MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO YSEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

TACHIRA – SAN CRISTOBAL

RESUMEN DE INGRESO MEDICINA INTERNA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Paciente: Velasco Zambrano Jesus Alvidio Edad: 47 años Sexo: Masculino
Lugar de Nacimiento: Pregonero Fecha de Nacimiento: 25/01/1976
Cédula: 12.464.783 Dirección: Santa Bárbara de Barinas
Ocupación: Comerciante Religión: Católico
Fecha de Referencia: 09/03/2023 Hora: 8:00 pm

MOTIVO DE CONSULTA: "Heces melénicas y vómito con sangre"

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente masculino de 47 años de edad, natural de Pregonero y procedente de Santa
Bárbara de Barinas, con antecedente de hipertensión arterial no controlada e Ictus secuelar del
15/02/23, quien es traído por familiares quienes refieren inicio de enfermedad actual de 4 días de
evolución, caracterizado por evacuaciones melenicas, en 4 oportunidades, de abundante cantidad,
fétidas, motivo por el cual acude a facultativo privado, donde en vista de paraclínicos (hemoglobina 6
gr/dl) se decide transfundir 4 UD de concentrado globular, concomitante de 1 día de evolución,
hematemesis en 1 oportunidad, de abundante cantidad, motivo por el cual acude a facultativo de su
localidad, donde refieren a este centro asistencial y previa valoración, se ingresa.

ANTECEDENTES PERSONALES.
MÉDICOS:
Familiar refiere hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años, tratada con olmesartan tab 40 mg
BID, amlodipino tab 10 mg OD, carvedilol 12.5 mg BID. Niega asma bronquial, patología tiroidea y
DM. Refiere Ictus isquémico secular el 15/02/23. Niegas hospitalizaciones previas y alergia a
medicamentos.

QUIRÚRGICOS:
Paciente refiere colecistectomia hace 8 años, sin complicaciones

ANTECEDENTE INMUNOLOGICO:
Vacunada con Sinopharm 2 dosis

ANTECEDENTES FAMILIARES.
Madre: viva 84 años, padece Diabetes Mellitus tipo 2.
Padre: fallecido, por Ictus.
Hermanos #6, 1 fallecido por CA gástrico, 5 vivos aparentemente sanos.
Hijos: #1, vivo aparentemente sanos.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS.
Refiere hábito chimoico desde la adolescencia, 1 o 2 cajetillas a la semana, abandonado hace 20
días. Refiere hábito alcoholico ocasional, tipo cerveza, niega hábito tabaquico y uso de drogas.
Refiere consumo de café 1 taza diaria, negro. Ocupación: Comerciante.

EXAMEN FUNCIONAL.
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POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

Dirección: Vía Principal de Santa Teresa I.V.S.S. San Cristóbal – Edo. Táchira
Teléfono: (0276) 3435035
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INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
TACHIRA – SAN CRISTOBAL

Refiere pérdida de peso de 5 kg aproximadamente en los últimos 6 meses. Refiere hábito evacuatorio
2 veces al día, de consistencia normal, sin moco ni heces, actualmente evacuaciones melenicas 1
vez al día. Hábito miccionario 5 veces al día, amarillos, no fetidos, nicturia en 1 oportunidad.

EXAMEN FÍSICO:
TA acostado: 120/70 mmHg y TA sentado: 125/80mm Hg, FR: 20 rpm, FC: 104 lpm, SaO²: 94%
Temp: 37°C.
Paciente que luce en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratado, eupneico, taquicardico. Piel
morena, elasticidad y turgencia acordes a la edad, llenado capilar menor a 3 seg. Normocéfalo, ojos
simétricos, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, conductos auditivos externos permeables,
fosas nasales permeables, mucosa oral seca, rosada. Cuelo móvil, simétrico, sin adenomegalias
palpables. Tórax simétrico normoexpansible, murmullo vesicular audible en ambos campos
pulmonares sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplo, pulso periférico palpable, sincrónico
con respecto a latido central. Abdomen globoso, a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos
presentes, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, se realiza tacto rectal
en el cual se evidencia conducto NT/NT, con presencia de heces en ampolla rectal, de características
melénicas. Genitales externos normoconfigurados. Extremidades simétricas, eutroficas, sin edema,
se evidencia fuerza muscular en hemicuerpo derecho de 5/5 según escala de Daniel's, y en
hemicuerpo izquierdo 2/5. Neurológico consciente, ubicado en persona y espacio, desubicado en
tiempo, sensibilidad distal conservada en hemicuerpo derecho, disminuido en hemicuerpo izquierdo,
escala de Glasgow 15/15 puntos (RO 4/4, RV 5/5, RM 6/6).

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. Hemorragia digestiva superior Glasgow Blatchford 15 puntos s/a
1.1 Úlcera medicamentosa en estudio c/c
1.1.1 Anemia severa de morfología a precisar por perdidas agudas
2. Injuria Renal Aguda AKIN I
3. Ictus secuelar
4. Hipertensión arterial sistemica grado 2 según ISH 2020

COMENTARIO: Paciente con clínica y antecedentes antes descritos, quien es traído por familiares,
se comenta caso con Dra Betty Ruiz, gastroenteróloga de la institución, quien indica STAT con
ondasentron 80 mg y luego ondasentron 40 mg cada 8 horas, sucralfato tab 10 mg cada 8 horas, de
igual forma solicitó hematocrito control cada 12 horas para corroborar si hay perdidas agudas, por lo
que se solicita 1 UD de concentrado globular en caso de que paciente presente disminución de
hemoglobina, de lo contrario, indica tratamiento expectante. Se solicita control de urea, creatinina,
electrolitos y se le solicita a pacientes control de tomografía de encéfalo en vista de ictus isquémico
reciente. Se plantea como hemorragia digestiva superior secundario a ulcera medicamentosa ya que
familiar refiere doble antiagregación del paciente previo al sangrado, y que el mismo es
multimedicado.

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