FICHA DE CONTROL DE ENTREGA INICIAL DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

DNI :
NOMBRES Y APELLIDOS:
ENTIDAD: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ANAPIA MODAL. ADMINISTRACION DIRECTA
OBRA: "CONSTRUCCION DE COBERTURA EN EL (LA) I.E. 70625 DSITRITO DE ANAPIA, FECHA DE INGRESO :
PROVINCIA YUNGUYO, DEPARTAMENTO DE PUNO"

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADO

PROTECCION PARA DECLARACION
CABEZA OJOS RESPIRADOR OÍDO MANOS CUERPO PIES OTROS

ZAPATO SEGU. 36/37/38/ 39/ 40/ 41/ 42

GUANTES DE HILO CON PUNTOS DE PVC
DECLARACION Y COMPROMISO DEL TRABAJADOR:

IMPERMEABLE / ROPA PARA AGUA

RESPIRADOR CONTRA POLVOS N95

GUANTES DE CUERO REFORZADOS

GUANTES DE NEOPRENE 18 PULG.

"Yo declaro

BOTAS JEBE 38 / 39 / 40 / 41 / 42
MASCARILLA SIMPLE 3 PLIEGUES

RESPIRADOR CONTRA EL POLVO

CHALECO SEGURIDAD S/M/L/XL

LENTES SEGURIDAD OSCUROS

MASCARILLA DE TELA 3 CAPAS

GUANTES DE JEBE 08/09/9.5

BARBIQUEJO CON BARBILLA

LENTES SEGURIDAD CLAROS

voluntariamente mediante mi firma mi conformidad de la

PANTALON: S / M / L / XL
CHAQUETA: S / M / L / XL
TAPONES TRIPLE BANDA
SOBRELENTES OSCUROS

ADAPTADOR DE FILTRO

TAPONES TIPO CHISITO

CORTAVIENTO DE TELA
TAFILETE Nº 04 / 06

GUANTES DE BADANA
SOBRELENTES CLAROS

entrega del EPP y me comprometo a usarlo todos los dias que

GUANTES DE NITRILO
CASCO / PROTECTOR

BLOUEADOR SOLAR
FILTRO SERIE 6004
FILTRO SERIE 7093
ARNES DE FILTRO
labore en la obra: "RENOVACIÓN DE LA CALZADA DE LA AV.

POLO S/M/L/XL

TRAJE TYVEK
EQUIPO DE PROTECCION SEPULVEDA, DEL DISTRITO DE MARIANO MELGAR PROVINCIA

REPELENTE
PERSONAL DE AREQUIPA DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"

FIRMA: DNI:

FECHA DE ENTREGA Conformidad de entrega (Firma)

V°B° Ing. RESIDENTE V°B° Ing. SUPERVISOR