4 consuToaI0 PICOLOGICO = UNAS ANAMNESIS, N° de historia Fecha de elaboracisn : AOSETAODL |. DATOS GENERALES ‘Apeliios y Nombres Fechoy Lugar de nacimiento Edad (aftos y meses} Grado de instuccion Informantets} Nombre y Apelicos Edad [Grado de instuccion | Ocupacién Padre aga Vole Teenicd Madre zi ma 7 Hermanos eg I. MOTIVO DE CONSULTA 1. gCémo se presento esta difcullad? Desde cuando? sQuién lo detector = coligs i 7 won 2° chy 2. Cuando, dénde y con quign se presenia el problema? do & on. ili 2. sCéme ha evelucionade desde que aparecié pet primera vez? sHa notade alguna majoria? plececon O Je Efumecoe cle A prert ctw 222; rn 4. Que es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnéstico [se tuviera) x ucte i lector, 5, Seguin usted, sCudl es la causa del problema? sCudles la actitud frente al problema? biemma ssicolsyio + i ize te 6. Tratamiento recibidos ¢Cudnto tiempo? gn qué insttuclones® Evolucién del tratamiento = N kami 7 Enlemedad actual ‘+ Tempo de sincrome (ores (meses {J dias = Foima de inicio CO) brusco Dd insidioso |_| nacimiento ‘= Signos y sintomas principales i =o suse ael Estesores importantes {que guardan reiacién con ef problema del paclente. con las ‘causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema} Pecblemes janie Gases le gusta Llosa Tor atoncceiny musnte - ‘+ Tatamientos tormacolégicos (ufilzanedicamentos necesatios u obligatotios, especlicar cules, las desis, horarios y métode adminishacién dele los medicamentos que ulliza} ‘ANAMINESS 1 Pomoonoa £5 n.uina con Varta BrtonimaiTelsons: 3902525LL consuit0orio PICOLSGICO = UNN Tapa] [Cerrar ML HISTORIA EVOLUTIVA: 1. PRE=NATAL # gCuélel ndmero de embarazo con su tjo? [3 * tpmasve su embaraxe 9 geslacien jcondcienest sntomas, problemas, duyacion Cwle gue no latia au cmos, Pontos ok : + sFve phanitcado 0 deseadot [Et] Plowititocte - + Tipo de conti imecico [€] . partera[—] empticol—] {enfermedades duante ef emborazo, alytades y/0” accidentes. Ingesta de macicamentos. Rayos x Ray . ‘+ Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptives__No + aPerctdos? Causas 2. PERINATAL r alave lempo naciés LH] squiénotendisetpatot De- Gower: * gatto:notma| LJ]. cesérea E52}. con desgaramiento [=] oindveide Lal. sPor qué Pagnell. aie qu na ge ssuunahen I Jedi ig moma pusmepe © @8e utilize anestesia? 3K/ NO gLocal [7] general [5X] ¢ Uso de instrumentos: Forceps] acum {1 ete 4Por qué? —ingung + Presentacion deltecién nacido (Peso y altita)..P. SK AS0qe 77m + Uanto olnacer [28] coleracign [BE] gnecesitérecrimacién con ogene [fo ncubadore BEA] 4 aPor cuanto tempo? fui + Edades de los pastes, clmomento de nacer eVianifo/a. PAPA [3B] mama [32] 3. POST-NATAL . +P atomactones 3B cue . 5 Lactancia matema(@}/ NO. Diteulades ena succion 81/ > + Dicutiades después del pao 1/10. IV. HISTORIA MEDICA ‘= Btado de sakdoctval_Nevimal = Gum, «+ Principales enfermedades, Medicamentos consumides—_NUtaegaawa@ = + Accidentes, golbes en la cabeza con pérdida de conocimienta 1S mateos [NT . 4qué edad tenia el nifio? ¢cémo fue atendicio?_— # Operaciones S1/NO gCudles? gPor qué? —_—— + Biamenes 1eaklades Ineuroligice, audiolbgice, priquidtiice, pricolégico u otros) Resuitados__Nimqaww 2 convubiones (3 HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR Edaces par: Levantar la cabeza iri]. sentarse (in ayuda) y carina: te ]2 44 « + Difcultades, fendencia a caetse 0 golpeatse St / NO. + Pretencia de movimientos autométicos: balancearie [RA ;Onose 7 movimientos agtados: sqcude los oraz [SE estuja las manos Elsen qué momenio® acon qué recwercr Caste alguien Gomoubnisiad seine s eta. Comoran » + Oclusién fovenaDS] mai] | sRecibe tratamiento ortodéncicol—] v edontolégicobd + Babea: 2A dormir, comer. en toclo momento? SI / NO- + Diicutades para respirar (enfermedades @ 1a via respitatorio, olergias, restiados frecuentes. asma, etc), __{N ww es + Dificuttades en lor movimientos de Ie boca, S17 Vil. FORMACION DE HABITOS 1. AUMENTACION + Lactancia recibié su hijo gmatemo[S2 artiiciol# :Ourante cudnto tiempo la recibior AH] + tA que edad apatecison os primers cenes 2 sv io [Bf] empers a dove aentes ace eee eee eee + Habildades para comer. sRequiete ayuda? SI/ NO Usa cubiertos#.SL/ NO + 48u hijo flene apetito® SL! NO gCudntas comidas recibe al dia? [EM] gCémo son? gPor qué? . 2. HIGIENE + 2A qué edad su hilo comenzé a conttola la erinat (dluina~nectuine) # 28u hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? $1/ NO. # {Su hijo se asea solo? $1 / NO. Si requiere ayuda. gcémos_ WS = in| 4 reo + 3. SUENO + Sueno. Dutacién 1H uso de mecicomentos (edad. trecuencigi LS + __ + Temores noctumos Bx] Miedo ala Pardoct- + ¢Cuando su hi ext8 dormido: habla [BL] gita 82 se mueve IS] ranspra [BAlcomina [ED © Se tesiste a acostarse a un horatio determinado? 1 [=] woT] -ALIAMOIESS Pomabartba 4 jrquin con Varels)fropadimarattonn: 02525LL consuitonio rsico16cico — uM 4. INDEPENDENCIA PERSONAL + gSu hile hace mandades#®] 4Dentio det hogar BAT gFuera del hogar? (barrio) EA) + g8u hijo ayuda en casa#BS] 2Qué hax 1 cuore, im, Ayuda bo 2 Coligro » “+ Disciptina en el hogar: existencia de normas, costigas y premios, quienes lo ejecutan. 3Es consnte’ Yen le eiecutes ge prior dear + Independencia para vestise, atarse los zapatos, otros [SE] aTlene responsablidadess —_ Vill. CONDUCTA + Conuctas hadoptatvor {Se come or unos? 1 wo {0 succiona los dedos? sQ xo {0 muetde ellabiot si nob Se sudan ls manos? sl nol Qe femblan as manosy piemast_ si} No BI sAgede atspesonasnmowor SIGE] No a8e le caen las cosas contaciidad? = sITZ]. no) + Problemas de alimentaciénifs]. sveriol®Y , concentracién EE]. incisciptina (istabildos, hiperactividas) BA] . Otros. * Cagcter del nino 0, devo, ci otect - 2WEGO + 28uhilo jvega solo? (BSB) 2Por qué? saltige 0 es ctigido? Es din'gi : + 2Qu6 juegos as rage @cudes cons jypuetespretericos? . ae jugar con nifios de su edad. con mayores o nifios menores a su edad? wo kiow pore onweer + 2CuGles son los dstracciones principales de su Hig? Uso del iempo libre, Deportes. “Ty: Cotuton, Frieimpo Ure: Tu. )Dqpoke bractite. + Gonductas en eljvego can bjrosniios: agresvidad, durencia del deveo del contacto.~> NO - ivededt : NO. to hacer “fram, Pe, X. HISTORIA EDUCATIVA are - + Iriciak Edad [%] edaplacién(A) diicutlades Gn concentractos. + Puarig, secundaria: edd, renmient, fcutades lespectica. nivel de adapiacién ND * tHectio, + Cambios en ol colegio. (PB ePor quae aCuantas veces? NO + Conducta en clases. Asignatura que més doming, asignaturas que menos demina Dinkrax Fon ortce + ‘ANAMANESIS 4 11. Romabamba 4 esquna con Vea] BeramarTeletone: 5802828LY. consurronto esico1.dcico = UNM >, Rapia.elcolegic, hacia el profes, de ss companetos, de as ‘+ Opinion de parte det ni tareas, Lg + Opinion del profesor 3 ne.eoco Phono BH1o tecibido algin sevisio especial: logdpedia IN, rofvorzos Gl eDesde cuando® Frecuencia Kees Leneg.dnctry tp oteags XI, PSICOSEXUAUDAD. ‘+ 2A qué edad hizo preguntas su hijo,.sobre sexo y procregcién? Informacién que se le brindo gCémot —_Ninguac — No grequn tS, + gTlene amigos(as) del sexo opuesto? on no opvest ‘+ Su hijo presenta conductas como tocarse 0 sobarse kos genitales? si[—] NoB) Frecuencia y en qué circunstancias: Xl, OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACION AL Hl. + Reaccién de los padres: rechazo [J] vergienza C&¢- indiferencia J . aceptacién[ preocupacién [3d] + Creencias sobre ol problema, sentimientos de culps, etc Deacemoce Pegut 10 Sabe se no Joma pout te, . rern ra + Cambios: allo © deja con, gupo, esctle un comportomienis sm, mayo! aleneién sobrepictecciin, — @esgyaintan skim Cemnyaz ffaarderi te oleae o oot w 4 + Uso del castigo: ¢cémo, con qué trecuencia? Reaccién del nifio 4 i ge ace. + Comportamiento del nile con fos padres, hetmanes, amigos, altos. Apago “del nifo, shasta Aesgo a mod. ANTECEDENTES FAMILIARES xi + S1Mo. [Especificar enfermedades psiquiéticas, problemas del hablo, difcultades en el ‘oprendiaje, epilepsies, convukiones, retardo mental, ottos) No- + Cardcter de los padres. Relacion de pareja E+ aw fi be, OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA i Fo. ent an Be loo, n veceo paraho © © us 29 Fag ba. cna ohyusnico fey 2 Ae_pacrgonye |ANAMNESIS 5 Ir Fomabompa a ern con Yara] Bronaimavofonn: 9