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Conducta suicida y suicidio
Silvia Gadea del Castillo, Juan José Carballo Belloso
«Las palabras son una medicina para el alma que sufre»
Esquilo
INTRODUCCIÓN
La conducta suicida supone un problema de salud pública relevante,
tanto por su prevalencia como por el riesgo vital asociado (1). La tasa
global de suicidio es de 16/100.000 habitantes, lo que supone una muerte
cada 40 s. Cerca de 800.000 personas se suicidan cada año en todo el
mundo (2). En mayo de 2013, la 66.ª Asamblea Mundial de la Salud
adoptó el primer Plan de acción sobre salud mental de la historia de la
Organización Mundial de la Salud (OMS). La prevención del suicidio
forma parte integrante de este plan, que se propuso reducir un 10%, para
el 2020 la tasa de suicidio en los Estados miembros de la OMS.
Aunque el suicidio consumado es más frecuente en adultos mayores
y ancianos, se ha observado un incremento de la incidencia en población
joven. El suicidio está entre las primeras cinco causas de muerte para
población adolescente a nivel mundial (3). En España, el suicidio es la
segunda causa de muerte entre los adolescentes (4). En niños y adoles-
centes las tasas de prevalencia de la conducta suicida se ven incrementa-
das con la edad. La etapa infanto-juvenil es un período crítico en el desa-
rrollo de la persona, en el que tienen lugar importantes cambios a nivel
biológico, cognitivo y social (5). A nivel psicológico, la tarea individual
de adquirir una identidad personal se realiza en medio de una creciente
demanda social (6), a la que se ha añadido la irrupción y generalización
del uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC),
que han supuesto un cambio sustancial en la manera de relacionarse
con iguales y han facilitado el acceso a contenidos de información no
siempre adaptados a la etapa evolutiva de niños y adolescentes. En
esta etapa infantojuvenil, la maduración del cerebro todavía no está
completa y el individuo presenta mayores dificultades en la regulación
de su conducta, lo que facilita la aparición de conductas impulsivas y
conductas de riesgo (7).
Los profesionales de la salud en contacto con la población infanto-
juvenil están en una situación privilegiada para prevenir y detectar
precozmente el comportamiento suicida. También es importante des-
tacar la labor que pueden llevar a cabo los profesionales y adultos que
conviven con niños y adolescentes (padres, profesores, cuidadores), los
cuales deben conocer las manifestaciones clínicas del espectro de estas
conductas para poder identificarlas de manera precoz.
EPIDEMIOLOGÍA
En el inicio de la adolescencia se produce el mayor incremento de muer-
tes por suicidio a lo largo de la vida (8) y la mayoría de las personas que
consideren o intenten un suicidio lo harán por primera vez antes de los
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20 años (9). Existen pocos estudios epidemiológicos sobre el compor-
tamiento suicida, ya que los datos de los que se dispone a través de los
registros nacionales únicamente recogen los suicidios consumados. Por
ello, se asume que la prevalencia real de la conducta suicida se encuen-
tra subestimada. Dentro de los países pertenecientes a la Organización
para la Cooperación y el Desarrollo (OCDE), las tasas de suicidio en los
últimos 20 años se han estabilizado o disminuido (10). A nivel mundial,
en menores de 14 años la tasa sería de 0,6 por cada 100.000 habitantes,
frente a 7,4 por cada 100.000 en adolescentes entre 15 y 19 años (10).
En España la tasa de suicidio consumado por 100.000 habitantes entre
los 0 y 14 años fue de 0,167 para niños y 0,207 para niñas, mientras que
entre los 15 y 19 años se eleva hasta 2,858 para chicos y 1,566 para chicas
(4) (figs. 43.1 y 43.2).
La ideación suicida es más frecuente que los intentos autolíticos y
estos son más prevalentes que los suicidios consumados (11). En estudios
llevados a cabo en EE. UU., la prevalencia de la ideación suicida varía
entre el 19,8 y el 24% entre adolescentes y adultos jóvenes (8). Los datos
de la Encuesta Norteamericana sobre Conductas de Riesgo en Jóvenes
realizada en 2012 mostraron que, entre los estudiantes de 14 a 18 años,
un 15,8% habían «considerado seriamente intentar suicidarse», un 7,8%
habían «intentado suicidarse», mientras que un 2,4% habían «intentado
suicidarse resultando en lesiones, envenenamiento o una sobredosis
que necesitó tratamiento por un médico o personal de enfermería». En
población comunitaria europea, según el proyecto Saving and Empowe-
ring Young Lives in Europe (SEYLE), la ideación suicida estaba presente
en aproximadamente un tercio de la muestra (32,3%) y hasta un 4,2% de
la muestra reconocía haber realizado un intento de suicidio (12). Cifra
similar arroja un estudio realizado sobre una muestra representativa de
jóvenes españoles entre 14 y 19 años, en el que un 4,1% de la muestra
admitía haber intentado quitarse la vida en el último año (13).
Patrón demográfico
En población infanto-juvenil, las cifras de suicidio varían en función de
las características sociodemográficas del niño.
Edad
La muerte por suicidio supone un 8,5% de todas las muertes en jóve-
nes entre 15 y 29 años a nivel mundial (2). La incidencia de suicidio
consumado se incrementa progresivamente con la edad, estabilizán-
dose al llegar a la edad adulta. Los adolescentes mayores tienen más
probabilidades de morir por suicidio que los niños y adolescentes
más jóvenes. Las tasas de mortalidad por suicidio en adolescentes mayores
y adultos jóvenes (15 a 29 años) son al menos 10 veces mayores que en
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Figura 43.1  Suicidios por grupo de edad y sexo en España: 0-14 años.
(Datos INE 2017.)
Figura 43.2  Suicidios por grupo de edad y sexo en España: 15-19 años.
(Datos INE 2017.)
niños y adolescentes (5 a 14 años), datos que también se observan en
nuestro país (v. figs. 43.1 y 43.2). Probablemente esta diferencia se debe
a que la capacidad cognitiva del niño y su función ejecutiva no están
suficientemente desarrolladas como para planificarlo y llevarlo a cabo.
Sexo
En general, en los adolescentes y adultos jóvenes la ideación y el intento
autolítico son más frecuentes en población femenina (ratio 3-4:1). Sin
embargo, el suicidio consumado es más frecuente en los varones (ratio
4: 1) (14); esto representa el fenómeno conocido como la «paradoja del
género en la conducta suicida». La paradoja de género ocurre de manera
similar en la población adolescente a nivel mundial, con las excepciones
de China e India (10).
Raza/etnia
La raza o etnia también es una variable demográfica relevante, lo que
resalta la importancia del entorno local y la manera en que este inte-
ractúa con un grupo étnico minoritario. Existe mayor riesgo de muerte
por suicidio entre jóvenes indígenas (EE. UU., Canadá, Brasil, Australia,
Nueva Zelanda) (10). Niños y adolescentes suecos tenían mayor riesgo
de muerte por suicidio si tenían padres nacidos en el extranjero y vivían
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en un área que los consideraba una minoría relativa. En contraste, si
gran proporción de la población tenía padres nacidos en el extranjero,
se encontraban protegidos contra el riesgo de suicidio (15).
Orientación e identidad sexual
Los adolescentes no heterosexuales (LGBTIQ) muestran una preva-
lencia más elevada de ideación suicida e intento de suicidio que los
jóvenes heterosexuales (14). Sin embargo, el impacto de pertenecer a
una minoría sexual puede variar en los entornos sociales dependiendo
del grado de apoyo local.
Patrón geográfico
En algunos países, las tasas de suicidio en jóvenes han aumentado de
manera drástica, hasta incluso representar el grupo etario de mayor
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CAPÍTULO 43  Conducta suicida y suicidio 453
Figura 43.3  Distribución de los suicidios por medio empleado y sexo
en España: 15-19 años. (Datos INE 2016.)
riesgo (14). Sin embargo, existe una importante variabilidad entre
países a la hora de reportar casos y ofrecer datos fiables. El suicidio
en muchos países es encubierto, siendo reportado como muerte por
otras causas. En algunos países el suicidio se considera ilegal, por lo
que también los datos de muertes por suicidio se encontrarían
subnotificados (3).
A nivel mundial, las mayores tasas de suicidio en adolescentes se
evidencian en la zona de sudeste asiático y el este de Europa (10). Las
tasas de suicidio están marcadamente elevadas en países postsoviéticos,
destacando Lituania o Letonia, con datos de hasta 14,5-24,3 por cada
100.000 habitantes en población adolescente y adultos jóvenes (16). Otros
países que destacan por sus elevadas tasas de suicidio en jóvenes son
Nueva Zelanda, Irlanda y Finlandia (3).
Los métodos más comunes de suicidio consumado entre los jóvenes
son: asfixia, sobredosis/ingestión y armas de fuego. Existen algunos
patrones distintos por regiones geográficas, probablemente asociados
con el acceso a medios letales. Según un estudio de la OMS, el método
más utilizado en la mayoría de los países es la sobreingesta farmacológica
(psicofármacos y analgésicos) (3, 17). Sin embargo, en los últimos años
se ha observado que el ahorcamiento ha reemplazado al autoenvenena-
miento como método de suicidio más frecuente en niños y adolescentes
de 10 a 19 años en EE. UU., Reino Unido y otros países (18). En EE. UU.,
el método suicida más frecuente en 2014 fue el uso de armas de fuego
(55,4%) en los hombres y el envenenamiento (34,1%) en las mujeres.
En cambio, en Europa occidental las armas de fuego juegan un papel
secundario; los principales métodos son saltar desde lugares de gran
altura o en frente de un tren. La ingestión de pesticidas sería el método
más frecuente en la China rural (fig. 43.3).
Sin embargo, es preciso aclarar que independientemente de la
letalidad del método empleado, muchas de las conductas autolesivas
en adolescentes no tienen una finalidad suicida, como se indica en la
sección «Diagnóstico diferencial». La diferencia más importante radica
en si existe o no una clara intencionalidad de acabar con la propia vida
(14). Por ello es importante clarificar y describir las distintas etapas del
comportamiento suicida, para poder detectar precozmente su presencia
en la población infanto-juvenil.
454 PARTE IV  Trastornos específicos
CLASIFICACIÓN
El comportamiento suicida hace referencia al conjunto de pensamientos
y acciones que surgen cuando una persona se plantea terminar con su
vida. Esto incluye la ideación suicida, el intento de suicidio y el suicidio
consumado. Los pacientes fluctúan de uno a otro sin pasar necesaria-
mente entre los estados intermedios. La clínica del comportamiento
suicida presenta una importante variabilidad, sujeta a múltiples facto­
res como el sexo, la edad del paciente, su situación sociofamiliar y la posible
comorbilidad psiquiátrica.
Ideas de suicidio
La idea de suicidio se puede manifestar de diversas formas. Pueden ser
desde ideas pasivas («Desearía estar muerto»; «Ojalá me durmiera para
siempre»; «Ojalá Dios me lleve con él»), hasta ideas activas, en forma
de decisión de acabar con su vida o llegando a planificar maneras de
suicidarse («Quiero matarme») (16). Ambos tipos aumentan el riesgo
de suicidio (19) y el paciente suele oscilar entre unas y otras. La gravedad de
la ideación autolítica depende del nivel de planificación (cómo, cuándo
y dónde llevar a cabo el suicidio) y del grado de intencionalidad (la
intención de morir puede ser fuerte y evidente, débil y ambigua o inexis-
tente) (11). La mayoría de las ideas de suicidio aparecen en un momento
(de duración variable), generalmente tras un impulso de cólera, frus-
tración o desesperación y son episódicas (con inicio y final claros) y
transitorias. En ocasiones, la intensa rumiación mantenida en el tiempo
puede asociar agitación psicomotriz. (11).
Las ideas transitorias de muerte son comunes en los adolescentes,
sin que esto indique por sí mismo la presencia de psicopatología. Es
importante atender al desarrollo de estos pensamientos, ya que el adoles-
cente podría llegar a ver la ideación suicida como «la única solución a
sus problemas», aumentando de manera considerable el riesgo de gesto
o intento autolítico.
En niños en edad escolar, las ideas de suicidio son menos frecuentes y
con menor significación clínica (en comparación con los adolescentes).
Además, la mayoría de ellos aún no ha desarrollado la idea de muerte
como un suceso irreversible. Sin embargo, aunque un niño pequeño no
se dé cuenta de que no hay marcha atrás, esto no descarta la posibilidad
de que realice un intento letal.
Intento de suicidio
El intento de suicidio se define como aquella conducta autodirigida y
potencialmente agresiva para, de manera deliberada, terminar con la
propia vida, siendo el resultado de esta acción no letal. Puede tener o
no lesiones asociadas. No es excluyente que, de manera simultánea, el
niño refiera otras motivaciones, como la búsqueda de alivio, venganza,
atención, enfadar a alguien, encontrarse con un familiar fallecido, reunir
a sus padres divorciados, que su pareja vuelva con él/ella, acabar con
una situación intolerable, etc. La intencionalidad autolítica no siempre
es explícita. El suicidio puede resultar interrumpido si interfiere otra
persona para detener el acto, o fallido, si es el propio niño quien se
detiene (1).
Con frecuencia un intento de suicidio es un acto impulsivo: se planea
en menos de 1 h, no conlleva una preparación previa (como escribir una
nota de despedida) y ocurre sin previo aviso. Entre el 20 y el 40% de los
intentos de suicidio en adolescentes ocurren en ausencia de un plan (8).
Los varones suelen presentar mayor intención de muerte y mayor nivel
de planificación que las mujeres jóvenes: utilizan métodos más letales y
violentos, pasan más de 1 h planeando el intento y evitan la posibilidad
de que surja una ayuda externa (20). Los datos epidemiológicos señalan
que el método más frecuente de intento de suicidio es la sobreingesta
farmacológica, generalmente con analgésicos (que no necesitan receta
médica) o psicofármacos (si están disponibles en casa) (17). Algunos
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autores sugieren que otros métodos como el ahorcamiento o los cortes
superficiales (en cuello o brazos) son casi tan prevalentes como la sobre-
ingesta farmacológica. Sin embargo, en su mayoría no se registran, ya
que la mayoría no precisan atención médica posterior.
La letalidad de un intento autolítico puede ser desde nula a elevada.
Con frecuencia los niños sobrestiman la letalidad de un método, pero esto
en ningún caso le resta significación clínica. La reiteración de los intentos
de suicidio supone un signo de gravedad. El riesgo de recurrencia de un
intento de suicidio es mayor si se dan estas circunstancias: varón, con
persistencia de deseo de muerte, los primeros 3 meses tras un intento,
con una vida solitaria (vive solo o no tiene amigos) y con una historia
de abuso de sustancias, psicosis, depresión o trastorno de ansiedad (21).
Los adolescentes que intentan suicidarse reiteradamente suelen
planificar cada vez más el siguiente intento de suicidio para evitar la
posibilidad de ayuda. Además, tienen una mayor intención de muerte
y refieren decepción por no haberse muerto (21). Generalmente se
asocian a una psicopatología más severa, ideación suicida más intensa
y reticencia a hablar sobre estos pensamientos. Hasta el 70% de los
niños utilizan un método similar en el siguiente intento y en torno al
30% cambian a un método más letal. Aproximadamente el 10% de los
adolescentes repiten un intento de suicidio.
Suicidio consumado
El suicidio consumado es una actuación autoinfligida cuyo resultado es
la muerte, en el contexto de una intención de muerte evidente (explícita
o implícita). A todas las edades es más frecuente en varones. Se han des-
crito suicidios consumados en niños pequeños, a partir de los 6 años.
Entre el 0,1 y el 11% de los adolescentes con al menos un intento de
suicidio llega a consumarlo en el futuro (22).
ETIOPATOGENIA
No se han hallado patrones específicos de riesgo para la conducta suicida
en población infanto-juvenil (23). Son muchos los factores de riesgo e
interactúan entre sí, resultando difícil precisar la importancia relativa
de cada factor y el riesgo total de suicidio. Algunos factores de riesgo
actúan como precipitantes, mediadores, modificadores o perpetuadores
de otros factores de riesgo (24). Un factor de riesgo común al espectro de
las conductas suicidas podría ser la vivencia o la percepción interna
de un intenso malestar emocional que se presenta como insoportable
e irremediable, haciendo que la persona considere la idea de terminar
con su vida. Este malestar puede ir unido, o bien a impulsividad, o bien
a sentimientos crónicos de desesperanza, lo cual será importante para
el manejo posterior y la prevención de recurrencias.
Los distintos factores de riesgo del comportamiento suicida pueden
verse resumidos en el cuadro 43.1.
Factores demográficos
La significación clínica de un factor de riesgo determinado en un niño
depende en gran medida del patrón demográfico como se indicó en el
punto anterior de epidemiología. Por lo tanto, el patrón demográfico en
población infantil y juvenil representa en sí mismo un factor de riesgo
que se asocia a otros factores de riesgo que se comentan a continuación.
Factores clínicos
Se ha llegado a determinar que hasta el 90% de los adolescentes que con-
suman un suicidio presentaban un trastorno psiquiátrico en el momento
de su muerte y hasta el 70% presentaban más de un trastorno psiquiá-
trico (25). El 80% de los adolescentes que realizan un intento de suicidio
presentan un trastorno psiquiátrico en el momento del intento (17). El
suicidio es nueve veces más frecuente en los niños con antecedente de
ingreso psiquiátrico, sobre todo durante el primer año tras el alta.
 CAPÍTULO 43  Conducta suicida y suicidio 455

de los suicidios consumados y el 30% de los intentos están relacionados

CUADRO 43.1  Factores de riesgo
con el abuso de alcohol (28). Hasta el 80% de los varones adolescentes
de conducta suicida que intentan suicidarse presentan un trastorno del humor con abuso de
Demográficos sustancias y un trastorno del comportamiento asociado. Sin embargo, el
• Varón. alcohol puede ser el desencadenante de ideación suicida en ausencia de
• Etapa adolescente. síntomas depresivos (31). El tabaco y el abuso de otras sustancias podría
• Pertenencia a grupo minoritario (con escaso apoyo). elevar el riesgo de comportamientos suicidas (32).
• Aculturación o pérdida de la identidad.
• Orientación/identidad sexual no cis-heterosexual. Trastornos de la personalidad
• Desplazado del país de origen.
Hasta un tercio de los suicidios consumados presentaban un trastorno
Clínicos de la personalidad, destacando los de cluster B, antisocial y límite. El
• Intentos de suicidio previos (principal). trastorno de la personalidad límite es un claro factor de riesgo para el
• Presencia de psicopatología. desarrollo de ideas e intentos de suicidio, así como de otras conductas
• Alteraciones del sueño. autolesivas no suicidas (33).
• Problemas de salud física.
• Personalidad (neuroticismo). Otros diagnósticos psiquiátricos
• Alianza terapéutica no establecida.
La conducta suicida también puede presentarse en el curso de otras
Ambiente patologías psiquiátricas, como los trastornos de la conducta alimentaria
• Abuso o maltrato en etapas tempranas. (34), el trastorno bipolar (35) o trastornos de la esfera psicótica (36).
• Ausencia de grupo social de apoyo.
• Deterioro de la relación con los padres. Enfermedades médicas
• Efecto contagio.
Algunas enfermedades crónicas y severas se han asociado con el suicidio
• Historia familiar de suicidio y trauma.
en población pediátrica, como la diabetes mellitus (37), la epilepsia, el
• Problemas escolares y legales.
cáncer y la obesidad. Parece un factor importante el impacto que estas
Estado mental enfermedades tengan en el funcionamiento cotidiano.
• Ideas suicidas estructuradas.
• Intoxicación aguda. Ambiente
• Elevado nivel de ansiedad.
• Alta impulsividad. Maltrato o abuso en etapas tempranas
• Sentimientos de minusvaloración y baja autoestima. Existe una fuerte evidencia que relaciona cualquier variante de mal-
• Escasos recursos para la resolución de conflictos. trato o abuso en etapas tempranas de la vida con la presencia de
ideas suicidas en población joven. El abuso sexual parece ser el factor
Modificado de Jans T, Vloet, TD Taneli Y, Warnke A. Suicidio y conducta ambiental con mayores efectos a largo plazo, por encima del maltrato
autolesiva (Irarrázaval M, Martin A. eds. Prieto-Tagle F, Vidal M trad.).
físico o emocional (38). Estudios más recientes resaltan el impacto
En Rey JM (ed.), Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de
de la exposición a maltrato en especial durante el curso de la adoles-
la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño
y el Adolescente y Profesiones Afines; 2017. cencia (39). Es importante destacar la fuerte evidencia que destaca el
bullying o acoso escolar como importante factor de riesgo para la con-
Intento de suicidio previo ducta suicida. Estudios longitudinales demuestran el fuerte impacto
de la exclusión social, así como la asociación de la presencia de
Hasta un 30% de los suicidios consumados habían realizado intentos de
problemas con los pares con el desarrollo de conductas autolesivas y
suicidio previos. Tras el primer intento, se estima que se incrementan
suicidas (14). Esta asociación se mantiene en controles con depresión
hasta 20 veces las probabilidades de realizar un nuevo intento. Además,
y otros síntomas psiquiátricos (40) y parece más robusta en población
la letalidad del método empleado tiende a aumentar de manera propor-
femenina. La prolongación en el tiempo de estas situaciones de acoso,
cional al número de intentos previos (14). Los siguientes 6 meses tras un
también se asocian con un incremento de la ideación y el intento
ingreso psiquiátrico por intento de suicidio son de muy elevado riesgo
suicida (41).
de recurrencia (26). Además, la rehospitalización parece ser un fuerte
Con la generalización del uso de las tecnologías de la comunica-
indicador de riesgo de suicidio (27).
ción aparece una variante denominada cyberbullying (42), que parece
Trastornos del humor y ansiedad tener efectos similares al acoso tradicional, con peculiaridades como
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La depresión es el diagnóstico más frecuente en adolescentes con suicidio
consumado (28). El trastorno depresivo aumenta cinco veces el riesgo de
suicidio (29), especialmente en el sexo femenino y cuando está asociado
a un trastorno de ansiedad generalizada o un trastorno psicótico. Los
trastornos depresivos son el principal factor de riesgo para la conducta
suicida en población femenina. (22). Hasta una cuarta parte de las
víctimas de suicidio presentan un trastorno de ansiedad (30), en general
asociado a trastornos del humor.
Abuso de sustancias
El abuso de sustancias es el segundo trastorno psiquiátrico más frecuente
en las víctimas de suicidio de la población pediátrica. Está presente en el
27-62% de estos pacientes, sobre todo en varones a partir de los 16 años
(22) y aumenta el riesgo de suicidio unas ocho veces. Alrededor del 50%
el anonimato o la tendencia a la cronicidad, que en ocasiones podrían
condicionar mayores efectos dañinos sobre el adolescente (43).
Influencia de pares y publicidad: un fenómeno social
Cuando aparecen conductas suicidas, es importante determinar la exis-
tencia de conductas similares en el entorno del joven. Varios estudios
demuestran que tener un amigo que realiza un intento suicida o fallece
por suicidio predice posibles intentos futuros en el adolescente. Exis-
te evidencia de la presencia de conductas suicidas que aparecen en
grupos. Esto aparece de manera casi exclusiva durante la etapa adoles-
cente (44). Estos grupos pueden ser puntuales, lo que podría explicarse
por un aprendizaje social o bien porque comparten factores que los
hace vulnerables. Se puede dar también el caso del llamado «pacto de
suicidio». Puede planificarse entre dos personas o pueden aparecer más

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456 PARTE IV  Trastornos específicos
masificados, mediados por la difusión o inducción vía Internet (p. ej., el
«Desafío de la ballena azul») (45).
Los efectos de la publicidad sobre el suicidio son controvertidos.
El acceso a información de contenido suicida a través de foros parece
incrementar la ideación suicidad (46). Algunas redes sociales como
Instagram®, han censurado el contenido que puede inducir al suicidio
e incluso, ofrecen un contacto para recibir ayuda. Se realizó un estudio
en EE. UU. sobre los efectos que tuvo la emisión de la serie «Por 13
razones», resultando en un aumento inmediato y durante los siguientes
3 meses de la incidencia de mortalidad por suicidio, en especial en
población femenina, donde el incremento fue del 21,7%, mientras que
en población masculina fue del 12,4% (la protagonista es una mujer
adolescente) (47). Los efectos fueron insignificantes pasados los 3 meses.
Historia familiar y trauma intergeneracional
Los conflictos familiares están asociados con el riesgo de suicidio en
los jóvenes. Esto cobra mayor importancia en población infantil, donde
podría representar el principal factor de riesgo para la conducta sui-
cida. Las principales situaciones adversas incluyen: comportamiento
suicida en los padres, muerte prematura de un progenitor, separación
del progenitor, enfermedad mental en un familiar, desempleo, bajos
ingresos, negligencia, divorcio de los padres, otra pérdida de los padres
y violencia familiar (48).
Hay estudios que asocian la historia familiar de trauma con los sín-
tomas depresivos y ansiosos en generaciones posteriores. La interacción
genes-ambiente se traduce en modificaciones a nivel epigenético que
podrían ser heredables. Recientemente se ha postulado que las vivencias
traumáticas se traducen en cambios epigenéticos que modularían la
expresión génica y con ello la síntesis proteica (50). Un estudio evidencia
cambios epigenéticos en el receptor de glucocorticoides (GR-1F) en
hipocampo en pacientes fallecidos por suicidio con historia de abusos
en la infancia (49). Esto podría explicar la mayor incidencia de tras-
tornos del espectro ansioso-depresivo en generaciones descendientes de
personas con intensas vivencias traumáticas a través de la herencia de
estas modificaciones epigenéticas. Esto podría modelar los rasgos de la
personalidad (impulsividad, afecto negativo) y podría estar relacionado
con una mayor vulnerabilidad ante situaciones de estrés, alterando la
percepción subjetiva de la adversidad (51).
Estado mental
Hasta un 20% de los adolescentes que realizan un intento de sui-
cidio no presentaban un diagnóstico psiquiátrico previo. Las ideas
de minusvaloración, los pensamientos negativos autorreferenciales
y la baja autoestima parecen predecir de manera más específica la
probabilidad de futuro evento suicida en jóvenes (52). Los sentimien-
tos crónicos de desesperanza parecen estar más involucrados en la
cronificación de estas ideas y conductas suicidas (16). El neuroticismo
también representa un factor de riesgo (53). Estudios longitudinales
han demostrado que la dificultad para identificar emociones y las
estrategias de regulación emocional limitadas predicen la posibili-
dad de conducta suicida (54). Trabajos más actuales apuntan a la
importancia del desarrollo de alternativas como la distracción y las
habilidades en resolución de problemas como «tamponadores» de
ideas suicidas (52). Cuando la impulsividad se asocia con agresiones,
el riesgo de intento suicida es más importante (55). Los adolescentes
que realizan un intento de suicidio muestran déficits en la atención
sostenida o vigilancia (56).
Factores protectores
La pertenencia a una comunidad y el buen apoyo social (57), así como
la buena comunicación y conexión con la familia, se estima que podrían
ser potenciales factores protectores (58).
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El principal cuadro clínico del que debemos distinguir la conducta
suicida es la denominada conducta autolesiva no suicida. Llamamos
conducta autolesiva no suicida a la destrucción deliberada de los tejidos
del cuerpo sin intencionalidad suicida subyacente. Frecuentemente
puede denominarse «autolesión», «automutilación» o «comportamiento
instrumental», nominación que hace referencia a que sirve como ins-
trumento para conseguir algo (distinto de la propia muerte) (1). Gene-
ralmente aparecen entre los 12 y los 14 años de edad (59), sin diferencias
entre sexos ni en prevalencia ni edad de inicio. Los estudios revelan una
importante variabilidad en las tasas de prevalencia, debido a que no se
exploran de manera sistemática y los instrumentos de evaluación solo
detectan una gama limitada de conductas autolesivas no suicidas. Sin
embargo, podemos generalizar que este tipo de comportamientos se
están convirtiendo en alarmantemente prevalentes entre la población
adolescente, llegando a hablar de una auténtica epidemia en la pobla-
ción juvenil.
Entre las razones más frecuentes de daño autoinfligido figuran: ali-
viar el estrés, provocar un cambio en los sentimientos de otros o en el
ambiente (como recibir atención, despertar sentimientos de pena en
otro, quedarse sin ir al colegio), expresar un sentimiento (enfado, tris-
teza, desacuerdo) o provocar sentimientos en sí mismo (sentirse real,
estimulación). En la mayoría de los casos, las conductas son menos graves
y la persona es consciente de que a pesar de que las lesiones puedan llegar
a ser importantes, no amenazan la vida. Es característico que estas con-
ductas autolesivas sean recurrentes y, aunque lo más frecuente es que las
lesiones sean ocultadas o disimuladas, no es extraño que los adolescentes
las muestren a sus grupos sociales. Esto en ocasiones puede conllevar que
compartan a través de sus redes sociales (privadas o públicas), imágenes
de las lesiones realizadas, lo que podría potenciar el alivio del malestar
emocional subyacente, actuando como perpetuador de conductas.
Aunque la intencionalidad no sea suicida, en ocasiones de manera
inintencionada las consecuencias pueden ser potencialmente graves. Es
importante recordar que las conductas no suicidas y las suicidas pueden
aparecer de manera solapada y que la presencia de unas no excluye la
posibilidad de la coexistencia con las otras (60).
EVALUACIÓN
La valoración del comportamiento suicida debe cumplir tres objetivos:
a) identificar los factores de riesgo y los factores protectores; b) estimar
el riesgo de suicidio global, y c) establecer un plan terapéutico para
eliminar ese riesgo.
Factores de riesgo y protección
Los factores de riesgo y protección ya han sido comentados en el anterior
apartado. La valoración del comportamiento suicida se debe realizar de
manera sistemática para que ningún factor de riesgo o de protección
pase inadvertido.
Estimación del riesgo de suicidio global (14)
El riesgo suicida puede determinarse como:
• Alto: en presencia de depresión grave, ideación delirante en torno a la
idea de morir, ideas de desesperanza, minusvaloración o desespera-
ción; elevado nivel de ira; clara intencionalidad con pensamientos
continuos; intento previo de alta letalidad; intoxicación aguda o
dependencia de sustancias; incapacidad de verificar datos o infor-
maciones contradictorias de allegados; escasos apoyos familiares/
sociales y rechazo de ayuda; violencia o consumos en la familia;
escasa colaboración en la exploración y baja confianza en la valora­
ción (p. ej., intoxicación aguda); ausencia de alianza terapéutica.

• Bajo: existe tristeza sin datos de trastorno depresivo moderado-grave;
sin sintomatología psicótica activa; verbaliza planes concretos de
futuro con esperanza; en ausencia de hostilidad; los pensamientos
autolíticos son vagos y no presenta intentos previos o un intento de
baja letalidad; baja intencionalidad autolítica, niega plan de llevar sus
pensamientos a cabo; la información está contrastada con familiares,
por lo que hay suficiente confianza en la veracidad del relato; el
paciente acepta la ayuda y comienza una alianza terapéutica; sostén
familiar y social consistente.
Pueden resultar útiles algunas escalas especialmente diseñadas para
esta población, como The Columbia–Suicide Severity Rating Scale (1).
Esta escala evalúa la gravedad de los pensamientos (pasivos, acti­
vos, intento con o sin planificación), la intensidad de la ideación (motivos,
frecuencia, duración), el comportamiento (previos intentos, otras con-
ductas autolesivas no suicidas) y la letalidad. Tiene diferentes versiones,
incluso para niños. No obstante, ninguna escala puede sustituir a la
realización de la entrevista clínica en la evaluación del riesgo autolítico.
Es importante recalcar que preguntar a un niño si presenta ideación o
intención suicida no provoca ni precipita el comportamiento suicida
y tampoco aumenta el estrés, incluso en niños con factores de riesgo
(61). Se debe establecer un plan terapéutico para eliminar ese riesgo y
se presenta en el siguiente punto de Tratamiento.
TRATAMIENTO
El proceso terapéutico se divide en el tratamiento agudo o urgente
(servicio de urgencias) y el tratamiento a corto plazo (consultas externas,
hospitalización del servicio de psiquiatría infantil y del adolescente).
Tratamiento agudo (o urgente)
El comportamiento suicida es una urgencia psiquiátrica, la mayoría de
las veces atendida en el servicio de urgencias. El primer paso es forjar una
alianza terapéutica con el niño y con sus padres. La alianza terapéutica
conseguida en el primer contacto fomenta la adherencia terapéutica en
el futuro (62), y esto es importante, ya que se estima que hasta el 57%
de los atendidos en urgencias por conductas suicidas no acudirán a
seguimiento ambulatorio (63).
La evaluación de riesgo de conductas suicidas nos permite establecer
adecuadamente la conducta a seguir ante los comportamientos suicidas.
Ante todo, primará la estabilización del estado orgánico si este se ha visto
comprometido en un intento suicida. Ante un riesgo alto de suicidio será
preciso valorar la necesidad de vigilancia intrahospitalaria.
Entre los factores que sugieren la necesidad de hospitalización están:
una complicación médica grave, un elevado riesgo de suicidio por persis-
tencia del deseo de morir e intención de suicidio, un rechazo a cualquier
ayuda, un antecedente de intento de suicidio con un método muy letal
o infrecuente, la presencia de síntomas psicóticos (que compromete la
capacidad de juicio), una elevada impulsividad, la agitación psicomotriz
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no resuelta o la ausencia de apoyo familiar. Si existen dudas sobre la
necesidad de hospitalización, es recomendable un abordaje cauto o la
utilización de recursos intermedios como el hospital de día.
Tratamiento a corto-medio plazo
Si no es preciso el ingreso, ante un riesgo elevado o poca confianza en la
evaluación realizada, el caso debe ser revaluado en las siguientes 24 h,
siempre que exista un adecuado sostén socio/familiar que ofrezca un
entorno seguro para el paciente y una monitorización cercana (14).
Si el riesgo autolítico es medio, sería adecuado asegurar una nueva
visita en la próxima semana. Si presenta psicopatología sugestiva de
ser abordada en el momento de la conducta autolítica, estará indicado
pautar un tratamiento farmacológico adecuado o realizar los ajustes
necesarios sobre el ya prescrito. Independientemente del riesgo, se
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CAPÍTULO 43  Conducta suicida y suicidio 457
debe establecer un plan que permita acceso a una rápida revaluación
si se intensifica el cuadro.
Tratamientos farmacológicos
No existen tratamientos farmacológicos específicos para la conducta
autolítica. En un reciente metaanálisis, se valora la eficacia de la ketamina
y la esketamina (antagonistas NMDA) para el tratamiento de la ideación
suicida en contexto de trastorno depresivo resistente, debido a su rápido
efecto antidepresivo. Se observó una disminución de la ideación suicida
que persiste hasta 72 h tras la infusión, determinando su beneficio a
corto plazo (64). Debido a la rapidez del efecto (unos 35-40 min tras
la infusión), podría resultar de utilidad en situaciones de riesgo muy
elevado. Sin embargo, no se ha estudiado la sostenibilidad del efecto a
largo plazo y su eficacia no está demostrada en intentos de suicidio. Los
principales efectos secundarios inmediatos son los síntomas disociativos,
mareos, náuseas, sedación, aumento de la presión arterial e hipoestesia,
sin olvidar su potencial efecto adictivo.
Intervenciones psicológicas
La terapia cognitivo-conductual es la más estudiada, resultando eficaz
en la reducción de conductas suicidas. Se ha observado que disminuyen
los intentos de suicidio si se incluye entrenamiento parental. La terapia
dialéctico-conductual (TDC) es un tipo de psicoterapia cognitivo-
conductual desarrollada sobre la hipótesis de que el comportamiento
suicida responde a soluciones desadaptativas ante el intenso males-
tar emocional. Propone un entrenamiento en estrategias adaptativas:
favorecer la autoaceptación, practicar la comunicación asertiva, tolerar
la frustración y el malestar, corregir las distorsiones cognitivas, mejorar
las relaciones interpersonales y regular las emociones. Un estudio piloto
ha demostrado su utilidad para el manejo de la conducta autolesiva no
suicida (65).
La psicoterapia interpersonal aborda las dificultades actuales en las
relaciones interpersonales. Es frecuente que los niños con comporta-
miento suicida presenten relaciones familiares y sociales marcadamente
disfuncionales y estas conductas pueden representar un intento de
comunicar o de resolver sentimientos negativos como estrés, rabia o
tristeza (65).
La terapia cognitiva basada en la familia tiene el objetivo de intentar
resolver los factores estresantes presentes en el ámbito familiar, que
con frecuencia actúan como precipitantes del comportamiento suicida
del niño. La resolución de los conflictos familiares podría disminuir la
prevalencia del comportamiento suicida (65).
Independientemente del tipo de abordaje psicoterapéutico, existen
puntos comunes para mejorar su eficacia: deben ser terapias intensivas,
con entrevistas frecuentes; deben focalizarse en el funcionamiento
interpersonal y es importante la inclusión de la familia si es posible; se ha
de evaluar la presencia de otros factores de riesgo como el consumo de
sustancias, para evitar su interferencia; se deben detectar otros mecanis-
mos o conductas desadaptativas (65).
PREVENCIÓN
Debido a la elevada prevalencia de la conducta suicida en población
adolescente, el avance en el desarrollo de estrategias de prevención del
suicidio es de vital importancia. A pesar de ser un tema controvertido,
a través de los colegios se puede ofrecer educación sobre la conducta
suicida. Un estudio multicéntrico a nivel europeo estimó una reducción
de ideación e intentos suicidas en la población adolescente que había
recibido la formación, frente a la que solo había accedido a informa-
ción a través de posters (66). Se ha observado también que añadir una
opción online para recibir información mejora el acceso a los servicios
de salud mental (67). El screening universal parece no ser beneficioso
458 PARTE IV  Trastornos específicos
en la reducción de conducta suicida (66). En población vulnerable para
el desarrollo de comportamiento suicida, es de elevada importancia
el registro de aparición e intensidad de los distintos factores de riesgo
modificables (soporte social, abuso de sustancias, regulación emocional).
El uso generalizado en población infanto-juvenil de Internet, las
redes sociales y otras tecnologías de la información y comunicación, a
pesar de ser considerado un potencial factor de riesgo, podría permitir
enfoques innovadores para la prevención del suicidio, así como de
intervenciones realizadas en tiempo real.
PUNTOS CLAVE
• El comportamiento suicida supone un importante problema de salud
pública.
• El comportamiento suicida debe ser comprendido como un continuo
que incluye idea de suicidio, intento de suicidio y suicidio consu­
mado.
• El suicidio consumado en población pediátrica es más prevalente en
varones y va aumentando con la edad.
• No existe un factor etiológico específico de suicidio.
• En población preadolescente los principales factores de riesgo se
basan en la presencia de adversidades en su entorno familiar. Sin
embargo, en adolescentes, aparecen factores relacionados con la
presencia de psicopatología.
• Hasta un 20% de los intentos autolíticos ocurren en ausencia de
psicopatología.
• Los dos factores de riesgo más importantes para el suicidio son la
presencia de un trastorno depresivo y el antecedente de comporta-
miento suicida.
• La presencia de acontecimientos vitales estresantes, historia de aco-
so escolar, historia de abusos e indicios que sugieran un ambiente
familiar disfuncional deben ser explorados.
• Algunos factores protectores son apoyo social y familiar, la pertenen-
cia a una comunidad, las habilidades para resolución de problemas
y una buena alianza terapéutica con el especialista.
• Valorar la presencia de comportamiento suicida en la población
adolescente debe ser una práctica rutinaria que debe realizarse de
manera sistemática y efectiva.
• Es necesario un tratamiento multidisciplinar, así como la colabora-
ción de los profesionales y familiares que rodean al niño.
• Las intervenciones psicoterapéuticas que han mostrado efectividad
comparten características comunes: intensivas, con entrevistas fre-
cuentes, centradas en el funcionamiento interpersonal, que cuenten
con la inclusión de la familia y que aborden otras conductas pro-
blemáticas concurrentes.
• Los programas educativos sobre comportamiento suicida en centros
escolares y la información online parecen reducir la incidencia de
ideación suicida en población adolescente.
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