12

El protocolo unificado para el trastorno límite de la personalidad

SHANNON Sauer-Zavala, KATE H. Bentley, y Julianne G. WILNER ■

Trastorno límite de la personalidad es un trastorno emocional trastorno límite de la personalidad (BPD) es una condición
psiquiátrica grave caracterizada por deterioro a través de varias áreas de funcionamiento psicosocial ( American Psychiatric
Association, 2013 ); éstos incluyen dificultades emocionales (labilidad emocional, ira intensa), problemas interpersonales
(esfuerzos para evitar el abandono, relaciones inestables), la desregulación conductual [tendencias suicidas crónica, no
suicidas autolesión (INSS)], otras acciones impulsivas), alteración de la identidad (sentido inestable de auto, el vacío crónica),
y las anormalidades cognitivas (disociación transitoria o paranoia). TLP es bastante común, con estudios recientes que
indican que la prevalencia de esta enfermedad en los Estados Unidos puede variar de 0,5% a 5,9% ( Crawford et al., 2005 ; Grant
et al., 2008 ; Lenzenweger y Pastore, 2007 ; Samuels et al., 2002 ; Swartz, Americana, George, y Winfield, 1990 ). Esta
población también hace que una gran proporción de individuos que buscan tratamiento, que comprende al menos 10% de los
pacientes externos y 20% de las muestras de tratamiento para pacientes hospitalizados (APA, 2013). Sin embargo, a pesar
de ser altamente búsqueda de tratamiento, los pacientes con BPD se describen a menudo como difícil de trabajar, pruebas
de alta deserción, y son a menudo resistente al tratamiento ( Cambanis 2012 ).

La evidencia sugiere que la resistencia al tratamiento visto en el TLP puede ser el resultado de comorbilidades complejas
que son comunes en este trastorno. BPD se caracteriza por tasas extremadamente altas de comorbilidad con otros trastornos
mentales ( Zanarini et al., 1998 ; Zimmerman y Mattia, 1999 ); por ejemplo, Grant y colegas (2008) encontró que el 75% de los
individuos con un diagnóstico BPD vida será satisfacer los criterios para un trastorno del humor toda la vida, y 74,2% de los
individuos con un diagnóstico BPD vida podrán satisfacer los criterios para un trastorno de ansiedad vida.

Comórbida BPD se ha determinado para exacerbar la gravedad de, y la respuesta al tratamiento para, otros trastornos (por
ejemplo, estado de ánimo, la ansiedad; Sadock y Sadock, 2000 ). Específicamente, cooccurring BPD se ha demostrado que
aumenta la gravedad del trastorno de pánico ( Weiler et al., 1988 ; Ozkan y Altindag de 2005 ), Trastorno de estrés postraumático
(TEPT; van Dijke et al., 2012 ;
Vignarajah y Enlaces de 2009 )-Obsesivo compulsivo (OCD; McKay, Kulchycky, y Danyko, 2000 ) Y los trastornos
depresivos ( Joyce et al., 2003 ), Que parece conducir a una disminución de la efectividad del tratamiento ( Ozkan y
Altindag de 2005 ).
Una explicación recientemente articulado de las altas tasas de comorbilidad entre trastornos BPD, ansiedad y
cambios de humor ( Brown y Barlow, 2009 ; Sauer-Zavala y Barlow, 2014 ) Puede informar el desarrollo de
intervenciones eficaces y abocados a cubrir TLP y condiciones comórbidas simultáneamente. Varios autores han
sugerido que el patrón de comorbilidad descrito aquí puede ser mejor explicado por un síndrome neurótico general
(Andrews, 1990 ,
1996 ; Tryer, 1989 ), Y que la heterogeneidad de los síntomas entre estos trastornos (por ejemplo, las diferencias individuales en la
prominencia de los conflictos interpersonales, ataques de pánico, y anhedonia) se puede ver como las variaciones triviales en la
manifestación de este síndrome más amplio ( Barlow, Sauer-Zavala, Carl, Bullis, y Ellard, 2014 ).

A primera vista, los síntomas del TLP no pueden aparecer a parecerse a los de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo;
sin embargo, una gran cantidad de literatura (para una revisión, ver Sauer-Zavala y

180
Barlow, 2014 ) Apoya la idea de que estos síntomas se deben a las vulnerabilidades subyacentes similares y cumplen funciones
similares. En concreto, los individuos con TLP, como los individuos con ansiedad o trastornos depresivos, avalan altos niveles
de neuroticismo (la experiencia frecuente de las emociones negativas) y tienden a evaluar sus experiencias emocionales
negativamente. Debido a estas reacciones negativas a sus emociones, son más propensos a participar en las estrategias de
afrontamiento de evitación para gestionar las experiencias emocionales, y estas estrategias, a su vez, paradójicamente
aumentan la frecuencia y la intensidad de las emociones negativas.

De hecho, gran parte de la presentación clínica de DBP puede explicarse por estos factores emocionales ( Linehan, 1993 ). Por
ejemplo, los comportamientos impulsivos que caracterizan el TLP, tales como autolesiones, abuso de sustancias y trastorno por
atracón, se suele entender que los intentos de mala adaptación para escapar del intenso afecto negativo ( Chapman, Gratz, y
Brown, 2006 ). Aunque de forma más severa, estos comportamientos característicos del TLP funcionan de manera similar a salir de
una situación social o tomando una benzodiazepina entre los individuos con trastornos de ansiedad. Por último, la evidencia está
emergiendo para sugerir que el TLP parece compartir una sustancial variación subyacente, mediada genéticamente con la ansiedad
y los trastornos del estado de ánimo ( Eaton et al., 2011 ; James & Taylor, 2008 ) Que está representado por un factor neuroticismo
subyacente. El termino trastorno emocional se ha utilizado para clasificar los tipos de psicopatología que exhiben estas similitudes
funcionales y genéticos ( Barlow, 1991 ; Barlow et al., 2011 , Brown y Barlow, 2009 ).

TRATAMIENTOS EXISTENTES PARA BPD

Durante los últimos 20 años, han surgido una variedad de protocolos de tratamiento que abordan la desregulación grave,
potencialmente mortal que caracterizan el TLP. terapia de comportamiento dialéctica (DBT;
Linehan, 1993 ) Se ha acumulado apoyo empírico considerable, y los tratamientos tales como la transferencia-centrado
terapia (TFT; Clarkin et al., 2001 ), El tratamiento basado en la mentalización (MBT; Bateman y Fonagy, 2004 ), La terapia
centrada esquema-(SFT; Joven, Klosko, y Weishaar, 2003 ), Y la gestión psiquiátrica general (GPM; McMain et al., 2009 )
Aparecerá también prometedor (para una revisión, véase Neacsiu y Linehan, 2014). Los enfoques mencionados son todos
intensivo, a largo plazo (por lo general al menos 1 año de duración), y se centró en la orientación de los comportamientos
que ponen en peligro la vida y la terapia de interrupción que a menudo caracterizan este trastorno complejo.

BPD, sin embargo, es un trastorno heterogéneo con los criterios de diagnóstico que se pueden combinar para crear más de 300
presentaciones de síntomas únicos ( Ellis, Abroms, y Abroms de 2009 ); Además, la mayoría de los individuos con este trastorno no
intentan suicidarse o necesitan hospitalización (Zanarini, Frankenberg, Hennen, y seda, 2004). Hasta la fecha, no hay tratamientos se han
diseñado expresamente para apuntar presentaciones más estables de BPD, es decir, aquellos pacientes que no están en riesgo agudo de
suicidio. Los pacientes que presentan síntomas menos graves de DBP puede representar una oportunidad única para explorar núcleo,
déficits mecanicistas que subyacen a este diagnóstico, ya que son menos propensos a mostrar un comportamiento potencialmente mortal
que puede cambiar el enfoque de tratamiento para la seguridad.

Además, la intervención ambulatoria una vez por semana de duración limitada, como el formato estándar de la UP, puede ser
suficiente para esta población. Por supuesto, es importante tener en cuenta que, conceptualmente, los mecanismos abordados por la
UP también son relevantes para los pensamientos y comportamientos suicidas (ver Capítulo 11 ); la UP se ha adaptado para su uso en
el ámbito hospitalario, donde se garantiza la seguridad del paciente o podría ser considerada como una intervención enfocada
mecanismo complementario a la atención ambulatoria más intensivo.

Aplicación de habilidades de protocolo unificado a problemas relacionados con BPD

Los avances en el desarrollo de intervenciones han sugerido que un enfoque a transdiagnóstico

181
tratamiento, la orientación procesos comunes a través de trastornos (como se describe previamente), puede ofrecer una solución
eficaz y eficiente para el tratamiento de tanto el principal como trastornos cooccurring. El protocolo unificado para el Tratamiento
de los Trastornos emocionales transdiagnóstica (UP;. Barlow, Sauer-Zavala et al, en prensa) es una intervención
cognitivo-conductual desarrollado recientemente para tratar las vulnerabilidades subyacentes a través de los trastornos
emocionales. Existen datos sólidos para apoyar el uso de este enfoque en todo el espectro de los trastornos de ansiedad y del
estado de ánimo (unipolar Barlow et al., En prensa ; Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione, y Barlow, 2010 ;

Farchione et al., 2012 ). Teniendo en cuenta que estos mismos elementos comunes parecen estar presentes en el TLP, es lógico pensar
que la UP, un tratamiento centrado en la emoción de la neurosis, se dirigiría a las características de nivel de los síntomas del TLP que
pueden derivarse de la misma vulnerabilidad subyacente.
Como se describió anteriormente, trastornos emocionales parecen surgir de las emociones fuertes, junto con reacciones negativas a
estas experiencias, lo que lleva a mala adaptación de afrontamiento de evitación que, paradójicamente, exacerba los síntomas. Como
tal, el objetivo central de la UP es el cultivo de una actitud más tolerante hacia las experiencias emocionales, proporcionando pacientes
con habilidades para gestionar y regular de manera efectiva a medida que ocurren. objetivo del tratamiento de la UP es consistente con
el objetivo de tratamiento importante de Linehan en la Etapa 2 DBT, cuando los pacientes ya no son la participación en las conductas de
riesgo de autolesión y otros. Esta superposición se presta apoyo a la idea de que la UP puede ser un tratamiento razonable para
presentaciones más estables de DBP y puede ser una manera más eficiente para abordar núcleo, mantenimiento de mecanismos en
una población TLP.

La UP se compone de ocho módulos de tratamiento entregados a través de sesiones semanales diseñadas para dirigir las
respuestas negativas de mala adaptación a las emociones y la posterior afrontamiento de evitación. Una relación detallada de
cada módulo se ha descrito en otra parte ( Allen, McHugh, y Barlow, 2008 ; Payne, Ellard, Farchione, Fairholme, y Barlow, 2014 );
sin embargo, los aspectos de cada módulo que son particularmente relevantes para síntomas del TLP se resaltan en las
siguientes secciones. El tratamiento comienza con un módulo de introducción (Módulo 1) que hace hincapié en la importancia de
mejorar la motivación para asegurar el acoplamiento en el tratamiento ( Miller y Rollnick, 2012 ). Esto se logra a través de dos
ejercicios guiados, en los que los pacientes pesan los pros y los contras de cambiar o permanecer los mismos y articular los
objetivos del tratamiento de hormigón.

Módulo 2 ofrece una mayor comprensión de la naturaleza funcional, adaptativa de una gama de emociones (ira, ansiedad,
tristeza, alegría), y estas experiencias se divide en tres componentes físicos sensaciones, cogniciones y comportamientos que
sirven para hacer la experimentar más manejable y proporcionar puntos de intervención. La interacción entre estos tres
componentes se discute en sesión, en particular, cómo el refuerzo negativo debido a la disminución de la excitación emocional
se produce tras los esfuerzos de comportamiento en la evitación. Este módulo puede ser particularmente útil para los
pacientes con TLP, ya que estos individuos son propensos a ver sus emociones, eventos como la crítica que desencadenaban
problemáticos en lugar de, experiencias normales de adaptación. Como se observa astutamente por Linehan (1993) , Los
individuos con TLP están acostumbrados a tener otras minimizar, banalizar, y criticar sus expresiones emocionales, que se ha
demostrado para dar lugar a una mayor ansiedad centrado en las emociones ( Sauer & Baer, ​2009 ). Además, los individuos
con TLP se involucran en conductas de evitación-motivados y pueden beneficiarse de la comprensión de que tales actividades
son soluciones a corto plazo que pueden conducir a una mayor incomodidad en situaciones emocionales en el futuro.

Módulo 3 introduce el concepto de conciencia de la emoción consciente, y los pacientes se les dice que el objetivo es participar en
la actualidad, la atención sin prejuicios basados ​en este momento. Dado que los individuos con TLP son particularmente propensos a
déficits en la atención, que se ha demostrado para dar cuenta de la variación importante en los síntomas del TLP ( Wupperman,
Neumann, y Axelrod, 2008 ; Wupperman, Neumann, Whitman, y Axelrod, 2009 ), Entrenamiento de la mente puede representar una
herramienta útil para abordar dichas deficiencias. Módulo 4 proporciona habilidades para enfrentarse directamente con los
pensamientos que surgen como parte de una experiencia emocional. A pesar de este módulo consiste en habilidades para la
identificación de errores de pensamiento y de participar en la reestructuración cognitiva, la

182
se hace hincapié principalmente en el desarrollo de la flexibilidad cognitiva; En consecuencia, los pacientes son instruidos para mover
pasadas evaluaciones iniciales, automáticos mediante la generación de otras posibles interpretaciones de la situación.

Este enfoque de la terapia cognitiva es especialmente adecuado para los pacientes con TLP, que pueden con frecuencia han sido
acusados ​de distorsionar o percibiendo mal situaciones por demás significativo y puede que no responden bien a un terapeuta
señalando pensamientos irracionales “(” Linehan, 1993 ). A pesar de la renuencia a tratar con la terapia cognitiva tradicional,
cogniciones distorsionadas son comunes en el TLP, particularmente las creencias básicas con respecto a sí mismo como vulnerables,
malo, o digno de ser amado ( Beck y Freeman, 1990 ; Klosko & Young, 2004 ). El programa incluye también los esfuerzos para abordar
las creencias centrales de ayudar a los pacientes a identificar misappraisals auto-relevante y descubrir cómo pueden desencadenar
reacciones emocionales en ciertas situaciones.

A continuación, el módulo 5 contiene habilidades para contrarrestar los comportamientos emocionales -es decir, la evitación y
el escape comportamientos que pueden mantener o exacerbar los síntomas de los trastornos emocionales. Este módulo consiste
en la identificación y prevención de cualquier comportamiento que funcionan para reducir o regular a la baja las experiencias
emocionales. evitación conductual es común en BPD; literatura sugiere que la Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, quinta edición (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013 ), Enumera criterios de diagnóstico para BPD incluyendo
suicida recurrente comportamiento / autolesión y la impulsividad dañina para sí mismo que funcionan para reducir las emociones
negativas ( Bentley, Nock, y Barlow, 2014 ). Además, los criterios interpersonales de DBP (intentos frenéticos para evitar un
abandono y alternancia entre los extremos de idealización y devaluación) puede funcionar también de esta manera. Como tal, el
UP, como un tratamiento para los trastornos emocionales, puede proporcionar un marco útil para abordar estas manifestaciones
conductuales de BPD.

Por último, los módulos 6 y 7 de animar a los pacientes a participar en ejercicios de exposición emoción,
proporcionando una oportunidad para que puedan desarrollar nuevas asociaciones con la experiencia de emociones
fuertes a través del aprendizaje de extinción. En primer lugar, en el módulo 6, la sensibilidad interoceptivo es objetivo
de pedir a los pacientes a participar en ejercicios que crean los síntomas físicos de la ansiedad; por ejemplo, los
pacientes pueden respirar a través de una paja fina a experimentar los síntomas de falta de aliento o giro en una silla
de cultivar mareos. Módulo 7 implica entrar en situaciones o participar en actividades que provocan emociones
fuertes. Anteriormente aprendido hasta habilidades (es decir, la generación de evaluaciones alternativas acerca de
una situación antes de entrar, tolerando sensaciones, pensamientos, impulsos físicos y de comportamiento que
puedan surgir en el transcurso de la exposición,

La UP se aproxima a la exposición de manera gradual, comenzando por la creación de situaciones manejables, controlados en
colaborar con un terapeuta en el que practicar. Esto puede ser particularmente útil para los pacientes con TLP, que pueden tener
dificultades para encontrar una situación de nivel adecuado, baja para la práctica en sus vidas a menudo caóticas. Por ejemplo, un
terapeuta puede animar a un paciente a participar en una exposición en la que tolera estar solo en la oficina durante cinco minutos. Por
último, el módulo 8, en consonancia con la mayoría de los protocolos de TCC, permite a los paciente y el terapeuta para examinar los
progresos realizados durante el tratamiento y discutir maneras de prevenir las recaídas.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Nuestro grupo de investigación ha aplicado la UP clínicamente a cinco casos de displasia broncopulmonar y la ansiedad y los trastornos del
estado de ánimo comórbidos. Los pacientes recibieron 16-20 sesiones semanales de tratamiento con la UP. diagnósticos iniciales se
confirmaron mediante el módulo de BPD de la entrevista de diagnóstico para los trastornos de la personalidad-cuarta edición (DIPD-IV; Zanarini
et al., 1987 ) Y el adulto Trastornos de Ansiedad Entrevista Horario para el DSM-IV (ADIS-IV; Di Nardo, Brown y Barlow, 1994 ), Dos medidas
valorados por el médico de la psicopatología. La severidad de la displasia broncopulmonar, la ansiedad y la depresión

183
sintomatología se evaluó en el pretratamiento y el postratamiento mediante medidas de autoinforme bien validados y administrados
ampliamente: La Clasificación Zanarini Escala para el trastorno límite de la personalidad (ZAN-BPD; Zanarini de 2003 ) Y el Estrés
Ansiedad Depresión Escalas (DASS; Lovibond y Lovibond, 1995 ). Además, las dificultades en la Escala Reglamento (Emoción Gratz
y Roemer, 2004 ) Se utilizó para evaluar el pretratamiento y postratamiento de adquisición de las habilidades de regulación
emocional. Para una descripción detallada de este estudio, véase Sauer-Zavala, Bentley, y Wilner (2015) . Dada la heterogeneidad de
las presentaciones del TLP, se seleccionaron dos casos para poner de relieve las formas en que las habilidades UP se pueden
aplicar a las personas con este diagnóstico; casos se describen en detalle a continuación. Específicas, potencialmente detalles de
identificación en cada caso han sido alterados para proteger la confidencialidad del paciente.

Caso 1: IR

IR es un hombre de 35 años de edad, casada femenina, blanca, que presenta al Centro de Ansiedad y
Trastornos Relacionados para el tratamiento psicológico por primera vez. Ella trabaja por cuenta propia, y
en el transcurso del tratamiento, se dice que fue construyendo su negocio después de un reciente traslado
a la zona de Boston. IR indicó que ella buscó tratamiento, a petición de su marido, que creían que sus
cambios de humor estaban interfiriendo con su matrimonio, y encontró nuestro centro mediante la
consulta de su médico de atención primaria. En nuestra consulta telefónica inicial, IR describe sus
emociones como la escalada de “0 a 10, con nada en el medio.” Ella dijo que sus emociones fuertes han
afectado a su relación con su marido, otros miembros de la familia, y los clientes de negocios, y que ella
hace frente mediante la retirada (por ejemplo, dormir) para evitar conflictos. IR

Los resultados de la evaluación diagnóstica inicial revelaron que IR cumplieron con los criterios para el TLP y
trastorno de ansiedad social. Ella apoyó niveles clínicos de las dificultades emocionales que caracterizan a la BPD,
incluyendo inapropiada ira intensa e inestabilidad afectiva. Ella se describió como más rapidez a experimentar ira,
particularmente en respuesta a relativamente menor situaciones interpersonales (por ejemplo, los amigos que llegan tarde
a los planes o no regresan a sus llamadas de inmediato, quejas de los clientes, su madre llamando mucha frecuencia), y
ha explicado que se hace frente a este ventilando a su marido. IR indicó que otra fuente de la ira es cuando su marido
expresa la frustración con su ventilación, lo que la lleva a gritarle y ocasionalmente lanzar objetos tales como su teléfono.

Informó de que su estado de ánimo cambia varias veces al día, y que su madre y su marido a menudo han descrito
como de mal humor. IR también apoyó BPD dificultades interpersonales a nivel clínico (por ejemplo, los intentos frenéticos
para evitar un abandono y la inestabilidad relación) e informó de un modelo de relaciones inestables e intensas en el
contexto de grupos de amigos anteriores, con su madre, y, como se ha descrito anteriormente, la su marido. Es de
destacar, que describe las relaciones cercanas intensas con varios miembros de un club al que pertenecía, que todo
terminó después de una pelea se caiga y físico con otra mujer.

IR indicó que actualmente cuenta con un pequeño grupo de amigos con los que ella los textos, y que
ella comienza a preocuparse por el estado de la relación si no recibe una respuesta en tiempo y forma, lo que lleva a los
mensajes de texto más frecuentes. También señaló que cuando su marido expresa decepción en su comportamiento, ella le
pide que no la dejara. Con respecto a su BPD identificar perturbaciones, IR respaldó niveles clínicamente significativos de
vacío crónica y una sensación inestable de uno mismo. Además, señaló que otros han comentado que ella se ve triste, pero
tiene dificultades para identificar sus sentimientos “en blanco”. IR informó además de que, más allá de su profesión, ella no
sabe quién es ella realmente es, y que ella cree que otras personas en su vida también ver su único ya que su puesto de
trabajo.

184
 Por último, apoyó IR crónica, pensamientos frecuentes de suicidio, particularmente con respecto a alivia el peso de los
amigos cercanos y la familia; Sin embargo, negó que tenga un historial de comportamiento suicida o participar en NSSI o
comportamiento impulsivo en otros dominios. También informó síntomas subumbral de dificultades cognitivas -a saber, la
disociación transitoria en respuesta al estrés. Por ejemplo, IR indicó que después de experimentar emociones fuertes, se
siente “adormecer y espaciados.”

En términos de su trastorno de ansiedad social diagnóstico, IR respaldó partes significativas de

ansiedad asistir, hablando con personas desconocidas, comer en público, ser asertivo, y para iniciar y
mantener conversaciones. Dijo que esto ha causado problemas en la construcción de su negocio, ya que
es difícil para ella para asistir a eventos de redes. Además, IR describe a su marido como muy social, y
ella declaró que ella tiene dificultad que le acompaña a cenas y otros eventos con sus amigos. Por último,
en la entrevista, IR también apoyó síntomas depresivos a nivel subclínico. Ella indicó que ella había
experimentado el estado de ánimo deprimido y la falta de interés en sus actividades habituales durante la
mayor parte del día en las dos semanas anteriores a nuestra evaluación; Sin embargo, negó los síntomas
asociados necesarios para cumplir con los criterios para un trastorno depresivo DSM-IV. IR Tabla 12.1 ).

Tabla 12.1. PAG retratamiento y PAG OSTTREATMENT O ESULTADO S CORES

Los diagnósticos comórbidos Caso 1 (IR) Caso 2 (RB) caso 3 caso 4 caso 5

GAD MDD SOC SOC SOC

Pre Enviar Pre Enviar Pre y post pre y post pre y post

ZAN-BPD 22 dieciséis dieciséis 8 18 2 7 3 17 17

DASS-D 23 3* 32 21 22 0 9 8 19 22

DASS-A 13 3* 21 17 12 4 5 1 15 20

DERS 136 116 98 92 106 54 121 65 99 95

NOTAS: GAD = trastorno de ansiedad generalizada; MDD = trastorno depresivo Najor; SOC = trastorno de ansiedad social; ZAN-DBP =
Zanarini Escala de Evaluación para el trastorno límite de la personalidad (versión autoinforme); DASS-D = Depresión Ansiedad
Estrés Depresión Escalas-subescala: DASS-A = Depresión Ansiedad Estrés subescala Escala de Ansiedad-; DERS = Dificultades en
la Escala Reglamento Emotion (puntuaciones más altas reflejan una mayor dificultad).

* El paciente no pudo completar reverso del cuestionario, por lo que los datos de la semana 12 se han sustituido.

Después nivel de motivación para el cambio de IR se evaluó mediante el ejercicio “decisional Balance”
(identificación de los pros y los contras de cambiar), luchó con los objetivos concretos de ajuste, citando
que ella no sabía cómo traducir su motivación a la acción (Módulo 1) . Para ayudar a ella, las tres
primeras sesiones de tratamiento se gastaron en los esfuerzos para definir mejor sus dificultades, seguido
por el desarrollo de las metas para abordarlos. Por ejemplo, hemos examinado la relación del IR con su
marido, como el conflicto en esta área le había incitado a buscar tratamiento. Delineamos un patrón en el
que experimentaría IR conflicto con los clientes y su madre y, en lugar de tratar directamente, sería rienda
suelta a su marido. Esto, a su vez, podría conducir a un conflicto con su marido que fue descrito como
mucho más preocupante que el conflicto original.

185
disfrutar de tiempo con su marido con el fin de minimizar la lucha.
Tras la finalización de la tarea orientada hacia la identificación de las medidas necesarias para lograr su objetivo de ser capaz
de retirarse de situaciones que provocan emociones fuertes (por ejemplo, el trabajo, su madre), IR expresó preocupación de que
estos esfuerzos conduzcan a deshacerse de las emociones negativas en conjunto, evitando que se expresarse y honrar sus
sentimientos. Esto nos permitió hacer la transición a nuestro siguiente tema de tratamiento, la función y la naturaleza de las
emociones (Módulo 2, durante dos sesiones).

Mientras que la disección de una experiencia emocional reciente en sus partes componentes (pensamientos, sentimientos y
comportamientos), IR dio cuenta de su tendencia a evaluar los comportamientos de su amiga como desaires personales
(pensamientos), pero se abstienen de expresar su descontento con la situación (comportamiento). Por ejemplo, cuando un amigo
fue 20 minutos tarde a su encuentro para el almuerzo, IR no describió esto como un inconveniente y pide a su amiga para cambiar
su comportamiento. A corto plazo, absteniéndose de expresar sus emociones puede evitar discusiones con amigos, pero en el
largo plazo, parece conducir a sentimientos de impotencia, de ventilación posterior a su marido, y lo avanzado repetida de los
amigos.

A través de esta discusión, se hizo evidente a IR que expresar sus emociones (y por lo tanto su validación) en
el momento, y para el individuo infractor, en realidad puede ayudarla en el servicio de su objetivo de desenganche
de los factores de estrés cuando está con su marido. Esta realización se ilustra en el siguiente viñeta:

IR: Sé que está dando lugar a un conflicto con mi marido y tengo que parar, pero siento que voy
acaba de ser el relleno de mis sentimientos si no respiradero.

TERAPEUTA: Por lo tanto, parece que sus emociones le están diciendo algo importante-que su
amigo no valoraba su tiempo y que sería muy difícil no hacer algo al respecto.

IR: Sí, me siento como si no me desahogo, sería como decir a mí mismo que yo no debería estar molesto.

TERAPEUTA: Me pregunto si hay otra forma en que podría responder que todavía se siente como si estuvieras
tomar su emoción en serio.
IR: [ Pausa] Creo que podría haber hablado con [mi amigo] directamente.

TERAPEUTA: ¿Cuál sería que han sido para ti?

IR: Realmente difícil; me tenga miedo a molestar a ella.

TERAPEUTA: Así que en el corto plazo, enfrentando a su amigo sobre su retraso podría ser la ansiedad
provocador. ¿Hay beneficios en el largo plazo?
IR: Tal vez no llegaría tarde la próxima vez. Y yo no podría sentir la necesidad de quejarse a mi
marido después del hecho.

Además, IR se encontró que la habilidad conciencia de la emoción consciente de anclaje en el presente (Módulo 3, durante dos sesiones) era
útil para poner a un lado las preocupaciones de trabajo, las preocupaciones sobre todo los futuros sobre los clientes que salen malas críticas
en línea, con el fin de participar de manera productiva con su marido . Según los informes, también disfrutó de la práctica formal de la
meditación, y lo describió como un “lugar seguro” para sentarse con sus emociones.

A mitad de tratamiento, IR informó que ella había quedado embarazada, pero no estaba segura de si se debe mantener al
bebé; este tema se convirtió en un foco importante de un tratamiento en el que se aplicaron las habilidades posteriores UP. IR
aprobó una gran cantidad de malestar frente a la incertidumbre de esta decisión. Volvimos al ejercicio “decisional Balance”
(Módulo 2) para examinar los pros y los contras de ambos mantener y finalizar el embarazo. Aunque la decisión más
favorable sigue siendo poco clara, este ejercicio permitió IR para identificar sus escenarios peor caso, ya sea para la decisión
(por ejemplo, mi marido me va a salir después de que nazca el bebé, pero voy a deprimirse si tengo un aborto) y el uso sus
habilidades cognitivas de flexibilidad (módulo 4) para hacer frente a las preocupaciones en torno a estos escenarios. Esta
estrategia aumenta su confianza en su

186
capacidad para manejar estos resultados inesperados, lo que reduce su ansiedad.
IR finalmente decidió interrumpir su embarazo, y durante una sesión posterior, se
divulgado la sensación intensa tristeza asociada con la pérdida. Volvimos a una discusión sobre la
naturaleza funcional de este emociones (Módulo 2) y aclaró la diferencia entre tomar tiempo para procesar
sus sentimientos en lugar de involucrarse en comportamientos que puedan causar problemas a largo
plazo. En consecuencia, se animó IR a actuar de manera incompatible con sus comportamientos
impulsadas por la emoción (EDBs) de retirarse de trabajo y para dormir (Módulo 5). Se completó la tarea
de contrarrestar EDBs mediante la participación en el autocuidado (ducharse, comer), el ejercicio regular,
completando el trabajo demorado, y abstenerse de la siesta, y se informó de que sus sentimientos de
tristeza implacable habían disminuido por nuestra próxima sesión. Aunque se realizó la prueba de
inducción síntoma interoceptive (módulo 6), IR negó angustia asociada con las sensaciones generadas;
de hecho,

La fase final del tratamiento se centra en la utilización de las habilidades que había aprendido IR hasta el
momento a través de tareas de exposición emoción (Módulo 7). Específicamente para IR, las exposiciones fueron
diseñadas para obtener la ansiedad en torno a situaciones sociales (que asisten a eventos de networking y los
partidos con su marido) y perdiendo tanto las relaciones personales y de trabajo (establecimiento de límites con los
clientes, su madre, y su marido). Ella está representada la mayor facilidad de completar las exposiciones
relacionadas con situaciones de trabajo y demostró una mayor capacidad para tolerar la incertidumbre con los
clientes y proporcionar retroalimentación negativa. Ella también demostró la asertividad similar con su marido y
poniéndose de pie con él de una manera apropiada, ella fue capaz de ver que expresar sus opiniones no siempre
conduce a una pelea y, de hecho, puede mejorar su relación en el largo plazo.

En el momento de la terminación del tratamiento, IR reportaron una mejoría significativa en su capacidad para cuestionar la validez
de sus pensamientos negativos y actuar de manera incompatible con los impulsos de comportamiento de mala adaptación impulsadas
por las experiencias emocionales. Ella indicó que, en consonancia con su objetivo de tratamiento, su relación con su marido habían
mejorado; Sin embargo, el marido de IR fue supuestamente preocupados acerca de la terminación de su tratamiento, y ella habló de su
intención de proceder a un tratamiento adicional. los datos de autoinforme de IR eran consistentes con su calificación verbal de los
logros del tratamiento. Ella demuestra reducciones en los síntomas y el aumento de su capacidad para regular sus emociones (véase Tabla
12.1 ).

Caso 2: RB

RB es un joven de 26 años de edad, casada femenina, blanca, que fue remitido para la terapia cognitivo-conductual
(TCC) por su consejero de apoyo. Actualmente está empleado a tiempo parcial como un representante de servicio al
cliente y está llevando a cabo su título de asociado en administración de la salud. RB informó que ella buscó tratamiento
para hacer frente a los celos que surge cuando ella y su marido están alrededor de otras mujeres, a pesar de que no
exista historia de la infidelidad; indicó además que, en tales situaciones, ella comienza a sentirse inseguro en su relación,
y que esto puede conducir a ataques de pánico. RB declaró que la ansiedad con respecto a la fidelidad ha causado
tensión en su matrimonio, así como en las relaciones románticas anteriores. Además, ella misma se ha distanciado de su
familia por miedo a que su marido podría ser atraído a su hermana, la hermana-en-ley,

Al comienzo del tratamiento, se llevó a cabo una entrevista de diagnóstico a fondo. Basándose en la evaluación, RB cumplieron con
los criterios para el TLP y trastorno depresivo mayor (MDD). En cuanto a su diagnóstico de displasia broncopulmonar, RB respaldó
niveles clínicos de síntomas emocionales BPD: inapropiada

187
ira intensa e inestabilidad afectiva. Informó fácilmente provocó la ira que se produjo con mayor frecuencia cuando su
marido está mirando o hablando con otras mujeres, y que ella se vuelve incapaz de dejar de señalar su comportamiento
problemático y les obliga a salir de la situación de inmediato. Además, se informó que su estado de ánimo cambia varias
veces al día de neutral a pánico en respuesta a pequeños desencadenantes, incluyendo problemas con su marido,
revistas, que al parecer disminuyen su autoestima, y ​trabajo y el estrés de la escuela.

RB también apoyó BPD dificultades interpersonales a nivel clínico. Como se señaló anteriormente,
Informó que “toda [su marido] tiene que hacer es ver a otra mujer y [ella] se siente como que va a ser infiel y dejar
[ella].” Ella indicó que generalmente evitan salir juntos en público con el fin de minimizar el contacto con Otras
mujeres. RB también informó de un patrón de relaciones intensas, inestables en el contexto de las relaciones
románticas anteriores. Dijo que, en su actual relación con su marido, que luchan con frecuencia, y que a menudo
amenaza con poner fin al matrimonio. RB también apoyó clínicamente significativos niveles de vacío crónica,
particularmente con respecto a su firme creencia de que nunca va a encontrar el amor.

Por último, RB reportó evidencia clínicamente significativa de pensamientos y gestos suicidas, que describe tanto los
pensamientos de suicidio (por ejemplo, sería más fácil para mí y para mi marido si yo me fuera) y frecuentes amenazas hechas a su
marido en el contexto de sus peleas ( cuando ella no tenía ninguna intención de participar en el comportamiento suicida). Sin
embargo, ella se negó intentos de suicidio o antecedentes de la participación en NSSI o comportamientos impulsivos en otros
dominios. Además, negó síntomas de dificultades cognitivas, tales como la disociación o la paranoia transitoria en respuesta al
estrés.

En cuanto a su diagnóstico de trastorno depresivo mayor, RB indicó que ella había experimentado el estado de ánimo deprimido y la
falta de interés en sus actividades habituales durante la mayor parte del día en las dos semanas antes de nuestra evaluación. Ella también
apoyó los síntomas asociados a la pérdida de peso, dificultad para dormir, sentimientos de inutilidad, dificultad para concentrarse, y, como se
señaló anteriormente, los pensamientos de suicidio.
puntuaciones de la evaluación de auto-informe inicial del RB indican altos niveles de DBP, depresivo, y los síntomas de ansiedad
y un alto grado de déficit de regulación emocional (véase Tabla 12.1 ). En nuestra primera sesión de tratamiento, RB indicó que
sus objetivos para el tratamiento iban a ser menos inseguro y celoso en su matrimonio. Ella se animó a definir sus objetivos en
términos de comportamientos observables concretos (por ejemplo, salir en público con su marido y participar en un menor
número de casos de tranquilidad que buscan) y una lluvia de ideas pasos intermedios más pequeños hacia estas metas (Módulo
1). Además, a raíz de una discusión de los pros y los contras de cambiar a través del tratamiento, RB indicó que el desarrollo de
una relación de mayor confianza con su marido es mayor que la pequeña protección que la vigilancia contra la infidelidad podría
proporcionar.

RB llegó a nuestra segunda sesión de tratamiento informar de un alto grado de sufrimiento. Ella
indicó que su madre, con la que RB y su marido están viviendo actualmente, solo había contratado a una nueva niñera
femenina para su hermana pequeña al principio del día. Antes de la sesión, según se informa RB había enviado mensajes de
texto a su marido en varias ocasiones ( “no interactúan con ella”) y había comenzado la búsqueda de pisos con el fin de salir.
Su angustia en esta situación proporciona una buena oportunidad para explorar los tres componentes de la respuesta
emocional y la forma en que contribuyó a la intensidad de su experiencia (Módulo 2). En particular, este ejercicio destacó por
RB la relación entre comportarse como si su marido le es infiel (por ejemplo, el seguimiento de su comportamiento a través de
mensajes de texto y que le impide interactuar con las mujeres) y la convicción con la que ella sostiene pensamientos
negativos (por ejemplo, “Mi marido me va a faltar el respeto por coquetear con otras chicas”).

RB también señaló que las sensaciones físicas asociadas con la ira y la ansiedad, tales como inestable
manos y aceleración del ritmo cardíaco, también aumentan la credibilidad de sus pensamientos negativos y la urgencia para realizar el
comportamiento ansioso. Estos descubrimientos se convirtieron en el foco como hemos tratado de aumentar su capacidad de observar con
atención los estímulos relacionados con las emociones (Módulo 3). RB se alienta especialmente a notar predicciones catastróficas sobre la
fidelidad, el sello de su marido

188
como pensamientos, y les permiten estar allí sin responder a ellos como si fueran verdad. También hablamos sobre la naturaleza
de los pensamientos y la forma en que tenía sentido que tendría tales pensamientos, dada la historia de su padre de la
infidelidad, permitiendo RB sea menos crítico acerca de su ansiedad. Además, se encontró según se informa de anclaje en el
presente para ser una estrategia útil para combatir las predicciones negativas sobre el trabajo escolar (por ejemplo, “voy a fallar”)
y el trabajo (por ejemplo, “nunca voy a ser capaz de terminar todo este trabajo”) señalando que aún no se han producido estos
resultados temidos.

RB fue capaz de integrar rápidamente el uso de la flexibilidad cognitiva (módulo 4) en respuesta

que preocuparse pensamientos acerca de la escuela o el trabajo, pero ella exhibió una mayor dificultad para desafiar las
predicciones sobre la fidelidad de su marido. Varias sesiones se gastaron discutir las creencias fundamentales de RB en torno a
la importancia de su vigilancia contra la infidelidad. Ella indicó su preocupación de que su marido tendrá pensamientos impuros
(por ejemplo, teniendo en cuenta otra mujer atractiva) y su posterior seguimiento de su comportamiento reflejar un mayor miedo a
que ella se “jugó para un tonto”, o peor, que es un tonto. Además, se informó de la creencia de que si su marido le engaña sobre
ella, ella sería incapaz de confiar nunca en nadie y por lo tanto ser incapaz de tener una relación romántica, de nuevo provocó sus
reacciones intensas a los delitos aparentemente menores (por ejemplo, su marido está en el misma tienda como otras mujeres).

En un esfuerzo relacionado, se realizó un experimento de comportamiento en el que se le pidió RB

para evaluar objetivamente el atractivo de los hombres que se encontró entre las sesiones con el fin de
determinar si este comportamiento dio lugar a pensamientos sexuales o engaño. Además, exploramos las
contribuciones de comportamiento a las experiencias emocionales de RB, pidiéndole que actúe
incompatibles con sus impulsos de comportamiento. Por ejemplo, en lugar de vigilar el comportamiento de
su marido en las tiendas, RB desafió a sí misma para completar sus mandados. Por último, las
exposiciones interoceptivas (IEs; por ejemplo, hiperventilación, paja respiración y tensar muscular) se
utilizaron para aumentar RB

Por desgracia, después de la sesión 12, RB y su esposo se mudaron más lejos, y ella era incapaz de hacer el
viaje al terminar nuestras últimas cuatro sesiones. Como tal, a pesar de ser capaz de completar una jerarquía de
exposición emoción (que incluía hacer mandados con su marido, mirando a las revistas femeninas, en presencia
de su marido, ir a la playa con su marido, y ser asertivo sobre su horario en el trabajo), que no completaron
cualquier exposición juntos en la sesión (Módulo 7).

En el momento de la terminación del tratamiento, RB informó una cierta mejora en su capacidad para tolerar y responder a
las emociones fuertes, lo que lleva a un menor número de peleas con su marido y menos ansiedad con respecto a la escuela
y el éxito del trabajo. Además, RB y su marido habían estado saliendo juntos los fines de semana con más frecuencia, y ella
fue capaz de completar los mandados sin ser demasiado centrado en su comportamiento, aunque esto era al parecer siguen
provocando la ansiedad. datos de autoinforme de RB fue consistente con su calificación verbal de los logros del tratamiento.
Ella demuestra reducciones en los síntomas y el aumento de su capacidad para regular sus emociones (véase Tabla 12.1 ). Por
último, RB expresó su deseo de completar la exposición en su propia para continuar a ser más cómodo en las salidas con su
marido.

El apoyo empírico

Como se ha señalado, nuestro equipo ha tratado a cinco individuos con TLP hasta la fecha. Los datos de resultados se presentan en la Tabla
12.1 . En general, el tratamiento con la UP fue bien recibido. Cuatro de los cinco casos tratados, incluyendo los dos casos descritos en
este capítulo, reducciones evidenciadas en el TLP, y los síntomas de ansiedad depresivos (ver Tabla 12.1 ). Grandes tamaños del efecto
(ganancia media estandarizada, ES sg) fueron encontrados por el cambio en los síntomas del TLP y la capacidad regulatoria de emoción

189
pretratamiento al postratamiento (ES sg = CI 1,06, 95% 0,01: 2,11 y ES sg = CI 1,29, 95% 0.01:
2,59, respectivamente), mientras que los cambios en la ansiedad y los síntomas depresivos representados efectos a
medio (ES sg = . CI 51, 95% -.18: 1,19 y ES sg = . 70, 95% CI -.69: 2,08, respectivamente).

Los intervalos de confianza de los tamaños del efecto para el cambio en la ansiedad y los síntomas depresivos incluyen cero, lo que
indica que esto puede no ser un efecto fiable. Esto es probablemente debido al tamaño pequeño de la muestra, lo que sugiere que los
futuros estudios con más grande, muestras controladas son necesarias. En resumen, los resultados de esta investigación preliminar
sugiere que el aumento de la capacidad del TLP pacientes para observar sus emociones sin evitación de responder (facilitada a través
de entrenamiento de la mente y la reestructuración cognitiva) les permite avanzar hacia los objetivos establecidos al comienzo del
tratamiento (por ejemplo, una mejor relación con los otros significativos , moviéndose hacia la educación y los objetivos sociales).

CONCLUSIÓN

El propósito de este capítulo era presentar ejemplos de casos clínicos que ilustran la aplicación de la UP, un tratamiento
transdiagnóstico para los trastornos emocionales, con pacientes con BPD y depresiva comórbida y trastornos de ansiedad.
Tanto el TLP y otros trastornos emocionales se caracterizan por la tendencia a experimentar emociones fuertes, junto con la
búsqueda de estas experiencias emocionales aversivos. Como tal, los individuos con trastornos emocionales (BPD
incluidos) participan en las estrategias, a menudo de mala adaptación, diseñados para escapar o evitar emociones fuertes.

La UP fue desarrollado específicamente para cumplir con estas reacciones negativas a las emociones que pueden conducir a
un aumento en los síntomas paradójicos. Se anima a los pacientes a tolerar las emociones en lugar de empujar a la basura, y se
les da habilidades (por ejemplo, entrenamiento de la mente, la reestructuración cognitiva, actuando incompatibles con impulsos
impulsadas por la emoción) para facilitar las respuestas de adaptación. Debido a las similitudes funcionales entre BPD y otros
trastornos emocionales, se teorizó que la UP puede ser un tratamiento apropiado para tratar síntomas del TLP en una población
relativamente estable, como abordar así como al mismo tiempo que coexisten trastornos emocionales (por ejemplo, trastornos
depresivos y de ansiedad). En general, los pacientes tratados con la UP registraron reducciones significativas en sus síntomas del
TLP, así como sus síntomas de depresión y ansiedad ( Sauer-Zavala, Bentley, y Wilner, 2016 ).

Es de destacar que, en la mayoría de estos casos (incluyendo los dos descritos en detalle aquí), la vida de estrés significativo
imprevistos (por ejemplo, un movimiento inesperado, un embarazo no deseado y posterior aborto, pérdida de empleo) se produjo
durante el curso del tratamiento con la UP . Estos tipos de factores estresantes son consistentes con el caos descrito por la vida Linehan
(1993) que a menudo experimentan las personas con TLP. A pesar de estos factores de estrés se abordaron en gran medida en el
contexto de las habilidades arriba, su presencia puede haber cambiado el enfoque de los pacientes a partir de la adquisición de
habilidades para la gestión de crisis. Es posible que este puede haber limitado las ganancias obtenidas, en particular en la presente
ensayo de investigación, en la que todos los módulos fueron cubiertos dentro de un límite arbitrario de 16 a 20 sesiones.

Además, es importante tener en cuenta que un paciente en este estudio (no descrito aquí) no mejoró. A pesar de que este
individuo apareció algo menos que participan en actividades de tratamiento que los otros cuatro pacientes, las razones
específicas de esta falta de mejora siguen sin estar claros. Una posibilidad es que él no estaba motivado intrínsecamente para
completar el tratamiento, ya que fue ordenado por su universidad para estar en terapia. Otra posible explicación es que era
cualitativamente más grave que los otros pacientes, dada su historia de compromiso y actual en NSSI, y que una vez por
semana, el tratamiento ambulatorio puede no haber sido el nivel adecuado de atención para este individuo. Se necesita
investigación adicional para aclarar lo que los pacientes con TLP son

190
probabilidades de beneficiarse del tratamiento con la UP. Como se señaló anteriormente, nuestra expectativa es que los pacientes con
presentaciones menos graves y arriesgadas del TLP pueden ser candidatos ideales para este relativamente breve, el enfoque de TCC.

En resumen, el tratamiento con la UP, un transdiagnóstico, el tratamiento con TCC centrada en la emoción, parece ser un
enfoque prometedor para el tratamiento de la displasia broncopulmonar. Los resultados de los casos presentados aquí sugieren
que la UP es a la vez un enfoque viable y aceptable en esta población. Sin embargo, el futuro, se necesitan estudios
controlados para evaluar formalmente tanto la eficacia a corto y largo plazo de la UP en el manejo de los síntomas del TLP, así
como para evaluar los moderadores y mediadores de tratamiento (por ejemplo, gravedad) específicos en este difícil-a ♦ Tratar
población. Si la UP resulta eficaz, esto puede ofrecer un enfoque parsimonioso y rentable para las personas que presentan
menos graves (por ejemplo, menos potencialmente interferir) síntomas del TLP.

191