Telemedicina en Chile

El contexto médico, geográfico y de telecomunicaciones coloca a nuestro país en

una ventajosa posición para el desarrollo de una red telemédica nacional (English
version available).

Beltrán Mena, MD*, JoséBadía, MD*, Marcelo NeiraÝ, Alejandro RíosÝ,.

(* Catholic University of Chile School of Medicine. ÝCatholic University of Chile Service of

Informatics and Communications)

Indice:
• Resumen
• Geografía
• Telecomunicaciones en Chile
• Población y acceso a la medicina
• La Telemedicina
• Los Hospitales participantes
• La aplicaciones
• Protocolos
• Estado actual de implementación
• ¿PorquéATM?
• Para más información
• Notas técnicas

Resumen
Chile comparte con el resto del tercer mundo problemas como la insuficiencia de especialistas, la
escasez de recursos y su centralización. A estos problemas, el país agrega otros, como su gran
extensión, su aislamiento del exterior y las dificultades geográficas de comunicación interna. La
telemedicina se plantea como una solución a este tipo de problemas. El país se encuentra en una
posición inmejorable para liderar las aplicaciones de este tipo en la región.

Consciente de estas circunstancias, la Universidad Católica de Chile decidióimpulsar un proyecto

piloto de telemedicina, orientado en un comienzo a la radiología y la patología, asícomo a
aplicaciones de educación a distancia.

El proyecto utiliza redes digitales de banda ancha (ATM) y en su etapa de pruebas une dos
hospitales situados a unas 10 millas de distancia. La relativa cercanía de ambos puntos
permitirádesarrollar de la mejor forma posible la investigación en dos áreas:

a) La comparación de diagnostico tradicional vs telediagnóstico y

b) El desarrollo de métodos óptimos de colaboración a distancia.

Terminada esta etapa de evaluación, se contempla la extensión del proyecto a ciudades distantes,
con el fin de contribuir al desarrollo de una red telemédica de cobertura nacional hacia el año 2000.
Geografía
Chile (Fig. 1) se encuentra separado de sus vecinos por el desierto de Atacama, la cordillera de Los
Andes y el Océano Pacífico, lo que le ha conferido históricamente un carácter insular. El país mide
2.650 millas de norte a sur, pero sólo 110 millas de ancho promedio. Desplazarse de un punto a otro
siempre significa un largo viaje. La Patagonia, en el extremo sur, es un territorio disgregado en
cientos de islas y canales.

Con estas condiciones geográficas, es evidente que el desarrollo de Chile requiere de un sólido
desarrollo de sus telecomunicaciones. Esto ha motivado que en esta área, el país estéa la vanguardia
de latinoamericana.

Telecomunicaciones en Chile
La privatización total de la telefonía ha generado una competencia que se ha traducido en altos
estándares técnicos y bajos precios. Una fuerte inversión anual ha permitido que existan más de 1.6
millones de líneas en operación, lo que se traduce en 8.5 habitantes por línea (el promedio
latinoamericano es de 20 habitantes por línea, el de USA: 1.5), con una red telefónica 100% digital
y un teléfono celular por cada 120 personas.

Existe una extensa red de fibra óptica; al menos 3 proveedores diferentes cubren todo el país.
Santiago, la capital, tiene una cobertura casi total. En este aspecto la forma de Chile es una ventaja,
ya que un sólo backbone de norte a sur deja a todas las ciudades principales del país conectadas.
Ningún pueblo se ubica a más de unas 40 millas de un backbone. Cuando en 1997 el cable del
Pacífico alcance la ciudad de Arica en el extremo norte de Chile, todo el país se beneficiaráde
inmediato.

Hacia fines de 1996, Santiago contarácon cobertura completa de ATM y el país con cobertura
completa ISDN. De manera que una vez evaluadas, las aplicaciones de telemedicina podrían ser
aplicadas de inmediato en todo el país.

Trataremos de precisar la situación de la salud en Chile, en aquellos aspectos donde la telemedicina

podría ser útil.

Población y acceso a la medicina

Chile tiene 14.000.000 de habitantes, población que estámuy mal distribuida. Migraciones del
campo a la ciudad desde los años 50, han llevado a que el 16,6% de la población latinoamericana
viva en las capitales. Compárese esto con Estados Unidos, en que la suma de la población de sus 10
principales ciudades, apenas supera el 8% del total del país.

En el caso de Chile esta centralización es especialmente grave (37.5% en la capital), siendo sólo
superada por Uruguay (41.7%). Sin embargo, Uruguay es un país pequeño, de manera que la
centralización casi podría ser considerada como una forma de optimización de recursos. Chile, en
cambio, paga un alto precio por su centralización.
Chile tiene una densidad de población de sólo 18.3 hab/Km2, similar al promedio de Sudamérica
(17.4). Esta densidad es muy irregular a lo largo del territorio, el 50% de la población vive en un
área de menos del 5% en el centro del país y el 10% vive en zonas de densidad menor a 6 hab/Km2.

Los médicos están aún más centralizados que la población general. De los 15.451 médicos que
trabajan en Chile#, el 60% lo hace en la capital, donde habita el 40% de la población, a expensas de
otras regiones que sufren una relativa despoblación de médicos (Fig. 2).

Si bien Chile tiene una proporción de médicos (1 x 908 habs), algo mejor que el promedio
latinoamericano de 1022 h (Fig. 3), la realidad es que esta proporción es mejor (624) en la capital y
peor en el resto del país. De las 12 regiones, sólo dos superan el promedio latinoamericano, el resto
es bastante más bajo, llegándose a 2.113 en la VII región, cifra comparable a las de Bolivia y
Guatemala.

La distribución de especialistas a lo largo del país corresponde a la de la población médica o es más

centralizada aún (Fig.4).

Vivir en un área con buena cantidad de médicos, como Santiago, no garantiza una adecuada
atención. Dicho índice nada dice respecto a la distribución interna de los médicos en una región, y
menos aún respecto a la distribución de dichos médicos entre poblaciones con y sin recursos
económicos. En Santiago, el 90% de las consultas médicas se encuentran ubicadas en los sectores
de altos ingresos. Lo que deja casi al total de la población de bajos recursos en manos del sistema
público. En Santiago, se calcula en un 20% el déficit de hospitalizaciones para el año 2000. Entre
hospitalizaciones y atención ambulatoria, se estima# que sólo un 68% de la demanda en
enfermedades agudas y un 44% de las enfermedades crónicas estásatisfecha.

Esto demuestra las profundas desigualdades en la distribución de recursos médicos tanto de unas
regiones respecto a otras, como dentro de cada una. Es difícil para el sistema público de salud
competir con las condiciones económicas ofrecidas en el sector privado. El gobierno debe optimizar
sus limitados recursos si desea satisfacer la demanda de los sectores aislados.

La telemedicina
La solución de fondo del problema de la centralización depende de grandes políticas económicas,
pero la telemedicina es una alternativa relativamente rápida de implementar y que puede solucionar
una parte importante del acceso a especialidades.

Consciente de esto, la Universidad Católica de Chile decidióimpulsar un proyecto piloto de

telemedicina, orientado en un comienzo a la radiología y la patología, que también contempla
aplicaciones de educación a distancia. La primera etapa se plantea exclusivamente como un
proyecto piloto, es decir, no pretende resolver problemas asistenciales, sino evaluar la tecnología,
definir aplicaciones y la mejor forma de trabajar a distancia. Luego se contempla la extensión del
proyecto a ciudades distantes, con el fin de contribuir al desarrollo de una red telemédica nacional
hacia el año 2000. Los participantes son:

a) La Universidad Católica de Chile, a través de las Facultades de Medicina e Ingeniería y el

Servicio de Computación, Informática y Comunicaciones.

b) El Ministerio de Salud, a través del Servicio de Salud del Area Sur-Oriente de Santiago.
c) Empresas privadas: CTC (Compañía de Telecomunicaciones de Chile), Coasin (NewBridge
Networks Corp.), Kodak, Tandem Chile (Fore Systems Inc.).

Los hospitales participantes

Hemos unido por fibra óptica el Hospital de la Universidad Católica, con el Hospital Sótero del Río,
ubicado a 10 millas de distancia. El tendido de fibra óptica tiene en realidad 20 millas. Esta
distancia se presta especialmente para estudios de evaluación. Los participantes se encuentran
suficientemente cerca como para permitir el traslado de materiales médicos y pacientes si es
necesario. Sin embargo, ambos hospitales se encuentran efectivamente separados, evitando que se
contamine la forma de trabajar.

El Hospital de la Universidad (513 camas, 300 médicos) se cuenta entre los más avanzados del país.
El Hospital Sótero del Río (500 camas, 435 médicos) es uno de los principales hospitales públicos
de Chile; cubre una población de 1.200.000 personas. Los departamentos de anatomía patológica de
ambos hospitales informan 12.000 biopsias al año cada uno.

Los 12 radiólogos de la universidad informan 10.000 exámenes al año, en todas las técnicas
radiológicas. El Sótero del Río cuenta con 6 radiólogos, que realizan por su parte 8500 exámenes al
año. Los hospitales públicos no siempre cuentan con radiólogos, de manera que las radiografías
suelen ser interpretados por el médico tratante.

Las aplicaciones
Hemos limitado la primera etapa del proyecto a dos aplicaciones clínicas, radiología y anatomía
patológica. En esta elección han pesado varios factores:

a) Se trata de especialidades fundamentales y cuya disponibilidad en el país es insuficiente.

b) Por tratarse de exámenes y no de pacientes, el especialista puede tener al frente todo aquello de
que dispondría si estuviera presente.

c) La interacción entre el especialista y el operador a distancia es relativamente simple en ambas

aplicaciones. Las de la siguiente etapa (ecografía, endoscopía y cirugía endoscópica) exigen un
importante entrenamiento por parte del operador situado junto al paciente.

Un factor importante para nosotros es que ambas aplicaciones son muy exigentes en cuanto a
capacidades de proceso y ancho de banda. Decidimos poner en marcha aplicaciones de máximo
requerimiento, lo que harámás fácil implementar luego todas las demás.

El puesto de trabajo para anatomía patológica (ver Fig. 5) estácompuesto por una estación de
trabajo Silicon Graphics capaz de digitalizar y comprimir video, a la cual se ingresa la señal de S-
Video proveniente de una cámara acoplada a un microscopio. Una segunda cámara filma la cara del
usuario. La estación de trabajo se utiliza para establecer la comunicación y para la
videoconferencia, además posee un whiteboard que permite congelar la imagen dibujar sobre ella.
La imagen principal de la biopsia se despliega en un monitor de video independiente de la CPU. El
operador que cuenta con la biopsia plantea los datos clínicos al patólogo y sigue sus instrucciones
verbales para recorrer la preparación. El sistema funciona igual en ambas direcciones.
En el caso de radiología los puestos de trabajo de cada hospital son diferentes. Utilizamos el sistema
ImageLink de Kodak. En el Hospital Sótero del Río se cuenta con una estación de trabajo que
controla un scanner de placas. Estas son enviadas a la sala de informe radiológico por una red local.
En la universidad, las imagenes son desplegadas en una estación PDS Hi-Resolution, que despliega
2500 x 2000 pixeles de resolución y grises de 12 bits. Esta máquina, provista de un monitor de
grandes dimensiones y alta luminancia, es considerada por Kodak como de calidad diagnóstica. La
estación ubicada en el hospital Sótero del Río es la PDS Medium Resolution, considerada por la
empresa como "de referencia clínica" ya que los monitores son de menor tamaño (1600 x 1000) y
tienen menor luminancia. Además de estas dos aplicaciones clínicas, se conectarán dos auditorios
con el fin de realizar clases y reuniones clínicas a distancia.

Protocolos
En el caso de Patología, se estudiarán biopsias contemporáneas (60 casos) y biopsias diferidas (120
casos). Las contemporáneas serán diagnosticadas en forma estándar y a continuación mostradas al
patólogo situado a distancia. La misma muestra serádiagnosticada con fijación normal en forma
diferida. Se compararán por una parte el error diagnóstico entre biopsia contemporánea y diferida y
luego la diferencia entre diagnóstico local y telediagnóstico. De este modo podremos distinguir el
error médico del error atribuible a la telepatología. Además &endash;y en forma de doble
ciego&endash;se utilizarán dos niveles de compresión diferentes.

En el grupo de biopsias diferidas se compararán diagnóstico local con el remoto, también aquíse
dividirán los 120 casos en dos grupos con diferentes niveles de compresión.

Para radiología, se estudiarán 200 casos de traumatismo osteo-articular, diagnosticados con la placa
original y por teleradiología. Se mediráel error de la técnica para los diferentes diagnósticos.
Además de las condiciones óptimas (2500 pixeles, 12 bits, 150 Mbps) se simularán redes de menor
velocidad (128 Kbps y 2 Mbps) con equipos PC como estaciones de trabajo, utilizando monitores
out of the shelf de buena calidad.

Esto último tiene por objeto establecer que puede esperarse de soluciones low-end en radiología
convencional, ya que el Ministerio de Salud ha demostrado interés en ellas, funcionando sobre N-
ISDN.

A diferencia de anatomía patológica el énfasis de nuestro estudio en teleradiología estarápuesto en

los aspectos operativos y su factibilidad económica, ya que su utilidad práctica estásuficientemente
aceptada.

Resultados preliminares en el área de telepatología estarán disponibles en marzo de 1996 y en junio

del mismo año los de teleradiología.

Estado actual de la implementación

Ninguno de los hospitales contaba con tendidos internos de fibra óptica, de la que debieron
instalarse 1500 metros. También faltaban algunos trozos en el tendido entre ambos hospitales. La
construcción de un nuevo tramo del metro en la zona demoróvarios meses estas labores.

Mientras se realizaba el tendido de fibra, se realizaron las primeras pruebas del sistema, tanto de un
punto a otro de la ciudad como a través de la Cordillera de los Andes, con Buenos Aires, Argentina.
Esta conexión se mantuvo en forma permanente durante 3 días, durante los cuales se discutieron
casos clínicos, informando 30 biopsias con 100% de acierto en el diagnóstico. Si bien dicho ensayo
no fue formal, fue muy promisorio, ya que la calidad de la imagen era inferior a la que seráusada en
la implementación definitiva (se trataba sólo de video compuesto).

Durante este período de pruebas se han evaluado diferentes equipos y tecnologías (ver "Notas
técnicas").

¿PorquéATM?
Existen otras tecnologías de banda ancha, aparte de ATM. Suele mencionarse FDDI, pero ATM
presenta muchas ventajas sobre ella en este tipo de proyectos. Por ejemplo, ATM no hace diferencia
entre LAN y WAN, permitiendo integrarlas fácilmente. Por la estructura y manejo de los paquetes
de información que envía, FDDI es una solución orientada a comunicación de datos, ATM integra
sin problemas señales de datos con señales dependientes del tiempo (video, sonido). Por último,
FDDI transmite a 100 Mbps y en redes LAN con distancias máximas de 2 Km. Otro punto
importante es la difícil integración de redes locales Ethernet a la red FDDI, siendo Ethernet una
tecnología estándar en la universidad y los hospitales.

La configuración final estáprácticamente decidida, faltando definir detalles en el diseño de los

auditorios de educación a distancia, los que deberán ser capaces de: enviar la imagen del profesor,
mostrar al profesor la imagen del público remoto y dar la posibilidad de apoyar al profesor con
material audiovisuales. El diseño de una solución de este tipo no es simple, ya que el conjunto debe
ser muy fácil de operar. El esquema propuesto se ilustra en la Fig. 7.