INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 002 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

COMERCIO AL POR MENOR DE PRODUCTOS TEXTILES EN ESTABLECIMIENTOS ESPECIALIZADOS, INCLUYE EL COMERCIO DE LANA (Y DE OTROS HILADOS PARA TEJER Y BORDAR), TEJIDOS DE FIBRAS TEXTILES,
AFELPADOS Y TELAS EN GENERAL ELABORADAS CON FIBRAS NATURALES, ARTIFICIALES Y SINTÉTICAS., DE MERCERÍA: AGUJAS, HILO PARA COSER, CINTAS, ENCAJES ENTE OTROS.

Nombre o razón social

TEXTIMUEBLES PASTO SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901168172

Dirección Teléfono Fax

CLL 74 52-39 3186903938

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

TEXTIMUEBLES18@GMAIL.COM BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 4492301
TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA, INCLUYE TODAS LAS OPERACIONES DE TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA. SE INCLUYE EL TRANSPORTE DE UNA GRAN VARIEDAD DE MERCANCÍAS TALES COMO:

Dirección Teléfono Fax

CR 55 # 51 - 46 3014607037

Departamento Municipio Zona

ANTIOQUIA MEDELLIN U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

SIERRA HERNANDEZ JOSE FRANCISCO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1151472813 23081997 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 46 # 102 A - 00 P 202 3178697646

Departamento Municipio Zona Cargo

ANTIOQUIA MEDELLIN U R SUPERNUMERARIO CORTADOR

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

PATRONISTAS, CORTADORES DE TELA, CUERO Y AFINES 0:18

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

08072023 1160000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
26072023 13:05:00 S Miércoles

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No ANTIOQUIA BELLO U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

5:5 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos ATROPELLADO POR BUS, BUSETA, MICROBÚS, BUS ARTICULADO...

Descripción del accidente

EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA REALIZANDO UN DOMICILIO, AL MOMENTO DE CRUZAR EL SEMÁFORO UN VEHÍCULO LO ATROPELLÓ PERO EL VEHICULO SE FUE DEL LUGAR DEL
EVENTO DEJANDO AL TRABAJADOR LESIONADO EN TODO SU CUERPO

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres CALDERON JAIRO CC TI CE NU PA 1032402895

Cargo SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 26-07-2023 13:46:34

Fecha de recibido en ARL SURA 26-07-2023 13:46:28 Fecha Impresión 26-07-2023 13:47:20

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2