(VENTA) (VENTA) (CONTRATANT (CONTRATANT (CONTRATANT (CONTRATANT

E) E) E)
codigo SUBPRODUCT NUMERO DE NUMERO DIGITO E) APELLIDO
nombre
ejecutivo O PROPUESTA DOCUMENTO VERIFICADOR NOMBRES PATERNO
backoffice * Requerido * * Requerido *
C.1 C.5 * Requerido * * Requerido * C.20 * Requerido *
C.18 C.19 C.21
JOSEFA 54337 VACAP5 74953006 25595473 3 DARY MILEY BETANCOURT
FELIPE 54416 VACAP5 74953018 20938635 6 RUBEN ERNEST FORTADO
FELIPE 54337 VACAP5 74954018 19508406 8 BASTIAN MARCHERNANDEZ
FELIPE 54477 VACAP5 74954527 9738885 7 HARDA LUCIA SCHULER
(CONTRATANT (CONTRATANT (CONTRATANT (CONTRATANT (CONTRATANT (CONTRATANT
E) E) (CONTRATANTE)
APELLIDO AVENIDA/ E) E) COMUNA E) E)
MATERNO CALLE NUMERACION CIUDAD * Requerido * CELULAR EMAIL
* Requerido * * Requerido *
* Requerido * * Requerido * C.24 C.28 C.29 C.35 C.36
C.22 C.23
ALVAREZ sinson 229 38-COYHAIQUE264-COYHAIQUE 973027892 DARYALVAREZ8
AQUEVEQUE PARADERO 8 D S/N 20-RANCAGUA 91-SAN VICENTE 988619415 RUBENFA2001
ESPINOZA las arenas 9108 46-SANTIAGO 313-PUDAHUEL 957213000 HERNANDEZ.B.
ZAPATA ARAUCANIA 5427 10-LA SERENA 29-LA SERENA 979459670 HSCH-7@HOTM
(CONTRATANT
E) (CONTRATANT (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
FECHA DE O 1) O 1) O 1) O 1) O 1)
NACIMIENTO E) TIPO NUMERO DIGITO O 1) APELLIDO APELLIDO
SEXO NOMBRES
[DD-MM- * Requerido * DOCUMENTO DOCUMENTO VERIFICADOR * Requerido * PATERNO MATERNO
AAAA] C.38 * Requerido * * Requerido * * Requerido * C.64 * Requerido * * Requerido *
* Requerido * C.61 C.62 C.63 C.65 C.66
C.37
4061983 F
12122001 M
27071996 M
31121964 F
(BENEFICIARI
(BENEFICIARI
O 1) O 1) (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
FECHA DE O 2) O 2) O 2) O 2)
NACIMIENTO (%) O 1) TIPO NUMERO DIGITO O 2) APELLIDO
[DD-MM- PARTICIPACIO PARENTESCO DOCUMENTO DOCUMENTO VERIFICADOR NOMBRES PATERNO
N * Requerido * * Requerido *
AAAA] * Requerido * C.69 * Requerido * * Requerido * * Requerido * C.73 * Requerido *
* Requerido * C.70 C.71 C.72 C.74
C.67 C.68
 (BENEFICIARI
(BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 2) O 2) (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 2) FECHA DE O 3) O 3) O 3)
APELLIDO NACIMIENTO (%) O 2) TIPO NUMERO DIGITO O 3)
MATERNO [DD-MM- PARTICIPACIO PARENTESCO DOCUMENTO DOCUMENTO VERIFICADOR NOMBRES
N * Requerido * * Requerido *
* Requerido * AAAA] * Requerido * C.78 * Requerido * * Requerido * * Requerido * C.82
C.75 * Requerido * C.79 C.80 C.81
C.76 C.77
 (BENEFICIARI
(BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 3) O 3) (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 3) O 3) FECHA DE O 4) O 4) O 4)
APELLIDO APELLIDO NACIMIENTO (%) O 3) TIPO NUMERO DIGITO
PATERNO MATERNO [DD-MM- PARTICIPACIO PARENTESCO DOCUMENTO DOCUMENTO VERIFICADOR
N * Requerido *
* Requerido * * Requerido * AAAA] * Requerido * C.87 * Requerido * * Requerido * * Requerido *
C.83 C.84 * Requerido * C.88 C.89 C.90
C.85 C.86
 (BENEFICIARI
(BENEFICIARI
(BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI O 4) O 4) (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 4) O 4) FECHA DE O 5) O 5)
O 4) APELLIDO APELLIDO NACIMIENTO (%) O 4) TIPO NUMERO
NOMBRES PATERNO MATERNO [DD-MM- PARTICIPACIO PARENTESCO DOCUMENTO DOCUMENTO
* Requerido * N * Requerido *
C.91 * Requerido * * Requerido * AAAA] * Requerido * C.96 * Requerido * * Requerido *
C.92 C.93 * Requerido * C.97 C.98
C.94 C.95
 (BENEFICIARI
(BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 5) O 5) (BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 5) O 5) O 5) FECHA DE O 6)
DIGITO O 5) APELLIDO APELLIDO NACIMIENTO (%) O 5) TIPO
VERIFICADOR NOMBRES PATERNO MATERNO [DD-MM- PARTICIPACIO PARENTESCO DOCUMENTO
* Requerido * N * Requerido *
* Requerido * C.100 * Requerido * * Requerido * AAAA] * Requerido * C.105 * Requerido *
C.99 C.101 C.102 * Requerido * C.106
C.103 C.104
 (BENEFICIARI
(BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 6) O 6) (BENEFICIARI
O 6) O 6) O 6) O 6) FECHA DE
NUMERO DIGITO O 6) APELLIDO APELLIDO NACIMIENTO (%) O 6)
DOCUMENTO VERIFICADOR NOMBRES PATERNO MATERNO [DD-MM- PARTICIPACIO PARENTESCO
* Requerido * N * Requerido *
* Requerido * * Requerido * C.109 * Requerido * * Requerido * AAAA] * Requerido * C.114
C.107 C.108 C.110 C.111 * Requerido *
C.112 C.113
 (BENEFICIARI
(BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 7) O 7)
O 7) O 7) O 7) O 7) O 7) FECHA DE
TIPO NUMERO DIGITO O 7) APELLIDO APELLIDO NACIMIENTO (%)
DOCUMENTO DOCUMENTO VERIFICADOR NOMBRES PATERNO MATERNO [DD-MM- PARTICIPACIO
* Requerido * N
* Requerido * * Requerido * * Requerido * C.118 * Requerido * * Requerido * AAAA] * Requerido *
C.115 C.116 C.117 C.119 C.120 * Requerido *
C.121 C.122
 (BENEFICIARI
(BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI O 8)
O 8) O 8) O 8) O 8) O 8) FECHA DE
O 7) TIPO NUMERO DIGITO O 8) APELLIDO APELLIDO NACIMIENTO
PARENTESCO DOCUMENTO DOCUMENTO VERIFICADOR NOMBRES PATERNO MATERNO [DD-MM-
* Requerido * * Requerido *
C.123 * Requerido * * Requerido * * Requerido * C.127 * Requerido * * Requerido * AAAA]
C.124 C.125 C.126 C.128 C.129 * Requerido *
C.130
(BENEFICIARI
O 8) (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 9) O 9) O 9) O 9) O 9)
(%) O 8) TIPO NUMERO DIGITO O 9) APELLIDO APELLIDO
PARTICIPACIO PARENTESCO DOCUMENTO DOCUMENTO VERIFICADOR NOMBRES PATERNO MATERNO
N * Requerido * * Requerido *
* Requerido * C.132 * Requerido * * Requerido * * Requerido * C.136 * Requerido * * Requerido *
C.133 C.134 C.135 C.137 C.138
C.131
(BENEFICIARI
(BENEFICIARI
O 9) O 9) (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
FECHA DE O 10) O 10) O 10) O 10)
NACIMIENTO (%) O 9) TIPO NUMERO DIGITO O 10) APELLIDO
[DD-MM- PARTICIPACIO PARENTESCO DOCUMENTO DOCUMENTO VERIFICADOR NOMBRES PATERNO
N * Requerido * * Requerido *
AAAA] * Requerido * C.141 * Requerido * * Requerido * * Requerido * C.145 * Requerido *
* Requerido * C.142 C.143 C.144 C.146
C.139 C.140
 (BENEFICIARI
(BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 10) O 10) (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI
O 10) FECHA DE O 11) O 11) O 11)
APELLIDO NACIMIENTO (%) O 10) TIPO NUMERO DIGITO O 11)
MATERNO [DD-MM- PARTICIPACIO PARENTESCO DOCUMENTO DOCUMENTO VERIFICADOR NOMBRES
N * Requerido * * Requerido *
* Requerido * AAAA] * Requerido * C.150 * Requerido * * Requerido * * Requerido * C.154
C.147 * Requerido * C.151 C.152 C.153
C.148 C.149
 (BENEFICIARI
(BENEFICIARI (BENEFICIARI (BENEFICIARI (ASEGURADO)
O 11) O 11) (BENEFICIARI ¿DESEA
O 11) O 11) FECHA DE (ASEGURADO)
APELLIDO APELLIDO NACIMIENTO (%) O 11) PLAN RECIBIR
PATERNO MATERNO [DD-MM- PARTICIPACIO
N
PARENTESCO * Requerido * PÓLIZA POR
* Requerido * MAIL?
* Requerido * * Requerido * AAAA] * Requerido * C.159 C.160 * Requerido *
C.155 C.156 * Requerido *
C.157 C.158 C.163
PLAN 2 (0,389 SI
PLAN 2 (0,389 SI
PLAN 2 (0,389 SI
PLAN 2 (0,389 SI
numero cuenta
corriente indemnizacion dia de pago

19996393972 3000 15
19997351890 3000 15
19996251040 3000 5
19996479318 3000 5