REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTES DE

TRABAJO

DAÑO A LA
CASI ACCIDENTE (INCIDENTE) ACCIDENTE DE TRABAJO
PROPIEDAD

1. DATOS GENERALES

UNIDAD: PROGRAMA BARRIOS DE VERDAD Y DE MIL COLORES - GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE LA PAZ

DIRECCIÓN: Edificio Sonia, Piso 1, Calle Casimiro Corrales esq. Claudio Pinilla Nº
TELÉFONO: 2224241 - 68214339
1214 (MIRAFLORES)

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR Ó CONTRATISTA INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD:

JORNADA DE TRBAJO HABITUAL: OFICIO HABITUAL (CARGO): SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO:

1)DIURNO 2)NOCTURNO 3)MIXTO 4)TURNOS

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI ______ NO _______

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO

FECHA OCURRENCIA: HORA : LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE:

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (DESCRIBA DÓNDE, QUÉ Y CÓMO OCURRIÓ):

4. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

LESIÓN POTENCIAL SOBRE EL TRABAJADOR:

DESCRIPCIÓN DEL DAÑO A LA PROPIEDAD (CUANDO APLIQUE):

REPORTADO POR: CARGO:

SOLICITADO POR:

Código:F-AGS-06 Versión:00 12
 Casi Accidente: Evento que tuvo el potencial de lesionar
Daño a la Propiedad: Evento que no lesionó a nadie y generó un daño a la propiedad de FENALCE.

Código:F-AGS-06 Versión:00 22