Manual para la evaluacién del estado nutricional de nifos y nifas con condiciones especiales que reciben los servicios de CEN-CINAICréditos ©Direccién Nacional de CEN-CINAI. Ministerio de Salud, 2015. Manual para la evaluacién del estado nutricional de nifios y nifias con condiciones especiales que reciben los servicios de CEN-CINAI. Direccién Técnica, Unidad de Investigacién y Vigilancia del Crecimiento y Desarrollo Infantil. San José, Costa Rica. Elaborado por Este documento es producto del Proyecto de graduacién de la Licenciatura en Nutricién Humana y Dietética en la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), elaborado por: Licda. Mariana Alvarez Rodriguez Licda. Rebeca Valverde Chinchilla PhD. Maria Eugenia Villalobos Hernéndez Revisién Técnica por: lleana Ramirez Carranza, Ronald Blanco S., Guiselle Soto Ruiz, Adriana Pacheco Lépez, Hersan Alpizar Salas, Analive Ceciliano Mora, Victor Guevara Gémez, Ericka Serrano Bonilla, Navid Mayorga Cruz, Shirley Granados Corrales. Disefiador grafico: Oscar Murillo Montero NNOTAS: Las autoras autorizan la reproduccién de este manual por parte de la Direccién Nacional de CEN-CINAI, para uso de sus funcionarias y funcionarios. San José, Costa Rica, noviembre 2017, ‘Agradecimiento Jordan Brooks, PhD-MPH ( Life Expectancy Project) quien dio la autorizacién para el uso de las gréficas para nifios y nilfas con parslisis cerebral (PC!)Contenido Presentacién. 2 Introduceién, 4 CObjetivos del manual. 5 ‘Marco conceptual 6 Uso e importancia de las medidas antropomeétricas alternativas: altura rodilla,circunferencia del brazo y circunferencia cefalica en nifios y nifias. 6 Capitulo 1. Medicién de altura rodilla y uso de gréficas para nifies con pardlisis cerebral. 10 Definici6n y uso de la medida de altura rodilla. uw Objetivos u Responsable de la evaluacién del estado nutricional.. 2 Materiales y equipo para la toma de la medida de altura rodilla 123 Pasos previos ala toma de medida altura rodilla en nifios mayores de dos afios con dificultades para ponerse de pie14 Cuidados relacionados al momento de tomar las mediciones Toma de la medicién de altura rodilla Calculo y clasificacién del estado nutricional utilizando la medicién de estatura con base altura rodilla Gréficas para la evaluacién del estado nutricional de nifios y nfias con necesidades especiales .. Interpretacién de la clasficacién del estado nutricional CAPITULO Il. Medicién de circunferencia braquial y uso de gréficas Definicion y uso de la circunferencia braquia.. ObjetHVOS nnn . Responsable de la evaluacién del estado nutricional.. Materiales y equipo para la toma de la medida de circunferencia braquial Pasos previos a la toma de medida circunferencia braquial en infantes hasta 3 afios edad.. Cuidados relacionados al momento de tomar las mediciones ‘Toma de la medicién de circunferencia braquia Clasificacién del estado nutricional Interpretacién de los resultados dela casificacién del estado nutticional ‘CAPITULO II. Medicin de circunferencia cefdlica y uso de gréficas Definicién y uso de la medida circunferencia cefalica. ObjetVOS nner Responsable de la evaluacién del estado nutricional.. Materiales y equipo para la toma de la circunferencia cefélica Pasos previos ala toma de medida circunferencia cefélica en infantes menores de 2 afios de edat Cuidados relacionados al momento de tomar las medi Toma de la medicié de circunferencia cefslica Interpretacién de los resultados de la casificacién del estado nutricional Lineamientos generales a seguir en los casos de Infante con necesidades especiales y que presentan malnutr Conclusiones. Bibliografia. 36 Anexos aIndice de cuadros Cuadro Pagina Cuadro 1. Mediciones antropométricas alternativas para la valoracion del estado nutricional z Cuadro 2. Especificaciones de equipo para la toma de altura rodila 2 Cuadro 3. Eeuaciones para estimar Ia talla por medio de la altura rodila 18 Cuadro 4. Gréficas para la evaluacién del estado nutricional con altura rodilla para nifos onifias de 2-20 afos con pardlisis cerebral (PCI) y/o problemas motores, incluidas en anexo 1 a CCuadro 5. Graficas para la evaluacion del estado nutricional con altura rodilla para nos onifas de 2-18 aos con paralisis cerebral PC), incluidas en anexo 1 49 Cuadro 6. Gréficas para la evaluacin del estado nutricional de nifios 0 nia con necesidades especiales, incluidas enelanexo 1 sm Cuadro 7. Interpretacion de a clasficacién del estado nutricional obtenida de las mesiciones antropométricas seguin necesidad del nifio © nifia con paraliis cerebral 20 CCuadiro 8. Especficaciones de equipo para la toma de cicunferencia braauial 25 CCuadro 9. Griicas para la evaluacion del estado nutricional con la medicin de la circunferencia braquial en nifios onifias de los 05 afios, 26 Cuadro 10. interpretacién de la clasifcacién del estado nutricional obtenida de la medicién de cicunferencia braquial segiin necesidad del nfo 0 nifia 3 Cuadro 11. Clasificacién del estado nutrcional can Ia cinta braquial de tres colores para nifios yniias de 6 meses a Safos 28 CCuadro 12. Especificaciones de equipo pare la toma de circunferencia cefélica 2, Cuadro 13. Interpretacién del ploteo de ls arficas de circunferencia celica 33 Nacional de Centras de Educacién y FCSD: Fundacién Catalana del Sindrome de Down ‘Nuteicién y Centros Infantiles de Atencién Integral AC: Acondroplasia ‘OMS: Organizacién Mundial de la Salud AR: Altura rodilla SISVENDI: Sistema de Vigilancia del Estado Nutricional y PEG: Gastrostomia endoscépica percuténeas Desarrollo Infanti. IMC: indice de masa corporal UNICEF: United Nations International Children's IMC/E: indice de masa corporal para la edad Emergency Fund (Fondo Internacional de Emergencia de DNT: Desnutricién las Naciones Unidas para la Infancia) (CCS: Caja Costarricense del Seguro Social PC: Pardlisis Cerebral PCI: Paralisis Cerebral Infantil P/E: Peso parala edad T/E: Talla para la edad P/C: Perimetro cefalico (6B: Circunferencia Braquial CC: Gircunferencia Cefalica SD: Sindrome de DownPresentacién El presente manual surge ante la necesidad de utilizar mediciones antropométricas alternativas, diferentes al peso y la talla o longitud, como respuesta a que en el dia a dia de la practica del profesional en Nutricién que labora en la Direccién Nacional de CEN-CINAI, se presentan casos de nifios o nifias con necesidades especiales {que limitan la evaluaci6n nutricional al utilizarse las medidas tradicionales de peso o talla y edad. Existen diversas razones que motivan a la identificacién de otras mediciones que permitan evaluar el estado rnutricional de nifios o nifias, por ejemplo, aquellos que presentan imposibilidad para mantenerse de pie, ya sea or dificultades motoras o pardlisis cerebral, los que viven en zonas muy alejadas o de dificil acceso, donde no es sencillo llevar el equipo antropométrico. También, la falta de familiarizacién con el equipo, de los nifios ¥ niifas que residen en zonas rurales y en las comunidades indigenas, ya que en Costa Rica existen acho pueblos indigenas: Bribri, Cabécar, Ngdbe, Maleku, Brunca, Teribe, Huetér y Chorotega, distribuidos en 24 territorios indigenas con una poblacién cercana a los 63.876 habitantes, dentro de los cuales se encuentran nifios que ‘arecen de los servicios basicos de salud (Mesa Nacional Indigena de Costa Rica, 2008). Debido a estas razones se hace necesario contar con un manual operativo que funcione como referencia clara y sobre todo confiable para valorar el estado nutricional del nifio y la nifia de manera alternativa, en donde se pueda dar una armonizacién en la calidad de los servicios. Cabe destacar que dentro de las necesidades especiales que abarca el manual estd el sindrome de Down, la acondroplasia y la pardlisis cerebral infantil (PCI). Las mediciones antropométricas alternativas incluidas en este manual son la altura rodilla, perimetro braquial y circunferencia cefélica, las mismas son consideradas de importancia para valorar de manera alternativa su estado nutricional, conocer su crecimiento e intervenir a tiempo para la mejora de su estado nutricional en el caso de no encontrarse adecuado. Por ello, este Manual se integra al conjunto de Manuales Operativos del Sistema de Vigilancia del Estado Nutricional y Desarrollo Infantil (SISVENDI) que implementa la Direccién Nacional de CEN-CINAI, como un recurso técnico para uso del profesional en Nutricién que brinda atenciones y seguimiento nutricional a los niios y nifias con necesidades especiales los cuales representan un 1% (889) de la poblacién atendida (Direccién Nacional de CEN-CINAl, 2012). Introduccién El tema de la nutricién durante la nifiez es de suma importancia, debido a que en un gran porcentaje, de ella depende la salud del adulto del futuro. Enfatizar, prevenir e invertir en el buen desarrollo de los infantes afecta ‘a una sociedad entera puesto que no solo se trata de la salud del ser humano, sino también de la organizaci6n socioeconémica de un pats. A nivel mundial, la desnutrici6n causa el 459% de todas las muertes en nifios menores de 5 afios, mientras que la restriccién en el crecimiento fetal en conjunto con una lactancia materna subéptima son responsables de casi el 20% del total de muertes en ese grupo etario. Los recién nacidos que presentan restriccién del crecimiento fetal tienen un mayor riesgo de sufrir un retraso en el crecimiento a los 2 afios de edad y asimismo de padecer enfermedades crénicas no transmisibles en la adultez (Grupo de estudio sobre la nutricién materno-infantil, 2013). La subnutricin afecta de por vida el estado de salud de los nifos, inhibe el desarrollo cognitivo e incluso incrementa el riesgo de muerte en los menores de 6 afios, ademds de tener un impacto negativo en el émbito econémico y social para las naciones que la padecen. Por otro lado, la obesidad infantil se asocia a una mayorprobabilidad de muerte prematura y discapacidad en la edad adulta, pues se le reconoce como el principal factor de riesgo epidemiolégico para las enfermedades crénicas mas frecuentes, asi como también predispone a que llegue a ser un adulto obeso y denota repercusiones significativas en la salud del nifio a corto y largo plazo (Almanzar & Diaz, 2011) (Vllagrén, Rodriguez, Novalbos, Martinez, & Lechuga, 2010). Por el contrario, una nutricién y desarrollo fetal infantil @ptimos contribuyen a una disminucién tanto en la mortalidad y morbilidad infantil como en enfermedades crénicas no transmisibles y a un aumento en la estatura del adulto, productividad y capacidad laboral, y aumento en el desarrollo cognitivo, motor y socioemocional (Grupo de estudio sobre la nutrcién materno-infantil, 2013). La Serie “The Lancet” sobre nutricién materno-infantil 2008, sefial6 un periodo critico de 1.000 dias, que abarca desde la concepcién hasta el segundo afo de vida, en los cuales el crecimiento saludable y una buena nutricién aportan beneficios para toda la vida. Dicha serie aborda la importancia de dar mayor prioridad a los programas nacionales de nutricién e integrarlos mas fuertemente con los programas de salud, tanto a nivel paiblico como privado. En su versién 2013, la serie “The Lancet” invita a modificar ciertos determinantes, como: seguridad alimentaria, alimentacién, comportamiento y salud respecto a la nutricién éptima mediante intervenciones y programas especificas de nutricién, estrategias y programas con potencial de mejorar la nutrici6n y la construccién de un entorno facilitador para que se lleve a cabo lo antes descrto. El presente manual describe la importancia de las mediciones altura rodilla, perimetro braquial y circunferencia cefélica como método para evaluacién del estado nutricional y valoracién del crecimiento del cerebro; describe los procedimientos correctos en funcién de técnicas estandarizadas que permitan datos confiables, proponer acciones a seguir por el profesional en NutriciGn responsable de la evaluacién antropométrica. Ademés, incluye las gréficas de crecimiento para nifios y nifas con necesidades especiales, para uso del profesional en Nutricién ¥, Por lo tanto, el Manual persigue promover la atencién oportuna a los problemas de malnutricién que presentan los nifios y nifias con necesidades especiales, con el fin de brindar atencién oportuna y pertinente a quellos con necesidades especiales, lo que fortalece la consolidacién del Sistema de Vigilancia del Crecimiento y Desarrollo de la Direccién Nacional de CEN-CINAL. Objetivos del manual ‘© Contribuir con la adecuada medicién de altura rodilla, perimetro braquial y circunferencia cefélica como método para evaluacién del estado nutricional. ‘© Armonizar la interpretacién de indicadores antropométricos y el uso apropiado de graficas de crecimiento para poblacién infantil con condiciones especiales y diferenciadas que presentan pardlisis cerebral, sindrome de Down, acondroplasia y otros, que permitan la adecuada clasificacién del estado nutricional de nifos y nifias evaluados por el profesional en Nutricién,Marco conceptual La evaluacién nutricional como metodologia permite conocer el estado nutricional de un individuo y esté basada en parémetros antropométricos, bioquimicos, dietéticos y clinicos. Los resultados obtenidos se usan en la préctica clinica 0 con fines investigativos (Molina, 2011). Las evaluaciones antropométricas tienen gran ventaja, por cuanto pueden ser realizadas en el lugar de residencia del nifio, en el consuitorio u hospital. Requieren de pocos recursos y aportan suficiente informacion para conocer el estado nutricional actual y la historia natural en casos de mainutricién. Es muy frecuente que en la practica se utilice solamente el estado antropométrico para medir el estado rutricional, sin embargo, es importante tener en consideraciin los otros parémetros para lograr un abordaje global y mas profundo (Molina, 2011). La valoracién antropométrica se puede realizar evaluando las siguientes medidas; es importante agregar que la edad y el género también son consideradas para la determinacién del estado nutricional (Direccién Nacional de CEN-CINAI, 2012): Peso Talla-longitud Estatura indirecta: altura rodilla, envergadura de los brazos Perimetro: cefalico, braquial, tordcico, de la cintura, abdomen y caderas, del musio Pliegues cutdneos (tricipital, subescapular, bicipital, suprailiaco, submandibular) Las mediciones de peso, talla y célculo de la edad no se detallan en el presente manual debido a que ya se dispone del Manual operativo para la Evaluacién del Estado Nutricional de las nifias y nifios de los CEN-CINAI, publicado en el 2012, que comprende la descripcién del procedimiento para tomar esas medidas y se encuentra disponible en todos los establecimiento CEN-CINAI para consulta y referencia de esta medicién (Direccién Nacional de CEN-CINAI, 2012). Por lo que el presente manual describe las medidas alternativas altura rodilla, circunferencia cefdlica y circunferencia braquial. Uso e importancia de las medidas antropométricas altemativas: altura rodilla, circunferencia del brazo y circunferencia cefélica en nifios y nifias La antropometria constituye uno de los instrumentos més simples y menos costosos con que se cuenta para la vigilancia y evaluacién del estado nutricional de nifios y nifias. Para la mayoria de los pacientes, la talla y el peso son medidas faciles de obtener. Sin embargo, para otros pacientes que padecen patologias que limitan su habilidad para mantenerse en posicién vertical u otras condiciones especiales, se hace necesario utilizar ‘medidas alternativas que nos permitan estimar la tallay el peso del paciente (Rabat & Rebollo, 2010). La informacién que se obtenga de las mediciones antropométricas de una persona debe ser comparada con tablas de referencia y, de esta manera, se define su estado nutricional. Posteriormente, al comparar diferentes evaluaciones, se puede ver la evolucién del paciente. Se debe considerar que la toma de medidas antropométricas va més allé de un simple numero, la interpretacién que se le da a las mismas mediante el ploteo en las graficas respectivas permite detectar problemas en el crecimiento y, con base en ello, se procede a clasificar al nifio evaluado segin su estado nutricional. La interpretacién del resultado obtenido es de suma importancia, ya que permite tomar las medidas preventivas 0 correctivas necesarlas, segiin amerite el caso. A largo plazo, se traza una curva de crecimiento que refleja el comportamiento de los resultados de sus mediciones conforme pasa el tiempo, por ello el usode antropometria en la préctica clinica es fundamental, ya sea con paciente sano 0 con alguna condicién especial, para establecer un buen diagnéstico que pueda ser usado en la intervencién nutricional, que permita vigilar el estado nutricional del individuo a través del tiempo y, si es necesario, tomar medidas para su mejora (Correa, 2014). La discapacidad se define como la dificultad para realizar una actividad. Existen diferentes tipos, dentro de los ‘cuales se encuentra la discapacidad motriz, que se refiere a la restriccién para mantener una postura o mover partes del cuerpo con cierta agilidad y precisién. La discapacidad motriz puede afectar a los nifios, lo que hace ecesario una atencién y mobiliario adaptado para su entorno. Lo mismo ocurre en el caso de la toma de mediciones antropométricas (Macias, 2010). Es conocido que las enfermedades crénicas tienen un fuerte impacto sobre el estado nutricional y los nifios, con dificultad para ponerse de pie a menudo presentan problemas nutricionales, siendo los més frecuentes, la desnutricién, la falla de crecimiento lineal, la deficiencia de micronutrientes, la osteopenia y en menor proporcién el sobrepeso u obesidad. Tales problemas pueden ser ocasionados por el compromiso motor boucal, lingual, facial y deglutorio, dificultando la alimentacién. Por otro lado, se presenta la dificultad para comunicar sensaciones como apetito o saciedad y la imposibilidad de alimentarse por si mismos conlleva a rechazo de los alimentos 0 incluso vémitos, complicando atin més la mejora del estado nutricional (Amezquita, 2014). Por ello, el uso de mediciones alternativas que permiten el uso de gréficas de estado nutricional 0 Crecimiento colaboran con una mejor valoracién del estado nutricional de los nifios con necesidades especiales. En la siguiente tabla se resume cada una de las tres ediciones que se incluyen en este manual Cuadro 1. Mediciones antropométricas alternativas para la valoracién del estado nutricional Variable a medir Definicién o descripcion de técnica de medicign Medida altamente relacionada con la estatura, puede ser utilizada en personas Altura rodilla con problemas de espina dorsal o con limitaciones para ponerse de pie 0 con paralisis cerebral, se mide con un altimetro. El perimetro cefélico es una medicién de mucho interés en nifios menores de dos afios, ya que determina la circunferencia maxima del créneo, la cual ha sido relacionada con el crecimiento cerebral. La medicién se hace con una cinta ‘métrica inextensible que pase por la glabela y el opistocréneo. El perimetro braquial o perimetro del brazo, se toma en la linea perpendicular del Perimetro braquial 0 del | brazo izquierdo, en el punto equidistante de ambos extremos del himero: brazo acromion y olécranon. Su magnitud permite medir indirectamente la masa muscular y grasa total. Fuente: Manual Operativo evaluacion del estado nutricional de nifios y nifias de CEN-CINAI, 2012, La evaluacién antropométrica en los nifios con pardlisis cerebral (PC) plantea dificultades especialmente en lo que se refiere a la obtencién de medidas confiables de estatura. La presencia de contracturas articulares, la debilidad muscular, la escoliosis, los movimientos involuntarios y la poca cooperacién del nifo hacen que la medicion directa de Ia talla sea inexacta, poco confiable y a veces imposible de obtener. Por lo tanto, es necesario recurrir a medidas alternativas usando segmentos corporales, tales como altura de rodilla ylongitud de la tibia que han demostrado ser clinicamente iitiles por su correlacién en la talla tanto de nifios, ‘sanas como con pardlisis cerebral (Lee, 2007) En una evaluacién antropométrica realizada en Chile en el 2014 a 60 nifios con parslisis cerebral, se incluyé la rmedicién del peso, la talla y altura de rodila. La talla se estimé usando las ecuaciones de Stevenson, et al. Se encontré que la relacién entre talla y altura de rodilla fue de 0,981, lo que comprueba que las ecuaciones para estimar la talla a partir de altura de rodilla son validas y stiles para evaluar el crecimiento lineal de los nifios con PC en nuestro medio, ante la dificultad de obtener medidas lineales convencionales (Amezquita, 2014). ‘Segiin Samson & Bell (2013), si es posible obtener una estatura o una talla estimada fiable se puede plotear fen una gréfica de crecimiento de la Organizacién Mundial de la Salud o, si tiene mas de 2 afos de edad, usar las locales. Los percentiles de peso para la edad de los nifios con pardlisis cerebral son mas bajos que en los de la poblacién general. Esto es especialmente cierto en los nifios con disfuncién motora mas severa. El crecimiento deficiente se asocia con el aumento de la hospitalizacion y ausencias escolares. Life Expectancy Project (California, Estados Unidos) realizé un estudio para identificar los percentiles de P/E para PCI de acuerdo con su nivel de funcién motora gruesa e identificé los pesos asaciados con resultados nnegativos para la salud y se encontré que los nifios que presentan muy bajo peso tienen condiciones médicas, importantes y mayor riesgo de muerte. Las graficas de peso para la edad que se desarroliaron con base en dicho estudio se encuentran en el Anexo 1 y pueden ayudar en a deteccién temprana de problemas nutricionales u otros riesgos para la salud en estos nifios (Brooks & Shavelle, 2011) El sindrome de Down (SD), definido cito-genéticamente como una trisomia del cromosoma 21, afecta a 1,66 por 1.000 recién nacidos vivas. El crecimiento de nifios con SD difiere marcadamente al de nifios normales, caracterizéndose por talla baja y por mayor precocidad en el inicio del estirén puberal. Junto con esto, en miltiples estudios se ha reportado en ellos una alta prevalencia de sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus tipo 2. Ademds, presentan hipotonia (disminucién del tono muscular), laxitud de ligamentos y debilidad muscular, menor funcién pulmonar y capacidad fisica, junto a una mayor prevalencia de sedentarismo (Mosso, et al, 2011). En la mayoria de casos con sindrome de Down es comin la obesidad, la cual es determinada por diferentes causas, no solo por una dieta inapropiada y una disminucién en el gasto calérico, sino también por un metabolismo basal reducido, aunque se reconoce que el sindrome de Down por si solo no es causa de obesidad. Ademés, el sobrepeso y la obesidad pueden aumentar progresivamente con la edad de estos individuos. Una cantidad considerable de nies con sindrome de Down tienden a padecer sobrepeso u ‘obesidad, adems de ser de baja estatura El crecimiento de los nfios con sindrome de Down es diferente al de los nifios sin esta enfermedad, ya que los que padecen sindrome de Down se caracterizan por tener una talla baja y una mayor precocidad en el inicio del estén puberal. Adems de lo anterior, “en miltiples estudios se ha reportado en ellos una alta prevalencia de sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus” (Vasquez £& Cayupe, 2013). Por ello la importancia de estar midiendo su estado nutrcional Cuando no es posible obtener la talla pero si pesar al individuo, se recomienda combinar el uso de los indices antropométricos circunferencia del brazo/edad y el peso/edad. La medicién del perimetro braquial o circunferencia braquial (CB) ha sido propuesta como un indice alternativo en aquellas situaciones donde las ediciones del peso y de la talla han presentado dificultades, incluyendo las situaciones de hambrunas 0 crisis de refugiados. En estas situaciones, un perimetro braquial por debajo del punto de corte habitual de 12,5 cm se ha utlizado como un sustituto de! bajo peso para Ia talla, aunque las comparaciones entre estos, dos indicadores han mostrado generalmente una correlacién baja.Las ventajas operativas de! perimetro braquial son: la facilidad de transportar las cintas de medicién y la sencillez de utilizar un punto de corte tinico (12,5-13 cm), evitdndose asi el tener que utilizar diversos valores de referencia. Se sefiala que la interpretacién correcta del perimetro braquial requiere utilizar valores de referencia ajustados por edad en una forma similar a como se interpretan los indicadores basados en peso y tala. La circunferencia del brazo también refleja en forma proporcional los resultados del peso para la edad pero con porcentajes mas elevados. Esto es comprensible, pues la CB representa un indicadar de tamizaje y combinada con la edad es un indicadar eficaz para el diagnéstico de la malnutricién (Zulueta, Romero, Toledo & Ferrer, 2003). La Fundacién Catalana Sindrome de Down (FCSD) es una entidad privada, sin dnimo de lucro, que fue constituida en 1984. Esta fundacién ha desarrollado graficas para la evaluacién del estado nutricional de nifios con esta patologia, tomando en cuenta todo lo mencionado sobre las caracteristicas especiales que presentan los nifios con este padecimiento, por lo que contar con estas gréficas para determinar el estado rutricional de esta poblacién tiene un impacto muy positive. En el Manual operativo de medidas antropométricas alternativas se incluyen en el Anexo 2 las gréficas espaficlas desarrolladas por dicha fundacién, como un instrumento técnico para evaluacién del estado nutricional que facilita la atencién con calidad por parte del profesional en Nutricién. En el 2013, en Argentina fue elaborada una guia de atencién de pacientes con displasias esqueléticas del Hospital Garrahan por un grupo de atencién mul rio, el cual esté formado por pediatras, neurdlogos, eurocirujanos, ortopedistas, kinesidlogos, endoscopistas, genetistas, otorrinolaringdlogos, bidlogos moleculares y neurorradidlogos, en la cual se incluyen recomendaciones para la atencién de nifios con acondroplasia (Fano, Pino & Obregén, 2013). La acondroplasia (AC) es una condicién genética que causa baja talla, miembros cortos, macrocefalia, entre otros. La hidrocefalia es una caracteristica constante que puede ocurrir durante toda la vida, frecuente durante los primeros 2 afios de vida y se estabiliza a los 3 afios de vida y requiere de un monitoreo constante ‘con curvas especificas (Fano, et af, 2013). Por otra parte, existe un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y obesidad en el adulto, lo que conlleva a la disminucién de la expectativa de vida, por lo que se hace necesario vigilar de cerca el peso en estos nifios, desde la infancia para evitar futuras complicaciones. En esta poblacién se recomienda realizar las siguientes mediciones antropométricas: longitud corporal, perimetro cefélico y peso, para las cuales se incluyen las raficas especificas desarrolladas segtin sexo y edad en el Anexo 3, para el uso de las cuales fue desarrollada la guia mencionada anteriormente (Fano, et a/, 2013). ‘A continuacién se describen los procedimientos para la tora de las medidas antropométricas alternativas, el ploteo y la interpretacién de las gréficas de crecimiento. Cabe mencionar que los procedimientos descritos se basan y siguen el mismo formato de los manuales operativos del SISVENDI de CEN-CINAI, con el propésita de ‘armonizar el contenido con las documentos de uso oficial de la institucién. 14Capitulo | Altura rodillaCapitulo I. Medicién de altura rodilla y uso de graficas para nifios con pardlisis cerebral La evaluacién antropométrica en los nifios con condiciones especiales, como pardlisis cerebral, plantea dificultades especialmente en lo que se refiere a la obtencién de medidas confiables de estatura. La presencia de contracturas articulares, la debilidad muscular, la escoliasis, los movimientos involuntarios y la poca cooperacién del nifio hacen que la medicién directa de la talla sea inexacta, poco confiable y a veces imposible de obtener. Por lo tanto, es necesario recurrir a medidas alternativas, usando segmentos corporales tales como altura de rodilla y que ha demostrado ser clinicamente itil por su correlacién en Ia talla tanto de niios ssanos como con pardlisis cerebral (Lee, 2007). La adopcién de le toma de la medida de altura de rodilla por parte del personal de CEN-CINA\ permitiré una evaluacién mas completa a los nifios que por alguna circunstancia no puedan ser medidos de la manera tradicional y facilitard la labor de los profesionales en nutricién, ya que permite evaluar el estado nutricional del paciente y compararlo con los patrones de referencia habituales. Los resultados de la medicién altura rodilla permiten estimar la estatura del niffo, lo que junto con el peso de este, se puede utilizar graficas apropiadas para determinar su estado nutricional o crecimiento. Es importante mencionar que en caso de que el nilfio se pueda pesar y medir de manera convencional, aunque presente condiciones especiales como acondroplasia, sindrome de Down y parslisis cerebral infantil se pueden utilizar las graficas generadas por el patrén de crecimiento de la OMS 2006, para clasificar su estado nutricional. De lo contrario, en el presente manual se incluyen una serie de gréficas especificas para poblacién que presenta PCI, sindrome de Down, acondroplasia, que son de utilidad para la evaluacién del estado nutricional. Definicién y uso de la medida de altura rodilla La altura de la rodilla es la distancia desde de la superficie del muslo, justo proximal a la rétula, ala planta del pie cuando la rodilla esta doblada en dngulo de 90° (Chumlea, 1994). La medida altura rodilla se puede utilizar ‘cuando por alguna discapacidad se dificulte la medicién de la talla del menor, como por ejemplo en los casos de pardlisis cerebral, problemas motores, enanismo, ausencia de alguna de las piernas, piernas enyesadas, encamados, etc. Quedando a criterio del profesional en nutricién que atiende al menor su utilizacién para la valoracién de su estado nutricional. Objetivos 1. Describir la técnica e instrumentos adecuados para la toma de la medida de altura de rodilla, para la evaluacién del estado nutricional de clientes con necesidades especiales de los CEN-CINA\ 2. Describir el procedimiento y férmula recomendada para el cdlculo de la talla estimada de los nifios con necesidades especiales y compararlas con patrones habituales de crecimiento. 3. Recomendar el patrén de crecimiento que més se ajusta a las neces Interpretacién del estado nutricional. 1des de cada caso, asi como la aResponsable de la evaluacién del estado nutricional La evaluacién del estado nutricional es competencia del profesional en Nutricién que labora en el nivel local y que brinda atencién y seguimiento a los nifios con necesidades especiales que son clientes en los CEN-CINAI, todo como parte de los servicios de atencidn interdisciplinaria que se brindan desde las oficinas locales. Materiales y equipo para la toma de la medida de altura rodilla El equipo y materiales dependerdn de los que se encuentren fisicamente en el establecimiento y la edad del cliente a evaluar. Para la toma altura rodilla es necesario contar con: Cuadro 2. Especificaciones de equipo para la toma de altura rodilla Equipo Especificaciones téenicas Custodia y limpieza | Observaciones Altimetro de rodilla, De madera o aluminio. Ellargo | Guardar en un Verificar el knemémetro o céliper de ro del altimetro es de 47 cmde | lugar seco y seguro | buen estado del alto, con una cinta métrica donde nose altimetro ode adherida dividida encmde 45 _ | golpee. cinta métrica, cm de largo, consta de una base lolegible de sus fija de 5 cm de ancho, con un nimeros. largo de 21 cm y un espesor de 2m. Cuenta un tope mévil de 21emde largo, 5 em de ancho y cm de espesor. La base mévil ‘cuenta con un tornillo de ajuste. La barra donde se incrusta la cinta métrica debe tener adherida una barra fija de ‘menor tamafio, que se coloca en el talén y otra barra mévil ‘que se ajusta segin el tamafio de la pierna del nifio que se coloca en el muslo, cerca de la rodilla. Utilizar un agente desinfectante y papel toalla desechable. 12De madera, en forma de Mantener enun | En casodeno triéngulo rectangulo escaleno. | lugar seco y limpio. | contar con él, ‘Angulos: 902, 602 y 302. usar una escuadra Utilizar un agente | oeolaro de desinfectantey | made papel toalla desechable. Cartabén Cinta métrica Hlexible, inextensible. Utilizar un agente | Verificar el Con un largo de 150 cm — desinfectante y Papel toalla desechable. buen estado de la cinta métrica ylo legible de ‘sus niimeros. Mesa para acostar al nifio. | Mesa de 1,1 metros de largo por 60 cm de ancho o similar y que esté disponible en el lugar de la medici6n. Para limpiar ta superficie, utilizar un agente desinfectante y papel toalla desechable, 0 coloque un papel donde se acostara el nifio. Verificar que la mesa esté en buenas condiciones y sea resistente. Elaboracién propia, fuentes: Catalogo seca, 2012; Niifez J. M. (2011) Materiales para la toma de la medida de altura rodilla Materiales Formulario de registro evaluacion nutricional o expediente individual del Calculadora. Lapizo lapicero. Gréficas de crecimiento para altura rodillay PCL Fuente: Elaboracin propia. 13Pasos previos a la toma de medida altura rodilla en nifias mayores de dos afios con dificultades para ponerse de pie . D Isponer de un lugar privado, tranquilo e iluminado, . c contar con los instrumentos y materiales necesarios, alistar el documento donde registrars la informacién (expediente, instrumento de seleccién, Registro diario de Comidas Servidas y Proteccion y Atencién Infantil, Registro mensual de clientes y beneficiarios de distribucién de leche). . E nilos casos de 105 que se miden por primera vez alistar las graficas que necesite. '* En los casos de nifio con expediente activo ubique las gréficas donde ha sido evaluado en el tiempo el . D esinfectar el altimetro o cinta métrica a utilizar, para ello utilice papel toalla desechable, humedecido con el agente desinfectante y limpiar en una sola direccién, sin volver a pasar la parte sucia por la desinfectada Cuidades relacionados al momento de tomar las mediciones A La evaluacién debe hacerse en presencia de la madre, padre, encargado 0 cuidador. Esto es importante por varias razones, entre ellas, el nifio se sentir menos temeroso, la madre, padre o encargado podré colaborar con la persona que toma las medidas antropomeétricas. s @ les debe explicar de forma amigable, tanto a la madre, padre, encargado o cuidador como al nifio, utilizando un lenguaje simple y de acuerdo con la edad y condicién especial, que en ese momento se le medira la altura rodilla, por lo que les solicita su colaboracién; mencione que no es doloroso y muéstrele el knemémetro, permitalo tocar para disminuir el temor al mismo. Para tomar el peso siga el procedimiento establecido en el Manual Operativo del Sistema de Vigilancia del Estado Nutricional y del Desarrollo Infantil (Direccién Nacional de CEN-CINAI, 2012). Toma de la medicién de altura rodilla Eluso de esta medi én se ajusta a las necesidades del paciente; por lo tanto, a continuacién se explica su uso, tanto en el paciente sentado como acostado, ya sea con altimetro o cinta métrica. Recuerde: Previamente cexplicar a la madre o cuidador en qué consiste hacer la medicién de altura rodilla, eso fa lita la colaboracién de ambos: cuidador y nifio. A Con altimetro de rodilla o knemémetro: Nifio en posicién dectibito o acostado Laaltura de la rodilla medida se hace con el altimetro de rodila, céliper o knemémetro especifico para este fin, en adelante se le denominard altimetro. Pasos a segui 14Explicar a la madre, padre o responsable, de forma resumida, en qué consiste la evaluacién. Indique la ayuda que se ocupa de su parte. Solicitar a la madre, padre o responsable del nifio que lo acueste, le retire los zapatos. Verificar que la rodilla el tobillo deben estar en angulo de 90 grados, el cual se debe comprobar con escuadra 0 cartabén, haciendo que el lado recto del cartabén coincida con la pantorrilla y su base con la parte inferior del muslo. Colocar la barra fija del altimetro por debajo del talén y la barra mévil en la parte anterior del muslo. El altimetro se debe colocar en la parte externa de la pierna, paralelo al peroné y por encima del tobillo. Se debe de apretar con fuerza en los dos extremas de manera que se comprima los tejidas blandos (Rabat & Rebollo, 2010). Asegure que el atimetro no golpee accidentalmente al nifio. Hacer la medicin y decir en voz alta los centimetros que mide y anote el dato en el expediente respectivo. Una vez anotada la altura rodilla,solicite a la madre padre o encargado que retire al nifio de la mesa, indique que puede ponerle los zapatos al niio. Agradézcale su colaboracién. Solicite que le espere o despidase cuando lo considere pertinente. B. Conaltimetro de rodilla o knemémetro: Niffo en posicién sentado La medida de altura de la rodilla se hace con el altimetro de rodilla, céliper o knemémetro especifico para este fin, en adelante se le denominaré altimetro. Pasos a seguir: Explicar a la madre, padre o responsable, de forma resumida en qué consiste la evaluacién, indique la ayuda que se ocupa de su parte. Solicitar a la madre, padre 0 responsable del nifio que lo coloque en posici6n sentado (puede ser en la silla del establecimiento 0 casa, 0 puede también permanecer sentado en su silla de ruedas) y le retire los zapatos. Verificar que el nifio esté sin recostarse al respaldar de la silla para lograr que los muslos sobresalgan del borde del asiento, permitiendo colocar de la base del cartabén contra la parte inferior del muslo. Comprobar que se forme un angulo de 90 grades. Solicitar a la persona o a un ayudante que sostenga la escuadra del orificio, para mantener la posicién. Indicada de la pierna, Tomar la medida, para ello ponerse a la altura de la rodilla del nifio y colocar la base fija del altimetro debajo del saliente del talén de la persona. 15‘© Verificar que la barra con el centimetro quede paralela ala tibia de la pierna. Acercar el tope mévil de! aparato hasta la superficie superior del musto. '¢ Antes de realizar la lectura correspondiente se procede a verificar que el tornillo de ajuste del tope mévil se haya colocado con una ligera presién sobre el muslo y afirmarlo abi. Por ultimo, retirar el altimetro y realizar Ia lectura en voz alta y anotar inmediatamente con un decimal en el instrumento correspondiente (Ministerio de Salud, 2008). (© Asegure que el altimetro no golpee accidentalmente al nino. '® Hacer la medicién y decir en voz alta los centimetros que mide y anote el dato en el instrumento o expediente respectivo. ‘© Una vez anotada la altura rodilla, solicite a la madre padre o encargado que retire al nifio de la silla 0 mueva la silla de ruedas; indiquele que puede ponerle los zapatos al nifio. © Agradézcale su colaboracién. ‘© Solicite que le espere o despidase cuando lo considere pertinente. Medida de altura rodilla usando cinta métrica: Niffe en posicién acostado ‘© Explicar a la madre, padre o responsable, de forma resumida, en qué consiste la evaluacién; indique la ayuda que se ocupa de su parte. ‘© Solicitar ala madre, padre o responsable del nifio que lo coloque en posicién acostado deciibito dorsal (boca arriba), puede ser en la mesa del establecimiento 0, si se trata de visita domiciliar, puede permanecer en la cama. © Pidale que le retire los zapatos. '* Altomar la medicién el nifio debe colocarse con las piernas extendidas y los pies formando un angulo de 90 grados en relacin con la pierna y las puntas de los dedos orientadas hacia arriba ‘© Una vez que el nifio esté en la posicién indicada, colocar el extremo inicial de la cinta métrica a la altura del epicdndilo externo del fémur (borde superior de la rodilla). La cinta debe descender y pasar sobre el maléolo externo (tabillo), permaneciendo paralela a lo largo de la tibia hasta llegar al borde inferior del pie, lugar donde se procede a realizar la lectura © Verificar que la cinta esta en la posicién correcta, © Hacer la medicién y decir en voz alta la lectura en milimetros, registrandose la misma en tres dig el instrumento de recoleccién del dato o expediente respectivo. ‘© En caso necesario, repetir la medida para confirmar. La medida debe registrarse lo mas préximo al 0,1 ‘cm, Dos medidas tomiadas en dos ocasiones consecutivas no deben diferenciarse en mas de 0,5 cm. © Una vez anotada la medicién de altura rodilla, solicite a la madre padre o encargado que retire al nifio onifia de la mesa, indiquele que puede ponerle los zapatos y agradézcale su colaboracién. 16© Solicite que le espere 0 despidase cuando lo considere pertinente. ‘Toma de la medida de altura de rodilla, en posicién de acostado, con altimetro. Fuente: Rabat & Rebollo (2010). Toma de altura rodilla con altimetro A 3 Sra Pediatria, 85 (1), 22-30 Céleulo y clasificacién del estado nutricional utilizando la medicién de estatura con base altura rodilla Una vez obtenida la medida de altura de rodilla en centimetros se procede a aplicar una de las siguientes férmulas para obtener Ia talla estimada del nifio, segtin sea el eriterio del profesional en salud que toma la medicin y la condicién de cada caso. Es importante recordar que si el nifio es menor de 2 afios, la medicién de su longitud puede ser mediante la medicién en posicién decibito con un infantémetro, por ello no aparecen férmulas de altura rodilla para ese grupo de edad.Cuadro 3. Ecuaciones para estimar la talla por medio de la altura rodilla Edad y poblacién | Grupo Ecuacion ‘Autor/ aio Error para estindar de estimar talla la medicion (em) (em) Nios Nifios__y | (2,69 AR) + | Stevenson (1995) RD: Use ofsegmental | 1,1 norteamericanos | nifias de 2a | 24,2 measures to estimate stature in children con PCI de 212] 12afios with cerebral palsy. Arch pediatr Adolesc afios 149:658-63, Nifiosy Nios 4054 __+| Chumlea, W.C, Guo, S.S,, & Steinbaugh, | 4,21 adolescentes de 6- | blancos. (2.22% AR) | M.L. (1994). Prediction of stature from 18 afios con knee height for black and white adults desarrollo tipico | Nifios 39,60 + | and children with application to mobility | 4,58 Ciclos ily Il de los} negros. (2,18 AR) _| impaired or handicapped persons. Journal Estados Unidos. of the American Dietetic Association, Encuesta Nacional | Nifias 94(12), 1385-1391. 3,90 de Examen de Salud | blancas. | 43,21 + (2,15 x AR) Nifias 429 negras, 4659+ (2,02 x AR) Fuente: Elaboracion propia con las fuentes bibliograficas indicadas, * Donde AR significa altura de rodilla. Una vez aplicada la férmula correspondiente el resultado se interpreta como la altura de la persona si no tuviera alteracién estructural o funcional (Franklin, 2002). Una vez obtenida la talla estimada en centimetros se procede a plotear en las gréficas correspondientes segin sea nifio o nila y completar sus datos en la hoja de registro. Gréficas para la evaluacién del estado nutricional de nifos y nifias con necesidades especiales En la siguiente tabla de gréficas se detallan todas las posibles gréficas a utilizar y que estin disponibles en la literatura, de manera que el profesional en Nutricién valore con su propio criterio cual utilizar. Es importante mencionar que para los casos que presentan condiciones de desarrollo denominadas como normales, con esos nifos o nilias se recomienda aplicar las gréficas de crecimiento del patrén de crecimiento de la OMS, 2006, utilizadas regularmente por la institucién. 18Cuadro 4. Gréficas para Ia evaluacién del estado nutricional utilizando talla estimada para nifios o nifas de 2 2 20 afios segin nivel de pardlsis cerebral (PC!) y/o problemas motores (incluidas en Anexo 3) Graficas ‘Cuando utilizar Referencia bibliografica y sitio web donde esta recomendadas disponible Graficas de Usar en nifios ynifias con PCI | Life Expectancy Project crecimiento de Pc! | que caminan sinlimitaciones. | Day SM, Strauss DJ, Vachon PJ, Rosenbloom L, Nivel. Shavelle RM, Wu YW (2007). Growth patterns in Graficas de Usar en rifios y nffas con PCI | a population of children and adolescents with crecimiento de Pc! | que caminan con limitaciones. | cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Nivel 2 Neurology, 49:167-171. Graficas de Usar en nifios y nfias con PCI__| htto://www.liteexpectancy.org/articles/NewGro crecimiento de PCI ‘que usan un dispositivo wthCharts/AlLodf Nivel 3 manual para ayudarse a Graficas de Usar en nifios y nfias con PCI crecimiento de PC! | que se movilizan poco por si Nivel 4 mismos. Graficas de Usar en nifios y nfias con PCI crecimiento de Pcl | que estén en silla de ruedas y Nivel Alimentacién | se alimentan via oral oral Graficas de Usar en nifios y nifias con PCL crecimiento de Pcl | que estén en silla de ruedas y ‘Nivel 5 Con sonda se alimentan via enteral. (PEG) Fuente: Elaboracion propia con las fuentes bibliograficas indicadas Cuadro 5. Gréficas para la evaluacién del estado nutricional con altura rodilla para nifios o nifias de 2a 18 afios con pardlisis cerebral (PCI) (incluidas en Anexo 1) Graficas recomendadas ‘Cuando utilizar Referencia bibliografica Graficas de altura derodilladel | Usarennifiosquenose | Bell, K. L, Davies, P.S., Boyd, R.N., & Proyecto del Crecimiento puedan poner de pie para_| Stevenson, R. D. (2012). “Use of Norteamericano en Pardlisis medirlos y no sea posible | Segmental Lengths for the Assessment of Cerebral. calcular su talla estimada | Growth in Children with Cerebral Palsy’. En Handbook of Anthropometry (pp. 1279-1297). Springer, New York. Fuente: Elaboraci6n propia con las fuentes bibliograficas indicadas Adicionalmente a las gréficas para altura rodilla, se incluye en este capitulo las gréficas para casos de nifios con necesidades especiales, que pueden utilizar la medida altura rodilla para estimar estatura o bien que con base a las mediciones de peso y talla se puede determinar su estado nutricional. Estas gréficas se incluyen como un recurso para el profesional en Nutricién, de manera que cuente de forma oportuna con graficas especificas y ‘que responden a las necesidades de la poblacién con PCI, sindrome de Down 0 acondroplasia. Con esta base en la siguiente tabla se muestran los puntos de corte a aplicar en cada gréfica para determinar el estado nutricional del nifio evaluado. 19Cuadro 6. Gréficas para la evaluacién del estado nutricional de nifios con necesidades especiales (incluidas en el Anexo 2 3) Graficas recomendadas Referencia bibliografica Graficas de crecimiento de Fundacion Catalana Sindrome de Down, 2004 ndrome Down para uso en nifios: T/E 023 afios T/E3a 15 afios P/E 0a3 aos P/E3a15 P/CO.a3 afos P/C3.a15 afios Enanismo (acondroplasia) para | Hospital de Pediatria SAMILC. “Prof. Dr. Juan P. Garrahan’, uso en nifio Coordinacién de Evaluacién de Tecnologla Sanitaria | © 2014 P/E Oa2afios P/E2a6 afios https://www.google.com/url?s P/E 0-17 afios 2&cad=rjaB.uact=8&ved=OCCQQFIABRUrI=http%3A%2FI2Fwww.garra T/E0a6 anos han gov.ar92FPDFS%2Fgap_historico%2FGAP-2013-Acondroplasia- T/E 02 18 afios Curvas.pdf&ei=WOVKVafRLiregwTkp4GYCw8&usg-AFQJCNFgGLWIYKbm, P/C0aGahos ESQKMZ2ATWetad Weg8isig2=zPdu43GNhQTnviTVRNctzQ&bym=bv.93 IMC/E 0a aftos 1990622,d.eXY IMC/E 5 a 16 afios IMC/E 0 a 16 afios Fuente: Elaboracién propia con las fuentes bibliograficas indicadas Por lo tanto, es importante indicar que una vez tomada la medicién de altura rodilla, se procede a calcular la estatura y utilizar las graficas correspondientes, de acuerdo con la condicién del nifio, plotea los resultados y determina el estado nutricional de este; para ello se recomiendan los siguientes puntos de corte de estado nutricional con base en las gréficas. Interpretacién de la clasificacién del estado nutricional Cuadro 7. Interpretacién de la clasificacién del estado nutricional obtenida de las mediciones antropométricas segtin necesidad del nifio con parilisis cerebral aasificacion por Términos que describenlos | Términos que | Explicacién o implicaciones indicador resultados describen el nutricionales antropométrico proceso Alto Alto en estaturaparalaedad | Aumento dela | Una estatura alta en raras Altura rodilla alto para | cuando esté porencima del _| tallaenrelacién | ocasiones es un problema, a la edad en nifios y percentil 97, con la edad menos que sea un caso nila con PC extremo, de presencia de desérdenes endocrinos como un tumor productor de hormona del crecimiento. Bajo Baja talla cuando esta en Detencién en el | Desnutricién cronica, nifios Altura rodilla bajoo | percentil 3 crecimiento, que requieren atencién y retardoen talla parala | Detencidn del crecimiento aumento seguimiento oportuno para edad en nifios con PCI._| cuando suestaturano varia _| insuficienteen __| prevenir mayor deterioro 20Clasificacion por ‘Términos que describenlos | Términos que | Explicacién o implicaciones indicador resultados describen el nutricionales antropométrico proceso entre una y otra medicién. relaciénconla | nutricional. Pequefio enestaturaparala | edad. edad cuando esta por debajo del percentil 10. ‘Obesidad eso mayor alo esperado para | Aumento de peso | Implica sobrealimentacion Graficas de la edad por encima de la linea | excesivoen continuada crecimiento de PCI, indicador Peso/edad. de puntuacién percentil 95. Nifio con excesa de peso. relacién con la edad. ‘Sobre peso Graficas de crecimiento de PCI, indicador Peso/edad. Peso mayor a lo esperado para la edad por encima de Ia linea de puntuacién percentil 90. Nifio con excesa de peso. ‘Aumento de peso elevadoen relacién con la edad. Implica sobrealimentacion reciente. Desnutricién Graficas de crecimiento indicador Peso/edad para PCI eso bajo para la edad, por debajo de la linea de puntuacién percentil 5. nivel 1y2 Nifio emaciado. Desnutricion Peso bajo para la edad, por Graficas de debajo de la linea de crecimiento indicador | puntuacién percentil 25. Peso/edad para PCI nivel 3, 4y 5(con alimentacién con onda o sin sonda). Nifio emaciado. Emaciado, aumento de peso insuficiente en relacién con la edad o pérdida de peso Implica intensa pérdida de peso reciente Puede que se observen signos clinicos de marasmo y kwashiorkor. Alto Graficas de crecimiento de PCI indicador ‘Alto en estatura para la edad cuando estd por encima del percentil 95, ‘Aumento dela talla en relacién con Ia edad. Una estatura alta en raras ‘ocasiones es un problema. Talla/edad. Bajo Baja tala cuando esta en DetenciGn enel | Desnutricion cronica, nifios y Graficas de percentil. crecimiento, nifias que requieren atencion crecimiento de PCI, | Detencién del crecimiento _| aumento Y seguimiento oportuno para indicador cuando su estatura no varia | insuficiente en _| prevenir mayor deterioro Talla/edad. entre una yotramedicién. | relacién conta __| nutricional. Pequefio en estatura parala | edad. edad cuando esté por debajo del percentil 10. Sobrepeso/ eso mayor alo esperado para | Aumento de peso | Implica sobrealimentacién Obesidad latalla, elevado en por largo tiempo. Gréficas de relacién con la 21Clasificacion por ‘Términos que describenlos | Términos que | Explicacién o implicaciones indicador resultados describen el nutricionales antropométrico proceso crecimiento Por encima de la linea de Talla o aumento indicador IMC/edad. puntuacién percentil 90 para sobrepaso y 95 para obesidad. insuficiente de la talla en relacién con el peso. Nifio con exceso de peso. Desnutricion Bajo peso para la talla Emaciado, Implica intensa pérdida de Graficas de aumento de peso | peso continua crecimiento de PCI indicador IMC/edad. Por debajo de la linea de puntuacién percent 5. Nifio emaciado. insuficiente en relacién con la talla 0 pérdida de peso. Puede que se observen signos clinicos de marasmo y kwashiorkor. Fuente: Elaboracion propia y basado en Manual Operativo evaluaci6n del estado nutricional de nifios y nihas de CEN-CINAI, 2012. En resumen la medida antropométrica de altura rodilla es importante en los casos de nifios con pardlisis, cerebral, si drome de Down y acondroplasia y por ello se espera que con la inclusién de esta medida en el presente Manual operativo se contribuya a mejorar la calidad de los servicios de CEN-CINAI que reciben los, nilios con necesidades especiales. 22Capitulo Il Circunferencia braquialCAPITULO II, Medicién de circunferencia braquial y uso de graficas La circunferencia braquial es la medicién propuesta por Jelife en 1958 y desde entonces ha sido recomendada por ser sencilla, rdpida, de bajo costo y por proporcionar un indicador sensible y especifico para detectar cambios nutricionales cuando se requiere una respuesta alimentaria répida. Es tomada con cinta flexible, dividida en centimetros y permite identificar desnutricién en menores de 5 aftos sin necesidad de acudi a la toma de peso, talla y edad (Mantilla, Nifio, Prieto, Galvis & Bueno, 2014). Es una alternativa para utilizar en poblacién de zonas rurales o de dificil acceso que atiende CEN-CINAI, como son algunas de las regiones de salud donde no se puede ingresar con equipo antropométrico como balanzas y tallimetros. La evaluacién del estado nutricional de una comunidad debe describir la situacién y orientar actividades que permitan mejorar la nutricién y la salud. Para ello se emplean métodos y técnicas sencillas, féciles de aplicar y asi obtener un diagnéstico valido y seguro de la malnutricién proteico calérica (Fierro, Yasbley, Chinchilla & Tobar, s,f.). Diferentes versiones de cinta braquial han sido usadas por arganizaciones coma OXFAM, Action Contre la Faim, PMA, FAQ, Médicos sin Fronteras, entre otras, para evaluacién répida de poblacién infantil en paises afectados Por sequias, inundaciones, tormentas tropicales y erupcién volcénica, crisis humanitaria o pertenecientes a ‘comunidades indigenas. Es muy itl para diagnéstica inmediato de grandes grupos de poblacién infantil donde datos como la edad no se conacen, aunque se ha recomendado no utilizar en menores de 6 meses pues el valor predictivo positivo es bajo (Mantilla, etal, 2014). Definicién y uso de la circunferencia braquial El perimetro o circunferencia braquial es la longitud cerrada que se encuentra equidistante entre la apéfisis, acromial y el olécranon o prominencia del cbito. Deben marcarse estos puntos anatémicos para disminuir el error de medicién (Escuela de Nutricién UCR, 2013). Se utilizaré esta medida cuando por alguna razén se dificulta obtener el peso del nifio como en los casos de PCI, sindrome de Down, nifios enyesados o encamados, también al realizar valoraciones en lugares de dificil acceso para llevar el equipo antropométrico, como las comunidades indigenas, zonas rurales y alejadas o después de un desastre. Cuando se quiera evaluar el estado nutricional sin necesidad de tomar talla y peso, o no se cuente con la edad, queda a criterio del profesional en nutricién que atiende al menor el uso de la medida para la valoracién de! estado nutricional Objetivos 1. Describir la técnica e instrumentos adecuados en la toma de la medida de la evaluacién del estado nutricional del nifio. unferencia braquial para 2. Recomendar las graficas de circunferencia braquial asi como su interpretacién para valorar el estado rutricional. 24Responsable de la evaluacién del estado nutricional La evaluacién det estado nutricional es competencia del profesional en Nutricién que labora en el nivel local y que brinda atencién y seguimiento a infantes con necesidades especiales que son clientes en los CEN-CINAI, todo como parte de los ser icios de atencién interdisciplinaria que se brindan desde las oficinas locales. ‘Materiales y equipo para la toma de la medida de circunferencia braquial El equipo y materiales dependen de los que se encuentre fisicamente en el establecimiento y la edad del cliente a evaluar. Para la toma del perimetro o circunferencia braquial es necesario contar con: Cuadro 8. Especificaciones de equipo para la toma de circunferencia braquial Equipo Especificaciones técnicas | Custodia y limpieza Observaciones Cinta de 3 colores Flexible, inextensible Manteneren un lugar | Verificar el buen estado dividida en centimetros _| seco y limpio. de la cinta métrica, Fuente: Unicef-Sinergias ‘ONG (2013) Utilizar un agente desinfectante y papel toalla desechable. Cinta métrica de ojal marca seca 212 wae, Flexible, inextensible, con | Manteneren unlugar | Verificar el buen estado un alcance de5 a59cm. | seco limpio. de la cinta métrica, Utilizar un agente desinfectante y papel toalla desechable. Ginta métrica es ——— Flexible, inextensible, Utilizar un agente Verificar el buen estado desinfectante y papel dela cinta métrica y lo Con un largo de 150m | toalla desechable legible de sus nimeros. Fuente: Elaboracién propia. Materiales para la toma de la circunferencia braquial Materiales Formulario de registro evaluat utricional o expediente individual del nifio Lapiz dermografico o lépiz de maquillaje Calculadora Lapiz o lapicero Graficas de perimetro braquial Fuente: Elaboracion propia. 25,Pasos previos a la toma de medida circunferencia braquial en infantes hasta 3 afios edad . D isponer de un lugar privado, tranquilo e iluminado. '® Disponer con los instrumentos y materiales necesarios, alistar el documento donde registrard la informacién (expediente) . D esinfectar la cinta métrica a utilizar Cuidades relacionados al momento de tomar las mediciones a. La evalu: in debe hacerse en presencia de la madre, padre, encargado o cuidador. Esto es importante por varias razones, entre ellas, el infante se sentiré menos temeroso y la madre, padre o encargado podrs colaborar con la persona que toma las medidas antropométricas. b s e les debe explicar de forma amigable, tanto a la madre, padre, encargado 0 cuidador como al infante, utilizando un lenguaje simple y de acuerdo a la edad y condicién especial, que se le medird la circunferencia del brazo, por lo que les solicita su colaboracién; mencione que no es doloraso y muéstrele la cinta métrica que va a utilizar, permitale tocar para disminuir el temor al mismo. El uso de esta medicién se ajusta a las necesidades del paciente, por lo tanto a continuacién se explica su uso en el infante para la medicién del perimetro braquial se usa una cinta métrica con graduacién en rmilimetros y aplicar el procedimiento recomendado (Sociedad Argentina de Pediatria, 2013), (Brito, et al. 2014), (Hott, 2014), (Franklin, 2002), (Rabat & Rebollo, 2010), (Instituto Nacional de Salud Piblica de México, 2006). Toma de la medicién de circunferencia braquial ‘© Explicar a la madre, padre o responsable, de forma resumida, en qué consiste la evaluacién de la circunferencia braquial, eso facilta la colaboracién de ambos (madre y nifio), indique la ayuda que se ‘ocupa de su parte. ‘© Solicit al infante permanecer de pie y el brazo no dominante debe colgar relajado con la palma hacia adelante, en posicién natural del cuerpo. ‘© La longitud del brazo se determina colocando el 0 de la cinta métrica sobre el vértice superior de! acromion del oméplato, se deja caer Ia cinta hasta llegar al olécranon del cdbito (y la cabeza del radio), cuidando que la cinta permanezca extendida © Selee la medicién, se divide entre dos y en ese punto se hace una marca. © Con.un lépiz dermogréfico o de maquillaje haga una marca sobre la superficie lateral del brazo, debe ‘marcarse una linea horizontal. '* Se endereza el codo para pasar la cinta horizontalmente alrededor del brazo, a nivel de la marca, en contacto con la piel en toda la circunferencia, pero sin comprimirla, 26Se pide al infante que baje su brazo, este debe colgar a un lado del cuerpo en forma relajada y se procede a medir la circunferencia. Para tomar la medida los ojos del observador deben estar en el mismo nivel de la cinta para evitar errores de lectura. Asegure que la cinta esté en la posicién de la marca, La cinta debe hacer contacto con la piel, sosteniendo con firmeza, pero cuidando de no comprimir el tejido blando. La escala de medicién debe ser en centimetros y milimetros. Hacer la medicion y decir en voz alta los centimetros que mide y anote el dato en el instrumento 0 expediente respectivo. Una vez anotada la medicién de la circunferencia del brazo solicite a la madre padre 0 encargado que le espere o despidase cuando lo considere pertinente. Clasificacion del estado nutricional Una vez obtenida la medida de circunferencia braquial en centimetros se procede a plotear en las gréficas de la (OMS segiin sea nifio o nifia y completar sus datos en la hoja de registro. En la siguiente tabla se detallan las gréficas disponibles en anexos para plotear la medida de circunferencia braquial del nifo, segin corresponda. Cuadro 9. Graficas pi braquial en infantes de los 0 a 5 afios (Anexo 4), la evaluacién del estado nutricional con la medicién de la circunferencia o perimetro Graficas recomendadas Cuando utilizar Referencia bibliografica y sitio web Graficas de Perimetro braquial de la OMS 2006, Percentiles Graficas de Perimetro braquial de la OMS 2006, Puntaje Z. Usar en nilios que no puedan ser pesados ni medidos, o cuando no se dispone de balanzas para tomar el peso. Patron de crecimiento de la OMS,2006 bttp://www.who int/childgrowth/standards/secon d set/ac para edad/es Fuente: Elaboracién propia Interpretacién de los resultados de la clasificacién del estado nutricional Una vez ploteada la circunferencia braquial en la(s) grafica(s) correspondiente(s), debe analizarse el resultado en cada una de ellas. 27Cuadro 10. Interpretacién de la clasificacién del estado nutricional obtenida de la medicién de cireunferencia braquial de 3 meses a5 afios, segiin necesidad del nifio. ‘Clasificacién por indicador | Términos que describen ‘Términos que | Explicacién o implicaciones ‘antropométrico los resultados describen el proceso nutricionales ‘Obesidad: Segin graficas | Exceso de peso parala | Aumento del peso en | Requiere ser intervenido de perimetro braquial de la | edad cuando esté por | relacién conlaedad. | nutricionalmente porque ‘OMS, 2006. encima del percentil 97. presenta riesgo para la salud. ‘Sobrepeso: Segiin gréficas | Exceso de peso parala | Aumento del peso en | Requlere ser intervenido de perimetro braquial de la | edad cuando esté por —_| relacién con la edad. | nutricionalmente porque ‘OMS, 2008. presenta riesgo para la salud, Desnutricién leve: Segin | Peso insuficiente parala | Peso insuficiente para | Requiere ser intervenido graficas de perimetro edad cuando se la edad. nutricionalmente porque braquial de la OMS, 2006. | encuentra por debajo del presenta riesgo para la percentil 15, salud. Desnutricién severa: Seguin | Peso insuficiente para la _| Peso insuficiente para | Requiere ser intervenido graficas de perimetro edad cuando se laedad. utricionalmente porque braquial de la OMS, 2006. | encuentra por debajo del presenta riesgo para la percentil 3. salud. Fuente: Elaboracion propia. Cuando se tenga disponibilidad de la cinta de tres colores, disefiada por Colombia-UNICEF (2013), Mantilla, et «1 (2014), la cual fue elaborada utilizando los puntajes Z del patrén de crecimiento de la OMS 2006, para ello tomaron en cuenta los valores iguales o menor a menos 2 Z como desnutricién aguda y por debajo de menos 3 Zcomo desnutricién severa. En la siguiente tabla se indica la clasific colores de la cinta, in del estado nutricional, conforme alos acién del estado nutricional con la cinta braquial de tres colores para nifios de 6 meses a5 Color Medida en em Clasificacién Rojo <115 Desnutricién severa Amarillo >i1sy<125 Desnutrcién leve Verde >125 Sin desnutricién Fuente: UNICEF, 2013 En resumen, la medida antropométrica de circunferencia braquial es importante en los casos donde se dificulte la medicién del estado nutricional mediante la obtencién del peso, por ello se espera que con la inclusién de esta medida en el presente Manual operativo se contribuye a mejorar la calidad de los servicios de CEN-CINAL que reciben los infantes con necesidades especiales. 28Capitulo Ill Peace crn ear] cefalicaCAPITULO Ill. Medicién de circunferencia cefélica y uso de gréficas La evaluacién del crecimiento cefélico esta dada a través de la medicién de la circunferencia cefélica, es empleada en pacientes menores de 3 afios de edad y en conjunto con otros factores puede valorar el desarrollo neurolégico del paciente. Se mide a través del plano de Frankfort; el paciente debe ser sostenido (cargado) o estar sentado para una correcta apreciacién del plano, se coloca la cinta métrica por el contorno de su cabeza, la cual deber4 comprimir de forma contundente la parte protuberante de la frente por encima de las crestas supra 4,6 orbitales y occipucio. Las tablas de los CDC y de la OMS deberdn de ser utilizadas para la interpretacién del perimetro cefélico a través de percentiles. £1 perimetro cefdlico puede verse afectado en procesos crénicos de desnutricién (ONT), de manera extrauterina como intrauterina, raz6n por la que esta circunferencia tendré que equipararse con la edad biolégica de la talla actual del paciente (Nunez, 2013). La medicién del perimetro cefélico se utiliza para conocer el grado de nutricién intrauterina, asi como para deteccién de posibles discapacidades neurolégicas, por ello su importancia. Se recomienda su evaluacién cada 1 a 2 meses para medir la evolucién o detectar posibles problemas (Correa, 2014). La circunferencia cefélica indica un adecuado crecimiento de los huesos del créneo y del encéfalo. Una medida de circunferencia cefélica, ya sea grande 0 pequefa, indica un riesgo para la salud y el desarrollo. El criterio mas importante durante su evaluacién es integrar el desarrollo psicomotor con su evolucién, por lo ‘cual se vuelve indispensable un seguimiento adecuado (Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, 2014). Definicién y uso de la medida circunferencia cefélica Es la medida de la circunferencia de la cabeza del nifio. Esta medida debe ser aplicada a todo nifio menor de 3 afios que haya sido referido para evaluacién nutricional por parte de los servicios de CEN-CINA\ con el fin de valorar su crecimiento; se vuelve muy necesaria para conocer el grado de nutricién intrauterina, asi como para deteccién de posibles discapacidades neurolégicas. Objetivos 1. Describir la técnica e instrumentos adecuados en la toma de la medida de circunferencia cefélica para la evaluacién del crecimiento cerebral del infante. 2. Recomendar las gréficas de circunferencia cefélica disponibles para poblacién infantil, incluyendo aquellos infantes con necesidades especiales, asi como su interpretacién para valorar el sobre el crecimiento cerebral. Responsable de la evaluacién del estado nutricional La evaluacién del estado nutricional es competencia del profesional en Nutricién que labora en el nivel local y que brinda atencién y seguimiento a los nifios con necesidades especiales y que son clientes en los CEN- CINAI, todo como parte de los servicios de atencién interdisciplinaria que se brindan desde las oficinas locales. 30Materiales y equipo para la toma de la circunferencia ceféilica El equipo y materiales dependerdn de los que se encuentren fisicamente en el establecimiento y la edad del cliente a evaluar. Para a toma de la circunferencia cefélica es necesario contar con: Cuadro 12. Especificaciones de equipo para la toma de circunferencia cefalica Equipo Especificaciones técnicas Custodia y limpieza ‘Observaciones Flexible, inextensible Con un largo de 58cm we cinta meétrica de ojal Mantener en un lugar seco y limpio. Utilizar un agente desinfectante y papel toalla desechable. Verificar el buen estado de la cinta métrica, Gita mitra | Fedibl, inertenaibie. | Uiltzron agente Vericar el buen estado Con uniargo de 150 | desinfectantey papel | dela cinta métricay lo Gan toalladesechable. legible de sus nameros. ee Meza para acastaral_| Mesa ipo caribiador | Para implarla superie, | Verticar que a mesa etd nifoonifa | debebé ode 1,10cm | utiizar un agente en buenas condiciones y de largo por 60cm de ancho, o similar y que cesté disponible en el lugar de la medicién desinfectante y papel toalla desechable, 0 coloque un papel donde se acostara el nifio o nia. sea resistente Fuente: elaboracion propia. Materiales para la toma de la circunferencia cefélica Materiales Formulario de re ro evaluacion nutricional o expediente Calculadora Lapiz o lapicero Graficas de circunferencia cefalica Fuente: Elaboracién propia. Pasos previos a la toma de medida circunferencia ceféilica en infantes menores de 2 afios de edad isponer de un lugar privado, tranquilo e iluminado. © Disponer con los informacién (expediente) esinfectar la cinta métrica a utilizar 31 D \strumentos y materiales necesarios, alistar el documento donde registrar la DCuidades relacionados al momento de tomar las mediciones La evaluacién debe hacerse en presencia de la madre, padre, encargado o cuidador. Esto es importante por varias razones, entre ellas, el infante se sentirin menos temeroso; la madre, padre o encargado podré colaborar con la persona que toma las medidas antropométricas. Se les debe explicar de forma amigable, tanto a la madre, padre, encargado 0 cuidador como al infante, utilizando un lenguaje simple y de acuerdo con la edad y condicién especial, que en ese dia se le medira la circunferencia cefdlica, por lo que les solicita su colaboracién; mencione que no es doloroso y muéstrele la cinta métrica que va a utilizar, permitale tocar para disminuir el temor al mismo. Toma de la medicién de circunferencia cefélica ‘© Explicar a la madre, padre o responsable, de forma resumida en qué consiste la evaluacién de la ircunferencia cefélica, eso facilita la colaboracién de ambos (persona responsable y nifio); indique la ayuda que se ocupa de su parte. . Pp ara colocar la posicién del nifio se realiza dependiendo de su edad y capacidad funcional, por ello solicite a la madre, padre o responsable que coloque al infante ya sea sentado, de pie o acostado, segiin el criterio que mejor considere el evaluador. nna vez en posicién, verifique el plano de Frankfort. . s e coloca el cero de la cinta métrica de manera lateral y pasa la cinta encima de los arcos de las cejas del nifio, detrés de las orejas y pasando sobre el occipucio ejerciendo presién contra el cabello, alustando la cinta métrica con los dedos del medio. (© Asegure que la cinta est en posicién de la marca. ‘© Lacinta debe hacer contacto con la piel, sosteniendo con firmeza, pero cuidando de no comprimir el tejido blando. '* Hacer la medicién y decir en vor alta los centimetros que mide y anote el dato en el instrumento 0 expediente respectivo. '® En caso necesario se realiza de nuevo el procedimiento. Si se obtiene una diferencia de mas de 0,5 ‘om, se realiza una tercera vez (Vademécum UCR, 2013). ‘© Una vez anotada la medicién de la circunferencia cefdlica solicte a la madre padre o encargado que le espere o despidase cuando lo considere pertinente. 32a i Plano de Frankfort Toma de la circunferencia cefélica Fuente: INEI (2012) Fuente: Unicef-Sinergias ONG (2013) Interpretacién de los resultados de la evaluacién del crecimiento del créneo o del cerebro Una ver ploteada la circunferencia cefalica en la(s) grfica(s)correspondiente(s), debe analizarse el resultado fen cada una de elias. Recuerde utilizar las de circunferencia cefélica disponibles para poblacién con necesidades especiales, como sindrome de Down y acondroplasia, Cuadro 13. Interpretacién del ploteo de las graficas de circunferencia cefalica Recomendaciones para ies cect] Bone ahcaear ‘Términos que describen el seguimiento y ‘antropométrico Clasficacion ra proceso referencia a otros wae espedalstas Por encima de Macrocefalia Crecimiento excesivo dela | Se refiere al especalista Puntuaciones 2 +2. cabeza Puntuaciones Z De menos - | Adecuado. Crecimiento normal dela | - tal. cabeza. Por debajo de 2. Microcefaia Crecimiento insuficente de | Se refiere al especalista la cabeza Elaboracion propia, fuente: OMS 2006 En resumen, la medida antropométrica de circunferencia cefslica es importante para la deteccién de macro y/o microcefalia, ya que una medida de circunferencia cefélica, tanto grande como pequefia, indica un riesgo para la salud y el desarrollo. Por ello, se espera que con la inclusin de esta medida en el presente Manual operativo se contribuye a mejorar la calidad de los servicios de CEN-CINAI que reciben los infantes con necesidades especiales. Es de especial importancia tomar esta medida en nilfios con acondroplasia y sindrome de Down, por las ‘complicaciones que pueden presentar mencionadas anteriormente. 33Interpretacién de los resultados de la clasificacién del estado nutricional Una ver ploteadas las mediciones que correspondan en la(s) gréficals) respectivas, debe analizarse el resultado en cada una de ellas. Para el ploteo se recomienda seguir la instruccién que se detalla en el Manual Operativo para la evaluacién del estado nutricional de nifios de los CEN-CINAl, 2012, tanto en lo que respecta al ploteo, como al céleulo de edad. En resumen, se indica sobre el ploteo lo siguiente: Interpretacion de las gréficas Una vez ploteadas las gréficas y realizados los trazos con mediciones previas, en caso que estén disponibles, debe de analizarse el resultado en cada una de ellas, la informacién permitird detectar situaciones de malnutricién de cardcter crénico o actual u otro estado, con el fin de poder establecer mejor el estado nutricional del infante. Asimismo, es importante determinar Ia tendencia del crecimiento de este. La tendencia se observa una vez que se conoce el estado actual del infante, esto debe hacerse si se cuenta registros anteriores de la misma medicion. Para esto es preciso observar el comportamiento de la linea trazada, el cual se puede presentar de la siguiente forma (CCSS, 2000), (OMS 2006): . L {nea ascendente: los resultados de la medicin va aumentando en el tiempo. . L {nea horizontal: significa que en el tiempo la medida no ha aumentado por lo que puede ser una alerta, pues el nifio no est creciendo al ritmo esperado. Se considera falla para progresar. . L nea descendente: En el caso de la talla, indica que la talla fue mal tomada en alguna de las dos oportunidades, ya que el infante no puede perder talla; si la medicin es de peso, indica que este pperdié 0 no gan peso con respecto alas otras mediciones, por lo que se debe tomar medidas para la recuperacién del nifio en casos de aquellos con desnutricién, mientras que en los casos de sobrepeso. uu obesidad asegurar que la pérdida de peso sea proporcional al tiempo de atencién y no debido a otras razones; en todo caso, cuando se abserven tendencia de descenso, el profesional debe valorar cada caso y determinar si es lo esperado. tras recomendaciones: En caso de que la talla se mantenga en el tiempo, es importante preguntar a la madre, padre 0 encargado, si el infante ha estado enfermo o si existe alguna situacién por la que pueda haber sucedido esto. . E 1n caso de que el infante esté con sobrepeso, que el peso se mantenga en el tiempo es positivo, siempre que la talla vaya aumentando . R ecordar que una baja talla o retardo en talla es el resultado de un periodo prolongado, en que el Infante recibié nutrientes en cantidad y calidad inadecuados para alcanzar un crecimiento normal y/o, que este ha sufrido infecciones recurrentes, 34inte con necesidades especiales y que presentan . R evisar y aplicar cuando sea necesario las acciones recomendadas en el seguimiento de casos de infantes con malnutricién, indicadas en el Manual Operativo evaluacién del estado nutricional de nifios y nifias de CEN-CINA\, 2012, principalmente lo indicado en las paginas 40 a 43. . R eferir aquellos casos que presentan dificultades para alcanzar mejora en su crecimiento y desarrollo, tanto en el contexto del proceso de atencién interdisciplinaria como para referir a otras Instituciones de salud 0 de bienestar social que puedan brindar servicias complementarios a esta poblacién. . R evisar y aplicar el procedimiento de seguimiento y atencién al infante con malnutricién y las ormas vigentes en la institu Conclusiones La importancia del presente Manual operativo se debe a que esté estructurado de modo que cubre caracteristicas especificas en infantes con situaciones especificas. Con esto se logra que todo caso pueda ser abordado correctamente, puesto que su estructura cubre tanto el proceso de analisis de la situacién del menor como el diagnéstico resultante, el cual sera referido a los especialistas pertinentes en caso de ser necesario, EI manual operativo de medidas antropométricas alternativas es un recurso para todos los profesionales en nutricién que laboran en los CEN-CINAI para la atencién de los infantes clientes de la institucién, ya que describe paulatinamente cémo se debe llevar a cabo el proceso, que va desde antes de realizar la toma de la medida antropométrica alternativa hasta su registro, incluyendo su ploteo e interpretacién, asi como estandarizando el proceso de evaluacién para este tipo de poblacién. 35jografia Almanzar, R., & Diaz, C. (2011). “Valoracién nutricional en nifios de S a 10 afios en dos escuelas y tres colegios de una demarcacién geografica”. En Ciencia y Sociedad, 36/3) 441, Amezquita, M. V. (2014). 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