TRANSPORTADORA Y COMERCIALIZADORA ANDIMINER SAS

GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSIÓN: 1

PROCEDIMIENTO DE REPORTE E INVESTIGACIÓN DE

Página 1 de 1
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

VERSIÓN DEL JEFE INMEDIATO DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

Marque con una X el campo indicado
TIPO DE EVENTO: Incidente ( ) Accidente de trabajo ( ) NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO
NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO CIUDAD
CARGO:
HORA DEL HORA DE INICIO
FECHA DEL TESTIMONIO FECHA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE HORA DEL EVENTO
TESTIMONIO DEL TURNO

NOMBRE COMPLETO DEL AFECTADO IDENTIFICACIÓN CARGO

LUGAR DONDE OCURRIO REALIZABA SU LABOR HABITUAL? RECIBIÓ INDUCCIÓN EN LA ACTIVIDAD?

ACTIVIDAD QUE DESEMPEÑABA SE IDENTIFICARON LOS PELIGROS? USABAN TODOS LOS EPP NECESARIOS?

PARTE DEL CUERPO AFECTADA MENCIONE CON QUE SE LESIONO TIPO DE LESIÓN APARENTE

EL TRABAJADOR TIENE LAS COMPETENCIAS PARA LA ACTIVIDAD? LA HERRAMIENTA O EQUIPOS ESTABAN EN BUEN ESTADO?

SE ESTABAN CUMPLIENDO LAS NORMAS O ESTANDARES DE SEGURIDAD DEFINIDOS PARA LA ACTIVIDAD?

DESCRIBA DAÑOS MATERIALES O A LA PROPIEDAD GENERADOS POR ESTE EVENTO

DESCRIBA QUE, COMO, CUANDO, DONDE SUCEDIÓ, PARTE DEL CUERPO AFECTADA Y LESIÓN APARENTE SEGÚN APLIQUE

¿CUALES CAUSAS CONSIDERA QUE SE PRESENTARON PARA QUE OCURRIERA EL EVENTO?

TRABAJADOR MAQUINA, HERRAMIENTA, VEHÍCULOS, EQUIPOS

AMBIENTE DE TRABAJO METODO O PROCEDIMIENTO

MATERIALES

¿CÓMO CONSIDERA QUE SE PUEDE PREVENIR O EVITAR ESTE EVENTO?

EL TRABAJADOR HA INFORMADO ALGÚN MALESTAR O AFECTACIÓN EN SU SALUD DURANTES LOS ULTIMOS 5 DIAS.
SI ( ) NO ( ), Cuales?
TESTIGOS DEL EVENTO (SI LOS HAY):
NOMBRE: CARGO:
NOMBRE: CARGO:
FIRMA JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE SST FECHA
IDENTIFICACIÓN