Generalidades hematología

Sitos de hematopoyesis en el adulto: pelvis, esternón, cuerpos vertebrales, cráneo

VM de las células sanguíneas:
 Eritrocito (90-120 días)
 Neutrófilo (1 día)
 Linfocito (varía, cel. de memoria duran años)
 Plaquetas (7-10 días)
Papel de los órganos linfáticos:
 Bazo: parte del sistema retículo endotelial, secuestra y elimina eritrocitos envejecidos, elimina cel. opsonizadas, sitio de
producción de anticuerpos.
 Timo: maduración de linfocitos T, involuciona con la edad
 Ganglios linfáticos: activación de linfocitos B y T (respuesta inmune adaptativa)
Pruebas:
 Eritrocitos: # de eritrocitos por volumen de sangre
− 4.2-6.9 x 10/mm
 Hemoglobina (Hb): cantidad de proteína transportadora de oxígeno que se encuentra en la sangre
− 12.5-16.8 g/dl
 Hematocrito (Hto): % de volumen sanguíneo es ocupado por eritrocitos
− 36-47%
 Volumen Corpuscular Medio (VCM): tamaño del eritrocito
− 80-100 um3
 Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): cantidad de Hb que contiene cada eritrocito
− 27-32 pg/célula
 Concentración Media de Hemoglobina Corpuscular (CHCM): concentración promedio de Hb dentro del eritrocito
− 32-36%
 Índice de distribución eritrocitario: variabilidad en el tamaño de los eritrocitos
− 11-15%
 Leucocitos: # de glóbulos blandos por volumen sanguíneo
− 4.3-10.8 x 109/mm3
 Neutrófilos: 40-60%
 Linfocitos: 20-40%
 Monocitos: 2-8%
 Eosinófilos: 1-4%
 Basófilos: 0-2%
 Plaquetas: # de plaquetas por volumen sanguíneo
− 150-400 x 109/mm3
 Volumen Plaquetario Medio (VPM): tamaño promedio de una plaqueta
 Reticulocitos: eritrocitos inmaduros sin núcleo pero con ARN residual
− 1% del total de eritrocitos

Anemias
Definición: disminución de la masa eritrocitaria, medido en el hemograma mediante el # de hematíes, hematocrito y concentración de
hemoglobina. Según la hemoglobina se define por:
 <11 g/dl en niños y mujeres embarazadas
 <12 g/dl en mujeres (Hto <37%)
 <13 g/dl en hombres (Hto <40%)
Clasificación:
 Según el VCM se clasifican en :
− Microcíticas (<80 fl): suelen acompañarse de hipocromia. La principal causa es la anemia ferropénica
Otras: esferocitosis hereritaria, anemia de enfermedad crónica, talasemias, anemia sideroblástica
− Normocíticas: la causa más común es la anemia de enfermedad crónica
Otras: anemia hemolítica sin reticulocitos
− Macrocíticas (>100 fl): la causa más frecuente de macrocitosis es el alcohol. La mayoría de estas anemias son
megaloblásticas, y la causa más frecuente de anemia megaloblástica es la deficiencia de hierro
Otras causas: sangrado activo, aplasia, anemia hemolítica sin reticulocitos, hipotiroidismo, hepatopatía

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  Según el % de reticulocitos (1-2%): traduce la función de la médula ósea
− Indice de reticulocitos: porcentaje de reticulocitos x (hematocrito/45)
<1: indica eritropoyesis inadecuada
1-2: indeterminado
>2: indica eritropoyesis adecuada
− Se puede clasificar de dos formas:
Regenerativas: el prototipo es la hemólisis o el sangrado agudo
No regenerativas: el prototipo es la aplasia medular, deficiencia de hierro o vitamina B12 y ácido fólico
 Según la concentración corpuscular media de hemoglobina: la disminución en su valor apunta a ferropenia, talasemia o
anemia sideroblastica; una elevación + microcitosis sugiere esferocitosis hereditaria
 Según el rango de distribución eritrocitaria: una elevación sugiere deficiencia de hierro, folatos, vitamina B12 o resultado de
sangrado crónico o hemólisis
Cuadro clínico:
 Fatiga, intolerancia al frío, palidez, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, mareos, cefalea, angina, claudicación intermitente,
acufenos, disnea
Dx:
 BH con diferencial, perfil metabólico básico, conteo reticulocitario, frotis de sangre periférica, detección de sangre oculta en
heces

Anemia ferropénica:
Resultado de una reducción en las reservas férricas por ingesta deficiente de hierro, alteración en su absorción o pérdida sanguínea. Se
clasifica como anemia microcítica (↓ VCM) e hipocrómica (↓ HCM y CHCM). Es la causa más común de anemia a nivel mundial; la
principal etiología es la ingesta insuficiente.
Poblaciones en riesgo: lactantes, gestantes, pacientes perimenopáusicas con sangrado anormal, >65 años, con sangrado intestinal
crónico (causa más común en varones) por neoplasia, diverticulosis, uso de AINES, enfermedad ulcerosa péptica, EII, parasitosis.
Metabolismo del hierro:
 Reserva férrica normal: 2-5 gramos, la pérdida sanguínea es la única forma de eliminación de hierro.
 La pérdida diaria de hierro es de 1 mg, en el embarazo es de 1 gramo y en el periodo menstrual de 22 mg
 La ingesta diaria de hierro es de 10-30 mg de los cuales solo se absorbe 1 mg (duodeno) en su forma ferrosa (Fe2+)
 La absorción es favorecida por el ácido gástrico, ascórbico y citrato, mientras que disminuye por fitatos y cereales de la dieta
 Dos tipos de hierro en los alimentos:
− Hemínico: en alimentos de origen animal y se absorbe 15-20% sin afectarse por la composición de la diera
− No hemítico: en alimentos de origen
vegeral, cereales, leche, huevo y se
absorbe <5%, se afecta por la
composición de la dieta
 Pasa al torrente sanguíneo en su forma
férrica (Fe3+) gracias a la ferroportina.
 Es transportado por la transferrina y
regulado por la hepcidina → se une a la
ferroportina y la degrada cuando hay suficiente
hierro en la circulación
 El principal lugar de almacenamiento es el
hígado, y se almacena en forma de ferritina
→ guarda relación con los almacenes de
hierro en el organismo.

Manifestaciones clínicas:
 Síndrome anémico
 Las manifestaciones propias de la deficiencia de hierro: parestesias, disfagia (síndrome de Plummer-Vinson, por formación
de membranas esofágicas), pica (pagofagia, geofagia), síndrome de las piernas inquietas, glositis, estomatitis, queilitis
angular, coiloniquia (uñas en cuchara), esplenomegalia leve, desaceleración del crecimiento, déficit de atención, disminución
de la respuesta estímulos sensoriales
Dx:
 BH, reticulocitos y frotis de sangre periférica
 La anisocitosis (cel. de diferente tamaño, índice de distribución incrementado) es la manifestación más temprana de
la deficiencia de hierro.
 A todos los pacientes con anemia microcítica hipocrómica, solicitar (se alteran según el orden de aparición):
− Índice de distribución eritrocitario: incrementado (a diferencia de la talasemia)
− Ferritina sérica: disminuida
− Hierro sérico total: disminuido
− Capacidad total de fijación de hierro (transferrina): aumentada
− % de saturación de la transferrina: disminuido (<16%)
− Hb: disminuida
− Puede o no haber trombocitosis
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  La OMS recomienda evaluar: concentración de Hb, VCM, receptor de transferrina, ferritina sérica y relación zinc:protoporfirina
 Estándar de oro: tinción para hemosiderina (azul de Prusia) de un aspirado de médula ósea
Estadios:
 Estadio 1 (enfermedad)
− ↓ Ferritina
− No hay anemia
 Estadio 2 (enfermedad)
− ↓ Eritropoyesis
− ↑ Transferrina
− ↓ Saturación
− Hb normal
 Estadio 3 (anemia)
− Alteraciones (morfología de los eritrocitos)
Tamizaje: recomendado en lactantes y gestantes, para el resto de la población solo está indicado en presencia de síntomas
 Las reservas de hierro en el RN duran 4-6 meses, por lo que el tamizaje comienza a partir del 6-9 mes.
 Indicado en lactantes entre los 9 meses y el primer año sin factores de riesgo, y entre los 6-9 meses con factores de
riesgo
− Con BH, reticulocitos y ferritina sérica
 El segundo tamizaje se hace a los 2-3 años y el tercero a los 5 años.
 El índice de Mentzer ayuda a discriminar la anemia microcítica de la ferropénica; se calcula dividiendo el número de eritrocitos
por el valor de VCM, si es <13 se sugiere talasemia y >13 ferropénica
Tx:
 Reposición de hierro elemental en forma de sulfato ferroso (da 65 mg de hierro), fumarato (da 60 mg) o gluconato ferroso
15-30 min antes o dos horas después de la comida y no acompañarlo con lácteos
− Niños: 3-6 mg/kg/día dividido en 1-3 dosis
− Adultos: 180 mg/día dividido en 3 dosis
 Se recomienda continuar la reposición de hierro durante un periodo similar al que fue necesario para normalizar la concentración
de hemoglobina (suele ser a los 2-3 meses)
 Si la hemoglobina no aumentó al menos un gramo después de 3-4 semanas de tratamiento, se debe interrogar acerca del
apego al tratamiento y pérdidas agudas de sangre; si hubo apego, referir al servicio de Pediatría o Medicina interna
 La reposición parenteral (hierro dextran) se recomienda en pacientes con intolerancia al tratamiento oral, con algún trastorno
GI que contraindique la vía oral o si el tratamiento es insuficiente
 La transfusión de paquetes globulares solo se recomienda en pacientes con:
− Inestabilidad hemodinámica
− Comorbilidad asociada a hipoxia tisular o procedimiento quirúrgico urgente
− Cifra de Hb <5 g/dl
− Se debe evaluar al paciente con Hb <8 g/dl cada 7 días. Cuando alcance >8 g/dl, vigilar cada 30 días hasta alcanzar
Hb normal para la edad
− Después de la normalización de toda la BH, se cita trimestralmente por 1 año
Situaciones especiales:
 <5 años:
− Tratamiento farmacológico:
Sales ferrosas (sulfato ferroso) parenteral
− Tratamiento nutricional:
Lactancia materna exclusiva por 6 meses
Evitar leche de vaca en <1 año
Alimentos ricos en hierro
Agregar ácido ascórbico al sulfato ferroso
 Nefropatas:
− Pre-diálisis: hierro oral, 100-200 mg/día
− Diálisis: hierro IV, 25-150 mg/semana por 6 meses
Meta inicial
• Ferritina >100 ng/ml
• Saturación (transferrina) 20%
¿Cuándo suspender?
• Ferritina >100 ng/ml
• Saturación (transferrina) >45%
− Uso de eritropoyetina:
Dar posterior a corregir reservas de hierro (ferritina >100 ng/ml) y Hb < 10 g/dl
Suspender cuando >12.5 g/dl
− Indicaciones de transfusión
Hemoglobina <10 g/dl + datos de anemia grave o cirugía
Hemoglobina <8 g/dl + >65 años y/o enfermedad coronaria
Hemoglobina 5-7 g/dl + (sólo en niños)
Descompensación hemodinámica
Sangrado activo
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 Cirugía de urgencia
Comorbilidades asociadas (desnutrición, sepsis)
Insuficiencia respiratoria
Hemoglobina <7 g/dl → transfundir; si es <5 g/dl es indicación absoluta
Profilaxis:
 60 mg/día en gestantes desde el segundo trimestre hasta el tercer mes postparto. Si la paciente ya tenía anemia → 120
mg/día
 1-3 mg/kg/día durante 6 meses a niños de 6-12 meses que:
 Productos de embarazo múltiple
 Alimentados con leche de vaca antes del primer año de vida
 Niños alimentados de seno materno que no recibieron alimentos ricos en hierro después de 4-6 meses
 Enfermedades de malabsorción
 Hemorragia durante el periodo neonatal
 Hijos de madre con ferropenia durante el embarazo
 Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical por 30-45 segundos

Anemia de enfermedad crónica:

Acompaña a enfermedades infecciosas, inflamatorias o neoplásicas. Se caracteriza por niveles de hierro altos en el sistema
reticuloendotelial pero indisponibles para los precursores eritroides. Es la causa más frecuente de anemia después de la ferropénica.
Patogénesis:
 Mediado por citocinas inflamatorias y hepcidina → disminuye la absorción de hierro en el duodeno e inhibe la liberación de
este de los macrófagos
Cuadro clínico: instauración lenta con pocos síntomas. Dominan las manifestaciones de la enfermedad subyacente
Dx:
 Es un diagnóstico de exclusión:
 Parámetros:
− VCM: micro o normocítica
− Ferritina: normal o elevada, el parámetro de más ayuda para distinguirla de la anemia ferropénica
− Hierro sérico: disminuido
− Trasferrina y saturación de hierro: normales
− Capacidad total de fijación del hierro: disminuida
 En la médula ósea puede haber un incremento de hierro de depósito
Tx:
 De la enfermedad subyacent
 Se puede utilizar eritropoyetina para reducir los requerimientos transfusionales:
− ERC
− Cáncer
− VIH en tratamiento con zidovudina
− Procedimientos quirúrgicos

Anemia sideroblástica:
Defecto en la síntesis de grupo hemo. Puede ser hereditaria, adquirida o reversible.
Etiología:
 Hereditaria: recesiva ligada a X, AD, AR.
 Adquirida: quimioterapia, radiación, mielodisplasia
 Reversible: etanol, isoniazida, pirazinamida, cicloserina, cloranfenicol, deficiencia de cobre, envenenamiento por mercurio
Manifestaciones clínicas: fatiga, debilidad, palpitaciones, acortamiento de la respiración, cefalea, irritabilidad, pálidez, taquicardia,
hepatoesplenomegalia, distensión yugular, estertores
Dx:
 Hereditarias: microcítica hipocrómica
 Adquiridas: normo o macrocítica
 Frotis: cel. dismórficas grandes y pequeñas con cuerpos de Pappenheimer o siderocitos con tinción azul Prusia
 Aspirado de médula ósea: sideroblastos en anillo, representan almacenamiento de hierro en las mitocondrias de los
normoblastos
 Hierro sérico: elevado
 Trasferrina: disminuido
 Ferritina: elevado
 Bilirrubina: elevada
 DHL: aumentada
 Reticulocitos: normal o elevados
Tx:
 Formas hereditarias y producidas por isoniazida, pirazinamida y cicloserina:
 Pueden tratarse con dosis altas de vitamina B6 (piridoxina)
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  Eritropoyetina es útil en formas refractarias
 La sobrecarga férrica puede requerir flebotomías periódicas (>500 microgramos/l) y quelantes de hierro (deferroxamina y
deferasirox)

Anemia megaloblástica:
Las anemias macrocíticas se pueden dividir en megaloblásticas y no megaloblásticas.
 La anemia megaloblástica es causada por deficiencia de folato o vitamina B12 y se caracteriza por presencia de neutrófilos
hipersegmentados y plaquetas grandes en el frotis de sangre periférica. Puede afectar las 3 líneas → pancitopenia
 La anemia no-megalobástica los neutrófilos y plaquetas se encuentran normales. Puede haber defectos en el colesterol
membranal relacionados con anormalidades sistémicas → hepatopatías e hipotiroidismo.
 La causa más frecuente de macrocitosis sin anemia es el alcoholismo
 La deficiencia de vitamina B12 (alteraciones en la absorción) y de folato (nutrición precaria) son las causas más frecuentes de
este tipo de anemia, y de estas la de folatos es la más común. El cuerpo tiene reservas suficientes de vitamina B12, por lo
que tarda más de 3 años en manifestar la deficiencia de esta vitamina
 Poblaciones de riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de vitamina B12: DM, enfermedad de Graves, Addison,
tiroiditis de Hashimoto, hipoparatiroidismo primario, insuficiencia ovárica primaria, miastenia gravis, vitíligo, cáncer gástric
 Estos dos nutrientes participan en la formación de ADN formando timidilato a partir de uridilato
Etiología:
 Vitamina B12: alimentos de origen animal
− Malabsorción intestinal o secreción defectuosa del factor intrínseco: por destrucción autoinmune de las cel.
parietales (anemia perniciosa/Addison-Biermer) o remoción quirúrgica de las mismas (gastrectomía). La causa más
común es la anemia perniciosa
La reposición de vitamina B12 en la anemia perniciosa es parenteral
Se solicitan anticuerpos: anti factor intrínseco (más específico), anti células parietales
− Síndrome de Imerlund-Grasbeck: deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco
− Alteración intestinal: síndrome de intestino corto, esprúe tropical, enfermedad celiaca, enteritis regional, neoplasias
y procesos granulomatosos, enfermedad de Whipple, resección de ileo terminal
− Asa ciega: sobrecrecimiento bacteriano, parásitos intestinales (D. latum)
− Disminución de la ingesta por dietas veganas/vegetarianas estrictas
− Fármacos: biguanidas, colchicina, neomicina, ácido aminosalicílico, ACOs, alcohol, colestiramina, fenitoína, TMP-
SMX, sulfasalazina, ranitidina
− Insuficiencia pancreática exócrina: déficit o inactivación de proteasas pancreáticas
 Folatos: vegetales verdes y cítricos
− Disminución del aporte: nutrición precaria, alcoholismo
− Malabsorción: enfermedad yeyunal
− Aumento de requerimientos: embarazo, diálisis, anemia hemolítica, hipertiroidismo, enfermedad exfoliativa de la
piel, infancia
− Fármacos: ACOs, anticonvulsivantes, inhibidores de la folato reductasa (metotrexato), TMP. barbitúricos, triamtereno
− Edad pediátrica: la causa más común es la desnutrición de tercer grado
Manifestaciones clínicas:
 Vitamina B12:
− Las alteraciones neurológicas más frecuentes son las polineuropatías
− Parestesias, trastornos de la marcha, degeneración medular combinada subaguda, confusión, pérdida de la
memoria, arreflexia, delirio, demencia, depresión
− La degeneración medular combinada subaguda es la alteración más característica; consta de alteraciones en
los cordones posteriores y tracto espinotalámico que se manifiesta con alteración en la sensibilidad vibratoria y
propioceptiva
− Los pacientes con anemia perniciosa están predispuestos a presentar pólipos gástricos con adenocarcinoma gástrico
− En la biopsia de médula ósea se puede encontrar una hiperplasia eritroide (eritropoyesis ineficaz)
 Folato: glositis, hepatoesplenomegalia
Dx: ambos cursan con una anemia macrocítica, hipersegmentación de neutrófilos (>5 lóbulos), homocisteinemia
 Vitamina B12:
− La deficiencia se desarrolla en años
− Neuropatía periférica
− ↑ ácido metilmalónico y de la homocisteína
− Test de Shilling (4 pasos):
Primer paso: administrar vitamina B12 radiomarcada con cobalto vía oral, una hora después se le pone una
inyección IM de vitamina B12 para repletar las reservas; por último, se recolecta orina de 24 horas para
verificar absorción.
Una eliminación urinaria:
• >10% indica un déficit de aporte
• <10% requiere de la realización de un segundo paso
Segundo paso: se administra B12 oral y factor intrínseco. Si la eliminación urinaria es >10% nos confirma el
diagnóstico de anemia perniciosa

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 • Si la eliminación es <10% nos indica otras causas como infección (3 paso) bacteriana (si responde
a antibióticos [rifaximina, metronidazol]), (4 paso) insuficiencia pancreática (si responde a lipasa
colipasa) o alteración del íleon (si no responde a lo anterior)
 Folato:
− La deficiencia se desarrolla en 3-4 meses
− ↓ folato sérico <4 ng/ml
− ↓ folato intraeritrocitario <100 ng/ml
− ↑ ácido metilmalónico + ↓ homocisteína
Tx:
 Administración de vitamina V12 y folato
− En las 48 horas siguientes a la administración parenteral comienza la normalización de las alteraciones en la médula
ósea. La normalización completa ocurre en 2-3 días y alcanza su máximo 4-10 días

• Dosis de vitamina B12: 1,000 microgramos/día por 1-2 semanas, seguidas de 1,000 microgramos/semana por 4 semanas y un
mantenimiento intramuscular de 100 o 1,000 microgramos por el resto de la vida
• Dosis de folato: 1 mg/día. Antes de administrar folato se debe asegurar que no exista deficiencia de vitamina B12 ya que pueden
empeorar los síntomas neurológicos
• Las anormalidades hematológicas se corrigen a los 2 meses

Anemia aplásica
Caracterizada por pancitopenia por insuficiencia de la médula ósea debida a una alteración en el número y/o función de las células
pluripotenciales hematopoyéticas o del microambiente medular.
Es más frecuente en >60 años, con otro pico de edad de los 15-25 años
Etiología:
 Idiopáticos (70%)
 Adquirida: agentes químicos, físicos, infecciones víricas o micobacterianas
− La activación de il-2 y TNF lleva a la cel. madre totipotencial a la apoptosis
 Familiar:
− Pancitopenia constitucional o anemia de Fanconi (la más común): AR, se presenta a los 5-10 años con
alteraciones estructurales como aplasia o hioplasia, aplasia de los pulgares, malformaciones renales y alteraciones
hematológicas, talla baja y pigmentación cutánea tardía
− Síndrome de Shwachman-Diamond: insuficiencia pancreática en niño y aplasia pura de granulocitos
 Causas comunes:
− Infecciones víricas: hepatitis, VEB, VIH, dengue, parvovirus B19, rubéola, CMV
− Infección micobacteriana
− Enfermedad autoinmune
− Exposición química: benceno, mostaza nitrogenada, antimetabolitos, antimitóticos, arsénico, estrógenos, tolueno,
 Causas raras:
− Antimicrobianos: cloranfenicol
− Anticonvulsivos: carbamazepina, acetazolamida
− Fármacos antitiroideos
− Agentes antidiabéticos
− Antihistamínicos
− Analgésicos
− Sedantes y tranquilizantes
− Insecticidas
− Antiretrovirales: zidovudina
Manifestaciones clínicas:
 Palidez, equimosis, petequias, hemorragia retiniana, ulceraciones en boca y lengua, soplo sistólico, fiebre, fatiga, disnea,
angina, menorragia, epistaxis, fiebre, faringitis
 El motivo más frecuente de consulta es el sangrado anormal
 La presencia de esplenomegalia debe descartar el diagnóstico de aplasia
Dx:
 BH completa con diferencial y conteo reticulocitario, serología para VHB y C, VIH, EBV, parvocirus B19, VH6, CMV, PFH, grupo
y Rh, EGO, hemoglobina F
 El diagnóstico definitivo se realiza con biopsia de médula ósea → hipocelularidad y la ausencia de una anormalidad
cromosómica
 Si se sospecha de anemia de Fanconi → radiografía de huesos largos, manos, USG abdominal, cariotipo de leucocitos
circulante
 Criterios diagnósticos:
− Anemia de grado variable con reticulocitos <1%
− Plaquetopenia <20,000 cel.
− Neutropenia <500 cel.

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Criterios de gravedad (Camitta)
 Anemia aplásica moderada:
− Hipocelularidad de la m.o. <30%
− Ausencia de pancitopenia grave
− Disminución de al menos 2 de las 3 series por debajo de lo normal
 Anemia aplásica grave: por lo menos 2 de los siguientes
− Hipocelularidad <25% del total
− Disminución de neutrófilos <500
− Disminución de las plaquetas <20,000
− Disminución de reticulocitos corregidos <1%
 Anemia aplásica muy grave:
−
− Anemia grave + neutropenia <200 cel.
Tx:
 Referencia al hematólogo para aspirado y biopsia de médula ósea
 Tratamiento de elección: trasplante alogénico de la médula ósea (HLA idéntico), recuperación completa en el 80% de los
casos (<50 años)
− Para adultos mayores no candidatos al trasplante el tratamiento de elección es inmunoglobulina antitimocito (con
o sin ciclosporina) con la que se obtiene una respuesta en el 60-80% de los casos
− En casos leves se da tratamiento de soporte con factores de crecimiento eritropoyéticos, mieloides o ambos
− El tratamiento complementario es la trasfusión de plaquetas y paquetes globulares.
Pronóstico:
 67% de los pacientes fallecen en los 6 meses siguientes, principalmente por infecciones o sangrado
 Mortalidad a un año sin tratamiento 80-90%
 La trombocitopenia es el problema más común a largo plazo
 La incidencia de la enfermedad injerto contra huésped es >90% en los mayores de 30 años

Anemias hemolíticas
Definición: destrucción de eritrocitos, se asocia con aumento de bilirrubina no conjugada/indirecta, del conteo reticulocitario y de la
DHL.
Clasificación:
 Hemólisis extravascular (adquiridas): los eritrocitos son fagocitados por las células del sistema retículo endotelial en el
hígado y bazo. La hemoglobina es fragmentada, el hierro es almacenado o reutilizado, el grupo hemo es degradado en
bilirrubina
− Hay elevación de la DHL, bilirrubina indirecta y conteo reticulocitario. En el frotis hay esferocitos, la prueba
de Coombs directa es positiva.
− Incluye a las anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos calientes y fríos
− Se caracteriza por la triada de: anemia, ictericia, esplenomegalia
 Hemólisis intravascular (hereditarias): el eritrocito es destruido en la luz vascular. La hemoglobina de disocia y se une a la
haptoglobina o a la albúmina. Ocurre en la hemoglobinuria paroxística noctura, PTT, SHU y CID
− Hemoglobinuria, aumento del conteo reticulocitario, esquistocitos (yelmo o casco) en el frotis, aumento de la DHL
y BI, disminución de la haptoglobina.
− Si la prueba de Coombs es positiva, sospechar de hemoglobinuria paroxística fría.

Enzimopatías o trastornos metabólicos del hematie

Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa

Trastorno de la vía hexosa-monofosfato: es la causa más común de anemia hemolítica enzimopática. Herencia ligada al cromosoma
X. Los pacientes son de ascendencia mediterránea o africana
Fisiopatología: la finalidad de esta vía es generar NADPH para reducir el glutatión → evita la oxidación de los grupos sulfhidrilo de la
hemoglobina, la cual precipita en el interior del hematíe y ocasiona los cuerpos de Heinz; estos provocan hemólisis intra y
extravascular por lesión de la membrana (“células mordidas”)
Clasificación:
 Clase I: deficiencia enzimática severa (<10%) con anemia hemolítica crónica
 Clase II: deficiencia enzimática severa (<10%) con hemólisis intermitente. El ejemplo clásico es la mediterránea
 Clase III: deficiencia enzimática moderada (10-60%) con hemólisis intermitente. El ejemplo clásico es la G6FD A (variante
africana)
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  Clase IV: no tienen deficiencia enzimática o hemólisis. No tiene significancia clínica.
 Clase V: tiene actividad incrementada de la enzima (al doble). No tiene significancia clínica
Manifestaciones clínicas:
 Desde asintomáticos hasta procesos neonatales graves.
 Pueden producirse crisis hemolíticas secundarias a infecciones, acidosis, fiebre favismo o fármacos → antipalúdicos,
nitrofurantoína, dapsona, TMP-SMX, analgésicos y vitamina K
Diagnóstico:
 Debe objetivarse la falta de la enzima mediante una dosificación enzimática (no durante crisis)
 Tamizaje:
− Si sale positivo → determinación por espectofotometría.
− Si es negativo → repetir la prueba de tamizaje en 2 meses
Tratamiento: evitar desencadenantes + ácido fólico

Trastorno de Embden-Meyerhof
Trastorno de la vía glucolítica. La deficiencia de piruvato-quinasa es la causa más frecuente de trastornos enzimáticos de la vía
glucolítica (90% de los casos de este grupo de anemias). Herencia AR.

Trastorno del metabolismo de los nucleótidos

 Deficiencia de pirimidina-5'-nucleotidasa. La ausencia de esta enzima no permite la destrucción de ARN degenerado →
precipitación del mismo → punteado basófilo similar al del saturnismo
 Exceso de la enzima eritrocitaria deaminasa de adenosina. Ocasiona una disminución de la formación de ATP del hematíe.

Talasemias
Trastorno caracterizado por deficiencia de síntesis de una o más de las cadenas de hemoglobina. Son anormalidades
cuantitativas, no cualitativas, de la hemoglobina → eritropoyesis inefectiva y hemólisis en el bazo/médula ósea. Cursan con anemia
microcítica hipocrómica, son característicos los dacriocitos y codocitos. De herencia AR.
 Existen normalmente 4 genes α (cromosoma 16) y 2 genes β (cromosoma 11)
 La α-talasemia es más común en Asia, mientras que la β en el área mediterránea
 Hay presencia de HbH o F.
Composición de la hemoglobina:
 HbA: 2 α, 2 β (96%)
 HbA2: 2 α, 2 δ (1-2%)
 HbF: 2 α, 2 γ (1-2%)
 Hb Barts: 4 γHbH: 4 β
La cadena β hemoglobina no se comienza a producir hasta 1-3 meses de edad

Talasemias α: disminución de cadenas α-globulina con exceso relativo de cadenas β. Son causadas por deleciones.
 Portador silencioso: una sola deleción → se producen el 75% de las cadenas. Son asintomáticos y los laboratorios son
normales.
 α-talasemia menor: dos deleciones, se producen el 50% de las cadenas
− Asintomáticos hasta que se presenta estrés
− Se sospecha en neonatos con disminución del VCM (<94 fl)
 Enfermedad de hemoglobina H: 3 deleciones de alfa globulina, se producen solo el 25% de las cadenas.
− Incremento de HbH (4 β), que forma cuerpos de Heinz
− Talasemia severa desde el nacimiento
 Hidrops fetal: 4 deleciones de alfa globulina
− Letal in útero, incompatible con la vida
− Presencia de Hb Barts (4 γ)
− Inflamación grave del feto (“dead swollen baby”)

Talasemias β: disminución de cadenas β-globulina con exceso

relativo de cadenas α. Son causadas por mutaciones puntuales
 β-talasemia menor o rasgo talasémico: uno de los
genes se ha dañado.
− Asintomático hasta que se presenta estrés
− Incremento de la HbA2 (8%) y HbF (4%)
 β-talasemia intermedia:
− Anemia severa pero sin necesidad de
transfusión
− Hb 6-9 g/dl
 β-talasemia mayor (anemia de Cooley):
− Anemia y alteraciones morfológicas de
eritrocitos las primeras 6 semanas de vida

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 − Esplenomegalia a las 8 semanas de vida, litiasis
− Hb 5 a <3 mg/dl
− Reticulocitos elevados, aumento de HbA2 y HbF (predominante)
− Radiografía: cráneo "en cepillo", fascies de ardilla
− Evitar hemosiderosis (por transfusiones) con quelantes de hierro
Manifestaciones clínicas:
 Síndrome anémico (cansancio, intolerancia al ejercicio, palidez)
 Dolor abdominal (hiperesplenismo, infarto esplénico)
 Dolor en CSD del abdomen (colelitiasis, colecistitis aguda)
 Falla de medro, esplenomegalia, ictericia, hiperplasia maxilar y maloclusión dentaria, soplo sistólico, fracturas patológicas
 La causa de mortalidad más frecuente en un paciente con talasemia mayor es por sobrecarga de hierro (hemosiderosis)
Diagnóstico:
 Electroforesis de hemoglobina (elección)
 BH, frotis de sangre periférica (dacriocito, codocito), perfil de hierro, bilirrubina, urobilirrubina y urobilinógeno,
 Índice de Metzer <13 (vol. de distribución eritrocitario se encuentra normal)
Tratamiento:
 Los pacientes con talasemia leve o menor no requieren tratamiento
 Talasemias mayores:
− Manejo inicial: terapia transfusional (inicia con Hb <7 g/dl, meta >9.3 g/dl) + ácido fólico suplementario
− Tratamiento de elección: trasplante alogénico de cel. Madres
Para β-talasemia mayor y la única cura disponible
− Esplenectomía:
Pacientes no candidatos a trasplantes
Pacientes con requerimientos transfusionales >200-250 ml/kg/año, diferida hasta los 4-6 años
− Quelación de hierro: para evitar hemocromatosis
Artralgias, piel bronceada, cardiomiopatía, cirrosis, diabetes por daño pancreático, hipogonadismo por daño
hipofisiario

Drepanocitosis
Anemia de cel. falciformes (sickle cell disease). HbS heredada de ambos padres.
 Enfermedad de cel. falciformes: HbS heredada de un progenitor y otra hemoglobina anormal heredada del otro progenitor.
Mutación AR de un gen único en cadena β de globina: sustitución de ácido glutámico por valina en la posición 6 (cromosoma
11). Esta mutación produce una variante de hemoglobina falciforme (HbS). Ocurre acunado el individuo tiene 2 genes de HbS
(homocigoto HbSS). Predomina en raza africana y afroamericana. Efecto protector contra malaria. Eritrocitos en forma de hoz
(duran de 10-20 días).
 Las cel. falciformes pueden provocar hemólisis de cel. frágiles u oclusión de vasos pequeños → hipoxia, isquemia
Manifestaciones clínicas:
 Los eritrocitos anormales pueden colapsar la microcirculación sanguínea
 Crisis vaso-oclusivas (síndrome torácico agudo) →
isquemia de órganos, y si es prolongada, infartos (hueso,
piel, corazón, pulmón, riñon, bazo, cerebro)
− Son frecuentes los infartos subclínicos
(especialmente en la médula renal, que lleva a
isostenria)
− La anormalidad de los eritrocitos los hace más
rígidos y frágiles → destrucción, predomina la
hemólisis extravascular (auqnue también hay
hemólisis intravascular)
− Los infartos óseos se pueden sobre infectar, llevando a osteomielitis (principalmente por Salmonella)
− El infarto esplénico lleva a auto-esplenectomía, lo que predispone a infección por encapsulados → abscesos
 La presentación clínica más común es la crisis dolorosa
 Inflamación dolorosa de manos y pies (síndrome mano-pie) o dactilitis
 Crisis aplásicas por parvovirus B19 y metotrexato

Dx:
 Tamizaje neonatal en papel filtro
 Frotis sanguíneo: drepanocitos (en forma de hoz o media luna)
 ↑ DHL, ↓ haptoglobina
 En pacientes esplenectomizados se pueden encontrar cuerpos de Howell-Jolly
 Confirmación: electroforesis de hemoglobina
 Complementar con BH, reticulocitos
 Control anual
Tx:
 Inmunizaciones en pacientes esplenectomizados: influenza, neumococo, meningococo en >2 años
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  Manejo inicial en episodios agudos: rehidratación (reduce la viscosidad), oxígeno y opioides
 Administración de ácido fólico de mantenimiento
 Profilaxis con penicilina (2 meses a 5 años)
 Transfusión sanguínea en :
− Exacerbaciones anémicas agudas
− Después de un episodio que amenazó la vida (EVC, síndrome torácico agudo, crisis esplénica)
− Antes de procedimientos de alto riesgo
 Eritropoyetina en pacientes con ERC
 El trasplante de médula ósea alogénico es el único tratamiento curativo
Complicaciones:
 Crisis vaso-oclusivas dolorosas
 Alteraciones del SNC, neumonía, oclusión mesentérica e isquemia intestinal, secuestro esplénico o hepático, priapismo,
desprendimiento retiniano, infecciones por m.o. encapsulados
 En la mujer embarazada la complicación es la RCIU
 La sepsis neumocócia es la causa más frecuente de muerte.

Esferocitosis hereditaria
Anemia hemolítica hereditaria (AD) más frecuente en México. Es un trastorno de las proteínas de membrana del eritrocito:
 Ankirina (50%)
 Espectrina (25%)
 Banda 3 (25%)
Este trastorno en las proteínas de membrana lleva a un anclaje defectuoso de los fosfolípidos → se pierden y los eritrocitos adquieren
forma esférica, con aumento de la permeabilidad de la membrana al agua y sodio.
 No tienen adaptación a la microcirculación → al llegar a los sinusoides esplénicos, no los pueden atravesar, quedan atrapados,
se destruyen
 Esta destrucción lleva a hemólisis → elevación de la BI
Manifestaciones clínicas:
 Síndrome anémico de intensidad variable, ictericia con esplenomegalia, úlceras cutáneas, dermatitis crónica en las piermas,
cardiomiopatías, trastornos del movimiento, "cráneo en cepillo", hiperplasia mala (facies asiáticas), colelitiasis, mielopatía
espinal, crisis hemolíticas desencadenadas por procesos infecciosos
 En enfermedades crónicas, la anemia se puede agravar por crisis aplásicas por infección de parvovirus B19 y crisis
megaloblásticas (sobreutilización de ácido fólico por hiperplasia medular)
Gravedad:
 Leve (20-30%): síntomas leves, sin anemia
 Moderada (60-75%): ↑ reticulocitos y bilirrubina, esplenomegalia, transfusión ocasional
 Grave (5%): hemólisis recurrentes, esplenomegalia, hiperbilirrubinemia, transfusiones múltiples
Dx:
 Labs: anemia, aumento de la CHCM >36, VCM normal o bajo (microesferocitosis), hiperbilirrubinemia indirecta, reticulocitosis,
elevación de DHL
 Frotis: esferocitos
 Elección: hemólisis osmótica → fragilidad osmótica con cloruro de sodio en sangre incubada. Comienza la hemólisis con una
concentración del 0.85%
− Se repite en 4 meses si es negativa
 USG de vías biliares para detección de litiasis
 La mejor prueba es la eosin-5-maleimida pero no se usa en México
Tx:
 Casos moderados a graves: ácido fólico (2.5 mg/día en <5 años, 5 mg/día en >5 años)
 Transfusión sanguínea:
− Anemia sintomática + infecciones
− Crisis aplásicas
− Esferocitosis hereditaria en gestantes (meta de Hb >7 g/dl)
 En casos de hemólisis significativa o anemia importante → esplenectomía + colecistectomía (en caso de litos) a partir de
los 6 años
 Precedida por vacunación (2 semanas antes) contra neumococo, meningococo e H. influenzae tipo B
 Durante 6 meses posteriores al procedimiento → profilaxis con penicilina

Anemia hemolítica autoinmune.

Hemólisis mediada por anticuerpos. Los anticuerpos se dirigen a antígenos extraños (reacciones postransfusionales o enfermedad
hemolítica del recién nacido), o autoanticuerpos contra antígenos eritrocitarios propios.
Fisiopatología:
 Si se activa el complemento se llevará a destrucción de la membrana del eritrocito
 La hemólisis por complemento es principalmente intravascular
 Si la hemólisis es solo por inmunoglobulinas (principalmente IgG), se lleva a cabo en el bazo
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  Son captados por macrófagos en el bazo, ocasiona aparición de esferocitos en sangre periférica
Manifestaciones clínicas:
 Síndrome anémico (fatiga, disnea, mareo, escalofríos, palidez, taquicardia, palpitaciones) + esplenomegalia, ictericia, coluria
Dx:
 Prueba de Coombs directa: detecta inmunoglobulinas o complemente sobre la membrana del eritrocito
− Se obtiene muestra de sangre de un paciente con anemia hemolítica con presencia de anticuerpos ligados a la
superficie de los eritrocitos
− Se añaden anticuerpos anti-humanos (reactivo de Coombs)
− Prueba positiva: se aglutinan los eritrocitos. Los anticuerpos anti-humanos vinculan los eritrocitos uniéndose a los
anticuerpos en sus membranas
 Prueba de Coombs indirecta: detecta anticuerpos en el plasma
− Se obtiene suero del receptor con sus inmunoglobulinas y se añade la sangre del donante al suero
− Las Ig específicas de los antígenos de los eritrocitos formas complejos antígeno-anticuerpo
− Se añade los anticuerpos anti-humanos (reactivo de Coombs)
− Prueba positiva: se aglutinan los eritrocitos
−
 Complementarios:
 Anemia, elevación de reticulocitos, tes de Coombs directo (+), anticuerpos bifásicos (Donath-Landsteiner), esferocitos o
agregados eritrocitarios en el frotis de sangre periférica, hiperbilirrubinemia indirecta, elevación de DHL
 Si la hemólisis es intravascular → hemoglobinuria, haptoglobinas bajas, esquistocitos en sangre periférica
Tx:
 Si la Hb >8 g/dl → metilprednisolona
 Si la Hb es <8 g/dl + daño neurológico, cardiaco, renal → transfusión + metilprednisolona
 Si no responde a esteroides: ciclofosfamida, azatioprina
 Refractario a tratamiento: esplectomía

Anemia hemolítica autoinmune caliente:

50-70% de las inmunohemólisis. Más frecuente en mujeres, >50 años, usualmente secundarias a otros procesos: infecciones (VIH),
linfoproliferativos (LLC), colagenosis (LES), fármacos, mieloma múltiple. Si no se encuentra etiología → anemia hemolítica autoinmune
primaria (idiopática 50% de los casos)
Fisiopatología: hemólisis mediada por IgG (precipitan a los 37 °C). La mayoría ocurre en el bazo. Suele reaccionar con antígenos Rh
(IgG anti-Rh)
Manifestaciones clínicas:
 Instauración aguda: anemia, dolor abdominal o lumbar
 Instauración crónica: inicio gradual con fiebre, ictericia
Tratamiento:
 Corregir enfermedad de base + metilprednisolona (1g/día por 3 días, continuar con prednisona VO cuando la Hb >8
gr/dl)
− Segunda línea: ciclofosfamida
− Tercera línea: azatioprina
 Esplenectomía si no responde a esteroides
 Transfusiones si la hemólisis es grave (<8 g/dl)

Anemia hemolítica autoinmune fría:

Destrucción eritrocitaria inducida por el frío (0-22°C). Puede ser mediada por IgM, es más común cuando es mediada por el
complemento (C3d)

Enfermedad de las aglutininas frías:

 Mediada por IgM, activando el complemento
 La hemólisis es intravascular principalmente
 La IgM se dirige casi siempre a antígenos de membrana
del eritrocito.
 Se puede asociar con:
− Infecciones (causa #1): Mycoplasma,
mononucleosis infecciosa, CMV
− Síndrome linfoproliferativos
− Sarcoma de Kaposi
− Fármacos: alfa metildopa, penicilina a dosis
altas, cefalosporinas de segunda y tercera
generación
Manifestaciones clínicas: coluria, ictericia, acrocianosis
Diagnóstico: electroforesis de proteínas séricas
Tratamiento:

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  Manejo inicial: evitar el frío, ácido fólico, hidratación, oxígeno

 Tiene mala respuesta a esteroides y esplenectomía
 Elección: rituximab + esteroides
 Transfusiones a temperatura fisiológica (37°C)

Hemoglobinuria paroxística fría (enfermedad de Donath-Landsteiner):

Los anticuerpos (Donath-Landsteiner) se unen al eritrocito en frío y lo hemolizan a 37 °C
 Se asocia a sífilis terciaria y virus
 Anticuerpos IgG que activan complemento
 Se produce hemólisis intravascular y hemoglobinuria
 Especificidad contra el antígeno P del eritrocito
Manifestaciones clínicas: en adultos jóvenes y niños, fiebre, escalofríos, molestias abdominales, náusea y dolor de espalda/piernas,
duración breve y autolimitada
Tratamiento: evitar el frío, el tratamiento de elección es prednisona. En ocasiones hay respuesta a la ciclofosfamida

Anemias hemolítica adquiridas con Coombs (-)

Son poco frecuentes. Caracterizados por destrucción y disminución del eritrocito por acortamiento de su vida media en la circulación.
Son intravasculares y extracorpusculares.

Microangiopáticas
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): Pentada (35% de los casos) → trombocitopenia, anemia hemolítica
microangiopática, alteraciones neurológicas, falla renal y fiebre
 Deficiencia de ADAMTS 13
 Involucra principalmente al SNC
 Medicamentos asociados: quinina, ticlopidina, simvastatina, TMP, IFN, anticonceptivos, ciclosporina, clorpidogral, tacrolimus,
estrógenos

Síndrome urémico hemólitico (SHU):

En <5 años, agregación plaquetaria sistémica, isquemia, tromobictopenia con incremento de megacariocitos en m.o. y esquistocitos en
sangre periférica
 Clásico: síntomas GI asociados a toxina Shiga
 Atípico: no asociado a la toxina
 Involucra el sistema renal
Dx:
 BH: anemia variable, trombocitopenia, reticulocitosis
 FSP: esquistocitos >1%, policromasia y eritrocitos nucleados
 Incremento de DHL, BI, haptoglobina disminuida, hemosiderinuria, Coombs negativo

Hemoglobinuria paroxística nocturna:

Alteración de la cel. madre. Anemia hemolítica mediada por complemento independiente de anticuerpos.
Etiopatogenia:
 Mutación del gen PIG-A, cromosoma X
 Codifica glicofosfatidilinositol: lleva a incapacidad de producir CD55 y CD59 en leucocitos y eritrocitos
Manifestaciones clínicas:
 Síntomas GI (dolor abdominal agudo por trombosis venosa), ictericia, trombosis (por estado hipercoagulable), infecciones,
síntomas y signos neurológicos (espasmo esofágico, dolor abdominal, letargia grave y disfunción eréctil)
 Crisis de predominio nocturno (tendencia a acidosis) → activación del complemento
 Clásica: hemólisis intravascular, hiperplasia eritroide en m.o. con morfología normal, cariotipo normal
 Subclínico: sin evidencia clínica o laboratorial de hemólisis
 Principal complicación y causa de muerte: trombosis
 Puede haber trombosis del seno sagital superior
Dx:
 Prueba de Habm o de la hemólisis ácida: produce activación del complemento
 Laboratorios: anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia → pancitopenia
− Coombs directo negativo
− ↑ reticulocitos, ↑ DHL, ↑ bilirrubina, ↓ haptoglobina
− Deficiencia de hierro por hemoglobinuria crónica y hemosiderinuria
− Fosfatasa alcalina de neutrófilo disminuida}
− Citometría de flujo: ausencia de CD55 y CD59
Tx:
 Eculizumab (anticuerpo antiC5, impide su escisión) → si se utiliza se debe vacunar contra meningococo
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  El único tratamiento curativo es el trasplante alogénico de médula ósea

Síndromes mielodisplásicos
Definición: trastornos clonales caracterizados por citopenias progresivas y dishematopoyesis. Sus características incluyen alteraciones
de la hematopoyesis, que pueden ir acompañadas de alteraciones citogenéticas, moleculares e inmunológicas. Es más frecuente en
varones y la edad media de presentación es a los 71 años.
Etiología:
 Primarios (de novo) – idiopáticos, 90% de los casos
− El tabaquismo es considerado un factor de riesgo
− Se puede asociar a una deleción 5q
 Secundarios (mal pronóstico)
− Adquiridos: alquilantes e inhibidores de topoisomerasa II (antraciclinas, mitoxantrona, etopósido), radiaciones o
tóxicos (benzol)
− Hereditarios: anemia de Fanconi, disqueratosis congénita
Fisiopatología:
 Alteración en la maduración celular: hematopoyesis inefectiva a pesar de un # normal de células progenitoras en la m.o.
(usualmente hipercelular). Los elementos que llegan a formarse usualmente tienen defectos funcionales
 Apoptosis intramedular: muerte celular programada en la m.o. → reducción de cel. madre en la periferia
Manifestaciones clínicas:
 Inicio progresivo, asociado a pancitopenia. La mayoría
de los pacientes se encuentra asintomático al momento
del diangbóstico.
 Hay infecciones y sangrado fuera de proporción en
relación al recuento celular periférico
 Las visceromegalias son infrecuentes, su presencia
obliga a sospechar una neoplasia mieloproliferativa o
linfoproliferativa
 <30% de los pacientes desarrollan LMA
 Síndrome anémico + hemorragias + infecciones
recurrentes
Dx:
 Sospecha en citopenias inexplicables que no
responde a tratamiento, se hace por exclusión
 Anemia progresiva + plaquetopenia + neutropenia
 Los criterios mínimos para un SMD son la presencia
de una citopenia significativa persistente (Hb <11
g/dl, conteo absoluto de neutrófilos <1,500/ul, plaquetas
<100,000/ul) en coexistencia con:
− Blastos >5% en la m.o.
− Cariotipo medular anormal con anormalidades cromosómicas adquiridas compatibles con el diagnóstico de SMD
− Apariencia displásica de >10% de las cel. de un linaje hematopoyético dado (morfología anormal) al haber descartado
otras causa de morfología cel. displásica (deficiencias nutricionales)
 Sangre periférica:
−
− Serie roja: anemia (80%) macrocítica con ovalocitos y reticulocitos bajos
− Serie blanca: leucopenia, alteraciones morfológicas de los leucocitos (bilobulados o anormalidades de Pelger-Huét
[cel. con lentes de aviador])
− Plaquetas: trombocitopenia (40%) con anomalías morfológicas (hipogranulares gigantes) y funcionales
 Médula ósea:
− Displasia de las 3 serias + recuento hipercelular/normocelular
− Una anomalía característica es la presencia de megacariocitos enanos con núcleo unilobulado
− El azul de Prusia puede demostrar sideroblastos en anillo
− Para confirmar el diagnóstico se debe realizar un análisis de la m.o. buscando dispoyesis en >10% de una o más
líneas celulares

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Tx:
 Soporte transfusional: con Hb <8.5 g/dl con una meta de 10 g/dl
 Quelación de hierro: pacientes con riesgo menor, expectativa de vida >1 año y que han recibido más de 25 concentrados
eritrocitarios
 Antibióticos: en caso de fiebre asociada a neutropenia
 Neutropenia severa: factores de crecimiento mieloides
 Quimioterapia intensiva: en pacientes jóvenes, con SMD de riesgo intermedio/alto, >10% de blastos en m.o. y pacientes
mayores con ECOG <2
 Trasplante de cel. hematopoyéticas precursoras: único tratamiento potencialmente curativo, solo el 5% de los pacientes son
candidatos
Pronóstico: 1/3 de los pacientes progresan a LMA. Las causas más comunes de muerte son infecciones o sangrado

Síndromes mieloproliferativos
Definición: sobreproducción de cel. mieloides. A diferencia de un SMD donde la maduración es inefectiva, en los SMP hay
sobreproducción de cel. maduras.

Policitemia vera
Se caracteriza por un aumento en la producción de eritrocitos (aunque las 3 líneas se encuentran elevadas) independiente a los
mecanismos reguladores de eritropoyesis. Es propenso a evolución a LMA. Más común en varones, >60 años. Son portadores de
JAK2V-617F
Fisiopatología:
 Primera fase (prepolicitémica): predominio de eritrocitosis moderada o borderline
 Segunda fase (policitémica): marcada policitemia; aumento marcado de la masa eritrocitaria
 Fase gastada (pospolicitémica): citopenias se asocian a una hematopoyesis ineficaz, fibrosis medular, hematopoyesis
extramedular o hiperesplenismo
Manifestaciones clínicas:
 Fase prodrómica o prepolicitémica: asintomáticos
 Fase policitémica:
− Rubicundez cutánea o mucosa, acúfenos, mareos, parestesias, trastornos neurológicos, HTA (por aumento de la
viscosidad)
− Eritromelalgia (sensación quemante en manos y pies), patognomónica de policitemia y trombocitemia esencial
− Prurito (especialmente después de un baño caliente secundario a la degranulación mastocitaria y liberación de
histamina).
− Esplenomegalia (75%) y hepatomegalia (40%)
 Fase gastada: disminución progresiva de la proliferación clonal → puede ocasionar anemia y tendencia progresiva a fibrosis
medular. Ocurre meses/años después del diagnóstico
Dx:
 Criterios mayores:
− Hb >16.5 d/dl en hombres o >16 g/dl en
mujeres
O Hto >49% en hombres o >48% en
mujeres
O elevación de masa eritrocitaria
>25% sobre el valor de la media
− Biopsia de m.o. con hipercelularidad para la
edad con crecimiento trilinaje* →
proliferación eritroide, granulicitica y
megacariocitica prominente con
megacariocitos maduros pleomorfos
− Presencia de mutación JAK2 C614F
 Criterios menores:
− Nivel sérico de EPO subnormal
− Se deben cumplir 3 criterios mayores o 2
mayores + 1 menor
*Puede no requerirse en casos con eritrocitosis absoluta
sostenida con Hb >18.5 g/dl en hombres (Hto 55%) o Hb >16.5 g/dl en mujeres (Hto 49.5%) si el tercer criterio mayor y el criterio menor
se encuentran presentes.
 Laboratorios: además de la elevación del conteo eritrocitario + trombocitosis
− Elevación de niveles séricos de fosfatasa alcalina leucocitaria, vitamina B12 y ácido úrico
− Disminución del nivel sérico de EPO
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 − Hiperplasia eritrocitaria en el aspirado de médula ósea
 Citogenética: mutación V617F de JAK2 en >95% de los casos
− En pacientes con eritrocitosis, la presencia de esta mutación puede ser suficiente para el diagnóstico
Tx:
 Metas: mantener Hto <45%, plaquetas <400,00/l, prevenir o tratar complicaciones
 Riesgo bajo: edad <65 años, sin eventos cardiovasculares previos o factores de riesgo → flebotomía + dosis bajas de ASA
(81-325 mg/día)
 Riesgo moderado: <65 años o eventos cardiovasculares previos → regimen mielosupresor, la hidroxiurea es el agente
mielosupresor de elección
− Se debe evitar en <50 años por el riesgo de desarrollo de leucemia con uso prolongado
− Indicado en alto riesgo de flebotomía, trombocitosis, prurito intratable
− Otras: interferon alta, agrelida
 Complicaciones:
− Esplenomegalia: esplenectomía
− Prurito: lociones, antihistamínicos
− Hiperuricemia: alopurinol
Pronóstico:
 Sobrevida 10-20 años con tratamiento
 Las principales causa de muerte son complicaciones trombóticas → TVP, TEP, Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática),
tromboflebitis

Mielofibrosis primaria
Se debe a una mutación clonal en la cel. germinal pluripotencial de la médula ósea. Se caracteriza por anemia, hepatopoyesis
extramedular, leuco-eritroblastosis, dacriocitos y hepatoesplenomegalia. La fibrosis de la m.o. provoca su insuficiencia. Muy rara.
La edad de presentación media es a los 60 años.
Fisiopatología:
 Comienza con la proliferación clonal de megacariocitos en la m.o. → mueren y ocasionan la liberación de factores estimuladores
de los fibroblastos → fibrosis
 Cuando la fibrosis medular es extensa, las células germinales pluripotenciales de la médula ósea migran a órganos que
albergaron tejido hematopoyético en el desarrollo (hígado, bazo) y establecen colonias hematopoyéticas
 Reacción leucoeritroblástica – presencia en la sangre periférica de formas primitivas de todas las series hematopoyéticas
Manifestaciones clínicas:
 Anemia (fatiga severa es el motivo más frecuente de consulta, palidez >60%), pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos
(secundario al estado hipermetabólico), esplenomegalia (90%, por hematopoyesis extramedular), hepatomegalia (70%),
dolor óseo/articular (por osteoesclerosis
Dx:
 Tríada: poiquilocitosis (variaciones en la forma del eritrocito), sangre leucoeritroblástica y plaquetas anormales
 Sangre periférica: presencia de reacción leucoeritroblástica y dacriocitos
 Médula ósea: aspirado seco secundario a la fibrosis medular
− En etapas iniciales puede haber hipercelularidad y megacariocitos aumentado
 DDx: mielofibrosis aguda o leucemia aguda megacarioblástica, tricoleucemia, metástasis medulares, tuberculosis
Criterios diagnósticos: 3 mayores + 1 menor
 Mayores:
− Proliferación de megacariocitos y atipia + fibrosis reticulínica o colágena
− No cumple criterios para trombocitemia esencial, policitemia vera, LMC, SMD u otra neoplasia mieloide
− Presencia de mutaciones JAK2, CALR o MPL
 Menores: al menos uno confirmado en 2 tomas consecutivas
− Anemia que no se asocia a una comorbilidad
− Leucocitosis >11,000
− Esplenomegalia
− Aumento de DHL
− Leucoeritroblastosis
Tx:
 Anemia:
− Preparados androgénicos, danazol, talidomina, agentes estimulantes de eritropoyesis (pueden exacerbar la
esplenomegalia, inefectivos en pacientes dependientes de transfusión)
 Trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos en pacientes de alto riesgo
 Hidroxiurea → esplenomegalia, trombositosis, leucocitosis, síntomas sistémicos
− Casos refractarios requieren esplenectomía
 Ruxolitinib → inhibidor de JAK2
 Compresión medular → tratamiento urgente con corticoesteroides y radioterapia
− La RT es para los sitios dolorosos de hematopoyesis extramedular, hipertensión pulmonar o dolor óseo severo
Pronóstico: se transforma a LMA 8-10%

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Trombocitemia esencial
Predomina la proliferación megacariocítica-plaquetaria. Se debe descartar una trombocitopenia secundaria. Presencia de >450,000
plaquetas/ml, con biopsia medular con proliferación de megacariocitos, sin granulopoyesis o eritropoyesis, así como presencia
de mutaciones JAK2, CALR o MPL. La edad media de diagnóstico es 60 años, aunque 20% de los casos aparecen en <40 años. Es
más frecuente en mujeres que en hombres, pero conforme aumenta la edad se invierte esta proporción
Manifestaciones clínicas:
 50% son asintomáticos
 Síntomas vasomotores (25-50%): cefalea, mareo, síncope, palpitaciones, dolor torácico
− Eritromelalgia: sensación quemante de manos y pies, empeora con el calor, secundario a activación plaquetaria →
trombosis microvascular
 Trombosis mayor (11-25%): mesentérica, hepática o portal
 Sangrado, generalmente GI
 Síntomas constitucionales, esplenomegalia
 En el embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo
 Complicaciones mortales: trombosis macrovascular, hemorragia, transformación en una fase fibrótica similar a la mielofibrosis
o LMA
Criterios diagnósticos: deben cumplirse los 4 criterios mayores o 3 mayores + menor
 Mayores:
− Recuento plaquetario mantenido >450,000
− Médula ósea con proliferación de megacariocitos sin aumento de otras series
− No cumple los criterios para policitemia vera, LMC, SMD u otra neoplasia mieloide
− Presencia de mutaciones JAK2, CALR, MPL
 Menor:
 Presencia de un marcador clonar o ausencia de trombocitosis reactiva
Tx:
 Riesgo bajo (<60 años, sin eventos cardiovasculares previos)
− AAS a dosis bajas
 Riesgo moderado (factores de riesgo cardiovasculares)
− AAS a dosis bajas
− Debe descartarse síndrome de Von Willebrand antes del uso de AAS en pacientes con trombocitosis extrema debido
al riesgo de hemorragia
 Riesgo alto (>60 años, eventos cardiovasculares previos)
− Tratamiento mielosupresor (hidoxiurea) hasta alcanzar un recuento plaquetario entre 400,000-450,000/dl
Alternativa: interferon alta (<60 años o embarazas) o busalfán (>60 años)
Anagrelida – se utiliza en el control del recuento plaquetario en pacientes refractarios o que no toleran la
hidroxiurea y medicación antitrombótica
− AAS a dosis bajas (excepto en trombocitosis extremas, ya que aumenta el riesgo de sangrado

Leucemias agudas
Enfermedades clonales malignas de células hematopoyéticas que se caracterizan por la presencia de blastos que sustituyen
progresivamente el tejido hematopoyético normal de la médula ósea. Representan el 50% de todas las leucemias
 Ocasiona un descenso progresivo de las 3 series hematológicas
 Se considera diagnóstico de leucemia aguda la presencia de >20% de blastos en la médula ósea o sangre periférica
Etiología:
 Radiación ionizante
 Factores genéticos
− Inestabilidad cromosómica: anemia de Fanconi, ataxia-telangiectasia, neurofibromatosis
− Síndrome de Down: aumenta el riesgo 10-20 veces
 Factores químicos:
− Benceno (mayor asociación a LLA), cloranfenicol
− Agentes anquilantes (ciclofosfamida, melfalán, busulfano) inhibidores de la tropoisomerasa II (metotrexate)
 Virus
− HTLV-1 se asocia a leucemia/linfoma T del adulto

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Se caracteriza por falla de las cel. mieloides para diferenciarse a cel. maduras. La incidencia incrementa con la edad, el pico es a los 65
años. Constituye el 80% de las leucemias aguas en adultos y solo el 10-15% en niños
Factores de riesgo:
 Edad >60 años
 Exposición a bencenos, radioterapia, quimioterapia

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  Anemia de Fanconi, síndrome de Down
Fisiopatología:
La sobreproducción incontrolada de blastos en la médula ósea ocasiona:
 Supresión de las cel. hematopoyéticas normales
 Aparición de blastos en la sangre periférica o acumulación de los mismos en otras partes del cuerpo (piel, encías)
Manifestaciones clínicas:
 Anemia, trombocitopenia (asociada con CID en M3), neutropenia (infecciones)
 Acumulación de blastos en médula ósea (hipersensibilidad ósea)
o Dolor (por expansión medular al periostio), dolor a la palpación en esternón, fracturas patológicas
 Infiltración de órganos
o Hipertrofia gingival (particularmente en M5)
o Esplenomegalia (no es común)
o Linfadenopatías
o Gónadas
o Piel: placas violáceas elevadas e indoloras; los cloromas (M2 – cloroma retroorbitario) son formados por los blastos
o Ojos: hemorragias y/o placas blanquecinas, manchas de Roth, manchas algodonosas
 Leucostasis o síndrome de hiperleucocitosis (emergencia médica) – cuando hay más de 100,000 células/mm3
o El gran número de blastos que se producen interfieren con la circulación y ocasionan hipoxia y hemorragia → infiltrados
pulmonares difusos, infiltración del SNC (M4 – leucemia leptomeníngea), esfuerzo respiratorio, alteración del estado
mental, priapismo
 Metabólicos:
o Aumento de ácido úrico (recambio celular acelerado) → nefropatía, gota
o Liberación de fosfato ocasiona la disminución de Ca2+ y Mg2+
o Liberación de procoagulantes → CID (M3)
o K+ se encuentra disminuidos o normales antes del tratamiento; después del tratamiento se elevan por la lisis celular
Dx:
 Anemia (↓ reticulocitos), trombocitopenia, leucopenia (puede haber lecucocitosis – diferenciar con reacción leucemoide)
 ↑ de LDH, ↑ ácido úrico, ↑ liberación de fosfato (por blastos), ↓ Ca2+, ↓ K+
 Pruebas complementarias: coagulación, dímero D, fibrinógeno, QS, ES, PFH
 En todos los pacientes sospechosos se deberá solicitar un frotis de sangre periférica, aspirado de médula ósea
 Frotis: blastos circulantes con bastones de Auer son patognomónicos para LMA
 Aspirado de médula ósea como diagnóstico definitivo:
− Presencia de >20% de blastos
 La detección de anormalidades genéticas t(8;21), inv(16), t(16;16) o t(15;17) establecen el diagnóstico a pesar de un contenido
de blastos <20%
 Exámenes complementarios: radiografía de tórax, ecocardiograma, electrocardiograma y punción lumbar se solicitarán según
el cuadro clínico
Tx:
 Quimioterapia, esquema 7 + 3, excepto en :
− M3:
El tratamiento inductor de remisión es con tretinoína (vitamina A) + antraciclina + citarabina
Consolidación con tretinoína + antraciclina
En caso de recidiva: trióxido de arsénico
Hiperleucocitosis con dificultad respiratoria e infiltrados pulmonares: corticoesteroides
− M4: infiltración a SNC
Citarabina, metotrexato y dexametasona intracraneal
− Esquema 7 + 3:
Inducción: citarabina por 7 días + antraciclina por 3 días
Consolidación: citarabina con o sin daunorrubicina
− Remisión completa: desaparición de signos y síntomas de la enfermedad, blastos <5%, neutrófilos >1,500 y
plaquetas >100,000
− Recurrencia: citarabina-daunorrubicina
− Recaída: trasplante alogénico del cel. Madre
− Referencia: >16 años con síndrome febril, constitutivo, purpúrico, infiltrativo
Pronóstico: factores favorables: síndrome de Down, <50 años, conteo leucocitario <10,000/ul, leucemias M3, M4 o M4Eo, con
citogenética normal o con t(15:17), inv (16) o t(8:21)

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

Cel. progenitoras linfoides proliferan y reemplazan las cel. hematopoyéticas normales de la médula ósea. Se divide en subtipos
dependiendo de la cel. de origen:
 Célula B (CD19, CD20, CD21, CD22 y CD79) representa el 75% de los casos
 Célula T (CD21 CD3 a CD10), representa el 25% de los casos
Clasificación morfológica:
 L1: de blastos pequeños

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 − Mejor pronóstico, 85% en niños
 L2: de blastos grandes
− 70% en adultos
 L3: cel. grandes con nucleólo prominente, abundante citosol y vacuolización citoplasmática
− Peor pronóstico, 1%
Epidemiología:
 Es una enfermedad de niños (75% de las leucemias infantiles)
 Máxima incidencia 2-5 años
 Segunda causa de muerte en <15 años
Factores de riesgo: exposición a rayos X (>3 radiografías) durante el embarazo, síndrome de Doqn (↑ el riesgo x10), benceno
Factores protectores: lactancia materna por 1 año, carotenos, provitamina A
Manifestaciones clínicas:
 Similar a LMA
 Es más común la esplenomegalia y adenopatía en LLA que en LMA
 Hasta 50% presentan fiebre, por liberación de citocinas o infección concurrente
 Las masas mediastinales son comunes, especialmente con la infiltración de cel. T en el timo
 La infiltración a SNC es común en todos los tipos de LLA
 Las enfermedades extramedulares (GI o testículo) se asocian a una estirpe B; los tumores mediastinales, sibilancias, estridor
y síndrome de vena cava a una estirpe T
Dx:
 Incremento de leucocitos (50% de los pacientes); neutropenia, anemia o trombocitopenia
 Puede haber un aumento del ácido úrico, K+, fosfato, Ca2+ y LDH
 Solicitar pruebas de coagulación, fibrinógeno y dímero-D
 El aspirado de médula ósea (estándar de oro) es fundamental para el diagnóstico morfológico
− >30% de blastos (ENARM: desde 20%)
 El diagnóstico de certeza depende del inmunofenotipo celular
 Citogenética:
− La anormalidad citogenética más frecuente en adultos es la presencia del cromosoma Filadelfia t(9:22) (25%)
− Otras anormalidades: t(8:14) y t (4:11)
 Radiografía de tórax: masa mediastinal por crecimiento de timo
 Punción lumbar: antes de iniciar quimioterapia para valorar afección del SNC
Tx:
 Elección para niños y <35 años (inducción): esquema hiper CVAD
− Dos combinaciones de fármacos (cursos A y B). Se administra a dosis pequeñas, con mayor frecuencia, para minimizar
efectos secundarios.
− Curso A: ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y dexametasona (GPC: agregar L-asparaginasa)
− Curso B: metotrexato y citarabina
 Esquema para adultos >35 años:
− Prefase: prednisona y metotrexano
− Protocolo AIEOP: VFM ALL 2000:
Vincristina, prednisona o dexametasona, daunorrubicina, L-asparaginasa, metotrexate intratecal
− Consolidación: metotrexato a dosis altas, ciclofosfamida y citarabina por periodos cortos
− Mantenimiento: 6-mercaptopurina y metotrexato por 2-3 años + trasplante alogénico de cel. Madres
− Profilaxis contra infiltración a SNC: metotrexato-citarabina, metotrexato intratecal o metotrexato intratecal +
radiación
− Presencia de cromosoma Filadelfia: imatinib + trasplante alogénico de cel. Madres
− Manejo de lisis tumoral: hiperhidratación, alcalinizar la orina, alopurinol
Pronóstico:
 Factores de mal pronóstico: masculino, <1 año o >10 años en niños, >50 años en adultos, conteo leucocitario
>50,000/ul, tiempo para remisión >4 semanas, cromosoma Filadelfia, aumento de DHL, cualquier infiltración fuera de la
médula ósea, FAB L2 o L3, respuesta a la inducción con >25% de blastos en el día 14
 Factores de buen pronóstico: niños 1-9 años, adultos <35 años, leucocitos <30,000 en LLA-B y <100,000 en LLA T, remisión
completa a las 4 semanas de iniciada la inducción, respuesta a esteroides los primeros 7 días de tratamiento con blastos <20%
en médula ósea o <1,000 células en sangre periférica, infiltración a SNC ausente

Leucemias crónicas
Leucemia Mieloide Crónica (BCR-ABL 1 +)

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Aumento en la producción de la línea cel. mieloide, permaneciendo con una función normal y estable por años hasta sufrir una
agudización. Es una neoplasia mieloproliferativa. Es la leucemia crónica más común en México. Presentación en 50-60 años,
media de 64 años con ligera predominancia en sexo masculino
Etiología: muchas veces no se encuentra. Se relaciona a exposición a radiación ionizante.
Fisiopatología:
 Relacionada con el cromosoma Filadelfia, t(9;22)(q34;q11.2), que aparece en el 95% de los casos
 El protooncogén c-abl se transloca del cromosoma 9 hacia bcr (“breakpoint cluster region”) del cromosoma 22 para producir
una fusión bcr-abl (tirosin cinasa activa)
 La oncoproteína híbrida originada se conoce como p210BCR-ABL
 Se detecta por medio de fluorescencia (FISH)
Manifestaciones clínicas:
 Asintomáticos (20-50%) al momento del diagnóstico
 Esplenomegalia (en >50% de los pacientes, hallazgo más común) + síntomas B
− Es el principal signo clínico de un paciente con LMC
− Saciedad temprana, dolor en cuadrante superior izquierdo, dolor de hombro (referido)
 Síntomas no específicos: fatiga, pérdida de peso, malestar, sudoración, fiebre
 Anemia + trombocitosis
 Sangrado secundario a disfunción plaquetaria
 Leucocitosis (↑ neutrófilos >100,000/mL): las células maduras son funcionales por lo tanto no hay incremento en el riesgo de
infecciones
 Puede llevar a visión borrosa, priapismo e insuficiencia respiratoria
Fases clínicas:
 Crónica (80-85% de los casos se diagnostican en esta fase) → <10% de blastos
− Aumento progresivo de la proliferación de la serie blanca + desdiferenciación o aparición de cel. inmaduras en sangre
periférica
− Ligero aumento de eosinófilos y basófilos
− No hay síntomas significantes:
− Astenia, fatiga, malestar, pérdida de peso, sudoración nocturna, hepatoesplenomegalia, síndrome anémico
progresivo
 Acelerada (diferenciación alterada de los neutrófilos) → 10-20% de blastos
− Incremento importante de la hepatoesplenomegalia, infiltración de órganos por cel. leucémicas y aumento del %
de cel. blásticas tanto en MO como en SP
− Infiltración ganglionar, cutánea, ósea
− Recuentos muy bajos de plaquetas que no son secundarios al tratamiento
− Nuevos cambios cromosómicos en las cel. leucémicas con el cr. Filadelfia
 Crisis blastica (más agresivo) → >20% de blastos
− Fase de transformación a LMA, ocurre en el 80% de los pacientes
− Un 25% puede transformarse a LLA
− NO confundir con LMA, en una crisis blástica siempre habrá el antecedente de LMC ya diagnosticada
Dx:
 Sangre periférica:
− Incremento de leucocitos en todas sus etapas madurativas (promielocitos, mielocitos y metamielocitos)
− Conteos leucocitarios de 10,000-50,000/ul con predominio de los neutrófilos
− La basofilia, eosinofilia y trombocitosis son comunes
− La trombocitopenia es de mal pronóstico
− Un tercio de los casos se presenta con anemia (normocítica normocrómica)
 Aspirado de médula ósea (estándar de oro)
− Hipercelularidad con aumento de la relación mieloide:eritroide (15-20:1)
− Aumento en la reticulina o fibrosis colágena
 Bioquímica
− Disminución de algunas enzimas de los neutrófilos (fosfatasa alcalina leucocitaria, mieloperoxidasa y/o lactoferrina)
− Elevación de los niveles de vitamina B12, DHL, ácido úrico y lisozima
Tx:
 Fase crónica:
− Imatinib - tratamiento inicial de elección
− Inhibidor de la proteína tirosina-cinasa
− Fracaso al imatinib → trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos
− Otros inhibidores de tirosin-cinasa
Dasatinib (puede ser utilizado en cualquier fase)
Nilotinib (en fase crónica o acelerada)
 Fase acelerada:
− Imatinib + trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos (tratamiento inmediato y definitivo)
− Inhibidores de tirosin-cinasa se pueden utilizar provisionalmente para disminuir la masa tumoral y mejorar los
resultados del trasplante
 Fase blástica

@detodoenarm
 − Imatinib + trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos + quimioterapia de inducción (hidroxiurea,
busulfan o interferón α)
 Situaciones especiales:
− Hiperleucocitosis y manifestaciones de leucostasis → leucoaféresis inicial
− Trombocitosis severa → anagrelida, tiotepa, interferón α, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina y aféresis plaquetaria
− Embarazo → puede controlarse con aféresis en el primer trimestre e hidroxiurea hasta el nacimiento
− Esplenomegalia masiva, hiperesplenismo o trombocitopenia → esplenectomía
Pronóstico: la supervivencia a 7 años con imatinib es del 86%

Leucemia linfocítica crónica:

Acumulación de linfocitos B monoclonales (pequeños, de vida prolongada e inmunocompetentes) en la MO, ganglios linfáticos, hígado,
bazo. Presentan un menor concentración de Ig de superficie de lo normal y casi nunca secretan Ig a la sangre → se caracteriza por
inmunodeficiencia humoral.
Es la leucemia más común en el mundo occidental, representa al 25% de todas las leucemias. El 90% de los casos es en >40-70 años
con edad media de diagnóstico a los 65 años. Más frecuente en hombres. La supervivencia es de >10 años
Etiología: desconocida
 El agrupamiento familiar es más frecuente que en otras leucemias y se ha identificado el fenómeno de anticipación
 Algunas anormalidades genéticas se identifican en el 40-50% de los casos → la más común es la deleción del cromosoma
13q, deleción 11q, deleción 17p y trisomía 21
 La deleción 17p tiene peor pronóstico
Inmunofenotipo:
 Las cel. leucémicas tienen índices mitóticos bajos y son homogéneas → apariencia de linfocitos maduros normales
 Suelen expresar:
− Marcadores de linfocitos T: CD3, CD4, CD5, CD7 y ZAP-70 (ambos expresados de manera aberrante en linfocitos
B)
− Marcadores de linfocitos B: CD19, CD20, CD21 (>75% de los casos), CD23 y CD24
 Los conteos de linfocitos T inicialmente se encuentran aumentados
Manifestaciones clínicas:
 Asintomática, se detecta de manera incidental por hemogramas solicitados por otras causas
 Síntomas inespecíficos: fatiga, letargo, pérdida de peso
 Inicialmente presentan linfadenopatías generalizadas (supraclaviculares, cerviales) en el 50-90%, conforme progresa →
hepatoesplenomegalia y síntomas B (fiebre sin infección, sudoración nocturna, pérdida de peso >10%), infecciones
plumonares de repetición
 Progreso de la enfermedad → aumento de la frecuencia de neutropenia, depleción de cel. T e hipogammaglobulinemia →
infecciones bacterianas gram (-) y virus
 En la enfermedad avanzada existe trasformación en un linfoma de células grandes (síndrome Ricther)
 Transformación de una LLC en un linfoma agresivo de células B grandes
Dx:
 Leucocitosis con linfocitosis absoluta de pequeño tamaño y morfología normal
 La característica citológica de la LLC es la presencia de machas de Grumprecht
 Conteos linfocitarios de 5,000-6,000/ul + anemia y trombocitopenia
 Aspirado de médula ósea (estándar de oro): >30% de linfocitos maduros
 Puede haber anemia hemolítica autoinmune o trombocitopenia autoinmune
Estadificación:
 RAI
− Estadio 0 (bajo riesgo): linfocitosis en MO y SP
Tratamiento diferido
− Estadio I (riesgo intermedio): adenopatías
− Estadio II (riesgo intermedio): órganomegalias (bazo e hígado)
Iniciar tratamiento en caso de síntomas
− Estadio III (alto riesgo): anemia
− Estadio IV (alto riesgo): trombocitopenia
Iniciar tratamiento
 BINET
− A: <2 áreas de adenopatías, no anemia ni trombocitopenia
Tratamiento diferido
− B: >3 áreas de adenopatías, no anemia ni trombocitopenia
Iniciar tratamiento en caso de síntomas
− C: anemia, trombocitopenia
Iniciar tratamiento
 Los pacientes con estadios III/IV del RAI o C del BINET tienen mal pronóstico.
Tx:
 En estadios tempranos (RAI 0, BINET A) es diferido hasta que la enfermedad progresa ya que la quimioterapia no prolonga
la supervivencia

@detodoenarm
  En estadios intermedios (RAI I y II, BINET B) es recomendado iniciar tratamiento en caso de enfermedad sintomática (fiebre,
diaforesis, pérdida ponderal, fatiga severa) o linfadenopatía severa con o sin hepatoesplenomegalia
− La RT está indicada a partir de un RAI II
 En estadios avanzados (RAI III-IV, BINET C) tiene que iniciarse la quimioterapia al momento diagnóstico debido alta morbilidad
 La fludarabina agente de elección en la actualidad usado en combinación con ciclofosfamida (régimen FC, que puede
optimizarse con la adición de rituximab)
 Los trasplantes de cel. troncales no han demostrado beneficios
Pronóstico:
 La historia natural de la LLC es heterogénea con periodos de supervivencia de 2-20 años después del diagnóstico
 LLC indolente → supervivencia igual a la población para la edad y sexo
− Conteo linfocitario >30,000/ul
− Hb >13 g/dl
− Plaquetas >100,000
− Involucramiento de <3 áreas linfáticas
− Tiempo de duplicación del conteo linfocitario >12 meses
 Factores de mal pronóstico:
− Deleción 17p u 11q
− Edad avanzada
− Sexo masculino
− Duplicación rápida del conteo linfocitario
− Presencia de la proteína ZAP-70 o CD38 en su superficie celular
 Los pacientes con LLC presentan una elevación en la incidencia de cáncer cutáneo (incluyendo melanoma), colorrectal
y pulmonar ya sea antes o después del diagnóstico de LLC

Linfomas
Masa proliferativa de cel. linfocíticas → cel. B (más común), cel. T y cel. NK
Presentación general:
 Nódulos no dolorosos de >3 semanas de evolución
 Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar síntomas B.
 Las alteraciones hematológicas se presentan en edad avanzada por afección de la médula ósea, pero frecuentemente cursa
con anemia por enfermedad crónica

Linfoma No-Hodgkin
Grupo heterogéneo de padecimientos que cursa con proliferación clonal de cel. linfoides en localizaciones del sistema inmunitario
→ ganglios linfáticos, médula ósea, bazo, MALT. La diseminación hematógena temprana es característico de los LNH

Células B (85%)
 Linfoma folicular (22%): adultos, curso indolente de bajo grado, adenopatía indolora, enfermedad localizada (15%), t(14:18)
 Células B gigantes (31%): el más común en adultos, grado intermedio, masa de crecimiento rápido, alto índice de curación
con R-CHOP
 Linfoma de Burkitt (35-40%): más común en niños, alto grado ("cielo estrellado"), lesión en mandíbula (África) o abdominal
(América), asociado con VEB y t(8:14) – cmyc
 Células del manto: ancianos, CD5+, forma más rara, t(11:14)
Células T
 Linfoma de células T del adulto: alto grado, puede progresar a LLA, causado por HTLV-1, cursa con lesiones cutáneas
 Micosis fungoides o síndrome de Sézary: adultos, linfoma de células T de la piel, lesiones cutáneas parecidas a eccema con
prurito, en biopsia hay cel. cerebriformes.

Epidemiología:
 El 80-85% tienen su origen en las células B, los restantes por células T (peor pronóstico y más comunes en la infancia) y NK
(raros)
 Son cuatro veces más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin, predomina en varones
 Los más frecuentes en adultos son:
− Linfoma folicular
− Linfoma de células B gigantes (más común)
− Linfoma linfocítico de células pequeñas/leucemia linfocítica crónica
 Los más frecuentes en niños son:
− Linfoma de Burkitt y leucemia/linfoma linfoblástico
Clasificación:
 Indolentes: linfoma folicular, linfoma del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) y la LLC/linfoma de células pequeñas.
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 − 45-50% de los LNH, con buena respuesta al tratamiento y promedio de supervivencia de 6-10 años
 Agresivos: linfoma linfoblástico, linfoma de células B difusas gigantes, linfoma periférico de células T y la mayoría de las formas
de linfoma del manto
− 50% de los LNH, la quimioterapia puede obtener remisión completa o cura en el 60% de los casos
 Altamente agresivos: linfoma de Burkitt y linfoma del manto
Factores de riesgo:
 Disfunción inmunológica previa: inmunodeficiencia combinada grave, Wiskott-Aldrich, ataxia telangiectasia,
inmunodeficiencia ligada a X, pacientes sometidos a trasplantes, SIDA (x100)
 Radioterapia o quimioterapia previas
 Infecciones
 Virus de Epstein-Barr: linfoma de Burkitt, linfoma células B difusas gigantes, linfoma primario del SNC (VIH)
 HTLV-1: linfoma de células T o leucemia
 VHC: linfomas de células B (generalmente de bajo grado)
 Helicobacter pylori: linfoma marginal gástrico asociado a mucosas (MALT)
 Enfermedades autoinmunes: síndrome de Sjögren, tiroiditis, enfermedad celiaca
 Fármacos: fenitoína, digoxina, quimioterapia, radioterapia, herbicidas, pesticidas
 Exposiciones ambientales y ocupacionales: arsénico, clorofenoles, plomo, asbestos, tareas agrícolas, soldadura e industria
maderera
 Anormalidad cromosómica más frecuente: translocación t(14;18) (oncogén bcl-2)
El 90% de los casos se presenta sin causa identificable.
Manifestaciones clínicas:
 Linfadenopatía superficial no dolorosa, generalmente >1 región ganglionar afectada
− Pueden presentar periodos de regresión espontánea, especialmente en el caso de los LNH indolentes
− Frecuentemente se presenta como una enfermedad diseminada (excepto en el linfoma agresivo)
 Los síntomas B (fiebre >38°C, sudoraciones nocturnas, pérdida de peso >10% en 6 mesess) afectan hasta el 40% de
los pacientes con LNH
 Citopenia: anemia + neutropenia + trombocitopenia, puede ocurrir cuando se llega a afectar la médula ósea
 Signos abdominales:
− Hepatoesplenomegalia
− Adenopatías retroperitoneales y mesentéricas indoloras (segundo sitio de afectación más común)
 Afectación extranodal: tracto GI (más común), hígado, testículos, hueso, riñones, SNC (sobre todo en pacientes con VIH)
− Linfoma del manto: afección intestinal (poliposis linfomatoide)
− Linfoma B difuso de células grandes: SNC, mediastino
 Los linfomas agresivos se presentan con adenopatías mesentéricas indoloras firmes en un patrón de progresión
desordenado de >3 meses de evolución, síntomas B, elevación de DHL y ácido úrico
Dx:
 Cuadro clínico, biopsia para diagnóstico histopatológico, biometría hemática, VSG, química sanguínea, PFH, DHL, FA,
ß2-microglobulina, electroforesis de proteínas, radiografía de tórax, TC de tórax, abdomen y pelvis
 El estudio diagnóstico de elección: biopsia excisional de tejido o ganglio a cielo abierto
− Indicaciones:
Linfadenopatía >2.5 cm independientemente de la localización
Linfadenopatía que se acompañe de síntomas B
Linfadenopatía que no involucione a su tamaño normal en un periodo de 10-12 semanas sin tratamiento
Linfadenopatía que no disminuya su tamaño después de 14 días con antibiótico y antiinflamatorio
Linfadenopatía con aumento de volumen durante el tratamiento antibiótico y antiinflamatorio
 Segundo examen a realizar: aspirado de médula ósea
 Estudio de imagen de elección: PET con 18-fluorodesoxiglucosa, el más útil para evaluación de extensión de la enfermedad
 Serología para el virus de la hepatitis B: en caso de considerarse rituximab, dada la posibilidad de reactivación de la infección
con el tratamiento
 Serología para VIH: en caso de factores de riesgo para la infección
 Punción lumbar: en caso de linfoma de cel. B difusas gigantes con involucro paranasal, testicular, parameningeo, periorbitario,
paravertebral, SNC o médula ósea
Estadificación: sistema Ann-Arbor
 I: compromiso de una región linfática u órgano extralinfático único
 II: 2 o más regiones linfáticas del mismo lado del diafragma o un órgano extralínfatico localizado y una o más regiones periféricas
a un lado del diafragma
 III: regiones linfáticas a ambos lados del diafragma + compromiso de órgano linfático localizado
 IV: compromiso difuso de 2 o más órganos extralinfáticos con o sin ganglios afectados
Tx:
 La piedra angular del tratamiento es la quimioterapia:
− CHOP (elección) 6-8 ciclos: ciclofosfamida, doxorrubicina o hidroxidaunorrubicina, vincristina (oncovina) o
vinblastina, prednisona
− CVP: ciclofosfamida, vincristina y prednisona

@detodoenarm
 − Esquema R-CHOP: + rituxamab, se añade a los esquemas CHOP y CVP en neoplasias de células B que expresan
CD20
− Filgrastim se emplea en caso de neutropenia producida por la quimioterapia
 Linfomas indolentes:
− Estadio I y II sin enfermedad voluminosa y sin factores de riesgo se utiliza radioterapia locorregional, o como
modalidad paliativa para pacientes intolerantes a la quimioterapia con linfomas agresivos o recurrentes, así como los
que presentan compresión medular o linfomas primarios del SNC
− Pacientes con linfomas indolentes pero con enfermedad voluminosa, estadios III-IV y linfomas agresivos el tratamiento
se basa en ciclos poliquimioterapia agresiva
 En linfomas agresivos recurrentes se utiliza trasplante autólogo o alogénico de células troncales hematopoyéticas
precedido por quimioterapia a dosis alta
 Linfomas de células T:
− Trasplante
− Brentuximab + vedotina cuando es CD30+
Referencia: GPC → presencia ganglionar de >3 semanas con o sin síntomas B y sin evidencia de proceso infeccioso asociado
Pronóstico: índice pronóstico internacional
 Factores desfavorables: >60 años, estadios III y IV, mala condición general, >2 localizaciones extralinfáticas, elevación de
DHL sérica
 Casi todos los LNH responden al tratamiento; la mayoría se consideran curados en ausencia de recidivas por 5 años
 Los linfomas indolentes responden adecuadamente al tratamiento, pero la curación es rara ya que son menos sensibles a la
quimioterapia; pueden transformarse a LNH agresivos con pronóstico precario

LNH en pediatría
Es una de las neoplasias más frecuentes en la edad pediátrica en México. Afecta más al sexo masculino y a los niños de 1-4 años. Se
identifican cuando desarrollan linfadenopatías o síntomas extranodales.
Los subtipos más frecuentes en niños son:
 Linfoma de Burkitt (40%)
 Linfoma linfoblástico (30%)
 Linfoma de células B gigantes (30%)
 Linfoma anaplásico de cel. grandes (10%)
Manifestaciones clínicas:
 Dependerán de su presentación extranodal que es la más frecuente (a diferencia del LH que afecta inicialmente los ganglios
linfáticos y bazo)
 El 80% de los niños con LNH se palpa tumoración abdominal en un niño aparentemente sano
− Puede presentarse como abdomen agudo, como apendicitis o intususcepción
 Sospecha en:
− Linfadenopatía periférica con evolución de 6 semanas
− Manifestaciones de lesiones que ocupan espacio: mediastinal (ortopnea, síndrome de vena cava superior, síndrome
de Horner o parálisis diafragmática), abdominal y/o retroperitoneal
− Esplenomegalia, pérdida de peso, fiebre y fatiga
 Los linfomas en edad pediátrica se presentan en un 75% como enfermedad avanzada
 Características de sospecha de malignidad:
− Ganglio que no regresan a su tamaño normal en un periodo de 10-12 semanas sin tratamiento
− Factores o características de riesgo como localización supraventricular, ganglios acompañados de síntomas B o >2.5
cm
Dx:
 La biopsia abierta excisional de tejido o ganglio + estudio histopatológico (estándar de oro)
 Estudios de imagen:
− Radiografía de tórax para valoración del mediastino y púlmones
− TC para masas mediastinales
− RMN para involucro del SNC y afección de medula ósea
− Gammagrafía con Tc99 evalúa metástasis óseas y esta indicada en niños con dolor óseo y FA elevada
Clasificación: St. Jude (modificado por Murphy)
 Estadio I:
− Único tumor ganglionar o extraganglionar. Excepto masas torácicas o abdominales
 Estadio II:
− Múltiples tumores ganglionares o extraganglionares en un mismo lado del diafragma
− Tumor abdominal completamente resecado (incluso con ganglios afectos)
 Estadio III:
− Tumores a ambos lados del diafragma
− Tumor torácico (mediastínicos, pleural, tímico)
− Tumor abdominal masivo
− Tumor paraespinal o parameníngeo
 Estadio IV:
− Afección de SNC o MO
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Tx:
 GPC: ofrecer una prueba terapéutica (antimicrobiana y antiinflamatorio) en los niños con linfadenopatía y ausencia de
datos de malignidad
 Se considera falla al tratamiento si los ganglios no regresan a su tamaño posterior a 14 días de tratamiento o ganglios con
aumento de volumen durante el tratamiento
 Linfoma B o de Burkitt
− Elección: FAB/LMB 96
− Esquema COPAD (es el mismo que CHOP): Ciclofosfamida, [Hidroxi]-daunorrubicina, Oncovina (vincristina),
Prednisona +/- Filgastrim
− Segunda opción: BFM 90/95: HiperCVAD + citarabina y mercaptopurina
 Linfoblástico T
− Esquema NHL-BFM 90 (es el mismo que CVAD)
− Ciclofosfamida, Vincristina, Adriamicina (doxorrubicina), Dexametasona + Citarabina y mercaptopurina

Linfoma de Burkitt
Es la forma más agresiva de linfoma; la respuesta a la quimioterapia suele producir síndrome de lisis tumoral. La histología es muy
característica de mostrando imagen en “cielo estrellado” (no patognomónica). Es más común en niños y adolescentes → pensar en
caso de tumoraciones gigantes en abdomen. Se caracteriza por la translocación t(8;14) que afecta a c-myc
Formas clínico-epidemiológicas
 Variedad africana o endémica: relación con el virus VEB, con frecuencia tumores extranodales en mandíbula, vísceras
abdominales y meninges
 Variedad no endémica u occidental: menos relación al virus VEB, con escasa participación mandibular, pero frecuente
afectación visceral
 Variedad epidémica asociada a SIDA: similar a variante no endémica u occidental
Diagnóstico: Biopsia abierta excisional de tejido o ganglio + estudio histopatológico (estándar de oro)
Tratamiento:
 Requiere de tratamiento intensivo por periodos cortos con metotrexato, ácido foliníco, citarabina y ciclofosfamida
 El esquema de elección: CHOP o R-CHOP
 En caso de que se identifique el cromosoma Filadelfia → imatinib
 Durante la primera remisión debe efectuarse un trasplante de médula ósea

Linfoma de Hodgkin
Es más frecuente en varones, excepto la variante de esclerosis nodular. Con dos picos de incidencia: uno a los 20 años (mujeres) y
otro después de los 50 años (hombres). Las células de Reed-Sternberg, de Hodgkin y la variedad linfocítica y/o histocítica (células L
y H) son las que caracterizan esta patología.

LH clásico:
Linfoma primario de ganglios linfáticos compuesto por cel. de Reed-Sternberg y sus variantes en un medio inflamatorio que disemina
por contigüidad a través de la vía linfática (cervical)
 Núcleos grandes lobulados ("ojos de búho"), marcadores característicos → CD15+, CD30+ o KI-1. Se tiñen con azul de
Giemsa
El VEB tiene un papel etiopatogénico (también VIH)
Hay 4 variantes histológicas clasificadas bajo el sistema de Rye según la cantidad de linfocitos, cel. de Reed-Sternberg y tejido fibroso:
 Esclerosis nodular (40-80%):
− Buen pronóstico
− Predomina en mujeres, jóvenes
− Células RS frecuentes, nódulos linfoides con bandas de colágeno
− Suele ser localizada, afecta sobre todo ganglios mediastinales
 Predominio linfocítico (5%):
− Es el de mejor pronóstico
− Células RS son escasas y se encuentran linfocitos de aspecto normal con antígeno leucicitario CD45RB
− Células en palomita de maíz
− Pocas veces afecta mediastino
 Celularidad mixta (25%)
− Pronóstico intermedio
− Variedad más frecuente entre infectados por VEB y VIH
− Más frecuente en varones, adultos
− Células de RS son abundantes
− El diagnóstico suele establecerse en una fase avanzada
 Depleción linfocitaria (<1%)
− Peor pronóstico
− La mayoría de desarrolla en varones de edad avanzada o infectados por VIH
− Células RS con abundantes y fibrosis pleomórfica
− La enfermedad suele estar diseminada al momento del diagnóstico

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Manifestaciones clínicas:
 Linfadenopatía asintomática (70%)
− No dolorosa a la palpación, firme, generalmente en sitio único y posteriormente diseminan a ganglios adyacentes
− Cervical/supraclavicular (60-80%), axilar (10-20%), inguinal (6-12%)
− Signo de Hoster: dolor ganglionar posterior a la ingesta de etanol
 Esplenomegalia (50%) + hepatomegalia
− Se asocian con afección diafragmática
 Masa mediastinal:
− Hallazgo en radiografía. El paciente puede encontrarse sintomático.
− Rara vez se presenta con SVCS o derrame pleural
− La afección mediastínica es típica de la variedad esclerosis nodular
− La afección esplénica y abdominal son más frecuentes en la variedad mixta
 Síntomas sistémicos:
− Síntomas B (especialmente en enfermedad diseminada)
− La fiebre sigue el patrón Pel-Ebstein (fiebre por varias semanas, seguida por periodos apiréticos con patrón cíclico)
− El prurito generalizado y severo (originado por la producción de IL-5) puede ser un factor diagnóstico importante;
representa un pronóstico precario
Dx:
 Estudio diagnóstico estándar de oro: biopsia a cielo abierto excisional de tejido o ganglio
 Segundo examen para realizar: aspirado de médula ósea
 Estudio de imagen de elección: PET con 18-fluorodesoxiglucosa, es el más útil en la evaluación de la extensión de la
enfermedad
− Son útiles TC (segundo método de imagen) de tórax, abdomen y pelvis; otros estudios pueden ser la linfografía, RM
 Según progresa la enfermedad puede haber anemia de trastornos crónicos, linfopenia, elevación de la VSG
 Se recomienda la serología para VIH en todos los casos sospechosos de LH.
Tx:
 El 85% de los casos son susceptibles de curación; el abordaje terapéutico se determina por la estadificación en el sistema
Ann-Arbor:
− I-II: ABVD o MOOP + RT
− III-IV: ABVD o BEACOPP + RT
 ABVD (elección) 6-8 ciclos: doxorrubicina, bleomicina, vinctristina y dacarbazina
 BEACOPP (más tóxico que ABVD, se reserva para pacientes con peor pronóstico): bleomicina, etopósido, doxorrubicina,
ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona
 MOPP: mecloretamina, vincristina, procarbazina, prednisona
 El Filgrastrim se usa en caso de neutropenia secundaria a quimioterapia
 La radioterapia (20-30 cy) es complementaria en estadios I-II
 Casos de recaída o refractarios: Trasplante autólogo de células madre +/- radioterapia
Pronóstico: índice pronóstico internacional
 Masculino
 >45 años
 Estadio IV
 Hb <10.5 g/dl
 Leucocitos >15,000, linfocitos <600
 Albúmina sérica <4 g/dl
 Otros: celularidad mixta y depleción linfocitaria, síntomas B, prurito, masa voluminosa, aumento de la VSG, lesión extranodal,
>3 áreas ganglionares
El desarrollo de segundos tumores (neoplasias hematológicas relacionadas con la quimioterapia, sarcomas y cáncer mamario,
colónico, pulmonar, óseo y tiroideo relacionados con la radioterapia) deben vigilarse, sobre todo 10-15 años después del tratamiento
inicial; la mortalidad por segundas neoplasias supera a la de la enfermedad Hodgkin recurrente
Seguimiento: cada 3 meses el primer año, cada 6 meses el segundo año y anual hasta el tercer año.
 Criterios de Cheson: criterios de respuesta en linfomas
 Se envía como PET para evaluar respuesta al tratamiento

Enfermedades de linfocitos B maduros

Tricoleucemia
Neoplasia de células B infrecuente e indolente. Predomina en varones, edad media de presentación: 50 años.
Inmunofenotipo: expresan CD19, CD20, CD25, CD103 (antígeno tricocítico único) y receptor de baja afinidad de IL-2, producción
excesiva de cadenas κ y λ
 Monocitopenia, con conteos bajos de linfocitos T y B → alteración en la inmunidad celular dependiente de anticuerpos
con relativa inmunidad humoral
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  Mutación BRAF V600E
Manifestaciones clínicas:
 Pancitopenia + esplenomegalia masiva (saciedad temprana) + fiebre, fatiga, pérdida ponderal e infecciones
 30% se asocian a vasculitis tipo panarteritis nodosa
 Suele estar acompañada de tuberculosis, infecciones por micobacterias atípicas e infecciones fúngicas. Como
complicación frecuente la neumonía por Legionella
Dx:
 Frotis: cel. con proyecciones citoplasmáticas características
 Aspirado medular: inapropiado por la intensa fibrosis que acompaña al tumor
 Biopsia medular: involucramiento intersticial o parcheados, caracterizado por cel. con núcleos separados por espacios
citoplasmáticos extensos (apariencia en "huevo frito")
 Las células exhiben una reacción fuerte y resistente a la inhibición por ácido tartárico (TRAP) de la isoenzima 5 de la
fosfatasa ácida; la positividad de esta prueba es altamente específica
Tx:
 Cladribina: agende de elección, remisión completa en el 80% de los casos.
 Recidivas se tratan con un nuevo curso del fármaco
 Alterativa: pentostatina
 La esplenectomía se recomienda en casos de infartos esplénicos o esplenomegalia masiva
Pronóstico: supervivencia a 10 años en pacientes con cladribina o pentostatina en 85-90%

Macroblobulinemia de Wladenström
Trastorno maligno de células B que se origina por la producción de una paraproteína IgM por linfocitos y plasmocitos, con invasión de
médula ósea mayor al 10%
 La estructura pentamérica de IgM origina un riesgo elevado de desarrollar síndromes de hiperviscosidad
 Se presenta con fatiga o síntomas de hiperviscosidad.
 No hay lesiones óseas líticas, insuficiencia renal, adenopatías ni esplenomegalia
 El fenómeno de Raynaud y las oclusiones vasculares periféricas se asocian con la presencia de crioglobulinas
 Pacientes con hiperviscosidad severa → plasmaféresis urgente. Casos indolentes → plasmaféresis electiva
 Pacientes sintomáticos: quimioterapia intermitente con ciclofosfamida, clorambucilo, fludarabina o cladribina
 Aspirado de médula ósea: cuerpos de Dutcher (PAS +, depóstios de IgM alrededor del núcleo)

Gammapatías monoclonales de significado indeterminado

Se caracteriza por la presencia de una banda de paraproteína que no cumple los criterios diagnósticos de MM.
 Los pacientes suelen ser asintomáticos
 El componente monoclonal en suero es escaso, la proteína de Bence-Jones en mínima o negativa, la plasmocitosis medular
es <10%
 25% de los pacientes desarrollará un trastorno maligno en los siguientes 10-15 años → MM, macroglobulinemia o amiloidosis
 No requiere tratamiento.

Mieloma múltiple
Neoplasia de cel. plasmática que afecta la médula ósea y otros tejidos. Produce proteína monoclonal sérica o urinaria
 La proteína monoclonal más común es la IgG, seguida de la IgA.
 Los niveles elevados de IgM pueden causar hiperviscosidad, la acumulación de cadenas ligeras (proteína de Bence-Jones)
pueden causar insuficiencia renal.
 Se caracteriza por destrucción ósea, reemplazo medular y formación de paraproteínas
 Su etiología es desconocida.
 La edad media de diagnóstico son los 68 años
Factores de riesgo:
 Edad avanzada, sexo masculino, raza negra, agentes ambientales → benceno, radiación ionizante
 Casi todos evolucionan de una fase GMSI previa
Manifestaciones clínicas:
 20-30% son asintomáticas y su diagnóstico es casual → VSG elevada, anemia leve o presencia de paraproteína en sangre
 Pensar en arteritis de cel. gigantes en ancianos con anemia y VSG elevada
 Enfermedad ósea: dolor óseo (70%), lesiones osteolíticas, dolores de espalda y costillas que empeoran con los movimientos
− Lesiones osteolíticas predominan en huesos hematopoyéticos: cráneo, costillas, vertebras, pélvis y epífisis
de huesos largos
− Ocasionalmente hay osteoporosis difusa
− Puede existir una lesión ósea esclerótica, en una variedad de mieloma múltiple que forma parte del síndrome de
POEMS (mieloma osteoclerótico)
 Anemia: como consecuencia de la insuficiencia de la médula ósea
 Infecciones: como consecuencia de la alteración de la inmunidad, aumenta el riesgo a infecciones por gérmenes
encapsulados, fundamentalmente neumonía y pielonefritis (principales causas de muerte)

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 − Patógenos más comunes: S. pneumonie, Haemophilus, S. aureus y Klebsiella en pulmones; E. coli y otros
gramnegativos en el riñón
 Afección renal: Se produce por hipercalcemia, uso de AINES, amiloidosis y excreción de cadenas ligeras (causa más
frecuente de insuficiencia renal en MM): proteína Bence-Jones
− Segunda causa de muerte después de las infecciones
− La característica histológica recibe el nombre de riñón de mieloma múltiple: presenta cilindros eosinófilos en túbulos
contorneados distales y colectores
− La manifestación más precoz de la lesión tubular es el síndrome de Fanconi del adulto (acidosis tubular renal tipo II)
− Hipercalcemia: hasta en un 30%
 Hiperviscosidad: aparece fundamentalmente en mielomas IgM, tipo IgG 3 y con menos frecuencia en mieloma IgA
− Se manifiesta por alteraciones neurológicas, visión borrosa, sangrado de mucosas, insuficiencia cardiaca y circulatoria
 Plasmocitomas extramedulares: masas tumorales que aparecen fuera de médula ósea, y son especialmente frecuentes en
el tejido linfoide en anillo de Waldeyer
 No suele haber adenopatías y visceromegalias
Dx:
 El hallazgo diagnóstico más importante es la identificación de una proteína monoclonal IgG (M) en la electroforesis del
suero o la orina
 Presencia de >10% de plasmocitos monoclonales en la médula ósea, células plasmáticas CD138+, proteína M en suero
o en orina (excepto en las formas no secretoras [3% de los casos])
 Evidencia de hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia (normocítica normocrómica) con elevación de VSG, fenómeno de
Rouleaux, pico monoclonal o hipergammaglobulinemia
 Se puede estadificar con los niveles de albumina y β2-microglobulina (concentración refleja directamente la masa tumoral
de mieloma múltiple)
− Estadio I: albumina (>3.5 g/dl) y β2-microglobulina (>3.5 g/dl)
− Estadio II: no cumple criterios para estadio I o III
− Estadio III: β2-microglobulina (>5.5 g/dl)
 Radiografías: lesiones líticas “en sacabocados” (una TAC es más sensible), osteoporosis o fracturas, localizadas
preferentemente en vertebras, cráneo, costillas, pelvis y hueso largos
Variantes clínicas:
 Mieloma Smoldering (quiescente o indolente): forma poco frecuente de mieloma múltiple n estadio I, asintomático, de muy
lenta evolución y larga supervivencia, no requiere tratamiento
 Mieloma no secretor: representa aproximadamente un 3% de los mielomas múltiples; en ellos existe ausencia de proteína M
 Leucemia de células plasmáticas: representa entre 2-5% de los casos de mieloma múltiple se considera agresivo y con corta
supervivencia. Se caracteriza por la presencia de mas de un 20% de células plasmáticas en sangre periférica; puede ser
primaria o aparecer en la evolución de un mieloma múltiple
Criterios diagnósticos:
 MM: 1 criterios mayor + 1 menor, 3 criterios menores
− Criterios mayores:
Proteína M IgG >3.5 g/dl, IgA >2 g/dl
Plasmocitosis medular >30%
Plasmocitoma
− Criterios menores:
Lesiones óseas líticas
Plasmocitosis medular 10-30%
Proteína M a niveles inferiores a los definidos
Hipogammaglobulinemia
 MM indolente:
− Plasmocitosis medular <30%
− Proteína M IgG <7 g/dl, IgA <5 g/dl
− <3 lesiones óseas
 GMSI:
− Proteína M IgG <3.5 g/dl, IgA <2 g/dl
− Cadenas ligeras urinarias <1 g/día
− Plasmocitosis medular <10%
− Ausencia de lesiones óseas
Tratamiento:
 El tratamiento no es necesario en fases iniciales y sin sintomatología ni en MM indolente
 Analgesia mínima de agentes no nefrotóxicos (paracetamol)
 Bifosfonatos: para el control de la hipercalcemia y reducción de las complicaciones esqueléticas
− Enfermedad ósea refractaria puede manejarse con radiación o quirúrgicamente
 Eritropoyetina para la anemia
 Alrededor de 50% de los pacientes recientemente diagnosticados se consideran candidatos para el tratamiento mediante
trasplante autólogo de células troncales (<65 años); no curativo, aumenta la supervivencia
− Candidatos a trasplante: el esquema inductor de remisión de primera línea es la combinación de dexametasona a
dosis bajas + lenalidomida, o bortezomib, o talidomida
Si no hay progresión talidomida, si hay progresión trasplante
@detodoenarm
 − No candidatos a trasplante: melfalán + prednisona con talidomida (esquema MPT) o bortezomib (esquema VMP);
una tercera opción es dosis bajas de dexametasona con lenalidomida
Mantenimiento con talidomida
 MM refractario recidivante: dexametasona con bortezomib (la más usada), alquilante, talidomida o lenalidomida

Hemostasia
Hemostasis primaria:
 Defensa celular: involucra a las plaquetas y al factor de Von Willebrand.
 El objetivo es parar rápidamente el sangrado.
 Su principal efecto es sobre el sangrado mucocutáneo
 Cuando hay un daño en los vasos, se expone el colágeno/matriz subendotelial y se liberan vasoconstrictores
 Adhesión: las plaquetas se adhieren al subendotelio a través del factor de VW

 Activación: las plaquetas se activan → cambio en su forma y liberación de ADP y tromboxano A2
 Agregación: los factores de activación reclutan y agregan más plaquetas → formación del coagulo.
Hemostasia secundaria:
 El coagulo primario se ve reforzado por la producción de fibrina.
 Vía extrínseca: iniciación de la cascada de coagulación
 Vía intrínseca: amplificación que ocurre una vez que la cascada de coagulación recibe realimentación positiva.
− Las dos vías convergen en una vía común que resulta en la generación de trombina y la formación de fibrina.
Estabilización del coagulo: conversión del coágulo primario (soluble) a uno insoluble y estable
Fibrinólisis: una vez que inicia el proceso de reparación, el coágulo se disuelve por medio del sistema fibrinolítico.

Enfermedades en la hemostasia primaria:

 Deficiencia de GpIb: síndrome de Bernard-
Soulier
 Deficiencia de GpIIb/IIIa: tromboastenia de
Glanzmann
 Deficiencia del factor VW: enfermedad de Von
Willebran

Reglas generales de alteraciones de la hemostasia:

 Primaria: en cortadas superficiales con sangrado
excesivo/prolongado, inicio de sangrado
inmediato después del daño, sitio de sangrado
superficial (piel y mucosas), con lesiones como
petequias, equimosis
 Secundaria: en cortadas superficiales el sagrado
es normal o ligeramente propenso a sangrar, el inicio de del sangrado después del daño no es inmediato, sitio de sangrado
profundo (articulaciones, músculos), se manifiesta como hemartrosis, hematomas

Fármacos:
 Heparina: activa la antitrombina
− ↑ TTP
− Antídoto: sulfato de protamina
 HBPM: inhibe principalmente al factor Xa
− Se puede dar subctuáneo
− No necesita monitorización, no ↑ el TTP
 Warfarina: inhibe la síntesis de vitamina K → factores dependientes: II, VII, IX, X, proteína C y S
− ↑ TP
− Antídoto: plasma fresco congelado, vitamina K
− Teratógeno
 Activador tisular del plasminógeno (tPA): ayuda a la conversión de plasminógeno a plasmina
− ↑ TTP, TP
− Antídoto: ácido aminocaproico
− Inhibidores del FXa: rivaroxaban
− No altera TP ni TTP, no requieren monitorización
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 − Sulfato de protramina no es fan efectivo
 Inhibidores directos de trombina: dabigatrán

Hemofilias
Definición: enfermedad hemorrágica hereditaria que presenta deficiencia funcional o cuantitativa del factor VIII (hemofilia A) y
factor IX (hemofilia B) de la cascada de coagulación.
Etiología:
 Hemofilia A: nivel de factor VIII <50%, es el segundo trastorno hemorrágico hereditario en frecuencia. Representa el 80% de
los casos con manifestaciones indistinguibles de la hemofilia B
 Hemofilia B: nivel de factor IX <60%, enfermedad de Christmas
 Hemofilia C: deficiencia del factor XI
Transmisión recesiva ligada a X
 Los afectados son varones, las mujeres son portadoras asintomáticas
 La ausencia de antecedentes familiares no excluyen el diagnóstico
Manifestaciones clÍnicas:
 Sangrados profundos:
− Hematomas, hemartrosis (tobillo, rodilla y codos)
− Hemorragias en músculos y tejidos blandos
− Hemorragias internas y sangrado tras cirugía
 Si los niveles de los factores son <1% habrán episodios hemorrágicos graves durante toda su vida. Suelen presentarse
desde el nacimiento o al inicio de la deambulación
− Equimosis sin relación con la intensidad de los traumatismos, hematomas en sitios de inmunizaciones, gingivorragia
al inicio de la dentición, hemartrosis antes de la deambulación y hemorragia intracraneal asociada a partos distócicos
 Si los niveles están próximos al 1-5% presentan hemorragias leves. Edad media de presentación a los 3 años
− Puede haber hemorragias espontáneas, sangrado intenso tras cirugía que puede poner en riesgo la vida
 Si la actividad está entre 10-30% pueden presentar hemorragias intensas tras traumatismos/cirugías o cursar asintomáticos.
Edad media de presentación >5 años
Dx:
 Sospechar en pacientes con historia familias (o no) y manifestaciones hemorrágicas de predominio musculoesquelético
 Hallazgos de laboratorio: TTP alargado con TP y plaquetas normales
 Se requiere de los análisis específicos de los factores VIII, IX y XI que determinan el tipo y la gravedad de la hemofilia
 En la deficiencia de factor VIII (hemofilia A) debe medirse el FvW:Ag para establecer el diagnóstico diferencial con enfermedad
de vWB
Tx:
 Evitar uso de AAS, utilizar cuidadosamente AINEs
 Vacunación contra hepatitis B en los recién diagnósticados
 Para prevenir hemorragias tardías tras extracción dental u otras causas traumáticas de la mucosa orofaringe se debe
administrar un agente fibrinolítico como ácido aminocaproico o tranexámico

Hemofilia A:
 Enfermedad leve: desmopresina
− Útil antes de cualquier intervención quirúrgica (ineficaz en hemofilia grave, hemofilia B y pacientes con EVW tipo 2N)
 De elección: plasma fresco congelado con concentrados de factor VIII recombinanate
− 0.3 unidades para prevenir hemorrágica previo a extracción dentaria
− 0.5 unidades en hemorragia muscular evidente o articular
− 1 unidad en hemorragias con riesgo vital o antes de cirugía mayor
− GPC: la dosis se obtiene multiplicando el peso por el nivel del factor deseado por 0.5. El resultado indicará el número
de unidades de factor requeridos
 Segunda elección: concentrado de complejo de protrombina (contiene factor IX y IXa): útil en hemorragia grave en
pacientes con títulos elevados de inhibidor, pero puede inducir estados de hipercoagulabilidad y trombosis
− Pacientes con inhibidor del factor VIII el tratamiento adecuado es factor VIII a altas dosis
Hemofilia B:
 Elección: concentrados de factor IX vírico inactivado y altamente purificado
Hemofilia mediada por anticuerpos: corticoides con ciclofosfamida; rituximab en casos refractarios
Desarrollo de anticuerpos contra factores:
 Inducción de tolerancia mediante infusiones regulares
 En caso de fracaso a la desensibilización: factor VIIa, concentrados de complejo de protrombina o plasmaféresis
Profilaxis (GPC):

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  Primaria: cuando se inicia antes de los 30 meses de edad, antes de la segunda hemartrosis y sin evidencia de daño articular
 Secundaria: después de los 30 meses de edad o con más de una hemartrosis y evidencia clínica y/o radiográfica de daño
articular
 En adultos es controversial. En caso de hemofilia grave o daño articular, debe recibir profilaxis secundaria 3 veces por semana
 La aplicación profiláctica de factor de coagulación es la base del tratamiento para la hemofilia grave
Referencia
 Prolongación del TTP, con o sin antecedentes familiares de hemorragia
 Hemorragia excesiva en relación a la intensidad del traumatismo, durante o después de un cirugía

Enfermedadde Von Willebrand

Definición: padecimiento hemorrágico hereditario que se presenta por un defecto cualitativo y/o cuantitativo del factor de Von
Willebrand
Etiología: herencia AD. El gen del FVW se localiza en el cromosoma 12. Es sintetizado por cel. endoteliales y megacariocitos. El tipo
3 es AR
Epidemiología:
 Es el trastorno hemorrágico hereditario más común a nivel mundial (1-2% de la población)
 Menos frecuente su variedad adquirida: anticuerpos contra el FVW en LES, gammapatías monoclonales, procesos
linfoproliferativos o hipernefroma
Fisiopatología:
 El FVW media la adhesión y agregación plaquetaria en los sitios de daño vascular. Estabiliza el factor VIII
 La hemorragia generalmente es leve en el tipo 1 y aumenta en los tipos 2 y 3; la gravedad de la hemorragia se correlaciona
con los niveles de FVIII
Clasificación:
 Tipo 1 (80%): deficiencia cuantitativa parcial del FVW (actividad 75-80%)
 Tipo 2 (20%): defecto cualitativo del FVW (actividad del 20-25%)
− 2A: disminución de la proporción de multímeros grandes funcionales → disminuye la adhesión y agregación
plaquetaria
− 2B:
Disminución de la proporción de multímeros grandes funcionales
Las plaquetas circulantes están cubiertas por un FVW mutante → alteran la adhesión y agregación
plaquetaria
Hay hiperagregabilidad plaquetaria y existe trombocitopenia crónica leve
Requiere la realización de un RIPA para detectar el incremento en la respuesta de agregación
plaquetaria a una dosis baja de ristotecetina
− 2M: mutaciones que disminuyen la adhesión y agregación plaquetarias sin afectar los multímeros grandes funcionales
La distinción entre los tipos 2A y 2M requiere análisis electroforético
− 2N: mutaciones que alteran su unión al FVIII → disminuyen la semivida y los niveles del FVIII (puede simular una
forma autosómica recesiva de hemofilia A); la distinción requiere de estudios de unión FvW-FVIII
 Tipo 3: deficiencia completa del FVW (actividad <1%), asociada a niveles de FVIII notablemente disminuidos
− Única forma con herencia AR.
Manifestaciones clínicas:
 Se manifiesta con síntomas de sangrado mucocutáneo (superficial), puede haber sangrado prolongado o excesivo por
traumatismos menores
− Epistaxis, equimosis, gingivorragia, hemorragia gastrointestinal, hemorragia posterior a procedimiento, y en algunas
variables, hematomas y hemartrosis
 Tipo 3: sangrado de cavidad oral (54%), hemartrosis (45%), hematomas (28%)
− Tiene un sangrado más intenso por su deficiencia total
Dx:
 Historia personal o evidencia física de sangrado mucocutáneo y disminución cuantitativa/cualitativa de la actividad de FVW
 Hemorragia mucocutánea significactiva:
− >2 síntomas, sin requerimiento de transfusión sanguínea
− 1 síntoma que requiera transfusión
− 1 síntoma recurrente (por lo menos en 3 ocasiones diferentes)
 Laboratorios:
− Tiempo de sangrado y TTP: ↑
− TP y conteo plaquetario: normal
− Antígeno de FVW: ↓ o normal
− Actividad del cofactor de ristocetina, actividad coagulante del FVIII: ↓
 Las pruebas confirmatorias son:
− Antígeno del FVW (FVW:Ag): determina cuando FvW se encuentra presente
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 − Actividad del cofactor de ristocetina (FVW:RCo): determina que tan bien se une el FVW a la plaqueta; en la EVW
existe una disminución de la agregación
− Actividad coagulante del factor VIII (FVIII): determina que tan bien se une el FVW con el factor VIII
 El diagnóstico de EVW tipo 2, requiere realizar diagnóstico diferencial entre los subtipos 2 con electroforesis en agarosa
de los multímeros de FVW
Tx:
 No farmacológico: evitar consumo de AAS, clopidogrel, AINEs y evaluación de riesgo antes de procedimientos quirúrgicos
− Inmunización contra hepatitis A y B
 Farmacológico: reemplazo de la proteína deficiente ante un sangrado espontáneo o previo a un procedimiento invasivo
− Tipo 1: acetato de desmopresina → inductor de liberación de FVW-VIII desde el endotelio
Previo a procedimientos invasivos
No es efectivo en el tipo 2A y potencialmente dañino en el 2B
Contraindicado en <2 años, con precaución en pacientes con HTA o enfermedad isquémica
Limitar la ingesta de líquidos a <1 litro en 24 horas después de la administración de desmopresina
− Pacientes con enfermedad severa: reemplazo con crioprecipitados
Los concentrados de FVIII ricos en FVW son útiles en la corrección de anormalidades hemorrágicas
en la EVW tipo 2A, 2B y 3
− Hemorragia que amenaza la vida y que no responde a terapia con crioprecipitados o concentrado de FVIII indica la
transfusión de plaquetas normales
− En cirugías mayores o menores, en especial si involucran mucosas, se pueden emplear antifibrinolíticos como terapia
adyuvante + concentrado FVIII/FVW
Ácido aminocarproico

Alteraciones plaquetarias
Trombocitopenia:
Conteo plaquetario <100,000/ul en >2 citometrías hemáticas
 >75,000: hemorragia excesiva por trauma o cirugía
 50,000-30,000: petequias y equimosis al mínimo trauma
− Cifras <50,000 contraindican una punción lumbar
 <30,000: petequias y hemorragias espontáneas en mucosas
 <10,000: riesgo alto de hemorragia espontánea fatal
 La hemorragia intracraneal es la principal causa de muerte
Etiopatogenia:
 Trombocitopenias centrales: sin aumento de megacariocitos
− Disminución en el número de megacariocitos: infiltración de la médula ósea, aplasia, anemia de Fanconi, rubéola
congénita
− Trombopoyesis ineficaz: enfermedad de Wiskott-Aldrich, anemias megaloblásticas, SMD
 Trombocitopenias periféricas: aumento de megacariocitos
− Inducida por fármacos: tiazidas
− Hiperconsumo plaquetario: PTT, CID, SHU, infecciones agudas
− Secuestro plaquetario
− Hiperesplenismo
Manifestaciones clínicas:
 Suelen presentar hemorragias autolimitadas de vasos pequeños: gingivorragia, espistaxis, menorragia, petequias,
equimosis
 En ausencia de traumatismo → hematuria franca, hemorragia gastrointestinal

Trombocitopenia asociada a embarazo:

 Leve y asintomática
 En el 5% de las gestantes a término
 Una tromocitopenia severa (<75,000) y de instauración más precoz debe llevar a la sospecha de PTI
Asociada a infección:
 Infecciones víricas → VIH, VEB, CMV
 Malaria, Rickettsia, Borrelia
 Sepsis → fagocitosis de megacariocitos
Enfermedad hepática crónica:
 Es una complicación común en la hepatopatía crónica, especialmente en los casos de cirrosis
 Multifactorial: secuestro esplénico por hipertensión portal, reducción de producción de trombopoyetina por el parénquima
hepático

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Púrpura trombocitopénica autoinmune
También púrpura trombocitopénica idiopática. Enfermedad hemorrágica caracterizada por destrucción prematura de plaquetas por
unión a un autoanticuerpo.
 Habitualmente de clase IgG, a las glucoproteínas plaquetarias y su posterior destrucción por el sistema fagocítico mononuclear
 Es una reacción de hipersensibilidad tipo II mediada por anticuerpos.
Es más frecuente en mujeres, edad media de diagnóstico: 56 años. Prevalencia del 65% de Helicobacter Pylori en pacientes con PTI
Clasificación:
 Aguda: <6 meses
− Más común en niños tras procesos víricos de vías respiratorias altas.
− Con recuperación espontánea
− Se asocia a eosinofilia y linfocitosis
 Crónica >6 meses:
− Típica en adultos, más frecuente en mujeres
− 90% no presentan recuperación espontánea y suele haber recurrencia
 Refractaria: sin respuesta a esplenectomía
Manifestaciones clínicas:
 En fase inicial puede ser asintomática
 Púrpura húmeda: petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias, metrorragias y hemorragias en cualquier sitio
 EF: generalmente normal, no se asocia a linfadenopatías ni hepatoesplenomegalia, únicamente lesiones púrpuricas
Dx:
 Se deben descartar formas secundarias desencadenadas por enfermedades autoinmunes, VIH, hepatitis o procesos
linfoproliferativos (LLC)
 Solicitar BH, frotis de sangre periférica → trombocitopenia
 TP y TTP normales
 Incluir pruebas de antiglobulina, determinación de anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipína, antinucleares, anti-DNA,
pruebas serológas de VHB, VHC y VIH
 Incluir aspirado de médula ósea en:
− >60 años con duda diagnóstica
− PTI refractaria
− Previo a esplenectomía
Tratamiento:
 Primera línea:
− Asintomático con plaquetas >30,000: vigilancia bimensual. Intervención solo antes de cirugía o parto
− Evidencia hemorrágica y plaquetas <30,00: prednisona 1-2 mg/kg/día e IgG IV
− Se recomienda transfusión de concentrados plaquetarios
− Ante falta de respuesta: danazol e inmunoglobulina anti-D con meta de >50,000/ul para efectuar esplenectomía
 Segunda línea:
− Pacientes con falla al tratamiento con esteroides y plaquetas <30,000: esplenectomía
− No hay evidencia de beneficio de la profliaxis con antibióticos después del procedimiento
 PTI crónica refractaria a esplenectomía:
− Incumplimiento de la meta de >30,000 plaquetas después de la esplenectomía
− Reiniciar prednisona/dexametasona y danazol
− En ausencia de respuesta: azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato y rituximab
− Detección y erradicación de H. pylori
 Hemorragia activa (urgencia): individuos con púrpura generalizada, hemorragia subconjuntival, bulas hemáticas en cavidad
oral
− Hospitalización, transfusiones de concentrados plaquetarios o unidad de aféresis posterior a IgG IV
Referencia:
 De primer a segundo nivel: trombocitopenia confirmada con al menos 2 BH y revisión de frotis
 De segundo a tercer nivel: en pacientes de novo después de descartar pseudotrombocitopenia.
 Seguimiento anual tras remisión por 5 años

Púrpura trombocitopénica trombótica

También síndrome de Moschowitz. Se caracteriza por la agregación plaquetaria excesiva → oclusión vascular, trombocitopenia y
lesión mecánica de los eritrocitos.
Etiología:
 Deficiencia de enzima ADAMTS-13 (resulta en multímeros grandes de FVW que ocasionan agregación plaquetaria) o
secundaria a otros trastornos (cáncer, ACOs, antibióticos, síndrome de HELLP) o a fármacos (ciclofosfamida, ticlopidina)
 La forma localizada se conoce como SHU, causada por la acción de la toxina shiga producido por E. coli O157:H7,
Campylobacter o Shigella; predomina la afección renal e hipertensión
Manifestaciones clínicas:
 Más del 90% de los casos presentan la pentada clásica:
− Trombocitopenia con sangrado
− Anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos)
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 − Fiebre
− Afección neurológica transitoria y fluctuante
− Insuficiencia renal
Dx:
 Clínico
 Biopsia de médula ósea, piel, encías o músculo
 BH: trombocitopenia, esquistocitos, elevación de DHL
 TP y TTP normales
 La determinación de ADAMTS13 solo se obtiene en casos de recurrencia, en un episodio único el diagnóstico es clínico
Tx:
 Sin tratamiento puede ser mortal 80-90%
 Medidas de soporte y plasmaféresis (de elección)
 La transfusión plaquetaria solo en caso de hemorragias intracraneales o que amenacen la vida

Trombocitopatías
Alteración funcional de la plaqueta. Sospechar cuando el tiempo de hemorragia esté alargado y el número de plaquetas es normal.

Enfermedad de Bernard-Soulier (plaquetas gigantes):

Herencia AR. Alteración de las plaquetas para adherirse al endotelio por ausencia de la glucoproteína IB → receptor de la membrana
de la plaqueta para el FVW.
 Hay ausencia de adhesión plaquetaria con risotocetina que a diferencia de la EVW no se corrige tras la administración
de plasma normal

Tromboastenia o enfermedad de Glanzmann

 Herencia AR con morfología plaquetaria normal. Fracaso de la agregación de una plaqueta a la otra por ausencia de complejo
de membrana BPIIb/IIIa, receptor del fibrinógeno.
 Hay agregación plaquetaria pero no agregación con ADP, adrenalida o tromboxano.

Telangiectasia hemorrágia hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber)

Herencia AD. Cosiste en una malformación vascular congénita con vasos reducidos a un simple endotelio, sin soporte anatómico o
capacidad contráctil
 Se producen dilataciones, telangiectasias y fístulas AV que sangran espontáneamente o tras traumatismo mínimo
 Aparecen lesiones en mucosa nasal, oral, labios, encías, legua, tracto gastrointestinal, urinario y traqueobronquial
 La enfermedad cursa con sangrados de repetición en todas las localizaciones
 Puede manifestarse con anemia ferropénica ante un sangrado no aparente

Coagulación intravascular diseminada

Definición: activación excesiva de la coagulación sanguínea que ocasiona trombosis, consumo de plaquetas y factores de coagulación,
favoreciendo la aparición de hemorragias.
Etiología:
 Infecciones:
− Gram negativos, gram positivos encapsulados, virus (varicela, rubéola, sarampión, influenza), TB, hongos malaria
 Problemas obstétricos:
− Abruptio placentae, retención de feto muerto, embolismo de líquido amniótico, aborto séptico, toxemia del embarazo
 Neoplasias
− Leucemia aguda promielocítica (M3)
 Daño tisular
− Traumatismo severo, embolismo graso, quemaduras, golpe de calor
Fisiopatología: hay generación de trombina de forma excesiva → consumo de factores de coagulación
Manifestaciones clínicas:
 Signos de trombosis microvascular
− Neurológico – infartos multifocales, delirio, coma, convulsiones
− Piel – isquemia focal, gangrena superficial
− Renal – oliguria, azotemia, necrosis cortical
− Pulmonar – síndrome de distrés respiratorio agudo
− GI – ulceración
− Glóbulos rojos – hemólisis microangiopático
 Signos de hemorragia
− Neurológico – sangrado intracraneal
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 − Piel – petequias, equimosis
− Renal – hematuria
− Mucosa – hemorragia gingival, epistaxis, sangrado masivo
 Las formas fulminantes se presentan más frecuentemente con hemorragias, mientras que la CID crónica demuestra
predominio de las manifestaciones trombóticas
Dx:
 Laboratoriales
− Prolongación de TP y TPT
− ↑ dímero D
− ↓ plaquetas, fibrinógeno, proteína C y antitrombina
 Frotis de sangre periférica: esquistocitos
 No se puede confirmar el diagnóstico sin al menos una prueba que indique generación excesiva de trombina
Escala ISTH para diagnóstico de CID:
 Evaluación de riesgo: ¿el paciente padece alguna condición asociada a CID?
− Si: 2 puntos
− No: 1 punto
 En caso afirmativo se solicitan pruebas:
− Conteo plaquetario
>100,000: 0 puntos
<100,000: 1 punto
<50,000: 2 puntos
− Dímero D:
Sin aumento: 0 puntos
Aumento moderado: 2 puntos
Aumento marcado: 3 puntos
− Prolongación del TP:
<3 segundos: 0 puntos
3-6 segundos: 1 punto
>6 segundos: 2 puntos
− Fibrinógeno:
>1 g/l: 0 puntos
<1 g/l: 1 punto
 Interpretación:
− >5 puntos: compatible con CID, repetir escala diariamente
− <5 puntos: sugestivo de CID, repetir escala en 2 días
Tratamiento:
 Individualizado → tratar condición subyacente
 Soporte básico: vigilar volumen circulatorio, intercambio gaseoso, equilibrio electrolítico
 Reposición de plaquetas y factores de coagulación (crioprecipitado, PFC)
 Heparina:
− Cuando hay una fuerte evidencia laboratorial de CID con predominio de las manifestaciones tromboembólicas

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