“Pago de Primas de Seguro con Tarjeta de Crédito”

Solicitud de Cargo en Tarjeta de Crédito, Automático y Tasa Cero - Indicaciones: Completar con letra legible cada uno de los campos y leer términos y condiciones

Nombre de Tarjetahabiente: ______________________________________________ Banco y/o Emisor: _______________________________________________

No. De DUI de Tarjetahabiente: ___________________________________________ NIT de Tarjetahabiente:__________________________________________

No. De Tarjeta de Crédito: Fecha de vencimiento

de tarjeta de crédito: MES AÑO

Corte 05____ Corte 05____

Seguro Contratado: *VIDA INDIVIDUAL API / ITP Corte 18____
PANAMEDIC Corte 18____
PRIVATE CLIENT

*En pólizas de Vida Individual el cargo se realizará 3 días antes de la fecha del vencimiento de prima.

Número de Póliza: ______________Certificado:___________ Nombre de Asegurado:__________________________________________________

Tel. Celular: ________________ Tel. Oficina:________________ Tel. Res.: ________________E-Mail: ____________________________________

Valor de la prima $________________ Frecuencia de pago: Mensual Trimestral Semestral Anual

Modalidad Pago Tasa CERO Numero de Cuotas: 3 6 9 12

Aplica a Prima Anual en Tarjetas Promerica, Agricola, Davivienda y Cuscatlán

Términos y Condiciones:
Cargos Automáticos
 La autorización es por tiempo indefinido y hasta nuevo aviso (Excluye modalidad de pago tasa cero)
 Para suspensión definitiva de cargos en tarjetas, el asegurado debe notificar por escrito a la Compañía, un mínimo de 30 días previos a la fecha del próximo cargo.
 El asegurado se compromete a tener los fondos suficientes y disponibles en la tarjeta de crédito autorizada para que el cargo sea efectuado.
 Cuando por razones ajenas la compañía no pueda efectuar el cargo, será responsabilidad del asegurado cancelar las primas pendientes por otros medios.
 Es responsabilidad del asegurado reportar la nueva fecha de expiración de la tarjeta de crédito.
 Las primas de renovación serán cargadas automáticamente (Excluye modalidad de pago tasa cero).
Cargo Único - Tasa Cero
 Se aplicará a 3, 6, 9 o 12 cuotas según lo indicado por el Asegurado, para continuar con esta modalidad de pago en la próxima anualidad deberá completarse nuevo
formulario o el asegurado presentar su tarjeta en ventanillas de caja Pan American Life.
 Aplica únicamente para pólizas de Vida Individual, Panamedic y Private Client.
 Los cargos a tarjetas realizados bajo la modalidad de pago con tasa cero, no serán sujetos a devolución.

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Firma de Tarjetahabiente Fecha de suscripción Cargo a Tarjeta Form. Actualizado Marzo 2022