_SEP_ EXAMEN MEDICO SALUD |.) ctmanoeueaco Gh a FECHA DE REVISION 4 -DATOS GENERALES. [NOMBRE DE LA ESCUELA: [DOMICILIO: ALCALDIA [TELEFONO: TTURNO: (GRADO: NIVEL ESCOLAR: NOMBRE DEL ALUMNO: ‘SEXO: FECHA DE NAGIMIENTO 0 UNIDAD MEDICA "OURP" QUELO ATIENDE [NOMBRE DEL PADREO TUTOR: | [pomiciLio: [_Tetérono-_T 2. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES (Informacion proporcionada por el padre o tutor) No. PATOLOGIA, oT 3 [No. PATOLOGIA = or] TURE (09 ALCOHOLISNO ws “70 [ OBESIDAD ‘03_[ HIPERTENSION [HEPATITIS ‘04 [EPILEPSIA “12 TOXICOMANTAS (05 _[ ENF MENTAL ONERVIOSA 13 ‘OGIcos. ‘06 DIABETES 714_[ REUMATK ‘07 TABAQUISHO 15 [ OTRAS. NIEGA ANTECET ‘3 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (informacién proporcionada re tutor) No, PATOLOGIA Te Ts PATOLOGTA FF 01] ALERGIAS, “12-[ CONVULSTONES | CARiEs “ig MENINGITIS. | ANIGOALITISDE REF “ia TRAUMATISHIOS SEVEROS ‘04 RESPIRACION ORAL 78 | MUTILACIONES ‘05 [TOS PERSISTENTE. 716 | MALFORMACIONES 05 ASMA “TT eSTRABISWO ‘or TUBERCULDSES “18 | TOXIGOMANIAS 08 CARDTOPATY 9-| ALCOHOLISMO (02 DIARREAS FRECUENTES 20_[ TABAQUISWO “70 PARASITOS INTESTINALES 2[ OTRAS. TL HEPAT 22 NEGA ANTECEDENTES. 4 EXAMEN FiSiCO Foc) Fc) Temp) Tipo Sanguineo (_) * = z = ESQUEMA DE INMUNIZACIONES Peso a a Kal Tate em om em| Complete []_incompleto ET NuoE] a TEA TST "AGUDEZA AUDITIVA a ASUBERA SUL concerto PT] ae ORAL (CXC CT ET ET NORMAL. fox. —taar| [2a —[20r DISMNUIOA aE ‘concePro | [|= PROTESIS MODERADE NORMAL. [OTRAS SEVERA. ‘0100 DERECHOS [OTDS TZOWIERDO SOBREPESO. TRA I [I ‘CARDIOVASCULAR DEESTD concerto | | Te (oa LE PROBLEMAS DE DESARROLLO NORMAL, CONGERTO. eT Le soPio sioxoaico DIARREA fmacTRaTO [S0PLO ORGANICO PARASITOSS [PRo®.oE conoveTA ARRAS OTRAS [P08 APRENDIZASE OTRAS, [PROB. DE LENGUAJE leReumatica [T_T]ao muscuce esaueveTico TES TiRaTSRIE CONCERTS + coneneys: StS] || eowetere et eee SonMat t RORUAL =| |lroruat FE Moveswitis{ —{— Saou Reettiano Parrett) peat eetoaua RRR AB as wepieuresis t eRe NTE Ierins ae Brean pesweorers mibbats ENT AATAMTENTOI — lI |e [Escaatasi a OTRAS BYERS L I L ‘OTROS APARATOS ¥BISTENAS (OAGNOSTICO) ‘CONCEPTO rTP S SALUD BUCAL = ODONTOGRAMA 18 17 16 18 14 19, 12 11 | 21 22 23 24 24 26 27 28 = t ( 7 concerts Pirie a FA AGE air one ( aQ [8] pene carts QOOHHOQGHO® € i sa ada 55 54 53 52 51/61 «2 6S 64 65 ES { Bie Saas cee wzouleRo0 DEREOWO ieee oo 85 4 8 nn ema % cea : Ns @0@®o O@G@GHoo TL_concerre = : ib Dra Sar Bae BB Baet m 6H 82 | 2 8 we wa i Hs = i FECHA DE REVISION ESTE DOCUMENTO ES VIGENTE ee seLLo i cs = INSTITUCION DE SALUD CLNIGAMENTE APTO PARA AISTIRALA ESCUELA a0) fron CLINICAMENTE APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FISICAS DE ESFUERZO_ SiC) [NOU ) (NOMBRE, NUMERO DE CEDULA PROFESIONAL Y FIRMA ) 5.-DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES (primera revision) 6-DERECHO HABIENTE es 7.- DIAGNOSTICO Y CONCLUSIONES (revisiones subsecuentes) ]_NIVEL INST. NOMBRE, NOMERO DE CEDULA FECHA _escoua DIAGNOSTICO mi PROFESIONAL Y Fl