Tercer parcial

DM2
Enfermedad crónico degenerativa que se caracteriza por la presencia de altos niveles de
glucosa en la sangre (hiperglucemia), esto debido a que los tejidos periféricos (tejido
adiposo, músculo, hígado) crean una resistencia a la insulina o no se secreta de manera
correcta y por consiguiente, la glucosa no se incorpora como debería de serlo. **La
glucosa se obtiene a través de los alimentos.

La regulación de la glucosa en sangre está dada por dos hormonas:

- Insulina: Es producida por las células beta del páncreas y ayuda al transporte de la
glucosa de la sangre hacia el interior de las células. Estimula al hígado que realice
la toma de glucosa y la convierta en glicógeno.
- Glucagón: Es producido por las células alfa del páncreas, estimula la
transformación de glicógeno a glucosa, para obtener glucosa disponible para las
células del cuerpo y también estimula la gluconeogénesis.

FR:
- Estilo de vida poco saludable
- Edad avanzada

Octeto ominoso
En la DM2, hay órganos que no está funcionando correctamente, que por consiguiente,
alteran el estado normal y homeostasis del paciente, los cuáles son:
 Páncreas
Disminuye la secreción de insulina en páncreas. Fármacos secretagogogos que liberarán
insulina “exprimir páncreas”  Sulfonilureas, glinidas, iDPP4 y agonistas GLP-1.
 Hígado
Hígado piensa que el cuerpo está en hipoglucemia, por lo tanto, comienza a producir
mucha glucosa “gluconeogénesis” constante e incrementada  Para la cuál se da
metformina, la cual inhibe la gluconeogénesis hepática.
 Masa alfa incrementada
SECRECIÓN INCREMENTADA DE GLUCAGÓN (gluconeogénesis/lipólisis)  Incretinas
(iDPP4 y agonistas GLP-1) BLOQUEAN SECRECIÓN DE GLUCAGÓN.
 8-Efecto incretina disminuido
Incretinas disminuidas en tracto GI. Incretinas  iDPP4 y agonistas GLP-1.
 5- Lipólisis aumentada (DISMINUCIÓN ADIPONECTINAS)
TZD ACTUARÁN A NIVEL DE TEJIDO ADIPOSO
 Aumento de reabsorción de glucosa en riñón *180
Riñón piensa que esta en hipoglucemia y reabsorbe como loco la glucosa  Glucosuria,
mecanismo de defensa ante hiperglucemia. Se bloquea la reabsorción con inhibidores de
reabsorción  iSGLT2 (Empaglifozina) *alta prescripción en px con alto riesgo
cardiovascular.
 Disminución de captación de glucosa en el músculo
TZD, metformina
 Disfunción de neurotransmisores
Mal fx. de los contra reguladores centrales. Agonistas GLP-1 = saciedad!!, iDPP4

Dx CTG NO
1. >2 tomas de glucosa sanguínea en ayuno (8 horas) de >126 mg/dl.
2. HbA1c >6.5%
3. Glicemia al azar >200 mg/dl
+ manifestaciones clínicas  5P’s: Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, pie
diabético

Niveles óptimos
HbA1c  <5.5%
Nivel de glucosa en sangre 60-120 mg/dl

Prediabetes
100-125 mg/dL
HbA1c  5.5 - 6.4%

*EGO  microalbuminuria = Membrana basal está teniendo daño

Tx HbA1c =7.5-8%
Biguanidas
- Metformina

Acción:
- Disminuye gluconeogénesis en hígado
- Incrementa captación periférica de glucosa (musculo)
- Disminuye VG

Beneficios: No produce hipoglucemia  “Antihiperglucemiante”

EA:
- Dispepsia *Se recoienda la ingesta junto con comida
- Acidosis láctica  NO recomendados en ERC
- Déficit B12  Anemia megaloblástica

Contraindicación
- Falla renal (TFG <30 ml/min)
- Falla hepática *px alcohólico  precipita daño hepático, genera hipoglicemia

Sulfonilureas  secretagogo
- Glibenclamida
- Glimepirida

Acción: Mayor secreción de insulina (cels. B - pancreáticas)

Beneficios: Disminuyen complicaciones microvasculares

EA:
- HIPOGLUCEMIAS
- Incremento de peso
- Interacciones medicamentosas

Tiazolindinedionas
- Pioglitazona

Acción:
- Aumenta la sensibilidad periférica a la insulina (músculo/tejido graso)
- MENOR LIPÓLISIS

Beneficio:
- No produce hipoglucemia
- Actúan favorablemente sobre perfil lipídico
EA:
- Incremento de peso
- Edemas
- RIESGO DE FRACTURAS  OSTEOPOROSIS
- >RIESGO DE DEMENCIA

Glinidas 
- Repaglinida

Acción:
- Mayor secreción de insulina inmediata

Beneficios:
- Eliminación biliar  Uso en ERC

EA:
- Hipoglucemias (leves)

Contraindicaciones:
- Fármacos que aumenten o disminuyan acción citocromo p450
- TFG <30 ml/min

iSGLT2 (inhibidores del co-transportador sodio glucosa tipo 2)

- Empaglifozina
- Canaglifozina

Acción: Inhiben el co-transportador sodio glucosa tipo 2 en el túbulo renal, impidiendo

la reabsorción de la glucosa.
*Menor reabsorción de glucosa en el riñón  glucosuria constante

Beneficios  Han demostrado disminuir riesgo cardiovascular 

EA:
- Hipotensor (10/20 mmHg)
- >Infx urinaria
- Micosis genital (cándida)
- Pérdida de peso  comer bien carnes blancas para evitar pérdida de peso

Contraindicaciones:
- No en px deshidratadas
- ** No combinar con sulfonilureas
- Pancreatitis
- TFG <30 ml/min
- Sx fragilidad  en orina se pierden calorías
Secretagogos – incretinas:

iDPP4:
- Linagliptina

Acción:
- Mayor actividad de incretinas  liberan insulina, suprimen glucagon
- Inhiben degradación de incretinas / Inhiben la enzima dipeptil peptidasa 4 y
aumentan acción del glucagón
- Bloquean el glucagón
- Menor VG

TFG 15-20
Ingiere alimento  se libera inmd.  GIP y GLP-1  Rápidamente degradadas por DPP4

Beneficios:
- No requiere ajuste de dosis
- No te sube de peso
- No tiene interacciones medicamentosas

Agonistas GLP-1:
- Exenatide
- Liraglutide

Acción:
- Activación de receptores GLP-1  incrementan secreción insulina 
- Disminuyen glucagón
- Disminuyen VG

Beneficios:
- Disminuye riesgo cardiovascular
- No produce hipoglucemias

EA:
- Molestias locales en sitio de inyección (diaria/semanal)
- Pancreatitis
- Molestias gastrointestinales  vómitos, nauseas, diarrea
- Pérdida de peso

Preprandial  Metformina, sulfonilureas, pioglitazona (TZD)

Post-prandial  iDPP4 y agonistas GLP-1
TFG 30 = Edematizado, retinopatía, neuropatía periférica

TFG <15 = INSULINA

Insulina
 NPH (acción intermedia)
- Nefrótico
- Insuf. Hepática

0.3 (px débil) – 0.5 (px fuerte, tronchatoro)

Parámetro p/ calcular=> 60 kilos

60 x 0.5 = 30 U
2/3 mañana = 20 U
1/3 noche = 10 U

*Disminuir cuando: Hipoglucemia presente

60 x 0.3 = 18 U
2/3 mañana = 12 U
½ noche = 6 U

Seguimiento del TX:

Metformina dosis  500-800 mg
*3 de 500 cada 8 horas

Seguimiento cada 3 meses (eritrocito vive 120 días):

- HbA1c debió haber bajado .5%
<6% = Diabetico controlado
Si no bajó  No hay buen control metabólico  co-asociarlo con otro fármaco

Mejorías de HbA1c:
- Dieta
- Tto
- MOVILIDAD
higado

pancreas

musculo

intestino

intestino

Riñón

TFG
iDPP4= TFG 20
TFG ¿15? =

Valoración pre operatoria

 1. Edad no es un criterio de exclusión a meterlo a cirugía
 VGI
 Buscarle y pedirle todos sus estudios pre-operatorios

Riesgos peri-operatorios:
-RAM  Reacción adversa medicamentosa
-Interacciones farmacéuticas potenciales
-Delirium  después de operarlo, estimularlo con sus lentes, aparato para
escuchar, platicarle en dónde se encuentra, que le hicieron, la ciudad donde esta,
el doctor que lo atendió, etc.
- Deterioro cognitivo
- Declive funcional 
- INFX  sondas, nosocomiales
- Malnutrición
- Tromboembolia  Dímero D
Dímero D: Si está elevado = trastorno de coagulación en la sangre = tromboembolismo
pulmonar (TEP)

OBJETIVOS DEL GERIATRA:

 Disminuir complicaciones post-operatorias
 Favorecer re-integración a su medio social
 Mayor grado de independencia

Valoración pre-operatoria:
1. Historia clínica
2. Estudios:

BH
 Hemoglobina
H: 14 – 17.4 gr/dL
M: 12 -16 gr/dL
Si la hemoglobina sale de 9, ¿es suficiente dato para transfundir?  No Investigar causa
*NECESARIO PARA TRANSFUSIÓN  RH

Sx anémico:
- Mareo
- Palidez
- Mensolon
- Astenia, adinamia

 Plaquetas 150,000 – 400, 000

Px= 130,000  Trombocitopenia
*Fármacos que puedan ocasionar trombocitopenia no disminuyen más allá de 25,000

¿Qué órgano debo evaluar? BAZO

BAZO CRECIDO = ESPLENOMEGALIA  “Secuestra plaquetas” 
Tx Meterle concentrados plaquetarios

¿Cuánto vive una plaqueta?  7-10 días

- BANDAS  Células inmaduras del grupo granulocítico  >20 BANDEMIA = INFX =

>RIESGO DE DELIRIUM
IVU – causar bandemia

ADQUIRIDOS:
*Px alcohólico  HTA portal  Esplenomegalia  Matará leucos  Tiempos de
coagulación alterados (hígado) = SANGRARÁ FÁCIL

HEREDITARIOS:
Hemofilia A  8
Hemofilia B  9

 Leucocitos
60 años: 4,000 – 12,000
80 años (más inmunoscenesente, médula ósea fregada): 4,000 – 10,000 * -2,000

QS Completa
 Glucosa  60-110 mg/dL
 Urea  <40 mg/dL
 Creatinina  <1.3 mg/dL
 Enzimas hepáticas  TGO, TGP, GGT

Electrolitos séricos
Sodio (Na)  hiponatremia  135 – 145  hiperNatremia
Potasio (K)  hipopotasemia  3.5 -5.5 hiperpotasemia / hiperkalemia
Px 68 años
BUN
TFG 48 = 
K = 6.2 =  HIPERPOTASEMIA
 SOL. POLARIZANTE  Meter potasio a la célula
*Medidas anti hiperkalemia SALBUTAMOL
Cloro  95 -105
Calcio  8,5 – 10

Tiempos de coagulación
Tiempo de protrombina (TP)
- Vía extrínseca
- Valor normal  11-15 segundos o 10-14

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)

- Vía intrínseca
- Valor normal  25-45 segundos

Tiempo de trombina (TT)

- Vía común
- Valor normal  9-35 segundos

¿Cómo evaluó hemostasia primaria?

- Vasoconstricción
- Plaquetas
- Púrpura senil

¿Cómo evaluó hemostasia secundaria?

- TP  extrínseca
- TTPA  intrínseca
- TT  común

EGO
 Glucosa
 Leucocitos  >10 = INFX
 Proteínas  ALTS RIÑONES
 Bacterias +++  Bacteriemia / infx
IVU TX:

Lípidos
 TGL <150 mg/dL
 Colesterol <200 mg/dL
 LDL <100 mg/dL
 HDL h: >40 mg/dL M: >50 mg/dL

ASA I 
 - Paciente sano
- Alteracion bien localizada y sin descompensación de esta
- Ausencia de alteraciones

ASA II
- Enfermedad localizada, sistémica leve o moderada y controlada
- Fuma y bebe

ASA III
- Enfermedad sistémica grave y enfermedad no está controlada

ASA IV
- Enfermedad o alteraciones que ponen en peligro la vida

ASA V
- 24 hrs para atenderse si no no la libra
- Incapacidad funcional

ASA V
- Px ya esta muerto, pero se le puede dar soporte vital para salvar órganos

Goldman
Alts cardiovasculares
- Px mayor de 70 años
- Antecdentes de infarto
- Persistencia de conducto arterioso
- Arritmias
- Valvulopatías

Alts metabolicas
- PaO2 <60 = hipoxia
- PaCO2

Si px entra o no a cirugía de urgencia

Post-operatorio
- Manejo del DOLOR
- Movilización adecuada  px debe caminar en las primeras 6 hrs (riesgo de úlcera)
- Manejo apropiado de catéteres (INFX)
- Prevenir delirium con estimulos cognitivos
- Profilaxis infx
- Prevención de úlceras
- SUPRESIÓN DE TODO REPOSO INNECESARIO

INFX
- ALBÚMINA  ayuda a saber que tanto riesgo
tiene el px de infectarse y ver su estado nutricional
>8 = sin riesgo
Ej: 2  propensa a infx y malnutrida

Neumonía:
NAC adquirida en la comunidad
·  Streptococcus pneumoniae
·  Haemophilus influenzae
Nosocomial intrahospitalaria (>48 hrs)
·  Escherichia coli
·  Klebsiella pneumoniae
·  Pseudomonas aeruginosa

Dx
Confusión
Urea
Respiraciones >30
B – presión
>65

Tx 
- Levofloxacino *checar TFG 
- Ciprofloxacino

IVU
 Escherichia coli  mal manejo de heces fecales
 Klebsiella o steptococcus  Sonda uretral
*PX no esta controlada de la glucosa = mayor riesgo de infx
EGO:
Bacterias +++ y leucos 0 = Bacteriuria asintomática  ACICRÁN MIX (ACIDIFICANTE)
Bacterias – y leucos >10 = IVU  ANTIBIÓTICO + ACIDIFICANTE

Antibiótico:
Cefalosporinas 3era gen BIOMICS (Cefixima) 
*complicado  Carbapenem
* si no puede cefalosporinas  Fosfomicina (Fosocil)
Trimetroprim – sulfametoxazol  NO  Sx Steven Jhonson (RAM) 

TNC (-)  declive cognitive moderado y NO interfiere con la autonomía

TNC (+)  Declive cognitive significativo y interfieren con la autonomía
Demencia
- TNC (+)
- Acetilcolina baja 
- Actividades de la vida diaria se ven afectadas (comer, ir al baño, bañarse)
- Lento, progresivo
 Principal factor de riesgo: EDAD
 2do factor de riesgo: Todo lo que lesione el endotelio (EVC, enf. Crónico-
degenerativa descontrolada, dislipidemia)
 3er: Analfabetismo
- TRIADA  Afasia (pérdida de lenguaje), apraxia (olvida cosas que ya sabía),
agnosia (pérdida de capacidad para nombrar objetos que estás observando)

TNC (+) y …. Apellido?

 Alzheimer
- Más frec.
- Gradual, progresivo  Declive
- No hay evidencia de lesiones vasculares en RMN
- Px se encuentran en fase 2
- Acumulación beta-amiloide

 Vascular
- Escala Hachinski  >7 = demencia vascular
  Frontotemporal
- Hipersexualización
- RMN  atrofia a nivel frontal y temporal

 Cuerpos de Lewy:
- Alts. Visuales (alucinaciones)
- Parkinsonismo (tembloroso)  si le das levodopa y no mejora es demencia por
cuerpos de lewy

Criterios para que el paciente pueda ser considerado con Demencia:

a. Px o familiares se quejen del olvido de cosas
b. Afectacion en la realizacion de actividades basicas de la vida diaria
c. Si px presenta Delirium, no puede ser considerado como demencia.
d. Si px presenta trastorno mental o depresión no puede ser considerado como
demencia.

Tx antidemenciales
- Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Donepezilo
parches de Rivastagmina
Galantamina
Memantina

Delirium
- Sx confusional agudo
- ELEVACIÓN DE DOPAMINA
- Disminuye acetilcolina
- Tratar patología de base  INFX urinaria o pulmonar  se liberan citocinas pro-
inflamatorias (IL1, 6 y 8)  neuroinflamación  DELIRIUM
- Aparición súbita / inicio agudo
- Platica con muertos..
- Hipoactivo / hiperactivo  México el más frecuente es el MIXTO

Factores de riesgo no modificables:

 Edad avanzada (>atrofia)
 Demencia  aceticolina baja  INFX  libera citocinas pro-inflamatorias
 Sexo masculino

Dx
- EGO
 - Rx tórax
- Electrolitos séricos  hiponatremia (<135-145) = deshidratación

Tx
Neurolépticos o antipsicóticos
- Haloperidol  **causa parkinsonismo
- Quetiapina
- Risperidona  px con Parkinson super bueno para ellos

Criterios stop start?

Incontinencia
- Esfuerzo  sale pipi al estornudar, multiparidad, ejercicios de Kegel
- Urgencia  Contracción involuntaria de músculos de la vejiga, antimuscarínicos
- Desbordamiento  hombres, hipertrofia prostática benigna
- Neurogénica  Fx. alterada del sistema nervioso

Inmovilidad
Causas intrínsecas:
1. Enfermedad músculo-esquelética (sarcopenia, osteoporosis)
2. Cardiovasculares (insuf. Cardiaca)
3. Pulmonar (EPOC) , visuales (cataratas)

Úlceras por presión

I  Epidermis, botón eritematoso
II  Todo el grosor de la capa dérmica, pérdida de sol. De continuidad
III  Epidermis, dermis, hipodermis (úlcera muy profunda)
IV  Epidermis, dermis, hipodermis, músculo, hueso

Depresión
*Pensamientos suicidas  BZP en la noche <4 semanas + ansiolítico

Tx
Sertralina y citalopram = EVC
Mirtazapina = insomnio y desnutrición
Venlafaxina = mejor!!!

ESCALAS
*Escala katz  valora el desempeño para hacer las actividades básicas de la vida diaria

*Escala downton  herramienta que se utiliza para valorar el motivo de riesgo

mediante un sistema de puntos sobre cinco dimensiones: caídas previas, déficits
sensoriales, estado mental, deambulación y medicamentos.

Escala yesavage  depresión

Criterios depresión DSMV

Escala Norton  ulceración
- Estado físico general
- Estado mental
- Actividad
- Movilidad
- Incontinencia?
5-9 = riesgo muy alto
10-12 = riesgo alto
13-14 = medio
>14= no riesgo

NICE (cirugía)
Maltrato en el adulto mayor

Segundo parcial

EXAMEN 
1. seleccione el antidepresivo útil en el adulto mayo el cual incrementa el apetito: 
 Fluoxetina 
 Venlafaxina 
 Mirtazapina 
 Duloxetina 
2. Los siguientes son factores precipitantes para síndrome confusional agudo,
excepto:
 Hiponatremia 
 Fracturas 
 Hipoxia 
 Edad avanzada 
3. Cual de los siguientes no forma parte de los criterios diagnósticos de
depresión en base al DSMV?:
 Pérdida marcada de apetito 
 notable disminución apetito sexual 
 el episodio depresivo dure al menos 4 semanas 
 perdida interés actividades previamente placenteras 
4. Paciente masculino de 79 años con presencia de signos (2)  y síntomas (2)
neurológicos focales, con historia previa de ictus (1) y evidencia de
aterosclerosis (1), que puntuación de la escala de Hachinsky obtiene 
 6
 5
 7
  8
5. En el test de get up and go, podemos decir que el paciente tiene alto riesgo
de caidas si la puntuacion es mayor a: 
 10 seg 
 20 seg 
 30 seg 
 40 seg 
6. Adulto mayo de 79 años de edad el cual acude con usted ya que desde
hace 1 mes está tomando antidepresivos el cual le está generando
“temblor” en reposo según refiere el paciente, que fármaco sospecha
ingiere el paciente 
 fluoxetina  (parkinson)
 mirtazapina 
 duloxetina 
 venlafaxina 
7. criterios diagnósticos propuestos en el DSM-5 para trastorno neurocognitivo
menor  EXCEPTO: 
 Evidencia de un declive cognitivo modesto desde un nivel previo de mayor
desempeño
 Preocupación del individuo con respecto a un declive modesto
 Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia
 Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un
delirium
8. Principal factor de riesgo para Transtorno Neurocognitivo Mayor:
 edad 
 antecedentes hereditarios 
 traumatismo craneoencefálico 
 hipertensión anterior 
9. Cual de los siguientes no pertenece a un valor dentro de la escala de
hachinski 
 comienzo súbito 
 diabetes 
 curso fluctuante 
 depresión 
10. Cual de los siguientes es un factor predisponente intrínseco para
inmovilidad en el adulto mayor:
 hospitalización 
 enfermedad cerebrovascular 
 neurolépticos 
 restricción física 
11. Cual de las siguientes NO es una condición para diagnóstico de Depresión
en el Adulto mayor según el DSMV?
 tristeza 
 anhedonia 
 insomnio 
 que estos síntomas duren al menos dos meses 
12. Criterios diagnósticos propuestos en el DSM-5 para trastorno
neurocognitivo mayor EXCEPTO:
 Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un
delirium.
 Preocupación del individuo con respecto a un declive sustancial en las
funciones cognitivas
 Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la presencia
de otros trastornos mentales
 requieren asistencia únicamente para las actividades instrumentales
de la vida diaria  aquí ya se ven afectadas las actividades basicas de
la vida diaria.
13. Pacientes con delirium hiperactivo en fase aguda de agresividad, fármaco que
usted seleccionaría 
 tramadol 
 haloperidol 
 fluoxetina 
 mirtazapina 
14. factores predisponentes de delirium: 
 Infecciones 
 deterioro cognitivo 
 hiponatremia 
 fiebre 
15. Seleccione el antidepresivo más útil cuando el paciente tiene además enfermedad
cerebrovascular 
 citalopram 
 fluoxetina 
 duloxetina 
 mirtazapina 
16. Cual de las  siguientes es una reacción adversa  del  Haloperidol que
podemos usar en síndrome confusional agudo:
 Parkinsonismo
 acortamiento intervalo QT
 Agitación
 Bradicinesia
17. seleccione el antidepresivo en el cual debemos tener especial cuidado en
arritmias 
 mirtazapina 
 citalopram 
 fluoxetina 
 duloxetina 
18. Principal neurotransmisor implicado en la fisiopatología de la depresión en el
adulto mayor 
 dopamina 
 serotonina  inhibidor de la recaptura de serotonina
 adrenalina 
 GABA