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El protocolo unificado para Obsesivo-Compulsivo y

Trastornos relacionados

JOHANNA THOMPSON-HOLLANDS ■

Neuroticismo en el TOC

Aunque la presencia de obsesiones, (es decir, pensamientos o imágenes persistentes intrusivos) es una característica del
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la investigación desde finales de 1970 ha demostrado que, pensamientos intrusivos sin
sentido son en realidad muy extendida entre la población no clínica ( Freeston, Ladouceur, Thibodeau, y Gagnon, 1991 ; Rachman
y de Silva, 1978 ; Salkovskis y Harrison, 1984 ). Además, la distinción entre las obsesiones y el tipo de actividad cognitiva
angustiante y orientada al futuro que caracteriza a otros trastornos a menudo no es inmediatamente claro ( Comer, Kendall,
Franklin, Hudson, y Pimentel, 2004 ). La preocupación, una construcción central para el trastorno de ansiedad generalizada
(GAD), pero presente en todos los trastornos de ansiedad, también tiene una calidad intrusivo; aunque diagnosticadores
pueden intentar distinguir las obsesiones de la preocupación sobre la base de características tales como la frecuencia, duración
o creencias metacognitivas ( Coles, Mennin, y Heimberg, 2001 ), Esto puede ser difícil de hacer. Además, la preocupación (y la
rumia, en el caso de la depresión) puede ser por iniciativa propia y el resultado en algunos sentimientos de alivio si los
individuos experimentan estas actividades como ayudar a preparar o entender un mal resultado, enturbiando aún más la
distinción entre compulsiones mentales y otros tipos de procesos de pensamiento de mala adaptación.

Dada la evidencia de que un cierto nivel de pensamientos intrusivos es normativa, así como la dificultad de separar con
precisión los procesos de TOC de los de otros trastornos psicológicos, el interés se ha despertado en cuanto a si los factores
de personalidad generales tales como neurosis podrían explicar la presencia de niveles problemáticos de obsesiones y
compulsiones en individuos particulares. El estilo cognitivo negativo presente en neuroticismo, combinada con experiencias
de aprendizaje específicas ( Barlow, Ellard, Sauer-Zavala, Bullis, y Carl, 2014 ), Puede contribuir a reacciones de mala
adaptación a los pensamientos intrusivos por lo demás normales. De hecho, los pacientes con TOC tienen puntuaciones más
altas en las medidas de autoinforme de neuroticismo que los controles sanos ( Rector, Hood, Richter, y Michael Bagby, 2002 ; Samuels
et al., 2000 ; Wu, Clark y Watson, 2006 ). Neuroticismo también ha surgido como un predictor significativo de si los individuos
no clínicos se clasifican como de alta o baja en los síntomas obsesivo-compulsivo (OC), con mejor capacidad predictiva que
otras dimensiones de la personalidad tales como extaversion, psicoticismo, y la sensibilidad a penas o recompensa ( Fullana
et al., 2004 ; Scarrabelotti, pato, y Dickerson, 1995 ). En la quinta edición de la Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales ( DSM-5;

American Psychiatric Association, 2013 ), OCD y “trastornos obsesivos relacionados compulsivos-(OCRDs)”, una gama
más amplia de trastornos que incluye el trastorno dismórfico corporal (BDD), tricotilomanía, y la piel-picking, se ha
separado de la categoría de trastornos de ansiedad (para una discusión de la categoría de OCRDs y sus similitudes /
fenomenología, ver Phillips et al., 2010 ).

Los trastornos no TOC en esta categoría no están tan bien estudiados, y por lo tanto se sabe menos sobre la
contribución de la neurosis en estos casos. No obstante, todos estos trastornos son

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caracterizado por una fuerte reacción negativa a una experiencia emocional, como un juicio sobre el propio cuerpo o un impulso
de arrancarse un pelo “no está bien”. Estas reacciones se consideran intolerable por los pacientes, y responden con la evitación
deliberada, de mala adaptación emocional (es decir, comportamiento compulsivo). Ellos podrán manifestar que “no pueden
soportar” no participar en este tipo de comportamientos, o que temen que volverse loco si no seguir adelante con la compulsión.
Esto determinó el rechazo de su experiencia emocional es, pues, el objetivo del tratamiento con el Protocolo Unificado para el
Tratamiento de los Trastornos emocionales transdiagnóstica (UP). Independientemente del contenido de las obsesiones o la
forma de las compulsiones, los pacientes se les enseña una nueva manera de relacionarse con sus reacciones internas y
aprenden que sus sentimientos pueden ser toleradas.

VISIÓN GENERAL

“Lucas” era un hombre de 25 años de edad, nunca se han casado, caucásico, trabajando a tiempo completo como maestra de
escuela primaria. Vivía con su novia de tres años. Su familia extendida vivía cerca, y se quedó muy cerca de ellos. Lucas
presenta para el tratamiento en una clínica de especialidad se centra en el tratamiento de la ansiedad y los trastornos
relacionados. Durante su evaluación inicial utilizando la Lista de Trastornos de Ansiedad Entrevista (ADIS) para el DSM-IV ( Di
Nardo, Brown y Barlow, 1994 ), Lucas fue diagnosticado con TOC y comenzó 16 sesiones de tratamiento de acuerdo con el
protocolo unificado para el Tratamiento de los Trastornos emocionales transdiagnóstica (UP; Barlow et al., 2018 ).

la formulación del caso

obsesiones más frecuentes e interfieren de Lucas refiere a los temores de que algo terrible suceda a la gente que se
preocupaba. Estos pensamientos eran más penoso para él cuando ocurrieron durante lo que él considera que es un período
de transición; ejemplos de transiciones eran acciones tales como cruzar un umbral de una habitación a la siguiente, pasando
de una actividad a otra, o tocar un objeto nuevo. Si Lucas fuera a tener un pensamiento “equivocado” (por ejemplo, la imagen
de su madre siendo tratado de cáncer) durante cualquiera de estas transiciones, sintió un fuerte deseo de rehacer la acción o
de transición hasta que “se sentía bien.” Feeling “derecho ”significaba la realización de la acción o de transición mientras que
tener una oposición a la‘buena’pensamiento (“Mi madre hace no tener cáncer”), y con frecuencia la acción necesaria para ser
repetido tres veces o en múltiplos de tres.

Lucas creía que tener un pensamiento negativo durante una transición sería “sello” que el pensamiento y que sea más
probable que se produzca [un ejemplo de fusión pensamiento-acción (TAF; Shafran y Rachman, 2004 )]. Esta creencia dio
lugar a tanta incomodidad para Lucas que estaba obligado a realizar una compulsión ( “deshacer el resultado negativo” en
su mente) con el fin de reducir su propia angustia. Las compulsiones se acercaron regularmente durante el día; por ejemplo,
la hora de vestirse por la mañana, Lucas tendría que tomar sus pantalones y ponerlos de nuevo en varias ocasiones, y
cepillarse los dientes podría tardar hasta 10 minutos porque se sintió obligado a detenerse en un pensamiento “bueno”.
Luchó con el uso de interruptores de luz, caminando a través de puertas y levantarse de una silla. Él trató de enmascarar su
TOC alrededor de otras personas fingiendo olvido o torpeza, pero era a menudo tarde a causa de sus rituales que requieren
mucho tiempo.

Lucas veces sería tratar de minimizar la interferencia de las compulsiones, como por ejemplo, al decidir de
antemano que iba a limitarse a sólo tres repeticiones de una acción determinada, pero en la práctica, a menudo se
atascó en sus comportamientos compulsivos porque la culpa asociada con no les realizando hasta su finalización (es
decir, “sentirse bien”) era tan intenso. En

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esos momentos, tendría que pensar, “Si usted no puede tomar el tiempo para deshacer esto, usted está diciendo que no
importa si [el mal resultado] sucede.” Fue por lo tanto abrumado por sentimientos de tanto miedo (de el mal resultado) y la
culpa (por no preocuparse lo suficiente acerca de su familia); la realización de una compulsión dirigida temporalmente tanto las
emociones, pero el ciclo se reanuda siempre.

Un área secundaria de la preocupación por Lucas centra en el temor de la contaminación. Una vez más, el miedo se relaciona con
hacer daño a otros, ya sea por lo que les permite entrar en contacto con los contaminantes (bacterias, alergenos) o por Lucas contraer
una enfermedad que luego herir a otras personas. Debido a que Lucas trabajó con niños pequeños, que estaba siempre expuesto a
enfermedades comunes como los resfriados y la conjuntivitis. Se encontró este aspecto de su trabajo que es muy preocupante, y señaló
que él utiliza para disminuir la evasión contacto con los gérmenes potenciales. A pesar de su escuela alienta un enfoque multimodal para
el aprendizaje, con el uso frecuente de los objetos físicos como ayudas de aprendizaje, que tenía dificultades para utilizar estas
herramientas cuando los niños estaban mostrando signos de la enfermedad y en su lugar utilizar hojas de papel. También informó el uso
de toallitas antibacterianas y lociones de limpieza mucho más frecuentemente que otros maestros hicieron, así como un seguimiento
constante de sus estudiantes en busca de signos de enfermedad. En tiempos de muy alta tensión, que haría excusas para no trabajar
con los niños directamente, dejando a sus compañeros de trabajo para enseñar a sus clases.

Además de la preocupación de ser contaminados por otros, Lucas se preocupaba por inadvertidamente contaminantes otros.
Estaba preocupado por la difusión de alérgenos, en particular los cacahuetes, a los niños en la escuela. Luke no tiene ningún
alergias a los frutos secos, pero se informó que casi nunca los consumió y era a menudo en dificultades cuando necesitaba para
comer en un ambiente donde parecía probable la contaminación cruzada (por ejemplo, una cafetería). Le preocupaba que iba a
recibir partículas de maní en su mano, la transferencia de aquellos a pomo de una puerta, y luego un niño con una alergia a las
nueces tocaría el pomo de la puerta y entrar en shock anafiláctico. Del mismo modo, Lucas no pudo preparar la carne en el país
debido al temor de que iba a undercook que o no limpiar su superficie de trabajo suficiente y, por tanto, le daría a alguien
intoxicación alimentaria.

Lucas trató de manejar muchos de sus emociones negativas a través de evitación. No le gustaba hablar de posibles
malos resultados que le podía pasar a los que estaba cerca, y con frecuencia le susurraba al describir sus miedos
específicos. Se esforzó por decir ciertas palabras o frases en voz alta ( “Mi perro podría morir”). Utilizó las barreras físicas,
tales como guantes o la manga de su camisa, para evitar sentimientos de contaminación. De esta manera, Lucas impidió a
sí mismo de sentirse incómodo el aumento en la ansiedad que acompañaría a hacer o decir cosas molestas; Sin embargo,
esto también reforzó su creencia de que tales sentimientos eran insoportables.

Es importante destacar que la novia de Luke estaba muy en sintonía con su TOC y participó en un alojamiento sustancial ( Calvocoressi
et al., 1995 , 1999) de sus síntomas. Por ejemplo, ella siempre asumió la responsabilidad de cocinar cualquier carne que se
consume en el país, y se lleva a cabo prácticamente toda la limpieza relacionadas cocina. Esta fue una estrategia práctica, el
ahorro de tiempo porque la ansiedad de Lucas le llevó a ser demasiado meticuloso en la limpieza de esta área cargada
potencialmente contamination- de la casa, sino que también reforzó su evitación y le impidió aprender a tolerar su angustia.

TRATAMIENTO

Lucas había recibido tratamiento previo para su TOC durante la universidad, pero se describe esto como bastante estructurada.
Sus sesiones se centraron principalmente en los factores de estrés inmediatos que habían surgido durante la semana. Su terapeuta
le había sugerido a Lucas que él debe “probar algo diferente” en lugar de dedicarse a sus compulsiones habituales, pero nunca
había discutido formalmente exposiciones o desarrollado una jerarquía.

Lucas estaba ansioso por empezar una forma más sistemática de tratamiento con la UP; se apreciará que el
médico tenía un esbozo de lo que iba a llevarse a cabo en cada sesión, y que

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había formas y ejercicios específicos para ayudar a hacerlo responsable. Reconoció que su rechazo era
problemático, y ya se obligó a participar en algunas actividades a pesar de su angustia. Lucas sabía que
dejándose hacer sólo lo que era cómodo daría lugar a un repertorio cada vez más estrecho de la conducta. En
este sentido, el enfoque de tratamiento UP tenía sentido para él.

Establecimiento de objetivos y mantener la motivación

La sesión se inició con el establecimiento de objetivos concretos de tratamiento. El primer objetivo general que Lucas identifica
era eliminar la necesidad de rehacer acciones durante todo el día: “Sería tan grande que sólo hay que poner en un par de
zapatos de una vez y salir de la casa como la” Juntos, Lucas y el clínico se rompió este objetivo en los siguientes pasos:

1. Retrasar la acción repetida durante cinco minutos.

2. Reducir el número de repeticiones (por ejemplo, si se sentía la necesidad de rehacer la acción seis veces, limitarse a tres).

3. Repita la acción deliberada de forma incorrecta (por ejemplo, si se sentía el impulso de tocar la mesa con su mano izquierda, toque
con su mano derecha en su lugar).
4. Tenga en cuenta la necesidad de repetir, pero no hacen nada.
5. Repetir la acción, mientras que el pensamiento de un pensamiento llamado “malo”.

El segundo gol de Lucas de no reaccionar a los temores de contaminación se descompone de manera similar en los siguientes pasos:

1. Evitar a propósito de monitoreo que se utiliza el lápiz por un estudiante con un resfriado.
2. Use sólo jabón para manos antibacteriano dos veces al día, al principio y al final de la jornada escolar.

3. Usar un baño público sin el uso de barreras físicas (por ejemplo, una manga de la camisa) para tocar superficies.

4. Limpiar la cocina de una manera no excesiva, nonritualized.

5. Toque un elemento deliberadamente “contaminado” y resisten el lavado durante varias horas después.

A pesar de la aceptación temprana de Lucas sobre el modelo de tratamiento, varias preocupaciones importantes se
destacaron cuando completó la hoja de balance decisional. principales motivaciones de Luke para la búsqueda de tratamiento
fueron a pasar menos tiempo en rituales, ser un mejor novio y maestro, y reducir el impacto físico del estrés en su cuerpo. Se
sentía avergonzada por sus compulsiones y no le gustaba que estaba tan controlado por lo que sabía que era miedos
irracionales.
Cuando se le preguntó sobre los costos o desventajas de iniciar el tratamiento ahora, se refirió a la pérdida de un sentido
de seguridad. Lucas siempre había sido un niño ansioso, y cuando “descubrió” compulsiones en su temprana adolescencia, se
sentía como si hubiera encontrado una solución mágica a su malestar. A pesar de que reconoció que sus compulsiones ahora
estaban aprisionando él tanto como su ansiedad tenido, todavía se sentía seguro de dar voluntariamente el único poco de
control (a corto plazo) que había tenido sobre sus emociones. Además, le preocupaba que aunque tuvieron éxito en reducir o
eliminar compulsiones, su ansiedad no haría más que encontrar un nuevo objetivo. Lucas y el médico habló sobre el tema de
la sustitución de los síntomas, que durante mucho tiempo ha sido refutada ( Tryon, 2008 ). También discutieron que
compulsiones dan una poderosa ilusión de ser capaz de controlar la ansiedad, pero la propia experiencia de Lucas
demostraron que esto no era realmente el caso.

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La comprensión de las emociones

Después de una presentación más detallada de las razones para el tratamiento y el modelo de tres componentes, Lucas comenzó
a completar el formulario Su ARC Siguiendo diaria. Él fue consistente con su supervisión, pero requiere un poco de ayuda en
pensamientos distintivas de sentimientos. En sus primeras hojas, Lucas escribiría “Siento que tengo que hacer lo correcto mediante
la repetición de la acción” en la columna destinada a los sentimientos; el médico explicó que la columna de sentimientos estaba
destinado a sensaciones físicas solamente, y que la sentencia debería formularse como el pensamiento “Necesito hacer lo correcto
mediante la repetición de la acción” (y se coloca en la columna correspondiente).

Tras un breve debate para aclarar su experiencia, se determinó que Lucas “no está bien” y las
sensaciones de contaminación deben ser considerados como sensaciones físicas, y Luke les registró como
tal. Describió el aspecto físico de un “no a la derecha justo” sensación como agitación o inquietud; la
sensación física relacionada con la contaminación era una sensación de hormigueo. En cuanto a sus
pensamientos en estas situaciones, Lucas luchó desde el principio para identificar cualquier miedo específico
a todos durante estos momentos “no está bien”. Él simplemente experimentar una fuerte sensación de
incomodidad y luego realizar una compulsión sencilla (como tocar un marco de puerta hasta que “se sentía
bien”). Estos episodios se sentía diferente de algunos de otras compulsiones de Lucas porque no estaba
respondiendo a una imagen en particular o pensamiento temido;

En lugar de una consecuencia negativa específica a otras personas, Luke se dio cuenta de que en estos momentos de
ansiedad más difusas, se preocupó de ser capaz de tolerar su propia experiencia. Se podría pensar, “Me preocupa que el
malestar se acaba de seguir construyendo sobre sí misma y arruinar mi día” o “¿Qué pasa si me siento tan ansioso de que me
'Snap' mentalmente?” Una vez que él fue capaz de identificar estos pensamientos, podría supervisar en la forma habitual. temores
de infinitamente creciente malestar de Luke eran un tema que fue cuestionada cuando comenzó a participar en exposiciones
emocionales; él fue capaz de experimentar su pico angustia y luego, lentamente, reduciendo más de minutos u horas. Los
impulsos y malestar asociados con sus obsesiones “no está bien” fueron particularmente de corta duración, en contraste con las
predicciones de Luke.

Lucas era muy expertos en la identificación de las consecuencias negativas a largo plazo de sus compulsiones.
Observó que las compulsiones desperdician su tiempo y energía, que se sentía avergonzado y decepcionado consigo
mismo por haber cedido a ellos, y que su novia tenía la carga de manera desleal con más de su parte de las tareas del
hogar. Durante la revisión de sus formas ARC, el médico tuvo cuidado también para enfatizar la consecuencia a corto
plazo de las compulsiones (es decir, una reducción de la ansiedad). Lucas podría reconocer que a pesar de que sus
compulsiones no eran racionales, sintió alivio momentáneo de la angustia cuando se las trae. Destacando esta pieza
crítica del ciclo fue importante con el fin de reducir la auto-juicios negativos de Luke sobre su comportamiento
compulsivo. Además, el clínico observó que por consistentemente participar en las compulsiones, Lucas nunca tuvo la
oportunidad de probar si su angustia sería, de hecho, seguirá aumentando hasta niveles intolerables si no ritualizar. La
reducción de la ansiedad a corto plazo era a la vez muy convincente y perpetúa a sí misma.

Teniendo conciencia de la emoción

Luke era capaz de entender los objetivos y fundamentos de atención consciente, pero se encontró con la práctica ejercicios difíciles.
Centrándose en su aliento le hizo inmediatamente consciente de que el inicio y el final de cada respiración fue otro punto de transición, y
él sintió la necesidad de extender cada respiración para que pueda terminar en un pensamiento “bueno”. Inmediatamente después de la
toma de conciencia de esta necesidad, Lucas tenía una ola correspondiente de auto-juicio sobre su incapacidad para relajarse durante
el

sesenta y cinco
ejercicio. Se sentía enfadado consigo mismo por querer participar en las compulsiones incluso durante un ejercicio terapéutico.

El médico le aseguró que esta dificultad era de esperar; sus compulsiones estaban presentes en todos los demás
contexto de su vida, por lo que era natural que iban a venir durante la práctica de la atención. De hecho, la presencia de
ansiedad y los correspondientes impulsos a participar en comportamientos impulsadas por la emoción (EDBs) es parte del
propósito del ejercicio de conciencia. Lucas sería capaz de darse cuenta de manera objetiva el desarrollo de la angustia y el
impulso de ritualizar, y practicar dejar ir los pensamientos negativos sobre su experiencia. El clínico animó a Lucas a ser
consciente de su deseo de cambiar su respiración, pero para mantener la respiración natural durante todo el ejercicio; de
esta manera, la atención también se convirtió en una exposición temprana emocional para él.

La flexibilidad cognitiva

El módulo de flexibilidad cognitiva puede ser un reto para los pacientes con TOC, ya se les pide que se centran en pensamientos
“de segundo orden” en lugar de en sus obsesiones intrusivos. Se ha realizado mucha investigación con respecto a las creencias
metacognitivas que los pacientes con TOC tienen con respecto a sus pensamientos intrusivos, así como las formas en que los
pensamientos intrusivos pueden ser categorizados (por ejemplo, overimportance de pensamientos, sobreestimación de peligro,
intolerancia a la incertidumbre, etc.) ( Las cogniciones Grupo de Trabajo obsesivo compulsivo, 1997 ). En el caso de Lucas, este
enfoque significa que la reevaluación no se centró en la idea de “yo voy a enfermar / contaminada” o la imagen de su hermana
conseguir en un accidente de coche, sino más bien en lo que significaba que tenía estos pensamientos (y lo que significaría no actuar
sobre ellos). Los siguientes son ejemplos de algunas de las interpretaciones de Luke de sus pensamientos TOC y cómo él y el
médico trabajó para desafiarlos:

• Este pensamiento es significativa / predictivo del futuro / poderosa ( TAF) Lucas y el clínico discuten el hecho de que los
pensamientos no pueden predecir el futuro o hacer que los acontecimientos futuros, especialmente no eventos que están
completamente fuera de nuestro control del comportamiento (por ejemplo, una contraer cáncer relativa). Estas evaluaciones
fueron conceptualizados como una forma de llegar a conclusiones.

• Es mi responsabilidad para actuar en este pensamiento -El médico trabajó con Lucas para desafiar la idea de que era
su deber de proteger de alguna manera a todos, desde cada posible mal resultado, y la imposibilidad de este
supuesto deber. Estas evaluaciones fueron vistos como una forma de catastrofización.

• Es egoísta no llevar a cabo la compulsión -Este pensamiento implicaba que no había ningún costo para las compulsiones
de Luke. En conjunto, el clínico y Lucas examinaron el impacto de los comportamientos del TOC en él, y también si la
realización de una compulsión irracional realmente refleja lo mucho que amaba o valorar la persona en cuestión. Estas
evaluaciones eran una forma de catastrofización.

• Si no me deshago de este sentimiento “no está bien”, me hará volver loco / que no pueda manejar la sensación -El
médico revisó que las emociones fuertes no hacen que la gente “se vuelven locos”; juntos, se discuten veces en el
pasado, cuando Lucas había tolerado (o visto obligado a tolerar) sentimientos muy incómodo y se maneja bien.
Estas evaluaciones eran una forma de llegar a conclusiones.

Puede ser difícil para los pacientes y terapeutas para permanecer enfocados en tales evaluaciones de nivel superior de las
obsesiones, sobre todo cuando las obsesiones son bastante irracional. Sin embargo, la reevaluación puede ser rápidamente
desbaratado por la orientación de las obsesiones sí mismos, en lugar de la

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es decir, de la experiencia obsesiva. Lucas hizo un gran progreso, solidificando su voluntad de acercarse a la
exposición, cuando se dirigió al significado que él atribuía a sus pensamientos intrusivos y examinó las
pruebas.

La lucha contra comportamientos emocionales

Como la mayoría de los pacientes ansiosos, Lucas era experto en el uso de la emoción de evitación. El más comúnmente dedica a la
evitación conductual sutil: el uso constante de las barreras (una manga de la camisa o guantes) para evitar la contaminación, el
mantenimiento de cachés separadas de fuentes de enseñanza para él y sus estudiantes, deliberadamente, la planificación de tareas de la
casa con el fin de “hacer su parte” sin tener para entrar en contacto o habitaciones especialmente difíciles, y otros comportamientos.
evitación cognitiva era más raro, aunque lo hizo suyas jugando juegos de video cuando se sentía demasiado cansado para participar en
compulsiones, rituales, especialmente mentales. No se identificaron señales de seguridad específicas.

EDBs de Luke eran principalmente sus compulsiones, sino que también participan en la búsqueda de tranquilidad en respuesta a su
ansiedad. Que pediría directamente a su novia para darle seguridad en torno a los temores de contaminación, y él también buscó tranquilizar
sutilmente llamando a miembros de la familia “sólo para decir hola” después de tener un pensamiento de ansiedad acerca de ellos.

El requisito de que Lucas monitorear sus EDBs y la evitación era un poco difícil debido a la gran cantidad de ejemplos a lo
largo del día. Él experimentó impulsos de ritualizar cualquier momento que era consciente de la transición de un lugar o una
actividad a otra, por lo que es poco realista que le permitan comprobar cada instancia de resistir (o participar en) un
comportamiento compulsivo. En lugar de ello, él y el clínico desarrollado las siguientes directrices: En primer lugar, Lucas debe
anotar una mínimo de un ejemplo por día; En segundo lugar, siempre debe escribir cualquier instancia cuando él realmente tuvo
problemas con la participación en EDBs / evitación los casos en los que, en última instancia capaz de resistir el
comportamiento fueron éxitos importantes a tener en cuenta, así como los momentos en que no fue capaz de detenerse de
participar en las compulsiones, eran pistas sobre los desafíos pendientes que podrían ser dirigidos de manera más directa con
las exposiciones.

Supervisión de los comportamientos emocionales permitió Lucas para experimentar un nuevo nivel de
conciencia de la frecuencia con que estos síntomas se acercaban para él sobre una base diaria. Durante esta
parte del tratamiento, se esforzó al máximo de resistirse a sus obsesiones de contaminación, “porque los
realmente podría suceder.” El médico le recordó que el objetivo de revalorar estos temores no era si la
obsesión (enfermarse por gérmenes) era verdad o no , pero lo que significaría si ignoraba que el
pensamiento; identificó este segundo orden pensó como “Estoy 100% responsable de asegurarse de que los
demás no se enferman”. También hizo suyo el temor de que la “la angustia no va a desaparecer y la
contaminación va a arruinar todo.” médico reiteró que el objetivo no era por la angustia que se fuera,

La comprensión y hacer frente a las sensaciones físicas

Durante el curso del tratamiento de Lucas, y una sesión de una semana de la tarea se dedicó al módulo de sensaciones
interoceptivas. Lucas probado varios ejercicios interoceptivas (spinning, que se ejecutan en su lugar, hiperventilación,
respiración y paja). la respiración gota fue el más eficaz en la replicación de su respuesta física ansioso, como él apoyó
aturdimiento significativa cuando su ansiedad estaba en su apogeo. Con el fin de tratar de imitar las sensaciones que se
asocia con las obsesiones de contaminación, el médico le preguntó Lucas a cruzar los brazos y frote sus manos
enérgicamente contra la tela de la camisa de manga larga. Esto crea una sensación de hormigueo en las manos que era
similar a la sensación de la contaminación. Se practica cada uno de

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estos ejercicios todos los días durante una semana y reportaron una disminución en su ansiedad relacionada con las sensaciones.

Las exposiciones emoción

Para los pacientes con TOC, la jerarquía de la exposición a menudo incluye pensamientos específicos que se evitan, además de las
exposiciones tradicionales de comportamiento. Si los pacientes tienen altos niveles de TAF, que tendrán que practicar pensando
deliberadamente en cosas negativas que pudieran producirse en el mundo sin compensar con los rituales mentales. jerarquía de la
exposición de Lucas incluyó tareas de comportamiento tales como salir de su oficina en el trabajo sin tener que volver varias veces, utilizando
una pluma que un niño enfermo había tocado, tocar superficies en un baño público sin lavarse las manos, y así sucesivamente. Sin embargo,
los elementos cognitivos fueron algunos de los más difíciles, tales como tener deliberadamente pensamientos sobre las cosas malas que
suceden a su familia y su novia; la jerarquía también incluyó artículos de menor intensidad, como pensando en las cosas malas que suceden
a un extraño. Otros artículos relativamente más fáciles para Lucas incluyen la realización de ciertos movimientos o rutinas diarias “fuera de
servicio”, es decir no en grupos de tres o no en el patrón habitual (por ejemplo, derecha a izquierda en lugar de su preferido de izquierda a
derecha). Lucas comenzó con estas exposiciones a base de rutina como las tareas asignadas; esto le permitió lograr unos cuantos principios,
los éxitos relativamente fáciles. Era menos probable que evitar este tipo de exposiciones debido a las consecuencias percibidas fueron
menores (su propia incomodidad en lugar de perjuicios que pudieran ocasionarse a su familia). éxitos relativamente fácil. Era menos probable
que evitar este tipo de exposiciones debido a las consecuencias percibidas fueron menores (su propia incomodidad en lugar de perjuicios
que pudieran ocasionarse a su familia). éxitos relativamente fácil. Era menos probable que evitar este tipo de exposiciones debido a las
consecuencias percibidas fueron menores (su propia incomodidad en lugar de perjuicios que pudieran ocasionarse a su familia).
Cuando la organización de exposiciones de la emoción por Lucas, que era importante para discutir los parámetros antes de
tiempo, principalmente la duración del tiempo durante el cual se esperaba que se abstengan de participar en sus compulsiones. Por
supuesto, la situación más ideal era para él no involucrarse en un comportamiento compulsivo en absoluto, cual nunca deshacer un
pensamiento perturbador. Sin embargo, las exposiciones alrededor de la contaminación requieren directrices firmes para la cantidad
mínima de tiempo que él era resistir antes de lavar. Inicialmente, esto era del orden de unas pocas horas, y la contaminación se
limita a sus manos; a medida que avanzaba el tratamiento, Luke se animó a contaminar no sólo todo su cuerpo (tocando su pelo,
cara, etc.), sino también para difundir la contaminación de artículos valorados que eran difíciles o imposibles de lavar (tales como su
ordenador portátil o un par de gamuza zapatos).

Como es el caso cuando se realicen ejercicios de exposición con los pacientes, el médico necesita para estar alerta a los intentos
de Luke en la emoción de evitación. Al principio de la obra de exposición, Lucas necesita que se le recuerde suavemente para agarrar
un mango baño público con toda la mano, en lugar de sólo tocarlo con los dedos. Afortunadamente, en este punto en el tratamiento,
Lucas era bastante comprometido con la lógica de tratamiento y lo haría con frecuencia “confesar” cuando él había participado en un
ritual o acto de evasión; Esto es especialmente crítico en el caso de los rituales mentales, cuando el médico no puede observar
directamente el comportamiento.

Las sesiones de exposición finales se centraron en las imágenes deliberados de daño a la familia de Lucas. A pesar de que ya
había tenido éxito con las exposiciones a pensar en las cosas malas que suceden a un extraño, pensamientos similares acerca de su
familia estaban siendo extremadamente provocar ansiedad por Lucas. En la exploración de sus miedos antes de realizar la primera
exposición de este tipo, afirmó que todavía sentía que había un 30% de probabilidades de que tener tales pensamientos daría lugar a un
daño en la vida real. El clínico trabajó con Lucas para explorar sus pensamientos de segundo orden sobre las imágenes ( “Pensando en
estas cosas significa que no me importa acerca de proteger a mi familia”), y fue capaz de volver a evaluar estas preocupaciones.

Lucas se le pidió que cerrara los ojos y vívidamente imaginar un escenario en el que su novia comenzó a experimentar
síntomas físicos misteriosos, fue diagnosticado con cáncer, y posteriormente murió. El médico le preguntó Lucas para
describir la historia en voz alta en la sesión; Esto le permitió realizar un seguimiento de la historia y animar a Lucas a
quedarse en los elementos que parecían ser

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la mayoría de la ansiedad provocando por él. Hablando en voz alta también ayudó a mantener Lucas se centró en el contenido de
la exposición (el aumento de foco actual) y aumentado aún más su ansiedad porque decir los pensamientos en voz alta les hizo
sentir más real y por lo tanto peligroso.
Al igual que con muchas de las exposiciones de Luke, el período de tiempo inmediatamente después de la parte “activa” de
la exposición también era crítica. Después de unos 15 minutos de imaginar la muerte de su novia de un cáncer, se le preguntó
Lucas a sentarse durante otros 15 minutos y reflexionar sobre haber sido provocada intencionadamente en estos terribles
pensamientos. Debido a sus sentimientos de responsabilidad eran un factor tan importante en sus miedos, era importante que
Lucas exponerse a esta sensación de haber hecho algo que no podía “recuperar”. Del mismo modo, el médico siempre pedía
Lucas para generar el contenido específico de las exposiciones imaginales, en lugar de proporcionar las sugerencias misma, para
aumentar sus sentimientos de culpabilidad.

Lucas y el clínico discuten que el objetivo de estas exposiciones imaginales no era para que se sienta feliz o indiferente
ante la idea de los miembros de su familia que sufren. Por el contrario, la intención era reducir su extrema angustia en torno a la
experiencia de tener estos pensamientos y para dejar de presionar activamente a la basura o la lucha contra ellos.

Reconociendo los logros y mirando hacia el futuro

Como es común en los tratamientos de duración limitada, Lucas estaba preocupado por terminar. Le preocupaba que él era “no se
hace.” La última sesión de tratamiento se pasó la revisión de su progreso, en particular los cambios cotidianos que había notado
desde que comenzó el tratamiento. Él fue capaz de reconocer que varios de sus antiguos hábitos (por ejemplo, usando una
servilleta para proporcionar una barrera al recoger un salero en un restaurante) se sentía como que existían en el pasado distante,
en lugar de sólo cuatro meses antes.

Para poner de relieve los cambios en su comportamiento y la experiencia emocional, el clínico proporcionó una copia de
su jerarquía original con las viejas clasificaciones de ansiedad y evitación de borrado; preguntó Lucas a rerate cada elemento
y las nuevas clasificaciones se compara con la edad. Este ejercicio se mejoró la confianza de Lucas en su progreso. Por otra
parte, hemos sido capaces de poner de relieve que las categorías de obsesiones sobre la jerarquía que mostró el mayor
cambio eran los que habían sido objeto de exposiciones; las pocas cosas que aún no habían sido impugnados mostraron
menor mejoría. Esto reforzó a Lucas, el poder de los ejercicios de exposición y aumenta su motivación para seguir haciendo
frente a las áreas con problemas que quedan por su cuenta.

DATOS DE EVALUACIÓN

Diagnósticos sobre el ADIS se les asigna una clasificación de gravedad clínica (RSE) de 0-8; CSR de 4 o superior se
consideran a nivel clínico (es decir, que satisfacen el umbral de diagnóstico para que el trastorno). Al inicio del tratamiento, un
evaluador independiente diagnostica Lucas con OCD en un CSR de 6; este disminuyó a un CSR de 5 en la semana 8, y se
redujo aún más a un 4 y un 2 en las semanas 12 y 16, respectivamente. Al final del tratamiento, Luke ya no cumplía los criterios
de diagnóstico para el TOC. Sus puntuaciones en la Escala Obsesivo-Compulsivo de Yale-Brown, segunda edición (Y-BOCS-II; Storch
et al., 2010 ) Mostró un patrón similar, con un total de línea de base de 31 y un total final de 20 en el postratamiento, que sin
embargo se mantiene por encima del punto de corte clínico de 14 ( Fisher & Wells, 2005 ).

Cabe destacar que la disminución en la puntuación de la Y-BOCS-II de Lucas era casi en su totalidad debido a reducciones en
el rendimiento de y la interferencia de las compulsiones; mientras que las obsesiones subescala total de trasladó de 14 a 12 en el
transcurso de su tratamiento, las compulsiones subescala total se redujo 17-8 durante ese período de tiempo. En el
postratamiento, Lucas seguía experimentar obsesiones frecuentes y moderadamente molestos, pero que estaba teniendo un éxito
considerable en

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resistiendo el comportamiento compulsivo e informar malestar mínimo cuando lo hacía.
las puntuaciones de auto-reporte de Lucas indicaron que la mejora no se limita a los síntomas del TOC. También
completó las medidas generales de ansiedad y depresión semanal (el general síntomas de ansiedad y Escala de
interferencia (OASIS; Campbell-Sills et al., 2009 ) Y la depresión general Síntomas y Escala de Interferencia (ODSIS; Bentley,
Gallagher, Carl, y Barlow, 2014 ); su puntuación OASIS disminuyó de 10 a 4 en el transcurso del tratamiento, y su
puntuación ODSIS disminuyó de 6 a 2.

Además de estas medidas globales, Lucas se preguntó periódicamente para completar las medidas de mediadores
hipotéticos de los resultados del tratamiento. Una de estas medidas fue el Southampton Mindfulness Questionnaire (SMQ; Chadwick
et al., 2008 ). El SMQ mide la capacidad de un individuo para observar y aceptar sus reacciones emocionales sin juzgar, y
para dejar pasar esas reacciones; puntuaciones oscilan entre 0-96. la puntuación inicial de Lucas en el SMQ fue un 6, lo que
indica la atención mínima. Sin embargo por sesión de 8, después de varias semanas de práctica observando sus emociones,
el total de SMQ de Luke saltó a 59. La puntuación siguió aumentando durante la segunda mitad de nuestro trabajo,
alcanzando un máximo de 76 en el postratamiento. Este impresionante crecimiento en su capacidad y disposición para
reaccionar con atención a sus experiencias probable contribuido al éxito de Lucas en el tratamiento; su frecuente uso de
estas herramientas refleja su comprensión y confianza en el modelo de la disfunción emocional presentado en la UP.

Lucas también completó medidas de temperamento durante su curso de tratamiento. Al inicio del estudio, sus
puntuaciones en el afecto negativo y positivo afecte subescalas de la Escala afectivo positivo y negativo (PANAS-X; Watson
y Clark, 1994 ) Fueron 41 y 33, respectivamente. En el postratamiento, su nivel de efecto positivo había mejorado
ligeramente (a 43) y su nivel de afecto negativo / neuroticismo habían disminuido sustancialmente (a 18). Estos cambios
son consistentes con los datos anteriores de un ensayo clínico de la UP que demostraron efectos medibles en el
temperamento ( Carl, Gallagher, Sauer-Zavala, Bentley, y Barlow, 2014 ).

RETOS DE TRATAMIENTO

Cuando se trabaja con pacientes con TOC, los médicos deben tener cuidado de no suplantar inadvertidamente
compulsiones originales del paciente con nuevos compulsiones. Por ejemplo, al principio del tratamiento, Lucas informó
que se duchaba de una manera muy ritualizada; siempre se lavó partes de su cuerpo en el mismo orden, y tenía un patrón
particular de aplicar el jabón y lavado para una cantidad específica de tiempo. Se informó de que estaba provocando la
ansiedad considerar el lavado de otra manera, pero también declaró que había estado utilizando este patrón durante tanto
tiempo que no sabía cómo a la ducha de una manera no-TOC. Se pidió orientación sobre la forma precisa cuánto tiempo
debe pasar en la ducha y si ningún patrón particular de lavado fue aceptable. Tras un breve debate en sesión, se hizo
evidente a Lucas que sus preguntas ascendieron a tranquilizar la búsqueda por parte del terapeuta sobre el verdadero
“camino correcto” para ducharse.

Este problema del terapeuta proporcionar asesoramiento experto en el tratamiento del TOC se debe manejar con cuidado. En el
caso de Lucas, el terapeuta recomienda el uso de su ansiedad como una guía en cuanto a qué comportamientos que debe moverse hacia.
Se le instruyó para establecer un límite de tiempo firme en la ducha, para que el proceso global más funcional, y además, para lavar
en un patrón que se sentía ligeramente desequilibrada o de lo contrario “no a la perfección.” Lucas lluvia de ideas varias posibles “no
apenas a la derecha” escenarios en la sesión, como el lavado en un orden aleatorio, lavar más a fondo en un lado de su cuerpo que el
otro, o dejando un pequeño trozo de jabón en su cuerpo cuando el enjuague. Cualquier cosa que salió de la ducha experiencia
sintiéndose incompleto era una buena opción.

El papel de la novia de Lucas en el alojamiento de sus síntomas del TOC fue otro de los retos que se abordó durante
todo el tratamiento. No sólo es un alojamiento familiar en el TOC asociado con un aumento de la sintomatología y la
disminución de la función ( Amir, estudiante de primer año, y

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Foa, 2000 ; Calvocoressi et al., 1999 ; Stewart et al., 2008 ), Pero ambos estudios de corte transversal y longitudinal han demostrado
que el aumento de alojamiento está relacionado con los resultados del tratamiento peores ( Amir et al., 2000 ; Merlo, Lehmkuhl,
Geffken, y Storch, 2009 ), Haciendo de esta una cuestión especialmente crucial para nosotros manejamos.

Lucas se basó en gran medida de su novia en su vida día a día, sobre todo al principio del tratamiento. Era menos
probable que se “atascado” en los rituales si estaba alrededor porque ella le animaría a seguir adelante con suavidad; sus
comentarios tranquilos Lucas porque sentía que ahora la responsabilidad por cualquier mal resultado transferiría a ella. Ella
también tomó forma independiente en muchas tareas alrededor de la casa que eran altamente provocar ansiedad por Lucas.
Estos comportamientos con capacidad se destacaron en el tratamiento como ejemplos de evitación emocional.

Lucas comparte regularmente información sobre sus sesiones de tratamiento con su novia; él fue capaz de educar a su
relación con el modelo de tratamiento y sus objetivos, para empezar desafiando a sí mismo frente a sus emociones temidas.
Su novia, a su vez comenzó a encontrar maneras de proporcionar refuerzo para su comportamiento noncompulsive sin
entrar en tranquilidad verbal (por ejemplo, diciendo “Realmente aprecio su ayuda con la limpieza de la cocina-Sé que es
difícil para ti!” En lugar de asegurándole que lo haría no se enferma o que él estaba haciendo un buen trabajo y no había
dejado atrás los gérmenes). Tanto ella y Lucas estaban altamente satisfechos y motivados por su progreso mientras
continuaba con el tratamiento, lo que facilitó las reducciones de su establecimiento, continuó. Es posible que las futuras
versiones de la UP incluirán un componente opcional para abordar alojamiento de la familia; atención específica a la vivienda
se ha demostrado para mejorar los resultados del tratamiento en el TOC ( Thompson-Hollands, Abramovitch, Tompson, y
Barlow, 2015 ; Thompson-Hollands, Edson, Tompson, y Comer, 2014 ), Y el alojamiento es un fenómeno transdiagnóstico ( Lebowitz
et al., 2013 ; Thompson-Hollands, Kerns, Pincus, y Comer, 2014 ). Es prudente que los médicos para evaluar, en función de
los comportamientos de la familia en el mantenimiento de un trastorno emocional y para hacer frente a esos
comportamientos como lo harían con cualquier otra estrategia de evitación emoción.

CONCLUSIÓN

El caso de Lucas es un ejemplo de un curso muy exitoso de tratamiento para recibir el TOC. Lucas entendida y se ha
comprometido al modelo de tratamiento temprano en el proceso; él fue capaz de tolerar la angustia significativa con el fin de
llegar a la cima de su jerarquía de la exposición, y experimentó una mejora notable en las medidas de los síntomas (tanto
generales como específicos), así como el funcionamiento. El tratamiento contenía retos, pero estas dificultades fueron
finalmente superar, con resultados muy positivos.

Aunque OCRDs ya no se clasifican entre los trastornos de ansiedad en el DSM-5 ( American Psychiatric
Association, 2013 ), El caso actual demuestra que la UP no requiere modificaciones especiales para ser aplicado con
éxito a estos trastornos. La formulación UP puede aplicarse fácilmente a cualquier patología que implica emociones
perturbadoras y esfuerzos deliberados para reducir o evitar que la angustia. Un enfoque constante en la justificación
de los diversos elementos de tratamiento facilitará un resultado satisfactorio para el paciente y el médico.

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