ACTUALIZACION DEL DICTAMEN MEDICO FORENSE POR EMBRIAGUEZ.

DEFINICION.

En el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española encontramos la definición de

embriaguez que dice: “Es la perturbación de las facultades mentales, causada por la
abundancia con que se ha bebido vino u otro licor”. Esta definición pobre e incompleta
favorece que la comunidad considere casi como términos sinónimos los de alcohol y
embriaguez y que pueda llegar a concluir, por lo tanto, que es imposible determinar la
embriaguez de un sujeto si no se conocen las cifras de la concentración de alcohol en
sangre.

En el lenguaje técnico médico, la embriaguez se define como: “estado de alteración

psicosomática producido por el uso o abuso de sustancias embriagantes”

La redacción utilizada en el Código Penal, Policivo, Militar, de Tránsito, etc., es clara en el

sentido de señalar la ebriedad con el término exacto de embriaguez y disposiciones como la
derogada Ley segunda de 1984, en su artículo 45, le han adicionado el adjetivo de “aguda”;
por lo anterior la verdadera definición de embriaguez desde el punto de vista médico sería
la siguiente: “Embriaguez aguda es aquel estado de alteración de las potencialidades
psíquicas y somáticas, de carácter grave y de corta duración en el tiempo, ocasionada por la
ingestión, uso o abuso de alcohol o cualquier otra sustancia psicotóxica”.

El análisis de la definición anteriormente propuesta, permite concluir que la intoxicación

puede ser causada por cualquiera de los psicofármacos, incluyendo el alcohol; postula que las
perturbaciones psíquicas, neurológicas y orgánicas en general para ser calificadas como
graves se deben poder detectar fácilmente en un examen médico general, que como medio
científico puede evaluar entre otras cosas la capacidad del individuo para realizar labores
de cuidado y trabajos de precisión. Estas alteraciones deben ser de carácter transitorio,
puesto que se exige en la definición que sean “agudas” y como ya se mencionó
anteriormente, pueden ser ocasionadas por cualquier sustancia que intoxique el Sistema
Nervioso Central. En nuestro medio el tóxico que ocasiona con mayor frecuencia estas
perturbaciones es el alcohol etílico, aunque en los últimos años se ha detectado un
incremento notable de la embriaguez cocaínica, marihuánica y barbitúrica. Por las
consideraciones anteriores, el médico debe aplicar sus conocimientos clínicos para detectar
y evaluar el estado de embriaguez, puesto que es esta una situación de intoxicación que
tiene diversos grados e intensidades y su diagnóstico debe realizarse como en cualquier
caso típico de intoxicación aguda, mediante un examen físico y luego, dependiendo de los
resultados del mismo, el médico determinará si se necesitan o no exámenes paraclínicos
complementarios. Este es el procedimiento recomendado y utilizado en el Instituto de
Medicina Legal, en donde se ha podido comprobar que el 90% de los ebrios son intoxicados
por alcohol etílico.
PROPIEDADES GENERALES DEL ETANOL.

El etanol o alcohol etílico (C2H5OH) es un líquido incoloro, de sabor urente y de olor sui
generis que se obtiene por medio de procesos de fermentación a partir del azúcar o del
almidón. Algunos materiales utilizados para obtenerlo son las frutas, los granos como el
centeno, la cebada, el maíz y la miel.

El máximo contenido de alcohol en bebidas fermentadas va del 15 al 18% por volumen. Pero
el alcohol se puede obtener además por procesos de destilación y se utilizan para conseguir
así mayores concentraciones por ejemplo la del whisky, ron, ginebra, brandy etc., que llegan
a porcentajes del 30 al 40%.

La cerveza y la sidra tienen una concentración de alcohol inferior al 4%. Los vinos dulces
tienen una concentración aproximada del 7%, en tanto que los vinos “de cuerpo” como el
Jerez, tienen en ocasiones hasta el 12% de concentración. Otras bebidas alcohólicas como
el aguardiente, brandy, ron y whisky están entre el 25 y 40% de concentración y algunos
licores como el tequila y el vodka, en ocasiones pueden tener aun concentraciones
superiores.

ABSORCION.

El alcohol, como sustancia altamente soluble, puede ingresar en el organismo humano por
diversas vías, puesto que atraviesa fácilmente cualquier tejido orgánico y no requiere un
mecanismo específico de absorción si no que penetra por simple difusión; las vías de
penetración más conocidas para el alcohol son la oral (bebidas alcohólicas), la pulmonar
(inhalación de vapores alcohólicos), la percutánea (a través de la piel) y la parenteral (por
inyección hipodérmica). La forma tradicional y socialmente aceptada de usar o abusar del
alcohol es la vía oral y la absorción por el tracto digestivo.

El fenómeno de la absorción del alcohol se inicia en la mucosa oral y termina en la mucosa

rectal, pero las partes del tracto digestivo que intervienen más activamente en la absorción
del alcohol hacia la sangre son el estómago y el intestino delgado. La mucosa gástrica
absorbe precozmente del 15 al 20% de alcohol digerido y así se empiezan a elevar los
niveles de alcohol en sangre y cerebro produciendo los primeros síntomas de la embriaguez.
Este porcentaje de absorción se puede influir por diversos factores tales como el contenido
gástrico, la motilidad gastrointestinal, la calidad y composición del licor, la ingestión
simultánea de medicamentos, comidas, etc.

La presencia de alimentos en el estómago, especialmente grasas y carbohidratos, disminuye

la velocidad de absorción del alcohol, por lo cual la sintomatología de la embriaguez se
retarda en hacer su aparición; pero es preciso resaltar que una vez que el alcohol ha llegado
a la sangre ya ningún alimento es capaz de disminuir o eliminar estas cifras, o sea que, una
vez absorbido el alcohol indefectiblemente ocasionará la intoxicación. La presencia de
algunas enfermedades sistemicas o localizadas puede modificar también la velocidad de
absorción, por ejemplo, la gastritis o la malnutrición tienden a lentificar la absorción
estomacal. Los medicamentos que actúan a nivel del esfinter pilórico o sobre la evacuación
gástrica pueden también ser capaces de modificar esta absorción. El resto del alcohol
ingerido (80%) se absorbe a nivel del intestino delgado, principalmente en yeyuno e ileon,
regiones anatómicas en donde se realiza una absorción casi total del alcohol. La mezcla de
diversas bebidas alcohólicas, puede estimular centros olfatorios y gustatorios que aceleran
la energía gástrica y puede incrementar la velocidad de absorción. Los niveles máximos de
alcohol en sangre se pueden alcanzar generalmente entre los 30 y 60 minutos después de la
ingestión de una dosis simple con estómago vacío.

DISTRIBUCION.

Una vez que el alcohol es absorbido a través de la mucosa gástrica e intestinal viaja por vía
sanguínea siguiendo la vena porta al hígado y por vía pulmonar al corazón, de donde es
distribuido a todas las regiones anatómicas corporales. La distribución del alcohol en
tejidos y órganos se efectúa dependiendo del contenido hídrico y de la irrigación sanguínea
que tengan esos tejidos. Por ejemplo, los órganos con abundante circulación como el
cerebro, hígado y riñones reciben inicialmente mayor cantidad de alcohol que otros órganos
con flujo sanguíneo relativamente más pobre; pero después de cierto tiempo, se logra un
equilibrio en la concentración orgánica del alcohol.

Cuando la ingesta de alcohol ha sido abundante, se puede afirmar que no hay tejido alguno
en el cuerpo humano que no se haya impregnado de esta sustancia, debido al mecanismo de
difusión mencionado antes. El alcohol tiene especial afinidad por el tejido nervioso, de ahí
que los principales efectos de la intoxicación alcohólica sean de tipo neurológico y
psicológico, pero se puede afirmar que la cantidad de alcohol presente en la sangre es
proporcional a la concentración que se encuentra en cerebro y aun en médula ósea, lo cual
permite examinar estos tejidos, como muestras alternativas para averiguar niveles de
etanol, en cadáveres en los que no ha sido posible hacer la determinación en sangre.

ELIMINACION.

Una vez que el alcohol se ha absorbido y distribuido por el organismo, se comienza a

eliminar, por procesos de excreción y de metabolismo. La cantidad de alcohol eliminada por
la excreción es muy pequeña, tan solo el 2% del alcohol absorbido sale de esta manera, o sea
sin sufrir modificación alguna, excretándose por todos los fluidos orgánicos: orina, lágrimas,
sudor y especialmente con el aire espirado. A nivel de alvéolo pulmonar, con el intercambio
gaseoso, el alcohol volátil sale con la espiración, ocasionando uno de los signos de la
embriaguez etílica: el aliento alcohólico, llamado vulgarmente “tufo”. La excreción de
alcohol a nivel pulmonar es proporcional y constante a las concentraciones de alcohol en
sangre, siendo este un dato de utilidad para poder comprender posteriormente el
funcionamiento de los borrachímetros.
Cualquiera de estos mecanismos de excreción, es tan pequeño que el intento de aumentarla
con medidas extraordinarias resulta inútil y poco significativo. Hacer ejercicio para
aumentar la transpiración y la ventilación pulmonar, utilizar medicamentos para aumentar la
diuresis, ingerir alimentos, café u otras drogas no logra eliminar más rápidamente el alcohol
del organismo, pues un ligero incremento en la excreción, que como ya vimos es del 2%
resulta insignificante si se compara con el 90 a 98% del alcohol restante, que se elimina por
el metabolismo hepático.

La célula hepática es la responsable de realizar la transformación enzimática de la molécula

de etanol, hasta llevarla a formas más elementales de bióxido de carbono (CO 2), agua y
calorías. La velocidad de oxidación puede llegar a ser diferente de una a otra persona.

La velocidad a la cual el alcohol se elimina del cuerpo es el resultado del proceso de

excreción y oxidación. Para un adulto de 70 kg, es de aproximadamente entre 7 y 10 gr por
hora. Esta rata de eliminación se mantiene constante y en términos prácticos se puede
afirmar que la concentración de alcohol en sangre se disminuye en 18 mg% por cada hora,
con variaciones de más o menos 3 mg%.

No obstante lo anterior, para poder establecer el tiempo que necesita un adulto para
eliminar el alcohol ingerido, se deben conocer otras variables tales como la superficie
corporal del sujeto, la hora de la primera y la última copa, el intervalo entre cada trago,
etc., pues el tiempo de eliminación aumenta proporcionalmente a la cantidad de bebida
ingerida.

UNIDAD ALCOHOLICA.

Para ofrecer los conceptos de absorción y eliminación de una manera más clara, y con el fin
de unificar criterios, se ha tomado arbitrariamente una medida internacional conocida como
“Unidad alcohólica” (UA), la UA se ha definido como la cantidad de alcohol contenida en una
bebida, que ingerida de una sola vez eleva la alcoholemia de un adulto entre 20 y 25 mg%.

Las equivalencias se efectúan con base en la “dosis social” de las bebidas alcoholicas, esto
significaría que un trago de whisky (30 cc) o una pinta de cerveza (330 cc) o una copa de
vino de mesa (250 cc) contienen la unidad alcohólica (UA).

Si aplicamos los conceptos expuestos anteriormente, un individuo que ingiera una UA,
tendrá un pico máximo de absorción de alcohol a la hora de haberse ingerido la sustancia y
necesitará entre 2 y 3 horas para eliminar totalmente esa dosis del organismo. Por lo
anterior se recomienda que para efectos de la prueba pericial, el sujeto implicado sea
examinado antes de haber transcurrido tres horas de los hechos.

Una concentración de 25 mg% de alcohol en sangre no alcanza a afectar neurológicamente

al adulto sano, pero si se repite la dosis se aumentarán los niveles sanguíneos hasta
conseguir niveles tóxicos que empiezan a producir las manifestaciones iniciales de la
embriaguez. Se ha postulado que estas manifestaciones iniciales o signos precoces de la
embriaguez comienzan a ser detectables con cifras de alcoholemia superiores a los 50 mg%.
TOLERANCIA.

Cuando se estudian los efectos del alcohol en el organismo, es indispensable tener presente
el fenómeno llamado tolerancia. Definido como “aquella capacidad del organismo para
asimilar cada vez una mayor cantidad del fármaco, experimentando los mismos efectos” .
Esto significa que adultos habituados al uso del alcohol, solo presentan signos clínicos de
embriaguez cuando han ingerido cantidades importantes de licor, mientras que los sujetos
no acostumbrados a beber, cuando lo hacen, presentan sintomatología de la embriaguez
alcohólica con dosis bastante más pequeñas que las usadas por los individuos tolerantes.

Es importante tener en cuenta el concepto de tolerancia, pues es precisamente por este

fenómeno, que la correlación entre los signos clínicos de la intoxicación etílica y los niveles
de alcohol en sangre (alcoholemia), no es siempre constante, pues se ve modificada de
acuerdo con la susceptibilidad personal del sujeto.

Los bebedores ocasionales, al contacto con el alcohol presentan una serie de

manifestaciones, cuya intensidad es directamente proporcional a la cantidad de licor
ingerido. Con base en lo anterior, se han adelantado estudios científicos que clasifican los
grados de la embriaguez teniendo en cuenta los niveles de alcoholemia. Actualmente la
clasificación se hace teniendo en cuenta la intensidad de las manifestaciones clínicas que se
pueden correlacionar con determinadas cifras de alcoholemia y es así como tenemos los
cuatro estadios de la intoxicación:

a) Embriaguez leve. Denominada de primer grado, en la cual se encuentran niveles de

alcoholemia entre 50 y 149 mg%.
b) Embriaguez moderada o de segundo grado, con cifras de alcoholemia entre 150 y 299 mg
%
c) Embriaguez severa o de tercer grado, que reporta cifras de 300 a 399 mg%
d) Embriaguez grave o de cuarto grado, con cifras superiores a los 400 mg%. Niveles de
alcoholemia superiores a los 500 - 600 mg% son letales para el organismo.

Debido al fenómeno de la tolerancia se ha podido comprobar que dos sujetos con iguales
cifras de alcoholemia, por ejemplo, 80 mg%, no siempre presentan el mismo grado de
embriaguez. Los bebedores ocasionales, que no han desarrollado aún tolerancia presentarán
con estas cifras de alcoholemia mayor cantidad de signos de embriaguez que aquellos
bebedores habituales (tolerantes), quienes escasamente presentarán algunos signos leves, o
inclusive puede darse el caso que no presenten signos clínicos de la embriaguez.

En general puede aceptarse que niveles de alcoholemia entre 50 y 100 mg permitan

sospechar la presencia de embriaguez. Cifras mayores de 100 mg% de alcoholemia, son
conclusivas de embriaguez. Lo anterior debido al hecho de que por más tolerante que sea un
individuo es imposible que pueda asimilar, sin presentar signos clínicos.

EFECTOS DEL ALCOHOL EN EL ORGANISMO.

Las primeras manifestaciones de la intoxicación alcohólica se detectan en el área
psicológica, por impregnación de la corteza cerebral del lóbulo frontal; si la ingesta continúa
se afectan los lóbulos parietales, temporales, occipital, cerebelo y médula espinal. En
cualquier caso el alcohol se comporta como depresor del SNC, tanto que cuando hay
sobredosificación lleva al coma y a la muerte por paro respiratorio. Paradójicamente por los
efectos psicológicos iniciales, muchas personas creen que el alcohol es un estimulante, pues
a dosis bajas se presentan tempranamente efectos como reducción de la tensión, euforia
breve y descarga de las inhibiciones. Los efectos a nivel del área psíquica se pueden
manifestar de manera diferente en cada individuo, dependiendo de su temperamento y de
las circunstancias que rodean el momento. Por estas razones no es posible predecir la
conducta de un individuo que se expone al alcohol. Con los primeros de los niveles de
alcohol, se presenta sensación de confort, gozo y vivacidad, pero a medida que aumenta la
impregnación se inician otros fenómenos menos deseables como la locuacidad o logorrea, las
manifestaciones pendencieras y/o amorosas para luego dejar paso a la depresión
manifestada generalmente por somnolencia y en algunas ocasiones por sentimientos de
tristeza y lentificación de la actividad motora. También disminuye la capacidad de
reflexión, de atención y observación. El humor usualmente es poco controlado y se pueden
presentar característicos sentimientos de tristeza injustificada, desamparo, minusvalía o
inclusive agresividad.
Se debe tener en cuenta que esta sintomatología es de difícil evaluación dentro del
esquema del examen médico, si se tiene en cuenta que algunos de estos signos pueden ser
controlados voluntariamente por el examinado, sobre todo en su presentación inicial. Por
otra parte el médico no tiene antecedentes sobre el comportamiento, el lenguaje y la forma
de ser del sujeto que está examinando, por el contrario el examen para embriaguez resulta
en la mayoría de los casos, el primero y único contacto del examinado con el médico.
Teniendo en cuenta lo anterior y en vista de la dificultad para evaluar estos signos y para
apreciarlos objetivamente, se aconseja que se les de un valor relativo y que aunque deben
anotarse dentro del examen, no se utilicen para sacar conclusiones sobre la presencia de
embriaguez ni el grado de la misma.

Estudios cuantitativos del alcohol, demuestran que las manifestaciones de la intoxicación

alcohólica a nivel del SNC son las más útiles en la valoración de un individuo que ha ingerido
alcohol. Tanto las respuestas motoras como las sensoriales y sensitivas, se ven afectadas
dependiendo de la concentración de alcohol en sangre y del umbral de susceptibilidad del
sujeto. En realidad las alteraciones neurológicas son las que incapacitan más seriamente a
un individuo para realizar labores de responsabilidad y de cuidado, como sería conducir un
vehículo automotor. Con cifras superiores a 50 mg% se altera primordialmente la capacidad
de coordinar movimientos sobre todo en aquellos que exigen precisión en su ejecución. Este
signo se denomina incoordinación motora. El médico puede valorar este signo y se puede
clasificar como leve, moderada o severa, según la intensidad con la cual se presente la
mencionada incoordinación motora. Los test de movimientos rápidos alternos califican la
incoordinación motora moderada y la marcha sirve para evaluar la incoordinación motora
severa.

Con cifras superiores a 50 mg% de alcohol, se produce en el cerebro una influencia

vasomotora, sobre el equilibrio de los centros funcionales vestibulares del tronco cerebral,
que se evidencia con la presencia de nistagmus postural. El término nistagmus se refiere a
un movimiento involuntario horizontal de los globos oculares como respuesta refleja a un
estimulo. En este caso se trata de hacer girar al individuo sobre su propio eje, en
movimientos de rotación, a una velocidad máxima de cinco vueltas en 10 segundos, para que
posteriormente fije su mirada en un objeto colocado a 20 cms de su nariz (20 cms de
distancia focal). Si el examinado está bajo la influencia del alcohol, presentará un
movimiento ocular horizontal que se clasifica de leve a intenso. El nistagmus postural es un
signo clínico al que debe dársele una gran credibilidad, desde que la prueba esté
correctamente realizada, puesto que por ser una respuesta refleja (involuntaria), no es
posible evitarla ni tampoco precipitarla voluntariamente.

El examen continúa con la observación del equilibrio y de la marcha, lo cual se denomina

técnicamente como observación del polígono de sustentación. Cuando el examinado está
embriagado, separa sus pies para caminar, para lograr así mantener el equilibrio, lo cual
ocasiona una marcha tambaleante (atáxica). Este signo se anota en el reporte pericial como
“aumento del polígono de sustentación”, de carácter discreto o evidente, según la
intensidad.

Otro signo que se evalúa, es la dificultad en la pronunciación de las palabras, llamado

disartria, la cual es producto de la incoordinación de los movimientos linguales, necesarios
para la articulación correcta de la palabra.

Los hallazgos hasta aquí descritos son suficientes para evaluar el estado de ebriedad del
examinado, no obstante lo anterior, se presentan muchas otras alteraciones neurológicas a
saber: Hay una lentitud en la respuesta refleja generalizada, la sensopercepción se altera,
se disminuye la agudeza visual y auditiva hasta en un 35% en el primer período de la
embriaguez, se pierde progresivamente la visión periférica al igual que la capacidad de
convergencia ocular voluntaria y si la embriaguez es avanzada se puede presentar “diplopía”.
En general se observa que el ebrio, por la interferencia que hace el alcohol en la conducción
eléctrica de los nervios periféricos, lentifica sus movimientos y las respuestas motoras. La
intoxicación alcohólica también puede ocasionar analgesia.

El alcohol puede causar otros efectos depresores como alteraciones en el estado de la

conciencia que fluctúan desde la somnolencia, la obnubilación y la confusión hasta el estupor
y el estado de coma. En caso de ebriedad avanzada, es característico encontrar a un
individuo incapaz de responder a los estímulos medio-ambientales y si la dosis ingerida fue
muy elevada se puede ocasionar estado de coma e inclusive la muerte por parálisis
respiratoria de nivel central.

El dictamen para valorar si una persona está o no embriagada, debe entonces explorar
fundamentalmente el área neurológica, puesto que en conjunto esta signología es específica,
constante e independiente de la voluntad del examinado, lo cual es de gran valor y
credibilidad diagnóstica.

En cuanto al área general se refiere, por ser las sustancias alcohólicas tan solubles en el
organismo humano, pueden penetrar e impregnar todos los aparatos y sistemas orgánicos,
dando efectos en variados sitios. Es así como el embriagado tiene un aspecto o facies
característica: midriasis, ojos rojos por vasodilatación conjuntival, rubicundez facial por
vasodilatación cutánea, que considerados en conjunto, sirven como signos de apoyo
complementario para el diagnóstico de la embriaguez, de la misma forma que lo hace el
aliento alcohólico o tufo. Aunque el alcohol puede ocasionar muchas otras alteraciones
orgánicas, como aumento poliuria, náuseas, vómito, etc.

CORRELACION CLINICA.

Con los anteriores conceptos teóricos explicados anteriormente, se puede realizar un

resumen que correlacione la signología clínica con el diagnóstico médico de la embriaguez en
la siguiente forma:

a) Si el examinado presenta aliento alcohólico, incoordinación motora leve, aumento

discreto del polígono de sustentación y nistagmus postural se le clasficará como una
embriaguez aguda de primer grado, la cual puede o no, estar acompañada de otros signos
que no es tan indispensable determinar.
b) Si se observa un sujeto con el aliento alcohólico, incoordinación motora moderada,
aumento evidente del polígono de sustentación, nistagmus postural y disartria, se le
diagnosticará como segundo grado de embriaguez aguda.
c) El tercer grado de embriaguez es un estadío tan deteriorante, que ocasiona alteraciones
depresoras severas en el SNC como estupor, incordinación motora severa, imposibilidad
para la marcha y otros signos que hacen fácil este diagnóstico.
d) El cuarto grado de embriaguez se caracteriza por presentar una depresión neurológica
tan severa que el sujeto se encuentra en estado coma.

ALCOHOLEMIA.

Tal como se ha mencionado anteriormente, se denomina alcoholemia a la determinación de la

cantidad de alcohol que se encuentra en la sangre circulante. Se expresa en cifras de
miligramos de alcohol por ciento o en gramos de alcohol por mil (mg% ó g% o). La alcoholemia
es la prueba técnica que podría reemplazar el examen clínico en los casos en los cuales no es
posible realizar este, ya sea porque se trata de un cadáver o de una persona
politraumatizada, enyesada o inconsciente, quien no puede colaborar con la exploración
semiológica descrita.

La alcoholemia informa la cantidad de alcohol que hay en el organismo, pero no puede

reportar la intensidad de los efectos concretos que este alcohol ha producido en la persona,
efectos que son diferentes de acuerdo con el umbral de tolerancia individual del sujeto. Al
tener en cuenta el cuadro clínico y cada uno de los estadios descritos, se puede hacer un
cálculo aproximado de la cantidad de alcohol presente en un individuo.