Encuentro sincrónico

Módulo de Neurointensivismo

CSSATI cohorte 2021-2023 - Junio 2023.

 Presentación de caso
Ingreso por Guardia/Shockroom 26/3/2023

• Paciente masculino de 48 años de edad.

• Antecedentes: depresión y alcoholismo (ingesta de whisky de aproximadamente media botella
por día). Ocupación: empresario.
• Antecedentes de enfermedad actual: hace una semana lo encontraron en el palier de su edificio
desnudo, con un cuchillo en cada mano.
• Traído por sus familiares por deterioro del sensorio (EPM/somnolencia), interpretado secundario
a sobreingesta medicamentosa (?) vs alcohólica. Previo a esto, refirió CEFALEA.
• MH: vortioxetina 10 mg/d, mirtazapina 30 mg/d, lorazepam 2.5 mg/d
• EF: diaforesis, miosis, GCS 13/15. Moviliza 4 miembros simétricos. Respiratorio, CV y
abdominal s/p. Presenta VÓMITOS al ingreso. Hemodinámicamente estable y bien perfundido.
¿Qué estudios pedirían?
 Presentación de caso
Laboratorio de ingreso

HTO 43%; GB 19.4 mil/ml; Plaquetas 250 mil/ml; TP 100%; RIN 0.9; aPTT 31 seg;
Creatinina 1 mg/dl; Urea 25 mg/dl; Glucemia 228 mg/dl;
Na 133 mEq/L; K 3.2 mEq/L; Cl 99 mEq/L;
Hepatograma normal, con proteínas y albúmina normales.
Láctico 7 mmol/L;
EABa: 7.33/31/134/16/-8/98%
Alcoholemia 0.1 gr/lt; troponina negativa, CPK y LDH normales. BZD en orina: positivo,
resto neg.
Presentación de caso
TC de cerebro
Presentación de caso
AngioTC de cerebro
 Presentación de caso
Imágenes

• TC cerebro de ingreso: imágenes lineales espontáneamente hiperdensas que

alcanzan un espesor de 2 mm, y en menor media a nivel del sector posterior del
lóbulo frontal derecho, asociado a imágenes iguales en las cisternas de la fosa
posterior, perimesencefálicas, III y IV ventrículos (HSA en primer término).
Signos de involución cortical frontal bilateral.
• AngioTC cerebro con reconstrucción 3D: polígono de Willis normal. No se detectan
malformaciones, compresiones, desplazamientos o impregnaciones vasculares
anómalas. Ambas ACI, ACA y ACM, aCom normales. Ambas ACP y tronco basilar
normales.
 Presentación de caso
Hemorragia subaracnoidea

• Hasta ahora, ¿cómo categorizamos a este paciente?

• ¿Qué escalas/scores conocen?

• Fisiopatología del daño cerebral en estos pacientes. Diferencias entre HSA

aneurismática y traumática.
 ¿Como
No encontramos el origen del sangrado…

seguimos?
Presentación de caso
Angiografía digital
Presentación de caso
Angiografía digital
 Presentación de caso
Imágenes

• Angiografía digital: aneurisma blíster like de 1.5

mm en origen infundibular de Pcom derecha.
Tiempos de drenaje venoso normales. Resto de la
vasculatura, incluyendo circuito posterior, normal.

Los aneurismas blíster-like son aneurismas pequeños, complejos, menores de

3mm, con alta tasa de morbilidad y mortalidad, así como de resangrado y
recurrencia. Frecuentemente no se reconocen en la angioTC, y se forman en sitios
vasculares que no dan ramas, en sus paredes dorsales. Sitios mas comunes: ACI
sector supraclinoideo. Menos frecuentemente: ACM, ACA, arteria basilar.
Generalmente menos de 6 mm, con una media de 3 mm de diámetro.
(https://radiopaedia.org/articles/blood-blister-like-aneurysm)
 Presentación de caso

• Evolucionó con deterioro del sensorio post-angiografía, sin evidencias de resangrado,

por lo cual retorna a UTI bajo ARM. Se realizó ecocardiograma transtorácico dentro
de parámetros normales.

• No fue posible el tratamiento endovascular del aneurisma por lo cual se realizó

clipado quirúrgico del mismo, con extracción de abundantes coágulos en el
intraoperatorio, y se colocó DVE/PIC para monitoreo neurológico.
 Presentación de caso
Análisis de la onda de PIC
Ondas respiratorias (sinusoidales) y ondas cardíacas (transmisión del latido
de los vasos cerebrales con morfología similar a la onda del pulso arterial)
Tres improntas:
• P1 (onda de percusión): pulso arterial sobre los plexos coroideos y refleja
el flujo cerebral
• P2 (onda de Tidal)
• P3 (onda dícrota). P2 y P3 se deben al latido venoso retrógrado de las
venas yugulares sobre las venas corticales; y entre ellas se sitúa la
hendidura dícrota del pulso. El cambio en la morfología de la segunda
onda (P2) es indicador de HIC y baja compliance cerebral.

• Ondas de Lundberg

https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articulo-conceptos-basicos-sobre-fisiopatologia-cerebral-S0213485312002691
¿Otros métodos de neuromonitoreo?
¿Cuáles utilizan en sus unidades?
 ¿Qué complicaciones esperan encontrar?
¿Cómo continuamos el seguimiento del paciente?
 Presentación de caso
Hipertensión intracraneana

• Requirió medidas de segunda línea para el tratamiento de HTE, con cifras de PIC de
hasta 30 mmHg.
• Tratamiento. Usos del cloruro de sodio hipertónico.
• ¿Cómo realizamos el test de aurorregulación?
• Cascadas de Rosner.
• ¿Cómo podemos darnos cuenta si la elevación de la PIC es real? ¿Disfunción del
catéter?
• Consecuencias
 Presentación de caso
Disnatremias en cerebro agudo

• Evolucionó en las primeras 48-96 hs

posteriores con poliuria (hasta 9 lt de diuresis
como máximo), e hiponatremia de hasta 129
mEq/l. Cortisol y hormonas tiroideas normales.
Sin grandes balances acumulativos.
• ¿Cómo estudiarían esta disnatremia?
• ¿Diagnóstico?
• ¿Tratamiento?
• Aproximadamente un mes después, se realizó
RMN de control en la cual se evidenció
mielinolisis pontina.
 Presentación de caso
Vasoespasmo

• Se realizó seguimiento
mediante DTC desde el
ingreso, detectando
signos compatibles con
vasoespasmo desde el
día +3 de internación.
 Presentación de caso
Vasoespasmo

• Definición y características clínicas

• ¿Por qué se produce? ¿Podemos encontrarlo en otras patologías?
• Diagnóstico, clasificación.
• Tratamiento
• Primer DTC normal: 20/4 (FI: 26/3).
 Presentación de caso
Síndrome febril prolongado

• En las primeras 48-72 de internación, presentó síndrome febril, por momentos con
aumento del requerimiento de drogas vasopresoras (PPC - VE). Se realizaron
múltiples cultivos incluyendo LCR sin rescates microbiológicos, con tratamiento
antibiótico empírico. Febril por el término de una semana.
• ¿Significado de la fiebre en este paciente? ¿Es fiebre o hipertermia?
• LCR hemático: ¿qué valor debemos darle al lactato?
 Presentación de caso
Meningitis asociada a dispositivos
• El 4/5 se realizó colocación de DVP, presentando el 7/5 fiebre de hasta 39.5ºC y reacción
peritoneal al examen físico.
• Se realizó punción lumbar en cuyo LCR se rescató Klebsiella sensible por lo cual se retiró
DVP y se colocó DVE en quirófano, mas tratamiento antibiótico dirigido.
 Presentación de caso
Meningitis asociada a dispositivos

• Rescate persistente en cuatro muestras (8/5, 10/5, 12/5 y 15/5). ¿Qué podríamos sospechar
en este caso?
Presentación de caso
Meningitis asociada a dispositivos
 Presentación de caso
Hidrocefalia comunicante vs no comunicante

• ¿Por qué desarrolla hidrocefalia comunicante este paciente? TC: 15/5.

• Timing para colocación de DVP/DVA.

Presentación de caso
Daño cerebral isquémico tardío

• ¿Qué es? ¿Cuales

son los factores que
se asocian a su
desarrollo?
Presentación de caso
RMN: mielinolisis pontina
Presentación de caso
RMN: mielinolisis pontina

https://radiopaedia.org/articles/osmotic-demyelination-syndrome

Paciente
 Presentación de caso
Evolución y estado neurológico actual

• Otras intercurrencias: nueva meningitis asociada

a dispositivo por PAE sensible y SCNMR, por lo
cual se encuentra actualmente con
requerimiento de DVE y bajo tratamiento con
linezolid y meropenem en dosis meníngeas.
• Traqueostomizado desvinculado de ARM.
• Neurológicamente en estado de vigilia sin
respuesta o estado de mínima conciencia
• Pendiente colocación de DVA y derivación a
centro de cuidados crónicos.
¿Preguntas? ¿Dudas?