Guía Aceptación de Casos (2021)

Guía
Aceptación de casos
Seguro Obligatorio de
Riesgos del Trabajo
Departamento de Riesgos del Trabajo y

Departamento Gestiones Operativas y SOA
TABLA DE CONTENIDO
CAPÍTULO I DISPOSICIONES GENERALES ............................................................................. 5

ARTÍCULO 1. LEGISLACIÓN APLICABLE................................................................................................ 5
ARTÍCULO 2. TÉRMINOS Y DEFINICIONES ............................................................................................ 5
CAPÍTULO II RECEPCIÓN DE CASOS...................................................................................... 14
ARTÍCULO 3. DENUNCIA EN CASO DE SINIESTRO ................................................................................. 14
ARTÍCULO 4. RECEPCIÓN DEL FORMULARIO AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO ....................... 14
ARTÍCULO 5. PROCEDIMIENTO EN CASO DE AMPLIACIÓN DE LA DENUNCIA O PRESENTACIÓN DE NUEVO AVISO ..... 16
ARTÍCULO 6. PLAZO PARA DENUNCIAR EL SINIESTRO ............................................................................ 17
ARTÍCULO 7. APERTURA DEL CASO EN EL SISTEMA SIMA ...................................................................... 17
ARTÍCULO 8. V ERIFICACIÓN DE DATOS EN EL SISTEMA AS400 ................................................................ 17
CAPÍTULO III PROCESO ACEPTACIÓN ADMINISTRATIVA .................................................... 19
ARTÍCULO 9. REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO.............................................................................. 19
ARTÍCULO 10. REPORTE DE ENFERMEDAD DE TRABAJO........................................................................... 20
ARTÍCULO 11. REPORTE DE ENFERMEDAD DE TRABAJO SECUNDARIA POR EXPOSICIÓN DE RIESGO PSICOSOCIAL ...... 21
ARTÍCULO 12. INFORMACIÓN INCOMPLETA EN EL REPORTE DEL SINIESTRO .................................................. 22
ARTÍCULO 13. ACEPTACIÓN ADMINISTRATIVA DE REAPERTURA DE CASO DE ALTA Y/O CERRADO ........................ 22
ARTÍCULO 14. CIERRE DE CASOS POR REFERENCIA A LA CCSS................................................................... 23
CAPÍTULO IV PROCESO ACEPTACIÓN MÉDICA ..................................................................... 24
ARTÍCULO 15. ACEPTACIÓN DE CASO NUEVO....................................................................................... 24
ARTÍCULO 16. NOTA DE AMPLIACIÓN DE DENUNCIA.............................................................................. 26
ARTÍCULO 17. NOTA DE ACLARACIÓN DE DENUNCIA .............................................................................. 27
ARTÍCULO 18. CAUSA DE DUDA DE RELACIÓN CAUSAL ............................................................................ 28
ARTÍCULO 19. ACEPTACIÓN DE REAPERTURA EN CASO DE ALTA Y /O CERRADO .............................................. 28
ARTÍCULO 20. REAPERTURA DE CASO CON MEDIDA CAUTELAR ................................................................. 29
ARTÍCULO 21. CIERRE DE CASO YA ACEPTADO...................................................................................... 29
CAPÍTULO V ALGUNOS TIPOS DE ACCIDENTE..................................................................... 32
ARTÍCULO 22. TELETRABAJO........................................................................................................... 32
ARTÍCULO 23. RIESGO EN TRAYECTO................................................................................................. 33
ARTÍCULO 24. RIESGOS POR EXPOSICIÓN AL VIRUS QUE CAUSA LA ENFERMEDAD COVID-19............................ 34
ARTÍCULO 25. ACCIDENTES QUE OCURREN EN LOS TIEMPOS DE ALIMENTACIÓN ............................................ 35
ARTÍCULO 26. ASALTO Y DAÑOS FÍSICOS AL TRABAJADOR ( DENTRO O FUERA DEL CENTRO DE TRABAJO ................ 35
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ARTÍCULO 27. ACTIVIDADES RECREATIVAS, DEPORTIVAS Y DE RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL ................ 35
ARTÍCULO 28. LESIONES SUFRIDAS DENTRO DE LA EMPRESA A CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE 36
ARTÍCULO 29. ACCIÓN SUBROGATORIA ............................................................................................. 36
CAPÍTULO VI CLASIFICACIÓN ADMINISTRATIVA DE LOS CASOS ...................................... 38
ARTÍCULO 30. CASOS AMPARADOS Y DEBIDAMENTE ASEGURADOS ............................................................ 38
ARTÍCULO 31. CASOS AMPARADOS Y NO ASEGURADOS .......................................................................... 39
ARTÍCULO 32. CASOS NO AMPARADOS .............................................................................................. 40
ARTÍCULO 33. CASOS EN REVISIÓN ( SUSPENSO) ................................................................................... 41
I NTRODUCCIÓN
La presente guía para la aceptación de casos del Seguro Obligatorio de Riesgos del
Trabajo (SORT), constituye un instrumento de referencia para el personal administrativo
y médico que interviene en la prestación de servicios de salud, sobre los criterios y
requisitos necesarios para la toma de decisiones en este proceso.
En virtud de lo anterior, es importante aclarar, que las situaciones que se exponen en

este documento no constituyen condiciones implícitas ni tácitas; por lo que, la decisión
final de la amparabilidad o declinación de un caso, requiere de un análisis particular y en
ocasiones exhaustivo, dentro del contexto y las circunstancias propias de la ocurrencia
del evento, en apego a la legislación y normativa que regula este seguro, de forma que
sean resueltos objetivamente.
Anexos
doble click
Capítulo I
para accesar
Disposiciones generales
Artículo 1. Legislación aplicable
El proceso de aceptación de casos del SORT se compone de criterios de valoración

administrativa y médica, que a la luz de lo que establece el Título IV del Código de Trabajo, su
reglamento y la Norma Técnica del Seguro Obligatorio de Riesgos del Trabajo (ver anexos),
deben tomarse en consideración para definir la aceptación o declinación de estos.
Artículo 2. Términos y definiciones
A
Accidente Se calificará como accidente de trabajo el que ocurra a la persona
de trabajo trabajadora en las circunstancias que se detallan en los artículos
195 y 196 del Código de Trabajo.
Agravación Se refiere a las situaciones que afectan el estado de salud de la

persona trabajadora y son resultantes del riesgo laboral original.
De tal manera que, los efectos lesivos del accidente o enfermedad
pueden ser los comprobables: al dar por terminado todo
tratamiento médico a la persona enferma o accidentada; y, por
otro, los que sean producto del empeoramiento del estado de la
persona trabajadora, como consecuencia del riesgo y que, por esa
razón, suceden en tiempo a los primeros.
Las hipótesis de agravación se refieren a etapas posteriores, y
revelan un nuevo estado -más gravoso- para la persona afectada
en su salud (Jurisprudencia en la Sala Segunda de la Corte,
Resolución 01106-2018).
Aseguramiento Es el aseguramiento de la persona trabajadora durante el período

provisional comprendido desde la recepción de la “Inclusión de nuevos
asegurados (as)” hasta la presentación de la planilla del período
de ingreso de la persona trabajadora, en el plazo establecido para
ese efecto, o en caso de omisión la planilla que se utilice por
sustitución.
Aviso de accidente Es el formulario mediante el cual la persona Tomadora del seguro
o enfermedad de informa al INS sobre la ocurrencia de un riesgo del trabajo. Este
trabajo y orden de formulario se debe completar y procesar por medio del sistema RT-
atención médica Virtual, o mediante el formulario dispuesto por el INS en la página
www.grupoins.com para este fin.
C
Caso Se denomina así al siniestro reportado ante el INS mediante el formulario
“Aviso de accidente o enfermedad de trabajo y orden de atención
médica”.
Caso Corresponde a la categoría de aceptación médica definida en el SIMA,

aceptado cuando realizado el análisis médico correspondiente al caso, se
determina que este tiene una relación de causalidad objetiva, directa e
indudable, entre el riesgo reportado y la lesión o enfermedad
diagnosticados, lo cual permite la cobertura del siniestro para su control
y tratamiento por el SORT.
Caso Es aquel accidente o enfermedad reportado al INS como un riesgo de

amparado trabajo, que durante el trámite del caso o la atención médica, el INS
determina que tanto administrativa como médicamente si corresponde a
un riesgo de trabajo.
Caso Es aquel accidente o enfermedad de trabajo reportado al INS, que

asegurado durante el trámite del caso se determina que la persona Tomadora del
seguro cumplió con la obligación de asegurar a sus trabajadores de
previo a la ocurrencia del siniestro.
Caso Corresponde a la categoría de aceptación médica del caso definida en

en estudio el SIMA, cuando a criterio médico se requiere considerar información
adicional para realizar el análisis correspondiente a fin de establecer la
existencia o ausencia de una relación de causalidad objetiva, directa e
indudable, entre lo descrito en la denuncia del siniestro y la lesión o
enfermedad diagnosticados. Esta categoría es asignada por defecto a
todo caso abierto en el SIMA por primera vez y se mantiene hasta que
la persona profesional en medicina realice el cambio.
Caso Se utiliza para aquellos casos abiertos administrativamente por medida

en revisión cautelar, en ocasión de una demanda judicial interpuesta por la persona
(suspenso) trabajadora ante la existencia u ocurrencia de un riesgo laboral, y que el
patrono no le reconoce, por lo que no es posible asignarle una resolución
definitiva.
Caso Corresponde a la categoría de aceptación médica definida en el SIMA,

no aceptado cuando realizado el análisis correspondiente al caso se determina que
este carece de relación de causalidad objetiva, directa e indudable, entre
lo descrito en la denuncia del siniestro y la lesión o enfermedad
diagnosticados, y que por tanto no corresponde brindar control y
tratamiento por el SORT.
Caso Es aquel accidente o enfermedad reportado al INS como riesgo de

no amparado trabajo, que durante el trámite del reclamo o la atención médica, se
determina que no corresponde a un riesgo de trabajo y la atención debe
ser asumida por otro Régimen de Seguridad Social.
Caso Es aquel accidente o enfermedad de trabajo reportado al INS, que

no asegurado durante el trámite del caso se halló un incumplimiento de la persona
Tomadora del seguro con relación a la obligación de asegurar a sus
trabajadores de previo a la ocurrencia del siniestro.
CCSS Siglas de Caja Costarricense del Seguro Social.
Código Código que se asigna a los casos de conformidad con las condiciones
de resolución de aseguramiento y amparabilidad.
Concausa Se define como “cosa que, juntamente con otra, es causa de algún
efecto”. Las concausas pueden ser preexistentes, simultáneas o
sobrevenidas. En el primer caso se trata de situaciones en las que un
traumatismo afecta a una persona con una patología previa, siendo esto
de relevancia para nuestros efectos toda vez que la interacción y el
estado mórbido anterior puede dirigirse en dos sentidos diferentes:
 Agravación del estado patológico anterior por la acción del
traumatismo, acelerando la evolución y acentuando la sintomatología
o reactivando un foco latente anteriormente controlado.
 Potenciando los efectos traumáticos por un estado mórbido anterior.
Para este caso, se deben considerar tanto los estados patológicos
propiamente dichos como las particularidades fisiológicas.
Condición Se refiere a la suspensión del servicio de atención médica al paciente o
de alta la paciente, por considerarse que la dolencia que presentaba ha sido
resuelta.
E
Enfermedad Se calificará como enfermedad del trabajo la que le ocurra a la persona
del trabajo trabajadora en las circunstancias que se detallan en el artículo 197 del
Código de Trabajo.
Estado Se refiere a toda predisposición patológica o disminución somática o

anterior funcional conocida o no, que una persona posee en el momento de sufrir
una lesión. Se entiende, por tanto, no sólo las lesiones preexistentes al
nuevo menoscabo, sino también cualquier predisposición, genética o
adquirida, que modifique la normal evolución de una lesión.
Examen Es la exploración que practica la persona profesional en medicina al

físico paciente o la paciente, a fin de reconocer las alteraciones o signos
producidos por la enfermedad o alteración fisiológica, valiéndose de los
sentidos y de métodos exploratorios propios del campo de la medicina.
Por lo que esta persona, debe ser lo más precisa, detallada y dirigida
posible, anotando tanto los hallazgos positivos como negativos, de tal
forma que permita comprender en una lectura posterior, las condiciones
en las que se encontraba el o la paciente al momento de la atención
médica.
H
Historia Se refiere a los elementos que registra la persona profesional en
clínica medicina, relativos a los antecedentes personales patológicos, no
patológicos, quirúrgicos, traumáticos (accidentes), entre otros, obtenidos
vía entrevista directa al paciente o la paciente, o consultando los
expedientes que tenga esa persona en la RSS o en instituciones
públicas o privadas; así como los datos que se considera fundamentales
en la medicina de seguros y que constituyen elementos básicos que la
persona profesional en medicina debe contemplar, para realizar un
análisis adecuado durante el proceso de aceptación médica.
I
Inclusión Es el formulario mediante el cual la persona Tomadora del seguro
de nuevas informa al INS la contratación de un nuevo trabajador o nueva
personas trabajadora, y solicita su inclusión inmediata en la póliza. Este formulario
aseguradas se debe completar por medio del sistema RT-Virtual u otro medio que
expresamente defina el INS para este fin.
INS Siglas de Instituto Nacional de Seguros
M
Mecanismo Secuencia de procesos por los cuales se produce la lesión (un trauma)
de trauma o herida que ocasiona una alteración estructural o fisiológica al cuerpo
humano, como resultado de una exposición aguda a energía mecánica,
térmica, química o eléctrica.
Médico o médica Es la persona profesional en medicina, ya sea general o especialista,

tratante responsable de la atención de la persona usuaria.
N
Nota Corresponde al documento escrito que es solicitado como requisito por
de aclaración parte del personal médico o administrativo, cuando es necesario
de patrono profundizar sobre datos o información en relación con el siniestro
denunciado como riesgo de trabajo.
Nota Corresponde al documento escrito que es solicitado como requisito por

de ampliación parte del personal médico, cuando se determinan síntomas o lesiones
de denuncia no reportadas en el “Aviso de accidente o enfermedad de trabajo y orden
de atención médica”.
P
Persona Es la persona trabajadora reportada en la última planilla o Inclusión de
asegurada nuevas personas aseguradas, registrada en la póliza de previo a la
ocurrencia del siniestro.
Persona Es toda persona física o jurídica, que emplea los servicios de otra o más
empleadora personas, en virtud de un contrato de trabajo, en los términos señalados
en el artículo 2 del Código de Trabajo, utilizando su propio capital.
Persona Persona física que figura como persona Tomadora del seguro y además,
empleadora está reportada como trabajadora asegurada en la póliza.
asegurada
Persona Es toda persona física que sufre un accidente o una enfermedad durante
lesionada el ejercicio de su trabajo, en los términos contemplados en los artículos
195, 196 y 197 del Código de Trabajo.
Persona Es la persona que labora en la modalidad de teletrabajo en la cual están

teletrabajadora presentes la subordinación, remuneración y prestación de un servicio.
Persona Es la persona física o jurídica que contrata el seguro en su condición de

tomadora persona empleadora, o de persona trabajadora de forma independiente.
del seguro
Persona Es toda persona física que presta a otra u otras sus servicios en los
trabajadora términos señalados en el artículo 4 del Código de Trabajo.
Planilla Es el formulario mediante el cual la persona Tomadora del seguro

actualiza al vencimiento de cada período de planilla, la información de
las personas trabajadoras aseguradas. Este formulario se debe
completar por medio del sistema RT-Virtual u otro medio que
expresamente defina el INS.
Planilla Se refiere a la Información de las personas trabajadoras reportadas en

de emisión el formulario “Solicitud del seguro”, al momento de la emisión de la
póliza.
Planilla Es la planilla que se registra de forma automática en la póliza tomando

de inclusión como referencia los datos remitidos en el formulario de “Inclusión de
nuevas personas aseguradas”.
Planilla Se refiere a la Información de las personas trabajadoras reportadas en

de rehabilitación el formulario “Solicitud del seguro”, al momento de la rehabilitación de la
póliza.
Planilla Es la planilla que se registra de forma automática ante la omisión del
sustituida reporte de planilla, tomando como referencia los datos de la última
planilla registrada en la póliza antes de la omisión, ya sea: planilla de
emisión, planilla de rehabilitación o planilla de inclusión.
Póliza Se refiere al contrato de seguro.
Póliza Contrato de seguro que se encuentra sin vigencia.

cancelada
Prescripción Es la extinción del derecho que tienen las personas afectadas por un
riesgo del trabajo a las prestaciones que señala el artículo 218 del
Código de Trabajo.
Proceso de Corresponde al conjunto de actividades relacionadas entre sí, que tienen

aceptación como objetivo determinar la procedencia o no de las prestaciones de
servicios de salud a una persona usuaria en la RSS. Este proceso está
compuesto por dos subprocesos: la aceptación administrativa y la
aceptación médica.
R
Reapertura Se refiere al trámite que se realiza cuando un caso se encuentra cerrado
por estar en condición de alta por la persona profesional en medicina, y
es reabierto a solicitud de la persona trabajadora lesionada, la persona
empleadora o por ordenamiento judicial.
Referencia Es un documento médico legal mediante con el cual el o la paciente son

a la CCSS remitidos a la Seguridad Social para la atención de su patología, en virtud
de que su lesión no corresponde o no es amparada por el SORT.
Relación Denominado también como nexo causal, corresponde al proceso de

causalidad interacción que une una cosa y otra, siendo la causa lo que ocurre
primero y lo segundo el efecto; es decir, un antecedente con una
consecuencia; de forma que, si no se puede establecer la relación de
determinada situación, no es posible asegurar que esa causa provocara
el daño que se le atribuye.
Riesgo Se calificará como un riesgo del trabajo a lo que le ocurra a la persona

del trabajo trabajadora en las circunstancias que se detallan en el artículo 195 del
Código de Trabajo.
RT Siglas de Riesgos del Trabajo.
RT-Virtual Es el sistema informático del SORT disponible en la página web del INS,
por medio del cual la persona Tomadora del seguro o las personas
autorizadas por éste, pueden realizar consultas y trámites relacionados
con su póliza
S
Secuelas Se define como toda manifestación a nivel anatómico, funcional,
estético, psíquico o moral que menoscabe o modifique el patrimonio
biológico de una persona como resultado de una lesión física o psíquica
no susceptible de mejoría o tratamiento.
Seguro Es un instrumento de la seguridad social costarricense, que tiene por

Obligatorio de objeto garantizar el otorgamiento de las prestaciones en dinero, médico-
Riesgos del sanitarias y de rehabilitación, a las personas trabajadoras que sufren un
Trabajo riesgo del trabajo.
SIMA Es el Sistema Integrado Médico Administrativo que utiliza el INS como

expediente médico electrónico para el registro y almacenamiento de toda
la información en relación con las atenciones en salud de los y las
pacientes.
Siniestro Accidente o enfermedad de trabajo.
SOA Siglas de Seguro Obligatorio para Vehículos Automotores.
Subrogación Derechos, acciones y privilegios que, conforme con el artículo 306 del
Código de Trabajo, tiene el INS, a efecto de recuperar de terceras
personas responsables de un riesgo del trabajo, los gastos que por ese
siniestro haya efectuado, producto del otorgamiento de las prestaciones
del Régimen de Riesgos del Trabajo contempladas en los artículos 218
y 219 del citado código.
T
Teletrabajo Modalidad de trabajo que se realiza fuera de las instalaciones de la
persona empleadora, utilizando las tecnologías de la información y
comunicación, sin afectar el normal desempeño de otros puestos, de los
procesos y de los servicios que se brindan. Esta modalidad de trabajo
está sujeta a los principios de oportunidad y conveniencia, donde la
persona empleadora y la persona teletrabajadora definen sus objetivos
y la forma en cómo se evalúan los resultados del trabajo.
Tercero Es toda persona responsable de un riesgo del trabajo, con exclusión de

responsable la persona empleadora, sus representantes en la dirección del trabajo o
su personal.
Tiempo Se refiere a la jornada de trabajo continua, la cual se caracteriza por no

remunerado sufrir interrupciones durante el tiempo dispuesto para la ejecución de
labores, de modo que los descansos que se otorgan durante ese lapso
deben considerarse también tiempo efectivo de trabajo.
Trabajo Se refiere a todas aquellas actividades económicas para la producción

independiente o de un bien o servicio, que ejecuta una persona directamente sin que
por cuenta propia medie relación obrero-patronal
Anexos
doble click
Capítulo II
para accesar
Recepción de casos
Artículo 3. Denuncia en caso de siniestro
Ante la ocurrencia de un riesgo del trabajo y para que la persona trabajadora pueda recibir las
prestaciones que le otorga el SORT, la persona Tomadora del seguro deberá completar y
presentar ante el INS el formulario “Aviso de accidente o enfermedad de trabajo y orden de
atención médica” (ver anexos), el cual está dispuesto vía electrónica en el sistema RT-Virtual
o de forma digital en la página web del INS.
Este formulario constituye una declaración de que el siniestro ocurrió en tiempo y forma; por
tanto, se deben completar todos los campos solicitados (art. 222 Código de Trabajo ver
anexos) y además, previo al reporte, el siniestro debe ser investigado y analizado por parte de
la persona empleadora (art. 214 Código de Trabajo ver anexos), de manera que se consigne:
 Descripción clara, completa y detallada del riesgo, con indicación del lugar, fecha y hora en
que ocurrió.
 Descripción detallada de la lesión, incluyendo miembros afectados y lateralidad de estos.
 Nombre y apellidos de las personas que presenciaron la ocurrencia del riesgo, así como su
domicilio (en caso de que los hubiera).
En caso de que no se cumpla con alguno de los puntos mencionados, se recibirá el formulario
y se solicitará a la persona tomadora del seguro remitir por escrito la información omitida o
ampliación de esta.
Artículo 4. Recepción del formulario aviso de accidente o enfermedad de trabajo
Independientemente del formato del formulario de aviso de accidente presentado, siempre

debe privar la atención del paciente o la paciente cuando su condición así lo requiera
(RT-00441-2021 ver anexos), por lo que a continuación se detallan los criterios que se deben
tomar en consideración al momento de la recepción:
1. Formulario físico no vigente ante la SUGESE
En caso de requerirse información adicional, se solicitará a la persona tomadora del seguro

una nota de ampliación y se continuará con el procedimiento señalado en el artículo 5 de esta
guía.
2. Formulario físico en un formato no oficial del INS (por ejemplo, Excel)
Si el formulario contiene la información necesaria para la apertura del caso y además, está
debidamente firmado por la persona tomadora del seguro o representante de esta (en caso
de personas jurídicas), se puede brindar la atención médica a la persona trabajadora
lesionada.
De requerirse información adicional, se solicitará a la persona empleadora una nota de

ampliación y se continuará con el procedimiento señalado en el artículo 5 de esta guía.
3. Formulario físico (indistintamente del formato) con inconsistencias
Si el formulario presenta inconsistencias, se deberá solicitar a la persona tomadora del seguro

que presente nuevamente el aviso de accidente debidamente completado, sin tachones,
alteraciones, en un solo color de tinta y tipo de letra.
No obstante, dependiendo de la condición médica del paciente o la paciente, si el formulario

contiene la información necesaria para la apertura del caso y además, viene debidamente
firmado por la persona tomadora del seguro o representante de esta (en caso de personas
jurídicas), debe privar su atención.
Una vez brindada la primer atención al o la paciente, se debe realizar el procedimiento

señalado en el artículo 5 de esta guía, en espera de la presentación del aviso original o el
envío por RT-Virtual.
4. Formulario RT-Virtual o físico sin descripción del accidente
Aunque se adjunte la referencia de la CCSS, se debe contactar al patrono para que remita a
la brevedad la ampliación respectiva. No obstante, si el paciente viene muy afectado, se le
puede brindar la primera atención médica.
Una vez brindada la primer atención al paciente, se debe realizar el procedimiento señalado
en el artículo 5 de esta guía.
5. Formulario físico remitido por correo electrónico (en formato PDF o foto)
En los casos en que el o la paciente vienen muy afectados y la persona empleadora por la
premura y el lugar donde se encuentra se le dificulta el envío del aviso de accidente por RT-
Virtual o la presentación del formulario original, la URVA valorará la situación presentada a fin
de autorizar o no la apertura del caso.
En caso de proceder, una vez brindada la primer atención a la persona usuaria, se continuará
con el procedimiento señalado en el artículo 5 de esta guía, en espera de la presentación del
aviso original o el envío por RT-Virtual.
6. Formulario físico remitido por correo electrónico y con firma digital (en formato PDF o
foto)
No será necesario solicitar la presentación del aviso original o el envío por RT-Virtual, debido
a que la firma digital de documentos electrónicos cuenta con todo el respaldo legal.
En caso de requerirse información adicional, se solicitará a la persona tomadora del seguro

una nota de ampliación y se continuará con el procedimiento señalado en el artículo 5 de esta
guía.
Artículo 5. Procedimiento en caso de ampliación de la denuncia o presentación de

nuevo aviso
Cuando se requiera ampliar o corregir información del siniestro reportado, o en su defecto,

presentar nuevamente el formulario de aviso de accidente o enfermedad de trabajo, se deberá:
1. Bloquear el caso en el sistema AS400 para el no pago.
2. Registrar el caso en el SIMA en estado de “Revisado con pendientes”.
3. En ambos sistemas se deberá anotar en las observaciones del caso la información pendiente
de presentar.
Anexos Artículo 6. Plazo para denunciar el siniestro
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para accesar
La persona empleadora está obligada a denunciar al INS todo riesgo del trabajo que ocurra a
sus trabajadores y trabajadoras, dentro de los 8 días hábiles siguientes a su ocurrencia (art.
221 Código de Trabajo ver anexos). Sin embargo, si se denuncia el siniestro transcurrido este
plazo, la aceptación del caso quedará a criterio administrativo y médico, tomando en
consideración el plazo de prescripción de 3 años (art. 304 Código de Trabajo ver anexos).
Se debe tener presente que la denuncia extemporánea originará responsabilidad de la persona

empleadora ante el INS, la cual será exigible por la vía ejecutiva, por las agravaciones o
complicaciones sobrevenidas como consecuencia de la falla de atención oportuna. Queda a
criterio del personal del Departamento de Gestión Operativa y SOA (GOSOA) solicitar la carta
de extemporaneidad a la persona empleadora cuando se considere conveniente.
Artículo 7. Apertura del caso en el sistema SIMA
Durante el proceso de apertura del caso, el personal administrativo del centro de salud de la
RSS deberá prestar especial cuidado al ingresar la información en el SIMA, de forma tal que la
misma coincida con exactitud a la indicada en el aviso de accidente o enfermedad de trabajo
presentado por la persona empleadora, dado que este documento constituye una declaración
por parte de esta, en la cual hace constar que el siniestro ocurrió en tiempo y forma.
Cualquier dato que se detecte irregular en el formulario, debe ser notificado a la persona
aceptadora para que se tome en cuenta durante el estudio de la aceptación. Por otra parte,
todos los datos personales de la persona trabajadora que no se indiquen, deberán ser
completados por el personal administrativo del centro de salud de la RSS.
Artículo 8. Verificación de datos en el sistema AS400
Una vez creado el caso en el SIMA, la persona aceptadora debe verificar en el AS400, entre
otras cosas:
 El lugar de residencia.
 El lugar donde ocurre el accidente.
 El número y el estado de la póliza reportada.
 El horario exacto de la persona trabajadora.
 La jornada de trabajo indicada (diurna, nocturna o mixta).
 Las áreas afectadas con su respectiva lateralidad (derecho y/o izquierdo).
 El mecanismo de trauma.
 La labor que realizaba.
 La descripción del accidente.
Anexos
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Capítulo III
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Proceso aceptación administrativa
Artículo 9. Reporte de accidente de trabajo
Al analizarse el reclamo, la persona aceptadora debe identificar en el reporte del siniestro y en

la nota de ampliación (cuando corresponda), los aspectos que se enumeran a continuación,
realizando en caso de duda las consultas pertinentes a la persona empleadora:
1. Exista concordancia entre cada uno de los datos reportados, pues dependerá de la relación
lógica entre ellas, la decisión sobre la aceptación del reclamo.
2. Si la información suministrada en el aviso de accidente y transcrita por el personal

administrativo del centro de salud de la RSS, no fuera suficiente o existe duda, se debe
solicitar ampliación o aclaración del siniestro a la persona empleadora, para determinar
elementos que comprueben fehacientemente la ocurrencia del riesgo de trabajo.
3. Comprobar la existencia de un mecanismo de trauma en la descripción del accidente.
4. Verificar el tiempo transcurrido desde la ocurrencia del accidente y el reporte de este al INS,
tomando en consideración el plazo para denunciar el siniestro (artículo 221 Código de
Trabajo ver anexos).
a. Si el patrono denuncia el siniestro transcurrido este plazo, pero dentro del tiempo
establecido en el artículo 304 (ver anexos) del Código de Trabajo, la aceptación del
caso dependerá de la parte médica, ya que se debe determinar que los hallazgos
clínicos guarden consistencia, causalidad, cronología y efecto con el hecho denunciado
originalmente.
b. Si la persona profesional en medicina determina que el tiempo transcurrido entre la

última fecha de alta y el día en que se presenta para una nueva valoración es mayor o
igual a 3 años, podrá solicitar a la Jefatura correspondiente el cierre administrativo por
prescripción.
c. Si el caso está prescrito, GOSOA deberá:
 Cerrar el caso en el SIMA.

 Colocar “N” (no pago) en el sistema AS400.
 Anotar las observaciones respectivas en ambos sistemas.
 Confeccionar y remitir la nota de prescripción a la persona interesada.
5. Otras ampliaciones de tipo administrativo como, descripción de accidente, lugar de ocurrencia

de este, ocupación, entre otros, deben ser referidas directamente a la Oficina de Verificación
de Derechos y a GOSOA.
Artículo 10. Reporte de enfermedad de trabajo
Para poder catalogar una enfermedad como laboral, ésta debe ser causa directa de la labor que
ejecuta la persona trabajadora, y debe ser producto de la acción continuada de una causa que
tiene su origen o motivo en el propio trabajo, o en el medio y condiciones en que esta persona
labora, por lo que, el reporte de enfermedad laboral debe contener los elementos que permitan
visualizar una relación causa-efecto, a saber:
 Fecha de inicio del padecimiento.

 Parte (s) del cuerpo afectada (s).
 Padecimiento de la persona trabajadora.
 Funciones de la persona trabajadora.
 Antigüedad en el puesto.
 Agente causal, físico o químico al que está expuesta la persona trabajadora. En caso de que
sea por un agente químico, debe incluirse la información de la ficha técnica del agente al que
estuvo expuesta la persona.
 Tiempo de exposición.
 Indicación del mecanismo de lesión.
 Aportar el perfil de puesto, según lo requiera el médico o la médica tratante; incluyendo
preferiblemente imágenes o fotografías del área de trabajo, con el objetivo de analizar la
función de la persona trabajadora en relación con ese perfil.
Esta información deberá ser considerada por la persona profesional en medicina laboral, toda vez
que en la valoración inicial, el médico o médica general pueda determinar la posible existencia
de un nexo causal.
De faltar algún dato de los citados anteriormente, se debe solicitar la ampliación o aclaración a la
persona empleadora y, en caso de persistir duda en la información suministrada, se debe
consultar con la jefatura médica del Centro de Salud o del servicio, para valorar el mismo.
Artículo 11. Reporte de enfermedad de trabajo secundaria por exposición de riesgo

psicosocial
1. El reporte de casos a la Unidad de Salud Mental Laboral debe contener los elementos que
permitan visualizar una relación causa-efecto, a saber:
a. Fecha de inicio del padecimiento.

b. Detalle del puesto de trabajo.
c. Lesión o síntomas presentados por la persona trabajadora.
d. Descripción detallada y objetiva de la situación laboral que se argumenta haber
ocasionado la afectación en la salud de la persona trabajadora.
e. Referencia de la consulta de psiquiatría o psicología de la CCSS (en caso de que lo
pueda aportar).
f. Las medidas administrativas implementadas para no exponer a la persona trabajadora al
estresor laboral reportado.
2. La persona profesional en medicina de atención de primera vez, deberá realizar un adecuado

examen mental describiendo claramente la sintomatología y valorar el caso según el protocolo
o guía de atención establecida para tal efecto, determinando:
a. Si está ante la presencia de una posible enfermedad laboral secundaria a exposición de

riesgo psicosocial laboral, debe referir el caso para estudio por el equipo interdisciplinario
de la Unidad de Salud Mental Laboral de la RSS.
b. En caso de ausencia de posible enfermedad laboral secundaria a exposición de riesgo

psicosocial laboral, debe referir el caso a la CCSS y cerrarlo.
c. En caso de requerir más información o detalle para poder establecer el nexo causal, podrá
solicitarla mediante el perfil de exposición de riesgo psicosociales.
Anexos
doble click Artículo 12. Información incompleta en el reporte del siniestro
para accesar
1. En los avisos de accidente o enfermedad de trabajo con información incompleta, el personal

administrativo en cada centro de salud de la RSS o el personal de GOSOA tiene la
autorización para solicitar a la persona empleadora:
a. Ampliación de las circunstancias relativas al accidente, en caso de existir incongruencia

en los datos reportados y que son indispensables para la tramitación del caso.
b. Complete datos relativos al aviso de accidente, como por ejemplo: firma de la persona
empleadora, sello de la empresa, fechas de accidente o de suspensión de labores.
c. De acuerdo con la descripción del accidente, la necesidad de realizar un estudio de

inspección.
2. En razón de lo anterior, se deberán realizar los siguientes pasos en los sistemas

transaccionales:
a. En SIMA y AS400 se deberá anotar en las observaciones del caso la información

pendiente de presentar.
b. Registrar la condición de no pago en el AS400, en el tanto no se presenten los datos

solicitados.
c. Registrar el caso en el SIMA en estado de “Revisado con pendientes”.
Artículo 13. Aceptación administrativa de reapertura de caso de alta y/o cerrado
La revisión de la condición en que se dio el alta médica debe realizarse en primera instancia
por la persona aceptadora de GOSOA, seguido del personal administrativo del centro de salud
de la RSS en el cual se presenta la persona lesionada.
1. Orden de atención médica en paciente dado de alta
Debe verificarse que la boleta de reapertura proporcionada por la persona empleadora esté
debidamente completa.
2. Solicitud escrita por parte de la persona lesionada (reapertura administrativa)
Es importante considerar, que el derecho de la persona trabajadora a recibir las prestaciones

médico-sanitarias se adquiere a partir de la presentación del aviso de accidente y enfermedad
de trabajo por parte de la persona empleadora, y de la aceptación del caso como un riesgo
del trabajo por parte del INS.
Por tanto, si bien es conveniente que la reapertura cuente con el aval de la persona
empleadora, en ausencia de esto la reapertura será tramitada ante solicitud escrita de la
persona lesionada, sin que sea necesaria una orden judicial para brindar la atención médica
requerida.
Esta solicitud debe contener:
 Nombre y número de identificación de la persona lesionada.

 Número de caso o fecha de accidente.
 Justificación.
 Zona anatómica o sintomatología por valorar según el caso que está abriendo.
 Firma de la persona lesionada.
3. Documento Legal (Sentencia, Medida cautelar)
La sentencia o medida cautelar debe aportarse de forma impresa o digital, y se debe verificar
que corresponda a la persona que se presenta con el documento, corroborando el número de
identificación y que la fecha de accidente corresponda al caso que se desea abrir y por el cual
esté solicitando atención médica.
Una vez que se verifican los datos, se remite el documento legal en formato digital a GOSOA
para valorar la apertura del caso.
Artículo 14. Cierre de casos por referencia a la CCSS
Cuando un caso es referido a la CCSS por criterio médico, se debe reportar a GOSOA para el
cierre respectivo en el SIMA y AS400, y las anotaciones respectivas en ambos sistemas.
Anexos
doble click
para accesar Capítulo IV
Proceso aceptación médica
Artículo 15. Aceptación de caso nuevo
La aceptación médica de casos corresponde al subproceso mediante el cual el médico o la

médica tratante, aplicando criterios de causalidad (ver anexos), determina posterior a la
anamnesis completa y detallada en correlación con el accidente o enfermedad denunciada, los
hallazgos clínicos y el tiempo transcurrido desde la ocurrencia del siniestro hasta la atención
médica actual, la existencia o ausencia de una relación de causalidad, de forma que se
garantice que las lesiones o enfermedad atendidas son consecuencia del evento cuyo riesgo
es objeto de cobertura.
Es importante recordar que el principio que rige la medicina de seguros es el de la causalidad

adecuada y en virtud de este principio, se debe determinar la existencia o ausencia de relación
precisa y directa entre el siniestro ocurrido y la lesión o síntoma denunciado.
Para esto, es fundamental que la persona profesional en medicina conozca la historia natural
de las lesiones o enfermedades, sea detallada y objetiva al momento de la exploración física,
así como al momento de interpretar pruebas diagnósticas o documentos médicos y, ante todo,
evidencie el análisis realizado en el expediente clínico con notas médicas de calidad.
Dentro del proceso de aceptación médica, es importante tener presente que:
1. El médico o la médica deberá atender únicamente aquellas lesiones y dolencias que tengan
relación de causalidad con el riesgo de trabajo (artículo 195 Código de Trabajo ver anexos),
caso contrario, las lesiones no relacionadas al siniestro reportado deben ser referidas a la
CCSS.
2. En los casos en los cuáles la denuncia fue presentada por un accidente de trabajo y el
médico o la médica considere que corresponde a una enfermedad de trabajo o viceversa,
deberá realizar la anotación correspondiente al personal administrativo, quien comunicará
a GOSOA para que, a través de los canales de comunicación establecidos, se informe a la
persona empleadora cómo fue determinado médicamente el caso, reclasificando éste en el
SIMA y en el AS400.
Asimismo, de ser necesario, solicitará la información médica o administrativa complementaria,
bloqueando en este último el caso para el no pago y registrando en el sistema SIMA el caso
en estado de “Revisado con pendientes”.
3. Para aquellos casos en donde se denuncian varias zonas anatómicas como lesionadas o
coexistan múltiples lesiones en una misma zona anatómica, es necesario que la persona
profesional en medicina establezca con criterio técnico y de forma objetiva, cuáles de ellas
tienen un nexo causal directo con el evento y cuáles no, registrando el examen físico completo
de todas ellas y dejando constancia del análisis correspondiente que fundamenta la
aceptación o declinación de éstas en el expediente médico.
4. En caso de que corresponda únicamente el manejo del cuadro agudo, una vez concluido este,
el caso será dado de alta confeccionando la referencia parcial a la CCSS, si así corresponde.
5. Para los casos que se abren por la misma zona anatómica o la misma sintomatología de
casos anteriores, la persona profesional en medicina deberá establecer:
a. Si hay lesiones o síntomas nuevos y estos son consecuencia de un accidente laboral o la

exposición a un factor de riesgo laboral nuevo, corresponderá brindar la atención en el
caso nuevo.
b. Si se descarta la presencia de lesiones estructurales o síntomas nuevos, se debe valorar

si corresponde brindar únicamente el tratamiento del cuadro agudo y cerrar el caso (a
criterio médico) una vez concluido este.
c. Si las lesiones o síntomas no son causa ni consecuencia de un evento laboral nuevo y,

por tanto, no están asociadas al caso por el cual consulta, debe cerrarse el caso, refiriendo
a la CCSS.
6. Debe recordarse que en los casos que se determine que los hallazgos clínicos no son causa
ni consecuencia del evento reportado al INS, no corresponde emitir incapacidad.
7. Para los casos en los que se solicita la atención de una lesión o enfermedad laboral no
reportada por la persona empleadora en la denuncia, debe existir un criterio médico para
establecer si el mecanismo de trauma es compatible con la lesión o patología en esa zona
Anexos anatómica o, la enfermedad o sintomatología es compatible con la exposición al factor de
doble click riesgo laboral, de forma tal, que la solicitud de la ampliación de la denuncia sea justificada, en
para accesar los términos señalados en el artículo 16 de esta guía.
8. Los casos referidos al INS por parte de la CCSS con un diagnóstico no claro y que la
persona empleadora envía en contra de su voluntad, sólo por seguir con lo que indica la
CCSS, sin que exista la investigación respectiva (artículo 214 Código de Trabajo ver
anexos), deberán ser analizados detenidamente por el médico o la médica que le
corresponda la atención de ese caso, de manera que considerando la información
contenida en el documento de la CCSS valore contra referir el caso.
Lo anterior, por cuanto mientras la persona empleadora no aclare el accidente sufrido o el

riesgo laboral al que está expuesta la persona trabajadora, no se estaría en presencia de
un riesgo de trabajo, de conformidad con lo estipulado en los artículos 195, 196 y 197 (ver
anexos) del Código de Trabajo.
9. Si el médico tiene dudas o sospecha en cuanto a una actuación dolosa del trabajador, por
ejemplo: autolesión, simulación, fraude, falsificación de documentos, actividades laborales
durante un periodo de incapacidad, entre otros y requiere que el caso sea investigado, debe
informar al personal administrativo del centro de salud de la RSS para que este informe vía
correo electrónico a GOSOA, a efecto de iniciar con el trámite correspondiente.
En este correo debe exponerse la situación de una manera clara y con todas las pruebas
de descargo y criterios que se tengan para poder iniciar la investigación solicitada.
10. Es necesario recordar que GOSOA no cuenta con personal médico y, por tanto, carece
de criterio técnico médico para establecer el nexo de causalidad, por lo que si el caso pasó
el proceso de aceptación administrativo y llegó a la consulta médica, esta primera consulta
deberá ser asumida por el INS, aunque posteriormente proceda la subrogación contra la
CCSS u otro ente.
Esto debido a que, en presencia de un mecanismo de trauma, es competencia de la

persona profesional en medicina establecer la aceptación o declinación médica del caso.
Artículo 16. Nota de ampliación de denuncia
Corresponde al documento escrito que es solicitado como requisito a la persona empleadora,

cuando el médico o médica tratante determina la presencia de síntomas o lesiones no
reportadas en el aviso de accidente o enfermedad de trabajo, pero que posterior al examen
físico se define con criterio técnico y de forma objetiva, que guardan una relación de causa-
efecto y cronológica directa, inmediata e indudable con el riesgo reportado originalmente.
En virtud de lo anterior, la persona profesional en medicina también deberá realizar y registrar en
la nota médica, la exploración física completa y detallada de las zonas anatómicas no reportadas
en la denuncia, a fin de definir si procede solicitar esta nota.
Estas solicitudes deberán ser dirigidas por escrito a la persona empleadora, para que se inicie
el proceso de análisis sobre el caso, incluyendo por parte del personal administrativo del centro
de salud de la RS una nota en la descripción del accidente que indique:
 Que se presentó una solicitud de ampliación de lesiones o síntomas.

 La fecha en la que se realiza el trámite.
 Que se pasa a criterio de la persona profesional en medicina tratante, para su análisis y
definición.
Se considera un tiempo prudencial de 15 días naturales desde la ocurrencia del siniestro para
realizar este trámite, debido a que es en presencia del cuadro agudo de la persona lesionada que
el médico o médica tratante debe determinar las lesiones o síntomas que son derivados del
siniestro que se reporta.
Los casos que a criterio de la persona profesional en medicina requieran la extensión del plazo
establecido para la solicitud de la ampliación de denuncia, deberán contar con la autorización
de la Jefatura Médica correspondiente, registrando en el expediente médico electrónico la
justificación para tal efecto.
Artículo 17. Nota de aclaración de denuncia
Corresponde al documento escrito que es solicitado como requisito por parte del personal médico
o administrativo, cuando es necesario profundizar sobre datos o información en relación con el
siniestro denunciado como riesgo de trabajo, con el objetivo de definir la aceptación
administrativa, médica o ambas.
Anexos Se solicita, por ejemplo, cuando es necesario:
doble click  Aclarar el mecanismo de trauma.
para accesar
 La lateralidad de la zona lesionada.
 El horario de trabajo.
 Las circunstancias o contexto en el que ocurrió el siniestro.
 Entre otros.
Dado que la persona empleadora debe indagar los detalles, circunstancias y testimonios,
referentes a los riesgos del trabajo que ocurran a sus trabajadores o trabajadoras (artículo 214
Código de Trabajo ver anexos), es recomendable que las solicitudes de aclaración de
mecanismo de trauma por la parte médica se deriven de la valoración inicial, debido a que en
esta consulta es donde debe establecerse con la mayor exactitud posible, los parámetros
físicos del accidente que permitan determinar la cinemática y, por ende, la capacidad lesiva del
accidente sobre el organismo (biomecánica). Por lo que no se considera prudente solicitar más
de una nota aclaratoria para tal efecto.
Los casos que a criterio del médico o médica tratante requieran la extensión del plazo y la
cantidad establecida para la solicitud de la nota de aclaración, deberán contar con la
autorización de la Jefatura Médica correspondiente, registrando en el expediente médico
electrónico la justificación para tal efecto.
Artículo 18. Causa de duda de relación causal
Para los casos en los que se genere duda de la relación causal, se debe valorar según el
criterio médico, solicitar la información adicional que se considere pertinente, como por
ejemplo: el estudio de los antecedentes médicos (diagnóstico, pronóstico, evolución,
tratamiento, cirugías, fechas de atención, entre otros), de tal forma que se pueda establecer si
la persona trabajadora ha recibido atención en la CCSS o algún otro centro de salud (ejemplo
Consultorio Médico Laboral del INS), por esa misma lesión o sintomatología y, de ser así,
conocer desde hace cuánto, cuál ha sido la evolución, el manejo brindado, entre otros datos
de interés para el médico o médica tratante.
Artículo 19. Aceptación de reapertura en caso de alta y/o cerrado
Una vez aceptada la reapertura y posterior a la revisión completa del expediente clínico del o
la paciente, la persona profesional en medicina debe establecer la condición actual de esta
persona para determinar:
1. Si existe una agravación del estado de salud anterior, corresponde brindar la atención
médica, siempre y cuando exista relación de causalidad.
2. Si no existe, se deberá cerrar el caso y dar de alta, porque el evento no le provocó ningún tipo
de lesión o afectación.
3. Si se está ante un nuevo evento y se documentan al examen físico lesiones nuevas sin
relación con el caso por el que se hace la reapertura, la persona empleadora deberá presentar
el aviso correspondiente, siempre y cuando ese nuevo riesgo sea de índole laboral.
4. Si se está ante un nuevo riesgo cuyo origen no es laboral y se documentan al examen físico
lesiones nuevas sin relación con el caso por el que se hace la reapertura, la persona
trabajadora deberá ser referida a la CCSS.
Artículo 20. Reapertura de caso con medida cautelar
Lo habitual en un caso donde se realiza reapertura por un ordenamiento judicial, es que indique
que: “se ordena otorgar como medida cautelar la ordenanza para que el Instituto Nacional
de Seguros brinde a la parte gestionante, la asistencia médico-quirúrgica, hospitalaria,
farmacéutica y de rehabilitación del suscrito y pago de subsidios cuando los requiera, en
razón del accidente producto de esta acción”.
Sin embargo, si para estos casos ya se determinó por criterio médico que las lesiones
diagnosticadas no son causa y consecuencia del siniestro sufrido, no corresponde el tratamiento
definitivo de éstas (el quirúrgico) hasta tanto no se haya dictado la sentencia en firme.
Por lo que es recomendable brindar únicamente el tratamiento farmacológico necesario hasta la

resolución judicial del caso, a excepción de que sea por mandamiento judicial que se obligue a
realizar la cirugía o que las lesiones pongan en riesgo la vida del o la paciente.
Artículo 21. Cierre de caso ya aceptado
Cuando se presentan lesiones o sintomatología no relacionadas con el accidente, el o la paciente

debe ser referido a la CCSS, ya que sólo deben ser atendidas las afectaciones del accidente o
enfermedad laboral reportadas por la persona empleadora.
1. Referencia parcial: cuando corresponde el tratamiento del cuadro agudo o hay una o más
zonas anatómicas denunciadas cuya sintomatología no es provocada por el evento.
Anexos 2. Referencia total: cuando no es posible establecer un nexo causal entre el evento denunciado
doble click y la lesión o síntoma diagnosticado.
para accesar
3. Variantes por las cuales se debe cerrar el caso
a. La dolencia del o la paciente no es consecuencia de un riesgo cubierto.
b. Las lesiones o síntomas no están relacionados con lo declarado en la denuncia.
c. El mecanismo de trauma o la exposición al factor de riesgo laboral es ajeno a la lesión

o sintomatología presentada,
d. Por enfermedades que presente el o la paciente y no sean compatibles con la

exposición a un factor de riesgo laboral.
e. Por autolesión según el protocolo establecido en la RSS para tal efecto en el INS-HT-
CE-PRO-004 y el artículo 199 del código de Trabajo (ver anexos).
f. Cuando la Autoridad Judicial determine que no se requiere más atención médica.
g. Por prescripción del caso.
h. Si luego de efectuados los estudios médicos e incluso si se realizó una cirugía y se

determina que no existe relación causa-efecto de lo denunciado con las lesiones
encontradas, el caso debe ser referido en forma completa a la CCSS (una vez finalizado
el tratamiento postoperatorio correspondiente si hubo cirugía).
Lo anterior, debe consignarse de forma clara en el expediente electrónico para que el

personal administrativo del centro médico de la RSS, remita la información a GOSOA y se
proceda con el cierre del caso y recodificación de este de ser necesario.
4. Contra referencia de la CCSS
Si el caso fue referido a la CCSS pero es contra referido al INS, el médico o médica
responsable de la atención del o la paciente, deberá analizar la información contenida en la
referencia, para indagar la razón por la cual se envía de nuevo al INS.
En este sentido, el mecanismo de trauma o la exposición al factor de riesgo laboral debe
ser concordante con las lesiones o la sintomatología, inclusive cronológicamente, con lo
que está reportando.
Anexos
doble click
Capítulo V
para accesar
Algunos tipos de accidente
Artículo 22. Teletrabajo
Serán cubiertos por la póliza de Riesgos del Trabajo en la modalidad de teletrabajo (ver
escenarios en anexos), los accidentes y las enfermedades que ocurran a la persona
teletrabajadora con ocasión o a consecuencia del trabajo que desempeña en forma subordinada
y remunerada, y que, según la investigación realizada por la persona empleadora, cumplan con
lo establecido en los artículos 195, 197 y 214 (ver anexos) del Código de Trabajo.
1. Para que una persona trabajadora obtenga este beneficio. deben existir:
a. Un contrato de teletrabajo escrito o verbal.
b. Descentralización del lugar de trabajo, es decir no requiere de la permanencia del

colaborador en la empresa.
c. Ejecución del trabajo por medios tecnológicos y sistemas que accedan la

comunicación y el trabajo a distancia: teléfono, internet, computador, entre otros.
2. Tomando en cuenta el riesgo moral tácito de esta nueva forma de organización del trabajo,
la persona empleadora debe interponer los aspectos normativos y los mecanismos de
control internos necesarios y suficientes que le permitan regular los aspectos relacionados
a esta práctica laboral.
a. Garantizar condiciones de higiene y medio ambiente al personal.
b. Establecer medidas preventivas y correctivas en materia de Salud Ocupacional

(artículos 214 inciso c y 282 Código de Trabajo ver anexos).
c. Ante la ocurrencia de un accidente, indicar en el formulario “Aviso de accidente o

enfermedad de trabajo y orden de atención médica”, que la persona trabajadora se
encontraba laborando bajo la modalidad de teletrabajo.
Anexos El INS se reserva el derecho de solicitar a la persona empleadora cualquier prueba o detalle
doble click adicional que se considere necesario para realizar el análisis y aceptación o no del siniestro
para accesar denunciado; además, se reserva el derecho de realizar las inspecciones e investigaciones que
resulten pertinentes sobre las condiciones de Salud Ocupacional de las personas trabajadoras
que laboren bajo esta modalidad, de acuerdo con los artículos 214 inciso c, 284 y 289 del
Código de Trabajo (ver anexos).
Artículo 23. Riesgo en trayecto
Serán cubiertos por la póliza de Riesgos del Trabajo los accidentes (ver escenarios en anexos)
de las personas trabajadoras que ocurran en:
1. El trayecto usual de la casa al trabajo y viceversa, y que según la investigación realizada

por la persona empleadora, determine que no exista un desvío o interrupción de la ruta
usual de la persona trabajadora por un interés personal (artículos 196 y 214 Código de
Trabajo y artículos 4 y 5 del Reglamento RT ver anexos), a partir de las siguientes variables:
 Horario de la persona trabajadora.

 Tiempo y duración promedio del recorrido del trayecto de la casa al trabajo y viceversa.
 Existencia de eventuales desviaciones por interés personal de la ruta habitual.
 Lugar exacto del accidente y direcciones de residencia y empresa.
 Determinación o identificación de actos temerarios o imprudentes de la persona
trabajadora, que agraven el riesgo propio del recorrido.
2. Cuando la persona empleadora proporcione el vehículo o los viáticos a la persona

trabajadora, se amparan solo los accidentes que sean de origen laboral o que cumplan lo
establecido en su trayecto con respecto a lo que estipula el artículo 196 (ver anexos); por
tanto, los eventos que sucedan con un enfoque personal de esta última quedarían sin
cobertura.
3. Si no se presenta el aviso de accidente por parte de la persona empleadora, pero la persona

lesionada aporta las pruebas suficientes indicadas en el artículo 43 del Reglamento General
del Seguro Obligatorio para Vehículos Automotores (ver anexos), se procederá con su
atención primaria bajo el amparo del SOA hasta el límite de cobertura establecido, en
espera de que la persona empleadora presente el aviso de accidente por riesgo laboral y
éste sea aceptado por el INS, para continuar su atención como un riesgo de trabajo.
Anexos
doble click
para accesar 4. Para todos los siniestros de riesgos en trayecto amparados por riesgos del trabajo, cuyo
caso se haya abierto en primera instancia por SOA y posteriormente por RT, se deberá
cerrar el caso SOA de manera inmediata y proceder con el traslado de citas y de costos al
caso de RT (DSAS-02197-2018 ver anexos).
5. Si durante el trayecto del trabajo a la casa o viceversa, se diera un accidente automotor y

exista un tercero responsable, se estaría en presencia de una posible acción subrogatoria
por lo que de existir “Parte de Tránsito”, se deberá aportar junto al aviso de accidente:
 Parte de tránsito y Sumaria Judicial; o en su defecto,

 Documento judicial que indique el número de Sumaria y la Sede Judicial donde se
tramita el caso.
6. Tratándose de los accidentes que ocurran por riesgos de naturaleza especial, que se
consideran inherentes al trabajo mismo, deberán realizarse los análisis que correspondan,
a fin de determinar las condiciones que median para el ingreso y salida del centro de trabajo
(por ejemplo, ríos o puentes), de forma tal que se pueda establecer con certeza que estas
condiciones son ineludibles para las personas trabajadoras.
Artículo 24. Riesgos por exposición al virus que causa la enfermedad COVID-19
Serán cubiertos por la póliza de Riesgos del Trabajo aquellos contagios demostrados que la
persona Tomadora del seguro reporte mediante el aviso de accidente o enfermedad laboral y
que, según la investigación realizada por esta, cumplan con lo establecido en los artículos 195
y 197 del Código de Trabajo (ver anexos).
Además, deberá indicar en la descripción del accidente el origen del contagio que confirma el
nexo laboral de la persona trabajadora (ver escenarios en anexos), y aportar uno o varios de
los siguientes documentos probatorios (DSOS-00667-2021 ver anexos), según corresponda y
en el orden prioritario que se citan:
1. Prueba de laboratorio clínico con resultado positivo.

2. Epicrisis médica donde se confirme el resultado positivo.
3. Referencia médica donde se confirme el resultado positivo.
Anexos 4. Certificación de defunción con causas de muerte.
doble click
para accesar Artículo 25. Accidentes que ocurren en los tiempos de alimentación
Los accidentes que ocurran en los tiempos de alimentación de la persona trabajadora (ver
escenarios en anexos) requieren de un análisis exhaustivo en el proceso de aceptación
administrativa, en función de las condiciones o circunstancias particulares del caso y el
contexto propio de la ocurrencia del siniestro, en apego a la legislación que regula el seguro,
de forma que la determinación de amparabilidad o no esté fundamentada objetivamente (VA-
00062-2016 ver anexos).
Artículo 26. Asalto y daños físicos al trabajador (dentro o fuera del centro de
trabajo
En los accidentes en que figura este tipo de situaciones, resulta imperativo para la persona
empleadora (artículo 214 Código de Trabajo ver anexos), aclarar los motivos que mediaron en
esta agresión, por lo que es requisito presentar:
1. El aviso de accidente de accidente o enfermedad de trabajo y orden de atención médica,

con la descripción detallada del riesgo ocurrido a la persona trabajadora.
2. Copia de la denuncia ante el Organismo de Investigación Judicial (OIJ), sobre el riesgo

acontecido.
La amparabilidad de estos casos quedará sujeta al análisis que se realice de forma individual,
en función de lo que establecen los artículos 195, 196 inciso a y 199 del Código de Trabajo
(ver anexos). Ninguno de los documentos mencionados supra es excluyente entre sí.
Artículo 27. Actividades recreativas, deportivas y de responsabilidad social

empresarial
Mientras las actividades recreativas, deportivas o de responsabilidad social empresarial

cumplan con todas las condiciones que se citan a continuación, constituyen riesgos que están
siendo creados por la persona empleadora para con su personal, por lo que no hay
impedimento desde el punto de vista jurídico (DJUR-00299-2015 ver anexos), en otorgar la
amparabilidad a los accidentes que sucedan en ese tipo de actividades:
Anexos  Sean organizadas, financiadas y dirigidas por el patrono
doble click
para accesar
 El patrono establezca el horario, el lugar, la vestimenta, las acciones a ejecutar, así como
otras reglas o condiciones adicionales que puedan llegar a presentarse.
 Las mismas se realicen o no dentro del horario ordinario y lugar de trabajo.
En ese sentido, se tiene que la persona trabajadora que participa en este tipo de actividades,
la realiza por instrucción, invitación o aprobación de la persona empleadora, por lo que debe
existir un consentimiento escrito, verbal o tácito para que la cumpla o ejecute, para dar por
válida la actividad.
Además, es importante recordar, que la persona tomadora del seguro deberá garantizar la
salud ocupacional de los trabajadores y las trabajadoras, conforme a los términos del Código
de Trabajo, su reglamento y los reglamentos de salud ocupacional que se promulguen.
Se excluyen de esta cobertura los RT que se produzcan en las circunstancias señaladas en el

artículo 199 del Código de Trabajo (ver anexos).
Artículo 28. Lesiones sufridas dentro de la empresa a consecuencia de una

enfermedad preexistente
Para estos casos, debe tenerse certeza sobre la causa que provoca el accidente y si esta es
consecuencia de una enfermedad preexistente que no tiene relación con el trabajo; es decir,
no es causa ni consecuencia de la labor que ejecuta. O si por el contrario, el trabajo es el que
provoca el accidente complicando la enfermedad previa (ver escenarios en anexos).
Artículo 29. Acción subrogatoria
1. Requisitos
a. Cuando el caso se determina como debidamente asegurado y aceptado, y cabe la

posibilidad que un tercero sea la persona responsable del siniestro, para que el INS
pueda ejercer la acción subrogatoria será necesaria la siguiente documentación:
 Copia de la Sumaria Judicial completa a fin de determinar si rechaza o acepta los

cargos.
 Parte de Tránsito o documento que nos indique el número de Expediente Judicial.
b. Si la persona trabajadora lesionada se accidentó en condición de pasajero o pasajera en

el vehículo automotor, igualmente debe aportar los documentos señalados en el inciso a,
siempre y cuando en el trámite judicial se le considere ofendido u ofendida.
c. La excepción para la solicitud de los documentos señalados en el inciso a, se presenta

cuando:
 No existe Parte de Tránsito por fuga de la otra persona involucrada en el accidente, lo
cual debe ser indicado por la persona tomadora del seguro en el aviso de accidente o
en una aclaración posterior.
 El caso es calificado como “No Asegurado” (código resolución 27, 28 o 29).
2. Registro de la información en el sistema AS400
a. Codificar el caso con el valor “S” en el campo “Caso con subrogación: S/N”. Sin embargo,
cuando en la copia de la Sumaria Judicial que presente la persona trabajadora indique
que se procedió con la conciliación, este campo se codifica con el valor “N”.
En este último caso, no será necesario solicitar a la persona trabajadora la nota de la
persona empleadora, señalando que está de acuerdo con la conciliación de conformidad,
ya que según lo que dispone la Ley de Tránsito, ni la persona empleadora ni la empresa
aseguradora son parte interesada, de manera que las personas involucradas tienen la
libertad de acceder a la conciliación sin necesidad de contar con el visto bueno de la
persona empleadora o el ente asegurador en materia de RT.
b. Anotar en las observaciones del caso el número de Expediente Judicial y la Sede Judicial,
para facilitar el posterior seguimiento que se realiza.
c. Incorporar toda la información pertinente en el menú de subrogación.
d. Registrar la condición de “No pagar” cuando falten datos para la posible subrogación y
anotar en las observaciones cuáles son esos datos.
Capítulo VI
Clasificación administrativa de los casos
Artículo 30. Casos amparados y debidamente asegurados
Se calificará como caso asegurado aquellos riesgos del trabajo reportados al INS, que al
momento de la ocurrencia del evento, la persona empleadora posea un seguro de RT vigente y
que, además, presenten las siguientes características:
1. Caso debidamente asegurado y aceptado (código resolución 10)
a. La persona trabajadora aparece registrada en la planilla correspondiente al período

anterior a la fecha de ocurrencia del siniestro.
b. Cuando el accidente ocurre el mismo mes de ingreso de la persona trabajadora a la

empresa y esta aparece reportada en la póliza mediante la “Inclusión de nuevas personas
aseguradas”, antes de la fecha de ocurrencia del siniestro.
c. En las pólizas exoneradas de la presentación del formulario “Inclusión de nuevas personas

aseguradas” y el siniestro ocurre en el mismo mes de inicio de labores de la persona
trabajadora en el centro de trabajo, y esta se encuentre reportada en la planilla que
corresponda al período de ingreso.
2. Riesgo en trayecto SOA (código resolución 11)
Se utiliza para aquellos casos en que la persona trabajadora sufre un accidente de tránsito
en el trayecto de la casa al trabajo o viceversa, y además, cumple con alguna de las
condiciones señaladas en el punto 1.
3. Riesgo en trayecto CCSS (código resolución 12)
Se utiliza para aquellos casos en que la persona trabajadora sufre un accidente en el trayecto
de la casa al trabajo o viceversa, que no sea de tránsito y además, cumple con alguna de las
condiciones señaladas en el punto1.
4. Caso aceptado por estudio póliza (código resolución 14)
El INS conservará el derecho de estudiar y eventualmente aceptar aquellos casos que no
hayan sido aceptados administrativamente, siempre y cuando la persona empleadora posea
un contrato de seguro de RT en las siguientes condiciones:
a. Póliza vigente. En el caso de las pólizas permanentes con una antigüedad superior a 2
períodos de vigencia continuos.
b. Haber pagado puntualmente todas las primas. En el caso de pólizas permanentes,

durante los 2 últimos períodos de vigencia continuos.
c. Haber presentado oportunamente todas las planillas (en los casos en que corresponda
la presentación).
d. No poseer deudas pendientes con el INS.
Para realizar el estudio respectivo, la persona tomadora del seguro deberá presentar la
solicitud formal por escrito para la revisión del caso, y además, aportar la documentación que
demuestre fehacientemente que la persona lesionada es su trabajador o trabajadora; como
por ejemplo, la planilla de la CCSS del período en que se omitió el reporte al INS en la que
se registra el debido aseguramiento como trabajador o trabajadora.
Artículo 31. Casos amparados y no asegurados
Se calificará como caso no asegurado aquellos riesgos del trabajo reportados al INS, que
presenten al menos una de las siguientes características:
1. Sin póliza vigente al momento del accidente (código de resolución 27)
a. Cuando la persona empleadora no posea una póliza de RT al momento de ocurrencia del

siniestro.
b. Cuando la persona empleadora cuente con una póliza de RT, pero no se encuentre
vigente al momento de ocurrencia del siniestro.
c. Cuando la empresa o centro de formación reciba los o las estudiantes del programa de
Educación y formación técnica profesional (EFTP) modalidad Dual, y no cuente con la
póliza de RT vigente para esta modalidad de aseguramiento.
d. Cuando la empresa o centro de formación tenga vigente la póliza RT-Especial Formación

Técnica Dual, pero la persona accidentada y que es reportada al amparo de este seguro
sea un trabajador o trabajadora regular de la empresa o centro de formación.
Anexos 2. No reportado en la planilla (código de resolución 28)
doble click
para accesar a. Cuando la persona empleadora posea una póliza de RT vigente al momento del
siniestro, pero la persona trabajadora no se encuentre reportada en la planilla o planilla
sustituida correspondiente al período anterior a la fecha de ocurrencia del siniestro.
No obstante, si esta planilla fue presentada al INS después de la ocurrencia del

siniestro, el caso se clasificará como no asegurado cuando la persona trabajadora no
se encuentre reportada en la planilla o planilla sustituida del período anterior a la fecha
de ocurrencia del siniestro.
b. En las pólizas exoneradas de la presentación del formulario “Inclusión de nuevas

personas aseguradas”, cuando el siniestro ocurra en el mismo mes de inicio de labores
de la persona trabajadora en el centro de trabajo, y éste no se encuentre reportado en
la planilla que corresponda al período de ingreso.
3. No reportado en la Inclusión de nuevos asegurados (código de resolución 29)
a. Cuando el siniestro ocurre en el mismo mes de ingreso de la persona trabajadora a la

empresa, y este no se haya reportado mediante el formulario “Inclusión de nuevas
personas aseguradas”, antes de la fecha de ocurrencia del siniestro.
b. En caso de omisión de la “Inclusión de nuevas personas aseguradas”, que la persona

trabajadora no se haya reportado en la planilla de emisión o rehabilitación de la póliza
(según corresponda), antes de la fecha de ocurrencia del evento.
Artículo 32. Casos no amparados
1. No amparado, caso referido a la CCSS (código de resolución 30)
No constituyen accidentes o enfermedades cubiertos por este seguro, los que incumplen
con lo establecido en los artículos 195, 196, 197, 199 y 304 del Código de Trabajo (ver
anexos); es decir, los eventos no son con ocasión o por consecuencia del trabajo, previo al
análisis administrativo y médico correspondiente por parte del INS.
A todos los casos que registren códigos de resolución “No amparado” se deberá anotar en
las observaciones del sistema AS400 que:
 El caso fue referido a la CCSS.

 El nombre del médico que lo refiere.
 La fecha.
Anexos  Condición de “No pagar”.
doble click
para accesar Para estos casos, la nota de declinación será generada y firmada por la persona aceptadora
correspondiente.
2. No amparado, caso remitido al SOA (código de resolución 31)
Son aquellos siniestros que ubicados dentro de la definición de caso no amparado por RT,
se enmarcan como accidentes cubiertos por el SOA.
3. No amparado, posible fraude o estafa (código de resolución 32)
Son aquellos casos que después de concluida una investigación, se comprueba mediante
pruebas fehacientes una actuación dolosa por parte de la persona trabajadora, de la
persona empleadora o un tercero involucrado o involucrada, por un uso indebido de la
póliza, de conformidad con lo establecido en el artículo 199 del Código de Trabajo (ver
escenarios en anexos).
Artículo 33. Casos en revisión (suspenso)
1. En suspenso, pendiente resolución judicial (código de resolución 45)
Se utiliza para aquellos casos abiertos administrativamente por medida cautelar, en ocasión
de una demanda judicial interpuesta por la persona trabajadora, ante la existencia u
ocurrencia de un riesgo laboral, y la persona empleadora no le reconoce (G-01048-2013
ver anexos).
En estas circunstancias, se autoriza el otorgamiento de las prestaciones médicas para las

lesiones que son causa y consecuencia del siniestro que reporta la persona trabajadora,
pero no así de las económicas, las cuales se brindarán una vez que exista pronunciamiento
Anexos judicial en donde se dé la razón a la persona trabajadora.
doble click
para accesar
Si la persona trabajadora abandona o desestima el trámite judicial por cuestión personal

o falta de interés, los costos que se incurran le serán cobrados directamente. Esto último
operará también en aquellas situaciones en que llegue a un arreglo extrajudicial sin
participación del INS.
Por otra parte, en el supuesto de alcanzar un arreglo con la persona empleadora y que
esta decida remitir el “Aviso de accidente o enfermedad de trabajo y orden de atención
médica”, lo recomendable es presentar el acta de desestimación de la demanda
interpuesta en el Juzgado por la causa que es perseguida.

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Guía

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CAPÍTULO I DISPOSICIONES GENERALES ............................................................................. 5

En virtud de lo anterior, es importante aclarar, que las situaciones que se exponen en

El proceso de aceptación de casos del SORT se compone de criterios de valoración

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Artículo 4. Recepción del formulario aviso de accidente o enfermedad de trabajo

Independientemente del formato del formulario de aviso de accidente presentado, siempre

En caso de requerirse información adicional, se solicitará a la persona tomadora del seguro

2. Formulario físico en un formato no oficial del INS (por ejemplo, Excel)

De requerirse información adicional, se solicitará a la persona empleadora una nota de

3. Formulario físico (indistintamente del formato) con inconsistencias

Si el formulario presenta inconsistencias, se deberá solicitar a la persona tomadora del seguro

No obstante, dependiendo de la condición médica del paciente o la paciente, si el formulario

Una vez brindada la primer atención al o la paciente, se debe realizar el procedimiento

4. Formulario RT-Virtual o físico sin descripción del accidente

En caso de requerirse información adicional, se solicitará a la persona tomadora del seguro

Artículo 5. Procedimiento en caso de ampliación de la denuncia o presentación de

Cuando se requiera ampliar o corregir información del siniestro reportado, o en su defecto,

1. Bloquear el caso en el sistema AS400 para el no pago.

2. Registrar el caso en el SIMA en estado de “Revisado con pendientes”.