INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DICTAMEN DE INVALIDEZ ST-4
1) FOLIO 

DATOS DEL(A) PATRON(A) O DE LA EMPRESA

2) NOMBRE O RAZ N SOCIAL 3) REGISTRO PATRONAL IMSS

4) DOMICILIO: CALLE, N MERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO Y/O CIUDAD 5) C DIGO POSTAL 6) ESTADO

7) ACTIVIDAD O GIRO

DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA

8) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 9) N MERO DE SEGURIDAD SOCIAL

10) CLAVE NICA DE REGISTRO DE POBLACION (C.U.R.P.) 11) SE IDENTIFICA CON

12) OCUPACI N 13) ANTIGUEDAD 14) EDAD 15) SEXO

HOMBRE MUJER 16) UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN

17) DOMICILIO: CALLE, N MERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO Y/O CIUDAD 18) C DIGO POSTAL 19) ESTADO

20)TEL FONO(S) 21) CORREO ELECTR NICO

TIPO DE DICTAMEN
22) TRABAJADOR O TRABAJADORA   23) MATRÍCULA DE TRABAJADOR O TRABAJADORA IMSS
EMPRESA IMSS

24) DICTAMEN INICIAL REVALORACIÓN

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DÍA MES AÑO

25) DESCRIPCION DE LOS ANTECEDENTES, PADECIMIENTO(S) ACTUAL(ES) Y 26) FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO
EXPLORACIÓN FÍSICA EN RELACIÓN DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S) 27) FECHA DE PRIMERA CITA PARA DICTAMINACIÓN CON EXPEDIENTE COMPLETO 

28) FECHA(S) Y RESULTADO(S) DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE QUE ESTEN EN RELACI N DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S)

29) FECHA(S) Y RESULTADO(S) DE LAS INTERCONSULTAS QUE ESTEN EN RELACI N DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S)
 

 
30) NOSOL GICO(S)

31) ETIOL GICO(S)

DIAGNÓSTICOS
32) ANATOMOFUNCIONAL(ES) (LIMITACIONES QUE INTERFIEREN CON LAS ACTIVIDADES LABORALES)

BUENO MALO
PRONÓSTICO 33) PARA DESEMPEÑAR UN TRABAJO IGUAL

34) ANTECEDENTES LABORALES, FACTORES DE RIESGO, AGENTES A LOS QUE ESTUVO EXPUESTO Y REQUERIMIENTOS DE SUS PUESTOS DE TRABAJO ANTERIORES

ESTUDIO LABORAL 35) DESCRIPCI N DE LOS REQUERIMIENTOS, ACTIVIDADES, CONTAMINANTES DEL AMBIENTE LABORAL O FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIALES Y ERGON MICOS A LOS QUE EST
EXPUESTO(A)
(PERFIL DEL PUESTO)

36) OBSERVACIONES 

37) SE TRATA DE UN RIESGO DE TRABAJO SI NO

38) PROVOCÓ INTENCIONALMENTE SU ESTADO PATOLÓGICO SI NO
EXCLUYENTES 40) EL ESTADO DE INVALIDEZ ES PREVIO AL ASEGURAMIENTO
39) ES RESULTADO DE LA COMISIÓN DE UN DELITO SI NO
(ARTICULO 123 FRACCIÓN III DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL) SI NO
41) NOMBRE DE LA PERSONA ASEGURADA (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES) 42) N MERO DE SEGURIDAD SOCIAL

44) PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE

43) EXISTE UN ESTADO DE INVALIDEZ SÍ NO LA CAPACIDAD PARA EL TRABAJO %

45) ARTICULO 140 DE LA LEY D EL SEGURO 46) LA PENSIÓN DEBE CON LETRA
SI NO % 
DICTAMEN SOCIAL (AYUDA ASISTENCIAL)  MEJORARSE CON ________
DÍA MES AÑO
47) FECHA DE INICIO DEL ESTADO DE INVALIDEZ

48) DÍAS DE INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL PREVIOS AL DICTAMEN 49) 75% O MÁS DE INVALIDEZ SI NO
DA MES A O
50) FECHA DE ELABORACION 51) DELEGACIÓN (CLAVE) 52) UNIDAD MÉDICA
53) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL M DICO O M DICA QUE ELABOR EL DICTAMEN MATR CULA

54) APROBACION DEL(LA) COORDINADOR(A) 55) APROBACION DEL(LA) JEFE(A) DE LA 56) AUTORIZACI N DEL(LA) COORDINADOR(A)
RESPONSABLES CLÍNICO(A) DE SALUD EN EL TRABAJO DIVISIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO DELEGACIONAL DE SALUD EN EL TRABAJO

TEMPORAL FECHA DE VENCIMIENTO DEL DICTAMEN TEMPORAL DEFINITIVO

57) CARÁCTER DEL DIA MES A O
DICTAMEN

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