Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

REVISAR

C
O
PIÑÓN ¿El manejo de fluidos afecta la ocurrencia de
URRIENTE

¿Lesión renal aguda?

johan martenssona B Cy Rinaldo Bellomoanuncio

Propósito de la revisión
Describir el impacto potencial de diferentes estrategias de manejo de fluidos en los resultados renales en pacientes en
estado crítico y posoperatorios.

Hallazgos recientes
La administración no crítica de líquidos puede inducir síndrome compartimental renal y congestión venosa renal, que
contribuyen a la disfunción renal. En más de 5000 pacientes quirúrgicos o sépticos aleatorizados, la terapia dirigida por
objetivos no redujo la acumulación de líquido, el desarrollo de lesión renal aguda (AKI) o la necesidad de terapia de reemplazo
renal. A diferencia de los coloides sintéticos, que aumentan el riesgo de LRA, las soluciones de albúmina y los cristaloides
balanceados parecen bien tolerados desde el punto de vista renal en pacientes médicos y quirúrgicos que requieren cuidados
intensivos. Sin embargo, aún no se ha demostrado ningún beneficio clínico en comparación con el cloruro de sodio al 0,9%.

Resumen
Aunque los coloides sintéticos deben evitarse en pacientes con o en riesgo de LRA, la eficacia renal del uso de soluciones de
albúmina y/o cristaloides balanceados como alternativas al cloruro de sodio al 0,9% en pacientes de alto riesgo aún no se ha
confirmado ni refutado. Es necesario desarrollar y probar protocolos mejorados dirigidos a objetivos, que minimicen la
administración innecesaria de líquidos y reduzcan los efectos potencialmente dañinos de la sobrecarga de líquidos.

Palabras clave
lesión renal aguda, manejo de fluidos, terapia dirigida por objetivos, sepsis, cirugía

INTRODUCCIÓN incluidos 2213 pacientes de 46 países, informaron una

La lesión renal aguda (IRA) es una complicación
importante después de un traumatismo [1], cirugía
mayor [2,3] y sepsis [4] y se asocia con un marcado
aumento de la mortalidad y con la progresión a
enfermedad renal crónica [5,6] .
Dado que no existe un tratamiento específico para la
LRA, el apoyo hemodinámico sigue siendo la piedra angular
del tratamiento de los pacientes con LRA o en riesgo de
sufrirla. Dicho soporte hemodinámico incluye típicamente la
administración de fluidos intravenosos con el objetivo de
mantener o mejorar el flujo sanguíneo renal (RBF), la
oxigenación del tejido renal y la tasa de filtración
glomerular (GFR). Por el contrario, estos índices no pueden
medirse de forma fiable y los médicos se ven obligados a
confiar en marcadores indirectos imperfectos como la
presión arterial (PA) sistémica, los niveles de lactato en
sangre, la saturación venosa central o mixta, la diuresis y los
cambios en la creatinina sérica.
El manejo de fluidos en pacientes en estado crítico y
posoperatorios varía sustancialmente dentro y entre
gran variabilidad en el tipo, el volumen y la tasa de
administración de líquidos entre los centros. Además, las
indicaciones de fluidoterapia y la evaluación de la
respuesta a la administración de fluidos fueron muy
inconsistentes.
Además, en una encuesta de más de 3000
intensivistas de 30 países, las Evaluaciones de
observación global en los investigadores de la UCI
aDepartamento de Cuidados Intensivos, Austin Hospital, Melbourne, Victoria,
Australia,bDepartamento de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos,
Hospital Universitario Karolinska, Solna,CDepartamento de Fisiología y
Farmacología, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia ydCentro de
Investigación de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda, Escuela de
Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Monash, Melbourne,
Victoria, Australia
Correspondencia al Prof. Rinaldo Bellomo, MD, FRACP, FCICM, Departamento
de Epidemiología y Medicina Preventiva, Centro de Investigación de Cuidados
Intensivos de Australia y Nueva Zelanda, Universidad de Monash, Melbourne,
Victoria, Australia. Teléfono: +61 3 94965992; fax: +61 3 94963932; correo
electrónico: rinaldo.bellomo@monash.edu ; rinaldo.bellomo@austin.org.au

países. Un estudio reciente de prevalencia puntual, el Curr Opin Anesthesiol2016, 29:000–000

]
estudio Fluid Challenges in Intensive Care [7
&&
DOI:10.1097/ACO.0000000000000407

0952-7907 Copyright - 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. www.co-anestesiología.com

Copyright © 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
 anestesia cardiovascular
PUNTOS CLAVE
- La sobrecarga de volumen de líquidos puede contribuir al desarrollo
de una lesión renal aguda al inducir el síndrome del compartimento
renal, la congestión venosa renal y la alteración de la oxigenación del
tejido renal.
- Según evidencia reciente de alto nivel, el uso de
fluidoterapia dirigida a objetivos no atenúa el riesgo de
lesión renal aguda.
- La reposición de líquidos con soluciones de albúmina es bien tolerada
en pacientes con riesgo de lesión renal aguda debido a sepsis o
después de una cirugía mayor.
- Entre los cristaloides, las soluciones equilibradas no mejoran los
resultados renales en pacientes de riesgo bajo a intermedio en
comparación con el cloruro de sodio al 0,9 %.
- Actualmente se está investigando el efecto de los cristaloides
equilibrados frente al cloruro de sodio al 0,9 % sobre los resultados
renales en pacientes de alto riesgo.
identificaron variaciones importantes en la práctica de la
terapia con bolos de líquidos autoinformada, tanto dentro
&&].
como entre países [8
Durante la última década, se han explorado diferentes
aspectos del manejo de líquidos y su impacto en los
resultados en varios ensayos controlados aleatorios (ECA)
grandes. En esta revisión, resumimos dicha evidencia con
un enfoque especial en los resultados renales. Además,
discutimos los posibles vínculos fisiopatológicos entre la
fluidoterapia y las lesiones renales.
¿AFECTA LA SOBRECARGA DE VOLUMEN DE
LÍQUIDOS A LA PRESENCIA DE LESIONES RENALES
AGUDAS?
La administración excesiva de líquidos que causa una
sobrecarga de líquidos se ha asociado con el desarrollo de
LRA en grandes estudios observacionales [9,10 ]. Sugerimos & El RBF está dictado por la diferencia de presión
tres mecanismos potenciales por los cuales el exceso de
líquido puede provocar lesión y disfunción renal: síndrome
del compartimento renal (SCR), congestión venosa renal y
un impacto negativo en la oxigenación renal.
Síndrome del compartimiento renal
La cirugía mayor, los traumatismos y la sepsis se asocian con
disfunción endotelial, ruptura del glucocáliz y fuga de agua
plasmática en los compartimentos intersticiales que causan
edema tisular [11]. Como los riñones están encerrados en una
fascia semirrígida (fascia de Gerota) con una capacidad mínima
para adaptarse a los cambios de volumen, la expansión del
volumen intrarrenal conducirá finalmente a un aumento de la
presión del tejido intersticial y, en casos graves, a RCS.
2 www.co-anestesiología.com
Copyright © 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
Los estudios experimentales han demostrado que
un aumento repentino del volumen intrarrenal produce
un aumento exponencial de la presión intrarrenal y, en
consecuencia, deteriora tanto la presión de perfusión
renal como el retorno venoso. El hallazgo adicional de
que los riñones decapsulados demuestran una relación
presión-volumen lineal confirma el papel clave de la
cápsula renal en el RCS [12].
Los cambios de volumen intrarrenal pueden ser
inducidos tanto por edema inflamatorio como por
administración de líquidos. Por ejemplo, se observó
edema renal intersticial y un aumento de casi ocho veces
en la presión subcapsular después de 45 min de
isquemia caliente en un modelo murino [13]. Dichos
cambios se asociaron con alteración de la perfusión
renal, TFG reducida, pérdida de la función excretora
tubular y evidencia histológica de daño tisular.
Significativamente, la capsulotomía temprana atenuó las
lesiones funcionales y estructurales.
Incluso en voluntarios sanos que se esperaba que tuvieran
una barrera endotelial intacta, se observó un aumento
significativo en el volumen renal después de una infusión de
cristaloides de 2 l durante 1 h [14]. Sin embargo, en la realidad
clínica, los fluidos intravenosos generalmente se administran
durante estados de "permeabilidad" endotelial en pacientes con
un riesgo particular de desarrollar AKI. Por lo tanto, en tales
pacientes, la administración de líquidos no crítica puede
contrarrestar su propósito de mejorar la hemodinámica renal y,
en cambio, puede empeorar la perfusión renal y la función
excretora.
Congestión venosa renal
Flujo anterógrado reducido (gasto cardíaco,CO)
Anteriormente se consideraba que la disminución del
FSR y la TFG era un mecanismo clave detrás de la LRA.
Sin embargo, se aprecia cada vez más el papel de las
presiones venosa central y renal en la fisiología y
fisiopatología renales.
transrrenal, es decir, la diferencia entre la presión arterial
renal y la presión venosa renal [15]. ]. Por lo tanto, la
&
hipotensión sistémica y la alteraciónCOtípicamente reduce
el FSR y la presión de conducción hidráulica en los capilares
glomerulares necesarios para mantener la TFG. Sin
embargo, AKI se ve comúnmente a pesar de la pronta
restauración deCOy presión arterial media (PAM) con
inotrópicos, líquidos intravenosos y vasopresores. En tales
circunstancias, el efecto de la presión venosa central, que se
traduce en presión venosa renal, sobre la hemodinámica
glomerular requiere atención.
El aumento de la presión venosa central (PVC) se asocia
con la progresión de la LRA en diferentes subgrupos de
pacientes. En 137 pacientes sépticos, CVP pero noCOo MAP
se asoció de forma independiente con LRA nueva o
persistente [16]. Es importante destacar que un lineal
Volumen 29 - Número 00 - Mes 2016
 ¿El manejo de líquidos afecta la aparición de lesión renal aguda?Martensson y Bellomo

Se observó una relación entre la PVC mayor de 12 mmHg y
la probabilidad de IRA nueva o persistente. De manera
similar, en 107 pacientes con shock séptico y baja
prevalencia de enfermedades cardíacas crónicas (<10 %),
una PVC media mayor durante las 24 h iniciales en la UCI se
asoció con un empeoramiento de la LRA
independientemente de la PAM, la dosis de vasopresor y la
gravedad de la enfermedad [17]. ]. Además, en pacientes
&
con cardiopatía crónica sometidos a cateterismo cardíaco
derecho, la PVC superior a 12 mmHg se asoció con una TFG
aumento significativo de la extracción de oxígeno después de la terapia con
cristaloides, lo que sugiere un desajuste entre el suministro y la demanda de
].
&&
oxígeno [24
Sobrecarga de líquidos y resultados renales
La acumulación progresiva de líquido se observa con
frecuencia en pacientes críticos y posoperatorios durante
los primeros días de manejo en cuidados intensivos. En
tales pacientes, una mayor acumulación de líquido se asocia
con una mayor prevalencia de LRA [9,10 ]. Sin embargo, los
&

estimada progresivamente más baja, independientemente

pacientes más enfermos reciben más líquidos y también
del índice cardíaco.CI) [18]. Finalmente, la CVP en lugar de la
son más propensos a desarrollar AKI por la enfermedad
PA sistémica oCIse asoció con un empeoramiento de la
aguda subyacente. Por lo tanto, no se puede establecer una
función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda
relación causal entre la acumulación de líquido y la LRA a
descompensada [19].
partir de tales datos de observación. Por el contrario, el
En su conjunto, estos estudios sugieren que la congestión
impacto del manejo de fluidos restrictivo versus liberal en el
venosa es un factor de riesgo importante para AKI en un amplio
desarrollo de AKI no ha sido explorado sistemáticamente en
espectro de enfermedades yCOestados Por lo tanto, la
un RCT.
diferencia de presión transrrenal debe tenerse en cuenta al
La mejor evidencia disponible proviene del
evaluar a los pacientes con o en riesgo de LRA. En
Ensayo de tratamiento de fluidos y catéteres (FACTT)
consecuencia, sugerimos que se considere la eliminación de
que compara dos estrategias diferentes de manejo de
líquidos en lugar de continuar con la reanimación con líquidos
fluidos en 1000 pacientes con lesión pulmonar aguda
cuando la CVP supera los 12 mmHg en pacientes con
[25]. En ese estudio se logró una marcada diferencia
empeoramiento de la función renal.
en el balance de líquidos acumulativo medio después
de 1 semana: 136 ml en el grupo de estrategia
Administración de líquidos y oxigenación renal conservadora y 6992 ml en el grupo de estrategia
liberal (Fig. 1). Sin embargo, a pesar de la
La oxigenación del tejido renal depende de la relación entre
acumulación significativa de líquidos en los pacientes
el suministro de oxígeno (RBF) y el consumo de oxígeno. La
del grupo liberal, su mortalidad (resultado principal) y
mayor parte del oxígeno se consume durante la reabsorción
el número de días sin insuficiencia renal o la
tubular activa de sodio filtrado a través de Na/K ATPasa. Por
necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR) no
lo tanto, si RBF y GFR aumentan, también lo hará la
fueron significativamente diferentes de los pacientes
filtración de sodio y, en una medida similar, el consumo de
del grupo conservador. Por el contrario, la creatinina
oxígeno. En consecuencia, la extracción de oxígeno se
sérica se normalizó más rápidamente en el grupo
mantendrá constante en un amplio rango de RBF y GFR.
liberal y, en consecuencia, los pacientes del grupo
Aunque la fluidoterapia puede mejorar el FSR y la TFG, su
más liberal desarrollaron LRA definida como un
efecto sobre el suministro y consumo renal de oxígeno y la
aumento absoluto de la creatinina superior a 0.
oxigenación de los tejidos es difícil de predecir por varias
Sin embargo, como la creatinina sérica se distribuye por todo
razones. En primer lugar, la administración de líquidos puede
el agua corporal total (TBW), su desempeño como marcador de AKI
atenuar o incluso disminuir el suministro de oxígeno debido a la
es limitado durante los cambios progresivos en el equilibrio de
hemodilución. En segundo lugar, con una mayor filtración de
líquidos. Por ejemplo, la creatinina se diluirá cuando el TBW se
sodio, aumentará el trabajo de reabsorción y el consumo de
expanda durante la acumulación de líquido. En consecuencia, a
oxígeno. Finalmente, las células tubulares estresadas consumen
menos que el nivel de creatinina sérica se ajuste según los cambios
más del doble de la cantidad de oxígeno que el riñón sano para
en el ACT, se diagnosticará erróneamente AKI. De hecho, en un
reabsorber la misma cantidad de sodio [20].
análisis secundario del ensayo FACTT, la prevalencia de LRA
La idea de que la administración de líquidos compromete la
ajustada por balance de líquidos fue mayor en el grupo liberal (Fig.
oxigenación del tejido renal está respaldada por datos en animales
1). Significativamente, dicha LRA ajustada se asoció más
que muestran una alteración de la oxigenación tisular después de
fuertemente con la TRS y la mortalidad que la LRA no ajustada [26].
un shock hemorrágico a pesar de la restauración de la oxigenación.
CO,RBF y hematocrito mediante la administración de líquidos y la
transfusión de glóbulos rojos [21-23]. De acuerdo con estos datos
experimentales, la expansión del volumen plasmático con ¿LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS DIRIGIDA
cristaloides o coloides no logró mejorar la oxigenación renal POR META AFECTA LA OCURRENCIA DE LESIÓN
después de una cirugía cardíaca sin complicaciones. De hecho, la RENAL AGUDA?
hemodilución en el contexto de una mayor tasa de filtración El fundamento de la terapia hemodinámica dirigida por
glomerular y reabsorción de sodio objetivos es lograr una perfusión óptima de órganos y

0952-7907 Copyright - 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. www.co-anestesiología.com 3

Copyright © 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
 anestesia cardiovascular

8000 1.45

Balance medio acumulado de líquidos (ml)

Conservador
Liberal 1.4

Creatinina sérica (mg/dl)

6000

1.35
4000
1.3

2000 Liberal
1.25
Conservador
0 1.2
Base 1 2 3 4 5 6 7 Base 1 2 3 4 5 6 7
Día de estudio Día de estudio

100 100

PAG=0.007
Prevalencia de LRA no ajustada (%)

PAG=0.04

Prevalencia de LRA ajustada (%)

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
Conservador Liberal Conservador Liberal

FIGURA 1.Equilibrio medio acumulativo de líquidos (arriba a la izquierda), creatinina sérica (arriba a la derecha), prevalencia de AKI no ajustada (abajo a la
izquierda) y prevalencia de AKI ajustada por balance de líquidos (abajo a la derecha) en el ensayo FACTT. Adaptado con permiso de [25].

suministro de oxígeno tan pronto como sea posible
utilizando la mejor combinación de vasopresores,
inotrópicos y fluidos. Cuando sea eficaz, dicha terapia
debería reducir la administración innecesaria de líquidos
tanto a corto como a largo plazo.
Desde la publicación del artículo histórico de Rivers en
2001 [27], tres grandes ensayos controlados aleatorios
multicéntricos han evaluado la utilidad de la terapia
temprana dirigida por objetivos (GDT) en pacientes con
shock séptico ingresados en los departamentos de
emergencia (ED) en Australasia [the Australasian
Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE) ensayo [28 ]], EE.
UU. [el ensayo Protocolized Care for Early Septic Shock
(ProCESS) [29 ]] y el Reino Unido [el ensayo Protocolised
&&
Management in Sepsis (ProMISe) [30 ]].
Los ensayos ARISE, ProCESS y ProMISe no lograron
El estudio más grande, el ensayo Optimización del manejo
cardiovascular para mejorar el resultado quirúrgico, asignó
al azar a 734 pacientes que se someterían a una cirugía
gastrointestinal mayor a unCO-algoritmo guiado (grupo
GDT) durante y 6 h después de la cirugía o al cuidado
habitual [33]. Durante el período de intervención, los
volúmenes administrados de líquidos intravenosos fueron
similares en los dos grupos (mediana de 4190 ml en el
grupo GDT frente a 4024 ml en el grupo de atención
habitual). La LRA, que se definió como una duplicación de la
creatinina sérica u oliguria sostenida de menos de 0,5 ml/
&& kg/h durante 12 h, ocurrió en 17 (aproximadamente el 5 %)
pacientes de cada grupo.
En el ensayo de un solo centro más reciente Goal Directed
&& Hemodynamic Management and Renal Outcome After Major
Noncardiac Surgery (IROM) [34 ], se evaluaron los cambios en la
&

demostrar que la GDT temprana mejora la supervivencia en creatinina después de una cirugía abdominal mayor en 180
comparación con la reanimación estándar no protocolizada. pacientes asignados al azar a GDT guiado por PICCO o atención
Además, el GDT temprano no afectó la necesidad de TRS en habitual. Dado que las mediciones de PICCO se realizaron en el
ninguno de los ensayos. La falta de efecto de la reanimación grupo de atención habitual (pero los resultados fueron cegados
con líquidos en la sepsis está respaldada por estudios al médico tratante), fue posible comparar los efectos
recientes que destacan la falta de un efecto hemodinámico hemodinámicos del algoritmo GDT frente a la atención habitual.
independiente sostenido [31,32]. Significativamente, el tiempo en el rango objetivo
Dos ECA recientes evaluaron el impacto de la GDT en los hemodinámico (índice diastólico final global> 640ml/m2, presión
resultados renales después de una cirugía mayor no cardíaca. arterial media >70 mmHg,

4 www.co-anestesiología.com Volumen 29 - Número 00 - Mes 2016

Copyright © 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
 ¿El manejo de líquidos afecta la aparición de lesión renal aguda?Martensson y Bellomo

PAG
CI>2,5 l/min/m2y el índice de agua pulmonar extravascular

0.94

0,62

0.78
- 10 ml/kg) mostró diferencias mínimas entre los dos
grupos. Además, la cantidad total de líquido

ARISE, Resucitación de Australasia en Evaluación de Sepsis; GDT, terapia dirigida por objetivos; GI, gastrointestinal; IROM, Manejo Hemodinámico Dirigido a Metas y Resultado Renal Después de Cirugía No Cardíaca Mayor; NR, no
Pacientes que requieren terapia

perioperatorio [acetato de Ringer y/o hidroxietilalmidón

108/798 (13,5)
(HES)] administrado no difirió significativamente (Tabla

81/614 (13.2)
11/397 (2,8)
Cuidado usual
de reemplazo renal,norte (%)

4/88 (5)
1). Por lo tanto, como era de esperar, el ensayo IROM no

NR
logró demostrar una diferencia en la prevalencia de LRA
entre los dos grupos. Dichos hallazgos también

reportado; OPTIMISE, Optimización del Manejo Cardiovascular para Mejorar el Resultado Quirúrgico; ProCESS, Atención Protocolizada del Shock Séptico Temprano; ProMISe, Manejo Protocolizado en Sepsis.
cuestionan el valor o el significado de la llamada terapia
de fluidos de mantenimiento en pacientes que no tienen
evidencia o desencadenantes de hipovolemia [35 ]. &
106/793 (13.4)

88/620 (14,2)
12/382 (3.1)

5/92 (5)
GDT

NR

¿LA ELECCIÓN DEL LÍQUIDO DE

REANIMACIÓN AFECTA A LA PRESENCIA DE
LESIONES RENAL AGUDAS?
Tabla 1.Resultados renales en cinco ensayos controlados aleatorios contemporáneos de manejo hemodinámico dirigido por objetivos versus atención habitual

Además del momento y el volumen de la reanimación con

0.47
PAG

líquidos, la elección del líquido de reanimación puede tener

consecuencias importantes para los resultados renales.
Los pacientes que desarrollan agudo

196/529 (37,1)a

17/364 (4,7)b

Coloides sintéticos y lesión renal aguda

Cuidado usual
lesión renal,norte (%)

46/88 (52)C
NR
NR

Todos los coloides sintéticos pueden potencialmente

causar lesiones nefrotóxicas. Aunque el mecanismo no
se comprende completamente, la captación tubular de
partículas coloides que causan vacuolización, hinchazón
del citoplasma (la llamada nefrosis osmótica) y
disfunción tubular se ha asociado con la administración
199/541 (36,8)a

17/366 (4,6)b

de coloides sintéticos [36].

53/92 (58)C
GDT

NR
NR

El uso de HES ha disminuido drásticamente

[7 ,8 ] desde la publicación de dos grandes ECA,
&& &&

el ensayo Crystalloid vs. Hydroxyethyl Starch y el

ensayo Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic
de oliguria < 500 ml/24 h; aumento de la creatinina sérica (>30% del nivel preoperatorio).

Shock, que mostraron una mayor necesidad de TRS

1800d
1045mi

con HES que con soluciones cristaloides (Tabla 2)

Cuidado usual

1713 1401
2279 1881
2022 1271
Volumen total de líquido IV durante

[37,38].
4024

Además, los datos de observación sugieren que la

2316
847
6 h iniciales (ml)

administración de soluciones de gelatina y dextrano

contribuye a la LRA inducida por nefrosis osmótica en
de hidroxietilalmidón 130/0,4 administrado durante la cirugía.
secuencial de insuficiencia orgánica disfunción renal a las 48-72 h.

pacientes en estado crítico y después de una cirugía

2169d

renal: mejora de los resultados globales: lesión renal aguda.

1080mi

mayor [39,40].
1964 1415
2805 1957
2226 1443

Dado su perfil de efectos secundarios establecido,

4190
GDT

incluidas las lesiones renales, su falta de ventajas

de acetato de Ringer administrado durante la cirugía.
2529
801

clínicamente relevantes, la ausencia de beneficios

centrados en el paciente y su mayor costo, sugerimos
que la reanimación con líquidos con coloides artificiales
Shock séptico
Shock séptico
Shock séptico

debe evitarse en pacientes con LRA o riesgo de la misma.

cirugía gastrointestinal
cirugía gastrointestinal
Pacientes

Soluciones ricas en cloruros y lesión renal aguda

El cloruro de sodio 'normal' al 0,9% solía ser el líquido de
reanimación dominante en todo el mundo. Sin embargo,
] &&

OPTIMIZAR [33]
PROCESO [29
]

debido a la evidencia emergente que sugiere que las

&&

] &
LEVANTARSE [28

IROM [34

CEnfermedad

soluciones ricas en cloruro pueden causar daño, el uso de

]
Promesa

miVolumen
bPresencia
aValoración
&&

dVolumen
Estudiar

[30

soluciones salinas "equilibradas" ha aumentado en los

últimos años [41 ,42 ].
& &

0952-7907 Copyright - 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. www.co-anestesiología.com 5

Copyright © 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
 anestesia cardiovascular

En algunos estudios observacionales recientes, la infusión

0.91
0.04
0.04

0.41
0.11
0.48
PAG

6S, almidón escandinavo para sepsis grave/shock séptico; ALBIOS, Albúmina Italiano Resultado Sepsis; CABG, injerto de derivación de arteria coronaria; CHEST, ensayo de cristaloide frente a hidroxietilalmidón; HES, hidroxietilalmidón; NR, no reportado; PL-148, PlasmaLyte-148; SAFE,
de soluciones ricas en cloruro se asoció con una mayor tasa de
Pacientes que requieren terapia
aparición de LRA y necesidad de TRS que la infusión de

196/3375 (5.8)

194/907 (21.4)
soluciones balanceadas [43 ,44]. Estudios experimentales

38/1110 (3.4)
de reemplazo renal,norte (%) &

65/400 (16)

0/101 (0%)
adicionales sugieren que las soluciones ricas en cloruro

0,39 2,0a
Control disminuyen el FSR y la TFG a través de la activación por
retroalimentación túbulo-glomerular [14]. Sin embargo, la
evidencia no es consistente y otros estudios observacionales no
235/3352 (7,0) han podido confirmar tales asociaciones [45].

222/903 (24,6)
2/102 (1,96%)

38/1152 (3.3)
Ante tal incertidumbre, los investigadores de Saline vs.
Fluido de estudio

87/398 (22)

0,48 2,28a
Plasma-Lyte 148 para terapia de fluidos en la UCI (SPLIT, por sus
siglas en inglés) asignaron a 2278 pacientes de la UCI que
requerían terapia con fluidos cristaloides a un cristaloide
tamponado (Plasma-Lyte-148) o cloruro de sodio al 0,9 % en un
0.006

0.03

0.19
0.08

0.71
PAG

cruce aleatorizado prueba [46 ,47]. En ese ensayo, una

&&

proporción similar de pacientes en los dos grupos desarrolló

Los pacientes que desarrollan agudo

LRA de moderada a grave (aproximadamente el 9 %) y solo

32/101 (31,7%)
191/3171 (6,0)

190/837 (22,7)

57/1025 (5.6)
127/400 (35)
lesión renal,norte (%)

alrededor del 3 % en cada grupo requirió TRS.

Sin embargo, se debe tener en cuenta que la duración
Control

promedio de la estadía en la UCI en SPLIT fue de menos de dos

NR

días. Además, la gravedad de la enfermedad fue relativamente

baja (puntuación media de APACHE II de 14). Finalmente, solo
18/102 (17,6%)
245/3149 (7,8)

183/834 (21,9)

se administró una mediana de 2 litros de líquido de estudio

46/1067 (4.3)
148/398 (41)
Fluido de estudio

durante el período de intervención. Por lo tanto, la cuestión de

evaluación de fluidos de solución salina versus albúmina; SPLIT, solución salina versus Plasma-Lyte 148 para la terapia de fluidos en la unidad de cuidados intensivos.

si se debe preferir el cloruro de sodio al 0,9% o los cristaloides

balanceados en pacientes más enfermos que están expuestos a
Tabla 2.Resultados renales en seis ensayos controlados aleatorios que compararon diferentes líquidos de reanimación

NR

mayores volúmenes de líquidos durante un período prolongado

Control de fluidos de estudio

en la UCI sigue sin respuesta.

3300
4621

4049
2224
Media o mediana
líquido acumulativo

Una secuela de SPLIT y siguiendo un programa piloto

NR

NR
saldo en el dia

de preparación [48 ], se espera que el ensayo Plasma-

(3ml)

&

Lyte-148 vs. Saline (PLUS) proporcione una respuesta

definitiva a la pregunta. El ensayo PLUS es un ECA
3050
5009

2981
1507

prospectivo, multicéntrico, de grupos paralelos, ciego, que

NR

NR

tiene como objetivo inscribir a 8800 pacientes en estado

Sepsis severa
Sepsis severa

crítico que requieren reanimación con líquidos. Además de

UCI mixta

UCI mixta

UCI mixta

investigar si Plasma-Lyte-148 reduce la mortalidad a los 90

Pacientes

CABG

días (resultado principal) en comparación con el cloruro de

sodio al 0,9 %, se evaluará el efecto sobre la función renal y
la necesidad de TRS (identificador de ClinicalTrials.gov:
Albúmina al 20 % frente a cloruro de sodio al 0,9 %

NCT02721654). Hasta que se publiquen los resultados del

Albúmina al 4 % frente a cloruro de sodio al 0,9 %

ensayo PLUS, sugerimos que las soluciones ricas en cloruro

se usen con precaución en pacientes con una reserva renal
PL-148 frente a cloruro de sodio al 0,9 %
Albúmina al 20 % frente a cristaloides
HES frente a cloruro de sodio al 0,9 %
Líquido de estudio frente a líquido de control

reducida.
HES frente a acetato de Ringer

Duración de la terapia de reemplazo renal en días.

Soluciones de albúmina y lesión renal aguda

La hipoalbuminemia (definida aquí como una concentración
de albúmina sérica inferior a 30 g/l) se ha asociado con LRA
en varias poblaciones de pacientes [49]. Esto no sorprende
dado que la hipoalbuminemia es un marcador de la
Almidones de hidroxietilo

gravedad de la enfermedad y que la albúmina tiene

cristaloides tamponados
]
]
&
Soluciones de albúmina

&&

propiedades antiinflamatorias, efectos anticoagulantes,

Sotaventoet al. [54
PECHO [37]

]
ALBIOS [53

&&

elimina especies reactivas de oxígeno y contribuye a la

SEGURO [50]

DIVIDIR [46
6S [38]

integridad de la capa superficial endotelial.

Estudiar

La albúmina también es responsable de mantener la

presión osmótica coloidal del plasma. Por lo tanto,
a

6 www.co-anestesiología.com Volumen 29 - Número 00 - Mes 2016

Copyright © 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
 ¿El manejo de líquidos afecta la aparición de lesión renal aguda?Martensson y Bellomo
la administración de soluciones de albúmina para
mantener niveles normales o casi normales de albúmina
sérica en pacientes críticos y quirúrgicos parece ser un
enfoque terapéutico lógico.
Sin embargo, no se han confirmado los beneficios
clínicos de la reanimación con soluciones de albúmina. Por
ejemplo, en el estudio Saline vs. Albumin Fluid Evaluation, la
reanimación con albúmina al 4 % no redujo la mortalidad ni
la duración de la RRT en comparación con el cloruro de
sodio al 0,9 % a pesar de un menor balance de líquidos
acumulado en el grupo de albúmina (Tabla 2) [50].
La reanimación de volumen pequeño con soluciones de
albúmina concentradas (20 a 25%) puede brindar
beneficios. Una ventaja teórica incluye un mayor efecto de
expansión del volumen por volumen infundido debido a la
restauración de la presión oncótica coloidal del plasma y al
reclutamiento de líquido intersticial de vuelta a la
circulación [51]. Sin embargo, aunque este enfoque podría
reducir potencialmente el edema de órganos y parece bien
tolerado [52 ], se desconoce la duración del efecto. En
&
pacientes sépticos, la administración diaria de albúmina al
20 % para mantener la albúmina sérica en al menos 30 g/l
redujo el balance de líquidos acumulado en comparación
con el uso de cristaloides. Sin embargo, dicho reemplazo de
albúmina no redujo la mortalidad, la LRA o la necesidad de
&&].
TRS [53
Por el contrario, en pacientes con un nivel de albúmina sérica
inferior a 40 g/l antes de someterse a una cirugía de bypass de
arteria coronaria sin circulación extracorpórea, la administración
preoperatoria de albúmina al 20 % redujo notablemente la LRA
posoperatoria (17,6 frente a 31,7 % en pacientes que no recibieron
albúmina) [54]. ]. &
CONCLUSIÓN
Hasta la fecha, varios ECA grandes han evaluado el impacto
de diferentes estrategias de manejo de fluidos en los
resultados centrados en el paciente, incluido el desarrollo
de LRA. En respuesta a la evidencia de alto nivel que
demuestra los efectos nefrotóxicos de los coloides
artificiales, el consumo de dichos fluidos ha disminuido en
los últimos años. Sin embargo, la elección óptima de
líquidos para la reanimación de pacientes con riesgo de LRA
sigue siendo incierta. Las soluciones balanceadas no son
superiores al cloruro de sodio al 0,9% en pacientes con
riesgo bajo a moderado. Por el contrario, la albúmina al 20%
puede atenuar la LRA asociada a la cirugía cardiaca si se
administra antes de la operación en pacientes con una
concentración de albúmina inferior a 40 g/l. Sin embargo,
esta utilidad de la reanimación de pequeño volumen con
albúmina concentrada debe confirmarse en ECA.
Agradecimientos
Ninguno.
0952-7907 Copyright - 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
Copyright © 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
Apoyo financiero y patrocinio Ninguno.
Conflictos de interés
No hay conflictos de intereses.
REFERENCIAS Y LECTURAS
RECOMENDADAS
Los artículos de particular interés, publicados dentro del período anual de revisión, se han
destacado como:
& de especial interés
&& de interés pendiente
1.Eriksson M, Brattstrom O, Martensson J,et al.Lesión renal aguda después de un trauma
severo: factores de riesgo y resultado a largo plazo. J Trauma Acute Care Surg 2015;
79:407–412.
2.Chao CT, Lin YF, Tsai HB,et al.Estadificación en red de lesión renal aguda en
pacientes geriátricos postoperatorios con lesión renal aguda: deficiencias
y mejoras. J Am Coll Surg 2013; 217:240–250.
3.Mao H, Katz N, Ariyanon W,et al.Lesión renal aguda asociada a cirugía
cardiaca. Cardiorrenal Med 2013; 3:178–199.
4.Uchino S, Kellum JA, Bellomo R,et al.Insuficiencia renal aguda en pacientes críticos: un
estudio multinacional y multicéntrico. JAMA 2005; 294:813–818.
5.Rimes-Stigare C, Frumento P, Bottai M,et al.Evolución de la insuficiencia renal crónica y la
mortalidad a largo plazo después de la lesión renal aguda de novo en el enfermo
crítico; un estudio de cohorte multicéntrico sueco. Cuidado crítico 2015; 19:221.
6.Rimes-Stigare C, Frumento P, Bottai M,et al.Mortalidad a largo plazo y factores de
riesgo para el desarrollo de enfermedad renal terminal en pacientes críticos con
y sin enfermedad renal crónica. Cuidado crítico 2015; 19:383.
7.Cecconi M, Hofer C, Teboul JL,et al.Desafíos de fluidos en cuidados intensivos: el
Estudio FENICE: un estudio de cohorte de inicio global. Cuidados Intensivos Med 2015;
&&
41:1529–1537.
Este estudio, que incluye a más de 2000 pacientes de 311 UCI en 46 países, demuestra una
gran variabilidad en la elección, el volumen y la tasa de administración de líquidos, así como
una evaluación muy inconsistente de la respuesta a un reto de líquidos en todo el mundo.
8.Glassford NJ, Martensson J, Eastwood GM,et al.Definición de las características
y expectativas de la terapia con bolos de fluidos: una perspectiva mundial. J Crit Care
&&
2016; 35:126–132.
Esta encuesta de más de 3000 intensivistas de 30 países identificó una variación significativa
en la práctica de la terapia con bolos de líquidos autoinformada dentro y entre países.
9.Payen D, de Pont AC, Sakr Y,et al.Un balance de líquidos positivo se asocia con un peor
resultado en pacientes con insuficiencia renal aguda. Cuidado crítico 2008; 12:R74.
10Garzotto F, Ostermann M, Martin-Langerwerf D,et al.La respuesta a la dosis
& Investigación multicéntrica sobre evaluación de fluidos (DoReMIFA) en pacientes
críticos. Cuidado crítico 2016; 20:196.
Este es un estudio observacional multicéntrico que demuestra que el diagnóstico de lesión
renal aguda (IRA) fue precedido por un balance de líquidos acumulado progresivamente
creciente.
11Chelazzi C, Villa G, Mancinelli P,et al.Alteraciones de la permeabilidad vascular
inducidas por glucocáliz y sepsis. Cuidado crítico 2015; 19:26.
12Cruces P, Salas C, Lillo P,et al.El compartimento renal: una visión hidráulica.
Cuidados Intensivos Med Exp 2014; 2:26.
13Herrler T, Tischer A, Meyer A,et al.El síndrome compartimental renal intrínseco:
nuevas perspectivas en el trasplante renal. Trasplante 2010; 89:40–46.
14Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. Estudio aleatorizado, controlado, doble ciego
cruzado sobre los efectos de infusiones de 2 L de solución salina al 0,9 % y plasma-lyte
(R) 148 sobre la velocidad del flujo sanguíneo renal y la perfusión del tejido cortical
renal en voluntarios sanos. Ann Surg 2012; 256:18–24.
15.Martensson J, Bellomo R. ¿Todos los líquidos son malos para el riñón? Curr Opin Crit Care
& 2015; 21:292–301.
Revisión narrativa que describe los mecanismos fisiopatológicos detrás de la lesión renal
aguda inducida por fluidos.
dieciséis.Legrand M, Dupuis C, Simon C,et al.Asociación entre la hemodinámica
sistémica y la lesión renal aguda séptica en pacientes críticos: un estudio
observacional retrospectivo. Cuidado crítico 2013; 17:R278.
17Wong BT, Chan MJ, Glassford Nueva Jersey,et al.Presión arterial media y media
& Déficit de presión de perfusión en la lesión renal aguda séptica. J Crit Care 2015;
30:975–981.
Este estudio observacional demuestra una asociación independiente entre una
mayor presión venosa central y el empeoramiento de la lesión renal aguda en
pacientes con shock séptico.
18Damman K, van Deursen VM, Navis G,et al.El aumento de la presión venosa central
se asocia con deterioro de la función renal y mortalidad en un amplio espectro
de pacientes con enfermedad cardiovascular. J Am Coll Cardiol 2009; 53:582–
588.
www.co-anestesiología.com 7
 anestesia cardiovascular
19Mullens W, Abrahams Z, Francis GS,et al.Importancia de la congestión venosa en el
empeoramiento de la función renal en la insuficiencia cardiaca avanzada
descompensada. J Am Coll Cardiol 2009; 53:589–596.
20Redfors B, Bragadottir G, Sellgren J,et al.La insuficiencia renal aguda NO es un 'éxito renal
agudo': un estudio clínico sobre la relación entre el suministro y la demanda de
oxígeno renal en la lesión renal aguda. Crit Care Med 2010; 38:1695–1701.
21Wan L, Bellomo R, Mayo CN. Una comparación de solución de gelatina succinilada al 4% versus
solución salina normal en ovejas normovolémicas estables: hemodinámica global, flujo
sanguíneo regional y efectos de suministro de oxígeno. Anaesth Cuidados Intensivos 2007;
35:924–931.
22Konrad FM, Mik EG, Bodmer SI,et al.La hemodilución normovolémica aguda en el
cerdo se asocia con edema del tejido renal, deterioro de la oxigenación
microvascular renal y pérdida funcional. Anestesiología 2013; 119:256–269.
23Legrand M, Mik EG, Balestra GM,et al.La reanimación con líquidos no mejora la
oxigenación renal durante el shock hemorrágico en ratas. Anestesiología 2010;
112:119–127.
24Skytte Larsson J, Bragadottir G, Krumbholz V,et al.Efectos del plasma agudo
&& Expansión de volumen en la perfusión, filtración y oxigenación renal después de la cirugía
cardíaca: un estudio aleatorizado sobre cristaloides frente a coloides. Br J Anaesth 2015;
115:736–742.
Este ensayo controlado aleatorizado evaluó los índices de oxigenación renal después de un bolo de
líquido de Ringers-acetato o Venofundin después de una cirugía cardíaca en 30 pacientes. Debido a la
hemodilución, ninguno de los fluidos mejoró el suministro de oxígeno renal a pesar del aumento del
flujo sanguíneo renal. El aumento de la tasa de filtración glomerular después del bolo de
Ringersacetate se asoció con una oxigenación renal alterada.
25Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR,et al.Comparación de dos estrategias de
manejo de fluidos en la lesión pulmonar aguda. N Engl J Med 2006; 354:2564–
2575.
26Liu KD, Thompson BT, Ancukiewicz M,et al.Lesión renal aguda en pacientes con
lesión pulmonar aguda: impacto de la acumulación de líquido en la clasificación
de la lesión renal aguda y los resultados asociados. Crit Care Med 2011;
39:2665–2671.
27Ríos E, Nguyen B, Havstad S,et al.Terapia temprana dirigida por objetivos en el
tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico. N Engl J Med 2001; 345:1368–
1377.
28Peake SL, Delaney A, Bailey M,et al.Reanimación dirigida por objetivos para pacientes
&& con shock séptico precoz. N Engl J Med 2014; 371:1496–1506. Ensayo de Australasia que compara la
reanimación temprana dirigida por objetivos frente a la atención habitual en 1600 pacientes con
shock séptico admitidos en el departamento de emergencias (ED). No se encontraron diferencias
significativas en la mortalidad ni en la duración de la terapia de reemplazo renal.
29Yealy DM, Kellum JA, Huang DT,et al.Un ensayo aleatorizado de protocolo basado
&& cuidado del shock séptico temprano. N Engl J Med 2014; 370:1683–1693. Este ensayo comparó tres estrategias
de reanimación en pacientes ingresados en el servicio de urgencias de los Estados Unidos; terapia temprana
dirigida por objetivos basada en protocolos, terapia estándar basada en protocolos y atención habitual. No se
encontraron diferencias significativas en la mortalidad ni en la necesidad de soporte de órganos.
30Mouncey PR, Osborn TM, Power GS,et al.Ensayo de temprano, dirigido por objetivos
&& reanimación para shock séptico. N Engl J Med 2015; 372:1301–1311. Este ensayo comparó la terapia temprana
dirigida por objetivos con la atención habitual en 1260 pacientes con shock séptico ingresados en el servicio de
urgencias de Inglaterra. Los pacientes del grupo de terapia dirigida por objetivos tempranos tenían una
puntuación más alta en la Evaluación Secuencial de Falla Orgánica a las 6 y 72 horas, tenían más probabilidades
de recibir soporte cardiovascular avanzado y permanecían más tiempo en la UCI. No se encontraron diferencias
significativas en la mortalidad ni en la terapia de reemplazo renal.
31Lipcesey M, Chiong J, Subiakto I,et al.Terapia primaria en bolo de líquidos para la
hipotensión asociada a infecciones en el departamento de emergencias. Crit Care
Resusc 2015; 17:6–11.
32.Lipcsey M, Subiakto I, Chiong J,et al.Epidemiología de la terapia secundaria con
bolos de líquidos para la hipotensión asociada a infecciones. Crit Care Resusc
2016; 18:165–173.
33.Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N,et al.Efecto de un algoritmo de terapia
hemodinámica guiada por el gasto cardíaco perioperatorio en los resultados después
de una cirugía gastrointestinal mayor: un ensayo clínico aleatorizado y una revisión
sistemática. JAMA 2014; 311:2181–2190.
34.Schmid S, Kapfer B, Heim M,et al.Hemodirigida por objetivos guiada por algoritmo
& la terapia dinámica no mejora la función renal después de una cirugía abdominal mayor en
comparación con una buena atención clínica estándar: un ensayo prospectivo aleatorizado.
Cuidado crítico 2016; 20:50.
Este ensayo encontró cambios posoperatorios similares en la creatinina sérica en pacientes
sometidos a cirugía abdominal mayor asignados al azar a terapia dirigida por objetivos o
atención estándar.
35.Bihari S, Watts NR, Seppelt I,et al.Prácticas de fluidos de mantenimiento en intensivo
& unidades de atención en Australia y Nueva Zelanda. Crit Care Resusc 2016; 18:
89–94.
Este estudio de prevalencia puntual realizado en 49 UCI en Australia y Nueva Zelanda encontró que el
62 % de los pacientes recibieron fluidos de mantenimiento el día del estudio y que dichos fluidos de
mantenimiento representaron un tercio de la ingesta diaria total de fluidos.
36.Dickenmann M, Oettl T, Mihatsch MJ. Nefrosis osmótica: lesión renal aguda con
acumulación de lisosomas tubulares proximales por administración de solutos
exógenos. Am J Kidney Dis 2008; 51:491–503.
8 www.co-anestesiología.com
Copyright © 2016 Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
37.Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R,et al.Hidroxietil almidón o solución salina para la
reanimación con líquidos en cuidados intensivos. N Engl J Med 2012; 367:1901–1911.
38.Perner A, Haase N, Guttormsen AB,et al.Hidroxietilalmidón 130/0,42 versus
acetato de Ringer en sepsis grave. N Engl J Med 2012; 367:124–134.
39.Bayer O, Reinhart K, Kohl M,et al.Efectos de la reanimación con líquidos con coloides
sintéticos o cristaloides solos en la reversión del shock, el equilibrio de líquidos y los
resultados de los pacientes con sepsis grave: un análisis secuencial prospectivo.
Crit Care Med 2012; 40:2543–2551.
40Bayer O, Schwarzkopf D, Doenst T,et al.Fluidoterapia perioperatoria con
tetraalmidón y gelatina en cirugía cardíaca: un análisis secuencial prospectivo.
Crit Care Med 2013; 41:2532–2542.
41.Hammond NE, Taylor C, Saxena M,et al.Uso de fluidos de reanimación en Australia
& y Unidades de Cuidados Intensivos de Nueva Zelanda entre 2007 y 2013.
Intensive Care Med 2015; 41:1611–1619.
Este estudio observacional demostró un aumento significativo en el uso de soluciones cristaloides
para la reanimación con líquidos, particularmente soluciones balanceadas, durante un período de 6
años en Australia y Nueva Zelanda. Simultáneamente, disminuyó el uso de soluciones coloidales.
42.Glassford NJ, francés CJ, Bailey M,et al.Cambios en el uso de líquidos intravenosos
& patrones en Australia y Nueva Zelanda: evidencia de investigación que se
traduce en práctica. Crit Care Resusc 2016; 18:78–88.
Este estudio ecológico comparó las ventas de fluidos entre dos períodos de 1 año (2012-2013
frente a 2013-2014) en Australia y Nueva Zelanda.
43.Yunos NM, Bellomo R, Glassford N,et al.Cloruro-liberal vs. cloruro-
& administración restrictiva de líquidos por vía intravenosa y lesión renal aguda: un
análisis ampliado. Cuidados Intensivos Med 2015; 41:257–264.
Este estudio de antes y después encontró que un período de 1 año de restricción de la
administración de cloruro a los pacientes de la UCI disminuyó la incidencia de LRA de
moderada a grave [Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO) estadio 2 y
3] en comparación con el estudio anterior. Período de 1 año libre de cloruro.
44.Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL,et al.Complicaciones mayores, mortalidad y
utilización de recursos después de la cirugía abdominal abierta: solución salina al 0,9%
en comparación con Plasma-Lyte. Ann Surg 2012; 255:821–829.
45.Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B,et al.Asociación entre la elección de
cristaloides intravenosos y la mortalidad hospitalaria entre adultos críticamente
enfermos con sepsis. Crit Care Med 2014; 42:1585–1591.
46.Young P, Bailey M, Beasley R,et al.Efecto de una solución cristaloide tamponada vs.
&& solución salina en la lesión renal aguda entre pacientes en la unidad de cuidados
intensivos: el ensayo clínico aleatorizado SPLIT. JAMA 2015; 314:1701–1710.
Este ensayo doble ciego, aleatorizado por grupos, doble cruzado, comparó el cloruro de
sodio al 0,9 % con Plasma-Lyte 148 en pacientes que requerían terapia con fluidos
cristaloides en la UCI. No se encontraron diferencias en la incidencia de riesgo, lesión,
insuficiencia, pérdida de función y enfermedad renal en etapa terminal (RIFLE)-AKI o el uso
de terapia de reemplazo renal.
47.Reddy SK, Bailey MJ, Beasley RW,et al.Un protocolo para el estudio SPLIT (solución salina
al 0,9 %) versus Plasma-Lyte 148 para terapia de fluidos en cuidados intensivos. Crit
Care Resusc 2014; 16:274–279.
48.Verma B, Luethi N, Cioccari L,et al.Un piloto multicéntrico, aleatorizado y controlado
& estudio de reposición de líquidos con solución salina o Plasma-Lyte 148 en pacientes en
estado crítico. Crit Care Resusc 2016; 18:205–212.
Este ensayo controlado aleatorizado exploratorio demostró niveles más altos de cloruro en sangre en
pacientes resucitados con cloruro de sodio al 0,9 % que en pacientes resucitados con Plasma-Lyte 148.
No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de LRA ni en los niveles máximos de
creatinina.
49.Wiedermann CJ, Wiedermann W, Joannidis M. Hipoalbuminemia y lesión renal
aguda: un metanálisis de estudios clínicos observacionales. Cuidados Intensivos
Med 2010; 36:1657–1665.
50Finfer S, Bellomo R, Boyce N,et al.Una comparación de albúmina y solución salina para la
reanimación con líquidos en la unidad de cuidados intensivos. N Engl J Med 2004;
350:2247–2256.
51.Jacob M, Chappell D, Hofmann-Kiefer K,et al.El efecto del volumen intravascular del
lactato de Ringer está por debajo del 20%: un estudio prospectivo en humanos.
Cuidado crítico 2012; 16:R86.
52.Bannard-Smith J, Alexander P, Glassford N,et al.Hemodinámica y
& respuestas bioquímicas a la terapia de bolos de fluidos con solución de albúmina humana, 4%
versus 20%, en adultos críticamente enfermos. Crit Care Resusc 2015; 17:122–128. Esta
comparación retrospectiva entre albúmina al 20 % y albúmina al 4 % para la terapia con bolos de
líquidos no observó diferencias significativas en la respuesta hemodinámica a pesar de que se
administró un volumen cinco veces mayor en el grupo al 4 %.
53.Caironi P, Tognoni G, Masson S,et al.Reposición de albúmina en pacientes con
&&sepsis grave o shock séptico. N Engl J Med 2014; 370:1412–1421. Este es el ensayo
controlado aleatorizado más grande que explora la eficacia de la infusión de albúmina al 20
% para mantener un nivel de albúmina sérica de al menos 30 g/l en pacientes con sepsis
grave. Esta intervención no mejoró la supervivencia ni los resultados renales.
54.Lee EH, Kim WJ, Kim JY,et al.Efecto de la albúmina exógena sobre la incidencia de
& Insuficiencia renal aguda posoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de bypass de arteria
coronaria sin circulación extracorpórea con un nivel de albúmina preoperatorio inferior a 4,0 g/
dl. Anestesiología 2016; 124:1001–1011.
Este ensayo aleatorizado demostró una incidencia reducida de LRA posoperatoria en pacientes
hipoalbuminémicos que recibieron una solución de albúmina al 20 % antes de la cirugía de injerto de
derivación de la arteria coronaria.
Volumen 29 - Número 00 - Mes 2016