MÓDULO 1: INTRODUCCIÓN A LAS

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
En el siguiente curso veremos en profundidad las enfermedades respiratorias que suelen
presentarse con frecuencia entre los adultos. Los principales objetivos a revisar son:

- Actualizar aspectos teórico-prácticos de los problemas de salud respiratoria del

adulto, con énfasis en el manejo ambulatorio.
- Revisar los conceptos de la etiopatogenia y fisiopatología de las enfermedades
respiratorias del adulto, de mayor prevalencia en Chile.
- Conocer aspectos epidemiológicos relevantes y determinantes para el manejo
de las enfermedades respiratorias del adulto.
- Contribuir a la disminución de la mortalidad y morbilidad adulta por
infecciones respiratorias agudas promoviendo una salud integral y mejor
calidad de vida en pacientes portadores de enfermedades respiratorias.

En este primer módulo haremos una introducción a las características de estas

enfermedades en nuestro país, revisando aquellas que suelen darse con mayor frecuencia.
Te invitamos a la lectura reflexiva de estos puntos, y a compartir tus experiencias
concretas en el ámbito de la salud respiratoria.

1 - I N T R ODUCCI ÓN
Sabemos que las enfermedades respiratorias son un gran problema de salud en nuestro
país, pues son la tercera causa de muerte en Chile detrás de las enfermedades
cardiovasculares y neoplasias; además, generan el colapso del sistema de salud pública
durante los meses de invierno.

Diversas medidas se han implementado para prevenir la morbi-mortalidad generada por

las patologías respiratorias, entre ellas, la implementación de las salas IRA (infecciones
respiratorias agudas) que han permitido disminuir la mortalidad infantil en forma
sostenida desde principios de los 90. A raíz de ello, a partir del año 2001 se
implementaron las primeras salas ERA (enfermedades respiratorias del adulto) en
Santiago, como una forma de replicar el exitoso modelo pediátrico en los pacientes
adultos.

1
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 Número de Salas ERA 2001 a 2010

(Fuente Gobierno de Chile/MINSAL)

Población de asmáticos en control en Sala ERA

Ambos modelos han dado resultado, extendiéndose por todo el país y llevando
profesionales especialistas a la atención primaria, logrando disminuir la mortalidad por
neumonía en todas las edades (revisar gráfico a continuación). Cumplida esta meta,
nuevos desafíos han ido apareciendo para los profesionales que se desempeñan en estas
salas, los cuales están ligados a cambios epidemiológicos, demográficos y económicos que
ha tenido el país.

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 Efectos sobre mortalidad desde la implementación de salas ERA

En este módulo entonces, nos introduciremos en la epidemiología de las principales

patologías respiratorias en Chile y el mundo, y daremos un vistazo a las nuevas formas de
estudio epidemiológico que permiten generar escenarios sobre el comportamiento de las
enfermedades a largo plazo.

Reflexionemos:

Te invitamos a analizar la siguiente pregunta: ¿Cuál crees que es el impacto de las Salas
ERA en la atención de salud?

2- S I T UA CI ÓN EP I DEMI OLÓG I CA
A nivel mundial la problemática generada por las enfermedades respiratorias es seguida
con gran atención por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En general, el retroceso
de las enfermedades infecciosas -gracias a la prevención y mejor manejo de éstas- ha
permitido el aumento de la expectativa de vida. Cabe señalar sin embargo, que el
envejecimiento de la población ha dado paso a la aparición de enfermedades crónicas,

3
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que afectan la calidad de vida y que pueden llevar a la muerte. Si revisamos el gráfico a
continuación, se puede observar el índice de envejecimiento en Chile, que corresponde a
la relación entre personas con 60 años o más por cada 100 menores de 15 años.

Según lo señalado en el último Forum Internacional de Sociedades Respiratorias o FIRS

(organización representante de grandes sociedades respiratorias y organizaciones afines
del mundo), el año 2013 se definió las principales patologías respiratorias que más afectan
y dañan a la sociedad, a las que denominaron “Big 5”. Estas son:

N EUM ONÍ A :
La neumonía es una de ellas, pues sigue siendo la causa de muerte de alrededor de 4
millones de personas en todo el mundo. La mejoría en las medidas de prevención, calidad
de vivienda y acceso a medicamentos de última generación ha permitido la disminución
de la mortalidad en países desarrollados. En África, la neumonía es la principal causa de
hospitalización. Uno de cada diez pacientes muere por esta enfermedad.

A esto debemos sumar que es la principal complicación en patologías como el VIH o

cuando se dan condiciones que inmunodeprimen al paciente (quimioterapia).

Neumonía en Chile

Si llevamos esto a la realidad chilena, la neumonía es la principal causa de muerte en

mayores de 80 años. Su letalidad se eleva en las edades extremas de la vida. Así, la tasa de
mortalidad por neumonía en la población senescente alcanza a 6,6 muertes por cada
1.000 personas en el año 2000. Tal como se muestra en el siguiente gráfico.

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En los estudios poblacionales se ha estimado que cerca del 80% de los pacientes con NAC
(Neumonía Adquirida en la Comunidad) pueden ser manejados en el ámbito de la
atención primaria debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte, y menos del 20%
de los episodios deben ser admitidos al hospital debido a la gravedad de la infección
pulmonar, concentrándose en esta población el mayor riesgo de complicaciones, muerte y
demanda de recursos de salud. El costo económico de la NAC manejada en el hospital es
veinte veces superior a aquella tratada en el ámbito ambulatorio.

Según el DEIS (Departamento de Estadística e Información de Salud) los egresos desde el

2006 al 2011 se mantienen entre 23.000 y 28.000 al año, en mayores de 65 años.

Mortalidad

En nuestro país, la mortalidad por neumonía ha declinado significativamente a partir de

1999 (46,4 muertes por 100.000 habitantes), lo cual puede ser atribuido a:

- Mejor distribución de los recursos humanos y materiales durante la campaña de

invierno.
- Aparición de salas IRA y ERA.
- Mayor accesibilidad de los pacientes a hospitales y servicios de urgencia.

La incidencia y mortalidad de la neumonía tienen un patrón estacional en nuestro país,

concentrándose en los meses de otoño-invierno. Similar a lo acontecido en otros países,
las tasas de letalidad por neumonía comunitaria del adulto reportadas, pueden variar
ampliamente entre los distintos Servicios de Salud, en especial, si pensamos en la variedad
geográfica de Chile.

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 Evolución de la tasa de Mortalidad por neumonía en Chile

Tasa de mortalidad por Neumonia. Total

País, 1997-2011
Tasa x 100.000 hbtes. 50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0

(Fuente DEIS/MINSAL)

En personas de edad avanzada (mayores de 65 años), la presencia de comorbilidad, el

consumo de tabaco, el alcoholismo y la contaminación ambiental fuera y dentro del hogar
constituyen factores de riesgo independientes de adquirir una neumonía comunitaria y se
cree que su elevada prevalencia en países como el nuestro explica, en parte, la situación
de la mortalidad por neumonía.

Por otro lado, los costos del cuidado de esta enfermedad han aumentado
progresivamente, concentrándose en los pacientes hospitalizados y admitidos a unidades
de cuidado crítico por NAC grave. Debemos considerar, además, que estamos en
presencia de una patología infecciosa potencialmente prevenible, y que tiene tratamiento
específico, sin embargo, determina un quiebre en la calidad de vida de los enfermos,
especialmente en las edades extremas de la vida.

Es por ello que fue considerada una de las primeras patologías en ser sumada al régimen
de garantías explicitas de salud (GES).

EPOC
Otra patología respiratoria que más afecta es la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), ya que perjudica a más de 200 millones de personas en el mundo y es la
cuarta causa de muerte. Su principal característica es que es la única enfermedad crónica
que aumenta su prevalencia en todos los continentes, sin excepción.

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Mortalidad

La causa más importante de esta enfermedad es el tabaco. La OMS señala que es una de
las mayores amenazas para la salud pública que ha tenido que afrontar el mundo, ya que
casi 6 millones de personas mueren al año por consumo de tabaco, y más de 600.000 son
personas no fumadoras expuestas al humo ambiental. Cada seis segundos
aproximadamente muere una persona a causa del tabaco, lo que representa una de cada
10 defunciones de adultos.

Según las estadísticas, casi el 80% de los más de mil millones de fumadores que hay en el
mundo viven en países de ingresos bajos o medios, donde mayor es la carga de morbilidad
y mortalidad asociada al tabaco.

EPOC en Chile

En nuestro país específicamente, la mortalidad por EPOC ha ido en aumento con el paso
del tiempo, por lo cual se ha transformado en un importante problema de salud pública.
De hecho, se estima que de aquí al 2020 será la tercera causa de mortalidad por sí sola en
los adultos.

Evolución Mortalidad EPOC

Tasa de mortalidad por EPOC. Total

País, 1997-2011
22,0
20,0
Tasa x 100.000 hbtes.

18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0

Fuente: DEIS/MINSAL

Según el último informe (2013) presentado por la Organización Panamericana de Salud

(OPS) y comparados con las restantes 34 naciones en estudio, Chile es el país con la
población más fumadora en América, tanto en adultos como en menores de 15 años. La
investigación corresponde a la tercera entrega realizada por el organismo, que desde 2010
realiza para verificar la situación de los países en el contexto del Convenio Marco que han

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suscrito los países miembros a objeto de disminuir la oferta y demanda del tabaco, y
donde se comprometen a implementar medidas para desincentivar el consumo.

En esta ocasión, la OPS situó la prevalencia de consumo en Chile en 41% para la población
adulta que, además de ubicar al país en el primer lugar del ranking, lo deja a 34 puntos
porcentuales de Barbados y Saint Kitts y Nevis, naciones que tienen la menor tasa de
población fumadora, con sólo un 7% en los mayores de 18. En cuanto a los menores de
edad, específicamente la tasa de fumadores entre los 13 y 15 años, el país alcanza la
mayor prevalencia de consumo con un registro de 35,1%, versus Canadá, donde sólo el
2,8% de los niños de esa edad consumen tabaco.

Según tobaccoatlas.org, en Chile el 2010 las ganancias de la industria tabacalera

correspondieron a casi US$ 6000 por cada muerte provocada por tabaco. El consumo
actual de tabaco es de 860 cigarrillos per cápita y el 28% de los niños de 13-15 años y el
39,9% de las niñas actualmente fuman.

A pesar de existir una ley antitabaco, limitaciones en la venta y restricciones tanto a

espacios para fumadores como a la publicidad de productos, aún no se logra mejorar o
por lo menos detener los malos resultados. Sin embargo, se debe seguir observando y
evaluando si esta ley está logrando ser efectiva o no.

Junto con la exposición a Tabaco mayor de 10 paquetes/año, la iniciativa GOLD (The

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ha reconocido la exposición a
biomasa (humos de leña y carbón), como factor de riesgo de desarrollo de la enfermedad
– sobre todo en Latinoamérica- donde estos combustibles son usados hasta la fecha, más
aún en lugares rurales, siendo un factor de riesgo importante en algunas localidades del
país.

En algunos países industrializados, la EPOC ya ha alcanzado cifras alarmantes y se la

considera un problema de salud pública cuya magnitud sigue una tendencia creciente. De
acuerdo a fuentes del Instituto Nacional de Estadísticas, en Chile mueren unas 1.700
personas al año por esta enfermedad y la tasa de mortalidad por EPOC en nuestro país es
de 16,9 por 100.000 habitantes mayores de 15 años (Estudio PLATINO, 2008).

Además, existe un subdiagnóstico de su presencia, confundiéndose con otros cuadros

respiratorios. Se ha atribuido este problema a una falta de acceso al diagnóstico funcional
en los niveles primarios de salud y a la subutilización de la espirometría por los equipos de
salud. Las salas ERA actuales cuentan con espirómetro, tecnología que permite solventar
esta brecha y dar equidad a los pacientes, mejorando el acceso a diagnóstico y
tratamiento oportuno, según lo dictado por los lineamientos de GES generados por el
MINSAL.

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 ASMA
Por otro lado, tenemos el Asma, enfermedad que afecta a 230 millones de personas en el
mundo, de todas las edades, razas y lugares. Dos grandes estudios multinacionales tienen
evaluada la prevalencia de asma en todo el mundo: el Estudio de Salud Respiratoria de la
Comunidad Europea (ECRHS) en adultos y el Estudio Internacional de Asma y Alergias en la
Infancia (ISAAC) en los niños. El mapa del mundo de la prevalencia de asma se basa en
estos dos estudios, tal como podemos apreciar en la siguiente imagen.

Mortalidad

Se estima que el asma representa alrededor de 250.000 muertes anuales en todo el

mundo. Hay grandes diferencias entre los países, y la tasa de muertes por asma no
corresponde con la prevalencia. La mortalidad parece ser más alta en los países donde el
acceso a los medicamentos esenciales para el control y tratamiento es bajo.

La muerte en el asma es prevenible, siempre cuando se tenga acceso al tratamiento

adecuado. Los medicamentos que se utilizan no son de gran costo, pero requiere de un
nivel de educación que permita su uso correcto. Si analizamos el mapa anterior, sorprende
que existan muchos países (en color blanco) en que no exista información con respecto a
la mortalidad por esta enfermedad.

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El Asma en Chile

La guía clínica GES sobre asma en el adulto, señala que hasta un 20% de las consultas de
atención primaria de salud son por síntomas respiratorios independiente de la
estacionalidad, y entre el 1% y 3% de las consultas en los Servicios de Urgencia
Hospitalarios a lo largo del país del grupo de 15 a 44 años, lo constituyen las crisis
bronquiales obstructivas, siendo esta causa aún mucho más frecuente en los grupos
etarios mayores.

Entre ellas, un grupo de pacientes obstructivos requiere de hospitalización y es

responsable de un considerable impacto en demanda sanitaria. Estudios nacionales e
internacionales en diferentes grupos de edad, confirman que una causa creciente de estas
consultas es atribuible al asma bronquial, principalmente asociada a una falta de
diagnóstico o tratamiento insuficiente por diferentes motivos.

Al igual que el EPOC, existe un importante subdiagnóstico, por lo cual se ha convertido en

una causa importante de ausentismo laboral y escolar, además de generar una pérdida de
la calidad de vida en pacientes sin control. Para el caso de quienes reciben tratamiento,
esto les permite en gran medida evitar el ausentismo laboral y escolar, llegando incluso a
tener una vida totalmente normal.

El asma es una enfermedad que está incorporada a las GES, y la evolución de la mortalidad
por asma desde su implementación ha tenido una disminución, por lo que su impacto es
muy importante, pues también lo ha producido en las hospitalizaciones de mayores de 20
años.

Evolución de mortalidad por asma

Tasa de mortalidad por Asma.

Total País, 1997-2011
2,0
Tasa x 100.000 hbtes.

1,5

1,0

0,5

0,0

Fuente: DEIS/MINSAL

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 Tasa de hospitalizaciones por asma en mayores de 20 años

Fuente: DEIS/MINSAL

T UB ER CULOS IS
La tuberculosis es otra enfermedad de las “Big 5”, aunque no es una patología integrada a
las salas ERA, le daremos un espacio en este módulo, pues ha cobrado gran relevancia
debido a:

Aumento de la migración entre países

Aumento de la resistencia a fármacos de la enfermedad
Aparición de patologías y/o condiciones que generan inmunosupresión
Disminución de la vigilancia en el sistema público de salud

La tuberculosis es una enfermedad conocida desde tiempos inmemoriales. En épocas

antiguas, incluso hasta el siglo XIX y a principios del siglo XX, ha constituido un verdadero
azote para la humanidad, afectando especialmente a las grandes aglomeraciones
industriales con una altísima morbilidad y mortalidad.

Descubrimiento de la Tuberculosis

El conocimiento de la naturaleza de la tuberculosis es bastante reciente. En 1865, Villemin

demostró su contagiosidad, pero fue Robert Koch quien descubrió el agente productor de
la enfermedad: el bacilo tuberculoso, que lleva su nombre en su honor, el bacilo de Koch
(BK). Este mismo autor fabricó la primera tuberculina a partir de extractos bacilares. La
historia señala que el 24 de marzo de 1882 (que ahora llamamos el "Día Mundial de la
Tuberculosis"), presentó su transcendental descubrimiento frente a 36 miembros de la
Sociedad de Fisiología de Berlín, que fue la única que se prestó a escucharlo. El efecto
sobre el auditorio fue asombroso. Los asistentes permanecieron paralizados en sus
asientos, tan fascinados que según se cuenta, se olvidaron de aplaudir. Después de un

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gran silencio, el presidente abrió la discusión, pero no se generó ninguna. Por primera vez
en la historia de la sociedad, nadie se atrevió a hacer ningún comentario.

Koch, en pocos meses aisló el bacilo, descubrió una tinción especial para demostrarlo, lo
cultivó en medios especiales que desarrolló y lo inoculó a diferentes animales de
experimentación. Tal vez lo más revelador fue la paciencia que tuvo para esperar que los
cultivos -en sus medios primitivos- dieran resultado. Durante los primeros días después de
sembrar sus muestras, nada ocurrió. Pero Koch supo esperar y lo hizo hasta que sus
cultivos imperfectos y desecados con el paso de las semanas, estuvieran en condiciones
de demostrar la existencia de un microorganismo nuevo, nunca antes cultivado y de
crecimiento más lento: el bacilo de la tuberculosis.

Koch no sólo había demostrado el agente etiológico de la tuberculosis, sino que había
creado nuevos métodos de estudio de las enfermedades infecciosas y sentado las bases
científicas de la bacteriología moderna. Como si todo esto fuera poco, describió el llamado
fenómeno de Koch, es decir, la reacción alérgica de tipo retardado que determina la
inyección en la piel de productos del bacilo tuberculoso en un animal previamente
sensibilizado y que es la base de la Reacción de Tuberculina.

Avances históricos

En 1889, Brehmer inauguró el primer sanatorio antituberculoso (cura sanatorial de la

tuberculosis); en 1890, Forlanini ideó la calapsoterapia y Brauer la toracoplastia como
formas terapéuticas quirúrgicas. Entre 1908 y 1921, Calmette y Guerin elaboraron la
vacuna antituberculosa activa: la BCG (siglas de Biliado de Calmette-Guerin).
Desafortunadamente, la vacuna BCG en su intento por proteger formas de tuberculosis
infantiles poco contagiosas, no ha ejercido mayor impacto en el control de la enfermedad.
En la actualidad, se siguen desplegando intensos esfuerzos para crear una nueva vacuna
antituberculosa, que no sólo proteja a los no infectados, sino también a los ya infectados,
e incluso, a los previamente vacunados con BCG, para inducir en todos ellos una
inmunidad protectora, sin despertar una hipersensibilidad retardada que interfiera con la
interpretación de la reacción de tuberculina.

Posterior a la II Guerra Mundial, una epidemia de tuberculosis permitió como efecto

colateral que una gran cantidad de científicos buscaran métodos y formas de controlar y
erradicar esta enfermedad. El descubrimiento, utilizando quimioterapia, demostró que
esta patología podía ser controlada sin necesidad de intervención quirúrgica. Luego se
comprobó que el tratamiento debía ser prolongado, y, por otro lado, que el reposo no
ayudaba a mejorar la enfermedad, por ende, debía ser ambulatorio.

A principios de los 90, la OMS planteó una nueva estrategia de intervención que ya estaba
siendo trabajada por otras instituciones de salud, pero que ahora sería probada a nivel
mundial: la estrategia DOTS (Direct Observed Treatment Short-Course), que significa
tratamiento bajo observación directa de corta duración, que con el empleo de rifampicina

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se logra abreviar notablemente la duración de la quimioterapia. Sin embargo, la estrategia
DOTS tiene varias implicaciones a considerar, pues comprende cinco medidas
fundamentales, que cuando son bien aplicadas determinan una importante disminución
del problema de la tuberculosis, independiente de las condiciones socio-económicas de
cada país. Estas son:

1. Compromiso político de los gobiernos de crear y financiar una estructura

adecuada que asegure el éxito de las medidas que siguen.

2. Diagnóstico basado en la baciloscopía, mediante la localización de casos de

tuberculosis en los enfermos "sintomáticos respiratorios" que consultan
espontáneamente en los Servicios de Salud con tos de más de dos semanas de duración.

3. Tratamiento acortado y supervisado por personal de salud especialmente

entrenado para observar cómo el enfermo ingiere los medicamentos prescritos.

4. Suministro regular de fármacos e insumos de laboratorio.

5. Sistemas uniformes de registros e información que permitan la evaluación de la

marcha del programa y la aplicación de medidas correctivas que lo perfeccionen. Por
ejemplo, es esencial medir los resultados del tratamiento a través del estudio de cohortes
de todos los enfermos que inician la terapia.

No hay duda que la estrategia DOTS es efectiva; el problema es que su implementación a

nivel mundial ha sido lenta e imperfecta, de modo que actualmente menos de un tercio
de la población del planeta se beneficia de ella.

En el 2011, las estadísticas señalaron que aparecieron aproximadamente 8,7 millones de

nuevos casos de tuberculosis en el mundo. Esta patología es frecuente que acompañe
también a otras enfermedades, como el VIH y la silicosis, debido a que aprovecha la
inmunodepresión del paciente. El 13% de los pacientes con tuberculosis tienen además
VIH. África es el principal afectado, en donde el 80% del total mundial de pacientes con la
combinación TBC+VIH se encuentra en este continente. La tuberculosis multiresistente a
medicamentos es cada vez mayor.

Desde la década de los 90, los nuevos casos han disminuido un 2,2% y ha caído la
mortalidad en un 41%, esto gracias a las fuertes campañas de promoción y prevención,
además del acceso a nuevas drogas y a la vacunación masiva. Sin embargo, las condiciones
económicas y regionales de aislamiento en ciertas zonas del mundo hacen difícil que la
vacunación llegue. Otro desafío es la migración de personas y la detección de pacientes
contagiados o que no estén vacunados.

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 TUBERCULOSIS, INFORME DE SITUACIÓN C
La morbilidad total de TB en todas sus formas (TBTF), es decir, la suma de casos nuevos y las recaídas,
fue de 13,6 por 100.000 habitantes para el año 2013 lo que constituye una reducción de 1,4% con
respecto al año 2012.

La incidencia de TBTF para este mismo año es de 12,5 por 100.000 habitantes, 0,8% menos que el
año 2012. El Gráfico 2 muestra la evolución de la morbilidad total y la incidencia de TBTF entre los
años 2003 al 2013.
La tuberculosis Puede apreciarse claramente como la curva de descenso de la incidencia de TB
en Chile
en todas sus formas se ha ido aplanando a partir del año 2005, lo que se profundiza aún más desde
En elChile
año 2009
se enha
adelant e.
producido una disminución significativa de los casos desde la
implementación del PROCET (Programa de control y eliminación de la tuberculosis),
Con respecto al número total de casos, el año 2013 se produjeron 2190 casos nuevos y 2.387 casos
llegando a tasas de 13,6 por 100 mil habitantes, sin embargo, persiste como problema de
totales (nuevos y recaídas) en Chile, lo que implica una disminución de 11 casos nuevos y 18 casos
saludtotales
pública toda vez que los casos se asocian a grupos de riesgo que mantienen la
respecto al año ant erior.
presencia de la infección en la población y agrupando la mortalidad a tasas de 1,3 por 100
mil habitantes.
En cuanto a la incidencia de TB pulmonar con bacteriología positiva el año 2013 se produjeron 1.405
casos correspondient es a una tasa de 8 por 100.000 habitantes, y la tasa de TB pulmonar diagnosti-
cada por baciloscopíaIncidencia
f ue de 6,5 de
porTuberculosis en Chile en la última década
100.000 habit antes.

Gráfico 2: Morbilidad t otal e incidencia de TB. Chile 2003- 2013.

Fuente: PROCET

Fuente:
El Gráfico 3 muestra la proporción de los Normade
casos nuevos TBC 2014
TB pulmonares con bacteriología positiva,
esto es baciloscopía, cultivo o PCR positivo (TBPB+), casos pulmonares con bacteriología negativa
(TBPB- ) y casos extra pulmonares (EP) para el año 2013. La proporción de casos nuevos TBPB+ res-
pecto al total de casos es de 65% (versus 67% del año 2012), los casos nuevos TBPB- corresponden
En nuestro
a 10% (10%paísella2012)
incidencia es de
y los casos variable
TB extr adentro deson
pulmonar lasun
diferentes
25% (23% regiones,
el 2012). siendo las del
norte y Concepción las con mayores tasas, tal como podemos apreciar en el siguiente
gráfico.
3 Tasas calculadas con población pr oyectada Censo 2002

14
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 eliminación avanzada.
Grupo 4: Servicios con tasas de 20 por 100.000 habitantes o más. No han superado el umbral
de eliminación.

El Gráfico 6 muestra la tasa de incidencia para TBTF por Servicio de Salud (S.S) para el año 2013. Se
aprecia que los S.S de Arica e Iquique pertenecen al grupo 4 de la clasificación (en rojo). Existen seis
Servicios de Salud en el grupo 3 (amarillo), catorce Servicios de Salud en el grupo 2 (verde) y siete
Servicios de saludIncidencia
que estaríande en TBC endelos
la fase distintos
eliminación servicios
avanzada segúndesuSalud
tasa dedel País de
incidencia
TBTF (celeste).

Gráfico 6. Incidencia de TBTF por Servicio de Salud. Chile 2013

Fuente: PROCET

Fuente: Normas TBC 2014

En 2014 el Ministerio de Salud actualizó la norma del programa nacional de control de

tuberculosis para intentar lograr la meta de pasar a fase de erradicación de la
enfermedad. En esta actualización se incluye por primera vez a la sala ERA como parte
importante de la pesquisa de esta enfermedad. En ese sentido, aunque ya era una
práctica habitual, se estandariza a nivel nacional la toma de la baciloscopía en pacientes
sintomáticos respiratorios y le da al kinesiólogo la responsabilidad de mantener vigilancia
de los pacientes crónicos respiratorios susceptibles de contraer tuberculosis, como
pacientes con silicosis y EPOC.

El manual solo se concentra en la pesquisa, diagnóstico y tratamiento farmacológico de la

tuberculosis. No señala nada sobre rehabilitación y/o tratamiento de las secuelas
pulmonares.

C Á N CER DE P ULM ÓN

Si bien el Cáncer de Pulmón tampoco es una patología abordada por la sala ERA, sí es
necesario conocer algo de su epidemiología, pues también corresponde a una de las
principales patologías respiratorias de las “Big 5”.

Este tipo de cáncer es uno de los más comúnmente diagnosticados en el mundo, ya que
representa el 12,7% del total de cánceres reportados. Afecta a más de 1,61 millones de
personas al año y causa la muerte de 1,37 millones (18% de las muertes por cáncer).

15
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Antecedentes

El primer artículo científico que confirmó la sospecha que el cáncer pulmonar se asociaba
al hábito tabáquico se publicó en 1950. Posteriormente, en 1964 el gobierno de Estados
Unidos publicó un informe basado en la literatura médica acumulada, en el que ratifica
este riesgo y establece la necesidad de realizar esfuerzos para promover la suspensión del
consumo de tabaco.

El cáncer bronquial es una de las neoplasias malignas de mayor trascendencia mundial por
su creciente incidencia y alta mortalidad, con el agravante de ser una enfermedad, en gran
medida, evitable mediante el control del tabaquismo. De acuerdo con proyecciones de la
OMS, el cáncer bronquial y el SIDA serán las enfermedades más comunes del siglo XXI.
Ambas se asocian a estilos de vida susceptibles de modificación y presentan curvas de
sobrevida limitadas y muy semejantes. Veamos en el siguiente gráfico el aumento de esta
enfermedad en casi 20 años.

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Algunos datos que obligan a poner énfasis en su prevención, son:

- Al momento del diagnóstico, el 50% de los pacientes son inoperables y, de aquellos

que lo son, sólo en la mitad de los casos es posible realizar una cirugía con
posibilidad curativa, es decir, apenas un 25% del grupo original.
- Es una enfermedad agresiva que produce metástasis desde muy temprano,
determinando que la sobrevida a un año, sea inferior al 20% y que la sobrevida
promedio a 5 años, incluidas todas las etapas de la enfermedad, no supere el 15%.

Sin embargo, los esfuerzos para implementar programas de detección precoz mediante
pesquisa masiva con radiografías de tórax y citología seriada de expectoración anual o
semestral, no han reducido la mortalidad por cáncer bronquial. Los estudios con TAC de
tórax han mostrado mejores resultados y en la actualidad se usa en protocolos de
pesquisa en población de alto riesgo, porque su aplicabilidad a nivel poblacional general
es limitada. Por estas razones los esfuerzos deben centrarse en su prevención mediante el
control del hábito tabáquico.

Por ello, es necesario que en las salas ERA exista también el conocimiento necesario para
poder generar diagnósticos diferenciales en que se incluya la sospecha de cáncer en
pacientes con patologías crónicas respiratorias que no alivian con tratamiento
farmacológico, con radiografía de tórax sospechosa de tumor y baja de peso sin
explicación. La espirometría, indirectamente permite también sospechar de tumores en
bronquios principales y tráquea.

Reflexionemos:

Según tu experiencia en centros de salud pública o clínicas, ¿cuál es de estas

problemáticas resultan más frecuentes en el público objetivo?, ¿a qué factores lo
atribuyes?

3- C A R G A DE EN F ERM EDA D
El concepto de carga de enfermedad fue publicado por primera vez en 1996 y se define
como el impacto de un problema de salud en un área medida por el costo financiero, la
mortalidad, la morbilidad u otros indicadores.

El entorno en que se desenvuelve el sistema de salud es continuamente modificado por

cambios en los condicionantes demográficos, económicos, sociales y geográficos, los que
ejercen una importante modulación sobre las necesidades y percepciones de salud de la
población, que hacen necesario un proceso de adaptación de la oferta de servicios a las
necesidades emergentes. Un ejemplo de ello, es la transición demográfica que conlleva a
una mayor importancia relativa de las enfermedades crónicas y degenerativas.

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La evaluación del estado de salud de las poblaciones se ha basado tradicionalmente en el
uso de indicadores simples de muerte como las tasas de mortalidad general e infantil, y de
enfermedad, como la incidencia, prevalencia y letalidad. Las limitaciones de los
indicadores clásicos utilizados para medir el fenómeno salud-enfermedad, así como el
enfoque "negativo" de ellos, ha llevado a los investigadores a desarrollar indicadores que
midan otros aspectos del estado de salud, tales como el estado funcional y la calidad de
vida. En los estudios de percepción de la población por ejemplo, se observa que se tiende
a considerar como problemas graves algunas enfermedades que afectan mayormente el
bienestar, a pesar de que no produzcan necesariamente un gran número de muertes.

Esta situación ha generado la necesidad de introducir nuevas perspectivas en los análisis

de situación de salud. Para ello, se han desarrollado indicadores que den cuenta del
fenómeno de la muerte, pero que también incorporen aspectos relacionados con la
funcionalidad y la calidad de la vida. Entre ellos, los indicadores QALYS (Quality Adjusted
Life Years) y los DALYS (Discapacity Adjusted Life Years), que se han traducido como
AVISA (años de vida ajustados por discapacidad)

QALYS es considerado un índice de salud en el cual "cada año de vida remanente de una
cohorte es multiplicado por ponderadores que expresan el grado de discapacidad
experimentada por los sobrevivientes". De acuerdo a sus autores, a cada estado de salud,
desde la muerte a la salud completa, se le asigna una ponderación de 0 a 1, tomando en
consideración la edad. Posteriormente el número de años vividos en cada uno de los
estados de salud (Y), es multiplicado por la ponderación correspondiente (P). El producto,
P × Y, es concebido como el número de años vividos con salud completa o bienestar, es
decir, el número de QALYS. Son utilizados principalmente en el análisis de costo beneficio
y costo efectividad.

Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA) al igual que los QALY son indicadores
compuestos, la principal diferencia radica en los pesos que se le otorga a cada
componente. El indicador AVISA combina los años de vida perdidos por muerte prematura
(AVPM) y los años de vida perdidos por discapacidad (AVD). Se refiere a la pérdida de un
año completo de buena salud.

Mientras que en los AVISA los pesos se cuantifican como pérdidas en años de salud, lo s
QALY se cuantifican como años de bienestar, calidad de vida o utilidad. Por otra parte, los
AVISA, permitirían utilizar indicadores epidemiológicos disponibles y necesarios, como son
los de mortalidad y morbilidad, además de permitir comparar riesgos entre comunidades.

En Chile se han realizado a la fecha dos estudios sobre AVISA, uno el año 1993 y otro el
2004, pero presentado el 2007, los cuales han permitido demostrar la importancia que las
enfermedades no transmisibles han obtenido en las últimas décadas, evidenciando
patologías que no necesariamente llevan a la muerte, pero si generan discapacidad, como
por ejemplo las enfermedades neuro-siquiátricas.

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El estudio de carga de enfermedad del año 2007 mostró que las patologías crónicas no
transmisibles corresponden al 83,9% del total de AVISA. El resto corresponde a
enfermedades infecciosas y causas externas como envenenamiento o accidentes. La
distribución según subgrupos de causas permite observar que las enfermedades
respiratorias crónicas están en 8º lugar de los grupos con más importancia de AVISA.

Al analizar los AVISA según grupos etarios, desde los 20 años de edad en adelante, es
posible observar el comportamiento de las enfermedades respiratorias crónicas. Revisar
tablas a continuación.

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 20
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Según lo mostrado en las tablas, las enfermedades crónicas respiratorias corresponden al
grupo de patologías que concentran el 80% de los AVISA para los grupos etarios 60-74
años y mayores de 74 años. Claramente, mientras más envejezca la población en Chile,
más preponderante será la carga de estas patologías y el gasto que generarán.

Reflexionemos:

Según tu experiencia en centros de salud pública o clínicas, ¿se ha realizado alguna vez
una investigación para determinar AVISA?, ¿consideras de utilidad indagar al respecto?,
¿por qué?

4- C A R G A A T RI B UIB LE Y EV IT AB LE
El estudio de la carga atribuible de enfermedad permite obtener valiosa información para
priorizar y dimensionar problemas de salud. Sin embargo, su énfasis está puesto en la
curación y rehabilitación. Solamente, a través del análisis completo de la historia natural
de los procesos de salud y enfermedad, es posible identificar aquellas etapas
prepatogénicas y patogénicas asintomáticas, en las cuales se encuentran los factores de
riesgo que podrán orientar el diseño de estrategias preventivas y de promoción.

El proceso para lograr encontrar, estudiar y evaluar la contribución de los factores de

riesgo al daño final es complejo. Requiere de modelos de causalidad y necesitan del
desarrollo de métodos epidemiológicos y estadísticos más sofisticados, que permitan
identificar la verdadera carga atribuible a un factor o a un grupo de factores de riesgo.

El estudio de carga atribuible del año 2007, permitió identificar 17 factores de riesgo:

1. Bajo peso de nacimiento

2. Colesterol sérico
3. Hipertensión Arterial
4. Sobrepeso y obesidad
5. Sedentarismo
6. Bajo consumo de frutas y verduras
7. Tabaquismo
8. Consumo de alcohol
9. Sexo inseguro
10. Contaminación del aire extradomiciliario
11. Contaminación del aire intradomiciliario
12. Bajo Saneamiento ambiental
13. Helicobacter Pylori
14. Glicemia elevada
15. Uso de Drogas ilícitas
16. Virus papiloma Humano
17. Excesivo Consumo de sal

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Las conclusiones de este estudio permitieron demostrar que los factores de riesgo que
más mortalidad generan en nuestro país son el consumo de sal, el alcohol y el tabaco. Con
respecto a los años de vida perdidos por muerte prematura (AVPM), el tabaco no está
dentro de los que más años pierde, siendo quienes puntean en esta lista el consumo de sal
elevada, la presión arterial alta y el sobrepeso. Podemos determinar entonces que,
aunque el tabaco sí genera una gran mortalidad, su accionar y mecanismo de daño es
acumulativo, alargándose la discapacidad por años. Interesante también es observar el 6º
lugar que tiene la contaminación extradomiciliaria, dentro de los factores de riesgo con
más muertes atribuibles, ya que es un factor de riesgo para las patologías crónicas
respiratorias.

Con la información obtenida, también es posible determinar la carga evitable (la

reducción en la carga futura que se observaría si la exposición actual y/o futura se
redujera a la especificada por una determinada distribución hipotética). El estudio sólo se
enfocó en los tres factores de riesgo que generan más muertes, demostrándo que, si se
disminuía el consumo y/o exposición al tabaco al promedio latinoamericano, se podrían
evitar 2.336 muertes anuales.

Podemos concluir entonces, que el tabaquismo está en pleno avance, ya que su

prevalencia continúa en aumento y cada vez en personas más jóvenes. Los estratos
socioeconómicos bajos aún fuman menos que los altos y se está recién alcanzando los 9
cigarrillos per cápita al día, lo que, de acuerdo a la experiencia internacional, debería
continuar en ascenso. Todo esto hace pensar que la exposición poblacional acumulada
seguirá aumentando por mucho tiempo más, lo cual prevé un aumento importante en la
carga atribuible futura. Este efecto de cohorte es importante a la hora de calcular la carga
atribuible actual y da origen a la metodología de corrección de las prevalencias sugeridas
por la OMS. Sin embargo, ella parece subestimar la carga chilena de tabaco especialmente
en enfermedades cardiovasculares.

Con respecto a la contaminación del aire extradomiciliario, ésta tiene una carga atribuible
relevante. La exposición media en Chile es muy alta en comparación con el resto del
mundo. Su asociación con enfermedades cardiopulmonares del adulto (muy prevalentes)
es un efecto que muchas veces no se considera importante, sin embargo, es el que
finalmente le otorga la mayor carga.

La aparición de estos nuevos indicadores para evaluar la salud permite tener una mirada
distinta a la que nos ofrecen indicadores clásicos, como las tasas. Nos ofrecen ver no sólo
a la enfermedad, sino también sus consecuencias de manera más clara. La buena lectura
y, lo más importante, las decisiones que se tomen al analizar los datos serán claves en la
asignación de recursos y planteamiento de estrategias para disminuir los años de
discapacidad.

Para seguir profundizando en los temas del módulo, te recomendamos leer el anexo 1 y 2.
En el primero aparece la situación epidemiológica mundial de las enfermedades

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respiratorias y es lo más actualizado que existe en el momento. En el segundo anexo está
el trabajo completo sobre carga de enfermedad y carga atribuible del año 2007, de lectura
obligatoria para entender de mejor manera cómo esta metodología de estudio permite la
generación de escenarios y de esa manera realizar mejores políticas públicas.

Reflexionemos:

De acuerdo a tu experiencia y a lo que hemos visto, ¿qué aspectos son mejorables de las
políticas públicas, teniendo en consideración datos sobre cargas de enfermedad y carga
atribuible?

5. CONCLUSIONES

Finalizando este primer módulo hemos hecho un recorrido sobre la epidemiología de las
enfermedades respiratorias y su aumento, con relación a la mayor expectativa de vida y la
exposición al tabaco. Este factor ha demostrado ser uno de los más significativos a la hora
de la persistencia de nuevas enfermedades.

A la vez, es preciso señalar que las personas con condiciones de salud y limitaciones en la
actividad de carácter crónico son las que encuentran mayores dificultades para acceder y
circular a través del sistema, ya que no existe un adecuado ajuste entre sus necesidades y
la atención que reciben, resultando especialmente inapropiada la organización de la
asistencia sanitaria para el grupo de pacientes que presentan pluripatologías,
comorbilidad o se encuentran en situación de especial complejidad. Son precisamente
estos pacientes, generalmente población de mayor edad y limitación funcional, los que
generan mayor demanda de atención en los diferentes ámbitos asistenciales y utilizan
mayor número de recursos sanitarios y sociales.

El abordaje de toda cronicidad debe hacerse a través del trabajo en equipos

interdisciplinarios, formados por diversos profesionales de los servicios de salud
implicados en el cuidado de esos pacientes, que garanticen la continuidad de los cuidados
con la máxima participación del paciente y su entorno. En el siguiente módulo veremos el
impacto que estas enfermedades respiratorias tienen sobre la vida individual.

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 BIBLIOGRAFÍA

- Respiratory diseases in the World: Realities of Today – Opportunities for

Tomorrow. Forum of International Respiratory Societies. 2013
- Situación epidemiológica en Chile de las enfermedades no transmisibles y sus
factores de riesgo. Taller Regional de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades
No Transmisibles, Valparaíso. 2011
- Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles. OMS.
2010.
- Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible. Departamento Salud Pública
de la Universidad Católica de Chile y MINSAL. 2007
- Los QALYs y DALYs como indicadores sintéticos de salud. Nelson Alvis, María
Teresa Valenzuela. RevMed Chile. 2010
- Guía clínica GES: Neumonía adquirida en la comunidad en mayores de 65 años.
- Guía clínica GES: EPOC.
- Guía clínica GES: Asma en el adulto.
- Normas técnicas para el control y la eliminación de la tuberculosis. Programa
Nacional para el Control y la Eliminación de la Tuberculosis. Santiago de Chile-2014
- Epidemiología de la tuberculosis. M. C. Bermejo, I. Clavera, F. J. Michel de la Rosa,
B. Marín. Servicio de Neumología. Hospital de Navarra. Pamplona.
- La situación de la tuberculosis en Chile y los actuales desafíos. Visita de la OPS al
programa de control de la tuberculosis de Chile. Tania Herrera M. Rev. Chil.
Enferm. Respir. vol.29 no.1 Santiago mar. 2013.

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