LISTADO DE UPSS

N° NOMBRE UPSS IPRESS

1 DIRECCIÓN Y ADMINISTRACIÓN TODOS
2 CONSULTA EXTERNA TODOS
3 EMERGENCIA HOSPITALES
4 HOSPITALIZACIÓN HOSPITALES
5 CENTRO QUIRÚRGICO HOSPITALES
6 CENTRO OBSTÉTRICO HOSPITALES
7 CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITALES
I-3, I-4,
8 PATOLOGÍA CLÍNICA
HOSPITALES
I-4,
9 DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
HOSPITALES
10 ANATOMÍA PATOLÓGICA HOSPITALES
11 HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE HOSPITALES
I - 4,
12 FARMACIA
HOSPITALES
13 CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN HOSPITALES
14 MEDICINA DE REHABILITACIÓN HOSPITALES
15 HEMODIÁLISIS HOSPITALES
16 NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HOSPITALES
17 RADIOTERAPIA HOSPITALES
18 MEDICINA NUCLEAR HOSPITALES
19 DOCENCIA E INVESTIGACIÓN HOSPITALES
 INSTRUMENTO PARA EL PROCESO DE CONTROL DE CALIDAD DE LAS PRESTACIONES DE SALUD - UPSS : DIRECCIÓN Y ADMINISTRACIÓN
IPRESS :
CATEGORÍA :
DIRECCIÓN :
FECHA Y HORA :

VALORACIÓN: CUMPLE:2, NO CUMPLE:0 Y NO APLICA (NA)

N° CRITERIOS DE EVALUACIÓN VALOR OBSERVACIONES INSTRUCTIVO NORMA LEGAL

Solicitar la Resolución vigente emitida por la Autoridad Sanitaria 1) DS N°013-2006-SA, 2) RM N°546-2011/MINSA, 3)

1 Cuenta con Resolución de Categorización vigente.
respectiva, donde se otorga la categoría al establecimiento de salud. NT N°021-MINSA/DGSP-V.03

2 Cuenta con Registro Administrativo de la SUSALUD (RIPRESS) vigente Solicitar se imprima un reporte del sistema SUSALUD RS N°053-2015-SUSALUD/S y DS N°031-2014-SA
Documento de designación de la máxima autoridad administrativa de la Solicitar el documento de designación de la máxima autoridad y
3 1) DS N°013-2006-SA, 2) DS N°031-2014-SA
Institución, Unidad Ejecutora o Red Asistencial solicitante. verificar que el dato esté actualizado en RIPRESS

De acuerdo a la categoría otorgada por la Autoridad Sanitaria, se

verificará durante la visita a todo el establecimiento de salud, el
Cuenta con las Unidades Productoras de Servicios de Salud (UPSS) acorde a número de UPSS según categoría, así como el cumplimiento de las
4 1) NT N°021-MINSA/DGSP-V.03 2) DS N°031-2014-SA
su categoría. condiciones de infraestructura, equipamiento, recurso humano y
actividades que como mínimo establece la Norma Técnica de
Categorías de Establecimientos de Salud.

1) DS N° 013-2006-SA, 2) NT N°042-MINSA-DGSP-
Cuenta con un plan actualizado de contingencia frente a emergencias y Solicitar el Plan de contingencia para Emergencias y Desastres de la
5 V.01, 3) DA N° 040-MINSA/OGDN-V.01, 4) DS N°031-
desastres IPRESS
2014-SA

Solicitar eL Plan Anual de Mantenimiento Preventivo de los equipos

que cuenta al momento de la visita y verificar que se registren las
Verificar que la IPRESS cumple con el Plan Anual de mantenimiento
6 fechas en que se realizó el mantenimiento preventivo. Verificar que 1) DS N°013-2006-SA, 2) DS N°031-2014-SA
preventivo de equipos biomédicos
la máxima autoridad de la IPRESS conoce del Plan de
Mantenimiento y de su ejecución

Verificar que cuenta con el Plan Anual de Manejo de Residuos sólidos y que Solicitar el Plan Anual de Manejo de Residuos Sólidos y solicitar el
1) DS N°013-2006-SA, 2) DL 1065, 3) RM N° 554-
7 haya sido remitido a la autoridad de salud de la Jurisdicción dentro de los documento que evidencie que fue remitido a la Autoridad de Salud
2012/MINSA, 3) DS N°031-2014-SA
primeros 15 días del año de la Jurisdicción dentro de los primero 15 días

Verificar que cuenten con un mecanismo para la disposición final de

Disponen de un mecanismo propio o convenio con alguna empresa o EESS 1) DS N° 057-2004-PCM, 2) N°013-2006-SA, 3) RM N°
8 los residuos sólidos contaminados y que cumpla con las
para la disposición final de los residuos sólidos contaminados 554-2012/MINSA, 4) DS N°031-2014-SA
caracteristicas señaladas en la NT

Por cada entrega de residuos sólidos se genera un manifiesto de manejo de

residuos sólidos peligrosos (acorde con el formato establecido por la norma
1) N°013-2006-SA, 2) DL N° 1065, 3) RM N° 554-
9 vigente), llenado por el responsable de residuos sólidos en el establecimiento Solicitar el documento de los dos últimos meses
2012/MINSA, 4) DS N°031-2014-SA
de salud o servicio médico de apoyo; que incluya entre otros aspectos, el peso
de los mismos.

Solicitar la RD o documento aprobado por la máxima autoridad de la

IPRESS que aprueba la conformación del comité de IIH. IPRESS
Cuenta con Comité de IIH o responsable de control de IIH, verificar actas de
10 con más de 1500 egresos deberá contar con Comité e IPRESS con 1) RM N° 753-2004/MINSA, 2) DS N° 031-2014-SA
reunión
menos de 1500 egresos sólo debera tener un responsable
designado

Verificar que el Plan Local Anual de Prevención y control de IIH

11 Cuenta con Plan Local Anual de prevención y control de IIH (IAAS) cuente con Diagnóstico situacional actualizado, planes de 1) RM N° 753-2004/MINSA, 2) DS N° 031-2014-SA
capacitación del personal y programa de supervisión
Cuenta con normas de prevención y control de IIH establecidos por el comité Verificar que cuenten con normas elaboradas por el comité de IIH y
12 1) RM N° 753-2004/MINSA, 2) DS N° 031-2014-SA
de IIH y aprobadas por la máxima autoridad de la IPRESS que sean actualizadas cada 3 años

solicitar evidencia de la supervición de prácticas y procedimientos de

Cuenta con mecanismo de supervisión de cumplimiento de bioseguridad y
13 atención relacionados a los servicios con mayores tasas de 1) RM N° 753-2004/MINSA, 2) DS N° 031-2014-SA
evidencian implementar medidas destinadas a corregir su incumplimiento
infección. Ejemplo: infección x cvc, aspiración de secreciones

Cuenta con registros y notificación de accidentes de trabajo del personal de Verificar que cuente con el Formulario N° 02 del DS N° 005-2012-
14 1) Ley N° 29783, 2) DS 005-2012-TR
salud TR, reglamento de la Ley N° 29783
 IPRESS cumple con exhibir de manera visible y de fácil acceso el verificar que la IPRESS exhibe el procedimiento para la atención de
15 procedimiento para la atención de las personas usuarias así como la reclamos de las personas usuarias, es de fácil acceso y visible para 1) DS N° 027-2015-SA reglamento de la Ley N° 29414
posibilidad de acudir a SUSALUD en instancia de queja los beneficiarios de SALUDPOL

verificar que el Libro de Reclamaciones se encuentre en un lugar

visible y de fácil acceso al público usuario y revisar que se cumpla
16 Cuenta con Libro de Reclamaciones físico o virtual 1) DS N° 30-2016-SA
con dar respuesta a los reclamos presentados según lo establecido
en la normatividad vigente

Cumplimiento del Plan Anual de capacitación continua para el personal de Verificar la existencia del Plan Anual de capacitación del personal y 1) Ley N° 29414, 2) DS N° 013-2006-SA, 3) DS N° 016-
17
salud de la IPRESS su cumplimiento 2002-SA

solicitar al Jefe de Recursos Humanos o quien haga sus veces la

relación del personal nuevo en la IPRESS y solicitar evidencia de
Se cumple con realizar la inducción del nuevo personal que ingresa a la 1) Ley N° 29414, 3) DL N° 125, 3) RM N°
18 actividades de capacitación (inducción) durante los 2 primeros
IPRESS 1007-2005/MINSA
meses, contrastarlo con entrevista a alguno de los personales
nuevos que estén de turno

solicitar al Jefe de Recursos Humanos o quien haga sus veces el

Se cumple con tener un legajo actualizado del personal que labora en la
19 legajo de algun personal de salud que se encuentre de turno en la 1) DS N° 013-2006-SA.
IPRESS
IPRESS al momento de la visita de supervisión

verificar que todo el personal asistencial y administrativo de la

20 Todo el personal de la IPRESS se encuentra debidamente identificado IPRESS se encuentra debidamente identificado (fotocheck o 1) DS N° 027-2015-SA.
identificación visible)

Solicitar el cargo de entrega del Informe de la última autoevaluación

Cumple con realizar la autoevaluación anual, de acuerdo a lo dispuesto por el 1) RM N° 456-2007/MINSA aprueba la NTS N° 050-
21 a la Autoridad institucional correspondiente (no mayor a 1 año
Ministerio de Salud MINSA/DGSP.V02
respecto a la fecha de supervisión)
1) RM N° 676-2006/MINSA, 2) DS N° 031-2014-SA, 3)
22 IPRESS a implementado medidas preventivas frente a eventos adversos Solicitar el documento elaborado por la IPRESS
DS N° 027-2015, 4) RM N° 727-2009/MINSA
IPRESS cuenta e implementa protocolos de seguridad personal con la verificar que la IPRESS cuente o implemente protocolos de
23 finalidad de que el usuario no sea expuesto al peligro por personas ajenas a la seguridad personal con la finalidad de que no sea expuesto al 1) DS N° 027-2015-SA, 2) DS N° 031-2014-SA
IPRESS peligro por personas ajenas a la IPRESS

verificar que existe un documento que formalice la conformación de

1) RM N° 519-2006-MINSA, 2) NT N° 029-MINSA-
24 IPRESS cuenta con comités de Auditoria de la calidad de Atención los comités de auditoria y solicitar actas u otro documento que
DGSP-V.02
evidencie que se reunen para el desarrollo de sus actividades

Verificar que existe un documento aprobado por la máxima autoridad

25 IPRESS cuenta con Plan Anual de Auditoria de la IPRESS, cuyo contenido es referente a las actividades que 1) NT N° 029-MINSA-DGSP-V.02.
realizan los comités

Solicitar los informes de la auditoria de calidad de registro, tener

presente que la periodicidad de su ejecución debe corresponder a lo
IPRESS cuenta con informes de calidad de registro de la IPRESS (Auditoria de
26 establecido en el cronograma del plan anual de auditoria, asimismo 1) NT N° 029-MINSA-DGSP-V.02.
Gestión Clínica)
solicitar actas de reunión donde se evidencie medidas correctivas
sugeridas y seguimiento de las mismas

verificar que archivo de la IPRESS cuenta con un sistema de control

Se cumple con los procesos relacionados con el archivo, acceso y seguridad donde se registre el ingreso y salida de las HC, se registra el lugar 1) NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de
27
de la Historia Clínica (HC) donde se encuentra una HC que ha salido de archivo de HC y se Salud para la Gestión de la Historia Clínica"
cumple con los tiempos establecidos para su devolución

Verificar que la HC de EMG y la HC de CE se encuentra en un solo

1) NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de
28 Existe un expediente único de Historia Clínica (HC) FILE o expediente, no olvidar que los formatos en mención forman
Salud para la Gestión de la Historia Clínica"
parte de la HC según la noramtividad vigente del Ministerio de Salud

IPRESS que funcionan 24 horas se tiene acceso a las Historias Clínicas se inspeccionará el área de archivo de HC y se pedirá la
29 1) DS N° 013-2006-SA. .
durante el periodo de atención programación del personal de atención
1) DS N° 013-2006-SA, 2) NTS N°
IPRESS cumple con tener un archivo centralizado de Historias Clínicas en
30 verificar que el área de archivo se encuentre organizado 139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud
medios convencionales o electrónicos y cuenta con un archivo activo y pasivo
para la Gestión de la Historia Clínica"

La IPRESS cumple con entregar copia completa de la Historia Clínica, cuando solicitar el registro de solicitudes de copia de HC realizadas por
31 el usuario o representante legal lo solicita (el costo de la reproducción es paciente o representantes y verificar si dichos documentos fueron 1) DS N° 027-2015-SA - Ley N° 29414
asumido por el interesado) respondidos de manera oportuna

La IPRESS difunde por medios idóneos y de forma permanente la lista de
32
derechos de las personas usuarias de los servicios de salud
verificar que la IPRESS difunde por medios físicos o virtuales la lista
de los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud
1) DS N° 027-2015-SA, 3) DS N° 031-2014-SA
en un lugar visible y de fácil acceso al público, cómo en las áreas de
ingreso, salida y salas de espera

Solicitar el documento que precise que el caso de personas

La IPRESS cuenta con un procedimiento institucional para la adecuada gestión
33
del cobro de gastos incurridos en la atención de EMG
aseguradas, la IPRESS deberá solicitar reembolso, por los gastos
incurridos a la IAFAS correspondiente.
Para el caso de personas comprendidas en los grupos poblacionales
vulnerables, los gastos de atención de la situación de EMG serán
asumidos por el SIS bajo el régimen subsidiado. 1) DS N° 27-2015-SA, reglamento de la Ley N° 29414
Para el caso de personas que no se encuentren aseguradas por
alguna IAFAS y no pertenezcan a un grupo poblacional vulnerable,
la IPRESS iniciará la gestión de cobranza de los gastos por la
atención de EMG, una vez culminada la misma, de acuerdo a sus
procedimientos institucionales.

La IPRESS exhibe la cartera de servicios, horarios y disponibilidad de sus verificar que la IPRESS exhibe la cartera de servicios, horarios y
34 1) DS N° 027-2015-SA, 3) DS N° 031-2014-SA
servicios de forma actualizada y permanente disponibilidad de sus servicios de forma actualizada y permanente

PUNTAJE OBTENIDO 0
PUNTAJE ESPERADO 68
% CUMPLIMIENTO ALCANZADO 0%
 INSTRUMENTO PARA EL PROCESO DE CONTROL DE CALIDAD DE LAS PRESTACIONES DE SALUD - UPSS : CONSULTA EXTERNA
IPRESS :
CATEGORÍA :
DIRECCIÓN :
FECHA Y HORA :
VALORACIÓN: CUMPLE:2, NO CUMPLE:0 Y NO APLICA (NA)

N° CRITERIOS DE EVALUACIÓN VALOR OBSERVACIONES INSTRUCTIVO NORMA LEGAL

Deberá verificarse que los horarios de atención estén 1) DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y
1 Horarios de atención por especialidades accesible al público.
accesibles al público y la autoridad sanitaria Servicios Médicos de Apoyo; Artículo 38°.

Deberá observarse la señalización, símbolos e

Verificar la señalización escrita y por símbolos que permita la ubicación e 1) DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y
2 información que orienta a los usuarios externos para la
identificación de los consultorios. Servicios Médicos de Apoyo; artículo 29° literal e)
ubicación e identificación de los consultorios.

1) DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y

Vías de acceso y circulación que faciliten el ingreso y desplazamiento seguro Deberá observarse si hay presencia de rampas y/o
Servicios Médicos de Apoyo; Artículo 29° Literal d). 2) Ley
3 de personas con limitaciones físicas y que requieren silla de ruedas, camillas u barandas que faciliten el tránsito de las personas con
N°29973 Ley General de la Persona con Discapacidad, Artículos
otro tipo de ayudas. discapacidad.
17° Numeral 17.1 y Artículo 27°.

Se verificará que las rutas de trasportes de residuos

Rutas de transporte señalizadas: Al menor recorrido posible, horarios con bajo estén señalizadas y establecidas de acuerdo al menor
flujo de personas, evitando el cruce con rutas de alimentos, ropa limpia, recorrido posible, a horarios donde exista bajo flujo de 1) RM Nº 554 - 2012 - MINSA NTS de Gestión y Manejo de
4
traslado de pacientes. En ningún caso se usan ductos para el transporte de personas, evitando el cruce con rutas de alimentos, Residuos Sólios Numeral 5 Recolección y transporte interno
residuos sólidos. ropa limpia y traslado de pacientes y las rutas deben
cubrir la totalidad de la institución

1) RM 523-2007 Guia Técnica para la Evaluación Interna de la

Se pedirá al azar que realice el levado de manos y se
vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones
verificará la aplicación correcta de la técnica y el
5 Conoce y aplica la Técnica de Lavado de Manos. Intrahospitalarias"
acceso a los insumos necesarios (jabón líquido y papel
2) RM N° 753-2004 Norma técnica de Infección y Control de
toalla)
Infecciones Intrahospitalaria item: Precauciones estandar

1) RM N° 753-2004/MINSA, que aprueba la NT N° 20

-MINSA/DGSP - V01, "Norma Tecnica de Prevención y Control de
Infecciones Intrahospitalarias".
Cuenta con los insumos para realizar el lavado de manos siempre antes y Verificar que cuenten con jabón líquido, papel toalla y 2) RM N° 452-2003 SA/DM, que aprueba el Manual de Aislamiento
6
después de la atención directa de pacientes. disponibilidad de agua para lavado de manos. Hospitalaria.
3) RM N° 523-2007/MINSA, que aprueba la Guia Tecnica para la
Evaluación Interna de la Vigilancia, Prevención y Control de las
Infecciones Intrahospitales.

Se verificará que el espacio ocupado por las vacunas 1) RM N°600-2007/MINSA, NTS N°058-MINSA-DGSP-V.01,
En equipos frigoríficos el volumen para el almacenamiento de las vacunas es
7 es inferior al 50% de la capacidad del equipo sin contar Norma Técnica de Salud para el Manejo de la Cadena de Frío en
el 50% de la capacidad interna del gabinete de refrigeración.
con el área de congelamiento y la puerta. las Inmunizaciones. Numeral 3.1,

Se verifica que el personal concoce los procedimientos 1) RM N°600-2007/MINSA, NTS N°058-MINSA-DGSP-V.01,

El personal conoce la cadena de frío en caso de interrupción de fluido
8 para mantener la cadena de frío ante contingencias Norma Técnica de Salud para el Manejo de la Cadena de Frío en
eléctrico, falta de capacidad de almacenamiento y falla del equipo.
como el corte de fluido eléctrico. las Inmunizaciones. Numeral 3.3.4. y Anexo N° 06

Se verificará el registro diario de temperatura en los

1) RM N°600-2007/MINSA, NTS N°058-MINSA-DGSP-V.01,
equipos frigoríficos de vacunas, mínimo dos veces al
9 Hoja de control del registro diario de temperatura en cada equipo frigorífico. Norma Técnica de Salud para el Manejo de la Cadena de Frío en
día (una vez en la hora de más calor de la mañana y la
las Inmunizaciones. Numeral 3.3.4, y Anexo N° 03
segunda antes de irse).

Se verificará el uso y llenado del odontograma inicial y
Para el caso de las atenciones odontológicas se cumple con consignar un final en las historias clínicas de pacientes atendidos en
10
odontograma inicial y otro final. odontología. Verificar el uso de lapiceros de color azul
y rojo para el llenado del odontograma.
1) NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica"
2) RM N° 593 - 2006/MINSA "NTS N° 045-MINSA/DGSP-V.01:
Norma Técnica de Salud para el Uso del Odontograma", V.
Disposiciones Generales: 2. El registro del odontograma debe ser
responsabilidad del odontólogo. Para el registro de hallazgos en el
odontograma sólo se debe utilizar lapiceros de color azul y rojo.

1) DS N°013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y

Cuenta con registro, análisis y medidas correctivas sobre eventos adversos
11
(ESAVIS, Reacciones Adversas Medicamentosas, caidas y otros).
Servicios Médicos de Apoyo; Artículos 9° y 96°.
2) RM N°519-2006/MINSA Sistema de Gestión de la Calidad en
Salud.
3) RM N°676-2006/MINSA Plan Nacional para la Seguridad del
Solicitar reportes de los eventos adversos. Verificar Paciente 2006-2008; VII.- Actividades.
Registro de Eventos Adversos (por ejemplo si registran 4) RM 523-2007 Guia Técnica para la Evaluación Interna de la
caída de pacientes, reacción adversa medicamentosa; vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones
en atención ambulatoria en Inmunizaciones si registran Intrahospitalarias PUNTO 1.3.
los ESAVIS, ESN TBC si registran las reacciones 5) DS N° 016-2011-MINSA Reglamento de Registro Control y
adversas a los medicamentos antituberculosos). Vigilancia de PF, DM y PS articuo 148 inciso c.
6) Ley N° 29459-Ley de Productos Farmaceuticos dispositivos
medicos y productos sanitarios articulo 36° Y 8°
7) RM Nº 063 - 2014 /MINSA: Dirctiva Sanitaria para la vigilancia
epidemiológica de Eventos Supuestamente Atribuidos a la
Vacunación o Inmunización (ESAVI)

1) RM N°554-2012-MINSA NTS N°096-MINSA/DIGESA-V.01, V.

Aplica el manual de manejo de residuos sólidos. Cumple con adecuada
Revisar existencia de bolsas de colores y el uso Disposiciones Generales, 5.3 Clasificación de los Residuos
segregación de residuos sólidos: Comunes con bolsas negras,
12 correcto de las mismas. Horarios programados para Sólidos; VI Disposiciones Específicas, 6.5 Etapas del Manejo de los
biocontaminados con bolsas rojas, punzocortantes en recipientes rígidos y
recojo de basura o de limpieza. Residuos Sólidos, 1. Acondicionamiento, 1.2 Color de
residuos especiales con bolsas amarillas.
Bolsa/Recipiente y Símbolo según Clase de Residuo.

PUNTAJE OBTENIDO 0
PUNTAJE ESPERADO 24
% CUMPLIMIENTO ALCANZADO 0%
 INSTRUMENTO PARA EL PROCESO DE CONTROL DE CALIDAD DE LAS PRESTACIONES DE SALUD - UPSS : PATOLOGIA CLINICA
IPRESS :
CATEGORÍA :
DIRECCIÓN :
FECHA Y HORA :
VALORACIÓN: CUMPLE:2, NO CUMPLE:0 Y NO APLICA (NA)

N° CRITERIOS DE EVALUACIÓN VALOR OBSERVACIONES INSTRUCTIVO NORMA LEGAL

1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
1 Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atención programados. Solicitar los horarios programados Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo, Artículo 37° literal g).

1) Ley N°27408 Ley de Atención Preferente; Artículo

Único.
2) Ley N°28683 Ley de Atención Preferente;
modificación del Artículo 1° e incorporación de los
Deberá observarse la señalización, símbolos e
Verificación la orientación, señalización escrita y por símbolos que permita la Artículos 2°, 3° y 4°.
2 información que orienta a los usuarios externos para la
ubicación e identificación de los servicios de Hospitalizacion. 3) Ley N°29973 Ley General de la Persona con
ubicación e identificación de la UPSS.
Discapacidad; Artículo 17° numeral 17.1 y Artículo 27°.
4) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo; Artículo 29° Literales d) y j) y Artículo 80°.

1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Vías de acceso y circulación que faciliten el ingreso y desplazamiento seguro Durante la visita se verificará que cuente con rampas
Apoyo; Artículo 29° Literal d).
3 de personas con limitaciones físicas y que requieren silla de ruedas, camillas u y/o barandas que faciliten el tránsito de personas cn
2) Ley N°29973 Ley General de la Persona con
otro tipo de ayudas. discapacidad física.
Discapacidad, Artículos 17° Numeral 17.1 y Artículo
27°.

Se verifica la existencia del Manual de Bioseguridad el 1) Resolución Ministerial Nº 627 - 2008/MINSA: Norma
4 Cuenta con manual de Bioseguridad cual debe estar refrendado por la máxima autoridad de Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios
la IPRESS de Patología Clínica: Numeral 5.9

Solicitar evidencia de realización del control interno

1) Resolución Ministerial Nº 627 - 2008/MINSA: Norma
para validar el análisis procesado y evidencias de la
Ha desarrollado un sistema de control de la fase analítica que incluya el control Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios
5 realización del procedimiento de control externo a
interno y externo. de Patología Clínica: Numeral 6.1 De la organización y
través de la intervención de una entidad ajena
funcionamiento.
(evaluación interlaboratorial)

Cumple con mantener la temperatura de la
Se cumple con un adecuado almacenamiento y conservación de las muestras refrigeradora que alamacena reactivos e insumos y/o
6
e insumos necesarios para el procesamiento de las muestras. muestras entre 2 a 8°C. Solicitar evidencia del control
de la temperatura diaria (registro)
1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo; Artículos 91.
2) Resolución Ministerial Nº 585 - 2009 Manual de
buenas Prácticas de almacenamiento: Artículo 22:
Cuando se requieran áreas con condiciones
ambientales especiales de almacenamiento, éstas
deben ser permanentemente controladas, registradas
cuando corresponda y tomarse las medidas correctivas
necesarias.

Cuentan con un sistema efectivo de control de vigencia de reactivos e insumos
7
en laboratorio.
Se brinda información al paciente sobre las requisitos previos a la toma de la
8 las necesidades (ayuno, dieta , medidas higiénicas
muestra para contribuir a un resultado adecuado.
9 Cumple el plan anual de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos.
Aplica el manual de manejo de residuos sólidos. Cumple con adecuada
segregación de residuos sólidos: Comunes con bolsas negras,
10
biocontaminados con bolsas rojas, punzocortantes en recipientes rígidos y
residuos especiales con bolsas amarillas.
PUNTAJE OBTENIDO
PUNTAJE ESPERADO
% CUMPLIMIENTO ALCANZADO
Solicitar al responsable de Laboratorio el
acompañamiento al ambiente del servicio, a fin de
verificar la cadena de frío de los reactivos que
requieren temperaturas bajas para su conservación,
verificando la fecha de vencimiento de los productos
utilizados(reactivos, insumos, material médico, etc.).
Solicitar el Kardex físico o en medio electrónico donde
se lleve el control de los reactivos e insumos de
Laboratorio. Deben contar con control visible de
cadena de frío
Se verificara la orientación brindada al usuario sobre
especiales, etc.) previas a la toma de muestra.
Solicitar el Plan Anual de Mantenimiento preventivo de
los equipos. Debe consignar las fechas en que se
realizó dicho mantenimiento preventivo, por parte de
personal técnico contratado. Verificar que conozca el
Plan de Mantenimiento Preventivo y su ejecución.
Revisar existencia de bolsas de colores y el uso
correcto de las mismas. Horarios programados para
recojo de basura o de limpieza.
0
20
0%
1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo; Título III De los Servicios Médicos de Apoyo,
Artículo 91°.
2) Manual de Bioseguridad en Laboratorios de
Ensayos, Biomédicos y Clínicos que sustituye a la
MPR-CNSP-013 Manual de Bioseguridad para
Laboratorios.
3) Resolución Ministerial Nº 585 - 2009 Manual de
buenas Prácticas de almacenamiento: Artículo 24 y 25
1) RM 627-2008. Unidad Prestadora de Patología
Clínica. Numeral 6.3
1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo; Artículos 32° .
2) Resolución Ministerial Nº 627 - 2008/MINSA: Norma
Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios
de Patología Clínica: Numeral 5.3 y 5.9
1) RM N°554-2012-MINSA NTS
N°096-MINSA/DIGESA-V.01, V. Disposiciones
Generales, 5.3 Clasificación de los Residuos Sólidos;
VI Disposiciones Específicas, 6.5 Etapas del Manejo de
los Residuos Sólidos, 1. Acondicionamiento.
 INSTRUMENTO PARA EL PROCESO DE CONTROL DE CALIDAD DE LAS PRESTACIONES DE SALUD - UPSS : FARMACIA
IPRESS :
CATEGORÍA :
DIRECCIÓN :
FECHA Y HORA :
VALORACIÓN: CUMPLE:2, NO CUMPLE:0 Y NO APLICA (NA)
N° CRITERIOS DE EVALUACIÓN
1 Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atención programados.
Verificar la señalización escrita y por símbolos que permita la ubicación e
2 información que orienta a los usuarios externos para la
identificación.
Se cumple con el registro ante la DIGEMID y el suministro mensual de
3 información sobre los precios de la oferta comercial de los productos
farmacéuticos con registro sanitario vigente.
Garantiza conservación de productos farmacéuticos, sanitarios y dispositivos
4 médicos con buenas practicas de almacenamineto en las áreas de almacén,
dispensación/expendio de farmacia y otra dependientes de farmacia.
VALOR OBSERVACIONES INSTRUCTIVO NORMA LEGAL
1) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo, Artículo 38. Responsabilidad de contar con el
Solicitar la programación de personal según horario de
personal suficiente e idóneo. El establecimiento debe
atención de la UPSS
contar con el personal suficiente e idóneo para
garantizar la calidad y continuidad de la atención en los
horarios establecidos.
1) Ley N°27408 Ley de Atención Preferente; Artículo
Único.
2) Ley N°28683 Ley de Atención Preferente;
modificación del Artículo 1° e incorporación de los
Deberá observarse la señalización, símbolos e
Artículos 2°, 3° y 4°.
3) Ley N°29973 Ley General de la Persona con
ubicación e identificación del servicio.
Discapacidad; Artículo 17° numeral 17.1 y Artículo 27°.
4) DS N°013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo; Artículo 29° Literales d) y j) y Artículo 80°.
Se verificará la información consignada por la
DIGEMID sobre los precios reportados por el 1) R.M. N° 040-2010/MINSA, Artículos 1°, 2° y 3°. 2)
establecimiento farmacéutico, a fin de constatar su R.M. N° 341-2011/MINSA, Directiva Administrativa N°
consistencia. Se deberá verificar si los precios 176-MINSA/DIGEMID-V.01 "Directiva Administrativa
coinciden con los publicados para venta. Si selecciono que establece el procedimiento para el reporte de
el método de envío mediante el "servicio en línea"-Web Precios de los Establecimientos Farmacéuticos en el
service, los establecimientos farmacéuticos deben Sistema Nacional de Información de Precios de
reportar su Información de precios sólo cuando realicen Productos Farmacéuticos" numeral 5.1, 5.2 y 5.3
cambios en los precios de su oferta comercial.
1) Ley N°26842 Ley General de Salud; Capítulo III De
los Productos Farmacéuticos y Galénicos y de los
Recursos Terapéuticos Naturales, Artículos 55° y 56°.
Verificar en farmacia el cumplimiento de las buenas 2) RM N°585-1999-SA/DM Manual de Buenas
prácticas de almacenamiento: El techo no debe dejar Prácticas de Almacenamiento, Artículo 15, 16, 17, 18
pasar los rayos solares, evitar el ingreso de aves, polvo 21 y 22
e insectos, contar con tarimas, estantes. No debe 3) Resolución Ministerial N°013-2009/MINSA Manual
haber productos dispustos directamente sobre el piso. de Buenas Practicas de Dispensación. VI.
Disposiciones Específicas 2. Del Entorno para el
Servicio de Dispensación 2.3 Medicamentos, equipo y
material de envasado.

Farmacia ha implementado el procedimiento para control de inventarios,
5 monitoreo de existencias de productos farmacéuticos, sanitarios y dispositivos
médicos.
Los productos expirados son identificados y retirados de los anaqueles del
6 área destinada a la dispensación; teniendo un inventario de los mismos y son
colocados en el área de baja o rechazados.
Se ha dispuesto la baja respectiva para los productos farmacéuticos vencidos,
7 procedimiento específico de baja de medicamentos y
deteriorados, sustraídos y robados.
Productos farmacéuticos en blister o folios, se conserva hasta el expendio
8 final, la sección en la que se encuentran la fecha de vencimiento y el número
de lote.
1) Decreto Supremo Nº 021 - 2001 - SA Reglamento
de establecimienbtos Farmacéuticos. Artículo 28: Los
Productos adulterados, falsificados, alterados o
expirados deben ser identificados con la leyenda
correspondiente y retirados de los anaqueles de venta
y del área destinada a la dispensación.
2) Ley N°26842 Ley General de Salud; Capítulo III De
los Productos Farmacéuticos y Galénicos y de los
Recursos Terapéuticos Naturales, Artículos 55° y 56°.
3) RM N°585-1999-SA/DM Manual de Buenas
Verificar registro manual o computarizado del número
Prácticas de Almacenamiento, Artículo 25: Se debe
de lote y vencimiento. Verificar inventarios para control
establecer el control de existencias, mediante toma de
de existencias. Verificar distribución de medicamentos
inventarios periódicos de los mismos el que será de
repetando la fecha de vencimiento. Verificación del
utilidad para: a) Verificar el registro de existencias; b)
menor movimiento o consumo, luego aleatoriamente
Identificar la existencia de excedentes; c) Verificar la
verificar su fecha de vencimiento.
existencia de pérdidas; d) Controlar la fecha de
vencimiento de los productos; e) Verificar condiciones
de almacenamiento y estado de conservación; y f)
Planificar futuras adquisiciones. RM N°1753-2002-
SA/DM Directiva del Sistema Integrado de Suministro
de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos -
SISMED.
4) RM N°367-2005-MINSA Modificatoria de la Directiva
del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos
e Insumos Médico Quirúrgicos - SISMED.
1) Decreto Supremo Nº 021 - 2001 - SA Reglamento
de establecimientos Farmacéuticos. Artículo 28: Los
Productos adulterados, falsificados, alterados o
Verificar durante la visita a las instalaciones.
expirados deben ser identificados con la leyenda
correspondiente y retirados de los anaqueles de venta
y del área destinada a la dispensación.
1) RM N°585-1999-SA/DM Manual de Buenas
Prácticas de Almacenamiento, Artículo 35: Los
Verificar la existencia de un documento de
siguientes documentos deben ser conocidos y
accesibles al personal involucrado en el sistema de
productos.
almacenamiento: (...) Procedimientos específicos sobre
(...)baja, (...)
1) Ley N°29459 Ley de los Productos Farmacéuticos,
Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios.
Verificar durante la visita a las instalaciones.
2) Decreto Supremo N°014-2011-SA Reglamento de
Establecimientos Farmacéuticos. Artículo 48°.

Se evidencia hoja de control del registro diario de la temperatura actualizado
9 las disposiciones legales vigentes.n Artículo 22:
en cada equipo frigorífico.
1) RM Nº 585 - 2009 Manual de Buenas Prácticas de
Almacenamiento de productos Farmacéuticos y Afines.
Artículo 21: Los productos sujetos a medidas de
almacenamiento especiales como: narcóticos, material
radioactivo, productos inflamables, gases presurizados,
sustancias altamente tóxicas o productos que
requieren condiciones especiales de temperatura o
humedad, se deben identificar inmediatamente y
almacenar de acuerdo a instrucciones escritas y según
Se verificará que exista registro del control diario de
temperatura de los requipos frigoríficos
Cuando se requieran áreas con condiciones
ambientales especiales de almacenamiento, éstas
deben ser permanentemente controladas, registradas
cuando corresponda y tomarse las medidas correctivas
necesarias. Los equipos requeridos para mantener y
controlar dichas condiciones deben ser revisados a
intervalos predeterminados de acuerdo al tipo de
equipo o instrumento y los resultados registrados y
archivados.

1) Resolución Ministerial N°013-2009/MINSA Manual

La refrigeradora es utilizada exclusivamente para los medicamentos que
de Buenas Practicas de Dispensación. VI.
requieran bajas temperaturas y se cuenta con un cronograma de
10 Verificar durante la visita a las instalaciones. Disposiciones Específicas 2. Del Entorno para el
comprobación de la limpieza y descongelación de la refrigeradora (de
Servicio de Dispensación 2.2 Estanterías y superficies
requerirse descongelación)
utilizadas durante el trabajo.

Sólo se dispensa productos farmacéuticos de venta bajo receta médica:

1) Ley N°29459 Ley de los Productos Farmacéuticos,
a) Nombre y número de colegiatura del profesional, nombre y dirección del
Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios.
establecimiento de salud;
2) Decreto Supremo N°014-2011-SA Reglamento de
b) Nombre, apellido y edad del paciente;
Establecimientos Farmacéuticos. Artículo 56°.
c) Denominación Común Internacional (DCI) y el nombre de marca.
3) Resolución Ministerial N°013-2009/MINSA Manual
d) Concentración del Ingrediente Farmacéutico Activo-IFA.
de Buenas Practicas de Dispensación. VI.
e) Forma farmacéutica.
Disposiciones Específicas 1. Del Proceso de
11 f) Unidad de dosis, indicando el número de unidades por toma y día, así como Verificar durante la visita a las instalaciones.
Dispensación 1.1 De la Recepción y Validación de la
la duración del tratamiento.
prescripción.
g) Vía de administración.
4) Decreto Supremo Nº 015-2009-SA Establecen
h) Indicaciones,
modificaciones al Decreto Supremo Nº 019-2001-SA
i) Información dirigida al profesional Químico Farmacéutico que el facultativo
que establece disposiciones para el acceso a la
estime pertinente.
información sobre precios y denominación común de
j) Lugar, fecha de expedición, vigencia de la receta y firma del facultativo que
medicamentos.
prescribe.

1) Ley N°29459 Ley de los Productos Farmacéuticos,

Se cumple en caso de que exista entrega parcial de los productos prescritos,
Verificar durante la visita a las instalaciones y a través Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios.
12 con registrar en el reverso de la receta las unidades dispensadas, sello del
de las encuestas a los usuarios 2) Decreto Supremo N°014-2011-SA Reglamento de
establecimiento y firma del profesional Químico Farmacéutico.
Establecimientos Farmacéuticos. Artículo 56°.

PUNTAJE OBTENIDO 0
PUNTAJE ESPERADO 24
% CUMPLIMIENTO ALCANZADO 0%