INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS GRAVE

EN LA URGENCIA

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

Andrea Duarte - División de Infectología HAJAF - Año 2022

 1. Introducción

2. Clasificación

INDICE DE 3. Patogénesis

CONTENIDOS 4. Factores de riesgo

5. Clínica

6. Diagnóstico

7. Tratamiento
 INTRODUCCION

❖ Las infecciones GRAVES de piel y partes blandas (IGPPB) son infecciones necrotizantes de tejidos
blandos con compromiso de estructuras profundas (fascia y músculo).
❖ Cuadros graves-Urgencia quirúrgica e Infectológica.
❖ Presentación aguda y fulminante.
❖ Incidencia anual oscila entre 15,5 casos por 100.000 habitantes en Tailandia a 0,3 a 5 casos por 100.000
en otras regiones.
❖ Se considera que un médico se enfrentará con una al menos una vez durante su ejercicio profesional.
❖ Se caracterizan clínicamente por destrucción tisular fulminante, extensa y progresiva, signos sistémicos
de toxicidad y ALTA MORBIMORTALIDAD. DETERMINAN
❖ Se requiere ALTO INDICE DE SOSPECHA para diagnóstico temprano, las lesiones iniciales muchas veces EL
parecen beningnas. PRONOSTICO
❖ El Tratamiento es Quirurgico, Antibiótico PRECOZ y sostén hemodinámico.
❖ Abordaje multidisciplinario.

Cunto E. MEDICINA (Buenos Aires) 2020; 80: 531-540

Dennis L. N Engl J Med 2017; 377:2253-2265

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”
CLASIFICACION SEGUN COMPARTIMIENTO AFECTADO

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

Duane TM. Surg Infect (Larchmt). 2021 ; 22 (4): 383-399
 CLASIFICACION
❖ Múltiples clasificaciones:

● Con necrosis / de acuerdo al compromiso estructural: (generalmente en la cirugía)

- CELULITIS NECROTIZANTE: piel y TCS (Fascia superficial)

-FASCITIS NECROTIZANTE: fascia superficial y muscular principalmente que el tejido muscular

esquelético, Tipo I y Tipo II

-MIOSITIS NECROTIZANTE O MIONECROSIS: masa muscular esquelética principalmente que fascia

muscular.

Dennis L. N Engl J Med 2017; 377:2253-2265

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”
 PATOGENESIS
Sinergia
bacteriana

Proteínas
Enzimas
Toxinas
Anaerobiosis

Bonne SL. Infect Dis Clin North Am. 2017 ; 31 (3):497-511

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”
 FACTORES DE RIESGO
Desencadenantes Predisponentes
▪ Traumatismos ▪ Insuficiencia vascular
▪ Injurias ▪ DBT
▪ Cirugía ▪ Neoplasias
▪ Quemaduras ▪ Inmunosupresión
▪ Etilismo
▪ DIV
▪ Obesidad
▪ Parto/ aborto
Factores epidemiológicos
● Adquisición nosocomial/ ACS ● Sumersión
● Traumatismos con gran contaminación ● Ingesta ostras y mariscos
● DIV ● Inmunocompromiso
● Niños con varicela
Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”
CLINICA

❖ Celulitis necrotizante
• Necrosis extensa de los tejidos subcutáneos y la piel
• Dos tipos:
Celulitis anaeróbica clostridial generalmente por C. perfringens, con menos frecuencia,
por C. septicum.

Celulitis anaeróbica no clostridial, polimicrobiana (bacterias anaeróbicas- Bacteroides,

peptoestreptococos y otras + bacilos coliformes, varios estreptococos, estafilococos).

• En ambas hay crepitación, pero conservación de la fascia y los músculos. El dolor y la

toxicidad sistémica no son características frecuentes y la relativa levedad ayuda a
distinguir de la mionecrosis por Clostridios
Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”
CLINICA
Mujer de 50 años,antecedentes de sobrepeso.

Refiere inicio de síntomas agudo equivalentes febriles, eritema y dolor

en muslo dcho con rápida progresión a eritema edema flictenas y
dolor en pie dcho a las 4-6 hs de inicio por lo que consulta.
Se constata además fiebre, intertrigo micótico y onicomicosis.
HMD estable, sin compromiso sistémico.

Se interna previo laboratorio con Leucocitosis, parámetros

inflamatorios elevados, CPK normal. Indice de LNRINEC <= 5

Previo HC x 2 inica ATB

Hisopados SAMR

RNM con edema difuso, no colecciones, no aire, fascias respetadas

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

CLINICA
Al 4to día de internación,
Continúa sin compromiso sistémico
Con progresión de lesiones
En espera de cirugía plástica
Sin recates en HCx2 , hisopados SAMR neg
Con igual ATB empírico
SIN DOLOR

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

CLINICA
Al 8° día de internación presenta dolor intenso al bajar la pierna y
mayor al pisar
Laboratorio CPK normal, leucocitosis y parámetros inflamatorios
en descenso pero mantenido agrega trombocitosis
Doppler arterial y venoso normales
Nueva RNM. mayor extensión de edema TCS, sin compromiso
fascias ni músculo
Qx plástica realiza escarectomía en pierna.

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

CLINICA
Dia 11 de internación se realiza nueva
escarectomía con observación de piel
sana bajo la región de epidermolisis
Paciente SIN DOLOR
Mejoría de parámetros inflamatorios

CELULITIS NECROTIZANTE???

ERISIPELA BULLOSA O
HEMORRAGICA???

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

 CLINICA
❖Fascitis necrotizante (FN)
-Infección necrótica de los tejidos más profundos que provoca la destrucción progresiva de la fascia
muscular y la grasa subcutánea que la recubre; el tejido muscular se salva con frecuencia debido a su
generoso suministro de sangre. Difícil de diagnosticar sin intervención quirúrgica.
• Proceso agudo
• Dolor desproporcionado a los hallazgos del examen físico
• Cambios en el color de la piel de rojo púrpura a parches de azul grisáceo
• Ampollas/bullas ( líquido espeso de color rosa o púrpura)
• Gangrena cutánea franca.
• Anestesia secundaria a trombosis de los vasos sanguíneos pequeños y destrucción de los
nervios superficiales en el tejido subcutáneo. El desarrollo de la anestesia puede preceder
a la aparición de necrosis cutánea y proporcionar una pista sobre la presencia de fascitis
necrotizante .
• El edema marcado puede producir un síndrome compartimental

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

Clinica
❖ FN según la microbiología:
-Tipo I: POLIMICROBIANA:
Se produce un sinergismo entre gérmenes aerobios y anaerobios.
Los aerobios más frecuentes son enterobacterias, Streptococcus grupo A y S. aureus.
Los anaerobios predominantes son Peptostreptococcus sp, grupo Bacteroides fragilis, Prevotella sp, Porphyromonas
spp y Clostridium sp.
Por lo general en adultos mayores y/o en personas con comorbilidades, incluida la diabetes.
Gangrena de Founier (perineo)/ Infección necrotizante de cabeza y cuello son los cuadros más característicos.
También incluye celulitis necrotizante sinérgica y gangrena bacteriana sinérgica progresiva (menos frec)

-Tipo II: MONOMICROBIANA ;

La patogenia está mediada en gran parte por toxinas
Streptococcus b hemolítico o grupo A (GAS) el más frecuente (y otros estreptococos beta-hemolíticos).
Staphylococcus aureus-SAMR, segundo en frecuencia
Clostridium spp (mionecrosis clostridial)
Puede ocurrir en cualquier grupo de edad y en individuos sin comorbilidades subyacentes.
-Tipo III: En raras ocasiones, ppal en sudeste Asiático, por Vibrio vulnificus (agua salada) y por
Aeromonas hydrophila (agua dulce)
Bonne SL. Infect Dis Clin North Am. 2017 ; 31 (3): 497-511
-Tipo IV: En inmunodeprimidos, por hongos como Cándida spp y Zygomicetes.
Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”
 CLINICA
❖ Miositis necrotizante:
● Rara, aguda que compromete músculos esqueléticos, sumamente tóxica, de
progresión rápida y potencialmente fatal.
● Causada por estreptococos del grupo A u otros estreptococos beta-hemolíticos. .
● La presentación clínica consiste en fiebre, dolor intenso e inflamación del músculo
afectado con induración. Inicialmente, la piel suprayacente puede no estar afectada,
pero más tarde en el curso se desarrollan eritema, calor, petequias, ampollas y
vesículas.

Los pacientes con miositis necrotizante no tienen evidencia de formación de gas en el tejido en
el examen físico o radiográfico; esto contrasta con la mionecrosis por clostridios, en la que se
observa la formación de gas.

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial” Baiu I. JAMA. 2019 ; 321 (17): 1738
CLINICA

Temprano Tardío Muy Tardío

Fiebre Equimosis Necrosis franca
Dolor importante o desproporcionado Bullas hemorrágicas Pus lavado
Eritema/calor Crepitación Hipoestesia
Sensibilidad Hipotensión
Edema Falla de órganos

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

CLINICA

Peetermans
Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial” M. Clin Microbiol Infect. 2020; 26 (1) :8-17
 DIAGNOSTICO
LABORATORO: Indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrotizante (LRINEC)
● Leucocitosis con
desv a la izquierda Categoría Score Prob
● acidosis (%)
● coagulopatía Bajo ≤5
● marcadores
inflamatorios
< 50
elevados (PCR/ESD) Intermedio 6-7
● Aumento de 50-75
Alto ≥8 >
creatinina
● Aumento de lactato 75
Wong C. Crit care Med 2004; 32: 1535- 41
● Aumento de CK y de
GOT (en FN o
miositis)

Hemocultivos y cultivos de En otras revisiones demostró

material qurúrgico Sensibilidad variable.
No debe usarse para descartar
Infección necrotizante.

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

DIAGNOSTICO
IMAGENES:

● Utiles para ayudar a determinar

infección necrotizante.
● NO deben retrasar la intervención
quirúrgica cuando hay crepitación
o progresión rápida
● La presencia de gas en los planos
fasciales es un hallazgo muy
específico, pero poco sensible,

Sensibilidad en FN: RNM > TC > Eco >

Rx. RNM Sobrediagnostica FN

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

 DIAGNOSTICO
Mortalidad y cirugía
CIRUGIA Fascitis necrotizante por S. pyogenes: 75 episodios
• La exploración quirúrgica es la UNICA FORMA de establecer el
Análisis Multivariado de FR de Mortalidad
diagnóstico de infección necrotizante FR
OR
• Hallazgos en el examen directo: edema y apariencia gris opaca de p
la fascia , exudado sin purulencia clara y fácil separación de los

planes tisulares

• El desbridamiento temprano se asocia con mejores resultados, la

Factor protector
supervivencia aumenta significativamente si la cirugía se realiza

dentro de las 24 hs del ingreso, y aumenta aún más si es dentro

de las 6 hs. Lin J. J Emerg Med 2013; 45 (5): 781-88

• Las muestras se envían para Gram y cultivo, también a anatomía

patológica aunque no es necesario para el dg

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”
DIAGNOSTICO

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”
TRATAMIENTO

• Debridamiento quirúrgico temprano y agresivo

• Tratamiento antibiótico amplio espectro

• Soporte hemodinámico

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

TRATAMIENTO
Cirugía

ATB Tratamiento Cámara HB IG

IV

Medidas de
sostén

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

TRATAMIENTO
QUIRURGICO
● En cuadros graves la estabilización hemodinámica comienza en guardia y/o terapia intensiva y se
completa en quirófano

● Desbridamiento amplio con resección de áreas desvitalizadas y necróticas, hasta llegar al tejido vital
y
sangrante. Tasa de amputación: 15 al 72% (DBT)

● La herida quirúrgica debe dejarse abierta, no realizar el cierre por primera intención

● Control diario por cirugía para detectar progresión de la necrosis (alrededor del 50%
de los pacientes requiere nuevas cirugías).

● Es frecuente que se requieran desbridamientos repetidos (cada 24-48 horas) hasta que no
se observen áreas de necrosis en la exploración quirúrgica. Promedio 3-4 desbridamientos

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

 TRATAMIENTO
• ATB empírico de amplio espectro, contra bacterias gram positivas, gram negativas y
anaerobias.
• Inicio inmediato después de hemocultivos.
• Ajustar tratamiento según rescate y sensibilidad.
• El S. aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR-CO) se ha convertido en el principal
agente etiológico de infecciones de partes blandas de la comunidad y es un agente
emergente en FN (17-39% según distintos estudios), por lo que el tratamiento empírico debe
incluirlo.
• Se recomienda la clindamicina, en forma empírica, en síndrome de shock tóxico o FN.
• En trauma en agua dulce cubrir Aeromonas con quinolonas (ciprofloxacina), en agua salada
cubrir Vibrio vulnificus con doxiciclina y ceftazidima

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial” Enferm Infecc Microbiol Clin, 2016
TRATAMIENTO

n 308. Análisis Multivariado FR Mortalidad Hospitalaria

Factor de Riesgo OR
Insuficiencia cardíaca 5.96; 95 % CI 1.93- 18.47
Insuficiencia Renal 6.04; 95 % CI 1.80-20.22
Infección Necrotizante 4.33; 95 % CI 1.26-14.95
Tratamiento ATB empírico 44.74; 95 % CI 5.40- 370.73
inadecuado

Enferm Infecc Microbiol Clin, 2016

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

 TRATAMIENTO
❖ En la primera fase de la infección, las bacterias presentan una

alta tasa de división celular (fase logarítmica) por lo que son sensibles a
antibióticos

de pared, como β-lactámicos o glicopéptidos. Sin embargo, en algún

momento, y

probablemente asociado a mecanismos denominados “de censo

poblacional”

(quorum sensing) disminuye la tasa de replicación (fase estacionaria) y

se observa

una gran producción de toxinas.La asociación de agentes de pared con

agentes de

acción ribosomal (ej. clindamicina) tendría un rol sinérgico en el

tratamiento.

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

TRATAMIENTO

Piperacilina tazobactam 4,5 g iv c/6h

+
Vancomicina dosis carga 30 mg/kg y luego 15-20 mg/kg c/12 h
+
Clindamicina 600 mg iv c/6h
Cuntoinicial”
Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo E. MEDICINA (Buenos Aires) 2020; 80: 531-540
 TRATAMIENTO
Otros tratamientos adyuvantes:

• Colostomia y/o cistostomia

• Sistema de aspiración por vacío o presión negativa (VAC)

• Oxígeno hiperbárico (controvertido)

• Inmunoglobulinas polivalentes (controvertido, beneficio en sme shock tóxico por GAS)

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

 CONCLUSION

• Emergencia médica, quirúrgica y potencialmente mortal.

• La presentación clínica, en la fase inicial, puede ser engañosa. Se requiere un ALTO INDICE DE

SOSPECHA.

• El retraso en el desbridamiento quirúrgico se asocia con una mayor mortalidad.

• El desbridamiento quirúrgico inicial temprano, la reanimación temprana y el inicio precoz de

antibióticos de amplio espectro mejoran significativamente la morbilidad y la mortalidad.

• El tratamiento a largo plazo de las IGPPB requiere un enfoque multidisciplinario complejo que se
extiende mucho más allá del período quirúrgico y de reanimación.

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

ALGORITMO
RESUMEN

Curso “Enfermedades infecciosas en la urgencia: abordaje y manejo inicial”

GRACIAS