Paradigma de La Complejidad

MARTIN DE LELLIS – SCHELICA MOZOBANCYK
EL PROCESO SALUD/ENFERMEDAD
Y SUS EMERGENTES DESDE UNA PERSPECTIVA
COMPLEJA
MARTIN DE LELLIS
SCHELICA MOZOBANCYK
1
EL PROCESO SALUD/ENFERMEDAD Y SUS EMERGENTES DESDE UNA PERSPECTIVA COMPLEJA
2
EL PROCESO SALUD/ENFERMEDAD
Y SUS EMERGENTES DESDE UNA PERSPECTIVA
COMPLEJA
MARTIN DE LELLIS
SCHELICA MOZOBANCYK
Colección Psicología • Eudeba
3
Eudeba
Universidad de Buenos Aires
1º edición: marzo de 2013
© 2013 Eudeba / Colección Psicología • Eudeba
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4
Índice
Del paradigma reduccionista/

mecanicista al paradigma de la complejidad 11
El paradigma de la complejidad 17
El paradigma de la complejidad
y la salud pública 31
Bibliografía 89
5
6
Introducción
En todas las ficciones, cada vez que un hombre se enfrenta

con diversas alternativas, opta por una y elimina las otras;
en la del casi inextricable Ts’ui Pên, opta –simultáneamen-
te– por todas. Crea, así, diversos porvenires, diversos tiem-
pos, que también proliferan y se bifurcan.
Borges, J. L.: “El jardín de senderos que se bifurcan”.
En el presente trabajo nos proponemos explorar las impli-

cancias que tiene para la salud pública, el observar los procesos y
emergentes propios de este campo desde los principios del para-
digma de la complejidad.
Desde una perspectiva epistemológica el pensamiento com-
plejo ya se ha constituido en un verdadero paradigma para la
mayoría de las disciplinas y áreas del conocimiento. En el cam-
po sanitario, sin embargo, todavía la formación profesional, las
concepciones y prácticas no logran desprenderse de las severas
limitaciones que impone un paradigma reduccionista/mecani-
cista, condicionando, gravemente, la eficacia –y aun el sentido
ético– de las acciones en salud.
Por ello, en estas páginas, proponemos un recorrido inevita-
blemente breve e incompleto, pero comprehensivo y articulado,
que nos permita acceder a una primera visión, aunque más no
sea somera, del enorme potencial que implica el anudamiento
entre el paradigma de la complejidad y el pensar y hacer en salud
pública.
7
Al aplicarse a las problemáticas sanitarias emergentes, las

ciencias de la salud en general y, la psicología en particular, se
ven enfrentadas a cuestiones que se plantean en muy distintas
áreas o niveles de análisis: el impacto de la globalización econó-
mica, la degradación de los ecosistemas a causa de presiones eco-
nómicas y demográficas, las nuevas enfermedades transmisibles
emergentes y re-emergentes, los problemas de anomia y desinte-
gración, que plantean una cada vez más creciente inequidad en
el acceso a bienes y servicios entre los diversos grupos que con-
forman a las actuales sociedades, los efectos del debilitamiento
de las redes de apoyo sobre la salud de individuos, grupos y co-
munidades, los comportamientos de riesgo a que es empujada la
población en un contexto de presiones sociales que multiplican
los valores del capitalismo global y estimulan intensamente el
consumo a través de los medios de comunicación masiva.
Es ya un hecho reconocido que el paradigma reduccionis-
ta, establecido a partir del pensamiento cartesiano, ha exhibido
claramente sus limitaciones para dar cuenta de la complejidad
de dicho escenario, que actualmente atraviesa todo el campo de
las problemáticas de la salud pública. Las concepciones lineales
originan respuestas fragmentarias, que desatienden la trama de
relaciones que configura la realidad e impiden la construcción de
un conocimiento más integrado de la misma. Se hace ya impres-
cindible introducir una mirada que reúna los fragmentos disper-
sos por la hiper-especialización y proponga un enfoque que abor-
de los objetos y sus contextos articuladamente.
Hoy, las certidumbres arraigadas se despedazan por su pro-
pia ineficacia para asir la realidad y resolver las cada vez más
complejas demandas que presenta el escenario de la salud públi-
ca. Como respuesta a la necesidad de un enfoque que dé cuenta
de las actuales problemáticas sanitarias emergentes, se configu-
ra un riquísimo conjunto de conceptualizaciones que se enmar-
can en lo que hoy se denomina el paradigma de la complejidad.
Configurado por hallazgos científicos surgidos en distintas áreas
del saber y una epistemología renovadora, este paradigma se ha
8
constituido en una propuesta transformadora que ha revolucio-

nado todo el campo filosófico y científico.
La comunicación de la articulación que proponemos no es
sencilla, debido a que, por la propia complejidad y múltiple inter-
imbricación de todos los conceptos abordados, el campo se nos
presenta como una verdadera red conceptual compleja (como no
podía ser de otro modo).
Optamos por organizar el trabajo del siguiente modo: en la
primera parte, se comparará el paradigma reduccionista/mecani-
cista con el paradigma de la complejidad, presentando al segundo
como una respuesta superadora de las limitaciones que, a lo largo
del siglo XX, fue evidenciando el primero, para dar cuenta de fe-
nómenos que se fueron presentando sucesiva y consistentemen-
te, en distintos campos del saber científico. En segundo término,
describimos los rasgos centrales que caracterizan el paradigma de
sistemas complejos. En la tercera parte del trabajo vinculamos el
paradigma de la complejidad con procesos y emergentes actua-
les del campo de la salud pública. Así, vamos tomando, sucesiva-
mente, cada una de las características que consideramos centrales
del paradigma de los sistemas complejos (la visión de proceso, la
noción de niveles de análisis de los emergentes, la causalidad cir-
cular compleja, la problemática de la auto-organización y la ma-
nifestación de la diversidad) y, luego de examinarla un poco más
detenidamente, aplicamos el constructo para analizar distintos
procesos y fenómenos del campo de la salud colectiva.
El presente trabajo, cuyo objetivo tiene un fin didáctico e
introductorio, no tiene ninguna pretensión de exhaustividad,
simplemente persigue el propósito de dejar en evidencia las im-
plicancias (en cuanto a potenciación de capacidad explicativa,
multiplicación de posibilidades de intervención y eficacia en el
accionar) que tendría dejar a un lado las constricciones del pen-
samiento reduccionista/mecanicista, para abordar las problemá-
ticas de salud colectiva desde una mirada expansiva y expandida,
como lo es el paradigma de la complejidad.
9
10
Del Paradigma Reduccionista/

Mecanicista al Paradigma de la
Complejidad
El Paradigma Cartesiano

La ya clásica noción de paradigma de Kuhn (1971), entiende
a éstos como una serie de supuestos aceptados y compartidos por
la comunidad científica, en un determinado momento histórico,
que definen un modo particular de aprehender la “realidad” y en-
tonces, orientan el desarrollo de la ciencia en ese período.
El modo de conocimiento científico es una producción del
pensamiento humano y, como tal, está sujeta a sus limitaciones y
a determinantes socio-históricos.
Resulta claro que, si bien los paradigmas son encarnados por
algún científico en particular que los representa (por ejemplo,
Descartes), resultan, en verdad, emergentes de todo un contexto
y proceso de desarrollo histórico, cultural y social.
El pensamiento científico, con las características con que hoy
lo conocemos, nace en el siglo XVII, en los primeros siglos de la
modernidad. El contexto socio-económico de su nacimiento es el
surgimiento del capitalismo, con sus valores e ideales concomi-
tantes. Esta particular formación económico-social y el desarro-
llo del pensamiento científico, podría decirse que co-evoluciona-
ron, en el sentido de que se impulsaron mutuamente.
El nuevo contexto de producción y comercialización que ge-
neró el descubrimiento de América primero, y la revolución in-
dustrial después, planteó demandas específicas a la ciencia y su
aplicación, la tecnología. A su vez, los avances de éstas últimas
impulsaron y orientaron el proceso de desarrollo económico-
social capitalista. El avance científico-tecnológico, expresión em-
11
blemática del ideario moderno, fue entramándose en una lógica

de intereses (económicos, políticos) que han sido solidarios a lo
largo de la historia.
Si el nacimiento del pensamiento científico es un producto de
la modernidad, la ruptura con este pensamiento, el nuevo para-
digma de la complejidad, emerge en el contexto de la posmoder-
nidad y del proceso de globalización económica y cultural.
En los primeros siglos de la Edad Moderna nacieron las dos
primeras propuestas epistemológicas que encarnaron dos aspec-
tos opuestos (pero complementarios) de la racionalidad científi-
ca: el empirismo, representado por Bacon y Locke y el racionalis-
mo fundado por el filósofo francés René Descartes (1596-1650).
Mientras que el empirismo sostenía que la experiencia sensible
de la realidad es la única fuente válida de conocimiento, el ra-
cionalismo entendía que el conocimiento válido sólo es posible a
partir de las evidencias que nos aporta la razón.
A través de su método, la duda radical, que consistía en du-
dar sistemáticamente de todo, Descartes llegó a la conclusión
que de lo único que no podía dudar era de su propio pensar. Su
afirmación “Pienso, luego existo” lo identifica con el ser pensante
y excluye de su ser, irremediablemente, la corporeidad. El méto-
do cartesiano separó radicalmente el ámbito de la mente del de la
materia, introduciendo una escisión dualista de las sustancias en
extensas y pensantes, y estableciendo una disyunción neta entre
el sujeto pensante y la cosa pensada, dando origen, así, a las pos-
turas objetivistas en ciencia.
La naturaleza, que quedará identificada con el objeto, será
observada, medida, controlada y explotada por el sujeto pen-
sante, de acuerdo a ideales de progreso perpetuo propios de la
modernidad.
Para Descartes toda experiencia del mundo y todo objeto
animado o inanimado, puede descomponerse en los elementos
simples que lo componen. El método científico que proponía, en
consecuencia, consistía en descomponer los problemas en pro-
blemas más simples y resolver cada uno en forma independiente,
12
asumiendo que la solución del todo es equivalente a la solución

de la suma de las soluciones de sus partes, método conocido
como reduccionismo.
Este proceder sentará las bases para el nacimiento de los
campos disciplinares, cada uno de los cuales estudia, en forma
independiente, un sector parcializado de la realidad, al que toma
por objeto de estudio.
Los aportes de la mecánica de Newton (1643-1727), teoría
considerada punto culminante de la revolución científica del
siglo XVII (y aún de toda la historia de la ciencia), terminaron
de configurar el paradigma reduccionista-mecanicista. Sus pos-
tulados introdujeron la visión del mundo como un mecanismo
de relojería perfecto, gobernado por leyes matemáticas exactas,
universales e inmutables. La estabilidad de los fenómenos per-
miten su previsibilidad y predicción, explicándose los mismos
mediante una relación simple causa-efecto, esquema conocido
como determinismo.
El Nuevo Paradigma Emergente
Hacia el siglo XX, la ciencia comienza a preocuparse por el

estudio de fenómenos que no podían ser descritos por el modelo
mecanicista, socavando los cimientos del paradigma en vigencia,
al evidenciar que muchos fenómenos no pueden explicarse por
modelos lineales, precisos y simples.
A nivel del macrocosmos, Einstein inaugura la física moderna
con su trabajo de 1916 “Teoría de la relatividad general”, momen-
to a partir del cual revoluciona el mundo científico, al demostrar
que la masa no es una propiedad intrínseca de la materia, sino
que ésta varía en función de otras variables, que la energía puede
transformarse en masa –y viceversa–, y que el espacio y el tiem-
po no son entidades absolutas sino relativas.
También es revolucionaria su perspectiva sobre los fenóme-
nos electromagnéticos, que jugó un papel clave en el desarrollo
13
de la teoría cuántica que acabó con la idea clásica de los objetos

“sólidos”.
De hecho, a pesar de que el conocimiento científico iba iden-
tificando porciones cada vez más pequeñas del mundo mate-
rial, parecía que nunca llegaba a aislar las estructuras últimas,
los “ladrillos” básicos que componen todas las cosas. Primero
se descubrió la célula, luego los biólogos se encontraron con la
existencia de los organillos celulares, las moléculas, los átomos
y luego con sus partículas elementales: los protones y neutrones.
Hoy los científicos han descubierto los “quarks” elementos más
pequeños que los electrones, de alta complejidad microfísica.1 De
modo que, el concepto actual de partícula no conlleva, de ningún
modo, la idea de sustancia elemental simple, sino que conduce a
una frontera de lo inconcebible (esto, sin mencionar, el tema de
las anti-partículas, la anti-materia y la últimamente muy comen-
tada teoría de las cuerdas).
La mecánica cuántica,2 formulada por W. Heisenberg, man-
tiene que no hay partículas sólidas que formen los elementos del
universo. Las partículas subatómicas no parecen tener estas ca-
racterísticas; no son cosas, son entidades que a veces se compor-
tan como ondas y a veces como partículas, dependiendo de cómo
se las observe, y no existen en sitios específicos, sino que mues-
tran tendencias a existir. Esto significa que los objetos materiales
que nos son familiares en la vida cotidiana son, a nivel subatómi-
co, modelos de probabilidad en forma de ondas (Hawking, 1988;
Capra, 1998).
Según la teoría cuántica las características de los fenómenos
atómicos depende de la perspectiva que adopte el observador
respecto a los mismos: un electrón no tiene propiedades obje-
1. Los quarks fueron descubiertos por el físico Murray Gell-Mann, quien

ha descrito, por lo menos, seis variedades de ellos. Su trabajo sobre dichas
partículas le mereció el premio Nobel en 1969.
2. Parte de la física que estudia las leyes de la evolución de los sistemas
microscópicos, fundada en la teoría de los “cuantos”.
14
tivas y el hecho de que se comporte como una onda o como una

partícula es una función de la interacción entre el electrón y el
observador.
La teoría cuántica fue la primera ciencia que se vio forzada
a dejar de lado la descripción determinista del mundo. A partir
de la formulación del “principio de incertidumbre”, Heisenberg
demostró, en 1926, que hay un margen de incertidumbre irreduc-
tible en la predicción de la posición y velocidad de las partículas.
Este límite es una propiedad fundamental e ineludible del mundo
físico. Mostró, por otra parte, que cualquier intervención del ob-
servador, esto es, cualquier procedimiento de medición, perturba
las partículas a ser medidas, haciendo inexacta la medición.
La biología, por su parte, enfocó su atención en una serie de
fenómenos, cuya comprensión no podía alcanzarse por medio
del análisis, porque funcionan como totalidades complejas que,
además, no es posible aislar de su entorno. Hasta el día de hoy
los biólogos no han logrado dar respuesta a preguntas que nece-
sariamente involucran la noción de funciones integradoras de los
organismos. Preguntas del tipo ¿cómo se mantiene la estructura
de un organismo a pesar de que sus partes se regeneran perma-
nentemente?, ¿cómo se pasa en la embriogénesis de una célula
huevo indiferenciada a la producción de un organismo completo,
con su nivel de diferenciación extremo?, o ¿cómo se producen
las actividades integradoras del sistema nervioso central?, sólo
pueden obtener respuesta apelando a procesos de interacción
y coordinación complejos que involucran a todo el sistema y su
ambiente de desarrollo (Capra, op. cit.).
Hoy se sabe, por ejemplo, que el genoma no es, como se creyó
en un comienzo, una disposición lineal de genes independientes
que dan por resultado un rasgo particular, sino una red altamen-
te compleja de múltiples efectos recíprocos, cuyas actividades
necesitan ser estudiadas desde una perspectiva sistémica, debido
a que un solo gen puede afectar a un gran número de rasgos y,
por otra parte, muchos genes diferentes a menudo se combinan
para producir un solo rasgo.
15
Estos son sólo un puñado de ejemplos de cómo se fue gestan-

do una revolución considerable en el proceso de desarrollo de la
ciencia occidental. Hoy por hoy, cada vez con mayor claridad un
número creciente de científicos percibe que el paradigma carte-
siano está cayendo y un nuevo paradigma –que se ha denomina-
do “paradigma de la complejidad”– está tomando forma.
16
El Paradigma de la Complejidad
Antecedentes
Por oposición a un paradigma reduccionista-mecanicista,

que asume el mundo como inmutable, totalmente predecible y
linealmente explicable, surge otro paradigma que se nutre de
ideas tales como complejidad, auto-organización, emergencia de
la novedad e incertidumbre.
Tres aportes teóricos vinculados entre sí merecen ser destaca-
dos como antecedentes del paradigma de la complejidad: la teoría
sistémica, la teoría de la información y la teoría cibernética.
La Teoría General de los Sistemas fue elaborada por el bió-
logo austríaco von Bertalanffy (1901-1972) durante la década del
’30, aunque publicada bastante tiempo después. Desde entonces,
la visión sistémica se ha ido imponiendo como un nuevo paradig-
ma científico.
Esta teoría cambió el eje de interpretación de los fenómenos
de “las partes” al “todo”, lo que resultó especialmente relevan-
te para los sistemas vivos (biológicos, ecológicos) y sociales. De
acuerdo a esta visión, los sistemas son totalidades integradas
cuyas propiedades no pueden ser reducidas a las de sus partes
individuales, dado que las propiedades del sistema emergen de
su forma de organización y no de las características de sus com-
ponentes en sí.
El énfasis de estudio de la teoría sistémica está en las rela-
ciones que se establecen entre las partes del sistema y no en las
propiedades de los elementos que lo componen. Por ejemplo, el
17
estudio de una especie no tiene sentido fuera del ecosistema en

donde la misma habita y de las funciones que cumple dentro del
mismo. Un órgano de un cuerpo viviente no puede ser compren-
dido al margen del papel que desempeña dentro de dicho orga-
nismo, en relación a los demás órganos y sistemas.
Los sistemas vivos se caracterizan por ser abiertos, es decir,
por intercambiar información, materia y energía con su medio.
El funcionamiento de un sistema abierto depende del modo en
que se relaciona con su ambiente. Estos sistemas tienen capaci-
dad de auto-regularse, función que cumplen gracias al principio
de retro-alimentación (a la que nos referiremos en seguida), la
que proporciona al sistema información acerca de sus proce-
sos internos y de su ambiente, lo que le permite adaptarse a los
cambios ocurridos en él, según sea necesario; esto es, le permite
lograr una cierta estabilidad, un equilibrio dinámico llamado ho-
meostasis.
Por su parte, C. Shannon (1916-2001), ingeniero en tele-
comunicaciones de la Bell Telephone y discípulo de Wiener (a
quien nos referiremos seguidamente), estaba preocupado por
optimizar el rendimiento de las telecomunicaciones y aumentar
la velocidad de transmisión de los mensajes. Con estos objetivos
en mente elaboró, hacia los años ’50, una Teoría de la Comunica-
ción basada en desarrollos matemáticos, que se enfoca en los as-
pectos de transmisión de la misma, definiendo sus componentes
de emisor, mensaje, código, canal y receptor.
La Teoría Cibernética, por su parte, introdujo los conceptos
de comunicación en el contexto de los problemas del control de
los sistemas.
N. Wiener (1894-1964) y J. Von Neumann (1903-1957) fue-
ron dos matemáticos cuyos aportes, desde distintas perspectivas,
dieron forma a la Teoría Cibernética. Sus investigaciones sobre
sistemas de control automático en las armas recibieron un for-
midable impulso en el contexto de la carrera bélica en la que
participaba Estados Unidos para la época de la segunda guerra
mundial.
18
Wiener diseñó un sistema de control automático para un

arma de defensa aérea que tenía la capacidad de re-direccionarse
automáticamente según los movimientos de su blanco, a partir
de captar y procesar información sobre la posición del mismo.
Para lograr este diseño, empleó un mecanismo que denominó
feed-back o retro-alimentación, que hace referencia al retorno de
la información a su punto de origen, a través del desarrollo de un
proceso o actividad. Es una modalidad de circulación de la infor-
mación en la cual el mensaje regresa a su propio emisor, modi-
ficándolo; es decir, una parte del sistema envía un mensaje que
provoca una modificación en otra parte del mismo, la cual, a su
vez, reacciona enviando una respuesta que modifica a la primera
y así sucesivamente. Diferenció una retro-alimentación negati-
va, que permite a los sistemas mantener su equilibrio dinámico,
de la reatro-alimentación positiva que tiene el efecto de alejar,
progresivamente, a los sistemas de su estado de equilibrio. Los
mecanismos de retro-alimentación introducen la noción de cau-
salidad circular en ciencias (superando el modelo lineal).
La retro-alimentación, como se dijo, es el mecanismo esen-
cial de la homeostasis, o auto-regulación, que permite a los siste-
mas vivos mantenerse en un estado de equilibrio dinámico (cuasi
estacionario).
Wiener también se preocupó, entonces, por la problemática
del control en los seres vivos, lo que lo llevó al estudio de la auto-
regulación, vinculada a los sistemas de control interno o auto-
control. Un sistema, para auto-regularse, requiere la circulación
de información. Introdujo el término cibernética en 1948 a partir
de una palabra griega que significa timonel, y la definió como el
estudio del control y de la comunicación en el animal y la máqui-
na, es decir, como el estudio de la auto-regulación, ya sea en los
sistemas naturales o en los sistemas artificiales.
Von Neumann, por su parte, autor de la célebre teoría mate-
mática de los juegos, elabora aspectos matemáticos de una ciber-
nética que dará un fuerte impulso al desarrollo de la informática.
19
La era de los sistemas, con los revolucionarios puntos de

vista que se acaba de exponer, inaugura un nuevo paradigma en
la historia de la ciencia. Desde estos nuevos marcos teóricos y
epistemológicos, el reduccionismo, el mecanicismo y la causali-
dad simple se ven desafiados –y superados– por un pensamiento
sistémico y expansivo.
Caracterización

El término complejo proviene del latín complexus, que signi-
fica enlazar. Según el Diccionario de la Real Academia Española,
el vocablo alude a aquello que se compone de elementos diversos.
También algo complicado, enmarañado o difícil; lo que está com-
puesto por un gran número de piezas.
De allí que la complejidad pueda entenderse como una trama
de constituyentes heterogéneos recíprocamente relacionados. E.
Morin, filósofo francés contemporáneo, formulador de una epis-
temología de la complejidad, la define como un tejido de eventos,
acciones, interacciones, retro-acciones, determinaciones, azares,
que constituyen nuestro mundo fenoménico.
Hoy por hoy, la teoría de los sistemas complejos es un verda-
dero paradigma, un inmenso parasol que cobija todos los cam-
pos disciplinarios. Sus proposiciones teóricas han sido utiliza-
das para estudiar fenómenos y problemas tan disímiles como la
organización neuro-cognitiva, los fenómenos meteorológicos, la
construcción de hormigueros, los trastornos mentales, la regula-
ción del código genético, la circulación del tránsito, las fluctua-
ciones de la bolsa de comercio, la dinámica de poblaciones, la
problemática ambiental, el riesgo de contraer HIV, la adminis-
tración de empresas, la gestión de servicios de salud, los sistemas
sociales, los sistemas urbanos, diversas reacciones químicas, y
un muy largo etcétera.
No obstante, el paradigma de la complejidad es hoy, todavía,
un conjunto fragmentado de teorías, principios científicos y epis-
20
temológicos que conforman un campo heterogéneo, en proceso

de construcción y desarrollo.
Munné (1994), psicólogo social español contemporáneo y
epistemólogo de la complejidad que ha llevado sus postulados al
campo de los fenómenos psicosociales afirma que, en la actuali-
dad, los modos de aproximación al fenómeno de la complejidad
pueden clasificarse en tres vertientes que implican tres perspec-
tivas diferentes:
a) La visión especulativa, propia de la nueva filosofía de la

ciencia, que trata la complejidad como un concepto a priori,
al que se llega básicamente a través de la reflexión sobre los
datos de la realidad. La aportación de Morin responde, en
gran medida, a ella. Esta línea aborda, principalmente, los
aspectos epistemológicos de la complejidad.
b) La aproximación empírica, resultante de las más reciente

investigaciones científicas, principalmente aquellas que se
han realizado a partir de la teoría y los fenómenos caóticos.
Dentro de esta línea, la complejidad es un concepto al que se
arriba a partir del estudio de los fenómenos empíricos y de la
teorización sobre los mismos.
c) Una tercera aproximación participa de ambos aspectos. El

destacado químico belga Ilya Prigogine (1917-2003) es uno
de sus máximos exponentes. Sus aportes, a los que nos refe-
riremos más adelante, fueron una de las mayores contribu-
ciones al nacimiento del paradigma de la complejidad. El fí-
sico, meteorólogo y epistemólogo contemporáneo argentino
Rolando García, quien trabajó largamente con Jean Piaget,
y a quien también nos referiremos más adelante, puede, asi-
mismo, enrolarse en esta vertiente.

Tomando la propuesta de clasificación elaborada por Munné,
expondremos a continuación algunas de las contribuciones más
21
significativas que han ido dando forma al vasto campo del pen-
samiento complejo, ordenándolas de acuerdo a dicha propuesta.
a) La aproximación epistemológica

Morin (1984) opone el paradigma de la complejidad al para-
digma de la simplificación, reduccionista-mecanicista, expuesto
anteriormente, los que compara a partir de una serie de rasgos
diferenciales, a saber:
En el paradigma de la simplificación se buscan los principios
universales, no habiendo más ciencia que de lo general y rele-
gándose los fenómenos de lo local y lo singular como categorías
contingentes o residuales, dado que este paradigma no es capaz
de concebir la conjunción de lo uno y lo múltiple. Las leyes se
conciben como atemporales, desconociéndose el carácter irre-
versible del fluir del tiempo, la noción de proceso y el devenir
histórico. El método de conocimiento se caracteriza por la reduc-
ción del conjunto al conocimiento de sus partes simples y por el
aislamiento de los objetos de su entorno. Los fenómenos se pien-
san desde una causalidad lineal y determinista, en un universo
que aparece como ordenado y previsible, que puede ser explica-
do mediante los principios de la lógica tradicional que privilegia,
también, la cuantificación. Los fenómenos que gozan de autono-
mía organizativa no tienen cabida en este esquema simplificante
de pensamiento.
En cuanto al lugar del sujeto cognoscente en el conocimiento
científico, hay una disyunción absoluta entre el objeto y el obser-
vador que lo concibe. El principio de disyunción y reducción ha
aislado radicalmente entre sí a los grandes campos del conoci-
miento científico: la física, la biología, las ciencias del hombre. La
reducción de lo complejo a lo simple fragmenta el tejido comple-
jo de la realidad, dando lugar a campos de conocimiento especia-
lizados. Cada una de las disciplinas científicas, por su parte, se ha
abocado al estudio de las partes últimas de su campo de estudio
(sustancias simples en química, células en biología, pulsiones o
22
sensaciones en psicología, etc.), constituyéndose un pensamien-

to que “desgarra la realidad, destruye los conjuntos y las totalida-
des y aísla los objetos de sus contextos” (Morin, op. cit.).
El nuevo paradigma emergente supera estas limitaciones de
pensamiento Morin (op. cit.):
• Postula la validez, aunque la insuficiencia, del principio de

universalidad, siendo necesario integrar su principio com-
plementario e inseparable: lo local y lo singular.
• Asume como inevitable el abordaje de la problemática de la

organización y, en los seres biológicos y las entidades ántro-
posociales, de la auto-organización.
• Reconoce la irreversibilidad del tiempo en la física (termo-

dinámica), en la biología (ontogénesis, filogénesis, evolu-
ción) y en toda problemática social, siendo imprescindible
hacer intervenir la historia y la noción de proceso en toda
descripción y explicación.
• Vincula siempre el conocimiento de los elementos o partes a

los conjuntos o sistemas a los que éstos pertenecen, existien-
do un principio de distinción –pero no de disyunción– entre
el objeto y su entorno.
• Asume que es posible asociar dos términos que sean, a la

vez, complementarios y antagonistas (por ej. orden/desor-
den, unidad/diversidad) por el principio que denomina “dia-
lógico”.
• Entiende la causalidad como compleja; esto implica conce-

bir una causalidad circular múltiple (inter-retroacciones, in-
terferencias, sinergias, etc.) que vincula distintos elementos
y niveles del sistema.
23
• Reconoce los límites de la demostración lógica en el cam-

po de los sistemas complejos. Este nuevo paradigma tiene
conciencia del carácter multidimensional de toda la realidad,
aunque epistemológicamente hablando, es difícil concebir la
complejidad de lo real. Dice Morin (1984): “lo real es mons-
truoso”, y esto denota que el universo es mucho más rico que
lo que las estructuras de nuestro cerebro y capacidad cogni-
tiva puedan concebir.
• La complejidad extrema y la interdependencia de todos

los aspectos de la realidad llevó a la ciencia a preguntarse:
si todos los fenómenos están interconectados, para explicar
cualquiera de ellos necesitaremos conocer todos los demás
(lo que obviamente, resulta imposible), entonces ¿cómo po-
demos esperar comprender algo jamás?
• Se hace evidente que, dada la trama inextricable de la rea-

lidad (que, por otra parte, se nos presenta como una conti-
nuidad fenoménica) aislar cualquier patrón, dibujando una
frontera aleatoria a su alrededor y denominarlo “objeto”
resulta totalmente arbitrario. No importa cuántas conexio-
nes tomemos en consideración para describir un fenómeno,
siempre estaremos obligados a excluir otras, de modo que
siempre estamos operando con un recorte de la realidad. La
noción de incertidumbre está ligada, intrínsecamente, a la
teoría del sistema abierto, debido a que el meta sistema de
un sistema abierto no puede más que ser, él mismo, abierto y
tiene, a su vez, necesidad de un meta-sistema también abier-
to. Por ello, Morin llama a la epistemología de los sistemas
complejos epistemología abierta, la que está inexorablemen-
te vinculada con la noción de incertidumbre.
Si dentro del viejo paradigma existía la creencia en la com-

pletud o certidumbre del conocimiento científico, en el nuevo
paradigma sólo puede pensarse en un conocimiento científico
24
aproximado, debido a que asume que el saber total es un impo-

sible. De allí que, contrariamente a lo que pudiera suponerse en
principio, quienes adhieren al paradigma de la complejidad no
pretenden tener visiones completas de los fenómenos: dado que
la realidad es inabarcable, cualquier modelo teórico es, inevita-
blemente, una simplificación. El nuevo paradigma sí pretende,
en cambio, proponer visiones más integradas de los fenómenos.
• Afirma la necesidad de conservar la especificidad de las

disciplinas, si bien no se concibe a estas como entidades ce-
rradas que pueden dar cuenta, unívocamente, del abanico de
fenómenos que constituyen su campo de estudio. Se postula,
en cambio, el imperativo de construir marcos teóricos y visio-
nes que tiendan a lo trans-disciplinario.

En un texto posterior Morin (1994) señala dos principios
más, que resultan útiles para pensar la complejidad.
Plantea la recursividad organizacional como un proceso en
el cual los productos y los efectos son, al mismo tiempo, causas
y productores de aquello que los produce. Utiliza el ejemplo del
ser humano, que puede entenderse, a la vez, como producto y
productor del orden social. La idea recursiva es, entonces, una
idea que rompe con la idea lineal de causa/efecto, de productor/
producto, porque todo lo que es producido revierte sobre aquello
que lo ha producido en un ciclo en sí mismo auto-constitutivo,
auto-organizador y auto-productor.
Por último, postula el principio hologramático, según el
cual, es posible enriquecer el conocimiento de las partes por el
todo y el todo por el conocimiento de las partes, en un mismo
movimiento productor de conocimientos; cita, en este punto, la
famosa frase de Pascal: “No puedo concebir al todo sin concebir
a las partes, y no puedo concebir a las partes sin concebir al todo”
(citado en Morin, op. cit.).
25
Una consideración especial merece el lugar del científico o

sujeto cognoscente dentro del paradigma de la complejidad. En
el paradigma cartesiano, las observaciones y descripciones del
científico son consideradas objetivas; es decir, independientes
del observador que las realiza, pues, como quedó establecido, en
este paradigma la realidad es desarticulada en un sujeto pensan-
te y una cosa pensada (res cogitans/res extensa).
Dentro del paradigma de la complejidad, en cambio, se hace
inevitable introducir el investigador humano –situado cultural,
sociológica, política e históricamente– como agente productor
en todo conocimiento. El observador debe ser incluido explícita-
mente en la descripción de los fenómenos, puesto que la descrip-
ción de un fenómeno es una comunicación que solo podemos ha-
cer como seres situados en el mundo (esto es, desde una posición
particular dentro de él), nunca desde el exterior. De este modo, la
definición del objeto de estudio está inextricablemente vinculada
a la posición teórica, valorativa e ideológica del científico que la
produce.
El mundo y el sujeto son inseparables porque el mundo no
puede manifestarse como tal si no para un sujeto que lo piensa
(lo configura, lo define) y, entonces, la complejidad que el sujeto
descubre en el objeto no es sino la propia complejidad epistémica
con que concibe el mundo.
Dentro de la teoría sistémica, la problemática del sujeto ob-
servador fue introducida bajo el concepto de cibernética de se-
gundo orden,3 que define la relación entre el observador y lo ob-
servado como circularmente sistémica. En este sentido, el propio
acto de la observación opera modificando la realidad observada,
en la misma línea ya comentada, que había abierto Heisenberg.
Esta visión protagónica que otorga el paradigma de la com-
plejidad al sujeto conceptualizador tiene, también, implicancias
3. Formulado por el cibernetista, físico y matemático austríaco Heinz von

Foerster (1911-2002), quien trabajó en la Universidad de Illinois y fue uno
de los fundadores del constructivismo radical.
26
éticas. Si en la ciencia clásica, en función de ser el conocimiento

objetivo, no le cabía al científico ninguna responsabilidad por la
producción del mismo, en el nuevo paradigma, en cambio, el in-
vestigador es identificado como constructor del fenómeno cien-
tífico, y, por tanto, es éticamente responsable su construcción. Y
esta afirmación se hace extensiva a toda acción social. Tal como
lo afirma Prigogine: “dado que es nuestra propia acción la que
construye el futuro, a las puertas del nuevo paradigma, tenemos
una oportunidad: ejercitar una acción constructiva del mundo,
de un modo responsable y valioso”.
b) La aproximación empírica

Esta aproximación estudia una muy diversa gama de fenó-
menos, correspondientes a muy distintos campos disciplinarios,
cuyo denominador común es que su abordaje se basa en la des-
cripción matemática, la construcción de modelos matemáticos y
una importante utilización de herramientas informáticas.
Desde esta perspectiva, una definición ampliamente acep-
tada, sostiene que son complejos aquellos sistemas que poseen
el siguiente grupo de características (Boccara, 2004, citado por
Altshuler, 2005):
a) Están formados por un número grande de agentes interac-

tuantes (estos agentes pueden ser actores de cualquier orden:
átomos, peces, personas, organizaciones, naciones, etc.);
b) exhiben emergencia (o sea, un comportamiento colectivo,

auto-organizado, difícil de predecir sobre la base del conoci-
miento del comportamiento de cada agente);
c) el comportamiento emergente no resulta de la existencia

de un “controlador central” (esto es, no hay ninguna instancia
de nivel superior o del mismo nivel que asuma el rol organiza-
27
dor, sino que el comportamiento emergente es producto de la

auto-organización espontánea de los agentes participantes).
La aparición de propiedades emergentes difíciles de prede-

cir, es quizás la característica más importante de los sistemas
complejos.
De esta vertiente provienen conceptos que ya son “clásicos”
en la ciencia de la complejidad, tales como “sistemas disipativos”,
“no linealidad”, “caos”, “atractores extraños”, “autómata celu-
lar”, “auto-organización”, “emergencia”, etc., que fueron creados
mayoritariamente en el seno de la matemática y de la física.
El reclamo que se hace desde esta perspectiva es que la trans-
ferencia de estos conceptos –que, en su disciplina de origen tie-
nen un significado preciso– a otros contextos, implica una dis-
torsión e, incluso, una utilización completamente errónea de los
mismos. Un ejemplo paradigmático de esta situación puede ser
el concepto de “caos” que, en la teoría de la complejidad tiene
una definición y un alcance muy preciso y que, cuando es extra-
polado a otros campos, suele utilizárselo como sinónimo de des-
orden o aun de azar que es, justamente, un significado opuesto al
que tiene en la teoría de los sistemas complejos.
En el clima polémico creado en torno a este debate, es inte-
resante señalar la perspectiva de Munné (1994) quien observa
que hay dos graves peligros, por parte de las ciencias sociales, en
la asunción de la ciencia de la complejidad. El primero es per-
cibirla como un paso hacia la matematización del conocimiento
científico. Esto fundamentalmente, por la aparición creciente de
nuevos modelos matemáticos que permiten la formalización de
los fenómenos. El segundo es verla como un factor de des-ideo-
logización. Dado el enfoque totalmente empírico y operativo con
que la complejidad es tratada en la ciencia actual podría pensarse
que se está ante un fenómeno provisto de neutralidad axiológica.
Recuerda que, en tanto esta ciencia es un producto del conoci-
28
miento humano, está sujeta a los mismos determinantes valora-

tivos que cualquier otra formulación teórica.
c) La aproximación mixta
Rolando García (2006) entiende que un sistema complejo es

“un trozo de la realidad que incluye aspectos físicos, biológicos,
sociales, económicos y políticos”.
Este “trozo” de realidad no puede concebirse como un dato
perceptivo, sino como una construcción teórica, un modelo que
se realiza a partir de un conjunto de datos empíricos que no son
el resultado de registros perceptivos (datos sensoriales) sino del
registro de observables (datos con cierto grado de elaboración,
interpretados desde determinada perspectiva teórica).
El proceso investigativo consiste, entonces, en la propuesta
de sucesivas modelizaciones hasta llegar a un modelo aceptable,
entendiendo por tal aquel que permite formular explicaciones
causales de los fenómenos que son objeto de estudio.
García (op. cit.) destaca dos características sobresalientes de
los sistemas complejos: 1) estar integrados por elementos hete-
rogéneos en permanente interacción y 2) ser abiertos, es decir,
estar sometidos, como totalidad, a interacciones con el medio
circundante, las cuales pueden consistir en intercambios de ma-
teria y energía, en flujos de recursos o de información o en la
acción de ciertas políticas.
29
30
El Paradigma de la Complejidad
y la Salud Pública

Saforcada (1999) diferencia dos paradigmas de concepciones

y prácticas en salud. Al primero de ellos lo denomina paradigma
individual-restrictivo (o clínico) y es tributario del pensamiento
biomédico. Al segundo lo denomina paradigma social-expan-
sivo (o sanitarista), y es tributario de la medicina social; tiene
afinidad con el pensamiento ecológico y hace suyos los principios
postulados por el paradigma de la complejidad.
El mencionado autor propone una serie de dimensiones o ca-
tegorías a partir de las cuales se pueden analizar las concepciones
y prácticas en salud y, en consecuencia, determinar qué paradig-
ma subyace a las mismas. De un modo muy sintético, digamos
que el paradigma individual restrictivo se caracteriza por tener
una visión simplificada de los problemas de salud, tendiente a
la búsqueda de las causas simples que determinan los mismos, a
partir de un reduccionismo biológico. Toma al ser humano des-
contextualizado de sus marcos socio-ecológicos y opera desde
posiciones valorativas hegemónicas y principistas. El paradigma
social expansivo se caracteriza por tener una visión ampliada o
compleja de los problemas de salud, tendiente a la búsqueda de
las tramas causales que los determinan, e integrando, en la solu-
ción de los mismos, los aportes de distintos campos disciplina-
rios. Asume como posición valorativa el respeto por la diversidad
cultural y el derecho a la auto-determinación de las comunida-
des, operando, a partir de allí con criterios pragmáticos.
En el campo de la salud, el paradigma reduccionista/meca-
nicista se encarnó en el llamado modelo biomédico o individual
31
restrictivo (Saforcada, op. cit.), que responde al paradigma car-

tesiano, y que es el imperante todavía en nuestros días. Desde el
modelo biomédico, el cuerpo humano es considerado como una
máquina, que puede estudiarse en función de sus partes aisladas
entre sí, y repararse, cuando se daña, reemplazando sus “piezas”
averiadas, dado que la enfermedad se entiende como el funciona-
miento defectuoso de los mecanismos biológicos.
De allí proviene la idea de una enfermedad causada por un
solo factor. A una concepción simplificante del problema, corres-
ponde, entonces, una solución simple del mismo. Esto es, asume
el modelo de causalidad cartesiano, lineal y simple: una causa,
un efecto.
El mismo esquema de pensamiento reduccionista llevó a la
tendencia a las especializaciones médicas, esto es, a descompo-
ner el cuerpo humano en partes cada vez más pequeñas, o en sis-
temas (circulatorio, reproductor, digestivo, nervioso, etc.), cada
uno de los cuales es estudiado, en forma independiente, por un
especialista en la materia. Al concentrarse en fragmentos cada
vez más pequeños del cuerpo humano, la medicina perdió de vis-
ta al paciente, en su integridad holística (biológica, psicológica,
psicosocial y social), dando por resultado, una ineficacia cada vez
mayor para producir el efecto de curación, mayores costos de tra-
tamiento y mayor sufrimiento de los pacientes y sus familias.
Con esta misma perspectiva, se ha separado la psiquis del
cuerpo biológico, siendo el estudio de la primera asumido por la
psicología y el del segundo por la medicina, desarrollándose és-
tos como compartimentos estancos (Saforcada y de Lellis, 2006).
De igual manera, se ha separado al sujeto bio-psíquico del medio
social al que pertenece y en el cual interactúa (campo, este últi-
mo, estudiado por la sociología).
El paradigma de la complejidad se constituye en un marco
conceptual, operativo y axiológico que nos permite pensar accio-
nes superadoras de aquellas derivadas del corsé rígido y limitan-
te que impuso hace ya más de tres siglos el paradigma cartesiano
32
pero que sigue surtiendo sus firmes efectos en el campo de la sa-

lud colectiva hasta hoy día.
Abordamos, a continuación, cinco conceptos centrales que
hacen al paradigma de la complejidad, vinculándolos a proble-
máticas del campo de la salud pública.
Si bien, a los fines de facilitar su análisis, estos conceptos
se desarrollan en forma independiente, todos ellos constituyen
aspectos o facetas de la realidad compleja y deben considerarse
simultáneamente al momento de caracterizarla.
La noción de proceso

Ya a fines de los años ’30, von Bertalanffy señalaba que el
pensamiento sistémico es siempre un pensamiento procesual,
dado que, en la en la visión sistémica, cada estructura es enten-
dida como la manifestación de procesos pasados que condujeron
a su emergencia.
Del mismo modo, en el paradigma de la complejidad, la no-
ción de proceso señala una concatenación de eventos que se dan
a lo largo del tiempo y que introducen la categoría de historicidad
en el análisis. La historicidad implica destacar el papel del pasa-
do en el desarrollo de procesos de carácter irreversible; como lo
definió Prigogine, implica considerar la intervención de “la flecha
del tiempo”. La historia pasada condiciona, a la vez que posibi-
lita, la evolución futura de un sistema; se conforma así un nexo
entre historia y estructura que es característico de todos los sis-
temas biológicos y sociales. En los sistemas complejos, la estruc-
tura del organismo es el historial de sus cambios estructurales
anteriores y, por lo tanto, de interacciones pasadas con el medio.
Dicho de otro modo, en la teoría de sistemas complejos, el
concepto de historicidad alude a la sucesión de bifurcaciones que
conducen a la emergencia de una determinada estructura. Los
puntos de bifurcación son aquellos en que aparece, repentina-
mente, un desvío desde el cual el sistema se encamina en una
nueva dirección. A partir de estos puntos de bifurcación tienen
33
lugar nuevos fenómenos de estructuración y emergen nuevas or-

ganizaciones.
Esta modalidad de evolución de los sistemas complejos está
vinculada estrechamente a las nociones de auto-organización,
orden y caos, a las que nos referiremos más adelante.
Digamos por ahora que la dirección que puede tomar un sis-
tema en un punto de bifurcación y, por ende, la nueva estructura
que emerja en este proceso no pueden ser predichas determinís-
ticamente, dado que en los momentos de re-estructuración reina
la espontaneidad y autonomía del sistema y, con ella, la incerti-
dumbre y la indeterminación. Dicho de otro modo, los sistemas
complejos presentan una evolución no-lineal, con discontinuida-
des estructurales, que procede por sucesivas reorganizaciones.
Decía Prigogine (2004): “…en esencia, el universo se nos
aparece como uno realizado y muchos posibles”. Debido a este
carácter procesual, no predecible determinísticamente, de los
acontecimientos históricos, concebía el futuro como en perpetua
construcción.
En relación al papel del ambiente, debe destacarse que todo
sistema abierto (y todos los sistemas naturales y sociales lo son)
evolucionan en continua interacción con el medio externo.
La comprensión de un sistema no puede lograrse estudiando
sólo el sistema mismo, sino que debe buscarse en su relación con
el ambiente, dado que esa relación es constitutiva del sistema. No
debería pensarse que el sistema simplemente está inserto en un
ambiente, sino que ese ambiente ha contribuido a configurar las
características del sistema.
Esta idea ya había sido planteada por Darwin, quien sostenía
que las características anatómicas y funcionales que presentaban
los organismos eran co-variantes con los ambientes en que ha-
bitaban y que, si una determinada característica surgía y perdu-
raba en una especie, era porque aquella resultaba adaptativa o
funcional en el ambiente particular donde ésta habitaba.
El estudio del funcionamiento de un sistema complejo re-
quiere, entonces, un análisis de la historia de los procesos que
34
condujeron al tipo de organización (estructura) que presenta

en un momento dado, el que incluye la historia de los intercam-
bios con su ambiente. Este estudio implica una combinación de
análisis sincrónicos y diacrónicos: los primeros para determinar
las propiedades estructurales del sistema en un período dado de
tiempo, y los segundos para indentificar los procesos que con-
dujeron a esa forma particular de organización (García, op. cit.)
Al realizar estos análisis es imprescindible definir las esca-
las temporales apropiadas para cada nivel de análisis que se está
considerando (se hará referencia a ellos en el próximo aparta-
do), debido a que los procesos que ocurren en distintos niveles
de análisis deben ser estudiados en distintas escalas temporales.
El mencionado autor diferencia procesos de primer nivel,
que define como esencialmente locales (aunque tengan un alto
grado de generalidad en cuanto a su repetición en zonas extensas
o en lugares diversos); procesos de segundo nivel (regionales o
nacionales), y procesos de tercer nivel (nacionales e internacio-
nales). Estos tres niveles tienen dinámicas diferentes y actores
diferentes. Están, sin embargo, claramente inter-relacionados,
ya que el análisis de los procesos del tercer nivel provee una ex-
plicación de los procesos del segundo nivel y el análisis de este
último provee una explicación de los procesos del primer nivel.
La noción de proceso en el campo de la salud pública
Proceso salud/enfermedad
La noción de proceso puede y debe recuperarse, una y otra

vez, en varios distintos planos, en el campo de la salud pública.
En un plano fenoménico, por ejemplo, puede observarse que
las personas manifiestan distintos grados de salud y de enferme-
dad (en polos que oscilan entre el ideal utópico de absoluta salud
hasta una situación de máxima enfermedad). Este proceso, a ni-
vel de cada individuo, está determinado por su propia estructura
psicofísica (que incluye aspectos genéticos, aspectos psicológi-
35
cos estructurales, recursos de afrontamiento, habilidades para

la vida, etc.) en interacción con un medio (físico y social) que le
presenta distintos desafíos adaptativos y oportunidades de desa-
rrollo que son resueltos de distinto modo en el curso de un proce-
so evolutivo. Se conoce esta dinámica con el nombre de proceso
salud/enfermedad.
A un nivel de análisis individual, la concepción del proceso
salud/enfermedad toma cuerpo en el concepto de historia natu-
ral de la enfermedad, de Leavell y Clark, el que se refiere al curso
natural esperable que sigue una determinada enfermedad si no
hay ninguna intervención para desviarlo, curso que incluye un
momento pre-patogénico y otro patogénico.
La noción de proceso en relación a los determinantes de la
salud puede estudiarse, asimismo, sobre otros niveles de análisis,
en cada uno de los cuales, los procesos de evolución se analizarán
en referencia a los elementos y fenómenos específicos de dicho
nivel: familiar, institucional, comunitario o local, regional, na-
cional, supra-nacional.
Cada uno de estos sistemas, sigue sus propios procesos de
desarrollo histórico y, en función del tipo de organización alcan-
zado a través de los mismos, afrontará las demandas y oportu-
nidades de su contexto (social, económico, político) generando
respuestas que implicarán mayor o menor grado de salud para
los conjuntos sociales implicados.
Digamos, entonces, que los llamados problemas de salud
emergentes, en el ámbito de la salud pública, son emergentes,
precisamente, de un proceso histórico que anuda diferentes pro-
cesos sociales, económicos, políticos, culturales que dan por re-
sultado distintos niveles de salud en cada grupo social, en cada
momento histórico definido.
Los emergentes actuales del proceso salud/enfermedad es-
tán fuertemente determinados por procesos históricos de nivel
macro que vivió Occidente en los últimos siglos (a los que más
recientemente se sumaron países de oriente). Estos procesos han
impactado decididamente en los niveles de salud de las poblacio-
36
nes, y sin consideración de los mismos se hace imposible com-

prender la situación sanitaria actual. Pueden ser ubicados como
de tercer nivel, según la clasificación de García, anteriormente
expuesta, y afectan tanto a los procesos de segundo nivel, como
a los de primer nivel. Nos referimos a los procesos de industria-
lización y urbanización que estuvieron en el origen de la llamada
transición epidemiológica, punto de bifurcación en la historia
sanitaria mundial.
Transición epidemiológica
A lo largo del último siglo y medio, tuvo lugar un proceso

conocido como transición epidemiológica, que se refiere a un
cambio en el perfil de los problemas de salud prevalentes en la
población, desde un patrón caracterizado por la predominan-
cia de las enfermedades infecciosas (transmisibles), hacia otro
caracterizado por la prevalencia de las enfermedades crónicas y
degenerativas (no transmisibles), transición que está vinculada
a una serie de procesos históricos que implicaron el pasaje en la
sociedades de un tipo tradicional a un perfil industrial.
La transición epidemiológica es concomitante a una transi-
ción demográfica, a una transición de riesgos ambientales y a una
modificación de los estilos de vida de la población.
El desarrollo industrial, ya desde su nacimiento en Inglaterra
a mediados del siglo XVIII, y apoyado en una invención tecnoló-
gica permanente, siguió un proceso que se fue acelerando cada
vez más, retro-alimentándose positivamente con sus propios
productos: la máquina a vapor, la producción de electricidad, la
revolución verde y, en la última etapa, la revolución informática
y de las telecomunicaciones. Desde sus inicios, la revolución in-
dustrial configuró los rasgos que alterarían irreversiblemente el
futuro del planeta, pues retro-alimentó otros procesos como la
urbanización, la polarización económica, y una serie de cambios
socio-demográficos.
37
Las nacientes ciudades industriales modernas crecieron a un

ritmo desorbitado, mucho más de lo que sus autoridades podían
controlar: inmigrantes llegaron en masa de los campos, atraídos
por las nuevas fuentes de trabajo, y gente de todas regiones atraí-
das por el nuevo estilo de vida que allí se proponía. Las ciudades
se convirtieron así, en ámbitos caóticos, ruidosos, superpoblados,
contaminados y sucios, sin planificación y sin servicios urbanos
(de agua potable, cloacas o recolección de residuos), con fábricas
en donde las condiciones de trabajo eran infrahumanas, con na-
cientes barrios obreros donde amplios sectores de la población
vivían hacinados en pésimas condiciones higiénicas. Emergie-
ron, inevitablemente allí, violentas epidemias de todo tipo de en-
fermedades infecciosas, que fueron la causa de la muerte de una
enorme cantidad de personas en la época. Buenos Aires, hacia
mediados del siglo XIX, no fue la excepción a esta regla.
Con posteriores avances en el saneamiento urbano, el pro-
gresivo tendido de la red de agua potable y, posteriormente de
desagües cloacales, con sistemas de recolección de residuos y las
primeras leyes de higiene urbana, a lo que se sumaron mejoras
en la situación nutricional de las poblaciones, ciertos avances de
la medicina y mejora en las condiciones de vivienda y trabajo,
con lo cual las condiciones de vida en las ciudades modernas co-
mienzan a mejorar al tiempo que las epidemias y la mortalidad
empiezan a descender.
La industrialización comienza a acercar, también, los benefi-
cios del confort propios de la vida moderna a grandes sectores de
la población. Claro que, avanzando el proceso de industrializa-
ción y urbanización llega también el auge de la economía de mer-
cado, con su lógica centrada exclusivamente en el crecimiento
económico y el aumento de la tasa de ganancias, con su distribu-
ción inequitativa de la riqueza y en donde la calidad de vida y la
salud de la población no son valores prioritarios para el modelo.
Con el ascenso del sistema capitalista, entonces, sólo una parte
de la población urbana mundial vio mejorar sus condiciones de
vida mientras que, en otras ciudades, o en los sectores peri-urba-
38
nos de la mayoría de las ciudades ricas, las condiciones de vida,

siguieron siendo, hasta la actualidad, similares a las imperantes
en el siglo XIX.
La última etapa de este proceso histórico, que es el momento
actual, está caracterizado por la globalización de la economía de
mercado, con sus efectos a escala mundial. Hoy la globalización
toma muchas formas (Gallopin, 1997): impactos en la biósfera,
impactos culturales de las tecnologías de comunicación, expan-
sión mundial del comercio, incremento de nuevas tensiones geo-
políticas. La velocidad y magnitud del cambio socio-ecológico es
enorme. Gobernado por esta poderosa constelación de fuerzas, el
sistema mundial está ante la incertidumbre de un punto de bifur-
cación, con un rango de futuros posibles que se pueden desplegar
en el siglo XXI (y los desenlaces aparecen como impredecibles).
Analizaremos más focalizadamente, a continuación, tres
procesos de cambio imbricados con el proceso de transición epi-
demiológica los que, a su vez, están entramados en los procesos
de industrialización y urbanización, ellos son: a) cambios en los
patrones demográficos; b) transición de riesgos ambientales y c)
cambios en los estilos de vida.
a) Cambios en los patrones demográficos
Las sociedades tradicionales se caracterizan por una alta tasa

de natalidad (familias numerosas), a la vez que por una alta tasa
de mortalidad infantil. Esta última está vinculada a las malas
condiciones de vida en las que, generalmente, subsisten estas
poblaciones (carencias nutricionales, viviendas deficitarias, au-
sencia de saneamiento ambiental, escasa higiene de los alimen-
tos) que funcionan como caldo de cultivo para la proliferación
de las enfermedades transmisibles, donde las principales causas
de muerte están asociadas con la desnutrición, las enfermedades
parasitarias e infecciosas. Estas sociedades tienen un mayor por-
centaje de población joven y un reducido porcentaje de población
39
anciana, lo que se explica por su baja expectativa de vida (relati-

va, en buena medida, a la alta mortalidad infantil).
En las sociedades industrializadas desarrolladas las mejoras
en las condiciones de vida (mejora en el aporte alimentario, en la
calidad de las viviendas y en el saneamiento ambiental) llevaron
a una disminución de la mortalidad infantil, con el consiguiente
aumento de la expectativa de vida; por ende, estas sociedades
tienen un porcentaje de población anciana mucho mayor que las
anteriores y un menor porcentaje de población joven. Los nue-
vos valores modernos de progreso económico, ascenso social y
desarrollo personal, la entrada de la mujer en el mercado de tra-
bajo, y el acceso a métodos anticonceptivos eficaces, condujeron,
asimismo, a una disminución de la natalidad (menor número de
hijos por familia).
b) Transición de riesgos ambientales
Según la OPS (2000), en las sociedades tradicionales predo-

minan una serie de riesgos ambientales, vinculados a la pobreza
y la falta de desarrollo, como los siguientes: falta de acceso al
agua potable, saneamiento básico insuficiente en el hogar y en la
comunidad (por ej., ausencia de letrinas y desagües cloacales),
contaminación de los alimentos por microorganismos patógenos
(por ej., elaboración de alimentos sin normas higiénicas, mala
conservación de los mismos por falta de heladeras, etc.), conta-
minación del aire interior de las viviendas por uso de combusti-
bles de biomasa (carbón, leña, estiércol) para cocina y calefac-
ción, sistemas deficientes de eliminación de residuos sólidos (por
ej., ausencia de servicio de recolección de basura domiciliaria,
acumulación de residuos en basurales), presencia de vectores de
enfermedades (especialmente insectos y roedores), entre otros.
Este tipo de riesgos ambientales están asociados a las enfer-
medades infecciosas derivadas de la falta de higiene ambiental
muy vinculadas, también, a la mala nutrición, el hacinamiento
y la pobreza, en general. Las patologías típicas son las diarreas
40
(sobre todo infantiles), infecciones respiratorias agudas (sobre

todo infantiles), tuberculosis, parasitosis y otras enfermedades
transmisibles las que, en conjunto, causan la mayor parte de las
muertes.
Las sociedades industrializadas, por oposición, presentan
una serie de riesgos ambientales vinculados con el proceso de
industrialización y desarrollo tecnológico, llamados peligros de
la modernidad, entre los que se cuentan: la contaminación de
los cursos de agua por la evacuación de excretas humanas, los
desechos industriales y el uso de agroquímicos modernos; conta-
minación del aire urbano por las emisiones de los vehículos, las
centrales energéticas y las industrias; acumulación de residuos
sólidos y peligrosos (basura domiciliaria, residuos hospitalarios
patógenos, desechos industriales y radiactivos); riesgos químicos
y por radiación debidos a la introducción de nuevas tecnologías
industriales y agrícolas (químicos industriales, energía nuclear,
equipos de rayos X, teléfonos celulares, contaminación alimen-
taria con pesticidas, alimentos transgénicos, etc.). Debemos
agregar a este listado propuesto por OPS (op. cit.), otros riesgos
urbanos como por ejemplo, la violencia urbana y los riesgos de
accidentes de tránsito.
Tal como sostiene la OMS (2002) hoy “el número de ries-
gos potenciales para la salud es casi infinito…, y está claro que
estos son riesgos no naturales, es decir, han sido creados por el
hombre”. Sólo a modo de ejemplo, podemos mencionar que en
los últimos cien años se han sintetizado aproximadamente diez
millones de compuestos químicos nuevos, que pueden ser poten-
cialmente tóxicos en algún grado.
Los peligros ambientales modernos están asociados con las
enfermedades crónicas y degenerativas (no transmisibles) y las
lesiones por causas externas, las que están muy relacionadas,
también, con los estilos de vida modernos. En las sociedades de-
sarrolladas las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la obe-
sidad y los accidentes de tránsito son las de mayor prevalencia y
son las responsables de la mayor parte de las muertes.
41
c) Cambios en los estilos de vida
En las sociedades tradicionales las actividades de la vida co-

tidiana están orientadas a cubrir la satisfacción de necesidades
básicas como alimentación, agua, vivienda y vestido. Las condi-
ciones de trabajo suelen ser precarias (ya sea en el campo o en
fábricas con ambientes insalubres) y las actividades recreativas
están vinculadas con la vida familiar y comunal.
En las sociedades industriales modernas, la vida se ha vuelto
sedentaria, la dieta más industrializada (menos natural) y, fre-
cuentemente, excesiva en grasas saturadas, calorías, sal y azú-
car; aumentó el consumo de sustancias tóxicas (como el alcohol,
tabaco y drogas ilegales); se ha dado un cambio en las prácti-
cas sexuales; han aumentado considerablemente las fuentes de
stress en la vida cotidiana, a la vez que se han roto los lazos de
vida comunal y ha disminuido el capital social; ha aumentado
el tiempo de ocio y las actividades recreativas pasivas; se ha im-
puesto el estilo de vida consumista (por una discusión acerca de
la definición del término estilos de vida, ver el capítulo 3). Todos
estos cambios son concomitantes a nuevos valores sociales. Los
estilos de vida modernos, que traen consigo nuevos riesgos para
la salud física, psíquica y social están produciendo un incremen-
to en las enfermedades crónicas y degenerativas (como enferme-
dades cardiovasculares, cáncer y obesidad).
Cabe señalar, en relación a estos procesos, que hoy ya no
existen los riesgos ambientales y estilos de vida tradicionales ne-
tamente diferenciados de los modernos, sino que existen perfiles
mixtos. Debido a que la globalización ha llevado los procesos de
producción, productos industriales, medios de comunicación,
tecnologías de información y estilos de vida originarios de los
países avanzados, hasta los lugares más remotos del planeta,
incluidos los más pobres, los países pobres tienen hoy lo peor
de dos mundos, puesto que coexisten los problemas ambienta-
les y sanitarios vinculados a la pobreza, junto con aquellos otros
surgidos de la industrialización. Según la OMS (2002): “hoy en
42
día, más personas que en ninguna otra época están expuestas a

productos y hábitos de vida importados o imitados de otros paí-
ses que, a largo plazo, entrañan graves riesgos para su salud”.
En realidad, los denominados riesgos occidentales ya no exis-
ten como tales. Sólo hay riesgos mundiales y riesgos a los que se
enfrentan los países en desarrollo. Algunos han llamado a este
perfil epidemiológico perfil de transición, y otros, menos eufe-
místicamente, acumulación de riesgos (Díaz, 2007).
Esta extensa cita ilustra con suficiente claridad los problemas
anteriormente aludidos: “Cada vez más, el tabaco, el alcohol y
algunos alimentos elaborados son comercializados a escala mun-
dial por empresas multinacionales, cuyos principales objetivos
de expansión son los países de ingresos bajos y medianos. Los
cambios en la elaboración y producción de alimentos y en las
políticas agrícolas y comerciales han influido en la alimentación
diaria de cientos de millones de personas. Al mismo tiempo, los
cambios en los hábitos de vida y de trabajo han llevado a una
disminución de la actividad física y el trabajo físico. La televisión
y la computadora son dos razones evidentes de que la población
pase muchas más horas al día sentada y relativamente inactiva
que la generación anterior. El consumo de tabaco, alcohol y ali-
mentos elaborados o ‘rápidos’ encaja con facilidad en este tipo de
vida… Esos cambios en los hábitos de consumo y de vida, junto
con el envejecimiento de la población mundial, van asociados a
un aumento de la importancia de enfermedades como el cáncer,
las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad
mental y la diabetes y otras afecciones vinculadas a la obesidad.
Ya corrientes en los países industrializados, ahora tienen inquie-
tantes repercusiones para muchos países de ingresos bajos y me-
dianos que, al mismo tiempo, siguen enfrentados a los problemas
tradicionales de la pobreza, como la desnutrición y las enferme-
dades infecciosas” (OMS, 2002).
La “Carta de Bangkok para la Promoción de la Salud en un
Mundo Globalizado” (OMS, 2005), ha reconocido a las nuevas
formas de consumo y comunicación y al márketing globalizado,
43
como influencias críticas sobre la salud en el contexto actual de

globalización.
Para Sunkel (1981) la globalización implica una homogeniza-
ción a escala mundial de los patrones de producción, comercia-
lización, consumo y utilización de los medios de comunicación
originarios, principalmente de los Estados Unidos. Es importan-
te comprender que la globalización no es solamente económica,
sino que implica profundos cambios culturales: es la exportación
de un modo de percibir y comportarse en el mundo.
El aspecto central de esta globalización cultural es lo que se
denomina imposición del estilo de vida consumista, que fomenta
el consumo indiscriminado de bienes materiales y el reemplazo
constante de los que ya se tienen por los últimos modelos lle-
gados al mercado. La cultura del consumismo es introducida en
todas las sociedades del mundo a partir, básicamente, de la pu-
blicidad por medios de comunicación masivos, la que se apoya en
cuidadosas estrategias de marketing. La publicidad se ha conver-
tido así en uno de los grandes instrumentos del control social del
mundo capitalista.
El estilo consumista tiene, por su parte, profundos impactos
en la salud de las personas, en la estructuración de los valores
sociales y en la preservación o pérdida del capital social. Ya en
el año 1961, Packard (1961) advertía que “la vida de las personas
queda enlazada de tal manera a los actos de consumo, que los
lleva a definir sus sentimientos de valor en la vida en función
de dichos actos” y no en función de valores social y psicológi-
camente más positivos. Los modelos de consumo propuestos
por el mercado pueden ejercer una tremenda presión sobre el
consumidor para que adquiera cada vez más bienes y servicios,
con vistas a mantener la salud de la economía. La promoción del
estilo consumista contribuye así a generar una sociedad social y
psicológicamente enferma y empobrecida, y este es un proble-
ma de capital importancia que debemos afrontar actualmente los
psicólogos sanitaristas.
44
Proceso de planificación en salud
El concepto de planificación estratégica en salud es solidario

de la noción de proceso; tanto del proceso previo que desembocó
en la situación objeto de la planificación, como del proceso en
que está inmersa la planificación misma.
En lo que hace a la aplicación del paradigma de la compleji-
dad a la formulación de planes y programas sanitarios, una pri-
mera directriz que se puede extraer es la necesidad de entender
a la planificación como situada; esto es, comprender el contexto
complejo del cual emerge la realidad sobre la que se desea inter-
venir, tal como lo postuló Matus (1984). Comprender la situa-
ción implica comprender no sólo la estructura actual de la mis-
ma, sino el proceso histórico que le dio origen, puesto que ambos
aspectos dan cuenta de las posibilidades y límites de comporta-
miento del sistema, lo que permitirá, entonces, implementar lo
que Matus denominó “soluciones viables” a los problemas. Asi-
mismo, el postulado de integrar al observador en la descripción
de los fenómenos, implica atender a las múltiples perspectivas
sobre la realidad (diferencias de definiciones del problema, de
valores, de necesidades, de expectativas y de modos de solución
del mismo) de los actores que participan en una situación de po-
der compartido.
Una idea clave del paradigma de la complejidad que alumbra
al pensamiento estratégico es la de planificación como proceso
no-lineal. En este sentido, el proceso de planificación está sujeto
a la ocurrencia de fenómenos no previstos –y tal vez no maneja-
bles–, y a distintos márgenes de incertidumbre.
La acción, entonces, si bien es una acción racional, es tam-
bién una apuesta (Morin, 1994), porque la noción de apuesta
conlleva la conciencia del riesgo y de la incertidumbre. Es decir,
en planificación estratégica se trabaja con márgenes de certeza
o de error, y se pueden tomar riesgos calculados. La estrategia,
luego, no es otra cosa que tener en mente la meta, mientras se
45
rediseña permanentemente la táctica en función del devenir del

proceso.
En este marco, la estrategia permite imaginar un cierto nú-
mero de escenarios futuros posibles, a la vez que descartar otros
como no posibles. Dado que el futuro es abierto y no predecible,
la técnica de construcción y análisis de escenarios puede ser de
utilidad, pues ofrece un marco para examinar las fuerzas que mo-
delan la situación, las incertidumbres que nos rodean y las impli-
cancias para el mañana de las acciones que se ejecuten hoy. Nos
ayuda a comprometernos y ser actores partícipes en la construc-
ción del futuro, porque tal como decía Prigogine, no podemos
predecir el futuro, pero podemos prepararlo.
Morin plantea, en relación a la acción desde el paradigma de
la complejidad, la noción de ecología de la acción, para referir-
se al hecho que, en el momento en que un individuo emprende
una acción, cualquiera fuere, ésta comienza a escapar a sus in-
tenciones. Esa acción entra en un universo de interacciones y es,
finalmente, el ambiente el que toma posesión, en un sentido que
puede volverse contrario a la intención inicial. Esto nos obliga a
seguir la acción y a tratar de corregirla, si ello fuera posible. Para
Morin, la palabra “estrategia” se opone a la palabra “programa”,
ya que el programa es algo que se cumple, mientras que la estra-
tegia se va rediseñando sobre el rumbo de los acontecimientos e
involucra también, en su éxito, las dotes personales del estratega.
Niveles de análisis

Los sistemas vivos (biológicos, sociales) se organizan en dis-
tintos niveles jerárquicos de complejidad. Tal organización es
producto de procesos auto-organizadores que le dieron origen,
como fue descrito en el punto anterior. Estos niveles podrían
recortarse, por ejemplo, en el caso del mundo biológico, del si-
guiente modo: célula, tejido, órgano, organismo. Los organis-
mos, a su vez, forman parte de sistemas más amplios: poblacio-
nes, comunidades que a su vez, se organizan en ecosistemas. El
46
conjunto de ecosistemas constituye la biósfera (esfera viva sobre

la faz de la Tierra en la que interactúan todos los ecosistemas del
planeta). Ver Gráfico Nro. 1.
El análisis podría continuar, en un plano físico, desde nues-
tro planeta, como parte del sistema solar, el que, a su vez, integra
una galaxia que, asimismo, es parte de un sistema de galaxias,
etc. Por otra parte, si descendemos a nivel del microcosmos, par-
tiendo de la misma célula antes mencionada, encontraremos que
está formada por diversos organitos celulares, compuestos por
moléculas, las que, a su vez, están formadas por átomo, para lle-
gar hasta el nivel subatómico que es, a su vez, un universo de alta
complejidad.
47
En el plano de los sistemas humanos, podríamos definir los

siguientes niveles de análisis, por ejemplo: individuo, familia,
instituciones y grupos de pertenencia, comunidad de base terri-
torial, agregados sociales, sociedad global. Ver Gráfico Nro. 2.
En el nivel más alto de complejidad que nos interesa, ubica-
mos a los sistemas humanos, ubicación esta, que no implica una
posición valorativa ni tampoco teleológica, sino descriptiva, en
el sentido de que los sistemas humanos agregan un grado más
de complejidad a otros sistemas vivos. Estos sistemas han sido
llamados sistemas complejos auto-concientes o reflexivos, para
destacar su capacidad de observarse a sí mismos, y su propia evo-
lución y comportamiento, lo que les permite abrir repertorios de
respuestas de un nivel no conocido entre otros seres vivos. Los
sistemas humanos tienen como propiedad específica el intercam-
bio a través de la comunicación simbólica, lo que les permite de-
sarrollar una enorme gama de prácticas innovadoras, capaces de
generar cambios de magnitud sin precedentes en todos los otros
sistemas, en procura de sus propias metas.
48
En el plano de los sistemas humanos la noción de persona

humana no cobra sentido más que dentro de una ecología hu-
mana (Newbrough, Kelly, Rappaport, Bronfenbrenner) a la que
pertenece y en la que se desenvuelve: sistema familiar, institu-
cional, comunitario, socio-cultural y, por tanto, sólo puede ser
abordada dentro de estos contextos que dan marco y sentido a su
comportamiento.
Bronfenbrenner (1987) fue un psicólogo pionero en el es-
tudio del desarrollo humano desde una perspectiva contextual-
sistémica, al afirmar que el grado de desarrollo que puede alcan-
zar una persona –particularmente se enfocó en los niños– está
condicionado por las características de los ecosistemas humanos
en que evoluciona. Estos ecosistemas tienen, como todos, una
estructuración jerárquica (que este autor metaforizaba como un
set de muñecas rusas) las que encajan unas dentro de otras. Por
otra parte, otorgó especial importancia a las interacciones que se
dan entre sistemas. El autor definió cuatro niveles de sistemas:
micro-sistema (el nivel de las relaciones próximas, en el entorno
inmediato), meso-sistema (el sistema formado por las interac-
ciones de los micro-sistemas), exo-sistema (sistemas en los que
la persona no participa directamente, pero que afectan los entor-
nos en que ella sí participa) y, por último, el macro-sistema (los
sistemas institucionales, sociales y culturales o sub-culturales
que enmarcan los otros sistemas mencionados).
Digamos, entonces, que todos los niveles de análisis antes
descritos pueden considerarse sistemas, los que están conforma-
dos por elementos que interactúan entre sí (sub-sistemas), los
cuales pueden, a su vez, ser definidos y analizados como sistemas
en un nivel inferior de estudio. Dicho de otro modo, cualquier
sistema puede ser entendido tanto como contexto (ambiente),
sistema, o como sub-sistema, dependiendo de cuál sea el nivel de
análisis que se tome como referencia.
Dado que todo sistema complejo (biológico, social) es abierto
hacia su ambiente (esto es, realiza intercambios con el mismo),
este ambiente, a su vez, puede funcionar como un sistema dentro
49
de otro todavía más amplio, abierto también a su ambiente, y

así sucesivamente, debido a que, como señalamos, los sistemas
complejos carecen de límites definidos.
Cada sistema se entiende como un nivel de organización de-
terminado: a cada uno de ellos corresponde un distinto nivel de
complejidad (aun cuando sean, todos ellos, complejos). Las pro-
piedades que manifiesta un sistema en un nivel de organización
concreto reciben el nombre de propiedades emergentes e impli-
can características diferenciales de ese nivel de organización.
Cada nivel de organización es semi-autónomo, y un sistema
puede ser analizado o manejado en más de un nivel simultánea-
mente. Desde el punto de vista epistemológico, es interesante
señalar que, pese a la integración entre los distintos niveles de
sistemas, las propiedades emergentes de cada nivel son lo sufi-
cientemente específicas, como para que las teorías desarrolladas
en cada uno de ellos tengan suficiente estabilidad como para no
ser invalidadas por descubrimientos o desarrollos en otros nive-
les (García, op. cit.).
Dada la apertura al ambiente de los sistemas complejos, se
establecen relaciones tanto a nivel horizontal (entre elementos
del mismo sistema), como a nivel vertical (entre elementos per-
tenecientes a distintos niveles de complejidad).
García (op. cit.) señala que las interacciones entre niveles tie-
nen lugar por medio de flujos que pueden ser de materia, ener-
gía, información, políticas, etc.; al conjunto de tales interaccio-
nes que ejercen influencia sobre un nivel de análisis dado se lo
denomina condiciones de contorno.
Al momento de definir un sistema complejo es necesario es-
tablecer con precisión tanto el sistema, como sus límites y sus
condiciones de contorno. Una vez que se ha definido el sistema,
cualquier otro elemento es considerado como externo al mis-
mo. Asimismo, es necesario definir los elementos que funcionan
como subsistemas, dentro de cada nivel, así como las relaciones
y procesos que se establecen, tanto entre los elementos del siste-
50
ma, como entre éste y su ambiente, el conjunto de lo cual permite

explicar el funcionamiento del sistema en estudio.
La noción de niveles de análisis en el campo

de la salud pública

La cátedra I de Salud Pública y Salud Mental de la Facultad de
Psicología de la UBA (2001) ha elaborado una definición de salud
en la que pone en relación sus determinantes de distinto nivel de
análisis, conjuntamente con los procesos y las relaciones tanto
de orden horizontal como vertical que se establecen entre ellos,
plasmando una concepción verdaderamente compleja de la salud
y sus determinantes. La definición dice: “Salud es la situación de
relativo bienestar físico, psíquico, social y ambiental –el máximo
posible en cada momento histórico y circunstancia socio-cultural
determinada–, considerando que dicha situación es producto
de la interacción permanente y recíprocamente transformadora
entre la persona (entidad bio-psico-socio-cultural) y su ambien-
te humano (entidad bío-físico-química, psico-socio-cultural y
económico-política), teniendo en cuenta que estos componentes
integran a su vez el complejo sistema de la trama de la vida”.
Los emergentes del proceso salud/enfermedad pueden y de-
ben ser analizados en distintos niveles de análisis. Tomemos, a
modo de ejemplo, una problemática actual de enorme magnitud
y gravedad en nuestro país, como lo es el tabaquismo.
A un nivel de análisis individual y desde una perspectiva
centrada en los procesos biológicos, el problema ha sido estudia-
do en relación a los efectos que causan las distintas sustancias
químicas que contiene el cigarrillo a nivel celular, tisular, de los
distintos órganos del cuerpo humano y en el organismo como un
todo. Por ejemplo, existe clara evidencia científica que muestra
la asociación del tabaquismo con patologías oncológicas, cardio-
vasculares y respiratorias, además de otras muchas morbilida-
des. Por otra parte, sabemos hoy que la nicotina es una droga
altamente adictiva. En un nivel de integración bio-psíquico, la
51
adicción y dependencia a la nicotina ha sido reconocida y clasifi-

cada como un desorden mental y de conducta, tanto por el DSM-
IV, como por el CIE-10.
Asimismo, se conoce hoy día la historia natural de la enfer-
medad, vinculada con la noción de proceso, descrita en el apar-
tado anterior. El inicio en la práctica de fumar ocurre, en la gran
mayoría de los casos, durante la adolescencia. A partir de un mo-
mento de prueba inicial del cigarrillo se pasa por una etapa de
experimentación, luego por otra de consumo habitual, hasta que,
finalmente, se establece la adicción/dependencia. A partir de allí,
la mayoría de los fumadores incrementa su consumo de cigarri-
llos hasta alcanzar un nivel donde se estabiliza. Tiempo después
(generalmente, luego de una o más décadas de estar fumando) el
fumador puede desear abandonar el cigarrillo (a nivel internacio-
nal, alrededor del 70% de los fumadores manifiesta que desearía
dejar de fumar) (OPS, 2004). El proceso típico de abandono del
cigarrillo, con sus diferentes etapas, también ha sido establecido.
En el plano psicológico, un complejo sistema valorativo-ac-
titudinal marca diferencias individuales que predisponen más
o menos a cada adolescente a experimentar con el cigarrillo: su
percepción de los daños que puede causar y del potencial adictivo
del mismo; su curiosidad; un conjunto de creencias como, por
ejemplo, la forma en que serán percibidos por sus pares si fuman
(por ej: como más adultos, audaces, independientes, exitosos y/o
sociables); su nivel de autoestima y de autoeficacia, el repertorio
de habilidades para la vida con que cuentan, entre otras variables
relevantes (Díaz Fernández, 1993).
Estas percepciones, valores y actitudes respecto al fumar, no
obstante, deben entenderse como un emergente que vincula as-
pectos personales con otros psico-sociales, en tanto las represen-
taciones sociales, los significados del cigarrillo y del fumar son
construcciones sociales que se internalizan tempranamente en
el curso de la vida, a partir de la interacción de la persona con su
ambiente humano.
52
A nivel del sistema familiar, tienen más probabilidad de con-

vertirse en fumadores los hijos de familias fumadoras, hecho que
se ha asociado con varios factores: una mayor familiaridad de los
hijos con los aspectos sensoriales del cigarrillo (olor, humo), que
lo hace más aceptable; mayor facilidad para experimentar con el
cigarrillo, por convivir cotidianamente con el mismo. Pero, sin
duda, el factor más importante radica en que la familia es un con-
texto privilegiado de socialización (y por lo tanto un vector prin-
cipal en lo referente a la formación de actitudes y valores hacia
la salud en general y hacia el fumar en particular, a la vez que los
adultos funcionan como modelo de comportamiento. Las actitu-
des de los padres hacia el tabaco (actitud crítica, naturalización,
aceptabilidad y/o permisividad, por ejemplo) tienen efecto por sí
mismas, a la vez que mediatizan el efecto de los mensajes prove-
nientes de otros contextos micro, meso y macro-sociales.
El grupo de pares es otro micro-sistema relevante, en tanto
mediador tanto de las influencias del medio ambiente como de
las características individuales de cada adolescente, en relación
al comportamiento de fumar. Si los grupos de pertenencia del
joven sostienen valores de vida saludable y una actitud crítica
frente al fumar, se constituirán en un factor disuasor de este
comportamiento, mientras que si, por el contrario, el grupo tiene
una representación social del fumar en la que predominan signi-
ficados positivos e instituye esta práctica como norma aceptable,
puede ejercer una fuerte presión hacia el fumar, como conducta
que otorga sentido de pertenencia para cada uno de los miem-
bros.
A nivel de las instituciones, las mismas tienen un papel im-
portante en lo que hace a promover o desalentar el fumar de sus
miembros. La escuela, en particular, es un agente privilegiado
de socialización primaria. Las políticas escolares tienen un fuerte
impacto, no sólo en cuanto a la educación curricular que pueden
brindar sobre el tema a niños y jóvenes, sino, principalmente, a
los mensajes que la comunidad educativa transmite a través de
las prácticas que allí tienen lugar: si se respeta la escuela como
53
un espacio libre de humo, las actitudes que docentes, directivos

y padres muestran respecto al fumar, los mensajes que circulan
y/o se promueven en torno a alertar sobre las consecuencias ne-
gativas que este hábito tiene sobre la salud.
En esta misma línea cabe señalar que otras instituciones,
(como por ejemplo las empresas, oficinas y establecimientos pú-
blicos) deben ser considerados como sistemas que pueden retro-
alimentar positiva o negativamente la práctica de fumar, en fun-
ción de sus políticas institucionales respecto al problema (si es
un ambiente libre de humo, si promueve una vida libre de tabaco,
si facilita el acceso de sus trabajadores a servicios de apoyo para
dejar de fumar, etc.) y también de los valores, normas, concep-
ciones y prácticas que sostienen quienes allí trabajan.
En un nivel de análisis centrado en las comunidades de base
territorial pueden existir importantes diferencias respecto a la
dinámica que muestra allí la problemática del tabaco, la que está
fuertemente determinada por las políticas y normativas locales,
las cuales, a su vez, están influidas por la percepción que la comu-
nidad tiene del problema, el nivel de debate público y de consenso
que se haya logrado en torno al mismo, la participación, organi-
zación y grado de movilización comunitaria, en la toma de deci-
siones. Por ejemplo, la normativa en la ciudad de Buenos Aires
respecto a fumar en lugares públicos, es mucho más restrictiva
que la existente en distritos vecinos, lindantes geográficamente.
Por ejemplo, la aceptabilidad social del fumar, el grado de natu-
ralización de este comportamiento, la aceptación o no del dere-
cho de los no fumadores a respirar un aire libre de humo de taba-
co y la necesidad de proteger este derecho. Determinarán, entre
otros aspectos, la inclusión o no de la problemática del tabaco en
la agenda pública y el nivel de las medidas de control de tabaco
que se establezcan. Todo ello, claro está, transmite un mensaje,
especialmente relevante para los niños y jóvenes, respecto a los
significados que dicha comunidad otorga a esta práctica.
Situándonos en una perspectiva regional (por ejemplo, al ni-
vel de análisis jurisdiccional), en el caso de nuestro país y debido
54
al régimen federal de gobierno, la situación respecto a las políti-

cas y legislación orientadas al control del tabaco es muy dispar,
siendo la principal línea divisoria de aguas, la que separa a las
provincias productoras de tabaco de las que no lo son. La pro-
ducción de tabaco tiene una fuerte incidencia económica y social
en las provincias del noroeste y noreste argentino, actividad pro-
ductiva que involucra –aunque con desigual poder– a los distin-
tos actores sociales vinculados a la misma: los productores, la
industria y empresas tabacaleras (con hegemonía en el mercado
de las subsidiarias de las multinacionales Philip Morris y Bri-
tish American Tobacco) y los propios gobiernos provinciales. En
otras regiones, distintas provincias argentinas han sancionado
leyes de alcance provincial de ambientes libres de humo (Córdo-
ba, Mendoza, entre otras) y otras medidas de control del tabaco.
Situándonos en un nivel de análisis nacional, la situación
epidemiológica de cada país en relación a las enfermedades aso-
ciadas al tabaquismo está fuertemente determinada por las po-
líticas sanitarias de control de tabaco que se hayan llevado –o
no– adelante.
En Argentina existen ocho millones de fumadores y mueren,
cada año, cuarenta mil personas a causa del consumo de tabaco.
El hábito de fumar acarrea, también, una enorme cantidad de
enfermedades y discapacidades, con pérdida de años de vida sa-
ludable y cuya atención implica, además, un gasto considerable
para el sistema de salud (cuatro mil trescientos millones de pesos
anuales) (Leibovich, 2006; MsyAN, página web).
Argentina ha formulado, a partir de 2003 una política de
control de tabaco, la que se expresa en el Programa Nacional de
Control de Tabaco, del Ministerio de Salud de la Nación, a través
del cual se han logrado avances en la puesta en la agenda pública
de la problemática, sensibilización ciudadana, movilización co-
munitaria, promoción de ambientes libres de humo y sus nor-
mas regulatorias, normatización del tratamiento de la adicción
al cigarrillo. No obstante, el Programa no ha logrado concretar
55
su principal objetivo, que era la adhesión real de nuestro país al

Convenio Marco de Control de Tabaco.
A seis años de que Argentina firmara dicho Convenio, es hoy
uno de los pocos países del mundo que no lo ha ratificado, por lo
que el mismo no ha entrado en vigencia en el ámbito nacional.
La ratificación del Convenio requiere su aprobación por parte del
Congreso de la Nación y, si bien el mismo fue aprobado por la
Cámara de Diputados, no logró, en cambio, la sanción por parte
del Senado, debido al voto negativo de las provincias productoras
de tabaco (con fuerte apoyo de las empresas tabacaleras).
Ubicándonos en un nivel de análisis global, el tabaquismo
está considerado una epidemia que se ha constituido en la prin-
cipal causa de muerte prematura evitable en el mundo, siendo
responsable de cinco millones de muertes anuales: actualmente
fuma el 30% de la población mundial, que se concentran, prin-
cipalmente, en los países pobres y en las poblaciones más desfa-
vorecidas.
La epidemia ha seguido distintos procesos y, por ende, se
manifiesta con distintos emergentes a nivel del proceso salud/
enfermedad en distintas regiones del mundo. En los países más
pobres del mundo, todavía muy tradicionales, donde las prácti-
cas culturales globalizantes de occidente todavía no han ingresa-
do con fuerza, la prevalencia del fumar y de la mortalidad vincu-
lada con el cigarrillo es muy baja y se da, principalmente, entre
los hombres. En los países de ingresos medios, las prevalencias
han venido creciendo rápidamente en las últimas décadas, dado
que el fumar se instaló como una práctica socialmente aceptada,
primero entre los hombres y luego, con la entrada de la mujer al
mercado de trabajo y la llamada liberación femenina, se consti-
tuyó en un actividad falazmente asociada con una conducta de
emancipación, también, de las mujeres. Los ex fumadores son
pocos, pues la práctica está naturalizada, la información y la sen-
sibilización frente al problema es escasa y las políticas de control
son nulas, débiles o demasiado recientes. El último grupo está
conformado por los países occidentales más desarrollados, don-
56
de, gracias a las campañas educativas y a las fuertes políticas de

control de tabaco, se ha logrado una declinación del fumar en
ambos sexos (Jha, 1999).
El consumo de tabaco se ha trans-nacionalizado a lo largo del
siglo XX. Las dos trans-nacionales tabacaleras más grandes del
mundo, Philip Morris (propietaria de la marca Marlboro, entre
otras) y la British American Tobacco, facturan anualmente, en
conjunto, alrededor de ciento cuarenta mil millones de dólares.
A nivel global, las políticas de estas empresas tienen distintos
objetivos de marketing y ventas en función de las regulaciones
establecidas por cada país, las que les permiten una mayor o me-
nor penetración. Por otra parte, está establecido que, en tanto
sector, han implementado estrategias específicas y concertadas
para impedir u obstaculizar las medidas de control, incluida la
aprobación del Convenio Marco de Control del Tabaco.
El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) que
está en vigencia a nivel internacional desde febrero del 2005 está
considerado el primer tratado mundial de salud pública. Las me-
didas de control que promueve implican influir sobre todas las
variables que inciden en el consumo del tabaco y que tienden a
hacer de él un producto de consumo normal. Obliga a los países
que lo han ratificado a aplicar una serie de medidas para contro-
lar la epidemia: prevención del inicio del consumo por parte de
los niños y adolescentes; establecimiento de ambientes libres de
humo para proteger la salud de los fumadores pasivos; elimina-
ción completa de toda forma de publicidad, promoción y patro-
cinio del tabaco por parte de las empresas tabacaleras; difusión
de advertencias sanitarias en los paquetes de cigarrillos, que in-
cluyan imágenes y mensajes contundentes; eliminación de tér-
minos engañosos como light y suaves que pueden hacer creer al
consumidor que esta variedad de cigarrillos son menos peligro-
sos para la salud; educación de la población sobre los distintos
aspectos del tabaquismo; puesta en funcionamiento de servicios
de ayuda para dejar de fumar; implementación de políticas fisca-
les que desalienten, a través de la suba de precios, la compra de
57
cigarrillos (sobre todo, por parte de los adolescentes); medidas

de regulación de la comercialización, como, por ejemplo, la pro-
hibición de la venta fraccionada; apoyo económico para facilitar
la re-conversión del cultivo de tabaco hacia otros cultivos.
A partir del ejemplo de la problemática del tabaco, se ha tra-
tado de poner en evidencia que la misma se manifiesta en muy
distintos niveles de análisis, en cada uno de los cuales, aparecen
emergentes con propiedades específicas de ese nivel de organiza-
ción. Estos emergentes, no obstante, están vinculados entre sí, a
la vez que son producto de los procesos históricos que, en cada
nivel, condujeron a dicha organización y de las relaciones entre
estos procesos.
Las estrategias sanitarias que apuntan a manejar simultá-
neamente el problema, en sus distintos niveles de análisis (estra-
tegias multinivel) han demostrado ser mucho más efectivas que
aquellas que se enfocan en un solo nivel de análisis. Es el caso de
lo que propone la estrategia de Promoción de la Salud: intervenir
sobre las problemáticas de salud en distintos niveles, simultá-
neamente: individual, institucional, comunitario y de políticas
locales, centrales y aun globales (como es el caso del Convenio
Marco del Control del Tabaco y todas las otras políticas sanita-
rias concertadas a nivel internacional).
Causalidad compleja

La causalidad compleja implica la intervención de distintos
circuitos de retro-alimentación, que involucran elementos del
mismo y de diferentes niveles de análisis, lo que da por resultado
múltiples inter-retroacciones, interferencias, sinergias, etc.
Dada la alta inter-conectividad de los sistemas complejos,
entre cuyos elementos se establecen multiplicidad de relaciones,
las tramas causales son difíciles de identificar, y los efectos difíci-
les de predecir. Esto crea un margen de incertidumbre irreducti-
ble respecto al comportamiento de tales sistemas. Estos circuitos
58
en red, con bucles de retro-alimentación, matemáticamente se

describen con ecuaciones no-lineales.
Las implicancias que tiene para el método científico el abor-
daje de las problemáticas a partir de una concepción de sistemas
complejos es que demanda al científico, por lo menos, dos tareas
básicas (Gallopin, 2001): a) identificar y comprender las relacio-
nes causales más importantes del sistema, las que pueden darse
en un sentido horizontal (entre elementos de un mismo nivel de
análisis), o vertical (entre elementos o conjuntos de elementos
de distintos niveles de análisis); b) comprender la dinámica del
sistema. Aparte de la estructura de los componentes y sus re-
laciones es importante el análisis de las fuerzas que generan el
comportamiento del sistema, incluyendo la investigación de qué
componentes y procesos interactúan funcionalmente (sinérgica-
mente) para generar las respuestas del sistema, sus propiedades
emergentes, y cómo el sistema se adapta y transforma a sí mismo.
Debido a estas dificultades, las aproximaciones verdadera-
mente sistémicas y complejas en ciencia, hoy por hoy, son esca-
sas y pueden entenderse como una necesidad o una promesa más
que una realidad. Esto no implica que no haya gran cantidad de
investigaciones que, cada vez más, tienden a acercarse a la visión
sistémica y al paradigma de la complejidad.
Dada las demandas que plantea el análisis de los sistemas
complejos, una herramienta invalorable para su estudio es la
construcción de modelos matemáticos, los que se apoyan en la
utilización de herramientas informáticas (simulación por com-
putadora).
Los modelos matemáticos se han utilizado, incluso en las
ciencias sociales. Por ejemplo, Axelrod (2003) ha desarrollado
modelos matemáticos para modelizar comportamientos de coo-
peración entre agentes, los que han sido aplicados a problemas
de política internacional (entre otras aplicaciones en el campo de
las ciencias sociales).
59
La causalidad compleja en el campo de la salud pública
Epidemiología
En el campo de la Salud Pública, la disciplina que asume la

tarea de identificar los determinantes del proceso salud/enfer-
medad y sus relaciones es la epidemiología.
Con base en el paradigma cartesiano, la epidemiología tradi-
cional se abocó, desde su nacimiento allá por mediados del siglo
XIX, a la búsqueda de causas únicas y simples para los fenóme-
nos de salud. Pero sobre mediados de siglo XX y empujada por
la aparición de patologías nuevas –las enfermedades crónicas y
degenerativas– que no se dejaban reducir a este esquema causal,
la epidemiología fue desarrollando esquemas más complejos, el
más moderno de los cuales es el esquema causas múltiples-efec-
tos múltiples.
Un estudio pionero, en este sentido, fue el realizado en la co-
munidad de Framingham (Massachusetts), por el National Heart
Institute a fines de la década de los ’40. Fue el primer estudio
poblacional masivo de cohorte destinado a identificar las causas
de las enfermedades cardiovasculares que ya se observaban en
franco aumento. Los resultados arrojaron que no podía identi-
ficarse una causa única para dichas enfermedades, sino que las
causas podían ser varias: hipertensión, alto nivel de colesterol,
tabaquismo, obesidad, sedentarismo, diabetes, sin que ninguna
de ellas fuera suficiente por sí sola para determinar con certeza
la aparición de la enfermedad. Se aplica, entonces, la denomi-
nación de factores de riesgo, para referirse a estas variables que
incrementaban la posibilidad de padecer dichas enfermedades,
pero que no la determinan, teniendo las mismas carácter proba-
bilístico y acumulativo (a mayor cantidad de factores de riesgo
mayor probabilidad de padecer la enfermedad). Por otra parte,
hoy sabemos que el mismo conjunto de factores de riesgo pue-
de determinar distintas enfermedades. De modo que las enfer-
60
medades crónicas requieren, para su análisis, un modelo causal

de este tipo: probabilístico de esquema causas múltiples-efectos
múltiples.
No obstante, tanto el estudio Framingham como otros mu-
chos similares, realizados posteriormente, trabajan con esque-
mas de causalidad lineal (no circular). Por otra parte, miden los
factores de riesgo inmediatos de los individuos y en forma in-
dependiente de los micro y macro contextos sociales en que los
fenómenos de salud tienen lugar; es decir, omiten su relación con
los determinantes sociales de la salud.
Si bien hoy contamos con ricos y cuantiosos aportes prove-
nientes de la epidemiología clínica, ambiental, mental, psico-so-
cial y aun social, sin embargo, carecemos de una epidemiología
integrada que dé cuenta de la complejidad de los determinantes,
a sus distintos niveles, y de sus interacciones.
No obstante, desde hace ya varias décadas, un conjunto de
epidemiólogos postula que los problemas relacionados con la sa-
lud en las poblaciones humanas obedecen a una compleja red de
determinantes persona-ambiente (entendidos en sus distintos
niveles de análisis), lo que implica reconocer la imposibilidad de
atribuir causas simples y lineales a los mismos: nombres como los
de Brian Mac Mahon, que habló de red causal en epidemiología,
Hernán San Martín, que propuso complejos esquemas de factores
intervinientes de distintos niveles de análisis con bucles de retro-
alimentación, y Enrique Nájera, que habló de maraña epidemio-
lógica, son sólo algunos de los representantes de esta visión.
Un reconocimiento especial merece la tradición de epide-
miólogos sociales latinoamericanos, como Cristina Laurell, Pe-
dro Luis Castellanos, Jaime Breilh, que anticipándose a planteos
más recientes propusieron ya en la década del ’70 un marco con-
ceptual complejo e integrado, basado en la teoría marxista, para
relacionar los factores de la macro-estructura social, los facto-
res intermediarios del micro-sistema (condiciones materiales de
vida de los distintos grupos) y los emergentes individuales del
proceso salud/enfermedad. Estos epidemiólogos críticos se inte-
61
resaron por la comprensión de cómo los modos y relaciones de

producción distribuyen los riesgos y emergentes del proceso sa-
lud/enfermedad de modo inequitativo a lo largo de los distintos
grupos sociales (hablaron del carácter de clase social que tienen
estos emergentes), recuperando los planteos medulares de la tra-
dición de la medicina social.
Más recientemente, Almeida Filho (2003), inscrito en esta
misma tradición, está proponiendo la construcción de un mo-
delo de salud basado en los principios y las matemáticas de la
complejidad, al que ha llamado Holopatogénico. Realiza en tal
sentido una propuesta de formalización lógica y matemática del
modelo general HPG y de sus sub-modelos, los que aspira a pro-
bar empíricamente. Según el autor, el modelo toma en cuenta la
no-linealidad y la sensibilidad a las condiciones iniciales, la inte-
gración en red y también permite observar sinergismos sobre sus
efectos. Es un ejemplo de fractalidad, dado que cualquiera de sus
componentes puede ser explorado como un sistema entero en sí
mismo y, dado que los límites entre los componentes de patolo-
gía son imprecisos, es posible también verlo como un ejemplo de
borrosidad.
En una distinta y más reciente línea de trabajo, distintos
autores anglosajones, provenientes de las ciencias sociales, han
propuesto una modalidad de abordaje de los emergentes de los
procesos de salud conocida como multinivel, que se refiere a los
métodos estadísticos, surgidos de las ciencias sociales, que ana-
lizan dichos emergentes relacionándolos simultáneamente con
factores determinantes medidos en diferentes niveles de análi-
sis y especificando cuáles variables deben estudiarse a qué nivel
(Krieger, 2001).
En esta línea encontramos trabajos como los de Kawachi
(1999) quien halló que las sociedades más inequitativas son,
también, las que tienen peores indicadores de salud (por ejem-
plo: mayores tasas de mortalidad, de defunción por enfermeda-
des cardíacas, por cáncer, por homicidio, mayores tasas de mor-
talidad infantil).
62
Estos trabajos dejan de manifiesto que los indicadores de sa-

lud de los individuos de un grupo social empeoran según aumen-
ta el grado de inequidad en el modo en que está distribuida la
riqueza en la sociedad a la que pertenecen (medido este grado de
inequidad, por ejemplo, como la brecha existente entre quienes
más ganan y quienes menos ganan). Las evidencias en este senti-
do han ido acumulándose consistentemente a lo largo de las dos
últimas décadas, por lo que el fenómeno parece haber quedado
estabilizado.
No obstante, se hace evidente que estos hallazgos requieren
identificar las variables mediadoras que los expliquen. Distintas
hipótesis se han formulado a tal efecto, mostrándose, a partir de
estudios epidemiológicos, que varias de ellas son correctas. Una
hipótesis, por ejemplo, afirma que la inequidad opera por vía de
reducir el gasto social (en educación, servicios de salud, etc.) en
el sector más carenciado de la población, impactando esto direc-
tamente sobre la salud individual.
Por vía indirecta, la explicación es que la educación facilita el
acceso al empleo e ingreso y afecta comportamientos relaciona-
dos con su salud, como seguir una dieta, fumar, ejercitarse y sus
decisiones en cuanto a la cantidad de hijos).
Robert Putnam (1995) y el propio Kawachi han formulado
otra de las hipótesis, que es una de las más interesantes al res-
pecto, y afirma que la inequidad erosiona el capital social, esto
es, aquellas características de una sociedad que facilitan la coo-
peración para beneficio mutuo (por ejemplo, el grado de confian-
za que los ciudadanos tienen en los demás, el grado percibido
de egoísmo social, el grado de participación en las asociaciones
civiles de cualquier tipo). De este modo, la diferencia entre quie-
nes tienen y quienes no tienen, conduce a conflictos sociales e
incrementa los niveles de desconfianza social. La pérdida de ca-
pital social debilita el tejido social, la participación política y el
funcionamiento de la democracia, actuando así, tanto de modo
directo como indirecto, sobre el nivel de salud individual. En es-
63
tos estudios, en Estados Unidos, se halló una fuerte correlación

entre indicadores de capital social y mortalidad.
Todavía otra hipótesis afirma que la inequidad se relacio-
na con la mala salud individual, por la vía de elevar el nivel de
frustración de quienes menos tienen, y que no logran alcanzar
el modelo de estilo de vida culturalmente imperante. El stress
psico-social que produce en los individuos la comparación per-
manente de su estatus social con el de los demás, actúa directa-
mente dañando la salud.
Una línea de investigación hoy mucho más consolidada, de-
bido a que goza de una abundante acumulación de evidencia a lo
largo de las tres últimas décadas, reúne a todas aquellas investi-
gaciones provenientes de la epidemiología social que establecen
un fuerte vínculo entre los distintos indicadores de pobreza y la
aparición de enfermedad (tanto de manifestación preponderan-
temente física o mental).
La OMS (2008, pág. 5) ha afirmado recientemente: “…la
mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de
los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países
están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial
y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y
por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de
vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a aten-
ción sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo
y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la
posibilidad de tener una vida próspera. Esa distribución desigual
de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningún caso,
un fenómeno “natural” [...] Los determinantes estructurales y las
condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinan-
tes sociales de la salud.”
En esta cita, la OMS pone de manifiesto que los determi-
nantes macro-sociales afectan diferencialmente las condiciones
(micro-sociales) de vida de distintos sectores socio-económicos
de la población, y que la experiencia vital en tales condiciones
tendrá un impacto directo en el grado de salud que cada pobla-
64
ción puede llegar a alcanzar. Observamos así, una puesta en re-

lación de tres niveles de determinación diferentes: macro-social,
micro-social e individual como modelo explicativo de la situación
sanitaria de una población.
En una definición más arriesgada, pero también más diná-
mica y compleja, Saforcada (1999, pág. 160) sostiene que: “…la
pobreza estructural es, en sí misma, una entidad nosológica com-
pleja o, expresado de otro modo, una forma de poli-morbilidad
sistémico-sinérgica transmisible”.
La noción de polimorbilidad sistémico-sinérgica hace refe-
rencia a que, el nacer y vivir experimentando únicamente la si-
tuación de pobreza, implica un conjunto de daños en los distintos
planos de la persona humana (físicos, psíquicos y sociales) que se
retro-alimentan, potenciándose unos a otros, aumentando así la
gravedad del problema. Y este daño que hace la pobreza a la sa-
lud es acumulativo y tiene un enorme efecto multiplicador (intra
e inter-generacional).
Por ejemplo: una adolescente en situación de pobreza estruc-
tural tiene más probabilidades de embarazarse (y de tener mayor
número de hijos) que las adolescentes de otros grupos sociales;
esta adolescente tiene más probabilidades de estar mal nutrida;
un bebé de una madre desnutrida –particularmente si es ado-
lescente– tiene más probabilidades de presentar un bajo peso al
nacer; el bajo peso al nacer incrementa el riesgo de posteriores
problemas de salud (incluso muy graves, desde parálisis cerebral
hasta retraso mental), cognitivos y emocionales; el bajo peso es
una condición mucho más riesgosa cuando el lactante pertenece
a una familia pobre, puesto que su familia tendrá enormes difi-
cultades para acceder a los recursos necesarios para mejorar las
oportunidades de desarrollo del niño. (Gogna, 2005; Colombo,
2005). “Los niños provenientes de hogares pobres tienen más
probabilidad de experimentar retardo en el crecimiento y desa-
rrollo intra-uterino inadecuado, pre-maturez, bajo peso al nacer,
bajo peso para la edad (debido a carencias alimentarias) y defec-
65
tos de nacimiento, incapacidades diversas, síndrome alcohólico

fetal o VIH.” (citado por Colombo, 2005, pág. 28 y sigs.).
En situación de pobreza estructural, los déficits tienden a re-
tro-alimentarse, de modo que se incrementan de generación en
generación, haciendo cada vez más difícil revertir el círculo vicio-
so de la misma: la pobreza de una generación reduce las probabi-
lidades de un nacimiento saludable, a la vez que brinda un con-
texto ambiental psico-social y físico altamente desventajoso para
el desarrollo del niño, creando así un pronóstico desfavorable.
“Los problemas de salud tempranos [en los niños] también están
asociados a cuidados pre-natales y pos-natales inadecuados […]
…después del nacimiento, los infantes provenientes de hogares
con nivel socio-económico bajo, tienen más probabilidades de
sufrir lesiones seguidas de muerte, enfermedades respiratorias,
caries dentales…” (citado por Lipina, op. cit.).
El nivel de educación materna es uno de los mejores predic-
tores del desarrollo integral saludable (físico, psíquico y social)
del niño. Esta variable opera por distintas vías, por ejemplo, in-
fluye en las decisiones que la madre es capaz de tomar respecto
a la crianza, y a la adecuada y oportuna utilización de servicios
de salud para el niño; influye en los recursos cognitivos con que
la madre cuenta para brindar estímulos apropiados para el desa-
rrollo del niño.
Asimismo, hoy está bien establecida la relación entre la po-
breza y el menor desarrollo cognitivo, social y emocional de los
niños (Colombo, 2005; 2007). Sabemos que una madre u otro
cuidador saludable, que pueda establecer un vínculo afectuoso,
atento y estable durante la infancia es imprescindible para per-
mitir a los lactantes y pequeños desarrollar funciones como el
lenguaje, intelecto y la afectividad (Colombo, op. cit.). Esta clase
de cuidados sólo puede brindarlos una madre que, a su vez, haya
podido realizar su propio proceso de desarrollo integral, en un
contexto socio-ambiental adecuado.
Los déficit en el desarrollo alcanzado por el niño y el adoles-
cente repercuten en mayor fracaso y deserción escolar, los que,
66
a su vez, condicionan sus oportunidades de inserción laboral y

social futura. Afectarán, asimismo, sus habilidades de afronta-
miento de situaciones vitales críticas y la toma de decisiones en
relación a distintos aspectos de su vida cotidiana y, por estas vías,
tendrán influencia en sus estilos de vida.
La pobreza no sólo influye en las condiciones materiales de
vida, sino en el ambiente humano (psicosocial) en que las perso-
nas se desarrollan y viven: con frecuencia fractura los vínculos
familiares, debilita las redes sociales, desorganiza la vida comu-
nitaria y corroe el capital social. Asimismo, según muestra la evi-
dencia epidemiológica, tiene efectos igualmente devastadores,
tanto en los aspectos físicos como en los mentales de la salud
(ver, por ejemplo, OMS 2004).
Políticas Sanitarias
A medida que se fue tomando conciencia de la determinación

compleja de las problemáticas de salud, se hizo cada vez más evi-
dente lo limitado de las políticas sectoriales como acciones que
pudieran ofrecer respuestas eficaces a las mismas.
En un intento por ofrecer soluciones más integradas y efica-
ces, fue cobrando fuerza el discurso de inter-sectorialidad, que
apunta a disolver los límites rígidos de las políticas sectoriales
para reemplazarlos por puentes de colaboración intersectorial.
En el campo sanitario, uno de los lineamientos políticos que
mejor refleja esta tendencia es el concepto de Políticas Públicas
Saludables, elemento central de la estrategia de Promoción de la
Salud (ver capítulo 6). Ésta última, reconoce que los principales
factores determinantes de la salud de los grupos humanos son
sociales y ambientales: el ingreso económico, la equidad social,
la paz, la educación, la alimentación, la vivienda, un ecosistema
saludable. Por lo tanto, mejorar la salud implica, necesariamen-
te, mejorar estos determinantes sociales.
Está claro, sin embargo, que este accionar excede la respon-
sabilidad del sector salud y que requiere la cooperación entre los
67
distintos sectores del gobierno. La noción de Políticas Públicas

Saludables incorpora la consideración de la dimensión salud en
todas las políticas gubernamentales, recuperando, así, la com-
plejidad de los determinantes en el plano de la acción política.
Es necesaria la articulación entre las políticas sanitarias, de de-
sarrollo social, educativas, ambientales, económicas, de empleo,
urbanísticas, etc. Y estas distintas políticas requieren estar arti-
culadas, también, a través de los distintos niveles de gobierno:
gobiernos locales, provinciales, gobierno nacional y aun políticas
regionales y mundiales.
En el caso de las políticas contra la pobreza, por ejemplo, que-
da claro que no es posible revertirla abordando uno sólo de sus
aspectos: por ejemplo con planes alimentarios o solamente mejo-
rando el acceso a los servicios de salud. La pobreza es toda una ex-
periencia de vida, que transcurre en condiciones socio-ambienta-
les particulares de vida, que es necesario abordar integralmente.
El movimiento de promoción de la salud ha comprendido, a
su vez, la construcción de la salud en el contexto de los procesos
de la vida cotidiana, por lo que propone, como parte de su estra-
tegia, el despliegue de acciones de promoción, a distinto nivel, en
los diferentes escenarios donde la gente vive, estudia, trabaja y se
recrea (municipios, escuelas, universidades, empresas).
De este modo, la estrategia de promoción de la salud arti-
cula acciones políticas a distintos niveles de complejidad: inter-
sectorialidad en las políticas públicas saludables; trabajo sobre
escenarios de distinto nivel de complejidad (hogares, escuelas,
universidades, empresas, municipios) y políticas de distinto ni-
vel administrativo.
Este enfoque es consistente con la noción de causalidad
circular compleja que postula el paradigma de la complejidad.
Debido al principio de acoplamiento de los sistemas, las inter-
venciones pueden definirse, simultáneamente, en varios niveles
sistémicos a fin de maximizar los impactos y, dado los múltiples
circuitos de retro-alimentación, las intervenciones realizadas en
un nivel pueden impactar en otros aspectos del mismo nivel, o en
68
otros niveles. Asimismo, siguiendo este enfoque, es posible pen-

sar intervenciones igualmente eficaces, partiendo de entradas en
distintos puntos del sistema. Esta comprensión compleja de la
causalidad multiplica las posibilidades de intervención y flexibi-
liza las estrategias.
En cuanto a la evaluación de los resultados de las políticas
y programas que adoptan estrategias complejas de intervención
(por los basados en los principios de promoción de la salud), la
complejidad misma del proceso de intervención y el grado de in-
certidumbre al que están irremediablemente enlazados los pro-
cesos sociales, plantea nuevos desafíos y un sinnúmero de difi-
cultades metodológicas para tal propósito. Es por ello que, en el
campo de la promoción de la salud, en particular, el aspecto de
evaluación de políticas y programas es uno de los más dinámicos
y demandados: la sistematización de las experiencias es dificul-
tosa, por lo que se insta a los equipos ejecutores a desarrollar
modelos de evaluación de buena calidad, sistemáticos y riguro-
sos, a la vez que lo suficientemente flexibles como para poder dar
cuenta de la diversidad de los procesos involucrados.
Auto-organización
Von Bertalanffy identificó la auto-regulación como una de

las propiedades fundamentales de los sistemas abiertos y postuló
que la misma se lograba a través de los mecanismos de retro-
alimentación. Esta idea fue redefinida por Prigogine, treinta años
después, en términos de auto-organización, a través de su con-
cepto de estructuras disipativas, que le valió el premio Nobel en
1977.
Los sistemas vivos son estructuras auto-organizadas que
mantienen su orden interno gracias a un proceso que Prigogine
llamó de disipación de energía y, por ello, a estos sistemas los
denominó estructuras disipativas. Estos sistemas están dotados
de autonomía relativa; es decir, pueden mantenerse en un estado
69
cuasi-estacionario gracias a los intercambios que realizan con su

ambiente.
De acuerdo a la segunda ley de la termodinámica,4 todo sis-
tema físico aislado o cerrado evolucionará, espontáneamente, en
la dirección de un creciente desorden (término que, en este con-
texto, debemos entender como sinónimo de pérdida de organi-
zación o estructura; esto es, como una tendencia hacia la desor-
ganización y hacia la homogeneidad). De este modo, la entropía
–medida termodinámica de desorden molecular– de un sistema
aislado siempre va en aumento. De acuerdo a esta ley, el universo
(en tanto sistema aislado) tiende a la entropía general, al desor-
den máximo, como un motor destinado a la detención final, o,
en palabras del propio Clausius, hacia la muerte termodinámica
del universo.
La segunda ley de la termodinámica postula, por otra parte,
que toda utilización de la energía tiende a degradar parte de la
misma (ya que en todo proceso de transformación de la energía
una parte de ella se perderá como calor, o energía inútil). O sea
que, en el universo físico, todo uso de la energía está ligado al
desorden. La energía perdida, degradada, ya no puede volver a
transformarse en energía útil, no puede recuperarse (el proceso es
irreversible). De este modo, cuando toda la energía disponible en
el universo haya sido degradada en calor, ya no podrán darse nue-
vas transformaciones y éste alcanzará su equilibrio termodinámi-
co, su estado de máxima entropía, esto es, su muerte energética.
Paralelamente a lo que postulaba la segunda ley de la termo-
dinámica, von Bertalanffy sostenía que, en los sistemas abiertos
(todos los sistemas vivos son abiertos) la entropía puede decre-
cer, es decir, es posible pasar del desorden al orden: los sistemas
4 . Parte de la física que estudia las relaciones entre los fenómenos mecá-
nicos y de calor. La mecánica es la parte de la física que estudia las fuerzas
y, por ende, el movimiento de los cuerpos y de las máquinas. La segunda
ley de la termodinámica y su concepto vinculado, la entropía, fueron for-
mulados por R. Clausius hacia mediados del siglo XIX.
70
vivos se organizan, evolucionando hacia un orden (estructura-

ción) de complejidad creciente.
Recién hacia los años ’60, Prigogine resolvió esta paradoja
con su teoría de las estructuras disipativas. Mientras que en ter-
modinámica clásica la disipación de energía en forma de calor
se asociaba siempre, como se dijo anteriormente, con la noción
de degradación o desorden, Prigogine demostró que en los siste-
mas abiertos, la disipación es una fuente de orden que permite
la auto-organización del sistema. Es decir, que los sistemas vivos
pueden pasar, espontáneamente, de estados de desorden a esta-
dos de mayor organización.
Lo novedoso de este planteo radica en que Prigogine integra
dos términos tradicionalmente entendidos como antagónicos:
disipación y estructura, señalando que, en este tipo de sistemas,
la disipación de energía da por resultado fenómenos de estruc-
turación.
Las estructuras disipativas son, entonces, sistemas que fun-
cionan alejados del equilibrio termodinámico y que gozan de la
propiedad de poder auto-organizarse;5 esto es, de generar fenó-
menos emergentes. Estos sistemas están dotados de autonomía
relativa, a la vez que son adaptativos respecto a su ambiente.
Emergen, así, organizaciones nuevas y fenómenos de (auto)es-
tructuración.
Desde el punto de vista de la información, el grado de orga-
nización de un sistema es función del grado de información que
5. El concepto de auto-organización puede rastrearse desde co-

mienzos de los ’50, en que Heinz von Foerster y George W. Zopf in-
vestigaron los sistemas auto-organizativos. Sin embargo, Prigogi-
ne hizo la primera y más completa descripción de estos sistemas.
De particular interés, también, son los posteriores aportes del físi-
co alemán Hermann Haken, que en sus investigaciones abordó un
fenómeno particular dentro del campo de la auto-organización:
la cooperación. La teoría sinergética, elaborada por de este autor
(1984), se ocupa de la emergencia de la cooperación a partir del
caos auto-organizador.
71
procesa: la retro-alimentación negativa puede relacionarse con

la disminución de la entropía, en tanto permite contrarrestar la
tendencia hacia la desorganización.
Se describen brevemente, a continuación, algunos aspectos
centrales vinculados a los procesos de auto-organización.
Caos y Orden
Un aspecto de especial importancia, vinculado al estudio de

las estructuras disipativas, es el interés por los mecanismos de
estructuración y re-estructuración que permiten comprender el
modo de evolución de estos sistemas, en una dirección irreversi-
ble en el proceso temporal.
Como se dijo anteriormente, existen puntos en la evolución
de un sistema complejo en los que aparece repentinamente un
desvío, a partir del cual el sistema se encamina en una nueva di-
rección: los puntos de bifurcación.
Las bifurcaciones son momentos críticos en los cuales el sis-
tema, a partir de una perturbación que no puede compensar, en-
tra en un estado caótico. En este estado, una pequeña perturba-
ción se amplifica.
La teoría del caos fue descubierta por un meteorólogo del
MIT, E. Lorenz, a principios de los años ’60. Trabajando con
modelos matemáticos para realizar predicciones meteorológicas,
descubrió que el hecho de introducir variaciones muy pequeñas
en los datos iniciales del sistema, tenía por efecto enormes dife-
rencias en el resultado final obtenido. Es decir que, desde prác-
ticamente el mismo punto de partida, el sistema podía seguir
trayectorias muy diferentes. Y tal diferencia en los resultados
radicaba, solamente, en muy pequeñas variaciones en los datos
de partida.
La hiper-sensibilidad a la variación de las condiciones ini-
ciales es una característica común a todos los sistemas caóticos.
Esta enorme desproporción entre la causa y su efecto llevó a Lo-
renz a postular lo que se conoce, un poco en broma, como “el
72
efecto mariposa”, que se ha popularizado del siguiente modo: “El

aleteo de una mariposa en Hong Kong, puede producir un hu-
racán en Nueva York”.
El comportamiento del sistema en un punto de bifurcación
está condicionado por la historia previa del mismo. Llegado un
punto de bifurcación el sistema puede tomar varios caminos o
estados posibles. El resultado –que no puede ser anticipado–,
dependerá de los antecedentes del sistema y también de las con-
diciones de contexto (las que aportan el elemento de la oportu-
nidad). De modo que existe un elemento irreductible de incerti-
dumbre en cada punto de bifurcación, dado que en los estados
caóticos reina la espontaneidad del sistema.
La trayectoria de un sistema puede ser predicha o anticipada
entre un punto de bifurcación y otro, pero no en los propios pun-
tos de bifurcación. De este modo, la evolución de estos sistemas
se desarrolla a partir de una delicada interacción entre orden y
caos.
En la evolución de los sistemas complejos hay una dialéctica
entre estos dos términos, en la que cada uno de ellos da paso al
otro, cíclicamente. Estos procesos de organización, des-estructu-
ración, re-organización, pueden conducir a la evolución de nue-
vas estructuras cada vez más complejas. Vemos así que, en el uni-
verso no hay determinismo, sino procesos auto-organizadores,
donde cada sistema crea sus propias posibilidades de evolución
(esto es, goza de autonomía). Podemos encontrar fenómenos
caóticos en todos los niveles de descripción de la naturaleza: nivel
microscópico, macroscópico y cosmológico (Prigogine, 2004).
En ciencia de la complejidad, la palabra caos no es sinónimo
de azar ni de imposibilidad de previsión. Los sistemas caóticos
no presentan un comportamiento errático, sino que pueden for-
malizarse mediante ecuaciones no-lineales, que son un tipo de
ecuaciones que no arrojan un resultado único sino un rango de
soluciones posibles. Por ello, en los estados caóticos los puntos
hacia los que tiende el sistema son posibles de ser determinados.
73
Fractales y atractores
La geometría fractal fue inventada por el ingeniero francés

B. Mandelbrot hacia 1975. Las figuras fractálicas tienen la carac-
terística de que pueden ser divididas reiteradamente hasta el in-
finito, presentando, cada una de estas partes, una configuración
semejante a la del objeto original; nos encontramos ante una
estructura fractálica cuando ella permanece semejante en cual-
quier escala en que se la observe. En una geometría fractal cada
pequeña parte reproduce la estructura del todo. Por ello, esta
geometría permitió el tratamiento de objetos de la naturaleza,
hasta entonces imposibles con la geometría euclídea: las nubes,
los rayos, las ramas de un árbol, las costas, las ramificaciones
bronquiales, el aparato circulatorio, el circuito neuronal, los co-
liflores, el mapa de los ríos, etc. presentan estructura fractálica.
Los objetos fractálicos pueden construirse matemáticamente
mediante ecuaciones sencillas que se iteran (repiten a sí mismas).
Posteriormente se encontró que esta geometría es de aplicación
en la teoría del caos, ya que las soluciones de las ecuaciones no
lineales que describen a los sistemas caóticos, representadas
gráficamente, dan por resultado unas figuras extrañas llamadas
“atractores caóticos” (un atractor es, metafóricamente hablando,
el punto hacia el que tiende el sistema) que presentan una es-
tructura fractal. Observando la forma del atractor, los científicos
pueden conocer el grado de incertidumbre o predecibilidad que
caracteriza al sistema en estudio (Capra, 1998).
Autopoiesis
Los eminentes neurobiólogos chilenos contemporáneos,

Humberto Maturana y Francisco Varela (1990), se propusieron
estudiar los patrones de organización de los sistemas vivos, y ha-
llaron que el patrón de organización común para todos ellos es el
patrón en forma de red. Se trata de una red de procesos de pro-
ducción, en la que la función de cada componente es participar
74
en la producción o transformación de otros componentes de la

red. De este modo, toda la red “se hace a sí misma” continuamen-
te: es producida por sus componentes y, a su vez, los produce.
Este patrón de organización, en el que la función de cada
componente es ayudar a producir y transformar a otros compo-
nentes, manteniendo al mismo tiempo la circularidad global de
la red, fue llamado por Maturana y Varela autopoiesis (auto: sí
mismo, poiesis: creación): creación de sí mismo, es decir, auto-
producción y auto-organización.
El sistema auto-poiésico responde a las demandas del medio
con cambios estructurales según su propia naturaleza y patrón
de organización. A medida que un organismo vivo responde a las
influencias de su medio con cambios estructurales, éstos afecta-
rán, a su vez, su futuro comportamiento. Es decir, que el sistema
vivo aprende, de modo que conserva los cambios estructurales y
de comportamiento que son funcionales en su medio. Estos auto-
res llamaron a éstos sistemas que aprenden, sistemas acoplados,
dado que el comportamiento del sistema está “acoplado” a las
características del medio. (Maturana, op. cit.)
No obstante, subrayan los autores, estos sistemas son autó-
nomos; el medio únicamente desencadena los cambios (brinda
un contexto de oportunidad), no los especifica ni dirige. Sin em-
bargo, en la evolución de nuestro universo, del planeta Tierra, de
la evolución biológica, de la emergencia del hombre, de todos los
acontecimientos históricos y sociales y de cada vida humana, la
ocasión (ventanas de oportunidad) ha desempeñado un impor-
tante papel. Los continuos cambios estructurales en respuesta al
medio y, en consecuencia, su continua adaptación, aprendizaje
y desarrollo son las características clave del comportamiento de
los seres vivos.
La metáfora de la auto-poiesis ha sido llevada, posteriormen-
te, al plano social, lo que ha abierto importantes debates (incluso
por parte de sus creadores) respecto a la pertinencia de transferir
sus postulados del campo de la biología al campo social.
75
El sociólogo alemán Niklas Luhmann (1927-1998) propuso,

hacia la década del ’80, una teoría de la auto-poiesis social.
El aspecto más revolucionario de su propuesta consiste en
que Luhmann no concibe a la sociedad como compuesta por in-
dividuos, sino que la entiende como un nivel emergente, cuya
propiedad diferencial es que está compuesta por comunicacio-
nes: es el sistema donde se producen y reproducen las comuni-
caciones sociales.
Entiende a la comunicación como un nivel emergente, con
especificidad propia, debido a que ésta no puede reducirse a ele-
mentos o procesos psicológicos, orgánicos o de ningún otro tipo:
la comunicación es un sistema autónomo que puede aislarse –di-
ferenciarse– de otros sistemas.
Al igual que lo hacen sus antecesores teóricos, Maturana y
Varela, Luhmann se distancia de la noción de sistema abierto,
enfatizando otro aspecto de los mismos: los sistemas son cerra-
dos sobre sí mismos, en el sentido organizativo, en el sentido de
que son auto-referentes y auto-poiéticos, en tanto son capaces de
crear sus propias estructuras y componentes. Por ello, sus for-
mulaciones no se basan en noción de la relación todo/parte, sino
que parten de la diferenciación sistema/entorno.6
En tanto sistema clausurado (cerrado sobre sí mismo), nin-
gún elemento externo puede determinar la comunicación; el he-
cho de que la comunicación es el único elemento que participa en
la red de su propia producción y auto-reproducción, le confiere
su carácter auto-poiético (Luhman, 1988, Capra, 1992).
De este modo, Luhmann identifica la comunicación como el
elemento central de las redes sociales: “…los sistemas sociales
utilizan la comunicación como su forma particular de reproduc-
ción auto-poiésica. Sus elementos son comunicaciones produci-
6. El concepto de diferenciación o distinción es clave en la teoría de siste-

mas, desde von Foerster en adelante, puesto que es a partir de ellas que
se define y construye (el conocimiento de) la realidad. Luhmann recupera
esta tradición teórica.
76
das y reproducidas de manera recurrente por una red de comu-

nicaciones, y no pueden existir fuera de ellas” (Luhmann, citado
por Capra, 2003). Esas redes de comunicaciones son auto-gené-
ticas. Cada comunicación crea significado, lo cual da pie a nue-
vas comunicaciones (que guarda memoria de las comunicaciones
previas, lo que condiciona las comunicaciones futuras) y de este
modo, la red se reproduce a sí misma.
La auto-organización en el campo de la salud pública
Turbulencia e incertidumbre en la planificación en salud,

sistema de salud y gestión de servicios sanitarios
Antes que nada, conviene señalar que todos los emergentes

del proceso salud/enfermedad pueden ser considerados fenóme-
nos auto-organizados y, por otra parte, que los determinantes de
dicho proceso, en distintos niveles de complejidad, también pue-
den ser así considerados.
Cuando nos referimos anteriormente al paradigma de la
complejidad en relación al proceso de planificación en salud se-
ñalamos que sólo un pensamiento estratégico –situado, dinámi-
co, flexible– puede acompañar la ocurrencia de fenómenos no
previstos y de impacto incierto, propios de este tipo de proce-
sos. Y que, por ello, es necesario re-diseñar permanentemente la
táctica en función de la novedad que se crea, permanentemente,
como producto del devenir del proceso.
Agreguemos ahora, que los sistemas sociales portan como
característica intrínseca su alta dinámica, que los hace, también,
altamente inestables, y este es el motivo por el cual los fenóme-
nos más frecuentemente observados en estos sistemas son, pre-
cisamente, turbulencia y caos. Al respecto, García (op. cit.) se re-
fiere a lo valioso de las modelizaciones matemáticas que ya han
comenzado a utilizarse en el área de sistemas socioeconómicos.
En el campo de la planificación en salud, las turbulencias de
las condiciones de contorno que no pueden ser controladas (por
77
ejemplo, configuraciones políticas, económicas, sociales y aun

sanitarias cambiantes), en interacción con las turbulencias del
propio escenario donde se desarrolla la planificación, represen-
tadas, por ejemplo, por la superposición de acciones de sentido
contrario, llevadas adelante por distintos actores sociales que tie-
nen diferentes intereses o perspectivas sobre el problema, dotan
a dicho escenario de un alto grado de incertidumbre: “…aunque
puedan existir inercias históricas, condicionantes y determina-
ciones generales de muy distintas naturalezas, que tiendan a
establecer márgenes de variabilidad posible de ciertos procesos,
cualquier sector particular concreto del mundo real es turbulen-
tamente modelado por las acciones e interacciones de una mul-
titud de actores sociales diferenciados, con distintos ámbitos,
recursos y capacidades de acción, con intereses, racionalidades,
comportamientos y poder específicos. Tanto o más turbulentos
son los procesos que modelan el resto del mundo excluido de ese
recorte de realidad (que es el proyecto) y, por lo tanto, son esca-
samente predictibles (o controlables) los cambios que se puedan
dar en las condiciones de frontera del sistema bajo tratamiento
ni tampoco las intervenciones que en él puedan producirse desde
ese ‘resto del mundo’ artificialmente excluido con nuestro recor-
te abstracto” (Robirosa et al., 1990).
Es por ello, que los actores sociales involucrados en la gestión
de los proyectos, necesitan desarrollar las habilidades y herra-
mientas para manejarse en medio de la turbulencia y la emergen-
cia de la novedad, que exigen re-construir las estrategias sobre la
marcha del proceso.
En relación a la organización del sistema de salud, debemos
mencionar, aunque más no sea brevemente, un aporte significa-
tivo desde la perspectiva de la complejidad, como lo es el concep-
to de Sistema Total de Salud (Saforcada, 1999). Dicho concepto
excede el clásico análisis de nuestro sistema de servicios de salud
y los tres subsectores que lo conforman (público, de la seguridad
social y privado), para superponer, además, un análisis de sus
determinantes en distintos niveles de complejidad y los proce-
78
sos que los vinculan; esto es, para incluir aquellos factores del
contexto macro-social que dinamizan fuertemente el sistema y
determinan, en gran medida, sus emergentes (complejo médico-
industrial, complejo corporativo-profesional, el accionar de los
poderes del Estado, la formación profesional, entre otros), a la
vez que integra el análisis de las dinámicas inter-subjetivas que
vinculan a los componentes formal, cuasi-formal e informal del
sistema (Cf. el capítulo 6 de Saforcada.).
En cuanto a la gestión de los servicios sanitarios, aún cuando
su análisis excede los objetivos y espacio disponible en este capí-
tulo, digamos que las ciencias de la gestión y la organización han
sido uno de los campos más receptivos a la teoría de la comple-
jidad, aplicada a la comprensión organizacional y la toma de de-
cisiones, con representantes como Ralph Stacy en el campo que
se ha denominado Sistemas Adaptativos Complejos. Desde los
modelos complejos de gestión se destaca, por ejemplo, la com-
prensión de que los agentes reaccionan ante información local
y no disponen de una comprensión global del sistema, la impor-
tancia de la diversidad y conectividad de los agentes que integran
la organización (basada en intercambios comunicacionales) y,
principalmente, un enfoque de gestión que consiste en la identi-
ficación y aplicación de sólo aquellas reglas básicas, simples, que
permitan la toma de decisiones a los agentes, dejando los detalles
en manos de la auto-organización espontánea del sistema. De-
bido a que no es posible “controlar” un sistema organizacional,
analizar sus “partes” en detalle, ni orientar su comportamiento
realizando planificaciones detalladas, este enfoque postula que
es mejor definir algunas reglas simples de funcionamiento y per-
mitir que las soluciones emerjan espontáneamente a partir de la
auto-organización de los agentes.
Redes
La organización en red es la característica sobresaliente de la

trama de la vida. Allí donde exista un sistema biológico o social,
79
encontraremos redes en funcionamiento. Si antes nos referimos

a los distintos niveles de análisis en que podemos entender los
sistemas complejos, ahora estamos en condiciones de agregar
que cada nivel de análisis puede ser pensado como una red de
procesos que ocurren en dicho nivel. Y que la causalidad comple-
ja implica otra cosa que pensar en redes de redes, esto es, cómo
se entraman las redes de procesos que ocurren en los distintos
niveles de análisis.
Las redes son estructuras auto-organizadas que, por su-
puesto, evolucionan en el tiempo. La metáfora de la red ha
impregnado prácticamente todos los campos del saber y así es
como hoy se habla, por ejemplo, de redes neuronales, redes in-
formáticas, redes discursivas, redes sociales, redes de transpor-
te, redes comerciales.
Más específicamente, la red social puede pensarse como el
tejido donde se entrelazan las vidas de las personas, y constitu-
yen el ámbito en el que participamos de la construcción del mun-
do. “Las redes son la expresión más evidente de las relaciones
sociales que construimos y en las que somos” (Gonçalvez, 2003,
pág. 177).
En el campo de la salud pública nos interesan, particular-
mente, las redes sociales personales, las que podemos definir
como “la suma de todas las relaciones que un individuo perci-
be como significativas, o define como diferenciadas de la masa
anónima de la sociedad” (Sluzky, 1996). Estas redes incluyen los
vínculos de pareja, familiares, de amigos, y de pertenencia a ins-
tituciones u organizaciones.
Estas redes nos interesan especialmente, por que hoy existe
evidencia, ampliamente confirmada de que “una red personal es-
table, sensible, activa y confiable protege a las personas de las en-
fermedades, actúa como agente de ayuda y derivación, afecta la
pertinencia y la rapidez de la utilización de los servicios de salud,
acelera los procesos de curación y aumenta la sobrevida; es de-
cir, es salutogénica” (Sluzky, 1996, pág. 71). Es decir, que existe
80
una correlación directa entre la calidad de la red social personal

y calidad de la salud. Las funciones principales, señaladas por
el mencionado autor, para cumplir sus efectos salutogénicos, es
que las redes brindan apoyo material y de servicios, informacio-
nal, en los distintos sentidos del término y emocional.
Facilitar la inclusión de las personas en redes sociales es una
forma importante de promover la salud, mientras que la exclu-
sión de las redes sociales, puede llevar en numerosas situaciones
al malestar bio-psico-social y/o a la muerte anticipada.
Un segundo tipo de redes que interesa especialmente en el
campo de la salud pública son las redes comunitarias, entendien-
do por tales aquellas presentes en los procesos de organización
comunal (Gonçalvez, op. cit.).
Estas redes se caracterizan por la diversidad de actores que
involucran, ya que vinculan a personas, grupos u organizaciones
provenientes de diferentes sectores de la comunidad (educación,
salud, social, deportes, recreación, religioso, etc.). Las redes co-
munitarias pueden surgir espontáneamente o ser conformadas
intencionalmente por sus integrantes. Permiten potenciar los
recursos que cada miembro posee, al compartirlos con los de-
más miembros, y la creación de alternativas novedosas para dar
respuesta a necesidades y problemáticas compartidas. Tienen
una enorme capacidad para generar conectividad entre niveles,
entre sectores y entre actores y se constituyen en verdaderos ám-
bitos de transformación social y desarrollo comunitario. El tipo
de proceso que vincula a sus integrantes es una tarea colaborati-
va, co-gestiva, en un espacio de poder compartido que facilita los
aprendizajes y el enriquecimiento mutuo.
Las redes comunitarias son intrínsecamente democráticas y
orientadas al bien común, por ello constituyen un ámbito privile-
giado para la construcción de la ciudadanía. Se caracterizan por
ser autónomas, participativas, tender a la organización horizon-
tal (es decir, no suponen sistemas jerárquicos), interactivos, rela-
tivamente estables a lo largo del tiempo, transparentes en cuanto
a sus actividades y motivaciones, flexibles, no lucrativas, repre-
81
sentativas de la comunidad en la que están insertas (Gonçalvez,

op. cit.).
Con frecuencia, las redes comunitarias involucran la partici-
pación de distintos sectores del Estado, en el nivel local. En estos
casos el grado de horizontalidad que poseen puede ser muy va-
riable, pero constituyen, ciertamente, un espacio imprescindible
para la tarea inter-sectorial y el trabajo sobre los determinantes
sociales de la salud.
Las redes y grado de organización comunitaria están direc-
tamente vinculadas al logro de una mejor salud colectiva, tanto
por la vía de captar la participación comunitaria y fortalecer los
vínculos de la comunidad, como por brindar contención y ser-
vicios específicos a aquellos miembros de la comunidad que lo
necesitan.
El concepto de redes comunitarias halla algunas sugerentes
superposiciones con el de capital social. El capital social se refie-
re a las facetas de organización social, tales como redes, normas
y confianza social que facilitan la coordinación y la cooperación
para el beneficio mutuo. Por ejemplo, los estudios de R. Putnam
(1995) han puesto de manifiesto que un mayor capital social está
vinculado con un mayor grado de salud colectiva. Contrariamen-
te, una comunidad con redes sociales débiles y con alta exclusión
social es, sin duda, una comunidad que presenta mayores ame-
nazas a la integración de los sujetos que la componen e incre-
mentando, por lo tanto, el riesgo bio-psico-social.
Finalmente, cabe mencionar otro tipo de redes que en el
campo de la salud pública podemos juzgar como relevante, y son
aquellas redes formales o institucionales constituida por los es-
tablecimientos y servicios de salud, (particularmente, en el nivel
local). Estas redes están integradas, por ejemplo, por centros de
atención primaria de la salud, hospitales, laboratorios, farma-
cias, atención domiciliaria, servicios de atención de urgencias,
etc.) e intenta, mediante la coordinación de acciones, objetivos o
recursos asegurar a los usuarios la integralidad y continuidad en
los procesos asistenciales, de acuerdo a sus distintas necesidades
82
(tanto de nivel local, como entre los servicios sanitarios de distin-

to nivel de complejidad).
Diversidad
La diversidad es el corolario necesario de los aspectos men-

cionados de proceso y auto-organización. La diversidad no es
más que la expresión de la creatividad y riqueza inmensa de los
sistemas vivos (biológicos y sociales) para responder a sus me-
dios, a través de procesos históricos. Es, simplemente, otra di-
mensión de la complejidad.
Nuestro mundo biológico, ecológico y social es complejo por-
que es diverso. Porque en él se manifiestan, en forma de infini-
tas estructuras auto-organizadas diferentes, todos los productos
biológicos y culturales que han emergido como resultado de mi-
llones de años de evolución.
Para la epistemología compleja de Morin, el concepto de di-
versidad lleva a cambiar el foco de análisis de lo universal para
dirigirlo a lo particular, puesto que la diversidad es la manifesta-
ción de la complejidad en un nivel único en el que se expresan los
fenómenos singulares de la realidad.
La diversidad en el campo de la salud pública
Relativismo cultural en salud
Desde el paradigma de la ecología profunda, la diversidad

biológica se considera un valor intrínseco de la vida y por eso
debe ser preservada. De igual modo, la diversidad cultural es la
expresión de una evolución histórica de cada pueblo y comuni-
dad y, como tal, debe ser respetada por lo que representa en su
valor de expresión singular de un particular proceso de desarro-
llo histórico social.
Para Capra (1998, pág. 28): “El papel de la diversidad en los
ecosistemas está íntimamente vinculada a su estructura en red.
83
Cuanto más compleja sea la red, más grande será la complejidad

de su patrón de interconexiones y en consecuencia mayor será su
resistencia. En las comunidades humanas, la diversidad cumple
el mismo papel. Diversidad significa distinto tipo de relaciones,
distintos modos de enfrentarse al mismo problema. Si la comuni-
dad es consciente de la interdependencia de todos sus miembros,
la diversidad enriquecerá todas las relaciones y en consecuencia
a la comunidad entera, así como a cada uno de sus individuos.
Una comunidad humana diversa es una comunidad resistente,
capaz de adaptarse mejor a situaciones más complejas y cam-
biantes”.
Un punto de crucial importancia, para acceder a un escenario
futuro deseable, es el respeto por la diversidad cultural.
En tal sentido, las sociedades modernas se enfrentan hoy a
dos tendencias contradictorias: a) la creciente liberalización y
globalización del intercambio económico y de las comunicacio-
nes que impone, por un lado, una creciente homogeneización en
las pautas, valores y conductas de los sujetos; y b) la reivindica-
ción de los grupos sociales con alta pertenencia y adhesión a los
valores y pautas que rigen en el nivel local, y el apoyo al derecho
a la diferencia y la diversidad cultural (Bauman, 1999).
El respeto por la auto-determinación de los pueblos y la pro-
moción de la participación ciudadana activa para la construcción
de una ciudadanía más democrática, con mayor expresión e in-
jerencia en la toma de decisiones referidas a los asuntos que les
conciernen en el campo de la salud, el ambiente y el desarrollo, es
una meta de todas las políticas públicas actuales.
Es posible identificar la misma tensión antes señalada, en
el plano de las disputas ideológicas por definir una concep-
ción hegemónica en torno a cómo debe concebirse la salud y
la enfermedad.
Apoyado en la hegemonía incuestionable que ha tenido a lo
largo de siglos el conocimiento científico occidental, el modelo
biomédico se ha sustentado en un criterio de autoridad excluyen-
te a partir del cual la visión racional despunta como hegemónica,
84
y enfoques alternativos han ido valorándose como subalternos e

inferiores, bajo el supuesto de que carecían de validez y no faci-
litaban actuar con el mismo grado de previsibilidad sobre la rea-
lidad material. De esta manera, dicho modelo hegemónico acabó
imponiéndose de forma a menudo autocrática sobre modelos al-
ternativos de concepciones y prácticas en salud.
El concepto de diversidad se contrapone a la idea de una sa-
lud entendida en términos absolutos, ya sea que lo pensemos en
relación a la singularidad de cada sujeto, cada grupo, cada socie-
dad, cada cultura o cada momento histórico. Se fundamenta en
un principio relativista cultural que valora y respeta las distintas
concepciones y prácticas en salud, entendiendo que cada grupo
social perteneciente a una determinada cultura construye pautas
y valores referidos a la salud y con la enfermedad, que son válidas
para dicho contexto socio-cultural.
Es necesario que el accionar de los efectores oficiales del sec-
tor salud incorpore este principio de diversidad cultural en el tra-
bajo con las comunidades, apreciando las distintas perspectivas
existentes en cada una de ellas respecto a necesidades, priorida-
des, atribuciones explicativas, normas, valores, creencias y prác-
ticas en relación con la salud.
Cabe aquí recordar que, desde una epistemología de la com-
plejidad, toda definición de la realidad es una definición de un
sujeto histórica, ideológica, política, social y culturalmente situa-
da, de modo que ningún punto de vista es objetivo ni totalizador
respecto a la misma.
Pobreza, inequidad y salud
No siempre las diferencias emergentes de los procesos his-

tórico-sociales son valorativamente positivas. En muchos casos,
las diferencias encierran procesos y emergentes inequitativos de
distribución de los riesgos y los problemas de salud, de acceso
a recursos y bienes sociales básicos; entre ellos, el acceso a los
servicios básicos de salud. Hablamos en este caso, ya no de di-
85
versidad, ya no de diferencias, sino de inequidad, para subrayar

el carácter injusto de estas diferencias que requieren, para ser
superadas, de decididas y eficaces políticas públicas (Sonis et al.
2005).
El proceso de consolidación de una economía de mercado
neoliberal ha generado una situación mundial, regional y nacio-
nal de altas inequidades en salud.
Hoy la inequidad económica entre regiones es tan alta que, aun
si los países desarrollados dejaran de crecer ahora mismo, y Amé-
rica Latina continuara su actual tendencia de crecimiento, tarda-
ría hasta el año 2177 para alcanzarlos (otras regiones del mundo,
como África Subsahariana, tardarían aun más) (PNUD, 2005).
Como se expuso anteriormente, el nivel de salud de una po-
blación está fuertemente relacionado con el tipo de vivienda que
habita, el saneamiento ambiental del barrio en que vive, su nivel
nutricional, sus posibilidades de acceso a educación, servicios de
salud, etc.; es decir, con sus condiciones de vida. Dado que las
condiciones de vida son un fuerte determinante del nivel de salud
que puede alcanzar una población, el aumento de la pobreza y la
inequidad limitan seriamente las posibilidades de alcanzar nive-
les aceptables de salud, por lo que su reducción es la primera meta
que se plantean todas las políticas de desarrollo humano y desa-
rrollo sanitario (por ejemplo, las Metas de Desarrollo del Milenio,
del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo).
Argentina es un país de fuertes desigualdades en la distribu-
ción de los bienes materiales: el 20% más rico del país obtiene el
54% de las ganancias, mientras que el 20% más pobre se queda
con tan sólo un 4%. El 30% de la población son menores de 15
años, de los cuales el 18% son pobres y 7% indigentes (datos IN-
DEC para el 2004). Las mujeres y los niños son los grupos más
vulnerables a las malas condiciones de vida.
Los aspectos más críticos de las carencias materiales que pa-
dece la población pobre son la falta de vivienda adecuada, difi-
cultad de acceso a la provisión de agua potable, deficiente red
86
cloacal, ausencia de recolección de residuos, falta de acceso a la

educación y mala alimentación.
Estas condiciones de vida se distribuyen diferencialmente se-
gún las distintas regiones geográficas, teniendo como consecuen-
cia, también, una muy distinta distribución de los indicadores
sanitarios.
El porcentaje de población con NBI es de casi el 18% (OPS-
MSyAN, 2005) y la mitad de las familias argentinas no disponen
de ingresos seguros para acceder a una canasta básica de bienes
y servicios. La región del Noreste presenta las tasas más altas de
pobreza e indigencia, y las provincias de Corrientes y Chaco pre-
sentan los índices más elevados de todo el país (69% y 65,5%,
respectivamente), con un correlato en su situación de salud
(OPS, 2005).
En cuanto al nivel educativo –variable que se encuentra aso-
ciada a la gran mayoría de los problemas de salud prevalentes– la
tasa de analfabetismo es de menos de 3% a nivel nacional, va-
riando de un mínimo de 0,5% en la CABA pasando por un 6%
en Formosa y Santiago del Estero y llegando a un 8% en Chaco
(INDEC, 2004).
En Argentina, cerca del 25% de la población vive en viviendas
de mala calidad, que afectan a la salud, caracterizadas por: ma-
teriales inapropiados de construcción (cartones, chapas, madera,
etc.), abastecimiento deficiente de agua, saneamiento deficien-
te, abastecimiento inadecuado de combustible (leña, estiércol),
mala ventilación, depósito y eliminación inadecuada de las basu-
ras, localización inadecuada (zonas inundables, zonas cercanas a
basurales, cerca de carreteras, fábricas, sin infraestructura apro-
piada, etc.). La proporción de hogares con hacinamiento crítico
alcanza un 7% (desde un mínimo de 2% en CABA, pasando por
un 16,5% en Formosa, hasta un 18% en Chaco) (INDEC, 2004).
En cuanto a los indicadores de saneamiento, cuenta con agua
corriente el 77% de la población, siendo la cobertura más alta
CABA, con el 100% y las más bajas Formosa y Santiago del Este-
ro, con 65% y Chaco con 62%. En cuanto a los desagües cloacales,
87
cuenta con ellos el 42,5% de la población nacional, registrándose

inequidades entre provincias que van desde el 97% en la CABA,
pasando por Chaco con 19%, Santiago del Estero con 14% y Mi-
siones con tan sólo un 11%.
Respecto a la tasa de mortalidad infantil, indicador muy sen-
sible a las condiciones sociales de vida, persisten las inequidades
regionales. Esta tasa se ubicó, en el 2004, en un 10,5 por mil na-
cidos vivos, a nivel nacional, teniendo la CABA la menor tasa del
país con un 6,5 y las provincias de Formosa y Chaco, las más al-
tas, con un 25 y 27 por mil nacidos vivos, respectivamente (OPS-
MSyAN, 2005). Señalemos, además, que se calcula que el 56% de
la mortalidad infantil es reducible.
En cuanto a la tasa de mortalidad materna, se ubica, a nivel
nacional, en alrededor del 4 por cada diez mil nacidos vivos, va-
riando desde un mínimo de 1 en CABA hasta un máximo de 23
muertes maternas por cada diez mil nacidos vivos en el Chaco
(OPS-MSyAN, 2005).
Señalemos, por último, que el país tiene un nivel estimado de
fecundidad adolescente (menores de 19 años) de cerca de 61 por
mil, lo que lo ubica por encima del promedio mundial, pero por
debajo del resto de los países del cono sur. También este indica-
dor registra altas disparidades nacionales que van desde la tasa
más baja de 24 por mil, en CABA hasta las más altas en Misio-
nes, con 100 por mil y en Chaco con 101 por mil (Gogna, 2005).
La fecundidad adolescente temprana (en menores de 15 años) es
mucho más baja pero sigue las mismas tendencias regionales.
Este puñado de indicadores alcanza para poner de mani-
fiesto las enormes disparidades de condiciones de vida y, con-
comitantemente, de niveles de salud existentes en nuestro país.
La situación es verdaderamente compleja y de difícil solución,
puesto que, nuestro país no es la excepción a la regla que rige en
la mayor parte de los países del mundo: “…las presiones sobre
sus sistemas de salud aumentan, pero los recursos para la sa-
lud siguen siendo escasos. Los gobiernos están sometidos a las
demandas mundiales de las fuerzas del mercado y del libre co-
88
mercio, las que, a menudo, entrañan la ausencia o el recorte de

leyes, normas y reglamentos apropiados para proteger la salud y
el bienestar de sus ciudadanos” (OMS, 2002). Es por ello que los
actores responsables de los procesos de formulación de políticas
públicas, tal como los hemos definido, como procesos construc-
tores del futuro, tienen en esta área su primera prioridad (y ma-
yor responsabilidad).
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Este libro se terminó de imprimir

en el mes de marzo de 2013,
en Imprenta Dorrego
Av. Dorrego 1102, CABA, ARGENTINA
Tirada parcial: 300 ejemplares
96

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MARTIN DE LELLIS – SCHELICA MOZOBANCYK

Colección Psicología • Eudeba

1º edición: marzo de 2013

© 2013 Eudeba / Colección Psicología • Eudeba

Editorial Universitaria de Buenos Aires

Diseño de interior y cubierta: Alessandrini & Salzman

No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su almacenamiento

Del paradigma reduccionista/

En todas las ficciones, cada vez que un hombre se enfrenta

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Hacia el siglo XX, la ciencia comienza a preocuparse por el

de la teoría cuántica que acabó con la idea clásica de los objetos

1. Los quarks fueron descubiertos por el físico Murray Gell-Mann, quien

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Por oposición a un paradigma reduccionista-mecanicista,

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temológicos que conforman un campo heterogéneo, en proceso

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• Reconoce los límites de la demostración lógica en el cam-

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Si dentro del viejo paradigma existía la creencia en la com-

aproximado, debido a que asume que el saber total es un impo-

• Afirma la necesidad de conservar la especificidad de las

Una consideración especial merece el lugar del científico o

3. Formulado por el cibernetista, físico y matemático austríaco Heinz von

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b) exhiben emergencia (o sea, un comportamiento colectivo,

c) el comportamiento emergente no resulta de la existencia

dor, sino que el comportamiento emergente es producto de la

La aparición de propiedades emergentes difíciles de prede-

miento humano, está sujeta a los mismos determinantes valora-

Rolando García (2006) entiende que un sistema complejo es

Saforcada (1999) diferencia dos paradigmas de concepciones

restrictivo (Saforcada, op. cit.), que responde al paradigma car-

pero que sigue surtiendo sus firmes efectos en el campo de la sa-

lugar nuevos fenómenos de estructuración y emergen nuevas or-

condujeron al tipo de organización (estructura) que presenta

La noción de proceso en el campo de la salud pública

La noción de proceso puede y debe recuperarse, una y otra

cos estructurales, recursos de afrontamiento, habilidades para

nes, y sin consideración de los mismos se hace imposible com-

A lo largo del último siglo y medio, tuvo lugar un proceso

Las nacientes ciudades industriales modernas crecieron a un