CÉDULA DE MICRODIAGNÓSTICO

1. LOCALIZACIÓN FECHA DE APLICACIÓN:

JURISDICCIÓN
SANITARIA
UNIDAD MÉDICA NÚCLEO BÁSICO MUNICIPIO LOCALIDAD (COLONIA O BARRIO) DOMICILIO MANZANA VIVIENDA FAMILIA (Apellidos)

2. ENTORNO FAMILIAR MATERIALES DE VIVIENDA SERVICIOS Y CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA ALIMENTACIÓN ANIMALES DOMESTICOS MEDICINA TRADICIONAL
¿DURANTE EL AÑO PASADO MURIO
CEDULA DE ENCUESTA FAMILIAR ALGUN MENOR DE CINCO AÑOS?
DIAGNÓSTICA
1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 SI NO SI NO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 SI NO 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
CONVIVEN

LECHE Y DERIVADOS 1
ABASTECIMIENTO CON
VAC VAC SI________ NO__X__

MATERIALES LIGEROS

MATERIALES SOLIDOS

SI
MATERIALES SOLIDOS
CON OTROS

MADERA MOSAICO U

NO

CEREALES Y GRANOS
HIERVE EL AGUA O

ENERGÍA ELÉCTRICA
CEMENTO O FIRME

X
RECUBRIMIENTOS

MATERIAL LIGERO

ENTERRAMIENTO

EXTERIOR DE LA
INTERIOR DE LA
ANIMALES

RED MUNICIPAL
¿DE QUE MURIO?

3
UTILIZA ALGÚN

EXTERIOR DE LA
X

CURANDERO O
RAS DE SUELO

INCINERACION

INTERIOR DE LA
PRECARIOS X

No. DE CUARTOS

BOTICARIO X
1
NATURALES Y

NATURALES Y

2
FOSA SPTICA
MÉTODO DE

HUEVOS 5
PRECARIOS

ENTUBADA
ESPECIFICAR:

POZO O NORIA

TIRADERO
AGUA POTABLE

HUESERO
YERBERO
VIVIENDA

VIVIENDA
DRENAJE
TIERRA X

PARTERA
PERROS
DESINFECCIÓN

VIVIENDA

VIVIENDA

GATOS
LLUVIA
OTROS

VERDURAS

OTROS
PIPAS

GAS
RIO

CARNES

FRUTAS
LETRINA

1
LEÑA
X
¿MURIÓ ALGÚN ADULTO?
SI________ NO__X__
POLLOS
¿DE QUE MURIO?

0
FAUNA
PISOS PAREDES TECHOS AGUA EXCRETA BASURA COCINA NOCIVA CONSUMO SEMANAL HABITAN No. No. UTILIZACIÓN

3.- COMPOSICIÓN FAMILIAR

NOMBRE DEL INTEGRANTE ANTECEDENTES EN LA FAMILIA SE

DERECHOHABIENC POBLACIÓN PROGRAM
EDAD/GÉNERO ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACIÓN PARENTESCO IA ABIERTA A
HABLA ALGUN
HEREDO FAMILIARES PATOLÓGICOS PERS. DIALECTO
NACIMIENTO

QUIRÚRGICOS

ANESTÉSICOS
PREPARATORI

DESEMPLEAD

ONCOLÓGICO

(PEMEX,SEDEN
FECHA DE

HIPERTENSIÓ
PROFESIONIS
LICENCIATUR

COMERCIANT

OPORTUNIDAD

OPORTUNIDA
UNION LIBRE

SECUNDARIA
ANALFABETA

INCOMPLETA
DIVORCIADO

ESTUDIANTE
MASCULINO

CAMPESINO

ALÉRGICOS
EMPLEADO
SEPARADO

COMPLETA
FEMENINO

ARTESANO

DIABETES

A, MARINA)
(15 AÑOS)

OTRO DIF
SOLTERO

FAMILIAR

POPULAR
LAB. DEL
TECNICA

OBRERO

SEGURO
FÍMICOS
CASADO
SI__X_ NO_____

HIJO (A)
MADRE
HOGAR

ISSSTE
OTROS

PADRE
VIUDO

OTROS
PRIM.

PRIM.

OTRO

IMSS

IMSS

DES
EFE

SSA
TA

ES
CUAL? OTOMI

O
E

N
A

S
INICIANDO CON EL JEFE DE
FAMILIA

1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2
1
2
3
4 INGRESO FAMILIAR
5 MENSUAL APROXIMADO

6
7
8
9
10
11
12
4.- ACCIONES DE SALUD EN LA FAMILIA Y ESTADO DE SALUD DE SUS INTEGRANTES.

UTILIZACIÓN DE
ESTADO VACUNAL DETECCCIONES EN EL CONTROL DEL ESTÁ HÁBITOS DE PARTICIPACIÓN
NOMBRE DEL INTEGRANTE PLANIFICACION FAMILIAR ANTECEDENTES GO EMBARAZO HIGIENE ESTADO DE SALUD LOS SERVICIOS DE
CUENTA CON CARTILLA

ACTUALIZAR ULTIMO AÑO SE HA REALIZADO EMBARAZO LACTANDO CONSUMO VOLUNTARIA SALUD

CUESTIONARIO DE

ASEO PERSONAL
MENARCA (EDAD)
PENTAVALENTE

¿FUE AL MÉDICO?
¿USTED O

1er. TRIMESTRE
PRESERVATIVO

2o. TRIMESTRE

3o. TRIMESTRE
SEGUIMIENTO PRIORITARIO DE ACCIONES ¿USTED O
HEPATITIS B

INYECTABLES

VASECTOMIA
HIPERPLASIA

LAVADO DE
ROTAVIRUS

INICIO V.S.A
INFLUENZA

PROSTATICA
ACELULAR
NEUMO 13

NEUMO 23

¿USTED O ALGUIEN ALGUIEN DE LA

ALCOHOL
CESAREAS
(CRÓNICO)

IMPLANTE

DIENTES
DE ATENCION PRIMARIA

ABORTOS

DROGAS
NINGUNO
ALGUIEN DE SU

TABACO
DOCMA

ORALES
RIESGO

DE LA FAMILIA FAMILIA HA
OTRAS

OTRAS

GESTA

PARA
DOC
BCG

DPT

OTB
FAMILIA HA

DIU
T.V

TD
SR

PARTICIPA EN ENFERMADO

NO

NO
UTILIZADO LOS

SI

SI
FORMA VOLUNTARIA EN EL ÚLTIMO
SERVICIOS DE
CON LOS SERVICIOS MES?
SALUD EN EL
(EN EL MISMO ORDEN ANTERIOR) DE SALUD? ESPECIFIQUE
ÚLTIMO AÑO?
DE QUÉ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 1 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12