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7raducción
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Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
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Master en PsicologíaClínica, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

Revisión cient€{ica
MANUEL VALDÉS MIYAR
Profesor Titular de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica,
División de Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona;
Jefe de Sección, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

Esta obra pretende aportar información comprobada y erudita sobre los trastornos de la personalidad. Se publica dando
por supuesto que el editor no se compromete a prestar un servicio profesional sobre el tema. En el caso de precisar conse-
jo legal, administrativo, médico, psicológíco o de otra índole, debe solicitarae ayuda de personal especializado competente.

Reservados todos los derechos.

N o puede reproducirse. almacenarse en un sistema de recuperación
o transmitírse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro,
sin el previo permiso escrito del editor.

Primera edición 1998

Reimpresiones 1999 (2), 2000

@MASSON, S.A.
-
Ronda General Mitre, 149 Barcelona (España)
ISBN 84-458-0518-5 Edición española
Versión española de la segunda edición de la obra original en lengua inglesa Disorckrs o{ Personolity.
DSM-lV""JI and Beyond de Theodore MilIon, publicada por John Wiley & Sons, Inc. de Nueva York

Copyright @ 1996 by John Wiley & Sons, Inc.

ISBN 0-471-01186-X Segunda edición original

Depóaito Legal: B. 7.544 - 2000

Ilustración de la cubierta: Andy Millon
Composición y compaginación: A. Parras - Av. Meridiana, 93-95 - Barcelona (1999)
Impresión: Grafiques 92, S.A. - Av. Can Sucarrats, 91 - Rubí (Barcelona) (2000)
Printed in Spain
Prefacio
Al igual que la primera edición, muy didáctica
y que tuvo muy buena acogida (21 reimpresio-
nes) , este libro puede considerarse un compañe-
ro del nuevo Diagnosticand StatisticalManual of
Mental Disorders (DSM-lV)*, publicado por la
American Psychiatric Association en 1994.
Aunque esta última edición del DSM es mucho
más descriptiva que las anteriores, no se diseñó
para detallar totalmente las manifestaciones clí-
nicas o teóricas de los trastornos que comprende.
Esta laguna de contenidos ha resultado proble-
mática para los que buscan información sobre
concepciones históricas, modernas y contempo-
ráneas de los trastornos de la personalidad. En el
momento actual, estos síndromes ya han -llega-
do a la mayoría de edad. y han pasado, de ser
una clase de trastornos que sólo tenía una rele-
vancia incidental en el ámbito diagnóstico, a
desempeñar un papel central en el esquema mul-
tiaxial más amplio. Si bien los clínicos e investi-
gadores pueden encontrar abundante literatura
relativa a gran parte de los síndromes psicopato-
lógicos en los textos y las revistas habituales, la
información sobre los trastornos de la personali-
dad apenas ha comenzado a acumularse. Ahora
que estos síndromes han alcanzado el status de
entidades clínicas básicas, se hace más necesaria
la elaboración de un libro profesional de consul-
ta completo y un texto para el estudiante que
permitan llenar el vacío. Esta obra revisada, de
casi 800 páginas en comparación con las 44 pági-
nas del apartado del Eje 11del DSM-IV,puede ser
un compañero muy útil y, seguramente necesa-
rio, tanto para el DSM-IVcomo para la sección
todavía más breve sobre la personalidad de la
CIE-10, el manual oficial de la Organización
Mundial de la Salud.
Las personalidades son como cuadros impre-
sionistas. A distancia, cada persona es -toda de
una pieza.; de cerca, cada una es un enredado
complejo de estados de ánimo, cogniciones y
motivaciones. La tesis o motivo principal de este
"Edición española: DSM-IV', Manual diagnóstico y estadíslico
los IraStornos menlales. MASSON. Barcelona, 1995,
texto deriva de un precepto similar, aunque más
antiguo, de la medicina: -No pregunte qué enfer-
medad tiene el paciente, sino quién es el pacien-
te que tiene la enfermedad.. Los trastornos de la
personalidad no son entidades médicas, ni tam-
poco deben considerarse perversidades huma-
nas. Desde el punto de vista ecológico y desde
una perspectiva evolutiva, los concebimos como
estilos problemáticos de adaptación humana.
Representan individuos curiosos y a menudo úni-
cos cuyas estructura constitucional y experiencias
vítales tempranas no sólo han dirigido errada-
mente su desarrollo, sino que también han cons-
truido un sentido de Sí mismos insatisfactorio,
una forma problemática de expresar los pensa-
mientos y sentimientos, así como una manera
deficitaria de comportarse y relacionarse con los
demás. Cada uno de los tipos -clásicos.. de per-
sonalidad, así como sus subvariantes, nos
demuestra la complejidad de las estructuras y los
estilos que nos hacen ser las personas que somos.
Además de que cada uno de los trastornos de
la personalidad es un síndrome clínico por sí
mismo, el esquema multiaxial del DSM propor-
ciona a estos trastornos un único papel. La per-
sonalidad no se considera sólo un suplemento de
las entidades diagnósticas más tradicionales del
Eje 1, sino que constituye también un contexto
característico, un patrón definido y, restringido
de influencias persistentes que prestan significa-
do y carácter a cualquier trastorno clínico que
pueda estar presente también en el individuo,
que es de naturaleza física, como el cáncer o una
enfermedad coronaria, o psíquica, como la esqui-
zofrenia. Dentro de nuestro propio ámbito, y
como aclaración, un individuo con personalidad
evitadora y otro con una personalidad narcisista
experimentarán y responderán de forma dife-
rente a una depresión unipolar. Las diversas cir-
cunstancias no sólo provocan divergencias en la
vulnerabilidad que caracteriza cada una de estas
personalidades, sino que éstas últimas también
provocan formas diferentes de percibir y afrontar
tales circunstancias. Por estas y otras razones,
de pensamos que los clínicos deben estar orientados
, al fcontexto de la personalidad. cuando traten
VII
VIII
todas las enfermedades médicas y, por supuesto,
todas las formas de trastornos psiquiátricos.
No es una afirmación exagerada describir el
crecimiento del ámbito de los trastornos de la
personalidad como exponencial desde que se
publicó la primera edición de este libro hace
década y media. La velocidad del desarrollo teó-
rico y empírico continúa a un ritmo acelerado,
fomentada en gran medida por la publicación
inaugural del Joumal of Personality DislfTders, en
1987, y la organización formal de la lnternational
SocietyflfT the Study of Personality DislfTders,en 1988.
Gracias a que el autor de más edad ha participa-
do directamente y ha estado vinculado de forma
continuada en ambas empresas, vehículos básicos
para mejorar el status y subrayar la importancia
intercultural de los estudios personológicos, los
autores de este texto han ocupado un asiento de
primera fila, a medida que esta esfera ha ido
desarrollándose a buen ritmo. Si bien los con-
ceptos y hallazgos pertinentes van ampliándose,
la información que va dirigida a quienes no han
tenido un conocimiento particular de ella no es
demasiado abundante.
Siendo una de las primeras personas designa-
das en 1974 para entrar a formar parte del
Comité Elaborador de la American Psychiatric
Association (comité responsable de la elabora-
ción del DSM-III), dedicado a nomenclatura y
estadística, el autor de más edad tuvo la oportu-
nidad de participar en las deliberaciones del
grupo desde el primer momento. Resultó en par-
ticular gratifican te poder persuadir a sus colegas
de la utilidad de un esquema multiaxial innova-
dor y, a su vez, proporcionar los borradores y los
criterios diagnósticos iniciales para cada uno de
los trastornos de la personalidad. Asimismo, este
autor volvió a ser miembro titular del Grupo de
Trabajo para el Eje 11del DSM-IV.Quienes hayan
estado al corrien te de los escritos previos del
autor reconocerán su influencia en el DSM-III
(p. ej., el concepto de una personalidad evitado-
ra) y, más recientemente, en el DSM-IV(p. ej., el
concepto de Trastorno negativista de la persona-
lidad).
Como en publicaciones anteriores, he intenta-
do escribir un libro unificado en secuencias,
capaz de demostrar cómo las diversas patologias
de la personalidad podían derivarse lógicamente
de unos cuantos conceptos y principios básicos.
La mayoría de los autores en psiquiatría y psico-
logía dividen sus textos en dos partes y no dan
continuidad (o dan muy poca) a las nociones teó-
ricas que exponen en los capítulos iniciales y los
síndromes a los que se refieren después. Última-
mente varios escritores han pretendido llenar
Prefacio
este vacío y desarrollar cierto grado de consisten-
cia al tratar esta cuestión.
Es lamentable que la mayoría hayan definido
sus materias en la línea de modelos teóricos res-
tringidos como el neurobiológico, el estadístico o
el psicoanalítico; inevitablemente, estos trabajos
comprimían la amplia diversidad de datos clíni-
cos en camas de Procrusto, descartando lo que
no satisfacía las predilecciones de su autor e
imponiendo un sentido falso de armonía y orden
en el resto. Esperando recuperar lo mejor de
ambos mundos -ser lógicos y mantener una
secuencia consistente- hemos tomado ideas
prestadas de varias escuelas de pensamiento,
adaptando y rehaciendo lo que parecen ser pun-
tos de vista divergentes para que se ajusten a un
modelo integradlfTcoherente basado en princi-
pios teóricos. Los capítulos 1 al 3 desarrollan el
fundamento histórico y conceptual de este mode-
lo integrador; los capítulos 4 y 5 presentan la lógi-
ca y las técnicas para la evaluación y la terapia de
la personalidad, y la aplicación de estos concep-
tos tanto al diagnóstico de la patología de la per-
sonalidad como a su tratamiento se elabora en
los capítulos 6 al 20.
Debido a los numerosos avances producidos
en la investigación conceptual y empírica duran-
te las dos décadas últimas, se han desarrollado
modelos teóricos nuevos y de largo alcance que
no sólo entretejen factores psicológicos y biológi-
cos, sino que también los coordinan para poder
conocer las esferas adyacentes del entorno cien-
tífico. Con este fin hemos tratado de planificar
un nuevo esquema de clasificación que esté cons-
truido desde su principio con la unificación de
varios principios descritos a partir de la teoría
evolutiva y del desarrollo biosocial. Los capítulos
2 y 3, además de revisar históricamente diversas
concepciones de clasificación y deducción, expo-
nen la razón fundamental y la lógica de un «enfo-
que evolutivo. de la motivación y el aprendizaje
de estilos patológicos de comportamiento. El
esquema no sólo conecta la patología de la per-
sonalidad a otros ámbitos de la teoría y la investi-
gación científicas, sino que demuestra también la
continuidad del desarrollo del funcionamiento
patológico a lo largo de la vida y las intercone-
xiones que existen entre síndromes en aparien-
cia no relacionados, considerados todavia entida-
des discretas según el sistema oficial DSM. Con el
fin de dejar patente esta continuidad del desa-
rrollo, el texto se organiza secuencialmente de
forma que los estadios más graves del trastorno
se consideran extensiones problemáticas de los
patrones de personalidad más básicos (p. ej., el
esquizotípico se contempla como una variante
Prefacio
más grave de los patrones básicos esquizoide y
evitador) . ción en una revisión histórica que va avanzando
A los seguidores de mi trabajo les complacerá
comprender que mis puntos de vista iniciales no
han cambiado apreciablemente. Mis contribucio-
nes previas no sólo se han mantenido en gran
medida, sino que han ocupado un lugar signifi-
cativo en la estructura y el contenido tanto del
DSM-III como del DSM-IV. Sin embargo, las nue-
vas ideas y la investigación generada en estos 15
años desde la primera edición me han llevado a
reformular algunos aspectos de mis concepcio-
nes previas. Aspectos relacionados con cuestio-
nes de taxonomía y diagnóstico se han converti-
do en temas dominantes en nuestra profesión y
han tenido éxito imaginativas propuestas teóricas
que buscan introducir nuevos modelos para cen-
trar y dar coherencia a los trastornos de la perso-
nalidad. Como hemos comentado antes, hemos
avanzado en nuestro trabajo desde lo que se cali-
ficó en un primer momento como «estructura
biosocial. hasta el actual «modelo evolutivo..
Pese a su aparente divergencia, estos dos esque-
mas conceptuales están en consonancia y son
consistentes. El primero deriva sus constructos
de la teoría del aprendizaje y apuntala la ontogé-
nesis del desarrollo, mientras que el último inclu-
ye constructos derivados de la teoría de la evolu-
ción que son aplicables tanto a la filogénesis
como a los estilos de adaptación humanos. En
esta reformulación, elaborada para el lector en
los capítulos 2 y 3, ha tenido lugar un importan-
te paso con el fin de poder coordinar conceptos
de la motivación y el comportamiento humanos
con los que se suelen hallar en otras esferas de la
investigación científica, como la cosmogonía y la
biología de poblaciones. A los lectores que tien-
den hacia empresas más especulativas, aunque
potencialmente más provechosas, les sugiero que
lean mi nuevo libro, Toward a New Personology: An
Evolutionary Mode~ publicado por Wiley-Inters-
cience.
Como es evidente por su tamaño y peso, esta
edición revisada es un texto sustancialmente
ampliado (más del doble de la extensión del pri-
mero) debido a los impresionantes avances acae-
cidos en este campo durante las dos últimas déca-
das. Al igual que el anterior, el libro reúne la lite-
ratura clínica dispersa y altamente doctrinaria
sobre los trastornos de la personalidad. Se pre-
tende que un único texto de consulta coordine y
evalúe lo que se ha escrito sobre el tema, además
de dar la máxima importancia a la utilidad peda-
gógica y práctica. Por ello contiene puntos de
vista histórícos y modernos contrastados y cubre
ampliamente el trabajo de los pensadores con-
IX
temporáneos. El capítulo 2 aúna esta informa-
desde el remoto pasado hasta las innovadoras
propuestas del momento actual. En los capítulos
más clínicos figuran presentaciones más detalla-
das y extractos relevantes de los trastornos, dedi-
cando uno a cada una de las personalidades que
incluye el Eje 11del DSM-III, del DSM-III-Ry del
DSM-IV.
Pensamos que la ampliación del apartado
Cuadro clínico de cada capítulo que trata sobre
trastornos de la personalidad puede ser muy útil
para todos los profesionales. A diferencia de la
primera edición, que limitó su alcance a cuatro
ámbitos referentes a datos del paciente, el texto
actual abarca ocho, lo que posibilita que todos
los profesionales de la salud mental de diversas
convicciones (p. ej., cognítivas, interpersonales,
teoría del self,relaciones objetales) reconozcan
las características y los rasgos con los que están
más familiarizados y con los que se sienten más
cómodos. Estos ocho ámbitos establecen asimis-
mo la base para la elección entre las diversas
modalidades de terapia (p. ej., comportamental,
farmacológica, psicoanalítica y las citadas ante-
riormente).
Además de las amplias revisiones de cada uno
de los prototipos más nuevos de la personalidad,
como son el evitador, el narcisista, el límite, el
esquizotípico, el depresivo, el sádico y el maso-
quista, se detallan los diagnósticos comórbidos
más frecuentes entre el Eje I y el Eje 11,de gran
utilidad para los clínicos, en especial en el
momento actual de atención al paciente. Se han
recogido con el fin de alertar a los profesionales
acerca de la diferente vulnerabilidad que presen-
tan las diversas personalidades para cada uno de
los síndromes mayores del Eje 1, como son la
depresión y la ansiedad. Cada capítulo consta de
apartados muy útiles que esclarecen el origen
biógeno y psicógeno y los cursos más plausibles
de cada personalidad.
También deben citarse otras áreas de expan-
sión y reestructuración de esta edición. La más
eviden te para el lector será la adición de dos capí-
tulos importantes, el que hace referencia a la eva-
luación de la personalidad y el que atiende a la
terapia de la personalidad. Hemos intentado dar
una explicación básica de lo que debe evaluarse
en los trastornos de la personalidad, así como
ofrecer una revisión actualizada de los instru-
mentos de nueva construcción y recientemente
renovados de que disponen los clínicos y los
investigadores contemporáneos. Son de gran
interés para los psicólogos experimentados en
evaluación los breves apartados que en cada capí-
x Prefacio Prefacio XI

tulo clínico registran índices a partir de instru-
mentos bien conocidos, como son el Rorschach,
el Thematic Apperception Test (TAT) y el
Minnesota Multiphasic Personality Inventory
(MMPI). Estas herramientas complementan la efi-
cacia diagnóstica del Millon Clinical Multiaxial
Inventory (MCMI) , un cuestionario diseñado
específicamente para evaluar los trastornos de la
personalidad. Asimismo hemos ampliado la lógi-
ca de un modelo estratégico para el -tratamiento
integraaor» de los trastornos de la personalidad
y ofrecemos al lector una revisión de las muchas
modalidades tácticas que pueden utilizarse para
este fin. Tanto los capítulos de evaluación como
los de terapia exponen la base para comentarios
más amplios en capítulos clínicos posteriores.
Se ha reestructurado la secuencia general de
los capítulos clínicos (6-20) para poder represen-
tar el modelo teórico reformulado del texto. La
secuencia se inicia con los trastornos de la perso-
nalidad caracterizados por sus notables -dificul-
tades para el placer» (p. ej., esquizoide, evitador,
depresivo). El segundo grupo contempla perso-
nalidades que presentan «problemas interperso-
nales», es decir, las que tienden a orientarse de
forma exagerada hacia los demás (p. ej., depen-
diente, histriónica) o hacia Sí mismos (narcisista,
antisocial). La tercera clasificación caracteriza los
trastornos que básicamente presentan «conflic-
tos intrapsíquicos» (p. ej., sádico, obsesivo-com-
pulsivo, negativista, masoquista). Y, por último,
también se reúnen las patologías más graves de la
personalidad, que incluyen a pacientes cuyo pro-
blema básico de la personalidad se deriva de
«déficit estructurales» (p. ej., esquizoúpico, lími-
te y paranoide).
El apartado más innovador de los capítulos clí-
nicos, y quizá de todo el libro, hace referencia a
las subcategorías de los trastornos de la persona-
lidad, que comprenden desde estilos normales y
síndromes de la infancia hasta subtipos en adul-
tos. El autor opina que nuestro campo de trabajo
irá «más allá» de nuestras concepciones actuales
sobre estos trastornos, concepciones que afirman
que cada uno de ellos es una categoría clínica-
mente homogénea compuesta de atributos diag-
nósticos distintos que covarían uniformemente.
Pensamos que esta idea no es del todo cierta, ya
que este punto de vista no sólo limita el pensa-
miento, sino que también deforma la realidad clí-
nica, sobre todo para los estudiantes sin expe-
riencia. A nivel pedagógico es muy útil formular
prototipos de libro de texto, pero la experiencia
clínica nos enseña que hay una gran diversidad
dentro de las categorías de la personalidad; unos
prototipos muestran sus características de una
manera básicamente normal; otros son niños
mayores que presentan los extremos más proble-
máticos; otros todavia exhiben varias mezclas y
combinaciones de la clase de los adultos. Con
todo, además de los 15 «prototipos» básicos de la
personalidad que constituyen el núcleo central
de cada capítulo clínico, se ha realizado un aná-
lisis más amplio que ha establecido cerca de 60
subtipos adicionales en adultos, así como varias
variantes normales y síndromes de la infancia. La'
introducción de estas subdivisiones puede ayudar
a resolver el espinoso debate categorial-dimen-
sional y sobre todo a sensibilizar al riguroso lec-
tor sobre las numerosas y diversas «especies» de
que consta cada trastorno de la personalidad.
Me complace dejar constancia de las contri-
buciones de quienes se han implicado más direc-
tamente en este texto; son numerosas las perso-
nas a las que estoy reconocido. Algunas de las
que han mejorado o facilitado este trabajo se
citan en la portada. En primer lugar, mi esposa
Renée, como otras veces, ha aportado su gran
talento editorial para que el texto sea más lúcido
y legible, y a la vez más humano y sensible. Es un
motivo de enorme alegría añadir a este equipo
editorial a mi hija Carrie, que es psicóloga y cola-
bora activamente en varios de mis trabajos. En la
lista figuran también Marketa Fuchs y Maria
(Rose) Van Zuilen, dos estudiantes graduadas
responsables de los primeros borradores de
varios apartados que tratan sobre terapia. Y no
hay que olvidar a Andrew Wenger, que fue magis-
tralmente mis ojos y mis dedos, mientras yo refle-
xionaba sobre ideas incipientes, y que transcribió
fielmente después mis borradores dictados al
procesador de textos. No es sólo un acto caritati-
vo el que me impulsa a señalar la contribución de
estos valiosos ayudantes.
Roger Davis es un caso especial que aparece
en la portada y merece citarse como coautor del
texto. No sólo ha escrito borradores cruciales y
los apartados principales de algunos de los capí-
tulos nuevos (p. ej., Evaluación de la personali-
dad, Terapia de la personalidad), sino que se ha
convertido, siendo todavía un doctorando, en un
verdadero colega profesional en el mejor sentido
de la palabra. Sin sucumbir nunca a la tentación
de la sobresimplificación, y manteniéndose siem-
pre claro y conciso a la hora de expresar sus'
ideas, Roger está dotado de una mente de pri-
mera línea, quizá sin igual entre mis 250 estu-
diantes graduados de mis 40 años académicos. Le
cedí la responsabilidad de poner al día este libro
y sus futuras revisiones.
A lo largo de los años en que he escrito este
libro y los anteriores he ido acumulando nume-
rosas deudas intelectuales con otros colegas y
estudiantes. Ninguno de mis libros se ha gestado
sin ayuda y ningún trabajo de investigación ha
sido producto de mi labor aislada. Como he seña-
lado en agradecimientos anteriores, algunas per-
sonas me han procurado el discurso intelectual y
el incentivo universitario tan necesario para ani-
mar a un autor en su tarea pedagógica aislada.
Encabezando esta lista se encuentran Addi Geist
Agar, Cathy Green-Goldstein y Bob Meagher, al
lado de otros colegas a quienes estoy profunda-
mente agradecido por su generoso apoyo en
momentos dificiles, en especial Flo Grabel, Rose
Wilansky, Audrey Melamed, Naomi Grossman,
Sally Perlis, Jean Jones, Mary-Lou McGinnis,
Leila Foster, JoAnn Lederman, Michael Antone,
Robert Tringone, George Everly yJoseph Zubin.
A estos colaboradores debo añadir el editor
jefe, cofundador del Journal 01Personality Disorders,
Allen Frances; su contribución en elJournal y sus
dotes diplomáticas como Presidente del Comité
Elaborador del DSM-IV seguirán fomentando el
progreso en nuestro campo durante varias déca-
das. Durante los 6 años que estuve con colegas en
el Comité Elaborador del DSM-III (1974-1980) y
otros 6 años más en el grupo de trabajo para el
Eje II del DSM-IV (1988-1994) surgieron oportu-
nidades y problemas muy recompensadores que
nunca olvidaré. Entre quienes hicieron que el
período del DSM-III fuera excitante, intelectual-
mente hablando, se encuentran los talentos
innovadores y polémicos de Don Klein, Jean
Endicott, Nancy Andreasen y Bob Spitzer. Varios
colegas del Comité Elaborador del DSM-IV,
donde aprendí a controlar mis tendencias más
contenciosas, se encuentran entre los pensadores
e investigadores más productivos en este ámbito
que existen hoy en día, sobre todo Larry Siever,
Kathy Phillips, Tracie Shea, Tom Widiger, Bob
Hirschfield, Bruce Pfohl, Roger Blashfield y espe-
cialmente el Presidente más sagaz del Grupo de
trabajo,John Gunderson, totalmente imparcial y
de gran prudencia clínica. Junto con otros
importantes colegas del Harvard Medical
School/McLean Hospital, como Eisa Ronningstam
y Mary Zanarini, directoras del Psychosocial and
Personality Treatment Group, ha hecho que mis
visitas a Cambridge y Belmont hayan resultado
muy frucúferas. Asimismo, Ed Murray, Paul Blaney
y Bob McMahon, tres colegas de la Universidad
de Miami, se encuentran entre mis colaborado-
res más valiosos. Entre mis compatriotas psicoa-
nalistas, debo citar a Otto Kernberg y Michael
Stone, de cuyos escritos creativos y doctos comen-
tarios me he aprovechado ampliamente. Junto a
estos hombres existe un sinnúmero de no analis-
tas distinguidos a los que considero respetados
pensadores y amigos, especialmente Lorna
Benjamin, Aaron (Tim) Beck y Gerry Klerman:
su entusiasmo y saber personal impregnan las
páginas de este texto.
Durante la década pasada he tenido numero-
sas oportunidades de compartir mis ideas con
colegas de todo el mundo; muchos han sido
extremadamente generosos al recibirme y me
gustaría dejar constancia de su amabilidad. Este
particular afecto se lo debo a quienes promulga-
ron el papel central de los trastornos de la perso-
nalidad en Dinamarca: Erik Simonsen, Gunilla
0berg, Morten Birket-Smith, Bent Rosenbaum,
Fini Schulsinger ysobre todo Niels Strandbygaard,
a quien volveré a mencionar en breve. He que-
dado impresionado por los numerosos clínicos
de excepcional talento que hay en los Países
Bajos, en particular Jan Derksen, Wim van den
Brink, Franz Luteyn, Herman Groen, Theo
Bouman y Robert Abraham. Entre mis colegas
más estimados pocos demostraron las habilida-
des psicométricas y el ingenio de Hedwig Sloore
de la Universidad de Bruselas. En el Instituto
Karolinska de Estocolmo fui persuadido y cauti-
vado por las amplias perspectivas de Robert
Weinryb y Marie Asberg. Han sido para mí muy
esclarecedoras la investigación de calidad y la
habilidad teórica de Svenn Torgersen, Per y
Sonya Vaglum, Bj0rn 0stberg y Alv Dahl de la
Universidad de Oslo. De los colaboradores de
Japón, donde la comunicación entre colegas
constituye un ligero problema, me gustaría citar
el compañerismo de Masaaki Kato del Tokyo
Medical College y a Kazuhisa Nakao de la Univer-
sidad de Osaka. Más cerca de casa, en Canadá,
cuento con la amistad y las aportaciones de W.
John Livesley de la Universidad de British
Columbia y de Joel Paris y Chris Perry de la
McGiIl University.
De no menos interés personal para mí es un
grupo de -MiIlon Inventory Trainers», profeso-
res bien informados y con talento que aportan
talleres informativos a los psicólogos clínicos y
otros profesionales de la salud mental a lo largo
y ancho de Estados Unidos; entre quienes no han
sido citados en estas páginas, me complace recor-
dar las contribuciones de Joseph McCann, Paul
Retzlaff, Steve Strack, Darwin Dorr, Frank Dyer,
Bob Craig yJim Choca. El recientemente organi-
zado /nstitute lor Advanced Studies in Personology
and Psychopathologyha inaugurado un Study
Group Program nacional e internacional dirigi-
do por mi colaborador Luis Escovar, persona
muy capacitada. La colaboración con 105directo-
res de estos Grupos durante los años venideros
XII Prefacio

será una actividad que contemplo con gran entu- como la depresión, la ansiedad, las tensiones
siasmo. Por último, los miembros de la plantilla matrimoniales y problemas similares. Conocer la
del National Computer Systems y The Psycho- personalidad y sus trastornos es actualmente más
logical Corporation merecen mi agradecimiento crítico que antes, porque este conocimiento per-
por su competencia e indulgencia durante estos mite al clínico dirigirse rápidamente al «contex-
años; gracias especiales doy a Jeffrey Sugerman, to» que da significado al síndrome o problema
Carol Watson y Scott Allison de NCS, y a Larry del paciente. Esta información es más importante
Weiss y Aurelio Profitera de PsyCorp.
En estos momentos nos encontramos inmersos
ahora, ya que los clínicos cuentan sólo con unas índice de capítulos
pocas sesiones para evaluar y tratar a sus pacientes
en una revolución de la puesta en práctica de la -de atención dirigda» adecuadamente.
atención sanitaria, en la que todos nosotros, usua- Al igual que en la primera edición, he reser-
rios y profesionales, somos iguales. Son muchos vado mi dedicatoria a tres antiguos consejeros:
los posibles beneficios y los peligros que conlleva Gardner Murphy, Kurt Goldstein y Ernst Kris; sin
este cambio radical. No es necesario desarrollar- su instrucción directa, su inspiración y su cálida
los aquí; muchos lectores de esta obra, profesio- amistad durante mis años de estudiante, nunca se PARTE
I FUNDAMENTOS
CONCEPTUALES
Y CLíNICOS
nales y profesionales en formación, están bien hubieran construido los fundamentos de este
informados sobre la revolución que se está llevan- libro. En esta edición revisada he añadido a estos 1. Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasificación ........... 3
do a cabo. Sin embargo, es necesario mencionar antiguos mentores tres colegas sin igual que me 2. Teorías de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas .......... 37
la consecuencia negativa que tiene para la -aten- han ayudado inconmensurable a edificar sobre 3. Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución...................... 85
ción al paciente» la creencia de que el diagnósti- estos fundamentos iniciales y han hecho posible 4. Evaluación de la personalidad: ámbitos, validez e instrumentos.................. 141
co de los trastornos de la personalidad no es rele- mi avance en trabajos más maduros. Mel Sabshin, 5. Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración ..... 183
vante para nuestra profesión, provocada por el Director Médico de la American Psychiatric Asso-
-hecho» de que las compañías aseguradoras ciation, ha sido un honorable colaborador y un PARTE11 PERSONALIDADESCON DIFICULTADESPARAEL PLACER
detestan suscribir los costes de un tratamiento tesoro personal durante más de un cuarto de
prolongado. Nuestra respuesta a esta actitud noci- siglo. Fueron la prudencia y la tenacidad de Mel 6. Trastornos esquizoides de la personalidad: el patrón socia!......................... 229
va es doble. En primer lugar, los trastornos de la las que abrieron el camino para el avance del
7. Trastornos de la personalidad por evitación: el patrón de repliegue .......... 265
personalidad pueden tratarse eficaz y eficiente- DSM-lII, hecho poco conocido que simboliza su 8. Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición .............. 301
mente; la terapia breve focalizada puede llevarse a coraje e integridad. Herb Reich es otro apreciado
cabo de manera satisfactoria y rápida si se entien- amigo y un editor de talento singular. Además de
de de forma adecuada e! carácter de estos trastor- sus meritorios manuscritos, desempeña un papel PARTE11I PERSONALIDADESCON PROBLEMASINTERPERSONALES
nos. El tratamiento a largo plazo no es inevitable; de colaborador en el seguimiento del trabajo de
e! problema es que invertimos mucho tiempo sus numerosos autores, descubriendo hechos y 9. Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso............. 339
vagando de acá para allá y buscando cuáles pue- digresiones triviales, y luchando siempre con 10. Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario.................... 373
den ser las dificultades de nuestros pacientes. ingenio, afabilidad y gentileza por la claridad y 11. Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón ególatra....................... 411
Ahroa disponemos de unas nuevas y breves herra- consistencia lógica. Por último, a partir de mi pri- 12. Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón 447
mientas de valoración orientadas hacia la perso- mera entrada en la Unión Europea, donde mis
nalidad, así como de algunos trabajos de referen- escritos posiblemente se conocen tanto como en PARTEIV PERSONALIDADES
CONCONFLICTOS
INTRAPsíoUlCOS
cia sólidos sobre e! tema (p. ej., Beck/Freeman, Estados Unidos, debo mucho a la curiosidad inte-
Benjamin), con los que podemos identificar las lectual y las energías creativas de un gran danés, 13. Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 493
características clínicas clave que, si se resuelven Niels Strandbygaard. Niels no sólo tradujo mi tra- 527
14. Trastornos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo .....
directamente, harán mejorar el estado de salud bajo para Escandinavia, sino que fue quien orga- 563
15. Trastornos negativistas de la personalidad: el patrón vacilante....................
del paciente de una forma pronta y favorable. En nizó el Primer Congreso de la lnternational Society 599
16. Trastornos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido.....................
segundo lugar, el conocimiento del trastorno de la lar the Study 01 Personality Disarders; también fue
personalidad del paciente puede ser de un valor importante a nivel personal su papel en la direc- PARTE
V
inestimable a la hora de resolver su síndrome clí- ción del primer Millon Study Group europeo. Me PERSONALIDADES
CONDÉFICITESTRUCTURALES
nico del Eje 1. El tratamiento se centra en estos quito el sombrero ante estos tres compañeros
síntomas y no en adaptar el trastorno de la perso- 17. Trastornos esquizotípicos de la personalidad: el patrón excéntrico ............ 635
«que prepararon el camino».
nalidad del Eje II utilizando el «contexto de la 18. Trastornos límite de la personalidad: el patrón inestable............................. 671
personalidad» para identificar rápidamente las THEODORE
MIl.LON,Ph.D., D.Sc. 19. Trastornos paranoides de la personalidad: el patrón suspicaz 719
vulnerabilidades centrales del paciente, vulnera- Coral Gables, Florida 20. Trastornos de la personalidad descompensada: el patrón terminal............ 759
bilidades que conducen a síndromes clínicos Junio de 1995
Bibliografía 787

Índice de autores.. ... ............................................................... 811

Índice alfabético de materias 819

 PARTE 1"

FUNDAMENTOS CONCEPTUALES
Y CLíNICOS

11
.
~
~
.
... . .
..
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!111

..
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!!!III
.
.'
.
Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y
clasificación
Teorías de la personalidad: históricas, modernas y
contemporáneas
Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución
Evaluación de la personalidad: ámbitos, validez e instrumentos
Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e
integración

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 CAPíTULO I
Trastornos de la personalidad:
conceptos, principios y clasificación
Los trastornos de la personalidad han ocupado
históricamente una posición diagnóstica secun-
daria, sin que hayan logrado nunca el reconoci-
miento que se merecen en la literatura que versa
sobre trastornos psicológicos o sobre psiquiatría
clínica. Antes del Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM-III; American Psy-
chiatric Association, 1980) estos trastornos esta-
ban categorizados dentro de la nomenclatura ofi-
cial en un conjunto heterogéneo que incluía
otros síndromes muy variados y básicamente
secundarios. En la actualidad, los trastornos de la
personalidad tienen una gran relevancia diag-
nóstica y desempeñan un papel con textual en el
sistema multiaxial. Las patologías de la personali-
dad componen uno de los dos ejes necesarios del
«trastorno mental.. A partir de ahora, los clíni-
cos deben evaluar no sólo los síntomas actuales
que presenta el paciente en el Eje 1, sino tam-
bién, todas las características recogidas en el Eje II
que definen su patrón de personalidad. En efec-
to, el formato multiaxial revisado requiere que el
conjunto de los síntomas no se evalúe como una
entidad clínica separada del contexto más
amplio del paciente, que incluye el estilo de rela-
cionarse, comportarse, pensar, sentir y afrontar
las dificultades: es decir, su personalidad.
Más allá de las razones prácticas existentes
para formar parte de la nosología oficial del
DSM, hay también importantes razones para no
perder de vista los trastornos de la personalidad.
~ Los rasgos de personalidad son el sustrato y el
~ contexto en el que podemos comprender mejor
~ las formas más atípicas y variadas de la psicopato-
§ logía. Desde principios de los años sesenta, nues-
~ tra sociedad se ha ido involucrando cada vez más
~ en la identificación precoz y la prevención de los
~ trastornos mentales. Este interés ha llevado a los
:: clínicos a revisar tanto los signos comportamen-
§ tales premórbidos como las variantes menos gra-
;2 ves de las alteraciones emocionales. Las ansieda-
..; des normales, los conflictos personales menores
~ y las dificultades en las relaciones sociales se con-
~ sideran actualmente los precursores de los pro-
~
o
blemas mentales más graves. Una respuesta signi-
ficativa a este movimiento de los años sesenta fue
la aparición de centros de salud mental en las
comunidades que atendían las necesidades de las
personas con alteraciones más leves. Como resul-
tado de este desarrollo, el alcance de la psicopa-
tología clínica se fue ampliando más allá de la
tradicional visión de la psiquiatría hospitalaria.
Como campo, abarca actualmente el espectro
total de los trastornos mentales, desde los más
leves a los más graves. Con la personalidad como
base con textual, los especialistas son más capaces
hoy en día de comprender la dinámica y el pro-
cedimiento a través del cual se presentan los sín-
tomas clínicos, sean sutiles o espectaculares.
Una vez que se ha identificado un área que sus-
cita interés académico, la actividad de este tipo
en el seno de esta área se incrementa de forma
exponencial. Como siempre, existen períodos de
gran expansión creativa, durante los cuales se
proponen muchas hipótesis, y períodos de conso-
lidación, durante los cuales aumenta el sentido
crítico y en los que las ideas que deben conver-
tirse en principios generales se analizan rigurosa-
mente. Los últimos años han sido testigos de una
gran creatividad en cuanto a las ideas dentro del
ámbito de los trastornos de la personalidad, con
propuestas de nuevos modelos de entendimien-
to. Los campos en los que se han registrado más
adeptos han sido el interpersonal (p. ej., Lorna
Benjamin, Donald Kiesler,jerry Wiggins), el neu-
robiológico (p. ej., C. Robert Cloninger, Larry
Siever), el estadístico (p. ej., Lee Anna Clarck,
Paul Costa, Douglas jackson, W. john Livesley,
Thomas Widiger), el cognitivo (p. ej., Aaron
Beck, Albert Ellis) y el psicoanalitico (p. ej.,john
Gunderson, Otto Kernberg, Michael Stone).
Como resultado de este inevitable estadio de cre-
cimiento científico, las fuerzas centrifugas de la
especialización son las que dominan el pensa-
miento actual en este campo. Los trastornos de la
personalidad están inmersos en un pluralismo
conceptual que, aunque es enriquecedor, con-
trasta de forma notable con la epistemología
intrínsecamente integradora del mismo cons-
tructo de la personalidad. La totalidad de la per-
sonalidad se conceptualiza cada vez más a través
de perspectivas particulares. La conclusión implí-
3
4 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
cita de este estado de cosases que los sistemas de
pensamiento que tienden a la cohesión son los
que mejor permiten comprender el fenómeno
de la personalidad y sirven además como funda-
mento para la taxonomía de sus trastornos.
El capítulo 1 presenta este surgimiento de una
nueva disciplina mediante el análisis de los cons-
tructos de la personalidad y los trastornos de la
personalidad. Para empezar, destacamos el papel
de las afirmaciones anteriores como limitadoras
del pensamiento y la investigación científicos.
Desde un punto de vista funcional, estas afirma-
ciones son al pensamiento científico futuro lo
que las representaciones objetales, a la fenome-
nología del individuo. Del mismo modo que los
teóricos de las relaciones objetales están interesa-
dos en desvelar las creencias latentes que canali-
zan la continua corriente de experiencias perso-
nales dentro de categorías fenomenológicas pre-
determinadas, el sustrato de nuestras propias
afirmaciones conceptuales debe salir a la luz si
queremos determinar de qué modo aquéllas
limitan nuestro pensamiento y nuestra actividad
investigadora. Aunque todas las representaciones
son simplificaciones de la realidad y, por tanto,
falsas en sentido estricto, los diferentes modelos
poseen ventajas e inconvenientes según las afir-
maciones o hipótesis de las que se parta para
construir el modelo. Por tanto, el objetivo de este
capítulo se centra más en los paradigmas y las
definiciones que en las cuestiones de contenido.
Las cuestiones que se plantean conciernen a los
trastornos de la personalidad en un sentido abs-
tracto. ¿Qué es la personalidad? ¿Cómo puede
ayudar nuestra definición de la personalidad a puede abordarse prototípicamente
definir su trastorno? ¿Pueden las creencias que
subyacen al concepto de personalidad apoyar el
uso del término »trastorno»? Si se asume que es
posible definir el trastorno de la personalidad,
¿en base a qué deberíamos determinar la clasifi-
cación en grupos de trastornados y no trastorna-
dos? ¿Qué utilidad podemos esperar de los
esquemas clasificatorios cuando lo que se clasifi-
ca son personalidades?
o CUESTIONES SOBRE LA DEFINICiÓN
¿Qué es la personalidad? Esta pregunta es fácil
de plantear, pero dificil de responder incluso
teniendo en cuenta que, como idea, la personali-
dad tiene miles de años de antigüedad. Desde el
punto de vista histórico, la palabra personalidad
deriva del término griego persona, que original-
mente representaba la máscara utilizada por los
actores de teatro. Su significación ha cambiado a
lo largo de la historia. Como tal máscara, sugería
una pretensión de apariencia, o sea, la posesión
de otros rasgos, además de los que normalmente
caracterizaban al individuo que había tras la más-
cara. Con el tiempo, el término persona perdió la
connotación de ilusión y pretensión, y empezó a
representar no la máscara, sino la persona real,
sus características aparentes, explícitas y mani-
fiestas. El tercer y último significado que ha
adquirido el término personalidad va más allá de
lo que se aprecia en la superficie y se centra en
las características psicológicas más internas, ocul-
tas y menos aparentes del individuo. Por tanto, a
través de la historia el significado de este término
ha cambiado desde la ilusión externa a la reali-
dad aparente y finalmente los rasgos internos
menos visibles. El tercer significado es el más cer-
cano a su uso contemporáneo. La personalidad
se concibe actualmente como un patrón comple-
jo de características psicológicas profundamente
arraigadas, que son en su mayor parte incons-
cientes y dificiles de cambiar, y se expresan auto-
máticamente en casi todas las áreas de funciona-
miento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y
generales surgen de una complicada matriz de
determinantes biológicos y aprendizajes, y en
última instancia comprenden el patrón idiosin-
crásico de percibir, sentir, pensar, afrontar y com-
portarse de un individuo.
Perspectiva nomotética: verdad universal
en la personalidad
En los tiempos modernos, la personalidad
a partir de
una de las dos grandes tradiciones históricas, que
nos transportan al menos hasta los tiempos de la
Antigua Grecia. La primera de ellas, la aproxima-
ción nomotética o centrada en el constructo
(Allport, 1937), se refiere a la personalidad en un
sentido abstracto, no individual. El énfasis se
pone en el descubrimiento de cómo ciertos cons-
tructos tienden a relacionarse con otros o a adhe-
rirse a ellos y por qué. Con frecuencia, esto impli-
ca centrarse en los constructos subsidiarios de la
personalidad como un fenómeno integrado, tales
como necesidades, motivos, mecanismos, rasgos,
esquemas y defensas. Las cuestiones que suelen
plan tearse desde esta perspectiva son: »¿cuál es la
relación entre ellocus de control y la depresión?»
y «¿cómo se relaciona el continuum de la comple-
jidad del esquema del Sí mismo (selj) con la vul-
nerabilidad al estrés?». En ningún momento se
hace mención de una persona concreta.
Los psicólogos de clara orientación nomotéti-
ca suelen creer que, una vez que se han aislado
Capitulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasificación
las unidades fundamentales de la personalidad,
será posible expresar cada personalidad particu-
lar en términos de estas unidades sin recurrir a la
persona en su totalidad. El error experimental o
la variancia residual se consideran un reflejo de
la ignorancia de importantes variables indepen-
dientes que, cuando se contemplan, hacen que
uno sea consciente de la dificultad de su explica-
ción. .
En esta perspectiva, la personalidad se descri-
be en términos de desviación de las puntuaciones
individuales de la media del grupo. La combina-
ción de varios niveles de diferencias individuales
consituye la individualidad, para la cual el perfil
de personalidaddel sujeto se convertirá en una
variable interviniente. En ningún otro sitio es
más obvia esta afirmación que en las taxonomías
que se construyen utilizando métodos de análisis
factorial. En ellos, numerosas escalas que repre-
sentan una selección de rasgosde personalidad
se analizan factorialmente para descubrir los
patrones de covariancia »latentes», y los factores
más extensos se toman como dimensiones funda-
mentales de la personalidad. La variancia que no
es contemplada por el modelo factorial suele
rechazarse como un error de variancia, es decir,
como debida a un error de medida. Poste-
riormente, a los factores derivados se les otorga
primacía causal en la especificación de otros ras-
gos de personalidad más circunscritos y final-
mente se convierten en los ejes de un hiperespa-
cio nomotético en el que puede ser descrita cual-
quier personalidad. En esta versión particular
del enfoque nomológico se subraya la parsimo-
nia; miles de rasgos pueden traducirse en un
puñado de dimensiones. Sin embargo, esta posi-
ción requiere importantes creencias auxiliares
como la adecuación y la oportunidad de la meto-
dología.
La ventaja de la perspectiva nomotética es que
sirve a las necesidades de la ciencia al considerar
g la personalidad como un ente abstracto, sin indi-
:g vidualizarlo. Con este fin, la perspectiva nomoté-
~ tica es indispensable si la personalidad es consi-
i derada un fenómeno genuinamente científico,
'g no simplemente descriptivo. Como la ciencia
~ tiende siempre a la generalización, la personali-
~ dad no puede permitirse el lujo de limitarse al
.~ descubrimiento y la explicación de leyes de com-
.~ portamiento específicas para una persona o para
~ un grupo muy reducido de personas. Si la ciencia
~ se define como el descubrimiento y la explica-
ui. ción de constantes a través de ejemplos, éstos no
~ pueden ser singulares. En lugar de esto, la cien-
~ cia debe mostrar la aplicabilidad de sus teorías en
~ el campo de los fenómenos manifiestos no con-
5
templados, ni comprendidos ni abordados hasta
el momento. Para asentar estas proposiciones
universales sobre el comportamiento, los psicólo-
gos de la personalidad buscan regularidades o
covariancias que puedan aplicarse a muchas per-
sonas diferentes. Allport (1937, pág. 4) comparó
la perspectiva nomotética a «hallar una única
hebra que va de un individuo a otro, visible úni-
camente a través de los mágicos anteojos de una
actitud teórica especial».
Perspectiva ideográfica: verdades particulares .
sobre personas particulares
Mientras que la perspectiva nomotética resalta
especialmente lo que hay de común en las perso-
nas o las regularidades consistentes en una clase
de objetos.,Aa perspectiva ideográfica resalta la
individualidad,la complejidady la singularidad
de cada persona. Obviamente, las personas tie-
nen diferentes personalidades. La perspectiva
ideográfica nos recuerda que la personalidad no
es sólo lo que hace que cada persona sea esa per-
sona, sino lo que hace a cada persona distinta de
las demás. Si todo el mundo fuese igual y no exis-
tiesen diferencias entre los individuos, la perso-
nalidad como un constructo no sería necesaria.
De hecho, sería imposible de descubrir.
Quizás el punto más importante de esta pers-
pectiva sea la idea de que la individualidad es el
resultado de una historia única de transacciones
entre factores biológicos (p. ej., el temperamen-
to y la constitUción genética) y con textuales
(p. ej., la vida intrauterina, el ambiente familiar,
los papeles sociales a los que es expuesto el niño,
la cultura y la situación socieconómica), una his-
toria que nunca antes había existido y que no se
repetirá. Como cada personalidad es un produc-
to singular, no puede entenderse mediante la
aplicación de leyes universales o mediante
dimensiones de diferencias individuales. Por el
contrario, el entendimiento de la personalidad
requiere una aproximación basada en el desarro-
llo que sea tan rica desde el punto de vista des-
criptivo como la propia historia de la persona,
tan rica que, de hecho: sólo podría recibir el
nombre de biográfica. Siguiendo las ideas de
Henry Murray (1938, pág. 604), autor que acuñó
el término de »personología», »Ia historia de la
personalidad esla personalidad». Mientras que la
perspectiva nomológica se pregunta »qué es» la
personalidad, la perspectiva ideográfica se plan-
tea el »cómo» y el »porqué».La cuestión es:
¿cómo se ha convertido la persona en la criatura
única que es? Siguiendo estas directrices, el cen-
tro de atención de esta perspectiva cambia de la
 6 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
descripción de cada personalidad individual
como un fenómeno positivo, es decir, la clasifica-
ción de la persona como antisocial o la dimen-
sionalización de la persona como una categoría
en algún espacio nomotético, a la visión de la
personalidad como un fenómeno altamente con-
textualizado e intrínsecamente transaccionado,
que emerge de un mundo de posibilidades casi
infinito. En este contexto, la ciencia no necesita
sólo una descripción de sección transversal de la
persona (que únicamente es un punto de parti-
da), sino también una explicación de por qué esa
persona ha evolucionado hacia lo que es, y no
hacia cualquier otra cosa, una elucidación de las
fuerzas específicas del desarrollo mediante las
cuales un individuo particular como una entidad
distinta fue entresacado de un universo infinito
de posibilidades. Debido a que esta perspectiva es
la antítesis de las leyes universales, no es imposi-
ble que estas fuerzas incluyan conceptos tan eté-
reos como libertad, voluntad y oportunidad.
En su forma extrema, la perspectiva ideográfi-
ca milita contra toda taxonomía, considerándola
una ilusión que mantiene la pretensión de ser
ciencia, pero que en sí misma no es científica.
Cuando se hace necesario utilizar las taxonomías,
éstas se consideran sólo sistemas explicativos pro-
visionales que deben modificarse cada vez que se
disponga de nuevas evidencias. En este texto se
han establecido unos prototiPos que son en esen-
cia de carácter nomotético, ya que se basan en
constructos hipotéticos derivados de teorías uni-
versales (polaridades evolutivas); no obstante,
también se ha proporcionado un amplio espec-
tro de subtiPos de personalidad, que representan
constelaciones de rasgos enfocados a unos nive-
les de descripción más específicos e ideográficos.
La individualidad absoluta es demasiado comple-
ja y variada para ser organizada en clases o situa-
da en dimensiones de diferencias individuales. Si
éstas se utilizan a pesar de todo, deben serlo con
la conciencia de que son artefactos que facilitan
la investigación de la individualidad y no objeti-
vos finales. Debido a la naturaleza multidetermi-
nada e integradora de cualquier constructo de la
personalidad, hemos de resistir la incesante com-
pulsión lingüística a separar los constructos de su
campo comportamental y a tratarlos como si sus
manifestaciones en la personalidad se alcanzasen
a través de alguna causalidad propia. Los cons-
tructos (p. ej., los prototipos de personalidad)
deben utilizarse de manera heurística, como
guías que se reformulan y cambian cuando sea
necesario; el interés clínico inmediato reside sólo
en la manifestación única del constructo o rasgo
en el individuo. Por esta razón, la perspectiva ideo-
gráfica está interesada no tanto en la validez del
constructo como en la validez descriptiva y del
contenido. Los psicólogos ideográficos no se
interesan demasiado por la pregunta «¿cuáles
son las unidades fundamentales de la personali-
dad?». Los constructos son únicamente puntos
de partida. Lo importante es lograr una caracte-
rización relativamente completa y muy descripti-
va del individuo tal y como es, y conocer el por-
qué. Cualquier constructo a partir de la persona-
lidad, o incluso de la literatura, es papel mojado
si no permite comunicar alguna cosa sobre el
paciente de forma eficaz.
Para los clínicos, la implicación de este indivi-
dualismo extremo es que incluso las taxonomías
oficiales de la personalidad y sus trastornos tie-
nen limitaciones en cuanto a su capacidad expli-
cativa y utilidad clínica. ¿Cuántos clínicos, cuan-
do pretenden entender la personalidad de un
paciente y su relación con la psicopatología, se
limitan a los constructos del DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994)? Probablemente
ninguno. El DSM-IV no sólo no constituye una
lista exhaustiva de constructos de la personalidad
que pueden ser relevantes para algún individuo
particular, sino que además apenas va más allá de
lo estrictamente superficial. Desde esta perspecti-
va, un diagnóstico basado únicamente en el
DSM-IV, que no se haya complementado con
información descriptiva de otros aspectos, consti-
tuye una base insuficiente para explicar el fun-
cionamiento de un individuo. Las proposiciones
nomotéticas y las etiquetas diagnósticas son
meras superficialidades que quedarán superadas
cuando avance el conocimiento. Son necesarias,
pero no suficientes, y, de hecho, si se las contem-
pla más bien como entidades de sección trans-
versal que como entidades orientadas hacia un
desarrollo, pueden considerarse incluso seudo-
científicas. Como escribió Sartre, «cada vez que
me pones una etiqueta, me derrotas», una postu-
ra existencial sobre la forma en que están reifica-
dos los esquemas diagnósticos para potenciar la
homogeneidad intragrupo a expensas de la indi-
vidualidad (Cantor y Genero, 1986), lo cual,
desde el punto de vista funcional, es una forma
de derrotar a través del reduccionismo.
Para los nosólogos, el desajuste entre paciente
y diagnóstico es un molesto y pernicioso recorda-
torio de la individualidad. Mortunadamente, esta
«molestia.. ha potenciado el desarrollo de las
taxonomías psiquiátricas modernas. En una
situación ideal, un diagnóstico debe ser por sí
mismo un elemento necesario y suficiente para
iniciar un tratamiento: todo lo que se necesita
saber. Si los ideales se convirtiesen en realidades,
Capítulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasificación
los individuos se adecuarían perfectamente a sus
categorías diagnósticas y la presentación clínica
respondería completamente al prototipo. Esta
situación apenas se da. Un famoso teórico del
desarrollo, Heinz Werner, expuso la idea de que
el desarrollo se mueve siempre de lo global a lo
más diferenciado. Las categorías mono típicas de
los primeros DSM pueden considerarse los prin-
cipios globales de una marcha hacia la especifi-
cación y la adaptación a la individualidad de la
taxonomía del DSM. En las fases iniciales de su
desarrollo, una taxonomía diagnóstica consistiría
en entidades de contenido amplio y poca especi-
ficidad. Inevitablemente, algunas de estas catego-
rías diagnósticas empezarán a ser revisadas, inva-
lidadas y descartadas por completo. No obstante,
a medida que las teorías y los estudios empíricos
se amplíen, las manifestaciones de la mayoría de
las entidades diagnósticas se irán perfilando: las
categorías diagnósticas más amplias empiezan a
fragmentarse en multiples categorías más con-
cretas, de mayor especificidad yvalor descriptivo,
tal y como hemos empezado a hacerlo nosotros
en capítulos posteriores cuando describimos los
diferentes subtiPosde cada categoría basada en
trastornos de la personalidad más amplios. A
medida que el proceso continúa, se produce un
interesante cambio estructural en la taxonomía:
ésta empieza a adquirir una estructura jerárquica
que permite su propia acomodación a los dife-
rentes contextos. Su cobertura crece cuando las
grandes categorías se dividen en categorías más
específicas. Por ejemplo, los trastornos de ansie-
dad consisten actualmente en Trastorno de
angustia, Agorafobia y Trastorno por estrés pos-
traumático, entre otros. Nadie discute que lo que
tienen en común estos trastornos es la ansiedad,
aunque es evidente que el mero diagnóstico de
ansiedad es insuficiente para comprender lo que
le sucede al paciente y para diseñar el enfoque
terapéutico más adecuado.
g En el Eje 11se ha producido el mismo tipo de
~ evolución jerárquica. Cuando se habla de esqui-
~ zoides, antisociales o límites, siempre está implí-
~ cita una concepción jerárquica. En esta obra,
~ siguiendo la tradición nomotética, se han abstraí-
~ do subvariedades de constructos del Eje 11para
~ proporcionar más precisión, distinciones más
.~ concretas y mayor poder descriptivo; estas subva-
.~ riedades se exponen en los capítulos clínicos del
~ texto. En la tradición ideográfica, Millon (1986b,
~ tabla 1-1) ha articulado cada uno de los prototi-
~ pos del Eje 11como patrones integradores de la
15 personalidad, que se expresan en diversoscon-
~ textos clínicos. Entre los instrumentos de evalua-
~ ción, que han sido construidos de una forma más
7
Tabla 1-1. Algunos principios
para conceptualizar la personalidad
y sus trastornos
Principio 1. Los trastornos de la personalidad no son
enfermedades
Principio 2. Los trastornos de la personalidad son siSte-
mas estructurales y funcionales internamente diferen-
ciados, no entidades internamente homogéneas
Principio 3. Los trastornos de la personalidad son siste-
mas dinámicos, no entidades estáticas y permanentes
Principio 4. La personalidad consiste en múltiples unida-
des en múltiples niveles de datos
Principio 5. La personalidad existe en un continuum. No
es posible una división estricta entre la normalidad y
la patologia
Principio 6. La patogenia de la personalidad no es lineal,
sino que se distribuye secuencialmente y de forma
múltiple a través de todo el sistema
Principio 7. Los criterios mediante los que se evalúa la
patología de la personalidad deben estar coordinados
de forma lógica con el propio modelo de sistemas
Principio 8. Los trastornos de la personalidad pueden
ser evaluados, pero no diagnosticados de una forma
definitiva
Principio 9. Los trastornos de la personalidad requieren
modalidades de intervención combinadas y diseñadas
estratégicamente
sencilla que las nosologías oficiales, el peso del
contextualismo es aún más evidente. A pesar de
las debilidades metateóricas, una de las cualida-
des de la perspectiva léxica es su fina percepción
de que los rasgos de personalidad están organi-
zados de forma jerárquica. Los descriptores de la
personalidad son amplios, pero\poco precisos
cuando nos acercamos a la cima de la jerarquía,
estrechándose cada vez más, pero siendo más
precisos, cuando descendemos a los rasgos
que ocupan los lugares inferiores y finalmente
a los actos del comportamiento. Por ejemplo,
el Neuroticism, Extroversion, Openness to
Experience-Personality Inventory (NEO-PI)
incluye escalas para cada uno de sus cinco gran-
des factores. Las escalas de contenido del
Inventario Multifásico de Personalidad de
Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory, MMPI) 2 han sido descompuestas en
escalas experimentales de contenido (Butcher,
Graham, Williams y Ben-Porath, 1990). Además,
recientemente se han diseñado subescalas de
contenido para las escalas de trastornos de la per-
sonalidad del Millon Clinical Multiaxial
Inventory-III (Millon, Davis y Fuchs, en prensa),
el Millon Adolescent Clinical Inventory (Millon y
Davis, en prensa), y el Millon Index of Persona-
lity Styles (Millon y Davis, en prensa). Como
 B Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos Capítulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasfficación 9

resultado del análisis de racimos de 158 perfiles bién un conocimiento profundo del universo de mente a la misma hora. Sin embargo, si la pareja un todo más amplio, sino que nos conmina a exa-
:le pacientes en el Dimensional Asse~ment of mecanismos transaccionales a través de los cuales dispone de dos automóviles y uno casi carece de minar los comportamientos en conexión uno
Personality Problems-Basic Questionnaire, las personalidades individuales se transforman gasolina, el depósito puede llenarse fácilmente. con otro como medio por el cual inferir algún
Livesley, Schroeder,]ackson y Lang (1994) anali- durante su desarrollo. Debe reconocerse, en pri- Tener poca gasolina no es más que una limita- tema o unidad de propósito subyacente con el
zaron los tres tipos de narcisismo, señalando que, mer lugar,que es necesarioun punto de partida ción.
cual cada aspecto del todo es de algún modo
si estos «tipos» se unen en una sola categoría, para comprender al individuo y, en segundo Si la personalidad como ciencia informa sobre numerable. Como constructo, la personalidad
pueden efectivamente representarse bajo una lugar, que las verdades universales y las particula- el caso individual, se debe luchar contra las for- nos lleva más allá de la superficie, para sacar con-
Linica etiqueta, pasando por alto su singularidad. res no pueden reconciliarse completamente, mulaciones en las que las diferentes construccio- clusiones e integrar las diversidades manifiestas
La cuestión de la jerarquía se revisará en el capí- pues en última instancia el individuo es un fenó- nes nomotéticas pueden integrarse como un
tulo 4, y el valor de demostrar la utilidad clínica
basadas en principios lógicos latentes. Como
meno singular que sólo es accesible parcialmen- todo orgánico. La estructura del campo debe científicos, nuestro cometido no consiste sólo en
de los sub tipos de cada trastorno en los capítulos te a la ciencia y a sus métodos. En sistemas más reflejar su materia de estudio. Aunque todos
5420. registrar el comportamiento en este u otro
complejos, la naturaleza simplemente no propor- hemos de ser eclécticos hasta cierto punto, si cree- campo, sino en explicarlo.
ciona el grado de estructura y validezque desea- mos que la naturaleza misma es plural y no inte- ¿Cuáles son estos principios nomológicos?
Una perspectiva integradora ríamos que tuviese. Cada teoría científica debe grada, entonces tendríamos que darnos por satis- Según el punto de vista de los autores, se basan
ser juzgada de acuerdo con el grado en que es, de fechos con que el Eje II consistiese únicamente en actividades adaptativas desde el pun to de vista
Tanto la perspectiva nomotética como la ideo- forma simultánea, una explicación completa y en una colección de atributos diagnósticos o evolutivo que son aplicables a todo organismo
gráfica de la personalidad no son satisfactorias en parsimoniosa del comportamiento. Es dificil que características organizadas en función de los con- vivo como un sistema biopsicosocial: existencia
sus formas extremas. La perspectiva nomotética los modelos que son una cosa u otra resulten tan tenidos (p. ej., estilos cognoscitivos, mecanismos (placer-dolor), adaptación (activo-pasivo), repli-
no reconoce la singularidadde la personay,por productivos como los que satisfacen en gran de defensa, comportamientos interpersonales), cación (Yo, otros) y abstracción (pensamiento-
tanto, pierde la visión del punto de partida, el manera ambos criterios. Por desgracia, estos sin que existiese ninguna organización de éstos sentimiento). Cada actividad va asociada a una
deseo de entender al individuo, que es la razón modelos también tienden a ser muy consistentes, en unidades más amplias y menos arbitrarias. Si polaridad o bipolaridad que confiere contenido
de ser de esta empresa. El enfoque ideográfico pero limitados, derivados de una perspectiva o fuesemos pluralistas dogmáticos, el tipo de vali- al sistema. Los capítulos 2 y 3 proporcionan una
no reconoce que cada individuo debe ser com- un aspecto de la personalidad, o de una visión dez que nos interesaría en una taxonomía orien- exposición detallada de las características y el
parado y contrastadocon los demás.Cadaperso- más amplia, pero dificiles de aplicar con preci- tada hacia el síntoma o el atributo (en oposición desarrollo de este modelo evolutivo. En la con-
na es concebida en última instancia como el sión; un ejemplo son las formulaciones psicodi- a la orientada hacia el síndrome) sería básica-
resultado de una historia transaccional única námicas. clusión del apartado de Propuestas contemporá-
mente la validez del contenido: si el área cognos- neas de cada capítulo clínico de este texto (caps.
entre factores con textuales y constitucionales, Además de los pasosdados para especificar citiva incluye todo lo que debe incluir y nada que 6-20) se presenta un diagrama que muestra cómo
que nunca ha existido antes ni volverá a existir en temas clínicos comparables y perfeccionar la sea superfluo, si el área de los mecanismos regu- un estilo particular de personalidad se concep-
el futuro. Aunque cada biografia es única y muy evaluación de la personalidad y de los esfuerzos latorios (de defensa) contiene todo lo que debe tualiza en términos del marco de trabajo de la
relevante,por sí sola pierde la visióny la capaci- por diferenciar cada prototipo de personalidad y nada que sea superfluo, y así sucesivamente. polaridad.
dad de generalización que esperamos de la cien- en diferentes subtipos, los autores creen que el De hecho, si creemos realmente que las persona- No obstante, en este punto de nuestra exposi-
cia. Los individuos no pueden hacerse tan indivi- concepto de sistema ofrece un nivel óptimo de lidades pueden «entrelazarse entre sí», dada la ción nos interesan las propiedades formales de
duales que se conviertan en inefables. Los cons- precisión y alcance si se pretende crear un puen- frecuente mezcla de partes, no serían necesarios
tructos no pueden existirsin individuoscon los te entre las perspectivas nomotética e ideográfi- los sistemas, más que sus contenidos, y la impli-
los síndromes de orden superior. Por tanto, tam- cación de una metáfora de sistemas para la per-
que ser comparadosni los individuospueden ser ca. Por definición, un sistema es un constructo bién debemos estar preparados para creer que
entendidos si no es a través de los constructos. sonalidad y sus trastornos. Algunas ideas implíci-
integrador que contiene elementos estructurales no existenprincipiosde orden superior inheren- tas en la idea de un sistema no sólo son relevan-
La divergencia entre estas dos amplias pers- y funcionales. La parte y el todo se unen median- tes a la naturaleza, por los cuales «tengan sen ti- tes para la personalidad como constructo, sino
pectivas corre paralela a la existente entre el te procesos autorreguladores. La unidad de aná- do» las covariancias encontradas entre estos atri- que también sirven de entrada para ciertas con-
papel de la personalidad como una ciencia pura lisis apropiada en los sistemas no es el rasgo ni la butos.
cepciones erróneas, pero paradigmáticas, que
y el papel desempeñadopor la personalidaden taxonomía, sino la limitación. Una limitación es Sin embargo, pocos afirmarían que sea éste el continúan plagando los trastornos de la persona-
una ciencia clínica aplicada. Como se ha señala- simplemente algo que actúa para disminuir el caso. Por el contrario, la esencia de la personali- lidad, pese a que el Eje II ha entrado ya en su
do antes, el peso de la individualidad se ha con- número de estados o configuraciones que pue- g dad reside en su holismo implícito. No todos los segunda década de vida. Por fortuna, la persona-
vertido en la motivación primaria para revisar las den asumir otras partes del sistema. Algunas limi- :¡j mecanismos de defensa funcionan igual de bien lidad puede exponerse en conceptos de sistemas
taxonomías modernas. Los psicólogos de la per- taciones son más severas que otras en el sentido
sonalidad más ortodoxos tienden a centrarse en de que excluyen más posibilidades. Por ejemplo,
~ en todos los estilos interpersonales. Aunque las sin hacer referencia alguna al contenido ni a un
~ necesidades, los motivos, los mecanismos, los ras- individuo concreto. La idea de un sistema es una
el constructo y se interesan por crear y validar pensemos en una pareja recién casada que sólo ~ gas, los esquemas y las defensas forman parte de unidad de análisis más consistente desde el
una red de relacionesnomológicas.Sinembargo, dispone de un automóvil. El disponer sólo de un ~ la personalidad, nunca constituyen la historia punto de vista estructural que un rasgo o una
los científicos clínicos se enfrentan siempre con automóvil, en vez de dos, es una circunstancia
la comprensión de una persona única.
~ completa. Como constructo, la personalidad categoría, aunque estas últimas unidades pueden
adversa que requiere que tanto el marido como .~ busca englobar la matriz entera de la persona ser convenientes para la comunicación clínica.
La perspectiva integradora busca una síntesis la esposa planeen su vida de forma cuidadosa 'g. con el fin de diferenciar del remolino de com- Las implicaciones y los beneficios de los concep-
de estas dos grandes tradiciones. Idealmente, para que se cumplan los objetivos de ambos. Si ~ portamientos algunos principios subyacentes, tos de sistemas para los trastornos de la persona-
ambos aspectos de nuestra ciencia deberían inte- aparecen otras limitaciones, pueden malograrse
grarse de forma que no sólo poseyésemos un los objetivos inmediatos de una de las personas.
~ lógicos y organizadores que engloban precisa- lidad se han traducido en principios que se resu-
conocimento exhaustivo de cada constructo de la El marido no llegará a un compromiso a las 2 de
~ mente el funcionamiento individual. La persona- men en la tabla l-!. Todos están intrínsecamente
15 lidad nos lleva a observar los comportamientos conectados desde un punto de vista lógico; el que
personalidad y su relación con otros a través de la tarde si su mujer tiene una entrevista de traba- ~ manifiestos no uno a uno como si fuesen simple- se haga mención a ellos en este capítulo con fines
todos los ámbitos de la personalidad, sino tam- jo importante al otro lado de la ciudad exacta- ~ mente elementos de una lista, aislados a partir de pedagógicos no implica un intento de diferen-
 D Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
,ar lógicamente estos principios. Se formulan en
lrma de principios debido simplemente a las
mitaciones de la memoria humana. Los princi-
ios tienden a recordarse; los párrafos se olvidan.
:omo sin duda advertirá el lector, existe un sola-
amiento temático sustancial cuando se exponen
stos principios.
rincipio l. Lostrastornosde la personalidad
o son enfermedades
La concepción de la personalidad sobre la
,ase de sistemas que se manifiestan principal-
nente en el DSM-III a través del modelo multi-
xial rompe el hábito tan arraigado de concebir
os síndromes psicopatológicos como variantes
le la enfermedad, es decir, como una .entidad»
:xtraña o una lesión que invade de forma insi-
liosa a la persona y altera su funcionamiento
IOrmal. La noción arcaica de que todos los tras-
ornos mentales representan invasiones externas
1 procesos internos de enfermedad es un expo-
lente de ideas precienúficas, tales como los
iemonios o espíritus que .poseían» o embruja-
lan a las personas. El papel de los agentes infec-
:iosos y las lesiones anatómicas en la medicina
isica ha potenciado este antiguo punto de vista.
\unque nunca hemos visto demonios, muchos
len todavía los trastornos de la personalidad
;omo si en ellos estuviese implicada alguna fuer-
~a malévola o ajena a la persona, que la invade y
hace que pierda su status de persona sana. Esta
perspectiva es una simplificación de la visión de
la persona como un ente compuesto por diferen-
tes niveles o estratos, que atribuye sus irracionali-
dades a algún agente externo e intruso. Esto tam-
bién tiene su atractivo para los clínicos menos
sofisticados, ya que les permite creer que el
.intruso» insidioso puede ser identificado, ataca-
do y destruido.
Estas ideas tan ingenuas tienen poco peso entre
los investigadores actuales de la medicina y del
comportamiento. Como resultado de nuestro
mayor conocimiento de la compleja naturaleza de
la salud y de la enfermedad, reconocemos actual-
mente, por ejemplo, que la mayoría de los trastor-
nos fisicos son el resultado de la dinámica y el
intercambio entre las capacidades del sujeto para
afrontar las cosas y el ambiente en el que vive. Es
el bagaje constitucional del paciente -su vitali-
dad, su sistema inmunológico y su resistencia-
que constituye el sustrato que hace que una per-
sona resista O sucumba a unas fuerzas ambientales
potencialmente amenazadoras. Valga como ilus-
tración: los virus y las bacterias proliferan en el
ambiente; son las defensas de las personas las que
determinan si esos microbios entrarán, se exten-
derán y provocarán finalmente una enfermedad.
Los individuos con sistemas inmunológicos fuertes
contrarrestan la mayoría de las infecciones micro-
bianas con facilidad, mientras que las personas
con una capacidad inmunológica mermada son
vulnerables a estas «intrusiones» y sucumben rápi-
damente. De forma parecida, trastornos estructu-
rales como la enfermedad coronaria no son sim-
plemente el resultado de la alimentación o del
estrés, sino que reflejan la capacidad de un indivi-
duo para metabolizar las lipoproteínas; es la capa-
cidad del organismo para procesar el excedente
nutricionallo que determina en mayor medida si
aparecerá la enfermedad arterial o no. Las perso-
nas con funciones enzimáticas equilibradas trans-
formarán rápidamente el exceso de lípidos, mien-
tras que las demás acumularán placas en las arte-
rias que gradualmente desarrollarán la enferme-
dad. La psicopatología debería concebirse como
el reflejo del mismo patrón interactivo. Aquí, sin
embargo, no son las defensas inmunológicas ni el
funcionamiento de las enzimas, sino la personali-
dad del sujeto, lo que determina si la persona
soportará o sucumbirá a su ambiente. Al igual que
es más probable que la enfermedad fisica sea el
efecto de alguna disfunción de la capacidad del
organismo para enfrentarse a los agentes infeccio-
sos que el resultado de la intrusión de algún virus,
es más probable que los trastornos psicológicos
sean el resultado de una disfunción de la capaci-
dad de la personalidad para enfrentarse a las difi-
cultades de la vida que la consecuencia de la intru-
sión de algún problema psíquico. Visto de esta
manera, la estructura y las características de la per-
sonalidad se convierten en el fundamento de la
capacidad individual para funcionar de una forma
mentalmente sana o enferma.
Principio2. Lostrastornosde la personalidadson
sistemasestructuralesy funcionalesinternamente
diferenciados,no entidadesinternamentehomogéneas
En la idea de sistema va implícita la noción de
diferencias internas y cooperación entre las par-
tes constituyentes. Para que un sistema haga su
trabajo, debe contener varios elementos estructu-
rales, cada uno de los cuales está fisicamente dife-
renciado hacia algún propósito esencial para la
operación del todo. Así como un organismo
lo puede ser estudiado desde el punto de vista de la
fisiología y la anatomía, puede decirse que un sis-
tema posee tanto propiedades estructurales como
funcionales.
internas, no
Si un sistema no contiene partes
existe como tal. Es más, si cada una
de estas partes no cumple alguna función de sis-
Capítulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasnicación
tema, el sistema no sería más que una colección
de piezas que no interactuarían, como una
máquina que no hubiese sido montada. Las
estructuras sin funciones están inanimadas, mien-
tras que las funciones sin estructuras que las sir-
van serían, de hecho, como fantasmas sin cuerpo.
Del mismo modo que la evolución ha otorgado
a cada organismo ciertas propiedades estructura-
les y funcionales en la escala filogenética, en la
ontogenética las características estructurales de
cada personalidad empiezan a tomar una forma
permanente. Los atributos estructurales del siste-
ma de la personalidad representan patrones fuer-
temente incrustados de recuerdos, actitudes,
necesidades, miedos, conflictos, esquemas, y así
sucesivamente, que guían la experiencia y trans-
forman la naturaleza de los acontecimientos.
Puesto que están al servicio de las funciones de la
personalidad sólo en la medida en que lo permi-
ten sus propiedades estructurales, estas estructu-
ras psíquicas tiene un efecto orientativo y preven-
tivo a cuyo través la acción y el impacto de las
experiencias posteriores se alteran en la línea de
las inclinaciones y expectativas preformadas. Una
vez que se han asentado las estructuras psíquicas,
es dificil transformarlas o eliminarlas. Mediante
umbrales cada vez más bajos para las transacciones
que están en consonancia con las inclinaciones
constitucionales o aprendizajes tempranos, los
acontecimientos presentes y las anticipaciones
futuras se experimentan como variaciones del
pasado. Por ejemplo, los esquemas proporcionan
un medio estructural de organizar el mundo en
determinadas categorías, ayudando a conseguir
una economía cognoscitiva y un sentido de com-
petencia existencial, entre otras cosas. No obstan-
te, una vez formado, el prototipo esquemático
considera por cuenta propia a cada mienbro de
un grupo como una entidad con cualidades úni-
cas. Con vistas a una definición, los aspectos
estructurales pueden concebirse como .sustratos y
g disposiciones para la acción de una naturaleza
o;
"C cuasi permanente». Poseyendo una red de vías
e
" interconectadas, estas estructuras contienen los
~
m
e residuos internalizados del pasado en forma de
'()
'0
..recuerdos y afectos que se asocian intrapsíquica-
.~
mente a concepciones del propio Yoy de los otros.
~
..
e
.¡¡;
.[ Principio 3. Los trastornos de la personalidad son
§ sistemas dinámicos, no entidades estáticas
,f y permanentes
..
<ri. Quizás el error de concepto más molesto de
g los trastornos de la personalidad, perpetuado en
~ parte por el modelomédicode la enfermedad y
~ en parte por los hábitos arraigados en nuestro
11
lenguaje, sea que los trastornos de la personali-
dad son cosas, como cualquier otro objeto fisico,
en vez de constructos heurísticos. En el lenguaje
de la filosofia esto se denomina reificación, la
transformación de un pensamiento que guiará la
investigación posterior en una cosa.
Para estar verdaderamente vivas, las estructu-
ras deben emparejarse con funciones que ani-
men el sistema y faciliten sus interacciones inter-
nas y externas. Si un sistema se perpetúa a sí
mismo, debe mantener su integridad contra los
estresantes y las amenazas internas y externas.
Hacer esto requiere formas de acción que se ajus-
ten continuamente en el propio sistema y en la
interacción del sistema con el ambiente. Puede
decirse que las características funcionales repre-
sentan procesos dinámicos que transpiran en el
interior del propio mundo intrapsíquico y en el
intercambio entre el Yo individual y los diferen-
tes contextos psicosociales. Por razones de defi-
nición, podríamos afirmar que las funciones
representan .formas expresivas de actividad
reguladora», es decir, comportamientos, conduc-
tas sociales, procesos cognoscitivos y mecanismos
inconscientes que manejan, ajustan, transfor-
man, coordinan, equilibran, descartan y contro-
lan el toma y daca de la vida interna y externa.
Según esto, las caractersíticas funcionales son
especialmente importantes para la autorregula-
ción de los sistemas.
Como no se sabe con detalle cuál es la consti-
tución fisica de los diferentes elementos estructu-
rales de la personalidad y como sus papeles fun-
cionales están muy interconectados e intrinseca-
mente intercontextualizados (lo que hace que los
límites sean ambiguos), los elementos estructura-
les y los procesos funcionales del sistema de la
personalidad se entienden mejor como domi-
nios estructurales y funcionales. Esta descripción
reconoce simplemente que ciertos aspectos de la
personalidad poseen una cualidad más imperece-
dera y arraigada, mientras que otros son por defi-
nición de carácter transaccional.
Principio 4. La personalidad consiste en múltiples
unidades en múltiples niveles de datos
Los conceptos no son la realidad. No hay
representaciones verdaderas e inevitables del
mundo objetivo. El lenguaje conceptual de una
teoría es un instrumento opcional utilizado para
organizar la experiencia observable de una
forma lógica. Los teóricos suelen embarcarse en
intensos debates como qué conceptos son los
mejores, y los lectores suelen invertir mucho
tiempo y energía en intentar decidir quién tiene
12 Parte I Fundamentos conceptuales y cfrnicos
razón. Por desgracia, el empirismo puro no pro-
porciona el conocimiento de los aspectos filosó-
ficos complejos y fundamentales. Para dar un
sentido a las observaciones, es necesario en pri-
mer lugar elegir el tipo de datos que se concep-
tualizarán. Sólo cuando sepamos qué datos serán
seleccionados para este propósito mediante las
diferentes teorías, seremos capaces de compa-
rarlos en términos de su eficacia para propor-
cionar sentido y coherencia a las observaciones
que comparten.
Una fuente muy importante de confusión para
los estudiantes surge del hecho de que los psico-
patólogos han observado tradicionalmente dife-
rentes tipos de datos. Los complejos componen-
tes de la personalidad permiten ser concebidos
de un número casi infinito de formas. Qué obser-
vaciones deberían agruparse o combinarse para
formar abstracciones conceptuales es una cues-
tión de 'la orientación teórica que se tome. Las
unidades observacionales pueden ir de los suce-
sos pasados a las situaciones actuales, de los actos
específicos a los rasgos dimensionales o de los
motivos inconscientes a los temperamentos bio-
lógicos. No hay un único tipo de observación que
sea suficien te para abarcar todos los componen-
tes complejos y multidimensionales de la patolo-
gía de la personalidad.
Los psicopatólogos no tienen otra elección
que acercarse a su objeto de estudio desde dife-
rentes puntos de vista, seleccionando sólo los ele-
mentos que creen que les permitirán responder
mejor a las cuestiones que se plantean. La natu-
raleza misma no se presta a satisfacer nuestra
necesidad de conceptualizar el universo de una
forma ordenada (MiIlon, 1967). La complejidad
del mundo natural hace difícil no sólo la identi-
ficación de relaciones reales entre los aconteci-
mientos, sino también su clasificación. En nues-
tro deseo de descubrir el orden esencial de la
naturaleza, seleccionamos necesariamente sólo
unos cuantos elementos del número infinito que
podríamos escoger. En este proceso de selección
limitamos nuestras oportunidades en términos
de las tradiciones de nuestra ciencia, con la espe-
ranza de que ello centre nuestra atención y faci-
lite nuestra búsqueda de respuestas.
Sin embargo, la psicología de la personalidad
es una ciencia rica en diversas perspectivas que
sugieren vias eficaces mediante las cuales los
datos pueden resultar fructíferos. Los psicopató-
logos que contemplan a los pacientes a nivel
comportamental conciben probablemente la
personalidad como un conjunto de respuestas
específicas relacionadas con estímulos particula-
res. Quienes contemplan la personalidad desde
un punto de vista fenomenológicose inclinan a f!iar-
se en los signos de malestar personal tal y como
se experimentan de forma subjetiva y se traducen
de forma consciente. En la orientación biojisicaes
probable que estos mismos acontecimientos se
conciban como secuencias intrincadas de activi-
dad neural o química. La perspectiva psicoanalíti-
ca organizará la personalidad en procesos incons-
cientes complejos que reflejan impulsos instinti-
vos y residuos de las ansiedades y conflictos infan-
tiles. Como consecuencia de estas perspectivas
tan diferentes, las observaciones puras de la per-
sonalidad serán consideradas por unos autores
hábitos condicionados, por otros expectativas
cognoscitivas, por otros disfunciones neuroquí-
micas o formaciones reactivas, etc.
A pesar de que todos estos distintos niveles de
observaciones o datos son necesarios para tener
una perspectiva completa de la personalidad:
ninguno de ellos es suficiente por sí sólo ni es el
mejor. Una vez que se escoge un nivel particular,
esto conduce a conceptualizaciones y conclusio-
nes que no se traducen verazmente en el vocabu-
lario de otros. Por esta razón, las teorías deben
diferenciarse en términos de los tipos de datos
que aquéllas eligen para sus conceptualizaciones.
Aunque este material se ha elaborado y expuesto
con detalle en otros textos (MiIlon, 1967, 1973),
será útil describir brevemente los principales
niveles de datos que distinguen las teorías con-
temporáneas:
Datos bioIlSicos. Quienes siguen la tradición
de la psiquiatría médica están orientados hacia los
datos biofísicos. La mayoría de estos teóricos se
adhieren al modelo de «enfermedad-, como lo
ilustra la búsqueda de los orígenes de la enferme-
dad en infecciones, obstrucciones, desequilibrios
u otras alteraciones del funcionamiento fisiológi-
co normal. En relación con la psicopatología, los
teóricos de orientación biofísica creen probable-
mente que los defectos estructurales o las defi-
ciencias químicas son en última instancia lo que
explica la aparición de síntomas como los com-
portamientos extravagantes, la labilidad emocio-
nal y el pensamiento desorganizado. La principal
diferencia que aprecian entre la enfermedad físi-
ca y la psicológica es que esta última refleja alte-
raciones del sistema nervioso y se manifiesta en el
campo del comportamiento, las emociones y el
pensamiento, mientras que la primera, que deriva
de alteraciones de los sistemas orgánicos, se mani-
fiesta en forma de síntomas físicos.
Datos intrapsíquicos. Quienes siguen la tradi-
ción psicodinámica se centran en los datos
Capítulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasificación
intrapsíquicos. Subrayan el impacto de las expe-
riencias tempranas y consideran los trastornos
del adulto como una consecuencia de hechos
pasados que siguen operando de forma insidiosa
y subterránea. La patología de la personalidad
refleja la persistencia inapropiada de maniobras
defensivas inconscientes que aparecieron inicial-
mente como mecanismos de protección contra el
afloramiento o la recurrencia de dificultades
tempranas. Los datos provenientes de lo incons-
ciente y lo encubierto son desvelados y utilizados
para los conceptos intrapsíquicos.
Datos fenomenológicos. Los teóricos cuyos
puntos de vista reflejan las tradiciones humanista
y existencial se centran básicamente en los datos
de la experiencia fenomenológica y consciente.
Desde esta perspectiva, cada individuo debe ser
estudiado sólo en sus propios términos: a partir
de su percepción única e individual del mundo.
No importa lo transformada o inconscientemen-
te distorsionada que pueda ser esta percepción:
es la forma idiosincrásica de la persona de ver y
experimentar los acontecimientos lo que da sen-
tido a su comportamiento. Los conceptos, por
tanto, deben ser formulados no en términos de
realidad objetiva o procesos inconscientes, sino
según la forma en que las cosas son sentidas y ela-
boradas por el pacien te.
Datos comportamentales. Quienes siguen las
tradiciones de la psicología experimental yacadé-
mica centran su atención en los datos comporta-
mentales manifiestos. Para estos teóricos, los con-
ceptos y las propuestas se asientan en las propie-
dades tangibles y medibles del mundo empírico.
La introspección subjetiva y la dinámica incons-
ciente se cO\1sideran poco científicas y son susti-
tuidas por referencias a los acontecimientos y relación al grupo de referencia. No obstante,
comportamientos empíricamente observables.
Las influencias ambientales son las de mayor rele-
.g vancia y se consideran propiedades que refuerzan
o;
" y controlan la patología del comportamiento.
§ que además tiene un contenido heurístico, sin
~ Datos socioculturales. Finalmente, existen
~ teóricos cuyos datos derivan principlamente de
~ las perspectivas sociológicas y antropológicas.
~ No se centran en el individuo, el comporta-
.~ miento manifiesto, los procesos neuroquími-
.[ cos, el concepto de sí mismo o los mecanismos
~ inconscientes,sino en las grandes unidades del
~ fenómeno sociocultural como las familias, los
~ grupos o las etnias. Los conceptos representan
~ estasfuerzas sociales y proporcionan un con-
~ texto para entender los comportamientos pato-
~ lógicos.
13
Prindpio 5. La personalidad existe en un continuum;
no es posible una división estricta entre la normalidad
y la patología
Se han llevado a cabo numerosos intentos por
desarrollar criterios definitivos para distinguir
entre normalidad y anormalidad psicológica.
Algunos de estos criterios se basan en lo que se
entiende por un estado mental normal o ideal,
como lo ilustran los escritos de Shoben (1957),
Jahoda (1958) y Offer y Sabshin (1974, 1991);
otros autores han intentado especificar criterios
para conceptos como la anormalidad o la psico-
patología, como Scott (1958), Buss (1966), y
Strack y Lorr (1994).
Obviamente, todas estas distinciones entre
normalidad y patología son en parte construc-
ciones sociales o artefactos culturales. Las perso-
nas pueden ser agrupadas según criterios explíci-
tos y reproducibles, prestando a estas clasificacio-
nes la respetabilidad y en ocasiones incluso la sus-
tancia de la ciencia, pero el deseo de agrupar y el
acto de hacerlo son únicamente fenómenos
sociales. De ahí que todas las definiciones de
patología, trastorno, enfermedad, etc. sean en
última instancia circulares (Feinstein, 1977). Los
trastornos son lo que tratan los médicos y lo que
tratan los médicos está definido implícitamente
por estándares sociales que son asumidos por la
mayoría de las personas y, por tanto, existen a un
nivel inconsciente.
Debido a su carga social, los aspectos positivos
de la normalidad están ejemplificados por los
comportamientos y las costumbres que son pro-
totípicos para el grupo de referencia del indivi-
duo. Por el contrario, la patología o la anormali-
dad se ejemplifican mediante comportamientos
poco frecuentes, irrespetuosos u hostiles con
uno puede estar en desacuerdo con la idea de
que la anormalidad es en gran parte un cons-
tructo social, cuyo origen debe ser reconocido y
reificación.Según esto, la normalidad y la pato-
logía pueden considerarseconceptosrelativosy
representan puntos arbitrarios sobre un gra-
diente o continuum: no existe una línea divisoria
clara entre el comportamiento normal y el pato-
lógico. Entre los diversos criterios ajenos a la cul-
tura utilizados para definir la normalidad, están
la capacidad para funcionar de forma autónoma
y competente, la tendencia a adaptarse de forma
eficaz y eficiente al propio entorno social, la sen-
sación subjetiva de satisfacción y la capacidad
para poner en marcha o mejorar las propias
potencialidades. La psicopatología debe enten-
14 Parte I Fundamentos conceptuales y cl/nicos Capitulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasificación 15

derse como la presencia de un déficit en alguna Principio 6. Lo potogenio de la personalidad no es lineal, suele haber una diferencia entre la teoría y la que estas personas, incapaces de adoptar nuevas
de las cualidades antes mencionadas o de carac- sino que se distribuye secuendalmente y de forma práctica. En el mundo real de la práctica clínica, estrategias adaptativas, desarrollen una vez más
terísticas que limitan activamente el desarrollo múltiple a través de todo el sistema los especialistas deben tomar decisiones que aca- unas formas patológicas de afrontamiento, un
de estas capacidades. Una vez más, es posible ban siempre en una bifurcación clínica: ¿tratar o peor control de las emociones y, en última ins-
que estos criterios sean demasiado «occidenta- Por definición, los sistemas se caracterizan por no tratar?, ¿qué criterio debe utilizarse para faci- tancia, un incremento de las percepciones subje-
les. para que sean considerados universales. sus interdependencias entre sus elementos cons- litar esta decisión? Como siempre, los mejores tivas y distorsionadas de la realidad. La desinte-
Mientras que la diferenciación de las potenciali- tituyentes. En consecuencia, las operaciones del criterios son los que se articulan de algún modo gración más absoluta de la personalidad está
dades en cada organismo puede verse como algo sistema no pueden describirse simplemente con el paradigma que ofrece más posibilidades y representada por la descompensación psicótica.
genérico en el desarrollo, su expresión última como A causa B que produce C que origina D, y en cuyo marco hay que tomar esta decisión. La
depende de las fuerzas sociales y culturales. Por así sucesivamente. Cada área o parte del sistema personalidad puede entenderse como un sistema Inflexibilidad adaptativa. Los sistemas de la
ejemplo, en algunas culturas asiáticas en las que limita directa o indirectamente y a su vez es limi- cerrado, como un sistema abierto en transacción personalidad, más que simplemente receptáculos
se espera que las ambiciones individuales se tada por cada una de las otras a través de una cau- activa con el medio y como un sistema abierto pasivos de los estímulos ambientales, son sistemas
subordinen al grupo, la capacidad para funcio- salidad recíproca. Los cambios en el funciona- que evoluciona con el paso del tiempo. Cada uno abiertos con la capacidad para interactuar activa-
miento del sistema son cambios en el «área cau- de estos tres niveles conceptuales es sólo una mente con sus entornos fisicos, familiares, socia-
nar autónomamente puede ser una cualidad
nada deseable. sal. total de las variables de la personalidad. manera de trocear la pieza cuando se intenta les y culturales. Para las personalidades que fun-
Desde el punto de vista del desarrollo, la Una concepción de sistemas de la personali- entender a las personas. La persona puede ser cionan con normalidad esto significa flexibili-
patología de la personalidad es el resultado de dad tiene implicaciones importantes para la psi- observada en sus propios términos, en contraste dad, conocimiento de cuándo hay que tomar la
las mismas fuerzas implicadas en el desarrollo coterapia y la investigación en este campo. Si nos con el medio que la envuelve o como una enti- iniciativa, cuándo modificar el propio ambiente y
del funcionamiento normal. Las diferencias quedamos en el lado optimista, la interdepen- dad con una larga y singular historia que ha ido cuándo adaptarse a lo que puede ofrecerles el
importantes en relación con el caráter, la dura- dencia de los componentes del sistema significa evolucionando. Estas tres formas de entender la entorno. Las personas normales son flexibles en
ción y la intensidad de estas influencias son lo que puede elegirse casi cualquier punto del siste- personalidad corren paralelas a tres criterios sus interacciones, tal como sus iniciativas y reac-
que provoca que ciertos individuos presenten ma para el cambio, y esto producirá resultados esenciales e interdependientes sobre su patolo- ciones son proporcionales y apropiadas a los
elementos patológicos, mientras que otros tanto cognoscitivos como comportamentales, psi- gía que pueden ser abstraídos para juzgar la gra- requerimientos de la situación.
desarrollan rasgos más adaptativos. Cuando un codinámicos o farmacológicos. La causalidad vedad de los trastornos de la personalidad: Si la persona y el entorno se conceptualizan
individuo dispone de una capacidad para recíproca permite que estos efectos se ditribuyan a) poca estabilidad en situaciones de estrés, como características estructurales de un sistema
enfrentarse a su entorno de una forma flexible cambiando, en teoría, todo el sistema. b) inflexibilidad adaptativa y e) una tendencia a dinámico más extenso, puede decirse entonces
y cuando sus percepciones y comportamientos Si nos [gamos en el lado pesimista, los sistemas promover círculos viciosos o autodestructivos que la evolución del sistema a través de estados
tienden a la homeostasia. Las intervenciones diri- (MiIlon, 1969). Como el continuum normalidad- sucesivos está sujeta a las limitaciones que surgen
típicos incremen tan su satisfacción personal,
esta persona es considerada desde su grupo de gidas únicamente hacia una sola área de funcio- patología, cada uno de estos criterios puede estar de ambos. Cuando las limitaciones del entorno
referencia como alguien que posee una perso- namiento producen efectos que se disipan en el presente en cada individuo en grados diferentes: son las que dominan, el comportamiento de los
nalidad normal o saludable. Por el contrario, mismo momento en que se distribuyen. Los meca- individuos tiende a converger, al margen de sus
cuando las responsabilidades diarias se afron- nismos de defensa reguladores, por ejemplo, pro- Poca estabilidad. El primer rasgo que tiende a disposiciones más importantes: casi todo el
tan de una forma inflexible o defectuosa, o porcionan al organismo medios activos para caracterizar los patrones clínicos de la personali- mundo se para cuando el semáforo está rojo.
cuando las percepciones y conductas del indivi- enfrentarse a las incongruencias entre las formas dad es una fragilidad o falta de resistencia en Estas situaciones son habituales y casi todo el
duo provocan un incremento del malestar per- habituales de autoconcebirse y la nueva informa- condiciones de estrés subjetivo. Como todos los mundo sabe qué hacer, y, por tanto, se comporta
sonal o limitan las oportunidades de aprender y ción que potencialmente puede ser peligrosa sistemas, las personalidades normales presentan de manera similar. Por el contrario, cuando las
crecer, podemos hablar, utilizando una artima- para el concepto de Sí mismo. Sólo la información una integración funcional-estructural entre sus limitaciones ambientales están poco definidas,
ña linguística, de un patrón patológico o desa- que confirma, o al menos la que no niega las ideas diferentes aspectos. Por ejemplo, las personalida- hay oportunidad de manifestar flexibilidad, inno-
daptativo. ya establecidas, es la que pasa a través del filtro des normales promueven comportamientos que vación y diferencias individuales de comporta-
A pesar de lo dicho anteriormente, debe defensivo hacia el reconocimiento y la elabora- minimizan la incompatibilidad entre las necesi- miento.
ción conscientes. Lo mismo cabe decir de los dades organísmicas y la presión ambiental, un No obstante, ¿qué ocurre cuando la interac-
tenerse en cuenta que los rasgos que componen
unos determinados estilos de personalidad es esquemas cognoscitivos, que cumplen pasivamen- g proceso de feedback negativo para mantener la ción persona-en torno está limitada por factores
probable que en ciertos períodos de la historia o te el mismo objetivo por pura negativa a procesar ~ integridad de sus sistemas psíquicos. Sin embar- personológicos? En este caso, la variabilidad de la
en ciertas culturas como las sociedades occiden- esquemáticamente la información incongruente. ~ go, las llamadas personalidades patológicas prac- conducta del individuo no es tan apropiada ni
tales contemporáneas promuevan un funciona- Para crédito de los psicoterapeutas que utilizan ~ tican estrategias que inadvertidamente producen tan proporcional a los requerimientos del
miento saludable (p. ej., ciertos rasgos histrióni- intervenciones breves, éstos se han dado cuenta 'g un feedback positivo, que amplifica sus dificultades ambiente. Podríamos decir que la interacción
cos, compulsivos o narcisistas). De forma pareci- de que el cambio real no puede producirse hasta '5 adaptativas. Finalmente, debido a la facilidad con viene dada por la persona. Las estrategias alter-
da, en nuestra sociedad existen estilos de perso- que se supriman estos mecanismos homeostáti- ! que suelen ser perturbadas y su vulnerabilidad nativas que emplea el individuo para relacionar-
nalidad que fácilmente conducen a un funcio- cos, lo cual siempre produce ansiedad. .~ ante los acontecimientos que reactiven el pasado, se con los demás, para conseguir sus objetivos y
namiento patológico (p. ej., el evitador, el
dependiente y el masoquista). Hay otros patro- Prindpio 7. Los criterios mediante los que se evalúa
t así como a su inflexibilidad e insuficiencia para
1) desarrollar mecanismos de afrontamiento efica-
para enfren tarse al estrés son pocas y se practican
de una forma rígida; es decir, estas personas se
nes de personalidad (p. ej., el esquizotípico, el la potología de la personalidad deben estar coordinados ~ ces, estas personalidades patológicas pueden vol- enfrentan a situaciones para las que están poco
límite yel paranoide) que tienen muy pocas pro- de forma lógica con el proPio modelo de sistemas ~ verse extremadamente susceptibles a las dificul- preparadas. El individuo no sólo puede ser inca-
babilidades de conseguir un funcionamiento
A pesar del conocimiento de que la normali-
~ constantemente
tades nuevas y a las alteraciones. Enfrentándose
a fracasos recurrentes, vuelven a
paz de adaptarse de forma eficaz a las circuns-
normal casi en cualquier cultura que se tome (J) tancias de su vida, sino que también puede modi-
como ejemplo. dad y la anormalidad existen en un continuum, ! emerger los conflictos no resueltos y es probable ficar el ambiente para evitar estímulos que obje-
16 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
tivamente son neutrales, pero que son percibidos
como estresantes. Debido a ello, las oportunida-
des del individuo para probar y adquirir estrate-
gias nuevas y más adaptativas se reducen, con el
resultado de que las experiencias vitales se redu-
cen aún más.
Círculos viciosos. Como se ha señalado antes,
los individuos y sus entornos interactúan constan-
temente. A veces dominan las limitaciones
ambientales. Otras veces dominan las limitaciones
personológicas: todos nosotros manipulamos
nuestros entornos para satisfacer nuestras necesi-
dades. La última caracteristica que distingue los
patrones normales de los patológicos es una con-
secuencia de su rigidez y su inflexibilidad: la ten-
dencia a fomentar los círculos viciosos. Las gran-
des limitaciones de los individuos con trastornos
de la personalidad hacen que su entorno social
produzca inevitablemente un proceso de feedback
que perpetúa e intensifica las dificultades preexis-
tentes. La constricción protectora, la distorsión
cognoscitiva y la sobregeneralización, todas ellas
son procesos mediante los cuales los individuos
restringen sus oportunidades para nuevos apren-
dizajes, malinterpretan las experiencias positivas y
provocan reacciones en los demás que reactivan
problemas anteriores. Así pues, los patrones de
personalidad patológica son en sí mismos patogé-
nicos, es decir, generan y perpetúan dilemas ya
existentes, provocan nuevas situaciones dificiles y
ponen en marcha secuencias autodestructoras
que provocan que las dificultades ya existentes no
sólo se mantengan, sino que se agraven.
Principio8. Los trastornosde la personalidadpuedenser
evaluados,pero no diagnosticadosde una forma
definitiva
Esta afirmación tan taxativa no es consistente
con el modelo de enfermedad, pero sí lo es con el
modelo multiaxial y las concepciones implícitas
en el modelo de sistemas. Si los trastornos de la
personalidad no son enfermedades (por tanto, la
misma palabra «trastorno» estaria injustificada),
esta conclusión es honesta, obvia e inevitable.
Con la llegada del sistema multiaxial del DSM-III,
la personalidad adquirió un papel contextual con
respecto a las psicopatologias clásicas del Eje 1.
¿Qué clase de concepción seria la que mejor sepa-
raría la personalidad de las distorsiones del mode-
lo médico, manteniendo al mismo tiempo fideli-
dad al constructo y clarificando de este modo su
papel con textual y la utilidad clínica?
A través del modelo de sistemas, los criterios de
normalidad-anormalidad pueden trasladarse
una terminología que mantenga los estándares de
respetabilidad científica y recuerde continuamen-
te a los científicos clínicos la artificialidad de cual-
quiera de estas distinciones. En resumen, hablar
de un funcionamiento normal o anormal debe
sustituirse por una exposición de las limitaciones
sistémicas. A diferencia de los términos trastorno
y patología, que son concepciones discretas, bina-
rias y categoriales que implican necesariamente
una actividad clínica dentro del marco del mode-
lo de enfermedad, la idea de «limitación.. sitúa la
práctica clínica dentro de una perspectiva de sis-
temas; esto implica simultáneamente la existencia
de limitaciones sustanciales en el funcionamiento
actual de la personalidad y sugiere la idea de nue-
vas posibilidades para la persona, una vez que se
relajen tales limitaciones.
La perspectiva de sistemas no sólo es más rea-
lista (en el sentido de ser más fiel al constructo
de la personalidad) que el modelo médico, sino
que también es más optimista. Por el contrario,
las ideas preconcebidas que dominan actualmen-
te el ámbito clínico son doblemente pesimistas
para las personas a quienes se diagnostica un tras-
torno de la personalidad: sufrir un trastorno o
una enfermedad es bastante negativo. No obs-
tante, lo peor es padecer una enfermedad que
esté profundamente arraigada en la persona y
que invada por completo todas las áreas de la
vida en todo tiempo y situación. Imagínese la
desesperanza e indefensión que pueden sentir
estas personas si se les dice que «tienen» un tras-
torno de la personalidad. ¡Imagínese la desespe-
ranza y la indefensión que puede sentir el tera-
peuta s¡ cree esto! Los paradigmas, por defini-
ción, informan sobre todo aquello que debemos
hacer. Un modelo de sistemas no sólo proporcio-
na realismo, sino también alivio y esperanza a los
clínicos. Las técnicas terapéuticas, al igual que los
sistemas, son más complejas e integradoras que
las llamadas psicoterapias lineales o de «efectos
principales», que proceden de una única pers-
pectiva (como ocurre con la terapia cognitiva, la
psicodinámica o la comportamental cuando se
practican por separado), y también es probable
que sean más eficaces.
Es importante destacar asimismo las connota-
ciones dimensionales del concepto de limitación.
A diferencia del trastorno binario, que debe exis-
tir o no, las limitaciones son o más fuertes o más
débiles, moviéndose siempre a lo largo de un con-
tinuum. La idea de limitaciónsimpre implicaun
contintltlm. Cuando estas limitaciones varían poco
a través del tiempo y se manifiestan en casi todas
las situaciones, pueden considerarse rasgos de
a personalidad. No obstante, algunas personas
Capítulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasificación
manifiestan mayor consistencia que otras, de
modo que esta consistencia puede considerarse
que tiene la naturaleza de un rasgo. Si los indivi-
duos se ven a sí mismos como generalmente
inconsistentes, sus auto informes no pueden pre-
decir sus comportamientos (Bem y Allen, 1974).
De acuerdo con esto, la noción de limitación
añade la idea de que la personalidad puede cris-
talizarse en diferentes grados y en varias áreas en
las distintas personas. Existen diferencias indivi-
duales en el grado en que un rasgo particular es
utilizado para informar de la caracterización de
un individuo particular, es decir, diferencias indi-
viduales en el grado en que un rasgo es aplicable
a todolo que concierne a un individuo. La inves-
tigación empírica apoya esta idea. Cuando las
personas se juzgan a sí mismas como relativa-
mente consistentes en algún rasgo, su correla-
ción con las valoraciones hechas por amigos y
familiares es aproximadamente dos veces supe-
rior como promedio: 0,60 frente a 0,27 (p. ej..
Kenrick y Stringfield, 1980). Las diferencias indi-
viduales no sólo en la consistencia general, sino
también en la consistencia de rasgos particulares
entre diferentes personas, ponen de manifiesto
.las limitaciones del enfoque nomotéticQ y la
importancia de atender a la individualidad en la
evaluación de la personalidad.
¿Qué significado tiene esto para la evaluación
de la personalidad? Como los individuos no enca-
jan exactamente en las taxonomías por razones
más ontológicas que epistemológicas (es decir,
debido a que la individualidad rebasa la taxono-
mía), la taxonomía sólo puede considerarse un
punto de partida en la caracterización del indivi-
duo. Finalmente, esto fomenta la idea de que
ningún individuo representa la encarnación de
ningún prototipo de personalidad específico.
Como las representaciones son de forma inhe-
rente simplificaciones de la realidad, no la reali-
dad misma, no importa lo elaboradas que sean:
g son falsas en lo que al individuo concierne.
~ Incluso una biografia bien documentada es una
~variable interviniente. Cuanto mayor sea la
~ amplitud de las unidades descriptivas de una
"iij taxonomía, antes se perderá su valor heurístico
~ (un hecho importante del desarrollo de las
~ estructuras jerárquicas de las taxonomías moder-
"~ nas de los trastornos mentales). De hecho, la
"~ única vía de que disponen los clínicos para saber
~ si realizan bien su trabajo es poner al descubier-
~ to las limitaciones de la taxonomía. Si no quere-
~ mos sepultar la individualidad, debemos mante-
a ner la taxonomía, a menos que se demuestre que
~ es falsa. La prioridad fundamental de la persona
~ va dirigida a fines opuestos a los de la clasifica-
17
ción en el sentido del modelo médico y constitu-
ye una razón importante por la que los trastornos
de la personalidad no son enfermedades ni tras-
tornos y, por tanto, no pueden ser diagnostica-
dos. El mejor uso de estos términos «diagnósti-
cos» es su utilización consciente como un arte-
facto lingüístico. Al amparo de este argumento,
uno puede cuestionar el acierto de incluir los
trastornos de la personalidad simplemente en el
Eje 11como parte de un diagnóstico multiaxial.
Un pequeño párrafo comu¡lÍca la complejidad y
la irreductibilidad de la personalidad, mientras
que unas etiquetas no.
Principio 9. Los trastornosde la personalidadrequieren
modalidades de intervención combinadasy diseñadas
estratégicamente
Las características homeostáticas de la persona-
lidad se manifiestan en los rasgos que se mantie-
nen a través del tiempo y se presentan en casi
todas las situaciones. Lamentablemente, la pers-
pectiva de las intervenciones terapéuticas ceñidas
a un único objetivo (terapia cognitiva sola, terapia
comportamental sola, terapia psicodinámica sola)
es congruente con modalidades de concepción
lineales y mecanicistas, pero no con unas sistémi-
cas y recíprocas. La metodología que debe utili-
zarse para tratar los trastornos de la personalidad"
no debe estar reñida con la naturaleza integrado-
ra del constructo. La interdependencia y tenaci-
dad sinérgica de la personalidad requieren inter-
venciones que no sólo abarquen múltiples áreas,
sino que también estén coordinadas a través del
tiempo de una forma lógica. De la misma forma
que la personalidad es más que la suma de sus
partes, una base lógica permite «potenciar las
uniones» y las «secuencias catalíticas» para fun-
cionar como algo que va más allá de la suma de
cada intervención aplicada por separado o sola. Si
no se hace así, estas técnicas constituyen los equi-
valentes reparadores de la «inflexibilidad adapta-
tiva» y los «círculos viciosos», dos características
esenciales de los trastornos de la personalidad.
Debido a que los trastornos de la personalidad
están entrelazados por naturaleza y tienen
muchas facetas, las intervenciones que sean con-
gruentes con la naturaleza del «trastorno» tam-
bién deben cumplir los mismos requisitos.
Personalidad: contraste con los constructos
relacionados
¿Cuáles son los límites y características princi-
pales del concepto de personalidad, y cómo
podrá distinguirse de otros conceptos íntima-
 18 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos Capítulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasificación 19

mente relacionados cuyos significados se solapan produciendo una confusión que ha limitado su que subyace a la tendencia a responder a la esti- desarrollar un trastorno del Eje 1, como un tras-
y suelen utilizarse como sinónimos? Gordon utilidad descriptiva más de lo deseable. El uso mulación en determinadas áreas. El tempera- torno de ansiedad o una depresión, se incremen-
AIlport (1937) hizo la siguiente reflexión en su europeo de esta palabra es el más similar al sig- mento estaría representado en la literatura sobre ta espectacularmente. Por supuesto, no cabe
obra Personality: A PsychologicalInterpretation: nificado actual de la personalidad, que con fre- la patología de la personalidad por el estado de duda de que los pacientes que sufren un trastor-
cuencia se asocia a los textos psicoanalíticos ánimo habitual de la persona, su periodicidad y no de la personalidad suscitan con frecuencia el
El uso del término «personalidad» resulta peligroso sobre caracterología. Al emplear las etiquetas su intensidad. De la misma forma que el término tipo de situaciones difíciles a partir de las cuales
(Para el psicólogo) a menos que se sea consciente de sus «estructura del carácter» y «trastornos del carác- carácter se ha visto limitado por las dimensiones aparecen estos trastornos del Eje l. Por ejemplo,
múltiPles significados. Debido a su elasticidad, puede ter», los teóricos analistas se refieren a las carac- de la personalidad que tienen que ver con el jui- a nivel interpersonal pueden verse inmersos en
utilizarse casi en cualquier contexto. Los liilros y otras terísticas del comportamiento y del pensamiento cio social o moral, el término temperamento se círculos viciosos que perpetúan la presencia de
publicaciones lo colocan en sus títulos sin ninguna otra que están muy arraigadas y se mantienen relati- ha visto restringido a la disposición constitucio- dificultades que, en consecuencia, debilitan cró-
razón aparente que su sonoridad, su atractivo general vamente imperturbables a lo largo de la vida. nal de un individuo para la actividad y la reactivi- nicamente sus «sistemas inmunes»; este debilita-
dad emocional. miento predispone al sujeto al desarrollo de sín-
y su interés imperecedero. Tanto el escritor como el lector Aunque esta formulación se corresponde en
se desorientan en su ineficaz vaguedad, y el significado gran medida al concepto de personalidad descri- dromes clínicos más graves.
de la palailra se desvirtúa en manos de Periodistas, pre- to anteriormente, el carácter es concebido por Personalidad: relación con los trastornos En el modelo de la complicación, la causalidad
suntos «doctores» y vendedores de esos lingotes de oro los escritores de orientación analítica como algo del Eje I del modelo de la vulnerabilidad se invierte y son
llamados «auto mejoría». más restringido, como se desprende de la los trastornos del Eje I los que, una vez iniciados,
«Personalidad» es una de las palailras más abstrac- siguiente cita de Fenichel (1945): Los trastornos de la personalidad están rela- crean una predisposición a los cambios de la per-
tas de nuestro lenguaje y, como cualquier otra palailra
cionados con los trastornos del Eje I de distintas sonalidad. Las personas que experimentan su pri-
abstracta que sufre un uso excesivo, permite un amPlio El carácter; entendido como la forma habitual en que formas. Una ya ha quedado expuesta y considera mer episodio esquizofrénico pueden estar
abanico de connotaciones a costa de su significado se armonizan los elementos relacionados con las deman- la personalidad como el equivalente del sistema tomando una medicación que pone de manifies-
denotativo. Prácticamente ninguna otra palailra es das internas y el mundo exterior, es necesariamente una inmune. Como se señala en el capítulo 9, esto se to la gravedad de su trastorno, y esta toma de
más versátil (Pág. 12). función de una parte de la personalidad constante, relaciona con la predisposición o el modelo de la conciencia puede provocar que estos pacientes se
organizada e integradora, que es el Yo (Pág. 467).
vulnerabilidad; además, existe el modelo de la depriman. El reconocimiento de la propia enfer-
AIlport intentó clarificar los orígenes del tér- complicación, el modelo de los espectros y el medad cambia el concepto de Sí mismo y las
mino y revitalizar este concepto desgastado. La Como ya se ha señalado, la concepción analíti- modelo de la patoplastia, que se esquematizan en expectativas de autoeficacia del sujeto, lo que no
revisión de su obra, así como la de otro autor con ca de carácter limita su alcance a la parte inte- la figura 1-1.Según el modelo de vulnerabilidad, deja de ser una forma de cambio de la personali-
las mismas inquietudes (Roback, 1927) ayudarán gradora de la personalidad (es decir, el Yo), los trastornos de la personalidad predisponen al dad. Los pacientes que experimentan una depre-
a los estudiantes a conocer mejor la historia de la excluyendo de este modo las funciones llevadas a individuo al desarrollo de un trastorno del Eje 1. sión grave y de larga evolución pueden internali-
personalidad. Sin embargo, nuestra tarea aquí es cabo por las otras partes de la personalidad (el Cuando las respuestas de afrontamiento están zar el pesimismo y la desesperanza, creando un
más modesta, ya que lo que se pretende es dis- Ello y el Superyó). limitadas o son deficitarias, la probabilidad de cambio de la personalidad a nivel del rasgo.
tinguir entre conceptos que parecen sinónimos y No obstante, el segundo significado del térmi-
mostrar: con el mayor detalle posible al lector las no carácter ha demostrado ser más problemáti-
características más relevantes para la patología de co. Cuando, utilizando el lenguaje contempo-
la personalidad. ráneo, hablamos del carácter de una persona
Las palabras carácter y temperamento se han (p. ej., Cloninger, Svrakic, y Przybeck, 1993), apli- T
utilizado con frecuencia como términos inter- camos probablemente una forma moralde juzgar i
cambiables en la literatura sobre la personalidad.
Cada término tiene una historia diferente, parte
de la cual se expone en el capítulo 2. Ambos
el comportamiento. En este sentido, el carácter
ha tomado características asociadas al Superyó
(utilizando la terminología psicoanalítica): cómo
e
m
p
o
1
deben diferenciarse del concepto de personali- y hasta qué punto el individuo ha incorporado
dad. En poco tiempo, carácter ha venido a signi- los preceptos y las costumbres sociales de su
ficar las cualidades personales que represen tan la grupo cultural. ~
Q;
adhesión individual a los valores y las costumbres
" Modelo de complicación: Inicio
§ trastornos prolongados
de la sociedad; por el contrario, temperamento .." Modelo de patoplastla:
Personalidad frente a temperamento e del Eje J producen cambios
ha venido a significar las disposiciones biológicas 'O de la personalidad aunque la personalidad no está implicada
'ü en el desarrollo de un trastomo del Eje 1,
que subyacen al nivel de la energía y los estados Cuando hablamos de temperamento, la aten- .~ una vez que éste existe, la personalidad
o
de ánimo propios del individuo. Permítannos ción se desplaza hacia el tercer componente de la :;.. influye sobre su curso
mostrarles brevemente sus orígenes. personalidad siguiendo las formulaciones psicoa- e
.¡;;
nalíticas, el Ello. La palabra temperamento se :;;
'5.
o Rasgos subclínlcos
introdujo en la lengua inglesa en la Edad Media 8 Patología del Eje I
. Personalidad frente a carácter o
para representar formulaciones como las de los LL
El término carácter, derivado del vocablo grie- cuatro humores y hacía referencia, al igual que ..: Modelo de espectro:
<ri
go «grabar», se utilizó inicialmente para identifi- hoy en día, al sustrato biológico del que emerge z la personalidad normal, 105rasgos
O subclínicos y los síndromes del Eje I
car las características distintivas que constituían la personalidad. Refleja todo lo que tiene que ver rJ)
rJ) existenen un continuum
<
la «marca» de la persona. Con el tiempo han evo- con lo más constitucional, es decir, la bioquími- ~
lucionado dos significados distintos del término, ca, la endocrinología y la estructura neurológica " Fig. 1-1. Relacionesentre el EjeI y el Eje 11.
 20 Parte I Fundamentos conceptuales y c:inicos
En contraste con los modelos de la vulnerabili-
dad y la complicación, que conceptualizan los
trastornos del Eje I y el Eje 11 como entidades
relativamente diferenciadas, los trastornos de la
personalidad y los del Eje I pueden entenderse
como desarrollos que parten del mismo sustrato
constitucional y, por tanto, existen en un conti-
nuum, tal y como postula el modelo del espectro.
En éste, los rasgos subclínicos biológicamente
determinados condicionan el desarrollo de otras
características más adaptativas que se convierten
en los principios organizativos de la personali-
dad. En circunstancias adecuadas, una predispo-
sición genética a algún trastorno del Eje I puede
amplificarse hasta convertirse en un trastorno
completo. Kraepelin y Kretschmer fueron los pio-
neros de esta concepción, y actualmente es
Akiskal (1981) quien defiende esta postura.
A diferencia de los modelos precedentes, que
consideran que existe algún tipo de relación cau-
sal entre los trastornos del Eje I y del Eje 11, o
bien que están derivados de una «tercera varia-
ble» constitucional, el modelo de la patoplastia
sostiene que la personalidad influye en el curso
de un trastorno del Eje 1, pero que por sí misma
no predispone al desarrollo de este trastorno. En
consecuencia, si la forma de presentación de
algunos trastornos del Eje I está relacionada con
la personalidad, sólo se debe a que el curso del
trastorno tiende a canalizarse por medio de
determinadas características de personalidad. El
inicio de un trastorno del Eje I es independiente
del estilo de personalidad.
Todos estos modelos son posibles y es probable
que se den en diferentes individuos. De hecho,
no es imposible que todos sean aplicables a una
misma persona en diferentes grados. Imaginemos
que una personalidad dependiente empieza a
experimentar crisis de angustia cuando se rompe
una relación íntima; esta persona busca desespe-
radamente un tratamiento psicoterapéutico y
llega a desarrollar un estilo más independiente.
Aunque su personalidad la hacía vulnerable a las
crisis de angustia, estas crisis actuaban como
impulsos directos hacia el cambio. Por tanto,
para algunos individduos, los trastornos de los
Ej~s I Y 11 interactúan para influir sobre el desa-
("rollo de la personalidad. La compensación por
las inferioridades percibidas puede considerarse
un fenómeno análogo, pero menos grave, en el
que el individuo que posee algunas característi-
cas egodistónicas se acaba motivando de forma
importante para cambiar la debilidad por forta-
leza. Además, es probable que los trastornos de la
personalidad no sólo contribuyan a la vulnerabi-
lidad, sino que también influyan sobre el curso
de la enfermedad. No existe razón alguna para
creer que tanto el inicio (modelo de la patoplas-
tia) como el curso (modelo de la vulnerabilidad)
deban conceptualizarse como estilos de persona-
lidad independientes.
o ASPECTOS SOBRE LA CLASIFICACiÓN
La clasificación ha sido siempre un elemento
contencioso en la historia de la psicopatología.
Estatradiciónse mantiene en el área de los tras-
tornos de la personalidad. Tanto desde un punto
de vista clínico como científico, una taxonomía
sirve a fines funcionales. Desde el punto de vista
clínico, proporciona un medio de organizar los
fenómenos patológicos, los signos y síntomas o
las manifestaciones de un trastorno mental; for-
maliza ciertos aspectos clínicos comunes, y libera
al clínico de la carga de conceptualizara cada
paciente sui géneriscomo una entidad tan ideo-
gráficamente única, que ni ha existido antes ni
existirá en el futuro. Stone (1993, pág. 37) aseme-
ja el problema de la clasificación a la situación a
la que se enfrentan los bibliotecarios: «es imposi-
ble diseñar un sistema "perfecto»». Aunque el ajus-
te entre el diagnósticoy el individuo siempre es
inexacto, si la psicopatología se practica de una
forma tan ideográfica, llegaremos a tener tantos
grupos o dimensiones como individuos. Incluso
en las categorías formales que constituyen una
taxonomía existen ficciones convenientes de la
realidad que simplemente sirven para describir
al mismo tiempo presentaciones similares bajo
una misma rúbrica; es mejor tener un sistema de
agrupación imperfecto que descartarIo por una
multiplicidad de observaciones que no encajan
ni en las categorías más amplias.
Desde el punto de vista científico, una taxono-
mía explícita y definida operacionalmente pro-
porciona una enorme fuerza para organizar las
actividades cien tíficas. Aunque al construir una
taxonomía deben hacerse muchas consideracio-
nes, la validez de un sistema clasificatorio está
determinada por su fiabilidad. Cuando los inves-
tigadoresno se ponen de acuerdo sobre el signi-
ficado de sus términos (p. ej., cómo operaciona-
lizar el contenido de los constructos «histrióni-
co» o «proyección»), la capacidad de generaliza-
ción de sus conclusiones queda maltrecha.
Finalmente, cuando la fiabilidad disminuye
demasiado, las afirmaciones científicas no tienen
más objetividad que las opiniones personales. De
esta forma, cualquiera puede escribir un ensayo
titulado «Lo que significa para mí histriónico...».
En el mejor de todos los mundos posibles, la
Capítulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasijicación 21
objetividad que deriva de la operacionalización razón para explicar por qué la mayoría de los sín-
de los criterios diagnósticos permite que el cons- dromes médicos se expresan de la forma en que
tructo se abra a posibilidades de revisión a medi- lo hacen, así como las secuencias a través de las
cuales se desarrollan.
da que la teoría va confirmándose a partir de los
hallazgos empíricos. Cada entidad diagnóstica ¿Puede decirse lo mismo de las clasificaciones
puede verse como una pequeña teoría que unifi- personológicas? ¿Hay una lógica, tal vez una evi-
ca la presentación, la etiología y la intervención
dencia, para creer que ciertas formas de expre-
para las personas que han sido diagnosticadas. A sión clínica (p. ej., conductas, cogniciones, afec-
medida que se dispone de más datos empíricos,
tos, mecanismos de defensa) aparecen juntas,
algunas unidades de la taxonomía muestran una como ocurre en los síndromes médicos: en otras
validez o utilidad limitadas y se descartan; otras palabras, que no sólo covarían con frecuencia,
son elaboradas en entidades de mayor coheren- sino que «adquieren sentido» como grupo de
cia lógica y consistencia 10ngitudinaI. características concretas coherente y razonable-
¿Cuál es la mejor manera de conceptualizar y mente organizado? ¿Existen justificaciones teóri-
organizar los datos clínicos que comprenden los cas y empíricas para creer que las variadas carac-
trastornos de la personalidad? Estos datos no sólo terísticas de personalidad presentan una unidad
son complejos, sino que también pueden abor- configuracional y una consistencia expresiva a lo
darse desde diferentes marcos de referencia. Tal largo del tiempo? ¿Podrá el estudio minucioso de
y como se ha descrito previamente, pueden agru- los individuos revelar congruencia entre atribu-
parse comportamentalmente como patrones de tos como el comportamiento manifiesto, el fun-
respuestas complejas a los estímulos ambientales. cionamiento intrapsíquico y la disposición bioló-
Desde el punto de vista biofisico, pueden enfo- gica? ¿Esta coherencia y estabilidad del funciona-
carse y analizarsecomo secuenciasde una activi- miento psicológico son un fenómeno válido y no
dad neural y química compleja.Desde el punto algo impuesto a los datos observados a través de
de vista intrapsíquico, pueden ser inferidos y las expectativas clínicas o los sesgos teóricos?
categorizadoscomo redes de procesos incons- Existen razones para creer que la respuesta a
cientes que unen siempre conflictos y ansiedad. cada una de las preguntas anteriores es sí. Dicho
Evidentemente, la complejidad del fenómeno brevemente, las observaciones de los patrones
personológico hace dificil no sólo el estableci- covariantes de signos, síntomas y rasgos pueden
miento de relaciones claras entre los fenómenos, reconocerse por el hecho de que la disposición
sino también el hallar formas en las que estos biofisica relativamente estable de una persona
fenómenos puedan ser clasificados o agrupados. proporciona un color consistente a su experien-
¿Podríamos limitar artificialmente nuestra pers- cia, y el abanico de experiencias a las que se expo-
pectiva a un nivel de datos para obtener al menos
ne la gente a lo largo de sus vidas es limitado y
un punto de vista coherente? ¿O deberíamos repetitivo (MilIon, 1969, 1981). Debido al carác-
avanzar lentamente con formulaciones que esta- ter restringido de estos factores biogénicos y psi-
blecen un puente entre las diferentes áreas, pero cogénicos, no debe sorprendernos que los indivi-
que amenazan con desmoronarse debido a su duos desarrollen coryuntos de conductas, cogni-
complejidad y poca consistencia interna? ciones y afectos muy arraigados y claramente dis-
tintos de los de otras personas con una biografia
similar. Además, una vez que se ha identificado
¿Pueden clasificarse los trastornos
.g
Q; un número de componentes de un patrón clínico
"e de la personalidad? particular, los observadores son capaces de rastrear
~
'"
" Existe una lógica clara en el hecho de clasificar la presencia de otras características que no se
e los síndromes en trastornos médicos. Los cam-
-o
'ü
observan fácilmente, pero que están correlacio-
bios corporales producidos por enfermedades
.~ nadas y suelen formar parte de este patrón.
o infecciosas y deterioros estructurales suelen pre-
:;.. Si aceptamos la idea de que la mayoría de las
e sentarse según un patrón bastante uniforme de
.~ personas presentan un patrón de características
~ signos y síntomas que adquieren sentido en tér- internamente consistentes, llegamos de inmediato
't minos de la forma en que están alteradas las a la cuestión de si los grupos de pacientes mues-
o estructuras anatómicas y los procesos fisiológicos. tran similitudes en los patrones que exhiben. La
~ Además, estos cambios biológicos proporcionan noción de categorías clínicas se basa en la creencia
~ un fundamento no sólo para identificar la etiolo- de que existe un número limitado de estas cova-
§ gía y patogenia de estos trastornos, sino también riancias compartidas; por ejemplo, grupos regula-
~ para anticipar su curso y su pronóstico. La lógica res de signos y síntomas diagnósticos que pueden
~ y la experiencia nos permiten construir una ser utilizados con confianza para distinguir ciertas
 22 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
Capitulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasificación 23

clases de pacientes (el hecho de que los pacientes Taxonomía latente frente a taxonomía
otras que presentan la lógica de la estadística en cionan una forma de guiar estas exploraciones.
puedan ser clasificados en categorías no niega el manifiesta: la cuestión naturaleza-número
la eficacia diagnóstica: verdaderos positivos, falsos Otras respuestas posibles a esta cuestión quedan
hcho de que estos pacientes presenten diferencias
Como mínimo, las personas que encajan en una negativos y así sucesivamente (p. ej., Baldessarini, fuera del objetivo de este texto. Los lectores inte-
considerables, diferencias que observamos de
forma rutinaria en las enfermedades médicas). categoría deben presentar características clínicas Finklestein, y Arieti, 1983). Mientras que las resados pueden dirigirse a los numerosos escritos
Otra cuestión que debemos planteamos sobre diferentes de las que encajan en otras. tablas de eficacia diasgnóstica comparan los diag- de Meehl (p. ej., 1978, 1986, 1992) para hallar
Lamentablemente, aunque el tándem similitud- nósticos aparentes u obtenidos con algunos de respuestas más interesantes y sugerentes.
la naturaleza de la clasificación personológica los llamados criterios estándar, ilustrando el dile-
concierne a la covariancia de atributos clínicos. diferencia sea el principio organizativo sobre el Como se observa en la figura 1-2,la aproxima-
que se construyen las taxonomías, la similitud ma diagnóstico asociado a los predictores imper- ción exclusivamente empírica a los trastornos de
¿Por qué la posesión de la característica A incre-
misma es una noción confusa. ¿De qué modo se fectos en la ignorancia de la verdadera disposi- la personalidad no está exenta de dificultades. En
menta la probabilidad, más allá del azar, de poseer
parecen los pacientes que reciben el mismo diag- ción diagnóstica, la figura 1-2representa el «dile- el cuarto cuadrante, los pacientes que tienen la
también las características B, C y así sucesiva-
nóstico? Grossomodo, podemos distinguir dos nive- ma nosológico". Aquí múltiples categorías que- misma enfermedad, si bien es cierto que su apa-
mente? De manera menos abstracta, ¿por qué los
les de similitud: manifiesta y latente. Esta distin- dan establecidas por múltiples sujetos, y se des- rición está mediada por gran variedad de facto-
comportamientos, las actitudes y los mecanismos
ción es necesaria por dos razones. En primer conoce el miembro «verdadero" de la categoría. res, serán categorizados por separado y tratados
particulares covarían en formas repetitivas y reco-
lugar, las similitudes superficiales (y todas las varia- Si empezamos por el primer cuadrante, pueden de forma distinta. Además, debido a que es pro-
nocibles, en vez de presentarse más o menos alea-
bles intervinientes, incluyendo los tests de perso- serio dos presentaciones que parecen similares. bable que el estado de los diferentes grupos de
toriamente? Y más en concreto, ¿por qué hemos
nalidad, que se califican como datos «superficia- En este caso, factores etiológicos similares han pacientes se encuentre en diferentes estadios de
de decir que la defensividad comportamental, la
les,,) suelen presentar una diversidad latente. La provocado presentaciones que también parecen progresión, algunos pacientes recibirán interven-
provocación interpersonal, la suspicacia cognos-
superficie de todos los mares es más o menos similares. En segundo lugar, dos presentaciones ciones eficaces y muy específicas, mientras que
citiva, la irascibilidad afectiva y el uso excesivo de
los mecanismos de defensa se dan en el mismo plana, pero en el fondo la topografia es muy dife- que parecen similares pueden, de hecho, reque- otros serán tratados sintomáticamente. En el
individuo, en vez de estar distribuidos al azar rente. Los pacientes cuyas patologias son similares rir diagnósticos diferentes. Debido a la «causali- segundo cuadrante, la combinación de la hetero-
a un nivel manifiesto presentan también esta dad convergente", diferentes factores etiológicos geneidad latente con la similitud manifiesta sig-
entre diferentes sujetos?
característica. En una nosologia exclusivamente han producido resultados manifiestamente simi- nifica que se establecerá un prototipo como indi-
En primer lugar, el temperamento y las expe-
empírica, estos pacientes serían clasificados juntos lares que son dificiles de entender por separado. cador de la covariancia cuando se requieran
riencias tempranas afectan simultáneamente el
sobre la base de las similitudes de sus característi- En tercer lugar, dos presentaciones que parecen múltiples categorías. La categoría DSM de
desarrollo y la naturaleza de ciertas estructuras y
cas superficiales. Por ejemplo, pueden ser clasifi- diferentes pueden ser, de hecho, diferentes. Esquizofrenia es probablemente un ejemplo.
funciones psicológicas; puede rastrearse un amplio
cados según un análisis de racimo (cluster) de sus Diversas evoluciones sugieren de forma legítima Ningún método de subtipificar este trastorno ha
espectro de comportamientos, actitudes, afectos y demostrado ser clínicamente satisfactorio o váli-
perfiles de personalidad. Por el contrario, el nivel la presencia de distintas etiologías. En cuarto
mecanismos de defensa hasta descubrir un origen
latente concierne a la similitud geno típica, a par- lugar, dos presentaciones que parecen diferentes do. En una revisión de la investigación llevada a
común. En segundo lugar, una vez que un indivi-
tir de la cual se cree que existen las cosas observa- pueden, de hecho, ser similares. Aquí la transac- cabo en este campo, R. W. Heinrichs (1993, pág.
duo posee estas características iniciales, se pone en
bles según inferencias etiológicas o teóricas. Los ción de la misma patología con las diferencias 230) señalaba que «la probabilidad de que los
marcha una serie de experiencias vitales, que
pacientes son clasificados juntos al margen de (lo individuales ha producido presentaciones dife- investigadores estén estudiando enfermedades
determinan la adquisición de nuevos atributos psi-
cológicos relacionados causalmente con las carac- que parece ser) la diversidad de la presentación. rentes. La situación descrita en la figura 1-2 es diferentes sin ser capaces de especificar estas
¿Cómo pueden interactuar estas formas de hipotética; hemos estado hablando como si se diferencias debe reconocerse como un problema
terísticas que les precedían en una cadena secuen-
similitud para sostener la validez de una taxono- conociese el grado de similitud en los niveles extraordinario. No es un subproblema que deba
cia!. Los orígenes comunes y las uniones sucesivas
mía de los trastornos de la personalidad? La figu- manifiesto y latente, ya que de otra forma no ignorarse. Es el principal obstáculo para el pro-
incrementan la probabilidad de que ciertas carac-
ra 1-2 presenta igualdades y desigualdades diag- podría hacerse tal comparación. En realidad, greso científico". Entre todos los trastornos de la
terísticas psicológicas se encuentren normalmente nunca se sabe con certeza cuál es. A nivel mani-
unidas entre sí, facilitando de este modo la obser- nósticas que se refieren a los dos tipos de simili- personalidad, el límite ha sido el que desde siem-
tud. Como puede verse, esta figura se asemeja a fiesto, la distinción entre variables intervinientes pre ha mostrado una mayor heterogeneidad. La
vación repetida de grupos de síntomas o rasgos.
y constructos hipotéticos asegura la existencia de teoría del empirismo puro, según la cual las cosas
¿Similar a un nivel manifiesto? una variedad de cuestiones psicométricas que que se parecen siempre son similares y las que
Sí No hace que cualquier determinación de estas varia- son diferentes siempre lo son, no se sostiene
,g bles se convierta en algo confuso y con posibili- demasiado.
Presentaciones que Presentaciones que ~ dades de error. En relación con el nivel latente, Para apoyar las inferencias que existen bajo las
parecensimilares
lo son de hecho
parecen diferentes son,
de hecho, similares
~ el patrón subyacente de mecanismos y procesos similitudes superficiales, las principales divisio-
Si
(problemático
paralas
~ -la categoría verdadera- ~s inferido por defi- nes de un sistema clasificatorio no deben especi-
¿Similar taxonorníasempíricas)
'~ nición másque observado.Estees el «Catch-22" ficarse de un modo arbitrario, sino según algún
a un 1 2 ~ del desarrollo taxonómico. Debido a la impreci- principio o principios lógicos. En las antiguas
nivel
latente?
3 4 ~ sión inherente de la determinación de un grupo taxonomías biológicas, como las de Linneo, los
Presentaciones que Presentaciones que '~ de indicadores, cuya relevancia respecto al esta- animales que se parecían eran clasificadosjuntos.
parecen similares parecen diferentes
son, de hecho, lo son de hecho '8- do latente de las cosas se desconoce, ¿cómo pue- Los métodos taxonómicos modernos que parten
No
diferentes g den inferirse de forma sistemática las variables del empirismo (p. ej., Sneath y Sokal, 1963)
u.
-i. «verdaderas" y su patrón? ¿Cómo pueden ser representan básicamente una continuación de
(problemáticopara las en sometidas las ideas sobre el estado latente de las los métodos predarwinianos, un rigor extremo
taxonomíasempíricas) z
o
<J) cosas a un riesgo de falsificación comparable al en la organización de las similitudes superficia-
<J)
Fig. 1-2. Taxonomía y distinción latente-manifiesto.
«
::;
de las ciencias más desarrolladas como la quími- les. Estos autores, identificados con la frase «taxo-
(1 ca y la fisica? Las teorías personológicas propor- nomía numérica", sugieren incluir todos los atri-
24 Parto I Fundamentos conceptuales y cUnicos
butos en un análisis taxonómico al margen de las
ideas teóricas que limitarían el alcance de los
indicadores disponibles. Para creer en la validez
de este procedimiento, uno debe estar prepara-
do para creer que la realidad sólo puede revelar-
se mediante métodos numéricos. Aunque elaná-
lisis indiscriminado de datos multivariados pro-
porciona en ocasiones algún conocimiento, los
modernos filósofos de la ciencia reconocen que
las características superficiales son por sí solas
una base insuficiente, si no falsa, para una taxo-
nomía. Las clasificacionees biológicas modernas,
por ejemplo, tienen como fundamento los prin-
cipios de la evolución. Cuando está basada en
una lógica, una taxonomía toma un carácter
generador que Hempel (1961) denominó syste-
matic importoSi apelamos a un orden más profun-
do de la naturaleza, la taxonomía sugiere hipóte-
sis que pueden utilizarse en su especificación y
elaboración posteriores.
Enfoques de la clasificación de los trastornos
de la personalidad
Dos amplias polaridades influencian la estruc-
tura final y la evolución de una taxonomía de los
trastornos de la personalidad. La primera con-
cierne a la amplitud conceptual frente a la espe-
cificidad conceptual. La segunda se refiere a si el
objetivo final es conseguir una coherencia lógica
y un entendimiento de una única categoría, o si
es hacer emerger un sistema taxonómico com-
pleto ex nihilo.
Aproximaciones teóricas frente a empíricas: la amplitud
conceptual frente a la especificidad conceptual
¿Cómo debe investigarse la naturaleza del fe-
nómeno personológico? Debemos mantener las
creencias propias del sen tido común, perfeccio-
nando nuestras medidas hasta que podamos avan-
zar con paso firme hacia una mayor precisión? ¿O
debemos buscar innovaciones conceptUales que
dividan el campo personológico en secciones que
presuntamente tendrían más posibilidades desde
el punto de vista teórico y clínico?
La primera opción requiere que situemos los
fenómenos personológicos directamente en el
mundo empírico de los observables. En el extre-
mo, cada atributo podría ligarse a un solo indica-
dor observable como definición operativa
(Bridgman, 1927). La virtud de las definiciones
operativas reside en su precisión; su desventaja es
el alcance. La precisión empírica final sólo puede
conseguirse si cada característica definitoria de la
categoría se sitúa en el marco de los observables
únicos del mundo real; es decir, un dato diferen-
te para cada diferencia observada entre los sín-
dromes de la personalidad. Este objetivo es sim-
plemente inalcanzablee indeseable:el objeto de
estudio de la personología está más débilmente
organizado que el de las llamadas ciencias duras.
A medida que uno se mueve de la química y la
física hacia la biología y la psicología, las vías cau-
sales unidireccionales toman la forma de proce-
sos de retroalimentación en las dos direcciones,
lo cual potencia la aparición de niveles de des-
cripción más inferenciales que los sustratos físi-
cos que subyacen a ellos. Por ejemplo, las formu-
laciones intrapsíquicas son inferenciales por
naturaleza. Debido a su carácter abstracto e hipo-
tético, a su tendencia a pasar por encima de los
datos a los que sólo están ligados en parte y.al
hecho de que sus límites son de naturaleza con-
fusa (Meehl, 1978), estas variables intervinientes
indeterminadas operativamente se consideran
conceptos abiertos (Pap, 1953). La distinción
fundamental entre las definiciones operativas y
los conceptos abiertos conforma una dualidad
epistemológica que está representada básicamen-
te por quienes prefieren emplear los datos deri-
vados de los contextos empírico-prácticos, por un
lado, frente a quienes prefieren nutrir sus ideas
de fuentes más causal-teóricas, por otro lado
(Millon, 1987a).
La ventaja de la operatividad reside en su com-
promiso de reducir la confusión diagnóstica
mediante el encadenamiento de los síndromes
de la personalidad y los atributos de los que están
compuestos con los referentes del mundo real,
reduciendo así su ambigüedad clínica. Aquí, el
diagnóstico clínico se traduce directamente en
procedimientos diagnósticos tan rigurosamente
definidos que podrían ser aplicados por un ofici-
nista en vez de por un clínico. Esta descripción
topográfica de los atributos uno a uno para los
procedimientos de medición provoca un tipo de
represión psicométrica que ignora el sesgo consi-
guiente a cualquier procedimiento o metodolo-
gía y la necesidad de acumular información a
través de múltiples instrumentos y fuentes de
datos (Campbelly Fiske,1959). Seexalta la pre-
cisión a expensas de la validez.
Por el contrario, los conceptos abiertos reúnen
la deseabilidad de múltiples procedimientos de
medida y animan al usuario a trasladarse a cam-
pos más abstractos e inferenciales. Cadacons-
tructo puede incluirse en una matriz teórica de
proposiciones cuyo significado está derivado con-
textualmente de una red nomológica ramificada
de relaciones con otros conceptos abiertos, con
una sola referencia indirecta e incompletaa los
Capitulo 1 Trastomos de la personalidad: conceptos, principios y clas~icación . 25
observables explícitos. Algunos conceptos son lizar una parte de la totalidad personológica fren-
más abiertos que otros. Algunos son tan tortuo- te a la disposición a abordar la totalidad absolu-
sos en sus referencias que se convierten en tauto- ta- lleva a una metataxonomía de cuatro catego-
lógicos. Otros son de carácter tan inferencial que rías de las perspectivas existen tes para la clasifica-
se desligan completamente de los observables, ción de los trastornos de la personalidad (fig. 1-3).
derivando en proposiciones inestables que pue- Las categorías derivadas son las mejor considera-
den utilizarse para explicar casi cualquier cosa. das como prototipos. Al igual que existe una
La claridad queda comprometida en afirmacio- heterogeneidad natural entre los síntomas clíni-
nes como -en el límite, los mecanismos del Yo se cos de la personalidad y no todos los pacientes
desintegran cuando las energías libidinosas inva- exhiben las mismas características, también exis-
den las introyecciones del Superyó-. En tales for- te heterogeneidad entre los enfoques del fenó-
mulaciones, el carácter altamente inferencial de meno personológico. Muchos pero no todos los
la teoría invade la posibilidad de comprobar sus enfoques o métodos se adaptan fácilmente a este
uniones empíricas, provocando una pérdida de marco de trabajo.
precisión tan profunda que es completamente
incapaz de sostener las definiciones operativas
Enfoque monocategorial empfrico
que permiten que la teoría sea verificada y prote-
gida de los peligros de la falsificación.
Típicamente, este enfoque tiende a centrarse
en una única categoría diagnóstica. Como ocurre
Enfoquesmonocategorialesfrente a enfoques con todos los enfoques empíricos de la taxono-
polícategoriales mía, la dirección es siempre de las variables inter-
vinientes a la realidad. Según esto, el conoci-
En lo que aquí se denomina -enfoque mono-
miento se obtiene de explorar la estructura de las
categorial., el objeto del interés taxonómico lo
medidas o instrumentos que ya existen, no a tra-
constituye un trozo más pequeño del gran pastel.
vés de la génesis de conceptos nuevos a partir de
Como su nombre sugiere, este enfoque se centra
algún proceso de refinamiento teórico. Las medi-
únicamente en una sola entidad de contenido, ya
das únicas o múltiples se descomponen psicomé-
sea categoría, dimensión, prototipo o segmento.
tricamente en sus elementos constituyentes, en
Cualquiera que sea la unidad de análisis, su
general a través del análisis factorial o la revisión
característica esencial es que no in ten ta poner
de un dendrograma de análisis de racimo, una
orden a toda la personalidad a través de ciertos
representación gráfica de la amplitud de las inter-
principios o de una metodología holística, sino
relaciones entre los grupos de ítems o escalas
limitándose a un área más circunscrita. Opuesto
derivadas empíricamente.
a éste es el .enfoque policategorial-, que busca
Como ocurre con todos los métodos empíri-
imponer alguna estructura en todo el dominio
cos, la validez de este enfoque requiere una
personológico, creando de forma eficaz un
correspondencia perfecta entre las variables
esquema taxonómico. Tanto si están derivadas
intervinientes y los constructos, es decir, entre las
por deducción de la teoría o de métodos estadís-
estructuras manifiestas y las latentes. De acuerdo
ticos multivariados, el énfasis recae sobre la expli-
cación de las llamadas .entidades latentes-, uni- con esto, su mayor debilidad emerge cuando se
utiliza una simple escala o un simple procedi-
dades o principios fundamentales que son sufi-
~ cientes para dar cuenta de la variación observada miento: los sesgos del método y las deficiencias
a;
"e en la materia considerada. Sean cuales fueren las intrínsecas del contenido de cualquier escala
~
"" unidades de análisis, la característica esencial del
tienden a distorsionar la necesaria correspon-
e enfoque policategorial es su intención de anali- dencia y comprometen la validez del argumento
<>
'ü
:s zar a la vez toda el área de la personalidad, redu-
"C
o
"5 ciendo un gran número de variables u observa-
Todala
..
e ciones a una cifra inferior de principios teóricos
personalktad Una única área de contenido
.¡¡;
o dimensiones multivariadas.
~
Teoría Explicativa Explicativa
.[ Atravesar estas dos polaridades -la primera (apertura) policategorial monocategorial
~ implica una disposición a tomar la perspectiva a
~ partir de observaciones, para generar un cuerpo Descriptiva
(especificidad)
Descriptiva
policategorial
Descriptiva
monocategorial
ojo teórico coherente frente a una disposición que
¡;:¡ permanezca cercana a los constructos persisten-
~ tes perfeccionando las observaciones ya existen- Fig. 1-3. Aproximación a la caxonomia de los tras-
~ tes, y la segunda comporta una disposición a ana- tornos de la personalidad.
26 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
de que los resultados son definitivos o .10 que
existe realmente». Por tanto, la mayoría de los
estudios de este tipo emplean múltiples medidas
como medio de extender el principio de agrega-
ción al nivel de la escala: si bien los errores dis-
tribuidos aleatoriamente de muchos ítems únicos
anulan los otros cuando se suman y producen
sólo una acumulación de signos en una gran
muestra representativa de ítems, los sesgos intrin-
secos a cada escala no se acumulan al examinar a
la vez varias escalas. Considerando una muestra
representativa de variables intervinientes con
todos los errores distribuidos de forma aleatoria,
se considera que los factores o componentes que
se extraen representan facetas del constructo
como si éste existiese en la realidad. La dirección
es de la variable interviniente a la naturaleza del
constructo de la personalidad que interese.
Cuando este argumento no se puede sostener,
todo el edificio que hemos construido se
derrumba.
La metodología inherentemente descomposi-
cional de este empirismo hace que este enfoque
se asocie a un reduccionismo que multiplica el
número de características personológicas esen-
ciales. Consideremos la historia de la psicología
del rasgo. Si sólo existiese un pequeño número
de rasgos, sería fácil creer que éstos son necesa-
rios y suficientes para describir toda la personali-
dad. A medida que crece el número de rasgos, la
cuestión sobre qué rasgos son los fundamentales
empieza a complicarse. Por último, cuando el
número creciente de rasgos excede la capacidad
humana para comprender sus interacciones y
relaciones, se pone en cuestión la realidad de
cada rasgo individual. Se hace necesaria una
forma más parsimoniosa y estructuralmente inci-
siva de representar el universo de descriptores.
Aparentemente, nuestra necesidad de creer en la
verdad última de un sistema clasificatorio puede
sostener pequeños grupos de categorías o dimen-
siones mejor que listas mayores. Con una lista
menor, existe el sentimiento de que los límites de
una materia son firmes. A medida que se incre-
menta el tamaño de la lista, el modelo se vuelve
cada vez menos manejable.
Enfoque policategorialemplrico
Desde el punto de vista metodológico, al igual
que ocurre con el enfoque antes expuesto, el
enfoque policategorial descriptivo empírico se
lleva a cabo a partir de la inducción matemática
o la destilación de las variables que intervienen.
No obstante, taxonómicamente consiste en deri-
var un conjunto completo de categorías o dimen-
siones para el área de la personalidad. Como
sucede con todos los enfoques empíricos de la
taxonomía, el enfoque policategorial depende
de forma crucial de un isomorfismo entre la rea-
lidad y la instrumentación. Lo que se aprende se
aprende a través de la unión de muchas medidas
diversas y del sometimiento de éstas a algunos
análisis multivariados que revelan sus dimensio-
nes o agrupamientos. Normalmente se lleva a
cabo un proceso superficial de reflexión teórica y
refinamiento antes de decidir qué es lo que cons-
tituye los límites del área que se está muestrean-
do. Mientras que el enfoque monocategorial
debe entenderse como un trabajo de arriba
abajo, yendo hacia la mayor especificidad, de
forma que las unidades mayores se dividen en
otras más pequeñas, este enfoque trabaja de
abajo arriba, moviéndose en la dirección necesa-
ria para hallar un mayor grado de convergencia,
combinando medidas más limitadas dentro de
otras mayores y más amplias.
El modelo de los cinco factores es quizás el
arquetipo de este enfoque. El énfasis sobre las
variables intervinientes se evidencia en las hipó-
tesis léxicas, que afirman que .la mayoría de las
característicsas de la personalidad socialmente
relevantes e interpersonalmente importantes se
han codificado en el lenguaje natural» (John,
1990, pág. 67). En el análisis no se incluyen
dimensiones de la personalidad más esotéricas o
inferenciales y sólo asequibles a los psicólogos,
como los mecanismos de defensa o los estilos de
procesamiento de la información (incluso aun-
que a veces parezca que así lo precisa una mues-
tra representativa del contenido de la personali-
dad). El método de análisis de factores permite al
empirista tratar las intercorrelaciones, muy con-
fusas cuando debe trabajarse con una gran
matriz, a través del método de rotación de facto-
res, cuyo propósito explícito es hacer que los fac-
tores sean más interpretables. Aunque son posi-
bles las rotaciones entre factores intercorrelacio-
nados, la rotación ortogonal es con mucho la
más popular y suprime las intercorrelaciones
ambiguas creando un modelo de amplitud más
plausible. En tanto que los modelos categoriales
discretos presen tan esta -discreción» como algo
inherente al concepto mismo de categoría, aquí
la _discreción» está considerada como la inter-
sección entre las dimensiones, y las dimensiones
discretas u ortogonales en forma máxima son las
preferidas. A causa de que este tipo de .discre-
ción» se impone metodológicamente, debe con-
siderarse tan inadecuada como la asociada a las
categorías, hecho defendido por los que creen
que la personalidad consiste exclusivamente en
Capítulo 1 Trastomos de la personalidad: conceptos, principios y clasificación
dimensiones que pueden descubrirse a partir de
métodos de análisis factorial.
Debido a su capacidad para rotar factores y
producir dimensiones completamente indepen-
dientes, el análisis factorial ofrece un medio de
convertir un universo caótico consistente en
miles de rasgos en una jerarquía más manejable.
Recuérdese que el enfoqsue arriba-abajo o
monocategorial tiende a multiplicar el número
de unidades de análisis sin límite alguno. El aná-
lisis factorial produce una lista menor (la de
George MilIer 7 más o menos 2) más asequible a
la capacidad intelectual humana. No obstante, la
cuestión de la globalidad limita esta perspectiva,
en primer lugar, en términos de cuántos factores
deben ser extraídos de los datos y, en segundo
lugar, en términos de los límites del contenido al
que debe aplicarse la metodología. Obviamente,
la validez del modelo de los 5 factores reside en
la validez de la hipótesis léxica. Para examinar
esta hipótesis, nos podemos preguntar si las per-
sonas que no se dedican a la psicología son igual-
mente sensibles a las características de otros cam-
pos, con independencia del nivel de inferencia
en el que existe cada área, por ejemplo, los meca-
nismos de defensa (muy inferenciales) frente a
los rasgos interpersonales (relativamente menos
inferenciales). No existe razón para creer que
estos atributos a los que no son sensibles las per-
sonas que no se dedican a la psicología se han ido
codificando en el lenguaje. Aunque en la actuali-
dad el análisis factorial se aplica sólo a algunas
áreas concretas, un enfoque alternativo y más
persuasivo consistiría en muestrear descriptores
de diferentes áreas y confrontarlos, representa-
dos en aproximadamente el mismo número para
indicar que ninguna área es causalmente más
importante que otra (principio 3, tabla 1-1).
Orientación monocategorialteórica
.g Deben distinguirse dos tipos de teoría. Si nos
~ centramos en una o unas pocas categorías diag-
§ nósticas, nos referimos a la orientación monoca-
~ tegorial. Si queremos analizar la patología de la
i;jpersonalidad en su totalidad, nos estamos refi-
~ riendo a la orientación policategorial. La orien-
~ tación teórica -en categorías» es probablemente
.~ la que viene a la mente con más frecuencia cuan-
.¡ do la mayoría de las personas piensan en la teo-
o ría o la evaluación de las teorías. Debido a lo limi-
~ tado de su alcance, se refiere en primer lugar a
~ los elementos esenciales que se producen en su
~ interior y mantienen un patrón de personalidad
~ determinado; esto es particularmente importan-
~ te en su encarnación longitudinal, donde los
27
modelos de la patología de la personalidad pue-
den explicarse a través de diagramas y organigra-
mas que detallan la historia evolutiva de un tras-
torno, y se completan con las influencias de
varios factores que predisponen o inmunizan
contra el trastorno. De forma alternativa, puede
desarrollarse como un modelo de estadios,
donde la patología representa la regresión a los
primeros estadios del desarrollo, tal como ocurre
en el carácter oral, el carácter anal y así sucesiva-
mente.
Aunque los seguidores de la teoría monocate-
gorial reivindican una mayor precisión concep-
tual, esta precisión sólo se consigue a expensas de
limitar el alcance. Las teorías monocategoriales
que actúan como puente entre las diversas áreas
clínicas son bastante pocas, quizá debido a que se
busca la asimilación de elementos que hasta cier-
to punto se resisten intrínsecamente a la integra-
ción: de otro modo no podría pensarse en su
existencia como áreas completas. Un modelo
integrador, por ejemplo, sostiene que los estilos
de personalidad se expresan en muchas áreas.
Cada área está implicada en la creación del retra-
to completo del trastorno; para producir una
patología, ninguna área es necesariamente más
potente que otra desde el punto de vista causal.
Como los teóricos tienden a pertenecer a una
escuela particular, tienden también a ignorar
otras alternativas o reducen otros contenidos a
aquello que les resulta más familiar. De ahí la ten-
dencia a analizar patrones concretos de persona-
lidad en términos de una única área clínica ya sea
comportamental, fenomenológica, intrapsíquica
o biofisica. Por ejemplo, la perspectiva clásica del
narcisismo sostiene que éste es el resultado de
acusaciones o heridas que se produjeron durante
el desarrollo, con las consiguientes reactivacio-
nes, compensaciones o regresiones a los períodos
tempranos en los que se produjo el trauma psí-
quico. Un autor importante en la elaboración del
constructo del narcisismo fue Kohut (1971). Él
creía que en la personalidad narcisista, el narci-
sismo no se iba desvaneciendo mediante su trans-
formación en objeto libidinal tal y como afirma-
ban los teóricos clásicos, sino que se desarrollaba
hacia el interior madurando procesos y estructu-
ras narcisistas. La patología ocurre como conse-
cuencia de los fracasos al integrar una de las dos
principales esferas de automaduración, la -gran-
diosidad» y la -¡magoparen tal idealizada». Si un
sujeto es rechazado o se le cuida de forma fría y
distante durante los primeros estadios del desa-
rrollo, aparecerán patologías graves como los
estados psicóticos y los trastornos límite. Los trau-
mas o las decepciones en la última fase tendrán
 28 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos 29
Capítulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos. principios y clasificación

diferentes repercusiones dependiendo de si las
dificultades se centran en la «grandiosidad. o en
la «imagvparental idealizada..
Pueden obtenerse otros datos consistentes del
desarrollo interno del narcisismo desde las pers-
pectivas comportamentales o cognitiva. Debido a
que estas formulaciones están tan «relacionadas
con su ámbito. es difícil ver cómo estos modelos
del desarrollo podrían elevarse hasta el tipo de
taxonomías que cumplen con la amplitud reque-
rida por los DSM. Por tanto, aunque este enfo-
que teórico puede aclarar los orígenes del desa-
rrollo de la patología de la personalidad desde
una perspectiva particular, es más eficaz cuando
no ha de responder a la pregunta de por qué
ciertos trastornos de la personalidad existen en
primer lugar. La cuestión sería: «¿por qué estas
categorías diagnósticas y no otras?. En lugar de
esto, tiene que partir de la patología de la perso-
nalidad porque no puede generar categorías.
Orientación policategorial teórica
La orientación teórica monocategorial busca
explicar los orígenes de la patología de la perso-
nalidad, pero se le debe proporcionar el material
con el que trabajar: en primer lugar, el trastorno
que nos interesa, para rastrear hacia atrás des-
pués. ¿Puede sostenerse una ciencia completa de
la personología sobre este fundamento? ¿Essufi-
ciente con aceptar cierta exención autorizada
sobre la existencia de un trastorno particular, sin
plantearse por qué existe la constelación com-
pleta de trastornos? Mientras que la tabla perió-
dica es el campo fundamental de la química, los
comportamientos problemáticos que deben
encajar en las categorías diagnósticas son dados
implícitamente por los psicopatólogos mediante
grupos cuyos criterios son extrínsecos a la psico-
patología como ciencia. Por el contrario, el teó-
rico policategorial se cuestiona si las unidades de
la patología de la personalidad son relevantes en
sí mismas, preguntándose: «¿por qué estas cate-
gorías y no otras?.
Los filósofos de la ciencia están de acuerdo en
que, para que el sistema contenga cualquier área
de interés, debe poder responder a la pregunta
constituyendo así el verdadero punto de partida
de la ciencia: ¿por qué la naturaleza toma esta
forma particular y no otra? Estas cuestiones bus-
can explícitamente respuestas más allá de la
diversidad manifiesta de lo que es inmediata-
mente observable. Según esta perspectiva, se
puede simplemente aceptar cualquier lista de
formas o dimensiones, incluso en le caso de que
se haya llegado a ellas por consenso. En vez de
esto, un esquema taxonómico debe justificarse
desde los puntos de vista científico y teórico, a
través de la búsqueda de los principios subyacen-
tes que pueden coordinarse lógicamente para
producir las patologías observadas.
¿Es posible esta clasificación? Las cuestiones
son nada menos si la personología se convierte
en un campo autónomo que posea su propia
taxonomía intrínseca o permanece como una
seudociencia que sirve a la sociedad, con entida-
des diagnósticas establecidas según lo que el con-
senso cultural extrínseco considera problemáti-
co. Quizá vivimos en una época menos oscura,
pero ¿hace tanto tiempo que Sullivan propuso la
personalidad homosexual? ¿o que la «personali-
dad masoquista. fue criticada por ser peljudicial
para la mujer? Si las características particulares o
atributos no ascienden de forma falaz al nivel
categorial, se requerirá la existencia de algún
grupo de principios lógicos para hacer esta dis-
tinción. Aunque el sistema DSM se formuló de
forma deliberada y adecuada como una clasifica-
ción ateórica (no obstante, v. Faust y Miner,
1986) para seguir interesando a todos los grupos
psicológicos, finalmente necesitaremos alguna
forma de separar el grano de la paja, que depen-
de más de la posibilidad de generar la teoría cien-
tífica que de las decisiones tomadas por consenso.
La perspectiva politética o deductiva genera
una verdadera taxonomía que reemplaza la pri-
mitiva agregación de categorías que la precedie-
ron, formando así un verdadero esquema diag-
nóstico. Este poder generador es lo que Hempel
(1965) dio a conocer como el systematic import de
una clasificación científica. Según Meehl (1978),
los sistemas teóricos comprenden afirmaciones
que interrelacionadas, términos compartidos
proposiciones coordinadas que proporcionan
campos fértiles para la deducción y la derivación
de nuevas observaciones clínicas y empíricas. Lo
que se elabora y se pule en la teoría es el conoci-
miento, una capacidad para ver más claramente
las n!laciones, para conceptualizar las categorías
de forma más precisa y para crear una mayor
coherencia globa] en una materia; es decir, inte-
grar sus elementos de una forma más lógica, con-
sistente e inteligible. Los límites taxonómicos
preteóricos que se escogieron en función de la
intuición clínica y la investigación empírica pue-
den ahora confirmarse o pulirse mediante el exa-
men crítico de los trastornos en relación con los
principios o las polaridades fundamentales.
Pueden generarse categorías diagnósticas com-
pletas, como sucedió con la personalidad evita-
dora, derivada del sistema teórico de Millon
(1969). Las polaridades de este esquema propor-
cionaron al modelo una estructura holística y
cohesiva que facilitó la comparación y contrasta-
ción de grupos a través de los ejes básicos de con-
tenido, no sólo delimitando mejor los significa-
dos de los constructos derivados, sino también
protegiéndolos del sesgo del constructo en rela-
ción con las formulaciones de un único campo y
las visicitudes de la fugacidad diagnóstica.
o CATEGORiAS, DIMENSIONES
y PROTOTIPOS
Además de las cuestiones concernientes
contenido de la personalidad y cómo debe ser
establecidae investigada una taxonomía, están
las cuestiones relativas a las unidades básicas en
las que debe ser organizada la personalidad.
¿Cuáles son las mejores unidades de análisis para
evaluar las personalidades que podemos observar
en el ámbito clínico? Aunque son posibles gran
número de formulaciones, entre lasque se inclu-
yen el ..radex. y los enfoques cuantitativos de
clase (Degerman, 1972),la respuestaa esta pre-
gunta se ha desviado tradicionalmente hacia si
uno cree que el individuo debe encajar en el sis-
tema diagnóstico o si el sistema diagnóstico debe
encajar en el individuo: la eterna controversia
entre categorías y dimensiones. Ambas tienen
ventajas e inconvenientes.
Modelos categoriales
Una de las ventajas de las tipologías categoria-
les es lo fácil que resulta su utilización por los clí-
nicos, quienes deben efectuar diagnósticos relati-
y vamente rápidos con gran número de pacientes a
los que ven en un espacio de tiempo muy corto.
Aunque en estos casos la atención clínica se cen-
tra sólo en los síntomas más sobresalientes del
paciente, suelen quedar sugeridos numerosos
Jj rasgos que es imposible observar directamente.
~ De hecho, la capacidad para sugerir característi-
§ cas más allá de las manifestaciones inmediatas
~ añade un valor especial al sistema establecido de
~ tipos.Por ejemplo,imaginemosque se sospecha
~ que un individuo tiene características histrióni-
~ cas a partir de la observación de comportamien-
.~ tos seductores y exagerados, y emociones lábiles
l y superficiales. Tras la observación de los com-
~ portamientos asociados únicamente a estos dos
~ rasgos, ¿qué clínico no querría averiguar si esta
oo. persona va buscando estímulos continuamente,
¡s si necesita una atención constante y es capricho-
~ sa en sus relaciones interpersonales, si es lábil
~ emocionalmente, etc.? En efecto, la asignación a
un tipo o categoría particulares suele ser útil para
alertar al clínico sobre una serie de comporta-
mientos imposibles de observar en aquel
momento, pero que con frecuencia se corre la-
cionan. La capacidad de las categorías para
ampliar su alcance hacia las características aso-
ciadas contrasta con la tendencia de los esque-
mas dimensional es a fraccionar la unidad intrín-
seca de la personalidad en rasgos separados y des-
coordinados. Las tipología restauran y recompo-
nen la unidad de la personalidad integrando ele-
mentos aparentemente distintos en un único sín-
drome. Además, la disponibilidad de síndromes
al bien establecidos proporciona una referencia
para los clínicos que, de otra forma, habrían de
enfrentarse al análisis repetido y a las construc-
ciones nuevas de la personalidad que no podrían
generalizarse de un paciente a otro.
Widiger y Sanderson (1994), defensores entu-
siastas de la clasificación dimensional, han pues-
to de manifiesto algunos inconvenientes del
modelo categoria!. Las categorías asumen la exis-
tencia de límites concretos entre estilos de perso-
nalidad separados y entre la normalidad y la
anormalidad, una característica adecuada para el
modelo médico, pero no para el funcionamiento
de la personalidad, que existe en un continuum.
En consecuencia, los umbrales diagnósticos, lejos
de coordinarse con la definición de trastorno de
la personalidad en un sentido genérico, son arbi-
trarios, con el resultado de que pequeños cam-
bios de los criterios diagnósticos pueden influir
de forma radical sobre las estimaciones de la pre-
valencia. Por otro lado, al estar orientados hacia
la presencia o ausencia de un trastorno, incluso
los grupos rigurosamente diagnosticados median-
te entrevistas estructuradas pueden estar sesga-
dos por una submuestra que posea rasgos subclí-
nicos para otro trastorno. Para tratar este proble-
ma de una forma más general, imaginemos que
un investigador está interesado en un trastorno
del Eje 1: si existe una fuerte comorbididad entre
un trastorno del Eje 1 y uno del Eje 11, ¿es mejor,
con vistas a la investigación, que se incluya sólo a
los individuos con trastornos del Eje 1 para obte-
ner una representación pura de este trastorno, o
incluir sólo a los individuos diagnosticados tam-
bién con un trastorno del Eje 11 con la idea de
que, en realidad, esta muestra es más representa-
tiva?
Modelos dimensionales
Los modelos dimensionales poseen algunas
virtudes. La más importante es que combinan
ciertas características clínicas o rasgos de perso-
 30 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos Capítulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasificación 31

nalidad en un único perfil, que puede ser inter- que existe en un campo del sistema limita lo que portan una dificultad considerable en lo que se estilos de personalidad. Además, los problemas
pretado y utilizado por clínicos experimentados. puede coexistir cómodamente en otro. Por ejem- refiere a la comprensión y la comunicación entre que se les imputan a los modeloscategorialesse
Debido a su extensión, se pierde alguna informa- plo, un niño nacido con un temperamento colé- profesionales. La mayoría de las personas que se disipan con gran celeridad si las categorías se
ción que potencialmente podría ser relevante; no rico y reactivo puede desarrollar un número de dedican a la salud mental se resisten a trabajar reconvierten en prototipos. Los constructos pro-
se le presta especial atención a un único rasgo, futuras características de personalidad, pero pro- con métodos estadísticos multivariados comple- totípicos no asumen la existencia de límites con-
corno cuando sólo se trae al primer plano una bablemente no se convertirá en un diplomático jos y no es probable que la sensación consiguien- cretos (Cantor y Genero, 1986)y poseen la ven-
única característica distintiva en una tipología. optimista que pondere cuidadosamente y con gran te de que uno está perdido dentro de su propia taja de que están implícitos en el sistema diag-
Por otra parte, un perfil de rasgos permite la eva- premeditación las consecuencias de sus actos. disciplina profesional haga atractivos estos esque- nóstico. Horowitz, Post, French, Wallis y
luación de casos atípicos o poco usuales; en la Por tanto, puesto que un sistema es tal precisa- mas, ni que se consideren prácticos para su uso Siegelman (1981) describen el constructo sucin-
tipología suelen excluirse los trastornos extraños, mente por su interrelación entre variables esen-
diario. tamente:
raros o mixtos debido a que no encajan en las ciales, una taxonomía de dimensiones ortogona- Al margen de los aspectos de conveniencia y
categorías prescritas. Dados la diversidad y el les es ortogonal precisamente debido a la inde- comodidad, los perfiles dimensionales suelen Un prototiPo consiste en las características o propie-
carácter idiosincrásico de muchas personalidades pendencia entre sus variables esenciales. Aunque agruparse en categorías antes de que la informa- dades más comunes de los miembros de una categoría y
clínicas, un sistema dimensional favorece la el mundo no existe en categorías, tampoco ción que contienen pueda ser comunicada. describen, por tanto, un ideal teórico a través del cual
representación de la individualidad en lugar de puede suponerse su existencia en «filas y colum- Además, no está claro que los modelos dimensio- puede evaluarse a la gente real. Se considera que todas
forzar la integración de los pacientes en catego- nas» (Loevinger, 1994). nales consigan liberarse de la aceptación final de las propiedades del prototiPo caracterizan al menos a
rías que no son propiamente las suyas. Una ven- En la literatura se han señalado otras limita- las entidades similares a las categorías a las que algunos miembros de la categoría, pero que ninguna
taja final del formato dimensional es que la fuer- ciones y complicaciones que también deben renuncian sus defensores. Paradójicamente, a propiedad es necesaria ni suficiente para formar parte
za de los rasgos se mide cuantitativdmente: cada tenerse en cuenta. Algunos rasgos poseen de medida que cada vez más variables externas se de la categoría. De este modo, es posible que ninguna
característica se extiende dentro del intervalo correlacionan con un perfil particular, el perfil persona real se adapte perfectamente al prototiPo teóri-
forma inherente connotaciones positivas y, ade-
normal; corno consecuencia, la normalidad y la más, estarían dentro del intervalo de la normali- mismo comienza a tornar aspectos de una hipó- co. En vez de esto, diferentes personas se aproximarian
anormalidad son simplemente puntos de un con- dad; otros rasgos poseen connotaciones inheren- tesis integradora, adquiriendo una naturaleza en distintos grados. Cuanto más .~e aproxime una per-
tinuum más que fenómenos distintos y separa- temente negativas, que pertenecen de modo similar a la del constructo. Por tanto, los clínicos sona al ideal, más estrechamente tipificará el concepto
bles. En contraste con las categorías, los esque- exclusivo al ámbito clínico. Un ejemplo de esto y los investigadores empiezan a centrarse, por (Pág.575).
mas dimensionales reconocen la naturaleza sutil sería la estabilidad emocional frente a la vulnera- ejemplo en los perfiles 4-9 y 1-2, Y estos grupos se
de la distinción normal-anormal. Además, la con- bilidad emocional. Otras dimensiones pueden convierten en el área de interés e investigación. En esta descripción está implícito el uso de cri-
tinuidad es la característica fundamental de los concebirse corno psicológicamente curvilíneas, La tendencia a simplificar los perfiles dimensio- terios diagnósticos corno método heurístico, no
sistemas dimensional es. nales sugiere que, aun cuando un formato corno modelo reificado. El significado causal
de modo que los dos extremos presentan impli-
Los argumentos de quienes están a favor de la caciones negativas; un ejemplo de esto serían las dimensional fuese aceptado universalmente, los sobrante asociado a las categorías latentes no
adopción de modelos dimensionales se centran dimensiones de actividad corno la languidez fren- investigadores podrían acabar estudiando pobla- necesita ser postulado. Este enfoque parecería en
básicamen te en un terna: el modelo categorial, te a la inquietud. ciones de perfiles en vez de personas. consonancia con la orientación ateórica del
debido a que comporta límites claros entre los Por otra parte, aunque las dimensiones poseen DSM, que, en pura lógica, sería ateórico no sólo
diferentes trastornos y entre la normalidad y la propiedades deseables, existe poco acuerdo Modelos prototípicos en relación con las diferentes escuelas de psico-
anormalidad, es simplemente inapropiado para entre sus defensores en lo que concierne a la patología, sino también estructuralmente.
los trastornos de la personalidad; no obstante, el naturaleza o número de rasgos necesarios para Los prototipos son una innovación diagnóstica Algunos textos, métodos y modelos estructurales
tipo de concreción que suelen ofrecer los siste- representar la personalidad de forma adecuada. relativamente reciente y fueron adoptados por parecen concordar tenazmenete -por ejemplo,
mas dimensionales a la evaluación de la persona- Por ejemplo, Menninger (1963) sostiene que una primera vez de forma implícita en el DSM-III. El el empirismo, el análisis factorial, el enfoque léxi-
lidad -concreción frente a dimensiones- tien- única dimensión será suficiente; Eysenck (1960) prototipo no es ni una categoría ni una dimen- co y los modelos dimensionales- por lo que este
de a quedar ensombrecido por la continuidad sión, sino una síntesis de ambas. Por diferentes punto no puede subestimarse.
afirma que se necesitan tres, mientras que CAttell
característica de cada dimensión. Por ejemplo, (1965) ha identificado hasta 33 y cree que puede razones, los modelos prototípicos se han conver- ¿Cómo cabe utilizar los prototipos en los ámbi-
muchos sistemas dimensionales se han creado haber muchas más. De hecho, los teóricos pue- tido en el esquema preferido para representar los tos clínicos? Como señalaron Horowitz y cols.
metodológicamente a través de técnicas de análi- den «inventar»dimensiones(de acuerdo con sus Jj trastornos de la personalidad y los síndromes clí- (1981), la semejanza entre un individuo y el pro-
sis factorial diseñadas explícitamente para extraer expectativas más que con su «descubrimiento») ~ nicos. En primer lugar, la mayoría de las tipolo- totipo es necesariamente de tipo tanto cualitativo
factores independientes u ortogonales (p. ej., el corno si fuesen intrínsecas a la naturaleza y espe- ~ gías contemporáneas ni implican ni están cons- corno cuantitativo. Aunque las categorías y las
modelo de los cinco factores). En otras palabras, rasen simplemente la detección científica. En ~ truidas corno categorías de todo o nada. La dimensiones sacrifican inevitablemente uno u
el hecho de que un individuo se sitúe en una apariencia,el número de rasgosrequeridos para .~ mayoríade los defensoresdel enfoque dimensio- otro tipo de información, el prototipo conserva
dimensión no está de ninguna forma relaciona- evaluarla personalidadno estádeterminado por ] nal en la práctica clínica pasan por alto el hecho ambas. Por su naturaleza heurística, el prototipo
do con que pueda situarse en cualquier otra. la capacidad de nuestra investigación para reve- ~ de que la palabra «categoría» se ha utilizado de se pregunta por el cómo y por el hasta qué punto
Sin embargo, uno puede preguntarse siguien- lar alguna verdad inherente, sino por nuestras .~ una forma muy dispersaen el sistemaDSM.En un individuo se parece al prototipo. Corno los
do la idea que tienen del modelo categoriallos .~ segundo lugar,el constructo del prototipo reco- pacientes se parecerán probablemente a más de
defensores del modelo dimensional: ¿funciona el
predilecciones para concebir y organizar nues-
tras observaciones. Describir la personalidad con i noce la heterogeneidad explícita de los pacientes uno de estos ideales teóricos, el clínico debe uti-
mundo realmente de este modo? La respuesta a algo más que unos pocos rasgos produce unos ~ que sufren trastornos de la personalidad. Los lizar prototipos de forma constructiva para ir más
esta pregunta debe buscarse en el concepto de la en. casos prototípicos puros son extremadamente allá de la perspectiva de un trastorno, una causa,
esquemas tan complejos e intrincados que
personalidad derivado del modelo de sistemas. requieren una representación geométrica o alge- 5 raros; la mayoría de los pacientes cumplen los cri- un tratamiento, que está implícita en el sistema
La característica fundamental de los sistemas es braica. Aunque no hay nada que sea intrínseca- ~ terios para múltiples trastornos y también pue- diagnóstico actual (es decir, entender la patolo-
su interdependencia funcional-estructural. Lo mente malo en estos formatos cuantitativos, com- ~ den presentar características subclínicas de otros gía del paciente en su totalidad dinámica, inte-
32 Parte I Fundamentos conceptuales y cHnicos
~ndo cualquier intervención dentro de esta
concepción). Sin embargo, para que un prototi-
p'o sea utilizado adecuadamente, son necesarios:
a) una buena disposición por parte del profesio-
nal para moverse con facilidad entre los paradig-
mas categorial y dimensional si esto fuese nece-
;ario, refiriéndose a cada uno como lo que real-
mente es: un punto de partida clínico y nada
más, y b) un grupo de criterios válidos.
Este texto amplia el concepto y la utilización
1e los prototipos en dos nuevas direcciones, una
~sencialmente teórica y otra clínica.
1. Nos hemos tomado la libertad de emplear
~I concepto de prototipo como una representa-
:ión de un constructo derivado teúricamente, cuyas
:ualidades esenciales se basan en los conceptos o
las dimensiones que se han articulad~ como ele-
mentos centrales de un esquema teórico. Por
~jemplo, Freud y sus discípulos utilizaron con fre-
:uencia los conceptos de Yo, Superyóy EIÚJcomo
~Iementos fundamentales que caracterizaban
¡arjos patrones de personalidad. De acuerdo con
;u modelo teórico, las personalidades antisocia-
.es se entendían como individuos cuyo Superyó
~ra deficiente y cuyo Ello era muy intenso; de
'orma similar, las personalidades compulsivas
:orrespondían a personas con un Superyó domi-
:lante y un Ello muy contenido. En una deriva-
:ión prototípica del modelo de cinco factores,
:osta y Widiger (1993) hablan de la personali-
1ad pasivo-agresiva (negativista) como la que se
:aracteriza por una baja amabilidad, una baja res-
~cmsabilidad, un alto ncuroticismo y una alta ex-
!roversión. En el modelo tridimensional de
:Ioninger (1987), el prototipo de personalidad
mtisocial es el que deriva de una alta búsqueda de
novedad, una baja evitación del daño y una baja
iependencia de la recompensa. En las formulaciones
1e MiIlon (1990), las bipolaridades relacionadas
:on un modelo evolutivo se emplean para derivar
Jrototipos de personalidad. Por ejemplo, la per-
;onalidad depresiva se concibe como la que
;urge de una alta preservación de la vida (evitación
iel daño), una alta acomodación (pasividad) y un
)ajo individualismo (una autoatención deficiente).
E:n línea con lo anterior, creemos que el concep-
:0 de prototiPo debe considerarse como un tipo
<ideal» derivado teóricamente (Cantor y Genero,
1986; Rosch, 1978; Swartz, Wiggins, y NorkQ,
1989). ..
2. Existe una lógica en el concepto de sín-
irome que se utiliza en los trastornos médicos.
!..as imágenes corporales cambian por el efecto
ie enfermedades infecciosas y deterioros estruc-
:urales, que de forma repetida se presentan
como patrones razonablemente uniformes de
signos y síntomas que toman sentido en la forma
en que los procesos funcionales o las estructuras
anatómicas son disfuncionales o están alterados.
Las palabras clave de la frase anterior son, a nues-
tros propósitos, .razonablemente uniformes».
Así, no todas las personas que padecen enferme-
dad coronaria tienen los mismos bloqueos en sus
arterias; algunas los tienen en la rama descen-
diente izquierda, otras en la arteria circunfleja,
etc. Sin embargo, todas sufren enfermedad coro-
naria. Asimismo, no todas las personas con
metástasis de carcinoma presentan una patología
idéntica; la enfermedad de algunas está relativa-
mente localizada, la de otras está muy dispersa,
algunas presentan un crecimiento lento, otras
más rápido, pero todas sufren el mismo proceso
patológico básico.
¿Cabe afirmar lo mismo en lo que se refiere a
los prototipos de personalidad? ¿Es lógico creer
que algunos comportamientos, cogniciones y
estados de ánimo aparecen juntos como los sín-
dromes médicos? ¿No sólo covarían con frecuen-
cia, sino que tienen sentido como un grupo
coherentemente organizado y razonablemente
distinto de características clínicas que evidencian
una unidad configurativa y una consistencia
expresiva? Y por fin, ¿no existen variacionesen
estos patrones razonablemente uniformes de
características clínicas? Creemos que la respuesta
a cada una de estas preguntas es afirmativa.
Aunque cada prototiPode personalidad presen-
te un grupo de características cohesivas, también
está claro que estas personalidades varían en la
manifestación de sus características clínicas.
Hemos llamado a estas variaciones variantesproto-
típicas.Dicho de otra forma, el hecho de que los
pacientes puedan ser clasificados en prototipos
de personalidad no niega que estos pacientes, así
categorizados, presenten diferencias clínicas con-
siderables, algo que se observa con bastante fre-
cuencia, tal como ocurre en las enfermedades
médicas.
Cada prototipo generado teóricamente puede
ser útil como punto de anclaje importante desde
el punto de vista conceptual, un marco de traba-
jo lógicamente racional y cohesionado de des-
criptores en torno a los cuales toman forma las
variantesclínicamentereales.Pocos prototipos idea-
les o puros se ven en la realidad. No obstante, en
el ámbito clínico se han identificado numerosas
variantes que ponen de manifiesto las caracterís-
ticas esenciales de cada prototipo. Estas variantes
o subtipos difieren hasta cierto punto (p. ej., no
todas las mesas son rectangulares o tienen cuatro
Capitulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y clasificación
patas, aunque el constructo .mesa» se entiende
claramente como algo diferente de una silla o
una lámpara). De forma parecida, el prototipo
.personalidad histriónica» comprende un grupo
de descriptores dínicos consensuados, sea cual
fuere el esquema teórico del que hayan derivado,
por c;jemplo, el de Freud (1932), el modelo de
cinco factores (1993), el modelo de Cloninger
(1987), el modelo de MiIlon (1990) y así sucesi-
vamente.
El debate ampliamente conocido entre categó-
rico frente a dimensional puede en parte resol-
verse mediante la identificación de numerosas
variantes prototípicas que existen para cada tras-
torno de la personalidad. Debe señalarse que
sólo un pequeño subgrupo de las dimensiones
básicas que pueden ser propuestas desde un
punto de vista teórico (p. ej., la tesis neurobioló-
gica de Cloninger, 1987) o empírico (p. ej., el
esquema de los cinco factores de Costa y Widiger,
1993) se combinan de una forma cIínicamente
relevante. Cada combinación dimensional posi-
ble no emerge como una variante de la persona-
lidad cIínicamente observada; ni muchas de las
combinaciones que son matemáticamente posi-
bles son en teoría coherentes o cIínicamente
plausibles. Sólo ocurre con las variantes que for-
man una unidad .realista» y los clínicos pueden
observar en su práctica diaria. Yson estas varian-
tes de la personalidad cIínicamente observadas
las que decribiremos en los siguientes capítulos.
Tal como queda implícito en el párrafo ante-
rior, los prototipos derivados teóricamente son
sólo el principio de un estudio clínico adecuado.
Estos .tipos puros ideales» deben diferenciarse
para ilustrar las muchas formas en que pueden
manifestarse en el mundo de la realidad clínica.
En este texto hemos ilustrado estas divergencias
clínicas en muchas poblaciones, desde los tipos
normales hasta los síndromes de la infancia y los
subtipos adultos. Para la mayoría, estas variantes
i! presentan desviaciones clínicas relativamente
~
~
menores de sus prototipos generados teórica-
mente.
:: Creemos que el enfoque que utiliza prototipos
i
'8
permite especificar un tipo ideal o puro, cuyos
elementos esenciales pueden entenderse como si
~ fuesen derivados lógicamente de un grupo de
'~ factores, dimensiones, estructuras o polaridades
'~ fundamentales a los que se ha llegado por vía teó-
~ rica. La cuestión de qué grupos de constructos
u.
..: teóricos deben emplearse continúa siendo mate-
uj
. ria para la investigación futura. Sólo ésta podrá
~ aclarar si el modelo de los cinco factores, basado
g¡ en un enfoque léxico de los descriptores; el
! esquema dimensional de Cloninger, derivado de
33
sustratos neurobiológicos (Cloninger, Svrakic, y
Przybeck, 1993); el modelo intrapsíquico de
Freud (1931/1950), generado a partir de los con-
flictos entre las estructuras mentales fundamen-
tales, o el modelo biosocial de MiIlon (1990), ela-
borado en términos de principios evolutivos y
polaridades, o algún otro, quizás el modelo in ter-
personal, demostrarán ser los más fructíferos.
o CUESTIONES EMPiRICAS
En la sección anterior se han tratado los aspec-
tos conceptuales concernientes a la organización
de los datos de la personalidad. Las cuestiones
planteadas por estos temas se han resuelto
mediante la lógica, la utilidad y la preferencia.
Por el contrario, los dos temas tratados en esta
sección, y las cuestiones que plantean, se han
enfocado desde un punto de vista empírico. Se
ha de responder a las preguntas a través de la
investigación cuantitativa y objetiva. El primero
de estos temas hace referencia a si los síndromes
clínicos son de hecho entidades discretas; es
decir, si cada una conforma una unidad separada
compuesta de distintos síntomas constituyentes,
o si los síndromes se solapan e interrelacionan
gracias a que comparten gran cantidad de sínto-
mas. En lo que se refiere a la continuidad frente
a la discontinuidad sindrómica, el problema es
parecido en ciertos aspectos al concepto de los
tipos frente a las dimensiones. La segunda cues-
tión empírica es si las características de la perso-
nalidad muestran consistencia a lo largo del
tiempo y de las situaciones o si son transitorias y
situacionalmente específicas. Tendríamos muchos
problemas para justificar el concepto de perso-
nalidad si a lo largo del tiempo y de las diversas
situaciones no se observase una cierta estabilidad
comportamental.
Continuidad frente a discontinuidad
sindrómica
La noción de discontinuidad sindrómica es un
producto resultante de la creencia de que todas
las psicopatologias son entidades nosológicas
cualitativamente distintas. La continuidad sin-
drómica refleja la idea de que todas las anorma-
lidades psicológicas son desviaciones cuantitati-
vas a partir del promedio sobre una distribución
de rasgos. La discontinuidad implica que algún
proceso inusual se ha introducido en el funcio-
namiento individual y hace que esta persona sea
diferente a las demás, que varían normalmente
de una a otra de acuerdo con las diferencias indi-
34 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
viduales naturales. La tesis de la discontinuidad
estaría bien fundamentada si pudiese demostrar-
se empíricamente que existe una frontera nítida
entre los síntomas de un síndrome y todos los
demás. Kendall (1975) ha tratado esta cuestión
siguiendo la tesis de la bimodalidad:
Si existiese un supuesto límite entre uno y otro sin-
drome, esto significaría que en una poblaci6n cuaÚjUie-
ra los pacientes con características de ambos trastornos
serían menos frecuentes que los pacientes con síntomas
propios de uno solo. Y en el caso de que este supuesto
límite separase un sindrome y la normalidad, se demos-
traría que los pacientes con síntomas parciales o com-
partidos son menos habítuales que los que los tienen
todos o ninguno. En cuaÚjUier caso, las formas mixtas,
los grises, deben ser menos frecuentes que las formas
puras, los blancos y los negros. La mera existencia
pacientes con síntomas mixtós no constituye una evi-
dencie de que no exista un límite rea~ del mismo modo
que la existencia de algunos hermafroditas no invalida
la distinción entre macho y hembra, pero estas diferen-
cias deben ser relativamente poco frecuentes. En ténni-
nos gráficos, esto significa que la curva de distribuci6n
de la poblaci6n total debe ser bímodal más que unimo-
dal (Pág. 65).
La investigación empírica no apoya demasiado
la idea de que los síndromes puedan separarse
claramente, ni tampoco hay pruebas de que las
curvas de distribución tiendan a ser bimodales.
Entre categorías supuestamente discretas suelen
encontrarse numerosos casos limítrofes. Algunos
investigadores han descubierto una bimodalidad
ocasional, pero estos hallazgos parecen reflejar
artefactos metodológicos. Por ejemplo, Strauss
(1973) observó algunas complicaciones en los
estudios que hallaban datos a favor de la tesis
bimodal, entre las que se incluían problemas con
la muestra, errores de procedimiento, fiabilida-
des bajas entre los evaluadores, ideas preconcebi-
das, etc.
Para demostrar la o:xistencia de síndromes o
dimensiones discretas se han utilizado técnicas
de análisis de racimo y de análisis factorial. Sin
embargo, los hallazgos obtenidos con las técnicas
factoriales han sido fuertemente cuestionados.
Por ejemplo, los factores pueden ser simples arte-
factos de variables redundantes o poblaciones
preseleccionadas de pacien teso Otros han cues-
tionado el que las características incluidas en la
mayoría de estos estudios representen los sín-
tomas clínicos observados en los pacientes
(Armstrong y Solberg, 1968; Maxwell, 1971).
Aunque el análisis de racimo es la técnica más
avanzada para identificar similitudes entre
pacientes, los grupos que derivan no representan
los elementos comunes inherentes en los pacien-
tes, sino características estadísticas que imponen
los grupos de racimos sobre los datos, incluso
aunque no haya muchos datos que apoyen la pre-
sencia de síndromes clínicos discretos (Bartki,
Strauss y Carpenter, 1971; Fleiss y Zubin, 1969).
Particularmente distorsionador es el hecho de
que los diferentes programas informáticos para
este tipo de análisis produzcan con frecuencia
agrupaciones desiguales de pacientes; un dato
que sugiere firmemente que la metodología esta-
dística desempeña un papel fundamental en la
aparición de los patrones o categorías. Como
señaló Meehl (1978), el análisis de racimo pro-
duce una única categoría diagnóstica aceptada
por consenso.
de Entonces, ¿cómo queda la cuestión de la con-
tinuidad o discontinuidad sindrómica?
El punto de vista de que los trastornos menta-
les están compuestos por entidades distintas
puede reflejar nuestro nivel de desarrollo cientí-
fico más que una característica intrínseca del
fenómeno psicopatológico. Hempel (1961)
observó que todas las ciencias, en sus estadios ini-
ciales, tienden a ordenar sus variables en clases
discretas o separadas. A medida que el conoci-
miento progresa, los métodos avanzados de aná-
lisis capacitan a los científicos para enfrentarse a
la interrelación de elementos comprendidos en
su campo y, por tanto, pueden especificar cómo
se solapan e interrelacionan las características
que antes estaban aisladas. A medida que avanza
la ciencia, los síndromes empiezan a considerar-
se cada vez menos como elementos discretos e
independientes, y más como convergentes y recí-
procos, mostrando características distintas e
interconectadas, exhibiendo una mayor conti-
nuidad, tanto teórica como empíricamente.
Por otro lado, aunque las categorías son la evi-
dencia de una ciencia más primitiva, no son, uti-
lizando una frase de Meehl (1978), _patognomó-
nicas en dos sentidos» de una ciencia primitiva; la
simple presencia de categorías no establece que
una ciencia sea primitiva, al igual que su ausencia
no establece que la ciencia sea avanzada. La cate-
gorización o la dimensionalidad de un campo
determinado sigue siendo una cuestión de carác-
ter empírico. Meehl escribió de forma muy lúci-
da sobre una metodología que él llamó taxono-
metría y mediante la cual la categorización laten-
te hipotética de un campo puede ser salvada de
la falsificación. Trull, Widiger y Guthrie (1990)
aplicaron esta metodología al Trastorno límite
de la personalidad. Concluyeron que un modelo
dimensional era el más consistente con sus resul-
Capitulo 1 Trastornos de la personalidad: conceptos, principios y das~icaci6n
tados, pero también señalaron un pico al final de
la curva MAXCO, un resultado -que quizás es
inconsistente tanto con los modelos categoria-
les como con los dimensionales» (Widiger y
Sanderson, 1995). Lamentablemente, como el
diagnóstico del constructo límite ha sido históri-
camente tan variable, este trastorno es un mal
ejemplo si se desea generalizar al esquema com-
pleto de las categorías del Eje 11. La capacidad
para ser o no categorizado debe establecerse
para cada trastorno, independientemente de los
demás.
Los estudios recientes sobre las categorías fren-
te a las dimensiones indican, aunque con resulta-
dos controvertidos, que las afirmaciones implíci-
tas subyacentes a este debate se han ido acla-
rando progresivamente. Como describieron
Blashfield y McElroy (1995), los modelos catego-
riales y dimensionales pueden explicarse en un
contexto estructural o de medida, y la confusión
de estos contextos ha confundido el debate.
Cuando surge en un contexto de medida, lo cate-
górico hace referencia a un nivel nominal (p. ej.,
varón frente a mujer), mientras que lo dimensio-
nal se refiere a un intervalo (p. ej., el cociente
intelectual) o a un nivel de medida (p. ej., la tem-
peratura). En este contexto parece claro que el
uso de categorías diagnósticas produce una pér-
dida de información gracias a la dicotomización
de lo que, de hecho, es un continuum del funcio-
namiento de la personalidad que se extiende
desde la normalidad a la patología. Sin embargo,
cuando se explica desde el pun to de vista estruc-
tural, en términos de la concordancia entre las
propiedades distributivas observadas de los datos
y las propiedades ontológicamente requeridas
por el modelo, un esquema dimensional da por
sentado que los individuos son distribuidos de
forma aproximadamente equitativa a través del
espacio dimensional, mientras que -el modelo
categorial es un modelo dimensional con la asun-
~ ción adicional de que los datos del paciente for-
Q;
." man racimos descriptivos cuando se sitúan en un
e
~
m espacio definido por dimensiones» (Blashfield y
G
e McElroy, 1995). Puesto que el modelo categorial
-o
añade otras afirmaciones sobre la estructura de
:~
9 la realidad, no permite más de lo que lo hace el
~
G modelo dimensional, que, de hecho, es el más
e espúreos, una consecuencia de las regularidades
.~
I;¡ básico de los dos. No debemos, pues, sorpren-
lo dernos si el alcance de la aplicabilidad del mode-
lo categorial está proporcionalmente disminui-
~ do. Algunas patologías del E;je 11, quizá las que se
en. ha propuesto que existen en un espectro de
15 algún trastorno del Eje 1, muestran alguna evi-
~ dencia de la categorización latente. Otras serán
~ más adaptables al modelo dimensional. En cual-
35
quier caso, la tendencia en los trastornos de la
personalidad se mueve definitivamente hacia la
especificación de las propiedades estructurales
de varios modelos y su comprobación empírica.
Consistencia de la personalidad
frente a especificidad situacional
La personalidad es un constructo heurístico;
como tal, se considera un punto de partida, no
de llegada. Como todos los constructos heurísti-
cos, la personalidad empieza a desestabilizarse
por los extremos (aunque no del todo) cuando
se la somete a la evidencia empírica. La asunción
de que la forma en que uno se comporta nor-
malmente en un momento o en una situación
dados estará muy relacionada con la forma en la
que se comporta en otros se ha cuestionado seria-
mente en el pasado. El hecho de que los rasgos
de personalidad se mantengan a lo largo del
tiempo se ha definido como estabilidad, y el
hecho de que los comportamientos manifestados
en una determinada sitUación aparezcan en otras
se ha definido como consistencia. La estabilidad
y la consistencia en diferentes sitUaciones son
fundamentales para el concepto de personali-
dad. Si los individuos no manifiestan unos com-
portamientos razonablemente estables y consis-
tentes, la noción misma de personalidad está en
peligro. Aunque ambos fenómenos parecen
intuitivamente autoevidentes, algunos autores
han afirmado vigorosamente que la investigación
no los apoya (Mischel, 1969). Si esto fuese así, el
concepto de personalidad no podría sostenerse.
Mischel, en una crítica muy temprana en la que
se decantaba por la perspectiva situacional, pre-
sentó numerosas pruebas que mostraban cómo
esos comportamientos rara vez alcanzaban corre-
laciones más allá del nivel 0,30 (el llamado -coe-
ficiente de la personalidad») cuando eran eva-
luados a lo largo del tiempo y en distintas situa-
ciones. Por el contrario, hizo referencia a un
cuerpo sustancial de datos que demostraban que
los comportamientos estaban afectados significa-
tivamente por las variaciones situacionales.
Mischel señaló también que los datos de los estu-
dios que apoyaban la idea de consistencia eran
impuestas y anticipadas por el evaluador.
La consistencia y la estabilidad se han conver-
tido en los últimos años en cuestiones de rele-
vancia relativa. Mischel (1979) afirmó que la con-
troversia nunca existió, ya que desde siempre es
sabido que las personas se comportan de una
forma estable en ciertas situaciones y variable en
otras. En su primera reflexión sobre este tema
36 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
describió su postura de la siguiente manera:
-Nada sugiere que un organismo afronte cada
nueva situación con la cabeza vacía, ni se cuestio-
na que sujetos diferentes difieran notablemente
en la forma en que se desenvuelven en las dife-
rentes situaciones de estimulación (1973b, pági-
na 255). A lo que se refiere Mischel es lo que se
conoce en la literatura corno postura interaccio-
nista. Ekehammer (1974), en una revisión del
interaccionismo, concluyó que la cuestión situa-
cional-personológica debía ser reformulada de la
siguiente forma: ¿qué factores situacionales y per-
sonales son los que interactúan para producir
comportamientos consistentes y comportamien-
tos variables? El comportamiento, desde este
punto de vista, sería el resultado de transacciones
recíprocas entre la personalidad y las característi-
cas situacionales.
La investigación empírica muestra que los
individuos difieren en el grado de consistencia
que presentan sus comportamientos (Endler y
Magnusson, 1976; Epstein, 1979). Además, cada
individuo presenta consistencia sólo en algunas
características; cada uno de nosotros poseemos
rasgos que son relativamente resistentes a la
influencia situacional y otros que cambian sin
demasiados problemas. Asumida esta diferencia,
las características que componen nuestra perso- CAPiTULO 2
nalidad no manifiestan el mismo grado de con-
sistencia y estabilidad. Además, los rasgos que
son consistentes en una persona pueden no
serio en otra (Kenrick y Stringfield, 1980). En Teorías de la personalidad:
general, la consistencia se encuentra sólo en ras-
gos que son centrales en el estilo de funciona- históricas, modernas y contemporáneas
miento del individuo. Para uno, lo más significa-
tivo es ser condescendiente y estar siempre de
acuerdo, no llevar nunca la contraria ni discutir;
para otro, es fundamental mantener cierta dis- Las clasificaciones actuales de la personalidad
tancia con la gente para evitar el rechazo o el son el resultado de una larga y continuada histo-
sentimiento de ser humillado, y para un tercero, ria. A pesar de la naturaleza poco metódica de
la característica más influyente es hacer constan- nuestras vías de conocimiento, parece haber cier-
temente lo que se le antoje y dominar a los tos temas y conceptos a los que clínicos y teóricos
demás. Por tanto, cada individuo posee un vuelven una y otra vez y que expondremos a medi-
pequeño grupo de rasgos primarios que persis- da que avance el capítulo. Los esquemas clasifica-
ten en el tiempo y en distintas situaciones, y torios que se resumen representan, pese a sus
muestran un alto grado de consistencia y estabi- semejanzas, diferentes opiniones respecto a los
lidad. A estas características es a las que nos refe- datos que es importante observar y cómo deben
rimos cuando hablamos de personalidad. Dando organizarse para que representen mejor la perso-
un paso más, la patología de la personalidad nalidad. Así, para Kretschmer (1925) la morfolo-
surge cuando estos rasgos estables y consistentes gía corporal era una variable significativa en la
son inflexibles, aparecen de forma inapropiada y conceptualización de tipos patológicos; Cattell
fomentan la producción de círculos viciosos que (1957, 1965) daba preeminencia a las dimensio-
perpetúan e intensifican las dificultades ya exis- nes de rasgos derivadas estadísticamente,
tentes. Horney (1950) puso el énfasis en la orientación
interpersonal para resolver conflictos inconscien-
tes. Lo que alimenta nuestras esperanzas es que
los teóricos y los tipologistas siempre han estado
convencidos de que las complejidades de la per-
sonalidad pueden, de hecho, ser estudiadas de
forma sistemática y científica. Cada esquema cla-
sificatorio no es sólo un modelo para organizar
las ideas sobre la personalidad, sino también un
modo de plantear preguntas significativas y pro-
porcionar respuestas interesantes. Además, estas
formulaciones abstractas establecen marcos de
trabajo para organizar los conceptos clínicos y
valorar la utilidad cotidiana de las observaciones.
El presente capítulo no pretende capacitar al
~ lector para que domine los detalles de la clasifi-
~ cación de la personalidad. Simplemente se pro-
~ pone esbozar las diversas teorías sobre la patolo-
~ gía de la personalidad a lo largo de la historia.
* Aunque es de máxima utilidad la lectura de las
~ fuentes originales o más importantes, el propósi-
~ to de este resumen es sintetizar lo esencial de los
.~ escritos de los teóricos y presentarlo como orien-
.~ tación para entender los síndromes de personali-
j dad que se describirán en capítulos posteriores.
..; Dividiremos nuestra presentación en tres perío-
~ dos de tiempo: el primero, al que nos referiremos
g como -Antecedentes históricos», incluye a los teó-
!!l ricos cuyos principales trabajos fueron expuestos
~ desde la Antigúedad hasta la Primera Guerra Mun-
dial; el segundo, denominado .Formulaciones
modernas», representa las contribuciones de los
autores cuyas publicaciones clave cobraron impor-
tancia entre la Primera y la Segunda Guerra Mun-
dial, y el tercero, con el epígrafe de .Proposiciones
contemporáneas», incluye a los pensadores cuyos
escritos más significativos pueden encontrarse
desde la mitad del presente siglo hasta hoy.
a ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La historia de las actuales caracterizaciones de
la personalidad puede rastrearse desde los pri-
meros tiempos de Grecia. Existe una exposición
y de estas concepciones en las revisiones detalladas
publicadas por Roback (1927) y Allport (1937).
La precisión de estas fuentes secundarias permi-
te limitarnos a los conceptos más fundamentales
de estas primeras caracterologías. También son
dignos de mención los que pueden ser conside-
rados como precursores de los actuales sistemas
de clasificación.
Descripciones literarias
Allport se ha referido a la -escritura del carác-
ter» como un estilo literario menor, originario de
Atenas, probablemente inventado por Aristóteles
y desarrollado hasta su forma más precisa y bri-
llante por la pluma de Teofrasto. Presentadas
como retratos -verbales», estas representaciones
del carácter son escenas breves que captan ciertos
tipos comunes de forma tan acertada que pueden
ser identificados y apreciados por los lectores en
todas las facetas de la vida. En estas escuetas deli-
neaciones se destaca, se acentúa y se adorna un
rasgo dominante con el fin de poner de manifies-
to los principales defectos o debilidades del indi-
viduo. Son esencialmente simplificaciones estili-
zadas que suelen bordear la caricatura o la burla.
Entre las representaciones literarias más incisivas
y brillantes se encuentran las descripciones carac-
teriales de los trabajos de Butler, Carlyle, Chaucer,
Donne, Eliot, La Bruyere, La Rochefoucauld,
Montesquieu, Pascal, Proust, Stendhal y Tolstoy.
37
 38
Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
Tanto si la obra es penetrante como conmove-
dora, los novelistas son libres de escribir sobre sus
personajes sin las limitaciones que impone la pre-
caución científica o psicológica. Sin duda, las
caracterizaciones vívidas y espirituales captan
nuestro interés, pero en muchas ocasiones nos
hacen perder de vista la verdadera naturaleza de
sus causas y corre la tos. Allport puso de manifies-
to la superficialidad de los juegos de palabras de
la caracterología literaria y su naturaleza a menu-
do insustancial en el siguiente párrafo:
Uno de estos personajes podía tener «sangre plebeya
en sus venas" y otro, «una barbilla débil". Una mano
puede poseer «una codicia extraordinariamente cruel" y
un pelo rubio, «irradiar inconstancia". Estas metáfo-
ras carentes de rigor muestran sonoridad e insPiran
una especie de suave credulidad, pero para la ciencia
son meramente frases vacías (1937, pág. 62).
A pesar de sus gráficas y convincentes cualida-
des, la caracterología literaria es una forma limi-
tada y con frecuencia errónea de describir la per-
sonalidad. En manos de un observador perspi-
caz, sensible a las sutilezas y contradicciones del
comportamiento, estos retratos ofrecen un análi-
sis jugoso del humor y la angustia del- funciona-
miento personal. Sin embargo, la cualidad única
y pintoresca de las descripciones centra la aten-
ción en lo fascinante y se aleja de los comporta-
mientos que configuran la conducta humana
cotidiana. Las acentuaciones artísticas pueden
servir al propósito de la interpretación dramáti-
ca, pero falsifican la verdadera naturaleza de las
operaciones psíquicas. Fascinados por la forma
en que tales retratos podrían ser, suelen repre-
sentar tipos que son unidimensionales o rara
vez vistos en la observación clínica y, por tanto,
de mínima utilidad di agnóstica. Aunque sean
menos encantadoras y entretenidas, las caracte-
rísticas requeridas por la clasificación clínica
deben ser más sistemáticas y comunes.
Doctrinas humorales
Es probable que el primer sistema explicativo
creado para especificar dimensiones de la perso-
nalidad haya sido la doctrina de los humores cor-
porales propuesta por los antiguos griegos hace
unos 25 siglos. Curiosamente, la historia parece
haber completado un círculo. Así como la doc-
trina humoral intentó explicar la personalidad
en función de supuestos líquidos corporales,
gran parte de la psiquiatría contemporánea
busca respuestas en las hipótesis bioquímicas y
endocrinológicas. En el siglo IVa. C. Hipócrates
llegó a la conclusión de que todas las enfermeda-
des procedían de un exceso o un desequilibrio
entre cuatro humores corporales: la bilis amari-
lla, la bilis negra, la sangre y la flema. Los humo-
res eran la encarnación de la tierra, el agua, el
fuego y el aire, componentes básicos del universo
según el filósofo Empédocles. Hipócrates identi-
ficó cuatro temperamentos básicos, el colérico, el
melancólico, el sanguíneo y el flemático, que
correspondían respectivamente a un exceso de
bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema.
Modificado por Galeno siglos después, el tempe-
ramento colérico se asoció a la tendencia a la
irascibilidad, el temperamento sanguíneo incita-
ba al individuo al optimismo, el temperamento
melancólico se caracterizaba por una tendencia a
la tristeza y el temperamento flemático era con-
cebido como una disposición a la apatía. Aunque
la doctrina de los humores se ha abandonado
para dar paso a estudios científicos sobre cuestio-
nes como la química neurohormonal, su termi-
nología y sus connotaciones persisten todavia en
expresiones actuales como encenderse la sangre
o estar de buen humor.
Concepciones fisiognómicaslfrenológicas
Los antiguos también especulaban con la posi-
bilidad de que la estructura corporal estuviera
asociada a las características de la personal. Así
como la doctrina humoral puede ser vista como
la precursora de la neurobiología psiquiátrica
contemporánea, la frenología y la fisiognomía
pueden concebirse como los precursores de la
psiquiatría morfológica moderna. La fisiogno-
mia, recogida por primera vez en los escritos de
Aristóteles, intenta identificar las características
de la personalidad a partir de la apariencia exter-
na, en especial de la configuración y las expre-
siones faciales. A lo largo de la historia, la gente
ha intentado valorar a los demás a partir de la
observación de su semblante, la expresión de su
rostro, la forma de sus ojos, su actitud corporal y
el estilo de sus movimientos. Sin embargo, no fue
hasta finales del siglo XVIIIcuando se realizó el
primer esfuerzo sistemático para analizar la mor-
fología externa y su relación con el funciona-
miento psicológico.
A pesar de la desacreditación de algunos de sus
aspectos, la frenología, tal como fue practicada
por Franz Josef Gall, constituyó un intento serio y
honesto de construir una ciencia de la personolo-
gía. Aunque Gall se refirió a sus estudios como
«fisiología cerebral", «organología» y «craneosco-
pia», el término frenología,acuñado por un joven
asociado, pasó a ser su designación popular. El
Capítulo 2 Teorías de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas
razonamiento utilizado por Gall para justificar la
medición de las variaciones del contorno craneal
no era ilógico considerando el limitado conoci-
miento de la anatomía en el siglo XVIII.De hecho,
su trabajo representó un importante avance sobre
los ingenuos y subjetivos estudios de la fisiogno-
mía de su tiempo, ya que intentó utilizar métodos
objetivos y cuantitativos para deducir la estructura
interna del cerebro. Al intentar descifrar las carac-
terísticas de la personalidad a partir de sus osten-
sibles correlaciones con el sistema nervioso, Gall
se contó entre los primeros en defender la exis-
tencia de una relación directa entre la mente y el
cuerpo. Al afirmar que el cerebro era el órgano
central de los pensamientos y las emociones, con-
cluyó razonablemente que tanto la intensidad
como las características de los pensamientos y las
emociones se correlacionarían con las variaciones
del tamaño y la forma del cerebro o su recipiente,
el cráneo. Así pues, Gall sostuvo que, del mismo
modo que es lógico suponer que las personas que
poseen bíceps mayores son más fuertes que las
que los tienen menores, también lo es asumir que
las personas que presentan proyecciones craneales
mayores mostrarán las correspondientes caracte-
rísticas psicológicas en mayor medida que quienes
presentan protuberancias menores. No debería
sorprendemos que tales justificaciones resultaran
equivocadas cuando reconocemos, tal como hace-
mos hoy en día, la sumamente compleja estructu-
ra neuroanatómica y su status tangencial como sus-
trato de las funciones de la personalidad. Pese a la
debilidad del sistema de Gall, éste fue el primero
en elaborar una tesis razonada para explicar la
idea de que las características de la personalidad
se correlacionan con la estructura corporal.
Proposiciones caracteriales
I Ribot
g A finales del siglo XIXun psicólogo francés,
~ Ribot (1890), intentó formular una tipología
~ caracterial de forma análoga a las clasificaciones
~ botánicas. A partir de la variación de la intensi-
.~ dad de dos rasgos, la sensibilidad y la actividad,
~ Ribot pretendió construir varios tipos principa-
~ les. Entre las personalidades propuestas se incluí-
.~ an: a) el «carácter humilde», caracterizado por
.~ un exceso de sensibilidad y una energía limitada;
~ b) el «carácter contemplativo", marcado por una
~ intensa sensibilidad y un comportamiento pasivo,
~ y e) el «tipo emocional», que combinaba una
5 impresionabilidad extrema y una disposición
~ activa. Otras categorías principales eran los carac-
~ teres «apático» y «calculador».
39
F.Queyrat
Otro teórico francés, F. Queyrat (1896), aplicó
un método similar en su formulación de nueve
tipos caracteriales a partir de combinaciones de
intensidád de tres disposiciones: la emotividad, la
actividad y la meditación. En los casos de preemi-
nencia de una única disposición, el carácter adop-
taba la forma de un tipo emotivo, activo o medi-
tativo puro. Un segundo grupo de caracteres nor-
males estaba formado por el predominio simultá-
neo de dos disposiciones, lo que conducía a tipos
activo-emotivos o «pasional es», caracteres activo-
meditativos o «voluntarios», y a personalidades
meditativo-emotivas o «sentimentales». En un ter-
cer grupo Queyrat identificó los caracteres en los
que las tres disposiciones estaban equilibradas:
«equilibrado», «amorfo» y «apático». Queyrat
denominaba los caracteres semimórbidos cuando
una o más de estas tendencias funcionaban de
forma irregular o aleatoria, concretamente los
tipos «inestable», «irresoluto» y «contradictorio».
G. Heymans y E Wiersma
Aproximadamente una década más tarde sur-
gieron varios teóricos de otras naciones europeas,
entre los que destacaron los psicólogos holandeses
Heyrnans y Wiersma (1906-1909). Fundándose en
una serie de estudios empíricos altamente sofistica-
dos, identificaron tres criterios fundamentales para
la evaluación del carácter: el nivel de actividad, la
emotividad y la susceptibilidad a la estimulación
externa frente a la interna. Dichos criterios antici-
paron idénticos esquemas triples (basados, sin
embargo, en modelos teóricos claramente distin-
tos), desarrollados por McDougall (1908/1932),
Meumann (1910), Freud (1915/1925b) y Millon
(1969). A partir de la combinación de estos tres cri-
terios, Heyrnans y Wiersma dedujeron la presencia
de ocho tipos caracteriales:
1. El carácter «amorfo», que refleja la inte-
racción de la pasividad, la ausencia de emotivi-
dad y la susceptibilidad externa.
2. El carácter «apático», que se desarrolla
desde la pasividad, la ausencia de emotividad y la
orientación in terna.
3. El carácter «nervioso», un producto de la
pasividad, la emotividad y la sensibilidad externa.
4. El carácter «sentimental», que es pasivo,
emotivo e internamente impresionable.
5. El carácter «sanguíneo», descrito como
activo, no emotivo y externamente receptivo.
6. El carácter «flemático», tipificado por la
actividad, la ausencia de emotividad y las tenden-
cias internas.
 40 Parte I Fundamentos conceptuales y cHnlcos
7. El carácter «colérico-, que refleja activi-
dad, emotividad y susceptibilidad externa.
8. El carácter «desapasionado», que repre-
senta la actividad, la emotividad y la sensibilidad
interna.
Como ya se mencionó, los criterios desarrolla-
dos por Heymans y Wiersma se corresponden en
gran medida con las dimensiones clínicas derivadas
por teóricos posteriores, concretamente las polari-
dades actividad-pasividad, emotividad del placer-
dolor y la sensibilidad interna o hacia uno mismo
frente a la sensibilidad externa o hacia los demás.
A Lazursky
Debe hacerse una breve mención del trabajo
del psicólogo ruso Lazursky, cuyo libro An Outline
ola Science 01Charactersfue publicado por primera
vez en 1906. Lazursky estuvo muy influido por la
visión experimental de Pavlov y sus colegas.
Prefigurando dimensiones de personalidad que
cobrarían especial significación en décadas poste-
riores, Lazursky concluyó, siguiendo una serie de
estudios «sistemáticos», que la aparente diversi-
dad entre los distintos caracteres podía agruparse
en 'tres tipos de orden superior: a) los que se rela-
cionan negativamente con la sociedad, parecen
desvinculados de las cuestiones cotidianas y están
mínimamente adaptados a las demandas de su
entorno; b) los que son moldeados por su entor-
no y dependen de que las circunstancias externas
guíen su comportamiento y sus acciones, y e) los
que son dueños de su destino, controlan su entor-
no y son capaces de funcionar independiente-
mente de la voluntad de los demás.
Hipótesis temperamentales
En los inicios del siglo xx se intentó identificar
los elementos constitutivos del temperamento
determinar la forma en que se combinaban para
conformar patrones distintivos. Con el fin de ilus-
trar esta línea de pensamiento se describen bre-
vemente las ideas propuestas por cuatro teóricos.
E Hirt
Entre los primeros teóricos se encuentra
psiquiatra Hirst, director de un asilo en Alemania
y autor del libro Die Temperamente,publicado en
1902. Haciendo una extrapolación a partir del
trabajo con casos institucionalizados, Hirt dividió
el temperamento de acuerdo con los cuatro
humores clásicos, pero intentó además encontrar
paralelismos con las poblaciones psiquiátricas.
Para Hirt, las personas que poseían un acentuado
temperamentoflemáticose inclinaban a exhibir
una apatía mórbida como la observada en los
casos de demencia precoz; estos pacientes no
estaban únicamente inactivos, sino que carecían
de introspección, parecían desconectados del
mundo y estaban demasiado indiferentes para
quejarse de su sÍluación. Los pacientes dotados
de un temperamento sanguíneo extremo se
caracterizaban por una excitabilidad, un entu-
siasmo y una desconfianzasuperficiales, y, por
tanto, eran habitualmente diagnosticados como
tipos histéricos; para Hirt, su principal estímulo
para la acción eran la vanidad, la necesidad de
atención y la búsqueda de placer. El tempera-
mento colérico se encontraba entre varias subca-
tegorías de pacientes, que incluían los caracteres
suspicaces que siempre estaban anticipando trai-
ciones y mala fe, y los tipos gruñones que se mos-
traban invariablemente críticos con los demás y
reivindicativos de una oportunidad para demos-
trar su superioridad personal sobre todo. Las per-
sonas que presentaban una disposición melancó-
lica fueron divididas en dos categorías: las que
tenían una inclinación activa estaban dominadas
por un pesimismo y una amargura irritables, y las
más pasivas se encontraban entre los tipos espe-
culativos y rumiadores.
W. McDougall
William McDougall, muy conocido en Estados
Unidos, propuso la «consolidación de los senti-
mientos» en su lntroduction lo Social Psychology,
publicada por primera vez en 1908. Siguiendo un
método parecido al de Heyrnans y Wiersma,
McDougall derivó ocho «temperamentos» basa-
dos en diferentes combinaciones de tres dimen-
siones fundamentales: la intensidad (fuerza
urgencia), la persistencia (expresión interna
y frente a expresión externa) y la afectividad (sus-
ceptibilidad emocional) de los impulsos compor-
tamentales. Los casos de alta intensidad eran
concebidos corno individuos activos y los de baja
intensidad, como individuos pasivos. Una alta
persistencia dirigía a la persona hacia el mundo
externo, mientras que las personas con b~a per-
sistencia se orientaban hacia cuestiones internas.
el McDougall entendía la afectividad como la sus-
ceptibilidad al placer y al dolor, de manera que
las personas caracterizadas por una alta afectivi-
dad eran particularmente susceptibles a tales
influencias y las de baja afectividad no lo eran. La
combinación de estas tres dimensiones condujo a
McDougall a la elaboración de los siguientes
ocho temperamentos:
CapItulo 2 Teorfas de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas
l. El temperamento «tenaz-, denotado por
gran intensidad, alta persistencia y bajaafectividad.
2. El temperamento «voluble-, caracteriza-
do por baja intensidad, alta persistencia y elevada
afectividad.
3. El temperamento «inestable-, definido
por gran intensidad, baja persistencia y alta afec-
tividad.
4. El temperamento «pesimista», caracteriza-
do por gran intensidad, baja persistencia y baja
afectividad.
5. El temperamento «ansioso», designado
por baja intensidad, alta persistenciay elevada
afectividad.
6. El temperamento «optimista-, identifica-
do por gran intensidad, alta persistenciay alta
afectividad.
7. El temperamento «plácido-, caracteriza-
do por baja intensidad, alta persistencia y baja
afectividad.
8. El temperamento «perezoso». especifica-
do por baja intensidad, baja persistencia y baja
afectividad.
Es interesante constatar la similitud entre la
tipología temperamental de McDougall y la carac-
terología de Heymans y Wiersma, sobre todo en
relación con el paralelismo entre sus dimensiones
básicas de intensidad y la polaridad actividad-pasi-
vidad, la persistencia y la orientación interna-
externa, y la afectividad y las emociones de dolor
y placer. Corno ya se ha mencionado, otros teóri-
cos, por ejemplo, los dos que a continuación se
exponen, formularon esquemas de trab~o basa-
dos esencialmente en las mismas dimensiones.
E Meumann
y Uno de los principales esfuerzos para cons-
truir una teoría del temperamento fue realizado
por el distinguido psicólogo alemán, Meumann,
.g en su texto de 1910, lntelligenz und Wille.
~ Meumann especificó ocho cualidades fundamen-
~ tales de los sentimientos. De todas ellas, las prin-
~ cipales eran la polaridad placer frente a displacer
~ y las dos formas de expresión de la excitación. la
~ activa y la pasiva. Meumann consideró menos sig-
ffi nificativas otras características, corno la facilidad
.~ para la excitación y la intensidad del afecto. A
1o partir de la combinación de las dimensiones pla-
cer-displacer y actividad-pasividad, Meumann
~ intentó dar cuenta de los cuatro humores clási-
~ cos: la modalidad activa y la cualidad placer se
~ combinaban para producir el temperamento san-
~ guíneo; una modalidad activa se mezclaba con
~ sentimientos displacenteros para formar el tem-
41
peramento colérico; el temperamento flemático
se explicaba por la combinación de un estilo
pasivo y sentimientos placenteros, y la amalgama
de pasividad y displacer creaban eltemperamen-
to melancólico.
J. Kollarits
El psiquiatra húngaro Kollarits formuló otro
esquema en su libro Charakter und Nervositat,
publicado en 1912. También en este caso se des-
tacaron las dimensionesde placer frente a dis-
placer y de excitabilidad (actividad) frente a tran-
quilidad (pasividad) como base para la deriva-
ción de tipos caracteriales mayores. Por ejemplo,
Kollarits describió el afablemente armonizado
«eufórico tranquilo- en contraste tanto con el
«depresivo tranquilo-, que está armonizado de
forma displacentera, como con el «indiferente»,
que carece de la capacidad para experimentar
afectos placenteros o displacenteros. Kollarits
relacionó, de forma similar a Meumann, estas
dimensiones con los cuatro humores. En su
esquema, el temperamento sanguíneo reflejaba
la interacción de lasmodalidadestranquiloy dis-
placentero, el colérico era una combinación de
excitabilidad y displacer, y el flemático se corres-
pondía esencialmente con el tipo indiferente.
o FORMULACIONES MODERNAS
Los in tentos de clasificación de los sistemas
nosológicos son doblemente problemáticos, ya
que no sólo debemos identificar la cualidad esen-
cial que cada tipologista pretende que sea el
núcleo del esquema, sino también encontrar un
esquema de trabajo a partir del cual cabe agrupar
dichos sistemas. Desafortunadamente, no existe
principio alguno que permita unificar u organi-
zar las distintas clasificaciones propuestas a lo
largo de la historia.No obstante,puede realizar-
se una distinción útil en función de si las clasifi-
caciones se centran en la personalidad normal o
en la anormal. De acuerdo con esta distinción, la
presente exposición separa a los teóricos del
carácter y el temperamento, que investigan tipos
y rasgos no patológicos, de los teóricos de la psi-
quiatría, que suelen prestar más atención a sínto-
mas y síndromes patológicos.
La mayoría de los teóricos que se presentan en
esta sección son europeos, ya que a este origen
corresponden las contribuciones científicas de
principios de siglo. A medida que el interés psi-
cológico y el talento cruzaron el Atlántico y el psi-
coanálisis adquirió un status preeminente en los
 42 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos 43
Capítulo 2 Teorías de la personalidad: históricas, modemas y contemporáneas

años treinta, cuarenta y cincuenta, la influencia cultura mental sistemática. El tono emocional de estos que los niños con este tipo de temperamento mera vez en 1923 y revisada durante vañas edicio-
de estos teóricos se desvaneció con rapidez. Es pacientes es de persistenU regocijo, despreocupación y exhiben frecuentemente -una disposición tran- nes, fue propuesta por Kurt Schneider (1950).
lamentable la pérdida de sus contribuciones, ya autoconfianza. En cuanto a los demás se muestran des- quila, tímida y aislada, no hacen amistades y viven Schneider se diferencia de la mayoría de sus con-
que muchas de sus proposiciones conceptuales póticos, arúitrarios, impacienUs, insolentes y desafian- únicamente para sí mismos» (pág. 109). Son rea- temporáneos, en especial de Kretschmer, en que
tuvieron que ser redescubiertas en los trabajos teso Aunque suelen ser incompeUntes, se inmiscuyen en cios a, abrirse e implicarse con los demás, se man- no contempla la patología de la personalidad
contemporáneos. El pensamiento actual podría cualquier situación, soilrepasan sus prerrogativas y tienen 'aislados y tienen dificultades para adap- como precursora de otros trastornos mentales,
haber progresado mucho más si se hubieran establecen acuerdos sin fundamento (Pág. 221). tarse a situaciones nuevas. Muestran escaso inte- sino que la concibe como un grupo de entidades
mantenido vigentes sus ideas. rés en lo que ocurre a su alrededor, suelen recha- separadas que covaría con aquéllos. Aunque se ha
Volviendo a la personalidad depresiva, zar la participación en juegos y otros placeres, considerado simplemente como el heredero de la
Psiquiatría descriptiva Kraepelin expone lo siguiente: parecen resistentes a toda influencia (aunque psiquiatría descriptiva de Kraepelin, Schneider
más de forma pasiva que activa) y tienden a reti- fue, en el fondo, discípulo de Jaspers y su pers-
Justo antes del cambio de siglo, las profesiones Desde su juventud, estos pacientes tienen una sensi- rarse progresivamente a su mundo de fantasías pectiva fenomenológica. Mientras que Kraepelin
de psicólogo y psiquiatra iniciaron una de sus pri- úilidad especial hacia los cuidados, problemas y disgus- propias. intentó objetivar los trastornos mentales, la inten-
meras, aunque provisionales, colaboraciones. Los tos de la vida. Todo les es penoso y experimentan dis- Entre las «personalidades mórbidas», ción de Schneider fue elucidar más claramente
psicólogos y los psiquiatras se comprometieron a placer ante cualquier acontecimiento. Carecen de deci- Kraepelin incluyó un amplio abanico de tipos las experiencias internas del paciente.
estudiar unos en los laboratorios de otros, leer sión y confianza en sí mismos, y IJuscan el consejo de los predispuestos a las actividades criminales y des- En la última edición de su texto sobre las per-
los tratados ajenos y explorar el solapamiento demás anU la situación más insignificante. A causa de cribió detalladamente los denominados tipos sonalidades psicopatológicas, Schneider descri-
entre las características normales y anormales del su timidez, estos pacientes nunca llegan a tomar deci- holgazanes, impulsivos, mentirosos, estafadores, bió las siguientes diez variantes habituales en la
comportamiento. En los apartados siguientes se siones rápidas (Pág. 221). buscadores de problemas y otros caracteres de clínica psiquiátrica.
exponen vañas contribuciones realizadas por psi- mala reputación. Las personalidades «hipertímicas» reflejan una
quiatras que ampliaron su atención primaria Los sujetos categorizados como exponentes Antes de la Primera Guerra Mundial hubo otros mezcla de alta actividad, optimismo y superficiali-
sobre las «enfermedades» psicopatológicas con el del carácter irascible están ostensiblemente dota- teóricos clínicos que formularon tipologías psi- dad; estos individuos tienden a ser acríticos, pre-
fin de incluir las personalidades «mórbidas», es dos de las características del hipo maníaco y del quiátricas, entre los que destacan Bleuler y suntuosos, impulsivos e informales. Muchos de
decir, los tipos caracteriales «desviados» descritos depresivo. Según Kraepelin: Weygandt. Obviaremos sus proposiciones, ya que ellos parecen incapaces de concentrarse y los que
por los psicólogos. coinciden básicamente con las concepciones de ocasionalmente son capaces de introspecciones
Se ofenden y exaltan con facilidad, y en situaciones Kraepelin. A continuación prestaremos atención a no pueden retenerlas como impresiones durade-
fmill<!-aepelin
triviales se enfurecen y dan rienda suelta a descontrola- los sistemas de personalidad que alcanzaron reco- ras. Los sujetos pertenecientes a la segunda cate-
dos estallidos de energía. Quizás estos pacientes se mues- nocimiento tras la Primera Guerra Mundial y se goría, las personalidades «depresivas», tienen una
El primer psiquiatra nosólogo de principios tren de ordinario serenos, enérgicos y mal controlados; han mantenido hasta la actualidad tanto en visión escéptica de la vida, tienden a considerar las
de siglo, Emil Kraepelin, no sistematizó sus ideas sin embargo, viven periodos en los que están malhumo- Europa como en Estados Unidos. Como ya se ha cosas con suma seriedad y muestran poca capaci-
sobre los trastornos de la personalidad hasta la rados y resentidos (Pág. 222). mencionado, no existe un principio simple o dad para el disfrute. Suelen ser excesivamente crí-
octava edición de su texto principal en 1913. intrinsecamente lógico a partir del cual se pueda ticos y menosprecian a los demás; al mismo tiem-
Hasta entonces Kraepelin había prestado escasa Presuntamente, la variante emocionalmente organizar el orden de presentación de las distintas po, están llenos de reproches hacia sí mismos y
atención a las alteraciones de la personalidad, inestable también posee disposiciones hipomaní- clasificaciones de la personalidad. Tal como se hizo presentan ansiedades hipocondríacas. Schneider
concentrando sus esfuerzos en los síndromes acas y depresivas, pero las manifiesta de forma escuetamente antes, podrían distinguirse los que se dividió las personalidades «inseguras» en dos sub-
mayores de demencia precoz y demencia maníaco- alterna o, de acuerdo con la concepción de centran en los sujetos «normales,. en contraposi- vañedades, las «sensitivas» y las «anancásticas»
depresiva. A partir del intento de descubrir el Kraepelin, según un verdadero patrón ciclotími- ción con los que se centran en los sujetos «anor- (compulsivas). Estos individuos rumian excesiva-
curso inicial de estos síndromes, Kraepelin des- co. Kraepelin describió a estos pacien tes de la males». Esta distinción resulta de poca utilidad al mente sobre las experiencias cotidianas, pero tie-
cubrió dos tipos premórbidos: la «disposición manera siguiente: referirnos a los tipologistas modernos, que a menu- nen poca capacidad para expresar o descargar los
ciclotímica», que mostraba cuatro variantes, cada do incluyen en sus ámbitos de estudio tanto los sentimientos producidos por tales pensamientos.
una de las cuales predisponía a la demencia Se puede observar que estas personas oscilan cans- tipos normales como los anormales. En lugar de Son personas crónicamente inseguras de sí mis-
maníaco-depresiva, y el «temperamento autista», tanUmenU entre los dos polos opuestos de la emoción, ya g esto, y sin que en modo alguno sirva para resolver mas y con tendencia a ver la vida como una serie
que predisponía a la demencia precoz. Además, clamando juúilosamenU al cielo, ya afligiéndose mortal- :¡j todas las complicaciones, la secuencia que se sigue de acontecimientos desafortunados. Tienden a
Kraepelin escribió sobre varias personalidades menU. Hoy se muestran vivaces, ilrillanus, radiantes, ~ en el texto presenta a los teóricos que basan sus cla- comportarse de forma estricta y disciplinada,
denominadas mórbidas que, según su criterio, llenos de la alegría de vivir y emprendedores, y mañana ~ sificaciones de la personalidad en disposiciones ciñéndose a lo que se considera socialmente
tendían a la criminalidad y a otras actividades les encontramos deprimidos, lánguidos y abatidos hasta ~ biológicas (exponentes constitucionales/tempera- correcto. Las personalidades «fanáticas» son indi-
desviadas. Las cuatro variedades de disposición el punto de que sólo meses después vuelven a mostrar la 'g mentales) ya los teóricos que subrayan el aprendi- viduos expansivos con tendencia a mostrarse inhi-
ciclotímica fueron calificadas como «hipomanía- vivacidad y jlexiúilidad anteriores (Pág. 222). ~ zaje empírico (teóricos psicoanalíticos). Pero antes bidos, combativos y agresivos al promover sus pun-
co», «depresivo», -irascible» y «emocionalmente '~ dedicaremosunaspalabrasal principalpsicopat& tos de vista; suelen ser querulantes y litigantes.
inestable». En relación con el tipo hipomaníaco El temperamento autista kraepeliniano sirve '~ logo de la personalidad que continuó las ingenio- Entre las personalidades «buscadoras de aten-
Kraepelin estableció lo siguien te: como base constitucional para el desarrollo de la ~ sas y enriquecedoras ideas kraepelinianas.
u. ción» se encuentran las personas con intensas res-
demencia precoz. El rasgo más fundamental de ...: puestas emocionales, que disfrutan con la nove-
<Ji
En general los pacientes tienen poca educación, pre- este tipo es una limitación o reducción de los z Kurt Schneider dad y muestran un exceso de entusiasmo, una ima-
sentan lagunas y carecen de uniformidad, ya que les intereses externos y una creciente preocupación o'" ginación vívida y unos denodados esfuerzos por
falta perseverancia en el estudio, rehúyen el esfuerzo y por las rumiaciones internas. Cabe destacar en '"
-< La más conocida clasificación europea de los
::¡ ser el centro de atención, son exhibicionistas y
IJuscan a toda costa escapar de las limitaciones de una especial la observación de Kraepelin (1919) de g trastornos de la personalidad, publicada por pri- caprichosos, muchos de ellos son jactanciosos y
 44 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
tienden a mentir y a distorsionar los hechos. Las sis maníaco-depresiva. A medida que sus investi-
personalidades -lábiles» no muestran una simple gaciones fueron progresando, extendió la
emotividad crónica, sino que se caracterizan por supuesta relación entre la psique y la patología
cambios bruscos y fugaces del estado de ánimo, grave hasta la personalidad premórbida y el tem-
alta impulsividad, disgustos repentinos y una peramento -normal». Kretschmer propuso que
inmadurez -irreductible». Las personalidades las personas podían agruparse en cuatro tipos
-explosivas» se caracterizan por ser impulsivamen- fisicos básicos: el -pícnico», con una tipología
te violentas, malhumoradas y con facilidad para compacta, tórax y abdomen anchos, extremida-
mostrarse combativas sin aviso ni provocación pre- des débiles y poco musculosas, y tendencia a la
vios. Las personalidades -sin afecto» carecen de obesidad; el -atlético», caracterizado por un
compasión y suelen ser consideradas insensibles y desarrollo muscular generalizado y una dotación
frías, y parecen distantes o indiferentes ante los esquelética fuerte; el -asténico», descrito como
amigos y extraños. Históricamente, estos pacientes frágil, con una musculatura delgada y una estruc-
se corresponden con los identificados en la litera- tura ósea delicada, y el «displástico», mezcla de
tura como -moralmente insanos». Las personali- las otras tres variantes, que poseía una estructura
dades denominadas -de voluntad débil» no son corporal desgarbada. Los primeros hallazgos de
únicamente dóciles y modestas, sino que son ade- Kretschmer le condujeron a defender una clara
más fácilmente seducidas y explotadas con fines relación entre la enfermedad maníaco-depresiva
-perniciosos»; están inevitablemente destinadas a y la constitución pícnica, así como una fuerte
sufrir problemas y desilusiones. El último de los correlación entre la esquizofrenia y el tipo asté-
tipos de Schneider, la personalidad -asténica», se nico.
somete a un intenso escrutinio hipocondríaco y Kretschmer consideraba que los trastornos psi-
está tan preocupado por su funcionamiento cor- cóticos eran acentuaciones de tipos de personali-
poral, que los acontecimientos externos quedan dad básicamente normales, posición que no era
en un segundo plano hasta el punto de parecer habitualmente sostenida por la mayoría de sus
extraños e irreales. colegas. Así, el esquizofrénico, el esquizoide y el
esquizotímico poseían diferentes ingredientes de
Concepciones constitucionalesl la misma disposición o temperamento; entre los
temperamentales esquizofrénicos existía un nivel patológico distin-
tivo, un grado moderado entre los esquizoides y
Shakespeare, probablemente el más agudo una mínima cantidad entre los esquizotímicos
observador del carácter humano, escribió 10 relativamente bien adaptados. De forma similar,
siguiente en su obra julio Cisar(acto 1.",escena 2.'): los cicloides eran vistos como variantes modera-
damente afectadas de psicosis maníaco-depresiva,
Dejadme tener a mi alrededor hombres gruesos; y las personalidades ciclotímicas eran tipos nor-
Hombres de cabeza lustrosa y plácidos como las noches males que poseían proporciones menores de tal
de sueño; disposición. Por lo que respecta a la relación
El tal Casio tiene un aspecto enjuto y hambriento; entre estructura corporal y temperamento,
Piensa demasiado; tales hombres son peligrosos. Kretschmer sostuvo que los individuos asténicos
normales tendían a la introversión, a la timidez y
Ya desde la Antigúedad las personas más pers- a una falta de calidez personal, es decir, las mis-
picaces han observado que la forma corporal mas características, aunque de menor intensidad,
tiene algo que ver con el tipo de comportamien- que los más aislados y herméticos esquizofrénicos
to. Esta sección expone brevemente las opinio- con los que estaban relacionados. Los pícnicos
nes de varios teóricos que han intentado justifi-
car racionalmente esta relación.
normales eran concebidos como gregarios, amis-
tosos e interpersonalmente dependientes, esto es,
variantes menos extremas del melancólico y
Ernst Kretschmer socialmente excitable maníaco-depresivo.
Para complicar aún más las cosas, Kretschmer
Ernst Kretschmer, el primer constitucionalista amplió sus conceptos hasta 10que denominó los
moderno, sugirió una serie de proposiciones a cuatro tipos de reacciones fundamentales. La
las que intentó encontrar apoyo empírico primera de éstas,la reacción «asténica», se carac-
(1926). En sus primeras investigaciones terizaba por un letargo depresivo, una tendencia
Kretschmer categorizó a las personas según su a la tristeza y a la fatiga, y una incapacidad para
tipología fisica e intentó relacionar las diferen- reunir la energía suficiente como para mostrar
cias morfológicas con la esquizofrenia y la psico- la más mínima ansiedad frente a los áconteci-
Capftulo 2 Teorfas de la personalidad:
mientos vitales. La segunda, la reacción .primiti-
va», podía observarse en personas que descarga-
ban el impacto de sus experiencias de forma
inmediata y que carecían de la capacidad de
retener e integrar la experiencia, un patrón que
Kretschmer encontró claramente entre los tipos
de personalidad que denominó -explosivos»,
«holgazanes», «delincuentes», «instintivamente
guiados» e -inmaduros». El tercer grupo, las
reacciones -expansivas», incluían a los pacientes
que eran muy vulnerables a los acontecimientos
estresantes, claramente sensibles a los pensa-
mientos de los demás e incapaces de manejar las
frustraciones sociales; su gran sensibilidad e irri-
tabilidad les predisponía a la suspicacia y a los
comportamientos paranoides agresivos. El cuar-
to patrón reactivo fue calificado como -tipo sen-
sitivo» y se diferenciaba por la tendencia a la
contención de las emociones, un gran nivel de
actividad intrapsíquica y una gran pobreza
expresiva, 10que determinaba un estilo compor-
tamental meditabundo, ansioso, restringido e
inseguro. Por otra parte, Kretschmer identificó
varios tipos intermedios, entre los que cabe des-
tacar el -apaciguador», el «sumiso» y el «histrió-
nico».
Wil/iam Sheldon
William H. Sheldon es el teórico constitucio-
nalista americano más conocido (1940, 1954;
Sheldon y Stevens, 1942). Sheldon, discípulo de
Kretschmer, también formuló una serie de hipó-
tesis relativas a la relación entre la psique corpo-
ral, el temperamento y la psicopatología. En su
esquema morfológico identificó tres dimensio-
nes básicas: la primera, la -endomorfidad», es
apreciada a partir de la redondez y suavidad de
las formas corporales; la segunda, la «mesomorfi-
dad», se caracteriza por el predominio de tejido
muscular y conectivo, y la tercera, la -ectomorfi-
g dad», se identifica a partir de la linealidad y fra-
~ gilidad de la estructura corporal. En su tipologia
~ del temperamento, Sheldon especificó tres gru-
~ pos de dimensiones: la _viscerotonía», la «soma-
.~ totonía» y la «cerebrotonía.. El componente vis-
.~ cerotónico, que es análogo a la endomorfidad, se
~ caracteriza por la gregariedad, la facilidad para la
.~ expresión de sentimientos y emociones, el gusto
! por el bienestar y la relajación, la evitación del
i dolor y la dependencia de la aprobación social.
~ La somatotonía, cercana a la mesomorfidad, se
ojo manifiesta mediante un carácter enérgico, eleva-
~ da energia fisica, baja ansiedad, valor, insensibili-
~ dad social, indiferencia frente al dolor y necesi-
~ dad de actuación enérgica frente a los proble-
hist6ricas, modemas y contemporáneas 45
mas. La cerebrotonía, correspondiente a la ecto-
morfidad, se define por una tendencia al come-
dimiento, al autodominio, a la introversión y al
retraimiento social, y por la preferencia por la
soledad al enfrentarse a los problemas.
La correlación entre las medidas morfológicas y
temperamentales y los síndromes psiquiátricos
condujo a Sheldon a construir 10 que denominó
los tres principales componentes de la psicopatolo-
gía. El primero, conocido como -afectivo», se
encontraba en su máxima expresión entre los
pacientes maníaco-depresivos; Sheldon propuso la
existencia de una marcada relación entre este com-
ponente, la psique endomórfica, y el temperamen-
to viscerotónico. El componente afectivo se carac-
teriza por un bajo umbral para la reactividad com-
portarnental y la expresión emocional, y procede
de una débil o debilitada capacidad inhibitoria;
con una estimulación mínima, estas personas
muestran tanto una marcada euforia corno un
intenso abatimiento según la naturaleza de los
acontecimientos de su entorno inmediato. El com-
ponente -paranoide» en su forma más intensa se
corresponde con la categoría diagnóstica tradicio-
nal del mismo nombre y con la mesomorfidad y la
somatotonía. Refleja una -lucha permanente con-
tra todo» y un antagonismo y un resentimiento
impulsivos que se proyectan contra el entorno; las
poderosas ideas delirantes de persecución que
caracterizan a los pacientes paranoides se conciben
como extremos de esta dimensión. Si son lisica-
mente capaces, estos pacientes se mostrarán abier-
tamente agresivos y arrogantes; si son débiles o se
les disuade de la manifestación de hostilidad, utili-
zarán métodos indirectos de ataque o les asaltarán
sentimientos de persecución. El tercer componen-
te, calificado por Sheldon como «heboide», se dife-
rencia por una regresión y un aislamiento marca-
dos, síntomas característicos del diagnóstico tradi-
cional de esquizofrenia hebefrénica. Se encuentra
en individuos ectomórficos, ya que estas personas
carecen de la energía y el afecto viscerotónicos.
Estos pacientes aprenden a retirarse de la partici-
pación social y, dadas s.us pocas energías, evitan
activamente las desastrosas consecuencias de inten-
tar enfrentarse y competir con los demás.
Los teóricos que a continuación se exponen
son similares a los constitucionalistas preceden-
tes; no obstante, difieren en que no se centran en
las características morfológicas o estructurales
explícitas, sino en las variaciones endocrinológi-
cas o neuroanatómicas implícitas. Debe insistirse
en que el temperamento es un concepto psicoló-
gico, no fisiológico; intenta representar psicoló-
gicamente procesos fisiológicos relevantes que se
infieren a partir de las diferencias observadas en
46 Parte I Fundamentos conceptuales y ctrnicos 47
Capitulo 2 Teorías de la personalidad: históricas, modemas y contemporáneas

el comportamiento, la persistencia, la intensidad,
la variabilidad y sobre todo la susceptibilidad a la
estimulación emocional.
J.Sjobring
El teórico de la personalidad escandinavo más
importante es J. Sjobring(1914, 1973).En 1913,
bajo la principal influencia del psicólogo holandés
Heyrnans y en menor medida de Janet y Kraepelin,
Sjobring formuló sus primeras ideas sobre el tem-
peramento. Durante 45 años de producción litera-
ria, caracterizó los diferentes temperamentos
como -constructos fisiológicos» básicos responsa-
bles de las variaciones interpersonales o de perso-
nalidad. Los cuatro constructos principales fueron
denominados: _capacidad», que expresaba el sus-
trato genético para el desarrollo intelectual; -vali-
dez», que indicaba la cantidad de energía disponi-
ble para el funcionamiento del sistema nervioso;
-estabilidad», que significaba el máximo potencial
alcanzable, dado el sustrato nervioso de la persona,
y -solidez», entendida como el grado en que tal
potencial debía ser repuesto por la experiencia
con el fin de mantener su nivel máximo. Sjobring
concibió cada uno de estos factores como inde-
pendiente de los demás y distribuido según una
curva normal. Aunque las caracterizaciones de per-
sonalidad basadas en las combinaciones de estos
constructos fueron ampliamente reconocidas, el
interés clínico se centró en los síntomas que carac-
terizaban a los sujetos que eran altos (super) y
bajos (sub) en cada uno de los cuatro factores.
Entre los ocho tipos -puros» se encuentran el -sub-
capaz», que se refiere a las personas descritas como
inadaptadas, toscas, burdas y bruscas. Contrasta
con el individuo -supercapaz», que es sensible,
sutil, con talento y adaptable. Las personalidades
«subválidas» son prudentes, reservadas, precisas,
trabajadoras y escrupulosas; el tipo «superválido»
secaracteriza por la osadía, la actividad, la perseve-
rancia, la alerta y la fiabilidad. Las personas consi-
deradas principalmente -subestables» son identifi-
cadas como efusivas, cordiales, ingenuas y socia-
bles; por el contrario, los sujetos «superestables»
son descritos como frios, listos, abstractos, sofistica-
para la patología de la personalidad. Entretejiendo
los conceptos de impulso, temperamento y carác-
ter, Kahn construyó varios tipos innovadores.
Siguiendo la línea de teóricos anteriores, Kahn
identificó varias dimensiones básicas entre las que
destacan las polaridades actividad frente a pasivi-
dad, autoorientación frente a falta de autoorienta-
ción y perspectiva positiva frente a negativa, entre
otras. Basándose en la interacción de tales dimen-
siones, Kahn dedujo la presencia de cuatro tempe-
ramentos básicos: el -hipertímico», descrito por la
excitabilidad, la rapidez y la explosividad; el -atí-
mico», caracterizado por un afecto débil o apaga-
do; el -disfórico», identificado por una timidez y,
un malhumor ansiosos, y el _poiquilotímico», dis-
tinguible por su alto grado de labilidad emocional.
A diferencia de los otros teóricos deltemperamen-
to, Kahn propuso que debían existir unas bases
biológicas que orientaran a la persona hacia sí
misma y las necesidades individuales o hacia los
demás y el ambiente externo.
M. Tramer
Otro de los primeros sistemas de clasificación
del temperamento, del que se derivaron doce
tipos, fue construido por M. Tramer en 1931. El
_hipertímico» era definido por una emotividad
rápida y una disposición sanguínea; en su forma
más extrema, Tramer incluyó a los buscadores de
problemas, los holgazanes y los informales. La
personalidad -depresiva» se caracterizaba por un
temperamento reactivo lento y flemático; entre
estas personas se encontraban las depresivas, hos-
cas y malhumoradas. Los tipos «lábil» e -impulsi-
vo» se distinguen por su estado de ánimo infla-
mable con un rápido descenso tras descarga;
entre este tipo de sujetos se encuentran los ciclo-
tímicos y los que tienden a la actuación irreflexi-
va. Tramer identificó también una personalidad
-hipotímica», compuesta por los individuos que
apenas muestran algún tipo de afecto y que suele
encontrarse entre los tipos esquizoides más aisla-
dos. Las personalidades «explosivas» evidencian
un temperamento pasional con tendencia a reac-
ciones en cortocircuito; según Tramer, estos indi-
débil Ysu relación con el entorno puede ser acti-
va o pasiva. Entre los tipos pasivos con un sentido
del Sí mismo débil se encontraban los individuos
que evidenciaban tendencias masoquistas y al
«autosacrificio»; entre los tipos activos se encon-
traban los «reformadores.. y aventureros. El deci-
moprimer subtipo, los -buscadores de atención»,
se caracterizaba por su exhibicionismo y jactan-
cia, y estaba predispuesto a los trastornos histéri-
cos. Finalmente, Tramer expuso el tipo «escasa-
mente integrado.., compuesto por individuos
inseguros, que carecían de confianza en sí mis-
mos, tenían dificultades para descargar las ten-
siones y estaban predispuestos a las enfermeda-
des obsesivo-compulsivas.
Teóricos psicoanalíticos
Los trastornos de la personalidad más conoci-
dos y, probablemente, más conceptualizados son
los formulados por los teóricos psicoanalíticos.
Su trabajo fue crucial para el desarrollo y la com-
prensión de los agentes causales y las progresio-
nes que formaban el sustrato de tales trastornos.
Puesto que ocupan un papel central en el
esquema comprensivo de los trastornos de la per-
sonalidad, es necesario mencionar las hipótesis
básicas sobre las que se apoya la perspectiva psi-
coanalí 6ca.
Los teóricos psicoanalíticos han insistido en la
importancia de las experiencias tempranas en la
infancia, ya que predisponen al individuo a patro-
nes adaptativos patológicos que se mantendrán a
lo largo de toda su vida. Según las denominadas
hipótesis psicogenéticas, los acontecimientos tem-
pranos establecen sistemas defensivos profunda-
mente arraigados que pueden conducir al indivi-
duo a reaccionar frente a las nuevas situaciones
como si fueran duplicados de lo acaecido durante
la infancia. Estos estilos defensivos anticipatorios
persisten a lo largo de la vida y producen mala-
,g daptaciones progresivas o trastornos de la perso-
~ nalidad. Los patrones de comportamiento subsi-
~ guientes no son fruto de influencias fortuitas, sino
~ que surgen de antecedentes causales claros. En la
Además, probablemente todas las formas de com-
portamiento, emoción o cognición servirán a múl-
tiples necesidades y objetivos.
En primer lugar, expondremos a los creadores
de la perspectiva psicoanalítica sobre lo que
actualmente denominamos «trastornos de la per-
sonalidad» evitando, por el momento, su desig-
nación inicial como «tipos caracteriales».
SigmundFreudy Karl Abroham
Sigmund Freud (1908/1925, 1932/1950), Karl
Abraham (1921/1927, 1925/1927) Y Wilhelm
Reich (1933) son los fundadores de la tipología
caracterial psicoanalítica. Estas categorías fueron
concebidas inicialmente como producto de frus-
traciones o satisfacciones de impulsos pulsionales
o libidinosos en los estadios psicosexuales de
maduración en que se producían. Las caracteristi-
cas esenciales de esta tipología fueron formuladas
por Freud, por lo que puede ser interesante expo-
ner las formulaciones alternativas que fue propo-
niendo como esquemas potenciales de la persona-
lidad en diferentes momentos, basados en otras
concepciones distintas de la teoría psicosexual.
Freud escribió en 1915 lo que muchos consi-
deran sus trabajos embrionarios, en los que habla-
ba sobre la metapsicología y, en particular, la
parte titulada -Pulsiones y sus vicisitudes». Las
especulaciones que anuncian varios conceptos
que se desarrollarán con mayor amplitud más
adelante se encuentran ya en esos escritos. Es par-
ticularmente notable el esquema que Freud pro-
puso como central para la comprensión del fun-
cionamiento de la personalidad; desafortunada-
mente, este esquema nunca fue desarrollado por
completo como sistema de la dinámica de la per-
sonalidad, tal como Freud pretendía. Su concep-
ción fue formulada en los siguientes términos:
.. .Nuestra vida mental está completamente goberna-
da por tres polaridades expresadas en las siguientes
antítesis:
Sujeto (Yo)-objeto (mundo externo).
Placer-40lor.

'2 mayoría de los casos estas causas permanecen Activo-pasivo.

dos y elegantes. La persona -subsólida» esvalorada viduos están predispuestos a las reacciones de § fuera de la concienciadebidoa su carácterpoten- Dentro de la mente, estas tres polaridades están
conversión y al alcoholismo. El séptimo tipo tem-
como rápida, ágil, histriónica, impredecible, subje-
tiva e impulsiva; finalmente, el individuo -supersó- peramental, el «suspicaz» o hipersensible, era
~ cialmente generador de conflictos, en especial los conectadas unas con otras de varias formas muy signi-
'~ recuerdos y los impulsos,yaque contienenlanatu- ficativas (Págs. 76-77).
lido» es descrito como lento, constante, serio, for- observable a nivel clínico entre los paranoides. El
'i raleza primitiva con la que se expresan las defen- Debemos añadir que las caracteristicas esenciales de
mal y circunspecto. tipo «sugestionable», o de voluntad débil, incluye
a los adictos, los extremadamente sensibles y los
~ sas y las emociones. Para el punto de vista analíti- las vicisitudes sometidas a las pulsiones es su sujeción

-moralmente inferiores». Siguiendo la línea de

~ co es fundamental el concepto de conflicto psí- a la influencia de tres grandes polaridades que ga!Jier-
E.Kahn en. quico. En este sentido, el comportamiento resulta nan la vida mental. De estas tres polaridades plHiemos
Kahn, Tramer incluyó tipos que representaban ~ de la competición entre los deseos y sus prohibi- describir la actividad.pasividad conw la biológica, la
En 1931E. Kahn también construyóuna de las dos aspectos relacionados con el gobierno del Sí polaridad Yo-mundo externo como la real y la de placer-
primeras clasificaciones de los temperamentos mismo, a saber, el Sí mismo puede ser fuerte o ~ ciones, expresado de forma manifiesta mediante
o el compromiso y las maniobras defensivas. dolor como la económica (1915, 1925b, pág. 83)
 48 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
Estas mismas tres dimensiones ya eran bien
conocidas con anterioridad a los escritos freudia-
nos de 1915; recuérdense las anteriores referen-
cias a las ideas de Heymans y Wiersma,
McDougall, Meumann y Kollarits, cada uno de
los cuales identificó como cruciales las distincio-
nes entre dolor-placer, actividad-pasividad y suje-
to-objeto. A pesar de la importancia otorgada por
Freud a estas tres polaridades al identificarlas
como los elementos que gobiernan toda vida
mental, no fue capaz de aprovecharlas como
estructura sobre la que formular tipos caracteria-
les. Unos 50 años más tarde, Millon (1969) utili-
zó las mismas polaridades para construir una
serie de ocho patrones básicos de personalidad.
En otro momento de su exploración de las
dimensiones de personalidad, Freud propuso
que la clasificación caracterial debía basarse en
su distinción estructural triple entre el Ello, el Yo
y el Superyó. Así, en 1932 intentó crear tipos
caracteriales según la estructura intrapsíquica
dominante. En primer lugar, propuso el tipo
«erótico», cuya vida está gobernada por las
demandas pulsionales del ello; en segundo lugar,
en el tipo denominado «narcisista» encontramos
a las personas tan dominadas por las demandas
del Yo, que no le afectan ni las otras personas ni
las demandas del Ello o el Superyó; en tercer
lugar, sugirió el tipo «compulsivo», cuya vida está
regulada por la severidad del Superyó hasta el
punto que el resto de funciones están dominadas
por éste; finalmente, Freud identificó una serie
de tipos mixtos en los que la combinación de dos
de las tres estructuras intrapsíquicas tenía más
peso que la tercera. El carácter compulsivo freu-
diano ha sido bien descrito en la literatura,'no así
el trastorno narcisista de la personalidad, que
sólo ha recibido atención en los últimos 10 años.
Los escritos de Freud en 1908 sentaron las
bases para los tipos caracteriales psicoanalíticos.
El principal interés de Freud en aquel momento
no era rastrear la formación de la estructura
caracterial, sino descubrir las derivaciones de las
pulsiones, a medida que iban surgiendo durante
los diferentes estadios psicosexuales. Pese a expo-
ner que los conflictos durante el desarrollo gene-
raban tendencias defensivas ampliamente gene-
ralizadas, Freud sólo lo hizo de forma anecdótica
y describiéndolos como disgresiones menores del
tema principal de sus primeros escritos. A dife-
rencia de Karl Abraham, no se centró en las
estructuras caracteriales, sino que intentó identi-
ficar las raíces psicosexuales de los síntomas espe-
cíficos y claramente circunscritos como las com-
pulsiones o la conversión. Abraham, por su parte,
fue el máximo responsable de la estructuración
de las concepciones evolutivas del carácter libidi-
noso, cuyas características expondremos más
adelante, tras esbozar las líneas generales del tra-
bajo de Reich.
Wilhelm Reich
El concepto de carácter en su formulación psi-
coanalítica actual no apareció hasta los escritos de
Wilhelm Reich, en 1933. Reich sostuvo que la solu-
ción neurótica de conflictos psicosexuales se alcan-
zaba mediante una reestructuración completa del
estilo defensivo individual, una serie de cambios
que en último término cristalizaban en lo que
denominó una «total formación» del carácter.
Contrariamente a sus predecesores, Reich argu-
mentó que la aparición de síntomas patológicos
específicos era de importancia secundaria frente a
la estructuración total del carácter que se producía
como consecuencia de tales experiencias. Al re&-
pecto, Reich estableció: «Nuestro problema no es
el contenido o la naturaleza de éste o aquél rasgo
del carácter» (1949, pág. 46). Para Reich, las
modalidades defensivas particulares adquiridas
durante las experiencias tempranas se estabiliza-
ban, se cristalizaban o, como él mismo escribió,
conformaban una «armadura caracterial». A medi-
da que el proceso de consolidación progresa, la
respuesta a conflictos previos se transforma en
«actitudes crónicas, en formas crónicas de reaccio-
nar automáticamente» (pág. 46).
La contribución de Reich amplió el impacto
de las iniciales vicisitudes pulsionales desde la for-
mación de síntomas específicos hasta la forma-
ción de tipos caracteriales o .de personalidad. Sin
embargo, constituyó una exposición limitada, ya
que no fue capaz de especificar rasgos o estructu-
ras caracteriales derivados de mecanismos no
defensivos. Según Reich, la formación del carác-
ter tenía una función exclusivamente defensiva, a
modo de armadura inflexible contra las amenazas
del mundo interno y externo. Aunque los hábitos
caracteriales se utilizaban para enfrentarse a la
realidad actual y no estaban limitados a los con-
flictos tempranos, estas funciones eran de carác-
ter exclusivamente defensivo y protector; así,
Reich no reconoció que los rasgos del carácter
podían tener otro origen, además de los primeros
conflictos. En este sentido se han introducido
modificaciones contemporáneas a la caracterolo-
gía psicoanalítica; nos referiremos a ellas breve-
mente en la sección de Propuestas contemporá-
neas. Llegados a este punto, puede ser útil resu-
mir brevemente los principales tipos caracteriales
formulados por Freud, Abraham y Reich. La orga-
nización de esta literatura es más comprensible
Capítulo 2 Teorías de la personalidad: históricas, modemas y contemporáneas
haciendo referencia al procedimiento habitual de
diferenciar tipos según el estadio psicosexual en
el que se producen los problemas evolutivos.
Caracteres orales
El período oral suele diferenciarse en dos
fases: la fase oral-succión, en la que se acepta la
comida de forma in discriminada, seguida de la
fase oral-mordiente, en la que se acepta la comi-
da selectivamente, en ocasiones se rechaza y se
mastica de manera agresiva. Una fase de succión
excesivamente indulgente conduce al tipo habi-
tualmente denominado oral-dependiente. Este tipo
de personas se caracteriza por un optimismo
imperturbable y una ingenua afirmación de sí
mismas; tienden a ser despreocupadas y emocio-
nalmente in maduras en el sentido de que los
asuntos serios no parecen afectarles. Un período
de succión poco gratifican te se asocia a una
dependencia y una credulidad excesivas, por
ejemplo, los niños deprivados pueden aprender
a «tragarse» lo que sea para garantizarse la con-
secución de cualquier cosa; en estos casos, todos
los refuerzos externos son importantes, pero los
niños aspiran a conseguirlos de forma pasiva.
Las frustraciones experimentadas en el estadio
oral-mordiente suelen comportar el desarrollo de
tendencias orales agresivas durante la edad adulta
como el sarcasmo y la hostilidad verbal. Este tipo de
carácter, denominado en ocasiones oral sádico, es
opuesto en muchos aspectos al carácter oral-suc-
ción o dependiente. El patrón básico es de descon-
fianza, con tendencia a culpar al mundo de toda
cuestión displacentera, malhumor y petulancia.
Caracteres anales
Las dificultades asociadas con el período anal
conducen también a distintas modalidades de per-
sonalidad adulta. Durante este estadio, los niños
,g pueden tanto controlar sus esfinteres como com-
:ij prender las expectativas de sus padres; por prime-
~ ra vez en sus vidas, los niños tienen el poder de
~ frustrar de forma consciente y activa las demandas
~ de sus padres, y éstos tienen la opción de satisfacer
~ o no sus deseos. Según los resultados obtenidos, los
~ niños adoptarán actitudes frente a las figuras de
'~ autoridad que tendrán efectos de largo alcance.
'~ Los caracteres denominados anales son diferentes
~ entre sí dependiendo de si la resolución de su con-
~ flicto se produce en el período anal-expulsivo o en
.n. el anal-retentivo. Las características que emanan
15 del período anal-expulsivoson principalmente la
~ suspicacia y la megalomanía, una tendencia extre-
~ ma a la ambición y la presunción, y un patrón de
49
autoafirmación, desorden y negativismo. Las difi-
cultades que emergen en la fase anal tardía, o anal-
retentiva, suelen asociarse a la frugalidad, la obsti-
nación y el orden. Existe un predominio de la par-
simonia y la pedantería, una meticulosidad punti-
1I0sa y una rígida devoción a las reglas y normas
sociales. Como estableció Fenichel (1945), estos
individuos se encuentran en un conflicto constan-
te entre «quiero ser malo» y «debo ser bueno».
Aunque algunos autores como el mismo Fenichel
han propuesto lo que podría llamarse un carácter
uretra~ no existe un consenso claro sobre la exi&-
tencia de este patrón distintivo. Las características
de la personalidad más destacables atribuidas a tal
carácter son las de ambición y competitividad, que
se suponen reacciones contra los sentimientos de
vergúenza e inadecuación.
Caracteres fálicos
La siguiente gran fase psicosexual a la que se
asocian distintos tipos caracteriales es el estadio
fálico. Este período de desarrollo psicosexual es
el que, según Reich (1933), puede ser complica-
do por la sexualidad narcisista. Aunque los
impulsos libidinosos se dirigen normalmente
hacia el sexo opuesto, en ocasiones se produce
una excesiva orientación hacia uno mismo.
Durante este período de necesario contacto geni-
tal, tanto la frustración intensa como la excesiva
indulgencia pueden producir un conflicto y un
aislamiento defensivo. De acuerdo con Reich, el
resultado será una lucha por el liderazgo, una
necesidad de destacar dentro de un grupo y
malas reacciones frente a las más mínimas derro-
tas. Los rasgos del carácter ¡álico narcisistason,
según Reich, la vanidad, el descaro, la arrogan-
cia, la confianza en sí mismo, el vigor, la frialdad,
la reserva y la agresividad defensiva. Si estas per-
sonas consiguen captar la atención de los demás,
suelen mostrarse encantadoras y espontánea-
mente solícitas; si, por el contrario, no se sienten
apreciadas o solicitadas, tienden a degradarse o a
mostrarse exhibicionistas y provocativas.
En la teoría analítica inicial, el estadio genital
era concebido como la cumbre de la madurez, la
consecución de un adulto completamente socia-
lizado y adaptado. Sin embargo, Reich, en desa-
cuerdo con otros analistas, observó dos compli-
caciones patológicas asociadas a este período
final: los caracteres histérico y masoquista. En tre los
caracteres histéricos se encuentran las personas
f~adas al nivel genital, que tienen poca capacidad
para sublimar sus impulsos y están preocupadas
por la excitación y descarga sexuales. Se distin-
guen por temerosidad y nerviosismo característi-
50 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
cos, seudopoder de seducción, gran superficiali-
dad y volatilidad interpersonales, e incapacidad
para realizar esfuerzos sostenidos. En cuanto al
carácter masoquista, Reich describe un patrón
producto de la represión de las tendencias exhi-
bicionistas del estadio genital. El masoquista se
caracteriza por la autocrítica, la tendencia a la
querulancia y el hábito de atormentarse y de
atormentar a los demás. El masoquista se encuen-
tra en una posición terrible. Busca tanto el amor
como el afecto, pero ambos tienen como conse-
cuencia el dolor; evita el dolor mostrándose poco
atractivo, pero esto tiene como consecuencia la
no consecución del amor que anhelan.
Los apartados siguientes se dedican a las pro-
posiciones de Carl Gustav Jung y Alfred Adler,
primeros discípulos de Freud, aunque más cono-
cidos como sus primeros disidentes. Ambos pre-
sentan esencialmente tipologías de caracteres
normales, libres de síntomas clínicos. Aunque
existen paralelismos entre sus tipos de personali-
dad y varios síndromes de personalidad, su inten-
ción fue la creación de una base teórica para los
estilos de vida normales.
Carl GustavJung
Jung se encuentra entre los primeros psicopa-
tólogos. La mayoría de los profesionales y profa-
nos están enterados de su distinción entre intro-
versión y extroversión; no obstante, pocos cono-
cen la existencia y las características de sus subdi-
visiones. Para refrescar la memoria del lector, la
extroversiónrepresenta un flujo de energía hacia
el mundo externo, mientras que la introversión
representa un flujo de energía hacia el mundo
interno Uung, 1921). El extrovertido explica los
acontecimientos desde el punto de vista del
entorno y ve las cosas como procedentes del exte-
rior. La interpretación del introvertido es básica-
mente subjetiva, extrayendo del entorno lo que
se considera necesario para la satisfacción de las
necesidades internas. Además, existen cuatro
modalidades psicológicas de adaptación o fun-
cionamiento que interactúan con la introversión
y la extroversión: el pensamiento, el sentimiento,
la sensación y la intuición. El -pensamiento» se
refiere al acto de pensar de forma lógica e inten-
cionada que permite evaluar las situaciones sere-
na, imparcial y racionalmente. El «sentimiento»
es un proceso subjetivo y afectado por los valores
personales. Debe diferenciarse de la emoción,
pues se trata de una actividad más racional y
menos impulsiva. La «sensación» se refiere a las
percepciones ligadas al momento actual que son
experimentadas de forma inmediata a partir de
los sentidos y las excitaciones corporales. La
_intuición», por el contrario, se relaciona con
una orientación futura que anticipa posibles
situaciones. El pensamiento y el sentimiento son
funciones racionales, y la sensación y la intuición
se consideran irracionales. A partir de la combi-
nación de la extroversión, la introversión y cada
una de las cuatro funciones psicológicas, Jung
creó una matriz 4 x 2 que contiene ocho tipos
básicos. El tipo _extrovertido-pensativo» tiende a
basar sus acciones exclusivamente en valoracio-
nes intelectuales y a reconstruir los aconteci-
mientos según éstas. Las formulaciones intelec-
tuales funcionan como principios normativos
vitales y se espera de los demás que se ajusten a
ellas. Por consiguiente, estas personas suelen ser
consideradas como normativas o sofistas que
imponen a los demás sus propios puntos de vista.
En el tipo _extrovertido-sentimental» predomi-
nan los estándares tradicionales, la voluntad de
ajuste a las expectativas externas y la evitación de
la crítica y la reflexión. Se suprimen los juicios
personales y se realiza un esfuerzo considerable
por mantenerse consistente y leal, así como por
adherirse a los estándares de los demás. El tipo
-extrovertido-sensible» persigue el placer como
realidad verdadera. Presenta poca tendencia a la
reflexión y no desea examinar el pasado ni el
futuro. Lo que no se experimenta de forma
espontánea es percibido como sospechoso. Los
pensamientos y emociones se reducen a sus cua-
lidades inmediatas, supuestamente objetivas.
Tales personas tienden a convertirse en buscado-
res del placer por el placer, en «degenerados» y
en -decadentes sin escrúpulos». El tipo -extro-
vertido-intuitivo» basa sus expectativas en el
aspecto potencial de las cosas, en la búsqueda de
la novedad y en las posibilidades de las personas.
Experimenta la estabilidad como monótona
sofocante, y busca intensamente situaciones nue-
vas, para abandonarlas tan pronto como se han
anticipado sus potenciales.
En cuanto a los tipos introvertidos, existe en
ellos un trasvase desde el entorno hacia los pro-
cesos internos, una concentración en sí mismos
en contraposición a los objetos externos o las per-
sonas. El tipo _introvertido-pensativo» no saca
conclusiones a partir de los datos objetivos, como
el pensador extrovertido, sino de las reflexiones
subjetivas. Este tipo de pensador suele ser incapaz
de expresarse, ya que construye imágenes que no
se corresponden con los acontecimientos objeti-
vos. Es habitualmente taciturno y raras veces se
esfuerza por conseguir la aprobación de los
demás. El tipo _introvertido-sentimental» tiende
Capítulo 2 Teorías de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas
también a mostrarse silencioso e inaccesible, y se
esconde a menudo tras una máscara de puerili-
dad y melancolía. Aunque en ocasiones parecen
reservadas, estas personas sienten intensamente,
pero tienden a expresar tales sentimientos de
forma personal, por ejemplo, a través de la pintu-
ra o la poesía. El tipo -introvertido-sensible» se
caracteriza por ciertas peculiaridades que ema-
nan de sus reacciones altamente subjetivas frente
a los acontecimientos objetivos. No suele haber
una relación lógica entre la realidad y la respues-
ta subjetiva; en consecuencia, estas personas tien-
den a mostrarse impredecibles y arbitrarias en sus
comportamientos. Las personas de este tipo sue-
len estar interesadas en cuestiones espirituales
que no son accesibles a la comprensión objetiva.
Finalmente, el tipo -introvertido-intuitivo» saca
conclusiones desde lo más profundo del incons-
ciente y tiende a la ensoñación mística y a las for-
mas de expresión artística. Estas personas suelen
ser un enigma para los demás y pueden parecer
distantes y ajenas a la realidad convencional.
La tipologia deJung tiene una utilidad limitada
para la comprensión de los pacientes, ya que refle-
ja sus especulaciones teóricas sobre la esencia de la
estructura de la personalidad y no los problemas
de la práctica clínica cotidiana. Las dificultades
para extrapolar los tipos jungianos a la realidad
clínica se encuentran también en las clasificacio-
nes formuladas por otro de los primeros discípu-
los de Freud y más tarde disidente, Alfred Adler.
A/(red Adler
Como el lector sin duda recordará, el concepto
fundamental del sistema teórico de Adler (1964) es
la sobrecompensación, entendida como la tendencia
innata a contrarrestar deficiencias o inadecuacio-
nes mediante un esfuerzo reparador. Según Adler,
y la compensación de los sentimientos de inferiori-
dad adopta la forma del establecimiento de objeti-
.~ vos ficticios y aspiraciones poco realistas mediante
;;
" los cuales el individuo podría reparar sus deficien-
§ Karen Horney
.. cias. Las estrategias compensatorias, denominadas
..
por Adler -protecciones neuróticas», ayudan al
~ Karen Horney no tiene parangón. No obstante,
~ individuo a mantener intactos los objetivos ficticios
~.. mediante maniobras protectoras diversas. El -esti-
e lo de vida» individual representa patrones de
';¡
~ esfuerzo distintivos que se derivan de las deficien-
'B, cias personales y las compensaciones adaptativas
~ utilizadas para afrontarlas. Adler formuló su tipo-
~ logia del estilo de vida sobre la base de dos polari-
crí. dades, activa-pasiva y constructiva-destructiva. La
~ dimensión -activa-pasiva» refleja si la persona ha
~ aprendido a dar o iniciar, o bien a recibir o conse-
O guir. La polaridad' -constructiva-destructiva» se
51
refiere básicamente al nivel de interés social. Unos
niveles altos de interés social reflejan una orienta-
ción constructiva, mientras que unos niveles bajos
de interés social implican una orientación destruc-
tiva. A partir de la combinación de los polos extre-
mos, Adler propuso cuatro estilos de vida básicos:
el activo-constructivo, el pasivo-constructivo, el acti-
vo-destructivo y el pasivo-destructivo (Adler, 1964;
Ansbacher y Ansbacher, 1956).
Adler considera que el estilo de vida «activo-
constructivo» es el más saludable o ideal. Afirma
que estas personas se sienten a gusto viviendo y
experimentan su existencia como provechosa;
están dispuestos a afrontar con la misma firmeza
ventajas y desventajas, están interesados en servir a
la humanidad e intentan superar las dificultades
con esfuerzos creativos. El estilo -pasivo-destructi-
vo» se caracteriza por su tendencia negativista.
Estas personas son descritas como acusadoras y
con tendencia a buscar culpables, siempre espe-
ran conseguir algo de los demás, siempre necesi-
tan el apoyo de alguien y se comportan de forma
pasivo-agresiva y desesperada: poseen, en suma, lo
que Adler describió como estilo de vida neurótico.
El estilo de vida «pasivo-constructivo» se define
por la búsqueda de atención, el comportamiento
seductor y la pretensión de reconocimiento por
ser ellos mismos más que por sus logros. El último
grupo, el estilo -activo-destructivo», intenta captar
la atención a base de convertirse en una molestia
para los demás y de comportarse de forma rebel-
de, tiránica y en ocasiones delictiva con los otros.
Jung y Adler reorientaron la caracterología
hacia los aspectos sociales del funcionamiento per-
sonal dando lugar, en último término, a la orien-
tación interpersonal, cuyos máximos exponentes
son las descripciones de la personalidad de Karen
Horney, Erich Fromm y Harry Stack Sullivan. Las
tesis de Sullivan serán expuestas en la sección de
Propuestas contemporáneas, ya que muchos teóri-
cos contemporáneos se basan en ellas.
Probablemente, la elocuencia descriptiva de
al intentar resumir lo que ella denomina las prin-
cipales -soluciones» a los conflictos vitales bási-
cos, aparecen grandes dificultades. Aunque escri-
bió sus principales publicaciones durante un
período de tiempo breve, utilizó diferentes tér-
minos para representar conceptos similares
(1937,1939,1942,1945,1950), que, no obstante,
intentaremos sintetizar brevemente.
Horney identificó tres formas principales de
relación que pueden surgir del enfrentamiento
52 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
con las inevitables incertidt.mbres y frustraciones
de la vida: «moverse hacia» la gente, «moverse
contra» la gente o «alejarse» de la gente. En su
libro de 1945 Horney formuló tres tipos caracte-
riales que reflejaban cada una de estas tres solu-
ciones: el movimiento hacia se encuentra en el
tipo «sumiso», el movimiento contra se halla en el
tipo «agresivo» y el alejamiento se encuentra en el
tipo «independiente». En 1950 Horney reconcep-
tualizó su tipología basándose en la forma parti-
cular que tiene cada persona de resolver sus con-
flictos intrapsíquicos. Correspondiéndose de
forma aproximada con previas tricotomías, fueron
denominadas solución de «retirada», solución
«expansiva» y «resignación neurótica-. Aunque no
encajan a la perfección, estassoluciones se corres-
ponden con las líneas básicas de la caracterología
de Horney que a continuación se resumen.
En la orientación de movimiento hacia, sumi-
sión y «retirada» se encuentran las personas con
una marcada necesidad de afecto y aprobación,
una tendencia a negar las propias aspiraciones y
la autoafirmación, y una convicción de que el
amor resuelve todos los problemas. La autoesti-
ma viene determinada por la opinión de los
demás, se subordinan los deseos personales y se
tiende a la autoculpabilización, indefensión,
pasividad y desprecio de sí mismo. En su forma
extrema aparece una dependencia mórbida y a
un nivel más avanzado y complicado el sujeto
acaba revolcándose de forma masoquista en la
culpa y la autodegradación.
En el tipo de movimiento contra, agresivo, con
soluciones expansivas, los individuos se vanaglo-
rian de sí mismos y muestran una negación rígi-
da de cualquier debilidad o deficiencia. La vida
es entendida como una lucha por la superviven-
cia en la que hay que controlar o explotar a los
demás, sobresalir, burlar y minimizar a los que
tienen poder. Horney describió tres subdivisiones
de esta solución. La primera, la solución «narci-
sista», sugiere que el individuo realmente cree
que es su imagen idealizada. Estas personas
podrán mantener su sentido elitista y de superio-
ridad en la medida en que los demás refuercen
esta creencia. La segunda subdivisión, la «perfec-
cionista», incluye a las personas que creen real-
mente que son lo que los estándares sociales
esperan que sean y que se dedican intensamente
a reprimir cualquier indicio de que su forma de
vida no se ajusta a tales estándares. La tercera
subdivisión, la más similar al tipo agresivo descri-
to en los primeros trabajos de Horney, se deno-
mina «sadismo vengativo» y se compone de las
personas que se otorgan todos los poderes y dere-
chos, e intentan negárselos a los otros. En su
forma extrema, el individuo intenta ser omnipo-
tente, invulnerable e inviolable. Obtiene satisfac-
ción mediante el sometimiento ajeno al dolor o
la humillación, y existe una especie de regocijo
perverso en el desprecio sádico de los demás;
mediante estas acciones, el tipo vengativo siente
que restaura su orgullo y su gloria.
La tercera modalidad de relación es el tipo de
alejamiento. Mediante el uso de la resignación
neurótica, estas personas tienen como principal
objetivo la evitación activa de los demás, ya que
temen que las relaciones provoquen sentimien-
tos y deseos que, en último término, sólo les con-
ducirán al conflicto y a la frustración. Adoptan
un estilo de vida contenido, convirtiéndose en
meros espectadores independientes, a la vez que
sólo alcanzan la paz mediante la restricción de
necesidades y deseos. En su forma extrema, se
enajenan gravemente, se centran en aspectos
vitales periféricos y se tornan autómatas que van
a la deriva, desconectados de los demás.
Erich Fromm
Erich Fromm (1947) fue uno de los primeros
teóricos que reinterpretó las teorías psicopatoló-
gicas de Freud siguiendo la línea social. Aunque
construyó su modelo según los postulados freu-
dianos, Fromm cuestionó la relevancia de las
fuerzas libidinosas como principales elementos
del desarrollo del carácter. Puso especial énfasis
en las transacciones interpersonales de cada esta-
dio entre padres e hijos. El patrón compulsivo,
por ejemplo, no era concebido como el resultado
de las frustraciones experimentadas durante el
estadio anal, sino como producto de los modelos
de comportamiento exhibidos por un congénere
rígido y meticuloso que impone la limpieza y el
orden como objetivos para el niño durante el
entrenamiento de la higiene personal.
Fromm diferenció cinco orientaciones carac-
teriales que se desarrollaban a partir de sendas
experiencias interpersonales de aprendizaje; cua-
tro de ellas se identifican como orientaciones
improductivas y son objeto de interés. La prime-
ra se denomina «orientación receptiva» y se
caracteriza por una necesidad extrema de apoyo
externo por parte de los padres, los amigos y las
figuras de autoridad. Todo lo que se considera
bueno o necesario se encuentra fuera de uno
mismo. Buscan un «ayudante mágico» y experi-
mentan ansiedad cuando sienten que las fuentes
externas de apoyo y cuidado están amenazadas.
De forma parecida al carácter oral-succión analí-
tico clásico, estas personas encuentran consuelo
en la comida, la bebida y la dependencia de los
Capítulo 2 Teorías de la personalidad: históricas. modemas y contemporáneas
demás; se comportan de forma optimista, recep-
tiva y amistosa, excepto cuando prevén una pér-
dida o un rechazo.
La segunda orientación se denomina carácter
«explotador»; estas personas intentan conseguir
de los demás todo lo que desean para sí median-
te la astucia o la fuerza. Son pesimistas, suspica-
ces, malhumoradas e incapaces de producir nada
por sí mismas, y, por tanto, deben usurpar o arre-
batar todo lo que esté a su alcance, arguyendo
que lo que consiguen de los demás es más valio-
so que lo que puedan producir por sí mismas.
Este tipo es similar al carácter oral-mordiente
analítico y al estilo agresivo de Horney.
La tercera orientación, que Fromm denominó
carácter «acumulador», es el más parecido al tipo
anal-retentivo psicoanalítico. Estas personalida-
des consiguen sentirse seguras mediante la pre-
servación y la acumulación, a partir de rodearse
de un muro protector y retirarse en su interior
tanto como les sea posible sin dejar prácticamen-
te nada fuera. Son rígida y compulsivamente
ordenadas, reacias a compartir posesiones o pen-
samientos, incapaces de expresar afecto y poco
receptivas a sentimientos e ideas nuevas.
La cuarta orientación, la «mercantil», es una
contribución original de Fromm a la caracterolo-
gia, ya que no había sido expuesta en escritos pre-
cedentes. Estas personas se ajustan a cualquier
expectativa o requerimiento ajenos; en su forma de
ser hay pocas cosas estables y genuinas, ya que siem-
pre están dispuestas a adaptarse y «venderse» para
hacer realidad los deseos de los otros. Son superfi-
ciales, sus relaciones carecen de profundidad y sin-
ceridad, y varían en función de las circunstancias.
La quinta de las orientaciones descritas por
Fromm, el carácter «productivo», se contempla
como la personalidad saludable y creativa, la que
desarrolla completamente su potencial, es capaz de
pensar de forma independiente, a la vez que respe-
tuosa con el punto de vistade los demás, y es sensi-
g ble a las experiencias afectivas y los placeres sen-
~::o suales sin mostrarse ni indulgente ni egocéntrica.
'"
..
.&
'ü o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS
~o
:;..
e Hace aproximadamente 80 años, Karl Jaspers
.¡¡¡
:; (1913/1948) escribió:
i A pesar de que el trabajo del psiquiatra se realiza pur
~ entero con casos individuales, aquél ha de ser también
en. psicopalólogo para encontrar leyes y conceptos generales
t; que le permitan resolver los problemas que presenta el
~ caso individuaL.. Quiere saber y comprender, caracteri-
~ zar y analizar no sólo a la persona individua~ sino el
53
caso generaL.. Necesita ideas que puedan ser concep-
tualizadas, ser comunicadas, induirse en un esquema
urdenado y ser sistematizadas (Pág. 87).
La recomendación de Jaspers sigue vigente:
debe realizarse un esfuerzo por construir un
esquema de trabajo consistente que ordene y dé
coherencia al amplio espectro de los trastornos
mentales. La revisión teórica expuesta anterior-
mente indica que, aunque muchos autores per-
seguían este objetivo, pocos, si es que hay alguno,
consiguieron formular el marco de trabajo
exhaustivo e integrado necesario para con tener
incluso los trastornos de la personalidad. Debido
a la dificultad intrinseca de esta tarea, hemos de
preguntarnos si existen buenas razones para con-
tinuar persiguiendo la sistematización teórica de
nuestros conocimientos sobre psicopatología.
Los párrafos siguientes responden brevemente a
esta pregunta, antes de pasar a la descripción del
modelo de clasificación para esta sección.
La sistematización teórica del conocimiento
aporta varios beneficios. Por ejemplo, dadas las
incontables formas de observación y análisis de
los complejos comportamientos clínicos, un sis-
tema de proposiciones explicativas se convierte
en una guía y una orientación extremadamente
útiles. Así pues, en vez de centrarse en un aspec-
to del comportamiento en función de la impre-
sión momentánea de su importancia, el clínico se
orienta sólo hacia los aspectos que es probable
que sean provechosos y clínicamente relevantes.
Otro beneficio que aporta el sistema teórico es
que permite que los investigadores generen hipó-
tesis sobre relaciones no observadas con an terio-
ridad. Por tanto, igual que la fisica nuclear (cuya
teoría puede predecirla presencia de partículas
que aún no han sido obervadas experimental-
mente), la teoría psicopatológica podría deducir
con precisión la presencia de entidades clínicas,
aunque nunca hubieran sido concebidas previa-
mente como tipos sindrómicos. De esta manera,
los esquemas de trabajo teóricos ampliarían el
ámbito del conocimiento a partir de la atención
en relaciones y constelaciones clínicas potencial-
mente significativas. Más común, aunque no por
ello menos significativo, es el hecho de que una
teoría capacita al clínico para vincular viejas y
nuevas observaciones en el marco de un patrón
ordenado y coherente.
Aunque las teorías psicopatológicas generales
han demostrado ser muy útiles, las patologías de la
personalidad que incluyen deben ser de ámbito
tan diverso como sea posible. Uno de los proble-
mas que aparecen al revisar las formulaciones
anteriores es el limitado número de síndromes
86 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
no es necesario que otro factor se asocie a ella.
Sin embargo, una condición suficiente no es
una causa ni necesaria ni exclusiva de un deter-
minado trastorno. Por ejemplo, una infección
neurosifilítica es suficiente en sí misma para
producir ciertas formas de psicopatología, pero
otras muchas causas pueden provocar este tras-
torno.
Las causas contribuyentes son factores que
aumentan la probabilidad de que se produzca un
trastorno, pero no son necesarias ni suficientes
para que éste ocurra. Estas condiciones, como
puede,n ser la privación económica o el conflicto
racial, se añaden a una gran cantidad de factores
que, juntos, determinan el curso de la patología.
Las causas contribuyentes suelen influir en la
forma de expresión de la patología y desempe-
ñan un papel relativamente limitado como deter-
minantes primarios.
Tradicionalmente, las causas en psicopatolo-
gía se dividen en factores predisponentes y preci-
pitantes.
Los factores predisponentes son condiciones
contribuyentes que no suelen ser ni necesarias ni
suficientes para ocasionar el trastorno, pero que
son la base de su desarrollo. Ejercen una influen-
cia durante un período de tiempo relativamente
prolongado y fijan la etapa en la que aparecerá la
patología. Factores como la herencia, el status
socioeconómico, la atmósfera familiar y los hábi-
tos aprendidos como respuesta a experiencias
traumáticas tempranas son algunos ejemplos de
estas predisposiciones.
Si bien no es posible trazar una línea clara que
separe las causas predisponentes y las precipitan-
tes, puede hacerse una distinción útil en tre ellas.
Los factores precipitantes se refieren a aconteci-
mientos claramente delimitados que se dan poco
antes del inicio de la manifestación patológica.
Estos factores traen a la superficie o aceleran la
aparición de una disposición patológíca, es decir,
evocan o desencadenan la expresión de factores
disposicionales establecidos, pero escondidos. La
muerte de un ser querido, una enfermedad fisica
grave, la ruptura de un compromiso,
ejemplos de estos precipitantes.
etc., son
El concepto de etiología merece una conside-
ración de naturaleza más o menos filosófica y, en
este sentido, como en otras materias que mere-
cen una explicación extensa de los constructos
psicopatológícos, remitimos al lector a las publi-
caciones de Meehl (1972, 1977). En estos ensayos
se hace muy patente que el mismo concepto de
etiología es un «concepto confuso» que, además
de necesitar la separación detallada de los ele-
mentos empíricos que lo constituyen, reclama la
diferenciación de sus diversos significados con-
ceptuales. Estos ~ignificados fluctúan desde
influencias «sólidas», que son causalmente nece-
sarias yI o suficientes, pasando por niveles cada
vez menos específicos, en los que los factores cau-
sales provocan diferencias consistentes, aunque
cuantitativamente margínales, hasta las influen-
cias que son meramente coincidentes o circuns-
tanciales.
Muchos teóricos comparten la idea de que las
experiencias tempranas desempeñan un papel
crucial en la definición de los atributos de la per-
sonalidad. Esta idea no implica que los factores
específicos durante estos años de desarrollo sean
críticos en la generación de atributos concretos,
ni que las influencias conocidas sean necesarias o
suficientes. Los teóricos analíticos centran la
atención etiológíca en la esfera de la experiencia
infantil temprana. Desafortunadamente, estos
autores (p. ej., Kernberg, Kohut, Mahler/Master-
son, Erikson)no se ponen de acuerdosobre qué
aspectos de la vida temprana son cruciales para el
desarrollo.
Para ser más concretos, a partir de la comple-
jidad y variabilidad de las influencias del desa-
rrollo tiene sentido preguntarse si es posible rea-
lizar un análisis etiológico incluso en psicopato-
logía. ¿Puede llevarse a cabo la más básica de las
actividades científicas con una cadena interacti-
va y con una secuencia de -causas» que com-
prendan datos inexactos de carácter altamente
probabilístico, donde incluso la más ligera. varia-
ción de contexto o de las condiciones antece-
dentes, normalmente secundarias o de carácter
aleatorio, provoca resultados muy divergentes?
Puesto que esta -pérdida» en la red causal de
variables es inevitable, ¿existen fundamentos
para pensar que dichos esfuerzos serán algo más
que meras ilusiones? Además, el estudio detalla-
do de los individuos ¿es capaz de revelar patro-
nes repetitivos de congruencia sintomática y una
mayor consistencia entre el origen de dichos
atributos clínicos, como pueden ser el compor-
tamiento manifiesto, el funcionamiento intrapsí-
quico y la disposición biofisica? ¿Mejorarán el
conocimiento etiológico y la coherencia sindró-
mica para poder constituir fenómenos válidos, es
decir, que no vengan impuestos únicamente por
datos observados en virtud de las expectativas
clínicas o los sesgos teóricos (Millon, 1986a,
1986b, 1987a)?
Faltan -datos sólidos» procedentes de la inves-
tigación bien diseñada y llevada a cabo con rigor.
Resultaría muy útil encontrar datos consistentes
sobre los factores causales de entidades clínicas
específicas. Por desgracia, nuestra base de datos
Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad:
etiológicos es insuficiente y poco fiable. Como
hemos señalado, seguramente seguirá siendo así,
porque las influencias que describen los fenóme-
nos psicopatológicos son de naturaleza oscura,
compleja e interactiva. Los teóricos de todas las
perspectivas pretenden definir un grupo claro de
atributos etiológicos, aunque esta pretensión no
puede reconciliarse a causa de los complejos
aspectos filosóficos, los límites metodológicos y la teoría considera
las influencias aleatorias y sutiles, dificiles de
desenmarañar, que definen los trastornos menta-
les. Básicamente, hoy en día casi todas las tesis
son, en el mejor de los casos, conjeturas percep-
tivas que, en último término, descansan sobre
fundamentos empíricos poco firmes, que reflejan
las perspectivas de .escuelas de pensamiento»
divergentes, dedicadas a exponer sus hipótesis
favoritas. Estas especulaciones deben ser conce-
bidas como cuestiones que requieren una evalua-
ción empírica, en lugar de ser promulgadas
como un evangelio de hechos confirmados.
Las inferencias observadas en la consulta
sobre las experiencias del pasado, sobre todo las
de la infancia temprana, son de valor limitado, si
no dudoso, debido a que el paciente es la única
fuente primaria de información. Los aconteci-
mientos y las relaciones de los primeros años de
vida son poco fiables, porque los recuerdos
retrospectivos no son demasiado claros. Como
detallaremos en los siguientes capítulos, el
mundo presimbólico de los niños y de los bebés
que empiezan a andar se basa en impresiones
pasajeras e inarticuladas que se mantienen embe-
bidas en formas perceptivamente amorfas e inco-
ativas y no pueden ser reproducidas de la misma
forma en que lo hace el niño mayor, cuyas cogni-
ciones adoptan un carácter más discriminatiyo y
simbólico. Lo que se .recuerda» , por tanto, con-
forma una paleta muy ambigua de imágenes y
afectos difusos, una fuente cuyo contenido recap-
turado está sujeto a las huellas directas y sutiles a
g;; partir de recursos actuales, como por ejemplo un
" terapeuta de orientación teórica. Tras el examen
e~
".. minucioso de Grunbaum (1984) realizado sobre
las bases empíricas de la teoría psicoanalítica, el
í filósofo concluye que su método básico de inves-
,~
!! tigación, la historia del caso y sobre todo los
..
e datos generados .en el diván» a partir de las aso-
o;;
~ ciaciones libres son especialmente falibles. En
l cuanto a las influencias del terapeuta al manejar
15 la fluidez y contenido de la producción verbal del
~
uj
paciente, Grunbaum comenta (1984):
zo
El uso clínico de la asociación libre caracteriza
'"
'"
sesgos epistémicos de la selección y la contaminación
~
o manipulativa de la siguiente forma: 1) a partir
origen, secuencia y evolución 87
producciones del paciente, el analista selecciona los
temas, interrumpiendo las asociaciones (explícitamente
o de muchísimas maneras más sutiles) en puntos elegi-
dos e inspirados en su propia teoría, y 2) cuando el
freudiano abriga la sospecha de que la censura evasiva
está entrecortando las asociaciones, utiliza recuerdos
verbales y no verbales sutiles para inducir la continua-
ción de las asociaciones hasta obtener los resultados que
apropiados (págs. 210-211).
En 1962 el analista Marmor se refería a la faci-
lidad e inevitabilidad con que los colegas tera-
peutas de orientaciones analíticas rivales -descu-
brían» datos congruentes con sus predicciones
teóricas, y escribió:
Dependiendo del punto de vista del analista, los
pacientes de cada escuela parecen aportar con precisión
el tiPo de datos fenomenológicos que confirman las tel}-
rías e interpretaciones de sus análisis. Por ello, cada tel}-
ría tiende a ser autovalidada. Los freudianos suscitan
temas sobre el complejo de EdiPo y la ansiedad de cas-
tración, los adlerianos, sobre la protesta masculina y los
sentimientos de inferioridad, los homeyanos, sobre imá-
genes idealizadas, los sullivanianos, sobre relaciones
interpersonales alterados, etc. (Pág. 289).
Los argumentos que indican la continuidad
temática o lógica entre el carácter de la expe-
riencia temprana y los comportamientos poste-
riores no consideran su racionalidad o su con-
formidad a nivel intuitivo con los principios
establecidos y no ofrecen una evidencia inequí-
voca de sus conexiones causal es. 'Pueden existir
y, de hecho se postulan diferentes hipótesis de
desarrollo, igualmente convincentes. Cada
explicación contemporánea de los orígenes de
la mayoría de los trastornos de la personalidad
es persuasiva y se mantiene entre varias posibili-
dades plausibles. Muchos teóricos favorecen
una causa, un acontecimiento o un proceso
experiencial particular (provocando la escisión
de introyecciones buenas o malas, o temores
generados durante la fase de individualización-
separación) que es la condición sine qua non,
por ejemplo, del desarrollo de la personalidad
límite. Por desgracia, en la actualidad no se ha
avanzado mucho en el estudio de las atribucio-
nes causales. Posteriormente Marmor (1986)
comentó:
Una de las principales falacias de la teoría psicoa-
nalítica clásica es que Freud, siguiendo la línea de pen-
los
samiento de su tiempo, buscaba una única causa para
la neurosis (como ocurrió con el bacilo de la tuberculo-
de las sis), comoun trauma sexual infantil o la ansiedad de
88 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
castración. En la actualidad, la causalidad en la p la profundidad de su impacto que en el hecho de
sis de la neurosis es entendida como multifactorial y con
bases biológicas, sociológicas y psicológicas. El bacilo de
la tuberculosis no se considera una causa única sufi-
ciente de la tuberculosis si no se tiene en cuenta también
el papel contribuyente del sistema inmune del huésped,
así como factores sociológicos como la polnez.a, la des-
nutrición y la superpoblación. Reconocer el complejo
contexto sislémico en el que se origina la psic&/Jatología
elimina la tendencia hacia el reduccionismo psicológico
(Pág.249).
Lamentablemente, la literatura vigente adop-
ta concepciones unifactoriales racionalizadas con
brillantez, pero -competitivas».
Otro aspecto problemático de las propuestas
actuales son las diversas consecuencias sindrómi-
cas atribuidas a causas esencialmente idénticas.
Aunque puede ser razonable asociar diferentes
resultados a antecedentes similares, algunos teó-
ricos tienen la rara costumbre de asignar el
mismo -conflicto temprano. o la misma -rela-
ción traumática» a todas las variedades de males-
tar psicológico. Por ejemplo, una experiencia
casi universal que subyace a síndromes tan varia-
dos como las personalidades narcisista y límite o
a un sinnúmero de enfermedades esquizofréni-
cas y psicosomáticas es la escisión o represión de
los impulsos agresivos introyectados generados
por la hostilidad paterna, mecanismo intrapsí-
quico necesario para contrarrestar la amenaza
de estos impulsos a la seguridad basada en la
dependencia, en el caso de que llegaran a hacer-
se conscientes o a expresarse comportamental-
mente.
Es poco probable que los orígenes concretos
sean tan ubicuos como los clínicos suelen postu-
lar y, aunque lo fueran, el impacto psicológico
final sería bastante diferente dependiendo de la
configuración de otras influencias concurrentes
o posteriores a las que los individuos estarían
expuestos. No es posible asumir que factores cau-
sales -idénticos. tengan el mismo peso, ni se pue-
den señalar sus consecuencias si no se hace refe-
rencia al contexto más amplio de experiencias
vitales de cada individuo. No es necesario ser ges-
táltico para darse cuenta de que el importante
impacto de un proceso o acontecimiento paten-
te, por formidable que pueda parecer en teoría
(sea el despecho explícito paterno o el abandono
implícito), diferirá notablemente en función de
las covariantes del desarrollo.
Si avanzamos un poco más, veremos que hay
buenas razones y pruebas para creer que el sig-
nificado de las relaciones tempranas problemáti-
cas es menos intrínseco en su singularidad o en
que existan precursores de lo que es probable
que se convierta en un patrón recurrente de con-
flictos paternos. Puede ser que la recapitulación
sobre lo vivido y el aprendizaje acumulado mode-
len y ftlen finalmente en profundidad los atribu-
tos distintivos de personalidad del patrón que
observamos. Aunque las explicaciones y conclu-
siones iniciales pueden ser útiles como modelos
anticipatorios y sustantivos, la presencia de sínto-
mas clínicos globales y persistentes tal vez no esté
arraigada en la infancia temprana, sino que parta
de reforzado res y replicaciones conscientes.
Fisher y Greenberg (1977), pese a proporcionar
un gran apoyo a la credibilidad cienúfica de las
teorías de Freud, concluyen con la siguiente tesis
su examen de los orígenes etiológicos del carác-
ter anal:
Varios investigadores han identificado las relaciones
positivas significativas entre la analidad de los indivi-
duos y la intensidad de las actitudes anales presentes en
sus madres. Esto sugiere, evidentemente, que los rasgos
anales derivan de la asociación con un padre que te
amenaza de alguna manera o que te pr&/Jorciona mode-
los acerca de cómo debe interpretarse el mundo. Habría
que añadir que, puesto que es probable que una madre
tenga rasgos anales como parte permanente de su reper-
torio de personalidad, sería razonable asumir que con-
tinuará afectando a su descendencia no sólo durante
Período de entrenamiento del control de los esfinteres,
sino a lo largo de todos sus contactos... La única con-
clusión a la que podemos llegar con una seguridad
moderada es que una madre con unos rasgos camcle-
riales anales tendrá tendencia a generar una descen-
dencia con rasgos análogos (Págs. 164 Y 165).
Pese a lo que precede, compartimos la difun-
dida idea de que cuanto más temprana sea una
experiencia, mayor probabilidad habrá de impac-
to y persistencia. Por ejemplo, la naturaleza alea-
toria y presimbólica del aprendizaje en los pri-
meros años suele impedir la duplicación poste-
rior y de esta manera -protege» lo que se ha
aprendido. No obstante, creemos que también es
cierto que las experiencias etiológicas únicas,
como la -escisión de introyecciones» y las luchas
por la -separación-individualización», suelen ser
las manifestaciones más tempranas de un patrón
recurrente de relaciones paternofiliales. Los
aprendizajes precoces son, por tanto, incapaces
de conseguir el cambio, no porque hayan cuaja-
do permanentemente, sino porque la estrecha
franja de experiencias que ayudó a formarlos ini-
cialmente continúa influyendo y persiste a lo
largo de los años.
Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución
o OBJETIVOY NIVEL DEL ANÁLISIS
PATOGÉNICO
Los factores que los cienúficos buscan como
causas de patología dependen mucho de sus
hábitos de pensamiento y sus esquemas teóricos
de referencia. Para nuestros propósitos debemos
diferenciar dos aspectos del análisis causal: la uni-
dad temporalen la que un científico prefiere cen-
trarse y el nivel conceptualque éste utiliza normal-
mente.
Unidad temporal
Algunos científicos se centran en los aconteci-
mientos actuales, es decir, factores del ambiente
de ese momento concreto que influyen en el
comportamiento del individuo. Otros se orientan
en el desarrollo e intentan trazar la secuencia his-
tórica de experiencias pasadas que han provoca-
do el comportamiento actual.
Análisis contemporáneo
Este análisis se lleva a cabo sólo en cuanto a lo
que es significativo por el momento en la vida del
individuo; este enfoque se caracteriza por un
análisis transversal de los acontecimientos y los
procesos actuales. Los autores que adoptan esta
el corriente etiológica no se interesan por la cadena
de acontecimientos históricos que ha conducido
al presente, sino por el estado del individuo y de
su entorno, tal como existe actualmente.
Los defensores de este punto de vista afirman
que la descripción completa del estado actual del
individuo puede facilitar todos los datos necesa-
rios para un análisis causal de su comportamien-
to. Para ellos, un análisis histórico es difícil de
manejar y además innecesario. Por ejemplo, ima-
ginemos que un paciente presenta en este
momento una hostilidad relevante hacia su espo-
,g sa e hijos. Estos autores se preguntan, ¿es necesa-
Q;
..,
e, rio averiguar la secuencia de acontecimientos
o~ pasados que ocasionaron su hostillidad? ¿No será
.& una búsqueda tortuosa e irrelevante de las -cau-
J sas primeras.? Esta búsqueda permitiría seguir la
9 pista de su hostilidad para desvelar una necesi-
"..
e dad previa de compensar los sentimientos de ina-
..
~ decuación aparecidos como resultado del recha-
't zo paterno que, a su vez, provenía de su prefe-
o rencia por un hermano menor. La hostilidad
~ hacia su familia actual ¿podría atribuirse
oj ción con su hermano durante la infancia? El aná-
~ lisis de la biografía del sujeto puede ser correcto,
io pero ¿es relevante para el comportamiento
del paciente? Desenmarañar esta secuencia de
89
causas para llegar hasta sus raíces más rBmotas,
además de ser problemática, nos conduce a
temas que se alejan mucho del interés original.
Para explicar su hostilidad, ¿no sería mejor exa-
minar los estresantes de su entorno actual y su
impacto sobre su estructura presente de perso-
nalidad?
Análisis del desarrollo
Los patogenetistas que prefieren un análisis
del desarrollode la causalidad sostienen que el
estudio transversal no proporciona datos sufi-
ci~ntes para explicar el comportamiento presen-
te. Además, piensan que los acontecimientos
contemporáneos deben reinterpretarse a la luz
de la historia pasada del individuo. Para ellos, las
experiencias actuales sólo pueden entenderse en
términos de su similitud con las experiencias del
pasado; asimismo, los comportamientos presen-
tes tienen significado sólo si son una extensión
de los pretéritos.
Los teóricos del desarrollo, además de asumir
que las condiciones pasadas ejercen una influen-
cia en el presente, piensan que los residuos del
pasado continúan operando en el presente en
gran medida. Así, las respuestas actuales del
paciente se deben a acontecimientos del pasado
más que del presente. Por ejemplo, en el caso
anterior plantearían que el paciente está reaccio-
nando a su familia actual como si sus miembros
fueran duplicados de su familia de origen; los
sentimientos y comportamientos que expresa
ahora no son una función de lo que su esposa e
hijos hacen, sino de lo que su hermano y padres
hicieron. Si no se sabe lo que fueron estas expe-
riencias pasadas, será imposible comprender las
causas de su comportamiento actual.
Estos teóricos señalan además que los com-
portamientos que son indistinguibles en un aná-
lisis contemporáneo pueden diferenciarse clara-
mente en un análisis del desarrollo. Por ejemplo,
el pacifismo de un individuo representaría com-
portamientos aprendidos por imitación a partir
del contacto con unos padres considerados y
amables; en otro individuo, el pacifismo puede
tener sus raíces en un temor a la hostilidad basa-
do en experiencias dolorosas con unos padres
severos y crueles. Desde el punto de vista del
desarrollo, los comportamientos similares actua-
les suelen tener significados muy diferentes si se
a la rela- analizan longitudinalmente.
Los enfoques contemporáneo y del desarrollo
no son mutuamente excluyentes ni irreconcilia-
actual
bles: se centran en puntos complementarios. Uno
examina la interacción de los factores actuales del
90 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
comportamiento y el otro reconstruye los antece-
dentes históricos que precedieron a ese compor-
tamiento. Las justificaciones filosóficas y prácticas
de un enfoque frente al otro pueden razonarse
indefinidamente, pero son las dos caras de la
misma moneda. Ambos son necesarios.
Nivel conceptual
Como se ha indicado en capítulos anteriores,
la teoría de la personalidad se fundamenta en
múltiples puntos de vista y esta multiplicidad se
observa también en el análisis causal del desarro-
llo. Dependiendo de los esquemas de referencia
o de los tipos de conceptos que un científico se
haya acostumbrado manejar, éste explorará y
organizará los acontecimientos causales de la
patología desde uno de los múltiples niveles. Los
teóricos de la biofisica dirigen su atención a las
estructuras neurológicas y a los procesos fisioquí-
micos esperando encontrar la llave de la causali-
dad entre esos fenómenos. De forma parecida,
los teóricos del comportamiento van en busca del
refuerzo desadaptativo y las experiencias de con-
dicionamiento, y atribuyen la causalidad en esos
términos. Los niveles conceptUales son comple-
mentarios; ninguno, por sí solo, es suficiente
para dar respuesta a los diferentes tipos de pre-
guntas que se plantean los psicopatólogos, por-
que estas preguntas al principio se hacen en dife-
rentes lenguajes conceptuales.
El estudio del desarrollo de la patogenia
merece algunas distinciones conceptuales. En
primer lugar, algunas veces es posible señalar que
determinados fundamentos biológicos o psicoló-
gicos claros constituyen el precipitan te primario
de un trastorno. Por ejemplo, la parálisis de un
brazo a causa de una herida en el nervio braquial
producida por un disparo de pistola puede dife-
renciarse claramente de una parálisis del brazo
fundamentada en las emociones, aun sabiendo
que todo proceso psíquico es al mismo tiempo
un proceso del sistema nervioso y viceversa. En
segundo lugar, los científicos de la biología y la
psicología delimitan su investigación a las varia-
bles que se pueden estudiar mejor. En conse-
cuencia, la literatura actual sobre patogenia se
encuentra dividida, en vez de coordinada. Pero
primero conviene hacer algunos comentarios
sobre su síntesis.
Naturaleza interactiva de la patogenia
del desarrollo
A pesar del título de este libro, los trastornos
de la personalidad no son trastornos en el senti-
do médico estricto. Más bien son constructos
objetivados que sirven para representar estilos o
patrones diversos con los que el sistema de la per-
sonalidad funciona desadaptativamente en rela-
ción con su entorno. Este aspecto relacional es
importante porque conceptualiza el trastorno de
la personalidad desde una perspectiva interaccio-
nal: las personas normales muestran flexibilidad
en las interacciones con su ambiente. Sus res-
puestas o comportamientos son adecuados a la
situación y se mantienen con el transcurso del
tiempo. Si concebimos a la persona y el entorno
como un sistema dinámico, la evolución del sis-
tema a través de sucesivos estados debe estar suje-
ta a determinaciones que descansan tanto en la
persona como en el entorno. Si domina la deter-
minación ambiental, el comportamiento de los
individuos tiende a converger, pese a sus disposi-
ciones prepotentes: casi todo el mundo se detie-
ne cuando el semáforo está rojo. Si las determi-
naciones ambientales son escasas o están defini-
das de una forma laxa, en el comportamiento tie-
nen cabida la flexibilidad, la novedad y la expre-
sión de las diferencias individuales.
No obstante, si la interacción persona-entorno
está limitada en general por factores personoló-
gicos, la variabilidad del comportamiento del
individuo no es más apropiada ni proporcional a
las demandas del entorno. La persona es quien
dirige la interacción. Hablamos de un patrón de
personalidad clínicamente significativo cuando
las estrategias alternativas utilizadas para lograr
objetivos, para relacionarnos con los demás y
enfrentarnos con el estrés, son escasas y se prac-
tican con rigidez (inflexibilidadadaptativa), cuan-
do las percepciones, las necesidades y los com-
portamientos habituales perpetúan e intensifican
dificultades preexistentes (círculos vicíosos), y
cuando la persona tiende a carecer de elasticidad
en condiciones de presión ambiental (estabilidad
lábil). Tomando prestada la terminología del
modelo médico, podemos afirmar incluso que
existen «trastornos- de la personalidad, conside-
rando que el trastorno es una aberración de la
interacción que admite grados, pasando lenta-
mente de la normalidad a la clínica, y que a un
nivel latente no se debe a una única causa subya-
cente o a un agente patógeno, sino que está tan
multideterminado como lo está el propio sistema
de personalidad.
Con propósitos pedagógicos, el sistema multi-
facético de la personalidad puede descomponer-
se heuñsticamente en varias áreas clínicas. Esto
facilita la investigación clínica y experimental,
pero en realidad no existe tal división. El desa-
rrollo de la personalidad representa la.compleja
Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución
interacción de elementos en cada una de estas
áreas y entre ellas. Las interacciones no sólo se
producen entre la persona y el ambiente; existen
además interacciones y complejos bucles que se
retroalimentan operando dentro de la persona y
también a niveles de organización biológica y psi-
cológica. El carácter esencialmente probabilísti-
co de estas interacciones, que representan
única historia propia de la persona, es el que
engloba al individuo en un total orgánico con su
propia coloración a la que llamamos personali-
dad. La metáfora que nos guía es organísmica y
dinámica, y no mecanicista ni reduccionista.
Esta metáfora muy organísmica-dinámica con-
duce a una curiosa paradoja entre lo que es desea-
ble y lo que es posible de una descripción del
desarrollo de la personalidad. Debido a que
todas las teoñas científicas son hasta cierto punto
simplificaciones de la realidad, el mapa en lugar
del territorio, todas las teorías implican trueques
entre el alcance y la precisión. La mayoña de las
teoñas modernas del desarrollo son de carácter
organísmico y con textual. Mediante la incorpo-
ración de un modelo organísmic<H:ontextual de
múltiples áreas, pretendemos explicar completa-
mente el desarrollo del trastorno de la personali-
dad como una totalidad. Pero simultáneamente
debemos aceptar la imposibilidad de cualquier
explicación de ese tipo a causa del carácter pro-
babilístico de las interacciones a las que se adhie-
re el modelo que hemos asumido. Pese a nuestras
aspiraciones, dentro de la metáfora que nos guía
existe una cierta cantidad de imprecisión «onto-
lógica-o El término ontológico es adecuado, ya
que plantea la existencia o realidad del error
experimental (la interacción de variables de per-
sonalidad suele ser más sinérgica o no lineal que
aditiva) .
Para remediar esta imprecisión o llegar a una
ilusión de precisión, cabe utilizar ciertos trucos
conceptuales. Presentañamos una exposición del.
desarrollo del trastorno de la personalidad desde
la perspectiva de una «única área-, sea la cogniti-
va, la psicodinámica o la comportamental. Estas
explicaciones aumentañan la precisión de las
~~ tesis derivadas, pero este logro sólo se alcanzaña
.~
~~ negando aspectos esenciales de la persona glo-
e bal. Tal reduccionismo con respecto al contenido
.~
i;¡ es impensable si nos guiamos con la metáfora del
lo organismo totaLAsí, aunque es posible resumir
cualquiera de estas esferas personológicas del
~
"'.
total con el fin de ofrecer una exposición del
desarrollo del trastorno de la personalidad desde
~ una perspectiva concreta y limitada, esto no haría
~ justicia a la «patología- que invade la matriz com-
: pleta de la persona.
91
Por consiguiente, la interacción y la continui-
dad son los principales temas de este capítulo. La
exposición subraya que numerosos determinan-
tes biogenéticos y psicógenos covañan para con-
figurar los trastornos de la personalidad, y los
pesos relativos de cada uno. cambian en función
del tiempo y las circunstancias. Además, esta
la interacción de influencias persiste a lo largo del
tiempo. El curso de las caracteñsticas posteriores
se relaciona intñnsecamente con los aconteci-
mientos previos; la historia individual misma
constituye una limitación del desarrollo futuro.
Por tanto, el desarrollo del trastorno de la perso-
nalidad debe considerarse un proceso en el que
existen fuerzas organísmicas y ambientales que
no sólo se influyen mutuamente y de forma cir-
cular, sino que también existe una continuidad
ordenada y secuencial a lo largo de la vida del
individuo.
Con fines pedagógicos es necesario separar los
factores biogenéticos de los psicógenos que influ-
yen en el desarrollo del trastorno de la persona-
lidad; como se ha señalado, esta división no exis-
te en realidad. Los determinantes biológicos y
experienciales se combinan interaccionando
durante toda la vida. Por ello, las disposiciones
constitucionales no sólo definen el carácter de la
experiencia, sino que también se modifican ellas
mismas a través de constantes transacciones con
el entorno. Esta secuencia de interacción bioge-
nética-psicógena plantea una espiral que nunca
acaba; cada paso en la interacción se construye a
partir de las interacciones previas, crea, a su vez,
nuevas posibilidades y determina la reactividad y
la experiencia futuras. En el desarrollo no exis-
ten efectos unidireccionales; es una transacción
multideterminada en la que los únicos potencia-
les biogenéticos y las distintas influencias psicó-
genas se moldean unas a otras de forma recípro-
ca y cada vez más intrincada. El feedbackcircular y
el carácter seriado del proceso del desarrollo se
resisten a la simplificación y deben tenerse siem-
pre en cuenta a la hora de analizar los funda-
mentos de los trastornos de la personalidad.
o FACTORES BIOLÓGICOS
PATOGÉNICOS
Es impensable que las características de la
morfología anatómica, la fisiología endocñna y
la química cerebral no desempeñen un papel en
la definición del desarrollo de la personalidad.
Los biólogos saben que el sistema nervioso cen-
tral no es un simple servidor de lo que se intro-
duce en él desde el entorno; además de mante-
92
Parte I Fundamentos conceptuales y cHnicos
ner un ritmo propio de actividad, desempeña
un papel activo en la regulación de la sensibili-
dad y el control de la amplitud de lo que los
órganos periféricos captan. A diferencia de una
máquina, que responde pasivamente a la esti-
mulación externa, el cerebro tiene una función
de dirección que determina cómo, cuándo y
qué acontecimientos se experimentan. El siste-
ma nervioso de cada individuo selecciona, trans-
forma y registra acontecimientos objetivos de
acuerdo con sus diferen tes características bioló-
gicas.
La extraordinaria sensibilidad de este sistem.a
puede conducir a importantes distorsiones de la
percepción y del comportamiento. Es probable
que cualquier alteración que produzca proble-
mas en la integración de funciones o fallos en la
recuperación de la información almacenada pre-
viamente provoque caos y patología. El funciona-
miento psicológico normal depende de la inte-
gridad de ciertas áreas clave de estructura bioló-
gica, y cualquier deterioro de este sustrato pro-
ducirá una alteración del pensamiento, la emo-
ción y los comportamientos. Debe señalarse cla-
ramente que, pese a que las disfunciones o los
defectos biogénicos .pueden producir la disconti-
nuidad con la normalidad, son los determinantes
psicológicos y sociales los que casi siempre deter-
minan la furma de su expresión. El hecho de
aceptar el papel que desempeñan las influencias
biógenas no excluye el papel de la experiencia
social y del aprendizaje (Eysenck, 1967; Meehl,
1962,1990; Millon, 1981, 1990).
Aunque por el momento no es posible deter-
minar los mecanismos exactos mediante los cua-
les las funciones biológicas sustentan los trastor-
nos de la personalidad, la idea de la implicación
de los factores biogenéticos no es nueva. Los
científicos han ido recabando datos durante
décadas, aplicando una gran variedad de méto-
dos de investigación a un amplio espectro de fun-
ciones biofisicas. Son muchas las técnicas utiliza-
das y las variables estudiadas. Estas variables sue-
len ser vías diferentes de exploración de las mis-
mas hipótesis básicas. Por ejemplo, los investiga-
dores que se cen tran en las disfunciones bioquí-
micas suelen defender que estas disfunciones
derivan de errores genéticos. Pero los métodos
que utilizan y los datos que producen son bastan-
te diferentes de los de los defensores de la heren-
cia, cuya investigación se lleva a cabo comparan-
do a gemelos monocigotos con dicigotos.
Teniendo esto en cuenta, este capítulo subdivide
el terna del desarrollo en varios compartimientos
arbitrarios (aunque tradicionales), empezando
por la herencia.
Herencia
El papel de la herencia se deduce de las corre-
laciones de rasgos entre miembros de la misma
familia. Muchos psicopatólogos admiten el papel
que desempeñala herencia en el desarrollo de
los trastornos de la personalidad, pero insisten
en que los factores ambientales modifican sus-
tancialmente las disposiciones gen éticas. Esta
perspectiva plantea que la herencia no opera
corno una constante [Ua, sino corno una disposi-
ción que adopta diferentes formas dependiendo
de las circunstancias de la educación de un indi-
viduo. Los teóricos de la herencia adoptan una
postura más inflexible, refiriéndose a un cuerpo
de datos que implica factores genéticos en
muchos tipos de psicopatologías. Pese a estar de
acuerdo en que la variabilidad de estos trastornos
proviene de las condiciones ambientales, afirman
además que son influencias superfluas que no
evitan que el individuo sucumba a su inclinación
hereditaria. Los datos generales sugieren que los
factores genéticos predisponen a ciertos rasgos,
pero, salvo algunos casos, los individuos afecta-
dos de igual forma presentan síntomas e historias
de desarrollo diferentes. Por otra parte, los tras-
tornos dispuestos genéticamente se pueden
beneficiar de las terapias psicológicas y a menudo
aparecen sintomatologías similares sin tales dis-
posiciones genéticas.
Algunos teóricos han sugerido que las patolo-
gías más leves, corno los trastornos de la persona-
lidad, son causadas por genes defectuosos no
desarrollados o que se expresan mínimamente;
por ejemplo, tras la personalidad esquizoide
puede haber un genotipo esquizofrénico, pero el
gen defectuoso está debilitado por la acción de
genes modificadores beneficiosos o por expe-
riencias ambientales favorables (Meehl, 1990). Se
podría formular una explicación alternativa en
términos de una acción poligénica; los poligenes
tienen efectos acumulativos mínimos, cuantitati-
vamente similares. Así pues, los efectos acumu-
lativos de numerosos genes de menor importan-
cia que actúan sobre el mismo rasgo pueden
explicar un conlinuum de gravedad patológica
creciente.
La idea de que los síndromes psicopatológicos
comprenden entidades de enfermedad bien deli-
mitadas es atractiva para quienes buscan un
modelo de herencia mendeliano o de gen único.
El pensamiento reciente nos obliga a cuestionar
la validez de este enfoque nosológico y de la rele-
vancia de la acción genética mendeliana. A partir
de innumerables anomalías genéticas pueden
aparecer defectos del infinitamente complejo sis-
Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución
terna nervioso central (Plomin, 1990). Por otra
parte, incluso los genetistas más convencidos
hacen referencia a la noción de fenocopias,un
concepto que identifica las características que se
pueden rastrear en la acción genética y que los
factores ambientales pueden simular; por tanto,
las formas de patología manifiestamente idénti-
cas surgen tanto de fuentes genéticas corno
ambientales. A causa de que manifestaciones simi-
lares no implican necesariamente etiologías si-
milares, el cuadro clínico de un trastorno puede
no dar pistas sobre su origen. Para complicar algo
más el terna, los diferentes genes varían en cuan-
to a su capacidad de respuesta a las influencias
ambientales; algunos producen efectos unifor-
mes bajo todas las condiciones ambientales,
mientras que otros pueden suprimirse totalmen-
te en ciertos contextos (Plomin, DeFries y
McClearn, 1990). Además, parece que los genes
ejercen su efecto en momentos puntuales de la
maduración, de manera que su interacción con
las condiciones ambientales es mínima tanto
antes corno después de estos períodos.
Pese a estas ambigüedadesy complicaciones,
no hay duda de que los factores gen éticos desem-
peñan un papel disposicional que conforma el
sustrato morfológico y bioquímico de algunos
rasgos. No obstante, estos factores en modo algu-
no son necesarios para el desarrollo de la patolo-
gía de la personalidad, ni son suficientes para
fomentar los comportamientos patológicos. En
cambio, son el fundamento fisiológico para que
una persona sea susceptible a la disfunción bajo
el estrés o para que tienda a aprender comporta-
mientos socialmente inadecuados.
Individualidad biofisica
El papel general que las lesiones neurológicas
y los desequilibriosfisioquímicosdesempeñanen
la producción de patología puede entenderse
g sólo con una mínima comprensión de la organi-
:¡j zación estructural y el carácter funcional del
~ cerebro. Sin embargo, es importante evitar con-
~ cepciones erróneas corno que las funciones psi-
.¡¡¡ cológicas pueden localizarse en almacenes neu-
j rohormonales o en determinadas regiones del
~ cerebro. Procesos psicológicos corno el pensa-
.~ miento, el comportamiento y las emociones deri-
i van de las propiedades de feedback circular y com-
~ plejo de la actividadcerebral. A menos que se
~ adviertan las complejas conexiones que tienen
en. lugar en el cerebro y que promueven estas fun-
15 ciones psicológicas,el resultado serán proposi-
~ ciones simplistas de que las manifestaciones clí-
~ nicas o los rasgos de personalidad pueden apare-
93
cer a consecuencia de desequilibrios químicos
específicos o lesiones focales (Purves y Lichtrnan,
1985). Conceptos psicológicos corno emoción,
comportamiento y pensamiento representan pro-
cesos diversos y complejos que los teóricos e
investigadores agrupan para poder simplificar
sus observaciones. Estas etiquetas conceptuales
no deben confundirse con los acontecimientos y
las propiedades tangibles del cerebro. Algunas
regiones están más implicadas en determinadas
funciones psicológicas que otras, pero está claro
que los procesos superiores son un producto de
las interacciones de las diversas áreas cerebrales.
Por ejemplo, los lóbulos frontales de la corteza
dirigen un patrón dinámico de impulsos median-
te el aumento selectivo de la sensibilidad de los
receptores, comparando los impulsos que apare-
cen en otras áreas cerebrales y guiándolos de
múltiples maneras y diferentes secuencias. En
esta importante función, ello facilita o inhibe
una amplia gama de funciones psicológicas.
Con la excepción de unas pocas lesiones bien
localizadas asociadas directamente a síndromes
orgánicos específicos, los datos referentes a lesión
neurológica en psicopatología son ambiguos.
Recién empezamos a conocer las funciones nor-
males del cerebro. Sólo cuando poseamos una
idea clara de estos procesos normales tendremos
una base que nos permitirá especificar cómo dete-
rioran las alteraciones los procesos psicológicos.
Es muy complicado correlacionar la psicopa-
tología con estructuras neurológicas, ya que la
organización del cerebro presenta diferencias
individuales. Hay mucha más variabilidad en la
morfología interna que en la externa. La ubica-
ción y las interconexiones entre las regiones cere-
brales difieren notablemente de una persona a
otra. Estas diferencias individuales que se dan
por naturaleza son importantes en otro aspecto.
La variabilidad entre individuos en cuanto a la
densidad constitucional,la extensióny las diver-
gencias de regiones cerebrales comparables ten-
drá un peso directo sobre las funciones psicoló-
gicas. Tener más o menos sustrato neurológico
para una función particular, corno el placer o el
dolor, puede influir notablemente en el carácter
de la experienciay en el curso del aprendizaje y
del desarrollo. Es evidente que el papel de las
estructuras neuroanatómicas en psicopatología
no se limita a problemas de defectos o lesiones
tisulares. Las diferencias naturales interindivi-
duales en cuanto a la anatomía y a la organiza-
ción estructural pueden derivar en un amplio
continuum de efectos psicológicos relevantes.
Las diferencias anatómicas son sólo ulla parte
de la historia. Actualmente está muy generalizada
94 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
la investigación de las disfunciones bioquímicas
en psicopatología, cuestión que también se
encuentra obstaculizada por el elevado nivel de
variabilidad natural de los procesos fisioquímicos
de los seres humanos. Roger Williams (1973),
eminente bioquímico, nos ha enseñado que cada
individuo posee un patrón fisioquímico distintivo
que es totalmente diferente del de los demás y
que no sigue una regla fUa. Dichos patrones de
individualidad biológica comprenden factores
básicos que deben evaluarse antes de poder valo-
rar correctamente el papel de las influencias bio-
génicas en el desarrollo de la patología de la per-
sonalidad.
Disposiciones temperamentales
Cada niño se incórpora al mundo con un
patrón distinto de sensibilidades y de tendencias
de respuesta. Las enfermeras han observado que
los niños son distintos desde el momento del
nacimiento y los padres perceptivos son capaces
de observar distintas diferencias en los sucesivos
hijos. Unos niños maman vigorosamente al
nacer, mientras que otros parecen indiferentes y
atrapan débilmente el pezón. Unos niños tienen
ciclos regulares de hambre, defecación y sueño,
mientras que otros son menos rítmicos
(Michelsson, Rinne y Paajanen, 1990). Unos no
dejan de moverse constantemente cuando duer-
men, mientras que otros se quedan despiertos
tranquilamente en ambientes agitados. Unos son
robustos y enérgicos, y otros parecen tensos e irri-
tables.
La pregunta que debe plantearse no es si los
niños difieren en cuanto al temperamento, sino
si estas diferencias provocarán una secuencia par-
ticular de experiencias vitales consecutivas; el
temperamento infantil sería poco significativo si
no determinara patrones consecutivos de funcio-
namiento. A este respecto, el clínico debe pre-
guntarse si las características del niño provocan
reacciones distintas en sus padres y si estas reac-
ciones tienen un efecto beneficioso o negativo
sobre el desarrollo del niño (Kagan, Reznick y
Snidman, 1989; Maccoby y Martin, 1983). En
lugar de limitar la atención a la tradicional pre-
gunta de qué efecto tiene el ambiente sobre el
niño, se debe cambiar el centro de atención y
preguntarse qué efecto tiene el niño sobre el
medio y cuáles de estas consecuencias le afectan
en su desarrollo.
En apariencia, los patrones de comportamien-
to que se observan en los primeros meses de vida
son de origen más biogenético que psicógeno.
Algunos investigadores hablan de patrones «pri-
marios-, ya que se manifiestan antes de que la
experiencia de aprendizaje posnatal pueda
influir en ellQs. Unos autores han encontrado
que los niños muestran un patrón consistente de
reactividad del sistema autónomo; otros han
informado sobre diferencias estables de medidas
biológicas como el umbral sensorial, la cualidad
y la intensidad del tono emocional y lasondas
eIectroencefalográficas. Debido a que se desco-
noce la influencia de las diferencias psicofisioló-
gicas en la personalidad posterior, los investiga-
dores se han centrado en la relación entre el
comportamiento observabley el desarrollo pos-
terior.
Los estudios de numerosos grupos de investi-
gación (Escalona, 1978; Escalona y Heider, 1959;
Escalona y Leitch, 1953; Murphy y Moriarty,
1976; Murphy y cols., 1962; Thomas y Chess,
1977; Thomas y cols., 1963, 1968) han sido muy
útiles a este respecto. Su trabajo no sólo ha con-
tribuído a la comprensión del desarrollo de la
personalidad en general, sino también al enten-
dimiento del desarrollo de la patología de la per-
sonalidad en particular. Existen varias dimensio-
nes comportamentales que permiten diferenciar
los patrones temperamentales de los niños. Los
niños presentan diferencias en la regularidad de
las siguientes funciones biológicas: reactividad
autónoma, estimada por las respuestas iniciales a
nuevas situaciones; alerta sensorial a estímulos y
adaptabilidad al cambio; estados de ánimo carac-
terísticos, y, finalmente, intensidad de respuesta,
distraibilidad y persistencia (Goldsmith
Goldsmith, 1981). Aunque los patrones iniciales
se modifican muy poco conforme avanzan de la
infancia a la niñez, esta continuidad no se puede
atribuir totalmente a la persistencia de dotacio-
nes innatas. Las experiencias posteriores refuer-
zan las características que aparecen al principio
de la vida (Kagan, 1989). En gran medida esto es
así porque los comportamientos iniciales del
.niño determinan en el entorno unas transforma-
ciones que intensifican y acentúan los comporta-
mientos iniciales.
Los teóricos suelen considerar los trastornos
como el resultado de experiencias qe las que los
individuos no forman parte (Jones y Raag, 1989;
Zanolli, Saudargas y Twardosz, 1990). Esto es una
simplificación de una interacción compleja
(Sroufe y Waters, 1976). Cada niño posee un
patrón de sensibilid.ades y tendencias de respues-
ta de base biológica que confor~a la naturaleza
de sus experiencias. La interacción de las dispo-
siciones biológicas y la experiencia con el entor-
no no es una malla que se pueda desenmarañar
fácilmente, sino un intrincado sistema retroacti-
95
Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución
vo de influencias cruzadas. A continuación se es grata y adaptativa y el cuidado es fácil, la
detallan algunos componentes de este proceso madre mostrará rápidamente una actitud recí-
debido a su relación con el desarrollo. proca positiva (Osofsky y Danzger, 1974). Por el
contrario, si el niño está tenso y su cuidado resul-
ta problemático y consume mucho tiempo, la
Aprendizajeadaptativo madre reaccionará con desaliento, fatiga u hosti-
Las disposiciones temperamentales del niño lidad. A través de esta distinta disposición com-
en desarrollo son importantes porque refuerzan portamental, el niño fomenta reacciones pater-
la probabilidad de que predominen ciertos ras- nas que refuerzan el patrón inicial. Las predispo-
gos (Bates, 1980, 1987; Thomas, Chess y Korn, siciones innatas pueden eliminarse, desde luego,
1982). Por ejemplo, los niños muy activos e mediante presiones ambientales sólidas. Una
impresionables se interesan y adquieren rápida- perspectiva grata puede extinguirse por el des-
mente conocimiento de los acontecimientos y precio y el ridículo paternos. Al contrario, el
personas de su entorno. Su deleite y energía niño tímido y reticente se volverá más confiado
puede conducirles en seguida a experimentar en una atmósfera familiar globalmente estimu-
gratificación personal o, por el contrario, su com- lante (Smith y Pederson, 1988).
portamiento realista y exploratorio puede cau- Los clínicos y los teóricos suelen hablar de las
sarles dolorosas frustraciones si tropiezan repeti- respuestas de los padres a sus hijos como si éstas
damente con barreras insuperables. Incapaces de fueran siempre idénticas (p. ej., uniformemente
satisfacer sus necesidades de actividad, pueden abusivas o uniformemente cariñosas). De hecho,
actuar de forma caótica y desadaptativa. Además, lo más frecuente es que los padres mantengan
el temperamento t3mbién influye en la expre- diferentes actitudes y comportamientos hacia el
sión de variables psicológicas como puede ser el niño, a menudo de manera muy ostensible. Si los
apego (Belsky y Rovine, 1987). padres se muestran firmes, puede ser relativa-
La acción organísmica de los niños pasivos mente fácil trazar la conexión entre las experien-
también está definida por su constitución bioló- cias tempranas y los estilos comportamentales
gica. Sin poder manejar su entorno de una forma posteriores. Sin embargo, cuando estas relacio-
asertiva y sin tendencia a descargar fisicam,::nte nes paternas tan importantes difieren de (orma
sus tensiones, aprenden a evitar los conflictos y se evidente, el equilibrio de influencias es mucho
repliegan si aparecen dificultades. Tienen menos más complejo, sobre todo si se tienen en cuenta
probabilidades de manife5tar sentimientos de también los efectos de uno o más hermanos, tal
culpa por su mal comportamiento que los vez unos mayores y otros más pequeños.
y muchachos activos, quienes suelen presentar más Según el carácter y la mezcla de influencias, el
niño puede aprender cualquier estilo comporta-
problemas y recibir castigos, y, por tanto, tienden
a desarrollar sentimientos agresivos hacia los mental y actitudinal. Unos niños elaboran imáge-
demás. Los niños pasivos se privan de experien- nes conflictivas o «escindidas- de sí mismos; otros
cias gratificantes, se sienten «excluidos de las encuentran la manera de «sintetizar- estos patro-
cosas- y dependen de los demás para que los pro- nes contradictorios, y otros incluso vacilan o cam-
tejan de los eventos que ellos se sienten incapaces bian de una circunstancia a otra según la simili-
de manejar. tud con los comportamientos divergentes de los
padres (p. ej., aprenden a comportarse de forma
~ cuidadosa y afectuosa con las mujeres debido a
ti
"e Reciprocidad interpersonal los actos de una madre considerada, siempre
~ Antes hemos hablado de la personalidad pendiente de sus hijos; con los varones, sin
..
..
.5 como un sistema. Sin embargo, no es necesario embargo, esta misma persona se comportará ine-
.u confinar el concepto de sistema a operaciones vitablemente de forma competitiva y hostil debi-
.~ do a las actitudes de rechazo y menosprecio del
9~ que tienen lugar dentro del organismo. Los teó-
..
e ricos interpersonales suelen hablar de díadas y padre).
.;; Es fácil comprender que los aspectos biofisi-
~ tríadas como sistemas de influencia recíproca. El
i temperamento de los niños provocacontrarreac- cos determinan el desarrollo futuro, pero recor-
~ ciones en los demás, que confirman y acentúan daremos también que no todas las características
constitucionales de un individuo se activan en el
~ las tendencias temperamentales iniciales
momento del nacimiento. Los individuos madu-
'", (Papousek y Papousek, 1975). Los humores bio-
15 lógicos Y los niveles de actividad perfilan no sólo ran a diferentes ritmos. Los potenciales se desdo-
~ los propios comportamientos del niño, sino tam- blan gradualmente, a medida que avanza el cre-
cimiento. Por ello, algunas influencias de base
~ bién los de sus padres. Si la disposición del niño
96 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
biológica no emergen hasta que el muchacho
entra en la adolescencia y es posible concebir
que estos patrones que florecen después sustitu-
yan los anteriores.
Un determinante crucial de si un tempera-
mento concreto conducirá a una personalidad
patológica parece ser la aceptación por los
padres de la individualidad del niño. Los padres
que aceptan el temperamento de su hijo y luego
modifican sus hábitos de forma adecuada pue-
den detener lo que de otra forma sería patológi-
co. Por otra parte, si los padres experimentan
sentimientos cotidianos de fracaso, frustración,
ira y culpa, sin relación con la disposición del
niño, contribuirán seguramente a un progresivo
empeoramiento de su adaptación. Estas ideas
confirman una vez más el hecho de que los fac-
tores biogenéticos y psicógenos interactúan de
modos muy complejos.
o HISTORIA EXPERIENCIALPATÓGENA
En la sección anterior nos hemos centrado en
que las funciones biológicas desempeñan un
papel activo en la regulación de qué, cuándo y
cómo se experimentan los acontecimientos; los
sistemas nervioso y endocrino no aceptan pasiva-
mente lo que entra en ellos. Este proceso activo
significa que la sensibilidad o los defectos bioló-
gicos pueden provocar distorsiones perceptivas,
trastornos del pensamiento y comportamientos
patológicos.
Aunque la patología del comportamiento
puede desencadenarse a partir de anormalidades
biogénicas, la mera especificación de una causa
biológica no es suficiente para realizar un análisis
etiológico adecuado. Incluso en los casos en que
pueden identificarse factores biológicos claros es
necesario averiguar la secuencia del desarrollo
de experiencias que transforman estos defectos
en una forma manifiesta de psicopatología. Es
obvio que debe hacerse un análisis más extenso
del desarrollo ya que algunos individuos con
defectos biológicos funcionan eficazmente,
mientras que otros individuos afectados de forma
similar sucumben a la desadaptación y a la psico-
patología (Davidson, 1986). El defecto biológico
no puede explicar por sí mismo las divergencias
del desarrollo. Los comportamientos patológicos
que inicialmente están precipitados por anoma-
lías biológicas no son el mero producto directo
de estos defectos; más bien aparecen a partir de
una compleja secuencia de interacciones que
incluyen la experiencia y el aprendizaje del
entorno.
Un tema nuclear de este capítulo es que la
psicopatología se desarrolla como resultado de
una interacción íntima de fuerzas intraorganís-
micas y ambientales; dichas interacciones
comienzan en el momento de la concepción y
continúan a lo largo de toda la vida. Individuos
con potenciales biológicos similares presentan
diferentes patrones de personalidad en función
de las condiciones ambientales a las que son
expuestos. Estos patrones se revelan y cambian
cuando interaccionan nuevas maduraciones bio-
lógicas en el contexto de nuevos encuentros con
el medio. Al mismo tiempo, estos patrones se
estabilizan configurando una jerarquía distinta
de comportamientos que se mantienen de forma
constante con cada flujo de experiencias.
La afirmación de que los factores biológicos y
las experiencias ambientales interactúan es una
trivialidad; debemos ser más específicos y pre-
guntamos cómo tienen lugar exactamente estas
interacciones.
Antes de empezar, nos debemos plantear
cuestiones referentes a la contribución de los
factores biológicos a diferencia del aprendizaje
ambiental. Desde un punto de vista metodológi-
co, la búsqueda de respuestas a estas preguntas,
además de ser imposible, es lógicamente enga-
ñosa. Debido al estado vigente de los medios
técnicos no podemos empezar a valorar la con-
tribución relativa de estas dos fuentes de varia-
ción. Por tanto, una tal búsqueda se basaría en
una concepción errónea de la naturaleza de la
interacción. El carácter y el grado de contribu-
ción de los factores biológicos y psicológicos
están vinculados al carácter y nivel de contribu-
ción del otro. Por ejemplo, las influencias bioló-
gicas no se mantienen constantes de una situa-
ción a otra, aunque varían en función de las
condiciones ambientales en las que tienen
lugar. La posición que entonces adoptamos es la
de que ambos factores contribuyen en todos los
patrones de comportamiento y que las contri-
buciones respectivas están determinadas por
combinaciones recíprocas y variables de inter-
dependencia.
Volvamos a la cuestión de cómo interactúan
exactamente los factores biológicos y psicológi-
cos en el desarrollo de la personalidad y la psico-
patología.
Con anterioridad hemos examinado las
muchas maneras en que los factores biológicos
perfilan, facilitan o limitan la naturaleza de las
experiencias del individuo y el aprendizaje. Por
ejemplo, el mismo entorno objetivo es percibido
de manera diferente por individuos con distinta
sensibilidad biológica; la gente registra diferentes
Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 97
estímulos en intensidades variables según un forma de retraso, fatiga crónica o desocializ.ación (Pági-
único patrón de alerta y agudeza sensoriales. En na 97).
consecuencia, vemos .que la experiencia viene
determinada inicialmente por la constitución Esta tesis sugiere que el continuum de distri-
biológica de la persona. Por tanto, la estructura bución normal de las disposiciones biológicas
constitucional de un individuo reforzará la pro- entre los niños se amplía gradualmente porque
babilidad de que aprenda ciertas formas de com- las disposiciones iniciales hacen aparecer expe-
portamiento. La constitución corporal, la fuerza, riencias que fomentan y acentúan estas disposi-
la energía, la constitución neurológica y la reacti- ciones. Así, las tendencias biológicas no sólo se
vidad del sistema autónomo influyen en los estí- perpetúan, sino que también se intensifican
mulos que la persona busca o a los que se expo- como consecuencia de su interacción con la
ne y determinan en gran medida cuáles son los experiencia.
tipos de comportamientos más satisfactorios. El argumento de que los factores biológicos y
Así pues, hemos de ser conscientes de que la psicológicos están íntimamente conectados no
interacción entre factores biológicos y psicológi- significa que los acontecimientos psicógenos no
cos no es unidireccional, de forma que los deter- puedan producir psicopatología espontánea-
minantes biológicos siempre preceden e influ- mente. Los genetistas se refieren al concepto de
yen en el curso del aprendizaje y la experiencia; fenocopias, que son características cuya apari-
el orden de efectos puede cambiarse, sobre todo ción se debe totalmente a la acción de los suce-
en los estadios tempranos del desarrollo. Las sos ambientales que estimulan los producidos
últimas investigaciones nos han mostrado que la por los genes. De la misma forma, las experien-
madurez biológica es muy dependiente de la cias psicológicas pueden acarrear comporta-
experiencia ambiental favorable; así, el desarro- mientos patológicos indistinguibles de los gene-
llo del sustrato biológico puede alterarse e inclu- rados por la interacción de fuerzas biológicas y
so detenerse completamente si el organismo en psicológicas. Un trauma personal grave, una
crecimiento se ve privado de estimulación revuelta social o presiones más insidiosas pue-
durante los períodos críticos en los que se pro- den anular el patrón normal de un individuo y
duce un crecimiento neurológico rápido. El pro- promover una reacción patológica. Por ello, no
fundo efecto de estas experiencias sobre las sólo existen excepciones a la regla general de
capacidades biológicas será un tema central en que las predisposiciones y experiencias biológi-
este capítulo. Defendemos que la verdadera can- cas interactúan para perfilar el curso de la adap-
tidad y calidad de estas experiencias tempranas tación, sino que un principio prometedor puede
constituyen un aspecto crucial del desarrollo de ser desbaratado por circunstancias inusuales o
los diversos patrones patológicos de personali- desafortunadas.
dad. Aunque en algunos casos la experiencia pos-
Más allá del papel crucial de estas experien- terior puede invertir los patrones de comporta-
cias tempranas pensamos que hay una circulari- miento tempranos, no podemos comprender
dad de la interacción, en la que las disposiciones estos casos sin referimos al fundamen to históri-
biológicas iniciales de los niños promueven con- co de los sucesos precedentes. Afirmamos que
trarreacciones de los otros que acentúan su' dis- durante toda la vida existe una continuidad
posición. La idea de que el niño desempeña un intrínseca del funcionamiento de la personali-
Ji papel activo en la creación de las condiciones dad; por ello, este capítulo se organiza de mane-
~ ambientales, que a su vez refuerzan sus tenden- ra que sigue la secuencia del desarrollo natural.
~ cias biológicas, está bien ilustrada en esta obser- Por tanto, no sólo defendemos que los aconteci-
.s vación de Cameron y Magaret (1951): mientos de la infancia son más significativos en
g la formación de la personalidad que los aconte-
'8
:;G ...la apatía que caracteriza a un niño pocoreactivo cimientos posteriores, sino que pensamos tam-
o puedeprivarle de muchasde lasreaccionesdelosdemás bién que los comportamientos posteriores están
'~
~ que son esencialespara su madurezbiosociaLSufalta determinados por la experiencia temprana. A
l
o
de respuesta puede hacer que sus padres y demás adul-
pesar de la separación ocasional y dramática del
tos dejen de acariciaTÚJ,no le hablen o no le proporcio- desarrollo, existe una continuidad ordenada y
~ nen nuevosjuguetes, de manera que la pobrezade su secuencial, generada por mecanismos de auto-
~ entornosocialsostengasu pasividad y aislamiento perpetuación y refuerzo social, que vincula el
g sociaL Si este niño desarrolla un comportamiento pato- pasado con el presente. El esquema de este capí-
tulo es una demostración de la continuidad del
io lógico probablemente mostrará una exageración o dis-
torsión de sus propias reacciones caracteristicas en desarrollo.
98 Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 99
Parte I Fundamentos conceptuales y cUnlcos

o EFECTO DE LA ESTIMULACIÓN SOBRE podrán desarrollarse totalmente si existe infra- durante los años de formación o maduración, el ceptos, pero las investigaciones recientes apoyan
LA MADURACiÓN estimulación; por el contrario, estas mismas niño crecerá con su potencial total. Paralelamen- que los procesos neuroquímicos, esenciales para
capacidades pueden manifestarse como conse- te, en el sistema nervioso las deficiencias prena- el crecimiento y la ramificación de las estructuras
tales de nutrición retrasan o detienen la diferen- neurales, están activados por la estimulación;
Determinadas formas de comportamiento cuencia de la hiperestimulación (Lipton y Kater,
patológico parecen inmutables y resistentes a 1989). ciación del tejido en células nerviosas separables; parece ser que una infraestimulación o una so-
cualquier forma de terapia. Las técnicas psicoa- las deficiencias posnatales deterioran o frenan la breestímulación extremas impulsan un creci-
naliticas pueden descubrir conflictos infantiles proliferación de las ramificaciones nerviosas y su miento por defecto o por exceso de las conexio-
profundamente escondidos, el control ambiental o PLASTICIDAD DEL SUSTRATO integración. Sin embargo, las deficiencias en nes y los patrones neurales.
puede desvelar factores precipitantes y los pro- BIOLÓGICO DE LA MADURACiÓN momentos posteriores de la vida no tienen efec- La idea de que el organismo en maduración
gramas de extinción y condicionamiento pueden to alguno (o escaso) sobre el desarrollo de estas debe recibir estímulos nutricionales periódicos
La maduración se refiere a una secuepcia del estructuras nerviosas. para el desarollo adecuado ha llevado a sugerir
centrarse en síntomas específicos, sin conseguir
ningún efecto terapéutico. El comportamiento proceso del desarrollo ontogenético, en la que a algunos teóricos que el organismo busca acti-
está tan profundamente arraigado, que se piensa las primeras estructuras del cuerpo, difusas e vamente un nivel óptimo de estímulación. Así
Concepto de alimentación de estímulos
que no sólo es inalterable, sino que es una parte incipientes, van desplegándose progresivamente pues, cuando el niño llora porque tiene ham-
intrínseca de la formación biológica del indi- en unidades funcionales específicas. Las etapas El concepto de alimentación debe considerar- bre o cuando solloza como respuesta al dolor,
viduo. iniciales de la diferenciación estructural prece- se de una manera muy amplia si queremos enten- también presenta comportamientos que pro-
Estos rasgos profundamente arraigados no den y se solapan con etapas más avanzadas en las der su papel en el desarrollo de la maduración porcionan una estimulación sensorial necesaria
implican la presencia de una disposición innata, que unidades de nivel más bajo interactúan y se biológica. Debe incluir, además de los suplemen- para la maduración. Murphy (1947) y Butler y
ni que el origen sea necesariamente un trauma o conectan en una red compleja e integrada de tos obvios como los que se encuentran en la ali- Rice (1963), por ejemplo, propusieron que el
una enfermedad biológica. Los patrones fuos de funciones que únicamente aparecen en el orga- mentación, recursos como los que se encuentran organismo en maduración posee una serie de
comportamiento pueden aparecer como produc- nismo adulto. Existía la creencia de que el curso en lo que Rapaport (1958) ha llamado -alimen- -impulsos adecuados o anhelos de estímulos..
to de la experiencia psicológica que describe el de la maduración -desde la difusión a la dife- tación de estímulos.. Este concepto de alimenta- Indican que, aunque los niños están muy deter-
desarrollo de las estructuras biológicas de mane- renciación y a la integración- aparecía exclusi- ción sugiere que el simple impacto de los estí- minados por la estimulación proveniente de
ra tan profunda que puede transformada en algo vamente a partir de fuerzas inexorables conteni- mulos ambientales sobre el organismo que está agentes ambientales, normalmente se entregan
madurando tiene una relación directa en la com- a lo que parecen ser ejercicios aleatorios que,
completamente diferente. das en los gen es. Se creía que la maduración evo-
En tales circunstancias, ¿puede una experien- lucionaba según una guía prefuada que operaba posición química, en el tamaño definitivo y en los de hecho, les proporcionan la estimulación que
cia psicológica ejercer un efecto tan profundo? al margen de las condiciones del ambiente. Esta patrones de diferenciación neural del cerebro requieren. Por ello, durante los primeros meses
Una respuesta con gran nivel de aceptación entre visión se ha demostrado insostenible. La madura- (Lipton y Kater, 1989; Purves y Lichtman, 1985). de vida puede considerarse que los niños bus-
los psicopatólogos es la experiencia durante la ción sigue una progresión ordenada, pero la Dicho de forma simple, la verdadera cantidad de can estímulos auditivos y visuales; a medida que
infancia y la niñez temprana. El principal énfasis secuencia del desarrollo y el nivel de la composi- estimulación a la que el niño está expuesto tiene van madurando, captan objetos incidentales y
un efecto determinante en la maduración de sus luego los muerden, les dan vueltas y los acari-
de este punto de vista puede desdibujarse en los ción biológica del organismo dependen de una
escritos originales de Freud de finales del siglo variedad de estímulos y complementos nutricio- capacidades neurales. (Estamos pasando por cian. Además, observamos que los componen-
pasado. Las observaciones de numerosos etólo- nales que provienen del ambiente. Por ello, la alto, por el momento, cualquier referencia a los tes jóvenes de todas las especies emprenden
gos europeos, expertos en los efectos de la esti- maduración no va avanzando según un curso fuo efectos del tiempo y la naturaleza de la fuente de comportamientos más exploratorios y lúdicos
mulación temprana sobre el comportamiento que conduce a un nivel predeterminado, sino estimulación, que también tienen un peso en el que los adultos. Puede ser que estas actividades
adulto de los animales, han añadido importantes que está sujeta a numerosas variaciones que refle- desarrollo.) aparentemente -sin función. no sean tan
datos naturalistas que apoyan esta postura jan la influencia del entorno. La idea de que el grado de estimulación superfluas; son básicas para el crecimiento, un
(Rakic, 1985, 1988). El trabajo experimental Las experiencias tempranas son más determi- puede provocar cambios en el desarrollo neural medio instrumental para autoestimularse que
durante este período demostró con mayor preci- nantes en el desarrollo que las experiencias tar- no es nueva. Spurzheim, en 1815, propuso que es indispensable para la maduración y el man-
sión que la estimulación ambiental es crucial días, en parte porque el período de máxima los órganos del cerebro crecen con el ejercicio. tenimiento de las capacidades biológicas
para la maduración de varias funciones psicoló- maduración tiene lugar a partir de la etapa pre- Ramón y Cajal señaló en 1895 que puesto que las (Ainsworth, Bleher, Waters y Wall, 1978;
gicas. natal pasando por los primeros años de vida pos- ,i! células neurales no pueden multiplicarse des- Bowlby, 1969, 1982; Bretherton, 1985; Volkmar
Muchos teóricos e investigadores han acepta- natal. Si acordamos que la experiencia puede ~ pués del nacimiento, el ejercicio cerebral produ- y Provence, 1990).
do la tesis de que la experiencia temprana tiene influir en el curso de la maduración, es razonable ~ cirá la expansión de ramificaciones nerviosas y el En todo lo expuesto se halla implícita la visión
un efecto capital en la formación de la personali- concluir que el organismo está sujeto a una ~ crecimiento de conexiones intercorticales más de que las capacidades de maduración del orga-
dad. Este consenso no basta para poder aceptar mayor alteración durante los primeros años, '~ amplias. Durante más de 50 años, los biólogos nismo permiten proporcionar los recursos de
tal hipótesis sin más. Nos hemos de preguntar cuando es más plástico, que cuando ha madura, ~ experimentales han descrito que el desarrollo y estimulación necesaria para la continuación de la
por qué la experiencia temprana es crucial y,más do totalmente. Este punto puede ilustrarse
~ el mantenimiento de las conexiones neurales maduración; según esta tesis, cada etapa del desa-
.~ dependen de la activaciónperiódica de estímu- rrollo madurativo establece un fundamen to de
específicamente, cómo determina la experiencia correctamente con un ejemplo extraído del área
el sustrato biológico de la personalidad. de la estructura corporal. Una nutrición inade-
En este capítulo se aclararán algunas res- cuada durante la niñez puede ser causa de unos
l los. Yaen el año 1915 Bok demostró que las fibras
(; nerviosas crecen en correspondencia con la apli-
capacidades que constituyen el prerrequisito
para el desarrollo y que conducen a él. Por ejem-
puestas a estas preguntas. Por el momento nos huesos pequeños, que harán que la estatura sea ~ cación de estímulos repetidos; denominó a este plo, los niños con una capacidad sensorial defi-
concentraremos en una: la dependencia de la permanentemente más b.ya; por mucha cantidad en. fenómeno jibrilación estimulógena. Observaciones ciente, por ejemplo, la visión, no podrán manio-
maduración de la estimulación ambiental tem- de nutrientes que se proporcione en la vida adul- ~ similares en los años treinta llevaron a Kappers a brar en su entorno y, en consecuencia, se retra-
prana. La tesis puede establecerse de una forma ta, no se conseguirá compensar la altura del indi-
simple: determinadas capacidades biológicas no viduo. Sin embargo, si la nutrición es adecuada
i
o
formular el concepto de neurobiotaxia. Se han
realizado crítícas válidas de algunos de estos con-
sará el desarrollo de capacidades motoras como
caminar y correr. De forma parecida, los niños
100 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 101

con una pérdida de audición notable desarrolla- 1960; Bretherton, 1985; Volkmar y Provence, o DESARROLLO NEUROPSICOLÓGICO En estos períodos o etapas, el organismo respon-
rán un habla inarticulada porque no pueden dis- 1990). de de forma inusual y está muy influido por la
criminar sonidos. La sección anterior se ha centrado únicamen- acción de estos estímulos.
Consecuencias de la sobreestimulación te en los efectos determinantes del volumende la
Consecuencias de la infraestimulación temprana estimulación temprana. Ahora pasaremos del
Concepto de períodos críticos del desarrollo
temprana -cuánto- al -cuándo-; exploraremos la idea de
Los niveles intensos de estimulación temprana que el tiempo específico de estimulación tiene La idea de que los estímulos producen dife-
De lo dicho hasta ahora se deduce que, a también tienen efectos. Varios investigadores han una relación directa con su efecto. Cabe hacer la rentes efectos a diferentes edades casi no puede
menos que ciertos elementos químicos y deter- demostrado con animales que un ambiente enri- siguiente pregunta: ¿existen períodos de la cuestionarse (p. ej., las piernas bien proporcio-
minadas células se activen por estimulación quecido durante la vida temprana provoca cam- maduración temprana en los que los efectos de nadas de una chica atractiva captan la mirada de
ambiental, el sustrato biológico para algunas fun- bios medibles en la química y en el peso del cere- una estimulación extrema son mayores que en los hombres más jóvenes y de mediana edad,
ciones psicológicas se deteriorará irrevocable- bro. Otros autores han encontrado que la esti- otros? Centraremos y limitaremos el interés en la pero no llaman la atención casi nunca de niños
mente. Además, las deficiencias de las funciones mulación temprana acelera la maduración del interaccióndel volumen y el tiempo, y no en el preadolescentes ni de hombres en edad senil). El
que normalmente maduran en la vida temprana sistema hipófiso-suprarrenal, en tanto que la esti- contenido o la naturaleza de la fuente de estimu- concepto de períodos sensibles o críticos del
pueden fijar la etapa para un retraso progresivo mulación equivalente en etapas más tardías no es lación. En la siguiente sección se expondrán desarrollo establece algo más. Afirma, en primer
de funciones que maduran más tarde. eficaz. A nivel comportamental, el ambiente enri- cuestiones relacionadas con los efectos de dife- lugar, que existen períodos de tiempo limitados
¿Qué prueba existe de que el aporte inade- quecido parece estimular la capacidad de resolu- rentes tipos de estímulos. Por el momento, trata- durante los cuales son necesarios estímulos con-
cuado de estimulación temprana pueda provocar ción de problemas y aumentar la capacidad de remos sólo la interacción en aspectos de -cuán- cretos para la maduración completa de un orga-
consecuencias graves? Beach y Jaynes (1954), resistencia al estrés del organismo. En los seres to- y -cuándo- y no en -qué-o En realidad, estos nismo y,en segundo lugar, que si estos estímulos
Killackey (1990), Melzack (1965), Newton y humanos se carece de datos comparables o, si los tres elementos son inseparables. Los distingui- se experimentan o antes o después del período
Levine (1968), Rakic (1985, 1988), Scott (1968) y hay, son equívocos. De todas maneras, varios teó- mos, pero no sólo con fines pedagógicos: cree- crítico, no tendrán efecto o lo tendrán mínimo.
Thompson y Schaefer (1961) presentan amplias ricos han propuesto que las experiencias enri- mos que cada una de estas variables puede pro- Por ello, si se dan períodos críticos sin la alimen-
revisiones de hallazgos experimentales relevan- quecedoras pueden fomentar el desarrollo de las ducir efectos diferentes y especificables en el tación adecuada de estímulos, el organismo sufri-
tes, pero nosotros haremos una breve referencia capacidades intelectuales superiores y los com- desarrollo de la personalidad; por tanto, deben rá ciertas formas de maldesarrollo que son irre-
a algunas de las principales conclusiones deriva- portamientos adaptativos de afrontamiento. distinguirse para una clarificación teórica y con mediables; no se pueden compensar aunque se
das de este cuerpo creciente de trabajo. No se han explorado mucho de manera siste- fil)es de investigación. presente el estímulo -correcto- en un momento
Muchos investigadores han demostrado que mática los efectos potencialmente negativos del Se pueden observar dos clases de relaciones posterior.
un ambiente empobrecido en la vida temprana enriquecimiento ambiental, pues los investigado- entre el efecto de un estímulo y el tiempo de su El concepto de período crítico se presentó ini-
provoca dificultades adaptativas permanentes. res y clínicos tienden a asumir que la otra cara de ocurrencia: los llamaremos Periodosrecurrentesy cialmente en el campo de la embriología experi-
Por ejemplo, los animales experimentales criados la moneda, es decir, el empobrecimiento ambien- periodos críticos del desarrollo. mental. Uno de los primeros investigadores,
en aislamiento tienden a ser muy deficientes en tal, conduce más a consecuencias patológicas. La primera relación se refiere a las necesida- Child (1941), observó que los tejidos de un
rasgos como la emocionabilidad, el nivel de acti- Esta idea probablemente es correcta, pero no des recurrentes del tejido, ilustradas mejor en embrión que crecían rápidamente eran especial-
vidad, el comportamiento social, la curiosidad y debe hacer que pasemos por alto la posibilidad condiciones deficitarias periódicas conocidas mente sensibles a la estimulación ambiental; la
la capacidad de aprendizaje. Cuando son adultos, de que la estimulación excesiva conduzca a un como el hambre y la sed. En algunos momentos estructura morfológica de las células que prolife-
se reduce su capacidad para manipular el entor- desarrollo exagerado de ciertas capacidades bio- del día, la disminución de determinadas sustan- raban estaba determinada en gran parte por el
no, para discriminar o comprender las cosas lógicas que pueden hacer que una actividad psi- cias nutritivas provoca mayores niveles de activa- carácter del estímulo ambiental al que estaban
esenciales, utilizar estrategias y enfrentarse con el cológica efectiva se altere. Así, al igual que la ción neurológica y la focalización selectiva de los expuestas. En fases posteriores, en las que el cre-
estrés. nutrición excesiva de alimentos provoca .obesi- receptores sensoriales. En consecuencia, los estí- cimiento se había enlentecido, estas mismas célu-
En los seres humanos se han observado resul- dad y enfermedad fisica, una hiperestimulación las eran resistentes a influencias ambientales.
mulos a los que habitualmente no se les presta
tados comparables. Los niños criados en condi- puede provocar un crecimiento psicológico atención comienzan a dominar y tienen un efec- Estos hallazgos embriológicos sugirieron que los
ciones de restricción muy severas, por ejemplo, enfermo. Por ejemplo, la intensificación o el to notable en el organismo. Por ejemplo, cuando efectos de los estímulos ambientales sobre la
en orfanatos, muestran deficiencias de la con- refuerzo de determinados patrones neurales, g conducimos por una carretera tendemos a adver- estructura morfológica son más pronunciados
ciencia social y de la reactividad, son impulsivos, como los asociados a la reactividad emocional, ~ tir las señales que tienen que ver con la comida si cuando el crecimiento del tejido es rápido (Killackey,
solucionan peor los problemas intelectuales, son pueden hacer que un organismo reaccione de
manera excesiva frente a situaciones sociales. La
~ estamos hambrientos; después de una buena 1990; Rakic, 1985-1989).
capaces de presentar disfuciones sensoriomoto- ~ comida estas señales se hacen más borrosas. El No está claro qué mecanismos operan para
ras y tienen generalmente una resistencia baja al predominancia de cualquier tendencia de res- ~ papel de estos períodos recurrentes lo desarro- dar cuenta de la interacción especial entre la esti-
estrés y a la enfermedad. Estas consecuencias tie- puesta biológica es capaz de desviar la clave de lo
nen efectos dobles. Estos niños no sólo sufren que podría haber sido un patrón normal o más
~ liaremos en una sección posterior, cuando pre- mulación y los períodos de rápido crecimiento

trabas por su deficiencia específica, sino que ade- equilibrado de funcionamiento psicológico. Por
~ sentemos la operación de lo que se conoce como
.~ -motivación- en el aprendiz,ye.
más cada una de estas deficiencias origina conse- ello, el enriquecimiento de las capacidades bio- '5. La segunda, y menos obvia, relación entre el
cuencias progresivas y de largo alcance, en las lógicas no sólo genera consecuencias beneficio- ¡ tiempo y el efecto del estímulo constituye
que '.lcabao retrasa el desarrollo de capacidades
más complejas. Por ello, los déficit tempranos
sas; el que la intensificación de funciones cause
ventajas o desventajas en el individuo depende
~ tro principal objeto de atención en este aparta-
~ do. Se refiere a la observación de que ciertos
pueden precipitar una serie global de capacida- de qué capacidad se ha enriquecido y de si el ~ tipos de estímulos tienen un efecto especialmen-
des adaptativas alteradas o un impedimento del patrón resultante está equilibrado o desequili- ~ te pronunciado sobre el organismo en períodos
crecimiento (Ainsworth y cols., 1978; Bowlby, brado. ~ concretos y bien delimitados de la maduración.
neural. En primer lugar, existen datos referentes
a que la estimulación fomenta la proliferación de
ramificaciones neurales y que este efecto es más
nues- pronunciado cuando el potencial de crecimiento
es mayor. En segundo lugar, la estimulación tem-
prana puede provocar un proceso selectivo de
crecimiento en el que ciertas ramificaciones esta-
blecen determinadas conexiones interneurona-
les que excluyen a otras. En tercer lugar, pode-
102 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
mos suponer que, una vez que estas conexiones
se dan biológicamente, los primeros estímulos
que las atraviesan se apoderan del circuito y, por
tanto, disminuye la probabilidad de que estímu-
los posteriores tengan efectos comparables.
Cualquiera que sea la secuencia y los mecanis-
mos, los efectos de la estimulación son máximos
en períodos de rápido crecimiento de los tejidos;
llegados a este punto, sólo cabe hacer especula-
ciones sobre el mecanismo subyacente.
La idea de que las experiencias tempranas
breves producen una modif.icación permanente
de funciones ha sido postulada por científicos de
otros campos distintos de la embriología. Lorenz,
el eminente etólogo europeo, descubrió perío-
dos críticos durante los cuales las aves establecen
de manera permanente vínculos sociales prima-
rios. En la investigación con seres humanos,
McGraw (1943) demostró la existencia de perío-
dos de máximo aprendizaje de habilidades moto-
ras específicas e ilustró la resistencia de estas
habilidades a la extinción subsiguiente. Murphy
(1947) mencionó varios estudios que apoyaban
el concepto de canalización, una idea que impli-
ca un proceso de aprendizaje inicial irreversible.
Muchos teóricos han propuesto, sea intencio-
nada o inadvertidamente, esquemas de desarro-
llo basados en el concepto de períodos críticos.
Entre ellos se encuentran Heinz Werner (1940),
Jean Piaget (1952) y desde luego Sigmund Freud
(1908) y Erik Erikson (1950). Ninguno ha pre-
sentado sus ideas en términos de etapas de creci-
miento evolucionista-neuropsicológico, aunque
G. Stanley Hall (1916) intentó formular una teo-
ría evolutiva de -recapitulación» anclada en el
modelo de Darwin. Aunque esta complicada ter-
minología puede parecer aparatosa, sobre todo
intenta comunicar el hecho de que las limitacio-
nes del desarrollo personológico derivan de la
historia de la adaptación humana y en última ins-
tancia, estas limitaciones descansan en principios
evolucionistas universales si se expresan tanto
mediante rasgos de personalidad como mediante
esquemas cognitivos o hábitos socioculturales
(Wilson, 1978).
Etapas evolutivas
En general, el organismo humano debe pasar
por cuatro -etapas» y cumplir un conjunto para-
lelo de cuatro -tareas» para desenvolverse de
forma adecuada en la vida. Los primeros tres
pares de etapas y tareas, y en parte también el
cuarto, son compartidos por las especies inferio-
res y pueden considerarse una recapitulación de
las cuatro fases de la euolución (Millon, 1990).
Cada etapa y cada tarea corresponden a una de
las cuatro fases evolutivas: existencia, adaptación,
replicación y abstracción. Con el fin de elaborar
una clasificación de los estilos y trastornos de la
personalidad basada en la teoría, como la que se
describe en este texto, se han utilizado polarida-
des, es decir, direcciones opuestas de funciona-
miento, que representan las tres primeras fases
(placer-dolor, pasividad-actividad, otros-Sí mis-
mo). Estos esquemas bipolares o dimensionales
están presentes universalmente en la literatura
mundial, así como en la psicología (Millon,
1990). El primero puede encontrarse en las reli-
giones orientales antiguas, sobre todo en textos 1
Chingchino y Cabalahebreo.
En la vida de un organismo individual, cada
fase evolutivase recapitula y se expresaontoge-
néticamente, es decir, todo organismopasa por
las etapas del desarrollo, que tienen unos objeti-
vos funcionales relacionados con sus respectivas
fases evolutivas. En cada etapa el individuo
adquiere unas disposiciones personológicas que
representan el equilibrio o la predilección hacia
una de las dos tendencias polares; el hecho de
que una inclinación aparezca como la dominan-
te a lo largo del tiempo se debe a la interacción
recíproca de factores intra y extraorganísmicos.
Por ello, en la infancia temprana la función orga-
nísmica primaria es -continuar existiendo".
Aquí, la evolución ha aportado mecanismos que
orientan al niño hacia entornos que potencian la
vida (placer) y le apartan de los que amenazanla
vida (dolor).
La expresión de los rasgos o las disposiciones
adquiridos en las primeras etapas del desarrollo
se transforma a medida que se van desarrollando
las facultades o disposiciones posteriores (Millon,
1969). El temperamento es tal vez un ejemplo
clásico. Un individuo con temperamento activo
puede desarrollar una personalidad evitadora o
antisocial en función de las contingencias
ambientales. La transformación de las caracterís-
ticas temperamentales tempranas adoptan la
forma de lo que llamaremos -bifurcaciones per-
sonológicas». Así, si el individuo tiende a la pasi-
vidad y aprende después a automanejarse, segui-
rá un estilo narcisista. Pero si el individuo pre-
senta una orientación activay luego aprende a
automanejarse,seguirá un estilo antisocial.Por
ello, las disposiciones tempranas de desarrollo
pueden pasar por varias vicisitudes, de manera
que el significado en el contexto del organismo
se reestructura posteriormente en configuracio-
nes de rasgosde personalidad máscomplejos.
Como hemos señalado antes, los autores pien-
san que el desarrollo de los trastornos de la per-
Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución
sonalidad debe organizarse sobre la base de unos
ejes personológicos fundamentales cimentados
en la teoría evolucionista. Las siguientes seccio-
nes hacen referencia a ellos.
Fase 1. Existencia
La primera fase, la existencia, se refiere a la
supervivencia de fenómenos integrados, sean
una partícula nuclear, un virus o un ser humano,
contra fuerzas de degradación entrópica. Los
mecanismos evolutivos asociados a esta etapa se
relacionan con procesos de potenciación y preserva-
ción de la vida. El primero tiene que ver con la
tendencia de los individuos hacia una mejor cali-
dad de vida, y el segundo, con la tendencia con-
tra las acciones o entornos que disminuyen la
calidad de vida o incluso ponen en peligro la pro-
pia existencia. Estos dos procesos de orden supe-
rior pueden denominarse objetivos existenciales. A
un nivel de abstracción superior, dichos mecanis-
mos constituyen, fenomenológica o metafórica-
mente, la polaridad placer-dolor. Muchos seres
humanos presentan ambos procesos, los que
tienden hacia la búsqueda de placer y los que evi-
tan el dolor. Sin embargo, algunos individuos
parecer presentar conflictos en cuanto a los obje-
tivos existenciales (p. ej., el sádico), mientras que
otros muestran deficiencias respecto a tales obje-
tivos (p. ej., el esquizoide). En términos de etapas
evolutivo-neuropsicológicas (Millon, 1969,1981,
1990), las orientaciones en la polaridad placer-
dolor se establecen en la etapa de -fijación sen-
sorial» del desarrollo, cuyo propósito es la conse-
cuente maduración y el refinamiento selectivo de
la capacidad innata para la discriminación entre
las señales de dolor y de placer.
Fase2. Adaptación
Todo lo que existe existe en un entorno. La
I! primera fase consiste en iniciar la existencia
~ como partícula superviviente o como criatura
~ viviente. Una vez que ya existe una estructura
i integrada, mantiene su existencia mediante
o~ intercambios de energía e información con su
~ entorno. Esta segunda fase evolutiva se relaciona
~ con lo que se ha llamado los modos de adapta-
o~ ción. También refleja una polaridad: la orienta-
°t ción pasiva, es decir, la acomodación ecológica en el
¡; nicho ambiental, frente a la orientación activa, es
~ decir, la modificación ecológica qoe supone la posi-
"'. bilidad de intervención o alteración del propio
~ entorno. Estos modosde adaptacióndifieren de los
~ de la primera fase de la evolución en que tienen
i que ver con el cómo perdura lo que debe existir.
103
En términos de desarrollo neuropsicológico, esta
polaridad se expresa ontogenéticamente como la
-etapa de autonomía sensoriomotora», en la que
el niño suele pasar de un estilo inicial de acomo-
dación relativamente pasivo a un estilo activo de
modificación de su entorno fisico y social.
La polaridad acomodación-modificación deri-
va necesariamente de una expansión del concep-
to de sistemas. Mientras que en la fase de exis-
tencia el sistema tiene un carácter intraorganís-
mico, la fase de adaptación expande el concepto
de sistema a su secuencia lógica, pasando de la
persona a la persona dentro del contexto.
Algunos individuos, los de orientación activa,
operan como agentes y tienden a modificar el
entorno según sus deseos. En estos individuos
funciona el modelo de organismo activo. Otras
personas, por el contrario, tienden a acomodarse
a todo lo que se les ofrece, en lugar de intentar
cambiar lo que existe, buscando caminos nuevos
más habitables, cuando los que existen en ese
momento resultan problemáticos. Para estos
individuos,es apropiado un modelo de organis-
mo pasivo.
Fase 3. Replicación
Pese a que los organismos pueden estar bien
adaptados a sus medios, la existencia de cual-
quier forma de vida tiene una limitación en el
tiempo. Para poder salvar esta limitación, los
organismos exhiben patrones de la tercera pola-
ridad, estrategiasde replicación,mediante las cuales
dejan progenie. Estas estrategias están relaciona-
das con lo que los biólogos denominan estrategia
r o de autopropagación,en un extremo, y estrate-
gia K o de educaciónde otros,en el otro extremo.
Psicológicamente, la primera estrategia tiende
hacia acciones individuales que los demás perci-
ben como egoístas, insensibles, desconsideradas y
descuidadas; la segunda tiende hacia acciones
orientadas hacia la educación que se consideran
afiliativas, íntimas, protectoras y solícitas
(Gilligan, 1981; Rushton, 1985; Wilson, 1978). Al
igual que la polaridad placer-dolor, la polaridad
Sí mismo-otros no es unidimensional. Mientras
que muchos seres humanos presentan un equili-
brio razonable entre los dos polos, algunos tras-
tornos de la personalidad presentan bastantes
conflictos en esta polaridad, como ocurre, por
ejemplo, con las personalidades compulsivas y
negativistas. En términos de etapas de crecimien-
to neuropsicológico, la orientación de un indi-
viduo hacia Sí mismo y hacia los demás tiene
lugar durante la etapa de -identidad puberal
genérica..
104 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
Al igual que la polaridad pasividad-actividad,
la polaridad Sí mismo-otros deriva necesariamen-
te de una expansión del concepto de sistema. La
fase de adaptación existe contemporáneamente
en un entorno, y se considera que la replicación
se desarrolla de modo longitudinal en el tiempo.
Corno antes, el objetivo del organismo es su
superviviencia o continuación. Sin embargo, la
supervivencia expresada a través del tiempo sig-
nifica la reproducción y las estrategias para 1Ie-
varla a cabo.
Fase 4. Abstracción
La capacidad de reflexión para trascender lo
inmediato y lo concreto, interrelacionar y sinteti-
zar la diversidad, representar simbólicamente los
acontecimientos y procesos, sopesar, razonar y
anticipar constituye un salto cuantitativo en el
potencial evolutivo para el cambiq y la adapta-
ción (Millon, 1990). Emancipados de lo real y lo
presente, los diversos estilos de. procesamiento
abstracto pueden elaborar posibilidades no anti-
cipadas y nuevas construcciones. Estas etapas se
representan en la etapa neuropsicológica de
.integración intracortical».
La capacidad para clasificar y recomponer,
coordinar y acomodar las representaciones sim-
bólicas de la experiencia en nuevas configuracio-
nes es, en ciertos aspectos, análoga a los procesos
aleatorios de la replicación recombinante, aun-
que éstos son más focalizados e intencionales.
Con el fin de ampliar esta libertad retórica, la
replicación gen ética representa el mecanismo
recombinante subyacente a la progresión adapta-
tiva de la filogenia, mientras que la abstracción
representa el mecanismo recombinante funda-
mental de la progresión cognitiva de la ontoge-
nia. Los usos de la replicación son limitados y res-
tringidos por los potenciales finitos de los genes
paternos. Por el contrario, las experiencias, inter-
nalizadas y recombinadas mediante procesos cog-
nitivos, son infinitas. A lo largo de la vida de un
sujeto tienen lugar innumerables sucesos de
carácter aleatorio, lógico o irracional, que se
construyen y se reformulan una y otra vez, de
manera que algunos de ellos se muestran más
adaptativos (y otros menos) que las circunstan-
cias originarias que los provocaron. Aunque las
acciones de muchas especies no humanas deri-
van de programas gen éticos desarrollados
mediante la activación de comportamientos rela-
tivamente fijos, necesarios en un reducido mar-
gen de contextos, la capacidad de abstracción
implícita e intencional genera competencias
adaptativas en circunstancias ecológicas radical-
mente divergentes. que por sí mismas pueden ser
el resultado de una compleja elaboración simbó-
lica y tecnológica.
El pensamiento abstracto refleja la realidad
externa, si bien la reconstruye en el proceso,
transformándola reflexivamente en modos subje-
tivos de realidad fenomenológica, sometiendo
los acontecimientos externos a patrones indivi-
duales. Cada acto de percepción está transforma-
do por procesos de simbolismo abstracto. No
sólo las imágenes internas y externas emancipa-
das de la realidad sensorial directa e imaginativa
les permite convertirse en entidades, sino que el
tiempo también deja su inmediatez y su impacto,
convirtiéndolas en una construcción a nivel de
sustancia. Las abstracciones cognitivas permiten
llevar el pasado al presente de forma eficaz y su
poder de anticipación también trae el futuro al
presente. Con el pasado y el futuro instalados en
el aquí y ahora, los seres humanos pueden abar-
car al instante, además de la totalidad de nuestro
cosmos, el origen y su naturaleza, su evolución y
cómo han llegado a ser posibles. Lo más impre-
sionante de todo .es la existencia de muchos pun-
tos de vista humanos sobre el futuro indetermi-
nado de la vida, donde no existe realidad alguna.
Comentarío. Los sistemas de clasificación
constituyen una simplificación de la naturaleza y,
por tanto, el aspecto más importante de una
taxonomía consiste en ver hasta dónde llegan sus
límites. Los autores piensan que la concepción
del sistema evolucionista, vinculado a las etapas
fundamentales de desarrollo, ofrece la base más
segura para diseccionar la esfera personológica.
De acuerdo con esto, y a diferencia de formula-
ciones previas (p. ej., Freud, Piaget, Erikson),
parece más razonable para nosotros construir un
modelo de desarrollo basado en las fases evoluti-
vas y las etapas y los procesos neuropsicológicos
relacionados, que unos modelos basados en pro-
cesos y períodos psicosexuales o cognitivos.
Como se ha indicado, los modelos parcial-funcio-
nales, como son los dos últimos, no pueden abor-
dar a la persona como un todo, están desconec-
tados de las leyes más profundas de la secuencia
evolutiva y no constituyen, por tanto, un funda-
mento amplio o firme para una teoría moderna
del desarrollo.
Debemos hacer una salvedad antes de descri-
bir las etapas del desarrollo derivadas del mode-
lo. En primer lugar, los individuos difieren en
cuanto al grado de limitaciónen cada nivel de
organización. Desde el punto de vista biológico,
los niños de una misma edad cronológica, por
ejemplo, no suelen ser comparables en lo que se
Caprtulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución
refire al nivel y carácter de sus capacidades bioló-
gicas. Cada niño inicia su vida partiendo de una
constitución neurológica, fisioquímica y sensorial
diferente, y además avanzan a su propio ritmo de
maduración hacia un determinado nivel posible.
pero desconocido. Lo mismo ocurre con las limi-
taciones de naturaleza sociocultural.
En segundo lugar, pese a que en el siguiente
apartado diferenciamos cuatro etapas aparente-
mente distintas de desarrollo, es importante
constatar que las cuatro etapas y sus procesos pri-
marios comienzan en el útero y continúan
durante toda la vida. Tienen lugar simultánea-
mente y se solapan en el proceso del desarrollo.
Por ejemplo. los elementos que describen
.identidad sexual» están sumergidos durante la
fase de fijación sensorial, aunque a un nivel
modesto; y los elementos que aparecen en los
comportamientos de apego continúan y se
extienden a lo largo de la pubertad. La diferen-
ciación por etapas pretende llamar la atención
sobre los períodos de máximo desarrollo en los
que ciertos procesos y funciones son prominen-
tes y centrales. El concepto de períodos críticos
implica que las etapas del desarrollo no son
excluyentes, sino que simplemente demarcan un
período de la vida en el que domina la madura-
ción y la receptividad de experiencias vitales rele-
vantes de ciertas potencialidades del desarrollo.
A continuación se exponen las características
y consecuencias de las cuatro etapas .superpues-
tas» del desarrollo neuropsicológico, además de
sus causas en la teoría evolucionista.
o ETAPAS NEUROPSICOLÓGICAS
Las cuatro etapas del desarrollo que se descri-
ben aquí son paralelas a las cuatro fases evoluti-
vas expuestas anteriormente. Además. cada fase
evolutiva se relaciona con una etapa diferente del
g desarrollo ontogénico (Millon, 1969). Por ejem-
~ plo, la potenciación-preservación de la vida
~ corresponde a la etapa de fijación sensorial del
~ desarrollo, que hace referencia al período en el
~ que el niño aprende a discriminar entre las expe-
t..
e
riencias enriquecedoras y las amenazadoras.
.¡¡¡
.~ Fase!.
Fijación sensorial
i
<
Polaridadpotenciación de /a vida (placer)-preservación
uj de /a vida (d%r)
z El primer período neonatal se .caracteriza por
o'" El primer año de vida está dominado por pro-
'"
« cesos sensoriales, funciones básicas para el desa-
::!;
o rrollo posterior, que permiten que el niño elabo-
105
re un cierto orden, lejos ya de las experiencias
difusas que en principio encuentra en el mundo
de los estímulos, especialmente los que se basan
en la distinción de los .objetos» que pr9ducen
placer y dolor. Este período también se ha deno-
minado de apego porque los niños no pueden
sobrevivir por sí solos (Fox, Kimmerly y Schafer,
1991) y han de .engancharse» a quienes les pro-
tegen, les nutren y estimulan (les proporcionan
experiencias de placer más que de dolor).
Estos temas se entienden mejor a partir de
una teoría evolucionista del desarrollo de la per-
sonalidad. Mientras que la evolución ha dotado a
los seres humanos adultos con la capacidad cog-
la nitiva de proyectar las futuras amenazas y dificul-
tades, además de las posibles recompensas, los
niños no cuentan con estas capacidades abstrac-
tas. La evolución ha 'proporcionado» mecanis-
mos o sus tratos que orientan a] niño hacia activi-
dades o lugares potenciadores de la vida (placer)
y lo alejan de lo que puede amenazarla (dolor).
La existencia durante esta etapa altamente vul-
nerable es una cuestión bastante literaria del ser
o no ser.
Como se ha indicado antes, las acciones y las
sensaciones que potencian la vida pueden asu-
mirse bajo la rúbrica de .placer», mientras que
las acciones o las sensaciones amenazadoras de ]a
vida pueden recopilarse bajo el término metafó-
rico .dolor». Esta polaridad placer-dolor recono-
ce simplemente que. pese a que el repertorio
comportamental del niño -el significado opera-
cional, por así decirlo- puede ser manifiesta-
mente diverso (p. ej., sonrisas, arrullos, ansiedad
ante desconocidos. reflejos primitivos), e] final. u
objetivoexistencia~es universal y tiene que ver con
la conservación de la vida. En el organismo nor-
mal, el placer y el dolor se coordinan en una con-
tinuidad ontogénica. Sin embargo, algunos
patrones patológicos presentan aberraciones en
su orientación hacia el placer o el dolor como
resultado de los factores genéticos, las experien-
cias tempranas o la interacción de ambos. Por
ejemplo, las deficiencias de la intensidad de los
impulsos de dolor o de placer, sean constitucio-
nales o derivadasde la experiencia.implican un
patrón esquizoide, mientras que la orientación
opuesta o conflictiva de placer-dolor subyace a
los trastornos masoquistas o sádicos.
Desarrollode las capacidades sensoria/es
la indiferenciación. El organismo se comporta de
una manera difusa y desintegrada, y las percep-
ciones son burdas y no focalizadas. En conse-
106 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
cuencia, el niño se orienta hacia sensaciones am-
plias e indiferenciadas, aunque cada vez se va refi-
nando más la distinción entre placer y dolor.
Freud consideraba que la región de la boca es un
sistema receptor ricamente dotado, mediante el
cual los neo natos establecen su primera relación
significativa con el mundq, pero está claro que
esta unidad oral sólo es el punto central de un sis-
tema de capacidades sensoriales más variado que
permite establecer distinciones significativas. A.
través de los contactos orales y táctiles, el niño
establece un sentido, una «sensación», del entor-
no que genera respuestas placenteras o dolorosas.
Según las teorías neuropsicológicas y evoluti-
vas, es de esperar que la cantidad y la naturaleza
de estimulación táctil a la que está expuesto el
neo nato contribuyan significativamente al desa-
rrollo del niño, que puede presentar precocidad
o retraso funcionales del nivel de estimulación.
Además, es probable que la naturaleza y el patrón
de esta estimulación hagan que el niño experi-
mente sentimientos que se inducen provisional-
mente en contra del fundamento de placer-dolor.
Constituyen los prototipos fenomenológicos de
las emociones que se desarrollan posteriormente,
como el miedo, la alegría, la tristeza y la ira.
Desarrollode loscomportamientosde apego
El neonato no diferencia entre objetos y per-
sonas: simplemente los experimenta como estí-
mulos. ¿Cómo va refinándose. esta indiscrimina-
ción inicial para dar lugar a vínculos específicos?
El niño se encuentra desvalido en todas las áreas
y depende de los demás para evitar el dolor y
satisfacer sus necesidades de placer. Separado del
útero, el neonato ha perdido el vínculo físico con
el cuerpo materno y la protección y nutrición que
éste le proporcionaba; con el fin de sobrevivir y
obtener sustento y estimulación, el niño debe
buscar otros recursos que le permitan continuar
el desarrollo (Bowlby, 1969/1982; Gewirtz, 1963;
Hinde, 1982; Lamb, Thompson y Gardner, 1985;
Ribble, 1943; Spitz, 1965). Los comportamientos
de apego deben considerarse, de manera figura-
da, como un intento de restablecimiento de la
unidad perdida en el momento del nacimiento
que permitía el mantenimiento y la protección
de la vida. De hecho, recientes investigaciones
muestran que, aunque el vínculo inicial va trans-
formándose a medida que pasa por los diversos
estadios del desarrollo, sigue siendo fundamental
durante todo el ciclo vital (p. ej., Sroufe y
FIeeson, 1986). El mundo del niño se conceptua-
liza como un zumbido o como una pantalla blan-
ca, pero el niño comienza a diferenciar los obje-
tos que le van a permitir lograr sus objetivos exis-
tenciales, proporcionándole nutrición, preserva-
ción y estimulación, de aquellos otros que los dis-
minuyen, frustran o amenazan. Estas relaciones
iniciales o -modelos representacionales internos»
(p. ej., Crittenden, 1990), «preparados» aparen-
temente por evolución, constituyen el contexto a
cuyo través se desenvolverán otras relaciones.
Consecuencias de la in(raestimu/ación
Los datos clínicos demuestran que los seres
humanos que durante la iMancia carecen del ade-
cuado cuidado materno presentan más tarde diver-
sos comportamientos patológicos. Es obvio que no
podemos diseñar estudios que permitan esclarecer
de forma precisa cuáles de los complejos de varia-
bles que comprometen la atención materna pue-
den explicar estas irreparables consecuencias; no
es posible manipular las vidas de los niños para
satisfacer nuestras necesidades científicas.
Sin embargo, algunas revisiones amplias de las
consecuencias de la infraestimulación temprana
en los animales muestran que las fibras nerviosas
sensoriales se atrofian y ya no se pueden regene-
rar mediante una estimulación posterior (Beach
yJaynes, 1954; Riesen, 1961). Si la actividad de los
receptores principales se estimula de forma ina-
decuada, en la vida posterior se utilizan menos
estos procesos sensoriales. Se han estudiado muy
bien los profundos efectos del aislamiento social
y se ha observado que los monos deprivados,
cuando alcanzan la madurez, son incapaces de
relacionarse con sus congéneres, de participar en
la actividad sexual de forma efectiva y de asumir
los papeles adecuados como progenitores. En
relación con estos sustratos y vías que subyacen al
placer-dolor, es de esperar que esta infraelabora-
ción, si perdura, produzca discriminaciones emo-
cionales anómalas, determinando un empobreci-
miento de todas las reacciones afectivas, como el
que se observa en el patrón esquizoide.
Se han investigado poco los posibles efectos
del empobrecimiento sensorial temprano a con el grado que con una decisión de sí o no. Sin
pequeña escala. El lector debe tener en cuenta
que existe un gradiente o continuum de infraesti-
mulación; no es un efecto de todo o nada. Los
niños con un nivel de estimulación sensorial infe-
rior al óptimo crecerán con una -orientación
sensorial» y una «vinculación social» inferiores a
las de los niños con mayor estimulación (Bowlby,
1952,1969,1973; Goldfarb, 1955; Yarrow, 1961).
Estas variaciones son especialmente relevantes
para el estudio de los trastornos de la personali-
dad, que se sitúan en el extremo de un continuum
respecto al funcionamiento normal.
Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 107
Consecuencias de la hiperestimu/ación o decir una o dos palabras son ejemplos de una
mayor autonomía. Cuando el niño desarrolla las
Existen pocos datos y muchas diferencias funciones que caracterizan esta etapa, empieza a
entre ellos sobre las consecuencias de la hiperes-
comprender las actitudes y los sentimientos que
timulación en fases tempranas. Los investigado-
proceden de las fuentes de estimulación. La
res se han preocupado más de los efectos de la manipulación paterna general deja de ser mera-
falta de estimulación que de su exceso. mente hiperestimulación, indiferenciada del
Una hipótesis poco razonable, sin embargo, es juego desenfadado de un padre cariñoso; ahora
que el exceso de estimulación durante la etapa el niño discierne la diferencia entre la dureza del
de f\iación sensorial provocaría un sobredesarro- padre y las peleas en broma.
110 de las estructuras nerviosas asociadas
En la etapa de autonomía sensoriomotora, el
(Rosenzweig y cols., 1962). Estas estructuras centro de atención pasa de la existencia en sí
hipersensibles provocarían probablemente la misma a la existencia dentro del entorno. Desde
desadaptación de las funciones sensoriales o los una perspectiva evolutiva, en esta etapa el niño
sustratos del placer. En esta misma línea, Freud
aprende un modo de adaptación, una tendencia
supuso que la indulgencia excesiva en la etapa activaa modificar su nicho ecológico frente a una
oral conducía a f\iaciones en ese período. Los
tendencia pasiva a acomodarse a cualquier entor-
autores, evitando las ideas de oralidad y f\iación,
no. El primer modo refleja la disposición a tomar
proponen que el desarrollo sensorial excesivo en la iniciativa en la descripción del curso de los
la infancia requiere un nivel elevado de conser-
vación en la edad adulta, como ocurre en los acontecimientos vitales; el último, una disposi-
ción a ser quiescente, plácido, poco asertivo, a
comportamientos persistentes de búsqueda sen- reaccionar más que a actuar, a esperar a que las
sorial o de búsqueda de placer. Estos individuos cosas ocurran y aceptar lo que ya está dado. En la
se caracterizan por la constante búsqueda de
etapa de f\iación sensorial previa, el niño se
excitación y estimulación, por aburrirse con la encontraba en su estado natural, por así decirlo,
rutina y por implicarse en aventuras incidentales muy pasivo, siempre dependiente de las figuras
y momentáneamente gratificantes. No está claro
paternas para satisfacer sus necesidades existen-
qué mecanismos neurales o químicos sostienen
ciales. Aunque el niño haya emprendido compor-
este patrón de búsqueda de estímulos, pero cua-
tamientos (p. ej., el lloro) que parecían activos
lesquiera que sean, parece plausible que la hipe-
por la respuesta que provocaban en los demás, la
restimulación en fases tempranas provoque com- intención de estas señales era reclutar a otros al
portamientos patológicos de búsqueda de estí- servicio de sus necesidades básicas. Aquí eran las
mulos, patrón que está dominado por propósitos
figuras paternas, y no el niño, quienes modifica-
placenteros relativamente caprichosos y cogniti- ban el medio ecológico o buscaban uno más aco-
vamente poco elaborados.
El exceso de estimulación, sobre todo si se gedor. Cuando se desarrollan las capacidades de
autonomía, el niño observa que se encuentra en
centra exclusivamente en la figura paterna,
un entorno susceptible de ser explorado, y des-
puede provocar una f\iación excesiva en ella.
Esto se demuestra con más claridad en los niños pués modificado o temido, y al que se acomoda.
El niño ha de -decidir» si debe -escaparse» de su
que se encuentran en fase simbiótica, donde la
dependencia de las figuras paternas o perpetuar
vinculación anormal con la madre y la resistencia
este patrón dependiente durante los años
persistente a la estimulación de otras fuentes sue- siguientes. Cualquiera que sea la alternativa
len provocar sentimientos abrumadores de aisla- seguida, es una cuestión que tiene que ver más
miento y pánico cuando comienzan a ir a la guar-
dería o son «reemplazados» por un hermano
recién nacido. duda alguna, la vinculación de los niños es muy
importante para definir su tendencia hacia el
entorno. Los niños con una -base segura» explo-
Etapa 2. Autonomía sensoriomotora rarán su entorno sin el temor a perder las figuras
a las que se vinculan (Ainsworth, 1967). Por otra
.1 Polaridad acomodaciónecológica(posiva)-modi~cación parte, quienes no tienen esa base tienden a man-
~
LL
ecológica(activa) tenerse cerca de sus cuidadores, adoptando el
.. modo más pasivo, de manera que en último tér-
~ Hasta el final del primer año el niño no ha mino contarán seguramente con un repertorio
~ madurado lo suficiente para poder emprender de recursos de afrontamiento más limitado, a
consecuencia de la disminució!1 o el retraso de la
~ acciones independientes del apoyo paterno. El competencia sociocognitiva (Millon, 1969).
o hecho de coger una taza, dar los primeros pasos
108 Parte I Fundamentos
Desarrollode las capacidadessensoriomotoros
Los movimientos poco organizados de los
recién nacidos van dando paso progresivamente
a la actividad muscular refinada. A medida que se
d~sarrolla el sus trato neura! para el control mus-
cular, el comportamiento motor grosero de los
niños es sustituido por movimientos refinados.
Estas funciones que acaban de aparecer se coor-
dinan con las habilidades sensoriales con el fin
de que los niños puedan explorar, manipular,
jugar, sentarse, gatear, balbucear, tumbarse, cami-
nar, coger objetos, hablar y cualquier otra in ter-
vención en su medio ecológico según deseen. La
fusión entre los sustratos de las funciones senso-
rial y motora en la maduración está reforzada por
el comportamiento exploratorio del niño. El
juego manipulativo y la formación de sonidos
balbuceantes son métodos de autoestimulación
que facilitan el crecimiento de las conexiones.
interneuronales tendentes a la acción; el niño va
construyendo una base neural que dará lugar a
habilidades más complicadas y refinadas, como
son correr, coger objetos, controlar los músculos
y articular 1<15palabras precisas. La tendencia
intrínseca de los niños a -entretenerse- ellos mis-
mos es el paso necesario para que se instalen
capacidades más importantes que las que habria
fomentado la maduración sola. Las experiencias
estimuladoras, tanto autoadministradas como
conseguidas a través de la relación con los demás,
son necesarias para el desarrollo de habilidades
normales, orientadas hacia la actividad. A menos
que las restriciones ambientales, las limitaciones
biológicas .0 la inseguridad en la vinculación
retrasen las capacidades sensoriomotoras de los
niños en crecimiento, dichas capacidades les per-
miten desempeñar un papel más activo que pasi-
vo en el afrontamiento de su entorno.
Desarrollode comportamientosautónomos
Probablemente el aspecto más significativo
del desarrollo sensoriomotor es que capacita a
los niños para adoptar una actitud activa a la
hora de hacer cosas por sí mismos, para influir en
su entorno, a liberarse de la autoridad y superar
las dependencias de sus primeros años. Los niños
se hacen conscientes de su mayor competencia y
buscan nuevas aventuras. Huelga decir que apa-
recen conflictos y limitaciones a medida que van
progresando (Erikson, 1959; White, 1960). Esto
se observa claramente durante el entrenamiento
del control de esfinteres, etapa en la que los
niños se resisten con frecuencia a someterse a las
demandas de sus padres. Suele sobrevenir el
conceptuales y cUnicos
intercambio delicado de poder y astucia. El niño
tiene la oportunidad de obtener promesas o
negar deseos de una forma activa; los padres pue-
den responder estableciendo castigos, sometién-
dose humildemente o cambiando de manera
inconsistente. Durante este periodo de interac-
ción paterno-filial, se generan los antecedentes
básicos de las actitudes hacia la autoridad, el
poder y la autonomía.
Consecuencias de la infraestimu/ación
La falta de estimulación de las capacidades
sensoriomotoras puede dar como resultado retra-
sos en las funciones necesarias para el desarrollo
de la autonomía y la iniciativa, lo que hace que el
niño se mantenga en un estado de adaptación
pasiva. Este hecho se observa con más claridad
en hijos de padres sobreprotectores -comen
con cuchara, quedan excusados de las tareas
domésticas, exploran de forma limitada, tienen
pocas amistades y están protegidos del peligro-,
donde todas estas prácticas son ejemplos de con-
troles que restringen el ejercicio de sus habilida-
des sensoriomotoras y el desarrollo de los recur-
sos para lograr comportamientos autónomos.
Suele producirse un ciclo de autoperpetuacióp:
estos niños temen abandonar la dependencia
que han sobreaprendido de sus padres puesto
que no pueden encontrarse con otros niños más
autónomos. Se mostrarán tímidos y sumisos si se
les obliga a entrar en el mundo, quizá para evi-
tar el toma y daca competitivo con sus coetáne-
os, y buscarán a niños mayores para conseguir
protección y apoyo. En este caso, el modo pasivo
que se inició como dependencia en las figuras
paternas continúa en el contexto social (Millon,
1969).
Consecuenciasde la sobreestimu/ación
Es muy frecuente observar las consecuencias
de la sobreestimulación durante la etapa de auto-
nomía sensoriomotora en hijos de padres excesi-
vamente laxos, permisivos o indulgentes. Los
niños realizan comportamientos irresponsables e
indisciplinados si se les da rienda suelta, se les
imponen pocas limitaciones y se les. estimula a
explorar y a manipular cosa~ a su gusto, sin guía
ni control. Su estilo activo les impulsa a conside-
rar el medio ecológico como un patio de recreo
o un instrumento susceptible de modificación a
su antojo. Llevados a un contexto social más
amplio, estos comportamientos tropiezan con los
deseos de otros niños y las restriciones de adultos
menos permisivos. Salvo que estos niños sean
Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad:
muy hábiles, sus tácticas centradas en sí mismos
de forma activa fracasarán miserablemente. Para
los pocos que tienen éxito, puede comenzar a
dominar un patrón de egocentrismo, autoexpre-
sión no controlada y arrogancia social. La mayo-
ría de estos niños no son aceptados por sus con-
géneres y nunca adquieren la flexibilidad sufi-
ciente para poder pasar de un estilo activo a uno
pasivo según las demandas del contexto. Estos
niños llaman la atención por la falta de habilida-
des normales para dar y recibir que constituyen
el fundamento de las relaciones sociales.
Igualmente importante como forma de enri-
quecimiento es la intensidad de los vínculos. Los
niños, mediante su interacción con las figuras de
apego, van adquiriendo las representaciones del
mundo, de sí mismos y de los demás (Bowlby,
1969/1982; 1973). El preocuparse constan te-
mente por el bienestar del niño puede hacer que
éste se considere un objeto de debilidad, fomen-
tando un estilo pasivo mediante el cual hará
esfuerzos constantes cuando es adulto con el fin
de que los otros tomen la iniciativa a la hora de
transformar el entorno.
Etapa 3. Identidad puberal genérica
Polaridadpropagaciónde la especie(otros)-propagación Pese a que las relaciones son conjuntos orgánicos
.
individual(Símismo)
Entre los 11 y 15 años de edad, una serie gene-
ralizada de cambios hormonales alteran el estado
psíquico que fue construido tan cuidadosamente
durante los años anteriores. Estos cambios refle-
jan el inicio de la pubertad y la instauración de
las caracteristicas sexuales y las relacionadas con
el género que son preparatorias para la aparición
de las estrategias TY K (potentes impulsos sexuales
y caracteristicas anatómicas, de voz y de aspecto
similares a las de los adultos). La irregularidad de
.~ los estados de ánimo, los cambios de la autoima-
¡;
"e gen, las reinterpretaciones de la identidad propia
~
~ con respecto a los demás, las n!Jevas necesidades, . transformaciones que son cualitativamente dife-
G
S las expectativas esperanzadas y el crecimiento
'ü
G fisico y la limitación social son factores que alte-
.~
9 ran el equilibrio relativo de edades previas. Esta
~
G
e etapa de crecimiento tan perturbadora y turbu- frontando al adolescente no sólo con una -revo-
iI
I;j lenta divide y focaliza muchos de los elementos
l que se conservan del potencial biológico del
15 niño más pequeño. Además de 'ser una fase pre-
~ paratoria para la posterior independencia de la
ui. autoridad paterna, constituye el momento en el
g que el equivalente psicológico de las estrategias
io y K, la orientación hacia el Sí mismo (masculino)
y hacia los demás (femenino), comienza a diver-
origen, secuencia y evolución 109
ger para fusionarse después en los distintos pape-
les genéricos. .
Con las influencias perturbadoras de la ado-
lescencia, tanto fisiológicas como sociales, y la
aparición del individuo como potencial repro-
ductor, las estrategias TYK comienzan a asumir el
papel de criterios en la selección de los compor-
tamientos de ese momento, además de los futu-
ros objetivos, a partir de un universo de alterna-
tivas implícitas. Estas estrategias se expresan psi-
cológicamente en el máximo nivel de abstracción
mediante la orientación hacia el Sí mismo y la
orientación hacia los demás. Prototípicamente,
el varón puede ser descrito como más dominan-
te, altivo y codicioso, mientras que la mujer es
más gregaria, educadora y deferente.
Estas representaciones -el Sí mismo y los
demás, y su coordinación- son esenciales para la
génesis del sistema de la personalidad. Tanto la
teoría del apego como el modelo evolutivo pre-
sentados aquí reconocen la importancia del Sí
mismo y otros constructos. Desde una perspecti-
va del apego, estos constructos represen tan rela-
ciones interpersonales incipientes, cuyas intrin-
caciones son posibles gracias al desarrollo cogni-
tivo. El mundo no es un torbellino desorganiza-
do de acontecimientos, ya que las relaCiones y las
expectativas se van organizando gradualmente.
(Sroufe y FIeeson, 1986), en estos conjuntos la
orientación del individuo (es decir, las expectati-
vas sobre los es~dos futuros de la relación y los
resultados deseados de la relación) se dirige
hacia el Sí mismo y hacia los otros, y el individuo
puede tener modelos positivos o negativos de
cada uno de ellos (Bartholomew y HOTowitz,
1991).
Desarrollo
dela maduración puberal
La pubertad se caracteriza por la rapidez del
crecimiento corporal, la maduración genital y la
conciencia sexual. Tienen lugar una serie de
rentes a las que se desarrollaron en la infancia
más temprana. Constituyen un elemento de dis-
continuidad con las experiencias previas. con-
lución- interna de carácter fisiológico, sino tam-
bién con una serie de procesos psicológicos gene-
rados por sentimientos sexuales.emergentes. La
aparición de la sexualidad en la pubertad es bási-
ca para el desarrollo psíquico del adolescente y
T quizá sea más pertinente en esta etapa de la vida
que en las que Freud consideraba de capital
importancia en la infancia. Se invierte mucho
110 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 111

esfuerzo, tanto consciente como inconsciente-
mente, para incorporar estos nuevos impulsos
corporales en el propio sentido del Sí mismo y en
la relación de uno con los demás. Los jóvenes
deben establecer la identidad genérica que incor-
pora cambios fisiológicos y poderosos sentimien-
tos libidinosos. El aumento de los impulsos de la
libído en la pubertad requíere una reorganiza-
ción del sentido de identidad adolescente que
tiene el niño. Si se desarrolla satisfactoriamente,
el adolescente es capaz de buscar objetos de
amor relevantes fuera de la familia.
Desarrollo de la identidad genérica
El desarrollo de la identidad genérica no
implica únicamente la adquisición de un medio
que permita satisfacer los impulsos de la libido,
sino que además es un proceso para refinar el
sentido del Sí mismo, antes difuso e indiferencia-
do. Se alcanza de forma más eficaz reflejando la
admiración de un ser querido. El feedbackrecibi-
do a través de relaciones de amor reales o fanta-
seadas ayuda al adolescente a revisar y definir su
identidad genérica. También le sirve para clarifi-
car y desarrollar un nuevo autoconcepto que
abarca las relaciones con compañeros de ambos
sexos y no con padres o hermanos.
Con frecuencia, la definición de la propia
identidad genérica provoca una negación del
sexo contrario. -Ellos. son tratados con burlas y
desdén. La vuelta al grupo de congéneres del
mismo sexo permite definir la propia identidad,
un proceso que está fijado profundamente por la
selección autoconsciente y por una alianza de los
compañeros del mismo sexo. Los niños adoles-
centes evitan a las niñas, las menosprecian y nie-
gan de forma rotunda la sentimentalidad feme-
nina. Las muchachas buscan afecto y apoyo en
sus compañeras del mismo sexo, compartiendo
secretos, intimidades, fantasías y romances de
tinte erótico. Todos estos esfuerzos añaden una
dimensión psicosocial y una definición genérica
a los procesos puberales cada vez más poderosos.
Consecuencias de la infraestimulación
El objetivo del adolescente es en parte conse-
guir un objeto libidinoso fuera de la familia, obje-
tivo que en última instancia permite una vida emo-
cional más rica y madura. Como se ha señalado,
con el inicio de la pubertad, la identificación
paterna disminuye y es sustituida por identificacio-
nes con los compañeros significativos, tanto ami-
gos reales como héroes idealizados. La carencia de
dichas identificaciones y modelos de papel duran-
te la adolescencia pueden culminar en amartela-
mientos imaginarios, sustitutos irreales o vanos de
las cualidades deseables que normalmente apare-
cen en las relaciones personales diarias.
Sin la instrucción directa de sus mayores, los
adolescentes se encuentran abandonados a sus
propios recursos para poder dominar las com-
plejidades de un mundo variado, controlar los
intensos impulsos sexuales agresivos, canalizar
sus fantasías y conseguir sus objetivos. Pueden
convertirse en víctimas de su propio crecimiento,
incapaces de disciplinar los impulsos o mostrar
instrumentos aceptables para expresar sus
deseos. Dispersados y sin guía, no pueden conse-
guir un sentido de identidad personal, una direc-
ción y un propósito consistentes para su existen-
cia. Estos adolescentes se convierten en indivi-
duos -dirigidos hacia los demás. que vacilan a
cada momento, altamente respondientes a estí-
mulos momentáneos, y que cambian de un curso
irregular a otro. Al final, sin un núcleo interno o
ancla que guíe su futuro, pueden funcionar con
dificultades o estancarse. Las identificaciones
genéricas deficientes y los inicios sexuales inade-
cuados pueden interferir significativamente en el
desarrollo de su maduración emocional.
Un ejemplo característico de este patrón
genérico difuso son los trastornos límite de la
personalidad. La falta de metas y la escasa afilia-
ción al curso normal de la vida tradicional se
explican en parte por la carencia de experiencias
capaces de proporcionar un grupo coherente de
modelos de papel y valores genéricos alrededor
de los cuales se pudiera centrar la vida y dar sen-
tido al futuro.
Consecuencias de la sobreestimulación
A diferencia de los problemas surgidos por la
deficiencia de modelos de papel genéricos, se
puede observar una dependencia excesiva en los
hábitos y valores del propio grupo sexual.
Algunos adolescentes que se han desembarazado
mal de los valores grupales problemáticos pue-
den encontrarse aislados y sentirse evitados, si no
ridiculizados y exchiidos. Con el fin de proteger-
se de esta posibilidad negativa, estos adolescentes
pueden sumergir su identidad y encarnar los
papeles que les ofrecen los demás. Pueden adop-
tar modelos genéricos que los hábitos del grupo
han establecido explícita o implícitamente.
Actúan, se visten, utilizan el lenguaje y desempe-
ñan sus papeles genéricos en términos de sus
normas grupales.
Habitualmente, los grupos de pares constitu-
yen una estructura formal de guía de losjóvenes,
con uniformes, rituales e incluso héroes especifi-
cados como modelos a imitar. Estas identidades,
la genérica y otras, surgen por la pertenencia
pandillas del vecindario o a subculturas hippies.
Muchos estudiantes de la escuela superior se
adaptan incuestionablemente a las normas sexua-
les de sus compañeros para poder ser aceptados,
poder implicarse en el sentimiento de solidaridad
del grupo y estimular su sentido de identidad a
través de la identificación. En efecto, estos jóvenes
se libran de las normas paternas que extinguen el
derecho al pensamiento y a los sentimientos
independientes. Lo que se observa en estas iden-
tificaciones son un aumento del narcisismo, una
postura de arrogancia y rebelión, así como
desafio de las normas sociales convencionales.
A medida que las ambiguas tendencias bise-
xuales tempranas van cediendo su puesto a una
orientación heterosexual precisa, la sexualidad
se convierte en la característica más prominente
de estos adolescentes -enriquecidos.. Muchos se
vuelven sensibles casi exclusivamente a estímulos
eróticos, a diferencia de aspectos más globales y
variados de las relaciones heterosexuales normales.
Estos adolescentes suelen -dar la espalda», afir-
mando que están preocupados porque podrían
-implicarse demasiado». Por tanto, la madura-
ción en la pubertad, además de intensificar sus
impulsos libidinosos, aumenta en igual medida sus
impulsos agresivos/hostiles. Como consecuencia
de este desarrollo y esta maduración, estos
muchachos pueden presentar comportamientos
que caricaturizan los papeles estereotipados de
masculinidad y feminidad.
Etapa 4. Integración intracortical
Polaridad razonamiento intelectual (pensamiento)-
-resonancia afectiva (sentimiento)
La etapa de in tegración in tracortical se coor-
~ dina con la cuarta fase de la progresión evolutiva,
'¡;
"e
la polaridad pensamiento-sentimiento. El perío-
"..
.. do de máxima maduración neurológica de estas
.¡¡ funciones psicológicas se da normalmente entre
°0
~9 los 4 y los 18 años de edad. La cantidad y el tipo
"~ de estimulación intrapsiquíca y con textual en
e estos momentos de rápido crecimento tendrán
O¡¡;
~ una presencia sólida en el grado de maduración
o¡ de estas funciones. Pensamiento y sentimiento
~ son constructos amplios y multifacéticos con
~ diversas manifestaciones. Mientras que el foco de
en. atención en las tres primeras etapas del desarro-
~ llo se centraba en los objetivos existenciales del
~ niño, en los modos de adaptación e identifica-
~ ción genérica, el foco de atención en este
momento se centra en el individuo.
Inicialmente, el niño tiene que adquirir la
a capacidad de abstracción para poder trascender
la realidad puramente concreta del momento
actual y proyectar el Sí mismo como objeto en
múltiples contingencias futuras con el propio
estilo de acción o acomodación del niño. Estas
habilidades son cognitivas y emocionales y pue-
den tener consecuencias muy extensas en el sis-
tema de la personalidad si no pueden integrarse
en estructuras coherentes, como ocurre en los
trastornos más graves de la personalidad (p. ej.,
límite yesquizotípico).
¿Qué capacidades se manifiestan durante esta
un etapa y qué consecuencias pueden atribuirse a las
diferencias de su cualidad e intensidad?
Desarrollo
de lascapacidadesintracorticales
A medida que los niños van madurando, se
van complicando las disposiciones de las células
neurales. Pese a que estas conexiones de orden
superior se inician en la infancia temprana, no
son estructuras capaces de hacer previsiones
racionales o de planificar a nivel del adulto hasta
que los niños han desarrollado completamente
sus habilidades sensoriomotoras básicas y su
maduración puberal. Con estas capacidades de
base, son capaces de diferenciar y organizar los
objetos del mundo fisico. A medida que apare-
cen las habilidades verbales, aprenden a simboli-
zar objetos concretos; en seguida pueden mani-
pular y coordinar estos símbolos de la misma
manera o mejor, así como los acontecimientos
tangibles. Sin la necesidad de referirse directa-
mente al mundo concreto, pueden recordar
sucesos pasados y anticipar los futuros. A medida
que se establecen conexiones corticales cada vez
más complejas, se van formulando abstracciones
conceptuales superiores, que permiten a los
niños transferir, asociar y coordinar estos símbo-
los en ideas de diferenciación más fina, compleji-
dad superior e integración más amplia. Estas
representaciones internas de la realidad, el pro-
ducto del pensamiento simbólico y la construc-
ción de acontecimientos pasados, presentes y
futuros prevalecen como elementos primarios
del mundo de la representación. En este período
es especialmente significativa la fusión entre las
capacidades para pensar y sentir.
delosprocesos
Desarrollo deintegración
Cuando se domina el mundo interno de los
símbolos, dando un orden y una integración a la
realidad objetiva, los niños pueden crear una
112 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 113

determinada consistencia y continuidad en sus
vidas. Dejan de pasar de un humor o acción a
otros por un torbellino de sucesos cambiantes;
ahora tienen un ancla interna, un núcleo de cog-
niciones que sirven de base e imponen un senti-
do de igualdad y continuidad en la fluidez del
entorno. A medida que va creciendo su capaci-
dad para organizar e integrar su mundo, se dife-
rencia cada vez más una configuración y comien-
za a predominar. Aumentada a partir de las expe-
riencias con los demás y las reacciones de estos
frente al niño, va perfilándose la imagen o repre-
sentación del Sí mismo como objeto. Este orden
superior de abstracción, el sentido de identidad
individual como distinto de los demás, se con-
vierte en una fuente dominante de estímulos que
guían los pensamientos y sentimientos del niño
en crecimiento. Los acontecimientos externos
dejan de tener el poder que poseían una vez que
se ejecutan; el niño muestra un área siempre pre-
sente y estable de representaciones internas,
transformadas por las reflexiones racionales y
emocionales, que gobiernan su curso de acción y
a partir de las cuales se inician los comporta-
mientos.
Consecuencias de la infraestimulación
dad para navegar satisfactoriamente por sí mismo
en contextos sociales. En este período, una vez
que se establecen los patrones básicos de pensa-
miento y sentimiento, es dificil orientados en
nuevas vías.
¿Cuáles son los efectos de una estimulación
inadecuada o irregular durante los años de máxi-
ma integración intracortical? Como se ha indica-
do en la etapa 3, los niños pueden dejarse llevar
por sus propios deseos en su afán por dominar
las complejidades de un mundo diverso, para
poder controlar los impulsos intensos, canalizar
las fantasías y cumplir los objetivos a los que aspi-
ran. Pueden convertirse en víctimas de su propio
crecimiento, incapaces de orientar sus impulsos
o hábitos aceptables mediante la expresión de
sus deseos. Dispersos y sin guía, no son capaces
de elaborar un sentido de cohesión interna ni
una dirección consistente o un propósito para su
existencia. Como se ha señalado, los jóvenes
pueden dudar cada vez, respondiendo claramen-
te a estimulos momentáneos y cambiando de un
curso a otro. Sin un núcleo interno o un ancla
que les permita guiar su futuro, pueden perder el
hilo y estancarse.
Evidentemente, la infraestructura de estímu-
los integrados tendrá un profundo efecto.
limitada para poder responder a la excitación, la
variedad y el desafio de los nuevos acontecimien-
tos. En esta etapa la sobreestimulación los fija a
un curso limitado y los priva de las recompensas
de ser ellos mismos.
Puede ser útil representar las tres primeras
polaridades de la teoría en términos de sus posi-
bilidades iniciales y los últimos niveles de expre-
sión. La figura 3-1 describe el desarrollo ontoló-
gico gradual de estas polaridades en dos per-
sonas.
Observemos primero la persona 1. En la línea
superior aparecen los nombres de las tres polari-
dades evolutivas: placer-dolor, actividad-pasividad
y Sí mismo-otros. La columna de la izquierda de
la figura 3-1 registra el intervalo que pueden
alcanzar estas polaridades, que oscilan desde el
cero como mínimo al 100 como máximo. En la
derecha encontramos un rectángulo alargado
debajo de la polaridad Placer del conjunto placer-
dolor. Está compuesto por un rectángulo vertical
de línea de puntos; este rectángulo representa el
Persona 1
Polaridad
placer-dolor
potencial constitucionalde la persona 1 para expe-
rimentar placer. Como puede verse, este poten-
cial abarca niveles que van desde el 50 al 100.
Estas cifras traducen la elevada capacidad que
tiene la persona 1 para experimentar la vida
desde razonablemente gratifican te a excepcio-
nalmente gratifican te. Sin embargo, este interva-
lo predispuesto constitucionalmente(dentro de las
líneas de puntos) simplemente es el límite supe-
rior e inferior de este potencial inherente en la
persona 1. Dentro de este rectángulo grande hay
un rectángulo más pequeño, que se indica por
las cuatro líneas continuas de los lados. Hace
referencia al intervalo actual para experimentar
placer (potenciación de la vida) yse deriva de los
acontecimientos vitales tempranos a los que la
persona 1 ha estado expuesta. Las experiencias
de la vida estrechan el intervalo del potencial
constitucional a una franja más pequeña de lo
que podría haber sido, es decir, estas experien-
cias muestran una realidaddisposicionalpor deba-
jo del potencial constitucional superior y por
Polaridad Polaridad
actividad-pasividad sr mismo-otros

El proceso de integración de una diferencia-

Mortunadamente, con la guía adecuada, puede
'~Ivarse la -inmadurez y la irresponsabilidad- de
100
. -..[""'!.
i :
n' r '_'.
ción consistente del Sí mismo-los otros, así como muchos adolescentes en los siguientes años. . .. [j .
la consolidación de las divergencias de pensa- Pero, para otros, el no lograr una vía consolidada ,Er ,_..... ;n;: :
miento y sentimiento no son fáciles en un mundo puede convertirse en un problema de dimensio- :.." . : :; ~:
de acontecimientos cambiantes y valores pluralis- nes cada vez mayores. . ![j;
taso ¿A partir de qué recursos puede desarrollar-
se un equilibrio real entre la razón y la emoción?
o
Consecuencias de la sobreestimulación
Las instituciones que interactúan para formar
Normalmente, las consecuencias negativas de Persona 2
el complejo tejido social están diseñadas implíci-
tamente para definir el presunto mundo de sus la sobrestimulación en la cuarta etapa ocurren Polaridad Polaridad Polaridad
jóvenes miembros. La familia, la escuela y la igle- cuando los padres son controladores y perfeccio- placer-dolor actividad-pasividad sr mismo-otros
sia transmiten los valores implícitos y las reglas nistas. Los niños muy preparados, muy discipli- 100
explícitas que sirven de guía en el comporta- nados y claramente integrados tienen poca posi-
¡..
miento y pensamiento de los niños para que con-
cuerden con los de los demás. Los niños no sólo
bilidad de diseñar su propio destino. Mediante la
coerción y la persuasión, los niños, que muy
..
:n :
~ ""..' ¡~
......
están sujetos a las presiones culturales, sino que
las necesitan para dirigir las capacidades e impul-
pronto tienen que controlar sus sentimientos
emergentes, focalizando sus pensamientos .~ .-.... [[:J
~
¡ [j
:......... :~:
sos que en ellos surgen. Sin estas presiones cultu- mediante caminos estrechamente definidos, y ..........
rales, las posibilidades pueden ser muy difusas y que deben seguir las prescripciones de las o
dispersas; por el contrario, una guía excesiva demandas paternas quedan trastornados por
puede limitar las posibilidades del niño y restrin-' tener que adoptar la identidad de los demás. T '
gir su adaptabilidad: En cualquier caso, el senti-
miento de Sí mismo y de otros, así como la rela-
Toda la adquisición de individualidad está inun-
dada por un modelo de orden, propiedad y vir- I
.f
~

D
: Potencialdeterminadoconstitucionalmente
Intervalo real del potencial adquirido
a través de las experiencias de la vida
ción del pensamiento y la emoción, se expresa tud. Estos jóvenes hipersocializados y rígidos -<
durante cierto tiempo mediante formas elabora- carecen de la espontaneidad, flexibilidad y crea- IJ) Estado disposicionalactual, influido
zo _ porlaInducción y las limitaciones
das y multifacéticas de la personalidad. A su vez tividad que esperamos de los jóvenes; han sido IJ)
IJ) de las circunstancias vitales presentes
se manifiestan limitada o rígidamente, haciendo educados para ser mujeres y varones adultos ""
~
que el individuo carezca de la suficiente flexibili- antes de tiempo, con una perspectiva demasiado O Fig. 3.1. Polaridadde lasdisposiciones:constitucionales.adquiridasy presentes.
114 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 115

encima del potencial inferior del individuo.
Como se puede ver en la persona 1, el intervalo
actual (rectángulo de líneas continuas) descansa
ligeramente en el extremo inferior del potencial
constitucional, lo que indica que las experiencias
vitales de este individuo han sido de tipo poco
favorable. En resumen, el rectángulo de puntos y
el de líneas continuas indican que esta persona
todavia presenta una buena predisposición y se
expone favorablemente a las experiencias vitales
de forma positiva y potenciadora de placer.
Existe un tercer rectángulo de color negro
dentro del segundo rectángulo de líneas conti-
nuas. Su ubicación dentro del segundo rectángu-
lo indica el estado predisposicional actual o
inmediato de la persona, descrito por las circuns-
tancias vitales actuales. En la persona 1 podemos
ver que este rectángulo tiende ligeramente hacia
el extremo superior del segundo rectángulo, es
decir, el intervalo prediposicional actual. Lo que
nos dice este último rectángulo, en resumen, es
que el placer es una predisposición constitucio-
nal elevada, el potencial actual alcanzado gracias
a las experiencias vitales también ha sido mode-
radamente positivo y las circunstancias vitales
actuales parecen aportar inclinaciones positivas.
Sería útil, por el contrario, examinar el com-
ponente dolorde la polaridad de la persona 1.
Vemos, a partir de la posición relativamente baja
del rectángulo de puntos, que las inclinaciones
constitucionales de la persona 1 fueron bastante
débiles (ni temerosa, ni ansiosa, ni aversiva).
Dentro de este rectángulo constitucional se sitúa
el segundo rectángulo de líneas continuas, que
se refiere al intervalo que ha alcanzado actual-
mente el potencial a partir de las experiencias
vitales. Como puede verse, este rectángulo cae en
un punto medio dentro del intervalo constitu-
cional. Sin embargo, el rectángulo horizontal de
color negro, que representa las circunstancias
vitales actuales, se ubica en el extremo superior
del rectángulo actual, lo que sugiere que las cir-
cunstancias vitales actuales hacen que este indivi-
duo se sienta todo lo infeliz, deprimido y ansioso
de que es capaz, que no es mucho.
Si combinamos los componentes de dolor y
placer de la persona1,nospareceestar hablando
de un individuo con una tendencia potencial a
considerar el mundo de forma optimista y cuyas
circunstancias vitales le han llevado a que sus pre-
disposiciones continúen en la dirección a la que
tienden. Además, pese a que las circunstancias
actuales le están perturbando, inherentemente
no es capaz de experimentar muchas de esas
emociones molestas y, por ello, mantiene una
perspectiva básicamente optimista.
Cuando pasamos a la segunda bipolaridad,
que relaciona las tendencias activas/pasivas, en
la persona 1 vemos una tendencia constitucional
más dispuesta a la pasividad que a la actividad.
Además, los acontecimientos vitales tempranos
han reforzado esta disparidad (el rectángulo de
líneas continuas dentro del rectángulo de pun-
tos) y las circunstanciasvitales actualesllevan la
inclinación pasiva/acomodación a su máxima
extensión. Puede hacerse un análisissimilar de
la bipolaridad Sí mism%tros. Aquí, el poten-
cial constitucional está claramente en la direc-
ción del Sí mismo, los acontecimientos vitales
tempranos muestran disposiciones en el extre-
mo inferior de su potencial innato y las circuns-
tancias vitales actuales reducen la tendencia per-
sonal.
Si nos centramos en la persona 2, vemos que
la polaridad placer-dolor contrasta con la de la
persona 1, es decir, la inclinación constitucional
de la preservación de la vida o de la evitación del
dolor se fUaa un nivel superior del que presenta
la tendencia de potenciación del placer de la
vida. En estas dos personas es más similar la posi-
ción relativa alcanzada en la bipolaridad activi-
dad-pasividad. Sin embargo, siguen siendo dife-
rentes en cuanto a la bipolaridad Sí mismo-otros.
A veces ocurre que los potenciales para un ele-
mento u otro de los conjuntos de la polaridad
son casi idénticos, como es el caso de la polaridad
actividad-pasividadde la persona 2. Además,en
este caso, las circunstanciasvitalesmás amplias
parecen aproximar el intervalo de las predisposi-
ciones alcanzadas en ese momento, es decir, se
reduce más la desigualdad inicial entre actividad
y pasividad. Sin embargo, las circunstancias vita-
les actuales ejercen un notable efecto, haciendo
que potenciales iguales difieran ahora claramen-
te a partir de los estímuloso limitaciones presen-
tes (como refleja la ubicación de los rectángulos
negros más pequeños).
Resumiendo brevemente, la figura 3-1 nos
indica que las personas inician la vida con una
predispoción genética/constitucional que se
sitúa en un punto determinado entre el límite
superior y el inferior,en los que esta predisposi-
ción puede expresarse en las personas. El rectán-
gulo de puntos, la banda externa para cada per-
sona, indica el posible potencialconstitucional de
ese individuo. El rectángulo de líneas continuas
indica el nivel real que este potencial alcanza a
partir de las experiencias a lo largo de la vida. El
rectángulo de color negro representa el efecto
de las circunstancias vitales actuales que limitan
además el intervalo en el que normalmente se
manifiesta la disposición real.
Comentario. Sería un error acabar esta pre-
sentación sobre el desarrollo evolutivo-neuropsi-
cológicocon la impresiónde que el crecimiento
de la personalidad es simplemente una función
de la estimulación en los períodos de madura-
ción críticos. La infraestimulación y la hiperesti-
mulación tienen efectos profundos, aunque
suele ser más importante la cualidad o el tipo de
estimulación. El impacto de la dureza o la incon-
sistencia paternas y el de la rivalidad entre her-
manos o el fracaso social son algo más que una
cuestión de cantidad y duración de los estímulos.
Las diferentes dimensiones de la experiencia se
vuelven prioritarias a medida que el niño en cre-
cimiento va esclareciendo el significado que
aporta la fuente de estimulación. Trataremos bre-
vemente este aspecto de la psicogénesis, así como
las funciones básicas que deben emprenderse en
cada una de las cuatro etapas secuenciales del
desarrollo.
Los procesos psicológicos normales dependen
de un sustrato de conexiones neuronales orde-
nadas. El desarrollo de este intrincado sustrato
neural tiene lugar en el organismo de acuerdo
con mecanismos genéticamente determinados,
aunque allí permanecen numerosas fibras cuya
dirección de crecimiento es modificable. Para
resumir el apartado anterior, diremos que la
arquitectura básica del sistema nervioso se orga-
niza de una manera relativamente fUa, aunque
los refinamientos de su sistema de enlaces no se
desarrollan sin la ayuda de otras experiencias. La
experiencia del entorno, además de activar las
ramificaciones neuronales, altera estas estructu-
ras preparándolas para posteriores experiencias.
Por ello las experiencias tempranas no sólo cons-
truyen nuevas vias neurales, sino que las prepa-
ran selectivamente para que puedan recibir estí-
mulos posteriores cualitativamente similares.
Esta segunda consecuencia de la experiencia,
que representa la disminución selectiva de los
umbrales para la transmisión de posteriores estí-
mulos similares, está descrita en el lenguaje con-
..
" ceptual de la psicología como aprendizaje.
Refleja la idea de que los comportamientos que
~ están sujetos a la experiencia previa se reactivan
'g con una facilidad cada vez mayor. Con esta
'3
..
e segundaconsecuenciade la estimulacióncomen-
'¡¡
_ zamos a considerar el sistema nervioso como algo
i más que una red de vías abstractas: no se piensa
~ que contengan los residuosde clasesespecíficas
~ de estímulos ambientales. Estas conexiones neu-
oi. rales fUadas ambientalmente interactúan para
~ conformar patronesde percepcióny de compor-
~ tamiento que se relacionan con sucesos capaces
o de ser discriminados en el mundo externo.
Mediante la inclusión de las características cuali-
tativamente discernibles del mundo de los estí-
mulos, cambiamos nuestro foco de atención a
unidades observacionales que trascienden los
mecanismos neurales ubicados estrictamente
dentro de los límites anatómicos del cuerpo. Es
necesario representar estas complejas relaciones
externas-internas en un lenguaje conceptual de
un alcance más amplio que el de la neurología.
Además, hemos señalado que existen perío-
dos críticos en la maduración del sistema nervio-
so, en los que los efectos de la estimulación son
especialmente pronunciados. Éstos tienen lugar
en momentos de rápido crecimiento neural. La
infraestimulación en estas etapas críticas provoca
un subdesarrollo entre las conexiones neurales;
el desarrollo neural deficitario tendrá efectos
nocivos muy amplios, ya que el crecimiento tem-
prano es un prerrequisito para el desarrollo de
las capacidades posteriores; complicaciones com-
parables pueden aparecer en función de la sobre-
estimulación.
¿Qué nivel conceptual y unidades de observa-
ción nos permitirán describir y analizar mejor los
efectos de la cualidad o contenido de la expe-
riencia?
Como ya se ha indicado, el aspecto cualitativo
de la estimulación altera el umbral de la transmi-
sión neural para estímulos similares posteriores.
Este cambio de la probabilidad de la transmisión
neural es descriptivamente similar al'proceso psico-
lógico conocido como aprendizaje. Este suele defi-
nirse como un incremento de la probabilidad de
percibir rápidamente las situaciones de estímulos
que se han experimentado previamente y de obte-
ner las respuestas que se han asociado antes a ellos.
Los conceptos de estimulación neurológica y
aprendizaje pueden utilizarse para describir los
cambios de las probabilidades de respuesta que
aparecen como resultado de la previa exposición
a los estímulos. Pero debido a que los conceptos
de aprendizaje están formulados en términos de
interacciones comportamiento-ambiente, al
exponer las propiedades específicas de los acon-
tecimientos cualitativamente discernibles, sería
razonable utilizar el lenguaje conceptual de
aprendizaje. Además, los principios derivados de
la teoría y la investigación del aprendizaje descri-
ben características sutiles del comportamiento
psicológico que no pueden comenzar a manejar-
se de forma inteligente en términos neurológi-
coso Con los principios y el lenguaje conceptual
del aprendizaje podemos formular con precisión
nuestras ideas sobre los efectos de acontecimien-
tos cualitativamente discriminables, es decir, las
diferencias no sólo en la magnitud, sino también
116 Parte I Fundamentos conceptuales y cHnicos Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 117

en la variedad y el contenido del mundo de los
estímulos, tal corno los experimentamos.
Tengamos en cuenta que los conceptos del
aprendizaje y los neurológicos no constituyen
intrínsecamente procesos diferentes. Utilizamos
los primeros porque se han diferenciado con más
precisión y, por tanto, son herramientas más úti-
les para formular ideas sobre las distintas interac-
ciones estímulo-comportamiento.
o PROCESOS DEL DESARROLLO
RELACIONADOS CON LAS ETAPAS
Corno se ha señalado en apartados anteriores,
la experiencia tiene probablemente un efecto
más profundo en unas etapas del desarrollo que
en otras. Esta afirmación reitera la idea comenta-
da antes de que las influencias ambientales se
producen en períodos de crecimiento neurológi-
co rápido. Otra razón de la importancia etapa-
específica de la experiencia es la observación de
que los niños están expuestos a una sucesión de
procesos sociales culturalmente relacionados que
se espera que se cumplan en diferentes puntos
de la secuencia del desarrollo. Estos procesos
etapa-específicos tienen un tiempo para coincidir
con períodos de rápido crecimiento neurológico
(p. ej., el entrenamiento del control de los esfin-
teres se inicia cuando el niño cuenta con la cons-
titución neural para dicho control; de forma
parecida, se enseña a los niños a leer cuando el
desarrollo in tracortical ha avanzado lo suficiente
para permitir un éxito consistente). En breve, se
da una reciprocidad entre los períodos de rápido
crecimiento neurológico y la exposición a expe-
riencias y procesos relacionados. Usando térmi-
Tabla 3-1. Cuatro componentes del modelo
Faseevolutiva Funcionesde supervivencia
Existencia Potenciación de la vida
(placer)
Preservación de la vida
nos de Erikson (1950), los potenciales neurológi-
cos de nueva aparición son desafiados por una
serie de -crisis- con el ambiente. Los niños son
especialmente vulnerables en estas etapas críti-
cas, ya que la experiencia define sus patrones
neurológicos y da corno resultado el aprendizaje
de una serie de actitudes fundamentales sobre sí
mismos y sobre los demás.
¿Qué experiencias suelen aparecer en las cua-
tro etapas neuropsicológicas descritas antes y
cuáles son las actitudes básicas que se aprenden
durante estos períodos?
Cuando se buscan respuestas a estas preguntas,
hay que retornar las fértiles ideas de Freud y
Erikson. Durante la etapa de fuación sensorial, en
la que la discriminación entre el placer y el dolor
es básica, la actitud critica aprendida trata de la
confianza en los demás. La etapa de autonomía sen-
soriomotora, en la que se produce la progresión
de modos de adaptación pasivos a activos, viene
indicada por el aprendizaje de actitudes que tie-
nen que ver con la confianza adap/ativa. Durante la
etapa de identidad puberaI genérica, cuando la
separación entre el Sí mismo y los demás se hace
más intensa, vemos el desarrollo de papeles sexuales
razonablemente distintos. La fase de integración
intracortical, en la que se desarrolla la coordina-
ción entre los procesos intelectuales y afectivos,
puede caracterizarse mejor por la adquisición de
un equilibrio entre cognición y emoción. Presen-
tamos un breve esquema de ello (tabla 3-1).
Proceso l. Desarrollo de la confianza
en los demás (polaridad dolor-placer)
La confianza puede describirse corno el senti-
miento de que uno puede fiarse del afecto y
evolutivo
Proceso del desarrollo
Etapaneuropsicológica
Fijación sensorial Desarrollo de la confian-
za en los demás
apoyo de los demás. Pocos períodos hay en la
vida en los que un individuo sea tan dependien-
te globalmente de la buena voluntad y el cuidado
de los demás corno durante el estado relativa-
mente esperanzado de la infancia. Nada es más
básico para el bienestar del niño que la nutrición
y la protección que le proporcionan sus cuidado-
res. A través de la cualidad y la consistencia de
este apoyo se graban en el niño sentimientos pro-
fundamente arraigados de confianza. A partir del
modelo evolutivo que se ha expuesto, la confian-
za y la desconfianza representan facetas de los
constructos de placer y dolor, generalizados
ámbitos adaptativos tanto en el entorno fisico,
corno es la niñez, corno en el entorno de objetos
sociales prototípicos. En el mundo del niño,
desde luego, la confianza y la desconfianza care-
cen de sus dimensiones fenomenológicas y mora-
les, y se parecen más a sentimientos globales e
indiferenciados de calma consoladora (placer) o
aprensión tensa (dolor) que a estados abstraídos
conscientemente.
Esta indiscriminación perceptiva de las asocia-
ciones es muy significativa. Por ello, los senti-
mientos y las expectativas que surgen a partir de
experiencias específicas se generalizan y pasan a
caracterizar la imagen que tiene el niño del
entorno global. Debido a que los niños son inca-
paces de realizar discriminaciones finas, se inten-
sifican y se extienden sus vínculos tempranos. Si
se les educa bien y se les proporciona bienestar y
afecto, adquieren una gran confianza en los
demás; aprenden que el malestar es pasajero y los
demás les asisten y se encargan de satisfacer sus
necesidades. Si, por el contrario, se les priva de
calor y seguridad o se les maneja severa y doloro-
samente, aprenden a desconfiar de su ambiente,
a anticipar estrés posterior y a considerar que los
demás son crueles y no se puede depender de
ellos. En vez de desarrollar una actitud optimista
y confiada hacia el futuro, están predispuestos
,g aislarse y a evitar a las personas por temor a que
~ éstas les vuelvan a provocar el malestar y la angus-
~
.. tia que ya experimentaron en el pasado.
términos del modelo evolutivo, esta etapa cor-
cierne a la polaridad actividad-pasividad. Aquí el
niño lucha para romper el modo inherentemen-
te dependiente y pasivo de la infancia. Más que
quedarse como un receptáculo pasivo a manos
de las fuerzas ambientales, arcilla para ser mol-
deada, adquiere competencias que le permiten
ampliar sus perspectivas y con las que se convier-
te en un verdadero actor de su ambiente.
Sin embargo, las actitudes paternas sutiles y
obvias definen la confianza en la capacidad para
ejercer estas crecientes competencias del niño.
a Estas actitudes influyen notablemente en el com-
portamiento, porque lo que determina las accio-
nes del niño no sólo es lo que éste puede hacer,
sino cómo se siente en cuanto a lo que puede
hacer. Las recompensas y los castigos a los que
está expuesto y el nivel de estimulación y afecto
que rodea sus primeras ejecuciones contribuirá a
la confianza en sí mismo. La disciplina severa por
las transgresiones, los comentarios humillantes
en respuesta a los esfuerzos de autologro, las
dificultades sociales, las depreciaciones asocia-
das a un pobre rendimiento escolar y la ver-
gúenza entre sus congéneres como resultado de
la inadecuación fisica tienen gran peso en la dis-
minución de la autoestima. Enfrentados con las
bromas y el ridículo, los niños aprenden a dudar
de su competencia y su adecuación. El problema
no es si realmente poseen habilidades para
manejar los acontecimientos; simplemente les
falta confianza para probar, aventurarse o com-
petir. Creen que sus esfuerzos tendrán poca o
ninguna eficacia y suelen adoptar la actitud pasi-
va de esperar y ver respecto a su ambiente y a su
futuro.
Proceso 3. Asimilación de los papeles
sexuales (polaridad Si mismo-otros)
a Los agobios y los desequilibrios experimenta-
dos durante el período puberal sirven de recurso
genuino para el desarrollo. Los papeles sexuales
aparecen de forma significativa interactuando
con los demás, especialmente con el grupo de

Adaptación
(dolor)
Modificación ecológica Autonomía sensoriomotora Adquisición de la confian-
j~ Proceso 2. Adquisiciones de confianza
adaptativa (polaridad actividad-pasividad)
iguales. Al adherirse a los modelos de los com-
portamientos de sus compañeros, los muchachos
(activa) za adaptativa ..
e pueden comprobar cómo se ejecutan determina-
Acomodación ecológica '¡¡;
~ En la etapa de autonomía sensorio motora, los dos papeles sexuales. La pandilla de la escuela
(pasiva)
Asimilación de 105 pape-
i niños se hacen cada vez más independientes de superior, una banda de barrio y el equipo atléti-
RepUcación Especifica (otros)
Especifica (SI mismo)
Identidad puberal genérica
les sexuales ~ sus cuidadores. Al segundo o tercer años deam- co ayudan al adolescente a descubrir su identi-
Abstracción Razonamiento intelectual Integración intracortical Equilibrio entre la razón y ~ bulan y tienen capacidad para hablar y controlar dad sexual proporcionándole modelos útiles de
(pensamiento) la emoción en. muchos elementos de su entorno. Han adquirido papel y feedbacksocial inmediato. Las largas dis-
Resonancia afectiva (sen- ~ las habilidades manipulativas para aventurarse y cusiones sobre un tema entre muchachos y las
timiento) g¡ comprobar su competencia en el manejo de los interminables conversaciones telefónicas entre
i acontecimientos por sí mismos (White, 1960). En muchachas sirven al objetivo de proporcionar
54 Parte I Fundamentos conceptuales y cfrnicos
incluidos en la mayoría de las clasificaciones. Por
ejemplo, la te01Íapsicoserual analítica, aunque rica
en detalles clínicos, no genera más de cinco o seis
caracteres de personalidad; la teoría factorial de
Eysenck especifica, en suma, únicamente tres
tipos; Sheldon también propone sólo tres catego-
rías básicas, al igual que Horney con sus tres solu-
ciones. Ninguno de ellos ofrece un número sufi-
ciente de distinciones como para corresponderse
con la diversidad observada en el trabajo clínico.
Es igualmente importante el hecho de que no se
corresponden de forma razonable con la lista de
trastornos de la personalidad descrita en el esque-
ma clasificatorio del DSM. Así pues, al evaluar la
utilidad y precisión de una teoría de la patología
de la personalidad, el clínico debe preguntarse si
esta teoría genera una tipología que se ajusta y se
corresponde con todos los síndromes de persona-
lidad establecidos y formalmente reconocidos.
Sólo de esta forma puede aIcanzarse el principal
objetivo de la ciencia clínica, el acuerdo entre la
teoría, los datos empíricos y la observación clínica.
Esquemas psicodinámlcos
A pesar de la pérdida de status y protagonismo
del psicoanálisis durante los últimos 20 o 30 años,
los partidarios de esta escuela han seguido mos-
trándose muy productivos y perspicaces. Muchos
de los escritos y libros más innovadores y esclare-
cedores sobre los trastornos de la personalidad se
basan en proposiciones psicoanalíticas. Cabe resal-
tar la contribución de los teóricos analíticos del Yo
y de la escuela británica de las relaciones objetales,
así como las proposiciones de varios pensadores
contemporáneos de especial relieve, que han ayu-
~ado a esclarecer y organizar la comprensión de
estos trastornos. En los siguien tes apartados
expondremos el trabajo de estos clínicos.
Principales teóricos onoliticos de/ Yo
O. Fenichel (1945), probablemente el más
importante erudito psicoanalítico, clasificó los ras-
gos de carácter en tipos de -sublimación» o -reac-
tivos» dependiendo de si las energías instintivas
que iban surgiendo de la maduración eran com-
patibles con el Yo y, por tanto, incluidas en patro-
nes normales o libres de conflictos (sublimación),
o si eran presa de las pretensiones del Yo y susti-
tuidas por medidas defensivas destinadas a la reso-
lución de conflictos (tipo reactivo). Al hacer esta
distinción, Fenichel fue el primero en reconocer
que la energía instintiva podía dar lugar a caracte-
res libres de la resolución de conflictos. Aunque
Fenichel consideró que los rasgos del carácter
sublimatorio estaban tan profundamente arraiga-
dos como los del tipo reactivo, los describió como
no patológicos y,por tanto, prestó poca atención a
las diversas formas que podían adoptar. En este
sentido, no reconoció la posibilidad de que sur-
gieran rasgos de personalidad patológicos de tipos
libres de conflictos, simplemente como resultado
de experiencias deficientes o inapropiadas que
sentaran las bases para aprendizajes desadaptati-
vos. Fenichel limitó su atención a los caracteres
reactivos y los diferenció en los tipos .evitador» y
-negativista», representando las principales for-
mas de control defensivo. Fenichel murió sin estar
plenamente satisfecho del esquema de clasifica-
ción que acababa de empezar a sistematizar; no
detallaremos aquí su bien delineado, aunque algo
inconexo, formato, pero el lector puede recurrir a
su texto original (1945).
Heinz Hartmann (1939/1958), David
Rapaport (1958) y Erik Erikson (1950) también
advirtieron que los orígenes del carácter podían
encontrarse en las energías instintivas, que son
independientes de los conflictos y sus resolucio-
nes. Tanto para Hartmann como para Rapaport,
el Yo y sus instintos provienen de una matriz
común de potenciales biológicos que se diferen-
cian en energías separables para el funciona-
miento adaptativo. Estos potenciales del Yo,
denominados -aparatos autónomos», se concebí-
an como -preadaptados para manejar entornos
normalmente esperables».
Erikson amplió el concepto anterior de apara-
tos autónomos estableciendo que el desarrollo
del carácter surge de tres fuentes interrelaciona-
das: las energías instintivas, las capacidades de
maduración del Yoy los estándares externos esta-
blecidos por la sociedad para cada estadio del
desarrollo. Parecería lógico que Hartmann,
Rapaport y Erikson hubieran dado un paso más y
hubieran propuesto tipos caracteriales derivados
de energías del Yolibres de conflicto; es decir, ras-
gos no reactivos patológicos por su inadecuación
o discrepancia con las expectativas del entorno
social. Puesto que ninguno de ellos intentó ela-
borar tal caracterología, el esquema psicoanalíti-
co de tipos caracteriales permaneció durante
mucho tiempo tal como había sido formulado
por Freud, Abraham y Reich 50 años antes.
Teóricos de lo escuela britónico
de los re/odones objeto/es
En los años cuarenta y cincuenta varios de los
principales pensadores británicos empezaron a ~ dios y bajos» de patología caracterial; los niveles
hacer nuevas formulaciones de la teoría psico-
analítica. El más innovador de estos teóricos fue
Capitulo 2 Teorras de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas
probablemente Melanie Klein (1948), una de las
creadoras del psicoanálisis infantil. Concibió la
fantasía como capacidad primitiva principal y
postuló que estas fantasías exhibían una secuen-
cia evolutiva regular que reflejaba las interaccio-
nes del niño con la madre. El elemento clave de
la teoría de las relaciones objetales de Klein es el
hecho de que la mente está compuesta de repre-
sentaciones internas preformadas de las relacio-
nes externas del niño (es decir, sus -objetos»).
Esto contrastaba con la concepción freudiana de
que la mente posee impulsos instintivos buscado-
res de objetos, pero no preformados en su carác-
ter; por tanto, dichos objetos forman parte de la
mente sólo secundariamente. Klein creía que la
mente poseía fantasías -preprogramadas», lo que
implicaba la presencia de un conocimiento no
aprendido que daba forma y preparaba al niño
para experiencias subsiguientes.
En los escritos iniciales de jung se pueden
encontrar concepciones similares a las de Klein,
así como en varios de sus seguidores, como
Fairbairn, Winnicott y Guntrip. Por ejemplo,jung
atribuía la existencia de relaciones objetales ins-
tintivas a arquetipos raciales que se proyectaban
en el mundo externo. Fairbairn propuso -objetos
infantiles endopsíquicos»: imágenes universales
prístinas en el inconsciente de los niños. Fairbarn
sostenía que estos objetos no maduraban, a
menos que los niños obtuvieran experiencias
satisfactorias con sus compañeros del mundo real.
La deprivación de estas relaciones guiadas instin-
tivamente derivaría en una pérdida de capacida-
des sociales o en aversión por el contacto social,
que, a su vez, se convertirían en precursores de
posteriores trastornos de la personalidad.
Otto Kernberg
Aunque son muchos los teóricos analíticos
que han contribuido en los últimos años al estu-
g dio del carácter, el trabajo de Otto Kernberg
~ merece especial atención (1967, 1975, 1980,
§ 1984, 1989, 1992). Con la intención última de
~ elaborar una nueva caracterología, Kernberg
1 construyó un marco de trabajo útil para organi-
g zar los tipos establecidos según su nivel de grave-
~ dad. Apartándose de la rígida adhesión al mode-
.~ lo psicosexual, Kernberg propuso otra dimen-
.~ sión principal, la de la organización estructural.
~ A partir de la coordinación de los tipos caracte-
~ riales según su intensidad y organización estruc-
ui. tural, Kernberg propuso -niveles altos, interme-
~ intermedio y bajo se denominan organizaciones
~ -límite» de la personalidad. Para ilustrar su orde-
55
nación tipológica, Kernberg asignó las personali-
dades más histéricas, obsesivo-compulsivas y
depresivas al nivel más alto. Situó en el nivel
intermedio las personalidades más -infantiles» y
narcisistas. Por último, las personalidades clara-
mente antisociales ejemplifican el nivel más bajo
de la organización.
A pesar de la naturaleza innovadora de sus for-
mulaciones y de haber estado muy influido por
los principales teóricos del Yo y de las relaciones
objetales, la figura de Kernberg ha permanecido
asociada a la visión de que todos los tipos carac-
teriales patológicos son de formación inevitable-
mente reactiva más que de origen potencialmen-
te libre de conflictos. No obstante, en capítulos
posteriores detallaremos muchas de las innova-
doras y acertadas formulaciones de Kernberg
sobre los trastornos de la personalidad.
Heinz Kohut
Kohut (1971, 1977) desarrolló una influyente
variante de la teoría analí~ca que otorgaba a la
construcción del Sí mismo (self) el papel de prin-
cipal organizador del desarrollo psicológico.
Según su punto de vista, la psicología del Sí mismo
era el camino a seguir tras las anteriores orienta-
ciones de la psicología del Ello y del Yo. Kohut
centró su atención en el desarrollo del Sí mismo
desde su estado infantil de fragilidad y fragmenta-
ción hasta la estable y cohesiva estructura adulta. A
diferencia de la visión analítica clásica, según la
cual los conflictos eran la base de la patología,
Kohut afirmaba que la mayoría de los trastornos
procedían de deficiencias de la estructura del Sí
mismo. A partir de fallos en los empáticos cuida-
dos maternos, varios aspectos del Sí mismo resul-
taban frágiles y quedaban debilitados, producien-
do una variedad de trastornos de la personalidad
-narcisísticamente dañadas». Mediante la conside-
ración de la importancia de la respuesta empática
como base para una psicoterapia eficaz, Kohut
amplió la población susceptible de ser tratada con
métodos psicoanalíticos. Desafortunadamente,
Kohut no fue capaz de continuar sus importantes
contribuciones y, por tanto, es posible que siga
siendo una figura poco relevante en el desarrollo
de la caracterología psicoanalítica.
John Gunderson
Aunque originalmente se formó en la tradi-
ción psicoanalítica, john Gunderson (1977,
1979, 1988) ha ido ampliando su perspectiva
para incluir un amplio abanico de escuelas teó-
ricas de pensamiento. No obstante, su trabajo
sobre la personalidad límite, basado en premisas
(;6 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
analíticas, sigue siendo su principal objetivo. En
sus escritos más recientes, Gunderson y sus cola-
boradores se han mostrado como los más fer-
vientes defensores de la concepción de la perso-
nalidad límite como trastorno discreto y no
como un simple nivel de organización psicodi-
námica o de patología, tal como sostienen otros
importantes teóricos analíticos como Kernberg.
Gunderson ha formulado un marco de traba-
jo conceptual que organiza los trastornos DSM
en términos de un continuum desde la normali-
dad hasta la psicosis. En el nivel menos patológi-
co, que Gunderson denomina -trastornos de
rasgo», se incluye a los sujetos obsesivo-compulsi-
vos, histriónicos, evitado res y dependientes. En el
nivel medio, los -trastornos del Sí mismo», se
sitúa a los sujetos esquizoides, antisociales y lími-
te. El nivel más grave de esta clasificación de la
personalidad se denomina -trastornos del espec-
tro» debido a su estrecha relación con varios de
los síndromes psicóticos del Eje 1. En este grupo
se encuentran los trastornos esquizotípico, para-
noide y depresivo de la personalidad.
En sus primeros trabajos con Margaret Singer
(1975), Gunderson revisó un gran número de
datos procedentes de tests psicológicos y de histo-
rias evolutivas, además de estudiar a los pacientes
límite mediante la observación directa. Gunderson
propuso, ofreciendo probablemente la descripción
más clara de su tiempo del constructo límite, una
serie de -criterios» para el diagnóstico de los casos
límite, entre los que destacan la actividad laboral
mínima, la impulsividad, las habilidades sociales
superficiales y las relaciones íntimas perturbadas,
las manifestaciones manipulativas de intención sui-
cidia y los episodios psicóticos breves. Su trabajo
amplió el uso del constructo límite más allá del
pensamiento analítico y proporcionó a la comuni-
dad de clínicos de la salud mental los frutos de su
preciso análisis metodológico y estadístico. Igual
que sucede con el trabajo de Michael Stone, que se
expone a continuación, Gunderson ha demostra-
do que es acertado construir una base de datos sóli-
da que apoye las hipótesis.
La evolución de Gunderson muestra su conti-
nua adhesión a los conceptos analíticos tradicio-
nales, a la vez que una ampliación de su perspec-
tiva para incluir nuevos modelos y formas de ver
a las personas. En este sentido, su trabajo más
reciente incluye la elaboración de varias entrevis-
tas estructuradas para los trastornos de la perso-
nalidad e intentos de sintetizar los modelos teó-
ricos dinámicos, de rasgos, biológicos y sociológi-
cos, estrategia adoptada recientemente por otros
investigadores de orientación multidimensional
(p. ej., París, 1994).
Michael Stone
Michael Stone (1980, 1986, 1990a, 1993) es
otra de las recientes figuras que ha contribuido a
la comprensión de los trastornos de la personali-
dad, destacando su bien documentada descrip-
ción del constructo personalidad límite. Al igual
que Gunderson, los puntos de vista de Stone,
aunque abiertos a otras proposiciones, se
encuentran profundamente anclados en los pos-
tulados psicodinámicos. El trabajo de Stone no se
limita a la articulación de perspicaces proposicio-
nes sobre el desarrollo y naturaleza de la perso-
nalidad límite, sino que, a diferencia de los teóri-
cos más analíticos, también ha enriquecido su
trabajo con una serie de investigaciones longitu-
dinales cuidadosamente diseñadas (1990a). La
mayoría de los autores de renombre han postula-
do originales formas de describir a las personas,
pero Stone y Gunderson se han convertido, ade-
más, en innovadores y expertos en el campo de
los trastornos de la personalidad. Sus análisis son
cIínicamente incisivos y esclarecedores, a la vez
que integran las proposiciones biogenéticas, psi-
cogen éticas y sociogenéticas.
La relevancia clínica y el afán integrador del
pensamiento de Stone se ponen de manifiesto en
el estudio que éste llevó a cabo con sus colabora-
dores en el New York State Psychiatric lnstitute
(Stone, 1990a). Se investigaron los antecedentes y
el curso de 502 pacientes con un período de hos-
pitalización de 14 años. Al final del estudio se dis-
puso de una detallada base de datos sobre reingre-
sos hospitalarios, historia laboral, actividad social,
estado civil y familiar, y terapia subsiguiente. Como
es habitual en el trabajo de Stone, la presentación
de estos fríos datos fue escrita con notable elegan-
cia y abundancia de ejemplos de casos clínicos. Lo
más impresionante fue la singularidad de este estu-
dio en lo que respecta tanto al tipo de población
investigada como a los detalles que aportó sobre el
curso divergente de las historias de estos pacientes.
Esquemas cognitivos
Pocos campos han avanzado tanto en las dos
últimas décadas como el de las ciencias cognitivas.
A partir de la progresiva trascendencia de los tras-
tornos de la personalidad y del rápido crecimien-
to de las neurociencias, ha habido una verdadera
explosión de trabajos teóricos y empíricos sobre
el papel de los procesos cognitivos en la com-
prensión y el tratamiento de la psicopatología.
Los teóricos cognitivos sostienen que las per-
sonas reaccionan ante su entorno según la per-
cepción singular que tienen de éste. No importa
Capítulo 2 Teorías de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas
cuán inconscientemente distorsionadas sean
estas percepciones; la forma personal de concep-
tualizar los acontecimientos es la que determina
el comportamiento. Por tanto, los conceptos y las
terapias no deben formularse según la realidad
objetiva ni los procesos inconscientes, sino de
acuerdo con la interpretación individual de los
acontecimientos. Cualquier dato que represente
la imagen que tiene la persona de su experiencia
es buen grano para el molino cognitivista.
Según Murray (1988), la orientación cognitiva
refleja la tradición kantiana, en la que el indivi-
duo imprime significado a las experiencias vitales
y desarrolla un esquema o sistema de creencias
con el fin de organizar su mundo físico y social.
Tanto Kelly (1955) como Beck (1963) han descri-
to la formación de estructuras cognitivas signifi-
cativas que clasifican y organizan dichos esque-
mas según jerarquías más complejas. Los senti-
mientos y los comportamientos disfuncionales
reflejan la actuación de esquemas sesgados y pro-
ducen errores perceptivos e interpersonales repe-
titivos. Cabe destacar que la orientación cognitiva
se basa en el impacto de sesgos atribucionales más
que motivacionales o inconscientes. Por lo tanto,
el cambio terapéutico requiere la reorientación
de los supuestos distorsionados, de las percepcio-
nes equivocadas y de las expectativas erróneas.
Aaron T. Beck
Beck ha sido el autor que más ha contribuido a
la metodología conocida como -terapia cognitiva»,
sobre todo por lo que se refiere a su aplicación a
un gran número de trastornos del Eje I (Beck,
1963, 1967, 1976). Más recientemente, Beck y sus
colaboradores (Beck y Freeman, 1990b) han abor-
dado el tema de la personalidad, definiendo
-esquemas cognitivos» que determinan las expe-
riencias y comportamientos de numerosos trastor-
nos de la personalidad.
,g De forma similar a Millon (1990), Beck for-
~ mula un modelo basado en la evolución.
~ Especula sobre la forma en que los trastornos de
i la personalidad pueden derivar de nuestra
'¡¡¡ herencia filogenética.Propone que ciertas estra-
~ tegias determinadas genéticamente han facilita-
~ do la supervivencia y la reproducción mediante
'~ la selección natural. Según Beck, los derivados de
'~ estas estrategias evolutivas pueden identificarse
~ en su forma más extrema entre los síndromes cIí-
~ nicos del Eje 1 y con una expresión menos grave
~ entre los trastornos de la personalidad.
5 Las dimensiones cognitivas de estas estrate-
~ gias se insertan en estructuras relativamen te
~ estables denominadas -esquemas», que seleccio-
57
nan y organizan la experiencia y la traducen en
forma de estrategias emocionales y de compor-
tamiento habituales. Mediante la asignación de
significado a los acontecimientos, los esquemas
cognitivos inician una reacción en cadena que
culmina en patrones de comportamiento mani-
fiestos, que caracterizan lo que denominamos
rasgos de personalidad. Los esquemas disfun-
cionales y distorsionados dan lugar a estrategias
desadaptativas que, a su vez, hacen que la per-
sona sea susceptible de padecer dificultades vita-
les globales y repetitivas. Por ejemplo, la perso-
nalidad dependiente es hipersensible a la posi-
bilidad de perder afecto y apoyo, e interpreta
rápidamente su realidad en función de cual-
quier indicio de dicha pérdida. Estos esquemas
cognitivos idiosincrásicos desplazan y, probable-
mente, inhiben otros esquemas que podrían ser
más adaptativos o apropiados en determinadas
situaciones. Como resultado, introducen un
sesgo sistemático y persistente en el sistema de
procesamiento de información de la persona.
Beck reconoce tanto la presencia de supuestos
cognitivos sobredesarrollados como subdesarro-
llados. Así, las personas con una personalidad
dependiente activarán rápidamente sus expectati-
vas cognitivas sobredesarrolladas, generalizadas y
erróneas de pérdida personal. Por el contrario,
otras personalidades poseen esquemas cognitivos
subdesarrollados. Por ejemplo, las personalidades
antisociales suelen mostrar poca disposición a
encontrar razones que les hagan sentirse culpa-
bles o responsables de sus deficiencias comporta-
mentales. Por su parte, los sujetos obsesivo-com-
pulsivos tienden a considerarse responsables y a
sentirse culpables, y muestran un acusado subde-
sarrollo de la tendencia a interpretai- los aconte-
cimientos de forma espontánea, creativa yazarosa.
Aunque Beck conoce perfectamente la impor-
tancia tanto de los esquemas del Sí mismo como
de los interpersonales, ha puesto especial énfasis
en los primeros, detallando esquemas cognitivos
distorsionados para cada uno de los trastornos de
la personalidad que proporcionan una l;Iasepara
la planificación de la terapia cognitiva.
AlbertE/lis
No menos significativo para la aplicación de la
orientación cognitiva a la patología es el trabajo de
Albert ElIis (1962, 1987). Como creador de la
denominada psicoterapia racional-emotiva, ElIis ha
defendido fervientemente que las alteraciones psi-
cológicas son el resultado de una forma de pensar
ilógica o irracional. Asimismo considera' que, la
infelicidad, la ineficiencia y otnis alteraciones men-
58 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
tales pueden eliminarse cuando las personas
aprendan a maximizar la racionalidad de su pensa-
miento. Para Ellis, la tarea del terapeuta consiste
en hacer ver a los pacientes que susdificultades son
fruto de percepciones distorsionadas y de creen-
cias erróneas. Toda terapia eficaz enseña o induce
a los pacientes a volver a pensar o percibir los acon-
tecimientos vitales con el fin de cambiar suspensa-
mientos poco realistas. Ellis no define categorías de
trastornos de la personalidad y prefiere referirse a
malinterpretaciones cognitivas como base de las
dificultades psíquicas. Establece claramente que las
dificultades de personalidad reflejan supuestos
idiosincrásicos poco realistas y culpabilizadores
sobre uno mismo o sobre los demás.
Ronald Forgus y Bemard Schulman
Previo al reciente trabajo de Beck, Freeman y
cols. (1990b), un libro de Forgus y Schulman
(l979) esbozó un análisis de varios trastornos de
la personalidad sobre la base de los procesos cog-
nitivos. Igual que Ellis y Beck, estos autores asu-
mieron que las creencias erróneas subyacían a los
comportamientos y sentimientos desadaptativos.
El marco fundamental en el que se organizaban
estos sistemas de creencias distorsionadas se
denominó esquemanuclear(corerubric)e incluía las
autopercepciones, la visión del mundo y las ins-
trucciones comportamentales. El estilo de vida
resultante (constructo enunciado originalmente
por Alfred Adler) otorga validez y perpetúa las
creencias básicas que conforman el esquema
nuclear. Cada personalidad posee una estructura
cognitiva que la distingue de las demás, pero exis-
ten similitudes entre las personas en cuanto a la
naturaleza de estas estructuras cognitivas. Forgus
y Schulman describen los esquemas nucleares de
cinco trastornos de la personalidad. Así, las per-
sonalidades paranoides creen que no son del
agrado de los demás, que la vida es una lucha
competitiva contra enemigos externos y que, por
tanto, pueden excusar sus deficiencias mediante
la culpabilización de los otros. El esquema nuclear
de la personalidad antisocial incluye la creencia
de que merecen todo lo que les apetezca, de que
en la vida «el pez grande se come al pequeño» y
de que, por tanto, la máxima que guíe su com-
portamiento debe ser «comerse a los demás antes
de que ellos le coman a uno» y contrarrestar los
intentos de control por parte de los otros. De
forma similar, las personalidades obsesiv<xom-
pulsivas creen que se les hará responsables de que
cualquier cosa vaya mal, que la vida es impredeci-
ble y que deben mantenerse alerta para proteger-
se contra cualquier contrariedad.
59
Capítulo 2 Teorfas de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas
Circumplejos interpersonales las consecuencias del propio comportamiento. nalidad. El último síndrome se denomina la per-
Estas personas decepcionan constantemente a las sonalidad «crónicamente adolescente». Estas
En los últimos años, la perspectiva interperso- demás por su superficialidad y su tendencia a la personas están siempre persiguiendo sus ideales,
nal sobre la personalidad y los trastornos de la divagación, lo que, no obstante, no les predispo- pero rara vezson capacesde cumplir susaspira-
personalidad se ha convertido en una de las prin- ne a sentirse descontentas o a preguntarse por ciones sentimentaleso vocacionales.Algunasde
cipales direcciones del pensamiento. A pesar de qué las demás reaccionan de esta manera. El ellas resuelven finalmente sus frustraciones,
las diferencias entre los teóricos respecto a los segundo síndrome de Sullivan, denominado per- mientras que otras se vuelven cínicas o lascivas o
razonamientos y los constructos específicos utili- sonalidad «absorta en sí misma» o fantástica, se se quedan solteros.
zados, existe un acuerdo en cuanto a que la per- caracteriza por el pensamiento autista y fantasio-
sonalidad es más inteligible en función de ten- so. Enfrentadas al dilema de si el mundo es esen-
TImothy Leary
dencias interpersonales recurrentes que configu- cialmente bueno o malo, estas personas perciben
ran y perpetúan estilos de comportamiento, pen- las relaciones como maravillosas o despreciables Inspirados en el trabajo de Horney, Fromm y
samiento y sentimiento. Los defensores de la y se comprometen en una serie de relaciones ínti- Sullivan, Timothy Leary (1957) y sus colaborado-
orientación interpersonal suelen proponer el mas que inevitablemente acaban en profundas res en la Kaiser Permanente Foundation constru-
modelo estructural circumplejo como el esque- desilusiones, hecho que, sin embargo, no impide yeron una tipología interpersonal
basada en dos
ma de trabajo más útil para clasificar sus dimen- que las busquen y las repitan una y otra vez. La dimensiones: dominancia-sumisión y amor-odio.
siones fundamentales. Todos comparten la visión personalidad «incorregible» se caracteriza por la Utilizando gradaciones y permutaciones, Leary
de que existen secuencias causales desadaptativas hostilidad hacia los demás y un patrón de com- distinguió 16 segmentos comportamentales que
entre las percepciones interpersonales, los portamientos poco amistosos y negativos. posteriormente agrupó en ocho tipos interperso-
hechos comportamentales y las reacciones psico- Perciben a las figuras de autoridad como espe- nales distintos. Cada uno de ellos se identifica
sociales. Estas secuencias in terpersonales son cialmente hostiles y tienden a quejarse amarga- por dos variantes, una forma extrema y otra
rígidas y extremas, y se activan a pesar de ser ina- mente de quienes ostentan posiciones superio- moderada; se utilizan dos denominaciones para
propiadas en numerosas situaciones sociales. res. El cuarto síndrome es la personalidad «nega- cada uno de los ocho tipos, la primera identifica
Como estilos instrumentales de afrontamiento, tivista», individuos que se enfrentan a una consi- la variante moderada o más adaptativa, y la
estos comportamientos son perjudiciales por su derable falta de seguridad en sí mismos median- segunda, la más extrema o patológica. El prime-
incapacidad de adaptación y su tendencia a per- te el rechazo de cualquier suscripción del punto ro de los tipos de Leary, la personalidad «rebel-
petuar y crear dificultades más que a resolverlas. de vista de los demás, la resistencia pasiva o sutil de-desconfiada.., se caracteriza por una actitud
Por ejemplo, según McLemore y Brokaw (1987), a las normas sociales o formas de conciliación
de resentimiento y por sentimientos de depriva-
la personalidad evitadora sostiene una postura cínicas. El quinto tipo, que Sullivan concibió ción. Estas personas manejan la ansiedad y la
temerosa y de retirada frente a un entorno que se como variedad supernegativista, es el «titubean- frustración mediante un distanciamiento activo
resiste a proporcionarle las experiencias de acep- te..: el titubeo es entendido por la mayoría de los de las demás y dando muestras de amargura,
tación e intimidad que tan desesperadamente teóricos como un trastorno sintomático y cinismo y comportamientos de resistencia pasiva.
desea. Estos comportamientos de evitación sue- Sullivan ofrece pocas razones para entenderlo Aunque no desean mostrarse distantes, sino pró-
len provocar rechazo o indiferencia, lo que como un tipo de personalidad. Las personalida- ximas y afectuosas, la experiencia les ha enseña-
refuerza las tendencias evitadoras de la persona. des «guiadas por la ambición.. se caracterizan por do que es mejor no confiar en las demás, ser
Empezaremos esta revisión histórica contem- la explotación de los demás, la competitividad y escéptico frente a la supuesta buena intención de
poránea haciendo referencia al trabajo de las manipulaciones sin escrúpulos. Las personas las otras, y estar alerta y rebelarse contra los sig-
Sullivan. con el séptimo síndrome, la personalidad «aso- nos de insinceridad o engaño ajenos.
cial.., suelen ser independientes y solitarias, y son La personalidad «retraída-masoquista.. es
incapaces de establecer y mantener relaciones modesta y reservada, y tiende a evitar mostrarse
Harry Stack Sullivan
personales cálidas y gratificantes. Parecen inca- capaz y digna de confianza; en su forma extrema
Aunque fundamental para el desarrollo de la g paces de apreciar la posibilidad de que los demás se esfuerza por provocar el desprecio y la humi-
orientación interpersonal en psiquiatría, la tipo- ~ les valoren; aunque algunos sujetos asociales son llación ante los demás, con los consiguientes sen-
logía de la personalidad propuesta por Harry ~ sensibles, otros parecen impermeables y van por timientos de depresión e inseguridad.
Stack Sullivan (1947) no es de carácter eminen- i la vida sin entablar relaciones íntimas. La perso- El comportamiento de la personalidad «dócil-
temente interpersonal. No obstante, el esquema .~ nalidad «inadecuada» se distingue por necesitar dependiente» es básicamente sumiso y se caracte-
de trabajo que propuso en sus escritos sentó las ~ la guía de una persona fuerte que acepte la res- riza por las demostraciones de amistad y filiación.
bases para conceptual izar el carácter in terperso- ~ ponsabilidad de tomar las decisiones cotidianas; Su característica central es la solicitud de ayuda,
nal de las dificultades clínicas. Con el fin de iden- .~ estas personas parecen haber aprendido que la mostrándose débil e incompetente, y la manifes-
tificar los síndromes observados en la práctica clí- .~ indefensión es una forma adecuada de adaptarse tación de una confianza y una admiración inu-
nica cotidiana, Sullivan describió brevemente ~ a la vida. El noveno síndrome fue denominado suales hacia los otros; en su forma extrema puede
una serie de 10 variedades de personalidad. ~ por Sullivan la personalidad «homosexual..: su mostrar una dependencia incondicional y cons-
El primer tipo, denominado personalidad «no <ri. característica distintiva es la de creer que el amor tantes súplicas de ayuda, consejo y dirección.
in tegradora.., se caracteriza por relacionarse ~ se ciñe únicamente a las personas de su mismo El cuarto patrón, la personalidad «cooperativa-
fugazmente con los demás, por la incapacidad ~ sexo. En este caso Sullivan vuelve a identificar un sobreconvencional.., incluye a los individuos que se
para beneficiarse de la experiencia y por ignorar ~ síntoma específico con la totalidad de la perso- esfuerzan por gustar y ser aceptados por los demás
 60 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos Capítulo 2 Teorías de la personalidad: históricas, modemas y contemporáneas 61

y muestran una extraordinaria simpatía y sociabili-
dad. Necesitan comprometerse para mantener la
armonía; en su forma extrema, estas personas
muestran un opúmismo efusivo y superficial, una
ingenuidad in madura, una expresividad histrióni-
ca o espectacular y una gran distraibilidad.
La personalidad «responsable-hipernormaúva»
se manifiesta mediante el esfuerzo por mantener la
apariencia de integridad personal, autosacrificio y
preocupación por los demás. Las variantes de este
úpo luchan excesivamente por conseguir un ideal
propio de comportamiento correcto y convencio-
nal, y evitar las demostraciones emoúvas y de debi-
lidad; estos individuos son ordenados y perfeccio-
nistas, y no toleran los senúmientos impulsivos ni
en sí mismos ni en los demás. En su forma extre-
ma, estas personas pueden senúr la vida como si
estuvieran «vacías» y aisladas por las pretensiones
de corrección tanto de la realidad vital externa
como de los propios senúmientos internos.
La personalidad «dominante-autocráúca» se
caracteriza por una apariencia vigorosa y de con-
fianza en sí mismo y por una acútud de liderazgo
que a menudo suscita la obediencia y el respeto de
los otros. En su forma desadaptaúva cabe observar
una excesiva dominación e intentos dictatoriales
por controlar a los demás, una manipulación de
sus vidas dirigida a ostentar el poder, una incapaci-
dad para relajarse y una insistencia en que los
demás se comporten eficiente y competentemente.
En la personalidad «competiúva-narcisista» se
observa un esúlo independiente y pretencioso
que explota a los demás, los humilla o los invita a
mostrarse sumisos. Estas personas se sienten más
seguras cuando controlan la situación, son inde-
pendientes de los demás, sienten que triunfan o
están respaldadas por una ventaja compeúúva o
un status superior. En su forma patológica pre-
sentan un egoís!TIo ciego, unos esfuerzos frenéú-
cos por impresionar y una jactancia y un exhibi-
cionismo que resultan patentes e irracionales.
El octavo y úlúmo de los úpos de Leary es la per-
sonalidad «agresiva-sádica»: son personas caracteri-
zadas por su frialdad, severidad y punición, que
obúenen seguridad y placer a parúr de ridiculizar
a los demás, comportarse enardecidamente y pro-
vocar miedo mediante la demostración inúmidato-
ria de poder; aunque actúan intencionadamente,
estas personas también pueden senúr culpa por las
consecuencias de su comportamiento.
Lomo S. Benjomin
Como es habiJ:ual entre los investigadores más
innovadores, Benjamin (1974, 1993a) también
reconoce la interacción de las dimensiones cog-
nitiva, afectiva e interpersonal en su articulación
de las cualidades fundamentales de los trastornos
de la personalidad. Así, su modelo incluye
muchos de los elementos del trabajo de Leary y
Beck, así como de los autores de orientación psi-
codinámica. No obstante, se centra básicamente
en la esfera interpersonal, aunque sus esquemas
incluyen características intrapsíquicas. El modelo
de interacción interpersonal de Benjamin, pro-
bablemente el más detallado y versátil, pone de
relieve una de las mayores pretensiones de la
orientación interpersonal, concretamente que
las dimensiones comportamental, del Sí mismo e
intrapsíquica pueden amoldarse al análisis de la
personalidad.
Benjamin denomina a su perspectiva «análisis
estructural del comportamiento social» (AECS),
una orientación metodológica que permite la
descripción operativa no sólo de los principales
patrones interpersonales, sino también de su
impacto en el concepto del Sí mismo de cada
persona. Su modelo de interacciones interperso-
nales se construye sobre tres dimensiones orto-
gonales: la atención centrada en los demás, la
atención centrada en el Sí mismo y la atención
introyectiva. Cada una de estas dimensiones
puede cIasificarse en un esquema circumplejo.
Este esquema permite poner a prueba y com-
prender, síntoma a síntoma, el análisis de los tras-
tornos de la personalidad del DSM en función de
experiencias de aprendizaje socia] específicas y
del contexto social en que son activadas.
Benjamin concibe la personalidad como con-
secuencia de las primeras interacciones con los
padres y las posteriores experiencias de aprendi-
zaje social con los otros congéneres. El aspecto
más fundamental de sus tesis es que el patrón
interpersonal adulto refleja: a) el desarrollo de la
competencia instrumental interpersonal; b) el
aprendizaje de las consecuencias de la necesidad
y la enfermedad; e) la aparición del concepto del
Sí mismo y de la identidad social, y á) el aprendi-
zaje de las consecuencias in terpersonales de la
expresión de afecto. Traduciendo lo anterior a
consecuencias de personalidad específicas de,
por ejemplo, la expresión de ira, Benjamin pro-
pone: las expresiones de ira de la personalidad
límite se producen cuando se percibe abandono
o negligencia por parte def cuidador o de la per-
sona encargada de proporcionar afecto. La per-
sonalidad límite se pregunta si el otro significati-
vo le está ofreciendo los cuidados necesarios.
Acúvadas por el pánico, las personalidades límite
obligarán al cuidador de forma caótica y desme-
dida a que les proporcione los cuidados que tan
desesperadamente necesitan. Por el contrario, el
histriónico iracundo también mostrará reaccio-
nes airadas, pero para conseguir admiración y
elogio de forma manipulativa. Los accesos de ira
de la personalidad antisocial se traducen en una
actitud fría, en un mantenimiento del control
mediante el distanciamiento y en la ausencia de
remordimientos por el daño que pudieran pro-
ducir tales acciones. Los narcisistas, por su parte,
experimentarán ira si sus deseos no son cumpli-
dos al instante y reaccionarán con arrogancia y
retraimiento para conseguir la atención deseada.
Por tanto, según Benjamin, los diferentes percu-
tores y formas de expresión de la ira pueden ser
entendidos a partir de las diferencias en la evolu-
ción interpersonal de la personalidad.
A diferencia de la mayoría de los teóricos
actuales, Benjamin intenta proponer hipótesis
contrastables no sólo de las características o ras-
gos de cada trastorno, sino de su patogenia
social. Además, sugiere que la interacción diná-
mica de las dimensiones que propone dará cohe-
rencia a la configuración general de la personali-
dad. Por otra parte, cree también que las inter-
venciones terapéuticas deben surgir naturalmen-
te de su análisis interpersonal, coordinando, por
tanto, el diagnóstico y la terapia, elemento nece-
sario para el progreso científico y clínico.
Donold j. Kies/er
Mediante la utilización de la denominada «teo-
ría de ]a comunicación interpersonal», Kiesler
(1983,1986) ha centrado su atención en las tran-
sacciones que se producen entre las personas a
partir de sus experiencias vitales. Kiesler sugiere
que las personas transmiten un «mensaje suge-
rente» a los demás mediante varios canales verba-
les y no verbales con el fin de crear una particular
relación codificador-descodificador. Así pues, las
dificultades emocionales y de personalidad de los
individuos proceden de contracomunicaciones
,g problemáúcas que deducen inconscientemente
~ de los demás.
~ En su detallado y preciso análisis del círculo
~ interpersonal formulado en 1982, Kiesler organi-
~ za su taxonomía de ]a personalidaden función
~ de dos dimensiones principales: la filiación
~ (amor-odio) yel control (dominancia-sumisión).
": Según su perspectiva evolutiva, el niño adopta un
"~ estilo interpersonal, un papel y una definición de
~ Sí mismo distintivos en las primeras etapas de la
~ vida, lo que conlleva una posterior relación con
oi. los demás en función del grado de intimidad y
5 control que quiere alcanzar con ellos. Los patro-
~ nes interpersonales y las presentaciones de Sí
~ mismo son relativamente constantes y se validan
repetidamente durante las interacciones subsi-
guientes a partir de las respuestas que el niño
«provoca» de los demás.
La clasificación formulada por Kiesler contie-
ne unos 350 ítems interpersonales bipolares, de
los cuales 3 a 9 definen unas 64 subclases que, a
su vez, se agrupan en 16 segmentos principales.
Kiesler propone una serie de transformaciones
que relacionan los trastornos de la personalidad
de] DSM con los perfiles de su círculo interper-
sonal. Por ejemplo, la personalidad histriónica se
inscribe en el octante frenéticamente gregario, la
personalidad dependiente se corresponde con el
octante inseguro-sumiso y el pasivo-agresivo se
ajusta al octante antagonista-reservado.
Kiesler es consciente de que no todas las
dimensiones o rasgos de personalidad son aplica-
bles a todas las personas; cada uno de nosotros
muestra consistencia únicamente en los compor-
tamientos fundamentales para nuestro estilo
interpersonal. Las representaciones precisas de la
personalidad requieren, por tanto, la designación
de los estilos de comportamiento de la persona
que son más importantes o sobresalientes. Cabe
destacar que estos estilos interpersonales funda-
mentales suelen ser más resistentes a las influen-
cias situacionales que los comportamientos más
periféricos. Al igual que Benjamin, Kiesler ha uú-
lizado su modelo como base para la creación de
estrategias de psicoterapia interpersonal.
Jerry S. Wiggins
Este autor (Wiggins, 1973, 1982; Wiggins y
Pincus, 1989) es otro de los teóricos cuyo mode-
lo se basa en los circumplejos interpersonales. De
acuerdo con esta perspecúva, las dimensiones
interpersonales de la personalidad se organizan
en forma de círculo y poseen propiedades iden-
tificables. Las dimensiones más adyacentes se
correlacionarían más que las no adyacentes y el
grado de correlación entre dos segmentos cua-
lesquiera sería directamente proporcional a la
distancia entre uno y otro dentro del círculo.
Al igual que Kiesler, Wiggins organiza 16 seg-
mentos de funcionamiento interpersonaI alrede-
dor de dos ejes: la filiación (calidez-conciliación
frente a frialdad-disputa) y la dominancia (ambi-
cíón-dominancia frente a conformismo-sumi-
sión). Según la perspectiva de Wiggins, cada seg-
mento interpersonal representa una mezcla de
filiación y dominancia. Aunque su modelo inter-
personal y los trastornos de la personalidad del
DSM-IV no se corresponden exactamente, en
varios de ellos se observa una analogía suficiente.
Si uúlizamos los números del reloj como referen-
62 Parte I Fundamentos conceptuales y dfnicos Capitulo 2 Teorlas de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas 63

cia, Wiggins sitúa la personalidad compulsiva a
las 12:00; la hisuiónica, a las 3:00; la dependien-
te, a las 4:30; la pasivo-agresiva, a las 6:00, y así
sucesivamente.
Concretamente, Wiggins entiende la persona-
lidad compulsiva como una exageración del seg-
mento interpersonal ambición-dominancia, lo
que comporta una excesiva formalidad y preocu-
pación por las normas y los detalles uiviales. La
personalidad narcisista es una exageración del
segmento arrogante-calculador e incluye el exhi-
bicionismo y la falta de empatía hacia los demás.
La personalidad paranoide se considera una exa-
geración del segmento frialdad-disputa y se carac-
teriza por la hipersensibilidad, la disposición al
contraataque y la restricción de la afectividad.
Al igual que otros modelos circumplejos que
sólo utilizan dos o tres dimensiones para caracte-
rizar los numerosos tipos de trastornos de la per-
sonalidad, las derivaciones formales de este
modelo no acaban de ser completas. Su riqueza
deriva más del talento descriptivo de sus autores
que de su estructura teórica formal.
Construcciones estadísticas
Los análisis factorial y de racimo son métodos
estadísticos que calculan correlaciones entre un
amplio grupo de variables como rasgos, compor-
tamientos y síntomas. Los patrones o agrupacio-
nes entre estascorrelaciones se denominan de pri-
mer orden o primarios: los elementos que confi-
guran estos factores o racimos son interpretados
para dotarIos de significado psicológico relevante.
A partir de la combinación de los elementos origi-
nales en unidades mayores, se derivan agrupacio-
nes de segundo o superior orden. Habitualmente,
las agrupaciones de segundo orden son las que
disponen del alcance necesario para abarcar la
amplitud de un concepto como la personalidad.
En pocas palabras, al igual que los teóricos
neurobiológicos del temperamento, los modelos
que utilizan análisis estadísticos intentan identifi-
car las dimensiones básicas o los factores de per-
sonalidad mediante métodos matemáticos. Una
Aunque derivados de operaciones numéricas cla- preocupado, evita las normas, acepta pocas obli-
ramente objetivas, ¿es posible que exista algún gaciones) frente a -mucha fuerza del Superyó»
tipo de subjetividad en la selección inicial de los (escrupuloso, perseverante, sensato, sujeto a nor-
elementos básicos y su posterior recombinación? mas); _trectia» (cohibido, reprimido, tímido)
No es éste el lugar para extenderse sobre estas frente a -parmia» (emprendedor, socialmente
preguntas, pero se plantean cuestiones significati- atrevido, espontáneo, no inhibido); -harria»
vas. Por ejemplo, las impresionantes descripcio- (sensibilidad dura, confiado en sí mismo, realista)
nes derivadas de estrategias numéricas sólo ofre- frente a -premsia» (sensibilidad blanda, depen-
cen caracterizaciones superficiales, pero no ofre- diente, superprotegido, impresionable); -alaxia»
cen explicación alguna sobre cómose relacionan (fiable, adaptable, no afectado por los celos o
dinámicamente estos elementos. Además, no pro- envidia, de trato fácil) frente a -protensión» (sus-
porcionan ninguna base sobre la que formular los picaz, engreído, dificil de engañar); _praxernia»
orígenes evolutivos de cada trastorno ni su curso (práctico, cuidadoso, convencional) frente a
etiológico. Por interesantes que sean, las medidas -autia» (imaginativo, centrado en sus necesidades
objetivas y cuantitativas de las dimensiones de per- íntimas,abstraído,despreocupadode los asuntos
sonalidad son insuficientes para conseguir una prácticos); -sencillez» (franco, natural, sencillo,
completa caracterización de la patología de la sentimental) frente a -astucia» (calculador, mun-
personalidad (Davis y Millon, 1993). Finalmente, dano, perspicaz); -adecuación imperturbable»
sería dificil justificar la preferencia por uno u otro (apacible, seguro de sí, flexible, sereno) frente a
esquema estadístico sobre la base únicamente de -tendencia a la culpabilidad» (aprensivo, preocu-
procesos descriptivos: es necesaria información pado, depresivo, turbable); -conservadurismo»
extraestadística no sólo para entender el carácter (respetuoso de las ideas establecidas, tolerante de
de estos trastornos, sino también para especificar los defectos tradicionales) frente a -radicalismo»
por qué un esquema es preferible a otro. (analítico-crítico, liberal, experimental); -adhe-
La mayoría de los teóricos de la línea estadísti- sión al grupo» (dependiente, buen compañero y
ca comparten una herencia británica común. de fácil unión al grupo) frente a -autosuficiencia»
Prácticamente todos se han formado en universi- (prefiere sus propias decisiones, lleno de recur-
dades inglesas con una larga tradición matemáti- sos); -baja integración» (autoconflictivo, despreo-
ca desarrollada a primeros de siglo por Spearman cupado de protocolos, orientado por sus propias
y Burt. Los investigadores que se presentan en los necesidades) frente a -mucho control de su autoi-
apartados siguientes son las figuras más impor- magen» (controlado, socialmente adaptado, lle-
tantes del enfoque psicoméuico/cuantitativo de vado por su propia imagen); -poca tensión érgi-
la personalidad. ea» (relajado, tranquilo, aletargado, no frustra-
do) frente a -mucha tensión érgica» (tenso, frus-
RoymondCattell trado, presionado, sobreexcitado).
Los factores de segundo orden de Cattell pue-
Uno de los primeros y más productivos de los den resumirse de la siguiente manera: creativi-
autores que utilizan el método factorial para la dad frente a convencionalidad, dureza frente a
construcción de dimensiones de personalidad fue sensibilidad, neuroticismo frente a estabilidad,
Rayrnond Cattell (1957, 1965). Sus investigacio- liderazgo frente a seguimiento, ansiedad alta
nes le condujeron a identificar 16 factores prima- frente a ansiedad baja e introversión frente a
rios, o rasgos fundamentales, que posteriormente .11 extroversión. Cattell utiliza básicamente los dos
organizó en las siguientes dimensiones bipolares: ~ últimos para formular cuatro tipos de personali-
-esquizotimia» (reservado, alejado, crítico) frente ~ dad. El primer tipo, -ansiedad alta-introversión»,
personas flemáticas, confiadas, inalterables,
adaptables, maduras, calmadas, cálidas, sociables,
entusiastas, prácticas y convencionales. Como ya
se expuso en el primer capítulo, los problemas
surgen al intentar sintetizar las dimensiones de
rasgos en forma de tipos clínicos coherentes. Este
problema se manifiesta en la tipología de Cattell,
ya que los rasgos que se agrupan factorialmente
no se consolidan en síndromes clínicamente rele-
vantes ni generan la suficiente variedad como
para constituir una clasificación integradora.
Son dignos de mención otros analistas que
actualmente están trabajando en estos factores.
Hans Eysenck
Eysenck (1952, 1960; Eysenck y Eysenck, 1969)
ha conuibuido en numerosas áreas de investiga-
ción sobre el aprendizaje y el comportamiento.
Sobre la base de sus estudios ha seleccionado tres
dimensiones de personalidad fundamentales para
la psicopatología: -neuroticismo», -introversión-
extroversión» y -psicoticismo». Estimulado por las
ideas de Jung, Kretschmer y Pavlov, Eysenck ha
construido un esquema explicativo en función de
la reactividad del sistema nervioso autónomo y la
susceptibilidad al condicionamiento. Las personas
con una reactividad autonómica alta son propen-
sos a padecer trastornos neuróticos, mientras que
las que son muy susceptibles al condicionamiento
tienden a mostrar un comportamiento introverti-
do. Las personas situadas en los extremos de la
condicionabilidad y la reactividad autonómica
tienden a desarrollar miedos y compulsiones,
mientras que las que son poco susceptibles al con-
dicionamiento suelen comportarse de forma
extrovertida y potencialmente antisocial. Como
sucedía con CanelI, las formulaciones de Eysenck
ofrecen un abanico demasiado escasode tipos de
personalidad clínicamente distintos.
H. J. Walton
Debe hacerse mención del trabajo del psiquia-

vez que estos elementos han sido identificados,la

siguiente tarea a la que se enfrentan los investi-
gadores es la de reagruparIos en combinaciones
de orden superior que se correspondan con los
estilos o patrones de personalidad manifiestos. Es
decir, la secuencia es en primer lugar analítica y
posteriormente sintética. . formista) frente a -dominancia»
Se plantean varias preguntas fundamentales
respecto a la especificación de las dimensiones,
los rasgos o los factores básicos. ¿Cuántos son?
¿Son consistentes entre sí? ¿Se contradicen?
a -ciclotimia» (afectuoso, reposado, participati-
vo); -inteligencia baja» (pensamiento concreto)
frente a -inteligencia alta» (pensamiento abstrac-
to, brillante); -poca fuerza del Yo» (poco estable
emocional mente, turbable) frente a -mucha fuer-
za del Yo» (emocionalmente estable, tranquilo,
maduro); -sumisión» (débil, acomodaticio, con-
(independiente,
agresivo, competitivo, obstinado); -desurgencia»
(serio, prudente, taciturno) frente a -surgencia.
(confiado a la buena ventura, animado e impulsi-
vo, entusiasta); -poca fuerza del Superyó» (des-
~ se caracteriza por la tensión, la excitabilidad, la
'g suspicacia, la inseguridad, los celos, la inestabili-
~ dad, la timidez y la vergúenza. El segundo tipo,
~ -ansiedad baja-introversión», tiende a ser flemá-
.~ tico,inalterable,fiable,adaptable,maduro, tran-
.§. quilo, autosuficiente,frío, tímido, despreocupa-
g do y lleno de recursos. El tercer tipo de persona-
~ lidad, _ansiedad alta-extroversión», comprende a
en. personas tensas, excitables, inseguras, suspicaces,
¡s celosas e inestables, pero a la vez sociables, entu-
~ siastas, locuaces, prácticas y dependientes. El últi-
~ mo tipo, _ansiedad baja-extroversión», define a
tra escocés H. J. Walton y sus colaboradores
(Walton, Foulds, Littman y Presley, 1970; Walton y
Presley, 1973a, 1973b). Aunque Walton ha utiliza-
do métodos factoriales en sus estudios, esta inves-
tigación le ha llevado a la conclusión de que un
formato dimensional tiene más probabilidades de
ser la forma adecuada de representar la personali-
dad que un esquema categorial. Walton diferencia
los trastornos de la personalidad según tres niveles
de gravedad: leve, moderado y grave. Las personas
con un trastorno leve de personalidad están insa-
tisfechas con la calidad de sus vidas o de sus rela-
64 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
ciones y suelen buscar ayuda por propia iniciativa
más que acudir a consulta por sus dificultades con
los demás. Las patologías leves son denominadas
«trastornos caracteriales» y Walton especifica tres
variedades: el tipo -retraído», definido por su Bis-
lamiento social y su inhibición emocional; el tipo
-dependiente», caracterizado por la sumisión, la
indefensión y la búsqueda de apoyo, y el tipo
«sobreafirmado», identificable a partir de su estilo
autoritario, a menudo asociado a sentimientos de
culpa. Los trastornos de la personalidad modera-
damente graves incluyen a las personas con desa-
daptaciones asociadas a otras alteraciones menta-
les, como enfermedades psicosomáticas o sínto-
mas neuróticos. Por otra parte, sus comporta-
mientos son lo suficientemente inusuales o excén-
tricos como para llamar la atención de los demás.
Entre los tipos moderadamente graves, denomi-
nados por Walton -trastornos de la personalidad»,
se encuentran cinco variedades: a) el tipo «esqui-
zoide», que se caracteriza por ser reservado, dis-
tante y solitario, con una apariencia extraña e
incapaz de intimar; b) el tipo -histérico», caracte-
rizado por una apariencia y un comportamiento
histriónicos, sociabilidad, vivacidad y tendencia a
la teatralidad, la superficialidad y la insinceridad;
e) el tipo «paranoide», desconfiado, hipersensible,
preocupado por supuestas críticas, envidioso y sus-
picaz; ti) el tipo «ciclotímico», que muestra distin-
tas fasesdel estado de ánimo, con períodos de acti-
vidad espontánea y extrovertida que evolucionan
hacia el abatimiento y la pérdida de impulsos, y
e) el tipo «obsesivo», ordenado, esmerado, pun-
tual, pedante y con un control férreo de las emo-
ciones. El tercer grado de intensidad, los trastornos
de la personalidad graves, incluye a las personas
cuya desadaptación es tan marcada que son inca-
paces de encajar en su grupo social y suelen entrar
en conflicto con la ley y las costumbres sociales. Se
definen dos grandes tipos: el -sociópata agresivo»,
que es incapaz de controlar los impulsos agresivos,
carece de afecto, es peligroso para la sociedad y no
puede entablar relaciones íntimas o leales con los
demás, y el «sociópata pasivo», que es inepto, de
juicio empobrecido y carente de impulso, resisten-
cia y objetivos, y que alcanza logros laborales insig-
nificantes y escasosvinculas con los demás.
PeterTyrer
Como ya se mencionó, la metodología estadís-
tica ha sido especialmente influyente entre los
psicómetras clínicos británicos. Junto a sus pre-
decesores, Cattell y Eysenck, y contemporáneos,
Walton y Livesley, el grupo encabezado por Peter
Tyrer (1988) ha intentado especificar una amplia
gama de rasgos de personalidad que varían cuan-
titativamente desde la normalidad hasta el tras-
torno. A partir de la derivación factorial de 24
rasgos distintos, Tyrer ha calculado su intensidad
o gravedad en pacientes con un diagnóstico clí-
nico de trastorno de la personalidad. En una
serie de estudios intentó identificar qué rasgos se
agrupaban caracterizando varios subtipos de per-
sonalidad. Definió cuatro grupos clínicos princi-
pales, el «sociopático», el «pasiv<Hiependiente»,
el .inhibido» y el .anancástico» (obsesivo-com-
pulsivo). En la personalidad sociopática, por
ejemplo, los factores más sobresalientes son la
impulsividad, la agresividad y la irresponsabili-
dad. Los principales factores de la personalidad
pasiv<Hiependiente son la vulnerabilidad, la
ansiedad y la labilidad. El grupo inhibido com-
prende los factores de responsabilidad, ansiedad,
rigidez y timidez. En el grupo retraído, las carac-
terísticas principales son la sensibilidad, la ansie-
dad, la labilidad y la timidez.
Siguiendo el modelo propuesto inicialmente
por Leonhard (1968), Tyrer y sus colaboradores
utilizaron también su Cuestionario de valoración
de la personalidad (Tyrer, 1988) para especificar
los denominados .estilos o rasgos de personalidad
acentuados»; este nivel de gravedad indica la pre-
sencia de factores que se encuentran en algún
lugar entre la normalidad y el trastorno. Mediante
la utilización de este concepto, Tyrer refuerza su
creencia de que las caracterizaciones de personali-
dad son más concebibles en forma de continuum y
las diferencias de acentuación de la personalidad
o del trastorno reflejan combinaciones de rasgos o
factores distintas para cada persona, aunque pue-
dan clasificarse bajo la misma designación.
W. John Uves/ey
Es probable que los investigadores que han
utilizado la estructura factorial de la personali-
dad y la patología más sofisticadasean W.John
Livesleyy sus colaboradores (1986, 1987, 1989,
1992). Partiendo de las caracterizacionesdes-
criptivas de numerosos libros y artículos sobre la
personalidad, Livesley generó lüO rasgos distin-
tos para los trastornos de la personalidad del
DSM-III y el DSM-III-R.A partir de escalasautoin-
formadas e ítems rasgo/estado evaluados psi-
quiátricamente, intentó determinar en qué medi-
da cada ítem de rasgo era prototípico de cada
trastorno. Posteriormente,
de correlaciones
descompuso la matriz
sobre la base del análisis de
componentes principalesde los 100 rasgos obte-
nidos a partir de medidas de autoinforme y de
evaluaciones clínicas, y encontró inicialmente 15
Capitulo 2 Teorlas de la personalidad: históricas, modemas y contemporáneas
factores que podían ser identificados de manera
fiable como explicativos de un porcentaje amplio
de la variancia de los datos. Las soluciones con
más componentes producían factores con sólo
un ítem de rasgo, habitualmente poco fiables.
Por el contrario, las soluciones con menos facto-
res eran extremadamente complejas, ya que
muchos ítems de rasgo saturaban varios factores
reduciendo, por tanto, su independencia.
Se identificaron los siguientes componentes
iniciales: alteración de la identidad, rechazo, res-
tricción de la expresividad, comportamientos
compulsivos, distorsión perceptiva-cognitiva, inse-
guridad en el apego, baja estima interpersonal,
timidez, evitación de la intimidad, narcisismo,
oposición pasiva, búsqueda de estimulación,
aprensión social y problemas de comportamiento.
Según Livesley, estos componentes ofrecen una
estructura fácilmente interpretable y clínicamente
significativa, compatible con varios trastornos de la
personalidad del DSM. Así, un único componente
identifica claramente los trastornos de la persona-
lidad narcisista y obsesivo-compulsivo. Los restan-
tes trastornos se definen mediante la combinación
de varios componentes. Por ejemplo, el trastorno
de la personalidad por dependencia se representa
mediante dos componentes, la inseguridad en el
apego y la timidez, y el trastorno antisocial de la
personalidad se define por los problemas de com-
portamiento y la baja estima interpersonal.
A diferencia de muchos de sus colegas de orien-
tación estadística, Livesleyno muestra un empiris-
mo superficial. Aunque utiliza el análisis factorial
como herramienta útil para la reducción de los
datos, pone de manifiesto sus serias limitaciones,
especialmente la necesidad de tomar numerosas
decisiones subjetivas (p. ej., en la selección de cri-
terios e ítems, en la elección del método de rota-
ción factorial, en el refinamiento de definiciones
diagnósticas imprecisas, en la selección de pobla-
ciones de pacientes y en la denominación de los
g
;;
factores/rasgos derivados estadísticamente).
."
e
~
~ ción se observa en los dependientes y los compul-
.. P. I Costa, R. R. McCrae y I Widiger
S sivos, mientras que falta en los antisociales y los
'0
Los exponentes más enérgicos y persuasivos del
.~
~ estudio dimensional de la personalidad y sus tras-
..
e tornos son los seguidores del modelo de cinco fac-
.¡¡¡
~ tores (MCF), en especial Widiger, Costa y McCrae
.~ (Costa y McCrae, 1985, Costa y Widiger, 1993).
~ Hace unos 60 años, McDougall (1932), un
~ gran teórico de la personalidad y la psicología
en. social, ya había sugerido que la mejor forma de
~ analizar la personalidad era considerarla como
~ expresión de cinco factores distintos. Thurstone
o (1934), abordando la personalidad desde una
65
perspectiva distinta, analizó 60 adjetivos califica-
tivos que caracterizaban la personalidad y encon-
tró que podían reducirse a cinco factores inde-
pendientes. Cattell (1947, 1965) siguió la línea
de Thurstone y concluyó que podían definirse
cinco soluciones factoriales de orden suPerior para
representar los 16 factores básicos que había
investigado. A partir de los trabajos de Fiske
(1949), Tupes y Christal (1961), Norman (1963),
Goldberg (1990, 1992) Yotros, los investigadores
más recientes del MCF sostienen que han identi-
ficado las dimensiones de rasgos fundamentales
que caracterizan la personalidad y sus trastornos.
El MCF deriva fundamentalmente de los estu-
dios del léxico popular, es decir, la codificación de
las palabras descriptivas del lenguaje profano.
Aunque hay algún desacuerdo respecto a la deno-
minación utilizada para representar los cinco fac-
tores, existe el suficiente acuerdo entre contextos
y culturas distintos como para considerar los
siguientes factores altamente fiables: factor 1,
neuroticismo, que refleja niveles crónicos de ines-
tabilidad emocional y susceptibilidad al malestar
psicológico; factor 2, extroversión, que refleja la
disposición a las interacciones interpersonales, a
la actividad, a la búsqueda de estimulación y a la
vivacidad; factor 3, apertura a la experiencia, defi-
nida habitualmente por el aprecio de experien-
cias nuevas, la proposición de ideas novedosas, la
curiosidad y la imaginación; factor 4, agradabili-
dad, que representa a las personas que tienden a
tener un buen carácter y son confiados, dispues-
tos a ayudar y altruistas, y factor 5, responsabili-
dad, que refleja un alto grado de organización,
fiabilidad, persistencia, ambición y control.
Aunque este modelo ha recibido importantes
críticas (Davis y Millon, 1993) en cuanto a sus
supuestos y apoyo empírico, proporciona un inte-
resante esquema de rasgos factoriales, útil para
caracterizar los trastornos de la personalidad del
DSM. Por ejemplo, los trastornos histriónico y
esquizoide parecen situarse en extremos opuestos
del factor extroversión. La agradabilidad o afilia-
paranoides. Los trastornos de la personalidad anti-
social y pasivo-agresivo (negativista) parecen ser
poco responsables. El neuroticismo es especial-
mente sobresaliente en las personalidades límite.
A pesar del gran apoyo que han recibido Costa
y cols. a favor de la idea de que el MCFes el mode-
lo dimensional que permite entender los ttastor-
nos de la personalidad y sus esquemas son de natu-
raleza básicamente transversal y, por tanto, incapa-
ces de proporcionar una explicación de sus antece-
dentes evolutivos. Además, no pueden competir
66 Parte I Fundamentos conceptuales y cUnlcos
con las numerosas combinaciones y sutiles variacio-
nes que ofrecen otros esquemas teóricos. No obs-
tante, el MCF ha demostrado ser extremadamente
consistente a través de numerosas soluciones facto-
riales, se usa en varias culturas y lenguajes, se mues-
tra estable entre observadores y se correlaciona
bien con diferentes medidas clínicas no factoriales.
Temperamentos neurobiológicos
Para conseguir una descripción más clara de un
sistema tan complejo como la personalidad,
muchos investigadores intentan disecarlo a partir
del análisis de sus componentes más fundamenta-
les o subyacentes para, posteriormente, sintetizar
éstos sobre la base de su interrelación. Así pues, si
examinamos la sección anterior dedicada a los cir-
cumplejos interpersonales, podemos observar que
se han dividido los procesos de las relaciones
humanas en ciertas polaridades fundamentales y se
han combinado posteriormente (p. ej., Leary) ,
con el fin de conseguir un retrato máscompleto de
cada uno de los distintos tipos de personalidad. De
forma similar, en la sección sobre las construccio-
nes estadísticas los teóricos intentaban diferenciar
los constituyentes esenciales o factores que subya-
cen a los estilos y trastornos de la personalidad
mediante la segmentación de la personalidad en
rasgos como el neuroticismo, la extroversión o la
afiliación. Posteriormente, estos rasgosse recombi-
nan de diferentes maneras con el fin de abarcar la
complejidad de un trastorno de la personalidad.
Una vez más en la presente sección, la mayoría de
los teóricos expuestos intentan identificar los tem-
peramentos básicos de la personalidad y explicar el
carácter de cada trastorno en función de la combi-
nación de unos componentes con otros (p. ej.,
Siever y Cloninger). No todos los investigadores
orientados hacia la comprensión de los trastornos
de la personalidad preconizan este estilo combina-
torio o analítico-sintético. Lo que comparten los
teóricos de esta sección es la creencia de que los
mecanismos y las disposiciones biológicos/ consti-
tucionales son fundamentales para la comprensión
de los trastornos de la personalidad.
A Thomasy S.Chess
Aunque de su trabajo no se derivan tipos clí-
nicos de personalidad, debe hacerse mención de
los estudios llevados a cabo por dos grupos de
colaboradores, uno asociado a la New York
Medical School (Thomas y Chess, 1977; Thomas,
Chess y Birch, 1963, 1968) Y el otro asociado a la
Menninger Foundation (Escalona, 1968;
Escalona y Heider, 1959; Escalona y Leitch, 1953;
Murphy Y cols., 1962; Murphy y Moriarty, 1976).
Su investigación ha sido especialmente significa-
tiva en la identificación de las características tem-
peramentales en la infancia.
Se observó a varios centenares de niños desde
su nacimiento hasta los primeros años de la ado-
lescencia. Se utilizaron escalas de medida para
cuantificar dimensiones comportamentales como
el nivel de actividad, el ritmo, la tendencia al acer-
camiento o al alejamiento, la adaptabilidad, la
intensidad de las reacciones o la cualidad del esta-
do de ánimo. Se encontró que la mayoría de los
niños mostraban un tipo de comportamiento iden-
tificable y distintivo desde los primeros meses de
vida. Algunos fueron predeciblemente regulares y
otros siguieron secuencias caóticas. Algunos inten-
taban alcanzar todo lo que se les presentaba, otros
evitaban cualquier cosa nueva. Aunque cabría utili-
zar cualquiera de las distintas dimensiones para
diferenciar a los niños, dos de ellas contenían
varias características consideradas significativas e
incluso cruciales para el desarrollo posterior. La
primera se denominó «patrón de actividad. del
niño. Los niños activos mostraban un comporta-
miento decidido y vigoroso, se dirigían continua-
mente hacia su entorno e insistían en que los acon-
tecimientos tuvieran lugar de acuerdo con sus
deseos. Por el contrario, los niños pasivos mostra-
ban una orientación receptiva y parecían conten-
tarse con esperar a ver qué hacían los demás para
satisfacer sus necesidades, aceptando la situación
hasta ver finalmente satisfechos sus deseos. El
segundo grupo de constelaciones temperamenta-
les se organizó alrededor de lo que los investigado-
res denominaron -adaptabilidad». Un grupo de
niños se caracterizaba por la regularidad, un acer-
camiento positivo a los estímulos nuevos y un alto
grado de flexibilidad en respuesta a las condicio-
nes cambiantes. Otro grupo mostraba funciones
biológicas irregulares, exhibía reacciones de retrai-
miento frente a los estímulos nuevos y mínima fle-
xibilidad en respuesta al cambio, y expresaba
intensos y frecuentes estados de ánimo negativos.
Arnold Bussy RobertPlomin
La teoría temperamental del desarrollo de la
personalidad propuesta por Buss y Plomin (1975,
1984) se asienta firmemente en la investigación
empírica. Estos autores han sugerido tres tempe-
ramentos fundamentales, la actividad, la emotivi-
dad y la sociabilidad. La «actividad» se refiere al
total de energía saliente, de manera que las per-
sonas activas suelen estar siempre ocupadas, siem-
pre van con prisas, se mueven constantemente y ~
parecen no cansarse, al contrario que las personas
Capitulo 2 Teorias de la personalidad: históricas, modemas y contemporáneas
pasivas o letárgicas. La «emotividad. es equivalen-
te a la intensidad de la reacción: así, la persona
emotiva se activa con facilidad, muestra un exce-
so de afecto, mal genio, oscilaciones bruscas del
estado de ánimo y un elevado nivel de expresivi-
dad. El tercer temperamento, la -sociabilidad.,
consiste en la necesidad de estar con los demás.
Las personas situadas en el extremo «filiativo»de
la dimensión sociabilidad encuentran muy gratifi-
cante la interacción con los demás, mucho más
que las experiencias no sociales. Contrastan con
los individuos situados en el extremo opuesto de
esta dimensión, que Buss y Plomin denominan
«desvinculados». Aunque serían teórícamente
esperables todas las permutaciones posibles de
dos o tres temperamentos, Buss y Plomin afirman
que no todas se reflejan en la investigación o la
literatura clínicas. La actividad o pasividad bajas
combinadas con una alta emotividad parecen
desencadenar depresiones agitadas. Las personas
con una alta emotividad y sociabilidad tenderían
a buscar la compañía de las demás, pero podrían
estar inhibidas por una fuerte ansiedad produci-
da por un rechazo o un ridículo potenciales. La
combinación de una alta sociabilidad y una alta
actividad parece estar relacionada con el clásico
patrón extrovertido, mientras que las personas
con bajos niveles en ambos temperamentos son
relacionadas con el patrón introvertido.
Donald Klein
Este teórico (Klein, 1967, 1972; Klein, Gittle-
man, Quitken y Rifkind, 1980) se diferencia de la
mayoría de los investigadores de la línea tempera-
mento/neurobiología en que no intenta explicar
los distintos trastornos psiquiátricos y de la perso-
nalidad como simples productos de la interacción
de un grupo de variables subyacentes que se rela-
cionan entre sí. Para Klein, configurar la expre-
sión manifiesta de un trastorno de la personalidad
g según temperamentos o procesos hormonales más
~ profundos no es la forma de explicar el carácter
~ de estos trastornos. Klein hace notar que cada una
S de estas formulaciones teóricas no es sino uno de
'~ los distintos esquemas explicativos que compiten
§ entre sí, que suele contradecir otros puntos de
~ vista sintéticos y que no hay método alguno que
'~ permita determinar cuál de ellos es el correcto.
'o. El método utilizado por Klein analiza la pato-
i logía en función de su respuesta a la medicación.
~ Más que buscar temperamentos subyacentes o
~ factores de la personalidad combinables en sín-
~ dromes relativamente discretos, Klein intenta
determinar qué síntomas psiquiátricos específi-
~ cos son predictivos del pronóstico o la respuesta
67
a la medicación. Por tanto, en ausencia de un
conocimiento etiológico firme o de síndromes
objetivos, Klein opta por la identificación de las
características que responden al tratamiento.
A partir del anterior esquema de trabajo,
Klein deduce varios tipos distintos de personali-
dad. El primer grupo, denominado «histeroide-
disfórico», se describe como emocionalmente
lábil, superficial, seductor, demandante y necesi-
tado de afecto. El segundo grupo se denomina
-emocionalmente inestable» y se define por la
tensión, la infelicidad, el retraimiento, la irritabi-
lidad, la impulsividad y un hedonismo falto de
previsión. El tipo «fóbico-ansioso» se caracteriza
por la timidez social, la ineptitud y la ternerosi-
dad, con una notable ansiedad anticipatoria y
una baja autoestima.
Larry Siever
En muchos aspectos, las propuestas de Siever
sobre el sustrato temperamental de los estilos y los
trastornos de la personalidad pueden rastrearse a
través de la historia hasta las tesis humorales de
Hipócrates. Sin embargo, como muestran sus escri-
tos (Siever y Davis, 1991; Siever, Klar y Coccaro,
1985), la especificidad y claridad de sus razona-
mientos muestran hasta qué punto esta vieja con-
cepción temperamental ha sido superada. Aunque
no intenta abarcar todas las particularidades y com-
plejidades de los numerosos tipos de trastornos de
la personalidad del actual sistema de clasificación,
integra las características clínicas de varios de estos
trastornos y sus posibles raíces psicobiológicas y
evolutivas.
Siever ha desarrollado un modelo dimensional
que incluye los principales síndromes del Eje 1 en
un extremo y las tendencias de personalidad más
moderadas en el otro. Propone cuatro predisposi-
ciones principales: -organización cognitivo/per-
ceptiva., -impulsividad/agresividad., -inestabili-
dad afectiva» y -ansiedad/inhibición». Los trastor-
nos esquizofrénicos, por ejemplo, son definidos
como alteraciones de naturaleza cognitivo/percep-
tiva que se manifiestan en forma de trastornos del
pensamiento, síntomas psicóticos y aislamiento
social; el trastorno esquizotípico serviría como pro-
totipo entre los tipos de personalidad. Se supone
que los tratornos de la impulsividad/agresión pro-
vocan un escaso control de los impulsos, especial-
mente observable en las acciones agresivas. Siever
sugiere su presencia entre los trastornos del Eje 1
en los trastornos explosivos, el juego patológico o
la cIeptomanía. Cuando esta dimensión es más
omnipresente y crónica, como sucede en el Eje 11,
puede observarse esta predisposición en los com-
68 Parte I Fundamentos conceptuales y cUnicos
portamientos autodestructivos persistentes, como
en los trastornos antisocial y límite de la personali-
dad del Eje Il. Los problemas de inestabilidad afec-
tiva se observan sobre todo en la intensidad y dis-
regulación de los trastornos del estado de ánimo.
Cuando esta tendencia se mantiene a lo largo del
tiempo, puede llegar a interferir con el desarrollo
de relaciones estables y de la auto imagen, tal como
se observa en los trastornos límite o histriónico de
la personalidad. Por último, la dimensión ansie-
dad/inhibición parece estar relacionada con los
trastornos de ansiedad del Eje I (p. ej., la fobia
social o los rituales compulsivos). Cuando está pre-
sente desde los primeros años de vida y se mantie-
ne durante diferentes períodos del desarrollo, pue-
den observarse, como consecuencia, los trastornos
de la personalidad por evitación, obsesivo-compul-
sivo o por dependencia del Eje Il.
Siever sugiere la existencia de correlatos bio-
lógicos que sustentan cada una de estas dimen-
siones, aunque de forma muy circunstancial y dimensiones se caracterizarían por ser impulsivas,
especulativa. Las posibilidades del esquema de
cuatro dimensiones de Siever pueden ampliarse
con facilidad para abarcar numerosos trastornos
de la personalidad, aparte los que incluye en su
esquema actual (p. ej., además de la disregula-
ción afectiva, podrían suponerse déficit afectivos
en los que se basaría el trastorno esquizoide de
la personalidad). Así pues, tal como ha pro-
puesto Millon, la personalidad esquizoide no
sería una variante menos grave de la personali-
dad esquizotípica o de la esquizofrenia del Eje 1,
que serían consecuencia de la desorganización
cognitivo/perceptiva, sino que reflejaría una
deficiencia de su temperamento afectivo.
C. Robert Cloninger
A partir de un refinado modelo que intenta
basarse en sustratos genéticos y neurobiológicos,
Cloninger propone una compleja teoría basada
en la in teracción de varias disposiciones de ras-
gos. Para su formulación son fundamentales una
serie de características o dimensiones heredables:
la búsqueda de novedad, la evitación del daño y la
dependencia de la recompensa. Cada una de
estas dimensiones está asociada a diferentes siste-
mas neurobiológicos, concretamente el dopami-
nérgico, el serotonérgico y el noradrenérgico, res-
pectivamente. La interacción de estos rasgos here-
dables conforma el desarrollo de la personalidad
influyendo sobre las experiencias de aprendizaje,
el procesamiento de la información, las reaccio-
nes del estado de ánimo y la adaptación general.
Según las distintas combinaciones de estas tres
dimensiones fundamentales, los individuos ten-
derán a desarrollar patrones de comportamiento
y estilos de personalidad particulares.
Más específicamente se postula que la -búsque-
da de novedad» predispone a la persona a la esti-
mulación o excitación frente a estímulos nuevos,lo
que conduce a la persecución de recompensas
potenciales y a una evitación activa de la monoto-
nía y el castigo. La -evitación del daño» refleja una
tendencia a responder de forma acentuada frente
a estímulos aversivos, lo que supone que el indivi-
duo inhiba el comportamiento para evitar el casti-
go, la novedad y las frustraciones. La -dependencia
de la recompensa» se concibe como una tendencia
a responder a señales de recompensa (p. ej., seña-
les verbales de aprobación social) ya ser resistente
a la extinción de los comportamientos previamen-
te asociados a las recompensas o a la interrupción
del castigo. Ampliando, por ejemplo, el concepto
de búsqueda de la novedad, las personas con esta
disposición y puntuaciones medias en las otras dos
exploradoras, excitables, irritables y extravagantes,
así como por perseguir a menudo intereses nuevos,
aunque tiendan a descuidar los detalles y a distra-
erse o aburrirse con facilidad. Basados fundamen-
talmente en la neuromodulación de la dopamina,
los individuos con un nivel bajo en este sustrato
neurobiológico (p. ej., con una búsqueda de la
novedad inferior a la media) suelen ser caracteri-
zados como poco dispuestos a implicarse en inte-
reses nuevos, preocupados por detalles insignifi-
cantes y con tendencia a ser reflexivos, rígidos,
estoicos, lánguidos, ordenados y persistentes.
A partir de diferentes combinaciones de estas
tres disposiciones o temperamentos fundamenta-
les, Cloninger describe una serie de patrones de
rasgos de personalidad de segundo orden y de
agrupaciones de tercer orden de tipos o trastor-
nos de la personalidad. Por ejemplo, la persona-
lidad histriónica se define por una elevada bús-
queda de la novedad, una baja evitación del daño
y una alta dependencia de la recompensa, lo que
se deriva de la impulsividad, la vulnerabilidad
emocional y el narcisismo como patrones de ras-
gos de segundo orden.
Cloninger, Svrakic y Przybeck (1993) han
ampliado el modelo original para incluir una
cuarta dimensión, denominada persistencia,
tres dimensiones de carácter que, según ellos,
maduran en la edad adulta e influyen en la efec-
tividad personal y social, así como en la adquisi-
ción del concepto de sí mismo. Cada aspecto del
concepto de sí mismo se corresponde con las tres
dimensiones de carácter.
El proceso de derivación de prototipos de tras-
tornos de la personalidad a partir de una secuen-
Capítulo 2 Teorías de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas
cia de análisis de las disposiciones neurobiológi-
cas fundamentales y sus características comporta-
mentales secundarias es un esquema potencial-
mente rico y provechoso para dar forma a la com-
pleja red de influencias que dan lugar a estos tras-
tornos. La reciente ampliación del modelo origi-
nal del temperamento neurobiológico parece
haberse debilitado con la inclusión de construc-
tos culturales y filosóficos. Aunque los postulados
neurobiológicos originales del esquema de
Cloninger habían recibido varias críticas, este
autor intentó interrelacionar los procesos neuro-
biológicos y los trastornos psicológicos, si bien de
forma harto especulativa. A pesar de estas y otras
cuestiones, su iniciativa podría servir como mode-
lo heurístico para futuros trabajos en esta área.
HagopAkiskal
Aunque las contribuciones de Akiskal (1981,
1984, 1990) se centran básicamente en el espec-
tro de los trastornos depresivos, sus propuestas
son significativas en cuanto a la articulación de
sutiles variaciones en este problemático grupo de
patologías. Su premisa básica es que las variantes
de personalidad de la depresión representan
expresiones moderadas de trastornos del estado
de ánimo básicos, determinados neurobiológica-
mente. Según Akiskal, los rasgos de personalidad
y los episodios afectivos se derivan de las mismas
disfunciones de los neurotransmisores. El grupo
central del espectro afectivo se denomina -disti-
mia subafectiva»; estas personas manifiestan una
serie de rasgos de personalidad similares a los
descritos por Schneider en sujetos con un tem-
peramento depresivo.
Akiskal ha ampliado sus nociones con el fin de
incluir a los individuos con rasgos de personali-
dad ciclotímica (p. ej., relaciones tempestuosas,
inestabilidad emocional, períodos de irritabili-
dad). En la más reciente ampliación de su con-
g cepto de espectro afectivo, Akiskal ha propuesto
~ una serie de variables intermediarias, denomina-
~ das -trastornos del temperamento», que vinculan
~ varios factores etiológicos de riesgo y la expresión
~ clínica de un trastorno afectivo. Estas disposicio-
~ nes temperamentales se mantienen subclínica-
y ~ mente activas en todo momento, pudiendo, no
": obstante, ser activadas por desafios ambientales.
l Entre los temperamentos que, según Akiskal,
"ó inclinan a las personas hacia el espectro afectivo
~ se encuentran los siguientes: el ciclotímico, defi-
~ nido por oscilaciones bruscas de una fase a otra y
¡s observableen mayor medida en lo que Akiskal
~ denomina el «paciente irritable ciclotímico»; el
~ hipertímico, caracterizado por la exuberancia,
69
exceso de confianza, la jactancia, el entrometi-
miento y la carencia de juicio, y el depresivo, iden-
tificable por una tristeza persistente, la rumia-
ción, la apatía y los autorreproches. También
incluye en el espectro subafectivo a un subgrupo
de personalidades límite con trastornos afectivos
o del estado de ánimo concurrentes. Lo que dife-
rencia estos trastornos de otros distímicos suba-
fectivos es su -curso crónicamente tempestuoso»,
una secuencia evolutiva que se deriva de la mezcla
de malestar afectivo e impulsividad, así como de
las consecuencias interpersonales de estas emo-
ciones y estos comportamientos.
Modelos integradores
Con esta denominación se incluye a los auto-
res que consideran las orientaciones y teorías
precedentes demasiado doctrinales en cuanto a
sus supuestos y focos de atención. De hecho, la
mayoría de los teóricos reconocen la interacción
de diferentes fuentes de datos y la presencia de
influencias diversas. Aunque hayan sido clasifica-
dos a efectos pedagógicos, la mayoría de los auto-
res descritos antes adoptan una visión integral y
amplia del campo que nos ocupa. Algunos de
ellos han intentado aunar la diversidad de datos
relevantes para la comprensión de los trastornos
de la personalidad (p. ej., Cloninger).
Pese a estos primeros esfuerzos por crear una
integración parcial, ninguno de los teóricos men-
cionados hasta ahora parte de un modelo integra-
dor que sitúe y caracterice los trastornos de la per-
sonalidad. La siguiente exposición representa dos
orientaciones que parten de una visión integrado-
ra del mundo. Éstas establecen que -la naturaleza
es única» y todas sus facetas, tanto transversal
como longitudinalmente, se unifican a partir de
principios comunes y componen una red de carac-
terísticas interrelacionadas que han sido segmen-
tadas a efectos científicos o pedagógicos. Así, la
química no es simplemente una propieQad emer-
gente de un fenómeno físico ni los sistemas bioló-
gicos son reducibles a sus propiedades físicas o
químicas, sino que éstas son, de hecho, la misma y
única cosa, facetas de la naturaleza expresadas de
distintas maneras y mediante diferentes procesos.
Estas disciplinas tradicionales y formales conciben
la naturaleza desde distintos puntos de vista y la
analizan mediante diversas metodologias.
En la segunda parte de la siguiente sección se
argumenta la existencia de principios comunes
que subyacen a todos los niveles de datos científi-
cos. Es más, estos principios se enraizan en el pro-
ceso evolutivo. Los elementos esenciales de la evo-
el lución operan en todos los aspectos del trabajo
70 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
cienúfico, desde el estudio del cosmos al estudio
de las interacciones humanas. El funcionamiento
humano patológico se define como una alteración
o .un desequilibrio de estos principios evolutivos.
Desde este punto de vista, los trastornos de la per-
sonalidad no pueden ser plenamente entendidos
a partir de la definición de preconcepciones cog-
nitivas, compulsiones de repetición inconscientes
o disfunciones neuroquimicas. Se considera que
son expresiones del fracaso de procesos evolutivos.
Las cogniciones, las estructuras inconscientes, los
estilos interpersonales y las dinámicas neurohor-
monales se conciben como formas manifiestas de
expresión o como mecanismos subyacentes que
simplemente reflejan y se correlacionan con los
procesos evolutivos fundamentales. Cada uno de
estos aspectos es importante, puesto que identifica
el dominio en el que se pone de manifiesto la
patologia evolutiva y, por tanto, es una forma útil
de especificar y entender tal patología. Sin embar-
go, estas manifestaciones y correlatos no constitu-
yen por sí mismos la patologia, sino que son expre-
siones y mecanismos de las esferas cognitiva, com-
portamental, afectiva y biológica.
TheodoreMillon: teoría del aprendizajebiosocial
Esta sección versa sobre una formulación con-
temporánea, aunque recientemente elaborada,
para la deducción y coordinación de los síndromes
de la personalidad. El esquema completo fue
publicado por el autor principal hace unos 25 años
(Millon, 1969) y revisado en escritos posteriores
(Millon, 1977, 1981, 1986a, 1986b). Concebido
como una teoria del aprendizajebiosocial (y, por
tanto, como modelo evolutivo descrito en la
siguiente sección), Millon intentó generar las cate-
gorías de personalidad establecidas y reconocidas a
partir de la deducción formal, a la vez que mostrar
su covariación con otros trastornos mentales.
Uno de los aspectos fundamentales de la teoría
del aprendizaje biosocial, que le da nombre, es
que la personalidad y la psicopatología se desa-
rrollan como resultado de la interacción de fuer-
zas ambientales y organísmicas. Estas interaccio-
nes empiezan en el mismo momento de la con-
cepción y se mantienen a lo largo de la vida.
Personas con potenciales
poseen personalidades
biológicos similares
distintas y sufren distintos
síndromes clínicos según las experiencias a las
que se ven expuestas. De acuerdo con esta teoría,
los factores biológicos pueden configurar, facilitar
o limitar la naturaleza de las experiencias yapren-
dizajes de la persona de varias maneras. Por ejem-
plo, el mismo entorno puede ser percibido de
forma distinta por individuos que poseen dife-
rentes sensibilidades biológicas; las personas
registran los distintos esúmulos a intensidades
variables según su patrón único de vigilancia, agu-
deza sensoria! y disposición temperamental. Por
tanto, las diferencias significativas en la experien-
cia son configuradas en primer término por la
dotación biológica de la persona.
La teoría sostiene también que la interacción
entre factores biológicos y psicológicos no es uni-
direccional en el sentido de que los determinan-
tes biológicos siempre precedan e influyan en el
curso del aprendizaje y la experiencia. El orden
de los efectos puede ser inverso, sobre todo en las
etapas iniciales del desarrollo. Por otra parte, se
considera que la maduración biológica depende
en gran medida de una experiencia favorable con
el entorno. El desarrollo del sustrato biológico
podría alterarse, e incluso detenerse, mediante la
deprivación de estimulación en los períodos sen-
sibles de rápido crecimiento neurológico.
Más allá de la influencia crucial de estas expe-
riencias tempranas, la teoría sostiene que existe
una circularidad en la interacción de manera que
las disposiciones biológicas de los niños evocan
reacciones en los demás que acentúan tal disposi-
ción. Por tanto, los niños desempeñan un papel
activo en la creación de sus propias condiciones
ambientales que, en contrapartida, sirven como
base para el refuerzo de sus tendencias biológicas.
Cada persona posee un patrón de sensibilidad
y disposiCiones comportamentales biológicamen-
te determinado que conforma la naturaleza de
sus experiencias y contribuye directamente a la
creación de dificultades ambientales. Se han
especificado dos aspectos de este sistema de
aprendizaje biológico-social interactivo debido a
su especial pertinencia para el desarrollo de la
patología, un tema que se expondrá con más
detalle en el capítulo 3.
En primer lugar, las disposiciones biológicas
del individuo en proceso de maduración son
importantes, pues aumentan la probabilidad de
aprendizaje de ciertos tipos de comportamiento.
En segundo lugar, parece claro que las disposicio-
nes temperamentales tempranas provocan reac-
ciones en los demás que acentúan estas tendencias
iniciales, es decir, la dotación biológica del niño
no sólo configura su comportamiento, sino que
también configura el de sus padres. La interacción
recíproca entre las disposiciones temperamentales
y las reacciones paren tales se ha empezado a
explorar recientemente y puede constituir uno de
los campos de investigación más provechosos para
la etiología de la psicopatología.
Al revisar las numerosas teorías presentadas en
este capítulo, el lector no puede menos que sentir-
Capitulo 2 Teorías de la personalidad: histÓlicas, modemas y contemporáneas
se impresionado por el gran número y diversidad
de conceptos y tipos. De hecho, uno podría sentir-
se inclinado a preguntar, en primer lugar, dónde
acabará la diversidad de posibilidades y, en segun-
do lugar, si estos diferentes esquemas conceptuales
se solapan lo suficiente como para permitir la iden-
tificación de tendencias o temas comunes.
En respuesta a la segunda pregunta encontra-
mos que, volviendo a principios de siglo, los teó-
ricos empezaron a proponer un grupo de tres
dimensiones que utilizaron como base una y otra
vez para la construcción de la personalidad. Así,
las «tres polaridades freudianas que gobernaban
toda la vida mental. fueron «descubiertas. antes
y después de Freud en Francia, Alemania, Rusia y
otras naciones europeas, así como en Estados
Unidos. Las dimensiones actividad-pasividad,
sujeto-objeto y placer-dolor fueron identificadas
en parte o como un todo por Heymans
Wiersma (1906-1909), McDougall (1908/1932),
Meumann (1910), Kollarits (1912), Kahn (1928),
Fiske y Maddi (1961), y otros. Por ejemplo, la dis-
tinción sujeto-objeto es paralela a la dicotomía
introvertido-extrovertido de Jung; la actividad-
pasividad es la misma polaridad utilizada por
Adler y procede directamente de una de las dis-
tinciones principales realizadas por Aristóteles.
.La revisión de los ingredientes básicos utilizados
para construir las tipologías de personalidad
desde principios de siglo denota un consenso
inusual. Estos conceptos fueron los que, una vez
más, «descubrió. Millon (1969).
La dimensión actividad-pasividad se refiere a
que el amplio abanico de comportamientos en
los que puede verse involucrada una persona
puede ser agrupado en función de si el individuo
toma la iniciativa para configurar los aconteci-
mientos que le rodean o si su comportamiento
básicamente reactivo a ellos. La distinción placer-
dolor reconoce que, en último término, las moti-
vaciones apuntan hacia una de dos direcciones:
g tendencia hacia los acontecimientos que son
~ atractivos o refuerzan positivamente frente a ten-
~ dencia a alejarse de los que son aversivos o
~ refuerzan negativamente.
.~ distinción sujeto-objeto
De forma parecida, la
reconoce que entre
~ todos los objetos de nuestro entorno existen
~ que destacan entre los demás por su poder para
.~ afectarnos: nosotros mismos y los otros.
.~ A partir de este esquema tripartito, Millon
~ (1969) derivó patrones de personalidad de afronta-
~
uj
miento que, en último término, se correspondían
detalladamente con cada uno de los trastornos
5' la personalidad oficiales del DSM-lII. Estos palro-
~ nes de afrontamiento eran concebidos como for-
~ mas complejas de comportamiento instrumental,
71
es decir, formas de conseguir un refuerzo positivo
y de evitar una estimulación aversiva. Estas estrate-
gias reflejan el tipo de refuerzo que las personas
aprenden a perseguir o evitar (placer-dolor),
dónde intentan obtenerlo (el sí mismo-los otros) y
cómo han aprendido a comportarse para educirlo
o escapar a él (actividad-pasividad). Mediante la
combinación de la naturaleza (positiva O placer
frente a negativa o dolor), el crrigen(el Sí mismo
frente a los otros) y los comportamientos instrumen-
tales (activos frente a pasivos) implicados en la con-
secución de los distintos refuerzos, se derivaron
ocho patrones de afrontamiento básicos y tres
variantes. La descripción de estrategias patológi-
cas de comportamiento en términos de refuerzo
simplemente las configura en un lenguaje algo
diferente al utilizado en el pasado.
Una de las principales distinciones derivada teó-
y ricamente fue que las personas podían diferenciar-
se en función de si encontraban su principal fuen-
te de refuerzo en ellos mismos o en los demás. Esta
distinción se corresponde con los denominados
patrones dependiente e independiente. Las perso-
nalidades dependientes han aprendido que es mejor
obtener de los demás los sentimientos asociados
con el placer o la evitación del daño (sentirse bien,
seguro, confiado, etc.). Comportamentalmente,
estas personas muestran una fuerte necesidad de
apoyo y atención externos, y en el caso de ser pri-
vados de afecto y cuidado experimentan un acusa-
do malestar, tristeza y ansiedad. Los patrones de
personalidad independientes, por el contrario, se
caracterizan por la confianza en sí mismos. Estas
personas han aprendido que obtienen el máximo
placer y el mínimo daño si dependen más de sí mis-
mos que de los otros. Tanto en el patrón depen-
diente como en el independiente, los individuos
muestran una preferencia distinta en función de si
es
se dirigen hacia sí mismos o hacia los demás para
obtener seguridad y bienestar. No todos los tipos
de personalidad muestran compromisos tan bien
definidos. Algunos, que Millon denomina ambiva-
lentes, no están seguros de qué camino tomar y se
encuentran en permanente conflicto respecto a si
depender de sí mismos o de los demás para la
obtención de refuerzo. Algunos de estos pacientes
dos oscilan entre dirigirse a los demás, adaptándose en
algunas ocasiones, y volverse hacia sí mismos,
intentando ser independientes. Sin embargo, otras
personalidades ambivalentes presentan una franca
dependencia y sumisión, por debajo de estos com-
de
portamientos aparentemente conformistas, y
muestran fuertes deseos de afirmación indepen-
diente, así como a menudo sentimientos e impul-
sos hostiles. Finalmente, algunos pacientes se
caracterizan por una incapacidad para experimen-
72 Parte I Fundamentos conceptuales y drnicos
tar placer o dolor, y no muestran la habitual nece-
sidad de obtención de placer ni la necesidad nor-
mal de evitación del castigo. Otro grupo de pacien-
tes se distingue por una incapacidad para experi-
mentar refuerzos placenteros, aunque son extre-
madamente sensibles al dolor; la vida se concibe
como poco gratificante y muy angustiosa. Ambos
grupos comparten un déficit de la capacidad para
sentir los refuerzos placenteros, aunque uno de
ellos es hiperreactivo al dolor. MiIlon denomina
patrones desvincu/adosa ambos grupos, ya que son
incapaces de experimentar recompensas proce-
dentes de ellos mismos o de los demás, y oscilan
entre el aislamiento social y los comportamientos
de alienación.
Otra distinción teórica comprende a las perso-
nas que obtienen instrumentalmente el refuerzo
que buscan activa o bien pasivamente. Desde el
punto de vista descriptivo, las personas activas se
caracterizan por su estado de alerta, vigilancia,
persistencia, decisión y ambición en cuanto a sus
comportamientos intencionales. Planean estrate-
gias, sopesan alternativas, manipulan los aconteci-
mientos y sortean los obstáculos con el fin de obte-
ner placer o recompensa o evitar el malestar del
castigo, el rechazo y la ansiedad. Aunque sus obje-
tivos varían según las circunstancias, toman la ini-
ciativa y son emprendedores y resueltos en cuanto
a controlar las circunstancias de su entorno. Por el
contrario, las personalidades pasivas utilizan pocas
estrategias manipulativas para conseguir sus fines.
Suelen mostrar una apariencia de inactividad,
carecen de ambición y persistencia, son aquies-
centes y muestran una actitud de resignación en el
sentido de que no toman la iniciativa para confi-
gurar los acontecimientos y esperan a que las cir-
cunstancias de su entorno sigan su curso.
A partir de estas tres polaridades, Millon
(1969) derivó una taxonomía de aprendizaje bio-
social que combinaba en una matriz 4 x 2 los esti-
los dependiente, independiente, ambivalente y
desvinculado con la dimensión actividad-pasivi-
dad. Esta matriz produjo ocho tipos básicos a los
que se añadieron tres trastornos graves para for-
mar un total de 11 patrones de personalidad teó-
ricos. Aunque en último término se correspondían
con los trastornos oficiales de la personalidad del
DSM-III, estos patrones de afrontamiento fueron
considerados conceptuales y prototípicos y no
representativos de entidades diagnósticas. A con-
tinuación se describen, en primer lugar, los ocho
patrones patológicos básicos y, en segundo lugar,
las tres variantes más graves:
I. El patrón pasivo-dependiente (Personalidad
sumisa de MiIlon; Trastorno de la personalidad
por dependencia del DSM-IlI) se caracteriza por
la búsqueda de relaciones en las que se depende
de los demás para la obtención de afecto, seguri-
dad y guía. Se considera que esta carencia de ini-
ciativa y autonomía es consecuencia de una acu-
sada sobreprotección paterna. Como consecuen-
cia de estas experiencias recientes, estas personas
aprenden simplemente los beneficios de la adop-
ción de un papel pasivo en las relaciones inter-
personales y aceptan cualquier muestra de ama-
bilidad y apoyo que puedan encontrar, a la vez
que se someten a los deseos de los demás con el
fin de mantener su afecto.
2. El patrón activo-dependiente (Personalidad
gregaria de MiIlon; Trastorno histriónico de la
personalidad del DSM-IlI) muestra una insaciable
e indiscriminada búsqueda de estimulación yafec-
to. Los comportamientos sociables y caprichosos
de este tipo de personalidad dan al individuo una
apariencia de independencia respecto de los
demás, pero por debajo de este disfraz subyacen el
temor a la autonomía y una intensa necesidad de
indicadores de aprobación y atención sociales. El
afecto debe ser repuesto constantemente y obte-
nerse de cada fuente de contacto interpersonal.
3. El patrón pasiv(}-independiente (Personalidad
narcisista de Millon; Trastorno narcisista de la per-
sonalidad del DSM-IlI) dirige sus afectos hacia sí
mismo. Como consecuencia de las experiencias
recientes, estas personas han aprendido a sobreva-
lorar sus propias capacidades; no obstante, esta
confianza en su superioridad puede estar basada
en falsas premisas. En cualquier caso, asumen que
los demás reconocerán su singularidad, mantienen
un aire de arrogante seguridad en sí mismas y, sin
demasiada reflexión o incluso sin intención cons-
ciente, explotan a los otros en su propio beneficio.
4. El patrón activ(}-independiente (Personalidad
violenta de Millon; Trastorno antisocial de la per-
sonalidad del DSM-IlI) refleja la desconfianza
aprendida hacia los demás y el deseo de autono-
mía y retribución por injusticias pasadas. El indivi-
duo lucha indiscriminadamente por la ostenta-
ción del poder y tiende a despreciar a los demás;
tales acciones son justificables porque, desde su
punto de vista, la gente es falsa y poco digna de
confianza. La autonomía y la hostilidad son el
único medio para justificar la traición y el engaño.
5. El patrón pasiv(}-Qmbivalente (Personalidad
respetuosa de Millon; Trastorno compulsivo de la
personalidad del DSM-IlI) está basado en el con-
flicto entre la hostilidad hacia los demás y el
temor a la desaprobación social. Estas personas
resuelven su ambivalencia suprimiendo el resen-
timiento y mostrándose extremadamente respe-
tuosas y cumplidoras, al menos superficialmente.
CapItulo 2 Teorras de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas
Tras esta fachada de contención y mesura se ocul-
tan la angustia e intensos sentimientos de oposi-
ción que, en ocasiones, escapan a su control.
6. El patrón activ(}-Qmbivalente(Personalidad
sensitiva de Millon; Trastorno pasivo-agresivo de
la personalidad del DSM-IlI) representa una inca-
pacidad para resolver conflictos similar a la de los
sujetos pasivo-ambivalentes. No obstante, esta
ambivaIencia está muy cercana a la conciencia e
irrumpe en la vida cotidiana. Estas personas se
ven envueltas en disputas y decepciones intermi-
nables, ya que dudan entre la deferencia y la con-
formidad, por una parte, y el negativismo agresi-
vo, por la otra. Su comportamiento muestra un
patrón caótico de explosiones de ira y testarudez,
mezclado con momentos de culpa y vergüenza.
7. El patrón pasiv(}-desvjnculado (Personalidad
introvertida de Millon; Trastorno esquizoide de la
personalidad del DSM-IlI) se caracteriza por la
impasibilidad social. Las necesidades de afecto y
las emociones son mínimas: estas personas fun-
cionan como simples observadores desvinculados
de recompensas y afectos, así como de las deman-
das de las relaciones humanas.
8. El patrón adiv(}-desvjnculado (Personalidad
inhibida de Millon; Trastorno de la personalidad
por evitación del DSM-IlI) refleja el temor y la
desconfianza hacia los demás. Estas personas
mantienen una vigilancia constante para que sus
impulsos y anhelo de afecto no resulten en una
repetición del dolor y la angustia que experimen-
taron anteriormente con otros. Sólo pueden sen-
tirse protegidos mediante el aislamiento activo. A
pesar de sus deseos de relación, han aprendido
que es mejor negar estos sentimientos y mantener
la distancia interpersonal.
Asimismo, se identificaron tres patrones de per-
sonalidad adicionales con un nivel de psicopatolo-
gía moderadamente grave o límite. Se diferencian
de los ocho primeros en varios criterios, especial-
gj mente en cuanto a déficit de la competencia social
~ y presencia de episodios psicóticos periódicos,
~ aunque reversibles. Menos integrados y eficaces
,g en cuanto a la capacidad de afrontamiento que los
'g patrones más moderados, parecen especialmente
.g vulnerables a las tensiones de la vida cotidiana. A
~ continuación se resumen brevemente sus caracte-
.~ rísticas principales y sus similitudes con los tras-
t
&
tornos de la personalídad del DSM-IlI.
.¿ 9. La Personalidadcicloidese corresponde con
en
z
el -Trastorno límite de la personalidad. del
o
<J) DSM-IlI y refleja una orientación dependiente o
<J) ambivalente moderadamente disfuncional. Estas
..
~
o personalidades experimentan intensos estados
73
de ánimo endógenos, con períodos recurrentes
de abatimiento y apatía entremezclados con acce-
sos de ira, ansiedad o euforia. Muchos de ellos
presentan episodios recurrentes de auto mutila-
ciones y pensamientos suicidas, están muy preo-
cupados por asegurar el afecto y muestran una
ambivalencia cognitivo-afectiva que se pone de
manifiesto en los sentimientos simultáneos de
rabia, amor y culpa hacia los demás.
10. La Personalidad paranoide se describe de
manera parecida tanto en la obra de Millon como
en el DSM-IlI. Estas personas muestran una des-
confianza vigilante hacia los demás y una inquieta
actitud de defensa frente a críticas y engaños anti-
cipados. Presentan una irritabilidad fácil y una
tendencia a provocar la exasperación y el enfado
de los otros. A menudo temen perder su inde-
pendencia, lo que les conduce a resistirse vigoro-
samente a la influencia y el control externos.
n. El Trastorno esquizotípico de la persona-
lidad del DSM-IlI y la Personalidad esquizoidede
MiIlon muestran un conjunto de comportamien-
tos que reflejan un patrón mal integrado o des-
vinculado disfuncionalmente. Estos individuos
prefieren la soledad con mínimas vinculaciones y
obligaciones personales. Las excentricidades
comportamentales son notables y suelen ser per-
cibidas por los demás como extrañas o distintas.
Dependiendo de que el patrón sea activo o pasi-
vo, mostrarán cautela e hipersensibilidad ansiosas
o aplanamiento emocional y deficiencia afectiva.
TheodoreMillon: modeloevolutivo
En 1990 MiIlon redefinió su modelo de la per-
sonalidad y sus trastornos. El cambio fundamental
reflejaba una reevaIuación de las características
más profundas o latentes en las que se basa el fun-
cionamiento humano. Durante los últimos 25
siglos, las personas han intentado especificar las
características que subyacen al funcionamiento de
la personalidad mediante la revisión de las diver-
sas formas de expresión de los comportamientos,
los pensamientos y los sentimientos. Inspirado en
el teorema incompleto de Gadel (1931), quien
afirma que ningún sistema puede probar desde sí
mismo sus propias proposiciones, Millon tomó la
decisión de desviar su foco de atención desde la
psicología a las expresiones de la naturaleza que
caen fuera de este campo. Igual que en el teorema
de Gadel, Millon llegó a la conclusión de que la
mejor manera de explicar las leyes más profundas
del funcionamiento humano consistía en exami-
nar los principios universales derivados de mani-
festaciones no psicológicas de la naturaleza (p. ej.,
la física, la química y sobre todo la biología).
74 - Parte I Fundamentos conceptuales y clrnicos
Parecía que a partir de estas otras esferas se descu-
briría algo más que el simple sustrato biofisico del
funcionamiento psicológico, las formas incons-
cientes que adopta la experiencia, el mundo feno-
menológico de la experiencia cognitiva o los
correlatos comportamentales de todos ellos.
Mediante estas redefiniciones, Millon dedujo
que los principios y procesos de la evolución eran
esencialmente universales, aunque se expresaran
de diversas formas, por ejemplo, en la fisica, la
química, la biología y la psicología. En su libro
del año 1990 Millon intentó ilustrar los concep-
tos universales que consideraba fundamentales
para todas las esferas de la progresión evolutiva,
incluida la de la experiencia humana. Lo más
gratifican te de su investigación fue la estrecha
correspondencia entre la teoría del aprendizaje
biosocial del 1969 y los elementos clave de su
modelo evolutivo. Por otra parte, la teoría onto-
genética de los estadios neuropsicológicos pre-
sentada en el texto de 1969 también se ajustaba a
la nueva concepción teórica de la filogénesis evo-
lutiva (v. cap. 3).
En resumen, creemos que es necesario traspa-
sar los límites tradicionales de la psicologia con el
fin de encontrar fundamentos renovados para la
clasificación y la comprensión de la personalidad y
sus trastornos. Concretamente, hemos decidido
explorar la personalidad desde otras ciencias adya-
centes más establecidas, como es la biologia evolu-
tiva, tanto mediante un razonamiento cuidadoso
como a partir de las hipótesis .intuitivas» que
generan sus principios. Esta orientación no sólo
ha proporcionado nuevos y provechosos concep-
tos, sino también unos conocimientos básicos que
han sustentado y guiado nuestras investigaciones.
Gran parte de la personologia, no menos que la
psicología en general, parece haber estado aislada,
divorciada de las esferas más amplias del conoci-
miento científico, separada de los principios fir-
memente establecidos y universales, lo que ha pro-
vocado que los psicólogos y psiquiatras sigan cons-
truyendo una red deslabazada de conceptos y
tipos de datos. Centrados en una pequeña parte
de la amplia constelación del esfuerzo científico, o
temiendo acusaciones de reduccionismo, la mayo-
ría de ellos fue incapaz de aprovechar las grandes
posibilidades de campos adyacentes del conoci-
miento. Excepto unas pocas excepciones, no se
han desarrollado los conceptos que conectarían la
personalidad con sus ciencias afines.
¿Qué mejor esfera de las ciencias psicológicas
podría contener tal síntesis que el estudio de la
personalidad? Las personas son el único sistema
orgánicamente integrado de la psicología, han
evolu,cionado durante miles de años y son in he-
rentemente creadas desde el nacimiento como
entidades naturales más que como Gestalts limita-
das por la cultura y derivadas de la experiencia. La
cohesión intrínseca de las personas no es una sim-
ple construcción retórica, sino una auténtica uni-
dad sustantiva. Las características personológicas
pueden ser a menudo disonantes y ser fragmenta-
das a efectos prácticos o científicos, pero son seg-
mentos de una entidad biopsicológica inseparable
y un producto natural del progreso evolutivo.
¿Qué otorga a los principios evolutivos la rele-
vancia que proponemos? A partir de los conoci-
mientos matemáticos y deductivos de nuestros
colegas de la fisica, poseemos un sentido más claro
y profundo de la reciente evolución y las relacio-
nes estructurales entre la materia y la energía. El
conocimiento también ha progresado en nuestros
estudios de ingeniería química, microbiología,
teoría evolutiva, biología, ecología y etología. Es
extraño (¿o no lo es?) que sólo ahora hayamos
vuelto a investigar -como hicimos a principios de
siglo- la conexión entre los conocimientos bási-
cos sobre la naturaleza fisica y la experiencia vital,
tal como la experimentamos y vivimos personal-
mente. A pesar de todos los conocimientos actua-
les, todavía existen dudas sobre la necesidad de
una profunda reorientación.
Cada especie muestra aspectos comunes en
cuanto a su estilo adaptativo o de supervivencia.
Sin embargo, dentro de cada especie existen dife-
rencias de estilo y de éxito adaptativo entre sus
distintos miembros frente a los diversos y cam-
biantes entornos a los que se enfrentan. En su
acepción más simple, la personalidad podría ser
entendida como la representación del mayor o
menor estilo distintivo de funcionamiento adaptativo
que exhibe un organismo o una especie particu-
lar frente a sus entornos habituales. Según esta
formulación, los trastornos de la personalidad repre-
sentarían estilos particulares defuncionamiento desa-
daptativo debidos a deficiencias, desequilibrios o
conflictos en la capacidad de la especie para rela-
cionarse con su entorno.
Con el fin de obtener una base conceptual acor-
de con estas ciencias y construir un modelo preli-
minar sobre los estilos normales y anormales de la
personalidad, se utilizaron cuatro esferas en las que
podían aplicarse los principios evolutivos y ecológi-
cos, denominadas «existencia», .adaptación»,
-replicación» y -abstracción». La primera se refie-
re a la !ransformación casual de los estados menos
organizados en estados con estructuras distintivas
de mayor organización, la segunda hace referencia
a los procesos homeostáticos utilizados para sobre-
vivir en los ecosistemas abiertos, la tercera pertene-
ce a los estilos de reproducción que maximizan la
CapItulo 2 Teorfas de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas
diversificación y la selección de los atributos ecoló-
gicamente efectivos, y la cuarta tiene que ver con la
aparición de capacidades que fomentan la planifi-
cación anticipada y la toma de decisiones basada
en el razonamiento. Limitaremos esta breve expo-
sición a los tres primeros principios con el fin de
ilustrar los procesos normales y anormales. Los dis-
tintos componentes del cuarto principio se han
expuesto en otra parte (Millon, 1990, 1994a) y
serán elaborados en el capítulo 3.
Propósitos de la existencia
Las páginas siguientes resumen los fundamen-
tos y las características del primero de los cuatro
segmentos del modelo de la polaridad que vamos
a describir. En cada sección utilizaremos este
modelo como base para establecer los criterios
de -normalidad» y «anormalidad»; justificando
estas interpretaciones a la luz de las teorías evo-
lutiva y ecológica modernas.
Promoción y preservación de la vida: polaridad
placer-dolor. Son necesarias dos estrategias inte-
rrelacionadas, una para alcanzar la existencia y
otra para preservarla. El propósito de la primera es
la promoción de la vida, es decir, la creación o el
fortalecimiento de organismos ecológicamente
capaces de sobrevivir;el propósito de la segunda es
la preservación de la vida, es decir, la evitación de
los acontecimientos que podrían acabar con ella.
La existencia refleja una cuestión de ser o no
ser. En el mundo inorgánico «ser» consiste esen-
cialmente en poseer una serie de cualidades que
distingan un fenómeno de su entorno inmedia-
to, es decir, no encontrarse en un estado de
entropía. Entre los seres orgánicos ser consiste
en la posesión de las propiedades de la vida, así
como en estar situado en ecosistemas que facili-
ten la promoción y la preservación de esa vida.
En el mundo fenomenológico o experiencial de
,g los organismos sensibles, los acontecimientos
~ que prolongan y preservan la vida se correspon-
~ den en gran medida con términos metafóricos
~ como placer y dolor, es decir, el reconocimiento
'S y la búsqueda de sensaciones y emociones positi-
:§ vas, por una parte, y el reconocimiento y la evita-
~ ción de las sensaciones y emociones negativas,
.~ por la otra. La normalidad se caracteriza por un
.to equilibrio dinámico entre los dos extremos
prendidos en la bipolaridad dolor-placer. Deben
com-
~ cumplirse todos los criterios siguientes en dife-
en. rente medida según los requerimientos de las cir-
iS cunstancias vitales. En esencia, se habría desarro-
~ liado un estilo personal coordinado y sincrónico
o para responder a la pregunta de si la persona
75
debería centrarse únicamente en experimentar
los placeres de la vida frente a concentrar sus
esfuerzos en evitar sus reveses.
Promoción de la vida: búsqueda de experien-
cias de recompensa. En uno de los extremos de
la -polaridad de la existencia» se encuentran las
actitudes y los comportamientos destinados a
promover y enriquecer la vida, generar bienestar,
placer, satisfacción, plenitud y, por tanto, fortale-
cer la capacidad individual para mantenerse físi-
ca y psíquicamente vital y competente. Esta pola-
ridad sostiene que la existencia/supervivencia
exige más que la simple preservación de la vida;
más allá de la evitación del daño se encuentra la
promoción del placer.
Deben tenerse en cuenta las consecuencias
patológicas del descuido de uno de los aspectos de
la polaridad. Éstas se aprecian sobre todo en los
trastornos de la personalidad esquizoide y por evi-
tación. En el primero existe una acusada deficien-
cia hedónica que procede tanto de un déficit inhe-
rente en el sustrato afectivo como de la incapaci-
dad de la experiencia estimuladora para desarro-
llar comportamientos de apego o capacidad afec-
tiva (Millon, 1981). En la personalidad evitadora,
la sensibilidad constitucional o las experiencias
vitales de abuso han conducido a una intensa sen-
sibilidad atencional al dolor psíquico y a la consi-
guiente desconfianza tanto de la autenticidad
como de la durabilidad del placer, de manera que
estas personas ya no pueden permitirse experi-
mentarlo. Ambas personalidades tienden a ser
retraídas y solitarias, tristes y siniestras, sin buscar
ni participar de las recompensas de la vida.
Preservación de la vida: evitación del peligro y la
amenaza. Podría asumirse que un criterio basado
en la evitación del dolor fisico o psíquico sería sufi-
cientemente obvio como para no requerir especifi-
cación alguna. Como es bien sabido, han surgido
numerosos debates acerca de si la salud/normali-
dad mental refleja la ausencia de un trastorno men-
tal, es decir, si se trata simplemente del reverso de
la moneda de la enfermedad o anormalidad men-
tal. No puede cuestionarse el hecho de que existe
una relación entre la salud y la enfermedad; las dos
están íntimamente ligadas, conceptual y fisicamen-
te. Por otra parte, la definición de la salud simple-
mente como la ausencia de enfermedad no es sufi-
ciente. No obstante, las características del compor-
tamiento y de la experiencia que denotan tanto la
ausencia de dolor (p. ej., la ansiedad, la depresión)
como una aversión a él mismo (p. ej., amenazas a la
integridad y la seguridad) en sus muchas y diversas
formas proporcionan, como uno entre varios crite-
 76 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos Capítulo 2 Teorías de la personalidad: históricas, modemas y contemporáneas 77

rios, una base necesaria sobre la que puedan asen-
tarse otros criterios construidos de forma más posi-
tiva. Sustantivamente, la normalidad positiva debe
comprender más elementos que la mera no nor-
malidad o anormalidad. Además, pese a las com-
plejidades e inconsistencias de la personalidad,
desde un punto de vistade la definición, la norma-
lidad excluye la no normalidad.
Es interesante mencionar algunas patologías
de la personalidad que pueden deberse a defi-
ciencias en el ajuste a la segunda polaridad. Por
ejemplo, entre las personalidades evitadoras
observamos (Millon, 1969, 1981) una excesiva
preocupación por amenazas a la seguridad psí-
quica y una expectación y una hipervigilancia
frente a signos de potencial rechazo, que llevan a
estas personas a desvincularse de las relaciones y
los placeres cotidianos. En el otro extremo de la
polaridad encontramos la actitud de adopción de
riesgos, la tendencia a desafiar el peligro y a
arriesgar la propia vida y libertad, patrón com-
portamental característico de las denominadas
personalidades antisociales. Estos individuos
muestran pocas de la precaución y prudencia
esperables en el nivel normal de la polaridad
correspondiente a la evitación de peligros y ame-
nazas, y más bien presentan lo contrario: una
voluntad temeraria de poner en peligro la propia
seguridad, de jugar con fuego sin tener en cuen-
ta el viento.
Modos de adaptación
Para que un organismo mantenga su estructu-
ra única y diferenciada del ecosistema más
amplio del que forma parte, para que sea reco-
nocido como entidad discreta entre los restantes
fenómenos que componen su entorno, necesita
buena suerte y la presencia de modos eficaces de
funcionamiento.
Acomodación y modificación ecológicas: la
polaridad pasividad-actividad. Este principio
evolutivo se relaciona con los denominados
modos de adaptación y también se esquema tiza
en forma de bipolaridad. El primer modo de
adaptación, la acomodación ecológica, se refiere
a la tendencia a «encajar>.pasivamente, a obtener
y mantener la seguridad de anclaje en una buena
posición, sujeta a las variaciones y volubilidad del
entorno, condiciones a las que se accede con una
única y crucial condición: que los elementos que
configuran el entorno inmediato provean el sus-
tento y la protección necesarios para mantener la
existencia. Aunque se base en una bifurcación
simplista de las estrategias adaptativas, el modo
pasivo y acomodaticio es uno de los dos métodos
fundamentales que han desarrollado los organis-
mos vivos como forma de supervivencia.
Representa el proceso básico utilizado en la evo-
lución por el reino vegetal, una manera de sobre-
vivir basada en la inmovilidad, aunque esencial-
mente flexible y dependiente. Por el contrario, el
segundo de los dos grandes modos de adaptación
es el estilo de vida típico de los animales. En este
caso observamos una tendencia primaria a la
modificación ecológica, a cambiar o reordenar
los elementos que constituyen el ambiente, y a
irrumpir en escenarios que de otra forma estarian
inexplorados, una versatilidad en cuanto a la
capacidad de cambiar de un entorno a otro, a
medida que las circunstancias se vuelven impre-
decibles, y un modo móvil e intervencionista que
activamente agita, maniobra, somete y, a nivel
humano, transforma sustancialmente el entorno
para conseguir sus propios objetivos. La polari-
dad actividad-pasividad refleja que la amplia
gama de comportamientos en los que están
implicados los seres humanos puede agruparse
fundamentalmente en función de si se toma la
iniciativa para alterar y configurar los aconteci-
mientos o si tales comportamientos son reactivos
y se acomodan a éstos.
Un funcionamiento «norma),. u óptimo pare-
ce requerir, al menos entre los seres humanos,
un equilibrio flexible entre ambos extremos. En
el primer estadio evolutivo, el relativo a la exis-
tencia, es más probable que los comportamien-
tos dirigidos tan to a la mejora de la vida (pla-
cer) como a su preservación (evitación del
daño) tengan más éxito en cuanto a la consecu-
ción de la supervivencia del individuo que las
acciones limitadas únicamente a uno de los dos
polos. En cuanto a la adaptación, los modos de
funcionamiento que promueven tanto la aco-
modación como la modificación eco lógicas tie-
nen también mayores probabilidades de éxito
que los que se centran en uno solo de los dos
aspectos.
Como sucede con el par de polaridad que
representa los propósitos de la existencia, tam-
bién debe conseguirse un equilibrio entre los dos
elementos que componen los modos de adapta-
ción, la acomodación y la modificación ecológi-
cas, o lo que he denominado polaridad pasivi-
dad-actividad dentro del modelo del aprendizaje
biosocial. La normalidad requiere un estilo per-
sonal sincrónico y coordinado que articule una
respuesta equilibrada a la cuestión de si debe
aceptarse lo que nos depare el destino o, por el
contrario, hay que tomar la iniciativa y alterar las
circunstancias de la propia vida.
Acomodación ecológica: atenerse a la realidad
favorable. A primera vista, parece poco adecuado
someterse sumisamente a lo que nos ofrece la vida
y ajustarse cuidadosamente al propio destino. No
obstante, como ya se mencionó antes, la evolución
de las plantas se basa en esencial en la acomodación
al entorno y en una aquiescencia adaptativa con el
ecosistema. Sin embargo, para este estilo adaptativo
es fundamental la capacidad del entorno para pro-
porcionar el sustento y la protección necesarios
para el desarrollo adecuado de la especie.
Puesto que los acontecimientos vitales han
sido y siguen siendo protectores y solícitos, ¿no es
más juicioso, desde una perspectiva evolutiva,
aceptar esta buena fortuna y «dejar que las cosas
sigan su curso»? Esta acomodación o filosofia
pasiva de la vida ha funcionado extremadamente
bien en cuanto a la preservación y promoción de
los organismos complejos que forman parte del
reino vegetal. Así pues, la pasividad, la acomoda-
ción a las fuerzas ambientales, es capaz no sólo
de no crear problemas, sino, cuando los aconte-
cimientos y las circunstancias aportan los place-
res de la vida y protegen contra sus desgracias, de
ser positivamente adaptativa y constructiva.
El Trastorno histriónico de la personalidad del
DSM es un claro ejemplo de la incapacidad para
dejar las cosas como están. Las personas con este
trastorno manipulan persistente e inexorablemen-
te los acontecimientos para maximizar la recepción
de atención y favores, así como para evitar el desin-
terés y la desaprobación social. Muestran una insa-
ciable e indiscriminada búsqueda de estimulación y
aprobación. Sus inteligentes y a menudo inspirados
comportamientos sociales pueden darles la apa-
riencia de confianza y seguridad en sí mismas, pero
bajo ese disfraz subyace el miedo de que un error
por su parte al asegurar la recepción de atención
pueda convertirse en indiferencia o rechazo, de ahí
su desesperada necesidad de reafirmación y de sig-
nos repetidos de aprobación. La devoción y el afec-
g to deben ser renovados constantemente y se persi-
~ guen en cada una de las relaciones interpersonales.
~
Como se aburren y se sienten saciadas con facili-
~ dad, remueven las cosas constantemente, entusias-
'iij mándose con una actividad tras otra. Presentan
~ una incansable búsqueda de estimulación que pro-
~ vaca que no puedan dejar nada en paz.
.~ En el otro extremo de la polaridad se encuen-
.[ tran los trastornos de la personalidad que exhi-
~ ben un exceso de pasividad y,por tanto, son inca-.
~ paces de dirigir sus propias vidas. Son varios los
~ trastornos del Eje 11 que presentan este estilo
g pasivo, aunque su pasividad se deriva y expresa de
~ formas muy distintas. Los sujetos dependientes
~ suelen situarse en el punto medio de la polaridad
placer/dolor. Su pasividad surge a partir de défi-
cit de confianza en sí mismos y en su competen-
cia, lo que produce una falta de iniciativa y de
habilidades para la autonomía, así como una ten-
dencia a esperar pasivamente que los demás asu-
man el liderazgo y los guíen. La pasividad de los
sujetos obsesivo-compulsivos procede del temor a
actuar de forma independiente debido a las reso-
luciones que han tomado para ocultar los pensa-
mientos y las emociones generados por su intensa
ambivalencia ante sí mismos y los demás. El temor
a la posibilidad de cometer errores o de realizar
comportamientos reprobables hace que se vuel-
van indecisos, inmóviles, precavidos y pasivos. Las
personalidades autodestructivas, altas en dolor y
bajas en placer y en el concepto de sí mismas, ope-
ran sobre la creencia de que no pueden arries-
garse a esperar o merecer que la vida les favorez-
ca; abandonan todo esfuerzo para conseguir una
vida acorde con sus verdaderos deseos, se some-
ten de manera pasiva a los deseos de los demás y
aceptan aquiescentemente su destino. Por último,
los narcisistas, especialmente altos en el concepto
de sí mismos y bajos en el de los demás, asumen
benignamente que las «cosas buenas» vendrán
por sí solas, con poco o ningún esfuerzo por su
parte; esta explotación pasiva de los otros es con-
secuencia de la confianza carente de reflexión
que subyace en sus presunciones sobre sí mismos.
Modificación ecológica: dominio del propio
entorno. El extremo activo de la bipolaridad
refleja la toma de la iniciativa en cuanto a la alte-
ración y configuración de los acontecimientos
vitales. Como ya se mencionó, tales personas se
caracterizan por su estado de alerta, vigilancia,
vivacidad y vigor, su energía e impulsos dirigidos
a la búsqueda de estimulación. Otros exhiben
una tendencia a dominar su entorno que es pro-
blemática, ya que no está equilibrada u orientada
de forma psicológicamente saludable, lo que
puede observarse, por ejemplo, en las personas
con una personalidad antisocial que son impulsi-
vas, precipitadas, excitables, temerarias e impru-
dentes, y que intentan conseguir placeres y
recompensas de forma culturalmente inacepta-
ble. Aunque las expresiones y objetivos específi-
cos varían con el tiempo, los individuos con un
alto nivel de activación se entrometerán en los
distintos acontecimientos y modificarán afanosa-
mente las circunstancias de su entorno.
Estrategiasde replicación
Si un organismo simplemente se duplica
antes de morir, dicha réplica está «condenada»
 78 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
a revivir su mismo destino. Sin embargo, si pue-
den modelarse nuevos potenciales para la pro-
longación de la existencia a partir de circuns-
tancias azarosas o de acontecimientos regulares,
se incrementa la posibilidad de alcanzar resulta-
dos distin tos y supuestamente superiores. Es
esta coocurrencia de procesos aleatorios y
recombinatorios lo que conduce a la prolonga-
ción de la existencia de la especie. Esta tercera
marca del proceso evolutivo también subyace en
otra de las polaridades fundamentales de la
naturaleza, la que diferencia entre el Sí mismo y
los otros.
Individuación y crianza con Imes reproducto-
res: la polaridad Sí mism(H)tros. La replicación
combinatoria, con sus consiguientes beneficios
de diversificación selectiva, requiere la paterni-
dad de dos miembros, cada uno de los cuales
contribuye con sus recursos genéticos de forma
distintiva y característica de cada especie. De
forma parecida, la atención y los cuidados pres-
tados a los descendientes de cada unión también
son distintivos. Cabe destacar las diferencias
entre los padres en cuanto al grado de protec-
ción y sustento que ofrecen. Aunque la inversión
de energía dedicada a la crianza suele estar equi-
librada y ser complementaria, raras veces es idén-
tica, ni tan sólo comparable, en cuanto a la devo-
ción o la determinación. Esta disparidad en cuan-
to a la inversión en estrategias reproductoras,
especialmente evidente entre las especies anima-
les (insectos, reptiles, pájaros, mamíferos), subya-
ce a la evolución de los sexos masculino y feme-
nino, base para la tercera polaridad cardinal que
proponemos con el fin de explicar el proceso
evolutivo.
Es interesante constatar sobre todo la extrema
diversidad entre especies e intraespecie en rela-
ción con el número de descendientes engendra-
dos y la consiguiente inversión en sustento y pro-
tección que hacen los padres para lograr la
supervivencia de su prole. Estas estrategias, deno-
minadas en biología poblacional estrategia r y
estrategia K, representan un patrón de propaga-
ción de un gran número de descendientes con la
mínima atención a su supervivencia, lo que se
consigue mediante la producción de una escasa
prole seguida de un considerable esfuerzo para
asegurar su supervivencia.
Las especies no sólo difieren en cuanto a su
ubicación en el continuum estrategia r-estrategia
K, sino también intraespecieentre los sexos mas-
culino y femenino. Esta última diferenciación
subyace en la denominada polaridad orientación
hacia sí mismo frente a orientación hacia los
otros. Los seres humanos pueden estar orienta-
dos tanto a la consecución del Sí mismo como a
la promoción de los otros, aunque la mayoría de
las personas suelen inclinarse hacia uno u otro
lado. Un equilibrio que coordine ambos permite
responder satisfactoriamente a la pregunta de si
uno debe dedicarse al apoyo y bienestar de los
demás o a configurar su propia vida en función
de sus propios deseos y necesidades.
Individuación reproductora: consecución del
Sí mismo. Lo contrario de la educación repro-
ductora no es la propagación reproductora, sino
la ausencia de tal educación. Así, la incapacidad
de amar a los otros de forma constructiva no
garantiza la consecución de los propios potencia-
les. En los individuos normales deben estar pre-
sentes ambos.
El concepto de individuación de Carl Jung
(1961) tiene importantes puntos en común con
el de consecución, en el sentido de que cualquier
impedimento al desarrollo del individuo como
unidad va en detrimento de la vida. Cualquier
«estándar colectivo impuesto es un grave revés
para la individualidad», peljudicial para la vitali-
dad de la persona, y una especie de «atrofia arti-
ficial». ¿En qué casos podemos observar una
incapacidad de consecución del Sí mismo, una
renuncia al Sí mismo para obtener la aprobación
de los demás? Uno de los trastornos de la perso-
nalidad ilustra perfectamente las diversas formas
de negación del Sí mismo: la personalidad
dependiente.
Los individuos con una personalidad depen-
diente han aprendido que los sentimientos aso-
ciados al placer o a la evitación del daño -sen-
tirse bien, seguro, confiado-- se obtienen casi
exclusivamente a partir de sus relaciones con los
demás. A nivel comportamental, estas personas
aprenden muy pronto que no pueden alcanzar
con facilidad experiencias gratificantes por sí
mismas, sino que es más fácil obtenerlas apoyán-
dose en los demás. No sólo aprenden a utilizar a
los otros como fuente de sustento y seguridad,
sino también a esperar pasivamente que los otros
tomen la iniciativa para procurarles seguridad y
sostén. Clínicamente, la mayoría se caracterizan
por una búsqueda de relaciones en las que los
otros se encargarán fiablemente del afecto, la
protección y elliderazgo. Carentes tanto de auto-
nomía como de iniciativa, asumen un papel
dependiente en las relaciones interpersonales,
aceptan toda la amabilidad y el apoyo que pue-
dan encontrar y se someten voluntariamente a
los deseos de los demás para mantener los cuida-
dos y la seguridad.
Capítulo 2 Teorías de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas 79
Crianza reproductora: el amor constructivo ilegales, mediante los cuales intentan explotar a los
hacia los demás. Como se ha descrito antes, la demás en su propio beneficio. Son escépticos fren-
replicación combinatoria conseguida a partir de te a los motivos de los otros, desean autonomía y
la unión sexual implica una inversión equilibra- claman venganza por supuestas injusticias pasadas.
da, aunque asimétrica, por parte de los padres en Muchos de ellos son irresponsables e impulsivos, lo
cuanto a la génesis y la manutención de sus des- que se justifica a partir del prejuicio de que los
cendientes. demás son desleales y poco dignos de confianza.
Antes de volver a algunas de las indicaciones y Las principales formas de evitar el abuso y la victi-
observaciones de la polaridad Sí mismo-otros, mización que han aprendido estas personas son la
debemos ser conscientes de que estos extremos insensibilidad y la crueldad hacia los demás.
obtenidos conceptualmente no bastan por sí mis-
mos para configurar y distinguir las diferencias
Procesos de abstracción
de sexo. Se trata de una cuestión de grado, no de
términos absolutos, debida no sólo a las conse- El cuarto nivel de análisis pertenece a la capaci-
cuencias de la «mezcla» combinatoria y del «cru- dad de simbolizar el propio mundo, tanto interno
zamiento» de genes, sino también a la influencia como externo. Pospondremos la exposición de los
de los valores culturales y del aprendizaje social. elementos integradores implicados en este estadio
En consecuencia, los individuos más «normales" evolutivo al capítulo 3, en el que elaboraremos las
muestran características intermedias tanto en características del desarrollo neuropsicológico.
ésta como en las otras dos polaridades. En los capítulos siguientes desarrollaremos
Las consecuencias patológicas de la incapaci- muchos de los temas generados por la teoría evo-
dad para adoptar el extremo de «los otros» son lutiva, especialmente en la medida en que sean
claramente observables en los trastornos antiso- útiles para deducir cada uno de los trastornos de
cial y narcisista de la personalidad. Ambas perso- la personalidad del DSM y de la CIE. Estas deduc-
nalidades muestran un desequilibrio de sus estra- ciones nos conducirán a la formación de los proto-
tegias de replicación; sin embargo, en este caso tiPos de personalidad comprendidos entre los capí-
existe una confianza primaria en sí mismo más tulos 6 y 20 de este libro. Concretamente argu-
que en los demás. Han aprendido que el éxito mentaremos que las deficiencias, los desequilibrios,
reproductor, el máximo placer y el mínimo dolor los conflictos Y los dificit estructurales que surgen en
se consiguen centrándose únicamente en sí mis- estas polaridades son la base más provechosa sobre
mos. Esta tendencia a focalizarse en el Sí mismo la que derivar prototipos de personalidad. En
sigue dos líneas principales de desarrollo. estos capítulos describiremos también varios subti-
En la personalidad narcisista, el desarrollo pos del prototipo fundamental. Los subtipos son
refleja la adquisición de una autoimagen de valor variaciones en el tipo de reforma y manifestación
superior, aprendida en gran medida en respuesta de los prototipos teóricos según las especiales cir-
a unos padres demasiado cariñosos y que mues- cunstancias de crianza y cultura personales.
tran una admiración excesiva. La provisión de
autorrecompensas es sumamente gratifican te si A unque creemos que los principios evolutivos elabo-
uno se valora o posee un acusado sentido de la rados en los párrafos precedentes representan los ele-
valía personal, ya sea real o hipertrofiado. Esta mentos más fundamentales del progreso de la naturale-
orientación hacia sí mismo, en la que se muestra za, incluyendo los que se manifiestan en el funciona-
g una confianza manifiesta, arrogancia y egocen- miento humano, también creemos que estas concepcio-
:g trismo explotador en conlextos sociales, se ha nes no invalidan otros modelos teóricos. Según nuestro
~. denominado estilo pasivo-independiente en el punto de vista, no existe ninguna inconsistencia inhe-
~ marco de nuestra teoría, pues el sujeto posee ya rente entre nuestras formulaciones y las de otros teóricos
.iij todo lo que le parece importante: a sí mismo. (neurobiológicos, comportamentales, etc.). De hecho,
~ Posteriormente, estas personas asumen que los hal:nían de ser paralelas. Sin embargo, creemos que todos
~ demás reconocerán su singularidad. los otros modelos deberian subsumirse en el esquema
.~ Los individuos a quienes la teoría caracteriza evolutivo. Es posible que este punto de vista parezca
.[ como poseedores de la orientación activo-inde- arrogante y presuntuoso, ya que afirma que los otros
i pendiente emulan la apariencia, el temperamento modelos se componen esencialmente de mecanismos bio-
~ y los comportamientos socialmente inaceptables lógicos (sustratos neurohormonales) o expresiones psico-
oo. del Trastorno antisocial de la personalidad del lógicas (comportamiento interpersonal) de proasos evo-
15 DSM. Actúan para contrarrestar la expectativa de lutivos más latentes y fundamentales; nos permitimos
~ peljuicio por parte de los demás mediante la impli- pedir al lector que no saque conclusiones hasta haber
~ cación activa en comportamientos fraudulentos o completado la lectura del texto.
80 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
Concluiremos este capítulo haciendo referencia
a los manuales oficiales, empezando por el DSM-
III, a causa de su importancia como principal avan-
ce en nuestra concepción de estos trastornos.
o MANUALES DESCRIPTIVOS OFICIALES
El grupo de trabajo designado para elaborar el
DSM-III puso de manifiesto que los trastornos de
la personalidad eran síndromes que presentaban
-límites muy borrosos» (Task Force, 1976). Por
una parte, estos trastornos matizan impercepti-
blemente los _problemas normales de la vida coti-
diana» y, por otra, presentan pocos síntomas cla-
ros y distintivos que sirvan como marcadores
identificativos. No obstante, el Task Force recono-
ció que los trastornos de la personalidad poseen
características no compartidas por otros síndro-
mes, cualidades definidas más por la omnipresen-
cia y la duración de su expresión que por su capa-
cidad sintomatológica de distinción. También se
indicó la necesidad de diferenciar entre -rasgos»
y -trastornos» de la personalidad. Aunque los
comportamientos que concretan los rasgos suelen
subyacer y pueden ser difíciles de discriminar de
los que constituyen los trastornos, son distingui-
bles a dos niveles: los trastornos se asocian a sen-
timientos subjetivos de malestar yloa un deterio-
ro significativo del funcionamiento social.
El presente texto está organizado según las
categorías del DSM-III, el DSM-III-R y el DSM-IV,
entre otras razones, porque son los esquemas ofi-
ciales estandarizados. Aunque sus conclusiones
están basadas en gran medida en el acuerdo, los
resultados finales constituyen un reflejo razona-
ble del estado actual, según un respetable y com-
petente comité de clínicos e investigadores acadé-
micos. Por otra parte, los síndromes finalmente
incluidos han sido puestos a prueba en muestras
amplias y representativas de profesionales de la
salud mental. Los borradores preliminares fueron
revisados a la luz de estos estudios, proponiéndo-
se varias categorías y abandonándose otras.
Uno de los principales objetivos del comité del
DSM-III era incluir el mayor número justificable
de síndromes de la personalidad cIínicamente úti-
les. A pesar de algunas objeciones, se tomó la
decisión de incluir categorías que no habían sido
completamente validadas por la investigación sis-
temática, pero que eran recomendables dada su
aplicabilidad clínica. Si no se hubieran incluido
estas categorías provisionales, aunque cIínica-
mente útiles, se habría prívado a los profesionales
de la oportunidad de estimular la investigación
sistemática necesaria para determinar si estos sín-
Capitulo 2 Teorías de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas 81
dromes eran capaces de sostenerse bajo un estric- denominada enfermedad, sino hacia el panorama elaboraron los criterios necesarios para tal distin-
to escrutinio clínico y de investigación. completo de dimensiones con textuales, en espe- ción. En vez de definir discriminaciones de grave-
La especificación de criterios diagnósticos forma- cial al estilo completo y personal de funciona- dad, como propusieron Kernberg (1967, 1970) Y
les fue extremadamente beneficiosa para los clí- miento psicológico, las cualidades de su actual MilIon (1969), el TaskForce agrupó los síndromes
nicos, ya que delimitó los componentes exclusivos situación ambiental y sus capacidades y potencia- de personalidad en tres grupos sintomatológicos.
e inclusivos de la decisión diagnóstica. Esta preci- les para el afrontamiento constructivo y saludable. El primero incluye los trastornos paranoide, esqui-
sión al articular reglas definitorias específicas y No es erróneo el intentar definir más ejes, apar- zoide y esquizotípico de la personalidad, agrupa-
uniformes, denominadas originalmente -criterios te los cinco definidos en el DSM-III. Por ejemplo, dos por el hecho de que su comportamiento pare-
operativos», hizo que el DSM-III se convirtiera la -causa» y la -gravedad» fueron debatidas amplia- ce raro o excéntrico. El segundo grupo contiene
además en una herramienta de investigación mente en las discusiones del Task Force. En ambos los trastornos histriónico, narcisista, antisocial y
sumamente útil y potencialmente provechosa. casos se concluyó que carecían de aplicabilidad límite, sobre la base de su tendencia a mostrarse
Estos criterios no sólo definieron los componen- universal y que, por tanto, debían ser tipificadas espectaculares, emotivos o inestables. El tercer
tes que permitirían la asignación a grupos homo- selectivamente en las categorías sindrómicas, en los grupo incluye las personalidades evitadoras,
géneos, sino que su aplicación como norma están- casos en que pudieran proporcionar una informa- dependientes, compulsivas y pasivo-agresivas en
dar nacional (y esperamos que internacional) ción útil. Desafortunadamente, el número de dígi- función de que suelen parecer ansiosas o temero-
también aseguraría al menos una cierta fiabilidad tos de tipificación aplicables a tales propósitos fue sas. Un memorándum distribuido por este autor
y comparabilidad entre los estudios llevados a considerablemente menor de lo previsto. Así, la para ser sometido a discusión en la reunión del
cabo en marcos de investigación diversos. gravedad, aunque fue definida para ser utilizada en Task Force del DSM-III en junio de 1978 se refería
Parece razonable asumir que la utilización de varias clases diagnósticas, no sobrevivió en ninguna a estas agrupaciones en los siguientes términos:
criterios diagnósticos estandarizados genera una de ellas. El destino del curso como tipificación
mayor fiabilidad y comparabilidad entre las inves- informativa fue sólo un poco más halagúeño; Nunca he comprendido bien la importancia de las
tigaciones; no obstante, debe tenerse en cuenta sobrevivió como dato que hay que registrar en unas dimensiones que nos llevaron a agrupar las trastornos
que el incremento de la fiabilidad no asegura el pocas categorías sindrómicas, especialmente como de la personalidad de la forma descrita. Podría haberse
incremento de la validez y que, en aquel momen- quinto dígito de tipificación en los grupos de seleccionado cualquier número de dimensiones diferen-
to, los criterios eran una apuesta de futuro. esquizofrenia y de abuso de sustancias. tes con el fin de agrupar los once trastornos de la perso-
Por tanto, en el mejor de los casos, los criterios También se prestó una atención considerable nalidad en cualesquiera de las prácticamente infinitas
diagnósticos del DSM-III representaron un signi- a dos ejes informativos potencialmente útiles: la combinaciones. La razón por la que se seleccionó la que
ficativo paso conceptual hacia un objetivo futuro, -etiología» y la -respuesta al tratamiento». se especifica en el texto es algo que todavía no tengo
en el que características clínicas de adecuada Aunque no se dispuso del tiempo suficiente para claro. ¿ Tiene alguna significación pronóstica, algún
especifidad y alcance proporcionarían indicado- llevar a cabo un ensayo de campo y ni siquiera significado etiológico o alguna lógica en términos de un
res fiables y válidos para la identificación de los una revisión sistemática, la posibilidad de definir modelo teárico deductivo 1 Si yo hubiera definido un
principales prototipos sindrómicos. Aunque el un eje etiológico que permitiera al clínico for- grupo o un esquema factOTial para los trastornos de la
desarrollo de este tema supera los límites del pre- mular su impresión sobre los orígenes y el desa- personalidad, estoy seguro de que hubiera propuesto un
sente capítulo, debe mencionarse que los síndro- rrollo de un trastorno era muy atractiva para esquema diferente al sugerido. Las características espe-
mes categoriales del DSM-III eran prototipos varios miembros del Task Force. cificadas están suficientemente claras, pero ¿ de qué
conceptuales y no entidades tangibles. El hecho más importante respecto a los tras- sirve saber que tres de ellos son «excéntricos», cuatro,
La adopción formal de un esquema mulliaxial tornos de la personalidad del DSM-III fue su sepa- .emotivos» y los otros cuatro parecen .ansiosos» 1
en el DSM-III significó una reformulación del psi- ración del cuerpo principal de síndromes clínicos Hubiera preferido no agruparlos y agruparlos alfa-
codiagnóstico parecida, en cuanto a magnitud, a y su ubicación en un eje independiente. En el béticamente o en función de su prevalencia o de su
la sustitución de paradigmas descrita por Kuhn pasado, los clínicos se encontraban ante la dis- potencial gravedad. La probable gravedad de la patolo-
(1962). Representa un cambio del modelo de yuntiva de decidir si en un paciente era más diag- gia, definida, por ejemplo, como la distinta probabilidad
enfermedad médica tradicional, en el que el tra- ,11 nosticable un síndrome de la personalidad o un que tienen estos síndromes de dar lugar a trastornos
bajo del clínico era especificar y eliminar los sín- ~ síndrome de síntomas: ya no será necesario reali- moderados o graves, me parece una distinción útil si es
tomas y signos -distractores» con el fin de con- ~ zar tal elección. Enadelante, los clínicos pueden que tenemos que hacer alguna. Si revisáramos nuestra
cretar el estado psicofisiológico subyacente o -ver-
dadero». En cambio, el modelo de evaluación
~ registrar no sólo el cuadro cl,ínico actual, sino lista del DSM-IlI, podríamos ver que es más probable que
.~ también las caracterís,ticas que configuran el com- trastornos como el paranoide, el esquizotípico o el límite,
multiaxial no sólo reconoce las características del ~ portamiento de la persona durante prolongados y probablemente el esquizoide y el trastorno por evitación
curso, la etiología, el funcionamiento social y los ~ períodos de tiempo, tanto previos como concu- sean más propensos a la patología grave que los demás.
rasgos de personalidad como aspectos dignos de .~ rrentes con los síntomas actuales. El nuevo for- Por el contrario, trastornos como el histrióniC{}, el narci-
atención, sino que los recoge en su propio eje l mato multiaxial ha permitido que los clínicos sista, el antisocia~ el dependiente y el compulsivo, y
representativo como parte de un complejo inte- ~ situaran los síndromes clínicos del Eje 1 en el con- quizá también el pasivo-agresivo, tienden a estaúilizarse
grador de elementos que, sólo en su forma com- ~ texto del prolongado y omnipresente estilo indi- en niveles leves-moderadas de gravedad.
pleta, constituyen el estado patológico. cri. vidual de funcionamiento recogido en el Eje 11.
En adelante, la clasificación oficial ya no dirigi- iS Aunque una de las primeras pretensiones del Si el DSM-III hubiera seguido esta sugerencia,
ría al clínico simplemente a identificar los sínto- ~ comité fue la diferenciación de tipos de personali- habríamos dispuesto de una distinción lógica y de
mas y signos específicos que definen la entidad ~ dad a lo largo de la dimensión de gravedad, no se importancia clínica entre las distintas categorías.
82 Parte I Fundamentos conceptuales y cUnicos Capitulo 2 Teorias de la personalidad: históricas, modernas y contemporáneas 83

Al menos estaría en línea con la reciente intención
de definir la dimensión de gravedad para cada
trastorno de la personalidad.
El DSM-III-R introdujo una serie de modestos
cambios en los criterios (p. ej., en los trastornos his-
triónico, esquizoide y por evitación), así como la
inclusión en el apéndice de dos síndromes de per-
sonalidad muy controvertidos, el autodestructivo
(masoquista) y el sádico. Como se expondrá más
adelante, estos dos trastornos fueron eliminados
en el DSM-IV. Otros cambios dignos de mención
comportaron la reformulación de todos los crite-
rios en un formato politético único. Esto produjo
un mayor solapamiento y comorbilidad entre los
distintos trastornos, así como una creciente preo-
cupación sobre la disrupción que podría producir
en los estudios que se estaban llevando a cabo.
El DSM-IV fue elaborado con la creenchi de
que podría establecerse una firme base empírica
que justificara las caracterizaciones y los criterios
diagnósticos de los trastornos. Cuando se abor-
daron los trastornos de la personalidad, apare-
cieron ciertas discrepancias respecto a varios
temas fundamentales. A nivel general surgieron
dudas sobre la lógica del sistema de agrupación
(excéntrico, emotivo, ansioso) de estos trastor-
nos. Aunque la .evidencia a favor de esta división
era equívoca y su fundamento conceptual estaba
sujeto a numerosas críticas, continuó siendo el
esquema general para el DSM-IV.
Se propuso la introducción de un sistema
dimensional que sustituyera o complementara el
modelo categórico utilizado en los DSM anterio-
res. Se evaluaron varios esquemas alternativos,
pero ninguno de ellos alcanzó suficiente consenso.
Se introdujeron modificaciones específicas de los
criterios del DSM-III-R sobre la base de la revisión
realizada por el comité para el Eje 11de numerosos
estudios publicados y no publicados sobre la sensi-
bilidad, la especificidad y el poder predictivo posi-
tivo y negativo de los grupos de criterios. También
se consideró la contribución de estos criterios al
solapamiento o comorbilidad entre los trastornos
de la personalidad. Como consecuencia de tales
estudios, se eliminaron varios criterios.
Se llevaron a cabo revisiones exhaustivas y
ensayos de campo con el fin de examinar las
características del trastorno antisocial de la per-
sonalidad, que tuvieron como resultado la elimi-
nación de varios indicadores comportamentales
específicos y la inu'oducción de caracterizaciones
de rasgos. Partiendo de las exhaustivas revisiones
de la literatura de la pasada década, se tomó con-
ciencia de la importancia de la regulación de los
impulsos como componente principal del tras-
torno límite de la personalidad. Se introdujo un
criterio adicional a fin de reflejar la frecuencia
con que estos pacientes evidencian síntomas
disociativos o ideación paranoide transitorios y
asociados a períodos de estrés.
Una de las más notables modificaciones fue la
decisión de situar el trastorno pasivo-agresivo de la
personalidad en el apéndice del DSM-IV. Descon-
tentos con la limitada caracterización de los ma-
nuales anteriores, con su formulación en términos
situacionales específicos, así como debido a que no
reflejaba más que un único síntoma, el comité
redefinió su concepción del trastorno denominán-
dolo -trastorno negativista de la personalidad».
Los cambios introducidos, que le concedían un
mayor alcance, fueron de la suficiente magnitud
como para justificar su inclusión en el apéndice, de
manera que su nueva definición y criterios pudie-
ran ser evaluados en futuros trabajos.
A la nueva formulación de la personalidad
pasivo-agresiva/negativista se le unió, en el apén-
dice, el trastorno depresivo de la personalidad.
Esta decisión provocó un considerable debate
respecto a las diferencias entre éste y las formu-
laciones similares del Eje 1 (p. ej., la distimia).
Finalmente, como ya se dijo, las personalida-
des autodestructiva y sádica fueron eliminadas
del manual debido, a nuestro juicio, más a consi-
deraciones políticas que clínicas. De ahí nuestra
decisión de incluirlas en este texto como formas
principales de alteración de la personalidad.
o CLASIFICACiÓN DE LA GRAVEDAD
EN LA PERSONALIDAD
En los siguientes capítulos se presentan los
síndromes de trastornos de la personalidad en
función de su gravedad a nuestro juicio. Antes de
hacerla debe plantearse una pregunta, ¿cómo
pueden medirse tales niveles de gravedad? Es
decir, ¿qué criterios deben emplearse para deter-
minar si un trastorno de la personalidad es más
grave que otro?
Antes de las propuestas del DSM, dos sistemas
teóricos de clasificación habían prestado ya una
especial atención a los criterios que diferenciarí-
an los trastornos de la personalidad a lo largo de
la dimensión de gravedad, concretamente el de
Kernberg (1967, 1970) Yel de Millon (1969). No
es posible una comparación directa, ya que los
tipos caracteriales propuestos por Kernberg no
se corresponden con los trastornos de la perso-
nalidad del DSM-Ill. No obstante, sería útil dejar
a un lado la comparabilidad con el DSM-Ill y con-
siderar las distinciones conceptuales que diferen-
cian los puntos de vista de Kernberg y de Millon.
Como se mencionó antes, Kernberg agrupó
los trastornos de la personalidad en niveles altos,
intermedios y bajos de patología caracterial.
Millon también categorizó sus tipos en varios sub-
grupos, que cqmprendían los de gravedad leve,
moderada e intensa. La mayor diferencia entre
Kernberg y Millon no se encuentra en los signos
clínicos utilizados para medir la gravedad, sino en
los que escogieron como agravantes de ésta.
Según Kernberg, debía prestarse mayor atención
a la estructura interna de las características de la
personalidad, mientras que, para Millon, el siste-
ma social y la dinámica interpersonal externos eran
de igual importancia que la organización interna.
Kernberg se centró en las -manifestaciones no
específicas de las debilidades del Yo», como lo
demuestran la atención prestada al proceso pri-
mario del pensamiento, las operaciones defensi-
vas denominadas -desdoblamiento», las idealiza-
ciones cada vez más primitivas y las formas
recientes de proyección y omnipotencia. Aunque
existen diferencias, Millon y Kernberg identifi-
can igualmente, entre otras, las siguientes carac-
terísticas: pérdida del control de los impulsos que
altera la cohesión psicológica, funciones del Yo
rígidas frente a difusas, inflexibilidad adaptativa,
defensas ambivalentes o ligadas a conflictos y
conceptos del Sí mismo y el no Sí mismo impre-
cisos. Sin embargo, Millon fue más allá, recu-
rriencjo a una perspectiva de sistemas que inter-
preta la estructura interna como funcional o dis-
funcional según sean su eficacia y estabilidad en
el contexto interpersonal, familiar y de otras
dinámicas sociales. Así pues, también concibió
tales criterios de gravedad como déficit de la
competencia social, impedimentos en las relacio-
nes personales, digresiones vocacionales y pro-
blemas y decepciones interpersonales repetitivos.
Desde este punto de vista, la gravedad es enten-
dida como una interacción persona-entorno que
incluye no sólo la dinámica intrapsíquica, sino
.~ también la interpersonal. Aunque Kernberg
;¡
"c: (1975) reconoció la importancia de las relacio-
~
.. nes objetales internalizadas, Millon les asignó un
"'
oS mayor protagonismo a partir del subrayado tanto
'0
de las relaciones sociales internalizadas pasadas
.~
9~ como de las contemporáneas reales. De esta
..
c: forma, se expandieron los límites de la estructu-
o;
~ ra y de las dinámicas, de manera que las caracte-
.to contexto
rísticas estructurales internas se situaban en el
o sistema de la dinámica social externa.
~ Una consecuencia positiva de la ampliación
~ de los criteriosde gravedadfue que la patología
~ de la personalidad ya no necesitaba ser explicada
~ exclusivamente a partir de un origen intrapsíqui-
~ co basado en conflictos y defensas. Mediante la
ampliación del centro de atención hasta incluir
la eficacia interpersonal en un contexto social,
también se ha ampliado la base de referencia
para la conceptualización de los trastornos de la
personalidad. El cambio en la concepción de que
todas las fuentes de patología provienen de con-
flictos internos es consistente con el concepto de
tipos caracteriales sublimatorios de Fenichel y
refuerza la idea analítica de esferas de desarrollo
y aprendizaje libres de conflictos. No limitados ya
por la concepción intrapsíquica, los trastornos de
la personalidad podrían ser entendidos como
cualquier patrón de comportamiento que fuera
consistentemente inapropiado, desadaptativo o
deficiente en los sistemas familiar y social en los
que opera el individuo. De acuerdo con esta
amplia perspectiva de sistemas, se reconoce que
algunos síndromes de personalidad descritos por
Millon (1969) y formulados por el DSM-IlI se
han desarrollado -libres de conflicto» -podrían
ser el producto de un aprendizaje inadecuado o
mal dirigido-, mientras que otros son concebi-
dos de forma más tradicional como primaria-
mente -reactivos», es decir, son consecuencia de
resoluciones de conflictos. Por ejemplo, algunas
personalidades dependientes se originan en gran
medida como resultado de una simple sobrepro-
tección parental y de un aprendizaje de compor-
tamientos autónomos insuficiente, y no por con-
flictos instintivos y adaptaciones regresivas.
La lógica que subyace a la ampliación de los
criterios de gravedad, con el fin de incluir tanto
la interacción de sistemas individuales como
sociales, parece especialmente apropiada cuando
consideramos los síndromes de personalidad.
Los rasgos de personalidad no sólo se expresan
principalmente en el entorno grupal y familiar,
sino que, además, el estilo de comunicación, la
competencia interpersonal y las habilidades
sociales del paciente suscitarán reacciones que, a
su vez, configurarán el futuro curso de cualquier
alteración que la persona pudiera ya presentar.
Por tanto, el comportamiento y las actitudes que
las personas exhiben hacia los demás evocarán
reacciones recíprocas que influirán en la mejo-
ría, la estabilización o la intensificación de sus
problemas. La organización interna o estructura
es significativa, pero el carácter o estilo de rela-
ción interpersonal tiene mucho que ver con el
hecho de que la secuencia de dinámicas sociales
sea gratificante o destructiva. Por tanto, no sólo
la capacidad estructural del Yo,sino también las
características particulares del comportamiento
familiar y social son las que dispondrán al pacien-
te para relacionarse con los demás de una forma
más adaptativa o desadaptativa.
84 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
La utilización de una perspectiva de sistemas
que incluya la interacción de dinámicas internas
y externas nos ha llevado a agrupar en este texto
los 14 trastornos de la personalidad relacionados
en el DSM-Ill, DSM-IlI-R y DSM-IV en varias cate-
gorías más amplias.
El primer grupo se ha denominado estilos
-con dificultades para el placer» e incluye los
tipos desvinculados, que ahora subsumen las
personalidades esquizoide, evitadora y depresi-
va del DSM-IV. Se considera que estos tres esti-
los presentan un nivel leve-moderado de grave-
dad debido a su aislamiento o desvinculación de
sistemas de apoyo externo. Como resultado,
suelen tener pocos canales sublimatorios y aun
menos fuentes interpersonales de apoyo y esta-
bilidad. Esta carencia los predispone al incre-
mento del aislamiento social, de la preocupa-
ción autista o de las regresiones depresivas.
El segundo grupo comprende los trastornos
dependiente, histriónico, narcisista y antisocial de
la personalidad, que suelen presentar un nivel leve
de gravedad. Estos cuatro patrones de personali-
dad son entendidos como estilos .interpersonal-
mente desequilibrados» según nuestro modelo
teórico y están orientados principalmente tanto
hacia las relaciones con los demás armo hacía la
consecución de sus propias necesidades. Cuando
hablamos de desequilibrio, nos referimos a un esti-
lo de funcionamiento interpersonal tanto depen-
diente armo independiente. Las estructuras intrap-
síquicas de estas personalidades les permiten con-
cebirse a sí mismos y tratar con los otros de una
forma relativamente coherente, -no desdoblada- o
no conflictiva, que es más consistente que difusa o
dividida. Por otra parte, puesto que las necesidades
y los rasgos que subyacen a su personalidad los pre-
disponen de forma consistente tanto hacia los
demás como a orientar sus acciones en su propio
provecho, son capaces de encontrar una posición
estable en su entorno interpersonal mientras man-
tengan la cohesión psíquica.
El tercer grupo incluye'los denominados esti-
los -con conflictos intrapsíquicos-, los trastornos
sádico (agresivo), obsesivo-compulsivo, negativis-
ta (pasivo-agresivo) y masoquista (autodestructi-
vo) de la personalidad. Estos cuatro tipos pueden
reflejar un nivel de funcionamiento más grave
que el segundo grupo por varias razones.
Presentan un desdoblamiento entre sus relacio-
nes interpersonales y sus estructuras intrapsíqui-
cas; en otras palabras, son incapaces de mantener
una dirección consistente o coherente que les
permita orientar sus relaciones personales y sus
operaciones defensivas. Se encuentran en per-
manente conflicto, dos de ellos (obsesivo-com-
pulsivo, negativista/pasivo-agresivo) divididos
entre asumir una posición dependiente o inde-
pendiente y los otros dos (sádico/agresivo, maso-
quista/autodestructivo) experimentando una
marcada discordancia o inversión de la polaridad
placer-dolor. Como consecuencia, los cuatro tras-
tornos deshacen o invierten regularmente sus
comportamientos interpersonales y se sienten
con frecuencia intrapsíquicamente divididos.'
El cuarto grupo, que refleja niveles modera-
damente graves de funcionamiento personal, se
denomina -con déficit estructurales- e incluye
los trastornos esquizotípico, límite y paranoide
del DSM-IV.Las tres personalidades son social-
mente incompetentes, con dificultades de rela-
ción y a menudo aislados, hostiles o confusos.
Por tanto, no son capaces de suscitar el apoyo
interpersonal que podría reforzar sus endebles
defensas y orien tarlos hacia un estilo de vida más
eficaz y satisfactorio. Por otra parte, en 'los tras-
tornos esquizotípico y límite se observa una
clara rotura en la cohesión de la prganización de
la personalidad. En el paranoide puede eviden-
ciarse lo contrario: una focalización rígida y
estricta sobre la estructura de la personalidad.
Los dos primeros presentan una disolución o
difusión de las capacidades del Yo, mientras que
el último, el patrón paranoide, presenta una
falta de flexibilidad y constricción de la persona-
lidad que da lugar a la fragilidad e inadaptación
de las funciones.
El grupo final de trastornos de la personali-
dad, los de extrema gravedad, que hemos deno-
minado .estructuras descompensadas», cerrará
las presentaciones clínicas. En este caso describi-
remos a los pacientes que dan muestras de un
estado relativamente permanente de desintegra-
ción psíquica, en la que todas las funciones psi-
cológicas están seriamente comprometidas.
Pero antes de pasar a los numerosos trastor-
nos de la personalidad descritos en este texto,
expondremos los principios y procesos generales
implicados en su desarrollo, que se detallan en el
capítulo 3.
CAPiTULO 3
Desarrollo de la personalidad:
origen, secuencia y evolución
Una de las tareas más complicadas pero tam-
bién más gratificantes en el estudio de la ciencia
médica y psicológica, es averiguar los fundamen-
tos del desarrollo de la psicopatología. Algunos
autores han llamado etiologíaal estudio de la cau-
salidad y otros, etiopatogenia.Este estudio intenta
plantear la importancia de un número de facto-
res que determinan la patología y demostrar
cómo estos factores, que no se relacionan de una'
forma manifiesta, están interconectados para dar
lugar a un cuadro clínico. Con el fin de desen-
marañar la intrincada secuencia del desarrollo se
combinan los siguientes métodos: pruebas de
laboratorio, historias de casos, observación clíni-
ca e investigación experimental.
En primer lugar, examinaremos brevemente
la lógica, la terminología y los problemas asocia-
dos al estudio de las causas del desarrollo, y
demostraremos que existen enfoques etiológicos
alternativos que son compatibles, necesarios y
útiles.
o LÓGICA Y TERMINOLOGíA DEL
ANÁLISIS CAUSAL DEL DESARROLLO
Determinados acontecimientos preceden a
otros en el tiempo y suele asumirse que el segun-
do grupo de sucesos es una inevitable conse-
cuencia de los primeros. Este tipo de asociacio-
nes se llaman causales,es decir, los acontecimien-
,¡¡ tos anteriores son la «causa- de los posteriores.
~ Sin embargo, la causalidad, tal como se utiliza en
~ la afirmación -A es la causa de B», no es más que
:§ una descripción de una asociación ob~ervada
~ empíricamente entre A y B, en la que A es siem-
~ pre previa a B.
,~ Los filósofos señalan que no existe una razón
,~ lógicapara asumir que las relaciones que se han
§ dado en una determinada secuencia temporal en
~ el pasado seguirán dándose forzosamente en el
...; futuro. Naturalmente, cuanto más duradera y
~ más regular haya sido una asociación en el pasa-
@ do, con mayor seguridad podremos predecir que
~ seguirá dándose en el futuro. Pero esta idea se
o basa en la verificación de observaciones empíri-
cas y no en procesos deductivos lógicos. Única-
mente podemos proceder a utilizar el término si
tenemos muy en cuenta esta limitación del signi-
ficado de causalidad.
Muchas personas han sido condicionadas 'a
pensar sobre la base de un esquema simple de
causalidad, según el cual un único acontecimien-
to, conocido como la causa, provoca un único
efecto. Sin embargo, los científicos han observa-
do que los resultados finales concretos normal-
mente provienen de la interacción de numerosas
causas. Además, es frecuente que una única
causa entre a formar parte de varios resultados
finales. Cada uno de estos resultados finales
puede emprender una cadena de acontecimien-
tos independientes, que tendrán lugar en dife-
rentes secuencias.
El estudio de la etiología del desarrollo es
complicado, sobre todo por el hecho de que un
determinado resultado final, por ejemplo, una
enfermedad fisica, puede estar producido por
una secuencia causal cualquiera entre varias que
pueden ser diferentes y, algunas veces, incluso
son mutuamente excluyentes (p. ej., uno puede
acatarrarse por un resfriado o por un virus). A
partir de lo que se ha dicho hasta este momento,
es obvio que la causalidad en psicopatología no
es una simple cuestión de que una única causa
produzca un único efecto. En realidad, es dificil
desenredar los diversos e intrincados caminos
que conducen a la patología.
En filosofia, las causas se suelen dividir en tres
clases: necesarias, suficientes y contribuyen teso
Una causa necesariaes un acontecimiento que
debepreceder a otro para que este último ocurra.
Por ejemplo, determinados teóricos postulan
que los individuos sin un defecto genético con-
creto jamás serán esquizofrénicos. Además,
defienden que, para que pueda aparecer el
patrón esquizofrénico, este defecto debe ir acom-
pañado de determinados tipos de experiencias
perjudiciales. Según esta teoría, se considera que
el defecto genético es una causa necesaria, pero
no suficiente, de la patología.
Una condición suficiente es aquella que es
adecuada en sí misma para causar la patología;
85
118 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnlcos Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 119

feedback evaluativo para que los adolescentes se
definan a sí mismos. Durante ese tiempo de cam-
bios corporales rápidos, los impulsos genitales
estimulan las fantasías sexuales, cuando el ado-
lescente aprende a confiar en sus compañeros
considerándoles guías importantes y agentes de
armonía.
Se encuentra seguridad en las relaciones con
los iguales, ya que los muchachos comparten un
código de lo que constituyen los comportamien-
tos sexuales adecuados. Es importante la depen-
dencia mutua que experimentan cuando se
enfrentan a los mismos problemas de la puber-
tad. Probablemente la influencia del grupo de
compañeros es la más importante en el ámbito
de los comportamientos sexuales. El adolescente
encuentra seguridad aceptando las normas
sexuales de los compañeros como guías prelimi-
nares en cuanto a cómo regular los impulsos, los
sentimientos y las tendencias sexuales.
Proceso 4. Equilibrío entre razón y emoción
(polaridad pensamiento-sentimíento)
La aparición de esta etapa final del desarrollo
-<on sus capacidades para pensar, sentir, evaluar
y planear- lleva a los muchachos a formularse
una imagen clara de sí mismos como un -tipo
determinado de adulto», una identidad discerni-
ble de los otros, capaz de hacer juicios indepen-
dientes y de comportarse según su propio curso
de acción. Los niños sanos deben adquirir un sis-
tema coherente de valores internalizados que les
guiará en un entorno variable y cambiante.
Deben encontrar su propia ancla y ajustarse coor-
dinando sus sentimientos e ideas sobre la vida.
Con sus esfuerzos satisfactorios por la autonomía
tendrán la confianza de que poseen una direc-
ción en la vida que es valorada por los demás y
pueden resistir con seguridad el impacto de los
acontecimientos cambiantes. En términos del
modelo evolutivo, estos muchachos son capaces
de integrar sus sentimientos y pensamientos,
estableciendo su propio criterio y controlando su
propio destino.
Por el contrario, si no han logrado recompen-
sas y son incapaces de elaborar una identidad,
carecerán de los medios para enfocar racional-
mente los procesos vitales y no podrán manejar
las fuerzas emocionales y el desánimo. En estos
casos, su identidad puede llegar a definirse por
los objetivos y las necesidades de los demás, en
vez de los suyos. Si no logra integrar de forma
consistente el pensamiento y el sentimiento, el
adolescente en crecimiento o el adulto irá pasan-
do de un curso vacilante a otro y se bloqueará
con sentimientos vagos de descontento e inuti-
lidad.
a FUENTES DE APRENDIZAJE
PATOGÉNICO
Las actitudes y los comportamientos se apren-
den en parte como consecuencia de la instruc-
ción y enseñanza paternas, pero muchos apren-
dizajes provienen de una serie de acontecimien-
tos casuales y de incidentes aleatorios a los que el
niño se expone. Además de las recompensas y los
castigos, que a menudo se distribuyen de manera
espontánea y caprichosa, las actividades diarias y
habituales de los padres proporcionan al niño
modelos a imitar.
Estas condiciones no activan comportamientos
de protección o de defensa, como ocurre con los
acontecimientos emocionalmente perturbado-
res; simplemente refuerzan estilos de comporta-
miento que son perjudiciales al generalizarse a
contextos diferentes de aquellos en los que se
adquirieron. Los niños adoptan y repiten los fun-
damentos del comportamiento -<ómo piensa,
habla, teme, ama, resuelve problemas y se rela-
ciona la gente con los demás, las aversiones, la
irritabilidad, las actitudes, las ansiedades y los
estilos de comunicación interpersonal- a partir
de la observación de las reacciones habituales de
sus padres y hermanos mayores. Los niños refle-
jan estos comportamientos complejos sin com-
prender su significado y sin que los padres ten-
gan intención de transmitirlos. El viejo dicho
.practica lo que predicas» transmite la esencia de
esta tesis. Por ello, siguiendo la afirmación entre-
comillada, el padre que castiga a su hijo porque
éste no ha sido amable puede hacer que éste
aprenda una experiencia basada en la ambiva-
lencia; el gran contraste que existe entre el com-
portamiento del padre y su verbalización le ense-
ña al niño que debe pensar de forma cordial,
pero, a la vez, que debe comportarse de forma
desagradable.
La particularidad y el colorido de muchos
patrones patológicos tienen su origen en com-
portamientos y actitudes espontáneos a los que el
niño está expuesto incidentalmente. Así pues, al
revisar este capítulo es importante que el lector
recuerde que los niños están poco influidos por
los métodos paternos de educación deliberada y
que adquieren mucho más de la experiencia
casual y accidental. Las personas no realizan sus
aprendizajes simplemente en laberintos de calles
dispuestos hábilmente, en los que se controlan
con precisión todos los efectos que pueden con-
fundir. La secuencia está complicada por múlti-
ples -variables extrañas» con las que se vincula el
aprendizaje y está sujeta a -programas de refuer-
zo» muy irregulares.
Hemos de referirnos de nuevo a una cuestión
que debería ser muy evidente, pero que suele
pasarse por alto o simplificarse cuando se expo-
nen las influencias patogénicas. Nos referimos al
comentario expuesto antes de que muchos niños
van adquiriendo sus ideas y modelos a partir de
los dos progenitures y también de uno o más her-
manos. En consecuencia, los niños experimentan
diferentes tipos de percepciones, sentimientos,
actitudes, comportamientos, etc., y también una
mezcla de suposiciones sobre ellos mismos y los
demás. De forma similar a la Tecombinación genéti-
ca, en la que las disposiciones basadas en la
herencia del niño reflejan la contribución de
ambos progenitores, las experiencias y los apren-
dizajes del niño reflejan también la interacción
de ambos padres. Por ejemplo, un progenitor
puede haberse mostrado cruel y rechazador,
mientras que el otro puede haber sido agradable
y sustentador. La forma psicológica que adoptará
esta mezcla en último término y cuáles serán las
experiencias que predominarán están en función
de otros muchos factores. Se debe destacar, sin
embargo, que es de esperar que los niños queden
afectados de diferente manera por cada padre y
que la patogenia reflejará una compleja interac-
ción de esta combinación de experiencias. El lec-
tor debe tener muy en cuenta que pocas expe-
riencias tienen un efecto singular, sino que están
moduladas por la interacción de múltiples fuer-
zas y por la consolidación de dos vectores de
influencias paternas.
Hagamos una breve pausa e indiquemos el sig-
nificado del término -patogénico». Pueden des-
cribirse tres tipos de acontecimientos para ilus-
trar el concepto:
g 1. En primer lugar, hay acontecimientos que
~ provocan una ansiedad excesiva en el individuo
~ porque generan demandas que superan su capa-
S cidad o en otras circunstancias disminuyen sus
~ sentimientos de seguridad y bienestar. La persis-
~ tencia de estos sucesos emocionalmente pertur-
~ badores provoca reacciones de afrontamiento
o~ que, en última instancia,pueden llevaral apren-
°t dizAje de estrategias defensivas generalizAdas. Estas
o estrategias son útiles para disminuir ciertos senti-
~ mientos de malestar, pero pueden ser nocivas si
~ se aplican a circunstancias para las que son ina-
iS decuadas.
~ 2. La segunda clase de acontecimientos
~ patogénicos está constituida por estados emocio-
nalmente neutros que llevan al aprendizAje de com-
portamientos desadoptativos. Estos estados no acti-
van comportamientos de protección o de defen-
sa como los acontecimientos emocionalmente
perturbadores; simplemente enseñan o refuer-
zan estilos de comportamiento que son petjudi-
ciales cuando se generalizan de manera inade-
cuadamente a situaciones distintas de aquellas en
las que se han adquirido. El origen de estas difi-
cultades no reside sólo en el estrés, la ansiedad o
los mecanismos de defensa inconscientes, sino en
el condicionamiento simple o en la imitación de
patrones de comportamiento desadaptativo.
3. El tercer origen de psicopatología deriva
de la insuficiencia de las experiencias necesarias
para el aprendizaje de un comportamiento adoptati-
VD.Así, la infraestimulación general o la mínima
experiencia social pueden causar deficiencias en
la adquisición de comportamientos adaptativos.
La falta clara de habilidades y de capacidades
para controlar el entorno es una forma de suba-
prendizAje patológico que puede ser tan grave
como los trastornos generados por experiencias
estresantes o por un aprendizaje defectuoso o
desadaptativo.
La investigación y la literatura teórica sobre el
origen patogénico nos conducen hasta el triple
esquema anterior, y el lector debe recordar estas
distinciones a medida que estudie las páginas
siguientes.
Es aconsejable hacer unos comentarios preli-
minares antes de detallar los orígenes patogéni-
cos del aprendizaje. Los profesionales aceptan la
idea de que las experiencias interpersonales tem-
pranas en el contexto familiar desempeñan un
papel decisivo en el desarrollo de la psicopatolo-
gía, aunque es dificil encontrar datos fiables e
inequívocos que confirmen esta idea. La defi-
ciencia de datos no se debe a que se hagan pocos
esfuerzos en investigación, sino que refleja las
numerosas dificultades metodológicas y teóricas
que obstaculizan el progreso. Por ejemplo, y
como se ha comentado en páginas anteriores,
muchos de estos datos se basan en explicaciones
retrospectivas de la experiencia temprana y son
muy poco fiables. Los pacientes, al estar enfer-
mos, tienden a dar una explicación desviada y
selectiva de sus relaciones con los demás; la infor-
mación obtenida de los familiares suele estar dis-
torsionada por los sentimientos de culpa o por
un deseo de desvelar algún acontecimiento sim-
ple al que pueda atribuirse el trastorno. En gene-
ral, los intentos de reconstrucción de la comple-
ja secuencia de eventos de años pasados que pue-
den haber contribuido al aprendizaje patológico
120 Parte I Fundamentos
están llenos de dificultades metodológicas insu-
perables.
A estos problemas de procedimiento cabe aña-
dir problemas de semántica conceptual y organi-
zación de los datos, complicaciones que dificul-
tan las comparaciones entre los estudios e impi-
den la acumulación sistemática de un cuerpo
consistente de datos de investigación. Por ejem-
plo, lo que un investigador denomina un padre
«fño y distante-, para otro puede ser «hostil e
indiferente-; una madre «indulgente- en un
estudio puede ser «preocupadiza- en otro o
«sobreprotectora- en un tercero. Por tanto, los
términos descriptivos como «frío-, «sobreprotec-
toro, etc., representan categoñas demasiado
amplias. Cuando las experiencias se agrupan en
estas categoñas más globales, las variaciones, la
secuencia temporal y otras sutilezas de la interac-
ción interpersonal se pierden o se confunden. El
elemento preciso que explica el aprendizaje
desadaptativo no está claro a causa de las catego-
ñas inespecíficas y vagas en que se agrupan aque-
llas experiencias. Debemos saber exactamente
qué aspecto de la «frialdad- o de la «sobrepro-
tección- paterna es patogénica. Tales especifica-
ciones deben detallarse con mayor precisión en
la investigación futura. No obstante, hasta el
momento debemos conformarnos con el carác-
ter global de estas categoñas de la psicogenia.
En los siguientes apartados diferenciaremos el
origen del aprendizaje patológico en dos amplias
categoñas. La primera abarca las experiencias
que ejercen una influencia a lo largo de toda la
secuencia de desarrollo del niño, y nos referire-
mos a ellas como experienciasresistentesy penetran-
tes.La segunda categoña incluye las condiciones
adversas de duración relativamente breve que se
dan en cualquier momento de la vida, pero que
ejercen una influencia profunda en el desarrollo:
las denominaremos experienciastraumáticas.
o EXPERIENCIAS RESISTENTES
Y PENETRANTES
El contexto familiar en el que se desarrolla el
niño está caracterizado por una atmósfera, una
manera de manejar las actividades diarias y ruti-
narias de la vida, o un estilo y un tono de relación
interpersonal. Los acontecimientos,
mientos y las maneras de comunicarse
los senti-
se van
repitiendo día tras día. A diferencia de los suce-
sos ocasionales y dispersos del ambiente externo,
las circunstancias de la vida familiar diaria tienen
un efecto resistente y acumulativo en la composi-
ción global del aprendizaje del niño. En este con-
conceptuales y cUnicos
texto, el niño establece un sentimiento básico de
seguridad, imita las maneras de relación inter-
personal de los demás, adquiere una impresión
de cómo le perciben y sienten los otros, desarro-
lla un sentido de autovaloración y aprende a
afrontar los sentimientos y el estrés de la vida. La
influencia del ambiente familiar es básica duran-
te todos los períodos cruciales del crecimiento,
de manera que ejerce el efecto más persistente
sobre el niño.
¿Cómo pueden diferenciarse estas experien-
cias resistentes? Puesto que el flujo y reflujo de la
vida diaria están compuestos por muchos ele-
mentos que interaccionan, cualquier subdivisión
que se haga reflejará cierto grado de arbitrarie-
dad. Para evitar errores de simplificación etioló-
gica, el lector debe recordar que las caracteñsti-
cas independientes en cada una de las cinco cate-
goñas descritas en los siguientes apartados repre-
sentan sólo facetas simples de una constelación
continua y compleja de acontecimientos.
Las cinco categoñas son:
l. Sentimientos y actitudes de los padres.
2. Métodos de control del comportamiento.
3. Estilos de comunicación de la familia.
4. Contenido de enseñanzas.
5. Estructura familiar.
Sentimientos y actitudes de los progenitores
El aspecto de la experiencia aprendida que se
suele obviar más y es el más dificil de evaluar es
la dimensión del sentimiento de aceptación o
rechazo por parte de los progenitores que desa-
rrolla el niño. Exceptuando los casos en los que
se produce un abuso evidente o una clara desa-
probación, los investigadores se encuentran con
una gran dificultad para especificar y también
medir los signos de negligencia, desafiliación y
desafectación paternos. Pese a las dificultades
metodológicas con las que topan los investigado-
res, el niño que es el receptor de las señales de
rechazo no tiene duda en cuanto a lo que es ser
despreciado, burlado o engañado.
Los niños expuestos durante sus primeros
años a unos padres que no les deseaban o que
son problemáticos sólo pueden establecer un
sentimiento profundo y penetrante de aislamien-
to en un mundo hostil. Privados del apoyo y la
seguridad del hogar, estos niños no están bien
preparados para arriesgarse en adelante a afron-
tar con la suficiente confianza los obstáculos del
mundo externo. Rechazados por sus padres, anti-
cipan la misma devaluación por parte de los
demás (Emde, 1989). Como defensa contra el
Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 121
consiguiente dolor, aprenden la estrategia de evi- rias caracteñsticas descritas. Si el niño estuvo
tación de los demás; utilizan la apatía y la indife- expuesto a un «único» progenitor consistente,
rencia como excusa protectora para minimizar el cuyas actitudes y sentimientos no fueron arrui-
impacto de los refuerzos negativos que esperan nados.o anulados por otros modelos adultos, el
de los otros. Las diferentes estrategias evolucio- niño podría desarrollar uno de los tipos "puros-
nan, desde luego, dependiendo de otras caracte- de personalidad a los que hace referencia el
ñsticas asociadas a la negación; los niños pueden texto. Sin embargo, en la mayoña de los casos
imitar la broma y el ridículo paternos y aprender los muchachos reflejan el efecto de varios mode-
a manejar sus sentimientos alterados actuando los adultos, lo que da lugar a una mezcla en la
de forma hostil y vengativa (Cicchetti y Carlson, configuración de la personalidad (p. ej., algo
1989; Mueller y Silverman, 1989). Cuando los narcisita y algo compulsiva; en parte depen-
hijos son rechazados por los padres, suelen anti- diente y en parte evitadora). En apartados pos-
cipar una devaluación igual por parte de los teriores que hacen referencia a los «subtipos en
demás (Dodge, Murphy y Buchsbaum, 1984; adultos», veremos mezclas de personalidad que
Dornbusch, Ritter y Leiderman y cols., 1987; representan las diferentes combinaciones de
Steinberg, Elmen y Mounts, 1989). sentimientos y actitudes paternos a los que los
El rechazo no es la única actitud paterna que niños son expuestos.
puede provocar un daño permanente en la per-
sonalidad del niño; las actitudes representadas
Métodos de control del comportamiento
en términos de seducción, explotación y decep-
ción contribuyen también al daño. Pero suele ser ¿Qué procedimientos de enseñanza se utilizan
el sentimiento de no ser querido o amado el que para regular el comportamiento del niño y con-
tiene el efecto más penetrante y frustrante trolar lo que aprende? Como se ha indicado
(Cichetti y Beeghly, 1987). Los niños pueden antes, los métodos incidentales que utilizan los
tolerar el castigo y los golpes de su entorno si padres pueden tener un efecto más profundo de
cuentan con el sentimiento básico de amor y de . lo que pretenden, es decir, el niño adquiere un
apoyo de sus padres; sin este apoyo, su resisten- modelo de comportamiento interpersonal a tra-
cia, incluso para reducir el estrés, es pequeña vés del ejemplo y la imitación, además de la
(Billings y Moos, 1982; Lewinsohn, 1974). orden verbal. ¿Cuáles son los métodos patogéni-
Lo más importante de todo lo que hemos con- cos de control? A continuación indicamos cinco.
siderado hasta ahora es que los sentimientos y las
actitudes de los progenitores no tienen por qué Métodos punitivos
ser los mismos ni ser transmitidos de igual forma.
Las diferencias en las relaciones paternas son la Los padres que intimidan y ridiculizan a sus
norma para muchos niños. Un progenitor puede hijos utilizando medidas punitivas y represivas
mostrarse atento y sobreprotector, mientras que para controlar su comportamiento y su pensa-
el otro es hostil o indiferente. En un sentido, el miento pueden sentar las bases para distintos
proceso recombinante de la transmisión heredi- patrones desadaptativos (El Sheikh, Cummings y
taria, en el que el niño recibe la mitad de los cro- Goetsch, 1989; Loeber y Stouthamer-Loeber,
mosomas de cada uno de sus progenitores, tam- 1986).
bién se repite en el plano de la experiencia. Cada Si estos niños se someten a la presión y consi-
.1i! progenitor transmite los diferentes aspectos del guen cumplir las expectativas paternas (es decir,
~ pensamiento, los sentimientos y los comporta- si aprenden instrumentalmente a evitar el refuer-
~ mientos humanos mediante modelos implícitos o zo negativo del maltrato), se volverán muyobe-
~ la enseñanza directa. Los niños incorporan estos dientes y prudentes. Habitualmente, estos indivi-
.~ dos modelos diferentes, manteniéndolos como duos no sólo refrenan sus impulsos y pensamien-
~ modos separados de experiencia o fusionándolos
.. en una síntesis combinatoria.
tos rebeldes, sino que por observación vicaria e
imitación adoptan el modelo de comportamien-
~ Así, es frecuente que los niños adquieran to paterno y empiezan a castigar el comporta-
¡ actitudes y sentimientos sobre sí mismos que se
miento desviado de los demás. Así, en el caso de
o dividen o escinden, y que reflejan en parte la un chico de 16 años tímido y tenso, cuya chispa
~ relación con cada progenitor y también con her- juvenil había sido aplastada por unos padres muy
~ manos mayores o familiares. Al leer sobre el fun- punitivos, se observó que era «extemadamente
iií damento de un determinado trastorno de la mezquino» y punitivo cuando se le daba la res-
~ personalidad, podemos encontrar a personas ponsabilidad de que diera clases los domingos a
o que han experimentado dos o más de las histo- niños de 7 años.
122 Parte I Fundamentos conceptuales y cIinicos
Estos niños que no han podido satisfacer las
excesivas demandas paternas y han estado sujetos
al hostigamiento y al castigo pueden desarrollar
una intensa ansiedad anticipatoria en las relacio-
nes personales, lo que les lleva a sentimientos de
desesperanza' y desaliento que estimulan estrate-
gias instrumentales como la evitación y el aisla-
miento sociales. Otros, que se han enfrentado a
experiencias similares, aprenden a imitar la
crueldad paterna y a desarrollar comportamien-
tos hostiles y agresivamente rebeldes. El que se
desarrolle una u otra de estas reacciones o estra-
tegias depende de una gran cantidad de factores
implicados (Ferster, 1973; Lazarus, 1968;
Lewinsohn, 1974; Patterson, 1982).
Métodosde recompensa
contingente
Algunos padres no suelen ser punitivos, pero
esperan que se lleven a cabo ciertos comporta-
mientos antes de dar un estímulo o una recom-
pensa. En otras palabras, los refuerzos positivos
son contingentes con la ejecución aprobada. Los
muchachos educados en estas condiciones tien-
den a ser socialmente afables y, por aprendizaje
imitativo, a recompensar a los demás. Pero a
menudo observamos que parecen haber adquiri-
do una necesidad insaciable e indiscriminada de
aprobación social. Por ejemplo, una muchacha
de 15 años experimentaba períodos breves de
notable depresión si la gente no le hacía comen-
tarios favorables sobre su vestido o su aspecto. En
la infancia temprana había aprendido que la
aprobación paterna y el afecto se conseguían sólo
cuando -se arreglaba y estaba guapa.: para ella,
el hecho de que los demás no notaran su atracti-
vo significaba rechazo y desaprobación. Parece
que los métodos de recompensa contingente
condicionan a los niños para desarrollar una
excesiva necesidad de aprobación; además de
m.anifestar una afabilidad social sana, dependen
también del refuerzo social.
Métodos inconsistentes
Los métodos paternos de control suelen ser irre-
gulares, contradictorios y caprichosos (Maccoby y
Martin, 1983; Patterson, 1982). Es inevitable cier-
to nivel de variabilidad en el curso de la vida de
cada niño, pero hay padres que muestran una
inconsistencia extrema en sus normas y expecta-
tivas, y una extrema impredecibilidad en su apli- . ciplinados. Si funcionan así durante mucho tiem-
cación de las recompensas y los castigos. Los
niños expuestos a este entorno caótico y capri-
choso no pueden a,prender de forma consistente
ni plane.~r estrategias no conflictivas para el com-
portamiento adaptativo; cualquier comporta-
miento que presenten puede anularse por una
reacción paterna impredecible.
Para evitar el suspense y la ansiedad. de las
reacciones impredecibles, el niño puede inmovi-
lizarse y mostrarse reservado para protegerse.
Otros, que adoptan por imitación aquello a lo
que han estado expuestos, pueden caracterizarse
por su propia ambivalencia y su propia tendencia
a vacilar de una acción o un sentimiento a otros.
Sabemos que los refuerzos irregulares generan
patrones de comportamiento dificiles de extin-
guir; así, la inhibición y la ambivalencia de estos
niños persisten después de que el entorno se
haya vuelto uniforme y predecible.
Métodosprotectores
Algunos padres restringen tanto las experien"
cias a las que se exponen sus hijos que éstos no
pueden aprender siquiera los fundamentos básicos
de los comportamientos autónomos (Baumrind,
1967). Las madres sobreprotectoras, preocupadas
porque sus hijos sean demasiado frágiles e inca-
paces de cuidarse a sí mismos o de hacer juicios
sensatos, no sólo impiden el crecimiento de las
competencias normales, sino que indirectamente
transmiten a los niños el sentimiento de que son
inferiores y vulnerables. Estos niños, cuando son
conscientes de su inadecuación, constatan que
son débiles, ineptos y dependientes de los demás
(Millon, 1981; Parker, 1983). Así pues, no sólo son
entrenados para que presenten comportamientos
adaptativos deficientes y falta de autoconfianza,
sino que también aprenden a considerarse infe-
riores y a temer cada vez más abandonar el
-útero» protector.
Métodosindulgentes
Los padres claramente permisivos, laxos o
indisciplinados permiten a sus hijos que den
rienda suelta a sus comportamientos explorato-
rios y hagan valer sus caprichos. Estos padres no
pueden controlar a sus hijos y, por su propia falta
de disciplina, proporcionan un modelo a imitar
que después refuerza la irresponsabilidad del
niño. Sin limitación por el control paterno y sin
guía de recompensas selectivas, estos niños cre-
cen mostrando comportamientos desconsidera-
dos y a menudo tiránicos, típicos de niños indis-
po, tienden a ser explotadores, demandantes, no
cooperativos y agresivos antisocialmente. A
menos que sean rechazados por fuerzas discipli-
narias externas, estos niños mantienen sus hábi-
Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad:
tos y pueden convertirse en miembros irrespon-
sables de la sociedad (Millon, 1969).
Estilos de comunicación de la familia
La capacidad que tienen los seres humanos
para simbolizar la experiencia les permite comu-
nicarse con los demás de maneras más intrinca-
das y complejas de las que se observan en espe-
cies inferiores. Libres de los mecanismos simples
del comportamiento instintivo y capaces de tras-
cender lo tangible del mundo objetivo, los seres
humanos pueden pasar de los acontecimientos
del pasado a proyectar los del futuro. Las unida-
des simbólicas y la sintaxis del lenguaje propor-
cionan a las personas un poderoso instrumento
para el pensamiento y la comunicación.
Cada familia elabora su propio estilo de comu-
nicación, su propio patrón de escucha y atención,
y su propia manera de manejar los pensamientos y
de transmitirlos a los demás. Los estilos de comu-
nicación interpersonal a que están expuestos los
niños sirven de modelo para atender, organizar y
reaccionar a las expresiones, los pensamientos y
los sentimientos de los otros. A menos que este
esquema de aprendizaje de comunicación inter-
personal sea racional y recíproco, su constitución
no les permitirá funcionar de una manera eficaz
con los demás. Así pues, las capacidades muy sim-
bólicas que permiten a las personas trascender de
su medio de una forma tan satisfactoria pueden
determinar a instrucciones erróneas y confusiones
graves; este poderoso instrumento que facilita la
comunicación con los demás puede servir, por el
contrario, para empeorar las relaciones sociales.
Aunque las ideas ilógicas, las reacciones irraciona-
les y las verbalizaciones irrelevantes y extrañas sue-
len ser consecuencia de un estrés extremo, su ori-
gen se puede encontrar en la simple exposición a
estilos defectivos de comunicación en la familia
(Campbell, 1973; Mash yJohnston, 1982; Morrison,
1980; Tizard y Hodges, 1978).
Muchos investigadores han explorado los efec-
tos de los patrones amorfos, fragmentados o con-
.
~
~
fusos de la comunicación familiar (Bateson y cols.,
1956; SingeryWynne, 1965). No sólo son los men-
.~
~
:;
.¡¡¡
sajes que en ciertas familias se transmiten de
forma vaga, errática o incidental, sino que al trans-
ii mitirse suelen implicar significados equívocos o
.~ contradictorios. La transmisión de significados y
~ sentimientos ambivalentes o contrarios produce lo
~ que Bateson denomina doble vínculo. Por ejemplo,
en. una madre le suplica en un tono claramente hos-
~ til a su hijo de 10 años: -Ven aquí con tu madre;
~ mamá te adora y quiere abrazarte y apretarte,
o abrazarte y apretarte.. La naturaleza esencialmen-
origen, secuencia y evolución 123
te contradictoria de estos mensajes de doble vín-
culo imposibilita reacciones satisfactorias; el
receptor no puede responder sin entrar en con-
flicto con un aspecto del mensaje (-está condena-
do si lo hace y condenado si no lo hace»).
Expuestos a estas contradicciones de la comunica-
ción, la fijación del niño en la realidad se hace
cada vez más precaria (Reid, Patterson y Loeber,
1982; Reiss, 1981). Para evitar la confusión, estos
niños aprenden a distorsionar y a negar las señales
conflictivas, pero sucumben en esta maniobra
defensiva incluso más allá del pensamiento irra-
cional. Incapaces de interpretar las intenciones y
los sentimientos de los demás, van sobrecargando
un patrón cada vez más desadaptativo de autodis-
torsiones y se convierten en víctimas de un círculo
vicioso de creciente aislamiento interpersonal.
Contenido de las enseñanzas
Los padres transmiten una amplia gama de
valores y actitudes a sus hijos mediante la ense-
ñanza directa o los comentarios inintencionados
(Dorr, 1985; Emde, 1979). La familia constituye
el sistema primario de socialización que inculca
creencias y comportamientos. Mediante estas
enseñanzas el niño aprende a pensar, a interesar-
se y a reaccionar de determinada manera frente
a ciertos eventos y personas.
¿Qué tipos de enseñanzas les hacen aprender
actitudes y comportamientos patológicos? Mencio-
naremos sólo unas cuantas.
Ansiedad
La enseñanza más insidiosa y destructiva es la
ansiedad. Los padres que están intranquilos por
su propia salud, investigan cada dolencia de sus
hijos y están preocupados por los fracasos o por-
que vuelvan a ocurrir ciertos acontecimientos
enseñan y fortalecen modelos que tienden hacia
la ansiedad en sus hijos (Coolidgey Brodie, 1974;
Parker, 1983; Waldron, Shrier, Stone y Tobin,
1975). Pocos incidentes escapan a los efectos per-
niciosos de un hogar crónicamente
aprensivo. Las fantasías de una enfermedad
ansioso y
cor-
poral o de un fracaso profesional, la pérdida de
objetos valiosos y el rechazo de los seres queridos
ilustran el margen de ítems que pueden entre-
meterse y colorear los sucesos que serían neutros
si no hubiera esta tendencia general.
Culpa y vergüenza
Los sentimientos de culpa y vergüenza se
generan en muchos hogares. El no cumplir las
124 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
expectativas paternas, el sentimiento de haber
provocado que los padres hagan sacrificios inde-
bidos y de haber transgredido las reglas, y el
haber avergonzado a la familia por alguna falta o
comportamiento erróneo son ejemplos de acon-
tecimientos que cuestionan la autoestima del
individuo y generan sentimientos importantes de
vergüenza y culpa. Además, la atmósfera de sacri-
ficio y de culpa de estos hogares paternos pro-
porciona un modelo para la imitación comporta-
mental. Los niños a quienes constantemente se
les reprocha la menor disgresión suelen desarro-
llar una autoimagen profunda e intensa de fraca-
so. Si estos niños admiten sus fechorias y adoptan
las órdenes de los padres como propias se consi-
deran indignos, avergonzados y culpables. Para
protegerse de los sentimientos de autocondena,
estos niños aprenden a restringir sus actividades,
a negarse las alegrias e indulgencias normales de
la vida, y a controlar sus impulsos más allá de lo
necesario con tal de evadir la vergüenza y la
culpa. Además, pueden comenzar a evitar inclu-
so el más mínimo placer.
Otras actitudes destructivas
Estas actitudes se pueden enseñar directa-
mente mediante la observación paterna minu-
ciosa o sesgada; los sentimientos de inferioridad
e inadecuación social son los más frecuentes. Las
enseñanzas particularmente dañinas son las que
se asocian a impulsos sexuales. Las normas poco
realistas que condenan comportamientos fre-
cuentes como la masturbación y las caricias gene-
ran temores innecesarios y fuertes sentimientos
de culpa. La mala educación sexual puede tener
efectos perniciosos de gran alcance, sobre todo
en los periodos de galanteo y durante el matri-
monio.
Estructura familiar
La composición formal de la familia a veces
determina el aprendizaje de actitudes y relacio-
nes patogénicas. A continuación, indicamos
varias caracteristicas estructurales.
Modelos deficientes
La falta de figuras adultas significativas en la
familia puede privar a los niños de la oportuni-
dad de adquirir, mediante imitación, muchos de
los complejos patrones de comportamiento
necesarios en la vida adulta (Emery, 1982; Ferry,
1976; MiIlon, 1987). Los padres que ofrecen
modelos no deseables de imitación proporcio-
nan al menos algunas pautas para el intrincado
toma y daca de las relaciones humanas.
Normalmente, el déficit más grave es que no
exista un modelo paterno del mismo sexo
(Hetherington, Cox y Cox, 1982). La ausencia
frecuente del padre en hogares pobres o las
preocupaciones profesionales del padre en hoga-
res acómodados suelen hacer que los hijos carez-
can de un sentido maduro de identidad masculi-
na; parece que carecen de objetivos y comporta-
mientos para orientar sus vidas adultas.
Discordia familiar
Los niños sujetos a los altercados y peleas
constantes de los padres, además de estar expues-
tos a modelos destructivos para el aprendizaje
imitativo, se encuentran también con influencias
perturbadoras que pueden dar lugar a compor-
tamientos patológicos (Crockenberg, 1985;
Cummings, Pelligrini, Notarius y Cummings,
1989; Rutter y GiIler, 1983). La rivalidad y la con-
troversia excesivas destrozan la estabilidad nece-
saria para la adquisición de un patrón consisten-
te de comportamiento y pensamiento. Siempre
está presente la aprensión de que se puede per-
der a uno de los padres si se divorcian; la disen-
sión suele hacer que un miembro de la pareja
arruine al otro; el hogar suele estar invadido por
un aire de recelo que genera suspicacias y ansie-
dad; puede sobrevenir una competición desagra-
dable y cruel por la lealtad y el afecto de los hijos.
Los hijos suelen ser chivos expiatorios en estos
contextos, sujetos al desplazamiento de las hostili-
dades paternas (Hetherington, 1972). Arrastrado
constantemente hacia el campo del conflicto
paterno, el niño no sólo pierde el sentido de la
seguridad y estabilidad, sino que puede verse
implicado en una hostilidad caprichosa y en unos
modelos de comportamiento conflictivo y des-
tructivo.
Rivalidadentre hermanos
El desarrollo de las relaciones entre hermanos
constituye un elemento principal en la definición
del patrón de rivalidad entre los iguales y otras
personas próximas (Circirelli, 1982; Dunn y
Kendrick, 1981; Wagner, Schubert y Schubert,
1979). La presencia de dos o más hijos en una
familia obliga a que los padres repartan su aten-
ción y aprobación. Si un hijo es objeto de un afec-
to desmesurado o el recién nacido suplanta a un
hijo mayor de forma que se convierte en -la niña
de los ojos de su papá-, empiezan a florecer las
semillas del descontento y de la rivalidad. Se
Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad:
genera una intensa hostilidad y, puesto que ésta
no puede eliminar al intruso y sacar ventaja, ni
puede captar la atención, sino que consigue la
desaprobación paterna, el niño afligido suele
recurrir a maniobras regresivas o infantiles
(p. ej., balbuceo infantil, mojar la cama). Si estos
métodos consiguen ganar el amor paterno, el
niño habrá sido reforzado por aprendizaje ins-
trumental a continuar con estas técnicas pueriles.
Sin embargo, los esfuerzos por alterar las prefe-
rencias paternas suelen fracasar y el niño puede
seguir experimentando resentimientos profun-
dos y una gran inseguridad. En el futuro estas
personas suelen desconfiar de los afectos y temen
que aquellos a quienes se expresan se mostrarán
tan inestables como sus padres. También es fre-
cuente que la intensa hostilidad que sienten
hacia sus hermanos perdure y acabe generalizán-
dose en sentimientos de envidia y agresividad
hacia otros rivales.
Posición ordinal
Parece plausible que el orden de nacimiento
del hijo en la familia se relacione con los tipos de
problemas con los que el niño se enfrenta y los
tipos de estrategias que seguramente adoptará.
Por ejemplo, el hijo mayor,una vez que es el cen-
tro de la atención paterna, experimenta una
serie de desplazamientos, a medida que nacen
nuevos hermanos; esto puede engendrar una
expectativa intensa de que las .cosas buenas no
duran.. Sin embargo, para contrarrestar esta
experiencia dañina, se puede ayudar al niño a
que adquiera habilidades de autonomía y lide-
razgo, y puede tender más a identificarse con los
modelos adultos y aprender, por tanto, a afrontar
las complicaciones de la vida de forma más eficaz
que los hermanos menos maduros. El hijo menor,
pese a que se le acaricie, se le consienta y se le
dirijan afectos y privilegios especiales por ser el
.!! .bebé- de la familia, tal vez no adquiera las habi-
~ lidades necesarias para los comportamientos
~ autónomos. Tiende hacia la dependencia y pre-
~ fiere aislarse de la rivalidad; la mayor incidencia
'1
'0
de trastornos mentales entre los hijos más
pequeños de las familias apoya estas interpreta-
! ciones (Dohrenwald y Dohrenwald, 1966;
.~ Gregory, 1958). Los hijosúnicosse adaptan espe-
l cialmente a la dificultad emocional grave. Esto
~ puede reflejar su status especial como receptor
~ único de la atención, la aprobación y el afecto
"'. paternos. En este estado singular y libre de tra-
~ bas, los niños aprenden a considerarse especial-
~ mente dotados, y,partiendo de la gran confianza
o en su autovalía, se aventuran en la sociedad con
origen, secuencia y evolución 125
la convicción de que allí serán tan bien recibidos
como lo fueron en el hogar paterno. Pese a este
saludable inicio, están mal preparados para
enfrentarse con el estira y afloja de las relaciones
con sus congéneres, porque no han experimen-
tado la división y la rivalidad de las relaciones
propias entre hermanos.
Se pueden especificar numerosas caracteristi-
cas del entorno familiar, algunas relacionadas con
elementos estructurales (p. ej., el sexo de los her-
manos y la presencia de hermanos .problemáti-
cos-) y otras relacionadas con los papeles que asu-
men los miembros de la familia (p. ej., madres
dominantes o seductoras, o padres inadecuados o
afeminados), y especular sobre los probables efec-
tos que tienen estas caracteristicas sobre el apren-
dizaje. La enumeración de estos eventos y relacio-
nes seria demasiado exhaustiva para nuestros pro-
pósitos. Sin embargo, en capítulos posteriores pre-
sentaremos algunos de estos elementos al exponer
las historias de experiencias caracteristicas.
o EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS
Es habitual pensar, a raíz de la popularización
de la psicología en nuestra literatura y medíos de
comunicación, que muchas formas de psicopato-
logía provienen de una única experiencia, aun-
que muy dura, cuyos residuos escondidos expli-
can el trastorno que se manifiesta. Los escritos
iniciales de Freud se centraban en esta idea y la
apoyaban, pero en su último trabajo la negó al
darse cuenta de que la información que aportaba
el paciente sobre un trauma temprano solía cons-
tituir elaboraciones imaginativas de su pasado. El
pensamiento actual en esta área sugiere que
muchos comportamientos patológicos se acumu-
lan gradualmente mediante las experiencias de
aprendizaje repetitivas.
Pese a la primacía que las experiencias dura-
deras e intensas tienen en la definición de
muchos patrones patológicos, hay ocasiones en
las que un acontecimiento particularmente dolo-
roso puede alterar el equilibrio del individuo y
generar una actitud profundamente arraigada
que no se extingue fácilmente. Una experiencia
prematura temerosa, sea o no de abuso, o un
acontecimiento social embarazoso y humillante
ilustran situaciones que pueden provocar una
actitud persistente.
El efecto de estos sucesos es particularmente
grave en los niños, ya que normalmente éstos
están poco preparados para tales acontecimien-
tos y les falta la perspectiva de la experiencia pre-
via, que les puede hacer de contexto para mode-
126 Parte I Fundamentos conceptuales y cUnicos Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 127

rar sus efectos (Field, 1985; Garmezy, 1986; nociones y hallazgos que los teóricos han utiliza- serán confirmadas o no como resultado de la hija observaba e imitaba los comportamientos y
Weissman y Paykel, 1974). Si la primera exposi- do para identificar los principales orígenos psi- investigación futura. las' actitudes de sus progenitores. En estos
ción de un niño a una clase particular de expe- cogénicos de la patología de la personalidad. momentos iniciales, el entorno del niño, sus valo-
riencias es un acontecimiento traumático, la acti- Hemos comentado brevemente la adecuación de res, creencias y hábitos eran probablemente los
tud que aprende como reacción a ese suceso estos datos o los métodos utilizados para obte- o CONTINUIDAD mismos que los de sus antecesores; de forma
puede inmiscuirse y colorear todos los aconteci- nerlos y nuestra presentación no sería correcta si DE LOS APRENDIZAJES TEMPRANOS parecida, estas actitudes se correspondían con las
mientos posteriores de ese tipo. Así, un adoles- no se pronunciara, aunque sea brevemente, que compartía la mayoría de la comunidad en la
cente cuya primera relación sexual le ha genera- sobre su solidez. En los apartados anteriores hemos sostenido edad adulta y, a la vez, con lo que probablemen-
do sentimientos devastadores de culpa, inade- Los psicólogos de todas las tendencias teóricas que las experiencias de la infancia están muy te iba a experimentar también la progenie.
cuación o humillación puede albergar dichos asumen el punto de vista de que el contexto par- implicadas en la determinación de los patrones La infancia y la niñez preparan bien a los
sentimientos bastante tiempo después. Los efec- ticular y los acontecimientosde la experiencia de comportamiento a lo largo de la vida. Para niños para la vida adulta, tal vez demasiado bien.
tos aprendidos de los acontecimientos traumáti- temprana son decisivos para determinar la perso- apoyar esta idea, hemos elaborado varias condi- En el último siglo han surgido problemas a raíz
cos perduran básicamente por dos razones. nalidad. Pero en realidad, ¿dónde se encuentran ciones de la educación y sus consecuencias, indi- de los cambios radicales acaecidos en el entorno
Primero, en respuesta a muchas situaciones de los .datos sólidos>, la evidencia inequívoca deri- cando primero el impacto de la cantidad de esti- y en la cultura, cambios que han dado al traste
malestar o ansiedad significativas sobreviene un vada de la investigación bien diseñada y llevada a mulación en la maduración y después el efecto con la continuidad entre la familia del pasado y
elevado nivel de activación neuronal. Esto signifi- cabo con rigor? Por desgracia, estos datos no de los tipos concretos de experiencias sobre el la presente y los valores y hábitos sociales. Esta
ca que muchas y diversas asociaciones neurales existen. Gran parte de la investigación en esta aprendizaje de comportamientos y actitudes ruptura entre lo que se puede aprender en la
comienzan a conectarse con el suceso; cuanto área carece de bases metodológicas, se basa en complejos. Aunque pocos teóricos de la psicopa- infancia y aquello a lo que se debe hacer frente
mayor sea el nivel de implicación neural, más poblaciones sesgadas, utiliza técnicas de evalua- tología niegan el papel prioritario que hemos en la edad adulta explica en parte muchas de las
profunda y penetrantemente se aprenderá la ción pobres, categorías diagnósticas poco fiables atribuido a la experiencia temprana, difieren en dificultades de la personalidad que observamos
reacción, y más dificil será extinguir lo que se ha y,sobre todo, fracasa en la inclusión de grupos de cuanto a 'por qué> estas experiencias son impor- hoy en día. En la infancia y en la edad en que se
aprendido. Segundo, al aumentar el estrés, suele control adecuados para que puedan hacerse eva- tantes y en .cómo> llegan exactamente a desem- comienza a caminar el niño aprende una serie de
haber una disminución de la capacidad para luaciones comparativas. Sin controles, es imposi- peñar su significativo papel en el comportamien- pensamientos, sentimientos y comportamientos
hacer discriminaciones adecuadas en el entorno; ble determinar si la actitud paterna específica, el to posterior. que se mantienen y se desplazan a la infancia más
en consecuencia, los individuos traumatizados procedimiento educativo o el acontecimiento tardía y a la edad adulta. Esta continuidad fun-
generalizan su reacción emocional a una varie- traumático que se están investigando tienen la Comentario. Acerca de por qué la experien- cionaba bien en eljoven del pasado porque estos
dad de objetos y personas que sólo se asocian significación que se les atribuye. cia temprana es más importante que las expe- patrones de la vida adulta estaban bien asentados
incidentalmente con el agente traumático. Por Existen datos desconcertantes que nos riencias posteriores cabe decir lo siguiente. A lo en la infancia. Sin embargo, en las últimas déca-
ejemplo, un muchacho lesionado en un acciden- demuestran que no hay grandes diferencias en largo de la historia evolutiva, el inicio de la vida das los aprendizajes de la infancia suelen ser
te automovilístico puede desarrollar una reac- las experiencias negativas de la infancia entre ha sido una preparación para las etapas posterio- poco aplicables y adecuados cuando operan en la
ción de temor no sólo a los automóviles, sino hombres normales y pacientes psiquiátricos. Se res. Hasta hace poco, y excepto cuando se pro- familia, los vecinos y las sociedadesde adultos.
también a todas las fundas rojas (el color del sabe además que muchos adultos que durante la ducen aparatosas alteraciones del entorno, todas Los niños que aprendieron a temer la humilla-
asiento del automóvil en el que iba), a los varo- infancia han sido educados en ambientes igual- las especies han vivido en los mismos nichos eco- ción y el menospreciode los padres trasladarán
nes con chaquetas blancas (el color del uniforme mente devastadores no sólo sobreviven sino que lógicos básicos a lo largo de su historia. En estas lo que han aprendido a relaciones nuevas total-
del médico interno que le atendió después del prosperan, mientras que algunos adultos que se condiciones, las experiencias de la primera etapa mente diferentes de las de la infancia. Sus com-
accidente) y así sucesivamente. Debido a la natu- encuentran en condiciones ideales suelen dete- de la vida ofrecen al organismo joven la oportu- portamientos aversivos no serán adecuados ni
raleza aparentemente ilógica de estos temores (la riorarse y presentar patrones patológicos graves. nidad de adquirir las sensibilidadesy los com- aplicables, pero probablemente persistirán y
dificultad de indicar su conexión con el acciden- La combinación de factores y la secuencia de los portamientos que le permitirán funcionar de la generarán nuevasdificultadesdebido a esta con-
te), no es fácil aceptar su análisis racional para eventos implicados en la producción de patolo- forma más adecuada en su entorno. Aprende a tinuidad de los aprendizajes del pasado en el pre-
superarlos. gía son muy complejas y dificiles de desentrañar. familiarizarse con los elementos de su hábitat, sente.
Pese a la gravedad y persistencia de los efectos A menos que las futuras líneas de investigación se diferenciando los componentes que son gratifi- Los comportamientos que se aprenden a una
de ciertos sucesos traumáticos, aquéllos tienden a basen en premisas firmes y se.lleven a cabo con el g cantes de los que entrañan peligro,y aprende a edad temprana y persisten en la edad adulta dan
ser específicosde los estímulos,es decir, limita- máximo rigor metodológico, los investigadores ~ imitar el comportamiento de sus padres, adqui- lugar a lo que en el psicoanálisis se denomina
dos a condiciones de estímulos que son muy simi- continuarán girando. en círculos, confirmando § riendo métodos y competencias que de otra transferencia, y los conductistas se refieren a ellos
lares a los que se aprendieron primero. Sin sólo lo que sus cándidos prejuicios les empuje a con el término generalización, siendo el funda-
encontrar. ~ manera tardaría más tiempo en aprender (si es
embargo, en algunos casos estas experiencias .. que llega a aprenderlos). mento de muchos de los problemas que conside-
pueden dar lugar a una cadena de reacciones y La importancia de estudios bien pensados y ~ La importancia del aprendizaje temprano no ramos como trastornos de la personalidad. Y
eventos que establecen inclinaciones patológicas bien diseñados es ahora más evidente que en la ! puede afirmarse con demasiada insistencia en ahora que estamos en una sociedad en la que
profundas. Así, en la siguiente sección veremos investigación de los orígenes psicogénicos de la ': criaturas que continúan viviendoen el mismo pocas constantes perseveran, donde los valores y
que las condiciones de la experiencia temprana, patología de la personalidad; pocos estudios del
cualquiera que sea su naturaleza, pueden persis- pasado se han basado en los criterios básicos de
i entorno que sus antepasados. Hasta hace poco,la
<; continuidad también existía en los seres huma-
hábitos están en conflicto, y donde los estilos de
la interacción humana de hoy seguramente cam-
tir durante bastante tiempo después de ocurrir el una investigación rigurosa. Nos hemos referido ~ nos. Así, si el padre de un niño era granjero, el biarán mañana, es cuando observamos la apari-
suceso que las ha disparado. muy poco a los estudios específicos en este apar- ~ hijo aprendía rápidamente cómo desenvolverse ción de un nuevo estilo de personalidad deses-
tado para evitar que el estudiante piense que @ en un medio donde la agricultura era la ocupa- tructurado y cambiante: el trastorno límite. En
Comentario. En esta sección nos hemos existen datos de fiar. Por el contrario, debe con-
tomado la libertad de reunir muchas de las siderar estas nociones como proposiciones que ~ ción primaria y más importante. Y si la madre de
o una chica se ocupaba de sus hijos y de la casa, la
estos adultos encontramos un reflejo de los hábi-
tos y las creencias contradictorios y cambiantes
128 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
de la sociedad contemporánea. Este patrón más
nuevo de adaptación de la infancia hace que las
personas sean incapaces de encontrar el -centro-
de sí mismas. Dichas personas han aprendido a
no demostrar consistencia y continuidad en sus
comportamientos, pensamientos y sentimientos,
y mucho menos en la manera de relacionarse con
los demás. En un apartado posterior se comenta-
rán más ampliamente estos patrones culturales
inestables y contradictorios. Asimismo, en un
capítulo posterior expondremos el efecto de las
discontinuidades de la experiencias como factor
clave en la generación de la personalidad límite.
El efecto de la experiencia temprana, como
hemos afirmado en apartados anteriores, ¿es
consecuencia de la susceptibilidad del niño
durante las etapas -sensibles- de la maduración?
¿Son las experiencias tempranas más significati-
vas que las experiencias posteriores porque el
niño en desarrrollo es más plástico e impresiona-
ble que el adulto maduro? Además del status
especial que tiene la experiencia temprana en la
determinación del comportamiento, ¿puede
recurrirse a otras explicaciones capaces de dar
cuenta de éste?
La revisión de la literatura desvela varias expli-
caciones alternativas basadas en que los niños no
son intrínsecamente diferentes a los adultos en
cuanto a su capacidad de respuesta a la expe-
riencia. Pese a estas diferencias ocasionales de
opinión, muchos teóricos piensan que las expe-
riencias tempranas contribuyen más al compor-
tamiento aprendido que las experiencias poste-
riores.
Entre las interpretaciones alternativas ofreci-
das para este fenómeno se encuentran las siguien-
tes. Las influenicas comunes a niños y adultos apa-
recen con más frecuencia en la infancia: no hay
nada distinto en la infancia que no sea la frecuen-
cia con que ciertas experiencias ocurren; siendo
estos sucesos igualmente frecuentes en la edad
adulta, no hay razón alguna para asumir que afec-
tarán menos a los adultos que a los niños. Otros
afirman que la diferencias pueden ser debidas a
que los niños experimentan el efecto de los acon-
tecimientos con más intensidad que los adultos,
porque tienen menos habilidades para manejar
los desafios y las amenazas. Una hipótesis similar
sugiere que la importancia de la experiencia
infantil descansa en su primacía: el primer evento
de un conjunto con efectos similares tendrá un
impacto más notable que los posteriores. Según
este punto de vista, un evento experimentado por
primera vez en la edad adulta tendrá el mismo
efecto en un adulto que el que tiene sobre un
niño; no obstante, estos teóricos señalan que es
más probable que la primera de una serie de
experiencias similares ocurra en la infancia.
Poco se puede cuestionar el status especial de
la experiencia temprana, tal vez debido en parte
al simple hecho de la frecuencia y primacía; los
acontecimientos que se producen primero o más
a menudo se conectan con los posteriores y, por
tanto, está justificado que les asignemos ese
impacto especial. Sin embargo, sigue sin estar
claro qué frecuencia y qué primacía, por sí mis-
mas, son suficientes para explicar la rara signifi-
cación atribuida a las experiencias de la infancia.
La aceptación del papel desempeñado por
estos dos factores no excluye otras hipótesis que
asignan una vulnerabilidad o una sensibilidad
especiales a los niños. No existe un conflicto bási-
co entre estas perspectivas; cada factor, primacía,
frecuencia y sensibilidad biológica operan con-
juntamente y con efectos singulares constantes.
Más adelante intentaremos demostrar cómo inte-
ractúan estas diferentes influencias para adjudi-
car su papel especial a la experiencia temprana.
Aquí nos concentraremos en la idea de la con-
tinuidad del comportamiento, ya que pensamos
que la significación de la experiencia temprana
no descansa tanto en la intensidad de su efecto
como en su durabilidad y persistencia. Las expe-
riencias de la vida temprana, además de estar
arraigadas más penetrante y forzosamente, tien-
den a persistir en sus efectos y son más dificiles
de modificar que las experiencias posteriores.
Por ejemplo, los acontecimientos iniciales se dan
a nivel presimbólico y no pueden recordarse ni
olvidarse fácilmente; a menudo se refuerzan en
función de las oportunidades limitadas del niño
para aprender alternativas; tienden a repetirse y
perpetuarse por el propio comportamiento del
niño. Por muchas razones, entonces, la continui-
dad del comportamiento -un estilo consistente
de sentir, pensar y relacionarse con el mundo-,
una vez arraigada en la vida temprana, persevera
en la edad adulta.
Parte de la continuidad que observamos entre
la infancia y la edad adulta se atribuye a la estabi-
lidad de los factores biológicos constitucionales,
que ya hemos descrito en este capítulo. Pero
muchos procesos psicológicos contribuyen tam-
bién a esta consistencia longitudinal (Chess y
Thomas, 1984; Kagan, Reznick y Snidman, 1989;
Plomin y Dunn, 1986; Robins y Rutter, 1990).
Debido a que estos procesos nos permiten ver
más claramente cómo se desarrolla la patología,
no nos podemos limitar a enumerarlos sin nin-
guna elaboración.
En términos más amplios, los procesos que se
unen para dar continuidad al comportamiento se
Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución
agrupan en tres categorías: resistencia a la extin-
ción, refuerzo social y auto perpetuación.
Resistencia a la extinción
Los comportamientos y actitudes adquiridos
no suelen ser füos ni permanentes. Lo que se ha
aprendido puede modificarse o desaparecer en
las condiciones adecuadas, proceso que se deno-
mina extinción.La extinción conlleva normal-
mente la exposicióna experienciasque son simi-
lares a las situaciones del aprendizaje inicial,
pero que permiten nuevos aprendizajes. En esen-
cia, los antiguos hábitos de comportamiento
cambian cuando aprendizajes nuevos interfieren
con lo que se había aprendido y lo sustituyen;
este debilitamiento progresivo de los aprendiza-
jes previos se incrementa en condiciones
ambientales especiales, cuyos detalles no son
relevantes para nuestra exposición.
¿Qué ocurre si las condiciones del aprendiza-
je original no pueden duplicarse fácilmente?
Según la teoría del aprendizaje por contigúidad,
el que no seden situacionesque interfieran con
los hábitos anteriores implica que éstos se man-
tendrán sin modificar y persistirán en el tiempo;
en otras palabras, los aprendizajes asociados a
eventos dificiles de reproducir son resistentes a la
extinción.
La cuestión siguiente es: ¿se experimentan los
acontecimientos de la vida temprana de tal
manera que sean dificiles de reproducir y, por
tanto, resistentes a la extinción? Un examen de
estas condiciones de la infancia sugiere que la
respuesta es ¡sí! Las razones para afirmarlo las
formula David McClelland (1951) con mucha
claridad, y más adelante expondremos algunas
de sus ideas.
Aprendizajepresimbólico
11 Desde una perspectiva biológica, el niño
~ pequeño es un organismoprimitivo.El sistema
~ nervioso infantil está incompleto; el niño percibe
i el mundo desde puntos de vista momentáneos y no pueden duplicarse cuando el niño desarrolla
'g cambiantes,y esincapazde discriminar e identi-
~ ficar muchosde los elementosde la experiencia.
~ Lo que el niño ve y aprende del entorno a través
.: de sistemas perceptuales y cognitivos infantiles
l1; no volverá a experimentarlo
después.
de la misma forma
~ El mundo presimbólico de impresiones pasa-
~ jeras e in articuladas retrocede gradualmentea
g medida que el niño adquiere la capacidad para
~ identificar, discriminar y simbolizar la experien-
~ cia. Cuando los niños tienen 4 o 5 años, conside-
129
ran el mundo en categorías preformadas y agru-
pan y simbolizan los objetos y los acontecimien-
tos de una forma estable que es bastante diferen-
te de la de la infancia temprana.
Una vez que estas percepciones han tomado
formas discriminativas simbólicas, los niños no
pueden duplicar durante más tiempo las expe-
riencias perceptivamente amorfas, presimbólicas
y difusamente incipientes de sus años iniciales.
Incapaces de reproducir estas experiencias tem-
pranas en la vida posterior, los niños no podrán
extinguir lo que han aprendido en respuesta a
ello; al dejar de percibir los sucesos como los sin-
tieron inicialmente, no pueden sustituir las reac-
ciones tempranas por las nuevas. Estos aprendi-
zajes tempranos persistirán, por tanto, como sen-
timientos, actitudes y expectativas que afloran
penetrantemente de una manera vaga y difusa.
Aprendizaje
aleatorio
Además de la capacidad para formarse una
imagen precisa de su ambiente, a los niños les
falta el equipamiento necesario para discernir las
relaciones lógicas entre sus elementos. Su
mundo de objetos, personas y acontecimientos
está conectado de una manera poco clara y alea-
toria; aprenden a asociarobjetos y sucesosque
no tienen relaciones intrínsecas;se fusionan de
forma errónea conjuntos de estimulos concu-
rrentes, aunque conectados sólo incidentalmen-
te. Por ello, cuando un niño pequeño experi-
menta temor como respuesta a la voz cruel del
padre, puede aprender a temer no sólo la voz,
sino también el contexto, la atmósfera, los cua-
dros, los mueblesy los olores,una gama total de
objetos incidentales que, por azar, estaban pre-
sentes en ese momento. Incapaz de discriminar
el estimulo concreto que le -causó- el temor,
conecta su malestar aleatoriamente a todos los
estímulos asociados, de modo que cada uno de
ellos pasa a ser un precipitante de esos senti-
mientos.
Las asociaciones al azar de la vida temprana
la capacidad para el pensamiento y la percepción
lógicos. Cuando el niño tiene 4 o 5 años, puede
discriminar con mucha precisión las relaciones
causa-efecto. Las asociaciones aleatorias tempra-
nas no -tienen sentido- para él; cuando reaccio-
na al precipitante derivado del aprendizaje tem-
prano, es incapaz de identificar aquello a lo que
está reaccionando, y no puede localizar el origen
de su problema, porque en ese momento piensa
de forma más lógica que antes. Cuando se le indi-
ca al niño que está reaccionando a un cuadro o a
130 Parte I Fundamentos conceptuales y c!fnicos
un mueble, simplemente lo rechaza; es incapaz
de profundizar en las características reales que
provocan sus sentimientos, porque este origen es
ajeno a su nuevo modo racional de pensar. La
dificultad para extinguir el pasado es complica-
da, pues es dificil reexperimentar el mundo tal
como ha sido en un momento determinado, y no
es posible identificar las experiencias cuando se
intenta hacerlo desde una perspectiva más ra-
cional.
Aprendizaje generalizado
El niño discrimina más o menos su entorno.
Cuando comienza a diferenciar los elementos de
su mundo, los agrupa y etiqueta en categorías
amplias y poco refinadas. Todos los hombres son
-papás», todos los animales de cuatro patas son
-perritos» y todas las comidas son -ñamñam».
Un niño que aprende a temer a un perro con-
creto, por ejemplo, aprenderá no sólo a temer a
aquel perro, sino a todas las criaturas raras y
móviles de cuatro patas. Según la percepción pri-
mitiva del niño, todos los animales son de un solo
tipo.
La generalización es inevitable en el aprendi-
zaje temprano. Refleja algo más que la falta de
experiencias suficientes para que el niño adquie-
ra una precisión superior; esta indiscriminación
representa una incapacidad intrínseca para dis-
criminar acontecimientos debido a la limitada
capacidad cortical.
A medida que el niño comienza a discriminar
más finamente la gran cantidad de experiencias
tempranas indiferenciadas, el aprendizaje empie-
za a ser más focalizado, específico y preciso: un
niño de 10 años aprenderá a temer a los dogos
como resultado de un encuentro desafortunado
con uno, pero no generalizará necesariamente
este temor a los collies o a los perros de lanas,
porque el niño conoce y puede discernir las dife-
rencias entre estos animales.
El aprendizaje generalizado es dificil de extin-
guir. Las reacciones aprendidas de los niños
pequeños están vinculadas a una gama más
amplia de objetos que los requeridos por sus
experiencias específicas. Para extinguir con pos-
terioridad estas reacciones ampliamente genera-
lizadas, cuando las capacidades discriminativas
sean mucho más precisas, se requiere la exposi-
ción a muchas y diversas experiencias. Esto
puede ser un punto dificil de superar y es útil
poner un ejemplo para clarificarlo.
Imaginemos que una niña de 2 años es ate-
morizada por un perro cocker. Debido a la capa-
cidad discriminativa burda que existe a esta
edad, esta simple experiencia la ha condiciona-
do a temer a los perros, los gatos y otros anima-
les pequeños. Imaginemos además que después
se expone de forma agradable y repetidamente a
un perro cocker. Como consecuencia de esta
experiencia, la niña habrá extinguido su temor,
pero sólo a los perros cocker y no a los perros en
general, ni a los gatos o a otros animales peque-
ños. Su experiencia posterior, vista a través del
ojo discriminativo de un niño más mayor, será
que los rockersson agradables, pero no los perros
en general. La experiencia de extinción se apli-
ca entonces sólo a una parte del complejo origi-
nal ampliamente generalizado de temores que
había adquirido. La experiencia del aprendizaje
original incorporaba una gama mucho más
amplia de estímulos que su experiencia poste-
rior, aunque las condiciones del estímulo objeti-
vo eran básicamente las mismas. A causa de la
capacidad discriminativa más precisa, la niña
extinguió su temor a una serie de situaciones
derivadas de una experiencia temprana dema-
siado generalizada.
Tres condiciones interconectadas (el aprendi-
zaje presimbólico, el aleatorio y el generalizado)
explican en gran medida la extraordinaria difi-
cultad para reexperimentar los acontecimientos
de la vida temprana y olvidar los sentimientos, los
comportamientos y las actitudes generados por
ellos.
Refuerzo social
De los muchos factores que contribuyen a la
persistencia de los patrones comportamentales
tempranos, ninguno desempeña un papel más
significativo que las relaciones sociales e inter-
personales. Estas relaciones son muy útiles desde
la perspectiva que suelen adoptar los sociólogos y
los psicólogos sociales. Para estos científicos, las
diversas fuerzas culturales e institucionales de
una sociedad promueven la continuidad median-
te el mantenimiento de una clase estable y orga-
nizada de experiencias a las que se exponen
repetidamente muchos individuos de un grupo
particular. En capítulos posteriores se hará refe-
rencia a estos determinantes sociales de conti-
nuidad. Por el momento, nos centraremos en el
área más directa y privada de la experiencia inter-
personal.
Como se ha señalado antes, los patrones arrai-
gados de la personalidad se desarrollan como
consecuencia de las experiencias resistentes
generadas en las relaciones íntimas y sutiles con
los miembros de la familia inmediata. Descri-
bíamos una cantidad de eventos que llevaban a la
Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen. secuencia y evolución
adquisición de unos tipos particulares de com-
portamientos y actitudes. Aquí nuestra atención
no se centrará en el contenido de lo que se ha
aprendido, sino en los aspectos de las relaciones
que refuerzan lo que se ha aprendido y que lle-
van a su perpetuación. Se describirán tres de tales
influencias: las experiencias repetitivas, el refuer-
zo recíproco y el estereotipo social.
Experiencias repetitivas
Las actividades diarias habituales en las que
participan los niños pequeños son limitadas y
repetitivas; no existe mucha variedad en estas
experiencias rutinarias. Día tras día comen el
mismo tipo de comida, juegan con los mismos
juguetes, se mantienen esencialmente en el
mismo entorno fisico y se relacionan con la
misma gente. Este ambiente restringido, esta
exposición repetida a una gama limitada de acti-
tudes familiares y métodos de enseñanza, no sólo
establecen hábitos y expectativas que se graban
profundamente, sino que evitan que los niños
tengan nuevas experiencias, tan básicas para el
cambio. El desamparo de los niños muy peque-
ños y la dependencia de los niños un poco más
mayores les mantienen limitados en un estrecho
mundo complicado y cerrado, con pocas alterna-
tivas para aprender nuevas actitudes y respuestas.
Así pues, los comportamientos tempranos se
mantienen no porque se hayan moldeado de
forma permanente, sino porque la gama limitada
de experiencias que ha ayudado a formarlos con-
tinúa influyendo durante muchos años.
Refuerzoredproco
Ya se ha comentado en este capítulo la idea de
que las respuestas de los padres a los comporta-
mientos tempranos de sus hijos acentúan esos
comportamientos, y señalábamos que suele apa-
g recer una interacción circular que intensifica el
~ patrón de reactividad biológica inicial del niño.
~ Así, los niños extraordinariamente pasivos, sensi-
~ bles o irritables suelen promover sentimientos en
":;¡ sus madres que perpetúan su tendencia original.
"g Este modelo de las influencias circulares
~ recíprocas se aplica no sólo a la perpetuación de
"~ las predisposiciones biológicas, sino también a las
1 tendencias comportamentales que se adquieren
¡; por aprendizaje. Cualquiera que sea la base ini-
~ cial -constitucional o aprendida-, ciertas for-
~ mas de comportamiento provocan reacciones en
15 los demás que inducen a la repetición de estos
~ comportamientos (Leary, 1957). Por ejemplo, un
o niño suspicaz, con tendencia a guardar rencor y
131
a ser desafiante forzará a los demás, no importa
lo tolerante que pueda haber sido inicialmente, a
contestar con perplejidad, exasperación e ira; el
niño debilita cualquier intento por parte de los
otros de ser agradables, amigables y cooperado-
res. Siempre puede desarrollarse una creciente
vorágine de suspicacia y desconfianza cuando los
padres de estos niños se apartan, castigan o
-alzan las manos en señal de disgusto»; se desba-
rata el controlo el afecto que podría haber limi-
tado la vorágine de suspicacia y hostilidad. Cada
participante está contribuyendo con feedbacky el
nivel original de comportamiento hostil se agra-
va e intensifica. Tanto si la -causa» era el niño
como si era el padre, el proceso se ha escapado
de las manos y continuará su curso vicioso e ine-
xorable, hasta que alguna influencia benigna
interfiera o se deteriore de forma patológica
(Gottman y Katz, 1989).
Estereotipos sociales
Las características dominantes del comporta-
miento temprano de un niño forman una impre-
sión distinta en los demás. Una vez establecida
esta impresión inicial, las personas esperan que
el niño continúe comportándose de esa misma
manera; al mismo tiempo elaboran una imagen
fija y simplificada de -qué tipo de persona es el
niño-o El término -estereotipo», que procede de
la psicología social, represen ta esta tendencia a
simplificar y categorizar los atributos de los otros.
Una vez que la gente ha adjudicado un este-
reotipo a un niño, no considera a éste pasiva y
objetivamente, porque aquélla se ha sensibiliza-
do con las características distintivas que ha
aprendido a esperar. Los estereotipos tienen
vida propia; operan como una criba a cuyo través
se perciben selectivamente los comportamientos
del niño para que cumplan las características
que se les atribuyen. Los niños que entran en ese
molde experimentarán una consistencia en las
reacciones de las demás personas, que no pue-
den reconocer la variedad y complejidad del
comportamiento individual. No importa lo que
estos niños hagan, su comportamiento se inter-
o pretará siempre de la misma manera. Expuestos
una vez y otra a las mismas reacciones y actitudes
de los otros, estos niños no se esforzarán por
cambiar. Por ejemplo, si un niño desafiante
muestra el más mínimo resentimiento ante un
tratamiento injusto, se le puede recriminar que
es recalcitrante: aunque no haga nada censura-
ble, se cuestionará la sinceridad de su actitud.
Enfrentado con valoraciones negativas repetidas
e incapaz de romper el estereotipo en el que ha
132 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
sido encasillado, el niño se hundirá después de
cada intento de cambio y continuará compor-
tándose como lo hacía originariamente, que es
como esperan los demás.
Autoperpetuación
Las experiencias significativas del inicio de la
vida nunca vuelven a ocurrir, pero sus efectos se
mantienen y dejan su huella. Fisiológicamente,
decimos que han grabado un cambio neuroquí-
mico; psicológicamente, registran como recuer-
dos, una huella permanente y un estímulo inter-
no arraigado. A diferencia de los estímulos
momentáneos del mundo externo, estas huellas
de memoria forman parte y parcelan cada estí-
mulo complejo que activa el comportamiento.
Una vez registrados, los efectos del pasado son
imborrables, incesantes e ineludibles. Ahora son
elementos intrínsecos de la constitución del indi-
viduo; se introducen con fuerza en los aconteci-
mientos actuales de la vida, coloreando, transfor-
mando y distorsionando la escena. Aunque los
residuos de las experiencias posteriores pueden
hacer caso omiso de ellos, llegando a ser más
dominantes los estímulos internos, las huellas de
la memoria temprana se mantienen de una u
otra forma. En cada pensamiento y acción, el
individuo no puede por menos que trasladar
estos remanentes al presente. Cada comporta-
miento presente es una perpetuación del pasado,
una continuación y una intrusión de estas huellas
de estímulos internos.
Los residuos del pasado contribuyen activa-
mente en el presente. Por precedencia temporal,
y quizá por algo más, guían, definen y distorsio-
nan el carácter de los acontecimientos actuales.
Además de estar siempre presentes, operan insi-
diosamente para transformar las nuevas expe-
riencias de estímulos en línea con el pasado.
Elaboraremos cuatro de estos procesos de perpe-
tuación en este apartado: constricción protecto-
ra, distorsión perceptiva y cognitiva, generaliza-
ción de la conducta y compulsión de repetición.
Constricción protectora
Los recuerdos dolorosos del pasado se man-
tienen fuera de la conciencia, proceso al que nos
referimos como represión. Asimismo, se evitan
sensatamente las experiencias del presente que
pueden reactivar estos recuerdos reprimidos. El
individuo desarrolla una red de maniobras pro-
tectoras conscientes e inconscientes para dismi-
nuir la probabilidad de que estas experiencias
perturbadoras ocurran en el futuro.
Sin embargo, a consecuencia de estos esfuer-
zos protectores la persona estrecha o limita su
mundo. La represión reduce la ansiedad hacien-
do que el individuo aleje sus fuentes internas de
malestar de la conciencia, aunque, por otra
parte, le impide -desaprender» estos sentimien-
tos o le obstaculiza el aprendizaje de maneras
nuevas, potencialmente más constructivas.
Asimismo, si se reducen de manera defensiva las
actividades a las situaciones que no reactiven
recuerdos intolerables, automáticamente el indi-
viduo pierde la posibilidad de aprender a ser
menos ansioso que en el pasado, y disminuyen las
oportunidades de aprender nuevas reacciones
para las situaciones inicialmente estresantes. Por
ejemplo, una muchacha muy inteligente y fisica-
mente atractiva de 15 años de edad se había ais-
lado progresivamente de las actividades escolares
y sociales; durante varios años había tenido un
problema en casa, que culminó en un conocido
escándalo que implicaba a sus padres. Pese a que
era bien considerada por sus profesores y com-
pañeros, que se esforzaban por mostrar su conti-
nuada aceptación, su vergüenza y temor al ridí-
culo social la condujeron a un aislamiento cre-
ciente y a fantasías de que sería humillada don-
dequiera que fuera. Como consecuencia de sus
acciones protectoras, la muchacha preservaba
sus recuerdos inalterados del pasado; además,
éstos persistían y la forzaban a tomar un camino
que impedía su resolución. Por otra parte, cuan-
to más vigilantes eran sus maniobras protectoras
y más constrictivos, sus límites, más limitado era
su funcionamiento efectivo y más privada estaba
de recompensas vitales positivas.
Distorsión perceptiva y cognitiva
Algunos procesos no sólo preservan el pasado,
sino que transforman el presente en línea con el
pasado. Cameron (1947) describió este proceso,
al que se refería como sensibilización reactiva, con
detalle y claridad. Para él, una vez que las perso-
nas adquieren un sistema para temer expectati-
vas, responden con una creciente alerta a ele-
mentos amenazadores similares en su situación
vital. Por ejemplo, las personas que desarrollan
ansiedad corporal se hacen hipocondríacos, es
decir, están hipervigilantes ante los procesos
fisiológicos que muchas personas experimentan
pero ignoran.
La noción de Kelly de constructos personales
(1955) puede verse como una extensión del con-
cepto de sensibilización reactiva. Según él, las
personas adquieren actitudes cognitivas anticipa-
torias como consecuencia no sólo de las formas
Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 133
amenazadoras, sino de todas las formas de expe- to que a la intensidad real de una situación traumá-
riencia pasada; estos constructos guían, criban, tica.
codifican y evalúan la tormenta de experiencias Un homlrre refirió en su hora de teraPia que era un
nuevas a las que el individuo está expuesto. Así, desastre porque había sido «derrotada. por su suPerior.
una persona que ha aprendido a creer que -todo En una reflexión posterior se dio cuenta de que había
el mundo le odia. tenderá a interpretar los magnificado el incidente y de que una descripcíón más
comentarios incidentales y totalmente inocuos adecuada era que su suPerior «había corregida un error
de los demás en línea con esta premisa. que él había cometido.. Después de reevaluar el suceso,
Es interesante el papel de los hábitos dellen- se sintió mejor. También advirtió que siempre que era
guaje como factores que describen las percepcio- corregida o criticado por una persona con autoridad
nes de un individuo. Como Whorf (1956) y otros tendía a describir esto como una «derrota..
han demostrado, las palabras que utilizamos La abstracción selectiva se refiere al proceso de foco.-
transforman nuestras experiencias segün su sig- lización de un detolle sacado de contexto, ignorando otras
nificado. Por ejemplo, un niño que ha sido características relevantes de la situación Y conceptuali-
expuesto a unos padres que responden frente al zando la experiencia global solrre la base de este elemento.
mínimo percance como si éste fuera una -expe- Una paciente, al revisar su trabajo como secretaria
riencia frustrante., tenderá a utilizar estos térmi- con su jefe, fue alabada por una serie de aspectos. En
nos en el futuro; en consecuencia, empezará a un momento dado el jefe le pidió que dejara de hacer
sentir que cada revés que experimente es frus- copias extra de carbón de sus cartas. El pensamiento
trante porque así lo ha etiquetado. inmediato de la paciente fue: «Está insatisfecho con mi
La importancia de las expectativas, la sensibi- trabajo.. Esta idea se convirtió en primordia~ pese a
lización reactiva y los hábitos de lengu~e descan- todas las afirmaciones positivas que el jefe le había
san en el hecho de que conducen a la distorsión hecho (Pág. 327).
de la realidad objetiva. Los individuos perturba-
dos pueden transformar en un evento humillan- Este proceso de distorsión tiene un efecto insi-
te, amenazador y punitivo lo que muchas perso- diosamente acumulativo y espiral. Cuando las
nas habrían percibido como un evento positivo. personas construyen de forma errónea la reali-
En lugar de interpretar los acontecimientos dad con el fin de que corrobore sus expectativas,
como son objetivamente, estos individuos los dis- los individuos, en efecto, intensifican su miseria.
torsionan de modo selectivo para que «cum- Así, los sucesos ordinarios, incluso los gratifican-
plan. sus expectativas y hábitos de pensamiento. tes, se perciben como amenazadores. A causa de
Estas expectativas canalizan su atención y exage- esta distorsión, los pacientes experimentan sub-
ran la conciencia de las características irrelevan- jetivamente eventos neutros «como si. fueran
tes e insignificantes de su entorno, imponiéndo- realmente amenazadores. En este proceso crean
se constantemente para oscurecer y sesgar una y acumulan experiencias dolorosas para ellos
percepción adecuada de la realidad. La siguiente mismos que no existen en la realidad.
cita de Beck ilustra bien este proceso (1963): Algunas veces se observa un empeoramiento
progresivo del comportamiento de los pacientes
Un paciente depresivo describió la siguiente secuen- pese a la mejora de las condiciones objetivas de
cia de eventos acaecidos en el intervalo de media hora su vida. Una vez iniciado el proceso patológico
antes de salir de casa: su mujer se enfadó porque los de la distorsión, estos pacientes interpretan de
g niños tardaban en vestirse. Él pensó: «Soy un mal forma errónea las experiencias conforme a sus
~ padre porque los niños no son más disciplinados.. puntos de vista; saben que están atrapados en
~ Entonces advirtió que un grifo goteaba y pensó que esto una espiral descendente en la que todo, no
~ demostraba que también era un mal marida. Mientras importa lo -bueno. que sea objetivamente, se
percibe como causante de malestar, desánimo o
~ conducía hacia el trabajo, pensó: «Debo ser un mal con-
o ductar, porque si no no me adelantarían los otros auto- amenaza. Sus distorsiones iniciales les han lleva-
! móviles.. Cuando llegó al trabajo, se dio cuenta de que do a una sucesión de situaciones de estrés expe-
~ otros miembros del personal habían llegado ya. Pensó rimentadas subjetivamente, y esta acumulación
l
o
«No puedo ser muy aPlicado porque si no habría llega-
da más pronto.. Cuando advirtió las carpetas y pape-
progresiva de tensión hace que se alejen de un
planteamiento objetivo de la realidad; todos los
.:
IL les apiladas en su mesa, concluyó: «Me organizo muy esfuerzos por explicar y anular la tendencia pato-
uj mal porque tengo mucho trabajo que hacer.. lógica son absolutamente inútiles en este punto.
z
o'"
A menudo el etiquetado inexacto parece contri- El proceso de distorsión perceptual y cognitiva
'" buir a este tiPo de distorsión. La reacción afectiva es genera su propio impulso, provocando su perpe-
~
o más proporcionada a la etiqueta descriptiva del even- tuación y su intensificación.
134 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 135

Generolizadón del comportamiento
Hemos descrito sólo unos cuantos factores
que hacen que los individuos perciban las nuevas
experiencias de manera subjetiva y distorsionada.
Las distorsiones de la percepción y las distorsio-
nes cognitivas pueden considerarse el lado defec-
tivo de un proceso normal en el que los nuevos
estímulos se consideran similares a los experi-
mentados en el pasado. Se suele hacer referencia
a este proceso, aunque descrito normalmente en
tipos más simples de condiciones, como generali-
zación de estímulos.En este apartado, nos centra-
remos en otra forma afin de generalización: una
tendencia de las personas a reaccionar a nuevos
estímulos de manera similar a la que reacciona-
ron en el pasado, proceso que podemos llamar
generalización del comportamiento.
La generalización de los estímulos y la del
comportamiento suelen ser las dos caras de la
misma moneda; así, si un individuo distorsiona
un suceso objetivo de manera que lo percibe
como idéntico a un suceso pasado, es razonable
esperar que la respuesta de la persona a este estí-
mulo sea similar a la que tuvo previamente. Por
ejemplo, imaginemos que un niño aprendió a
retraerse y a aislarse de una madre muy punitiva.
El niño podría tener una profesora algo firme, de
características fisicas similares a las de su madre,
lo que podría distorsionar su percepción, hacién-
dola un duplicado de su madre. Entonces reac-
cionaría ante la profesora como había aprendido
a reaccionar ante su madre.
Los teóricos intrapsíquicos han denominado
proceso de transferenciaa esta tendencia a perci-
bir y reaccionar ante los eventos presentes como
si fueran duplicados del pasado. Este concepto
conlleva la observación de que los pacientes en
tratamiento suelen magnificar las mínimas simili-
tudes objetivas entre sus padres y el terapeuta,
transfiriendo entonces al terapeuta respuestas
aprendidas en el marco familiar.
La transferencia de los comportamientos pasa-
dos a situaciones nuevas es necesaria para un fun-
cionamiento eficiente; no podemos evaluar cada
nueva circunstancia de la vida sin una noción
previa de cómo percibir y reacionar ante ella.
Desde el punto de vista de la eficiencia, la gene-
ralización nos permite aplicar lo que hemos
aprendido: reaccionar de la misma manera fren-
te a situaciones comparables. Sin embargo, surge
un problema cuando transferimos respuestas
incorrectas por no haber podido discriminar
situaciones diferentes (p. ej., reaccionando ante
circunstancias nuevas en el presente como si fue-
ran duplicados del pasado).
La tendencia a generalizar comportamientos
inadecuados tiene consecuencias de especial
largo alcance, porque suele suscitar reacciones
de los demás que no sólo perpetúan estos com-
portamientos, sino que agravan las condiciones
que las hacen surgir. Así, Bateson y Ruesch
(1951) han indicado que la comunicación entre
personas conlleva más de una afirmación; aca-
rrea cierta anticipación de lo que será la respues-
ta. Leary (1957), en líneas similares, sugiere que
los comportamientos interpersonales suelen dise-
ñarse inconscientemente para promover una
reacción de los demás. Por ejemplo, una frase
como «Pienso que lo estoy haciendo mal. no es
sólo un mensaje que denota los sentimientos de
una persona, sino la presencia de un marco
social en el que normalmente se suscita una reac-
ción recíproca del tipo «¡Desde luego que nol Lo
haces perfectamente..
¿Cómo perpetúa la generalización del com-
portamiento interpersonal condiciones que
hacen surgir estas conductas? Puede ser útil un
ejemplo. Un varón joven cuyas experiencias pasa-
das le llevaron a anticipar reacciones punitivas de
sus padres puede estar hipervigilante ante los sig-
nos de rechazo de los demás. Como consecuen-
cia de su suspicacia, distorsionará comentarios
inocuos, considerándolos indicadores de hostili-
dad. Cuando se prepara para defenderse y afron-
tar la hostilidad que le espera, congela su gesto,
f!ia la vista fría y rígidamente, y hace unos cuan-
tos comentarios agresivos para sí mismo. Estas
acciones comunican un mensaje que rápidamen-
te es sentido por los demás como poco amigable
y antagonista. Al poco tiempo, los demás le
expresan sentimientos abiertos de poco afecto y
empiezan a aislarse y a mostrar una hostilidad
real, ya no imaginaria. El comportamiento suspi-
caz generalizado de la persona ha provocado las
respuestas punitivas esperadas. Ahora ha experi-
mentado una forma objetiva de rechazo similar a
la que recibió en la infancia; esto le llevaa ser
más suspicaz y arrogante, perpetuando el círculo
vicioso global.
Recurriendo a comportamientosantiguos en
situaciones nuevas, los individuos provocarán,
con regularidad infalible, reacciones de los
demás que refuerzan sus respuestas anteriores.
Casi todas las formas de comportamientos gene-
ralizados establecen reacciones recíprocas que
intensifican estas conductas; por ejemplo, las
acciones interpersonales dóciles, congratulado-
ras o temerosas suscitarán respuestas dominantes
y manipulativas, y las actitudes de confianza y
autoafirmación provocarán admiración y sumi-
sión. Dicho en pocas palabras, la generalización
no sólo es una forma de perpetuación, sino que
crea condiciones adecuadas para promover esa
perpetuación.
Compulsión de repetidón
Los comportamientos desadaptativos persis-
ten no sólo a consecuencia de la generalización
de los hábitos aprendidos. Los recursos intrapsí-
quicos también «conducen. a que el individuo
recree situaciones del pasado frustrantes o sin
resolver. Freud hablaba de este proceso como
compulsiones de repetición: se refería a la ten-
dencia inconsciente a reconstruir fracasos o
decepciones del pasado para intentar su desacti-
vación, a pesar de su repetida inutilidad como
estrategia.
En una primera lectura puede aparecer una
contradicción entre la constricción protectora,
que ya hemos mencionado, y la compulsiónde
repetición. La inconsistencia se resuelve si consi-
deramos la constricción protectora como el pro-
ceso de evitaciónde condicionesque no tienen
esperanza de resolución. En cambio, la compul-
sión de repetición puede considerarse un proce-
so de reproducción de condiciones del pasado,
que prometen resolver la situación. En este pro-
ceso los individuos organizan las situaciones
mediante maniobras que resultaron periódicamen-
te satisfactorias. Utilizan estos comportamientos
parcialmente reforzados una y otra vez con la
esperanza de alcanzar un logro completo de los
fines que buscaban.
La satisfacción parcial de estos impulsos cons-
tituye una reserva de lucha que hace que persista
la búsqueda de gratificación. Así, el individuo
repite patrones pasados no sólo mediante gene-
ralización, sino también mediante esfuerzos acti-
vos de recreación y persecución de lo que no se
ha logrado totalmente. Por ejemplo, la rivalidad
entre dos hermanas generaba intensos senti-
g mientos hostiles y destructivos en la hermana
~ mayor, una estudiante de 21 años, atendida en el
§ servicio de asesoramiento de la universidad.
~ Estos sentimientos se ventilaban a través de
ti maniobras maliciosas, algunas de las cuales eran
j satisfactorias en ciertos momentos, pero nunca
~ totalmente gratificantes; es decir, el impulso de
~ deshacer, humillar e incluso destruir a la herma-
na más pequeña mantenía una lucha sólo par-
1o cialmente ganada. En situaciones interpersonales
...
~ nuevas,la hermana mayor recreaba la relación
'". con la hermana, sólo para repetir las maniobras
~ de depreciación y humillación que había utiliza-
g¡ do con su hermana en el pasado. Sin embargo,
! estas relaciones cumplían parcialmente sus nece-
sidades, porque el objeto real u odiado era su
hermana, y nunca alcanzó el objetivo que real-
mente buscaba, es decir, la destrucción total de
su competidora. Repetía compulsivamente, en
una relación tras otra, los mismos patrones de
comportamiento destructivo que había aprendi-
do en el pasado y, aunque nunca gratificó com-
pletamente sus objetivos inconscientes, obtenía
suficientes recompensas simbólicas como para
perpetuar su conducta.
A diferencia de la constricción protectora, que
es un proceso limitado a condiciones en los que
el fracaso y el dolor son inevitables, las compul-
siones de repetición se dan en condiciones en las
que a veces se consiguen recompensas y donde
hay una motivación para obtener mayores gratifi-
caciones. En ambos casos se recrean duplicados
insalubres del pasado.
o INFLUENCIAS SOCIOCULTURALES
No debemos olvidar en nuestra presentación
que la patología de la personalidad puede estar
modelada por las instituciones, las tradiciones y
los valores que componen el contexto cultural de
la vida social; estas fuerzas culturales están al ser-
vicio de un esquema que establece los límites y
las pautas para los miembros de un grupo social.
Sin embargo, debemos considerar la -sociedad.
y la «cultura. no como entidades, sino como abs-
tracciones convenientes que describen el patrón
de relaciones y responsabilidades compartidas
entre los miembros de un grupo.
La continuidad y estabilidad de los grupos cul-
turales dependen ampliamente de la satisfacción
con que sus jóvenes están imbuidos en creencias
y costumbres comunes. Para conservar lo que se
ha elaborado a lo largo de la historia, cada grupo
debe disponer de instrumentos para moldear a
sus hijos y hacerlos -encajar., es decir, hacer que
acepten y pel1ietúen el sistema de prohibiciones
y sanciones qu~ los miembros del grupo han sos-
tenido. Todos los niños siguen un proceso de
socialización mediante el cual aprenden progre-
sivamente a abandonar sus comportamientos
impulsivos e ingenuos, y a regularlos o sustituir-
los por las reglas y prácticas de su grupo. Pese a
lo coaccionador de este proceso y la pérdida de
libertad personal que implica, los niños apren-
den, si bien gradualmente, que existen muchas
recompensas para los comportamientos coopera-
tivos y los que se comparten. Las reglas sociales
les permiten sobrevivir, predecir las conductas de
los demás, obtener agrado y seguridad, y apren-
der estrategias aceptables para lograr las variadas
136 Parte I Fundamentos conceptuales y eI/nicos Capitulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 137

recompensas de la vida. Es importante reconocer individuos a superar las normas a las que estuvie- mo-, y no existen ámbitos de la vida en los que les. Sin una perspectiva coherente de vida nos
que las tradiciones de una cultura proporcionan ron expuestos en el inicio de la vida; en segundo no puedan hacerse comparaciones odiosas. Así, encontramos vacilantes y confundidos, pasando
a sus miembros una manera compartida de vivir lugar señalaremos los efectos de los valores so- un varón de 47 años depresivo procedente de de un grupo de normas a otros, incapaces de
que permite que las necesidades básicas se ciales cambiantes, ambiguos y contradictorios, y una familia pobre de inmigrantes y que ha hecho encontrar estabilidad y orden en el flujo de acon-
cubran con el mínimo conflicto y el máximo en tercer lugar describiremos las consecuencias una carrera como abogado respetada y recom- tecimientos cambiantes. En la historia de la huma-
beneficio. de la desintegración de creencias y objetivos pensada económicamente, se siente abatido y se nidad pocas veces se han afrontado las tareas de la
En apartados anteriores hemos indicado que sociales. considera a sí mismo un fracasado tras concursar vida sin la ayuda de tradiciones aceptadas y
el adoctrinamiento y la enseñanza de la cultura sin éxito a una plaza de un juzgado del condado. duraderas. Como elaboraremos en nuestra
para muchos niños están lejos de ser ideales; los La culpa por haber decepcionado a los demás, exposición del fundamento experiencial del
Lucha por el logro y competición
métodos por los que los padres transmiten reglas la autodevaluación por las propias limitaciones y trastorno de la personalidad límite, los factores
y regulaciones sociales suelen ser confusos y Pocas caracterizaciones de la vida norteameri- la autorrecriminación por los fracasos son senti- descritos antes serán probablemente influencias
variables, y valerse del afecto, la persuasión, la cana son más acertadas que las que retratan nues- mientos patógenos que aparecen en muchos básicas en la definición de su disonancia psíqui-
seducción, la coacción, la decepción y la amena- tra sociedad como móvil ascendente. Por decirlo miembros de nuestra sociedad. Hemos sido bien ca interna.
za. Los sentimientos de estrés, ansiedad y resenti- con otras palabras, nuestra cultura ha aumenta- enseñados a competir y a buscar logros públicos Esta profusión de normas divergentes está
miento en el niño pueden dejar residuos patoló- do al máximo la oportunidad de que sus miem- sin examinar sus objetivos, sus inevitables frustra- compuesta por contradicciones intrínsecas entre
gicos que se perpetúan y sirven para distorsionar bros progresen, tengan éxito y logren recompen- ciones y sus recompensas limitadas. las creencias a las que las personas están expues-
sus relaciones futuras. sas materiales, considerando tan sólo la aristocra- tas; nos han sermoneado para -poner la otra
En este apartado sociocultural se centrará la cia del buen hacer. Al margen de algunas excep- mejilla-, pero también para .competir y ganar-o
Normas sociales inestables y contradictorias
atención no en las experiencias privadas de los ciones notables y molestas, los muchachos de La lucha de opciones entre los valores conflicti-
niños particulares de familias concretas, sino en nuestra sociedad han sido libres para mejorar, a Las luchas por el logro se refieren a la necesi- vos y la lealtad nos acosa. Las demandas de com-
las experiencias más frecuentes que se compar- base de su ingenio y su talento, el status socioe- dad de superar los requerimientos pasados de petencia en nuestro tiempo y las demandas diver-
ten entre los miembros de un grupo social. En conómico de sus padres. Sin embargo, en esta uno mismo; la competición describe la lucha gentes para comportarse de una manera aquí y
un sentido, hablaremos de fuerzas que caracteri- opción pública de éxito se encuentra implícita la entre los individuos por superar a los demás en de otra allí nos sitúan en un torbellino constante
zan la -sociedad como paciente-, una frase que expectativa de que cada persona conseguirá estos logros. Sin embargo, ¿qué ocurre si las nor- y nos impiden encontrar un ancla estable o un
Lawrence K. Frank sugirió hace casi 60 años. Este oportunidades y será medida por la magnitud de mas por las que las personas estiman sus logros contexto rÚo.
autor escribió (1936): lo que haga. Así pues, nuestra sociedad no sólo van cambiando o son ambiguas? ¿Qué ocurre si Por ejemplo, una madre de tres hijos de 36
promueve la ambición, sino que espera también las personas no pueden encontrar normas segu- años de edad, ansiosa y abatida, no sabía si conti-
En vez de pensar en términos de una multiPlicidad que cada uno de sus miembros cumpla los retos ras e inequívocas para guiar sus aspiraciones? nuar como abogado, que había interrumpido
de los así llamados problemas sociales, cada uno de los de manera satisfactoria. Cada individuo que aspi- Las tradiciones culturales han cumplido la cuando nació su primer hijo, o seguir siendo un
cuales demanda atención especial y un remedio diferen- ra está confrontado entonces con una oportuni- función histórica de dar significado y orden a la ama de casa. Cuando se la vio por primera vez,
te, podemos considerarlos diferentes síntomas de la dad precaria; en línea con las recompensas pro- vida social, de definir las tareas y responsabilida- estaba atormentada porque deseaba aceptar una
misma enfermedad. Ésta representaría una ganancia metidas de éxito existen consecuencias devasta- des de la existencia, y de guiar a los miembros del posición de asesor legal para una agencia pública
real aunque cuando no POdaTMS ponemos totalmente doras de fracaso, como puede verse en el sustra- grupo con un sistema de creencias, valores y que emprendía programas sociales humanitarios
de acuerdo en cuanto a la naturaleza exacta de la enfer- to del desarrollo de ciertos trastornos narcisistas objetivos compartidos. Estas tradiciones, transmi- y tenía sentimientos de culpa por la dejación de
11U!dad. Si, por ejemplo, consideraTMs el crimen, los tras- de la personalidad. tidas de padres a hijos, proporcionan al niño un sus responsabilidades con su esposo e hijos. Sin
tornos mentales, la desorganización familiar, la delin- Las oportunidades móviles ascendentes, com- anteproyecto que le permite organizar sus pensa- un sistema de valores sólidos, nos arrastramos de
cuencia juveni~ la prostitución y las amenazas sexua- partidas por muchos miembros de nuestra socie- mientos, comportamientos y aspiraciones. forma errática de una acción a otra; la compen-
les, y mucho de lo que ahora nos ocurre como resultado dad, sólo pueden comportar una intensa compe- Unos de los problemas con los que nos encon- sación de presiones sólo nos lleva a la incerti-
de procesos patológicos (p. ej., una úlcera gástrica) no tición. Se exagera la lucha por el logro no sólo tramos hoy en día son el ritmo del cambio social dumbre, a la confusión, al conflicto y a la hipo-
COT1Wsigno de la perversidad, incompetencia o patolo- para trascender el pasado de uno mismo, sino y las normas cada vez más contradictorias que los cresía.
gía individuales, sino COTM resultado de reacciones para superar la ejecución de los demás. No exis- miembros de nuestra sociedad tienen que suscri-
humanas a la desintegración cultural, dareT1Ws un te un ejemplo mejor para poder observar las con- .g bir. Bajo el impacto acumulativo de la industriali-
paso hacia adelante (Pág. 42). secuencias del fracaso competitivo y la inadecua- "e zación rápida, la inmigración, la urbanización, la Desintegración de creencias y objetivos
ti
~ reguladores
ción que las constantes prueba y división en gra- ~ movilidad, la tecnologia y la comunicación de
~
La idea de que muchos patrones patológicos dos que los niños experimentan en sus años esco- masas, ha habido una erosión sistemática de los Hay extensos segmentos de nuestra sociedad
observados hoy en día pueden atribuirse a las lares: esta forma temprana de enseñanza de la ~.. valores y las normas tradicionales. En vez de dis- que se encuentran fuera de la corriente principal
condiciones perversas, caóticas o conflictivas de competitividad persiste y penetra en cada ele- .&
'3 poner de un cuerpo simple y coherente de cos- de la vida norteamericana; aislados por los pre-
nuestra vida cultural ha sido anunciada por mento de la vida social. Es evidente en el atletis- ..
e tumbres y creencias, nos encontramos con nor- juicios sociales o la dificultades económicas,
muchos comentaristas sociales. Estas condiciones .¡¡¡
mo, en el deseo de ser aceptado por prestigiosos ~ mas constantemente cambiantes y cada vez más luchan menos por el problema del logro en una
se han caracterizado en frases como -la edad de colegas, en la búsqueda de .buenas» marcas, en sociedad cambiante que por mejorar las necesi-
la ansiedad-, -el crecimiento del absurdo- y -la el esfuerzo por conseguir un trabajo con un -títu- '1
o ria. cuestionadas,
No podemos cuyaencontrar inciertay ylospreca-
duraciónlasescertezas valo- dades básicas de supervivencia. Para ellos, la
multitud solitaria-o No es objetivo de este libro 10-, en la búsqueda de progreso, en la búsqueda ~ res absolutos que guiaron a las generaciones cuestión no es qué valores sociales cambiantes
desarrollar estos temas y bastará como ejemplo de un autoq¡óvil, en la afiliación en el club ~ anteriores. La complejidad y la diversidad de la deben perseguir, sino qué valores sociales mere-
una breve descripción de tres condiciones pecu- -correcto-, etc. i5 experiencia diaria causan estragos en las creen- cen conseguirse.
liares de la vida contemporánea. En primer lugar, La lucha competitiva por el éxito es inhóspita ~ cias simples arcaicas y las vuelven inútiles como Los niños expuestos a la pobreza y la indigen-
mencionaremos las fuerzas que impulsan a los y sin frutos hasta que podamos alcanzar el -máxi- ~ instrumentos para manejar las realidades actua- cia, que acuden a escuelas inadecuadas, que
138
Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
viven en grupos de casas pobres en comunidades
decadentes, que crecen en hogares caóticos y
rotos, que carecen de modelos paternos de éxito
y se hallan inmersos en una atmósfera penetran-
te de desesperanza, futilidad y apatía, no pueden
hacer otra cosa que cuestionarse la validez de la
-buena sociedad-o En estos marcos los niños
aprenden rápidamente que existen pocas nor-
mas a las que puedan aspirar de manera satisfac-
toria. Cualesquiera que sean los esfuerzos para
mejorar a partir de estos entornos desolados, se
estrellan contra las restricciones dolorosas de
pobreza, el sentido de una existencia sin sentido
y vacía, y un mundo indiferente, si no hostil.
Como se comentará en nuestra presentación
del llamado trastorno antisocialde la personali-
dad, en la actualidad muchos niños negros recha-
zan abiertamente la idea de encontrar un lugar
en la sociedad norteamericana; se preguntan si
un país que predica la igualdad, pero que ha
degradado a sus padres y los ha privado de sus
derechos y oportunidades, es digno de salvarse.
¿Por qué hacerse la pretensión de aceptar valores
patentemente -falsos- o buscar objetivos inalcan-
zables de la sociedad cuando la realidad elimina
cada una de las esperanzas y la existencia social es
evidente y penetrantemente dolorosa y cruel?
Las comunidades deterioradas y alienadas se
alimentan a sí mismas; no sólo perpetúan su
decadencia destruyendo la iniciativa y las prome-
sas de sus muchachos, sino que atraen a los pros-
critos e inestables. Atrapados en este tejido de
desintegración, el muchacho y el móvil en deca-
dencia confluyen en los que ya han sido deserto-
res de los valores de la sociedad en general. La
delincuencia, la prostitución, los hogares rotos,
los crímenes, la violencia y la adicción caracteri-
zan cada vez más a estas comunidades, y el círcu-
lo vicioso de decadencia y desintegración no sólo
persiste, sino que se intensifica.
Sin embargo, recordemos que las condiciones
culturales y sociales duras rara vez -causan- pato-
logía de la personalidad; en su lugar, sirven como
contexto dentro del cual tienen lugar las expe-
riencias más directas e inmediatas de la vida
interpersonal. Colorean y degradan las relacio-
nes personales y establecen modelos desadaptati-
vos y patógenos que hay que imitar.
o COMENTARIOS FINALES
Los obstáculos a los que se enfrentan los inves-
tigadores dedicados al diseño, la ejecución o la
interpretación de estudios de los trastornos de la
personalidad son formidables. Se han planteado
Capítulo 3 Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución 139
numerosas objeciones a la adecuación metodoló- cavidos contra las inclinaciones de volver a sim- meros teóricos a atribuir la patología de la perso-
gica de la investigación pasada y se ha comenta- plificaciones pasadas o a abandonar los esfuer- nalidad a factores simples. Son posibles innume-
do la probabilidad de que estos estudios sean más zos. Nuestro conocimiento creciente del carácter rables vías patogénicas y los elementos causales
provechosos en el futuro. Indicaremos otra vez multideterminante y circular de la patogenia, así están tan entremezclados que debemos planear
brevemente algunos de estos problemas. como de las secuenciasde desarrollo a travésde nuestras estragegias de investigación para desen-
las que se gesta, debe impedir que caigamos en marañar no sólo los determinantes aislados, sino
Debido a que es imposible diseñar un experi-
mento en el que las variables relevantes puedan las implificaciones que han conducido a los pri- su convergencia, su interacción y su continuidad.
controlarse o manipularse sistemáticamente, no
cabe establecer relaciones inequívocas causa-
efecto entre estas variables y la patología de la
personalidad. A menos que delincan o abusen,
los investigadores no pueden organizar una
investigación controlada de un individuo o de un
grupo social, y, por tanto, la investigación en este
campo debe continuar siendo de carácter natu-
ralista y correlacional. El problema que surge
con los estudios naturalistas es la dificultad de
inferir causalidad, ya que las correlaciones no
proporcionan una base segura para determinar
qué factores son la causa y cuáles, efecto. Por
ejemplo, las correlaciones entre la clase socioe-
conómica y los trastornos de la personalidad
seguramente significan que las condiciones
sociales deterioradas producen trastornos menta-
les y éstos provocan condiciones sociales deterio-
radas.
Pese a los esfuerzos de los comités del DSM-N
a fin de mejorar el establecimiento de una base
científica para la investigación en este campo, es
probable que continuemos usando criterios diag-
nósticos no uniformes y poco fiables. Sabemos
que la base para asignar una etiqueta diagnóstica
u otra varia tremendamente.
A lo largo del capítulo aparecen comentarios
que indican la carencia de investigación definiti-
va que permita apoyar afirmaciones concernien-
tes al papel de los factores patogénicos en la pato-
logía de la personalidad. El hecho de que estos
factores patogénicos de naturaleza psicosocial y
biológica estén significativamente implicados
parece axiomático en muchos teóricos, pero la
ciencia progresa no por la suposición y la creen- g;¡
cia, sino por hechos sólidos, conseguidos a través "c:
~
de la investigación bien diseñada y llevada a cabo ..
G
con rigor. Esta insuficiencia de datos no implica
negligencia por parte de los investigadores; más
bien refleja las imponentes dificultades que hay 1..
para desenmarañar la intrincada interacción de c:
.~
influencias productoras de patología de la perso-
nalidad. Pese a estas disculpas, es razonable ser
prudentes al aceptar los contenidos de los teóri-
t
~
cos de la patogenia. ..:
u;
No tenemos otra elección que continuar bus- z
cando líneas sugerentes que nos permitan la o
en
en
especulación plausible y la investigación explora- <
:¡
toria, y, pese a las dificultades, debemos ser pre- o
 CAPiTULO 4
Evaluación de la personalidad: ámbitos,
validez e instrumentos
Como ya se dijo en capítulos anteriores, más
que evolucionar de forma índependiente y per-
manecer como un cuerpo desconectado de
estructuras y funciones, una ciencia clínica ver-
daderamente madura e integrada debe incluir y
coordinar a) lemas explícitas: esquemas concep-
tuales explícativos y heuristicos que sean consis-
tentes con el conocimiento establecido tanto en
su ciencia como en otras relacionadas, a partir de
los cuales puedan deducirse y entenderse propo-
siciones razonablemente precisas que se refieran
a las entidades patológícas, permitíendo, por
tanto, el desarrollo de b) una nosologíaformal:
una clasificación taxonómica de los trastornos
derivada lógicamente de la teoría y dispuesta de
manera que proporcione una organización cohe-
rente mediante la cual puedan agruparse y dife-
renciarse sus principales categorías, haciendo
posible el desarrollo de e) instrumentoscoordina-
dos: herramientas de base empírica y lo suficien-
temente sensibles como para permitir una inves-
tigación y una evaluación adecuadas de las pro-
posiciones e hipótesis, así como para que los
constructos que componen su nosología sean
dimensionables y medibles con el fin de especifi-
car áreas diana para el)una intervenciónplanifica-
da: estrategias y técnicas terapéuticas diseñadas
de acuerdo con la teoría y orientadas hacia la
modificación de características clínicas proble-
máticas de acuerdo con las normas profesionales
~ y las responsabilidades sociales. El tercero de
~ estoselementos constituyeel tema de este capí-
~ tulo.
~ la personalídad derivan de la asociación entre
~
.~
El estado actual de la psicopatología clínica
recuerda el de la medicina del siglo pasado. No
~ sólo no se han desentrañado las complejas
.~ rrelacionadas redes causales que subyacen a los
~ trastornos de la personalidad, sino que no hay un
t
,f
consenso explícito
las áreas de contenido
entre los investigadores
en las que se expr~san
~ dichos trastornos. Privados de una base teórica
~ sólida y oficialmente reconocida, los trastornos
~ de la personalídad no pueden reducirse a una
iO lista de indicadores definitivos a los que acudir
sistemáticamente con fines diagnósticos. Incluso
los investigadores de orientación más teórica no
están de acuerdo en la naturaleza de las dimen-
siones básicas de la personalídad, lo que provoca
que trastornos distintos se deriven de modelos
diferentes. Benjamin (1993), Cloninger (1987) y
Millon (1990), por ejemplo, elaboran teorías
politaxonómicas de la personalídad. No obstan-
te, aunque cada teoría es lógicamente coherente,
hace diferentes presunciones sobre la naturaleza
de la personalídad y explora su ámbito de forma
distinta. Las taxonomías resultantes contienen
interesantes y esclarecedores puntos en común,
aunque en ningún caso idénticos.
Sin embargo, la consideración de que existen
teorías diferentes es únicamente el principio.
Hay tantas definiciones implícitas de las teorías
como opiniones diferentes sobre cómo deben ser
aplícadas metodológícamente y en el tratamiento
de cada caso individual. En un extremo encon-
tramos los modelos politaxonómicos descriptivos
de los inductivistas, cuyo fundamento teórico no
consiste más que en argúir que su metodología
en boga, el análisis factorial, es necesaria y sufi-
ciente para desvelar la estructura intrínseca de la
naturaleza. En este caso, la teoría no es más que
una teoría sobre la metodología y no sobre
dimensión alguna de contenido surgída de la
metodología. No obstante, en ocasiones se lee la
frase -teoría de los cinco factores>. Millon
(1990), minucioso deductivista multiaxial. sigue
una orientación basada en una teoría fuertemen-
te consolidada y considera que los trastornos de
estadios evolutivos y polaridades personológicas.
Aunque Meehl (p. ej., 1986, 1992) no es un inves-
e inte- tigador destacado en esta área, también podría
ser incluido en ella, pues es el único autor que
destaca la importancia de disponer de teorías de
sobre
apoyo, siguiendo la tradición de Karl Popper,
para hacer frente a la amenaza de la falsedad.
Disponemos de gran abundancia de modelos
con los que enriquecer nuestro pensamiento a
largo plazo, pero si el clínico es un científico rea-
lísta que cree que la valídez descansa en último
término en algún sistema conceptual o taxono-
141
142 Parte I Fundamentos conceptuales y clrnicos
mía que describan la estructura intrínseca de la
naturaleza, el actual estado de cosas resulta des-
corazonador. A pesar del entusiasmo de los
seguidores del modelo de cinco factores, todavía
no se ha establecido convergencia o conclusión
algunas en forma de sistema conceptual único
para los trastornos de la personalidad, debido a
la inexistencia de una conexión firme y consen-
suada entre la teoría, la nosología, la evaluación
y la intervención. Por otra parte, tampoco dispo-
nemos de un criterio -externo- o -aparadigmáti-
co» que nos permita evaluar el mérito de los sis-
temas conceptuales en liza. Por tanto, desde un
punto de vista externo a cualquier modelo parti-
cular de los trastornos de la personalidad, lo
máximo que puede alcanzar actualmente una
evaluación es validez descriptiva. Los cuatro
ámbitos de la ciencia clínica se mantienen, pues,
desarticulados y desunidos.
Pero, pese a todo, el trabajo clínico debe
seguir adelante. En primer lugar, expondremos
los motivos que podrían dar lugar a la evaluación
de un trastorno de la personalidad. En segundo
lugar consideraremos el tema de la validez de
contenido en términos de los ocho ámbitos fun-
cionales (p. ej., comportamiento observable) y
estructurales (p. ej., autoimagen) a partir de los
cuales se expresa la personalidad. Posterior-
mente presentaremos los problemas asociados a
la metodología psicométrica, seguidos de dos
modelos principales de validación, la «validez
idiográfica», que intenta conseguir precisión en
la evaluación del sujetoúnico, en contraste con la
«validez nomotética o de constructo», que inten-
ta verificar la precisión de un concepto o medida
generalizable mediante un instrumento o test
basado en una amplia muestra. Los apartados
siguientes se dedican a los instrumentos utiliza-
dos actualmente en la clínica, como son los cues-
tionarios autoinformados, las entrevistas y las lis-
tas que se refieren específicamente a los cons-
tructos de personalidad del Eje 11del DSM. El
capítulo finaliza con varias especulaciones sobre
la futura evolución de la evaluación de los tras-
tornos de la personalidad.
o CUESTIONES Y PREGUNTAS
SOBRE LA EVALUACiÓN
¿En qué consiste la evaluación? ¿Cuáles son
sus objetivos? Cada nuevo paciente plantea un
gran número de interrogantes. No obstante,
algunos de ellos son tan destacados y relevantes
que justifican un procedimiento estandarizado
en el que algunas cuestiones sean explícitamente
formuladas por una parte y explícitamente res-
pondidas por la otra. Este procedimiento se
denomina evaluación.
¿Cuándo hay que evaluar las características
de la personalidad?
¿Por qué debe evaluarse la personalidad de un
paciente? No es necesario que exista un trastorno
de la personalidad para que su evaluación sea
útil. Durante el trabajo clínico, una evaluación
minuciosa de la personalidad es siempre un buen
punto de partida para la terapia tanto si el
paciente es ambulatorio como si está ingresado o
es simplemente una persona normal que desea
mejorar su funcionamiento. La pregunta «¿Por
qué este particular patrón de características o
comportamientos y no cualquier otro?- puede
ser menos urgente, pero no menos útil como
punto de partida para la terapia de individuos
que no sufren un trastorno de la personalidad o
una enfermedad diagnosticada o subclínica del
Eje 1. Incluso entre las personas normales, hay
áreas de rigidez o disfunción que tienen que ver
con su normativa intraindividual.
Algunos pacientes, no obstante, acuden a con-
sulta inmersos en una crisis o en lo más hondo de
un episodio depresivo. Los perfiles de personali-
dad obtenidos durante el tratamiento de una
enfermedad del Eje I suelen ser distintos de los
obtenidos tras la recuperación. Reich, Noyes,
Coryell y Gorman (1986), por ejemplo, obtuvie-
ron las medidas de personalidad de 56 pacientes
que sufrían un Trastorno de angustia con agora-
fobia. Se repitieron las mismas medidas 6 sema-
nas después. Los 40 pacientes que habían mejo-
rado (definido por un descenso de 5 o más pun-
tos en la escala de ansiedad de Hamilton) mos-
traron un incremento significativo de la estabili-
dad emocional y la extroversión, así como un des-
censo significativo de la dependencia interperso-
nal. Desde un punto de vista integrador, estos
resultados no son inesperados. Cada persona
existe como un organismo único e integrado. La
teoría cognitiva de la depresión, por ejemplo,
sostiene que los individuos depresivos se evalúan
a sí mismos, sus experiencias y el futuro de forma
sesgada negativamente (Beck y Freeman, 1993).
Puesto que tales esquemas están crónicamente
activados, los sujetos depresivos pueden puntuar
en ítems que indican una patología más grave de
lo objetivamente justificable, lo que produce per-
files elevados, incremento de la comorbilidad y,
presumiblemente, mayor gravedad del trastorno
de la personalidad. Los individuos que se sienten
superados por sus problemas e incapaces de
Capitulo 4 Evaluación de la personalidad: ámbitos. validez e instrumentos
resolverlos pueden exagerar sus patologias como
estrategia de demanda de ayuda, .admitiendo
cualquier ítem con un contenido capaz de captar
la atención de los intérpretes del test
Por otra parte, es probable que diferentes
enfermedades del Eje I afecten sistemáticamente
los perfiles del Eje 11de varias formas cualitativa-
mente distintas. En estos casos, la obtención de
una representación más -veraz- de las caracterís-
ticas del paciente no es simplemente una cues-
tión de ajustar el perfil entero hacia arriba o
hacia abajo. Aunque la eficiencia diagnóstica de
sus correcciones todavía tiene que ser explorada
en profundidad, el cuestionario clínico multia-
xial de Millon (MCMI, Millon clinical Multiaxial
Inventory) incluye modificaciones de las puntua-
ciones de base con el fin de atenuar el efecto de
los estados depresivos y ansiosos sobre varias esca-
las de trastornos de la personalidad: el depresivo,
el masoquista (autodestructivo), el límite, el evi-
tador y el esquizotípico. Cuando se decida que
debe evaluarse la personalidad, los clínicos han
de considerar la posibilidad de patología debida
a la presencia de interacciones en los inventarios
y baterías.
¿Es justificable un diagnóstico de trastorno
de la personalidad?
Preguntarse si esjustificable un diagnóstico de
trastorno de la personalidad es muy distinto a
preguntarse «¿"Sufre" el paciente un trastorno
de la personalidad?- La primera cuestión plantea
el problema como un asunto funcional, la segun-
da lo hace como un asunto médico o de registro,
que únicamente requiere un juicio de -presencia
o ausencia-o Esta distinción puede parecer sutil,
pero tiene profundas implicaciones que caracte-
rizan inevitablemente todo el proceso clínico. Es
indudable que la tentación de diagnosticar tras-
tornos de la personalidad, sobre todo en la con-
g versación trivial, es prácticamente irresistible. A
~ menos que se proceda con minuciosidad, esto
~ conduce a concepciones metateóricas y episte-
~ mológicas erróneas. Los trastornos de la perso-
.0 nalidad son trastornos de la matriz personal com-
.~ pleta, de todo el patrón de variables de persona-
¡¡ lidad, desde los niveles más fácilmente observa-
.~ bles como actos comportamentales hasta los más
.~ inferenciales como los mecanismos de defensa.
(; Los trastornos de la personalidad no son medica-
~ lizables y, por tanto, transformables en enferme-
~ dades fácilmente aislables y susceptibles de ser
~ eliminadas mediante un tratamiento aprobado y
~ eficaz. En este sentido, la elección del término
~ «trastorno- para las anormalidades del E;je11no
143
es afortunada, ya que carga al Eje 11con suposi-
ciones que son más propias del Eje l. No existe,
ni ha nacido, ni nacerá persona alguna -con- un
trastorno de la personalidad. Como ya se dijo en
el capítulo 1, estos giros sintácticos son útiles y
cómodos para la comunicación clínica, pero la
naturaleza de tal constructo excluye que sean ver-
daderos. Por tanto, el diagnóstico no consiste,
como en el modelo médico, en la determinación
de la presencia o ausencia de un proceso de
enfermedad y la especificación de su manifesta-
ción única en cada paciente. Por el contrario,
consiste en determinar si el individuo representa
un «caso» y cómo está ligada su personalidad al
significado de los problemas pasados y presentes.
En otras palabras, el diagnóstico debe ser enfo-
cado como una cuestión más pragmática que
ontológica.
Por varias razones, todavía no se ha definido
operacionalmente de forma satisfactoria el
umbral exacto a partir del cual un cliente con
problemas de personalidad se convierte funcio-
nalmente en un caso y mucho menos se estanda-
riza según el trastorno. El simple hecho de que
las personas estén contextuadas en medios socia-
les más amplios provoca que la idea de caso esté
incluida en una red implícita de supuestos socia-
les. Indudablemente, esta situación desempeña
un importante papel en la limitación de la fiabi-
lidad de los diagnósticos del Eje 11y en la distor-
sión de las estimaciones básicas dentro y a través
de marcos diagnósticos. Por ejemplo, la afirma-
ción de que existen más sujetos evitadores que
negativistas tiene poca validez si los negativistas
diagnosticados con los criterios actuales son
mucho más disfuncionales y, por tanto, proba-
blemente mucho menos numerosos que los evi-
tadores. Este problema será, sin duda, puesto en
tela de juicio durante las futuras exposiciones
sobre el DSM-V.En el capítulo I sugeríamos que
la personalidad puede ser conceptualizada como
un sistema y los criterios de disfunción de la per-
sonalidad serán derivados de forma más útil si
están coordinados con el modelo de sistemas.
Teóricamente, deben existir algunos criterios
genéricos de la personalidad que permitan ope-
racionalizar su funcionamiento de forma contex-
tualizada.
La misma crítica es aplicable a la práctica tota-
lidad de instrumentos disponibles para la evalua-
ción de la personalidad. Puesto que éstos están
indefectiblemente orientados hacia un conteni-
do, se plantea el problema adicional de separar
las elevaciones en las escalas que indican inflexi-
bilidad o comportamientos desadaptativos de las
que se elevan, pero que, por la razón que sea, no
 144 Parte I Fundamentos conceptuales y cfrnicos
crean dificultades psicosociales. Desafortunada-
mente, el grado en que un determinado rasgo es
problemático no es función directa de su canti-
dad expresada en la elevación de una escala, sino
que es función de a) su interacción con otras
características del organismo en el que se expre-
sa tal rasgo y b) la interacción entre el organismo
y el contexto en el que éste se encuentra. Por
tanto, no sólo una, sino dos interacciones modu-
lan las implicaciones de la intensidad de un rasgo
sobre la flexibilidad y la impregnación.
¿Cómo debe diagnosticarse la personalidad
de un paciente?
Después del -cuándo. y el -si. debe contes-
tarse el «qué.; ¿qué constelación de constructos
del Eje II capta mejor la esencia del estilo de per-
sonalidad del paciente? Si se decide que, de
hecho, el paciente merece un diagnóstico de tras-
torno de la personalidad, esta pregunta es impor-
tante al menos por dos razones. En primer lugar,
debe ser respondida al formular un diagnóstico
multiaxial para el informe clínico. En segundo
lugar, el propósito del modelo multiaxial no es la
mera asignación de diagnósticos; debe formular-
se alguna respuesta que permita tener en cuenta
la relación entre las dificultades del paciente que
corresponden al Eje I y al Eje II, y descifrar la
lógica del caso.
Con la aparición de concepciones enfrentadas
sobre los prototipos del Eje II, la pregunta sobre
el qué se ha vuelto más compleja. Los clínicos
que consideran dimensiones diferentes de las
impuestas oficialmente corren el riesgo de verse
envueltos en un pluralismo conceptual que hace
que el proceso evaluador se vea gravemente ses-
gado en favor de un ámbito personológico a
expensas de los otros y se convierta en algo enig-
mático y prácticamente irrepetible por los demás
clínicos. Supongamos por un momento que dis-
pusiéramos de los datos del Cuestionario para
trastornos de la personalidad de Wisconsin, basa-
do en el modelo interpersonal de Benjamin, y
del Cuestionario tridimensional de la personali-
dad, basado en el modelo neurobiológico de
Cloninger, que condujeran a ciertas hipótesis
convergentes y divergentes sobre el cliente. ¿Qué
hacer? No existen reglas formales para la inte-
gración en un único cuadro de datos dispares
procedentes de varios ámbitos personológicos.
Sólo parecen posibles dos soluciones. La primera
podría ser simplemente rechazar uno de los gru-
pos de hallazgos por irrelevante. Dado que los
que quedan proceden de un único ámbito per-
sonológico, poseen al menos la virtud de la con-
sistencia interna. Sin embargo, no tienen dema-
siado alcance. La segunda solución consistiría en
retener e integrar ambos grupos de hallazgos,
aunque sólo a partir de un proceso no especifi-
cable de intuición clínica, lo que resultaría en
una descripción de la personalidad conceptual-
mente borrosa, pero posiblemente más comple-
ta. Ambas soluciones son cienúficamente inco-
rrectas, si bien son aceptables, dado el estado
actual de la ciencia. La preferencia de los c1ínicos
puede, de hecho, depender más de su propio
estilo de personalidad (tolerancia ante la ambi-
güedad frente a deseo de consistencia) que de
cualquier criterio objetivo. La idea de construir
un grupo de instrumentos cada uno de los cuales
a) esté coordinado con los otros y b) esté orien-
tado hacia un área estructural o funcional espe-
cífica en la que se exprese la personalidad a fin
de, y e) maximizar la validez convergente a la vez
que optimizar el incremento de validez todavía
tiene que ser conscientemente madurada en el
ámbito de los trastornos de la personalidad. Lo
ideal sería que las estructuras y las funciones de
la personalidad fueran evaluadas en su totalidad
y los instrumentos construidos para hacerlo fue-
ran diseñados en consecuencia.
Evaluación de la relación entre el Eje I
y el Eje 11
A partir del modelo multiaxial, adoptado por
primera vez en el DSM-III, los trastornos de la
personalidad (Eje II) y el entorno psicosocial
(Eje IV) han ostentado un papel con textual. El
modelo multiaxial fue construido deliberada-
mente, de manera que los síntomas del Eje I
pudieran ser entendidos en el contexto del estilo
de personalidad del paciente y de su interacción
con el medio social actual. La transacción entre
el Eje II y el Eje N produce el Eje l. Por tanto, lo
que se valora no son enfermedades sino contex-
tos que transforman el significado de las enfer-
medades, de la sintomatología del Eje 1. Un tras-
torno de ansiedad en una persona dependiente
es distinto de un trastorno de ansiedad en una
persona negativista. Si esto no fuera cierto, si el
estilo de personalidad y el síndrome clínico fue-
ran independientes, no habría razón alguna para
la existencia de un modelo multiaxial. La lógica
del caso sería reductible a la lógica del trastorno.
En este sentido, la pregunta más importante que
una evaluación integradora debe responder es:
¿por qué este grupo de síntomas y no otro? La
respuesta a esta cuestión pone de manifiesto que
la evaluación debe poseer validez idiográfica.
Todavía existe otra razón por la que los trastor-
Capítulo 4 Evaluación de la personalidad:
nos de la personalidad no pueden concebirse
como enfermedades, ni siquiera como entidades
diagnósticas. Según la lógica del modelo multia-
xial, los trastornos de la personalidad están más
ligados funcional e inherentemente al fondo que
a la forma. Aunque se hallen circunscritos como
síndromes diagnósticos por imperativos lingúísti-
cos, no son en absoluto enfermedades o -cosas.,
sino contextos en los que las entidades más pare-
cidas a enfermedades, que conocemos como per-
tenecientes al Eje 1, obtienen una significación
única para cada caso individual.
Selección de las opciones terapéuticas
Después del -cuándo., el -si. y el -qué., debe-
mos especificar el «cómo.. Si la evaluación es
relativamente completa y posee al menos validez
descriptiva, aparecerán con relativa claridad
varios caminos para afrontar los problemas del
paciente. Después de todo, el propósito último
de la evaluación es reducir el número de hipóte-
sis que el clínico debe manejar respecto a la
intervención sobre el paciente. Antes de la eva-
luación, el paciente podría fácilmente ser cual-
quiera, con un número prácticamente infinito de
estilos de personalidad, de presentación de pro-
blemas y de posibles interacciones entre ambos.
Si se ha realizado una buena valoración, lo que se
conoce ayuda a acotar lo que hay que hacer.
Suponiendo que estuviera indicado un trata-
miento, el patrón del Eje II indica cómo debe lle-
varse a cabo. El Eje II sería de poca utilidad si
cada trastorno del Eje I pudiera ser tratado de la
misma manera sin tener en cuenta el estilo de
personalidad del paciente. En el capítulo 5 expo-
nemos que los trastornos de la personalidad
requieren específicamente un tipo de terapia
integradora, que se consigue mediante lo que se
denomina .parejas potenciadas. y «secuencias
catalíticas.. La esencia de esta idea es simple-
,g mente que la intervención no puede ser menos
~ consistente que el problema que intenta reme-
~ diar. Si existen muchas hipótesis que son sufi-
i cientes para explicar el estado actual del pacien-
.~ te y su integración con su personalidad, es posi-
9 ble que el clínicono sepaqué tratamientoscom-
~
.¡¡; binar para conseguir eficacia sinérgica.
:a
.§ Evaluación del progreso terapéutico
(;
~ Cualquier evaluación de la eficacia de un tra-
en. tamiento requiere una valoración del seguimien-
¡s to. ¿Debe continuar el tratamiento? ¿Son graves
~ las secuelas del problema? ¿Hacia dónde ha de
~ dirigirse el tratamiento a partir de ahora? La
ámbitos, validez e instrumentos 145
mejoría supuestamente alcanzable ¿justifica el
gasto de recursos necesario para conseguida? Las
fuerzas económicas que actualmente operan en
nuestro sistema sanitario parecen estar empeña-
das en conseguir una reducción de los costes,
aunque esto suponga un simple alivio sintomáti-
co de duración incierta. Por esta razón, es proba-
ble que los seguimientos y quizás incluso las eva-
luaciones que actualmente se están realizando
sean más importantes en el futuro, al menos en
relación con los trastornos del Eje 1. Por el con-
trario, un tercio de los contribuyentes no reciben
terapia para un trastorno de la personalidad,
aunque esta patologia supone una inflexibilidad
adaptativa y una perpetuación de las dificultades
preexistentes que, casi por definición, crean una
vulnerabilidad a los problemas del Eje I tan dura-
dera y global como la misma personalidad. La
terapia de un trastorno de la personalidad se
efectúa, si es que se efectúa, en el contexto del
tratamiento de una enfermedad del Eje 1. A dife-
rencia de la terapia tradicional a largo plazo, la
terapia breve no supone una curación, al menos
para los trastornos de la personalidad, sino un
mero abordaje de las fuerzas constructivas de la
personalidad el tiempo suficiente como para
abrir una serie de posibilidades alcanzables sólo
tras la terminación del tratamiento.
Lo ideal sería que la definición operativa de la
patología de la personalidad, establecida en un
sentido con textual o genérico, fuera tan precisa
que la eficacia de la terapia se evaluara específi-
camente en referencia al funcionamiento de la
personalidad, en vez de a los trastornos particu-
lares. Como ya se dijo, no es éste el caso. Todavía
no existe una operacionalización de la patología
de la personalidad comprobada, libre de conte-
nido y aceptada consensualmente. Tampoco se
dispone de instrumentos especializados dedica-
dos específicamente a la evaluación de la perso-
nalidad en su totalidad. Actualmente, a lo más
que cabe aspirar es a volver a administrar el
mismo cuestionario diagnóstico al cabo de un
tiempo, examinando la congruencia del perfil y
las elevaciones globales en busca de evidencias de
progreso, entendido de forma amplia.
o VALIDEZ DE CONTENIDO
DE LA EVALUACiÓN
.EI problema de la evaluación de la personali-
dad es que existe menos acuerdo sobre lo que se
está evaluando que sobre cómo hacerlo; de lo
que se desprende que hay muy poco acuerdo
sobre el ámbito que abarca. (Rorer, 1990, pági-
146 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
na 693). En una situacióndonde tantas cuestio-
nes fundamentales están sin resolver, seguramen-
te lo mejor es intentar conseguir la validez del
contenido, es decir, medir todo lo que necesita
ser medido con el fin de conseguir un retrato del
cliente lo más completo posible, ya que, si se ha
descuidado información esencial, será imposible
conseguir la validez ideográfica.
La pregunta que debemos formularnos es,
-¿A qué área deben ser adscritos, y por tanto eva-
luados, los trastornos de la personalidad?.
Aunque la personalidad puede ser considerada
como exclusivamente psicodinámica o exclusiva-
mente biológica, nosotros consideramos tales
posiciones excesivamente restrictivas. La perspec-
tiva integradora que sostenemos concibe la per-
sonalidad como un constructo multidetermina-
do y multirreferencial que puede ser estudiado y
evaluado provechosamente desde una variedad
de áreas de contenido. El término -multirrefe-
rencial. es especialmente importante para la eva-
luación. Antes ya se expuso que una de las formas
de manejar el pluralismo conceptual y teórico
consiste simplemente en evaluar la personalidad
de acuerdo con un único modelo, eliminando el
eclecticismo de las perspectivas divergentes
mediante un dogmatismo excluyente. Sin embar-
go, una evaluación verdaderamente integral, que
sea lógicamente consonante con la naturaleza
integradora de la personalidad como constructo
y que posea validezde contenido, requiere eva-
luar la personalidad de forma sistemática a partir
de múltiples esferas personológicas. En cualquie-
ra de estas áreas pueden existir reservas sobre el
funcionamiento del sistema. Los instrumentos de
evaluación que no abarquen estos ámbitos pue-
den ser incompletos en cuanto al contenido
tanto pragmática como ideológicamente.
¿Qué nos permitirá diferenciar entre los ámbi-
tos principales de la personalidad y las áreas de
estudio más especializadas? Se han utilizado
varios criterios para seleccionar y desarrollar los
diversos ámbitos clínicos: a) que sean distintos de
las características que encarnan, es decir, que no
se limiten simplemente a comportamientos o a
cogniciones, sino que incluyan un amplio abani-
co de caracteristicas cIínicamente relevantes; b)
que sean paralelos, si no correspondientes, a la
mayoría de las modalÍdades terapéuticas que
existen (p. ej., las técnicas fenomenológicas
orientadas al Sí mismo para la alteración de cog-
niciones disfuncionales; los procedimientos de
terapia grupal (para la modificación del compor-
tamiento interpersonal), y e) que no estén coor-
dinados únicamente con el esquema oficial de
prototipo de trastorno de la personalidad del
DSM, sino que cada trastorno posea también una
caracterización distintiva de cada ámbito clínico.
Como se expresa en la tabla 4-1, estas caracteris-
ticas diagnósticas son distinguibles según el nivel
de los datos que representan: comportamental,
fenomenológico, intrapsíquico y biofisico. Esta
diferenciación refleja las cuatro orientaciones
históricas que caracterizan el estudio de la psico-
patología. Los ámbitos clínicos más específicos
pueden ser organizados sistemáticamente de
forma similar a las distinciones efectuadas en la
esfera biológica, es decir, dividiéndolos en atri-
butos estructurales y funcionales. La anatomía
investiga estructuras internas y básicamente per-
manentes que sirven, por ejemplo, como sustrato
para el estado de ánimo y la memoria. Su contra-
partida funcional, la fisiología, se ocupa de los
procesos que regulan las dinámicas internas y las
transacciones externas. Las estructuras y las fun-
ciones configuran conjuntamente el organismo
como una entidad coherente. La división de las
características del mundo psicológico en ámbitos
estructurales y funcionales no es, por supuesto,
un concepto nuevo. Desde su creación, la teoría
psicoanalítica ha utilizado constructos topográfi-
cos como el consciente, el preconsciente y el
inconsciente y, posteriormente, conceptos
estructurales como el Ello, el Yo y el Superyó.
Igualmente, se han propuesto y estudiado nume-
rosos procesos funcionales, como el denominado
aparato del Yo (CiII, 1963; Rapaport, 1959).
Cada uno de los capítulos clínicos del presen-
te libro enumera los atributos funcionales y
estructurales de cada trastorno de la personali-
Tabla 4-1. Ámbitos funcionales y estructurales
de la personalidad
Ámbitos funcionales Ámbitos estructurales
Nivel comportamentol
Comportamiento
observable
Comportamiento
interpersonal
Nivel (enomenológico
Estilo cognitivo Representaciones objetales
Autoimagen
Nivel intrapsíquico
Mecanismos de defensa
Organización morfológica
Nivel biofisico
Estado de ánimo/tempera-
mento
Capitulo 4 Evaluación de la personalidad: ámb~os, validez e instrumentos 147
dad. Estos atributos se han concebido para ser de ánimo/temperamento y el comportamiento
tanto integradores (de los principales ámbitos de observable.
la personalidad) como comparables (con niveles Si no se produce la operacionalización múlti-
aproximadamente iguales de abstracción) para ple de los trastornos de la personalidad mediante
cada uno de los ámbitos. La incorporación de atributos integradores y comparables, se compro-
todas las personalidades del DSM-IlI-R y del mete, sin duda, la validez de contenido de los
DSM-IV produce una matriz de 8 ámbitos X 14 grupos de criterios, lo que probablemente contri-
trastornos (fig. 4-1). Cada célula de la matriz con- buye a la falta de invalidez y a la ineficiencia diag-
tiene el atributo o el criterio diagnósticos que, a nósticas. Puesto que el DSM suele ser la «norma
juicio de los autores, capta mejor la expresión del objetiva. a partir de la cual se juzgan las otras for-
estilo de personalidad en cuestión. Vertical- mas de medir los trastornos de la personalidad, su
mente, la matriz facilita una rápida comparación grado de distorsión sigue siendo una pregunta
y contraste de los trastornos para cada ámbito de abierta, ya que no existe una norma objetiva para
contenido. Horizontalmente, sugíere que los cri- la norma objetiva. Una de las premisas básicas
terios deben ser valorados conjuntamente a tra- afirma que la prudencia clínica establece que, en
vés de varios ámbitos de contenido con el fin de principio, deben buscarse múltiples fuentes de
conseguir un retrato integral de cada tipo ideal. información y medidas de constructo para obte-
Lo primero se refiere a la validez discriminativa, ner una confirmación diagnóstica. Los grupos de
lo segundo a la validez concurrente. criterios del DSM no son integradores ni compa-
Por el contrario, los criterios del DSM-IV no rables, por lo que existen poderosas razones para
son integradores (no se ha ,desarrollado ningún utilizar en cada evaluación nociones e instrumen-
esquema mediante el cual coordinar y en el cual tos ajenos al DSM y no destinados explícitamente
basar los atributos de la personalidad) ni compa- a la confirmación de sus criterios. En el caso de
rables (los criterios oscilan entre muy amplios y que los criterios del DSM sean operacionalizados
muy específicos). Además, estos problemas se mediante dos instrumentos A y B, las distorsiones
presentan tanto dentro como a través de trastor- latentes en los criterios se mantendrán en ambos
nos, de manera que diferentes trastornos eviden- proporcionando una información que, si bien es
cian distintas distorsiones de contenido. ostensiblemente confirmadora si los instrumen-
Considérese, por ejemplo, el Trastorno obsesivo- tos coinciden, no sabemos si incrementa la vali-
compulsivo de la personalidad. El criterio 5 es dez. Después de todo, se obtendrá un acuerdo a
relativamente específico y comportamental: partir de dos medidas redundantes del mismo
.incapacidad para tirar los objetos gastados o grupo de criterios defectuosos. Aunque el diag-
inútiles aunque carezcan de valor sentimental.. nóstico sea fiable en relación con el DSM, el uso
Por el contrario, el criterio 8 requiere una mayor de ítems no integradores ni comparables en los
inferencia: .muestra rigidez y obstinación.. De dos instrumentos hace que su validez sea incierta.
hecho, la incapacidad para tirar objetos inútiles Una vez más vemos que la fiabilidad y la validez
podría considerarse simplemente una manifesta- no son correspondientes ni siquiera para un diag-
ción comportamental del rasgo rigidez. La ausen- I)óstico DSM. Los instrumentos que abarcan los
cia de coordinación de los criterios entre ámbitos mismos constructos, pero que se han construido
también puede conducir a redundancias. con independiencia de las consideraciones del
Considérese, por ejemplo, el Trastorno de la per- DSM, es decir, los instrumentos cuyos hallazgos
g sonalidad por dependencia. El criterio I estable- pueden ser verdaderamente independientes y,
~ ce que -tiene dificultades para tomar las decisio- por tanto, contribuir en mayor medida a la vali-
§ nes cotidianas si no cuenti con un excesivo con- dez de un determinado diagnóstico, son pocos e
~
'" sejo y una reafirmación por parte de los demás.. inconexos entre sí. Cada instrumento está conta-
minado por ese problema de una forma u otra.
.~ El criterio 2 dice prácticamente lo mismo: .nece-
'0 sidad de que otros asuman la responsabilidad en No se sabe hasta qué punto cada caso prototípico
! las principales parcelas de su vida.. De hecho, 5 extremo representa la realidad clínica. Segura-
mente la situación no es tan grave, pero es pru-
.~ de los 8 criterios para el Trastorno de la persona-
l'ó lidad por dependencia
ámbito del comportamiento
parecen orientados al
interpersonal, dos
dente atender a todas las posibilidades. Lo que sí
es cierto es que el papel del juicio clínico en la
LL
..cparecen orientados al ámbito de la auto imagen y toma de decisiones diagnósticas no puede ser sus-
en
. sólo uno se refiere al estilo cognitivo, dejando tituido por ninguno de los instrumentos y grupos
15 completamente al margen los ámbitos de los de criterios actuales.
~ mecanismos de defensa, de las representaciones Al realizar una evaluacióR orientada al ámbi-
~ objetales, la organización morfológica, el estado to, los clínicos han de tener cuidado en no refe-
 a C: Capitulo 4 Evaluación de la personalidad: ámb~os, validez e instrumentos 149
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{¡ -O ,2 o el> a rirse a cada uno de ellos como si fuera una enti- mediante ámbitos clínicos es alcanzar validez de
01 :o ael> :c el> O o <D
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'e: -o<D :c dad concreta e independiente, ya que caerían en contenido como un primer paso para la cons-
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01 :2 'O:c 'o un operacionismo superficial y reduccionista. trucción de una taxonomía lo bastante válida
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S a. e: a; 01 o <D <n O 'O
<C <C ::i: a. e: O e: J: en 'E i5 < Cada ámbito es una parte legítima, aunque alta- para permitir la acumulación de conocimiento,
mente contextualizada, de un todo integrado Desafortunadamente, este primer paso todavía
:2 01 01 01 C: 01 (fig. 4-2), Todos los ámbitos son necesarios para no ha sido dado oficialmente, por lo cual, si bien
0'- -o 'e: -O el> -o
Ole> 01 01 01 01 E el> 01 el mantenimiento de la integridad funcional- los criterios DSM son criticables por muchas
N-o 'o -o 'E 01 e: 'E 'E el>
e: t 01 estructural del organismo, No obstante, los indi- razones, entre las que se incluyen la falta de con-
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que promueven con mayor frecuencia, Los dad, no está claro si las críticas a los criterios lo
pacientes reales no sólo varían en cuanto al son, de hecho, a los constructos, ya que éstos
e: e: O grado de aproximación a cada prototipo de per-
-O -o 'E nunca han sido adecuadamente representados,
8 'o el> e: sonalidad, sino también en cuanto al grado en Las propuestas de modificación radical del
Ee: 'iiJ e: e: 01 ':'e: O -O
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-O ,-o 'E e: -O que cada imperativo de cada ámbito configura su esquema DSM son entonces prematuras. Las
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O) sistema afectan, para individuos diferentes, dis- posible juzgar la validez de un grupo de cons-
e: en
<n 01 <n tintas partes de aquél, aunque tales personas tructos cuya epistemología requiere que se basen
-8 01 en <n -o <D
-o el> 01 <n .!!! <n compartan el mismo diagnóstico, Sólo los aspec- en múltiples ámbitos mediante criterios que pres-
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<n 01 e: 'o <D 01 o <D <n (¡j :c tos del sistema que estén suficientemente cristali- cinden completamente de algunos ámbitos de
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objetivo de una evaluación es poner de manifies-
'ü dores radicalmente empíricos orientados en la
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e: <D '" to los imperativos que perpetúan la limitación, la tradición de Sneath y Sokal (1961), que afirman
<D o 'ü
e> 'E 01 01 -o .!! rigidez y la consiguiente inflexibilidad adaptativa que la metodología es suficiente por sí misma
tU <D 01 <n 'E <D o
'o <D 01 o <D o -o <D '" del sistema. Una vez identificados, el propósito para revelar la topografia intrínseca de un ámbi-
E 01 01 :c E ,2: '5 I!? 01 'ti
'o '§ -o 'e: 01 o (¡j a. 'E el> e: '" :c .. de la terapia será fIexibilizar estos imperativos, to, insisten en que todos los atributos relevantes
en 01 01 01 e: .a o el> 01
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<D 'O 9 permitiendo que el sistema asuma una mayor sean incluidos en el análisis estadístico.
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'" vos en distintas situaciones,
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Aunque las características diagnósticas inte-
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O 'o 01 O O
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-O O '2 en -!! gradoras y comparables son importantes para el Las características funcionales representan
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o trabajo clínico, no lo son menos para la investi- procesos dinámicos que se sitúan en el mundo
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¡;¡: O Fig. 4-2. Cada ámbito estructural y funcional está contextualizado como parte de la persona total
148
150 Parte I Fundamentos conceptuales y cHnicos Capitulo4 Evaluación de la personalidad: ámbitos, validez e instrumentos 151

tienen lugar por medio de los ámbitos funciona-
les. A modo de definición, podríamos decir que
los ámbitos funcionales representan -forinas de
expresión de acciones reguladoras..: comporta-
mientos, conducta social, procesos cognitivos y
mecanismos inconscientes que guían, ajustan,
transforman, coordinan, equilibran, descargan y
controlan el intercambio entre la vida interna y
la externa. A continuación descríbiremos breve-
mente cuatro ámbitos funcionales relevantes
para los trastornos de la personalidad.
Comportamiento abservable
Estos atributos hacen referencia al -nivel com-
portamentalo de los datos y suelen ser registrados
mediante la observación de qué hace y cómo
actúa el paciente. Las observaciones del compor-
tamiento manifiesto nos permiten, a través de la
inferencia, deducir qué revela inconscientemen-
te el paciente de sí mismo o, por el contrario, qué
desea que los otros piensen o sepan de él. El aba-
nico y el carácter de los comportamientos obser-
vables no sólo son amplios y diversos, sino que
transmiten también información clínica valiosa y
distintiva que abarca desde la comunicación de
un sentimiento de incompetencia personal hasta
la exhibición de una defensividad generalizada o
la muestra de un disciplinado control de sí
mismo, entre otras cosas. Este ámbito de los datos
clínicos puede ser especialmente útil para dife-
renciar a los pacientes en la polaridad pasividad-
actividad del modelo teórico de Millon (1990).
Según Buss y Craik (1983), los actos represen-
tan las unidades básicas del análisis de la perso-
nalidad. Las disposiciones consisten en sumato-
rios de la frecuencia de las acciones que pueden
ser estudiados como categorías cognitivas natura-
les organizadas jerárquicamente (p. ej., Rosch y
Mervis, 1975). Una disposición atribucional sig-
nifica simplemente que el sujeto de la atribución
ha realizado un gran número de actos relevantes
para una disposición particular durante más
tiempo de lo que se considera promedio normal.
La perspectiva acto-frecuencia conduce lógica-
mente a un método de construcción de escalas.
En primer lugar, los compañeros, los miembros
de la familia, los clínicos o los expertos proponen
un gran número de acciones representativas de
la disposición en cuestión. En segundo lugar, se
puntúa la tipicidad de cada acto en función de
varios indicadores y posteriormente se prome-
dian las puntuaciones. En tercer lugar, los ítems
son ordenados en intervalos según su tipicidad y
se retienen aproximadamente los 20 ítems prin-
cipales para formar una escala que puede ser
administrada a muestras reales y, si se desea, pos-
teriormente refinada.
Buss y Chiodo (1991) utilizaron este procedi-
miento para identificar manifestaciones de narci-
sismo en la vida cotidiana. Se solicitaron grupos
de actos independientes para 7 facetas o rasgos
narcisistas identificados en el grupo de criterios
del DSM-III-R(exhibicionista, pomposo, egocén-
trico, pretencioso, con desmedido sentido de
autoimportancia, carente de empatía y explota-
dor). La selección mediante las puntuaciones de
tipicidad proporcionó en último término un
total de 140 actos, 20 para cada uno de los 7 ras-
gos relacionados con el narcisismo. Posterior-
mente se evaluó la tipicidad en relación con el
narcisismo de cada uno de los 140 actos con el fin
de estudiar la centralidad de las siete disposicio-
nes, obteniéndose finalmente un grupo de 20
actos narcisistas entre los que se incluyen
«Espero que los demás me cedan el paso.. (gran-
diosidad) e -Insisto en que mis amigos dejen lo
que están haciendo para verme.. (explotación).
Cuando se efectúa de esta manera, la estrategia
de proposición de actos puede utilizarse de
forma escalonada para operacionalizar concreta-
mente incluso constructos altamente inferencia-
les, obteniéndose no sólo medidas de tales cons-
tructos, sino también subescalas que miden los
rasgos que los componen. Lamentablemente,
todavia no existe ningún instrumento fruto de la
aplicación de esta metodologia al esquema com-
pleto de trastornos de la personalidad oficial-
mente reconocidos.
Comportamiento interpersonal
El estilo de relacionarse con los demás se
manifiesta esencialmente en el nivel -comporta-
mental. de los datos y puede registrarse de varias
formas, por ejemplo, de qué manera las acciones
del paciente, deliberadas o no, inciden en los
demás; las actitudes que subyacen, promueven y
dan forma a estas acciones; los métodos que uti-
liza para relacionarse con los demás con el fin de
satisfacer sus necesidades, o la forma de afrontar
las tensiones y los conflictos sociales. A partir de
la extrapolación de estas observaciones, el clínico
construye una imagen del funcionamiento del
paciente en relación con los otros, ya sea antago-
nista, respetuoso, aversivo, reservado, etc.
Mientras que el enfoque interpersonal tiene
su origen en las contribuciones de Sullivan
(1953), el modelo circumplejo fue desarrollado
en la Universidad de California y en la Kaiser
Foundation Health Plan. Freedman, Leary,
Ossorio y Coffey presentaron el círculo en 1951.
Posteriormente, su investigación fue resumida y
elaborada por Timothy Leary (1957), que pro-
porcionó una teoría y una taxonomía coherentes
sobre las cuales investigar y organizar futuras
contribuciones al paradigma interpersonal. El
modelo básico ha sido perfeccionado por nume-
rosos investigadores, destacando los trabajos de
Donald Kiesler (1982), los de Jerry Wiggins
(1982) y las innovadoras concepciones teóricas
de Loma Benjamin (1974, 1993a). Los principios
de la teoría interpersonal, esquematizada en una
representación circumpleja, hacen de ésta una
taxonomía prometedora para la evaluación de
los trastornos de la personalidad. De acuerdo
con sus concepciones más básicas, cada persona
restringe su repertorio de respuestas a los demás
con el fin de provocar específicamente las res-
puestas que confirmen su percepción del Sí
mismo y del mundo (Kiesler, 1982). En el sistema
interpersonal, cada parte escoge a la otra inten-
tando suscitar validación. Las partes deben
encontrar conjuntamente un estado estable del
sistema que sea mutuamente confirmatorio y,
así, mantener y perpetuar sus respectivos con-
ceptos de sí mismos. Estos estados del sistema
pueden basarse tanto en la reciprocidad (sobre
el eje vertical) como en la correspondencia
(sobre el eje horizontal). Así, la dominancia y la
sumisión son opuestas y con propósitos distintos,
mientras que el amor provoca amor y el odio
provoca odio.
A efectos de la evaluación, lo más importante
es la existencia de una base teórica coherente,
que permita una representación estructural de
las propuestas de la teoría y la derivación de
hipótesis clínicas sobre casos reales comproba-
bles. La teoría, la taxonomía y la evaluación se
insertan en la representación geométrica de las
personalidades clínicas sobre el círculo interper-
sonal mismo. Aunque suele representarse de
manera bidimensional, el circumplejo también
~
;; puede ser visualizado como una distribución
" bivariante con una densificación creciente hacia
~ el centro y una creciente disparidad hacia los
.. extremos. Los estilos saludables o flexibles apa-
1 recen como patrones circulares o equilibrados y
~ concéntricos. Estas personas poseen un abanico
~ completo de estilos mediante los que se relacio-
': nan con los demás, al margen del tipo de otros
.~ con los que se impliquen. En otras palabras, son
~ capaces de alcanzar estados estables del sistema
~ con el máximo número de otros con el fin de
en. confirmar y ser confirmados, independiente-
15 mente de la naturalezade los interactuantes.En
~ términos estadísticos, una díada compuesta por
O tales individuos relativamente flexibles posee
muchos más grados de libertad que la compues-
ta por participantes caracteriológicamente rígi-
dos. Un sistema de tales características puede
desarrollar una rica sutileza y variedad de esta-
dos que, aunque probablemente no anticipados
por los participantes, no provocan ansiedad
(definida como la incapacidad para «mantener
el tipo.. o mantener la ilusión) precisamente
porque son confirmadoras en todo momento.
La patología de la personalidad se expresa
geométricamente a partir de las distorsiones del
patrón sano circular y concéntrico. Algunos de
ellos, por ejemplo, presentan acusadas desviacio-
nes a lo largo de un eje. El grado en que un
patrón individual se aproxima a la periferia de
un círculo determina progresivamente la intensi-
dad de un estilo de personalidad. En la medida
en que un segmento particular del círculo domi-
na sobre la totalidad, el estilo de personalidad
será más limitado o rígido en cuanto a su abani-
co de maniobras de afrontamiento, comporta-
mientos interpersonales y características del
papel.
A pesar de la elegancia de la teoría en la que
se sustenta, algunos trastornos de la personalidad
parecen estar más relacionados con las dimensio-
nes del circumplejo interpersonal que otros
(Pincus y Wiggins, 1990; Romney y Bynner, 1989;
Wiggins y Pincus, 1989). En concreto, los trastor-
nos de la personalidad esquizoide, por evitación,
por dependencia, histriónico, narcisista y antiso-
cial parecen más inteligibles mediante el circum-
plejo interpersonal que los trastornos obsesivo-
compulsivo, límite, negativista (pasivo-agresivo),
paranoide y esquizotípico (Pincus y Wiggins,
1989). Estos datos son consistentes con la con-
cepción de los trastornos de la personalidad
orientada a los ámbitos presentada anteriormen-
te e ilustran el hecho de que el comportamiento
interpersonal es necesario pero no suficiente
como modelo completo para estos trastornos.
Por tanto, debemos concluir que cualquier eva-
luación de un trastorno de la personalidad basa-
do únicamente en el ámbito interpersonal, aun-
que informativo, es incompleto. Los clínicos de
orientación interpersonal deben equilibrar el
incremento de la especifidad obtenido mediante
el uso de un instrumento orientado exclusiva-
mente a lo interpersonal, siendo conscientes de
que el paradigma mismo parece ser una repre-
sentación incompleta de la patología de la perso-
nalidad. Nos permitimos aconsejar a los clínicos
que deseen evaluar a sus pacientes debido a una
patología obsesivo-compulsiva, límite, negativis-
ta, paranoide o esquizotípica, que utilicen inven-
tarios adicionales.
152 Parte I Fundamentos conceptuales y clinicos
Estilo cognitivo directa de una naturaleza tangible, material y
concreta (objetivo) y las orientadas a la inferencia
La manera que tiene el paciente de centrar y sobre fenómenos de carácter intangible, ambi-
distribuir su atención, de codificar y procesar la guo, simbólico y abstracto (intuitivo). El segundo
información, de organizar sus pensamientos, de par de polaridades de modos cognitivos se rela-
hacer atribuciones y de comunicar reacciones e ciona con los procesos de transformación, es decir, las
ideas a los demás forma parte de los datos del diferentes formas utilizadas para evaluar y
nivel «fenomenológico» y se encuentra entre los reconstruir mentalmente la información y expe-
indicadores más útiles del funcionamiento distin- riencias previamente asumidas e incorporadas.
tivo de cada paciente. A partir de la síntesis de La primera de estas dos escalas de transforma-
estos signos y síntomas, es posible identificar indio ción diferencia entre procesos basados en la inte-
cadores de lo que se ha denominado estilo empo- lectualización, la lógica, el razonamiento y la
brecido, pensamiento distraído, inconstancia objetividad (pensamiento)y los que dependen de
cognitiva o pensamiento constreñido. la empatía afectiva, valores personales, senti-
El trabajo de Beck, Freeman y cols. (1990b) mientos y subjetividad (sentimiento). La segunda
sobre la relación entre los esquemas desadaptati- escala de transformación también se divide en
vos de esta área funcional organísmica y los tras- función de un apareamiento bipolar. En uno de
tornos de la personalidad ha supuesto un gran los extremos se encuentran las estrategias de
avance en este campo. El aún no publicado Belief reconstrucción que transforman la información
Questionnaire Beck (1990a) fue diseñado para nueva para hacerla asimilable a esquemas estruc-
evaluar la incidencia de estos constructos cogni- turados preconcebidos, tradicionales, normativos
tivos. Consiste en 9 escalas de 14 ítems que eva- y convencionales (sistemático), mientras que en el
lúan los trastornos por evitación, dependiente, otro se representa la tendencia a evitar precon-
pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, antisocial, cepciones cognitivas y a distanciarse de lo esta-
narcisista, histriónico, esquizoide y paranoide de blecido para generar ideas nuevas de forma
la personalidad. Desafortunadamente, no contie- informal, imparcial, espontánea, individualista y
ne escalas para los trastornos límite y esquizotípi- a menudo imaginativa (innovador). Aunque el
co, aunque suelen ser trastornos de acusada gra- MIPS no está destinado explícitamente a los tras-
vedad. Trull, Goodwin, Schopp, Hillenbrand y tornos de la personalidad, es representativo del
Schuster (1993) encontraron una elevada con- tipo de constructos pertinentes para la evalua-
sistencia interna en este cuestionario (de 0,77 a ción del funcionamiento de la personalidad en el
0,93) y una adecuada fiabilidad test-re test al cabo ámbito cognitivo. No obstante, las normas de
de aproximadamente 1 mes (de 0,63 a 0,82) en puntuación del MIPS no están basadas en pobla-
una muestra de estudiantes universitarios norma- ciones clínicas (Millon, 1990). En la exposición
les. Lamentablemente, hallaron correlaciones de los cuestionarios basados en teorías ampliare-
positivas incluso entre trastornos opuestos (p. ej., mos la información sobre este instrumento.
esquizoide-histriónico = 0,22).
Los instrumentos que evalúan los modos cogni-
Mecanismosde defensa
tivos o recursos utilizados para adquirir conoci-
miento sobre la propia vida, el entorno y la Aunque los -mecanismos» de autoprotección,
manera de transformar esta información tam- gratificación de necesidades y resolución de con-
bién son relevantes en este ámbito. Con el fin de flictos son ocasionalmente conscientes, represen-
componer los segmentos de los modos cognitivos tan datos derivados principalmente del nivel
del Millon Index of Personality Styles (MIPS) se intrapsíquico. Debido a que los mecanismos de
desarrollaron cuatro polaridades, tantas como defensa son procesos internos, son más difíciles
constructos representan, y 8 escalas para reflejar- de discernir y describir que los procesos más cer-
las. Las tres primeras de estas polaridades cogni- canos a lo observable. Por tanto, su forma pura
tivas son paralelas a las ideas de CarlJung (1921). no es susceptible de evaluación directa a partir
Las dos primeras de estas estrategias cognitivas se de la expresión verbal, sino que implica inferen-
refieren a las fuentes de información, a las que se cias probablemente muy distantes de los conflic-
dirigen la atención y la percepción para formar tos nucleares que los generan. Por definición,
cogniciones. Una de las escalas diferencia entre estos mecanismos de regulación dinámica parti-
las personas con tendencia a buscar información, cipan y transforman las realidades externa e
inspiración y guía fuera (extrospectivo)o dentro interna antes de poder entrar en la conciencia.
(introspectivo) de sí. La segunda distingue entre las Cuando son representados de forma crónica sue-
personas con preferencia por la observación len perpetuar una secuencia de acontecimientos
Capitulo 4 Evaluación de la personalidad:
que intensifica los mismos problemas que inten-
tan resolver. A pesar de los problemas metodoló-
gicos que conlleva, la tarea de identificación de
los mecanismos escogidos (p. ej., racionalización,
desplazamiento, formación reactiva) y de su
grado de utilización es extremadamente útil para
la evaluación integral de la personalidad. Todavia
no se ha encontrado un principio organizador a
partir del cual sea posible construir racionalmen-
te y, por tanto, con una base no arbitraria una
tabla periódica o taxonomía de los mecanismos
de defensa (Vaillant, 1971). En consecuencia, los
mecanismos seleccionados en último término
para la evaluación deben ser conceptualizados
mediante enfoques teóricos dispares y a diversos
niveles de abstracción, como bien ilustra la histo-
ria de la literatura psicodinámica.
Diversos investigadores (p. ej., Ihilevich y
Gleser,1986, 1991) están intentando resolver los
problemas metodológicos inherentes a los fenó-
menos de este ámbito de la personalidad. Como
ejemplo de este tipo de investigaciones, Perry y
Cooper (1989) informan sobre la fiabilidad de
las Defense Mechanism Rating Scales (DMRS).
Las DMRS proporcionan un esquema que per-
mite medir 30 mecanismos de defensa con cua-
tro niveles de funcionamiento que van de la
inmadurez a la madurez. Una entrevista clínica
psicodinámica (que incluye la historia vital
reciente expuesta por el propio individuo, esce-
nas vitales y la interacción entrevistador-sujeto)
sirve como base para la puntación de cada meca-
nismo de defensa. Con el fin de incrementar la
objetividad del proceso, el entrevistador no cola-
bora en la puntuación del sujeto. Cada mecanis-
mo de defensa recibe una puntuación de °
(ausente), 1 (probable utilización de la defensa)
o 2 (claro uso de la defensa) en relación con un
período de tiempo de 2 años. Para incrementar
la objetividad de las escalas y obtener validez dis-
criminatoria y fiabilidad entre evaluadores, estas
.!! puntuaciones se ilustran descriptivamente con
~ explicaciones y ejemplos de la defensa, así como
~ con textos que diferencian las defensas similares
~ entre sí (p. ej., hipocondría frente a pasividad-
¡¡ agresión). Perry y Cooper describen una fiabili-
~ dad intraclase interevaluadores de 0,57 utilizan-
~ do el consenso de un grupo de evaluadores no
.~ especializados, la mitad de los cuales eran estu-
! diantes graduados.
~ Se han construido medidas similares de los
~ mecanismos de defensa a partir de instrumentos
en. proyectivos. Cooper, Perry y Arnow (1988) expu-
15 sieron la fiabilidady validezde sus 15 escalasde
~ defensa de Rorschach, consistentes en un eleva-
~ do nivel de negación, aislamiento, intelectualiza-
ámbitos, validez e instrumentos 153
ción, formación reactiva, racionalización, nega-
ción inducida, represión, devaluación, idealiza-
ción primitiva, identificación proyectiva, escisión,
omnipotencia, proyección, negación masiva y
negación hipomaníaca. Los criterios son de con-
tenido, no determinantes o dependientes de
puntuación. Los coeficientes de correlación
intraclase para las escalas de defensa individual
oscilan entre 0,45 (racionalización) y 0,80 (idea-
lización primitiva).
En conjunto, los estudios precedentes pare-
cen indicar que, aunque la medición de los meca-
nismos de defensa ha mejorado a partir de la
objetivización y especificación de sus contenidos,
los procedimientos actuales no son todavía satis-
factorios. Debido a que el tipo de correlación
que se puede obtener entre medidas está limita-
do por sus fiabilidades, es probable que la validez
externa de las medidas de defensa siga siendo
más difícil de establecer que la de otros cuestio-
narios autoinformados.
Ámbitos estructurales
A diferencia de las características funcionales,
los atributos estructurales representan un entra-
mado profundo y relativamente estable de
recuerdos, actitudes, necesidades, temores y con-
flictos, que dirigen la experiencia y transforman
la naturaleza de los acontecimientos vitales. Las
estructuras psíquicas ejercen un efecto orienta-
dor prioritario, ya que alteran el carácter de la
acción y el impacto de las experiencias subsi-
guientes de acuerdo con inclinaciones y expecta-
tivas preformadas. A partir de la disminución
selectiva del umbral para las transacciones conso-
nantes con los elementos constitutivos o los
aprendizajes recientes, los acontecimientos futu-
ros suelen ser experimentados como variaciones
del pasado. Por supuesto, además de la contribu-
ción pasiva a la configuración del presente, lo
que queda del pasado ejerce más efectos, ya que
la precedencia temporal guía, da forma o distor-
siona el carácter de los acontecimientos y reali-
dades objetivos actuales.
A modo de definición, puede decirse que los
ámbitos estructurales son -sustratos y disposicio-
nes a la acción de naturaleza casi permanente»,
Estas estructuras poseen una red de intercone-
xiones y contienen los residuos internalizados
del pasado en forma de recuerdos y afectos que
se asocian intrapsíquicamente con las concepcio-
nes del Sí mismo y de los otros. Las estructuras
sirven para cerrar el organismo a nuevas inter-
pretaciones del mundo y limitar la posibilidad de
expresión de las que son predominantes. Su
 154 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
carácter prioritario y canalizador desempeña un
importante papel en la perpetuación del com-
portamiento desadaptativo y de los círculos vicio-
sos de la patología de la personalidad. A conti-
nuación describiremos brevemente los cuatro
ámbitos estructurales relevantes para la persona-
lidad.
Autoimagen
A medida que se va construyendo el mundo
interno de símbolos durante el desarrollo, el
«torbellino» de acontecimientos que azota al
niño va dando paso al crecimiento de un sentido
de orden y continuidad. Surge una gran configu-
ración para imponer medidas de igualdad a un
entorno que de otra manera sería continuamen-
te cambian te y una percepción de sí mismo como
objeto, es decir> aparece un distinto, omnipre-
sente e identificable «Yosujeto» o ..Yoobjeto». La
identidad de sí mismo emana en gran medida de
las concepciones formadas a este nivel fenome-
no lógico de análisis. Esto es especialmente signi-
ficativo en cuanto que proporciona una base
estable que sirve de guía y da continuidad a la
experiencia cambiante. La mayoría de las perso-
nas poseen un sentido implícito de quiénes son,
pero difieren extremadamente en cuanto a la cla-
ridad, la precisión y la complejidad de las intros-
pecciones sobre sí mismos (Millon>1986b). Pocas
personas pueden definir los elementos psíquicos
que caracterizan esta imagen estableciendo de
forma consciente, por ejemplo, si se ven a sí mis-
mos básicamente inadaptados, ineptos, compla-
cien tes o meticulosos. Puede recurrirse a varios
instrumentos con el fin de ayudar a la identifica-
ción de las diferencias de la autoimagen, entre
los que se incluyen la Ego Identity Scale (EIS) y
la Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES).
Representaciones objeta/es
Como ya se ha dicho, las experiencias recien-
tes significativas con los demás dejan una huella
interna> un residuo estructural, compuesto de
recuerdos, actitudes y afectos que sirve como sus-
trato para las disposiciones perceptivas y reactivas
frente a los acontecimientos vitales. De forma
análoga a los sistemas corporales que componen
el organismo, tanto el carácter como la sustancia
de estas representaciones internalizadas de figu-
ras y relaciones significativas del pasado pueden
ser diferenciadas y analizadas a efectos clínicos.
Las variaciones de naturaleza y contenido de este
mundo interno se asocian con una u otra perso-
nalidad y nos conducen a utilizar términos des-
críptivos para representarlas como superficial,
fastidioso>indiferenciado> preocupado e irrecon-
ciliable.
Aunque existen numerosos procedimientos
informales para la descodificación de la presen-
cia y el carácter de la plantilla interna de repre-
sentaciones objetales> hay pocos procedimientos
formales diseñados con este propósito. Un ins-
trumento formal potencialmente útil, que se cen-
ira en las características de las relaciones objeta-
les entre los adolescentes y que puede ser adap-
tado para su uso con adultos, es el cuestionario
(Levine, Green y Millon> 1986) denominado
Test separación-individuación en la adolescen-
cia (SITA) (Separation-Individuation Test of Ado-
lescent), que incluye 6 escalas: educación-simbio-
sis, sumersión-ansiedad, separación-ansiedad,
necesidad-negación, Sí mismo-centrado y saluda-
ble-separación.
Organización morfo/ógica
La arquitectura global que sirve de estructura
para el interior psíquico del individuo puede ser
débil en cuanto a su cohesión estructural, pre-
sentar una coordinación deficiente entre sus
componentes y poseer pocos mecanismos para
mantener el equilibrio y la armonía> regular los
conflictos internos o manejar las presiones exter-
nas. El concepto de organización morfológica se
refiere a la fuerza estructural, a la congruencia
interior y a la eficacia funcional del sistema de
personalidad. La ..organización» de la mente es
un concepto derivado casi en exclusiva de las
inferencias realizadas en el ..nivel intrapsíquico»
de análisis, inferencias que son análogas a las uti-
lizadas junto con los conceptos psicoanalíticos
actuales de nivel límite o psicótico. No obstante,
este uso tiende a estar limitado, refiriéndose en
esencia al grado cuantitativo de patología de la
integración, no a variaciones cualitativas de la
estructura o la configuración integradoras.
Pueden utilizarse variantes ..estilísticas» de este
atributo estructural para caracterizar a cada uno
de los prototipos de personalidad. Así, sus atri-
butos de organización distintivos se representan
con descriptores como incompleto, inconexo o
compartimentado.
Kernberg (1984) elaboró un procedimiento
de entrevista prometedor, aunque dificil de llevar
a la práctica, para poner de manifiesto la organi-
zación morfológica del mundo intrapsíquico del
paciente. Aunque empieza su entrevista con una
recogida de datos relativamente estandarizada y
un examen del estado mental, su ..entrevista
estructural» inten ta clarificar tres niveles poten-
Capítulo 4 Evaluación de la personalidad: ámbitos. validez e instrumentos 155
ciales de la organización de la personalidad. La instrumentos de medida utilizados y éstos son
entrevista continúa, haciendo hincapié en los sín-
contingentes en numerosos factores. En prímer
tomas> conflictos y procesos defensivos que utili- lugar, las presunciones estructurales en las que se
za el paciente, y prestando especial atención al basa el instrumento (es decir, si la personalidad
grado de integración de la identidad, el tipo de se concibe en términos de categorías, dimensio-
operaciones defensivas predominantes y la capa- nes o prototipos) y,en segundo lugar, las cuestio-
cidad de comprobación empírica. Resume su nes relacionadas con los fundamentos de la
entrevista estructural de la siguiente manera: medición y su grado de precisión.
La clarificación es un procedimiento no cuestilr
La cuestión taxonómica revisada
nador y cognitivo para explorar los límites de la con-
ciencia del paciente sobre cierto tiPo de material. La En el capítulo 1 se expuso brevemente la con-
confrontación intenta hacer que el paciente sea cons- troversia entre categorías y dimensiones. A conti-
ciente de los aspectos potencialmente conflictivos e nuación volveremos a revisar esta cuestión dada
incongruentes de dicho material. La interpretación su relevancia para el trabajo clíqico. La validez de
intenta resolver la naturaleza conflictiva del material la evaluación depende de la validez del sistema
asumiendo los motivos inconscientes y las defensas sub- de tipos y dimensiones que puedan utilizarse en
yacentes que hacen que lo previamente contradictmo cada caso individual. Probablemente la pregunta
parezca lógico. La interpretación de la transferen- más relevante sea: ¿debe encajarse a la persona
cia aPlica todas estas modalidades técnicas a la interac- en el sistema de clasificación (categorial) o bien
ción actual entre el paciente y el diagnosticador (Pág. 9). adaptarse éste a aquélla (dimensional)? Al enun-
ciar la pregunta de esta manera, se transforma la
controversia en una cuestión de prioridad onto-
Estado de ámimo o temperamento
lógica; los recientes debates en el campo de los
Pocos aspectos observables son más clínica- trastornos de la personalidad se han centrado en
mente representativos del nivel biopsíquico de el status ontológico de las categorías personológi-
análisis de datos que el carácter predominante del cas y de las dimensiones de la personalidad
afecto de una persona y la intensidad y frecuencia (p. ej., Livesley> Schroeder,]ackson y Lang> 1994).
con que se expresa. El significado de las emocio- ¿Cuál es ..realmente real»? Volviendo a la defini-
nes extremas es fácil de descifrar, lo que no ocurre ción de Loevinger del componente estructural
con los estados de ánimo y sentimientos que de la validez> las taxonomías de personalidad y
impregnan insidiosa y repetitivamente las relacio- sus medidas operativas o de evaluación deben
nes y experiencias del paciente. Las características
reflejar únicamente las dimensiones o categorias
expresivas del estado de ánimo y de los impulsos de las que pueda demostrarse su existencia real
no se identifican únicamente mediante palabras en la naturaleza. Por este motivo, la controversia
como turbado, lábil, inconstante u hostil (obteni- categórico-ilimensional, en cuanto a su relevan-
das mediante autoinforme» sino que también se cia para la evaluación, se discute bajo el título de
revelan, aunque de forma indirecta, en el nivel de validez.
actividad, la cualidad del discurso y la apariencia
fisica del paciente. El aspecto más útil de este atri-
buto en cuanto a su relación con la teoría es su uti- Categorías
.g lidad para captar características relevantes para las Desde el punto de vista de la evaluación, un
:¡¡ polaridades placer-ilolor y actividad-pasividad. modelo categorial es útil, porque dirige la aten-
~ Se han diseñado numerosos instrumentos ción hacia los atributos que covarían y que, de otra
~ para identificar las dimensiones del tempera- manera> podrían no ser evaluados. Los modelos
'g mento. Entre los más relevantes cabe destacar el categoriales requieren la síntesis de la constela-
~ Cuestionario tridimensional de la personalidad ción de atributos de personalidad problemáticos
~ (Cloninger,1987a)y el Inventariode personali- que poseen nuestros clientes en una formulación
~ dad adaptativa y no adaptativa (Clark, 1993), que sustantiva e integradora única. La globalidad
1& serán descritos en secciones posteriores. intrinseca de los modelos categóricos nos recuer-
da que en cualquier evaluación de la personalidad
.: no debe permitirse la interpretación indepen-
en o CUESTIONES Y MODELOS DE VALIDEZ diente de los rasgos, sino como parte de una tota-
z
oen
en lidad. Los rasgos individuales son adaptativos o
~ La calidad y la precisión de una evaluación desadaptativos únicamente en función del lugar
o individual son contingentes en la validez de los que ocupan en la constelación de caracteristicas.
156 Parte I Fundamentos conceptuales y cHnicos
Desafortunadamente, el modelo categorial
conduce al sacrificio de información esencial-
mente continua, el grado de patología. Como ya
se dijo, el DSM-IV no define operativamente la
línea en tre lo funcional y lo disfuncional (es
decir, el criterio «caso-), en parte porque los
puntos de corte del DSM están basados en consi-
deraciones de contenido interno a cada trastor-
no y no en factores contextuales, donde real-
mente se expresan las personalidades. De hecho,
no se ha demostrado que existan límites discretos
entre la normalidad y la patología de la persona-
lidad. Tales divisiones artificialmente impuestas
no constituyen ningún problema para los clíni-
cos si se tiene presente su carácter heurístico. No
obstante, el énfasis sintético de las categorías
puede causar problemas a los clínicos inexpertos,
que tal vez proyecten los estereotipos clínicos
sobre las personas que parecen encajar en la cate-
goría, exagerando su similitud con los ejemplos
categoriales a expensas de una descripción preci-
sa (Cantor y Genero, 1986).
Gran parte del esfuerzo dedicado a la resolu-
ción de la controversia entre modelos categoria-
les y dimensionales se ha mantenido empírica-
mente mediante el uso de métodos de orienta-
ción categoriallatente y técnicas multivariantes
de orientación dimensional, como el análisis fac-
torial y el escalaje multidimensional. Con respec-
to a los métodos de orientación categorial, los
resultados de los análisis de racimo han demos-
trado ser tan sensibles a las opciones metodoló-
gicas, que se ha llegado a dudar de la validez de
cualquiera de sus resultados. Tal y como
Blashfield (1986) puso de manifiesto, «No existe
manera alguna de resolver el gran número de
problemas de los racimos (clusters).. Es amplia-
mente conocido que el análisis de racimo es una
base insuficiente para abarcar la naturaleza o el
número de categorías de una taxonomía. En otro
sentido, Meehl (1962, 1990) ha argumentado
con elegancia la existencia de una clasificación
esquizotáxica, un constructo «abierto- de orden
superior representado por la incidencia genética
y la patología consiguiente que se acompaña de
signos neurológicos menores, rasgos de persona-
lidad esquizotípicos en el nivel moderado de gra-
vedad y esquizofrenia en el nivel más grave. Con
el fin de diagnosticar a las personas susceptibles
de ser incluidas en la clasificación esquizotáxica
puede utilizarse el grupo de ítems del MMPI
denominado escala de Esquizoidía, selecciona-
dos mediante las técnicas de Meehl (Golden y
Meehl, 1979). Widiger (1982) aplicó dichas téc-
nicas a la personalidad límite del DSM y no
encontró ninguna evidencia clasificatoria. No
obstante, la incapacidad para encontrar posibili-
dades de clasificación no es una evidencia con-
cluyente de dimensionalidad, ya que es imposible
probar la hipótesis nula. Todavía no se han
emprendido estudios sobre los restantes trastor-
nos de la personalidad. En teoría, las técnicas de
Meehl serían aplicables a cada uno de los trastor-
nos del DSM para determinar la posibilidad de
clasificación, estimar puntuaciones básicas y esta-
blecer puntos de corte óptimos. Todavía queda
mucho trabajo que hacer en esta área.
Dimensiones
Los modelos dimensionales subrayan la grada-
ción cuantitativa entre las personas a expensas de
los límites cualitativos, discretos y del tipo todo o
nada. En los casos en que los instrumentos con-
tienen varias escalas de amplitud comparable, las
puntuaciones de estas escalas se sintetizan fácil-
mente en forma de configuración, perfil o tipo.
Las dimensiones facilitan el manejo de los casos
atípicos que no encajan en los criterios de los
modelos categoriales o que cumplen tantos crite-
rios de varios trastornos que hacen que tal
comorbilidad se aproxime a lo absurdo. Por otra
parte, el modelo dimensional reconoce que la
normalidad y la patología de la personalidad
deben ser consideradaspuntos de un mismo con-
tinuum más que un fenómeno con límites defini-
dos y discriminables. Además, a diferencia del
modelo cat.egorial (para el que la casuística del
DSM-IV está determinada por el contenido), el
modelo dimensional se presta fácilmente, dada la
continuidad de las dimensiones, a valoraciones
funcionales. Los clínicos que evalúan a sus
pacientes a partir de un esquema de este tipo tie-
nen menos probabilidades de sucumbir a las dis-
torsiones creadas por el modelo médico.
Sin embargo, los modelos dimensional es tie-
nen un lado negativo: las dimensiones fraccionan
a las personas. La cara dimensional del tema de
la discreción, tan a menudo presentado como
una deficiencia de las categorías, se descuida por
alguna razón cuando se abordan las dimensio-
nes. Las dimensiones básicas o fundamentales de
la personalidad suelen derivarse del análisis fac-
torial o de técnicas de escalaje multidimensional.
Mientras que estas técnicas representan cada
dimensión de la personalidad como ortogonal o
independiente de las otras, consiguiendo así una
considerable parsimonia descriptiva para la
población en cuestión, no está claro cómo deben
ser interpretadas estas dimensiones en cuanto a
la evaluación individual de cada caso. La perso-
nalidad es un sistema precisamente porque lo
Capítulo 4 Evaluación de la personalidad: ámb~os, validez e instrumentos
que existe en cada área limita lo que pueda exis-
tir en las demás; sin embargo, las puntuaciones
de las dimensiones ortogonales son indepen-
dientes precisamente porque cada dimensión no
limita (explica parte de la variancia) las otras. Por
tanto, un modelo consistente en dimensiones
ortogonales se opone a la filosofia integradora
que subyace al constructo mismo de personali-
dad. Igual que las personas no existen como cate-
gorías, tampoco existen como fracciones de un
grupo de dimensiones.
Finalmente, una cuestión de naturaleza numé-
rica similar a la que afecta el análisis de racimo,
amenaza también los modelos basados en el aná-
lisis factorial. ¿En cuántas dimensiones debe ser
evaluado el paciente? Eysenck prefiere una solu-
ción de tres factores, neuroticismo, introversión-
extroversión y psicoticismo. Sin embargo,
Tellegen (1993) opta por siete factores frente a
cinco, lo que es la alternativa preferida por Costa
y McCrae (1990). La decisión de Tellegen se basa
en criterios de naturaleza ajena al empirismo o a
la metodología, y quienes creen que tal argu-
mento se basa en la persuasión piensan que un
modelo de cinco factores constituye una base
insuficiente para evaluar los trastornos de la per-
sonalidad. No obstante, incluso entre los meto-
dólogos que están de acuerdo en que existen
cinco factores, hay desacuerdo en cuanto a su
naturaleza. Costa y McCrae (1990, 1992) Y
Widiger (1993) argumentan que las dimensiones
esenciales son el Neuroticismo, la Extroversión,
la Apertura a la experiencia, la Afiliación y la
Responsabilidad. Sin embargo, Goldberg (1992)
define dos modelos de cinco factores. Aparen-
temente, y a causa del contenido que abarcan,
ambos deberían ser modelos suficientes de la
personalidad. Pero para los clínicos, lo funda-
mental es que todavía no se ha resuelto cuáles
son las dimensiones definitivas de los trastornos
de la personalidad. Pese a todo, las dimensiones
.g parecen ser un excelente punto de partida, pues-
4i
"e to que representan la personalidad en toda su
~
~
G complejidad, facilitando la validez descriptiva de
e
<>
la evaluación individual.
'ü
G
.~
~e
Prototipos
.¡¡¡
~ El constructo prototipo representa una sínte-
i sis de los modelos categoriales y dimensionales,
o una estrategia que fue adoptada en el DSM-lII.
~ Como ya se expuso en el capítulo 1, los modelos
~ de prototipos asumen que no existen criterios
~ necesarios o suficientes para diagnosticar los tras-
~ tornos de la personalidad de forma inequívoca. A
~ partir de la comparación de lo retenido y lo des-
157
cartado en las tres orientaciones puede apreciar-
se el carácter sintético del modelo de prototipos.
El modelo categorial sacrifica la variación cuanti-
tativa en favor de losjuicios discretos binarios. El
modelo dimensional sacrifica las distinciones
cualitativas en favor de las puntuaciones cuanti-
tativas: la cuestión es si se debe situar realmente
la persona en una cierta dimensión denominada
latente. Puesto que esta cuestión se centra exclu-
sivamente en una valoración cuantitativa, un
dimensionalista estricto debería abstenerse de
examinar ítems particulares de una escala para
determinar cómo se ha producido tal elevación,
ya que se supone que tales escalas utilizan rasgos
unitarios latentes. De los tres modelos, el basado
en prototipos es el único que conserva tanto la
información clínica cuantitativa como la cualita-
tiva. Lo ideal para utilizar este modelo con una
eficacia máxima sería que los clínicos evaluaran
«cómo-y «cuánto- se parece el cliente a los pro-
totipos del esquema diagnóstico. Al preguntar
cuánto, simplemente se transforman los prototi-
pos en un grupo de dimensiones, y después, a
medida que se valoran los umbrales diagnósticos,
en un grupo de categorías. Preguntar cómo pro-
porciona información cualitativa importante
para la intervención dentro de la evaluación.
Desafortunadamente, dado que los criterios diag-
nósticos del DSM-IVno son comparables ni inte-
gradores, la utilidad de esta orientación es limi-
tada. Por ejemplo, es muy dificil hacer un diag-
nóstico DSM-IVdel subtipo de esquizoidía al que
puede pertenecer un paciente en particular, en
base a la información que se obtiene: simple-
mente no existen todavía criterios para discrimi-
nar subgrupos. Por fortuna, la descripción de los
subtipos que aportan los capítulos clínicos del
presente libro se pueden utilizar como suple-
mentos descriptivos del esquema oficial.
Fundamentos de la medición y precisión
psicométrica
Uno de los problemas más controverúdos de
la evaluación e investigación psicológicas es el
método y el origen de la información personoló-
gica, así como el nivel de precisión de la recogi-
da de esta información.
Variando de métodos
Los instrumentos que recogen la información
de forma similar tienden a estar más intercorre-
lacionados que los que la recogen de forma dis-
tinta (Campbell y Fiske, 1959). Dos mediciones
del narcisismo mediante autoinforme tienen una
158 Parte I Fundamentos conceptuales y cHnicos
mayor probabilidad de correlacionar que una
medición por autoinforme y una entrevista
semiestructurada. Los instrumentos de autoin-
forme y las entrevistas para los trastornos de la per-
sonalidad suelen mostrar poco acuerdo en cuanto
a los pacientes que clasifican como afectos de un
trastorno de la personalidad (p. ej., Zimmerman y
Coryell, 1990). De hecho, MiIler, Streiner y
Parkinson (1992) realizaron un sofisticado estu-
dio que incluía tres medidas de criterio, el MCMl
y el SIDP (en sus versiones revisadas), y las esca-
las del MMPl para los trastornos de la personali-
dad, y llegaron a la conclusión de que, -de los
instrumentos estudiados, ninguna técnica sirve
como criterio definitorio adecuado para los tras-
tornos de la personalidad.. Esto no significa
necesariamente que un instrumento sea correcto
o incorrecto, ya que es posible que cada uno de
ellos abarque aspectos casi ortogonales del
mismo constructo. Además, también es posible
que las correlaciones entre escalas que se supone
que miden el mismo constructo sean modestas,
simplemente porque la naturaleza de los cons-
tructos es distinta entre instrumentos como ocu-
rre, por ejemplo, con las escalas ateóricas del
MMPIIDSM-111 (Morey, Waugh y Blashfield,
1985) en comparación con las escalas basadas
teóricamente del MCMI. Finalmente, también es
posible que dos mediciones de autoinforme
muestren una sólida evidencia de validez concu-
rrente, una de ellas comparada con una entrevis-
ta estructurada presente una validez concurrente
moderada y el otro emparejamiento evidencie
mucha menos validez concurrente, teniendo en
cuenta que los tres poseen aproximadamente la
misma validez considerados por separado, como
lo demuestra el porcentaje de variancia. La figu-
ra 4-3 ilustra esta posibilidad. Puesto que el grado
de fidelidad al constructo de una variable inter-
viniente es siempre desconocido (el perímetro
del círculo sombreado nunca puede ser determi-
nado con certeza), también puede desconocerse
la frecuencia de aparición de situaciones simila-
res. Tal vez esto no sea habitual o tal vez sí. Cada
creencia es un acto de fe. Estas posibilidades
hacen que sea extremadamente dificil emitir jui-
cios definitivos sobre la calidad de un instrumen-
to y no son más que otra prueba de que el juicio
clínico, aunque indudablemente apoyado por
varias medidas operativas, seguirá siendo durante
mucho tiempo fundamental en el análisis final.
¿Por qué deben existir variedad de métodos?
Parte de la respuesta a esta pregunta proviene de
asumir que sólo es posible informar sobre lo que
se conoce. Las meras diferencias en la disponibi-
lidad y perspectiva de la información pueden
explicar en gran medida la insuficiencia de las
puntuaciones propias o ajenas como evaluacio-
nes completas de la personalidad. Nadie puede
conocer absolutamente todo lo que debe saberse
sobre uno mismo. Sabemos que la idea que uno
tiene de sí mismo es como cualquier otra variable
interviniente, que es un concepto abierto (Pap,
1953) y, como tal, está sujeto a posibles insufi-
cienciasy distorsiones,como las producidaspor
la deseabilidad y los mecanismos de defensa. Por
otra parte, los demás pueden conocer aspectos
de nuestra personalidad que nosotros no hemos
integrado en nuestra perspectiva o sobre los que
ni siquiera hemos pensado. De todas maneras,
nadie puede conocemos en profundidad.
Existen aspectos privados de nosotros mismos,
deseos secretos y privados, a los que los otros
jamás tienen acceso. Incluso administando el
mismo instrumento a un informador y a un
paciente puede llegarse a conclusiones distintas.
Zimmerman, Pfohl, Stangl y Corenthal (1986)
encontraron que casi el 20 % de una muestra de
82 pacientes entrevistados cambiaba en términos
de presencia o ausencia de un trastorno de la
personalidad al utilizar los datos de un informa-
dor. Además, las personas que se han sometido a
psicoterapia introspectiva durante varios años
suelen saber más de lo que realmente debe saber-
se. Estas personas tenderán a producir autoinfor-
mes más verídicos, al igual que quienes puntúen
alto en rasgos como la conciencia de sí mismo.
No obstante, parece claro que sólo existe un tipo
de datos que contribuya a la convergencia entre
evaluadoresexternos y autoinformes, mientras
que existe otro tipo que contribuye a la diver-
gencia e incluso otro que puede ser accesibleúni-
camente a partir de instrumentos o métodos
especiales como las mediciones psicofisiológicas
o quizá la hipnosis. A causa de las bajas correla-
ciones en tre entrevistas y autoinformes, lo que
cada una de ellas aporta a la otra es aparentemen-
te poco cuando el entrevistador no conoce bien al
sujeto, incluidos los casos en que dispone de pre-
guntas estandarizadas sobre su personalidad.
Por otra parte, no existe razón alguna por la
que el valor relativo de cada fuente de datos deba
ser compatible con los distintos estilos de perso-
nalidad. Si asumimos que las personalidades se
diferencian en función de la complejidad esque-
mática de sus representaciones del Sí mismo y de
los otros, la validez de los autoinformes segura-
mente variará de una personalidad a otra de
forma similar. Por ejemplo, las personalidades
compulsivas intentan dar impresión de normali-
dad y ajustarse a los códigos sociales establecidos,
por lo que rara vez aceptarán ítems claramente
Capitulo 4 Evaluación de la personalidad: ámbitos, validez e instrumentos
1'-~-':3 Proporción real de variancia de una medida .perfecta-
I I Proporción de variancia de las otras medidas
Fig. 4-3. Relación entre las variables intervinientes
patológicos, mientras que un entrevistador
puede guiar la entrevista en una determinada
dirección. Por tanto, la detección de una perso-
nalidad compulsiva a partir de cuestionarios
autoinformados está comprometida por las
características de este síndrome. En las personas
compulsivas, la ficción de normalidad, no sólo
con vistas a la valoración de los demás, sino tam-
bién en cuanto a la valoración que hacen de sí
mismos, es un componente fundamental de su
trastorno. Pueden hacerse argumentaciones
similares para los restan tes trastornos de la per-
sonalidad. Los esquizoides presentan deficiencias
de la polaridad del placer y se aíslan del mundo,
sus esquemas de sí mismos son globales y poco
precisos. Muchos esquizoides serán incapaces de
hact'r descripciones válidas de sí mismos en tér-
minos de una jerarquía de rasgos limitada y dife-
renciada, simplemente porque los constructos
específicos y las preguntas diseñadas para detec-
tarlos significan cosas distintas para ellos que
para las restantes personalidades. Por tanto, una
evaluación válida debe controlar de alguna
manera las distorsiones debidas al carácter
mismo de los trastornos.
Amplitud (rente a ~delidad
La idea de que existen indicadores a distintos
~ nivelesde generalizaciónconduce lógicamentea
1 la noción de jerarquía. Ningún esquema científi-
o co suele ser una representación perfecta (es
~ decir, completa y consistente) de la naturaleza.
r¡j Cada modelo científico conlleva transacciones
~ entre la amplitud y la precisión. Cuanto mayor
~ sea la amplitud de un modelo científico, más abs-
~ tracto tiende a ser éste y más dificil le es emitir
159
y los constructos hipotéticos.
juicios sobre realidades concretas. Las ciencias
clínicas se diferencian de las básicas en que las
primeras deben mantener el contacto con las
apremiantes cuestiones relacionadas con el sufri-
miento humano. La relación inversa entre alcan-
ce y precisión ha sido expuesta como el problema
amplitud-fidelidad (Cronbach y Gleser, 1965).
Supone (Widiger y Frances, 1987) elegir entre
información poco precisa e información precisa
limitada. Este problema también puede ser for-
mulado con lenguaje estadístico sobre la eficien-
cia diagnóstica: a medida que aumenta la sensi-
bilidad de un indicador, su especificidad suele
disminuir, lo que conduce a un incremento de
los resultados falsos positivos.
Todos los esquemas clasificatorios intentan
abordar el dilema amplitud-fidelidad. Los esque-
mas dimensional es suelen hacerlo mediante el
concepto de jerarquía de rasgos. Se asume que
los rasgos de orden superior incluyen lo que es
común a un grupo de rasgos de orden inferior.
La covariancia de los.rasgos o características de
un orden inferior se convierte en la variancia de
los rasgos o características de cada nivel superior.
Esto supone que la evaluación realizada única-
mente a niveles elevados redunda en una pérdi-
da sustancial de información, ya que no existe
manera alguna de determinar qué constituyentes
de orden inferior son los responsables de la pun-
tuación obtenida. Por consiguiente, la evaluación
pierde precisión. En la evaluación de los trastor-
nos de la personalidad, el nivel más amplio de
descripción se concreta en una cuestión con-
gruente con el modelo de enfermedad:
-Presencia o ausencia de trastorno de la perso-
nalidad.. Un ejemplo del análogo prototípico o
categorial de lajerarquía de rasgos sería la adop-
 160 Parle I Fundamentos conceptuales y clínicos Capítulo 4 Evaluación de la personalidad:
ción por parte del DSM de los grupos de criterios mentar la especifidad de un inventario. El MCMI- popular. Podría argumentarse fácilmente que la
prototípicos. Así como los rasgos de orden supe- II adoptó un esquema de ponderación de ítems progresiva especificidad de los inventarios de
rior describen de forma limitada la personalidad que se continuó, en parte, en e! MCMI-III, que personalidad a partir de la inclusión de caracte-
y requieren rasgos de menor amplitud para for- contiene ítems que se corresponden con los cri- rísticas más limitadas comporta un intento de
mar un retrato de ella, los diagnósticos de tras- terios diagnósticos del DSM-N. Las característi- manejar el contextualismo del mundo en gene-
torno de la personalidad especifican atributos cas prototípicas o fundamentales de cada trastor- ral. Como ya se mencionó en el capítulo 1, la
diagnósticos que representan características fun- no tienen más peso que las periféricas, formando mala correspondencia entre los esquemas diag-
damentales de tales diagnósticos. Al haber con- un subgrupo de ítems críticos, al que se puede nósticos y las realidades individuales ha repre-
cebido estos críterios como muy generales e inte- acudir en busca de una mayor especificación de sentado un importante desafio para el desarrollo
gradores de todas las áreas personológicas, y los atributos diagnósticos problemáticos. El de las taxonomías modernas.
comparables a niveles aproximadamente iguales NEO-PI contiene «escalas de faceta» que «subdi-
de generalidad, las preguntas más concretas y viden» cada factor de la versión de Costa y
Errores de criterio
precisas (¿de qué manera cumple esta persona McCrae (1985) del modelo de cinco factores. Las
los críterios diagnósticos?, es decir, ¿qué tipo de relativamente homogéneas escalas del MMPI-1I En general, cualquier constructo de persona-
personalidad antisocial o narcisista posee?) nece- constituyen un esfuerzo por descubrir fuentes de lidad puede ser operacional izado de varias
sarias para la planificación de un tratamiento información más puras que las disponibles maneras distintas. El narcisismo, por ejemplo, se
resultan realmente significativas. La idea de una mediante el estéril empirismo de las heterogéneas puede evaluar mediante una escala de autoinfor-
jerarquía de rasgos relacionados se sintetiza en la escalas clínicas. Las investigaciones de Livesley, me como el tiempo empleado en mirarse al espe-
de los ámbitos personológicos y se presenta ]ackson y Schroeder (1989) y Clark (1990, 1993) jo o la cantidad de comentarios referidos a sí
esquemáticamente en la figura 4-4. representan el intento más reciente de desarrollo mismo en el curso de una conversación. Cada
El problema de la amplitud-fidelidad ha sido de instrumentos para la evaluación de los tras- medida, aunque distinta, está relacionada y con-
cuestionado durante mucho tiempo en la evalua- tornos de la personalidad a niveles inferiores de tiene sus propios sesgos. Recordando el cons-
ción de la personalidad. El reto consiste en pre- la jerarquía de rasgos, con inven tarios consisten- tructo de prototipo, podríamos afirmar que estas
cisar la individualidad a partir de un grupo de tes en 15 o 20 escalas de personalidad relativa- medidas no abarcan, ni por sí mismas ni colecti-
escalas que existen a nive! abstracto. La solución mente reducidas, derivadas mediante análisis fac- vamente, con exhaustividad e! concepto de nar-
convencional consiste en considerar las escalas torial. Harkness (1993) identificó 39 dimensio-
cisismo, para el que existen un número práctica-
conjuntamente, como un perfil o una configura- nes incluso más reducidas, traducidas de los crí- mente infinito de variables intervinientes, única-
ción. No obstante, hay otras maneras de incre- terios de trastorno de la personalidad al lenguaje mente limitado por la imaginación y la ingenui-
dad de los psicólogos.
¿Cómo puede evaluarse la validez de un instru-
mento sin un criterio consensuado y objetivamen-
te definido? Sin un punto de referencia absoluto
o están dar objetivo, no sólo no disponemos de
una devolución de la información que permita la
cuantificación directa y, por tanto, garantice la
validez de un instrumento, sino que tampoco
puede existir tal devolución de la información. Los
constructos de personalidad son inferenciales por
definición y, por tanto, no están sujetos a ningún
criterio absoluto, lo que comporta adoptar una
concepción de la validez distinta a la validez de cri-
.g terio y paralela a la naturaleza de los constructos
~ psicológicos. Puesto que tales constructos son mul-
~ tirreferenciales y jerárquicos, la validez de cons-
Conceptos básicos ~ tructo debe ser concebida también en estos térmi-
1 nos. De la misma manera que cualquier compor-
'¡j tamiento no puede constituir una medida inequí-
~ voca de la personalidad debido a que su limitada
': amplitud no le permite representar al constructo
l en su totalidad, un único estudio llevado a cabo en
~ circunstancias temporales, situacionales y caracte-
Comportamientos « rísticas muestrales particulares tampoco puede
u.
Ámbito de los datos IIÍ establecer adecuadamente la validez de construc-
Z cipio pensáramos que las personalidades antiso-
o to de un instrumento.
(j)
(j)
'" En tal caso, ¿cómo es posible construir instru-
:¡;
Fig. 4.4. Síntesis de los modelos jerárquico y del ámbito de la personalidad. o mentos para la evaluación de la personalidad?
ámbitos, validez e instrumentos 161
Sin un coeficiente de validez de constructo y una
obtención de información que lo ratifique, sólo
disponemos de nuestras expectativas sobre la
dirección en que debería guiarnos un instru-
mento tanto en la construcción como en la eva-
luación. En este caso hay que aplicar dos princi-
pios generales.
En primer lugar, nuestras expectativas, explí-
citas o no, son verdaderas teorías sobre las rela-
ciones entre constructos. En consecuencia, ya
que sólo disponemos de nuestras expectativas
para evaluar la validez de constructo y ningún cri-
terio único, externo y absoluto, debe especificar-
se lo más precisamente posible el contenido de
los constructos del inventario y las relaciones
entre ellos. De otra manera nos quedaremos, a
pesar del tiempo y el esfuerzo empleados, con
algo cuya calidad podrá ser determinada única-
mente tras la ocurrencia de los acontecimientos,
determinando a posteriarilo que debería haber
sido especificado desde el principio.
En segundo lugar, hemos de distinguir entre
las variables internas y externas a las de nuestro
inventario y especificar estas relaciones internas-
externas. Si nuestro cuestionario pretende eva-
luar trastornos de la personalidad, hemos de
esperar que, por ejemplo, las personalidades cla-
sificadas como dependientes sean asimismo defi-
nidas como con una mayor probabilidad de
sufrir episodios depresivos que, por ejemplo, las
antisocial es, simplemente porque los individuos
dependientes son más susceptibles de experi-
mentar indefensión y desesperanza que los anti-
sociales, quienes, por su parte, suelen manejar su
contexto y cambiar, aunque de forma destructiva,
el mundo circundante. Estas expectativas inter-
nas-internas e internas-externas forman un
grupo de limitaciones que nuestro inventario
debe tener en cuenta. Cuanto mayor sea el
número de limitaciones, mejor será, ya que el
inventario que las tenga habrá obtenido validez
desde el principio. En general, cuantas más limi-
taciones prevea, mayor probabilidad tendrá de
superar cualquier futuro contratiempo. Cada
limitación impuesta constituye un punto adicio-
nal para la articulación entre los hallazgos que
provienen del instrumento y los que lo hacen de
la realidad teórica.
En ocasiones, una vez que el instrumento ha
sido construido, ciertas variables sobre las que
no teníamos ideas preconcebidas muestran una
relación significativa. Es posible que en un prin-
ciales deben referir un acusado malestar fami-
liar y una alta incidencia de alcoholismo.
También es posible que creyéramos que las per-
 162
Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos Capítulo 4 Evaluación de la personalidad: ámbitos, validez e instrumentos 163

sonalidades dependientes han de referir sobre- Validezideográfica ciones, afinadas a partir de muestras clínicas y decir, con o sin un cuerpo más o menos explícito
protección paren tal e incapacidad para dar por posteriormente consideradas en conjunto para de conceptos preconcebidos. La naturaleza mul-
acabadas ciertas relaciones, de manera que Además de la validez de cada escala o instru- caracterizar a la persona mediante el instrumen- tideterminada de la personalidad aconseja que el
habríamos incorporado estas expectativas al ins- mento utilizados en la evaluación, existe la cues- to. El círculo se completa a sí mismo como una clínico no sea excesivamente doctrinario en
trumento. Sin embargo, podemos no ser cons- tión de la validez de la evaluación individual en sí síntesis: desde a) la rica individualidad ideográfi- cuanto a sus estrategias ni valore la personalidad
cientes de las relaciones entre la personalidad misma, que es distinta aunque relacionada y, en ca (todo lo que la persona es) abstraemos b) cier- desde una única perspectiva. Volviendo a las
dependiente y el alcoholismo, de forma que, último término, dependiente de la validez de las tas coincidencias nomotéticas, que, por su parte, ideas expuestas en el capítulo 1, la imagen de un
según las expectativas que reflejamos al cons- medidas psicológicas. Aunque esta cuestión proporcionan información a la evaluación indivi- sistema sirve como poderosa metáfora para
truir el instrumento, esta relación era «indefini- puede parecer menos relevante, no es menos dual, dando lugar a un tipo de c) individualidad entender el funcionamiento de la personalidad
da», simplemente porque no sabíamos cuánto y problemática, ya que todos los temas que giran nomotética. La persona fraccionada y dispersa a desde la tradición ideográfica. En este esquema,
cómo evaluarla o si tan sólo existe. ¿Cómo eva- en torno a los trastornos de la personalidad través de' múltiples dimensiones y áreas de conte- el propósito de la evaluación debe ser la elimina-
luar esta inesperada relación? Puesto que cobran una rápida vigencia. En primer lugar nido es vuelta a conjuntar en forma de organis- ción de las limitaciones sobre el funcionamiento
hemos construido un instrumento que estable- encontramos la cuestión taxonómica: probable- mo. Las puntuaciones de las escalas que antes del sistema. Estas limitaciones no son identifica-
ce múltiples limitaciones en forma de expectati- mente los que creen que la personalidad debe eran variables intervinientes para constructos bles si la evaluación no es integral. Por tanto, los
vas teóricas, ya no estamos trabajando con un evaluarse a partir de una orientación exclusiva- hipotéticos poblacionales se han convertido en clínicos deben estar preparados para generar,
grupo de ítems, sino con un sistema de escalas mente dimensional descartarán por inválida perfiles de personalidad. Asimismo, el perfil de
de demostrada validez. Cuantas más limitacio- integrar, poner a prueba y descartar rápidamen-
cualquier evaluación categorial. Además, existen personalidad se convierte en una variable inter- te las proposiciones de los diversos niveles de
nes establezca el test, mayores serán las expecta- autores que piensan que el conjunto de cons- viniente para la personalidad individual comple- datos: comportamental, fenomenológico (cogni-
tivas de generalización de todo el sistema de ins- tructos del Eje 11no funciona y debe ser reem- ta. Este tipo de reflexión sobre el proceso clínico tivo), intrapsíquico y biofisico.
trumentación. La demostración de validez en plazado por otros obtenidos mediante una meto- es una reminiscencia del modelo procesual inte- Como en la misma ciencia, hay que diferen-
diversas áreas de la red nomológica constituye dología empírica. Los clínicos con esta convic- grado de Loevinger (1957) y también defiende el ciar en tre las teorías necesarias y las meramente
un indicador de que las relaciones observadas ción suelen realizar diagnósticos DSM como carácter procesual de la validez en la evaluación suficientes. Es obvio que una cuestión es cómo
entre las variables intervinientes no se deben al mera formalidad, aunque la mayoría de ellos sor- individual. son las cosas y otra cómo creemos que son. El
método de operacionalización, sino que son tea el esquema oficial y utiliza su propia constela- Meehl (1978) ha escrito que, debido a la inca- objetivo último del proceso de evaluación es la
representativas de la naturaleza estructural y, ción de dimensiones domésticas en espera de la pacidad de la psicología para adoptar metodolo- teoría sobre el paciente que nos permita atar
por tanto, dignas de interés científico. Además validez descriptiva para el caso individual. gías que sometan sus teorías al principio de falsa- todos los cabos de manera que parezca seguir
de las deficiencias de integración y comparabili- ción, se han acumulado tal cantidad de teorías, una lógica intrínseca a la propia psique del enfer-
dad, uno de los problemas de los criterios del que no hay motivos para escoger alguna de ellas.
Paradoja persona-población mo, una teoría tan convincente que uno tenga la
DSM-IVes que éstos no han sido sometidos a un En un principio se vivió un período de entusias- sensación de que las cosas no podrían ser de otra
adecuado proceso de depuración, sino que han Cualquiera que sea la decisión que uno tome mo, pero últimamente a esas teorías les ocurre lo manera. Sólo una teoría eminentemente integra-
sido construidos a partir del consenso de un sobre cuestiones como los límites de contenido que a los viejos generales: van apagándose poco a dora permite responder al motivo de consulta
comité.
óptimos, el formato taxonómico y e! método de poco dignamente. Cualquier evaluación de la con confianza y con sugerencias concretas. Como
variancia, siempre existe el problema de cómo personalidad debe postular una teoría sobre el acabamos de ver, el peligro de una orientación
sintetizar los datos clínicos obtenidos. Los inves- paciente. Las ventajas, muy similares a las obteni- exclusivamente inductiva es que tiende a produ-
o MODELOS CONCEPTUALES
tigadores suelen manejar amplias muestras de das en la ciencia en general, incluyen todos los cir modelos que adecuan los datos, que son
DE VALIDEZ
sujetos. Las argumentaciones que realizan sobre beneficios correspondientes a las orientaciones meramente suficientes y, por tanto, imprecisos.
la validez de sus métodos y de los instrumentos teórico-explicativas, en oposición a las meramen- En ausencia de un conocimiento absoluto, sue-
Pueden diferenciarse dos grandes clases de que crean están basadas en la estadística mues- te descriptivas: la unificación de hallazgos osten- len aparecer muchas formas distintas de enten-
validez. La primera se denomina validez ideográfi- tral. Los clínicos, por el contrario, suelen enfren- siblemente diversos, la economía de presenta- der las cosas en relación con un determinado
ca,porque valora la fidelidad de las descripciones tarse con un solo paciente (o como mucho con ción y, lo que es más importante, un carácter grupo de observaciones. Una base de datos inte-
clínicas de la personalidad al patrón individual de una familia) cada vez. Paradójicamente, la meto- generador que permita una forma lógica de eva- gral permite elegir entre explicaciones incompa-
variables. Tanto si la descripción es rica y evoluti- dología utilizada para crear los instrumentos de g luar las posibilidades de intervención. En ausen- tibles. En un mundo clínico ideal, la evaluación
vamente detallada como si languidece en forma evaluación es opuesta a sus objetivos prácticos. Al ~ cia de una teoría sólida sobre la persona no pue- debería responder no sólo a las preguntas sobre
de etiqueta diagnóstica del Eje 11,es una variable derivar las dimensiones de diferencias individua- ~ den agruparse la intervención y la evaluación, lo el «qué», sino también sobre el «porqué».
individual interviniente y sobre la base de esta les, sólo se abstraen las que son comunes o fun- .8 que origina que la exploración de la relación
descripción se tomarán decisiones terapéuticas damentales a la mayoría de las personas. La rica 'g entre la personalidad del paciente y sus proble-
con implicaciones en el mundo real. La segunda especificidad biográfica que para muchos consti- ~ masactualesdeba ser realizadadurante el tiem- Validez de constructo (nomotética)
complementa nuestra exposición sobre la validez tuye la verdadera individualidad es descartada
nomotética o de constructo de la sección ante- como variancia residual y eliminada del análisis.
! po de terapia. Sin teoría es probable que nues- La segunda forma de validez suele denomi-
.~ tros pacientes, igual que sus predecesores, se har- narse validez de constructo (Cronbach y Meehl,
rior. Constituye una estrategia impersonal de
desarrollo de instrumentos a partir de amplias
En primer lugar, se crea un cuerpo de generali-
zaciones: se reúne a un grupo de personas con el
l ten pronto y se limiten a desaparecer,
(; que les caduque el seguro de enfermedad antes
o al menos
1955) aunque el nombre de validez nomotética
sería igualmente adecuado. La validez de con s-
muestras de sujetos (p. ej., dimensiones amplias fin de valorar o especificar porciones de una red ~ de haber obtenido un beneficio sustancial. tructo tiene que ver con la escala de los concep-
de rasgos de personalidad comunes a la mayoría nomológica para, posteriormente, volvera genera- ~ Al igual que sucede con la creación de instru- tos psicológicos. Se realiza un muestreo y una
de las personas). A continuación expondremos lizarestas abstracciones a cualquier persona obje- ~ mentos psicológicos de orientación nomotética, agrupación de los sujetos con el fin de eliminar
brevemente la primera de estas orientaciones, el to de atención clínica. Los perfiles, por ejemplo, ~ puede empezarse tanto a partir de una teoría la individualidad que posteriormente debe ser
modelo ideográfico. se componen de dimensiones basadas en pobla- ~ sólida como de un sólido sesgo de los datos; es recuperada en el proceso de evaluación.
164 Parte I Fundamentos conceptuales y cJrnicos
Quizá la forma más sencilla de entender la
validez de constructo es por contraste con la vali-
dez de criterio, que es más fácilmente compren-
sible. La validez de criterio de un test es evaluable
cuando existen ciertos criterios con los que se
determina el rendimiento de dicho test, como la
capacidad de una prueba de CI para predecir
qué miembros de un grupo de aspirantes a pilo-
to completarán su entrenamiento o qué licencia-
dos obtendrán el doctorado en 5 años o menos.
La puntuación del test refleja un determinado
grado de rendimiento, la validez de criterio del
test indica hasta qué punto éste predice tal ren-
dimiento. Cuando el rendimiento se sitúa en el
futuro, la validez de criterio se denomina validez
predictiva. Cuando el rendimiento se sitúa en el
presente, se denomina validez concurrente.
La construcción de un test se simplificaría en
gran medida si existiera algún criterio inequívo-
co que sirviera como norma de evaluación. Así,
lo más valioso del test, su validez, podría cuantifi-
carse directamente con una especie de -coefi-
ciente de validez> comparando las predicciones
del test con los resultados reales. Por ejemplo, es
posible conocer con absoluta certeza el porcen-
taje de pilotos que completan su entrenamiento.
El tiempo necesario para obtener el doctorado
también es directamente cuantificable. En este
mundo simplificado se podría mejorar un instru-
mento simplemente disminuyendo al máximo la
discrepancia entre la predicción y el rendimien-
to. En el caso de los aspirantes a piloto, un buen
test clasificaría mal al menor número posible de
individuos que hubieran completado su entrena-
miento. El disponer de un feedbacktan concreto
de la información permitiría añadir y probar
nuevos ítems para incrementar la eficacia de la
predicción.
Para bien o para mal, los psicólogos de la
personalidad suelen estar más interesados en
constructos que en rendimientos explícitos, con-
cretos y fácilmente tipificables. Un doctorado se
consigue o no se consigue, pero los rasgos de per-
sonalidad son variables continuas e inferenciales
por definición, que suelen distar de los compor-
tamientos observables y objetivos. Algunos de
ellos, entre los que se incluyen los mecanismos
de defensa, han sido tema de vastas obras litera-
rias sin ni siquiera haber sido sometidos al reque-
rimiento de la fiabilidad entre observadores.
Puesto que un rasgo, una defensa, un esquema o
cualquier otro constructo pueden manifestarse
de formas diversas a través de distintas situacio-
nes, los comportamientos circunscritos a una
situación determinada no constituyen una base
suficiente para la completa caracterización de la
persona. En otras palabras, los rasgos y los com-
portamientos se sitúan en niveles de generaliza-
ción distintos. No son correspondientes.
Modelo procesal integrado
La anterior exposición sobre la validez de
constructo y la construcción de un test concuer-
da con el modelo integrado o de orientación pro-
cesal propuesto por Jane Loevinger (1957).
Anteriormente, las diferentes formas de validez
eran expuestas o simplemente enumeradas como
clase distintos de validez, de manera similar a la
enumeración de trastornos de la personalidad
del DSM. El modelo de Loevinger divide el pro-
ceso de validación en tres componentes: sustanti-
vo, estructura! y externo que son -mutuamente
excluyentes, exhaustivos de todas las posibles
líneas de evidencia relativas a la validez de cons-
tructo e imprescindibles> (pág. 92). Por tanto,la
validez de constructo no puede ya considerarse
una entidad más estática y evaluable en términos
de presencia o ausencia que los trastornos de la
personalidad. Ambos conceptos son multirrefe-
renciales e integradores. Skinner (1986) esque-
matizó el modelo de Loevinger como se muestra
en la figura 4-5.
Como puede verse, Loevinger subraya la inte-
racción recíproca entre la teoría y la investiga-
ción empírica. Aunque en apariencia Loevinger
escribió su monografia con la intención de for-
malizar un proceso para la validación de escalas
una por una, su esquema es también aplicable al
desarrollo y la validación de un sistema completo
de clasificación. De hecho, su esquema podría
aplicarse a la validación de escalas en cualquiera
de las monotaxonomías o politaxonomías des-
criptivas o explicativas descritas en el capítulo 1.
Sin embargo, las ideas de Loevinger han influido
sobre todo en los modelos politaxonómicos des-
criptivos y explicativos de los trastornos de la per-
sonalidad. Tanto la orientación politaxonómica
explicativa de Millon (Millon, 1977, 1987) como
la orientación politaxonómica descriptiva de
Livesley (1986, 1987) están muy influidas por las
ideas de Loevinger. Volviendo a la figura 4-4,
podemos afirmar que la orientación de Millon es
de arriba abajo o deductiva, y se basa en polari-
dades claramente evolutivas como placer-dolor,
actividad-pasividad y Sí mismo-otros, por lo que
da lugar a relativamente pocos constructos
amplios. La especificación posterior de dichos
constructos teóricos se obtiene mediante la espe-
cificación de sus referen tes a lo largo de las áreas
significativas y de similar nivel de generalización
de la patología de la personalidad, lo que permi-
Capítulo 4 Evaluación de la personalidad: ámbitos, validez e instrumentos 165
Formación de la teoría Validación interna Validación externa
Aplicación de métodos estadfsticos Evaluación de los patrones
Especificación del ámbito
de contenido adecuados de correlación para ajuste con
Especificación de las relaciones Replicación de los hallazgos variables extemas al inventario
intemas del inventario en otras muestras Evaluación de las frecuencias
Especificación de las relaciones Valoración de las siguientes de clasificación
con variables extemas características estadísticas:
1. Fiabilidad temporal
2. Fiabilidad entre sujetos
3. Fiabilidad entre situaciones
4. Consistencia intema
Fig. 4.5. Modelo de proceso de validación de Loevinger. (Adaptado de Skinner, 1986.)
te la consecución de criterios integradores y com- en alguna fuente externa, como en el modelo
parables. Por ejemplo, según este modelo, el tipo inductivo de Livesley, jackson y Schroeder
dependiente utiliza la introyección como un (1989). En la tradición de los cinco factores, esta
mecanismo de defensa; además, es expresiva- suposición posee incluso un nombre, la denomi-
mente incompetente, interpersonalmente nada hipótesis léxica (p. ej., Goldberg, 1990).
sumi-
so, cognitivamente simple y posee una autoima- Una segunda proposición que debe confir-
gen de ineptitud, representaciones marse es si la metodología que va a ser utilizada
objetales
inmaduras, una organización morfológica en los estadios interno-estructural y externo es
incompleta y un estado de ánimo pacífico. Por el compatible con la teoría y,si lo es, si es suficiente
contrario, la orientación de Livesley y cols. es de para esclarecer la estructura de la personalidad o
abajo hacia arriba o inductiva, comenzando si, por el contrario, distorsiona el ámbito en cues-
por
la búsqueda y definición de numerosos construc- tión. Este asunto es especialmente significativo
tos de bajo nivel y fidelidad comparable. A partir para la orientación inductiva, en la que la
de procedimientos estadísticos rigurosos, influencia inicial de la teoría es débil y la estruc-
en
especial del análisis factorial, se derivan cons- tura de la taxonomía es más una cuestión de la
tructos más generales. En los siguientes aparta- metodología, habitualmente el análisis factorial,
dos se comparan estas dos orientaciones que de la teoría. Este tipo de orientación suele
a través
de cada uno de los estadios propuestos limitar la teoría a dos proposiciones: a) la defini-
por
Loevinger. ción adecuada del ámbito de contenido y b) que
la estructura de la metodología que ha de apli-
carse al contenido sea consonante con su topolo-
Componente teórico-sustantivo
gía intrínseca o, al menos, que no constituya una
Loevinger (1957) asimiló el componente sus- distorsión grave de ésta. Puesto que se desconoce
tantivo a la validez de contenido, ya que en este la verdadera topología, es imposible cuantificar
momento se seleccionan y definen los construc- rigurosamente el grado de distorsión, por lo que
tos y contenidos pertinentes para la clasificación. las proposiciones que subyacen a la orientación
En este estadio, la teoría incluye cualquier pre- inductiva son dificiles de probar en el sentido de
sunción implícita y proposición explícita que que no son susceptibles de falsación. Así pues, el
permitan sostener que la taxonomía resultante es contenido de la taxonomía proviene de la meto-
representativa de la estructura intrínseca del dología y su apelación no depende tanto de la
ámbito de estudio. Como primer paso debe defi- capacidad del modelo para resistir los intentos de
nirse y delimitarse racionalmente el ámbito del falsificación (Popper, 1973) co~o de la capaci-
contenido. La teoría puede ser determinante o dad de sus autores para convencer a sus colegas
~ no. La selección del contenido puede ser acorde de que un determinado punto de partida implica
.~ con la teoría -como en el modelo de Millon, en asumir premisas que, si bien algo arbitrarias, en
~ el que se define deductivamente el contenido de conjunto no son irrazonables. De acuerdo con
~
"'.
los ocho ámbitos personológicos desde la teoría y
ello, estas teorías tienen un déficit de precisión, y
dentro del marcode trabajode losámbitosclíni- el paradigma en el que florecen o perecen es
~ cos- o, por el contrario, el papel de la teoría kuhniano (1962) y no popperiano (1973). A
medida que se han ido multiplicando las taxono-
~ puede limitarse a la afirmación de que todo lo mías inductivas de los trastornos de la personali-
o relevante está, de hecho, tipificado o disponible
166 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
dad, constituyendo cada una por separado una
«teoría» del ámbito personológico (Costa y
McCrae, 1990; Goldberg, 1990), se ha puesto de
manifiesto que su estructura definitiva es extre-
madamente sensible a los límites iniciales y a las
técnicas de muestreo.
Mientras que los investigadores de los cinco
factores de las teorías psicoléxicas han trabajado
desde la normalidad hacia la patología, Livesleyy
cols. (1989) han llevado a cabo un análisis de
contenido de la literatura clínica con el fin de
identificar los constructos de los trastornos de la
personalidad para los que se dispone de defini-
ciones explícitas. Posteriormente, se elaboraron
escalas para cada constructo mediante una meto-
dología racional basada en la selección a partir
del juicio experto de las características más pro-
totípicas o centrales. En este caso, la taxonomía
no se deriva de la teoría en su totalidad, pero
influye en las definiciones de cada constructo
seleccionado. Por el contrario, Millon (1969,
1981, 1986a, 1990) abordó el primero de los
componentes de Loevinger elaborando explícita-
mente un modelo teórico tripolar mediante el
cual deducir los prototipos fundamentales de los
trastornos de la personalidad. En lugar de haber
sido seleccionados en virtud de su aparición en la
literatura y posteriormente especificados en base
a la opinión experta, estos constructos surgen y
son definidos y se diseñan los ítems que los repre-
sentan en base a una teoría generadora. Por
tanto, el contenido fue determinado desde la teo-
ría, de arriba abajo. La posterior especificación
se realizó mediante la obtención de los referen-
tes de estas dimensiones teóricas en términos de
áreas organísmicas funcional-estructurales
correspondientes con la tradición de los «niveles
de los datos» de la ciencia clínica. Así, cada cons-
tructo de personalidad derivado de la teoría es
operacionalizado en función del funcionamiento
global del organismo, lo que permite eliminar los
sesgos de contenido que podrían surgir como
resultado del procedimiento de investigación u
otros factores históricos.
El componente intemo-estructural
«El componente estructural de la validez se
refiere al grado en que las relaciones estructu-
rales entre los ítems del test son análogas a las
relaciones estructurales de otras manifestacio-
nes del rasgo que se mide» (Loevinger, 1957,
pág. 97). Las relaciones entre los distintos com-
ponentes de un test o taxonomía deben ser
semejantes a las relaciones supuestamente
intrínsecas al ámbito en cuestión. El criterio es
la fidelidad: el mapa debe parecerse al territo-
rio. Como ya se dijo, si el test satisface un gran
número de limitaciones estructurales, podemos
confiar en que sea útil en áreas en las que toda-
vía no se haya utilizado. También en este caso,
Livesley y cols. (1989) y Millon (1977) adopta-
ron orientaciones distintas. Livesley, tras realizar
una selección de sus constructos a partir de un
análisis del contenido de la literatura clínica,
combinó escalas o separó ítems de su escala
sobre la base de criterios de consistencia inter-
na. De la misma manera que en el método cien-
tífico una buena manipulación varía únicamen-
te un factor cada vez, una buena medición eva-
lúa un solo constructo cada vez. Por tanto, para
determinar las dimensiones «subyacentes», se
realizó un análisis factorial con rotación oblicua
sobre el centenar de escalas resultantes. Se
extrajeron 15 componentes que constituyeron
la base del DAPP-BQ (Schroeder, Wormworth y
Livesley, 1993).
Millon también hizo hincapié en la consisten-
cia interna durante la construcción de las escalas.
No obstante, la elección de una técnica inductiva
hubiera sido desproporcionada dado el esquema
teórico deductivo superpuesto. La validez estruc-
tural del test construido para operacionalizar la
teoría, el MCMl (MilIon, 1977), se evaluó
mediante la comparación entre los patrones de
correlación obtenidos y los esperados sobre la
base de la teoría. Así, Millon elaboró una lógica
no factorial de la validez que permitía sostener
que las características esenciales del ámbito en
cuestión eran teóricamente especificables e
intrínsicamente intercorrelacionadas. En este
esquema deductivo, la teoría realiza una función
de control que permite la limitación o especifica-
ción previa de las expectativas respecto a los pará-
metros de correlación in terna y externa del ins-
trumento, en vez de dejar que vayan surgiendo
de la metodología.
Componente externo
En el estadio final de la construcción de una
escala (monotaxonomía) o inventario (politaxo-
nomía) de personalidad, los patrones previstos
de covariación se evalúan respecto a las variables
externas al instrumento. Al igual que en los otros
estadios, se espera que los resultados den cuenta
de la estructura definitiva del inventario median-
te cambios de la asignación o de la ponderación
de los ítems e incluso, en ocasiones, la adición de
escalas enteras. Mientras que el estadio anterior
se ocupaba del patrón estructural de las relacio-
nes internas, en este estadio se modifica el inven-
Capitulo 4 Evaluación de la personalidad: ámbitos, validez e instrumentos
tario hasta conformarlo a un patrón de hipotéti-
cas relaciones externas. En la práctica, la dificul-
tad de la recogida integral de datos externos
determina que el estadio externo se prolongue
durante muchos años de investigación en los que
surgen importantes cuestiones que deben ser
revisadas. En el manual del MCMI-Il se puede
acceder a un ejemplo de aproximación al estadio
externo en el que, sobre la base del juicio clínico
-experto», se derivan el poder de predicción
negativo, la sensibilidad y la especificidad para
cada escala.
o INSTRUMENTOS DE EVALUACiÓN
Los instrumentos actualmente disponibles
para la evaluación de los trastornos de la perso-
nalidad se dividen en cuatro amplias categorías,
aunque últimamente es más popular la reciente
distinción entre cuestionarios autoinformados y
entrevistasclínicas estructuradas.Aunque es habi-
tual la utilización de las listas de síntomas como
método de evaluación general, su utilización en
la evaluación de la personalidad es más reciente.
En el otro extremo encontramos los instrumen-
tos conocidos como técnicaspruyectivas,que, aun-
que no fueron diseñados específicamente para el
diagnóstico de los trastornos de la personalidad
proporcionan introspecciones útiles en su rliná-
mica intrapsíquica y sus implicaciones interper-
sonales.
Cuestionarios autoinformados
La modalidad del autoinforme de evalua-
ción se ha convertido en la técnica más utiliza-
da para el diagnóstico y la evaluación de las
características de los trastornos de la personali-
dad. En el presente capítulo se describen los
instrumentos más populares y útiles, que se
g dividirán en dos subcategorías principales. La
{j primera consiste en los instrumentos diseñados
~ específicamente para la identificación de los
~ trastornos de la personalidad y que utilizan
* escalas específicaspara todos o la mayoría de
~ los trastornos de la personalidad que suelen
~ diaKnosticarse en la actualidad. La segunda pre-
.~ tende esencialmente identificar los principios o
i conceptos subyacentesque ayudan a caracteri-
~ zar los factores, las dimensiones o las polarida-
~ des que los teóricos consideran sustratos funda-
~ mentales para la aparición de los trastornos de
15 la personalidad. Sus escalas no lo son persede
~ trastornos de la personalidad, sino de escalas
o conceptuales basadas en la teoría.
167
Cuestionarios que evalúan trastornos manifiestos
de la personalidad
Los cuestionarios o inventarios que se descri-
ben a continuación pueden basarse en una teoría,
ser producto de datos empíricos (factoriales) o
fundarse en la observación clínica. Cualquiera
que sea su origen, cada uno de ellos posee escalas
distintas e independientes para la identificación
de la presencia y magnitud de cada uno (o de la
mayoría) de los trastornos del Eje Il del DSM.
Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III(MCMI-III)
El MCMl se considera un instrumento psicodi-
námico objetivo, ya que está compuesto y se admi-
nistra de forma estructurada y estandarizada,
pero se interpreta a partir del examen de la inte-
racción entre las puntuaciones de las escalas y de
la extracción de relaciones cIínicamente estable-
cidas entre los procesos cognitivos, el comporta-
miento interpersonal y las fuerzas intrapsíquicas.
En este sentido es similar al MMPI en cuanto al
formato de los ítems y al procedimiento de admi-
nistración, aunque más parecido al Rorschach y
al TAT en lo que se refiere al contenido y estilo
interpretativo.
Puede ser útil mencionar algunos aspectos
concernien tes al origen y la secuencia de cons-
trucción de las diversas versiones del MCMI con
el fin de ilustrar la pretendida lógica rigurosa y,
en último término, el carácter intermitente del
desarrollo progresivo del instrumento.
A principios de 1971 Millon dirigía un grupo
de supervisión e investigación compuesto por
psicólogos y residentes de psiquiatría. Todos ellos
habían leído el libro Modern Prycopathology
(Millon, 1969) y consideraban valiosa y desafian-
te la posibilidad de trabajar juntos con el fin de
desarrollar instrumentos para la identificación y
cuantificación de los constructos de personalidad
expuestos en el libro. A algunos de ellos se les
pidió que analizaran la posibilidad de identificar
nuevos índices desde las técnicas proyectivas más
solventes, como el Rorschach y el Test de aper-
cepción temática (TAT, Thematic Apperception
Test); otros investigaron si podían construirse
escalas relevantes a partir de los inventarios obje-
tivos disponibles, como el Cuestionario de 16 fac-
tores de personalidad (16PF) y el Cuestionario
multifásico de personalidad de Minnesota
(MMPI, Minnesota Multiphasic Personality
Inventory). Otro grupo examinó la posibilidad
de desarrollar una entrevista estructurada nueva
y original. Tras 4 o 5 meses de reuniones sema-
nales, el grupo concluyó que para cubrir exhaus-
168 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
tivamente el ámbito teórico, sobre todo los diver-
sos y en aquel momento novedosos patrones de
personalidad, era necesario un instrumento com-
pletamente nuevo (este trabajo, como se indicará
después, precedió en varios años la creación del
grupo de trabajo del DSM-III). Posteriormente,
se consideró que sería mejor elaborar tanto un
cuestionario autoinformado como una entrevista
semiestructurada. El esquema de trabajo y los
ítems preliminares se completaron a finales del
primer año de trabajo y se describieron breve-
mente en Research methods in Psycopatholof!J
(Millon y Diesenhaus, 1972). El formato inicial
del instrumento clínico recibió el nombre de
Cuestionario autoinformado de Millon-Illinois
(MI-SRI, Millon-Illinois Self-Report Inventory).
Poco tiempo después, Millon se vio implicado
en la elaboración del DSM-III,concretamente en
la elaboración de los constructos y criterios que
iban a caracterizar los trastornos de la personali-
dad del Eje n. Aunque el MI-SRI fue refinado y
fortalecido de forma sistemática en base a las
premisas teóricas y a los datos empíricos, durante
este período se intentaron coordinar sus ítems y
escalas con los síndromes del DSM-III. Debido a
tal modificación, pasó a denominarse Millon
Clinical Multiaxial Inventory y así fue publicado
en 1977 por la National Computer Systems
(Millon, 1977).
Durante la siguiente década se introdujeron
numerosas modificaciones en el cuestionario
(que pasó a denominarse MCMI-I), como correc-
ciones de la tendencia a la distorsión de las res-
puestas debidas entre otras al estado emocional y
ampliaciones destinadas a incorporar nuevos
conceptos teóricos y aspectos relativos al recien-
temente publicado DSM-III-R (p. ej., la adición
de escalas para los trastornos autodestructivo y
sádico de la personalidad). El MCMI-n, que
incluía tales cambios e incorporaciones, fue
publicado por Millon en 1987. Las investigacio-
nes subsiguientes, las modificaciones posteriores
de la teoría subyacente y las modificaciones de
los criterios diagnósticos de los trastornos de la
personalidad que iba a realizar el DSM-IVdieron
lugar a la remodelación del cuestionario en su
última versión, el MCMI-III (Millon, Millon y
Davis, 1994), que fue diseñado para reflejar su
sustrato teórico, a la vez que para estar en conso-
nancia con la última edición del sistema oficial
de clasificación, en la medida en que fuera posi-
ble, dada la dualidad de objetivos.
Uno de los principales objetivos durante la
construcción de cada versión del MCMI fue man-
tener un número total de ítems lo bastante redu-
cido como para facilitar su utilización en marcos
diagnósticos y terapéuticos diversos, aunque lo
suficientemente amplio como para permitir la
evaluación de un amplio abanico de comporta-
mientos clínicamente relevantes. Parece que 175
ítems se sitúan dentro de los límites de la tole-
rancia de los pacientes. Los ítems potencialmen-
te discutibles fueron eliminados y se adecuó la
terminología a un nivel de lectura medio. La
mayoría de las personas completan el MCMI en
20-30 min, lo que facilita una administración sim-
ple y rápida a la vez que reduce la resistencia y
fatiga de los pacientes.
El actual MCMI-III se compone de 24 escalas
clínicas y 3 escalas .de corrección- útiles para el
análisis interpretativo. El propósito de estos tres
índices correctores (Sinceridad, Deseabilidad y
Falsedad o Encubrimiento) es la identificación
de la tendencia a la distorsión que caracteriza a
los pacientes y sus respuestas. Las dos primeras
secciones clínicas incluyen las escalas de todos los
trastornos de la personalidad del Eje n del DSM-
III-R y del DSM-IV (incluidos los Trastornos de la
personalidad autodestructivo/masoquista y sádi-
co del apéndice del DSM-III-R y el Trastorno
depresivo de la personalidad del apéndice del
DSM-IV) . La primera de estas secciones (escalas 1
a 8B) valora las patologías de la personalidad
consideradas moderadamente graves, del
Trastorno esquizoide al Trastorno masoquista.
La segunda sección (escalas S, C y P) representa
las patologías que Millon considera más graves o
con déficit estructurales, el Trastorno esquizotí-
pico, el Trastorno límite y el Trastorno paranoi-
de de la personalidad. Las siguientes dos seccio-
nes cubren varios de los síndromes del Eje 1 más
prevalentes, desde los más moderados hasta los
más graves. La división entre escalas para trastor-
nos de la personalidad y escalas para síndromes
clínicos pretende que las interpretaciones del
MCMI sean congruentes con la lógica multiaxial
del DSM. La revisión más reciente del MCMI-III
intentó hacerlo corresponder al máximo con los
criterios del DSM-IV (1994), a la vez que con el
modelo teórico que inspiró el original MCMI.
Cada uno de los capítulos clínicos de este libro
incluye la evaluación de un paciente con un tras-
torno de la personalidad y presenta el correspon-
diente perfil del MCMI-lIl y partes del informe
interpretativo. Es posible encontrar revisiones
detalladas del inventario en varios libros recientes
así como en numerosos capítulos y artículos.
Escalasde trastornos de la personalidad del MMPI
En muchos sentidos, el MMPI no es tanto un
test estandarizado como un conjunto estandari-
Capítulo 4 Evaluación de la personalidad: ámbitos, validez e instrumentos
zado de ítems que pertenece a la psicología
misma. A lo largo de la historia del MMPI se han
derivado cientos de escalas de personalidad. De
hecho, actualmente disponemos de más escalas
auxiliares que ítems (Graham, 1990).
Morey, Waugh y Blashfield (1985) construye-
ron un grupo de escalas del MMPI con el fin de
representar los 11 trastornos de la personalidad
del DSM-III sobre la base del procedimiento
empleado por Wiggins (1966) en la construcción
de sus escalas de contenido. La selección de
ítems se realizó en dos fases. En la fase inicial,
cuatro clínicos experimentados seleccionaron
razonadamente los grupos de ítems representati-
vos de los criterios diagnósticos del DSM-III. Los
ítems seleccionados por dos o más clínicos for-
maron las escalas preliminares. Los ítems podían
ser asignados a más de una escala, reflejando así
el solapamiento diagnóstico del DSM-IlI.
Posteriormente se puso en marcha un proceso de
refinamiento empírico. Las escalas no solapadas
se construyeron mediante la asignación de los
ítems que se solapaban a la escala con la que pre-
sentaban una correlación más alta. Esta estrate-
gia parecía tener la ventaja, dentro de las limita-
ciones de contenido impuestas por el grupo de
ítems del MMPI, de maximizar tanto la validez
convergente como la discriminante. Las escalas
finales están formadas por 14-38 ítems para las
escalas solapadas y 13-20 ítems para las no sola-
padas. Como era de esperar, la consistencia inter-
na de las escalas más largas, las solapadas, es apre-
ciablemente mayor, oscilando entre 0,675 (escala
para el trastorno obsesivo-compulsivo) y 0,859
(escala para el trastorno por evitación). La con-
sistencia interna de las escalas no solapadas varía
entre 0,619 (escala para el trastorno histriónico)
y 0,791 (escala para el trastorno esquizotípico).
Estas consistencias internas son superiores a las
de las escalas clínicas y comparables a las de las
escalas de contenido de Wiggins (1966). El pro-
g ceso específico de asignación de ítems puede
~ encontrarse en Morey, Waugh y Blashfield
~ (1985). Aunque estas escalas se han utilizado
i numerosos
. nar estudios,con
su correlación principalmente para de
otras mediciones exami-
tras-
.~ tornos de la personalidad, los estudios que apo-
!
.¡;;
yan su validez externa son escasos.
Cuestionario diagn6stico
1 gió una lista inicial de descriptores para cada uno
de la personalidad-revisado (PDQ-R)
""
en A diferencia de otros cuestionarios autoinfor-
zo
C/) mados, el PDQR (Personality diagnostic ques-
C/) tionnaire) es una traducción directa de los crite-
~ características
o rios diagnósticos del DSM-III-R para los trastor-
169
nos de la personalidad en formato de respuesta
verdadero-falso. El cuestionario actual, una
actualización del original PDQ derivado de los
criterios del DSM-III, consta de 152 preguntas y
se completa en una media hora. Hay perspectivas
de que próximamente aparezca una versión rela-
tiva al DSM-IV.
Hyler, Skodol, Kellman, Oldham y Rosnick
(1990) examinaron la validez del PDQR en rela-
ción con el Examen de trastornos de la persona-
lidad y a la Entrevista clínica estructurada para
los trastornos de la personalidad del DSM-III-R
(v. descripciones posteriores en este mismo capí-
tulo). Los resultados mostraron que, aunque el
PDQR es muy sensible, suele provocar numero-
sos diagnósticos falsos positivos. Los autores con-
cluyen que no debe ser utilizado como sustituto
de una entrevista estructurada, pero que es útil
como instrumento de exploración en poblacio-
nes en las que la prevalencia de los trastornos de
la personalidad no sea muy elevada. En concreto,
el PDQR diagnosticaba muchos más trastornos
histriónicos y esquizoides que la Entrevista clíni-
ca estructurada para el DSM (SCID) o el Examen
de trastornos de la personalidad (PDE). Como
comentario sobre la carencia de un criterio infa-
lible a partir del cual juzgar cualquier instru-
mento, cabe decir que los autores también detec-
taron un modesto acuerdo entre las entrevistas y
que «aproximadamente en la mitad de los tras-
tornos de la personalidad, el PDQ-R coincidió
con cualquiera de las dos entrevistas en la misma
medida en que éstas coincidieron entre sí-
(Hyler y cols., 1990, pág. 1046). La relativa bre-
vedad del PDQR constituye una ventaja, pero
puede dar lugar a una fiabilidad baja.
Otros cuestionarios autoinformados
Aunque hay otros cuestionarios ateóricos que
parecen bastante prometedores, hasta el momen-
to carecen de apoyo empírico en la literatura.
Un instrumento nuevo y bien diseñado, que
en ya se mencionó antes, es el Cuestionario para la
evaluación dimensional de la patología de la per-
sonalidad Básico (DAPP-BQ), elaborado por
Livesley (1987) y colaboradores (Livesley,
Jackson y Schroeder, 1992; Livesley y Schroeder,
1990; Schroeder, Wormworth y Livesley, 1994).
Tras una extensa revisión literaria, Livesley reco-
de los diagnósticos del DSM-lIl-R. Con el fin de
identificar las características prototípicas de cada
diagnóstico, se utilizaron juicios consensuados de
clínicos de renombre. Fundamentándose en tales
se elaboraron categorías de rasgos
170 Parte I Fundamentos conceptuales y ctrnicos Capitulo 4 Evaluación de la personalidad: ámbitos, validez e instrumentos 171

y finalmente se definió cada trastorno mediante personales. Sin embargo, sólo 3 escalas, Paranoia, Los defensores del modelo de los cinco facto-
una agrupación de rasgos. Por ejemplo, el caracteristicas Umite y caracteristicas Antisociales, res postulan que cualquier tipo de personalidad,
Trastorno esquizoide de la personalidad estaba evalúan directamente una patolpgía de la perso- normal o anormal, puede ser conceptualizada a Franqueza, Altruismo, Conformidad,
compuesto por agrupaciones como baja filiación, nalidad. Diez escalas del total están subdivididas partir de cinco amplias dimensiones ortogonales.
evitación de la vinculación y restricción de la en subescalas de 8 o 6 ítems. La escala de Aunque todavia se discute la naturaleza exacta de
expresión afectiva. En estos estudios preliminares Paranoia está formada por Hipervigilancia, estas dimensiones (v. Goldberg, 1990), el NEO-PI-
fueron necesarios 79 rasgos para definir los 11 Persecución y Resentimiento; la escala de carac- R es actualmente el cuestionario de cinco factores
diagnósticos de la personalidad del DSM-III-R. teristicas Antisociales está formada por Compor- más popular. Evalúa lo que Costa y McCrae
En base a estas agrupaciones de rasgos se elabo- tamientos antisociales, Egocentrismo y Búsqueda (1985) denominan Neuroticismo, Extroversión,
raron varias escalas de autoinforme. El cuestio- de estimulación, y la escala de características Apertura a la experiencia, Afiliación y Responsa-
nario inicial, compuesto por 100 escalas, era Umite está formada por Inestabilidad afectiva, bilidad. El cuestionario actual tiene sus origen es
demasiado extenso para ser utilizado en la prác- Problemas de identidad, Relaciones sociales en el cuestionario NEO del año 1978, que abar-
tica, de manera que se realizó una solución fac- negativas y Autolesión. También se dispone de 2 caba tres de los cinco factores y 18 facetas. En
torial de sus componentes en las 18 escalas del escalas de relación interpersonal, la dimensión 1983 se añadieron escalas breves para la Afiliación
DAPP-BQ. cada una de las cuales está formada filiación-calidez frente a frialdad-rechazo y la y la Responsabilidad, publicándose la versión revi-
por 14-16 ítems. Asimismo, se realizaron varios dimensión dominancia-control frente a sumi- sada en 1985. Las escalas de faceta para A y R se
estudios adicionales mediante correlaciones sión. añadieron en el año 1990. Cada uno de los 240
canónicas y análisis de regresión múltiple. ítems del NEO-PI-R se puntúa en una escala de 5
Actualmente, el instrumento se compone de 290 puntos que varia desde completamente en desa-
Cuestionarios que evalúan constructos teóricos
ítems divididos en 18 escalas factoriales y sirve matemáticos latentes cuerdo hasta completamente de acuerdo. Con el
como base para la derivación de los trastornos de fin de obtener información sobre terceros rele-
la personalidad del DSM. Tanto si se basan en entidades matemática- vantes, como cónyuges, compañeros o emplea-
Coolidge y Mervin (1992) han informado mente -latentes- construidas mediante análisis dos, puede utilizarse el NEO-PI-R forma R, redac-
sobre la validez y fiabilidad del Cuestionario factorial como si están compuestos por cons- tado desde la perspectiva de una tercera persona.
Coolidge para el Eje 11 (CAT1). El CATI tructos teóricamente latentes específicos de un La forma R es distinta según el sexo. Además de
(Coolidge Axis 11Inventory) se compone de 200 ámbito personológico particular y en marcados otras cuestiones, los puntos de convergencia y pág. 39). Desde un punto de vista más científico
ítems puntuados desde claramentefalda hasta cla- en un modelo estructural sólido, los siguientes divergencia entre la información propia y la ajena
ramente ciertoen una escala de 4 puntos. En la cuestionarios no valoran directamente los tras- pueden ser clínicamente útiles para evaluar el
misma línea que el PDQ. cada ítem es formulado tornos de la personalídad (sólo lo hacen en el funcionamiento de las relaciones diádicas. Costa y
a partir de los criterios del DSM-III-Rcon el fin supuesto de que el usuario del test crea que el McCrae (1990) han descrito que la fiabilidad y la
de asegurar la máxima correspondencia clasifica- ámbito de contenido o la perspectiva a partir de validez de las formas auto y heteroinformadas son
toria entre ambos. Los 13 trastornos de la perso- los cuales se concibe un trastorno de la persona- comparables. Ambas requieren un nivel medio de
nalidad del DSM-IlI-R se reflejan en escalas que lidad son preponderantes respecto a los demás) lectura y pueden completarse en 30-40 mino La
se componen desde 45 ítems para el Trastorno o bien disponen de una serie de escalas secun- consistencia interna de las escalas factoriales es
antisocial hasta 16 para los Trastornos por evita- darias, en las que los trastornos de la personali- uniformemente elevada y oscila entre 0,86 y 0,95
ción, sádico y autodestructivo. También incluye dad suelen puntuar. Una excepción a estas dos (Costa y McCrae, 1992). La consistencia de las
una escala de validez de 3 ítems, una escala de posibilidades es el complejo SNAP, que une escalas de faceta es en muchos casos mucho
deseabilidad social de 21 ítems y un índice de métodos factoriales con un modelo tempera- menor (alfa de 0,56 para la faceta sentimentalis-
ajuste de 71 ítems que mide la psicopatología glo- mental, a la vez que contiene ítems que son mo de la escala de Afiliación), pero suficiente,
bal, y tres escalas para el Eje 1: ansiedad, depre- adaptación de los criterios DSM. dada la amplitud de las escalas.
sión y disfunción cerebral. En un estudio sobre Costa y McCrae (1992) afrontan la cuestión
609 sujetos supuestamente normales, Coolidge y Neuroticismo, extroversión, apertura ~ alcance-fidelidad presentando seis facetas para
Merwin describieron una mediana de consisten- ~ cada uno de los cinco factores, lo que arroja un
a la experiencia-cuestionario de la personalidad-
cia interna de 0,73 entre las 13 escalas de trastor-
-revisado (NEO-PI-R) ~ total de 30 escalas de faceta. Puesto que una
nos de la personalidad. Desafortunadamente, la
consistencia interna de tres de estas escalas: sádi- Los -cinco grandes- se basaban originalmente
~ misma puntuación puede obtenerse de varias
'\1 maneras, el examen de las escalas de faceta per-
co, obsesivo-compulsivo y autodestructivo, es lige- en una orientación léxica que asume que -la .~ mite un nivel de especificidad descriptiva mayor
'5
ramente inferior a 0,70 y, por tanto, de menor mayoria de las caracteristicas de personalidad ~ que el del factor global solo. En otras palabras,
calidad. La validez concurrente con respecto a las social e interpersonalmente relevantes están tipi- .~ dos personas pueden tener la misma puntuación
escalas del MCMI-1Iosciló entre 0,87 (límite) y ficadas en el lenguaje común- Uohn, 1990, pági-
0,10 (obsesivo-compulsivo) con una mediana de na 67). Esta concepción se deriva de una particu- i
o
en un factor concreto debido a razones distintas.
El Neuroticismo está formado por Ansiedad,
Fantasía, Estética, Sentimientos, Acciones, Ideas
y Valores. La Afiliación consiste en Confianza,
Modestia y
Sentimentalismo. La Responsabilidad está forma-
da por Competencia, Orden, Sentido del deber,
Consecución de logros, Autodisciplina y
Deliberación. Esta orientación reconoce que la
personalidad puede no ser suficientemente bien
descrita mediante sólo cinco factores, sino que
requiere una evaluación mediante constructos
más específicos. El perfil definitivo presenta pun-
tuaciones tanto en los cinco factores como en las
escalas de faceta, que, a su vez, configuran un
miniperfil dentro del amplio ámbito que repre-
senta cada factor. No obstante, se dispone de una
versión de 60 ítems, el Cuestionario NEO de
cinco factores, para cuando las puntuaciones de
los cinco factores son suficientes.
Aunque las escalas de faceta contribuyen en
gran medida a la validez descriptiva del instrumen-
to, no está claro que contribuyan a la validez de
constructo. Estas facetas fueron -escogidas para
representar constructos frecuentemente identifica-
dos en la literatura psicológica que matizan cada
uno de los cinco ámbitos. (Costa y McCrae, 1992,
que descriptivo, la cuestión es más de necesidad
que de suficiencia. Los científicos buscan un
esquema de clasificación o taxonomía «natural.,
que sea -inherente- y no «impuesto. al sujeto.
Dicha taxonomía existe independientemente de
las vicisitudes de los propósitos humanos y, por
tanto, debe ser necesaria y no sólo instrumental
para la teoria que la genere (Hempel, 1965). El sis-
tema de tipos o dimensiones que subyace a cual-
quier ámbito de la investigación debe contestar
por sí mismo a la pregunta inicial de toda empresa
científica: ¿Por qué la naturaleza adopta esta forma
particular y no otra? Las escalas de faceta no sejus-
tifican a sí mismas en estos términos. Para el lector
interesado en esta perspectiva, Widiger, Trull,
Clarkin, Sanderson y Costa (1994) presentan una
traducción de los trastornos de la personalidad del
DSM al esquema del NEO-PI-R.
Otros instrumentos de cinco factores, valiosos
y conceptualmente interesantes, son la versión de
cinco factores del California tipo Q de Block
(1961) yel Cuestionario de personalidad de seis
factores de Hogan (1986), que divide la E en
Sociabilidad y Ambición.

0,58. lar filosofia de la ciencia (empirismo), una parti-

El Cuestionario para la evaluación de la per- cular metodología (análisis factorial), un particu-
~ Hostilidad, Depresión, Introspección, Impulsi- Cuestionario de personalidad adaptativa
en. vidad y Vulnerabilidad. La Extroversión consiste y no adaptativa (SNAP)
sonalidad (Morey, 1992) consiste en 344 ítems lar modelo estructural (rasgos dimensionales) y ~ en Calidez, Sociabilidad, Asertividad, Actividad,
que conforman 4 escalas de validez, 1I escalas clí- una particular tradición investigadora (la deno- El SNAP (Schedule of Nonadaptive and
nicas, 5 escalas de tratamiento y 2 escalas inter- minada hipótesis léxica). ~ Búsqueda de estimulación y Emociones positivas. Adaptative Personality) es un instrumento de 375
o La Apertura a la experiencia está formada por
172 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
ítems verdadero-falso, diseñado según la más
pura tradición inductiva. Aunque está basado en
el análisis factorial de la sintomatología de los
trastornos de la personalidad y fue elaborado
para detectar su estructura interna a partir del
desarrollo. de agrupaciones de rasgos de la per-
sonalidad, sus dictados se basan fundamental-
mente en el modelo teórico del temperamento
formulado por Tellegan (1982, 1985). El SNAP
aporta información relevante sobre la personali-
dad a un nivel más fundamental que el de los
diagnósticos del Eje 11;sin embargo, corno mues-
tran los siguientes párrafos, el instrumento con-
lleva la formulación de derivados de los trastor-
nos de la personalidad a partir de sus 15 escalas de
rasgos (p. ej., desconfianza, manipulación, agre-
sión, aislamiento, dependencia, impulsividad).
Mientras que los investigadores que trabajan
según la orientación léxica (p. ej., Costa y
McCrae, 1985; Goldberg, 1990) definen la perso-
nalidad según descriptores en lengua inglesa,
Clark (1990) escoge, en lugar de criterios de
todos los DSM, concepciones clásicas sobre los
trastornos de la personalidad y criterios de los
trastornos del Eje I relacionados con la persona-
lidad corno la distimia, la ciclotimia y el
Trastorno de ansiedad generalizada, e identifica
mediante el análisis factorial 22 grupos de sínto-
mas. Posteriormente se redactaron los ítems para
16 de estos grupos y se administraron a estudian-
tes universitarios. Las escalas resultantes fueron
refinadas y evaluadas mediante una serie de estu-
dios factoriales con muestras de estudiantes uni-
versitarios y pacientes ambulatorios y hospitala-
rios, obteniéndose 12 dimensiones de rasgos:
Desconfianza, Manipulación, Agresión, Auto-
agresión, Percepciones excéntricas, Depen-
dencia, Exhibicionismo, Grandiosidad, Aisla-
miento, Impulsividad, Decoro (o Adecuación) y
Adicción al trabajo. Estas dimensiones han mos-
trado consistencias internas elevadas (mediana
alfa entre 0,76 Y 0,85 para las tres muestras de
estudiantes y pacientes) y estabilidad durante
períodos entre 1 semana y 1 mes. Por otra parte,
prácticamente no se correlacionan entre sí, sólo
se observa una intercorrelación superior a 0,50
entre la muestra universitaria y la de pacientes
ambulatorios mixtos.
El análisis factorial de las 12 escalas principa-
les arrojó un total de tres factores, Tempera-
mento negativo, Temperamento positivo y
Desinhibición (frente a Cohibido), que se aña-
dieron a las dimensiones temperamentales
(correspondientes a las seis restantes del total de
22 agrupaciones originales de síntomas) para for-
mar un total de 15 escalas. Clínicamente, las
dimensiones temperamen tales, básicamen te
similares a las del Cuestionario general del tem-
peramento y a las del Cuestionario multidimen-
sional de la personalidad, proporcionan al ins-
trumento una estructura jerárquica que puede
ser útil para la derivación de hipótesis evolutivas
sobre la predisposición biofisica del paciente. Si
se piensa en estas tres dimensiones como -sustra-
to> para el desarrollo de la personalidad, la pre-
gunta -¿Qué transformación han sufrido las
características temperamentales generales del
paciente para expresarse como estas particulares
dimensiones de rasgos (representadas en las 12
escalas principales) en vez de otras?> se convierte
en una cuestión de interés ideográfico que
puede ser explorada en la terapia.
Además de estos rasgos y escalas temperamen-
tales derivados inductivamente, el SNAP incluye
también escalas diagnósticas acordes con los cri-
terios del Eje II del DSM-III-R. Al menos dos
ítems operacionalizan cada criterio. Clark (1993)
ofrece un ejemplo para el criterio histriónico -se
preocupa excesivamente por el atractivo fisico>,
que se evalúa mediante: -Me gusta llamar la aten-
ción cuando entro en una habitación" y -Me
visto para llamar la atención>.
Varios estudios (p. ej., Clark, Vorhies y
McEwen, 1994) han examinado la relación entre
las escalas del SNAP y el modelo de cinco facto-
res (FFM). Se estandarizaron y se unieron las
puntuaciones del NEO-PI de Costa y McCrae y las
de las escalas de puntuación de los cinco factores
de Goldberg para formar una variable compues-
ta para cada factor. Posteriormen te se realizaron
regresiones múltiples utilizando los índices com-
puestos del FFM para predecir cada escala del
SNAP. Se encontraron valores entre 0,40 y 0,70,
que indicaban que el FFM explicaba un porcen-
taje sustancial de variancia de las escalas del
SNAP. No obstante, tres escalas, Grandiosidad,
Percepciones excéntricas y Decoro (o Adecua-
ción) , no eran suficientemente explicadas por las
variables del FFM, un hallazgo interesante, ya
que los defensores del FFM sostienen que el
modelo es una representación completa de la
personalidad normal y anormal. Los hallazgos
equívocos en la psicología de la personalidad
siempre pueden ser atribuidos tanto a variables
intervinientes corno a los propios constructos. La
interpretación más débil es que las medidas del
FFM, obtenidas a partir de poblaciones norma-
les, no son sensibles a las dimensiones poco habi-
tuales entre las personas normales. La interpre-
tación más sólida es que los constructos del FFM,
aunque evidentemente relacionados, no son
capaces de abarcar en su totalidad el ámbito de la
Capitulo 4 Evaluación de la personalidad: ámMos, validez e instrumentos
patología de la personalidad. La ambigúedad
intrínseca entre las variables intervinientes y los
constructos hipotéticos asegura la vigencia de
este debate durante mucho tiempo.
Cuestionario tridimensionalde la personalidad(TPQ)
Guiado por supuestos sustratos neurobiológi-
cos, Cloninger (1987a) ha especificado tres
dimensiones comportamentales (Búsqueda de
novedad, Evitación del daño y Dependencia de la
recompensa) que subyacen a los estilos de apren-
dizaje e interacciones adaptativas de los rasgos y
trastornos de la personalidad. Cloninger,
Przybeck y Svrakic (1991) presentaron los datos
estandarizados en Estados Unidos para e] TPQ
(Tridimensional Personality Questionnaire)
autoadministrado de 100 ítems. Cada dimensión
superordenada se compone de 30-34 ítems, que,
a su vez, se agrupan en cuatro dimensiones bipo-
lares de orden inferior. La escala de Búsqueda de
la novedad (34 ítems) se divide en Excitabilidad
exploratoria frente a Rigidez estoica (9 ítems),
Impulsividad frente a Reflexión (8 ítems), Extra-
vagancia frente a Reserva (7 ítems) y Desorden
frente a Reglamentación (10 ítems). La escala de
Evitación del daño (34 ítems) se compone de
Preocupación anticipatoria frente a Optimismo
desinhibido (10 ítems), Temor a la incertidum-
bre frente a Confianza (7 ítems), Timidez a los
extraños frente a Sociabilidad (7 ítems) y Fatiga-
bilidad y Astenia frente a Vigor (10 ítems). La
escala de Dependencia de la recompensa (30
ítems) se divide entre Sentimentalismo frente a
Insensibilidad (5 ítems) , Persistencia frente a
Irresolución (9 ítems), Adhesión frente a Aisla-
miento (11 ítems) y Dependencia frente a Inde-
pendencia (5 ítems).
Varios estudios factoriales, entre los que se
cuentan los de Bagby, Parker y JoITe (1992),
Waller, Llienfeld, Tellegen y Lykken (1991), han
.g estudiado la independencia de las dimensiones
~ del TPQ. Ambos grupos de investigación descri-
~ bieron resultados satisfactorios con la excepción
~ de ciertos aspectos de la dimensión Dependencia
I de la recompensa, corno señalaron Waller y cols.,
!! que además postularon que en realidad la
¡ dimensión Evitación del daño medía neuroticis-
.~ mo o emotividad negativa más que la supuesta
i tendencia a la inhibición comportamental,
~ aspecto que, sin duda, será objeto de futuras
~ investigaciones. A causa de los prometedores
~ hallazgos preliminares, parece que la utilidad clí-
~ nica del TPQ se verá más comprometida por la
~ inaccesibilidad de la comunidad de profesionales
~ de]a salud al conocimiento neuroquímico y neu-
173
roanatómico que por la productividad y cohe-
rencia de su esquema teórico. Los recientes cam-
bios teóricos, en especial la adición de cuatro
dimensiones más (Cloninger, Svracic y przybeck,
1993), obligarán a la realización de modificacio-
nes sustanciales del instrumento original como
medida del modelo conceptual.
Cuestionario de trastornos de la personalidad
de Wisconsin (WISPI)
Una de las más innovadoras aproximaciones a
la teoría interpersonal es el Análisis estructural
del comportamiento social de Benjamin (1974,
1984). Corno ya se dijo, el modelo de Benjamin
conceptualiza el comportamiento interpersonal
en función de dos dimensiones (filiación e inter-
dependencia) a través de tres ámbitos (focaliza-
ción en los otros, focalización en el Sí mismo,
focalización intra-Sí mismo), que describen res-
pectivamente los comportamientos paren tales,
filiales e introyectados. La formulación de
Benjamin resuelve la controversia de la teoría
interpersonal relacionada con lo contrario de la
dominancia, que Schaefer (1965) denominó
autonomía y Leary sumisión. La autonomía se
concibe como lo opuesto a la dominación en el
plano paren tal, mientras que la sumisión es su
complemento en el plano filial. El modelo cir-
cumplejo triple resultante integra las representa-
ciones objetales y las actitudes intrapsíquicas con
el comportamiento interpersonal.
Klein, Benjamin, Rosenfeld, Treece, Husted y
Griest (1993) utilizaron el modelo SASB
(Structural Analysis of Social Behavior) para diri-
gir la elaboración del WISPI (Wisconsin Perso-
nality Disorders Inventory) de 360 ítems. A partir
de una estrategia de varias etapas similar a la
recomendada por Loevinger (1957), elaboraron
descriptores interpersonales para cada uno de los
criterios del Eje 11del DSM-IIIy DSM-III-Rsegún
los principios del SASB. Una característica
importante de estos ítems es su formulación en
fases, que permite que adopten un carácter fun-
cional para la visión subjetiva del mundo de cada
trastorno: -Por ejemplo, es menos probable que
una persona con un trastorno esquizoide respon-
da afirmativamente a un ítem que se limite a tra-
ducir un criterio DSM-III como: -La gente dice
que soy frío y reservado> (criterio Al esquizoide)
que a un ítem como: -No me afectan las personas
porque levanto una barrera entre ellos y yo>
(WISPI, ítem 86) > (Klein y cols., 1993, pág. 287).
En consecuencia, aunque también los individuos
narcisistas, an tisociales, sádicos y paranoides
podrían ser considerados fríos, la formulación de
174 Parte I Fundamentos conceptuales y clinicos
los ítems de forma que no sólo reflejen conteni-
do, sino también el -porqué» subyacente, mejora
la validez discriminaúva del cuesúonario. Los
pacientes deben contestar a cada ítem en una
escala de 1 a 10 (1 = nunca o completamente
falso; 10 =siempre o completamente cierto).
La fiabilidad test-retest durante un intervalo
de -2 semanas» osciló entre una elevada 0,94
(dependiente) y un baja de 0,71 (esquizoide),
con un promedio de 0,88. El solapamiento entre
escalas parece reflejar el observado en el DSM,
con una intercorrelación media un tanto más
alta de 0,62. La validez concurrente con el PDQ
fue moderada, con un promedio de 0,69, aunque
algo menor con el MCMI, con un promedio de
0,39. Las correlaciones con el PDE y el SCID-IIen
una muestra pequeña también fueron bajas, con
promedios de 0,19 y 0,28, respectivamente.
Como ya se señaló, es de esperar que las correla-
ciones entre modalidades disúntas de evaluación
(p. ej., entrevista a autoinforme) sean menores
que entre modalidades iguales (p. ej., autoinfor-
me a autoinforme). La investigación efectuada
con el fin de examinar la capacidad del WISPI
para diferenciar entre muestras de pacientes y no
pacientes mostró que los pacientes no diferían
significaúvamente de los no pacientes en las esca-
las histriónica y anúsocial tanto en los grupos de
validación como de fiabilidad. Tampoco se obser-
varon diferencias en la escala esquizoide en la
muestra de fiabilidad, ni en la escala narcisista en
la muestra de validación. Se han encontrado
resultados similares con pacientes histriónicos y
narcisistas para las escalas del MCMI y del MMPI-
PD (Morey, Blashfield, Webb y Jewell, 1982), lo
que demuestra una vez más que la validez de las
mediciones autoinformadas varía para cada tras-
torno.
[ndice de estilos de personalidad de Millon (MIPS)
Mientras que el MCMI está diseñado para
idenúficar más o menos directamente los trastor-
nos de la personalidad, el MIPS (Millon Index of
Personality Styles) (Millon y cols., 1994), igual
que el NEO-PI y los instrumentos tridimensiona-
les descritos antes, centra sus escalas en los cons-
tructos que subyacen a estos úpos de personali-
dad, es decir, en los elementos latentes que se com-
binan para conformarlos. Este inventario de 180
ítems, más úúl para la valoración de estilos que
para la detección de trastornos de la personali-
dad, agrupa sus escalas con el fin de correspon-
derse directamente con la teoría de Millon en
que se basa (Millon, 1990). Por ejemplo, conúe-
ne escalas diferentes para las disúntas disposiciones
motivacionalescomo -mejoría vital (placer)>> y
-preservación de la vida (dolor)>>.De forma simi-
lar, posee escalas disúntas para representar las
1 la realización de los estudios de validez concu-
disposiciones a -modificar acúvamente» el pro-
pio entorno frente a -acomodarse pasivamente».
También incluye una escala de -autoorienta-
ción» (individualista) y una de -orientación
hacia los demás» (afiliaúvo). En apartados ante-
riores se expusieron las escalas del MIPS que
representaban estiloscognitivosy las escalas dise-
ñadas para representar las polaridades del com-
portamiento interpersonaL
Con el fin de ilustrar la síntesis de los cons-
tructos latentes de las derivaciones de los esú-
los/trastornos de la personalidad, debemos des-
tacar que: la escala para el Trastorno histriónico
de la personalidad del MCMI representa la forma
manifiesta de la combinación de las siguientes
escalas de constructos latentes del MIPS, «activo-
modificador» en la polaridad actividad-pasividad
y -otros-afiliativo» en la polaridad Sí mismo-
otros. A partir de la focalización en estos compo-
nentes latentes en lugar de en sus derivaciones
manifiestas, las escalas del MIPS sirven de indica-
dor más directo de los constructos de la teoría
evoluúva que las escalas del MCMI.
Entrevistas estructuradas
Las entrevistas estructuradas y semiestructura-
das se han uúlizado a menudo en psicopatología
como criterio estándar. Junto a la especificación
de criterios diagnósúcos y la adopción del mode-
lo de protoÚpos del DSM-III, el desarrollo de
inventarios de entrevista define un antes y un
después en la historia de la medición psicopato-
lógíca.
Debido a su aparente rigor científico, las
entrevistas se han empleado para seleccionar las
muestras en las que deben ser evaluados los
autoinformes y las escalas. Desafortunadamente,
no hay otra forma de abordar el problema del
criterio, con la excepción de la encorsetada
metodología bayesiana desarrollada por Meehl
(1978). Ninguna variable interviniente explica el
100 % de la variancia; todas las variables intervi-
nientes miden tanto variancia verdadera como
error de variancia. Cuando, por ejemplo, se
seleccionan muestras para derivar cuesúonarios
o escalas a parúr de entrevistas, los instrumentos
derivados incluyen tanto las ventajas como las
limitaciones de los criterios previos. Las especifi-
cidades y excentricidades de la entrevista se tras-
pasan al instrumento.
Por otra parte, las entrevistas estructuradas
requieren un úempo de administración prolon-
Capitulo 4 Evaluación de la personalidad:
gado y personal especializado, lo que no facilita
rrente que podrían evaluar la validez convergen-
te y discriminante de las disúntas entrevistas. No
obstante, los estudios realizados encuentran que
la comparabilidad entre entrevistas suele ser
mala (p. ej., Skodal, Oldham, Rosnick, Kellman y
Hyler, 1991). De hecho, es posible que las entre-
vistas sean tan respetables debido a la considera-
ble inversión de úempo que debe realizar el clí-
nico durante el proceso de evaluación, lo que
comporta una mayor implicación personal en la
validez de los resultados que con un cuesúonario
autoinformado, en el que el úempo empleado
cara a cara con el paciente es mínimo.
A conúnuación se expone una revisión de las
entrevistas más importantes en función de su
alcance. En primer lugar describiremos las carac-
terísticas de los instrumentos que pretenden
abarcar un amplio abanico de categorías de tras-
tornos o rasgos de la personalidad. En segundo
lugar, nos centraremos en las entrevistas dirigidas
en profundidad a un solo trastorno de la perso-
nalidad.
Cuestionarios mu/titrastomo y multirrasgo
Existen varias entrevistas que se basan en la
idenúficación directa de los trastornos de la per-
sonalidad. Otras intentan poner de manifiesto
características y rasgos. Expondremos estas entre-
vistas estructuradas empezando con las orienta-
das principalmente a los trastornos e iremos
avanzando hacia las que intentan valorar más un
ámbito o un rasgo como base para la identifica-
ción de los trastornos.
Entrevistaclinicaestructurada para el DSM(SCID)
Es muy probable que la SCID (Structural
Clinical Interview for DSM), ampliamente inves-
g tigada, promueva futuras revisiones para acomo-
~ darlo a los cambios que han tenido lugar en el
~ DSM-IV.Aunque se ha uúlizado en numerosas
,¡ investigaciones, su cualidad disúntiva reside en
~ su estrecha coordinación con los criterios de las
~ sucesivas versiones del DSM.
! Elaborada originalmente por Spitzer y
.~ Williams (1986), esta entrevista semiestructurada
1 de 120 ítems suele incluirse en el amplio cuesúo-
o nario diseñado para evaluar la mayoría de los sín-
~ dromes del Eje 1. Formulada según el lengua,je
~ uúlizado en los criterios diagnósúcos del DSM,
~ los clínicos uúlizan una escala de medición de 4
~ puntos para valorar el grado de presencia de las
: características examinadas. Se recomienda la uú-
ámbnos, validez e instrumentos 175
lización de preguntas específicas para explorar
hasta qué punto el paciente posee información
adecuada respecto al ítem en cuesúón.
La entrevista empieza con un grupo introduc-
torio de preguntas generales y conúnúa evaluan-
do sucesivamente cada uno de los trastornos de
la personalidad mediante 8 a 12 síntomas. Si es
evidente que el paciente no es calificable en algu-
no de los trastornos, el entrevistador puede pasar
a las preguntas del siguiente trastorno de la per-
sonalidad. Una de las principales ventajas de la
SCID es su rápida administración en compara-
ción con la mayoría de las entrevistas estructura-
das. Los diagnósúcos de trastorno de la persona-
lidad se determinan mediante la suma de las
puntuaciones en las escalas de 4 puntos (infor-
mación inadecuada, negativo, subumbral y
umbral) para cada uno de los criterios. Como ya
se mencionó, numerosas invesúgaciones psiquiá-
tricas a nivel nacional han uúlizado las distintas
formas de la SCID. A pe~ar de su amplia uúliza-
ción como -norma objeúva subumbral», es posi-
ble que este instrumento no sea tan aceptable
desde el punto de vista psicométrico como su uso
sugiere. Aunque ha sido seleccionado por
muchos invesúgadores como criterio externo
debido a su validez de contenido (criterios
DSM), su alcance conceptual (la amplitud de
áreas clínicas que aborda) y su validez de cons-
tructo (lógica teórica y consistencia interna),
nunca han sido evaluados en profundidad.
Existen también otros prometedores instrumen-
tos con formato de entrevista que se muestran al
menos igualmente precisos o válidos.
Entrevistaestructurada para trastornos
de la personalidad del DSM-revisada(SIDP-R)
La SIDP-R (Structured Interview for DSM
Personality Disorders-Revised) (Pfohl, Blum,
Zimmerman y Stangl, 1989) es una entrevista
semiestructurada de unos 160 ítems, adaptada a
los criterios del DSM-III-R.Es probable la apari-
ción de una nueva versión coordinada con el
DSM-IV.Las preguntas se agrupan en 17 partes
temáúcas, no en función de los trastornos DSM
de la personalidad. Se indica a los pacientes que
respondan en función de -su forma de ser habi-
tual». Por tanto, ha se especifica explícitamente
una época de referencia, aunque, si la personali-
dad de la persona ha cambiado sustancialmente,
se considera habitual la personalidad que -ha
dominado la mayor parte del úempo durante los
pasados 5 años». Al principio de cada parte apa-
recen las preguntas y al final los criterios diag-
nósúcos a los que se refieren. Con el fin de incre-
176 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
Capítulo 4 Evaluación de la personalidad: ámbitos, validez e instrumentos 177

mentar la fiabilidad entre evaluadores se dispone pendiente. Prácticamente al final de la entrevista, tuación. Si el comportamiento se considera ausen- nos/rasgos de la personalidad, los siguientes se
de una escala de 3 puntos para cada criterio que el entrevistador puntúa la validez de las respues- te o clínicamente insignificante, se asigna un -O" centran en un único trastorno. Se han diseñado
ayuda a especificar su nivel de gravedad. Así, tas del sujeto y del informador en una escala de 9 si está presente, pero es de significación descono- numerosos cuestionarios de este estilo, pero nos
-está ostensiblemente preocupado por el atracti- puntos: el cero representa un testimonio fiable o cida, se asigna un -J>" un -2» si está presente y es centraremos en los que consideramos más pro-
vo fisico» puede ser puntuado -(O) la apariencia un informador cuyos informes sean consistentes metedores.
significativo, y un o?~si el individuo no responde
fisica no es de primordial importancia», -(1) más con la información de otras fuentes y el ocho o la respuesta no puede clarificarse lo suficiente
preocupado por el atractivo fisico que la mayoria representa inconsistencia e invalidez. Las pun- como para ser puntuada. Además, el entrevistador
de la gente. o -(2) preocupado por su aparien- tuaciones finales de cada dimensión de rasgos se Entrevista diagnóstica para el Trastorno
puede preguntar cualquier cosa que considere clí-
cia.. Los entrevistadores pueden formular otras asignan en función de la validez de la informa- limite-revisada (DIB-R)
nicamente relevante para la exploración de la res-
preguntas cuando lo consideren necesario. ción. Por tanto, en algunas dimensiones se con-
Los entrevistadores familiarizados con este puesta de la persona. También se dispone de una La DIB (Diagnostic Interview for Borderlines-
servan las puntuaciones del sujeto y en otras pue- versión para informadores. Revised) fue elaborada para -conseguir fiabilidad
instrumento pueden administrarlo en 60-90 mino den sustituirse las puntuaciones del informador. Los criterios diagnósticos se puntúan de dos di agnóstica en el caso específico de los pacientes
Si se dispone de un informador externo, son Presumiblemente, este proceso minimiza la maneras. La primera es estadística. Se suman las límite. (Gunderson, Kolby, Austin, 1981, pági-
necesarios 15-30 min más de interrogatorio. La influencia de la variancia debida al método. Un
respuestas para cada criterio y se comparan con na 186) en base a la revisión de Gunderson y Singer
transcripción de las puntuaciones a la hoja de estudio encon tró coeficientes de correlación de
una puntuación umbral. Loranger y cols. (1987) (1975) de las características límite. Se evalúan
resumen y su cálculo pueden requerir otros 20-30 excelentes a buenos entre evaluadores de
sugieren que este método probablemente maxi- cinco ámbitos de contenido relacionados con la
mino En conjunto, es necesario un mínimo de 1,5 Estados Unidos y Gran Bretaña tanto para los miza la fiabilidad entre entrevistadores. De forma concepción del Trastorno límite de la personali-
horas y un máximo de 2,5 horas para completar informadores (0,66 a 0,94) como para los sujetos alternativa, los criterios pueden ser puntuados a dad de estos autores: adaptación social, patrones
el proceso de entrevista. Los criterios diagnósti- (0,51 a 0,91): las puntuaciones de los informado- partir del juicio clínico, estrategia que se basa en de acción impulsivos, afectos, psicosis y relaciones
cos se evalúan sólo tras la finalización de la entre- res fueron las menos sesgadas. la experiencia del clínico y en el valor de las pre- interpersonales. Como aspecto positivo, una apro-
vista. Por consiguiente, la entrevista se lleva a Aunque el PAS no pretende ser directamente guntas exploratorias adicionales, en el caso de ximación tan explícitamente orientada a la espe-
cabo de forma fluida y sin interrupciones, aun- equivalente a los constructos DSM del Eje II, los cificación de ámbitos favorece la validez de conte-
que hubieran sido necesarias. Las investigaciones
que es necesario que el entrevistador tome notas autores proporcionan un procedimiento de sobre el PDE original han mostrado una fiabili- nido y en último término de constructo, a partir
para recordar algunas cuestiones. transformación de las dimensiones de rasgos del dad entre evaluadores bastante elevada para las de la consideración de atributos a través del aba-
PASen puntuaciones dimensionales DSM, con la puntuaciones dimensionales, la mayoría superior nico de relevantes y variadas esferas en las que se
Cuestionario de evaluaciónde la personalidad (PAS) salvedad de que el trastorno narcisista y el pasivo- a 0,95 en una muestra de 60 pacientes hospitala- expresa la personalidad. Sin embargo, la DIB pre-
agresivo no están tan bien delimitados como los rios. En cuanto al diagnóstico de un trastorno de senta el inconveniente de que fue diseñada antes
El PAS (Personality Assessment Schedule) fue restantes trastornos. Cada constructo DSM se
la personalidad en términos de presencia o de la elaboración de la personalidad límite en el
elaborado por Tyrer y Alexander antes de la apa- puntúa como el promedio de cuatro dimensio- ausencia se encontró una kappa de 0,80. DSM-III y pretende confirmar la concepción que
rición del DSM-IlI en 1980. Incluye 24 rasgos: nes PAS. Así, la personalidad paranoide es la Widiger (1987, pág. 51) señala que el PDE tienen los autores sobre el constructo, no la repre-
pesimismo, inutilidad, optimismo, labilidad, suma de las puntuaciones en suspicacia, sensibili- -puede, en ocasiones, confiar excesivamente en sentada en el DSM. Por consiguiente, existe un
ansiedad, suspicacia, introspección, timidez, dad, vulnerabilidad e irritabilidad, dividida por las opiniones de los pacientes y en las autoeva- solapamiento
reserva, sensibilidad, vulnerabilidad, irritabili- cuatro. La esquizoide es la suma de las puntua- parcial aunque imperfecto entre
luaciones antes que en los más objetivos datos ambos. No obstante, a pesar de su status -no ofi-
dad, impulsividad, agresividad, insensibilidad, ciones en introspección, reserva, excentricidad y comportamentales». Un problema relacionado cia¡", la DIB representa una concepción más pre-
irresponsabilidad, infantilismo, carencia de pesimismo, dividida por cuatro. La narcisista es la con esto es que el PDE formula sus preguntas cisamente articulada de un constructo que histó-
recursos, dependencia, sumisión, responsabili- suma de infantilismo, vulnerabilidad, optimismo con un carácter obviamente patológico. Por ricamente ha demostrado ser casi tan lábil como
dad, rigidez, excentricidad e hipocondría. Estos e irritabilidad, dividida por cuatro, y así sucesiva- ejemplo, una de las preguntas para el criterio los pacientes a los que diagnostica.
rasgos no se evalúan únicamente en base a su mente. DSM de compulsividad es -¿Está usted tan dedi- A causa de la sutileza de los juicios en los
contenido, sino que se puntúan en una escala de cado a su trabajo que descuida las relaciones con ámbitos interpersonal y psicótico, el entrevista-
9 puntos (0-8) según el grado de dominancia del Examen de los trastornos otras personas?» Las personas con un trastorno dor es libre de buscar cuanta información nece-
rasgo sobre la vida de la persona y su influencia de la personalidad-revisado (PDE-R) de la personalidad pueden no ser conscientes de site. Se obtienen puntuaciones de escala entre O
disfuncional. El cero representa la ausencia del
g hasta qué punto sus comportamientos son pro- y 2 para cada parte, que posteriormente se
rasgo, el ocho una alteración tan profunda que la El PDE-R (Personality Disorders Examination-
~ blemáticos y, de hecho, pueden incluso conce- suman para obtener una puntuación diagnóstica
persona ha necesitado con frecuencia la atención Revised) fue elaborado durante varios años por ~ birlos como adecuadamente funcionales. global que oscila entre O y 10. Las puntuaciones
sanitaria. Cada punto intermedio incluye un Loranger, Susman, Oldham y Russakoff (1987)
breve párrafo descriptivo que facilita la fiabilidad como medio para la exploración de la fenomeno-
~ A pesar de las dudas metodológicas y de los iguales o superiores a 7 se consideran indicativas
.~ limitados datos sobre su validez, el formato del de la presencia de Trastorno límite de la perso-
de la puntuación. Los autores señalan que los ras- logía y las experiencias vitales relevantes para el
gos puntuados con un 3 o menos suelen situarse
~ PDE-R y I~ estructura de preguntas abiertas son nalidad. La entrevista entera requiere aproxima-
diagnóstico de los trastornos de la personalidad.
en un nivel normal del continuumy que hay pocos Las puntuaciones dimensionales se obtienen en
~ características atractivas de este instrumento,lo damente 1 hora de administración. .

sujetos normales con puntuaciones más elevadas. base a unos 328 ítems agrupados bajo seis encabe- .~ que ha motivado su traducción a varias lenguas y Se han publicado numerosos estudios que han
Asimismo, los autores recomiendan que se zamientos: Trabajo, Sí mismo, Relaciones inter- § su utilización en numerosos estudios internacio- utilizado o evaluado la DIB y han demostrado
fiabilidad entre evaluadores
su
(p. ej., Frances,
pregunte sobre los 24 rasgos tanto al sujeto como personales, Mectos,Juicio de la realidad y Control &! nales sobre los trastornos de la personalidad.
"- Clarkin, Gilmore, Hurt y Brown, 1984;
a un informador conocido; Cuando aparezcan de los impulsos. Una pregunta abierta introduce .;
z Entrevistas para un único trastorno Gunderson, Kolb y Austin, 1981) y su validez dis-
discrepancias en dos o más puntos, se intentará cada ámbito y el sujeto puede elaborar cuanto oU)
U) criminante respecto a trastornos del Eje 1 como
reconciliar las puntuaciones mediante preguntas quiera la respuesta. Los criterios se detallan junto < Mientras que los instrumentos de entrevista
::¡ la Esquizofrenia y el Trastorno depresivo mayor
adicionales o, si es posible, información inde- a sus respectivos ítems con el fin de facilitar la pun- o precedentes comprendían todos los trastor- (p. ej., Koenigsberg, Kernberg y Schomer, 1983;
178 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
Kolb Y Gunderson, 1980). Sin embargo, algunos
investigadores han cuestionado la agrupación de
Ia.~puntuaciones en cinco ámbitos de contenido
y han encontrado que algunos ítems no discrimi-
nan entre grupos límite y no límite, así como
entre pacientes hospitalarios y ambulatorios.
Otros han encontrado que la DlB carece de vali-
dez discriminante respecto a otros trastornos de
la personalidad del Eje II (Kolb Y Gunderson,
1980; Solffy Ulrich, 1981). Estas cuestiones moti-
varon la revisión de la DlB sobre la base de entre-
vistas conjuntas para -depurar su formato, for-
mulación y sistema de puntuación» (Zanarini,
Gunderson, Frankenburg y Chauncey, 1989). La
estadística de eficiencia diagnóstica de la DIB-R
ha demostrado ser superior a la de la DIB en una
muestra de 237 pacientes hospitalarios y ambula-
torios (Zanarini y cols., 1989).
Entrevista diagn6stica para el narcisismo (DIN)
La DIN (Diagnostic Interview for Narcissism)
es una entrevista diagnóstica semiestructurada ela-
borada por Gunderson, Ronningstam y Bodkin
(1990), la segunda diseñada para la evaluación
integral de un trastorno determinado. Antes de la
DIN, el Trastorno narcisista de la personalidad
sólo podía ser diagnosticado mediante una entre-
vista que formaba parte de un esquema más
amplio orientado a todas las categorías del Eje ll.
La DIN fue elaborada por sus autores a partir de
una revisión de la literatura y desde la exposición
clínica y el examen sistemático de pacientes narci-
sistas durante un período de 2 años. Las caracte-
rísticas del cuadro se extrajeron de diversas tradi-
ciones y marcos teóricos. Todas las preguntas se
puntúan en una escala de 2 a O. La administración
de la entrevista requiere unos 45 mino
La DIN evalúa el narcisismo mediante cinco
ámbitos de contenido: grandiosidad, relaciones
interpersonales, reactividad, afectos y estados de
ánimo y adaptación social y moral. El apartado
grandiosidad se orienta hacia la evaluación de la
poco realista visión de sí mismo del paciente
(p. ej., ¿posee usted capacidades o talentos espe-
ciales?). Las preguntas del ámbito interpersonal
están extraídas principalmente de los escritos psi-
coanalíticos de Kohut (p. ej., idealización de los
otros y falta de empatía) y Kernberg (p. ej., pre-
tenciosidad y explotación de los otros).
Entrevista diagn6stica para la personalidad
depresiva (DIDP)
La DIOP (Diagnostic Interview for Depressive
Personality) se ha mostrado profética, ya que es
previa a la inclusión de la categoría personalidad
depresiva en el DSM-IV (Phillips, Gunderson,
Hirschfeld y Smith, 1990). En esta entrevista pri-
man las características afectivas (p. ej., infelicidad
crónica) y las cognitivas (p. ej., negativismo).
Entre las categorías principales se incluyen tran-
quilo (1), tenso (2), infeliz (3), negativista (4) y
no asertivo (5). Las líneas básicas de utilización
de la entrevista establecen que las puntuaciones
deben identificar -rasgos habituales y duraderos
característicos y presentes en la mayor parte de la
vida adulta del paciente.. Esta distinción es fun-
damental, ya que no se han de confundir la per-
sonalidad depresiva y el Trastorno depresivo
mayor. Por consiguiente, se indica a los pacientes
que respondan a las preguntas del entrevistador
de acuerdo con su personalidad cuando no
sufren un episodio depresivo. A los pacientes que
en el momento de la entrevista están atravesando
por un episodio depresivo se les indica que res-
pondan de acuerdo con su personalidad premór-
bida.
Lista de síntomas
Las listas de síntomas se sitúan en la frontera
entre las escalas de personalidad y los criterios
diagnósticos. Puesto que estas listas pretenden
ayudar a la decisión tipológica o diagnóstica, sus
ítems suelen presentar un nivel de inferencia
superior al de los cuestionarios auto informados,
que son muy específicos u orientados a acciones
concretas. En este sentido, los ítems de una lista
se asemejan a los criterios diagnóstico, pero se
diferencian de los criterios DSM en dos aspectos
importantes. En primer lugar, una lista propor-
ciona más atributos o ítems que el DSM. En
segundo lugar, a diferencia de los criterios DSM
para los trastornos de la personalidad, estos atri-
butos o ítems suelen estar sujetos a algún tipo de
depuración psicométrica y, por tanto, muestran
una respetable consistencia interna.
Se expondrán tres listas de especial relevancia.
La primera es una lista de adjetivos, bastante
popular en los estudios sobre rasgos de la perso-
nalidad en general; la segunda tiene la peculiari-
dad de que evalúa varios de los ámbitos clínicos
expuestos ya en este capítulo, y la tercera se cen-
tra en un único trastorno,pero tiene unos antece-
dentes empíricos sólidos que apoyan su utilidad.
Usta de adjetivos de la personalidad (PACL)
El contenido inicial de la PACL (Personality
Adjective Checklist) (tanto para la forma auto
como heteroadministrada) era de 405 ítems y el
CapItulo 4 Evaluación de la personalidad: ámb~os, validez e instrumentos
formato utilizado era una lista de adjetivos. La
estructura de la lista se diseñó para reflejar los
ocho tipos clínicos básicos inicialmente formula-
dos por la teoría de los trastornos de la persona-
lidad de Millon (1969, 1981). Aunque original-
mente se basaban en una concepción de la pato-
logía de la personalidad, los ítems de la PACL
fueron seleccionados para ayudar a identificar
los tipos de personalidad situados en la zona de
la normalidad. No obstante, dada su elevada
correlación con medidas independientes de
patología de la personalidad, el instrumento es
también apropiado para poblaciones clínicas.
La depuración de los ítems y los estudios ini-
ciales de validación se basaron en datos de más
de 2000 adultos -normales» procedentes de paí-
ses diversos. Se ha obtenido un amplio intervalo
de datos de validez (Strack, 1987, 1993), entre los
que se incluyen correlaciones con otras varias
fuentes de datos biográficos y de personalidad
sobre comportamientos presentes y pasados.
Cada escala de la PACL parece consonante con
las expectativas teóricas y las caracterizaciones de
personalidad esperables. Así, la escala de inhibi-
ción (que refleja una variante moderada del
Trastorno de la personalidad por evitación de
Millon y del DSM), se correlaciona positivamen-
te con las medidas de timidez, sumisión y ansie-
dad social, a la vez que lo hace negativamente
con las medidas de sociabilidad, dominancia y
bienestar emocional.
De manera similar, la escala de Vigorosidad de
la PACL (una versión moderada del Trastorno
antisocial y del Trastorno sádico del DSM) se
relaciona de modo positivo con las medidas de
agresividad, arrogancia y dominancia, a la vez
que negativamente con las medidas de deferen-
cia, sumisión y responsabilidad.
Debido al vínculo teórico común, existe la
posibilidad de que los resultados de la PACL se
confundan con versiones similares del MCMI.
g Unas puntuaciones elevadas de la PACLno indi-
~ can la presencia de trastornosde la personalidad
~ como en el MCMI, sino que sugieren la presencia
¡ de rasgos de personalidad distintivos. Como
'iij expone Strack (1993), todas las personas evalua-
~ das durante la elaboración de la PACL tenían
~ una personalidad supuestamente normal, de ahí
~ la especial utilidad de este instrumento para la
1o malidad.
medición de la normalidad más que de la anor-
u.
..:
cri
;i
o Usta diagn6stica de la personalidad de Millon (MPDC)
CJ)
CJ)
~ En este capítulo hemos insistido en la necesi-
o dad de operacionalizar la personalidad a través
179
de los diversos ámbitos -clínicos en los que se
expresan los trastornos. Como punto de partida
para el análisis se identificaron ocho áreas fun-
cionales y estructurales. La MPDC (Millon
Personality Diagnostic Checklist) agrupa varias
categorías que ofrecen al diagnosticador la posi-
bilidad de evaluar sistemáticamente a los pacien-
tes en cinco de estos ocho ámbitos: comporta-
miento observable, comportamiento interperso-
nal, estilo cognitivo, auto imagen y estado de
ánimo/temperamento. Los otros tres ámbitos
son demasiado dificiles e inferenciales para que
el clínico pueda utilizarlos con un mínimo de fia-
bilidad y comodidad. .
Los 14 trastornos de la personalidad están
representados en los ítems que conforman la
MPDC. Para algunas personalidades se dispone
de 15 o más frases descriptivas que el clínico
puede explorar, aunque la mayoría requieren
entre 10 y 12. Así, para el individuo esquizoide se
dispone de dos ítems relacionados con el com-
portamiento observable, tres para el comporta-
miento interpersonal, dos para el estilo cogniti-
vo, tres para la autoimagen y dos para el estado
de ánimo/temperamento.
Al igual que los otros instrumentos elaborados
por Millon, la MPDC fue construida en tres eta-
pas consecutivas, en las que se depuró un amplio
conjunto de ítems basándose en datos teóricos,
estadísticos internos y de validez externa. La
forma actual consiste en 160 frases de demostra-
do poder predictivo y discriminante en relación
con los juicios clínicos de los diagnósticos de la
personalidad del Eje ll. Entre las frases más
representativas se encuentran -muestra intole-
rancia al aburrimiento y a la inactividad. (del .
ámbito del comportamiento observable), -es
duro e insensible. (del ámbito del estado de
ánimo/temperamento), -utiliza excesiva intros-
pección para satisfacer sus necesidades» (del
ámbito del estilo cognitivo), -espera recibir favo-
res especiales sin reciprocidad por su parte. (del
ámbito del comportamiento interpersonal) y
-posee un sentido de autoimportancia grandio-
so. (del ámbito de la autoimagen).
Los clínicos deben completar la MPDC en dos
etapas. En primer lugar, se administra el cuestio-
nario completo y se marca el primer círculo
junto a los ítems que se consideran característi-
cos del paciente. La mayoría de los clínicos mar-
can entre 35 y 50 ítems cuando evalúan a un
paciente al que conocen bastante bien. A conti-
nuación se vuelven a leer los ítems marcados y se
señala un segundo círculo en los que describen
mejor la personalidad del paciente. Igual que los
restantes instrumentos elaborados por Millon, la
180 parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
MPDC utiliza la ponderación de ítems. De la
misma manera que en el MCMI-II (aunque a
diferencia del MCMI-IlI), los ítems se puntúan 3,
2 o I. El recuento final arroja una puntuación
básica para cada uno de los trastornos de la per-
sonalidad.
Lista para la psicopatía-revisada(PCL-R)
La PCL (I;'sychopathy Checklist) original fue
publicada en 1980 por Hare como representa-
ción del constructo psicopatía concebido por
Cleckley (1941). En la última revisión se elimina-
ron dos ítems con el fin de representar mejor la
estructura bifactorial de orden superior del ins-
trumento (Hare, 1985),10 que da lugar al PCL-R
(Psychopathy Checklist-Revised). Un factor 1
definido por ocho ítems, se correlaciona negati-
vamente con las medidas de empatía y ansiedad
y positivamente con las puntuaciones en el
Trastornos histriónico y el Trastorno narcisista
de la personalidad (Hare, 1991). Una selección
de estos ítems muestra que las personas que
obtienen puntuaciones elevadas en este factor
suelen ser egocéntricas y manipuladoras, carecen
de remordimientos, sentimientos de culpa o
empatía y exhiben un encanto superficial y una
elocuencia poco sinceras. El factor 2 se refiere
más al estilo de vida y consiste en escaso control
comportamental, impulsividad y carencia de
objetivos a largo plazo. No es sorprendente que
este factor se correlacione en gran medida con el
diagnóstico DSM-IlI-R de Trastorno antisocial de
la personalidad.
No obstante, a diferencia del Trastorno anti-
social del DSM-IlI-R, los rasgos de la PCL-R están
pensados como conceptos abiertos con múltiples
referentes (Hare, 1991). Los evaluadores dispo-
nen de descripciones y ejemplos de comporta-
miento que sirven para especificar el grado en
que una persona determinada posee cada uno de
los rasgos en una escala de O (claramente no apli-
cable) a 3 (claramente aplicable). Esta puntua-
ción debe realizarse tras una revisión de los datos
disponibles y de una entrevista
clínica. La fiabili-
dad entre evaluado res entrenados es alta.
Se dispone de una amplia evidencia de la vali-
dez de constructo de la PCL-R. Las correlaciones
entre la PCL-R y el Trastorno antisocial de la per-
sonalidad del DSM-IlI y el DSM-IlI-R, las escalas
de desviación psicopática e hipomanía del
MMPI, la escala CPI de socialización y la escala
antisocial del MCMI, así como otros muchos índi-
ces de criminalidad y reincidencia, apoyan la vali-
dez concurrente del cuestionario (Hare, 1991).
Aunque la PCL y la PCL-R se elaboraron a partir
de una población en mayor medida compuesta
por reclusos adultos varones y blancos, existen
claros indicios de que es generalizable a otras
poblaciones, como criminales varones negros o
jóvenes (Forth, Hart y Hare, 1990). Por otra
parte, la PCL-R se ha utilizado como plataforma
desde la cual investigar las hipótesis verbales, psi-
cofisiológicas y atencionales sobre la psicopatía.
Técnicas proyectivas
A pesar de las numerosas objeciones metodo-
lógicas y empíricas efectuadas a las técnicas pro-
yectivas como el Rorschach y el TAT, éstas no sólo
se han mantenido, sino que se han multiplicado,
ancladas firmemente en la tradición idiográfica.
Al igual que las entrevistas y los autoinformes, las
técnicas proyectivas son necesarias pero no sufi-
cientes para una evaluación completa de la per-
sonalidad.
Las técnicas proyectivas, como los restantes
procedimientosde medición, tienen ventajas e
inconvenientes. Una ventaja es la integración:
pretenden acceder a aspectos más inferenciales e
inconscientes de la personalidad, entre los que se
incluyen los ámbitos de las representaciones
objetales,los mecanismosde defensa y la organi-
zación morfológica. Una desventaja es la preci-
sión: en la medida en que la interpretación psi-
cológica del material proyectivo esté influido por
factores inconscientes del clínico, el resultado
final puede ser tan proyectivo como el material
interpretado. La poca estructuración que hace
que las técnicas proyectivas sean tan cIínicamen-
te ricas provoca, en contrapartida, ambigüedades
interpretativas que son inherentemente proble-
máticas. Los instrumentos de autoinforme no
presentan estos inconvenientes, ya que ni siquie-
ra cabe pensar en la creación de una escala o
cuestionario sin una definición y una delimita-
ción explícitas del contenido. Los autoinformes,
por supuesto, tienen otras limitaciones. Los
pacientes sólo pueden informar sobre lo que son
conscientes, o al menos sobre lo que creen cono-
cer, y, por otra parte, tanto la inaccesibilidad de
la información relevante como la introyección de
otras valoraciones de dudosa validez distorsionan
la autoimagen. Así como la fenomenología no
puede dar cuenta de todo lo mental, los autoin-
formes tampoco pueden considerarse el punto
final de la evaluación de la personalidad.
Por consiguiente, las técnicas proyectivas
desempeñan un papel importante y complemen-
tario por abarcar aquellos aspectos de la perso-
nalidad desconocidospara el Sí mismo y proba-
blemente también para los demás. Por ejemplo,
Capí1ulo 4 Evaluación de la personalidad: ámbitos, validez e instrumentos
McClelland, Koestner y Weinberger (1989) pos-
tulan que las bajas correlaciones observadas
entre puntuaciones clínicas de disposición moti-
vacional y autoinformes sobre disposiciones no
indican una baja validez convergente según la
tradición de Campbell y Fiske (1959) sino que
reflejan una distinción que, de hecho, existe en
la naturaleza entre la denominada autoatribu-
ción y los motivos implícitos. Por definición, la
persona no posee explícitamente motivos implí-
citos, sino que éstos se adquieren tras el desarro-
llo del lenguaje. Los motivos autoatribuidos, por
su parte, reflejan información alamacenada en
los esquemas del Sí mismo; ésta es la información
que recogen los autoinformes. McClellan y cols.
establecen (pág. 699) que -en términos evoluti-
vos, el sistema motivacional consciente se cons-
truye sobre, por decirIo así, un sistema motiva-
cional más primitivo.. La tensión entre los impul-
sos, representados en el trabajo de McClelland
sobre el lenguaje de las necesidades, y los conte-
nidos y las creencias' conscientes ha sido durante
mucho tiempo de capital importancia para la
dinámica de la personalidad.
Aunque existen guías para la valoración de
ciertos aspectos de la personalidad mediante
métodos proyectivos -el trabajo, descrito en una
secciónanterior,de Perry y Cooper (1989) sobre
la evaluación de los mecanismos de defensa
mediante el Rorschach- no hay todavía un
método sistemático e integrador de evaluación
directa de los constructos de personalidad del
DSM mediante técnicas proyectivas. Es cierto que
algunos indicadores como los índices de Exner
de obsesivo-compulsividad y egocentrismo sugie-
ren una patología similar a la descrita en el DSM,
pero su utilidad para realizar diagnósticos dife-
renciales, por ejemplo, a partir del cálculo del
poder predictivo positivo respecto a alguna
entrevista estructurada u opinión experta está
todavía por estudiar.
si
~ derable patología de la personalidad. En segun-
§ O DIRECCIONES FUTURAS
;
! ¿Qué direcciones podrían plantearse para
i.e avanzar en la evaluación de los trastornos de la
personalidad? Una de las distinciones expuestas
'¡¡¡
,!i
en este capítulo es la evaluación de la personali-
dad en relación con el contenido frente a la
1 orientada al contexto. Aunque la evaluación
.( orientada al contexto está en consonancia con la
cri epistemología del constructo, no se han diseña-
i do medidas de evaluación que permitan opera-
cionalizar los niveles de la personalidad sana y la
o anormal. La elaboración de tales medidas permi-
181
tiría liberar a los diagnósticos de trastornos de la
personalidad de las disputas entre las evaluacio-
nes dirigidas al contenido (¿cuáles son las dimen-
siones fundamentales de la personalidad?) y las
evaluaciones orientadas a las estructuras (¿cate-
gorías, dimensiones o prototipos?). Es posible
que el diagnóstico se vea desplazado en favor de
la simple evaluación del funcionamiento indivi-
dual. En el capítulo 1 argumentamos que los cri-
terios para los trastornos de la personalidad eran
más coordinables a partir de la metáfora de siste-
mas, que, a su vez, permite también concebir el
concepto mismo de personalidad. Desafortuna-
damente, no existen instrumentos específica-
mente diseñados para evaluar la estabilidad
tenue, la inflexibilidadadaptativay los círculos
viciosos de la patología de la personalidad.
Ninguna evaluación dimensional centrada sim-
plemente en las elevaciones de ciertas escalas es
suficiente, para responder a estas preguntas.
Como ya se expuso, aunque algunosrasgos son
desadaptativos por definición, la magnitud de
cualquier rasgo es determinada dos veces, sepa-
rada por dos interacciones y suponiendo las
implicaciones de esta magnitud sobre el funcio-
namiento con textual. Por consiguiente, es posi-
ble que, si los trastornos de la personalidad
deben ser diagnosticados únicamente en base a
las puntuaciones dimensionales, se produzca un
número considerable de omisiones con la consi-
guiente pérdida de precisión clasificatoria.
Asimismo, desde la nosología oficial tampoco
se ha realizado esfuerzo alguno para hacer
corresponder los umbralesdiagnósticosy deter-
minados niveles de disfunción en cada trastorno,
lo que ha provocado la aparición de varias posi-
bilidades indeseables. En primer lugar, es posible
que ciertos individuos que cumplen criterios
diagnósticos para algún trastorno funcionen de
una forma relativamente adecuada, mientras que
otros que presentan características consideradas
subclínicas presentasen, no obstant~, una consi-
do lugar, en la medida en que los trastornos DSM
de la personalidad representen dimensiones que
incluyen la normalidad, pero no estén igualados
en términos de criterios genéricos con respecto a
las consecuencias funcionales de la patología de
la personalidad, existe la posibilidad de que las
tasas de prevalencia estimadas según los grupos
de criterios actuales sean confusas. Como resulta-
do, los datos estadísticos de eficiencia diagnósti-
ca, que dependen en parte de las tasas de preva-
lencia relativas entre trastornos, también pueden
ser confusos, lo que supone que los intentos de
investigación para identificar indicadores auxilia-
182 Parte I Fundamentos conceptuales y clrnlcos
res de elevado poder predictivo positivo sean de
distinta utilidad para cada trastorno o se mues-
tren, en último término, como un epifenómeno
dependiente de grupos de criterios p;¡lrticulareso
distorsionados.
Otra de las futuras innovaciones en la evalua-
ción de los trastornos de la personalidad procede
de la inicialmente supuesta y hoy ampliamente
reconocida convicción de que las personalidades
normal y anormal forman parte de un continuum
(Offer y Sabshin, 1991; Strack y Lorr, 1994).
Puesto que la diferencia entre las dos es más una
cuestión de grado que de tipo, cualquier método
o constructo relevante para la evaluación de la
personalidad debe ser considerado asimismo
relevante para la evaluación de la personalidad
clínica. Los clínicos ya no deben quedar confina-
dos a las estrategias de evaluación tradicionales
de la ciencia clínica. Las concepciones como los
proyectos personales (Little, 1983) y la autocon-
ciencia pública y privada (Fenigstein, Scheier y
Buss, 1975) son perfectamente incluibles en el
proceso de evalución, así como cualquier otra
perspectiva centrada, e incluso adyacente, en la
patología de la personalidad. Aunque perspecti-
vas adicionales prometen enriquecer este campo,
no especifican cómo integrar los modelos. alter-
nativos cuando el objeto de estudio es el indivi-
duo. A no ser que se imponga un principio inte-
grador, el .pluralismo conceptual puede degene-
rar hasta la confusión clínica. El enfoque orien-
tado al ámbito expuesto previamente proporcio-
na al menos medios extensibles para acomodar
otros conceptos enriquecedores, cIasificándolos
en ámbitos que son paralelos a las modalidades
terapéuticas actuales, a la vez que mantienen la
integridad de la personalidad directamente a la
vista.
También es probable que los futuros instru-
mentos de evaluación sean metodológicamente
más sofisticados. Dada la importancia de la cues-
tión estado-rasgo y el impacto de los factores de
estado en el perfil clínico, especialmente en los
autoinformes, los investigadores implicados en la
construcción de futuros instrumentos podrían
considerar la depuración de sus ítems adminis-
trándolos dos veces. Los ítems que mostraran una
mayor fiabilidad temporal serían menos sensibles
a los factores de estado y, por tanto, sólo abarcarí-
an las características más duraderas. A causa de la
modesta correlación y la mala correspondencia
diagnóstica entre los autoinformes, las entrevistas
estructuradas y los cuestionarios, una alternativa
sería la derivación simultánea de estos instrumen-
tos desde la misma muestra normativa, optimi-
zando así su correspondencia y utilizando unos
como criterios de validez de los otros. En un futu-
ro no muy lejano seremos capaces de derivar y
refinar sistemas completos de instrumentación.
Otras innovaciones estarían en la línea de
dinamizar la nosología oficial y orientarla hacia
la continuidad tras cada revisión. jackson y
Livesley (1995) compararon el método psiquiá-
trico DSM de revisión de la taxonomía con la
revisión de los instrumentos para la evaluación
de la personalidad. Entre otras cosas, encontra-
ron que el componente estructural de la revisión
del DSM es especialmente deficiente. Aunque los
expertos someten a revisión y reemplazan los cri-
terios poco operativos, éstos no son sometidos a
ninguna selección o evaluación empírica poste-
riores. En efecto, los criterios poco operativos
son reemplazados por otros cuya capacidad es
incierta. Con el fin de fortalecer este componen-
te estructural, cada miembro del comité para el
Eje 11podría proponer un número limitado de
criterios diagnósticos prllllisionalespara estudiar-
los junto a los oficiales durante el tiempo que
durara la revisión del DSM-IV. Estos criterios,
aunque no fueran utilizados oficialmente para
hacer clasificaciones diagnósticas, constituirían
un amplio grupo oficial y público del que cabría
seleccionar, durante las reuniones de revisión del
DSM-IV, los que demostraran empíricamente
mejores características convergentes y discrimi-
nantes. En ausencia de un cambio radical de las .
normas diagnósticas, un grupo oficial de ítems
eliminaría las disputas filosóficas entre los miem-
bros del comité reduciendo las decisiones de sus-
titución de criterios a un esquema empírico
común. Al mismo tiempo, la revisión taxonómica
sería -democratizada-, ya que los investigadores
que no estuvieran en el comité del Eje 11aborda-
rían apartados particulares de la matriz taxonó-
mica de estudio según la disponibilidad de las
muestras, su interés particular, etc. Los datos pro-
cedentes de estos estudios podrían ser recopila-
dos periódicamente mediante estrategias de
metaanálisis. Este modelo podría ser incluso
ampliado, de manera que las -sustituciones
periódicas- tuvieran lugar cada medio año o
anualmente, con lo que el proceso de revisión
taxonómica adoptaría una dimensión genuina-
mente dinámica. Los ítems menos operativos vol-
verían al grupo para posteriores estudios o se eli-
minarían como artefactos de la historia taxonó-
mica. La validez de contenido y la de constructo
aumentarían a medida que se adoptaran criterios
integradores y comparables a lo largo de los
diversos ámbitos personológicos. Por el contra-
rio, las categorías y los criterios DSM actuales
parecen congelados desde hace una década o más.
CAPiTULO 5
Terapia de la personalidad:
planteamiento, modalidades e integración
En la actualidad son las fuerzas económicas, y
no el avance teórico ni la investigación empírica,
las que están marcando la pauta en el desarrollo
de la psicoterapia. Aunque en los tiempos moder-
nos continúa viéndose una explosión del núme-
ro total de tratamientos, las que siguen prolife-
rando son las terapias breves. Éstas se llevan a
cabo en menos tiempo, seleccionan al paciente y
poseen una estructura terapéutica y una especifi-
cidad casi iguales, por no decir superiores, a las
de las terapias del pasado, más completas y a más
largo plazo. Hoy en día el mensaje dirigido a los
psicoterapeutas es -hacer más con menos», lo
que implica lamentablemente, aparte menos
sesiones, más pacientes y, por tanto, dedicar
menos tiempo a pensar en la dinámica de los pro-
blemas de cada uno de ellos. Para bien o para
mal, el énfasis sobre la eficiencia ha sido y conti-
núa siendo la motivación principal para el desa-
rrollo de las formas de programas de terapia. Por
otra parte, estas formas se han adaptado a las
variables en niveles de análisis congruentes, con
lo que permiten las restricciones económicas
actuales. Al operacionalizar el contenido de la
terapia, además de conseguirse control experi-
mental, disminuye la necesidad de que el tera-
peuta _piense_, como mínimo a los niveles «p.ro-
fundos- característicos de la psicoterapia de ori-
gen psicodinámico, manteniendo o incluso mejo-
rando presuntamente los niveles de eficacia. Las
intervenciones se vinculan de una forma más
~ rígida a los diagnósticos y se reduce en lo posible
~ la necesidad de conceptualizar el caso.
:¡ Sin embargo,parece que los trastornos de la
~ personalidad se oponen, directa e intrínseca-
~ mente, a la tendencia vigente hacia las terapias
~ cada vez más breves. Los trastornos más focales
.~ del Eje I admiten intervenciones también más
.~ focales y, por tanto, más breves, pero los trastor-
~ nos de la personalidad, duraderos y profundos,
~ se conservan como monolitos de piedra impasi-
~ bles, pese a la necesidad económica. ¿Es razona-
~ ble esperar que un terapeuta -cure- un trastorno
¡¡¡ de la personalidad en 10 horas o incluso menos?
~ Las personas no son arcilla en espera de ser
o remodeladas pasivamente. Por otra parte, el sis-
tema de la personalidad, que funciona como el
sistema inmune de la psique, resiste activamente
la influencia de fuerzas externas. Para desarrai-
gar un trastorno de la personalidad, el clínico
tiene que luchar con el lastre de toda una vida,
con un trastorno de la matriz completa de la per-
sona, desarrollada y perpetuada a través de los
años. Por alguna razón, la fuerza penetrante y la
tenacidad de la patología absorben los recursos
terapéuticos, causando inevitablemente el pesi-
mismo y la deserción de los terapeutas.
Pero ningún clínico negaría la importancia de
la personalidad en la psicoterapia. De hecho, -las
características que el paciente desvela en la expe-
riencia terapéutica son las únicas fuentes pode-
rosas de influencia beneficiosa que el tratamien-
to puede conseguir- (Beutler y Clarkin, 1990,
pág. 31). Más allá de influencias más obvias y
comentadas ampliamente, como son la transfe-
rencia y la contratransferencia, y los problemas y
las ventajas que ofrecen, la presencia de un tras-
torno de la personalidad genera por definición
una vulnerabilidad psíquica que no sólo predis-
pone al individuo a desarrollar un trastorno del
Eje 1,sino que complica también el curso del tras-
torno cuando éste existe. Éste, a su vez, genera
niveles de estrés y ansiedad que mantienen debi-
litado crónicamente el -sistema inmune», pro-
longando la duración de la enfermedad e inclu-
so obstaculizando la recuperación. Tratar el tras-
torno del Eje I sin tratar el trastorno de la perso-
nalidad es lo mismo que neutralizar los síntomas
sin tratar la enfermedad. No se puede saber de
antemano si, siguiendo este curso, mejorará la
relación coste-eficacia en lo que concierne a la
atención de la salud mental. Los esfuerzos dedi-
cados a desarrollar terapias que puedan ser apli-
cadas de forma automática pmniten ofrecer mayo-
res ganancias en comparación con el pasado clá-
sico y desestructurado de la psicoterapia.
Asimismo, una cuestión empírica hace referencia
a cuánto tiempo acapararán estas ganancias el
desarrollo de las terapias estructuradas que se
dirigen específicamente a los trastornos de la
personalidad en una sociedad que parece empe-
ñada en generar esta patología. Algunas enfer-
183
184 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos Capitulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración
medades,despuésde todo, tardan en desapare- de un trastorno particular de la personalidad o o justificaciones, proporciona un medio para
cer y limitan la calidad de vida, aunque sólo de un individuo concreto) es un prototipo reali- optimizar la psicoterapia haciendo que la natura-
requieren atención en momentos de crisis aguda. zado en varios grados y en distintas maneras en leza de la intervención discurra paralela a la de la
Mucho, desde luego, depende de lo que signi- diferentes personas. Los individuos no sólo vañan patología. Por esta razón, no es una opción a
fique -remediar- un trastorno de la personali- en el grado en que se aproximan a cualquier adoptar o rechazar como congruente o incon-
dad. Quienes han examinado el concepto de diagnóstico dado de personalidad, sino también gruente con el estilo terapéutico propio de cada
enfermedad (Feinstein, 1977) lo han encontrado en el grado en que sus patologías se aproximan al uno. Más bien pensamos que este enfoque es
problemáticamente tautológico, impreciso y refe- ideal de un trastorno de la personalidad, es decir, necesario para los trastornos de la personalidad.
rido más a factores sociales que a científicos. El en el grado en que muestran una ligera estabili- La parte siguiente del capítulo trata de la eva-
concepto no puede definirse de una forma que dad ante situaciones de estrés subjetivo, la infle- luación del individuo con el propósito del plantea-
no sea arbitraria. Si el concepto de enfermedad xibilidad adaptativa a través de contextos por los miento dellTatamiento. Después se expone una revi-
es problemático y está paradigmáticamente limi- que pasan y el grado en que estos dos factores les sión de varias áreas de funcionamiento y estruc-
tado, lo mismo ocurre con el remedio para la introducen en círculos viciosos de patología de tura clínica que necesitan técnicas especializadas
enfermedad. Desde la perspectiva psicodinámi- autoperpetuación. Las personas de carne y hueso de intervención. La cuestión que se debate en
ca, se considera que la existencia humana, inevi- cumplen sólo en parte el ideal genérico de un esta parte es -¿Cómo debe hacerse la terapia?-.
table y constantemente, está a merced de fuerzas trastorno de la personalidad. Uno de los mensa- En la parte final de este capítulo, la cuestión es
internas y presiones externas en conflicto. Aquí jes del capítulo 4 se centraba en la necesidad de -¿Cómo se puede hacer de manera integracionis-
la terapia satisfactoria se dirige desde las patolo- la especificidad de la evaluación como medio ta?. Aquí se distingue entre las tácticas utilizadas
gías de compromiso altamente indivídualizadas para la especificidad de la intervención. En los en terapia y su coordinación con el fin de opti-
hacia la genérica -psicopatología de la vida dia- individuos reales, la evaluación ideal encuentra mizar el logro de objetivos estratégicos de trata-
ria-, la llamada condición humana. Sin embargo, diferentes aspectos de la personalidad deteriora- miento.
si uno procede de la perspectiva de la -realiza- dos a varios grados. Algunos operan como limita-
ción-, la terapia satisfactoria implica autorreali- ciones graves y otros, como áreas de flexibilidad
zación, que hace posible una existencia sin con- o de resistencia. Por esta razón, si el foco de aten- o TERAPIA ECLÉCTICA
flictos. Ambas visiones influyen obviamente en la ción se centra en la terapia de un individuo real, E INTEGRACIONISMO:
idea del remedio. Por ejemplo, una de las pre- en vez de hacerla en un trastorno prototipo de la UNA FILOSOFfA DE TRATAMIENTO
guntas más importantes en psicoterapia es cuán- personalidad, la situación no es tan negativa EN CRECIMIENTO
do terminar. Desde la perspectiva de la realiza- como parece en un principio. En particular, el
ción, la insistencia en el proceso más que en el constructo limitador proporciona al psicotera- Heinz Werner, el teórico del desarrollo, defen-
producto parece proscribir paradigmáticamente peuta un marco excelente. Si se fijan las dificul- día que el desarrollo tiene lugar en tres etapas:
la terapia que llega siempre al final, ya que se tades del paciente a una perspectiva de sistemas a) desde la relativamente global, b) a la relativa-
supone que el crecimiento es siempre posible. en lugar de basarse en un modelo médico, se mente diferenciada, y e) hasta una totalidad inte-
Sin embargo, en el mundo comparativamente conciben ecológicamente, contra un fondo de grada. A raíz de que el desarrollo de la psicotera-
hobbesiano de la perspectiva del -conflicto., en posibilidades que se realizan cuando se relajan pia ha seguido este modelo, las terapias moder-
el que los recursos son ahora limitados y se des- las limitaciones. nas no sólo se dirigen a los problemas psicológi-
cartan los problemas psicológicos por ser dema- Este capítulo se divíde en varias partes. La pri- cos con una especificidad y eficacia terapéutica
siado confusos y probabilísticos para ser tratados mera consiste en una revisión muy amplia de lo sin precedentes, sino que también lo hacen
con eficacia, la terapia misma comienza a seme- que es ahora nuestra filosofia actual de trata- desde la ventaja que proporciona una única pers-
jarse a las vidas de quienes son tratados, siendo miento, en concreto el eclecticismo y sus varian- pectiva teórica unificadora.
éticamente desagradable, técnicamente burda y tes, la identificación de factores comunes entre La ciencia clínica no se desarrolló en esa tota-
definitivamente breve. Aquí los problemas de la las diversas terapias y el integracionismo.El argu- lidad integracionista al menos por dos razones.
personalidad se tratan de una manera superficial mento, en esencia, es que de los tres sólo es posi- .!! En primer lugar, la teoña clínica original en la
y la relación terapéutica se termina, pese a que ble derivar del último una forma de terapia de la ~ que se desarrolló la terapia, el psicoanálisis,
perduren los verdaderos problemas del Eje 1y las personalidad, que además sea teóricamente lógi- ~ demostró finalmente que sólo era una teoña par-
vulnera,bilidades del Eje 11. ca. Como constructo integracionista, la idea de e cial de la naturaleza humana, rodeada de ambi-
Aunque todavía hay motivos para el optimis- personalidad contiene implicaciones estructura-
mo, es necesario regresar a los principios origi- les que condicionan cualquier forma de terapia j güedades terminológicas que se han mostrado
. muy resistentes a la operacionalización y a la cla-
nales. La idea de un trastorno de la personalidad que se proponga para remediar sus patologías. ! rificación. En realidad, la evolución del psicoaná-
es meramente el punto ideal o de referencia con La segunda parte detalla varias de estas impli- .~ lisis ha hecho que se aleje de la concepción ori-
el cual se compara a las personas reales. caciones y propone un nuevo modelo para la
Recuérdese otra vez el capítulo 1, donde se acción terapéutica al que llamamos psico/n'apia 1o ginal de Freud.
oscuridades Así pues, el
metateóricas, cojeando debido
psicoanálisis no ahizo
las
comentaba que los trastornos de la personalidad personológica.Este modelo es prometedor de un
no son enfermedades reales, sino entidades obje- nuevo nivel de eficacia y puede, de hecho, con-
~ nacer una verdadera taxonomía de la psicopato-
"'. logía que ofreciera precisión y cobertura. Como
tivadas útiles para los propósitos conceptuales o tribuir a abreviar la terapia. Sin embargo, no se ~ se ha señalado en el capítulo 1,Ios trastornos de
heuñsticos. Como todas las representaciones, el ha conceptualizado para servir a razones econó- ~ la personalidad son constructos con múltiples
ideal de un trastorno de la personalidad (en vez micas. Lejos de representar meramente razones o referencias. Algunos trastornos presentan un
185
gran nivel de prominencia en unas áreas más que
en otras, pero no se puede generar una taxono-
mía que abarque todos los trastornos de la per-
sonalidad sobre la base de una única perspectiva
o área. En consecuencia, el psicoanálisis no se
aprovechó de la sinergía entre la teoña y la inves-
tigación empírica del sexo que inició el DSM-IIl
y luego continuó el DSM-IV.
En segundo lugar, otras -áreas de datos- de la
personalidad (v.caps. 1 y 4), algunas de las cuales
provenían primariamente de la psicología acadé-
mica y otras, de la ciencia clínica, también hicie-
ron surgir filosofias sofisticadas de la naturaleza
humana que resultaron tan dominantes, totalis-
tas y excluyentes como el psicoanálisis. Surgió el
conductismo y dominó durante algún tiempo,
dando paso finalmente a la psicología cognitiva,
que todavía hoy se considera una subdisciplina
de la ciencia cognitiva. También han surgido y
florecido otras perspectivas orientadas hacia nive-
les de organización más rígidos (p. ej., la neuro-
biológica) y más flexibles (p. ej., la interperso-
nal). Cada una de ellas ha engendrado sus pro-
pias escuelas de intervención y técnicas derivadas
de la teoría (en las perspec~vas neurobiológicas
estas técnicas adoptaron la forma de medicacio-
nes). Para la mayoña, cada una se sumerge tam-
bién en las especificidades de su propio progra-
ma, y se han desarrollado de forma aislada, para-
lizadas por su propia consistencia interna, sin
atender o bien descartando los avances sobre el
mismo terreno de perspectivas afines.
Para bien o para mal, la -dinámica de la
situación del conocimiento- (Pepper, 1942) es
tal que las múltiples perspectivas sobre una
misma área tienden a cuestionar las otras y aca-
ban creando dudas sobre la solidez de cada
perspectiva; las materias primas de los niveles de
datos psicodinámicos, biológicos, comporta-
mentales y fenomenológicos son después de
todo psicopatología y naturaleza humana
(Millon, 1969). Comprensiblemente, esta dispu-
ta tiende a ser más intensa cuando las diversas
perspectivas presentan una elevada consistencia
interna, que es cuando se -cierran en banda- a
las demás, y no se puede encontrar una base
común fuera de cada perspectiva en la que se
podría alcanzar cierto acercamiento. Las pers-
pectivas internamente consistentes son como
autoridades -infalibles- que discrepan con
vehemencia: finalmente la infalibilidad misma
se hace sospechosa, de manera que, sea cual
fuere el fundamento elegido por una persona
razonable para probar la infalibilidad, necesita-
rá de él para distanciarse yjuzgarlo. Si la tesis de
Werner puede aplicarse tanto al desarrollo de
186 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
las disciplinas como al de los organismos. estos manera pragmática a lo que realmente ayuda a la
conflictos probablemente representan una gente. Por el contrario, las formas de psicotera-
etapa intermedia inevitable en la evolución de pia que se orientan a las escuelas realizan rígidas
una ciencia clínica verdaderamente integrada. prescripciones sobre las perspectivas de los casos
El eclecticismo, el dogmatismo y el integracio- que se conceptualizan y las técnicas que pueden
nismo son reacciones a esta situación. El eclecti- utilizarse en psicoterapia.
cismo al menos tiene la virtud de la humildad y el Lo que es irónico de esta moderna posición,
integracionismo, la de la persistencia y el optimis- sin embargo, es que el propio eclecticismo pare-
mo. Sin embargo, el dogmatismo es algo más que ce haberse vuelto dogmático, un tipo de libera-
un «compromiso» que intenta usualmente encu- lismo psicoterapéutico. La ironía descansa en el
brir la duda y la inseguridad propias que subya- contraste que se da entre el intento del eclecti-
cen en relación con las convicciones de uno. cismo y en lo que se está convirtiendo. Existen
Alternativamente, también puede derivarse de un dos condiciones previas para el eclecticismo inte-
temor al crecimiento, de manera que el creci- ligente: primera, la necesidad práctica, y segun-
miento indica la insuficiencia o inadecuación de da, una medida de ignorancia en cuanto a la
lo que realmente existe. Epistemológicamente, la !1aturaleza o el tema al alcance de la mano. En
forma más obtusa se encuentra en disputas que ausencia de una teoría completa e internamente
se refieren a qué orientaciones de tratamiento consistente de la naturaleza humana, que podría
(cognitivo, comportamental, biológico, intrapsí- agotar la individualidad en cada caso, todos
quico) están «más cerca de la verdad» o qué deberíamos mantenernos eclécticos. Hasta ese
método terapéutico es el más eficaz intrínseca- punto, el eclecticismo, lejos de ser dogmático,
mente. Lo que diferencia estas orientaciones y simplemente se apropia de todo lo que la teoría
métodos de tratamiento poco tiene que ver con actual parece ir arrastrando, dadas las dificulta-
su base teórica o su apoyo empírico. Sus diferen- des para resolverlo. Como forma de pragmatismo
cias se deben a los médicos, químicos y biólogos psicoterapéutico, el eclecticismo está motivado
que discuten sobre cuál de sus campos constituye por la ignorancia autoconsciente. Funciona esen-
la representación más «verdadera» de la natura- cialmente como un medio para afrontar la com-
leza. Estos Cismas se han construido menos por plejidad hasta que aparezcan esquemas mejores y
consideraciones filosóficas u objetivos pragmáti- más integracionistas. El eclecticismo, entonces.
cos que por los accidentes de la historia y las riva- es un movimiento, y no una orientación teórica.
lidades profesionales. En las páginas siguientes, En la historia de la psicoterapia, los partida-
exponemos el eclecticismo, los factores comunes rios de las perspectivas particulares han defendi-
y el integracionismo. Debido a que estos comen- do su dedicación como si fueran discípulos reli-
tarios son breves, ampliaremos algo más las posi- giosos. El eclecticismo, sin embargo, es más como
ciones, de manera que destaque más el contraste el agnosticismo que como la fe o el ateísmo.
en tre las perspectivas. Tanto la fe como el ateísmo son dogmáticos:
toman decisiones sobre una cuestión que es irre-
soluble por la mera evidencia empírica: la exis-
Eclecticismo general
tencia de Dios (si la existencia o la inexistencia
En la actualidad, la inseguridad compensado- de Dios fueran empíricamente demostrables, la
ra del dogmatismo ha sucumbido a un eclecticis- fe no sería necesaria o bien quedaría demostrado
mo práctico. Existe una tendencia a conceptuali- el ateísmo). Por el contrario, los agnósticos sim-
zar «completamente» los casos, aunque se sacrifi- plemente dicen que, dada su experiencia empíri-
que la consistencia interna. Nadie que pertenez- ca, evitan hacer juicios. De hecho, el agnóstico
ca a los grupos de tratamiento espera que se ela- más honestamente ignorante (el tipo más auto-
bore un vocabulario común que sirva de puente consistente) seguramente no iría tan lejos y diría
y unifique las perspectivasde los miembros del que la existencia de Dios es empíricamente irre-
equipo en un único esquema.Cadapersonasim- soluble, por temor a hacer un dogma de la inde-
plemente presenta su propia opinión donde esa cisión; de alguna manera uno conoce y conoce
perspectiva informa sobre el caso. Esta práctica absolutamenteestas cuestiones para estar racional-
reconoce que existe algo de la totalidad de la mente fuera de los límites. Al igual que los agnós-
naturaleza humana que se resiste a entrar en un ticos, que no pueden hacer de forma autoconsis-
único sistema conceptual o taxonomía. A dife- tente prescripción alguna sobre cómo se desa-
rencia de las psicoterapias de las escuelas, el rrollarán sus creeencias o cuáles serán las creen-
eclecticismo se considera ateórico, estimulando cias de los demás, el eclecticismo no puede mirar
la investigaciónde todo tipo, y se dedica de al futuro, sino informar sólo sobre el pasado. Al
Capítulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento. modalidades e integración 187
igual que el pragmatismo, el eclecticismo prescri- empíricos (que se «refinarían» compulsivamente
be cualquier cosa que funcione, y cualquier cosa mediante metaanálisis repetidos).
que funcione es la «verdad». En el caso de la psi- Así como los filósofos de la ciencia reconocen
coterapia, esto significa registrar las técnicas que que no existen hechos de teoría neutra, de forma
han demostrado ser eficaces hasta el momento parecida afirmaríamos que no existen técnicas de
con ciertos tipos de personas. Si el eclecticismo teoría neutra, ni de contenido ni de aplicación.
comienza a existir como un movimiento de auto-
Indudablemente, estas técnicas terapéuticas que
conciencia y establece los primeros principios, se han derivado de proposiciones de un área con-
incluyendo «tú serás un ecléctico», se habrá rea- creta de datos serán más eficaces para los proble-
lizado la transición al dogmatismo y no tendrá mas anclados básicamente en el área; por ejem-
más sentido que la iglesia agnóstica. El eclecticis- plo, el tratamiento de las fobias desde tina pers-
mo no prescribe nada. pectiva comportamental o el uso de técnicas cog-
nitivas para reestructurar las percepciones distor-
Eclecticismo técnico sionadas de un cliente. Sin embargo, las diferen-
cias y los fines de los diversos esquemas y pers-
El eclecticismo técnico defiende que los pro- pectivas ya no conforman una teoría en compa-
cedimientos terapéuticos pueden estar divorcia- ración con las diversas técnicas, elegidas al azar,
dos de las teorías que los generaron y aplicarse que conforman una terapia. Estas mezclas sólo
independientemente de ellas, sin la necesidad de provocan síntesis e intervenciones ilusorias que
confirmar o de validar la teoría (p. ej.. Beutler y no pueden mantenerse unidas mucho tiempo.
Clarkin, 1990; Lazarus, 1968, 1981). Sólo debe Sechrest y Smith (1994, pág. 2), por ejemplo.
justificarse la eficacia de las técnicas específicas. señalan que el entrenamiento de la relajación
En el inicio del capítulo 4 señalábamos que, ideal- añadido a la terapia psicodinámica «no constitu-
mente, la ciencia clínica debía integrar la teoría, ye integración, a menos que la relajación misma
la taxonomía, el conjunto de instrumentos y la se haya integrado en la teoría psicodinámica
intervención. El eclecticismo técnico es un inten- 'como un constructo y como un objetivo de la
to loable de avance hacia las tenaces dificultades, terapia». Una vez más, el problema es que las
donde la menor de ellas es el clima contencioso diferentes perspectivas sobre la naturaleza huma-
de cientos de terapias y el contextualismo de los na presentan diferentes conjuntos de premisas.
propios trastornos. Con la promesa de indepen- En virtud de su consistencia interna, cada con-
dencia de la técnica y la teoría, se evita comple- junto de premisas define su propio universo de
tamente el problema de gran cantidad de teorías discurso, cuyos términos y proposiciones no pue-
y terapias de la naturaleza humana. den traducirse de forma clara en los de los
Sin embargo, la independencia entre la teoría demás. Al igual que los constructos teóricos, cada
y la técnica representa una ciencia clínica que no técnica se basa en una perspectiva particular, un
está integrada específicamente. ¿Qué parecería cuerpo pref~ado de relaciones nomológicas.
la ciencia clínica si aquellas dos estuvieran total- Para transferirlo de esa perspectiva debe diso-
mente inconexas. es decir, si las técnicas fueran ciarse del mundo de supuestosa partir del cual
realmente independientes de la teoría? Lo que es adopta su significado. Si se aplica a otro contex-
más importante, no habría base científica sobre to, la técnica debe ser traducida o aplicarse con
la que elegir una técnica concreta, excepto la sentido, sin tener en cuenta las condiciones
,g empírica. Privada de la guía de la teoría, la cien- antecedentes que justifican su uso o las conse-
~ cia clínica estaría totalmente al servicio de la cuencias que se siguen.
~ metodología. Si no hubiera evidencia empírica La psicoterapia ecléctica, desde luego, puede
~ para guiar al terapeuta. no habría motivo alguno ser aplicada a cualquier trastorno. Sin embargo,
1 para decidir entre una técnica y otra. de manera existen razones positivas para preferir un enfo-
"§ que no habría teoría, ni siquiera implícita, sobre que más integracionista específico de los trastor-
¡¡ la cual basar la decisión o limitar el abanico de nos de la personalidad, que van más al1á de las
.~ opciones. Los clientes que experimentaran difi- insuficiencias del eclecticismo. Éste está motiva-
.~ cultades todavía no investigadas serían asignados do por la necesidad de acción frente a la insufi-
~ al grupo experimental o al de control, o simple- ciencia del conocimiento, pero este estado no
~ mente no serían atendidos por presentar pro- existe en relación con los trastornos de la perso-
~ blemas fuera del alcance de la psicología en su nalidad, porque las propiedades estructurales de
i5 forma actual. La investigación en psicoterapia ésta son explícitamente integracionistas y se
~ consistiría exclusivamente en llenar las casillas de incluyen de manera específica en la definición
~ una matriz de problemas por técnicas con datos del propio constructo. Desde un punto de vista
188 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos Capítulo5 Terapiade la personalidad: planteamiento, modalidades e integración 189

genérico, estas propiedades estructurales estable-
cen formas ideales de terapia, a las que llamamos
parejas potenciadas y secuencias catalíticas.
Comentaremos estas formas de terapia al final de
este capítulo.
Identificación de los factores comunes
Si el desarrollo parte de lo relativamente glo-
bal a lo relativamente diferenciado, quizás enton-
ces sea posible buscar los puntos comunes entre
las muchas escuelas diferenciadas como medio
de identificar las características nucleares que
conducen a una psicoterapia satisfactoria. Éste es
un punto razonable y honesto para comenzar. Al
igual que Descartes, el enfoque de los factores
comunes busca librarse del cuerpo entero de
heterogeneidades y especificidades conceptuales
acumuladas con el fin de descubrir alguna ver-
dad o un pequeño número de verdades funda-
mentales a partir de las cuales comenzar otra vez
con un fundamento firme. Sin embargo, el pro-
blema del enfoque de los factores comunes es
que es insuficientemente teórico; es una base
necesaria, pero no suficiente, para una psicotera-
pia científica. Aunque estos factores pudieran
definirse concreta y consensuadamente a través
de las teorías de la psicoterapia o incluso entre
terapeutas muy buenos, la simple identificación
de factores comunes no explicaría los mecanis-
mos subyacentes que intervienen en su eficacia.
Probablemente muchos lectores conozcan a tera-
peutas cuya intuición clínica es tan penetrante
que saben casi instintivamente qué decir y qué
hacer en terapia, aunque no puedan explicar
totalmente la base racional sobre la que centran
su acción a partir de una constelación de posibi-
lidades casi infinita. Para estos individuos, los
intentos por vincular directamente los esquemas
explicativos a la intervención, lo que se podría
pensar como la esencia de una psicoterapia cien-
tífica, pueden experimentarse como algo contra-
producente. Pese a ello, algunos psicoterapeutas
aparentemente están «colmados» de factores
comunes y son tan buenos para hacerse las pre-
guntas «¿cómo lo hacen?» y «¿por qué funcio-
na?», que colocan en un primer plano la insufi-
ciencia del enfoque de los factores comunes.
Como hemos comentado antes, no existen obser-
vaciones de teoría neutra; en este sentido, el
enfoque de los factores comunes presenta los
problemas de toda metodología inductiva. Una
vez que se han observado regularidades o patro-
nes una y otra vez, su existencia está clara, pero
no por qué existen, qué los crea y cómo funcio-
nan. Debemos decir que los factores comunes
son para la psicoterapia lo que el análisis de fac-
tores es para la personalidad.
No obstante, el enfoque de factores comunes
es útil para estimar la eficacia creciente alcanza-
da por los intentos teóricamente integracionistas.
Debido a la destilación de su cualidad, los facto-
res comunes se convierten en una especie de
mínimo común denominador de las psicotera-
pias. Como tales constituyen el mínimo de lo que
debe ser una buena terapia, pero no el máximo
de lo que debe lograr. Si se pudiera manejar una
terapia de «factores comunes», se crearía un
punto de referencia útil para estudios de los
resultados. Idealmente, el grupo control de la
lista de espera presentaría alguna o ninguna
mejoría, el grupo de terapia de factores comunes
mostraría ganancias significativas y el grupo de
terapia integracionista presentaría los mayores
beneficios. No obstante, el hecho de que la téc-
nica parezca explicar sólo una pequeña porción
de la variancia de los resultados (alrededor del
15 % de la mejoría; Lambert, 1992) indica que,
más allá de la terapia meramente convertida en
jerga, la teoría ya ha hecho una contribución
esencial a su conducta real.
Existen otras razones igualmente precisas de
por qué la técnica y la teoría hacen sólo pequeñas
con tribuciones al éxito de la terapia. Muchos clí-
nicos son bastante capaces de comprender los
principios abstractos de las diversas orientaciones
teóricas. Muchos clínicos también son intuitiva-
mente sensibles a lo que sus pacientes necesitan
en el momento. Sin embargo, en especial cuando
la teoría es rica, los clínicos pueden no ser tan
buenos como para integrar estos dos niveles, de
manera que sus intervenciones están pautadas
explícitamente por su reconocida creencia teóri-
ca y en consonancia con ella. Todas las interac-
ciones interpersonales están altamente contex-
tualizadas, con comunicaciones que tienen lugar
a muchos niveles diferentes. La psicoterapia es
incluso más compleja. La terapia verdaderamente
integracionista, en la que el terapeuta se preocu-
pa por las comunicaciones del paciente y atiende
la teoría y cómo se está recibiendo su propia pre-:
sentación, puede requerir un nivel de integración
entre los principios declarativos de la teoría y el
conocimiento del procedimiento casi instintivo
de las relaciones humanas, que es difícil de lograr.
Integracionismo:"principios de los sistemas
A diferencia del eclecticismo, la integración
insiste en la primacía de una Gestaltque da cohe-
rencia, proporciona un esquema interactivo y
crea un orden orgánico entre las diferentes uni-
dades o elementos. La personalidad es un siste-
ma sintetizado y esencial cuyo significado distin-
tivo deriva del viejo aforismo: el total es más que
la suma de sus partes. Los problemas de la perso-
nalidad son la unión intrincadamente conectada
de comportamientos, cogniciones, procesos
intrapsíquicos, etc. Fluyen en un enredo de
bucles de feedbacky encadenamientos desplega-
dos en serie, que emergen en diferentes momen-
tos en configuraciones dinámicas y cambiantes.
Los actos comportamentales, las cogniciones de
la autoimagen, los mecanismos de defensa y en
realidad cada área funcional y estructural están
contextualizados y entrelazados con todos los
demás, de manera que conforman un solo orga-
nismo. Ninguna área puede aislarse y hacer que
funcione por sí misma. Además, cada compo-
nente de estas configuraciones tiene su papel y su
significación alterados en virtud de su lugar en
estas constelaciones en continua evolución. Del
mismo modo, la psicoterapia integracionista se
concebiría como una configuración de estrate-
gias y tácticas, en las que cada técnica de inter-
vención se selecciona no sólo según su eficacia
para resolver síntomas patológicos concretos,
sino también por su contribución en la constela-
ción global de procedimientos terapéuticos.
Desde nuestro punto de vista, las reflexiones
actuales sobre si el «eclecticismotécnico» (Lazarus,
1981) o la «terapia integracionista.. (Arkowitz,
1992) constituyen la indicación más adecuada para
nuestro enfoque son erróneas, porque comienzan
la intervención centrándose primero en la meto-
dología. La integración no es inherente a técni-
cas o teorías de tratamiento, sean eclécticas o de
otro tipo. La integración natural está en la perso-
na, no en las modalidades o las tácticas. Proviene
de las dinámicas y el carácter entrelazado de los
rasgos y síntomas del paciente. Nuestra tarea
como terapeutas no es ver cómo podemos com-
binar modelos discordantes de técnicas terapéu-
g ticas, sino unir el patrón integracionista que
~ caracteriza a cada pacien te y entoncesseleccionar
~ los objetivos y las tácticas de tratamiento que
,¡ representan óptimamente este patrón. Por esta
.~ razón, entre otras, hemos elegido utilizar la cali-
"§ ficación de «terapia personológica» para repre-
~ sentar nuestra clase de tratamiento integracionista.
.~ Laintegraciónes un conceptoimportantea la
.~ hora de considerar no sólo la psicoterapia del
~ caso individual, sino también el papel de la psi-
~ coterapia en la ciencia clínica. Para que el trata-
~ miento de un cliente concreto esté integrado, los
~ elementos de la ciencia clínica también deben
~ estar integrados. Uno de los argumentos que se
~ propusieron al principio en contra del eclecticis-
mo técnico radical es que aparta la psicoterapia
de la ciencia clínica. A diferencia del eclecticis-
mo, en el que las técnicas están metodológica-
mente justificadas, todo el tratamiento integra-
cionista tiene lugar en el contexto de alguna teo-
ría de la naturaleza humana. Todas las así llama-
das teorías de gran importancia son tentadoras
porque intentan explicar la totalidad del com-
portamiento humano, de manera que parece
que la psicoterapia se genera naturalmente sepa-
rada de la teoría. En el eclecticismo técnico, sin
embargo, la teoría está activamente disociada de
la técnica. En el enfoque de los factores comu-
nes, aparentemente la teoría se elimina median-
te la unión de varias psicoterapias. Aunque pode-
mos tener nuestras dudas acerca de si las diversas
teorías importantes cumplen, de hecho, su pro-
mesa, con todo constituyen un ideal que integra
la teoría, la taxonomía, la evaluación y la inter-
vención.
¿Qué significa exactamente que la terapia
debe estar integrada y basarse en una teoría lógi-
ca y coordinada (Arkowitz, 1992; Millon 1988)?
Lamentablemente, mucho de lo que milita bajo
la bandera ecléctica o integracionista suena
como el discurso de un «santurrón..: un deseo de
agradar a todos y de decir que todo el mundo
está en lo cierto. Estas etiquetas se han converti-
do en susurros triviales, filosofías con las que las
personas de mente abierta desearían aliarse.
Pero, la teoría y la psicoterapia integracionistas
significan algo más que eso (Beutler y Clarkin,
1990; Norcross y Coldfried, 1992;Stricker y Cold.
1993).
En primer lugar, eso no es eclecticismo. Quizá
pueda considerarse posteclecticismo si es que toma-
mos prestada una noción utilizada para caracte-
rizar el arte moderno de hace un siglo. El eclec-
ticismo no es un tema de elección. Todos somos
eclécticos cuando empleamos terapéUticas dife-
renciales (Frances, Clarkin y Perry, 1984) y mul-
timodales (Lazarus, 1981). cuando selecciona-
mos las técnicas empíricamente más eficaces
para los problemas inmediatos (Beutler y
Clarkin, 1990). Además, la integración es más
que la coexistencia de dos o tres de las orienta-
ciones discordantes o técnicas previas. No pode-
mos reconstruir simplemente las diferencias y los
fines de varios esquemas teóricos, cada uno de
ellos internamente consistente yorientado a dife-
rentes áreas de datos. Como se ha afirmado. este
baturrilo sólo conduciría a síntesis ilusorias sin
consistencia. Tales esfuerzos, por meritorios que
sean en algunos aspectos, representan el trabajo
de los conciliadores, pero no innovadores ni inte-
gracionistas. La integración es ecléctica, desde
190 Parte I Fundamentos conceptuales y cHnicos
luego, pero algo más. Es un sistema sintetizado y
sustantivo.
Los problemas de la personalidad que nues-
tros pacientes nos presentan son conjuntos
intrincadamente vinculados de comportamien-
tos, cogniciones y procesos intrapsíquicos. Como
ya se ha dicho, fluyen entre bucles de feedbacky
conexiones desplegadas en serie que surgen en
diferentes momentos en configuraciones dinámi-
C<\Sy cambiantes; y cada componente de estas
configuraciones tiene su papel alterado en vitud
de su lugar en estas constelaciones en evolución.
De forma similar, hay que considerar la psicote-
rapia integracionista como una configuración de
estrategias y tácticas en las que cada técnica de
intervención se selecciona por su eficacia para
resolver estados patológicos y también por su
contribución en el patrón global de procedi-
mientos de tratamiento de los cualeses solamente
uno.
Si trabajamos con _funciones parciales- que se
centran en comportamientos, o cogniciones, o
procesos inconscientes, o defectos biológicos y
similares, osi nos dirigimos a sistemas contextua-
les que se centran en el ambiente global, la fami-
lia o el grupo, o la situación socioeconómica y
política vital, el punto crucial, el lugar que vincu-
la las partes a contextos, es la persona. El indivi-
duo es el medio interseccional que los une.
Pero las personas son más que medios trans-
versales. Como ya se ha comentado, son el único
sistema orgánicamente integrado en el área psi-
cológica, creado inherentemente desde el naci-
miento como entidades naturales, en lugar de
Gesta/tsderivadas de la experiencia, construidas a
través de la atribución cognitiva. Además, son las
personas las que descansan en el corazón de la
experiencia psicoterapéutica, los seres sustan ti-
vos que dan significado y coherencia a los sínto-
mas y rasgos -sean comportamientos, afectos o
mecanismos-, así como los seres, las entidades
singulares, que dan vida y expresión a las inte-
racciones familiares y a los procesos sociales.
Nuestro punto de vista se basa en que los tera-
peutas integracionistas tendrán conocimiento de
la persona desde el principio, de que las partes y
los contextos adoptan diferentes significados, y
que son necesarias diferentes intervenciones en
términos de las personas en las que se producen.
Centrarse en una estructura social o en una
forma psíquica de expresión sin comprender su
base subyacente o de referencia es utilizar técni-
cas terapéuticas potencialmente mal encamina-
das o aleatorias.
Puede ser útil indicar un cambio básico del
pensamiento médico que discurre paralelo a lo
que hemos expuesto y que pone de relieve el
hecho de que los modernos profesionales de la
salud no se centran en los síntomas -como lo
hacían hace un siglo- ni en los agentes infec-
ciosos -como lo hacían hace una o dos déca-
das-, sino en la estructura y los mecanismos del
sistema inmune.
Los círculos concéntricos de la figura 5-1 están
diseñados para representar los cambios que se
han desarrollado en la medicina a lo largo del
siglo pasado; reflejan asimismo los cambios que
progresan con más rapidez en nuestro pensa-
miento sobre psicopatología y psicoterapia. En el
centro de la figura encontramos (utilizando tér-
minos del DSM) el Eje 1,los así llamados síndro-
mes clínicos, (p. ej., depresión, ansiedad). El
paralelo al Eje 1 en los trastornos fisicos caracte-
riza el lugar donde se encontraba la medicina
hace 100 años o más; a principios o mediados del
siglo XIXlos médicos definían las enfermedades
de sus pacientes en términos de sintomatología
manifiesta, sus estornudos y toses, y furúnculos y
fiebres, etiquetando las -enfermedades- con tér-
minos como tisis y viruela. En el anillo más exter-
no de la figura 5-1, que es paralelo al Eje IV del
DSM, se encontraba la enfermedad que no podía
concebirse sólo en términos de sintomatología
manifiesta, sino que hacía referencia a los micro-
bios diminutos que estorbaban y alteraban las
funciones corporales normales; más adelante, la
medicina comenzó a asignar nombres diagnósti-
cos que reflejaban etiologias aparentes (p. ej., la
demencia paralítica se reetiquetó como neurosí-
filis).
Flg. 5.1. Naturaleza interaetiva del sistema
Capitulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e Integración
La psicopatologíaha progresadocon demasia-
da lentitud en realizar este cambio desde el sín-
toma a la causa. Todavia nos centramos en lo que
se puede hacer en cuanto a la -distimia- o la
-ansiedad-, dada nuestra atención primera sobre
los síntomas superficiales que constituyen los sín-
dromes del Eje l. Quienes se consideran más ver-
sados en estos temas se dan cuenta de que la dis-
timia y la ansiedad son únicamente una respues-
ta psíquica a los estresantes iniciales o actuales de
la vida, como los que comprenden el Eje IV del
DSM-IV -problemas de pareja, abuso en la
infancia y similares-, intrusos psíquicos, si se
quiere, paralelos a los microbiosinfecciososde
hace un siglo.
Pero la medicina ha progresado hace una o
dos décadas más allá de su modelo de -intrusión
de la enfermedad- de finales de siglo, un avance
impresionante de estos 15 últimos años debido a
la tragedia de la epidemia del SIDA. Esta progre-
sión refleja una conciencia creciente del papel
clave del sistema inmune y la capacidad intrínse-
ca del organismo para luchar contra la multitud
onmipresente de agentes infecciosos y carcinóge-
nos potencialmente destructivos que invaden
nuestro medio fisico. Lo que la medicina ha
aprendido es que no son los síntomas (los estor-
nudos y toses) ni las infecciones (los virus y bac-
terias) la clave de la salud o la enfermedad.
Mejor dicho, el último determinante lo constitu-
yen la competencia y la vulnerabilidad del siste-
ma inmune. Asimismo, en psicopatologia no es la
ansiedad, la distimia ni los estresantes de la infan-
cia temprana o de la vida actual la clave del bie-
nestar psíquico. Más bien es el equivalente men-
tal del sistema inmune corporal: esa estructura y
ese estilo de los procesos psíquicos que represen-
tan nuestra capacidad global para percibir y para
afrontar nuestro mundo psicosocial; en otras
palabras, el constructo psicológico que nosostros
describimos como -personalidad-o Hemos empe-
g zado poniéndonos al día con la medicina de esta
~ pasada década, para centrarnos, a partir de los
~ síntomas y los estresantes, en las 'personas- y las
~ estructuras y estilos psíquicos que significan sus
~ vulnerabilidades y su carácter trastornado.
~ No es suficiente avisar sobre que los trastornos
~ de la personalidad constituyen un constructo
': integracionista o que son el paralelo y el contex-
1 to natural para las terapias integracionistas.
o Asimismo, resultaría retórico hablar de una -teo-
~ ría integracionista-. Para construir una ciencia
oj, de la psicopatología, debemos intentar descubrir
~ los principios esenciales de cómo deben organi-
multiaxial.
~ zarsela personologíaesencialy la teoría integra-
o cionista correspondiente.
191
o BASE TEÓRICA
PARA LA TERAPIA INTEGRACIONISTA
Sin embargo, antes de continuar nos gustaría
hacer algUnos comentarios en favor de la utilidad
de la teoría. Kurt Lewin (1936) escribió hace
unos 60 años: -No existe nada tan práctico como
una buena teoría-o La teoría, cuando es adecua-
da, proporciona en última instancia más simpli-
cidad y claridad que la información no integrada
y dispersa. El conocimiento no relacionado y las
técnicas, especialmente las que se basan en simi-
litudes superficiales, son un signo de una ciencia
primitiva, como han afirmado efectivamente los
filósofos de la ciencia contemporáneos (Hempel,
1961; Quine, 1961).
Todas las ciencias naturales cuentan con prin-
cipios organizativos que, además de proponer
orden, proporcionan también la base para gene-
rar hipótesis y estimular nuevo conocimiento.
Una buena teoría no sólo resume e incorpora el
conocimiento existente, sino que es heurística, es
decir, tiene un -importe sistemático., como lo ha
llamado Hempel, a partir del cual se originan y
desarrollan nuevas observaciones y nuevos méto-
dos. Como hemos visto durante el último siglo,
tanto las teorías del aprendizaje como las analíti-
cas han generado nuevas técnicas terapéuticas de
considerable poder y utilidad, como los métodos
comportamentales de la desensibilización y la
adquisición de habilidades, así como los métodos
psicodinámicos de la asociación libre y el análisis
del sueño.
No contamos con una teoría unificadora para
todo el comportamiento humano y la psicotera-
pia. Sin embargo, podemos generar microteorías
fructíferas que encuadran y dan coherencia a
muchas facetas que componen nuestra área de
dominio. Con ese fin se ha intentado desarrollar
una microteoría integracionista o unificada de
los trastornos de la personalidad (Millon, 1969,
1981, 1986a, 1990), trastornos que por sí mismos
son constructos integracionistas ejemplares den-
tro del gran área de la psicopatologia.
La -teorización- que caracterizaba el ámbito
en los años cuarenta y cincuenta no pudo cum-
plir su promesa, generando pocas propuestas
unificadoras. La confianza de que los esquemas
integracionistas en ámbitos como la personalidad
y la psicoterapia podrían formarse mediante la
convergencia de unas cuantas variables psicológi-
cas básicas dejó de ser una aspiración viable en
los años sesenta. Un conservadurismo vacilante,
de carácter antiteórico o proemprírico, ganó pre-
dominancia, ilustrado en el campo de la perso-
nalidad por el crecimiento de lo que se llamó
192 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
movimientos de anticonsistencia y anticoheren-
cia (MiIlon, 1990). Mortunadamente, ha reapa-
recido la ideología integracionista en forma de
propuestas tentativas de naturaleza ecuménica
que buscan tender un puente entre los diversos
métodos y procesos psicológicos. El desalojo del
concretismo comportamental, el renacimiento de
la ciencia cognitiva y el crecimiento del eclecticis-
mo terapéutico ilustran este cambio favorable.
Sin embargo, es necesario traspasar los límites
conceptuales actuales, sobre todo para explorar
hipótesis razonadas minuciosamente, así como
hipótesis intuitivas que describen sus principios,
si no su esencia, a partir de ciencias más estable-
cidas y adyacentes. Estos pasos no sólo darán nue-
vos frutos conceptuales, sino que proporciona-
rán un fundamento que subyacerá y guiará nues-
tras exploraciones propias de la disciplina. Como
se ha comentado en capítulos anteriores, gran
parte de la personología, nada menos que la psi-
cología como un todo, sigue abandonada, divor-
ciada de las esferas más amplias del conocimien-
to científico y aislada de unos principios de base
firme, por no decir unos principios universales,
lo cual nos conduce a continuar construyendo la
mezcla de conceptos y áreas de datos que carac-
terizan el campo. Preocupados por una pequeña
parte del rompecabezas o por acusaciones de
reduccionismo, muchos fracasan en definir las
ricas posibilidades que se han podido desarrollar
en otros ámbitos. Salvo unas pocas excepciones,
no se han desarrollado conceptos coherentes
que conecten la personología con los conceptos
de sus ciencias hermanas.
Parecemos preocupados por los refinamientos
horizontales. Es necesaria una investigación de
esquemas integracionistas y constructos coheren-
tes que aproximen sus búsquedas a las observa-
ciones y leyes relevantes que se han desarrollado
en campos más avanzados. El objetivo es trans-
formar aquella mezcla en un conjunto bien tra-
bado y estético que interaccione con las diversas
formas con que se expresa la propia naturaleza.
¿Yqué mejor esfera existe dentro de las cien-
cias psicológicas para emprender esta síntesis
que el objeto de la personología? Como hemos
indicado en capítulos anteriores, las personas son
el único sístema integrado en el área psicológica,
desarrollado a través de milenios como entidades
naturales. La cohesión intrínseca de las personas
no es meramente una construcción retórica, sino
una unidad auténtica. Bien es verdad que las
características personológicas suelen ser disonan-
tes y pueden estar divididas conceptualmente
con fines pragmáticos o científicos, pero son seg-
mentos de una entidad biopsicosocial inseparable.
Para entender este punto de vista no es nece-
sario que las diferentes esferas de la investigación
científica estén igualadas, ni que se intente
encontrar un sistema conceptual simple que
abarque la biología, la psicología y la sociología
(MiIlon, 1990). Para sostener el establecimiento
de vinculos explícitos en estas áreas no son nece-
sarios una filosofia reduccionista, una creencia
en la igualdad o el recurso a la lógica formal, sino
que el investigador aspire a su concordancia bási-
ca, a su consistencia empírica, al afrontamiento
conceptual, a diálogos convergentes y al mutuo
esclarecimiento.
La armonía integracionista no es una aspira-
ción limitada de manera ostensible a diversas
ciencias, sino un objetivo digno dentro de las
áreas de cada ciencia. Insistimos en ello, en este
aspecto son relevantes los intentos de coordina-
ción de los ámbitos de una ciencia clínica que
suelen estar separados, a saber, sus teorías, el sis-
tema de clasificación, las herramientas diagnósti-
cas y las técnicas terapéuticas que practican. Más
que desarrollarse de modo independiente, con
funciones autónomas y desconectadas, una cien-
cia clínica verdaderamente madura debe incor-
porar esquemas conceptuales explicativos y heu-
rísticos que sean concordantes con el conoci-
miento establecido tanto en ella misma como en
las ciencias relacionadas. A partir de estos oríge-
nes, pueden deducirse y comprenderse propues-
tas razonablemente adecuadas que tienen que
ver con los estados patológicos, permitiendo así
el desarrollo de una clasificación taxonómica for-
mal de los trastornos derivada de una forma lógi-
ca a partir de la teoría. A su vez, la organización for-
mal permitirá el desarrollo de instrumentos de
evaluación coordinados que se basen empírica-
mente y que sean lo suficientemente sensibles
para permitir la investigación y la evaluación ade-
cuadas de las propuestas e hipótesis de la teoría.
Con este esquema, las categorías que conforman
la nosología serán identificables y medibles, de
manera que queden patentes las áreas diana para
las intervenciones terapéuticas.
Cuando se traduce en términos psicológicos,
una teoría psicopatológica es capaz de generar
respuestas a numerosas preguntas clave. Por
ejemplo, ¿cómo se interrelacionan y combinan
sus constructos esenciales para dar lugar a tras-
tornos específicos de la personalidad? y, si se
cumplen los criterios de un esquema integracio-
nista o unificador, ¿pueden derivarse todos los
trastornos de la personalidad a partir del mismo
grupo de constructos (es decir, no utilizar un
conjunto de conceptos explicativos para las per-
sonalidades límite, otro para las esquizoides, un
Capitulo 5 Terapia de la personalidad:
tercero para las compulsivas, etc.)? Uno de los
mayores atractivos de la teoría analítica inicial
era su capacidad para explicar varios -tipos de
carácter- a partir de un simple modelo del desa-
rrollo de etapas psicosexuales. ¿Cabe decir lo
mismo de otras teorías más amplias? Por otra
parte, ¿pueden proporcionar estas teorías una
estructura y servir de guía para planificar la psi-
coterapia de los trastornos de la personalidad?
o TERAPIA PERSONOLÓGICA
Una queja histórica y todavía frecuentemente
divulgada sobre el diagnóstico, esté éste basado o
no en el sistema oficial de clasificación, es su falta
de utilidad a efectos terapéuticos. La mayoría de
los terapeutas, cualquiera que sea su orientación
o modo de tratamiento, no están pendientes de
la posibilidad de que el diagnóstico pueda infor-
mar sobre la filosofía y técnica que utilizan. Poco
importa qué síndrome o qué trastorno sea; un
terapeuta de familia seguramente seleccionará y
utilizará una variante de la terapia de familia, un
terapeuta de orientación cognitiva considerará
que un enfoque cognitivo probablemente -fun-
cionará mejoro, etc., incluyendo a los terapeutas
integracionistas, que están comenzando a con-
vertirse en una -escuela- y siguen la desafortu-
nada inclinación de hacer valer la -verdad- de
que su enfoque es el más eficaz.
¿Pensamos que hay algo de verdad en la fe
integracionista, es decir, que existe una clase de
trastornos para los que la lógica de la ideología
integracionista es la elección terapéutica óptima,
por no decir la más eficaz?
Aunque el enfoque que se ha dado en llamar
terapia integracionista es aplicable a una varie-
dad de diversas situaciones clínicas (p. ej.,
Norcross y Goldfried, 1992) -una visión que res-
paldo sincerament~, en este capítulo intenta-
~ remos subrayar algunas razones de por qué los
a;
"e trastornos de la personalidad pueden ser el seg-
~
~
~
mento de la psicopatología para el cual la psico-
.5 terapia integracionista resulta ideal y distintiva-
ü maduras:
~ mente satisfactoria, en el mismo sentido que las
~
~ técnicas comportamentales parecen más eficaces
~
e para modificar acciones problemáticas, los méto-
"¡;;
~ dos cognitivos son óptimos para reestructurar
1o distorsiones fenomenológicas y las técnicas
intrapsíquicas son especialmente aptas para
~ resolver procesos inconscientes.
en. La cohesión (o su falta) de estructuras y fun-
15 ciones complejamente interconectadas es lo que
~ distingue los trastornos de la personalidad
o otros síndromes clínicos; de forma parecida, la
planteamiento, modalidades e integración 193
instrumentación de las diversas técnicas de inter-
vención ya sintetizadas es lo que diferencia la
variante integracionista de otras variantes de psi-
coterapia. Estas dos constructos paralelos surgen
de tradiciones diferentes y se conciben de forma
diferente, reflejando perspectivas filosóficas com-
partidas: una orientada hacia la comprensión de
la psicopatologíay otra dirigidaal efecto de su
remedio. No es que las psicoterapias integracio-
nistas no sean aplicables a patologías más focales,
sino que estas terapias se requierenpara los tras-
tornos de la personalidad (mientras que la
depresión puede tratarse satisfactoriamente
tanto cognitiva como farmacológicamente); la
naturaleza altamente interactiva de los compo-
nentes de los trastornos de la personalidad hace
necesario un enfoque multifacético y sintetizado.
En las siguientes páginas, presentamos secuen-
cialmente algunas ideas. En primer lugar, las tera-
pias integracionistas requieren fundamentarse en
una teoría coordinada; deben ser algo más que
un esquema de técnicas eclécticas, un cóctel de
diversas alternativas reunidas de nuevo en cada
caso. En segundo lugar, aunque los criterios diag-
nósticos de los síndromes del DSM son un buen
primer paso, deben ser exhaustivos y comparables
a través de la revisión sistemática, de manera que
resulten útiles para la planificación del tratamien-
to. En tercer lugar, se debe poder formular una
razón lógica sobre cómo el clínico puede y debe
integrar terapias de diversa orientación cuando
trata trastornos de la personalidad.
Antes de volver sobre estos temas, comentare-
mos brevemente algunos aspectos filosóficos que
tienen que ver con la razón lógica de desarrollar
técnicas de tratamiento basadas en la teoría, es
decir, métodos que trascienden lo meramente
empírico (p. ej., la terapia electroconvulsiva para
personas depresivas). Estamos convencidos de
que los fundamentos teóricos de nuestra ciencia
deben progresar si queremos elaborar un enfo-
que integracionista de la psicoterapia.
Como ya hemos afirmado en este y otros capí-
tulos, creemos que existen cuatro rasgos impor-
tantes que caracterizan las ciencias clínicas
l. Las ciencias abarcan teorías a partir de las
cuales se pueden derivar deducciones proposi-
cionales.
2. Estas teorías deben conducir al desarrollo
de taxonomías coherentes que describan las
características centrales de su área de interven-
ción (en nuestro caso de la personalidad y sus
de
trastornos,el ámbito esencialen el que se aplican
técnicas científicas y psicoterapéuticas).
194 Capitulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración 195
Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos

3. Estas ciencias poseen diversos instrumen-nacido con un temperamento flemático, por el diálogo entre el cliente y el terapeuta no se vive una fuerza de 5 kg es insignificante cuando se
tos de orientación empírica con los que es posible ejemplo, es poco probable que madure convir- como una confrontación directa y no se experi- distribuye sobre una superficie amplia, si estos 5
identificar y cuantificar los conceptos incluidos tiéndose en un adulto histriónico. Un individuo menta como particularmente amenazador. En kg se aplican en un punto preciso, la fuerza ejer-
en sus teorías (en los trastornos de la personali- cuyo mecanismo defensivo primario es la in telec- estos casos, el sistema de la personalidad funcio- cida en este punto es igual a varias toneladas por
dad, los métodos que desvelan la historia del desa- tualización tiene más probabilidad de madurar na para el cliente como una forma de resistencia metro cuadrado. Para personalizar la analogía,
rrollo y permiten evaluaciones transversales). llegando a ser un esquizoide y no un antisocial. pasiva, pese a que el terapeuta pueda experi- imaginemos que un amigo coloca las dos manos
4. Además de la teoría, la nosología y las La naturaleza e intensidad de las restricciones en menwlo como una fuerza (o rasgo) positivo. De en nuestros hombros y empuja hacia atrás ejer-
herramientas diagnósticas, las ciencias maduras cada una de estas áreas limitan el número poten- hecho, la naturaleza esquemática de la autoima- ciendo una fuerza de 5 kg, 2,5 kg con cada mano.
de orientación clínica cuentan con técnicas de gen y las representaciones objetales es tan persis- Podremos resistir fácilmente inclinándonos un
cial de estados que el sistema puede asumir en
intervención dirigidas al cambio, que son tera- cada momento a lo largo del tiempo: esta confi- tente y necesitada de confirmación, que el signi- poco hacia delante. Ahora imaginemos que el
péuticamente óptimas para modificar los ele- guración de las restricciones esla individualidad. ficado real de los comentarios del terapeuta amigo viene con una larga aguja hipodérmica,
mentos patológícos. Esta compleja interdependencia dinámica es nunca alcanzan el nivel de procesamiento cons- generando también 5 kg de fuerza. El resultado
causa tanto de optimismo como de pesimismo en ciente. Incluso aunque en el inicio el equilibrio es fácil de visualizar. A menos que hagamos algo,
Las escuelas terapéuticas más actuales com- la psicoterapia de los trastornos de la personali- de un cliente se perturbe por una interpretación pronto tendremos la aguja dentro del cuerpo. Si
parten la falta de coordinación de estos cuatro dad. Desde un punto de vista optimista, la inter- concreta, sus mecanismos defensivos pueden se aplican con difusión, es fácil resistir 5 kg de
componentes de una ciencia aplicada. Lo que las dependencia de las estructuras y funciones del hacer que el comentario del terapeuta se defor- fuerza con medidas pasivas, utilizando única-
diferencia se relaciona más con el hecho de que sistema significa que cualquier punto del sistema, me, se entienda de modo erróneo, se interprete mente nuestro propio peso. Sin embargo, cuan-
atienden a diferentes niveles de datos del mundo de una manera menos amenazadora o incluso se do se aplican en un punto preciso, los mismos 5
cualquier área funcional o estructural, puede
natural. El mérito de los seguidores de la corrien- convertirse en el objeto de los esfuerzos terapéu- ignore. El primer caso es una forma pasiva de kg son suficientes para motivar el cortocircuito
te ecléctica es que han reconocido, aunque de ticos y dar lugar a resultados. Los enfoques cog- resistencia; el segundo, una forma activa. No es del sistema de un organismo.
forma borrosa, el carácter arbitrario, por no nitivo, comportamental, psicodinámico e inter- de extrañar entonces que la terapia eficaz suela El foco o la especificidad táctica funciona
decir ilógico, de dichos contenidos, así como la personal demuestran cierto nivel de eficacia en considerarse generadora de ansiedad, porque se esencialmente de la misma manera en psicotera-
necesidad de tender un puente entre las divisio- los trastornos de la personalidad sobre los grupos da en situaciones en las que el paciente realmen- pia. Si las intervenciones no están centradas, sino
nes que se han construido menos por considera- control de la lista de espera. Aunque se canalicen te no tiene una respuesta eficaz, en las que el fun- que son dispersas y difusas, el paciente sólo -se
ciones filosóficas u objetivos pragmáticos que por consistentemente mediante una predisposición cionamiento del sistema inmune está suprimido inclinará hacia delante un poco», resistiendo
los accidentes de la historia. Existen otros múlti- terapéutica particular y se dirijan a un nivel de temporalmente, de manera que la esfera de su pasivamente el cambio utilizando su propio
ples aspectos intrincados con los que tienen que datos concretos, algunas intervenciones tendrán repertorio de respuestas tiene más probabilidad -peso., es decir, las características habituales ya
luchar la psicopatología y la terapia integracio- poder suficiente para cambiar aspectos impor- de ampliarse. La personalidad -funciona contan- intrínsecas del sistema. Aunque el establecimien-
nista (p. ej., los diferentes puntos de vista rela- tantes de la personalidad. Sin embargo, es muy do con lo conocido», y es con lo -desconocido» to de la relación es siempre importante, nada
cionados con la naturaleza básica de la experien- frecuente que sólo cambie un aspecto concreto. con lo que el aprendizaje es más factible. De ocurre, a menos que el sistema se -altere» de
cia psicológíca). No hay problema, como vemos, En los casos en los que se reconfigura amplia- acuerdo con ello, Kiesler (1966) afirma que el alguna manera.
para fomentar dialécticas activas entre estos con- mente la personalidad global, no es la interven- terapeuta está obligado a suscitar una respuesta Los terapeutas no siempre se dedican a hacer
tendientes -aunque personalmente apoyamos ción persela que produce el cambio, sino la inter- -asocial. distinta a la que el cliente tiende a emi- surgir las defensas de sus pacientes, pero más
una visión -organísmica. o -sintética» de los acción sinérgica entre la intervención' casi focal y tir de manera específica. pronto o más tarde algo debe ocurrir que no
fenómenos de la naturaleza-. el contexto personológico en el que la interven- Si la personalidad se considera un sistema, pueda neutralizarse mediante los procesos habi-
Volvamos a aspectos más sustancialmente rele- ción tiene lugar. Dichos cambios se dan, pero entonces la pregunta se transforma en: ¿cómo tuales: algo que suele experimentarse como incó-
captar las características que definen los sistemas modo o incluso amenazador.
vantes respecto a los intereses de este capítulo, suelen ser más aleatorios que planificados, en el
no porque deseemos obviar aspectos filosóficos, sentido de que la naturaleza interdependiente para facilitar algo más que un cambio transactivo De hecho, el cambio de la personalidad es
que a veces son más importantes para los proble- del organismo compensa la inadecuación de una demorado? El esquema coordinado de estrate- probablemente más un -equilibrio interrumpi-
mas a los que nos enfrentamos que los fenóme- determinada terapia. La capacidad de un sistema gias de tratamiento y métodos que intentan cum- do» que un proceso lento y continuo. El modelo
nos psicológicos más directos o palpables. para difundir el efecto de cualquier input a lo plir estos fines es lo que nosotros hemos califica- de sistemas establece períodos de rápido creci-
En el capítulo 1 indicábamos que el concepto largo de ~u infraestructura es probablemente la ~
;;
do como -psicoterapia personológica». Mediante miento, durante los cuales el sistema de persona-
de un sistemaes una metáfora útil para la perso- razón principal de que ninguna escuela de tera-
" varios enfoques coordinados que reflejan la lidad se reconfigura a sí mismo formando una
§
nalidad. Los sistemas funcionan como un todo, pia (es decir, comportamental, cognitiva, psicodi- ..
..
estructura basada en sistemas y el estilo de tras- nueva Gestalty que alternan con períodos de rela-
pero están compuestos por partes. En el capítulo námica, interpersonal) haya demostrado todavía g tornos de la personalidad, se ha intentado selec- tiva constancia. El propósito de la táctica focal,
'G
4 dividíamos la personalidad en ochoáreas eslTuc- firmemente una superioridad intrínseca en el :s cionar lo que cabe denominar tácticas centradas sabiendo lo que uno está haciendo y por qué lo
turales y funcionales con fines pedagógicos. Estas tratamiento de todos los trastornos. §~ en la sesión, que están ideadas para cumplir los hace, consiste en impedir que la psicoterapia sea
..
objetivos estratégicos del tratamiento a largo difusa. El modelo de sistemas va en contra del
áreas no eran propiamente partes de la persona- Hablando desde un punto de vista pesimista, e
-;;
i;; plazo. modelo de terminista del universo como la
lidad, sino que nos servían como un medio de debe recordarse que la función primaria de cual-
clasificación de las partes o constructos de la per- quier sistema es la homeostasia. En el capítulo 1, máquina de finales del siglo XiX,que se caracteri-
sonalidad de acuerdo con los cuatro niveles de la personalidad se homologaba al sistema inmu- 1 Tácticas centradas en la sesión. El primer za por ganancias lentas, pero crecientes. En el
~ modelo de sistemas las intervenciones difusas se
datos (p. ej., biofisico, fenomenológico) que ne de la psique, de manera que la estabilidad, la ... principio es que cada sesión de terapia debe cen-
c¡j
representan los enfoques tradicionales en la cien- constancia o el equilibrio interno eran los -obje- z trarse en un objetivo: nos referimos al hecho de experimentan simplemente como otra energía
cia clínica. En cada individuo, los elementos de tivos. de la personalidad. Obviamente, estos oen planificar lo que debe ocurrir en cada período. que debe ser descargada homeostáticamente,
en La eficacia de estas tácticas se entiende mediante
cada una de estas áreas limitan lo que puede exis- objetivos son directamente opuestos al fin explí- ~ produciendo un cambio cero. En el modelo de la
tir en otra parte de otras áreas. Un individuo .
cito de la terapia, <¡uees el cambio. En general, o una analogía con la fuerza fisica. Mientras que máquina, en el que las leyes de la conservación
196 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos
desempeñan un papel prominente, las interven-
ciones difusas producen pequeños incrementos
de cambio, con la promesa de que se lograrán los
objetivos terapéuticos, dados un tiempo y un
esfuerzo suficientes. En cambio, en el modelo de
sistemas los objetivos terapéuticos nunca se
alcanzan, a menos que se haga algo con el poten-
cial transactivo originario. Este potencial se opti-
miza a través de lo que se han llamado parejas
potenciadas y secuencias catalíticas, que se
expondrán más adelante en este capítulo.
También es necesaria la especificidad táctica
debido al nivel de análisis con el que se practica
normalmente la terapia. Muy a menudo en la
sesión entre el paciente y el terapeuta el diálogo
está dominado por una exposición de comporta-
mientos, sentimientos y acontecimientos específi-
cos, y no por rasgos o síndromes diagnósticos.
Cuando se habla sobre estos últimos, se suelen
exponer a través de comportamientos, senti-
mientos y acontecimientos más específicos.
Cuando los rasgos o 16s síndromes diagnósticos
se convierten en el centro de la discusión, el
paciente los percibe normalmente COJIlOuna
fuerza intrusa egodistónica o lesiva que debe ser
suprimida por un profesional, contra la cual los
esfuerzos del cliente resultarán inútiles. La afir-
mación «tengo una mala personalidad. presenta
a la persona como un recipiente lleno de una sus-
tancia nociva. Se espera que el profesional vacíe
y rellene el recipiente con algo más deseable; el
paciente renuncia al con trol y la responsabilidad,
y simplemente espera de forma pasiva a que el
terapeuta realice algún ritual místico: ésta es una
de las peores formas de comenzar la psicoterapia.
Cualesquiera que sean los sustratos físicos y las
fuerzas dinámicas implicadas en la elaboración y
el mantenimiento de los rasgos particulares, los
términos que se evocan son inferencias a partir
de comportamientos particulares. Las atribucio-
nes de rasgos negativos deben dividirse en unida-
des más pequeñas de análisis. El comportamien-
to puede cambiarse; los rasgos tienen una con-
notación más permanente.
Considerar los rasgos de esta manera es bene-
ficioso tanto para el paciente como para el tera-
peuta. El saber qué comportamientos están vin-
culados descriptivamente a los rasgos particula-
res ayuda a los pacientes a comprender cómo les
perciben los demás y qué comportamientos no
deben repetirse. Además, si se ayuda a que los
pacientes comprendan que sus personalidades
derivan de sus comportamientos, existe esperan-
za, pues el comportamiento se controla y se cam-
bia con más facilidad que un diagnóstico, sobre
todo un diagnóstico de trastorno de la personali-
dad, que por definición es profundo, duradero y
difícil de tratar incluso con medicación. En este
sentido, el paradigma mismo es el enemigo.
Existe, después de todo, una diferencia entre lo
que es prácticamente imposible porque se
encuentra en los límites de la propia capacidad,
y lo que es lógicamente imposible. Con apoyo y
valor, se puede conseguir que los seres humanos
trasciendan sus limitaciones, haciendo lo que
antes se consideraba prácticamente imposible.
Nadie, sin embargo, puede hacer algo lógica-
mente imposible. Si los trastornos de la persona-
lidad se estructuran mediante un modelo médi-
co, el cambio de personalidad es paradigmática-
mente imposible. Debe disuadirse a las personas
de que se vean a sí mismas como recipientes de
una personalidad enferma.
Para el terapeuta, la operacionalización de los
rasgos como grupos de actos comportamentales o ingredientes conceptuales de la terapia: el prime-
expectativas cognitivas puede ser especialmente
beneficiosa para seleccionar modalidades tácticas.
En primer lugar, algunos comportamientos se vin-
culan a múltiples rasgos, y algunos de éstos son
más deseables que otros, por lo que existe cierto
juego en la interpretación o se asume un giro en
cualquier comportamiento particular a nivel del
rasgo. Este juego puede ser explotado por e! tera-
peuta para estructUrar las atribuciones que hace
el paciente sobre sí mismo y sobre los demás de
manera más positiva. El aislamiento social del evi-
tador puede ser entendido como el resultado de
tener el suficiente orgullo como para no expo-
nerse a una sitUación humillante. El apego que
tiene el individuo dependiente por una persona
significativa puede ser entendido como el resulta-
do del deseo de entregarse al cuidado del otro.
Desde luego, estas reestructuraciones no serán
suficientes para producir el cambio. Sin embargo,
buscan conectar con el paciente a través de atri-
buciones positivas que aumenten su autoestima,
mientras se trabaja para que el cliente reexamine
otras creencias que le impiden poner en marcha
nuevos papeles y comportamientos.
En segundo lugar, el considerar los rasgos
como grupos de comportamientos y/o cognicio-
nes es beneficioso para el terapeuta y para el
paciente si sirve para sustituir el modelo médico
de patología de la personalidad por un modelo
de sistemas. Uno de los problemas de los pacien-
tes con trastornos de la personalidad es que su
abanicode atribucionesy percepcionesesdema-
siado pequeño para caracterizarla riqueza que
de hecho existe en su entorno social. En conse-
cuencia, acaban perpetuando antiguos proble-
mas, interpretando incluso los comportamientos
y acontecimientos inocuos como nocivos. Los
Capitulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración 197
terapeutas modernos tienen un problema simi- posibilidades. El organismo cambia más median-
lar, pues el abanico de paradigmas que han de te la acción que mediante la exposición de los
proporcionar a sus pacientes con trastornos de la problemas del pasado. La introspección no es
personalidad es demasiado pequeño para descri- necesaria para cambiar.
bir el rico conjunto de posibilidades que existe En e! siguiente apartado consideramos los dos
para cada individuo. La creencia de que las pato- extremos de la estructura estratégica y la especi-
logías de la personalidad son enfermedades ficidad táctica; el primero, no estructurado e
médicas, que están fijadas como monolitos y que inespecífico, como ejemplificaba la terapia psico-
no tienen remedio, debe considerarse una forma analítica clásica, y el segundo, hiperestructurado
de patología paradigmática, casi suficiente en y e hiperespecífico, como ilustraba el estudio de
por sí misma para generar respuestas de contra- resultados tradicional. Para que la terapia sea efi-
transferencia autofrustrantes en los pacientes caz, debe ser estructurada y lo suficientemente
con trastornos de la personalidad, y que es de específica para que sea posible actuar de forma
esperar que pueda remediarse mediante supervi- planificada, pero no tan estructurada ni tan espe-
sión o autocorrección. cífica que lo que se haga se grabe en mármol, sin
consideración alguna de las necesidades y carac-
Estrategias a largo plazo. Las «tácticas- y las terísticas del paciente. La mejor psicoterapia
-estrategias. mantienen en equilibrio los dos debe ser adaptable en el tiempo.
ro se refiere a lo que ocurre en una sesión con- Algunos ejemplos. En la terapia psicoanalíti-
creta con una intervención particular y el segun- ca clásica, el terapeuta es un observador pasivo
do, al plan general o diseño que guía el curso de que requiere que el paciente informe de los con-
toda la terapia. Ambos son necesarios. La especi- tenidos de conciencia mediante un curso progre-
ficidad táctica sin objetivos estratégicos implica sivo de asociaciones. Estas asociaciones son dife-
hacer sin saber por qué, y los objetivos sin especi- rentes de una persona a otra, y la pregunta del
ficidad implican que se sabe a dónde ir, pero no terapeuta es: -¿Por qué estas asociaciones particu-
se sabe cómo. Obviamente, uno utiliza tácticas de lares y no otras?. Las interpretaciones del analis-
modalidad a corto plazo para cumplir estrategias ta son relativamente dispersas con el fin de que no
de nivel superior u objetivos a largo plazo. contaminen el curso y desencaminen el análisis.
Las psicoterapias varían en cuanto a la canti- La visión de la motivación (Pepper, 1942) del
dad de especificidad táctica y de objetivos estra- modelo analítico clásico es el mecanismo que
tégicos que prefieren. A menudo esto no es imperó hasta finales del siglo XIX.Al margen de
meramente un accidente de la historia, sino que lo que fuera Freud, éste pertenecía a su tiempo,
se conecta con supuestos paradigmáticos latentes yel modelo de la «olla a presión- se creó en con-
en las propias terapias como un producto del sonancia con el determinismo biológico preva-
tiempo. Históricamente, la progresión parecelente. El mecanismo se relaciona con las interac-
dirigirse hacia una mayor especificidad y unosciones. En una interacción, los participantes son
objetivos más claros. Los enfoques más modernos como bolas de billar. Pueden chocar con las
de la psicoterapia, como es el cognitivo-compor- demás en diferentes posiciones en el espacio y
tamental, operan con elementos muy detallados desviarse en diferentes direcciones, pero siguen
(p. ej., objetivos convenidos, criterios de termi- siendo bolas de billar. Si uno conoce la posición
g nación y evaluaciones de seguimiento), a través precisa de las bolas y sus velocidades, pueden cal-
~ de los cuales la terapia se convierte en un sistema cularse con certeza todas las configuraciones
~ de autorregulación. Las evaluaciones de segui- pasadas y futuras. Así pues, el tiempo no es
~ miento aseguran la existencia de un proceso de importante, el todo es igual a la suma de sus par-
.~ feedbackque está abierto a evaluacióny negocia- tes y nada es realmente nuevo. El mecanismo
~ ción tanto por parte del terapeuta como del proscribe el cambio.
~ paciente. La expectativa de cambio se basa en ¿Cómo cuadra la práctica de la psicoterapia
.~ acción más que en la palabra. No basta con freudiana con el paradigma mecanicista? Una de
las limitaciones del mecanismo se basa en el prin-
1 hablar no para conseguir los objetivos, aunque
o hablar sea un prerrequisito para la acción, utili- cipio de incertidumbre. En la teoría cuántica,
~ zado para reestructurar las circunstancias desa- este principio establece que es imposible deter-
minar simultáneamente tanto la posición como
~ fortunadas, de manera que se eliminen o resul-
¡:¡ ten mínimos los obstáculos para la acción. La el impulso de una partícula. Cuando se generali-
~ acción es más transactiva que la palabra y hace za a otras áreas científicas, la esencia del princi-
~ avanzar más la terapia, al dar cuenta de nuevas pio establece simplemente que el acto mismo de
198 Parte I Fundamentos conceptuales y cHnicos
medir requiere algún tipo de interacción entre el
instrumento de medición y lo que se mide. Esto
a su vez cambia el fenómeno medido de manera
impredecible, haciendo imposible el conoci-
miento absoluto y completo de todas sus dimen-
siones. Cuando anhelamos algo y nuestra torpeza
para lograrlo lo sitúa lejos de nuestro alcance,
experimentamos una frustración similar a lo que
sería el principio de incertidumbre. En la evalua-
ción y la terapia psicológicas esto significa, ade-
más de comprometer la validez de los tests psico-
lógicos cuando éstos se administran juntos (el
organismo cambia cuando se elabora un recuer-
do de la experiencia), que el procedimiento de
evaluación o el acto de tomar contacto con un
profesional pueden hacer mejorar algunos pro-
blemas y síntomas psicológicos.
Para hacer mínimos los efectos del principio
de incertidumbre. la díada entre el paciente y el
terapeuta tiene que disolverse hasta donde sea
posible. Sólo entonces el terapeuta aprenderá
todo lo posible sobre el funcionamiento interno
del paciente como una máquina cuando conser-
va al mínimo su energía. La díada terapeuta-
paciente es -neutralizada. como medio para
ganar control experimental con un solo sujeto.
Sin este control. el terapeuta estaría transaccio-
nando con el paciente, dirigiéndose a un objeti-
vo móvil. Si no se conoce el estado configuracio-
nal actual del sistema de la perSQl1alidad (si el
presente es desconocido, el pasado y el futuro
pueden ser calculados), las extrapolaciones del
terapeuta hacia la infancia del paciente perderán
su precisión y validez. Si la terapia no es de auto-
confusión, el terapeuta no necesita sentarse en
una silla detrás del diván, fuera del campo visual
del paciente, haciendo sólo comentarios y pre-
guntas ocasionales, o esperando hasta que la cer-
teza de la patología latente se manifieste. Puesto
que en el mecanismo el pasado determina el
futuro, el énfasis debe centrarse en liberar al
paciente de los problemas creados en la infancia,
en -hacer consciente el inconsciente..
Es interesante considerar que la práctica del
psicoanálisis clásico envia un mensaje paradójico
a los pacientes. Sin un terapeuta activo con el que
interactuar, el cliente debe convertirse en la fuer-
za momentánea de su propia salvación, de mane-
ra que. si el cambio se da al final, se dé a través de
algún proceso de auto trascendencia. Así, el cam-
bio es epifenoménico en el mecanismo, donde el
pasado y el futuro están determinados. Irónica-
mente, el tipo de cambio requerido por la meto-
dología estaba él mismo proscrito por el paradig-
ma mecanicista en el que se basaba la perspecti-
va económica clásica. Uno de los objetivos de este
capítulo es prevenir dobles vínculos entre la teo-
ría y la terapia pensando en la relevancia de
implicaciones latentes en el constructo de la per-
sonalidad para la psicoterapia de los trastornos
de la personalidad.
La distinción entre interacción y transacción
prescribe, de hecho, la práctica de la psicotera-
pia. Puesto que el objetivo de la terapia de la per-
sonalidad es el cambio de personalidad, el
paciente y el terapeuta no pueden conformarse
meramente con interactuar como si fueran bolas
de billar y salir de la terapia sin cambios. Además,
debemos inventar modos de terapia que aumen-
ten al máximo el potencial transactivo de la díada
terapéutica. Debido a su falta de estructura yfeed.-
back, la psicoterapia tradicional orientada hacia
la introspección puede esquematizarse como en
la figura 5-2. El punto de inicio es el centro, con
terminación en algún lugar de la periferia, en un
punto desconocido tanto para el terapeuta como
para el paciente (un punto convenido de termi-
nación proporcionaría una limitación del proce-
so proyectivo). Las flechas que divergen indican
que la terapia puede tomar cualquier dirección
en cualquier momento. No existe una estructura
global ni ningún proceso de feedback donde el
terapeuta y el paciente puedan buscar objetivos
de manera cooperativa. Como resultado, la tera-
pia puede vagar indefinidamente por los alrede-
dores sin alcanzar una terminación. De hecho,
desde el momento en que el paciente y el tera-
peuta no han determinado previamente lo que
Flg. 5-2. Curso de la terapia psicodinámica tradicio-
nal, no estructurada y a largo plazo.
Capitulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración 199
sería el éxito, cabe alcanzar un punto adecuadó estructurada, como en el diseño tradicional de
de terminación sin que el terapeuta o el cliente resultados, son adecuadas para los trastornos de
lo adviertan. la personalidad. El enfoque no estructurado no
Por otra parte, a diferencia de la psicoterapiaes lo bastante incisivo para penetrar en el papel
tradicional orientada hacia la introspección, exis-inmunológico de la personalidad. La terapia
te la terapia de estudio de resultados, que se puede prolongarse tediosa e incesantemente, sin
esquematiza en la figura 5-3. En ella se reúne á llegar al final ni generar un verdadero cambio. El
un grupo de individuos con diversa patología, enfoque totalmente estructurado asume que los
que son objeto de ¡¡lguna intervención particular. clientes son prácticamente intercambiables y
En los estudios mejor diseñados hasta la natura- minimiza el papel sustantivo de las diferencias
leza exacta de la intervención está especificada individuales en la planificación y el curso de la
con gran detalle y no se indica sólo como cogni- terapia.
tiva, comportamental, etc. El punto final de la Si la terapia y la teoría han de formar parte de
terapia puede estar definido claramente señalan- una única ciencia clínica integrada, los diagnósti-
do el número fuo de sesiones, tras las cuales las cos deben indicar ciertas formas de intervención,
variables dependientes del estudio se evalúan basadas en la teoría. En una clasificación empíri-
otra vez y se comparan. ca ateórica, como la del DSM-IV,donde los sín-
Aunque este diseño tiene al menos una direc- dromes diagnósticos son resúmenes inductivos
ción y una especificidad, presenta un fallo impor- de las observaciones más que entidades taxonó-
tante: carece por completo de validez ecológica. micas latentes validadas, probablemente sería
Simplemente, una verdadera terapia no es como débil la vinculación entre la teoría y la terapia.
ésta. El diseño asume implícitamente que los gru- Recordemos la distinción entre la similitud mani-
pos experimentales y control son homogéneos fiesta y la latente observada en el capítulo 1. Los
grupos taxonómicos formados sobre la base de
con respecto a sus patologías, es decir, los pacien-
tes son intercambiables terapéuticamente. Se las similitudes, es decir, mediante métodos induc-
descuida la posibilidad de que cierta combina- tivos, corren el riesgo de clasificarjuntos a indivi-
ción de intervenciones se muestre sinérgica si se duos que parecen similares, pero cuyas patologías
ajusta al paciente individual. Para que este tipo son radicalmente diferentes en términos de sus
de diseño sea una contribución valiosa a la inves- procesos patológicos subyacentes. A su vez, estas
tigación de la psicoterapia, la patología latente oheterogeneidades latentes frustran la investiga-
el proceso de enfermedad -presente. en cada ción de los resultados, porque las estadísticas que
paciente tendrían que dominar, restringir o cana- evalúan la eficacia operan con individuos que no
constituyen un grupo homogéneo, con lo que se
lizar otras variables en una expresión característi-
ca durante el desarrollo de la enfermedad, de confunde el diseño y se afecta de modo impre-
manera que su interacción con las diferenciaS decible la magnitud del error estadístico. En el
premórbidas individuales pudiera desatenderse capítulo 1 indicábamos que, puesto que un nivel
casi por completo. Sólo entonces se podría tratar manifiesto es por definición todo lo que se puede
a todos los clientes de la misma manera. estudiar, es imposible saber con certeza el grado
en que la entidad taxonómica manifiesta del
DSM-IVclasifica a grupos de individuos, en apa-
Evaluación para la planificación riencia similares, aunque patológicamente dife-
del tratamiento
rentes. Hoy en día ningún estudio de resultados
Ni la terapia no estructurada, como en el con- que clasifique a los psicóticamente depresivos y a
M texto psicodinámico clásico, ni la totalmente los esquizófrenicos en un único grupo es acepta-
..
~~
á
'3
e
=
;; experimental Diagnóstico del resultado
3 l' . Evaluación
Grupo
1
..:
oi Grupo Evaluación
control del resultado
~
I/J
I/J
! Flg. 5-3. Estudio del resultado de la psicoterapia tradicional totalmente estrUcturada.
200 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos Capitulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración 201

ble. Los criterios de exclusión se utilizan para neidad, incluso en situaciones donde se ha vali-
realizar una distinción imposible de otra manera, dado la entidad taxonómica. No es necesario
dada la prominencia del pensamiento psicótico. enfocar la heterogeneidad como un problema
Sólo en su momento se sabrá la cantidad de veces epistemológico, el producto de nuestra ignoran-
que fracasamos en hacer distinciones que los cia de algún conjunto de categorías subyacentes,
futuros DSM observarán algún día. Sin embargo, que, cuando se desvelan, generarán clases diag-
podemos afirmar que las entidades taxonómicas, nósticas con límites discretos. En vez de ello, la
como resúmenes inductivos, no sólo definen los heterogeneidad debe considerarse como una
límites diagnósticos con imprecisión, sino que parte importante de nuestro mundo. El cons-
también reúnen distintos procesos patológicos tructo prototipo reconoce este hecho, y la con-
que, en realidad, han de estar separados. sistencia interna del prototipo y su umbral diag-
Aunque la concordancia entre la situación nóstico pueden representarlo.
manifiesta y la latente es dificil de determinar en ¿Cómo debe el constructo prototipo informar
cualquier síndrome diagnóstico (p. ej., la esqui- sobre la práctica y estructura de la terapia? Si nin-
zofrenia), y mucho menos en toda la taxonomía, gún subconjunto de criterios diagnósticos es
Evaluación detallada
distintas consideraciones indican que los resúme- necesario o suficiente para los miembros de una
nes inductivos del DSM-IV no son un espejo fia- clase diagnóstica, y la estructura de la taxonomía
ble de la estructura intrínseca de la naturaleza. y la planificación y práctica de la terapia deben Fig. 5-4. Modelo autorregulador de terapia que se acomoda a la individualidad.
Un tema sobre el que se ha insistido a lo largo de relacionarse de una manera significativa, es pro-
los capítulos introductorios de este texto es que bable que ninguna terapia o técnica se considere
la teoría, la taxonomía, la evaluación y la inter- un tratamiento necesario o suficiente. El conjun- mayor nivel de comorbilidad que se observa en el los criterios diagnósticos oficiales sean comple-
vención son las cuatro áreas de una ciencia clíni- to heterogeneidad diagnóstica-heterogeneidad Ejen. . mentados por el juicio clínico. Una terapia per-
ca integrada. Sabemos que las intervenciones terapéutica es más compatible intrínsecamente Sin embargo, y de manera más importante, los sonológica eficaz necesita una evaluación detalla-
basadas en principios teóricos especificados cons- que heterogeneidad diagnóstica-homogeneidad constructos del Eje n son fundamentalmente da de todas las áreas que puedan existir como
tituyen el ideal de la terapia. El hecho de que terapéutica, que, al igual que el estudio de resul- diferentes de los del Eje 1.Como se ha subrayado limitaciones del funcionamiento del sistema. El
exista un movimiento como el eclecticismo técni- tados de la psicoterapia tradicional, trata a cada reiteradamente, las patologías del Eje 1 se consi- terapeuta del DSM-IV simplemente desconoce
co, que apoya explícitamente la separación entre persona diagnosticada de la misma manera, igno- deran enfermedades médicas, mientras que los estas anormalidades, por lo que no se usan las
la terapia y la teoría, sugiere que la taxonomía rando las diferencias individuales. El argumento constructos del Eje II son patologías de la matriz técnicas apropiadas para estas áreas ni en combi-
actual se ha elaborado demasiado sobre la base es el del paralelismo: el abanico de métodos y téc- entera de la persona. No son enfermedades. Ni nación ni en serie. El uso de los criterios del
de la observación clínica y no lo suficiente sobre nicas de que dispone el terapeuta se debe corres- tampoco los constructos del Eje n pretenden DSM-IVcomo guía de las características de la per-
la de la teoría. Los intentos de elaboración de ponder con la heterogeneidad de la clase diag- agotar toda la personalidad. Como el avión que sonalidad hace que queden sin evaluar muchos
taxonomías o fundamentos inductivos más rígi- nóstica para la cual los métodos y las técnicas aterriza en algún lugar antes de llegar a su desti- sistemas que pueden operar de manera insidiosa
dos (p. ej., el análisis factorial o el de racimos) no están pensados. Este enfoque se esquematiza en no final, los constructos del Eje n nos llevan bas- en la perpetuación de la patología personal. En
se han mostrado fructíferos. la figura 5-4. tante lejos, pero no recorren todo el camino. Sin consecuencia, una terapia basada en el DSM-IV
Incluso en los casos en los que el valor taxo- Así, un diagnóstico limita qué intervenciones embargo, al alcanzar el destino final se nos pide no es necesariamente una terapia personológica.
nómico del síndrome diagnóstico se ha confir- se consideran apropiadas, pero sólo puede deter- ajustamos a las particularidades del terreno, y la Las respuestas a las cuestiones previas señalan
mado, el modelo de enfermedad única igual a minar una intervención cualquiera en el grado en personalidad está llena de particularidades. la inadecuación de cualquier enfoque que vincu-
terapia única olvida algo fundamental. Cabe pen- el que las diferencias individuales no son impor- Aunque los pacientes pocas veces se presentan le los criterios taxonómicos a la intervención sin
sar que la propia taxonomía se basa en un conli- tantes en la expresión de la patología. Esto signi- como prototipos puros de un eje diagnóstico, lo una guía teórica que abarque la naturaleza fun-
nuum y, cuando su validez es débil, el poder de fica que en los casos de entidad taxonómica hacen con mucha menor frecuencia en el Eje n cional-estructural de la personalidad. Obsérvese
un proceso patológico latente para limitar o mol- moderada a débil un diagnóstico es una base que en el Eje 1. Como resultado, el patrón otra vez la figura 5-4.El argumento es que el diag-
dear otras variables en alguna expresión caracte- necesaria, pero no suficiente, para la planifica- g intraindividual de las variables de personalidad a nóstico limitaría la terapia de manera acorde con
rística es igualmente débil, de manera que las ción de una intervención. Idealmente, el diag- ~ través de las áreas personológicas no conduce, las normas diagnósticas aceptadas, el modelo
diferencias individuales dominan el cuadro sin- nóstico funciona como un medio para limitar el ~ por definición, a la clasificación taxonómica. prototípico. No se ha contemplado el alcance de
tomático. Por el contrario, si la entidad taxonó- universo de terapias y técnicas hasta un determi-
mica es sólida, el proceso patológico latente hace nado conjunto, y dentro de este pequeño con-
;~ Los criterios diagnósticos del DSM-IV no se
han construido explícitamen te para facilitar la
las intervenciones que se consideradan apropia-
das y la forma de su aplicación. Cualquier con-
caso omiso de las diferencias individuales, de junto los factores individuales deciden la elec- § psicoterapia personológica. Los criterios han de junto de intervenciones o técnicas se aplican por
manera que todos los miembros de la categoría ción de una técnica o el orden en que las técni- ~ hacer algo más que clasificar a las personas en separado o en combinación, sin tener en cuenta
vienen a parecerse entre sí en la expresión de la cas deben ser aplicadas. En este nivel de planifi- ~ categorías. Además, los criterios diagnósticos el eje del trastorno tratado. En la práctica actual
patología. En entidades de baja validez taxonó- cación del tratamiento (un nivel ideográfico) el de la terapia, las técnicas de un nivel de datos
mica las situaciones iniciales o premórbidas influ- terapeuta trabaja en los límites máximos del 1 deben permitir una comprensión esencial e inte- personológicos particular, es decir, las técnicas
¡; gracionista del paciente a través de todas las
yen en el curso de la enfermedad y en entidades poder heurístico de la taxonomía. ~ áreas en las que se expresa la personalidad. Los psicodinámicas, las técnicas comportamentales,
taxonómicas sólidas esta influencia no es tan La exposición que antecede es fácilmente apli- "'. criterios del DSM-IV,cargados desproporciona- etc., se aplican, de hecho, de modo conjunto. Por
patente. Por ello, las diferencias individuales pre- cable a los Ejes I y n, pero la insistencia en los fac- i5 damente en unas áreas y escasos o nulos en otras, ello, la desensibilización sistemática debe ir
mórbidas interactúan con los procesos patológi- tores ideográficos es probablemente mayor en el seguida de una exposición in vivo, o bien un
~ no pueden cumplir esta función. En este
cos latentes para producir grados de heteroge- Eje n que en el Eje I, a causa simplemente del o momento, la terapia personológica requiere que paciente puede mantener un diario de sus pen-
202 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
samientos, mientras al mismo tiempo se reestruc-
turan los pensamientos de acuerdo con las pautas
del terapeuta. Sin embargo, en estas formulacio-
nes no existe una razón sólida a prioripor la que
puedan combinarse dos terapias o técnicas cua-
lesquiera. La aplicación de técnicas de diferentes
modalidades se hace porque la combinación
parece necesaria por la lógica del caso y no por-
que lo requiera la lógica del trastorno.
Establecimiento de objetivos estratégicos
Históricamente, la planificación del trata-
miento es el resultado de las transacciones entre
las concepciones que se ha hecho el terapeuta de
su paciente y el fundamento empírico y formati-
vo del terapeuta. Si la estructura de su aprendi-
zaje y las experiencias fueran diferentes, se vería
alterada la concepción del terapeuta acerca de la
personalidad del paciente, una realidad que se
reconoce a través de la abundante literatura que
expone el concepto de contra transferencia.
No es suficiente indicar simplemente que las
diferencias individuales entre pacientes de una
categoría diagnóstica son útiles para optimizar el
curso de la terapia; la taxonomía y la interven-
ción deben vincularse también con la teoría. El
fundamento teórico de ,la organización de los
tipos de la personalidad ¿contiene pautas que
informen sobre la psicoterapia de las patologías
de la personalidad? Los principios que subyacen
a una taxonomía, como la teoría evolucionista de
Millon de las polaridades dolor-placer, actividad-
pasividad, Sí mismo-otros y pensamiento-senti-
miento, proporcionan un marco de trabajo y un
punto de partida útiles para lograr una concep-
ción terapéutica, un medio para comprender al
paciente y una guía para planificar la estrategia y
las tácticas de tratamiento.
Equilibrio de polaridades
En el modelo de Millon, a partir de los princi-
pios de la evolución se desarrolla una base teóri-
ca, en la que se consideran fundamentales
polaridades: dolor-placer, actividad-pasividad,
cuatro
Sí
mismo-otros y pensamiento-sentimiento. Como
filosofía general, las técnicas específicas de trata-
miento se seleccionan como tácticas para lograr
equilibrios orientados hacia la polaridad. Según
la polaridad patológica que se modifique y la
secuencia de tratamiento integracionista que
contemple el clínico, los objetivos de la terapia
serán superar las dificultades para el Placer de los
esquizoides, evitadores y depresivos; reestablecer
las alteraciones de la polaridad con problemas inter-
personales de los dependientes, histriónicos, nar-
cisistas y antisociales; anular los conflictosintrapsj-
quiros de los sádicos, compulsivos, masoquistas y
negativistas, y reconstruir los déficitestructuralesen
las personalidades esquizotípicas, límite y para-
noides. Estosobjetivosselograrán utilizando las
modalidades de tácticas que corresponden ópti-
mamente a las áreas clínicas en las que se expre-
sen tales patologías.
La tabla 5-1 ofrece una sinopsis de lo que se
considera que son los objetivos primarios de la
terapia personológica según el modelo de la
polaridad. Los esfuerzos terapéuticos que res-
ponden a problemas de la polaridad dolor-pla-
cer, por ejemplo, tendrán como principal objeti-
vo la potenciación de la vida entre las personali-
dades esquizoides, evitadoras y depresivas
(aumento del placer). Debido a la probabilidad
de los déficit intrínsecos en esta área, los esqui-
zoides y depresivos requerirán el uso de agentes
farmacológicos diseñados para suprimir su tem-
peramento/estado de ánimo melancólicoy acti-
var su temperamento/estado de ánimo apático.
Sin embargo, en los evitadores los incrementos
de la potenciación de la vida probablemente
dependerán más de las técnicas cognitivas dise-
ñadas para alterar su autoimagen alienada y de
los métodos comportamentales orientados a
combatir su comportamiento interpersonal aver-
sivo. Igualmente importante para los evitadores
es reducir su hipersensibilidad, sobre todo el
rechazo social (disminución del dolor), lo que
puede lograrse coordinando el uso de medica-
Tabla S-l. Objetivos de la terapia personológi-
ca orientada a la polaridad
Modi/icadón de la polaridad dolor-placer
+ Placer (esquizoide, evitador. depresivo)
- Dolor (evitador. depresivo)
Dolor H placer (autodesuuctivo, sádico)
Equilibrio de la polaridad pasividad-actividad
+ Pasividad - actividad (evitador, histri6nico, antisocial,
sádico. negativista)
- Pasividad + actividad (esquizoide. depresivo, depen-
diente. narcisita, autodestructivo. compulsivo)
Aheradón de la polaridad Sí mismos-otros
- Otros + SI mismo (dependiente,
-
histri6nico)
+ Otros SI mismo (narcisista. antisocial)
Otros H SI mismo (compulsivo. negativista)
Recanstrucdón de la estructura de la personalidad
+ Cognitivo, cohesi6n interpersonal Esquizotípico
+ Afectivo, autocohesi6n limite
- Cognitívo, rigidez afectíva Paranoide
1 Capitulo 5 Terapia de la personalidad:
ciones para su estado de ánimo/temperamento
¡
característicamente angustiado con métodos cog-
nitivos adaptados a la desensibilización.
Entre los equilibrios de la polaridad pasividad-
actividad, los esfuerzos se dirigen a aumentar la
capacidad y las habilidades para adoptar un
papel menos reactivo y más proactivo al manejar
los asuntos diarios (disminución de la pasividad;
aumento de la actividad). Éste sería el objetivo
principal del tratamiento para individuos esqui-
zoides, depresivos, dependientes, narcisistas,
masoquistas y compulsivos. Los desequilibrios
interpersonales de la polaridad Sí mismo-otros
de los individuos narcisistas y antisocial es, por
ejemplo, sugieren que el objetivo principal de su
tratamiento consiste en la reducción de la predo-
minancia de su egocentrismo y el aumento
correspondiente de su sensibilidad ante las nece-
sidades de los otros (aumento de los otros; dis-
minución del Sí mismo). Entre los dependientes
y los histriónicos, el objetivo principal de la tera-
pia es estimular un mayor interés propio en vez
de centrarse en el de los demás. Para los conflic-
tos intrapsíquicos que subyacen al comporta-
miento y los sentimientos de los individuos com-
pulsivos y negativistas, la atención debe dirigirse
a ayudarles a reconocer la naturaleza de sus
ambivalencias y a prestarles apoyo para que supe-
ren su disarmonía interna. De forma similar, la
discordancia dolor-placer que subyace a las difi-
cultades de los sádicos y masoquistas requerirá
esfuerzos para eliminar estas inclinaciones patO:-
lógicas.
Oposidóno los tendendasde perpetuadón
Como se ha señalado en un capítulo previo, la
continuidad del funcionamiento de la personali-
dad se atribuye en gran medida a la estabilidad
de los factores constitucionales y al carácter pro-
fundamente arraigado del aprendizaje tempra-
g no. Cada comportamiento, actitud y sentimiento
~ que se manifiesta suele ser una perpetuación, un
~ remanente del pasado que persiste en el presen-
~ te. Estos residuos no sólo definen el presente
'~ pasivamente a través de la precedencia temporal,
~ sino que perturban y transforman insidiosamen-
¡¡ te los consecuentes acontecimientos vitales,
~ haciendo de ellos duplicados del pasado. Es este
i procesorecreativode la autoperpetuaciónel que
~ se convierte en problemático en los trastornos
~ de la personalidad. En otras palabras, como ya
~ hemos dicho, los trastornos de la personalidad
iS son patogénicos. Ponen en movimiento nuevas
~ experienciasvitalesque songeneradorasde pato-
~ logía.
planteamiento, modalidades e integraci6n 203
Uno de los principales objetivos de lo que
hemos denominado psicoterapia personológica
va dirigido a estas inclinaciones perpetuadoras
con el fin de prevenir la continua intensificación
de los hábitos y las actitudes patológicas estable-
cidas de los pacientes. Lo que los terapeutas
hacen en mayor medida es eliminar la patogenia
del Sí mismo, la intrusión en el presente de
expectativas erróneas, la perniciosidad de estilos
de afrontamiento desadaptativos y el estableci-
miento repetido de nuevos círculos viciosos auto-
engañosos. Para lograr estos efectos neutraliza-
dores, por ejemplo, se guía a los individuos
dependientes para que reduzcan sus actitudes
autodepreciativas y se les estimula a que adquie-
ran habilidades propias de los adultos. A los evi-
tadores se les enseña a eliminar su habitual indi-
ferencia social y se les ayuda a disminuir sus supo- '
siciones temerosas sobre la inevitable malicia de
los demás. A los depresivos se les enseña a anular
sus expectativas pesimistas, a alcanzar un estado
de ánimo óptimo con antidepresivos y a reeva-
luar su autoestima negativa. De forma similar, las
actitudes indeseables y los comportamientos
engañosos de los antisociales deben ser confron-
tados y neutralizados. A los sádicos se les muestra
cómo controlar sus comportamientos de abuso y
cómo identificar los precipitantes de su acting-out
(impulsividad). En todo lo que precede el objeti-
vo del terapeuta no sólo es neutralizar estas accio-
nes, actitudes y sentimientos provocativos y exas-
perantes, sino también conseguir que no gene-
ren nuevas dificultades.
Selección de modalidades tácticas
Las tácticas son como las estrategias, excepto
en que se eligen y se llevan a cabo de una mane-
ra más centrada en las áreas personológicas y no
a nivel de polaridad. Volviendo a las áreas especí-
ficas en las que se presentan los problemas clíni-
cos, podemos dirigirnos a las disfunciones en el
ámbito del comportamiento interpersonal utili-
zando métodos terapéuticos de familia (Gurman
y Kniskern, 1981) o de grupo (Yalom, 1985), así
como una serie de técnicas interpersonales
recientemente desarrolladas y explícitamente
formuladas (Anchin y Kiesler, 1982). Los méto-
dos intrapsíquicos y fenomenológicos modernos
son adecuados especialmente en el ámbito de las
representaciones objetales, como lo son las técni-
cas de Beck (1976; Beck y Freeman, 1990b), Ellis
(1970) YMeichenbaum (1977) para modificar las
dificultades de estilo cognitivo y de autoimagen.
Las modalidades de la intervención persono-
lógica representan las áreas clínicas que hemos
 204
Parte I Fundamentos conceptuales y ctrnicos
expuesto en capítulos previos. En lugar de avan-
zar en el orden que hemos seguido antes, comen-
zaremos nuestra presentación con una descrip-
ción de los modos de tratamiento que funcionan
básicamente para modificar el área estado de
ánimo/temperamento, lo que hemos denomina-
do modalidades biofisicas.
Intervencionesde la modalidadbiofisica
En un tiempo, el tratamiento biofisico incluía
el uso de procedimientos electroconvulsivos y psi-
coquirúrgicos; nunca fueron adecuados para los
trastornos de la personalidad y, con raras excep-
ciones, hoy se consideran tecnologías caducas.
Ha pasado el período inicial de optimismo injus-
tificado, caracterizado por la creencia de que las
sustancias farmacológicas curarían todas las
enfermedades mentales y reducirían las listas de
los hospitales. Sin embargo, el mercado sigue
siendo inundado por nuevos productos, cada
uno precedido por un anuncio masivo y tentador
que promete «una nueva vida» para el paciente
psiquiátrico. Pese a esta colección de medicacio-
nes tan solicitadas, los despachos de los psiquia-
tras, las clínicas de la comunidad y los hospitales
de salud mental no están más vacíos que antes.
Los pacientes antigüamente agitados y agresivos
son más fáciles de tratar, y los síndromes ansiosos
y depresivos son menos graves o de duración más
breve, pero no se ha producido un gran cambio
en la prevalencia o la variedad de muchos sín-
dromes psicopatológicos. En resumen, estos fár-
macos maravillosos han asumido un lugar cientí-
fico firme y comercialmente satisfactorio como
una de las muchas herramientas en el equipo de
tratamiento del terapeuta experto.
Cuando se ha demostrado que un agente psi-
cofarmacológico ejerce un efecto sobre un orga-
nismo, surgen preguntas sobre la naturaleza pre-
cisa de sus consecuencias psicológicas (p. ej., si
influye, solo o en combinación, en el comporta-
miento motor, los procesos sensoriales, la per-
cepción, los estados afectivos, la memoria y los
procesos cognitivos), los mecanismos biofisicos
específicos modificados por la sustancia (p. ej., si
activa o inhibe ciertos transmisores neurohormo-
nales, o si ejerce diferentes tipos de efectos sobre
las regiones corticales, las vias reticulares y las
divisiones límbicas) y la relación entre los cam-
bios psicológicos y biofisicos y el efecto clínico
final.
Las respuestas a la primera pregunta se han
obtenido mediante estudios de laboratorio con
animales, aunque ciertas funciones (p. ej., los
procesos cognitivos superiores) sólo pueden eva-
luarse en ensayos clínicos con seres humanos.
Las respuestas a la segunda pregunta implican el
uso de procedimientos técnicos excesivamente
1 tos intensamente desadaptativos y coloquen a los
complejos que especifican el lugar anatómico de
acción y trazan el carácter preciso y la secuencia
de los cambios químicos inducidos; la tarea de
desenmarañar los concomitantes neurofisiológi-
cos de las sustancias debe revelar efectos a través
de la estructura histológica del cerebro y la com-
plicada red de interacciones que opera entre sus
diversos componentes. Los intentos por respon-
der a la tercera pregunta son incluso más difici-
les, ya que el resultado clínico «final» que se
observa refleja no sólo la acción ~e las vias quí-
micas y neurológicas que interaccionan, sino
también la historia experiencial del individuo y
las condiciones que prevalecen en su entorno
actual.
Debido a las variadas preguntas que cabe for-
mular respecto a la naturaleza de la acción far-
maco lógica y a la complejidad de los factores
implicados, los teóricos han dispuesto de un
campo relativamente abierto para especular
sobre «por qué» y «cómo» producen estas sus-
tancias sus efectos. Estas formulaciones pueden
agruparse en tres categorías: teorías de defecto
neurohormonal, cuya hipótesis es que las sustan-
cias mejoran las disfunciones químicas endóge-
nas de la transmisión sináptica; teorías de dese-
quilibrio neurofisiológico, que asumen que estos
agentes restablecen el equilibrio entre los siste-
mas funcionales mal adaptados, y teorías de reac-
ción psicológica, que establecen que estassustan-
cias provocan cambios de energía y tempera-
mento que alteran las competencias de afronta-
miento de los pacientes y les lleva a modificar su
autoimagen.
Las especulaciones de la acción de los fárma-
cos formuladas de acuerdo con el primer punto
de vista asumen que los agentes farmacológicos
contrarrestan los defectos endógenos de la trans-
misión sináptica. Implícita, si no explícita, en esta
tesis se encuentra la creencia de que las princi-
pales formas de psicopatología provienen de las
alteraciones de una u otra de las sustancias trans-
misoras neurohormonales. Entre las principalés
especulaciones de este tipo se encuentran las que
se refieren a las hipótesis de la serotonina y la
noradrenalina. Segün estas teorías, los fármacos
restablecen la transmisión sináptica normal faci-
litando la liberación de las sustancias transmiso-
ras, bloqueando los metabolitos competentes
pero defectuosos o inhibiendo las enzimas que
han reducido los neurotransmisores básicos.
Es probable que las alteraciones endógenas de .
las neurohormon;¡s provoquen comportamien-
Capítulo 5 Terapia de la personalidad:
individuos en notable desventaja para regular los
acontecimientos, incluso en entornos sociales
benignos. Se espera que todo fármaco que com-
pense estas aberraciones químicas mejore las
competencias de afrontamiento de los pacientes
y aumente sus expectativas de funcionamiento
normal. Sin embargo, la tesis de que la psicopa-
tología tiene sus orígenes en los defectos neuro-
hormonales se encuentra lejos de estar probada y
ha sido seriamente cuestionada o revisada a la luz
de la evidencia empírica vigente. Resumiendo,
existen datos ambiguos que apoyan la idea de
que los defectos químicos endógenos específicos
desempeñan un pape! determinante en las prin-
cipales psicopatologías y en los trastornos de la
personalidad. Así pues, la tesis de que las sustan-
cias farmacológicas consiguen sus efectos benefi-
ciosos mediante la restauración de las alteracio-
nes bioquímicas existentes es equívoca, dado
nuestro estado actual de conocimiento.
Una de las principales complicaciones de las
teorías del defecto neurohormonal es que las sus-
tancias sinápticas transmisoras pueden ser distri-
buidas irregularmente en el cerebro y producir
efectos contrarios en varias de las principales
regiones del sistema nervioso. La complejidad
arquitectónica de los sistemas límbico, del
mesencéfalo, cortical y reticular y e! gran núme-
ro de vias que los recorren hacen evidente lo
variados y complicados que son los efectos de las
sustancias. Además, los agentes farmacológicos
liberan sustancias químicas endógenas en un sis-
tema neurológico y suprimen las de otros siste-
mas, lo que confirma la tesis formulada e.n tér-
minos de relaciones neurofisiológicas en lugar de
efectos singulares o localizados. Según esto, algu-
nos teóricos han propuesto que estas sustancias
restablecen los equilibrios homeostáticos altera-
dos entre los sistemas neurofisiológicos. El equi-
librio, segün estas conjeturas, se logra por la faci-
g litación selectiva de las sustancias y la inhibición
;;
"e de las regiones neurales que han estado fuera de
~
o
~ fase con las demás o que han pesado de forma
e desigual en cuanto a su potencia reguladora.
-o
'ü
Estas formulaciones sostienen que las princi-
.~
o pales formas de patología de la personalidad
'5
..
e derivan de desequilibrios endógenos entre gru-
-;;
~ pos neurales funcionales. Por ejemplo, puede
'i(;haberse deteriorado la interacción normal entre
los componentes simpáticos y parasimpáticos del
~ sistema nervioso autónomo; la impulsividad y la
~ disregulación afectiva del individuo límite puede
g considerarse una formulación de este tipo. En
:
!!l una línea similar, algunos autores han propuesto
que los agentes farmacológicos restauran los
planteamiento, modalidades e integración 205
equilibrios entre los sistemas visceropsíquicos
(estructuras. que ayudan en la conciencia de la
afectividad), los sistemas sensoriopsíquicos (con-
ciencia de los objetos y la realidad) y los sistemas
corticopsíquicos (conciencia de los conceptos y
símbolos). Según este punto de vista, los agentes
psicofarmacológicos se describen mejor en tér-
minos de su capacidad para neutralizar diferen-
tes patrones de desequilibrio entre estos tres sis-
temas psicofisiológicos a través de efectos excita-
torios e inhibitorios selectivos.
Las intrincadas relaciones entre las regiones
intracerebrales se van explicitando de modo gra-
dual mediante procedimientos técnicos refina-
dos, pero el papel preciso y la secuencia a través
de la cual las sustancias farmacológicas recorren
estos sistemas topológicamente complejos toda-
vía están lejos de ser entendidos totalmente.
Como tales, los modelos de desequilibrio neuro-
fisiológico, consecuentes con el hecho de que las
sustancias químicas ejercen efectos variables en
todo el sistema nervioso, deben considerarse sólo
como un esquema plausible y no como una teo-
ría verificada.
Aunque la acción directa de las sustancias far-
macológicas es química y sus efectos son formu-
lables en términos de alteración de las relaciones
neurofisiológicas, hay quienes creen que la varia-
ble crucial no es química ni neurofisiológica,
sino psicológica. Para estos autores, los factores
que determinan la respuesta del paciente no son
acontecimientos o procesos moleculares, sino el
estado psicológico previo y el entorno en el que
el sujeto funciona normalmente. Según esta pers-
pectiva, los cambios biofisicos inducidos por las
sustancias tienen un significado para e! pacien te
y este significado es el que determina la respues-
ta clínica final.
Los teóricos de esta corrien te están menos
atentos a la especificación de los mecanismos y
las vías de cambio biofisico que al impacto de
estos cambios sobre la autoimagen de los pacien-
tes, sus competencias de afrontamiento, las rela-
ciones sociales y otros factores. Para apoyar su
tesis, afirman que los barbitúricos, úpicamente
sedantes, pueden producir excitación e hiperac-
tividad. De manera similar, muchas personas pre-
sentan un estado placentero de intoxicación
cuando se les administra amital sódico en un
entorno social conveniente, pero sucumben a un
estado hipnótico cuando la sustancia les es admi-
nistrada en un entorno terapéutico. De incluso
mayor significación que los factores sociales,
segün esta perspectiva, es la conciencia que tiene
el paciente de la energía y los cambios tempera-
mentales que se producen como consecuencia
 206 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
de la .acción de la sustancia. Freyhan (1959),
cuando expone el efecto de los «tranquilizantes.
en la reducción de la movilidad y la motivación,
establece que los pacientes con rasgos compulsi-
vos, que necesitan mucha actividad para contro-
lar su ansiedad, pueden reaccionar de forma des-
favorable a su pérdida de iniciativa, lo que pro-
voca un ascenso rápido más que una disminución
de la ansiedad. Otros pacientes, como los evita-
dores que mejoran con la reducción de la activi-
dad y la energía, pueden considerar el efecto
tranquilizante de la sustancia como un grato ali-
vio. Así pues, aunque una sustancia produzca un
efecto biofisico uniforme en todos los pacientes,
el impacto psicológico diferirá de un paciente a
otro según el significado que estos cambios ten-
gan en un contexto más amplio de las necesida-
des, actitudes y estrategias de afrontamiento de
cada uno. Como señalaba Sarwer-Foner (1959):
Si el efecto farmacológíco amenaza al paciente
firiendo con las defensas vitales, se producen
olas de energía, alertándolo y alterándolo.
precisamente debido a la medicación que está recibien-
do...
Cuando los cambios producidos afectan
al médico, al hospital y sus interrelaciones
que hace que el paciente se sienta menos inferior, menos
inútil y peligroso, se produce una nueva
para un nivel de funcionamiento más adulto.
situación continúa durante un periodo
suficientemente prolongado, puede tener lugar la reinte-
gración del Yo. La acción sintomática de las sustancias
conduce, por tanto, a un efecto terapéutico
(Pág. 207).
En resumen, el modelo de «reacción psicoló-
gica. sostiene que la eficacia de los agentes far-
macológicos está determinada básicamente por
la autoimagen y la estrategia de afrontamiento
del paciente anteriores a la medicación. Si la sus-
tancia facilita el control de los impulsos alterados
o si activa un nuevo sentido de competencia y
adecuación, entonces puede decirse que es bene-
ficiosa. Por el contrario, si el efecto es la debilita-
ción de las defensas del paciente y la alteración
de su autoimagen, resulta peIjudicial. La clave de
la eficacia de una sustancia no es su impacto quí-
mico, sino el significado psicológico de los cam-
bios que produce..
Las diversas teorías de la acción psicofarmaco-
lógica que acabamos de presentar se centran en
diferentes facetas de una constelación enorme
de factores que contribuyen a la eficacia de la sus-
tancia. Aunque descansan en diferentes premisas
etiológicas, no son tan divergentes como parecen
ser en los escritos de sus exponentes. Como
vemos, éstos se centra sólo en diferentes niveles y
variables del mismo proceso, cada uno de los cua-
1 tos y métodos
les es una dimensión importante de estudio psi-
cofarmacológico: los cambios neurohormonales,
las alteraciones del equilibrio neurofisiológico y
su significado psicológico.
Intervendonesde la modalidad comportamental
Tal como concebimos el constructo camporta-
menta~éste incluye acciones concretas y observa-
bles, el primer objeto que hay que modificar
entre los conductistas puros, la significación
expresiva de estas acciones y el significado trans-
activo de estos comportamientos en interaccio-
nes sociales, el objeto primordial de los conduc-
tistas interpersonales. En un apartado posterior
mencionaremos a quienes normalmente se han
llamado conductistas cognitivos, que se centran de
inter- modo primordial en cómo afectan las distorsio-
nuevas nes fenomenológicas las percepciones y acciones
Surge esto del sujeto.
Nuestra atención se dirigirá primero a los
puristas camportamentales. Secundariamente, nos
al paciente, referiremos a los procedimientos formales de la
de un modo «terapia interpersonal», así como a los denomi-
nados «terapia de grupo». Aunque las terapias de
oportunidad familia se solapan de manera significativa con el
Si esta modelo interperspnal, las consideramos por
de tiempo lo separado en un apartado posterior, pues creemos
que este enfoque terapéutico no se centra en los
propios pacientes, sino que se orienta a una uni-
variable dad de cohesión compuesta por varios individuos
que se relacionan entre ellos básicamente fuera
de la terapia.
Terapias de acto expresivo
Los conductistas de la variedad pura conside-
ran objetivamente las acciones y los aconteci-
mientos observables que son el asunto principal
de la ciencia psicológica; eluden, siempre que es
posible, toda referencia a los procesos subjetivos
o inconscientes que desempeñan un papel cen-
tral en las terapias de orientación fenomenológi-
ca e intrapsíquica.
Los conductistas puros afirman que los proce-
dimientos terapéuticos consisten en la aplicación
sistemática de principios corroborados experi-
mentalmente. Evitan técnicas de «formulación
vaga. derivadas de observaciones clínicas inveri-
ficables cuando intentan tipificar la metodología
de otros enfoques de tratamiento. Pese a ciertas
diferencias teóricas, muchos terapeutas conduc-
tistas puros se suscriben en general a los concep-
Capítulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento. modalidades e integración 207
de la investigación del aprendizaje.
Esta orientación refleja su deseo de adherirse a
principios científicos y su creencia de que la pato-
histórico una distracción innecesaria.
parecida, no «pierden su tiempo» en explorar
De forma
conflictos inconscientes o en facilitar introspec-
logía de la personalidad es un comportamiento ción al paciente, porque lo consideran poco pro-
aprendido que se considerada desadaptado o ductivo para el beneficio terapéutico. En resu-
socialmente deficiente. De acuerdo con esta men, se despojan de toda la parafernalia super-
visión, todo lo que se ha aprendido, adaptativo o flua y consumidora de tiempo asociada a otros
desadaptativo, puede «desaprenderse» mediante procedimientos y se concentran exclusivamente
la aplicación terapéutica de los mismos princi- en los principios básicos del aprendizaje que han
pios y condiciones que llevaron a su primera demostrado ser científicos y eficaces.
adquisición. Para alcanzar los objetivos del trata- Los conductistas puros sostienen que otros
miento, el terapeuta debe especificar primero enfoques terapéuticos están orientados al méto-
tanto los comportamientos desadaptativos (sínto- do en vez de al problema. Consideran que los no
mas patentes) como las condiciones ambientales conductistas proceden de una manera uniforme
(estímulos y refuerzos) que los sostienen. Una con respecto al carácter particular de la dificul-
vez identificados, el terapeuta puede disponer un tad del paciente, utilizando el mismo procedi-
programa de procedimientos de aprendizaje des- miento psicoanalítico o cognitivo en todas las for-
tinados específicamente a la eliminación de las mas y variedades de la patología. Por el con trario,
respuestas desadaptativas y a la instauración de afirman que los enfoques conductistas son flexi-
otras más adaptativas. bles y orientados al problema. No existe una téc-
Como se ha indicado, los terapeutas del nica f!ia en la terapia de conducta pura; es más,
comportamiento comparten algunas creencias. el terapeuta identifica los elementos distingui-
Consideran que las acciones manifiestas y los bles de cada problema y establece luego un pro-
acontecimientos observables son los datos más cedimiento diseñado específicamente para efec-
provechosos para sus conceptos y variables de tra- tuar cambios sólo en ese problema. Por ejemplo,
tamiento. La terapia consiste para ellos en la si el paciente presenta una fobia, se diseñan pro-
aplicación sistemática de los principios del apren- cedimientosque eliminen sólo ese síntoma, y la
dizaje corroborados experimentalmente. Se con- terapia acaba cuando se ha eliminado el síntoma.
sidera que la patología de la personalidad consis- Se han desarrolladomuchosmétodosque uti-
te en comportamientos aprendidos deficiente o lizan una variedad de procedimientos diseñados
desadaptativamente que pueden desaprenderse para eliminar comportamientos problemáticos y
o volverse a aprender de acuerdo con los mismos para facilitar la adquisición de otras adecuados.
principios por los que se adquirieron. Por ejemplo, en lo que se ha llamado el contra-
Los conductistas puros afirman que los tera- condicionamiento,
se introduce una respuesta
peutas no conductistas aplican inconscientemen- incompatible para bloquear los comportamientos
te principios del aprendizaje en su tratamiento. desadaptativos. Estas acciones pueden neutrali-
Los terapeutas no conductistas formulan sus zarse o bloquearse provocando una respuesta
métodos en sistemas conceptuales elaborados y antitética. Para neutralizar el hábito que tienen
se comprometen en maniobras tortuosas, como las personalidades evitadoras de responder con
son ofrecer interpretaciones y hacer que se libe- desasosiego, se interpone y se asocia una respues-
ren de las emociones reprimidas, pero el ele- ta de relajación a acontecimientos que al princi-
.g mento crucial en su técnica, según estos conduc- pio eran provocadores. Mientras que la desensi-
:¡¡ tistas, es la manera selectiva, si no inadvertida, en bilización intenta eliminar una respuesta molesta
~ que refuerzan los comportamientosadaptativos que inhibe comportamientos más adaptativos (p.
~ del paciente y extinguen las desadaptativas. ej., venciendo las situaciones temidas en los evi-
~ Sostienen que los beneficios del tratamiento psi- tadores), lo que se conoce como aprendizaje aver-
~ cológico serian máximos si los terapeutas aplica- sivo intenta únicamente extinguir los actos com-
~ ran intencionadamente estos principios del portamentales indeseables, como los que se
.~ aprendizaje de forma planificaday sistemática. observan en las personalidades sádicas o antiso-
.[ En consecuencia,los terapeutas del comporta- ciales (p. ej., sus comportamientos impulsivos u
~ miento prestanmucha atencióna descargarsede hostiles). Así pues, en el aprendiz:ye aversivo, un
~ todas las actividadesterapéuticas tradicionales comportamiento que al principio era recompen-
~ que se consideranperiféricaspara un tratamien- sador para el individuo (p. ej., el alcohol o la
~ to eficaz. No hacen esfuerzo alguno por definir y excitación sexual) se asocia terapéuticamente a
~ desentrañar los orígenes del desarrollo del pro- un comportamiento no recompensador (p. ej.,
~ blema del paciente, considerando este análisis evocando náuseas o dolor). Otras técnicas como
 208 Parte I Fundamentos cOnceptuales y clínicos Capítulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración 209

los métodosde implosiáneliminan el procedimien-
to introduciendo terapéuticamente condiciones
muy angustiosas de manera inmediata y enérgica.
De este modo, los pacientes evitadores pueden
verse sujetos a situaciones de amenaza imagina-
da, en vez de enfrentarse a situaciones capaces de
calmarles o relajarles. El argumento consiste
aquí en que el paciente, mediante la inundación
de la imaginación con el peor de sus temores en
un contexto alejado del daño real puede apren-
der que sus temores son infundados. En otras téc-
nicas diseñadas para alterar comportamientos
problemáticos, los refuerzos que previamente
sostenían éstos se apartan con el fin de que estos
actos indeseables se disipen gradualmente. La
abstinenciadelrefuerzoes más adecuada para com-
batir comportamientos que deberíanser inhibi-
dos, como son los comportamientos agresivos de
los sádicos y la persistencia de hábitos en los
pacientes compulsivos. Las técnicas que manipu-
lan los comportamientos de un individuo
mediante el refuerzoselectivopositivo son útiles
para reforzar comportamientos más adaptativos.
En los procedimientos denominados entrenamien-
to en asertividadse intenta desarrollar la confian-
za entre las personalidades dependientes. Los
procedimientos comportamentales orientados
específicamente al control clínico de los trastor-
nos de la personalidad han sido descritos por
Turkat (1990).
La característica que distingue más claramen-
te las terapias de conducta puras de otros enfo-
ques es su compromiso con un proceso supresor
de la acción. Los conductistas consideran que la
expresión emocional y la introspección, el fun-
damento de otras escuelas de terapia, son de un
valor dudoso; además de considerar estos dos
procedimientos como digresiones que consumen
tiempo, se suelen considerar contraproducentes,
es decir, refuerzan más que debilitan los compor-
tamientos desadaptativos (Bandura, 1969;
Davison, 1969; Kahn, 1969; Linehan, 1992).
Desde la perspectiva de los conductistas, la labor
de la terapia consiste en alcanzar tan directa-
mente como sea posible cambios en la acción de
la vida real, no una mayor autocomprensión o
expresión afectiva.
Los conductistas puros señalan muchas venta- .
jas en su enfoque. En primer lugar, afirman que
los principios que guían sus métodos descansan
en los datos «científicos» de laboratorio y pueden
comprobarse y revisarse de manera objetiva y sis-
temática. En segundo lugar, debido a que los
conductistas se centran en problemas con sínto-
mas delimitados y bien definidos, defienden que
pueden acumular un cuerpo de datos cuantitati-
vos relativos a la eficacia de su enfoque no «en
genera),., sino en síndromes específicos e identi-
ficables. En tercer lugar, si los métodos compor-
tamentales puros pueden mostrar que son igua-
les o superiores en eficacia a otros enfoques de
tratamiento, sus beneficios serán mayores, ya que
logran sus resultados en muy pocas sesiones. Esta
ventaja es especialmente significativa para los
pacientes de grupos socioeconómicos bajos que
no pueden hacer frente al gran coste y tiempo
que implican las terapias más tradicionales. En
cuarto lugar, la terapia comportamental directa y
pura puede ser puesta en práctica por personas
con una formación menos sofisticada que la de
quienes aplican otros tipos de terapia. La necesi-
dad de más terapeutas en nuestra sociedad es
grande, y la conveniencia y economía de utilizar
enfermeras y asistentes de hospital, así como
padres, profesores y otras personas auxiliares, no
pueden pasarse por alto.
Los terapeutas no conductistas no aceptan los
argumentos de los conductistas puros y destacan
en ellos muchas desventajas y objeciones.
En primer lugar, los críticos afirman que los
conductistas se ennoblecen apropiándose falsa-
mente del prestigio de las teorías «científicas» del
aprendizaje. No sólo se cuestiona su afinidad dis-
tintiva a los principios del aprendiz;ye (otros
terapeutas se adhieren también a las teorías del
aprendizaje) , sino que se duda de la existencia de
«leyes» de aprendizaje establecidas. Estos críticos
se preguntan si estas dudosas leyes son aplicables
sistemáticamente a los procesos terapéuticos
complejos, en los que la aplicabilidad a situacio-
nes simples es todavia materia de debate. En
segundo lugar, se cuestionan si el lenguaje vago
de las teorías del aprendizaje -estímulo, condi-
cionamiento, respuesta y refuerzo- es un instru-
mento conceptual lo bastante sensible como para
afrontar los procesos sutiles y complejos del tra-
tamiento psicológico. Aunque el aprendizaje y
los acontecimientos del entorno son básicos para
comprender las interacciones terapéuticas, cuan-
do estos procesos se concretan en formulaciones
verbales, pueden mitigar más que intensificar el
poder de observación y el análisis del clínico. En
tercer lugar, indican que los procesos actuales de
la terapia comportamental no constituyen aplica-
ciones puras de los principios de aprendizaje.
Muchos procedimientos de modificación del
comportamiento incluyen elementos que son
incidentales para el plan de terapia formulado
teóricamente. Por ejemplo, en la desensibiliza-
ción, el beneficio terapéutico ¿es una función del
aprendizaje del contracondicionamiento o es al
menos atribuible en parte a la personalidad, el
entusiasmo y los poderes de sugestión del tera-
peuta? En cuarto lugar, quizá la crítica más vigo-
rosa del conductismo puro señala que sus proce-
dimientos terapéuticos tratan sólo los síntomas
superficiales y definidos de manera limitada,
ignorando no sólo las causas subyacentes de los
síntomas manifiestos, sino muchas entidades
importantes, aunque difíciles de definir, como la
ansiedad existencial, las crisis de identidad y los
rasgos de personalidad. Debido a que no atiende
las dificultades más profundas, se considera la
terapia del comportamiento una técnica de poca
utilidad. En resumen, los beneficios de los méto-
dos comportamentales puros se consideran limi-
tados, temporales o ilusorios.
Terapias de comportamiento interpersonal
Existen dos principales variantes de trata-
miento que se centran en el ámbito interperso-
nal del comportamiento. La primera se ocupa
del paciente exclusivamente en el medio diádico
paciente-terapeuta, pero centra su atención prin-
cipalmente en las relaciones del paciente con los
demás; estas técnicas se conocen como «psicote-
rapia interpersonal». La segunda reúne a un con-
junto de pacientes de manera que sus hábitos de
comportamiento y relación con los demás pue-
dan observarse y analizarse cuando se produzcan
interacciones entre los participantes; estas técni-
cas se conocen como «psicoterapia de grupo».
Psicoterapia interpersonal. Si se amplía sig-
nificativamente el marco comportamental, encon-
tramos a los terapeutas que se describen como
orientadosinterpersonalmente.Aunque se centran
en el comportamiento del paciente, afirman que
los comportamientos que se relacionan y transac-
cionan con otros son, con mucho, los más signi-
ficativos. Precedido por varios teóricos hacia
mediados de siglo (p. ej., Sullivan, Leary, Berne) ,
,g en las últimas décadas se ha producido un rápido
~ aumento del uso de las terapias interpersonales
~ formales (Anchin y Kiesler, 1982; Benjamin, 1993a;
~ KIerman, Weissman, Rounsaville y Chevron,
~ 1984).
~ Parafraseando a Kiesler (1984), los problemas
ij esenciales de los individuos residen en las trans-
.~ acciones recurrentes de la persona con otras per-
.~ sonas significativas. Aquéllos derivan de las
~ comunicaciones alteradas, inadecuadas o inapro-
~ piadas, y se originan del fracaso a la hora de aten-
~ der y/o no corregir la naturaleza insatisfactoria y
~ autodestructiva de estas comunicaciones. El enfo-
~ que interpersonal se centra en las relaciones más
~ próximas del individuo, sobre todo las interac-
ciones con la familia, la familia de origen, las
relaciones sentimentales del pasado y del presen-
te, y los amigos, así como las relaciones con los
vecinos y los compañeros de trabajo. Son los
papeles interactivos y jerárquicos habituales del
paciente en estos sistemas sociales los que consti-
tuyen el centro de la terapia interpersonal. La
interacción diádica del tratamiento, pese a su
singularidad, se considera que discurre paralela a
otras maneras de comunicación humana. El tera-
peuta interpersonal se sensibiliza con las intru-
siones de los estilos habituales de interacción del
paciente por la manera en que provoca o «hace
surgir» los sentimientos y las actitudes del tera-
peuta. Estas respuestas evocadoras proporcionan
una buena indicación de cómo continúa el
paciente relacionándose con los demás. Este pro-
ceso transaccional representa de muchas mane-
ras lo que los psicoanalistas designan como con-
ceptos de transferencia y contratransferencia.
Más adelante nos extenderemos sobre estos
temas cuando expongamos las modalidades de
tratamiento orientadas a modificar las «relacio-
nes objetales» del paciente.
McLemore y Brokaw (1987) perfilan un
número de supuestos prescriptivos del modelo
interpersonal. A diferencia de otros terapeutas
de orientación comportamental, afirman que los
estilos interpersonales profundamente arraiga-
dos, de larga duración y disfuncionales del
paciente son psicológicamente más significativos
que los «síntomas» discretos. Su idea es que los
trastornos de la personalidad son básicamente
una función de la alteración de las relaciones con
otras personas. Dicho de otra manera, el trata-
miento eficaz de un trastorno de la personalidad
requiere el establecimiento de una relación
interpersonal genuina con el terapeuta y la inte-
rrupción directa de los «ciclos interpersonales
autodestructivos» del individuo.
Una vez que se ha llevado a cabo una evalua-
ción de la historia pasada y se han clarificado sus
elementos, la labor del terapeuta interpersonal
consiste en ayudar a los pacientes a identificar a
las personas con las que normalmente tienen
dificultades, qué dificultades son éstas y cómo se
pueden resolver. Hay que establecer explícita-
mente los problemas del entorno actual de los
pacientes (p. ej., presiones en el trabajo, discu-
siones con su pareja, pérdida de viejos amigos) y
mostrar que son derivaciones de experiencias y
relaciones pasadas.
Uno de los primeros terapeutas interpersona-
les fue Harry Stack Sullivan (1953, 1954), quien
se centró no sólo en la «distorsión paratáxica»,
proceso debido al fenómeno clásico de la trans-
210 Parte I Fundamentos conceptuales y cUnicos
ferencia, sino también en gran cantidad de
maniobras habituales, como la inatención selecti-
va, la disociación mnésica y las evaluaciones
sociales inadecuadas. La función de su terapia
era desenmarañar este patrón de medidas inter-
personales autoprotectoras, pero en última ins-
tancia autodestructivas. A veces Sullivan, antiguo
psicoanalista, intentaba hacer surgir los recuer-
dos de la infancia y los contenidos del sueño; sin
embargo, se dirigía principalmente a problemas
interpersonales actuales. Pensaba que la actitud
pasiva clásica y encubierta podía ser sustituida
por una expresión más natural de los sentimien-
tos y pensamientos realesdel terapeuta. Más aún,
propuso que el terapeuta simulara ciertas actitu-
des para tomar al paciente -desprevenido» y pro-
vocar respuestas interpersonalmente iluminado-
ras. En resumen, Sullivan intentó participar acti-
vamente en una relación terapéutica interperso-
nal, promoviendo sus propias reacciones y simu-
lando otras, para desvelar las distorsiones y los
estilos inconscientes del comportamiento del
paciente. El principal instrumento de la terapia
de Sullivan era la entrevista. Mediante ella inten~
taba sonsacar sutilmente las distorsiones inter-
personales del paciente escuchando cuidadosa-
mente y preguntando, lo que indicaba que el
paciente podía albergar preconcepciones injusti-
ficadas de sí mismo y de los demás, y ofrecía espe-
culaciones tentativas de cómo estas actitudes
interpersonales podían haber provocado en el
pasado problemas en las relaciones y cómo podían
cambiarse en el futuro. Así pues, la interacción
en la entrevista, en lugar de ser una técnica pasi-
va de asociación libre, era considerada por
Sullivan como el medio más útil para desenmara-
ñar la red de las distorsíones interpersonales.
Como ya se ha mencionado, los enfoques
interpersonales amplían la modalidad comporta-
mental, pasando de centrarse en los síntomas
individuales a fijarse en un patrón global de com-
portamientos que representan las relaciones del
paciente con los demás. En lo que se ha denomi-
nado análisistransacciona~la progresión continúa
dirigiéndose al fin sociocultural del continuum,
centrándose en los -papeles» asumidos por el
paciente. Utilizando como datos las comunica-
ciones paciente-terapeuta y describiendo sus
modelos a partir de los teóricos del juego mate-
mático, como von Neumann y Morgenstern
(1944), o los teóricos del papel social, como
Mead (1934), un grupo de terapeutas formuló la
técnica de análisis transaccional. El más conoci-
do, debido al carácter ingenioso y expresivo de
sus populares trabajos, es Eric Berne (1961), para
quien las interacciones terapéuticas proporcio-
nan introspección en las maniobras interperso-
nales características del paciente y reflejan las
diversas variedades de sus comportamientos
sociales diarios. Estas maniobras se traducen en
formas caricaturizadas que se conocen como
-pasatiempos» o -juegos», cada uno de los cuales
desvela una estrategia inconsciente del paciente
para poder defenderse de las ansiedades de las
relaciones -infantiles» ygarantizar -recompensas
inmaduras». Estos procesos transaccionales dis-
torsionadores se deben también a las nociones
del fenómeno de transferencia de los analistas,
aunque Berne exagera estas operaciones identifi-
cándolas con calificaciones más inteligentes y
graciosas. Como consecuencia de los análisis
transaccionales, se espera que los pacientes
ganen introspección en los -juegos» disparatados
que ~uegan» en sus verdaderas relaciones, ade-
más de reforzar las habilidades y actitudes que
comprenden un estilo más maduro y adaptativo.
Como se ha indicado antes, Kiesler (1982),
Klerman y cols. (1984) y Benjamin (1993a) han
propuesto métodos más contemporáneos de tra-
tamiento interpersonal.
Quizás en el modelo más detallado de las inter-
acciones diádicas, denominado StructuralAnalysis
o/socialbehavior(SASB), Benjamin conecta ambos
ámbitos de funcionamiento, el intrapsíquico y el
comportamental. Su medio clave para explorar
estas funciones es el proceso de la entrevista, que
según Benjamin contiene al menos seis caracte-
rísticas. Primero, debe establecerse una colabora-
ción en la que el terapeuta puede afirmar laspers-
pectivas y respuestas del paciente; la labor del
entrevistador es conocer adecuadamente los com-
portamientos, los sentimientos y las comunicacio-
nes indirectas del paciente durante el proceso de
la entrevista, identificando cómo se evidencian
dichas comunicaciones en los silencios, las expre-
siones afectivas, las resistencias cuando se vuelven
a tocar temas problemáticos, etc. Segundo, los
procesos inconscientes deben rastrearse en el
flujo -libre» de la conversación. Así, en lugar de
intentar controlar las progresiones tópicas, el
entrevistador permitirá al paciente que proceda
con disgresiones igualmente desorganizadas y ale-
atorias, identificando las fantasías, las metáforas y
cosas similares. Tercero, el terapeuta debe asumir
que la línea narrativa -tiene sentido». La labor
básica aquí es comprender los patrones interper-
sonales e intrapsíquicos que surgen en términos
de dónde aparecen y cuáles pueden ser sus pro-
pósitos. Cuarto, Benjamin se refiere al logro de la
-especificidad interpersonal», mediante la cual
intenta mejorar el conocimiento de los patrones
de relevancia interpersonal cuando se relacionan
Capitulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración
con dimensiones como amor-Qdio y enredo-dife-
renciación. Quinto, el terapeuta debe evitar refor-
zar los patrones destructivos preexistentes. Aquí
Benjamin recomienda que el entrevistador no
muestre empatía por los comportamientos sinto-
máticos ni se dedique activamente a reunir datos
sintomáticos. Finalmente, Benjamin ordena' al
terapeuta que corrija los -errores» tan rápida-
mente como sea posible. Para ella, los errores son
intervenciones que hacen que no se produzca el
ajuste con las cinco recomendaciones previas de
la entrevista. Así, en el modelo de Benjamin, el
papel clave es el establecimiento de la colabora-
ción, en la que los procesos empáticos pueden ser
o no apropiados. Además, resalta la importancia
de facilitar el reconocimiento de los patrones del
comportamiento interpersonal del paciente.
Igualmente significativas son la labor de «bloquear
patrones desadaptativos» y la necesidad de dirigir
los temores y deseos subyacentes del paciente.
Finalmente, deben facilitarse nuevos aprendiza-
jes; el clínico estimulará la adquisición de com-
portamientos interpersonales que sean más adap-
tativos y gratificantes que Iqs utilizados previa-
mente.
Psicoterapia de grupo. Desarrollada como
modalidad de tratamiento hace más de medio
siglo (p. ej., Slavsen, 1943), en las últimas déca-
das se ha explorado mucho el impacto de la psi-
coterapiadegrupo en el moldeamiento y manteni-
miento de los comportamientos interpersonales.
Últimamente se ha apoyado cada vez más el uso
de personal entrenado para hacerse cargo de un
número creciente de pacientes que carecen de
medios, y que no son cubiertos económicamente
de manera adecuada por el ámbito de la salud.
Estimulados por estas consideraciones prácticas,
los terapeutas parecen estar volviendo cada vez
más a maneras más expeditivas de tratar a los
pacientes para los que la terapia individual no
.!! está disponible ni es factible económicamente.
:g La necesidad manifiesta de formas más eficientes
~ de terapia conduce a un crecimientorápido de
~" métodos
noventa.
de tratamiento de grupo en los años
j Los terapeutas de grupo sostienen que en el
~ marco semirrealista del grupo los pacientes
.~ manifiestan las actitudes y los hábitos comporta-
-! mentales que más claramente obstaculizan y las barreras que han colocado defensivamente
~ complican sus relaciones diarias con los otros. La
~ interacción entre los miembros del grupo permi-
~ te observar las distorsiones de la percepción y el
~ comportamiento que agravan y perpetúan las
~ dificultades interpersonales. Puesto que el apoyo
~ mutuo caracteriza la atmósfera y el sentido del
211
grupo, estas distorsiones son rectificadas y se pue-
den adquirir alternativas socialmente constructi-
vas para su beneficio. Además, cada paciente
expresa sentimientos y actitudes profundos
sabiendo que otros miembros del grupo compar-
ten experiencias similares, por lo que el paciente
aprende gradualmente auto tolerancia y simpatía
hacia las necesidades de los otros. En consecuen-
cia, el paciente desarrolla una mayor autoacepta-
ción, capacidad para considerar las cosas desde la
perspectiva de los demás, libertad a partir de las
estrategias autodestructivas interpersonales y
capacidad para participar en las relaciones socia-
les con más eficacia.
Son varias las ventajas de la terapia grupal, al
menos tal como la ven sus exponentes:
1. Quizá la más importante sea que los
pacientes adquieren nuevos comportamientos en
un contexto que es similar a su mundo imerper-
sonal natural: relacionarse con los miembros del
grupo constituye una experiencia más realista
que la de la díadajerárquica terapeuta-paciente.
Es más fácil generalizar al mundo externo a la
terapia lo que uno aprende en el contexto de los
compañeros de grupo, pues se aproxima más a la
realidad que el contexto del tratamiento indivi-
dual.
2. Debido a que los pacientes han de tratar
con diferentes personalidades en su grupo,
adquieren habilidades interpersonales flexibles y
en este sentido aprenden a relacionarse no sólo
con el estilo neutral o uniforme de un único tera-
peuta, sino con una variedad de tipos de perso-
nalidad desiguales.
3. La atmósfera semirrealista del grupo pro-
porciona a los pacientes oportunidades amplias
para intentar actitudes y comportamientos nue-
vos; la terapia de grupo sirve entonces como una
base de prueba, un laboratorio experimental en
el que los estadios constituyentes de nuevos
aprendizajes pueden ser ensayados y refinados.
4. A través de la observación de que sus sen-
timientos son compartidos por los demás, los
pacientes no sólo reafirman que no están solos
en su sufrimiento, sino que recuperan parte de
su autoconfianza y autorrespeto.
5. Al dejar de avergonzarse de sus pensa-
mientos y emociones, los pacientes abandonan
entre ellos y los demás, pudiendo relacionarse
con éstos sin miedo ni confusión.
6. Al ser capaces de aceptar las críticas y
renunciar a las defensas interpersonales patoló-
gicas, los pacientes comienzan a considerarse
iguales a los demás, pues valoran su fortaleza y
212 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
debilidad sociales de forma más realista que la
utilizada hasta ese momento.
7. Con la creciente adecuación de la auto-
percepción, los pacientes aprenden a observar a
los otros con más objetividad, abandonando gra-
dualmente las tendencias previas de distorsión de
los juicios interpersonales.
8. Al ser capaces de respetar los sentimientos
de los demás, los pacientes pueden compartir sus
perspectivas y comenzar a ayudarles a resolver sus
problemas.
Intervenciones
de la modalidad fenomenológica
En este apartado nos centraremos, como
hemos hecho antes, en diferenciar las áreas clíni-
cas en tres esferas de la estructura y el funciona-
miento de la personalidad, que pueden ser con-
sideradas de forma útil como objetivos significa-
tivos de intervención terapéutica, sobre todo los
estiÚJscognitivos
y las áreas que se refieren a la
autoimagen y a las representacionesobjetales. Los
tipos de intervención se han desarrollado
teniendo en cuenta cada una de las modalidades
anteriores, aunque de forma algo tangencial.
Antes de comenzar esta exposición, indicaremos
tres aspectos que caracterizan a los terapeutas de
orientación fenomenológica y les separan de
otras escuelas de pensamiento:
1. A diferencia de los conductistas y al igual
que los terapeutas intrapsíquicos, los fenomenó-
logos se centran en los procesos internos que
median el comportamiento manifiesto. Para
ellos, la patología de la personalidad se concibe
mejor en términos de rasgos duraderos que defi-
nen y dan consistencia a la conducta. No impor-
ta lo mucho que estén generalizados y lo firmes
que sean ciertos comportamientos, porque son
derivados «superficiales- de estos mediadores
internos. De ahí se sigue, por tanto, que los feno-
menólogos centren sus esfuerzos terapéuticos, en
las diposiciones internas de sentimiento, pensa-
miento y conducta.
2. Los fenomenólogos difieren de los tera-
peutas del comportamiento y de los intrapsíqui-
cos en cuanto a los acontecimientos y procesos
que consideran centrales para la patogenia y el
tratamiento de la patología de la personalidad.
Los conductistas se basan en el papel de los even-
tos ambientales como los estímulos y los refuer-
zos, y los terapeutas intrapsíquicos consideran
cruciales las fuerzas inconscientes. En conse-
cuencia, los conductistas intentan alterar la pato-
logía manipulando los estímulos y las contingen-
cias de refuerzo, y los terapeutas intrapsíquicos
pretenden desarraigar y reconstruir los elemen-
tos del inconsciente. Por su parte, los fenomenó-
logos se interesan en los datos de las percepcio-
nes y actitudes conscientes, pues piensan que
estos procesos cognitivos son cruciales tanto para
el desarrollo como para la perpetuación de la
patología de la personalidad. Por tanto, la terapia
se dirige a la reorientación de los sentimientos
conscientemente discordantes y las creencias
erróneas, y no a la modificación de comporta-
mientos aislados o a la liberación del pasado y de
sus asociaciones inconscientes.
3. Debido a su énfasis en las actitudes y per-
cepciones conscientes, los terapeutas fenomeno-
lógicos tienden a seguir un proceso de trata-
miento expresivo de la introspección. Tanto los
terapeutas fenomenológicos como los intrapsí-
quicos se centran en la expresión de la intros-
pección, pero difieren en el objetivo de sus
exploraciones, al menos en teoría. Los fenome-
nólogos prestan atención a las suposiciones dis-
cordantes y a las autopercepciones que pueden
ser reconocidas conscientemente mediante un
examen de las relaciones y actividades diarias de
los pacientes. Por el contrario, los terapeutas
intrapsíquicos consideran que las actitudes reco-
nocidas conscientemente son «verbalizaciones
superficiales- que cubren creencias y emociones
escondidas; para ellos, la labor de la terapia es
hacer conscientes materiales reprimidos que se
resisten al examen consciente. Los fenomenólo-
gos consideran que la «profundidad- intrapsí-
quica es innecesaria y una pérdida de tiempo;
piensan que la reorientación de los supuestos y
los sentimientos conscientes de los pacientes, sin
explorar sus orígenes históricos o descomponer
sus orígenes inconscientes, será más que sufi-
ciente para capacitarles a rectificar las dificulta-
des y encontrar una perspectiva más constructiva
de la vida.
Terapias de estilo cognitivo
Las terapias de estilo cognitivo se centran en
cómo perciben los pacientes los acontecimientos
de sus vidas, basándose en cómo procesan la
información, organizan sus pensamientos y ! propuso un enfoque que representaba los proce-
comunican sus reacciones e ideas a los demás.
Estas terapias proporcionan uno de los índices
más útiles para el clínico, refiriéndose a la distinta
manera de funcionar del paciente. Sintetizando
estos datos, es posible identificar características
generales como el pensamiento constreñido, la
distraibilidad cognitiva, el pensamiento empo-
brecido, etc.
Capítulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración
La filosofia subyacente a los procedimíentos
de estiÚJ cognitivocontrasta en su énfasis con los
métodos de la autoimagen o las relaciones objetales.
No se interesa básicamente por la auto-concepción
de la persona ni se centra específicamente en ella
o en las actitudes hacia los otros. Sus esfuerzos
son más generales, neutralizando los pensamien-
tos erróneos o distorsionados, cualquiera que sea
su temática.
Puede considerarse a los pacientes ineptos,
irresponsables o enfermos y, por tanto, reacios o
incapaces de elegir el caminQ que deben seguir
para su propio bienestar. El terapeuta no sólo
asume la autoridad para decidir los objetivos del
tratamiento, sino que también confronta a los
pacientes con las irracionalidades de su pensa-
miento; además, el terapeuta utiliza tácticas
directivas para adoctrinar a los pacientes con un
sistema de valores que es considerado universal-
mente beneficioso.
La primera formulación sistemática de lo que
puede llamarse un enfoque directo para modifi-
car los supuestos cognitivos de un paciente la
publicaron DuBois (1909) y Dejerine (1913), que
intentaron impartir «razón- a los pacientes cuyas
emociones habían confundido o distorsionado
su capacidad para pensar con sentido. Defendían
estos autores que los trastornos mentales eran
preocupaciones irracionales con síntomas meno-
res, haciendo que estos síntomas se convirtieran
en «montañas, en vez de granos de arena-o Para
combatir estas ridículas abstracciones, reunieron
a pacientes para que se olvidaran de sus proble-
mas y reorientaran sus pensamientos en la direc-
ción de sus virtudes y logros. Los terapeutas
fomentaban en los pacientes la creencia de que
la felicidad se lograba mejor mediante la nega-
ción de uno mismo y la dedicación a los demás.
La filosofia de DuBois de .pensamiento positivo-
y «altruismo desinteresado- fue adoptada rápida-
mente como un principio guía por los consejeros
,g pastorales, pero tuvo poco impacto en los profe-
! sionales de la clínica.
~ A mediados de los años cuarenta, Thorne
~ (1944, 1948), observando el crecimiento de lo
~ que él consideraba que eran prácticas sentimen-
9 tales y de mente estrecha de muchos terapeutas,
'~ dimientos cognitivos modernos. A diferencia de
Q. DuBois, que intentaba mitigar las tensiones y
~ molestias de la vida, Thorne inducía deliberada-
~ mente conflictos, confrontando a los pacientes
~ con sus actitudes contradictorias y autodestructi-
15 vas. Provocados de esta manera, los pacientes se
~ veían obligados a examinar sus hábitos destructi-
~ vos y a explorar alternativas más adaptativas.
213
Otros enfoques cognitivos se vieron favoreci-
dos en los años cincuenta y sesenta por el inten-
to de llenar el vacío entre los principios bien
conocidos del aprendizaje y el vehículo primario
de muchas terapias, la interacción verbal. En esta
línea se propusieron varios sistemas semiforma-
les (Breger y McGaugh, 1965; Kelly, 1955; Kanfer
y Saslow, 1965; Miller, Galanter y Pribam, 1960;
Philips, 1956; Rotter, 1954), pero no nos pode-
mos extender en estas interesantes propuestas
debido a las limitaciones de espacio.
Como ya se ha indicado, numerosas caracte-
rísticas distinguen los enfoques de estilo cogniti-
vo de otros procedimientos fenomenológicos.
Por ejemplo, se suele practicar la exposición de
las actitudes erróneas o irracionales del paciente,
imponiendo en su lugar una filosofia particular
de la vida. De interés en este sentido son las filo-
sofias diametralmente opuestas, expuestas por
los dos enfoques históricos (DuBois, Thorne)
que se han comentado en los párrafos anteriores.
Una terapia moderna de estiÚJcognitivoha sido
formulada más claramente por Ellis (1958, 1962,
1967) Y por Beck (1964, 1976, 1990), aunque sus
respectivos orígenes se pueden encontrar en
escritos de pensadores anteriores. En lo que
,denomina terapia «racional emotiva., Ellis
(1967) ha considerado que el objetivo primario
de la terapia consiste en neutralizar la tendencia
del paciente a perpetuar las dificultades median-
te el pensamiento ilógico y negativo. Reiterando
estas creencias poco realistas y autodestructivas
en un diálogo consigo mismo, el paciente reafir-
ma constantemente la irracionalidad y agrava el
malestar. Para superar estas actitudes implícitas,
el terapeuta confronta al paciente con ellas y le
induce a pensar de una forma consciente y ajus-
tada y a «atacarlas- enérgica e inequívocamente
hasta que dejan de influir sobre el comporta-
miento. Mediante el desvelamiento y la crítica de
estas creencias y a través de la «exigencia- de que
el paciente se comprometa en actividades para
combatirlas, se neutraliza su dominio sobre la
vida del paciente y se posibilitan nuevas vías. Una
variante especialmente útil del trabajo de Ellis,
más en línea con la idea integracionista, es un
libro de Greenberg y Safran (1987), ideado para
sintetizar perspectivas y técnicas afectivas, cogni-
tivas e interpersonales.
Beck y sus colaboradores (Beck y cols., 1993b)
han desarrollado un enfoque cognitivo muy
actual. En el enfoque de Beck es central el con-
cepto de .esquema., que consiste en reglas espe-
cíficas que gobiernan el procesamiento de la
información y el comportamiento. Estos esque-
mas pueden clasificarse en varias categorías"
214 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnlcos
como son las personales, las familiares y las cultu-
rales. Se infieren directamente del comporta-
miento o de las entrevistas y de la historia. Para
Beck, el desenredo y la clarificación de estos
esquemas son la base del trabajo terapéutico en
los trastornos de la personalidad. Persisten
mucho tiempo, pese a sus consecuencias disfun-
cionales, porque los pacientes encuentran mane-
ras de extraer beneficios a corto plazo de ellas, de
modo que les desvian de la búsqueda de solucio-
nes más efectivas a largo plazo. Beck afirma que
una consideración importante del tratamiento de
los trastornos de la personalidad es reconocer
que la reestructuración cognitiva, que obliga a los
pacientes a reexaminar o reestructurar sus esque-
mas, provocará inevitablemente ansiedades.
Al igual que hizo Benjamin en su enfoque
interpersonal, Beck establece una secuencia de
pasos necesarios en su terapia de estilo cognitivo.
Además de conceptualizar en primer lugar los
esquemas nucleares que subyacen a la perspecti-
va patológica del paciente, el terapeuta debe
tener en cuenta los objetivos subyacentes para
reestructurarlos. Al igual que otros terapeutas
sofisticados, Beck enfatiza la relación terapeuta-
paciente, que considera central en el esfuerzo
terapéutico. Como indica más tarde, está impli-
cada una considerable habilidad artística para
poder desentrañar los orígenes de las creencias
del paciente y explorar el significado de los acon-
tecimientos significativos del pasado. Con este
objetivo, los terapeutas han de examinar reaccio-
nes -similares a la transferencia», pero nunca
emitir juicios o dar respuestas peyorativas. Ofrece
una lista de 18 problemas con el fin de establecer
una buena colaboración para ilustrar aspectos
que pueden arruinar este proceso constructivo.
También son potencialmente problemáticos los
procedimientos a la hora de confrontar esque-
mas que distorsionan repetitivamente las expec-
tativas y los supuestos de los pacientes con perso-
nalidad trastornada. Se indica una variedad de
técnicas de -reestructuración esquemática» para
ayudar a construir nuevos esquemas o para apun-
talar los defectuosos. Beck recomienda el uso de
la representación de un papel (TOleplaying), la
imaginería y el volver a vivir las experiencias de la
infancia como medio de modificación de los
esquemas y de tomar decisiones. Young (1990) y
Wessler (1993), por su parte, han introducido
nuevos e importante desarrollos de terapia cog-
nitiva, que ellos aplican a los trastornos de la per-
sonalidad, ampliando el abanico de procedi-
mientos recomendados en este ámbito.
La variedad de filosofías, objetivos y procedi-
mientos terapéuticos que diferencian los enfo-
ques de estilo cognitivo hace dificil agrupar y eva-
luar estas terapias como una unidad. Sin embar-
go, pese a estas diferencias básicas, cabe asignar
en común ciertos méritos y críticas a todos estos
métodos. Veamos algunos de ellos.
Los terapeutas de estilo cognitivo son más acti-
vos en el proceso de tratamiento que muchos de
los que se centran en la autoimagen. Estimulan a
los pacientes a que alteren sus percepciones y
cogniciones autodestructivas y no les permiten
que elaboren nada ajeno a sí mismos. También, a
diferencia de los terapeutas de la autoimagen,
tienden a prejuzgar los errores cognitivos de los
pacientes de acuerdo con una filosofía fija, como
es la -racionalidad»; parecen tener un -eje para
hacer rechinar», un conjunto de crencias alter-
nativas que intentan inculcar. Su plan es reorien-
tar las actitudes desencaminadas del paciente,
cualesquiera que sean éstas y en cualquier direc-
ción que pruebe ser más constructiva. Aunque
muchos suscriben los principios del aprendizaje,
los terapeutas cognitivos difieren de los terapeu-
tas comportamentales en que el tratamiento se
centra no en los comportamientos de síntomas
manifiestos, sino en los procesos mediadores
internos (percepciones y actitudes) que hacen
que aparezcan y se perpetúen estos comporta-
mientos.
Terapias de autoimagen
Como se ha esbozado en capítulos anteriores,
el difuso torbellino de acontecimientos que se
abre paso a golpes en los niños mayores da lugar
con el tiempo a un creciente sentido de orden y
continuidad. La configuración más significativa
que impone una medida de igualdad sobre un
ambiente previamente más fluido es el Sí mismo
como objeto, un -Yo» o -mí» distinto, omnipre-
sente e identificable. La identidad del propio Yo,
la imagen de quién samos nosotros, proporciona
un punto de referencia estable que sirve como
una señal que da continuidad a un mundo siem-
pre cambiante. Aunque pocos pueden articular
claramente los elementos psíquicos de esta ima-
gen, sirve para colorear favorable o desfavorable-
mente la naturaleza de las experiencias de uno
mismo. Para algunos, el carácter y el valor de esta
imagen es problemática, infeliz y desalentadora,
como puede verse en el sentimiento de aliena-
ción de los evitadores, en la imagen de inutilidad
de los depresivos o en el sentido de descontento
consigo mismo de los negativistas. Por otra parte,
también existe una autoimagen de complacen-
cia, como la de los individuos esquizoides, de gre-
garismo, como la de los histriónicos, o admirable,
Capitulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e Integración
como la de los narcisislas. Así pues, las autoimá-
genes, pese a las muchas particularidades de su
carácter, parece que son predominantemente de
calidad positiva o negativa. Las técnicas de autoi-
magen que describiremos a continuación pre-
sentan la misma división positiva o negativa.
Andrews (1991) ha formulado una presentación
especialmente introspectiva y sensible que se cen-
tra en temas de autodesautorización y autocon-
firmación. Aunque no detallaremos su modelo
terapéutico integracionista, se recomienda como
una guía muy útil de ayuda a los pacientes para la
reestructuración de su sentido del Sí mismo.
Nos referiremos primero a los terapeutas de la
autoimagen cuya orientación consiste en «libe-
rar» a los pacientes para que éstos puedan elabo-
rar una imagen más positiva y de más confianza
en su autovalor. Liberados de esta manera, los
pacientes aprenden a actuar de maneras que
individualmente son -correctas» y, por tanto,
-actualizan» sus potencialidades. Para promover
estos objetivos, el terapeuta considera los aconte-
cimientos desde la estructura de referencia del
paciente y les transfiere una actitud «cuidadosa»
y un respeto genuino por el valor del paciente
como ser humano.
La autorrealización como objetivo destaca más
en el enfoque terapéutico centrado en el diente de la
-teoría del Sí mismo» de Rogers (1959). Esta
variante de la terapia de la autoimagen se basa en
la premisa optimista de que los seres humanos
poseen un impulso innato para los comporta-
mientos socialmente constructivos; la función de
la terapia es «liberar» estas fuerzas de sano creci-
miento. La tesis de que los seres humanos tienden
a «actualizar sus potenciales» puede encontrarse
en los escritos originales de Carl Jung y Otto
Rank. Jung (1916, 1923) defendía que las perso-
nas poseen un -instinto vital» singular que anhe-
la la autorrealización. Rank (1929, 1936) tradujo
la noción de impulso o motivación (drive) por el
¡¡j autocumplimiento en la filosofía de la terapia.
~ Para Rank y sus discípulos -el trabajador social
~ Jessie Taft (1933) Yel psiquiatra infantil Frederick
,g Allen (1942)-, el objetivo máximo de la terapia
~ era liberar el «deseo» del paciente, una energía
~ algo mística, pero poderosa, que lleva a la auto-
~ confianza y a la unicidad de la personalidad.
.~ Según Rank, este fin se lograría mejor haciendo
i
o
del paciente la figura central de la relación tera-
péutica. En efecto, el paciente se convierte en su
~ propio terapeuta y el profesional, no en una auto-
en. ridad que lo sabe todo, sino en un catalizador que
@ refuerza el deseo de crecimiento del paciente.
~ Carl Rogers (1942, 1951, 1961, 1967), traba-
~ jando independientemente de Rank y sus cola-
215
boradores, desarrolló de forma más clara y eficaz
la idea de la terapia «centrada en el cliente».
Según Rogers, el -crecimiento» del paciente no
es un producto de los procedimientos especiales
de tratamiento ni de la pericia profesional; surge
más bien de la cualidad y el carácter de la rela-
ción terapéutica. Más específicamente, se presen-
ta como consecuencia de ciertas actitudes de los
terapeutas, sobre todo de su autenticidad,es decir,
la capacidad de ser ellos mismos en la terapia y
de expresar sus sentimientos y pensamientos sin
pretensiones o bajo el pretexto de la autoridad
profesional. Estos terapeutas ofrecen una visión
positiva incondicionat la capacidad de respetar al
paciente como un ser digno, sin importar lo poco
atractivos o destructivos que sean sus comporta-
mientos. También ofrecen una comprensiónemPá-
tiea cuidadosa, esto es, una sensibilidad por el
mundo subjetivo del paciente, y la capacidad
para comunicarle su conocimiento. En línea con
el modelo terapéutico de Rogers, el paciente se
hace totalmente responsable del tema de la dis-
cusión terapéutica y sus objetivos; el terapeuta
refleja, en lugar de interpretar, los pensamientos
y sentimientos del paciente, y estimula, aunque
no recomienda, esfuerzos dirigidos hacia el cre-
cimiento y la expresión individual. La experien-
cia parece mostrar que estas técnicas funcionan
mejor con pacientes que ya están dotados de un
sentido positivo de la autoestima, probablemente
los individuos narcisistas e histriónicos que están
atravesando un período particularmente difícil
en sus vidas.
Para quienes han experimentado la angustia
de una vida crónicamente problemática, como
son los individuos evitadores,depresivos,negativis-
tas, masoquistas,incluso los limites,son más ade-
cuadas las filosofías y técnicas de los -terapeutas
existenciales» de los tiempos modernos, que
intentan que los pacientes manejen su infelici-
dad de modo realista, de una manera constructi-
va y positiva. La escuela existencial tiene una
perspectiva menos optimista del destino inheren-
te a los seres humanos, pues cree que éstos han
de luchar para encontrar un significado valioso a
la vida; la terapia intenta entonces reforzar la
capacidad del paciente para elegir una existencia
.auténtica».
Los terapeutas de la autoimagen de esta
corriente están comprometidos con la perspecti-
va de que las personas deben confrontar y acep-
tar los dilemas inevitables de la vida si han de
alcanzar una medida de auténtica autorrealiza-
ción. Cuestiones como éstas se formularon pri-
mero en los escritos filosóficos de Kierkegaard,
Nietzsche, Husserl, Heidegger y, más reciente-
216 Parte I Fundamentos conceptuales y cIfnicos
mente,jaspers, Buber, Sartre y TilIich. A partir de
estas fuentes se rastrean también los fundamen-
tos de la terapia existencial, sobre todo los que
avanzaron Ludwig Binswanger (1942, 1947,
1956), Medard Boss (1957, 1963), Viktor Frankl
(1955,1965) YRollo May (1958, 1963). Pese a las
diferencias de terminología y énfasis filosófico,
estas variantes existenciales son similares en lo
que respecta a su enfoque en la terapia.
Es importante en todos los terapeutas existen-
ciales el «hecho de estar juntos» con el paciente.
Este encuentro, caracterizado por la aceptación
mutua y la autorrevelación, permite a los pacien-
tes encontrar un significado auténtico a su exis-
tencia pese a las profundas e inevitables contra-
dicciones que la vida presenta. El objetivo de la
logoln'apia (Frankl) y del Daseinsanalyse (análisis
existencial) (Binswanger, Boss) , las dos principa-
les variantes del tratamiento existencial, es utili-
zar las situaciones sin solución y de sufrimiento
como una manera de descubrir el significado y el
propósito del Sí mismo. Enfrentando con ecua-
nimidad lo «inevitable», los pacientes se elevan
por encima de las frustraciones y descubren los
fundamentos sobre los que se basa el Sí mismo.
Como se ha indicado antes, la filosofia adoptada
por estos terapeutas de orientación existencial
puede ser especialmente adecuada para los tras-
tornos de la personalidad de los individuos cuya
vida es una sucesión de alienaciones e infelicida-
des (p. ej., euitaMres, depresivos).
El supuesto subyacente de una terapia «cen-
trada en el cliente», probablemente incluso de
una terapia «racional-emotiva.., es que las perso-
nas pueden ser demasiado crueles consigo mis-
mas, con tendencia a culparse y a juzgar sus
acciones con más severidad de la necesaria. No se
podría encontrar filosofia más opuesta que la
que abraza la «terapia de la realidad» de Glasser
(1961, 1965) o la «terapia de la integridad» de
Mowrer (1961, 1965, 1966). En efecto, estos auto-
res afirman que los pacientes están enfermos
porque son unos irresponsables; no son unas víc-
timas «hipersocializadas.. de unas normas dema-
siado rígidas, sino unas víctimas «infrasocializa-
das» debido al fracaso en la adhesión a las respe-
tables normas sociales o morales. La angustia no
proviene de un exceso de culpa y del autome-
nosprecio, sino de la renuencia a admitir la culpa
y la irresponsabilidad, como se observa en los
sujetos antisociales, los sádicos y los paranoides. La
función de la terapia, según este enfoque que
altera la autoimagen, consiste en confrontar a los
pacientes con sus malos compotamientos e irres-
ponsabilidades, y hacerles «confesar» sus malda-
des. Los terapeutas no aceptan las racionalizacio-
nes superficiales de los pacientes o los esfuerzos
por encontrar cabezas de turco para sus desgra-
cias. Sólo enfrentando y admitiendo la «realidad»
de su decepción y culpa pueden los pacientes
recuperar la integridad del Sí mismo y aprender
a manejar el futuro de una forma real y objetiva.
Ya no es necesario que escondan sus pecados,
pueden recúficar los errores del pasado y encon-
trar un estilo de vída socialmente más responsa-
ble, sin avergonzarse o temer ser descubiertos.
Los terapeutas de esta corriente no son muy con-
venientes para tratar algunos trastornos de la per-
sonalidad como el de evitación, el de dependen-
cia y el masoquista. Además, incluso en los casos
en que su filosofia parezca apropiada, pueden
tener dificultades en conseguir que estos pacien-
tes estén de acuerdo en que poseen actitudes que
promueven y perpetúan sus problemas. No obs-
tante, sus métodos pueden ser útiles para acceder
a las concepciones sobre su autoimagen que tie-
nen estos pacientes.
Terapiasde las representaciones objetales
Como se ha descrito en capítulos previos y se
elaborará en capítulos posteriores, las experien-
cias significativas del pasado, especialmente las
que implican a figuras importantes de la infancia,
dejan una huella interna, un residuo estructural
compuesto por recuerdos, actitudes y afectos que
sirven como un sustrato de las disposiciones para
anticipar, percibir y reaccionar ante los aconteci-
mientos de la vida, sobre todo los relacionados
con las personas significativas del mundo real. El
carácter y la especificidad de estas representacio-
nes internalizadas de los otros a partir del pasado
se conservan como modelos para interpretar y
reaccionar ante el presente. Es este modelo inter-
no el que define nuestras percepciones de otras
personas que requieren identificación y análisis.
Estas «representaciones objetales» són,junto con
la autoimagen, los principales componentes y
contenidos de la mente. Tienden un puente
entre la división que hemos realizado en los
ámbitos fenomenológico e intrapsíquico, de
manera que son imágenes básicamente incons-
cientes, supuestos y emociones que continua-
mente obstaculizan las relaciones del paciente.
Por otra parte, pueden reactivarse en la concien-
cia y, por tanto, estar disponibles para el análisis
y la intervención fenomenológicos.
Las representaciones objetales provienen de
la observación realizada por Freud, según la cual
los pacientes suelen expresar creencias y actitu-
des totalmente injustificadas. Indicó que estos
pensamientos, al parecer irracional es, y estos
Capitulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración
supuestos reflejaban anticipaciones y sentimien-
tos profundamente arraigados y normalmente
escondidos hacia personas significativas del pasa-
do del paciente. Este fenómeno de «transferen-
cia» que iluminaba aspectos importantes del
inconsciente reprimido era facilitado si el tera-
peuta se mantenía como objeto totalmente neu-
tral; el supuesto de este papel pasivo, «forzaba» al
paciente a que atribuyera rasgos al terapeuta,
extraídos de las relaciones tempranas con los
padres u otras figuras significativas de la infancia.
Era labor de la terapia desarraigar estos ele-
mentos del inconsciente para despojarlos de toda
valoración y comprensión consciente, así como
para liberar las energías potencialmente cons-
tructivas que habían sido restringidas al mante-
nerse reprimidas. Para hacer esto, Freud utilizó
numerosos procedimientos como la asociación
libre, la interpretación de los sueños y, el más
importante, el análisis de la «neurosis de trans-
ferencia», proceso que caracteriza lo que deno-
minamos terapia de las relaciones objetales
(Greenberg y Mitchell, 1983).
Todos los terapeutas fenomenológicos moder-
nos y los intrapsíquicos clásicos reconocen que
los pacientes proyectan en el terapeuta actitudes
y emociones que provienen de las relaciones del
pasado. Los terapeutas de las relaciones objetales
consideran que el fenómeno de transferencia es
el representante del núcleo de los conflictos
infantiles y de las defensas patológicas de los
pacientes. A diferencia de los terapeutas analíti-
cos clásicos, no sólo buscan estimular la expre-
sión de los contenidos de la transferencia y reve-
lar sus manifiestaciones actuales, sino que inten-
tan centrar su atención en hacerlos conscientes y
en sujetarlos a una reelaboración minuciosa en
las circunstancias vitales del presente.
Debido a que el fenómeno de la transferencia
de las relaciones objetales se resiste activamente,
el terapeuta intenta quebrar estas resistencias
g interprentando su base irracional e infantil. La
:s
e introspección consciente en estas distorsiones de
.G, las relaciones objetales está pensada para liberar
al paciente de los efectos perjudiciales de sus con-
ceptos erróneos y de las reviviscencias de la infan-
cia. Estos procedimientos, además de reestructu-
rar las distorsiones del pasado, liberan la energía
_ utilizada en su represión y, por tanto, proporcio-
i nan un sentido renovado de autodominio.
~ Aunque el desvelamiento de los contenidos
~ inconscientes es una fase necesaria en su trabajo,
en. los terapeutas de las relaciones objetales prestan
~ menos atención a los aspectos del pasado y se
~ centran en la resolución de las dificultades del
~ presente. En otra desviación de las doctrinas psi-
217
coanalíticas clásicas, afirman que la patología del
adulto no es simplemente una repetición de las
neurosis infantiles «nucleares». Se considera que
las experiencias tempranas son la base de las difi-
cultades posteriores, pero que los acontecimien-
tos que intervienen modifican su impacto; los
aprendizajes y las anticipaciones problemáticos
adquiridos en el inicio de la vida promueven nue-
vas dificultades que, a su vez, provocan nueVas
estrategias desadaptativas. En la edad adulta ha
tenido lugar una amplia serie de acontecimientos
que hace que los comportamientos y las cogni-
ciones actuales sean dificiles de erradicar de sus
orígenes infantiles. En consecuencia, y a diferen-
cia de los analistas clásicos, consideran que es
digresivo, además de antieconómico, introducir-
se en los detalles de los orígenes de las neurosis
infantiles. Es más provechoso descubrir y resolver
los esquemas y las estrategias fenomenológicas
actuales del paciente.
Aunque la exposición cara a cara es el proce-
dimiento de tratamiento más típico, puede utili-
zarse la asociación libre para descubrir el carác-
ter de las creencias y los supuestos no expresados
del paciente. De forma similar, se exponen y des-
velan las experiencias significativas de la infancia,
pero no para resolverlas, como ocurría en el aná-
lisis clásico, sino para demostrar los fundamentos
de las dificultades actuales y la secuencia repetiti-
va de consecuencias destructivas que han causa-
do. El terapeuta interpreta activamente las dis-
torsiones de las relaciones objetales del paciente
no sólo en la interacción que tiene lugar durante
el tratamiento, sino cuando se expresan en las
relaciones diarias del paciente con los demás. La
atención hacia las ramificaciones actuales de la
alteración de los supuestos fenomenológicos y el
modo directo de atacar los círculos viciosos que
generan distinguen todavía más el enfoque tera-
péutico de las relaciones objetales de otros méto-
dos fenomenológicos y del análisis clásico.
Entre los méritos alegados por los defensores
de las modalidades fenomenológicas se encuen-
tran I<;>ssiguientes:
1. El lenguaje del discurso fenomenológico
representa los acontecimientos en unos términos
con sentido para los pacientes, en vez de ser un
oscuro dialecto de las terapias intrapsíquicas o la
terminología abiertam.ente objetivizada de las
escuelas conductistas. En consecuencia, los
pacientes comprenden lo que «está ocurriendo»
en la consulta y pueden traducir a la realidad lo
que han aprendido. Las discusiones a nivel feno-
menológico, facilitan, por tanto, la adquisición
de la introspección y su aplicación en la realidad.
218 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
2. Las terapias fenomenológicas se llevan a
cabo en una interacción interpersonal cara a cara
más parecida a las relaciones normales fuera de
la terapia que las de otras muchas escuelas tera-
péuticas. En consecuencia, lo que se aprende en
el contexto del tratamiento fenomenológico se
puede generalizar mejor a los contextos natura-
les de la vida, para los que en última instancia
están pensados.
3. Los enfoques fenomenológicos se cen-
tran en los procesos mediadores internos que
subyacen al comportamiento, por lo que son ins-
trumen tos más eficien tes para solventar dificul-
tades profundas y complejas que las terapias
comportamentales, que tratan básicamente sín-
tomas aislados o bien circunscritos. De forma
similar, las terapias fenomenológicas pueden
abordar los conjuntos nebulosos de síntomas,
como son los «dilemas existenciales. y las «crisis
de identidad. que se oscurecen mucho más
mediante el esquema conceptual de las escuelas
intrapsíquicas y se resisten a la formulación en el
lenguaje abiertamente preciso de las terapias
comportamentales.
Por otra parte, son muchas las críticas que
atacan las terapias fenomenológicas:
l. Muchos fenomenólogos formulan su pro-
cedimiento de manera vaga y poco sistematizada,
presentando una mezcla discursiva de recomen-
daciones esporádicas sobre cómo debe conducir-
se la terapia. Sometidas a un análisis cuidadoso,
estas recomendaciones demuestran poseer sólo
solidez en cuanto a la seguridad de apoyo, la
expresión y la persuasión, aunque se esconden
bajo semánticas pretenciosas y filosofias sociales
engañosas. Los críticos indican que todas las psi-
coterapias utilizan los procesos que los terapeu-
tas fenomenológicos consideran esenciales; así,
los fenomenólogos convierten en virtud lo que es
sólo una trivialidad.
2. Las terapias fenomenológicas fracasan en
el manejo del curso histórico o los orígenes
inconscientes de la patologia de la personalidad.
Según los terapeutas intrapsíquicos, las actitudes
y los sentimientos conscientes, que caracterizan
los datos de la terapia fenomenológica, son ver-
balizaciones superficiales que enmascaran moti-
vos y emociones más profundos. Desde esta per-
pectiva, a menos que el paciente aborde estos
acontecimientos ocultos, constantemente se
arruinará la introspección y la acción reales, t se
mitigará o será ilusorio el progreso terapéutico.
3. Los enfoques fenomenológicos pueden
tener un valor mínimo en los pacientes incapaces
de enfrentarse o analizar sus actitudes y emocio-
nes. En resumen, estos procedimientos están
limitados a adultos relativamente estables y
moderadamente inteligentes cuyas capacidades
funcionales se hallan lo suficientemente intactas
como para iniciar con calma la autoexploración
o el discurso verbal simbólico.
Intervenciones de la modalidad intrapsíquica
La teraPiaintrapsíquicatuvo su inicio formal en
los estudios pioneros de Freud durante la última
década del siglo XIX.En el capítulo 2 hemos
comentado detalladamente la historia, la razón
fundamental y las variantes de la teoría intrapsí- .
quica; se comentará algo más con respecto a este
modelo de pensamiento en cada uno de los capí-
tulos clínicos posteriores del libro; en conse-
cuencia, no es necesario revisar en detalle estas
materias aquí. Sin embargo, y pese a las inevita-
bles controversias y divergencias en el énfasis,
que suelen estar más en desacuerdo al principio
que en un examen posterior, los terapeutas
intrapsíquicos comparten ciertas creencias y
objetivos que merecen indicarse y distinguirse de
los de otras modalidades. Aquí indicaremos dos.
En primer lugar, los terapeutas intrapsíquicos
se centran en los procesos mediadoresinternosy las
estructuras que ostensiblemente subyacen y pro-
vocan el comportamiento manifiesto. Sin embar-
go, a diferencia de los fenomenólogos, dirigen su
atención a los acontecimientos mediadores que
operan a un nivel más inconsciente que cons-
ciente. Para ellos, los comportamientos manifies-
tos y las informaciones fenomenológicas son úni-
camente expresiones superficiales de emociones
dinámicamente dirigidas, pero reprimidas pro-
fundamente y asociadas a estrategias defensivas,
formuladas todas en una morfología estructural
distintiva. Debido a que estos procesos y estruc-
turas inconscientes son esencialmente impermea-
bles a maniobras superficiales, se ha observado
que las técnicas de modificación del comporta-
miento son meramente paliativas, y se cree que
los métodos de reorientación fenomenológica
para resolver estas dificultades son triviales o no
causan dolor como para ser tolerados conscien-
temente. La «verdadera. terapia se da sólo cuan-
do estos elementos profundamente arraigados
del inconsciente se desentierran y se analizan por
completo. Así pues, la función de la terapia
intrapsíquica es la de penetrar en las resistencias
que protegen estas estructuras y procesos insidio-
sos, lIevarlos al consciente y reelaborarlos de
forma más constructiva.
En segundo lugar, los terapeutas intrapsíqui-
cos consideran que su objetivo es la reconstrucción
Capítulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración 219
de la personalidad del paciente y no la elimina- Como ya se ha señalado, los terapeutas intrap-
ción de un síntoma o la reestructuración de una síquicos fueron los fundadores de los análisis de la
actitud. El fin de su terapia es el desenredo de la transferencia, un enfoque de amplia base que con-
estructura subyacente a la patología de la perso- tinúa siendo la técnica principal de tratamiento
nalidad, fOljada por muchos elementos entrela- utilizada en la actualidad, cualesquiera que sean
zados que constituyen una red de estrategias y las demás medidas terapéuticas consideradas
mecanismos generales. Para extinguir un com- compatibles para lograr sus objetivos.
portamiento aislado o redirigir esta o aquella Existen otras herramientas de la terapia intra-
creencia o hipótesis, un objetivo es demasiado psíquica que son bastante distintas a esta técnica
limitado, pues alude sólo a una mera fracción de de tratamiento. Están destinadas no sólo a desve-
un inmenso sistema patológico cuyos fundamen- lar el contenido de la mente, tal comÓ se ha descri-
tos deben ser reelaborados. Wolberg (1967) ilus- to al hablar de las representaciones objetales,
tró esta filosofia con la siguiente analogia: ámbito compartido con los terapeutas de orienta-
ción fenomenológica, sino que son características
Un tejado con goteras puede repararse expeditiva- de la mente y están exclusivamente en el incons-
mente con papel alquitranado y tejas de asfalJo. Esto ciente, sobre todo los mecanismos de defensa
ayudará no sólo a evitar que lo traspase la lluvia, sino dinámicos y la organización morfológica estructu-
que en úlJima instancia también hará que se seque y ral, que se investigan y tratan simultáneamente en
sean eliminados algunos de los daños producidos por el las terapias intrapsíquicas. Los siguientes procedi-
agua en toda la casa. Tendremos un conjunto diferen- mientos se dirigen a estos aspectos de la estructu-
te de condiciones si derruimos la estructura y recons- ra y el funcionamiento que son distintivamente
truimos la vivienda. No sólo dispondremos de un teja- intrapsíquicos.
do a prueba de agua, sino que la casa será mejor:.. Si Muchos pacientes parecen incapaces de hacer
nuestro objetivo es únicamente evitar que la lluvia pene- conscientes sus recuerdos y sentimientos. Para
tre en la casa, haremos mejor en reparar el tejado a curto salvar este obstáculo, los analistas clásicos utilizan
plazo, lo que no compota el inconveniente de una el método de la asociación libre, que consiste en
reconstrucción más arriesgada, si bien más sustancial tener al paciente relajado en un diván donde
(Pág.137). debe articular cualquier pensamiento que cruce
Es la reconstrucción, por tanto, y no la repa- por su mente, sin importar lo trivial o embarazo-
ración, la opción que eligen los terapeutas so que pueda ser. Este procedimiento evita
intrapsíquicos.Se aplicana la laboriosatarea de muchos de los bloqueos de memoria que imposi-
reconstruir las funciones (mecanismos regulado- bilitan el recuerdo de los acontecimientos signi-
res) y estructuras (organización morfológica) ficativos del pasado y la descarga de sus emocio-
que comprenden la sustancia de la personalidad nes asociadas.
y no sólo su fachada. Los residuos del pasado pueden ser revelados
En resumen, los terapeutas intrapsíquicos mediante métodos de análisis del sueño, al que
defienden que los enfoques de tratamiento dise- Freud se refería como la «vía regia para acceder
ñados ~nicamente para modificar el comporta- al inconsciente.. Los temores y deseos reprimi-
miento y los síntomas o distorsiones fenomeno- dos se filtran a través de las defensas del paciente
lógicos fracasan al tratar el origen primario de la durante la noche, pero adoptan la forma de
patología y se limitan, pues, a tener una eficacia diversos disfraces simbólicos. Mediante un análi-
g de breve duración. Tal como ellos la consideran, sis introspectivo de sus propios sueños, Freud
~ la terapia debe reconstruir las estructuras y los (1900) formuló esta brillante técnica para desci-
~ procesos -internos. que sirven de fundamento a frar el significado inconsciente y la significación
~ las creencias y comportamientos manifiestos. de los símbolos del sueño.
Se han ideado otras técnicas para facilitar la
1 Esto no sacrifica el objetivo de la reconstrucción
g de la personalidad por el alivio comportamental exposición y la manipulación de los procesos y las
~ o cognitivo a corto plazo. La reelaboración del estructuras inconscientes en los casos que son
.~ origen del problema, y no el control de sus efec- resistentes a los procedimientos analíticos habi-
l tos, es lo que distingue la terapia intrapsíquica
¡; como procedimiento terapéutico. Una vez que se
tuales. Aquí sólo comentaremos una de ellas, la
hipnoteraPia.La inducción hipnótica, mediante
~ revelan y exponen las raíces inconscientes del medios verbales o el uso de sustancias (narcote-
~ deterioro, los pacientes dejan de experimentar rapia) , puede ser utilizada para superar las barre-
g nuevas dificultades y son libres para desarrollar ras tanto de la introspección como de la acción.
~ estrategias compatibles con sus potenciales Durante el estado de trance, que se consigue por
~ sanos. obra de un terapeuta en quien se confia, el
220 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos
paciente se muestra capaz de aflojar los controles
represivos y, por tanto, de revivir recuerdos y
emociones que se resisten a la asociación libre y
a las técnicas del sueño. De forma parecida, las
sugestiones posthipnóticas pueden proporcionar
un impulso necesario para comportamientos
para los que el paciente está preparado psicoló-
gicamente, pero que es incapaz de llevar a cabo.
Como regla, la hipnosis debe utilizarse como una
técnica auxiliar, sin constituir el instrumento pri-
mario de un programa de tratamiento.
Nadie cuestiona los objetivos de la terapia
intrapsíquica; son altamente recomendables,
aunque dificiles de conseguir. Además de consi-
derar críticamente los objetivos del enfoque
intrapsíquico, también existe desacuerdo en lo
que respecta a la razón teórica básica, la técnica y
la viabilidad de estos métodos. Veamos algunas
objeciones.
La primera, y quizá la más persistente, es la
afirmación de q1,1elos datos intrapsíquicos son
vagos e inaccesibles. Se espera que los terapeutas
manipulen entidades metafisicas, cuya existencia
no es verificable y cuya modificación nunca
puede ser confirmada empíricamente. Intentar
alterar estos procesos inobservables se considera
casi una locura, y confiar en el éxito de estas
empresas no es sino un artículo de fe. En resu-
men, tratar con contenidos del inconsciente es
un retroceso al misticismo, la continuación de
una manera de pensamiento precien tífico de la
cual debe librarse la psicoterapia.
La segunda objeción considera que el proce-
so de tratamiento intrapsíquico es innecesaria-
mente complicado y digresivo, ya que rastrea
hechos y acontecimientos totalmente subsidia-
rios, por no decir irrelevantes, para la naturaleza
del problema del paciente. En lugar de centrar-
se direc¡amente en la dificultad, como hacen los
terapeutas de otras escuelas, el terapeuta intra-
psíquico persigue un sinnúmero de actividades
que se centran en el pasado del paciente, en
mecanismos de defensa, en la estructura morfo-
lógica y en las motivaciones subyacentes. Esas
tortuosas vías de resolución de la patología de la
personalidad se consideran no sólo una pérdida
de tiempo, sino un signo de presunción y arro-
gancia por parte del terapeuta, quien afirma que
el paciente está perturbado por algo más que
por un problema estipulado por él. Mediante las
maniobras terapéuticas, el terapeuta -fuerza- al
paciente a aceptar dolencias ostensibles que
cumplen los presupuestos teóricos del terapeuta.
El descubrimiento de estos problemas subyacen-
tes representa una tarea laboriosa y prolongada
de dudoso valor terapéutico, que en el momen-
to actual de restricción económica y de sistemas
de control de la salud constituye la principal
razón para cuestionar la utilidad del enfoque
intrapsíquico.
En cuanto a la tercera objeción, como hemos
indicado, aunque se demostrara que las terapias
intrapsíquicas son eficaces, pocos pacientes pue-
den dedicar el tiempo o el capital necesarios para
completar el curso completo de tratamiento. Las
técnicas analíticas clásicas requieren al menos
tres o cuatro sesiones por semana durante un
intervalo de tiempo que oscila entre 2 y 5 años.
Asumiendo que estos aspectos del tratamiento
fueran viables, seguirían apareciendo problemas,
pues existen demasiados pocos terapeutas exper-
tos para que las masas puedan acceder a este
enfoque. En resumen, las terapias intrapsíquicas
deben ser relegadas al menos a una posición
secundaria entre las técnicas de tratamiento en la
totalidad de los sustratos prácticos.
Intervenciones de la modalidad asociada
Existen modalidades de tratamiento que no
cumplen totalmente los cuatro niveles de datos
que hemos separado en las exposiciones previas.
De todas maneras, poseen la suficiente impor-
tancia como para ser destacadas.
Intervenciones de familia y de pareja
El paciente que llega a terapia suele ser miem-
bro de una unidad familiar patológica. Es fre-
cuente que las interacciones entre los miembros
de la familia formen un complejo de patologías
compartidas de la personalidad, donde el pacien-
te sea simplemente su -síntoma. más notable.
El paciente primario está enredado en los
combates diarios dentro de un sistema de actitu-
des y comportamientos entrelazados que no sólo
intensifican la enfermedad del paciente, sino que
también sostienen la unidad patológica familiar.
Cada miembro, mediante distorsiones percepti-
vas y comportamentales recíprocas, refuerza las
reacciones patogénicas en los otros y contribuye
al círculo vicioso de respuestas de autoperpetua-
ción. De esta premisa se sigue lógicamente que la
terapia debe afectar no sólo al paciente, sino a
toda la familia; en resumen, lo que se necesita es
una terapia familiar y no una terapia individual.
Se han propuesto diversas variantes de la técni-
ca con el fin de conseguir el objetivo de desenre-
dar estas relaciones familiares patológicas que se
refuerzan recíprocamente (Ackerman, 1958;
Boszormenyi-Nagy y Framo, 1965; Wachtel y
Wachtel, 1986). Esencialmente, el terapeuta reúne
CapItulo 5 Terapia de la personalidad:
a varios miembros de la familia, explora las princi-
pales áreas de conflicto y expone los comporta-
mientos destructivos que han perpetuado sus difi-
cultades. El terapeuta clarifica los malentendidos,
disuelve las barreras de la comunicación y neutra-
liza las áreas de prejuicio, hostilidad, culpa y
miedo. De esta manera, el clínico desliga gradual-
mente la maquinaria patogénica del sistema fami-
liar y permite a sus miembros explorar patrones
más sanos para relacionarse. Recomendando acti-
tudes y comportamientos nuevos más saludables, y
mediante el apoyo a los miembros de la familia
como muestran estos patrones, el terapeuta puede
tener éxito en la resolución no sólo de las dificul-
tades del paciente primario, sino también de las
tendencias patológicas que se han arraigado en
todos los miembros.
Control del entorno
Es de esperar poco progreso terapéutico si el
entorno diario del paciente proporciona escasas
gratificaciones y está lleno de tensión y conflic-
tos. Como el automóvil proverbial de alto precio
que consume gasolina con más rapidez de la que
se puede reponer, una situación vital enferma
puede hacer que el paciente retroceda más rápi-
damente de lo que la terapia puede impulsarle
hacia delante. Por esta razón, es necesario con-
trolar o modificar las influencias perturbadoras
de casa o del trabaJo, o quizás estimular al pacien-
te a que se aparte de estos efectos desorganiza-
dores.
Más allá de la liberación y protección, se
puede utilizar la manipulación del entorno para
lograr fines terapéuticos positivos, como son la
liberación de potenciales o el desarrollo de habi-
lidades sociales. Estos dos elementos, el alivio del
estrés situacional y el aprovechamiento de opor-
tunidades para el cambio constructivo, constitu-
yen los objetivos principales del control del
.g entorno. Los hábitos profundamente enraizados
";;e de los trastornos de la personalidad no se desvían
~
~ fácilmente mediante simples cambios de las con-
diciones ambientales, pero merece la pena inten-
~ tarlo.
.~
~..
e
"¡¡¡ Procedimientos de apoyo
f
(;
Mientras que el control del entorno se centra
en el contexto situacional buscando aprovechar a
~ las personas y actividades que rodean la vida dia-
~ ria del paciente con propósitos terapéuticos, los
15 procedimientos de la terapia de apoyo se centran
i
o
directamente en el paciente. Sin embargo,
rencia de otros enfoques de tratamiento
a dife-
indivi-
planteamiento, modalidades e integración 221
dual, la terapia de apoyo no intenta hacer cam-
bios fundamentales en las actitudes y estrategias
premórbidas del paciente, sino reactivar y refor-
zar los patrones más adaptativos de manera que
puedan funcionar como lo hacían antes de
sucumbir al síndrome clínico actual. Todos los
trastornos de la personalidad se benefician del
tratamiento de apoyo.
Los procedimientos de apoyo se pueden utili-
zar como la modalidad principal de terapia o
como auxiliares de otros métodos de tratamien-
to. En sus brillantes textos sobre psicoterapia,
Wolberg (1954, 1967) subraya las indicaciones
principales del enfoque de apoyo, distinguiendo
entre el uso principal y el auxiliar; parafraseare-
mos varias de sus recomendaciones de cómo
deben aplicarse a la personalidad trastornada.
I. Personalidades ligeramente trastornadas
que han sucumbido momentáneamente a un sín-
drome clínico transitorio. Un período breve de
intervención terapéutica, ideado para aliviar los
síntomas y apuntalar los comportamientos y las
actitudes otrora adecuados, puede ser suficiente
para que el paciente recupere su nivel habitual
de equilibrio y estabilidad.
2. Pacientes con trastornos de la personali-
dad cuya perspectiva y acciones actuales constitu-
yen una amenaza grave para ellos y para los
demás. Como recurso necesario, las medidas de
apoyo pueden servir para prevenir los impulsos
suicidas, calmar la intensa ansiedad y las reaccio-
nes de pánico o frenar el acting-outhomicida y
otras tendencias destructivas.
3. Personalidades con déficit estructurales
cuya estabilidad está constantemente en duda y
que carecen de trastornos más graves que requie-
ren una labor terapéutica a largo plazo. En estos
contactos de apoyo más amplios, los pacientes
son guiados para evitar y -pasar- por conflictos y
tensiones recurrentes que de otra manera pue-
den precipitar episodios psicóticos.
4. Como auxiliares de otras formas de tera-
pia, las medidas de apoyo se pueden utilizar pro-
vechosamente para reforzar los recursos de
afrontamiento del paciente durante períodos de
ansiedad o depresión. Durante estas urgencias,
los enfoques de apoyo pueden reanimar las espe-
ranzas de los pacientes, reforzar sus estrategias de
afJ.lontamiento y aliviar las tensiones que pueden
alterar gravemente el progreso normal del trata-
miento.
En las técnicas variadas que componen la tera-
pia de apoyo es central la aceptación por parte
del paciente de la -autoridad benevolente. del
222 Parte I Fundamentos conceptuales y clfnicos Capítulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración 223

terapeuta, como indica Wolberg. El terapeuta
debe mantener una actitud complaciente, pero
firme, manifestando tolerancia ante las emocio-
nes irracionales o la desviación comportamental
del paciente, e inspirando fortaleza mediante la
fuerza de la autoridad y la honestidad franca. En
consecuencia, el paciente tenderá a confiar en
los juicios del terapeuta y a considerar al clínico
como un aliado que merece identificación y res-
peto. Con esto como fundamento, el terapeuta
puede lograr los fines deseados.
Técnicas de la modalidad integracionista
¿Cuáles son específicamente los procedimien-
tos que distinguen la terapia personológica inte-
gracionistade otros modelos de naturaleza ecléc-
tica?
Las terapias modernas suelen practicarse en
una estructura general line<!l,que asume que la
simple adición de efectos en un nivel de datos clí-
nicos será suficiente para tratar con los problemas
inmediatos. En el capítulo 4 hablamos de la eva-
luación relacionada con el contenido frente a la
evaluación libre de contenido. En este capítulo
hemos subrayado una serie de terapiasde la moda-
lidad relacionadas con un ámbito. Desafortu-
nadamente, algunos profesionales de la salud
mental utilizan todavia estas modalidades de
manera única: exclusivamente terapia cognitiva,
únicamente terapia comportamental, sólo terapia
farmacológica, etc., en cada paciente que tratan.
Si los trastornos de la personalidad estuvieran
anclados exclusivamente en un ámbito estructu-
ral o funcional particular (al igual que las fobias
se consideran básicamente de naturaleza com-
portamental), la psicoterapia relacionada con
ese ámbito sería apropiada y deseable. Sin embar-
go, los trastornos de la personalidad no son cons-
tructos exclusivamente comportamentales o cog-
nitivos confinados a niveles de datos clínicos par-
ticulares, sino que son multioperacionales y sisté-
micos. Ninguna parte del sistema se encuentra
en completo aislamiento. Más bien cada parte
está entrelazada directa o indirectamente con las
demás, de manera que un sinergismo emergente
comportamentales altamente estructuradas, por
indicar los extremos, comparten esta deficiencia.
La psicoterapia relacionada con un único
ámbito pertenece cada vez más al pasado. Crece
el número de clínicos que se identifican a sí mis-
mos no como psicodinámicos o como cognitivo-
conductistas, sino como eclécticos o integracio-
nistas. Como ya se ha señalado, el eclecticismo es
insuficiente para sostener la terapia personológi-
ca. Como movimiento, y no como constructo, no
puede prescribir a la personalidad qué formas de
estas terapias remediarán su patología. El eclecti-
cismo es demasiado abierto con respecto al con-
tenido y demasiado impreciso para lograr objeti-
vos concretos. La naturaleza intrínsecamente
configuracional de los trastornos de la personali-
dad, su multioperacionalismo y el carácter inter-
activo de las áreas personológicas simplemente
no están tan integrados en el eclecticismo como
lo están en la personalidad.
El establecimiento de una estrategia de trata-
miento orientada hacia la polaridad y centrada
en un ámbito es fundamental, aunque sólo es un
paso inicial. Se pueden distinguir dos elementos
de atención y lógica clínicas. Tal como indica
nuestra estructura de trabajo en los apartados
previos, el primero se relaciona con los objetivos
de terapia de amplio espectro que duran muchas
sesiones y frente a los cuales se mide el progreso;
el segundo concierne a las tácticas específicas
median te las cuales se persiguen estos objetivos
en cada hora de terapia. El primer aspecto se ha
denominado estrategias; el segundo, modalidades.
La distinción es similar, aunque no es la misma
que la existente entre teoría y técnica, y son
menos útiles, porque el término teoría suele ser
doctrinario y la técnica suele vincularse al ám-
bito.
Idealmente, deberían integrarse las estrategias
y las tácticas, eligiendo las tácticas que cumplieran
los objetivos del tratamiento y las estrategias sobre
la base de lo que alcanzarían realmente las tácti-
cas dadas otras limitaciones, por ejemplo, el
número de sesiones de terapia y la naturaleza del
problema. Retrospectivamente, las terapias
intrapsíquicas son muy estratégicas, pero táctica-
cas ad hac aseguran la existencia de una cantidad catalítica, por ejemplo, primero el clínico debe
casi infinita de maneras de operacionalizar o de intentar tratar el tartamudeo de un paciente
poner en acción una estrategia clínica concreta. mediante procedimientos de modificación direc-
En el primero de los procedimientos integradores ta que, si tienen éxito, facilitan el uso de métodos
que recomendamos (Millon, 1988, 1990), las lla- cognitivos para producir el cambio de la autoi-
madas «parejas potenciadas-, se combinan simul- magen. Éste, a su vez, estimula la utilidad de téc-
táneamente métodos de tratamiento para supe- nicas interpersonales con el fin de mejorar las
rar características problemáticas que pueden ser relaciones sociales.
refractarias a las técnicas administradas por sepa- No existen límites discretos entre las parejas
rado. Estas combinaciones fuerzan .y presionan potenciadas y las secuencias catalíticas, así como
en busca del cambio en muchos frentes diferen- tampoco existe una línea entre sus análogos pato-
tes, de manera que la terapia se convierte en lógicos respectivos (es decir, la inflexibilidad
multioperacional y tan tenaz como el propio tras- adaptativa y los círculos viciosos). Los terapeutas
torno. Un ejemplo conocido en la actualidad de no deben preocuparse por cuándo utilizar uno u
estas parejas de tratamiento se encuentra en lo otro. En vez de ello, existen fenómenos intrínsi-
que se ha denominado terapia «cognitivo-com- camente interdependientes cuya aplicación pre-
portamental-. tende estimular una mayor flexibilidad y. espera-
El término «secuencias catalíticas- se ha pro- mos, un círculo beneficioso en vez de vicioso.
puesto para representar procedimientos que Como ilustra la figura 5-5, las parejas potenciadas
intentan planificar el orden en el que se llevan a y las secuencias catalíticas representan el primer
cabo tratamientos coordinados. Comprenden orden del sinergismo terapéutico. La idea de una
medidas terapéuticas y series de tiempo que opti- «secuencia potenciada- o una -pareja catalítica-
mizan el impacto de los cambios, que serían reconoce que estos compuestos lógicos pueden
menos eficaces si la combinación secuencial estu- construirse sobre los demás en proporción a lo
viera dispuesta de otra manera. En una secuencia que requiere la persistencia del trastorno.
~
o;
..,
e~
..
G
.'5 Pareja potenciada
11
~

proporciona al total una solidez clínica que hace mente pobres, y las terapias comportamentales
.~
o
;;
~
I Intervención 1 ¡llntervención 1 I
Secuencia catalítica
Pareja potenciada
de la personalidad una cosa -real- que ha de ser puras son muy tácticas, pero estratégicamente e
.¡¡; I Intervención1 Illntervenc}ón 1 I
tenida en cuenta en un entorno terapéutico. Las limitadas e inflexibles. En realidad, hay muchas
terapias poseen al menos tanta validez de conte-
nido como los trastornos a los que buscan reme-
maneras diferentes de operacionalizar las estrate-
gias. Al igual que los criterios diagnósticos no son }
tf
I Intervención 1 I

I Intervención 31
Pareja potenciada
dio. Si el ámbito de la terapia está poco relacio- necesarios ni suficientes para los miembros de "'-
nado con el del trastorno, el sistema restaurado una clase dada, es probable que ninguna técnica .;
zo I Intervención 51
(Intervención 1 ((Intervención 1 I
presentará considerables dificultades para cum- sea una consecuencia inevitable de una estrategia (/)
(/)
plir sus papeles adaptativos. Tanto la terapia clínica dada. Las variaciones sutiles de la técnica y
intrapsíquica desestructurada como las técnicas la ingenuidad de los terapeutas de inventar técni-
~
O Fig. 5-5. Terapia desde la evaluaci6n del ámbito hasta la práctica real.
224 Parte I Fundamentos conceptuales y clínicos
Otra cuestión se relaciona con los límites
hasta los que puede especificarse de antemano el
contenido de la terapia personológica a un nivel
táctico, es decir, hasta dónde pueden identificar-
se las parejas potenciadas específicas y las secuen-
cias catalíticas para cada uno de los trastornos de
la personalidad. Todos los capítulos clínicos de
este texto contienen un esquema que presenta la
prominencia de cada una de las áreas clínicas.
Según lo prototípicas que sean las manifestacio-
nes del paciente, las parejas potenciadas y las
secuencias catalíticas que se utilizan se obten-
drán de las tácticasde la modalidadorientadasa
varias de las áreas más prominentes. Esto, sin
embargo, representa probablemente los límites
hasta los que la teoría puede guiar la práctica en
un sentido abstracto, sin conocer nada sobre la
historia y las característicasdel caso individual
al que se aplicala teoría.Al igualque la
específico
individualidad, que en último caso es tan rica que
no puede agotarse en ningún esquema taxonó-
mico, la terapia personológica, llevada a cabo de
forma ideal, está llena de especificidades que no
pueden resolverse en generalidades. Las parejas
potenciadas, las secuencias catalíticas y cualquier
otra combinación de orden superior que los tera-
peutas puedan desarrollar se llevan a cabo a un
nivel ideográfico más que nomotético. En conse-
cuencia, su contenido preciso se especifica tanto
mediante la lógica del caso individual como
mediante la lógica de los propios trastornos. A
nivel ideográfico, debemos ser eclécticos y traba-
jar con la mente abierta.
Quizá comprendamos mejor el proceso inte-
grador de la terapia personológica mediante una
analogía entre los ámbitos de la personalidad y las
partes de una orquesta, donde las características
patológicas de un paciente constituyen un con-
junto de instrumentos discordantes. Ampliando
la analogía, los terapeutas pueden ser considera-
dos directores cuya tarea es conseguirun equili-
brio armonioso entre todos los instrumentos,
haciendo callar algunos aquí, acentuando otros
allá, todo con el fin de lograr que sea más armó-
nica «la composición». La tarea no consiste sólo
en cambiar un instrumento, sino en alterarlo
todo, en concierto. De la misma manera que el
músico necesita una escala equilibrada, com-
puesta por contrapuntos armónicos, patrones rít-
micos y combinaciones melódicas, en la terapia
personológica se necesita un programa igual-
mente equilibrado y sinérgico, una estrategia
coordinada de técnicas contrapuestas diseñadas
para optimizar los efectos del tratamiento de una
manera idiográficamente combinatoria y secuen-
cial.
Obviamente, para llevar a cabo la terapia per-
sonológica es necesaria una cantidad considera-
ble de conocimientos, tanto sobre la naturaleza
de los trastornos del paciente como sobre los
diversos modos de intervención. Para que este
sinergismo sea máximo se requiere que el tera-
peuta sea un poco como un solista de jazz.
Además de conocer bien varias claves musicales
(es decir, conocer técnicas de psicoterapia que
abarquen todos los ámbitos personológicos),
también debe estar preparado a responder a las
sutiles fluctuaciones de los pensamientos, las
acciones y las emociones del paciente (cualquie-
ra de las cuales puede hacer que la composición
tome una amplia variedad de direcciones) e inte-
grarlas en el plan global de la terapia, tal comoésta
se desarroUa.Después de recoger apresuradamen-
te los instrumentos y de que la banda se marche
a casa, un recuento retrospectivo del proceso
entero revelaría un nivel de continuidad temáti-
ca y orden lógico igual al que habría existido si se
hubieran conocido de antemano todas las limita-
ciones.
Los procesos in tegradores de la terapia perso-
nológica vienen dictados por la naturaleza del
constructo. Sin embargo, el contenido de la tera-
pia persono lógica debe especificarse sobre algu-
nas otras bases. Mientras que la personalidad es,
por definición, un patrón de variables intraindi-
viduales, la naturaleza de estas variables no se
sigue de la definición, sino que debe ser com-
plementada por algún principio o base «exter-
nos» al constructo. En el modelo de Millon, por
ejemplo, el contenido de la personalidad deriva
de la teoría evolucionista, una disciplina que
existe al margen de la personología. La persona-
lidad es un concepto estructural-funcional que
se refiere al modelo intraorganísmico de varia-
bles, pero no dice cuáles son estas variables ni
puede describrir la personalidad de una persona
concreta.
Idealmente, una ciencia clínica verdadera-
mente integrada, la base teórica que proporciona
a la personalidad su contenido -la base sobre la
cual se genera su taxonomía y son evaluados y
clasificados los pacientes-, también proporcio-
naría el fundamento de los objetivos clínicos y las
tácticas de la terapia. Sin este fundamen to sobre-
viene la anarquía, a partir de la cual no habrá
razón lógica mediante la cual seleccionar las téc-
nicas utilizables a partir de un número casi infi-
nito de técnicas de un ámbito específico, al mar-
gen de los dogmas de las tradiciones pasadas. La
«verdad" es lo que trabaja al final, un pragmatis-
mo basado en un integracionismo contemporá-
neo.
Capitulo 5 Terapia de la personalidad: planteamiento, modalidades e integración
Comentario ~nal: consideradones
sobre el contexto y el sistema
La persona individual representa un nivel
estructural de sistemas de vida, pero también
deben considerarse y analizarse otros niveles de
organización. Por tanto, los individuos pueden
ser considerados unidades de un sistema que exis-
te en un medio ecológico mayor, como son las
díadas, las familias, las comunidades y finalmente
las culturas. Al igual que el sistema de la persona-
lidad, estos sistemas de nivel superior contienen
procesos homeostáticos que tienden a sostener y
reforzar su propio patrón unico de variables inter-
nas. En este sentido cabe decir que tanto las día-
das como las familias poseen sus propias persona-
lidades distintas y contienen mecanismos de
defensa a cuyo través se mantiene la constancia
funcional dentro de sus niveles respectivos de
organización estructural. Algunos teóricos de sis-
temas argumentan que estos sistemas más
amplios son los responsables de crear y mantener
la patología a nivel de la persona, y que la patolo-
gía individual, en efecto, no existe por sí sola, sino
que deriva de estos sistemas más amplios y puede
ser «reducida" a ellos. Los autores de este libro
rechazan dichas formas de reduccionismo sisté-
mico, tanto si es un reduccionismo hasta la parte,
en la que se encuentra la personalidad expresada
en la clínica, como si es un reduccionismo hasta
el todo, en el que se supone que los problemas de
la personalidad, o incluso las patologías del Eje 1,
son el único producto de las interacciones de un
sistema más amplio, capaz de explicarlas (p. ej.,
las relaciones familiares).
La fuerza homeostática de ecologías más
extensas suele en trelazarse con los propósticos
de cambio terapéutico. La constancia dentro del
sistema familiar, por ejemplo, depende entre
otras cosas de lo conforme que esté cada indivi-
duo con las expectativas conscientes y también
g inconscientes o implícitas de los otros. Estas
~ expectativas pueden considerarse limitaciones de
~ los sistemas de orden superior, de la misma
~ manera que los ámbitos personológicos son con-
~ templados como limitaciones del funcionamien-
s to de la personalidad.
~ Cuando un individuoimplicadoen la terapia
': personológica comienza a cambiar o cambia de
1 repente, su papel en los principales sistemas pro-
'ó bablemente cambiará a medida que aumenten la
~ adaptabilidad y la flexibilidad del papel. Desde la
~ perspectiva del individuo, este cambio puede ser
g bienvenido y constructivo. Sin embargo, desde la
~ perspectiva del sistema en el que está anclado el
~ individuo, el cambio individual puede parece
225
perturbador u hostil para la organización estruc-
tural superior, amenazando un patrón global de
interrelaciones y expectativas, ya que el cambio
de papel del individuo puede ir en contra de
fuerzas con textuales que funcionan para mante-
ner el statu quo. En la literatura sobre terapia de
familia, el «paciente identificado», o PI, es el
ejemplo clásico. El PI, normalmente un niño pro-
blemático, es alguien cuyo problema existe por-
que encubre alguna patología latente en el siste-
ma familiar, en general un conflicto de algún
tipo entre los padres. Funcionalmente, el pacien-
te identificado redirige la atención fuera de algo
que, si se reconoce abiertamente, podría ser
mucho más peligroso para la familia. Cuando el
conflicto comienza a encenderse, la patología del
PI se intensifica de manera que permite que la
familia recupere la homeostasia, aunque más
bien sea patológíca que sana. Puesto que es nece-
saria alguna forma de feedback para coordinar la
patología del PI con el conflicto paren tal, el
papel del PI se considera correctamente como
una forma activa de defensa que surge al nivel de
la organización de los sistemas de familia.
Indudablemente, el sistema de familia tiene otras
propiedades emergentes que influyen en el desa-
rrollo de la personalidad, estableciendo y mante-
niendo patrones normales y patológicos de
representaciones objetales dentro de una familia
e influyendo en el carácter de estas representa-
ciones objetales a lo largo de generaciones de la
vida familiar.
El hecho de que la ecología de la personalidad
y de los trastornos de la personalidad sea organi-
zativa y sistémica sostiene otro principio de tera-
pia: trasladar gran parte del contexto interperso-
nal circundante al proceso terapéutico tanto
como sea posible o arriesgarse a ser frustrado por
él. Cuando los factores ecológicos son operativos,
las ganancias terapéuticas pueden ser minimiza-
das, lo que aumenta el riesgo de recaída. En el
mejor de los casos, los miembros de la familia
entran en la terapia como grupo, sin que existan
patologías latentes, y la familia y los otros siste-
mas cooperan en la discusión de las característi-
cas del statuquoque perpetúa la patología y las
contingencias que es posible establecer para pro-
mover el cambio. En el peor de los casos, los
miembros de la familia se niegan a iniciar la tera-
pia con argumentos débiles, seguramente por-
que si no participan eliminan pasivamente un
cambio que en realidad temen. Si los miembros
de la familia no están motivados para asistir al
proceso terapéutico, es probable que el indivi-
duo haga la terapia porque la debe hacer, como
en los casos de orden judicial, o quizás los miem-
 226 Parte I Fundamentos conceptuales y cllnicos

bros de la familia la acepten para evitar la culpa
que resultaría de rechazar activamente la asisten-
cia. En realidad, el objetivo de un ensayo superfi-
cial de terapia puede ser el .probar» que no se
puede llegar al individuo alterado y que, por
tanto, será un caso .incurable» hasta que no se
preocupe la familia.
La terapia de grupo opera sobre el mismo
principio. Sin embargo, aquí, en lugar de tratar
de apropiarse de un contexto que ya existe y que
der mediante las experiencias de muchos otros y
PARTE 11
de obtener una diversidad de perspectivas y reac-
ciones de su propio comportamiento. Mientras
que las observaciones del terapeuta son observa-
ciones de una persona sola, el consenso de un PERSONALIDADES CON DIFICULTADES
grupo bien equilibrado proporciona un feedback
poderoso e inapreciable, cuya validez es verdade- PARA El PLACER
ramente ecológica. La terapia grupal representa
la única oportunidad que el terapeuta tiene de
crear un sistema de orden superior cuyo propósi-

,..
puede ser implícitamente hostil para el cambio, to explícito y única razón de ser es facilitar el
el terapeuta crea un contexto transaccional cambio. En los casos de trastorno de la persona-
, nuevo cuyo propósito explícito es el cambio. En lidad de gravedad moderada, donde el individuo
re
'.
;, .. ' . Trastornos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial
la terapia individual, el cliente gana sólo una rela- posee suficiente fortaleza estructural para tolerar
ción más mediante la cual aprende la relación de opiniones dispares y mantener todavía la auto-
., , Trastornos de la personalidad por evitación: el patrón de
transferencia. Sin embargo, en la terapia de cohesión, hay que aprovechar esta oportunidad .. repliegue
grupo el cliente tiene la oportunidad de apren- siempre que sea posible. ¡emmmmt:J Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de
rendición

~
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IJ)
IJ)
~
O
 CAPiTULO 6

Trastornos esquizoides de la personalidad:

el patrón asocial

Empezamos nuestra presentación de los las actividades sociales. En general no parecen

patrones más patológicos con las personalidades obtener ninguna satisfacción de las relaciones
que se agrupan en función de su marcada dificul- sociales. Dos síndromes de personalidad, el
tad para elplacer.la capacidad para experimentar esquizoide y el evitador, comprenden las varian-
los componentes cruciales de las polaridades en tes pasiva y activadel patrón -socialmente desvin-
la promoción y preservación de la vida. Por una culado-. Aunque ninguno de estos tipos es com-
u otra razón, los tres patrones de personalidad pletamente homogéneo, cada uno de ellos tiene
clasificados en este grupo -esquizoide, por evi- características clínicas y experiencias que los
tación y depresivo-- carecen de la capacidad distinguen. El primer tipo, la variante pasiva-
para experimentar las recompensas, los placeres mente desvinculada o -personalidad esquizoi-
y las experiencias positivas de la vida. En la pri- de» según el DSM-IV,muestra déficit emociona-
mera categoría, el trastorno esquizoide,parece les y cognitivos que impiden el desarrollo de
haber un déficit significativo de la capacidad relaciones íntimas o afectuosas. La segunda
intrínseca de la persona para experímentar los variante, activamente desvinculada, o personali-
aspectos alegres y placenteros de la vida. Los dad .evitadora. según el DSM-IV,incluye a las
pacientes de la segunda categoría, la personali- personas cuyas experiencias de rechazo y depre-
dad euitadora,muestran una preocupación exce- ciación interpersonal les han conducido a des-
sivay una hipersensibilidad a las tensiones vitales, confiar y mantenerse a distancia de las relacio-
de manera que invierten todas sus energías en nes íntimas.
evitar el dolor y la desgracia; su hipervigilancia Este capítulo está dedicado a las personalida-
frente a la posibilidad de acontecimientos pro- des esquizoides. No es raro observar varian tes
blemáticos parece excluir su capacidad para relativamente normales de estos individuos; pare-
atender, buscar y, por tanto, experimentar los cen despreocupados e indiferentes, se desenvuel-
placeres de la vida. Su déficit no es intrínseco, ven bien en sus ocupaciones, pero suelen ser juz-
sino una preocupación constante por el peligro y gados como -sosos- y tímidos, y parecen preferir
el malestar. En el tercer grupo prototípico, la per- funcionar por sí mismos y no necesitar comuni-
sonalidad depresiva,existe un acusado sentido de carse o relacionarse afectivamente con los demás.
desesperanza y futilidad que inclina a estas per- Suelen permanecer en un segundo plano, traba-
sonas a no esperar y, por tanto, a no experimen- jando tranquilamente sin destacar y pasan inad-
tar las recompensas y alegrías vitales. No se expo- vertidos hasta para los que habitualmente están
nen a potenciales experiencias agradables por en contacto con ellos. Se desvanecen entre la
~ temor a que no se produzcan o a que, en último multitud a fin de vivir sus vidas tangenciales e
~ término, se conviertan en decepcionantes y desa- inalterablemente invisibles, en las que no hay
~ gradables. Así, por distintas razones como una personas que esperen que sean más vibrantes,
§ deficiencia intrínseca, una preocupación por vivaces e implicados.
~ todo o una desestimación de las propias posibili- Las características más distintivas de todas las
~ dades, observamos personalidades similares, variantes son su profunda incapacidad para for-
.~ pero con distintas formas de expresión: esquizoi- malizar relaciones sociales y su ausencia de res-
~ de, evitadora y depresiva. puesta frente a cualquier tipo de estimulación.
§' El presente capítulo se centra en la personali- Estas personas poseen una insipidez emocional
,fi dad esquizoide, que describe a personas que se intrínseca y son impermeables a la alegría, la ira
..; caracterizan por su naturaleza reservada, intro- o la tristeza. Aparentemente inamovible por la
~ vertida y tendente al aislamiento. Tienen dificul- estimulación emocional, el esquizoide parece
~ tades para estableceramistades,prefieren inter- incapaz de ser activado, de iniciativa y de vitali-
~ acciones distantes o limitadas con los demás y dad. Por tanto, su pasividad interpersonal no es
o parecen tener nulo interés (incluso aversión) por intencionada ni atiende a razones de protección,
229
230 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
sino que se debe a su imperceptibilidad funda-
mental de las necesidades y expresiones afectivas
de los demás.
Lo más llamativo de estas personas es que
parecen carecer del equipamiento básico para
experimentar los matices más sutiles de la vida
emocional. Dan la impresión de ser especialmen-
te inconscientes, cuando no completamente
insensibles a los sentimientos y pensamientos de
los demás. Aunque algunos interpretan esta pasi-
vidad interpersonal como un signo de hostilidad
y rechazo, ello no representa un desinterés acti-
vo, sino una incapacidlJd fundamental para sentir
el afecto y las necesidades que experimentan los
otros, de los que se espera que susciten respues-
tas consideradas y empáticas. Como ya se ha men-
cionado, las personas esquizoides carecen de sen-
timientos no de forma intencionada o por razo-
nes de autoprotección, sino porque poseen una
inalterabilic;lad emocional y una imperceptibili-
dad interpersonal intrínsecas. Les faltan esponta-
neidad, resonancia y vivacidad; son torpes, no
reactivos y aburridos en las relaciones sociales,
sus vidas parecen grises y monótonas.
Puesto que los esquizoides obtienen pocas
recompensas de la interacción social, suelen diri-
gir su talento y sus intereses hacia las cosas, los
objetos o las abstracciones. Por ejemplo, de niños
no s!-1elen gustarles los juegos de competición ni
las actividades lúdicas, y prefieren concentrar sus
energías en aficiones como la colección de sellos
o minerales, los juegos de ordenador, la electró-
nica o las actividades académicas como las mate-
máticas o la ingeniería. Muchos de ellos encuen-
tran una considerable gratificación en las activi-
dades no sociales y abstractas, y suelen desarro-
llar vidas fantasiosas en conjunción con ellas. Las
características grises y retraídas del desarrollo
esquizoide suelen convertir a estos individuos en
objetivos fáciles para las bromas y el rechazo de
sus compañeros, lo que provoca a menudo una
intensificación de su aislamiento y de las activi-
dades absorbentes.
En el pasado se aplicaba el término -esquizoi-
de» a las personas con características mixtas de
tres síndromes de la personalidad que el DSM ha
separado, el -esquizoide», el -evitador» y el
-esquizotípico». La designación
limita a las personalidades
esquizoide
caracterizadas por un
se
defecto intrínseco de la capacidad para formali-
zar relaciones sociales. Son denominadas
doras a las personas que poseen la capacidad y el
evita-
deseo de relacionarse socialmente, pero que
temen la humillación y la desaprobación y, por
tanto, se distancian de tales relaciones. El térmi-
no esquizotípico se reserva para los individuos
Capitulo 6 Trastornos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial 231
que presentan comunicaciones y comportamien- l. La variante _tímida», que carecía de ambi- concebía la tendencia a la esquizoidía como pre-
tos sociales excéntricos, y una vinculación genéti- ción, parecía permanentemente ausente y no sente en todas las personas, difiriendo entre indi-
ca ostensible con la esquizofrenia. Estas distincio- cumplía con sus responsabilidades escolares o viduos únicamente en función de su potencial
nes se elaborarán con mayor precisión, a medida laborales. incidencia biológica. Esta tendencia alcanzaba su
que la exposición avance. 2. El tipo -precoz», estudioso, serio y gazmo- nivel más alto de intensidad mórbida en su forma
ño, a menudo considerado un niño modelo. clínica o esquizofrénica, mientras que la manifes-
3. El patrón -neurótico», caracterizado por tación moderada podía asumir el carácter de per-
o ANTECEDENTES HISTÓRICOS frecuentes arrebatos temperamentales, egocen- sonalidad esquizoide leve descrito por Bleuler
trismo, reserva y síntomas fisicos persistentes. (1924) como -personas recluidas en sí mismas,
No se conoce ninguna designación de perso- 4. El estilo -asocial», identificable por su suspicaces, incapaces de discusión y confortable-
nalidad esquizoide previa a la formulación de repliegue, indiferencia por las cuestiones mun- mente apagadas» (pág. 44]). Los síntomas que
Eugen Bleuler del concepto de esquizofrenia danas y preferencia por soñar despierto. Bleuler esbozó como patognomónicos de la
como alternativa al diagnóstico de -demencia 5. El tipo -juvenil», que seguía siendo infan- esquizofrenia estaban presentes de forma leve
precoz.. en 1911. No obstante, durante las dos til y dependiente, y no quería o era incapaz de entre los esquizoides. Al referirse a las caracterís-
décadas anteriores al concepto de Bleuler, crecer. ticas fundamentales de estas formas leves, Bleuler
Kahlbaum (1890), Ribot (1890) Y Hoch (1910) (1950) escribió:
afirmaron que los graves síntomas observados en Emil Kraepelin (]913) también describió una
los estados dínicos como la demencia precoz forma prodrómica de demencia precoz en la Incluso en las formas menos graves de la enferme-
solían ser acentuaciones de rasgos de personali- octava edición de su texto, como sigue: dad, la indiferencia parece ser el signo externo de su
dad preexistentes desencadenados por algún estado; indiferencia hacia cualquier cosa: amigos, rela-
trauma o acontecimiento inusual. Por ejemplo, Ciertas personalidades anormales con estados defec- ciones, vocación, Placer, deberes o derechos y buena o
Kahlbaum introdujo el término -heboide» para tivos leves...{son] un producto de la demencia precoz mala fortuna (Pág. 40).
representar el patrón de personalidad estructu- sufrida en la infancia y en la que han quedado parali-
ralmente conectado con la hebefrenia clínica, zados (Pág. 237). Aplicando el término autismo a la característi-
descrito como -una desviación de la individuali- ca desvinculación de la realidad y al predominio
dad psíquica en las relaciones sociales». De Además de esta variante prodrómica de la de la vida interna de estas personas, Bleuler aña-
forma similar, Ribot acuñó el término -anhedo- demencia precoz, que constituye un estadio pre- dió:
nía» como -contrapartida de la analgesia» y vio a alcanzar proporciones clínicas, Kraepelin
como síndrome que indicaba una disminución hizo referencia asimismo a un estado prepsicóti- El autismo no siempre se detecta a primera vista.
de la capacidad para experimentar placer, carac- co estable. En su formulación cabe destacar la Inicialmente, el comportamiento de muchos pacientes
terística fundamental del esquizoide. El estudio ausencia de deterioro irreversible tan fundamen- no denota nada digno de mención. Sólo tras una obser-
de August Hoch (]9]0) sobre la historia y las tal en la visión original de Kraepelin de que la vación prolongada puede detectarse en qué medida
características personales de estos pacientes tam- demencia precoz seguía un curso de inevitable siguen siempre su propio punto de vista y qué poco per-
bién fue particularmente relevante para el sín- deterioro. Estos -defectos leves de personalidad» miten que les influya su entorno (Pág. 65).
drome de la demencia precoz. Concluyó que la que se creían similares a la demencia precoz dife-
mayoría de ellos poseían una personalidad rían de las más graves y floridas fórmulas psicóti- CarlJung (1921/]923), primero alumno y pos-
-recluida» que encubría su enfermedad mani- casoUtilizando la terminología moderna,los tras- teriormente colega de Bleuler, también formuló
fiesta durante varios años. Estos tipos -recluidos» tornos esquizofrénicos moderados que se dete- las bases de la disposición esquizoide en su con-
eran descritos como personas que: nían antes de la descompensación solían ser cepto de -introversión». Al describir la reclusión
denominados personalidades -esquizoides». No en sí mismos de los esquizoides, Jung escribe:
no poseen una tendencia natural... a entrar en con- obstante, Kraepelin (19]9) utilizaba su propia
tacto con el entorno, son reticentes, retraídos, no pue- ~ terminología para estas personas y las designaba Básicamente son silenciosos, inaccesibles, difíciles de
den adaptarse a las situaciones, son difíciles de ~ como -personalidades autistas», ya que el rasgo entender... No destacan ni se abren a los demás. Su
influenciar... y testarudos... más pasiva que activa- ~ que las predisponía a la demencia precoz y que apariencia externa... es poco llamativa... no desean
mente. No permiten que los demás conozcan sus con-
flictos, no descargan sus mentes, son tímidos y tienden
¡~ caracterizaba los estadios prodrómicos
vos era su tendencia a -limitar o reducir
e inacti-
sus inte-
afectar a los otros, impresionarlos,
los de cualquier manera...,
influirlos o cambiar-
lo que puede convertirse en
a vivir en un mundo imaginario. Después de todo, o reses y contactos externos, y su absorción en una verdadera despreocupación por el bienestar de los
¿ qué es el deterioro en la demencia precoz, sino una
expresión extrema de las tendencias constitucionales,
!
";¡
rumiaciones internas» (pág. 2]3). demás. En esos mqmentos uno es consciente del senti-
miento de alejamiento del objeto (Pág. 247).
una desconexión del mundo externo, un deterioro del
interés por el entorno, una vida en un mundo aparte?
(Pág. 219).
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O FORMULACIONES MODERNAS A pesar de la contribución inicial de Bleuler al
concepto de esquizofrenia, así como la deJung al
.; Eugen Bleuler acuñó el término esquizoide de la actitud introvertida, fue Ernest Kretschmer
Farrar (] 927) amplió la noción de Hoch sobre oz
rJ) (1922, ]929) para representar un patrón de ras- (1925) el que introdujo la elaboración más sutil
rJ)
las personalidades -recluidas» diferenciando
~ gos vinculados con el tipo -recluido» de Hoch y del carácter esquizoide. Las distinciones que pro-
cinco subtipos: O la personalidad -autista» de Kraepelin. Bleuler puso son paralelas a posteriores discriminaciones
232 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer Capítulo 6 Trastornos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial 233

teóricas (Millon, 1969) y constituyen un impor- La «indiferencia» es una variante esquizoide de la un núcleo de personalidad tierno con una gran y vul- bastante flexibles, aunque casi siempre testarudos (Pági-
tante precusor de la diferenciación del DSM-IIl y insensibilidad afectiva. Es un desinterés manifiesto... nerable sensibilidad nerviosa (Pág. 153). na 79).
el DSM-IV entre los tipos esquizoide y evitador. El indiferente sabe que no le interesan en absoluto nin-
Debido a la originalidad de su demarcación. así guna de las cosas que son importantes para el resto de Siguiendo las contribuciones de Bleuler y Al igual que Farrar. Menninger intentó dividir
como a la claridad descriptiva y perspicacia clíni- las personas (Pág. 172). Kretschmer. Eugen Kahn formuló un marco de al esquizoide en varias subvariedades. cinco de
ca de sus textos. dedicaremos a su trabajo una El autismo del anestésico... es carencia de senti- intrincada estructura para los sustratos tempera- las cuales poseen cualidades similares a las que
mayor atención de lo habitual. mientos, de respuesta afectiva hacia el mundo que le mentales de los distintos tipos (personalidades) actualmente se considerarían componentes del
Aunque Kretschmer puso de manifiesto que rodea, desinterés por su vida emocional y por sus inte- psicopáticos. Al describir el temperamento «atí- síndrome entendido ampliamente. Entre éstas se
los esquizoides exhibían ciertas -peculiaridades reses. Se repliega en sí mismo porque no tiene razón mico» y sus variedades. Kahn (1931) enumera las encuentran el tipo retraído, que incluye a los que
de carácter» en proporciones mixtas o -relativa- alguna para hacer lo contrario, porque lo que le rodea características de lo que hoy denominaríamos prefieren estar solos y «nunca intentan mezclarse
mente diferentes». identificó dos subgrupos nada puede ofrecerle (Pág. 162). personalidad esquizoide: con la gente»; la variedad dura que mantiene la
extremos distintos. que denominó -hiperestési- distancia mostrándose insensible y cruel; la varie-
co» y -anestésicos». El primer grupo es básica- Krestchmer describe también la falta de vitali- Lo que causa más impacto son la pobr/!ZiJ Y lentitud dad artística. desvinculada del mundo ajeno. que
mente equivalente a la -personalidad evitadora» dad del esquizoide: de su motricidad. Estos individuos se caracterizan por «nos muestra fragmentos de su mundo interno»;
del DSM-IIl y el DSM-IV. Este síndrome se descri- una marcada inercia y, en ocasiones, es dificil ponerlos el tipo aparentemente estúpido. que no se inte-
be más extensamente en el capítulo 7. No obs- El tiPo más común en nuestro material prepsicótico en movimiento. resa por su entorno, no toma parte en cuestiones
tante, a efectos comparativos. reproduciremos es aquel en el que encontramos cojera afeaiva... El tér- [Estas personas] son indiferentes, inexcitables e ina- sociales y carece de iniciativa. y la variedad mal-
algunas afirmaciones de Kretschmer (1925) para mino «cojera afectiva» es próximo al lenguaje popular movibles, pero no suelen dar la impresión de frialdad... humorada. que levanta una barrera para asegu-
ejemplificar cómo este tipo se diferenciaba del que describe a las personas «cojas (tullidas)>> como Su resonancia afectiva está presente en un grado míni- rar su aislamiento.
anestésico. denominado -personalidad esquizoi- aquellas cuyo comportamiento pone de manifiesto que mo o está completamente ausente (Págs. 191-197). En otro significativo artículo de los años trein-
de» en el DSM. Kretschmer describió al hiperes- su síntoma más evidente es de tiPo psicomotor... ta Kasanin y Rosen (1933) describieron su estu-
tésico extremo en los siguientes términos: Deseariamos que fuera más vivaz. «Es un poco soso». Para Kretschmer. la «cojera afectiva» del esqui- dio sobre un grupo de pacientes esquizoides que
«Carece completamente de vivacidad y temperamento». zoide se debe a su temperamento constitucional. poseían rasgos de personalidad como tener
Tímido, vergonzoso, con buenos sentimientos, sensi- Tales son las descripciones habituales de los jóvenes con visión compartida por Bleuler y Kahn. Por el con- pocos amigos. preferir diversiones solitarias y ser
ble, nervioso, excitable... cojera afectiva. Esta falta de vivacidad y de capacidad trario. los autores de orientación analítica que se tímidos en grupo. estar completamente callados
de reacción expresiva se encuentra también en los miem- dedicaron a esta personalidad tendían. como era y ser extremadamente sensibles (aunque pocos
Anormalmente tierno, constantemente magulla- bros más afortunados del grupo... de esperar. a localizar sus orígenes en aconteci- pacientes mostraban todas estas características).
do «todo nervios»... La «cojera» comporta... la pérdida de conexión mientos infantiles traumáticos. Sin embargo, y a Un teórico clave de la personalidad. Wilhelm
inmediata entre los estímulos emocionales y la respues- diferencia de la mayoría de sus tipos -caracteria- Reich (1933), subrayó la característica en la per-
[Los hiPerestésicos] perciben todos los colores y tonos ta motora. Por esta razón, mientras que con la persona les». los primeros teóricos analíticos no remitían sona esquizoide de lo que denominó -falta de
intensos de la vida... como estridentes y feos... hasta el «cómoda» siempre tenemos la sensación de estar conec- el patrón esquizoide a ningún estadio particular contacto psíquico». Reich, como otros teóricos
punto de sentirse fisicamente dolidos. Su autismo con- tados emocionalmente, incluso cuando no dice nada, el del desarrollo libidinoso o psicosexual. aunque psicoanalíticos de su tiempo. identificó elemen-
siste en una amarga restricción del Sí mismo en sí «cojo» nos parece extraño, inexpresivo ya que no algunos -en especial Karl Menninger. W. Reich. tos conflictivos subyacentes. a lo que denominó
mismo. Intentan con todas sus fuerzas evitar y amorti- podemos leer en su rostro o en sus movimientos qué está W. R. D. Fairbairn, Helene Deutsch y D. W. -despersonalización esquizoide». Describió a
guar toda estimulación externa (Págs. 155-161). sintiendo o, sobre todo, la "N!acción adecuada frente a lo Winnicott- describieron un patrón análogo en estas personas como sigue:
que hacemos o le decimos. La cualidad esencial... es que los años treinta y a principios de los cuarenta en
En contraste con el hiperestésic<Tevitador. puede permanecer con una apariencia confusa y los términos de metapsicología psicoanalítica. En el primer lugar de la lista encontramos el senti-
Kretschmer (1925) describió al anestésic<Tesqui- brazos colgando... en una situación que elearificaria a Influido por Kretschmer. Menninger (1930) miento de soledad interna. En ocasiones, este senti-
zoide de la siguiente manera: cualquiera de los «cómodos» (Págs. 169 Y 170). llevó a cabo un detallado análisis de varios tipos miento existe a pesar de abundantes relaciones profesio-
Están... desprovistos de humor; con un semblante de personalidad. entre ellos un subgrupo que nales y sociales. En otros casos nos encontramos con un
Nos da la impresión de estar en contacto con alguien grave, sin mostrar alegria ni amargura. denominó esquizoide y describió en los siguien- sentimiento que puede describirse como «falta interna
insípido, aburrido... ¿ Qué se esconde tras esa máscara? La expresión «apagado» refleja (su) pasiva falta de tes términos: de vida». No cabe duda de que... la despersonalización
Quizá no haya nada, una oscura y profunda nada: sentimientos... un estado flemático que puede distin- esquizoide pertenece a este grupo... cuando los pacientes
anemia afectiva. Tras una fachada de silencio que guirse... por la falta de calidez y respuesta emocional Básicamente, la tendencia común de los miembros de se quejan de estar enajenados, aislados o apáticos, sus
parece agitarse con cada deseo cumPlido: nada sino pie- hacia la humanidad (Págs. 172 Y 173). ,¡¡ estegrupo es una incapacidad para relacionarse con las sentimientos pueden relacionarse con la contradicción
zas rotas, un montón de funestas inutilidades que refle- ~ otras personas... Mantienen un tiPo de fachada de cara entre la corriente objetal-libidinosa y la tendencia a
jan un profundo vado emocional o elfrío aliento de un Kretschmer considera que las tendencias anes- § al mundo interesado en verla (a ellos no les interesa), escapar hacia sí mismos. La escisión y la ambivalencia
alma glacial (Pág. 150). tésica e hiperestésica coexisten en muchas perso- ~ pero el verdadero Sí mismo, tras haber visto el mundo y son manifestaciones de esta paradoja: la apatía es el
nas como una tensión que suele parecer superfi- o~ renunciado a é~ se repliega hacia una vida interna resultado del equilibrio creado por las dos fuerzas opues-
El lenguaje descriptivo de Kretschmer es de cial. pero que oculta una profunda sensibilidad. tas (Pág. 313).
tal colorido que nos hace pensar que se refiere a En este sentido anticipó la visión psicoanalítica.
o¡
(;
invisible... Pueden hacer gestos.
«barrera de cristal» está siempre ahí. Nunca mantienen
moverse..., pero la

una personalidad vivaz y excitante. y no a una Según Kretschmer (1925): ~ contactos duraderos. Fairbairn (1940/1952). uno de los principales
carente de afecto e interpersonalmente insensi- ~ La mayoria de ellos se mantienen más o menos apar- fundadores de la escuela de las relaciones objeta-
ble. En cuanto a la indiferencia social y la intro- En cuanto entramos en contacto con tales esquilOi- ~ tados, son tranquilos. reservados, graves, poco socia- les. destacó la influencia de la despersonaliza-
versión del esquizoide anestésico. Krestchmer des, encontramos con mucha frecuencia que tras la g¡ bles, excéntricos;... otros son apagados, aparentemente ción, la desrealización y las alteraciones del senti-
(1925) escribió: fachada aparentemente carente de afecto se esconde... ! (no en realidad) estúpidos, indiferentes, en ocasiones do de la realidad en varios síndromes que deno-
234 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer Capítulo 6 Trastomos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial 235

minó -caracteres», -tipos», -estados» y -persona-
lidades» esquizoides. Estas personas se perciben a
sí mismas como -artificiales», como si existiera
una -barrera de cristal» entre ellos y los demás,
como si experimentaran una extraña falta de
familiaridad con las personas conocidas e, inver-
samente, como si las personas o situaciones des-
conocidas fueran familiares o déja vu. Entre sus
características clínicas más destacables se encuen-
tran -una actitud de aislamiento y desvincula-
ción, y una absorción excesiva en su realidad
interna». Según Fairbairn, es especialmente
tacable su «dificultad para darse en sentido emo-
cional» (pág. 15), a la que se enfrentan median:
te la -imitación» (playing roles) y el -exhibicionis-
mo». Para este autor:
La importancia de la explotaci6n del exhibicionismo
como defensa radica en el hecho de que es una forma de
dar sin tener que dar, ya que sustituye el dar por «mos-
trar» (Pág. 16).
En el caso del patrón esquizoide es especial-
mente significativa su incapacidad para percibir
a los demás como dignos de su empatía o afec-
to, que no sólo emana de su negativa a compar-
tir el poco afecto que poseen, sino también por-
que siente que -es demasiado peligroso liberar
afecto sobre [sus] objetos» (pág. 15). De acuer-
do con esta visión de que el origen de tal difi-
cultad se encuentra en los estadios libidinosos
orales, Fairbairn sostiene que los esquizoides
experimentan una relación emocional con sus
padres, y en especial con sus madres, insatisfac-
toria...; el tipo de madre especialmente propen-
sa... es la que no es capaz de convencer a su hijo,
mediante espontáneas y genuinas expresiones
de afecto, de que le quiere como persona (1940,
pág. 13).
Como consecuencia de tal educación, los
esquizoides son incapaces tanto de dar como de
recibir afecto. En términos analíticos, Fairbairn
sostiene que han aprendido a mantener a distan-
cia sus objetos libidinosos, -despersonalizando el
objeto y desemocionalizando las relaciones obje-
tales» (pág. 15).
Deutsch describió a un grupo de tipos esqui-
zoides muy similares. Consideró, incluso más
rotundamente que Fairbarn, que sus característi-
cas experienciales fundamentales fueron la
impersonalidad y formalidad de sus relaciones
tempranas. Encuadradas en el tipo -como si»,
estas personalidades aprendían cómo actuar ante
los otros, pero carecían de los sentimientos y la
vinculación que suelen formar parte de estas
acciones. Deutsch (1942) escribió:
La forma de sentir y el estilo de vida de este tiPo dan vos..., pero también carecende afectospositivos: de emocionales muy intensas debidas a continuos
al observador la inevitable impresión de que la relaci6n de hecho,no muestran signos de amor por nada ni por acontecimientos vitales traumáticos. En este senti-
estas personas con la vida carece de autenticidad, aunque nadie. Por otra parte, no seaprecian indicadoresdeun do, el carácter esquizoide parece más similar al
funcione «¡;qmo si» estuviera comPleta (Pág. 302). sentidode autoidentidad bien desarrollado (Pág.87). actual Trastorno de la personalidad por evitación.
Klein sostiene que la disociación es fundamental-
Al especificar su descripción de esta persona- En un texto anterior Asperger (1944) caracte- mente una maniobra defensiva contra la ansiedad
lidad Deutsch estableció: rizó una forma de patología observada principal- persecutoria infantil, una estrategía que permite
mente en los niños, cuyas características se ase- que el niño sea capaz de mantener la cohesión
La relaci6n emocional de estas personas con el mejaban a la descripción del esquizoide. Sus expulsando hacia el entorno las imágenes del Sí
mundo externo y con su propio Yo parece empobrecida o principales síntomas eran: alteraciones de la mismo que le son inaceptables. Mediante la deno-
ausente... Hay personas que no son conscientes de su mirada, pobreza gestual y expresiva, producción minada -identificación proyectiva», el niño se
de:;.- carencia de vínculos y respuestas afectivas normales, y vocal inusual; inteligencia autista (si se trataba de libra de autoimágenes contradictorias, pero esto
cuya alteraci6n emocional sólo la perciben los demás sujetos inteligentes podían desarrollar ingeniosas tiene como consecuencia la creación de terrorífi-
(Pág.301). visiones del mundo y se sentían atraidos por las cos perseguidores externos, 10 que provoca que,
matemáticas y las ciencias naturales, mientras bajo una apariencia fría y estoica, podamos obser-
Como ya habían hecho notar Bleuler y que, si eran torpes, funcionaban como autóma- var un intenso temor hacia los demás.
Fairbairn, los esquizoides suelen parecer bastan- tas), inadaptación social, con ausencia de senti-
te -normales» a primera vista. Al cabo de un mientos hacia los demás, aislamiento y tozudez.
tiempo o tras una observación más cuidadosa, -la El seguimiento de estos niños durante un perío- o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS
falta de una verdadera calidez crea un ambiente do de 10 años llevó a Asperger a suponer que
emocional gris y carente de empatía» (pág. 302), tales características persistían en la edad adulta. H. Guntrip (1952) y R. Laing (1960), los más
en el que las relaciones significativas o gratifican- La formulación de Winnicott (1945, 1956) de la recientes seguidores de las tradiciones de las rela-
tes no pueden durar. Deutsch (1942) describía denominada personalidad -con un falso Sí ciones y de la teoría del Sí mismo del psicoanáli-
esta característica en los siguientes términos: mismo», un tipo caracterial similar a los descritos sis británico, han reelaborado sistemáticamente
por Kretschmer, Fairbairn y Deutsch, se basa en las nociones de Fairbarn y Winnicott sobre la per-
Todas las expresiones emocionales son formales..., la carencia de un sentido de identidad adecuada- sonalidad «esquizoide». Guntrip (1952), por
toda experiencia interna es excluida completamente. Es mente desarrollado. Winnicott describió a estas ejemplo, describió al esquizoide en los siguientes
como la actuaci6n de un actor muy técnico, pero que personas desvinculadas y carentes de sentimien- términos:
carece de la espontaneidad necesaria para que sus per- tos en los siguientes términos:
sonajes resulten creíbles... Su estadomental puedeser descritoa partir de sus
De puertas afuera se conduce como si poseyera una En los casos en los que se basa mi trabajo se observa quejassobresentirseaparte, extrañoy desconectado, de
capacidad emocional completa y sensible. Para ellos no un verdadero Sí mismo, protegido tras un «falso Sí que las cosasestán descentradaso son irreales, de sen-
existe diferencia alguna entre sus formas vacías y lo que mismo» que, sin duda, forma parte del verdad.ero. Lo tirse ajeno a los demás,de haberperdido el TUmbo, de
los demás experimentan realmente... Las relaciones apa- esconde y lo protege, reacciona a los fracasos adaptati- no sentir interésy de tenerla sensaciónde que las cosas
rentemente normales con el resto del mundo... [son] una vos y desarrolla un patr6n correspondiente al patrón de son fútiles y carecende sentido. Los pacientes suelen
imitaci6n..., a pesar de la ausencia de catexia objetal. fracaso en el entorno. De esta manera, el verdadero Sí llamarlo «depresi6n»,pero carecedel sentimiento inter-
La consecuencia que acarrea este tiPo de relaci6n es mismo no se ve obligado a reaccionar y se preserva la no de preocupaci6n, del sentimiento de estar en u n pozo,
una actitud absolutamente pasiva hacia el entorno, continuidad del ser. Sin embargo, este Sí mismo verda- de angustia y de culPa... de la depresión clásica.
con una facilidad muy plástica para captar las señales dero oculto se empobrece, lo que produce falta de expe- Las relaciones externas parecen haber sido vaciadas
del mundo externo y amoldarse y amoldar su comporta- riencia. El falso Sí mismo puede adquirir una integri- por un aislamiento masivo del Sí mismo libidinoso reaL
miento en consecuencia. dad falsa y engañosa, es decir, una falsa fuerza del La actividad mental efectiva ha desaparecido hacia un
Otra característica... es que las tendencias agresivas g Yo... No obstante, este falso Sí mismo no puede vivir la munda interno escondido,el Yoconscientedelpaciente
están casi completamente enmascaradas por la pasivi- ~ vida ni sentir la realidad (1956, pág. 387). carece completamente de sentimiento y acciones vitales,
§
dad, lo que les presta un aire de bondad negativa y parece haberse convertido en irreal..., un simple infor-
(Págs. 303-305). ; Debe hacerse mención de las ideas formuladas mador [de la actividad interna] como si fuera un obser-
~
.g
por Melanie Klein (1946), otro de los principales
teóricos de la escuela británica de las relaciones
vador neutral y no formara parte del drama interno del
Posteriormente, Grinker, Werble y Drye que [el paciente] es un observador desvinculado. La
(1968), mientras investigaban sobre los denomi- ! objetales. En sus escritos sobre los «mecanismos actitud hacia el mundo externo es la misma: ausencia
nados síndromes límite, identificaron un subgru- .: esquizoides» esta autora propuso el concepto de de implicación y observación a distancia, sin sen-
po cuyas características se ajustaban al tipo
-como si» de Deutsch. Entre las características t «disociación» como un constructo fundamental
13 del desarrollo temprano. Esta idea ha sido el tema
timientos, como la de un reportero de prensa que des-
cribiera una reunión social de la que no formara parte,
más relevantes que Grinker y cols. pusieron de ~ principal de posteriores .escritos psicoanalíticos en la que no tuviera intereses personales y que le abu-
manifiesto se encuentran: ~ de la escuela de las relaciones objetales. Como rriera (Pág. 86).
15 otros analistas de mediados de los años cuarenta y
un comportamiento neutro y adaptable,... presentan ~ posteriores, el esquizoide era concebido como Laing (1960) se adhirió al tema del falso Sí
pocas evidencias de comportamiento o afecto negati- ~ una persona que se disociaba de las experiencias mismo propuesto por Winnicott y también des-
236 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer Capítulo 6 Trastornos esquizoides de la personalidad: el patrón asocia! 237

cribió el sentido de desvinculación y la pasividad cia, aislamiento, autoerotismo, incapacidad para ceptivas y carentes de tacto), que buscan estar solas y rodea. Se ven a sí mismos como solitarios autosuficien-
del esquizoide: movilizar ayuda de los demás, sentimientos de que tienen dificultades de relación con sus iguaks, lo teso Los demás suelen verlos como seres grises, desinter~
omnipotencia y lo que Khan denominó «expec- que suele resultar en ostracismo social y condición de sados y estoicos.
En la enfermedad esquiwide aquí descrita existe tativas de contacto interpersonal supersensible». cabeza de turco (Pág. 189). Los esquiwides también presentan un estilo cogniti-
una persistente escisión entre el Sí mismo y el cuerpo. Lo Kernberg (1967, 1970) ofrece tesis compati- va caracterizado por la vaguedad y la pobreza de pen-
que la persona refiere como su verdadero Sí mismo es bles con el punto de vista de las relaciones obje- El primer grupo, el tipo tímido, temeroso, que samiento... Este estilo cognitivo contribuye a la falta de
experimentado como más o menos descorporalizado y, en tales, que sostienen que la disociación es el prin- aprecia la sociabilidad, es similar al hiperestésico respuesta emocional, ya que no percibe las claves que
contrapartida, las experiencias y acciones corporaks se cipal mecanismo defensivo del esquizoide. Según extremo de Kretschmer y se corresponde en cier- producen afecto y, por tanto, es improbable que experi-
sienten como parte del sistema delfalso Sí mismo... Kernberg, estas personas tienen dificultades para tos aspectos con la personalidad evitadora del mente en emociones (Pág. 125).
Esta desvinculación del Sí mismo comporta que éste entenderse a sí mismos, dados los elementos con- DSM-III y el DSM-IV. Asimismo, el tipo asocial y
nunca se revela directamente en las expresiones y accio- flictivos de su personalidad interna. Concebidos no perceptivo, que tiene dificultades para relacio- Como es bien sabido, la principal contribu-
nes de la persona, ni experimenta nada de forma inme- como una variante de la organización límite de la narse con sus iguales, posee cualidades afines al ción de Beck se sitúa en el campo de las distor-
diata o espontánea. La relación del Sí mismo con el otro personalidad, sus mundos internos están plaga- anestésico de Kretschmer y a la caracterización siones y disfunciones cognitivas. Así, al referirse a
es siempre a costa de la disiPación de uno. Las tran- dos de autoimágenes contradictorias, con dos esquizoide del DSM-III. Millon (1969) también las principales creencias de los esquizoides escri-
sacciones directas e inmediatas entre la persona, los subgrupos: uno formado por aspectos idealiza- realizó una distinción teórica entre dos variantes be (Beck y Freeman, 1990b):
otros y el mundo carecen de sentido, son Jútiks y falsas, dos o terroríficos de las internalizaciones de los «esquizoides», que fue propuesta como esquema
incluso en las aspectos más básicos como la percepción y otros, y otro dividido entre autoimágenes ver- tipológico para el subcomité de la personalidad Sus creencias nucleares son del estilo «Estay básica-
la actuación... gonzosas y exaltadas. Como consecuencia, existe del DSM-III. Calificados como los patrones «pasi- mente solo», «Las relaciones íntimas con los otros no
Todo esto tiene como consecuencia la sensación glo- un estado persistente de irrealidad subjetiva y de vo-desvinculado» y .activo-desvinculado», o per- son gratificantes y son confusas», «Puedo hacer las
bal de que todo va a pararse. Nada se mueve, nada difusión de la identidad que provoca sentimien- sonalidades .asociales» y «evitadoras», son análo- cosas mejor si no tengo que cargar con los demás», «Las
vive, todo está muerto, incluyendo el Sí mismo. El Sí tos crónicos de vacío interior. gos a la diferenciación kretschmeriana entre relaciones íntimas con los demás no son deseabks por-
mismo es excluido de la experiencia de realidad y viven- Otras concepciones de orientación analítica antestésicos e hiperestésicos. El texto y los crite- que interfieren con mi libertad de acción..
cia mediante su desvinculación (Págs. 82-87). han intentado desarrollar las líneas de pensa- rios descritos en párrafos posteriores sirvieron en Las creencias condicionales son «Si me acerco

miento de las anteriores figuras de la escuela de 1975 como punto de partida para la elaboración demasiado a los otros me engancharán., «No puedo ,ser
Arieti (1955) recoge el concepto de «como si» las relaciones objetales. Las hipótesis clínicas más de la personalidad esquizoide (asocial) del DSM- feliz si no tengo completa movilidad.. Las creencias
de Deutsch y propone que la insensibilidad de los persuasivas dentro de este grupo se deben a 11I. El capítulo 7 incluye un texto y unos criterios instrumentales son «No te acerces demasiado.,
esquizoides es una defensa contra su profunda Akhtar (1987), que argumenta a partir de una comparables para la personalidad evitadora. El «Mantén la distancia» y .No te imPliques» (Pág. 51).
vulnerabilidad frente al dolor del rechazo. Esta gran variedad de precusores psicoanalíticos. elemento clave de esta proposición era la separa-
vulnerabilidad es reprimida con tal éxito que Akhtar (1992) diferencia entre características clí- ción entre las personas intrínsecamente deficie!)- Mediante unas perspicaces deducciones a par-
anula la posibilidad de cualquier dolor o contac- nicas manifiestas y encubiertas, y establece que el tes en su capacidad para experimentar emociones tir de su modelo interpersonal, Benjamin
to social. La formulación de Arieti de la dinámi- esquizoide: profundas y vinculaciones y sentimientos perso- (1993a) comenta una característica del esquizoi-
ca del esquizoide se ajusta más a la concepción nales, y las que eran extremadamente sensibles y de problemática y frecuente:
de la personalidad evitadora del DSM-III.A par- es manifiestamente desvinculado, autosuficiente, absor- necesitadas, pero intentaban reprimir estos senti-
tir de una exhaustiva revisión de la literatura, to, desinteresado, asexual y con una moral idiosincrá- mientos para evitar sufrir por la falta de aprecio y No hay temor ni deseos hacia los demás. La posición
Nannarello (1953) concluyó que las característi- sica, mientras que en el fondo es extremadamente sen- consideración de los demás. Así, según Millon, la básica comporta una autonomía pasiva y activa. El
cas esenciales del esquizoide podían resumirse sible, necesitado de emociones, hiPervigilante, creativo, posición psicoanalítica, aunque correcta, caracte- esquizoide, deficien~ en cuanto a conciencia y habili-
como sentimientos desagradables de inadecua- a menudo perverso y vulnerable a la corrupción (Pági- riza el estado psíquico de los pacientes que actual- dades sociaks, posee habilidades instrumentaks y puede
ción, aislamiento voluntario de la gente y ten- nas 141 y 142). mente denominamos personalidad evitadora. cumPlir las expectativas de los papeks sociaks formaks
dencia hacia el pensamiento autista. Con la publicación del DSM-III, numerosos (Padre, jefe, empleado). Puede casarse, pero no consigue
Otro analista de la escuela de la relaciones D. F. KJein (1970,1977) sugirió una perspecti- investigadores dirigieron su atención hacia los intimidad. Puede llevar una vida activamente fanta-
objetales, M. Khan (1960) hizo hincapié en la va completamente diferente, la investigación psi- trastornos de la personalidad e intentaron con- siosa, aunque no necesariamente absurda (Pág. 346).
estrecha relación entre madre e hijo como fun- cofarmacológica, afirmando que el síndrome g feccionar esq1.lemas integradores desde distintos Es formalmente correcto, pero carece de la habilidad
damental para el desarrollo de la personalidad esquizoide tradicional confunde dos categorías ~ puntos de vista. Cada uno de los siguientes auto- necesaria para emitir y recibir claves sociaks. Si, por
esquizoide; una vez más debemos poner de mani- de personalidad distintas. Cabe destacar la ~ res contribuyó activa y creativamente en este ejemplo, se somete a una terapia de pareja, se pregunta
fiesto que Khan podría estar refiriéndose a la correspondencia entre la sugerencia realizada en .8 campo. Sus propuestas siguen desarrollándose perplejo cuál puede ser el problema. No es capaz de com-
actual personalidad evitadora. Según Khan, la este mismo sentido por KJein y la diferenciación ¡¡ en la actualidad. prender el deseo de mayor intimidad de su cónyuge.
madre del futuro esquizoide no fue capaz de asu- realizada por Kretschmer unos 45 años antes .~ La extensión de la teoría cognitivo-comporta- Parece un .agujero negro' interpersonal: las señales
mir su responsabilidad como «escudo protector», entre el esquizoide hiperestésico y el anestésico. i mental al estudio de la personalidad ha sido muy desaparecen para siempre sin dejar rastro.
lo que produjo una gran «acumulación de trau- KJein (1970) escribió: ~ provechosa. El trabajo más prometedor ha sido el Las personas con este patrón no se autodefinen como
mas». Al mismo tiempo mantuvo una profunda pacientes ni... acudirán por sí mismos a recibir trata-
vinculación con su hijo mediante una excesiva 1 de Aaron Beck y cols. (Beck y Freeman, 1990b), miento. Están socialmente aislados, no quieren hacer
Creo que la personalidad esquiwide del DSM-Il... (; que
... . describe al esquizoide en los siguientes tér-
indulgencia, la denominada «omnipotencia sim- confunde dos grupos distintos de personas: los tímidos, ..; mmos: conexiones sociales ni presentan ira, depresión ni temor
(1)
biótica», que básicamente impidió la futura vin- socialmente retraídos e ineptos, las personas obedientes (Pág.349).
culación de su hijo con los demás. El efecto resul- que sienten temor y, por tanto, aunque' aprecian la ~ No es raro que las personas con un trastorno esqui-
tante es una personalidad esquizoide, que se sociabilidad y ks gustaría formar parte de la multitud, g¡ 1.Oidede la personalidad se consideren a sí mismos obser- El desarrollo de un rápido apoyo empírico al
caracteriza por seudoconformidad, autosuficien- se aislan, y las personas asociales, excéntricas (no per- ! vadores, en vez de participantes del mundo que les denominado modelo de los cinco factores (Costa
 238 Parte 1I Personalidades con dificultades para el placer Capitulo 6 Trastornos esquizoldes de la personalidad: el patrón asocia! 239

y Widiger, 1993) ha conducido a ingeniosos aná- La necesidad de establecer criterios diagnósti- 3. Indiferencia interpersonal (p. ej., tiene míni- B. Indiferencia interpersonal (p. ej., no se siente
lisis de cada uno de los trastornos de la persona- cos claros para cada uno de los trastornos de la 1 mos intereses -humanos»; le basta Y prejiere un papel atraído por la implicación social ni responde al halago
lidad. Costa y Widiger describen al esquizoide a personalidad fue formulada por primera vez por periférico en las relacionesfamiliares y sociales). o la critica).
partir de las facetas de cada uno de los cinco fac- Millon en su texto de 1969. Lo que actualmente 4. Apatía comportamental (p. ej., fatigabilidad, C. Anhedonía (p. ej., muestra muy pocas necesi-
tores: se conoce como personalidad esquizoide se baja energía y carencia de vitalidad; muestra déficit de dades aftctivas y es incapaz. de experimentar placer o
denominaba el patrón -pasivo-desvinculado. y se activación, de expresividad motora y de espontanei- entusiasmo inmediatos).
Habitualmente solitarios y aislados de los demás,... identificaba como la -personalidad asocial.. El dad). D. APatía comportamental (p. ej., baja energía,
emocional y socialmente desvinculados. texto mencionado establecía los criterios para los 5. Insensibilidad perceptiva (p. ej., muestra una motivación o comportamiento dirigidos a la búsqueda
El esquiz.oide se caracteriza por una introversión cuatro ámbitos clínicos: introspección y conciencia del Sí mismo míni17U1S; es de estimulación).
excesiva, en particular las facetas de poca afiliación,... impermeable a las sutilezas de la vida social y emocio- E. Introspección mínima (p. ej., rara vez examina
bajo gregarismo... y bajas emociones positivas... Cuatro características interrelacionadas configuran nal cotidiana). sus propios motivos o relaciones personales).
También cabria esperar una baja búsqueda de excita- el cuadro clínico: déficit de afectividad (inalterabilz-
ción... Los rasgos anhedónicos de indiferencia al hala- dad emocional; incapacidad para experimentar senti- Tras prolongadas deliberaciones, la denomi- Cabe destacar el esfuerzo realizado para
go o la critica, frialdad emocional, desvinculación y mientos intensos), pobreza cognitiva (oscuridad e nación inicialmente propuesta para el síndrome incluir características clínicas de varios ámbitos
afectividad plana sugieren también una autoconcien- irrelevancia del pensamiento y comunicación inaprrr _personalidad asocial» del DSM-l11fue reempla- significativos (p. ej., interpersonal, afectivo,
cia baja y una escasa apertura a los sentimientos (Pági- piada al nivel intelectual), autoimagen complacien- zado por la designación _personalidad introver- comportamental y cognitivo). Éstas y otras serán
na 43). te (faÜa de autointrospección, concepto del Sí mismo tida.. El término -asocial. ha sido adoptado por sistematizadas y detalladas en apartados poste-
poco claro, aunque no problemático) e indiferencia la Clasificación Internacional de Enfermedades, riores. Por el contrario, como ya se mencionó
El trabajo de Livesley (1986) está más en línea interpersonal (mínimo interés en las relaciones socia- novena edición (CJE-9), como alternativa a la en anteriores capítulos, el DSM-lII y la reciente
con el enfoque más cuantitativo del modelo de les) (Pág. 226). personalidad antisocial; la confusión, especial- CJE mantuvieron criterios que se solapaban y no
.los cinco factores. Lo más destacable es el esfuer- mente en Europa, parecía inevitable. La desig- fueron capaces de abarcar todas las esferas clí-
zo de Livesley por cuantificar los juicios de clíni- Utilizando los criterios precedentes y sus des- nación -introvertido- fue descartada debido a nicas útiles. Sin embargo, tanto en el DSM-llJ-R
cos experimentados que evaluaron los rasgos cripciones como guía, Millon propuso el siguien- las objeciones de los analistas jungianos. como en el DSM-IVse consiguió un retrato más
prototípicos de varios trastornos de la personali- te texto como punto de partida para el Grupo de Finalmente se reintrodujo la denominación completo, aunque todavía limitado, en cuanto a
dad. Como era de esperar, las características más trabajo del DSM-lII, del que era miembro, en las -esquizoide., a pesar del desacuerdo expresado amplitud y profundidad clínicas. Se puso espe-
registradas fueron la soledad, la desvinculación, deliberaciones iniciales sobre los trastornos de la por los miembros del comité, ya que este térmi- cial énfasis en la consecución de distinciones
el aislamiento y el retraimiento; la voluntad de personalidad: no recibía un significado distinto en los manua- más precisas y en la obtención de una base
vinculaciones mínimas; la incapacidad para esta- les previos, lo que produciría confusiones con empírica razonable para los criterios mante-
blecer relaciones sociales; la pobreza de habilida- Este patrón se caracteriza por un estilo de compor- un nuevo síndrome que había sido imprudente- nidos.
des sociales; la introversión; la restricción afecti- tamiento interpersonal tranquilo, gris e impasible. Las mente denominado .personalidad esquizotí- La décima edición de la Clasificación Inter-
va, y la reserva. necesidades afectivas están muy limitadas y el deseo de pica.. nacional deEnfermedades(CJE-I0) ha sido adapta-
Como ya se dijo en capítulos anteriores, tanto comunicación y de establecimiento de relaciones ínti- Como fase intermedia del trabajo del comité, da en parte a fin de que coincida con el sistema
Larry Siever (Siever y Davis, 1991) como 17U1Ses mínimo. Tienen muy poca capacidad para se propusieron el texto y criterios siguientes: multiaxial y los criterios diagnósticos de los DSM
C. Robert Cloninger (1986, 1987, 1993) han pro- experimentar placer y su vida cotidiana se caracteriza recientes. La última CJE no incluye todos los
puesto modelos explicativos innovadores de los por un tono emocional globalmente neutro. Este patrón Su característica esencial es una profunda incapa- trastornos de la personalidad del DSM, pero sí el
trastornos de la personalidad. Aunque Siever ha introvertido y apático covaria con una falta general de cidad para formalizar relaciones y para responder a las esquizoide. A continuación se relacionan los cri-
propuesto un sustrato neurobiológico para el vitalidad y espontaneidad motora, déficit del compor- formas habituales de refuerzo sociaL Estos pacientes son terios diagnósticos para el Trastorno esquizoide
espectro esquizoide/esquizotípico, ha sido tamiento de búsqueda de estimulación, empobrecimien- habitualmente -solitarios», no parece molestartes la dis- de la personalidad, incluidos en esta clasifica-
Cloninger quien ha especificado distinciones teó- to de la sensibilidad social y una notable vaguedad tancia social y no están interesados en una mayor ción: pocas actividades le proporcionan placer;
ricamente basadas entre las características del cognitiva en lo que se refiere a las cuestiones interper- implicación con la gente. Sus necesidades afectivas muestra desvinculación, frialdad emocional y
esquizoide y las del esquizotípico. A partir de su sonales. están muy limitadas y parecen tener muy poca capaci- aplanamiento afectivo; posee una limitada capa-
esquema basado en los principales sistemas cere- Desde la adolescencia o el inicio de la edad aduUa g dad para experimentar placer. cidad para expresar el afecto, así como para
brales y las características estímulo-respuesta que deben estar presentes al menos tres de los siguientes cri- ~ Presentan déficit acusados de búsqueda de estimula- expresar los sentimientos negativos; parece indi-
subyacen a su modelo, Cloninger expone: terios en mayor grada que en la mayoria de las personas ~ ción Y suelen mantener intereses y aficiones solitarios. El ferente tanto a la crítica como al halago; no está
y no deben estar limitadas a Periodos discretos de tiem- ~ patrón introvertido característico covaría a menudo con muy interesado en mantener relaciones sexuales
Las personas esquizoides son extremadamente resis- po ni deben ser desencadenados necesariamente por ¡¡ una faÜa general de vitalidad Y de espontaneidad molo- con otras personas; casi siempre escoge acúvida-
tentes a las presiones sociales para ajustarse a los deseos acontecimientos vitales estresantes. ~ ra. El habla es lenta y monótona, sin ritmo ni gestos des solitarias; está excesivamente absorto con
de los demás, porque están socialmente desvinculadas ~ e:tpresivos. La vida cotidiana se caracteriza por un tono fantasías e introspección; no desea ni tiene ami-
(baja dependencia de la recompensa), confían en si mis- 1. Déficit de afectividad (p. ej., presenta una neu- .~ emocional general neutro y ausencia de reflexión y gos íntimos o relaciones de confianza; se mues-
17U1S(baja evitación del daño) y son rigidas (baja bús- tralidad emocional intrínseca, refiere necesidades afecti- tra claramente insensible a las normas y conven-
1 autointrospección.
queda' de novedad). Además, se describe a los esquizoi- vas débiles e incapacidad para mostrar entusiasmo o ¡; Al menos tres de los siguientes criterios son caracle- ciones.
des como personas absortas en sí mis17U1S,pues prefieren experimentar placer). ~ TÍSticos del funcionamiento del paciente a largo plazo y El DSM-IVorganiza su concepción del esqui-
la privacidad
expresar
y tienen
sentimientos
una
cálidos.
capacidad
Recomiendo
limitada para
la utiLiza-
2.
muestra
Empobrecimiento
procesos
cognitivo
de pensamiento
moderado
empobrecidos
(p. ej.,
y oscu-
;o no están limitados a periodos de tiempo discretos.
zoide centrándose primariamente en dos ámbi-
tos clínicos. El principal se sitúa en la esfera ¡n ter-
U)
ción del término esquiz.oide imperturbable para calificar TOS, inapropiados a su nivel intelectua~' comunicación U)
A. Déficit de las relaciones sociales (p. ej., tiene personal e incluye cinco criterios: no desea ni dis-
esta más restrictiva definición (1987, pág. 585). social a menudo tangencial e irrelevante).
~ fruta de las relaciones personales, incluido el for-
o pocos amigos o vínculos íntimos con los demás).
 240 Parte 11 Personalidades
mar parte de una familia; escoge casi siempre
actividades solitarias (las que no incluyen in te-
racción con los demás); presenta escaso o nulo
interés en tener experiencias sexuales con otra
persona; no tiene amigos íntimos o personas de
confianza, y se muestra indiferente a los halagos
o las críticas de los demás. El segundo ámbito se
centra en la expresión afectiva e incluye dos cri-
terios: disfruta con pocas actividades o ninguna,
tanto fisicas como interpersonales, y muestra
frialdad emocional, distanciamiento o aplana-
miento de la afectividad, como lo prueban la
limitación de las expresiones faciales y los gestos
sociales, y la incapacidad para experimentar sen-
timientos intensos.
Como se expondrá a continuación, la restric-
ción del DSM-N a los ámbitos interpersonal y del
estado de ánimo limita el número de criterios
potencialmente útiles, ya que el sujeto esquizoide
presenta características relevantes en más ámbi-
tos que los incluidas en el DSM-N (p. ej., autoi-
magen, estilo cognitivo, características estructu-
rales intrapsíquicas).
Partiendo de su esquema teórico, los autores
han derivado empírica y numéricamente un
grupo de factores que incluyen las características
distintivas y parcialmente separables de la perso-
nalidad esquizoide, y que serán estudiadas en
posteriores investigaciones. No obstante, expon-
dremos brevemente una descripción del prototi-
po de personalidad esquizoide según la teoría y
el modelo evolutivos. Antes de empezar creemos
que el lector encontrará de utilidad el concebir
cada trastorno de la personalidad como un estilo
de adaptación ecológica que se deriva de la inte-
racción entre disposiciones biológicas y aprendi-
zajes tempranos. Para algunos individuos, como
el esquizoide, puede haber una incapacidad
constitucional para experimentar cualquier
forma de afecto, una discapacidad, si se quiere,
de la sensibilidad sentimental, un defecto de la
capacidad de respuesta frente a sensaciones emo-
tivas habituales y una insensibilidad frente a la
mayoría de las impresiones, buenas o malas,
internas o externas. Esta deficiencia afectiva y
motivacional tiene como consecuencia su pasivi-
dad comportamental y su indiferencia interper-
sonal características.
El esquema de las polaridades para el esqui-
zoide (fig. 6-1) muestra que posee una marcada
deficiencia de su capacidad para experimentar
tanto bienestar psíquico (promoción) como
dolor (preservación). En otras palabras, carece
de motivación para buscar alegría y gratifica-
ción, es incapaz de ver la vida con entusiasmo y
tampoco experimenta las emociones desagra-
con difICUltades para el placer
PROTOTIPO ESaUIZOIDE
Potenclaclón Preservación
(placer) (dolor)
Acomodación Modificación
(pasiva) (activa)
l'
I
Individuación Educación
(Si mismo) (otros)
c:::J Débil en la dimensión de la polaridad
_
c:::J Medio en la dimensión de la polaridad
Fuerte en la dimensión de la polaridad
Fig. 6.1. StatUs del prototipo de la personalidad
esquizoide según el modelo de la polaridad de Millon.
dables de la vida como la tristeza, la ansiedad o
la ira. Debido a estos déficit, los esquizoides tie-
nen pocos motivos para buscar recompensas
externas o alejarse de experiencias potencial-
mente desgradables; el resultado es una perso-
na pasiva (acomodaticia), que no está dispuesta
a modificar las circunstancias vitales o a partici-
par activamente en los acontecimientos. A
causa de estasdeficienciase inclinaciones, ape-
nas están motivados para implicarse en los
asuntos de los otros (educación). Así, por
defecto, como mínimo, tienden a estar enfras-
cados en sí mismos (individuación). El modelo
deductivo presentado en esta figura refleja la
forma en que la teoría formula un trastorno de
la personalidad; es esencialmente el mismo
procedimiento por el que Costa y Widiger arti-
culan los componentes de estos trastornos a
partir del modelo formado por los cinco facto-
res obtenidos cuantitativamente, y el mismo
que utiliza Cloninger a partir de su esquema
biológico triple formado por la evitación del
daño, la búsqueda de novedad y la dependen-
cia de la recompensa. La distinción clave entre
el modelo de MiIlon y los de carácter biológico
y numérico es que aquél parte de una teoría
que trasciendelas formas particulares de expre-
sión de los trastornos de la personalidad (Iéxi-
ca, bioquímica) y se basa en los elementos más
profundos de la naturaleza, tal como reflejan
los principios que aplican las principales disci-
plinas científicas.
La figura 6-2 resume las principales contribu-
ciones históricas al estudio de la personalidad
esquizoide.
Capitulo 6 Trastornos esqulzoides de la personalidad: el patrón asocial 241
Deutsch ~ 2000
(1942) I /1970
Winnlcott , Kernberg
(1945) Guntrlp (1967)
(1952)
Fig. 6-2. Revisión histórica de los autores que más contribuyeron al trastorno esquizoide de la personalidad.
o CARACTERisTICAS CLiNICAS
grupo fundamental de esquizoides prototípicos.
Debe hacerse referencia a la tabla 6-1 y a tablas
Quizá no sea necesario mencionarlo, pero similares en posteriores capítulos, ya que resu-
existen muchas variaciones entre las personas men y destacan los diferentes ámbitos que carac-
que comparten un mismo diagnóstico. Aunque terizan el prototipo de cada trastorno de la per-
sería deseable que todas las personas con la sonalidad. La figura 6-3 presenta los mismos
misma designación mostraran el mismo patrón ámbitos clínicos, pero destaca su predaminancia
de comportamiento,sentimientosy pensamien- relativa entre las personalidades esquizoides; por
tos, la realidad es que bajo la misma clasificación ejemplo, el comportamiento interpersonal aisla-
están incluidas numerosas y variadas formas clí- do y el estado de ánimo/temperamento apático
nicas. No seríajusto que el lector inexperto se lle- son las características más importantes que dis-
vara la impresión de que un único patrón de tinguen el prototipo esquizoide.
características tipifica cada una de nuestras cate-
gorías. Más adelante intentaremos describir las
Comportamientoobservable:impasible
numerosas variedades de los prototipos de tras-
tornos de la personalidad, ya que estamos con- Lo más característico de los esquizoides es su
vencidos de que cada personalidad prototípica es falta de expresividad y sus déficit de energía y
una extensión o una variante extrema de los vitalidad. Parecen inanimados y actúan como
tipos normales de similares características. Tras robots; muchos presentan acusados déficit de
presentar los ocho ámbitos clínicos prototípicos activación y espontaneidad. El discurso es típica-
del esquizoide, presentaremos, en este y en capí- mente lento y monótono, y se caracteriza por una
tulos posteriores, los denominados -estilos nor- vaciedad carente de afecto y por oscuridades que
~ males». Posteriormente describiremos varios reflejan tanto inatención como incapacidad para
a;
" «síndromes de la infancia». Por último revisare-
c: captar las dimensiones emocionales de la comu-
~
.... mos brevemente las variantes adultas, que deno- nicación humana. Sus movimientos son letárgi-
~ minaremos -subtipos adultos», que poseen un cos y carecen de ritmo o gestos expresivos.
.ü grupo de características nucleares merecedoras Aunque no son desconsiderados a propósito,
.~
~.. de la designación del trastorno de la personali- raras veces se -despabilan» o responden con vigi-
lancia a los sentimientos de los demás. Parecen
.c: dad en cuestión, pero que presentan la suficien-
.¡¡;
~ te variabilidad como para justificar su descrip- invariablemente absortos en cuestiones tangen-
l ción en términos que caractericen sus cualidades ciales e insignificantes, pasivamente desvincula-
g más o menos distintivas. dos de los demás y actúan con tranquilidad y sin
&
.. estorbar, como en un mundo de su propiedad.
ui Las personas de este tipo muestran un acusa-
Ámbitos de diagnóstico prototipicos
oZ
(J) do déficit de respuesta a cualquier tipo de esti-
(J) mulación. Parecen hacer oídos sordos a los
« En este apartado se detalla más explícita y sis-
::!i temáticamente las características clínicas del
o acontecimientos que suelen provocar ira, ale-
242 Parte 11 Personalidades
PROTOTIPOESQUIZOIDE
Fig. 6-3. Configuraci6n de los ámbitos personol6gicos más relevantes del prototipo esquizoide.
gría o tristeza en las otras personas. Poseen una
impermeabilidad global a todo tipo de emocio-
nes, no sólo a las de alegría y bienestar. Raras
veces expresan sentimientos de ira, depresión o
ansiedad. Esta apatía y estos déficit emocionales
son los signos fundamentales del síndrome
esquizoide. La incapacidad generalizada para la
activación puede mostrarse en forma de amplia
carencia de iniciativa y de falta de respuesta a
los refuerzos que empujan a los demás a la
acción. Por tanto, no sólo son inamovibles a
partir de estímulos emocionales, sino que pare-
cen poseer una deficiencia general de energía y
vitalidad. Cuando se implican en alguna cosa,
suelen hacerlo en actividades mentales como
leer o ver la televisión, o en actividades fisicas
que requieran un gasto mínimo de energía,
como el dibujo, la reparación de relojes o la
informática.
Comportamiento interpersona/: desvinculado
En la mayoría de las ocasiones los esquizoides
parecen interpersonalmente indiferentes y dis-
tantes, y son incapaces de responder a las emo-
ciones y comportamientos ajenos. Prefieren las
actividades solitarias, no tienen ningún interés
en las vidas ajenas y tienden a desaparecer entre
la multitud pasando inadvertidos o mantenién-
dose al margen. En la mayoría de los marcos
interpersonales parecen preferir los papeles
secundarios y no desean ni disfrutan con tipo
alguno de relación íntima. La incapacidad de los
esquizoides para manejar el toma y daca de las
relaciones sociales es fácilmente observable. En
las interacciones grupales se muestran vagos y ais-
con difICultades para el placer
lados, y dan la impresión de estar absortos en su
propio mundo de preocupaciones. Les es dificil
mezclarse con los demás incluso en actividades
sociales placenteras, sin mencionar las que
requieren algún tipo de liderazgo. Cuando se
relacionan con los otros en un entorno jerárqui-
co, como la escuela o el trabajo, sus comunica-
ciones sociales, aunque sin expresarse de forma
peculiar o irracional, son someras, formales e
impersonales.
Por las mismas razones por las que son inca-
paces de desarrollar mecanismos intrapsíquicos,
también lo son de aprender estrategias de afron-
tamiento interpersonales complejas. Sus impul-
sos son exiguos y carecen de la implicación per-
sonal intensa, que suele provocar conflictos emo-
cionales dolorosos. Esto no quiere decir que no
tengan motivaciones ni se vean envueltos en dis-
cordias, sino que las experimentan de modo
moderado y con escasas consecuencias. Por
tanto, una de las cosas que distinguen la perso-
nalidad esquizoide es la pobreza (más que el
carácter o la dirección) de su afrontamiento
interpersonal. Si algún motivo puede identificar-
se en su globalmente debilitada jerarquía motiva-
cional, es su preferencia por el aislamiento social.
No se trata de una necesidad que dirija sus vidas,
como en el caso de la personalidad evitadora,
sino simplemente un estado cómodo. Cuando las
circunstancias sociales les apremian, suelen reti,
rarse y refugiarse en sí mismos. En el caso de que
las demandas o tensiones sociales sean más
intensas o persistentes, pueden utilizar reaccio-
nes de afrontamiento más graves y sufrir trastor-
nos patológicos como los observados en los sín-
dromes esquizofrénicos agudos.
Capítulo 6 Trastomos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial 243
Esti/a cognitivo: empobrecido No sólo se muestra indiferente frente al significa-
do de lo que los demás le transmiten, como elo-
Los procesos de pensamiento del individuo
esquizoide tienden a ser bastante deficientes en gios o críticas, sino que no le interesan sus senti-
la mayoría de las esferas de interés humano, pero mientos y actitudes. En la medida en que exami-
nan su interior, las personalidades esquizoides se
sobre todo en las que atañen a la vida personal y
caracterizan a sí mismas como personas blandas,
social. Es habitual que sus comunicaciones con
reflexivas e introvertidas. La mayoría parecen
los demás parezcan descentradas, formuladas de
complacidos y satisfechos con sus vidas y se ale-
forma dispersa o circular y que, en ocasiones, se
gran de mantenerse al margen de las aspiracio-
distraigan y pierdan el hilo. Las personalidades
nes sociales y la competitividad que ven en los
esquizoides suelen carecer de introspección por-
demás. No obstante, las descripciones que hacen
que son mínimas las satisfacciones que pueden
de sí mismos suelen ser vagas y superficiales. Esta
obtener de su autoevaluación al ser incapaces de
falta de claridad no es una maniobra de despiste
experimentar emociones profundas. Este déficit
ni una negación protectora, sino que es indicati-
de introspección, con su correspondiente des-
va de su incapacidad para verse reflejados en pro-
censo de la conciencia de sí mismo, procede de
cesos emocionales y soCiales. Las actitudes inter-
otra característica del patrón esquizoide. Estos
personales no son menos vagas y desarticuladas.
pacientes muestran vaguedad y empobrecimien-
Cuando las expresan de manera adecuada, los
to del pensamiento, tienden a percibir superfi-
esquizoides se perciben a sí mismos como reser-
cialmente los acontecimientos y son incapaces de
articular ideas relevantes sobre los fenómenos vados y distantes, así como carentes de preocupa-
ción o interés por los demás. También cabe des-
interpersonales.
Algunos esquizoides presentan una especie de tacar que son capaces de reconocer que los
«agnosia tonal», en la que se reducen acusada- demás les son indiferentes y que no les necesitan.
mente las cualidades expresivas de su propia voz
y de la de los otros. Aunque técnicamente entien- Representadones objeta/es: escasas
den las palabras y el lenguaje, son absolutamente
incapaces de -leer. la intención y la expresividad Las experiencias grabadas en la mente de la
mayoría de los esquizoides parecen ser pocas y
que trascienden a las meras construcciones ver-
bales. No perciben las cualidades emocionales estar mal articuladas. Al contrario que en las
otras personalidades, sus recuerdos carecen de
que impregnan las estructuras formales de la
comunicación. Muchos de ellos captan los sím- especificidad y claridad. También poseen poca
interacción dinámica entre motivaciones, impul-
bolos gramáticos y matemáticos con una preci-
sión infalible, pero no las expresiones faciales, los sos y conflictos, que es característica de las perso-
y
gestos el timbre de voz que enriquecen la comu- nas bien adaptadas. Pocos son los acontecimien-
tos y las personas que se graban en su memoria,
nicación humana.
Este estilo amorfo de comunicación se rela- ya que los experimentan muy débilmente. Su
vida interna suele ser homogénea, indiferencia-
ciona con otro rasgo, que denominaremos
«selección perceptiva defectiva., caracterizado da y desarticulada, porque poseen una baja acti-
vación emocional, son relativamente insensibles
por la tendencia a ignorar o desdibujar las dife-
rencias y a homogeneizar los variados elementos y, por tanto, tienden a hacer distinciones difusas.
Carecen de la natural variedad de experiencias
de la experiencia. En vez de diferenciar los acon-
.g
o; tecimientos y registrar sus atributos distintivos, que componen la mente de la mayoría de las per-
." sonas, por lo que son incapaces de establecer
e" los esquizoides tienden a mezclarlos, a introducir
~ interacciones dinámicas y de cambiar y evolucio-
G características ajenas o irrelevantes, y a percibir-
e
<> los de manera desorganizada. Esta incapacidad nar a partir de sus interacciones intrapsíquicas.
.0
~
"C
o
para atender, seleccionar y regular sus propias
:;G percepciones del entorno parece, una vez más, Mecanismos de defensa: inte/ectua/izadón
e
.¡¡; especialmente pronunciada en cuanto a los fenó-
Los esquizoides describen el carácter afectivo
.!i menos emocionales y sociales.
e interpersonal de sus experiencias y recuerdos
§ de forma impersonal y mecánica. Tienden a ser
& Autaimagen: autosuficiente
..: concisos y concretos sobre sus vidas emocionales
en
El esquizoide parece emocionalmente imper- y sociales; cuando formulan una caracterización,
;i
o meable al carácter de las transacciones sociales y ponen la máxima atención en los aspectos más
CI)
CI)
« muestra muy poca conciencia o interés tanto por objetivos y formales de sus experiencias, en vez
~
o las vidas de los demás como por la suya propia. de hacerlo en el significado emocional y personal
244 Parte 11 Personalidades
de los acontecimientos. Los esquizoides no sue-
len elaborar procesos inconscientes complejos.
Al no verse afectados por emociones intensas y al
activarse con dificultad, a duras penas experi-
mentan el impacto de los acontecimientos y tie-
nen pocas razones para diseñar defensas y estra-
tegias intrapsíquicas complejas. Aunque guardan
segmentos de restos de recuerdos y emociones,
su mundo interno carece de la intensidad y com-
plejidad de las de otras personalidades patoló-
gicas.
Organizaciónmarfalógica:indiferenciada
Como ya se ha mencionado, el mundo interno
del esquizoide es desolado y carece de las emo-
ciones complejas, los conflictos y las cogniciones
de las personas más normales. Su mundo interno
es árido. Experimentan mínimos impulsos para
satisfacer sus necesidades y sienten una mínima
presión para resolver sus conflictos internos o
hacer frente a las demandas externas. Más que
cualquier otra personalidad, con excepción tal
vez del esquizotípico, la composición estructural
de su mundo intrapsíquico es extremadamente
difusa y dinámicamente inactíva.
Estado de ónimo/temperamento: apótico
Es probable que el elemento fundamental y
más llamativo de los esquizoides sea su déficit
intrínseco de sensibilidad afectiva. No sólo refie-
ren pocas necesidades afectivas o sexuales, sino
que parecen incapaces de experimentar los prin-
cipales estados afectivos -placer, tristeza o ira-
a nivel alguno. Son emocionalmente ínactivables,
muestran el nivel más bajo de sentimientos y
parecen pasar por la vida fría y escuetamente.
También es probable observar diferentes grados
de alexitimia, es decir, deficiencia de la can tidad
y cualidad de la expresión verbal de las emocio-
nes. Puesto que nuestros hábitos lingüísticos sim-
bolizan en parte nuestra realidad, la carencia de
sensibilidad afectiva de los esquizoides es propor-
cional a su terminología emocional y, por tanto,
a su alexitimia.
Variantes del prototipo
Antes de describir los ámbitos clínicos que
resume la tabla 6-1, esbozaremos algunas de las
variantes del prototipo esquizoide. Como ya se ha
hecho notar, nuestra pretensión es que el lector
tome conciencia de que no hay un único patrón
o constelación uniforme de características que
represente cada uno de los trastornos de la per-
con dificultades para el placer
Tabla 6.1. Ámbitos clinicos del prototipo esqui.
zoide
Nivel comportamental
1 esquizoides cercanos a la normalidad, a otros que
(F) Expresivamente impasible. Parece encontrarse en un
estado emocional inerte, sin vida, impávido y carente
de energfa y vitalidad; es inmóvil, aburrido, inanimado,
robótico y flemático, presenta déficit de activación y
de expresividad y espontaneidad motoras
(F) Interpersonalmente desvinculado. Parece indiferente y
remoto, rara vez responde a las acciones y los senti-
mientos de las otras personas, escoge actividades
solitarias y posee intereses humanos minimos; se
queda en un segundo plano, está aislado y no se
inmiscuye; no desea ni disfruta de relaciones intimas;
prefiere un papel secundario en los. marcos social,
laboral y familiar
Nivel fenomenológico
(F) Cognitivamente empobrecido. Parece deficiente en
amplias esferas del conocimiento humano y muestra
procesos de pensamiento vagos y confusos. en espe-
cial en cuanto a temas sociales; las comunicaciones
con los demás suelen estar descentradas, carecer de
propósito o intención, o estar hilvanadas a partir de
una lógica irracional o circular
(E) Autoimagen autosuficiente. Muestra una mlnima
introspección y conciencia del SI mismo; parece
impermeable a las implicaciones personales y emo-
cionales de la vida social cotidiana y se muestra indi-
ferente al halago o la critica
(E)Representacionesobjetalesescasas.Las representaciones
intemalizadas son pocas y mal articuladas; son cons-
truidas en gran medida a partir de percepciones y
recuerdos de las pasadas relaciones con los demás y
poseen poca interacción dinámica entre impulsos y
conflictos que caracteriza a las personas bien adaptadas
Nivel intrapsiquico
(F) Mecanismo de intelectualización. Describe las experien-
cias interpersonales y afectivas ciñéndose a los hechos,
de forma abstracta, impersonal o mecánica; únicamen-
te presta atención a los aspectos objetivos y formales
de los acontecimientos emocionales y sociales
(E) Organización indiferenciada. Presenta una barrera Inter-
na, escasa motivación para satisfacer sus necesidades y
una presión minima para defenderse o resolver con.
flictos internos, o afrontar las demandas externas; las
estructuras morfológicas internas se caracterizan por
una esquematización limitada y un patrón estéril
Nivel biofislco
(E) Estado de ánimo/temperamento apático. Es emocional-
mente inexcitable, muestra una intrinseca falta de
sentimientos y es frio y monótono; con débiles nece-
sidades y deseos sexuales, rara vez muestra senti-
mientos cálidos o intensos, y es aparentemente inca-
paz de experimentar con profundidad la mayoria de
los afectos: placer, tristeza o ira
F.ámbito funcional; E,ámbito escructural.
Capitulo 6 Trastomos esquizoides de la personalidad; el patrón asocial 245
sonalidad. Así, por ejemplo, vemos a algunos Síndramesde la infancia
ya presentan características esquizoides en la A principiosde losaños cuarenta,dos psiquia-
infancia y a distintas variantes dentro del subgru- tras infantiles, Leo Kanner y Heinz Asperger, uti-
lizaron casi simultáneamente el término «autis-
po esquizoide adulto. En un apartado posterior,
el de los trastornos comórbidos, veremos cómo el mo» para caracterizar a niños bastante similares.
esquizoide covaría con otros trastornos de la per- Las ideas de Kanner (1943) atrajeron rápida-
sonalidad, creándose mezclas aún más complejas mente la atención de muchos psicólogos y psi-
en torno al prototipo esquizoide fundamental. quiatras, mientras que el trabajo de Asperger
(1944) fue prácticamente desconocido hasta que
Estilosnormales se tradujo al inglés en 1991. Aunque se regístra-
ron pequeñas diferencias que pueden ser signifi-
Igual que en la mayoría de los trastornos de la cativas para la comprensión de estos síndromes
personalidad (con la probable excepción del infantiles, segün los dos teóricos, estos niños mos-
esquizotípico, el límite y el paranoide) el patrón traban características comunes. Segün Kanner y
de características observable en la forma patoló- Asperger, la característica fundamental era la
gica también lo es en la forma más leve entre per- soledad mental, su tendencia a no prestar aten-
sonas que podrían ser consideradas normales. ción o a ignorar la mayoría de los estímulos exter-
Así, el prototipo esquizoide se puede considerar nos y, en especial, los relacionados con la gente.
dimensional, es decir, distribuido en un conti- Otras características segün Kanner eran la limita-
nuum de gravedad desde la normalidad en un ción de intereses y la focalización intensa en obje-
extremo hasta la patología importante en el otro. tos y actividades raros, en los que parecían total-
Aquí caracterizaremos brevemente la denomi- mente absortos y fascinados. Asperger considera-
nada normalidad en un extremo del continuum. ba central su incapacidad para establecer contac-
Por ejemplo, Oldham y Morris (1990) describen to visual. Existen una pobreza gestUaly de expre-
lo que ellos denominan el -estilo solitario» como sión facial, así como una tendencia a seguir sus
-personas enfrascadas en sí mismas, que no nece- propios impulsos, a pesar de las demandas de su
sitan a nadie para que les guíe, les admire, les entorno. Si se desarrolla el lenguaje, suele ser
provea de sustento emocional o les entretenga o extraño y caracterizado por clichés, claves o una
con quien compartir sus experiencias. Aunque -cháchara» sin sentido. Una de las distinciones
pueden implicarse con los demás, en el fondo se fundamentales entre Asperger y Kanner consistía
encuentran más cómodos, seguros y libres consi- en que el primero creía que estos niños podían
go mismos». ser normalizados, mientras que el segundo les
Otra descripción, extraída del Index of pronosticaba un -desastre irremisible». Otra dife-
Personality Styles de MilIon (MilIon, Weiss, MilIon rencia era que Asperger creía que el trastorno
y Davis, 1994) se refiere al patrón esquizoide nor- representaba un defecto biológico de contacto
mal como -retraído». En el siguiente extracto del interpersonal-afectivo, mientras que Kanner
manual del cuestionario se establece que: suponía que era un trastorno psicógeno y el
resultado de un cuidado paren tal problemáti~o
Su necesidad de dar y recibir atención y mostrar sen- debido, en particular, a una -madre nevera».
timientos tiende a ser mínima. Suelen tener pocas rela- Hemos de hacer referencia a la breve apari-
!i ciones y contoc/os interpersonaks, y no se vinculan a ción de la categoría -Trastorno esquizoide de la
~ otras personas. Los demás suelen describirlos como infancia o la adolescencia» en el DSM-III.
§ Aunque el DSM-IVha incluido la caracterízación
..
..
tranquilos, plácidos, despreocupados, acomodaticios y
probablemente indiferen~. Raras veces expresan sus de este trastorno en la categoría de la personali-
i
..
e
.;¡¡
~
sentimientos
tranquila
o pensamientos
gusto cuando se ks deja solos. Tienden
y metódicamente,
inlemos y parecen
casi siempre permanecen
un segundoplano no demandantey sin causarprobk-
más a
a trabajar lenta,
en
dad esquizoide, merece la pena mencionar sus
características. Por ejemplo: un defecto de la
capacidad para formalizar relaciones sociales; su
aislamiento que no parece causarle ningün
.8. mas. Se sienten bien trabajando solos, y no es fácil que malestar; indiferencia en implicarse socialmente;
i se distraigan o ks preocupe lo que suceda a su alude- evitación general de contactos sociales no fami-
~ dar. Dado que muestran una capacidad deficiente para liares; ningün bienestar de las interacciones con
.; reconocer las necesidades o los sentimientos de los sus compañeros y preferencia de actividades soli-
~ demás, pueden ser considerados socialmente turfles, tarias.
g¡ insensibks y caren~ de espontaneidad y vitalidad El DSM-IV,en su lista de trastornos autistas, lo
~
O (Pág. 31). caracteriza de forma muy parecida al Trastorno
246 Parle 11Personalidades con dificultades para el placer 247
Capítulo 6 Trastornos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial

de Asperger en cuanto que ambos muestran una aTSe la cabeza y morderse las manos, lo que rejlejaría
aunque nunca profunda ni de expresión rápida.
patrones de prototipos de personalidad distintos
acusada incapacidad para la interacción social una necesidad desesperada de estimulación externa
en la misma persona. Como ya se ha dicho en otra parte (Millon,
que se manifiesta e.n deficiencias del comporta- para superar lo que podría ser un déficit extremo de
Por estas y otras razones, los clínicos y estu- 1969), el estilo de vida de estos pacientes se
miento no verbal (corno el contacto visual, la receptividad senslJrial (Pág. 348).
diantes de nuestro campo deben aprender tanto caracteriza por una tranquila, insípida y depen-
expresión facial), carencia de reciprocidad emo- diente forma de relacionarse con los demás. Su
las personalidades prototípicas puras corno las
cional o social e incapacidad para obtener bienes- En la exposición de las variantes infantiles de variantes y mezclas que se observan en la realidad patrón de introversión covaría con una carencia
tar a partir de la felicidad de los demás. Los que la personalidad evitadora del capítulo 7 describi- clínica. Así pues, describimos aquí algunas de general de vitalidad, con déficit de iniciativa
padecen un Trastorno autista también poseen gra- remos a niños que parecen más similares al sín- estas variantes o «subtipos> que representan mez- social yde comportamientos de búsqueda de esti-
ves deterioros de la comunicación que no están drome de Asperger en cuanto a que tienden a clas, patrones de aprendizaje y experiencia puros mulación, empobrecimiento afectivo y vaguedad
presentes en el síndrome de Asperger; asimismo, aislarse de su entorno, aunque esto se deba a una y mixtos, tendencias firmes de un tipo específico cognitiva en cuanto a cuestiones interpersonales.
los niños autistas manifiestan retrasos en el desa- sensibilidad excesiva. Puede ser dificil diferen-
y resolución de conflictos, en los que los patrones Sus características más notables son la fatiga fácil,
rrollo cognitivo que no hay en el trastorno de ciar pedagógicamente estos dos -tipos puros>, manifiestos se diferencian de los encubiertos o el bajo nivel energético y la debilidad de la expre-
Asperger. Por tanto, los niños autistas muestran pero es importante que los ubiquemos concep- inconscientes. Creemos firmemente que el lector sividad y espontaneidad motoras.
un notable deterioro de la capacidad para iniciar tualmente en puntos diferentes del continuum adquirirá un progresivo adiestramiento en el Estos pacientes tienden a poseer una imagen
o mantener conversaciones sociales y son incapa- pasividad-desvinculación y actividad-desvincula- campo de los subtipos y pro/(}tipos de la persona- de persona débil e ineficaz. Experimentan la vida
ces de implicarse en un juego imitativo social i ción. lidad. como algo monótono, con períodos de soledad
espontáneo.
El trastorno esquizoide de la personalidad pasiva entremezclados con sentimientos de vacío.
Según Wolffy Barlow (1970), las madres de los
Subtipos adultos muestra numerosas variantes, algunas de las cua- Presentan una deficiencia general en la expre-
niños autistas suelen describirlos corno «lejanos>, les se describirán brevemente, así como ciertos sión de afectos que, junto a su deficiente nivel
«carentes de sentimientos> y -extraños>. Estos Los prototipos que constituyen el cuerpo de aspectos de su curso evolutivo. energético, puede proceder de una incapacidad
niños se muestran aislados y no comunicativos o, los capítulos sobre los trastornos de la personali-
dad son derivaciones basadas esencialmente en la
anhedónica para mostrar entusiasmo o experi-
si se comunican, lo hacen con un lenguaje meta-
fórico. Elesquizoide lánguido mentar placer. La mayoría tienden a mantener
deducción teórica. Su caracterización descriptiva
un patrón vital simple, repetitivo y dependiente.
Es dificil separar las características del autismo procede de la amplia literatura ofrecida por clí- Al igual que en los otros esquizoides, el patrón
de las del síndrome de Asperger. A nuestro jui- nicos y teóricos anteriores y por los manuales que denominamos lánguido se explica tanto a
cio, sería útil distinguir al niño autista corno DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV. Lo que se describe El esquizoide distante
partir de las experiencias vitales como de las inca-
alguien fundamentalmente incapaz de vincularse es, en gran parte, una serie de concepciones lite- pacidades inherentes. Cabe encontrar a algunas Podemos referirnos a otro grupo de limitacio-
y relacionarse interpersonalmente, lo que proba- rarias -ideales> o puras de cada trastorno. personas que han estado sometidas a un acusado nes producto del patrón esquizoide retraído y de
blemente es atribuible a disfunciones neurológi- No obstante, hay numerosas variaciones de los déficit de estimulación en el estadio sensoriomo- aislamiento como el subtipo distante. Los niños
cas o constitucionales. Por el contrario, los niños trastornos de la personalidad prototípicos, diver- tor-autónomo, lo que ha provocado un desarro- sometidos a intensas hostilidades y rechazo
con síndrome de Asperger parece que son cons- gencias del prototipo derivado teóricamente que llo inadecuado de sustratos neurales relevantes. paren tales o familiares pueden, desde una edad
titucionalmente supersensibles y poseen habili- representan los resultados de la investigación En estas personas la falta de -sustento psíquico> muy temprana, retirarse protectoramente de
dades comunicativas, si bien se han replegado empírica y la experiencia clínica. Aunque cree- es requisito para la estimulación de su inherente forma tan extrema que se reduzca su potencial
defensivamente en sí mismos debido tanto a su mos que las leyes' subyacentes que conforman activación y potencial para el placer. Para otros, original para sentir y relacionarse con el mundo
extremada sensibilidad corno a experiencias cada uno de los prototipos de personalidad son estos déficit derivan de deficiencias congénitas. externo. Las maniobras defensivas de tal intensi-
interpersonales intensamente problemáticas. En más inteligibles en términos teóricos, cabe reco- Clínicamente, lo que observamos en estas perso- dad y precocidad son a veces tan graves como
este sentido, pueden ser concebidos mejor corno nocer que existen provechosas fuen tes no teóri- nas es un patrón mixto que refleja una configu- para hacer que el niño sea posteriormente inca-
formas extremas y tempranas del Trastorno de la cas cuya información puede y debe ser tenida en ración básica de tipo esquizoide, matizada por paz de sentir y relacionarse. Creemos que esta es
personalidad por evitación. . cuenta (Millon, 1987a). una inusual maniobra adaptativa, pero que sólo
En 1969 Millon caracterizó a los niños autistas
características de la personalidad depresiva.
En el apartado Subtipos adultos de cada capí- Lo más destacable de los esquizoides lángui- constituye una posibilidad. Es más probable que
estableciendo que, al contrarjo que los niños con tulo describiremos variaciones del patrón de per- dos es la lentitud de su nivel de activación. La la secuencia descrita se produzca en un evitador
síndrome de Asperger, los autistas parecían mos- sonalidad prototípico fundamental procedente ,g mayoría se caracterizan por una acusada inercia, que en un Trastorno esquizoide de la personali-
trar características extremas observadas en menor de la investigación y la observación clínica. ~ y raras veces se les ve implicados en algún tipo de dad. En este caso, los niños desean mantener
e
grado entre las personalidades esquizoides: Sabemos que no existe un único tipo esquizoide ~
acción enérgica y vigorosa. Parecen demasiado relaciones interpersonales y sentir emociones
(evitador, depresivo o histriónico), sino que =
cómodos y perezosos, incapaces de ponerse en intensas, pero han aprendido que tales deseos y
Estos niños parecen carecer /(}talmente de respuesta a podemos observar distintas variaciones y diferen- marcha para cumplir con sus responsabilidades o emociones producen una angustia y decepción
la estimulación humana; no obstante, demandan con- tes formas de expresión de la personalidad pro-
sistencia e inamwibilidad en su entorno fisico y mues- totípica. Algunas de ellas reflejan la influencia de I.. para iniciar las más simples actividades placente- extremas. Así pues, no son incapaces de sentir y
relacionarse con los demás, como los otros esqui-
e ras. Es posible que su naturaleza sea intrínseca-
tran una intensa fascinación hacia objetos inanima- las disposiciones constitucionales que la expe- iI
~ mente flemática, sobre todo cuando el «tempo> zoides, pero han sumergido protectoramente
CÚIs.Su impenetrable soledad y su aparente vacío emo- riencia vital modela y reconfigura de varias mane- i de su comportamiento es uniformemente lento. tales emociones y deseos hasta el punto de que
cional interno (PUeden ser resumidos por su) aisla- ras, lo que provoca la adopción de caminos dife-
rentes y produce características psicológicas dis-
~ Debe diferenciarse entre el esquizoide lángui- llegan a no ser conscientes de ellos. Según el
mien/(} social y su carencia de identidad personaL
Otra caracteristica de es/(}s niños es su práctica tintas. El curso y el carácter de las experiencias
~ do y el embotado. Aunque las personas lánguidas momento y la intensidad de estas abrumadoras
0. suelen reaccionar en general con lentitud, inclu- experiencias negativas, el niño puede mostrar
insensibilidad al dolor, lo que prueba aún más su défi- vitales están complejamente interrelacionados; i5 so afectivamente, sus capacidades afectivas no signos más parecidos al esquizoide intrínseca-
cit de afectividad. También cabe destacar su tendencia numerosas influencias tienen efectos simultáneos
~ son superficiales ni totalmente' deficientes. mente deficiente que al patrón protector evita-
a los comportamien/(}s de auto-mutilación,. como golpe- o secuenciales, lo que produce una mezcla de doro Creemos que la mayoría de estos niños retie-
o Algunos poseen una sentimentalidad razonabl~,
248 Parte 11Personalidades con difICUltades para el placer
nen el deseo de crear lazos afectivos, porque
están profundamente convencidos de que no
progresarán. En cualquier caso, lo que observa-
mos cuando examinamos las personalidades dis-
tantes menos acusadas es una combinación de
características esquizoides y evitadoras.
Los esquizoides distantesmuy graves muestran
unas características similares a las de la persona-
lidad esquizotípica. Tienen elevadas puntuacio-
nes en un instrumento de evaluación como el
MCMI-IlI tanto en las escalas de esquizoidía
como de esquizotipia. Muchos de ellos se
encuentran entre las gentes sin hogar, como resi-
dentes crónicamente institucionalizados de
albergues de caridad y como pacientes ambulato-
rios crónicos de clínicas estatales de higiene men-
tal. Destaca un acusado déficit de interés social,
frecuentes excentricidades comportamentales,
pensamiento autista ocasional y ansiedades por
despersonalización. En el mejor de los casos
adquieren un papel periférico aunque depen-
diente en las relaciones familiares y sociales, tie-
nen una baja autoestima y problemas en relación
con la autonomía y la competencia social. Estos
pacientes se convierten en observadores desvin-
culados del mundo, se desprecian a sí mismos y
poseen una autoimagen de ser indigno de afecto
e inadecuado. En vez de aventurarse en el
mundo externo, cada vez se muestran más dis-
tantes de los demás y de las potenciales fuentes
de crecimiento y gratificación. Su vida es monó-
tona, con prolongados períodos de soledad mez-
clados con ocasionales sentimientos de inadapta-
ción, vacío y despersonalización. Tienden a
seguir un patrón sin sentido, ineficaz e inútil, van
a la deriva sin objetivo alguno y permanecen en
la periferia de la vida social.
Una gran proporción de estos esquizoides tie-
nen un modo de vida muy precario y, con fre-
cuencia, parásito. La mayoría no pueden vivirde
un modo independiente. Algunos dan la impre-
sión de tener una fuerza de voluntad débil o de
ser intelectualmente deficientes, aunque no es
necesario que suceda uno de estos casos. Un
número apreciable de estos esquizoides parecen
asexuales o tienen unas necesidades sexuales
mínimas. Cuando trabajan, se les suele encontrar
en posiciones subordinadas, a menudo como tra-
bajadores municipales no especializados. La
mayoría de ellos son totalmente dependientes de
la beneficiencia pública.
B esquizoide embotado
Es probable que las características de aisla-
miento, desvinculación emocional e incomuni-
cación social del denominado tiPoesquizoideemoo-
tadosean consecuencia, en parte, de deficiencias
constitucionales. Tal vez estas personas sufran
graves déficit neurológicos en las regiones del
sistema nervioso que regulan la capacidad de
relacionarse con los otros seres humanos con
calidez y sensibilidad, o alguna lesión o aplasia
estructural en sistemas relevantes (p. ej., el siste-
ma límbico). En estos casos se trata de personas
que se encuentran en el extremo inferior de la
distribución normal de la sensibilidad afectiva,
lo que, como ya se ha dicho, es probablemente
atribuible a limitaciones genéticas. Debido a esta
carencia espiritual y la disminución de las cuali-
dades emocionales, los esquizoides embotados
suelen mostrar características clínicas parecidas
a las observadas en las personalidades compul-
sivas.
Los esquizoides embotados deben ser distin-
guidos conceptualmente de las personalidades
esquizotípicas,cuyo principal defecto es esencial-
mente social/cognitivo. En concreto, el esqui-
zotípico presenta una marcada debilidad consti-
tucional en su capacidad para entender con
precisión el significado de las comunicaciones
humanas. En este esquizoide observamos una
«cojera afectiva», en el esquizotípico una «dis-
función cognitiva». Ambos defectos suelen dar
lugar a dificultades sociales, en el primer caso
debido a la incapacidad para conectar o respon-
der afectivamente a los demás, y en el segundo
debido a una incapacidad para captar cognitiva-
mente el significado o desentrañar la lógica
interpersonal de sus pensamientos y comporta-
mientos.
Debemos distinguir brevemente entre los sub-
tipos esquizoide lánguidoy embotado.En ellángui-
do observamos una lentitud y pesadez primarias
de la energía y la activación. Sus déficit son, en
gran medida, motores y se evidencian en la lenti-
tud de sus movimientos, su fatigabilidad y la
carencia de iniciativa y motivación. En el embo-
tado esta deficiencia no es motora o comporta-
mental, sino emocional. Parecen incapaces de
activarse afectivamente, son cojos afectivos, no
energéticos. Los lánguidos son lentos, flemáticos,
inmóviles, parecen abatidos y depresivos; el
embotado no se excita, es imperturbable, frío y
parece constreñido y desapasionado.
Hace años (p. ej., Kraepelin, Bleuler, Schnei-
der), las deficiencias de carácter afectivo solían
considerarse como subyacentes a la «locura
moral». Se pensaba que la insensibilidad social
daba lugar a comportamientos amoral es. Estas
relaciones se producen a partir de ciertos bag'!ies
temperamentales y de experiencias, pero la inca-
Capitulo 6 Trastornos esqulzoides de la personalidad: el patrón asocial
pacidad para experimentar los elogios o la culpa
y la indiferencia emocional a amigos y extraños
no se traduce necesariamente por depravación
moral o criminalidad. Lo que observamos en el
esquizoide embotado es simplemente una inca-
pacidad para activar cualquier emoción intensa,
ya sea de carácter social o antisocial. Posee una
calidez mínima, pero también una mínima ira y
hostilidad.
El esquizoide despersonalizado
Esta variante de esquizoide se distingue por su
apariencia distante. A primera vista parece que
estos esquizoides están extasiados contemplando
algún tipo de visión interna, algún tipo de reali-
dad íntima que les sitúa cada vez más en su esta-
do de aislamiento. Al igual que los otros esqui-
zoides, están muy desvinculados del mundo real.
No obstante, este tipo de esquizoide, más que los
demás, no sólo está deteriorado hasta el extremo
de encontrarse en un estado de inatención que le
hace parecer absorto en su interior, sino que, de
hecho, no están absortos en nada en particular.
Aunque presentes, parecen ocupar un espacio
vacío, desvinculado de las acciones y los senti-
mientos de los otros y de los suyos propios. Tales
características hacen que este tipo de esquizoide
se mezcle y comparta rasgos de la personalidad
esquizotípica.
Al igual que los restantes casos de despersona-
lización, estos esquizoides son «observadores
externos- que se ven a sí mismos como objetos
distan tes, descorporalizados y desvinculados,
como fenómenos desconectados de sus propios
sentimientos y pensamientos. Se encuentran en
un estado en el que ignoran tanto los fenómenos
externos como los propios. Aunque están desco-
nectados de lo tangible y lo real, incluyt;:ndo su
corporalidad, no están absortos en su propia ima-
ginación y fantasías. Se parecen más a sonámbu-
los que, si bien físicamente presentes, son abso-
lutamente inconscientes de lo que hacen, pien-
san o sienten.
Pes/; a esta orientación interna, sus pensa-
mientos y sentimientos son, más que vagos y difu-
sos, un grupo confuso y deslabazado de ideas des-
conectadas. Además de que sus procesos internos
~ son indefinidos y difusos, su oscuridad e incapa-
-t cidad para relacionarse hacen que los demás ten-
o gan la impresión de que presentan algún tipo de
~ carencia interna. No sólo se encuentran a millo-
~ nes de kilómetros de distancia, desorientados y
iS desvinculados de las relaciones humanas, sino
~ que su mund~ interno parece igualmente distan-
o te y oscuro, SIno ausente.
249
Comorbilidades con otros trastornos
y síndromes
Antes de detallar los trastornos que suelen
acompañar a la personalidad esquizoide, puede
ser útil recordar la exposición del capítulo 1
sobre la diferencia entre los trastornos de la per-
sonalidad y los síndromes clínicos.
Básicamente, los comportamientos que carac-
terizan la personalidad persisten como rasgos
permanentes del estilo de vida de la persona y
parecen poseer una cierta autonomía interna, y
están presentes con y sin precipitantes externos.
Por el contrario, los comportamientos que carac-
terizan los síndromes del Eje l aparecen como
reacción a situaciones estresantes y tienden a ser
transitorios; son breves ydesaparecen tras la reso-
lución de estas situaciones. Las características clí-
nicas de la personalidad son en extremo comple-
jas y ampliamente generalizadas, con numerosas
actitudes y hábitos que sólo se manifiestan de
forma sutil e indirecta. Por el contrario, los sín-
dromes clínicos tienden a caracterizarse por
comportamientos aislados y bruscos que suelen
simplificar, acentuar y caricaturizar las caracterís-
ticas de la personalidad del paciente. Se apoyan a
menudo en los modos de funcionamiento más
habituales y duraderos. Por otra parte, los rasgos
de personalidad son egosintónicos y forman
parte del paciente. Los síndromes clínicos, por su
parte, suelen ser experimentados como discre-
pantes, irracionales y molestos. Tanto las otras
personas como el propio paciente perciben los
comportamientos, pensamientos y sentimientos
debidos a estos trastornos como extraños y aje-
nos. Suelen sentirse como impulsados por fuer-
zas que escapan a su control.
Estamos convencidos de que la plena com-
prensión de los síndromes del Eje 1 requiere el
estudio de las personalidades del Eje lI. Los sín-
dromes clínicos suelen ser una manifestación de
sensibilidades y estrategias de afrontamiento pro-
fundamente enraizadas. Los acontecimientos
que la persona percibe como una amenaza o una
recompensa, así como los comportamientos y
mecanismos mediante los que responde, reflejan
una larga historia de factores biológicos y psico-
lógicos interrelacionados que conforman el
patrón de personalidad básico del individuo.
Deben hacerse algunas consideraciones a fin
de que la exposición no suponga una simplifica-
ción de la relación entre los síndromes del Eje 1
y el Eje lI. En primer lugar, los síndromes clínicos
no surgen de un único patrón de personalidad.
En segundo lugar, en muchos casos varios sín-
dromes clínicos del Eje 1 pueden estar presentes
250 Parte 11Personalidades con dificunades para el placer Capitulo 6 Trastomos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial 251

simultáneamente, porque reflejan la actuación
de procesos de afrontamiento similares. En ter-
cer lugar, los síntomas suelen ser transitorios,
porque sus funciones subyacentes crecen y decre-
cen en la medida en que son más o menos nece-
sarias. Finalmente, los síntomas del Eje 1 serían,
en gran medida, intercambiables, dominando
unos en determinadas ocasiones y otros en otras.
Aunque los síndromes clínicos del Eje 1suelen
covariar y ser intercambiables, sería de esperar
que diferentes personalidades del Eje Il mostra-
sen una cierta dominancia y durabilidad de los
síntomas. Por supuesto, no hemos de esperar una
correspondencia unívoca, pero las diferencias en
cuanto a las vulnerabilidades a largo plazo y a los
hábitos de afrontamiento deberían permitirnos
anticipar que ciertas personalidades tenderán a
mostrar ciertos síntomas más que otras. Por ejem-
plo, en la personalidad compulsiva, en la que los
mecanismos como la formación reactiva y la racio-
nalización han estado presentes durante años, es
de suponer que los pacientes mostrarán síntomas
que reflejen tales mecanismos. Asimismo, puesto
que las estrategias de afrontamiento de las perso-
nalidades histriónicas se caracterizan por el exhi-
bicionismo, éstas presentarían síntomas dramáti-
cos y de captación de la atención.
Existen poderosas razones para no sobrevalo-
rar la correspondencia entre la personalidad y los
síndromes clínicos. Así, las personas normales
también presentan síntomas prácticamente igua-
les a los observados en las personalidades patoló-
gicas. Aún más, existen infinitas variaciones de
las particulares experiencias a que se han visto
expuestos los diferentes miembros del mismo
síndrome de la personalidad. Por ejemplo, com-
párese a dos personas que han sido -entrenadas-
para convertirse en personalidades dependien-
tes. Una de ellas fue expuesta a una madre cró-
nicamente enferma, un patrón de comporta-
miento que proporcionaba a ésta una considera-
ble simpatía y la liberación de sus obligaciones
cotidianas. En base a este antecedente, en situa-
ciones de ansiedad y amenaza desmesuradas, el
paciente en cuestión siguió el modelo observado
en la madre y,por tanto, presentó síntomas hipo-
condríacos. Por su parte, una segunda personali-
dad dependiente aprendió a imitar a una madre
que expresaba muchos temores ante cualquier
dos con experiencias y aprendizajes previos. Aquí
se describen los trastornos del Eje 1y el Eje Il que
concurren con el patrón de personalidad expues-
to. Las consideraciones relativas al diagnóstico
diferencial se exponen más adelante.
Como ya se ha expuesto, los precipitantes
objetivos de los síndromes clínicos del Eje 1
desempeñan un papel secundario frente a los
internos. Es la sensibilidad anticipatoria de los
pacientes la que predispone a éstos a transformar
los elementos inocuos de la realidad hasta con-
vertirlos en duplicados de su pasado. Como en
un círculo vicioso, estas percepciones distorsio-
nadas fomentan un amplio abanico de reaccio-
nes pasadas asociadas. Por tanto, para especificar
el origen de un trastorno del Eje 1, no es tan
importante observar las condiciones objetivas de
la realidad, aunque existan, como las vulnerabili-
dades profundamente enraizadas de la personali-
dad del paciente.
La identificación de estas debilidades es una
tarea harto especulativa, ya que nadie puede
especificar con exactitud qué sucede intrapsí-
quicamente. Lo mejor que podemos hacer es
buscar marcos teóricos basados en la clínica
para averiguar qué actitudes en cada tipo de
personalidad suelen dar lugar a tal vulnerabili-
dad. Ni siquiera en los pacientes con personali-
dades similares existe una única causa para los
síndromes clínicos del Eje 1.Además, los pacien-
tes no sólo se diferencian entre sí en cuanto a
los desencadenantes, sino que en un mismo
paciente las distintas debilidades pueden inter-
cambiar protagonismo. Teniendo, pues, en
cuenta estas consideraciones, prosigamos nues-
tra exposición.
Comorbilidades del Eje 11
Los patrones de comorbilidad del esquizoide
(EZD) son bastante consistentes a través de méto-
dos y poblaciones. Como puede observarse en la
figura 6-4, la asociación más prevalente se produ-
ce con la personalidad evitadora (EV), con una
concurrencia de diagnósticos en el 30-35 % de
los casos. Casi tan prevalente es la asociación
entre el trastorno esquizoide y el esquizotípico
(EZT), con una covariación en el 25-30 % de los
casos. Como sucede en todos los datos sobre pre-
Síndromes maníacos(MAN). De forma simi-
lar, los esquizoides pueden presentar breves epi-
sodios de excitación maníaca con el fin de con-
trarrestar la ansiedad debida a la despersonaliza-
ción. En estos casos sustituyen brevemente su
retiro y patrón asocial característicos por un com-
portamiento frenético y extraño. El carácter sal-
vaje, irracional y caótico de su exhuberancia
suele adoptar un curso breve y errático antes de
Flg. 6-4. Comorbilidad entre el Trastorno esquizoide volver a su habitual estado sumiso e inexpresivo.
de la personalidad y otros trastOrnos DSM del Eje I y el
Eje 11.SOCo sindromes obsesivo-compulsivos.
Síndromes obsesivo-compulsivos (SOC). Los
períodos prolongados de aislamiento social, con
figura 64 también muestra niveles moderados de sus consecuentes períodos de rumiaciones -vací-
comorbilidad del esquizoide con los trastornos as-, suelen producir pensamientos obsesivos que
por dependencia (DPD), obsesivo-compulsivo el esquizoide puede ser incapaz de bloquear. La
(OC) y negativista (NEG). mayoría de estos pensamientos no tienen sentido
Aconsejamos al lector que revise el apartado alguno (p. ej., -¿Dónde he visto una silla con una
Sub tipos adultos (lánguido, embotado, etc.), ya sola pata?) y son vividossin ninguna carga emo-
que, en gran medida, refleja fusiones entre el cional; no obstante, pueden ser tan persistentes y
prototipo esquizoide básico y otros trastornos de distractores que afecten las actividades dirias.
la personalidad. Algunos pensamientos están cargados de ten-
sión, proceden de impulsos o deseos prohibidos
Comorbilidades del Eje I
y, por tanto, provocan sentimientos de vergüen-
za, disgusto u horror. Cuanto más desesperada-
Los procesos intrapsíquicos complicados no mente traten los pacientes de sustraerse a estas
son característicos de la personalidad esquizoide repugnantes ideas, más persistentes yatormenta-
del DSM-IV.Como ya se dijo, estas personas care- doras pueden ser éstas. Por ejemplo, a un marido
cen de la intensidad afectiva necesaria para acti- puede ocurrírsele pasajeramente la idea de enve-
var los mecanismos defensivos que reflejan la nenar a su caprichosa esposa; a pesar del empe-
dinámica inconsciente. En consecuencia, los ño que ponga en distraer su atención, el pensa-
esquizoides muestran pocas de las intrincadas miento vuelve una y otra vez.
maniobras de afrontamiento y experimentan
pocos de los síndromes clínicos abstractos que Síndromes disociativos (DIS). Yase ha men-
suelen tipificarse en el Eje 1. cionado que los trastornos de despersonalización
son bastante frecuentes entre los esquizoides.
Síndromes de ansiedad (ANS). Al igual que Como extensión o elaboración de su estado más
las otras personalidades patológicas, los esquizoi- característico, estos pacientes suelen experimen-
des sufren trastornos de ansiedad. Sin embargo, tar percepciones alteradas del Sí mismo y un sen-
y en consonancia con su estilo átono e incoloro, tido de extrañeza que incluye sentimientos de
raras veces muestran una emotividad intensa y -mecanicidad-, distancia y descorporalización.
.g casi nunca se pueden apreciar estados de ansie- También aparecen estados similares al trance y
G;
..,
e~ dad crónicos. No obstante, hay dos grupos dia- afines a la enajenación, pero en estos casos sólo
o metralmente opuestos de circunstancias capaces existe un oscurecimiento de la conciencia del
..
de provocar un episodio de ansiedad aguda o paciente. Los pacientes describen que se encuen-
una crisis de angustia: la estimulación excesiva o tran en un mundo onírico .crepuscular., total-
la falta persistente de estimulación. Los esquizoi- mente inmersos en acontecimientos internos y
des pueden -explotar- cuando se sienten invadi- completamente ajenos a su entorno.
dos o cuando se enfrentan con demandas y res- Como consecuencia de su habitual falta de
~

clase de acontecimiento o situación. En este caso
aparecen síntomas fóbicos en respuesta a unas
circunstancias estresantes y ansiógenas. En resu-
men, la -elección- del síntoma específico no es
sólo función de la personalidad del paciente,
sino que refleja también acontecimientos parti-
culares y completamente incidentales relaciona-
valencia, existe una gran variabilidad en cuanto a
las cifras de comorbilidad. No puede asegurarse
si estos resultados reflejan características intrín-
secas comunes de estos trastornos o surgen de la
creencia del observador de que pertenecen al
espectro de la esquizofrenia (o incluso a confu-
siones debidas a la similitud de sus nombres). La
.~ ponsabilidades sociales inusuales. Consecuencias
~ similares pueden seguir a una ausencia intensa
~ de estimulación. En este caso, el esquizoide expe-
ui. rimenta sentimientos de despersonalización, un
i5 sentido de vacío y nihilismo y un estado de no
~ existencia, estancamiento, esterilidad e irreali-
~ dad que llega a ser abrumador e insoportable.
interés por los acontecimientos cotidianos, es
habitual que los esquizoides no adquieran el
grupo coherente e integrado de actitudes nece-
sario para organizar una .identidad interna..
Vacíos o desprovistos de pasado, con una cohe-
sión 'psíquica. deficiente e insensible a las
influencias externas, están sujetos al tipo de
252 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
desintegración que los predispone a los estados
disociativos.
Síndromes somatomorfos (SOM). Aunque
sólo modestamente prevalentes, los trastornos
hipocondríacos se convierten en características
prominentes cuando se dan en personas esqui-
zoides. Tras la presencia de prolongados perío-
dos de hastío y agotamiento, sensaciones fisicas
no diagnosticables e insomnio persistente, estos
pacientes pueden caer en un estado de irritabili-
dad difusa y referir dolor en regiones distintas,
desconectadas y cambiantes del cuerpo. Fenome-
nológicamente, estos esquizoides refieren expe-
riencias de pesadez y gris monotonía en sus vidas.
Pese a tal letargo, quedan f!.iados,en extrema sin-
tonia con alguna faceta fisiológica normal, o inu-
sualmente preocupados por pequeñas alteracio-
nes de su función corporal. Estas preocupaciones
parecen reflejar la necesidad de «apoyarse- en
algo tangible sobre sí mismos, que les asegure
que existen y que no son insustanciales o están
descorporalizados.
Síndromes esquizofrénicos (ESQ). Como ya
se ha dicho, los esquizoides presentan breves
períodos de moderada excitación maníaca; por
similares razones, sucumben a otro tipo de episo-
dios transitorios más comprensibles como psico-
sis reactivas breves y trastornos esquizofrenifor-
mes. Aunque todavia destaca el frenesí de su
comportamiento, muestran, a diferencia de la
fase maníaca, una aprensión y agitación significa-
tivas. También se observan períodos diagnostica-
bles de esquizofrenia desorganizada (hebefréni-
ca); en este caso, el paciente muestra una mezcla
de pensamiento irracional y aplanamiento afecti-
vo, con ocasionales estallidos de angustia y emo-
ciones extrañas. También se observan fases de
esquizofrenia catatónica. En estas ocasiones, los
pacientes parecen motivados por un deseo de ais-
lamiento de cualquier provocación externa más
que por una necesidad de controlar impulsos
negativos, aunque esto último no debe ser des-
cartarse totalmente. Enfrentados con el despre-
cio y la humillación, los esquizoides se refugian
en su concha y se resisten a cualquier tipo de esti-
mulación que requiera pensar o sentir. Las mue-
cas y la risa absurda observables durante estos
períodos son una clave para su caótico mundo de
fantasía.
El síntoma más característico del nivel psicóti-
co de los esquizoides es su profundo letargo e
indiferencia hacia el entorno. Si se mueven lo
hacen con apatía, lánguidamente; se les puede
describir como estuporosos. Sus ropas cuelgan
como de una percha y sus rostros carecen de
vida, como una máscara. En el mejor de los casos
su discurso es lento, trabajoso, en un susurro o
totalmente inaudible. Se aislan pasivamente, no
responden, no participan ni se involucran y per-
ciben los acontecimientos y las cosas que tienen
que ver con ellos como extrañas e irreales.
Presentan una pobreza emocional característica
compuesta por una desvinculación distraída y
una tendencia a permanecer inmóviles o f!.iosen
un lugar o posición. Muchos de ellos suelen sen-
tarse en una posición forzada, inclinada y pecu-
liar, a la que vuelven repetidamente si se les
mueve o se les distrae. Otros no sólo muestran la
típica falta de iniciativa, sino que obedecen auto-
máticamente a los requerimientos de los demás
aunque tales órdenes den lugar a molestias o
supongan incluso un peligro fisico. Algunos
están tan profundamente desvinculados que son
incapaces de reaccionar a los estímulos dolo-
rosos.
Diagnóstico diferencial
La cuestión del diagnóstico diferencial ya no
es tan importante como antaño, porque los sín-
dromes que se solapan no sólo son reconocidos,
sino que el formato multiaxial DSM los contem-
pla, lo que es especialmente cierto en las combi-
naciones del Eje 1 y el Eje 11.
El principal síndrome del Eje 1 que debe ser
diferenciado de la personalidad esquizoide es el
Trastorno de despersonaliz.acián.En general, la
amplitud y el número de síntomas, y las caracte-
rísticas específicas de «frialdad- interpersonal e
indiferencia social deben ayudar a diferenciar
entre el síndrome de personalidad y el más deli-
mitado y transitorio trastorno sintomático.
A veces no es necesario diferenciar entre la
personalidad esquizoide y diversos trastornos
esquizofrénicoscuando observamos síntomas que
se solapan: cada uno debe tipificarse en su res-
pectivo eje. Si nos interesa la distinción en vez de
la covariación, la prominencia de las ideas deli-
rantes, las alucinaciones y las alteraciones del
pensamiento separan el diagnóstico de esquizo-
frenia de los síntomas más leves y no psicóticos
del esquizoide.
Volviendo a los síndromes de personalidad del
Eje 11, las dificultades diagnósticas aparecen
cuando el clínico trata de diferenciar la persona-
lidad esquizoide de la esquizotípica, la depresiva
y la evitadora. A medida que el lector avance en
el presente texto, la diferenciación entre estos
síndromes será menos problemática. Mientras
tanto pueden ser útiles algunas consideraciones.
\ Capitulo 6 Trastornos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial
\ En primer lugar, las personalidades esquizotípi-
casson claramente más excéntricas que las esqui-
zoides, que se caracterizan por su aplanamiento,
monotonía y pesadez. Los esquizotípicos mues-
tran varios signos esquizofrénicos clásicos, aun-
que no ideas delirantes ni alucinaciones. Las más
destacables de estas características son las ideas
de referencia, la suspicacia, el pensamiento mági-
co y el discurso extraño, así como el aislamiento
social y la restricción o frialdad afectivas que com-
parten con el esquizoide. Por supuesto, las carac-
terísticas esquizoides y esquizotípicas covarían.
Las cualidades de ambos síndromes suelen entre-
mezclarse a medida que el esquizoide empieza a
descompensarse y es tratado en marcos institu-
cionales en los que pueden ser observados y
adoptan una serie de extraños y peculiares
manierismos a partir del modelamiento y el
aprendizaje vicario.
En segundo lugar, es dificil diferenciar entre
el esquizoide y la personalidad evitadoraa partir
de las observaciones iniciales, porque ambos
tienden a mostrarse socialmente retraídos y no
respondientes. En este sentido, puede surgir una
dificultad no empírica asociada a partir del
hecho de que muchos clínicos consideran que la
«apariencia monótona- refleja un embotamiento
y aislamiento emocionales adaptativos frente a
traumas, conflictos y ansiedades infantiles repri-
midos. Esta presunción teórica no es aplicable a
la formulación del esquizoide en el DSM.
Aunque descrito ateóricamente, ya que no se
aborda su etiología, el esquizoide del DSM-IVes
concebido como alguien carente de conflictos,
que no sufre ambivalencia ni traumas profundos,
procediendo la desafección y desvinculación de
este tipo de pacientes de déficit inherentes. Para
quienes sostienen los modelos de defensa, con-
flicto y trauma, la personalidad evitadora repre-
senta un síndrome que proviene de experiencias
tempranas de rechazo o deprivación afectiva. Los
g tipos evitadores desean afecto yaceptación social,
~ mientras que el esquizoide es intrínsecamente no
~ respondiente e indiferente a tales cuestiones. Los
~ evitadores pueden parecer fríamente desvincula-
~ dos, pero, en realidad, están retraídos y temen
o que sus intensos deseos se vean cumplidos y aca-
~ rreen ulteriores rechazo y humillación. En el
.~ capítulo 7 ampliaremos esta distinción entre los
i tipos pasiva y activamente desvinculados.
~ Por otra parte, debemos diferenciar entre la
~ nueva personalidad depresiva y la esquizoide, ya
~ que comparten la falta de expresiones de alegría
g y de reactividad positiva. Tanto los esquizoides
~ como los depresivos parecen aplanados, monóto-
~ nos y no reactivos frente a las circunstancias
253
externas. La diferencia clave estriba en que el
depresivo puede experimentar profundos senti-
mientos, aunque casi todos tienen que ver con la
tristeza y la infelicidad. En cuanto manifiesten
sus preocupaciones se evidenciará si estamos tra-
tando con una persona depresiva o una esquizoi-
de. También debe distinguirse entre el esquizoi-
de y la personalidad paranoide, ya que ambos
muestran aislamiento social y restricción afectiva.
El esquizoide,no obstante,no presenta la suspi-
cacia y la ideación cuasi delirante de las persona-
lidades paranoides.
También se pueden encontrar similitudes con
las personalidades obsesivo-compulsivas. Tanto los
individuos esquizoides como los compulsivos
manifiestan restricción emocional y absorción en
tareas concretas e impersonales. Sin embargo, los
compulsivos presentan fuertes reacciones afecti-
vas frente a circunstancias problemáticas.
También desean y son capaces de intimidades
personales y sociales a las que el esquizoide no
puede acceder.
o EVALUACiÓN DEL ESQUIZOIDE:
ESTUDIO DE UN CASO
En este y en apartados paralelos de próximos
capítulos esbozaremos brevemente algunas de las
características clínicas de respuesta observadas
en el trastorno de la personalidad en cuestión tal
y como aparecen en varios de los principales ins-
trumentos actuales de evaluación. No resumire-
mos los resultados de la mayoría de los instru-
mentos revisados en el capítulo 4, ya que éstos se
dirigen a la identificación de cada trastorno de la
personalidad y, por tanto, es de esperar que la
escala correspondiente al trastorno que se resu-
me sea la más elevada.
Pondremos especial énfasis, aunque de mane-
ra breve, en los tests más en boga. Nuestro pro-
pósito es simplemente destacar los resultados de
estos instrumentos que sugieren características
de los distintos trastornos de la personalidad.
Concretamente, referiremos algunos de los sig-
nos clínicos del test de Rorschach, del Test de
Apercepción Temática (TAT) y del MMPI.
La mayor parte de este y de los siguientes apar-
tados comprenderá una breve historia de un
paciente evaluado por el autor en su trabajo clí-
nico. Tras el resumen del caso, presentaremos el
perfil de las escalas de puntuación del MCMI-III
y parte del informe interpretativo.
Los datos del test de Rorschach del esquizoide
mostrarán seguramente un número b~o de res-
puestas, incluyendo rechazos ocasionales. Las
 Capitulo 6 Trastomos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial 255
254 Parte 11 Personalidades con dificultades para el placer

una -frígida» y un -cerebro», alguien que, en vez Categorfa Puntuación Perfil de las puntuaciones BR Escalas dlagnóstlcas
respuestas de color suelen ser escasas y predomi-
nan las respuestas vagas y las descripciones extra- de bailar, beber y pasárselo bien, se dedicaba a PD BRO 60 75 85 ..
115
ñas. Tanto las puntuaciones M como las de con-
tenido animal tienden a ser elevadas y los tiem-
pos de reacción son a menudo lentos. De forma
parecida, el registro de respuestas del TAT está
hablar sobre sus estudios y planes de futuro.
Una vez tuvo una relación con un muchacho
que duró varios meses. Era un joven tranquilo e
introvertido con el que iba de excursión y con el
indlces
X

modificadoresy
Z
103
8
19
64
39
76
- Sinceridad
Deseabilidad social

Defensividad
limitado tanto en amplitud como en interés; es que coincidía en despreciar los comportamientos
decir, las caracterizaciones y los temas que pre- -infantiles- de sus compañeros de clase y con el 1 19 99 Esquizoide
sentan los esquizoides son insípidos y poco desa- que compartía el interés por la naturaleza, los
2A 12 75 Evitador
rrollados, lo que no debe sorprendemos.
No es raro que, en los esquizoides relativa-
mente integrados socialmente, las escalas básicas
árboles y la formación de las rocas. Su relación vaci-
ló tras 10 o 12 citas, Y parecía que ya no tenían
nada más que decirse. A Harriet le hubiera gus-
28 5 32 - Depresivo
del MMPI se sitúen alrededor de la normalidad. tado proseguir su amistad, pero el hecho de que 3 18 95 Dependiente
La escala O tiende a estar elevada, lo que indica terminara no la afectó demasiado (indiferencia
.
4 5 23 - Histriónico
una tendencia aolaintroversión. Los esquizoides, interpersonal) Patrones
con graves carencias de afecto y desvinculados Ulteriores exploraciones mostraron que clínicos de la 5 4 22 - Narcisista
interpersonalmente suelen tener unas puntua- Harriet raras veces experimentaba alegría, personalidad
decepción o ira. Parecía contentarse con .dejar 6A 6 62 Antisocial
ciones de la escala 2 elevadas, lo que refleja su
anhedonía. Cuando presentan estrés, las puntua-
ciones de la escala 8 serán seguramente altas. Los
que las cosas siguieran su curso-, manteniéndose
al margen de la perturbación, el éxtasis o la hos-
68 3 36 - Agresivo (sádico)

perfiles 1-8 se ven con bastante frecuencia. tilidad de los otros a causa de -estúpidas y nimias 7 10 40 ... Compulsivo
El caso siguiente ilustra una típica personali- cuestiones-o No obstante, este punto de vista no
reflejaba tan to una razonada filosofia de la vida 8A 13 74 Negativista
dad esquizoide.
como una incapacidad para captar .Ias cosas que 88 9 82 Masoquista
tanto excitan a los demás-o Al describir sus esca-
Caso 6.1 5 6 61
sas relaciones, se mostraba vaga, superficial y sim- Esquizollpico
ple, incapaz de organizar sus pensamientos y con Patología
Harriet S.,22 años de edad, universitaria, soltera grave de la C 17 87 límite
tendencia a perderse en irrelevancias como los personalidad
Harriet era una muchacha preciosa, morena, zapatos que prefería o las características fisicas de P 3 45 ... Paranoide
que personificaba la figura de la joven universita- sus padres (elusión cognitiva).
A 8 78 Trastomo de ansiedad
ria. Buscó consejo a petición de su compañera de
cuarto, porque ambas pensaban que podía tener El MCMI-IlI proporciona un amplio número H 8 63 Trastomo somatomorfo
tendencias homosexuales latentes. Esta preocu- de datos en los casos como el de Harriet. La figu-
pación se reveló injustificada, pero se demostra- ra 6-5 muestra todas las puntuaciones de esta per- N 6 62 Trastomo bipolar manlaco
ron otras características de naturaleza patológica. sonalidad esquizoide. El siguiente extracto del Síndromes
clínicos D 9 60 Trastomo distímico
Harriet rara vez disfrutaba cuando acudía a informe interpretativo caracteriza la configura-
una cita; no es que le .disgustaran» o .rechaza- ción de la personalidad y los síndromes clínicos 8 4 62 Dependencia del alcohol
ra» los besos y las caricias, sino que simplemente de este caso.
T 2 60 Dependencia de sustancias
-no experimentaba ningún placer» con estas
actividades (déficit de afectividad). Empezó a ais- Resumen interpretativo R 8 64 Estrés poslraumático
larse para evitar las invitaciones a fiestas, ya que
El perfil MCMI-IlI de esta mujer sugiere una ~
e; 55 12 68 Trastomo del pensamiento
prefería quedarse en su habitación viendo la tele- "
visión o estudiando. Era una excelente estudian- forma sumisa, inexpresiva y dependiente de rela- e,
te de geología y esperaba hacer carrera en silvi- cionarse con la vida. Probablemente presenta un .. Síndromes
graves
CC 12 75 Depresión mayor
cultura, prospecciones petrolíferas o arqueo- marcado déficit de interés social y frecuentes § PP O O Trastorno delirante
logía. excentricidades comportamentales, pensamiento
~
Sus compañeros de clase la consideraban una depresivoide y ansiedades de despersonalización. ie Fig. 6-5. Millon Clínical Multiaxiallnventory-III.
persona distante y reservada. Raras veces se Este patrón intenso, introvertido, puede coexistir ..
implicaba en actividades sociales y tenía pocos
amigos íntimos; de hecho, tenía pocos amigos en
general, con excepción de su compañera de
con una falta general de energía y un déficit de
inciativa social. Presenta pocos comportamientos
destinados a la obtención de estimulación, mues-
t proceden de su baja autoestima y de sus defi-
(; ciencias de autonomía comportamental.
vamente de potenciales fuentes de gratificación.
En la mayor parte del tiempo, su vida transcurre
cuarto y una amiga en su ciudad natal. A pesar de tra un afecto inapropiado o empobrecido y un ~ Es probable que esta mujer sea una observa- monótonamente. Sus prolongados períodos de
pensamiento interpersonal confuso o metafóri. ~
z dora desvinculada
. de las..circunstancias,
. que se soledad pueden ser salpicados por sentimientos
ser bonita, pocas veces un muchacho le pedía
co. Aunque probablemente prefiera un papel g menosprecIe y se vea a SI misma como una per- de descorporalización, vacuidad y despersonali-
una cita y, si lo hacía, salía con ella una o dos
periférico en sus relaciones familiares, depende ~ sona débil y poco eficaz. En vez de exponerse al zación. También es posible que aparezcan oca-
veces y bien no volvía a llamarla o ella rechazaba sionales ideas de referencia. La mayoría de las
la invitación. En el campw se la describía como en gran medida de los demás. Ambas cuestiones o mundo externo, se repliega, aislándose progresi-
 256 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
veces sigue un patrón vital sin sentido, ineficaz e
inútil, en el que suele permanecer aparte de las
actividades sociales.
Sus pensamientos son en ocasiones descentra-
dos y extraños, sobre todo el) lo que se refiere a
cuestiones emocionales e inrerpersonales. Su
enajenación de los demás puede conducirla a
perder contacto con la realidad. La comunica-
ción social es extraña, constreñida, autocons-
ciente y tangencial, lo que la aleja aún más de los
otros. Su incapacidad para expresar afecto pro-
cede de su aislamiento crónico y su incapacidad
. de experimentar alguna fuente de placer en su
vida. Presenta una crónica y moderada distimia,
mezclada en ocasiones con una mal definida
ansiedad.
Muy probablemente esta joven prefiere una
vida simple, repetitiva y dependiente en la que
pueda evitar la auto-afirmación y permanecer
indiferente ante las aspiraciones sociales norma-
les. Desvinculada y sin ningún interés en la mayo-
ría de las potenciales recompensas de las relacio-
nes humanas, da la impresión de ser una persona
extraña, desconectada y sin vida. La restricción
de sus implicaciones emocionales y sociales per-
petúa su patrón de aislamiento y dependencia de
los demás.
Los sentimientos diarios de rechazo, apatía y
pesimismo caracterizan a esta mujer socialmente
incómoda y solitaria. El patrón recurrente de
pensamientos de muerte. y los sentimientos de
tristeza, desánimo, inutilidad y carencia de atrac-
tivo sugieren la presencia de una depresión
mayor. Esta mujer tímida y triste está absorta en
dudas sobre sí misma y en la percepción de
carencia de atractivo fisico, y presenta periódica-
mente ideación suicida. Como reacción a su pro-
funda sensación de frustración personal e infeli-
cidad, es intrapunitiva, se autodesprecia y es
hipersensible a sus limitaciones. Muestra una
franca disminución de la capacidad para experi-
mentar placer, que puede ir acompañada de di-
ficultades con el sueño y el apetito, indicativa de
la posible presencia de un patrón
anoréxico. No
es probable que ansíe la aceptación y el afecto
ajenos.
o DESARROLLO PATOGÉNICO
Aunque la historia es completa y se han utili-
zado diversos métodos en la investigación de las
variantes del «espectro esquizofrénico.., pocos
datos muestran la suficiente consistencia para ser
útiles en la identificación de «causas.. definitivas.
No obstante, tomados en conjunto, estos datos
proporcion'an una base para especular sobre las
caractelisticas intrínsecas que podemos encon-
trar en estas personas.
Factores biogénicos hipotéticos
El papel que desempeñan lasestructuras y los
procesos biopsíquicos en I¡¡ psicopatología es
harto especulativo. Dados nuestros actuales
conocimientos, sería presuntuoso afirmar que
tenemos pruebas concluyentes de la influencia
de algún factor biogénico. Los datos disponibles
suelen ser contradictorios, no son aplicables o se
basan en estudios mal diseñados. Teniendo en
cuenta estas consideraciones, veamos algunas de
las hipótesis biogénicas más plausibles. .
Herencia
Puesto que los niños heredan muchas caracte-
rísticas fisicas externas de sus padres, parecería
sensato asumir que las características de la morfo-
logía interna y bioquímica serían igualmente
heredadas. Extrapolando aún más, parecería
plausible que los padres biológicamente limitados
en cuanto a su capacidad para experimentar emo-
ciones intensas o para ser vigorosos y activos pose-
yeran ciertas deficiencias estructurales y fisiológi-
cas asociadas que podrían transmitir genética-
mente a sus hijos. Así, lo que proponemos es que
el patrón esquizoide puede surgir, porque una
persona se encuentra en el extremo inferior de
un continuum genético de diferencias individuales
en cuanto a estructurasneurológicasy. procesos
bioquímicos, que subyacen a la afectividad, la sen-
sibilidad interpersonal, la activación etc. Esta
hipótesis se apoya eri diversos estudios genéticos,
en especial en el campo de la esquizofrenia. No
obstante, la selección de datos para hacer encajar
estas conjeturas sería tomar prestada una eviden-
cia específica para lo que debería concebirse
como una hipótesis francamente especulativa.
Patrón infantil de reactividad pasiva
Creemos que un número sustancial de perso-
nalidades esquizoides adultas mostraron en su
infancia una b,ya capacidad de respuesta senso-
rial, pasividad motora y un estado de ánimo gene-
ralmente plácido. Seguramente han sido niños
fáciles de manejar y de cuidar, pero es probable
que proporcionaran a sus padres pocas de las ale-
grías que daban otros niños más vibrantes y
expresivos. Como consecuencia de su naturaleza
no respondedora ni demandante, es probable
que provocaran una estimulación mínima y muy
. Capítulo 6 Trastornos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial
pocas expresiones manifiestas de afecto por
parte de sus cuidadores; este déficit de manipu-
lación fisica franca puede haber promovido su
tendencia inicial a la inactividad, la falta de tono
emocional y la insipidez general.
Estructura corporal ectomór(ica
Numerosos teóricos han propuesto que las
personas con cuerpos delgados y frágiles suelen
ser tímidos e introvertidos. No obstante, es cues-
tionable que esta correlación pueda atribuirse
primariamente a un vinculo gen ético intrínseco
en tre estos rasgos fisicos y psicológicos. Una
interpretación más plausible sugiere que las per-
sonas que poseen la frágil estructura ectomórfica
tienden a reservar sus energías y carecen de las
competencias fisicas, la resistencia y la mecánica
necesarias para implicarse en comportamientos
vigorosos y positivos. Debido a estas limitaciones
fisicas, pueden aprender rápidamente a mostrar-
se indiferentes y, por tanto, a evitar las situacio-
nes con Una alta carga emocional y las actividades
que requieran actividad fisica.
Déficit neuro/ógico de los sistemas límbico o reticular
Las alteraciones de las regiones cerebrales
bica o reticular pueden dar lugar al desarrollo de
un patrón esquizoide. Sin embargo, dada la
moderación de este trastorno de la personalidad,
es probable que el deterioro biofisico asociado
no se deba a una lesión tisular, sino a una escasez
numérica de células neurales o a una mala capa-
cidad de dispersión desde estas regiones.
La aplasia congénita de cualquiera de los cen-
tros del sistema límbico puede causar un déficit
de la afectividad. Las subregiones de este com-
plejo sistema anatómico pueden estar diferen-
cialmente deterioradas, por lo que las 'personas
no poseerán características afectivas idénticas.
,§! Por ejemplo, unas personalidades esquizoides
~ mostrarán las consecuencias de deficiencias
~ los centros del «placer.., mientras que otras
~ sentarán comportamientos asociados a un subde-
.~ sarrollo de los centros de «aversión...
~ El carácter flemático del patrón esquizoide
~ puede deberse también a déficit del sistema reti-
.~ cular. Aunque nuestra comprensión de las diver-
l
o
sas funciones de este amplio sistema no es com-
pleta, sabemos que subyace a la activación. Por
~ tanto, una formación reticular poco ramificada
en. explicaría el letargo moderado y la falta de alerta
~ que caracterizan a la personalidad esquizoide.
~ El punto de vista de que el sistema reticular
~ constituye un centro principal de regulación
257
para el circuito intracerebral, aunque no verifica-
do, eS plausible. Si esta hipótesis es correcta, las
disfunciones del sistema reticular darían lugar a
transmisiones interneuronales caóticas, lo que, a
su vez, produciría aprendizajes emocionales defi-
cientes. Por ejemplo, en un sistema muy desor-
ganizado la dimensión emocional de una expe-
riencia puede ser transmitida peculiarmente y no
ser correctamente vinculada ala conciencia inte-
lectual de dicha experiencia. A consecuencia de
tal «descoordinación.., la persona es capaz de
aprehender únicamente la parte intelectual de
las relaciones humanas y enturbiar éstas con aso-
ciaciones irrelevantes. Así pues, esta elusión cog-
nitiva, o. defecto de la coordinación reticular,
explicaría las conexiones deficientes o irraciona-
les entre las emociones y los pensamientos.
Dominancia del sistemaparasimpótico
Los déficit de activación y afectividad de la per-
sonalidad esquizoide pueden deberse a un dese-
quilibrio adrenérgico-colinérgico en el que la
división parasimpática del sistema nervioso autó-
nomo es funcionalmente dominante. Los efectos
inhibitórios sobre la vigilancia y la activación debi-
dos a tal dominancia explicarían la falta de reacti-
lím- vidad, la apatía y el aplanamiento emocional.
Descontro/ sinópticoneurohormonal
Las hipótesis que implican alteraciones neuro-
hormonales también son plausibles. Debe pres-
tarse especial atención al papel que desempeñan
estas sustancias en el mantenimiento del control
sináptico. Los excesos o deficiencias de acetilco-
lina y noradrenalina pueden provocar la prolife-
ración y difusión de los impulsos neurales o la
inhibición de secuencias neurales eficientes.
Cualquier tipo de descontrol sináptico inducido
químicamente puede producir tanto la elusión
cognitiva como los déficit afectivos que caracteri-
de zan el patrón esquizoide.
pre- En resumen, existen varios factores biogénicos
que pueden contribuir al curso evolutivo que da
lugar a los patrones esquizoides de personalidad.
La aceptación del papel de estos factores no
excluye el hecho de que fuerzas puramente psi-
cológicas puedan producir efectos equivalentes.
De hecho! ningún patrón de personalidad puede
ser atribuido sólo a factores biogénicos. Los sín-
dromes clínicos de la personalidad evolucionan a
través de una larga cadena de determinantes bio-
génicos y psicogénicos que interactúan entre sí.
El peso de cada uno de los distintos agentes con-
tribuyentes varía según el caso.
258 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
Historia característica
El número y la variedad de las influencias que
configuran la personalidad son legión. Desa-
lentados por la infinita diversidad de tales deter-
minantes, numerosos investigadores han eludido
asignar más peso a unas influencias que a otras.
Si tenemos en cuenta que somos capaces de
entender algunos principios del aprendizaje
comportamental deberíamos ser capaces de infe-
rir con cierta precisión las condiciones antece-
dentes que pueden dar lugar a estos comporta-
mientos.
Pese a la escasez de investigaciones empíricas
bien diseñadas en este campo, existen suficientes
razones para creer en la plausibilidad de las
siguientes hipótesis psicogénicas.
Pobrezo de estimuloción durante el estadio de vinculación
sensorial
La carencia de estimulación funcional normal
puede sentar las bases de varios déficit de madu-
ración y aprendizaje. Es probable que la recep-
ción de insuficientes estímulos de cuidado
durante el primer año de vida produzca un sub-
desarrollo del sustrato neural de la afectividad y
un aprendizaje deficiente de vinculaciones inter-
personales.
Los niños constitucionalmente no respon-
dientes que han levantado una barrera contra los
estímulos o que provocan pocas reacciones de su
entorno experimentan una mezcla entre su acti-
vación inicial y sus déficit sensoriales. Estos niños
reciben poca atención, cuidados y afecto por
parte de sus padres y, en consecuencia, están
deprivados de las claves emocionales y sociales
imprescindibles para el aprendizaje de los com-
portamientos humanos de vinculación. Aunque
son capaces de estimularse, suele ser a partir de
objetos inanimados (muñecos, mantas, bloques
de madera), lo que provoca que adquieran vincu-
laciones con cosas en vez de con personas.
Debido a estos déficit sensoriales o energéticos
innatos, estos niños suelen verse privados de los
estímulos necesarios para la maduración de los
centros cerebrales -emocionales. y el aprendizaje
de los comportamientos de vinculación humana.
En niños con capacidades y disposiciones
constitucionales completamente normales pue-
den producirse las mismas consecuencias. Así, un
niño medio, criado en un ambiente de mínima
interacción humana, sea tanto una atmósfera
impersonal como unos padres fríos y poco afec-
tuosos, estará privado de la estimulación senso-
rial temprana necesaria para el desarrollo nor-
259
Capitulo 6 Trastornos esquizoides de la personalidad: el patrón asociar
mal. Es probable que estos niños adquieran la con reacciones relevantes y apropiadas. Algunas más destacables que operan en este sentido
sintomatología de desvinculación y falta de afec- personas no son capaces de aprender a atender e encontramos los siguientes.
tividad del patrón esquizoide. interpretar las señales que comunican los demás
o son incapaces de aprender a responder de
forma significativa y racional. El aprendizaje de
Comportamiento impasible e insensible
Ambientes(amiliares(ormaleso impasibles
las habilidades de comunicación interpersonal es La falta de articulación y de respuesta afectiva
Los niños aprenden a imitar el patrón de rela- requisito previo e imprescindible para el com- que caracteriza a los esquizoides no ayuda dema-
ciones interpersonales al que se ven expuestos portamiento social; sin aquéllas, la persona es siado a que sean atractivos para los demás. La
repetidamente. El aprender a mostrarse impasi-
incapaz de funcionar eficazmente con los demás mayoría de las personas no están excesivamente
ble, reticente e inexpresivo puede ser un produc- y parecerá desvinculada, no reactiva, fría e insen- dispuestas a relacionarse con los esquizoides,
to incidental de la observación de las relaciones
sible, rasgos asignados al patrón esquizoide. tienden a ignorar su presencia y cuando interac-
familiares. Las familias caracterizadas por la Los estilos familiares de comunicación en los túan con ellos lo hacen de forma funcional y
reserva, la superficialidad y la formalidad inter- que se abortan las ideas o se transmiten de forma desapasionada. Aunque el hecho de que los
personales, o con una atmósfera triste y fría en la
circunstancial, disyuntiva o amorfa suelen, a su demás les consideren aburridos e insípidos se
que sus miembros se relacionan de forma aislada, vez, moldear la forma de comunicarse del niño; ajusta a las preferencias asociales del esquizoide,
distante o sin mostrar apenas afiliación, suelen
en pocas palabras, el patrón de relación del niño esta predilección por permanecer aparte y solo
sentar las bases para los niños esquizoides, que con los demás asumirá la vaguedad y circunstan- únicamente perpetúa e intensifica su tendencia a
muestran hábitos profundamente enraizados de cialidad del estilo familiar. Por otra parte, el niño la desvinculación.
vacío e insensibilidad sociales.
expuesto a patrones de pensamiento alterados,
descentrados y confusos aprende, tanto por imi-
Conciencia perceptiva disminuida
Comunicaciones (amiliares (ragmentadas o amorras tación como por la obligación de seguir la falta
de lógica que le rodea, a atender a aspectos tan- La personalidad esquizoide no sólo es poco
El estudio de Deutsch sobre la personalidad genciales o periféricos de la comunicación huma- perceptiva socialmente, sino que tiende a «alla-
-como si. contiene un breve extracto que capta na, a signos y a claves que para la mayoría de las nar. los acontecimientos emocionales desdibu-
perfectamente la esencia de la historia caracte- personas son irrelevantes y distractores. Si esta jando y homogeneizando las experiencias que
rística de muchos esquizoides. El caso descrito es forma de atender, pensar y reaccionar frente a son intrinsecamente distintas y variadas. En efec-
el de una niña perteneciente a -una de las fami- los acontecimientos trasciende el marco familiar, to, estas personalidades proyectan sus turbias e
lias europeas de más rancio abolengo., en el que provocará la perplejidad y confusión de los otros. indiferenciadas cogniciones sobre acontecimien-
se describe el carácter de la relación entre los Así pues, las relaciones interpersonales del niño tos sociales discriminables y complejos. A conse-
padres y el niño como -ortodoxamente tradicio- pueden caracterizarse por círculos viciosos de cuencia de esta difusión perceptual, excluyen la
nal». El cuidado y la educación del niño fueron transacciones desconectadas y carentes de senti- posibilidad de aprender de las experiencias que
delegados en -extraños.. DeuLSchescribe: do que, a su vez, producirán un mayor aislamien- les procurarían a una vida social más diversifica-
to y distancia sociales. Todas estas circunstancias da y una mayor capacidad de discriminación.
En unos días concretos de la semana la niña era /le-
promueven el incremento de la ofuscación cog-
vada a presencia de sus padres para «una inspección.. nitiva y la insensibilidad emocional, rasgos que Inactividad social
Durante estas reuniones se procedía a una revisión for- caracterizan los patrones esquizoide y esquizotí-
mal de sus logros educativos y se planificaba un nuevo pico. Los esquizoides pasivamente desvinculados
programa y unas nuevas directrices. Entonces, tras una perpetúan su patrón mediante la limitación de
fría y ceremoniosa despedida, era devuelta a sus ap&- sus contactos sociales e implicaciones emociona-
sentos. No recibía ninguna calidez ni muestra de afecto Proceso de autoperpetuación
les. Sólo llevan a cabo diligentemente las activi-
por parte de sus padres, ni tampoco ningún castigo ¿Qué futuro espera al esquizoide? Explorare- dades que son imprescindibles para su trabajo o
directo de ellos. Esta separación de sus padres se había g mos aquí las características de la personalidad sus obligaciones familiares. Al limitar su círculo
producido poco tiempo después de su nacimiento. El :g que son patogénicas por sí mismas, es decir, que interpersonal, eliminan la posibilidad de nuevas
componente
pad~es,
menos favorable
que garantizaba
del comportamiento
que recibiera mínimas
de sus
mues-
~ promueven el incremento de las dificultades de experiencias. Aunque esta elección es voluntaria,
.& la persona. También abordaremos algunos de los tal exclusión de los acontecimientos que podrían
tras de calidez, era que todos los aspectos de la vida de
la paciente estaban encaminadas a enseñarle a mostrar
~ pasos terapéuticos que ayudarían a revertir el
6 curso de los acontecimientos.
alterar su estilo perpetúa su aislada y retirada
existencia.
amor, honor y obediencia hacia ellos sin haber sentido
nunca tales emociones realmente.
! La impasibilidad y monotonía de los esquizoi-
~ des les permite mantenerse a una distancia
En este ambiente, tan carente de sentimientos
tales, es dificil esperar que se desarrolle una
paren-
vida em&- i cómoda de los demás. No obstante, este estado
o de desvinculación es patogénico en sí mismo, no
o INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
cianal satisfactoria (1942, pág. 306).
~ sólo porque no permite el desarrollo de las expe- El pronóstico para este trastorno moderada-
en. riencias que podrían promover un estilo de vida mente grave de la personalidad no es muy pro-
La relación efectiva con los demás requiere la
capacidad de centrarse en lo que los otros están
g perpetúa lascondicionesque conducen a formas
más vibrante y gratifican te, sino también porque metedor. Muchos de estos pacientes parecen
limitados por una incapacidad constitucional
!
(/)
experimentando y comunicando, y de responder más graves de psicopatología. Entre los factores para la expresión afectiva y el vigor fisico, que
260 Parte 11Personalidades con dificunades para el placer
tanto puede ser innata como consecuencia de
experiencias tempranas. No obstante, y al mar-
gen de su origen, los déficit afectivos e interper-
sonales de estas personas son características cró-
nicas y globales de su personalidad. Si a tales ras-
gos añadimos la habitual falta de introspección y
la baja motivación para el cambio, sólo podemos
concluir que existen muy pocas probabilidades
de que busquen ayuda y tengan éxito en el curso
de una intervención terapéutica. Si sus déficit
son leves y sus circunstancias vitales favorables,
tendrán una oportunidad para mantener una
adecuada adaptación vocacional y social. Debido
a su carencia de motivaciones intrínsecas, el
papel que desempeñan los factores con textuales
en cuanto al impulso del progreso terapéutico es
enorme.
Objetivos estratégicos
El estilo que los esquizoides han desarrollado
para afrontar los acontecimientos cotidianos es,
en gran medida, el resultado de los déficit de sus
capacidades intrínsecas para experimentar tanto
emociones dolorosas como placenteras. El
impacto de los aprendizajes tempranos puede
haber debilitado aún más estas disposiciones a lo
largo del tiempo, caracterizando los aconteci-
mientos subsiguientes y perpetuando, por tanto,
los patrones desadaptativos iniciales.
Restablecimiento del equilibrio entre polaridades
Como ya se ha dicho, la estrategia de afronta-
miento que caracteriza la forma de relacionarse
del esquizoide con su entorno es pasivamente
desvinculada. No sólo parecen carecer de la capa-
cidad para experimentar placer o dolor, sino que
no obtienen ninguna gratificación de sí mismos
ni de los demás. Uno de los principales objetivos
de la terapia personológica en este trastorno es la
promoción del placer, especialmente para com-
pensar el desequilibrio en la polaridad placer-
dolor. Por otra parte, su naturaleza pasivamente
desvinculada los sitúa cerca del extremo de la
polaridad actividad-pasividad. Este último dese-
quilibrio obliga a dirigir los esfuerzos terapéuti-
cos al fortalecimiento del extremo activo del con-
tinuum.
Contrarrestar la tendencia a la perpetuación
Cuando los esquizoides llegan a la consulta, los
esfuerzos terapéuticos iniciales deben dirigirse a
contrarrestar su tendencia al retraimiento.
de los principales objetivos terapéuticos
Uno
es preve-
nir la posibilidad de que se aíslen totalmente del
apoyo de un entorno benigno. El terapeuta debe
asegurarse de que el paciente mantendrá, en cier-
ta medida, alguna actividad social que evite que
quede absorbido en sus fantasías y pierda el con-
tacto con la realidad. No obstante, es mejor evitar
una gran implicación en actividades sociales, ya
que su tolerancia es limitada. Las estrategias tera-
péuticas posteriores han de orientarse hacia un
incremento de su conciencia perceptual y a con-
trarrestar su falta de reactividad al entorno. Los
esquizoides suelen mostrar una acusada inaten-
ción emocional hacia los demás, que debe ser
reorientada. El aumento de la afectividad promo-
verá experiencias sociales más variadas.
Modi~cación de las disfunciones de ámbito
Las principales disfunciones de ámbito pue-
den observarses tanto en el ámbito del compor-
tamiento interpersonal como en la de la expre-
sión afectiva. Proporcionar al paciente oportuni-
dades para la interacción social promoverá mejo-
rías en el ámbito interpersonal y moderará su ais-
lamiento social. Abordar el ámbito del estado de
ánimo/temperamento supondrá activar a nues-
tro habitualmente aplanado paciente e incre-
mentar su capacidad para experimentar estados
afectivos placenteros. El comportamiento obser-
vable también refleja estos déficit de activación.
La mejoría de esta área debe consistir en la ele-
vación del nivel de energía y la promoción de las
capacidades expresivas. El estilo cognitivo del
esquizoide es vago y pobre. La intervención debe
aportar claridad a sus procesos de pensamiento y
ayudarle a atender tanto a procesos internos
como externos sin descentrarse.
Asimismo, hay otros ámbitos en los que se
revelan disfunciones secundarias. Tanto su autoi-
magen como sus representaciones objetales, sus
mecanismos de defensa y su organización morfo-
lógica carecen de complejidad y profundidad. La
ampliación de su repertorio comportamental y
social, así como la simultánea mejora de su capa-
cidad para atender a estímulos distintos, pro-
porcionan una base para mejorar todos estos
ámbitos.
Modalidades tácticas
A fin de conseguir los objetivos precedentes
pueden utilizarse varias modalidades terapéuti-
cas para cada disfunción en los ámbitos clínicos.
Estas técnicas deben combinarse y secuenciarse a
fin de promover la máxima mejoría. Puesto que
cada persona posee una constelación única de
Capitulo 6 Trastomos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial 261
atributos, debe realizarse una cuidadosa evalua- El terapeuta facilita la colaboración propor-
ción de lo más predominante en cada ámbito clí- cionando un entorno de apoyo y seguridad. Cabe
nico. Las siguientes formulaciones no son infali- utilizar la relación diádica como fórum para
bles; el terapeuta debe ser capaz de detectar las practicar las recientemente adquiridas habilida-
barreras y resistencias que pueden aparecer. des sociales. En estos casos, el terapeuta actúa
como un espejo, permitiendo al paciente que vea
Técnicasorientadasal ámbito más de cerca su propio Sí mismo y proporcio-
nándole una medida con la que confirmar y ela-
Las técnicas de modificacióndel comportamiento borar sus esquemas.
parecen no tener más valor que el de reforzar Los intentos por reorientar cognitivamente las
algunas habilidades sociales. Los esquizoides sue- actitudes del paciente son útiles para desarrollar
len desconocer las normas de comportamiento la autointrospección y para motivar unas mayores
social, por lo que pueden utilizarse el entrena- sensibilidad y actividad interpersonales. El estilo
miento de las habilidades sociales y otras medidas cognitivo del esquizoide es extremadamente
educativas y directivas para ampliar su repertorio pobre. Las tareas para casa, como el registro dia-
de comportamientos interpersonales. Beck y rio de creencias distorsionadas, ayudan a identifi-
Freeman (1990b) sugieren el establecimiento de car los pensamientos automáticos y a contrarres-
una jerarquía de objetivos de interacción social tar la ambigüedad de sus vagas cogniciones. La
que el paciente esté dispuesto a alcanzar. Con el identificación de pensamientos automáticos
fin de practicar estas habilidades pueden utilizar- suele centrarse en cogniciones negativas sobre sí
se la imitación (TOleplaying) y la exposición in vivo. mismos, su preferencia por la soledad y el senti-
El registro y la escucha de la propia voz son útiles miento de que son observadores desvinculados
para que el propio paciente controle la monoto- de la vida (Beck y cols., 1990). Estos registros ayu-
nía de su discurso. Asimismo, las grabaciones en dan también al paciente a identificar sus emocio-
video pueden ayudarles a identificar matices más nes, sus variaciones de intensidad y cómo afectan
sutiles de su comportamiento. sus estados emocionales a sus interacciones con
Una limitación crítica de las técnicas operan- los demás (WilI, 1994).
tes es que, dado que estos pacientes parecen Como Young y Lindeman (1992) sugieren,los
tener una capacidad limitada para identificar esquemas se desarrollan y mantienen a través de
acontecimientos consecutivos, ya sean gratifican- la experiencia interpersonal. En el caso del esqui-
tes o aversivos, pueden definirse pocas fuentes zoide, la falta de experiencia interpersonal ha
externas de refuerzo. El afecto y el reconoci- contribuido a la pobreza de sus cogniciones y a la
miento, reforzadores potenciales para la mayoría simplicidad del Sí mismo y de sus representacio-
de las personas, no son útiles. Hay que analizar nes objetales. Otro inconveniente es que los tera-
cuidadosamente el repertorio comportamental peutas suelen utilizar técnicas afectivas para acti-
del paciente y su historia pasada de refuerzos var esquemas. La tendencia de estos pacientes a
para identificar reforzadores operantes actual- la intelectualización sólo sirve para reducir la
mente activables. Algunas veces, el cambio com- probabilidad de que la activación emocional per-
portamental puede llevarse a cabo promoviendo mita acceder a los esquemas. Deben analizarse
modificaciones en el entorno, por ejemplo adap- los pensamientos automáticos y los esquemas que
taciones laborales o cambios de vivienda. rodean a la creencia de que están mejor solos y
g Las técnicas interpersonalespueden ser proble- de que las relaciones no pueden ofrecerles nada.
~ máticas porque un elemento clave del tratamien- Es útil examinar los aspectos funcionales y dis-
~ to interpersonal es la relación terapéutica,. un funcionales del aislamiento en la vida del pacien-
te. Debe determinarse una formulación realista
.s aspecto que en el mundo asocial del esquizoide
13 tiene muy poco valor. Es poco probable que se de objetivos, en la que tanto el paciente como el
i produzcan reacciones de transferencia, pero, si
~ ocurren, pueden hacer reaparecer anteriores
terapeuta estén de acuerdo. Por ejemplo,
esquizoide suele ser incapaz de reconocer y arti-
el
.~ patrones interpersonales desadaptativos. La acti- cular las sutilezas del refuerzo. Los métodos cog-
nitivos desarrollados junto con el terapeuta ayu-
1 tud empática del terapeuta y la aceptación conti- dan al paciente a identificar gradaciones del pla-
o nuada del paciente facilitan la construcción de
~ es más provechosaque las estrategiasdirigidasa
<n.
un buen contacto terapéutico. Esta orientación cer obtenido con diversas experiencias.
Si el paciente muestra algún interés en adqui-
~ la introspección, que intentan, con un mínimo rir habilidades sociales, pueden ser útiles las téc-
i
O
éxito, analizar la forma de interactuar
te durante la sesión.
del pacien-
nicas grupales con el fin de motivar y facilitar la
adquisición de actitudes sociales constructivas.
262 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer Capítulo 6 Trastomos esquizoides de la personalidad: el patrón asocial 263

En este marco, los esquizoides pueden empezar a
alterar su autoimagen y a incrementar la motiva-
ción y las habilidades para un estilo interpersonal
más eficaz. Los grupos también son especialmen-
te pertinentes para activar esquemas de naturale-
za interpersonal. El grupo proporciona al pacien-
te la oportunidad de poner a prueba la precisión
de sus esquemas. El terapeuta debe ser muy pru-
dente en cuanto a esperar del esquizoide el
mismo grado de participación que del resto del
grupo. El encontrarse en un marco grupal puede
requerir demandas interaccionales que le ocasio-
nen gran ansiedad. . de ser internalizada (Gabbard, 1994). Este nuevo
No es raro que los esquizoides acudan a con-
sulta a requerimiento de los miembros de su
familia. Debe decidirse si implicar o no a otros
miembros del sistema familiar en el proceso tera-
péutico. En algunos casos, la terapia defamilia y
deparejasirven para educar a los miembros de la
familia en cuanto al potencial de cambio. Ajustar
sus expectativas facilita la mejoría mediante un
aumento de la tolerancia y una reducción de la
intrusión en la intimidad del esquizoide.
Además, los miembros de la familia pueden ayu-
dar a realizar las modificaciones ambientales y a
que el paciente explore sus recientemente
adquiridas habilidades sociales como formas de
interacción. No obstante, una evaluación pro-
funda del sistema familiar puede revelar patro-
nes desadaptativos que han perpetuado el
patrón de personalidad. Es posible que las
potenciales capacidades del paciente para la
autocorrección hayan sido anuladas, reforzando
así la imagen del esquizoide como fracasado en
su desarrollo.
Poco cabe esperar de las estrategias psicoanalí-
ticas,ya que los esquizoides tienen un mundo de
emociones y defensas intrapsíquicas poco com-
plejo. No están muy interesados en la indagación
psicológica y no suelen querer explorar su mundo
interno. En los pocos casos en los que la psicote-
rapia psicoanalítica esté indicada, el terapeuta
debe adoptar un papel más directivo de lo habi-
tual. Las intervenciones han de dirigirse a la
exploración de las relaciones objetales internas
del paciente. La terapia puede proporcionarles
una experiencia relacional estable y positiva capaz
sentido del concepto relación puede hacer que el
paciente esté más dispuesto a revelar aspectos
ocultos de su Sí mismo, que promoverán una
mayor autoconciencia. El enriquecimiento de las
representaciones internas del Sí mismo y de los
demás y la promoción del sentido del Sí mismo
son objetivos terapéuticos primarios.
A nivel comportamental, las principales defi-
ciencias aparecen en el ámbito de la expresivi-
dad. Cuando se inicia la terapia, su baja energía
y sus déficit de activación pueden hacer ineficaz
el proceso terapéutico. En este momento cabe
utilizar el tratamiento psicofarmacológico.Puede
intentarse la utilización de estimulantes con el
fin de incrementar la energía y la afectividad. No
obstante, deben usaise con precaución porque
pueden activar sentimientos e impulsos que las
empobrecidas estructuras defensivas y esquemas
cognitivos del paciente no son capaces de ma-
nejar.
La figura ~ ofrece un resumen de las princi-
pales tácticas y estrategias que se pueden utilizar.
Parejas potenciadas y secuencias catalíticas
Con el fin de prevenir las recaídas, el paciente
debe percibir que la terapia le ofrece alguna cosa
de valor. Los esfuerzos terapéuticos con los esqui-
zoides requieren a veces una intervención psico-
farmacológica inicial para aumentar la activación
y contrarrestar la incapacidad para experimentar
afecto o energía, lo que, a su vez, facilita el uso de
otras intervenciones que requieren motivación y
compromiso. No obstante, este tipo de interven-
ciones pueden ser consideradas por el paciente
demasiado vinculantes y provocar una deserción
prematura. En ocasiones es necesario mejorar la
relación terapéutica antes de iniciar la farmaco-
terapia. Es útil la modificación cognitiva de las
quejas del paciente sobre su incapacidad para
disfrutar de las actividades y relaciones interper-
sonales. Las técnicas comportamentales son efi-
caces tras el aumento del repertorio de expe-
riencias del paciente o cuando éste ha alcanzado
un nivel de experiencia más profundo. La terapia
de grupo puede ser utilizada junto con la psico-
terapia individual, pero sólo después de que el
paciente haya accedido y se hayan evaluado cui-
dadosamente sus capacidades para la interacción
social.
Resistencias y riesgos
La empobrecida y globalmente indiferenciada
fenomenología del esquizoide es por sí misma
una profunda forma de «resistencia pasiva... Una
vez iniciada la terapia, los esquizoides no suelen
valorar la relación terapéutica y pueden llegar a
ver al terapeuta como un intruso y, por tanto,
replegarse (Beck y Freeman, 1990b). Un riesgo
continuo es la posibilidad de abandono del trata-
miento y la vuelta a su estilo de vida aislado y des-
vinculado. Incluso si en una sesión determinada
se consigue un progreso impresionante, la gene-
ralización se ve comprometida si el paciente se
limita a volver a su existencia solitaria. Es aconse-
jable, por tanto, programar sesiones de segui-
miento para prevenir estas regresiones.
Otro peligro es que el terapeuta encuentre
poco gratifican te la interacción con este tipo de
paciente. Puede sufrir sentimientos de frustra-
ción, desesperanza, aburrimiento e impotencia.
Los terapeutas deben ser conscientes de que el
progreso con algunos esquizoides consistirá en
hacerles capaces de obtener una mayor satisfac-
ción de las actividades solitarias y no necesaria-
mente en reducir su aislamiento social. Incluso
cuando el objetivo primario sea el fortalecimien-
to de las conexiones sociales, pueden estar con-
traindicados los métodos de grupo y otras for-
mas de terapia interactiva. Si el terapeuta no
determina con sumo cuidado el nivel de habili-
dades sociales y el deseo de implicación social
del paciente, empujarles de manera prematura
hacia la interacción puede producirles un males-
tar que refuerce su creencia de que están mejor
solos.

Objetivos estratégicos

Equilibrar las polaridades

Estimular la potenciación (placer)
Incrementar la modificación (activa) g
"ii
§
~
~
Contrarrestar las perpetuaciones e
<>
u
Contrarrestar el comportamiento impasible
Incrementar la conciencia perceptiva ~
O
Estimular la actividad social :;~
e
O;
.!
Modalidades tácticas
1
Activar el estado de ánimo apático '"
uj
Desarrollar la implicación interpersonal :i
Alterar las cogniciones empobrecidas O
(1)
(1)
~
Fig. 6-6. Estrategias y tácticas terapéuticas para el prototipo de la personalidad esquizoide. O
 CAPiTULO 7
Trastornos de la personalidad por evitación:
el patrón de repliegue
El sentimiento de -aislamiento social» es algo
que puede surgir de numerosas fuentes patóge-
nas y evolucionar a través de líneas de desarrollo
muy distintas. Un determinado grupo de indivi-
duos con dificultades para experimentar placer,
la personalidad esquizoide expuesta en el capítu-
lo anterior, se caracteriza por su aislamiento pasi-
vo. Estas personas carecen de la capacidad afecti-
va necesaria para establecer relaciones sociales
debido a sus déficit, y no responden adecuada-
mente a los incentivos y castigos normales que
activan el comportamiento interpersonal esti-
mulando la comunicación socialmente relevante
y mutuamente gratificante.
En términos del comportamiento aparente
existe un segundo grupo, conocido como la .per-
sonalidad por evitación., que se parece mucho al
primero. Sin embargo, un análisis más detallado
revela que estas personas que se aíslan -activa-
mente» son bastante distintasdel tipo pasivo. Son
hipersensibles a los estímulos sociales e hiperre-
activas a los sentimientos y estados de ánimo aje-
nos, en especial a los que pueden sugerir recha-
zo y humillación. Su extrema ansiedad no sólo
invade sus pensamientos e interfiere en sus com-
portamientos, sino que les distrae de objetivos
planceteros y potenciadores de la vida, inclinán-
doles a distanciarse de los demás como mecanis-
mo de protección contra el sufrimiento psíquico
que ellos anticipan.
La distinción que se hace aquí entre los tipos
g de personalidad que se aíslan activa (por evita-
~ ción) o pasivamente (esquizoide) corresponde a
~ los datos procedentes de los estudios sobre esqui-
8 zofrenia que de forma consistente ponen al des-
cubierto dos grupos de caracteristicas que con-
o¡ trastan notablemente. Algunos investigadores
~ que han revisado sus datos sugieren que los
o~ pacientes esquizofrénicos se distinguen mejor
i por un determinado número de deficiencias, su
~ hipoactivaci6n, baja motivación e insensibilidad.
~ Otros han llegado a la misma conclusión y apo-
en. yan la idea de que estos pacientes se caracterizan
g básicamente por su reactividad excesiva, es decir,
~ su ~!peractivaci6n, hipersensibilidad
o vaclOn.
e hipermoti-
La principal teoría del autor (MilIon, 1969)
concluye en que estos dos grupos de hallazgos
tan aparentemente contradictorios son correctos
si se entienden en términos de la distinción entre
el aislamiento pasivo y activo. Ambos patrones de
aislamiento, pasivo (esquizoide) y activo (evita-
dor), son proclives a evolucionar hacia trastornos
esquizofrénicos más graves. Aunque las sintoma-
tologías explícitas de los estilos activo y pasivo son
muy similares, sobre todo si nos ceñimos sólo al
examen inicial, sus disposiciones constituciona-
les, sus experiencias y sus estilos y estrategias bási-
cos son bastante diferentes. Un grupo, el pasivo o
esquizoide, manifestará una hiporreactividad cró-
nica, déficit de la afectividad, deterioro cognosci-
tivo e indiferencia interpersonal, mientras que el
otro, el activo o evitador, mostrará un estado de
hipervigilancia e hiperactivación crónico, emo-
ciones disarmónicas, interferencias cognitivas y
desconfianza hacia los demás. Los autores creen
que la razón por la que los investigadores han lle-
gado a estos resultados tan paradójicos y contra-
dictorios en la esquizofrenia es en gran parte pro-
ducto de la dificultad para reconocer que existe
una distinción básica entre las personalidades
que se aíslan de una forma activa o pasiva. Las
características del estilo esquizoide se han explica-
do en el capítulo 6. La personalidad evitadora,
con dificultades para el placer y un aislamiento
activo, es el principal centro de estudio de este
capítulo.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La etiqueta personalidad por evitación es
nueva y fue acuñada por MilIon (1969) como
una designación descriptiva de los individuos
que se distinguían por su aversión activa hacia
las relaciones sociales, en contraposición a la
aversión pasiva. La literatura clínica está repleta
de descripciones de características de personali-
dad de un grupo similar al evitador, la mayoría
de las veces en relación con el concepto de per-
sonalidad de tipo esquizoide y en descripciones
de rasgos de tipo fóbico. Aunque esta literatura
265
 --¡""

266 267
Parte 1I Personalidades con dificunades para el placer Capítulo7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue

es bastante exigua, aquí se ha intentado identifi- de cuidado normal hacia las funciones psíquicas... En el tiPo hiPerestésico suele desarrollarse una antí- dora. Desde el punto de vísta descriptivo, tanto
car cierto número de paralelismos históricos. Todo esto se debe en primer lugar al hábito Crónico de tesis muy acusada: "Yo» y "el mundo exterior». Existe Reich (1933) como Menninger (1930) señalaron
Pero antes hay que señalar que el estilo inter- autobservación... El funcionamiento psíquico, al igual un autoanálisis y una comparación constante: "¿ Cómo lo que hoy consideraríamos las características de
personal receloso del indivíduo evítador y la que ocurre con el corporal, se ve interferido y comienza puedo impresionar a la gente ~ ¿ Quién me está hacien- la personalidad evítadora. Por ejemplo, Reich se
característica historia de desprecio paren tal son a tambalearse... Los sentimientos no parecen auténti- do daño ~ ¿ Respecto a qué debo perdonarme algo ~ refirió a este tipo de personalidad del siguiente
elementos que los teóricos de orientación analí- cos, las relaciones interpersonales carecen de vida y se ¿ Cómo podré salir adelante ~» Esto es particularmente modo:
tica han atribuido a una gran variedad de otros evitan... cierto en las naturalezas artísticas... Son hombres con
trastornos de la personalidad: por ejemplo, el Toda actividad humana necesita ciertos claroscuros conflictos psíquicos continuos, cuya vida está compues- El carácter se erige a sí mismo como un muro protec-
carácter esquizoide de Fairbairn (1949/1952) y si se quiere experimentar como parte integral del Yo. Las ta por un encadenamiento de tragedias, un único cami- tor contra la experimentación de la ansiedad infantil y,
posteriormente la personalidad narcisista de acciones tienden a desintegrarse si toda la atención se no de penas y espinas. .. por tanto, se mantiene a sí mismo pese a la importante
Kohut (1971). No obstante, este capítulo se cen- centra en ellas, del mismo modo que el cuerpo deja de [Aquí] encontramos las cualidades de nerviosismo, pérdida de la joie de vívre que esto supone. Si un
trará en los autores cuyas concepciones sobre la funcionar silenciosamente si se le somete a demasiada excitabilidad, ansiedad, ternura, inestabilidad y sobre paciente que posee este carácter inicia un tratamiento
fenomenología y la patogenia de los tipos de interferencia consciente (Pág. 141). todo susceptibilidad sensitiva... Se comporta de forma analítico debido a la aparición de algún síntoma, este
personalidad que han estudiado son claros pre- vergonzasa, tímida, desconfiada o como si estuviese muro protector continúa trabajando... y pronto se hará
cursores del patrón evítador descrito en el DSM- Reflejando las observaciones de Kretschmer comprimido dentro de sí mismo. Se queja de problemas evidente que no puede conseguirse nada hasta que la
IV. Debido a que el concepto de evítación es de concernientes a los asténicos, Schneider resaltó nerviosos. Se aleja ansiosamente de todas las peleas y armadura del carácter, que contiene y consume la ansie-
acuñación reciente, empezaremos nuestras que estos pacientes también tienen muchas difi- juegos ordinarios.. . dad infantil, no haya sido destruida (Págs. 82 Y 83).
explicaciones con formulaciones modernas, en cultades para relaJarse después de reaccionar a No son tranquilos de espiritu y, bajo su apariencia
vez de hacerlo con las que províenen del siglo una experiencia, aunque ésta no comporte silenciosa, se atisba siempre una chispa de tensión inter- De forma similar, Menninger (1930) sugirió
XIX e incluso de antes.
mucha presión. Persiste una resaca emocional o na, que adapta un carácter complejo y crece a partir de un tipo de carácter que también se aproximaría a
bien la situación se prolonga de forma delibera- la acumulación de pequeñas contrariedades diarias en lo que hoy se conoce como personalidad evíta-
da. Las descripciones de Schneider pasan por la vida familiar y labora~ que se interiorizan y jamás dora. Ellas denominó "personalidades aisladas»,
FORMULACIONES MODERNAS se habla de ellas (1925, págs. 167-174).
gran número de personalidades psicopatológi- describiendo sus características de la siguiente
casoEs parecida a nuestrasactualescaracteriza- forma:
La primera descripción que se aproxima al ais- La frase clave de la descripción de Kretschmer,
ciones de la personalidad evítadora su descrip- igualmente central para el entendimiento de la
lamiento activo propio del sujeto evítador fue la ción de lo que él denomina: Entre los tipos de personalidad proclives a fracasar
realizada por Bleuler en 1911 en su primera for- personalidad evítadora, es la siguiente: "Buscan
en la adaptación social... el análisis descubre que éstos
mulación del concepto esquizofrénico. En la en todo lo posible evítar y anular toda estimula-
Psicópatas inseguros de sí mismos... una inseguri- son en realidad de dos modos. Algunos son «tempera-
exposición de algunas de las diferentes vías que ción procedente del exterior» (pág. 161). Esta
dad interna y muy arraigada y la falta de confianza en caracterización difiere notablemente de la de los mentalmente» asociales y prefieren mantenerse alejados
suelen llevar al síndrome psicótico, Bleuler uno mismo. Estos rasgos no son fáciles de detectar. Las de estos contactos... Otros constituyen el grupo de
(1950) recordó que la fase inicial de ciertos sujetos anestésicos, o esquizoides en el DSM-lV,
marañas y los terrores internos de estas personalidades "extranjeros» nostálgicos que desean sumergirse en la
pacientes es como sigue: inciertas y con poca confianza en sí mismas están a
que Kretschmer describió como poseedores de piscina, pero no saben cómo, o les detienen los temores
"cierta insensibilidad psíquica, embotamiento...
veces muy ocultos y es dificil identificarlos en el mundo que les han sido inculcados...
También existen casos en los que la desconexión del falta de espontaneidad (e) imbecilidad afectiva»
exterior. .. Este tiPo está continuamente atormentado Los primeros se denominan esquizoides... Los segun-
mundo exterior está causada por razones contrarias. En (pág. 156).
por la mala conciencia y es el primero en avergonzarse dos merecen una designación técnica, y he sugerido el
particular, en el comienw de su enfermedad, estos En un trabajo más extenso y detallado, Kahn
de sí mismo por cualquier cosa que vaya mal. .. Son per- uso del término "personalidades aisladas». Son los que
pacientes evitan bastante conscimtemente cualquier sonas crónicamente insatisfechas con su pretpia vida
(1931)puso de relievecaracterísticasque tienen se ocultan activamente de los contactos sociales hasta el
contacto con la realidad, ya que sus afectos son tan (Pág. 21). mucho en común con nuestra concepción actual punto de desarrollar deficiencias curiosas, manieris-
fuertes que deben evitar cualquier cosa que pueda acti- del prototipo evítador. Para describir lo que él
mos, actitudes y rarezasque sirven para descartar su
var sus emociones. La apatía hacia el mundo exterior es Volvíendo a las observaciones de Kretschmer denominó el autistapasivo, Kahn escribió:
integración en el grupo cuando más tarde se les presen-
un elemento secundario a la hiPertrofia de la sensibili- (1925), nos encontramos ante las primeras des- ta la aportunidad... Muchas personas sufren constan-
. Es incapaz de experimentarse a sí mismo igual que
dad (pág. 65). cripciones que presagiaron la mayoría de los ele- ~ los demás y se mantiene siempre atrapado en una espe- temente, y algunas veces deforma muy aguda, con sus
mentos de la personalidad por evítación. Tal ~ cie de experiencia fragmentaria. Es incapaz de afirmar- sentimientos de inadecuación, falta de seguridad en sí
Otra descripción inicial que coincide en algu- como se ha expuesto en el capítulo anterior, ~ se a sí mismo y no puede rendirse porque persigue fun- mismos, insatisfación, las llamadas hiPersensibilidades
nos aspectos con la constelación de rasgos de la Kretschmer identificó dos polaridades de sensibi- y un desánimo constante debido a estos sentimientos
:§ damentalmente un objetivo: la protección del Yo, la pro-
personalidad evítadora fue la presentada por lidad entre las personas con un temperamento (Págs. 64 y 71).
.~ tección de su pretpia personalidad que él siempre siente
Schneider (1923/1950) en su concepción de la esquizoide: el anestésico y el hiperestésico. Los ~ débil y acosada por todas partes. La vía hacia su obje-
personalidad asténica. Aunque los asténicos se indivíduos con disposiciones constitucionales Las formulaciones de Fairbairn, Winnicott,
caracterizaban principalmente por su extraordi-
~ tivo es la impotencia y el resentimiento: rechaza actuar
próximas al polo anestésico corresponden bas- .~ y enfrentarse a los peligros del ambiente, prefiriendo Arieti, Guntrip y Laing, que utilizan calificacio-
naria atención y suspreocupaciones hipocondría- tante al Trastorno esquizoide de la personalidad nes como «esquizoide» y "falso-símismo», corres-
cas, su cavílación fundamental se extendía hasta § vivir al margen, como en una isla bien protegida
del DSM-lV, descrito en detalle en el capítulo 6. ~ (Página267). ponden en ciertos aspectos a la historia del desa-
el campo psíquico tal como se describe a conti-
nuación: .
.EI grupo que Kretschmer situó en el extremo .(
en rrollo y el carácter socialmente aislado del tipo
hiperestésico del continuum es el que presenta Concebida como una entidad formal, los teó- evítador. Se hace referencia a sus puntos de vísta
;i
o ricos psicoanalistas tradicionales utilizaron la en el capítulo 6 y los lectores de este texto no
una sensibilidad que prefigura y ejemplifica el (J)
(J)
El paciente asténico toma sus funciones corporales patrón evítador. Kretschmer ilustra este retrato ~ calificación esquizoide para represeiuar lo que dudarán en hallar estas descripciones muy pare-
como el centro de su atención, perdiendo así la actitud con sus propias palabras: o actualmente denominamos personalidad evíta- cidas a las del DSM-lVpara los sujetos evítadores.
 T
268
I Capítulo 7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue 269
Parte 11Personalidades con dificultades para el placer

Siguiendo unas líneas similares, diferentes Una. .. fUT7Tla precaria de mantener la autosuficien- cribe el síndrome como una entidad que posee namiento social. Estas creencias pueden estar articula-
autores clásicos de orientación analítica se han cia es restringir las propias necesidades de forma cons- características muy prominentes del Trastorno das de forma incompleta, pero reflejan el entendimiento
acercado a la noción de -carácter fóbico». ciente o inconsciente... el principio que aquí subyace es de la personalidad por evitación que se describe que tienen de sí mismos y de los demás. En la infancia
Fenichel (1945), por ejemplo, escribió: -carácte- no vincularse jamás a nada ni a nadie que pueda vol-
en el DSM-IlI.Situado en el marco de las relacio- pueden haber tenido una persona significativa (Padres,
res fóbicos» sería la designación correcta de las verse indispensable... Mejor es no tener nada. nes objetales, Burnham, Gladstone y Gibson hermano, amigo) que haya sido muy critica con ellos y
personas cuyo comportamiento reactivo les Sus objetlvos son negativos: desean no sentirse imPli- (1969) atribuyeron la sintomatología primaria de les haya hecho sentirse rechazados. A partir de aquí
impulsa a la evitación de las situaciones que ori- cados, no necesitar a nadie, ni permitir que las demás este grupo a 10 que ellos denominaron -dilema desarroUan ciertos esquemas para las interacciones con
ginariamente eran deseadas (pág. 527). influyan en ellos o penetren en sus vidas. necesidad-temor»; expresaron las características esa persona, como -Soy desagradable», «Soy diferente»,
Rado, un miembro destacado de la escuela Existe una tendencia general a suprimir todos los de este tipo de paciente en los siguientes térmi- «No valgo nada». También desarroUan esquemas
analítica clásica, describió un subgrupo de estos sentimientos, incluso a negar su existencia (l945, pági-
nos: hacia OtTas personas: «La gente no se ocupa de mí»,
-trastornos por hiperreactividad» como sigue: nas 73-82). «La gente me rechaza». No todos los niños que han cre-
Tiene una necesidad desmesurada de control y cido con alguna persona critica a su alrededor desarro-
Yo utilizo la frase evitación fóbica, porque la fobia En los textos siguientes, Horney (1950) elabo- estructuración por parte del mundo exterior. Necesita a Uan un trastorno de este tipo. Los pacientes evitadores
constituye el mecanismo de evitación. ró una gran variedad de -soluciones neuróticas» los demás para que le proporcionen la organización y deben generar ciertas creencias para explicar las inte-
Lo... característico del mecanismo de evitación fóbi- para el conflicto. Entre las características que regulación que él es incapaz de proporcionarese a sí racciones negativas: «Debo ser una mala persona para
ca es que tiende a extenderse, a reforzar ciertas medidas tipifican el estilo aislado, las más destacadas son mismo. .. Su existencia psicológica depende del contacto que mi madre me trate tan mal», -Debo ser diferente o
de preuención y a reforzar salvaguardas de primer el odio y el desprecio a sí mismo, que Horney que mantenga con las objetos, como individuos o como anormal; por eso no tengo amigos», «Si no gusto a mis
orden mediante nueuas salvaguardas de segundo, ter- (1945) describió del siguiente modo: parte de la estructura social.. . padres, ,cómo voy a gustar a otras personas 7» (Pági-
cero y cuarto orden. Cuantas más medidas de precau- Esta necesidad excesiva de objetos también hace que na 261).
ción se introducen, más ansiedad se genera (1969, Estos individuos sienten que los demás les miran, no éstos sean extraordinariamente peligrosos, ya que le
página 182). les laman en serio, no disfrutan de su compañía y, de pueden destruir cuando le abandonan. El trabajo de Lorna Benjamin (1993a) enri-
hecho, les ignoran. Su autodesprecio se añade a la pro- [Entre] las esfuerzos que realizo para aliviar el dolor quece nuestro conocimiento del Trastorno de la
MacKinnon y Michaels (1971), seguidores del funda incertidumbre que abrigan sobre sí mismos y les de su dilema necesidad-temor [está]... la evitación del personalidad por evitación. La perspectiva que
modelo analítico relativamente tradicional, seña- hace dudar intensamente sobre las actitudes de los
objeto... esta autora plantea es básicamente interpersonal.
laron un número de características de lo que demás hacia ellas. Incapaces de aceptarse a sí mismos La evitación toma varias formas. En una de ellas la Comentando este trastorno desde esta orienta-
ellos denominaron _rasgos del carácter fóbico». tal y como son, es imposible que crean que los demás, persona se va aislando paulatinamente y parece inca- ción, Benjamin escribe:
Escribieron: conociéndoles a fondo, puedan aceptarles con un espi- paz de responder y de interesarse por las demás. . .
ritu amigable o afectuoso. El retraimiento social puede ser la forma escogida por Existe un temor intenso a la humiUación y el recha-
Mucho más habitual que la fobia sintomática es la Lo que sienten en su profundo interior es mucho más el paciente para mantener el delicadísimo equilibrio zo. Para evitar esta situación embarazosa, el paciente
utilización de la evitación Y la inhibición como defensas drástico y puede conducirles a la convicción inamovible interno, limitando las contactos con objetos que pueden evitador se aísla. Desea intensamente el amor y la acep-
caracteriológicas... (Esto) se reconoce como evitación de que las demás simplemente les desprecian (Pág. 134). ser desestabilizadores... Los intentos de las demás per- tación, e intimará mucho con unas pocas personas que
defensiva sólo cuando la situación vital de la persona
sonas por incluirles en una interacción son interpreta- habrán pasado por un proceso de selección muy riguro-
hace que esta inhibición sea desadaptativa... Entrando ya en otros campos, algunos investi- dos como intrusiones que aumentan el peligro de desor- so para garantizar su seguridad. Ocasionalmente, los
El individuo está preocupado por su seguridad y gadores de orientación biológica se han referido ganización. Su reacción normal consiste en sumirse evitadores pierden el control y experimentan episodios de
teme cualquier amenaza, imaginándose a sí mismo a los síndromes que se asemejan también al evi- aún más en el abismo de la no reactividad, o bien en indignación e ira (Pág. 297).
constantemente en situaciones de peligro mientras Imsca tador. En base a sus primeros estudios genéticos experimentar explosiones súbitas de ira (Págs. 27-31). Esperando ser humiUados y rechazados por los
una mayor seguridad (Pág. 149). sobre familias, Kallmann (1938), por ejemplo, demás, estas personas rechazan cualquier situación que
habló de ciertos pacientes como si sufriesen Una perspectiva más reciente de la personali- pueda imPlicar un mayor contacto interpersonal y la
Rompiendo el molde analítico más ortodoxo, -esquizoidía», describiéndoles como personas dad evitadora es la desarrollada por Aaron Beck probabilidad asociada de mofas o posibilidad de que
Horney (1945) propuso una caracterización de la que exhibían un -introversión autista, inadecua- y cols. (1990b), centrada en las creencias y expec- alguien pueda decir «No quiero tratar con esa persona
personalidad que denominó el -tipo aislado», ción emocional, explosiones temperamentales tativas erróneas del trastorno. Beck ofrece la (la evitadora)>> (Pág. 300).
describiendo a estas personas como las que exhi- súbitas y respuestas motoras inapropiadas a los siguiente caracterización en línea con su teoría
ben un estilo interpersonal de -separación de las estímulos emocionales» (pág. 162). De forma cognitiva de este trastorno: Empleando la metodología del análisis facto-
personas». El texto siguiente ilustra el retrato de parecida, Kety, Rosenthal, Wender y Schulsinger rial para el estudio de los trastornos de la perso-
este patrón de -evitación interpersonal» y -aisla- (1968), en sus explicaciones del -espectro esqui-
miento activo»: Su baja tolerancia para la disforia les impide desa- nalidad, Costa y Widiger (1993) proporcionaron
zofrénico», hablaron del cuarto y último subgru-
Existe una tensión intolerable al relacionarse con
po como el que poseía atributos similares a los j
s
rroUar métodos para superar su timidez y poca auto-
confianza. Debido a que son personas introspectivas
un modelo matemático latente para hacer explí-
citas las combinaciones de rasgos subyacentes de
-esquizotímicos» de Kretschmer, una disposición
otras personas y la soledad se convierte básicamente en familiar a la esquizofrenia caracterizada por sín-
~ que observan continuamente sus sentimientos, se mues- las que derivan los diferentes trastornos. Refi-
un medio para evitarla. ..
.~ tran extremadamente sensibles a los sentimientos de tris- riéndose a las características que subyacen a la
tomas clínicos como el -nerviosismo», la -timi-
Lo que es crucial es su necesidad interna de distan- i teza y ansiedad. Irónicamente, a pes~r de la hipercon- personalidad evitadora, Costa y Widiger señala-
dez» y la -sensibilidad». ~ ciencia de sus sentimientos dolorosos, les avergüenza ron las siguientes combinaciones de rasgos:
ciarse de los demás... Estas individuos dibujan a su
alrededor una especie de círculo mágico que nadie puede .:
... identificar pensamientos desagradables -una tenden-
PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS oi. cia que se convierte en su principal estrategia y que se Desde la perspectiva del FFM (Modelo de los cinco
penetrar..
.
Todas las necesidades y cualidades que adquieren se ~ denomina -evitación cognitiva»- (Pág. 44). factores), el Trastorno de la personalidad por evitación
desvian hacia esta necesidad suPerior de no imPlicar- Una teoría reciente de orientación analítica m Los pacientes evitadores tienen varias creencias o imPlica: a) introversión, en particular en lo que se refie-
se... que trata de la etiología de la esquizofrenia des- ! esquemas disfuncionales que interfieren en su funcio- re a la faceta de baja afiliación (falta de amigvs ínti-
270 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer Capítulo 7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue 271

mos, evitación de los contactos interpersonales signifi- secuencias negativas de sus actos '1 menos capaces de caracterizan la vida emocional de estas personas. Los El DSM-III-R modificó la caracterización pre-
cativos y el deseo de no imPlicarse con los demás); baja llegar a soluciones orientadas a la acción en los con- r pensamientos son confusos y distractores, y se observa sentada en el DSM-IIl en un esfuerzo por descri-
búsqueda de excitación (exageración de los peligros flictos interpersonales u otros problemas. La inhibición un estado de hipervigilancia hacia el posible desprecio bir el trastorno en relación con la descripción
potenciales, dificultades o riesgos al hacer cualquier interferirá con un aprendizaje más realista y frecuente- social que se intensijica por la tendencia a distorsionar psicoanalítica del carácter fóbico. Con esta inten-
cosa fuera de la rutina normal), baja actividad (evita- mente con los beneficios derivados de los comportamien- los acontecimientos anticipando el rechazo. ción, se eliminaron algunas características cen-
ción de las actividades sociales y laborales, Y cese de los tos asertivos. Es más probable que los niños temerosos Desde la adolescencia o principios de la edad adulta trales de la caracterización del DSM-IlI (p. ej., la
planes sociales), y baja asertividad, y b) neuroticismo, experimenten ansiedad e inhibición ante las posibles han estado presentes al menos tres de los siguientes ele- baja autoestima); se añadieron otras característi-
en particular vulnerabilidad, responsabilidad y ansie- situaciones conflictivas, entre las que se incluye la mentos en un grado suPerior al que se observa en la cas para resaltar las cualidades fóbicas que tipifi-
dad (p. ej., sentirse fácilmente herido por la critica y la expresión de la agresividad en las actividades competi- mayoría de las personas, y no se han limitado a Perío- can de forma ostensible el tipo de personalidad
desaprobación) (Pág. 49). tivas con los compañeros (pág. 1655). dos concretos ni han estado ligados necesariamente a evitadora. Estos cambios resultaron problemáti-
acontecimientos estresantes. cos y volvieron a cambiarse en el DSM-IV, así
Klein proporcionó en 1970 una formulación La diversidad de síndromes identificados en el como en la CIE-IO.
biológica explícita en su diferenciación de dos pasado que comparten elementos clínicos impor- 1. Disforia afectiva (p. ej., notar una sensación Siguiendo la línea de las clasificaciones oficiales
subtipos esquizoides. El primero aceptaría muy tantes con el Trastorno de la personalidad por constante y confusa de tensión, tristeza e ira; mostrar del DSM-llI-R a la de la CIE-I0, vemos que la cate-
bien una calificación como la de Trastorno esqui- evitación sería una evidencia de su validez como vacilación entre el deseo de recibir afecto, el temor y la goría que es objeto de nuestro estudio recibe el
zoide del DSM, que se caracteriza por una incli- entidad clínica, a pesar de 10reciente de su desig- insensibilidad hacia los sentimientos). nombre de trastorno de la personalidad ansioso
nación asocial intrínseca que se experimenta de nación formal y oficial. Sólo el tiempo dirá si está 2. lnterferencias cognitivas leves (p. ej., relaciona- (por evitación), subrayando la presencia subya-
forma egosintónica. El segundo tipo, bastante mejor concebida en términos puramente des- das con ser distraido e importunado por pensamientos cente de un nivel importante de ansiedad. A pesar
similar en su sensibilidad al Trastorno de la per- criptivos o a través de nociones como el tempe- internos; la ideación irrelevante y disgresiva distorsio- de esta caracterización, los criterios enumerados
sonalidad por evitación del DSM, es descrito por ramento (Kretschmer), los conflictos del desa- na la comunicación social efectiva). insisten en los aspectos interpersonales del cuadro
este autor del siguiente modo: rrollo (Horney) o la ansiedad objetal temprana 3. Autoimagen alienada (p. ej., describe la vida clínico. En su descripción, se retrata al sujeto
(Burnham). como rechazo y aislamiento socia~' se devalúa a sí ansioso/evitador como aquel que posee unos sen-
La persona tímida, inepta, obediente, socialmente Tal como está concebida en el DSM-lIl, la per- mismo y experimenta periódicamente sentimientos de timientos persistentes de aprensión y tensión; una
relegada, temerosa y, por tanto, aislada, pero que apre- sonalidad evitadora tuvo sus orígenes en la teoría vacío y despersonalización). creencia de ser poco atractivo como persona,
cia la sociabilidad y querría formar parte del grupo. . . del aprendizaje biosocial y fue descrita como el 4. Comportamiento interpersonal aversivo (p. ej., socialmente incapaz o inferior a los demás; una
parece tener un estado emocional compuesto por ansie- patrón de personalidad que representaba un esti- habla de una desconfianza y una ansiedad social com- preocupación excesiva por ser criticado o rechaza-
dad anticipatoria (y) baja autoestima (Pág. 189).
lo de afrontamiento de aislamiento activo. En pletamente globalizadas; busca de forma protectora la do socialmente; un deseo de no implicarse con
ModernPsycopathology(Millon, 1969) se propusie- soledad para evitar el rechazo social que ha anticipado). otras personas a menos que tenga la certeza abso-
Una formulación más actual basada en la pers- ron cuatro criterios para caracterizar los rasgos 5. Hipersensibilidad perceptiva (p. ej., vigila cons- luta de ser aceptado; una tendencia a restringir los
pectiva de Siever y Davis (1991) sobre los trastor- centrales de este tipo de personalidad, que se tantemente para detectar las amenazas potenciales hacia elementos que componen la vida de cualquier
nos de la personalidad, les ha llevado a proponer enumeran en el siguiente párrafo: sí mismo, magr¡ifica comportamientos inofensivos inter- persona para asegurar la seguridad fisica, y una
ciertas predisposiciones biológicas esenciales, pretándolos como signos de ridículo Y humillación). evitación de las actividades que implican contacto
una de las cuales se conoce como -ansie- Las características dominantes de la personalidad interpersonal significativo debido a un temor a la
dad/inhibición.. Estos autores escriben 10 patológica que hemos denominado patrón evitador pue- Siguiendo algunas de las exposiciones del crítica, la desaprobación o el rechazo. En esta
siguiente: den resumirse en estos cuatro rasgos: disarmonía afec- comité, se propusieron varias modificaciones de exposición se asume también una hipersensibili-
tiva (emociones confusas y conflictivas), interferencia los criterios diagnósticos y, con notables excep- dad a los signos de humillación e incomodidad.
La ansiedad/inhibición puede dejinirse como los con- cognitiva (intrusión' persistente de pensamientos dis- ciones, se convirtieron en los principales compo- Los criterios diagnósticos del DSM-IV corren
comitantes subjetivos y fisiológicos de la anticipación de tractores y disruptivos), auto imagen alienada (senti- nentes de la versión final del DSM-lIl: paralelos a los de la CIE-IO. La caracterización
mientos de aislamiento social; autorrechazo) y descon- general corresponde a un patrón general de
peligros futuros o consecuencias aversivas de los com-
portamientos actuales, por ejemplo, .el castigo. La ansie- fianza interpersonal (anticipación y temor a la humi- A. Retraimiento social excesivo (p. ej., distancia- inhibición social, unos sentimientos de inadecua-
dad patológica puede estar basada en una sensibilidad llación y la traición) (Pág. 234). miento de los vínculos personales íntimos; restringirse a ción y una hipersensibilidad a las evaluaciones
excesiva al castigo. El individuo ansioso es, por tanto, .g los papeles socialesy profesionales de segundo plano). negativas. Como ocurre en la ClE-10, se otorga
De acuerdo con la formulación anterior, ~ B. Hipersensibilidad al rechazo (p. ej.,' un estado una gran importancia a las características que se
más probable que interprete los acontecimientos que ocu-
rren en el ambiente como amenazadores y manifieste Millon presentó en 1975 las características clíni- ~ de vigilancia constante hacia los signos de desprecio manifiestan en el ámbito interpersonal. A conti-
una reactividad excesiva a estímulos que otras personas cas y los criterios diagnósticos siguientes al sub- .8 social; interpretación de acontecimientos inocuos como
nuación se enumeran cuatro de los criterios
consideran relativamente inocuos (Pág. 1652). comité de trabajo del DSM-lIl para la personali- 'G ridiculizadores). interpersonales: evitación de actividades que
El niño necesita una cierta ansiedad que le proteja dad como parte inicial del trabajo sobre el sín- j C. Relaciones personales contingentes (p. ej., como impliquen un contacto interpersonal debido al
cuando explora el ambiente más allá de la protección
drome de evitación: ~ medida de autoprotección, no desea entablar una rela- temor a la crítica, la desaprobación o el rechazo;
del marco familiar: Los niños con un umbral muy bajo -: ción con otra persona a menos que reciba unas garan- falta de deseos de implicarse con personas nue-
para la ansiedad i cómo conseguirán realizar esta aven-
tura? Estos niños tenderán a ser tímidos, inhibidos y
Este patrón se tipijica mediante la desconjianza
temerosa ante los demás. Existe una depreciación de la t tías totalmente
'O gún tipo de criticas).
excesivas de que será aceptado sin nin-
vas a menos que se tenga la certeza de que se les
gustará y será aceptado sin críticas; dudas acerca
temerosos, y experimentarán dificultades para entablar
autoestima, una incomodidad social notable y un dis- ~ D. Baja autoestima (p. ej., devalúa los propios de relacionarse íntimamente con alguien a
nuevas relaciones o enfrentarse a situaciones nuevas. tanciamiento general de la intimidad interpersonaL en. logros y queda consternado por los defectos personales). menos que tenga la seguridad de la aceptación
Como resultado, pueden volverse más dependientes de Los deseos de afectopueden serfuertes, pero se niegan o ~ E. Disforiaemocional(p. ej., experimentauna incondicional y de que la probabilidad de sentir-
la familia y evitar las sitaciones novedosas. También se limitan como mecanismo autoprotector: Las ansieda- ~ mezcla confusa de sentimientos de tensión, tristeza, se avergonzado o ridiculizado sea mínima, y, a
pueden ser más aprensivos en cuanto a las posibles con- des recurrentes y una disarmonía afectiva persistente ~ rabia y soledad). pesar del deseo de relacionarse. el mantenimien-
272 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
to de la distancia como medio para disminuir la
posibilidad de desaprobación y burlas. Dos crite-
rios se relacionan con un ámbito de la autoima-
gen problemático, unos sentimientos de inade-
cuación importantes y una baja autoestima, y la
percepción de ser socialmente incapaz, así como
carecer de todo atractivo personal o ser inferior a
los demás. FiJ:lalmente, existe una caracterización
para el estado de ánimo señalada en un criterio:
la tendencia a exagerar los peligros potenciales
de la vida ordinaria, una reticencia a aceptar ries-
gos personales que pueden resultar embarazosos
y un estilo de vida restringido .que deriva de la
necesidad de certeza y seguridad.
Podemos revisar las características del prototi-
po de la personalidad evitadora utilizando el
modelo teórico de las polaridades que se muestra
en la figura 7-1. Como se ha expuesto en el capí-
tulo 6, la mejor manera de concebir el modelo de
la polaridad es en un marco de adaptaciones eco-
lógicas que representan estilos de afrontar las cir-
cunstancias de la vida basados en disposiciones
constitucionales y aprendizajes tempranos. Las
personalidades -alteradas. representan formas
diferentes de mal adaptación, modos de funcio-
namiento ecológico que no son sólo patológicos,
sino también patogénicos. En algunas personas,
como las del tipo evitador, encontramos una sen-
sibilidad innata al -dolor., un temor extremo de
base biológica y una tendencia a sentirse muy
ansioso cuando debe enfrentarse a situaciones
amenazadoras, tanto desde el punto de vista lisi-
co como psíquico. En la historia de otros jóvenes
que han evolucionado normalmente no es raro
observar una reactividad temerosa cuando, sien-
PROTOTIPO EVITADOR
Potenciación Preservación
(placer) (dolor)
Acomodación Modificación
(pasiva) (activa)
Individuación Educación
(Sí mismo) (otros)
CJ
Débil en la dimensión de la polaridad
_
c:J Medioen la dimensiónde la polaridad
Fuerte en la dimensión de la polaridad
Fig. 7-1. Statusdel prototipo de la personalidadeví-
tadora segúnel modelo de la polaridadde Millon.
Capitulo 7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue 273
do niños, eran expuestos repetidamente a circus-
tancias vitales amenazadoras, como el crecer en
un ambiente én el que los progenitores eran hos-
tiles y les rechazaban. Debido a ello, pueden
desarrollar una deficiencia de su capacidad para
experimentar los placeres de la vida, las alegrías,
las recompensas, las formas en que la vida es
agradable. Por el contrario, podemos observar
una preocupación excesiva por actividades que
se centran en la preservación de la vida, es decir,
la evitación de la tristeza y de la ansiedad que se
genera como respuesta emocional al dolor psí-
I 2000
quico, El elemento central es aquí el estado de
hipervigilancia hacia la posibilidad de que la vida
sea más bien mala que buena. Por un lado, se
Horney
(1945)
/1970
Burnham
(1969)
\
Siever
(1991)
pone especial interés en preservarse a sí mismo y,
por otro, no se presta atención a experiencias Fig. 7.2. Revisión histórica de los autores que más contribuyeron al trastorno de la personalidad por evitación.
que pueden hacer que la vida sea más agradable
y gratificante. En el segundo par de polaridades
observamos una utilización excesiva del modo
activo de adaptación (modificación del propio pero les aterra permitir que su bienestar resida El aislamiento y el retraimiento protector tie-
nicho ecológico), cuya interpretación significa en otras manos. Por tanto, sus problemas socia- nen consecuencias secundarias que constituirán
que es necesario un elemento para preservar la les no surgen de impulsos y sensibilidades defici- posteriormente las dificultades del individuo evi-
vida, un estado de hipervigilancia y una evitación tarios, como ocurre con la personalidad esqui- tador. Su evidente comportamiento tenso y teme-
de los acontecimientos que puedan provocar zoide, sino de una contención activa y auto-pro- roso suele suscitar en los demás el desprecio y la
tectora. valoración de ridículo. Las expresiones de dudas
rechazo, denigración, humillación y fracaso. En
. el nivel de la tercera polaridad, el papel del Sí Aunque experimentan constantemente una sobre sí mismo y la contención ansiosa le lleva a
mismo frente a los otros es de mínima relevancia: sensación de soledad y extrañeza, prefieren no abrirse a personas a las que satisface provocar y
ellos son sólo factores secundarios en la orienta- exponerse a la humillación y el desprecio que denigrar a quienes no se animan a responder. Por
ción y motivación de la vida del individuo evita- anticipan. Como no pueden expresar abierta- tanto, la humillación añadida que experimentan
doro En efecto, las características centrales de la mente sus sentimientos, los acumulan y suelen no sólo confirma su desconfianza en los demás,
personalidad evitadora se aprecian claramente dirigirlos hacia un mundo interior de fantasía e sino que reactiva los fantasmas del pasado.
en su hipervigilancia y su reactividad ante la posi- imaginación. La necesidad de afecto e intimidad Tengamos en cuenta este resumen cuando se
bilidad de sufrir dolor psíquico. propia del sujeto evitador puede sublimarse en expongan a continuación los ámbitos de datos
La figura 7-2 ofrece un resumen útil de los elucubraciones intelectuales o expresarse en acti- clínicos que ayudan a diagnosticar el patrón evi-
principales autores que contribuyeron a la con- vidades artísticas de gran sensibilidad. tador (v. tabla 7-1 y fig. 7-3).
ceptualización de esta entidad nosológica.
CARACTERlsTICAS CLINICAS PROTOTIPO EVITADOR
Los apartados siguientes describen los princi- ~
Q;
pales ámbitos que proporcionan una informa- "
ción útil para el diagnóstico de la variante proto- §
..
típica de la personalidad evitadora.
"
e
<>
*
Ámbitos de diagnóstico prototfpicos a'5
..
e
Las personalidades evitadoras son extraordi- .¡;;
~
nariamente sensibles a la depreciación social y a
la humillación. Sienten profundamente su sole-
1
dad y su existencia aislada, y experimentan un
estado de -estar fuera de. que resulta doloroso;
tienen también grandes deseos de ser aceptadas,
que con frecuencia reprimen. Pueden relacio-
..:
en
zO
'"
'"
o(
narse y participar activamente en la vida social, ~ Fig. 7-3. Configuraci6nde los ámbitOs personológicos más relevantes del prototipo evitador.
274
Parte 11 Personalidades
Tabla 7-1. Características cllnicas del prototipo
evltador
Nivel comportamental
(F)Expresivomente ansioso.Presenta un estado de inquie-
tud y desasosiego, de temor. vacilación e impaciencia;
reacciona exageradamente a acontecimientos ino-
cuos y los juzga con ansiedad como si significasenridí-
culo, critica y desaprobación
(F) Interpersonalmente aversivo.Se distancia de las activi-
dades que implican relaciones personales íntimas y
refiere una larga historia de panansiedad y descon-
fianza social; busca aceptación, pero no tiene volun-
tad alguna de implicarse a menos que tenga la certe-
za de que gustará, manteniendo la distancia y la pri-
vacidad para evitar sentirse avergonzado y humíllado
Nivel fenomenológico
(F) Cognitivamente distraído.Rastrea constantemente el
ambiente para identificar amenazas potenciales y está
preocupado por pensamientos y observaciones irre-
levantes e intrusos; esta corriente interna de ideas
irrelevantes interfiere la continuidad del pensamiento
y la comunicación social y las apreciaciones adecuadas
(E) Autoimagenalienado.Se ve a si mismo socialmente
inepto, inadecuado e inferior, lo que justifica el aisla-
miento y el rechazo que recibe de los demás; se sien-
te poco atractivo como persona, devalúa sus logros y
refiere una sensación persistente de soledad y vacio
(E) Representadones objetalesvejatorias.Las representa-
ciones internalizadas están compuestas por reactíva-
ciones intensas y conflictivas de recuerdos sobre rela-
ciones tempranas problemáticas; muchas limitaciones
para experimentar o recordar gratificaciones y pocos
mecanismos para canalizar las necesidades, controlar
los impulsos. resolver conflictos o amortiguar los
estresantes externos
Nivellntrapsiquico
(F)Mecanismode la fantasía.Depende excesivamente de
la imaginación para conseguir la satisfacción de las
necesidades, el establecimiento de la confianza y la
resolución de los conflictos; se adentra en sus enso-
ñaciones para descargar los afectos frustrados y los
impulsos coléricos sin poner en peligro su seguridad
(E) Organizadánfrágil. Un complejo precario de emo-
ciones tortuosas que dependen casi exclusivamente
de una única modalidad para su resolución y libera-
ción (es decir, evitación, escape y fantasía); de este
modo, cuando se enfrenta a riesgos personales, opor-
tunidades nuevas o situaciones estresantes que no
habla anticipado, dispone de pocas estructuras mor-
fológicas y se puede volver hacia atrás en una des-
compensaci6n regresiva
Nivel biofisico
(E) Estadode ánimoangustiado.Describe tensi6n, triste-
za e ira constantes y confusas; vacila entre el deseo
de afecto, el miedo a la burla, el malestar y el embo-
tamiento afectivo
F,imbitO funcional; E. imbitO estructural.
con dificu~ades para el placer
Comportamiento observable: ansíoso
La sensación general de inquietud y malestar
es la característica más fácilmente observable en
los sujetos evitado res. Éstos muestran siempre un
estado de temor e intranquilidad. reaccionando
de forma desproporcionada a experiencias ino-
cuas, evitando el contacto con situaciones que
puedan parecer problemáticas y juzgando con
ansiedad estos acontecimientos como si significa-
sen ridículo o rechazo por parte de los otros. El
discurso de los individuos evitadores suele ser
lento y parco. Son frecuentes las indecisiones, las
secuencias de pensamientos fragmentadas y una
confusión ocasional o una divagación irrelevan-
te. El comportamiento fisico de estos sujetos tien-
de a ser muy controlado e hipoactivo, aunque
puede estar salpicado de arranques de nerviosis-
mo o movimientos rápidos y bruscos. Las expre-
siones emocionales suelen omitirse, aunque esta
falta de respuesta les provoca tensión y disarmo-
nía. Ejercen un gran control no sólo sobre la
ansiedad, sino también sobre los sentimientos de
confusión y la ira.
Comportamiento interpersonal: aversivo
Los sujetos evitado res se distancian de las situa-
ciones que puedan implicarles en relaciones per-
sonales estrechas; muestran una baja inclinación
a intimar con los demás si no están seguros de ser
aceptados sin condiciones. Existe una larga his-
toria de mantenimiento de las distancias y de
preferir la privacidad para evitar ser avergonza-
dos y humillados. Refieren también una larga his-
toria de rechazos que les lleva a desarrollar una
desconfianza general hacia los demás y a la expe-
rimentación de una ansiedad social generalizada.
Una cualidad timorata y aprensiva caracteriza a
los sujetos evitadores. No sólo se sienten incómo-
dos y violentos en situaciones sociales, sino que
parecen evitar de forma activa el toma y daca
recíproco de las relaciones interpersonales. En
los contactos cara a cara suelen imponer tensión
en los otros. Su malestar y su desconfianza toman
la forma de operaciones de prueba sutiles, es
decir, maniobras cuidadosas de vigilancia por las
cuales comprueban si los demás son sinceros en
sus aperturas amistosas o si son falsos y represen-
tan una amenaza potencial para su seguridad. La
mayoría de los observadores que han mantenido
algún contacto superficial con personalidades
evitadoras tienden a verles como personas tími-
das, retraídas o tal vez frias y distantes: probable-
mente la imagen se parece a la de la personalidad
esquizoide. Sin embargo. quienes se relacionan
Capítulo 7 Trastomos de personalidad por evilaci6n: el patr6n de repliegue 275
con ellos más estrechamente captan rápidamen- pensamientos e interferir en la comunicación
te su hipersensibilidad, su evasividad, su descon- social. La personalidad evitadora siempre está
fianza y su susceptibilidad. hipervigilante a la mayoría de los sentimientos y
Interpersonalmente, los evitadores se caracte- las intenciones sutiles de los demás. Estos indivi-
rizan por ser personalidades que se aíslan activa- duos son -sensibles», observadores agudos que
mente; están guiados por la necesidad de poner sondean y registran cualquier movimiento y
distancia entre ellos y los demás -minimizando expresión de los que les rodean. Aunque su hiper-
las implicaciones que pueden reactivar o dupli- vigilancia les protege de los peligros potenciales,
car humillaciones pasadas-. Buscan la privaci- les desborda con la recepción excesiva de estímu-
dad y la soledad, e intentan escabullirse al máxi- los y distrae su atención de los elementos mucho
mo posible de las obligaciones sociales, procu- más ordinarios pero relevantes de su entorno. Los
rando siempre no causar más rechazo. Cualquier evitadores contrastan con los esquizoides, que
situación que conlleve una relación personal parecen incapaces de registrar los aspectos extra-
constituye una amenaza potencial contra su frágil verbales (como la entonación o la gesticulación)
seguridad. a menos que se asegure una acepta- de la comunicación humana, lo que nosotros
ción incondicional. Pueden negarse a sí mismos denominamos -agnosia tonal.. Estos pacientes
suelen ser extraordinariamente sensibles a las suti-
la posesión en general para protegerse contra el
dolor de la pérdida o la decepción. Los esfuerzos lezas del tono y de la carga afectiva, están hipervi-
por complacer a los otros, sin hacerlo consigo gilantes al significado de las expresiones emocio-
mismos, pueden haber resultado infructuosos o nales, como las inflexiones de voz y las muecas
decepcionantes. El apaciguamiento puede causar faciales, y además poseen un oído infalible para
una pérdida de la poca integridad personal que las cadencias y los matices vocales, en especial los
aún poseían, provocando únicamente sentimien- que ellos juzgan potencialmente despectivos.
tos todavía más intensos de humillación y menos- Los procesos de pensamiento no se ven sólo
precio. La única forma eficaz que han aprendido interferidos por esta corriente de detalles
para reducir la vergúenza y la humillación es el ambientales irrelevantC'!s, sino que además están
replegamiento, el centrarse en sí mismos y vigilar complicados por las disarmonías emocionales
atentamente cualquier incursión en su soledad. que invaden y desvian la atención de los evitado-
En suma, estas personalidades evitan la angus- res. En combinación con las percepciones pecu-
tia de las relaciones sociales distanciándose y per- liares que hemos comentado antes, estos senti-
maneciendo vigilantes ante las amenazas poten- mientos dificultan sus procesos cognitivos y dis-
ciales. Este estilo de afrontamiento basado en el minuyen su capacidad para afrontar de forma efi-
aislamiento activo contrasta notablemente con la caz muchas de las actividades ordinarias de la
estrategia del aislamiento pasivo propia de los vida. Esta interferencia cognitiva es especialmen-
individuos esquizoides, que desde el punto de te acusada en las situaciones sociales, donde la
vista perceptivo son insensibles a lo que les rodea. vigilancia de los evitadores y su torbellino emo-
Los sujetos evitado res están atentos y son cons- cional son más agudos.
cientes de las variaciones que se producen en su
círculo de estímulos. Han aprendido en el pasa- Autoimagen: alienado
do que la forma más eficaz de evitar el rechazo
social y el menosprecio es estar hipervigilante Los individuos evitadores se ven a sí mismos
,g para prevenir su ocurrencia. Disminuyendo sus como socialmente ineptos e inferiores. En sus
;¡
"e relaciones y su importancia, pueden minimizar autoevaluaciones se juzgan como personas sin
,"
los peligros que temen que les rodean. atractivo alguno y devalúan sistemáticamente los
..
logros que hayan conseguido. Lo fundamental es
~ que encuentran justificaciones válidas para su ais-
.~ Estilocognitivo:distraído
o lamiento, su rechazo y su vacío. Suelen describir-
'5
..
e Es característico de los sujetos evitado res el ras- se a sí mismos como personas enfermizas, ansio-
.¡¡;
~ trear su entorno inmediato para detectar posibles sas y tristes. Los sentimientos de soledad y de no
i amenazas. También resulta problemática la pre-
"ó sencia de pensamientos internos intrusos y dis-
ser queridos acostumbran a expresarse como
temor y desconfianza ante los otros. Éstos son vis-
~ ruptivos que interfieren en el curso normal del tos como personas críticas, traicioneras y que gus-
en. pensamiento y parecen ahogar sus esfuerzos por tan de humillar al prójimo. Con esta visión de las
~ mantener el control psíquico. Esta corriente de cosas, es comprensible que los evitadores mues-
!02 sentimientos e ideas irrelevantes que emerge del tren aversión interpersonal en su comportamien-
~ interior suele obstaculizar la continuidad de sus to social.
276 Parte 1I Personalidades con dnicultades para el placer Capítulo 7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue 277

Las emociones contradictorias y los sentimien-
tos de vacío y despersonalización son especial-
mente notables. Las personalidades evitadoras
tienden a ser excesivamente introspectivas y res-
ponsables, acostumbran percibirse a sí mismas
como personas diferentes de las demás y se mues-
tran inseguras de su identidad y su propia valía.
La alienación que experimentan hacia los otros
es paralela al sentimiento de alienación que sien-
ten hacia sí mismos. Expresan la futilidad de sus
vidas, poseen una autoimagen muy devaluada y
con frecuencia se refieren a sí mismos con una
actitud de desprecio y escarnio muy superior a la
que manifiestan con los demás.
Representaciones
objeta/es:vejatorias
Los residuos internalizados del pasado que
habitan las'mentes de los individuos evitadores
contienen recuerdos intensos y conflictivos de
relaciones tempranas problemáticas que pueden
reactivarse con desencadenantes mínimos. Por
otra parte, su colección de situaciones gratifican-
tes que les dispongan a percibir el mundo de una
forma más optimista es muy limitada. Debido a
que estos recuerdos dificiles lo impregnan todo,
existen pocas oportunidades para desarrollar
medios eficaces y satisfactorios de controlar los
propios impulsos, resolver los propios conflictos
o controlar los estresantes ambientales. Los evita-
dores están atrapados en el peor de los mundos,
buscando evitar tanto el malestar que les rodea
como el vacío que les invade. Esta última caracte-
rística es especialmente significativa para com-
prender al evitador, ya que dar la espalda al
mundo exterior no conlleva paz ni bienestar. Los
evitado res no encuentran libertad ni consuelo en
su propio interior. Habiendo internalizado la
actitud de autodesprecio a la que fueron expues-
tos en el inicio de sus vidas, no sólo experimen-
tan poca gratificación con sus pensamientos y sus
logros, sino que sienten vergúenza, menosprecio
y humillación. De hecho, pueden sufrir más
dolor estando solos y a merced de sí mismos que
cuando están en contacto con otras personas. La
inmersión en los propios pensamientos y senti-
mientos es una experiencia más dificil, puesto
que una persona no puede fisicamente evitarse a
sí misma, no puede escapar, salir corriendo u embotamiento, falta de emotividad e indiferen-
ocultarse de ser quien es y como es. Privados de
sentimientos de valía y respeto hacia sí mismos,
estas personas sufren constantemente a causa de
sus dolorosos pensamientos sobre lo lastimoso de
su estado, su miseria y la futilidad de su existen-
cia. La hipervigilancia a la que someten a su
mundo interior es incluso mayor que la que utili-
zan con el exterior. Estos signos aversivos provo-
can especialemente angustia, porque invaden
todas las áreas de la vida del evitador. Es todo su
ser el que ha sido devaluado, y nada escapa al
severo juicio del autoescarnio.
Mecanismos de defensa: fantasía
El principal, si no el único, recurso del evita-
dor es romper, destruir o reprimir los pensa-
mientos y las emociones dolorosas. Estas perso-
nalidades luchan por impedir las propias preocu-
paciones y buscan introducir irrelevancias para
bloquear y hacer que sus pensamientos y su
comunicación normal tomen un significado dife-
rente. En efecto, a través de varias estratagemas
intrapsíquicas, intentan interferir activamente
sus propias cogniciones. De forma parecida, las
ansiedades, los deseos y los impulsos que surgen
del interíor deben ser negados, contenidos,
transformados y distorsionados. Por tanto, tam-
bién buscan desordenar sus emociones haciendo
que su vida afectiva sea aún más discordante y
disarmónica. Para. los evitadores es mejor experi-
mentar una disarmonía difusa que el agudo
dolor y la angustia que comporta ser ellos mis-
mos. A pesar de sus esfuerzos por controlar su
propio interior, los pensamientos amenazantes y
dolorosos aparecerán periódicamente, alterando
procesos cognitivos más estables y obstaculizando
toda la ecuanimidad emocional que son capaces
de conseguir.
Al margen de destruir sus cogniciones internas,
los evitadores dependen excesivamente de la fan-
tasía y la imaginación para conseguir cierto nivel
de gratificación para sus necesidades, construir la
poca confianza en su propia valía y trabajar con
los pocos métodos de que disponen para resolver
conflictos. Los evitadores experimentan sus senti-
mientos profundamente y con frecuencia deben
utilizar sus fantasías para enfrentarse a la frustra-
ción de sus necesidades y descargar su resenti-
miento y su ira. Pero las fantasías también com-
portan un problema a largo plazo, ya que agudi-
zan el contraste entre los deseos y la realidad obje-
tiva. La represión de todos los sentimientos suele
ser el único recurso, yeso hace que la primera
impresión que producen estas personas sea la de
cia, una apariencia que esconde el torbellino
emocional que en realidad experimentan.
Organizaciónmorfo/ógica:frágil
La estructura intrapsíquica de los individuos
evitadores está compuesta por un precario com-
plejo de emociones tortuosas, cada una de las
cuales puede ser reactivaday hacer tambalearse
su frágil control psíquico.Lo que mantiene la
estructura unida es una confianza y dependencia
excesivasde la evitación,la huida y la fantasía.
Cuando se enfrenta a riesgos personales o a una
situación estresante que anticipa, el evitador
posee pocas estructuras morfológicas o mecanis-
mos dinámicos para hacer frente a estas dificul-
tades. De forma similar, hay pocas posiciones a
las que el evitador pueda volver sin peligro de
una descompensación regresiva. Proteger el Sí
mismodel dolor psíquicoreal e imaginadoes el
objetivo principal de estas personalidades. La evi-
tación de las situaciones que pueden provocar
una humillación personal o el rechazo social
constituye la guía de sus relaciones interpersona-
les. Los propios impulsos afectivos o agresivos
son asimismo una amenaza de igual calibre. Éstos
son especialmentedificilesde soportar, ya que
estas personas temen que sus propios comporta-
mientos desencadenen en los demás el rechazo y
la condena. Gastan mucha energía psíquica en
estos mecanismos que niegan las necesidades
internas.
Las personalidades evitadoras están acosadas
por muchos conflictos. La lucha entre el afecto y
la desconfianza es el elemento esencial. Desean
sentirse próximos a los demás, mostrar afecto y
calidez, pero no pueden permitírselo, pues creen
que esto les comportaria dolor y desilusión.
Albergan grandes dudas acerca de su competen-
cia y les preocupa mucho aventurarse en los
aspectos más competitivos de nuestra sociedad.
Esta falta de confianza coarta sus iniciativas y les base constitucional, una hipersensibilidad a las
lleva a temer que sus esfuerzos por ser autóno-
mos e independientes sóloles conduzcanal fra- aquí pueden no ser más que aproximaciones
caso y a la humillación. Cada camino hacia la gra- conceptuales diferentes a la misma idea; por
tificación parece bloqueado por los conflictos.
Son incapaces de actuar por sí mismos debido a rosa puede ser simplemente un término compor-
sus constantes vacilaciones; por otro lado, no
~ pueden depender de los demás porque descon- sistema límbico.
"e
Q;
fian de ellos.Por tanto, la seguridad y la recom-
"
~
.. pensa no pueden obtenerse ni a partir de sí mis- naturaleza anatómica y bioquímica de estas
e
-o mos ni a partir de los demás; ambos proporcio-
'ü
'"
~
nan sólo dolor y malestar.
~'"
e
.¡¡; Estadode ánimo/temperamento:angustiado
;;¡
§
(;
Las personas evitado ras describen su estado
emocional como una corriente constante y con-
u.
... fusa de tensión, tristeza e ira. Se sienten angus-
ui
Z tiadas y vacilan entre sus deseos de apego y su otra explicación plausible de estas tendencias
o temor a las situaciones embarazosas y de rechazo.
1/)
1/)
« Con frecuencia, la confusión y la disforia que
::¡
o experimentan les produce un estado general de
aturdimiento. Como ya se ha señalado, las perso-
nalidades evitadoras sienten una profunda des-
confianza por los demás y tiene una imagen muy
devaluada de sí mismos. Han aprendido a creer a
través de las experiencias dolorosas que el
mundo es frío, humillante y poco amistoso, y
poseen además pocas habilidades sociales y atri-
butos personales como para esperar disfrutar
algún día de los placeres y el bienestar de la vida.
Anticipan siempre el desprecio y la falta de res-
peto de los otros. Han aprendido a estar vigilan-
tes contra el ridículo y el desdén que esperan de
las otras personas. Deben estar extraordinaria-
mente atentos y sensibles a los signos que indican
censura y desagrado. Y quizá lo más doloroso de
todo, el mirar hacia dentro no les ofrece amparo
alguno, porque no encuentran allí ninguna de
las cualidades que admiran en los demás.
Su punto de vista es, pues, negativo: evitar el
dolor, no necesitar nada, no depender de nadie y
negar los propios deseos. Además, deben apar-
tarse de sí mismos y distanciarse de la conciencia
de su incapacidad para inspirar amor y resultar
atractivos, y de sus conflictos internos y sus emo-
ciones contradictorias. Para estos enfermos, la
vida es una experiencia negativa, tanto desde el
exterior como desde el interior.
El estado de hipervigilancia de los individuos
evitado res puede reflejar una irritabilidad senso-
rial biofisica o una disfunción o desequilibrio
somáticos de tipo central. Utilizando un lenguaje
diferente para referimos a esta especulación bio-
fisica, podría suponerse que estos individuos
poseen un temperamento temeroso o ansioso de
amenazas potenciales. Las conjeturas sugeridas
ejemplo, una disposición temperamental teme-
tamental para representar un desequilibrio del
Cabe hacer algunas especulaciones sobre la
caracteristicas que presentan los evitadores. Por
ejemplo, estos pacientes pueden experimentar
los estímulos aversivos con más intensidad y más
frecuencia que otras personasdebido a que po-
seen una densidad o un sustrato neural hiper-
funcionante en el centro .aversivo. del sistema
límbico. Como se describirá con mayor detalle al
hablar de los factores biogénicos hipotéticos,
sería una posible dominancia funcional del siste-
ma nervioso simpático. El exceso de adrenalina a
causa de una disfunción del eje hipófiso-supra-
278 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer 279
Capitulo 7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue

rrenal sería el origen de la hipervigilancia y la Las personas sensibles entran en posesión de sus Este trastorno se caracteriz.a por el aislamiento, la autistas y las de los que presentan el síndrome de
irritabilidad características de estas personalida- capacidades cuando su mundo es pequeño y conocen a sensibilidad, la timidez y la incapacidad general para Asperger. La primera distinción parece caracteri-
des. Los desequilibrios de este tipo también pue- las personas que habitan en éL.. Estos hombres y muje- establecer relaciones interpersonales íntimas. El diag- zar a los niños que son constitucionalmente defi-
den producir disforia e interferencias cognitivas. res -aunque evitan pertenecer a grupos sociales nóstico debereservarse para las personas que no puedan cientes en su capacidad para experimentar afecto,
La deficiencia o el exceso de algunas neurohor- amPlios y ser el centro de la reunión- pueden conse- serclasificadasen la categoríadeesquizofrenia y cuya mientras que la última deriva de los que son extra-
monas cerebrales pueden facilitar la transmisión guir un gran reconocimiento por su creatividad. tendencia al aislamiento no esté lo bastante estabiliza- ordinariamente sensibles a los estimulos emocio-
sináptica rápida y provocar un exceso de impul- Instalados en un ambiente de seguridad emociona~ con da como para justificar el diagnóstico de personalidad nales. Sobrepasados por su ambiente, los niños
sos neurales. Estos individuos no sólo estarán en pocos familiares o amigos a los que realmente quieran, esquizoide (Pág. 348). con el síndrome de Asperger se repliegan para
estado de hipervigilancia y serán hiperreactivos, la imaginación y el espíritu de exploración de las perso- proteger su sensibilidad y no se parecen en abso-
sino que tal vez experimenten la disforia emocio- nas con un estilo sensible no conocen límites. Estas per- En el DSM-IlI el trastorno pasó a llamarse luto a los autistas, que ya empiezan su vida con
nal y la interferencia cognitiva que les son tan sonas encuentran la libertad en sus mentes, sentimien- -trastorno por evitación en la infancia o la ado- una sensibilidad disminuida. Los niños autistas
propias. tos y fantasías (Pág. 173). lescencia-. Aquí las características principales pueden ser completamente incapaces de adquirir
eran la huída del contacto con extraños; un la capacidad para experimentar sentimientos pro-
Variantes del prototipo
En la obra de Millon y cols. (1994) puede deseo de afecto y aceptación, y una relación fundos. Por el contrario, los niños con el síndro-
encontrarse otra caracterización del estilo evita- generalmente cálida con los miembros de la me de Asperger, $i se les ofrece tranquilidad y un
Como en anteriores y siguientes capítulos, pre- dor, en la que las principales características son familia, así como un comportamiento de distan- cuidado muy delicado, adquieren progresivamen-
sentaremos con algún detalle diversas variantes un patrón «vacilante- de relaciones sociales, una ciamiento que interfiere en las relaciones socia- te esta capacidad. No obstante, si su cuidador no
del prototipo de la personalidad evitadora básica. inseguridad sobre la propia aceptación y u):!sen- les o con los compañeros. es una persona amable y delicada, estos niños per-
Estas diferenciaciones no son simples tipos puros timiento general de autoconciencia y desazón. En el DSM-IVla caracterización evitadora para manecerán aislados y temerosos, aunque no se
de libro. Aunque las características fundamenta- Pese a estas características, los evitadores-vacilan- la infancia y la adolescencia ha sido sustituida en observarán las características propias de las perso-
les del prototipo están presentes y son comparti- tes funcionan de forma competente en ambien- favor de su inclusión en el trastorno de la perso- nalidades evitadoras adultas.
das, es importante señalar que estas similitudes y tes seguros. El siguiente texto describe este nalidad del mismo nombre que se da en el adul- En 1969 Millon se refirió a estos déficit como
elementos compartidos pueden manifestarse no patrón: to. En cualquier caso, en el DSM-IVaún perma- -trécticos infantiles- (threctics) para representar el
sólo en una gran varíedad de formas patológicas, necen algunos síntomas que se acercan a las extraordinario temor y la vulnerabilidad a las
sino también en patrones de comportamiento Estas personas tienden a ser sensibles a la indiferen- caracterizaciones de un trastorno de la persona- amenazas que tipifica a estos niños. En los pri-
adultos e infantiles. cia o al rechazo socia~ a sentirse inseguros de sí mismos meros meses de vida, estos niños muestran una
lidad por evitación en la infancia. En concreto en
y a ser cautelosos en las situaciones nuvedosas, en espe- el -Trastorno reactivo de la vinculación de la exagerada sensibilidad a los estimulos, llorando o
Estilosnormales ciallas de carácter social o interpersonal. Estos sujetos, infancia o la niñez, tipo inhibido», encontramos gimoteando al menor ruido o movimiento; los
que enferman con facilidad y son muy responsables, la siguiente descripción: padres se refieren a ellos con frecuencia como
Los evitado res «normales- son personas que se anticipan las dificultades en sus interrelaciones y temen niños coléricos y dificiles de controlar. Su tensión
enfrentan generalmente a las transacciones dia- verse en situaciones embarazosas. Se sienten tensos
Incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de e hiperirritabilidad desaniman y exasperan por
rias. Aunque sus características tal vez no alcan- cuando han de tratar con personas que no conocen, las interacciones sociales o responder a ellas de un modo completo a sus cuidadores, que entran en una
cen una gravedad que justifique la calificación de siempre esperando que los demás no se formen una opi- apropiado al nivel de desarrollo, manifestada por res- cadena de reacciones que intensifican aún más la
-trastorno-, muestran los elementos esenciales nión positiva de ellos. La mayoría prefieren trabajar puestas excesivamente inhibidas, hiPervigilantes o suma- disposición patológica del niño. Las bases etioló-
de este estilo de personalidad, es decir, la hiper- solos o en compañía de un grupo reducido de personas mente ambivalentes y contradictorias (p. ej., el niño gicas para lo que ha dado en llamarse trectismo
sensibilidad y el distanciamiento de las relaciones de las que saben perfectamente que les aceptan. Una vez; puede responder a sus cuidadores con una mezcla de acer- (threctism) también pueden verse como una serie
interpersonales en las que peligra su status. Lo que se sienten aceptados, se abren, son amigables y coa- camiento, evitación y resistencia a ser consolado, o puede de condiciones más extremas desde el punto de
que observamos en estos individuos es un estado perantes, y participan con los demás de forma produc- manifestar una vigilancia fria) (1994, pág. 125). vista cuantitativo, pero cualitativamente compa-
de vigilancia ante la posibilidad del rechazo, una tiva (Pág. 32). rables a las que se desarrollarán en la personali-
timidez generalizada y una baja autoestima. En las descripciones del Group for the dad evitadora.
Muchas de estas personas timidas y dubitatiVas, Advancement of Psychiatry (1966) encontramos En eltrectismo primario o infantil observamos
Síndromes de la infancia
cuando deben desempeñar funciones que con- .!! caracterizaciones más precisas y detalladas, y a niños que manifiestan una tensión y un temor
cuerdan con su estilo de vida, son capaces de lle- Durante varias décadas se ha considerado que ~ estas categorías infantiles son denominadas «per- extraordinarios en los primeros meses de la vida.
var a cabo sus responsabilidades sociales y profe- existen niños que manifiestan atributos simila- § sonalidades excesivamente inhibidas-. La cIasifi- En estos casos inferimos la presencia de una sen-
sionales con una competencia considerable.
el siguiente pasaje, Oldham y Morris (1990)
En res a los de la esquizofrenia, es decir, manifies-
tan un pensamiento confuso y una tendencia a
] cación del DSM-II las denominó -reacción de sibilidad sensorial fuera de lo corriente, unos
¡¡ ansiedad excesiva en la infancia-, que fue descri- centros neurales para el dolor excesivamente
caracterizan los estilos -vigilante- y -sensible-: mantenerse distantes del contacto interperso- -g ta del siguiente modo: desarrollados o la presencia de estructuras abe-

Nada escapa a la atención de los hombres y mujeres

nal. En la mayoría de los casos estos niños. han
recibido la etiqueta de -esquizofrenia infantil-o
! Este trastorno se caracteriza por una ansiedad rrantes de integración neural; sin embargo, estas
.~ crónica, temores excesivos y poco realistas, pesa- inferencias se basan en la idea de que existe un
con un estilo de personalidad vigilante. Estos indivi- Sin embargo, hace unas pocas décadas estos -¡ dillas, somnolencia y respuestas autonómicas exa- ambiente de crianza benevolente durante la
duos poseen una capacidad excepcional para observar casos fueron categorizados como «personalida- ~ geradas. El paciente tiende a ser inmaduro, se infancia. Para estos niños, el aprendizaje puede
su entorno. Su sistema sensorial está rastreando conti-
nuamente a las personas y situaciones que aparecen a
des aisladas- (Group for the Advancement of
Psychiatry, 1966). En el DSM-II estos mismos
~ autobserva en demasía, carece de confianza... y verse alterado por la intensidad, cantidad o apa-
rn. se muestra aprensivo en las situaciones nuevas y rente contradicción de las impresiones sensoria-
su alrededor, alertándoles inmediatamente sobre lo que rasgos fueron denominados «reacción de inhi- i5 poco familiares. les; por tanto, deben construir una barrera pro-
es peligroso, está Juera de lugar o es disonante, en espe- bición en la infancia- y poseían las característi- ~ Como se ha señalado en el capítulo 6, hacemos tectora contra lo que sienten, que es un flujo des-
cial en sus contactos con otras personas (Pág. l51). cas siguientes: ~ una distinción entre las características de los niños bordante de estimulos externos.
280 Parte 1I Personalidades con dificunades para el placer
Con disposiciones biológicas menos graves, los
niños trécticos no tienen por' qué desarrollar
necesariamente una patología grave. Si sus
padres están muy pendientes de esta sensibilidad
especial y les atienden con gran cuidado, la alte- . fantasías se ven a sí mismos como un héroe del
ración de estos niños puede superarse y permi-
tirles la adquisición de vínculos humanos apro-
piados; de esta forma, a pesar de la disposición
tréctica innata, el desarrollo del niño puede ser
saludable en condiciones ambientales óptimas.
La etiología de un trectismo secundario o de la
irlfancia es básicamente psicógena. Estos niños
parecen poseer una sensibilidad normal en el
momento del nacimiento, pero son expuestos
tempranamente a una estimulación sensorial
extremadamente intensa y dolorosa. Para hacer
frente a esta estimulación, el niño disminuye de
forma protectora el contacto con el mundo redu-
ciendo la conciencia sensorial; el diagnóstico de
estos casos debe basarse en la evidencia de
ambientes particularmente caóticos o perturba-
dores. 'Muchos de estos niños adquieren alguna
forma de comportamiento de afiliación; descu-
bren una pequeña esfera dentro de su ambiente,
normalmente objetos neutrales e inanimados,
que describen repetidamente como fuentes
-seguras» de estimulación sensorial.
En general, estos niños no muestran su patolo-
gía en los primeros años. Sin embargo, en casos
especiales, el patrón patológico se manifiesta a
los 2 años. Otros niños tratados de una forma
menos severa pueden estar hasta los 7-10 años sin
desarrollar la alteración completa.
En lo que él llamó -síndrome de inadecua-
ción», MiIlon (1969) describe la constelación evi-
tadora como se observa en la adolescencia. Estos
muchachos se caracterizan por una baja autoesti-
ma, poca responsabilidad, una forma temerosa y
vacilante de interactuar socialmente y una ten-
dencia a verse a sí mismos como personas incom-
petentes, poco atractivas, estúpidas o patosas.
Sienten que -no dan la talla» para formar parte
del grupo de amigos o para la interacción com-
petitiva que caracteriza las relaciones adolescen-
tes. Les aterroriza enfrentarse a las responsabili-
dades sociales y a las expectativas que la sociedad
ha establecido para su grupo de edad y temen no
poder conseguir un compañero, un trabajo y así
sucesivamente. En resumen, les falta confianza
en ser capaces de funcionar y ser aceptados como
son.
Estos niños no cuestionan o rechazan los valo-
res y objetivos establecidos por la sociedad; desean
conseguirlos intensamente y ser considerados
-muchachos modelo» o muchachas atractivas.
Sin embargo, experimentan fracasos repetidos y
se van involucrando en comportamientos solita-
rios, pasando su tiempo delante del televisor y
soñando despiertos con la gloria y otras formas
de fantasía que les' permiten escapar. En estas
fútbol o como la muchacha que consigue que
todos los muchachos estén pendientes de ella.
Cuanto máS desean estos objetivos, más envidian
a quienes parecen haberlos alcanzado y con más
frecuencia se ven a sí mismos como inadecuados,
poco atractivos y más tristes y desamparados.
Subtipos aduhos
Las características evitadoras suelen adquirir
rasgos subsidiarios a medida que los pacientes
comienzana aislarsesocialmentey a experimen-
tar respuestas criticas y de rechazo por parte de
los otros. La investigación que utiliza el MCMI
(MiIlon, 1977, 1987, 1994) muestra que los perfi-
les que incluyen el patrón evitador son comparti-
dos con mucha frecuencia por personalidades
esquizoides, dependientes, depresivas, negativis-
tas, esquizotípicas y paranoides. Cuando empie-
zan a mostrar algunas de estas carateristicas de
personalidad asociadas, los estados de ánimo y
los comportamientos que manifiestan estos
pacientes provocarán reacciones que adquieren
un sentido diferente del de los rasgos originales
que caracterizan al evitador. Las caracteristicas
que se desarrollan insidiosamente se combinan
con el patrón evitador y se expresan en una varie-
dad de sub tipos que expondremos a continua-
ción.
El evitador con conflictos
Con mucha más intensidad de la que se apre-
cia en los evitadores -ordinarios», el comporta-
miento de estas personalidades es la lucha que
mantienen entre el deseo de distanciarse de los
demás y el temor a ser independientes. Los evita-
dores CImclmflictos desearían acercarse a la gente y
demostrar afecto, pero anticipan un dolor inten-
so y una gran desilusión. Un elemento que com-
plica las relaciones interpersonales íntimas es
una autoestima muy baja. Por tanto, cualquier
esfuerzo por avanzar hacia la independencia se
ve limitado por el temor a fracasar y de que esto
les resulte humillante. Aunque no les queda más
remedio que depender de personas e institucio-
nes, este comportamiento les provoca un resenti-
miento profundo. Los demás o bien dan la espal-
da a estos evitadores o bien desaprueban sus
esfuerzos por conseguir autonomía. Estas perso-
nas suelen ser petulan tes y negativistas, y en oca-
Capitulo 7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue
siones atacarán a los demás debido a que no reco-
nocen su necesidad de afecto y cariño.
dad que buscan se ve muy afectada por estas cir-
cunstancias. Para ligar estos sentimientos tan
conflictivos y la ira, y protegerse de la humilla-
ción y la pérdida, se aíslan y empiezan a estar
cada vez más tensos, experimentando un humor
disf6rico persistente que acaba invadiendo
las ~reas de su vida. Como se hace evidente de lo
expuesto, es de esperar que la angustia no resuel-
ta de estos individuos se traduzca en la aparición
de abundantes características evitadoras que
están también presentes en las personalidades
negativistas.
El descontento, las reacciones explosivas y la
disforia de este tipo particular de pacien tes evi-
tadores provocan con frecuencia en los demás
reacciones que los humillan, y esto sólo sirve
para reforzar el repliegue autoprotector. Cada
entrada posible de gratificación queda bloquea-
da por el conflicto. Estas personas son incapaces
de actuar solas debido a las abundantes dudas
que tienen sobre sí mismas. Por otro lado, no
pueden depender de los demás porque su des-
confianza social es profunda. Dispuestos a antici-
par decepciones, suelen precipitar la desilusión a
base de comportamientos negativos y obstruccio-
nistas. Refieren sentimientos de incomprensión,
desprecio y rechazo por parte de los demás;
manifiestan un sentimiento de inutilidad sobre
su propia vida; su autoimagen está muy deterio-
rada, y con frecuencia se refieren a sí mismos con
desprecio. El tono depresivo y la precaución
ansiosa están omnipresentes y se hacen patentes
en las manifestacionesconflictivasy erráticas de
la disforia.
Incapaces de reunir los medios necesarios para
superar estos déficit y de conseguir el apoyo de-
seado de los demás, los evitadores con conflictos
permanecen siempre envueltos en sí mismos y en
sus problemas, dispuestos a replegarse aún más,
~ expresando sentimientos de minusvalía e inutili-
~ dad. A la espera de ser maltratados o rechazados,
! han aprendido a estar expectantes y en guardia
~ contra el rídiculo y el desprecio que anticipan de
lE los otros. Mirar hacia el interior no les ofrece ali-
vio alguno, porque no son capaces de encontrar
~ en sí mismos ninguno de los atributos que admi-
~ ran en otras personas. Este estado de vigilancia
t
" interfiere en sus pensamientos y en las manifes-
taciones comportamentales, complicando sus
~ procesos cognitivos y disminuyendo su capacidad
~ para afrontar de forma eficaz los problemas de la
g vida cotidiana. Durante los períodos
i
o
estrés es mínimo, pueden negar los resentimien-
tos pasados e intentar construir una imagen de
281
satisfacción y bienestar general. Sin embargo,
La seguri- estos esfuerzos se vienen ab:yo rápidamente ante
la menor presión.
Como anticipan el rechazo y el desprecio, con
frecuepcia se revuelven mediante una hostilidad
impulsiva. Lo que se observa es una variación
cíclica de las limitaciones que va seguida de
todas actuaciones cargadas de ira, seguidas a su vez de
resentimiento y remordimiento. Estas emociones
erráticas no sólo son intrinsecamente problemá-
ticas, sino que bloquean su capacidad para afron-
tar los pequeños inconvenientes de la vida diaria.
Incapaces de orientar las emociones y los pensa-
mientos de un modo lógico, se pierden a veces
en irrelevancias personales y en ausencias de tipo
autista. Esta dificultad para ordenar las ideas y los
sentimientos de una manera consistente y rele-
vante sólo aísla aún más a estos evitadores del
resto de las personas.
El evitador hipersensible
En lo que denominamos evitador hipersensible
podemos observar muchas de las características
típicas de las personas evitadoras, pero en una
forma acentuada. El comportamiento de estos
pacientes se caracteriza por la irritabilidad y difi~
cultad de trato, un estado de hipervigilancia
hacia los signos de rechazo y abuso, y una fatiga
que deriva en malhumor y en actitudes de extre-
ma desconfianza hacia los demás. De este modo,
los individuos hipersensibles presentan una
fusión de las características evitadoras básicas y
de los elementos centrales de la personalidad
paranoide. '
Además de su aprensión hacia lodo, experi-
mentan estados de ánimo intensos y variables
que se manifiestan mediante periodos prolonga-
dos de autodesprecio y tensión nerviosa. La
expectativa de que la gente les rechace y despre-
cie puede precipitar en unos momentos una pro-
funda tristeza y en otros un negativismo irracio-
nal. A veces, a pesar del anhelo de relacionarse y
de ser aceptados, los evitadores hipersensibles
limitan al máximo sus necesidades, aislándose en
un intento de protegerse contra las amenazas a
su frágil equilibrio emocional, y mantienen una
distancia de seguridad en cualquier situación que
inplique involucrarse emocionalmente. En una
retirada defensiva pueden distanciarse mucho de
las demás personas y de las necesarias fuentes de
apoyo. A veces aparece una apatía superficial en
estos esfuerzos por sofocar o amortiguar esta sen-
en que el sibilidad excesiva. Sin embargo, los intensos sen-
timientos contradictorios salen a la luz ocasional-
mente en forma de expresiones emotivas.
282 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer Capitulo 7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue 283

Muy resentidos y con pocos mecanismos de
autoprotección, a estos evitado res les es muy difi-
cil dirigir su ira hacia las personas que parecen
ser críticas, que no les apoyan y que les desa-
prueban. No obstante, la poca seguridad que
poseen tales individuos se ve amenazada cuando
estos sentimientos y resentimientos se disparan.
Personas fácilmente vulnerables, pero con deseos
de protegerse de los abandonos futuros, pueden
hacer esfuerzos repetidos por controlar esta
expresión de ira, la mayqría de las veces infruc-
tuosos. Cuando no se aíslan ni se mantienen en
papeles sociales secundarios, son impredecibles,
irritables y negativistas, involucrándose a veces en
discusiones y oscilando entre los momentos en
que son personas muy agradables y los que están
muy irritados y enfadados. Estas dificultades se
ven complicadas con frecuencia por expresiones
genuinas de culpa y remordimiento que se mez-
clan con sentimientos de ser incomprendidos,
poco valorados y rechazados por los demás.
Los evitadores hipersensibles han aprendido a
estar vigilantes, en guardia contra el ridículo y en
un estado de vigilancia elevada hacia los signos
de censura y escarnio. Detectan los menores sig-
nos de enfado que manifiestan los demás y hacen
del suceso o comentario más insignificante una
situación en la que experimentan un ridículo y
una condena completamente desmesurados.
Han aprendido que las cosas buenas no duran y
el afecto termina de una forma caprichosa y se
sigue siempre de decepción y rechazo.
El evitador fóbico
Los síndromes fóbicos se observan en muchos
y diversos tipos de personalidad. Algunas de estas
personalidades son activas y enérgicas, expresan-
do sus temores de forma rápida e intensa. Las
que son más contenidas pueden manifestar
inquietud motora y preocupación por manifes-
tarse como una persona débil e inadecuada. Las
personalidades de una naturaleza más irrítable
parecen estar permanentemente en el límite,
incluso cuando no están presentes los objetos
temidos; su imaginación no les permite un
momento de descanso o refugio. Otros pacien-
tes, quizá los de una variedad más compulsiva,
intentan esconder sus ansiedades tras su reserva
y timidez, pero con una observación más precisa
pueden identificarse su tensión y su ansiedad.
Entre los evitado res existen individuos que rara
vez se liberan de su estado de ansiedad generali-
zada. Intentando limitar las muchas fuentes de
angustia que les rodean, están dispuestos a
encontrar precipitantes fóbicos altamente especí-
ficos que, aunque pocos en número, casi siempre
sobrepasan sus defensas y ponen en peligro su
control psíquico.
Cuando se enfrentan con el objeto fóbico,
estas personalidades evitadoras pueden experi-
mentar un sentimiento de impotencia hacia las
fuerzas que parecen surgir de su interíor y un
sentimiento intenso y pavoroso de terror y desor-
ganización. A continuación pueden aparecer
impulsos irracionales y pensamientos extravagan-
tes. No obstante, lo más típico son una incapaci-
dad para centrarse y una falta de recursos para
distinguir lo seguro de lo inseguro o lo relevante
de lo irrelevante. Este malestar puede continuar
creciendo a medida que son más conscientes de
sus tensiones crecientes y de su incapacidad para
amortiguar estos sentimientos.
Los eviladoresfól7icossuelen ser una mezcla de
las personalidades dependiente y evitadora.
Ambos tipos de personalidad desean intensa-
mente las relaciones interpersonales íntimas,
pero los evitadores temen o desconfian de los
demás. Las personalidades dependientes no sólo
desean tener relaciones íntimas, sino que necesi-
tan a los otros y les aterroriza perderles. Cuando
se enfrentan a la posibilidad de esta pérdida, la
ansiedad de las personas dependientes se inten-
sifica, desbordándoles incluso y asemejándose al
estado diario en el que viven los evitado res. Las
personalidades que son una mezcla de evitadoras
y dependientes vacilan al exhibir estos temores,
pensando que tal vez les precipiten en aquello
que más temen. En vez de sentirse atrapados
entre el deseo y la pérdida, estos tipos mixtos se
centran en encontrar un sustituto simbólico,
algún objeto o acontecimiento hacia el que pue-
dan desplazar sus ansiedades. Estos objetos fóbi-
cos les permiten redirigir y descargar sus temo-
res, sin ser conscientes de ellos y sin tener que
enfrentarse directamente. Además, manteniendo
una distancia de su sustitución fóbica, pueden
tolerar la .pérdida» del símbolo que sirve como
sustituto de lo que ellos desean poseer desespe-
radamente. Es esta fusión entre las personalida-
des ansiosas y dependientes lo que hemos deno-
minado eviladorfól7ico.
Como rol se ha señalado, es posible que la expe-
riencia fóbica signifique un desplazamiento psí-
quico y una condensación de la ansiedad interna
y generalizada del sujeto evitador en un objeto
simbólico externo. No neutralizan ni diluyen su
constante ansiedad, sino que simplemente la des-
vian hacia una fuente externa bien circunscrita y
que puede ser evitada. De esta forma, bloquean el
conocimiento consciente de la profunda y oculta
razón intrapsíquica de su ansiedad. Este mecanis-
mo funciona para la mayoría de los otros tipos de
personalidad, pero sólo es útil en parte en el caso
de los evitadoresfól7icos.Los objetos o aconteci-
mientos hacia los que se desplaza la respuesta
fóbica tienen aquí una significación simbólica
clara. Mientras que la externalización capacita a
la mayoría de los pacientes para afrontar la expe-
riencia de ansiedad, los evitadores fóbicos obtie-
nen un éxito relativo, ya que el objeto simbólico
suele representar directamente las fuentes de
ansiedad más importantes. Por tanto, los evitado-
res fóbicos pueden ser especialmente proclives a
experimentar .fobias sociales», un miedo a ser
expuesto y humilIado en contextos sociales.
Como sabemos, la principal fuente de las ansie-
dades del evitador deriva de su anticipación y
temor al rechazo y a la humillación personales.
Al contrario de lo que ocurre con otras perso-
nalidades, las fobias de los evitado res tienden a
ser asuntos privados. Para ellos, el síntoma no
está diseñado para solicitar la atención y el apoyo
social, pues muchas de estas personalidades están
convencidas de que tales atenciones sólo les
comportarán más ridículo y abusos. Aterrori-
zados ante las futuras humilIaciones sociales, bus-
can con frecuencia objetos externos y tangencia-
les que permitan que sus fobias sigan siendo algo
oculto y personal. Sin embargo, entre estos evita-
dores debe existir algo positivo en temer algo
explícito y bien definido. Aunque la mayoría
desearían mantener su fobia en el plano de lo
secreto por el temor a ser humilIados, es posible
que intenten utilizar su malestar para ganar cier-
to grado de protección y seguridad de quienes
son potencialmente un apoyo. De esta forma,
estos evitadores pueden distanciarse con éxito de
las situaciones que les producen ansiedad, al que bloquean sus propios pensamientos y senti-
mismo tiempo que obtienen cierto apoyo por
parte de los demás.
Para otros evitadores fóbicos, el proceso de
hallar un objeto fóbico representará un «grito de
compasión», un deseo de situar los temores que
ellos mismos se han creado y de hacer un uso ins- res acaban tan desesperados, que intentan suici-
trumental de ellos para alejar las amenazas de
rechazo y abandono de cualquier otra persona que
~G no les apoye. Aunque el «carácter fóbico» se con- . tamiento emocional con el que se desconectan
.~
9~ templa en la literatura analítica como si significase completamente de sí mismos. Esta desconexión y
G
e un temor a los .objetos deseados», esta aproxima-
01
~ ción intrapsíquica posiblemente es más aplicable a
t
&
otras personalidades distintas de la evitadora.
.(
cri El evitador interiorizado
~ Como ocurre con las personalidades de este aleatorio de piezas sueltas. Es en este punto de .
g¡ tipo, los evitadoresinteriorizadosse encierran más y auto fragmentación
~ más en sí mismos como medio de evitar el males-
O
tar que les produce el relacionarse con los demás.
Al hacer esto, se descubren a sí mismos cada vez
más conscientes de los contenidos psíquicos de su
mundo interior. A pesar de que han utilizado la
fantasía en las etapas iniciales para hacer su vida
más soportable, llega un momento en que estas
fantasías pierden efecto. Empiezan a darse cuen-
ta de que encerrarse en sí mismos sólo les lleva a
centrar sus pensamientos en la miseria de sus
vidas y en el dplor y la angustia de experiencias
pasadas. Aunque puedan ir superando las dificul-
tades de los contactos sociales y la humillación
personal, no consiguen evitar su tormento inter-
no. Por supuesto, hay momentos en los que las
fantasías les proporcionan imágenes agradables,
pero éstas van perdiendo fuerza con el tiempo.
Cada vez más confundidos sobre dónde cen-
trar su atención, los evitadores interiorizados se
sienten como extranjeros melancólicos, que no
sólo carecen de relaciones interpersonales ínti-
mas y cálidas, sino que poseen una autoestima
bajísima. Lo que nosotros observamos en este
proceso es la aparición de las características de la
personalidad evitadora y depresiva, una amalga-
ma de aversión social y autodesprecio: Aunque
estos evitadores crean una barrera que les prote-
ge de su mundo «real», el mundo interior en el
que se han encerrado resulta ser igual de compli-
cado. Completamente interiorizados, no pueden
escapar de lo que son antes de nada. Sujetos a las
propias fantasías de las que no pueden huir, su
angustia se va incrementando. Cada vez se tole-
ran menos a sí mismos y buscan con más urgen-
cia la liberación de su propia auto-conciencia.
En la búsqueda de la seguridad, estos evitado-
res no sólo se distancian del mundo exterior, sino
mientos. En estos momentos se han autoabando-
nado y cada vez seocupan menos de su bienestar
fisico y psíquico, quizá volviéndose más incompe-
tentes, y no siendo capaces de cumplir con los
mínimos autocuidados. Algunos de estos evitado-
darse para terminar con su sufrimiento. Otros
evolucionan hacia un estado regresivo de embo-
esta autodeserción llegan a convertirse en un esti-
lo de vida habitual, una forma de mantenerse
desconectado de las realidades externa e interna.
Este huir de sí mismos puede producir una esci-
sión de la conciencia, una ruptura en partes de lo
que una vez estuvo interconectado y un conjunto
y desorganización cognitiva
donde podemos ver emerger con más claridad el
284
Parte 11Personalidades con dificuRades para el placer
estilo evitador y la estructura esquizotípica. A
medida que avanzan estas regresiones y fragmen-
taciones, estos evitadores empiezan a ser especta-
dores externos, observando sin inmutarse el
drama de su transformación. Están parcialmente
conectados a sí mismos y a los demás a través de
una posición de observadores no participativos.
Comorbilidad con otros trastornos
y sindromes
Corno se ha expuesto en el capítulo 6, esta sec-
ción explica los diferentes síndromes del Eje 1 y
trastornos del Eje 11que coexisten con más fre-
cuencia con el trastorno de la personalidad por
evitación. Las diferentes comorbilidades de la
personalidad evitadora (PE) son también las que
encontramos con más frecuencia en otras perso-
nalidades; por tanto, nuestra exposición en este
caso será más extensa de lo normal. Los proble-
mas que suscita el diagnóstico diferencial se tra-
tarán en una sección posterior.
Comorbilidadescon el Eje 11
Corno podemos ver en la figura 7-4,la PE se aso-
cia con ocho o más trastornos de la personalidad
diferentes que merecen una mención. El solapa-
miento es mayor con las personalidades esquizoi-
de (EZD), depresiva (DPS) , dependiente (DPD) , y
paranoide (PAR); también existen corresponden-
cias con los patrones masoquista (MAS), esquizo-
tipico (EZT), límite (LIM) y negativista (NEG).
Debe hacerse una referencia a la sección de subti-
pos de PE en adultos (p. ej., con conflicto, hiper-
sensible). Estos subtipos reflejan comorbilidades
parciales con el prototipo evitador básico.
Comorbilidades con el Eje 1
Corno se ha señalado anteriormente, los tipos
de PE están entre los patrones de personalidad
más vulnerables a los sindromes clínicos del Eje
Fig. 7-4. Cornorbilidad entre el trastorno de la personalidad por evitación y otros trastornos DSM del Eje I y el
Eje 11.DTM, distlrnico
1; no sólo presentan más, sino que los experi-
mentan con más frecuencia e intensidad que casi
cualquier otro tipo de personalidad, quizá con la
excepción de la personalidad límite, en la que
estos síntomas suelen adquirir la cualidad car~c-
teriológica de la cronicidad. Corno la designa-
ción euitadorase cuenta entre las más recientes de
los síndromes de la personalidad oficiales, sus
síndromes clínicos concomitantes están elabora-
dos con mucha más precisión de la habitual.
Síndromes ansiosos (ANS). El síntoma más fre-
cuente de las personalidades evitadoras es el
Trasturnode ansiedad generalizada,que se caracte-
riza por períodos prolongados de aprensiones y
temores moderadamente intensos. Las habilida-
des interpersonales de los evitadores son muy
poco adecuadas para las exigencias sociales y
situaciones que deben afrontar, por lo que carac-
terísticamente parecen en el límite, incapaces de
relajarse, tensos, fácilmente activables, irritables,
malhumorados, preocupados por las calamida-
des futuras y proclives a las pesadillas; sus apetitos
son muy limitados y sufren fatiga y diversos sínto-
mas fisicos. Algunos evitadores se «adaptan» a su
estado de constante malestar, pero sus vidas se
ven muy limitadas y empobrecidas, restringidas
por la necesidad de reducir sus actividades y rela-
ciones interpersonales al nivel que ellos pueden
controlar. La aprensión es el síntoma más nota-
ble que refieren estos pacientes. Suelen referir
una conciencia vaga y difusa de que algo terrible
sucederá de forma inminente. La experiencia es
dificil, porque no están seguros de lo que temen
y del lugar del que provendrá este peligro. Esta
sensación de desastre inminente adquiere perió-
dicamente proporciones intensas, del tipo de un
episodio agudo de crisis de angustia. Con fre-
cuencia, los evitadores experimentarán la ansie-
dad corno consecuencia del abuso social. Sus his-
torias personales les han hecho hipersensibles a
la humillación y al rechazo sociales. No sólo han
Capítulo 7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue
adquirido una notable desconfianza hacia los
demás, sino que carecen de la autoestima sufi-
ciente para hacer frente a los insultos y despre-
cios. Cuando este desprecio aparece de forma
repetida, reactivando humillaciones y resenti-
mientos pasados, los evitadores son incapaces de
responder o temen hacerlo corno desearían. En
consecuencia, su frustración y su tensión aumen-
tan, produciendo finalmente una angustia
aguda.
Síndromes fóbicos (FOR). Las fobias sociales,
corno es de suponer, están tan arraigadas y son
tan generalizadas en los evitadores, que es dificil
indicar dónde terminan los rasgos de personali-
dad y dónde comienzan los síntomas fóbicos. Sin
embargo, las personalidades evitadoras pueden
tener sentimientos fóbicos particulares hacia per-
sonas o situaciones específicas que son de mayor
magnitud que los que experimentan hacia la
mayoría de las situaciones interpersonales. Para
ellos, el síntoma fóbico no sirve corno medio
para solicitar la atención social, corno ocurre, por
ejemplo, en las personalidades dependientes o
en las histriónicas,ya que están convencidosde
que estas atenciones sólo les proporcionarán más
ridículo y abusos. Corno sucede con la ansiedad,
las fobias son una expresión, aunque simbólica,
de un sentimiento de abuso o invasión, o bien de
sentirse presionado por demandas sociales exce-
sivas. Cristalizada en una forma fóbica, estos
pacientes tienen una fuente de ansiedad identifi-
cable y circunscrita que pueden evitar activamen-
te. De forma similar, los síntomas fóbicos hacen
que los evitadores reorienten los sentimientos de
resentimiento que no pueden expresar hacia el
objeto -real» de estos sentimientos. Temiendo la
censura social, los evitadores buscarán alguna
fuente externa inocua a la que dirigir sus resenti-
mientos. A través del desplazamiento y la con-
densación, el objeto fóbico seleccionado puede
~o; venir a representar una base simbólica -real.
"e para sus ansiedades y resentimientos.
~ formar sus ansiedades en síntomas de conver-
~ Síndromes obsesivo-compuIsivos (SOC). Las
~ preocupaciones obsesivaso compulsivassirven
~ para distraer a los pacientes de verse reflejados
~ en su -verdadera»miseria. De forma parecida,
~ sirven para contrarrestar los sentimientos de alie-
i nación o despersonalización proporcionando
(; los pacientes pensamientos y comportamientos
a
~ que les aseguran que existe alguna realidad tan-
~ gible en la vida. Además, estas rumiaciones y acti-
i5 tudes llenan su tiempo y apartan su atención del
~ desprecio social que anticipan. Por ",¡emplo, un
~ evitador grave de 30 años hacía un giro de 360"
285
cada vez que atravesaba una puerta. Creía que
este acto cambiaríasu personalidady a la vez le
permitiría hacer frente a los que le ridiculizaban.
Los comportamientos ritualistas corno éstos sue-
len ser un método extravagante de controlar los
impulsos y pensamientos socialmente condena-
dos. Por tanto, este mismo paciente ponía el
dedo índice de su mano derecha sobre sus labios
y luego ambas manos en los bolsillos traseros de
sus pantalones, cada vez que sentía la urgencia de
pronunciar obscenidades o tocar las mamas de
las mujeres con las que se cruzaba.
Síndromes somatomorfos (SOM). Las perso-
nalidades evitadoras exhiben síndromes hipocondri-
acos para conseguir diferentes objetivos. Pueden
estar muy alerta a los sonidos y movimientos cor-
porales para asegurarse de que ellos mismos son
-reales» y están vivos. En estados más graves, y
debido a su aislamiento social y a las preocupa-
ciones sobre sí mismos, estas sensaciones corpo-
rales evolucionan hacia experiencias extravagan-
tes y deliran tesoLas sensaciones corporales desa-
gradables son utilizadas también corno una
forma simbólica de autocastigo, representando el
disgusto y a veces el aborrecimiento que algunos
evitadores sienten hacia sí mismos. En estas per-
sonalidades, la fatiga puede considerarse una
extensión de la estrategia evitadora básica de dis-
tanciamiento. Por tanto, la apatia fisica sirve de
instrumento, al igual que la racionalización, para
justificar el aislamien to social.
Las personalidades evitadoras muestran tam-
bién una gran variedad de trastornos de conversión,
desde tics menores, anestesias sensoriales gene-
ralizadas y parálisis motoras hasta la pérdida total
de la visión o la audición. No obstante, estos sín-
tomas no se observan con frecuencia, ya que
estos pacientes desean evitar las situaciones que
les conviertan en el centro de la atención.
Además, cuando son incapaces de evitar la pre-
sión o el desprecio social y temen expresar direc-
ta o abiertamente su desaliento, pueden trans-
sión. Es más probable que estos síntomas se pro-
duzcan en respuesta a fuertes impulsos para con-
trarrestar la hostilidad que debe ser contenida.
Concretamente, los síntomas corno la pérdida de
la visión y la audición se entienden mejor si se
consideran una extensión de su estrategia de evi-
tación habitual. Eliminando esta percepción sen-
sorial, no ven ni oyen cómo los demás se mofan
de ellos. La gravedad de las disfunciones corpo-
rales, corno en el caso de las anestesias corpora-
les o las parálisis motoras, refleja la condensación
y el desplazamiento de las ansiedades de desper-
 286 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
sonalización. Así pues, más que experimentar
una sensación de vacío, los evitadores cristalizan
y contienen este sentimiento aterrador ligándolo
a una parte del cuerpo. Los síntomas de conver-
sión reflejan también el repudio que sienten
hacia ellos mismos. Viéndose con desprecio y a
veces con odio, los evitado res utilizan la conver-
sión como una expresión de autorrechazo.
Desconectando alguna parte de sí mismos, sim-
bolizan su deseo de renegar de su cuerpo.
Algunos pacientes con síntomas de conversión
presentan la belleindifference:una falta de con-
ciencia sobre los síntomas corporales. Aunque
esta indiferencia hacia la enfermedad ocurre, no
es típica de todos los pacientes conversivos, y es
de esperar en tre quienes no desean prestar aten-
ción a su padecimiento. Por esta razón, se obser-
va este fenómeno en las personalidades evitado-
ras que presentan preocupaciones graves acerca
de cómo reaccionarán los demás a su debilidad.
Síndromes dísociativos (DIS). Como hemos
señalado repetidamente, las personalidades evi-
tadoras experimentan formas variadas y frecuen-
tes del trastorno disociativo. Los sentimientos de
extrañeza pueden aparecer como una maniobra
protectora para disminuir el impacto de la esti-
mulación excesiva o el dolor de la humillación
social. Estos síntomas también reflejan el deva-
luado sentido del Sí mismo que tienen estos
pacientes. Por tanto, sin un Sí mismo bien inte-
grado y valorado en el que pueda anclarse la
experiencia, los aconteciemientos suelen parecer
desconectados, efimeros e irreales. La autoalie-
nación también se observa en la estrategia de
afrontamiento típica de los evitadores que con-
siste en la interferencia cognitiva, y que no sólo
sirve para desconectar acontecimientos normal-
mente asociados, sino que priva asimismo a estas
personas de un contacto significativo con sus pro-
pios sentimientos y pensamientos. Las experien,
cias de amnesia también aparecen ocasionalmen-
te como una expresión de autorrechazo. Ser uno
mismo no es un objetivo demasiado agradable
para estas personas, y la vida puede empezar nue-
vamente negando la identidad pasada. Los esta-
dos de locura breve en los que se descargan los
impulsos frustrados y reprimidos suelen obser-
varse con frecuencia en estos pacientes, especial-
mente en los casos muy graves.
Síndrome depresivo (DEP). Debido a su estilo
desvinculador, no creemos que estos pacientes
evitadores sean del grupo de personas que pre-
sentan trastornos afectivos. Esta creencia sería
consistente con su esfuerzo característico por
amortiguar y suprimir las emociones. A pesar de
sus esfuerzos en este sentido, estos pacientes sue-
len experimentar depresiones mayores, un senti-
miento de profunda tristeza, vacío y soledad.
Muchos ansían el afecto y la aprobación que les
han sido negados. Además de este tono melancó-
lico, sienten desdén hacia sí mismos y desprecio
hacia su incapacidad para inspirar amor, su debi-
lidad y su torpeza. Aunque vacilantes al manifes-
tar este desdén ante los otros, invitan a burlas
posteriores, probando discretamente que podrán
explicitar tanto comentarios despreciativos como
sentimientos de futilidad y rechazo. Los períodos
repetitivos de distimia, en particular los de natu-
raleza callada y abatida, se producen también
con mucha frecuencia.
Síndromes esquizofrénicos (ESQ). Entre los
trastornos psicóticos más graves, los episodios
esquizofrénicosdesorganizadossignifican una rendi-
ción del evitador hacia todos los posibles esfuer-
zos de áfrontamiento. Aunque todo patrón pato-
lógico puede exhibir este trastorno, es una
maniobra de afrontamiento activo en algunos
tipos de personalidad, incrementando, por
tanto, su probabilidad de ocurrencia. Además,
algunas personalidades muestran una mayor dis-
posición que otras a bajar la guardia en sus con-
troles y derivar, por tanto, a un estado de frag-
mentación. Las personalidades evitadoras están
entre las especialmente inclinadas hacia este
trastorno no sólo debido a la facilidad con que
se sienten desbordadas por las presiones exter-
nas e internas, sino también porque la desorga-
nización es una extensión de su maniobra pro-
tectora característica de interferir su claridad
cognitiva. Bloqueando el flujo de pensamientos
y recuerdos, se distraen a sí mismos de forma efi-
caz y diluyen el impacto de los sentimientos
dolorosos. La esquizofrenia desorganizada
(hebefrenia) aparece entonces como un prO-
ducto directo de las presiones intolerables o de
las propias confusiones, o de ambas cosas a la
vez. El resultado final es un cuadro clínico de
absurdidad e incoherencia forzadas, y un esfuer-
zo concertado por alterar la lógica cognitiva y la
estabilidad emocional.
Los trastornos esquizofrénicos catatónicossigni-
fican un repliegue protector, un retroceso hacia
la indiferencia, y una insensibilidad y un aisla-
miento intencionados para evitar la angustia que
produce la vida. Desconectándose completamen-
te del exterior, los evitadores no necesitan sentir
nunca más las emociones dolorosas que experi-
mentaron con anterioridad, ni sufrir la desazón
de luchar infructuosamente, y además no tienen
Capítulo7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue
deseos ni aspiraciones que sólo les producen
frustración y humillación. Enfrentados con una
sensación de desesperanza y futilidad, los evita-
dores graves abandonan, se vuelven impasibles,
embotados, neutrales, poco cuidadosos y «mue-
ren» para todo lo externo. Esta suspensión de las
emociones y el repliegue hacia la indiferencia
son estrategias protectoras que son empleadas
fácilmente por todos los individuos que se sien-
ten desbordados por una sensación de desespe-
ranza y futilidad. A pesar de su fácil utilización
como estrategia de afrontamiento, aparece con
una frecuencia significativamente superior entre
los evitadores cuyas estrategias les predisponen al
aislamiento y a la desvinculación emocional. Por
tanto, estamos ante una extensión «lógica» de su
estilo de personalidad. Incapaces de manejar una
estimulación superior a la normal-sea en forma
de responsabilidades inesperadas, amenazas
objetivas, o ansiedades reactivadas-, emplean de
forma excesiva sus estrategias de afrontamiento
características y se encierran en un estupor cata-
tónico, un estado de impasibilidad, falto de res-
puesta o carente de sentimientos. Las personali-
dades evitadoras suelen identificarse en estos
momentos por el mutismo totaly la «involución»
completa, rasgos que producen un cuadro simi-
lar al del estupor. Otras veces la rigidez catatóni-
ca se convierte en el síntoma más relevante, una
falta de cooperación recalcitrante y manifiesta.
No obstante, detrás del silencio y el aislamiento
exterior encontramos una hostilidad bullente
pero controlada. Estos evitadores no sólo están
mudos e inmóviles, sino que se mantienen en
ciertas posiciones concretas, oponiéndose a cual-
quier esfuerzo por alterarlas. Esta rigidez se
manifiesta en su tensión corporal, con la mandí-
bula y los dientes apretados, y los puños cerrados.
La inmovilidad fisica puede verse rota periódica-
mente por la aparición de actos estereotipados
repetitivos, gestos extraños, muecas y tics, sonri-
.g
Gi sas y risitas nerviosas peculiares. Los impulsos
." internos y las fantasías emergen brevemente en
e
~
o
~ la excitación catatónica, descargándose COIIfre-
'O
e cuencia en expresiones simbólicas. Obviamente,
'ü
existen una serie de pensamientos y emociones
~o
'5 activos, aunque confundidos, bullendo tras la
~
e pasividad catatónica externa.
.~
" Los evitadoresgravestambién exhiben perío-
.¡ dos de esquizofrenia paranoide, con ideas deliran-
o tes incoherentes y poco sistematizadas. Las dis-
~ torsiones de la realidad son casi siempre la con-
~ secuenciainevitablede losperíodos prolongados
~ de aislamiento social. Por otra parte, se desarro-
~ lIan formaciones delirantes breves si estos
~ pacientes se enfrentan a sensaciones de desper-
287
sonalización graves o se ven inmersos en situa-
ciones de responsabilidad y es.timulación excesi-
vas. Estos delirios suelen ser muy extravagantes y
faltos de sentido.
Diagnóstico diferencial
Como ocurre con el Trastorno esquizoide de
la personalidad del DSM-IV,el síndrome por evi-
tación se confunde con frecuencia con otros tras-
tornos similares a menos que los clínicos hayan
dispuesto de suficiente tiempo y hayan podido
obsevar diferentes casos a los que aplicar estos
criterios.
Dentro del Eje 1, la única diferenciación que
puede causar una dificultad importante es la que
se realiza entre la personalidad evitadora y las
fobias sociales. Suelen solaparse y pueden diag-
nosticarse simultáneamente. Existen dos distin-
ciones básicas. En primer lugar, en los comporta-
mientos socialmente aversivos de las personas
con un trastorno de la personalidad existe una
cualidad difusa e invasora de todas las áreas de la
vida, en con traste con la especificidad del objeto
fóbico y la intensidad de la respuesta fóbica. En
segundo lugar, a menos que covaríe con el sín-
drome por evitación, el síntoma fóbico no se aso-
cia a la gran cantidad de rasgos que caracterizan
la personalidad, como la «baja autoestima», el
«deseo de aceptación» y así sucesivamente.
Al diferenciar el síndrome por evitación de
otros síndromes de la personalidad del Eje 11,el
problema puede aparecer al separar a los indivi-
duos evitadores de los esquizoides, esquizotípi-
cos, dependientes y paranoides.
Como se ha señalado antes, las personalidades
evitadoras desean ser aceptadas socialmente y
padecen intensamente su soledad, mientras que
el esquizoidees genuinamente indiferente a las
y cuestiones sociales y sus emociones están intrín-
secamente embotadas.
Las personalidades esquizotípicasdifieren de las
evitadoras en sus evidentes excentricidades,
como su discurso extraño, las ideas de referencia,
etc., que son en esencia características propias de
la esquizofrenia sin la presencia de ideas deliran-
tes o alucinaciones; los sujetos evitadores carecen
de estas peculiaridades tan evidentes y de los
comportamientos extraños, y en vez de esto pre-
sentan una anticipación constante de las humi-
llaciones, un temor al rechazo interpersorIal, una
necesidad de afecto, una falta de autoestima y un
deseo de aceptación social.
Las personalidades paranoides comparten
muchas características con los tipos evitadores, en
especial la suspicacia y el temor a un entorno que
288 Parle 11 Personalidades con dnicultades para el placer Capítulo 7 Trastomos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue 289

les resulta amenazador. De nuevo, la soledad del El siguiente caso presenta el curso patogénico Categoría Puntuación Perfil de las puntuaciones BR Escalas dlagnóstlcas
evitador y su estado de hipervigilancia surgen de de una personalidad evitadora; el perfil MCMI- PD BR O 60 75 85 115
un intenso sentimiento de devaluación personal y III paralelo (fig. 7-5) y los segmentos interpreta-
baja autoestima. Por el contrario, las dificultades X 140 81 Sinceridad
tivos ilustran las características que tipifican este
del paranoide derivan de su deseo de mantener la trastorno. Indices
autonomía y de la presunción de malicia por modificadores y 4 20 .- Deseabilidad social

parte de los demás. También son típicas de los Caso 7.1 Z 16 71 Defensividad
paranoides la ira y las maneras agresivas.
Donald F., 18 años de edad, estudiante de COU 1 15 78 Esquizoide
Tanto las personalidades evitadoras como las
dependientesmanifiestan sentimientos de inade- El padre de Donald era un médico agresivo y 2A 19 91 Evitador
cuación personal; difieren en que los sujetos con una posición económica elevada, ya que den-
dependientes responden a la crítica incremen- 28 18 89 Depresivo
tro de su especialidad había sido el creador de un "

tando su sumisión y exhibiendo una voluntad de procedimiento quirúrgico muy importante; su 3 10 61 Dependiente
mantener la relación a cualquier precio, mien- madre. era una mujer bastante tímida y retraída
tras que los evitadores se distancian de quienes
expresan evaluaciones negativas.
que había sido profesora de instituto antes de su
Patrones
4 5 16 . Histriónico
matrimonio. Donald tenía dos hermanos, uno
mayor y otro menor que él.
clínicos de la 5 12 55 .... Narcisista
personalidad
Desde el principio, Donald mostró ser un 6A 8 59 Antisocial
EVALUACiÓN DEL PACIENTE EVITADOR:
bebé poco corriente. Lloraba incesantemente y
ESTUDIO DE UN CASO 68 15 67 Agresivo (sádico)
era dificil alimentarle e imposible someterle a
ninguna rutina. Presentó cólicos hasta pasados 7 16 56 Compulsivo
La extensa literatura que existe en torno a la los 6 meses. Continuaba siendo un niño dificil de
evaluación de los signos de la personalidad evita- tratar; a los 8 meses gritaba y lloraba ante cual- 8A 12 65 Negativista
dora no ha sido suficiente para establecer con- quier otra persona que no fuese su madre, y esto
clusiones definitivas. No obstante, hay algunos 88 14 84 Masoquista
persistió hasta el segundo año. "
patrones de respuesta a los tests que hacen pro- Su padre se exasperaba con facilidad con S 9 61 Esquizotípico
bable que una persona sufra un trastorno de este
tipo.
En el test de Rorschach, los evitadores dan
Donald, especialmente cuando el niño aún no se
mantenía de pie ni andaba bien a los 10 meses;
Patología
gravedela C
personalidad
4 24 . Límite
Donald no anduvo hasta los 20 meses y su desa- P 11 68 Paranoide
pruebas de su tendencia al distanciamiento rrollo también fue poco habitual en otras áreas
mediante una preocupación frecuente por deta- como el lenguaje y la motricidad. . A 13 85 Trastorno de ansiedad
lles menores, sugerencias de suspicacia y vacila- Aunque su madre intentaba compensarle por
ción tanto en el contenido como en la localiza- el rechazo obvio de su padre, sus esfuerzos y su
H 6 47 Trastorno sornatomorfo
ción de las respuestas. Las respuestas de movi-
miento, por ejemplo, tienden a ser muy frías o a
tolerancia disminuyeron de forma brusca con el
nacimiento del tercer hijo. En sus primeros años,
N 3 32 .. Trastorno bipolar maníaco
significar una actividad distante y protectora. Las Síndromes
a Donald se le comparaba constantemente con su clínicos' D 12 71 Trastorno distímico
respuestas populares suelen ser frecuentes, aun- hermano mayor, un chico fuerte, asertivo y de 8 8 66 Dependencia del alcohol
que los tipos evitadores más graves es probable trato muy agradable, que maduró rápidamente
que incluyan figuras animales débiles o inade- en todas las esferas del funcionamiento motor y T 5 60 Drogodependencia
cuadas que son objeto de heridas o asesinatos. El cognoscitivo. La llegada del tercer hijo, un niño
TAT produce historias con una carga muy signifi- que mostraba signos de un progreso similar al del R 6 56 Estrés postraurnático
cativa de ansiedad y la anticipación del rechazo
entre los protagonistas. Puede anticiparse una
primero, categorizó a Donald como el «lento y
dificil de tratar».
¿
Q;
"e SS 6 47 ... Trastorno del pensamiento
gran variabilidad en la longitud de la historia, ~ Síndromes
El rendimiento escolar de Donald estaba por ~ CC 7 48 Depresión mayor
G graves
siendo algunas muy elaboradas y de una natura- encima de la media, pero lejos de las expectativas e

leza claramente personal, y otras, quizá las remi- de su padre y los logros de su hermano. Aunque
-o
"13 PP 1 21 .. Trastorno delirante

niscentes de experiencias pasadas muy dolorosas, las burlas de su padre tenían un tono humorísti-
~g
se pasan muy rápidamente o se rechazan.
Las puntuaciones del MMPI muestran normal-
co, conseguían humillar y despreciar a Donald.
El muchacho se convirtió en un adolescente
~ Fig.7-5.
O;
Millon Clínical Multiaxiallnventory-III (MCMI-III).
~
mente una escala O muy alta, lo que significa el "Q.
temeroso y socialmente retraído que permanecía
aislamiento social propio del evitador; la escala 6 recluido en casa. ~
o
IL
Resumen
. de la interpretación busca de seguridad, adquiriendo un papel sumi-
también puede ser alta debido a la hipervigilan- <i. so y de autosacrificio en las relaciones íntimas.
cia que manifiestan estas personalidades. De El siguiente perfil (fig. 7-5) refleja las puntua- en El perfil del MCMI-IlI de este varón es el de Excesivamente inseguro y vulnerable si se separa-
;i
forma similar, no son raros los perfiles 2-7/7-2. ciones del MCMI-IlI de una personalidad evita- o
en una persona temerosa, depresiva, tímida y autoa- ba de quienes le proporcionaban apoyo, se colo-
Cuando la patología es más grave, la escala 9 en nuladora. Dubitativo acerca de la autoafirma- có a sí mismo en una posición muy inferior, per-
dora como Donald. También aparecen los seg- ..
:¡
puede ser baja. mentos del informe interpretativo. <1 ción, ha aprendido a apoyarse en los otros en mitiendo que los demás le explotasen y abusasen
290 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer Capítulo 7 Trastomos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue 291

de él. De hecho, a veces buscaba relaciones en las ran estresantes que le devalúan aún más e inten- das en estas disposiciones genéticas se tratarán de 2 años que evidenciaban una inhibición com-
que él sufriría. Estaba resentido contra los que no sifican sus ansiedades. después. portamental o una espontaneidad extremas en
apreciaban su intensa necesidad de afecto y contextos extraños. Estos niños fueron seguidos
apoyo; sin embargo, debido a que su seguridad se hasta los 7 años. La mayoría de los del grupo de
veía amenazada cuando expresaba estos resenti- DESARROLLO PATOGÉNICO Patrónde reaccióntréctka infantil
inhibidos siguió siendo socialmente evitador,
mientos, dudaba en descargar cualquier senti- Los niños que presentan hiperirritabilidad, mientras que los espontáneos se. convirtieron en
miento negativo y lo hacía muy ocasionalmente y Como ya se ha mencionado, la personalidad tensión, comportamientos de retraimiento y mal personas parlanchinas y que gustaban de la inte-
siempre de forma indirecta. Siempre temeroso representa el estilo individual de funcionar y genio durante los primeros días de la vida posna- racción social. Las diferencias entre los grupos
del rechazo, se aislaba voluntariamente de las surge como consecuencia de la complicada inte- tal pueden no sólo poseer una disposición cons- en cuanto a las reacciones fisiológicas periféricas
relaciones sociales dolorosas o intentaba conven- rrelación entre influencias psicológicas y bioló- sugerían que las variaciones de los umbrales de
titucional hacia el patrón evitador, sino que ésta
cerse a sí mismo de que el martirio es un estado gicas. Al igual que en los capítulos anteriores, puede provocar actitudes hostiles y de rechazo excitabilidad estaban asociadas a lugares deter-
de gracia, todo en un esfuerzo por protegerse a sí este apartado subraya algunos de los factores bio- por parte de los padres. Son bebés asustados y minados del sistema límbico que, a su vez, provo-
mismo de expresar su ira directamente. génicos y psicogénicos más plausibles que subya- tensos, que se despiertan con facilidad, lloran y caban timidez en la infancia y una evitación
Los sentimientos depresivos, la soledad y el ais- cen al desarrollo de la personalidad que estamos que rara vez consiguen de sus padres momentos social marcada en la edad adulta.
lamiento se van incrementando. Su tensión inter- revisando. Señalamos una vez más que las de bienestar. Por el contrario, estos niños indu- Las diferencias individuales de la anatomía cere-
na y su disforia emocional están presentes en las influencias que se postulan aquí no son necesa- cen generalmente nerviosismo en los padres, bral están a menudo bien demostradas y son plau-
manifestaciones mixtas de ansiedad, tristeza y rias, suficientes, mutuamente excluyentes ni cau- exasperación y rabia, actitudes y sentimientos sibles desde el punto de vista neurológíco, pero
culpa. Su inseguridad y su temor al abandono sas contribuyentes en todos los casos. Son conje- que, a su vez, moldearán un estereotipo de niño debemos reconocer que las especulaciones que
hacen que a veces aparezca una actitud callada, turas razonables; cualquier combinación de estos problemático y dificil de tratar. En estos casos, atribuyen formas complejas de comportamientos
sumisa y benigna. AlIado de sus expresiones oca- determinantes puede definir el curso del desa- una tendencia biofisica inicial a la ansiedad y al clínicos a variaciones biofisicas no son sólo conje-
sionales de resentimiento, puede ser extremada- rrollo de una personalidad patológica. aislamiento puede verse agravada por el rechazo turas, sino que además son muy simplistas. Aunque
mente conciliador e incluso congraciarse con y el desprecio paren tales. haya diferencias claras en la versión biológica, la
todo el mundo. Actuando de una forma débil, forma psicológica y el contenido de estas tenden-
Factores biológicos hipotéticos
expresando dudas acerca de sí mismo, privándo- cias podrían tomar un carácter específico sólo
Maduración lenta o irregular
se de cosas, comunicando una necesidad de segu- Ya hemos visto que las proposiciones que como una función de los aprendizajes y las expe-
ridad y dirección, y manifestando un deseo de implican determinantes biofisicos son muy espe- El retraso o las alteraciones de la maduración riencias de la vida particular de cada individuo.
cumplir, espera incitar la protección de los culativas, dado el estado actual de nuestro cono- de cualquiera de las principales esferas sensoria-
demás. Sumergiendo su individualidad, centrán- cimiento. Permítasenos señalar que las siguientes les, sensoriomotoras o cognoscitivas son causa de
dose en sus peores características y en su baja hipótesis representan, en ciertas circunstancias, Dominanciadel sistemasimpótico
psicopatología. La lenta maduración del desarro-
autoestima, subordinando sus deseos personales diferentes aproximaciones conceptuales a la llo y los déficit de integración significan que exis- Otra especulación plausible para la caracterís-
y sometiéndose a veces al abuso y a la intimida- misma tesis (p. ej., un patrón de reacción trécti- te un sustrato biofisico alterado que puede limi- tica tréctica o aversiva del patrón de aislamiento
ción, espera evitar el abandono total. co es simplemente un término comportamental tar la capacidad del niño para afrontar adecua- activo de los evitadores se centra en una presun-
Sus frecuentes síntomas de inadecuación, fati- para representar un desequilibrio biofisico del damente las actividades normales de cada etapa ta dominancia del sistema nervioso simpático. El
gabilidad y enfermedad reflejan un estado de sistema límbico). del desarrollo. Estas deficiencias intrínsecas sue- exceso de adrenalina que resulta de cualquier
ánimo depresivo. En estas circunstancias, las res- len estar exacerbadas por la conciencia del niño disfunción del sistema autonómico o del eje
ponsabilidades más simples demandan más ener- Herencia de estas in adecuaciones. Las reacciones parenta- hipófiso-suprarrenal puede provocar la hipervigi-
gía de la que él puede utilizar. La vida se con- les al desarrollo atípico del niño son de igualo lancia y la irritabilidad características de la perso-
templa como algo vacío, con sentimientos cons- No podemos pasar por alto las predisposicio- mayor importancia para exacerbar estos déficit. nalidad evitadora. Los desequilibrios de este tipo
tantes de apatía y cansancio. Mediante el aisla- nes genéticas del comportamiento evitador, aun- Los padres que esperan que sus hijos progresen serían también responsables de la angustia afecti-
miento, la melancolía y la abnegación, o la res- que carezcamos de datos empíricos. Muchos ele- bien y con rapidez a través de la secuencia del va y la distracción cognitiva que observamos en
tricción de su implicación social en situaciones mentos estructurales y procesos fisiológicos com- desarrollo experimentan una ansiedad y un desa- estos pacientes.
en las que puede ser explotado o se puede abu- ponen el sustrato biofisico de estas funciones psi- g liento considerables ante las desviaciones y los Aunque las hipótesis que implican afectación
sar de él, evita también nuevas experiencias cológicas complejas que denominamos disarmo- "C fracasos que observan. Los logros inadecuados
o¡
suprarrenal están más cerca de los estudios expe-
~
potencialmente favorables con las que reorientar
su vida.
nía afectiva, aversión interpersonal, etc. Sería
ingenuo asumir que estos sustratos biofisicos no
.
'"
~ suelen producir la condena paren tal y el ridículo,
C lo que provocará en el niño sentimientos de alie-
rimentales que las que hacen referencia al siste-
ma límbico, no se han diseñado estudios adecua-
Consistente con su descontento y tristeza gene- varían de una persona a otra o no están influidos Ü
~ nación social y baja autoestima. dos para comprobar estos datos, y estas hipótesis
rales, este hombre inseguro y preocupado puede en parte por la herencia. Los estudios que
sufrir una gran variedad de síntomas que consti- demuestran una correspondencia superior a la
tuyen un trastorno de ansiedad. Además de las que determinaría el azar en grupos familiares de
.c
'C

~
';; Desequilibrios de las regiones límbicas
siguen siendo básicamente especulaciones.

Aceleraciónneurohormonalsinóptica
palpitaciones, la distraibilidad, los sentimientos aprensión social y comportamiento de retrai- l Con bastante probabilidad, las personalidades
de nerviosismo, la inquietud en un momento y el miento pueden ser atribuidos en gran medida al ~ evitadoras experimentan los estímulos aversivos Las deficiencias o los excesos de cualquiera de
agotamiento en otro, experimenta presentimien- aprendizaje, pero hay razones para creer, al
tos de sucesos trágicos, así como crisis de angus- menos en algunos casos, que esta corresponden-
~ con más intensidad y frecuencia que otras, debi- las diferentes neurohormonas facilitan una trans-
ui. do a que poseen una densidad especial o un misión sináptica rápida, produciendo un exceso
tia periódicas y agorafobia. A la espera de que cia se debe parcialmente a un grupo común de
ocurra lo peor, no sólo busca la confirmación, disposiciones geno típicas de las familias. Las
g hiperfuncionamiento neural en el centro aversi- de impulsos neurales. Estos individuos no sólo
~ vo del sistema límbico. Ragan (1989) llevó a cabo presentarán un estado de hipervigilancia y serán
sino que precipita los acontedmientos que gene- regiones particulares que pueden estar implica- ~ un excelente estudio de seguimiento con niños hiperreactivos, sino que sufrirán distraibilidad
 292 Parte 11 Personalidades
cognitiva, ansiedad social y una disarmonía emo-
cional generalizada. Comentaremos brevemente
el motivo de estos efectos.
En primer lugar, la transmisión neural no inhi-
bida genera muchas consecuencias patológicas;
puede hacer que estímulos que son normalmen-
te discriminables sean iguales funcionalmente;
permite que los impulsos irrelevantes se intro-
duzcan en las asociaciones lógicas; disminuye el
control y la dirección del pensamiento, y permi-
te que sUljan huel1as de memoria in apropiadas:
en resumen, puede provocar una notable inter-
ferencia con los procesos cognitivos normales.
En segundo lugar, una disminución de la resis-
tencia normal en la sinapsis, con un exceso de
impulsos, produce ansiedad en condiciones de
estimulación normal. Por ejemplo, los individuos
sujetos a esta alteración experimentan estados de
hiperexcitación e hiperactivación ante experien-
cias que la mayoría de las personas pasarían por
alto. Lo que observamos como ansiedad y aver-
sión interpersonal en el patrón evitador caracte-
rístico puede ser una maniobra protectora para
contrarrestar una incapacidad biológicamente
determinada para controlar la entrada de estímu-
los y coordinar su transmisión. En líneas simila-
res, la disarmonía afectiva del evitador puede ser
un producto de la incapacidad para inhibir la
intrusión de recuerdos y emociones discordantes.
Historia experimental característica
Los intentos por enumerar y detal1ar el núme-
ro infinito de experiencias vitales que pueden
influir en el desarrol1o de un patrón evitador no
sólo han sido vanos, sino también malinterpreta-
dos. No es la duración, ni el lugar, ni el origen de
estas experiencias lo que las hacen relevantes,
sino el significado del mensaje que transmiten al
individiuo. Estas experiencias diversas compar-
ten un tema central: sirven para devaluar la auto-
estima del individuo a través de signos explícitos
o implícitos de rechazo, humillación o denigra-
ción. La exposición repetida a estos eventos no
sólo provocará una imagen de baja autoestima,
sino que tenderá también en última instancia a
producir la disarmonía afectiva, la interferencia
cognitiva y la desconfianza interpersonal propias
de estas personalidades. Expondremos dos de las
principales fuentes de estas experiencias negati-
vas en los siguien tes apartados.
Rechazo y despredo parentales
Los niños normales,
experimentar también
atractivos y sanos pueden
la malevolencia, el recha-
con dificultades para el placer
zo y la devaluación paren tales. Criados en una
familia en la que son censurados y abandonados,
estos niños perderán su fuerza natural y su opti-
mismo, y adquirirán en su lugar actitudes de
autodesprecio y sentimientos de alienación
social. Podemos imaginar perfectamente el
impacto de estas experiencias en el caso de
Donald F., quien, por otra parte, no era un niño
demasiado fuerte ni competente.
Las consecuencias del rechazo y la humillación
paren tales son muchas y diversas. En la siguiente
exposición las señalaremos siguiendo las etapas
neuropsicológicas del desarrol1o.
1. Los padres que tratan a sus hijos de forma
ruda y fría durante la etapa del vínculo sensorial
promoverán sentimientos de tensión e inseguri-
dad en el1os. Estos niños adquirirán una sensa-
ción difusa de que el mundo es desagradable y
hostil. Aprenderán, en su forma primitiva y alta-
mente generalizada, a evitar vincularse a los
demás: adquirirán una sensación de desconfian-
za hacia las personas que les rodean y, como
resultado, se sentirán solos, indefensos y abando-
nados.
Para autoprotegerse, estos niños aprenden a
«limitar.. sus capacidades sensoriales en creci-
miento para disminuir el malestar que experi-
mentan. No obstante, haciendo esto, permane-
cen en la misma etapa durante un tiempo pro-
longado y generalizan el hábito de distanciarse
de los estímulos.
2. Los padres que ridiculizan, menosprecian
y denigran los primeros esfuerzos de sus hijos
durante la etapa de la autonomía sensoriomoto-
ra disminuirán los sentimientos de competencia
y el crecimiento de la confianza (p. ej., la expe-
riencia de Donald F. en manos de su padre).
Aunque las habilidades lingüísticas normales y el
control motor se desarrol1en, estos niños utiliza-
rán estas aptitudes de manera vacilante.
Aceptarán como «válidas.. las críticas y los des-
precios de los padres, y en ese momento empe-
zarán a tratarse y a considerarse a sí mismos tal y
como lo hacen los padres.
Las actitudes autocríticas tienen consecuencias
devastado ras y de largo alcance. Denigrando su
propia valía, las personas no pueden obtener de
sí mismas las gratificaciones que tampoco obtie-
nen de los demás. Por tanto, como consecuencia
de la autodenigración, los evitadores no sólo fra-
casan al intentar obtener refuerzos positivos de
los demás, sino que tampoco los pueden obtener
de sí mismos. Están atrapados en una telaraña de
autorreproches y censuras sociales; acaban sien-
do el agente del castigo. Por tanto, en referencia
Capítulo 7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue 293
a sí mismo, Donald F. podría comentar en primer por sus déficit en las actividades deportivas, otros
lugar su estupidez e ineptitud, y señalar después serán humillados y sufrirán un cruel desprecio
lo inteligentes y sociables que son su padre y sus por parte de sus compañeros debido a su falta de
hermanos. Una característica esencial del patrón atractivo físico, vitalidad y encanto, y así sucesiva-
evitador, la autoalienación, ha empezado a echar mente. Incapaces de probarse a sí mismos en nin-
raíces. guna de las esferas que comportan una competi-
3. Las raíces del autodesprecio que empeza- ción con los compañeros (intelectual, fisica, y
ron en la etapa de la autonomía sensoriomotora se social), no sólo serán aislados y rechazados por
van afirmando más, a medida que los niños los demás, sino que acabarán siendo desmesura-
entran en los dos períodos siguientes: el de la damente críticos consigo mismos por su falta de
pubertad/identidad sexual y el de la integración intra- estima y de valía. Sus sentimientos de soledad y
corticaL La imagen de ser débil, incapaz de susci- rechazo están compuestos en estos momentos de
tar afecto y sin ningün valor se va convirtiendo en juicios muy duros de sí mismos en relación con
una base cognitiva muy sólida. El niño comienza una inferioridad personal y una falta de atractivo
a ser cada vez más consciente de su falta de atrac- como varón o mujer. Son incapaces de obtener
tivo, de ser una persona lastimosa, que merece gratificaciones tanto de los demás como de sí
mismos.
ser ridiculizada y humillada. Esta persona hace
muy pocos esfuerzos por alterar tal imagen, ya Muchos de estos niños no sólo aceptan su con-
que nada de lo que intentó de niño tuvo éxito, dición, sino que además se identifican con el pro-
dados los déficit o inadecuaciones que se otorga. genitor más débil y menos dotado. Aún buscando
amor y afecto, imitan un modelo paren tal inade-
Alienación del grupo de compañeros
cuado y, por tanto, sel1an su destino. Abdicando
de sus identidades individuales por el bienestar y
Los signos del comportamiento evitador sue- las gratificaciones dudosas de la identificación
len hacerse evidentes antes de que el niño empie- con el progenitor, alteran su propio crecimiento
ce a participar en las relaciones con otros niños, y aniquilan cualquier posibilidad de encontrar
un estilo de vida más satisfactorio. En estos
en la escuela, en las actividades deportivas, en las
citas heterosexuales con las ansiedades que esto momentos afrontan las inseguridades e inade-
conl1eva, ete. Estos signos tempranos reflejan la cuaciones de su modelo paren tal, aprendiendo a
operación de las disposiciones constitucionales o manifestar los mismos déficit sociales y la misma
las actitudes y los hábitos condicionados por las
falta de eficacia que han observado.
circunstancias de la vida familiar. Sea cual sea su
origen, muchos niños en edad escolar poseen las
Procesos de autoperpetuación
tendencias aversivas y los comportamientos vaci-
lantes en situaciones sociales que les caracteriza- El estilo de afrontamiento utilizado por las
rán claramente en su vida adulta.
personalidades evitadoras no es una cuestión del
Pero para otros muchos niños, los rudimentos azar. Es el principal medio, y tal vez el único, que
del retraimiento social y la autoalienación apenas estos individuos han hal1ado eficaz para prote-
se han desarrol1ado cuando entran en contacto gerse de la dolorosa humillación experimentada
a manos de los otros. Un malestar como la alie-
por primera vez con su grupo de iguales. Para
el1os, las oportunidades de potenciar sus compe- nación social puede ser menos estresante que la
g tencias y de desarrol1ar las habilidades necesarias angustia de abrirse a los demás sólo para ser
~ para una adaptación social efectiva son buenas, a rechazado y ridiculizado. La distancia garantiza
~ menos que experimenten rechazo, aislamiento o una cierta seguridad; la confianza sólo invita a la
~ el ridículo devastador qu~ a veces les producen desilusión.
'¡,j sus propios compañeros. Este suele ser el caso de Las estrategias de afrontamiento de los sujetos
.~ los evitadores que entran en la etapa puberal-iden- evitadores demuestran su derrotismo. Existe una
~ tidad sexuaL A medida que el niño se atreve a cualidad aterradora en estos comportamientos.
.~ entrar en contacto con sus compañeros en la Además, los evitadores son adaptativamente
inflexibles porque no pueden explorar acciones
.t15 escuela, en las horas de recreo, en las actividades
deportivas, en las escuelas de danza, ete., se expo- alternativas sin sentir temor ni angustia. Al con-
~ ne a una gran variedad de situaciones que pue- trario que otras personalidades, el estilo de afron-
~ den mermar su sentimiento de competencia y su tamiento del evitador es esencialmente negativo.
i5 autoestima. Muchos de estos niños se verán afec- En vez de sacar al exterior las aptitudes que po-
~ tados por los comentarios constantes sobre su seen, se retraen de forma defensiva y se van dis-
~ ineptitud académica, otros serán ridiculizados tanciando cada vez más de las demás personas,

294
Parte 11Personalidades con dificullades para el placer
anulando así las fuentes de un posible creci-
miento. Como consecuencia de este aislamiento
protector, los evitado res acaban solos ante sus
conflictos internos y su autoalienación. Han con-
seguido minimizar los peligros externos, pero
están atrapados en una situación igualmente
devastadora. A continuación se citarán algunos
de los comportamientos que intensifican las difi-
cultades del evitador.
Aislamiento social activo
Las personalidades evitadoras asumen que las
experiencias a las que han sido expuestas en épo-
cas tempranas de su vida se mantendrán para
siempre. De forma defensiva, limitan cada vez
más la gama de actividades en las que se permi-
ten participar. Circunscribiendo notablemente
su vida, eliminan la posibilidad de la experiencia
correctora que les permita ver que no todo está
perdido y que existen buenas personas que no
tienen intención alguna de humillarles ni recha-
zarles.
Una consecuencia de aislarse de los demás es
acabar centrados en sus propios pensamientos e
impulsos. Limitados a.su mundo interior de estí-
mulos, rumiarán constantemente sobre su pasa-
do, con todo el malestar que esto conlleva. Como
sus experiencias se han centrado en pensar sobre
los eventos pasados, la vida se convierte en una
serie de reviviscencia continua. En consecuencia,
los evitadores no alivian las experiencias doloro-
sas de tiempos pasados a menos que se expongan
a acontecimientos diferentes que alteren su
visión de las cosas y sus sentimientos. Además,
estas preocupaciones sólo sirven para abrir aún
más la brecha entre ellos y los demás. Se ha crea-
do un círculo vicioso. Cuanto más se vuelven
hacia dentro, más contacto pierden con los inte-
reses y pensamientos típicos de las personas que
les rodean. Cada vez se sienten más extraños y
más lejos de su ambiente, apartándose progresi-
vamente de la realidad y del efecto de la comuni-
cación y el contacto social sobre los pensamien-
tos irracionales. Al margen de los controles e
influencias estabilizadoras de las interacciones
humanas ordinarias, comienzan a perder el sen-
tido del equilibrio y de la perspectiva, sintiéndo-
se con frecuenca peculiares, irreal es y «locos».
Comportamientos temerosos y susPicaces
Los comportamientos de distanciamiento y
desconfianza no sólo les apartan de los demás,
sino que evocan reacciones recíprocas de desafi-
liación y rechazo. Una actitud que comunica
TI
debilidad, temor y falta de seguridad atrae inva-
riablemente a las personas que disfrutan despre-
ciando y ridiculizando a los demás. Por tanto, la
postura vacilante, la suspicacia y las actitudes de
auto-desprecio del evitador tenderán a evocar
respuestas interpersonales que les conducen a
más experiencias de humillación, condena y cen-
sura, es decir, una repetición del pasado.
Cualquier sensibilidad aparente al rechazo o un
estilo claramente temeroso y no asertivo tende-
rán a evocar el ridículo en los compañeros, una
experiencia que únicamente reforzará e intensi-
ficará las inclinaciones aversivas de esta persona-
lidad.
Hipersensibilidad emocional y perceptiva
Las personalidades evitadoras están dolorosa-
mente atentas a los signos de rechazo, humilla-
ción y desprecio. Como hemos señalado antes en
la presentación del caso, estos pacientes detectan
la mayoría de los indicios mínimos de indiferen-
cia o enfado por parte de los demás y hacen de
los sucesos más banales una montaña de ridículo
y censura. Son increíblemente sensibles para
detectar y agrandar incidentes triviales, e inter-
pretarlos como indicadores de rechazo y burla.
Esta hipersensibilidad funciona bien al servicio
de la autoprotección, pero les va hundiendo cada
vez más como personas. Como resultado de este
modo de sondear el ambiente, los evitadores
incrementan la probabilidad de encontrarse con
los estímulos que precisamente intentan evitar a
toda costa. Su exquisita antena recoge y transfor-
ma lo que casi todo el mundo pasa por alto. En
efecto, su hipersensibilidad se convierte en un
instrumento que trabaja en su contra, proporcio-
nándoles todo el dolor del que pretenden esca-
par. Su vigilancia defensiva intensifica su angustia
en vez de disminuirla.
Interferencia intencional
Los evitadores deben oponer resistencia al
flujo de estímulos amenazadores que registran
como consecuencia dé su hipersensibilidad emo-
cional y perceptiva. Para asegurarse una cierta
tranquilidad personal, se implican constante-
mente en una serie de reinterpretaciones y digre-
siones cognitivas. Pueden bloquear activamente,
destruir y fragmentar sus propios pensamientos,
intentando desconectar las relaciones existentes
entre lo que ven, los significados que atribuyen a
sus percepciones y los sentimientos que experi-
mentan en respuesta a éstas. Por tanto, defensi-
vamente, destruyen de forma intencionada la cla-
Capítulo 7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue
ridad de sus pensamientos introduciendo distrac-
ciones irrelevantes, ideas tangenciales y emocio-
nes discordantes. Esta estrategia de afrontamien-
to tiene su precio. Al interferir en el curso y el
patrón lógico de los procesos cognitivos, los evi-
tadores disminuyen su capacidad para enfrentar-
se a las situaciones de forma eficaz y racional.
Cuanto menos atienden a los estímulos más rele-
vantes de su ambiente, menos centran su pensa-
miento y sus respuestas racionales en los aconte-
cimientos. Además, no pueden aprender nuevas
formas de enfrentarse y resolver las dificultades,
pues su pensamiento está entorpecido. La comu-
nicación social también adquiere una cualidad
tangencial e irrelevante, y pueden comenzar a
hablar y actuar de una forma errática. En suma,
en su intento por disminuir los pensamientos
que les alteran, adquieren un mecanismo de
afrontamiento que agrava sus dificultades origi-
nales y, en última instancia, intensifica su aliena-
ción tanto a partir de sí mismos como de los
demás.
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
Las personalidades evitadoras están entre los
trastornos que los terapeutas tratan con más fre-
cuencia. Como se deduce de las explicaciones
precedentes, el pronóstico para la personalidad
evitadora es bastante malo. Los hábitos y las acti-
tudes de estas personas no sólo están fuertemen-
te arraigados y conforman auténticos patrones
de personalidad, sino que muchos de estos
pacientes se mueven en ambientes que les pro-
porcionan pocos de los apoyos y refuerzos que
necesitan para cambiar su estilo de vida. Los tera-
peutas con clientes evitado res se enfrentan al
desafio de hacerles permanecer en la terapia,
pero también a su tendencia de contar al tera-
peuta sólo lo que creen que mantendrá su buena
imagen ante él. No obstante, si el terapeuta se
gana la confianza del paciente, se establece una
alianza fuerte y se hacen progresos: con bastante
tiempo, paciencia y un uso adecuado de las inter-
venciones.
Objetivos estratégicos
ii
l La intervención terapéutica en estos pacientes
o evitadores tiene como objetivo final restablecer
u.
-< el equilibrio entre las polaridades placer-dolor y
r¡j
. actividad-pasividad. La asimetria entre estos ele-
15 mentas provoca un cuadro clínico caracterizado
~ por una evitación activa de las situaciones que se
~ perciben como amenazadoras. La búsqueda acti-
295
va de refuerzos psíquicos (placer) está ausente.
Las estrategias terapéuticas deben orientarse a
modificar la tendencia del paciente al retrai-
miento social, la hipervigilancia perceptiva y la
interferencia cognitiva intencional. El trabajo clí-
nico ha de centrarse en las disfunciones más
sobresalientes y ayudar a alterar la autoimagen
alienada, el comportamiento interpersonal aver-
sivo, las representaciones objetales vejatorias y la
angustia que caracteriza el estado psíquico de
estos pacientes.
Restablecimiento del equilibrio entre polaridades
Como el sujeto esquizoide, el evitador tiene
una notable dificultad para experimentar placer.
No obstante, a diferencia del primero, que tam-
bién tiene disminuida su capacidad para experi-
mentar malestar emocional, el evitador es hiper-
sensible a los estímulos que provocan ansiedad.
El principal objetivo del paciente evitador, que
consiste en evitar las experiencias interpersona-
les humillantes, impide también las interacciones
en las que podría encontrar afecto. El distancia-
miento activo de las situaciones que temen
potencia que los evitadores casi nunca expresen
sus deseos, incluso en relaciones que no son ínti-
mas. Esto provoca frustración y sentimientos de
soledad. Normalmente, en su determinación de
evitar el rechazo y el dolor, las personalidades evi-
tadoras no desarrollan una serie de comporta-
mientos que les conducirían a interacciones
capaces de proporcionarles gratificación perso-
nal.
El objetivo terapéutico primordial es potenciar
que los pacientes se centren de forma activa en
los estímulos agradables y disminuyan la evita-
ción activa de los estímulos potencialmente dolo-
rosos.
Contrarrestar la tendencia a la perpetuación
El distanciamiento social activo que emplean
los evitadores como mecanismo de defensa con-
tra la experimentación de rechazo y crítica ase-
gura finalmente que no experimenten ninguna
interaccción social que les ayude a poner en
duda estas expectativas tan pesimistas. El enten-
dimiento de cómo sus propias acciones incitan
en los demás las reacciones que más temen,
puede ayudar a los evitadores a considerar la
necesidad de controlar su suspicacia y sus expec-
tativas temerosas para lograr una interacción nor-
mal. El incremento del contacto social les pro-
porcionará encuentros que no sean amenazado-
res y les ayuden a reorganizar sus esquemas tan
296 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer 1I Capitulo 7 Trastornos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue 297

extremos. La intervención terapéutica les pro-
porcionará habilidades sociales y medios para
controlar o tolerar sus síntomas de ansiedad con
el fin de ayudarles a asegurarse de que sus esfuer-
zos por conseguir una interacción gratifican te
serán provechosos.
La madera que alimenta el fuego del aisla-
miento y los comportamientos suspicaces es la
hipersensibilidad emocional y perceptiva que
desarrollan los evitado res como defensa contra
las interacciones ,potencialmente dolorosas. A
medida que aumenta su sensibilidad, lo positivo
se ve como auténticamente positivo. Su identifi-
cación subjetiva de elementos amenazadores
hace que malgasten mucho tiempo y mucha
energía emocional evitando y procesando ata-
ques personales inexistentes. Un conocimiento
del comportamiento normal y la capacidad para
diferenciar entre las amenazas reales, las imagi-
nadas y las accidentales permitirán que todo
transcurra con más normalidad. Hay que estable-
cer los puntos de' referencia internos según los
cuales juzgan su propio comportamiento de
forma que no se sientan a merced de las respues-
tas impredecibles y a veces irracionales de los
otros.
Una vez que se han reducido las hipersensibi-
lidades de los evitadores, empiezan a disminuir el
uso de la interferencia cognitiva intencional
como defensa contra sus (a menudo erróneas)
conclusiones dolorosas sobre las reacciones de
los demás. Los procesos de pensamiento más rea-
listas les permiten enfrentarse con más eficacia a
su entorno, aprendiendo de las personas que tie-
nen alrededor y comunicándose de un modo
más provechoso. La interacción social positiva
sirve, a su vez, para distraer a estos pacientes de
los pensamientos e impulsos que les preocupan.
Si no se limitan a su mundo interior de impulsos,
tendrán más material que su dolor pasado y desa-
rrollarán actitudes más normativas y adaptativas
hacia su vida, lo que les permite comunicarse con
los demás y sentirse menos _extraños».
Modi~car las principales disfunciones de ámbito
La predisposición y/o la historia de aprendiza-
je del evitador produce una cuadro clínico domi-
nado por alteraciones muy importantes de la
autoimagen, el comportamiento interpersonal,
las representaciones objetales y el estado de
ánimo/temperamento. El Sí mismo se percibe
como socialmente inepto y los logros consegui-
dos se devalúan inmediatamente. El sufrimiento
emocional que deriva del aislamiento social y el
rechazo percibido se ve como una consecuencia
natural y justificada de la inadecuación personal.
Con frecuencia se refieren sentimientos de sole-
dad e incluso despersonalización. El incremento
del contacto social, la asertividad, la mejora de las
relaciones sociales y la terapia centrada en el
cliente hacen que mejore la autoimagen del evi-
tador.
Los comportamientos interpersonales aversi-
vos inducen al evitador a mantener la distancia
social con la esperanza de que la privacidad les
asegurará la protección contra la humillación y la
burla que ellos anticipan. Las terapias cognitivas,
interpersonales y otras de tipo exploratorio pue-
den ayudar al evitador a trabajar sobre sus esque-
mas aversivos. Los programas de modificación de
comportamiento son de gran utilidad para pro-
porcionar a los evitadores las habilidades sociales
y la auto-confianza necesarias. En conjunto, estas
intervenciones ayudan a crear esquemas menta-
les más realistas y optimistas sobre las relaciones
humanas para reemplazar las representaciones
objetales vejatorias que caracterizan su marco
mental. Las intervenciones farmacológicas tam-
bién ayudan a disminuir la ansiedad que interfie-
re en el crecimiento personal, disminuyendo el
umbral a partir del cual los evitadores empiezan
a tomar iniciativas sobre sus propias vidas.
Los individuos evitadores necesitan también
aprender a controlar su comportamiento expre-
sivo temeroso en favor de un estilo más relajado
y confiado que promueva relaciones gratifican-
teso Su estilo cognitivo distraído interfiere en el
flujo de pensamientos y la comunicación espon-
tánea. A nivel intrapsíquico, los confian demasia-
do en la fantasía como mecanismo regulador
para afrontar el estrés ambiental. Nilas ensoña-
ciones ni el aislamiento promueven resoluciones
de problemas que sean adaptativos, ni ayudan a
fortalecer la frágil organización morfológica de
su sistema de afrontamiento.
Modalidades tácticas
Los terapeutas que tratan a pacientes evitado-
res deben tener siempre en cuenta que estos
individuos serán reticentes a compartir senti-
mientos de vergüenza o inadecuación con el tera-
peuta debido a su temor al rechazo. La mejor
forma de contrarrestar este temor del paciente es
ofrecerle abiertamente nuestra empatía y nues-
tro apoyo. Benjamin (1993a) señaló que a
muchos evitadores les resulta particularmente
dificil explicar los malos tratos que sufrieron
durante su infancia en el ambiente familiar, así
como los sentimientos negativos que guardan
hacia los miembros de la familia. Este sentimien-
I to surge de la presión que muchos evitadores
sienten haber sufrido por parte de los miembros
de la familia y de la creencia que les han trans-
mitido de que las personas ajenas a este núcleo
son -peligrosas» y no debe confiarse en ellas. La
comprensión y el apoyo continuo son los únicos
recursos del terapeuta contra esta resistencia. Un
ambiente terapéutico protector es el único que
permitirá al evitador expresarse franca y abierta-
mente.
Técnicas orientadas al ámbito
Considerando la terapia desde el punto de
vista de una técnica formal, debe realizarse un
primer enfoque para ayudar al paciente a obte-
ner más recompensas del ambiente que le pro-
porcionen oportunidades de potenciar la autoes-
tima. Al principio, los enfoques terapéuticos de
apoyode este tipo son todo lo que un evitadores
capaz de tolerar hasta que pueda enfrentarse sin
problemas a los sentimientos más dolorosos. Al
principio es necesaria una terapia de apoyo, aun-
que ésta no es suficiente para producir un cam-
bio terapéutico.
A nivel comportamental, los evitadores mani-
fiestan una conducta interpersonal aversiva y un
comportamiento expresivo nervioso. La modifica-
ción del compqrtamientopuede ser útil para apren-
der a reaccionar de forma menos temerosa ante
situaciones amenazadoras; en general, la exposi-
ción in vivo se considera más eficaz que la desen-
sibilización cuando se tratan síntomas de ansie-
dad social. Antes de enfrentarse directamente a
las situaciones sociales, los pacientes evitadores
suelen realizar ejercicios cognitivos como la
autobservación de su comportamiento de aisla-
miento, para ayudar a aclarar su inclinación a evi-
tar a ciertas personas o determinadas situaciones
sociales. También se les puede pedir que tomen
nota de sus ideas de autodesprecio y su activación
g fisica. El entrenamiento en técnicas de control
~ de ansiedad puede ser muy beneficioso. Si el
~ comportamiento evitador pasado ha desemboca-
~ do en un fracaso para adquirir habilidades socia-
~ les esenciales, las terapias de este tipo pueden
g ayudar a mejorar la asertividad y la fluidez com-
~ portamental. Una vez que se han llevado a cabo
~ estas actividades, una jerarquía en la que consten
1 todas las situaciones ansiógenas ordenadas según
(; el grado de ansiedad que provocan (de menos a
~ más ansiedad) puede ayudar a organizar la
~ secuencia de tareas para casa. Es muy importante
g que el paciente vaya paso a paso. El éxito inicial
~ es critico para inclinar la balanza hacia una acti-
o tud más activa en cuanto a procurarse más grati-
ficaciones interpersonales y corregir los compor-
tamientos interpersonales aversivos.
Las técnicas precedentes son especialmente
útiles en las intervenciones de corta duración.
Sin embargo, los cambios a más largo plazo
requieren técnicas adicionales. La terapia inter-
personal representa un esfuerzo prolongado hacia
una «experiencia emocional correctora» con el
terapeuta, que idealmente se generalizará a con-
textos ajenos a la terapia a medida que el pacien-
te aprenda que puede tener éxito en las opciones
que toma en el contexto' terapéutico. El enfoque
interpersonal señalado por Benjamin (1993a)
sugiere una secuencia general de intervenciones
estratégicas que los autores han considerado clí-
nicamente eficaz.
Cuando el terapeuta se ha ganado la confianza
del paciente a partir del apoyo y la protección,
puede impulsar al paciente hacia comportamien-
tos más funcionales que rechacen la evitación y
potencien el comportamiento asertivo. El exa-
men de los efectos del propio comportamiento
puede ayudar al evitador a sacrificar la seguridad
de los patrones problemáticos por la posibilidad
de conseguir experiencias reforzantes a través de
comportamientos de más -riesgo» como el aban-
donar una relación triangular a pesar de quedar a
merced de los caprichos de una única persona.
Por ejemplo, el paciente puede abandonar a un
amante secreto que proporciona bienestar y resul-
ta protector cuando el cónyuge está enfadado en
favor de mejorar la relación con el cónyuge.
La terapia familiar o de pareja puede ser muy
útil para un paciente que está atrapado en un
ambiente social que refuerza los comportamien-
tos de evitación. Si el terapeuta tiene cuidado de
que los miembros no -se despellejen» en nombre
de la comunicación en las sesiones, estas técnicas
pueden acelerar el proceso de curación del
paciente (Benjamin, 1993). Las técnicas grupales
permiten la exposición forzada a personas desco-
nocidas en un ambiente de aceptación y pueden
ayudar a los pacientes a superar situaciones socia-
les embarazosas en la mayoría de los grupos tera-
péuticos. Los pacientes no deben ser forzados a
interactuar, sino que se les permitirá que obser-
ven desde la barrera hasta que se sientan con
fuerzas para asumir el riesgo de la exposición. En
los grupos que destacan el enfoque comporta-
mental, los pacientes disponen de una oportuni-
dad única de adquirir y practicar habilidades
sociales y de comportamiento.
Los pacientes evitadores también pueden sacar
provecho de métodos como la reestructuración cog-
nitiva, diseñada para corregir las actitudes erró-
neas y las expectativas sociales distorsionadas. En
298 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
un esfuerzo por cambiar los esquemas disfuncio-
nales que subyacen al comportamiento evitador,
la terapia cognitiva se centra en aclarar al pacien-
te su patrón de «pensamientos automáticos» en
el seno de la relación terapéutica. Esto ayuda al
paciente a descubrir errores de pensamiento que
comete en la vida diaria, errores que contribuyen
a su disforia y a sus comportamientos de auto-
desprecio. La exposición sincera de los senti-
mientos del paciente hacia el terapeuta y sus
temores respecto a la relación son dos intrumen-
tos principales. A medida que los pacientes se
hacen conscientes de que el terapeuta (que sirve
de espejo de otras relaciones) no le rechazará, ni
le abandonará o denigrará a pesar de su exposi-
ción, empiezan a refoniJular sus patrones de pen-
samiento automático y restablecen una medida
de equilibrio en su estructura de personalidad.
Trabajando con este objetivo, Beck y Freeman
(1990b) sugieren que los pacientes pueden valo-
rar el feedback del terapeuta en una escala del O al
100 % y evaluar así su confianza en él en función
del feedback obtenido. Beck recomienda que los
pacientes y los terapeutas realicen experimentos
para evaluar la validez de sus esquemas cognitivos
distorsionados y sus pensamientos automáticos.
Por ejemplo, el terapeuta puede preguntar al
paciente si existe algo que no pueda revelar. Con
frecuencia el paciente expresará dudas al res-
ponder, pero esto puede examinarse y confron-
tarse sus temores. Las fantasías del paciente sobre
la respuesta negativa o de rechazo del terapeuta
pueden ser discutidas y exploradas posibilidades
más realistas.
Las teorías psicodinámicas encuadran el com-
portamiento de evitación como algo derivado de
la vergüenza de no adaptarse a las exigencias del
Yo ideal, de ser débil, torpe e incluso odioso. El
tratamiento insiste sobre todo en el entendi-
miento fuertemente empático de la experiencia
de humillación y malestar del paciente debido a
la exposición al terapeuta y a la vida cotidiana.
Los recuerdos de la infancia se analizan para cla-
rificar las raíces del trastorno. Se potencia la con-
frontación con las situaciones temidas, así como
la exploración detallada de las fantasías que pro-
vocan ansiedad, en particular en el contexto de
la transferencia hacia el terapeuta. Estos procedi-
mientos de búsqueda profunda de las terapias
psicodinámicas son útiles para reconstruir las
ansiedades inconscientes y los mecanismos que
invaden todos los aspectos del comportamiento
del paciente y del estilo de comunicación que
contribuye o intensifica los problemas del sujeto
evitador. Si la hipersensibilidad social es grave y
el temor al rechazo y a la denigración sitúa al
paciente en una situación de riesgo de replega-
miento extremo o abandono del tratamiento,
deben evaluarse los posibles beneficios de la
1
I
intervención psicofarmacológica.En primer lugar
se considerarán los inhibidores de la MAO como
un posible tratamiento adjunto al comportamen-
tal u otros procedimientos terapéuticos. Esta
medicación se ha mostrado eficaz en algunos
casos para controlar los síntomas de la fobia
social y permite que el paciente experimente un
cierto éxito inicial con la intervención comporta-
mental. Los beta-bloqueantes también son útiles
para controlar los síntomas de excitación auto-
nómica como la sudoración, el temblor y el enro-
jecimiento, sin un efecto psicoactivo directo. Los
episodios breves de angustia se controlan con
benzodiacepinas. Los antidepresivos inhibidores
de la captación de serotonina también son efica-
ces a este respecto.
Puede ser de utilidad revisar las principales
estrategias y tácticas contenidas en la figura 7-6.
Secuencias catalíticas y pares potenciados
Cualquiera que sea la intervención escogida
por el terapeuta tiene un riesgo de fracaso si los
estadios iniciales de la interaeción terapéutica no
se centran en el apoyo ni tienen como objetivo
fortalecer la confianza del paciente hacia aquél.
U na vez establecida esta confianza, el terapeuta
puede ayudar al paciente a obtener más gratifi-
caciones del ambiente y facilitar el descubri-
miento de oportunidades que potencien la auto-
estima. Con una terapia continuada, el terapeuta
puede ir cambiando gradualmente hacia un esti-
lo de más confrontación en el marco de una
intervención cognitiva, interpersonal, psicodiná-
mica o comportamental. En el curso de cualquier
psicoterapia exploratoria individual a largo plazo
con el objetivo de ayudar al paciente a llegar a las
raíces de los patrones disfuncionales, suele ser
aconsejable hacer un uso concomitante de téc-
nicas comportamentales. Los pacientes más aisla-
dos pueden así adquirir las habilidades necesa-
rias para las experiencias iniciales de éxito social
que inspiran esperanza y potencian la motivación
necesaria para tolerar los aspectos más dolorosos
de la terapia. La terapia de grupo es el contexto
social más benigno y aceptador que pueden
encontrar normalmente los iridividuos evitadores
para aprender actitudes y habilidades nuevas.
Una respuesta favorable a la medicación ansiolí-
tica hará también que los pacientes con síntomas
más graves toleren mejor las situaciones nuevas y
sean más proclives a un comportamiento social.
En particular en las etapas iniciales, las interven-
Capítulo 7 Trastomos de personalidad por evitación: el patrón de repliegue 299
Objetivos estratégicos
Equilibrar las polaridades
Disminuir la anticipación del dolor
Incrementar el placer/potenciación
Contrarrestar las perpetuaciones
Invertir el aislamiento social
Disminuir la suspicacia/comportamiento temeroso
Moderar la hipersensibilidad perceptiva
Desarmar la interferencia cognitiva intencionada
Modalidades tácticas
Ajustar la autoimaoen alienada
Corregirel comeortamientointemersonalaversivo
Sustituir los ~ vejatorios
Fig. 7.6. Estrategias y tácticas terapéuticas para el prototipo de la personalidad evitadora.
ciones combinadas selectivamente ofrecen una Resistencias y riesgos
gratificación a partir de la interacción social en
situaciones o de formas antes impensables, así Debido a su desconfianza esencial hacia los
como para la formación de esquemas nuevos demás, es poco probable que los evitadores estén
sobre el Sí mismo y los otros sin la alteración que muy motivados para buscar o mantener una rela-
provoca una ansiedad exagerada. ción terapéutica. Si se muestran de acuerdo con
Tras el éxito inicial de la terapia comporta- iniciar un tratamiento, probablemente pondrán
mental, interpersonal o cognitiva, algunos en marcha estrategias para evaluar la sinceridad y
pacientes se benefician de la terapia familiar o de autenticidad de los sentimientos y motivos del
pareja. Estas intervenciones están indicadas en terapeuta. Con gran frecuencia darán por termi-
los individuos que se mueven en contextos socia- nado el tratamiento antes de que se haya produ-
les que favorecen el mantenimiento de los com- cido mejora alguna. Esta tendencia a distanciarse
portamientos de evitación y cuyo tratamiento de la terapia procede no sólo de sus dudas y sos-
puede verse facilitado por el desarrollo de un pechas en relación con la integridad del terapeu-
ambiente que ofrezca más apoyo. Como han ta, y su temor al rechazo social y a la desaproba-
sugerido Beck y Freeman (l990b), el terapeuta ción por parte de éste, sino también de su des-
debe trabajar con el paciente en un programa motivación para enfrentarse a la humillación y la
diseñado para prevenir las recaídas. Los objetivos angustia que comporta la confrontación con
comportamentales incluyen el establecimiento y recuerdos y sentimientos dolorosos. lntuyen que
g la mejora de las relaciones de amistad, los com- sus defensas son débiles y frágiles, y la confronta-
~ portamientos asertivos en diferentes contextos ción directa con su sentimiento de baja autoesti-
~ sociales y la exposición a experiencias nuevas. ma no reducirá sus frustraciones e impulsos
,g Esta ayuda mantiene la motivación y proporciona reprimidos, sino que simplemente los desborda-
¡¡ a los pacientes una oportunidad de observar su rá, provocándoles estados de ansiedad intolera-
j propio comportamiento. Los pacientes pueden bles e incluso (una de las cosas que más temen)
~ ser entrenadospara utilizarla ansiedadcomo un la «locura».
.~ signo para evaluar los pensamientos automáticos Además de estos temores, los beneficios poten-
.~ desadaptativos, registrar los pensamientos que ciales de la terapia no sólo no bastan para moti-
~ producen comportamientos evitadores y obtener var al sujeto evitador, sino que en última instan-
~ las pruebas necesarias en contra de las propias cia pueden reavivar lo que estas personalidades
~ creencias irracional es, planear con tiempo estra- ven como esperanzas falsas, recordándoles los
15 tegias para afrontar las situaciones dificiles y lIa- peligros y las humillaciones que experimentaron
~ mar al terapeuta para una sesión de revisión si cuando manifestaron su afecto a los demás, reci-
~ todo lo demás fracasa. biendo rechazo a cambio. Como disfrutan de un
300 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer

modesto nivel de bienestar distanciándose de los

demás, quieren dejar las cosas como están, man-
teniendo el nivel de adaptación al que están acos-
arduo, requiriendo un trabajo continuo con las
ansiedades y los resentimientos que hace tiempo
que existen, proporcionando una conciencia de
1 CAPíTULO8

tumbrados, y no «hundir el barco» que con tanto las profundas raíces de la desconfianza y, con el
esfuerzo han aprendido a pilotar.
Cuando un individuo evitador inicia una rela-
tiempo, animando al paciente a reformular estos
sentimientos de un modo más objetivo. Por otro
Trastornos depresivos de la personalidad:
ción terapéutica, el terapeuta ha de cuidar
mucho el no tratar los diferentes temas con
lado, los terapeutas expertos cuidan también de
que su comportamiento empático y cálido no
el patrón de rendición
demasiada intensidad o rapidez. Entre otras provoque en el paciente una idea tan satisfactoria
cosas, el paciente experimenta una gran fragili- de la relación terapéutica, que ésta se convierta
dad cuando se enfrenta a la realidad. El terapeu- en un fin en sí misma más que en una base para Suele decirse que la depresión es el equiva- cionan y se modifican entre sí estos síndromes y
ta debe intentar, siempre con sumo cuidado, aprender y arriesgarse a otras relaciones. Los lente al resfriado común en psicopatología, «una estos trastornos de la personalidad. A modo de
construir una sensación de auténtica confianza. terapeutas deben asimismo tener en cuenta a lo molestia ubicua a la que estamos expuestos la introducción a este capítulo presentamos un
Gradualmente, la atención puede desviarse hacia largo del proceso terapéutico que el «entendi- mayoría de nosotros de vez en cuando» (Coyne, resumen de estas posibles relaciones. Esta revi-
los atributos positivos del paciente, dirigiéndose miento» intelectual de los problemas por el 1986. pág. 1). Esta ubicuidad trae muchos pro- sión de las múltiples maneras en las que la perso-
a éstos como medio de construir un nivel de con- paciente no es suficiente para resolverlos; no blemas. Por ejemplo, en qué punto comienza la nalidad y los síndromes clínicos llegan a entrela-
fianza adecuado y potenciar la autoestima. Es debe desestimarse nunca el progreso comporta- depresión y cómo puede distinguirse de la triste- zarse es aplicable no sólo a los trastornos depre-
probable que la terapia sea un proceso lento y mental (Benjamin, 1993a). za y el abatimiento normales: ¿Es una enferme- sivos, sino también a todas las interacciones entre
dad endógena, una variante extrema de la infeli- el Eje 11 y el Eje 1; el lector debería volver hacia
cidad generada por circunstancias ambientales? atrás y examinar los capítulos anteriores tenien-
¿Es un proceso periódico o continuo? ¿Es una do en cuenta estas consideraciones, y no olvidar-
parte esencial de un patrón de personalidad o un las al leer los siguientes capítulos.
síndrome clínico episódico que por razones des-
conocidas aparece y desaparece? Coyne en la 1. Hipótesis de la predisposición caracterológica.
introducción a sus trabajos sobre la depresión El enfoque más utilizado tanto en la teoría como
afirmaba lo siguiente: en la investigación, las hipótesis disposicionales,
sugiere que los trastornos caracterológicos son
Cada vez más, los postulados teóricos sobre la natu- primarios, siendo la depresión un síntoma secun-
raleza de la depresión comienzan con un reconomiento dario de la patología. Se postula que los síntomas
de su heterogeneidad y de la complejidad e interdepen- concretos de un estilo de personalidad (p. ej.,
dencia de factores causales que ahora se supone que mecanismos de afrontamiento ineficaces, com-
desempeñan un papel en ella. Más allá de esto, los portamientos autoderrotistas desadaptativos,
autores tienden a deslizarse en un marco de referencia alienación respecto a los demás) pueden hacer
singular que es fácil de predecir a partir de su discipli- que un individuo sea vulnerable a estresantes psi-
na y de su escuela. cosociales (p. ej., abandono, rechazo, pérdida de
El estudio de la depresión está totalmente fragmen- prestigio).
tado y los esfuerzos de integración han sido pocos y por 2. Hipótesis de la comPlicación. A diferencia de
lo general débiles e insatisfactorios. Los investigadores la hipótesis de la predisposición caracteriológica,
de la genética, la bioquímica, la psicopatología experi- la tesis de la complicación postula que la expe-
mental y la epidemiología no suelen eslar al tanto del riencia del trastorno depresivo influye en la perso-
desarrollo de otros campos que eslán vinculados direc- nalidad, y no al revés. Estos cambios de la perso-
g
o¡
lamente con su propio trabajo (Pág. 19). nalidad pueden limitarse a la duración del episo-
" dio depresivo, manifestándose sólo una alteración
§ La dilucidación de la comorbilidad de los tras- a corto plazo inmediatamente después del episo-
~ tornos/rasgos de personalidad y los trastornos dio, o, en el caso de los episodios depresivos recu-
~ del estado de ánimo tiene gran importanciateó- rrentes, evolucionando hacia una alteración cró-
~ rica y clínica. La depresión mayor es una de las nica o a largo plazo. Estos cambios de la perso-
¡: causasmásfrecuentes de demanda de asistencia nalidad pueden incluir la percepción del Sí
.~ psiquiátrica y de hospitalización en la población mismo y del ambiente de la persona, y/o el estilo
t
o
general. El aclarar la interrelación entre la per-
sonalidad y la sintomatología depresiva puede
de interacción con los demás. Es frecuente admi-
tir que los síntomas posmórbidos de la personali-
~ tener implicaciones importantes en las interven- dad incluyen resignación, inseguridad o pesimis-
~ ciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas. mo (Phillips, Gunderson, Hirschfeld y Smith,
¡:¡ Si se comprende mejor esta relación, puede cla- 1989).
~ rificarse la naturaleza heterogénea de la enfer- 3. Hipótesis de la atenuación. Conocida tam-
~ medad depresivay definir mejor cómo interac- bién como «enfoque subclínico» (Hirschfeld y

301
 302 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
Cross, 1987), esta hipótesis asume que los tras-
tornos de la personalidad están atenuados o son
la expresión alternativa del proceso de enferme-
dad que subyace al trastorno depresivo. Así, cier-
tos rasgos de la personalidad (p. ej., la ciclotimia)
se consideran manifestaciones leves de un tras-
torno completo del estado de ánimo. Tanto el
trastorno de la personalidad o su conjunto de ras-
gos como los de la depresión se considera que
tienen el mismo origen genético o constitu-
cional.
4. Hipótesis del coefecto. Esta hipótesis estable-
ce que la depresión y la personalidad son el resul-
tado de una tercera variable común (p. ej., una
infancia traumática), aunque no tengan un ori-
gen psicobiológico común. En este sentido, ni el
trastorno de la personalidad ni el trastorno
depresivo se generan el uno al otro.
5. Hipótesis de la modificación. También cono-
cida como «enfoque patoplástico», esta hipótesis
se aleja de las consideraciones de la etiología y la
patogenia, proponiendo únicamente que los sín-
tomas de la personalidad influyen básicamente
no sólo en la manera en que se presenta clínica-
mente la depresión, sino también en la capaci-
dad de respuesta al tratamiento y en el pronósti-
co del episodio depresivo. Dependiendo del esti-
lo premórbido de la personalidad, los síntomas
depresivos como la desesperanza, el desamparo y
la autodesaprobación pueden llegar a cubrir una
variedad de objetivos secundarios. Entre estos
beneficios añadidos de la depresión se encuentra
ser objeto de cuidado por parte de los otros, una
excusa para evitar las responsabilidades no desea-
das, una racionalización para la ejecución pobre
o un método para expresar ira hacia los demás de
forma segura (aunque indirectamente). Deter-
minados parcialmente por los beneficios recibi-
dos, los síntomas depresivos adoptan la forma de
comportamientos dramáticos, negativismo irrita-
ble, soledad pasiva o intelectualizaciones filosó-
ficas.
6. Hipótesis ortogonaL Esta hipótesis sugiere
que, aunque los trastornos de la personalidad y]a
depresión son procesos básicamente indepen-
dientes, suelen observarse simultáneamente por-
que, en realidad, ambos son entidades frecuen-
tes. Esta idea se relaciona con ]a elevada preva-
lencia de ambas entidades, que tienen una eleva-
da probabilidad de manifestarse en una pobla-
ción dada y tienden a diagnosticarse juntas con
más frecuencia que otros trastornos más raros en
esa población o contexto.
7. Hipótesis del solapamiento de la sintomatow-
gía. Según esta hipótesis, la comorbilidad que se
observa entre los trastornos de la personalidad y
la depresión es un artefacto, porque surge del
solapamiento de conjuntos de criterios utilizados
para diagnosticar cada uno de los trastornos. La
influencia de los métodos de clasificación en la
comorbilidad ha sido el objeto de casi toda la
investigación reciente. Los defensores de la hipó-
tesis del solapamiento de la sintomatología citan
la frecuente inclusión de la afectividad desadap-
tativa como relevante para el diagnóstico de
muchos trastornos de la personalidad, sobre todo
los del grupo de la personalidad «dramática-errá-
tica» del DSM-III-R (Farmer y Gray, 1990). Este
solapamiento puede hacer que se asignen dos o
más diagnósticos independientes en un eje múl-
tiple cuando en realidad se trata de un único tras-
torno.
8. Hipótesis de la heterogeneidad.Esta última
hipótesis postula la existencia de varios princi-
pios diferentes que contribuyen a los signos y sín-
tomas de la depresión y de los trastornos de la
personalidad. Pueden combinarse varias configu-
raciones de factores genéticos/ constitucionales
junto a variables ambientales que generan vulne-
rabilidades diferentes a las expresiones de la
depresión o a la patología de la personalidad. A
partir de estas combinaciones aparece una pobla-
ción heterogénea que incluye a un subgrupo de
individuos que presentan síntomas tanto del tras-
torno de la personalidad como de la depresión.
La hipótesis de la heterogeneidad es más consis-
tente con la conceptualización biopsicosocial de
la personalidad y la psicopatología de Millon
(1969,1981,1986).
El Task Forcede la personalidad del DSM-IV
discutió exhaustivamente el constructo de tras-
torno depresivo de la personalidad. Se concluyó
la inclusión de la personalidad depresiva como
un tipo permanente de trastorno psicológico que
presenta un inicio relativamente temprano, tiene
un curso casi estable y a largo plazo, y presenta
muchos síntomas en las diversas situaciones en el
transcurso del tiempo.
En los anteriores DSM se conceptualizó una
variante de la personalidad de carácter depresi-
vo, en parte por la introducción de un construc-
to denominado Trastornodistímico(antes, neuro-
sis depresiva). Sin embargo, pronto se reconoció
que el constructo de distimia era más heterogé-
neo y debía diferenciarse entre los subtipos pri-
mario y secundario, y entre ser de inicio tempra-
no o tardío. Además, los criterios utilizados para
la distimia se centraban en la sintomatología del
estado de ánimo más bien que en un grupo varia-
do de rasgos de personalidad. Además, los sínto-
mas elaborados en la categoría distímica tenían
Capítulo 8 Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición
un carácter más somático o vegetativo y no tan
cognitivo o interpersonal. Se expresó la idea de
introducir un trastorno centrado en la depre-
sión, cuyos síntomas eran menos graves, con un
carácter más social, y más duraderos, por no
decir de toda la vida, a diferencia de los que se
contemplaban en el diagnóstico de distimia. Para
lograr estos objetivos se introdujo provisional-
mente el trastorno derrotista/masoquista. El
Trastorno de la personalidad derrotista/maso-
quista no sólo se ha obviado en la mayoría de los
manuales recientes, decisión que los autores de
este libro no comparten, sino que la sintomato-
logía depresiva que abarca requiere que sus sín-
tomas estén provocados por los demás intencio-
nadamente, en respuesta al deseo del individuo
de suscitar rechazo punitivo. Por esta y otras razo-
nes se decidió introducir criterios, aunque provi-
sionalmente, que representaran una variante más
pura o prototípica de un Trastornodepresivode la
personalidad.Para elaborar este trastorno, hemos
decidido incluir en este capítulo e] prototipo
depresivo, que pensamos es consistente con la
teoría, la observación clínica y la extensa literatu-
ra de muchos siglos.
o ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La historia de la depresión en sus múltiples
formas se ha conocido como inherente a la con-
dición humana desde los tiempos más remotos.
Sin embargo, sigue siendo un enigma. Las mani-
festaciones patentes del trastorno son obvias
incluso para las mentes más simples. Hoy en día
todavia se debaten las causas y sus diversas expre-
siones, como lo demuestran las intensas discusio-
nes en las formulaciones más recientes del DSM
y la CIE. ¿Covaría con la manía, existe un com-
ponente explosivo, de irritabilidad asociado a
ella, aumenta o disminuye, hay un estado crónico
continuo con momentos de mayor o menor
intensidad, es una reacción adaptativa a las cir-
cunstancias vitales o un temperamento basado en
.¡¡ la constitución y, por tanto, de origen gen ético?
.~ A través de los años, los clínicos, los teóricos y los
.~ empíricos han buscado las respuestas a estas y
~ similares preguntas.
~ Hipócrates hizo la primera descripción formal
g. y médica de la depresión, refiriéndose a ella
~ como melancolía. Empédocles propuso inicial-
~ mente el modelo de los cuatro elementos que
~ constituían la base de las doctrinas fisiológicas de
~ Hipócrates. Estos cuatro elementos (el fuego, el
~ agua, el aire y la tierra) se manifestaban en
~ muchas esferas de la vida. Cuando se aplicó al
303
organismo humano, este modelo se convirtió en
la base de los cuatro humores: calor (sangre),
sequedad (flema), humedad (bilis amarilla) y
frío (bilis negra), que se encuentran con más
prominencia en el corazón, el cerebro, el hígado
y el bazo, respectivamente. Cuando estos humo-
res están en equilibrio, el individuo está sano;
cuando se desequilibran, aparece la enfermedad.
El predominio de la bilis negra constituía el
sustrato para la melancolía. Aunque Hipócrates
puede haber sido el primero en describir médi-
camente la depresión, fue Areteo quien presentó
una descripción moderna del trastorno. Además,
éste propuso que la melancolía debía atribuirse a
causas psicológicas, sin que tuviera nada que ver
la bilis u otros humores corporales. También
anticipándose a los observadores clínicos de los
siglos XVIY XVIIreconoció que los comporta-
mientos maníacos y el estado de ánimo depresivo
covariaban. Escribió lo siguiente:
Las manifestaciones características, entonces, no
son oscuras; para los pacientes son duras, de abati-
miento o irracionalmente tórpidas, sin ninguna causa
manifiesta: éste es el comienzo de la melancolía.
También se vuelven malhumorados, desanimados,
insomnes... Pero, si la enfermedad se hace más apre-
miante, se observan aborrecimiento, evitación de los
lugares habituales de los hombres, lamentaciones
vanas; se quejan de la vida Y desean morir (citado en
Lewis, 1934).
Un profano, Robert Burton (1621), escribió
un trabajo más impresionante, por no decir fan-
tástico, titulado Anatomía de la melancolía, pese a
que existían otras obras sobre la melancolía en el
siglo XVI.Sir William Osler consideró que el tra-
bajo inmenso y erudito de Burton era el tratado
médico más importante escrito por un no profe-
sional. Sirvió como guía para entender la melan-
colía durante los dos siglos siguientes. Como se
indica en el capítulo' 18, «Trastornos límite de la
personalidad», fomentó ideas que hacían refe-
rencia a una u otra de las variantes del trastorno
depresivo, sobre todo en los escritos de Bonet,
Schacht y Herschel, quienes, a su vez, establecie-
ron la base para clínicos franceses y alemanes de]
siglo XIXcomo Baillarger, Falret, Feuchtersleben,
Greisinger y Kahlbaum. Como ejemplo,
Feuchtersleben escribió (1847):
Aquí se entregan los sentidos, los recuerdos y las
reacciones, la vitalidad nerviosa languidece desde el
princiPio y la vitalidad de la sangre, privada de su esti-
mulante, es lánguida en todas sus funciones. De aquí
la resPiración lenta y a menudo difici~ y la tendencia a
304 Parte 11Personalidades con dificuRades para el placer Capítulo 8 Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición 305

suspirar... Cuando son crónicos, afectan profunda-

mente a la vida vegetativa, y el organismo se consume
(Pág. 135).
melancólico en todas las experiencias de la vida»
(pág. 118). Según este autor, «el cuadro mórbido
se detecta ya normalmente en la juventud y puede
1 embargo, en línea con la tradición psiquiátrica
alemana, consideraba que las disposiciones cons-
titucionales innatas se encon traban en el núcleo,
situaciones de tristeza. Es lo mismo que decir: en el caso
de estos individuos,
te, sino que las situaciones
no es que el temperamento
tristes lo hacen aparecer
sea tris-
con
persistir sin cambios esenciales durante toda la donde los factores de la experiencia sólo desem- más facilidad. Y lo que es más importante: en la difi-
Kahlbaum (1882) afirmó claramente que la vida» (pág. 123). Kraepelin describe la disposi- peñaban un papel modificador. A su manera cultad, en las situaciones de responsabilidad, en las que
manía y la melancolía eran una sola enfermedad ción temperamental persistente durante toda la perspicaz y sucinta habiiual, Schneider describió hay cierto peligro, en situaciones espinosas, exasperan-
que se manifestaba en diferentes formas y com- vida en los siguientes términos: el trastorno como sigue: tes, y en las crisis de precariedad súbitas en los asuntos,
binaciones a lo largo del tiempo. Denominó ciclQ- no están nerviosos, irritados o agitados, como el hombre
timia a la variante más leve de estos patrones. La eficiencia mental puede ser buena, ya que estos La característica básica común a los depresivos es el medio y sobre todo cmno muchos esquizofrénicos. Pero
Kraepelin (1896) tomó prestadas las formula- pacientes, por norma, tienen que luchar contra todo constante pesimismo o, a cualquier nive~ su visión tan son infelices. No pueden ver a distancia: todo se pre-
ciones de Kahlbaum, su predecesor alemán, pero tiPo de obstrucciones internas, que sólo pueden superar escéptica de la vida, a la que parece que rechazan a la senta como una montaña frente a ellos (Pág. 130).
separó la variante «personalidad» del «tempera- con esfuerzo; pO?"tanto, se fatigan fácilmente. Además, vez que aman de una manera más que deprimente.
mento» de la ciclotimia a partir del estado mani- no disfrutan en el trabajo. Aunque suelen ser ambiciQ- Tienden a tmnane todo con seriedad y no tienen capa- Continuando en la tradición del concepto de
fiesto o clínico de la enfermedad. De todas mane- sos y batallan cada vez más con éxito, no se encuentran cidad para disfrutar con franqueza. Son prapensos a temperamento de Kraepelin, Kahn (1931) des-
ras, proponía el nombre de psicosismaníaco-depre- bien, al no sentir satisfacción por su trabajo y conside- «mirar a través» de las cosas y normalmente encuen- cribe la personalidad «triste» de la siguiente
siva para referirse «al área total de la psicosis rar los errores y deficiencias de sus logros, así como el tran algo imperfecto. Pueden deplorar el pasado y temer manera:
periódica y circular», incluyendo alteraciones abordaje de sus problemas, en vez de valorar las cosas el futuro. Son poco piadosos para sus prapios prapósitos
diversas como «los estados mórbidos denomina- que han conseguido. Por tanto, es fácil que se sientan y profundamente desconfiados. Se distraen en preocu- Es peculiar «un tono melancólico en todas las expe-
dos melancolía y ligeros matices del estado de presionados por las dificultades Y dudas, que hacen que paciones banales, temores hiPocondríacos, autoanálisis, riencias vitales» (Kraepelin). Mantienen una actitud

ánimo, algunos de ellos periódicos y otros conti- sus actividades sean inciertas y algunas veces les obli- dudas sobre la prapia vida. Se les aparecen fantasmas seria hacia la vida, se tmnan todo muy a pecho y son
nuamente mórbidos» (pág. 161). gan a repetir la misma parte del trabajo una y otra de toda clase y sufren una buena cantidad de experien- incapaces de quitane las cosas de encima; la cavilación
Al igual que Kahlbaum, Kraepelin considera- vez... Cada momento agradable es amargo para ellos cias infelices y muchas crisis (Págs. 79 Y 80). se inventó para ellos. Como pesimistas genuinos ven el
ba que la «psicosis circular» era una única enfer- debido al recuerdo de las horas de abatimiento, los autQ- futuro oscuro y peligroso. Al sobreestimar todas las difi-
medad. Además, consideraba que cada trastorno rreproches y sobre todo el temor al futuro. En su obra Physique and Character (1925), cultades, tienden a infravalorarse en genera~ sintién-
que presentaba alteraciones del estado de ánimo Muchos pacientes están constantemente angustiados Kretschmer sigue la línea principal de pensa- dose insuficientes, y carecen de autoconfianza y seguri-
-regular o irregular; cualquiera que fuera el por un determinado sentimiento de culpa, como si miento propuesta originariamente por dad. Aquí los elementos del carácter son evidentes. Con
estado de ánimo predominante: irritabilidad, hubieran hecho algo equivocado y tuvieran algo por lo Kraepelin, relativa a que el efecto de las cualida- su humor triste y su inseguridad suelen ser fácilmente
depresión o la manía- era una variante o «rudi- que reprocharse. Algunas veces las cosas son reales, pero des maníaca y depresiva covarían: en este aspecto heridos y con frecuencia parecen exageradamente sensi-
mento» del mismo deterioro básico. Para muy remotas o bastante insignificantes, con las cuales difería de Schneider, su contemporáneo. bles, porque se adaptan de forma muy lenta a sus expe-
Kraepelin, el común denominador de estas alte- se relaciona esta incertidumbre atormentadora. Adoptando el término cicloidepara reflejar este riencias (Verhaltung -control- en el sentido de
raciones consistía en una disfunción metabólica Pero sobre todo es su falta de autoconfianza lo que patrón de combinación de temperamentos, Kretschmer).

endógena que era «asombrosamente indepen- no les permite cultivar relaciones personales. Kretschmer concebía el componente depresivo Gran parte de su tristeza tiene una resonancia afec-
dien te de influencias externas» (pág. 173). Comparados con otras prnonas que seguramente están como una combinación de disposiciones quími- tiva de profundidad inusual; son compasivos y bonda-
En la octava edición de su monumental por debajo de ellos, se consideran torpes, patanes y ton- cas innatas que se manifestaban con la depresión dosos. Es casi como si la familiarización con el sufri-
Psychiatrie(1909-1915), Kraepelin comenzó a for- tos; no se liberan del sentimiento angustioso de que con- en un extremo y la manía en el otro. A partir de miento que indica su prapia naturaleza les hubiera
mular un número de estados subafectivos de per- tinuamente están exponiendo su punto débil, la gente su experiencia con pacientes, Kretschmer refiere hecho particularmente sensibles al sufrimiento de los
sonalidad que son bastante parecidos a los crite- que les rodea les mira por encima del hombro y su pre- que es más fácil encontrar a pacientes con tem- demás. Hay prnonas tristes con una profunda afectivi-
rios actuales de la personalidad depresiva. Así, sencia no es deseada (Pág. 119-122). peramentos hipermaníacos primarios que a los dad que ocultan su resonancia con el fin de protegene
Kraepelin escribió (1921): denominados depresivos constitucionales. Al (Págs. 212y 213).
igual que en su formulación del temperamento
Existen ciertos temperamentos que pueden conside- o FORMULACIONES MODERNAS esquizoide, en la que los pacientes presentan Volviendo a un período anterior de este siglo,
rane rudimentos de la psicosis maníaco-depresiva. g proporciones diferentes de temperamento asté- Adolf Meyer (1951) recibió inicialmente con
Pueden existir durante toda la vida como formas pecu- En la línea del establecimiento de un tempe- ~ nico e hiperestético, Kretschmer señala que los agrado el nuevo sistema de clasificación kraepe-
liares de la prnonalidad psiquica, sin llegar a desarrQ- ramento depresivo que a finales de siglo definió ~ hipomaníacos probablemente tendrán un escaso liano de 1902, adoptando partes de sus formula-
llane; pero también pueden ser el punto de partida de muy claramente Kraepelin, Kurt Schneider y .¡ componente depresivo, mientras que los sujetos ciones, como queda patente en la siguiente cita:
un proceso mórbido que se desarrolla bajo condiciones Ernst Kretschmer ampliaron la idea de tempera- "g con temperamento melancólico presentarán en
peculiares y presentar un cuna de crisis aisladas. mento en direcciones algo diferentes. Para "¡¡ ocasiones una «vena de humor». Esta relación l. Depresión constitucional: temperamento pesi-
Algunas veces también sucede que las divergencias Schneider (1923/1950), que denominó a estos ! entre elementos hipomaníacos y melancólicos en mista que tiende a ver el lado oscuro de todas las cosas
constantes sean tan considerables que lleguen al área de individuos psiWpatasdepresivos,el elemento esen- ~ personalidades cicloides se denomina propor- y lleva a la melancolía y al abatimiento ante la más
lo mórbido sin la aparición de crisis delimitadas más cial era el sentido persistente de tristeza. Sin "~ ción diatética o de expresión emocional. mínima provocación.
graves (Pág. 118). embargo, a diferencia de Kraepelin y de ~ Kretschmer describe aspectos del melancólico de 2. La prapia melancolía simple: depresión excesi-
Kretschmer, su contemporáneo, Schneider consi- ~
cri
la siguiente manera: va o injustificada, a menudo acompañada por falta de
Como era habitual en su tiempo, Kraepelin deraba que la personalidad depresiva era una Z sueño, dolor precordial o desasosiego; susceptibilidad
consideraba que el trastorno estaba caracteriza- variante extrema de los rasgos de la personalidad oC/) Es de llanto fáci~ no puede comunicar ni siquiera sólo para el aspecto desagradable y molesto de las cosas,
C/)
do por una disposición temperamental innata normal y no una faceta o expresión de un tras- « las cosas insignificantes y se aflige durante mucho tiem- y un sentimiento de autodesaprobación y de maldad,
::;
definida .por un permanente estrés emocional torno afectivo mayor (maníaco-depresivo). Sin o po y de manera más profunda que otras prnonas en sin ,ntrospección de la naturaleza mórbida ni justifica-
 306 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
Capítulo 8 Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición 307

ción de la situación. El paciente se considera demasia- la fenomenología manifiesta de la depresión. Así,

disminución de la propia consideración y un empobre- algo conectado con la pérdida de su objeto amado. Se ha
do malo para vivir o para que se le trate con amabi- Abraham habla del origen de la depresión de la
lidad. cimiento de su Yo a gran escala. En el duelo es el visto que pueden sentirse así porque el odio inconscien-
siguiente manera (1911):'
mundo el que se há vuelto pobre y vacío, y en la melan- te oculto en sentimientos de amor hacia el objeto perdi-
3. Otras formas se caracterizan por un prolonga-
colía es el propio Yo. El paciente nos representa su Yo do es reflejado ahora sobre sí mismos de manera que ata-
do malestar «neurasténico» y un sentimiento de depre- Proviene de una actitud de la libido en la que pre-
como algo inútil, incapaz. de cualquier logro y moral- can a la persona amada, como era, por haberse ido y a
sión (frecuentemente sobre temas morales). domina el odio. Esta actitud se dirige en primer lugar
mente despreciable; se hace autorreproches, se envilece y la vez se castigan por su ataque y odio (Pág, 121).
contra los familiares más cercanos a la persona y se
espera ser rechazado y castigado. Se humilla antes de
La experiencia clínica y la psicología experimental generaliza después. Puede expresarse en la siguiente fÓT-
que alguien lo haga y se conduele con sus propios fami- Desviándose ligeramente de la visión central
demuestran que sin duda existen distintos procesos de mula: «No puedo amar a las personas; tengo que odiar-
enfermedad que pueden explicar las diferencias de los las». liares, porque están conectados a alguien tan indigno de las caracterizaciones depresivas formuladas
(Págs. 50 Y 51). por sus colegas analíticos, Horney (1945) descri-
tiPos anteriores. Pero las afirmaciones definitivas, así Los notables sentimientos de inadecuación que pre-
como la naturaleza e imPlicación de la anatomía pato- sentan estos pacientes surgen de la percepción interna
be el trastorno como un trastorno de «desespe-
Comenzando con la teoría de Abraham como ranza». Al describir a los individuos de esta mane-
lógica, parecen prematuras (Págs. 566-568). de malestar. Si el contenido de la percepción se reprime
base, los posteriores escritos de Freud introducían ra, Horney subraya, además de la causalidad del
y se proyecta al exterior, el paciente piensa que no es
Meyer prontó quedó desilusionado por el características de la melancolía que fueron pri- patrón depresivo, su punto de vista y perspectivas
amado por su entorno, sino odiado (primero por sus futuras. Escribe:
mordiales para los seguidores posteriores, como
enfoque kraepeliano, sobre todo debido a su padres, etc. y luego por un círculo más amPlio de perso-
a) una notable disminución de la autoestima, b)
visión fatalista de la enfermedad y su pronóstico nas). Esta idea está aislada de su conexión primaria y
estrictamente determinista y la evolución de los autoacusaciones y c) una necesidad casi delirante Cualquier mínimo fallo puede sumergirle en una
causal con su propia actitud de odio, y se asocia a otras
de autocastigo. depresión porque demuestra su minusvalía general,
individuos con temperamento depresivo. Meyer deficiencias: psíquicas y físicas. Parece como si una
volvió a una visión que era compartida cada vez Rado (1928, 1969) describió que el papel de la incluso aunque sea debido a factores que escapan a su
enorme cantidad de estos sentimientos de inferioridad
ira y el autocastigo era central para los comporta- control. Cualquier indicio de crítica inofensiva puede
más por los defensores de la perspectiva psicoa- favoreciera la formación de estados depresivos.
naIítica, es decir, el rechazo al modelo de enfer- mientos autoabusivos que se observaban en los llevarle a preocuparse y cavilar, etc. Como resultado,
Así obtenemos la segunda fórmula: «La gente no me
caracteres depresivos. Para Rado, los individuos normalmente es más infeliz y está más descontento de lo
medad y la consideración de los trastornos psi- ama, me odia. .. por mis defectos innatos. Por tanto, soy
quiátricos no sólo como estados fundamental- predispuestos a la depresión ansían intensamen- que corresponde a las circunstancias.
infeliz y estoy deprimido» (Págs. 144 Y 145).
mente orgánicos, sino también como una conse- te (craving) amor y aprobación. Sin embargo, Esta situación, siendo ya bastante mala, se agrava
junto a esta necesidad existen ambivalencias tras la posterior consideración. Los seres humanos pue-
cuencia de los factores ambientales y los aconte- La obra de Freud del año 1917 Mourningand
cimientos vitales. hacia el objeto de amor. Para controlar la expre- den aparentemente tolerar una cantidad asombrosa de
Melancholiainterpreta la esencia de la depresión sión de la hostilidad, hay un intenso sentimiento padecimientos; pero los enredos neuróticos generan
Al principio apoyaba las teorías de Freud, no en términos de la ira dirigida hacia uno
de culpa. El autocastigo se considera un acto siempre desesperanza, y cuanto más graves sean los
pero Meyer pronto empezó a criticar el carácter mismo, sino en relación con la pérdida interna
«místico» y «esotérico» del psicoanálisis. Pese a la expiatorio, un alegato para el olvido de la ira que enredos, mayor será la desesperanza (Págs. 179 Y 180).
del Sí mismo. Lo que se pierde no es una deter- uno siente internamente. Rado considera el auto-
ruptura con la metapsicología de Freud, Meyer minada realidad externa, sino una parte signifi-
abuso de arrepentimiento y la expiación como
comparúa una visión común relativa al papel de cativa del propio Yo.Comparando el concepto de o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS
los elementos clave de la depresión. Rado realiza
las experiencias vitales como fundamento para la duelo, pérdida basada en la realidad, con la
esta formulación de la siguiente manera (1928):
aparición de todos los trastornos psiquiátricos. melancolía, pérdida del Yo, Freud escribe
En el estudio sistemático de la literatura psi-
Los modelos psicoanalíticos de la depresión (1917/1925):
comenzaron con el papel clave de Karl Abraham
La característica más llamativa del cuadro que pre- coanalítica que realizó Fenichel se establece que
sentan los síntomas de las enfermedades depresivas con- tanto las formas melancólicas menores como las
(1911). Enfocando las «psicosis maníaco-depresi- Las características mentales que distinguen la
siste en una autoestima y una autosatisfacción bajas. más graves de depresión tienen en común una
vas» y sus estados relacionados desde una pers- melancolía son el abatimiento profundamente doloroso,
El neurótico depresivo intenta siempre ocultar esta alte- disminución de la autoestima. Para este autor,
pectiva evolutiva, para Abraham la depresión era una falta de interés por el mundo externo, la pérdida de ración; en la melancolía se e'Presa claramente median- una persona levemente triste necesita «consuelo
el resultado de la introyección de la agresión. la capacidad para amar, la inhibición de toda activi-
Según esta formulación, la ira introyectada se
te las autoacusaciones delirantes del paciente y las y ayudas narcisistas» del objeto externo deseado.
dad y una disminución de los sentimientos concernien-
dirige inicialmente hacia una persona desea- tes al Sí mismo hasta un grado que encuentra la última
calumnias, lo que denominamos «la idea delirante de Un individuogravementedepresivose perturba
g inferioridad moral» (Pág. 421). cuando carece de estas ayudas vitales. Fenichel
da/amada que ha frustrado la necesidad de e'Presión en los autorreproches y autoinjurias, y culmi- "Q; afirma (1945):
dependencia y amor del individuo. Puesto que el na en una expectativa delirante de castigo. Este cuadro § Un resumen de los diversos elementos del
objeto amado se ha internalizado como parte de
uno mismo, el paciente inconscientemente se
se hace un poco más inteligible
que, con una sola excepción,
cuando
los mismos
consideramos
rasgos se
~ enfoque psicoanalítico del carácter depresivo lo La depresión se basa en la misma predisposición que
:g encontramos en los escritos de Menninger. Al tienen la adicción y los impulsos patológicos. Una per-
convierte en el objeto de la ira que siente.
Llevado al extremo, el proceso provoca senti-
encuentran en el duelo. La alteración de la propia con-
j describir los mecanismos psicológicos de la sona que se fija en ese estado cuando su autoestima está
mientos autodestructivos, cuando no suicidas.
sideración está ausente
tomas son idénticos.
en el duelo, pero los demás sín-
El duelo profundo, la reacción a la
~
'~
melancolía, Menninger comenta (1930): regulada por ayudas externas o una persona cuyos sen-
;;; timientos de culpa le motivan a hacer una regresión a
A diferencia de la riqueza clínica de la psi- pérdida de un ser querido, contiene el mismo esquema
'g. Esto se observa en las personas que, a partir de expe- este estado necesita vitalmente estas ayudas. Va por la
quiatría descriptiva, como la de los escritos de
Kraepelin y sus seguidores, Abraham continúa el
de dolor en la mente y la misma pérdida
el mundo externo.
de interés por
~ riencias de la infancia, son particularmente incapaces vida en un estado de codicia perpetua. Si las necesida-

modelo psicoanalítico de búsqueda de causas y En el duelo encontramos que la inhibición y la pér-

~ de soportar esa pérdida y reaccionan a ella de una des narcisistas no son satisfechas, su autoestima dismi-
~ manera terrorífica. Reaccionan de dos maneras, en pri- nuye hasta un punto peligroso (Pág. 387).
dinámicas del trastorno. Siguiendo a Freud, su dida de interés se explican totalmente porque el duelo
15 mer lugar sintiendo que su Yo se ha empobrecido, no
mentor, empieza un largo proceso diseñado para
explicar las fuerzas subyacentes que hacen surgir
absorbe al Yo... El melancólico presenta algo más, más
allá de lo que se carece en el duelo: una extraordinaria
~ tiene sentido vivir o no merecen vivir, y a la vez repro- Combinando los puntos de vista de Horney y
~ chándose o atacándose como si tuvieran la culPa de Fenichel, se encuentra la contribución de
308 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer Capitulo 8 Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición 309

igual que Bibring, Beck propone que la indefen-

Edward Bibring (1953). Aquí la depresión se con-
sidera un estado independiente del Yo que está
desconectado de las vicisitudes de la introyección
de la ira. La indefensión y la pérdida de la autoes-
tima son los puntos centrales de la formulación
mas, así como desencadenar
la pérdida de amor (Pág. 1089).
una depresión asociada a
1 sión y la desesperanza descansan en la base de las
la depresión, Benjamin se basa en dos elementos
centrales: la indefensión y la autocrítica. El aisla-
personalidades depresivas. En su modelo teóri- miento social y la ruptura interpersonal también
No referiremos brevemente al trabajo de co postula la presencia de esquemas irraciona- pueden estar presentes, pero Benjamin los consi-
Bowlby (1969, 1973, 1980), quien propuso la idea les subyacentes que derivan de las experiencias dera una reacción secundaria o una defensa con-
I

de Bibring. La depresión es especialmente una de que dos variantes fundamentales de la perso- tempranas del desarrollo. Se detallan estos dos tra tendencias más fundamentales. y, a diferencia
vulnerabilidad de lo hiperambicioso o de lo con- nalidad experimentan la intensidad de la «pérdi- esquemas relacionados con los estilos de perso- de modelos neurobiológicos recientes de tempe-
vencional y surge cuando uno es incapaz de cum- da» hasta el punto de producir un profundo sen- nalidad (Beck, 1983). El primero, que denomi- ramento, Benjamin da una especial importancia
plir los ideales del propio Yo, tanto si se basan en timiento de depresión. Así, Bowlby describe en na sociotropía,se caracteriza por creencias dis- a las experiencias de la infancia y al aprendizaje
ser simplemente digno y adorable como en ser un extremo a los sujetos «vinculados ansiosa- funcionales asociadas a la necesidad de amor y social. En su análisis del patrón depresivo,
fuerte y superior. Bibring escribe: mente» frente a los «compulsivamente autocon- aprobación (p. ej., soy despreciable si nadie me Benjamin escribe (1993):
fiados» en el otro extremo. Según Bowlby, la ama). El segundo esquema de personalidad se
La depresión va acompañada en todos los casos por excesiva autoconfianza sólo es una acción defen- denomina autonomía y se caracteriza por pro- Supongo que la depresión se produce cuando el
un sentimiento de estar sentenciado, al margen del ori- siva contra la experiencia de pérdida y frustra- fundas creencias perfeccionistas (p. ej., si paciente percibe que está indefenso, atrapado, bloquea-
gen consciente o inconsciente de este sentimiento: en ción tempranas, una respuesta contra la posibili- cometo un error, soy una persona inútil). do, abrumado y carente de recursos. También creo que
todos ellos se asestó un golPe a la autoestima de la per- dad de verse envuelto en los papeles de depen- Aunque Beck no considera que estos dos esque- la depresión tiene más probabilidad de manifestarse
sona, en cualquier nivel en el que haya estado fundada dencia y cuidado de los demás. Por el contrario, mas cognitivos sean tipos de personalidad fijos, cuando existe una pérdida percibida de un objeto de
la autoestima. Desde este punto de vista, la depresión los individuos «vinculados ansiosamente» buscan uno de ellos puede dominar el funcionamiento apego o un suceso que intensifica la autocrítica.
puede definirse como una expresión emocional (indica- la proximidad interpersonal casi a cualquier pre- cognitivo de un individuo hasta un punto nota- Las medidas de estas predisposiciones hacia la inde-
ción) de un estado de indefensión e impotencia del Yo, cio, volviéndose cada vez más dependientes de ble y producir en última instancia percepciones fensión, la autocrítica y la sensibilidad a la pérdida
indCpendientemente de lo que pueda haber causado la estas figuras para su seguridad y preocupándose y respuestas emocionales exageradas. Beck objetal pueden considerarse índices de aspectos de la
desintegración de los mecanismos que establecieron su profundamente por la estabilidad de estas rela- escribe: «personalidad» que son relevantes para la depresión.
autoestima (Pág. 163). ciones. Este contraste de los dos patrones de Una persona puede sentirse indenfensa, autocrítica
carácter con tendencia a la depresión se expone La socialidad (sociotropía) se refiere a la inversión o abandonada debido a una predisposición, una reac-
En un ensayo particularmente perspicaz sobre que hace la persona en et-intercambio positivo con otras ción a una circunstancia abrumadora externa o a una
con mayor claridad en la obra de Beck (1983) y
el masoquismo, Bieber (1974) describe una base de Blatt y Schichman (1983). personas. Este grupo incluye deseos pasivos de recepción determinada interacción entre las dos. La predisposi-
experiencial para el fenómeno de una manera Un modelo paralelo a las estructuras de carác- (aceptación, intimidad, entendimiento, apuyo, guía) y ción puede estar determinada por la genética, por la
menos psicoanalítica que su aprendizaje social. ter depresivo expuesto por Bolwlbyy Beck, aun- «deseos narcisistas» (admiración, prestigio, status), y experiencia o por ambas a la vez. Para separar la ver-
Escribe: que más en la línea de la metapsicología psicoa- feedback: validación de creencias y comportamiento. sión del «cerebro estropeado» del modelo predisponente
nalítica, es el propuesto por S. Blatt (1974), El individuo es dependiente de estos «inputs» sociales de la versión «programado por el ambiente», sería nece-
... un principio básico del masoquismo: daño quien formula sus ideas de la siguiente manera: para la gratificación, la motivación, la dirección y sario iniciar un análisis secuencial muy cuidadoso del
autoinjlingido que frena las amenazas que se suponen modificación de las ideas y el comportamiento. La moti- desarrollo de la visión que tiene la persona de sí misma
que son más dañinas incluso... Si los niños reciben Un estilo de carácter en el que existe una susceptibi- vación de este grupo es «recibir». y del entorno (Págs. 124 Y 125).
afecto parental no ambivalente sólo cuando están lidad inusual a los sentimientos disfóricos, una vulne- La individualidad (autonomía) se refiere a la
enfermos, sufren lesiones o fracasan en algún aspecto, rabilidad a los sentimientos de pérdida y decepción, inversión que hace la persona en la preservación y el Debido a la novedad de la caracterización de
parece. .. que la víctima desarrolla un comportamiento intensas necesidades de contacto y apuyo, y una pro- aumento de su independencia, movilidad y derechos la personalidaddepresivaen el DSM-N, muchos
de afrontamiento masoquista (Pág. 325). pensión a asumir la censura y la responsabilidad y a personales; la libertad de elección, acción y expresión; la teóricos contemporáneos del análisis factoríal no
sentir culPa. protección de su área, y la definición de sus límites. El han tenido la oportunidad de formular sus con-
Continuando la tradición analítica en el sen- Mientras que los tiPos de depresión se interrelacio- sentido de bienestar de la persona dCpende de la preser- cepciones sobre el trastorno de acuerdo con sus
tido más puro, Kernberg (1988) ha formulado nan probablemente en un continuum, una simple vación de su integridad y la autonomía de su ámbito; modelos clínicos. De todas maneras, estas meto-
una taxonomía rica y detallada relacionada con depresión o «depresión anaclítica»... describe un tiPo la dirección de sus propias actividades; librarse de la dologías se han aplicado, aunque como tentativa,
los trastornos de la personalidad, incluyendo un infantil de elección de objeto en el que la madre se con- ~ intrusión, restricción, represión o interferencia exter- en el ingenioso análisis de Costa y Widiger
a;
't>
tipo al que se refiere como el depresivo-maso- sidera consoladora y proporciona comodidad y cuidada. e" nas, y el alcance de objetivos significativos. La motiva- (1994). En un intento por descodificar los rasgos
quista; se comentará algo más sobre esta perso- Este tiPo de depresión procede de una ruptura tempra- o
~
ción de este grupo es «hacer» (Pág. 272). subyacentes o latentes que se combinan para dar
nalidad en el capítulo 16. Por el momento, indi- na de la relación básica con el objeto primario y puede e lugar a la personalidad depresiva, estos autores
<>
'ü
caremos que la perspectiva de Kernberg corres- distinguirse de una «depresión intruyectiva», que pro- Según Beck, la personalidad y la depresión reconocen dificultades para separar el tipo
.~
ponde mucho a la descripción de «masoquismo cede de un Superyó cruel, castigador e inflexiblemente .Q
" difieren en que los esquemas operan con más depresivo del tipo masoquista (autodestructivo).
moral» de la literatura psicoanalítica. Bastará crítico que crea sentimientos intensos de inferioridad,
~
e continuidad en las personas con trastornos Escriben:
una breve cita: .¡¡;
inutilidad, culpa y un deseo de compensación (1974, ~ depresivos de la personalidad, pero son más
págs. 109y 114). .~ intermitentes y latentes en quienes presentan La propuesta de personalidad depresiva es bastante
El sentido de ser rechazado y maltratado como reac- ~ depresiones simples. similar a la autodestructiva, aunque imPlica la elimi-
ción al mínimo menosprecio puede llevar a estos pacien- Aunque en un principio se formó en la línea ~ Otro modelo altamente ingenioso de los tras- nación de los síntomas de baja responsabilidad y
tes a comportamientos inconscientes preparados para psicoanalítica, A. T. Beck se fue trasladando cada ~ tornos de la personalidad está basado en un muchas de las caracteristicas de la afabilidad. Sólo uno
hacer sentir culPa a los objetos de su amor...; el consi- vez más en la dirección de un modelo cognitivo ~ modelointerpersonalbien articuladopor Lorna de los criterios diagnósticos para el sujeto depresivo
guiente rechazo de los demás puede crear una espiral para entender la personalidad y la depresión ~ Benjamin (1974, 1993a, 1993b). En un intento imPlica baja afabilidad (negativista, crítico y enjuicia-
hasta provocar graves problemas en las relaciones ínti- (Beck, 1976, 1983; Beck y Freedman, 1990b). Al ~ por fusionar una relación entre la personalidad y dor de los demás). Los criterios del depresivo están
 310 Parte 11Personalidades con dificullades para el placer Capítulo 8 Trastomos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición 311

amPliamente confinados al neuroticismo y en particu- 1992). A consecuencia de su investigación, sobre sibles de los estados afectívos que son extremada- estos rasgos hereditarios es la que determina el
lar a una faceta de los rasgos de la depresión (abati- todo la relacionada con los resultados del trata- mente sensibles a acontecimientos del entorno desarrollo de la personalidad que influye en una
miento, desaliento, melancolía, baja autoestima, senti- miento, Akiskal cree que las depresiones caracte- significativos» (Siever y Davis, 1991, pág. 1651), amplia gama de procesos experimentales, como
mientos de inadecuación, autorreproche, cavilación, rológicas pueden dividirse en dos amplias cate- se propone una responsabilidad central común es el aprendizaje, la cognición, el humor y la
pesimismo y culPa) (Pág. 53). gorías: los distímicos subafectivos y los trastornos para una variedad de trastornos afectivos. El adaptación general. Sin embargo, debe indicarse
del espectro del carácter. Resume un enorme mecanismo causal de esta vulnerabilidad es una que Cloninger propone la presencia de un tras-
Un contemporáneo de los anteriores autores, volumen de indicadores biológicos de la siguien- disfunción colinérgica, como lo señalan distintos torno afectivo autónomo que no está relacionado
Donald Klein (Klein y Davis, 1969; Klein y cols., te manera (1980): indicadores biológicos. Las disregulaciones nora- ni con la personalidad ni con los estresantes
1980), destacado psiquiatra psicofarmacólogo, drenérgicas se consideran el mecanismo implica- ambientales. Continúa siendo una pregunta
ha representado un papel básico en el pensa- Nuestros datos sugieren la existencia de un grupo do en los síntomas vegetativos clásicos del tem- abierta en el modelo de Cloninger cómo interac-
miento actual sobre los sustratos biológicos de heterogéneo de depresiones crónicas. Incluso excluyendo peramento depresivo endógeno autónomo. Los cionan los elementos de su teoría para generar
varios trastornos del carácter y la personalidad. las depresiones que acompañan a las enfermedades uni- sujetos con una sensibilidad nuclear afectiva tien- una personalidad depresiva o un tipo de carácter
Klein hace una serie de distinciones sutiles que polares y no afectivas incapacitantes, nos encontramos den a convertirse en c\istímicos o ciclotímicos depresivo
merecen destacarse en el enfoque del trastorno todavía con al menos dos tiPos de depresiones caracte- dependiendo de la historia de su desarrollo. Aunque el síndrome denominado -distimia"
de la personalidad depresiva. La separación que rológicas. Las -distimias subafectivas» son afines a las Dados ciertos patrones de experiencia de vida se ha considerado un concepto similar al trastor-
perfila se relaciona con si el individuo es capaz o enfermedades afectivas primarias (tanto uniPolar como temprana, esta vulnerabilidad da lugar a una no de la personalidad depresiva, ni el DSM-IIl ni
no de experiencias placenteras. Así, en lo que biPolar) y los «trastornos del espectro del carácter» con- patología depresiva persistente. Siever y Davis el DSM-IIl-R abordaron la necesidad de incluir
denomina -el grupo depresivo endógeno» los sisten en un gran conjunto de trastornos de la persona- describen esta interacción temperamento-expe- un conjunto de rasgos no relacionados con el
estados patológicos son consecuencia de un lidad con disforia secundaria (Pág. 783). riencia como sigue: estado de ánimo que permitiera considerar el
deterioro intenso no reactivo y profundo de la síndrome como un tipo de personalidad; por
capacidad para experimentar placer o respon- En sus estudios sobre el concepto del espectro Los estados afectivos también colorean con fuerza la tanto, y como una formalidad, el DSM no inclu-
der afectivamente a la anticipación. Como Klein del carácter, Akiskal propone un esquema etioló- manera en que se experimenta el mundo, cómo se codi- yó el trastorno de la personalidad depresiva en su
afirma: gico multicausal en el que los rasgos de la perso- fica internamente y cómo se rescata de la memoria. Asi manual descriptivo. La inclusión de la personali-
nalidad afectiva se consideran variables mediado- pues, la manera en que los niños en crecimiento se per- dad autodestructiva en el apéndice del DSM-IIl-R
Esta inhibición clave del mecanismo del Placer pro- ras que unen profundas disposiciones biológicas ciben en relación con los demás depende en parte de su sirvió tangencialmente para abarcar característi-
voca una falta profunda de interés e imPlicación en el a factores de riesgo ambiental. Según lo conside- estado afectivo. cas similares a las que ahora denominamos per-
ambiente, a menudo asociada con la incapacidad de ra, estas disposiciones temperamentales son sub- Cabe esperar que los niños inestables afectivamente sonalidad depresiva; de hecho, un grupo de clí-
disfrutar de la comida, del sexo o de las aficiones (Klein clínicamente activas en una base continua, pero sean más sensibles a las frustraciones transitorias y a nicos precavidos han hablado de ambos como de
y cols., 1980, pág. 234). se desencadenan fácilmente debido a problemas las separaciones a lo largo de su desarrollo, deterioran- un síndrome conjunto (p. ej., el carácter depre-
del entorno. do así la dirección de estos inevitables concomitantes del sivo-masoquista) (Kernberg, 1984). Pese a su
La segunda categoría se denomina disforia En posteriores publicaciones sobre los tempe- desarrollo normal y distorsionando su autoimagen y la solapamiento caracterológico, muchos teóricos
caracterológica.Aquí, el individuo es capaz de ramentos afectivos, Akiskal (1984, 1992) se refie- percepción afectiva de los demás... Su prapia valora- los han considerado dos prototipos conceptual-
experimentar placer, pero está abrumado por re a los distímicos subafectivos, a los ciclotímicos ción y la de los otros se ve muy influenciada por senti- mente distintos, como los hemos formulado
una preocupación de profunda infelicidad. subafectivos y a los límites subafectivos. El primer mientos disfáricos intensos y recurrentes, de modo que nosotros en este texto. Además, los autores que
Como Klein y cols. (1980) afirman: grupo muestra como síntomas primarios lo que muchos tienden a experimentarlos en el contexto de sen- elaboraron el DSM-lII-R no pretendían introdu-
se caracterizaría como una personalidad depresi- timientos negativos de separación como «defectivos» y a cir el tipo autodestructivo como una alternativa o
Los disfáricos crónicos están constantemente insatis- va, manifestando rasgos schneiderianos como la sus cuidadores como abandonadores o frustradores un sustituto del trastorno de la personalidad
fechos y describen malestar subjetivo grave, infelicidad y pasividad, la no asertividad, el pesimismo, la (Pág. 1655). depresiva. Hasta que no se inició el DSM-IV,no se
apatía. Nos referimos a crónico cuando no es un tras- anhedonía, la autocrítica, la cavilación y las preo- había discutido explícita y detalladamente las
torno fásico, sino una característica que predomina cupaciones de inadecuación. En cuanto al seg- Otro modelo basado en la teoría neurobioló- características de la personalidad de esta última
durante la mayor parte de la vida adulta del paciente. mento ciclotímico del trastorno del espectro, gica de la personalidad ha sido formulado por categoría. Pese a los debates y a las grandes desa-
Los disfáricos crónicos suelen mantener una apa- hace referencia a la presencia de relaciones tem- ,g C. R. Cloninger (1986, 1987, 1993). En su refina- venencias, sobre todo el temor a que esta catego-
riencia de infelicidad crónica cuando son confrontados pestuosas, al consumo de sustancias o alcohol, la :g da construcción, Cloninger no se dirige específi- ría hiciera que los clínicos no utilizaran agentes
con observadores interesados o comprensivos. Sin inestabilidad, la irritabilidad, las explosiones ~ camente al concepto de temperamento depresi- psicofarmacológicos potencialmente eficaces
embargo, en algunas circunstancias sociales participan seguidas de culpa y los hábitos erráticos de traba- ~ vo, aunque las implicaciones de estas inclinacio- con un trastorno de la personalidad, se tomó la
de una manera adiva, sociable, amistosa y agradable. jo. En el trastorno límite subafectivo habla de 1"5 nes se articulan en un modelo amplio que abarca
tanto la ansiedad como los trastornos afectivos.
decisión de introducir la variante de personali-
Un ambiente particularmente favorable para esta des- inestabilidad consistente, vulnerabilidad a la pér- dad del espectro depresivo en el apéndice del
viación afectiva es la compañía de amigos igualmente dida de objetos, abuso de sustancias y presencia ~ Como se ha descrito en el capítulo 2, Cloninger manual oficial.
afligidos o admiradores, amigos que sirven de ayuda. de características histriónicas y antisociales. .~ propone que la ansiedad, los trastornos afectivos La característica esencial de este trastorno
Aquí,
relatarse
los cuentos tristes del malestar de la vida pueden
con gusto (Pág. 247).
En línea con la idea de qué elementos signifi-
cativos del temperamento influyen en el carácter
l y los trastornos de la personalidad están anclados
(; en un conjunto fundamental de rasgos heredita-
DSM-IV es un patrón permanente de comporta-
mientos y funciones cognoscitivas depresivas.
de la personalidad, merece destacarse el trabajo ~ rios (búsqueda de la novedad, evitación del Varias áreas clínicas se incluyen entre los criterios
La orientación biológica de los últimos años de Larry Siever (Klar y Siever, 1985; Siever y ~ daño, dependencia de la recompensa), cada uno diagnósticos. El estado de ánimo es central y, desde
en cuanto a la estructura del carácter depresivo Davis, 1991). En la concepción de Siever de la ~ de los cuales se deriva de un sustrato neurobioló- luego, resumido en un criterio: estado de ánimo
ha sido llevada a cabo de manera impresionante inestabilidad afectiva, definida como «una predis- ~ gico (dopaminérgico, serotoninérgico y noradre- presidido por sentimientos de abatimiento, desá-
por Hagop Akiskal y cols. (1981, 1983, 1984, posición a cambios notables y rápidamente rever- ~ nérgico, respectivamente). La interacción de nimo, tristeza e infelicidad. Sus criterios cognosci-
312 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer Capitulo 8 Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición 313

tivos se registran como: una tendencia a la cavila- Las características incluyen tristeza, pesimismo,
ción y a la preocupación, inmersos permanente- pérdida de la alegría, incapacidad para experimentar
mente en su infelicidad y en sus pensamientos Placer e inhibición motora. Ha habido una pérdida
negativos; pesimismo, observado en la duda de significativa, una rendición y una pérdida de la espe-
que las cosas mejoren algún día, anticipando siem- ranza de recuperar la alegría. Destacan la tendencia
pre lo peor, y tendencia a sentirse culpable o arre- hacia el dolor, la desesperanza en el futuro, una pers-
pentido, en el sentido de juzgar con tanta dureza pectiva desalentadora y desolada, y un estado irrepa-
los defectos y los fracasos. También incluye crite- rable e irrecuperable de lo que podría haber sido y no es
rios de la concepción que el sujeto tiene de sí posible. Abraham \l Moderna
'" (1911)
mismo, sentimientos de inutilidad personal, impo-
tencia y baja autoestima: se critica, se acusa y se
autodescalifica. El único criterio interpersonal es
Esta personalidad
permanente
experimenta
y el Placer como algo imposible.
el dolor como algo
¿ Qué expe-
Hippocrates

(400 a.C.)
/ /
. 1
\Menninger
una ampliación de las propias actitudes dirigidas
riencias
sistente
o qué química pueden explicar esta tristeza per-
o intensa 1 Está claro que existen unas disposi-
Freud
(1917) Schneider
(1923)
Rada
(1928)
(1930)
r
Fenichel r /1970/
Blatt
i
Akiskal \ 2000
hacia los demás, es decir: negativista, cñtico y que ciones biológicas. Los datos que apayan la predisposi- Klein (1974) (1980) Kernberg
(194S) Bibring (1970)
juzga a los demás con la misma dureza. ción constitucional son concluyentes y muchos son fac- (1953) (1988)
Importante fue la decisión del comité de la tores genéticos. Los umbrales que permiten el placer o la
CIE-I0 de no incluir un tipo de carácter depresi- sensibilización a la tristeza varían notablemente. Fig. 8.2. Revisión histórica de los autores que más aportaron al trastorno de la personalidad depresiva.

vo en su lista de trastornos de la personalidad Algunos individuos tienden al pesimismo y a una pers-

(caracteñsticas de clase similar se pueden encon- pectiva desalentadora. De forma parecida, la experien- o CARACTERisTICAS CLiNICAS lizando por los que están ocultos, pero pueden
trar en la categoña de «personalidades afectivas» cia puede condicionar la tendencia a la indefensión.
discernirse por inferencia e indicadores biológi-
de la CIE, un apartado incluido en los trastornos Tanto una pérdida significativa como una familia afli- Con fines diagnósticos preliminares se pue- cos (v. tabla 8-1 y fig. 8-3).
del estado de ánimo). gida, un ambiente estéril o una perspectiva de desespe- den diferenciar varios aspectos de la personali-
MiIlon (1994), ha subrayado recientemente ranza pueden describir un estilo de carácter depresivo dad depresiva. La primera fase de este proceso de
algunas de las caracteñsticas clínicas del trastor- (Millon, 1994, pág. 11). evaluación intenta delinear los ocho ámbitos pro- Comportamiento observoble: abatido
no en términos de su esquema de la polaridad. totípicos en los que se pueden analizar y descri-
Las derivaciones clínicas de esta formulación Si revisamos el modelo teórico de la polari- Es dificil no reconocer el aspecto de abati-
bir por separado las características clínicas del
constituyen el cuerpo básico de este capítulo. La dad, como el que se ofrece en la figura 8-1, miento de las personalidades depresivas. Su pos-
individuo depresivo. tura transmite un carácter profundamente deso-
figura 8-1 representa el modelo de la polaridad; observamos una representación fuerte tanto en
el texto del capítulo subraya los elementos del el polo de la preservacióncomo en el estilo de lado y abatido. Su lenguaje tiene una expresión
Ámbitos de diagnóstico prototípicos
trastorno en términos de sus ámbitos clínicos, las adaptación ecológica de acomodación.Esto signi- sombña, afligida y apesadumbrada. El tono de su
Como en todos los capítulos de este texto, voz parece irremediablemente decaído y desani-
bases predisponentes y las intervenciones tera- fica, en primer lugar, un exceso de interés en el
péuticas. A continuación se expone un breve hemos clasificado los diversos componentes de mado, y reflejan una imagen visual de desespe-
dolor y la angustia, y en segundo lugar, que la
resumen de las características clínicas del trastor- persona se «ha rendido», sucumbiendo básica- cada rasgo y característica del trastorno de la per- ranza y desdicha sin solución.
no, seguido de las caracteñsticas del modelo de mente al inevitable hecho de continuar sufrien- sonalidad en ocho ámbitos, comenzando por el Puede decirse, sin lugar a dudas, que el indivi-
comportamiento observable del individuo y fina- duo depresivo tiene poca iniciativa o espontanei-
la polaridad: do y padeciendo. Pese a las importantes similitu-
des, este patrón depresivo es muy diferente del
PROTOTIPO DEPRESIVO esquema que representa la personalidad evita- PROTOTIPODEPRESIVO
dora. En ambos trastornos de la personalidad la
Potenciación Preservación adaptación se cen tra en la preservación y la
(placer) (dolor)
reducción del dolor; asimismo, en ambos tras-
tornos no se presta atención a los placeres ni gra-
tificaciones que podñan potenciar la vida. La g
Acomodación MOd¡j¡éación distinción básica en cuanto a la adaptación eco- "..e
lógica es que el sujeto evitador busca activamen- "
(pasiva) (áctiva) ~
~
te minimizar el dolor anticipándose a su even- e
<>
.ü
tualidad y llevando a cabo planes para distan-
.~
Educación ciarse de esa posibilidad o de evitarla. Por el con- o
'5
(otros) . ~
trario, el sujeto depresivo no intenta evitar la e
.¡;
angustia o la desesperanza de la vida, sino que ~
las acepta como si fueran inevitables e invenci- .~
8
c::::::J Débil en la dimensión de la polaridad bles. Los depresivos permanecen pasivos y resig- ¡;
u.

_
'./.,1 Medio en la dimensión de la polaridad
Fuerte en la dimensión de la polaridad
nados ante las penosas realidades que han sufri-
do, sin intentar cambiarlas, sino riendiéndose a
ella.
oi.
uj
;;i
O
(1)
(1)
Fig. 8.1. Status del prototipo de la personalidad En la figura 8-2 se presenta una revisión de los ..
depresivasegúnel modelo de la polaridad de Millon. .~
autores que más contribuyeron al trastorno. O Fig. 8.3. Configuración de los ámbitos personológicos más relevantes del protipo depresivo.
314 Parte 11Personalidades con dificulladespara el placer
Tabla 8.1. Características clínicas
del prototipo depresivo
Nivel comportamentaJ
(F) Expresivamente abatido. El aspecto y el estado trans-
miten un desamparo irremediable. sombrío. desola-
do. abatido. por no decir de carácter apesadumbrado;
irremediablemente decaído y desanimado. refleja un
sentido de deseperanza y desdicha constantes
(F) Interpersonalmente indefenso. Debido al sentimiento
de vulnerabilidad y desprotección. suplicará a los
demás que le cuiden y protejan; temiendo el abando-
no y la deserción. no sólo acwará de forma arriesga-
da. sino que buscará o exigirá garantías de afecto.
constancia y dedicación
Nivel fenomenológico
(F)Cognitivamente
pesimista.Presenta actitudes derrotis-
tas y fatalistasen casi todo. ve la cara más negra de
lascosasy esperasiemprelo peor; se siente abruma-
do. desanimadoy triste. e interpreta los aconteci-
mientos presentes de la manera más desoladora,
desesperándoseporque lascosasnuncamejoraránen
el futuro
(E) Autoimagen inútil. Se juzga como insignificante. sin
valor tanto para él como para los otros. inútil e inca-
paz de aspiraciónalguna;improductivo.estéril.impo-
tente. se considera inconsecuente y censurable. cuan-
do no despreciable. persona que debedan criticarse y
descalificarse. además de sentirse culpable por no
poseer rasgos o logros loables
(E) Representacionesobjetales abandonadas. Parece dese-
char las representaciones internalizadas del pasado.
como si las experiencias tempranas de la vida se
hubieran agotado o debilitado, o estuvieran vacias de
su riqueza y elementos alegres. o ausentes de la
memoria. dejándole a uno abandonado.privado de
felicidad y descartado. terminado y desierto
Nivel intrapsíquico
(F)Mecanismode ascetismo.Comprometidoenactos de
autonegación.autocastigoy autovejación.cree que
debe hacer penitenciay privarsede los placeres dela
vida;no sólo rechazael disfrute.sino que hacejuicios
muyduros sobre sí mísmo, con posiblesactos auto-
destructivos
(E) Organización disminuida. Un andamiaje para las
estructuras morfológicas muy débil. con métodos de
afrontamíento endebles y estrategias defensivas
empobrecidas. vacías y desprovistas de vigor y aten-
ción, que provocanuna disminuciónde la capacidad.
por no decir que la agotan. para iniciar la acción y
regular el afecto. el impulso y el conflicto
Nivel biofisico
(E) Estado de ánimomelancólico.Tipicamente apenado.
desanimado. con llanto fácil. triste y arisco; caracte-
rísticamente preocupado y cavilador; el malhumor y
el estado disfórico raras veces remiten
F. ámbito funcional; E. ámbito estrUcwral.
dad. Aunque responde a las preguntas que se le
hace en el proceso de la entrevista. el depresivo
tiende a no dar información de manera espontá-
nea; además, lo que dice es poco variado. En la
mayoría, el lenguaje es vacilante e incierto. En
todos los aspectos del comportamiento observa-
ble del sujeto depresivo aparece un elemento de
lentitud, de pereza. Las respuestas y los movi-
mientos son demorados e incluso entre los que
tienden a estar agitados e irritables se observa
una reducción notable de los comportamientos
intencionales o con un propósito. Parece como si
casi toda su actividad funcionara a cámara lenta.
Comportamiento interpersonal: indefenso
Estas personalidades depresivas presentan un
estado constante de sentimientos de vulnerabili-
dad y desprotección. Actúan como si estuvieran
indefensos y desprotegidos y, por tanto, buscan
que los demás sean protectores y cuidadores.
Temen siempre el abandono y la deserción, con
comportamientos interpersonales que pueden
ser de una de dos variedades básicas; la de un
individuo desprotegido e inútil que se aísla pasi-
vamente de los demás, o la de una persona nece-
sitada y demandante que busca que los demás le
proporcionen garanúas de afecto y estabilidad.
Ante todo, las expresiones afectivas y las que-
jas del sujeto depresivo persiguen suscitar de los
demás respuestas de cuidado. Recluta de su fami-
lia y amigos la reafirmación de su dignidad y valía
para ellos, e intenta conseguir el compromiso de
que le serán fieles y se dedicarán a él. Como en
otros trastornos de la personalidad, los síntomas
depresivos sirven como un instrumento para evi-
tar responsabilidades no deseadas. Esto es espe-
cialmente eficaz con este tipo de personalidades,
porque éstas admiten abiertamente su inutilidad
y son capaces de demostrar su sentido general de
desamparo en todo lo que ven. En este aspecto,
su deterioro también sirve como una racionaliza-
ción para su indecisión y sus fracasos. Aquí sus
quejas pueden tener el tono de acusaciones suti-
les, que afirman que los demás no les han apoya-
do lo suficiente, reforzando así todavía más su
sentido de inutilidad y desesperanza. Sin embar-
go, no suelen expresar abiertamente la hostili-
dad, porque temen que esta acción se muestre
ofensiva y haga que los otros les rechacen o les
hagan reproches. En consecuencia, la ira y el
resentimiento sólo se liberan en formas sutiles y
evasivas.Los depresivos suelen hacerlo mediante
la exageración de su indefensión e ineficacia,
que no sólo hace que los demás se sientan culpa-
bles, sino que además no pone fin a su malestar
Capítulo 8 Trastomos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición
mientras intentan que los demás les cuiden y pro-
tejan.
Los individuos depresivos suplican el amor y el
apoyo de los otros, pero no mantienen una rela-
ción recíproca que permita gratificarles o refor-
zar una relación positiva. Los comportamientos
de aferramiento de los depresivos, sus preocupa-
ciones sobre sí mismos y sus maniobras de afron-
tamiento desviadas pueden en último término
suscitar el disgusto y la exasperación de los
demás. En estas circunstancias, los depresivos
pueden ser persistentes cuando solicitan la com-
prensión que necesitan tan desesperadamente. Si
fracasan, se encierran en sí mismos, generando
un silencio mayor y un autorreproche de culpa-
bilidad. Las protestas de culpa y autocondena,
además de surtir efecto, pueden ser monótonas e
intensas.
Estilo cognitivo: pesimista
Los sujetos depresivos ven el lado más negro
de la vida y esperan siempre que ocurra lo peor.
Hacen la interpretación más desalentadora de los
acontecimientos, desesperando de que las cosas
mejoren en el futuro. Se sienten abrumados, des-
corazonados y desolados, con una actitud pesi-
mista, derrotista y fatalista acerca de casi todo.
Para empeorar todavía más las cosas, parecen
totalmente absortos en ellos mismos y en su difícil
situación, preocupados de manera obsesiva por
sus desgracias, tanto pasadas como presentes.
Además de tener remordimientos por su sen-
tido de inutilidad, algunas veces imaginan solu-
ciones fantaseadas a sus problemas que implican
algún acontecimiento mágico o alguna fuerza
omnipotente. Sin embargo, en el fondo tienen
poca esperanza de poder encontrar alguna solu-
ción. Sus comunicaciones con los demás son este-
reotipadas y coloreadas de gris. Pueden intentar
defenderse de los sentimientos y pensamientos
~ depresivos mediante la distracción consciente de
:¡¡ las ideas y preocupaciones que les invaden. Para
§ muchos, estas nuevas rumiaciones son sustituidas
~ por otras igualmente problemáticas. Existe una
.~ tendencia a reactivar incidentes menores del
~ pasado, para luego cavilar sobre ellos. Los pensa-
~ mientos y sentimientos que no forman parte de
.~ las preocupaciones del sujeto depresivo son tan
.§ significativas cIínicamente como aquellos por los
o que están preocupados. Es frecuente la falsifica-
~ ción retrospectiva; se recuerdan pocos placeres
en. del pasado, sólo los dolorosos o los que crean
i5 malestar.
~ Las personas depresivas piensan que su estado
~ actual es irreversible y que cualquier otra actitud
315
que no sea el pesimismo y la tristeza es ilusoria.
En lo que se ha denominado la visión de «inde-
fensión-desesperanza», estos pacientes asumen
que son incapaces de ayudarse a sí mismos y que
seguramente no podrán ser ayudados por fuerzas
externas (Engel, 1968). Muchas personalidades
son capaces de soportar un sorprendente grado
de desgracia siempre y cuando piensen que exis-
te esperanza para ellos. En el depresivo, los
esquemas pesimistas que describen repetidamen-
te sus pensamientos generan niveles crecientes
de desesperanza, de manera que son incapaces
de imaginar o planificar situaciones que mejora-
rían las cosas. Para el depresivo, la vida parece ser
un pozo de desesperanza cada vez más profundo.
Autoimagen: inutilidod
Los sujetos depresivos tienden a sentirse cul-
pables por no tener cualidades positivas ni con-
seguir logros importantes. Se consideran sin
valor para sí mismos y para los demás, inútiles e
incapaces de aspirar a una vida significativa.
Además de considerarse estériles, impotentes y
sin valor significativo, se juzgan también censura-
bles, por no decir despreciables, como personas
que debenser criticadas y descalificadas.
Casi cualquier mínimo fracaso puede hundir a
los depresivos moderadamente infelices en un
estado más grave de desconsuelo; este hecho sólo
demuestra su estado de impotencia. De forma
parecida, una crítica inocente puede dar lugar a
la preocupación y la cavilación obsesivas, intensi-
ficando todavía más su sentido de impotencia.
Incluso cuando las cosas van bien, conservan un
profundo sentido de inutilidad personal, el senti-
miento de que son deficientes en muchas cuali-
dades atractivas como el ser popular, inteligente,
con atractivo físico, etc. Cuando viven estas expe-
riencias adversas, los depresivos las atribuyen a
una deficiencia propia, merecedora de crítica.
Cuando. las dificultades crecen, los depresivos
son propensos a culparse por circunstancias que
no tienen relación con ellos. Creen que son inca-
paces de tomar iniciativas y decisiones, lo que
refleja su temor a hacer un movimiento erróneo
o a demostrar su inutilidad a los demás.
Muchas personalidades depresivas alcanzan
un nivel tan profundo de autodenigración que
empiezan a apiadarse de sí mismos. Cuando los
sentimientos de desesperanza y autocompasión
llegan a un estado tan bajo, existe la posibilidad
de obtener resultados constructivos. En determi-
nados casos, los depresivos sienten que «han
pagado su precio» llegando al fondo de la vida y
que no pueden volver a un nivel tan profundo de
316
Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
su depresión. Ése puede ser el momento para la
renovación, para lograr una salvación interna.
Por otra parte, en estos momentos es cuando
existe también el mayor peligro de autodestruc-
ción.
Representacianes objetales:abandonadas
Utilizamos el término representaciones obje-
tales para referirnos a una serie de presupuestos
internos y silenciosos sobre el carácter de las per-
sonas significativas, así como de la vida en gene-
ral. Esto se relaciona con premisas inconscientes
que perfilan cómo interpreta el individuo los
eventos pasajeros de la vida diaria. Abarca las
expectativas y los presupuestos personales que se
utilizan para interpretar e integrar de manera
selectiva las experiencias significativas y contiene
las reglas inarticuladas y las inferencias disposi-
cionales que sirven para interpretar de manera
adecuada las observaciones, así como para dis-
torsionarlas repetitiva y erróneamente.
En el mundo fenomenológico de los métodos
cognitivos (Millon y cols., 1994), a los que se
refieren en términos de esquemas, estos conjun-
tos de disposiciones se relacionan con cómo se
seleccionan, diferencian e interpretan los acon-
tecimientos de manera consciente. Pero existe
una matriz inconsciente de esquemas que hacen
referencia también a estructuras intrapsíquicas
significativas, que categorizan y evalúan selectiva-
mente las experiencias subliminales a la concien-
cia. Son estos últimos esquemas a los que se refie-
ren las representaciones objetales, la tendencia
inconsciente a moldear las percepciones y cogni-
ciones según los modelos internos que se defi-
nieron y caracterizaron al principio de la vida.
Estos modelos pueden mantenerse inactivos
durante períodos de tiempo, pero ganan energía
y prominencia cuando se estimulan con expe-
riencias relevantes de la realidad. Al activarse,
transforman lo que está ocurriendo en ese
momento, de manera que cumple el modelo
inconsciente que presupone y se espera. En el
depresivo, este modelo satura las experiencias y
los pensamientos posteriores con un tono pesi-
mista y negativista.
En efecto, el contenido del mundo interno del
depresivo parece desvitalizado, disminuido o dese-
chado, como si hubiera agotado su riqueza o sus
elementos alegres. Todas las cosas buenas acaeci-
das en el pasado y todos los recuerdos y logros
felices parecen haberse retirado de la memoria,
dando paso al sentimiento depresivo, quizás
abandonado y privado, quizá descartado y termi-
nado.
Mecanismos de defensa: ascetismo
Los procesos dinámicos del mundo intrapsí-
quico de la persona depresiva tienen como obje-
tivo principal el cumplimiento de la idea de que
uno puede sufrir penitencia y vivir privado de las
alegrías de la vida. Mediante el mecanismo ascé-
tico, los depresivos maniobran su mundo interno
para lograr la autonegación, el autocastigo y el
autotormento. No sólo se produce una disminu-
ción o un rechazo de los recuerdos agradables,
sino que los que persisten se transforman en su
contrario mediante autoevaluaciones duras y, si
es necesario, actos autodestructivos.
Con esta actitud tan autopunitiva, los depresi-
vos no se permiten el mínimo placer y valoran
constantemente sus propias acciones para deter-
minar si han conseguido más felicidad y satisfac-
ción de las que merecen. Guiados por la idea de
que siempre merecen menos, pueden rendirse
totalmente y abdicar de la vida. En cierto sentido
han adoptado el mecanismo de «jugar a la muer-
te» como medio para mantenerse vivos. La pro-
pia abdicación y la resignación total se han con-
vertido en maniobras intrapsíquicas que les per-
miten evitar la aniquilación mediante el suicidio,
un acto de autorrechazo que reservan como posi-
bilidad.
Organización morfológica: disminuida
El esquema global de las estructuras intrapsí-
quicas de los sujetos depresivos parece notable-
mente debilitada e incapaz de soportar mucho
estrés sin descompensarse. Los métodos de
afrontamiento son endebles y las estrategias diná-
micas están empobrecidas. Estas fuerzas que
mantienen la cohesión psíquica parecen haber
sido vaciadas o desprovistas de importancia y
vigor. En consecuencia, el depresivo manifiesta
una disminución o un agotamiento de la capaci-
dad para iniciar la acción abierta o regular los
afectos, impulsos y conflictos internos.
Para protegerse contra estos sentimientos de
ineficacia interna, las personas depresivas luchan
intrapsíquicamente por mantener en el nivel más
bajo posible su malestar, dejándolo fuera de la
conciencia, e ignorar tanto el origen como su
realidad actual. Estructurando así el mundo
interno, pueden minimizar la experiencia de
dolor psíquico. Además, aíslan su afecto hasta el
punto de manifestar sólo el aspecto evidente y las
quejas de la depresión, sin experimentar su bajo
tono emocional. De una manera más indirecta,
en esos momentos es cuando solemos encontrar
al paciente con tendencia a la autodestrucción y
al suicidio. Sin sentimientos y sin vida, estos suje-
Capítulo 8 Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición
tos depresivos pueden concluir que vivir tiene
poco significado y que ellos no pueden controlar
su vida y dirigirla durante más tiempo. Probable-
mente sólo cuando pasan a la acción para suici-
darse es cuando recuperan el sentido de compe-
tencia y autonomía. El fenómeno que se ha
observado algunas veces, cuando se produce una
mejoría del estado de ánimo justo antes de suici-
darse, está relacionado con esta maniobra defen-
siva. Para que la afirmación anterior no sea mal
interpretada, señalaremos que el suicidio tiene
lugar con más frecuencia cuando estos pacientes
intentan escapar de las circunstancias dolorosas y
humillan tes de la vida.
Estadode ánimo/temperamento:melancólico
La tristeza, el malhumor y la tendencia alllan-
to son característicos de los individuos depresi-
vos. Son caviladores y muy preocupadizos, y pre-
sentan un humor bajo y un estado de ánimo de
afliccióne infelicidad,de manera que su disforia
constante puede mantenerse a un nivel modera-
do de gravedad, remitiendo en raras ocasiones.
Su autodenigración y tristeza habituales están tan
profundamente arraigadas que han entrado a
formar parte de la estructura de su personalidad.
Aunque determinados subtipos presentan con
mayor intensidad algún aspecto concreto de la
extensa constelación de los síntomas depresivos
-sentimientos de tristeza, angustia, irritabilidad,
culpa, vacío y añoranza-, está claro que estos
pacientes se interesan poco por la vida, desean
poco la felicidad y la proximidad, y, aunque a
veces se relacionan, se alimentan, mantienen una
vida sexual activa e incluso se divierten, lo hacen
con poco entusiasmo. Su inactividad y su tristeza
temperamental hacen disminuir la capacidad
que puedan tener para sonreír y para disfrutar
del humor y los placeres de la vida.
Una variedad de funciones vegetativas mani-
g fiestas refuerzan todavía más la idea de que exis-
~ te una base fisiológica en su predisposición tem-
~ peramental, como tasas metabólicas más bajas y
,g la inhibición de la función gastrointestinal. Los
.~ síntomas más frecuentes son los problemas para
~ dormir, despertarse pronto por la mañana, la fati-
~ ga y la disminución de la libido y del apetito,
.~ además de diversos dolores corporales. En algu-
"t nas personas la disregulación de los sustratos hor-
1) monales del ánimo es tal que durante breves
~ períodos de tiempo llegan a la euforia y al con-
~ tacto social casi hasta el punto de traspasar el
5 umbral de la hipomanía. Sin embargo, es más
~ frecuente encontrar un temperamento distímico
~ o melancólico persistente.
317
Variantes del prototipo
En todos los trastornos de la personalidad se
observan variaciones, algunas de las cuales se
diferencian con más claridad y otras se adhieren
mucho al patrón prototípico básico. Además de
las variaciones patológicas en adultos, resultan
interesantes los tipos más o menos normales y los
síndromes que se suelen observar en la infancia.
Según nuestro criterio, la normalidad y la
depresión como tipo de personalidad se obser-
van pocas veces. Lo que vemos son los llamados
individuos normales que presentan períodos
similares a la depresión (p. ej., duelo, pesadum-
bre, abatimiento), normalmente como respuesta
a precipitantes externos (p. ej., muerte, divorcio,
pérdida de trabajo). Así, la .depresión normal»
pocas veces es un trastorno de la personalidad,
sino un estado temporal inducido externamente.
Teniendo en cuenta estos factores, comentare-
mos las formas del carácter depresivo profundo y
permanente en la infancia.
Síndromes de la infancia
La naturaleza problemática de la depresión en
los niños queda reflejada en las diferencias claras
que presentan dos analistas distinguidos de hace
dos o tres décadas. Según Mahler (1967):
Sabemos que se desconocen trastornos afectivos siste-
matizados en la infancia. Se ha establecido definitiva-
mente que la estructura inmadura de la personalidad
del niño no es capaz. de producir un estado de depresión
como el que se da en el adulto (Pág. 342).
Por el contrario, el trabajo de Rene Spitz
(1965) sugiere que algunos niños tras la separa-
ción de la madre presentan reacciones graves,
similares a la depresión. Spitz describió compor-
tamientos de llanto, de retraimiento y letárgicos,
que denominó .depresión anaclítica», un patrón
que comportaba pérdida de peso, expresiones
faciales heladas y mirada distraída. Bowlby
(1958) se ha referido también a las características
de los niños separados de sus madres como una
forma importante de perturbación en la infan-
cia; evitando el término depresivo para tales com-
portamientos, Bowlbydenomina estas reacciones
.duelo secundario a la separación». Tras revisar
la literatura de las décadas anteriores, Mendelson
(1974) concluye que los teóricos de la depresión
en la infancia han demostrado una notable falta
de familiaridad clínica con el tema objeto de
estudio que han expuesto y elaborado libremen-
te. Según él:
 318 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
Parece que en ninguna área de la literatura
nálitica sobre individuos depresivos las publicaciones
teóricas se alejan tanto de las observaciones que puede
hacer cualquier clínico en el curso de su práctica diaria
(Pág.165).
En un intento por explicar la supuesta baja
prevalencia de la depresión en la infancia, algu-
nos clínicos aseguran que estas bajas frecuencias
son una consecuencia de la incapacidad que
tiene el niño para verbalizar o articular los esta-
dos de ánimo profundos que experimenta. A
diferencia de la obvia hiperactividad motora de
muchos niños perturbados, los jóvenes depresi-
vos no mafiestan un conjunto fácilmente obser-
vable de características, de manera que sus senti-
mientos depresivos deben inferirse de sus com-
portamientos indebidos y de la inexpresión de
sus signos faciales.
Resumiendo las características de los síntomas
depresivos en los niños, Sandler y Joffe (1965)
registran los siguientes como típicos en general
del niño melancólico, descripción nada diferen-
te de lo que denominaríamos un síndrome de la
infancia. Consisten en:
1. Aspecto triste e infeliz.
2. Retraimiento social y falta de interés.
3. Actitud de descontento, con poca capaci-
dad para el placer.
4. Sensación de no ser amado o de ser recha-
zado, con la consiguiente separación de quienes
le han desengañado.
5. Renuncia a aceptar las expresiones recon-
fortantes de los demás.
6. Tendencia general hacia la -pasividad
oral..
7. Presencia de insomnio u otras alteracio-
nes del sueño.
8. Actividades autoeróticas ocasionales.
9. Dificultad para mantener el contacto tera-
péutico.
En una revisión de la estabilidad y la persis-
tencia características de una patología de la per-
sonalidad, Arieti y Bemporad (1978) describen
los cambios de la sintomatología depresiva entre
los adolescentes de la siguiente manera:
Los muchachos que son rechazados repetidamente
responden más bien a su creencia de que no insPiran
cariño que al temor al dolor inmediato producido por el
rechazo. Por tanto, en esta etapa la depresión conlleva
una característica más cognitiva y evaluativa; de aquí
la inmediata tristeza del muchacho, vinculada a los
estímulos... El comportamiento se valora y evalúa
Capítulo 8 Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición 319
psicoa- términos del Sí mismo. Este aspecto cognitivo hace que muy frecuentes y sirven de la base para distinguir be características de la personalidad histríónica y,
los muchachos permanezcan depresivos con indepen- a estos sujetos de otros tipos depresivos. La revi- a un nivel menor, características de la personali-
dencia de los cambios de las circunstancias externas
sión de los estudios empíricos y clínicos sugiere dad narcisista.
(Pág. 196).
que las características de estos individuos depre- Por otra parte, su seudosofisticación en temas
sivos interactúan con características frecuentes de actualidad no sólo les permite racionalizar su
Hay que mencionar brevemente las caracterís-
en las personalidades negativistas. vacío personal y su confusión, sino también man-
ticas de los niños depresivos que intentan el sui-
Aunque no estén siempre desanimados, los tener su atractivo a los ojos de la gente «intere-
cidio (Mattson, Sesse y Hawkins, 1969). Lo más
destacable de estos síndromes es: depresivos malhumorados no encuentran placer en sante.. Al adoptar modos de desencanto que son
nada ni parecen contentos con nada, y se entre- populares actualmente, se reafirman como com-
gan a un negativismo refunfuñante, en el que ponentes de un subgrupo -in. y, por tanto, tien-
1) Haber Padecido la muerte o el abandono reciente,
dirigen su predisposición a la enfermedad contra den a llamar la atención hacia ellos. Estos débiles
por parte de una figura significativa; 2) experimentar sí mismos. Manifiestan un estado de ánimo com-
signos de contacto social les proporciona tam-
un autodesprecio notable; 3) pedir ayuda cuando se
puesto de irritabilidad, ansiedad y autoflagela- bién una manera de superar su profundo sentido
expone a un estrés abrumador; 4) la urgencia de una'
ción. Se atormentan, tienen un tipo de actitud de pérdida y aislamiento. Sin embargo, si sus
ira vengativa como medio para manipular o controlar
regañadora e hipocondríaca, una preocupación expresiones de relación no cumplen sus necesi-
a los demás; 5) entrar en un estado psicótico con ten-
extrema por sí mismos e insisten inoportuna- dades de vinculación, las abandonan con rapidez
dencia al-acting-Qut. y tener creencias delirantes, y 6)
mente en que los otros escuchen sus quejas y pro- y las reemplazan con declaraciones espirituales
un arriesgado flirteo con la muerte como medio de
blemas. Como Kretschmer los describió, parecen de culpa y desesperanza.
recompensa o para solicitar la aprobación de los com-
fríos y egoístas, irritables y críticos, regocijándose
pañeros.
en los fracasos de los demás y sin que nunca anti-
El depresivo autodescalificador
cipen o deseen las recompensas y los logros de la
vida.
Subtipos adultos Cuando los individuos depresivos autodescalifica-
Durante períodos de tiempo limitados presen- dores se enfrentan a grandes responsabilidades o
Pese a ser reciente en la clasificación formal
tan una desesperación y un sufrimiento incesan- anticipan el abandono social, surgen forzosa-
del DSM, la historia de los síndromes depresivos
tes, un ritmo agitado de aquí para allá, un retor- mente sentimientos de desamparo e inutilidad.
es larga y rica, y muchos de sus elementos pue-
cerse las manos y una aprensión y tensión que no La pérdida real de una persona significativa casi
den describirse en las siguientes manifestaciones
alteran con las circunstancias reconfortantes y siempre propicia la descalificación, si no una
de la personalidad. Algunos sujetos presentan un
tranquilizadoras. En ocasiones los componentes depresión psicótica. La anticipación del abando-
estado de ánimo depresivo con gestos dramáticos
primarios son síntomas depresivos hostiles y una no provoca que estos pacientes admitan abierta-
y súplicas; otros son exigentes, irritables y capri- irritabilidad demandante y querulante en la que
mente sus debilidades y defectos como medio
chosos. Algunos verbalizan sus pensamientos en
este tipo de personalidad lamenta su estado para ganar seguridad y apoyo. Normalmente
términos pasivos, vagos y filosóficos abstractos.
penoso y su necesidad desesperada de atención a sobrevienen expresiones de culpa y de autocon-
Otros parecen solitarios, tranquilamente desco-
sus múltiples incapacidades y enfermedades fí- dena, ya que estas verbalizaciones suelen desviar
razonados, ariscos y pesimistas. Sin embargo, son sicas.
comunes a todos los comentarios de autodiscul- con éxito la crítica por parte de los demás, trans-
formando sus amenazas en comentarios de con-
pa, los sentimientos de apatía y un desánimo y
El depresivo de buen tono fianza y compasión.
una desesperanza notables. Sus acciones y quejas
La culpa puede aparecer como una defensa
suelen suscitat comprensión y apoyo por parte de Tanto Schneider como Kraepelin indicaron la
contra la posible expresión de resentimiento y
los demás, pero estas reafirmaciones proporcio-
tendencia de ciertos sujetos depresivos a mani- hostilidad. Estos depresivos autodescalificadores
nan únicamente un alivio temporal del estado de
festar vanidad y buen tono. Para estas personali- suelen contener su ira porque temen provocar el
ánimo abatido predominante.
dades, el sufrimiento es algo noble que les per- justo castigo del abandono y del aislamiento.
¿a; mite sentirse especiales, por no decir elitistas. Por Para prevenir esto, interiorizan los impulsos agre-
El depresivo malhumorado " tanto, adquieren un refugio filosófico que podría sivos, liberándolos sólo mediante burlas hacia sí
§ permitirles ponderar -la amargura de la vida
~
G mismos y verbalizaciones de culpa y arrepenti-
En estas personalidades, bien descritas por
.¡¡ terrenal.. Algunos de estos depresivos de buen tono miento. La maniobra no sólo mitiga la exaspera-
Kraepelin y Schneider, observamos una andana- '"
se preocupan por la estética, una manera de ves- ción de los demás, sino que les incita a responder
da constante de quejas, irritabilidad y un descon- .~
o tirse y de vivir que proporciona una situación
'3 de manera que el paciente se sienta recuperado,
tento avinagrado, que normalmente interaccio- .. social a su estado de ánimo de infelicidad.
e respetable y amado. Así pues, la autodescalifica-
nan con preocupaciones hipocondríacas y expre- O; Filosofan sobre su «tristeza existencial. o la alie-
~
ción sirve no sólo para expresar los propios sen-
siones periódicas de culpa y autocondena. El esti-
lo habitual de expresar los conflictos y senti- l(; nación que todos compartimos
masificaciónde la sociedad..enElesta
uso«época de
de este
timientos, sino también para solicitar el apoyo de
los demás.
mientos ambivalentes se hace más pronunciado,
provocando oscilaciones extremas entre la amar-
~ moderno lenguaje les tiende un puente hacia los Las personalidades autodescalificadoras se las
oo. demás y les proporciona un sentimiento de per- arreglan para conseguir el control de sus senti-
gura y el resentimiento, por una parte, y la pro-
pia desaprobación intrapunitiva, por otra. La
g tenencia en los momentos en que están más ais- mientos de pérdida e ira. Lo hacen inteñorizan-
~ lados del vínculo que buscan con desesperación. do sus sentimientos, es decir, disminuyendo su
en autocompasión y las ansiedades corporales son
~ Se suele pensar que este tipo de depresivos exhi- propia autovalía y ocultando en sí mismos su abo-
320 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
rrecimiento. Por tanto, persisten en manifestar
culpa y se menosprecian por sus fracasos, accio-
nes del pasado de las que se sienten culpables y
también otros sentimientos y pensamientos ver-
gonzosos. Mediante su estilo de personalidad
autodescalificador, se las arreglan para ocultar
cualquier impulso que puedan sentir en contra
de los demás, buscan alivio y piden la absolución
por sus comportamientos pasados y sus tenden-
cias prohibidas. Además, su estilo de autodescali-
ficación demanda el apoyo y la atención de los
otros, y de forma más sutil sirve para ventilar su
resentimiento y su ira escondida. Su estado de
desamparo y sus protestas de autodescalificación
hacen que los demás se sientan culpables y car-
guen con responsabilidades y pesares adiciona-
les. Como es obvio, en todo lo dicho podemos
identificar una fusión entre características depre-
sivas y masoquistas. En estas personalidades fusio-
nadas encontramos características que tanto
Kernberg (1988a) como otros autores han des-
crito sensatamente como caracteres «depresivo-
masoquistas».
Estas maniobras son problemáticas en sí mis-
mas, ya que el depresivo se desconsuela y se desi-
lusiona cada vez más a medida que se va dando
cuenta de que ha pasado gran parte de su vida per-
diendo oportunidades y fracasando mucho más
que sus compañeros. Aparte de avergonzarse,
comienza a envidiar a los demás, que parecen
tener mucho más éxito y obtienen más logros. La
autodescalificación sólo consigue intensificar su
sentido de inutilidad e impide que explore su vida
con sensatez y encuentre una vía mejor para hacer
que su vida valga más la pena. Las propias acciones
del individuo han disminuido cualquier posible
esperanza. El sujeto depresivo, además de presen-
tar un sentido de pérdida por lo que podría haber
sido, se siente alienado, en una parálisis depresiva
en la que la persona es incapaz de funcionar.
El depresivo mórbido
La parálisis depresiva es lo que caracteriza la
peTSlmalidad mórbidamenle depresiva, un estilo que
se suele meiclar con las depresiones clínicas del
Eje 1. El tipo mórbido experimenta sentimientos
profundos, diferenciándose claramente del apla-
namiento emocional de ciertos esquizoides. Estos
pacientes dan claras señales de desánimo y pro-
fundo abatimiento, mientras se van hundiendo,
cabizbajos, con el ceño fruncido y el cuerpo para-
lizado, escapando de la mirada de los demás y sos-
teniendo la cabeza entre sus manos como si pesa-
ra demasiado. Además, varios signos y síntomas
fisicos nos permiten distinguir este trastorno de
otros subtipos de personalidad depresiva. Muchos
de estos depresivos mórbidos pierden peso y pare-
cen demacrados y consumidos. Con frecuencia
siguen un patrón característico en el que se des-
piertan tras 2 o 3 horas de sueño, se sienten
inquietos, tienen pensamientos opresivos y expe-
rimentan un temor creciente ante el nuevo día.
También es importante el contenido de sus ver-
balizaciones, aunque sea mínimo, que informa
sobre un vago temor a un desastre inminente, con
sentimientos de desamparo, una intensa culpa
por los fracasos del pasado y resignación volunta-
ria a su desesperanza. Normalmente encon-
tramos características de la personalidad depen-
diente que impregnan la composición psíquica
de este subtipo básico de personalidad depresiva
mórbida.Su intenso sentimiento de incompeten-
cia personal es lo que hace que los dependientes
se sientan incapaces de afrontar; además, por su
estilo habitual, no esperan poder manejar su esta-
do, generándose así una descalificación y morbili-
dad profundas. Por el contrario, otras personali-
dades que covarían con la depresiva tienen los
suficientes sentimientos de competencia y autova-
lía para que, al final, crean que puedenafrontar las
dificultades que están padeciendo.
Cuando no se encuentran en una fase profun-
da de desánimo, los depresivos mórbidos mani-
fiestan un notable autodesprecio. Degradan todo
lo relacionado con ellos, buscando sólo lo peor
en lo que han hecho, atrapados en un pesimismo
obsesivo, un negativismo implacable donde pare-
ce que nada puede funcionar mejor. Afirman
que son inútiles y víctimas de un sacrificio,
sufriendo siempre por lo que la vida les ha hecho
y lo que se han hecho a sí mismos. Con un senti-
miento permanente de trastorno e inutilidad,
«saben- que los demás les desprecian tanto como
ellos se menosprecian a sí mismos. Experimentan
una sensación de oscuridad interna que consume
cualquier esperanza de poder rellenar el agujero
vacío. El estado de ánimo es de desaliento y
desamparo, un estado similar al que presentan
otras personalidades con un síndrome depresivo
clínico. Pero para los depresivos mórbidos, la
desesperanza es un estado intenso e implacable,
de manera que penetra en toda la constitución
de su estructura psíquica.
El depresivo inquieto
Estas personalidades depresivas suelen covariar
con las evitadoras, dando lugar a un patrón que
refleja las características de ambas. Típicamente
angustiadas y agitadas, estas personalidades com-
binadas exhiben una desesperanza sobreexcita-
Capitulo 8 Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición 321
da, que oscila entre el mal humor y la confusión, Comorbllidad con otros trastornos
y entre la disforia y la deseperanza. Su descon- y síndromes
tento les perturba cuando piensan en la angustia
Este apartado describe un conjunto de síndro-
que otros les han causado, expresando poco del
mes que covarían o son comórbidos con la per-
displacer y la vejación que sienten. Si ventilan su
sonalidad depresiva formulada en el DSM-IV.
estado de ánimo intranquilo e inestable, proba-
Como en capítulos anteriores, intentaremos iden-
blemente contendrán sus actos de irritabilidad y
tificar sus comorbilidades más frecuentes del Eje 11
desilusión interiorizándolos, con el consiguiente
y el Eje 1.Éstas se muestran en la figura 8-4.
desaliento y abominación de sí mismos. Esta
variabilidad y alternancia de actitudes les permi-
ten liberar sus tensiones y recuperarse de su pro- Comorbi/idades del Eje 11
funda infelicidad y resentimiento. Nerviosos, irri- Debido a que la personalidad depresiva como
tables y distraídos, los depresivos inquietos mani- denominación oficial es muy reciente, se dispone
fiestan una secuencia de estados de ánimo frági- de poca investigación para que nos guíe en la
les -normalmente de poca duración e intensi- selección de los trastornos de la personalidad
dad- y de afectos y actitudes que finalmente se con los que covaría. Los comentarios siguientes
vuelven cada vez más autodestructivos.
son altamente especulativos y se basan en la
Incapaces de comprender sus sentimientos deducción teórica más que en los datos de preva-
con claridad, sus actos autodestructivos pueden lencia derivados empíricamente. De esta manera,
expresarse directamente mediante el suicido o las covariaciones primarias tienen lugar con los
comportamientos insidiosos como el abuso grave patrones evitador (EV) y masoquista (MAS).
de alcohol o de drogas. Como no esperan que También hay que destacar la correspondencia
nada vuelva a ser gratifican te, sienten que deben con las personalidades dependiente (DPD), lími-
hacer algo para expresar esa visión profunda- te (LIM) y negativista (NEG).
mente pesimista tanto de la vida como de ellos
mismos. Sintiéndose derrotistas y desamparados,
Camorbilidades del Ejel
sin ver manera alguna de restablecer su partici-
pación en la buena vida, muchos de estos tipos La primacía de la sintomatología depresiva en
inquietos concluyen que deben desembarazarse estas personalidades puede ocultar la presencia
del inevítable sufrimiento que padecen. de muchos síndromes clínicos. Muchos de estos
Los actos suicidas no son únicamente un medio individuos crónicamente depresivos presentan
para atraer la atención, sino una manera definiti- también oscilaciones del estado de ánimo que se
va, una solución final para los problemas siempre cruzan con el Trastorno depresivo 1Myrrr.Algunos
presentes con los que se encuentran, un modo de también presentan un patrón casi cíclico en el
eliminar de una vez por todas una existencia per- que pueden darse episodios maníacos breves.
sistente y dolorosa. La autodestrucción sirve tam- Aunque la mayoría son básicamente pasivos y no
bién para vengarse de los demás por no haber sido asertivos, una pequeña minoría manifiestan asi-
capaces de cuidarles lo suficiente. Es una manera mismo ansiedad generalizada concurrente y algu-
de justo castigo, de infligir dolor a los demás sin nos también, reacciones de angustia. Suelen
ser abiertamente hostil o tener que sentir culpa observarse igualmente alteraciones jóbicas especí-
después del acto. Es el único aspecto de sus vidas ficas. Es frecuente que el Trastorno de somatiza-
~
a;
que pueden controlar. Siendo tan aniquilador ción se presente simultáneamente con rasgos
"c: como es, el suicido se conviene en el acto final depresivos durante períodos amplios. Estos indi-
~
.." que demuestra que pueden controlar sus vidas. viduos experimentan numerosos síntomas vege-
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O Flg. 8-4. Comorbilidad entre el trastorno depresivo de la personalidad y otros trastornos DSM del EjeI y el Eje11.
322 Parte 11Personalidades con dificu~adesparael placer
tativos y una preocupación por estos síntomas vidas. Sin embargo, los esquizoides son incapaces
corporales que pueden considerarse una caracte- intrínsecamente de experimentar cualquier emo-
rística comórbida. Los que presentan esta carac- ción a nivel significativo, sea de contento o de
terística hipocondríaca suelen pensar que no descontento. Por el contrario, los depresivos no
reciben la atención médica adecuada, lo que da sólo sienten intensamente la infelicidad que
lugar a una historia de múltiples quejas y repeti- experimentan en su vida, sino que son claramen-
dos procedimientos diagnósticos, lo que se añade te reactivos.
a su invalidez psíquica. Ya nos hemos referido a la distinción entre el
evitadury el depresivo. Aunque ambas personali-
dades experimentan un considerable nivel de
Diagnóstico diferencial
infelicidad y desaliento, los evitadores des~mpe-
Es obvio que por su afinidad de contenidos las ñan un papel activo renunciando a los precipi-
personalidades depresivas son difíciles de dife- tantes de su descontento; los depresivos se rin-
renciar de los trastornos distímico y depresivo den, aceptando su desdichado estado como ine-
mayor, sobre todo cuando el trastorno distímico vitable e irreversible.
es de larga duración. La distinción esencial con- Las personalidades negativistas comparten
siste en que la personalidad depresiva debe pre- muchos síntomas con los depresivos, sobre todo
sentarse en la infancia o en la adolescencia; la su pesimismo, sus sentimientos de desgracia per-
sintomatología depresiva ha de ser observable sonal y la sensación de ser entendidos errónea-
antes de que se manifieste como patología adul- mente y devaluados. Sin embargo, los depresivos
ta. Asimismo, el trastorno de la personalidad se autodescalifican con más profundidad en com-
puede diferenciarse de los episodios depresivos paración con la descalificación de los demás,
mayores en cuanto al inicio rápido y la intensidad están más desanimados y melancólicos que irrita-
reciente. De todas maneras, es de esperar que bles y enfadados, y son más propensos a sentir
covaríen. Quizá lo más importante en las perso- culpa y desesperanza que resentimiento y ofensa.
nalidades depresivas sea la presencia de una A veces hay problemas a la hora de diferenciar
amplia gama de características cognitivas, intra- las personalidades ümite y las depresivas debido a
psíquicas e interpersonales típicas a consecuen- la elevada frecuencia con que los individuos lími-
cia de los largos períodos de infelicidad y tristeza. te manifiestan sintomatología depresiva. Sin
Así, el inicio temprano, la sintomatología clínica embargo, los límite se -defienden-, reaccionando
difusa y moderada, y la presencia de múltiples enfadados y enérgicamente, por no decir erráti-
rasgos característicos ayudan a distinguir este camente, a su suerte, mientras que las verdaderas
estado de los trastornos previos.
personalidades depresivas, como se ha señalado,
se someten a su inevitabiliadad, hundiéndose
Las personalidades depresivas se solapan con-
siderablemente con muchos otros síndromes del pasivamente en su estado de tristeza y melancolía.
Eje n, sobre todo con el masoquista, el esquizoi-
de, el evitador, el negativista y el límite.
La separación de los individuos depresivos y o EVALUACiÓN DEL DEPRESIVO:
los masoquistasha sido un problema para muchos ESTUDIO DE UN CASO
terapeutas y teóricos. Como ya se ha señalado,
algunos autores se refieren a la constelación Al igual que en los capítulos previos, presenta-
denominada carácter _depresivo-masoquista_ remos un breve resumen de los patrones más
(Kernberg, 1988). Se ha hecho referencia a la probables de respuesta a diversos instrumentos
distinción entre ellos en apartados anteriores de psicométricos estándar bien establecidos. Consta
este capítulo. El principal elemento diferencia- de un estudio de un caso de una personalidad
dor es el sentimiento de desesperanza de los depresiva, un perfil detallado del MCMl y un
depresivos y la inevitabilidad de su estado afecti- informe de la interpretación.
vo. Por el contrario, los masoquistas, aunque Es de destacar entre los depresivos el bajo
están claramente descontentos y son infelices, número de respuestas que se dan en el test de
ponen especial cuidado en participar
entorno, buscando agradar o someterse a los
en su Rorschach, habitualmente menos de 15; asimis-
mo, se rechazan varias tarjetas y otras generan
demás, o -creando- manipulativamente sus pro- tiempos de reacción prolongados. El contenido
pias desgracias y padecimientos. suele reflejar el bajo sentido de autovaIía y lossen-
Tanto los esquizoides como los depresivos care- timientos de inadecuación al manejar el test de
cen de la capacidad para experimentar placer, Rorschach. Los porcentajes de respuestas F puras
sentir alegría o responder a lo positivo de sus y respuestas de popularidad son altas. También es
Capítulo 8 Trastornos depresivos
frecuente el uso de sombreado o el color negro.
En el extremo inferior se encuentran los colores
cromáticos, y las respuestas M y W. Las historias
del TAT tienden a ser breves y mundanas, mera-
mente una descripción de los caracteres de las tar-
jetas más que una historia temática. Cuando
representan las historias, los pacientes tienden a
presentar temas de tristeza y pérdida.
No es sorprendente que la escala 2 del MMPI
normalmente sea más elevada entre las persona-
lidades depresivas. Son frecuentes las elevadas
puntuaciones 2-7, 3-2, Y 2-8. Si la escala 8 es ele-
vada, puede indicar un probable nivel límite de
gravedad, con notables características depresivas
de agitación y autodestructivas. La inclusión de la
escala 4, elevada en la configuración, indica tam-
bién elementos límites o síntomas de personali-
dad negativista. Puntuaciones elevadas en los
códigos 2-0 indican un patrón depresivo de larga
duración en el que están ausentes los afectos
positivos (p. ej., anhedonía).
El caso siguiente resume la evolución de un
trastorno de la personalidad depresiva: Incluye el
perfil MCMI-III (fig. 8-5) yel informe de la inter-
pretación.
Caso 8.1
Minerva r, 32 añosde edad, casada, dos hijos
Minerva era un ama de casa con un patrón
depresivo de toda la vida, que periódicamente se
deterioraba a un nivel bipolar de funcionamien-
to, tras el cual los conflictos con su marido médi-
co eran cada vez más graves. Éste le hacía deman-
das de independencia y sociabilidad superiores a
las que ella podía manejar con comodidad.
Durante los primeros años de matrimonio,
Minerva intentaba cumplir las expectativas de su
marido implicándoseen actividadesdel club de
campo y recibiendo a sus colegas profesionales.
~ El éxito de estos esfuerzos fue breve y, en conse-
~ cuencia, comenzó a sentirse cada vez más depre-
~ siva y a autodesaprobarse.
G El estudio de su historia inicial indicaba que
Minerva había tenido varios episodios en los que
I el estado de ánimo depresivo se había intensifi-
~ cado. Recordando su vida, Minerva reconocía
.~ que siempre había sido una -niña triste-, aunque
t no lo había exteriorizado por temor a que sus
(; amigos desaprobaran su estado de ánimo y la
..;
IL humillaran. Siempre se había considerado poco
'"
. atractiva y triste, alguien que no podía gustar
~ debido a su temperamento y sus puntos de vista.
~ De todas maneras, Minerva funcionó bastante
~ bien en la escuela, consiguiendo buenas califica-
de la personalidad: el patrón de rendición 323
dones y algún premio. Esto continuó así durante
sus años de estudios superiores, período en el
que llegó a considerarse una joven atractiva y
competente. Minerva comenzó a relacionarse
con un joven profesor en la universidad, permi-
tiéndose por primera vez en su vida que sus emo-
dones fluyeran libremente. Por desgracia, esta
relación finalizó y Minerva se sintió humilIada,
replegándose y experimentando otra depresión
breve, pero grave, por la que estuvo ingresada 3
semanas en un hospital general local. Fue en esta
ocasión cuando conoció a su futuro marido, un
interno joven atraido por las capacidades intelec-
tuales de Minerva y sus diversos intereses.
Aunque Minerva dudó sobre si debía casarse,
porque temía ser -genéticamente inferior» y
tener niños depresivos,asintió finalmente y se
casó poco después de su graduación. Tras el naci-
miento de su primer hijo, sucumbió a una depre-
sión posparto, que duró varios meses, seguida de
varios episodios más de depresión grave.
En lugar de apoyarladurante estosperíodos,
su marido se volvió más crítico y exasperado. A su
vez, los intentos que hacía Minerva para -ani-
marse- fueron menos frecuentes y más breves; se
volvió más dependiente y depresiva, con episo-
dios breves que fueron lo suficientemente graves
como para requerir institucionalizaciones repeti-
das. Al volver a casa tras estos breves episodios
hospitalarios, Minerva se mostraba más jovial y
entusiasta en cuanto a -reafirmarse- otra vez.
Normalmente, en menos de 1 o 2 meses volvería
de nuevo a su estado de dependencia y descon-
suelo, comenzando otra vez el ciclo, para rehabi-
litarse y mantenerse con fármacos antidepresivos.
Resumen de la Interpretación
El perfil del MCMI-III de esta mujer sugiere
una inquietud profunda, estados de ánimo inten-
sos y variables, períodos prolongados de rechazo
y autodesaprobación, y episodios de replega-
miento o ira imposibles de predecir. La constan-
te expectativa de que los demás la rechazarían o
la despreciarían precipitaba una tristeza profun-
da, un comportamiento autodestructivo y auto-
abnegador, y un negativismo irracional. La osci-
lación del estado de ánimo mostraba deseos de
afecto, actos autodestructivos, temor y embota-
miento general de los sentimientos. Pese a su
deseo de afecto y aceptación, se aislaba para man-
tener una distancia de seguridad en la implica-
ción psicológica. Retrayéndose defensivamente,
no sólo se distanciaba de las fuentes de apoyo
necesarias y deseadas, sino que buscaba impulsi-
vamente su propio sabotaje.
324 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
Capítulo 8 Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición 325

Categoría Puntuación Perfil de las puntuaciones BR Escalas dJagnóstlcas var sin finalidad por papeles sociales periférico s, paciones por los fracasos y el poco atractivo fisi-
PD BRO 00 75 M 115
--- se comporta de una manera impredecible, co, y afirmaciones de culpa e indignidad.
X 142 82 Sinceridad entrando impulsivamente en situaciones proble- Aunque se queja de que le afligen y maltratan,
máticas. Pueden darse innumerables altercados y suele afirmar que merece la angustia y el abuso.
índices
modificadores y 3 15 Deseabilidad social contratiempos con los demás mientras va pasan- Esta degradación está en consonancia con su
Z 22 80 Defensividad do por la autonegación, la melancolía triste, las autoimagen, así como con su tolerancia y el man-
actividades autodestructivas y la ira explosiva. tenimiento de relaciones que estimulan y agra-
1 16 81 Esquizoide Con frecuencia estos comportamientos se entre- van su sufrimiento.
mezclan con expresiones genuinas de culpa y
2A 21 101 Evitador'
arrepentimento junto a sentimientos de que
2B 21 105 nadie la entiende, de que no es apreciada y que o DESARROLLO PATOGÉNICO
Depresivo
los demás la degradan. Es frecuente que inten-
3 16 75 Dependiente cionadamente genere condenas con su compor- Al igual que ocurre con numerosos trastornos
4 2 1 tamiento triste e inconsistente y que luego acuse de la personalidad, muchos lectores tienden a
Histriónico
Patrones a los otros por haberla maltratado. considerar el papel de los factores biológicos o
clínicos de la 5 3 8 .- Narcisista Esta mujer presenta una baja autoestima, de constitucionales en la depresión como contrario
personalidad manera que no puede hacer nada más que con- al de los factores psicológicos. Pero entre estas
6A 2 16 .- Antisocial templar dolorosamente el estado de inutilidad y dos perspectivas no existe tal oposición o contra-
lástima de su identidad. Su problema de identi-

-
6B 2 16 .- Agresivo(sádico)
riedad. Se han separado con fines pedagógicos,
dad parece deberse en parte a una tendencia pero no porque creamos que son fuentes inde-
7 15 52 Compulsivo extrema hacia la introspección. La alienación pendientes de influencia. Existen interacciones
8A 17 75
que siente por parte de los demás puede ser para- intrínsecas y complejas,ya que las disposiciones
Negalivista lela a los sentimientos de alienación propios, ade- biológicaspueden mantenersemástiempo por la
8B 14 75 Masoquista más de su tendencia a la tensión, a la tristeza y la experiencia y entoncespuede precipitarse una
ira. forma clínicamanifiestadebida a causasambien-
S 11 64 Esquizolípico De un tiempo a esta parte ha aprendido a tales.
Patología esperar el ridículo y las mofas. Parece detectar los
grave de la C 17 83 Límite La tendencia a experimentar una vida compli-
personalidad gestos más mínimos de indiferencia expresados cada con sintomatología depresiva no es necesa-
P 9 63 Paranoide por los demás e interpreta el más mínimo desai- riamente desadaptativa en todos sus aspectos.
re como desprecio y condena. La vida le ha ense- Estas inclinaciones implican la capacidad para
A 7 72 Trastornode ansiedad
ñado que las cosas buenas no duran y que las comunicardesamparoy dependencia,que susci-
H 11 67 Trastornosomatomorfo muestras de afecto acaban en desilusión y recha- tan la atención protectora y de cuidado. Así, la
zo. Al anticipar la desilusión, arruina oportuni- predisposición a deprimirse puede haber sido
N 1 7 . Trastornobipolarmaníaco dades potencialmente positivas con su hostilidad reforzada selectivamente, llegando a ser una fun-
Síndromes impulsiva. Se observa una variación cíclica a ción importante en el curso de la evolución.
clínicos D 13 72 Trastornodistímico
medida que sus intentos de represión emocional Aunque problemática en determinados aspectos,
B 1 20 . Dependenciadel alcohol se siguen de explosiones impulsivas que, a su vez, esta disposición temperamental potencia el cui-
se siguen de remordimiento y pesar. Esta variabi- dado de los que sufren profundamente los «dar-
.
T
R
SS 7
1
7
20
58
55
-- Dependencia de sustancias

Estréspostraumático
lidad de las emociones, además de crear males-
tar, perturba también sus limitadas capacidades
para afrontar la vida diaria. Incapaz de orientar
dos» de la vida, ya que seguramentesuscitarán
bastantemásprotección que quienesson incapa-
ces de expresar dichos sentimientos. En resu-
Trastornodel pensamiento g sus emociones y pensamientos con lógica, puede men, la capacidad para deprimirse no sólo puede
Síndromes
CC 19 97
~ caer a veces en irrelevancias personales y digre- surgir de una fusión de fuentes biológicas y psi-
graves Depresiónmayor ~ siones autistas. Además, su incapacidad para cógenas, sino que refleja las cualidades que
PP O O Trastornodelirante i comunicar sus ideas y sentimientos de una mane- potencian la supervivencia del individuo.
~ ra clara le aparta de los otros.
Flg. 8-5. Millon Clinical Multiaxiallnventory-III (MCMI-III). ~ Los comentarios autoacusatorios y los senti-
Factores biológicos hipotéticos
~ mientos de inferioridad que distinguen la depre-
~ sión mayor de esta mujer forman parte de su El papel de los factores biológicos en los tras-
La apatía superficial caracterizaba sus esfuezos amenazada cuando expresaba estos resentimien-
de encubrimiento de su excesiva sensibilidad. tornos depresivos se ha estudiado a través de la
tos. Por tanto, para protegerse de futuras pérdi- 1 estructura caracterológica global y permanente,
Tras este frente de contención había intensos sen- o un conjunto de actitudes autodestructivas cró- historia (p. ej., Burton, 1621) y de muchas mane-
timientos opuestos que rompían en muestras de
das, intentaba encubrir o resistirse a expresar la
ira, aunque sin éxito.
~ nicas y de emociones depresivas que son intrin- ras diferentes. Los estudios contemporáneos
genio contra quienes consideraba que no le apo-
~ secas a su estructura psicológica. Los sentimien- sugieren que los factores genéticos y los neuro-
Se producen momentos de arrepentimiento ~ tos de vacío y soledad y los pensamientos re- químicos desempeñan un papel distinto aunque
yaban, que eran críticos y la desaprobaban. Sin
embargo, la escasaseguridad que poseía se veía
cuando inicia actos autolesivos expiatorios y ges-
~ currentes de muerte y suicidio están acompaña- modesto en varios subtipos de personalidad
tos suicidas. Así, cuando no se aísla y se deja 1Ie- ~ dos de expresiones de baja autoestima, preocu- depresiva. El trabajo en los estudios de población

326 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
y familias, sobre todo la investigación de gemelos
y personas adoptadas, sugiere varios indicadores
biológicos con tendencia depresógena. Sin
embargo, la evidencia acumulada en muchos
estudios de familia indica una heterogeneidad
considerable entre los trastornos de la personali-
dad depresiva y sus síndromes clínicos. Este tra-
bajo indica que existen numerosos subtipos hete-
rogéneos que puede que no difieran genotípica-
mente; por otra parte, hay tipos genotípicamente
distintos que no difieren fenotípicamente.
Como ocurre en otros muchos trastornos de
la personalidad, los estudios genéticos no deli-
mitan de manera clara la depresión manifiesta
(p. ej., no se han encontrado anomalías hormo-
nales consistentes). De todas maneras, existe una
fuerte sospecha de que el «espectro depresivo»
incluye relaciones entre las disfunciones autonó-
micas, las respuestas electromiográficas, los tras-
tornos del sueño y similares. Todos estos hallaz-
gos moderadamente fiables indican la presencia
de un sustrato biofísico. Asimismo, las hipótesis
neuroquímicas están ofreciendo gran apoyo
debido a la capacidad de respuesta de los pacien-
tes depresivos a agentes psicofarmacológicos
específicos (p. ej., los inhibidores de la recapta-
ción de la serotonina). En suma, existe más evi-
dencia biológica circunstancial en el depresivo
que la encontrada en casi todos los otros trastor-
nos de la personalidad. De todas maneras, estos
estudios siguen siendo débiles y poco fiables,
aunque señalan un factor significativo que debe
tenerse en cuen ta en los futuros trabajos.
Historia característica
Debido a que el constructo de trastorno de la
personalidad depresiva es muy reciente, ha sido
poco investigado e incluso se ha usado poco clí-
nicamente. Sin embargo, como se puede ver en
los apartados sobre Propuestas modernas y con-
temporáneas, los investigadores han especulado
sobre los factores que tienen probabilidad de
generar la depresión, concebida ampliamente
(es decir, no sólo su variante de carácter). A con-
tinuación intentaremos destilar algunos de los
elementos propuestos que pueden constituir una
parte significativa en la determinación del curso
que conduce al patrón prototípico de la perso-
nalidad depresiva.
Pérdidade apoyoemocionalen la infando
Parece que el afecto depresivo tiene su funda-
mento en una etapa muy temprana del desarro-
llo, denominada etapa defijación sensoriaL En este
~
momento, a través de los sentimientos y compor-
tamientos paternos, el niño adquiere la expe-
riencia de que su entorno puede ser receptivo y
cuidador o indiferente y distante. Durante este
período, los niños aprenden a discriminar las
experiencias placenteras de las dolorosas. Los
sentimientos fundamentales de seguridad y
apego son el resultado de un nivel adecuado de
gratificación sensorial y educación. Sin embargo,
si no experimentan signos claros e inequívocos
de cordialidad y aceptación a nivel sensorial, pue-
den generarse sentimientos básicos de inseguri-
dad, desapego emocional y aislamiento.
Debe distinguirse entre las experiencias del
niño propenso a la depresión y las del niño pro-
penso a la evitación. En el depresivo vemos dis-
tancia o indiferencia paternas; en el evitador
vemos rechazo y devaluación. Los niños depresi-
vos carecen de experiencias de cordialidad y pro-
ximidad; los niños evitadores experimentan inter-
acción paterna, pero de carácter desaprobador y
de menosprecio. Los niños depresivos aprenden
a rendirse, pues sus intentos por superar la
ausencia de cordialidad resultan insatisfactorios.
Los niños evitado res aprenden a replegarse acti-
vamente y no buscan más interacciones paternas,
porque éstas son dolorosas y no sólo indiferentes.
Los extremos de los sentimientos depresivos
infantiles están mejor descritos en el trabajo de
Spitz (1946) en su caracterización del síndrome
denominado «hospitalismo», trastorno infantil
caracterizado por tristeza, llanto, pérdida de ape-
tito, insomnio, aislamiento del entorno y a veces
muerte. Desde luego, los casos de Spitz fueron
extraordinarios, ya que hacían referencia a niños
que estaban casi totalmente aislados y privados
de la relación materna.
El origen del repliegue del depresivo no se
encuentra sólo en circunstancias extraordinarias
como las que se asocian a la ruptura total o a las
muertes paternas; se observa asimismo de forma
más leve entre los niños que carecen de expe-
riencias importantes de calidez y de la capacidad
de respuesta de los padres, y también en las rela-
ciones padre-hijo menos problemáticas descritas
en la obra de Bowlby (1969) y Mahler (1975).
Ambos enumeran circunstancias en las que el
niño es incapaz de experimentar el afecto y el
apoyo firme de una persona significativa similar a
la madre. El trabajo de Bowlby describe estudios
de niños y animales inferiores que se enfrentan a
separaciones problemáticas de figuras similares a
las paternas. Después de las protestas iniciales y
de los intentos de búsqueda y recuperación de
los objetos perdidos, el niño se rinde y se replie-
ga en lo que Bowlbydescribe como desesperanza
Capitulo 8 Trastomos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición 327
y desorganización.Retraídos e inactivos,dichos andar empiezan a afirmar un grado de indepen-
niños aprenden a hacer pocas demandas a su dencia de sus madres, experimentando un senti-
entorno, se aíslan emocionalmente en lugar de do de exaltación y triunfo con la adquisición de
apegarse, conservan sus energías y desarrollan nuevascompetenciasen la locomocióny el len-
un sentido generalizado de desesperanza y de guaje. Inevitablemente, estas formas de dominio
indefensión, debido a sus capacidades limitadas y sensoriomotor fracasan algunas veces cuando los
a su inmadurez. niños ejercitan sus nuevas capacidades. Cualquie-
Como se ha señalado, los niños no necesitan ra que sea su origen, en estos momentos la desa-
haber experimentado una pérdida total para que probación y el desprecio paternos desbaratan el
sobrevenga esta secuencia de aislamiento y sentido cada vez mayor de confianza y compe-
depresión. Algunas veces no la produce la falta tencia del niño. Tanto si se hiere gravemente la
del calor materno, sino que la originan las cir- autoestima, como si el padre asume la autoridad
cunstancias incidentales de la vida en las que no y muestra repetidamente al hijo que el padre
se dispone del nivel de atención y cuidado que siempre puede hacer las cosas -mejor., como si
normalmente se espera. Lo que es más relevante el padre se muestra crítico y degradante, el niño,
no es el carácter específico de la pérdida real, en cualquiera de estas circunstancias, verá frus-
sino la urgencia del sentimientode pérdida y aisla- trado su Sí mismo y desarrollará un sentimiento
miento del niño, y el fracaso consiguiente de sus profundo de ineptitud básica e indefensión.
intentos por llamar la atención al Sí mismo, que Tanto si se es sobreprotector como menosprecia-
no sirve de ayuda. Estos niños experimentan en dor, se genera un sentido de ineficacia, inade-
la etapa de füación sensorial que no sólo se cuación e indefensión.Debido a esta «indefen-
encuentran en una situación precaria, sino tam- sión aprendida., aparece una pasividad básica y
bién que sus esfuerzos por suscitar la seguridad y una evaluación negativa sobre la capacidad del
el calor emocional necesarios son insuficientes niño para dominar alguna vez el mundo.
cuando no inútiles. Así pues, incluso signos Esta secuencia de acontecimientos tiene simi-
moderados de indiferencia y frialdad paternas litudes con lo que experimenta el futuro niño
pueden generar una amplia disposición de estos dependiente. Sin embargo, en el niño con pro-
niños a sentirse desamparados, aislados ysiempre pensión a la dependencia, la actitud paterna es
inseguros de poder suscitar el afecto y el apoyo que no desea .perder a su bebé.; los padres limi-
necesarios. Se mantiene un deseo intenso, fijo, tan las vias del niño que comienza a andar por
persistente y progresivo de la seguridad y la cali- temor a que su hijo exija demasiadoa sus habili-
dez de las figuras paternas (que represen tan el dades; estos padres hacen que sus hijos no asu-
mundo durante esta etapa), que se intensifica man su propia responsabilidady les desalientan
con cada acontecimiento que refuerza este senti- para que funcionen por sí mismos. El deseo de
do de aislamiento y desesperanza. En realidad, lo .déjaselo a mamá» se basa en el amor y en el cui-
que se ha fÜado es un modelo fundamental y dado, y no en el desprecio y la devaluación, el ori-
constante para los sentimientos posteriores de gen de los futuros depresivos. En este último
desamparo y depresión. caso, el futuro depresivo es descalificado y humi-
llado, se le hace sentir inútil e insuficiente,y las
devaluaciones paternas constantemente le deni-
Entrenamiento en indefensión
gran. Estos niños, además de no funcionar de
~ Los fundamentos de la predisposición a la per- manera adecuada por sí mismos, por lo que se
;;
"e sienten desvalidos, piensan que nunca tendrán la
sonalidad depresiva se encuentran también en
~ capacidad de hacerlo debido al menosprecio
m una segunda etapa neuropsicológica, denomina-
ti
da autonomía sensoriomotora. Normalmente, en paterno, con lo que además se sienten desespe-
i§ este período los niños comienzan a hacer cosas
por sí solosy a maniobrar en el mundo con con-
ranzados.
~ fianza y asertividad. Sin embargo, como han Refuerzode la tristeza como identidad
~ señalado tan hábilmente Mahler y cols., el esta-
.¡ blecimiento de la .separación. e .individuación. A partir de lo dicho hasta ahora, los mucha-
~ puede verse disminuido por las actitudes pater- chos que son propensos a la depresión abordan
~ nas, con los sentimientos consiguientes de dismi- la adolescencia con dudas graves sobre su atracti-
ui. nución de la competencia y dependencia persis- vo potencial como miembro de su sexo. Al anti-
~ tente por parte del niño. cipar el desinterés o la descalificación de sus
~ Exceptuando las experiencias problemáticas compañeros, no pueden refugiarse en sus casas
~ más tempranas, muchos niños que comienzan a en busca de aceptación y entendimiento. Como

328 Parte 11 Personalidades
son devaluados y esperan seguir siéndolo en
todos los ámbitos de su mundo, se repliegan para
atenderse y mimarse, sin aventurarse más, con el
fin de no volver a ser alienados y ridiculizados
por sus compañeros. Su falta de confianza en sí
mismos y en lo que pueden llegar a suscitar in ter-
personalmente refuerza todavía más la creencia
de que son personas poco atractivas que serán
humilladas por los demás.
Habitualmente, muchos de estos muchachos
adoptan un papel público donde actúan con
arrepentimiento y con facilidad para el dolor. La
manifestación de expresiones de soledad y pesar
suelen servir, al menos inicialmente, para solici-
tar la atención y los refuerzos de los demás con
buena intención, en forma de signos públicos de
empatía y cuidado. A consecuencia de esta aten-
ción y del deseo de los demás por ayudarles,
mejoran su estado de tristeza, con lo que experi-
mentan muchos refuerzos nuevos en sus com-
portamientos depresivos. Estas respuestas positi-
vas son satisfactorias y muy recompensadoras, al
menos a corto plazo, y les saca a menudo de su
estado de infelicidad. Sin embargo, la continua-
ción del papel depresivo resulta cada vez más
aversiva para los demás, de manera que evitan a
su compañero acongojado y, por tanto, provocan
que el muchacho con tendencia a la depresión
confirme su poco atractivo general y su inade-
cuación sexual.
Pérdida del Sí mismo
Las etapas anteriores que suelen apuntalar el
desarrollo de una estructura de carácter depresi-
vo se refuerzan todavía más por las dificultades
durante la etapa de la integraciónintracorticaLEn
este período es primordial la urgencia de un sen-
tido del Sí mismo claro y coherente, y la repre-
sentación interna de quién es la persona y qué
desea ser. Dichas representaciones de la autoima-
gen pueden ser muy adecuadas o enormemente
distorsionadas. Entre las personalidades depresi-
vas encontramos autorreproches yjuicios de inva-
lidez e inutilidad, inadecuación, improductivi-
dad, esterilidad, impotencia e insignificancia.
¿Cómo llega a darse esta sensación de que no
se posee casi ningún rasgo o habilidad admira-
ble? En este aspecto resulta crucial el sentimien-
to continuo de que no se es amado, o quizá sea
más importante el que nunca se haya inspirado
cariño. Es durante la pubertad e inmediatamen-
te después y en el inicio de ]a edad adulta cuan-
do se rÚa con firmeza la imagen mental del Sí
mismo. A consecuencia de la desaprobación pre-
via del Sí mismo realizada por los demás y des-
-r
con difICUltades para el placer
pués de la debacle puberal, se establece un pro-
fundo cisma entre la autoimagen yel «Yoideal.,
es decir, los valores y las aspiraciones que desea
uno son imposibles de lograr. La escisión entre la
realidad y el ideal es irremediable.
Es la disparidad entre lo que uno es y lo que
debería haber sido lo que el sujeto depresivo con-
sidera irreconciliable para siempre. No pueden
cohesionarse ni integrarse el Sí mismo real y el Sí
mismo ideal. Esta división siempre presente en la
composición psíquica provoca un sentido de
vacío y pérdida, una pérdida no de los demás ni
de partes del Sí mismo, sino de la verdadera esen-
cia del Sí mismo. Los depresivos se sienten de
nuevo desamparados y desesperanzados para
superar este cisma. Se conserva una corriente
oculta que persiste en crear estados de ánimo
tristes y cogniciones depresivas.
Losjóvenes propensos a la depresión, además
de permitirse poco placer, son autopunitivos y
sádicos consigo mismos. Con el malestar crecien-
te que provoca la propia introspección, estos
niños continúan encontrando la realidad del Sí
mismo despreciable y condenable. Dondequiera
que vayan, el Sí mismo despreciable es inherente,
una existencia siempre presente y condenada.
Esta introspección perturba su cohesión y revela
un estado psíquico frágil que genera una serie
crónica de sentimientos, experiencias y relacio-
nes depresógenos.
Procesos de auto perpetuación
Debe decirse una vez más que los estados de
ánimo depresivos crónicos suelen reflejar la per-
sistencia de disregulaciones internas del estado
de ánimo, estados continuos de infelicidad y tris-
teza que están controlados básicamente por
defectos y deficiencias neurobiológicos a largo
plazo. No es que las fuerzas biológicas puedan
mostrarse de forma manifiesta sin interactuar
con las influencias psicológicas, sino que las dis-
funciones biológicas son notablemente persisten-
tes y duraderas cuando el papel de los factores
psicológicos es menor. Nuestro estado actual de
conocimientos no nos permite diferenciar situa-
ciones que tengan componentes biológicos más
fuertes o más débiles.
Recreadon de experiencias de sufrimiento
El esquema de pesimismo y autodevaluación
influye en cómo procesan los individuos depresi-
vos la información y las relaciones. El recuerdo
retrospectivo y las anticipaciones futuras están
coloreados por distorsiones cognitivas y expecta-
Capitulo 8 Trastomos depresivos
tivas que refuerzan su estado de infelicidad.
Como ya se ha indicado, la depresión suele pro-
mover apoyo y cuidado; evita la crítica y la con-
dena, y sirve como medio para distanciarse de los
demás y evitar las responsabilidades sobre las que
uno se siente ambivalente o negativo. Al igual
que el masoquista, muchos depresivos quieren
sufrir, quizá sufrir más de lo necesario para lograr
objetivos instrumentales.
Esta estrategia puede ser muy perversa. Los
Las personas depresivas exageran su padecimien-
to y se hunden en sentimientos de indefensión,
infelicidad e indignidad. En su intento de ayuda
uno puede chocar con el hecho de que estas ofen-
sas autoinflingidas profundicen en el abismo del
sufrimiento de estas personas. Una y otra vez los
depresivos exageran las desventajas y los fracasos
menores con signos de humillación irrevocable.
Como resultado de estos actos de desesperanza
autogenerados, los depresivos deterioran su capa-
cidad para experimentar alguna alegría y gratifi-
cación de la vida. Por tanto, se hunden en senti-
mientos de desamparo, haciendo que los demás
atiendan a sus necesidades y se hagan responsa-
bles de sus acciones. Aunque existen ventajas en
el desconsuelo y la indenfensión, los depresivos
pueden hacer que su situación problemática sea
todavia más atormentada. A la larga, su depresión
tiene pocas ventajas, porque no hay personas alre-
dedor para despertar sus simpatías, ni tampoco
logros con los que afirmarse. La vida se encoge
hasta la inexistencia y pierde muchos de sus ingre-
dientes. Cuando exageran sus demandas, los
depresivos sólo consiguen que los demás se apar-
ten. Los sentimientos de sufrimiento e inutilidad
van mermando gradualmente su sentido de reali-
dad, y la intensidad del dolor depresivo se calma
y se transforma en un sentimiento de vacío.
Actitudes autoacusotorías
g Aunque la expresiónmanifiestade arrepenti-
:s miento y culpa sirve para evitar la condena de los
~ demás, los individuos depresivos refuerzan toda-
- vía más su propio sentido de inutilidad y desdén
hacia estas actitudes. Las autoacusaciones con las
1 que los depresivos invalidan su propio valor son
! actos de autodescalificación en los que el indivi-
~ duo se convierte en su peor enemigo. Así, para
t evitar el tormento de los demás, los depresivos
15 convierten en sus propios perseguidores, en
se
~ opresores críticos, suspicaces e inteligentes, que
~ saben exactamente lo que se rebaja en el Sí
~ mismo para experimentar- alivio y expiación.
~ A determinado nivel, los depresivos saben que
Q su ira retroflexa es una apariencia, una estratage-
de la personalidad: el patrón de rendición 329
ma inteligente para evitar los tormentos del
entorno, reales o imaginados. Así pues, deben
llegar a la autoagresión más grave y a castigarse
profundamente no sólo como acto de contric-
ción, como puede parecer a nivel superficial,
sino también para fracasar una vez más en ser
directos y competentes, esto es, en decir lo que
piensan y mantenerse por sí mismos. Han fraca-
sado en manejar otra vez su resentimiento oculto
hacia los padres y su decepción en el Sí mismo.
Su arrepentimiento consciente se reconoce
como una burla de los orígenes de indefensión e
inutilidad profundos y de toda su vida. Los ele-
mentos de la ira hacia uno mismo se observan en
el rechazo a comer, en la incapacidad para iniciar
comportamientos sexuales y en la incapacidad
general para sentir cualquier placer. Pueden
abandonarse sólo a una forma de autogobierno y
autocastigo expiatorio: el suicidio.
Reforzamiento de los sentimientos de desesperanza
El mero acto de la desesperanza, el último
producto de una historia de fracasos en suscitar
cuidados y afecto, es un proceso de autocumpli-
miento que no sólo significa la persistencia futu-
ra del fracaso, sino que aliena cada vez más el Sí
mismo de los depresivos. Al concluir que son
incapaces de ser los directores activos de su suer-
te, pierden tanta confianza en sí mismos que se
rinden, sin ni siquiera intentar hacer mejor las
cosas, buscar lo que es deseable, por lo que caen
en un estado similar a lo que Kierkegaard deno-
minó la «muerte psíquica.. El círculo vicioso con-
tinúa: estos pacientes han perdido no sólo la
esperanza de lo que podrían ser, sino también el
verdadero sentido del Sí mismo.
o INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
Muchos individuos con un trastorno de la per-
sonalidad depresiva aceptan su disforia crónica y
el sentimiento de desesperanza como un estado
inevitable de su vida, y llegan a la terapia sólo des-
pués de que otra persona significativa insista en
que es necesario hacer algo. Algunas veces un
trauma. importante les empuja a buscar trata-
miento. El terapeuta, en primer lugar, puede
centrarse en los síntomas presentes y concluir
que el paciente está sufriendo un episodio depre-
sivo, para darse cuenta después de que el pacien-
te describe que se ha sentido así desde la infancia
o la adolescencia. Estos pacientes pueden consi-
derar sus sentimientos justificados por la circuns-
tancia vital o los fracasos personales y negar cual-
 330 Parle 11Personalidades con dificultades para el placer
Capítulo 8 Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición 331

quier esperanza de que finalmente puedan sen- contribuirán a cambiar el estilo cognitivo pesi-
indefensión aliena incluso a los mejor intencio-
tirse mejor; años de experiencia les han enseña- mista de los depresivos, las expectativas y el esta- r nados, atrae las tendencias sádicas y de explota-
vuelven hacia los demás con la esperanza de sal-
do que incluso cuando las cosas comienzan a fun- do de ánimo melancólico. Las intervenciones varse. Los demás pueden reaccionar al compor-
cionar relativamente, los sentimientos de deses- cognitivas que tratan la disfunción en estos ámbi- ción, e incluso subraya dichas tendencias de tamiento de desconsuelo e indefensión de los
forma «regular». El entrenamiento de las habili- depresivos apoyándoles inicialmente pero, a su
peranza están escondidos tras la próxima esquina. tos pueden apoyar directamente los cambios de dades sociales puede ayudar a que los pacientes vez, suelen abandonarles debido a su sentimien-
Muchos individuos con un trastorno de la per- personalidad que son el resultado de nuevas sustituyan el comportamiento observable de aba-
sonalidad depresiva responden a la intervención experiencias, ayudando así a restaurar el senti- to de frustración. Sabiendo el efecto que su esta-
miento de autovalía. timiento y el comportamiento interpersonal de do de ánimo melancólico tiene en los demás, y
psicofarmacológica; el terapeuta debe considerar
los antidepresivos como una primera incursión indefensión por alternativas más asertivas y atrac- sintiéndose incapaces de comportarse de una
tivas. La planificación de tareas mediante la par- manera más enérgica y optimista, los depresivos
para aliviar el sufrimiento del paciente. Sin
Restablecimiento de los equilibrios celación en pequeños pasos manejables también ven cumplirse sus expectativas pesimistas y
embargo, muchos pacientes que responden a la
entre las polaridades puede proporcionar éxito a los depresivos, quie- refuerzan su pobre autoimagen. Pueden prome-
medicación son escépticos sobre la estabilidad de
nes, junto a la mejora de la calidad de las inter- terse siempre de forma más firme que se defen-
su mejoría, pues ya han experimentado antes cor- La característica distin tiva de la personalidad acciones sociales, pueden aumentar su sentido derán a sí mismos para evitar más dolor.
tos períodos de bienestar. Para apoyar y consoli- depresiva es su dolor psíquico y el sentimiento de de autoeficacia y evitar el refuerzo de autoima-
dar los beneficios, el terapeuta necesita ayudar al desesperanza sobre cómo mejorar la calidad de El círculo vicioso alimentado por las expecta-
gen de inutilidad. tivas pesimistas del depresivo puede interrumpir-
paciente a mejorar las características desadaptati- vida. Las intervenciones cognitiv~omportamen-
Las mejoras en estos últimos ámbitos pueden se enfrentándose directamente al pesimismo,
vas de la personalidad y los patrones de compor- tales que estimulan al paciente a interactuar de
tamiento que derivan de la depresión crónica. forma más adaptativa con el entorno ayudan a servir para estimular al depresivo a que recupere mediante intervenciones cognitivas que cuestio-
sus representaciones objetales abandonadas y se nan los supuestos y mediante «experimentos»
Mientras que la sintomatología depresiva mani- sensibilizar al paciente con experiencias de éxito
atreva a esperar (y así encon trar la razón para tra- comportamentales. Incluso una mínima motiva-
fiesta, que incluye un estado de ánimo abatido y y placer, haciendo de esta manera que aumente
bajar hacia) algo mejor que el fracaso y el desen- ción, que en algunos funciona mejor con la
signos vegetativos, desaparece después de la el equilibrio de la polaridad placer-<iolor. La dis-
administración de un fármaco apropiado, gaño. El incremento de la experiencia subjetiva ayuda de antidepresivos, puede ayudar a los
minución del sentido de desamparo y el refuerzo
de placer también ayuda a rejuvenecer la organi- pacientes a alterar sus hábitos interpersonales
muchos factores de la personalidad encubiertos de la motivación para las experiencias recom-
varían menos. El comportamiento interpersonal, zación morfológica de la personalidad y hace que depresógenos, sobre todo con el entrenamiento
pensadoras también fomentan indirectamente
el autoconcepto, los esquemas cognitivos y las estrategias de afrontamiento los mecanismos de afrontamiento sean un poco de las habilidades sociales y la asertividad. Las
más activas. Alejan
expectativas determinados por la experiencia más vitales y productivos que antes. Aunque los tareas se pueden dividir en pequeños pasos a
al paciente del polo pasivo depresógeno de la
depresivos comienzan pensando que sólo pue- cumplir exponiendo a los pacientes al éxito. Los
depresiva pasada han de ser sustituidos por dimensión actividad-pasividad. sentimientos de autoeficacia refuerzan la autoi-
den sentirse cómodos con un patrón de autone-
variantes más adaptativas con el fin de que no gación de la existencia, en realidad, el afronta-
entorpezcan el funcionamiento óptimo del magen de los pacientes y los antidepresivos de
paciente o incluso disminuyan los beneficios Modificación de las disfunciones del ómbito miento eficaz comienza a producirse tan pronto apoyo contribuyen a elevar su ánimo. Las técni-
como la esperanza se convierte en parte de su cas cognitivas pueden enseñar a los pacientes a
afectivos y de energía. El punto capital de la disfunción de la perso- repertorio. buscar el feedbackobjetivo en su entorno, en lugar
Algunos pacientes no responden a la medica- nalidad depresiva reside en la interacción de un
de mantenerse aislados en el razonamiento emo-
ción y por ello han de recorrer un camino más estilo cognitivo pesimista y un estado de ánimo
duro hacia la recuperación. En estos casos, el melancólico profundamente arraigado. La idea Contrarrestar la tendencia a la autoperpetuación cional. Las habilidades para la resolución de los
paciente y el terapeuta deben contar directa- comprobada a lo largo del tiempo de que los problemas permiten a los pacientes generar pla-
Las expectativas pesimistas del depresivo, la nes alternativos en casos de desaliento o fracasos
mente con intervenciones comportamentales, intentos de manipulación del entorno o del pro- falta de un sentimiento de autovalía y el estado genuinos, previniendo así que se hundan otra vez
cognitivas, interpersonales u otras para mejorar pio estado de ánimo son vanos asegura que el
el estado de ánimo y aumentar el placer, además de ánimo melancólico aseguran las situaciones en la desesperanza y ]a apatía.
depresivo será poco eficaz al intentar planificar el
de reconstruir la personalidad del paciente. ambientales que continúan reforzando el patrón
cambio. Incluso en las ocasiones en que supera habitual de sentir, pensar y comportarse la per-
los sentimientos de inadecuación y desesperanza sona. Modalidades tácticas
Objetivos estratégicos cuando intenta asegurar alguna recompensa del Tal como los depresivos enfocan su futuro, las
ambiente, el resistente estado de ánimo melan- Al relacionarse con un paciente depresivo, el
El curso de una intervención terapéutica en cólico y el sesgo interpretativo negativo interfie- ,g expectativas pesimistas pesan más que las espe- terapeuta ha de equilibrar cuidadosamente una
un paciente depresivo debe cumplir varios obje- ren con el disfrute de los placeres simples de la :¡j ranzas de éxito y satisfacción. En lugar de actuar posición de apoyo que satisfaga las necesidades
tivos paralelos e interconectados. Hay que susti- vida y de las pequeñas victorias.
~ en vano y admitir la posibilidad de fracasos más de dependencia del paciente y una actitud de
tuir la pasividad característica del depresivo por En primer lugar, la intervención psicofarma-
~ abrumadores y desengaños, los depresivos se estimular a ]a acción para salir del desamparo.
'2 resignan pasivamente a soportar la carga de su Mientras que muchos depresivos sostienen que
una interacción más activa con el entorno, y el cológica suele ser útil para las dificultades del
énfasis afectivo y cognitivo en el dolor debe cen- depresivo. Muchos pacientes depresivos respon- j suerte. Los depresivos responden con poco entu- sólo esperan infelicidad de su futuro, otros en
trarse en el placer. A diferencia de los evitadores, den moderadamente bien a la medicación, ya ~ siasmo a las oportunidades de mejorar su posi- realidad albergan la esperanza secreta de que e]
que se aíslan de manera activa de las situaciones '~ ción, abonando todavía más su desesperanza y terapeuta tenga una solución mágica que pondrá
que ésta les proporciona un aumento de energía -! sus autorreproches. Las experiencias de éxito no fin a sus sentimientos de desdicha e incompeten-
potencialmente molestas, los depresivos llegan a y un primer indicio de optimismo. Con este
aceptar el dolor como inevitable, de aquí su nuevo sentimiento de esperanza, los pacientes se i son posibles en estas circunstancias. Su baja auto- cia. Los pacientes con un trastorno de la perso-
inmovilidad e indefensión. La creciente anticipa- abren a la exploración y trabajan hacia el cambio
~ estima y su falta autoinflingida de éxito indica nalidad depresiva probablemente han pasado la
en. que, aunque hubiera un camino fuera de este mayoría de su tiempo creyendo que la vida es una
ción del placer ayudará a que los sujetos depresi- de las actitudes y los comportamientos que con-
vos sean más proactivos en relación con su entor- ¡j mundo vacío y frío, los depresivos no serían capa- lucha agotadora que no recompensa en el mejor
tribuyen al patrón depresivo. Se les puede ense-
no. Las posteriores experiencias satisfactorias ñar que el comportamiento interpersonal de
~ ces de guiarse entre los obstáculos. Como creen de los casos y que reparte desilusión y castigo
~ que carecen de la capacidad para mejorar, se según avanza. Estos pacientes se dan cuentan de
332 Parte 1I Personalidades
que la vida no es tan oscura para todos sus con-
géneres y suelen esperar de manera subconscien-
te que el terapeuta les revele el secreto de la feli-
cidad,y la vitalidad. Mientras que los depresivos
no se atreven a arriesgarse abiertamente a asumir
que podría lograrse ese deseo, por miedo a otro
desengaño devastador, el terapeuta recibirá a
menudo pistas, tanto sutiles como manifiestas,
sobre los deseos de dependencia de los pacien-
tes. Aunque es probable que el terapeuta se vea
presionado a aliviar el malestar y el dolor de los
pacientes, no es aconsejable que asuma una pos-
tura de -ayuda» onmipotente. Por el contrario,
debe impartir esperanza y optimismo en cuanto
a la posibilidad de lograr una mejora del funcio-
namiento y del estado de ánimo, dejando claro
que el paciente debe iniciar un trabajo duro
colaborando con el terapeuta para llegar a solu-
ciones positivas y realistas. El paciente desea un
-salvador mágico», pero el terapeuta debe subra-
yar y promover el desarrollo de su sentido de
autoeficacia y de su capacidad para resolver los
problemas.
En las etapas iniciales de la terapia, la satisfac-
ción de pocas necesidades de dependencia del
paciente puede hacer que éste sienta que el tera-
peuta no se interesa o que no le atiende; esto
aumentará el sentido de inutilidad del depresivo.
Con pacientes muy deprimidos, el terapeuta ten-
drá que trabajar bastante más de lo habitual para
que la sesión funcione. Muchos pacientes se sien-
ten avergonzados, incompetentes, culpables e
incomprendidos. A veces carecen incluso de la
confianza o energía para expresar esto. Empujar
a los pacientes con demasiada rapidez o incluso
asumir una postura -alegre» puede dar la impre-
sión de que no se tolera el estado de ánimo
depresivo, lo que provoca sentimientos de ver-
güenza que pueden llevar a que los pacientes ter-
minen la terapia. La relación te'rapéutica verda-
dera es aquella en la que el terapeuta proporcio-
na apoyo empático mediante la transmisión de
confianza en la capacidad del paciente para
aprender a cuidarse a sí mismo.
Técnicas psicológicas
¿Cuál debe ser el objetivo básico del programa
terapéutico? Un enfoque inicial útil en la depre-
sión, como en todos los trastornos de la persona-
lidad, es la buena voluntad del terapeuta para
adoptar una actitud de apoyo. Después de haber
vivido con la inevitabilidad de los síntomas depre-
sivos y de haberlos aceptado desde la infancia o la
adolescencia, el paciente suele iniciar la terapia
en el momento de una crisis o cuando una rela-
con difICultades para el placer
ción parece estar amenazada por la actitud y el
comportamiento de desánimo del paciente. El
primer objetivo es aliviar el dolor del paciente y
establecer una alianza terapéutica sólida y realis-
ta. MacKinnon y Michels (1971) animan a que el
terapeuta potencie las defensas del paciente para
proteger a la persona contra el dolor excesivo. Si
el paciente ha sufrido una pérdida interpersonal
reciente, el terapeuta puede intentar reemplazar
a la figura perdida hasta que aquél se estabilice lo
suficiente para recuperar cierta motivación y
esperanza.
El segundo objetivó de la terapia de apoyo es
proteger al enfermo de la autolesión. El terapeu-
ta debe ser cuidadoso al clarificar las consecuen-
cias de las decisiones irracional es, autodestructi-
vas. El terapeuta, aunque incapaz de tomar deci-
siones por el paciente directamente, puede esti-
mularle a -esperar hasta que se sienta mejor»,
con lo que da a entender interés (terapéutico
por él mismo) y la actitud de que cabe esperar la
mejoría. Para no disminuir la autoconfianza y la
autoeficacia del paciente, hay que insistir en que
el papel de «enfermo» yel consejo del terapeuta
son sólo momentáneos.
Los pacientes depresivos suelen sufrir por un
exceso de culpa. La aceptación que hace el tera-
peuta del peso de la culpa y la confirmación de
que el sujeto depresivo ya ha sufrido suficiente
hacen que éste crea en la posibilidad de la
-indulgencia» y que, finalmente, llegue a mere-
cer una vida mejor. Algunos pacientes se sienten
culpables por ser una carga para su familia, por
no funcionar bien en el trabajo o en otros pape-
les. La ira hacia los demás puede negarse debido
a esta culpa, sirviendo sólo para aumentar los sín-
tomas e interferir en las relaciones. Puede ser
una ayuda el lograr que el paciente reconozca y
elabore la ira. Una vez que el paciente y el tera-
peuta han establecido una alianza sólida y el
paciente tiene expectativas realistas en cuanto a
las ventajas de los cambios, cabe iniciar otras
intervenciones, , ~ cansan los pensamientos automáticos también
El diseño de una intervención comportamental
útil para el paciente depresivo comienza con un
análisis cuidadoso de las interacciones del
paciente con el entorno. Es necesario identificar
los acontecimientos gratificantes y no gratifican-
tes, así como los patrones problemáticos de com-
portamiento. Manteniendo un registro de los
acontecimientos y del estado de ánimo diarios, se
planifican intervenciones que puedan cambiar
las actividades depresógenas. Una vez que se han
acordado los objetivos, suele ser útil que los
pacientes elijan reforzadores específicos que pue-
dan utilizar para recompensarse cuando hayan
Capitulo 8 Trastomos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición 333
llevado a cabo las tareas planificadas con éxito. Pueden hacerse predicciones y plantear experi-
Normalmente las intervenciones se producen en mentos para comprobar su validez.
una de las tres categorías siguientes: cambios en Los ejercicios comportamentales se utilizan
el entorno (p. ej., cambio de trabajo, ir al cine), principalmente como una ampliación de las téc-
enseñar nuevas habilidades de interacción (p. ej., nicas de cambio cognitivo, por ejemplo, para
entrenamiento en asertividad, modelado) y demostrar que los supuestos optimistas de situa-
aumentar las acciones agradables (p. ej., relaja- ciones están justificados y pueden lograrse. Se
ción y entrenamiento en el placer). Se propone a planifican actividades para comprobar los
los pacientes que inicien actividades en las que supuestos, así como para proporcionar al pacien-
puedan disfrutar, sobre todo las que activan esta- te experiencias positivas. Las técnicas de ensayo
dos de ánimo positivos; también se les puede cognitivo ayudan a que el paciente cumpla los
enseñar a establecer el tiempo al margen de la objetivos imaginando los pasos, prediciendo los
vida diaria para las actividades recompensadoras. «obstáculos» y los conflictos, y a que deduzca
Algunos programas de intervención comporta- maneras de mejorarlos.
mental incluyen a las personas significativas del Los enfoques interpersonalnhacen hincapié en
paciente para estimular la comunicación y facili- el papel que desempeña el entorno social en el
tar la interacción social. desarrollo y en el mantenimiento de los sínto-
Las técnicas cognilivaspara tratar los trastor- mas. Los pasos implicados en el tratamiento
nos depresivos de la personalidad también utili- incluyen la revisión de los síntomas y la descrip-
zan mucho las tácticas comportamentaIes. La ción de su curso habitual. Se perfila el trata-
combinación de los dos enfoques constituye una miento y el terapeuta declara que el paciente
poderosa herramienta para cambiar el compor- tiene una «enfermedad» que puede tratarse con
tamiento del paciente y las consecuencias del su cooperación. Los problemas interpersonales
entorno, y alterar las actitudes depresógenas. El surten efecto en el curso de la terapia. El desa-
enfoque cognitivo hace hincapié en poner a rrollo de relaciones positivas puede aliviar los sín-
prueba los supuestos depresógenos del paciente tomas depresivos proporcionando al paciente
mediante el razonamiento lógico y los «datos» apoyo, placer y esperanza.
ambientales. Siguiendo con atención los aconte- Los síntomas depresivos pueden estar relacio-
cimientos, pensamientos y estados de ánimo, los nados con problemas que se encuentran en una
pacientes depresivos pueden aprender en qué o más de las cuatro áreas generales de disfun-
medida su disforia se relaciona directamente con ción: hiperreacciones a la aflicción, disputas
la valoración que hacen de su entorno y de sí mis- interpersonales, transiciones de papel y déficit
mos, así como su lenguaje interno negativo. Una interpersonales. Si el problema es un sentimien-
vez identificados los pensamientos automáticos to de pérdida a partir de una aflicción excesiva o
negativos, se pueden evaluar y modificar. Cuando un sentimiento de de privación generalizada,
los pacientes tienen pensamientos depresógenos, entonces la terapia puede centrarse en la elabo-
pueden aprender a hacerse preguntas como ración del proceso de pérdida y ayudar al pacien-
«¿Qué es lo que veo?» -¿Existe otra manera de te a sustituir nuevas relaciones e intereses por los
mirarlo?» «¿Cómo comprobaría explicaciones que se han perdido o no han existido nunca. Si
alternativas (menos pesimistas)?» y -¿Qué puedo el tema son las disputas interpersonales, se esta-
hacer (para hacerlo mejor)?» (Beck y Freeman, blece un plan de acción y una comunicación
g 1990b). Las creencias tácitas sobre las que des- efectiva. Con pacientes que tienen dificultades
para adaptarse a nuevos papeles, el interés se
~ necesitan identificarse y alterarse para que se centra en considerar el papel más positivamente
,¡ produzca un cambio duradero y no resUljan los o en dominar I.ashabilidades necesarias para fun-
-g pensamientos negativos en una nueva forma. Los cionar con eficacia en la nueva capacidad. Los
j hábitos cognitivos disfuncionales como la sobre- pacientes que tienen déficit interpersonales
~ generalización, la inferencia arbitraria, el razona- necesitan identificar relaciones positivas pasadas
'~ miento emocionaly el pensamientodicotómico en las que basar las futuras, para practicar habili-
dades y buscar nuevas situaciones y personas.
'to pueden confrontarse directamente, lo que per-
mite a los pacientes que alteren su pensamiento Numerosos clínicos han indicado que los
~ y sus comportamientos desadaptativos que resul- enfoques de grupo son muy útiles en el trata-
rn. tan, lógicamente, de procesos imperfectos de miento de los trastornos depresivos. En la terapia
~ pensamiento. Una estrategia básica es ayudar a grupal, 105pacientes depresivos se dan cuenta de
g¡ que los pacientes reconozcan que sus pensa- que los demás experimentan dificultades pareci-
! mientos son inferencias del mundo y no hechos. das a las propias y que no están solos en su vul-
 334 Parte 11Personalidades con dificultades para el placer
nerabilidad. Este reconocimiento puede ser tera-
péutico en sí mismo. Los participantes pueden
ser estimulados a ,ayudar a los demás en la reso-
lución de dificultades y superación de proble-
mas, reforzando así su sentimiento de autovalía y
de competencia interpersonal. La constatación
de mejoría por parte de los miembros del grupo
puede reforzar la débil esperanza que tienen
estos pacientes de mejorar y ayuda a proporcio-
nar la motivación necesaria para hacer cambios
adaptativos. El formato de grupo también permi-
te la imitación (role-playing),las discusiones de
participación múltiple y las intervenciones com-
portamentales. Los pacientes que carecen de
habilidades sociales pueden recibir feedback
corrector de los comportamientos desadaptati-
vos. El refuerzo positivo de un grupo de apoyo
puede dar confianza al paciente para que experi-
mente nuevos comportamientos fuera de la tera-
pia después de practicarlos con los miembros.
Los enfoques de familia y de parejapara tratar
una relación interpersonal y lasdificultades de fun-
cionamiento de los sujetos depresivos pueden cen-
trarse en varías áreas de disfunción. La reacción del
cónyuge y de otros miembros de la familia que
estén contribuyendo a las tendencias depresivas
del paciente se pueden explorar para mejorar el
funcionamiento global de éste. Los miembros de la
familia pueden aprender maneras útiles para reac-
cionar al comportamiento sintomático. Los patro-
nes cognitivos del paciente o de otros miembros de
la familia pueden contribuir a la patogenia depre-
siva. Pueden identificarse y cambiarse las distorsio-
nes en la definición de los problemas, en las expec-
tativas del Sí mismo y de la pareja, en las creencias
sobre el cambio y en las atribuciones al comporta-
miento. Se pueden llevar a cabo intervenciones
comportamentales con la pareja y/u otros miem-
bros de la familia para aumentar las habilidades
sociales del paciente y para demostrar las ventajas
de estrategias de interacción más adaptativas. Las
interacciones hostiles pueden reducirse. A menu-
do la falta de intimidad con la pareja precipita,
intensifica o mantiene la sintomatologia. Enseñar a
la pareja a interactuar de manera agradable y pre&-
tando apoyo puede aliviar los síntomas agudos y
ayudar al paciente depresivo a sustituir los esque-
mas desadaptativos por actitudes y mecanismos de
afrontamiento mejores.
Los enfoques psicodinámicos de terapia a corto
plazo se basan actualmente en una de dos premi-
sas. La primera es que la depresión está causada
por relaciones interpersonales perturbadas; las
experiencias infantiles de desilusión con otras
personas significativas predisponen a los indivi-
duos a replicar patrones depresógenos. La segun-
da premisa es que los patrones depresivos refle-
jan dificultades en el funcionamiento adaptativo
que están relacionadas con una autoestima ina-
decuada. Se supone que la causa de la sin toma-
tología depresiva es la percepción de una discre-
pancia entre las aspiraciones y la realidad, o lo
que fue una vez y lo que es ahora (pérdida).
El análisis de la transferencia del paciente
hacia el terapeuta y el examen de la historia inter-
personal del desarrollo del paciente como origen
de las distorsiones emocionales y cognitivas desa-
daptativas constituyen el punto crucial de los tra-
tamientos dinámicos. El proceso puede dividirse
en etapas. En la primera, el terapeuta y el pacien-
te buscan restos duraderos y problemáticos del
funcionamiento interpersonal en la infancia,
cuando se presenta en la relación entre ellos. La
segunda fase implica que el paciente trabaje para
renunciar a las defensas, las creencias y los patro-
nes que se han identificado, y los reemplace por
modos más realistas y funcionales de comporta-
miento. Se analizan y se desdibujan los sueños, las
relaciones y los sentimientos hasta llegar a sus orí-
genes. Una nueva valoración madura de la histo-
ria y del contexto del paciente puede ayudar
entonces a protegerle contra la continuación de
la sintomatología depresiva. La salud también se
promueve mediante la empatía, el apoyo, el con-
sejo directo (cuando es necesario) y una expe-
riencia de relación positiva con el terapeuta.
La intervención psicofarmacológica ayuda a que
los depresivos lleven una vida normal, mejoran-
do el estado de ánimo melancólico. Aunque los
antidepresivos no pueden reestructurar la natu-
raleza fundamental de la personalidad del
paciente, en realidad ayudan a que éste se sienta
más optimista y con la suficiente energía para
arriesgarse a experimentar nuevos comporta-
mientos. Los muchos antidepresivos disponibles
en el mercado tienen diferentes efectos secunda-
rios y perfiles de contraindicaciones; la evalua-
ción cuidadosa de la historia y la sensibilidad del
paciente puede contribuir a decidir cuál es el
apropiado. También es importante que el tera-
peuta subraye la existencia de un intervalo tem-
poral entre el inicio de la administración de la
medicación y sus efectos psicoactivos para preve-
nir que el paciente se desanime durante el retra-
so habitual de 2 a 6 semanas.
En la figura 8-6 se presenta una revisión de las
principales estrategias y tácticas.
Parejaspotenciadasy secuenciascatalíticas
Normalmente, la primera incursión que debe
tener en cuenta el terapeuta al planificar una
Capítulo 8 Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición
-, Objetivos estratégicos
Equilibrar las polaridades
Contrarrestar las perpetuaciones
Modalidades tácticas
Fig. 8-6. Estrategias y tácticas terapéuticas para el prototipo
estrategia de tratamiento para alguien con un Ira&-
torno depresivo de la personalidad es la interven-
ción farmacológica con antidepresivos. Aunque
no todos los pacientes están dispuestos a tomar
medicación y a veces es necesario prescribir dife-
rentes medicaciones antes de encontrar la ópti-
ma, muchos pacientes depresivos refieren que se
sienten como si hubieran subido en una nube
una vez que toman una sustancia eficaz.
Para los pacientes que toman medicación (así
como los que no la toman), es útil un enfoque
inicial de apoyo. Aliviar el dolor del paciente
ofreciéndole comp.rensión empática y proteger a
la persona de las malas decisiones son muy efica-
ces para inspirar esperanza y motivar al paciente.
Después se puede utilizar la intervención
comporta mental, además de combinarla con téc-
nicas cognitivas, interpersonales o dinámicas. Los
cambios comportamentales abren nuevas expe-
riencias y refuerzan patrones más adaptativos.
Los análisis de la vida y los problemas del pacien-
go; te ayudan a cambiar la composición de las actitu-
" des y acciones depresógenas, inmunizando así al
§ desaparición de los problemas. Algunos pacien-
oG paciente contra la recaída durante los momentos
'"e de estrés.
'ü
~ Si el terapeuta opina que la intervención de la
'C
g familia o del cónyuge es apropiada, ésta puede
¡¡:
'~
e empezar tan pronto como el paciente y el tera-
" peuta lo dispongan. A su vez, la participación en
'fo un grupo de apoyo para individuos depresivos es
beneficiosa por varias razones. Aunque se puede
~ admirar ciegamente al terapeuta o sospechar
en. le está ayudando más allá del deber profesional,
g cabe considerar a otros miembros del grupo
~ como compañeros. Los pacientes suelen sentirse
~ menos aislados y más esperanzados cuando se
335
Disminuir la desesperanza/dolor
Incrementar el placer/potenciación
Estimular actividad/modificación
Anular las expectativas pesimistas
Restablecer el sentido de autovalía
Estimular el estado de ánimo
Utilizarantidepresivos
carael estadode ánimo
Revivir~ abandonados
Promovercambios~ optimistas
de la personalidad depresiva.
encuentran con otras personas en situaciones
similares que experimentan mejorías en el estado
de ánimo y en sus vidas.
Un aspecto importante para lograr una inter-
vención satisfactoria con las personalidades
depresivas consiste en centrarse en los episodios
mayores y en la prevención de recaídas. Se debe
avisar a los pacientes de que muchas personas
reexperimentan a menudo períodos de disforia
intensa y hay que enseñarles estrategias para que
se sientan mejor y se mantengan activos. Se reco-
mendarán sesiones auxiliares para que los
pacientes continúen funcionando a un nivel ópti-
mo y se controlará regularmente a los pacientes
que toman medicación.
Resistencias y riesgos
La elevada tasa de éxitos de los antidepresivos
en el tratamiento de los síntomas del trastorno
de la personalidad depresiva lleva a algunos tera-
peutas a asegurar prematuramente la rápida
tes que no responden a la medicación pueden
sentirse presionados e internalizan la falta de
éxito farmacológico como un fracaso personal o
como la confirmación de que son un caso sin
remedio. La escasa motivación que tienen para
intentar mejorar su sino puede desaparecer,
haciendo imposibles unas intervenciones cogni-
tivas, comportamentales o interpersonales poten-
que cialmente eficaces. Algunos pacientes han de
probar varias medicaciones diferentes antes de
encontrar una a la que respondan favorablemen-
te. Hay que tener en cuenta que un fracaso tras
el optimismo inicial puede confirmar el escepti-
336 Parte 11Personalidades con dificu~ades para el placer

cismo de los pacientes y hacer que no deseen
experimentar con otros tratamientos posibles.
Pueden surgir otros problemas de la necesidad
del paciente de encontrar una solución mágica y
del deseo del terapeuta de proporcionarla.
Algunos pacientes interpretan la confianza en el
terapeuta como la promesa de un salvador pode-
roso y atribuyen la mejora de su estado a su habili-
dad y conocimiento, lo que aumenta su sentido de
dependencia y no su sentido de autoeficacia. Otros
atribuyen las dificultades pasadas a un «desequili-
brio químico" y, estimulados por la perspectiva
optimista del terapeuta, inician nuevas actividades
y relaciones sin haber compensado años de déficit
interpersonales y cognitivos. Los terapeutas deben
recordar que la mejora del estado de ánimo no
implica necesariamente que el paciente haya
adquirido las habilidades necesarias para manejar
con éxito responsabilidades añadidas y las conse-
cuencias de un comportamiento interpersonal más
arriesgado. Los pacientes pueden volverse dema-
siado intrépidos y «causar problemas". El inicio de
actividades que conlleven grandes riesgos emocio-
nales y la experimentación del fracaso antes de que
tengan tiempo de desarrollarse nuevos esquemas y
patrones, pueden provocar en el paciente una
nueva crisis de desesperanza sobre la inutilidad de
la vida y del tratamiento.
Estimular a los pacientes a que hagan un uso
lo más adaptativo posible del entusiasmo y la PARTE IIIj.':~¡¡~IIi~
energía creciente y ayudarles a desarrollar las
habilidades necesarias para llevar unas vidas
socialmente más recompensadoras y personal- PERSONALIDADES
mente contenidas serán objetivos muy produc-
tivos. El terapeuta debe tener en cuenta que el
paciente tiene que dirigir y cambiar los patro-
CON PROBLEMAS INTERPERSONALES
nes interpersonales de larga duración para
mantener la mejoría, y que los antiguos esque-
mas cognitivos necesitan algo más que la inter-
vención farmacológica para cambiar. Los
pacientes deben estar avisados de que los malos
tiempos y los estados de ánimo bajos volverán Trastornos de la personalidad por dependencia:
otra vez inevitablemente, y que han de estar el patrón sumiso
preparados para manejarlos de manera eficaz
Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario
con el fin de prevenir la recaída total. Algunos
pacientes son tan aprensivos ante la idea de vol- Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón ególatra
ver al estado previo de desesperanza que no
aprecian realmente su mejoría y no desean Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón
experimentar nuevos comportamientos por
temor a las consecuencias negativas. El tera-
peuta debe buscar un equilibrio entre ser esti-
mulante y optimista por un lado y recomendar
precaución por otro, subrayando que la recu-
peración es un proceso y no haciendo promesas
irreales sobre la posibilidad de una perfección
y una felicidad futuras.

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 CAPiTULO 9

Trastornos de la personalidad
por dependencia: el patrón sumiso

Este capítulo inicia la explicación de lo que residen en los demás y no en ellos mismos.
hemos denominado -estilos de personalidad Adaptan su comportamiento para satisfacer a
con problemas interpersonaIes-; en esta catego- quienes se sienten vinculados, y su búsqueda de
ría se incluyen los trastornos por dependencia, amor les lleva a negar los pensamientos y senti-
histriónico, narcisista y antisocial. Lo que justifi-mientos que podrían generar malestar en los
ca unir en una misma categoría estos cuatro esti- demás. Evitan situarse en primer lugar, a menos
los es que su orientación ecológica está fuerte- que sus acciones se vean como repugnantes o
mente orientada en una u otra dirección de la poco gratificantes. Ambos tipos de personalidad
polaridad Sí mismo-otro.O están muy orientados se sienten paralizados cuando están solos y nece-
a satisfacer las necesidades de los otros -los sitan asegurarse repetidamente de que no les
patrones dependiente e histriónico- o, por el abandonarán. Excesivamente sensibles a la desa-
contrario, están claramente orientados a satisfa- probación, pueden experimentar cualquier
cer los propios deseosy aspiraciones:el narcisista forma de desinterés o crítica como algo devasta-
y el antisocial. dor.
Centrar la propia atención y las actividades No obstante, los individuos dependientes y los
casi exclusivamente con el fin de conseguir la histriónicos son diferentes. Los dependientes
aprobación y estima de los demás es una forma adoptan una posición ecológicamente pasiva,
clara de desequilibrio,situarse uno mismo en un dejando que sean los demás quienes guíen sus
plano secundario dependiendo de los demás o vidas, animando a los otros a tomar la iniciativa,
adaptando la propia vida para satisfacer -sus- a hacerse cargo de las circunstancias de su propia
deseos. De forma similar, una falta de inclinación vida y a estar disponibles para protegerles y cui-
a valorar a los demás y sentirse satisfecho única- darles. Además, las personalidades dependientes
mente cuando se satisfacen las propias necesida- necesitanque sean los demás quienes manejen sus
des y deseos es una forma de desequiliúrioigual- vidas. Por el contrario, los histriónicos son acti-
mente problemática. En ambos casos, autoorien- vos, toman la iniciativa para modificar las cir-
tado u orientado hacia los demás, no existen defi- cunstancias de sus vidas y se aseguran antes que
ciencias en el placer o la potenciación de la vida, nada de que las atenciones y la aprobación que
como ocurría en los tres trastornos de la perso- necesitan de los demás sean para siempre. No se
nalidad expuestos en los capítulos anteriores. Así sitúan pasivamente, esperando que las habilida-
pues, las personalidades esquizoide, evitadora y des y competencias de los demás den forma a su
depresiva carecen de la capacidad o la inclina- existencia. No buscan que se les eduque, como
fj ción a reforzar los potenciadores de la vida, es hacen las personalidades dependientes. En lugar
~ decir, a buscar o experimentar placer. Por el con- de esto, el principal objetivo es asegurarse las
~ trario, los cuatro trastornos de la personalidad atenciones y aprobación de los demás, un medio
§ que explicaremosen esta secciónpresentan una de evitar el desinterés y el abandono. Al contra-
.~ gran capacidad para experimentar placer y rio que los sujetos dependientes, poseen la volun-
~ potenciar sus vidas. No obstante, según estén tad y la capacidad para tomar las riendas de sus
~ inclinados hacia sí mismos o hacia los demás, vidas, pero están profundamente inseguros res-
.~ orientan sus actividades preservadoras o gratifi- pecto a si son deseados o se les ama verdadera-
l;f cantessóloen una dirección.
Tanto laspersonalidadesdependientes comolas
mente.
Las personalidades dependientes presentan
..; histriónicas se distinguen de otros patrones de una gran tendencia a denigrarse a sí mismos y sus
~ personalidad por su gran necesidad de aproba- logros. Su autoestima está determinada por el
g ción social y afecto, y por su voluntad de vivir apoyo y el ánimo de los demás. Incapaces de con-
~
o
según los deseos de los demás. Los -centros de siderarse a sí mismos como la principal fuente de
gravedad- de estos dos estilos de personalidad bienestar ygratificación, deben asegurarse que se
339
340 Parte 111Personalidades con problemas interpersonales Capítulo 9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso 341

les cuidará y guiará constantemente. Sin embar- han publicado los teóricos clínicos contemporá- fueron realmente frustrantes; esta última variante
neos. criptivas del tipo "quejumbroso", formulado por
go, al volverse por completo hacia las fuentes se explicará en el capítulo 15, cuando tratemos de Karen Horney (1945):
externas de sustento, los dependientes quedan a la personalidad negativista (pasivo-agresiva). Karl
merced de los caprichos y estados de ánimo de Abraham (1924/1927a) describió el precursor Muestra una notable necesidad de afecto y aproba-
los demás. Perder el afecto y la protección de o ANTECEDENTES HISTÓRICOS «oral-receptivo" de la personalidad dependiente ción y una necesidad especial de un "compañero", es
quienes dependen les lleva a sentirse expuestos a del DSM-III de la siguiente forma: decir, un amigo, amante o cónyuge que cumpla todas
la obligación de tomar sus propias determinacio- Aunque sus textos son del siglo xx, las concep- las expectativas de la vida y se responsabilice de lo
nes. Para protegerse a sí mismos, los sujetos ciones de Kraepelin y Schneider son más típicas de De acuerdo con mi experiencia, estamos tratando bueno y lo malo...
dependientes se someten rápidamente y cum- los primeros tiempos; por tanto, las comentaremos con personas cuyo amamantamiento no fue perturbado Este tiPo posee ciertas actitudes hacia sí mismo muy
plen los deseos de los otros o se convierten en brevemente bajo la designación de "antecedentes y resultó muy gratificante. Estas personas llegaron a la características. Una de ellas es el sentimiento constante
personas tan agradables que posiblemente nadie históricos". Las caracteñsticas de pasividad que conclusión, de acuerdo con el periodo tan delicioso que de que es débil y está indefenso: sentimiento de «pobre de
querría abandonarlas. permiten que los demás asuman la responsabili- vivieron, de que todo les satisfaria siempre. Se enfren- mí"... Una segunda característica surge de su tenden-
Los dependientes también son personas servi- dad y la receptividad úpica de la influencia exter- tan a la vida con un optimismo imperturbable que suele cia a subordinarse a los demás. Da por sentado que
les, dóciles y halagadoras, que siempre están de na fueron descritas por primera vez bajo las eti- ayudarles a conseguir sus objetivos. Pero también cualquiera es suPerior a él... La tercera característica...
acuerdo y gustan de pasar inadvertidas. Les quetas de "tipo abúlico" por Kraepelin (1913) y hemos conocido formas mmos favorables de desarrollo. es su tendencia inconsciente a valorarse a sí mismo en
caracterizan el sentimiento de indefensión y la personalidad de voluntad débil de Schneider Algunos individuos están dominados por la creencia de función de lo que los demás piensan de él. Su autoesti-
búsqueda constante de apoyo y seguridad. (1923/1950). Ambos autores hicieron pocas refe- que siempre existirá alguna persona maravillosa -por ma sube y baja con la aprobación o desaprobación, su
Tienden a devaluarse a sí inismos, se sienten infe- rencias a la necesidad y la búsqueda de apoyo exter- supuesto, una representación de la madre- que cuida- afecto o la falta de éste (Págs. 49 Y 50).
riores a los demás y evitan demostrar cualquier no que tipifican a los pacientes dependientes, rá de ellos y les proporcionará todo lo que necesiten. Esta
iniciativa o tomar cualquier decisión. Excepto haciendo hincapié, por otro lado, en "lo irresolu- creencia optimista les condena a la inactividad,... no Erich Fromm (1947) proporcionó un grupo
que necesiten signos de pertenencia y aceptación ble de su voluntad" y la facilidad con la que podían hacen tiPo alguno de esfuerzo y en algunos casos inclu- de rasgos similares en su caracterización de la
por parte de los demás. son refractarios a hacer ser "seducidos" por los demás. Schneider señaló so desestiman la oportunidad de tener una ocupación "orientación receptiva":
demandas. Niegan su individual!dad, subordinan que, "en la medida en la que se lo permite su natu- que les permita ganarse la vida (Págs. 399 Y 400).
sus deseos y ocultan cualquier vestigio de que raleza, responden a las buenas influencias, mues- En la orientación receptiva una persona siente que
poseen identidades diferenciadas de los demás. tran arrepentimiento por sus errores y demuestran Elaborando aún más esta primera afirmación, "la fuente de todo lo bueno» está en el exterior y cree que
Adoptan voluntariamente un papel sumiso con la buenas intenciones" (pág. 133). Kraepelin consi- Fenichel (1945) describió otros rasgos esenciales la única forma de obtener lo que quiere -algo material,
esperanza de evitar el aislamiento, la soledad y el deraba estos tipos de personalidad como un pro- del carácter oral, en particular de .Ios individuos afecto, amor, conocimientos, placer- es recibirlo de esta
horror del abandono. Paralizados y vacíos si ducto de un retraso de la maduración, posición que habían experimentado privaciones en este fuente externa.. .
deben depender de sí mismos, sienten la necesi- que nosotros compartimos. Sin embargo, no esta- estadio:
Dependen no sólo de las autoridades para el conoci-
dad de que les guíen y les aconsejen incluso en mos de acuerdo con el siguiente juicio de
miento y la ayuda, sino también de la gente en general
las tareas más simples o cuando deben tomar Kraepelin y Schneider de que estos individuos Si una persona permanece fijada al mundo de los
decisiones rutinarias. para cualquier clase de apayo. Se sienten perdidos cuan-
eran "explotados para malos fines" y "mínima- deseos orales, presentará, en su comportamiento gene- do están solos porque sienten que son incapaces de hacer
Muchas personas dependientes buscan una mente competentes para hacerse cargo de sus ral, una falta de inclinación a cuidar de sí mismo y nada sin ayuda. Su indefensión es especialmente impor-
única "persona mágica". todopoderosa, un asuntos". Para estos teóricos de los primeros tiem- necesitará que otros lo hagan por él... El comporta- tante en relación con los actos mediante los cuales debe
compañero en el que puedan depositar su con- pos, los tipos "abúlico" y "de voluntad débil", esta- miento de las personas con caracteres orales muestra con desarrollarse su naturaleza: tomar decisiones y adquirir
fianza y depender de su protección para no ban predispuestos a comportamientos poco ade- frecuencia signos de identificación con el objeto del que responsabilidades (Págs. 62 Y 63).
tener que asumir responsabilidades o enfren- cuados socialmente, como las adicciones y el robo. quieren alimmtarse. Ciertas personas actúan como
tarse por sí mismos a los retos de la vida. Con madres-enfermeras en todas sus relaciones objetales. Como hemos señalado antes -y dada su
el apoyo de este compañero-cuidador, las per- Siempre son generosas y obsequian a todo el mundo con extensa referencia en la literatura-, el síndrome
sonas dependientes pueden conducirse bien, o FORMULACIONES MODERNAS regalos y ayudas (Pág 489). de la personalidad dependiente sólo se mencio-
ser sociables y expresar afecto, empatía y gene- nó brevemente en el DSM-Icomo una subvarian-
rosidad. Si se les priva de este apoyo, se encie- Los teóricos del psicoanálisis, que también ~ Sullivan (1947), aunque partía de un marco
-;; te del Trastorno pasivo-agresivoy en el DSM-II se
rran en sí mismas y se vuelven tensas, tristes y escribieron sus principales obras en las tres pri- " teórico distinto de la teoña libidinosa, describió
abatidas. meras décadas del siglo, cambiaron la concepción "e pasó completamente por alto. Las características
~ en su personalidad "inadecuada" una serie de
~ de la dependencia estaban representadas en el
A pesar de la conocida prevalencia de este de estas personalidades como carácteres poten- e características que corresponden
-o en muchos
'ü trastorno de la personalidad inadecuada, pero
patrón de personalidad, en el DSM-Isólo se men- cialemente inmorales. Desarrollando sus formu- aspectos a los actuales criterios del DSM-IV:
.~ esta caracterización no proporcionaba ninguna
cionó de pasada y desapareció en el DSM-II. La laciones según la teoña de los estadios libidinoso 9 representación comprensiva o coherente de este
aproximación más cercana del DSM-II, aunque o psicosexual, tanto Freud como Abraham cons- ~ Algunas de estas personas han sido niños obedientes tipo clínico. Los principales aspectos de la perso-
lejos de ofrecer la suficiente claridad, fue la "per- truyeron gradualmente el "carácter oral", dividi- .~ con un progenitor dominante. Pasan por la vida nece- nalidad inadecuada fueron los siguientes:
sonalidad inadecuada". El DSM-IIIy el DSM-IVse do en dos variantes con experiencias tempranas .¡ sitando a una persona fuerte que tome decisiones por
hicieron eco de este importante síndrome y le claramente diferenciadas. En concreto, una se ~ ellas. Aprendieron su indefensión y su dependencia a Este patrón de comportamiento se caracteriza por res-
dieron el status de un trastorno de la personali- denominó "succión oraJo,o carácter «oral-recepti- ... partir del ejemplo parental (Pág. 84).
LL puestas ineficaces a las demandas emocionales, sociales,
dad grave y bien diferenciado. Antes de elaborar <ri
vo., que surgía de una historia temprana de gra- Z intelectuales y jisicas. Aunque el paciente no parece ni
el cuadro clínico de la personalidad dependiente tificación inusual durante las fases de alimenta- o Quizá la descripción más cercana al Trastorno
<J) mmtal ni ftsicammte deficiente, manifiesta inadapta-
según el sistema DSM, será útil revisar brevemen- ción. frente a los caracteres "pesismistas-orales" o <J)
.. de la personalidad por dependencia del sistema
::; ción, ineptitud, juicio muy pobre, inestabilidad social y
te las formulaciones de naturaleza similar que "sádico-orales., cuyas experiencias tempranas o DSM podamos hallarla en las caracteñsticas des- poca resistencia ftsica y emocional (Pág. 44).
 342 Parte 11I Personalidades con problemas interpersonales Capítulo 9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso 343

o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS m(ffÍré», «Si no me quieren, siempre seré desgraciado». pasividad, dudas sobre sí mismo, temor a la Calificaremos los rasgos centrales de la perso-
El nivel instrumental consiste en imperativos como sexualidad y sugestionabilidad. Siguiendo una nalidad pasivo-dependiente de la siguiente
En la teoría actual de las relaciones objetales y «No ofendas a la persona que cuida de ti», línea similar, Walton y Presley (1973a, 1973b) forma: afectividad delicada (con impulsos huma-
el vínculo existen unos temas principales que «Permanece cerca», «Haz. que esta relación sea lo más estudiaron a una población de pacientes con un nitarios, delicados y agradables), negación cogni-
conforman los pilares de las concepciones de la íntima posible», «Sub(ffdínate para unirte a él o ella» cuestionario de personalidad y extrajeron un tiva (mostrando rechazo a admitir pensamientos
personalidad dependiente, en especial las que se (Pág. 45). componente fundamental que ellos denomina- desagradables), autoimagen inadecuada (se ven
encuentran en las obras de Mahler y cols. (1975) ron «dependencia». Éste estaba compuesto por a sí mismos inferiores, frágiles y sin ningún valor)
Y Bowly (1969, 1980). Heathers (1955), Gewirtz Timothy Leary hace una propuesta contro- los siguientes ítems: timidez, sumisión, depen- y conformidad interpersonal (voluntad de some-
(1972) y Bandura (1977) han propuesto también vertida basándose en los trabajos de Horney y dencia, indecisión, evitación de la competición e terse a los demás) (pág. 244).
hipótesis importantes para explicar la adquisi- Fromm. En estos momentos, Leary (1957) Ycols. introyección punitiva. Walton y Presley estable-
ción de los comportamientos de dependencia. han construido la primera sistematización de los cieron un paralelismo y se refirieron a la perso- Millon proporcionó las siguientes característi-
Livesley, Schroeder yJackson (1990) han presen- trastornos de la personalidad desde una pers- nalidad dependiente «obviamente relacionada», cas descriptivas y criterios, en 1975, como resulta-
tado un análisis que relaciona los comportamien- pectiva interpersonal. Leary describe lo que él una clasificación bien conocida por los profesio- do de sus trabajos iniciales para el subcomité de la
tos de apego y el estilo de personalidad depen- llamó la personalidad «dócil-dependiente» nales que se dedican a la práctica clínica, pero personalidad del Grupo de trabajo del DSM-III:
diente. El apego y la dependencia se diferencian como sigue: que no aparecía en el DSM-II ni en el sistema de
de la siguiente forma: la CIE. Este patrón se tipifica p(ff un temperamento pasivo-
La f(ffma moderada de esta operación de seguridad Como se ha comentado en capítulos anterio- dependiente, cumPlidor, y ~ ingenuidad sociaL Existen
[El apego es] cualquier forma de comp(fftamiento se expresa como una conf(ffmidad respetuosa, confiada res, el modelo de los cinco factores se ha conver- una falta de iniciativa y competitividad notables, una
que provoca que una persona se vincule o se mantenga o conmove~a. En su intensidad desadaptativa se tido en el principal marco de referencia en lo anulación de las propias actitudes y una evitación
próxima a otra persona preferida, que n(ffmalmente es manifIeSta como una dependencia indefensa. Estos que respecta al enfoque estadístico del estudio de generalizada de todo lo que imPlique autonomía. La
concebida como alguien más fuerte y/o sensata. p(ff el sujetos evitan en sus relaciones interpersonales la expre- la personalidad y sus trastornos. En este contexto sumisión conciliatoria hacia los demás es notable, así
contrario, los comP(fftamientos de dependencia no se sión de hostilidad, independecia y poder. ha sido importante el trabajo de Costa y Widiger como lo son la búsqueda y el apego a personas que les
'dirigen hacia un individuo especifico ni vienen deter- Los seres humanos utilizan estas operaciones de (1993), quienes realizaron un esfuerzo sistemáti- dan su apoyo. Excepto cuando la dependencia está en
minados y promovidos p(ff los sentimientos de seguridad seguridad p(ffque consideran que están menos ansiosos co para articular los sustratos de los rasgos de la juego, las dificultades sociales se niegan a nivel cogni-
que surgen de la proximidad con figuras a las que se cuando pueden confiar o apoyarse en los demás... Estas personalidad patológica. En relación con la per- tivo o se neutralizan mediante una valoración caritati-
está vinculado. En lugar de esto, son comp(fftamientos personas... parece que actúan para conseguir la sim- sonalidad dependiente escribieron: va y falta de crítica.
más generalizados, diseñados para suscitar asistencia, patía, la ayuda y la dirección de los otros; utilizan sus Desde la adolescencia o el inicio de la edad adulta
guía y aprobación (de los demás) (Pág. 132). síntomas para comunicar una personalidad indefensa, La DEP representa básicamente una variante extre- deben estar presentes al menos tres de las siguientes
doliente, incierta, esperanzada y dependiente (Págs. ma de la conc(ffdancia de criterio con altos niveles de
características en un grado superi(ff al que presentan la
El trabajo de Beck y cols. (1990b) sobre los 292 Y 293). neuroticismo y una baja asertividad. Los sujetos depen- mayoría de las personas y no han de haber estado limi-
trastornos de la personalidad se extiende en dientes se caracterizan p(ff una necesidad acusada de tadas a Periodos discretos ni promovidas por aconteci-
una nueva esfera a la que este aulor contribuyó En la misma línea que Leary y cols., pero unos aprobación social y afecto, y sacrificarán muchas de sus mientos estresantes.
notablemente para el entendimiento y trata- años antes, Benjamin perfiló la perspectiva ¡nter- propias necesidades, valores, opciones, satisfacciones y
miento de la depresión y otros trastornos emo- personal de los trastornos de la personalidad en otros objetivos para poder vivir según los deseos de los 1. Temperamento pacifico (p. ej., son personas
cionales. Aplicando la teoría de las creencias sus trabajos más recientes. Al describir aspectos demás (Pág. 50). característicamente dóciles y no competitivas; evitan la
disfuncionales a la personalidad dependiente, del trastorno de la personalidad por dependen- , tensión social y los conflictos interpersonales).
Beck señala: cia, Benjamin (1993a) escribe: Existen pocos estudios biológicos de los que se 2. Dependencia interpersonal (p. ej., necesitan
haya podido sacar alguna conclusión relativa a la una figura fuerte que les cuide y sin ella se sienten inde-
La DPD puede conceptualizarse a partir de dos ele- La posición básica es una dependencia marcada de personalidad dependiente. Cloninger (1987a) ha fensos; suelen ser personas conciliatorias y con una
mentos esenciales. 'En primer lugar, estos individuos se otra persona que se supone que servirá de guía y pro- propuesto que esta personalidad puede caracte- gran capacidad para el autosacrificio).
ven a sí mismos como inadecuados e indefensos, y p(ff p(ffcionará los cuidados necesarios. El deseo es mante- rizarse, utilizando su modelo teórico, por una 3. Autoimagen inadecuada (p. ej., se perciben a sí
tanto incapaces de enfrentarse con el mundo en el que ner la conexión con esta persona, incluso cuando esto g baja búsqueda de novedades, una elevada evita- mismos débiles, frágiles e ineficaces; exhiben una falta
viven. Ven el mundo como un lugar frío, solitario o implique tolerar abusos. El sujeto DPD cree que es ins- ~ ción del daño y una alta dependencia de la de confianza e infravaloran sus aptitudes y competen-
incluso peligroso al que no se podrán enfrentar ellos trumentalmente incompetente y esto significa que no ~ recompensa. Con esta combinación, Cloninger cias).
solos. En segundo lugar, concluyen que la solución al puede sobrevivir sin la existencia de otra persona domi- .g sugiere que esta personalidad será muy sumisa, 4. Poseen un estilo cognitivo que revela una acti-
dilema de ser inadecuado en un mundo aterra~ es nante (Págs. 228 Y 229). '1/ halagadora, deferente y muy sensible a la crítica, tud ingenua o benigna hacia las dificultades interper-
intentar encontrar a alguien que pareua capaz. de ~ la frustración y el castigo, representación bastan- sonales; dejan de lado las situaciones problemáticas).
afrontar la vida y les proteja y les cuide. Deciden que es Los estudios analíticos factoriales sobre los ~ te consistente con el Trastorno de la personali- 5. Déficit para tomar iniciativas (p. ej., prefieren
mej(ff abandonar las responsabilidades y sub(ffdinar tipos de personalidad y sus rasgos son también ~ dad por evitación. un estilo de vida pasivo, apagado y sin que ocurran
sus propias necesidades y deseos a cambio de que interesantes. Por ejemplo, en una serie de pro- demasiaclas cosas; evitan cualquier expresión de aserti-
't Millon (1969) estudió su patrón de personali-
alguien les cuide (Pág. 290). yectos validados externamente y diseñados para I 'O dad pasivo-dependiente derivado teóricamente vidad y rechazan las responsabilidades).
En términos de una jerarquía de creencias, la prin- evaluar la unidad factorial de ciertos tipos psico- ~ para enumerar cuatro criterios básicos que carac-
cipal es posible que sea «Estoy completamente indefen- analíticos, Lazare, Klerman y Armor (1966, 1970) ~ terizan' lo que actualmente conocemos como En una segunda revisión de estos criterios
so» o «Estoy completamente solo». Sus creencias con- identificaron las siguientes características como ti «personalidad dependiente» (denominada por Millon (1977) escribió la siguiente lista de carac-
dicionales son «Sólo puedo conducirme bien si tengo covariantes de un alto grado de lo que ellos deno- ~ el autor en esos momentos como personalidad terísticas para que la revisasen sus colegas del
acceso a alguien competente», «Si me abandonan, minaron «factor oral»: dependencia, pesimismo, ~ sumisa): Grupo de trabajo del DSM-III:
I
-'
344 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
A. Dependencia excesiva (p. ej., muestran una
necesidad cr6nica del apoyo o cuidado de otras personas).
B. A nsiedad cuando se quedan solos (p. ej., no
pueden tolerar estar solos más que durante periodos de
tiempo muy cortos).
C. Falta de confianza y de iniciativa (p. ej., se
perciben a sí mismos como seres débiles, menosprecian
sus aptitudes y no son nada competitivos).
D. Son dependientes y socialmente conciliatorios
(p. ej., evitan ser asertivos y se sacrifican siempre que
sea necesario).
E. Abdicación de las responsabilidades (p. ej.,
buscan que otros asuman el papel de líder Y dirijan sus
asuntos).
El cambio realizado del DSM-III al DSM-III-R
para el Trastorno de la personalidad por depen-
dencia fue modesto, pero significativo. La princi-
pal caracterización referente a la falta de auto-
confianza se eliminó de los criterios, ya que se
pensó que esta característica tenia poca especifi-
cidad diagnóstica. La especificidad diagnóstica es
una consideración importante si se desea diferen-
ciar los trastornos más que describirlos. La espe-
cificidad en este caso puede ser menos importan-
te que el reconocimiento de las características
esenciales del trastorno, que a nuestro juicio son
cruciales para el entendimiento de la manera de
conducirse del sujeto dependiente. De hecho,
subyacen a una gran cantidad de comportamien-
tos manifestados por las personas dependientes
(p. ej., la necesidad de buscar a otras personas
para que les cuiden y les den apoyo).
La CIE-IO contiene la mayoría de las caracte-
rísticas enumeradas en los. criterios del DSM-IV.
Entre éstas podemos encontrar características
como animar a los demás a tomar las decisiones
más importantes sobre la propia vida, subordina-
ción de las propias necesidades en beneficio de
las de la persona de la cual se depende, con una
docilidad innecesaria, una falta de voluntad para
formular las demandas más normales a la perso-
na de la que se depende, un malestar considera-
ble cuando se sienten solos e indefensos, con
temores exagerados sobre la propia incapacidad
de hacerse cargo de sí mismos, temores intensos
a ser abandonado por las personas de las que se
depende y una capacidad muy limitada para
tomar decisiones sin un consejo o una reasegura-
ción excesivos por parte de los demás. Entre las
caracteristicas asociadas podemos citar el perci-
birse a sí mismos como incompetentes, indefen-
sos y con poca resistencia.
La caracterización esencial del DSM-1V es una
necesidad imperiosa de que cuiden de uno, lo
que provoca comportamientos de dependencia y
apego, así como temor a la separación. De entre
los ocho criterios diagnósticos enumerados, cinco
expresan dificultades en el ámbito interpersonal,
dos están relacionados con una autoimagen pro-
blemática y uno se relaciona básicamente con la
esfera cognitiva. En el ámbito interpersonal, las
siguientes características sirven como criterios
diferenciales: dificultades para tomar decisiones
ordinarias o cotidianas sin un excesivo consejo o
reaseguración; una inclinación a la pasividad per-
mitiendo que otras personas, normalmente una
sola, asuman la responsabilidad para la mayoría
de los ámbitos de la vida: dificultad para expresar
puntos de vista independientes o desacuerdo con
las personas significativas debido al temor a per-
der su apoyo o aprobación; voluntad de obtener a
cualquier precio el apoyo y el cuidado de los
demás, aun a costa de tener que realizar activida-
des desagradables, y una búsqueda urgente de
relaciones para sustituir la que ya ha terminado.
Sólo se registra un único criterio cognitivo, que es
la preocupación excesiva y poco realista por ser
abandonado, y, por tanto, quedar solo y tener que
hacerse cargo de sí mismo. Finalmente, los dos
criterios que se relacionan con la autoimagen
incluyen la falta de autoconfianza (más que la
falta de motivación o de energía), que provoca
una incapacidad para iniciar proyectos o asumir
actividades independientes, y el experimentar
temores exagerados a no ser competente con el
propio cuidado, lo que produce sentimientos de
indefensión y malestar cuando se está solo.
Volveremos más tarde a la personalidad depen-
diente, tal como se interpreta a partir del Modelo
de polaridad de Millon; la figura 9-1 muestra los
PROTOTIPO DEPENDIENTE
Potenciación Preservación
(placer) (dolor)
.g
a;
"
Acomodación Modificación e
~
(pasiva) "G
(activa)
~
U
..
~
Individuación Educación g
~
..
(Si mismo) (otros)
e
.¡;
i Schnelder
c::::J Débil en la dimensión de la polaridad {l
_
CJ Medio en la dimensión de la polaridad
Fuerte en la dimensión de la polaridad
..:
en
z
O
en
Fig. 9.1. Status del prototipo de la personalidad ~ Fig. 9.2.
dependientesegúnel modelo de la polaridad de Millon. ~ dencia.
Capitulo 9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso
principales elementos motivacionales que defi.
nen el estilo ecológicamente adaptativo de este
tipo de personalidad. Como ocurre con la mayo-
ría de las otras personalidades, el papel de las
polaridades potenciación (placer) y preservación
(dolor) tiene sólo un peso modesto. Este papel
mínimo no se observaba en el caso de los patro-
nes de personalidad esquizoide, evitadora y En las siguientes secciones, expondremos la
depresiva; aquí, el ámbito del placer era muy defi.
ciente y el del dolor, muy prominente. En la per-
sonalidad dependiente, la atención se centra bási-
camente en las polaridades otTo(educador) y pasi-
vidad (acomodación). Los individuos dependien-
tes comparten con el estilo de personalidad his-
triónico un compromiso eco lógico con una orien-
tación hacia los demás; ambos buscan apoyo,
atención y protección por parte de los otros. No
obstante, para el patrón dependiente, también
existe un estilo adaptativo de búsqueda de guía y
apoyo de los demás, una necesidad de que las
otras personas no sólo le proporcionen cuidado y
protección, sino también una guía, y le muestren
además cómo y cuándo conseguir estos objetivos
de seguridad. Esto contrasta con el estilo ecológi-
ea activamente orientado de la personalidad his-
triónica, que utiliza sus circunstancias para hacer
que ocurran cosas. Los histriónicos pueden nece-
sitar a los otros para que les proporcionen apro-
bación y atención, pero no aceptan la posibilidad
de que esto no sea inmediato; por tanto, manipu-
lan más los acontecimientos que esperan que los
demás lo hagan por ellos. Los histriónicos actúan
para conseguir sus objetivos de una forma eficaz y
fiable. Por el contrario, los dependientes deposi-
tan toda su confianza en los demás, adoptando un
papel pasivo, confiado y dependiente, pero sin
iniciativa ni ánimo de competición.
/\
Abraham
(1923) (1924)
Horney
(1945)
Revisiónhistórica de los autores que máshan contribuido al trastorno de la personalidadpor depen-
345
En la figura 9-2 se muestran los principales
autores que a lo largo de la historia han contri-
buido a esclarecer este trastorno.
o CARACTERisTICAS CLiNICAS
teoría, la literatura clínica y las aportaciones del
DSM para proporcionar la estructura y los deta-
lles de los patrones dependientes.
Ámbitos de diagnóstico prototípicos
Aunque el siguiente análisis está dividido en
ocho ámbitos, los rasgos descritos deben verse
como parte de un cuadro clínico (tabla 9-1). Es
de esperar congruencia entre los ocho ámbitos
descriptivos del comportamiento, la información
fenomenológica, los procesos intrapsíquicos y el
temperamento biofisico, ya que una de las prin-
cipales características de un rasgo de personali-
dad es su tendencia a operar en numerosas esfe-
ras del funcionamiento psicológico. Por tanto,
no debe sorprendemos que cada sección pro-
porcione una impresión clínica similar a la de los
demás (v. también fig. 9-3).
Comportamiento observable: incompetente
Una de las principales características de los
sujetos dependientes es su falta de confianza en
sí mismos, característica que se hace evidente en
sus posturas, su voz y sus gestos. Tienden a ser
muy cooperadores y aquiescentes, prefiriendo
siempre no ser asertivos. Los grupos sociales
amplios y las situaciones ruidosas les resultan
t970 2000
I~ I
Sulllvan
(1947)
Bowlby
(1969)
 346 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
Tabla 9.1. Características clínicas
del prototipo dependiente
Nivel comportamental
(F)Expresivamente incompetente.Evita las responsabilida-
des adultas buscando ayuda y guía en los demás; es
dócil y pasivo, carece de competencias funcionales y
evita la autoafirmación
(F)/nterpersona/mente sumiso.Necesita seguridad y con-
sejos excesivos; se subordina a una figura más fuerte
que le proporcione cuidado, sin la cual se siente
ansiosamente solo e indefenso; es cumplidor, conci-
liador y tranquilizador, y teme tener que ocuparse de
sí mismo
Nivel fenomenológico
(F) Cognitivamente ingenua.Rara vez está en desacuerdo
con los demás y se le convence con facilidad, es con-
fiado y crédulo; tiene una actitud muy ingenua hacia
las dificultades interpersonales, ignorando los proble-
mas objetivos y las situaciones perturbadoras
(E)Autoimagen inepta. Se ve a sí mismo débil, frágile ina-
decuado; le falta autoconfianza y menosprecia sus
actitudes y competencias, por lo que no es capaz de
hacer las cosas por sí mismo
(E)Representaciones objeta/esinmaduras. Las representa-
ciones intemalizadas están compuestas por impresio-
nes infantiles de los demás, ideas muy poco sofistica-
das, recolecciones incompletas, impulsos muy rudi.
mentarios e infantiles,así como competencias mlnimas
para manejar y resolver las situaciones estresantes
Nivel intrapsíquico
(F) Mecanismo de introyecdón. Es devoto de los demás
para fortalecer la creencia de que existe una unión
inseparable con ellos; subordina las ideas de indepen-
dencia en favor de las de los otros para evitar con-
flictos y amenazas a su relación
(E) Organizadónrudimentaria.Debido a que confía a los
demás la responsabilidad de satisfacer sus necesida-
des y la asunción de las actividades adultas, existen
una estructura morfológica deficiente y una falta de
diversidad en los controles internos, que provocan
una mezcla de habilidades adaptativas relativamente
subdesarrolladas e indiferenciadas, así como un siste-
ma muy elemental para conducirse independiente-
mente
Nivel biofisico
(E) Expresiónafectiva padpca. Característicamente es
cálido, tierno y no competitivo; evita tímidamente la
tensión social y los conflictos interpersonales
F,ámbito funcional; E.ámbito estructural.
detestables, y se esfuerzan por evitar ser el centro
de atención reduciendo su atractivo y sus logros.
Los amigos suelen considerarles personas reflexi-
vas y generosas, y a veces halagadoras y que se
deshacen en disculpas. Los vecinos pueden que-
dar impresionados por su humildad, cordialidad
y gentileza, y por la .delicadeza» de su compor-
tamiento.
Bajo esta calidez y afabilidad cabe observar
una cualidad solemne y quejumbrosa, que busca
constantemente asegurarse su aceptación y apro-
bación. Estas necesidades se manifiestan espe-
cialmente en condiciones de estrés. En estos
momentos es probable que los dependientes
muestren abiertamente signos de indefensión y
comportamientos de apego. Solicitan activamen-
te la atención y el ánimo de los demás. Suele
apreciarse un tono depresivo en su estado de
ánimo y manifiestan abiertamente su nostalgia y
una profunda tristeza.
Con una disposición sentimental y sensiblera,
también pueden ser excesivamente conciliadores
y proclives al autosacrificio en sus relaciones
interpersonales.
Comportamiento interpersanal: sumiso
¿Qué comportamientos interpersonales utili-
zan los sujetos dependientes para manipular su
ambiente y cómo se relacionan con los demás
para conseguir sus objetivos?
El principal problema de los sujetos depen-
dientes es que no sólo encuentran muy poco
refuerzo en sí mismos, sino que sienten que son
ineptos y torpes, y además carecen de las habili-
dades necesarias para asegurarse la satisfacción
de sus propias necesidades. Tal como ellos lo ven,
sólo los demás poseen el talento y la experiencia
necesarios para obtener las recompensas de la
vida. Con estas actitudes, concluyen que lo mejor
es abdicar de la propia responsabilidad en favor
de los otros y dejar sus asun tos en manos de las
demás personas. Los demás están mucho más
preparados para hacerse cargo de las responsabi-
lidades, para navegar por los agitados mares de
un mundo complejo y descubrir y conseguir los
placeres derivados de las competiciones de la
vida.
Para conseguir sus objetivos, las personalida-
des dependientes aprenden a vincularse (adhe-
rirse) a otros, sumergiendo su propia individua-
lidad, negando los puntos de diferencia, evitan-
do las expresiones de poder y sin buscar nada
más allá de la aceptación y el apoyo: en otras
palabras, asumiendo una actitud de indefensión,
sumisión y acuerdo. Además, al actuar como per-
sonas débiles, expresar sus dudas, comunicar
una necesidad de seguridad y mostrar una
voluntad de someterse, es probable que estas
personas consigan la protección y el cuidado
que buscan.
Capítulo 9 Trastomos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso
Fig. 9-3. Configuración de los ámbitos persono lógicos más relevantes del prototipo
Esti/acognitivo:
ingenuo
Es característico de los sujetos dependientes
limitar la conciencia del Sí mismo y de los demás
a una pequeña esfera, dentro de cuyos límites se
sienten bien. Empequeñecen su mundo y son
mínimamente introspectivos en relación con las
dificultades que les rodean. Desde un punto de
vista introspectivo, las personalidades dependien~
tes tienden a la ingenuidad, a la apercepción y a
la ausencia de crítica. Suelen ver únicamente lo
«bueno» de las cosas, la cara agradable de los
asuntos.
Autoimagen: inepta
Los individuos dependientes se ven a sí mis-
mos como personas débiles e inadecuadas, frági-
les cuando se sienten solas o abandonadas, y
generalmente se consideran incapaces de hacer
las cosas por iniciativa propia, sin recurrir al
apoyo y la guía de los demás. No sólo carecen de
g confianza en sí mismos, sino que por las razones
~ señaladas antes tienden a infravalorar sus creen-
§ cias y sus logros. Estas personas creen que los
~ . demás les valoran poco, pero prefieren mantener
~ esta imagen porque a las personas inadecuadas se
~ les hacen pocas demandas y, además, pueden
~ solicitar el apoyo y la protección que desean.
.~ Desde otra perspectiva, los dependientes
l consideran personas respetuosas, reflexivas
~ cooperadoras, sin ambición y de aspiraciones
& modestas. Sin embargo, es probable que una
~ mirada más perspicaz hacia sí mismos provoque
~ sentimientos de inadecuación e inseguridad. Los
z¡ dependientes tienden a degradarse a sí mismos,
~
o manifestando abiertamente su falta de virtudes,
347
dependiente.
capacidades y atractivo. Ya la vez suelen magnifi-
car sus fracasos y defectos. Cuando se comparan
con los demás, minimizan sus logros, infravalo-
ran sus atributos, ponen de relieve sus inferiori-
dades y asumen la vergúenza personal por pro-
blemas que sienten que han causado a los demás.
Por supuesto, muchas de estas valoraciones nega-
tivas tienen poca base real. Desde el punto de
vista clínico, este patrón de autodesprecio puede
entenderse como una estrategia para suscitar en
los demás la seguridad de que son queridos y tie-
nen algún valor. Por tanto, sirve de instrumento
para conseguir elogios y consideración.
Representadones abjeta/es: ¡nmaduras
Si examinamos el mundo interno de las repre-
sentaciones que el individuo dependiente tiene
de los demás, es probable que observemos que
estas imágenes son infantiles. El contenido de su
mundo intrapsíquico parece estar compuesto por
ideas sin ninguna sofisticación, recuerdos incom-
pletos y aspiraciones rudimentarias. Las personas
son vistas tal como eran años atrás (p. ej., como le
veían sus padres cuando el paciente era un
niño). La mayoría de los otros tipos de persona-
lidad poseen imágenes mixtas del pasado; aun-
que inicialmente parecen infantiles, las experien-
se cias posteriores les proporcionan una sensación
y como si estas impresiones últimas formasen parte
del recuerdo total. No obstante, para el depen-
diente existe una f!Íación en el pasado, con una
clara prominencia de las impresiones de las épo-
cas más tempranas.
Los dependientes deben manifestar algunas
características más, aparte este tono infantil, si
348 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
quieren sentirse seguros y retener a los demás.
Deben admirar, amar y tener voluntad de darlo
«todo». Sólo a partir de la internalización del
papel de sumisión total pueden asegurarse que
evocan un cuidado y un afecto consistentes.
Mortunadamente, la mayoría de ellos han apren-
dido a través de los modelos paternos cómo com-
portarse de forma. afectiva y halagadora. Casi
todos poseen una capacidad innata para expresar
ternura y consideración, elementos esenciales
para captar el interés de sus protectores.
También es importante resaltar que la mayoría
de los dependientes se han aprendido bien el
papel de «seres inferiores» y son capaces de pro-
procionar a sus «superiores» la sensación de uti-
lidad, fortaleza, compresión y competencia: pre-
cisamente las características que los dependien-
tes buscan en sus compañeros. También han
aprendido de diversas fuentes estrategias inter-
personales que han sido eficaces para conseguir
los objetivos que buscan.
Mecanismos de defensa: introyección/negación
Las inadecuaciones que los dependientes ven
en sí mismos pueden provocar sentimientos de
vacío y terror a quedarse solos. Estos pensamien-
tos aterradores suelen estar controlados median-
te la introyección, un proceso a través del cual
internalizan las creencias y los valores de otros,
imaginándose a sí mismos como si fuesen, al
menos en parte, una figura más poderosa.
Aliándose con las competencias de sus compañe-
ros, evitan las ansiedades producidas por la idea
de su propia impotencia. No sólo se sienten ani-
mados por las ilusiones de competencias com-
partidas, sino que, a través de su incorporación,
encuentran el alivio en la creencia de que estos
vínculos que han contraído son firmes e indiso-
lubles.
Los mecanismos de negación también son
muy característicos del estilo defensivo de los
dependientes. Esto se aprecia claramente en la
ingenuidad de sus pensamientos. Estas personas
están siempre dispuestlls a suavizar las asperezas
del estrés y el malestar interpersonal. Su discur-
so suele caracterizarse por una dulzura empala-
gosa, y pueden encubrir o amortiguar persisten-
temente las situaciones dificiles por las que
pasan. Sus impulsos hostiles son especialmente
aterradores; cualquier sentimiento o pensamien-
to que pueda poner en entredicho su seguridad
y aceptación es evitado rápidamente. Para expiar
las transgresiones momentáneas, puede surgir
una corriente de auto-degradación y arrepenti-
miento.
Organización morfológica: rudimentaria
El sujeto dependiente ha confiado a los demás
las capacidades y responsabilidades para manejar
los asuntos de la vida cotidiana. Como conse-
cuencia, la estructura morfológica de su mundo
intrapsíquico no ha desarrollado un conjunto
adecuado de controles. Lo que existe en este
campo es una «toma en préstamo» de competen-
cias a través de la introyección o una mezcla de
estrategias de afrontamiento relativamente indi-
ferenciadas y poco desarrolladas.
Actuando de una forma débil e inferior, estas
personas se liberan a sí mismas de las responsabi-
lidades que saben que deberían asumir y no pue-
den. De forma similar, la autodevaluación incita
la comprensión y la atención de los demás, lo que
permite a los dependientes dejar de sentirse cul-
pables. Les es dificil tolerar conscientemente las
maniobras y los conflictos de este tipo. Para expe-
rimentar una sensación de satisfacción consigo
mismos, es probable que nieguen los sentimien-
tos desagradables y las estrategias engañosas que
utilizan. Asimismo, encubren su necesidad obvia
de dependencia racionalizando sus inadecuacio-
nes, atribuyéndose alguna enfermedad fisica,
alguna circunstancia desafortunada o algo pare-
cido. Y para prevenir el rechazo social, ponen
mucho cuidado en contener los impulsos aserti-
vos y negar los sentimientos que pueden provo-
car la crítica y el rechazo que tanto temen.
La afabilidad social y la bondad de los depen-
dientes no sólo previenen el desprecio social,
sino que reflejan una gran benevolencia hacia sí
mismos, una indulgencia tierna que les protege
de ser demasiado severos con los propios defec-
tos. Para mantener el equilibrio, deben procurar
no dar demasiada importancia a sus expresiones
de culpa, vergüenza y menosprecio. Son capaces
de mantener un equilibrio entre un menosprecio
moderado y grave, mediante una tolerancia inge-
nua de sí mismos, «endulzando" los propios fra-
casos con la misma actitud edulcorada que utili-
zan para difuminar los defectos de los demás.
Estado de ánimo/temperamento: pacifico
Cuando todo va bien en sus vidas, los depen-
dientes suelen ser personas cálidas, tiernas y no
competitivas; que evitan tímidamente las tensio-
nes y los conflictos interpersonales. No obstante,
este estado de ánimo pacífico cambia completa-
mente en situaciones de rechazo y abandono,
período durante el cual es probable que busquen
consejo o terapia. Bajo su revestimiento inicial,
estos dependientes preocupados pueden no sen-
Capítulo 9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso
tir ninguna satisfacción en la vida. Una vez que se
«sueltan el pelo», pueden referir profundo,s sen-
timientos de inseguridad, pesimismo, desánimo y
abatimiento. Cualquiera que haya sido su «sufri-
miento» anterior, lo han llevado en silencio, lejos
de los que creen que deberían estar encantados
con la vida. Ahora que la vida ha dado un giro
hacia peor, las inseguridades subyacentes se
hacen evidentes en forma de tristeza y llanto.
Variantes del prototipo
Al igual que en los capítulos anteriores, des-
cribiremos en los siguientes párrafos una serie de
variantes del prototipo dependiente, empezando
por lo que hemos dado en llamar los «estilos nor-
males».
Estilosnormales
En todas las culturas tradicionales hemos
encontrado individuos dependientes, personas
cuyos papeles están claramente definidos para ser-
vir a los demás, de los que se espera que actúen de
una forma abnegada y exhiban una postura
pública de baja autoestima. Incluso en nuestra
propia cultura occidental, en la última parte del
siglo xx las mujeres solían desempeñar un papel
inferior. Sin embargo, desde la llegada del movi-
miento feminista, las mujeres han dejado de
aceptar el status de ciudadanos de segunda cate-
goría. A pesar de este. avance tan importante, el
compromiso del sujeto dependiente para servir
a los demás sigue siendo un estilo cultural exten-
dido en el mundo no desarrollado, tanto en el
caso de los varones como en el de las mujeres.
Al margen del impacto de la cultura para mol-
dear este estilo de vida en muchos individuos,
existen algunas personas que están dispuestas a
asumir este papel debido a sus experiencias indi-
viduales y no sólo por imposición de la sociedad.
g Oldham y Morris (1990) describen a las per-
~ sonas dependientes normales como aquellas que
~ expresan el «estilo devoto» y se caracterizan por
~ el hecho de ser «cuidadosos» y extremadamente
.iij solícitos anteponiendo el bienestar de los demás
~ al suyo propio.
~ Millon y cols. (1994) presentan un retrato del
.~ estilo dependiente normal ligeramente diferen-
.8- te, al referirse a los individuos cuyas puntuacio-
~ nes en la escala «conformismo» del MIPS están
~
rJi
en el punto más alto de la dimensión:
Z
o
U) Estas personas representan un patrón de comporta-
U)
.. miento acomodaticio, participativo, comprometido y aji-
::;;
Q liativo. Su agradable servilismo es voluntario y no for-
349
zado, o producto de su autodesprecio. Las personas que
presentan este patrón son muy cooperadoras y amigables.
Detestan molestar a los demás y suelen adaptar sus pre-
ferencias para compatibilizarlas con las de los otros.
Confian en que los demás sean amables y sensatos, y
busquen siempre la reconciliación de las diferencias, son
personas consideradas y están dispuestas a ceder siempre
que sea necesario. La cordialidad y el compromiso carac-
terizan sus relaciones interpersonales (Pág. 34).
Entre las variedades dependientes normales
encontramos a individuos capaces de empatizar
con los demás y de darse a sí mismos, y poseedo-
res de una gran capacidad para atraer el amor y
los cuidados de los otros. Están entre las personas
más fiables. Son modestos y gentiles en sus mane-
ras, santuarios confortables para las personas que
buscan paz y sosiego.
Una característica notable de estos individuos la
constituyen sus formas carentes de cr;ítica. No esta-
blecen objetivos que no sean factibles para sí mis-
mos o para las personas que ellos valoran. Son fáci-
les de complacer, exigen poco de los demás, son
totalmente acríticos e invariablemente agradables,
incluso con las personas que pueden disgustarles.
Altruistas y nada egoístas, su amor es incondicional
y no tiene límites. La mayoña de estas personas son
de buena voluntad y se alegran muchísimo de la
suerte de los demás. A pesar de que se les tiene en
gran estima por su modestia y bondad, cuanta más
gente les valora, más humildes se vuelven. Están lo
más cerca posible de lo que todos consideraríamos
santidad, pero les complace simplemente ser con-
siderados personas buenas y pueden sentirse incó-
modos cuando se les trata como personas especia-
les. Caritativos con los demás. siempre ven el lado
positivo de la vida y recalcan las virtudes y bondad
que ven en los otros.
Síndromes de la infancia
En 1952 Margaret Mahler acuñó el término
«simbiosis infantil» para referirse a un patrón de
comportamiento que se parecía mucho al
Trastorno de la personalidad por dependencia
de los adultos, aunque en una forma más grave y
en los primeros estadios del desarrollo. A pesar
de que se consideró muy problemático, suele ser
menos grave desde el punto de vista patológico y
se observa con menos frecuencia que el autismo,
el síndrome de Asperger o el trectismo. Quizás
ocurre esto debido a que el niño simbiótico ha
obtenido las recompensas de una relación perso-
nal estrecha.
En el DSM-IlI, la designación «Trastorno de
ansiedad por separación» se introdujo para des-
350 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
cribir las características observadas en e~tos
niños. Lo que se consideró esencial de este cua-
dro fue la predominancia de la ansiedad cuando
se producía la separación de una persona con la
que se mantenía un vínculo principal. También
eran notables las preocupaciones poco realistas
sobre el daño que podían sufrir las figuras signi-
ficativas o la preocupación también exagerada
acerca de que alguna calamidad podría separar
al niño de las personas a las que estaba fuerte-
mente vinculado. Estos niños rehuían también la
escuela, no querían dormir fuera de casa y, cuan-
do no estaba cerca la figura a la que estaban vin-
culados, estaban tristes, se retraían socialmente y
sufrían pesadillas. En los criterios del DSM-IV
podemos encontrar los mismos temas.
Como ya se ha señalado, existe un apego inu-
sual a la figura que les cuida; el niño no puede
tolerar la separación y experimenta verdadera
angustia si la madre se aleja. Este hecho contras-
ta acusadamente con los niños autistas y trécticos,
que parecen indiferentes a la presencia de otros
o les alivia quedarse solos. Los padres describen a
estos niños simbióticos como extremadamente
temerosos e inmaduros, _niños llorones> que se
pegan como apósitos, incapaces de hacer cosas
por iniciativa propia (estos síntomas clínicos no
suelen salir a la luz hasta que el niño se encuen-
tra en la segunda etapa del desarrollo neuropsi-
cológico, cuando no puede desarrollar compor-
tamientos de autonomía; generalmente llaman la
atención entre los 2 y los 4 años).
Los niños afectados moderadamente con sín-
tomas similares suelen ser denominados -niños-
simbióticos: gravedad moderada>; los casos leves
de sobreapego en esta edad no implican patolo-
gía, porque la mayoría de estos niños abandonan
tal hábito. En 1966, el Grupo para el avance de la
psiquiatria (GAP) describió un patrón similar a la
forma moderada de simbiosis bajo el nombre de
-personalidades excesivamente dependientes>.
Estos casos pueden ser dificiles de diferenciar de
la forma moderadamente grave del -trectismo
infantil>, ya que ambos grupos de niños exhiben
una aprensión extrema; no obstante, el niño tréc-
tico es mucho más ansioso y tenso, mientras que
el simbiótico lo es sólo si se le aparta de la perso-
na a la que está fuertemente vinculado.
Como podemos ver, el niño simóióticoexperi-
menta un apego parental mórbido, que produce
una ansiedad de separación muy importante, y
un fracaso al adquirir competencias autónomas;
el niño no sólo se empeña en retener la unidad
simbiólica de la primera etapa del desarrollo,
sino que es incapaz de conducirse por sí solo. La
dependencia excesiva puede haber tenido su
base en un temperamento tréctico constitucio-
nal, una vulnerabilidad de base biofisica a la
ansiedad y a la sensación de amenaza. Los padres
que responden al temor patético de sus hijos con
una sobreprotección sientan las bases para el
aprendizaje de vínculos muy intensos. Además, el
temor constitucional de estos niños les predispo-
ne a evitar aventurarse en lo desconocido, refor-
zando así sus dependencias. En algún período
crítico, como cuando el niño empieza a ir a la
guardería o nace un nuevo hermano, la natura-
leza patológica de este vínculo de dependencia se
acentúa mucho más.
Sin embargo, no es necesario que exista una
disposición consitucional para que durante el
desarrollo se produzcan un apego excesivo y
unos comportamientos de dependencia; las
ansiedades paren tales y un estilo de crianza cla-
ramente sobreprotector pueden derivar en la
misma situación. Aquí, el problema también
suele hacerse patente cuando el niño se aterrori-
za en los períodos de separación o independen-
cia forzada. Como subrayó Mahler (1968), este
patrón problemático puede verse muy exacerba-
do si la figura materna expresa ambivalencia
entre dejar que el niño sea cada vez más autóno-
mo e independiente de su control y la hipervigi-
lancia.
Subtipos adultos
Aunque desde el punto de vista teórico son .
posibles todas las combinaciones, la experiencia
y la investigación muestran que sólo ciertos tipos
de personalidad tienden a solaparse o coexistir
con ellrastorno dependiente. Estas afirmaciones
se basan en la evidencia de varios estudios esta-
dísticos de racimo (clusw) que corroboran lo que
la deducción teórica y la observación sugieren
como las combinaciones de personalidades más
prevalentes. También se incluyen los patrones
que reflejan diferencias en la capacidad patóge-
na de los diferentes subtipos de personalidad.
El dependiente inquieto
Este subtipo adulto es probable que sea preva-
lente en contextos en los que se atiende a pacien-
tes ambulatorios crónicos que se mantienen en
un estado parasitario y dependiente debido a las
ganancias y los requerimientos inslitucionales. Al
igual que sucede con otras variedades depen-
dientes, su comportamiento puede caracterizarse
por ser sumisamente dependiente, no competiti-
vo y extremadamente discreto. Busca a los demás
para que le proporcionen guía y seguridad, y en
Capitulo 9 Trastomos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso 351
las relaciones interpersonales asume un papel ponsabilidades más simples demandan más ener-
gía de la que el paciente puede utilizar. El indivi-
pasivo. No obstante, estos dependientes eviden-
cian una intensa aprensión y un gran temor que duo expresa la sensación de que la vida está vacía
les provoca una falta de iniciativa muy importan- y es dura, y experimenta un sentimiento global
te y una evitación ansiosa de la autonomía. Por de ansiedad y faliga.
tanto, el dependiente inquietorefleja una combi-
nación entre el estilo dependiente básico y la per-
sonalidad evitadora. El dependienteacomomodaticio
Podemos resumir algunas de las característi- El comportamiento del dependienteacomodati-
cas más distintivas señalando que a los dependien- ciose caracteriza por la sumisión, un alto grado
de afiliación y la búsqueda de afecto, cuidado y
tes inquietosse les perturba y se les desconcierta
con gran facilidad, y son muy temerosos; experi- seguridad en los demás. El temor a ser abando-
mentan una se{lsación generalizada de pavor y nado hace que esta personalidad sea extremada-
aprensión, pero, como ocurre con otros depen- mente complaciente y servicial. Algunos de estos
dientes, son aprensivamente vulnerables al individuos se enfrentan a sus temores siendo
temor al abandono y experimentan una sensa- socialmente gregarios y superficialmente encan-
ción de soledad, a menos que estén cerca de las tadores, algo que suele hacerse evidente en la
figuras que les cuidan o tengan acceso a las ins- búsqueda de atenciones. Describiremos estas per-
tituciones de ayuda. sonalidades como el histriónicoapaciguadoy las
Estas personalidades son excesivamente explicaremos en el capítulo 10. Estos individuos
dependientes, ya que no sólo necesitan la aten- poseen un don inusual para aplacar y ceder;
ción y el apoyo de los demás para mantener su como los histriónicos básicos, suelen exhibir
ecuanimidad, sino que son especialmente vulne- comportamientos gregarios, agradables y a veces
forzados. Tanto los dependientes acomodaticios
rables a la separación de quienes les proporcio-
nan apoyo. Angustiados y temerosos ante la pér- como los histriónicos apaciguados son agrada-
dida, alivian sus tensiones mediante explosiones bles, amigables, benevolentes y cumplidores; les
de ira dirigidas hacia los que no han apreciado gusta satisfacer a los demás, siendo serviciales y
afiliativos en sus relaciones con los otros. Lo que
sus necesidades de seguridad y cuidado. Sin
embargo, cuando se expresan estos resentimien- les diferencia es la fuerte tendencia de los subti-
tos, la seguridad que buscan estos pacientes tan pos acomodaticios al autosacrificio, su capacidad
desesperadamente es completamente imposible para adoptar no sólo un estilo sumiso, sino el
de lograr. papel de persona inferior y subordinada. A este
respecto, observamos en estos individuos una
Los dependientesinquietosno sólo son aprensi-
amalgama entre los estilos de personalidad
vos, sino que han adquirido también un patrón
de evitación de las interacciones sociales. Así dependiente y masoquista.
pues, construyen una fuerte armadura para El dependiente acomodaticio revela una acti-
tud ingenua ante los problemas interpersonales.
amortiguar la excesiva sensibilidad al rechazo.
Con frecuencia experimentan la soledad y el ais- El pensamiento crítico rara vez se hace evidente
lamiento. A pesar de sus esfuerzos por ser agra- y el funcionamiento cognitivo parece estar casi
dables y complacientes, como suelen ser los siempre subdesarrollado e inmaduro. Existe un
dependientes, experimentan una tensión y una esfuerzo por mantener un aire de satisfacción y
g disforia emocional que se expresa en una mezcla bondad, niega las emociones negativas y encubre
~ de sentimientos de ansiedad, tristeza y culpabili- las disarmonías internas con distracciones de
~ dad. La inseguridady el temor al abandono se corta duración. En parte esto puede surgir de
i esconden siempre bajo la apariencia de una acti- una tendencia a ser genuinamente dócil, suave y
.~ tud pacífica,silenciosay benévolaante las difi- sensible a los deseos de los demás. Estos indivi-
~ cultades. A pesar del rechazo pasado y el temor a duos son más que acomodaticios o dóciles cuan-
~ la soledad, este dependiente continúa mostrando do intentan asegurarse sus necesidades de
~ una gran indefensión cuando no está vinculado a dependencia. Admiran y aman, y lo dan todo a la
~ nadie y mantiene una búsqueda persistente de persona de la que dependen. También han
~ apoyo y seguridad. Las quejas sobre la debilidad aprendido a desempeñar un papel inferior,
~ y la facilidad con que se fatigan pueden reflejar haciendo que sus parejas se sientan útiles, com-
~ un estado de ánimo depresivo. Si ha experimen- prensivas, más fuertes y más competentes. Suele
i5 tado un rechazo continuo de los demás, el haber una solicitud activa de elogios, una volun-
~ paciente puede sucumbir a la extenuación fisica tad de menos preciarse y una tendencia al autosa-
~ y a la enfermedad. En estas circunstancias, las res- crificio y la virtuosidad.
352 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
¿En qué forma estas personas bondadosasy
cumplidoras constituyen un problema para los
demás? Siempre tienen una sonrisa y una palabra
agradable, y son afiliativas y receptivas a lo que
los demás puedan necesitar; los dependientes
acomodaticios siempre son halagadores. Las difi-
cultades surgen porque estos individuos siempre
acceden a las peticiones pero rara vez cumplen
con esto. Inseguros de sí mismos y con muchas
dificultades para desarrollar sus competencias,
carecen de los medios para conseguir lo que los
demás esperan de ellos. Las actividades adultas
necesitan algo más que bondad y afiliación.
Exigen concentración y capacidad para ejecutar
no sólo las tareas dificiles, sino también las agra-
dables y mutuamente gratificantes.
Todo lo que en realidad importa a los depen-
dientes acomodaticios es gustar a los demás, les
complacen los demás y les bastan sus sonrisas y su
buena voluntad. Temen no poder conseguir la
aceptación y la aprobación de éstos si intentan
cualquier acción por su cuenta, es decir, si se
hacen cargo de sus responsabilidades de adulto y
no demuestran su debilidad e ineficacia. El
temor al conflicto y al rechazo va de la mano con
su enorme necesidad de gustar y ser aceptados, y
les incapacita para asumir cualquier compromiso
realista, reteniéndoles una vez más en su amiga-
bilidad y sus promesas constantes.
Como ya se ha mencionado, el dependiente
acomodaticio es similar al histriónico apaciguado
en que ambos buscan la armonía con los demás,
si es necesario a expensas de sus creencias y valo-
res internos. De forma similar, es probable que
ambos eviten activamente todas las situaciones
que impliquen un conflicto personal. Sin embar-
go, para minimizar las relaciones conflictivas,
estos dependientes evitan ser asertivos y abdican
de sus responsabilidades autónomas, prefiriendo
dejar sus asuntos en manos de otros. Por el con-
trario, los histriónicos toman una postura activa,
maniobrando y manipulando su ambiente en vez
de sentarse a esperar de manera pasiva. No obs-
tante, ambos tipos, debido a su preocupación por
obtener la aprobación externa, pueden quedar
sin identidad propia. Las personalidades acomo-
daticiasy apaciguadasno se valoran a sí mismas en
términos de sus rasgos intrinsecos, sino en térmi-
nos de sus relaciones con los demás. Se alían con
las competencias y virtudes de los otros, y así no
sólo se reafirman con la ilusión de las competen-
cias compartidas, sino que encuentran alivio en
la creencia de que los lazos que han construido
son firmes y eternos.
Como ya se ha señalado, los dependientes
acomodaticios sienten indefensión cuando se
enfrentan con las responsabilidades que deman-
dan autonomía o iniciativa. La falta de una fuen-
te significativa de apoyo o identificación les pro-
duce un grave abatimiento. En estas condiciones
de rechazo o pérdida potenciales, solicitarán
abiertamente signos de aprobación y seguridad.
La culpa, la enfermedad, la ansiedad y la depre-
sión se manifestarán abiertamente debido a que
tienden a desviar la cñtica y transforman las ame-
nazas de desaprobación en apoyo y comprensión.
Cuando la seguridad del dependiente se ve clara-
mente amenazada, la personalidad acomodaticia
manifestará reacciones de ansiedad y depresión
junto con reacciones más extremas.
El dependiente inmaduro
Existe una razón para creer que la madura-
ción no sigue un curso predeterminado en todos
los individuos; además, las personas difieren en
la velocidad en que desarrollan ciertos procesos.
De forma parecida,hay pruebas de que no todas
las personas maduran en todas sus capacidades y
funciones al mismo nivel. Por ejemplo, en el
campo intelectual hay personas que parecen
tener un talento extraordinario para las matemá-
ticas y la música desde una edad muy temprana;
por el contrario, otras nunca conseguirán en su
vida un nivel modesto de desarrollo en estas
áreas. Las diferencias individuales del nivel y la
rapidez con que se madura son muy amplias en
todos los campos.
La explicación precedente también es aplica-
ble a la maduración de las características y capa-
cidades propias de la vida adulta. Algunas perso-
nas siguen siendo niños toda su vida. Prefieren
las actividades infantiles, encuentran una gran
satisfacción relacionándose con niños y se ven
incapaces para asumir las actividades y responsa-
bilidades propias de la vida adulta. Estas perso-
nas no son sólo dependientes debido a que son
infantiles en su visión de las cosas y en sus com-
petencias, sino también porque parecen satisfe-
chasde seguir siendo así. Son los individuos que
hemos dado en llamar personalidadesdependientes
inmaduras. Al describir estos sub tipos debemos
decir que están muy poco desarrollados, no tie-
nen prácticamente experiencia, y están poco for-
mados. Satisfechos consigo mismos por no asu-
mir los papeles y las responsabilidades adultas,
también son incapaces de hacerlo debido a un
nivel de madurez inferior al que les correspon-
dería. Las investigaciones científicas no han
podido determinar hasta el momento si estas
personas son así a causa de disposiciones consti-
tucionales o si se les ha reforzado en épocas tem-
Capítulo9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso
pranas de su vida la preferencia por un estilo
infantil. Sea cual fuere su origen, estas persona-
lidades parecen preferir sentirse protegidas o
encontrar su mayor satisfacción en vivir orienta-
das hacia el mundo de la infancia y la adoles-
cencia. Permanecer poco evolucionado es
encontrar una existencia más tranquila que la
que se halla en la edad adulta, con sus deman-
das, competiciones, luchas y responsabilidades.
Algunos de estos dependientes inmaduros care-
cen simplemente de ambición y energía, lo que
hace que las expectativas de la vida adulta les
parezcan sobrecogedoras. Otros parecen ser cla-
ramente pasivos y no han desarrollado suficien-
temente la adquisición de comportamientos
autónomos y la confianza necesaria en el segun-
do estadio del desarrollo neuropsicológico.
Muchos parecen carecer de una identidad
sexual bien definida y consideran la asunción de
papeles adultos como algo terrorífico.
Para la mayoña de las personas, estos indivi-
duos son sociables y complacientes -en tanto
que se les permite permanecer en la etapa prea-
dulta en lo que se refiere a sus preferencias y acti-
vidades-. Estas personas pueden resultar bas-
tante problemáticas para los demás cuando éstos
les exigen más o les instan a que -maduren- y
tomen las riendas de su propia vida.
Lamentablemente, tomar las riendas de la propia
vida implica ser y actuar como un adulto. Para los
atribulados padres o cónyuges de los dependien-
tes, estos comportamientos suelen considerarse
como signos de irresponsabilidad y negligencia.
El dependiente torpe
Este tipo muestra similitudes con el patrón
esquizoide lánguido. Ambos estilos presentan falta
general de vitalidad, nivel de energía bajo, fatiga-
bilidad y debilidad general en la expresión y la
espontaneidad. Así pues, es probable que veamos
g;¡ con cierta frecuencia que estos dependientes
" reflejan una mezcla de caracteñsticas dependien-
e~
"w tes básicasy esquizoides.No obstante, el esqui-
e zoide lánguido
.., presenta deficiencias a nivel
"ü
" motor y afectivo. Además, los procesos de pensa-
"~
o miento, aunque no tienen deficiencias notables,
¡¡
e son descentrados en particular en lo que se refie-
"¡¡¡
re a los asuntos interpersonales. Los tipos esqui-
t
~
zoides lánguidos presentan también deficiencias
¡; en la expresión de afecto, lo que procede proba-
~ blemente de un temperamento anhedónico que
en. les hace proclives a mantenerse al margen de las
~ interacciones sociales. Por el contrario, los depen-
~ dientes torpes no quieren sentirse al margen de las
~ relaciones interpersonales íntimas. Aunque bus-
353
can proximidad y cuidados, estos tipos depen-
dientes presentan deficiencias en sus habilidades
de adultos y parecen incapaces de encontrar
soluciones a los problemas más simples.
Estos individuos dependientes sienten una
necesidad desesperada de llevar una vida total-
mente libre de problemas y de sentirse libres de
todas las responsabilidades. Son muy fatalistas
acerca de sí mismos y sostienen una voluntad de
ignorar las dificultades que pueden encontrar
rechazando enfrentarse a ellas, ignorándolas o
dejándolas pasar. Parecen resignados a aceptar
sus limitaciones y esto no les hace sentirse infeli-
ces, excepto cuando se trata de conseguir protec-
ción y cuidados de los demás. Sin embargo, más
que buscar la paz y la concordia con los otros a
cualquier precio, estos dependientes se caracteri-
zan por su incapacidad para enfrentarse a las difi-
cultades de la vida directamente. Fracasan hasta
tal punto, que son incapaces de enfrentarse a
cualquier dificultad por pequeña que sea. Si
fuese posible, les gustaña volver la espalda a lo
que ellos consideran un mundo demasiado exi-
gente o enterrar la cabeza en la arena. Al no que-
rer enfrentare a la realidad, resisten todas las pre-
siones caminando como sonámbulos por sus
vidas, cada vez más dependientes y exentos de
toda responsabilidad. Se apegan a los demás de
una forma infantil, incluso para las necesidades
más básicas del día a día. Lo que se observa con
mayor claridad son su total maleabilidad y su
falta de voluntad.
El dependiente sin identidad
Estos individuos no sólo se subordinan a los
demás, caracteñstica compartida por otras perso-
nalidades dependientes, sino que se fusionan de
tal forma con los otros que se pierden a sí mismos
en el proceso. Abandonan voluntariamente su
propia identidad como seres humanos indepen-
dientes para adquirir una identidad, una estabili-
dad emocional y unos objetivos más seguros en la
vida. A medida que se va estableciendo e inte-
grando el proceso de identificación total con la
otra persona, presentan más dificultades a desa-
rrollar su propia personalidad y sus potencialida-
des. Ya medida que su sentido del Yo se va con-
virtiendo en una parte menos significativa, cual-
quier cosa que hagan la hacen casi por completo
al servicio de otro, ya sea una persona o una ins-
titución. Los impulsos y potencialidades que pue-
dan poseer como personas independientes se
niegan o se disocian. Se fusionan completamen-
te, como si no poseyesen una identidad propia y
no fuesen individuos diferenciados, excepto
354 Parte 11IPersonalidades con problemas Interpersonales
cuando se trata de aparejarse con otra persona.
No se niega su existencia, como ocurre en el caso
de los dependientes torpes, pero se convierten en
una extensión de la persona a la que están vincu-
lados. Tan entrelazados están, que a veces actúan
de formas muy distintas de lo que es característi-
co en ellos. Por tanto, pueden mostrar un aire de
confianza y seguridad en sí mismos, pero es como
si sólo reflejasen los logros y poderes de la perso-
na o institución a la que están unidos. Por tanto,
no pierden el sentido del propio valor. En su
lugar y gracias a sus alianzas, asumen que ellos
poseen en la actualidad muchas de las cualidades
intrínsecamente inherentes a las personas con las
que se han identificado.
Muchos dependientes sin identidad se sienten
muy satisfechos de sus asociaciones. No sólo se
someten voluntariamente a los valores y las creen-
cias de las personas a las que están apegados, sino
que se sienten completamente dependientes de
ellas. Cuanto más unidos están a su objeto ideali-
zado, más vinculados emocionalmente se encuen-
tran y más sienten que existen como personas con
valor en el mundo. Por ejemplo, muchas madres
viven para sus hijos o supeditan totalmente sus
vidas a sus esposos. Aunque es posible que hayan
ido demasiado lejos en sus identificaciones, per-
diendo mucho de sí mismos, estos dependientes
se sienten revitalizados y valiosos gracias a tales
vinculos. Lo han dado todo de sí mismos y han
incorporado las acciones y los valores de otros,
desplazando ingenuamente su propia identidad.
Debido a las inseguridades resultantes de esta
pérdida de identidad y a la posición vulnerable
en la que se sitúan, es probable que estas perso-
nalidades dependientes adquieran algunas de las
características de la personalidad depresiva.
Aunque en el pasado no se haya producido una'
pérdida real, han aprendido a vivir al límite de
sus posibilidades. Experimentando la pérdida y la
indefensión consecuentes que sobrevendrían a que con más frecuencia acompañan al Trastorno
Flg. 9.4.
y Eje 11.
Comorbilidad entre el trastorno de la personalidad por dependencia y otros trastornos DSM del Eje I
Capitulo 9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso 355
partir de esta situación, pueden introducirse en de la personalidad por dependencia, describire- cuencia la propia casa, también constituyen un
su estilo dependiente básico elementos del carác- mos las vulnerabilidades y sensibilidades más medio para solicitarcuidado y protección. Por
ter depresivo, interponiendo expectativas y reac- comunes que predisponen a las personalidades tanto, la maniobra fóbica consigue ganancias
ciones que hubiesen ocurrido si se hubiesen pro- dependientes a exhibir estos síndromes. Además, secundarias que son completamente coherentes
ducido realmente estas pérdidas. haremos referencia a algunas hipótesis sobre la con la orientación dependiente básica del
dinámica y las ganancias secundarias, que de paciente.
forma característica se dan en estas personalida-
Comorbilidad con otros síndromes des cuando presentan también algunos de los
Síndromes obsesivo-compulsivos (SOC). Preo-
y trastornos trastornos del Eje 1 que describiremos a conti- cupados con frecuencia por las dudas sobre sí
nuación. mismos, los individuos dependientes pueden
Este apartado expone brevemente los princi-
pales trastornos del Eje 1 y el Eje 11que suelen sufrir diferentes trastornos obsesivo-compulsivos.
covariar con el síndrome de personalidad que Síndromes de ansiedad (ANS). Las persona- Estos síntomas acostumbran a proceder de senti-
estamos revisando. Las comorbilidades asociadas lidades dependientes son extremadamente. vul- mientos de inadecuación que se reactivan y son
al Trastorno de la personalidad por dependencia nerables a los trastornos de ansiedad, especial- desencadenados por situaciones que demandan
aparecen en la figura 9-4.Aunque abreviados, se mente los que hacen referencia a la ansiedad de independencia y responsabilidad. En estos
pueden observar los trastornos y síndromes que separación. Habiendo depositado su bienestar momentos es probable que estas personas sope-
se se solapan con más frecuencia. completamente en manos de otro, se exponen a sen interminablemente los pros y los contras de
situaciones con muchas probabilidades de desen- la situación y, por tanto, pospongan indefinida-
cadenar cuadros de ansiedad generalizada. mente cualquier cambio en su estado de depen-
Comorbilidades del Eje 11 Pueden estar muy preocupados por la posibili- dencia. Los pensamientos obsesivos y los actos
Tal Y como se ha señalado en capítulos previos, dad de ser abandonados por su benefactor y compulsivos aparecen también en respuesta a la
con el prototipo de la personalidad dependiente tener que luchar ellos mismos por su propia vida. ansiedad de la separación o a la ira reprimida.
suelen fusionarse caracteristicas de otras persona- Otro factor que puede desencadenar crisis de Aquí el afrontamiento es una ayuda (p. ej., a tra-
lidades, como hemos visto en diferentes subtipos angustia es la anticipación de nuevas responsabi- vés de las formaciones reactivas) para contrarres-
adultos (p. ej., el inmaduro, el torpe). No obstan- lidades y el terror que esto supone. Su sentido de tar las tensiones que emergen del aislamiento o
te, sería interesante representar visualmente los inadecuación personal y el temor a que las nue- de la descarga de los impulsos que amenazan la
trastornos del Eje 11 que desde el punto de vista vas responsabilidades puedan poner a prueba sus propia seguridad. Estos síntomas suelen adoptar
empírico covarían con la personalidad depen- limitadas capacidades (y, por tanto, que causen la forma de pensamientos .dulces- y actos para
diente. Como se observa en la figura 9-4, el grado desaprobación en los demás), pueden precipitar ganarse la aprobación de los demás.
un cambio brusco de la calma a la ansiedad acu-
de correspondencia más alto es el que encontra-
sada. Como las manifestaciones de ansiedad sue- Síndromes somatomorfos (SOM). Las per-
mos con los tipos evitador (EV) y masoquista
(MAS). Con los tipos histriónico (HIS) y depresi- len servir para provocar en los demás respuestas sonalidades dependientes pueden desarrollar
vo (DPS) encontramos menos comorbilidad. de protección y apoyo, un trastorno de ansiedad trastornos somatomorfos para controlar la apari-
Tampoco deben pasarse por alto las concurrencias puede utilizarse como instrumento que permiteción de impulsos prohibidos. Con mucha fre-
en menor grado con los tipos de personalidad al sujeto dependiente cuencia, estos síntomas promueven la evitación
evitar las molestas respon-
obsesivo-compulsivo (OC) y negativista (NEG). sabilidades de la autonomía y la independencia. de las responsabilidades y ayudan a conseguir
ganancias secundarias como el cuidado y la com-
Síndromes fóbicos (FOR). Las personalida- prensión. Manifestando indefensión fisica, los
Comorbilidades con el Eje I des dependientes desarrollan trastornos fóbicos dependientes suelen conseguir suscitar en los
Además de identificar los trastornos del Eje 1
cuando su seguridad se ve amenazada o las demás la atención y el cuidado que necesitan.
demandasque seles hacen exceden de las capa- Los síntomas de conversión pueden ser una forma
g cidades que ellos se suponen. Evitan las respon- de autocastigo por los sentimientos de culpa y
~ sabilidades, en especial las actividades que impli- minusvalía. Sin embargo, los dependientes tien-
~ can asertividad e independencia. Para asegurar den a no ser demasiado duros consigo mismos.
~ su dependencia, desplazarán o transformarán Es probable que sus síntomas de conversión
adopten la forma de anestesias sensoriales relati-
~ rápidamente cualquier pensamiento o impulso
9 que pueda provocar rechazo. Las foiJias sociales vamente leves, como una sensación generalizada
~ son frecuentes entre estas personalidades. Los de entumecimiento en manos y pies. Un aspecto
~ síntomas fóbicos no sólo externalizan la ansiedad importante es que sus síntomas suelen afectar a
sus miembros, una forma tal vez de demostrar a
1 y evitan las amenazas a su seguridad, sino que,
'6 vinculando sus tensiones internas a fuentes exter- los demás que están discapacitados y, por tanto,
~ nas tangibles, los dependientes inducen a los son incapaces de llevar a cabo incluso las activi-
~ demás a prestarlesayuda.Por estasrazones,son dades más rutinarias.
~ especialmente vulnerables a las crisis agorafóbicas. Entre los principales objetivos de los trastor-
!Z Estos miedos anticipatorios a abandonar los luga- nos hiPocondriacosy de somatización están los
! res que les resultan familiares y seguros, con fre- deseos de los dependientes de solicitar la aten-
356 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales Capítulo 9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso 357

ción y los cuidadosde los demás, y de evocarla
seguridad de que serán amados y cuidados a
pesar de su debilidad e inadecuación. Mediante
su enfermedad, los dependientes desvían la aten-
ción del verdadero origen de su consternación,
el sentimiento de que los demás muestran poco
interés por ellos y no les atienden como necesi-
tan. Sin quejarse directamente sobre su decep-
ción y resentimiento, los dependientes todavía
pueden utilizar sus limitaciones fisicas para atraer
el interés de los otros. Tampoco debemos perder
de vista que las quejas sobre la enfermedad pue-
den utilizarse para controlar a los otros, hacién-
doles sentir culpables y, por tanto, desquitándo-
se del desinterés y maltrato que los dependientes
creen que están sufriendo. En algunos casos, el
dolor y los otros síntomas representan una
forma de autocastigo, un ataque hacia sí mismos
que se disfraza de síntomas somáticos y extenua-
ción fisica.
Síndromes facticios (FAC). Puesto que las
personalidades dependientes están bien entrena-
das para considerarse a sí mismas débiles e ina-
decuadas, podrían asumir con cierta frecuencia
el papel de paciente y,por tanto, presentar cierta
disposición a los trastornos facticios. La sobrede-
pendencia y la excesiva atención paren tal pue-
den haberles convertido en niños sobreprotegi-
dos que no ejercen sus capacidades ni asumen las
responsabilidades que puedan perjudicar sus
cuerpos delicados. Cualquier fuente de tensión,
ya venga desencadenada por el exterior o esté
basada en el control de los impulsos prohibidos,
puede inducirles a una conservación ansiosa de
la energía. Han aprendido que la debilidad y la
fragilidad provocan en los demás reacciones de
protección y cuidado, por lo que se permiten
sucumbir a la fatiga fisica o a la enfermedad para
asegurarse estas respuestas deseadas. A veces apa-
rece un sentimiento de culpa cuando los depen-
dientes reconocen lo insensatos y poco eficaces
que son para enfrentarse a sus responsabilidades.
Pero una vez más, las molestias fisicas y las enfer-
medades les rescatan gracias a una racionaliza-
ción que les exime de hacer fren te a sus tareas
rutinarias.
Síndromes disociativos (DIS). Aunque no es
muy frecuente, las personalidades dependientes
pueden presentar trastornos disociativos. Estos
estados de trance similares a los sueños aparecen
cuando se enfrentan a responsabilidades que
sobrepasan sus competencias. A través de este
proceso, el dependiente rehúye el contacto con
estas realidades amenazadoras. No obstante, no
es probable que los episodios de amnesia ocu-
rran, porque podrían intensificar las ansiedades
de separación ya existentes. Los estados de
sonambulismo repetitivos son frecuentes. Aquí
los sujetos dependientes pueden sacar a la luz
impulsos prohibidos menores o buscar la seguri-
dad del afecto y el cuidado. Los episodios de agi-
tación breves aparecerán si el paciente está des-
compensado. En estos estados pueden sentir un
resurgimiento de impulsos hostiles intensos que
amenazan la seguridad de su dependencia.
Mediante ello, los sentimientos contrarios se des-
cargan sin que el paciente lo sepa y,por tanto, sin
tener que sentir la vergüenza. Los actos irracio-
nales como éstos son tan poco característicos de
la personalidad dependiente, que tales compor-
tamientos son vistos por los otros como signos
seguros de enfermedad, suscitando de este modo
repuestas de apoyo (más que de rechazo).
Síndromes afectivos (Estado de ánimo). De-
bido a que las personalidades dependientes son
especialmente susceptibles a la ansiedad de sepa-
ración, emergen con prontitud los sentimientos
de indefensión cuando anticipan el abandono.
La pérdida real de una persona significativa es
muy probable que provoque diferentes trastor-
nos afectivos, incluyendo una Depresiónmayor.El
abandono real puede llevar al dependiente a
suplicar este apoyo y esta seguridad. Las expre-
siones de culpa y autocondena son frecuentes, ya
que sus verbalizaciones suelen desviar las críticas
y transforman las amenazas en comprensión. La
culpa se emplea como defensa contra las explo-
siones de resentimiento y hostilidad. Los depen-
dientes suelen contener su ira, ya que temen que
su expresión les cause problemas. Para prevenir
que esto ocurra, suelen introyectar sus impulsos
agresivos, descargándolos a través de comenta-
rios culpabilizadores, de arrepentimiento o bur-
las hacia sí mismos. En este momento podemos
observar el desarrollo de estados crónicos de dis-
timia. Estos períodos depresivos menos graves no
sólo atenúan la exasperación de los demás, sino
que suelen incitar en ellos respuestas que hacen
que el paciente vuelva a sentirse amado y acep-
tado.
En ocasiones, las personalidades dependien-
tes presentan de forma notable, aunque normal-
mente temporal, la otra cara de su estilo sumiso y
aquiescente. Estos casos de Trastornobipolar,con
sus inusuales episodios maníacos, el aire de feli-
cidad, la enorme energía y el excesivooptimis-
mo, son simplemente una farsa, un acto median-
te el cual intentan convencerse a sí mismos y a los
demás de que «todo irá bien». Lo que se aprecia
en estos momentos es un esfuerzo desesperado
por contener los signos incipientes de desespe-
ranza y depresión, un último intento por negar lo
que realmente sienten y recaptar la atención y la
seguridad que temen haber perdido.
Síndromes esquizofrénicos (FSQ). Las per-
sonalidades dependientes sucumben en raras
ocasiones a los trastornos esquiZJJafectivos.
En estos
casos observamos a menudo una enorme tristeza
que deriva más de los otros que del mismo
paciente. La fragilidad interna refleja una incli-
nación al acuerdo con los deseos de los demás,
en la esperanza de mantener cierto grado de
afecto y apoyo por su parte. En los pacientes
dependientes podemos apreciar la flexibilidad
cérea propia del trastorno eatatónico.Su voluntad
de ser moldeados según los deseos de los demás
significa el completo abandono de la iniciativa y
la total dependencia y sumisión a directrices
externas. En el corazón de la pasiva aquiescencia
de estos pacientes está la necesidad de contra-
rrestar sus ansiedades de separación y de evitar
acciones que puedan provocar rechazo y desa-
probación.
Diagnóstico diferencial
Debido a que el diagnóstico múltiple en el
campo de los trastornos mentales no es sólo posi-
ble, sino que se ha visto potenciado por el esque-
ma multiaxial del DSM-IV,la relevancia del diag-
nóstico diferencial, tan importante en la evalua-
ción médica convencional, ha disminuido clara-
mente. A pesar de haber perdido importancia,
existen justificaciones para insistir en una dife-
renciación clara entre los trastornos. La principal
razón es reducir la confusión diagnóstica y no
separar los síndromes que se solapan de forma
natural. La claridad diagnóstica es importante
porque tiene implicaciones en la naturaleza y los
.g objetivos del tratamiento. Por ejemplo, si una
~ personalidad dependiente reúne un grupo parti-
cular de síntomas que van más allá de una agora-
fobia situacional o transitoria, el terapeuta deci-
dirá probablemente aplicar una metodología
cognitiva o intrapsíquica en vez de comporta-
mental.
~ Cuandose separanlos síndromesde persona-
°1 lidad de los trastornos del Eje 1, surgen algunos
o problemas. Como el diagnóstico multiaxial
~ requiere una lista de alteraciones tanto para el
en. Eje I como para el Eje 11,la tarea no consistiría
~ básicamente en diferenciar estas dos esferas, sino
~ en hallar las categorías del Eje I que covarían con
o las del Eje 11. Además, si los comportamientos
que estamos estudiando ofrecen evidencias de
una larga duración (toda la vida), se identifica-
rán como representaciones de un trastorno de la
personalidad más que de un síndrome clínico.
De forma parecida, si los síntomas se manifiestan
en diversos ámbitos y circunstancias, en vez de
limitarse a situaciones específicas, el diagnóstico
de un trastorno de la personalidad vuelve a ser el
más adecuado.
Existen dos síndromes del Eje I que presentan
dificultades especiales en el diagnóstico diferen-
cial de la personalidad dependiente. El primero
es el Trastorno distímicoy el segundo, la Agurafobia.
En el primero de estos síndromes el problema
se centra en la llamada estabilidad, o larga dura-
ción de la categoría del Eje 1: la distimia requiere
un período <le tiempo prolongado. Sin embargo,
los criterios descriptivos de este diagnóstico se
centran casi exclusivamente en el estado de
ánimo depresivo del paciente y no incluyen los
diversos rasgos clínicos que comprende la perso-
nalidad dependiente. Por supuesto, el Trastorno
distímico del Eje I puede diagnosticarse de forma
concurrente con la personalidad dependiente
del Eje 11.
En el caso de la Agurafobia, el elemento esen-
cial es la duración y extensión de la sintomatolo-
gía. Con frecuencia, los síntomas de la Agorafo-
bia son situacionalmente específicos y aparecen
de forma episódica. Además, las dudas del sujeto
dependiente para asumir responsabilidades y
autonomía toman una forma pasiva, mientras
que los agorafóbicos insisten y demandan activa-
mente el apoyo de los demás. Por otra parte, la
sumisión interpersonal de los dependientes y los
sentimientos de inadecuación son características
que no suelen observarse en la mayoría de los
pacientes que sufren un temor agorafóbico a
quedarse solos o a verse en situaciones en las que
se sienten desprotegidos. Una vez más, cuando
sea apropiado, es posible establecer un diagnósti-
co de un trastorno agorafóbico del Eje I y un tras-
torno de personalidad dependiente del EJe 11.
Volviendo a las discriminaciones diagnósticas
del Eje 11 que implican la personalidad depen-
diente, creemos que las confusiones surgen la
mayoría de las veces con tres patrones de perso-
nalidad que a veces se solapan y son el histrióni-
co, el masoquista y el evitador.
Las principales características que diferen-
cian al paciente dependiente del histriónicoson
la pasividad,la sumisión,la docilidady la autoa-
nulación, que contrastan con los comportamien-
tos activamente manipuladores, gregarios,
encantadores y con frecuencia seductores de
éstos últimos.
358 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
Cuando diferenciamos la personalidad evi~
ra de la dependiente, la principal distinción hace
referencia a la confianza; ambos tipos tienen una
gran necesidad de afecto y cuidado, pero el evi-
tador teme y duda de la buena fe de los demás,
anticipando el rechazo y la humillación, y bus-
cando por tanto el distanciamiento de las rela-
ciones interpersonales íntimas; el dependiente,
por el contrario, no es únicamente muy recepti-
vo hacia los demás y desea confiar en su buena
voluntad, sino que ha aprendido a anticipar las
consecuencias gratificantes de vivir orientado
hacia ellos.
La inclusión de la personalidad masoquista
entre los principales trastornos de este texto
puede provocar dificultades diagnósticas. Tanto
los dependientes como los masoquistas se anulan
a sí mismos y adoptan papeles sumisos en sus
relaciones. La diferencia es en parte una cuestión
de grado, aparte que los motivos que dirigen sus
comportamientos y las cualidades autofrustran-
tes del masoquista ayudan a establecer estas dife-
rencias. La alianza del dependiente con los otros
ha sido buena en la medida en que éstos, históri-
camente, les han cuidado y apoyado. La confian-
za del dependiente es débil a causa de las defi-
ciencias reales de su capacidad para conducirse
de un modo maduro. Por el contrario, las perso-
nalidades masoquistas pueden ser muy compe-
tentes, pero desprecian esta competencia y todo
lo que son capaces de hacer. Así pues, las perso-
nalidades masoquistas se crean dificultades debi-
do a su temor de que el éxito provoque rechazo
y desprecio. Aunque puedan parecer similares,
sus motivos y anticipaciones sobre su relación
con los demás difieren notablemente.
A veces es dificil trazar la línea divisoria entre
las personalidades dependientes descompensa-
das y las personalidades que según el DSM-IVse
diagnostican como tipos límite (borderline).El
grado de solapamiento puede ser importante y,
además, si hacemos un estudio longitudinal, los
pacientes límite pueden entenderse como varian-
tes de otros tipos de personalidad (como el
dependiente) que se han ido alterando o dete-
riorando progresivamente. Los síntomas graves
de la personalidad no sólo se solapan con tipos
de personalidad que en general están menos alte-
rados, sino que estas características suelen refle-
jar también la desintegracióninsidiosay progre-
siva de funciones que anteriormente fueron
adaptativas. Con vistas al diagnóstico diferencial,
lo más correcto sería aplicar la calificación .lími-
te. cuando el autocontrol y el afrontamientode
las situaciones han quedado más colapsados. No
obstante, la opinión del autor es que una doble
entrada que incluyese los diagnósticos depen-
diente y límite sería más adecuada y proporcio-
naría más información, ya que tendría en cuenta
simultáneamente la larga duración y el estilo
dependiente característico, y el nivel de deterio-
ro más reciente hacia el que ha evolucionado
este estilo desde el punto de vista estructural.
o EVALUACiÓN DEL PACIENTE
DEPENDIENTE: ESTUDIO DE UN CASO
Hablaremos brevemente sobre los patrones de
respuesta a los tests de esta personalidad, utili-
zando los principales instrumentos de evaluación
de que disponemos en la actualidad.
El alto grado de convencionalismo del depen-
diente y el deseo de complacer parecen producir
en el test de Rorschach respuestas consonantes
con las expectativas. Moviéndose dentro de los
límites de la seguridad, los dependientes parecen
fijarse básicamente en los ámbitos D y Dd, pro-
porcionando a su vez pocas respuestas W y dd.
Como ya hemos dicho, se aprecia una alta fre-
cuencia de respuestas populares y un porcentaje
elevado de F+. Las respuestas de movimiento
parecen ir asociadas la mayoría de las veces a ani-
males más que a seres humanos. Aunque con cier-
ta variabilidad, los dependientes proporcionan
un número de respuestas mayor que el promedio.
Los temas de la historia y las descripciones de
los personajes en el TAT también están bastante de
acuerdo con las expectativas. Las elaboraciones
parecen estar centradas en las actividades que
retratan niños y se dan detalles considerables sobre
los sentimientos y comportamientos de las perso-
nas más jóvenes. Al igual que ocurre con los evita-
dores, las personalidades dependientes tienden a
limitar los desarrollos temáticos en las taIjetas que
evocan sentimientos de ansiedad e inseguridad.
Pese a su necesidad de negación, pueden descri-
birse y elaborarse los temas relacionados con pér-
didas de figuras significativas; los clínicos deben
preguntar sobre esos temas cuando sea necesario.
En el MMPI, parece observarse con frecuencia
una elevación de las escalas 3 y L. Los perfiles 2-
7/7-2 son bastante frecuentes en los dependien-
tes que actualmente experimentan un Trastorno
distímico o un Trastorno de ansiedad del Eje l.
Tanto la escala 4 como la 9 suelen estar en el
punto más bajo de la distribución; estas puntua-
ciones disminuidas reflejan su docilidad, su falta
de iniciativa y su pasividad general.
El caso siguiente, que se acompaña de un per-
fil MCMI-IlI y su interpretación, ilustra un patrón
de personalidad dependiente.
Capitulo 9 Trastornos de la personalidad
Caso 9.1
AnthonyL, 57 añosde edad,casado
El señor L. era un hombre bajito, delgado y de
facciones agradables, pero con grandes ojeras,
que se comportó de una forma dubitativa y tensa
en su primera visita al médico. Durante 22 años
había trabajado en la misma empresa, que
recientemente había cerrado, y desde hacía unas
semanas ya no trabajaba. Parecía menos preocu-
pado por la pérdida de su trabajo que por el des-
contento de su mujer cuando decidió .quedarse
en casa hasta que saliese algo». Ella pensó que
debía estar enfermo e insistió en que acudiese a
un médico; el siguiente retrato se confeccionó en
el transcurso de algunas entrevistas.
El señor L. había nacido en Europa y era el
mayor de 6 hermanos y el único varón. Su madre
le cuidó atentamente durante la infancia, limi-
tando sus responsabilidades e impidiendo que
realizase esfuerzos excesivos; de hecho, no le per-
mitió que desarrollase muchas de las habilidades
fisicas y de las competencias que la mayoría de los
niños aprenden en el curso del crecimiento. Se le
trató como si fuese el tesoro de la familia, una
frágil estatua que debía colocarse en una vitrina y
que nunca se tocaba por temor a que se rompie-
se. Siendo de complexión pequeña y poco aserti-
vo por naturaleza, aceptó silenciosamente las
comodidades de su papel.
Sus padres arreglaron su matrimonio. Su
esposa era una mujer robusta que trabajaba
como costurera, cuidaba de la casa y le había
dado cuatro hijos. El señor L. realizó diversos
cometidos en la sastrería de sus padres. Sin
embargo, su madre se ocupó de que no realizase
-trabajos duros o sucios», y, en vez de ello, ayu-
dase y -supervisase» a los demás empleados.
Como consecuencia, el señor L. no aprendió nin-
guna de las habilidades propias de un sastre.
g Durante los últimos años trabajó en una empresa
~ de confección que pertenecía a sus cuñados. Una
~ vez más ayudaba, pero no era un trabajador espe-
S cializado. Aunque era la persona de la que más se
'2 burlaban sus compañeros, mantuvo una actitud
~ amistosa y cooperadora, lIevándoles bocadillos,
~ café y cigarrillos. En el proceso de servir a los
'~ demás, el señor L. desarrolló paulatinamente el
'1
o
hábito de compartir algunas bebidas antes
ciar lajornada laboral. El hábito persistió y creció
de ini-
~ hasta convertirse en un alcoholismo que sufrió
lIi. muchos altibajos a lo largo de los años.
15 Al señor L. nunca le preocupó su -fracaso»
:z para madurar y parecía contento de que otros
! cuidasen de él, aunque esto comportase a veces
por dependencia: el patrón sumiso 359
humillaciones y situaciones de ridículo. Sus difi-
cultades presentes surgieron cuando la empresa
cerró. Sin las habilidades y la iniciativa necesarias
para obtener un nuevo trabajo, había -decidido.
quedarse en casa, dándose por contento de
depender de los demás.
La figura 9-5 proporciona un perfil de perso-
nalidad del MCMI-IlI que subraya las puntuacio-
nes BR para el patrón de personalidad depen-
diente (como es el caso de Anthony), seguido de
las interpretaciones del perfil.
Resumen interpretativo
El perfil del MCMI-IlI de este varón sugiere
que es muy dependiente, ansioso socialmente y
se autodegrada y desanima con facilidad.
Dubitativo, busca en los demás guía y seguridad.
Puede adquirir un papel pasivo y sacrificado en
muchas relaciones y contextos. Su falta de inicia-
tiva, su evitación de las formas de autonomía
adultas y su voluntad de aceptar la vergúenza y las
críticas inmerecidas son notables. Inusualmente
dependiente e inseguro, se siente vulnerable si
no recibe el apoyo de quienes normalmente se lo
proporcionan. A pesar de su dependencia y su
inclinación a permitir que los demás le exploten,
es probable que sienta resentimientos hacia quie-
nes depende, porque a veces abusan y se encole-
rizan con él y son poco considerados. Sin embar-
go, él suele expresar su ira de una forma índirec-
ta, pues su seguridad se ve amenazada por cual-
quier expresión de resentimiento. Temeroso del
rechazo de los demás, puede distanciarse de lo
que experimenta como relaciones sociales dolo-
rosas para impedirse a sí mismo la expresión de
resentimiento.
Normalmente, la tensión y la disforia emocio-
nal se manifiestan en combinaciones de ansie-
dad, ira y culpa. Su inseguridad y su temor a
seguir su propio camino pueden estar bajo una
actitud callada, contenida y benigna hacia sus
problemas. Además de los amplios períodos de
indefensión y abatimiento, es extremadamente
conciliador e incluso halagador. Desea suscitar
en los demás apoyo y protección actuando de un
modo débil y depresivo, expresando sus dudas
acerca de sí mismo, comunicando una necesidad
de seguridad y dirección, y un deseo de someter-
se y complacer. Además, sumergiendo su indivi-
dualidad, subordinando sus deseos personales y
sometiéndose a veces al abuso y a la intimidación,
intenta evitar la humillación y el rechazo.
Los sentimientos de apatía y debilidad que
refiere este sujeto, y su tendencia a sucumbir
360 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales Capitulo 9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso 361

Categorla Puntuación Perfil de las puntuaciones SR Escalas dlagnósticas Es evidente que los periodos recurrentes de determinantes hereditarios, pero estos hallazgos
PD SR O 60 75 85 115 alcoholismo son un problema primordial para reflejan también influencias ambientales.
este hombre. Ansioso, solitario y socialmente A pesar de la escasez de datos concretos y de
X 127 76 Sinceridad
aprensivo, encuentra en el alcohol un lubricante la influencia incuestionable del aprendizaje, el
indlces
modificadores y 15 70 Deseabilidadsocial eficaz que reduce las tensiones, potencia las fan- sentido común nos dice que la maquinaria bioló-
tasías de autoestima elevada y permite la rápida gica heredada de un individuo inclina a una per-
Z 20 77 Defensividad disolución del dolor psíquico. Desconectando su sona a percibir y reaccionar a las experiencias en
1 6 62 Esquizoide preocupación por el rechazo social y la soledad, unas formas que acaban derivando en el apren-
el alcohol elimina su sentimiento de alienación, dizaje de un estilo comportamental pasivo y
2A 14 79 Evitador aumentando su autoconfianza y proporcionán- dependiente. Por supuesto, la dependencia per se
do le un respiro de la angustia y la frustración que nunca se hereda, pero ciertos tipos de dotaciones
2B 13 78 Depresivo caracterizan gran parte de su vida. genéticas tienen muchas probabilidades de evo-
lucionar, en condiciones adecuadas, hacia patro-

--
3 17 90 Dependiente Un patrón de distimia constituye una parte
integral de la estructura caracterológica de este nes de personalidad dependiente.
4 20 58 Histriónico varón. Manifiesta un grupo de rasgos generales
Patrones
cllnlcosdela 5 7 30 Narcisista crónicos en los que los sentimientos de inutili-
dad, desprecio, pesimismo y desánimo son com-
Patrones de reacción infantil tréctica o melancólica
personalidad
6A 12 73 Antisocial ponentes intrínsecos. La preocupación por su Si es correcta la hipótesis de que el bagaje
adecuación social y su valor como persona, las constitucional de una persona es moderadamen-
6B
7
9
18
60
53 -- Agresivo(sádico)

Compulsivo
constantes dudas sobre sí mismo y los sentimien-
tos de culpa son parte de una constelación de
características de su estructura psicológica. Las
te consistente a lo largo de la vida, parece razona-
ble concluir que muchos dependientes
pueden haber manifestado
adultos
una tendencia al
8A 8 58 Negativista quejas sobre sus sentimientos heridos y maltrata- temor y a la taciturnidad ya en los primeros años
8B 5 dos concuerdan con su creencia de que merece de la vida. Un aire suave y amable y cierta tristeza
58 Masoquista
la angustia y el abuso que experimenta. En con- o solemnidad habrán caracterizado sus primeros
S 11 58 EsquizoUpico sonancia con su dinámica intrapsíquica, puede estados de ánimo. De forma parecida, habrán
Patologla verse mezclado regularmente en situaciones que mostrado reticencia y vacilación ante el hecho de
grave de la C 14 73 LImite agravan aún más su miseria. autoafirmarse, ciertas limitaciones en situaciones
personalidad
P 1 10 . Paranoide nuevas y temor a aventurarse a lo desconocido y a
poner a prueba sus capacidades en crecimiento.
A 13 96 Trastornode ansiedad o DESARROLLO PATOGÉNlCO Las disposiciones biofiscas tempranas despier-
tan en los padres reacciones distintas. Un niño
H 8 67 Trastornosomatomorfo Volvemos aquí a las hipótesis referentes al amable, pero triste y temeroso, es probable que
N 13 75 Trastornobipolarmanraco desarrollo de los rasgos dependientes. Antes de evoque calidez y sobreprotección en una madre
Slndromes pasar a enumerar las influencias que moldean preocupadiza. Estos niños invitan al exceso de
cllnicos D 13 80 Trastomodistímico ostensiblemente el patrón dependiente, insisiti- cuidados y a la compasión, lo que a su vez provo-
remos en tres puntos. Primero, la mayoría de las ca en ellos el aprendizaje de actitudes y compor-
B 13 86 Dependenciadel alcohol hipótesis en psicopatología son conjeturas. tamientos muy dependientes y acomodaticios
T 13 73 Dependenciade sustancias Segundo, el papel atribuido a los determinantes con sus cuidadores. En vez de superar las disposi-
constitucionales o biológicos en modo alguno ciones iniciales, las reacciones que suscitan en los
R 7 63 Estréspostraumático descarta los efectos comparables del aprendizaje demás les llevan a ser menos asertivos y osados de
SS 12 69 Trastomodel pensamiento ~ y la experiencia. Tercero, los factores biológicos y lo que habrían sido en otras condiciones.
~c: psicológicos interactúan; aquí los separamos sólo
Slndromes "
CC 11 69 Depresiónmayor .... con fines pedagógicos.
graves Constitución corporal ectomórfica o endomórfica
PP O O Trastornodelirante ~ Las competencias en los comportamientos
~
9
Factores biológicos hipotéticos
independientes y en la toma de iniciativas depen-
Fig. 9.5. Millon Clinical Multiaxiallnventory-III. ¡¡¡
c: Herencia den en gran medida de la resistencia fisica, la
'¡¡¡
fuerza y la agilidad. Las deficiencias del desarro-
'i La tesis de que las disposiciones a un determi- llo muscular y de la fuerza provocan el retraso de
fácilmente a la extenuación fisica y a la enferme- tándose de una manera desinteresada y restrin- i nado comportamiento se deben en parte a facto- la consecución de estas competencias y la ten-
dad, reflejan una distimia persistente y crónica. giendo su implicación emocional a las situacio- u.
..: res genéticos no es menos plausible en el caso del dencia consiguiente a depender de los demás
Las responsabilidades más simples exigen más nes ocasionalmente abusivas y explotadoras, evita cri
. patrón pasivo-dependiente que en cualquier otro; para asumir las actividades y las responsabilida-
energía de la que puede utilizar, y describe su
vida como vacía. Actuando de una forma incom-
también las experiencias nuevas y potencialmen- ~ sin embargo, carecemos de evidencias empíricas des normales. Los niños poco ágiles y volumino-
te favorables que le permitirían reorientar su sos (endomórficos) o los frágiles y que se fatigan
petente y desesperanzada, aislándose, compor- vida. ~ convincentes. Las similitudes entre los miembros
o de un grupo familiar sugieren la actuación de con facilidad (ectomórficos) son menos capaces
362 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
y, por tanto, muestran menos disposición a sen-
tirse seguros de sí mismos o a experimentar éxito
en las acciones independientes que los niños fisi-
camente mejor dotados.
Desequilibriosneuro/ógicos
entre lossistemaslímbicoy reticular
Se podria suponer la existencia de un patrón
intrincado de organización neural que influye en
la disposición a desarrollar una personalidad
dependiente. Seria concebible que los mecanis-
mos excitatorios reticulares estuviesen enlenteci-
dos o inactivos en estos individuos, potenciando
un déficit de las reacciones de afrontamiento en
situaciones de estrés. Al mismo tiempo, pueden
estar extraordinariamente dotados en las regio-
nes del sistema límbico asociadas a la experiencia
de temor, dolor y tristeza.
Debido a estas dos características neurales,
estas personas experimentan un estrés conside-
rable incluso ante las mínimas dificultades
aprenden a buscar ayuda en los demás. Sus atri-
butos límbicos son los responsables de que sien-
tan las dificultades de un forma muy intensa; sus
atributos reticulares les impiden reaccionar de
forma adecuada para afrontar estas dificultades.
En un ambiente con cuidadores protectores
preocupadizos, estos niños aprenderán rápida-
mente a depender de los demás para ejecutar las
acciones defensivas que no pueden llevar a cabo
por sí mismos. El refuerzo que reciben buscando
en los demás la ayuda para afrontar el estrés les
-une- a ellos y a la protección que proporcio-
nan. En consecuencia, estos niños se ven empu-
jados más y más hacia vínculos de mayor depen-
dencia.
Disfundonessuprorrenales
La tesis propuesta en relación con los efectos
de los desequilibrios neurológicos se aplica igual-
mente a las alteraciones o variaciones fisioquími-
caso Por ejemplo, cabe conjeturar que la reactivi-
dad suprarrenal al estrés es más que suficiente en
periodos de tiempo cortos, pero se reduce con
rapidez antes de que los mecanismos de restitu-
ción adecuados se pongan en marcha. Por tanto,
el individuo experimentará emociones intensas,
pero le faltará el necesario mantenimiento
reacciones suprarrenales
de las
para realizar respuestas
de afrontamiento eficaces. Experimentando
temor, pero incapaz de controlarlo con eficacia,
el individuo aprende a dejar en manos de los
demás su protección y la resolución de las difi-
cultades.
Historia caracterfstlca
No es dificil enumerar una larga lista de
influencias que contribuyen al desarrollo del
patrón dependiente. Hemos escogido las más
determinantes para ser descritas aquí, ya que
suelen aparecer en la biografia de estos indivi-
duos y parecen poseer una gran fuerza para ini-
ciar y moldear su estilo de personalidad. Cada
uno de estos factores contribuyó en primer lugar
al desarrolo de un aprendizaje de apego excesivo
y en segundo lugar a la evitación de comporta-
mientos independientes.
Apego parental y sobreprotecdón
Todos los niños están indefensos y dependen
completamente de sus cuidadores para que les
eduquen y protejan. Durante los primeros meses
de vida, los niños adquieren una vaga noción de
los objetos de su entorno que se asocian a incre-
y mentos del bienestar y la gratificación; se -ape-
gan- a estos objetos porque les proporcionan
refuerzos positivos. Hasta aquí todo es natural.
Sin embargo, las dificultades comienzan si el
aprendizaje de los niños en relación con el apego
es demasiado restringido o está tan arraigado
y que altera el desarrollo de competencias median-
te las cuales pueden obtener refuerzos por sí mis-
mos. Sigamos el curso de estos apegos patológi-
cos a través de cuatro estadios del desarrollo neu-
ropsicológico.
Estadio 1. Fijación sensorial. El primer esta-
dio del desarrollo neuropsicológico constituye el
fundamento del crecimiento futuro. Recibiendo
las cantidades adecuadas de estimulación benefi-
ciosa, es probable que los niños desarrollen la
sensibilidad interpersonal y la confianza necesa-
rias.
¿Qué puede ir mal para producir un patrón
dependiente patológico? Parece plausible que los
niños que reciben una cantidad adecuada de esti-
mulación reforzan te, pero que la obtienen casi
exclusivamente de una fuente, normalmente la
madre, estarán predispuestos a desarrollar rasgos
dependientes. Experimentan estímulos empo-
brecedores y enriquecedores, pero los reciben de
una fuente inusualmente restringida. Como con-
secuencia de esta falta de variedad, el niño for-
mará un vínculo singular, una f!iación, si se quie-
re, a un objeto, excluyendo los demás.
Diferentes factores influyen en este vínculo
exclusivo. Enfermedades poco frecuentes o com-
plicaciones fisicas prolongadas en la salud del
niño impulsan a una madre normal a protegerle
Capitulo 9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso
más de lo que es habitual a su edad. Por otro
lado, una madre excesivamente ansiosa y preocu-
padiza estará demasiado atenta a las necesidades
reales e imaginarias que observa en su niño nor-
mal, lo que provocará una atención indebida.
Ocasionalmente, las circustancias especiales que
rodean la vida de una familia empujan a la madre
yal niño a una dependencia -simbiótica-.
Estadio 2. Autonomía sensoriomotora. Los
niños que mantienen su apego exclusivo a la
madre durante el segundo estadio neuropsicoló-
gico refuerzan y perpetúan su primer entrena-
miento en comportamientos de dependencia.
No obstante, muchos niños que no están espe-
cialmente apegados a la madre en el primer esta-
dio desarrollan también un patrón dependiente;
las experiencias que conducen a la adquisición
de comportamientos de dependencia pueden
aparecer independientemente de una fase incial
de apego maternal exclusivo.
El estadio de autonomía sensoriomotora se dis-
tingue por las oport~nidades de aprender habili-
dades esenciales para el desarrollo de competen-
cias y comportamientos independientes. Las cir-
custancias que impiden el desarrollo de estas
competencias pueden provocar dependencia.
¿Qué situaciones, propias de este periodo, deter-
minan el aprendizaje de estos comportamientos?
Son frecuentes los déficit de talento y de dis-
posición temperamental propios del niño, como
los problemas fisicos, el temor a las situaciones
novedosas, la angustia cuando se quedan solos,
etc. Algunos niños, en virtud de su temperamen-
to constitucional o su aprendizaje temprano, sus-
citan en los demás comportamientos protectores;
sus padres pueden haber adquirido involuntaria-
mente hábitos sobreprotectores porque el niño
les ha -forzado- a hacerlo. De forma parecida,
los niños que han sufrido periodos prolongados
de enfermedad pueden haber estado impedidos
g para ejercer sus capacidades madurativas, bien
~ por las limitaciones fisicas reales o bien como
~ resultado de las acciones de unos padres justifi-
~ cadamente preocupados.
1 Al margen de las disposiciones constituciona-
'8 les y de los déficit fisicos, los niños normales en
!
'~
este estadio asumirán sus capacidades madura ti-
vas e irán realizando más y más cosas por su cuen-
t
o
ta. Esta progresión normal hacia la competencia
y el dominio del ambiente puede verse interferi-
~ da por la ansiedad excesiva de los padres o por
ui. otros comportamientos peljudiciales; por ejem-
~ plo, los padres pueden desanimar al hijo de ser
g¡ independiente debido al temor a perder a -su
! hijo-, y pondrán innumerables barreras para difi-
363
cuItar que éste adquiera autonomía. Estos padres
limitan que el hijo se aventure fuera de casa,
expresan ansiedad ante la posibilidad de que se
haga daño, no hacen demandas de autorrespon-
sabilidad y le proporcionan todas las comodida-
des y recompensas posibles por estar con la
madre. En vez de dejarle que experimente sus
nuevas habilidades, los padres hacen cosas por él,
se lo facilitan todo, siguen llevándole en brazos
aunque el niño sepa andar, le dan de comer hasta
que tiene 3 años, le abrochan los cordones de los
zapatos hasta que tiene 10 y así sucesivamente.
Una y otra vez irán minando su impulso de
-hacer las cosas por sí mismo-o
Finalmente, debido a la facilidad con la que
obtiene gratificaciones simplemente acudiendo a
sus padres, abandonará sus esfuerzos de inde-
pendiencia; no aprenderá los medios para pro-
porcionarse por sí mismo las recompensas de la
vida ni tendrá que adquirir comportamientos ins-
trumentales activados por él para obtener refuer-
zo; todo lo que necesitará será sentarse pasiva-
mente y dejarlo -en manos de mamá-o
Estadio 3. Indivíduación pubera1-crecimiento.
Enunciaremos brevemente algunos factores que
predisponen al niño al patrón de dependencia
en el tercer estadio neuropsicológico. La princi-
pal cuestión concierne a las situaciones o relacio-
nes que conducen a los individuos a creer que
son incapaces de competir con los demás o a
aprender que un papel dependiente más le ase-
gurará menos malestar y mayores recompensas
que uno asertivo.
Una situación familiar en la que el niño está
expuesto a un hermano más agresivo, competen-
te o problemático puede convertir este estadio
en el adecuado para el aprendizaje de un estilo
de personalidad dependiente. Por ejemplo, la
presencia de un hermano más asertivo y compe-
tente puede producir comparaciones desfavora-
bles; asimismo, un hermano hostil y dificil de tra-
tar invita al niño a adoptar la imagen de -niño
bueno-, que, en contraste con su hermano, escu-
cha a la madre y acepta todos sus humores y
deseos para ganar un favor comparativo; en una
tercera familia, una niña que experimenta repe-
tidamente los ataques de un hermano celoso y
enfadado puede buscar la protección paren tal, ya
que no ha aprendido a enfrentarse al mundo por
sí misma. Cuanto más manifieste el hermano
todas estas características -mayor competencia,
intratabilidad y comportamientos hostiles a causa
de los celos- mayor es la probabilidad de que el
niño expuesto a estas cualidades desarrolle estra-
tegias dependientes.
364 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
Dificultades parecidasque llevan a la depen-
dencia son las que se generan a raíz de las expe-
riencias con el grupo de compañeros. Los senti-
mientos de falta de atractivo e inadecuación com-
petitiva, especialmente durante la adolescencia,
pueden provocar humillación social y dudas
sobre uno mismo. No obstante, estos muchachos
son más afortunados que el adolescente que se
aísla activamente, ya que normalmente se refu-
gian en casa, en el lugar en el que encontrarán el
amor y la aceptación; por el contrario, los mucha-
chos que se distancian activamente reciben
menos apoyo o alivio de su familia. Aunque las
recompensas inmediatas de afecto y refugio en
casa no son insignificantes, a largo plazo no
benefician en absoluto a estos muchachos, que
en última instancia deben aprender a vivir por sí
mismos.
Estadio 4. Iniciativa intracortical. La sobre-
protección y los mimos parentaIes continuados en
el cuarto estadio del desarrollo neuropsicológico
suelen tener un efecto devastador sobre la autoi-
magen del niño. En primer lugar, pueden no ser
capaces de desarrollar una imagen de sí mismos al
margen de la persona que los cuida. Su depen-
dencia excesivade los demás para la realización de
las tareas cotidianas les ha negado la oportunidad
de hacer cosas por sí mismos, de formarse una
impresión de que son buenos y de quiénes son
ellos en realidad. Al no romper su dependencia
simbiótica de la madre, quedan privados de las
experiencias con las que podrían descubrir los
atributos que los distinguen como individuos.
En segundo lugar, en la sobreprotección
parental está implícito que los niños no pueden
cuidar de sí mismos. Los niños mimados se ven
tal como les ven sus padres, como si necesitasen
un cuidado y una supervisión especiales porque
son incompetentes, proclives a la enfermedad,
hipersensibles, etc.: su autoimagen refleja la ima-
gen paren tal de debilidad e inferioridad.
En tercer .lugar, cuando estos niños son forza-
dos a aventurarse en el mundo exterior,. confir-
man su sentimiento de inferioridad; objetiva-
mente son menos competentes y maduros que
los demás niños de su edad. Inseguros de su iden-
tidad y viéndose a sí mismos como débiles e ina-
decuados, tienen pocos recursos, a excepción de
los que perpetúan el patrón inicial, volviéndose
otra vez hacia los demás, ajustando su vida a la de
los otros.
Más mujeres que varones desarrollan el
patrón dependiente. Algunos teóricos atribuyen
este hecho a una disposición dependiente que es
inherente al sexo femenino. Igual de plausible es
la tesis de que la cultura refuerza de distintos
modos el aprendizaje de comportamientos
dependientes entre las mujeres.
Procesos de autoperpetuación
Puede parecer extraño, si no paradójico, que el
afecto y la aceptación genuinos que experimentan
en la infancia las personalidades dependientes les
predispongan a la patología. Para la mayoría de
estos individuos, la infancia fue una época de cali-
dez y seguridad, y un período marcado por pocas
ansiedades, que además no duraron mucho gra-
cias a la atención y el cuidado parentales. Sin
embargo, cuando algo bueno se da en demasía,
puede convertirse en malo. Un cuidado parental
excesivo establece unos hábitos y unas expectativas
que serán perniciosos a largo plazo, porque no
preparan a los niños para enfrentarse a su propia
vida. Acostumbrados al apoyo de los demás y sin-
tiéndose desvalidos sin él, los dependientes per-
manecen implantados y apegados a los vinculos
más profundos de su infancia. Incapaces de libe-
rarse de su dependencia, se enfrentan al peligro
constante de la pérdida, les aterra el abandono y
temen el abismo en el que caerán si tienen que
vivir por sí mismos. Tras su superficie complacien-
te y afable subyacen una vulnerabilidad extrema,
un sentimiento de indefensión y el temor al aban-
dono. La falta de recursos de los dependientes y
las dudas sobre sí mismos les impulsan a buscar
compañeros seguros, figuras en las que sea posible
confiar -como en una madre", de las que se pueda
depender para tener la seguridad de que son ama-
dos y no se les abandonará.
¿Cuál es el futuro de los dependientes? ¿Cómo
y por qué permanecen fijados de esta forma?
¿Qué enfoques terapéuticos son los mejores?
Estas preguntas son respondidas, aunque breve-
mente, en la parte final de este capítulo.
Las personalidades dependientes, a pesar de
sus quejas de ineptitud e inadecuación, emplean
un estilo ecológicamente adaptativo, una estrate-
gia de afrontamiento interpersonal que les abaste-
ce del cuidado y el apoyo que necesitan. Además,
es un estilo que previene que sufran niveles de psi-
copatología superiores. Por medio de la solicitud
de afecto y atención, los dependientes están en
estrecho contacto con el mundo real y se exponen
constantemente a las relaciones sociales que les
impiden sumergirse en su distorsión subjetiva.
Aunque los comportamientos de dependencia les
protegen contra los efectos perniciosos y descom-
pensatorios del aislamiento social y la distorsión
autista, el problema reside en que esta estrategia
permanece más allá de sus orígenes y de su utili-
Capitulo 9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso 365
dad final. Además, y muy importante, introduce a incompetencia, su necesidad de afecto y de la
-r la persona en un círculo vicioso derrotista. A con- seguridad de que no serán abandonados puede
tinuación ofrecemos una breve revisión de algu- volverse tan persistente que acabe exasperando a
nas características que agravan las in adecuaciones las personas a las que se han apegado más fuerte-
típicas de los dependientes. mente. Por supuesto, la exasperación y la aliena-
ción que provocan en los demás sólo sirven para
incrementar sus necesidades. Como el círculo
Autodesprecio
vicioso persíste, se desesperan, apegándose a los
Los dependientes no sólo observan déficit rea- otros cada vez con más fuerza y más urgencia,
les de su competencia, sino que desprecian las hasta que se convierten en -piedras colgadas del
virtudes y los talentos que poseen. Esto impide cuello de sus compañeros-o Cansado de tener que
que los demás esperen de ellos que asuman las probar constantemente su amor y fidelidad, el
responsabilidades que evitan. Eficaces para con- compañero más fuerte puede expresar abierta-
trolar el malestar y proteger sus necesidades de mente su enojo, su desaprobación y finalmente su
dependencia, estas acciones se llevan a cabo al rechazo. Seriamente contrariados, los dependien-
precio de rechazar el propio respeto. Las racio- tes pueden iniciar un círculo de descompensa-
nalizaciones de la inadecuación, ofrecidas para ción. Las expresiones abiertas de vergüenza, auto-
beneficio de los demás, tienen un impacto sobre crítica y autocondena serán frecuentes. Temerosos
sí mismos. Cada vez que los dependientes comen- de expresar hotilidad, por si acaso les abandonan,
tan sus defectos, se convencen a sí mismos y a los es probable que estos individuos interioricen estos
otros, y por tanto ahondan aún más su autoima- sentimientos, reprochándose primero a sí mismos
gen de incompetencia. Atrapados por su propia sus dificultades y prometiendo posteriormente
persuasión, refuerzan su creencia en la inutilidad cambiar y redimirse de los errores pasados. La
de vivir por sí mismos, por lo que es probable que «nueva etapa" que planean toma la forma de pro-
cada vez intenten superar sus inadecuaciones mesas de mayor competencia y menor dependen-
con menos fuerza. Su estrategia ha creado un cír- cia, aspiraciones que van totalmente en contra de
culo vicioso de indefensión y dependencia que se su estilo de personalidad de toda la vida. Estos
incrementa cada vez más. objetivos rara vez se consiguen y en ese momento
suele observarse la aparición de síntomas de un
Evitación de las actividades adultas
trastorno grave como una depresión mayor.
El sentido de inadecuación de los sujetos
dependientes, su temor al fracaso y sus dudas o INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
sobre cómo enfrentarse a los demás les causan
una limitación de las actividades que pueden faci- Pese a las posibilidades de descompensación ya
litar un estilo de vida más maduro e indepen- señaladas, el pronóstico del patrón dependiente
diente. Por ejemplo, a pesar de las amplias opor- es relativamente bueno. Es probable que los indi-
tunidades para aprender habilidades y asumir viduos dependientes hayan dispuesto de una rela-
papeles más «varoniles", algunos varones depen- ción de apoyo con al menos un progenitor y esto
dientes tienden a rehuir estas -amenazas- les proporcione una reserva de seguridad y un
temiendo que nunca tengan éxito y ptefiriendo sentimiento de ser amados y queridos. Cada una
g seguir siendo ineptos, pero bondadosos y fáciles de estas emociones positivas sostendrá al sujeto
~ de tratar. Las restricciones autoimpuestas dismi- dependiente en los períodos dificiles.Además, los
~ nuirán a corto plazo el malestar y las ansiedades padres afectuosos sirven de modelo para el apren-
~ asociadas al fracaso, pero también reducirán la dizaje imitativo, equipando a los dependientes
j probabilidad de que
_ la competencia y la
los dependientes adquieran
confianza que les capacita-
con hábitos recíprocos de afecto y generosidad.
Como ya se ha comentado, las necesidades de
dependencia aseguran el contacto interpersonal
~ rían para conducirse de una forma más madura.
.~ Al reducir la accesibilidad a las oportunidades de y,por tanto, alejan los efectos potencialmente des-
crecimiento, impiden la maduración posterior y, compensadores de la excesiva preocupación por
i.(por tanto, cada vez necesitan más a los otros. sí mismos y de la distorsión subjetiva.
en
;i Comportamientos de ccengancheJ)social
o'" Objetivos estratégicos
'" Aunque los individuos dependientes están con- La biografia y las primeras experiencias de
~ aprendizaje de la persona dependiente han
'0 formes con los demás y se hacen eco de su propia
366
Parte 11IPersonalidades con problemas Interpersonales
influido profundamente en su patrón actual de
personalidad. La dependencia sumisa de los
demás se extiende por todos los ámbitos clínicos
provocando un desequilibrio en las polaridades.
Como su estilo de personalidad está tan arraiga-
do y los otros han aprendido a reaccionar ante el
dependiente de una manera predeterminada, el
patrón se perpetúa a sí mismo. El principal obje-
tivo terapéutico de este trastorno es equilibrar
más la vida del dependiente y centrarse en las
áreas más débiles.
Restablecimiento de los equilibrios entre los polaridades
Los individuos dependientes han aprendido
que la fuente del placer y de la evitación del
dolor se encuentran en el exterior. Se definen a
sí mimos en términos de los demás y por tanto,
buscan el cuidado en ellos. Debido a su (en algu-
nas ocasiones) extrema vinculación a los padres,
la alteración de la polaridad otro-Sí mismo impli-
caría contrarrestar la creencia de que su bienes-
tar depende de los demás y fomentar el centrar-
se en el Yo, así como la diversificación de las
estrategias de afrontamiento. Para ganar apoyo y
cuidados, los dependientes han aprendido a
esperar de forma pasiva que los demás tomen las
riendas. En la polaridad actividad-pasividad, uno
de los principales objetivos de la terapia será
incrementar su implicación activa en la satisfac-
ción de sus necesidades, sin requerir un apoyo
excesivo de los otros.
Contrarrestarla tendenciaa la perpetuación
Los sentimientos de incompetencia más pro-
fundos del individuo dependiente deben tratarse
en la terapia porque contribuyen al fracaso para
desarrollar un estilo de vida más independiente.
El incremento de las autopercepciones de ade-
cuación proporcionará al paciente el coraje nece-
sario para involucrarse en gran variedad de expe-
riencias sociales y, por tanto, impedirá el aisla-
miento social. Consecuencia de esta mejora será
la menor necesidad de los demás para que le pro-
porcione una sensación de seguridad más esta-
ble. Un decremento de los comportamientos de
apego ayudará a interrumpir el patrón perpetua-
dor del dependiente, porque será menos proba-
ble que ocurran el rechazo de las personas signi-
ficativas y la internalización del fracaso. Otros
factores perpetuadores reflejan probablemente
estereotipos sociales de la infancia, en los que los
demás aprendieron a percibir selectivamente
sólo las cualidades dependientes de la persona,
ignorando sus esfuerzos de independencia.
Cambiar las expectativas de las personas signifi-
cativas puede producir un amplio abanico de
experiencias sociales que son esenciales para el
1 De forma invariable, la resistencia aparecerá a lo
cambio.
Modificación de las disfunciones de ómbito
Lo más relevante de los dependientes son sus
deficiencias en la auto imagen y en el comporta-
miento interpersonal. Los principales objetivos
de la terapia deben ser trabajar los sentimientos
de inadecuación y potenciar el desarrollo de un
sentido del Yomás competente. Esta tarea se verá
facilitada si simultáneamente se intenta reducir
el comportamiento sumiso que caracteriza su
estilo interpersonal. Desde el punto de vista
expresivo, los dependientes carecen de compe-
tencias funcionales y su pasividad disminuye las
oportunidades de vivir experiencias diversas que
puedan promover los sentimientos de adecua-
ción. Posteriormente, la terapia debe intentar
contrarrestar el estilo cognitivo ingenuo que
surge cuando los dependientes confrontan sus
dificultades interpersonales y las situaciones pro-
blemáticas. Ayudar a los dependientes a evaluar
la validez de sus creencias sobre las consecuen-
cias de un comportamiento asertivo y autónomo,
y animarles a que realicen pruebas empíricas
aclararán cuál es el camino que se debe tomar
para efectuar cambios en este ámbito.
Desde el punto de vista intrapsíquico, los
dependientes se defienden del estrés empleando
la introyección como mecanismo de defensa pri-
mario. Luchan contra sus sentimientos de inepti-
tud identificándose con otras personas. Este
fenómeno les produce una falsa sensación de
seguridad y les protege de exponer su estilo
adaptativo relativamente subdesarrollado.
Promoviendo el autocontrol, el pensamiento
independiente y una mayor iniciativa para adqui-
rir habilidades maduras, el terapeuta puede obte-
ner mejorías. Ayudar a los dependientes a esta-
blecer una identidad personal independiente
requerirá también el reemplazamiento de las
representaciones internalizadas de los demás por
otras más maduras y realistas sobre sí mismos.
Modalidades tácticas
Para facilitar el avance en los ámbitos mencio-
nados, el terapeuta puede optar por utilizar gran
variedad de técnicas. Éstas deben elegirse y sin-
cronizarse de tal modo que permitan la óptima
adquisición de habilidades independientes y ~
autónomas, mientras que al mismo tiempo alien-
tan el movimiento entre el Sí mismo y los otros.
Capítulo 9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso
largo de todo el tratamiento, y un entendimiento
de la naturaleza de estos obstáculos y de cuándo
es probable que ocurran ayudará a diseñar un
plan de tratamiento.
Técnicas orientadas al ómbito
Desde la perspectiva comportamental, los
dependientes son pasivos e inseguros de sí mis-
mos, y suelen esperar que los demás les propor-
cionen el apoyo y la guía necesarios. Las técnicas
comportammtalespueden emplearse después de
realizar un «análisis funcional.. del comporta-
miento. Este análisis proporcionará un esclareci-
miento de las áreas problemáticas de la vida del
paciente y se centrará en los comportamientos de
evitación que refuerzan el mantenimiento de
este patrón. Un análisis funcional del estilo
dependiente revelará que, aunque las conse-
cuencias inmediatas de un comportamiento de
«enganche- sean positivas, los efectos a largo
plazo son completamente contrarios al efecto
deseado y provocan hostilidad en los demás.
Sin embargo, con una guía adecuada, los
dependientes pueden comenzar a reconocer los
patrones de su dependencia, incluyendo los
acontecimientos y las cogniciones que impulsan
este comportamiento. Establecer una jerarquía
de los comportamientos asertivos e independien-
tes que producen ansiedad para irlos afrontando
paulatinamente es una buena forma de empezar.
La imitación (rol.playing) y el modelado pueden
proporcionar al paciente las habilidades básicas
para desarrollar un nuevo repertorio de compor-
tamientos. Antes de empezar estas técnicas, es
fundamental valorar si el paciente carece real-
mente de competencias funcionales. Si éste pare-
ce ser el caso, debe considerarse el entrenamien-
to de estas habilidades. En la sesión, el refuerzo y
la información retroactiva (feedback) pueden pro-
~ porcionarse de forma inmediatamente contin-
~ gente al comportamiento apropiado. La exposi-
~ ción gradual puede desplazar las situaciones en
G la terapia a las que se producen fuera de ella,
j
_
como en casa, en situaciones sociales o en el tra-
bajo, potenciando la generalización y el mante-
~ nimiento de estas competencias recientemente
.~ adquiridas. Mientras el paciente trabaja la jerar-
l quía, los niveles de ansiedad pueden aumentar
"ó temporalmente. Enseñar a los pacientes técnicas
~ de reducción de la ansiedad, como la respiración
~ profunda y la relajación muscular profunda,
puede ayudarles a sentirse con más control de la
i
o
situación, y a incrementar progresivamente su
tolerancia a la ansiedad.
367
La reticencia de los dependientes a hacer las
cosas por sí mismos puede tratarse con un entre-
namiento en asertividad y mediante el aprendi-
zaje de técnicas específicas que permitan la
expresión de sentimientos negativos de una
forma constructiva. Otras técnicas complementa-
rias son el entrenamiento de habilidades de
comunicación y la imitación. Esta última técnica
cumple dos objetivos. Proporciona al terapeuta
una idea más adecuada de las relaciones del
paciente con los otros, puede ser bastante revela-
dora y, además, permite al paciente practicar de
forma progresiva comportamientos asertivos.
Enseñar técnicas de autocontrol y de contrato
comportamental es útil para tratar a los depen-
dientes con el fin de ayudarles a comportarse con
mayor independencia. Inicialmente, el terapeuta
querrá proporcionar una guía para elaborar los
autocontratos con el fin de asegurarse de que son
sencillos y fáciles de cumplir. La clave de la efica-
cia de un tratamiento comportamental es el
refuerzo apropiado del objetivo que hay que tra-
tar, es decir, incrementar el comportamiento
independiente.
Las técnicas interpersonalespueden ser útiles en
el tratamiento de estos pacientes no sólo debido
a que son receptivos al tratamiento, sino también
a que están dispuestos a buscar cualquier ayuda,
especialmente en lo referente a sus relaciones
interpersonales más íntimas. La fuerza y la auto-
ridad del terapeuta les producen un sentimiento
de seguridad de que una persona todopoderosa
vendrá a rescatarlos cuando lo necesiten, y les
proporcionará la ayuda y el buen trato que an-
sían. Por otra parte, la tarea de descargar su pesa-
da carga sobre un terapeuta no requiere dema-
siado esfuerzo por su parte. Aunque pueden
carecer de la conciencia necesaria de sus dificul-
tades, los dependientes proporcionarán mucha
información que puede llevar al terapeuta a des-
cubrir los orígenes de sus problemas. Además, los
dependientes están dispuestos a confiar en los
otros, especialmente en los terapeutas, a los que
es muy probable que atribuyan grandes poderes
y las mayores virtudes.
Es muy importante que la relación entre el
terapeuta y el paciente no restablezca el patrón
de dominancia-sumisión que ha caracterizado su
biografía. Desde la perspectiva interpersonal, los
dependientes necesitan aprender a separar y
diferenciar El Sí mismo de los otros, convirtién-
dose en individuos cada vez más autónomos. El
terapeuta puede ayudar a los pacientes a explo-
rar sus patrones de interacción y cómo éstos han
mantenido sus comportamientos inadecuados. El
análisis de los comportamientos dependientes
368 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
que se realiza en la sesión puede aclarar la diná-
mica subyacente a estos modos de actuación. A
veces, el terapeuta desea comunicar reacciones
personales para proporcionar al paciente una
información retroactiva valiosa. Benjamin
(1993a) afirma que los dependientes poseen una
perspectiva restringida de su mundo interperso-
nal y no consideran la posibilidad de ser acusados
o controlados.
Beck y Freeman (1990b) también señalaron
que estos pacientes poseen un pensamiento dico-
tómico con respecto a la independencia, creyen-
do que uno es totalmente dependiente y necesita
constantemente la ayuda de los demás, o es total-
mente independiente y está solo. No parece
haber grados. Este tipo de pensamiento puede
contribuir a la creencia de que el objetivo de la
terapia es la independencia y, en consecuencia,
la soledad. Las expectativas poco realistas sobre
las consecuencias de manifestar un comporta-
miento más independiente pueden tratarse cog-
nitivamente ayudando al paciente a situar dife-
rentes comportamientos en un continuum desde
la dependencia hasta la independencia.
Aunque existen multitud de técnicas cognitivas
que el terapeuta puede utilizar, el objetivo fun-
damental de este enfoque terapéutico es reforzar
la autoimagen del dependiente y animarle a uti-
lizar una forma más activa de resolver problemas
en su vida cotidiana. En el curso de la terapia se
identifican sus pensamientos distorsionados, se
registran y posteriormente se cuestionan.
Al principio, es probable que los dependien-
tes vean al terapeuta como la persona que les
proporcionará las respuestas y les indicará lo que
deben hacer. El descubrimiento guiado y el
método socrático les ayudarán a comprender
mejor lo que está ocurriendo (Beck y Freeman,
1990b). El terapeuta puede reforzar este curso
pidiendo a los pacientes que registren sus per-
cepciones y sentimientos sobre los acontecimien-
tos problemáticos. De este modo, los pacientes
controlarán las situaciones que se presentan
durante la semana y comenzarán a desarrollar
una mayor conciencia de sus pensamientos auto-
máticos y emociones asociadas. Debe prestarse
especial atención a la secuencia de aconteci-
mientos y a sus consecuencias, incluyendo las
reacciones de las pesonas significativas. Este
método permitirá aclarar la naturaleza de su esti-
lo disfuncional.
Tratar de identificar los patrones desadaptati-
vos y perpetuadores descubrirá rápidamente los
pensamientos automáticos y degradantes de la
personalidad dependiente. Desde el punto de
vista cognitivo, estos individuos se describen
como personas ingenuas y bastante crédulas.
Tienden a pasar de puntillas sobre acontecimien-
tos que para los demás son muy perturbadores.
Como se ven a sí mismos incapaces de vivir sin la
asistencia de otros, han desarrollado este estilo
cognitivo ingenuo y esta actitud para evitar los
conflictos interpersonales y las repercusiones
negativas que ellos esperan. La terapia ayuda al
paciente a sustituir las cogniciones pasivas por las
activas y a mejorar su auto imagen de ineptitud.
Una vez que el dependiente desarrolla una
percepción más realista de su mundo externo e
interno, existirá menos necesidad de suprimir o
minimizar los resentimientos y conflictos inter-
personales. El cambio efectivo de ios pensamien-
tos automáticos y los esquemas desadaptativos
conforma una parte fundamental de este proce-
so. El terapeuta puede necesitar en el inicio pro-
porcionar ayuda directa para identificar respues-
tas más racionales y explorar formas alternativas
de interactuar, pero en algún momento de la
terapia el paciente debe ser animado a explorar
activamente las consecuencias de los comporta-
mientos alternativos.
El terapeuta puede utilizar algunas técnicas de
la Gestalt para facilitar el cambio de esquemas a
nivel emocional, mientras trabaja simultánea-
mente en el desarrollo de habilidades para resol-
ver problemas. Uno de estos enfoques, la técnica
de las dos sillas, permite la expresión de senti-
mientos sin temer las consecuencias. El sujeto
dependiente puede representar una parte del
conflicto, mientras está sentado en una silla, y
cambiar luego de silla para desempeñar el papel
del «adversario». La técnica contraria puede uti-
lizarse para practicar técnicas de asertividad con
el fin de que la persona aprenda a ser más sutil.
El dependiente puede ser entrenado para repre-
sentar la parte de una persona obstinada sin com-
promisos. Debe ponerse un énfasis especial en
los sentimientos experimentados durante estos
ejercicios. Sugerir al paciente que escriba cartas
puede cultivar la expresión de la emoción.
Beck y Freeman (l990b) sugieren sentar obje-
tivos muy claros y específicos al principio del tra-
tamiento, ya que el progreso hacia estos objetivos
constituirá una evidencia de crecimiento perso-
nal. Los objetivos pueden fraccionarse en com-
ponentes más concretos y manejables, de forma
que cada aproximación. sucesiva al comporta-
miento deseado es un logro en sí mismo y sirve
además de refuerzo.
Es probable que los pensamientos automáti-
cos de los dependientes interfieran en el progre-
so de la terapia, y se harán patentes a través de las
quejas de no ser capaz de completar las tareas o
Capitulo 9 Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso
I ejercicios para casa. El terapeuta puede utilizar
esta resistencia de forma productiva incitando al
paciente a que evalúe la validez de estos pensa-
mientos a través de las pruebas de realidad reali-
zadas en el contexto de la sesión. La aparición de
I
sentimientos de ansiedad puede producir estra-
tegias de resistencia, pero a veces es necesario un
grado moderado de ansiedad para que se pro-
duzca el cambio.
La terapia grupal es particularmente adecuada
como terreno para el aprendizaje de habilidades
autónomas y como ayuda para el crecimiento de
la confianza social del dependiente. En este con-
texto, los pacientes pueden aprender a autoafir-
marse, a la vez que reciben información retroac-
tiva de que los demás no le abandonan cuando él
muestra confianza y toma decisiones de un modo
independiente. En función del nivel de motiva-
ción y del potencial para el crecimiento del
paciente, pueden ser apropiados un grupo de
resolución de problemas o un grupo de terapia
más orientada hacia la introspección. En la rela-
ción diádica entre el terapeuta y el dependiente
pueden surgir algunos comportamientos regresi-
vos, así como transferencias negativas que pue-
den ser contraproducentes para el progreso tera-
péutico. En contraste, el grupo ofrece la ventaja
de que, cuando se reactivan los patrones disfun-
cionales, la información retroactiva procede de
los -iguales». Es una buena oportunidad para
que se produzcan interacciones constructivas
entre el dependiente y los miembros del grupo.
Otra ventaja del grupo es que los aspectos rela-
cionados con el abandono son menos frecuentes,
ya que el paciente no depende únicamente del
terapeuta.
La terapia familiar o de pareja es útil especial-
mente cuando el sistema familiar es un instru-
mento para mantener el patrón dependiente. La
familia puede desempeñar un papel importante
para facilitar el cambio comportamental a través
~ de la exigencia de que el dependiente cumpla
~ con sus responsabilidades de adulto. Sin embar-
~ go, el papel de los factores sociales y culturales no
debe perderse de vista cuando se trabaja con
i
G
pacientes dependientes y sus familias. El com-
.¡¡ portamiento independiente y asertivo puede que
~ no sea sancionado por buena parte del sistema.
.~ Cuando el trabajo sobre las relaciones interper-
i sonales está contraindicado debido a estas prohi-
~ biciones, deben explorarse otras opciones como
~ el cambio ambiental para maximizar el creci-
en. miento y minimizar la dependencia continuada.
§ Por ejemplo, alentar el desarrollo de intereses
~ externos puede abrir la puerta a oportunidades
o que el dependiente nunca había considerado
369
por temor a poner en peligro sus relaciones con
las personas más significativas.
Para trabajar de nuevo los vínculos objetales
más profundos y construir una base para la com-
petencia es necesario utilizar técnicas psicodiná-
micas. La relación terapeuta-cliente puede ser la
base para una experiencia emocional correctora.
El paciente puede empezar a internalizar gra-
dualmente componentes saludables de la rela-
ción, reemplazando las representaciones inma-
duras que existen en la actualidad. Gabbard
(1994) comenta la importancia de explorar los
factores inconscientes que pueden haber contri-
buido a la dependencia. Afirma que un apego
sumiso hacia los demás tiene diferentes significa-
dos para cada dependiente; para unos es una
defensa contra la hostilidad y para otros es la
forma de evitar la reactivaciónde experiencias
traumáticas. Es recomendable explorar las sepa-
raciones previasdel dependiente y su impacto
sobre él. Una menor y más saludable intimidad
con los padres asegurará una percepción más
realista de las figuras paternas. Con personalida-
des más alteradas, el objetivo de la terapia será
establecer un puente para la independencia
total, enfocando la terapia para ayudarles a susti-
tuir la dependencia de la familia original por una
dependencia menos acusada de la pareja (Stone,
1993). El terapeuta puede ser el objeto transicio-
nal temporal.
Es probable que durante el curso de la terapia
algunas relaciones lleguen a su fin; al final ocu-
rrirá lo mismo con la relación terapéutica. Como
sucede con otras pérdidas, puede ser necesario
trabajar sobre el duelo.
A medida que empieza a incrementarse la
exposición a relaciones más maduras, las inter-
venciones terapéuticas deben dirigirse hacia la
falta de diversidad de los con troles internos y los
mecanismos de defensa. El dependiente subordi-
nará con frecuencia sus propias necesidades a las
de los demás porque teme ser privado de una
relación de apoyo. Además, su baja autoestima le
hace dar un valor excesivo a los otros. Como
resultado, el principal mecanismo de defensa es
la introyección. Al haber confiado siempre en
que los demás tendnan cuidado de ellos y les
resolvenan los problemas, los sujetos dependien-
tes no han desarrollado habilidades de indepen-
dencia. Su estructura morfológica deficitaria
puede tratarse centrándose en el desarrollo de
estas habilidades y del autocontrol, incrementan-
do de este modo las estrategias de afrontamiento
del paciente.
El tratamiento psicofarmacológico, en especial
algunos agentes antidepresivos y ansiolíúcos, es
370 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales CapItulo 9 Trastomos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso 371

útil a veces en el tratamiento de estos pacientes,
que suelen estar consumidos por la fatiga, la
letargia y las ansiedades difusas que les hacen
procIives a posponer sus esfuerzos de indepen-
dencia. Estos fármacos pueden utilizarse para
proporcionar vigor y energia. La ansiedad puede
aumentar temporalmente cuando el paciente
experimenta con comportamientos cada vez más
autónomos, ya que la amenaza del rechazo o el
abandono se percibe como algo muy real. El
entrenamiento de la relajación puede restaurar
los niveles de ansiedad normales del paciente. En
los casos graves, cuando existe una ansiedad de
separación extrema y pueden aparecer crisis de
angustia, los antidepresivos tricícIicos y los IMAO
son el tratamiento más apropiado. Debe ponerse
especial cuidado en no permitir que el paciente
confíe excesivamente en la medicación, así como
evitar los fármacos con propiedades adictivas
potenciales.
La figura 9-6 presenta una revisión de las prin-
cipales estrategias.
Parejas potendadas y secuendas catalíticas
Las personalidades dependientes inician la
terapia invariablemente solicitando del terapeuta
una ayuda activa. Como se ha comentado antes,
es probable que el paciente tenga una actitud
positiva hacia la terapia y se haga una expectativa
de que obtendrá el cuidado, el apoyo y la guía
que necesita. Enrolar al paciente en la terapia y
establecer una alianza terapéutica a largo plazo
son objetivos que se consiguen proporcionando
al individuo inicialmente una ayuda más directa
y centrándose en la resolución de los problemas
agudos. Como han señalado Beck y Freeman
(I990b), es aceptable permitir cierto grado de
dependencia en el tratamiento, al tiempo que el
terapeuta trabaja consistentemente para separar
a los pacientes de la dependencia. Según estos
autores, el progreso de la terapia de la depen-
dencia a la autonomía se potencia cambiando la
estructura de la terapia. Las sesiones pueden
trasladarse del terapeuta que proporciona la
estructura y es más directivo al paciente que dicta
la agenda. Pasar de la terapia individual a la gru-
pal puede servir para reducir la dependencia del
paciente hacia el terapeuta. Cuando se ha esta-
blecido una relación de confianza, el terapeuta
puede hacer uso del refuerzo interpersonal para
animar al paciente a experimentar comporta-
mientos cada vez más independientes. Si aparece
un grado significativo de ansiedad, la terapia
puede restringirse durante un tiempo a métodos
de apoyo, por lo menos hasta que se produzca
algún alivio. Posteriormente, debe considerarse
el tratamiento farmacológico.
Las técnicas cognitivas y comportamentales
son más eficaces si se utilizan en concurrencia
para tratar la casi inevitable resistencia a abando-
nar los comportamientos dependientes. Se irá
haciendo cada vez más evidente que, una vez que
empiezan a construirse con éxito las habilidades
de autonomía, la visión que tiene el dependiente
de sí mismo cambia, y éste es capaz de conside-
rarse como una persona competente y eficaz.
Con la ayuda de los experimentos comporta-
mentales, adquirirá gradualmente competencias
para rectificar sus déficit expresivos y de organi-
zación. Sin ser ya tan _incompetente», el depen-
diente puede ver que el rechazo y el abandono
no son inminentes, reduciendo así la necesidad
de apegarse alguien y de introyectarlo. Las mejo-
ras de la autoimagen servirán a su vez para incre-
mentar las oportunidades de intentar nuevos
comportamientos y, por tanto, de adquirir com-
petencias funcionales significativas.
Resistencias y riesgos
La receptividad y las expectativas del depen-
diente al iniciar la terapia pueden crear una
impresión equivocada de que el progreso será
rápido. Con bastante naturalidad, buscará una
relación de dependencia con el terapeuta. A
pesar de las promesas de hacer todo lo contrario,
resistirá los esfuerzos de guiarse a sí mismo asu-
miendo su independencia y su autonomía. Su
objetivo es suscitar en el terapeuta más cuidados
y más ayuda. Esto es lo que espera, porque su
dependencia es bastante egosintónica. Ayudarle
a abandonar sus hábitos de dependencia se con-
vertirá en un proceso lento y árduo. Construir
una imagen de competencia y autoestima será un
paso que se conseguirá a través de un programa
de fortalecimiento de los atributos y de debilita-
miento del hábito de dejar las cosas propias en
manos de los otros.
El terapeuta puede caer en la trampa del
paciente al solicitarle apoyo. Después de un tiem-
po, la dependencia excesiva puede ser exaspe-
rante. La contratransferencia resultante tomará
la forma de sentimientos de enfado en el tera-
peuta que pueden producir rechazo una vez más,
lo cual intensificará aún más la dependencia y los
comportamientos de -enganche- (Stone, 1993).
La contratransferencia también se manifiesta cuan-
do el terapeuta permite al paciente que sea emo-
cionalmente dependiente de él, lo que reduce
los esfuerzos por ganar independencia. No obs-
tante, si los intentos por ganar autonomía son
demasiado duros al principio, la ansiedad puede
provocar un abandono prematuro.
Otro problema potencial surge de la búsque-
da de aprobación por parte del dependiente. Los
cambios comportamentales observados, como es
la mayor asertividad, pueden limitarse única-
mente a las sesiones con el terapeuta y no poner-
se en práctica en ninguna otra situación. Es
importante evaluar en qué grado aquellos cam-
bios se han producido más allá del contexto tera-
péutico. Si el ambiente del paciente continúa
potenciando o manteniendo la dependencia, lo
que parece un progreso en la sesión terapéutica
tal vez no se generalice a su mundo disfuncional.
El terapeuta y el paciente deben llegar a un
entendimiento sobre los objetivos de la terapia.
En especial cuando aparece la resistencia, la
reconceptualización de los objetivos terapéuticos
del dependiente es de gran utilidad. El progreso
en la terapia puede verse impedido por la creen-
cia básica del dependiente de que es incapaz. El
paciente puede sentirse incompetente para utili-
zar el tratamiento de forma adecuada y atribuir
el progreso al terapeuta más que a sí mismo.
Otro factor que potencia la creencia de que el
éxito debe atribuirse a factores externos es la
medicación.
Ni el terapeuta ni el paciente deben olvidar
que el objetivo final no es necesariamente la
independencia completa, sino más bien la flexi-
bilidad para moverse entre la autoconfianza y
una dependencia mutua saludable.

Objetivos estratégicos

Equilibrar las polaridades

Estimular la modificación activa
Potenciar el centrarse en sr mismo
o
G
Contrarrestar las perpetuaciones
Reducir la autodevaluación
Potenciar las habilidades adultas 1~
Disminuir los comportamientos de -enganche- ..
e
.;¡

Modalidadestácticas t
~
Corregir
el cornoortamiento
intemersonalsumiso '"
o(

Potenciar una autoimaaen de eficacia

Adquirir ~ competentes ~
~
Fig. 9-6. Estrategias y tácticas terapéuticas para el prototipo de la personalidad dependiente. O
l CAPiTULO 10

Trastornos histriónicos de la personalidad:

el patrón gregario

La personalidad dependiente y la histriónica ción, da como resultado un patrón seductor, espec-

comparten importantes rasgos. Ambas recurren tacular y caprichoso de relaciones personales.
a los otros en busca de protección y gratificacio- Este síndrome tan conocido, que no aparece
nes. Bajo la afabilidad que les caracteriza descan- en la nosología oficial del año 1952, se instaura
sa una intensa necesidad de atención y afecto. en el DSM-IIcon el nombre arcaico de .persona-
Requieren una constante aprobación y acepta- lidad histérica». En el DSM-III se introdujo ofi-
ción, son vulnerables a los estados de ánimo y cialmente una denominación menos controverti-
actitudes de aquelIos de quienes dependen, y da y más adecuada, el «Trastorno histriónico de
suelen experimentar indefensión ante el desinte- la personalidad», que se ha mantenido en el
rés por parte de los demás o cuando se ven ame- DSM-IV.
nazadas con el abandono.
En el capítulo 9 se describían las personalida-
des dependientes, que, además de buscar seguri- o ANTECEDENTES HISTÓRICOS
dad apoyándose en los otros, se vuelcan pasiva-
mente en elIos con la esperanza de que sean 10 Tal como acabamos de señalar, la denomina-
suficientemente amables como para proporcio- ción personalidad histriónica fue reconocida por
narles aprobación y afecto, además de cuidados. primera vez como clasificación oficial en las listas
Esta búsqueda pasiva de guía y tutela contrasta formales del DSM-III, publicado en 1980. El tér-
claramente con el estilo más activo y manipulati- mino sustituía el de personalidad histérica, sín-
va de la personalidad histriónica. No es que los drome que proviene de la palabra histeria, que se
histríónicos dependan menos de la atención y el encuentra ya en tiempos de los egipcios y de los
afecto de los demás, sino que, a diferencia de los griegos. Antiguamente se utilizaba para repre-
dependientes, toman la iniciativa para asegurarse sentar el útero y hacía referencia a la excesiva
de recibir estos refuerzos. En vez de dejar su suer- emocionabilidad que manifestaban las mujeres
te en manos de los otros, de manera que su nece- durante la menstruación; aparentemente, el
sidad de aprobación siempre esté en peligro, las útero viajaba por todo el cuerpo y se solía rUar en
personalidades histriónicas hacen una demanda el cerebro, donde daba lugar a los comportamien-
activa del interés de los otros a través de una serie tos de sobreexcitación denominados histéricos.
de trucos de seducción que seguramente les per- Durante la Edad Media la Iglesia reprimió de
mitirán obtener la atención e interés que necesi- forma tajante los comportamientos emocionales
tan. Con este fin, los histriónicos desarrolIan una y los deseos eróticos de las mujeres, porque con-
~ aguda sensibilidad a los estados de ánimo y a los sideraba que estas inclinaciones eran peligrosas y
~ pensamientos de las personas a quienes desean lujuriosas, y responsables incluso de falIos e
: agradar. Esta hipervigilancia les permite evaluar impotencia de los varones. Utilizado como guía
~ con rapidez qué maniobras son las adecuadas por la Iglesia durante la Inquisición, dos monjes
alemanes, Kramer y Sprenger, publicaron el
.g
5
para lograr los fines pretendidos. Esta exagerada
«direccionalidad hacia los otros», puesta al servi- Malleus Maleficarum (1496), un tratado religioso
.~ cio de la aprobación, genera, sin embargo, un que establecía las bases para perseguir a las «bru-
~ estilo de vida caracterizado por un patrón varia- jas». En el siglo XVIBodin, Weyer y jorden escri-
l;f ble e inconstante de comportamientos yemocio-
nes. A diferencia de las personalidades depen-
bieron puntos de vista opuestos en cuanto a la
condena de las mujeres con histeria. A finales del
-< dientes, que se fuan normalmente a un único siglo XVII Willis (1668) señaló que la aflicción
~ objeto, el individuo histriónico suele carecer de estaba asociada al cerebro y no al desplazamien-
g fidelidad y lealtad. La insatisfacción con vínculos to del útero. De todas maneras, a finales del siglo
~
Q
únicos, en combinación con la constante necesi- XVIIIPinel, célebre por su enfoque humano de
dad de volver a conseguir estimulación y aten- los trastornos mentales, insistió en que las muje-
373
 374
Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales Capítulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario 375

res manifestaban intensas reacciones emociona- Las ii1TI()cionesde la paciente están restringidas a su actual de un carácter histriónico. Las describía
que quedó impresionada por el poder de esta
les durante la menstruación, por lo que como nueva herramienta fue un muchacho que cola- egoísmo más allá de sus propios deseos. Trata de obtener de la siguiente manera:
solución al trastorno recomendaba un matrimo- boraba con el neurólogo cuyo nombre era por la fuerza y sin piedad la máxima atenci6n de los que
nio temprano y embarazos frecuentes. Ey (1982) Sigmund Freud. Utilizando este procedimiento le rodean... es extraordinariamente sensible a cualquier Activas, afables y muy optimistas. Suelen ser super-
ha revisado este primer período. hipnótico en su labor clínica con Breuer, ambos supuesta negligencia, es celosa... e intenta que (los demás) ficiales, carecen de sentido crítico, son despreocupadas,
Las primeras descripciones psicosocialesde la publicaron su primer trabajo científico en 1893. se entreguen a sus exigencias, acusaciunes y explosiones de presumidas, toman decisiones precipitadas y no son
personalidad histriónica, tal como la conocemos Esta publicación, además de demostrar la eficacia genio. El sacrificio realizado por los otros... sirve única- muy formales. (Citando a Kant, afirma que son) de
ahora, se elaboraron a mediados del siglo XIX. del procedimiento hipnótico para desvelar las mente para preparar el terreno a nuevas demandas. Para
temperamento alegre, sanguíneo,... despreocupadas y
Ernst von Feuchtersleben (1847) afirmó que las emociones reprimidas, aclaraba totalmente el asegurane la simpatía de quienes le rodean, recurre... a optimistas, persiguen una cosa tras otra y prometen
mujeres con una predisposición a los síntomas papel que desempeñaban los fenómenos psíqui- la exageracián histriánica (Pág. 253). mucho más de lo que son capaces... dando como resul-
histéricos presentaban un aumento de su sexuali- cos inconscientes, incluyendo el papel de los tado personas sociables, alegres y graciosas que juegan
dad, eran egoístas y «padecían un exceso de traumas y los conflictos sexuales en el síndrome Pierre janet (1901), otro estudiante de con la vida (Pág. 70).
saciedad y aburrimiento». Atribuyendo estos ras- histérico. Charcot, formuló una descripción similar en su
gos a la naturaleza desgraciada de la educación Los teóricos de la clasificación de la personali- lista de «estigmas» de la histeria; se incluían los Kretschmer (1926) elaboró un resumen muy
femenina, escribió: «Combina todo lo que dad de principios de siglo no estaban interesados comportamientos exhibicionistas, extravagantes acertado de las características del carácter histé-
aumenta la sensibilidad, debilita la espontanei- en las entidades clínicas per se. No obstante, sus y demandantes característicos. . rico. En muchos detalles podría sustituir el texto
dad, da predominancia a la esfera sexual y san- modelos especulativos les permitieron derivar descriptivo que figura en el DSM-III:
ciona los sentimientos y los impulsos relaciona- tipos de carácter que correspondían claramente
dos con ella». Wilhelm Griesinger (1845/1867), con las características primarias del «histriónico».
o FORMULACIONES MODERNAS Otra sexualidad psíquica alegre e hiPeridealista se
el principal psiquiatra alemán dedicado a la Como se ha indicado brevemente en el capítulo 2, correlaciona con un rechazo ftsico remilgado, una ten-
nosología de mediados del siglo XIX,dejando de Ribot (1890) formuló un tipo «emocional» que Según Karl jaspers (1925), la característica dencia a sentimientos que se desvanecen con rapidez., se
lado los aspectos de la sexualidad, señaló que las se caracterizaba por una disposición activa y una básica de esta personalidad es «tratar de apa- entusiasman con personas impresionantes, prefieren
mujeres histéricas manifestaban una «sensibili- elevada impresionabilidad; en líneas similares rentar másde lo que uno es».Siguiendo la evo- todo lo que sea estrepitoso y animado, un patetismo tea-
dad desmesurada, sobre todo al más ligero repro- se encuentra el tipo «apasionado» activo-emo- lución del trastorno,jaspers señaló que cuanto tral, una inclinacián por papeles brillantes, sueñan con
che (en la que hay) una tendencia a referir todo cional de Queyrat (1896). El carácter «colérico» mayor era el autoengaño y más histriónicos se grandes propósitos en la vida, juegan con el suicidio y
hacia sí mismas, gran irritabilidad, enormes cam- de Heyrnans y Wiersma (1906-1909) manifiesta volvíael individuo, mayor era la pérdida de con- contrastan entre el entusiasta abandono de autosacrifi-
bios de disposición al mínimo motivo externo, o una extrema susceptibilidad emocional activa; las tacto con los verdaderos sentimientos; por últi- cio y el egoísmo ingenuo, resentido e infantil, y sobre
incluso sin motivo alguno». Entre otras caracte- mismas características descriptivas se dan en el mo, se acababa abandonando todo lo que no todo u na forma de vida en la que se combina la diver-
rísticas distintivas, según Griesinger, se encontra- temperamento «inconsistente» de McDougall fuera una «exageración falsificada». Según sión y la tragedia (Pág. 26).
ban un estado de ánimo volátil, caprichos sin sen- (1908/1932). Hirt (1902), que pretendía relacio- jaspers:
tido y una tendencia al engaño, la prevaricación, nar los cuatro humores clásicos en poblaciones Antes de entrar en las formulaciones de la teo-
los celos y la malicia. psiquiátricas, atribuyó un temperamento sanguí- La personalidad histérica tiene la necesidad de apa- ría psicoanalítica de Freud, haremos una breve
Yendo más allá de la elocuencia descriptiva de neo extremo al tipo histérico, describiendo a rentar ante los demás más de lo que es y de experimen- incursión en las caracterizaciones dejung y Adler
sus contemporáneos, Briquet (1859) rechazó la estas personas como superficialmente excitables, tar más de lo que es capaz de experimentar. En lugar de que se ;yustan en varios aspectos al estilo histrió-
perspectiva histórica según la cual los varones no entusiastas, desconfiadas, anhelantes de atención la expresión natural de la experiencia auténtica origi- nico. En concreto, en su tipo «extrovertido-intui-
podían presentar histeria. También indicó con y vacías. nal inicia una experiencia ficticia y forzada. Puede tivo», jung conceptualiza un conjunto de carac-
claridad las influencias psicológicas que desem- A principios del siglo xx surgieron dos ten- ocurrir que esta experiencia no sea conscientemente fin- terísticas que se corresponden estrechamen te
peñaban un importante papel en la expresión de dencias de pensamiento relativas a los tipos de gida, pero se caracteriza por la capacidad (el verdadero con la personalidad histérica tal como se descri-
los síntomas del trastorno. Briquet afirmó que los personalidad. Por una parte, se encontraban los talento del histérico) que tiene la persona imPlicada de bió en su día. Segúnjung (1921):
estados emocionales dolorosos, como la tristeza y psiquiatras descriptivos clásicos como Kraepelin, vivir totalmente en su propio teatro y de entusiasmane
el temor, eran elementos que precipitaban el Bleuler, Kretschmer y Schneider, y, por otra, los completamente por el momento, generando así un aire Depende claramente de las situaciones externas...
trastorno. Además, mencionó que las experien- de tendencia psicoanalítica, en particular Freud, ga; de autenticidad (Pág. 389). tiene un agudo olfato para todo lo nuevo. Debido a la
cias de desarrollo desfavorables eran patógenas
"
Abraham y Reich. Pese al solapamiento cronoló- búsqueda constante de nuevas posibilidades, se asfixia
(p. ej., maltratos paternos, abusos por parte del gico, los separamos aquí con el fin de considerar ~ Schneider (1923/1950) acuñó el término en estados estables. Se fija con gran intensidad a nue-
cónyuge, trabajo desagradable y fracasos en los sus visiones respectivas de la llamada personali- ~ «buscadores de atención» (Geltungsbeduerftig) vos objetos o situaciones... abandonándolos de una
negocios). Reconociendo que sólo un pequeño dad histérica.
~ como sustituto de histérico, para indicar que este manera fria, sin escrúpulos... tan pronto como llega a
subgrupo de personas que padecían estas expe- Kraepelin (1904) describió el tipo histérico g último término connotaba un juicio moral y conocer su alcance (Pág. 368).
riencias psicosociales llegaban a desarrollar el de varias maneras, indicando como característi- ~ había adquirido un significado demasiado
síndrome histérico, Briquet propuso considerar cos su deleite con la novedad, su entusiasmo, .~ amplio y vago; una característica esencial de la El estilo de vida «pasivo-constructivo» de Adler
la noción de predisposiciunescomo factor patógeno. una imagínación vívida, gran excitabilidad, labi- i explicación de Schneider sobre estas personali- (1964) también describe los rasgos característicos
Aparte los supuestos factores menstruales, se lidad .del estado de ánimo, una preocupación ~ dades eran su proclividad a la exageración y el del histriónico, básicamente la búsqueda de aten-
comenzó a dar más importancia a los determi- romántica, caprichosidad e impulsividad. En sus ~ fundamento patológico, que utilizaban para vol- ción, el comportarse de una manera encantadora
nantes psicobiológicos a raíz de la impresionante cri verse más interesantes o atractivos a los demás. y el deseo de ser reconocido como especial, aun-
conferencias clásicas sobre psiquiatría, publica-
labor realizada por Charcot en las décadas de das por primera vez en 1904, presentó el siguien- ~ Además, Schneider describió un grupo de perso- que tenga pocas habilidades para merecerlo.
1870 y 1880 sobre la hipnosis para el alivio de los te cuadro de una paciente histérica muy pertur- ~ nalidades «hipertímicas» cuyas características De los párrafos previos se deduce que los psi-
síntomas histéricos de conversión. Una persona bada: ~ también están comprendidas en el concepto quiatras y psicólogos comienzan a escribir sobre
,376 Parte 111Personalidades con problemas Interpersonales Capitulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario 377

los rasgos de los denominados caracteres histéri-

cos a mediados de la década de 1800. Aunque la
teoría psicoanalítica se origina de la explicación manera
Encontramos
decir, una tendencia
inesperada
inestabilidad
a cambiar
y sin intención,
en las
las propias
y también
reacciones,
actitudes
una fuer-
es
de 1 La premisa de la urientación
Jalta de cualquier cualidad especifica
someterse a cambio... La personalidad
comercial es el vacio, la
que no pueda
comercial debe
gas hacen que la histérica
que nurmalmente
Dentro
complicada.
del grupo Jamiliar
sea una amiga

se compurtan
alegre, aun-

de manera
que hace Freud del síntoma histérico, hasta 1932 te sugestibilidad, que nunca aparece sola, sino junto a ser lilne, lilne de toda individualidad (Págs. 69-78). muy diferente a cuando están fuera de éL En casa, espe-
no aclaró éste sus puntos de vista sobre el carác- una clara tendencia hacia las reacciones de engaño. cialmente con sus madres, se da una notable regresión.
ter histérico. De forma parecida, y pese al nota- Nurmalmente tras una actitud conJurmista aparece su Un excelente trabajo de Chodoff y Lyons Disminuyen la auloconfianza, la afirmación y la com-
ble papel que desempeñó Abraham en la formu- contraria, una rápida desaprobación y un menosprecio (1958), que resumía la historia y contrastaba el petitividad, Y la inhibición sustituye el vigor social
lación del concepto de los caracteres oral y anal sin fundamento (Págs. 204 Y 205). síntoma histérico con el carácter histérico, pro- (Págs. 393 Y 394).
a principios de los años veinte, Freud se centró porciona una breve descripción a la que se ha
básicamente en la relación que existía entre el hecho referencia una y otra vez en la literatura. A Consisten te con su reestructuración y diferen-
desarrollo libidinoso y los síntomas histéricos, o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS continuación presentamos un lista de las princi- ciación de los tipos de carácter, Kernberg (1975,
pero no en los rasgos del carácter histérico. Fritz pales cualidades resumidas: 1984) ha l1amado la atención sobre las variaciones
Wittels (1930) fue el primer analista que descri- atto Fenichel (1945), importante experto del de esta personalidad en algunos de sus ensayos.
bió la estructura histérica de manera sistemática; pensamiento psicoanalítico, ha reforzado y segui- La personalidad histérica es un término que se Por ejemplo, intenta mantener la distinción entre
según este autor, a pesar de las importantes rela- do las formulaciones de Reich, describiendo de puede aPlicar a personas engreidas y egacéntricas, que la personalidad histérica clásica y el tipo histrióni-
ciones que conectan el síntoma histérico al carác- la siguiente manera el carácter histérico: presentan una afectividad lábil y excitable, pero super- co más contemporáneo. Así, coloca a un nivel
ter histérico, un segmento importante del carác- ficia~ cuyo compurtamiento dramático de búsqueda de -superior» de adaptación y de estructura psíqui-
ter opera independientemente del síntoma. Personas que están inclinadas a sexualizar todas las atención e histriónico puede llegar hasta la mentira e ca la variante histérica tradicional, en tanto que
Además, y a diferencia de Abraham que f!iaba el relaciones no sexuales, a la sugestionabilidad, las incluso la Jantasia seudowgica; estos sujetos son muy utiliza el constructo histriónico para referirse a
síntoma histérico a los fracasos en la etapa fálica, explosiones emocionales iTTacionales, el comportamiento conscientes del sexo y sexualmente provocativos, aunque niveles -inferiores» de funcionamiento psíquico.
Wittels (1930) atribuyó la formación del carácter caótico, la dramatización y el compurtamiento histrió- frígidos, y en situaciones interpersonales hacen deman- Diferencia asimismo las formas clínicas de expre-
a las f!iaciones durante la etapa infantil o prege- nico, incluso a la mendacidad y, en su Jurma extrema, das de dependencia (Pág. 736). sión en los dos niveles que distinguen las variantes
nital, afirmando lo siguiente: a la Jantasia seudowgica... masculina y femenina. Dentro de la categoría his-
La cualidad histriónica... es un retorno desde la rea- En los círculos psicoanalíticos los puntos de térica, se refiere a que las mujeres son dramáticas:
El carácter histérico nunca se libera de su fijación en lidad a la Jantasia y probablemente también un inten- vista acerca del desarrollo y las variedades del
la etapa infantiL Pur ello no logra realizarse como ser to de manejar la ansiedad «actuando» de manera acti- carácter histérico siguen siendo controvertidos. ... pero la manifestación de su aJectividad está con-
humano adulto; desempeña el papel de niño, y también va...; la -actuación» histérica está... dirigida a una Un original trabajo de Marmor (1953) ha cues- trolada y tiene cualidades socialmente adaptativas. Pur
de mujer. La persona histérica no es realista y confunde audiencia. Se trata de hacer que los demás participen tionado que el origen psicosexual de su forma- la manera de exagerar sus experiencias emocionales pue-
la Jantasia y la realidad (Pág. 187). en una ensoñación (1945, págs. 527 Y 528). ción sea básicamente oral y no fálico; Easser y den dar la impresión de que sus emociones son superfi-
Lesser (1965) y Kernberg (1967), aunque siguen ciales, aunque la exploración revela otra cosa... No tie-
En el trabajo de Freud (1931/1950) sobre los Aunque Sullivan (1947) y Horney (1950) des- los temas clásicos de los primeros autores, sugie- nen reacciones emocionales inconsistentes ni impredeci-
-tipos libidinosos», éste habla de los casos en cribieron los tipos de personalidad de manera ren varias diferenciaciones dentro del espectro bles. Sólo pierden el control emocional algunas veces, con
que el Ello predomina como carácter -erótico». similar al carácter histérico clásico, fue Fromm del carácter histérico. unas cuantas personas con las que mantienen relaci~
Comentando la correspondencia entre las (1947), uno de los teóricos sociales neofreudia- En un análisis particularmente adecuado de la nes próximas y con las que tienen intensos conflictos,
estructuras libidinosas y las caracteriales, afirmó: nos, quien captó su variante moderna de forma personalidad histérica, Easser y Lesser resumie- solne todo de tipo sexual y competitivo (Pág. 3).
-Se puede inferir con facilidad que las personas más adecuada en su definición de la -orientación ron un grupo de histéricas a las que se referían
de tipo erótico, cuando enferman, manifiestan comercial». como .histeroides»: Continuando la diferenciación, Kernberg
histeria» (pág. 250). Para Freud, el motivo dis- reconoce que la misma estructura profunda de
tintivo que gobierna el comportamiento de los El éxito depende de lo bien que una persona se vende Los problemas que presentan se resuelven en su personalidad puede expresarse de muchas mane-
histéricos es el -temor a la pérdida del amor», lo en el mercado, del eJecto que tiene su personalidad y del mayur parte en torno al compurtamiento sexual y al ras. Así, a continuación, describe cómo se mani-
que les hace _particularmente dependientes de «buen partido» que es; si es -alegre», «impactante», objeto sexual real oJantaseado. Todas se quejan de desi- fiesta la variante histérica en los varones:
las personas que pueden mantener su amor» «agresiva», «fiable», ambiciosa... ~ lusión e insatisJacción con sus amantes. Después solne-
(pág. 250). Debido a que el éxito depende claramente de cómo ~ viene una fulgurante Jantasia romántica... Las varones con una personalidad histérica se
Yase ha comentado en el capítulo 2 que Reich vende uno su propia personalidad, llega a considerarse ~ Todo lo que expresan tiene que ver con una sexuali- caracterizan pur varios patrones de alteración en su
(1933/1949) fue quien proporcionó las primeras
aportaciones a la teoría psicoanalítica en el área
una mercancia...
vida Y su Jelicidad,
La persona no está interesada
sino pur ser vendible.
pur su
¡
~o
dad apasionada y su temor a las consecuencias de
dicha pasión. El temor a su pasión sexual está multi-
adaptación sexual. Un patrón se caracteriza pur una
seudonaturaleza hiPermasculina, una acentuación his-
de la formación del carácter. Describiendo lo que En la urientación comercial el homlne observa que determinado... triónica de lospatrones masculinos culturalmente acep-
denominó las _características sobresalientes» de sus propias capacidades son mercancias alienadas de ! Nadie en este grupo carece de amistades ni de inte- tados... Otro patrón relacionado, aunque de manera
los tipos histéricos, escribió lo siguiente: él. No Jurman parte de é~ ya que le enmascaran al no ~ resessocialesy culturales.Si bien todas se inquietan superficial.y en apariencia contrastante, es el seductor,

La coqueteria, disfrazada o franca, en el modo de

poder autorrealizarse...,
el proceso de la venta.
aunque puedan
Tanto sus posibilidades
tener éxito en
como lo
t
o
ante desconocidos y, en situaciones
imPlican rápida y satisJactoriamente.
desconocidas, se
Sin embargo, tras
sutilmente aJeminado, con un comportamiento sexual
infantil que combina la coqueteria y la promiscuidad
andar, en el aspecto o en el lenguaje revela, solne todo que generan se separan..., alguna cosa que los demás ~ los repetidos éxitos no ganan confianza... Sienten pla- heterosexual con una actitud dependiente e inJantil
en las mujeres, el tiPo de carácter histérico. En los varo- pueden juzgar y utilizar; así, su sentimiento de identi- en. cer divirtiendo a los demás Y asumen el papel de gra- hacia las mujeres(Pág. 4).
nes, bajo la suavidad y una excesiva cortesia, aparecen dad se vuelve tan inestable como su autoestima; la iden- ~ ciosa anfitriona, siempre que sean el centro de la esa-
también una expresión Jacial Jemenina y un compurta- tidad queda constituido pur la suma total de los pape- Tratando de clarificar la distinción entre los
~ na, utilizando como regla la integración y la seducción,
miento Jemenino. les que uno desempeña: «Soy lo que deseas que sea». o y, cuando es necesario, rabietas de mal genio. Estos ras- síndromes de los trastornos de personalidad his-
 378 Parte 111Personalidades con problemas interpersonales Capitulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario 379

térica e histriónica, tal como la conceptualizan

los pensadores psicoanalíticos contemporáneos,
sionabilidadque le sigue, Y el tercero,el mundo sin
hechos en el que vive la persona histérica (Pág. 113).
1 Sullivan, Leary articula un modelo detallado del
tipo histriónico en lo que denomina la personali-
dad «cooperativa-hipernormativa», pertenecien-
Debemos señalar los primeros estudios de
análisis factorial realizados por Lazare, Klerman y
Gabbard (1994) escribe lo siguiente: Armor (1966, 1970), Y por Walton y Presley
te a individuos que presentan una inusual cor- (l973a, 1973b). Este último estudio descubrió un
Ya se ha indicado q~é/Áaron Beck y Freeman
La personalidad histriónica es más Jlurida que la (l990b) han ampliado su trabajo sobre la depre- dialidad y sociabilidad extrovertida y una lucha pequeño grupo de rasgos que discurrían parale-
histérica en prácticamente todas sus manifestaciones... sión a un amplio espectro de trastornos, inclu- para gustar y ser aceptados. Leary (1957) afirma: los a los atribuidos a la categoría de personalidad
Mayor labilidad afectiva, mayor impulsividad y una yendo los de la personalidad. Siguiendo su mode- histérica tradicional, sobre todo el congracia-
seducción más patente son las características distinti- lo cognitivo, Beck describe las creencias erróneas Los individuos que expresan un comportamiento miento, la necesidad de atención, una manifesta-
vas. La sexualidad de estos pacientes suele ser tan direc- y las propias visiones disfuncionales en el siguien- afiliativo y conformista rígido e inapropiado son diag- ción emocional excesiva, la escasa amabilidad y la
ta y tan poco modulada que, en realidad, puede «dis- te texto: nosticados como personalidades hiPernormativas. Son hipocresía. En una investigación de validez cru-
gustar» a los individuos del sexo opuesto... personas que no pueden tolerar la crítica o comporta- zada para confirmar y elaborar los primeros de&-
Por el contrario, las personas con un verdadero tras- Consideran favorablemente a las personas de las que mientos duros o de culPabilidad en sí mismos. cubrimientos, Lazare y cols. señalaron que sólo
torno histérico de la personalidad pueden ser mucho pueden obtener atención, diversión y afecto. Intentan Continuamente luchan por agradar y ser aceptados, cuatro de los siete rasgos que se asociaban clási-
más exageradas y exhibicionistas sutiles, y expresan su para establecer relaciones positivas con los demás. camente al carácter histérico se agruparon como
formar alianzas firmes con los demás, pero siempre que
sexualidad con mayor coquetería y atractivo. Además... Notables percepciones erróneas de la realidad social se había anticipado. Los rasgos que se mantuvie-
ellos sean el centro del grupo y los otros sean un públi-
un grupo considerable de histéricos de nivel elevado no co atento. caracterizan su enfoque. No pueden ver hostilidad o ron tan firmes como se había postulado fueron la
son nada dramáticos ni llamativos.. Las creencias condicionadas incluyen las siguien- poder en si mismos. Evitan los sentimientos de depre- emocionalidad, el exhibicionismo, el egocentris-
Los pacientes con un trastorno histérico de la perso- tes: «Salvo que pueda captar la atención de la gente, sión. Es bastante típico el optimismo excesivo y rígido. mo y la provocación sexual; los que no se mantu-
nalidad suelen funcionar relativamente bien en el tra- no suy nada», «Si no puedo entretener a la gente, me Suelen percibir de manera errónea el comportamiento vieron fueron la sugestionabilidad y el temor a la
bajo y son ambiciosos y competidores constructivos. Este abandonarán», .Si la gente no me responde, es desa- interpersonal de los otros y tienden a saturar todos sus sexualidad; el rasgo de dependencia quedó en
manejo activo puede yuxtaponerse con la naturaleza gradable», .Si no puedo fascinar a los demás, suy un intercambios sociales con motivos afiliativos (Pág. 304). una posición intermedia. Entre las características
sin objetivo, inútil y dependiente que hace que los inútil» (Pág. 50). no anticipadas en el grupo histérico estaban la
pacientes histriónicos no puedan tener éxito... Sin embargo, cuando no consiguen sus pretensiones, Aparentemente, el hipernormativo ha apren- agresión, la expresión oral, la obstinación y el
Los pacientes histéricos pueden tolerar la separación creen que están siendo tratados injustamente e intentan dido que puede reducir su ansiedad y aumentar rechazo de los otros. A partir de estos últimos
de sus objetos de amor, incluso aunque identifiquen que obtener condescendencia o incluso tienen explosiones de su autoestima siendo un insípido optimista. Ha hallazgos, Lazare y cols. concluyeron que su
estas relaciones son su principal área de problemas. Los mal genio. Presentan una baja tolerancia a la frustra- descubierto que la aceptación y la aprobación por población .histérica» se correspondía con la per-
pacientes histriónicos, por otra parte, suelen verse afec- ción y recurren a los gritos, comportamientos agresivos
parte de los demás pueden obtenerse mediante sonalidad «infantil» descrita por Kernberg
tados por la ansiedad de la separación cuando se apar- y gestos suicidas para conseguir lo qUe quieren o .casti- operaciones de cordialidad. Al utilizar esta pro- (1967), un tipo caracterizado como una variante
tan de sus objetos de amor (Págs. 559 Y 660). gar» al ofensor (Pág. 51).
tección se siente seguro y cómodo (pág. 305). histérica primitiva o regresiva.
Llegan a la conclusión de que, ya que son incapaces Una de las principales seguidoras de la Intentando sistematizar el uso de las técnicas
Otro pensador psicoanalítico importante es el de cuidar de sí mismos, necesitan encontrar la manera escuela interpersonal que ayudaron a fundar de análisis factorial como medio para identificar
psicólogo David Shapiro (1965, 1981), que ha de que los otros les cuiden. Por eso buscan atención y Horney, Sullivany Leary esL. Benjamin (1974, las dimensiones de los rasgos fundamentales que
intentado tender un puente entre aspectos del aprobación de manera activa, con el fin de asegurarse
1993a). En su perspicaz análisis sobre el estilo se relacionan con los trastornos de la personali-
modelo analítico y la psicología cognitiva. de que sus necesidades sean suficientemente satisfechas de personalidad histriónica, Benjamin realiza dad, debemos mencionar los recientes estudios
Centrándose en los defectos del «estilo cognitivo», por los otros. una caracterización general y otra específica de Costa y Widiger (1994). En su descripción de
Shapiro aporta una serie de acertados análisis de Debido a que consideran que los demás tienen la del comportamiento interpersonal del indivi- la personalidad histriónica, escriben:
algunos de los principales trastornos de la perso- llave para sobrevivir en el mundo, los pacientes histrió- duo. En su trabajo más reciente Benjamin
nicos tienden también a mantener la creencia básica de (l993a) escribe: El Trastorno histriónico de la personalidad repre-
nalidad, o lo que ha denominado «estilos caracte-
riales». Al analizar la personalidad histriónica (hi&- que es necesario que alguien les quiera, hagan lo que senta claramente una variante extrema de la extraver-
térica), Shapiro indica lo siguiente (1965): hagan. Esto genera un profundo temor al rechazo. Existe un claro temor a ser ignorado, junto al deseo sión. La extraversión imPlica la tendencia a ser expan-
Incluso el simple hecho de albergar la idea del posible de ser amado y cuidado por alguien poderoso, que sivo, hablador y afectuoso (muy entusiasta); a ser
pueda ser controlado utilizando las habilidades del jovia~. a tener muchos amigos, y a buscar el contacto
Sugiero que, en general, la cognición histérica es & rechazo les resulta extremadamente amenazador, porque
bal, relativamente difusa, y carece de agudeza, sobre esto les recuerda su débil posición en el mundo. encanto y la diversión. Lo posición de línea base es la social (alto histrionismo); a ser asertivo y dominante
todo de detalles finos. En una palabra, es impresio- Cualquier indicio de rechazo es devastador, aunque la confianza cordial acompañada de un programa ocul- (alta asertividad); a ser enérgico, de ritmo rápido y
nista. A diferencia de la atención activa, intensa y persona que rechaza no sea verdaderamente importante tamente irrespetuoso que obligue el cuidado y el cariño vigoroso (alta actividad); a ser llamativo, buscar
focalizada del obsesivo-compulsivo, la cognición histéri- para el paciente. Al sentirse básicamente inadecuados y deseados. Los comportamientos seductores inapropiados mucha estimulación y correr riesgos (alta búsqueda de
ca parece carecer relativamente de un centro fijo de aten- desesperados por recibir aprobación como su única sal- E y los intentossuicidas manipulativos son ejemplos de excitación), y a ser muy animoso, alegre, optimista y
ción; a diferencia de la activa y prolongada búsqueda
~ coacciones (Pág. 173). divertido (altas emociones positivas) (Pág.47).
vación, las personas con un Trastorno histriónico de la
del detalle del compulsivo, la persona histérica tiende a personalidad no pueden relajarse y dejar al azar la .~ Consideran que los demás son fuertes y les pueden
responder cognitivamente con rapidez. y es muy suscep-
tible a lo que es inmediatamente impresionante, cho-
obtención de aprobación. En vez de esto, se sienten cons- l
(;
proporcionar lo que necesiten en cualquier momento. No
están interesados en llegar a ser competentes en las ta-
A un nivel completamente diferente, Donald
Klein, un teórico de orientación psicofarmacoló-
tantemente presionados en la búsqueda de la atención
cante o simplemente obvio (Págs. 111 Y 112). en las maneras que han aprendido para conseguirlas ~ reas. Sólo tienen en cuenta resultar atractivos a alguna gica (1967, 1971, 1972, 1975), ha sugerido que la
Me interesa asimismo indicar que son aspectos de un (Págs. 215 Y 216). ojo persona poderosa que pueda hacerse cargo de sus asun- personalidad histérica, tal como se formuló en el
modo general de cognición. El primero de ellos refleja la g tos. Utilizan la ira para coaccionar el acatamiento si los DSM-Il, era una amalgama de tres subgrupos que
incapacidad histérica para la concentración intelectual Retornando las ideas principales de los prime- ?l demás no les proporcionan inmediatamente lo que quie- respondían de manera diferente a sustancias psi-
intensa; el segundo, la capacidad de distracción o impre- ros teóricos interpersonales como Horney y ~ ren y necesitan (Pág. 177). cotropas: el histriónico, el emocionalmente ines-
380 Parte 111Personalidades con problemas Interpersonales Capítulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario 381

da de la novedad, baja evitación del dolor y elevada l. Afectividad inconstante (p. ej., afectos de poca dad en las formulaciones iniciales del DSM-III.
table y lo que denominó «histeroide disfórico».
Tras indicar que es dificil realizar distinciones dependencia de la recompensa, que se asocian con rasgos duración y superficiales; refiere una tendencia a exci- La CJE-IO incluye un trastorno histriónico y
transversales y el diagnóstico suele requerir pro- de segundo orden de impulsividad y de ser crédulos y emo- tarse y a aburrise con la misma facilidad). caracteriza esta personalidad de la manera
longados estudios longitudinales, Klein identificó cionalmente vulnerables y narcisistas. Esto se correspon- 2. Autoimagen sociable (p. ej., percibe el Sí mismo siguiente: representación de un papel, teatrali-
diversos factores clave y luego perfiló sus respecti- de claramente con las descripciones de la personalidad como estimulante y 'encantador; atrae a conocidos efi- dad y exageración en la expresión de las emocio-
vos caracteres. Las tres variantes daban muestras histriónica o histérica del DSM-l/I Y de la CJE. Estos gru- meros y disfruta de una vida social a ritmo rápido). nes; sugestionabilidad y facilidad para dejarse
de los signos clásicos de labilidad, vanidad y pos tradicionales también se caracterizan por sus rasgos 3. Seducción interpersonal (p. ej., hace una influir por los demás y por las circunstancias;
dependencia, pero el «histriónico» se detecta narcisistas (exagerados, búsqueda de atención, indut- demanda activa de elogios y manipula a los demás afectividad lábil y superficial; búsqueda imperio-
especialmente por -el role-playing y los síntomas gentes consigo mismos, vanidosos), su vulnerabilidad y para conseguir atención y aprobación; presenta con- sa de emociones y actividades en las que se pueda
artificiales, síntomas que no son la manifestación dependencia emocional (dependientes, búsqueda de rea- ductas exageradas sobre sí mismo y de exhibicionismo ser el centro de atención; comportamiento o apa-
externa y directa de estados afectivos intolerables, jirmación, cordiales Y encantadores) y rasgos impulsivo- infantil). riencia inapropiadamente seductores, y preocu-
sino estratagemas dirigidas al ambiente y artefac- agresivos (deseo irresistible de actividad y excitación, 4. Disociación cognitiva (p. ej., pobre integración pación exagerada por parecer físicamente atrac-
tos manipulativos aprendidos» (1972, pág. 355). explosiones de ira y comportamiento suicida) (pág. 584). de experiencias que da como resultado la dispersión en tivo. El cuadro clínico puede completarse con
Klein los comparó con el tipo _emocionalmente el aprendizaje y pensamientos no examinados; revela egocentrismo, autoindulgencia y comportamien-
inestable», compuesto básicamente por: Pasando a otro trabajo, MilIon, utilizando un juicio poco fiable, errático e inconstante). to manipulativo constante para satisfacer las pro-
como base su patrón de personalidad histriónica 5. Comportamiento inmaduro de búsqueda de pias necesidades. A partir de la exclusión del
... adolescentes femeninas cuyo trastorno del estado derivado teóricamente (1969), resumió las carac- estimulación (p. ej., no tolera la inactividad, lo que Trastorno narcisista de la personalidad, un com-
de ánimo consiste en breves periodos de tensión y vacía terísticas distintivas del tipo «gregario-histriónico» conduce a una capacidad de respuesta irreJlexiva e ponente importante del DSM-III y el DSM-IV, la
en las siguientes descripciones y criterios diag- impulsiva; refiere predilección por las excitaciones caracterización del histriónico de la CJE-I0 inclu-
infelicidad, acompañados de inactividad, aislamiento,
depresión, irritabilidad y malhumor, que de repente se
nósticos: momentáneas, las aventuras fugaces y un hedonismo ye síntomas que de otra manera formarían parte
alternan con impulsividad, aturdimiento, baja tole- poco preciso). del trastorno narcisista. Como se ha expuesto en
rancia a la frustración, rechazo de las reglas y hedonis- Utilizando el esquema de los características que ha ser- conferencias internacionales, la decisión del comi-
mo imprudente (1972, pág 356). vido para resumir los sintomas básicos de los patrones de El comité revisó los puntos previos y el centro té de la CJE-I0 se basó en la falta de datos que apo-
personalidad anteriores, en el patr6n histriónico cabe de atención se desvió un tanto, lo que dio como yaran la presencia de estilos de personalidad nar-
Por último, Klein (1972) describió a los -his- señalar los siguientes atributos distintivos: afectividad resultado los siguientes criterios: cisista en Europa y en Asia. Probablemente, en
teroides disfóricos» de la siguiente manera: lábil (expresión exagerada y descontrolada de emociones), determinadas culturas y sociedades el impacto
disociación cognitiva (no pueden integrar los aprendi- A. Búsqueda persistente de atención (p. ej., un del estilo de vida americano no ha alcanzado las
Son inestables, lábiles emocionalmente, irresponsa- zajes, represión masiva de recuerdos), autoimagen manera de solicitar elogiosy aprobación consiste en ser mismas proporciones que las obtenidas en
bles, superficiales, intoxicados de amor, atolondrados e sociable (percepción del Sí mismo como atractivo, encan- seductores en sus relaciones y ser exhibicionistas infan- Estados Unidos, de manera que no alcanzan nive-
imprecisos... Seductores, manipuladores, explotadores y tador y afectuoso) y seducción interpersonal (necesi- tiles). les de prevalencia significativos.
sexualmente provocadores, piensan de manera emocio- dad de flirtear y búsqueda de atención) (1969, pág. 253). B. Demandas interpersonales (p. ej., insistencia El DSM-IV sigue los criterios delineados en el
nal y sin lógica. Víctimas fáciles de la adulación y los en conseguir lo que quiere manipulando a los demás DSM-III y en el DSM-III-R, que agrupan los sín-
En línea con los criterios precedentes, MilIon para lograr sus fines). tomas enumerados en cuatro ámbitos clínicos.
cumplidos,... son posesivos, codiciosos, exigentes, román-
ticos,...; cuando se frustran o se decepcionan, se vuel- escribió en 1975 el siguiente borrador inicial C. Reactividad manifiesta y expresión afectiva Los más destacables son los que se relacionan
ven acusadores, llorones, abusadores y vengativos... cuando era miembro del subgrupo de personali- intensa (p. ej., emociones de breve duración, exageradas con el comportamiento interpersonal donde se
Probablemente el rechazo a la sensibilidad es su carac- dad del Comité de Trabajo del DSM-IlI: y superficiales; se excitan y se aburren con la misma enumeran cuatro criterios: incomodidad en
terística clínica sobresaliente (Pág. 237). ~ciuda~. " situaciones en las que la persona no es el centro
Este patrón se caracteriza por un estilo histriónico de D. Socialmente histriónico (p. ej., persigue una de atención; la interacción con los demás suele
En este momento no existen datos definitivos vida social, superficial y encantador. Existe una vida social activa y consigue atraer relaciones superfi- estar caracterizada por un comportamiento
para sostener que las distinciones de Klein repre- demanda constante de atención, estimulación y excita- ciales). sexualmente seductor; utilización permanente
senten simplemente expresiones diferentes del ción, expresada normalmente mediante comportamien- E. Búsqueda in madura de estimulación (p. ej., pre- del aspecto físico para llamar la atención sobre sí
mismo síndrome básico o sean tipos que deben tos de seducción, exhibicionismo inmaduro y exagera- g;; dilección por la excitación momentánea, impulsiva- mismo y consideración de las relaciones inciden-
diferenciarse de acuerdo a cómo responden a ción de si mismos. Las relaciones interpersonales son " n/ente aventurada y con un hedonismo poco preciso). tales como más íntimas de lo que lo son en reali-
§
los agentes psicofarmacológicos, según afirma característicamente superficiales, frívolas y transitorias. dad. También se especifican dos criterios cogniti-
Klein. En todo caso, constituyen descripciones La intolerancia general a la dilación y a la inactividad ~ Los criterios definitivos reflejan las modifica- vamente relevantes: una forma de hablar excesi-
iluminadoras y efectivas de los caracteres histéri- suele provocar comportamientos impulsivos e hiPerreac- "S ciones posteriores, pero las características distin- vamente subjetiva (p. ej., las opiniones son vagas
cos clásicos. tivos. Los procesos de pensamiento son típicamente "§ tivas clásicas son muy parecidas a las descritas y difusas, normalmente sin apoyarse en los
Otro teórico de orientación neurobiológica es insustanciales, irreJlexivos y dispersos. Destacan las ~ durante casi 100 años. hechos y detalles) y un grado alto de sugestiona-
Cloninger (1987a), que deriva su concepto de emociones muy lábiles, de manera que tienen facilidad ~ Aunque se introdujeron muy pocos cambios, bilidad (p. ej., es fácilmente influenciable por los
personalidad histriónica sobre la base de su for- para el entusiasmo de corta duración, seguido de un "~ en el DSM-IlI-Rse eliminó un criterio del DSM- demás o por las modas del momento). Se incluye
mulación de los rasgos de carácter asociados a rápido hastío. Desde la adolescencia o el inicio de la ~ 111que hacía referencia al uso manipulativo de un criterio comportamental: muestra autodrama-
tres sistemas cerebrales principales. Describe esta edad aduüa han estado presentes al menos 3 de los ~ las amenazas, los gestos o los intentos suicidas; de tización, teatralidad y exagerada expresión emo-
personalidad de la siguiente manera: siguientes ítems a un nivel suPerior al que presentan la en. esta manera se podía diferenciar mejor la perso- cional (p. ej., rabietas temperamentales). Por
mayoria de las personas y no se limitaron a periodos dis- i5 nalidad histriónica de la límite. Esto no se ha último, se indica un criterio del estado de ánimo:
La personalidad histriónica se define en ténninos de cretos ni fueron provocados necesariamente por aconte- muestra una expresión emocional superficial y
cimientos vitales estresantes:
~ recomendado como uno de los síntomas caracte-
los patroneS básicos de respuesta de una elevado búsqm- o rísticos del Trastorno histriónico de la personali- rápidamente cambiante.
382 Parte 11I Personalidades con problemas interpersonales
A continuación revisaremos el modelo y la teo-
rí" evolucionistas. La figura 10-1 representa el
esquema de la polaridad que caracteriza la per-
sonalidad histriónica. Los elementos que apare-
cen son la focalización ecológica en los otros
(educación) y en la actividad (modificación).
Como es característico de muchos trastornos de
la personalidad, las polaridades de dolor y placer
no son significativas.
De una manera similar a la personalidad
dependiente, el estilo adaptativo del histriónico
se centra en las relaciones con otras personas. Sin
embargo, el dependiente y el histriónico difieren
notablemente en su modo de adaptarse; los his-
triónicos manipulan activamente el entorno para
lograr sus objetivos y los dependientes son pasi-
vos, no sólo porque se acomodan al entorno, sino
porque intentan que los demás los guíen y cui-
den. Los histriónicos inician numerosas manio-
bras interpersonales para asegurar la atención y
la aprobación de los otros, incluso anhelando y
deseando que les alaben.
Los dependientes, además de buscar la tutela
de los demás, intentan conseguir que les propor-
cionen guía. Por el contrario, los histriónicos se
implican activamente en cuidar a los demás.
Estos últimos comportamientos no son altruistas,
sino un medio para solicitar y asegurar la apro-
bación y la estima recíprocas. Es la actitud de
modificación activa que adopta el histriónico
para asegurar una aportación continua de admi-
ración y satisfacción la que distingue su estilo de
comportamiento. Si este apoyo de gratificación
recíproca no continúa, el histriónico cambiará
rápidamente el compañero «defectivo», volvien-
PROTOTIPO HISTRiÓNICO
POlenclación Preservación
(placer) (dolor)
Acomodación Modificación
(pasiva) (activa)
Individuación Educación
(Sr mismo) (otros)
c:::::J Débil en la dimensión de la polaridad
_
c::J Medio en la dimensión de la polaridad
Fuerte en la dimensión de la polaridad
Flg. 10-1. Status del prototipo de la personalidad his-
triónica según el modelo de la polaridad de Millon.
do a localizar, sin muchos problemas, a otro que
satisfaga sus necesidades.
En la figura 10-2 se representa un útil resu-
men de los principales autores que han contri-
buido históricamente al Trastorno histriónico de
la personalidad.
o CARACTERíSTICAS CLíNICAS
Los siguientes apartados ayudarán al lector a
describir un mapa cognitivo, por así decirlo, del
trastorno protoopico de la personalidad histrió-
nica (v. también tabla 10-1y fig. 10-3).
Áreas de diagnóstico prototípicos
Las personalidades histriónicas suelen refle-
jar, aunque a modo de caricatura y como una
forma leve de patología, lo que nuestra sociedad
tiende a fomentar y admirar en sus miembros:
ser bien parecido, tener éxito, ser popular, extro-
vertido, atractivo y social. Bajo este cuadro super-
ficial solemos ver una cualidad vigorosa, una
necesidad consumidora de aprobación, una
lucha desesperada por sobresalir y suscitar afec-
to o atraer la atención a toda costa. Pese a las fre-
cuentes recompensas que estos comportamien-
tos generan, se originan de necesidades que son
patológicamente inflexibles, repetitivas y persis-
tentes. En este apartado detallamos el cuadro
histriónico en línea con las cuatro esferas de
observación y análisis clínicos utilizados en el
capítulo 9 para la descripción de la personalidad
dependiente.
Comportamiento observable: dramático
Aunque no son únicos, existen aspectos dis-
tintivos en el compotamiento observable de los
histriónicos. Éstos son hiperreactivos, relacionán-
dose a veces de manera fugaz y provocativa, pero
manifestándose normalmente de manera atracti-
va y teatral. Tienden a ser intolerantes a la inacti-
vidad, lo que provoca comportamientos impulsi-
vos, caprichosos y muy emotivos. De forma pare-
cida, existe una propensión a excitaciones
momentáneas y a aventuras hedónicas. Las per-
sonalidades histriónicas suelen impresionar a la
gente al principio debido a la facilidad con la que
expresan sus pensamientos y sentimientos,
mediante
talentos
su talento para el drama y su capacidad
para llamar la atención sobre sí mismos. Estos
exhibicionistas y expresivos
tan, sin embargo, mediante una serie de afectos
se manifies-
rápidamente cambiantes, de corta duración y
Capitulo 10 Trastomos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario
Jasp~
(1925)
\
Kretschmer
(1926)
Fig. 10.2. Revisión histórica de los autores que más contribuyeron
superficiales. Las personalidades histriónicas
tienden a ser caprichosas, se excitan con facili-
dad y son poco tolerantes a la frustración, la dila-
ción y el desengaño. Además, las palabras y los
sentimientos que expresan parecen superficiales
y simulados en vez de profundos o reales.
Comportamiento interpersonal: buscador de atendón
Los histriónicos mantienen relaciones muy
cordiales y serviciales; solicitan elogios activa-
mente, «venden» su atractivo y suelen ser diver-
tidos y sexual mente provocadores. Debido a
que su principal objetivo es la afectividad y la
atención, los histriónicos recurren a numerosas
maniobras para suscitar una respuesta favora-
ble.
Las mujeres pueden comportarse de manera
encantadora y coqueta; los hombres son típica-
mente generosos en sus alabanzas y en ocasiones
claramente seductores. Tanto las mujeres como
los varones manifiestan una combinación intere-
sante de despreocupación y sofisticación, por
.g una parte, y de inhibición e 'ingenuidad, por la
.."
otra. En la esfera de la sexualidad, por ejemplo,
§
.... muchos histriónicos están bastante tranquilos
c: mientras «intervienen en el juego», pero se con-
<>
'ü
funden y se vuelven inmaduros o aprensivos
~
:;.. cuando el asunto se pone serio.
Característicamente, los histriónicos son inca-
c:
.¡¡;
O; paces de continuar y mantener la impresión ini-
§o cial de buena voluntad y sofisticación que trans-
miten. Su vida social es la típica en la que existen
~
g
«muchos conocidos pero pocos amigos.. En la
"'. mayoría de las áreas de actividad personal hacen
una buena exhibición al principio, pero suelen
~ vacilar y se repliegan cuando las relaciones
o requieren profundidad y persistencia.
383
Shapiro (1965)
Easser & Lesser
(1965)
Gabbard
(1994)
/
Marmor
(1953)
/
Kleln
(1967)
1970
/
Kernberg
(1965)
2000
al trastorno histriónico de la personalidad.
Con el fin de lograr estos objetivos y evitar
estos temores, los histriónicos han aprendido a
manipular a los otros para sus deseos. En lugar
de ser meramente conformistas y amistosos, se
-venden. utilizando sus talentos y encantos
para suscitar el reconocimiento y la estima. Lo
hacen presentando una fachada atractiva,
mediante pretensiones seductoras, una sofisti-
cación aficionada y gestos y actos que impresio-
nen y diviertan a los demás. Las muestras y
exhibiciones, los gestos espectaculares, los pei-
nados atractivos, los comentarios frívolos, los
relatos inteligentes y los vestidos impactantes
están diseñados no para «expresarse», sino para
estimular y captar el interés y la atención. En
suma, los histriónicos se utilizan a sí mismos
como una mercancía con un saco de artimañas,
una .personalidad» sobresaliente que acapara
la atención quienes entran en contacto con
ellos.
Las personalidades histriónicas, además de
ser muy hábiles en la percepción de lo que es
vendible o de lo que «surte efecto» en los
demás, aprenden a estar alerta ante los posibles
indicios de hostilidad y rechazo. Esta hipervigi-
lancia les permite adaptarse rápidamente a sus
comportamientos para reducir al máximo la
indiferencia y la desaprobación. Su habilidad
interpersonal se amplía, por tanto, no sólo a sus-
citar los elogios, sino también a evitar el recha-
zo. Poniendo mucha atención a las señales que
la gente transmite, los histriónicos reaccionan
de manera que satisfacen los deseos de los
demás. De este modo dejan de temer la indife-
rencia o la omisión, porque están siempre dis-
puestos a manipularse a sí mismos para actuar
de manera que correspondan a los deseos y
expectativas de los otros.
384 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
Tabla 10-1. Ámbitos clinlcos
del prototipo histriónico
Nivel comportamental
(F) fxpresivamente dramáticas. Es hiperreactivo. volátil,
provocativo y atractivo, además de intolerante a la
inactividad. lo que provoca respuestas Impulsivas.
altamente emotivas y teatrales; refiere propensión a
excitaciones momentáneas. aventuras fugaces y
hedonismo poco preciso
(F) Interpersonalmente buscadorde atención. Solicita acti-
vamente elogios y manipula a los demás para obtener
la reafirmación. atención y aprobación que necesita;
es exigente, coquetea, es vano y exhibicionista seduc-
tor. sobre todo cuando desea ser el centro de la
atención
Nivel fenomenológlco
(F) Cognitivamente (rivolo. Evita el pensamiento intros-
pectivo, es claramente sugestionable. atento a acon-
tecimientos externos fugaces y habla en generalida-
des impresionistas; integra mal las experiencias,
generando un aprendizaje disperso y juicios irrefle-
xivos
(E) Autoimagengregaria. Se considera sociable. estimu-
lante y encantador; utiliza la imagen para atraer a
conocidos mediante el aspecto flsico y sigue una vida
ocupada y orientada al placer
(E) Presentaciones objetab/es superficiales.Las represen-
taciones intemalizadas están compuestas de recuer-
dos superficiales de relaciones previas. colecciones
azarosas de afectos y conflictos transitorios y segre-
gados. asl como impulsos y mecanismos insustan-
ciales
Nivel intrapsíquico
(F) Mecanismo de disociación.Altera y recompone regu-
larmente sus propias manifestaciones para crear una
sucesión de fachadas que son socialmente atractivas.
aunque cambiantes; se implica en actividades autodis-
tractivas para evitar reflejar e integrar pensamientos
y emociones desagradables
(E) Organización inconexa. Existe un punto libre y una
estructura morfológica mal conectada. en la que los
procesos de regulación y control internos están dis-
persos y des integrados, con métodos a propósito
para contener los impulsos. coordinar las defensas y
resolver los conflictos. dando lugar a mecanismos
que deben ser necesariamente amplios y precipitarse
para mantener la cohesión y estabilidad pslquica, y.
cuando son satisfactorios, aislar todavla más y desco-
nectar los pensamientos. los sentimientos y las accio-
nes
Nivel blofislco
(E) Estado de ónimo inconstante. Presenta emociones
rápidamente cambiantes y superficiales; es vivaz, ani-
mado, impetuoso y tiende a entusiasmarse con la
misma facilidad con la que se enfada o aburre
F. ámbito funcional; E, ámbito estrUctural.
Pese al encanto y el talento que tiene para
agradar. el histriónico no puede ofrecer en reali-
dad un afecto constante. Todo lo que las perso-
nalidades histriónicas ofrecen a cambio de la
aprobación que buscan son muestras fugaces y
superficiales de afecto.
Estilo cognitivo:(rívolo
Los histriónicos suelen evitar el pensamiento
introspectivo. Carecen de un sentido integrado
del Sí mismo debido a su orientación exterocep-
tiva, son abiertamente sugestionables, están exce-
sivamente atentos a los acontecimientos momen-
táneos y superficiales. e integran poco sus expe-
riencias. Esto genera un patrón de aprendizajes
muy dispersos y superficiales, así como una ten-
dencia a hablar de generalidades impresionistas y
a hacer juicios básicamente irreflexivos. La preo-
cupación que tienen las personalidades histrióni-
cas por las recompensas y aprobaciones externas
suele privarles de una identidad independiente
de los demás. Los histriónicos se comportan
como «organismos vacíos» que reaccionan más a
los estímulos externos que a los internos. Son
extraordinariamente sensibles a los pensamien-
tos y estados afectivos de las personas de quienes
desean aprobación y afecto. Este sistema de radar
bien desarrollado funciona bien no sólo para
alertarles ante los signos de rechazo inminente,
sino también para poder manipular hábilmente
el objeto de sus intenciones.
Esta orientación hacia estímulos externos
hace que los histriónicos estén atentos a los deta-
lles de manera transitoria, impresionista y dis-
persa, y explica en parte sus comportamientos
característicos de distracción y frivolidad. La sus-
ceptibilidad a los acontecimientos transitorios
discurre paralela a su estilo cognitivo superficial,
a su falta de curiosidad genuina y a su incapaci-
dad para pensar de una manera concentrada y
lógica. Los hábitos de superficialidad pueden
constituir una evasión intelectual y un deseo de
evitar pensamientos problemáticos o sentimien-
tos de gran carga emocional. Parte de la frivoli-
dad de las personalidades histriónicas deriva de
una evitación de las ideas y los impulsos poten-
cialmente perturbadores, sobre todo los que
hacen conscientes sus necesidades profunda-
mente escondidas de dependencia. Por estas y
otras razones, se «ponen a salvo» de su propio
conocimiento y de la profundidad de las relacio-
nes personales. En realidad, los histriónicos se
disocian de los pensamientos, de las personas y
de las actividades que pueden alterar su estrate-
gia de superficialidad.
Capitulo 10 Trastomos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario
PROTOTIPOHISTRiÓNICO
Fig. 10-3. Configuración de los ámbitos personológicos
Autoimagen: gregaria
Las personalidades histriónicas se ven a sí mis-
mos como gente sociable, amigable y conformista.
Se consideran estimulantes y encantadores, agra-
dables a los demás y muy hábiles para crear un esti-
lo de vida excitante e interesante. Valoran la capa-
cidad para atraer a desconocidos, en particular
mediante el aspecto fisico y la creación de un con-
texto de ocupación y de orientación al placer.
Muchos carecen de introspección, con lo que no
pueden reconocer o admitir sus profundas inse-
guridades, su desesperada necesidad de llamar la
atención y de gustar. Casi siempre niegan los sig-
nos de agitación interna, de debilidad, de depre-
sión u hostilidad, suprimiéndolos como si no for-
maran parte de su propio sentido del Sí mismo.
Representaciones objeta/es: superficiales
Muchas personas buscan estimulación, aten-
S ción y aprobación, pero sólo la personalidad his-
~ triónica es insaciable en el logro de estas expe-
§ riencias, se siente desprovista de un Sí mismo
~ interno y bu~ca la alimentación cons~nte ~ara
.~ llenar ese vaCIO.Como carecen de una Idenudad
~ nuclear independiente de los demás, los histrió-
¡j nicos buscan la tutela de quienes les rodean. Son
~ los otros los que les aportan el sustento para su
-[ vida, sin el cual sienten un vacío profundo, un
i temor al colapso y una caída al abismo que exis-
": te en su interior. Los objetos internalizados de
~ contenido intrapsíquico del histriónico están
~ compuestos por recuerdos superficiales de rela-
~ ciones pasadas. Debido a la facilidad que tienen
~ para vincularse a los demás, su mundo interno lo
385
más relevantes del prototipo histriónico.
pueblan una colección azarosa de afectos transi-
torios y desconectados, un modelo de relaciones,
impulsos y recuerdos insustanciales. El carácter
disperso e incidental de estos modelos internos
hace que el histriónico sea cada vez más depen-
diente de la estimulación y aprobación externas.
¿Cómo manipulan los histriónicos su mundo
interno para asegurar la estimulación y la apro-
bación que requieren?
Antes de afrontar tal cuestión señalemos de
nuevo que los comportamientos interpersonales
de muchas personalidades patológicas no suelen
parecer demasiado diferentes de los que se obser-
van en los individuos normales. Su distinción
descansa no tanto en su unicidad o extravagancia
como en su inflexibilidad y persistencia.
Los histriónicos suelen satisfacer bien sus
objetivos de estimular y captar la atención de los
otros. Sus estrategias se consideran patológicas
porque no pueden limitar sus manipulaciones a
situaciones en las que son apropiadas. Además, se
aplican de manera indiscriminada y persistente,
intentando atraer la atención de personas insig-
nificantes en circunstancias inadecuadas. La
necesidad de reconocimiento y aprobación de
los histriónicos parece insaciable. Tan pronto
como reciben atención de una fuente, dirigen su
sed insaciable de aprobación a otras. El histrióni-
co es un saco sin fondo en el que verter estima y
tributo. Igualmente importante es la observación
de que el fracaso en la evocación de atención y
aprobación suele resultar en depresión y ansie-
dad. Los signos de indiferencia o neutralidad por
parte de los demás suelen interpretarse como un
rechazo y provocan sentimientos de vacío y des-
precio.
386 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales Capitulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario 387

Al no haber podido desarrollaruna riquezade centrar la atención hacia el interior los histrióni- minos temperamentales, el comportamiento his- a personascon sentimientosfirmes con los que
sentimientos internos y carecer de los recursos cos dejan de atender al mundo externo. Esta divi- triónico sugiere un elevado nivel de energía y tiñen las vidas de los que les rodean. Estas perso-
para alcanzarlos, los sujetos histriónicos tienen sión de la atención puede ser problemática, por- activación, y un bajo umbral para la reactividad nalidades llenan su vida de excitación, risas,
problemas para mantener una relación comple- que sienten que deben estar siempre alerta a los autonómica. En general, los histriónicos tienden extravagancia y sensibilidad. las cuales suelen
ta, significativa y estable con otra persona. A un deseos y estados de ánimo de los demás. a ser rápidos y respondientes, sobre todo en la exaltar el ánimo de aquellos con quienes viven y
nivel determinado,.también sienten la disparidad El contraste entre sus pretensiones y la reali- expresión de sus emociones. Experimentan con trabajan.
que existe entre la impresión favorable. aunque dad objetiva hace que los histriónicos repriman extrema facilidad sentimientos tanto positivos Otra caracterización del patrón histriónico
superficial, que causan en los demás y su verda- no sólo una o dos deficiencias dentro de ellos, como negativos, lo que sugiere un nivel inusual- normal puede verse en el estilo «expansivo» des-
dera falta de contenido interno. Como resultado, sino todas las de su Sí mismo interno; han de mente elevado de irritabilidad sensorial. una crito por Millon y cols. (1994), que se centra en
es probable que recelen ante un contacto pro- mantener fuera de la conciencia la trivialidad de excesiva actividad simpática o una falta de inhibi- la sociabilidad más que en los aspectos teatrales
longado con otros por temor a que se descubra su existencia completa, su vacío penetrante y su ción cortical. Ninguna etiqueta temperamental de este tipo:
su fraude. En resumen, las fáciles emociones de escasez de contenido. Por tanto, la represión se simple abarca el intervalo inconstante. intenso,
los histriónicosson superficiales,transitorias e aplica en toda su extensión; es masiva y absoluta. caótico y amplio de las emociones a las que están Las personas histriónicas dejan su manera de hacer
ilusorias; además, son incapaces de mantener predispuestos. para ser populores con los demás, tener confianza en
relaciones de proximidad y abandonan rápida- Sería razonable que los adultos histriónicos, sus capacidades sociales, sentir que pueden influir y
Organización morfológica: inconexa durante su infancia y niñez temprana, hubieran encantar a los demás, Y poseer un estilo personal que
mente las pocas que puedan haber tenido antes
de que se sepa la .verdad». La estructura morfológica y la organización manifestado un elevado nivel de respuesta emo- hace que gusten a la gente. Muchos emprenden activi-
del mundo interno del histriónico están desfle- cional. Esta inferencia se deriva de que los rasgos dades sociales y les gusta conocer a personas nuevas y
constitucionales son esencialmente estables a lo aprender de sus vidas. Habladores, vivaces y social-
cadas y sueltas. Los controles y las regulaciones
Mecanismos de de(ensa: disociación/represión largo de la vida y los niños activos y respondien- mente inteligentes, suelen acaparar la atención y
internos son dispersos y están desintegrados, con
Como ya se ha indicado, los histriónicos bus- métodos ad hoc utilizados para contener los tes probablemente fomenten e intensifiquen su luchan por ser el centro de los acontecimientos sociales.
sensibilidad evocando reacciones estimulantes de Muchos se aburren con rapidez, sobre todo ante tareas
can de manera activa, evitar la introspección y el impulsos, coordinar las defensas y resolver los
conflictos. Los mecanismos de defensa han de ser los demás. repetitivas y rutinarias. Suelen caracterizarse por esta-
pensamiento responsable. Característicamente
no sólo están más a tono con los acontecimientos necesariamente amplios y generales con el fin de dos de ánimo intensos y cambiantes, y algunas veces los
externos que con los internos, sino que su orien- mantener la estabilidad y la cohesión psíquica tiPos histriónicos se consideran inconstantes y excita-
Variantes del prototipo
tación de toda la vida hacia lo que piensan y sien- total. Desde luego, cuando son satisfactorios, bles; por otra parte, su entusiasmo suele dar energía y
ten los demás les ha obstaculizado el aprendizaje estos esfuerzos sólo disminuyen la coherencia A continuación presentaremos algunas de las motivar a los demás. Tienden a ser personas superfi-
del manejo de sus propios pensamientos y senti- psíquica desconectando y aislando todavía más múltiples formas de manifestarse el estilo histrió- ciales, emprendedoras y expansivas, y tienen gran habi-
mientos. En consecuencia, carecen de habilida- los pensamientos, los sentimientos y las acciones nico básico, empezando con las variantes norma- lidad para manipular a los demás con el fin de satisfa-

des intrapsíquicas y deben recurrir a mecanismos
groseros para manejar las emociones inconscien-
tes. Han aprendido muy bien a encerrar, repri- jes previos, los histriónicos son menos capaces de
mir o disociar fragmentos completos de recuer-
dos y sentimientos que pueden generar malestar.
Como resultado, gran parte de su pasado está en
blanco. vacío de la reserva compleja de actitudes
y emociones que deberían haber adquirido a tra- mantienen anclados en el presente. En suma, el
vés de las experiencias. Los histriónicos alteran y mundo intrapsíquico de la personalidad histrió-
recomponen regularmente sus propias manifes-
taciones para crear una sucesión de fachadas
socialmente atractivas aunque cambiantes.
Desconectando su propio yo verdadero de la cara
teatral que presentan a los demás, pueden dis-
traerse lo suficiente de manera que evitan refle-
jar e integrar su vacío interno o los pensamientos
y emociones dolorosos que podrían hacerse cons-
cientes.
Cuando los histriónicos poseen un mundo
interno de pensamientos, recuerdos y emocio-
nes, intentan reprimirlo y mantenerlo fuera de la
vida consciente. Esto es así por varias razones. En
primer lugar, su propio sentido de valía depende
del juicio de los demás; no hay razón para explo-
rar su Sí mismo interno, ya que ellos solos no
de esta personalidad.
Al haberse privado a Sí mismos de aprendiza-
funcionar por sí mismos y. por tanto, perpetúan
su dependencia de los demás. Además, para com-
pensar el vacío de su pasado y para obtener la
guía que estos aprendizajes proporcionan, se
nica no sólo es deficiente e insustancial, sino que,
al preocuparse únicamente d~ lo externo, siem-
pre se mantiene empobrecido.
Para preservar su vigilancia exteroceptiva, los
histriónicos deben reducir sus distracciones
.internas», sobre todo las que son potencialmen-
te perturbadoras, y tratan de aniquilar de mane-
ra activa cualquier conciencia de la vaciedad de
su mundo intrapsíquico. Este vacío interno es
especialmente intolerable, pues es indicador de
la discrepancia que existe entre las impresiones
que intentan transmitir a los demás y su esterili-
dad cognitiva y su pobreza emocional.
Estado de ánimo/temperamento: inconstante
les, siguiendo con los síndromes de la infancia y cer sus necesidades (Pág. 32).
finalizando con los diversos subtipos clínicos que
se encuentran en los adultos.
En resumen, los tipos histriónicos normales
son considerados personas cordiales y encanta-
Estilos no""ales doras; buscan la atención de los demás y casi
siempre transmiten un aire de bienestar y de
Nuestra sociedad suele recompensar la cor- autodisfrute. Estos individuos poseen una cordia-
dialidad y la sociabilidadgeneralesy las conside- lidad y un atractivo social genuinos. Muchos se
ra de modo favorable. En otras culturas a veces
consideran optimistas y su objetivo en la vida es
no es éste el caso. En ocasiones, se considera a ser siempre felices y experimentar estados perió-
las personas expresivas e histriónicas con suspi- dicos de euforia. Existe una joie de vivre, un dis-
cacia, probablemente porque parecen superfi- frute de la vida que suele suscitar en los demás
ciales y sin sustancia. Lo que buscamos para un sentimiento igualmente exuberante. Muchos
poder identificar un Trastorno histriónico de la actúan y piensan como adolescentes, aunque
personalidad son las cualidades que provienen sean de mediana edad o incluso mayores. Suelen
~ básicamente de circunstancias especiales de la ser risueños y capaces de superar los contratiem-
'6
~o educación y la experiencia de los individuos, y
no las que se atribuyen a fuerzas y valores de la
pos y desengaños de la vida, y pocas veces permi-
;;
~
ten que los problemas y las dificultades les hun-
e mayoría de la sociedad. Cuando pensamos en un dan. Su punto de vista es muy afirmativo, siempre
;;
~ estilohistriónico de personalidad y no en un tras- están abiertos a nuevas posibilidades y se sor-
i torno, sospechamos que se han aglutinado
o riencias vitales y culturales únicas, un patrón de
expe- prenden de manera agradable por las posibilida-
des de sus nuevas experiencias.
~ comportamientos que proviene del pasado espe-
~ cífico del individuoy del impactode las influen-
~
</)
cias sociales. Síndromesde la in(ancia

pueden lograr su valor personal o proporcionar- Las bases biológicas de la personalidad his- ~ Al representar lo que denominan el .estilo Existen pocas pruebas de que los niños muy
se aceptación o aprobación. En segundo lugar, al triónica son fáciles de inferir. Concebido en tér- ~ dramático», Oldham y Morris (1990) se refieren sociables y espectacularmente expresivos sean
 388
Parte 111Personalidades
considerados problemáticos en nuestra sociedad;
este punto de vista no es compartido en las cul-
turas donde la expresividad emocional y la tea-
tralidad se consideran algo desagradable y a
veces repugnante (p. ej., en muchas sociedades
asiáticas). En la literatura clínica hay pocos datos
que apoyen la importancia clínica de los com-
portamientos histriónicos en la infancia. De
todas maneras, en el DSM-IVse contempla una
subcategoría relacionada, denominada Trastor-
no reactivo de la vinculación de la infancia a la
niñez: tipo desinhibido. Establece como caracte-
rística principal -vínculos difusos manifestados
por una sociabilidad indiscriminada con acusada
incapacidad para manifestar vínculos selectivos
apropiados». No se han llevado a cabo análisis
teóricos ni empíricos completos para afirmar que
esta característica sea una precursora del estilo
posterior de comportamiento histriónico, en el
que se manifiesta una búsqueda indiscriminada
de atención y aprobación.
Subtipos adultos
Como ya se ha indicado en capítulos previos,
este apartado se centra en amplias observaciones
clínicas, además de la investigación de análisis de
racimo y análisis factoriales que proporcionan
una base empírica para determinar las variantes y
los trastornos de la personalidad coexistentes.
Las secciones siguientes ilustran resúmenes clíni-
cos de estos subtipos.
El histriónico teatral
El histriónicoteatrales una caricatura del his-
triónico básico: dramático, romántico y buscador
de atención. Como afirmó Fromm en su descrip-
ción de la -orientación comercial», hay indivi-
duos que viven la vida como si fueran mercancías,
objetos que están a la venta. Ninguna caracterís-
tica se considera intrínseca: un aspecto estable y
fundamental del Sí mismo. La apariencia lo es
todo. Estas personalidades se transforman en
algo sintetizado, algo que aparece de manera
diferente a como es en realidad. Esta imagen
bien pensada es la que se proyecta al mundo,
cambiando de vez en cuando a medida que la
ocasión lo requiere. Los histriónicos teatrales
cumplen las expectativas de los demás tanto
como es posible. Son camaleones del carácter,
que cambian sus colores y sombras para acomo-
darse a cualquier condición externa en la que se
encuentren. Podemos describir esta variante del
histriónico como alguien afectado y amanerado,
que se -pone» vestidos llamativos y hace gestos
con problemas Interpersonales
que llaman la atención, vende su aspecto a los
demás y simula posturas deseables y dramáticas
que fabrica o sintetiza para crear una imagen
atractiva del Sí mismo.
A consecuencia de estas imágenes flexibles del
Sí mismo surgen problemas. Pese al encanto y la
adaptación de estas maniobras y a la capacidad
de simular todo tipo de papeles y caracteres, el
histriónico teatral se queda con un sentido de
vacío interno. No cabe observar cualidad intrín-
seca alguna, sólo un conjunto de espejos que
reflejan lo que resulta agradable y atractivo para
los demás. Todo es simulado y conveniente, y
todo es pragmático y comercializado. Estas per-
sonalidades son soberbios manipuladores de sím-
bolos que mimetizan la realidad.
En la sociedad podemos encontrar diversas
variedades del tipo teatral. Las caricaturas más
visiblesson mujeresque se vistencon ropas sexys
y ostentan joyas relucientes y perfumes atractivos.
Pasan mucho tiempo arreglándose, probándose
diferentes tipos de ropa y leyendo revistas de
moda. El equivalente entre los varones lo consti-
tuyen los grandes cuentistas y explicadores de
chistes; también destacan quienes dedican gran
cantidad de tiempo a llegar a -ser resultones»,
arreglándose y esculpiendo sus cuerpos para que
sean el último modelo de hombre viril y vigoroso.
Existen los tipos románticos que se quejan de
haber sido desilusionados por sus esposos o
amantes. Viven en un mundo fantaseado de aspi-
raciones románticas e intentan seducir y con-
quistar a personas del sexo opuesto. Intentan
convertirse en mujeres fatales, lHmvivants o casa-
novas. Se exhiben a la mínima ocasión, actuando
como si fueran una tentación que se basa en su
atractivo. Se vuelven parecidos a los adornos que
lucen en su cuerpo, un ardid inteligente para
seducir. Debemos destacar que las personas del
mismo sexo se dan cuenta rápidamente de las
maniobras superficiales que emprenden los his-
triónicos teatrales. Las mujeres descubren con
rapidez estos comportamientos y señuelos; los
varones no son tan perspicaces, pero también
acaban por reconocer la sonrisa engañosa, la
mirada esquiva y el comentario ocurrente. Este
modo de funcionar del histriónico es patente,
excepto para aquellos que se encuentran en el
proceso de ser admirados y seducidos.
El histriónico infantil
Esta variante de la personalidad suele presen-
tar una combinación de características de la per-
sonalidad histriónica y límite. Es similar a la -per-
sonalidad infantil» a la que hacía referencia
Capitulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad:
Kernberg (1967), que se manifiesta por emocio-
nes Iábiles y difusas, rabietas infantiles y compor-
tamientos exigentes y persistentes, así como una
cruda y directa provocación sexual. En ciertos
aspectos cabe decir que este subtipo adulto es un
histriónico con un desarrollo primitivo y pobre
organización. Descriptivamente, podemos caracte-
rizar al histriónico infantil como lábil, muy sensiti-
vo e inclinado a expresar emociones fugaces. Estos
sujetos presentan una histeria infantiloide, típica
por los pucheros y la vinculación exigente de los
demás; se f~an y se agarran a las figuras significati-
vas, de manera que parecen estar fusionados a
ellas, por no decir enganchados y -colgados..
El comportamiento del histriónico infantil se
caracteriza por una notable necesidad de depen-
dencia, estados de ánimo intensos y variables,
períodos prolongados de mal humor y autodes-
calificación, así como episodios de elevada ener-
gía y explosiones impulsivas y de ira. Existe una
búsqueda ansiosa de reafirmación por parte de
los demás para mantener el equilibrio. El intenso
temor a ser abandonado hace que el histriónico
infantil sea muy dócil en un momento determina-
do y esté abatido en el siguiente, comportándose
mediante explosiones negativistas y berrinches de
mal genio, para emprender luego comportamien-
tos sexualmente provocadores. Algunos conside-
ran que estas personas son sumisas e infantiles,
mientras que otros piensan que son impredeci-
bles, irritables e irracionales. El paciente suele
presentar simultáneamente emociones conflicti-
vas, sobre todo amor, ira y culpa. Parece haber
un equilibrio entre afectividad y actividad que
está en peligro constante. En consecuencia, el
paciente vacila entre estar tenso y muy sensitivo,
manipulador y malhumorado, y es particular-
mente sensible a las demandas y presiones de
los demás. Es frecuente y característica la vacila-
ción entre momentos de afabilidad infantil, en
los que actúa de una manera seductora y tenta-
g dora, y otros en los que se muestra hosco o
~ resentido.
~ Estos tipos infantiles suelen quejarse mucho
~ de la falta de cuidado por parte de los demás y de
ti ser tratados de manera injusta, comportamiento
I~ que hace que las otras personas estén constante-
mente nerviosas, sin saber nunca si aquéllos reac-
'~ cionarán de modo cooperador o malhumorado.
'1 Aunque a veces se esfuerzan por ser corteses y
¡; seductores, estos pacientes desencadenan a
~ menudo problemas interpersonales, porque
~ dudan de que el interés que demuestran los
~ demás sea auténtico. Estas maniobras irritables e
i
o
infantiles de comprobación suelen exasperar a
las personas de quienes dependen y les alienan
el patrón gregario 389
de ellos. Es frecuente que estos histriónicos ten-
gan comportamientos seductores y de apego. Sin
embargo, los otros se van hastiando de estos com-
portamientos, lo que hace que el paciente reac-
cione caóticamente oscilando entre manifesta-
ciones de autodesprecio depresivo, comporta-
mientos sexualmente provocadores y maneras
petulantes y desagradables. En la vida del pacien-
te es constante la lucha entre la conformidad
infantil y la autoafirmación adulta. La incapaci-
dad para regular los impulsos sexuales y el con-
trol emocional, el sentimiento de que es mal
comprendido y sus estados de ánimo impredeci-
bles contribuyen a que se produzcan innumera-
bles altercados y conflictos, tensiones y resenti-
mientos.
El histriónico vivaz
Las características histriónicas e hipomaníacas
suelen estar asociadas. Los datos en cuanto a la
prevalencia indican que esta covariación es muy
frecuente en el marco de los programas de trata-
miento del consumo de sustancias, en clínicas de
asesoramiento de parejas y en centros para muje-
res maltratadas.
Además del elevado nivel de energía y vigor
que tipificada a los tipos hipomaníacos, estas per-
sonalidades histriónicas tienden a ser inteligen-
tes, encantadoras y frívolas, y son capaces de
crear imágenes fantásticas que intrigan y seducen
al cándido. Debido a estas últimas características,
no es sorprendente que los histriónicos vivaces
manifesten también muchos rasgos de la perso-
nalidad narcisista.
Llevados por la necesidad de excitación y esti-
mulación, estos histriónicos vivaces y enérgicos
actúan de manera impulsiva, son incapaces de
retrasar la gratificación y propenden a excítacio-
nes momentáneas y aventuras superficiales, sin
preocuparse lo más mínimo por las consecuen-
cias. Estos individuos buscan emocionarse, se
enamoran -locamente» y con facilidad, y se vin-
culan fugazmente a una cosa o persona tras otra.
Se puede describir a este tipo de histriónicos uti-
lizando los siguientes adjetivos: son vigorosos,
efervescentes, animados, activos e impulsivamen-
te expresivos. Son enérgicos incansables, exalta-
dos, y buscan aventuras divertidas e inmediatas
sin poner limitaciones respecto al lugar y el
momento en que pueden llevarse a cabo.
Para la mayoría, los histriónicos vivaces son de
carácter alegre y dispuestos a disfrutar al máximo
de la vida. Son personas que se distinguen por el
talante animado de sus movimientos y por no
poder sentarse ni relajarse en momento alguno.

390 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
Siempre parecen estar en movimiento, gesticulan
libremente y de forma muy expresiva, disfrutan
de sus conversaciones y producen sus ideas a
ritmo rápido. Aceleran su maquinaria fisica y psí-
quica, exhibiendo el mismo vigor en sus movi-
mientosque en todos los demás aspectos de sus
comportamientos y pensamientos. Para la mayo-
ria, son bastante animados, aunque tienden a ser
superficiales en los temas que exponen. Pasan de
una cosa a otra, a menudo de manera alegre y
divertida. Muchos tienen una perspectiva opti-
mista yjovial de las cosas, aunque suelen evitar las
materias serias y problemáticas.
Los histriónicos vivaces carecen de seriedad
social y desdeñan el efecto de sus comportamien-
tos, mientras persiguen un objetivo sin descanso o
satisfacen un capricho tras otro. Desatienden los
acuerdos que habían asumido apresuradamente
dejan de lado promesas y rompen contratos,
derrochando medios y aturdiendo a la gente. Al
estar faltos de un contenido interno y de autodis-
ciplina, son tentados por estímulos nuevos y exci-
tantes, y, siendo tan hábiles para atraer y seducir
alegremente a los demás, estas personalidades his-
triónicas vivaces llevan una vida caótica de clara
irresponsabilidad y dejan a su paso los restos dis-
persos de esperanzas que en su momento fueron
seductoras y prometedoras.
El histriónico apaciguador
La principal motivación de este subtipo de his-
triónico es el deseo de agradar al otro, de gustar
a los demás, de que le aprueben y de comunicar
a los otros que lo que están haciendo está bien.
La aprobación de los demás es su objetivo básico.
No sólo necesitan demostrar que quieren a todo
el mundo y que harían cualquier cosa por ellos,
sino que además las personalidades apaciguado-
ras pretenden, a su vez, que los demás les elogien
y ensalcen. Se impone la búsqueda del reconoci-
miento y la aprobación recíprocos que justifican
todos sus actos. Este subtipo tiene una destreza
inusual para agradar a la gente, para tener en
cuenta sus deseos y para hacer amigos con rapi-
dez. Lo más distintivo es su necesidad de calmar
a los demás, de intentar resolver los conflictos
que se presenten y de arreglar y serenar los pro-
blemas. Moderan los conflictos mediante la con-
cesión, el compromiso y la permisividad de los
deseos de los demás y están dispuestos a sacrifi-
carse con el fin de recibir aprobación y elogios.
La configuración de las características típicas del
histriónico apaciguador suele incluir una combi-
nación de características histriónicas, dependien-
te~ y compulsivas.
--,...-
Atentos a cualquier señal de posible indife-
rencia, los histriónicos apaciguadores anticipan y
evitan con rapidez lo que consideran desfavora-
ble; además, analizan todo y sólo llevan a cabo lo
que les hará más atractivos a los demás. Desean
complacer siempre que los otros consideren que
tienen buenas intenciones, no sólo de una mane-
ra superificial y forzada, sino también a través de
actos de buena voluntad que los demás apreci.en.
Son espléndidos aduladores y sacrifican cual-
quier indicio de su integridad para suscitar elo-
gios y buenas intenciones.
En la infancia muchos de estos individuos
tuvieron una madre o un padre que nunca esta-
ba satisfecho, a quien no le agradaba nada de su
hijo porque éste nada hacía bien. Este progenitor
incitaba a su hijo a que demostraraque era virtuo-
y so, competente, atractivo y querido. Yel niño se
esforzaba sin éxito por apaciguar lo imposible de
apaciguar, por aplacar lo imposible de aplacar;
ya adulto dedicará gran parte de su vida a probar
formas de suscitar admiración, respeto y elogios.
Bajo su afabilidad superficial, los histriónicos
apaciguadores se sienten en realidad personas
inútiles y problemáticas, en particular porque en
las primeras etapas de sus vidas se sintieron infe-
riores, con una autoimagen de profunda inade-
cuación, de no ser queridos y de no merecer gra-
tificación. Intentan ahora desesperadamente
compensar sus deficiencias buscando de manera
constante como conseguir que les aprecien. Pero
el cúmulo de desprecios y críticas del progenitor
hacia el hijo está profundamente arraigado y da
lugar a un sentimiento de poca valía que nunca
será corregido. Al ser prevenido repetidamente
de no hacer esto o de comprobar aquello, la pers-
pectiva del histriónico apaciguador en la vida
refleja una búsqueda sin fin de señales de aten-
ción y elogio. Haga lo que haga la personalidad
apaciguadora, no logrará estos objetivos. Pese a
la hostilidad oculta que siente hacia un progeni-
tor nada apaciguador, se mantiene «a raya.., pro-
fundamente reprimido, mientras el vivodeseo de
obtener signos de afecto continúa torturando
dolorosamente su interior.
El histriónico tempestuoso
El comportamiento del histriónico tempestuoso se
caracteriza por una importante labilidad emocio-
nal y períodos breves de impulsividad que se alter-
nan con síntomas depresivos, malhumor y resenti-
miento. Son hipersensibles a la crítica, presentan
una baja tolerancia a la frustración, unos compor-
tamientos inmaduros, un hedonismo difuso y una
búsqueda de excitación y estimulación. Las emo-
Capítulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario
ciones salen a la superficie sin elaborar y sin mode-
ración, con un estilo conductual distraído, frívolo
y caótico. Cualesquiera que sean los sentimientos
internos --culpa, ira o deseo- salen rápidamen-
te a la superficie de forma pura y directa. El his-
triónico tempestuoso se encuentra con frecuencia
fuera de control, reacciona a la mínima provoca-
ción y actúa de una manera turbulenta, apasiona-
da y violenta. Cuando no se encuentra sobreexci-
tado, muestra malhumor y comportamientos de
enfado que, ante acontecimientos insignificantes,
se convierten rápidamente en respuestas coléricas
y explosivas. Como en otros tipos de personalidad,
los subtipos de la histriónica combinan caracterís-
ticas de la personalidad básica y otras que son más
típicas de otros estilos de personalidad. En el caso
del histriónico tempestuoso observamos muchos
síntomas de la personalidad negativista y en las for-
mas graves se presentan también características de
la personalidad límite.
Los estados de ánimo del subtipo tempestuoso
tiende a ser frágiles y variables, con períodos de
mucha excitación y afabilidad que alternan con
inhibición, fatiga, hipersomnia, sobreingestas ali-
mentarias y consumo excesivo de alcohol. Esta
personalidad presenta una afectividad exagera-
da, superficial, de breve duración, con tendencia
a oscilaciones entre la excitación y el aburri-
miento. Son altamente reactivos a la estimulación
externa. Manifiestan sentimientos exagerados de
desesperación o de euforia y con más intensidad
de la que requiere la situación. El paciente se
comporta «a tontas y a locas.., y se precipita capri-
chosamente en un camino que parece no llevar a
ningún sitio, generando conflictos con los demás
y desilusiones en sí mismo.
Como ya se ha indicado en páginas anteriores,
las descripciones del «histeroide disfórico.. reali-
zadas por Klein (1972) caracterizan una persona-
lidad afectivamente lábil y superficial, seductora
y sexualmente provocativa, casi siempre intoxica-
,g da de amor, aturdida y con tendencia al pensa-
:g miento emocional e ilógico. Sus comportamien-
~ tos son precipitadosy se producen de manera
; impetuosa y excitada, creando a menudo proble-
"~ mas sociales y relaciones turbulentas. Pese a su
-.¡¡ deseo de agradar, estas personalidades tienen
~ conflictos crónicos y repetidos con los demás.
": Suelen comportarse como niños: exigentes, cen-
l
o
trados en sí mismos e incontrolados. Son in capa-
ces de poner límites efectivos a sus comporta-
~ mientos emocionalmente impulsivos e irritables,
en. perdiendo los estribos y sucumbiendo a berrin-
~ ches de mal genio.
~ Cuando no reciben atenciones externas, los
~ histriónicos tempestuosos emprenden una bús-
391
queda frenética de aprobación, se irritan con
facilidad y se implican en disputas, o bien se aba-
ten y se afligen. En ocasiones se producen oscila-
ciones cíclicas extremas, alternándose períodos
de euforia simulada y excitaciones ilusorías con
momentos de desesperanza y autocondena. A
causa del mal entendimiento por parte de los
demás y de que la vida es una continua decep-
ción, presentan síntomas depresivos e ira. Con el
tiempo, estas personalidades muestran un com-
portamiento cada vez menos histriónico, volvién-
dose más descontentos, críticos y envidiosos,
refunfuñando ante la buena suerte de otras per-
sonas, con una reacción de celos, pleitista e irri-
table ante el mínimo desaire. A veces se preocu-
pan por la salud corporal, son hiperreactivos a las
enfermedades y se quejan sin razón al mínimo
signo de malestar. Pueden presentar estos sínto-
mas de manera exhibicionista para obtener la
atención y el apoyo perdidos.
El histriónico falso
El comportamiento del histriónico falso se
caracteriza por una capa de cordialidad y socia-
bilidad. Aunque superficialmente causa una
buena impresión, los miembros de la familia y
otros allegados cercanos aprecian en él a menu-
do escasa fiabilidad, tendencias impuIsivas y
resentimientos y malhumor profundos. Tiene un
estilo de vida socialmente frívolo y busca cons-
tantemente atención y excitación, manifestando
con frecuencia comportamientos seductores. Las
relaciones son superficiales y frívolas, perturba-
das con frecuencia por comentarios mordaces e
impulsos irreflexivos.
Esta personalidad suele ser considerada irres-
ponsable y poco fiable, ya que se entusiasma
durante breves períodos de tiempo y presenta
comportamientos inmaduros de búsqueda de
estímulos. Debe destacarse también la tendencia
a la planificación y a las tramas, exhibiendo un
enfoque artificial e intrigante de la vida, una ten-
dencia a ser poco sinceros, calculadores y, en oca-
siones, engañosos. No se suelen responsabilizar
de los problemas personales o familiares y niegan
defensivamente las tensiones o conflictos psicoló-
gicos. Racionalizan los problemas interpersona-
les y proyectan la culpa sobre los demás. Aunque
son indulgentes consigo mismos y buscan aten-
ción de una manera egocéntrica, el tipo falso es
poco leal y ofrece poco afecto recíproco a los
demás. Partiendo del cuadro que hemos descri-
to, resulta evidente que este subtipo comparte
muchas de las características típicas de las perso-
nalidades antisociales.

392 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
Esta variante del sujeto histriónico es más ego-
céntrica y engañosa que otras. Estos sujetos man-
tienen relaciones más premeditadas e hipócritas,
haciendo todo lo necesario para obtener lo que
necesitan y quieren de los demás. También, y a
diferencia de otros tipos de histriónicos, parecen
disfrutar con las confrontaciones, obteniendo
gratificación de la excitación y tensión que
engendran los conflictos. Pueden ser bastante
calculadores y falsos si alguien tiene lo que quie-
ren, tanto si son las atenciones de una persona
como si es algo tangible y material. Lo que ocu-
rre es que con el tiempo su necesidad de apro-
bación se erosiona gradualmente y es sustituida
por los medios que utilizan para lograr la apro-
bación. En realidad, gana prominencia su estilo
manipulativo y astuto, es decir, el control total de
los demás.
Los histriónicos falsos se dan cuenta de que la
obtención de la atención y los elogios de los otros
no se consigue sin pagar un precio. Además,
saben que los otros no lo hacen voluntariamente,
sino que es el resultado de comportamientos
maquinadores. En la cara oculta su mayor temor
es que nadie les cuide o les quiera, y, aunque lle-
gan a reconocerIo, estos histriónicos tratan de
persuadirse de que básicamente tienen buenas
intenciones y de que su maquinación hipócrita es
apreciada por su valor intrínseco. A través de la
mezcla de estos mensajes internos, los histrióni-
cos falsos persisten en la búsqueda de lo que es
más importante para ellos, maniobrando siem-
pre para conseguido. Estos histriónicos se enga-
ñan a sí mismos en cuanto a sus motivos de igual
forma que engañan a otras personas.
Las personas falsas temen que los demás les
consideren indecisos o faltos de juicio. Cuando
están de malhumor, mínimamente presionados,
o cuando se enfrentan a un posible problema, se
desata rápidamente su ira, manifestada de mane-
ra vengativa. Tienen un aire de afabilidad super-
ficial extremadamente precario y están dispues-
tos a despreciar a cualquier persona que toque
alguno de sus temas sensibles. Aunque es poco
frecuente, cuando se erosiona su delgado disfraz
de sociabilidad pueden darse accesos rápidos de
abusos y de rabia.
Comorbilidades
con otros trastornos y síndromes
A continuación haremos unas breves referen-
cias a las principales variedades de los síndromes
del Eje I y los trastornos del Eje II que suelen pre-
sentarse con el tipo de personalidad que estamos
revisando. Ajuicio de los autores, es igualmente
-T
" I
importante que los comentarios paralelos que
aparecen desde el capítulo 6 hasta el 19 se cen-
tren en las distintas maneras que tiene cada
patrón de personalidad de manifestar los síndro-
mes clínicos que tienen en común. Por ejemplo,
los clínicos experimentados saben, y Chodoff y
Lyons (1958) han demostrado, que los síntomas
«histéricos de conversión» se dan con tanta fre-
cuencia entre las personalidades no histriónicas
como entre las histriónicas. Los síndromes clíni-
cos implican diferentes vulnerabilidades y res-
puestas de afrontamiento en diferentes estilos de
personalidad; por tanto, resulta útil elaborar su
contenido.
Comorbilidades del Eje 11
La figura 104 representa el patrón de relacio-
nes entre el prototipo de personalidad histrióni-
ca (HIS) y otros trastornos del Eje II (así como
síndromes del Eje 1). El apartado anterior sobre
subtipos adultos proporcionaba también una
visión fructífera de los síntomas clínicos de otros
trastornos de la personalidad que suelen fusio-
narse con el prototipo histriónico básico; estos
deberían utilizarse como una guía para las varia-
ciones adicionales del estilo histriónico. Como
puede observarse en la figura 104, la comorbili-
dad más elevada es la que se da con el patrón de
personalidad narcisista (NAR). Otras asociacio-
nes firmes se dan con los patrones dependiente
(DPD), el límite (UM) y el antisocial (ANT).
Asimismo, se indican ligeros solapamientos o
combinaciones con el patrón negativista (NEG) y
el compulsivo (OC).
Comorbilidades del Eje I
Este apartado se centra en los trastornos del
Eje I que suelen darse con más frecuencia en la
personalidad histriónica, identificando no sólo la
forma en que se manifiestan los diversos sínto-
mas, sino también las probables dinámicas y
beneficios secundarios que normalmente se aso-
cian.
Síndromes ansiosos (ANS). Los histriónicos
son vulnerables a la ansiedad par separación, vulne-
rabilidad ésta sólo un poco menor que la que
presentan las personalidades dependientes. En
cambio, las situaciones que hacen surgir estos
sentimientos son bastante diferentes. La ansie-
dad de los histriónicos proviene de la tendencia
a buscar diversas fuentes de apoyo y estimula-
ción. Además, se aburren rápidamente con los
vínculos y las excitaciones. En consecuencia, es
Capítulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario
Fig. 10-4. Comorbilidad entre el trastorno histriónico de la personalidad y otros trastornos DSM del Eje I y el
Eje 11.
frecuente que se aíslen y se queden solos, desam-
parados durante largos períodos sin tener a
nadie en quien apoyarse y nada en que ocuparse.
Durante estos momentos de vacío sienten que
han perdido los objetivos y experimentan una
notable inquietud y ansiedad generalizada hasta
que nuevos romances o excitaciones atraen su
interés. Los pacientes histriónicos experimentan
verdadero malestar durante estos períodos, aun-
que utilizan la exageración desmesurada de su
malestar para solicitar atención y apoyo. Destaca
el uso de muestras exhibicionistas de ansiedad
como herramienta para reclamar atención.
Síndromes fóbicos (FOB). Los histriónicos
presentan síntomas fóbicos con menos frecuencia
que las personalidades dependientes. Los senti-
mientos de vacío y de soledad pueden simbolizar-
se y transformarse en breves agorafobias.
Asimismo,
la aparición de impulsos agresivos socialmente
inaceptables sirve para generar la formación de
un síntoma fóbico protector o neutralizador. Los
síntomas de este tipo también se exhiben, es
decir, se utilizan como vehículos para ganar la
atención y el apoyo de los demás. Los histriónicos
suelen manifestar sus síntomas de una forma muy
~ patente, a diferencia de la mayoría de las otras
a;
"
e:> personalidades con problemas fóbicos. En esen-
.... cia, intentarán lograr tanta atención para obtener
e
<> ventaja a sus malestares como puedan.
j Síndromes obsesivo-compulsivos (SOC). Los
~ síntomas obsesivos se observan con poca fre-
o:: cuencia entre los histriónicos. Sin embargo,
i consecuencia de su falta de organización de la
~ personalidad, sus pensamientos y emociones
~ pueden dispersarse y desconectarse. Estos pensa-
uj mientos desconectados u obsesivos flotantes ilus-
~ tran una variante de la tesis disociativa que, en
~ primer lugar, estableció Janet (1901). La tenden-
~ cia que tienen estospacientesa exhibir emocio-
393
nes exageradas en respuesta a temas sin impor-
tancia contribuye también a la aparición de estos
síntomas; por el contrario, discuten los proble-
mas serios con un aire de fría indiferencia. La
destreza con la que aíslan de ellos mismos los
afectos y las ideas intensos contribuye a la apari-
ción de síntomas obsesivos que, en apariencia,
están desconectados y desarraigados. La pobre
integración psíquica de los histriónicos implica
que a la mínima tensión pueden desconectar una
emoción de su contenido. Con frecuencia los his-
triónicos experimentan una emoción erótica
«flotante» o un impulso sexual, sin un precipi-
tan te o desencadente externo. De modo parale-
lo, suelen hablar de pensamientos hostiles que
les preocupan obsesivamente, pero que por lo
normal no están asociados a sentimientos de ira.
La búsqueda de aprobación social y la reducción
al mínimo del rechazo social determinan qué
comportamiento o emoción se expresará y cómo
se reprimirá; por ejemplo, los histriónicos en
raras ocasiones ventilan la hostilidad, pero suelen
manifestar comportamientos de indiferencia
deliberada.
Síndromes somatomorfos (SOM). Las per-
sonalidades histriónicas presentan síntomas de
conver.sión de una manera patente y exagerada.
Esto coincide con su deseo de atraer la atención
hacia sí mismos. Las conversiones habituales en
este tipo de personalidad son el mutismo y la
laringitis persistente, que normalmente les pro-
tege del impulso inconsciente de verbal izar pen-
a samientos hostiles que pueden provocar el recha-
zo social. Además, estos síntomas son bastante lla-
mativos y les permiten exagerar su situación difi-
cil y captar la atención total de los demás sólo
mediante la comunicación, la gesticulación y la
mímica.
Los histriónicos también se sirven de síntomas
hiPocondriacos y de somatización como instrumen-
394 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
tos para atraer la atención y el cuidado. A casi través de estos vehículos de transformación de sí
todas las personas les recompensan los elogios mismos, además de recuperar el sentido de bie-
comedidos. En los histriónicos es como una nestar, estimulan también su frágil autoestima,
droga necesaria para mantenerse. Cuando los llegando incluso a la omnipotencia. Además, en
histriónicos sienten vacío y aislamiento, buscan contextos en los que normalmente se encuen-
desesperadamente una fuente constante de inte- tran reprimidos, el consumo de sustancias les
rés y aprobación. El estar enfermo es una solu- permite desinhibir los impulsos controlados sin
ción simple porque requiere poco esfuerzo y asumir responsabilidad o culpa personales.
garantiza la atención. Así, si no «funciona. nada
más, los sín tomas creados fácticamentepueden uti- Síndromes del estado de ánimo. Las perso-
lizarse como medios para lograr estos fines. nalidades histriónicas exageran de una manera
Además, si la vida se hace aburrida, las enferme- característica su trastorno distímico, expresándolo
dades fisicas, además de suscitar atención, pro- a través de gestos exagerados y llamativos. Es
porcionan una nueva preocupación o fuente de totalmente opuesto al cuadro sombrío y plano
estimulación.El dolarpsicógeno y las enfermeda- que se observa típicamente en el dependiente, y
des son otra forma de preocupación y estimula- a la tensión y culpa que se observan, por ejemplo,
ción que llenan los momentos de vacío. Sólo entre las personalidades compulsivas y las pasivo-
algunas veces, sin embargo, los histriónicos pre- agresivas. La manifestación exhibicionista del
sentan fatiga somática: este síntoma se opone a estado de ánimo es el resultado natural de su esti-
su estilo activo de búsqueda de estimulación. lo básico de solicitar activamente atención y apro-
Prefieren utilizar síntomas obvios y exagerados bación. Los episodios de depresión leve en los
para llamar la atención, ya que estos comporta- histriónicos se suelen originar menos por un
mientos les permiten continuar participando temor al abandono que por un sentido de vacío
activamen te en los asuntos sociales. e inactividad. Aparecen habitualmente cuando se
sienten desamparados al pasar de una vincula-
Síndromes disociativos (DIS). La falta de ción superficial a otra, o de una excitación tran-
una organización integrada de la personalidad sitoria a la siguiente. En estos momentos en los
dificulta en los histriónicos, incluso en los que no hay implicación, los histriónicos sienten
momentos normales, la unificación de los distin- una falta de dirección y comienzan a experimen-
tos elementos de sus vidas. Durante períodos de tar un enorme vacío y soledad. Los síntomas
tensión y de discordia, esta deficiencia in tegrati- depresivos suelen expresarse en jerga popular.
va puede generar el desarrollo de un trastorno Los histriónicos seguramente presentarán
disociativo. Son frecuen tes los estados de fuga psi- depresiones mayores agitadas, en lugar de inhibidas.
cógena; usualmente adoptan la forma de búsque- El precipitan te principal suele ser la anticipación
da de atención y estimulación cuando la persona de la pérdida de la seguridad de dependencia.
siente que no es querida o que está deprivada de Los histriónicos pueden lamentarse en voz alta y
cualquier otra forma. No obstante, los episodios se preocuparán de que se conozcan bien sus sen-
de despersonalización son raros, porque los pacien- timientos de indefensión y de abandono, todo
tes histriónicos intentan estar alerta a su entorno. con la esperanza de suscitar apoyo y cuidado. Su
También es rara la amnesia psicógena y los estados agitaciónno reflejauna lucha interna, como en
de personalidad múltiPle. Cuando se presentan, los tipos más ambivalentes de personalidad, sino
estos síntomas significan un intento de escape de que se dirige al exterior y es una simple expresión
su entorno limitador. Frente a la pobreza psíqui- de la aprensión inquieta que intentan resolver.
ca interna y al hastío o la represión, los histrióni- Entre otros síntomas del Eje l a los que los his-
cos tratan de conseguir una vida más excitante y triónicos son particularmen te susceptibles
encuentran los trastornosbiPolaresy los trastornos
se
exagerada en la que puedan lograr la atención y
la aprobación que anhelan. ciclotímicos; son síndromes consistentes con un
estilo socialmente histriónico y exuberante. Al
Síndromes por consumo de sustancias (SUS). enfrentarse a intensas ansiedades de separación
Con una lógica parecida a la que activa su ten- o al anticipar una pérdida de aprobación social,
dencia a entrar en estados de fuga, los histrióni-
cos se pueden ver implicados en un consumo
las personalidades histriónicas intensifican su
patrón de comportamiento habitual hasta que
excesivo de sustancias o de alcohol, lo que les logran la correspondencia forzada y franca con
libera de las limitaciones que sienten o les per- lo que denominamos manía o hiPomanía. En estos
mite actuar de un modo que se corresponde con estados se observa una búsqueda frenética de
sus tendencias de búsqueda de estimulación. A atención, liberan la tensión mediante la hiperreac-
Capitulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad:
tividad e intentan detener la creciente desespe-
r ranza depresiva.
Diagnóstico diferencial
En los capítulos iniciales se exponían varias
razones por las que había disminuido el interés
en el diagnóstico diferencial. Básicamente,
formato multiaxial del DSM-IV permite hacer
diagnósticos que se solapan dentro de cada eje y,
además, ello requiere la existencia de deterioro
tanto del Eje I como del Eje 11.A pesar de la exis-
tencia de diagnósticos múltiples, existen áreas
donde pueden darse confusiones diagnósticas, ya
que no es el fenómeno el que se solapa, sino que
no se distinguen procesos básicamente diferentes
que, a nivel superficial, parecen similares. En este
apartado se comentarán algunos de estos trastor-
nos y síndromes.
Entre los síndromes clínicos del Eje 1, el sola-
pamiento con el Trastorno ciclotímico puede con-
vertirse en un problema en determinadas cir-
cunstancias. Los períodos hipo maníacos, tal y
como se observan en estos trastornos, aparecen
en muchos tipos de personalidad aparte del his-
triónico y, por esta razón, deben especificarse
algunas distinciones. Los síntomas de un estado
de ánimo elevado, expansivo e irritable son nota-
bles en ambos síndromes, pero en la fase hipo-
maníaca de la ciclotimia se producen una urgen-
cia, una inquietud y una intensidad que no son
características de los comportamientos habitua-
les del histriónico. Asimismo, como patrón de
personalidad, el histríónico ha aprendido a com-
portarse hábilmente en el contexto social,
maniobrando y manipulando a los demás histrió-
nicamente de una manera que se considera atrac-
tiva, y no tanto infantil y desesperada. Aunque
algunas veces no es adecuado, el patrón habitual
de estilo de vida del histriónico es adaptativo,
porque no interfiere con el funcionamiento
g social ni laboral, como lo hacen el comporta-
~e ..
miento y el estado de ánimo del Trastorno ciclo-
Umlco.
~ desorganizaciones coléricas, comportamientos
~ Volviendoa lasdiscriminacionesdel Eje 11,las
~ aparentes similitudes entre los histriónicos y los
.g narcisistasen cuanto a su deseo de ser el centro
~ de atención, en su comportamiento exhibicionis-
.~ ta Yen sus estados de ánimo característicamente
i superficiales (y frívolos) suelen originar proble-
~ masde diagnóstico diferencial. De hecho, estos
~ dos patrones de personalidad pueden darse
en. simultáneamente, y lo hacen con frecuencia.
~ Cuando sea el caso, es preferible hacer una clara
~ distinción entre los dos patrones antes que un
~ diagnóstico múltiple. La diferencia esencial se
el patrón gregario 395
encuentra en la relativa dominancia de la bús-
queda de la dependencia de los demás sobre la
independencia. Los histriónicos buscan relacio-
nes próximas, aunque no necesariamente dura-
deras, suelen adscribirse a las normas convencio-
nales y actuán de manera frágil y necesitada si
estos comportamientos prometen la atención y
el los favores de los otros. Los narcisistas desdeñan
los actos de dependencia, buscan el reconoci-
miento de su superioridad, carecen de empatía
social y se apartan de las normas y regulaciones
grupales, actuando como si estuvieran por enci-
ma de las responsabilidades de la vida social. En
vez de estar «dentro. de los estilos sociales o de
intentar «superar. a los demás en la identifica-
ción con dichos estilos, como hacen los histrióni-
cos, los narcisistas evitan y desprecian estos com-
portamientos «degradantes.. Su estilo interper-
sonal es explotador más que seductor, como ocu-
rre en el histriónico. Además, los narcisistas
luchan por transmitir un talante de frialdad e
indiferencia, en vez de presentar los estados de
ánimo exageradosy de breveduración de los his-
triónicos.
También existen puntos comunes con diver-
sas variantes del Trastorno antisocial de la perso-
nalidad. Ambos tienden a ser impulsivos, seduc-
tores y manipuladores. El histriónico, sin embar-
go, manipula para captar atención y cuidado,
mientras que los antisociales manipulan a los
demás para obtener provecho y poder. Los his-
triónicos presentan unos comportamientos y
unas emociones excesivamente exagerados y, a
diferencia de los antisociales,no seimplican en
comportamientos socialmente repugnantes e ile-
gales.
También hay similitudes con la personalidad
límite, aunque muchos sujetos límites presentan
una forma más grave de histrionismo, que refleja
un patrón de disfunciones estructural mente
defetual. Tanto los individuos límites como los
histriónicos presentan emociones rápidamente
cambiantes o lábiles, pero sólo el límite muestra
autodestructivos, alteraciones de la identidad y
sentimientos periódicos de vacío y soledad.
El solapamiento entre las personalidades his-
tríónicas y las dependientes también es notable, ya
que ambas buscan que los demás les proporcio-
nen guía y elogios. Los dependientes, sin embar-
go, son pasivos, se cuelgan de los demás y aguar-
dan su consejo y apoyo. Por el contrario, los his-
triónicos hacen una solicitud activa de la aproba-
ción que buscan, seduciendo a los demás con
emociones exageradas y comportamientos dra-
máticos.
396 Parte 11I Personalidades con problemas interpersonales Capítulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario 397

o EVALUACiÓN DEL HISTRiÓNICO: normalidad, en tanto que la escala 5 puede estar Categoría Puntuación Perfil de las puntuaciones BR Escalas dlagnósticas
ESTUDIO DE UN CASO elevada en los hombres y la escala Oserá notable-
mente baja.
-r PD BR O 60 75 85 115
X 91 58 Sinceridad
Como en capítulos previos, haremos unos bre- El siguiente caso ilustra muchos de los sínto- índices
ves comentarios sobre los resultados que obtiene
el histriónico en las principales herramientas de
evaluación utilizadas por los clínicos de hoy en
día. Como tienden a la negación y tienen una
mas principales de los histriónicos, presentándo-
se a continuación el perfil del MCMI-IIIy su sig-
nificado interpretativo asociado (fig. 10-5).
modificadoresy
Z
1
20
5
1
94
49
12
-
.
Deseabilidad social

Defensividad

Esquizoide
gran necesidad de ser deseables para los demás, Caso 10.1
se obtiene un número modesto de respuestas en 2A 1 11 . Evitador
los protocolos del test de Rorschach, hallazgo Mary Lou, 37 años de edad, divorciada, 28 5 66 Depresivo
sorprendente entre estas personalidades, que son casada de nuevo, con una hija
activas y muy expresivas. Aunque tratan de no 3 7 65 Dependiente
exponerse a sí mismos en esta ambigua tarea, los Mary Lou, una mujer atractiva y vivaz, inició
histriónicos describen las manchas de tinta con una terapia con la esperanza de evitar la desinte- 4 25 92 Histriónico
Patrones
una considerable emocionalidad. Así, sus indica- gración de su tercer matrimonio. El problema al clínicos de la 5 17 71 Narcisista
ciones son exageradas, y hacen comentarios cola- que se enfrentaba era recurrente: tendía a «abu- personalidad
terales en cuanto a sus reacciones a la tarea que rrirse» con su marido y cada vez se interesaba 6A 10 72 Antisocial
-
-
están llevando a cabo. Las respuestas de conteni- más por otros hombres, además de presentar epi-
68 5 43
do animal y sexual son frecuentes. En general, sodios de consumo excesivo de alcohol. Estaba a Agresivo(sádico)
son raras las respuestas Wy dd. Las respuestas de punto de implicarse en «otro asunto» y decidió 7 19 56 Compulsivo
sombreado y color son muy variables en estos que antes «de liberar sus impulsos otra vez» tenía
pacientes, de manera que algunos dan muchas que «parar y estudiarse bien». La siguiente histo- 8A 8 60 Negativista
respuestas de este tipo y otros muy pocas. ria se fue desvelando durante una serie de entre-
88 O O Masoquista
El TAT proporciona una información consi- vistas terapéuticas.
derable, a menos que el histriónico se proteja a sí

sean atractivos para el clínico observador.

Mary Lou era 4 años mayor que su única her-
mismo y se defienda de exponer rasgos que no mana. Su padre era un ejecutivo adinerado y.con
éxito para quien sus hijas eran meros «objetos de
Cuando los histriónicos dejan de negar o prote- exhibición», bonitos bienes inmuebles que ense-
Patología
grave
dela C
personalidad
S

P
6
6
7
64
58
63
- Esquizotípico
Límite
Paranoide
gerse, los contenidos de las historias tienden a ser ñaba a sus amigos y que completaban su «vida
dramáticos, aunque no suelen ser imaginativos ni familiar», pero «no se implicaba con ellas». Su A 9 88 Trastornode ansiedad
originales; por ejemplo, pueden extraer argu- madre era una mujer emotiva, aunque encanta-
mentos de espectáculos actuales de televisión o dora, que se esforzaba porque sus hijas fueran
H 1 30 - Trastorno somatomorfo

de películas conocidas. Los protagonistas de la «bonitas y con talento». Las niñas competían por N 7 64 Trastorno bipolar maníaco
historia se representan con emociones superfi- la aprobación de sus padres. Aunque Mary Lou Síndromes
era la que tenía más éxito, tenía que «cumplir» clínicos D 3 60 Trastorno distímico
ciales y se evitan los contenidos que se relacionan
con las verdaderas dificultades psicológicas del constantemente las expectativas de sus padres 8 14 92 Dependencia del alcohol
histriónico. con el fin de asegurarse su estima y sus elogios.
El MMPI proporciona varias pautas que sugie- Mary Lou fue bastante popular durante sus T 6 63 Dependencia de sustancias
ren la existencia de un patrón 'de personalidad años adolescentes, tuvo muchas citas y novios, y
R 6 63
histriónica. Debido a que los histriónicos no sue- jamás le faltaron la atención y el afecto del sexo Estrés postraumático
len iniciar tratamiento a menos que se encuen-
tren en una situación de notable malestar, suelen
opuesto. Cantaba en la banda de la escuela supe-
rior y fue animadora, además de artista, en el dia-
~o¡
"<
Síndromes
SS 2 30 - Trastornodelpensamiento

puntuar alto en la escala 2 y en la escala 3: cuan- rio escolar, entre otras cosas. En vez de ir a la uni-
do sus problemas reales son significativos, proba- versidad, Mary Lou fue a una escuela de arte
blemente la escala 3 será la más elevada. También
son frecuentes los perfiles 3-9/9-3, que parecen
donde conoció y se casó con un estudiante com-
pañero suyo: un «holgazán guapo y adinerado».
~
~
~
<
"O

~o
graves
CC
PP
O
4
O
65 - Depresión rnayor
Trastorno delirante

reflejar las cualidades intensamente activas y Ambos, al final del primer año, comenzaron a
i<
Fig. 10-5. Millon Clinical Multiaxial Inventory-III.
.~
emocionales de esta personalidad. La escala 4 «volar de su cama» y ella «no podía asegurar» :;;
suele combinarse con la configuración 3-9 previa, que su marido fuera el padre de su hija. Se divor-
reflejando la irresponsabilidad egocéntrica que ciaron a los pocos meses del nacimiento de la
caracteriza a determinados subtipos histriónicos. niña. Pronto conoció y se casó con un varón de
i
~
Mary Lou se «comportó fatal» durante los 2
años siguientes, bebiendo en exceso y dedicán-
Mary Lou pensaba que había logrado lo que que-
ría de la vida y no quería malograrlo continuan-
Entre los histriónicos que experimentan ansie- 40 años que dio a Mary Lou y a su hija un «hogar ~ dose a la prostitucióndurante un breve período do con el alcohol. Su marido era un hombre
dad considerable, cabe esperar altas puntuacio- cómodo y mucha atención y amor». Llevó una g?l deconoció
tiempo. Esto quedó interrumpido cuando
a su marido actual, un escritor de talen-
fuerte y maduro, que «sabía cómo tratarla». Ella
misma consiguió un cargo interesante como
nes en la escala 7. En general, las escalas L, F YK «buena vida» durante los 4 años que duró el
tienden a mantenerse dentro del intervalo de la matrimonio. ~ to que «conocía los entresijos» de su pasado. directora de arte en una agencia de publicidad, y

398 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
parecía que su hija se había -acostumbrado»des- gratificación, sin preocuparse de las consecuen-
pués de un período inicial de problemas. Mary
Lou temía que no sería capaz de controlar su
impulso de -enredarse» con otro hombre o con
el alcohol, e inició una terapia para conseguir
ayuda.
Resumen interpretativo
El perfil MCMI-III de esta mujer sugiere una
superficie disfrazada de cordialidad y sociabili-
dad, aunque desprecia los convencionalismos
morales. Si bien es capaz de causar una buena
impresión a los conocidos casuales, con los
miembros de la familia y con las personas cerca-
nas se muestra impulsiva, inquieta y malhumora-
da. Probablemente es desconfiada y poco fiable,
busca persistentemente excitación y representa
papeles. Sus relaciones tienden a ser superficiales
y frívolas, y no suele cumplir sus responsabilida-
des. Su estilo comunicativo se caracteriza a veces
por comentarios mordaces y explosiones duras, y
puede actuar apresuradamente, con poca refle-
xión y mal juicio. Algunos la consideran bastante
irresponsable y poco seria, aunque a veces pre-
senta un entusiasmo de breve duración, que se
sigue de desilusión y resentimiento.
Esta mujer seguramente no admitirá que es la
responsable de los problemas personales o fami-
liares. Tiene una conciencia fácilmente embau-
cadora y es propensa a negar la presencia de una
tensión o un conflicto psicológicos. Los proble-
mas interpersonales se racionalizan con frecuen-
cia, sobre todo los que ella genera y además pro-
yecta la culpa en los demás. Siendo indulgente
consigo misma e insistente en obrar a su antojo,
puede corresponder a los esfuerzos de los demás
sólo con mínima lealtad y consideración. El clíni-
co debe corroborar estas hipótesis, así como la
que exponemos a continuación.
Cuando los deseos de esta mujer no se cum-
plen, cuanto está sometida a una mínima presión
o se encuentra con un posible problema, tiende
a abandonar sus responsabilidades sin sentir
culpa ni remordimientos. Redimida de las res-
tricciones de las normas sociales o de las limita-
ciones de las lealtades personales, suele liberarse
rápidamente de las trabas y obligaciones. Su afa-
bilidad superficial se derrumba fácilmente y
acaba descartando a quienes desafian su autono-
mía o sus creencias. Aunque son poco frecuentes,
sus explosiones de genio pueden convertirse en
una rabia incontrolable. Pero es más característi-
co que simplemente sea impetuosa e impruden-
te, nada cautelosa y dirigida por la necesidad de
excitación y una incapacidad para demorar la
cias. Busca aventuras y puede pasar de una cosa
a otra sin cesar, presentándo una trayectoria caó-
tica de irresponsabilidades y deleitándose con el
reto y el desafio a las normas sociales. Existen
razones para pensar que el pronóstico no será
muy favorable, ya que constantemente se encon-
trará con problemas.
Hay datos firmes que constatan la presencia
de un trastorno alcohólico en esta mujer, segura-
mente como faceta de un síndrome más intenso
de abuso de sustancias. Beber es la extensión de
un estilo de vida general centrado en sí misma y
en la búsqueda de estimulación. Aunque es
explotadora y hedonista, puede disfrutar de una
camaradería superficial y adolescente con sus
compañeros de bebida. Además de esta corres-
pondencia con su inmaduro estilo global de
auto indulgencia y de búsqueda de placer, la bebi-
da le proporciona una salida a actitudes contra-
dictorias y a resentimientos, como pueden ser los
sentimientos contra la autoridad, la resistencia a
adherirse al establecimiento de los ideales socia-
les y el rechazo a las limitaciones y expectativas
familiares.
o DESARROLLO PATOGÉNICO
Como ya se ha indicado en la introducción a
una sección paralela en el capítulo 6, las influen-
cias que aquí se establecen como significativas
para la formación de la personalidad histriónica
deben entenderse como simples conjeturas.
Además, la distinción entre influencias biológicas
y las determinadas por la experiencia es mera-
mente pedagógica; el patrón de los determinan-
tes, además de ser interactivo, es recíproco y se
interconecta en secuencias. Tras estas adverten-
cias, damos paso a la exposición del tema.
Factores biológicos hipotéticos
El papel que desempeñan las predisposiciones
constitucionales en este patrón, al igual que en
muchos otros, es muy especulativo. Las siguientes
hipótesis son bastante plausibles.
Herencia
El papel de la herencia no puede pasarse por
alto cuando se buscan los orígenes biológicos del
patrón histriónico. El sustrato neural y químico
de la alerta sensorial y la reactividad autonómica
o emocional se puede describir desde el punto
de vista de las influencias genéticas. Hay pruebas
Capítulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario
de que estos rasgos tienen una elevada corres-
r pondencia familiar, lo que sugiere comunalidad
fisiológica, aunque también puede explicarse
como función de la experiencia y del aprendiza-
je. Queda patente la necesidad de investigación
no sólo para establecer mediante hechos la
correspondencia familiar, sino tambié~ para des-
cribir cómo se desarrollan y perfilan los supues-
tos factores genéticos en rasgos psicológicos.
Patrones infantiles hiperrreactivos
Como se ha indicado en el apartado que tra-
taba del ámbito del estado de ánimo/tempera-
mento, es muy probable que los individuos his-
triónicos hayan presentado un elevado nivel de
vigilancia y respuesta emocional durante la infan-
cia y la niñez tempranas. Los rasgos constitucio-
nales no sólo son esencialmente estables durante
toda la vida, sino que los niños activos y reactivos
tienden a estimular e intensificar su capacidad de
respuesta inicial suscitando reacciones estimu-
lantes y variadas en los demás.
neuro/ógícas
Características
La elevada respuesta emocional del histrióni-
co parte de los sistemas límbico y reticular. Una
región límbica neuralmente densa o muy rami-
ficada puede explicar la intensidad y la facilidad
con que aquél expresa sus emociones. El bajo
umbral para la activación reticular, a partir de
síntomas idiosincrásicos de esta región, es el
fundamento de parte de la excitabilidad y reac-
tividad difusa típica de la personalidad histrió-
nica.
Características fisioquímicas
La activación simpática y la reactividad supra-
rrenal dependen de la estructura constitucional
g del individuo y pueden dar como resultado las
"e
G;
emociones intensas y lábiles que se observan en
~
~ los histriónicos. Asimismo, los desequilibrios
~
e
o() neuroquímicos facilitan la rápida transmisión de
.~ impulsos entre las uniones sinápticas, lo que pro-
<:
~ voca una tendencia a la distraibilidad y excitabi-
~ lidad.
e rado un elevado nivel de capacidad sensorial, la
.¡¡¡
~ Las hipótesis biológicas anteriores deben con-
t
(; siderarse
que apoyenmeras conjeturas. Aunque existan datos
estas ideas, se plantea la cuestión de
~ por qué algunas personas con estas característi-
en. cas constitucionales se convierten en sujetos his-
{5 triónicos, mientras que otras desarrollan diferen-
~ tes patrones patológicos o se mantienen dentro
~ de la normalidad.
399
Historia característica
Parece ser que los determinantes biológicos
son menos relevantes para el desarrollo del
patrón histriónico que para algunos de los tipos
de personalidad que hemos descrito con ante-
rioridad. Es lógico entonces centrar nuestra
atención en la experiencia psicológica y el
aprendizaje como variables etiológicas prima-
rias.
Sobreestimulacióny díversídadde estimulación
en la etapa de fijaciónsensorial
Los niños que constitucionalmente están aler-
ta y son muy reactivos, experimentarán durante
los primeros meses de vida una mayor y más
variada estimulación que los niños embotados y
flemáticos. A consecuencia de la gratificación de
la estimulación temprana se refuerza la tenden-
cia a mirar hacia el exterior, en busca de recom-
pensas en el mundo externo, y no tanto hacia el
interior. De manera similar, los niños que nor-
malmente están alerta desarrollan esta actitud
exteroceptiva si sus cuidadores, alentados por su
avidez sensorial y sus travesuras, les exponen a
sobreestimulación durante la etapa de fgación
sensorial.
Tanto los dependientes como los histriónicos
se centran en fuentes externas de refuerzo. Pero
existe una diferencia básica entre ellos que se
debe en parte a las diferencias en cuanto a la
diversidad, intensidad y consistencia en el apren-
dizaje inicial de fuación sensorial.
Parece ser que los dependientes obtienen la
sobreestimulación de una única fuente, quizás
exclusiva, que les proporciona un nivel consis-
tente de gratificación. Por el contrario, los his-
triónicos parecen haber sido expuestos a muchas
fuentes diferentes de refuerzos a estímulos bre-
ves, muy intensos e irregulares. Por ejemplo,
puede ser que el histriónico haya tenido muchos
cuidadores diferentes durante la infancia
(padres, hermanos, abuelos, padres adoptivos)
que ofrecieron gratificación a estimulos intensos
y de breve duración a intervalos irregulares y al
azar. Estas experiencias, además de haber elabo-
cual requiere una .alimentación» constante para
sostenerse, también pueden haber condicionado
al niño a esperar refuerzos de estimulos en arre-
batos concentrados a partir de una mezcolanza
de fuentes diferentes. (Debemos indicar entre
paréntesis que los programas irregulares de
refuerzo establecen hábitos profundamente
arraigados que son muy resistentes a la extin-
400 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales Capítulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario 401

ción.) Así, los comportamientos persistentes y Este patrón de experiencias tiene tres conse- Modelos histriónicos paternos se muy poco para captar la atención y la aproba-
caóticos de dependencia de la personalidad his- cuencias sobre la personalidad: estrategias desti- ción de los demás. Su mera «existencia- es sufi-
nadas a suscitar recompensas, sentimiento de Dos características de la vida familiar suelen ciente para atraerlos.
triónica parecen ser el resultado de una búsque-
da patológica e intensa de estimulación que pro- competencia y de aceptación sólo cuando los contribuir al desarrollo del patrón histriónico: Aunque estas experiencias sean muy recom-
viene de refuerzos muy intensos, variados e irre- otros reconocen las actuaciones de uno, y hábito los modelos histriónicos paternos y la rivalidad pensadoras para la construcción de un elevado
gulares a la estimulación asociada con el apren- de búsqueda de aprobación por su propia consi- entre hermanos. Consideremos la primera. sentido de la autoestima, pueden tener conse-
dizaje de vinculación temprana. deración. Estos tres rasgos son característicos de No hay duda de que los niños aprenden a imi- cuencias negativas. Estas personas se vuelven
El cambio de una fuente de gratificación a la personalidad histriónica. Detallemos su desa- tar todo aquello a lo que están expuestos, aunque excesivamente dependientes de los demás, por-
otra, tan característico de los histriónicos, la bús- rrollo: sea inconscientemente. Las actitudes y los senti- que están acostumbradas a la aprobación y han
queda de nuevas aventuras de estimulación, la mientos prevalentes y los comportamientos dia- aprendido a esperar atención todo el tiempo.
tendencia a la excitación y su incapacidad para 1. Los niños que reciben pocos castigos y rios incidentales que presentan los miembros de Entonces, cuando la atención no se materializa,
tolerar el aburrimiento y la rutina, representan muchas recompensas tenderán a relacionarse la familia sirven como modelos que los niños en experimentan un malestar considerable. Con el
las consecuencias de estas experiencias tempra- con los demás sin ambivalencias. Al aprender crecimiento imitan e integran antes de que sean fin de asegurar la continuación de estas recom-
nas inusual es. que la obtención de recompensas depende del capaces de reconocer lo que están haciendo o por pensas y evitar así el malestar, aprenden a «mos-
cumplimiento de las expectativas y de los deseos qué. Este proceso de aprendizaje vicario se ve faci- trar» su atractivo. Por ejemplo, la muchacha
de los demás, desplegarán un conjunto de com- litado sobre todo si los comportamientos y senti- atractiva, para llamar la atención y conseguir la
Controlpaterno medianterecompensas mientos de los padres son muy pronunciados o aprobación que recibe fácilmente en lajuventud,
portamientos instrumentales destinados a agra-
contingentese irregulares dar a los demás y a suscitar, por tanto, estas exagerados. En estas circunstancias, cuando los padecerá mucho cuando madure para continuar
Además de las diferencias en la variedad, regu- recompensas. Sin embargo, cuando estas estra- padres llaman la atención hacia sí mismos y gene- siendo una mujer bonita. Asimismo, el joven y
laridad e intensidad de la sobreestimulación en tegias funcionan unas veces sí y otras no (es ran reacciones emocionales en el niño, éste admirado atleta tendrá que luchar para conser-
la etapa de f!.iaciónsensorial, las experiencias del decir, se refuerzan irregularmente), los niños aprende con claridad cómo sienten y se compor- var su figura musculosa y su estado a medida que
niño histriónico pueden distinguirse de la del continuarán utilizándolas con cualquier pretex- tan las personas. Así, muchas mujeres histriónicas alcanza la edad mediana. Estos dos individuos
dependiente durante y después de la etapa de to hasta que dejen de funcionar, lo que final- refieren que son «iguales a sus madres»,'mujeres atractivos a veces no logran adquirir talentos más
autonomía sensoriomotora. mente suele ocurrir. En otras palabras, estos emocionalmente lábiles .inundadas en lágrimas sustanciales durante su juventud porque obtení-
Los niños dependientes continúan recibien- comportamientos instrumentales no se extin- con las rutinas de la vida hogareña», coquetas con an las recompensas sociales sin ningún esfuerzo.
do atención y afecto de sus cuidadores a pesar de guen fácilmente, aunque fracasen la mayoría de los varones, e inteligentes y diestras en el manejo Por tanto, cuando se hacen mayores presentan
su comportamiento; no es necesario que «ac- las veces. de las personas. La presencia de una figura pater- un exhibicionismo infantil y un estilo adolescen-
túen» para suscitar la educación y la protección 2. A causa de estas experiencias, el niño de na histriónica con sentimientos y actitudes muy te, coqueto y seductor de relacionarse, caracterís-
paternas. La consecuencia de estar sentado estilo activo se orientará cada vez más hacia los exagerados constituye un modelo claramente ticos ambos de la personalidad histriónica.
ociosamente y esperar pasivamente a que sus demás y aprenderá que debe tenerlos en cuenta definido para el aprendizaje vicario e imitativo.
padres atiendan sus necesidades es el no desa- para obtener recompensas. El comportamiento Cambio de criterios y valores
rrollar las competencias y la autonomía ade- satisfactorio es sólo una condición preliminar y Rivalidad entre hermanos
cuadas. no es suficiente para obtener refuerzos; el mismo Las personas pueden dirigir su destino única-
En cambio, los niños histriónicos parece que comportamiento puede ser recompensado una Los niños que lucharon durante mucho tiem- mente cuando poseen una identidad personal y
aprenden a recurrir a ciertos comportamientos vez, para luego no serio. Aunque el niño siempre po y de una manera dura para captar la atención tienen un sentido de autocompetencia y de auto-
para satisfacer determinados deseos y expectati- actúa con el fin de satisfacer y cumplir con los y el afecto de sus padres en el seno de la rivalidad suficiencia a partir de una estructura de criterios
vas paternos, con lo que consiguen recibir aten- demás, son siempre ellosquienes determinan si se con sus hermanos continúan utilizando los enga- y valores internos. No pueden emprender accio-
ción y afecto. debe dar una recompensa y cómo. El niño espe- ños que les aportaron éxitos momentáneos bas- nes sin tener en cuenta a los demás, ni obrar
¿Cuáles son las condiciones de aprendizaje ra que eljuicio de los otros determine si sus com- tante tiempo después de que haya cesado esta siempre a su antojo, a menos que cuenten con un
que determinan estas estrategias en forma his- portamientos serán reconocidos y aprobados; rivalidad. No sólo reactivan estos comportamien- cor!.iunto coherente de objetivos y aspiraciones
triónica? Parecen estar caracterizadas por los por tanto, son ellos quienes definen la adecua- tos cuando buscan atención en el futuro, sino que que les guíe a través de la marea cambiante y la
tres rasgos siguientes: mínimo refuerzo negativo ción del comportrnaiento: la competencia está g suelen percibir también las situaciones inocuas de lucha de los acontecimientos distractores.
(p. ej., cuando los padres rara vez critican o cas- determinada por la reacción de los demás y no ~ una manera errónea (distorsión perceptiva) y . ¿Qué ocurre si una persona tiene pocos pun-
tigan), refuerzo positivo contingente a la ejecu- por los propios esfuerzos y comportamientos del ~ vuelven a recurrir a las estrategias que aprendie- tos f!.iosde referencia, ha estado expuesta a nor-
ción de comportamientos aprobados por los niño. ~ ron en el pasado cuando se encuentran en situa- mas cambiantes y no posee un ancla estable o un
padres (p. ej., se transmiten comentarios favora- 3. Debido a que el reconocimiento favorable ~ ciones competitivas (compulsión repetitiva). Si timón fiable con el que orientarse?
bles sólo si el niño «ha sido bueno- o «lo consi- de las competencias se da sólo con irregularidad, ~ los niños aprendieron a utilizar sus encantos, su En nuestra sociedad compleja y siempre cam-
guió») e irregularidad en el refuerzo positivo es decir, no ocurre cada vez que el niño lleva a ~ atractivo y la seducción como estrategia para ase- biante cada vez hay más jóvenes que crecen des-
(p. ej., los padres suelen fracasar en la toma de cabo actos «apropiados», nunca estará seguro de .~ gurar la atención paterna, estos comportamientos provistos de normas firmes y estables que guíen
conocimiento de las .producciones», incluso la adecuación y, por tanto, continuará mirando a "l interpersonales persistirán y adoptarán la forma sus vidas. No sólo existen más cosas, más variedad
cuando tratan de atraer su atención). Hablando los demás en espera de una respuesta favorable, § de un patrón histriónico para toda la vida.
,f y más cambios, sino que los niños de hoy en día
claramente, los padres de los futuros histriónicos incluso después de repetidos fracasos. A causa de ~ tienen menos dirección que la que tenían hace
en años.
castigan pocas veces a sus hijos y recompensan la irregularidad del refuerzo, la búsqueda reco- ;;i Destreza en la atracción interpersonal
únicamente lo que aprueban y admiran, pero no bra .vida por sí misma» y de esta manera se esta- o Desde luego, no todos los niños de nuestra
<J)
<J)
aplican recompensas cuando el niño se compor- blece con firmeza el hábito de solicitar indicios «
::;;
Estéticamente, las muchachas atractivas y sim- sociedad viven en esta ambigúedad. Muchos tie-
ta aceptablemente. de aprobación. () páticas o los muchachos atléticos deben esforzar- nen creencias inalterables, reglas de comporta-
402 Parte 11I Personalidades
miento y objetivos marcados. Aunque el camino
recto y limitado es dificil de mantener, muchos
padres establecen límites y normas claras que evi-
ten las digresiones.
Pero hay muchos padres que no proporcionan
a sus hijos un conjunto de valores consistentes y
estabilizadores. Algunos no lo hacen porque inte-
lectualmente están comprometidos con una polí-
tica de laissezlaire; otros están confundidos y son
ellos mismos los que vacilan, y un tercer grupo de
padres están tan preocupados con sus propias
vidas, que tienen poco tiempo o pocas ganas de
guiar el desarrollo de su hijo. Cualquiera que sea
la razón, algunos niños se ven obligados a valerse
por sí mismos y a descubrir su propia dirección
en el complejo y mudable mundo que les rodea.
Estos niños no encuentran claridad o consisten-
cia en sitio alguno. Por una parte, se exponen a
un conjunto de valores y, por otra, a otro total-
mente contradictorio; lo que parece correcto un
día no lo es al siguiente. En suma, no podrán
pisar con firmeza en ningún sitio.
Estos niños aprenden que el mejor curso de
acción es ajustarse a cada situación tal como la
encuentran y guiarse de acuerdo con las deman-
das particulares de esa situación. En lugar de
adquirir un conjunto de normas uniformes y rígi-
das, deben adquirir flexibilidad y adaptarse a las
circunstancias cambiantes. Comprometerse duran-
te tiempo o creer firmemente en algo es desca-
bellado, ya que los acontecimientos varían y uno
debe estar preparado para adaptarse a ellos.
Estos jóvenes nunca consiguen establecer una
imagen firme de su identidad personal y un con-
junto de creencias internas y estables con las que
comprometerse. La identidad personal es difusa;
la vida va discurriendo no a través de un girosco-
pio interno, sino de un sistema de radar orienta-
do y sensible a los valores y las expectativas cam-
bian tes de los otros. Inseguros de sus creencias,
incluso de quienes son, estos niños han de man-
tenerse hipervigilantes y ser muy adaptables a su
entorno. Cambian sin objetivo de una creencia y
un curso superficial de acción a otros, y parecen
diletan tes, inquietos y caprichosos, rasgos todos
ellos que caracterizan el patrón histriónico.
Proceso de autoperpetuación
Todos iniciamos comportamientos automáti-
cos y persistentes que son «insensatos» si se con-
sideran en términos de su utilidad objetiva. La
diferencia entre los comportamientos persisten-
tes que consideramos normales y los patológicos
radica en que los actos insensatos .normales» y
repetitivos no generan problemas ni intensifican
con problemas interpersonales
los que ya existen. Los comportamientos patoló-
gicos, no importa cuál sea su utilidad inmediata,
en última instancia fomentan nuevas dificultades
y perpetúan las anteriores. Esta sección analiza
los aspectos de los comportamientos histriónicos
que fomentan estas consecuencias. Las tres carac-
terísticas del patrón histríónico que comentamos
en esta sección tienden a establecer círculos
viciosos que generan nuevos problemas.
Preocupaciones externas
En este capítulo ya se ha comentado que los
histriónicos centran su atención en el mundo
externo y sus percepciones y cogniciones tienden
a ser frívolas, impresionistas y subdesarrolladas.
Esta preocupación por los detalles incidentales y
pasajeros impide que las experiencias se asimilen
y arraiguen en el mundo interno del individuo.
En realidad, en los histriónicos hay una escasa
integración y se dan pocos procesos reflexivos
entre la percepción y la acción; el comporta-
miento se emite antes de que los procesos de
memoria y de pensamiento se hayan conectado y
organizado. Las desventajas de la hipervigilancia
ante estímulos externos pueden pesar más que
las ventajas. A menos que los acontecimientos
vitales se logren asimilar e integrar, el individuo
obtiene poco de ellos. Las transacciones inter-
personales y los aprendizajes pasan por la perso-
na como a través de un cedazo. Se presentan
pocas oportunidades de desarrollar habilidades
internas y hay pocas huellas en la memoria fren-
te a las cuales contrastar las futuras experiencias.
La capacidad de respuesta indiscriminada y dis-
persa deja a la persona desprovista de una reser-
va interna de recuerdos articulados y de un depó-
sito de ideas y pensamientos. En resumen, la
excesiva preocupación por los acontecimientos
externos perpetúa la «cápsula vacía» del histrió-
nico y posteriormente estimula la dependencia
de los demás como único recurso para que le
guíen.
Represiónmasiva
La tendencia de los histriónicos a encerrarse,
a reprimir y a hacer inaccesibles parcelas sustan-
ciales de su escasa vida interna agrava todavía
más su dependencia de los demás. Al aislar sus
emociones y cogniciones del flujo de la vida dia-
ria, los histriónicos se niegan oportunidades de
aprender nuevas alternativas para su comporta-
miento, modificar su autoimagen o conseguir
más habilidades y volverse personas más inteli-
gentes. A través del bloqueo de la fusión que
Capítulo 10 Trastornos
debería darse entre las experiencias nuevas y las
antiguas, se mantienen estancados, inalterados y
empobrecidos. Privados de la oportunidad de
aprender y crecer, perpetúan el círculo vicioso de
dependencia de los demás. En consecuencia, el
histriónico avanza poco cuando deja de ser niño
y conserva los valores y modos de comportarse de
los adolescentes. ' sonalidad histriónica suele informar también
Relaciones sociales superficiales
La personalidad histriónica requiere un séqui-
to de acontecimientos y personas cambiantes
para abastecer su necesidad de estimulación y
aprobación. Así, a medida que transcurre la vida,
los histriónicos pasan caprichosamente de una
fuente a otra. Una consecuencia de estas relacio-
nes frívolas y caóticas es que estas personas nunca
pueden estar seguras de recibir el afecto y el
apoyo que ansían. Al moverse constantemente y
consumir el afecto de una persona y luego de
otra, corren el riesgo de no tener nada con lo
que salir del apuro en los intervalos. Pueden ser
abandonados sin nada que hacer y sin ninguna
excitación por la que preocuparse. Al no tener
apoyo externo, los histriónicos probablemente
iniciarán una búsqueda frenética de estimula-
ción y aprobación, o se desalentarán y afligirán.
Pueden presentar oscilaciones cíclicas, alternan-
do momentos de euforia y excitación fingidas
con largos períodos de desesperanza, sentimien-
tos de futilidad y autocondena. Si la privación es
frecuente o prolongada, es muy probable que
estas personalidades presenten signos de un
claro y serio trastorno afectivo.
Pese a su falta de recursos internos, el pronós-
tico de los histriónicos es razonablemente bueno,
porque poseen motivación y habilidades para
mantener relaciones interpersonales satisfacto-
rias. Debido a su deseo de relacionarse con los
demás y a su facilidad para suscitar atención y
~ aprobación, es muy poco probable que sucum-
Q;
"e ban a una patología prolongada.
~
"..
e
<>
'¡¡ o INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
.~
9 en prestar atención a los demás. Deben mante-
¡¡ Los individuos histriónicos rara vez acuden
~. busca de terapia. Cuando lo hacen, suelen haber
[ experimentado un período de desaprobación
~ privación social, y esperan que el terapeuta
~ ayude a llenar ese vacío. A menudo, cuando el
~ entorno social del paciente retorna a su nivel
~ basal de recompensa, el paciente dará por termi-
~ nada la terapia, sin tener en cuenta si ha tenido
~ lugar algún cambio terapéutico en la estructura
histriónicos de la personalidad: el patrón gregario 403
de la personalidad. Por esta razón, es una buena
idea tanto para el paciente como para el tera-
peuta establecer objetivos muy específicos de tra-
tamiento. Este abordaje permite al paciente con-
tinuar motivado para la terapia, pese a las vagas
quejas que presenta, como son el aburrimiento,
la inquietud, el descontento o la soledad. La per-
sobre una carencia creciente de afecto con su
pareja, con una sensación de que la vitalidad que
supuestamente había durante los primeros años
se ha ido extinguiendo. Disminuyen el interés
sexual y la frecuencia de relaciones debido a
impotencia o frigidez. A medida que esta falta de
afecto se intensifica, surgen conflictos y tensio-
nes, lo que hace que el paciente sienta no sólo
una pérdida, sino tambén el rechazo y la hostili-
dad de su pareja. Parece como si la vida hubiera
perdido sus objetivos y significados. El paciente
puede comenzar a exagerar esta dificil situación,
pensando que cualquier ayuda es inútil.
Objetivos estratégicos
Al planificar un programa de intervención
terapéutica, el objetivo final es corregir la ten-
dencia de los histriónicos a satisfacer todas sus
necesidades recurriendo a los demás, sin valerse
de sí mismos. Este objetivo requiere un cambio
no sólo en cuanto a la polaridad Sí mismo-otros,
sino a la polaridad actividad-pasividad. Las inter-
venciones especificas que ayudan a invertir las
tendencias comportamentales que perpetúan el
problema y ayudan a modificar las disfunciones
del área personológica deben elegirse sobre la
base del caso individual.
Restablecimiento del equilibrio entre polaridades
Las personalidades histriónicas operan a par-
tir de la premisa básica de que son incapaces de
manejar muchas demandas vitales y necesitan a
alguien verdaderamente competente y poderoso
que lo haga por ellos. Al tratar de asegurarse de
que alguien con estos atributos desea cuidar de
ellos, consumen su energía emocional y mental
en ner una vigilancia estrecha del «rescatador», de
manera que al mínimo indicio de posible desa-
o grado o rechazo puedan apaciguar al otro signi-
les ficativo y asegurar así la supervivencia. Además,
el rescatador debe estar lo bastante encantado e
impresionado para aportar una dosis generosa
de recompensas, incluyendo los elogios y la admi-
ración, sin los cuales los histriónicos se vuelven
ansiosos y se deprimen. Estos esfuerzos, aunque
404 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
son naturales para los histriónicos, son suficien-
temente exigentes como para que les queden
pocos recursos para examinar su propio estado
interno. Irónicamente, el éxito en estos objetivos
obvia la necesidad de desarrollar competencia
instrumental.
Para restablecer el equilibrio en la polaridad
Sí mismo-otros, los histriónicos deben aprender a
internalizar y a apartarse de los demás como
medio de gratificación y de cumplir los objetivos
instrumentales.
En términos de adaptación general, también
sería útil para los histriónicos que dejaran de bus-
car gratificación en el entorno y que aprendieran
a canalizar el tiempo y la energía de manera más
provechosa. A medida que se vuelven más pasivos
en su entorno social y superan la ansiedad de
abandonar el control total de su vida social, los
histriónicos comienzan a disfrutar del elemento
sorpresa que surge al no tener que dirigir cada
interacción social.
Contrarrestarlo tendenciao lo perpetuación
Al intentar evadirse de la ansiedad que acom-
paña la exploración interna, los histriónicos se
implican en una represión masiva de sus inesta-
bles vidas internas. En lugar de enfrentarse a la
ansiedad existencial, que es una consecuencia
inevitable de una apreciación profunda de la
naturaleza de la vida, los histriónicos adoptan
una superficialidad protectora. Cuando las ansie-
dades de su mundo reprimido de experiencias
más profundas acceden a la superficie, se man-
tienen a raya mediante la fantasía de la fusión
con otro poderoso. Estas estrategias implican el
bloqueo de cogniciones y emociones que facilita-
rían que el histriónico procesara los estímulos de
una manera adaptativa. En el caso del histrióni-
co, la falta de procesamiento mental útil no com-
porta generalmente ningún tipo de trastorno del
pensamiento; la distracción es el secreto para la
evitación de la disforia del histriónico. Debe
mantenerse un flujo constante de «excitación»
social y una implicación en preocupaciones
externas para que no tengan que enfrentarse al
torbellino interno que ellos tanto temen. Esta
estrategia requiere que los histriónicos sean
expertos en la creación de dramas y aprobación
interpersonales. Cuando una relación baja inevi-
tablemente de su punto culminante y entra en la
realidad de las diferencias interpersonales que
deben ser elaboradas, los histriónicos deben ase-
gurar rápidamente aprobación y admiración
para no ser victimas de la desesperación. Al pasar
a una nueva relación pueden disfrutar de un
nuevo período de luna de miel, pero se aseguran
de que las relaciones no logren pasar de un nivel
superficial de intimidad, lo que hace que los his-
l
I
triónicos no mantengan relaciones sólidas capa-
ces de proporcionarles apoyo y comprensión
durante los inevitables lapsos de gran drama de
su vida social.
Al trabajar con un histriónico, el terapeuta
probablemente encontrará que el paciente obs-
taculiza todo intento de examen de sus pensa-
mientos y sentimientos. Puede ser muy útil para
invertir los patrones desadaptativos guiar pacien-
temente al histriónico por el camino del propio
descubrimiento. Si es posible encaminar a los his-
triónicos para que se enfrenten a sus ansiedades,
se les podrá convencer también para que aban-
donen las preocupaciones externas que les están
distrayendo del procesamiento de estímulos. Si
su mente consigue realizar operaciones cogniti-
vas lógicas, podrán comenzar a cambiar sus
esquemas impresionistas y subdesarrollados
sobre las relaciones causales entre acontecimien-
tos, pensamientos y sentimientos. Al centrarse en
temas que antes no se habían examinado se
puede provocar la integración de las experien-
cias pasadas. Éstas, a su vez, supondrían el apren-
diz.ye y la flexibilidad para iniciar formas alter-
nativas y menos adolescentes de comportamien-
tos de afrontamiento, así como el desarrollo de
un nivel más maduro de independencia perso-
nal. El autoexamen ayudará también a los his-
triónicos a ver la futilidad a largo plazo de las
relaciones y cómo sirven para deprivarles de la
verdadera seguridad que ansían. De esta manera
pueden aferrarse al valor que tiene desarrollar
habilidades para manejar los aspectos menos gra-
tificantes de las relaciones y a tolerar no ser siem-
pre el centro de la escena, precio que deben
pagar para lograr intimidad a largo plazo.
Modi~caciónde los disfuncionesde ámbito
Entre las alteraciones más sobresalientes de la
personalidad histriónica prototípica se encuen-
tran los ámbitos del estado de ánimo, del compor-
tamiento interpersonal, del comportamiento
observable y de la cognición. Los histriónicos
muestran un estado de ánimo y un temperamento
inconstantes. Son hiperreactivos a los aconteci-
mientos del ambiente y manifiestan reacciones
emocionales exageradas, pero superficiales, que
les suelen llevar a comportarse de una manera que
se aleja bastante de la ideal. Al estar constante-
mente en un vaivén emocional, pasando del entu-
siasmo a la irritación (cualquier cosa es mejor que
el aburrimiento), en muy pocas ocasiones tienen
Capítulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario
la tranquilidad emocional necesaria para empren-
der el desarrollo de comportamientos adaptati-
vos. Probablemente una de las primeras formas
para reducir su hiperreactividad emocional sea
centrar las sesiones terapéuticas en su estilo cog-
nitivo frívolo. Puesto que los histriónicos evitan
habitualmente la introspección y se obsesionan
por los acontecimientos externos, los enfoques
cognitivos les permiten aprender a integrar las
experiencias y fOljar así esquemas racionales con
los que procesar estímulos de manera más com-
pleta y con sentido. La terapia exploradora, los
experimentos comportamentales, la terapia de
grupo y los ejercicios cognitivos pueden ayudar a
los histriónicos a dejar un estilo de vida caracteri-
zado por acciones impulsivas y juicio irreflexivo.
El comportamiento interpersonal de flirteo,
que es la característica distintiva de la personali-
dad histriónica, origina inevitablemente proble-
mas a largo plazo, pese a sus recompensas a corto
plazo. Los histriónicos seducen y manipulan con
facilidad a los demás, pero éstos, en última ins-
tancia, les consideran superficiales y frívolos. Rara
vez experimentan satisfacción por la verdadera
intimidad y aprecio por las personas que son. Una
vez más, trabajar en el ámbito cognitivo puede
ayudar a los histriónicos a que vean las ventajas
que tiene limitar los comportamientos exhibicio-
nistas y seductores a los pocos contextos sociales
en los que son adecuados. La modificación com-
portamental es particularmente útil en la ense-
ñanza de habilidades alternativas, tales como una
comunicación más asertiva. Debido a que los his-
triónicos se resisten a abandonar el estilo exube-
rante de comportamiento exhibicionista que les
ha permitido obtener tanta atención, se les puede
enseñar a discriminar cuándo es apropiado aquél
y cuándo sólo les causará complicaciones a largo
plazo y a una impresión superficial desfavorable.
Intervenciones similares pueden ser de gran valor
para modificar la respuesta teatral exagerada que
~ el histriónico utiliza para evitar el hastío, creando
"ii
"e aventuras transitorias.
~
o La auto imagen del histriónico es gregaria. El
~
e
-o Sí mismo se considera encantador y oríentado
.ü
hacia una vida social completa y agradable. Esto
.~
no resultaría problemático dentro y fuera de ella
~
~
e misma; pero en realidad los histriónicos no saben
.~
~ cómo definirse sin hacer referencia a los demás.
.i La falta de una identidad personal deja a los his-
~ triónicos abiertos a la desesperanza cuando están
~ solos. La definición de una identidad personal es
~ un objetivo terapéutico principal. Parte de este
~ trabajo consiste en examinar los antecedentes
~ biográficos del desarrollo de su esquema superfi-
o cial de representaciones objetales y ayudar a los
405
histriónicos a ver que las interacciones, las emo-
ciones y los conflictos humanos pueden integrar-
se de manera lógica, con sentido y coherencia.
Desde el punto de vista intrapsíquico, el his-
triónico intenta evitar el estrés utilizando la diso-
ciación como mecanismo de defensa, alterando
las propias percepciones para crear una respues-
ta favorable cuando una «persona» falla. La dis-
tracción se utiliza para evitar las experiencias
internas dolorosas, incluso si la identidad perso-
nal y el propio entendimiento deben ser sacrifi-
cados. En consecuencia, la organización morfo-
lógica de sus esquemas y de sus estructuras men-
tales de afrontamiento y de procesamiento es
débil y carece de coherencia. Si no se les permite
pensar en los estímulos, los histriónicos aseguran
que no es posible desarrollar nuevas estrategias
comportamentales; el afrontamiento será inflexi-
ble y carecerá de cohesión lógica si refleja la
estructura morfológica a partir de la cual se ori-
gina. Un objetivo terapéutico consistiría en
subrayar este hecho de manera que los histrióni-
cos puedan tomar decisiones informadas sobre
los patrones de comportamiento. Además, a
muchos pacientes les gustaría desarrollar un sen-
tido más firme y menos reactivo del Sí mismo.
Modalidades tácticas
Muchos pacientes histriónicos tienden a con-
siderar al terapeuta como un ayudante «mágico»
y omnisciente que tiene el poder de solucionar
todos sus problemas. Se dan oportunidades favo-
rables para que el paciente intente «encantar» al
terapeuta con historias entretenidas y buenas
perspectivas o llamar la atención y mostrar un
malestar exagerado. Cuando el terapeuta cede
frente a la dependencia del paciente, surgen dos
problemas principales. En primer lugar, el
paciente no aprende comportamientos de auto-
suficiencia ni a tomar decisiones y, en segundo
lugar, acaba descubriendo que el terapeuta no
tiene una capacidad cuidadora sobrehumana, y
es posible que dé por finalizada la terapia antes
de tiempo, a causa de la ansiedad y el desengaño
que sufre tras este inevitable descubrimiento. Sin
embargo, no es una tarea fácil para el terapeuta
reforzar de manera consistente los comporta-
mientos independientesy asertivos del paciente
frente a su estilo emocionalmente seductor y de
búsqueda de ayuda.
Técnicos orientados 01 ámbito
En un primer momento, las intervenciones
comportamentalespueden ser muy útiles para ali-
406 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
viar los síntomas de malestar emocional de los
pacientes histriónicos; el entrenamiento de la
relajación y las estrategias de resolución de pro-
blemas son particularmente útiles para ello. Los
objetivos a más largo plazo de cambio de los esti-
los de afrontamiento requieren el planteamiento
de programas cognitivo-comportamentales para
el caso específico, de manera que los pacientes
puedan poner en tela de juicio sus supuestos en
cuanto a su deficiente capacidad para autocui-
darse. El entrenamiento de la asertividad pro-
porciona alternativas comportamentales a las
maniobras seductoras que utilizan para satisfacer
sus deseos y necesidades. Si se estimula al pacien-
te para que haga precisamente lo que más teme,
en pasos cortos y controlados, a la vez que se
monitorizan cuidadosamente sus reacciones,
aquél podrá adquirir habilidades comportamen-
tales y de afrontamiento que, en última instancia,
generarán cambios en la autoeficacia.
Aunque la teraPia compurtamentalpuede ser
suficiente para superar algunas de las maniobras
disfuncionales y superficiales que los histriónicos
utilizan para evitar su profundo temor al aban-
dono, estos individuos necesitarán más interven-
ciones terapéuticas para mejorar. Para que la
terapia sea satisfactoria a largo plazo, los histrió-
nicos deben llegar a tolerar la ansiedad existen-
cial contra la que han aprendido a defenderse,
aunque sea de una manera superficial. Además,
es necesario que toleren la crisis de identidad
que siempre acompaña al examen de los conflic-
tos básicos a largo plazo y de las profundas ansie-
dades. En línea con el enfoque terapéutico inter-
persona~Benjamin (1990a) sugiere que se puede
ayudar a que los histriónicos pasen por este pro-
ceso si se muestra un cálido interés por el Yo
observador del paciente (la parte del paciente
que comprende racionalmente cómo pueden
determinados comportamientos causarle proble-
mas), con el cual el terapeuta puede «aliarse»
contra el -enemigo»: esa parte del paciente que
permite el funcionamiento de patrones histrióni-
cos peljudiciales.
La terapia interpersonaltambién utiliza proble-
mas y relaciones concretos como un trampolín
desde el cual examinar los patrones disfunciona-
les. Benjamin resume la posición del histriónico
como aquella en la que las relaciones interperso-
nales están dominadas por una confianza abier-
tamente expresada, acompañada de un conjunto
irrespetuoso y oculto de cuidados y cariño que se
fuerzan en otra persona poderosa. Los compor-
tamientos seductores y manipuladores son los
medios de coacción de los histriónicos. Se sugie-
re dirigir abiertamente la transferencia, pregun-
tando al paciente qué piensa de la terapia y del
terapeuta. Las reacciones que aquél revele se
pueden conectar entonces con la historia inicial
y explorar la naturaleza de la autoperpetuación
de estos patrones. Marcar las diferencias entre las
relaciones sociales y la terapéutica (diferencias
en cuanto a reciprocidad y expectativas) puede
ser útil para contrarrestar las reacciones románti-
cas de la transferencia.
Es dificil convencer a los histriónicos para que
se autoexploren y realicen análisis lógicos de
causa y efecto, pero la necesidad que tiene el
paciente de aprobación puede utilizarse con ven-
taja en las etapas iniciales de la terapia, aproban-
do y apreciando los esfuerzos en ese sentido.
Puesto que el consejo directo pocas veces es útil,
es mejor ayudar al paciente a analizar las razones
y consecuencias de las elecciones que hace en la
vida. Un hito en el camino del desarrollo de una
estructura de personalidad más adaptativa lo
constituye la confrontación con el deseo de
dependencia y de aceptación, porque es muy difi-
cil que sea satisfactoria. Una vez conseguido este
objetivo, algunos histriónicos pueden continuar
realizando cambios duraderos en sus vidas por su
cuenta. Otros necesitan que se les siga apoyando,
a medida que exploran nuevas maneras de desa-
rrollar su identidad.
Los terapeutas interpersonales suelen sugerir
que las terapias deparejason útiles sobre todo en
parejas cuyos estilos de personalidad son com-
plementarios, como se ha indicado clínicamente
en la descripción del caso. Los histriónicos sue-
len congeniar con compulsivos hipercontrola-
dos; la intervención que se centra en la inversión
de papeles puede dar lugar a estilos de persona-
lidad más equilibrados a medida que se van inte-
grando nuevos comportamientos en esquemas
cognitivos. Las intervenciones grupalesson más
eficaces en los pacientes histriónicos. Al tener la
oportunidad de observar a individuos con patro-
nes interpersonales parecidos, el paciente tiene
un espejo que estimula una mejor comprensión
del efecto de su propio comportamiento sobre
los demás. Los miembros del grupo tienen múlti-
ples perspectivas del Sí mismo, de manera que
estimulan a los pacientes para que integren diver-
sa información y refuercen los esquemas de
representaciones objetales. Como las relaciones
con los miembros del grupo se hacen más pro-
fundas por el hecho de compartir, es dudoso que
el grupo continúe aceptando el comportamiento
exagerado y de flirteo como sustituto del com-
partir verdadero. La aprobación grupal y la esti-
mulación de comportamientos asertivos apropia-
dos y simultáneos, omitiendo las manifestaciones
Capitulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario
histriónicas, son reforzadores poderosos que ayu-
dan a que tenga lugar el cambio, a medida que el
paciente no se siente tan amenazado cuando se
le desafia a que se separe del grupo.
Los procedimientos de reorientación cognitiva
son también útiles, porque ayudan a que los his-
triónicos recuperen la introspección y elaboren
una vida interna más rica, haciendo disminuir su
dependencia de los demás como fuente de
refuerzo y de identidad. En el enfoque de la tera-
pia cognitiva perfilada por Beck y Freeman
(1990b), el primer reto del terapeuta es mante-
ner la paciencia necesaria para ayudar a que los
histriónicos procesen y perciban los estímulos
ambientales de manera distinta a como suelen
hacerlo caracterialmente. La persistencia, a pesar
de la frustración, es la clave para un tratamiento
satisfactorio; el aprendizaje del verdadero proce-
so de terapia cognitiva puede ser la mejor herra-
mienta para el histriónico a medida que nuevas
habilidades de procesamiento cognitivo permi-
ten nuevas interpretaciones del entorno, las cua-
les hacen que aumenten los comportamientos
competentes e independientes. Los autores seña-
lan que es especialmente importante para el tera-
peuta reforzar de manera consistente las res-
puestas asertivas y competentes del paciente, y no
estimular los patrones de dependencia que, pese
al refuerzo inmediato, suelen generar malestar a
largo plazo. Los histriónicos no atienden los deta-
lles y a veces es dificil establecer objetivos especí-
ficos con ellos. Sin embargo, si se insiste en que
los histriónicos establezcan ideas muy claras
sobre sus objetivos terapéuticos (cuán diferentes
serán sus vidas), se asegurará que los objetivos
tengan un sentido para el paciente y será menos
probable que abandone -por aburrimiento».
En términos de intervenciones específicas, los
autores sugieren que el primer paso es ayudar a
los pacientes a identificar sus pensamientos auto-
máticos disfuncionales. Los histriónicos tienen
.g
D problemas con esta tarea; no saben procesar los
"D acontecimientos ambientales, los pensamientos
§
..
~
que tienen y los sentimientos invocados por ellos
.g de manera lógica y detallada. Sin embargo, el
.ü
.. aprendizaje de esta habilidad permite que los
~ poderoso satisfaga todas sus necesidades. El
o
:;.. clientes se centren en sus emociones y deseos,
e identifiquen las distorsiones cognitivas y descu-
.¡¡;
~ bran relaciones causales adecuadas entre los
1 acontecimientos ambientales, los cognitivos y los
(; emocionales. Otra gran ventaja que tiene cen-
~ trarse en el aprendizaje para identificar la rela-
en. ción entre los pensamientos automáticos y el
g comportamiento es que los pacientes pueden
~ aprender a detenerse y a intentar deducir sus
~ pensamientos antes de volver a actuar, apren-
401
diendo así a controlar su impulsividad. Si apren-
den a analizar estas relaciones en términos de
análisis de medios para conseguir un fin, los his-
triónicos serán conscientes de las consecuencias
comportamentales. Estas nuevas introspecciones
pueden persuadir a los histriónicos para llevar a
cabo programas comportamentales en los que
«prueban» estilos de comportamiento diferentes
para ver su efecto.
Uno de los principales cambios comporta-
mentales de la terapia cognitiva es que los sujetos
sean más asertivos y menos manipuladores. El
primer paso consiste en que los histriónicos iden-
tifiquen sus deseos para facilitar una comunica-
ción asertiva con los demás. La identificación de
los deseos puede considerarse parte de un pro-
ceso más extenso de descubrimiento de un senti-
do de identidad; la mayoría de los histriónicos
pasan mucho tiempo centrados en los demás
para conseguir su atención y aprobación, modifi-
cando sus comportamientos para que surtan
efecto en cada individuo particular, de manera
que a duras penas saben cuál es el «Yo»funda-
mental de su «personalidad». Los autores sugie-
ren que una buena manera de empezar a cons-
truir un autoconcepto consiste en hacer listas de
cosas que el paciente conoce de sí mismo tan
básicas como sus colores y comidas favoritas.
Cuando el paciente es más asertivo, otro objetivo
importante es disminuir el temor al rechazo. Los
histriónicos quedan paralizados frente a la posi-
bilidad de que finalice una relación ysuelen estar
convencidos de que los comportamientos aserti-
vos directos (totalmente contrarios al encanto
«irresistible», a las maniobras tímidas o exagera-
das de las que normalmente dependen) facilitan
que los demás les vuelvan la espalda. El posible
rechazo puede tratarse cognitivamente en la tera-
pia imaginando cómo era la vida antes de una
relación concreta y qué podría hacer el paciente
para sobrevivir en el futuro cuando una relación
terminara.
Las terapias psicodinámicasse basan en la pre-
misa de que los pacientes permanecen anclados
en los orígenes familiares, deseando que alguien
supuesto básico es que inconscientemente no
han resuelto la excesiva dependencia y que esto
debe salir a la luz. Las técnicas consisten en el
análisis del comportamiento manipulador y de
sus objetivos subconscientes y conscientes. Hay
que aclarar la futilidad de los esfuerzos de los his-
triónicos: es imposible que alguien satisfaga todas
las necesidades si uno no está preparado para
tolerar la pérdida del propio respeto. Estos
aspectos se pueden trabajar en el marco de la
408 Parte 111Personalidades con problemas interpersonales Capítulo 10 Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario 409

reacción inevitable de transferencia. El pensa-
miento psicodinámico actual formula las reaccio-
nes de los pacientes frente a un terapeuta de sexo
contrario en términos de que el objetivo es mani-
pular al terapeuta para que satisfaga todas sus
necesidades. Estos objetivos tienen su origen en
la relación inconsciente y fantaseada de depen-
dencia con el padre de sexo opuesto; el verdade-
ro objetivo, incluso del comportamiento sexual-
mente provocativo, es la educación y no la grati-
ficación sexual.
Aunque para muchos pacientes resulta muy
útil la actitud del terapeuta psicodinámico clásico
basada en la neutralidad y el rechazo al asesora-
miento directo, los pacientes con una debilidad
del Yo muy pronunciada sufren con este tipo par-
ticular de terapeuta. Los pacientes más débiles
pueden decidir que el terapeuta está contenido
no por el deseo de comunicar una falta de omnis-
ciencia, sino porque está fuera de las normas, e
intenta extraer a toda costa estas respuestas del
terapeuta. El problema de la transferencia puede
ser más perturbador para la terapia que una res-
puesta cordial, de interés y nada comprometida
que sirva de consejo. El examen de estas deman-
das sirve para que el paciente sepa lo que se
puede esperar de una manera razonable de otras
personas. La intervención no se completa si no se
proporcionan al paciente posibilidades compor-
tamentales alternativas y se le hace entender las
ventajas que éstas tienen en comparación con los
patrones presentes.
La intervención psicofarmacológica con histrió-
nicos se suele limitar al tratamiento de los episo-
dios depresivos. Cuando el terapeuta visita a his-
triónicos depresivos, debe evaluar el grado de
determinación biológica de dichos síntomas y
hasta qué punto constituyen un medio que ase-
gura la atención del terapeuta, y además debe
considerar las posibles ventajas que supone la
toma de medicación antidepresiva como comple-
mento a la psicoterapia.
En la figura 10-6 se revisan las principales
estrategias y tácticas.
Parejos potendadoras y secuencias cata/íticas
Un primer paso terapéutico consiste en redu-
cir la tendencia a la excesiva emocionabilidad y
agravamiento de los sentimientos perturbados
del histriónico. El entrenamiento de la relajación
y las habilidadesde pensamiento «causa-efecto"
son unos auxiliares muy útiles en las fases inicia-
les de las terapias exploratorias a largo plazo. Si
un histriónico presenta una depresión de tipo
endógeno que interfiere con el funcionamiento
adaptativo, se deben tener en cuenta los antide-
presivos como apoyo a la psicoterapia. Sin embar-
go, el terapeuta, antes de prescribir la medica-
ción, debe establecer una alianza sólida y unos
objetivos específicos, porque siempre existe el
riesgo de que tan pronto como los histriónicos se
sientan mejor den por finalizada la terapia sin
considerar que se hayan producido cambios.
Es recomendable que los clientes cuyo entor-
no familiar o de pareja estimula sus patrones par-
ticipen en algún momento de la terapia indivi-
dual en intervenciones específicas de familia o
de pareja. La terapia de grupo también puede
ayudar a los histriónicos, ya que éstos se exponen
a otras personas con patrones comportamentales
similares que a veces se resisten a ver en sí mis-
mos, y ademásaquéllales brinda la oportunidad
de que un grupo de personas recompensen sus
comportamientos adecuados. Debido a que son
los demás los reforzadores más potentes para los
histriónicos, en principio este contexto puede
dar resultados rápidos.
Resistencias y riesgos
Un terapeuta cuyo propio sentido de identi-
dad y autovalíaqueda satisfechopor el hecho de
ser de gran ayuda para los demás puede ser fácil-
mente manipulado al desempeñar el papel de
«salvador" y repetir en realidad las experiencias
desadaptativas de las personas significativas para
el paciente. Otros terapeutas se molestan con el
estilo superficial del histriónico; los histriónicos
hipervigilantes tienen la capacidad de captar la
desaprobación y, de esa manera, reinciden toda-
via más en sus comportamientos manipuladores y
teatrales. Los terapeutas han de hacer un verda-
dero esfuerzo de empatía para evitar que la inter-
vención quede comprometida. Por otra parte, la
empatía no debe suponer seguir el juego del his-
triónico. Pese al divertido y encantador estilo de
comunicación, es importante que el terapeuta
mantenga una atención respetuosa y sobria. La
burla juguetona, muy útil desde el punto de vista
terapéutico para otros tipos de personalidad,
puede reforzar la creencia que albergan los his-
triónicos de ser siempre exhibicionistas y encan-
tadores con los demás para obtener atención y
aprobación. Una atención más seria, sobre todo
una posición de respeto hacia el paciente, pro-
porciona a éste esquemas alternativos de interac-
ción.
Algunos histriónicos temen la posibilidad de
volverse aburridos y apagados, aunque vean las
ventajas que tiene ser -más profundo" y adoptar
un estilo de comportamiento más premeditado.
Es preferible fomentar una expresión más cons-
tructiva del talante dramático natural del histrió-
nico (suele utilizarse con provecho reclutando a
la persona dramática para que trabaje junto al
terapeuta contra las cogniciones y comporta-
mientos desadaptativos) que respaldar la supre-
sión total de dichas tendencias, ya que esto daría
por finalizada la terapia.
Una de las frustraciones del terapeuta que tra-
baja con histriónicos es su tendencia a presentar
«seudointrospecciones". Cuando el terapeuta
está seguro de que la terapia ha penetrado, el
estilo difuso y descuidado del histriónico hace
que se desintegren rápidamente los supuestos
beneficios. Además el paciente desea que el tera-
peuta se sienta importante con la esperanza de
asegurar un tratamiento especial y a menudo
llega a un acuerdo entusiasta con aquél, pese a su
falta de internalización de los temas. Para que la
decepción por el seudoavance no sea pertur-
badora es obligatorio que el terapeuta tenga
paciencia.

Objetivos estratégicos

Equilibrar las polaridades

Disminuir las acciones manipulativas ,g
Moderar el centrarse en los otros o;
"e"
""
Contrarrestar las perpetuaciones
'O
e
Anular las preocupaciones externas °13
Iniciar verdaderas relaciones sociales .~
O
Obtener un profundo conocimiento interno "5
..
e
O¡¡;
:;;
Modalidades tácticas §
&
Disminuirla búsquedade atenciónintemersanal
Estabilizar 105estados de ánimo inconstantes
«
rn
Reducir los comportamientos ~ z
O
Reorientar el estilo ~ superficial en
en
o(
~
Fig. 10-6. Estrategias y tácticas terapéUticas para el prototipo de la personalidad dependiente. O
I
I
I
i CAPíTULO 11
I
Trastornos narcisistas de la personalidad:
el patrón egoísta
Aunque igualmente desequilibradas en la
polaridad Sí mismo-otros, más en la dirección del
Sí mismo que en la de los otros, ciertas persona-
lidades son de orientación completamente
opuesta a la de los dependientes e histriónicos,
que buscan en los demás los refuerzos que nece-
sitan. Tanto el patrón narcisista como el antiso-
cial (descritos en este y en el próximo capítulo)
se vuelven hacia sí mismos en busca de gratifica-
ción y han aprendido a confiar más en sí mismos
que en los demás para obtener seguridad yautoes-
tima. La debilidad y la dependencia son amena-
zadoras. Puesto que los narcisistas y los antisocia-
les están preocupados por cuestiones de adecua-
ción personal, poder y prestigio, siempre deben
estar seguros de ostentar poder y superioridad.
Temen la pérdida de autodeterminación, hacen
ostentaciones de sus logros y luchan por destacar
y ser más influyentes, más fuertes. más atractivos,
más ricos y más importantes que los otros. En
suma, lo que les sirve como piedra angular para
su seguridad y satisfacción es lo que piensan de sí
mismos y no lo que digan o les puedan propor-
cionar los demás.
El estilo de personalidad independiente se ha
dividido en dos subtipos (Millon, 1969): las per-
sonalidades pasivo-independientes o narcisistas,
que confian en su propia valía y sienten que sim-
plemente necesitan ser ellos mismos para justifi-
car el estar satisfechos y seguros, y las personali-
dades activo-independientes o antisociales, que
~ se esfuerzan por «probarse» a sí mismas, insisten
~ en sus derechos y se mostrarán duras e implaca-
~ bles cuando sea necesario para ganar poder
.g sobre los otros o arrebatárselo. El tipo narcisista
.~ basa su autoestima en una presunción ciega y
.~ superficial de valía y superioridad personales, y
.~ para el tipo antisocial emana de la desconfianza y
~ de la presunción de que los demás los humillarán
.~ y los explotarán. Para estas personalidades, cuya
~ independencia adopta un carácter activo y hostil,
.; la autodeterminación es una maniobra de pro-
~ tección y una forma de contraatacar, mediante su
g propio poder y prestigio, la hostilidad, la decep-
~ ción y la victimización que anticipan de los
~ demás. Aunque tanto los pasivos (narcisistas)
como los activo-independientes (antisociales)
menosprecian las normas y opiniones de los
otros y encuentran su principal fuente de gratifi-
cación en sí mismos, sus historias vitales y las
estrategias que utilizan para satisfacer sus necesi-
dades son sustancialmente distintas.
El presente capítulo se centra en la personali-
dad narcisista, un patrón caracterial que ha
adquirido un considerable reconocimiento en las
dos últimas décadas. Desafortunadamente, se ha
desarrollado como moda diagnóstica entre cier-
tos grupos de profesionales de la salud mental,
en especial de orientación psicoanalítica. Este
cambio de status desde entidad clínica práctica-
mente desconocida hasta síndrome de personali-
dad primordial y. en varios centros analíticos,
segundo diagnóstico de personalidad más preva-
lente es menos una cuestión actual (Lasch, 1978)
que debida al fervor que caracteriza ciertas
escuelas aisladas de pensamiento que pueden
estar sufriendo una pérdida de popularidad o
graves objecciones externas (Millon>1967). En la
introducción de un trabajo de hace más de 25
años que describía la personalidad narcisista, el
autor escribía lo siguiente:
Aunque muy conocido en la actualidad y perfecta-
mente detallado en la literatura, este fascinante patrón
ha recibido una escasa atención clínica y teórica. Por
ejemplo, el reciente DSM-lI no tiene ninguna categoría
que se ajuste a las características clínicas de este tiPo de
personalidad (1969, pág. 261).
Redactada inicialmente en 1966 y revisada
justo antes de su publicación, esta afirmación no
podría escribirse en la actualidad a no ser iróni-
camente. Los teóricos analíticos atto Kernberg y
Heinz Kohut han.conducido a sus colegas por un
camino que promete revitalizar la teoría y la tera-
pia psicoanalíticas con los constructos narcisismo
y límite como piedra angular. Afortunadamente,
el concepto de síndrome narcisista de la perso-
nalidad no depende del futuro del psicoanálisis.
Como ya se mencionó, el síndrome está bien des-
crito en el DSM-IIl y no sólo refleja el pensa-
miento de Kernberg y Kohut, sino también las
411
412 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
teorías biosociales y del aprendizaje como las uti-
lizadas por los autores; por tanto, su viabilidad es
más sólida de lo que parece sugerir su capricho-
so carácter actual.
La denominación «narcisista» connota más
que una mera egocentricidad, característica
común a todas las personas dirigidas principal-
mente por sus necesidades y ansiedades. En con-
creto, el narcisismo significa que estas personas
sobrevaloran su valía personal, dirigen sus afectos
hacia sí mismos más que hacia los demás y espe-
ran que los otro no sólo reconozcan, sino que
también atiendan a la alta estima en que se apo-
yan. Esta confianza y esta seguridad en sí mismos
conducen al éxito y provocan admiración en esta
sociedad nuestra tan «necesitada de los demás».
Sin embargo, si la ilusión de genuinidad no se
basa en los hechos o la arrogancia es tan exage-
rada que molesta o provoca la antipatía ajena, su
condición de estilo de vida se pone en entredicho.
A diferencia de la personalidad antisocial, la
focalización en sí mismo del narcisista no se basa
en la profunda desconfianza y en la animosidad.
Las personas narcisistas son saludablemente arro-
gantes. Exhiben una desdeñosa indiferencia
hacia las normas de comportamiento social, se
sienten por encima de las convenciones de su
grupo cultural y exentos de las responsabilidades
que gobiernan, y ponen orden y reciprocidad a la
vida en sociedad. Asumen que los demás renun-
ciarán a sus deseos en favor de su bienestar y ope-
ran sobre la presunción fantástica de que el mero
deseo de cualquier cosa justifica por sí mismo su
posesión. Así, al desdeño se le añaden la explota-
ción y la presunción de que merecen ser servidos
y de que sus deseos deben preceder a los de los
otros, sin ningún esfuerzo por su parte para
merecerlo. En pocas palabras, los narcisistas tie-
nen la ilusión de una inherente superioridad y lo que se experimentaba como el propio cuerpo,
valía, y viven con la creencia que han de recibir
por derecho propio consideraciones especiales.
Aunque la personalidad narcisista fue oficial-
mente reconocida en el DSM-III de 1980 (todavía
no ha sido reconocida por la CIE-lO), sus oríge-
nes se remontan unos cien años atrás, período al
que nos referiremos a continuación.
o ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Havelock Ellis (1898/1933) fue el primero en
otorgar significado psicológico al término narci-
sismo al conceptualizarlo como autoerotismo, es
decir, gratificación sexual sin estimulación o evo-
cación de una tercera persona. Paul Nacke
(1899) utilizó el término de forma similar al apli-
carlo a la perversión consistente en estar absorto
en la visión y disfrute del propio cuerpo de la
forma usualmente reservada al sexo opuesto. En
1908 J. Sadger extendió el concepto a otras
supuestas perversiones, especialmente a la homo-
sexualidad.
Aunque Freud (1900) no utilizó el término
narcisismo para designar una de las importantes
observaciones realizada en su investigación de
los sueños, se refiere a la probable base para los
rasgos de personalidad de estas personas en los
siguientes términos:
He encontrado que las personas que saben que son
preferidos o favorecidos por su madre dan muestras de
una peculiar autoconfianza y un optimismo a ultranza
que a menudo adoptan la apariencia de atributos heroi-
cos y que les proporcionan un gran éxito (Pág. 398).
En los apartados posteriores comentaremos
más aspectos sobre la visión freudiana de estas
experiencias favorables que caracterizan la rela-
ción del narcisista con su madre, así como de la
propuesta contraria, la existencia de relaciones
problemáticas, sostenida por la mayoría de los
teóricos analíticos contemporáneos de la perso-
nalidad narcisista.
o FORMULACIONES MODERNAS
La primera formulación explícita de Freud
(1910/1957, 1911/1925) sobre el narcisismo
concebía éste como una fase normal del desarro-
llo situado a medio camino entre el autoerotismo
y el amor objetal. Durante este período transito-
rio, las sensaciones autoeróticas, inicialmente
diversas y desconectadas, se fundían para formar
que se convertía en un único y unificado objeto
de amor. En 1914 Freud adaptó el narcisismo a la
teoría de la libido y propuso que en último tér-
mino maduraba y se difundía en las relaciones
objetales. Poco tiempo después reformuló sus
proposiciones sobre la base de la secuencia del
desarrollo y concibió la fase autoerótica como
«condición narcisista primaria». Esta primera
fase se convirtió en la depositaria inicial de la libi-
do, de la cual surgía no sólo el amor al Sí mismo,
sino el amor en general. Con el tiempo, Freud
concibió el narcisismo como un proceso univer-
sal del desarrollo que se mantenía durante toda
la vida, desdoblado en estadios secuenciales. No
obstante, reconocía que durante esta progresión
secuencial normal podían surgir dificultades. En
primer lugar, podían aparecer dificultades para
Capítulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egoísta
progresar desde el amor-Sí mismo libidinoso
hasta el amor-objeto y, en segundo lugar, podían
surgír «peculiaridades» en la forma en que la
persona expresaba el amor narcisista. Freud
(1914/1925) describió esta última dificultad de
la siguiente manera:
Hemos descubierto, especialmente entre las personas
que han sufrido alguna alteración en su desarrollo libi-
dinoso, como los pervertidos y los homosexuales, que al
realizar la elección de su objeto de amor no han tomado
como modelo a su madre, sino a sí mismos. Es evidente
que se autoeligen como objetos de amar. Este tiPo de elec-
ción objetal puede denominarse narcisismo (Pág. 45).
En este escrito, el único importante dedicado
exclusivamente al narcisismo, Freud (1914/1925)
sugirió que en ciertos casos -sobre todo entre
los «pervertidos y los homosexuales»- esta auto-
orientación libidinosa surgía del sentimiento
infantil de que no es posible depender de modo
fiable del amor de los progenitores. Tanto si son
rechazados por sus padres como si reciben una
atención errática y voluble (seductora en ocasio-
nes y despreciativa en otras), estos niños «renun-
cian.. tanto a confiar en los demás como a inves-
tirlos como objetos de amor. Para no tener que
confiar en la volubilidad de los otros o arriesgar-
se a su rechazo, estos niños evitan la última vin-
culación que, por otra parte, desean dolorosa-
mente y deciden que sólo pueden confiar (y por
tanto amar) en sí mismos.
Debido a las actuales discusiones en los distin-
tos círculos psicoanalíticos, es importante desta-
car que el origen evolutivo del término narcisis-
mo descrito antes fue únicamente uno de los
varios conceptos que Freud propuso como ori-
gen de la autocatexia libidinosa. Por otra parte,
el texto no fue escrito con el propósito de for-
mular un tipo narcisista de personalidad ni una
estructura caracterial narcisista. El interés de
g Freud residía en la exploración y elaboración de
~ variaciones del desarrollo y la naturaleza de la
~ catexia libidinosa. En las líneas en que se refirió
~ a síndromes clínicos, expuso características
~ observadas entre .pacientes parafrénicos (esqui-
~ zofrénicos paranoides), megalomaníacos e hipo-
~ condríacos. Cuando Freud escribió, por primera
.~ vez en 1931,sobre un tipo libidinoso narcisista, lo
t
&
hizo en los siguientes términos:
.. El principal interés se centra en la preservación del
en
;i
Sí mismo; este tiPo es independiente y difícilmente se
o siente intimidado.
(1)
(1)
.. . .. Las personas de estetiPo impresionan a los demás
::¡
g por su gran "personalidad.; sus prójimos suelen contar
413
con su apoyo; asumen con facilidad el papel de líder,
aportan frescura y estimulan el desarrollo cultural o
echan abajo las condiciones establecidas (Pág. 249).
Es sorprendente la caracterización que hace
Freud de la fortaleza y confianza narcisistas,
sobre todo porque contrasta notablemente con
la baja autoestima, los sentimientos de vacío, el
dolor y la depresión que algunos de sus discípu-
los posteriores .(Forman, 1975; Kohut, 1971) atri-
buyen a esta personalidad. Las disparidades
como ésta en cuanto a las caracterizaciones sue-
len aparecer como consecuencia de las variacio-
nes de las formulaciones freudianas entre un
período y otro de su dilatada y productiva carre-
ra. En este caso pueden deberse al hecho de que
Freud identificara varios orígenes de la autocate-
xia narcisista, sólo uno de los cuales sería el tipo
de volubilidad y rechazo paren tales que pudiera
conducir a los sentimientos de vaciedad y baja
autoestima. Como prueban los extractos iniciales
y las elaboraciones posteriores, la descripción
freudiana del tipo libidinoso narcisista, aunque
breve, se corresponde en mayor medida con la
descripción del DSM-III de la personalidad nar-
cisista que con varias de las caracterizaciones con-
temporáneas que refieren antecedentes de
rechazo o falta de fiabilidad paren tales. Más ade-
lante se reproduce una cita de Freud relevante
para esta cuestión, que sugiere que es más pro-
bable que la autoinvestidura narcisista sea un
producto de la sobrevaloración que de la deva-
luación paren tales.
Volviendo a los años veinte, encontramos a tres
teóricos de orientación analítica que abordaron
el concepto de la personalidad narcisista.
Wilhelm Reich fue, supuestamente, el primero
en formular el denominado carácter «fálico-nar-
cisista» durante la reunión de la Sociedad
Psicoanalítica de Viena en 1926, aunque ya
Waelder (1925) había hecho referencia a carac-
terísticas narcisistas de la personalidad en un
texto sobre los mecanismos del proceso psicóti-
co. Éste describió un caso que mostraba un aire
de superioridad condescendiente, excesiva preo-
cupación por el Sí mismo, orgullosa presunción
de capacidades intelectuales y carencia de empa-
tía hacia los demás. Waelder describe estas carac-
terísticas en los siguientes términos:
Era un joven científico de capacidad y originalidad
inusuales, con una constitución mental que mostraba
signos de características narcisistas y psicóticas. Su acti-
tud hacia los demás era de una marcada superioridad
que, sin duda, se basaba en sus dotes intelectuales.
Tenía una incapacidad absoluta para adaptarse inter-
414 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales 415
Capítulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egoísta

namente a los demás. Se sentía distinto del resto de la A mediados de los años treinta, se produjeron el desarrollo libidinoso. Se refiere a los estadios
tiempos cotidianos les hagan estar menos seguros
humanidad en general, era perfectamente capaz de cambios significativos de énfasis entre los teóri- de su importancia y, por tanto, deban utilizar fan- secuenciales como formas de identificar los dis-
entender intelectualmente a los demás, pero sus natura- cos psicoanalíticos que motivaron la aparición de tasías e ilusiones sobre su especial valía. tintos niveles de maduración instintiva (p. ej.,
lezas le parecian ajenas. Mentalmente era independien- una. serie de nuevas orientaciones como las El aumento del interés sobre el narcisismo pregenital, genital). Las vicisitudes de la madura-
te de la opinión de la mayoría de la gente (con excepción escuelas neofreudianas del Yo, del Sí mismo, de entre los teóricos analíticos ortodoxos surge de ción dan lugar a las características clínicas, ope-
de unas pocas personas a las que apreciaba en gran las relaciones objetales y de la teoría social. los conceptos acuñados a principios de los años raciones defensivas, nivel de gravedad y pronósti-
medida) y su principal problema era la promoción del Karen Horney (1939), la primera teórica sesenta por A. Reich (1960), E.Jacobson (1964), co, y a la integración estructural u organización
respeto hacia sí mismo, actitud que determinaba la social del psicoanálisis, abordó el concepto de H. Nagera (1964) y H. Rosenfeld (1964). que probablemente caracteriza la personalidad
mayor parte de sus sensaciones mentales (Pág. 264). narcisismo en uno de sus primeros y más impor- A. Reich (1960), al exponer las formas patoló- del sujeto. Mediante la utilización de este esque-
tantes libros, en el que formula las características gicas de regulación de la autoestima, pone de ma de niveles de organización estructural como
Anterior incluso a la publicación de Waelder, fundamentales de este tipo de personalidad: manifiesto algunas características poco atractivas modelo para construir una «clasificación psicoa-
el texto de Andreas-Salome (1921) sobre la de los esfuerzos narcisistas por compensar su pro- nalítica de la patología caracteria)." Kernberg
«orientación del narcisismo» anticipaba la divi- En mi opinión, si se considera el narcisismo no gené- fundo sentido de inadecuación: (1967) describió las características del narcisista
sión que se produjo en los años sesenta, ejempli- ticamente, sino en referencia a su verdadero significado, en los siguientes términos:
ficada en los escritos de Kernberg y Kohut. debe ser descrito esencialmente como una autoinflación. Debemos destacar el componente agresivo de los
Aunque reconocía que las dificultades observa- La inflación psíquica, como la económica, supone pre- esfuerzos exhibicionistas narcisistas. Son personas cons- Estos pacientes presentan un grado inusual de auto-
das surgían de los fallos de la «catexia objetal de tender mayores valores de los que realmente se poseen. cientes de sí mismas que intentan eliminar sus senti- rreferencia en sus interacciones con las otras personas,
la libido», que resultaban en adaptaciones com- Significa que la persona es amada y admirada por valo- mientos de inadecuación atrayendo la atención y la una gran necesidad de ser amados y admirados por los
pensatorias narcisistas, hablaba también del res infundados. También significa que espera amor y admiración de los demás, aunque es una maniobra demás, y una curiosa y aparente contradicción entre un
«hecho» de que los procesos narcisistas no se admiración de los demás por cualidades que no posee o defensiva que no les funciona. Sienten que la atención concepto hinchado de sí mismos y una caótica necesidad
limitan a una única fase del desarrollo libidinoso, que no posee en la medida que supone (Págs. 89 y 90). está centrada en ellos de forma negativa: como si los de tributo por parte de los otros. Su vida emocional es
sino que «se mantienen como una especie de otros, en vez de sentirse deslumbrados, estuvieran inten- superficial. Experimentan escasa empatía hacia los sen-
continuidad fundamental» a lo largo del desa- tando discernir la «inferioridad» oculta tras la facha- timientos de los otros, obtienen muy pocas satisfacciones
rrollo; en la primera afirmación anticipa el o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS
da falsa. La necesídad de exhibición contiene desprecio vitales, aparte los tributos ajenos o sus propias y gran-
modelo de Kernberg y en la segunda, el de hacia aquellos cuya admiración necesitan (Pág. 58). diosas fantasías, y se sienten inquietos y aburridos
Kohut. Aunque no abordó directamente la estructura cuando se apaga el brillo externo y no hay nuevas fuen-
En 1933 se publicó una exposición general de caracterial narcisista, Fenichel (1945) describió a Desde otra perspectiva, Rosenfeld (1964) tes que alimenten su autocomplacencia. Envidian a los
la teoría de Reich que caracterizaba el tipo narci- los denominados «Don Juanes» del triunfo. escribió las siguientes líneas para describir al nar- demás, tienden a idealizar a algunas personas, de las
sista: Desarrolló este tema al exponer un caso propio, cisista: que esperan complementos narcisistas, a la vez que des-
extrapolándolo hasta configurar un retrato gene- precian a aquellos de los que nada esperan (a menudo
Por otra parte, el carácter fálico-narcisista típico está ral de estas personas y destacando que, aunque [Este] paciente... siente que todo el mundo le ama o anteriores ídolos). En genera~ sus relaciones con las
muy seguro de sí mismo; en ocasiones se muestra arro- alcanzaban un éxito considerable, no lograban demanda ser amado por todo el mundo, ya que es digno otras personas son claramente explotadoras y, en oca-
gante, elástico y enérgico, y a menudo denota un com- sentirse satisfechos internamente. Persiguiendo de tal amor. Todos estos pacientes parecen tener en siones, parásitas. Es como si se sintieran con el derecho
portamiento impresionante. un triunfo tras otro, parecían estar impulsados común el sentimiento de que albergan toda la bondad de controlarlas, poseerlas y explotarlas sin ningún sen-
Los tiPos más extremos tienden a alcanzar posicio- por sus irresistibles necesidades narcisistas. que puede experimentarse en la relación con un objeto. timiento de culPa: tras una apariencia encantadora y
nes de liderazgo y no encajan en posiciones subordina- Puesto que estas necesidades están profunda- Habitualmente encontramos también una autoimagen colaboradora, uno puede sentir la frialdad y la impla-
das y básicas. mente enraizadas en la infancia, la persona en extremo idealizada... y se defienden rigurosamente y cabilidad que las caracterizan. A menudo son conside-
Si se ofende su vanidad, reaccionan con frio desdén, nunca es capaz de resolverlas o satisfacerlas. En niegan de manera omniPotente cualquier cosa que rados «dependientes» debido a la acusada necesidad de
marcado malhumor o agresividad manifiesta. Su nar- ocasiones, estas personas llegan a darse cuenta de interfiera con esta descripción (Pág. 333). tributo y adoración, pero a un nivel más profundo son
cisismo, en contraposición al de otros tiPos caracteriales, que su repetida búsqueda sirve sólo para ocultar completamente incapaces de depender de nadie, ya que
no se expresa infantilmente, sino con una autoconfian- sus profundos sentimientos de vacío. Están inse- Las revisiones del pensamiento psicoanalítico desprecian profundamente a los demás y desconfian de
za descarada, con muestras flagrantes de superioridad guros de su verdadera valía, por lo que los triun- g más entusiásticamente recibidas son las formula- ellos (Pág. 655).
y dignidad (1949, págs. 217 y 218). fos reales, sustantivos, sólo son gratificantes de ~ das por Otto Kernberg (1967, 1970) Y Heinz
manera temporal. ~ Kohut (1966, 1968, 1971). No disponemos del Kernberg afirma que la arrogante y grandiosa
Cabe destacar la estrecha correspondencia
entre la descripción de Reich y la formulación de
Tartakoff (1966) formuló una caracterización
similar al describir a las personas con el «com-
~ espacio suficiente ni nuestra orientación es la constelación de comportamientos que caracteri-
.~ adecuada para recorrer los intrincados laberintos zan al narcisista es una defensa contra la proyec-
Freud (1931/1950) sobre el tipo libidinoso nar- plejo de Premio Nobe!». Igual que en el caso des- -¡;¡ por los que discurren sus afirmaciones metapsi- ción de rabia «oral» que, en contrapartida,
cisista. Ambos aportan claras descripciones que
anticipan las de los recientes DSM. No obstante,
crito por Fenichel, estos individuos tienen una
intensa necesidad de conseguir mayor riqueza y
! cológicas. Los debates originados por sus ideas, emana de la incapacidad narcisista de depender
.~ que han llenado las revistas analíticas, tampoco de «objetos internalizados buenos». En esta for-
al contrario que Freud y la mayoría de los teóri- reconocimiento, como el codiciado Premio 'g. confirman su utilidad clínica. Sin embargo, es mulación etiológica, Kernberg sostiene que el
Nobel. Muchos de ellos tienen un talento o un
cos analíticos contemporáneos, Reich atribuyó el ~ pertinente realizar una sinopsis razonablemente bagaje experiencial de la mayoría de los narcisis-
origen del narcisismo a f!iaciones en el estadio
libidinoso fálico y lo concibió como una com-
éxito inusuales durante su infancia y son consi-
derados los mejores o los más destacados entre
~ detallada de sus temas principales. tas consiste en figuras paren tales permanente-
~ Kernberg, a partir de su reestructuración del mente frías que exhibieron tanto indiferencia
pensación y una reacción de desviación frente a sus iguales, «los elegidos» en virtud de sus extraor- 15 esquema diagnóstico para la caracterología, como disimulo, pero siempre de forma rencoro-
los conflictos relacionados con el complejo de
castración.
dinarios dones. Es habitual que, si bien ya de ~ devaluó el esquema de clasificación psicoanalíti- samente agresiva. Al mismo tiempo, los futuros
niños poseen una gran autoconfianza, los contra- ~ co que había estado tradicionalmente basado en narcisistas suelen poseer algún status o talento
416 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales Capítulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egoísta 417

especial en el seno familiar, como representar el
papel de "genio» o ser el "hijo único». Al princi-
pio esta especialidad sirve de refugio, pero en
último término se convierte en el puerto cada vez
más utilizado para contrarrestar eficazmente los
sentimientos subyacentes de desamor por parte
de sus vengativos y rechazantes progenitores.
Las ideas de Kohut son más dificiles de resu-
mir que las de Kernberg probablemente como
consecuencia de su mayor originalidad. A pesar
de haber escrito sus trabajos en una jerga psicoa-
nalítica tan esotérica como oscura y de haberIos
formulado de forma ingeniosa, aunque a veces
tautológica, Kohut ha atraído a numerosos segui-
dores. Mortunadamente, varios "interpretado-
res» se han dedicado a elucidar sus metapsicoló-
gicas afirmaciones, que muchos consideran entre
los avances más imaginativos de la teoría analíti-
ca de los años setenta (Forman, 1975; Cedo y
Goldberg, 1973; Palombo, 1976; Wolf, 1976).
Kohut rechaza las tesis freudianas y kernber-
gianas tradicionales que sostienen que la autoin-
vestidura narcisista procede del abandono defen-
sivo de las vinculaciones objeto-amor posterior a
un patrón crónico de frialdad o mortificación
vengativa paren tales. Esta concepción clásica afir-
ma que el narcisismo es el resultado de detencio-
nes del desarrollo o de regresiones a puntos de
f!iación anteriores. Por tanto, según la metapsi-
cología analítica tradicional, el futuro narcisista
regresa o no progresa a través de la secuencia
evolutiva habitual caracterizada por una libido
inicialmente indiferenciada, seguida del autoero-
tismo, el narcisismo y, finalmente, el amor obje-
tal. Kohut no cuestiona el contenido como tal,
sino la secuencia de la maduración libidinosa.
Sus observaciones clínicas le llevaron a afirmar
que la libido narcisista primitiva posee su propia
línea evolutiva y secuencia de continuidad hacia
la edad adulta. Es decir, no se "desvanece» trans-
formada en un objeto libidinoso, como sostenían
los teóricos clásicos, sino que se revela en su pro-
pia serie de procesos y estructuras narcisistas
maduros. En su forma saludable, por ejemplo,
estos procesos pueden incluir comportamientos
como el humor y la creatividad; de forma pareci-
da y más significativa, la secuencia evolutiva nar-
reales que socavan los incipientes sentimientos somos testigos de la generación del «Yo", una capaces de mantener la coherencia del Sí mismo, excep-
de grandiosa omnipotencia o al reconocer, en subcultura inmersa en lo que popularmente se to durante las fragmentaciones transitorias... Estas
consecuencia, la igualmente ilusoria naturaleza ha descrito como "nuestra sociedad narcisista». experiencias de fragmentación suelen ser susceptibles de
de los poderes idealizados que han atribuido a Por fortuna, la validez de la personalidad narci- examen durante la situación terapéutica sin excesivos
sus padres, deben encontrar una forma de supe- sista como entidad conceptual no descansa úni- problemas... Finalmente, los pacientes con un trastorno
rar sus "decepciones» para no "fragmentarse». Si camente sobre las especulaciones de la teoría narcisista de la personalidad no experimentan los sen-
durante los primeros estadios del desarrollo se analítica o los pasajeros estilos de vida contem- timientos de soledad que sufren los pacientes límite.
sienten desilusionados o rechazados o experi- poráneos. Desde el paciente límite capaz de graves regresiones,
mentan los cuidados recibidos como algo frío y Adler (1981, 1986), Bursten (1973b, 1982) Y en un extremo del continuum, hasta el paciente con
sin empatía, aparecerán graves patologías como Cooper (1981, 1989) han presentado agudas un Trastorno narcisista de la personalidad estable, en
los estados psicóticos o límite. Los traumas o caracterizaciones de los distintos tipos narcisistas. el otro podemos evaluar a nuestros pacientes a partir...
decepciones en estadios posteriores tendrán dis- Bursten (1973b) distingue cuatro variantes de de la coherencia del Sí mismo, de la estabilidad de la
tintas repercusiones según se centre la dificultad personalidad dentro del grupo narcisista, deno- transferencia Sí mismrrobjeto y de la consecución de
en el desarrollo de la grandiosidad del Sí mismo minadas anhelante, paranoide, manipulativa y una soledad madura (Págs. 47 Y 48).
o en la imagen paren tal. En el primer caso, el fálica. La variedad anhelante se describe como
niño no será capaz de desarrollar el sentimiento «pegajosa, exigente a menudo malencarada y Cooper (1984, 1988, 1989) ha escrito profusa-
de realización y autoconfianza derivado de quejumbrosa» (pág. 290). Los narcisistas para- mente sobre las diferentes facetas del carácter
haberse sen tido valioso, por lo que estas necesi- noides se corresponden con la descripción gene- narcisista y ha expuesto varios aspectos de su
dades se "escindirán" y resultarán en la persis- ral de la personalidad paranoide. Los narcisistas desarrollo, el papel fundamental de una autoi-
tente búsqueda narcisista de reconocimiento manipulativos poseen gran parte de las caracte- magen integrada y su interrelación con tenden-
durante la edad adulta. En cuanto a la segunda rísticas atribuidas a la personalidad antisocial del cias masoquistas. En cada esfera da muestras de
línea de desarrollo, los niños incapaces de ideali- DSM. El cuarto subtipo, el narcisista fálico, inclu- una inusual incisividad, así como de una expre-
zar a sus padres debido a su indiferencia o recha- ye a los pacientes exhibicionistas, temerarios, sión didáctica y elocuente. Al referirse a la impor-
zo se sentirán devastados, deprimidos y vacíos. fríos y arrogantes. Bursten diferencia entre las tancia de la integración de la autoimagen,
Durante la edad adulta buscarán sustitutos pesonalidades narcisistas y las límite según el Cooper (1984) escribe:
parentales idealizados que, inevitablemente, grado de coherencia del Sí mismo. Al elaborar
serán incapaces de encarnar los omnipotentes esta distinción, alude a la personalidad narcisista Un aspecto vital deldesarrollonormal delSí mismo
poderes que los narcisistas esperan de ellos. La en los siguientes términos (1982): es la consecucián de una autoimagen internalizada e
desesperada búsqueda narcisista de un ideal que integrada (Pág. 46).
les supere suele conllevar un comportamiento ... un grupo de personas cuyo sentido del Sí mismo es Diferentes autores se han referido desde diversos
débil y retraído que provoca su eclipsamiento lo bastante coherente como para no sufrir tal tiPo de prrr puntos de vista a estas capacidades e incapacidades de
por los otros. blemas de fragilidad. La característica más destacada integración. Kohut describia Sí mismos debilitados y
Lo más destacable de las ideas de Kohut es de este grupo de tiPos de personalidad se centra en la carentes de coherencia. Kcrnberg se refería a escisiones
que constituyen una teoría evolutiva del Sí autoestima. Mantienen un elevado interés en sí mismos en las representaciones del Sí mismo. Erikson aludía a
mismo y no una caracterización de la personali- y albergan tanto fantasías de grandiosidad, aunque no una difusián de la identidad Y Winnicott hablaba del
dad. No obstante, ello comporta un cuadro clíni- a nivel delirante, como la necesidad de asociación con falso Sí mismo. Bajo distintos epígrafes, cada investi-
co distinto del de Freud, Kernberg, el DSM-Ill y figuras poderosas. Cuando se frustra su vanidad o su gador de esta área ha subrayado la gran importancia
el DSM-IV.Forman (1975) ha resumido las carac- necesidad de un "progenitor» ideal, aparecen disfun- de la creacián de un sentido interno del Sí mismo uni-
terísticas que surgen de las descripciones de ciones: contrariedades, depresión, ira e hiPocondrías. ficado, coherente e integrado (Pág. 47).
Kohut. Las más destacadas son a) baja autoesti- Pueden incluso presentar episodios pasajeros de confu-
ma, b) tendencia a presentar episodios hipocon- sión, aunque esta desintegración mental es muy breve y Al describir la relación entre las patologías
dríacos y c) sentimientos de vacío o carencia de ~ no muestra la intensidad y la persistencia de las persrr narcisista y masoquista, Cooper (1989) comenta:
fuerza vital. Con el fin de ilustrar las diferencias a;
"
nalidades límite. En otros escritos ya hemos señalado
§
entre Kohut y los demás teóricos cabe destacar, ..
~
que la cohesián de su sentido del Sí mismo se mantiene Las frustraciones de los esfuerzos narcisistas condu-
por ejemplo, que la depresión episódica que ."e por la intensidad de la orientacián narcisista hacia sí cen a intentos de reparacián para mantener las fanta-
Ü
Kohut identifica como característica de la perso- mismos (Pág. 414).
nalidad narcisista no es concebida por Kernberg
~ sías de omnipotencia... La autoestima adopta un carác-

cisista sirve, en último término, para la emergen-

cia de la estructura psíquica coherente del Sí
como una verdadera depresión. Además, este
autor sostiene que, cuando los «narcisistas» se
! A partir de las ideas de Bursten sobre la cohe-
~ sión del Sí mismo,Adler (1981)ahonda sobre el
ter patológico
satisfacción
cuando
a partir
la persona
del dominio
empieza a derivar
de sus propias humi-
su

" llaciones... Ha empezado un patrón de obtención de

mismo. sienten muy desilusionados o abandonados, pue- placer a partir del malestar. Este patrán forma la base
"§ continuum de las personalidades narcisista y límite:
Según Kohut, la patología durante el desarro- den parecer depresivos tras un examen superfi- & para el posterior cuadro clínico... del «coleccionista de
llo narcisista surge como consecuencia de erro- cial, pero de manera latente sienten una profun- Los pacientes límite tienen graves dificultades para
da ira y un resentimiento vengativo. .;.: injusticias"...

oz
res en la integración de las dos esferas principa- mantener transferencias Sí mismrrobjeto estables, así Estas personas son básicamente caractere$ narci-
les de la maduración, "la grandiosidad del Sí El narcisismo ha adquirido su status preemi- como un sentido de coherencia del Sí mismo...
!/) sistas-masoquistas y su análisis revela una y otra vez
!/)
mismo» y "la imagen idealizada de los padres». nente y ha ejercido una gran fascinación intelec- « Los pacientes con trastornos narcisistas de la perso- que utilizan las defensas narcisistas de grandiosidad
:¡
Estos niños, al enfrentarse con los impedimentos tual en los círculos psicoanalíticos. Parece que el nalidad en el extremo suPerior del continuum son y merecimiento para desviar las tendencias masoquis-
418 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonaJes Capítulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egoísta 419

tas hacia la humillación y el perjuicio de sí mismos. expuesto, su visión refleja también uno de los dos Los pacientes con alteraciones narcisistas refieren de los demás sobre la base de la orientación hacia sí
antecedentes en los que han reaccionado con hostili- mismo...
(Pág. 314). orígenes de la patología narcisista propuestos
por Freud en uno de sus primeros escritos sobre dad y susPicacia frente a la percepción de la envidia Estas personas se sienten más seguras cuando son
Con respecto a las limitadas formulaciones el tema (Freud, 1914). Al abordar el papel de la ajena. Creen que debido a esta envidia los otros pre- independientes... El narcisista pone... distancia entre él
descriptivas de la personalidad narcisista del indulgencia excesiva (más que la frustración) en tenden perjudicarles, sabotear su trabajo, minusval(}- y los otros: quiere ser independiente y suPerior a «los
DSM, Cooper y Sacks (1991) afirman: la infancia, MiIler reconoce que las personas que rar sus logros, criticarlos a sus espaldas... Pueden otros». La dependencia se percibe como algo terrorífico
se convierten en narcisistas no fueron amadas devaluar o sentir desprecio por muchas personas, pero (Pág.332).
Las características diagnósticas son una caricatura por sí mismas, sino que sirvieron para satisfacer sobre todo por quienes ellos creen que han sido traici(}- El segundo grupo de... pacientes... son aquellos cuya

y no un cuadro clínico. La cuestión fundamental es el los deseos paren tales y el deseo no correspondi- nados o desilusionados y hacia quienes muestran acti- visión de sí mismos ha sido suavemente frustrada.

conflicto de la autoestima como defensa de la inflación do de glorificación de sus padres, y no obtuvie- tudes permanentes de desagrado o rechazo (Págs. 114 Suelen referir la sintomatología más variada y aprensi-
del Sí mismo. Esta fragilidad es más o menos lábil, o se ron la aceptación emocional genuina necesaria Y 115). va... La impresión superficial de depresión o dependen-
convierte en más o menos patológicamente poco realista para desarrollar un auténtico sentido del Sí cia es engañosa. La exploración psicológica o la percep-

según amenace la autoestima y estén presentes las repre- mismo. En el entorno familiar experimentaron Otro perspicaz teórico contemporáneo, Stone ción clínica revelan que estos pacientes no están tan
sentaciones del Sí mismo en forma de critica, de tareas una acusada sensación de soledad. Como conse- (1993), amplía la diferenciación entre los distin- ansiosos o deprimidos como parece. Lo que resulta más
que superan las propias capacidades, etc. cuencia, estos niños interactúan consigo mismos tos bagajes y estados psíquicos de los narcisistas: evidente es una preocupación narcisista por sus propias

Estos pacientes suelen poseer un sistema ético poco de forma narcisista y pierden su capacidad de res- reacciones y sus propias sensibilidades. La causa que
fiable, no en el sentido de tener la intención de explotar puesta empática y su espontaneidad social, lo que Curiosamente, los rasgos narcisistas pueden desa- suele preciPitar su petición de consulta es un cambio de
rrollarse como desviaciones en ambos sentidos, sobre- situación vital que les produce frustración o amenaza
a los demás, sino en cuanto a la necesidad de ocultar debe ser compensado con fantasías de logros y
aclamaciones grandiosas. No obstante, conseguir protección o descuido, de un ideal previo, es decir, a su orgullo (Pág. 335).
sus imperfecciones y mantener en secreto sus defectos.
Los caracteres narcisistas también suelen presentarIre- el reconocimiento público no es lo mismo que partir de expectativas demasiado o mínimamente ele-
cuentes tendencias paranoides que surgen
nuevamente lograr el amor genuino, por lo que tales triunfos vadas. La contemplación excesiva de un niño... puede Diversos teóricos de orientación interpersonal
de la necesidad de ocultar sus imperfecciones. La nece- sólo aportan una pequeña aceptación del Sí dar lugar a... sentimientos de superioridad, de estar han seguido la perspectiva de Leary para elabo-
mismo y provocan que el narcisista envidie a destinado a la grandeza... No obstante, los sentimien- rar valiosos modelos de diferentes trastornos de
sidad de sentirse perfectos se incluye en el cuadro en
forma de grandiosidad como caracteristica manifiesta quienes poseen una vida interna más genuina- tos compensatorios de naturaleza similar surgen tam- la personalidad. Cabe destacar a Loma Benjamin
(Pág.3). mente completa. bién como consecuencia de la indiferencia o negligencia (1993a), que ha formulado un complejo análisis
Mediante una serie de escritos particularmen- parentales, ya que en esta situación el niño desarrolla del carácter narcisista. En su último trabajo expo-
un excesivo deseo de «importancia» con el fin de soste- ne:
El analista francés Grunberger (1979) atribu- te perspicaces, Akhtar y Thomson (1982) han
ye la sensación de omnipotencia y autosuficien- intentado agrupar la dispersa literatura sobre el ner su propia valía en ausencia del habitual apayo
parental. Mientras que el niño excesivamente contem- Existe una extrema vulnerabilidad a la crítica o a
cia absoluta al período fetal: narcisismo en un perfil con facetas múltiples que
incluya tanto sus características manifiestas como Plado se ve a sí mismo como mejor de lo que realmente la posibilidad de ser ignorados, junto a un intenso

La hiPótesis que propongo se basa en la premisa del las encubiertas dentro de seis áreas de funciona- es, el niño que ha sido descuidado presenta un cuadro deseo de amor, apayo y deferencia por parte de los
miento psicosocial. En su obra de 1992 Akhtar dual: un sentido externo de especialidad (compensat(}- demás. La posición más básica incluye el amor no con-
estado de regocijo prenatal, que es la fuente de las dife-
señala que los narcisistas parecen grandiosos, ria) que encubre una sentido interno de minusvalía tingente por el Sí mismo y el presunto control de los
rentes formas de narcisismo. Aunque suelen manifes-
tarse de formas diversas, todas las variantes tienen un explotadores, seductores y con una capacidad de (Pág. 260). demás. Si se pierde el apayo o existe alguna evidencia

común denominador que siempre se remite al mismo ori- expresión clara. Sin embargo, de manera encu- de imperfección, el concepto del Sí mismo se degrada

gen prenatal (Pág. 12). bierta son dubitativos y envidiosos, se sienten cró- Existen varias perspectivas que se centran en hasta una severa autocritica. Estas personas carecen

El estado fetal ha sido descrito en muchas ocasiones nicamente aburridos y son corruptibles e incapa- la personalidad narcisista desde puntos de vista completamente de empatía hacia los demás, los tratan

como de regocijo y como una perfecta homeostasia, sin ces de amar. El formato de Akhtar para la dife- distintos a la orientación psicoanalítica clásica, con desprecio y mantienen el Sí mismo contra viento y

necesidades, ya que éstas son satisfechas automática- renciación entre lo manifiesto y lo encubierto es entre las que cabe destacar a teóricos interperso- marea (Pág. 147).

mente y, por tanto, no pueden ser concebidas como extremadamente útil, dada la disparidad existen- nales como Leary y Benjamin, cognitivos como [El narcisista] espera recibir todo lo que desee, al
tales... Este estado puede proporcionar las bases para te entre los narcisistas, entre sus presentaciones Beck y cols. (1990) y del aprendizaje social como margen de lo que piensen los demás. Esto no incluye el

ciertas elaboraciones que aparecen después como estados del Sí mismo y sus dudas intrapsíquicas. g Millon (1969, 1981, 1990). Expondremos en pri- engaño activo, sino que es una consecuencia de la
narcisistas distintivos en la medida en que sean experi- Otra de las importantes contribuciones al ~ mer lugar a los investigadores que creen que el creencia de que «se lo merece». Por ejemplo, el narcisis-

mentadas en suforma «pura», es decir, sin conflictos (o estudio de la personalidad narcisista es la de ~ comportamiento interpersonal subyace a este ta no intentará timar a una «vieja dama» para qui-
Gunderson (1983; Gunderson y Ronningstam, ~ trastorno. tarle los ahorros de su vida, pero, si ésta se los ofrece, los
sin culPa) (Pág. 14).
1991, Gunderson, Ronninsgstam y Smith, 1991). 1 Timothy Leary (1957), discípulo de Horney y aceptará como un regalo sin reflexionar sobre las conse-
La omniPotencia mágica, la persistencia de la aut(}-
nomía y la autoestima (en su forma positiva o negati- Con el fin de resumir las características del nar- Jj otros teóricos de la escuela interpersonal, amplió cuencias que esto pueda tener sobre la anciana.

va) suelen ser características del narcisista. El feto es cisista, incluye varios criterios (Gunderson y ~ sus conceptos hasta lo que denominó «el ajuste Esperará una gran dedicación, implicación y ejecuci(}-
"~ mediante la competición». Leary describe este nes heroicas de sus asociados, sin reflexionar sobre el
literalmente omniPotente y soberano (en su universo, Ronningstam, 1991):
que es para él uno y verdadero), es autónomo y no con(}- "g. patrón como exponente de un narcisismo com- impacto de este patrón sobre sus vidas (Pág. 150).

ce a nadie más que a sí mismo. (Pág. 15). Los pacientes narcisistas suelen tener talento y ~
...
petitivo y con una gran autoconfianza:
pasan por Períodos prolongados de éxito académico o .. Beck y Freeman (1990b) contribuyen al aná-
ui
MiIler (1981) ha formulado elocuentemente laboral, o de logros creativos, que suelen ser el origen de Z
En su forma extrema más desadaptativa, se con- lisis de la personalidad narcisista desde un
o punto de vista cognitivo. Respecto al distorsio-
una reflexiva caracterización del mundo interno su sentido de superioridad. También es la razón por la u¡ vierte en un sujeto pagado de sí mismo, egoísta y exp/(}-
u¡
de los narcisistas que es similar a las de Andreas- que suelen acudir más a consultas privadas que a ins- ... tador. En estos casos, la autoconfianza y la indepen- nado sistema de creencias de estas personas,
::!!
Salome (1921) y MiIlon (1969). Como ya se ha tituciones, hosPitales... o dencia adaptativas se exageran y conllevan un rechazo proponen:
420 Parte 111Personalidades con problemas interpersonales Capitulo 11 Trastomos narcisistas de la personalidad: el patrón egorsta 421

Las creencias nucleares narcisistas son: «Puesto para la derivación de la constebción comporta- 2. Explotaci6n interpersonal (p. ej., da por senta- ridos en cuatro ámbitos clínicos principales.
que soy especia~ merezco licencias, privilegios y pr~ mental que caracteriza el patrón clínico narcisista. do que cuenta con los tkmás Y los utiliza para conseguir Como en los restantes trastornos de la personali-
gativas especiales., «Soy superior a los demás Y ellos Esta formulación, no concebida en términos de sus propios deseos; esperafavores y status especiales sin dad descritos en anteriores capítulos, el ámbito
deben ser conscientes de eso., «eEstoypor encima de las regresión libidinoso o de decepciones frente a pro- asumir responsabilidacles recíprocas). interpersonal prevalece con cinco criterios: es
normas». genitores omnipotentes, es relativamente sencilla: 3. Expansividad cognitiva (p. ej., presenta fanta- interpersonalmente explotador, como lo demues-
Sus principales estrategias consisten en hacer todo lo refiere el origen del estilo narcisista a sobrevalora. sías inmaduras y una imaginaci6n indisciplinado; la tra el habitual sacar provecho de los demás para
que puedan para reforzar su status superior y ensan- ciones poco realistas de los padres sobre la valía del realidad objetiva lo limita mínimamente, se toma exce- alcanzar sus propias metas; carece de empatía: es
char sus dominios personales. Así pues, persiguen la niño; es decir, a la creación de una autoimagen sivas libertacles y suele tergiversar las cosas para res- reacio a reconocer o identificarse con los senti-
gloria, la riqueza, la posici6n, el poder y el prestigio sobrevalorada insostenible en el mundo externo. taurar la autoilusí6n. mientos y necesidades de los demás; envidia con
cuma forma de reforz.ar continuamente su imagen Incapaces de satisfacer la ilusión parental interna- 4. Temperamento despreocupado (p. ej., manifies- frecuencia a los demás o cree que los demás le envi-
«suPerior.. lizada de su propia valía, los narcisistas mostrarán ta un aire general tU indiferencia e imperturbabilidad; dian a él; exige una admiración excesiva (p. ej.,
Su principal afecto es la ira, que aparece cuanclo las una amplia gama de comportamientos que carac- excepto cuanclo se ve amenazada su confianz.a narcisis- busca cumplidos, está preocupado por lo favora-
otras personas no les dispensan la admiraci6n o el res- terizan este síndrome de la personalidad. ta, se muestra frío y no impresionable o animosamente ble de la opinión ajena); es muy pretencioso, y en
peto que creen merecer, o cuanclo los estorban de cual- En su primer trabajo, Millon especifica los cri. optimista). este sentido tiene expectativas irrazonables de
quier manera. No obstante, si se frustran sus estrate- terios para la personalidad narcisista en los 5. Conciencia social tUficiente (p. ej., refiere estar recibir un trato de favor especial o de que se cum-
gias, son propensos a deprimirse (Pág. 50). siguientes términos: por encima tU las reglas convencionales tU convivencia, plan automáticamente sus deseos. Cabe destacar
El narcisista puede ser conceptualiz.ado como provi- las considera superficiales o inaplicables a su persona; dos caracteristicas del ámbito de la autoimagen:
niente de una combinaci6n de esquemas disfuncionales Las caracteristicas clínicas citadas anteriormente
revela una descuidado falta de atenci6n por la integri- tiene un grandioso sentido de auto importancia
sobre el Sí mismo, el munclo y el futuro. Las primeras sugieren las siguientes caracteristicas primarias del dad personal y se muestra indiferente hacia los derechos (p. ej., exagera los logros y las.capacidades, espera
bases de estas esquemas se sientan mediante mensajes patr6n pasivo-independiente: afectividad elevada tU los tkmás). ser reconocido como superior, aunque sus logros
directos e indirectos de los padres, hermanos y otras per- (animoso, optimista y descuidaclo), expansividad cog- no son proporcionados); cree que es «especial» y
sonas significativas, y a partir de la experiencias que nitiva (imaginaci6n sin límites, racionalizaci6n super- En 1977 se introdujeron algunas revisiones único y que sólo puede ser comprendido por o
moldean las creencias sobre la singularidad personal y ficial), autoimagen admirable (egocéntrico, elevado menores a las anteriores características, que relacionarse con otras personas (o instituciones)
la autoimportancia... Los narcisistas se ven a sí mis- autoconfianz.a) y explotación interpersonal (pre- resultaron en la recomendación de los siguientes especiales o de alto status. También es de destacar
mos como especiales y excepcionales, y encuentran justi- suntuoso en cuanto a las expectativas de consideracio- criterios: el criterio del ámbito cognitivo: está preocupado
ficado el centrarse exclusivamente en las gratificaciones nes especialesy buena voluntad) (Pág. 263). por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez,
personales; esperan admiraci6n, deferencia y sumisi6n A. Autoestima sobrevalorado (p. ej., exagera los belleza o amor imaginarios (este criterio también
por parte de los otros, y sus expectativas sobre el futuro Los siguientes extractos presentan algunas de logros y las capacidades, muestra una pretenciosa segu- puede ser indicativo de un mecanismo de defen-
se centran en la realizaci6n de grandiosas fantasías. Al las características y los criterios diagnósticos ridad en sí mismo). sa). En último término se especifica un criterio
mismo tiempo, carecen de creencias sobre la importancia extraídos por Millon en 1975 como esquema de B. Explotaci6n interpersonal (p. ej. utiliza a los comportamental: presenta comportamientos o
de los sentimientos ajenos. Su comportamiento se ve trabajo para el subcomité de la personalidad del demás para satisfacer sus deseos, espera recibir favores actitudes arrogantes o soberbios.
afectado por déficit de cooperación e interacci6n social DSM-III: sin asumir responsabilidades recíprocas). Finalmente, volvamos a la caracterización de
recíproca, así cuma por demandas y autoindulgencia C. Imaginación expansiva (p. ej., muestra fanta- la personalidad narcisista según el esquema eco-
excesivas, y en ocasiones por comportamientos agresivos Este patr6n se caracteriza por un senticlo hinchado sías inmaduras e indisciPlinadas, suele tergiversar las lógico de MilIon y su modelo evolutivo de polari-
(Pág.238). de la propia valía, un aire de desdeñosa imperturbabi- cosas para restaurar las autoilusiones). dades, tal y como se describe en la figura 11-1. Lo
lidad y una benigna indiferencia frente a las responsa- D. Imperturbabilidad desdeñosa (p. ej., se mues- más destacable del estilo adaptativo del narcisista
En su esfuerzo por identificar las dimensiones bilidades compartidas y al bienestar tU los otros. tra indiferente y fríamente imperturbable excepto si se es la primacía de las polaridades pasividad/ aco-
de rasgos subyacentes a los principales trastornos Considera indudable un status especial del Sí mismo y amenaza su confianz.a narcisista). modación y Sí mismo/individuación. Ejemplifica
de la personalidad, los teóricos de los cinco fac- es muy poco consciente tU que su comportamiento explo- E. Conciencia social tUficiente (p. ej., está por la focalización narcisista en el Sí mismo como
tores Costa y Widiger (1993) exponen la siguien- tador sea desconsiderado y presuntuoso. Los déficit en encima tU las normas tU convivencia, no tiene en cuen- centro de la propia existencia y una indiferencia
te combinación de características en la personali- cuanto a los logros conseguidos y la irresponsabilidad ta la integridad personal y los derechos de los tkmás). similar hacia los demás (educación). El narcisista
dad narcisista: social son justificados y mantenidos por una jactancio- ~ no es capaz de desarrollar la motivación y las
sa arrogancia, fantasias expansivas, racionalizaciones ~ Las característicasfundamentalesde estoscri- habilidades necesarias para suscitar la atención
El narcisista se caracteriza principalmente por ras- superficiales y francas tergiversacianes. Las amenazas ~ terios, modificadas en ciertos aspectos como la ajena debido a un desarrollo inusual, en el que
gos de grandiosidad, pretensi6n,
ci6n, lo que, destU la perspectiva
arrogancia y explota-
del modelo tU cinco
graves a su autoestima
ciones de la imperturbable
pueden provocar
compostura
graves altera-
que le caracteri-
¡ especificación de los síntomas producto de la los otros sobrevaloran su valía prestándole aten-
ción y tributo incondicionalmente. Para los nar-
factores, se evidencia por una baja afiliaci6n. El narci- za. DestU la adolescencia o la juventud presenta al .~ amenaza a la autoconfianza en si mismos (p. ej.,
$¡ ira, humillación, minusvalía y sentimientos de cisistas es suficiente ser quienes son, creen que
sista no es particularmente
neuroticismo) ni ftsicamente
hostil (que es una faceta
agresivo. Las
del
diferentes
menos tres tU las siguientes caracteristicas
grado que el resto tU las personas,
en mayor
caracteristicas que no
~ vacío), sirvieron como guía para la versión final. no deben hacer nada, no deben hacer méritos
.~ El DSM-III-Rsiguió con bastante fidelidad los para suscitar signos de admiración y estima. Por
facetas de la baja afiliaci6n son la explotación, la pre- se limitan a períoclos discretas y no son necesariamente i criterios del DSM-III, aunque se añadió un ítem tanto, los narcisistas son pasivos, ya que esperan
sunci6n, el egocentrismo y la arrogancia, aspectos que desencadenadas por acontecimientas vitales estresantes. ~ referido a la presencia de sentimientos de envidia. que el resto del mundo cumpla sus órdenes sin
describen claramente a la persona narcisista (Pág. 48).
l. Autoimagen sobrevalorado (p. ej., muestra
~ Como ya se ha dicho, la CIE-lO no incluye un ningún esfuerzo por su parte.
oj. Trastorno narcisista de la personalidad en su Mientras que los narcisistas asumen que los
En sus primeras formulaciones de la teoría del una seguridad en sí mismo pretenciosa y exagera los ~ taxonomía. demás les favorecerán sin que ellos deban esfor-
aprendiz<ye biosocial de la patología de la perso- logros y los talentos; suele ser visto por los demás como ~ El DSM-IVsigue la tradición de diversos crite- zarse, las personalidades antisociales presumen
nalidad, Millon (1969) ofrece una base distinta egocéntrico, altanero y arrogante). ~ rios diagnósticos y agrupa los nueve atributos refe- lo contrario. En el sujeto antisocial la polaridad
422 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
PROTOTIPO NARCISISTA para la observación y caracterización de los ras-
gos del Trastorno narcisista de la personalidad.
Potenciación Preservación
(placer) (dolor)
Ámbitos de diagnóstico prototipicos
Acomodación Modificación La exposición empezará con las característi-
(pasiva) (activa) cas típicas de la personalidad narcisista organi-
zadas según el formato de ocho ámbitos clínicos
(v. tabla 11-1 y fig. 1I-3).
Individuación Educación
(Si mismo) (otros)
Comportamientoobservable:arrogante
No es raro que los narcisistas se comporten de
c::::.J Débil en la dimensión de la polaridad forma arrogante, suficiente y desdeñosa. También
_
c::J
Fig. 11-1.
Medio en la dimensión de la polaridad
Fuerte en la dimensión de la polaridad
StatUsdel prototipo de la personalidad nar-
tienden a sentirse por encima de las normas de
convivencia. Las responsabilidades sociales recí-
procas les parecen inaplicables a sí mismos y su
comportamiento refleja despreocupación por
cisista según el modelo de la polaridad de Millon.
cuestiones de integridad personal e indiferencia
hacia los derechos de los demás. Cuando no se
actividad/modificación prevalece,porque aquél enfrentan con situaciones humillantes o estresan-
está convencido de haber sido maltratado y tes, los narcisistas se comportan socialmente de
minusvalorado. Debe arrebatar activamente a los
forma tranquila y seguros de sí mismos. Algunas
demás lo que cree que nunca le será otorgado; personas ven en su aparente despreocupación
los demás nunca dan nada voluntariamente.
satisfacción consigo mismos un signo de confiada
Mientras que los narcisistas esperan que los ecuanimidad. Otras personas responden de forma
demás les apoyen por propia voluntad, los anti- mucho menos favorable. Para estos últimos, tales
sociales no esperan nada y, por tanto, deben
comportamientos reflejan inmodestia, presuntuo-
tomar por sí mismos lo que desean. sidad, pretenciosidad y una forma altanera, cIasi&-
La figura 11-2 ofrece un útil resumen de los ta, presumida y arrogante de relacionarse. Los nar-
principales autores que han contribuido a lo cisistas parecen carecer de humildad y son franca-
largo de la historia a la definición del Trastorno mente egocéntricos y egoístas. Suelen, aunque no
narcisista de la personalidad. a sabiendas, explotar a los demás, tomarse excesi-
vas confianzas y esperar que les sirvan sin ofrecer
o CARACTERisTICAS CLiNICAS .nada a cambio. La mayoría de las personas creen
que su elevado autoconcepto es gratuito, pues los
Igual que en las seciones anteriores, intenta- narcisistas adoptan un aire engreído y de superio-
remos ofrecer una amplia gama de perspectivas ridad sin que nada sustancial lo justifique.
//
Waelder Relch
I
Contemporánea
(192S) (1933)
Fenichel
/
A. Reich
/
Kernberg
1970
/
Cooper \
(1945) (1960) (1967) (1981)
Fig. 11-2. Revisión histórica de los autores que más contribuyeron al trastorno narcisista de la personalidad.
Capitulo 11 Trastomos narcisistas de la personalidad: el patrón egorsta 423
Tabla 11-1. Ámbitos clinicos Campartamiento interpersonal: explotador
del prototipo narcisista
Como ya se ha mencionado, los narcisistas
Nivel comportamental creen merecer y esperan favores especiales sin
(F) Expresivomentearrogante.Se comporta de forma asumir responsabilidades recíprocas. No sólo
arrogante, altanera,pomposa y desdeñosa,se siente carecert de empatía, sino también se toman exce-
por encima de las normas de convivenciay lascalifica sivas confianzas sin ningún reparo y utilizan a los
de superficiales o inaplicables a sí mismo; muestra una demás para satisfacer sus propios deseos.
descuidada falta de atención por la integridad perso- Desafortunadamente para ellos, deben adaptarse
nal y una indiferencia presuntuosa hacia los derechos a vivir en un mundo compuesto por otras perso-
de los demás
(F) Interpersonalmente explotador. Carece de empatla, nas. No importa lo prioritarias que sean sus fan-
tasías, han de relacionarse y tratar con todas las
cree merecer y espera favores especiales sin asumir
responsabilidades reclprocas; se toma excesivas con- complicaciones y frustraciones incluidas en las
fianzas sin ningún reparo y utiliza a los otros para for- relaciones reales. Por otra parte, no importa lo
talecer el sr mismo y satisfacer sus deseos satisfactorio que sea el reforzarse a uno mismo, lo
Nivel fenomenológico
(F)Cognitivamente expansivo. Posee una imaginaci6ndesen-
más gratificante es disponer el entorno de mane-
ra que los demás también contribuyan al aplauso.
Fiel a su estilo, el narcisista intentará conseguirlo
frenaday está enfrascadoen inmadurasy autoglorifi- con el menor esfuerzo y reciprocidad por su parte.
cantesfantasiasde éxito,bellezao amor;se ajustamini-
rnamente a la realidad, se concede licencias en cuanto a A diferencia de la personalidad dependiente, que
los hechos y suele mentir para mantener sus ilusiones debe someterse y ceder para suscitar recompensas,
(E.)Autoimagenadmirable.Cree que es una persona de o del histriónico, que se ha de mostrar y compor-
mérito, especial--si no única-, que merece una tar atractivamente para conseguir el elogio ajeno,
granadmiraci6n.y se comporta de forma grandiosa y los narcisistas suelen contribuir poco o nada a la
y con una gran confianza, a menudo sin logros significa- devolución de las gratificaciones que buscan. De
tivos; tiene un elevado concepto de sr mismo a pesar hecho, algunos narcisistas asumen que los otros se
de ser visto por los demás como egocéntrico, des- sentirán -honrados» de relacionarse con ellos y
considerado y arrogante que recibirán tanto placer al otorgarles atención y
(E) Representacionesobjetalesartificiales.Representaciones
favores como ellos al aceptarlos.
intemalizadas compuestas en mayor medida de lo nor-
No debe sorprender que la presunción y la
mal por recuerdos ilusorios y cambiantes sobre relacio-
confianza absolutas que emanan del narcisista su&-
nes pasadas; los impulsos y conflictos inaceptables son
rápidamente remodelados en cuanto surge la necesidad citen admiración y obediencia. Por otra parte, los
narcisistas suelen evaluar a quienes les rodean y
Nivel intrapsíquico rápidamente se disponen a adiestrar a los más
(F)Mecanismode rocionalización. Se engañaa sr mismoy susceptibles de honrarlos; por ejemplo, a menu-
tiende a elaborar razones plausibles para justificar su do seleccionan a una pareja dependiente
egocentrismo y su comportamiento socialmente des- será reverente, solícita y servil sin esperar nada a
que
considerado; encuentra coartadas para situarse en la cambio excepto fortaleza y garantías de fideli-
mejor posici6nposiblea pesar de los evidentes obs-
táculos o fracasos dad. El estilo interpersonal narcisista necesita
(E.)Organizaciónespúrea.Las estruCturas morfol6glcas que la buena fortuna le asista sin reciprocidad.
que subyacen a las estrategias defensivas y de afron- Puesto que estos individuos creen merecer todo
tamiento tienden a ser débiles y transparentes, pare- lo que deseen y han conseguido que los otros les
cen más sustanciales y organizadasde lo que son en proporcionen un bienestar que no se han gana-
realidad;la regulaci6nmarginalde los impulsos.la do, tienen pocos motivos para variar su habitual
mrnimacanalizacl6nde las necesidadesy la creaci6n comportamiento presuntuoso y explotador.
de un mundo interno en el que se descartanlos con-
flictos sirvenparala rápidajustificaci6n de los errores
Estilo cagnitivo: expansivo
y la reafirmaci6n de la autoestima
La mayoría de los narcisistas muestran una
""
~ Nivel biopsiquico
.[ (E)E.stadode ánimodespreocupado.Manifiestaun aire gene-
imaginación desenfrenada y parecen estar absor-
tos en fantasías inmaduras y autoglorificantes
8 ral de indiferencia, ImpertUrbabilidad y fingida tranquili- éxito, belleza o amor. Aunque no llegan a tener
de
2000
Gunderson
(1991)
.f
.c
.;
zo
dad; parece de una frialdadno impresionableu optimis-
ta a ultranza, excepto cuando se ve amenazada su con-
fianza narcisista, momento en el que aparecenbreves
ideas delirantes, se ajustan mínimamente a la rea-
lidad. También se conceden licencias en cuanto
Akhtar a los hechos, coloreándolos e incluso mintiendo
(1982) (J) muestrasde ira, vergüenza o sentimientos de vado
(J)
para mantener sus ilusiones sobre su propia valía.
~
o F. ámbito funcional; E. ámbito estrUctUral. Los narcisistas son cognitivamente expansivos.

424 Parte 11I Personalidades con problemas interperson~les
PROTOTIPO NARCISISTA
Fig. 11-3. Configuraci6n de los ámbitos personol6gicos
Ponen pocos límites tanto a sus fantasías como a
sus racionalizaciones y dan rienda suelta a su ima-
ginación al margen de la realidad o de los puntos
de vista ajenos. Tienden a exagerar sus capacida-
des, a transformar los fracasos en éxitos y a cons-
truir largos e intrincados razonamientos que
sobrevaloran su valía o justifican que lo que sien-
ten es lo conveniente, depreciando rápidamente
a cualquiera que se resista a aceptar o realzar su
autoimagen.
Autoimagen: admirable
Los narcisistas piensan que su demanda de
privilegios especiales está justificada y son poco
conscientes de que sus comportamientos pueden
ser objetables e incluso irracionales. Creen que
son personas especiales, si no únicas, dignas de
una gran admiración. Es bastante frecuente que
se comporten de forma grandiosa y con una gran
confianza, lo que no suele ir acompañado de
logros significativos. Aunque esperan ser consi-
derados personas de mérito, la mayoría de ellos
son vistos por los demás como individuos ego-
céntricos, desconsiderados y arrogantes. Su
autoimagen consiste en que son personas supe-
riores, «especialísimaso, que merecen derechos y
privilegios inusuales. Esta visión de su valía está
tan firmemente anclada en sus mentes, que rara
vez cuestionan su validez. Por otra parte, cual-
,...
más relevantes del prototipo narcisista.
quiera que les falte al respeto es contemplado
con desprecio y desdén.
No es dificil imaginar por qué sus comporta-
mientos les resultan tan gratificantes. Al tratarse
con tanta condescendencia, al imaginarse su pro-
pia destreza, belleza e inteligencia, y al poner de
manifiesto sus «obvias» superioridades y talentos,
obtienen por autorrefuerzo las recompensas que
la mayoría de la gente debe esforzarse en conse-
guir mediante logros genuinos. Los narcisistas no
necesitan depender de nadie que les procure gra-
tificaciones, siempre se tienen a sí mismos para
«mantenerse al abrigo».
Representaciones objetales: artificial
Las representaciones internalizadas de las
experiencias anteriores están firmemente ancla-
das y sirven de plantilla para la evaluación de las
experiencias vitales nuevas. En el caso de los nar-
cisistas, estas representaciones objetales se com-
ponen de recuerdos ilusorios y cambiantes en
mucha mayor medida de lo normal. Las relacio-
nes pasadas problemáticas son redefinidas con
rapidez para que parezcan enteramente conso-
nantes con su elevado sentido de valía. Los
impulsos inaceptables y las evaluaciones negati-
vas se transforman de inmediato con el fin de
permitirles mantener su artificial imagen de sí
mismos y de su pasado. Afortunadamente para
Capítulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egolsta
ellos, muchos narcisistas han llegado a la creen-
cia, inducidos por sus padres, de que son irremi-
siblemente perfectos y dignos de amor a pesar de
lo que hagan o de lo que piensen. No obstante,
una existencia tan idílica no puede durar, el
mundo circundante raras veces es tan benigno y
condescendiente. En consecuencia, el narcisista
debe transformar los aspectos menos aceptables
de su pasado para que sean consistentes con lo
que desea, al margen de los hechos.
jado a utilizar la proyección como mecanismo de
Mecanismos de defensa: racionalización/fantasía
¿Qué sucede si el narcisista no tiene éxito, si
debe enfrentarse con fracasos personales y humi-
llaciones sociales? ¿Qué sucede si los aconteci-
mientos derriban su mundo ilusorio de eminen-
cia y superioridad? ¿Cómo se comporta, qué
mecanismo utiliza para curar sus heridas?
Mientras aún confian en sí mismos, los narci-
sistas se engañan con gran facilidad, encuentran
razones plausibles que justifiquen su egocentris-
mo y sus comportamientos sociales desconsidera-
dos. Con su aire de arrogancia, los narcisistas son
excelentes racionalizado res de sus dificultades y
encuentran coartadas que los sitúan en posicio-
nes favorables a pesar de los evidentes obstáculos
o fracasos.
Si las racionalizaciones fallan, suelen sentirse
rechazados, avergonzados, y experimentan senti-
mientos de vacío. Los narcisistas disponen de
pocos recursos aparte del solaz en la fantasía. A
diferencia de la personalidad antisocial (descrita
en el cap. 12), la mayoría de los narcisistas no
han aprendido a ser implacables, competitiva-
mente asertivos y agresivos cuando se ven frustra-
dos. Tampoco han aprendido las estrategias
seductoras del histriónico para solicitar recom-
pensas y protección. Si fracasan en la consecu-
ción de sus objetivos y no saben qué hacer, tien-
den a volverse hacia sí mismos en busca de bien-
g estar y consuelo.Esen talesocasionescuandosu
~ enorme capacidad para la imaginación entra en
~ juego. Estos procesos superficiales les permiten
~ crear un mundo fantástico en el que pueden
~ redimirse y recuperar su orgullo y status. Dado
~ que los narcisistas no están acostumbrados al
~ autocontrol ni a las pruebas de realidad, su ima-
~ ginación vaga libremente para maquinar intrin-
i
15 cadas
Lo resoluciones a sus no
que el narcisista dificultades.
es capaz de resolver
~ mediante la fantasía es simplemente reprimido,
en. eliminado de la conciencia. Como ya se dijo, los
~ narcisistas inventan coartadas, excusas y «prue-
~ baso que parecen plausibles y consistentes, y lle-
~ gan a convencerse de su talla y perfección.
425
Ofrecen racionalizaciones prácticamente insoste-
nibles, aunque con menos confianza y autoridad.
No obstante, pueden no haber aprendido nunca
a manejar el engaño público, ya que siempre dije-
ron e hicieron lo que quisieron al margen de lo
que pensaran los demás. Por tanto, estas raciona-
lizaciones pobremente concebidas tal vez no les
proporcionen alivio y, lo que es más grave, pue-
den suscitar el escrutinio y el desprecio de los
demás. En estas ocasiones, el narcisista es empu-
defensa, así como para empezar a construir lo
que posteriormente serán ideas delirantes primi-
tivas.
Organización
morfológica:
espúrea
Los narcisistas sufren pocos conflictos; su
pasado les ha proporcionado, quizás en dema-
sía, elevadas expectativas y mucho apoyo. En
consecuencia, tienden a confiar en los demás y
a esperar que las cosas les funcionen. Como se
detallará en un apartado posterior, esta visión
optimista de la vida se basa en una serie de
experiencias tempranas inusuales que rara vez
se repiten.
La organización estructural del mundo inter-
no del narcisista con la que se enfrenta a la vida
tiende a ser bastante débil y transparente. Desde
un punto de vista superficial, podría asumirse
que la organización de su personalidad es más
sustancial y dinámica de lo que realmente es.
Debido a la mala dirección de sus experiencias
tempranas (p. ej., es cierto que los narcisistas no
necesitan esforzarse demasiado para que las
cosas les vayan bien), estas personas nunca han
desarrollado las habilidades internas necesarias
para regular adecuadamente sus impulsos, cana-
lizar sus necesidades o adquirir estrategias de
resolución de conflictos, corrección de errores y
recuperación del sentido de competencia tras
experiencias problemáticas.
A veces la realidad es dura. Incluso las deman-
das rutinarias de la vida cotidiana pueden pare-
cerles molestas invasiones. Tales responsabilida-
des suelen ser vividas como devaluaciones, ya que
se inmiscuyen en la ilusión narcisista de un Sí
mismo casi divino. Los narcisistas fabrican coar-
tadas para evitar las tareas más perentorías, ya
que están convencidos de que lo que creen debe
ser cierto y lo que desean debe serjusto. No sólo
demuestran un considerable talento para racio-
nalizar su desconsideración social, sino que tam-
bién utilizan un gran variedad de otros mecanis-
mos intrapsíquicos con igual facilidad. Sin
embargo, puesto que apenas tienen en cuenta la
426 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
opinión de los demás, sus maniobras defensivas
son transparentes, constituyen un pobre camu-
flaje para el observador perspicaz. Esta dificultad
para ocultarse más eficazmente conuibuye tam-
bién a su imagen arrogante y presumida.
Incapaces de abandonar sus mentiras e incon-
sistencias, y movidos por la necesidad de mante-
ner su ilusión de superioridad, empiezan a vol-
verse contra los demás, culpándoles de sus pro-
pias decepciones, egoísmo e irracionalidades. Es
en estas ocasiones, no muy habituales, cuando la
fragilidad y la patología del narcisista son más evi-
dentes. Pero los -derrumbamientos- de su
estructura defensiva no son muy frecuentes. Lo
normal es que los comportamientos explotado-
res y las maniobras intrapsíquicas resulten muy
adaptativos y les proporcionen los medios nece-
sarios para evitar períodos graves o prolongados
de rechazo o descompensación.
Estadode ánimo/temperamento:
despreocupado
Estimulados por su imaginación, los narcisis-
tas experimentan un completo sentido de bie-
nestar en su vida diaria y muestran una aparien-
cia optimista y un ánimo boyante, exceptocuando
se ha deteriorado su sentido de superioridad. No
obstante, su afecto, aunque basado en distorsio-
nes grandiosas de la realidad, suele ser relajado,
incluso alegre y despreocupado. Presentan un
aire general de indiferencia, de imperturbabili-
dad, de tranquilidad fingida. Sin embargo, si
estalla la burbuja, se produce un rápido cambio
hacia una hiriente irritabilidad y enojo hacia los
demás o hacia repetidas crisis de abatimiento
caracterizadas por sentimientos de humillación y
vacío. Sacudido por estas circunstancias, el narci-
sista suele vacilar entre la ira, la vergüenza y los
sentimientos de vacío.
Variantes del prototipo
Las características narcisistas así descritas pue-
den encontrarse tanto en personas normales
como en niños. Las formas en que se manifiesta
este estilo de personalidad en la edad adulta no
son menos variadas. A continuación describire-
mos las distintas variaciones del prototipo narci-
sista.
Estilosnormales
Con la excepción de los inusualmente afortu-
nados y los cercanos a la realeza, el estilo de per-
sonalidad narcisista puede considerarse un
patrón de comportamiento exclusivo de finales
Capitulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patlÓn egoísta 427
del siglo xx. E incluso durante este período es de un Trastorno narcisista de la personalidad y parte, según nuestra opinión, no es probable que
más o menos distintivo, como han mencionado cuáles son simplemente estilos adaptativos que los niños que son rechazados y sufren abusos, y
escritores como Lasch (1978), de las clases socia- encajan con los modos sociales al uso. No siem- que por tanto, deben volverse hacia sí mismos en
les media-alta y alta de Estados Unidos. En dife- pre es tarea fácil trazar la línea que separa la con- busca de cuidado emocional, evolucionen hacia
rentes conferencias internacionales se ha demos- fianza en uno mismo y la autoestima saludable de un patrón narcisista adulto. Es más probable que
trado que los estilos narcisistas no son muy pre- un sentido vacío y artificialmente hinchado de la se conviertan en antisociales o en evitadores, el
valentes entre la población clínica de la mayoría propia valía. El narcisista no patológico debería primero debido a la ira y a la necesidad de recla-
de los países, lo que es atestiguado por la ausen- evidenciar, además de las características típicas mar lo que se le debe, y el segundo debido al ais-
cia de este trastorno en la CIE-IO. No obstante, de este tipo de personalidad, preocupación social lamiento protector contra futuros ataques y
en las sociedades narcisistas como la nuestra las y empatía interpersonal, un genuino interés en depreciaciones.
actividades diarias se han ido centrando progre- las ideas y sentimientos de los demás y tener con- A pesar de lo dicho, existen distinguidos psi-
sivamente en la consecución de promoción y gra- ciencia del papel que desempeña en las relacio- coanalistas, como P.Kernberg (1989), que siguen
tificaciones personales. Las descripciones que nes interpersonales problemáticas. En los casos el modelo fundamental del trastorno narcisista
siguen reflejan este estilo -normal- de funciona- en que puede hablarse de trastorno observamos de acuerdo con el esquema interpretativo analíti-
miento; el cuerpo de este capítulo incluye sus una persistente insensibilidad hacia los demás, co. Sostienen que los niños con un trastorno nar-
extremos más severos. Oldham y Morris (1990) una explotación social generalizada y una falta cisista muestran muchas de las características
describen al narcisista normal como poseedor de de reciprocidad en las relaciones cotidianas. patológicas encontradas en los narcisistas adul-
-un estilo muy seguro de sí mismo-: tos. Además, estos niños muestran unas interac-
ciones deterioradas con sus compñaeros, una
Síndromes de la in(anda
Los individuos seguros de sí mismos destacan. Son patología del juego y preocupaciones por su
los líderes, las luces que guían, los que captan la aten- En las últimas dos décadas, la literatura sobre autoimagen. Kernberg también pone de mani-
ción tanto en público como en privado. La suya es una el narcisismo se ha incrementado considerable- fiesto que estos niños suelen buscar amigos que
cualidad producto de la preocupación por sí mismos, mente, aunque la CIE-lO no lo ha incluido como no sean especialmente atractivos como medio
del respeto y la confianza en sí mismos: todos los sí mis- trastorno, ya que considera que fuera de Estados para reforzar su autoestima comparativa, obtener
mos que denota la fe en uno mismo y el compromiso con Unidos no posee una prevalencia suficiente que atención y mantener el control.
un estilo propio... Muchos de ellos poseen el carisma justifique un diagnóstico independiente. Igual- Puede ser útil para el lector revisar la exposi-
suficiente para hacer que numerosas personas se adhie- mente, a pesar del incremento de los estudios ción de los síndromes infantiles en los Trastornos
ran a sus objetivos... Súbete a su tren y serás bien recom- teóricos, poco se ha escrito sobre las alteraciones por evitación (cap. 7) y antisocial de la personali-
pensado (Pág. 79). de las distintas variedades del narcisismo. Según dad (cap. 12) a fin de tener una mejor perspecti-
la propia orientación sobre el síndrome (p. ej., si va de las consecuencias evolutivas de las expe-
La siguiente caracterización,denominada el uno se adhiere al cuadro narcisista compensato- riencias tempranas problemáticas.
patrón -afirmativo- en MilIon y cols. (1994), des- rio o a la caracterización del aprendizaje social),
cribe un cuadro similar al precedente que de la descripción de los orígenes y la naturaleza del
nuevo subraya los elementos competitivos y de Subtiposadultas
trastorno pueden ser muy dispares.
seguridad en sí mismo de este estilo de persona- Los que siguen el paradigma psicoanalítico La experiencia clínica y la investigación
lidad: general estarían dispuestos a describir al joven mediante el MilIon Clinical Multiaxial Inventory
narcisista como a un niño rechazado y con pro- (MilIon, 1977, 1987c, 1994a) sugieren distintas
&tas personas se caracterizan por una audacia blemas, que ha tenido que volverse hacia sí combinaciones de personalidad que incorporan
interpersonal que surge de la creencia en sí mismos y en mismo en busca de afecto y aprobación en vez de características narcisistas distintas. La revisión del
sus talentos. Son competitivos, ambiciosos y están segu- depender de los demás para conseguir tal admi- bagaje evolutivo de otras personalidades narcisis-
ros de sí mismos, asumen con facilidad posiciones de ración. Por el contrario, los que optan por el tas confirma las variantes que a continuación se
liderazgv, se comportan de forma autoritaria y directa, y ~ modelo del aprendizaje social describirían entor- describen.
a;
esperan que los demás reconozcan sus cualidades espe- 'ti
"" nos familiares excesivamente indulgentes y dis-
ciales y los atiendan. Además de confiar en sí mismos, .... pensadores de admiración. El verdadero niño
son audaces, listos y persuasivos, y poseen el encanto
El narcisista sin principios
.g narcisista que haga el favor de dar un paso al
suficiente para conseguir que los demás se adhieran a ~ frente. A pesar del anterior comentario pesimis- El narcisista sin princiPios es un subtipo que ha
sus causas y propósitos. En este sentido pueden causar- j sido observado a partir de las dos o tres últimas
ta, no existen razones para dudar de que existen
les problemas su carencia de reciprocidad
tido de merecimiento: la presunción
social y su sen-
de que merecen todo
~ niños que son excesivamente indulgentes consi- décadas en programas de rehabilitación de toxi-
.~ go mismos e interpersonalmente explotadores, cómanos, centros de rehabilitación de menores y
lo que deseen. Por otra parte, sus ambiciones
éxito Y demuestran ser líderes efectivos (Pág. 32).
suelen tener
t -pequeños narcisistas-. Que tales jóvenes eviden-
cárceles. Aunque estas personas suelen tener
"6 cien una patologia psíquica en su infancia tem- éxito y mantienen sus actividades dentro de los
Debido a nuestra orientación cultural domi-
~ prana es discutible. En los primeros años de la límites de la ley, no es raro que inicien trata-
~ vida, una indulgencia y un cuidado paren tal mientos clínicos.
nante hacia la promoción de uno mismo, suele 15 excesivospueden sentar las basespara un eleva- El comportamiento de estos narcisistas se
ser dificil determinar qué rasgos relacionados ~ do sentido de autoestima y una gran seguridad caracteriza por un arrogante sentido de la propia
con la focalización en el Sí mismo son indicativos ~ en sí mismo en las relaciones sociales. Por otra valía, una indiferencia hacia el bienestar de los
428 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
demás y unas maneras sociales fraudulentas e Los narcisistas sin principios son indiferentes
intimidatorias. Son conscientes de que explotan
a los demás y de que esperan reconocimientos y ella, es probable que respondan con una actitud
consideraciones especiales sin asumir responsabi-
lidades recíprocas. Su tendencia a burlarse de las
normas, a implicarse en acciones que amenazan
la integridad personal y a despreocuparse por los
derechos ajenos ejemplifican la deficiencia de su
conciencia social. Compensan el déficit de logros
y las irresponsabilidades sociales con fantasías
expansivas y francas distorsiones de los hechos.
Podríamos describir a estas personas como caren-
tes de Superyo, es decir, con un enfoque de las
relaciones con los demás carente de escrúpulos,
amoral y engañoso. Estos narcisistas son algo más
que simplemente desleales y explotadores, puede
encontrárseles entre los estafadores y los charla-
tanes, y muchos son vengativos y desprecian a sus
víctimas. Las evidentes características del narci-
sista sin principios apoyan la conclusión de que
en estas personas se mezclan características nar-
cisistas y antisociales.
El narcisista sin principios se arriesga volunta-
riamente a sufrir algún peIjuicio y no teme las
amenazas ni las acciones punitivas. Las tenden-
cias maliciosas se proyectan hacia el exterior y
suelen precipitar frecuentes dificultades persona-
les y familiares, así como ocasionales problemas
con la justicia. Suelen sentirse vengativamente
gratificados al humillar y dominar a los demás.
Estos narcisistas funcionan como si no tuvieran
otro principio que el de explotar a los demás en
su propio beneficio. Carecen de un auténtico
sentido de culpa y apenas tienen conciencia
social, son oportunistas y charlatanes que disfru-
tan con el proceso de estafar al prójimo.
Disfrutan jugando con los otros, se burlan de
ellos y les desprecian por la facilidad con que han
sido seducidos. Sus relaciones se mantienen
mientras tenga algo que ganar. Este narcisista
abandona a las personas sin importarle lo que
puedan sentir como consecuencia de sus com-
portamientos irresponsables y desconsiderados.
El narcisista sin principios es similar en
muchos aspectos al histriónico falso. Comparten
un estilo taimado y cándido, repleto de intrigas y
conjuras para manipular a los demás. Sin embar-
go, el histriónico falso persigue la atención y el
afecto, característica no presente en el narcisista,
que está centrado en sí mismo y es indiferente a
las actitudes y reacciones de los otros. El narcisis-
ta sin principios vive a costa de los débiles y los
vulnerables, y disfruta con su consternación y su
ira; el histriónico, por el contrario, busca el res-
peto y el afecto de las personas a las que engaña
durante su persecución de amor y admiración.
a la verdad, de manera que, si se les enfrenta con
de indiferencia desdeñosa. Son habilidosos en
los temas de influencia social, son capaces de fin-
gir un aire de justificada inocencia y son adeptos
a engañar a los otros mediante el encanto y la
elocuencia. Puesto que carecen de sentimientos
de lealtad, pueden intrigar con éxito tras una
máscara de educación y civismo. Su máxima es
engañar a los demás, conseguir poder y explotar-
les -antes de que lo hagan ellos-. Suelen tener
una actitud vigilante, dispuestos a atacar a aque-
llos de quienes desconfia o que pueden ser utili-
zados como cabezas de turco. Algunos de estos
narcisistas intentan dar una imagen de fortaleza
y frialdad comportándose con dureza, arrogancia
y temeridad. Para probar su valor, llegan a provo-
car peligros y castigos que sólo confirman su con-
vencimiento inconsciente de que realmente
merecen ser castigados. Lejos de tener un efecto
disuasor, esto refuerza sus comportamientos
explotadores y carentes de principios.
El narcisista amoroso
La característica distintiva de este subtipo de
personalidad narcisista es una actitud erótica y
seductora, la construcción de un sentido de la
propia valía mediante la implicación de miem-
bros del sexo opuesto en el juego de la tentación
sexual. Existe una conciencia indiferente y una
reserva frente a la verdad y la responsabilidad
social que, si se les hace notar, provoca en el nar-
cisista amoroso una actitud de inocencia.
Aunque totalmente orientadas hacia sí mismas,
estas personas son diestras en las artes de la
seducción social, suelen fingir una apariencia de
dignidad y confianza y tienen una gran habilidad
para engañar a los demás con su conversación
inteligente. Estos narcisistas son especialistas en
seducir, encantar y tentar a los necesitados y a los
simples. Aunque dan rienda suelta a sus deseos
hedonistas y al mismo tiempo persiguen muchos
objetos atractivos, no les gusta la intimidad genui-
na. Más que invertir sus esfuerzos en una sola
persona atractiva, intentan adquirir un lote de
objetos amorosos mediante invariables mentiras
y devaneos entre una relación patológica y otra.
Las características esbozadas sugieren poderosa-
mente que este tipo de narcisista posee muchas
características de las personalidades histriónicas.
Aunque una capacidad razonablemente
buena para las cuestiones sexuales sostiene la
vanidad de muchas personas, narcisistas o no, la
necesidad de demostrar repetidamente la pericia
CapItulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egoísta
sexual es una obsesión preeminente en el subti-
po amoroso. Entre estas personalidades hay algu-
nos cuya interminable persecución de conquistas
sexuales se ve recompensada tan efectiva y fre-
cuentemente como su encantador estilo .prome-
te». Otros, sin embargo, hablan bien y disponen
bien sus cebos hasta que llegan al dormitorio;
maniobran y seducen con aplomo, pero fallan en
la ejecución. En la mayoría de los casos, las explo-
taciones sexuales del narcisista amoroso son bre-
ves, duran desde una tarde hasta unas pocas
semanas.
Algunos narcisistas amorosos temen al sexo
opuesto, temen que se vean cumplidas sus pre-
tensiones y ambiciones y no estén a la altura de
las circunstancias. Su escarceos sexuales y sus per-
secuciones seductoras no son más que simples
maniobras para superar sus profundos senti-
mientos de inadecuación. Aunque parecen de-
sear el afecto de una relación cálida e íntima, sue-
len sentirse inquietos e insatisfechos cuando la
encuentran. Tras haber ganado a los otros, pare-
cen necesitar reanudar la persecución. Lo que les
impulsa es exhibirse seductoramente y así ganar
status narcisista. La consecución de la gratifica-
ción del Yo dura sólo un momento y debe ser per-
seguida una y otra vez.
No es raro que los narcisistas dejen tras de sí
un rastro de atrocidades: engaños, excesos sexua-
les, mentiras patológicas y fraudes. Esta despreo-
cupación por la verdad y el talento para la explo-
tación y el engaño no suelen ser hostiles ni mali-
ciosos. Son características que se derivan habi-
tualmente de una actitud de narcisista omnipo-
tencia y seguridad en sí mismo, del sentimiento
de que las normas implícitas en las relaciones
humanas no son aplicables a ellos y de que están
por encima de las responsabilidades de la convi-
vencia. Igual que en el patrón narcisista básico,
las personas de este subtipo medran para tentar a
los incautos entre el sexo opuesto y se muestran
~ fríamente indiferentes hacia el bienestar de
~ aquellosa quienes engañan y utilizan para con-
~ seguir sus caprichos hedonistas y deseos eróticos.
~ No están dispuestos a aceptar responsabilida-
ti des sociales genuinas ni a cambiar su estilo
.g seductor, rechazan .liarse- en una relación seria
! y se esfuerzan en probar su valía. Como nunca
.~ han aprendido a controlar sus fantasías o a pre-
! ocuparse por cuestiones de integridad social,
i seguirán manteniendo su estilo encantador, si
~ fuera necesario mediante el engaño, el fraude,
~ la mentira y seduciendo a los demás con gracia
~ y astucia. En vez de dedicar su talento a conse-
~ guir logros tangibles o relaciones genuinas,
o dedican sus energías a construir intrincadas
429
mentiras, a explotar a los otros y a maquinar la
forma de obtener de ellos lo que cree -que se
merece-oSin problemas de conciencia e impul-
sados por su hinchada autoimagen, fabrican his-
torias que incrementan su valía, lo que les per-
mite seducir a los demás para que apoyen sus
excesos. Las críticas y los castigos no son de nin-
guna utilidad, ya que estos narcisistas los dese-
chan rápidamente como producto de la celosa
inferioridad de los otros.
El narcisista compensador
El narcisista compensador se desvía de los otros
subtipos de narcisistas y del prototipo. Los oríge-
nes en los que se basan sus comportamientos cla-
ramente narcisistas se derivan más de un sentido
subyacente de inseguridad y debilidad que de
sentimientos genuinos de confianza y alta au-
toestima. Tras su apariencia seudoconfiada, la pos-
tura que adoptan públicamente, están movidos
por fuerzas similares a las de las personalidades
negativistas y evitadoras.
El narcisista compensador representa a los
pacientes denominados -narcisistas- en la comu-
nidad psicoanalítica y que han sufrido traumas
en su infancia. Muchos de ellos se han visto
expuestos a experiencias similares a las de los
tipos negativista, evitador y antisocial. Esencial-
mente, estas personalidades intentan disimular o
compensar sus deprivaciones infantiles. Son simi-
lares al antisocial, pero el narcisista compensador
intenta superar su sentimiento de vacío median-
te la creación de una ilusión de superioridad y
construyendo una imagen propia de gran valía,
en vez de usurpar el poder y el control que los
otros poseen o mediante la acumulación de pose-
siones.
Los narcisistas compensadores necesitan que
los demás secunden su esfuerzo por conseguir
prestigio. Intentan mejorar su autoestima, obte-
ner y almacenar en el Sí mismo todas las formas
de reconocimiento que le -glorificarán- pública-
mente. Muy a pesar de los demás, estos narcisis-
tas -se emborrachan- contando sus éxitos y los
registran para que los demás sepan hasta los más
mínimos reconocimientos públicos recibidos.
Efectivamente, se adoran, son sus propios dioses.
A medida que este hinchado y sobrevalorado sen-
tido del Sí mismo se incrementa, el narcisista ve
a los demás como pobres plebeyos. Adquieren
una progresiva actitud despreciativa en la que los
logros ajenos son ridiculizados y degradados.
Su vida es una constante búsqueda de seudo-
status, una serie vacía de aspiraciones que no sirve
a otro propósito que al de la auto promoción. Esta
430 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
búsqueda de objetivos insulsos puede empezar a
disparatarse, apoyada en un inseguro sentido de
la propia valía que tiene poco que ver con logros
tangibles. En vez de vivir sus propias vidas, persi-
guen el papel de líder en un escenario falso e ima-
ginario. Nada de lo que consiguen tiene mucho
que ver con la realidad. Su tenaz aspiración a la
gloria puede impresionar al simple y al agradeci-
do, pero tiene poco de genuina u objetiva.
En los casos en que estas persecuciones pier-
den veracidad y se convierten progresivamente
en un mundo imaginario, con él mismo y con los
demás como en un sueño, los narcisistas com-
pensadores empiezan a autoengañarse de una
forma no excesivamente distinta a la del paranoi-
de fanático. Si trazáramos una línea que uniera
estos dos subtipos de personalidad, veríamos que
el narcisista compensador lucha por conseguir
prestigio en un mundo compuesto por personas
reales. Cuando la realidad retrocede y la fantasía
pasa a un primer plano, vemos al fanático que
actúa sus aspiraciones en soledad. Uno actúa
ante los demás, aunque sea exagerando o presu-
miendo; el otro permanece solo en su mundo
interno, una «seudocomunidad.., como la ha
denominado Cameron (1963), en la que la ima-
ginación ha sustituido a la realidad.
Debido a la inseguridad en la que se basan sus
expresiones narcisistas, los narcisistas compensa-
dores están «hipervigilantes», por utilizar un tér-
mino de Gabbard (1994). Lo que queremos decir
es que son extremadamente sensibles a las reac-
ciones de las otras personas, vigilan y escuchan
atentamente en busca de cualquier juicio crítico y
se sienten ofendidos por cualquier signo de desa-
probación. Aunque no a nivel delirante como sus
contrapartidas paranoides, estos narcisistas son
propensos a los sentimientos de vergüenza y humi-
llación, y se sienten muy ansiosos y vulnerables
frente a los juicios de los demás. «Saben» que son
un fraude, que pretenden una posición más eleva-
da que la que se merecen. A pesar de este conoci-
miento, no actúan tímida ni dubitativamente,
como cabría esperar, sino que se sumergen y encu-
bren su sentido de inadecuación y deficiencia con
seudoarrogancia y grandiosidad superficial.
El narcisista elitista
Reich (1949) captó las cualidades esenciales
de lo que denominamos el narcisistaelitistacuan-
do describió el carácter «fálico-narcisista» como
seguro de sí mismo, arrogante y enérgico, como
una persona que -denota un comportamiento
impresionante... y no encaja en posiciones subor-
dinadas y básicas». Igual que el narcisista com-
pensador, el narcisista elitista está más compro-
metido con Su autoimagen hinchada que con su
verdadero Sí mismo. Ambos tipos crean una
fachada falsa que no se parece en nada a la per-
sona que alberga. Sin embargo, los narcisistas
compensado res saben hasta cierto punto que son
un fraude y que están aparentando. Por el con-
trario, los narcisistas elitistas, quizás la variante
más pura del estilo narcisista, están profunda-
mente convencidos de su autoimagen de supe-
rioridad, aunque se base en pocos logros reales.
Para los elitistas, la apariencia de las cosas es per-
cibida como su realidad objetiva, su auto imagen
es su sustancia intrínseca. Sólo son capaces de
reconocer, sus profundas limitaciones, tal vez
incluso de tomar conciencia de ellas, cuando estos
elementos ilusorios son gravemente socavados.
Como consecuencia de su sublime autocon.
fianza, los elitistas se sienten bastante seguros de
su aparente superioridad. En parte lo consiguen
captando la atención de los demás y haciendo
que se den cuenta de sus cualidades supuesta-
mente extraordinarias. En vez de esforzarse por
adquirir cualificaciones y talentos genuinos, prác-
ticamente todo lo que hacen persigue persuadir
a los otros de su especialidad. Se sienten privile-
giados y poderosos en virtud de cualesquiera sta-
tus de clase y seudologros que pudieran haberse
atribuido. Muchos son arribistas que intentan
cultivar su sentido de especialidad y ventaja per-
sonal asociándose con los que poseen logros y
reconocimiento genuinos. Muchos elitistas pro-
moverán compararaciones con los demás, convir-
tiendo las relaciones personales en competicio-
nes y contiendas públicas. No tienen rival en su
pugna por ser el «número uno», pero los pasos a
seguir para conseguir este objetivo no están
determinados por los logros genuinos, sino por
el grado en que puedan convencer a los otros de
su propia realidad, sustancialmente falsa.
Como acabamos de describir, muchos narcisis-
tas elitistas son trepadores sociales que intentan
cultivar su imagen y prestigio social en virtud de
las personas a las que se arriman. En su caso no
es el tópico de la «culpa por asociación», sino el
del «statuspor asociación». Idolatran el reconoci-
miento público y quedan atrapados por el juego
de obtener ventaja, que tratan de ganar denoda-
damente, al menos por comparación. Todo lo
que les importa es el status y la autopromoción.
En vez de la consecución de logros sustanciales,
lo que les impulsa es el ser célebre, incluso famo-
so. En cualquier actividad a la que se dediquen
invierten sus energías en hacerse propaganda, en
jactarse de sus éxitos, ciertos o falsos, en conse-
guir que cualquier cosa que hayan hecho parezca
Capitulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egorsta 431
-maravillosa», mejor que lo hecho por los otros y que suelen covariar con la personalidad en cues-
mejor de lo que realmente es. tión. Téngase de nuevo en cuenta que cuando las
Al hablar excesivamente de sí mismos, estos personalidades comparten una vulnerabilidad
narcisistas se exponen a que haya discrepancias con el mismo trastorno, cada una de ellas mani.
entre lo que son y cómo se presentan. A diferen- fiesta el síntoma característico en su propia y dis-
cia de muchos narcisistas que advierten esta dis- tintiva forma.
paridad, los elitistas están absolutamente conven-
cidos de su Sí mismo. En vez de rectificar, retrac-
Comorbilidodes del Eje 11
tarse o sentirse avergonzados cuando son desaira-
dos o se les responde con la indiferencia, aumen- Como puede observarse en la figura 11-4,
tan sus esfuerzos y exhibiciones, en ocasiones de varios trastornos de la personalidad suelen cova-
forma caótica, de hazañas y méritos de gran valor. riar con el patrón narcisista (NAR). Los más des-
Presentan grandiosas ilusiones sobre su poder y tacables entre éstos son las variantes antisocial
futuro status, hinchan sus limitados logros e inten- (ANT) e histriónica (HIS). También se aprecian
tar superar a quienes realmente acreditan alguno. covariaciones con los tipos de personalidad sádi-
Debido a la persistencia y la intrusión social de cos (SAD), paranoide (PAR) y negativista (NEG).
sus comportamientos, los narcisistas elitistas La combinación entre las características de estas
empiezan a apartarse de los demás y de la admira- personalidades comórbidas y el patrón narcisista
ción que buscan. Al aislarse de las muestras de indi- básico suele producir los subtipos adultos descri-
ferencia y de dolor psíquico, intentan distanciarse tos anteriormente.
o tapar las respuestas negativas y críticas. Algunos
llegan a mostrarse abiertamente hostiles, adquie-
Comorbilidades del Eje I
ren características del paranoide queruwnte, pierden
rápidamente lo que les quedaba de su anterior Las personalidades narcisistas son propensas a
encanto y se vuelven cada vez más despectivos fren- padecer varios de los principales síndromes clíni-
te a los que les tratan tan desconsideradamente. cos enumerados en el DSM.IV. Algunos de éstos
Todavía creen ser personas especiales, por lo que se exponen en los párrafos siguientes.
no ven ninguna necesidad de escuchar o seguir los
dictados de nadie que no sean ellos mismos. Síndromes del estado de ánimo. El Trastor-
Pueden empezar a reaccionar con irritabilidad e no distímicosuele ser el más frecuente entre los
ira desmesuradas, convencidos de que no necesi- narcisistas. Al verse enfrentados con repetidos
tan a nadie. A medida que estas creencias y accio- fracasos y humillaciones sociales, e incapaces de
nes autoprotectoras aumentan su tono negativo y encontrar alguna forma de materializar su hin-
defensivo, los narcisistas elitistas adquieren una chada autoimagen, los narcisistas pueden sucum-
imagen de persona indeseable y molesta, suscepti- bir a la incertidumbre y la insatisfacción, perder
ble e hinchada, que las otras personas esquivan. la confianza en si mismos y convencerse de que
siempre han sido un fraude. Kernberg (1975) ha
Comorbilidades descrito muy bien este proceso de desilusión:
con otros trastornos y sindromes
La aceptación del derrumbe de w ilusión de gran-
Siguiendo el orden establecido en los capítu- diosidad significa la aceptación de la peligrosa y persis-
g los precedentes, expondremos en primer lugar
o¡ tente cunciencia del depreciado Sí mismo: el hambrien-
"e los principales síndromes del Eje 1 y del Eje II to, vacío, primitivo y solitario Sí mismo, que está ro-
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O Fig. 11-4. Comorbilidad entre el traStorno narcisista de la personalidad y otros traStornos DSM del EjeI y el Eje 11.
432 Parte IIJ Personalidades con problemas Interpersonales Capitulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egofsta 433

deado por un mundo de objetos peligrosos, sádicamente
frustradores y vengativos (Pág. 311).
Al recapitular sobre las consecuencias psíqui-
cas de la pérdida de status de una conocida figu-
ra política, Kernberg (1975) describe los pasos
de la descompensación hacia un Trastornodepresi-
vo mayoren los siguientes términos:
Se deprimió y desarrolló profundos sentimientos de
frustración y humillación acompañados de fantasías
en las que sus adversarios políticos se regocijaban por su
derrota. Su depresión disminuyó. Se retiró, pero empezó
a devaluar progresivamente las áreas de la ciencia polí-
tica en las que había sido un experto. Fue una depre-
ciación narcisista de aquello en lo que ya no triunfaría,
lo que acarreó una pérdida general de interés por cues-
tiones profesionales, culturales e intelectuales. Sus prin-
cipales áreas de interés profesional e intelectual pare-
cían no excitarle y le recordaban su fracaso...
Experimentó un creciente sentido de enajenación que
finalmente evolucionó hasta la recurrencia de una depre-
sión crónica y grave, con predominancia de rabia imJKr
lente durante losprocesos de duelo (Págs. 311 y 312).
Debido a que la depresión no es congruente
con la autoimagen narcisista, raras veces persiste
durante mucho tiempo excepto en los casos en
que el daño psíquico es irreparable, como en el
descrito anteriormente. Lo más habitual es
observar oscilaciones rápidas de la sintomatolo-
gía depresiva en las que, en primer lugar, el nar-
cisista sucumbe a los sentimientos de apatía y
minusvalía y, en segundo lugar, intenta reafir-
marse y restaurar bruscamente su confianza gran-
diosa. En ocasiones expresa su estado de ánimo
depresivo de forma dramática, en otras mediante
irritabilidad y en otras de forma vaga, filosófica y
abstracta. No es raro que los narcisistas utilicen
sus estados de ánimo para racionalizar sus cre-
cientes indecisiones y fracasos. En estos casos sue-
len colorear sus quejas con sutiles acusaciones a
los demás por no haberles apoyado o no haberse
ocupado de ellos, lo que aumenta su sentimiento
de futilidad e ineficacia. Igual que las personali-
dades negativistas, los narcisistas oscilan en tre
breves períodos de ansiosa futilidad y deprecia-
ción de sí mismos y una actitud demandante y de
descontento. Se debaten entre desahogar o repri-
mir la ira que sienten hacia los demás simple-
mente por el hecho de haber sido testigos de su
vergüenza y humillación. Las quejas pesimistas
no son genuinas, pero son una vía de escape útil
para el resentimiento. Además, la hostilidad de
tono depresivo suele servir para intimidar a los
otros y, por tanto, es una forma de retribución o
venganza que les permite compensar sus propias
deficiencias.
Trastornos de ansiedad (ANS). Las persona-
lidades narcisistas no suelen presentar trastornos
de ansiedad. No obstante, pueden manifestar
ansiedad durante breves períodos hasta que con-
siguen encubrir o restringir la expresión de estos
embarazosos sentimientos. La imagen de debili-
dad suscitada por la exhibición pública de ansie-
dad es intolerable para ellos. Rara vez es expresa-
da directamente, sino que tienden a neutralizar-
la o a camuflarla mediante otros síntomas como
la irritabilidad y el resentimiento repentinos. Los
precipitantes de ansiedad en el narcisista suelen
estar relacionados con la vergüenza y los fracasos,
como la disparidad pública entre su ilusión de
superioridad y la realidad.
Síndromes somatomorfos (SOM). Existe
una razonable probabilidad de que los narcisistas
presenten síntomas hiPocondríacostras sufrir la
vergüenza de un desprecio humillante o una
situación embarazosa. Como son incapaces de
solicitar el tributo que esperan de los demás, se
convierten en su propia fuente de solicitud
mediante la curación simbólica de sus heridas.
Sus preocupaciones hipocondríacas son una
forma de autoministerio, una forma de obtener
el afecto y la atención que ya no pueden conse-
guir de los demás. Segün la concepción de
Fenichel (1945) sobre la hipocondría: .EI aisla-
miento narcisista refleja una transferencia de la
libido desde representaciones objetales hasta
representaciones orgánicas» (pág. 261). No debe
olvidarse que entre los beneficios secundarios de
estos síntomas está la racionalización de sus fra-
casos. La admisión de cualquier fragilidad es
fuente de malestar, pero afecta en menor medida
a la competencia narcisista si estos individuos
pueden atribuir sus -frustraciones» a una enfer-
medad fisica en vez de a limitaciones psicológi-
cas. Por otra parte, las quejas fisicas suelen ser un
disfraz útil que permite descargar la ira y el resen-
timiento. Molestos por sus propias inadecuacio-
nes y demasiado avergonzados para expresar ira
directamente, los narcisistas pueden descargar su
resentimiento utilizando sus limitaciones fisicas
como excusa. Así pues, se convierten en .tira-
nos» que no sólo provocan sentimientos de culpa
en los demás por no atender las necesidades de
una .persona enferma», sino que también
demandan la restitución de su status privilegiado.
Síndromes delirantes (DEL). En unas condi-
ciones de adversidad y fracaso irreparables, los
narcisistas pueden descompensarse hacia los tras-
tornos paranoides. Dado el excesivo uso que
hacen de mecanismos fantasiosos, son propensos
a malinterpretar los acontecimientos y a cons-
truir creencias delirantes. No están dispuestos a
tolerar limitaciones a su independencia y son
incapaces de aceptar el punto de vista de los
demás, lo que puede provocar que se aíslen para
distanciarse del efecto corrector del pensamien-
to compartido. Una vez solos, empezarán a
rumiar y a enmarcar sus creencias en una red de
sospechas fantásticas y totalmente equivocadas.
Las ideas delirantes suelen aparecer después de
que una grave amenaza o un revés hayan pertur-
bado su imagen de superioridad y omnipotencia.
Tienden a mostrar una grandiosidad compensa-
toria e ideas delirantes de celos en las que recons-
truyen la realidad para ajustarla a la imagen que
no pueden o no quieren abandonar. Los sistemas
delirantes también aparecen como resultado de
haberse sentido traicionados y humillados. En
estos casos observamos la rápida aparición de
ideas delirantes persecutorias y una arrogante
grandiosidad caracterizada por ataques verbales y
jactancias. La ira pocas veces llega al ataque fisi-
co, más bien adopta la forma de discusiones y
vituperaciones orales, que se reflejan en sus
comentarios irracionales, cáusticos y despreciati-
vos sobre la estupidez de los demás. Estos ataques
no suelen estar justificados, a menudo tienen un
cariz delirante y pueden ser emitidos de forma
extremadamente agresiva, bajo el supuesto de
golpear o perder, y persiguen castigar a quienes
no han reconocido su alto status.
Diagnóstico diferencial
No es dificil diferenciar entre el narcisismo y
los síndromes del Eje 1. Los breves episodios
hipomaníacos suelen reflejar una ebullición
debida a la confianza que es muy típica de las
9 personalidades narcisistas. No obstante, carecen
~ del frenesí y la impulsividad del trastorno manía-
co. En el caso de que coexistan, es fácil diagnos-
ticar cada uno de ellos. Los principales proble-
mas surgen del frecuente solapamiento entre los
trastornos narcisista y los histriónicos, antisocia-
les, sádicos y paranoides del Eje 11.
~ La fuente de confusión que tiene mayor
'1 importancia clínica reside en la diferenciación
o entre las personalidades narcisistas y las histrióni-
~ caso Como ya se ha mencionado, estos patrones
~ suelen mezclarse para formar una combinación
~ diagnóstica. Los principales puntos diferenciales
~ se han expuesto en el capítulo 10. Básicamente,
o la característica distintiva de los narcisistas es el
deseo de evitar la dependencia de los demás y de
ser considerados .fríos» y .por encima» de las
responsabilidades de la convivencia. Por el con-
trario, las personalidades histriónicas, aunque
también necesitan reconocimiento y tributo,
pueden ser expresivamente cálidos, suelen bus-
car relaciones íntimas (si son fugaces) y están dis-
puestos a aceptar las convenciones y normas de la
vida social siempre éstas que les aporten la apro-
bación y las atenciones que desean.
Mucho se ha escrito sobre las similitudes entre
las personalidades narcisista y límite. Esta tenden-
cia refleja la confusión sobre la constitución bási-
ca de estos nuevos síndromes. Tal como se expre-
san en la literatura psicoanalítica contemporá-
nea, ambos síndromes suelen formularse como
oscuras matrices de conceptos metapsicológicos
intangibles que carecen de referentes clínicos y
que suelen provocar que los clínicos menos
expertos lleguen a la conclusión de que son simi-
lares y dificiles de desvincular. Los clínicos que
revisen los criterios del DSM-IV no tendrán difi-
cultad alguna para diferenciarlos. Las similitudes
entre estos síndromes son mínimas y cada uno de
ellos está claramente definido hasta para el clíni-
co novel.
Donde sí existen problemas de diagnóstico
diferencial es entre las personalidades narcisistas
y las paranoides. En muchos casos el solapamiento
es considerable. Segün Millon (1969) y Meissner
(1979), las personalidades paranoides son a
menudo, si no siempre, variantes más graves de la
personalidad narcisista que reflejan el deterioro
progresivo de las funciones anteriormente adap-
tativas. En los últimos capítulos se profundizará
sobre el proceso de descompensación. Para noso-
tros, realizar un diagnóstico doble, cuando sea
adecuado, reflejará la estructura narcisista más
duradera y el desarrollo del patrón paranoide
hacia el que se ha deteriorado la persona.
También resulta dificil diferenciar entre las
personalidades narcisista y antisocial debido a su
frecuente comorbilidad y similares característi-
cas. Ambas son independientes y se orientan a
satisfacer sus necesidades por encima de las de
los demás. Sin embargo, los narcisistas explotan
pasivamente a los otros, a menudo seduciéndo-
les amable e indirectamente para que les consi-
deren especiales y merecedores de un trato de
favor. Por el contrario, los antisocial es son más
manifiestamente fraudulentos y antagonistas, y
usurpan el poder y los bienes materiales de los
otros.
Las personalidades sádicas poseen algunas
características similares a las del narcisista en el
sentido de que ambas intentan dominar a los
434 Parte 11IPersonalidades oon problemas interpersonales
demás y hacerque les rindan homenaje.No obs-
tante, el narcisista no manifiesta la impulsividad,
la destructividad y el cruel desdén hacia los otros
que son típicos de los sádicos.
o EVALUACiÓN DEL NARCISITA:
ESTUDIO DE UN CASO
Antes de presentar el caso y su correspon-
diente perfil e interpretación en el MCMI-IlI,
describiremos brevemente los patrones de res-
puesta de la personalidad narcisista con algunos
de los instrumentos clínicos más utilizados.
Las respuestas de las personalidades narcisis-
tas en el test de Rorschach tienden a seguir dos
patrones distintos, el primero muy extenso en
cuanto al número de respuestas y el segundo más
limitado. Los narcisistas que se sienten valorados
por el psicólogo que los atiende, que confian en
que el clínico los evaluará en su justa medida, se
-abrirán» y proporcionarán un elevado número
de respuestas, aunque no excesivamente específi-
cas. Es habitual un gran número de respuestas W,
pero de modesta cualidad y grandioso alcance.
Esta pobreza de cualidad en el estilo de respues-
ta también se observa en las respuestas M, FC y
(F (p. ej., las respuestas de color son relativa-
mente pobres e inadecuadas). Debe insistirse de
modo especial en las respuestas de movimiento
humanas, sobre todo las que se centran en rasgos
atractivos tanto físicos como mentales. Cuando
las personas narcisistas sienten que el clínico las
trata -como a cualquier otro», suelen producir el
mínimo número de respuestas que consideran
adecuado para la tarea. En estas circunstancias
tienden a emitir un número mayor de lo normal
de respuestas F, aunque con características des-
criptivas bastantes superficiales.
Las tarjetas del TAT suscitan también un
patrón de respuesta doble; algunos narcisistas son
expansivos y otros son reservados. Los temas de
las historias que suelen distinguir a los narcisistas
tienden a centrarse en los impresionantes logros
de los personajes centrales, sobre todo si son de
su mismo sexo. Sin embargo, el contenido suele
ser parco en detalles excepto por lo que respecta
a la gloria del personaje. No es raro que, a fin de
impresionar al clínico, se emitan dobles sentidos
y comentarios -impactantes», habitualmente al
margen de los temas presentados en las historias.
El MMPI dispone de varias guías para identifi-
car a los narcisistas. La escala 4 suele ser la más
elevada, con las escalas 2 o 9 como elementos
secundarios. Cuando es la escala 2 la secundaria-
mente elevada, es probable que nos encontremos
ante un narcisista cuya seguridad en sí mismo se
ha devaluado recientemente, con una autoestima
disminuida y sentimientos depresivos. Cuando la
escala 9 forma parte del perfil -y si la escala 6
también está elevada- es probable que estemos
registrando una actitud defensiva por parte del
narcisista, en un intento por contraatacar las crí-
ticas y los ataques a su valía. Por tanto, esta última
configuración sugiere un esfuerzo por su parte
para compensar cualquier signo de fracaso y
debilidad, y también es posible que sea indicativa
de las fases iniciales de suspicacia e irritabilidad
paranoides.
Caso 11.1
Larry G.,35 añosde edad, escritor,casado,con un hijo
Larry acudió a consulta cuando su esposa
insistió en que buscaran ayuda matrimonial.
Según ella, Larry era -egocéntrico, egoísta y se
dedicaba excesivamente a su trabajo». En casa
todo «debía girar en torno a él, su bienestar, su
estado de ánimo y sus deseos.. Se quejaba de que
no contribuía en nada a su matrimonio, excepto
con unos ingresos bastante escasos. Eludía todas
las responsabilidades -normales» y dejaba «toda
la faena en sus manos.. Ella «se estaba hartando
de ser el pinche y el lavaplatos,... estaba cansada
de ser su madre y su compañera de cama».
En cuanto a los aspectos positivos, la esposa de
Larry pensaba que en el fondo -no tenía mala
intención, tenía talento y era inteligente., pero
esto no era suficiente. Quería un marido, alguien
con quien compartir cosas. Por el contrario, él
quería, según ella, «una madre, no una esposa»,
no quería «crecer... no sabía cómo dar afecto,
solamente cómo recibirlo cuando deseaba reci-
birlo, nada más ni nada menos..
Larry tenía el aspecto de un hombre joven,
afable, satisfecho consigo mismo y algo desdeño-
so. Tenía un empleo de media jornada como
escritor «negro», pero esperaba con ilusión las
tardes y los fines de semana, en los que podía
concentrarse en la escritura seria. Se quejaba de
que había dedicado todo su tiempo libre y sus
energías a -hacerse a sí mismo», a conseguir
expresión en su creativo trabajo. Su esposa cono-
cía esta devoción antes de casarse, de hecho, fue
esta dedicación a sí mismo y lo prometedor de su
carrera como escritor lo que inicialmente la atra-
jo. En palabras de Larry, «¿De qué se queja... no
es esto lo que ella quería, no es esto por lo que se
casó conmigo?.
Hasta el final de varias entrevistas clínicas pro-
longadas no se pusieron de manifiesto las carac-
435
Capitulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egorsta
terísticas del comportamiento de Larry que habían presentación de los segmentos del informe inter-
I permanecido ocultas en las fases iniciales del pretativo asociado.
tratamiento. El alcoholismo fue influyendo pro-
gresivamente en su trabajo, pero sobre todo en la
Resumen interpretativo
relación con su esposa. Había acudido a
Alcohólicos Anónimos sin ningún éxito. Después El perfil MCMI-IlI indica que éste es un hom-
de varias de susjuergas etílicas (solía desaparecer bre egocéntrico, que puede ser identificado por
durante días), Larry volvía a casa y abusaba de su un sentido exagerado de autoimportancia, una
mujer, primero atacándola verbalmente y en oca. actitud arrogante y de resentimiento, un com-
siones también físicamente. Larry acusaba a su portamiento social intimidatorio y un orgullo
mujer de ser la causa de sus fracasos como escri- manifiesto de su confianza en sí mismo y su
tor, de haberle seducido para casarse con él, de insensibilidad. Es competitivo en cuanto a su pro-
ponerle trabas y de no valorar el trabajo que le pia valía, lo que es utilizado para compensar
mostraba. Así, su narcisismo era interrumpido pasados fracasos y humillaciones. Siente un
por explosivos comportamientos sádicos en los resentimiento profundo que se proyecta al exte-
que censuraba y despreciaba cualquier cosa que rior, precipitando frecuentes riñas, enfrenta-
hiciera su esposa. Tras estas explosiones de ira, se mientos y dificultades familiares y personales. En
sentía arrepentido y apenado, decía que -lo sen- su opinión, los demás son beligerantes y antago-
tía terriblemente. y que «no lo haria nunca más.. nistas, lo que justifica su agresividad defensiva.
La exploración de los antecedentes de Larry Parece que el principio que le guía es el de ser
arrojó la siguiente información. Larry era hijo más listo que los demás y utilizarlos para promo-
único, nació después de que su madre sufriera cionarse. La búsqueda constante de reconoci-
varios abortos espontáneos, y sus padres habían miento, admiración y poder puede reflejar su
perdido la esperanza de tener un hijo hasta que intención de explotar a los otros. La proximidad
.llegó él «para su placer y sorpresa.. Sus padres le y la intimidad, las muestras de debilidad y los
adoraban: nunca tuvo que asumir ninguna obli- compromisos son concesiones fatales que debe
gación doméstica o personal. Recibió lecciones evitar comportándose de forma fría, arrogante y
de música y pintura, descubrió que tenía un seguro de sí mismo.
talento considerable en ambas y dio rienda suel- No sería demasiado hipotético afirmar que es
ta a su creatividad, abandonando cualquier otra egocéntrico y socialmente intolerante, es cons-
actividad. Era un estudiante excelente, ganó ciente de los sentimientos de los demás, pero
varias becas y recibió muchos elogios por sus apti- ignorándolos intencionadamente. Parece espe-
tudes académicas y literarias. Para su familia «era rar una atención especial sin reciprocidad por su
un genio.; toda la vida doméstica giraba en torno parte. Aunque no es probable que se implique en
suyo. un comportamiento francamente antisocial,
Socialmente, Larry recordaba haber sido «un tiene dificultades con el alcohol u otras sustan-
solitario., se quedaba en casa -dibujando y leyen- cias. Suele justificar sus fracasos e irresponsabili-
do en vez de salir con otros chicos.. Creía que dades sociales con indiferencia, arrogancia des-
era apreciado por sus compañeros, aunque po- deñosa e incluso con francas tergiversaciones de
dían considerarle «un tanto pomposo y desdeño- los hechos.
so». Le gustaba ser visto de esta manera y creía Otra hipótesis probable es que sea susceptible
~ que «tenía más talento y era más brillante» que la y celoso, que tienda a ocultar un resentimiento
ti
" mayoría. Siguió siendo un solitario hasta que obsesivo y que se:¡ propenso a atribuir malas
§
"" conoció a su esposa. intenciones a los demás. Se le provoca fácilmen-
Sus relaciones con sus conocidos y sus colabo- te y puede mostrarse abusivo de repente, sin pre-
radores ocasionales fueron placenteras y satisfac- vio aviso. Por otra parte, distorsiona y magnifica
1 torias, pero admitía que la mayoría de las perso- los comentarios incidentales de los demás hasta
'5
..
e nas le veían «un tanto egocéntrico, frío y clasis- y calumnias. Gran parte
convertirlos en insultos
'¡¡;
~ ta». Reconocía que no sabía cómo compartir sus de su porte expansivo y arrogante es más bien
una pose, una fantasía de importancia y poten-
"i
15
pensamientos y sentimientos con los demás, que
estaba más interesado en sí mismo que en los cia, que una realidad, y
es posible que sólo pueda
~ otros y que quizás -prefería el placer» de su pro- sostenerla con compañeros seguros y con subor-
<ri.
z pia compañía. dinados. No obstante, su deseo de impresionar e
o intimidar a los demás es intenso y parece surgir
g¡ La figura 11-5 refleja el perfil MCMI-IlI de un de su necesidad de superar su sentido de debili-
~
o estilo de personalidad narcisista, seguido de una dad interna y de vengar pasadas injusticias.
436 Parte 11I Personalidades con problemas interpersonales 437

l
Capitulo 11 Trastornos narclsistas de la personalidad: el patrón egoísta

Categorla Puntuación Perfil de las puntuaciones BR Escalas dlagnóstlcas ciones fisicas e incluso brutalidad con los miem- del rechazo o la desilusión, como sostienen
PD BR O 60 75 85 115 I bros de su familia. Puede reflejar una faceta auto- Kernberg y Kohut, sino que puede ser una con-
X 135 79 Sinceridad destructiva o una hostilidad extrapunitiva, lo que secuencia directa de la sobrevaloración paren tal.
sirve tanto para hacerse daño a sí mismo como a Freud describió a estos padres en los siguientes

-
Indlces 18 84 Deseabilidad social los demás. términos:
modificadoresy
Z 7 56 Defensividad
Se ven impelidos a atribuir al niño toda suerte de
o DESARROLLO PATOGÉNICO
1 7 63 Esquizoide perfecciones que la observación objetiva no confinna, a
fin de encubrir y olvidar todas sus deficiencias...
2A
2B
3
3
7
6 69
55
60
- Evitador

Depresivo
Dependiente
En este apartado se intentan identificar algu-
nas de las i"nfluenciasque han provocado el desa-
rrollo de rasgos narcisistas. Se consideran princi-
palmente las proposiciones derivadas de la teoría
Además,
mientos
obligado
vindaciones
tienden
culturales
a evitar a su hijo todos los requeri-
que su propio narcisismo
a respetar y a renovar
de privilegios
en su persona
que ellos mismos
se ha visto
las rei-
tuvieron
del aprendizaje social, ya que las formulaciones que abandonar tiempo atrás. El niño tendrá las cosas
4 22 68 Histriónico analíticas han sido ampliamente expuestas en la más fáciles que sus padres, no estará sujeto a las nece-
Patrones
clinlcos de la 5 27 103 Narcisista literatura y se han resumido antes en este capí- sidades que dominan la vida... su voluntad no sufrirá
lUlo. restricciones; se prescindirá de las leyes de la naturaleza
personalidad
6A 20 88 Antisocial y de la sociedad en su favor; se convertirá en el corazón

factores biológicos hipotéticos y el centro de la creación (Pág. 48).

6B 21 85 Agresivo (sádico)
7 10 34 - Compulsivo Las influencias biológicas en la personalidad
narcisista no están excesivamente claras. Aunque
Horney presentaba una historia evolutiva simi-
lar en las siguientes líneas (1939):
8A 17 80 Negativista las pruebas aducidas en apoyo de unos determi-
8B 1 15 - Masoquista nantes biológicos en la mayoria de los otros patro- Los padres que transfieren sus propias ambiciones a

S
Patologla
2 37 - Esquizotfpico
nes de personalidad eran harto especulativas,
tenían cierta lógica. Sin embargo, en el caso del
patrón narcisista, que parece carecer de rasgos
su hijo y lo ven como a un genio en potencia,
como a una princesa, desarrollan
miento de que es amado por cualidades
en el niño
o a la hija
el senti-
imaginarias en
grave de la C 11 69 LImite biofisicos distintivos, las conjeturas tienen una vez de por su verdadero Sí mismo (Pág. 91).
personalidad
P
A
H
3
9

2
63
57
57
-- Paranoide
Trastorno de ansiedad

Trastorno somatomorfo
base inusualmente débil. Por tanto, no propon-
dremos ninguna, aunque haremos notar que la
orientación hacia sí mismo del narcisista es más
frecuente en los hombres que en las mujeres, un
En un primer momento, los niños con tales
experiencias aprenden a verse a sí mismos como
a seres especiales y a esperar que los demás les
hallazgo consistente con los modelos evolutivos. sirvan. Empiezan a darse cuenta de que su mera

Slndromes D
clinlcos
N

B 17
6
3
59
57
99
- Trastorno bipolar manlaco
Trastorno distímico

Dependencia del alcohol

Historia característica
Puesto que la biología aporta pocas pruebas
existencia es suficiente para proporcionar placer
a los otros y que cada una de sus acciones suscita
elogios y alabanzas. Desafortunadamente no
aprenden a cooperar y a compartir o a pensar en
sobre el desarrollo de la personalidad narcisista, los intereses y los deseos ajenos. Adquieren un
T 12 70 Dependenciade sustancias debemos buscar sus raíces en las influencias psi- pobre sentido de responsabilidad interpersonal y
R 2 27 - Estrés postraumático
cológicas. pocas habilidades para la vida social. El mundo

SS 2 27 - Trastornodelpensarniento "~ Sobrevaloración

Slndromes
graves CC 1 17 - Depresión
PP 3 60
Fig. 11-5. Millon Clinical Multiaxiallnventory-III.
Puede asumirse que este hombre abusa repe-
tidamente del alcohol. Estos episodios son desen-
cadenados en parte por su frustración vital. Es
impredecible, lábil e impulsivo, comportamien-
tos que se intensifican cuando bebe en exceso.
En estas ocasiones, el resentimiento escapa a su
control, lo que suele tener tormentosas y des-
e indulgenciaparentales
familiar gira en torno a ellos. Son egocéntricos
en cuanto a su atención y narcisistas en cuanto a
la expresión de amor y afecto.
rnayor ~ Por las razones que sean, algunos padres ven a Los niños que han sido expuestos repetida-
Trastorno delirante ~ sus hijos como un .don de Dios hecho a la huma- mente a padres aquiescentes e indulgentes espe-
"\j nidad». Estos padres miman a sus hijos y son rarán de los demás un tratamiento similar y
~ excesivamente indulgentes con ellos, de manera aprenderán a utilizar las mismas presuntuosas y
~ que les enseñan que cualquier deseo suyo es una demandantes estrategias que suscitaron rápida-
.~ orden, que pueden recibir sin dar nada a cambio mente reacciones favorables cuando éstas no
tructivas consecuencias. Posteriormente, expresa
genuinos sentimientos de culpa y arrepentimien-
1o ymínimo
que merecen prevalecer sin realizar
esfuerzo. Para resaltar una
el más
de las
eran proporcionadas inmediatamente por pro-
pia iniciativa de los padres. Por tanto, cuando se
to, pero los destructivos e injuriosos efectos de su ~ influencias más importantes para el desarrollo frustran sus deseos sólo pueden actuar de una
comportamiento suelen perdurar. El profundo ~ del narcisismo, es útil reproducir un extracto del manera: sentir que merecen tenerlos y asumir
resentimiento que está restringido cuando está 15 texto de Freud -Sobre el narcisismo».Este texto que se verán satisfechos automáticamente.
sobrio se desata cuando bebe, manifestándose en ~ pone de manifiesto que Freud era ya consciente Estos niños no sólo aprenden a tomarse exce-
forma de acusaciones irracionales y de in ti mida- ~ de que el narcisismo no surge necesariamente sivas confianzas con los demás y a explotarles en
438 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
su propio beneficio, sino que aprenden también
a considerarles seres débiles y serviles. El com-
portamiento medroso y autodepreciativo de los
padres del futuro narcisista proveen a éste de una
imagen de las otras personas manipulable, dócil
y aquiescente. Esta concepción de los demás no
sólo aumenta la imagen narcisista de su propia
excepcionalidad, sino que sirve también para for-
talecer su tendencia a explotar a los demás. Ver a
los otros como a seres débiles y sumisos permite
al narcisista prescindir de sus intereses con
impunidad.
Tal vez sea útil especificar los efectos de la
sobrevaloración paren tal a través de los estadios
del desarrollo neuropsicológico.
Los sentimientos de omnipotencia empiezan
poco tiempo después del nacimiento, pero no se
revelan de forma significativa hasta el estadio
sensoriomotor-autónomo. Cada éxito, por
pequeño que sea, del futuro narcisista es respon-
dido con tal aprobación, que le crea un sentido
ilusorio de valía extraordinaria. La confianza
extrema en un hijo no tiene por qué ser peIjudi-
cial si éste se la gana. Pero en el caso del futuro
narcisista existe una marcada disparidad entre la
competencia real del niño y la impresión que
éste tiene de ella. Los errores cometidos en la
guía y el control parentales desempeñarán un
papel muy importante durante el estadio intra-
cortical-iniciativo. Se anima al niño a imaginar,
explorar y comportarse sin disciplina ni control.
El niño no restringido por la imposición paren tal
de límites llevará sus pensamientos y comporta-
mientos más allá de los límites aceptables de la
realidad social. Sin la tutela de la disciplina
paren tal respecto a las limitaciones debidas al
miedo, la culpa y la vergüenza, el niño puede no
desarrollar estos mecanismos internos de regula-
ción que son la base del autocontrol y la respon-
sabilidad social.
Status de hijo único o de primer vorón
Mencionaremos brevemente la gran frecuen-
cia con que las condiciones parentales mencio-
nadas aparecen en los casos de hijos únicos y de
primeros varones en ciertas culturas y grupos
étnicos. Estos niños suelen ser considerados por
sus padres como objetos de gran valor. No sólo
son adulados, también experimentan pocas res-
tricciones y aprenden pocas de las responsabili-
dades de compartir que adquieren los niños con
hermanos.
Estos comentarios sugieren que el dicho
popular -hijo único, niño mimado» tiene cierta
parte de verdad, pero no es necesario decir que
ni todos los hijos únicos gozan de la sobrevalora-
ción paren tal ni que esta sobrevaloración se limi-
ta a los hijos únicos.
Proceso de autoperpetuaclón
Uno de los principales factores de la pernicio-
sidad de la patología de la personalidad es que
sus comportamientos caracteriológicos son pato-
génicos por sí mismos. Los patrones patológicos
de personalidad se autoperpetúan al provocar
experiencias nuevas, a menudo más problemáti-
cas que las anteriores. Este apartado versa sobre
varias de estas características autoperpetuadoras.
Al igual que todas las personalidades, los nar-
cisistas exhiben un estilo persistente e inflexible.
No pueden alterar sus estrategias porque sus
patrones están profundamente arraigados.
Cuando se enfrentan con fracasos, en vez de
modificar su comportamiento, subrayan su estilo
caracterial, lo que suele crear nuevas dificultades
e intensifica las ya existentes. Cuando intentan
afrontar la vergüenza y la frustración, se ven abo-
cados a unos círculos viciosos que perpetúan sus
problemas. A continuación elaboramos tres de
estos círculos viciosos.
Ilusión de competenda
Los narcisistas asumen que su presunción de
superioridad les avala. Condicionados a pensar
en sí mismos como en seres capaces y admirables,
ven pocas razones para malgastar ningün esfuer-
zo tratando de adquirir estas virtudes. ¿Para qué
molestarse en tareas tan rebajantes como el estu-
dio sistemático y disciplinado si uno ya posee
talento y aptitudes? Además, es indigno tener
que esforzarse como los demás. Puesto que creen
estar innatamente bien dotados, no necesitan
dedicar sus energías a conseguir lo que ya po-
seen. Se limitan a asumir que lo que desean les
será dado sin esfuerzo alguno por su parte.
Al cabo de un tiempo, muchos narcisistas
empiezan a darse cuenta de que su -autobombo»
no se ajusta a la realidad y temen ponerse a
prueba en el mundo real. En vez de enfrentar
desafios genuinos, contemporiz~n y alardean,
pero nunca se aventuran a poner a prueba su
adecuación. Esta estrategia les permite restable-
cer su ilusión de superioridad sin tener que
temer el descrédito. Sin embargo, la consecuen-
cia es que los narcisistas se paralizan a sí mismos.
Su infundada confianza y su creencia omnipo-
tente en su perfección les impiden desarrollar
cualquier aptitud que, de hecho, posean. Al no
desear o no atreverse a esforzarse, se refugian
Capitulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egoísta
tras los demás en las vinculaciones reales. Sus
déficit pueden pronunciarse con el tiempo,
haciéndoles conscientes, y también a los demás,
de sus limitaciones. Dado que la creencia de su
superioridad es la piedra angular de su existen-
cia, la disparidad entre su verdadera competen-
cia y la ilusoria es extremadamente dolorosa. La
tensión derivada del mantenimiento de su falsa
auto imagen puede provocar que se sientan frau-
dulentos, vacíos y desconsolados. Pueden sucum-
bir a depresiones episódicas o derivar lentamen-
te hacia la irritabilidad y las ideas delirantes para-
noides.
Carenciade autocontrol
La ilusión narcisista de superioridad y mereci-
miento es sólo una de las facetas de un desdén
más generalizado por la realidad. Los narcisistas
no están dispuestos ni a ceñirse a los hechos obje-
tivos ni a restringir sus acciones a los límites de
las costumbres sociales o la vida cooperativa. No
habiendo sido restringidos por la disciplina
infantil y confiados en su propia valía y destreza,
se toman libertades con las reglas y la realidad,
tergiversándolas y fantaseando. Libres para vagar
en su mundo privado de ficción, los narcisistas
pierden contacto con la realidad y el sentido de
la proporción, y empiezan a pensar de forma
peculiar y desviada. Su superficial imaginación
puede, en último término, suscitar los comenta-
rios de los demás sobre su arrogancia y presun-
ción. Puesto que toleran mallas críticas a su -cre-
atividad» y necesitan mantener su autoimagen
admirable, suelen llevar sus hábitos de autoglori-
ficación hasta el extremo, pero, como carecen de
autocontrol o de control social, sus fantasías se
van alejando progresivamente de la realidad
objetiva.
Enajenación sodal
,g
;;
"e
Si los narcisistas fueran capaces de respetar a
~
~
G
los otros, de valorar las opiniones ajenas o de ver
-o el mundo a través de los ojos de los demás, su ten-
e
'ü
¡¡ dencia hacia la ilusión y la irrealidad podría ser
"C
g~ cuestionada o restringida. Desafortunadamente,
..
e los narcisistas han aprendido a devaluar a los
.¡¡;
~ otros, a no confiar en sus juicios y a pensar en
"i
a
ellos como enseres superficiales y simples. Así,
en vez de cuestionarse la corrección de sus pro-
~ pias creencias, asumen que la visión ajena es
en. incorrecta. Por tanto, cuanto más en desacuerdo
~ estén con los demás, más convencidos estarán de
~ su propia superioridad y mayor probabilidad ten-
o drán de encontrarse aislados y enajenados. Estas
439
dificultades se ven aumentadas por su incapaci-
dad para participar con competencia en la vida
social. Su egocentrismo y su falta de generosidad
característicos suelen suscitar la condena y el des-
precio de los demás. Estas reacciones impulsan al
narcisista aun más hacia su mundo de fantasía y
fortalecen su enajenación. Tal aislamiento le
impide llegar a entender las intenciones de los
otros. Cada vez es más incapaz de evaluar las
situaciones objetivamente y, por tanto, no capta
por qué ha sido rechazado y malinterpretado.
Estos repetidos y sorprendentes fracasos sociales
le alteran, y suele deprimirse y volverse malhu-
morado. Sin embargo, fiel a su estilo, empieza a
elaborar nuevas y fantásticas racionalizaciones
que expliquen su situación. Pero, cuanto más
conjetura y rumia, en mayor medida pierde el
contacto, distorsiona y percibe cosas que no exis-
ten. Puede empezar a sospechar de las otras per-
sonas, a cuestionar sus intenciones y a criticarles
por engaños supuestos. Al cabo de un tiempo,
estas acciones alejan a los potenciales aduladores,
lo que solamente sirve para -probar» las sospe-
chas del narcisista.
Al poseer unos controles socialesy una auto-
disciplina deficientes, la tendencia de los narci-
sistas a fantasear y distorsionar puede dispararse.
El aire de grandiosidad se hace más flagrante.
Estos individuos llegan a encontrar significados
ocultos y despreciativos en los comportamientos
incidentales de los otros, convenciéndose de los
motivos maliciosos, las pretensiones y los intentos
de eliminarlos por parte de los demás. A medida
que sus comportamientos y pensamientos traspa-
san los límites de la realidad, su enajenación se
incrementa y pueden intentar proteger su fantas-
mal imagen de superioridad más vigorosamente
y con mayor celo que nunca. Atrapados por las
consecuencias de sus propias acciones, pueden
mostrarse más aturdidos y aterrorizados a medi-
da que la espiral avanza inexorablemente. Al
estar desconectados de la realidad, acusan y
hacen responsables a los demás de sus propios
fracasos y frustraciones. Construyen una -lógica»
basada en evidencias irrelevantes y totalmente
circunstanciales, elaborando, en último término,
un sistema delirante que los proteja de una reali-
dad insoportable.
o INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
A pesar del potencial para la descompensa-
ción grave anteriormente descrito, la mayoría de
los narcisistas funcionan con éxito en la sociedad
si poseen un mínimo de base y talento para recu-
440 Parte 111Personalidades con problemas interpersonales
perar su confianza. Las dificultades sólo apare-
cen cuando existe una marcada disparidad entre
sus presunciones y su competencia real. La enor-
me reserva de los narcisistas de fe en sí mismos
resiste considerables pérdidas antes de agotarse.
No obstante, una afrenta especialmente dolorosa
a su orgullo puede precipitar un trastorno depre-
sivo que provoque un intolerable e inusual males-
tar. Algunas de estas afrentas consisten en un fra-
caso laboral grave, una embarazosa pérdida de
estima pública o un repentino cambio de actitud
por parte de un compañero que antes le idola-
traba. El sufrimiento debido a esta crisis suele ser
percibido como excepcional y digno de atención
profesional. Sin embargo, una vez implicado en
un tratamiento, los pacientes narcisistas ofrecen
resistencias que hacen de la reestructuración de
la personalidad un objetivo dificil de alcanzar.
Insisten en culpar a los demás de todas sus difi-
cultades, adoptan una posición de superioridad
frente al terapeuta y perciben cualquier intento
de confrontación constructiva como una crítica
humillante. No obstante, si los objetivos son el
bienestar y la recuperación de la confianza, pue-
den conseguirse en pocas sesiones. El terapeuta
puede captar inicialmente el interés de los narci-
sistas permitiéndoles centrarse en sí mismos y
puede conseguir que reconstruyan su autoestima
promoviendo la exposición de sus anteriores
logros. No es raro que los narcisistas restauren su
confianza hablando sobre sí mismos y recordan-
do sus atributos y competencias en presencia de
una persona que les escuche y les acepte.
Objetivos estratégicos
El mero restablecimiento de los anteriores
niveles de funcionamiento, sobre todo la recons-
trucción de las ilusiones narcisistas de superiori-
dad, puede ser perjudicial a largo plazo. A menos
que se consiga una autoevaluación, no es proba-
ble que los narcisistas estén motivados para desa-
rrollar actitudes, competencias y comportamien-
tos socialmente cooperativos que les conduzcan a
llevar una vida más gratifican te y adaptativa. Si se
fortalece su capacidad para confrontar sus debili-
dades y deficiencias, los pacientes pueden ser
capaces de adquirir un mayor autocontrol, de ser
más sensibles y conscientes de la realidad y de
aprender a aceptar las restricciones y responsabi-
lidades de la convivencia.
Restablecimiento del equilibrio entre polaridades
La confianza, la arrogancia y el egocentrismo
explotador típicamente narcisistas se basan en
una profunda, aunque frágil, auto imagen de
superioridad. Los logros y talentos manifiestos no
suelen ser proporcionales a la presunción narci-
sista de «especialidad». La alternativa a mantener
creencias insostenibles de infalibilidad personal,
es decir, el reconocimientode las limitaciones,
imperfecciones y defectos, es equivalente a la
reconciliación con el fracaso y la completa falta
de valía. Para algunos narcisistas, estas expectati-
vas irreales sobre sí mismos surgen de las expe-
riencias en las que los padres habitualmente solí-
citos respondían con falta de apoyo, incluso abu-
sivamente, ante cualquier manifestación de
«imperfección» de su hijo. Otros, simplemente
no pueden concebir la vida «entre la masa.. En
el caso de que quienes les rodean se «atrevan- a
no ser conscientes de su especial unicidad y no se
comporten en consecuencia, los narcisistas aban-
donan la idea de intentar conseguir bienestar de
los «simples- y,por el contrario, confian cada vez
más en sí mismos como fuente de recompensa.
Volverse hacia sí mismos les proporciona la opor-
tunidad de mimar y considerar con especial cui-
dado el Sí mismo, y de fantasear sobre el gran
reconocimiento que recibirán cuando llegue su
gran día. Estos narcisistas, que parten del extre-
mo Sí mismo de la polaridad, se vuelven menos
orientados hacia los otros con el paso del tiempo.
En la mente de los narcisistas los demás son
fuente de todo tipo de problemas y dificultades,
y son los responsables de cualquier, fracaso en la
consecución de sus fantasiosos objetivos. Los
otros no sólo deben favorecerles, sino que su
natural inferioridad dicta que deban satisfacer
todos sus caprichos y necesidades. El egocentris-
mo explotador del narcisista no consiste en la
engañosa, desleal y premeditada explotación del
antisocial. En vez de planificar activamente, la
arrogancia y el clasista sentido de la superioridad
de los narcisistas les llevan a creer que los otros
les deben algo, resultando sus convicciones ego-
céntricas de genuino merecimiento en la explo-
tación pasiva de los demás. El sentido de supe-
rioridad suele producir una carencia general de
comportamientos orientados a objetivos. Los nar-
cisistas simplemente creen que se merecen que
las cosas les vayan bien como producto de su
intrínseca excepcionalidad. Este sesgo desadapta-
tivo hacia el extremo pasivo de la dimensión acti-
vidad-pasividad suele dar lugar a un estanca-
miento personal, social y profesional.
El principal objetivo terapéutico para tratar de
incrementar la orientación narcisista hacia los
demás y los comportamientos activos intenciona-
les es ayudar al narcisista a aceptar que, puesto
que las imperfecciones humanas son inevitables,
Capítulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egorsta
no son necesariamente un signo de fracaso o
minusvalía. Si los narcisistas consiguen apreciar
los beneficios (falta de presión, descenso del
temor a la crítica) de no necesitar ser infalible,
tal vez sean capaces de considerar su parte de res-
ponsabilidad en las dificultades que puedan
tener. La solución activa de problemas y la mejo-
ra de la interacción interpersonal son objetivos
de gran utilidad.
Modi~cación de las disfimciones de ámbito
Las principales disfunciones narcisistas
manifiestan en los ámbitos de la autoimagen
del comportamiento interpersonal, y se expresan
en forma de un concepto admirable de sí mismos
y un tratamiento de los demás no empático,
incluso explotador. En el mejor de los casos, el
narcisista muestra sus logros con confianza y se
comporta de forma presuntuosa y ocasionalmen-
te áspera. Cuando el narcisista se jacta de éxitos y
talentos insostenibles, tergiversa los hechos y
difumina la línea entre la fantasía y la realidad; al
mismo tiempo, el comportamiento interpersonal
cambia hacia la desconsideración, la arrogancia y
la explotación. Los otros pueden irritarse frente
a la grandiosidad gratuita de las fantasías narci-
sistas y la naturaleza no equitativa de sus interac-
ciones. No obstante, dado su sentido de autoim-
portancia, los narcisistas consideran justificado
aprovecharse de los demás para satisfacer sus
deseos y mejorar su situación, sin ninguna consi-
deración de responsabilidades recíprocas.
Cuanto más mantienen este esquema, menos
oportunidades tienen de encontrar motivos para
cambiar en otros ámbitos. Por tanto, la interven-
ción terapéutica inicial debe centrarse en la acep-
tación de una autoimagen realista. Puesto que la
base cognitiva que justifica el comportamiento
explotador es débil, el objeto de la intervención
clínica debe ser el incremento de la comprensión
g empática y las interacciones cooperativas. En ese
~e
momento, las posibles ventajas de estas modifica-
:>
o
~
ciones cognitivas y comportamentales -acogidas
más cálidas por parte de los demás y sentido per-
sonal de eficacia más sólido- pueden integrarse
para motivar el desarrollo ulterior.
Una intervención con éxito en los ámbitos
~ principales puede conducir a avances beneficio-
'1
o sos
ciónendelos secundarios.enPor
disfunciones los otra parte,
ámbitos la resolu-
secundarios
~ también puede hacer que mejoren los ámbitos
~ más significativos. Las intervenciones comporta-
~ mentales, que incluyen la imitación, las técnicas
~ de inhibición comportamental, el modelamiento
~ y la desensibilización sistemática, que suscitan un
441
feedbackterapéutico no adulador, pueden ayudar
a extinguir el comportamiento expresivo arro-
gante y el comportamiento interpersonal explo-
tador. Estas mejoras pueden, a su vez, producir
situaciones interpersonales más genuinas que sir-
van como ejemplos alternativos a las representa-
ciones objetales artificiales y poco realistas. Tales
ejercicios y los resultados que generan sentarán
las bases para la exploración de los esquemas
internalizados del paciente y sus consecuencias
negativas. Las ideas y los recuerdos ilusorios y las
actitudes pretenciosas pueden ser reemplazados
se por experiencias y representaciones objetales
y basadas en la realidad.
A medida que el paciente empieza a captar la
naturaleza no adaptativa de su estilo cognitivo
narcisista y expansivo, disminuye la utilización de
fantasías inmaduras. A medida que se regulan las
disfunciones cognitivas y comportamentales, el
estado de ánimo despreocupado también se
atempera. Los sentimientos de indiferencia y
suficiencia son reemplazados por otros más ade-
cuados al contexto. La rabia, la vergüenza y los
sentimientos de vacío que surgen de las innega-
bles discrepancias entre la autoimagen y la reali-
dad suelen modificarse al mismo tiempo que el
concepto de Sí mismo del paciente. En algunos
casos está indicada la intervención psicofarmaco-
lógica si la presencia de una depresión resistente
parece interferir con el progreso terapéutico.
Finalmente, las intervenciones terapéuticas
sobre los anteriores ámbitos pueden tener efec-
tos beneficiosos sobre la organización morfológi-
ca espúrea. Las débiles estrategias defensivas
pueden ser reemplazadas por mecanismos de
afrontamiento más sólidos a la vez que pueden
abandonarse los mecanismos de racionalización
para reducir el malestar en favor de representa-
ciones internas y externas más realistas y promo-
toras de crecimiento.
Contrarrestarla tendenciaa la perpetuación
Prácticamente todas las dificultades caracterís-
ticas de los narcisistas proceden de su falta de
contacto con la realidad. El mismo desdén por la
objetividad evita el afrontamiento eficaz de los
problemas subsiguientes. El ciclo de perpetua-
ción de los problemas empieza con las experien-
cias tempranas de elogio no contingente, lo que
enseña a los narcisistas a valorarse al margen de
los logros. Su grandioso sentido de autoimpor-
tancia les lleva a concluir que no hay razones
para realizar ningún esfuerzo sistemático para
adquirir habilidades y competencias cuando
«está tan claro que. ya poseen obvios y valiosos

442
talentos
Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
y aptitudes. Creen que sus dones natura-
les son razones suficientes para conseguir sus
objetivos y ganarse el respeto ajeno.
Al cabo de un tiempo se dan cuenta de que los
demás, que están realizando un esfuerzo consi-
derable para conseguir sus objetivos, avanzan y
reciben un mayor reconocimiento. Envidiosos y
resentidos porque los demás ostentan lo que «en
justicia es suyo», incrementan sus alardes y su aire
de superioridad. A la larga, la posibilidad de salir
al mundo y arriesgarse a la humillación pública
por sus fracasos se convierte en insostenible debi-
do a las grandiosas ilusiones de competencia per-
sonal de las que se alimentan los narcisistas.
Los problemas creados por las ilusiones narci-
sistas de competencia se alimentan de la enaje-
nación social y la falta de autocontrol y son exa-
cerbados por éstas. La convicción de mereci-
miento les lleva a desdeñar las costumbres socia-
les y la vida cooperativa. La falta de respeto por la
opinión y los sentimientos ajenos provoca la inca-
pacidad de integrar el feedback normativo sobre
sus comportamientos e ilusiones. De hecho, la
convicción de que los demás son simples y super-
ficiales provoca que, frente a cualquier indicio de
desaprobación, se refugien aún más en su aislado
e ilusorio mundo de fantasía. Las racionalizacio-
nes de la ausencia de adulación por los otros
puede incrementarse hasta constituir francas
ideas delirantes paranoides complementarias de
persecución y grandiosas ilusiones. Si los narcisis-
tas poseyeran algún tipo de autocontrol, su aisla-
miento social no tendría tales consecuencias. Sin
embargo, el cuestionamiento interno de ]a reali-
dad está tan distorsionado como la percepción
externa. En vez de trabajar para materializar sus
ambiciones, los narcisistas -impulsados por la
presunción y la amenaza del fracaso- pugnan
por mantener su autoimagen admirable median-
te la fantasía y carecen del contacto con la reali-
dad que evitaría la perpetuación de sus dificulta-
des psicológicas y de afrontamiento.
La intervención terapéutica proporciona una
entrada al círculo patológico mediante la modifi-
cación de la autoimagen sobrevalorada. A medi-
da que el Sí mismo es valorado de forma más rea-
lista, que la perfección es vista como algo insos-
tenible y que se entiende la necesidad de utilizar
la autodisciplina para conseguir objetivos, el
paciente narcisista puede reconocer y aceptar
que se parece a las otras personas. Cuando
empieza a realizar un esfuerzo genuino para
mejorar su calidad de vida puede desarrollarse
un aprecio por el trabajo duro y los logros de los
demás que reemplace a la envidia y el resenti-
miento crónicos. La intervención dirigida direc-
tamente al aumento de la comprensión empática
puede conducir a una sensibilidad hacia los sen-
1I
timientos de los demás que promueva la motiva-
ción necesaria para adoptar comportamientos
interpersonales de cooperación. Uegados a este
punto, los narcisistas pueden aprender a tolerar
y a utilizar el feedback social constructivo. Los éxi-
tos diarios proporcionarán la gratificación que
decida no perpetuar sus estrategias comporta-
mentales y cognitivas desadaptativas y les ayude a
controlar el impulso a escapar hacia fantasías
improductivas. Si de esta manera se reduce el ais-
lamiento social, el trabajo terapéutico habrá con-
seguido dificiles modificaciones en el intrincado
estilo de vida del paciente.
Modalidades tácticas
El trabajo con los narcisistas es dificil para los
terapeutas que buscan el cambio de la personali-
dad del paciente. Benjamin (1993a) pone de
manifiesto que la presunción de merecimiento
del paciente puede provocar que se unan tera-
peuta y paciente en un aplauso mutuo, a la vez
que critican al resto del mundo. El paciente tam-
bién puede mantener un aire de superioridad.
Ningún tipo de alianza terapéutica ayuda al
paciente a conseguir un funcionamiento más
adaptativo. Sin embargo, cualquier confronta-
ción de los patrones narcisistas será vivida como
una crítica, lo que incrementa la posibilidad de
abandonar la terapia. Benjamin' sugiere que los
narcisistas considerarán el cambio de sus hábitos
interpersonales si están convencidos de que esto
producirá una respuesta más favorable de las
otras personas. Los mejores resultados terapéuti-
cos se obtienen con interpretaciones honestas
presentadas en un tono de aprobación y acepta-
ción. Cuando el paciente internalice la acepta-
ción empática de sus fallos y deficiencias por
parte del terapeuta, se obtendrá un buen avance.
En su infancia los narcisistas recibieron un elogio
no contingente por su «perfección», lo que les ha
conducido a sentirse unos fracasados cuando su
inevitable imperfección fue demasiado aparente
como para ser ignorada. La actitud terapéutica
de que los errores son inevitables y perfectamen-
te humanos les proporciona la oportunidad de
evaluar su propia valía de forma realista, oportu-
nidad que nunca tuvieron durante sus aprendi-
zajes tempranos. Las autorrevelaciones oportu-
nas de las reacciones del terapeuta hacia el
paciente también pueden producir un avance
terapéutico sustancial. Esta información puede
facilitar la introspección del paciente sobre el
impacto negativo de su comportamiento habitual
Capitulo 11 Trastornos narcisislas de la personalidad: el patrón egorsta
hacia los demás y, si dispone de habilidades que
le apoyen, promoverá la modificación de estos
hábitos.
Técnicas orientadas al ámbito
Las intervenciones comportamentales para el
tratamiento de los comportamientos narcisistas
(p. ej., la explotación sexual) y de los hábitos des-
tructivos (p. ej., el gasto excesivo, no trabajar)
incluyen el manejo de las contingencias y la pre-
vención de respuesta. La desensibilización siste- figuras. Finalmente, se explica que, una vez que
mática del malestar asociado a la evaluación y la
imitación (role-play) que incremente la compren-
sión empática de los demás son también comple-
mentos útiles de la terapia individual.
El enfoque interpersonal de Benjamin (1993a)
sugiere que la consecución del primer objetivo
terapéutico crucial, el reconocimiento de los
patrones interpersonales problemáticos, es espe-
cialmente dificil con los pacientes narcisistas. Es
necesaria la comprensión empática del terapeu-
ta para facilitar este proceso, pero debe tenerse
especial cuidado con las declaraciones que se
hagan con el fin de no promover inadvertida-
mente las tendencias narcisistas. Benjamin ofre-
ce ejemplos de declaraciones terapéuticas más o
menos eficaces realizadas durante una discusión
entre un paciente narcisista y su insatisfecha
esposa. Un ejemplo de respuesta que probable-
mente fortalezca un esquema narcisista es complementario de los patrones de cada miem-
-Usted ha intentado hacer por todos los medios
que las cosas vayan bien y ella (su esposa) sólo
sabe quejarse.. Benjamin refiere que tal respues-
ta podría promover el patrón de externalización
y la tendencia a culpar a los demás del paciente.
Una alternativa podría ser «Usted ha intentado
por todos los medios hacer que las cosas vayan
bien y se desespera al oír que no van tan perfec-
tamente bien como pensaba.. La ventaja de esta
última respuesta es que anima al paciente a exa-
~ minar sus procesos internos y sus patrones de
'ii
"e
reacción.
~
..
.. Los hábitos presentes son más evidentes cuan-
~
'Iij
do se capta su significado funcional. En este
momento, los patrones de reacción emocional,
"8 como la envidia y el resentimiento, pueden ser
~ vinculados con las interacciones tempranas con
i§ las personas significativas. Las representaciones
internalizadas de estas figuras siguen guiando el
'6 funcionamiento presente. A medida que los sulto.
... pacientes reconocen qué actitudes y comporta-
..;
<J)
. mientos están motivados por las «internalizacio-
g nes. tempranas, son más capaces de modificar-
~
o
las. Benjamin ofrece un ejemplo en el que consi-
dera a un paciente que expresaba ira y envidia
443
contra un amigo que recibía reconocimiento
público por sus éxitos. El terapeuta varió el foco
de atención del paciente hacia las cuestiones sub-
yacentes a la envidia preguntándole cómo hubie-
ra reaccionado su madre ante tales noticias. La
discusión posterior ayudó a aclarar al paciente
que su preocupación por la reacción molesta de
la madre (real o internalizada) apoyaba sus sen-
timientos displacenteros de envidia. Este tipo de
introspección ayuda al paciente a desvincularse
de las representaciones internalizadas de tales
el paciente acepta que debe abandonar las ambi-
ciones inalcanzables y los comportamientos desa-
daptativos en favor de hábitos cognitivos y de
interacción más provechosos, el grueso del traba-
jo terapéutico está en el buen camino; es decir, es
relativamente fácil conseguir nuevos aprendizajes.
La terapia de parejaes una estrategia muy efi-
caz para que el narcisista aprenda a relacionarse
con otra persona de forma empática. Benjamin
indica que el mero aliento de expresiones de
afecto puede servir para perpetuar los problemas
en vez de modificarlos, sobre todo si el otro
miembro de la pareja posee rasgos masoquistas o
de dependencia (lo que suele ser bastante habi-
tual). Las personas de estas características tien-
den a aceptar las atribuciones narcisistas de culpa
por las dificultades conyugales. Para con trarres-
tarlo esto debe ponerse de manifiesto el carácter
bro de la pareja y asegurar la colaboración de
ambos. Uegar a un acuerdo sobre el reparto de
las obligaciones domésticas y económicas puede
ayudar al narcisista a abandonar el papel de
«merecimiento.. La imitación y la inversión de
papeles pueden enseñarle la comprensión empá-
tica que requiere tal transición. Benjamin señala
que para que estas técnicas tengan éxito, el otro
miembro de la pareja debe utilizar las palabras y
el tono de voz exactos del narcisista; si éstos no se
reflejan exactamente, puedep provocar ira y
abandono. Si se realizan correctamente, pueden
poner de manifiesto que el paciente no siempre
es el centro de la experiencia del otro miembro
de la pareja, lo que no sólo disminuye sus senti-
mientos de grandiosidad y merecimiento, sino
que también reduce la percepción de que cada
ocasión en la que el otro miembro de la pareja
descuida al narcisista es necesariamente un in-
Losenfoques degrupopueden ser problemáti-
cos, ya que el paciente suele experimentar ira y
responde aislándose ante cualquier indicación de
fracaso empático por parte del terapeuta o de los
otros miembros del grupo. El examen sistemático
 Parte 11I Personalidades
444
de las reacciones del paciente puede servir para
proporcionarle introspección siempre que la rela-
ción entre terapeuta y paciente sea lo suficiente-
mente fuerte como para que éste tolere la tensión
del marco grupal. Si el grupo le ofrece un apoyo
unánime, puede considerar el feedbacksobre los
patrones no tan atractivos de comportamiento.
El enfoque cognitivo para el tratamiento del
trastorno narcisista de la personalidad diseñado
por Beck y Freeman (1990b) sugiere que, pues-
to que los objetivos a largo plazo del tratamien-
to varían para cada paciente, deben incluir -el
ajuste de la grandiosa visión de sí mismo, la limi-
tación de la focalización cognitiva en la evalua-
ción de los demás, la mejora del manejo de las
reacciones afectivas fente a la evaluación ajena.
la promoción de la toma de conciencia sobre los
sentimientos de los demás. la activación de un
afecto más empático y la eliminación del com-
portamiento explotador» (pág. 248). Beck y
Freeman sugieren que las intervenciones gene-
rales deben ajustarse a lo que denominan las
tres fuentes narcisistas de disfunción: grandiosi-
dad, hipersensiblidad a la evaluación y falta de
empatía.
Desde la perspectiva cognitiva. los narcisistas
tienden a sobrevalorarse sobre la base de compa-
raciones erróneas con los demás, sobreestiman-
do sus diferencias con el Sí mismo. Sin embargo.
cuando la comparación favorece a otro, los nar-
cisistas tienden también a sobrevalorar despro-
porcionadamente el Sí mismo. Muchos de estos
extremos en su pensamiento son atribuibles al
estilo categorial todo o nada. El terapeuta inten-
tará moderar el pensamiento dicotómico sugi-
riendo posiciones medias más realistas. Otra téc-
nica útil es sustituir la comparación con los
demás por la comparación intrapersonal, de
manera que el progreso sea medido interna y
honestamente. Buscar las similitudes con los
demás es otro ejercicio cognitivo que ayuda a
mejorar las actitudes y el comportamiento social
empático. Beck y Freeman señalan también que
las orientaciones cognitivas generales pueden
modificarse animando al paciente a buscar evi-
dencias de _creencias alternativas» que, si se inte-
gran, pueden ayudar a revertir las tendencias
narcisistas. Algunos ejemplos de estas posiciones
terapéuticas son: _Uno puede ser tan humano
como cualquier otro y seguir siendo único», -Los
colegas pueden ser puntos de apoyo en vez de
simples competidores», -Todo el mundo tiene
algún defecto», -Los comentarios que uno recibe
pueden ser válidos y útiles; sólo son devastadores
si uno se los toma como tales» y .Las cosas coti-
dianas pueden ser placenteras».
con problemas interpersonales
Otra recomendación consiste en motivar al
narcisista para que modifique sus fantasías. Sin
embargo, más que intentar eliminar un hábito de
fantaseo profundamente enraizado, hay que
reemplazar los contenidos poco realistas y desa-
daptativos por gratificaciones y placeres alcanza-
bles. Se puede, por ejemplo, sugerir la sustitu-
ción de la fantasía de cantar una canción frente a
miles de personas por la de cantar en una coral.
Al centrarse en el potencial gratifican te de tal
actividad en vez de en la evaluación positiva de
los demás, el fantaseo más realista puede servir
como ensayo encubierto de comportamientos
adaptativos y promotores de autoestima.
El lado negativo del deseo irresistible del nar-
cisista de adulación y reconocimiento es su hiper-
sensibilidad frente a la crítica y su defensiva gran-
diosidad. La desensibilización sistemática median-
te la exposición a una jerarquía de comentarios
ajenos negativos puede ser eficaz para reducir las
respuestas problemáticas. El terapeuta utilizará la
visualización de estrategias de afrontamiento que
le permitan manejar con eficacia la critica cons-
tructiva. Algunos ejercicios adicionales para este
propósito son aprender a decidir cuándo una
evaluación en particular es importante y a solici-
tar comentarios específicos de los demás. Esto
aumentará la cantidad de tiempo y energía dedi-
cado a cuestiones más importantes. y reducirá la
ponderación ansiosa de las opiniones ajenas.
Puede utilizarse la detención del pensamiento
para intervenir sobre esta forma de rumiación
obsesiva.
Con el fin de aumentar la empaúa del narci-
sista se recomiendan tres estadios generales de
intervención. En primer lugar deben ponerse de
manifiesto los déficit de empatía. El terapeuta
puede llamar la atención sobre los sentimientos
de los demás. Si es necesario, deben señalarse las
situaciones de desconsideración y explotación.
En el segundo estadio. el paciente puede imagi-
narse cómo se sienten los demás. a menudo utili-
zando la imitación y la inversión de papeles cen-
trados en la emoción. Pueden explorarse y ver-
balizarse crencias nuevas específicas sobre el sig-
nificado de los sentimientos de los demás. Los
comportamientos consistentes con estas creen-
cias pueden ser definidos y ensayados tanto en la
sesión de terapia como fuera de ella.
Los enfoques psicodinámicosque pretenden
reestructurar la personalidad narcisista se basan
en una de dos orientaciones básicas, la primera
propuesta por Kernberg y la segunda por Kohut.
Kernberg define la grandiosidad narcisista como
resultado de la rabia del niño por la indiferencia
o el rechazo de la madre. Kohut concibe el tras-
Capítulo 11 Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón egorsta 445
torno como un déficit evolutivo producido por la evolutivos y el significado funcional de los patro-
incapacidad maternal para validar el desarrollo nes, y se aclararán sus indeseables consecuencias.
del sentido de la propia valía en el niño. Las reco- Puede así ponerse en marcha el trabajo necesario
mendaciones clínicas de Kernberg consisten en para ayudar al paciente a integrar alternativas
confrontar la ira consciente e inconsciente del cognitivas y comportamentales más adaptativas.
paciente, examinar la transferencia negativa En este punto, el terapeuta puede considerar
hacia el terapeuta y reconducir el uso de las intervenciones complementarias. Si se considera
defensas como la disociación, la proyección y la que una depresión resistente está interfiriendo
identificación proyectiva. El modelo de Kohut con el funcionamiento y que el alivio de la disfo-
insta al terapeuta a asumir una posición empáti- ria no conducirá al abandono de objetivos de
ca y de aceptación, a la vez que intenta objetivar reconstrucción a largo plazo, cabe considerar el
la necesidad del paciente de aceptar las limita- tratamiento farmacológico. Pueden ser útiles las
ciones personales.
terapias grupal, de pareja y/o de familia. Es más
Algunos narcisistas sufren una depresión que
probable que la intervención grupal produzca
parece más persistente de lo esperable dadas su beneficios terapéuticos si el grupo proporciona
personalidad y circunstancias. Si los síntomas un fuerte apoyo que contrarreste la tendencia
como los sentimientos crónicos de vacío y la sen- del paciente a retirarse al primer indicio de una
sibilidad al rechazo parecen interferir con un confrontación que pudiera destrozar su ilusión.
cambio terapéutico adaptativo, debe evaluarse La terapia de pareja y la de familia ofrecen la
cuidadosamente la posibilidad de una interven- oportunidad de practicar ejercicios comporta-
ción psicofarmacológica. mentales como el de imitación, que incrementa
Las principales tácticas y estrategias se revisan la empatía y la introspección sobre la naturaleza
en la figura 11-6. perpetuadora de problemas de los hábitos com-
portamentales y cognitivos específicos de su vida
Parejaspotenciadasy secuenciascatalíticas
personal. La negociación guiada con las personas
significativas ayuda a romper los patrones com-
La fase inicial de la terapia de un paciente nar- plementarios que apoyan el comportamiento
cisista debe centrarse de modo casi exclusivo en narcisista y puede conducirle a nuevas interac-
la elaboración de una alianza de trabajo. La con- ciones que le gratifiquen y aumenten su motiva-
frontación de los comportamientos desadaptati- ción para continuar trabajando hacia un cambio
vos del paciente antes de conseguir su confianza adaptativo.
y respeto suelen provocar la terminación prema-
tura del tratamiento. Una vez que se ha conse-
Riesgos y resistencias
guido esta base, la intervención puede centrarse
Los narcisistas no suelen buscar ayuda tera-
en el incremento de la introspección sobre su
comportamiento. Se explorarán los antecedentes péutica. Su orgullo les predispone a rechazar el
Objetivos estratégicos
Equilibrar las polaridades
,g Estimular la modificación activa
;;
"e Incrementar el centrarse en los otros
~
~
G Contrarrestar las perpetuaciones
Anular las ilusiones insustanciales
1o Adquirir disciplina y autocontrol
:; Reducir las desconsideraciones sociales
..
.5
'1
Modalidades tácticas
~ Moderar la autoimaoen admirable
-<
<f) Desmantelar la explotación in1er¡¡m¡¡nal
Controlar el comoortamiento arrogante
~ Disminuir las coaniciones exoansivas
~
O Fig. 11-6. Estrategias y tácticas terapéuticas para el prototipo de la personalidad narcisista.
446 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
papel confirmador de imperfección e indicativo
de debilidad del paciente. La mayoría están
convencidos de que son capaces de arreglar las
cosas por sí mismos. Los que aceptan el trata-
miento suelen intentar que el terapeuta apoye
su visión de que las debilidades e imperfeccio-
nes de los demás son la causa de sus problemas.
De manera alternativa, pueden adoptar un aire
de superioridad y desacreditar al terapeuta o
acabar el tratamiento prematuramente. En
suma, no accederán a la terapia por propia
voluntad. Por otra parte, una vez implicados,
mantendrán una distancia calculada con el tera-
peuta, se resistirán a los intentos de exploración
personal, se sentirán indignados ante la imputa-
ción de deficiencias e intentarán culpar a los
demás de estas carencias. El marco de trata-
miento puede ser testigo de duras luchas en las
que los narcisistas tratarán de burlar al terapeu- CAPiTULO 12
ta y ejercer el dominio. Stone (1993) expone
que gran parte del sarcasmo, la devaluación y la
dominación narcisista hacia el terapeuta pue-
den ser concebidas como 'pruebas- para ver si Trastornos antisocial es de la personalidad:
el terapeuta responde de la misma manera que
sus padres (que pueden haber modelado su el patrón fanfarrón
comportamiento ofensivo). El establecimiento
de límites sin tener que recurrir a declaraciones
acusatorias o de ataques es una ayuda inestima-
ble para trabajar con estos pacientes. Se requie- Las personalidades independientes se identifi- Sólo un pequeño subgrupo del patrón de per-"
re paciencia y ecuanimidad grandes para esta- can por su inclinación a centrarse en sí mismas sonalidad antisocial entra en conflicto con la ley.
blecer el espíritu de genuina confianza y respe- como fuente primaria para satisfacer las necesi- Muchos se ven elogiados y reforzados en nuestra
to imprescindibles para que la reconstrucción dades (MilIon, 1969). No obstante, se ha hecho sociedad competitiva, en la que el individualismo
de la personalidad tenga una mínima probabili- una distinción fundamental entre las personali- se considera un atributo necesario para la super-
dad de éxito. dades pasivamente independientes y las activa- vivencia. La mayoría de estos individuos hallan
mente independientes. Las pasivamente inde- un hueco socialmente valorado en el duro del
pendientes, o las que el autor y el DSM-IV han mundo de los negocios, la política o el ejército.
denominado personalidades narcisistas, se carac- Lo que complica aún más la caracterización del
terizan por su extraordinaria, aunque injustifica- antisocial es la eliminación de la personalidad
da, autoconfianza y por su convicción profunda sádica como entidad clínica separada.
de que son superiores a los demás miembros de Actualmente se considera que muchos de los
la especie humana. Por el contrario, las persona- individuos antisociales presentan rasgos que con-
lidades activamente independientes -las que el ceptualmente pertenecerían al patrón sádico de
autor ha denominado personalidades fanfarro- la personalidad; nosotros hemos hecho esta dife-
nas y que el DSM-IV denomina personalidades renciación en el presente texto de un modo simi-
antisociales- son conducidas por una necesidad lar a la formulación que se realizó en el apéndice
de probar su superioridad; la independencia no del DSM-III-R Como se verá en el capítulo 13,
surge de la propia autoconfianza, sino de la des- numerosas características atribuidas a los antiso-
confianza de los demás. Estas personalidades ciales se conciben en estos momentos más cerca-
antisocial es sólo tienen fe en ellas mismas y sólo nas a la personalidad sádica.
se sienten seguras cuando son independientes El autor quiere alejarse de la perspectiva limi-
de las personas que temen que les puedan herir o tada de lo antisocial como .criminal- que apare-
humilIar. cía en el DSM-III. A continuación aparece un
Antes de la caracterización «antisocial- del texto escrito por el autor en 1978en el que se cri-
DSM-IV,la designación para este síndrome de la tica esta versión y que sirvió para matizar la for-
personalidad destacaba sobre todo la delincuen- mulacíón última de la personalidad antisocial del
cia, la criminalidad y las consecuencias sociales DSM-III:
indeseables que se observaban con frecuencia en
estos pacientes. Por supuesto, algunas personali- Nunca me he sentido satisfecho con la idea que se
dades activamente independientes realizan actos tiene del trastorno antisocial de la personalidad. Estoy
§ ilegales y,por tanto, se puede hablar de ellos con de acuerdo con los que critican que el énfasis se haya
~ propiedad como personas antisociales. Sin puesto sol1re la «personalidad criminal" y no sol1re los
:: embargo, otros individuoscon personalidades rasgos que se han observado en personas que nunca
~ similares se mueven en los límites de lo permiti- han tenido problemas con la ley. Aún más importante
~ do socialmente, manifestando sus rasgos caracte- es el hecho de que el texto no se refiere a todas las carac-
~ rísticos de una forma socialmente aceptable. El terísticas de la personalidad, sino que enumera una
~ autor considera un retroceso importante el que serie de comportamientos antisociales que surgen de
~ el DSM-III volviese a incidir sobre un juicio acu- tales características. En este sentido hemos desviado el
1 satorio más que sobre una formulación clínica
~ desapasionada; lo que teníamos antes era una
centro de atención de este trastorno del que hemas emplea-
do para describir los otros trastornos de la personali-
..; variación menor de las primeras y deplorables dad. La lista que comprende los criterios diagnósticos
~ nociones como .locura moral- e .inferioridad antisociales es simplemente una secuencia de comporta-
~ constitucional psicopática-. En el DSM-IV se miento como robar, acumular tres o más multas de trá-
fico, etc. Estos detalles nos hacen sentimos ilusos al pen-
~ introdujeron ciertos cambios que ayudaron en
o parte a remediar esta valoración negativa. sar que poseemos una ciencia empírica maduTa cuando
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448 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales Capítulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón 449

en realidad ésta deriva de los datos de un único y ses- como la folie raisonnante, quien subrayó que algu- Como se deriva de los datos mencionados, inglesa de los -derechos naturales., que se cen-
gado estudio: Nos gustaría mucho apreciar un cambio nos pacientes realizaban actos impulsivos y auto- J. C. Prichard (1835) -reconocido por varias traba en la responsabilidad del Estado y del indi-
desde estos limitados detalles «empíricos. a nuestro «for- punitivos, aunque su capacidad de razonamiento cosas, entre ellas ser el primero en formular el viduo para las acciones sociales, Rush y Prichard
mato estándar.. Los conceptos semiabstractos que sub- estaba intacta y se daban cuenta de la irracionali- concepto de «locura moral.- fue, de hecho, tomaron la observación clínica neutral de Pinel y
yacen a este formato captan el tono real de los rasgos o dad de lo que estaban haciendo. Describió estos precedido en sus afirmaciones por otros teóricos; la transformaron en una entidad llena de censu-
síntomas relevantes a los que nos referimos; podemos casos bajo el nombre de manie sans délire (<<locura sin embargo, fue el primero en poner esta eti- ra moral y depravación social. El distinguido psi-
recoger actos particulares como ejemplos ilustrativos. sin delirio.), y sus descripciones se cuentan entre queta y extenderla manuscrita a todos los países quiatra británico Daniel Hack Tuke (1892), en
Son estos rasgos más generales los que nos gustaría las primeras en reconocer que la locura no de habla inglesa. Aunque aceptaba la idea de un intento por contrarrestar la intrusión de valo-
ver como criterios diagnósticos. Si existe algún valor en implica necesariamente la presencia de un déficit Pinel de la locura sin delirio (manie sans délire), res filosóficos y morales irrelevantes en losjuicios
especificar ilustraciones particulares que sirvan de de razonamiento. Como lo describió Pinel disentía de la actitud moralmente neutra de Pinel clínicos, propuso que la categoría de Prichard se
ejemplo, entonces, y sólo entonces, las enumeraremos. (1801): hacia estos trastornos y se convirtió en el princi- retirase y se cambiase por la de -locura inhibito-
pal exponente de la idea de que estos comporta- ria., recogiendo así la esencia y la neutralidad
No me sorprendió en absoluto encontrar a muchos mientos significaban un defecto del carácter que moral de las formulaciones originales de Pinel.
o ANTECEDENTES HISTÓRICOS locos que no evidenciaban ninguna lesión de la capaci- había que reprender y merecía condena social. La entidad de Prichard de «locura moral.
dad de comprensión, pero que estaban bajo el dominio También amplió la perspectiva del síndrome ori- tenía poco en común como síndrome clínico con
Debido a la vasta y variada literatura que exis- de una furia abstracta e instintiva, como si únicamen- ginal, incluyendo bajo la calificación de «locura las ideas contemporáneas de psicopatía o perso-
te, la revisión de los conceptos y teorías antece- te las facultades del afecto hubiesen sufrido daño. moral. una gran variedad de trastornos mentales nalidad antisocial. Un grupo tan diverso de tras-
dentes de este patrón de personalidad es más y emocionales anteriores. Todos estos pacientes tornos fue subsumido en la categoría de
detallada de lo habitual. Sus orígenes y caracte- Hasta Pinel se argumentó con fuerza la legiti- compartían un defecto común de la capacidad Pritchard, de forma que casi todas las alteraciones
rísticas clínicas se han formulado y reformulado midad de esta entidad psicopatológica, ya que para guiarse a sí mismos según los «sentimientos mentales, distintas del retraso mental y la esqui-
infinidad de veces en los dos últimos siglos. A tra- era universalmente sabido que los trastornos naturales., -es decir, un sentido intrínseco y zofrenia, se diagnosticarían así en la actualidad.
vés de la historia, la idea de carácter antisocial ha mentales eran trastornos de la mente; como la espontáneo de rectitud, bondad y responsabili- Prichard (1935) realizó una contribución
servido para designar una colección variada de mente era equivalente a la razón, sólo una desin- dad. Las personas con este trastorno estaban importante, ya que fue el primer teórico que
comportamientos que tienen poco en común, a tegración de las facultades de la razón y del inte- como poseídas, a pesar de que eran capaces de diferenció el pronóstico de los rasgos clínicos de
excepción de considerarse socialmente re proba- lecto podía considerarse locura. No obstante, a entender desde el punto de vista intelectual las larga evolución del de los que surgían en res-
bles. Pese a los desacuerdos relativos a su natUra- partir de Pinel surgió la creencia de que se podía diferentes elecciones posibles, y otorgaban un puesta a estresantes transitorios. Su idea era la
leza y sus orígenes, pocos clínicos en la actuali- estar loco (manie) sin que existiese una confusión mayor poder a los «afectos. que les impulsaban a siguiente:
dad no sabrán «captar la esencia. cuando oigan de la mente (sans délire). llevar a cabo comportamientos socialmente
hablar de designaciones como «sociópata. o Benjamin Rush, el conocido médico america- reprobables. Como describió Prichard (1835): Cuando el trastorno está conectado con una fuerte
-personalidad antisocial.. no, escribió a principios de 1800 sobre casos pare- predisposición natural, las expectativas de curación son
Desde los primeros tiempos podemos encon- cidos que se caracterizaban por una lucidez de Existe una forma de trastorno mental en el que las escasas. Éste es el caso de los trastornos en los que el fenó-
trar descripciones que caracterizan la personali- pensamiento combinada con comportamientos funciones intelectuales parecen estar intactas, mientras meno adquiere la forma de un incremento o una exalta-
dad antisocial. Teofrasto, un estudiante de socialmente condenables. Describió a estos indivi- que el trastorno se manifiesta básica o únicamente por el ción de las peculiaridades naturales del individuo, y
Aristóteles, se dio a conocer por su acertado duos como si poseyesen una -depravación moral estado de los sentimientos, temperamento o hábitos. En éstas pueden identifu:arse como rasgos destacables de sus
retrato de las diferentes personalidades. Una de innata., en la que .probablemente haya una orga- los casos de este tiPo los principios morales o activos de la hábitos previos. No obstante, si este estado mórbido de la
ellas, el hombresin escrúpulos,se corresponde bas- nización original defectuosa en las partes del mente están pervertidos o depravados; el poder de auttr mente ha sido el efecto de alguna causa externa y acci-
tante con el concepto actual del antisocial. cuerpo relacionadas con las facultades morales de dominio se ha perdido o está muy alterado, y el indivi- dental que puede ser cambiada o el individuo puede ser
Escribió: la mente. (1812, pág. 112). Rush parece haber dua es incapaz no sólo de hablar o razonar sobre los alejado de esta influencia o se le puede ayudar a defen-
sido el primer teórico que adoptó la observación temas que se le proponen, sino de conducirse con decen- derse de ella, hay razones para esperar que este trastorno
El hombre sin escrúpulos pedirá prestado más dine- clínica moralmente neutra de Pinel sobre los cia Y propiedad en los asuntos de la vida (Pág. 85). vaya desapareciendo gradualmente (Pág. 122).
ro a una persona a la que nunca le haya devuelto defectos de -la pasión y el afecto., y la transformó
nada... Cuando vaya a hacer la compra, le recordará en condena social. Creía que estos individuos pre- g La separación entre la locura debida a defec- El concepto de locura moral continuó siendo
al carnicero que éste le ha quedado algo a deber y le sentaban un patrón de irresponsabilidad de larga ~ tos del razonamiento y la debida a defectos de los una fuente principal de polémica en Inglaterra
pedirá a cambio algo de carne y, si puede, huesos para evolución, sin el correspondiente sentimiento de ~ «afectos naturales. expuesta por Prichard dio durante más de 70 años. Al contrario que Daniel
el caldo. Si la estratagema tiene éxito, mucho mejor; si culpa, vergúenza o duda sobre las consecuencias ~ lugar a una controversia muy importante que se Hack Tuke, Henry Maudsely (1874), otro psi-
no, comprará u n trozo de tripa y se irá riendo (citada en personalmen te destructivas de sus acciones. Para ~ prolongó durante muchos años en los campos quiatra ilustre de este período, no sólo se unió a
Widiger, Corbitt y Millon, 1991, pág. 63). describir las características propias de este tipo, '8 médico y legal. La presente exposición volverá a las ideas de Prichard, sino que defendió que exis-
Rush escribió (1812): ¡¡ esta controversia tras unos breves comentarios tía un centro específico en el cerebro que era el
Se prestó atención a las características clínicas .~ sobre la terminología de la época. responsable de los -sentimientos morales natura-
de esta personalidad, cuando los psiquiatras de La voluntad puede estar trastornada en muchos les.. Sus ideas en relación a los locos morales se
finales del siglo XVIIIse interesaron por los argu- aspectos puede convertirse en el vehículo involunta-
1o Rushal
La palabra moralla
conceptode impusieron Prichard
Pinel.Elsíndrome y
de Pinel describen como sigue:
mentos arcaicos referentes a la libre voluntad, ya rio de acciones viciosas a través de la instrumentalidad ~ se refería a la incapacidad para contener los afec-
si ciertos transgresores morales eran capaces de de las pasiones. Por tanto, las personas con esta enfer- en. tos (emociones) sin una pérdida correspondien- Al igual que algunas personas no pueden distinguir
-comprender. las consecuencias de sus actos. medad no pueden explicar nunca la verdad... Sus men- ~ te de razonamiento; era completamente neutral ciertos colores, lo que llamamos ceguera para los colores,
Fue Philippe Pinel (1801, 1806), refiriéndose a tiras parecen calculadas para hacer daño a cualquiera ~ en relación con las ideas convencionales de otras de forma congénita están privadas del sentido
una forma de locura conocida en esa época menos a sí mismos (Pág. 124). ~ moralidad. Inmersos en la doctrina filosófica moral (Pág.11).
 450
Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
A la idea de que existían déficit cerebrales en
las personas moralmente depravadas se añadie-
ron algunos «estigmas» antropológicos como los
propuestos por Lombroso (1872-1887) y Gouster
(1878). Si descendemos hasta la antropología
física primitiva, lo sorprendente de la exposición
de Lombroso" fue la proposición explícita de la
idea de un «delincuente de nacimiento», idea
que en cierto sentido también estaba implícita en
el DSM-III. Según este autor, los tipos criminales
predispuestos constitucionalmente tenían una
mandíbula grande y proyectada hacia delante,
orejas alargadas y frente despejada, eran zurdos y
físicamente robustos, su desarrollo sexual era
precoz, presentaban también insensibilidad táctil
y agilidad muscular, etc. Desde el punto de vista
comportamental, eran emocionalmente hiperac-
tivos, temperamentalmente irascibles e impetuo-
sos, y presentaban deficiencias de sentimientos
altruistas. La lista de características de este tipo
de Gouster engloba otros aspectos que aparecen
en los criterios de la personalidad antisocial del
DSM-III. Lo más similar es el grupo de síntomas
caracterizado por la perversión moral desde eda-
des tempranas, como se hace patente a partir de
la obstinación, la malevolencia, la desobediencia,
la irascibilidad, la mentira, la negligencia y los
frecuentes comportamientos brutales y violentos;
otras características destacables son el gusto por
las intrigas y las diabluras, y la tendencia al exce-
so en la búsqueda de excitación y pasión.
Hacia finales del siglo XIX los psiquiatras ale-
manes se apartaron de las teorías de los especia-
listas ingleses y centraron su atención en la inves-
tigación observacional.]. L. Koch (1891) fue un
autor representativo de esta corriente que pro-
puso que la designación locuramoralse cambiase
por inferioridad psicvpática, en que incluía:
.. .todas las irregularidades mentales congénitas
adquiridas que influyen en un hombre en su vida per-
sonal y le causan, incluso en el mejor de los casos, un
estado en el que parece no estar en posesión de una
capacidad mental normal (Pág. 67).
El término psicvpático, una calificación genéri-
ca para todos los trastornos de la personalidad
hasta décadas recientes, fue seleccionado por
Koch (1891) para poner nombre a su creencia de
que existía una base fisica a estas alteraciones.
Afirmó este autor:
Son siempre psicvpáticas las personas que presentan
estados y cambios orgánicos que están fuera de la nor-
malidad fisiológica. Surgen de una inferioridad de la
constitución cerebral congénita o adquirida (Pág. 54).
Al igual que Prichard, Koch incluyó una gran
variedad de patologías en esta categoría de las
inferioridades psicopáticas y sólo una pequeña
porción de lo. que que se consideraría actual-
mente un síndrome antisocial o sociopático. Sus
subgrupos de «disposición psicopática» (ZartMit),
caracterizados por la tensión y la alta sensibili-
dad, la «infección psicopática» (Belastung), que se
manifestaba cIínicamente en forma de peculiari-
dades, egocentrismo y furia impulsiva, y la «dege-
neración psicopática», que se manifestaba predo-
minentamente en los estados mentales límite,
todos ellos se basaban en presuntos defectos fisi-
cos, ninguno de los cuales se verificó a nivel
estructural o fisiológico.
El concepto de un tipo «constitucionalmente
inferior» fue introducido en la literatura ameri-
cana a principios de siglo por Adolf Meyer des-
pués de su llegada de Alemania. Aunque seguía
esencialmente las ideas de Koch, Meyer separó
los casos psicopáticos de los trastornos psiconeu-
róticos, que Koch agrupó en sus «inferioridades
psicopáticas». Meyer estaba convencido de que la
etiología de las neurosis era básicamente psico-
lógica, es decir, debida en menor grado a defec-
tos fisicos o «inferioridades constitucionales». La
distinción que realizó entre estos grupos se man-
tuvo durante muchos años en la nosología ame-
ricana. No obstante, la designación inferioridad
estuvo en boga hasta que su connotación despre-
ciativa dejó de ser grata para los que hablaban de
los valores sociales y los que se dedicaban a la
práctica médica en ese momento. El «estado psi-
copático constitucional» y la "personalidad psi-
copática» se convirtieron en las dos designacio-
nes más populares de Norteamérica durante la
primera mitad del siglo xx.
Es necesario retroceder en esta revisión para
estudiar el hecho de que durante las tres prime-
o versiones sexuales. Retornando el tema de la
ras décadas del siglo la designación psicvpática no
transmitiera otra cosa que la idea de que la per-
sonalidad del individuo tenía raíces físicas o cons-
titucionales. Por otra parte, el témino inferioridad
no implicaba, en la medida en que hacía refe-
rencia a las características clínicas específicas,
sino la observación de que estas personalidades
se desviaban de la norma de un modo desfavora-
ble. En esa época el término adoptó una forma
más específica, adquiriendo las características
connotadas por la designación locura mora~ el
precedente histórico del que Koch quería huir.
Recuérdese que el significado de la categoría
manie sans delire,tal como fue formulada origi-
nalmente por Pinel, nada tenía que ver con los
juicios de valor atribuidos por Prichard en su
definición de locura moral. De forma parecida,
Capítulo 12 Trastornos antisociaJes de la personalidad: el patrón fanfarrón 451
el esfuerzo de Koch por obviar los juicios morales moralidad interna y de sentido de responsabili-
peyorativos de la concepción de Prichard se fue dad hacia los demás; con frecuencia utilizaban
minando, a medida que su designación evolucio- otros nombres, eran propensos a las actividades
naba gradualmente hacia un significado bastante fraudulentas y solían acumular grandes deudas
opuesto al que él quería inicialmente. Esta fasci- que nunca pagaban. El segundo grupo incluía a
nante transmutación del significado de una cali- los «criminales por impulso», individuos que rea-
ficación diagnóstica no es única en la historia de lizaban actos criminales como incendios, viola-
la ciencia clínica. Además, para añadir mayor ciones y cIeptomanía, y eran incapaces de con-
descrédito a la concepción errónea de la psicvpa- trolar sus instintos; rara vez obtenían beneficios
tía, la idea de Koch de que existía una etiología materiales de sus actos criminales. El tercer tipo
fisica para estos síndromes fue abandonada en lo componían esencialmente los «criminales pro-
años posteriores cuando la designación cambió a fesionales», que no eran impulsivos ni poco dis-
socivpalÍa, que tenía de nuevo un origen ostensi- ciplinados; de hecho, a menudo parecían perso-
blemente social. Las arenas movedizas de nues- nas bien educadas y se comportaban de un modo
tras terminologías y teorías en este campo nos socialmente adecuado, pero eran calculadores y
dan una buena razón para cuestionar las formu- manipuladores, y actuaban siempre según su
laciones actuales que parecen volver a las prime- conveniencia. El cuarto tipo, los «vagamundos
ras y equivocadas opciones. Aunque la designa- mórbidos», lo constituían personas fuertemente
ción «personalidad antisocial» parezca menos proclives a vagar durante toda su vida, sin arrai-
peyorativa que la «inferioridad psicopática cons- gar en sitio alguno, y a quienes les faltaba con-
titucional», recuerda su ancestro, la «locura fianza en sí mismos y capacidad para asumir res-
moral».
ponsabilidades adultas.
Continuemos esta revisión histórica con las En la octava edición de su trabajo (1909-
descripciones proporcionadas por Emil 1915), Kraepelin describió a los psicópatas como
Kraepelin; las sucesivas ediciones de su texto personas con déficit de los afectos o de la volun-
reflejan el énfasis puesto en el cambio del sín- tad. Los dividió en dos grupos amplios, quienes
drome psicopático. En la segunda edición de su poseían una disposición mórbida, que eran obse-
principal trabajo (1887), Kraepelin identificó la sivos, impulsivos y desviados sexualmente, y quie-
«locura moral» como los defectos de la capacidad nes manifestaban peculiaridades en su personali-
para contener la «imprudente gratificación de... dad. El último grupo fue dividido en siete clases:
los deseos egoístas inmediatos» (pág. 281). La los excitables (Erregbaren), los inestables
quinta edición, de 1896, se refería por primera (Halllosen), los impulsivos (Triebmenschen), los
vez a estos trastornos como «estados psicopáti- excéntricos (Verschobenen), los mentirosos y tima-
cos», afirmando que estos trastornos constitucio- dores (Luegner und Schwindler),los antisociales
nales se manifiestan como personalidades mórbi- (Gessellschaftsfeínde)y los pendencieros (Streít-
das. La siguiente edición, publicada en 1899, se suechtige). Sólo los tres últimos tenían caracte-
refería a los estados psicopáticos como una de las rísticas similares a lo que se entiende actual-
diferentes formas de degeneración de síndromes mente por antisocial. Como ya hemos menciona-
como las obsesiones, la locura impulsiva y las per- do, los mentirosos y los timadores son «trampo-
sos naturales y ladrones ocasionales»; las agresio-
degeneración en su séptima edición de 1903- nes sexuales son frecuentes en estas personas,
g 1904, Kraepelin se refirió a estos estados como que son «imprevisibles y caprichosas en todos los
"e 'personalidades psicopáticas» del siguiente
-¡;
aspectos». Las personalidades pendencieras tie-
~ modo:
.. nen «problemas constantes»; piensan que los
..
e
'O
'o
demás siempre están en su contra y su juicio
Aquellas peculiares formas márbidas de desarrollo suele ser «retorcido y poco fiable». Finalmente,
.~
S de la personalidad que consideramos degenerativas. La
~
..
las personalidades antisocial es, el primer antece-
e característica de la degeneración es una reacción mÓTbi- dente explícito de nuestra nomenclatura con-
.¡;;
~ da prolongada a los problemas de la vida (Pág. 547). temporánea, son:
'Q.
~ En 1905 Kraepelin identificó a cuatro tipos de
los enemigos de la sociedad... caracterizados por una
~ personas cuyas características eran parecidas a lo falta de elementos morales. Suelen ser destructivos y
en. que consideramos actualmente personalidades amenazadores... [y] carecen de una reactividad emoci{}-
~ antisociales. En primer lugar, eran «timadores y nal profunda; poseen poca capacidad de comprensión y
~ mentirosos patológicos», encantadores y con afecto. Es muy probable que hayan tenido problemas en
~ gran capacidadde persuasión,pero carecían de la escuela, siendo proclives al absentismo. Suelen empe-
452 Parte 111Personalidades con problemas interpersonales Capítulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón 453

zar a robar desde muy jáuenes y cometen crímenes de -psicópatas. y se refirió a las ideas de los especia- ca era o no sinónimo del comportamiento anti- A medida que los nuevos conceptos y teorías
varios tiPos (Partridge, 1930, págs. 88 Y 89). listas que le habían precedido muchas décadas social franco. La revisión detallada de Partridge del psicoanálisis se fueron consolidando durante
antes y se enfrentaron a los mismos problemas. (1930) sobre el concepto de la psicopaúa, que la década de los años veinte, las nociones preli-
Escribió: prevalecería después, comienza del siguiente minares y más extendidas en relación con el
o FORMULACIONES MODERNAS modo: carácter de los psicópatas fueron objeto de publi-
que el término locura moral era probablemente el más caciones de los clínicos, cada uno de los cuales
Los detalles que aparecían en la última edi- utiliuulo en la medicina forense y urgía a todas las per- Las ideas relacionadas con la personalidad psicopá- parúa de su escuela de pensamiento. La mayoría
ción de la obra de Kraepelin son casi idénticos a sonas que trabajaban en el mundo legal a tener cuida- tica están amPliamente esparcidas en los ámbitos psi- se vieron enfrascados en esta tarea gracias a un
los criterios diagnósticos que aparecen para los do para que el pretexto de la locura moral no les arre- quiátrico y crimino16gico. Mucho de lo que se ha escrito texto de Freud (1915/1925a) titulado -Algunos
jóvenes antisociales en el DSM-III. Las concep- batase de las manos la esPada de la justicia. es casi incidental cuando se estudia la delincuencia en tipos de carácter observados con el trabajo psicoa-
ciones de Kraepelin ¿constituyen la última pala- No nos parece apropiado en los casos legales prrrrrur general; algunos se refieren a los diferentes tiPos de tras- nalítico»; en este texto Freud describió -actos
bra sobre el asunto? Aparentemente, muchos de ver el pretexto de una responsabilidad disminuida en tornos mentales en los que están imPlicadas las desvia- peculiares» que no parecían ser propios del
los autores contemporáneos pensaron que no. estas personalidades, sólo porque puede ser la única ciones de la personalidad (Pág. 53). carácter del individuo. Al exponer la dinámica
K. Birnbaum (1914), un autor alemán que forma de ingresarlos en una institución. Nos parece subyacente a un subgrupo de estos casos, refi-
escribió su trabajo en la época de la última edi- una cuestión de principio que los juicios sobre la culPa- En relación con la cuestión de si la psicopaúa riéndose a la -criminalidad a partir de un sentido
ción de Kraepelin, fue el primero en sugerir que bilidad no residan únicamente en consideraciones lega- y el comportamiento antisocial son una sola cosa, de culpa», Freud escribió:
el término sociopáticosería la designación más les (Págs. 131 Y 132). Partridge escribió:
correcta para la mayoría de estos casos. Para él, El trabajo analítico lleva a la sorpendente conclu-
no todos los delincuentes del tipo psicopático También es de destacar la división que realizó Comparativamente, se ha prestado poca atención sión de que tales acciones se producen precisamente por-
degenerativo presentaban defectos morales o Schneider entre una variedad más pasiva de falta [psicopato16gica] a las desviaciones de la personalidad que están prohibidas y, alllevarlas a cabo, la persona
estaban constitucionalmente inclinados hacia la de afecto (más cercana a lo que hoy denomina- que, aunque distintas, no se expresan en comporta- disfruta de una sensación de alivio mental. Sufren una
criminalidad. Birnbaum afirmó que el comporta- mos tipo esquizoide). y el tipo antisocial más acti- mientos antisociales. sensación aprensiva de culPa, de la que no saben el ori-
miento antisocial en contadas ocasiones surge de vo. Al describir estas peculiaridades -psicopáti- Existe la creencia de que al menos algunos tiPos cr6- gen, y, una vez que han cometido la acción prohibida,
rasgos inmorales inherentes al carácter; por con- cas., Schneider hace un retrato de estos sujetos nicos de comportamientos desviados son las extensiones la opresión se mitiga (Pág. 342).
tra, refleja con gran frecuencia la actuación de como sigue: visibles de aspectos profundos de la pesonalidad (Pági-
las fuerzas sociales que hacen dificiles la adapta- na 75). Este texto fue el desencadenantc; de numero-
ción y la adquisición de formas de comporta- Nos referimos a personalidades que se caracterizan sos trabajos clínicos de otros analistas. Entre los
miento aceptables. Esta tesis social no se convir- principalmente por un marcado embotamiento emo- Al comentar las relaciones halladas entre la que se escribieron desde principios hasta media-
tió en una alternativa importante en los círculos cional que no aparece exclusivamente en relación con psicopatía diagnosticada y las historias recogidas dos de los años veinte cabe citar -Joven díscolo»
psiquiátricos hasta finales de los años veinte y las personas de su entorno. Su carácter es desPiadado de comportamientos criminales o delincuentes, de Aichhorn, el estudio de Reich sobre -El carác-
adquirió gran respetabilidad a través de los escri- y carecen de la capacidad para sentir vergüenza, afirmó: ter esclavizado por el impulso», el análisis de
tos de Healy y Bronner (1926), y Partridge remordimiento, ser conscientes de las cosas y compor- Abraham sobre la vida e -Historia de un impos-
(1930), en Estados Unidos. Durante estas déca- tarse de un modo decente. Son frios, hoscos, desagra- En la producción de la delincuencia en general, la tor. y los trabajos de Alexander en torno al
das, la psicopatía se concebía según la forma más dables y brutales en sus crímenes. Conocen y com- importancia de la psicopatía ha recibido cierta aten- -carácter neurótico».
explícita que aparecía en la British Mental prenden el código moral, pero no lo incorporan, y, por ción. Hemos visto que algunos encuentran una gran Aichhorn (1925/1935) fue quizás el primero
Deficiency Act de 1913; unida aún a la concep- tanto, estas personalidades son indiferentes a él (Pág. proporción de personalidades psicopáticas en grupos cri- en llevar a cabo un examen analítico del com-
ción de Prichard de la locura moral desarrollada 126). minales o entre los delincuentes en general, y algunos portamiento delincuente. Centrándose en la
80 años antes, se consideró un defecto constitu- sólo parecen encontrar una pequeña proporción (1930, observación de que los controles superficiales
cional que se caracterizaba por -fuertes propen- En una revisión de la investigación y la teoría pág. 93). impuestos por el tratamiento son generalmente
siones viciosas o criminales sobre las que el casti- realizada los 50 años anteriores sobre la -catego- insuficientes para resisitir las fuerzas inconscien-
go tiene poco o ningún efecto. ría esquiva. de la personalidad psicopática, el En la conclusión de su análisis, Partridge se tes del paciente, Aichhorn escribió:
El principal discípulo de Kraepelin dentro de conocido psiquiatra británico Sir Aubrey Lewis ,g preguntó si la tendencia de los nosólogos a cen-
la psiquiatría alemana, Kurt Schneider (1974) comentó lo siguiente: ~ trarse en los comportamientos antisociales a Cuando observamos un comportamiento disocial o
(1923/1950), reforzó la tesis de su mentor, ~ expensas de la estructura profunda de la perso- síntomas de delincuencia distintos de la delincuencia
poniendo de relieve la observación de que Este trastorno revela una preocupación por el estado ~ nalidad y sus variantes psicopáticas reflejaba sim- propiamente dicha, vemos la misma relación que existe
muchos eran delincuentes desde jóvenes y ade- noso16gico del concepto,... sus impücaciones forenses, entre los síntomas de una enfermedad y la enfermedad
'~
'o plemente que estos comportamientos eran muy
-obvios». Escribió:
más incorregibles. No obstante, creía que se sus subdivisiones, sus límites [y] la propiedad de iden- :;.. misma. Este paralelismo nos lleva a considerar el robo,
debía ser sensato y tener en cuenta que, aparte tificar la personaüdad psicopática con un comporta- e las escaPadas y la vagancia como síntomas de delin-
'¡¡;
los que acababan involucrados en acciones crimi- miento antisocial. El efecto de la lectura de textos litera- Una razón por la que se ha generado confusión sobre cuencia, del mismo modo que la fiebre, la inflamación
nales, también se podía encontrar a individuos rios aparentemente sólidos es descorazonador; existe los llamados psicópatas es que en estos casos las desvia- y el dolor son síntomas de enfermedad. Si el médico se
de este tipo viviendo en sociedad de una forma una cantidad enorme de teorías inútiles y polémicas '1
o ciones de la personaüdad aparecen en edades muy tem- ümita a tratar los síntomas, no curará necesariamente
IL
normal. Asimismo, Schneider observó que repetitivas, y una gran oscuridad terapéutica (Págs. '" pranas en una forma distinta... La principal diferen- la enfermedad. Se mantiene la posibiüdad de que apa-
muchos de estos individuos tenían un éxito inu- 137 Y 138). ui cia... reside en que las formas sociopáticas son más obje- rezca una nueva enfermedad, de que síntomas nuevos
Z
sual en los mundos político o económico. O tivas simplemente
!J) en sus manifestaciones o patrones sustituyan los viejos... Cuando un proceso psíquico es
Schneider (1923/1950) anticipó ciertos pro- Setenta años antes se cuestionaron los mismos !J)
adaptativos, o al menos son las que más facilmente pue- negado y las energías psíquicas que lo determinan no se
blemas contemporáneos relacionados con estos aspectos, en especial si la personalidad psicopáti-
~ pueden descargar, debe encontrarse otra vía para esta
O den observarse (1930, págs. 98 Y 99).
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Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
Capítulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón 455
descarga, siempre en la línea de la menor resistencia, y individuo impulsivo nunca parecen carecer de sentido,
puede producirse una nueva forma de delincuencia rán primero una transgresión, después buscarán casti- face sólo a través de actuaciones reales (Págs. 278 Y
como ocurre con las acciones del neurótico compulsivo,
(Págs. 38 Y 39). y están más racionalizadas (Págs. 251 Y 252). go y antes o después caerán en manos de la ley... 279).
[Sus] vidas están llenas de acontecimientos dramá.
Aichhorn, especialmente sensible a las dife- Al comentar los escritos de psiquiatras más tra- ticos... algo Ocurre siempre, como si literalmente estu.
El último párrafo tiene un interés especial en
rencias en los determinantes de los comporta- dicionales, Coriat, un psicoanalista americano, viesen dominados por una compulsión demoníaca... el sentido de que presagia, casi con detalles exac.
mientos delincuentes, afirmó que ni la extrema sugirió en 1927 que la «psicopatía constitucio- Aquí es donde las múltiPles actividades de estos aven- tos, las perspectivas posteriores de autores muy
indulgencia ni una evaluación o unos castigos tureros se expresan como una revuelta contra la autori- críticos con las teorías analíticas, como Eysenck,
nal.. hacía referencia a un carácter antisocial que
excesivos podían ser la razón por la cual el niño estaba f!iado en el nivel infantil, no había resuel- dad pública. Desde su subjetivo punto de vista, siempre cuyo trabajo comentaremos brevemente.
renunciaba a los valores sociales. Con la idea de to sus conflictos edípicos y nunca aprendió a sus- son castigados injustificadamente (Pags. 11-15). Alexander fue el primer psicoanalista importante
que eran defectos del Superyó, Aichhorn señaló tituir los ideales infantiles del Yo por los ideales que investigó el comportamiento antisocial.
que estos niños no estaban en disposición de de la sociedad. Partridge (1927), utilizando con- Aunque el modelo analítico de la psicopatía Posteriormente, otros autores como Allen
internalizar las normas paren tales y eran propen- ceptos psicoanalíticos, entendió las demandas parezca ingenuo, es útil recoge~ algunos frag- (1950), Bartemeier (1930), Fenichel (1945),
sos a buscar gratificaciones inmediatas a través de del psicópata como si surgiesen de necesidades mentos del estudio de Alexander, Therootsof crime Freidlander (1945), Greenacre (1945), Karpman
comportamientos impulsivos. orales que no habían sido satisfechas. (1935), ya que indican que los comportamientos (1941), Levy (1951) y Wittles (1937) también
En 1925 Abraham articuló su perspectiva del No obstante, no fue hasta los trabajos de Franz antisociales reflejan una interacción extraordi- buscaron la razón para el desarrollo de estos
desarrollo de los sujetos antisociales en su análi- Alexander (1923, 1930, 1935) cuando se llevó a nariamente compleja entre los procesos intrapsí- comportamientos en los procesos intrapsíquicos
sis de «un impostor... En el siguiente párrafo cabo la primera evaluación de la psicopatía y del quicos, las fuerzas sociales y las disposiciones y las relaciones tempranas entre padres e hijos.
parece estar de acuerdo con Aichhorn al recono- constitucionales: Durante el mismo período que Alexander,
comportamiento criminal a través de una pers-
cer patologías que hacen surgir rasgos narcisistas pectiva psicoanalítica. En su texto de 1923, L. Bertmeier (1930) realizó unas formulaciones
y otras que originan rasgos antisocial es: Psychoanalysis of the total personality, Alexander dis- La principal diferencia entre la neurosis y el como similares:
tinguió distintos niveles de psicopatología de la portamiento criminal es que en la primera el conflicto
A menudo nos encontramos con los resultados de los emocional deriva en gratificaciones simbólicas de nece-
personalidad; una tesis similar fue presentada en El carácter neurótico es más audaz. y arriesgado que
primeros mimos, que intensifican las demandas de 1930, bajo el título de «The neurotic character... sidades no satisfechas, mientras que en la conducta cri. la personalidad neurótica. No permite que la sociedad
amor del niño de una forma que nunca podrán ser minal provoca acciones condenables. Estas necesidades
Se propusieron cuatro niveles de patología: neu- le intimide en la fantasía y lleva a cabo sus impulsos en
satisfechas adecuadamente (narcisista). Entre los delin- frustradas por problemas económicos... no pueden satis- la acción real... Mantiene u n rencor social contra la
rosis, carácter neurótico, psicosis y criminalidad
cuentes (antisociales) es más probable que la libido siga auténtica. Se partió de esta secuencia a fin de facerse tan fácilmente mediante las gratificaciones sim- civilización y sus restricciones. La vida de estas persa-
una evolución diferente en la infancia. Es la ausencia bólicas de la fantasía, tal como ocurre con las tensiones
reflejar la disminución de la capacidad del Yo nas... está hecha de indulgencias sociales despreciadas
de amar, comparable al sustento psicológico, lo que pra- para contener los impulsos inconscientes; los emocionales que son producto del amor o del odio. Los y la subsiguiente búsqueda de castigo. Estas personas
porciona un estado previo para el establecimiento de neuróticos presentaban la mayor capacidad y los conflictos emocionales y las privaciones de la infancia, sólo cometen crímenes cuando sufren conflictos emocia-
rasgos disociales. Se crea un exceso de aborrecimiento y criminales, la mínima. El carácter neurótico fue los resentimientos contra padres y hermanos, encuen- nales, mientras que los verdaderos críminales no experi-
furia que primero se dirige contra un pequeño grupo de tran un poderoso aliado en el resentimiento contra la mentan conflicto alguno (Pág. 516).
concebido por Alexander como la personalidad
personas y después contra la sociedad en general situación social, y su tensión emocional combinada
subyacente de los psicópatas. Para este autor, los
(Pág. 304). carácteres neuróticos resolvían a través de la busca una expresión realista en los actos criminales y Wittels (1937) diferenció a los los psicópatas
acción sus conflictos, en vez de transformados no puede atenuarse recurriendo simplemente a los pra- neuróticos de los psicópatas simples; los primeros
Reich (1925), en lo que primero se denominó intrapsíquicamente. En 1930 escribió: ductos de la fantasía que se observan en los síntomas estaban notablemente f!iados en el estadio fálico
«carácteres esclavizados por el instinto.. y des-. neuróticos.
y temían sus impulsos bisexuales, mientras que
pués «carácter impulsivo.., afirmó que el Viven sus impulsos, muchas de sus tendencias son Creemos que en algunos casos la criminalidad es los segundos eran abiertamente indulgentes con
«Superyó.. de estas personalidades no podía antisociales y ajenas al Yo, pero no pueden ser consi~ una expresión directa de una protesta contra algunos su bisexualidad. Karpman (1941) distinguió tamo
expresarse debido al poco control que ejercía el rados criminales auténticos. Esto ocurre precisamente miembros de la familia, expresión de celos, envidia y bién dos varian tes de la psicopatía, la «idiopáti-
Yo, que por tanto no podía contener la actividad porque una parte de la personalidad de un individuo competición hostil, todo lo cual se ve potenciado por los ca.. y la «sintomática... La primera se consideraba
del Ello cuando se enfren taba a ten taciones ins- continúa dominando sobre la otra..., de forma que su sufrimientos precoces o la falta de amor y apoyo por propia de los verdaderos psicópatas, ya que cons-
tintivas, provocando así la libre expresión de los personalidad total puede diferenciarse fácilmente de la .g parte de los adultos. Pero debemos añadir que las hosti- titucionalmente carecían de sentimientos de
impulsos. En contraste con el carácter impulsivo personalidad más homogénea y antisocial del criminal. :g lidades intensas en estos casos crean con frecuencia sen- culpa, eran insensibles a los sentimientos de los
que él y otros autores denominaron «carácter El impulso singular y en apariencia irracional hacia la ~ timientos de culPa importantes, que, a su vez, desenca- demás y estaban siempre predispuestos a las ame-
neurótico.. (esencialmente la personalidad com- autodestrucción que observamos en estas personas indi- i denan una necesidad inconsciente de castigo... nazas y a la agresión; además, no observaba una
pulsiva), Reich escribe lo siguiente: ca de forma definitiva la existencia de una condena ~ Ciertasbasesinnatas de la vida instintiva (consti. historia psicológica que justificase esta inclina-
interna. ~ tución), además de las influencias ambientales, son res. ción antisocial. El grupo sintomático de
Al igual que hemos diferenciado entre los síntomas Su comportamiento surge de motivos inconscientes ~ ponsables en parte por el hecho de que conflictos ema- Karpman lo componían neuróticos que «alardea-
neuTÓticos y el carácter neurótico, debemos separar los que no son directamente accesibles a su pesonalidad .~ cionales similares pueden, dependiendo de las caracteTÍs. ban.. de psicópatas; eran parecidos a los carácte-
actos compulsivos, en el sentido de acciones compulsi- consciente... La amonestación, el reforzamiento o el cas- .0. ticas propias de cada individuo, evolucionar hacia la res neuróticos de Alexander y no podían consi.
vas incontrolables, del comportamiento general del tigo que provienen del ambiente son tan ineficaces como ~ criminalidad o la neurosis. La naturaleza introvertida derarse psicópatas verdaderos porque sus accio-
carácter impulsivo. Mientras el primero parece un cuer- la propia resolución, .Comenzaré una nueva vida .(
"-
ui del neurótico y SU tendencia a contentarse con las gra- nes surgían de conflictos inconscien tes no resuel-
po extraño circunscrito en una personalidad ordenada mañana». zo tificaciones de la fantasía y a renunciar a la satisfac- tos. Levy (1951) propuso otra subdivisión para
y es condenado por ésta, el... individuo impulsivo es... Una buena parte de estos individuos, neuTÓtica- '"
'"
ción real parecen ser un factor constitucional. y, por representar lo que él consideraba formas clara-
<
rara vez reconocido como patológico... Las acciones del mente conducidos por los motivos inconscientes, comete- ;:¡; otro laclo, algunos individuos se caracterizan por una mente distintas de experiencias tempranas. Los
O vida instintiva más poderosa y expansiva que se satis- «psicópatas privados.. y los «psicópatas satisfe-
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chos» constituían una distinción similar a la de conceptos. Además, la visión del comportamiento psico- brillantes y aprenden. Tienen bastante propensión a minamos antisocial en la nomenclatura actual.
Millon (1969) entre sociópatas «agresivos» y pático que impera entre los especialistas actuales se evaluar las situaciones sociales. En realidad, su agu- Shapiro describe los elementos cognitivos de
«narcisistas»; los primeros eran el producto de parece más a una acusación que a una descripción. deza y su capacidad para desmenuzar una situación estos individuos de la siguiente forma:
una educación muy severa y los segundos lo eran Las actitudes evaluativas de la psiquiatría del siglo son lo que inspira simultáneamente nuestra admira-
de una excesiva valoración por parte de los pasado continúan filtrándose en nuestras clasificacio- ción y nuestra ira. En muchos aspectos, el psic6pata es el modelo más
padres. nes modernas, y el psic6pata sigue siendo acusado de Han aprendido muy bien de la experiencia lo que claro del estilo impulsivo. Manifiesta de forma cons-
H. Cleckley, en su libro The mask of sanity, crimenes, de explotación y de incapacidad para benefi- deben esperar en ciertas situaciones sociales. Además, el tante lo que para otros es sólo una tendencia. Actúa
publicado por primera vez en 1941, ofreció una ciarse de los métodos correctores. comportamiento del soci6pata nos desconcierta porque caprichosamente, su objetivo es la recompensa inmedia-
caracterización clínica no analítica del antisocial. La evolución de la «personalidad psicopática. en la no entendemos su principal propósito (Pág. 319). ta y posee diferentes intereses y talentos (Pág. 157).
En un intento por clarificar el problema de las psiquiatría del siglo XIX, aunque relevante como histo- La faUa de planificación es sólo una característica
terminologías y con trarrestar la tendencia a ria pasada, no es necesario que dirija el desarrollo pre- También merece una atención especial el de un estilo cognitivo y de pensamiento, en el que la
incluir trastornos muy diferentes bajo la rúbrica sente y futuTO del concepto. Tampoco pademos perpetuar esfuerzo de Bursten (1972) por contrarrestar las concentración activa, la capacidad de abstracción, la
de psicopatía, propuso sustituir el término por el la idea de que la desviación social es moralmente ina- implicaciones morales y de juicio de la califica- generalización y la reflexión están seriamente alteradas
de «demencia semántica» para resaltar lo que él decuada. No podemos ignorar los eJectos de la influen- ción -antisocial», sustituyéndola por una desig- (Pág.147).
consideraba la característica principal del síndro- cia de los padres, de las reacciones de los demás y de las nación que él consideraba carente de valores. Si decimos que la atención de una persona impulsi-
me, \a tendencia a decir una cosa y hacer otra. propias reacciones sobre el hecho de que un niño en cre- Expuso su idea del siguiente modo: va no funciona de una fonna activa y analítica, pode-
Aún más, importante que su propuesta de una cimiento manifieste comportamientos socialmente des- mos añadir que es bastante fácil que su atención sea
nueva nomenclatura, que no se extendió dema- viados (Págs. 190 Y 191). Al describir a estos individuos como personalidades distraída y vea lo que más le interesa y esto no sea sólo
siado, fue la claridad con la que describió los manipuladoras nos alejamos de esta mezcla de concep- el punto de partida de un proceso de integración cogni-
principales rasgos de estos sujetos: ausencia de El progreso más allá de la perspectiva de los tos psiquiátricos Y conceptos que implican ofensas con- tiva, sino, sustancialmente, su conclusión (Págs. 150 Y
sentimientos de culpa, incapacidad para amar, juicios morales y sociales como base de los con- tra la sociedad. La manipulación es un comportamien- 151).
impulsividad, superficialidad emocional, trato ceptos clínicos es tan relevante hoy en día como to interpersonal que reside en gran medida en el fun-
social aparentemente agradable e incapacidad lo fue cuando se escribió este texto. cionamiento interno de la personalidad manipuladora; Kernberg (1970, 1984, 1989), como hizo con
para aprender de la experiencia. Muy significati- Siguiendo la línea de pensamiento presentada si entra en conflicto con la sociedad, se convierte en algo otros trastornos de la personalidad, presenta un
va fue también su idea de que estas personalida- por primera vez por Reich, Fenichel (1945) tan inmaterial como la propia categoría diagnóstica. análisis minucioso y una reconceptualización de
des no se encontraban únicamente en las institu- intentó clarificar la distinción entre la impulsivi- La que puede añadir el cambio de la personalidad la personalidad antisocial. Integrando las pers-
ciones penitenciarias, sino también en algunas dad antisocial y las compulsiones neuróticas. antisocial a la personalidad manipuladora es la sepa- pectivas de muchos de sus precedentes psicoana-
de las posiciones sociales más respetadas. También resaltó el fracaso del Superyó para con- ración de la configuración de la personalidad a partir líticos, Kernberg recomienda una diferenciación
Cleckley (1941) ilustró su tesis con varios ejem- trolar los impulsos del Ello. En ese mismo año, de los conflictos sociales. De hecho, muchas personas jerárquica entre las personalidades de naturaleza
plos de científicos, médicos, psiquiatras y hom- Friedlander (1945), otro teórico del psicoanáli- están internamente motivadas para manipular y no antisocial, alineándolas por orden de gravedad,
bres de negocios de gran éxito. Escribió lo sis, puso el acento en que la estructura del carác- entran en conflictos importantes con la sociedad. Las de más a menos. Este autor considera que todas
siguiente: ter de los jóvenes psicópatas permanecía bajo el personas con estructuras caracteriales similares pueden las personalidades antisociales poseen las carac-
dominio del principio del placer y no seguía las manifestar sus procesos dinámicos de distintas formas terísticas fundamentales de la personalidad nar-
En estas personalidades... suele existir un trastorno directrices de un Superyó adecuadamente desa- {dependiendo de] las opciones de expresión que ofrezca cisista y además una patología inusual en su sen-
profundamente arraigado. La verdadera diferencia rrollado, Un análisis sensato de la delincuencia la sociedad. tido de la moralidad, es decir, en las funciones de
entre estos individuos y los psic6patas que continua- realizado por Eissler (1949) describió sus com- La categoría... induye a algunas personas de éxito su Superyó. Otorga una atención especial al sín-
mente entran y salen de las prisiones o de los hospitales portamientos como si estuviesen diseñados para como hombres de negocios, políticos, responsables de la drome que él denominó -narcisismo maligno.,
psiquiátricos consiste en que su apariencia de nonnali- restaurar los sentimientos de omnipotencia que administración..., así como a personas que mantienen un patrón de personalidad caracterizado por una
dad es mucho más firme. fueron dañados en la infancia. Habiendo sufrido conflictos abiertos con la sociedad (Pág. 320). combinación de: a) un Trastorno narcisista de la
La diferencia principal... reside tal vez. en que la estas injusticias o privaciones, estos niños se sen- personalidad; b) un comportamiento antisocial;
fachada de salud se extiende al aspecto material super- tían profundamente traicionados y, por tanto, se Las propuestas específicas de Bursten para la c) agresiones o sadismo egosintónico dirigidos
ficial (Págs. 198 Y 199). volvían desconfiados, narcisistas, fanfarrones y ,g personalidad manipuladora son muy discutibles, hacia los demás o hacia sí mismo, este último pro-
adictos a la excitación y al riesgo. ~ pero su deseo de proteger los diagnósticos de la duciendo un sentido perverso de triunfo en la
Un teórico posterior del psicoanálisis, ~ personalidad de los juicios de valor y su convic- automutilación o el suicidio, y d) una fuerte
o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS B. Bursten (1972), propuso que las característi- ,g ción de que estas personalidades se encuentran orientación paranoide.
cas esenciales de los sociópatas clásicos eran su 'g en todos los sectores de la vida social son ele- Kernberg (1989) describe los síntomas típicos
Cameron y Magaret (1951) elaboraron un necesidad de inflar su autoestima comportándo- .g mentos relevantes y oportunos. del Trastorno antisocial de la personalidad:
texto sobre la evolución histórica de la psicopatía se despectivamente con los demás y la «necesidad ! Shapiro (1965), al desarrollar sus teorías de
~ una forma compatiblecon su perspectivapsicoa-
que aún conserva validez en estos momentos: de arroparse con algo». Refiriéndose a este Estos pacientes suelen presentar un trastorno narci-
patrón como «la personalidad manipuladora», sista de la personalidad. Los síntomas típicos de las per-
El residuo de este tortuoso y complejo desarrollo his- Bursten escribió: 1o nalítica,
tante queañade una dimensión cognitiva impor-
ha enriquecidoeste punto de vista.Si sonalidades narcisistas son, en el área patológica del
tórico desafortunadamente sigue aún entre nosotros. ~ bien no en relación directa con la personalidad amor hacia sí mismos: la excesiva autorreJerencia y el
Por ejemplo, las designaciones populares actuales para Esta conceptualización comienza a ofrecer cierta cla- oj. antisocial, este autor elabora las principales egocentrismo; la grandiosidad y las caracteristicas deri-
la desviación social... parecen simplemente una reJor- ridad sobre por qué los soci6patas no parecen aprender ~ características de lo que denomina -estilos vadas del exhibicionismo, una actitud de superioridad,
mulación de la antigua categoría de «inferioridad psi- de la experiencia; nos fijamos sólo en la experiencia ~ impulsivos»; muchos de estos estilos reflejan las imprudencia y ambición excesiva; extremada dependen-
copática constitucional.. No hacen referencia a nuevos negativa. Con frecuencia, estas personas son bastante ~ características centrales de lo que nosotros deno- cia de la admiración; superficialidad emocional... En
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Capitulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón

lo que se refiere al área de las relaciones objetales antisociales tienden a mostrar falta de perspectiva tamientos más característicos de la personalidad
se por una autonomía desordenada, un exceso de con-
patológicas, los síntomas que predominan en estos (Pág. 154). trol y una falta de vinculación a sí mismos o a los otros. psicopática descrita por Kraepelin medio siglo
pacientes son la envidia (consciente e inconsciente); la &tas dimensiones también describen a las abogados, antes. Lo que otorga relevancia a estos datos es
devaluación de los demás como defensa contra la envi- La formulación más clara de la personalidad médicos y políticos _antisociales. que no pueden diag- que incluyen en casi todos los detalles los crite-
dia, el comportamiento explotador reflejado en el abuso, antisocial dentro del modelo interpersonal es la nostircarse mediante el DSM. Al igual que los crimina- rios diagnósticos de la personalidad antisocial del
la apropiación de ideas o propiedades de otros, y el otor- efectuada por Leary (1957). En lo que denomina les descritos por el manua~ las individuos de estos gru- DSM-III. A pesar de los modelos y las teorías
garse derechos especiales... El estado básico del Yo de -adaptación a través de la rebelión», Leary indi- pos que disfrutan de una posición socioeconómica pri- alternativas a considerar, el Grupo de trabajo del
estos pacientes se caracteriza por un sentimiento crónico ca una motivación común a muchos de los tras- DSM-Ill estuvo de acuerdo en basar sus criterios
vilegiada utilizan ésta para controlarlo todo. No les
de vacío, evidencia de incapacidad para aprender, sen- tornos de la personalidad. El subgrupo al que se importa el impacto que tengan sus acciones soúre los diagnósticos en este único, aunque bien diseña-
timientos de soledad, avidez. de estímulos y una sensa- refiere como -desconfiado» se asemeja a lo que demás (Pág. 209). do, estudio de seguimiento de los casos de delin-
ción difusa de que la vida no tiene sentido. actualmente consideramos que son los objetivos cuencia en una institución de una gran ciudad
Además, todos estos pacientes presentan algún y comportamiento típicos del sujeto antisocial. Volviendo de nuevo al importante trabajo del medio oeste americano.
grado de patologia del Superyó. La patologia habi- En su retrato introspectivo Leary escribió: empírico de algunos psicólogos, Eysenck (1957, Mediante la utilización de métodos que inten-
tual del Superyó de las personalidades narcisistas 1967) ofrece pruebas de la tesis de que los psicó- tan coordinar los rasgos de cada síndrome tan
incluye la incapacidad para experimentar melancolía El dolor Y el malestar suelen asociarse a la aliena- objetivamente como sea posible, puede conse-
patas poseen una disposición temperamental a la
o una tristeza reflexiva; la presencia de cambios de ción a partir de los otros, pero para estos sujetos este extroversión que les hace propensos a los com- guirse una visión menos apasionada de la carac-
humor importantes, [y1 la predominancia de la -ver- malestar es menor que la ansiedad que comportan las terización de la personalidad antisocial. El mode-
portamientos antisocial es. Según la teoría del
güenza. en contraposición a la «culPa. en la regula- sentimientos tiernos y confiados. Para la persona que lo de los cinco factores expuesto por Costa y
aprendizaje de Eysenck, los sujetos extrovertidos
ción intrapsíquica de su comportamiento social (Págs. ha experimentado rechazos o humillaciones en el pasa- Widiger (1993) logra este objetivo gracias a la
son capaces de adquirir los valores y las inhibi-
559 y 560). do, existen cierto bienestar y cierta recompensa en el
ciones de su grupo social en un grado mínimo, estadística más que a las observaciones clínicas o
desarrollo de una rebelión protectora. La esencia de esta así como con mayor lentitud que los individuos incluso a los métodos subjetivos. En su resumen
Desde una orientación cognitiva, Beck y operación de seguridad es un re~hazo malevolente del normales. La teoría de Eysenck deja sin esclare- de los rasgos que subyacen al trastorno de la per-
Freeman (1990b) no modifican la perspectiva convencionalismo. Confiar en los demás, cooperar y ser cer muchos detalles del desarrollo psicopático y, sonalidad antisocial estos autores señalan que:
convencional de las características de este tras- agradable y afiliativo son elementos que parecen imPli- en el mejor de los casos, las pruebas de laborato-
torno, centrándose en las creencias disfunciona- car cierta pérdida de la individualidad. Dar, compartir rio son pocas. Los criterios diagnósticos proporcionan básicamente
les que dan forma a muchos aspectos del com- o confiar requieren un sacrifico del narcisismo y cierta
Mientras que la teoría de Eysenck descansa un conjunto de ejemplos comportamentales que expre-
portamiento antisocial: renuncia a la crítica. La adaptación rebelde proporcio- sobre la creencia de la existencia de disposicio- san una responsabilidad excesivamente baja y una afi-
na un sentimiento de diferencia y singularidad, que es nes constitucionales innatas, otros teóricos del liación también baja...
Las personas con poca respon-
&tas personalidades se ven a sí mismas como perso- lo que más recompensa a ciertos individuos. Son inevi- sabilidad tienden a carecer de objetivos, no son defiar y
aprendizaje que han estudiado el comporta-
nas solitarias, autónomas y fuertes. Algunas creen que tables... una libertad rebelde, el Placer que conlleva son negligentes y hedonistas; las variantes más extre-
miento sociopático agresivo basan sus interpreta-
han sufrido abusos y malos tratos por parte de la socie- rechazar lo convencional y el deseo de desafiar los ta- mas de estas tendencias describen al individuo antiso-
ciones en el aprendizaje vicario y en el refuerzo.
dad y, por tanto, justifican la victimización de los Mes, los compromisos y las expectativas que general- Así, Bandura y Walters (1959) siguen un modelo cial como una persona indulgente e irresponsable. No
demás porque consideran que ellos también han sido mente están conectados con una relación afiliativa obstante, el antisocial también es manipulador, explo-
de aprendizaje social que se parece en el conte-
víctimas. duradera (Pág. 270). tador, vengativo, criminal y rudo, que son elementos de
nido a las perspectivas de muchos analistas y pres-
Las creencias centrales son -Necesito ocuparme de tan una atención especial al papel de las interac- antagonismo (en especial con una franqueza, un
mí mismo. y -Necesito ser el agresor o seré la víctima.. Continuando la tradición interpersonal, ciones padres-hijos. Por ejemplo, los padres hos- altruismo y una fiabilidad excesivamente bajos)
La personalidad antisocial también cree que -Los otros Benjamin (1974, 1993a) ha proporcionado dife- tiles se ven corno modelos que el niño imita y uti- (Pág.45)...
son cabezas de turco o peleles. o -Los otros son explota- rentes análisis de numerosos trastornos de la per- liza como guía para establecer relaciones antiso-
dores, por lo que tengo derecho a explotarlos.. &ta per- sonalidad. En su identificación de las dimensio- El trabajo de Hare y cols. (Hare, 1986, 1991)
ciales con los demás. En estos casos los padres
sona cree que tiene derecho a romper las reglas, que son nes interpersonales de la personalidad antisocial pueden proporcionar las recompensas y los casti- se basa en la formulación de Cleckley de la per-
arbitrarias y están hechas para proteger a -los que tie- señala las siguientes características fundamenta- gos de un modo aparentemente afable, que sonalidad psicopática, pero reconceptualizando
nen. de -los que no tienen. (Págs. 48 Y 49). les: sus textos descriptivos en forma de una escala de
,g encubre actitudes fundamentalmente desviadas.
Los pensamientos automáticos y las reacciones de los ~ Los abundantes estudios de Quay y cols. (Quay, psicopatía (Psychopathy Checklist, PCL). De este
pacientes antisociales están frecuentemente distorsiona- Existe un patrón de deseo inapropiado de controlar ~ 1964; Quay y Werry, 1979) se centraron en las trabajo surgieron dos factores correlacionados.
dos por las creencias de servirse a sí mismos,
yan las satisfacciones personales inmediatas
que suúra-
y minimi-
a los demás a través de unas formas distantes.
hablar de una necesidad de ser independiente
Podemos
y de resi-
~ poblaciones delincuentes y utilizaron técnicas El primero parece representar una variante nar-
.~ estadísticas multivariadas para identificar distin- cisista del patrón psicopático, que muestra ten-
zan las consecuencias futuras. La creencia subyacente
de que ellos siempre tienen la razón hace improbable que
sitirse al control de las otras personas,
te son despreciadas. Para restaurar
que normalmen-
la necesidad de con-
~ tos grupos o tipos. Se obtuvieron repetidamente dencias al egocentrismo, a la superficialidad, al
~ cuatro patrones característicos: trastorno del egoísmo y a la falta de remordimiento y de empa-
cuestionen sus actos. Pueden variar en el grado de con- trola independencia, están dispuestos a utilizar la agre- ~ comportamiento, ansiedad-retraimiento, inma- tía. El segundo factor parece estar más relaciona-
fianza o desconfianza que depositan en los demás, pero sión si es necesario. La personalidad antisocial (PAS) do con las personas que presentan un estilo de
no es probable que busquen guía o consejo. Su compor- ofrece una imagrn afiliativa y sociable, pero estos atri- 1o durez
Un ytrabajo
trastorno agresivo
empírico quesocializado.
merece una atención vida claramente antisocial, que cometen actos
tamiento
los demás.
tiende a ser reprobable e incluso irritante
En vez. de evaluar la potencial
para
indefensión
butos van siempre acompañados
precio. No les importa
de una actitud
lo que les ocurra a ellos mismos
de des-
~ especial es el de Robins y cols. (1966), que inten- delictivos desde la infancia y manifiestan una baja
tolerancia a la frustración, un frecuente abuso de
en. ta explicar los antecedentes juveniles de la psico-
de tales situaciones, estos pacientes suelen amortiguar ni a los demás (pág. 203). 15 patía adulta y el comportamiento antisocial. Lo sustancias, una forma de vida parasitaria, impul-
la información que reciben de las otros, ya que es irrele- El análisis interpersonal de la PAS sugiere que la ¡z más destacado de sus hallazgos es la estrecha sividad y con frecuencia comportamientos ilega-
vante para sus propósitos. Además, las distorsiones -criminalidad. descrita en el DSM puede CllTacterizQr-
! correspondencia que presentan con los compor- les o criminales.
 460
~
Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales Capítulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón 461

El trabajo de Hare parece corroborar las ideas de segundo orden como comportamientos impulsivos- 3. Venganza interpersonal (p. ej., manifiesta tinúa intentando resolver aspectos relacionados
de Kernberg y Millon en relación con las dos agresivos, oposicionistas y oportunistas. Esta descrip-
satisfacción despreciando y humillando a los demás; con los primeros conceptos.
principales características del estilo de vida psi- ción es esencialmente idéntica al concepto tradicional de carece de valores como el sentimentalismo, la compasión La CIE-lO recoge una antigua designación para
copático. Representa la idea de Millon de que la la "psicopatía primaria» descrita por Cleckley y otros social y el humanismo).
psicopatía tiene corno caracterísitca fundamental describir la personalidad antisocial del DSM, la
(Pág.584). 4. Falta de temor con connotaciones hiPertímicas «personalidad disocial». En su lista de criterios se
una deficienciaen relación con los «demás», que (p. ej., un nivel elevado de activación que se hace evi- resumen las siguientes características: falta notable
se manifiesta, por un lado, corno una variante Un modelo anterior dentro del pensamiento dente en las respuestas impulsivas, aceleradas y enérgi- de preocupación por los sentimientos y necesida-
pasiva del centrarse en el Sí mismo propio del contemporáneo ya intentó relacionar los com- cas; se siente atraído y se mantiene inpertérrito ante el
narcisismo y, por otro lado, una variante activa portamientos «psicopáticos» y el aprendizaje des de los demás; actitud persistente de irrespon-
peligro y el castigo). sabilidad, que se hace evidente en su desacuerdo
que se observa en el centrarse en Sí mismo del
durante el desarrollo o la dinámica intrapsíquica. 5. Pruyección malevolente (p. ej., cree que la mayo- para aceptar las normas sociales, reglas y obligacio-
antisocial. De forma parecida, estos datos refle- Las siguientes descripciones y criterios, propues-
ría de las personas son malas, controladoras y puniti- nes; aunque no tienen dificultades para establecer
jan la creencia de Kernberg de que los patrones tos por Millon (1969) en su formulación de la vas; justifica su desconfianza y sus actitudes hostiles y relaciones sociales, existe incapacidad para mante-
antisocial y narcisista comparten las principales personalidad independiente-activa, sirvieron vengativas otorgando estos atributos a los demás). nerlas durante períodos de tiempo prolongados;
características, a pesar de los aspectos diferencia- corno trabajo inicial en 1975, para lo que última- tolerancia muy baja a la frustración y umbral b'\io
les de sus comportamientos manifiestos, en espe- mente ha dado en llamarse, según el Grupo de Aunque estas caracterizaciones no se utiliza-
cial la notable falta de conciencia o moralidad para las descargas agresivas, que incluyen la violen-
trabajo del DSM-IIl, la «personalidad antisociaI». ron corno marco de referencia para la descrip- cia; incapacidad para experimentar culpa y sacar
del antisocial.
Para el lector puede ser útil revisar la síntesis de ción de la personalidad antisocial del DSM-IIl provecho de las experiencias negativas pasadas, en
En lo que se refiere a los orígenes biológicos los criterios más concretos y orientados a la inves- debido al énfasis sobre los componentes agresi- especial del castigo, y predisposición marcada a
de este patrón de personalidad, muchos investi- tigación que aparecen en el DSM-IIl, y los crite-
vos-sádicos, este modelo sirvió de base para la echar las culpas a los demás ofreciendo racionali-
gadores han tratado de descubrir los correlatos rios más abstractos y orientados hacia la clínica. caracterización de la personalidad sádica del zaciones plausibles para los comportamientos que
biofisicos que subyacen al trastorno. Aunque En 1975 se propuso: DSM-lll-R. El modelo del DSM-IIl para la perso- les hacen entrar en conflicto con la sociedad. Otras
estos resultados son equívocos, los teóricos de la nalidad antisocial se basó esencialmente en el tra- características asociadas son la presencia de irrita-
biología siguen explorando sus posibles sustra- Este patrón se caracteriza por la autoafirmación, la bajo de Lee Robins (1966), en el que los com- bilidad persistente y trastornos comportamentales
tos. De este modo, Siever y Davis (1991) han for- hostilidad temperamental y la intimidación social. portamientos específicos se convirtieron en el en la infancia o la adolescencia. Debemos ser cons-
mulado la siguiente hipótesis en relación con el Existe un orgullo en la independencia del Sí mismo y en fundamento de los criterios empleados. Los cri- cientes de que esta definición incluye característi-
síndrome antisocial. Con la ayuda de sus colabo- los valores competitivos y carentes de sentimentalismo. terios DSM-I11-R se mantuvieron compatibles con cas que se asocian normalmente a las personalida-
radores (Siever, KIar, y Coccaro, 1985), Siever Las tendencias maliciosas se pruyectan hacia fuera, los criterios iniciales empleados por Robins, aun-
escribe: des agresivo-sádicas. Estas características se han
desencadenando con frecuencia explosiones de ira. La q1,le se añadió otro criterio para represen tar la incluido en los criterios del Trastorno disocial de la
gratificación de la venganza se obtiene humillando y idea de que en estos individuos es típica la ausen- personalidad debido a que la personalidad sádica
En el trastorno antisocial de la personalidad (TAP), dominando a los demás. Es notable su inclinación por cia de culpa o remordimiento. no se incluye en la taxonomía de la CIE-I0.
las características de impulsividad adquieren la forma las situaciones de riesgo y su falta de temor ante las La cuestión de si la forma antisocial no es más Se han llevado a cabo amplias revisiones de la
de comportamientos repetitivos que entran en conflicto amenazas y los comportamientos punitivos. Los com- que una de las muchas manifestaciones de un sus- literatura, reanálisis de la eficiencia diagnóstica y
con las limitaciones sociales, por ejemplo, robar, mentir portamientos antisociales francos (p. ej., las detenciones trato de personalidad más complejo sigue siendo estudios de campo, todo ello con el objetivo de
y pelearse, comportamientos que normalmente se han por asuntos ajenos al tráfico, las peleas frecuentes y el un terna controvertido en la literatura. El comité construir una base más orientada al rasgo para el
suprimido o inhibido por razones sociales. Desde el absentismo escolar) son habituales entre los adolescentes del DSM-lll votó para conservar la decisión pro- diagnóstico de la personalidad antisocial. En
punto de vista clínico, estos comportamientos suelen y los jóvenes adultos con personalidades agresivas, así mulgada por primera vez en el DSM-11 de que la especial se han hecho esfuerzos para comparar
conceptualizarse en términos de un fracaso del aprendi- como en ciertas subpoblaciones económica y socialmente calificación «antisocial» servia para representar los criterios de Robins sobre los comportamien-
zaje o una inlernalización de las normas sociales en el
más desfavorecidas. Sin embargo, la mayoría de estas más bien un tipo de personalidad que una forma tos que se utilizaron en el DSM-lll y el DSM-IIl-R
curso del desarrollo, es decir, un Superyó defectuoso o personalidades no exhiben comportamientos antisocia- de comportamiento observada en diferentes tipos y las caracterizaciones de rasgos basadas en los
una falta de capacidad para experimentar culPa. les flagrantes y realizan sus acciones a través de vías de personalidad. Esta decisión significó una des- trabajos de Cleckley (1964) YHare (1970); la idea
Varios estudios sugieren que estos individuos presentan convencionales.
viación del DSM-I, que consideraba las «reaccio- era conseguir que los criterios del DSM-IV fueran
una activación cortical menor y respuestas motoras más Desde la adole"cencia o el principio de la edad adul- ,g nes sociopáticas» corno un síndrome sintomático más consonantes con el formato de rasgos de la
desinhibidas ante gran variedad de estímulos. Por ta deben estar presentes tres de las siguientes caracterís- ~ de alguno de los distintos trastornos de la perso- personalidad empleados en las otras categorías
tanto, los pacientes
antes de reflexionar
con un trastorno de este tiPo actúan
sobre lo que van a hacer, con lo que
ticas en un grado notablemente suPerior al que se obser- ~ nalidad subyacentes. Se otorgó una relevancia diagnósticas del Eje 11. A pesar de estos grandes
va en la mayoría de las personas y no se limitan a perW- ~ indebida a la expresión delincuente o criminal de esfuerzos, el DSM-IV contiene sólo cambios
la inlernalización de los controles sociales es más pro- dos concretos ni están desencadenadas necesariamente ~ la personalidad antisocial. Esta formulación no modestos. Básicamente se han condensado y sim-
blemática (Pág. 43). por acontecimientos estresantes. ~ reconocía que la misma estructura de personali- plificado algunos aspectos de los primeros gru-
Cloninger (1987a) formuló una idea parecida
~ dad, con su rudeza y su vengatividad característi- pos de criterios. Se han eliminado dos elementos
1. Afectividad hostil (p. ej., un temperamento .~ cas, solía manifestarse en formas socialmente (la irresponsabilidad corno padres y la dificultad
en su intento por deducir los elementos neuro- irascible que se transforma ráPidamente en discusiones .~ aceptables y legales. Utilizar la reprobación per- para mantener relaciones monógamas); dos
biológicos que subyacen a esta personalidad: y ataques; presenta con frecuencia comportamientos ver- ~ sonal y la moral convencional corno base para los ítems pertenecientes al área de la irresponsabili-
La personalidad antisocial se define como la que se
balmente abusivos o físicamente crueles). ~ síndromes diagnósticos va en contra de los esfuer- dad se han transformado en uno sólo (la incapa-
2. Autoimagen afirmativa (p. ej., se enorgullece oo. zos contemporáneos para evitar que los juicios cidad para mantener un trabajo o las obligacio-
caracteriza por respuestas básicas de alta búsqueda de de no depender de nadie y de ser enérgico y obstinado; i5 sociales conformen entidades clínicas (p. ej., la nes económicas). El criterio relacionado con la
novedades, baja evitación del daño y baja dependencia posee valores competitivos y un estilo de vida orientado
al poder).
~ reevaluación del concepto de homosexualidad evidencia temprana de un trastorno del compor-
de la recompensa. Esta combinación se asocia a rasgos
~ corno síndrome). La calificación «antisocial» con- tamiento se ha clarificado y simplificado.
 462 Parte 11I Personalidades con problemas interpersonales Capítulo 12 Trastomos antisociaJes de la personalidad: el patrón fanfarrón 463

El grupo final de siete criterios del DSM-IV
subraya especialmente el comportamiento in ter-
personal, aunque dentro de los ámbitos compor-
tamental, cognitivo y afectivo también se enume-
ran algunos. Los siguientes criterios pertenecen
al ámbito interpersonal: fracaso para adaptarse a
las normas sociales y tendencia a implicarse en
acciones que están fuera de la ley; signos de irres-
ponsabilidad firme en sus relaciones con los
demás; falsedad y engaños que se emplean con
los demás para el beneficio o satisfacción perso-
nales, e indiferencia hacia el bienestar de los
otros, como se hace patente por la falta de remor-
dimiento o la racionalización de por qué se ha
herido o maltratado a alguien.
PROTOTIPO ANTISOCIAL contribuido a la identificación y explicación de Tabla 12-1. Características clínicas
este patrón. del prototipo antisocial
Potenciación . Preservación
, (placer) Nivel comportamental
(dolor)
o CARACTERíSTICAS CLíNICAS (F)Expresivamenteimpulsivo. Es impetuoso e incontrola-
ble, actúa de forma espontánea y precipitada, como
Acomodación Los apartados siguientes proporcionarán al en cortocircuito; es imprudente, poco previsor e
Modificación
incauto, incapaz de planear sus actos o considerar
(pasiva) (activa) lector un análisis sistemático del prototipo de la otras alternativas, sin prever las consecuencias
personalidad antisocial y sus variantes. (F) Interpersonalmente irresponsable.Es una persona de
j poco fiar, es incapaz o bien se niega intencionada-
Individuación Educación mente a hacerse cargo de sus responsabilidades per-
(Si mismo) (otros)
Ámbitos de diagnóstico prototípicos
sonales, conyugales, laborales o económicas; se inmis-
Las principales características de este patrón cuye en la vida de los demás y viola sus derechos,
ti' de personalidad se estudiarán siguiendo el esque- transgrediendo las normas sociales establecidas a tra-
c=J ma establecido en los capítulos anteriores. vés de comportamientos fraudulentos o ilegales

En el ámbito comportamental existe un único
criterio: imprudencia hacia la propia seguridad o
la de los demás. Existe otro criterio que podemos
considerar que se mueve entre lo comportamen-
tal y lo cognitivo: el fracaso para planear estrate-
gias, que deriva en impulsividad comportamen-
tal. Finalmente, en el ámbito afectivo existe un
criterio que sería más adecuado para la persona-
lidad sádico-agresiva: la irritabilidad y la agresivi-
dad, tal como se evidencian a partir de los repe-
tidos ataques fisicos.
Varios teóricos importantes han reconocido la
gran similitud existente entre las personalidades
antisocial y narcisista (p. ej., Kernberg, 1992). Como
ya se ha mencionado, se han investigado amplia-
mente los atributos de estos individuos, aunque no
están claras todavia las características esenciales. El
modelo evolutivo, con su esquema de polaridades,
puede proporcionamos información que otros
enfoques sólo han insinuado. Si revisamos la figura
12-1, podemos observar la relevancia asignada a las
polaridades Sí mismo (individuación) y actividad
(modificación). Lo que sugiere este esquema es que
Cleckley
(1941)
_
Débil en la dimensión de la polaridad
1).;<1 Medio en la dimensión de la polaridad
Fuerte en la dimensión de la polaridad
Fig. 12-1. Status del prototipo de la personalidad
antisocial según el modelo de la polaridad de Millon.
el sujeto antisocial se conduce, en primer lugar,
para beneficiarse a sí mismo y, en segundo lugar,
para asegurarse de que estos beneficios son para él.
Este patrón es similar, salvando algunas diferencias,
al que se observa en los narcisistas, donde una auto-
confianza injustificada da por suspuesto que todo
lo que se necesita debe llegar con el mínimo esfuer-
zo por su parte. El antisocial da por sentado lo con-
trario. Recordando experiencias pasadas en las que
se consiguió poco con un gran esfuerzo e ingenio,
el antisocial sabe que lo que se desea debe conse-
guirse mediante la propia acción. Además, estas
acciones sirven par hacer frente a la malicia que
anticipan en los demás y reducir el poder que pose-
en las personas que desean explotarles.
La figura 12-2 ofrece una síntesis de los prin-
cipales autores que a lo largo de la historia han
I Iden tificaremos características que son relativa-
I mente específicas del este trastorno. A menos
que se diga lo contrario, los ámbitos descritos son
.l aplicables en general a la mayoría de los subtipos
adultos (v. tabla 12-1y fig. 12-3).
Comportamiento observable: impulsivo
Muchas de estas personalidades muestran una
baja tolerancia a la frustración, parecen actuar
impetuosamente y no pueden retrasar o pospo-
ner la obtención inmediata de placer. Son impre-
decibles e incontrolables, actúan rápida y espon-
táneamente de una forma imprudente y como en
cortocircuito. Sus comportamientos impulsivos
son incautos y no prevén las consecuencias. La
planificación es mínima, al igual que la conside-
ración de otras alternativas. Los individuos antiso-
ciales parecen aburrirse e inquietarse con gran
facilidad, no son capaces de soportar el tedio de
la rutina ni de persistir en las responsabilidades
de un trabajo o un matrimonio. Otra variante de
este tipo se caracteriza por la marcada propensión
a buscar desafios y riesgos, actuando como si fue-
sen inmunes al peligro. Existe una tendencia a sal-
tar de una situación excitante o momentánea-
g mente gratifican te a otra, sin tener prácticamente
~ en cuenta las consecuencias potencialmente
~ negativas. Cuando las cosas van saliendo como
,g ellos quieren, los antisociales pueden comportar-
g se de una forma agradable, ingeniosa e inteligen-
~ te, aunque es más característico el comporta-
~ miento arrogante, resentido y hosco.
.~ Aunque lo dicho hasta ahora se refiere al pro-
l'O totipo antisocial, puede inducir a error en ciertos
casos. Muchos individuos que son intrínsecamente
Nivel fenomenológico
(F)Cognitivamentedesviado.Construye los acontecimien-
tos y las relaciones según creencias y valores morales
que socialmente son poco ortodoxos; desdeña los
ideales tradicionales, no acepta las normas sociales y
menosprecia los valores convencionales
(E) Autaimagen autónoma. Se ve a si mismo como si las
restricciones sociales y las limitaciones de las lealta-
des personales no le afectasen; valora la imagen y el
sentido de libertad, y desconfia de las personas, los
lugares, las obligaciones o las rutinas
(E) Representadonesobjetalesdegradadas.las representa-
ciones intemalizadas están compuestas por relaciones
interpersonales degradadas y corruptas que reflejan
actitudes e impulsosvengativosque transgreden los idea-
les y las costUmbres cultUrales, y devalúan los senti-
mientos personales, a la vez que codician intensamente
los beneficios materiales que la sociedad les ha negado
Nivel intrapsíquico
(F) Mecanismo de impulsividad-actuadón.las tensiones
internas que pueden incrementarse posponiendo la
expresión de pensamientos ofensivos y acciones male-
volentes rara vez se limitan. los impulsos socialmente
reprobables no se transforman en formas sublimina-
les, sino que se descargan directamente de un modo
precipitado, por lo normal sin culpa ni resentimiento
(E) Organizaciónindisciplinada.la estructura morfológica
interna que contiene los impulsos es escasa, al igual
que el control de las energías y actitudes refractarias,
lo que produce una fácil transgresíón de los contro-
les. unos umbrales bajos para la descarga hostil o eró-
tica, pocos canales para la sublimación, una autoex-
presión sin trabas y una notable intolerancia a la
demora o a la frustración
Nivel biofísico
(E) Estadode ónimo insensible.Esta persona es dura, irri-
table y agresiva, como se expresa a través de los défi-

\
\
cit de caridad social, compasión o remordimiento
/
Shapiro
1970
Robins
~ antisociales presentan una apariencia, unas mane- personal; manifiesta una falta de civismo muy impor-
2000 en. ras y unos estilos de comportamiento bastante con- tante y un desinterés ofensivo, si no imprudente, por
(1965) (1966) Siever i5 vencionales. Estos sujetos antisociales que se salen la propia seguridad y la de los demás
(1991)
~ del estereotipo manifiestan su psicopatía a través
Fig. 12-2. Revisión histórica de los autores que más contribuyeron al trastorno antisocial de la personalidad. ~ de su vida laboral. Así, un médico de estas caracte- F.ámbito funcional: E. ámbito estructural.
464 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
PROTOTIPO ANTISOCIAL
Flg. 12-3. Configuraci6n de los ámbitos personol6gicos
rísticas se comportará como tal y no como un
miembro de una banda de mafiosos. El punto cen-
tral es abandonar la idea errónea de que los sujetos
antisociales manifiestan siempre sus inclinaciones
a través de comportamientos superficiales, es decir,
que se les puede identificar fácilmente a través de
la simple observación superficial.
Comportamientointerpersona/:irresponsable
Los sujetos antisociales son poco fiables en sus
relaciones interpersonales. Con frecuencia fraca-
san o niegan intencionadamente las obligaciones
de naturaleza conyugal, paternal, laboral o eco-
nómica. Estas personas no sólo se introducen en
las vidas de los demás y violan sus derechos, sino
que también parecen experimentar un cierto pla-
cer transgrediendo las normas sociales estableci-
das e interviniendo en actos ilegales o reproba-
bles. No sólo codician poder y posesiones, sino
que les proporciona una satisfacción especial el
usurparlos y quitárselos a los demás. Para algunos,
lo que puede ser copiado, extorsionado y estafado
supone un fruto más dulce que lo que se consigue
con el trabajo honrado. Una vez se ha obtenido
de una fuente todo lo que se podía, buscan otra a
la que explotar, sangrar y adherirse. Entre los
tipos antisociales es particularmente gratifican te
la desgracia de quienes tienen poder o medios.
Han aprendido a confiar sólo en sí mismos y, por
tanto, estas personalidades tienen pocos senti-
mientos de lealtad y pueden ser traicioneros e
intrigantes bajo una apariencia falsa de educación
y respeto. Las personas son utilizadas como
medios para un fin, normalmente subordinadas y
más relevantes del prototipo antisocial.
menospreciadas para que el antisocial pueda ven-
garse de la miseria, la humillación o los agravios
que experimentó en el pasado. Provocando el
miedo e intimidando a los otros, busca anular los
sentimientos de inferioridad que aparecieron
durante la infancia. Por tanto, su búsqueda de
poder y ganancias materiales no es benigna: surge
de un profundo estado de resentimiento y del
deseo de venganza y retribución.
La característica más distintiva del individuo
antisocial es su tendencia a pasar por alto las
normas y la autoridad convencionales. Actúa
como si las normas sociales que guían la propia
disciplina y los comportamientos cooperadores
no se aplicasen a él. En algunos, este desdén se
hace patente a través de la desobediencia siste-
mática durante la adolescencia o la adopción de
valores, formas de vestir y comportamientos
nada convencionales. Muchos expresan su arro-
gancia y su rebeldía social en actos ilegales,
entrando a menudo en conflicto con la ley o los
estamentos educativos. A pesar de la falta de res-
peto que manifiestan hacia los derechos de los
demás, muchos tipos antisociales pesentan una
máscara social no sólo de buenas maneras, sino
también de sinceridad y madurez. Nada preocu-
pados por la culpa o la lealtad, desarrollan un
talento prodigioso para la mentira. Como no
están limitados por valores como la sinceridad y
la honestidad, inventan historias sobre su com-
petencia y su fiabilidad. Muchos son absoluta-
mente encantadores en sus primeros encuen-
tros con otras personas y se convierten en hábi-
les estafadores e impostores. Atentos a las debi-
lidades de los demás, representan su papel de
CapItulo 12 Trastomos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón
engaño con una considerable eficacia. No obstan-
te, el placer que obtienen de esto se desvanece
rápidamente cuando se ha conseguido la recom-
pensa que se buscaba. En algún momento, su ver-
dadera falta de fiabilidad se revelará porque dejan
de -trabajar su engaño» o necesitan que los
demás sepan lo listos y astutos que han sido.
Estilocognitiva:desviado
Muchos individuos antisociales construyen la
realidad e interpretan las relaciones interpersona-
les de acuerdo con sus creencias y sus valores
morales socialmente heterodoxos. En esencia, des-
deñan las ideas tradicionales, no aceptan las nor-
mas sociales y suelen ser despreciativos con la
ética y los valores convencionales. Cabe señalar
que estas personalidades mantienen la claridad y
la lógica en sus capacidades cognoscitivas, una
observación que ya realizó Pinel en sus primeros
trabajos. Así, rechazan activamente los convencio-
nalismos sociales, muestran un déficit notable de
su capacidad de introspección y rara vez exhiben
la previsión que uno esperaría. dada su capacidad
para entender (por lo menos a nivel intelectual)
las implicaciones de su comportamiento. Por
tanto, aunque poseen una idea clara de por qué
deberían alterar algunos de sus comportamientos
problemáticos, fracasan Fepetidamente en su
modificación. Para ellos, lo correcto y lo incorrec-
to son abstracciones irrelevantes. Lo que está alte-
rado no es su capacidad de juicio, sino su ética.
Mientras que la mayoría de los niños aprenden a
ponerse en el lugar de los demás de una forma
sensata y responsable, los antisociales utilizan esta
cualidad de los demás para sus propios fines. Para
ellos, cualquier situación enfrenta sus deseos per-
sonales a los de los otros, provocando una sensa-
ción de que sólo ellos merecen recibir todas las
ventajas. Es evidente que muchas de estas perso-
nalidades son incapaces de cambiar porque pose-
¿
o;
en hábitos muy arraigados, que son muy resisten-
.., tes al razonamiento consciente. Para hacer que sus
e
~
"" comportamientos más reprobables sean tolerados
~ por los demás, es muy probable que los antisocia-
'0 les inventen explicaciones y excusas plausibles, a
.~ menudo sobre su -triste infancia. y sus -desgra-
~"e cias» pasadas.Con esta victimización inocente bus-
';;
~ can ser absueltos de la culpa, permaneciendo ino-
.~ centes y con justificación sobrada para continuar
~ con sus comportamientos irresponsables. Si sus
~ racionalizaciones no convencen a los demás, por
~ ejemplo. cuando son descubiertos en mentiras
~ repetidas, muchos adoptan un aire de inocencia
~ total, afirmando sin ningún atisbo
o que han sido acusados injustamente.
de vergúenza
465
Autoimagen:autónoma
En el caso de los individuos antisociales debe-
mos comentar dos aspectos de la imagen que tie-
nen de sí mismos. El primero y más obvio es el
sentimiento de ser poco convencional y desdeñar
los valores que la mayoría de las personas admi-
ran y persiguen. Cuanto más rechazan los valores
y objetivos sociales, menos se parecen a la gente
-normal» y más satisfechos están consigo mis-
mos. Así, ser astuto o poco respetuoso y desviarse
de la norma son elementos positivos para su
autoimagen.
Bajo esta fachada que ofrecen en público exis-
te un deseo fundamental de sentirse libre de las
limitaciones que suponen los vinculos persona-
les. es decir, alejarse de las responsabilidades
hacia los demás. El sentimiento de autonomía
que guía esta autoimagen es que el sujeto antiso-
cial no se siente constreñido por las personas, los
lugares, las obligaciones y las rutinas. También
hay que resaltar que el antisocial se otorga un
sentimiento de autosuficiencia muy importante.
Esta independencia de los demás suele hacer que
se enorgullezca de cuestionar cualquier cosa, sin
manifestar la menor voluntad de recibir el cuida-
do y el afecto que los demás pueden expresar. No
sólo resulta humillante ser el receptor de la bene-
volencia de los demás, sino que los antisociales
nunca confian en que los otros actúen de forma
sincera y desinteresada. Deben permanecer en
una posición en la que nunca se sientan humilla-
dos o heridos nuevamente. Deben ser ellos quie-
nes humillen y rechacen a los demás.
Los antisocial es hacen lo que creen que es
correcto para ellos, sin importarles que el com-
portamiento en cuestión sea deshonesto o clara-
mente manipulativo. Rara vez se asignarían a sí
mismos el apelativo -antisocial»; desde su punto
de vista, su comportamiento es adecuado con las
personas cuyas acciones desdeñan. Si se implican
en conductas que se mueven en el límite de la
ley. quizás exagerando la magnitud de sus desvia-
ciones, se defienden afirmando que -los otros no
sólo lo hacen, sino que además está bien visto» o
-en la sociedad todo está podrido». Algunos anti-
sociales no están de acuerdo con los comporta-
mientos violentos de otros antisociales que po-
seen la misma personalidad básica; asimismo, los
antisociales violentos no tolerarán a los que no lo
son por considerarlos cobardes.
Representacionesobjeta/es:degradadas
Si miramos el mundo a través de los ojos de los
antisociales -un lugar lleno de frustración y
dolor, en el que deben protegerse de la mal evo-
466 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales Capítulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón 467

lencia y la crueldad de los otros-,

entender mejor por qué se comportan
podemos

manera en que lo hacen. No tienen elección. No

de la
se puede confiar en los demás. Abusarán de ti, te
explotarán y te utilizarán, arrebatándote todas las
gratificaciones y, si pueden, te tratarán de un
modo dominante y brutal. Para evitar esta situa-
ción, uno debe adquirir todo el poder posible; ha
de impedir que los demás posean los medios para
ser explotadores, peligrosos y despreciativos. Sólo
mediante una vigilancia constante y una reacción
vigorosa se podrá frenar su malicia. Manifestar
debilidad o voluntad de comprometerse con los
demás es una concesión fatal que debe evitarse a
cualquier precio. Únicamente si adquieren poder
personal y material podrán estar seguros de que
controlan sus vidas. Además, sólo si les arrebatan
a los otros los poderes que poseen, podrán evitar
que los usen en su contra. Con estas actitudes, es
fácil entender por qué estas personalidades se
conducen en sus vidas como lo hacen. Sólo a tra-
vés de la autosuficiencia y la acción directa pue-
den contrarrestar los peligros ambientales
incr~mentar las ventajas de la vida.
En parte como resultado de sus experiencias
pasadas y en parte como resultado de sus oportu-
nidades actuales, los objetos internalizados de los
antisociales consisten en recuerdos e imágenes de
una naturaleza degradada y corrupta. Los objetos
denigrados estimulan los impulsos y las actitudes
vengativas. Estas personalidades no se mueven
únicamente por su deseo de transgredir los idea-
les culturales establecidos, sino que buscan deva-
luar los sentimientos personales y corromper, a la
vez que lo codician intensamente, el bienestar
material que la sociedad les ha negado.
brados por sus experiencias anteriores a antici-
par la indiferencia y la hostilidad de los demás, y
a estar extraordinariamente atentos a los signos
1 zapatos y ropa extravagantes, etc. Al haber elimi-
sutiles de rechazo, parecen estar siempre dispues-
tos a interpretar los comportamientos más casua-
les como si fuesen ataques de los otros. Debido a
su percepción del ambiente, no necesitan racio-
nalizar sus explosiones de ira. Éstas están comple-
tamente justificadas como respuesta a la malevo-
lencia de los demás. El individuo antisociotl es la
víctima, una persona sometida injustamente a la
persecución y a la hostilidad de los otros. 'por
tanto, a través de esta maniobra de proyección no
sólo da rienda suelta a sus impulsos maliciosos,
sino que atribuye las culpas a los demás. Como
victimas perseguidas, estas personas se sienten
con el derecho a contraatacar y clamar venganza.
Organizadón morfológica: indisdplinada
En los individuos antisociales, los límites que
ayudan a formar una estructura para la organiza-
e ción de la propia personalidad son pocos y no
están muy desarrollados. Su sistema psíquico está
construido de una forma muy rudimentaria a fin
de conseguir los objetivos para los que están dise-
ñados los diferentes componentes de la mente.
Como consecuencia de esta organización sin
barreras, los esfuerzos por frenar las energías
refractarias y las actitudes perniciosas son débiles
o poco eficaces. Los controles se transgreden
fácilmente y, en consecuencia, hay un umbral
muy bajo para las acciones irresponsables y des-
viadas, así como para las descargas eróticas y hos-
tiles. También manifiestan intolerancia a las frus-
traciones y a demorar las recompensas, una auto-
expresión sin trabas y pocas formas de canalizar
nado la vida pasada de su mundo interno, los anti-
sociales están alienados a partir de sí mismos y son
incapaces de sentir cualquier forma de experien-
cia profunda. Y como nada ni nadie son dignos de
confianza, tampoco poseen ningún valor para el
antisocial que no sea el momentáneo. Así, obser-
vamos una necesidad hedonista de experimentar
cosas que proporcionen sólo placer inmediato o a
través de las cuales se consiga reconocimiento
significación momentáneos. Estas cosas también
serán apartadas rápidamente antes de que pue-
dan controlar sus vidas. No se permite la perma-
J)encia de nada, ya sea una persona o algun obje-
to material que en su momento fue muy atractivo.
Estado de ánimo/temperamento: insensible
Como se ha señalado antes, la mayoña de
estas personalidades actúan en lugar de elaborar
sus impulsos a través de mecanismos intrapsíqui-
coso Aunque se contie~en en ciertas ocasiones,
existe una tendencia a expresar los sentimientos
y satisfacer las necesidades directamente. Más
que inhibir o reformular sus pensamientos, este
tipo de personalidad tiende a expresarlos espon-
táneamente. Este «ir por la directa. puede ser
interpretado por algunas personas como un
signo de franqueza y sinceridad. Esta apreciación
es válida a veces, pero esta personalidad mani-
fiesta este comportamiento no como una expre-
sión de -integridad y sinceridad., sino como un
deseo de impresionar a los demás. Así, entre los
antisociales observamos una disposición emocio-
nal a la irritabilidad y a la agresividad.
En muchas de estas personas existe un déficit
importante de consideración social, de compa-
fianza de la benevolencia y amabilidad de los
otros. Entre los antisociales más desfavorecidos
socialmente son frecuentes la flagrante falta de
civismo y el desprecio ofensivo e imprudente por
la seguridad y el bienestar propios y de los demás.
Variantes del prototipo
Estilos normales
y
En las mentes de muchos psiquiatras y psicó-
logos la personalidad antisocial se considera casi
invariablemente un tipo de carácter muy patoló-
gico y rara vez se concibe como potencialmente
normal. La principal causa de esta percepción es
la implicación peyorativa de la calificación anti-
social. Si el síndrome hubiese sido formulado
más en términos clínicos que sociales, se podña
reconocer mejor que los comportamientos que
caracterizan el trastorno no son necesariamente
reprobables en sus consecuencias sociales. En su
lugar, las diversas manifestaciones de esta perso-
nalidad deben verse e interpretarse como expre-
siones de su contenido psíquico. Desde este
punto de vista clínico, más amplio, sabemos que
los componentes latentes de esta personalidad
suelen expresarse en comportamientos que son
mínimamente problemáticos, en especial cuando
se manifiestan en formas sublimadas como la
independencia, la ambición, la competición, la
asunción de riesgos y el gusto por la aventura.
La descripción del «antisocial normal. descri-
to por Oldham y Morris (1990) es como sigue:
Aquí llega el aventurero. ,Quién sino los aventure-
ros han hecho avanzar la humanidad, cruzando los
oceános, rompiendo la barrera del sonido, caminado

Mecanismos de defensa:
los impulsos de su naturaleza problemática. sión y de remordimiento y sensibilidad persona- por la luna? Los homUres y las mujeres con esta perso-
Los actos que devalúan su pasado dejan una les. Bajo esta falta de sensibilidad profunda nalidad se aventuran en lugares donde la mayoría de
impulsividad-octuadón/proyecdón
profunda huella en estos individuos. Fueron muchos antisociales poseen -una pasión por la los mortales temerían pisar. No están limitados por los
En la mayoría de los sujetos antisociales, las rechazados por sus propias acciones, por lo que vida. que les impulsa a perseguir la excitación y mismos temores y preocupaciones que frenan a la mayo-
tensiones internas que normalmente se acumu- los objetos internalizados escasean. Y es este ci los placeres. También poseen un impulso para ría de nosotros. Viven al límite, desafiando las restric-
vacío, en parte, el que provoca en el antisocial sus
'i"
lan por la postergación de la expresión franca de explorar lo prohibido y experimentan una gran ciones y las barreras, retándose a sí mismos en el juego
los pensamientos manipuladores y los sentimien- fanfarronerías. Este fenómeno se envuelve en §.. satisfacción cuando se ponen a prueba los límites contra su propia mortalidad. Si no hay ríesgo, no hay
"
tos maliciosos no están contenidas. En su lugar, una capa superficial, que encubre las deficiencias de la propia tolerancia al dolor y de los poderes recompensa, dicen ellos. En realidad, para las personas
estas disposiciones explotadoras y resentidas se internas mediante la explotación y la usurpación afirmativos. Así pues, su pasión parece ir más con una personalidad aventurera, el riesgo es la recom-
descargan directamente y de forma precipitada, de lo que los otros poseen. Las fanfarroneñas sir- orientada hacia la intensidad y la excitación que pensa (Pág. 217).
llevándose a cabo sin ninguna culpa ni remordi- ven para maquillar tanto las carencias internas hacia el placer en sí mismo.
miento. Al contrario que la mayoña de las otras como las privaciones externas. ~ El aparente desdén por la compasióny la sen- La descripción de Millon (1994) del individuo
personalidades, en las que los impulsos social- La organización morfológica de los antisocia- .!, sibilidad humanas está relacionado con su talan- «disidente. como estilo antisocial normal es algo
mente reprobables se disfrazan o se reprimen, el les es un sistema abierto que posee pocos compo- i te expansivo y su inclinación al riesgo. La insen- distinta:
antisocial permite que se expongan, actuando o nentes de valor y pocos mecanismos para proce- IL
-< sibilidad predisponemása lasaventurasyal ries-
sar la información. Son este vacío y la falta de (/)
hablando de ellos, a pesar de su carácter social- . go que a la empatía y a la preocupación por los Aquí están incluidas las personas poco convencio-
mente ofensivo. barreras de su mundo intrapsíquico lo que nece- ~ demás. De estas profundas fuentes temperamen- nales que buscan hacer cosas por sí mismas y están dis-
La proyección es otro de los mecanismos de sita agrandarse a través de logros materiales y g¡ tales, si es que podemos llamarlas de esta forma, puestas a asumir las consecuencias de estos actos. Se
defensa utilizados por los antisociales. Acostum- superficiales: gran anillo, coche caro y vistoso, ! surgen el cinismo y el escepticismo, y la descon- comportan como creen que deben hacerlo, sin importar-
468 Parte 11IPersonalidades con problemas inlerpersonales Capítulo 12 Trastomos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón 469

les la opinión de los demás. A veces parecen inclinadas para comentario en un espacio tan reducido, en les, sino un ataque directo contra sus poderes. sidades; las necesidades de los otros sólo se tie-
a elaborar o ensombrecer la verdad y a moverse en el el que además debemos mencionar otros síndro- 1 Sus energías se canalizan en forma de oposición nen en cuenta mínimamente, si es que se les
límite de la ley, Y no son responsables, es decir, no asu- mes que se dan durante este período. En la actua- con el fin de poner trabas o destruir las tradicio- presta alguna atención. Cada uno de estos tipos
men las responsabilidades tradicionales. En lugar de lidad, estos trastornos se describen en el DSM-IV nes o reglas de la sociedad con la que están resen- de personalidad ve el mundo repleto de oportu-
esto, con frecuencia consideran que existen demasiadas como -Trastorno disocial. e incluyen una gran tidos. nidades para explotar a los otros y vanagloriarse
reglas para que la gente pueda ser libre y prefieren pen- variedad de comportamientos que son reproba- Existen innumerables maneras en las que los de sí mismo.
sar y actuar de una forma independiente y creativa. bles desde el punto de vista social. niños pueden reaccionar de forma rebelde al Durante el siglo pasado, las personalidades
Muchos CTeen que las personas que ostentan alguna Si revisamos el DSM, observamos una larga estrés que supone el crecimiento. Una forma fre- psicopáticas, sociopáticas, sádicas y antisociales
autoridad son demasiado severas con los individuos lista -15 en nuestro último recuento- de carac- cuente y relativamente leve la constituyen las esca- fueron agrupadas en diferentes combinaciones.
que no aceptan esta situación. No suele gustarles seguir terísticas que pueden diferenciarse claramente padas de casa. Normalmente, estos niños están Para algunos clínicos estas combinaciones com-
la misma rutina día tras día y a veces actúan de mane- en las personas que tipifican el constructo anti- respondiendo a las presiones y expectativas de los parten características como la impulsividad, la
ra impulsiva e irresponsable. Harán lo que quieran o social y parecen los precursores de lo que deno- padres, y utilizan el mecanismo de huida no sólo inmadurez, la ingenuidad, la falta de objetivos y
CTean mejor sin preocuparse demasiado por las efectos de minamos el constructo sádico. Las características como forma de escapar, sino también como un la superficialidad. Se ha afirmado a menudo que
su comportamiento sobre los demás. Son escépticos sobre que aparecen en el último manual incluyen el medio para causar a los padres problemas que se estas personalidades son divertidas, astutas y edu-
las motivos de la mayoría de las personas y rechazan inicio de peleas físicas, la intimidación de los hacen públicos y forzarles así a que desistan de sus cadas, y capaces de elaborar planes complejos
que se les presione, manifestando una gran necesidad demás y la exhibición de crueldad física, parale- demandas. Con frecuencia este comportamiento para engañar y explotar a los demás. Además,
de autonomía y autodeterminación (Pág. 33). los a comportamientos destructores de la propie- se debe a conflictos paren tales intolerables en los para complicar aún más la presentación clínica,
dad de los otros, escaparse de casa, ausen tarse de que el niño termina siendo la cabeza de turco. se les ha reconocido por su agresividad cruel y el
El antisocial normal está orientado a la acción, la escuela, pasar noches fuera de casa e incumplir Las reacciones de rebeldía más graves toman placer que obtienen de causar problemas e inti-
al pensamiento independiente, a la inconfonni- promesas. Los individuos del grupo antisocial la forma de absentismo escolar persistente, van- midar a los demás. En otras épocas se consideró
dad y a la innovación. Estas personas suelen entrar están más cerca de lo que Quay (1986) describió dalismo y agresiones o comportamientos sexua- que carecían de verdadera hostilidad y se creía
en confrontación con frecuencia; se mueven den- como -trastorno de comportamiento socializa- les inapropiados. Estos actos representan la re:r que se sentían realmente mal cuando sus accio-
tro de los límites de la ley y de lo socialmente tole- do». El DSM-lIl se refirió a este tipo como la puesta de los niños a lo que consideran las reglas nes causaban daño a los demás. Esta confusión se
rabie, pero siempre se centran en sus propios variante no agresiva del trastorno de comporta- y costumbres opresivas de una sociedad hipócri- debe en parte al fracaso en reconocer que estos
deseos. Buscan su propio camino, encontrar un miento; lamentablemente, la distinción entre ta. Los casos de delincuencia juvenil se encuen- comportamientos pueden darse en diferentes
lugar en el que puedan hacerse cargo de sí mi:r trastornos de comportamiento agresivos y no tran en todos los tipos de familias y todos los combinaciones de personalidades. Aquí nos limi-
mos, autoafirmarse, superar los obstáculos y agresivos fue eliminada del DSM-IV,una distin- vecindarios; no están limitados a los barrios mar- taremos a las variantes cuyo elemento principal
maniobrar inteligentemente en los límites del ción atribuible en parte a la eliminación del tra&- ginales y las familias más desfavorecidas. Todos sea el autoengrandecimiento, que consideramos
peligro y la legalidad. Sin dejar que las dificultades torno sádico de la personalidad. En consecuen- los tribunales cuentan con casos de adolescentes central en el patrón de personalidad antisocial.
les desalienten, poseen la destreza de volver su cia, se han combinado los tipos agresivo y no privilegiados que reaccionan a la indiferencia, a
atención hacia otras oportunidades. Muchas de agresivo. la decepción y a la hostilidad paternas robando, El antisocial codicioso
estas personas tienen muchos recursos y una gran Desde nuestro punto de vista, las distinciones bebiendo y cometiendo diversos actos antisocia-
motivación, tomando la iniciativa para hacer cosas entre agresivo y no agresivo son de gran impor- les. Todas las escuelas, ya sea las que pertenecen En este tipo de personalidad, en especial en la
con las que logren sus propios objetivos. Algunos tancia conceptual. Está claro que en contextos a -buenas- comunidades o «malas- comunida- forma más pura, observamos a individuos que
son líderes eficaces, ejercen su autoridad inusual- clínicos los niños presentan una mezcla de des, cuentan entre sus alumnos a jóvenes desa- consideran que han sido privados del apoyo
mente bien y toman decisiones con facilidad. En ambos. Además, con fines pedagógicos y concep- fiantes, beligerantes y conflictivos. emocional y las recompensas materiales que
resumen, son una especie de aventUreros del tuales, estas distinciones deben tenerse claras en Privados de afecto e interés, muchos adole:r merecían, que otros han recibido mucho más y
mundo de los negocios y unos individualistas mili- la mente. En el siguiente texto expondremos las centes, por ejemplo, se rebelan contra los estric- que ellos nunca han disfrutado de las gratifica-
tantes que utilizan su libre negocio para satisfacer varian tes no agresivas, para las que la disposición tos valores de unos padres severos manteniendo ciones de la vida. Lo que mueve a estas persona-
sus deseos. Estas personas han conseguido que a la violencia y al comportamiento agresivo son un comportamiento sexual promiscuo. El incre- lidades son la envidia y el deseo de ser recom-
-exagerar sus talentos- se convierta en una activi- sólo elementos muy secundarios de su repertorio mento de embarazos entre adolescentes en los pensados por los agravios que han recibido.
dad provechosa para ellos; por el contrario, las comportamental. g;; últimos años da fe de la gran cantidad de rela- Estos objetivos se consiguen adquiriendo poder,
aspiraciones grandilocuentes propias del antiso- En lo que podríamos llamar el síndrome par- "c: ciones familiares poco satisfactorias que precipi- lo que se expresa a través de la codicia y la vora-
cialles han fallado. Dentro de este estilo normal ~
cialmente socializado y delincuente observamos ~
..
tan esta forma imprudente de desafío social. cidad. Apoderarse de las cosas que desean los
podemos encontrar a muchos de nuestros indu:r violaciones reiteradas de las normas sociales c:
-o demás es la mayor de las recompensas para los
-¡¡ an tisociales codiciosos. No sólo serán resarcidos,
triales, hombres y mujeres de negocios, y aboga- (p. ej.,absentismo escolar,abuso de sustancias,men- ..
.~ Subtiposadultos
dos, que no desean menos que los antisociales tiras persistentes, robos sin confrontación), cada 9 sino que conseguirán llenar su vacío interior. Del
francos: conseguir lo que consideran suyo. No ob:r una de las cuales tiende la mayoría de las veces a ~ Las siguientes combinaciones describen la acto de arrebatar se derivan más placeres que del
tan te, la asunción de riesgos queda siempre den- ejecutarse en el contexto del grupo de amigos. .~ gran mayoría de los tipos de personalidad antiso- simplemente tener. Aunque en ciertas caracterí:r
tro de los límites de lo socialmente aceptable. En lo que MilIon (1969) ha denominado el -sín- .[ ciales. Aunque el objetivo de este apartado lo ticas se parece a la personalidad narcisista, el
drome de rebeldía- se hace patente un ataque ~ constituyen las características que distinguen las antisocial codicioso no manifiesta una actitud
Síndromesde la infanda más vigoroso contra las normas establecidas ~ diferentes amalgamas antisociales, todas las com- benévola en el sentido de creer que tiene algu-
mediante actos antisociales intencionados, dirigi- ~ binaciones presentan puntos en común, en espe- nos derechos, sino que las principales fuerzas
La historia de delincuencia juvenil aparece dos a los representantes y símbolos de la socie- ~ cial el acusado egocentrismo y el desdén hacia los que le motivanson la codicia y el apropiarse de
con frecuencia en estas personalidades y es un dad. Por tanto, su indiferencia no es pasiva ni ~ demás. La seguridad y la gratificación se consi- lo que los otros poseeñ. Mientras que el prototi-
fenómeno demasiado complejo y extenso como semiintelectual hacia las costumbres tradiciona- ~ guen básicamente atendiendo a las propias nece- po narcisista posee un sentimiento de plenitud y
470 Parte 111Personalidades con problemas Interpersonales Capitulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón 471

satisfación, el antisocial codicioso experimenta nas, los actos antisociales potencian su autoesti- ción de una ganancia material o la defensa de la les y negativistas, y que están intencionalmente
una sensación de vacío muy importante, una ma en el sentido de que están diseñados para que propia reputación. Como ya se ha dicho, algunas dirigidos a minar los valores de la sociedad.
necesidad poderosa del amor y el reconocimien- los demás les reconozcan como personas de una personas responden antes de pensar, actúan Aunque esta caracterización es aplicable a
to que no tuvo en la infancia. No importan el pasta consistente con las que -no se puede impulsivamente, comportándose de una manera muchas de las personas que calificamos como
éxito ni las posesiones que hayan adquirido, jugar». Estos antisociales necesitan que los demás irreflexiva e incontrolada. Más allá de esta inca- antisocial es, sería incorrecto no tener en cuenta
estos antisociales siempre se sienten vacíos. crean que son invencibles y formidables, indo- pacidad para controlar sus comportamientos y a otros individuos cuya adaptación es igualmente
Debido a su creencia de que continuarán priva- mables e inviolables, y que poseen cualidades de sentimientos, el antisocial arriesgadoparece no problemática desde el punto de vista social. Éstos
dos de cosas, manifiestan muy poca empatía fuerza e invulnerabilidad. Estas últimas caracte- tener miedo y se mantiene impertérrito ante son los denominados antisocialesnómadas, indi-
hacia quienes explotan y engañan. Emplean rísticas reflejan a nuestro entender una mezcla experiencias que para la mayoría de las personas viduos que buscan huir de una sociedad por la
mucho esfuerzo en manipular a los demás para importante de las características de este tiPo de serían peligrosas o amenazadoras. Manifiesta sig- que se sienten despreciados, aislados y abando-
obtener las comodidades deseadas-sin ofrecer antisociales y los de la personalidad narcisista. nos de un espíritu aventurero que parece ciego a nados. En vez de reaccionar de un modo antagó-
una reciprocidad auténtica. Algunos se convier- Los antisociales que defienden su reputación las consecuencias potencialmente negativas. Su nico a este rechazo buscando el resarcimiento
ten en empresarios de éxito, que explotan a los desean convencer a los demás de que son perso- afán de riesgo parece más bien insensatez que por haberles sido negados los beneficios de la
demás para satisfacer sus deseos. Como no espe- nas poderosas, a las que no se puede mantener al coraje. Así, estos sujetos persisten en una bús- vida social, estos individuos se instalan en la peri-
ran que la gente cumpla voluntariamente, estos margen fácilmente y que no permitirán que queda hiperactiva de desafios peligrosos y en el feria de la sociedad, recogiendo todo lo que no
antisociales engañan a sus víctimas astutamente nadie usurpe su posición. Reaccionan con gran juego con situaciones peligrosas para la vida. podrían haber conseguido utilizando medios
para vencer sus reticencias. intensidad cuando alguien cuestiona esta posi- Desde un punto de vista descriptivo, podemos socialmente aceptables. Enfadados por las injus-
Aunque el principal objetivo de estas persona- ción o estas cualidades. La mayoría están en guar- caracterizar a estos antisociales como intrépidos, ticias que han sufrido, se lamentan asimismo de
lidades es el engrandecimiento a través de la dia pemanente contra la posibilidad de que les audaces e imprudentes. Tal vez lo más significati- haberse distanciado de todo lo que es social-
posesión de bienes que usurpan a los demás, no denigren y menosprecien. Algunos reaccionan vo es que son incautos e insensatos, como si estu- mente convencional, porque sienten que tienen
debe olvidarse que la inseguridad es un compo- instantáneamente, mientras que otros esperan la viesen desinhibidos ante los peligros auténticos y poca influencia sobre los demás y temen ser
nente esencial de la construcción de la estrategia siguiente oportunidad para actuar defensiva y dispuestos a perseguir aventuras verdaderamente rechazados de nuevo. Estos vagabundos de la
de esta personalidad y del carácter avaricioso de asertivamente. peligrosas. Observamos aquí una amalgama de periferia se sienten maldecidos, predestinados a
su patología. Como un animal hambriento tras su La defensa de la reputación, en particular características propias de las personalidades anti- la enfermedad y condenados por la vida. Son
presa, estas personas poseen una enorme motiva- entre los adolescentes, refleja su posición social y social e histriónica. como gitanos, vagabundos itinerantes que se han
ción, una manera rapaz de comportarse median- su status de grupo. La necesidad de los antisocia- Al contrario que otros antisociales, en los que convertido en personas inadaptadas y margina-
te la cual manipulan y amenazan a los demás les de superar los déficit pasados en la vida les las motivaciones básicas son el engrandecimiento das socialmente. Sin embargo, este aislamiento
como si fuesen posesiones en sus juegos de hace especialmente sensibles a los signos de indi- y la venganza, a estos individuos les mueve la no es benigno. Bajo la superficie existen intensos
poder. Aunque no tienen casi en cuenta los efec- ferencia y desinterés, así como de crítica. Debido necesidad de excitación y estimulación, las aven- sentimientos de resentimiento e ira. A la menor
tos de sus comportamientos y sienten poca o nin- a una expresión de sus necesidades internas y a la turas momentáneas y fugaces que son intrínseca- provocación o como consecuencia del abuso de
guna culpa por sus acciones, en el fondo se sien- reputación pública, tienen que actuar de manera mente peligrosas. Son, en efecto, buscadores de alcohol u otras sustancias, estos antisociales pue-
ten bastante inseguros de su poder y sus posesio- que demuestren a sus compañeros que -poseen» peligros que se sienten fácilmente seducidos por den actuar impulsivamente, descargando de una
nes, y nunca tienen suficiente para resarcirse de unas cualidades especiales. Entre estos compor- las oportunidades de probarse a sí mismos o manera precipitada sus frustraciones en agresio-
las privaciones que sufrieron. Son ofensivos y ávi- tamientos se observan a veces el ejercicio de un ampliar sus posibilidades. Lo que les hace antiso- nes brutales o en ataques sexuales contra las per-
dos, y, si pierden lo que han conseguido, experi- liderazgo agresivo o la realización de actividades ciales es la independencia y la irresponsabilidad sonas más débiles.
mentan ansiedad. Su vida es muy materialista y se que impliquen riesgo, normalmente de naturale- de sus acciones, su desdén por los efectos de sus En ciertos aspectos, el antisocial nómada
caracteriza por el consumo notable y la ostenta- za criminal; la alta prevalencia del consumo de comportamientos sobre los demás, como perse- representa una mezcla de las caractacterísticas
ción. A pesar de sus deseos voraces y de sus sustancias y de las luchas entre bandas son un guir cualquier oportunidad de obtener algún antisociales y de las más propias de las personali-
logros, siempre sienten celos y envidia. La mayo- ejemplo de estas actividades. La fortaleza de la que otro capricho. dades esquizoides o evitadoras. El nomadismo y
ría de estos individuos están completamente cen- reputación de estos antisocial es depende en gran Las acciones de estas personas se deben a la la forma de vida parecida a la de los gitanos que
trados en sí mismos y son muy indulgentes con medida de tales actos. Lo que inicialmente surgió sensación de verse atrapados por las responsabili- llevan estas personas van arraigando cada vez
sus comportamientos, acostumbran a despilfa- como una forma defensiva de proteger la posi- g dades, sofocados y constreñidos por la rutina y el más como consecuencia de las repetidas decep-
rrar y nunca comparten con los demás por temor ción de la persona, se convierte en un objetivo en ~ tedio. Incapaces de modular su necesidad de ciones, de la convicción de ser inútiles y no tener
a que vuelvan a quitarles lo que tanto desearon sí mismo. Pero para la mayoría de estas persona- ~ autonomía, carecen de hábitos de disciplina, se ningún valor, y de la sensación de abandono y de
en su infancia. Por tanto, estos antisociales nunca lidades ser duro y asertivo, probando su poder ~ sienten inseguros de haber conseguido alguna no pertenecer a sitio alguno. Este patrón se ve
consiguen tener un sentimiento profundo de ante los compañeros, sigue siendo un acto de
satisfacción y siempre se sienten incompletos a defensa de la reputación, y no un acto hostil,
1"5 vez llenar el vacío que experimentan en su inte-
rior cuando están en el mundo real y les atrae la
con frecuencia en los niños adoptados que no
saben muy bien cuál es su lugar en el mundo,
pesar de los éxitos que hayan podido tener per- como suele ser el caso en las personalidades sádi-
maneciendo siempre insatisfechos e insaciables. co/ antisociales.
!
-:
posibilidad de experimentar nuevas y excitantes
aventuras, y embarcarse en actividades dispersas y
que experimentan malestar y soledad en sus
casas, y temen intensamente la posibilidad de un
rechazo total. Su nomadismo puede significar la
El antisocial arriesgado
-t peligrosas.
~ búsqueda simbólica de lo que ellos esperan que
Elantisocial que defiende su reputación
El antisocial nómada pueda ser su -verdadero hogar» o sus _padres
No todos los antisociales desean llenar su sen- El comportamiento arriesgado suele autoali- naturales». Muchos se sienten inadaptados, mar-
timiento de vacío con cosas materiales. A veces, mentarse; lo que lo motiva y lo mantiene es la Es común la creencia de que las principales ginados de un mundo en el que nunca han sido
lo que desean defender o potenciar es su reputa- excitación que produce, la sensación de sentirse características de los antisociales son sus com- totalmente aceptados. Con pocas preocupacio-
ción y su posición. Para algunas de estas perso- vivo y enganchado a la vida, más que la consecu- portamientos abiertamente oposicionistas, hosti- nes por su seguridad o bienestar personal y con
 472 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
una mínima planificación, estos antisociales
vagan de un lugar a otro, personas sin hogar que
suelen hacer de la prostitución y el alcoholismo
su forma de vida.
La necesidad de ser autónomos, de vivir vaga-
bundeando si es necesario, de evitar establecerse
en una residencia definitiva, conforman un
patrón que en muchos aspectos es similar al com-
portamiento adolescente de huir de casa. Se sien-
ten inseguros en el lugar en que viven, se sienten
fracasados, tal vez no desean asumir las responsa-
bilidades de la vida familiar, y, por tanto, el estilo
de vida vagabundo puede convertirse en una
forma óptima de hacer frente a la vida. A pesar
de lo problemático de sus consecuencias y de la
necesidad de llevar una vida llena de actos delic-
tivos, muchos eligen conducirse sin ningún obje-
tivo, demostrar poca perspectiva y planificación y
preocuparse muy poco por las graves consecuen-
cias de esta forma de vida. Manifiestan lo que
puede denominarse «asociabilidad pasiva", un
estilo de vida bien definido en el que la persona
no asume ninguna otra responsabilidad que la
supervivencia básica.
La mayoría de estos nómadas son comparati-
vamente menos peligrosos debido a su indiferen-
cia y su desarraigo vital generales. Sin embargo,
al contrario que el esquizoide distante y el embo-
tado, estos individuos están profundamente
resentidos. Además, muchos tienen la necesidad
normal de los placeres de la vida, es especial los
de carácter erótico. Bajo la influencia principal-
mente del alcohol, pueden convertirse en perso-
nas brutales cuando «se liberan" o iniciar com-
portamientos sexuales criminales como ataques a
las personas más débiles, por ejemplo, los niños.
Lo que justifica que les denominemos «antisocia-
les" es que sus impulsos no son benignos, a pesar
de su existencia nómada y periférica. Cuando se
sienten atenazados por necesidades internas o
circunstancias externas, su hostilidad se descarga
sobre las personas que es probable que reaccio-
nen débilmente.
Los motivos de los antisocailes nómadas son
siempre a corto plazo, para reducir las tensiones
y el malestar de la vida diaria. Tienen dificultades
para prever algo más allá del momento inmedia-
to. Pueden encontrarse desplazados en todas par-
tes, ya que en ningun momento se han sentido
queridos o necesitados. Su sensación de «estar
fuera de lugar" es a la vez parecida y diferente a
la que se experimenta en la despersonalización;
estos nómadas parecen vagar desconectados de
la realidad, sin poseer un sentido claro de sí mis-
mos y pasando como transeúntes por su propia
vida y su entorno.
El antisocial malevolente
Este sub tipo personifica la variante antisocial
menos atractiva, porque incluye a los individuos
que son especialmente hostiles y vengativos. Sus
impulsos de retribución se descargan a través de
un desafio odioso y destructivo hacia la vida
social convencional. Desconfían de los demás y
anticipan la traición y el daño que les causarán,
razón por la cual han adquirido sangre fría y un
deseo intenso de venganza por los malos tratos
recibidos en la realidad o en su fantasía cuando
eran niños. Aquí podemos observar un rechazo
flagrante de las emociones tiernas y una profun-
da desconfianza de la buena voluntad de los
demás, quienes, a su entender, la utilizan simple-
mente para despreciarles y mantenerles al mar-
gen. Asumen una actitud de «echárselo todo al
hombro" y están preparados para atacar a aque-
llos de los que desconfian o a quienes pueden uti-
lizar como muñecos en su desenfrenado impulso
de destrucción. Desde el punto de vista descripti-
vo, podemos resumir sus rasgos con los siguientes
adjetivos: beligerantes, mordaces, rencorosos,
viciosos, malevolentes, brutales, insensibles, tru-
culentos y vengativos. Son especialmente insensi-
bles al miedo y a la culpa, y suelen anticipar y
suponer la traición y el castigo en los otros. Las
principales características de estos individuos se
parecen a las de las personalidades paranoides o
sádicas y reflejan no sólo un profundo senti-
miento de privación y un deseo de retribución
compensatoria, sino también una mezcla de sus-
picacia y hostilidad.
Temen que los otros les vean como personas
débiles o que les manipulen; por ello mantienen
rígidamente una imagen de dureza de acero y se
conducen de una forma truculenta, insensible,
impulsiva y sin sentir temor alguno ante nada.
Para probar su valor se expondrán directamente
al peligro o al castigo. Pero éste último sólo verifi-
cará su anticipación de un trato injusto. Más que
servir como disuasión, tales comportamientos
refuerzan su rebeldía y su deseo de compensa-
ción. En posiciones de poder suelen ser brutales
con los demás para confirmar su autoimagen de
fortaleza. Si se enfrentan al fracaso persistente sin
poder dominar y controlar a los demás o sin con-
seguir lo que pretenden, sus sentimientos de frus-
tración, resentimiento e ira sólo crecerán hasta
un nivel moderado, y rara vez hasta el punto en
que desaparezcan sus controles y se comporten
de una forma extremadamente brutal y vengativa,
como cabe observar en el sádicotiránico.No obs-
tante, empujados por el rechazo repetido y por la
creciente necesidad de poder y compensación,
Capítulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón 473
sus impulsos agresivos saldrán a la luz de una
y a discriminar entre síndromes que se parecen
forma clara. En estos momentos, sus comporta- pero que son fundamentalmente distintos.
mientos pueden ser flagrantemente antisocial es.
No sólo manifestarán sentimientos de culpa o
remordimiento mínimos por lo que han hecho, Comorbilídades con el Eje 11
sino que es probable que tengan una actitud arro- Como podemos observar en la figura 12-4, el
gante hacia los derechos de los demás.
trastorno antisocial de la personalidad (ANT) se
Lo que distingue al antisocial maleuolente del solapa con mayor frecuencia con los trastornos
sádico tiránico es la capacidad previa de entender narcisista (NAR) y sádico (SAD). La correspon-
el significado de la culpa y el remordimiento, aun- dencia con la personalidad narcisista deriva en
que no se experimente necesariamente. Son parte de la orientación hacia sí mismos que com-
capaces de dar una explicación perfectamente parten. Además de estas dos personalidades,
racional de los conceptos éticos, es decir, saben lo observamos que el trastorno antisocial covaría
que está bien y lo que está mal, pero son incapa- con el histriónico (HIS), el límite (UM), el nega-
ces de sentirlo. No podemos saber si este déficit
tivista (NEG) yel paranoide (PAR). En el aparta-
experiencial es de origen constitucional o conse- do Subtipos adultos podemos ver las otras varian-
cuencia de las deficiencias del aprendizaje tem- tes de la personalidad antisocial.
prano. En cualquier caso, parece ser un defecto
de la capacidad de empatizar con la bondad o
Comorbilidades con el Eje I
maldad de sus acciones. Al igual que ocurre con
el sádico tirano, estos antisociales disfrutan ame-
A pesar de la concepción errónea de que la
nazando a los demás. Son combativos y buscan mayoría de estas personalidades no tienen sensi-
presionar cada vez más a sus oponentes para que bilidad emocional, existe una amplia evidencia
éstos no sean capaces de aguantar o presionarles clínica de que todas las variantes suelen experi-
a ellos. La mayoría hacen muy pocas concesiones, mentar tensiones internas y disforia. Lo que pare-
son proclives a llegar tan lejos como sea necesa- ce diferenciarles de otros tipos de personalidad
rio, sin dejar de luchar hasta que los otros sucum- es su incapacidad para tolerar períodos amplios
ban. No obstante, al contrario que los sádicos tirá- de malestar psíquico y frustración. Lo caracterís-
nicos, los antisociales reconocen los límites de lo tico es la aparición de una ansiedad intensa y la
que pueden hacer para satisfacer sus propios inte- descarga inmediata, no el fracaso o la incapaci-
reses. No pierden la conciencia de sus acciones y dad para experimentar ansiedad o tensión. Su
presionarán sólo si tienen probabilidades de con- defensa consiste en obtener un alivio inmediato y
seguir sus objetivos de autoengrandecimiento. Su actuar de forma impulsiva, y no buscar solucio-
posición como adversarios suele ser artificiosa, un nes internas.
mecanismo engañoso para asegurarse de que los
demás se echarán atrás. A veces esta estrategia Síndromes depresivos (DEP). Aunque puede
provoca equívocos y reacciones en contra. haber tensiones internas, frustraciones y disforia,
este malestar no se tolera durante mucho tiempo
Comorbilidad y se descarga mediante actuaciones impulsivas
(acting-out) más que a través de mecanismos
con otros trastornos y síndromes
intrapsíquicos.
~ Este apartado ayudará al clínico a identificar
a;
" Cuando el antisocial experimenta una depre-
§
los síndromes que pueden solaparse o mezclarse sión, y ésta no está «enmascarada" por una exa-
....
e
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1)
Fig. 12-4. Comorbilidad entre el trastorno antisocial de la personalidad y otros trastornos DSMdel EjeI y el Eje11.
474 Parte 1/1Personalidades con problemas interpersonales
geración de los comportamientos impulsivos, es
probable que observemos amargura, quejas irri-
tadas y acusaciones. Estos períodos aparecen
cuando el antisocial percibe su debilidad y su ine-
ficacia, y puede rechazar activamente la com-
prensión de los demás.
Síndromes de ansiedad (ANS). Aunque no
es frecuente, las personalidades antisociales
experimentan breves períodos de ansiedad antes
de descargar o actuar impulsivamente. El princi-
pal desencadenante de estos sentimientos es el
temor a ser controlado por los demás. Los acon-
tecimientos que reactivan recuerdos de expe-
riencias similares y dolorosas del pasado provo-
carán una fuerte mezcla de ansiedad y hostili-
dad. Si el paciente se siente particularmente
indefenso o a merced de una fuerza obviamente
más poderosa y hostil, puede sufrir una crisis de
angustia grave. Al contrario de la «ansiedad flo-
tante» que existe en la mayoría de los restantes
trastornos de la personalidad, estos pacien tes
encuentran rápidamente un origen externo al
que adjudicar su malestar interno. Por tanto, la
ansiedad crónica no es muy propia de estos indi-
viduos. Para muchos, en especial la variante no
antisocial, la energía extra generada por la ansie-
dad se transforma y se utiliza para llevar a cabo
comportamientos de autoafirmación. Gran
parte del impulso agresivo que caracteriza a estas
personas refleja la explosión de energía ansiosa
al servicio de la manipulación y el dominio de
los otros.
Síndromes relacionados con sustancias (SUS).
Existe un gran solapamiento entre los trastornos
an tisociales y los relacionados con sustancias.
Esta relación puede atribuirse en gran medida a
las influencias económicas y a la dinámica social
más que a procesos intrapsíquicos distintivos de
cualquier personalidad específica. Entre los anti-
sociales, las oportunidades de ganancia material
(por lo menos para los que trafican con sustan-
cias) y la mejoría de la posición socioeconómica
son razones poderosas para involucrarse en estas
actividades. Para otros, la motivación intrapsíqui-
ca puede sj:r la disolución de los sentimientos de
culpa y autodestrucción que produce el consumo
de sustancias.
Diagnóstico diferencial
Como ya se ha comentado, las consideracio-
nes en relación con el diagnóstico diferencial
han disminuido en importancia debido al forma-
to multiaxial del DSM-IV.En cualquier caso, hay
errores de evaluación a los que el clínico debe
estar atento. Por ejemplo, la capacidad de per-
suasión y las emociones fáciles de algunas perso-
nalidades antisociales agresivas, en particular las
que presentan características histriónicas o narci-
sistas, pueden ser tan convincentes que incluso
un especialista experímentado creerá que estos
pacientes son «depresivos», «normales», «esqui-
zofrénicos» o lo que se quiera. Cuando estamos
ante un paciente atento y encantador, pero ambi-
guo, es fundamental que investiguemos su histo-
ria anterior para identificar inconsistencias. La
exposición vuelve ahora sobre los aspectos enga-
ñosos de las diferenciaciones específicas del sín-
drome.
Una distinción importante es la que debe
hacerse entre la personalidad antisocial y lo que
en el DSM-IVse denomina Comportamientoantiso-
cialdeladulto.Esta última designación es, en esen-
cia, lo que antes se llamó «reacción disocial» y
que en la actualidad se adscribe a «Otros proble-
mas que pueden ser objeto de atención clínica».
Ambas entidades antisociales se c.aracterizan por
su desdén hacia los convencionalismos sociales,
pero difieren en términos de la magnitud en que
los comportamientos que manifiestan reflejan las
características de personalidad fuertemente
arraigadas. Tal y como se concibe en el DSM-IV,
el comportamiento de las personalidades antiso-
ciales procede de una dinámica psicológica y está
ampliamente generalizado en su ambiente. Las
acciones de las personas que evidencian un
«Comportamiento antisocial del adulto» son
específicas del estímulo y suelen proporcionar
un beneficio material; además, se adquieren y
mantienen mediante el aprendizaje vicario.
Aunque las acciones del grupo adulto se desarro-
llan como resultado de un pasado poco idealiza-
do, estas experiencias y asociaciones no destru-
yen la adquisición de confianza y lealtad ni la
capacidad para el afecto personal. Estos compor-
tamientos no son la consecuencia de necesidades
inconscientes o irracionales, sino discriminativos
y entendibles en términos de ventajas materíales
y realidades prácticas. Los comportamientos anti-
sociales del adulto suelen ser la consecuencia de
lealtades grupales, en las que el individuo com-
parte con los demás actos críminales o planes de
colaboración en actividades ilegales para conse-
guir una recompensa provechosa y tangible. Por
el contrario, las verdaderas personalidades anti-
sociales tienden a ser más solitarias y su lealtad a
algo o a alguien es muy escasa. Movidos en pri-
mer lugar por su necesidad de descargar las ten-
siones inconscientes que surgen del pasado, sus
objetivos parecen indiscriminados e impulsivos.
Capítulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón
Por ejemplo, una personalidad antisocial, tras
una desavenencia con eljefe, puede robar impul-
sivamente material de oficina que no carece de
valor o falsificar cheques de escaso valor, aunque
no tenga necesidad económica para ello. Como
resultado, la persona puede terminar perdiendo
su empleo y originar un escándalo personal y
familiar. Impulsado por los dictados del incons-
ciente, este comportamiento es un sinsentido
cuando se valora objetivamente y no parece tener
propósito alguno; es como si se hubiese llevado a
cabo sin ninguna razón.
Aunque con frecuencia coexisten, es obligato-
rio hacer una distinción entre las personalidades
antisocial y paranoide. En general, el paciente
paranoide demuestra menos control emocional y
es más proclive a la irritabilidad y a los compor-
tamientos que derivan de este estado. Una distin-
ción fundamental es la hipervigilancia y la suspi-
cacia de los paranoides. Son extemadamente cau-
telosos, hipersensibles y francamente desprecia ti-
vos, tienen dificultades para relajarse y esperan
constantemente ser traicionados por los demás.
Esta cualidad tensa y suspicaz no se observa nor-
malmente en los antisociales, que suelen actuar
de un modo más contenido para lograr manipu-
lar a los demás, a pesar de ser también personas
hipervigilantes y desconfiadas. Los paranoides
también se distinguen de los antisociales en que
rara vez se involucran de forma explícita en acti-
vidades ilegales.
Como ya se ha comentado en el capítulo 11,
existen problemas importantes para diferenciar
los trastornos antisocial y narcisistade la persona-
lidad. Aunque ambos trastornos son patrones de
explotación y de falta de empatía hacia los
demás, los narcisistas no manifiestan la impulsivi-
dad y la manipulación activa tan características
de los antisociales, ni suelen poseer una historia
infantil de trastornos de comportamiento, ni se
han visto implicados en comportamientos ilega-
g les o criminales.
~ Asimismo, los trastornos antisociales suelen
§ covariar con los histriónicos.No obstante, éstos
i últimos no suelen exhibir una hostilidad franca
'g ni comportamientos que son socialmente repro-
~ bables. En cualquier caso, ambos trastornos
ij muestran una tendencia a la seducción, a la bús-
.~ queda de estímulos y a la impulsividad.
.~ El elemento común de la manipulación inter-
¡ personal causa a veces dificultades en la distin-
~ ción de las personalidades antisocial y límite. No
en obstante, el antisocial tiende básicamente al auto-
15 engrandecimientoy manipula a los demás para
~ ganar poder u otras gratificaciones materiales,
~ mientras que las manipulaciones del límite refle-
475
jan la inestabilidad emocional o la necesidad de
incitar el apoyo y el cuidado de los demás.
También debe distinguirse entre la personali-
dad sádicay la antisocial. Si bien pueden coexis-
tir, la personalidad sádica es violenta y explosiva,
y está orientada fundamentalmente a la destruc-
ción y humillación de los demás sólo con el pro-
pósito de vengarse o descargar tensiones psíqui-
cas. Por el contrario, los antisociales que no son
sádicos tienen motivos más astutamente manipu-
ladores y más contenidos, y no suele haber evi-
dencias claras de intencionalidad hostil, sino de
explotación y engaño a los demás.
Q EVALUACiÓN DEL ANTISOCIAL:
ESTUDIO DE UN CASO
A continuación citaremos algunas de las carac-
terísticas propias de la personalidad antisocial
que se infieren a partir del test de Rorschach, el
TAT y el MMPI.
Cuando se evalúa el test de Rorschach, suele
observarse una disparidad entre los comporta-
mientos del individuo y las respuestas que se dan
en el test. Los antisociales manifiestan a menudo
una actitud despreocupada e indiferente cuando se
enfrentan a la tarea, haciendo comentarios para-
lelos de carácter ofensivo. Por el contrarío, sus
respuestas tienden a ser defensivas y limitadas. El
protocolo puede contener tarjetas de rechazo
que provocan la suspicacia o la irritabilidad. De
forma similar, las percepciones pueden explicar-
se de una forma más bien vaga y poco detallada.
Las respuestas, en especial las tarjetas con color,
pueden retrasarse o bien estos pacientes reaccio-
narán a ellas de un modo particularmente primi-
tivo y coercitivo, incluyendo sangre y armas en el
contenido. Más allá del número de ítems, que
generalmente es reducido, las respuestas M, Wy
de sombra están especialmente limitadas.
Asimismo, los porcentajes de F+ tienden a ser
inusual mente bajos. Por el contrario, las respues-
tas animales y generalizadas pueden ser propor-
cionalmente altas.
Las tarjetas del TAT provocan defensividad o
expansión, igual que ocurre con los narcisistas.
La cualidad adolescente que subyace a las vidas
de muchos antisociales parece emerger en el
carácter juvenil de muchos de los temas de las
historias. El mundo de muchos antisociales pare-
ce f~ado en esta edad y las fantasías de acción
(acting-out)de estas personalidades quedan muy
bien reflejadas. Aunque estos temas son de carác-
ter opuesto, es decir, comprenden actividades
irresponsables e infantiles en las que predomi-
476 Parte 11I Personalidades con problemas interpersonales Capitulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón 477

nan los actos ilegales o antisociales, hay pocas
referencias de que las personas que los perpetran
hayan sido castigadas o se sientan culpables.
El MMPI mostrará probablemente el clásico
perfil 4-9/9-4, aunque son frecuentes las varia-
ciones que contienen estas dos escalas, y debe-
rían constituir la base para diferenciar varios subti-
pos antisocial es. Entre los que son proclives a los
comportamientos violentos o sádicos, los patro-
nes más prevalentes muestran puntuaciones altas
en las escalas 4, 6 y 8; la adición de una puntua-
ción alta en la escala 9 sugiere una inclinación
particularmente violenta. Cuando está elevada la
escala 6junto con la 4 y la 9, podemos inferir una
trabajando irregularmente como lavaplatos, coci- por ejemplo, elementos narcisistas o límites, el Resumen interpretatlvo
nero y vigilante de un aparcamiento. Tuvo un patrón global difiere sustancial mente del estereo-
matrimonio breve mientras estaba en el ejército y tipo. . El perfil de personalidad del MCMI-III de este
vivió con su esposa -miserablemente- durante Las características de este caso antiso- hombre sugiere un tono depresivo y la expectativa
unos pocos meses. Antes de ser licenciado, su cial/ esquizoide no son muy diferentes de las que de que la gente le rechazará y le despreciará. A
esposa desapareció; no la había vuelto a ver observamos en el perfil del MCMI-III (fig. 12-5). A pesar de su deseo inhibido de relacionarse con los
desde entonces, aunque oyó que se había vuelto continuación citamos el resumen interpretativo. demás y ser aceptado por ellos, cree que es mejor
a casar. Nunca se divorció legalmente de
Terrence. Puntuación
Categorla Perfil de las puntuaciones BR Escalas dlagnóstlcas
Durante algunos años, Terrence se vio impli- PD BR O 60 75 85 ..-
115
cado en numerosos problemas. Se convirtió en el
conductor de coche de una banda de ladrones de
bancos. Después de realizar esta actividad duran-
te algunos años, inició su contacto con las sus-
Indlces y
modificadores
X

Z
101
10
9
63
47
61
- Sinceridad
Deseabilidad social

Defensividad
suspicacia y una hostilidad de tipo paranoide que tancias ilegales; era el encargado de una tienda
están suprimidas o muy controladas. Entre cier- de tabaco cuya trastienda servia como centro de 1 7 68 Esquizoide
tos antisociales es frecuente un perfil 2-4/4-2, un diversas actividades ilegales. Le detuvieron en
patrón que sugiere arrepentimiento y culpa por una redada y le condenaron a una pena de 10 2A 7 75 Evitador
los comportamientos sociopáticos de la persona; años de cárcel. Tras 4 años de reclusión, salió
2B 12 84 Depresivo
con frecuencia, este perfil se observa en indivi- libre y vivió de una forma correcta, por lo menos
duos que han sido recientemente descubiertos en lo que respecta a los comportamientos crimi- 3 6 60 Dependiente
en sus actividades. Asimismo, en los casos de nales.
pruebas claras de actos antisociales que han sido Cuando no tenía problemas, Terrence no 4 11 40 ... Histriónico
probados judicialmente, las puntuaciones más
altas pueden darse en las escalas 2, 3 Y7.
necesitaba a las demás personas; simplemente,
prefería estar solo. Cada 2 meses se daba un atra-
Patrones
cflnlcosde la S
personalidad
13 53 -- Narcisista
Las siguientes secciones resumen el estudio de cón, una juerga salvaje en la que gastaba todo su 6A 17 87 Antisocial
un caso de personalidad antisocial, seguida de un dinero, se emborrachaba y acababa en comisaría.
perfil del MCMI-IIIy su resumen interpretativo. Entre estos episodios no bebía ni causaba pro- 6B 10 63 Agresivo (sádico)

Caso 12-1
blemas.
Las entrevistas y las evaluaciones psicológicas
7 11 41 -- Compulsivo

que se le hicieron mostraron que era más inteli- 8A 8 60 Negativista

Terrence w., 50 años de edad, sohero
gente que la media, desconfiaba de los demás y se
8B 3 60 Masoquista
sentía humillado por su baja situación socioeco-
Terrence fue encontrado vagando por la calle nómica y avergonzado ante sus hermanos por S 3 60 Esquizotípico
en una ciudad a 112 km de su casa. Había estado esta razón, pues ellos habían tenido más éxito en Patologla
bebiendo y causando un gran alboroto a la salida la vida. Solía decir, -nadie da maldita cosa por ti, grave de la C 6 60 LImite
de un bar, haciendo comentarios obscenos a los personalidad
transeúntes, y no quedaba claro de dónde venía.
especialmente si no vales maldita cosa-o
En relación con sus juergas salvajes, decía que
P 2 24 .. Paranoide

En la comisaría parecía apático y estuporoso, -tenía que hacer algo así- de vez en cuando para A 2 40 Trastorno de ansiedad
haciendo muy dificil la comunicación; permane- -no volverse loco y hacer cosas sin sentido-o
H 8 69 Trastorno somatomorfo
ció en este estado toda la semana siguiente a ser Cuando la monotonía y la soledad se hacían inso-
encontrado, que pasó en un hospital en observa- portables, «bebía para notar otra vez una chispa go N 6 62
de vida-o " Trastorno bipolar manlaco
ción. e
~ Slndromes
Al estudiar la historia familiar se supo que "~ cflnlcos D 5 68 Trastorno distímico
Terrence era el tercero de siete hermanos; su Hay que señalar que este caso retrata un e
:g B 8 77 Dependencia del alcohol
madre, una mujer muy trabajadora, murió cuan- patrón que no representa el estereotipo de la "11
do él tenía 11 años, y su padre, un timador y un personalidad antisocial. La gran mayoría de estos 9~ T 6 63
.. Dependencia de sustancias
bebedor periódico, murió cuando Terrence sujetos presentan una clínica variada y a veces es e
.¡¡¡ R 4 60
tenía 16 años. Terrence fue el -marginado- de la
familia, siempre centrado en sí mismo, sus her-
manos se reían de él y sus compañeros le mante-
dificil identificar la hostilidad y las cualidades
duras que tienden a asociarse con estas persona-
lidades. Cuando observamos una configuración
t
o
u.
""
Slndromes
SS 3

6
45

84
--
Estrés postraumático

Trastorno del pensamiento

nían apartado. Abandonó la escuela a los 16 antisocial que incluye tendencias sádicas, podría graves
CC Depresión mayor
en
años, vagabundeando durante 1 año, trabajan- aplicarse el estereotipo. No obstante, cuando la ;i
o PP O O Trastorno delirante
do aquí y allá para poder subsistir; se enroló en la configuración de los rasgos de personalidad com- en
en
<
armada durante 4 años y desde entonces vivió bina elementos antisociales con elementos esqui- ~
por su cuenta en la zona pobre de una ciudad, zoides, como en el caso que se ha comentado, o, o Flg. 12-5. Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III).
478 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
mantener una distancia de seguridad. Las ansieda-
des recurrentes y el humor depresivo son típicos
de su vida emocional. Aparece una apatía superfi-
cial cuando se esfuerzan en disimular su profunda
sensibilidad. Tras esta imagen de contención y tris-
teza, se alojan sentimientos contrarios e intensos
que es posible que se manifiesten en f9rma de
comportamientos oposicionistas y un resentimien-
to importante hacia los que él considera críticos y
despreciativos. No obstante, cuando se expresa
este resentimiento, la seguridad y la aceptación
que necesita se ven amenazadas. Para contener su
ira y protegerse del rechazo posterior, pueden
intentar -sin éxito- ocultar estos impulsos.
Es característico de este hombre manifestar
irritabilidad y un negativismo generalizado. Como
la relación interpersonal puede provocar innume-
rables decepciones y altercados, duda entre el
retraimiento depresivo, la pasividad resentida y la
cólera explosiva. Estos estados de ánimo son inte-
rrumpidos por períodos prolongados de soledad.
Es probable que se sienta in comprendido
menospreciado por los demás, y puede ser pesi-
mista sobre la vida. La baja autoestima resultante
de estas características se compondrá posterior-
mente de una tendencia a la introspección y al
autodesprecio. La alienación que siente de los
demás correrá paralela al sentimiento de autoalie-
nación. Sin embargo, rechazará la expresión
pública de su autodesprecio, ya que considera que
esto provocará en los demás más rechazo.
Este paciente presenta características antiso-
ciales y depresivas; también experimenta una ten-
sión constante que le confunde. Además, con fre-
cuencia se vuelve hacia sí mismo y se siente com-
pungido. Expresa vacilación entre sus impulsos
oposicionistas, su soledad y su insensibilidad afec-
tiva general.
Como resultado de todo ello, ha aprendido a
resguardarse del rídiculo y la condena que anti-
cipa. Es capaz de detectar los menores signos de
enojo expresados por los demás e interpreta el
menor desacuerdo como una gran humillación.
Por otra parte, parece haber aprendido que las
cosas buenas no duran y que el apoyo y la amis-
tad acaban en decepciones y rechazos. Anticipa
la desilusión y suele reaccionar con una hostili-
dad impulsiva. En su comportamiento se observa
una variación cíclica de carácter depresivo que se
sigue de enfado y reacciones explosivas, que, a su
vez, van seguidas de remordimiento. Estas emo-
ciones erráticas producen
entorpecen
un gran malestar y
la capacidad para afrontar de forma
eficaz la vida cotidiana.
Las respuestas de este hombre al MCMI-III
indican que es objeto de episodios de abuso de
alcohol que intentan amortiguar la frustración,
la decepción y el resentimiento. Incapaz de con-
trolar sus emociones, es probable que se convier-
ta en una persona destructiva cuando bebe. El
descontento y las quejas con tintes de provoca-
ción se mezclan con sentimientos de culpa. Estas
emociones tienden a ser de corta duración, aun-
que las consecuencias destructivas persisten bas-
tante tiempo. Durante los episodios en que bebe,
su nivel crónico de ira e irritabilidad se acentúa y
puede producir acusaciones irracionales e inti-
midaciones, si no brutalidad, hacia los miembros
de la familia. En los períodos más tranquilos, la
bebida sirve para moderar la profunda ambiva-
lencia que siente hacia sí mismo, su trabajo y sus
relaciones con los otros.
o DESARROLLO PATOGÉNICO
Con fines pedagógicos, los factores biológicos
y se diferencian una vez más de las influencias
ambientales. En este caso también es aplicable la
advertencia normal referente a la naturaleza
especulativa de las hipótesis que se comentarán a osados, audaces y muy insensibles al castigo y al
continuación. Hay pocos hallazgos empíricos que
sean concluyentes incluso en este grupo de tras-
tornos que es posiblemente en el que se ha lleva-
do a cabo mayor cantidad de investigaciones.
Aunque algunas de las conjeturas propuestas en
el texto que sigue derivan de hallazgos razona-
blemente consistentes, sería recomendable inclu-
so ahora revisarlas con escepticismo.
Factores biológicos hipotéticos
Sobre este trastorno, quizá más que sobre
cualquier otro, existen gran cantidad de estudios
de orientación biológica que exploran las bases
genéticas, los factores neuropsicológicos y los
niveles de activación. Se han llevado a cabo revi-
siones extraordinarias que se pueden encontrar
en las referencias de algunos autores (Meloy,
1988; Widiger, Corbitt y MilIon, 1991). En expli-
caciones previas acerca del papel de las influen-
cias biológicas señalamos la escasez y la naturale-
za equívoca de los datos empíricos; como conse-
cuencia, las propuestas etiológicas son muy espe-
culativas y las hipótesis que se presentan aquí
deben verse bajo esta perspectiva.
Herencia
La alta correspondencia entre el comporta-
miento oposicionista observado entre los dife-
rentes miembros de la familia sugiere que las dis-
Capitulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón
posiciones constitucionales de origen genético
desempeñan un papel importante en el desarro-
llo del patrón antisocial. Por supuesto, las simili-
tUdes observadas en los comportamientos de la
familia pueden deberse en gran parte a las expe-
riencias compartidas y a los métodos educativos
comunes. En cualquier caso, parece razonable
afirmar que, si existen sustratos biofisicos para las
tendencias antisocial es, se transmitirán en parte
por la herencia. En diferentes estudios, como los
realizados por Cadoret y Cain (1981); Cloninger,
Reich y Guze (1978); Eusenck y Eysenck (1969);
Schulsinger (1977); Centerwall y Robinette
(1989) y Grove, Eckert y Hestan (1990) se
encuentren pruebas que apoyan estas tesis.
Reacciones eepármicasllinfantiles
Los padres que llevan a sus hijos impulsivos a
las consultas médicas suelen decir que estos
niños «siempre han sido así». Con frecuencia los
padres subrayan que estos niños parecen insen-
sibles al castigo y son poco impresionables y difi-
ciles de tratar. Además, les gusta el riesgo y son
daño fisico; parecen -de acero», como si el dolor
no les afectase. La posesión de estos atributos
temperamentales desde los primeros años de
vida es significativa por las experiencias que pro-
duce y las reacciones que provoca en los demás.
Al ser más aventurados, estos niños exploran los
desafios de su entorno de un modo más asertivo;
además, se inmiscuyen e interrumpen la pacífica
existencia de los demás. Es muy probable que
precipiten más conflictos y problemas que la
mayoría de los niños, pero, al ser tan recalci-
trantes al castigo, también reciben más del que
se necesitaría para controlar a la mayoría de su
misma edad.
. Características neurológicas
.g
-¡¡
"O
e
Se han hecho algunas propuestas sobre la
"
"~ posibilidad de que algunos aspectos de la perso-
e nalidad antisocial se deban a deficiencias del fun-
:g cionamiento del lóbulo frontal, que se asociaría a
~ cientes por sí mismas para activar estos compor-
"C
la regulación atencional, la respuesta emocional
~..
e
"¡¡¡
y la persistencia comportamental. Otros autores
~ han investigado el papel de las disfunciones fron-
l tales y han llegado a conclusiones equívocas o
~ contradictorias (Hare, 1970), lo que ha hecho
~ pensar que, aunque estos déficit sean posibles, la
~ prueba aportada hasta el momento no los
15 demuestra, y, además, las disfunciones en esta
~ área pueden provocar alteraciones en otras
~ regiones del cerebro.
479
Los primeros trabajos de Lykken (1957),
Eysenck (1964) YQuay (1965) convergieron en la
idea de que los déficit del estado de vigilancia
podrían tener algo que ver con la disposición
antisocial. Puesto que los antisociales eran lentos
para condicionar las señales de peligro o temor y
respondían poco a los estímulos dolorosos, se
sugirió que las alteraciones de otros lóbulos que
provocaban un estado de hipovigilancia y una
rápida habituación a los estímulos podrían ser las
responsables de los comportamientos -osados»
de estos individuos. Otros investigadores, como
Blackburn (1993), concluyeron que los datos
sobre el estado de vigilancia eran equívocos. En
la misma línea, algunos autores han sugerido que
las tendencias antisociales surgen de un sistema
de inhibición comportamental deficitario. Todas
estas hipótesis han generado hallazgos contradic-
torios, aunque no debe pasarse por alto la proba-
bilidad de que los factores biológicos predispon-
gan a algunos individuos a aprender comporta-
mientos antisociales. Una distribución anatómica
inusual en el sistema límbico puede contribuir
también al patrón distintivo de afectividad que se
observa en el antisocial. Es posible que el -centro
del dolor- del cerebro de estos individuos sea
poco denso funcionalmentey a ello se deban en
parte la dureza y la insensibilidad que se obser-
van en muchas personalidades antisocial es, así
como su aparente osadía en la forma de ver las
cosas, Además, cabe pensar que el sustrato biofi-
sico para la cólera está hiperdesarrollado, provo-
cando reacciones más intensas y que se activan
con más frecuencia.
Historia característica
Aunque existen indicaciones de una naturale-
za biológica que predispone a los niños a adqui-
rir el patrón de personalidad antisocial, los facto-
res psicológicos y sociológicos influyen de una
forma importante en el moldeamiento del tiem-
po, el carácter y la forma en que se expresan estas
disposiciones. También debe tenerse en cuenta
que las influencias psicológicas pueden ser sufi-
tamientos anómalos. Es muy probable que los
factores biológicos y psicosociales interactúen de
una forma muy compleja. Widiger, Corbitt y
MilIon (1991) resumen un modelo creado por
Wilson y Hernstein (1985), que intenta demos-
trar la naturaleza altamente interactiva del desa-
rrollo antisocial:
Incluye una compleja interaccián de factures consi-
tucionales (nivel de impulsividad, inteligencia y acti-
480 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
vación), un JraC(Jjo de la socialiuzción en el seno de la
familia (ausencia de reglas claras y consistentes
contexto de una atmósfera de apuyo cálido) y experien-
cias tempranas en la escuela (escuelas frias y permisivas
que no proporcionan suficientes alJernativas
tamente, refuerzan los comportamientos
así como factores sociológicos secundarios
los compañeros, desempleo, vecindario en el que se vive
y oportunidade.s para realiuzr actividades
(Pág.69).
Indiferencia parental temprana
Los niños que sufren negligencia, indiferen-
cia e incluso hostilidad paren tales durante el
estadio sensonal-deapego,es probable que .sien-
tan» el mundo como un lugar frío y desolador,
en el que falta sensibilidad humana y comporta-
mientos de apego. Además, estos niños empie-
zan a incorporar resentimientos y el modelo
paren tal de indiferencia y falta de empatía. No
es que hayan aprendido a negar los vinculos
humanos, sino que nunca los han experimenta-
do lo suficien te como para obtener satisfacción
de las relaciones íntimas. Muchos de los hábitos
antisociales como la indiferencia social y la
explotación personal no se producen a causa de
la sed de venganza, como es típico de las perso-
nalidades sádicas, sino por carecer de conciencia
de los sentimientos de los otros y de la disposi-
ción para cuidar el propio bienestar. Esta expe-
riencia temprana de negligencia es muy habitual
en la personalidad antisocial, pero, por supues-
to, no es el único origen psicológico del desa-
rrollo de este patrón.
Modelosparentalesde(lcitarios
Un hecho que conduce a la personalidad anti-
social es la falta de figuras paren tales. Comienza
durante el estadio de autonomía sensonomotora,
cuando los niños aprenden rápidamente a expe-
rimentar su independencia con toda libertad, sin
sentir las limitaciones normales impuestas por la
atención y la acción paren tales. En estos casos,
los padres no proporcionan prácticamente nin-
guna guía. El niño aprende por sí mismo o bien
observa o emula cualquier modelo comporta-
mental disponible (normalmente hermanos o to. Por tanto, estos individuos, en la etapa de inte-
compañeros). Las familias desestructuradas,
especial aquellas en las que el padre ha abando-
en
nado la familia, caracterizan también su biogra-
fía. Con la ausencia del modelo y la autoridad del
cabeza de familia, y la madre trabajando incansa-
blemente fuera de casa para asegurar una situa-
ción económica muy frágil, el niño explora el
mundo sin la guía ni las limitaciones que derivan
en el del afecto y el control paren tales.
La desaparición del padre y la preocupación
de una madre inmersa en otras actividades son
e, indirec- elementos que se perciben, quizá de forma implí-
antisociales), cita, como un signo de rechazo, en especial por
(influencia de los niños más pequeños. Como resultado, surge
una visión de la vida libre, codiciosa y depreda-
criminales) dora. En este momento, el individuo antisocial
ha perdido la expectativa de ser cuidado y no
quiere saber nada del amor. El niño aprende
rápidamente que sólo poseerá lo que pueda obte-
ner por sus propios medios. No querrá saber
nada de lo que concierna a las necesidades y
sentimientos de los demás. Cualquier sentimien-
to de empana será desterrado si desea construir
algún lugar para sí mismo en el mundo. Muy
limitado en cuanto a sentimientos como la ter-
nura, suprimirá todas estas tendencias y se con-
vertirá en una persona indiferente, depredadora
y codiciosa.
Concienciasubdesarrollada
Debido a sus dudas sobre los valores de la
sociedad, a su creencia de que podrá obtener
pocos beneficios materiales si no es gracias a
grandes esfuerzos por su parte y a la convicción
creciente sobre la necesidad de afirmarse en su
propia autosuficiencia, estos niños empiezan su
estadio puberal-identidad sexual con la determina-
ción de rechazar los convencionalismos de los
valores tradicionales de la sociedad y adquirir
comportamientos compatibles con los valores de
su grupo de compañeros. ¿Por qué deberían
estos muchachos aceptar las restricciones y
demandas que imponen los adultos cuando ellos
no ganan nada y, además, están convencidos de
que estarán mejor si hacen las cosas a su manera
o emulan sólo los elementos de la sociedad que
consideran relevantes: los del grupo de compa-
ñeros que han elegido?
Como consecuencia de la negligencia paren-
tal, la indiferencia y la hostilidad que han sufrido
durante los años de crecimiento, los futuros indi-
viduos an tisociales aprenden a rechazar los cues-
tionables valores paren tales y se oponen activa-
mente a las normas que impone el mundo adul-
gración intracortica~se proponen moldear su pro-
pia identidad -que es contraria a la manifestada
por sus 'perseguidores»- y, al hacerlo, se embar-
can en la independencia y desconfianza que se
caracterizan por la autonomía y la autoafirma-
ción. La principal consecuencia de estas acciones
es obstaculizar el desarrollo de una conciencia
Capítulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón
empática o Superyó. No sólo su capacidad para
estas adquisiciones está subdesarrollada, sino que
tampoco se materializan las oportunidades de
que maduren a través de la identificación con las
figuras adultas que se quieren. Por otro lado, los
padres que contribuyeron a las privaciones y
negligencia tempranas de los futuros individuos
antisocial es pueden haber proporcionado tam-
bién modelos de identificación problemáticos y
nada empáticos. El mismo progenitor cuyo cui-
dado deficiente ha provocado la desconfianza del
niño puede haber manifestado un sentimiento
distorsionado de lo que moralmente está bien o
mal, que ha sido incorporado por el niño.
También es posible que, como consecuencia de
la negligencia paren tal, se haya producido lo que
se denomina un superegolacunae,un déficit masi-
vo de la conciencia social.
Para encontrar algún modelo, algún credo
que movilice y dé sentido a su existencia durante
el estadio de integración intracortical, estos
muchachos se vuelven con frecuencia hacia sus
compañeros, aquellas almas solitarias que proba-
blemente también han sufrido la inatención
paren tal y vagan sin objetivos en un mundo hos-
til e indiferente. Junto a estos compañeros desa-
rraigados como ellos, los futuros individuos anti-
sociales aprenden rápidamente que son como
«extraños» en la sociedad y que sus desgracias se
deben a las actitudes despreciativas y rígidas de la
comunidad. Lo que ven a su alrededor es un
mundo lleno de depredadores y no un mundo de
personas buenas y empáticas. Consideran que
durante su infancia fueron una presa de los
demás y han aprendido que es mejor ser un
depredador que una presa. Observan la desespe-
ración y la devastación de la vida adulta en su
comunidad de bajo nivel socioeconómico, no
ven futuro para ellos y no hay conexión entre la
responsabilidad y la escolarización. Aprenden
que sólo encontrarán un medio de sobrevivir a
.g través de la dureza y la astucia. Pero esta estrate-
;;
"e gia adaptativa les sitúa en un círculo vicioso; a
~
.. medida que estos muchachos se autoafirman y se
"
aventuran junto a sus compañeros por caminos
alejados de los de la mayoría de la sociedad, esta
sociedad los castiga y los condena. Su resenti-
miento se acentúa, y el círculo de rechazo y con-
~ trarrechazo va ganando terreno.
l
o
Otra consecuencia del rechazo de las «autori-
dades» es la pérdida de la guía y el control que
~ proporciona la sociedad para contener y redirigir
en. los impulsos. Al no aceptar los valores y las cos-
tS tumbres tradicionales, los muchachos actúan
~ siguiendo su libre albedrío. Deben construir for-
~ mas propias para manejar sus emociones. Crecer
481
solo no es una tarea fácil, y en la esfera en la que
estos muchachos se ven conducidos por impulsos
poco empáticos, si no vengativos, encontramos
que pocos de ellos adquieren controles propios
adecuados para sus emociones. Por esta razón,
entre otras, los muchachos antisociales tienen
dificultades para demorar las gratificaciones,
resistir las tentaciones e inhibir las reacciones
coléricas a la más mínima frustración; en pocas
palabras, persiguen la realización de sus deseos
sin atender demasiado a los peligros o las com-
plicaciones que implican.
Sin esperanzas de poder cambiar su destino,
sin promesas de avance y luchando intensamente
para hacerse un lugar en el mundo de tiburones
en el que han crecido, se ven arrastrados a un
estilo de vida explotador y de autoengrandeci-
miento. Debido a que nadie les proporcionará
los beneficios materiales de la sociedad y a que
han sido privados de objetos de amor y cuidado,
no pueden confiar más que en sí mismos. De esta
manera, se convierten en personas casi totalmen-
te volcadasen sí mismasy que emplearán los
medios necesarios, legales o ilegales para seguir
la voz que llevan dentro. Desde el inicio, el indi-
viduo antisocial muestra un patrón de personali-
dad fanfarrón y una búsqueda en su interior de
lo que no recibió en la infancia por parte de los
padres o de la sociedad.
Situacionesfamiliaressecundarias
Los individuos antisociales no aparecen única-
mente en el seno de las familias menos privile-
giadas o en las comunidades de clase inferior. El
problema esencial para todos es la imposibilidad
de experimentar el sentimiento de ser tratado
con cariño y ser visto como una persona/niño
con un valor dentro del contexto familiar. Estas
situaciones se dan también en muchas familias
con una posición socieconómica media-alta. En
estos casos, los padres pueden haber proporcio-
nado una atención especial a otro hermano que
es el más admirado y querido, por lo menos a
ojos del niño .deprivado». Por tanto, aunque el
niño reciba cuidados y considerables recompen-
sas materiales, se sentirá deprivado y desatendi-
do. Éste es un juicio comparativo más que abso-
luto, pero, en cualquier caso, se siente de forma
intensa y profunda.
Estos niños materialmente privilegiados, pero
emocionalmente deprivados, se vuelven cada vez
más exigentes y les motiva la necesidad de engran-
decimiento, que se manifiesta a través de poder,
posición y acumulación de bienes materiales.
Además, como no forman parte de los sectores
482 Parte 111Personalidades con problemas interpersonales
menos privilegiados de la sociedad, pueden pro-
gresar a nivel educativo y profesional a posiciones
de respeto. No obstante, continúan intentando
superar el vacío de la indiferencia que sufrieron
en la infancia. Como en el sentido convencional
no son vistos como antisociales debido a su éxito
social, estos individuos siempre buscan el engran-
decimiento y son competitivos, avariciosos y fanfa-
rrones. Estos individuos antisociales socialmente
sublimados pueden encontrarse entre los profe-
sionales del derecho y los hombres de negocios
más reconocidos, conformando un segmento de
nuestra respetada sociedad competitiva.
Procesos de autoperpetuación
Un elemento esencial de los trastornos de la
personalidad es que la manera en que hacen
frente al mundo es en sí misma patológica; crean
acciones que acaban siendo autofrustrantes.
Anticipacionesdescon~adas
Si miramos el mundo a través de los ojos de las
personalidades antisociales -un lugar en el que
existe muy poco amor y mucha frustración, y en
el que se debe estar en guardia contra la indife-
rencia o la crueldad de los demás--, podemos
entender mejor por qué se comportan de la
manera en que lo hacen.
Su estrategia es clara: .No puedo confiar en
los demás; ejercerán su poder sobre mí de forma
abusiva y explotadora, serán indiferentes a mis
necesidades, incluso me arrebatarán lo que
tengo y, si pueden, tal vez me tratarán de forma
dominante y brutal. Para evitar que me ocurra
esto, debo conseguir todo el poder que pueda
por mí mismo, debo evitar que los demás posean
medios para ser explotadores y peligrosos. Sólo
mediante una vigilancia atenta del desinterés de
los demás, contrarrestando vigorosamente las
acciones de los otros, podré resistir su insensibili-
dad y su hostilidad. Si muestro debilidad. o me
comprometo, estaré realizando concesiones fata-
les que debo evitar a cualquier precio. Sólo si
adquiero yo mismo poder, estaré seguro de acce-
der a las r~compensas de la vida; sólo usurpando
los poderes que ostentan los demás podré evitar
que los utilicen para hacerme daño». A causa de
estos temores y actitudes, podemos entender por
qué los individuos antisociales han elegido el
camino de la acción y la independencia. Sóló a
través de la autosuficiencia y la decisión pueden
superar la indiferencia o los peligros de su
ambiente, y,por tanto, conseguir las cosas buenas
de la vida.
Por desgracia, estas actitudes producen un cír-
culo vicioso de sospechas y desconfianza, y pro-
vocan que los demás reaccionen de forma igual-
mente fría. Las fuentes potenciales de calidez y
afecto desaparecen, y lo que aparece en su lugar
son la indiferencia y el rechazo que impulsaron
al individuo antisocial a desconfiar desde el prin-
cipio. Así pues, éste ha puesto en marcha una
repetición de su pasado, intensificando los resen-
timientos, la sensación de soledad y la necesidad
de autonomía.
Comportamiento interpersonal vengativo
Las acciones defensivas de los individuos anti-
sociales van más allá de cumplir simplemente la
función de contrarrestar la explotación y la indi-
ferencia. Están movidas por una necesidad de
venganza, un deseo de dominar y humillar a los
otros, y de vengarse de los que les trataron mal.
No se trata sólo de codiciar posesiones y poderes,
sino también de obtener un placer especial al
usurpar y arrebatar; es mucho más estimulante
plagiar, estafar y extorsionar que obtener las
cosas por medios honrados. y. una vez que han
obtenido todo lo que han podido de una misma
fuente, buscan a otros a los que explotar y san-
grar; el placer que obtienen en la desgracia de los
demás es algo incomparable.
Han aprendido a confiar sólo en sí mismos, no
experimentan verdaderos sentimientos de leal-
tad y pueden ser traicionerose intrigantes bajo
una apariencia de civismo y buena educación.
Las personas se utilizan como medios para llegar
a un fin; se subordinan y se menosprecianpara
que los individuos antisociales puedan vengarse
por los agravios, la miseria y las humillaciones del
pasado. Provocando miedo, intimidando a los
demás y mostrando poder y ascendencia,anulan
el menosprecio que sufrieron durante la infan-
cia. Por tanto, su búsqueda de poder no es benig-
na; surge del deseo de retribución y venganza.
La autonomía y la dominación son formas de
aliviar las injusticias del pasado, y, además, como
ocurre en la mayoría de las estrategias de afron-
tamiento, obtienen un éxito parcial en la conse-
cución de recompensas en el presente. Muchas
personas se sienten intimidadas por el resenti-
miento y las formas provocadoras de los indivi-
duos antisociales y también por la clara amenaza
de una reacción emocional descontrolada, cuan-
do no violencia fisica. Al utilizar estos comporta-
mientos aterradores, las personalidades antiso-
ciales disponen de un potente instrumento para
coaccionar a los demás, asustarles y conseguir así
un respeto temeroso y una sumisión pasiva.
Capitulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón
Aunque muchos individuos con un estilo de
personalidad antisocial encuentran un lugar en
la sociedad, en el que sus comportamientos
explotadores e intimidatorios son incluso admi-
rados, en el fondo se menosprecian tanto como
pueden hacerlo los sujetos antisociales que tie-
nen más problemas sociales. Las personas que se
dedican a los negocios, el militar brutal y el
director de escuela punitivo que reacciona de
forma iracunda y resentida recrean una vez más
lo que experimentaron durante la infancia, un
ambiente hostil del que aprendieron que no
podrían obtener confianza ni cuidados.
Controlesintropsíquicosfrágiles
Las amenazas y el sarcasmo no son rasgos
demasiado atractivos. ¿Cómo se pueden justificar
ante los demás y de qué manera se enfrenta el
individuo antisocial al hecho de que estos com-
portamientos sean injustos e irracionales?
Como ya hemos mencionado, estas personali-
dades se han rebelado normalmente contra los
controles que han impuesto sus padres y la socie-
dad para manejar y guiar sus impulsos. Estos
niños rara vez han adquirido estos controles ade-
cuados; por tanto, no consiguen limitar o canali-
zar las emociones que sienten. A medida que apa-
recen los sentimientos, se expresan más o menos
directamente; así pues, podemos observar la baja
tolerancia, la impulsividad imprudente, la sus-
ceptibilidad a las tentaciones y la expresión direc-
ta de las emociones, tan características de este
patrón.
No debemos pasar por alto la rebeldía y la
expresión directa de las emociones. Para hacerlas
aceptables, los individuos antisociales fabrican
racionalizaciones transparentes. Sostienen la pos-
tura filosófica de .Querer es poder», .Éste es un
mundo de tiburones., .Soy sincero y no un hipó-
crita como el resto de la gente., .En este mundo
ga; hay que ser realista y la mayoría de la gente son
"
e" locos idealistas, aficionados o ateos. y son parti-
~
" darios acérrimos del .Más vale pájaro en mano
que ciento volando.. Visto de esta forma, los
individuos antisociales creen que sus comporta-
mientos están perfectamentejustificados y no
necesitan ser controlados; en cualquier caso con-
~ sideran que su comportamiento es más válido
'1
e;
que cualquier otro.
Acostumbrados a la indiferencia y a la hostili-
~ dad de los demás, y exquisitamente sensibles a los
~ signos sutiles de rechazo, los individuos antiso-
~ ciales bien consolidados comienzan a interpretar
~ los comportamientos y los comentaríos inocentes
~ de los otros como ataques contra ellos. Cada vez
483
encuentran más pruebas de que ahora, igual que
antes, los otros están dispuestos a perseguirles,
humillarles y calumniarles. Con esta percepción
de su entorno, el antisocial no necesita racionali-
zar sus reacciones explosivas; están perfectamen-
te ~ustificadas. ante el desinterés y la malevolen-
cia ajenos. Son .los otros. los calumniadores y
beligerantes,los que desean destruir al antiso-
cial. Él es la víctima, una persona inocente some-
tida a la persecucióny a la hostilidadinjustifica-
das. A través de esta maniobra intrapsíquica, el
individuo antisocial no sólo justifica sus impulsos
maliciosos y explotadores, sino que atribuye la
maldad a los otros. La persona le ha absuelto de
la irracionalidad de la impulsividad cargada de
resentimiento; además, como víctima persegui-
da, el individuo es libre de defenderse y obtener
venganza y resarcimiento. Como era de esperar,
el individuo antisocial ha creado un mundo ima-
ginario que continúa humillándole: un entorno
malévolo de rechazo y desprecio que, sin embar-
go, es obra suya.
o INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
El individuo antisocial suele solicitar trata-
miento como consecuencia de un ultimátum. La
terapia es a menudo la elección alternativa a per-
der el trabajo, ser expulsado de la escuela, finali-
zar un matrimonio o la relación con los hijos, o
una de las condiciones para obtener la libertad
condicional. En otras circunstancias, el trata-
miento también suele ser forzado; la mayoría de
las prisiones y otras instituciones exigen que sus
internos de este tipo sigan una terapia. En cual-
quier caso, es muy probable que el terapeuta que
trabaja con una personalidad antisocial experi-
mente frustración y exasperación ante la falta de
introspección del paciente o a causa de su clara
desmotivación para cambiar. Los individuos anti-
sociales no consideran que su comportamiento
sea problemático para ellos, y las consecuencias
de sus actos sobre los demás, que son juzgados
como personas desleales y de poco fiar, no son de
su incumbencia.
La actitud del paciente hacia el terapeuta será
típicamente de dos tipos. El individuo antisocial
intentará convertir al terapeuta en un aliado con-
tra los individuos que le han forzado a iniciar la
terapia o, de forma alternativa, colaborará con él
sólo para conseguir ventajas dentro de la institu-
ción en la que está recluido. El recurso más eficaz
del terapeuta es intentar que el sujeto antisocial
advierta lo poco provechoso que le será su com-
portamiento a largo plazo. Lo único que puede
484 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales
esperar el terapeuta es que esta introspección Los antisociales adoptan una estrategia defensiva
produzca comportamientos que sean también volviéndose hacia sí mismos, protegiéndose con-
ventajosos para las personas del entorno del suje- tra los posibles peljuicios y asegurándose a la vez
to antisocial, es decir, conseguir comportamien- la obtención de gratificaciones. Cuando las
tos menos abusivos, explotadores o criminales. recompensas incluyen a otras personas, no signi-
Las posibilidades de que el individuo antisocial fica que el antisocial obtenga placer de compar-
cambie sus patrones de comportamiento debido tir e intimar con alguien. Los demás son tratados
al desarrollo de una conciencia real de las cosas básicamente como objetos; incluso las interaccio-
son muy pocas. nes más personales, como la amistad y las rela-
Algunos clínicos creen que la posibilidad de ciones sexuales, son instrumentos para la propia
una mejora real se incrementa con la edad del gratificación. El desquite de las injusticias pasa-
individuo antisocial. Aunque la incidencia de la das y presentes se hace de un modo indiscrimi-
personalidad antisocial desciende con la edad, es nado, con independencia de que las víctimas de
probable que este dato estadístico refleje dos fac- estos antisociales estén entre las personas que les
tores completamente casuales del carácter intrín- hirieron originalmente. Se busca intensamente la
seco de este trastorno. En primer lugar, las per- compensación por las privaciones pasadas y se
sonas que mantienen comportamientos antiso- hace lo que sea necesario para obtenerla. Esta
ciales suelen acabar en prisión durante períodos búsqueda activa de la propia gratificación, unida
prolongados; están, en efecto, -fuera de comba- a la falta de orientación hacia los demás, provoca
te» durante el período de los 25 a los 30 años. En comportamientos manipuladores, explotadores y
segundo lugar, es muy probable que las personas con frecuencia criminales, que son muy caracte-
que sobreviven de una forma aceptable dentro rísticos de esta personalidad.
de la sociedad hayan aprendido a canalizar sus Idealmente, la intervención terapéutica debe-
tendencias impulsivas y abusivas hábilmente en ría aumentar el equilibrio de la polaridad Sí
maneras de comportarse que socialmente sean mismo-otro, de forma que los demás fueran per-
más aceptables. Su personalidad básica no suele cibidos de un modo relativamente benigno y
alterarse, pero se expresa en formas sociales tuviesen el potencial necesario para cubrir las
menos obvias y flagrantes. necesidades de los antisocial es sin que éstos recu-
rriesen a la explotación. El resultado de este pro-
Objetivos estratégicos ceso sería el desarrollo de un aprecio y un respe-
to por los sentimientos y deseos de los demás. La
Idealmente, la intervención terapéutica ha de tendencia a asegurarse activamente las recom-
ayudar a restablecer una equivalencia razonable pensas (aun a expensas de los demás) cambiaría
entre las polaridades desequilibradas de la perso- idealmente hacia una actitud y un comporta-
nalidad antisocial. El objetivo consiste en ayudar miento más adaptativos desde el punto de vista
a los pacientes a incrementar su orientación personal y social.
hacia los otros y a disminuir el uso de la explota-
ción activa como medio de asegurarse las recom-
Contrarrestar la tendenda a la perpetuación
pensas. La consecución de este objetivo reflejaría
un incremento de la sensibilidad hacia las nece- Los individuos antisocial es aprenden pronto
sidades y los sentimientos de los otros. Desde un que lo mejor es anticipar y reaccionar a un entor-
punto de vista más realista, las tendencias que no indiferente y poco fiable con una autonomía
perpetúan los problemas de los individuos anti- defensiva, cuando no suspicaz y hostil. La cáscara
sociales suelen frenarse si se les convence de que protectora de cólera y resentimiento que desa-
el cambio es la mejor opción para sus propios rrollan también actúa como un filtro perceptivo
intereses inmediatos. y cognitivo. En su esfuerzo por no pasar por alto
ningún signo de amenaza, malinterpretan persis-
tentemente acontecimientos casuales como
Restabledmiento del equilibrio entre polaridades
pruebas de los impulsos desviados y desleales de
los demás. Por otro lado, hacen caso omiso de los
El motivo que subyace al comportamiento
antisocial es -Explotar antes de que me exploten signos objetivos de benevolencia por parte de los
a mí». Cuando eran niños, los antisociales apren-
dieron que el mundo les trataría injustamente o
otros o los malinterpretan de manera suspicaz.
Rechazan las expresiones de afecto y las tenden-
les sería claramente hostil; los otros empezaron a cias cooperadoras y prosociales que no escapan a
ser percibidos no como fuente de gratificaciones su conciencia con el fin de no ponerse a sí mis-
y bienestar, sino como explotadores potenciales. mos en una posición de vulnerabilidad peligrosa.
Capitulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón
Esto potencia también que no experimenten su
entorno de una forma que les anime a bajar sus
defensas. De hecho, los sujetos antisociales sien-
ten la necesidad de demostrar su invulnerabili-
dad, tanto a sí mismos como a los demás, median-
te la provocación, ya sea fisica o verbal. Además,
pueden implicarse en actividades ilegales -para
poner a prueba el sistema., entrando así en con-
flicto con la ley. La contrahostilidad defensiva
por parte de los otros ayuda a mantener la con-
vicción del antisocial de que el mundo es un
lugar hostil y peligroso.
Al trabajar con un paciente an tisocial, el tera-
peuta debe intentar que éste comprenda en qué
se beneficiaría al cambiar sus comportamientos
socialmente desadaptativos. Si bien el interés
propio es la motivación principal para incremen-
tar los actos prosociales, la disminución consi-
guiente de contactos sociales problemáticos
puede, con el tiempo, alterar la creencia del indi-
viduo antisocial de que el mundo es un lugar
amenazador. Los intentos directos por alterar
estas creencias suscitarán probablemente el des-
dén hacia el terapeuta e incrementarán el deseo
de manipular o dar una lección -a este mama-
rracho ingenuo y sabelotodo..
Modipcación de las dis(unciones de ámbito
Las principales disfunciones de ámbito de la
personalidad antisocial se observan en la eviden-
te irresponsabilidad de sus comportamientos
interpersonales, en el comportamiento expresivo
impulsivo y en el mecanismo de defensa consis-
tente en el paso al acto. El individuo antisocial
calcula constantemente la forma de incrementar
al máximo sus beneficios personales en cualquier
situación; las promesas rotas, el incumplimiento
de obligaciones y los comportamientos ilegales
son las consecuencias inevitables de anteponer
los deseos personales a las responsabilidades con-
.g yugales, paren tales, laborales o económicas. El
;;
"" comportamiento observable es impulsivo, impru-
".. dente y con pocas perspectivas. Las consecuen-
..
<>" cias de los actos carecen de valor cuando el suje-
'ü to antisocial toma sus decisiones. Las tensiones
:s
'C:
o intrapsíquicas se afrontan recurriendo al com-
"5
.. portamiento;
" los pensamientos ofensivos y las
.¡¡;
_ acciones malvadas no se ven limitados ni se subli-
.~ man en formas más adaptativas. Por el contrario,
~ los impulsos se expresan directamente sin que
~ importen sus efectos dañinos sobre los demás.
"i. Una vez más, el primer paso para alterar el estilo
~ disfuncional de las personalidades antisociales
~ consiste en enseñarles a considerar las conse-
~ cuencias de sus actos y en ver las ventajas perso-
485
nales de comportarse de un modo prosocial y
concordante con los deseos de los otros.
Los cambios de comportamiento que prueban
ser beneficiosos para el estilo de vida del antiso-
cial tienen algunos efectos positivos en otros
ámbitos disfuncionales. El antisocial posee una
autoimagen autónoma y disfruta viendo cómo su
libertad no está limitada por las lealtades o las
tradiciones sociales que -atenazan. a la mayoría
de los individuos. De nuevo, las ventajas persona-
les de adherirse a las normas ayudan a cambiar
esta autoimagen hacia otra interdepediente más
adaptativa. Las intervenciones como la terapia
salvaje (que se explica en la sección siguiente)
también son útiles. La organización morfológica
de las pocas y débiles operaciones defensivas
internas que poseen los individuos antisociales
no sigue regla alguna; los impulsos rara vez se
contienen o modulan. Aprender estrategias cog-
nitivas y comportamentales para actuar como
resultado de las consecuencias puede servir de
guía para que algunos rasgos de personalidad
sean más adaptativos desde el punto de vista
social y personal. Las representaciones objetales
denigradas de los antisociales son una yuxtaposi-
ción de impulsos de venganza y desviación de las
costumbres establecidas, así como de la degrada-
ción de los sentimientos personales y los logros
materiales que les fueron negados en las prime-
ras épocas de la vida. Aumentar la satisfacción y
la estabilidad personales puede conllevar una
disminución de la rebeldía activa contra -el siste-
ma. y un incremento de la motivación para tra-
bajar sobre las ventajas que otro estilo de vida
podría producir en estas personas.
Otros ámbitos disfuncionales son más dificiles
de cambiar. El estilo cognitivo del individuo anti-
social consiste en una moral y unas creencias
socialmente heterodoxas, un desdén por los idea-
les tradicionales y una condena de las reglas y
normas convencionales. El típico temperamento
insensible y poco empático, cuando no rudo, tan
caracteristico de estas personalidades, se expresa
en la indiferencia hacia el bienestar de los demás.
Es muy probable que en la mayoría de los casos
estas características se enmascaren, en vez de
cambiar.
Modalidades tácticas
Establecer una relación con el paciente es uno
de los principales desafios para el terapeuta que
trabaja con el individuo antisocial. Benjamin
(1993a) sugiere que es prácticamente imposible
conseguir la colaboración de un paciente antiso-
cial en una terapia diádica normal si no incluye
486 Parte 111Personalidades con problemas interpersonales Capitulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón 487

una intervencióndirigidaa este objetivoprinci-
pal (que se explica en la siguiente sección). Las
luchas de poder deben evitarse a cualquier pre-
cio. Frances (1985) sugiere que el terapeuta
comente abiertamente la vulnerabilidad de la
terapia debido a los talentos manipulativos del
paciente. El objetivo es disminuir la posibilidad
de que el paciente se sienta desafiado por el tera-
peuta y decida adoptar una actitud opsicionista y
de contraataque. Con este fin, también es esen-
cial que el terapeuta no asuma un papel de eva-
luador. Esto es más fácil de conseguir en contex-
tos terapéuticos que incluyen un equipo de tera-
peutas, normalmente en una situación de hospi-
talización, donde es principalmente el clínico el
que proporciona el acceso a los privilegios. El
estilo de personalidad del terapeuta adquiere
una importancia inusual cuando se trabaja con
una personalidad antisocial. Beck y Freeman
(1990b) sugieren que las siguientes característi-
cas del terapeuta son las más adecuadas para tra-
bajar con un paciente de estas características:
una objetividad fiable pero no infalible, un estilo
interpersonal relajado y no defensivo, un sentido
claro de los límites personales, un gran sentido
del humor, y seguridad en sí mismo.
Técnicas orientadas al ámbito
Aunque la frecuencia de ciertos comporta-
mientos desadaptados puede reducirse utilizan-
do técnicas compurtamentales como el condiciona-
miento aversivo, los beneficios pocas veces tras-
cienden el contexto terapéutico y no se generali-
zan a otros hábitos igualmente desadaptados,
puesto que no se intenta corregir la causa subya-
cente de estas disfunciones. Como la inmensa
mayoría de las personalidades antisociales po-
seen buenas habilidades sociales y su manera de
actuar no se ve alterada por la ansiedad, casi
todas las técnicas comportamentales demuestran
tener poco valor en un programa teapéutico.
El enfoque interpersonal señalado por
Benjamin (1993a) se basa en la creencia de que
los antisociales no han tenido una historia de
aprendizajes en la que hayan estado presentes
figuras que les proporcionasen el calor y los cui-
dados necesarios para acceder a experiencias de
unión y apego. En lugar de esto, el antisocial
mantiene una posición interpersonal de distan-
ciamiento y autonomía que se disfraza de encan-
to y afabilidad, lo que le proporciona una buena
medida de control interpersonal. Esta habilidad
social superficial puede hacer que algunos tera-
peutas crean que han conseguido establecer una
alianza terapéutica con el paciente. No obstante,
Benjamin subraya que no se puede esperar que el
antisocial colabore genuinamente con el tera-
peuta, por lo que las intervenciones iniciales no
toman la forma de la típica díada de la terapia
interpersonal. Las intervenciones terapéuticas
también deben tener como objetivo proporcio-
nar a estos pacientes la calidez consistente y bien
modulada que necesitan para superar sus acusa-
dos déficit de socialización.
Benjamin sugiere algunos métodos que facili-
tan la consecución de este objetivo. Una posibili-
dad se basa en un programa terapéutico en el
que no se intente tratar el posicionamiento cíni-
co y suspicaz de estas personas con actitudes de
afabilidad y ayuda, que posiblemente resultarán
vanas. En lugar de esto, el equipo adopta la posi-
ción del paciente y le ignora. Cuando el paciente
se ha familiarizado con este programa puede
introducirse el castigo si aquél no cumple lo acor-
dado. A medida que el paciente manifiesta com-
portamientos concordantes con el plan terapéu-
tico, el equipo le otorga mayor autonomía e in ter-
acciones más amistosas.
Son muy recomendables las intervenciones
que proporcionan oportunidades para la inter-
dependencia. La necesidad de cooperación y
deferencia hacia el grupo (para asegurar, al fin y
al cabo, el propio bienestar) se trata en un pro-
grama de terapiasalvaje.Aquí, las dificiles y con
frecuencia peligrosas actividades grupales requie-
ren un compromiso por parte del individuo y el
grupo. El comportamiento inapropiado corre el
riesgo de comportar consecuencias desagrada-
bles rápidas tanto por parte del ambiente como
por parte de los otros participantes antisociales.
Los ejercicios que requieren cooperación, como,
por ejemplo, que todos los pacientes suban por
un muro de 14 m y «caminen como si estuviesen
ciegos», dejando que otros miembros del grupo
les guíen, también necesitan que los participan-
tes adquieran más confianza y control. Benjamin
describe que un grupo de hombres que habían
cometido incestos manifestó un incremento de la
autopercepción y el autocontrol tras una inter-
vención de este tipo que duró l día, mientras que
los controles de la misma población que no reali-
zaron estas actividades no mostraron estos cam-
bios. Benjamin afirma que una vez que se ha ini-
ciado el proceso de interdependencia y unión, el
antisocial puede adquirir la capacidad para cola-
borar con el terapeuta. En este punto, las carac-
terísticas autodestructivas de su estilo de vida
pueden ser reconocidas y comprendidas, y las
habilidades como el autocuidado, la demora de
la gratificación y la empatía hacia los demás pue-
den ser comentados y tal vez adquiridos.
Las terapias familiares suelen intentarse cuan-
do el paciente está hospitalizado. Dependiendo
del grado de las tendencias antisociales en los
miembros de la familia, la intervención puede
variar de un sistema de cambio activo (en los
casos en los que la familia de forma consciente o
inconsciente apoya o bien potencia los hábitos
antisocial es) a una intervención de apoyo (de los
parientes que normalmente están confundidos o
deseperados). El éxito depende en gran parte de
la situación; es muy probable que el trabajo con
las familias de algunos antisociales esté abocado
al fracaso. Las situaciones de grupo permiten a los
antisocial es aprender técnicas de resolución de
problemas a largo plazo, ayudando a los demás
en situaciones parecidas, y los éxitos en las vidas
de otros miembros del grupo pueden servir
como modelos positivos.
Las técnicas cognitivas fueron sugeridas por
Beck y Freeman (1990b) y se basan en la asun-
ción de que los cambios del afecto y el compor-
tamiento pueden producirse mediante la reeva-
luación de las creencias básicas en relación con
las áreas problemáticas clave de su vida. Beck y
Freeman señalan que este modelo no trata de
mejorar la moral y el comportamiento social de
estas personas a través de la inducción de ver-
güenza o ansiedad, sino a través de la mejora del
funcionamiento cognitivo. Sugieren que el plan
terapéutico se base en una estrategia de creci-
miento cognitivo: ayudar al paciente a pasar de
las operaciones concretas y la autodeterminación
al pensamiento abstracto y la amabilidad inter-
personal (operaciones formales).
Es necesario efectuar una revisión detallada
de las necesidades del paciente para identificar
cuáles son las áreas especialmente problemáti-
cas. Las personas significativas del entorno del
paciente pueden ser especialmente útiles a este
efecto. Deben identificarse las distorsiones cog-
nitivas relacionadas con cada área problemática;
,11 estas distorsiones suelen consistir en: justifica-
~ ciones: «Querer algo, o querer evitarlo, justifica
~ sobradamente mis acciones»; pensamientos que
~ son creencias: «Mis pensamientos y sentimientos
,¡¡ son completamentecorrectos simplemente por
I el hecho de ocurrírseme a mí»; infalibilidad per-
~ sonal: «Yosiempre tomo las decisiones adecua-
': das»; sentimientos que se convierten en hechos:
l «Sé que estoy en lo cierto porque me siento bien
~ así»; e impotencia de los otros: «La perspectiva
~ que tienen los otros de las cosas es irrelevante
~ para tomar mis propias decisiones, a menos que
15 ellos controlen directamente las consecuencias
~ inmediatas que puedo obtener». El objetivo de
~ la terapia es que el paciente reconozca las impli-
caciones de su comportamiento y la forma en
que afecta a los otros, así como que reconsidere
sus consecuencias a largo plazo. Esto, en reali-
dad, no representa un desarrollo moral, pero sí
constitUye un cam'bio de la indiferencia a la defe-
rencia hacia lo que los demás piensan o sienten,
ya que sus reacciones pueden proporcionar ven-
tajas para el antisocial. En realidad, las posibili-
dades de que un paciente antisocial se preocupe
verdaderamente por el bienestar de los otros'son
muy escasas. Beck y Freeman ofrecen sugeren-
cias para superar la resistencia de estos pacientes
a iniciar y continuar una terapia. El comporta-
miento antisocial podría describirse como un
«trastorno»; en la medida en que disminuyen las
posibilidades de que el paciente se sienta acusa-
do, aumenta la probabilidad de cooperación.
Este «trastorno» se caracterizaría por causar con-
secuencias negativas a largo plazo a la persona
afectada, como la reclusión en la cárcel, los ata-
ques fisicos de los demás y la ruptura del con-
tacto con los amigos y la familia. Al principio
puede sugerirse un ensayo experimental en el
que la terapia se explique como «una seríe de
encuentros con un observador interesado, con
el propósito de evaluar situaciones que puedan
interferir en la independencia y el éxito del
paciente para conseguir lo que desee» (pág.
156). El incumplimiento de la terapia, por ejem-
plo, la inasistencia a las sesiones y el no realizar
las tareas, el ser hostil o poco comunicativo a
pesar de la voluntad de «ayudar» del terapeuta,
justifican la discusión de los sentimientos del
paciente sobre la terapia.
La intervención terapéutica consiste en ayu-
dar al paciente a clarificar las prioridades y a exa-
minar todo el abanico de posibilidades y conse-
cuencias antes de elaborar una conclusión sobre
cuál es el comportamiento más apropiado. El
ejercicio de revisar las distintas posibilidades es
muy útil en estos casos. La situación problemáti-
ca se sitúa en una escala de l a 100, que repre-
senta la satisfacción del paciente. A continuación
se enumeran una serie de respuestas comporta-
mentales, que también se ordenan en un inter-
valo de l a 100 en términos de su eficacia en la
resolución del problema. Se evalúan las ventajas
y desventajas de todas las alternativas y se toma
una decisión final segün las consecuencias de
cada elección. La elección persistente de alterna-
tivas ineficaces indica la necesidad de examinar
déficit de habilidades particulares o creencias dis-
funcionales no detectadas.
Los enfoques psicodinámicostienden a ser difi-
ciles de asumir debido a que estas personas no
son capaces de internalizar los contenidos tera-
488 Parte 11IPersonalidades con problemas interpersonales 489
Capitulo 12 Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón

péuticos sin la existencia de controles o interven-
ciones externas ni siquiera permaneciendo en
tratamiento algunas semanas. Si se ponen límites
estrictos a la personalidad antisocial (como cen-
tros de reclusión muy controlados), la ansiedad y
la depresión pueden conseguir que el individuo
esté más motivado para el cambio. Casi cualquier
otra orientación terapéutica puede tener, a pesar
de las limitaciones, mayor posibilidad de éxito
debido a la oposición del antisocial a la intros-
pección y a su baja tolerancia al aburrimiento oa
la lentitud de los cambios.
Puede ser útil revisar las principales estrate-
gias y tácticas que se describen en la figura 12-6.
Parejas potenciadas y secuencias cata/rocas
Si dispone de los recursos necesarios, un tera-
peuta que trabaja con un sujeto antisocial hará
bien en implicar al paciente en una intervención
que explore la diversidad de la interdependencia
humana: la terapia salvaje o la exposición super-
visada al papel de «educador» (trabajando con
niños o animales) pueden activar unos esquemas
de cooperación que incrementen a su vez el desa-
rrollo de una verdadera relación entre el pacien-
te y el terapeuta. Para los pacientes agresivos, el
terapeuta puede considerar la evaluación de una
intervención farmacológica que ayude a contro-
lar el comportamiento físicamente abusivo. La
terapia grupal con otros pacientes proporciona
al antisocial la oportunidad de entrar en contac-
to con modelos creíbles. Los beneficios potencia-
les de cambiar el estilo de comportamiento anti-
social pueden observarse en las experiencias
positivas de los demás. Ayudar a personas que
sufren dificultades similares facilita la adopción
de soluciones que proporcionen introspección
sobre las consecuencias del comportamiento del
paciente en su propia vida. Otra intervención
terapéutica que en algunos casos ha demostrado
utilidad al añadirse a la terapia diádica es la inter-
vención familiar, particularmente en los casos en
los que la dinámica familiar refuerza de forma
inadvertida el comportamiento antisocial.
Riesgos y resistencias
A pesar de que la intervención terapéutica se
centre en los inconvenientes del estilo de vida
antisocial, son muchas las ventajas emocionales y
materiales que pueden mitigar el efecto de la
terapia. Los sentimientos de control, poder e
incluso ira producen una estado de «activación»
que el paciente no quiere abandonar. A diferen-
cia de otras personalidades que experimentan un
malestar considerable en relación con sus sínto-
mas, los comportamientos disfuncionales del
antisocal se ven más recompensados que castiga-
dos y las consecuencias son contingentes a las
reacciones de los demás y no suelen ser inmedia-
tas. Los -síntomas» antisociales y sus consecuen-
cias no generan un malestar interno inmediato,
por lo que no son eficaces para extinguir directa-
mente el comportamiento antisocial. Una actitud
de cooperación suele ser la máscara que encubre
un comportamiento evasivo que se adopta para
obtener ventajas con el terapeuta y con las auto-
ridades legales. Es muy difícil que algunos
pacientes antisociales que eligen la terapia como
alternativa a la cárcel participen activamente en
ella. Los terapeutas pueden sentir el deseo de
continuar con el proceso terapéutico para -res-
catar» a estos pacientes de la reclusión en una
institución penitenciaria, pero, de hecho, recom-
pensan involuntariamente el comportamiento
antisocial y su estilo de vida ayudándoles a evitar
las consecuencias legales de sus actos, y ponen
además en peligro uno de los principales objeti-
vos del sistema legal: proteger a los miembros
inocentes de la sociedad.
Otra clase diferente de reacciones de contra-
transferencia puede producir una animosidad
capaz de interferir en los potenciales beneficios
terapéuticos: la suspicacia y la ira que siente el
terapeuta al verse engañado y manipulado, los
sentimientos de frustración e indefensión sobre
el aparente fracaso del tratamiento y el desdén y
disgusto que causan el paciente antisocial y su
estilo de vida. La terapia con este grupo de
pacientes ha demostrado ser muy frustrante y
poco gratifican te, y en opinión de muchos tera-
peutas suele fracasar. En la medida en que los
sujetos amisociales son muy sensibles a la evalua-
ción negativa, evitan ser sometidos a la evalua-
ción del terapeuta siempre que les es posible. En
un contexto de hospitalización es más fácil de
conseguir, porque otro clínico distinto del tera-
peuta puede ser el responsable de proporcionar
el acceso a privilegios; el principal terapeuta no
es percibido por el antisocial como un evaluador,
sino como un terapeuta. Sin embargo, el tera-
peuta debe resistirse a decidir el grado de bie-
nestar del paciente.
Muchos terapeutas se desaniman al llegar a la
la convicción de que los cambios comportamen-
tales no suelen reflejar un cambio del carácter
moral. Aún más, estos cambios representan una
adaptación a los límites de la sociedad para que
su estilo de vida les reporte mayores ventajas.
Mientras que algunos terapeutas intentan tener
presente siempre que los objetivos bien circuns-
critos que disminuyen la probabilidad de proble-
mas para el paciente y quienes le rodean son váli-
dos, otros se preocupan por el hecho de que la
socialización tenga consecuencias desastrosas
para la gente, que es más probable que se vea vic-
timizada por el sujeto antisocial que ha aprendi-
do en la terapia a presentarse a sí mismo de una
forma aparentemente agradable y engañosa.

Objetivos estratégicos

Equilibrar las polaridades

Centrar más la atención en las necesidades de los otros ~
15
'O
Reducir las actuaciones impulsivas e
~
o
G
Contrarrestar las perpetuaciones
.g
"6
Reducir la tendencia a la provocación
Ver el afecto y la cooperación como algo positivo ~
O
:;..
I Cambiar las expectativas de degradación
e
"¡¡;

Modalidades tácticas t
LL
Compensar el descuido y el comoortamiento poco previsor ""

Motivar el comportamiento interoersonal responsable en

Alterarlas coanicionesdesviadas z
O
C/)
C/)
..
Fig. 12-6. Estrategias y tácticas terapéuticas para el prototipo de la personalidad antisocial. :=;
O
 PARTE IV

PERSONALIDADES CON CONFLICTOS

INTRAPsíQUICOS

-
l~
~
. .
. . ..
Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso
Trastornos compulsivos de la personalidad: el patrón de
conformismo
Trastornos negativistas de la personalidad: el patrón vacilante
Trastornos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido

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'\ CAPiTULO 13

Trastornos sádicos de la personalidad:

el patrón de abuso

Las personalidades que se exponen en los inconscientemente algún tipo de compensación

siguientes cuatro capítulos, sádica, compulsiva, que a veces pasa por hacer daño a los demás;
negativista y masoquista, se agrupan juntas bajo el pero hacer esto podría significar un ataque con-
epígrafe -estilos de personalidad con conflictos». tra las personas que desean que les quieran y les
Estos individuos contrastan con los patrones -con cuiden. Como suele decirse, estas personalidades
déficit estructurales» en que este último grupo no pueden ganar para perder ni perder para
representa a las personas incapaces de experi- ganar.
mentar las cualidades potenciadoras de la vida Más específicamente, tanto en los tipos sádi-
inherentes a la polaridad del placer; las persona- co/abusivo como masoquista/autodestructivo, el
lidades con déficit estructurales centran sus vidas conflicto entre la polaridad dolor-placer repre-
en la polaridad del dolor (evitador, depresivo) o senta una transposición tal, que las experiencias
en ninguna polaridad (esquizoide). Asimismo, en que normalmente son agradables se ven como
el grupo que hemos designado como -estilos de algo doloroso, y lo que es normalmente doloroso
personalidad con problemas interpersonales», se experimenta como algo agradable. En las per-
hallamos cuatro trastornos de la personalidad sonalidades negativista y compulsiva son los com-
que orientan sus vidas hacia sí mismos o hacia los ponentes de la polaridad Sí mismo-otro los que
otros. Por el contrario, las personalidades con con- entran en conflicto: cuanto mayor es la disposi-
flictosexperimentan al máximo los potenciales de ción hacia un componente del par de la polari-
la vida, es decir, terminan en las polaridades dad, más inclinación haya rebelarse contra el Sí
dolor-placer y Sí mismo-otro. Lo problemático de mismo e inclinarse hacia el otro. En resumen, en
estos casos es que cambian los componentes que los tipos sádico y masoquista encontramos una
conforman estas polaridades. disonancia psíquica entre las funciones de super-
Tomadas por separado, las cuatro personali- vivencia del dolor y el placer, y en los tipos com-
dades de esta sección son «dobles», utilizando el pulsivo y negativista, hallamos una ambivalencia
término descriptivo de Kierkegaard. A diferencia entre las funciones de supervivencia de la polari-
de la mayoría de los restantes trastornos de la dad Sí mismo-otro. Este capítulo se centrará en la
personalidad, no son -únicos». Al nivel más bási- personalidad sádica/abusiva, en la que observa-
co, los principales motivos que guían sus vidas mos una disonancia acusada entre las polarida-
entran en conflicto directo con los demás. No des más fundamentales, que representan las fun-
importa cuáles sean sus otras inclinaciones, sus ciones de supervivencia básicas de potenciar y
orientaciones internas se mueven en sentidos preservar la vida.
~ opuestos; permanecer en guerra consigo mismo Como se verá en el siguiente resumen históri-
~ es algo intrínseco a su funcionamiento psíquico. co, la idea de un tipo de carácter abusivo, explo-
= Por ejemplo, los obsesivo-compulsivos se enorgu- sivo y violento (los individuos que son destructi-
~ llecen de controlar sus vidas, de dejar pocas opor-
iiI tunidades al azar, de evaluar constantemente sus
vos para la vida) ya existía mucho tiempo antes de
que el DSM decidiese incluir el Trastorno sádico
~ propias acciones y las de los demás. Sin embargo, de la personalidad en 1987. Las propuestas oficia-
.~ representan múltiples papeles: acusador, defen- les en esta época unieron los puntos de vista de
~ sor y juez. Estas perspectivas múltiples no sólo fra- numerosos teóricos y clínicos. Como es bien sabi-
l& casan al resolver sus conflictos internos, sino que
es probable que los intensifiquen. Por tanto, si el
do, la introducción de este trastorno en el DSM-
III-R fue seguida al poco tiempo de su supresión
..; defensor gana el caso, el acusador pierde y vice- en el DSM-IV. Fiester y Gay (1991) revisaron su
~ versa. Por ejemplo, los individuos con personali- historia en el DSM y escribieron lo que sigue:
g dad masoquista tienen expectativas muy elevadas
~ de los demás que, por supuesto, casi siempre son Durante elprocesodedesarrollodelDSM-IlI-R, dife-
~ irreales. En consecuencia, los masoquistas desean rentes psiquiatras sugirieron la inclusión del Tra.storno
493
494 Parte IV Personalidades con conflictos intrapslquicos
sádico de la personalidad (TSP); estospsiquiatras pen-
saban que existía una necesidad clínica de una catego-
ría que describiese a personas que normalmente eran
vistas en ámbitos forenses y presentaban un patrón
desadaptativo de larga evolución, de comportamiento
crue~ despreciativo y agresivo hacia los demás, pero
cuya alteración de la personalidad no era objeto de un
diagnóstico preciso en el DSM-III-R. Veían este trastor-
no como una entidad distinta de las demás trastornos
de la personalidad, incluyendo el Trastorno antisocial.
Como resultado de las discusiones con el Comité asesor
para los trastornos de la personalidad, se decidieron
ocho criterios de inclusión y uno de exclusión. Estos cri-
terios fueron aprobados posteriormente para su inclu-
sión en el apéndice del DSM-IlI-R titulado «Categorías
diagnósticas propuestas que requieren estudios ulterio-
res» (Pág. 377).
A pesar de su breve historia oficial, este tipo
de personalidad ha suscitado una controversia
considerable. También han variado los elemen-
tos de juicio para incluir o no el trastorno en las
categorías diagnósticas. A lo largo de este capítu-
lo se irán desgranando algunos de estos aspectos.
En el momento actual es evidente que nuestra
sociedad se preocupa cada vez más por la violen-
cia pública y los abusos privados. Algunos autores
han caracterizado nuestros tiempos como un
período en el que la crudeza y la falta de civismo
no sólo se han convertido en el producto inevita-
ble de una sociedad en declive, sino que a veces
se potencian y admiran como si fuesen cualida-
des. No necesitamos ir demasiado lejos para
observar cómo la plaga de asesinatos y otros
sucesos invade los informativos de cada día, las
películas de cine y televisión y las letras de nues-
tras propias canciones populares. Sin embargo,
el Grupo de trabajo del DSM-IV creyó conve-
niente eliminar la caracterización de la persona-
lidad proclive a la violencia yjustificó su decisión
de eliminar el Trastorno sádico de la nomencla-
tura ofreciendo abundantes racionalizaciones. El
autor principal de este texto, enterado de estas
justificaciones, concluye que el verdadero motivo
de esta decisión fue de naturaleza política, una
decisión para esconder bajo la alfombra algo que
es dificil de sostener ante las críticas inflexibles
de una minoría de profesionales de la salud men-
tal. Qué absurdo les parecerá a los clínicos de la
próxima década esta eIusión del problema de
personalidad tal vez más significativo de la déca-
da de los noventa. Los comportamientos sádicos
no se limitan a lasacciones de los psicópatasviolen-
tos encerrados en las prisiones del estado, de los
miembros viciosos y brutales que habitan en la
periferia de la sociedad. A través de la sublima-
ción, muchos de estos individuos pueden vivir
perfectamente dentro de la sociedad. Les obser-
vamos, por ejemplo, en el patriotismo arrogante
de los nacionalistas cuya «crueldad» está «justifi-
cada» por las «demandas arrogantes» de grupos
de inmigrantes «extranjeros». Este comporta-
miento también se hace patente en las maquina-
ciones de los políticos que bajo una fachada de
buenas intenciones esconden una ansia desme-
surada de poder que termina en una legislación
represiva y socialmente despreciativa. Sin embar-
go, con más frecuencia estos individuos forman
parte de la vida cotidiana: el padre abusivo y
duramente represivo, el reverendo puritano que
atemoriza a sus fieles, el decano vengativo y la
madre irritable que procura avergonzar a todos
los que la rodean.
o ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Los entretenimientos de Roma, una de las
cunas de la civilización occidental, incluían
espectáculos de personas que devoraban anima-
les y animales que devoraban a personas. Ocho
mil ciudadanos del Imperio se reunían en los
principales anfiteatros, comiendo, bebiendo y
deleitándose con la sangre de los gladiadores.
Cuando la muchedumbre pedía a gritos la muer-
te del derrotado, el vencedor hundía sus armas
en el cuerpo de su indefenso rival. Las orgías de
crueldad no eran hechos aislados en la antigua
civilización romana; formaban parte de sus cos-
tumbres y de su esencia. En Roma, la grandeza y
la crueldad estaban íntimamente relacionadas.
La identificación de los rasgos caracterológicos
que facilitarían la adhesión a acciones crueles
puede inferirse fácilmente a partir de la popula-
ridad de que disfrutaban las antiguas leyendas
romanas, en las que el deber y el patriotismo pre-
valecían sobre la tortura y la muerte.
El punto de partida de esta breve excursión a
la Antigúedad es que el fenómeno de la cruel-
dad, la dominación y el sufrimiento es bien cono-
cido, y quizás es intrínseco al carácter de los seres
humanos, a pesar de que el DSM-IVdecidiera eli-
minar sus aspectos caracterológicos más profun-
dos. Es como si la supresión oficial de estos tipos
de personalidad fuese suficiente para eliminar el
carácter que representan; no obstante, la nega-
ción no es uno de los elementos que debe utilizar
la comunidad psiquiátrica como principio para la
clarificación diagnóstica. La dominación y la mal-
dad han existido en todas las épocas de la histo-
ria. En su forma cultural y social, están íntima-
mente asociadas a estructuras de poder totalita-
Capitulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 495
rias. Debe señalarse su naturaleza perdurable, ya ginal de su propuesta fue la creencia de que el
r que ha podido observarse en la Inquisición de la dolor experimentado era, en efecto, fuente de
Iglesia medieval, en la tiranía a la que eran some- placer, una síntesis adquirida que fusionaba
tidos los esclavos y en los horrores de la Alemania experiencias emocionales o efectivas que nor-
nazi o del comunismo soviético. malmente contrastaban. El término algolagnia
Sin embargo, como constructo psicológico for- no se hizo muy popular y no volvió a hablarse de
mal que representa características individuales de él hasta que lo retornó Havelock Ellis (1933) en
dominación y crueldad, el concepto puede ras- sus trabajos. Para este autor, al contrario que para
trearse hasta los escritos de Krafft-Ebing de finales sus predecesores, que se centraron en la cruel-
del siglo XiX (1867, 1882/1937). Basándose en las dad y en la hostilidad, el sadismo era una expre-
cartas y las historias de un aristócrata y escritor sión de amor. Para él:
francés del siglo XVIII,el marqués de Sade, cuyas
novelas trataban de la aplicación de dolor y de la El sadismo y el masoquismo pueden considerarse
dominación sexual, así como de la crueldad y la emociones complementarias y no estados opuestos.El
humillación asociadas a la obtención de placer sádico deseainfligir dolor, pero a veces,la mayoria,
sexual, Krafft-Ebing (1882/1937) introdujo el tér- deseaqueestoseasentidocomoamor (Págs.159 Y 160).
mino «sadismo» y su contrapartida, el «masoquis-
mo-. Definió el concepto como:
o FORMULACIONES MODERNAS
la experimentación de sensaciones sexuales Placenteras
(incluido el orgasmo) producida por actos de crueldad Tanto K. Schneider (1923/1950) como
y castigo fisico, que se aPlican a sí mismo o a otras víc-E. Kahn (1931) presentaron tipologías de perso-
timas, sean animales o seres humanos (Pág. 80). nalidad muy detalladas a las que otorgaron el
nombre de «psicopáticas». Aunque algunos de
Este autor escribió sobre «un deseo innato de sus tipos se corresponden con las nociones actua-
humillar y herir» que era característico de todos les de la personalidad psicopática, son descrip-
los seres humanos. Especuló con la idea de que ciones mucho más detalladas que las que presen-
esta fuerza sádica era estimulada por la vergúen- tó Kraepelin en la edición final de su libro, una
za o la timidez innata de las mujeres (pág. 82) Y década antes.
era especialmente problemática si el hombre era Como ya se ha mencionado en el capítulo 12,
hipersexual. Señala: Kraepelin (1909-1915) describió distintos trastor-
nos de la personalidad, entre los que estaban el
La emoción sexua~ si es hiPerestésica, puede degene- excitable, el inestable y el impulsivo, y cada uno
rar en un ansia de infligir dolor... en condiciones pato- poseía características afines a lo que hoy conside-
lógicas, y el papel activo del hombre de vencer a las ramos el tipo de personalidad sádico/agresivo.
mujeres puede convertirse en un deseo ilimitado de sub- Schneider (1923/1950) concluyó también
yugación (Pág. 214). que era imposible encontrar las características
agresivas e impulsivas descritas por Kraepelin en
Krafft-Ebing creía que la única explicación diferentes personalidades psicopáticas. Su des-
adecuada para la cualidad lasciva que se observa- cripción del «psicópata explosivo» se asemeja
ba en estos actos era la implicación de los impul- bastante a lo que hoy consideramos una persona-
g sos sexuales. Siguiendo su razonamiento, las raí- lidad sádica. No obstante, al igual que Kraepelin,
~ ces del sadismo estaban en una exageración de consideraba la explosividad como un tipo ines-
~ los impulsos sexuales masculinos, en los que las pecífico de reacción, un signo que identificaba
~ tendencias agresivas eran componentes natura- un subgrupo de diversas personalidades.
~ les. Sin embargo, subrayó que si estos impulsos se Comentó que la noción kraepeliniana de la "per-
~¡:¡ encontraban en un sujeto psicopático, la proba- sonalidad irritable» no reflejaba la «naturaleza
bilidad de actuar se incrementaba notablemente.
propia de la descarga». Schneider se refirió asi-
.~ Dicho de otra manera, la psicopatía, aunque obli- mismo al trabajo de Baer (1893), que hablaba del
~ cua a la tendencia sádica, actuaría como un cata- «tipo impulsivo violento», pero en el cual
~ lizador en la actuación de las necesidades des- Schneider rechazó la idea de Baer de que el com-
~ tructivas. portamiento criminal estaba asociado necesaria-
~ En 1895 Schrenck-Notzing introdujo el térmi- mente a esta cualidad explosiva del carácter.
15 no «algolagnia» para describir el fenómeno sado- Puede ser ilustrativo citar algún fragmento de
~ masoquista. El término proviene del griego y Schneider (1923/1950) en el que se describa su
~ puede traducirsepor «placerdel dolor». Lo ori- concepción de estos individuos:
 496 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos 497
Capítulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso

Tienden a reaccionar de una forma desmesurada En sus primeros escritos, Tres ensayos sobre la . .., Cómo puede surgir el instinto sádico, cuyo obje- porcionado un conocimiento detallado de estos estadios
ante la menor razón o pueden hacer daño sin previo teoría de la sexualidad (1905/1926), Freud consi- tivo es dañar el objeto, de Eros, que preserva la vida? y de los que se superan con éxito en el desarrollo del obje-
aviso; cabría decir que estas reacciones se dan como en deraba el sadismo y el masoquismo como dimen- ,No es posible suponer que este sadismo es, de hecho, un to de amor. Por el momento, centraremos nuestro interés
cortocircuito.. . siones bipolares (formas activas frente a formas instinto de muerte que... ha sido expulsado del Yo y en en el instinto sádico que amenaza la existencia de este
Hay muchos nexos de unión con otras personalida- pasivas) del componente agresivo del instinto consecuencia sólo ha emergido en relación con el objeto? objeto. y veremos que la supresión o pérdida de un obje-
des psicopáticas: el hipertímico vanidoso, el moroso, el sexual. Escribió: Si es permisible una creencia de este tiPo, entonces to puede estar relacionada con el proceso inconsciente y
depresivo paranoide y la personalidad lállil... Estas per- hemos encontrado un ejemplo del instinto de muerte, si sádico de destrucción o con el de la expulsión anal
sonas, cuando consumen una cantidad de alcohol exce- .. .El sadismo correspondería a un componente agre- bien ciertamente desplazado (Pág. 48). (Pág. 428).
siva, suelen acabar hospitalizadas. Además, como es sivo del instinto sexual que se ha independizado y exa-
Ilien sabido, en caso de violencia la conciencia se ve per- gerado y, por efecto del desplazamiento, ha usurpado Freud no estaba convencido de que sus formu- Otro autor próximo al modelo de Freud fue
turbada y a veces estas reacciones explosivas derivan en otra posición... laciones respecto al instinto de mUefté fuesen Wilhem Stekel (1929/1939). Desviándose un
estados crepusculares. Estas «cabezas calientes" suelen La connotación de sadismo oscila entre, por un muy adecuadas. Tal y como escribió (1920/1925): poco de la tradición psicoanalítica más ortodoxa,
presentar problemas sociales, como por ejemplo, proble- lado, los casos que se caracterizan por una actitud vio- Stekel propuso que un Yo profundamente instin-
mas con su pareja, incapacidad para cuidar apropia- lenta y activa hacia el objeto sexual y, por otro, los casos Cabepreguntar hasta qué punto estoy convencido de tivo facilitaba el desarrollo de unas cualidades
damente de los hijos y actividades criminales. En estas en los que la satisfacción depende exclusivamente de la la certeza de las hiPótesis que se han postulado en estas sádicas relacionadas con frustraciones personales
personas puede darse cualquier tiPo de delincuencia hu millación y el maltrato que se injlinge al objeto (Pá- páginas. Mi respuesta sería que no estoy del todo con- y con comportamientos impuestos culturalmen-
impulsiva, ataques, estafas o daños a la propiedad gina 158). vencido y que, por tanto, no puedo persuadir a otras te. Sin embargo, Stekel afirma:
(Págs. 122-124). personas para que crean en ellas (Pág. 53).
En estas primeras formulaciones Freud inter- Lo que se oponea la satisfaccióndel instinto se ve
Sin abandonar el pensamiento psiquiátrico en pretó el comportamiento sádico como uno de En su trabajo final sobre el tema, Freud comoalgo hostil. La actitud primitiva del hombreseve
relación con los trastornos de la personalidad, los posibles resultados del desarrollo psicose- (1924/1925) señala la interrelación entre el aborrecida.El amor, además,esun producto cultural.
podemos seguir la progresión de Kraepelin a xual. Más específicamente, concebía el sadismo sadismo y el masoquismo, dando prioridad al El odio pertenecea la vida..., no existeamor sin odio
Schneidery Kahn (1931). Desde el punto de vista como una regresión psicosexual del período papel del masoquismo. Y afirma: (Pág. 39).
de Kahn, las cualidades expresiva y explosiva sur- edípico al estadio anal tardío. La tensión que se
gen de una compleja interrelación entre el carác- asociaba a los deseos de excretar que eran limi- La libido fracasa al hacer este instinto destructivo Tal como expresó Stekel, la frustración del
ter y el temperamento: tados al lavabo se contemplaba como el funda- menos peligroso y lo dirige hacia gran parte de sus pri- instinto engendra odio y hostilidad. Es un
mento de una tendencia agresiva-expulsiva. Las meros años de vida -con la ayuda de... la muscula- hecho universal. No obstante, el sádico no ha
Es muy peculiar en estas personas su pronunciada tensiones excretoras, una vez suprimid¡1s por tura- hacia los objetos del mundo exterior. En ellla- desarrollado una identificación genuina con el
tendencia a responder a los estímulos externos en forma fuerzas externas, crecían en el organismo. mado instinto de destrucción y dominación encontrare- amor y, por tanto, es incapaz de contener su
de descargas súllitas..., y estos estados explosivos de Durante el período edípico, el niño temía la cas- mos el poder (Pág. 260). odio mediante la «voz de la moralidad». Stekel
excitación pueden producir actos de violencia particu- tración y la dominación, y podía experimentar continúa:
larmente peligrosos. El alcohol y otras sustancias inten- una regresión hacia las tensiones anales in ter- Siguiendo las ideas de Freud, su mentor,
sifican y aumentan esta característica, y su efecto des- nalizadas. Según Freud, el niño, identificado Abraham (1921/1927), expuso la relación exis- Muchos autores ven en el sadomasoquismo sólo un
tructivo sobre la persona que ya es excitable general- originalmente con la madre, empezaba a verla tente entre el desarrollo del carácter y el de la aumento cuantitativo del impulso sexual normal donde
mente debe tenerse muy en cuenta (Pág. 184). débil y humillada, sufriendo bajo los fuertes psicosexualidad. Conservando la distinción entre el sadismo corresponde al componente masculino del
Además, existen las naturalezas despiadadas que impulsos de un padre dominante. Al rechazar los estadios oral y anal, Abraham creía que los instinto sexual y el masoquismo al femenino. Pero no se
«pasan por encima de los muertos" para satisfacer sus identificarse con una madre sumisa, y ante el orígenes de los celos y de la hostilidad estaban en trata de comparar simplemente el componente sádico-
propias necesidades, es decir, persiguiendo unos objetivos temor de una castración si se mantenía en una lo que él denominó el estadio oral-mordedor, masculino y el masoquistajemenino.
que son enteramente autistas; también existen duras per- posición sumisa y pasiva, el niño se identificaba que constituía una regresión para las futuras rela- El sadomasoquismo es un trastorno del entorno, en
sonalidades tiránicas que con frecuencia viven en peque- cada vez más con el padre y con los impulsos ciones. Tanto el Trastorno de la personalidad el sentido de que éste influye notablemente durante la
ños grupos siguiendo sus propias leyes y sometiendo el agresivos que representaba. Reuniendo la ener- negativista/pasivo-agresivo como el sádico/agre- infancia.
entorno a sus deseos; con menos frecuencia son líderes gía de sus impulsos anales reprimidos tempra- g sivo tienen sus orígenes en las frustraciones con- La brutalidad de un individuo patológico puede
genuinamente dominantes (César Borgia), que están namente, descargaba su hostilidad y sus impul- :¡¡ secuentes a experiencias en los períodos anal- entenderse como la persistencia de una disposición pri-
libres de la carga de las propias experiencias afectivas y sos crueles en lo que denominamos «comporta-
miento sádico».
~ excretor y oral-mordedor del desarrollo libidino- mitiva común a todos los hombres. Los sádicos están
de las necesidades de los demás (Pág. 355). .g so. Según Abraham: poco limitados por las consideraciones morales y afecti-
"ü
Freud cambió su interpretación de los com- ~ vas en esta expresión de la voluntad de dominar, que se
""
En lo que se refiere a la noción de personali- portamientos agresivos cuando presentó su o
"S El componente instintivo del sadismo, tal como exis- acentúa en la esfera sexual.
dad o carácter, en la perspectiva de Sigmund ~
«segunda teoría de los impulsos (drives)>> en su e te en la lillido infanti~ también nos muestra dos ten- Todos los sadomasoquistas son individuos hambrien-
"¡¡¡
Freud podemos hallar los aspectos más sutiles e libro de 1920 Más allá delprinciPiodelplacer.Aquí ~ dencias al Placer opuestas. Una de estas tendencias es tos de afecto. Necesitan constantemente un espectáculo
intrincados. Y como era típico en él, su concep- propuso por primera vez una dicotomía nueva "~ destruir el objeto (o el mundo externo); la otra es con- afectivo. Y lo necesitan sólo para probar cómo y por qué
ción de una idea particular (como el tipo de entre Eros y Tanatos, sustituyendo así su dicoto- ~ trolarlo. Más tarde intentaremos mostrar en detalle que han llegado precisamente a este afecto específico. Veremos
carácter) evolucionó a través de sus trabajos, mía original entre el Yo y los instintos sexuales. ~ las tendencias a destruir y preservar el objeto han sur- a partir de muchos ejemplos que esto se relaciona con un
cambiando desde sus orígenes hasta el final. La Bajo esta nueva perspectiva, los instintos sexuales en. gido de la misma tendencia primitiva de destrucción afecto reprimido, una actitud específica de odio hacia
concepción de Freud en relación con el sadismo eran componentes de Eros. Respecto a su nueva t5 mediante un proceso de represión. De momento, hablaré una persona del entorno. El odio se vuelve después hacia
y el masoquismo refleja claramente este cambio concepción del papel de la agresión, Freud ~ de este proceso en un sentido general, pero me gustaría objetos sustitutorioso hacia la propiapersona.No obs-
de perspectiva y de interpretación. (1920/1925) escribió: ~ decir a continuación que el psicoanálisis nos ha pro- tante, se distancia de su objeto original (Pág. 60).
 498 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos Capítulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 499

Wilhelm Reich (1933) amplia algunas de las máticamente algunas poblaciones de personali- Lo característico del sadismo no es lo miserable que religiosas o filosófico-morales, pequeñas y grandes ciu-
primeras formulaciones de Freud respecto al dades diagnosticadas de psicopatía y concluyó resulta en el sentido de ocultarlo, sino el impulso más dades (Págs. 296 Y 297).
sadismo y describe algunos de los principales que esta designación «carecía de significado» y activo, aunque inconscienU, de frustrar a los demás, de
tipos de carácter. Reich señala: debía ser eliminada en favor del concepto de destruir su satisfacción y de frustrar sus expectativas. En lo que Fromm denominó el carácter «sádi-
sociopatía de Birnbaum. Según Partridge, los Cualquier satisfacción del compañero causa casi irre- co-explotador», encuentra una «pasión» por
Freud desculnió que el masoquisrrw y el sadisrrw no esfuerzos por dividir estas personalidades en sub- sistiblemenu en la persona sádica el deseo de despojarle explotar y controlar. En estas personas, el impul-
son fenómenos absolutamenu opuestos, ya que un obje- tipos se convirtieron en una empresa inútil; para de ella. Si el compañero desea un contacto sexua~ el so sádico es constantemente activo y está a la
tivo instintivo no se da nunca sin la presencia del otro. él, la única justificación para la pertenencia al individuo sádico se comportará de una forma fría e espera de las próximas situaciones y de una racio-
La teoria freudiana del desarrollo libidinoso distin- grupo de los «sociópatas elementales» era que el impoUnte. nalización que le permita consumarlo. Al igual
gue los tres estadios de la sexualidad infantil (oral, comportamiento del individuo estuviese clara- Igualmente significativa es la tendencia de la perso- que Horney, Fromm hace una excepción en la
anal, y genital) y, al principio, relegó el sadismo a la mente desviado de las normas de su grupo social. nalidad sádica a despreciar y humillar a los demás. Es asociación entre la sexualidad y los comporta-
fase anal. Más tarde se vio que cada etapa del desarro- D. K Henderson, un teórico británico de los muy agudo detectando los defectos de los otros y descu- mientos sádicos:
llo sexual se caracteriza por una forma correspondienU años treinta (1939), se distanció de las conclusio- lniendo sus debilidades. Sabe intuitivamente cuál es el
de agresión sádica. Siguiendo con este problema, fui nes básicas de Partridge, pero creía que podía punto débil del otro y pone el dedo en la llaga. Además, El sadisrrw (y el masoquismo) como perversiones
capaz de encontrar en cada una de estas tres formas de hacerse una distinción útil entre tres subtipos: a) tiende a utilizar esta intuición para criticar de un modo sexuales constituyen sólo una fracción de la enorme can-
agresión sádica una reacción del aparato psíquico a la el predominantemente agresivo, b) el predomi- implacable. . . tidad de sadisrrw en el que no está imPlicado el compor-
frustración específica del impulso libidinal parcial nantemente pasivo o inadecuado y c) el predo- Al degradar a los otros, no sólo alivia su intolerable tamiento sexual. Exisu el comportamiento sádico no
correspondiente. Según este concepto, el sadismo de minantemente creativo. En su tiempo fue muy malestar interno, sino que al mismo tiempo se otorga un sexua~ cuyo objetivo es infringir dolor físico hasta el
cada etapa es el resultado de una mezcla entre la propia original la sugerencia de Henderson de que estos sentimiento de suPerioridad. .. Cuando explota emocio- extremo de la muerte, ya sea a un hombre o a un animal.
demanda sexual y el impulso destructivo contra la per- individuos se sentían a sí mismos como extraños, nalmente a los demás, se proporciona a sí mismo una La crueldad menta~ el deseo de humillar y herir los
sona responsable de esta frustración; el sadismo oral (la incomprendidos por los demás y estigmatizados vida emocional vicaria que alivia un poco su senti- sentimientos de los demás, es probablemente más amPlio
frustración de la succión-impulso destructivo); el sadis- injustamente. Debido a su predominancia en el miento de aridez. Cuando desprecia a los otros, siente que el sadismo jisico. Esu tiPo de ataque de sadismo es
rrw anal (frustración del placer anal-abrumadar, fuer- ámbito británico, algunas ideas de Henderson un triunfalisrrw que ensombrece su propia desesperan- más seguro para el sádico; después de todo, no se ejerce
te, golpear); el sadisrrw fálico (frustración del placer captaron la atención de otros estudiosos y susci- za. Esta ansia de triunfo a través de la venganza es una fuerza jisica, «sólo. se utilizan palabras. Por otro
genital-clavar objetos) (Págs. 227 Y 228). taron un debate interesante. Entre los diferentes quizá la fuerza más motivadora que posee. lado, el dolor psíquico puede ser tan intenso o más que
aspectos que se trataron estaba la inclusión del Finalmente, aunque no menos importanU, el inter- eljisico.
Otro de los discípulos de Freud fue Otto tipo pasivo-inadecuado, considerado por la cambio sádico con los otros le proporciona un senti- Yo propongo que la esencia del sadismo, común a
Fenichel (1945), que en las siguientes líneas mayoría de sus colegas psiquiatras como una enti- miento de fuerza y orgullo que refuerza su sentimiento todas sus manifestaciones, es la pasión por el control
comenta el lugar que ocupa el sadismo en el dad que se denominaría mejor neuróti¿a; aún inconscienU de omniPoUncia (Págs. 197-207). absoluto y sin restricciones sobre otras vidas.
desarrollo del carácter:
más controvertida fue su proposición de un «psi- Someter a alguien al dolor o la humillación sin que sea
cópata creativo», una persona brillante y agresi- capaz de defenderse es una manifestación de control
El sadisrrw surge inicialmenu de la avidez instinti- vamente activa, aunque errática y emocional- o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS absoluto, pero no la única. .. El sadismo es casi siempre
va con la que se persigue la incorporación de los impul- mente lábil, ejemplificada por individuos como malevolenu. Se busca el control comPleto sobre otro ser
sos pregenitales, que representan una forma de conse- Lawrence de Arabia. En cualquier caso, la con- Inspirado en el psicoanálisis, pero más cerca- humano (Págs. 28~28~.
guir los objetivos instintivos. Otra fuente del sadismo es troversia se agudizó no en base a fenómenos empí- no a las ideas de Horney, Erich Fromm (1973)
el objetivo instintivamente negativo de liberarse de los ricos o lógicas teóricas, sino como consecuencia propuso su propia visión del papel del sadismo Aunque se adhería a los fundamentos del
estímulos dolorosos. Tanto la avidez como el odio se desde la perspectiva individual y cultural. Fromm pensamiento psicoanalista y tenía en.cuenta tam-
de la confusión terminológica y de algunos aspec-
condensan cuando la destrucción o el daño de un obje- tos concernientes al alcance del síndrome. puso un énfasis especial en el papel de la influen- bién los conceptos de Fromm sobre el sadismo y
to se convierU en un objetivo instintivo en sí mismo, Aunque los colegas psicoanalistas más ortodo- cia histórica y social sobre el desarrollo y la mani- el masoquismo, Shapiro (1981) constituye una
cuya consecución produce un tiPo de placer eTÓgeno. xos de Horney consideraron sus contribuciones festación del sadismo. Como indica: excepción al pensar que el principal elemento
Todos los impulsos pregenitales, en su afán de incor- desviadas de los fundamentos esenciales, las dis- del sadismo es el intenso deseo de degradar:
poración, parecen poseer cierto componente destructivo. tinciones que realizó estaban muy arraigadas en ~
a; Los grupos sociales tienden a reforzar todos estos ele-
Factores constitucionales desconocidos y, por encima de la teoría analítica. Centrándose en la práctica clí- "
e mentos caracuristicos que corresponden a (crueldades Los objetivos del sadismo son no sólo causar sufri-
~
esto, experiencias y frustraciones incrementan este ele- nica convencional en vez de en los tribunales de ..
"
sádicas), mientras que los elementos opuestos no se miento a la víctima, sino en especial humillarla o
mento destructivo. Además del sadismo oral y anal, menores y las cárceles, Horney estaba convencida e potencian en absoluto (Pág. 333). degradarla para hacer que se sienta indefensa o débil,
'O
'ü
otras zonas erógenas pueden servir como fuentes del de que las «tendencias sádicas» se hallaban pre- para «ponerla en su lugar. o «demostrarle quién es el
.~
sadisrrw. Suele ser la represión específica de esU compo- sentes en todas las etapas de la vida. Para descri. 9~ Fromm reconoce las condiciones específicas jefe.. En el supuesto más suave el sádico desea que su
..
nente sádico de la sexualidad infantil la que más tarde bir este patrón de personalidad, Horney escribió e en las que se manifiestan estos comportamientos víctima se sienta ridícula y pequeña; en el más extremo
.¡¡;
producirá conflictos y neurosis (Pág. 73). (1945): Ii; sádicos cuando afirma lo siguiente: desea abusar de ella de forma que su dignidad y su
'Q.
O voluntad queden destruidas. Esu tiPo de actos son obje-
Antes de volver a los trabajos de los psicoana- La creencia de que las tendencias sádicas son la ~ No existe una relación simple entre el ambienu y el tivos agresivos de un tiPo especial.
listas durante la cuarta y la quinta décadas de este expresión de un impulso sexual no tiene fundamento. ~ carácter. Esto se debe a que el carácUr del individuo está Esta perspectiva sirve para muchos aspectos del
siglo, resumiremos brevemente las ideas de algu- Es cierto que pueden expresarse en el comportamiento ~ determinado por factores individuales corrw las disposi. sadisrrw: por ejemplo, el hecho importanU de que la per-
nos autores anteriores a la Segunda Guerra sexual... no son una excepción de la norma general de ~ ciones constitucionales, la idiosincrasia de la vida sona sádica elige regularmenU a sus víctimas entre sus
Mundial. G. E. Partridge (1927, 1928, 1930), un que todas nuestras actitudes se manifiestan en la esfera ~ familiar, los sucesos excepcionales en la vida de la per- subordinados, las personas que comparativamente son
clínico americano de este período, estudió siste- sexual (Pág. 199). ~ sana... factores ambientales... también... tradiciones menos poderosas y a las que pueden controlar... Hay
500 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsfquicos Capítulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 501

aspectos del sadismo, de la crueldad, que me parea que ideas sobre psicopatía, no sólo ha explorado los Las personas que de flYrma consistente mantienen una nósticos del trastorno es la extroversión, más en concre-
no pueden explicarse de un modo plausible PM el grado anales del crimen en su relación con la persona- actitud punitiva hacia los demás, o una actitud de dis- to la afirmación (dominancia y control) (Pág. 54).
de interés en controlar a otra persona. Una satisfacción lidad, sino también las biografias de los indivi- ciPlina o culpabilización, entrarían en esta categoría
agresiva -la satisfacción PM el sufrimiento del otro, duos más violentos. Al revisar su estudio de estos diagnóstica. La dureza suele ser un atributo que se Los teóricos de orientación biológica han for-
quizás incluso el odio- constituye una parte esencial e individuos, Stone escribe: admiray sepotenciapara una adaptaciónsocialposi- mulado concepciones basadas en sus observacio-
innegable del sadismo (Pág. 103). tiva (Pág. 341). nes del comportamiento agresivo, que tienen
Los especialistas fMenses mencionan algunos atri- Pensemos, PM ejemplo, en el padre que nunca per- implicaciones claras para el tipo de personalidad
Avery (1977), dando un giro a las ideas de sus butos que aparean con una frecuencia poco usual en dona, la esposa de mal carácter, la madre moralizadMa sádico. Así, Siever y Davis (1991) escriben:
predecesores, utilizó la pareja sádico-masoquista las personas que cometen asesinatos. La rebeldía y la que provoca constantemente sentimientos de culpa, el
de un modo diferente, aunque aún estaba ancla- agresividad son habituales, así como el aislamiento marido de lengua afilada, elfuncionario malencarado, La impulsividad/agresión puede flYrmularse como
do en la metapsicología analítica. Para este autor, social, la falsedad y la creencia de que poseen ciertos el compañero malvado, la persona que impone una dis- un umbral bajo para las respuestas activas a estímulos
tales relaciones seguían unas reglas muy estrictas. derechos. Los asesinos suelen poseer cantidades extraM- ciplina férrea. Incluimos a todos los individuos que internos o externos, es decir, desinhibición motMa que se
Existe un intercambio mutuo de golpes, la pro- dinarias de odio e impulsividad. Estos atributos, en están dentro de la ley, que suelen ser rectos consigv mis- manifiesta como una tendencia hacia estrategias com-
vocación del castigo y la introducción de la culpa especial cuando están potenciados PM el alcohol, pr<r mos y que mantienen una actitud despreciativa y puni- plYrtamentales agresivas y orientadas a la acción. Los
aprovechando el punto débil bien conocido de la duan una ira intensa, que se materializa en explosilr tiva hacia losdemás(Pág.342). . individuos impulsivos/agresivos tienen dificultades
otra persona. Buscando la lógica que mantiene nes episódicas de compMtamiento violento dirigido para anticipar los efectos de su compMtamiento, para
unida a esta pareja, Avery escribió: hacia los demás (Pág. 454). Posteriormente se propusieron algunas aprender de las consecuencias indeseables de sus com-
variantes de la escuela interpersonal, cada una de pMtamientos previos y para inhibir o retrasar la acción
La tesis que se plantea ahMa es que la disolución es Al describir las muchas formas en que se las cuales proporciona un marco formal para de una flYrma apropiada. Tienden a externalizar la
inminente y es lógico que la persona más débil y neasi- expresa la .insensibilidad., Stone (1993) destaca explicar los patrones sádicos del funcionamiento fuente de sus dificultades, son proclives a la expresión
tada sufra la maYM pérdida. numerosos tipos de carácter que son especial- de la personalidad (Benjamin, 1974, 1993a; exasiva de agresión y frustración, y es poco probable
Al igual que en el póker, desafiar al otro tiene su ~ mente susceptibles a la intervención terapéutica. Kiesler, 1982; Wiggins, 1982). También debemos que experimenten culPa o ansiedad (Pág. 1650).
cio. La sumisión a la amenaza significa que uno acepta Respecto a las personas altamente destructivas, destacar los modelos del aprendizaje social for-
la posición subMdinado y más dolorosa. Sin embargo, el indica: mulados por Bandura (1977), en los que se otor- En una línea parecida, Cloninger (1987a) se
dolor naa dentro de los límites de la relación. Existe la ga una importancia capital al comportamiento refiere a la personalidad explosiva, cuyas caracte-
posibilidad de ganar, es decir, de convertirse en la perslr Los jefes despóticos cuya rudeza y falta de sensibili- imitativo, y que evitan el constructo de una per- rísticas son similares a las de ciertos subtipos sádi-
na dominante si no se confirma la amenaza. Sin embar- dad haan que los lugares en los que se trabaja se con- sonalidad sádica. Según Bandura (1979): cos. La describe del siguiente modo:
gv, si la amenaza de una decisión se materializase, se viertan en salas de IIYrtura son de todos conocidos...
habría corrido el último riesgv: la separación (Pág. 102). Algunas personas con un temperamento explosivo y En un extremo encontramos a personas que han La personalidad explosiva se define en términos de
violento, pero que no han cometido delitas maYMes, lla- adoptado maneras de compMtarse y códigos que haan las características de elevada búsqueda de novedades,
Kernberg (1988a), en su habitual forma per- man nuestra atención (o la de las autoridades) debido de la agresividad una fuente de orgullo personal. Estos alta evitación del daño y baja dependencia de la recom-
ceptiva e integradora, describe lo que él denomi- a sus celos patológicos y a los malos tratos jisicos que individuos suelen imPlicarse en actividades agresivas pensa que se asocian a rasgos de segundo Mden como la
na el .Trastorno sadomasoquista de la personali- injlingen a su esposa... que potencian los sentimientos de valor a partir de las alienación, el opMtunismo y la hipertimia. Se corres-
dad.. Esta constelación de psicopatología se con- Los líderes narcisistas que ejeran algún poder cons- conquistas fisicas... A falta de autocondena PM los ponde con la descripción de la CJE de los individuos
templa como una variante de una categoría más tituyen un grupo verdaderamente intratable. .. compMtamientos dañinos, suelen abstenerse de los actos que se caracterizan PM sus dificultades para inhibir sus
amplia de la patología masoquista. Como es típi- Los psicópatas mentirosos que engvñan y traicionan de crueldad debido básicamente al temor a las represa- explosiones de ira. Estos individuos son emocionalmen-
co de quienes siguen la orientación analítica, el aprovechándose de su encanto y sus habilidades para lias. En los sistemas idiosincrásicos de las culturas te lábiles y suelen experimentar sentimientos de hostili-
sadismo y el masoquismo son las dos caras de la explotar a los demás también son muy dificiles de tratar. . . agresivas donde el prestigio está ligado estrechamente a dad hacia los demás (Pág. 584).
misma moneda. Sin embargo, Kernberg recono- Su maldad se define PM la presencia de malevolen- la habilidad para la lucha, sus miembros se enorgulle-
'ce que existen subtipos en el amplio espectro de cia, el deseo activo de hacer daño a los demás... dese- cen de sus compMtamientos agresivos (Pág. 5). En una formulación biosocial anterior, MiIlon
las patologías del carácter; el trastorno sadoma- ando posiblemente la muerte psicológica de la víctima (1969) propuso la siguiente caracterización
soquista es uno de éstos. Kernberg (1988a) ve (Págs. 451 Y 452). g Los métodos de análisis estadístico han demos- como un segmento de la personalidad antisocial.
este subtipo del siguiente modo: ~ trado su utilidad para identificar los rasgos laten- En sus primeraspropuestas,el tipo sádico/agre-
Si nos remontamos a unas décadas atrás, ~ tes que se manifiestan en diversas formas de pato- sivo se consideraba una varian te del constructo
Los pacientes a los que me refiero alternan los com- encontramos los trabajos de Leary (1957). Este ~ logía. A pesar de la decisión del Grupo de trabajo más amplio de la .personalidad antisocial», una
PMtamientos de autodesprecio y autohumillación con autor presenta un modelo sistemático de estilos .~ del DSM-IV de eliminar la personalidad sádica del formulación que precedió a la separación del
ataques sádicos a los mismos objetas que sienten que de personalidad que se basa en el trabajo teórico j manual, diferentes teóricos que se basan en el tipo sádico del DSM-III-R y que posteriormente
necesitan y con los que están profundamente imPlica- de Sullivan y Horney. Como principal exponente ¡¡¡ análisis factorial han intentado darle allrastorno
se eliminó del DSM-IV.Especificando la defini-
dos. .. NlYrmalmente, estos pacientes se experimentan a de la escuela de pensamiento interpersonal, la .~ alguna medida de credibilidad científica. Entre ción de este trastorno en forma de cuatro crite-
sí mismos como las víctimas de la agresión de los otros, concepción de sadismo de este autor incluye no .[ estos autores podemos citar a Costa y Widiger rios, MiIlon describió en 1969 las características
quejándose amargamente de los malos tratos que reciben. sólo los evidentes actos de agresión verbal y vio- ~ (1993),que en sus diferentesestudioshan llega- más apropiadas para la actual concepción del
y justificando sus propias agresiones hacia las personas lencia fisica, sino también los comportamientos ~
oí
do a la siguiente descripción del individuo sádico: sádico, diferenciado del antisocial. A continua-
de las que dependen (Pág. 1009). que inspiran temor a los demás. Así, según Leary: ción se explica esta formulación:
~ Los criterios propuestos en el DSM... son variantes
Otro analista contemporáneo es Michael ...la gran mayoría de los carácteres sádicos punitivos ~ extremasdeantagonismo.La única dimensiónde la Podemos afirmar que las siguientes características
Stone (1993), quien, para examinar sus propias están dentro de los límites de lo socialmente aceptable. ~ personalidad que está relacionada con loscriteriosdiag- son típicas de la personalidad agresiva (sádica): afecti-
 502 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos Capítulo 13 Trastomos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 503

vidad hostil (irritabilidad y facilidad para las respues- decisión de borrar el trastorno sádico/agresivo
tas coléricas), pruyección cognitiva (tienden a atribuir a fue un error. Creemos, debido a nuestras obser-
los demás los propios motivos maliciosos), autoimagen vaciones, que la violencia y el abuso persistente
afirmativa (se enorgullecen de su energía, su «realis- caracterizan a un segmento importante del
mo. y su rigidez) y búsqueda de venganza interpersonal espectro de los trastornos de la personalidad y
(son socialmente agresivos, intimidatorios y punitivos) por esta razón incluimos este trastorno en el pre-
(Pág.270). sente capítulo.
Como final de este apartado sobre propuestas
En su libro de 1981 Millon formuló este contemporáneas, volveremos a centrarnos en el
patrón de personalidad del siguiente modo: modelo evoluúvo, en especial en el esquema de
polaridad que se presenta en la figura 13-1. Como
Las acciones de estas personalidades parecen proce- puede verse, el individuo sádico/agresivo se cen-
1970

der de su anticipación de que los demás serán hostiles.
Su ira y sus comportamientos vengativos son como un
contraataque previo, una defensa contra la maldad y la
humillación que han aprendido a esperar; en efecto,
quieren «golpear al otro '. Con esto, buscan conseguir
todo el poder que puedan para evitar que los demás, si
lo poseen, lo utilicen para explotarles y herirles.
embargo, una vez en posesión de este poder; se vuelven
más rudos y vengativos. Utilizan su fuerza como medio
para ajustar las cuentas a quienes consideran que les
maltrataron y traicionaron en el pasado (Pág. 200).
El DSM-III-Rañadió dos trastornos de la per-
sonalidad a la lista original presentada en el
DSM-III, los trastornos sádico y autodestructivo.
Ambos se encuentran en el apéndice como
«Categorías diagnósúcas propuestas que requie-
ren estudios ulteriores.. En la lista de los criterios
diagnósúcos propuestos para el estudio de la per-
sonalidad sádica, los atributos especificados eran
en primer lugar los del ámbito interpersonal,
aunque también se citan algunos indicadores
cognitivos y del estado de ánimo. De los ocho cri-
terios, cinco eran de carácter claramente inter-
personal: la uúlización de la crueldad fisica o la
violencia con el fin de dominar, la humillación
pública de los demás, casúgar con excesiva dure-
za a algún subordinado, amenazar o intimidar a
los demás para que éstos hagan la propia volun-
tad y restringir la autonomía de la gente con la
que se Úene una relación más estrecha. En el
ámbito cognitivo: estos individuos manifiestan
una fascinación por la violencia, las armas, la tor-
tura, etc.; mienten con el fin de causar daño o
herir a otros. Yen el ámbito del estado de ánimo:
se divierten o disfrutan con el sufrimiento fisico
o psicológico de otros.
Como es bien sabido, el Trastorno sádico de la
personalidad nunca se introdujo ni en la CIE-9 ni
tra principalmente en las polaridades dolor (pre-
servación) yacúvidad (modificación). A primera
vista, se puede pensar que la polaridad en la que
se centran es básicamente la misma que se obser-
va en la personalidad evitadora. Sin embargo, el
evitador anúcipa aCúvamente y escapa del abuso,
Sin mientras que el sádico ataca acúvamente y degra-
da a los demás. Ambos son acúvos, pero uno infli-
ge dolor, mientras que el otro lo evita. El signo de
inversión que aparece en la figura significa que los
sádicos se implican intrinsecamente en comporta-
mientos discordantes con los objeúvos de la pola-
ridad placer, esto es, la búsqueda de graúficación,
optimismo y placer en relación con su propio
entorno. En su lugar, el sádico actúa de una forma
hosúl y malevolente, trabajando acúvamente para
conseguir sus fines. Más que preservar la vida, es
activamente malévolo y violento, y ataca y despre-
cia a los demás en vez de potenciarles.
La figura 13-2 presenta una visión cronológica
de los principales autores que han contribuido al
estudio de este trastorno en el transcurso de la
historia.
PROTOTIPO SÁDICO
Potenciación Preservación
(placer) I Q (dolor)
Acomodación Modificación
(pasiva) (activa)
Individuación Educación
(Sí mismo) (otros)
Q Inversión entre las polaridades
c:::J Débil en la dimensión de la polaridad
Fig. 13-2. Revisión histórica de los autores que máscontribuyeron al trastorno sádico de la personalidad.
o CARACTERíSTICAS CLíNICAS
Como en anteriores capítulos, proporcionare-
mos al lector información relaúva a diferentes
aspectos con el fin de ayudar a la comprensión de
la personalidad sádica y nos centraremos básica-
mente en ocho ámbitos clínicos (tabla 13-1),
para describir posteriormente los diferentes sub-
úpos en los que se expresan.
Ámbitos de diagnóstico prototípicos
Las principales características de este patrón
de personalidad se describen siguiendo el para-
digma utilizado en capítulos previos. Identifica-
remos características que suelen ser similares a
las de la de la personalidad antisocial, ya que con
frecuencia covarían como mezclas de personali-
dad (v. fig. 13-3).
Comportamiento observable: precipitado
g Muchas personas se distancian de estas perso-
~ nalidades, ya que se sienten intimidadas por sus
~ formas bruscas y beligerantes. Las perciben
~ como personas frías e insensibles a los sentimien-
.~ tos de los demás, que obtienen un gran placer
~ compitiendo y humillando a los otros. Estas per-
~ sonalidades de orientación agresiva tienden a ser
.~ muy discutidoras. Con frecuencia son también
.~ ásperas, crueles y maliciosas. Suelen verse a sí
~ mismas como personas sin defectos, son dogmá-
I
2000
Leary
(1957)
son suspicaces ante la amabilidad, la compasión y
la bondad de los otros, dudando siempre de la
autenticidad de estos sentimientos.
Poseen una baja tolerancia a la frustración y
son especialmente sensibles a los comentarios de
desprecio o en tono de reproche. Cuando tienen
algún problema con alguien o se sienten menos-
preciados, es muy probable que respondan rápi-
damente y de una forma furiosa y vengativa; se
les provoca con facilidad, y su primera inclina-
ción es a despreciar y dominar. En resumen, los
sádicos reaccionan súbita y bruscamente, mos-
trando explosiones emocionales de una naturale-
za inesperada e injustificada. Aunque no en
todos los sádicos, hay una tendencia a reaccionar
de manera imprudente y temeraria, como si fue-
sen insensibles al dolor y no les afectase el peligro
o el castigo.
Comportamiento interpersonal: áspero
Por definición, las personalidades sádicas
obtienen saúsfacción de la intimidación, coac-
ción y humillación de los otros. Algunos de estos
individuos son verdaderos expertos en hacer
comentarios abusivos y denigrantes. Otros mani-
fiestan comportamientos fisicamente brutales y
viciosos. Otros, en fin, son abusivos en su com-
portamiento sexual y se complacen denigrando a
los miembros de su propio sexo o del contrario.
Sus estrategias de dominación les libera de las
injusticias pasadas y, al igual que la mayoría de las

en la CIE-IO.Además, fue eliminado del DSM-IV
debido básicamente a la baja prevalencia de este
trastorno en los contextos en los que eran de
esperar estos comportamientos. En cualquier
caso, a juicio de los autores del presente libro, la
_ ~
ticas en sus opiniones y rara vez hacen concesio-
c:::J Medio en la dimensión de la polaridad
oj. nes aunque las evidenciasnieguen la validezde
Fuerteen la dimensiónde la polaridad
g sus argumentos. La mayoría se comportan como
Fig. 13-1. Status del prototipo de la personalidad sádi- ~ si las emociones más dulces fuesen veneno.
ca (agresiva) según el modelo de la polaridad de Millon. ~ Evitan las expresiones de intimidad y calidez, y
maniobras de afrontamiento, suelen ser eficaces
para conseguir recompensas psicológicas. Como
en general las personas se sienten inúmidadas
por la hostilidad, el sarcasmo, la críúca y las ame-
nazas de violencia fisica, la acútud agresiva de
 504 Parle IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos
Tabla 13-1. Ámbitos clínicos del prototipo
sádico/agresivo
Nivel comportamental
(F)Expresivamenteprecipitada.Presentauna disposición a
reaccionar con explosiones emocionales súbitas y
bruscas de una naturaleza inesperada e injustificada;
reacciona de un modo imprudente, le atraen los
desafios, el riesgo y el peligro, y parece insensible al
dolor y al castigo
(F) /nterpersonalmente áspero. Manifiesta satisfacción al
indmidar. coaccionar y humillar a los demás; suele
expresarse verbalmente de forma abusiva, le gusta
hacer comentarios socialmente humillantes y muestra
un comportamiento fisico rudo, cuando no brutal
Nivel fenomenológico
(F) Cognitivamente dogmático. Es rígido y cerrado. y se
obstina en sostener sus prejuicios; es autoritario,
socialmente intolerante y lleno de prejuicios
(E) Autoimagen combotiva. Se enorgullece de verse a si
mismo como una persona competitiva, enérgica y
obstinada; valora aspectos de si mismo que le pro-
porcionan una imagen belicosa, dominante y orienta-
da al poder
(E) Representaciones objetales perniciosas. Las representa-
ciones internalizadas del pasado se distinguen por
relaciones tempranas que generaron fuertes energias
agresivas y actitudes malvadas, así como la falta de
recuerdos sentimentales, afectos dernos, conflictos
internos y sendmientos de culpa o vergüenza
Nivel intrapsíquico
(F) Mecanismode aislamiento.Puede tener gran sangre
fria y no parece tener conciencia del impacto de sus
actos destructivos; ve los objetos de los que abusa
como algo impersonal. simbolos de grupos de perso-
nas sin ningún valor desprovistas de sensibilidad
humana
(E) Organización eruptiva. Su estructura morfológica
suele ser coherente y está compuesta por controles,
defensas y canales de expresión adecuados; sin
embargo, la emergencia de poderosas energias de
naturaleza agresiva y sexual amenazan con producir
explosiones bruscas que periódicamente sobrepasan
los controles que en otras situaciones son perfecta-
mente competentes
Nivel biofisico
(E) Estadode ánimohostil.Tiene un temperamento exci-
table e irritable que aflora rápidamente y se transfor-
ma en discusiones y beligerancia física; es cruel y mal-
vado; desea hacer daño y perseguir a los demás
F. ámbito funcional; E, ámbito estructural.
Autoimagen:
estas personalidades es un instrumento muy
poderoso para coaccionar y aterrorizar a los
otros, consiguiendo respeto y sumisión. Además,
algunas personalidades sádico/agresivas encuen-
tran un buen lugar en posiciones sociales en las
que sus comportamientos hostiles y beligerantes
no sólo no se sancionan, sino que se admiran. El
hombre de negocios sin escrúpulos, el sargento
brutal e intimidatorio, la directora de escuela
rígida y punitiva, el cirujano exigente y domi-
nante, ete., ilustran algunas de estas posiciones
sociales que proporcionan el marco necesario
para la expresión de la hostilidad, siempre dis-
frazada de función socialmente responsable y
admirable.
Estilocognitivo:
dogmático
A pesar de sus acciones rudas e insensibles,
muchos sádicos son muy sintónicos con los ele-
mentos sutiles de la comunicación humana. Un
grupo reducido de estas personas es constitucio-
nalmente ruda e insensible, pero la gran mayo-
ría, aunque parecen carecer de percepción hacia
los demás, en realidad se percatan rápidamente
de los sentimientos y estados de ánimo de los
otros. Su ostensible insensibilidad deriva de su
tendencia a utilizar toda la debilidad que perci-
ben en los otros para sus propios fines. A corto
plazo se benefician de su percepción de la vulne-
rabilidad de los otros, ya que a través de ella les
manipulan.
La mayoría de las personalidades sádico/agre-
sivas, como es de suponer, son muy rígidas y obs-
tinadas en relación con sus creencias y valores.
Una vez han adoptado un determinado punto de
vista, no lo cambiarán. Así pues, tienden a soste-
ner de forma empecinada sus prejuicios.
También es interesante destacar su predisposi-
ción a la intolerancia y a los prejuicios sociales,
en especial hacia determinados grupos sociales,
étnicos o raciales.
Debe subrayarse también la inusual sensibili-
dad del sádico hacia los signos de desprecio y
rechazo de los demás. Debido a sus expectativas,
es probable que capte estas hipotéticas actitudes
de los demás en las situaciones más accidentales
y neutras. Si son incapaces de expresar la ira que
ha provocado en ellos esta denigración, proba-
blemente descargarán su furia sobre la primera
persona que sea vulnerable al ataque (normal-
mente, y UdSuna ingesta excesiva de alcohol, los
miembros de su propia familia).
combativa
La mayoría de las personalidades sádicas se ven
a sí mismas como personas asertivas, enérgicas,
autoconfiadas y quizás obstinadas, pero sinceras,
fuertes y realistas. Si aceptamos su premisa de que
el nuestro es un mundo de fieras, podemos enten-
Capítulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 505
PROTOTIPO AGRESIVO
1
I
Fig. 13-3. Configuración de los ámbitos personológicos más relevantes del prototipo sádico (agresivo).
del' por qué prefieren una imagen de dureza y falta Mecanismos de defensa: aislamiento/proyección/
de sentimientos. Estas personalidades parecen sublimación
enorgullecerse de ser competitivas y empecinadas.
Algunos individuos valoran aspectos de sí mismos Desde el punto de vista de la dinámica intrap-
que les proporcionan una imagen belicosa, domi- síquica, las transformaciones más características
nante y poderosa, que potencian su sentido del Sí del mundo interno de estas personas son las pro-
mismo y les proporcionan una interpretación favo- cesadas mediante el mecanismo de separación.
rable de sus comportamientos malévolos. Muchos de estos sujetos se distancian con una
enorme sangre fría de la conciencia del impacto
que comportan sus actos destructivos. Por ejem-
Representaciones objeta/es:perniciosas
plo, sus cónyuges e hijos son percibidos como
El patrón interno que guía las percepciones y objetos carentes de sentimientos y sensibilidad.
comportamientos de la personalidad sádica está Las consecuencias dolorosas de sus comporta-
compuesto por sentimientos y recuerdos agresi- mientos crueles se expulsan de ]a mente. De ]a
vos, imágenes de relaciones interpersonales dolo- misma forma, algunos sádicos consideran los
rosas y actitudes maliciosas. De esta forma, todo objetos de sus violaciones como algo impersonal,
lo que experimentan en la vida se reformula simplemente símbolos de personas sin valor ni
inmediatamente para reflejar la expectativa de dignidad algunos, que merecen la degradación
hostilidad ajena y la necesidad de adelantarse a que reciben.
ella. Tampoco debe pasarse por alto que hay una Pese a la relativa franqueza con que los agresi-
escasez de objetos tiernos y sentimentales, y un vos exponen sus pensamientos y sentimientos,
subdesarrollo de imágenes que activen senti- han aprendido que en los tiempos que corren es
mientos de vergüenza o culpa. En su filosofia de mejor contenerlos y transformarlos. Uuo no
g que la vida es una jungla en la que «querer es puede funcionar en la sociedad de un modo efi-
:¡j poder», la única forma en la que ellos están dis- caz si manifiesta constantemente explosiones
~ puestos a actuar es la ruda, agresiva y crítica. emocionales (p. ej., de hostilidad). Para suavizar
~ Las disposiciones antihumanas y duras de la y redirigir estas necesidades, estas personas
g personalidad sádica se manifiestan de diferentes dependen. básicamente de tres mecanismos: la
~ formas. Algunos sujetos son proclives a señalar la racionalización, la sublimación y la proyección.
~ hipocresía y la ineptitud de las personas que se La manera más simple de justificar la agresividad
.~ consideran importantes. Se rebelan contra las es encontrar una excusa plausible y socialmente
.~ consecuencias devastadoras del entendimiento
aceptable para ella. Así pues, las formas indirec-
~ entre naciones. Justifican su dureza señalando el tas que caracterizan el comportamiento social
~ comportamiento hostil y explotador de los otros. agresivo se racionalizan como franqueza y since-
en. Beligerantescon los débiles y poco favorecidos, ridad, falta de hipocresía y voluntad de afrontar
g~ no colaboran ni un ápice con estas personas. problemas: de ser realista y no utópico. En las
Para ellos, la única manera de sobrevivir en este ocupaciones que desempeñan estos individuos es
~ mundo es dominándolo y controlándolo. donde se observa mejor la manifestación social-
506 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos
mente aceptada de estos comportamientos.
Muchos subliman sus impulsos en empresas muy
competitivas, en carreras militares, en profesio-
nes dentro del mundo de las leyes y así sucesiva-
mente. Dispuestos a defenderse de las amenazas
con el contrataque, este tipo de personas acentúa
la desaprobación que anticipan en los otros pro-
yectando su propia hostilidad en ellos. Este acto
les permite justificar sus acciones agresivas por-
que se perciben a sí mismos como si fuesen obje-
tos de una persecución injusta.
Organización morfo/ógica: eruptivo
En principio, la estructura morfológica del
mundo interno del sádico se compone de con-
troles adecuados para la modulación, operacio-
nes defensivas razonables y numerosos canales de
expresión. Sin embargo, las poderosas energías
de naturaleza agresiva o sexual son tan fuertes,
que periódicamente desbordan estas eficaces
barreras. Como consecuencia, aparecen erupcio-
nes periódicas de estas energías que derivan en
los comportamientos crueles y duros que obser-
vamos.
De modo similar, la organización psíquica del
sádico posee emociones intensas y explosivas que
surgen de la naturaleza de sus experiencias tem-
pranas. En vez de amortiguar y contener estas
experiencias y estos objetos internalizados, la ten-
dencia es a manifestarlos rápida o persistente-
mente en acciones directas. Además, estas perso-
nalidades temen pensar que son vulnerables o
que pueden ser humilladas y despreciadas. Creen
que no recibirán de los demás mejor trato del
que recibieron en el pasado. Los otros pueden ser
percibidos de un modo amenazador y los indivi-
duos sádicos están convencidos de que deben ser
agresivos para defenderse de ellos. Su actividad
principal consiste en obtener poder sobre los
otros antes de que éstos les posean y dominen.
Las personas les parecen implacables. «Esto.. es
lo que les hace actuar como lo hacen. Deben con-
seguir que los otros jueguen en su terreno. Los
sentimientos personales son un signo de debili-
dad y de sentimentalismo blandengue. En este
mundo uno no puede expresar sus sentimientos.
Estado de ánimo/temperamento: hostil
Muchos sádicos tienen un temperamento
excitable e irritable que rápidamente les implica
en discusiones y peleas fisicas.Los demás tienen
malas intenciones, desean herirles. Al margen de
su insensible desdén por los derechos de los
demás, estas personalidades pueden tener una
deficiencia de la capacidad para compartir senti-
mientos de ternura, experimentar un afecto y un
amor auténticos por otra persona o empatizar
con sus necesidades. Entre los tipos más extre-
mos, el placer se obtiene con el pensamiento y la
acción de dañar a los demás y verles indefensos
sufriendo dolor. Por tanto, muchas personalida-
des sádicas no sólo carecen de culpa o remordi-
miento por sus acciones, sino que obtienen de
ellas una satisfacción cruel y perversa. Para con-
seguir estos fines, los sádicos pueden intimidar y
dañar a los demás, regocijándose no sólo de los
frutos tangibles de su abuso, sino del malestar y
la miseria que dejan a su paso.
Variantes del prototipo
No existe una única personalidad sádica, sino
diferentes subtipos, como el explosivo, el calcula-
dor, el tiránico, etc. Intentaremos diferenciar
estas variantes.
Estilos normales
En algunos aspectos, la personalidad sádica es
similar a las personalidades paranoide, esquizotí-
pica y límite en el sentido de que existen pocas
formas de expresión que se .consideren poten-
cialmente normales y socialmente adaptables. El
margen de normalidad para estos individuos es
limitado y ésta sólo puede existir cuando los indi-
viduos sádicos son controlados de una forma
apropiada, sublimando y dirigiendo sus energías
de una forma que se muestre eficaz desde el
punto de vista social y profesional. Los dos textos
siguientes intentan caracterizar los elementos del
patrón sádico/agresivo cuando se manifiestan
dentro de los límites de la normalidad.
Citaremos en primer lugar el retrato de este tipo
de personalidad realizado por Oldham y Morris
(1990):
Mientras que otros pueden aspirar
liderazgo; los homÚTes y mujeres agresivos
instintivamente hacia las posiciones
nacido para dirigir a los demás. Su estilo de personali-
dad es más fuerte. Pueden asumir responsabilidades
temor al fracaso. Consiguen poder
Nunca retroceden en una lucha.
suprema confianza de los campeones...
personalidades se ponen al servicio de actividades
tivas, pueden convertirse en líderes eficaces, en especial
en tiempos de crisis (Pág. 336).
Millon y cols. (1994) describen
duos como una prueba de estilo controlador:
Capítulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 507
Estas personas disfrutan del poder de dirigir e inti- ta, aunque la agresividad adquiere diversas for-
midar a los demás, y de suscitar obediencia y respeto. mas a lo largo del tiempo.
Tienden a ser duros y poco sentimentales, y suelen obte- En el DSM-III, las principales características
ner satisfacción en las acciones que dictan y manipulan de los que son llamados tipos agresivos o poco
las vidas de otros. Aunque pueden sublimar sus tenden- socializados hacen referencia a sus síntomas clí-
cias orientadas al poder en actividades laborales social- nicos con términos como violación de los dere-
mente aceptadas, estas inclinaciones se hacen muy evi- chos básicos de los otros y violencia fisica contra
dentes en su ocasional intransigencia, su obstinación y personas o propiedades (p. ej., vandalismo, viola-
sus comportamientos coercitivos. Pese a estas expresiones ción, asaltos). Quay (1986) señala como sus prin-
negativas que se producen periódicamente, los tiPos con- cipales características la agresión verbal y fisica, la
troladores suelen ser líderes eficaces, con gran talento falta de autocontrol y un patrón general de com-
para supervisar y persuadir a los demás en el trabajo portamiento agresivo.
con el fin de conseguir un objetivo común (Pág. 34). Aunque estos niños tengan una idea clara de
por qué deberían cambiar sus comportamientos
Sindromesde la infancia de abuso, fracasan repetidamente cuando inten-
tan su modificación. Es bastante evidente que
En el capítulo 12 expusimos lo que en el DSM estos niños son incapaces de cambiar, porque
se denominaron «trastornos del comportamien- poseen necesidades muy arraigadas que son muy
to... Estas caracterizaciones subsumen una varie- resistentes al razonamiento consciente y a las
dad de comportamientos impulsivos (acting-out) consecuencias punitivas. De hecho, las medidas
de los niños (7 a 12 años) y los adolescentes (13 de castigo suelen reforzar las experiencias y acti-
a 19 años). Estos niños y muchachos problemáti- tudes que inicialmente sirvieron como modelos
cos pueden dividirse en dos tipos: el primero se para su comportamiento de abuso. Aunque pare-
caracteriza básicamente por un desdén crónico cen obtener satisfacción de la idea y el acto de
hacia las normas sociales y el segundo por un hacer daño a los demás, de verles sufrir dolor y
impulso agresivo que toma la forma de violencia miserias, en los momentos más tranquilos y de
y abuso interpersonal. Es el último grupo el que reflexión pueden manifestar cierto sentimiento
imita en muchos aspectos las características del de culpa y remordimiento por los malos actos
Trastorno sádico de la personalidad. cometidos.
Hewitt y Jenkins (1946) fueron los primeros Millon (1969) denominó «pariosis de la infan-
en separar este trastorno de otros problemas cia.. un síndrome similar al precedente. Estos
emocionales y comportamentales de los niños niños muestran una mezcla de características
que acudían a clínicas psiquiátricas, denomi- sádicas y paranoides. Los elementos paranoides
nando a estos niños con el término de «síndro- son posiblemente los de menor peso en el cua-
me agresivo no socializado... Analizando sus dro clínico general, ya que ni en los últimos años
datos mediante el empleo de técnicas de análi- de la adolescencia ni en la edad adulta habían
sis factorial, agruparon los comportamientos arraigado los fenómenos delirantes o la suspi-
problemáticos en un patrón caracterizado por cacia.
agresiones fisicas, peleas, crueldad, falta de El cuadro clínico de estos muchachos está
cumplimiento de las normas y destructividad. dominado por comportamientos impulsivos y
De acuerdo con su revisión y con el trabajo de agresivos. A los 2 a"fiosde entrar en la adolescen-
g Rutter (1970) y Stewart (1985), los chicos con cia suelen ser negativistas, beligerantes y desa-
a posiciones de ~ este trastorno constituían un tercio o más de fiantes, preocupándose muy poco por las conse-
se mueven ~ todos los ingresos en clínicas psiquiátricas de cuencias de sus actos. La mayoría de ellos pare-
de mando. Han ~ Estados Unidos, siendo la prevalencia en el sexo cen incapaces de contener su hostilidad o pospo-
.g masculinocuatro vecesmayorque en el femeni- ner la obtención de gratificaciones; rechazan los
sin ~ no. Stewart (1985) afirma que estos niños son vinculos de dependencia, parecen no tener
con facilidad. ~ ruidosos, dados a las burlas, fisicamente agresi- temor, son suspicaces y manipuladores y tienden
ComPiten con la .~ vos, dificiles de tratar, tramposos, insensibles a a racionalizar y proyectar en los otros sus motivos
Cuando estas .~ los sentimientos de los demás, con facilidad socialmente inadecuados.
posi- i para las rabietas y con tendencia a involucrarse Los principales síntomas clínicos de estos
~ en comportamientos delictivos. Muchos son niños se han identificado a menudo en la litera-
~ hiperactivos e inatentos, con los subsiguientes tura, normalmente con las etiquetas de «trastor-
5 problemas escolares.Cuanto más pronto se ini- nos del carácter.. o «del comportamiento... El
a estos indivi- ~ cia este cuadro, mayor es la probabilidad de que Comité de psiquiatría infantil del Grupo para el
~ el problema persista, a menudo en la edad adul- avance de la psiquiatría (1966) enumeró una
508 Parte IV Personalidades con conflictos intrapslquicos
serie de síndromes comparables bajo dos deno-
minaciones: el -Trastorno de descarga de la ten-
sión: personalidad impulsiva- y la -personalidad
desconfiada-; otras personas que presentaban
unas características similares recibieron el nom-
bre de tipo -sociopático-paranoide-. El DSM-II
proporcionó una nueva clasificación que se
correspondía bastante con las principales carac-
terísticas clínicas de la pariosis infantil. Bajo la
denominación de reacción agresiva no socializada de
la infancia, se describía a estos muchachos del
siguiente modo:
Este trastorno se caracteriza por una desobediencia
hostil, abierta o encubierta, imPlicación en peleas, agre-
sividad física y verbal, deseos de venganza y destructi-
vidad. Los berrinches, los robos en solitario, las menti-
ras y la hostilidad son también habituales.
Es probable que el papel de las disposiciones
constitucionales patogénicas o de las experien-
cias tempranas adversas sea más importante en
los niños parióticosque en su contrapartida adul-
ta. Como se ha subrayado en la etiología de los
patrones sádicos, a los que se parece la pariosis,
muchos de estos niños muestran temperamentos
pármicos y coléricos en las primeras etapas de la
vida, rasgos que suscitan la exasperación y la ira
de los padres. Sea cual sea su origen inicial, estos
niños están sujetos a un intenso antagonismo
paren tal durante los 2-3 primeros años de la vida.
Por varias razones que ya se han descrito, estos
niños no son hostigadores, pero se vuelven arro-
gantes y beligerantes. No sólo rechazan de forma
desafiante lo que se les impone, sino que tam-
bién se comportan mal intencionadamente para
provocar a los demás. Su' negativismo, su impulsi-
vidad y su profunda desconfianza hacia sus
padres se generaliza a todas las relaciones inter-
personales y crean un círculo vicioso de tensión
social y conflicto. Muchos de estos niños reciben
la calificación de -malos- ya en sus primeros años
de vida; este estereotipo intensifica su resenti-
miento y su ira, y suele ser el elemento favorece-
dor de la arrogancia y la rebeldía.
Subtipos adultos
Puede parecer extraño exponer en este texto
sub tipos de la personalidad sádica cuando la
categoría se ha eliminado de la clasificación ofi-
cial del DSM-IV. Uno puede preguntarse -¿Para
qué describir las múltiples variantes de un tras-
torno de la personalidad que no forma parte del
DSM?-. Como ya hemos dicho, creemos que el
prototipo de la personalidad sádica debe mante-
nerse en la clasificación oficial. Así pues, el reco-
nocimiento explícito de algunas variedades del
trastorno nos parece una posición razonable. En
los siguientes apartados describiremos algunas
de las características relevantes que diferencian
los principales sub tipos de este trastorno.
El sádico explosivo
La hostilidad que aparece de forma imprede-
cible y súbita diferencia al sádicoexplosivode otras
variantes de este tipo de personalidad. El sádico
explosivo manifiesta -rabietas- adultas, ira incon-
trolable y ataques a los demás, normalmente a
miembros de la propia familia. Antes de que
pueda ser identificada y controlada la intensa
naturaleza de esta explosión, se produce una
rápida escalada de la furia, en la que se dicen
cosas imperdonables y se producen situaciones
dificiles de olvidar.
Los comportamientos explosivos irrumpen de
forma precipitada. Al sentirse amenazados, estos
sádicos responden de un modo volátil y dañino,
desconcertando a los otros con sus cambios súbi-
tos. Al igual que ocurre con los niños, sus rabie-
tas son reacciones instantáneas con las que afron-
tan la frustración o el miedo. El comportamiento
explosivo, eficaz para intimidar a los demás, no
tiene en principio un uso instrumental, sino que
la explosión emocional sirve para descargar sen-
timientos de humillación y degradación.
Decepcionadas y frustradas por la vida, estas
personas pierden el control y buscan venganza
por el desprecio y el maltrato al que consideran
que han sido sometidas. Al contrario que otros
sádicos, el tipo explosivo no se conduce de un
modo rudo y truculento. En lugar de esto, su
cólera se desencadena de un modo incontrola-
ble, impredecible y sin que exista aparentemente
provocación. Durante estos períodos pueden
comportarse de un modo muy abusivo, queján-
dose de todo y buscando venganza. La cualidad
súbita e irracional de beligerancia y frenesí en los
ataques a los otros es lo que distingue de otras
esta forma del trastorno sádico. Muchos de estos
individuos son hipersensibles a los sentimientos
de traición o se sienten profundamente frustra-
dos por la futilidad y la desesperanza de sus vidas.
Al enfrentarse a fracasos, humillaciones y frus-
traciones repetidas, los limitados controles que
poseen pueden verse fácilmente rebasados por
los resentimientos no descargados. Una vez libe-
rada, la furia del momento recoge recuerdos y
emociones del pasado que emergen en forma de
una ira salvaje, irracional e incontrolable. A partir
de las descripciones anteriores, no sería razona-
Capitulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso
ble especular con la hipótesis de que los sádicos
explosivos poseen b'!io sus controles superficiales
un patrón de inestabilidad afectiva similar al del
individuo límite. Estos sujetos que se controlan
periódicamente, pero que carecen de la necesaria
cohesión entre las estructuras psíquicas que per-
mita mantener este control, se comportan a veces
de una manera precipitada y vengativa que es
muy propia del estilo de personalidad sádico.
Con justificación o sin ella, algunas personas
simbolizanpara los sádicos la frustración y la
desesperanza que sienten, y son el desencade-
nante de sus reacciones explosivas. Hay que
hacer desaparecer estas figuras simbólicas: inca-
paces de resolver el origen real de su resenti-
miento y su frustración, est~s símbolos de senti-
mientos de futilidad y desesperanza deben ser
desplazados de la escena antes de que bloqueen
todas las vías de escape. Los sádicos explosivos,
cuando se sienten atrapados o impotentes, pue-
den reaccionar con una ira ciega. Su violencia es
un ataque desesperado contra los símbolos más
que contra la realidad.
Durante estos períodos la forma de acabar las
disputas suele consistir en ataques fisicos, pues,
como son individuos con pocas habilidades ver-
bales, se sienten incapaces de responder a ellas
de un modo adecuado. Sin poder verbalizar el
cómo y el por qué se sienten de la forma en que
lo hacen, considerándose humilladas y manipu-
ladas, estas personalidades responden de la única
forma posible para amortiguar la irritación que
sienten. La impotencia y el fracaso personal pro-
porcionan la energía necesaria para la agresión.
La violencia del ataque sirve para liberar tensio-
nes acumuladas. En muchos aspectos, la identi-
dad de la víctima es más accidental que otra cosa.
Las explosiones no son tanto una respuesta social
como una liberación emocional. Sin embargo, la
indiferencia social tiene algo que ver con el
abuso que practican. En principio, el sádico esco-
~;; ge -víctimas seguras- para abusar de ellas, perso-
..,
e~ nas que simbolizan sus fracasos y frustraciones, y
"e que conocen sus inadecuaciones. Con un desen-
~ to para inspirar terror e intimidación. Además,
<> cadenante mínimo, los sentimientos de hostili-
.~ dad se dirigen al símbolo del descontento del
-!!
~" sádico. El abuso se produce ante la mínima pro-
e vocación y con la mínima justificación. No obs-
.¡¡;
~ tante, para los sádicosexplosivos,la simple pre-
I
o
sencia del símbolo dispara sus profundos senti-
mientos de fracaso y les recuerda lo mal que la
~ vida ha tratado sus esperanzas y su integridad.
~ Aunque de desarrollo insidioso, una vez que otra
~ persona simboliza sus frustraciones y sus limita-
~ ciones vitales, se necesita poco para provocar una
~ reacción explosiva.
509
El sádico tiránico
Al igual que el antisocial malevolente, el sádi-
co tiránico se sitúa entre los subtipos de trastorno
de la personalidad más temibles y crueles. Ambos
se relacionan con los otros de una forma intimi-
datoria, agresiva y con frecuencia abusiva, acusa-
toria y casi siempre destructiva. Algunos son cier-
tamente diabólicos, mientras que otros se abstie-
nen de los ataques fisicos, pero torturan a sus víc-
timas con una crítica y una mordacidad crudísi-
mas. Sus ataques tienen un carácter verbal o fisi-
camente dominante, y las menores resistencias o
la debilidad parecen estimularles, impulsándoles
a ir más allá en vez de parar o suavizar sus embes-
tidas. Lo más notable son la fuerza, el carácter sin
constricciones y la ira indiscriminada. Desde el
punto de vista descriptivo, estos sádicos parecen
disfrutar con el acto de humillar y tratar brutal-
mente a los demás; forzar a sus víctimas a some-
terse a ellos les proporciona una sensación espe-
cial de satisfacción. Entre los que no son brutales
desde el punto de vista fisico, podemos apreciar
comentarios cortantes y extremadamente pun-
zantes de tipo acusatorio o despreciativo.
Algunos amplifican intencionadamente sus com-
portamientos abusivos, inhumanos y despiada-
dos. Aunque estos individuos son en muchos
aspectos la forma más pura del sádico -psicopáti-
co-, presentan algunas características de otros
tipos de personalidad, casi siempre del negativis-
ta y/o del paranoide.
Lo que también es especialmente distintivo
del sádico tiránico es el deseo y la voluntad de lle-
var lo más lejos posible su violencia inhumana y
despiadada. Más que ninguna otra personalidad
obtiene una profunda satisfacción causando
sufrimiento a los demás. Este espíritu les lleva a
abandonar las limitaciones universales que con-
tienen la maldad de las propias acciones. Al con-
trario que el sádico explosivo, para quien la hos-
tilidad sirve básicamente de descarga, el sádico
tiránico emplea la violencia como un instrumen-
puede observar tranquilamente las consecuen-
cias de su violencia, con un profundo sentimien-
to de satisfacción. Por el contrario, muchos otros
sádicos experimentan algún tipo de sentimiento
que les hace sentir cierto arrepentimiento por la
violencia que han producido.
Suelen ser fríos y calculadores, y son selectivos
en su elección de víctimas, escogiendo siempre a
personas que muy probablemente no reacciona-
rán con violencia. Estos sádicos emplean la vio-
lencia para asegurarse la cooperación y la
obediencia de sus víctimas. Con frecuencia mani-
 510 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsfquicos Capítulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 511

fiestan un nivel de abuso e intimidación despro-
porcionados para impresionar no sólo a la vícti-
ma, sino también a los posibles observadores de
su poder sin límites. Es frecuente observar situa-
ciones de este tipo en el comportamiento de las
pandas callejeras y en las cárceles.
Una de las principales motivaciones del subti-
po tiránico para comportarse de este modo es su
temor a que los otros advíertan sus inseguridades
y su baja autoestima. Para superar esta profunda
debilidad interna, estas personas han aprendido
que pueden sentirse superiores intimidando a los
demás mediante su fuerza física y su brutalidad.
«Soy superior a ti, puedo humillarte siempre que
me lo proponga, te venceré a pesar de tus logros
pasados y tus talentos superiores. Al final, seré yo
el vencedor.» Una vez liberado, el poder de la ven-
ganza se transforma en profundas fantasías de
vindicación cruel y sin límites. No hay barreras
.internas capaces de contenerIes hasta que la furia
se haya disipado. Experimentan muy poco remor-
dimiento por las consecuencias de su furia, su vio-
lencia o su destructividad. Su principal objetivo es
la subyugación o la eliminación de los otros.
Elsádico que se hace respetar
Hay sargen tos militares, policías en las comi-
sarías, decanos en las universidades yjueces que
representan a un subgrupo de personalidades
sádicas que vehiculan sus inclinaciones hostiles a
través de actividades de interés público. Estos
individuos entran en el sub tipo que denomina-
mos sádiros que se hacen respetar.Representan a
personas que sienten que tienen derecho a con-
trolar y castigar a los demás, y que saben cuándo
se han infringido las reglas y cómo tratar a las
personas que lo han hecho, a veces incluso de
forma violenta o destructiva. Operando al ampa-
ro de papeles sociales de interés común, los
motivos profundos que subyacen a las acciones
de estos sádicos adquieren una legitimidad cues-
tionable debido a la extraordinaria fuerza con la
que pueden condenar y castigar. En estas posi-
ciones sociales que son objeto de admiración,
como protectores de los débiles y árbitros de dis-
putas, persiguen a los transgresores accidentales,
ejerciendo sobre ellos en un grado excesivo los
poderes que poseen. Es interesante constatar que
estos sádicos presentan entre sus características
algunas de las más propias de la personalidad
compulsiva, ya que son unos puristas de las nor-
mas, pero a la vez pueden descargar abiertamen-
te su ira reprimida contra los más débiles.
En todas las sociedades y culturas a lo largo de
la historia, desde las más primitivas a las más civi-
lizadas, han existido personas con poder para
controlar y castigar a sus iguales, siempre que
éstos se desviaban de las costumbres que se con-
sideraban propias de esa cultura. Estos poderes
suelen ejecutarse de una forma equilibrada. No
obstante, en el caso de las personas que ya poseen
una predisposición especial, dichos poderes
les proporcionan la oportunidad de ejercerIos de
un modo perverso e injustificado. Éstos son los
sádicos que tratamos en este apartado, personas
que imponen su voluntad y sus inclinaciones
malévolas a quienes «han cruzado la línea».
Puesto que sus posiciones han sido autorizadas
por la sociedad, en sus jurisdicciones pueden
recurrir a los medios necesaríos para prevalecer
sobre los otros y destruirIos si es necesario.
Tienen permiso para «ser justos» y son capaces
de expresar con gran determinación que defien-.
den los derechos de la sociedad porque poseen el
poder necesario para hacerlo. Cumpliendo con
sus obligaciones, tratan a los demás de una forma
inhumana y destructiva. A pesar de su responsa-
bilidad de ser justo y equilibrado, este individuo
no puede poner límites a las emociones que
guían sus perversos comportamientos sádicos. Su
objetivo es dominar todo y a todos.
10 que diferencia a estos sádicos de otros es
que su poder está otorgado por la sociedad, que
les permite ejercer cualquier forma de control
sobre los demás. Algunas de estas personalidades
fanfarronean sobre cómo ejercen la ley; cuanto
más dominan y descargan su veneno, más orgu-
llosos están y más justificadamente sienten sus
poderes. Cuanto más descargan su hostilidad y
hacen su voluntad, más manifiestan su dominan-
cia y más alimentan sus necesidades sádicas, y
más justificados se sienten para actuar como lo
hacen. El poder se les ha subido a la cabeza.
Muchos empiezan a deshumanizar a sus víctimas,
ampliando el alcance y la intensidad de su des-
tructividad agresiva. Cada vez más oportunistas y
manipuladores, algunos pretenden usurpar a los
demás todo cuanto puedan. Bajo sus aparentes
buenas intenciones, se oculta una perversidad
creciente, una inclinación maléfica que final-
mente produce la destructividad que están auto-
rizados para controlar.
El sádico débil
No todos los sádicos son ejecutores poderosos y
perversos. El tipo explosivo actúa sólo periódica-
mente y suele preocuparse y arrepentirse de las
consecuencias de sus actos irracional es. La varie-
dad tiránica y la que se hace respetar se acercan
más al prototipo sádico. Sin embargo, algunos
tipos son profundamente inseguros y, de hecho, impresiona a los demás con un falso sentido de
muy cobardes y pusilánimes. Para éstos, sus accio- autoconfianza y seguridad en sí mismos. Aquí
nes sádicas son respuestas a los temores y peligros podemos ver al tipo débiljactancioso, una vari.ante
que les inspiran los demás. Su agresión representa intimidatoria y beligerante que quiere que el
un esfuerzo por demostrar a los otros que no expe- mundo sepa que «No se me puede apartar». Corno
rimentan ansiedad ni sucumben ante la debilidad ocurre con muchos otros sádicos, la agresividad
intrínseca o las presiones externas. Estos tipos pública no es un signo auténtico de confianza yfor-
asustadizos son los que llamamos sádioos débiles, taleza pesonal, sino una forma desesperada de
sujetos que cometen actos violentos como medio intentar sentirse superior y seguro de sí mismo. Sea
para superar su temor y su necesidad de un refu- cual sea su naturaleza, estas variantes débiles se
gio seguro. Son básicamente inseguros y cobardes, convierten en caricaturas de los sádicos más duros.
y su crueldad constituye en esencia un acto con- Muchos sádicos débiles forman grupos que
trafóbico. Al anticipar un peligro real y proyectar buscan compartir una misma cabeza de turco, un
sus fantasías hostiles, golpean primero y pregun- grupo étnico o determinadas personas a las que
tan después. El análisis de la estructura psíquica «odiar». 10 que les hace tan especiales para ser
de estos sádicos indica que su franca hostilidad y objeto de su odio es que invariablemente suscitan
su abuso crecen sobre un patrón encubierto de la verdadera debilidad de estos sádicos. En un
características de personalidad evitadora. giro perverso de la lógica psicológica, atacando a
Con fantasías pobladas por enemigos podero- esta cabeza de turco, estos sádicos atacan los ele-
SC)Sy agresivos y con un sentimiento de gran inde- mentos de sí mismos que querrían negar.
fensión, estas personalidades obtienen momentos
de paz contraatacando los peligros que creen que Comorbilidad con otros trastornos
suponen los demás. Cuando experimentan temor, y síndromes
estas personas atacan a sus agresores realizando
actos que en realidad les causan pavor. Entre los Al igual que en los capítulos anteriores, inten-
que se han visto sometidos repetidamente a la inti- taremos señalar las comorbilidades más frecuen-
midación y a la brutalidad física, hay un subgrupo tes para el Trastorno sádico de la personalidad
que ha aprendido a emplear estos instrumentos (SAD). Esta parte será más breve que las otras
de destrucción y a volverIos contra las personas debido a lo reciente de la introducción de este
que les parecen amenazadoras y abusivas. En tales trastorno en la nomenclatura oficial (DSM-III-R)
situaciones vemos la variante temerosa y débil del y a lo rápido que se eliminó.
sádico que afronta sus temores no con la evitación,
sino con el ataque preventivo. Cornorbilidades del Eje 11
Para los sádicos débiles, la hostilidad agresiva es
un mensaje dirigido a los otros de que ellos no La figura 13-4 muestra las principales cova-
experimentan ansiedad ni se sienten intimidados. riancias que se observan entre los pacientes con
La hotilidad sirve, desde el punto de vista intrapsí- un trastorno sádico de la personalidad. El sola-
quico, para reducir y controlar sus sentimientos pamiento con otros trastornos de la personalidad
internos reales, así como para desafiar pública- es más notable en el caso del negativista (NEG) y
mente a su oponente. Su comportamiento es con- del antisocial (ANT). En el negativista observa-
tr.rl"óbico, tal y como los analistas han postulado mos un temor común al resentimiento y a la ira.
g-¡; acertadamente. Este mecanismo no sólo les capaci- En el antisocial, el tema común es la sensación de
.., ta para dominar sus propios miedos, sino que haber sido rechazado y despreciado por personas
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O Flg. 13.4, Cornorbilidad entre el Trastorno sádico de la personalidad y otros trastornos DSM del EjeI y el Eje 11.
512 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsfquicos Capítulo 13 Trastomos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 513

significativas y por la sociedad misma. Al patrón
sádico también se asocian con frecuencia carac-
terísticas de las personalidades paranoide (PAR),
límite (LIM) y narcisista (NAR). Algunas de estas
combinaciones se han estudiado en el apartado
sobre subtipos adultos de este capítulo.
Comorbilidades del EjeI
En la personalidad sádica, antes o después
podemos identificar algún síndrome del Eje 1. La
ansiedad (ANS), la distimia (OIS), y los períodos
de depresión mayor (estado de ánimo, ANIM) son
frecuentes en una pequeña, pero significativa,
proporción de estos individuos. También son típi-
cos los períodos que sugieren un patrón bipolar
(BIP). Otro subgrupo de estos individuos es pro-
clive a los trastornos relacionados con sustancias
(SUS). En todos estos síndromes clínicos, obser-
vamos cualidades que no son la hostilidad ni el
afán de venganza. Por decirlo de otro modo, una
parte significativa de las personas designadas
como personalidades sádicas poseen sentimientos
que van más allá de los puros rasgos destructivos.
No obstante, entre los síndromes del Eje 1 son
notables las tendencias de carácter paranoide.
Síndromes delirantes (DEL). En estas perso-
nalidades, los episodios delirantes agudos se
caracterizan por una gran hostilidad. Particular-
mente proclives a este trastorno como resultado
de su hipersensibilidad a la traición, estas perso-
nas han aprendido a afrontar las amenazas
actuando de manera agresiva y a veces explosiva.
Al enfrentarse a repetidos fracasos y frustracio-
nes, sus frágiles controles se ven superados por
resentimientos y por una cólera profunda que no
se ha descargado. Estos sentimientos hostiles, ali-
mentados por recuerdos y emociones del pasado,
pueden salir a la superficie sin control alguno,
transformándose en episodios delirantes.
Para la mayoría, las comorbilidades del Eje 1
tienden a ser más episódicas que caracteriológi-
caso Por tanto, algunas personalidades sádicas
muestran trastornos por abusode sustancias,espe-
cialmente alcohol. Periódicamente, estas sustan-
cias suscitan sus peores disposiciones comporta-
mentales. Asimismo, los trastornos distímicospue-
den aparecer en determinados períodos de la
vida del sádico, cuando éste se siente culpable al
contemplar las consecuencias destructivas de su
comportamiento. Si abandonan el alcohol o se
integran en algún sistema de creencias de tipo
religioso, los sádicos pueden ser capaces de inhi-
bir sus acciones impulsivas y destructivas lo sufi-
ciente como para reflexionar y arrepentirse. Los
trastornos biPolarestambién covarían con el estilo
caracteriológico del sádico, en especial los perío-
dos o episodios de naturaleza maníaca. Durante
estas fases cabe observar las explosiones irracio-
nales de hostilidad que tipifican al sádico. Como
ya hemos dicho, los trastornos delirantes pueden
deberse a circunstancias de la vida que fuerzan al
sádico a aislarse socialmente y que pueden con-
ducir a ideas fijas de naturaleza delirante.
Diagnóstico diferencial
Como en los capítulos anteriores, el diagnóstico
diferencial debe hacerse siempre con los trastor-
nos que más covarían o que son comórbidos con la
personalidad sobre la que estamos tratando.
Las distinciones se realizan entre la personali-
dad sádica y varios tipos de personalidad. De
nuevo, y como ya se ha señalado previamente,
puede resultar realmente dificil discriminar
entre algunos estilos de personalidad.
Los negativistas y los sádicos comparten un fuer-
te resentimiento y emociones coléricas que se
expresan .en conductas hostiles francas. Sin embar-
go, los negativistas son mucho más erráticos en sus
manifestaciones emocionales y tienden a descargar
su resentimiento de una forma indirecta más que
directa. En ambos trastornos podemos observar
sentimientos de ambivalencia, pero son un ele-
mento mucho más intrínseco del negativista.
Como ya se ha mencionado en el capítulo 12,
los sádicos y los antisociales coexisten con frecuen-
cia. La diferencia radica en lo explícitas y directas
que son sus descargas hostiles. El sádico es violen-
to y abusivo de una forma más franca, característi-
cas que no son típicas de los antisociales, que tien-
den más a ser manipuladores y se implican con
frecuencia en actividades criminales o ilegales.
Aunque los narcisistas son insensibles, muy
poco empáticos y además explotan a los otros,
rara vez son abiertamente hostiles y destructivos
con las personas que son significativas para ellos,
a diferencia de lo que ocurre con los sádicos. A
pesar de que los paranoides y los límites manifiestan
periódicamente acciones impulsivas y explosivas,
no es frecuente que las descarguen abiertamente,
como ocurre con el paranoide, o, si lo hacen, son
sólo un segmento de una secuencia errática de
acciones vacilantes, como en el individuo límite.
o EVALUACiÓN DEL SÁDICO:
ESTUDIO DE UN CASO
Tal como se ha descrito, las personalidades
sádicas engloban a una gran variedad de indivi-
duos, desde los explosivos, que expresan senti- de nivel medio y superior -hablasen sobre sus
mientos de culpa y arrepentimiento, hasta los problemas personales- de una forma regular visi-
que obtienen un gran placer humillando a los tando a un psicólogo. Al Sr. R. se le aconsejó aco-
demás y abusando de ellos. Más que en la mayo- gerse a esta medida debido a las constantes difi-
ría de los trastornos de la personalidad, las varia-
cultades que tenía con sus subordinados; había
ciones de subtipo entre los sádicos deben tenerse sido acusado de ser duro con sus secretarias y
muy en cuenta en su evaluación. excesivamente exigente con los ingenieros y los
Vamos a revisar brevemente algunas de las técnicos que dependían de él. La validez de estas
características que manifiestan estos individuos acusaciones fue comprobada por el gran movi-
en los principales instrumentos de evaluación miento de personal que se observaba en su
psicológica. departamento y las constantes peticiones de cam-
En general, el perfil del test de Rorschach bio por parte de los trab.yadores.
tiende a ser muy defensivo y controlado. Las res- El Sr. R. era alto, de hombros anchos, muscu-
puestas humanas son relativamente raras, mien- loso, pero con una ligera barriga, un hombre de
tras que las respuestas de color, en particular lascara alargada y curtida, grandes manos y maneras
CE, tienden a estar por encima del promedio. bruscas. Era el tercer hijo de una familia de cua-
Aunque se observan variaciones considerables tro hermanos; el mayor de ellos era una mujer y
entre los diferentes tipos de sádicos, hay una ten-el resto eran todos varones. Recordaba que su
dencia a la evasión, tal como puede verse en el madre hablaba de él como un bebé fuerte y enér-
mayor número de respuestas Dd, así como en gico, con un desarrollo perfectamente normal
una inclinación hacia un número proprocional- desde el principio. Hasta que dejó el instituto, a
mente mayor de respuestas W. Es probable que los 18 años, vivió con su familia en un pequeño
el contenido del test de Rorschach incluya rancho de Montana. Su padre .hizo de todo-
explosiones y sangre, así como otros temas de durante la depresión y murió justamente -cuan-
violencia. . do empezaban a verse los frutos de su esfuerzo».
Las respuestas del TAT reflejan el grado de El Sr. R. hablaba de su padre como una persona
responsabilidad sobre la tarea. Los que son cons- dura, que dominaba a la familia, era extraordi-
cientes de que se están exponiendo a sí mismos nariamente disciplinado y no mostraba nunca
tienden a proporcionar historias más cortas, ternura o amabilidad. Al final de su vida, cuando
algunas de las cuales muestran indicios de sus el Sr. R. era un adolescente, su padre .1Iegaba
dificultades. Entre los menos sofisticados o los bebido tres o cuatro veces a la semana» e inten-
que desean ser más abiertos, observamos temas taba .pegar a su madre y sus hermanos». El Sr. R.
odiaba a su padre, pero reconocía que había sido
explícitos relativos a la violencia y a los conflictos
interpersonales. Para suscitar información útil, elun modelo para su propia dureza de carácter.
clínico puede utilizar una cuidadosa selección de La madre era una figura completamente
taljetas. secundaria; cocinaba, limpiaba y ayudaba en el
La configuración del MMPI para estas perso- rancho cuando el padre se lo pedía. Nunca se
nalidades se parece a la que observamos en los opuso a los deseos de su esposo, dejando que
tipos antisociales. Las puntuaciones elevadas sue- todas las decisiones y responsabilidades recaye-
len obtenerse en las escalas F, 4 Y9. En los tipos sen sobre él. La hermana mayor del Sr. R. era
sádicos más graves o menos controlados, las esca- callada como su madre; los tres varones eran bas-
las 6 y 8 también son importantes. Existen prue- tante diferentes; se llevaban mal desde pequeños.
bas que indican que es frecuente un código 4-3 El Sr. R. decía con orgullo que .podía pegar a su
entre quienes expresan su abuso de un modo hermano mayor cuando él sólo tenía 10 años ysu
explosivo. Pueden hacerse inferencias parecidas hermano 12-; desde entonces, había sido el her-
con los códigos 3-9. mano dominante.
Al Sr. R. le había sido concedida una beca para
jugar al fútbol en la Universidad, pero ingresó en
Caso 13.1 el ejército. Sirvió en la fase final de la guerra
europea y comentaba con orgullo sus experien-
'i Michael
u. R.,48añosdeedad, jefe de producdón,casado, cias; actualmente era miembro activo de una
organización de veteranos. Al volver a casa, siguió
..; condoshijos
(1)
estudiando, jugó al fútbol dos temporadas y se
zo
(1)
La compañía para la que trabajaba el Sr. R. licenció en ciencias económicas. Tras la gradua-
(1)
< había contratado recientemente los servicios de ción, comenzó a trabajar como ayudante de pro-
::¡;
O una empresa consultora para que sus ejecutivos ducción en la empresa petrolera en la que conti-
 514 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos Capítulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 515

nuaba, se casó con una muchacha a la que había correr riesgos personales y de reaccionar sin Puntuación
Categorla Perfil de las puntuaciones BR Escalas dlagnóstlcas
«cazado» algunos meses antes y trasladó su resi- temor a las amenazas y a las acciones punitivas. El PD BR O 60 75 85 115
dencia por motivos de trabajo. castigo sólo parece reforzar su rebeldía ocasional
En el trabajo el Sr. R. era conocido como un
«jefe duro». Era respetado por los operarios,
pero no tanto por los técnicos de mayor nivel por
«su insistencia en que no se derrochase ni un
y sus sentimientos de hostilidad. Las tendencias
perniciosas que observa en otros son utilizadas
para justificar sus propias inclinaciones agresivas
Indlces
modificadores y
X

Z
146
11
24
84
51
83
- Sinceridad
Deseabilidadsocial

y conducen no sólo a dificultades familiares y Defensividad

centavo y nadie eludiese su trabajo». Él mismo personales frecuentes, sino también a problemas 1 10 62 Esquizoide
era un trab'\iador infatigable y exigía que todo el con la ley, comportamientos antisociales, alcoho-
mundo se comportase igual. A veces era muy crí- lismo o consumo de sustancias. El clínico debe 2A 14 70 Evitador
tico con otros jefes de producción, porque a su corroborar estas hipótesis.
juicio «eran demasiado tolerantes con sus subor- Cuando su vida está bajo control, puede acep- 2B 14 67 Depresivo
dinados». El Sr. R. «No podía estar sin hacer tar la buena voluntad de los otros. Sin embargo,
nada, charlando con la gente»; «La delicadeza y
la amabilidad eran para los trabajadores socia-
les»; «Hay un trabajo que debe hacerse y algunas
son más características la envidia y la desconfian-
za hacia los motivos ajenos. Se siente tratado
injustamente y es fácil provocar en él una reac- Patrones
clínicos de la 5
3

4
13

12

15
73

46

59
- Dependiente
Histriónico

personas no lo hacen del modo correcto». El Sr. Narcisista

ción de cólera. Su imagen exterior de sociabili-
R. temía a los «socialistas» que iban a «llevar al personalidad
dad puede tornarse en comentarios cáusticos y 6A 18 88 Antisocial
país a la ruina». Pensaba lo mismo de las mino- antagonistas, y obtiene gran satisfacción humi-
rías y los grupos raciales «perezosos y charlata- llando a otras personas. Su gran desconfianza 6B 23 106 Agresivo(sádico)
nes».
El Sr. R. fue trasladado a la oficina central de
hacia quienes ostentan alguna autoridad hace
que sólo se sienta seguro cuando él lleva ventaja.
7 7 19 . Compulsivo

su empresa debido a su productividad; por pri- Los impulsos socialmente reprobables no se 8A 13 65 Negativista
mera vez en su vida laboral efectuaba un «traba- transforman en formas subliminales, sino que se
jo de despacho». Su inmediato superior estaba 8B 12 74 Masoquista
descargan directamente, por lo normal con un
satisfecho con ]a forma en que el Sr. R. «trataba mínimo sentimiento de culpa. S 10 59 Esquizotípico
los problemas», pero le preocupaba que no tuvie- Como sus sentimientos profundos de lealtad Patología
se en cuenta a los demás miembros del equipo. son escasos y manifiesta una ocasional indiferen- grave de la C 12 66 Límite
Fue tras una considerable discusión cuando cia hacia la verdad, bajo su apariencia de encan- personalidad
P 6 58 Paranoide
aconsejaron al Sr. R., tal como él decía, «que des- to puede tramar cualquier cosa. Su principio
cargase sobre otras personas y no en sus secreta- básico es explotar a los demás antes que le explo- A 19 106 Trastorno de ansiedad
rias y sus sensibles colegas ingenieros». ten a él. Adopta una actitud de echárselo todo a
H 7 68 Trastorno somatomorfo
la espalda y está muy motivado a atacar a aquellos
Las secciones siguien tes incluyen un perfil de quienes desconfía. Si fracasa en canalizar sus N 90
15 Trastorno bipolar maníaco
paralelo del MCMI-IIl (fig. 13-5) Y un informe impulsos agresivos, su resentimiento se traducirá
Síndromes
interpretativo que representa el patrón sádico. en episodios de actividad maníaca o francas clínicos D 16 78 Trastorno distímico
acciones de hostilidad.
B 5 65 Dependencia del alcohol
Resumen interpretativo Muy exigente, este individuo da señales de
sufrir una depresión mayor con síntomas de agita- T 8 67 Dependencia de sustancias
El perfil del MCMI-IIIde este individuo sugie- ción, que se manifiesta en su fluctuación tímica
re que se conduce por su deseo de mostrar una diaria y su vacilación.Es probable que cambie rápi- R 11 72 Estrés postraumático
imagen de desafio y osadía, que se caracteriza damente de los comentarios despreciativos sobre sí ..g
;¡; SS 13 64 Trastorno del pensamiento
por brusquedad, imprudencia, descaro y una mismo y los pensamientos suicidas a los momentos "
forma de decir las cosas excesivamente directa. § Síndromes
en que expresa crudamente un amargo resenti- o
~ graves
CC 17 90 Depresión mayor
Es particularmente notable su tendencia a explo- miento, en combinación con una gran irritabilidad e
<>
tar e intimidar a los demás y a exigir de ellos reco- .¡¡ PP O O Trastorno delirante
hacia los otros. Se siente atrapado por las limita-
nocimiento y consideración, sin que él asuma, a .~
ciones que imponen sus circunstancias y obstaculi- .2
su vez, una responsabilidad recíproca. Se obser-
van acciones que cuestionan su integridad perso-
zado por las emociones y los pensamientos que ni
entiende ni controla, volviendo su ira hacia sí
~
.~ Flg. 13-5. Millon Clínical Multiaxiallnventory-III (MCMI-III).
~
nal, como su gran indiferencia hacia los derechos mismo. Estos signos de arrepentimiento pueden 'g. característicamente difícil y conflictivo puede siente a merced de fuerzas desconocidas que
ajenos, y que ponen de manifiesto una concien- servir para inducir culpa en los demás, una mani- ~ experimentar signos clínicos de un trastorno de parecen haber asentado en él, pero las explota
cia social deficitaria. Es probable que desdeñe los
ideales tradicionales y los valores convencionales.
pulación eficaz con la que obtiene alguna com- ~ ansiedad. Es incapaz de contener sus preocupa- para manipular a otros.
pensación sin poner en peligro lo que él considera ~ ciones, su tensión, sus presentimientos temero- Los periodos de hiperactiviad maníaca y exci-
Considera con orgullo la expresión personal su actual situación precaria y sin esperanzas. 15 sos, sus dolores de cabeza recurrentes, su fatiga y tación parecen altamente probables en la historia
de dureza y tosquedad. También busca el peligro Al fracasar en el control de sus poderosas ~ su insomnio. Y está consternado por la presencia de este individuo. Durante estos períodos, es pro-
y el castigo, manifestando una clara voluntad de fuentes de conflicto interno, este individuo ~ anómala de todos estos fenómenos en su vida. Se bable que manifieste una secuencia de episodios
516 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsrquicos
de euforia y hostilidad que se caracterizan por
verborrea, muy poca necesidad de sueño, hiper-
distraibilidad e inquietud generalizada. Los perí-
odos de amabilidad se manifiestan durante bre-
ves periodos de tiempo, para ser reemplazados
rápidamente por rabietas, beligerancia y cólera
explosiva.
o DESARROLLO PATOGÉNlCO
Al igual que en capítulos anteriores, nos esfor-
zaremos por ofrecer una descripción de las
influenciás psicológicas y biológicas que subya-
cen en el Trastorno sádico de la personalidad.
Debido a la escasez de datos sobre el desarrollo
de esta patología, hemos de ser muy cuidadosos
al evaluar las siguientes proposiciones.
Factores biogénicos hipotéticos
En las exposiciones previas sobre el papel de
las influencias biogénicas, ya señalamos la nota-
ble escasez de datos empíricos concluyentes y la
naturaleza altamente especulativa de las propo-
siciones etiológicas. Esto es cierto especialmen-
te en el caso de la personalidad sádico/agresi-
va. Aunque es posible que diferentes estudios
sobre la personalidad antisocial contengan
casos de personas con tendencias sádicas, el
solapamiento de los trastornos hace imposible
«desenmarañar» estos resultados post hoc. Al
igual que hicimos con otras personalidades des-
critas en este texto, limitaremos el número de
hipótesis que propondremos en relación con
las bases biogénicas de las tendencias sádicas,
refiriendo al lector a la sección paralela del
capítulo 12.
Patrón de reacdón infantil colérica
Los padres suelen quejarse de que su hijo
manifiesta explosiones temperamentales (rabie-
tas) cuando está furioso y se pone «rojo de ira.
cuando se siente frustrado, sea cual sea la situa-
ción. Más tarde estos niños son descritos como
poseedores de un _temperamento caliente. y
con una actitud exigente e intimidatoria hacia los
otros niños. Por tanto, dados su -mala. actitud y
su temperamento -incorregible. desde el princi-
pio, provocan gran exasperación y hostilidad en
los otros. Así, sus tendencias constitucionales
pueden iniciar un círculo vicioso en el que no
sólo suscitan la agresión frecuente de los demás,
sino que, en consecuencia, aprenden a esperar
siempre hostilidad.
Constitudón corporal mesomórfica-endamórfica
Aunque las personalidades agresivas poseen
todas las constituciones fisicas posibles, parece
existir una proporción especialmente elevada de
sujetos con constituciones mesomórfica o meso-
mórfica-endomórfica. El hecho de si la forma del
cuerpo está.ligada consitucionalmente al tempe-
ramento colérico antes comentado es algo que
no se ha podido evaluar con los medios de que
disponemos actualmente. Incluso si existiese un
vínculo genético entre ambos elementos, es pro-
bable que la presencia de una morfología mus-
culosa y pesada incrementase la probabilidad de
que el individuo utilizase comportamientos agre-
sivos. En otras palabras, los niños fuertes y rudos
aprenderán con más probabilidad a utilizar estos
comportamientos, ya que es muy posible que así
consigan casi siempre sus objetivos.
Disposidón
neuro/ógica
Con bastante probabilidad, una tendencia al
comportamiento sádico puede basarse en parte
en unos umbrales bajos para la activación. Las
vías reticulares responsables de la activación pue-
den ser inusualmente densas o provocar corto-
circuitos y retrasos de la actividad inhibidora de
la corteza. Esto explicaría unos comportamientos
intensos e impulsivos, que conducen al aprendi-
zaje de hábitos sádicos.
Historia característica
Aunque las características sádicas pueden
deberse en parte a las disposiciones biológicas,
los factores psicológicos pueden moldear el con-
tenido y la dirección de estas disposiciones; ade-
más, las influencias psicológicas suelen ser sufi-
cientes para suscitar estas conductas. Uts siguien-
tes hipótesis se centran en el papel de la expe-
riencia y el aprendizaje, pero no olvidemos que,
tal como se concibe la personalidad, los factores
biológicos y psicológicos se interrelacionan en
una secuencia muy compleja.
Hostilidad parental
Los niños que por razones constitucionales
son fríos, malhumorados y dificiles de tratar es
muy probable que provoquen en los padres reac-
ciones negativas y de rechazo. No es raro que un
niño con esta disposición sea tildado de -intrata-
ble y de pequeño monstruo con un tempera-
mento insufrible». Una vez que el niño ha sido
categorizado de esta manera, se habrá creado
Capítulo 13 Trastomos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso
una situación muy concreta y observaremos un
ciclo de enemistad padre-hijo que se mantendrá
toda la vida.
Las hostilidades paren tales pueden surgir de
otras fuentes al margen de la disposición inicial
del niño; por ejemplo, los niños son con mucha
frecuencia los chivos expiatorios sobre los que
descargar las frustraciones que han generado
otras personas o situaciones. Por tanto, en
muchos casos, el círculo vicioso del conflicto
padre-hijo puede tener sus raíces en frustracio-
nes laborales, conyugales o sociales de los padres.
Sea cual fuere el origen, la principal causa del
desarrollo de un patrón de personalidad sádico
es la exposición a la crueldad y a la dominación
paren tales.
Antes de describir algunas de las característi-
cas asociadas a la hostilidad parental que condu-
ce a la personalidad sádica, debemos resaltar
algunos puntos que distinguen el patrón evitador
del sádico. En muchos aspectos son similares:
ambos están expuestos al rechazo paren tal y
aprenden a ser suspicaces, adoptando una visión
del mundo como un lugar hostil y peligroso.
Básicamente existen dos factores por los que
el sujeto evitador aprende a aislarse de los demás,
mientras que el sádico aprende a reaccionar con
más hostilidad.
En primer lugar, una evaluación precisa de la
infancia de las personas evitadorasindica que el
rechazo parental adopta la forma de humillación
y desprecio. Aunque estos niños hayan experi-
mentado ocasionalmente crueldad fisica, la natu-
raleza esencial del mensaje que reciben es que
son débiles y no tienen valor alguno. Como resul-
tado de esta actitud despreciativa, el niño apren-
de a devaluarse a sí mismo y desarrolla un senti-
miento de autoestima muy bajo. Al sentirse tan
poco valioso, el niño se siente incapaz de contra-
atacar para superar la humillación y el ridículo a
los que está expuesto.
.g Los niños sádicosfueron objeto de agresiones
:g paren tales similares, pero recibieron un mensa-
~ je diferente. En vez de ser devaluados en el ata-
;.~que, aprendieron a sentir que poseían una fuer-
za que debía ser controlada, que podían causar
~ problemas a los demás y que poseían cualidades
~ para influir en el estado de ánimo, las actitudes
.~ y los comportamientos ajenos. Por tanto, en vez
.¡ de sentirse humillado y despreciado, cada reac-
~ ción -cada arranque de hostilidad- sirve
~ para reforzar una imagen de influencia y poten-
~ cia. Su autopercepción como poseedores de
i5 poder para causar problemas les impulsa
~ acciones más vigorosas y a responder con más
~ hostilidad.
517
En segundo lugar, existe la distinción entre el
evitador y el sádico, que concierne a las diferen-
cias en los atributos temperamentales. Es plausi-
ble que los niños coléricos/pármicos (constitu-
cionalmente osados) y los trécticos (constitucio-
nalmente temerosos) respondan de manera dis-
tinta a la hostilidad paren tal. Esta actitud de los
padres podría producir un patrón evitador en los
niños trécticos y un patrón agresivo en los coléri-
cos, como, por ejemplo, una personalidad sádica.
Volvamos ahora al motivo por el que creemos
que la hostilidad paren tal puede conducir a la
adquisición de un estilo de personalidad sádico.
La hostilidad engendra hostilidad, no sólo
generando en los demás sentimientos intensos
de ira y resentimiento, sino, y quizá más impor-
tante, estableciendo un modelo de aprendizaje
vicario y de imitación. Parece haber poca dife-
rencia entre si el niño desea o no de forma cons-
ciente copiar la hostilidad paren tal; la mera
exposición a estos comportamientos, en especial
en la infancia, cuando no existen otras alternati-
vas, sirve de guía implícita sobre cómo la gente
siente y se relaciona con los demás. Por tanto,
unos padres impulsivos o fisicamente brutales
provocan fuertes sentimientos de hostilidad en
los niños; además, en su comportamiento des-
considerado muestran un modelo a imitar y un
refuerzo implícito para comportamientos simila-
res que el niño exhibe cuando se siente enfadado
o frustrado.
A continuación puede ser útil describir los
efectos de la hostilidad paren tal en relación con
las etapas principales del desarrollo neuropsico-
lógico. Esto nos proporcionará un conocimiento
adicional del complejo patrón de hábitos y acti-
tudes manifestados por la personalidad sádica.
La característica distintiva del estadio del víncu-
lo sensoria~ no es tanto la cantidad de estimula-
ción a la que se expone el niño como la cualidad.
El trato rudo y seco proporciona una abundante
estimulación, pero también transmite al bebé un
sentimiento de que el mundo es un lugar dolo-
roso, desagradable y peligroso, de que debe espe-
rar el malestar y la frustración, y de que ha de
prepararse para ellos. La hostilidad paren tal tem-
prana se .siente.; incita al bebé a desconfiar de
su entorno y a vivirlo de un modo suspicaz.
Al aprender a esperar un trato hosco del
mundo, estos niños entran en el estadio de la
autonomía sensoriomotora con la sensación de que
no pueden depender de la buena voluntad de los
otros y la obtención de recompensas y la evita-
a ción del malestar deben depender únicamente
de sí mismos. Gracias a sus tendencias constitu-
cionales o a las reacciones parentales a sus com-
518
Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos
portamientos que potencian una necesidad de
fortaleza, estos niños adquieren rápidamente
una disposición para ocuparse de sí mismos, más
que para esperar el apoyo y el interés de los
demás. Por tanto, a finales del segundo estadio
neuropsicológico, estos niños son profundamen-
te desconfiados y muy independientes de los
padres.
Al haber sido despreciados por sus padres y
haber aprendido a desconfiar de los demás, estos
niños se adentran en el último estadio neuropsi-
cológico con una gran desconfianza de los moti-
vos de los otros,.indiferencia hacia las normas y el
control paren tales, y una fuerte aversión a las
relaciones íntimas. Aunque muchos de estos
niños aún buscan un entorno más amoroso y cui-
dadoso del que han experimentado con los
padres, no pueden hacer otra cosa que permane-
cer escépticos y desconfiados. También han
aprendido a construir su propio destino y su pro-
pia identidad, normalmente un destino en direc-
ción contraria a aquel en el que la sensibilidad es
una de las mayores virtudes de la vida. En parti-
cular, siguen su camino despreciando cualquier
valOFque represente lo que ellos no recibieron
en la infancia. En este punto, el futuro sádico
confirma que la -única- filosofía válida en la vida
es vivir el momento, descargar los sentimientos
hostiles y desconfiar de la buena voluntad de los
demás.
Con tales antecedentes, estos niños entran en
el estadio puberal-identidadsexua~ enarbolando
actitudes duras y antagónicas hacia el sexo opues-
to. Aunque la calidez y la sensibilidad son parte
de los encuentros más íntimos, los sádicos inci-
pientes contemplan estos encuentros como un
preludio de humillaciones posteriores y de con-
trol por parte de los demás. De este modo, esta
etapa suele reforzar la sospecha y el deseo de
mantener un control sobre las nuevas relaciones.
Estos impulsos contradictorios, como el deseo de
mantener relaciones íntimas y el de alejarse de
ellas, provoca una escisión en la mente de los
sádicos duran te el estadio de integraciónintmcar-
ticaL
Por un lado, la búsqueda de la intimidad y el
calor que no recibieron en las primeras etapas de
la vida; por otro, cada paso en la dirección de la
intimidad provoca humillación y rechazo. El
único curso posible, tal y como ellos lo ven, es
aquel en el que el cisma disonante se da en los
dos sentidos. Para la mayor parte, el curso más
probable será permanecer desconfiado y rudo en
sus relaciones toda la vida. Sin embargo, en con-
textos más personales y durante cortos períodos
de tiempo, pueden ser afectuosos y cálidos. Estas
últimas circunstancias se alternan caprichosa-
mente con la aparición de hostilidad o ataques
de cólera.
Procesos de autoperpetuación
Aunque los sádicos pueden aprender estrate-
gias comportamentales para optimizar experien-
cias positivas, estos esfuerzos dan lugar, como
todas las estrategias patológicas, a ciertas accio-
nes que acaban siendo problemáticas. Son adap-
tativamente inflexibles, y por tanto ineficaces
para afrontar los nuevos desafíos, pero mantie-
nen un ligero equilibrio psíquico. Quizá su con-
secuencia más destructiva es que posponen los
problemas en vez de resolverlos.
Distorsiones perceptivas y cognitivas
La mayor parte de lo que se comuniCa y se
experimenta en la vida es de naturaleza frag-
mentaria: unas pocas palabras, una entonación,
un gesto. Sobre la base de estos mensajes suge-
rentes, pero incompletos, llegamos a conclusio-
nes o inferencias sobre lo que los otros buscan o
desean. Leemos constantemente entre líneas en
función de nuestras experiencias pasadas y
damos sentido y coherencia a elementos casua-
les. Entre los determinantes de los que partimos
están nuestro estado de ánimo y nuestras antici-
paciones. Si esperamos que alguien sea cruel y
abusivo, es probable que incluyamos elementos
de este tipo en nuestra comunicación con esa
persona. Si nos sentimos desanimados algunos
días, parece que el mundo entero se deprima con
nosotros. Los estados de ánimo y las perspectivas
de la mayoría de nosotros son episódicos y tem-
porales, y, por tanto, estas intrusiones tienden a
equilibrarse unas a otras: podemos ser suspicaces
con ciertas personas y muy ingenuos con otras;
podemos sentirnos tristes unos días y felices y
optimistas otros.
Esta variabilidad y este proceso de equilibrio
del estado de ánimo y de las actitudes son menos
típicos en las personalidades patológicas. En los
individuos sádico/agresivos, por ejemplo, existe
un tono de ira y resentimiento persistente, y una
sensación de que los otros les despreciarán o
serán francamente hostiles con ellos. Debido a
que estos estados de ánimo y estas expectativas se
mantienen, es probable que estas personalidades
distorsionen los signos y las acciones más banales
de los demás, de modo que parezca que les
menosprecian y les humillan. Persisten en malin-
terpretar lo que ven y lo que oyen, y agrandan los
menores signos transformándolos en ataques.
Capítulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso
Aunque esta reacción agresiva hacia las ame-
nazas externas es comprensible, dada su expe-
riencia previa, promueven consecuencias auto-
frustrantes. Por ejemplo, al percibir el rechazo de
lo~ demás donde no existe, estos individuos se
impiden a sí mismos el reconocimiento y la apre-
ciación de la objetiva buena voluntad de los
otros. Su realidad es la que perciben y no la que
existe objetivamente. Por tanto, su vulnerabili-
dad ante el desprecio de los demás les impide
reconocer la presencia de experiencias que
podrían ser gratificantes y cambiarían el curso de
sus actitudes y sus perspectivas. Además, su dis-
torsión agrava sus errores, creando, a través de la
anticipación, peligros ficticios y humillaciones
que son una repetición de los ya pasados. En vez
de evitar el dolor y el abuso futuros, la hipersen-
sibilidad de los sádicos al rechazo descubre ame-
nazas donde no las hay. En esencia, sus estados
de ánimo y sus defensas han fabricado peligros
de los que no pueden escapar, porque surgen de
ellos mismos. .
Degradación del afecto y del comportamiento
cooperador
Esta personalidad es suspicaz y tiende a des-
preciar los sentimientos de intimidad, la ternura
y la cooperación social. Estos individuos carecen
de comprensión hacia los más débiles y oprimi-
dos, y suelen burlarse de quienes expresan com-
pasión. Debido a su pasado, no existe práctica-
mente razón alguna para esperar que esta perso-
nalidad sea empática y sentimental. ¿De qué afec-
to y de qué consideración disfrutaron en la infan-
cia? Aprendieron demasiado bien que lo mejor
es no confiar en nadie. ¿Por qué han de ser ama-
bles y comprensivos? ¿Deben experimentar una
vez más el rechazo que creen que sufrieron, pri-
mero de sus padres y después, en el caso de algu-
nos sub tipos, de la sociedad completa? ¿Acaso los
~ demás no infringirán daños a la frágil autoestima
-¡;
"O que tan to les ha costado construir
e y que es tan
~
..
m
necesaria para ellos?
e Negando los sentimientos de ternura se pro-
-o
tegen contra el recuerdo de los dolorosos recha-
j
~.. zos paren tales. Además, los sentimientos de com-
e prensión van en contra del credo que guía sus
.¡¡¡
~ vidas. Expresar emociones tiernas sólo minará los
"t
o fundamentos de su estrategia de afrontamiento
reactivarásentimientosque han negado durantey
~ muchos años. ¿Por qué deben permitir que les
~ exploten y abusen de ellos de nuevo? La com-
~ prensión y la ternura les distraen y les desvían de
g¡ su necesidad de ser realistas. Por supuesto, esta
i actitud crea un círculo vicioso. Al restringir senti-
519
mientos positivos y repudiar la intimidad y los
comportamientos de cooperación, estas persona-
lidades provocan que los demás se distancien de
ellos. Sus maneras frías y abusivas intimidan a los
otros y les impiden expresar calor y afecto. Una
vez más, por su propia acción, crean situaciones
que sólo perpetúan el entorno de frialdad y
rechazo que caracterizó su infancia.
Creaciónde antagonismosrealistas
Tanto la personalidad sádica como el sub tipo
antisocial malevolente suscitan hostilidad no sólo
como consecuencia de sus comportamientos y
actitudes, sino también porque intencionada-
mente provocan conflictos a los demás. Suelen
echárselo todo al hombro, con frecuencia pare-
cen estar buscando pelea y disfrutan retando a
los demás para probar su fuerza, sus competen-
cias y sus poderes. Han tenido éxito en pasadas
aven turas agresivas y, por tan to, confían en su
poder. Buscan de manera intencionada los peli-
gros y los desafíos. Son despreocupados e impru-
dentes, expresan directamente sus resentimien-
tos, demuestran su invulnerabilidad y restablecen
su orgullo.
Al igual que ocurre con las percepciones y las
actitudes de los antisociales, estos comporta-
mientos agresivos sólo perpetúan sus temores. En
vez de suscitar simplemente el distanciamiento y
el rechazo de los demás, provocan en ellos una
hostilidad justificada. Al buscar siempre pelea, y
debido a su arrogancia irracional y precipitada,
crean una reserva distante en los demás y una
animosidad intensa y muy justificada. Es enton-
ces cuando deben afrontar una agresión real y en
estos momentos sí tienen base para anticipar el
rechazo. Las amenazas objetivas y el resentimien-
to sí existen ahora en su entorno y una vez más se
ha perpetuado el círculo vicioso. Su estado de vigi-
lancia no puede relajarse; deben estar atentos no
ya a las amenazas que sospechan y a las hostilida-
des que se imaginan, sino a la realidad.
o INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
El pronóstico de esta personalidad no es nada
prometedor a menos que la persona haya logra-
do una posición socialmente reconocida a través
de la cual pueda canalizar sus energías y sus hos-
tilidades. Aunque una gran parte de estos indivi-
duos son capaces de disfrazar su carácter patoló-
gico seleccionando trabajos y aficiones que pro-
porcionan una salida socialmente aceptable a sus
impulsos agresivos, la naturaleza persistente de
520 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsfquicos Capitulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 521

su trastorno siempre les causará problemas. En el les, evitando los elementos destructivos y, por beneficios de este estilo de interacción es el sen- contrario, consideran a los otros meros objetos
ámbito laboral, estos individuos pueden utilizar tanto, invirtiendo la polaridad dolor-placer. timiento de autoimportancia.No debe sorpren- impersonales sin valor, que no merecen respeto
su poder de forma inadecuada y en casa pueden En estos sujetos son característicos los esque- der que sus maneras agresivas e imprudentes alguno. En contraste, la mayoría de los sádicos se
llegar a la violencia doméstica. La presión sobre mas manipuladores, los actos de crueldad y, en provoquen hostilidad en los demás y que lo que ven a sí mismos como personas fuertes y compe-
los compañeros de trabajo y la familia se vuelve ocasiones, las explosiones de hostilidad, sin auto- en un principio era una amenaza imaginaria se titivas. Estas características de personalidad son
tan intensa que, como último recurso, estas per- control. El terapeuta debe trabajar con estas per- convierta en un adversario real. Los sádicos dificiles de alterar, pues su estilo cognitivo rígido
sonalidades son forzadas a buscar ayuda. sonas para desplazarles hacia el extremo pasivo deben aprender a guardar sus armas y bajar la y dogmático interfiere con los intentos para
En otros casos, el sistema judicial se ocupará del continuumy facilitar la adquisición de un guardia. Ayudar a estos individuos a encontrar modificar otras disfunciones de ámbito. La rees-
de ellos. Es posible que los comportamientos vio- mayor control y de compasión. Los sádicos no nuevas alternativas para la autopotenciación sin tructuración cognitiva puede ayudar a estos indi-
lentos y controladores que antes se potenciaron suelen cambiar por los efectos negativos de sus que esto implique atacar a los demás puede pro- viduos a ampliar su perspectiva y les capacitará
socialmente se hayan deteriorado hasta conver- acciones.El equilibrio de la polaridad Sí mismo- porcionar un nexo de unión con una nueva cade- para hacer atribuciones más precisas.
tirse en acciones vengativas sobre víctimas ino- otro puede promoverse aumentando su capaci- na de reacciones positivas. Su imagen mejorará Los esfuerzos terapéuticos por mejorar la fun-
centes. Estos actos no pueden tolerarse durante dad para empatizar con los demás y animándoles gradualmente una vez que sus actuaciones impul- ción cognitiva, así como otras áreas de funciona-
mucho tiempo, pues las transgresiones son tan a implicarse en actos que preserven la vida en vez sivas estén bajo control. miento deben centrarse en los motivos que sir-
flagrantes que la sociedad no puede ignorarlas y de destruirla. ven al Sí mismo y que subyacen al comporta-
fuerza a la justicia a tomar parte activa. miento del sádico. Aunque no es probable que el
Con frecuencia, los sádicos carecen de con- Modificaciónde las dis(uncionesde ámbito
tratamiento transforme a estos sujetos en seres
ciencia sobre la naturaleza de sus dificultades Contrarrestar la tendencia a la perpetuación
Las principales disfunciones de la personali- humanos compasivos y dispuestos a sacrificarse
interpersonales y del malestar emocional que A causa de sus sus dolorosas experiencias dad sádica se producen en los ámbitos del estado por los demás, si perciben que este cambio de
causan. No obstante, su capacidad de introspec- pasadas, no es sorprendente que los sádicos espe- de ánimo y del comportamiento interpersonal. comportamiento les proporciona mayores bene-
ción no es ninguna garantia de éxito del trata- ren abusos de los demás. Sin embargo, esta La hostilidad y el estilo interpersonal áspero son ficios, puede hacerse algún progreso.
miento. Como es imposible forzar la colabora- expectativa suele ser poco realista. Estos indivi- características esenciales de esta personalidad
ción y coaccionar a estos pacientes para que se duos han aprendido a atender selectivamente a cruel y abusiva. Para estos individuos, la coacción Modalidades tácticas
impliquen sinceramente en el tratamiento, no es estímulos de su entorno que tienden a apoyar sus y la intimidación son instrumentos que propor-
probable que los procedimientos terapéuticos creencias distorsionadas. La mayoría de sus expe- cionan recompensas y una sensación de control. El tratamiento de la personalidad sádica
alteren demasiado su estructura de personalidad riencias actuales se colorean de maldad y los Enseñar a estos sujetos estilos de interacción represen ta para el terapeuta varios desafios. Estos
subyacente. motivos benevolentes de los otros se malinterpre- alternativos puede potenciar su autoeficacia y individuos inician a menudo la terapia de forma
tan. Así pues, es importante que las estrategias animarles a sublimar su agresividad de un modo involuntaria y cumplen sólo superficialmente
Objetivos estratégicos terapéuticas se centren en incrementar las per- más apropiado puede tener importantes implica- para satisfacer las demandas de otros. El terapeu-
cepcionesadecuadasy en reducir lasdistorsiones ciones terapéuticas. ta no debe creer ingenuamente que se han pro-
Los principales objetivos terapéuticos perso- cognitivas. Gradualmente, ayudando al sádico a Otra disfunción importante es la que se pro- ducido cambios teapéuticos cuando en realidad
nológicos con las personalidades sádicas es equi- interpretar su ambiente de una forma más realis- duce en los ámbitos del comportamiento observa- no ha sido así. Los pacientes sádicos deben ser
librar las polaridades, invirtiendo la discordancia ta, daremos un paso importante al exponer a la ble y de la organización morfológica. La emer- forzados a reconocer y admitir su contribución al
dolor-placer y reduciendo su tendencia activa a persona a experiencias potencialmente gratifi- gencia incontrolada de impulsos agresivos excederá problema actual, pues tenderán siempre a culpar
centrarse en sí mismos. Otros objetivos impor- cantes, invirtiendo el patrón desadaptativo. periódicamente cualquier mecanismo de control a sus víctimas.
tantes son incrementar la sensibilidad interper- Los sádicos también han aprendido a ser pre- adecuado. No obstante, los sádicos no son afecta- Los recursos de que dispone el terapeuta y el
sonal y reducir la hostilidad, y a veces la labilidad cavidos y a desconfiar de los demás. Expresar sen- dos por las consecuencias de sus reacciones nivel de motivación del paciente son elementos
emocional que presentan estas personas. Las timientos y responder de una manera empática explosivas. Su falta de conciencia sobre las posi- terapéuticos de gran relevancia. Por ejemplo, un
mejoras en estos y otros ámbitos son esenciales son estilos de interacción que evitan sistemática- bles repercusiones negativas es una de las razo- contexto más controlado, como una institución,
para contrarrestar la perpetuación del patrón mente para protegerse de la humillación y del nes por las que es tan dificil influir en estos ámbi- permite al terapeuta ejercer un mayor control
desadaptativo. abuso que anticipan. Aunque su rígido estilo de tos. Uno de los objetivos de la terapia con estas sobre el entorno inmediato del paciente.
afrontamiento les permite un gran control en la .g personalidades es facilitar la adquisición de com- Asimismo, si los familiares o las personas signifi-
manifestación de sus emociones, los otros tien- ~ portamientos más prosociales. Esto incluye ense- cativas de su entorno se convierten también en
Restablecimiento del equilibrio entre polaridades
den a verse intimidados por esta imagen dura y, ~ ñar a los sádicos a manifestar un mayor control objetivos de la intervención, las posibilidades de
La principal forma de relacionarse con los como consecuencia, es muy probable que se dis- ~ cuandolos impulsosamenazancon sobrepasarlo. progresar aumentan. No es probable que las
demás que poseen los sádicos es inflingir dolor. tancien de ellos. Para prevenir la reexperimenta- ~ Ayudar a estos individuos a adquirir mayor con- intervenciones centradas simplemente en objeti-
La humillacióny la victimización de los otros les ción de vivencias hostiles y carentes de afecto, las ~ trol sobre su comportamiento impulsivo facilita- vos específicos mantengan sus efectos a largo
permite descargar su ira y su propio dolor psí- personalidades sádicas deben aprender a impli- ~ rá el trabajo en otros ámbitos. plazo si el contexto o el origen de los problemas
quico. Para algunos, esto se experimenta como carse más con los otros desde el punto de vista .~ Debe forzarse a estos sujetos a abandonar los del sádico permanecen inalterados.
algo agradable, aunque objetivamente vaya en emocional. Esto se verá facilitado si el individuo
contra de la potenciaciónde la vida.Los sádicos es capaz de dejar que emerja su lado más sensi- t
'5 comportamientos que han
mental durante mucho tenidoSus
tiempo. un representa-
uso instru-
Técnicas orientadas al ámbito
se involucran en comportamientos que les per- ble. La intervención debe incidir en la coopera-
miten controlar y expresar dominio sobre los ción social más que en la individuación personal.
~ ciones internalizadas del pasado están repletas
~ de elementos destructivos, y estos individuos La intervención comportamental puede
demás. Idealmente, la intervención terapéutica Un componente fundamental del círculo ~ carecen además de los sentimientos que les per- emplearse para tratar tanto la sintomatología
debe ayudar a estaspersonalidadesa reconocer vicioso que han creado los sádicos es su manera ~ mitirían mostrar compasión hacia los otros y sen- agresiva como la impulsiva. Hay que seleccionar
las recompensas en las relaciones interpersona- hostil y beligerante de interactuar. Uno de los ~ tir remordimiento por el daño causado. Por el los métodos adecuados dependiendo de la fun-
 522 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsfquicos
ción de estos comportamientos. Para algunos, las
explosiones de violencia significan una libera-
ción de la ira contenida. Enseñar a estos indivi-
duos técnicas de autocontrol aumentará su capa-
cidad para mantener el control sobre su ira. El
entrenamiento de la relajación es útil para redu-
cir la frustración que tiende a aumentar y a reba-
sarle. Una vez que el terapeuta tenga un conoci-
miento preciso de las situaciones que suelen sus-
citar la ira, puede hacerse una jerarquía de estí-
mulos que forme parte de un programa de
desensibilización sistemática. El control de la ira
también puede incluir el entrenamiento de las
habilidades sociales, que insistirá sobre las for-
mas menos hostiles de asertividad, y se efectua-
rán las modificaciones ambientales necesarias
para ayudar al paciente a evitar estos estímulos
desencadenantes.
Para otros pacientes sádicos, la agresión tiene
una función instrumental. El terapeuta puede
tratar más directamente la naturaleza calculado-
ra de su malevolencia, impresionando a estos
pacientes con la inevitabilidad de consecuencias
adversas. No obstante, no es probable que estos
sujetos se beneficien únicamente del condiciona-
miento aversivo. Enseñarles técnicas de autocon-
trol es útil si se les exponen las razones por las
que ejercerán mayor control de esta nueva ma-
nera.
Las personalidades sádicas representan un
grupo bastante heterogéneo; las intervenciones
deben seleccionarse cuidadosamente para refle-
jar la conceptualización que hace el terapeuta de
los problemas de cada paciente. Una formula-
ción comportamental basada en un análisis fun-
cional detallado ayudará al terapeuta a compren-
der mejor los determinantes con textuales que
tienen una función instrumental en el manteni-
miento y la perpetuación de los comportamien-
tos agresivos. Sin embargo, para la mayoría de los
pacientes, es cuestionable la eficacia de los méto-
dos comportamentales. Algunos métodos, como
los programas de manejo de contingencias, son
más eficaces en contextos institucionales donde
se ejerce un mayor control sobre la distribución
de los refuerzos. El tratamiento pocas veces se
generaliza más allá del contexto terapéutico. Los
problemas con la generalización de comporta-
mientos y su mantenimiento pueden deberse a la
falta de consistencia ambiental. Trabajar siempre
que sea posible con el entorno del paciente
aumenta la eficacia terapéutica.
Las técnicas cognitivas, como las propuestas
por Beck y Freeman (1990b) para el tratamiento
de la personalidad antisocial, son también útiles
en los pacientes sádicos. La terapia cognitiva les
ayuda a cambiar su forma de pensar y a pasar de
la rigidez a un abanico más amplio de cognicio-
nes, que pueden generar una mayor tolerancia
para las creencias y los valores ajenos. Por ejem-
plo, el sistema de creencias disfuncionales del
sádico incluye la asunción de que, debido a que
fue herído en el pasado, recibirá el mismo trata-
miento en el futuro. Por tanto, es mejor no con-
fiar en nadie. Si los demás están en contra de
uno, ¿por qué no golpear primero? Los esque-
mas desadaptativos del sádico incluyen también
la creencia de que han de sentirse bien manifes-
tando su fuerza y su poder, con independencia
del daño que causen a otras personas. Al explo-
rar estas creencias falsas, el terapeuta debe tener
cuidado de no atacar al paciente, a la vez que le
comunica que sus acciones perniciosas son ina-
ceptables. Uno de los objetivos de la terapia cog-
nitiva es ayudar al paciente a reevaluar las conse-
cuencias de su comportamiento agresivo y la
manera en que a largo plazo le impactan a él
negativamente y, por tanto, disminuyen su cali-
dad de vida.
La base de la terapia cognitiva se explica
mejor en relación con la naturaleza del servirse a
sí mismo, tan propia de la personalidad sádica. Al
implicar al individuo en comportamientos proso-
ciales, el pacien te evitará las consecuencias adver-
sas de la hostilidad y, lo que es más importante,
obtendrá recompensas adicionales de comporta-
mientos más afiliativos. El terapeuta puede ayu-
dar al paciente en la evaluación de las ventajas y
desventajas de las diferentes opciones disponi-
bles. Beck y Freeman (1990b) han sugerido la Uti-
lización de un formato estructurado para revisar
las diferentes áreas problemáticas de la vida del
paciente y evaluar la relación «riesgo-beneficio»
de las distintas opciones. Idealmente, las inter-
venciones cognitivas producirán con el paciente
sádico un mayor nivel de concienciación y razo-
namiento moral, caracterizado por la tolerancia
hacia los demás, la capacidad de culpa y una acti-
tud más abierta.
Las técnicas interpersonales,como las recomen-
dadas por Benjamin (1993) para el tratamiento
de la personalidad antisocial, también pueden
utilizarse con los pacientes sádicos, aunque su
colaboración, un ingrediente primordial del
enfoque interpersonal, es dificil de conseguir.
Benjamin sugiere algunos métodos alternativos
para suscitar la colaboración y el vínculo poste-
rior. Un ejemplo es situar al paciente en un con-
texto institucional donde pueda ejercerse un
mayor control por parte del equipo médico sobre
los mensajes interpersonales. Como resultado de
ello, se rompe uno de los lazos de la cadena de
Capítulo 13 Trastomos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso
perpetuaciones, es decir, que los demás refuer-
cen los actos sádico/agresivos. Otro objetivo de
estas intervenciones es proporcionar experien-
cias y situaciones alternativas que promuevan la
colaboración. Exponer al paciente sádico a una
variedad de experiencias que potencian la vida
puede impulsar el deseo de abandonar los com-
portamientos controladores y explotadores. No
obstante, Benjamin afirma que, a menos que se
rompa el nexo de unión entre los actos violentos
y las recompensas consecuentes que generan, los
sádicos tendrán pocas razones para cambiar.
El enfoque psicodinámicoserá útil si el pacien-
te se implica sinceramente en el proceso tera-
péutico. Uno de los objetivos de la intervención
de orientación analítica es ayudar a los pacientes
a reconocer su propia contribución a sus dificul-
tades y a minimizar el uso de defensas como el
distanciamiento, la racionalización y la proyec-
ción. Los pacientes sádicos deben renunciar a
seguir creyendo que merecen las recompensas
por su comportamiento. Habrá ocasiones en las
que puedan suscitarse sentimientos de contra-
transferencia como la impaciencia y el enojo
(Stone, 1993). Si el paciente lo percibe, recrea la
atmósfera de su vida an terior en casa de los
padres. El terapeuta debe controlar sus senti-
mientos en vez de expresarlos, proporcionando
al paciente un nuevo objeto con el que relacio-
narse. Stone señala que a veces los pacientes lle-
gan a entender de qué forma sus ataques provo-
can defensividad y contraataques en los demás.
Finalmente, deben ser capaces de reconocer que
sus prejuicios sobre los otros son parcialmente
incorrectos. Estas experiencias benignas pueden
sobreponerse a las imágenes internas de las figu-
ras significativas del pasado que ellos consideran
malignas.
Blackburn (1993) señala que no es probable
que la terapia sea eficaz a menos que el paciente
sea capaz de expresar emociones. El afecto pro-
g fundo aparecerá sólo tras un tratamiento prolon-
~ 'gado. Estos nuevos sentimientos resultan extra-
~ ños al pacien te sádico y pueden provocarle ansie-
i'~ dad. El terapeuta debe proporcionar
continuamente.
refuerzo
~ La terapia grupal está indicada para muchos
~ sádicos, ya que este contexto, desde el punto de
'~ vista emocional, supone un entorno menos ame-
,[ nazador que la terapia individual. Los grupos
~ más eficaces son probablemente los situados en
~ contextos institucionales, en los que puede ejer-
en. cerse un mayor control sobre la asistencia, un fac-
~ tor importante en el desarrollo de la cohesión
~ entre los miembros del grupo. Estos miembros
~ pueden ejercer presión sobre el paciente para
523
que exprese verbalmente sus resentimientos y su
ira, reduciendo así sus comportamientos impulsi-
vos. Gabbard (1994) señala que en algunos ámbi-
tos terapéuticos especializados esto se potencia
gracias a la composición homogénea de los inte-
grantes. Este programa utiliza la confrontación
entre los miembros del grupo, cuya influencia es
más eficaz con el paciente sádico debido a que
sus compañeros conocen bien sus estrategias
manipuladoras.
La terapia familiar y de pareja ,está indicada
cuando los individuos del entorno inmediato del
sádico experimentan un malestar muy intenso.
La familia puede apoyar inadvertidamente los
patrones desadaptativos del sádico. Potenciar el
crecimiento de la unidad familiar como un todo
depende de la cooperación de los otros miem-
bros. Cuando se trabaja con familias y parejas, el
terapeuta debe investigar cuidadosamente la his-
toria de abuso de los dos cónyuges. Una esposa
que ha sido objeto de abusos puede tener la
expectativa de volver a convertirse en una vícti-
ma. Como afirma Stone (1993), los matrimonios
infelices suelen consistir en una pareja compues-
ta por una víctima y un agresor. Este autor señala
después que el terapeuta puede tener dificulta-
des para empatizar con el miembro de la familia
más claramente abusivo. Si persisten los senti-
mientos de contratransferencia, es recomenda-
ble utilizar un coterapeuta. El terapeuta puede
ayudar a los miembros de la familia a comunicar-
se más claramente entre ellos, sin críticas ni
comentarios hirientes.
La farmacoteraPiatiene menos impotancia en
el tratamiento de la personalidad sádica. Para
estas personas, el uso de medicación puede ser
interpretado como una amenaza a su autocontrol
y simbolizar un signo de debilidad. Debemos eva-
luar la utilidad dellitio cuando nos enfrentemos
a comportamientos violentos y agresivos. Para
propiciar la colaboración, el terapeuta ha de
explicar con claridad al paciente la manera en
que la medicación puede incrementar su auto-
control.
La figura 13-6revisa las principales estrategias
expuestas en este apartado.
Parejas potenciadoras y secuencias catalíticas
Aunque todos los enfoques terapéuticos
expuestos tienen sus propias ventajas, es posible
que los programas basados en una combinación
de técnicas tengan mayor influencia sobre las
diferentes disfunciones de ámbito. Siempre que
se disponga de los recursos necesarios, debe
optarse por las in tervenciones en las que el tera-
524 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsfquicos Capítulo 13 Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso 525

pacientes no son voluntarios, en el sentido de
Objetivos estratégicos que son el producto desafortunado de una crian-
za muy dura, y que sólo un enfoque respetuoso y
Equilibrar las polaridades
comprensivo les ayudará a neutralizar sus ata-
Invertir la discordancia dolor-placer ques.
Reducir la atención activa sobre el sr mismo
Para conseguir este objetivo, los terapeutas
Contrarrestar las perpetuaciones deben ver las cosas a través de los ojos del pacien-
te y transmitir una sensación de confianza crean-
Controlar los comportamientos
Identificar los precipitantes de los comportamientos explosivos do sentimientos que permitan establecer una
Modificar la imagen de extrema dureza-masculinidad alianza. Sin embargo, es importante que estable-
cer una buena relación no sea interpretado por
el paciente como un signo de capitulación del
Modalidades tácticas terapeuta o de que éste se ha dejado intimidar
por su arrogancia. La obtención de esta confian-
Moderar el estado de ánimo hostil
za no debe exceder los límites personales, y el
Reducirel cornoortamientointercersonaláspero
Controlarlos comoortamientosimpulsivos
terapeuta establecerá unos límites muy claros.
Hay que mantener un equilibrio entre la firmeza
profesional y la autoridad, mezclado con toleran-
cia hacia los rasgos menos atractivos del paciente.
Al construir una imagen de mayor tolerancia y a
la vez de fuerte figura de autoridad, el terapeuta
puede animar a estos individuos a cambiar sus
expectativas. A través de comentarios tranquilos y
sensatos, el terapeuta proporcionará un modelo
para el aprendizaje de una combinación de
poder, razonamiento y sensibilidad. Mediante
este proceso, los pacientes desarrollan actitudes
más adaptativas hacia los demás y dirigen sus
energías de una forma más constructiva que en
el pasado.

Fig. 13-6. Estrategias y tácticas terapéuticas para el prototipo de la personalidad sádico (agresivo).

peuta tenga un mayor control sobre el entorno
del paciente. En estos contextos controlados el
paciente tendrá menos dificultades para contro-
lar mejor sus impulsos hostiles. Los estímulos que
pueden suscitar ira también pueden verse redu-
cidos al mínimo. El crecimiento en esta área
puede facilitar posteriormente el trabajo en otros
ámbitos.
Las personalidades sádicas que inician una
psicoterapia individual o perciben inmediata-
mente los posibles beneficios que pueden obte-
ner de ella o es muy probable que abandonen.
Una vez más, el terapeuta debe subrayar que las
técnicas empleadas son beneficiosas para el
paciente. Por ejemplo, tener más control sobre
su labilidad emocional reducirá la tendencia de
los otros a distanciarse de ellos o a rechazarles
con hostilidad. Deben considerarse desde el ini-
cio otros elementos como las terapias de grupo y
de familia, ya que promueven cambios en el sis-
tema más que en el propio individuo. La terapia
familiar puede incrementar la empatía y la impli-
cación emocional con otros miembros del siste-
ma, propiciando el desarrollo de la confianza y
tolerancia hacia los demás. Con el tiempo, los
enfoques interpersonales y psicodinámicos ayu-
darán al paciente a desarrollar relaciones objeta-
les más seguras.
terapeuta es obtener la colaboración del pacien-
te. Es obvio que estos pacientes no participan
voluntariamente de la terapia. El papel sumiso y
de búsqueda de ayuda, propio de cualquier otro
paciente, es un anatema para estas personas
orientadas hacia el poder. Cuando se someten a
una terapia suele ser bajo la presión de un grave
desacuerdo conyugal o de conflictos laborales.
Por ejemplo, pueden tener problemas como con-
secuencia de un comportamiento agresivo y abu-
sivo en su trabajo o como resultado de la brutali-
dad y las incesantes peleas con la esposa o los
hijos. Pocas veces experimentan un sentimiento
de culpa o aceptan la responsabilidad del males-
tar que causan. Para ellos, el problema se debe
siempre a la estupidez, la pereza o la hostilidad
del otro. Incluso cuando aceptan cierta respon-
sabilidad sobre sus dificultades. sienten un gran
resentimiento hacia el terapeuta que les ha obli-
gado a admitirlo.
Con frecuencia, estas personalidades desafia-
rán a los terapeutas. Provocarán situaciones para ~
a;
'"
evaluar las habilidades del clínico, para cazarle c:
"
en inconsistencias, para suscitar su ira y,si es posi- ....
ble, despreciarle y humillarle. No le es fácil al tera- .g
peuta controlar el impulso de responder o expre-
:~
sar una actitud condenatoria; algunas veces g"
deben hacerse grandes esfuerzos para desviar ..
c:
estos sentimientos de contrahostilidad. El tera- "¡¡;

Resistencias y riesgos
peuta evitará entrar en una lucha de poderes con
estos pacientes. Beck y Freeman (1990) señalan }
Q
U.
El patrón agresivo dificilmente podrá alterar- que los terapeutas ganarán credibilidad si son ..:
oí
se, pues la desconfianza es crónica y profunda. plenamente conscientes de la capacidad del sádi- z
Además, estos individuos se resistirán a explorar co para manipular a los demás, incluyéndoles a o
en
en
sus motivos, y sus defensas son muy eficaces. Uno ellos mismos. Los terapeutas no han de olvidar «
:!
de los principales desafios a los que se enfrenta el que las actitudes y los comportamientos de estos o
 CAPiTULO 14
Trastornos compulsivos de la personalidad:
el patrón de conformismo
En este capítulo proseguimos la exposición de
los patrones de personalidad que consideramos
de estilo conflictivo. Al igual que el trastorno sádi-
co que ya hemos comentado, y los tipos negati-
vista y masoquista que presentaremos en capítu-
los posteriores, estos estilos de personalidad se
dividen según su orien tación, partiendo de ras-
gos que se encuentran en conflicto con otros y,
por tanto, no son satisfactorios ni adaptativos.
Esto sucede porque el estilo interpersonal y las
estructuras intrapsíquicas de estas personalida-
des nunca se centran totalmente ni son coheren-
tes. Tanto las personalidades con dificultades para
el placer (EZD, EV, DPS) como las personalidades
con problemas interpersonales (DEP, HIS, NAR, ANT)
son dependientes o independientes, y no presen-
tan conflictos cuando piensan sobre sí mismos o
tratan con los otros. Los tipos con déficit o dese-
quilibrios se diferencian de los dos estilos ambi-
valentes con conflictos (aC, NEG) Y de las dos per-
sonalidades discordantes con conflictos (SAD, MAS)
en que los propios sentimientos no están .escin-
didos» y no presentan actitudes divididas ni
divergentes hacia las otras personas. A pesar de lo
problemático de sus patologías, las personalida-
des desequilibradas pueden relacionarse con los
demás de una manera que suele ser personal-
mente satisfactoria. Este estado de satisfacción
personal no se observa en los cuatro tipos de per-
sonalidad con conflictos. Aunque se encuentren
en un entorno favorable y acogedor, estos indivi-
duos anulan sus posibilidades de satisfacción o
bien piensan que son incapaces de sentirse con-
o tentos. Los dos tipos conflictivos ambivalentes, el
G
:8 compulsivo y el negativista, están dominados por
,g graves escisiones internas de las que no pueden
I,~ escapar (debido a que forman parte de ellos mis-
mos) y además no pueden resolver mediante
i~ manipulación externa. Este capítulo se centra en
el funcionamiento psíquico de las personalidades
~ compulsivas que se esfuerzan por encontrar un
.; lugar en la sociedad que sea responsable y pro-
~ ductivo desde el punto de vista de los otros. Sin
~ embargo, se enfrentan a una lucha interna en la
~ cual cuanto mejor es la adaptación, mayores son
O la ira y el resentimiento que sienten.
En la vida son inevitables los sentimientos
ambivalentes y la experimentación de conflictos.
Todos nos enfrentamos de vez en cuando a esas
batallas perdidas, pero hay individuos que se
atormentan constantemente porque esta ambiva-
lencia forma parte de su estructura. Muchos de
los conflictos que experimentamos son casi
obvios y conscientes para nosotros, pero algunos,
normalmente los más problemáticos, tienden a
mantenerse lejos de la conciencia (es decir, son
inconscientes). Hay conflictos que pueden consi-
derarse especialmente problemáticos desde el
momento en que alteran parcelas significativas
de la vida o generan resoluciones que implican
efectos amplios y duraderos. Uno de estos con-
flictos en particular problemáticos es relevante
para los dos patrones de personalidad ambiva-
lente. Está relacionado con el hecho de si los
individuos se vuelven hacia sí mismos o hacia los
otros para encontrar la seguridad y las recom-
pensas que desean. Planteado en la forma del
conflicto que representa, es una lucha entre la
obedienciay el desafio, términos utilizados por
Rado (1959). Lo que distingue a las personalida-
des ambivalentes de otros tipos patológicos es
que no pueden resolver este conflicto de una
manera adecuada. Este apartado se centra en la
naturaleza de la ambivalencia de estas personali-
dades.
Muchos individuos aprenden a sentirse cómo-
dos consigo mismos y con los demás; son capaces
de buscar recompensas y satisfacciones proce-
dentes de ambas fuentes. Las personalidades
patológicas que se han expuesto en capítulos
anteriores se enfrentan a los conflictos de mane-
ra que pueden optar entre centrarse en los
demás para obtener comodidad o centrarse en sí
mismos; cada uno, de manera inconsciente, ha
elegido una de las opciones, al menos en gran
medida. Las personalidades dependientes e his-
triónicas han .decidido» obtener sus recompen-
sas del mundo externo; en consecuencia, son
pocas las ocasiones en que buscan placer o como-
didad en ellos mismos. La situación es la inversa
entre las personalidades narcisista y antisocial; la
experiencia les ha enseñado que las gratificacio-
527
528 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos
nes y seguridades de la vida se pueden encontrar
en uno mismo. Aunque algunas veces los indivi-
duos de cada tipo de personalidad reconsidera-
rán su elección, la decisión de hacia dónde diri-
girse como fuente de recompensa y protección
está básicamente establecida. Con mínimas
excepciones se sentirán cómodos con su elección
y dudarán poco sobre lo que es mejor para ellos.
Esta resolución no caracteriza a todas las per-
sonalidades patológicas; en realidad, el problema
central de los patrones ambivalentes es que no se
ponen de acuerdo en cuanto a la elección entre
el Sí mismo y los otros. Se han identificado dos
tipos: los individuos cuya ambivalencia se mani-
fiesta claramente por su vacilación e inconsisten-
cia (negativistas), y los individuos que, a primera
vista, parecen haber resuelto su conflicto a través
de la obediencia, pero que a un nivel más pro-
fundo luchan por refrenar su desafio (compulsi-
vos). Estas dos personalidades tienen intensos
sentimientos conflictivos tanto hacia sí mismos
como hacia los demás.
El patrón ambivalente activo, que preferimos
denominar personalidad negativista y que en el
apéndice del DSM-IVfigura como personalidad
pasivo-agresiva (negativista), experimenta la con-
fusión de la indecisión diaria. Estas personas
entran en disputas y desengaños sin fin, porque
unas veces presentan una obediencia sumisa y
conformista, y otras exhiben un desafio obstina-
do y una autonomía firme. El patrón compulsivo,
personalidad obsesivo-compulsiva en el DSM-IV,
parece completamente diferente. Estos indivi-
duos manifiestan una extraordinaria consisten-
cia, una uniformidad rígida e invariable en todos
los contextos significativos. La consiguen repri-
miendo los impulsos hacia la autonomía y la
independencia. Aceptan las críticas severas y se
someten a las reglas establecidas por los demás.
Sin embargo, su restricción es simplemente una
excusa con la que se engañan a sí mismos y a los
demás, y sirve también de camisa de fuerza para
controlar un resentimiento y una ira intensos.
El conflicto de la personalidad compulsiva
también se puede entender en términos de que
comprende cualidades diametralmente opuestas
de dos patrones ligeramente patológicos, la per-
sonalidad dependiente y la personalidad antiso-
cial. La personalidad compulsiva se parece a la
antisocial en el deseo firme, aunque inconscien-
te, de afirmarse, actuar de manera independien-
te e incluso contravenir las reglas impuestas por
los demás. A su vez, las actitUdes conscientes y sus
comportamientos manifiestos son parecidos a los
del sujeto dependiente; además de ser claramen-
te obedientes, aceptan las críticas severas de los
demás y suprimen todo vestigio de individuali-
dad. Interiormente se agitan con el desafio como
la personalidad antisocial; consciente y compor-
tamentalmente se someten y se conforman como
los dependientes. Para contener sus impulsos
rebeldes y de oposición, y asegurar que no esca-
pan a su control, los compulsivos se vuelven cla-
ramente conformistas y sumisos. No sólo respe-
tan las reglas y los hábitos sociales, sino que los
adoptan y los defienden con rigor. En conse-
cuencia, suelen ser considerados moralistas, lega-
les y justos. Sistematizan y regulan los aconteci-
mientos y las relaciones que se convierten en una
caricatura de las virtudes de orden y decoro. Al
comportarse meticulosamente en las rutinas dia-
rias, se pierden en la minuciosidad, en la forma y
no en el contenido de la vida. Estos comporta-
mientos rígidos son necesarios para que los com-
pulsivos puedan controlar sus luchas desbordan-
tes y reprimidas. Además, acatan inflexiblemente
las reglas sociales porque así pueden contener
sus propios impulsos y se protegen de ellos. No se
atreven a desviarse de ese acatamiento absoluto
porque temen que su ira acabe descontrolándose
y por miedo a exponer a los demás y a sí mismos
al resentimiento que sienten en realidad.
En el DSM-IV este síndrome se denomina
«personalidad obsesivo-compulsiva". Pensamos
que este término no es del todo acertado, porque
la gran mayoría de estos pacientes no presentan
compulsiones ni obsesiones. Además, existe un
síndrome clínico «obsesivo-compulsivo" en el Eje
I con el que puede confundirse el diagnóstico de
personalidad.
o ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Las primeras descripciones de lo que actual-
mente conocemos como estados compulsivos las
realizaron clínicos alemanes y franceses a princi-
pios del siglo XIX. Krafft-Ebing fue el primer
autor que utilizó el término alemán Zwang en
1867 para referirse a las compulsiones, aunque
éste no tenía el mismo sentido que tiene hoy en
día. Representaba el pensamiento constreñido
de los depresivos. Un trabajo póstumo de
Griesinger, publicado en 1868, utilizaba el térmi-
no Zwangde manera más de acuerdo con el sen-
tido actual; en la descripción de algunos de sus
casos, Griesinger identificaba las propiedades de
la pregunta, la curiosidad y la duda compulsivas.
En el último cuarto del siglo XIXse comenzó a
debatir si las compulsiones eran el reflejo de
emociones ocultas; Westphal (1877) fue el pri-
mero en rechazar esta idea, en tanto que
Capítulo 14 Trastomos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo
Kraepelin (1887) era de los que estaban conven-
cidos de que se hallaban claramente implicadas
las emociones. Siguiendo esta última concep-
ción, Donath (1897) propuso que la denomina-
ción Zwang,que hasta ese momento había tenido
diferentes significados y traducciones (p. ej.,
obsesión en Londres, compulsión en Nueva
York), fuera sustituida por el término anancástico,
muy aceptado en el continente, pero no en
Estados Unidos.
o FORMULACIONES MODERNAS
Hasta la segunda o tercera décadas de este
siglo la literatura no se centró exclusivamente en
los síntomas obsesivos ni compulsivos desde el
punto de vista de la personalidad o del tipo carac-
terial del mismo nombre. Este cambio evolucio-
nó a partir de los escritos de Freud y Abraham,
en concreto a partir de sus formulaciones relati-
vas al «carácter anal". Antes de detallar las apor-
taciones qué realizaron los pensadores psicoana-
líticos, contemplaremos brevemente los puntos
de vista de K. Schneider y E. Kretschmer, dos
importantes teóricos no analíticos que escribie-
ron importantes tratados sobre los trastornos de
la personalidad durante el primer tercio de este
siglo.
Al describir el tipo de personalidad «insegu-
ro", Schneider (1923/1950) reunió varios supues-
tos que plantearon primero observadores clínicos
y que él consideró que podían agruparse bajo la
denominación anancástico.Entre las principales
características se encontraban las siguientes:
[&ta personalidad] siempre trata de ocultar una
insistente incertidumbre interna bajo diversas Jormas
de actividad compensadora o hiPercompensadora, sobre
todo cuando los sentimientos de inferioridad son de
carácter jisico o social. La corrección externa oculta
g una impresionante inseguridad interna...
~ Para el observador, los anancásticos son personas
~ bien vestidas, pedantes, correctas, escrupulosas, todo
i ello con un exceso de inseguridad. Las compensaciones
'iij que buscan suelen ser poco naturales y constreñidas...
~ Los anancásticos graves con su compulsión por con-
~ trolar... son personas extremadamenteconstreñidasy
~ algunas veces quedan reducidos a la inmovilidad casi
lo
completa (Págs. 87, 92 Y 93).
o
...
.. Kretschmer describió lo que podríamos consi-
en derar las características esenciales de la personali-
z
o'" dad compulsiva bajo la denominación de «tipos
'"
« sensitivos" (1918). Con este término hacía refe-
:::¡
o rencia Kretschmer a personas agobiadas por com-
529
plejos cargados de afecto que deben manejarse
intrapsíquicamente debido a que son incapaces
de externalizarlos o descargarlos. Muy impresio-
nables, aunque con una deficiente expresión acti-
va, emprenden una «alteración" reprimiendo sus
experiencias diarias aunque sean irrelevantes.
Bloqueados por su incapacidad para iniciar accio-
nes decisivas, se vuelven inseguros tanto en los
temas importantes como en los insignificantes.
Con el fin de compensar su indecisión y falta de
autoconfianza, se aferran rápidamente a las nor-
mas convencionales establecidas por los demás,
convirtiéndose a menudo en «hombres de con-
ciencia". Los aspectos éticos y morales como son
los conflictos sobre la sexualidad, son relevantes
en su pensamiento. Sus fantasías sexuales son
especialmente humillantes y vergonzosas, y pare-
cen alojarse en sus pensamientos resistiendo
todos los esfuerzos por suprimirlas. El contraste
entre sus normas internalizadas y estas ideas
intensas e intrusas contribuyen al desarrollo de
los complejos cargados de afecto y a la tensión tan
característicos de esta personalidad.
En 1931 E. Kahn llevó a cabo un enfoque des-
criptivo para el estudio de los tipos de personali-
dad. Destaca sobre todo su concepción de la
«ambitendencia", que caracteriza todo aquello
que para nosotros es la personalidad obsesivo-
compulsiva y la negativista (pasivo-agresiva).
Kahn describe los síntomas de la primera de la
siguiente manera:
Existen dos polos entre los cuales se puede dividir a
dichas personas. Mediante la atracción ambitendente
en casos extremos, es posible incluso dirigirse a objetivos
moderadamente definidos, de manera que cualquier
intento por mantener un objetivo a la vista genera con-
flicto... Sin embargo, parece que en muchos casos resul-
ta incluso así una «satisJacción" para la personalidad,
ya que ha podido evitar una decisión o la ha pospuesto
hasta que su comportamiento se ve Jorzado por la situa-
ción en general o por algún acontecimiento definido. De
esta manera ha sido posible evitar la responsabilidad
personal.
&ta actitud dicrótica puede llamarse ambitenden-
cia si se tienen en cuenta los objetivos establecidos o
ambivalencia si se refiereal sistema de valores. Desde el
punto de vista de la racionalidad es en estepunto donde
la duda se hace efectiva: la duda a partir de la cual...
aparece la vacilación y el bloqueo (Págs. 274 Y 275).
El enfoque psicoanalítico de la personalidad
compulsiva se inició en Freud con el breve ensa-
yo «Carácter y erotismo anal" (1908). Destaca no
sólo por su clara descripción del «carácter ana¡",
principal precursor de las concepciones contem-
 530 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos Capítulo14 Trastornos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo 531

poráneas de la personalidad compulsiva, sino por Hay [otrosJ que no toman ningún tiPo de iniciati- treinta, E. Fromm (1947) fue el primer terapeuta Si la madre es muy ambiciosa, exigente e impaciente...
haber estimulado todas las formulaciones poste- va... [yJ no debemos olvidar la tendencia, a menudo analítico de los años cuarenta que amplió el con- entonces tiene lugar la etapa de la batalla contra el orinal.
riores de los tipos caracteriales analíticos. En este muy obstinada, a posponer todo tiPo de acción... cepto denominándolo «orientación a la acumu- Irritado por la interferencia de la madre con su reloj
primer trabajo, Freud especificaba tres rasgos dis- Casi todas las relaciones de la vida llegan a la cate- lación». Una vez más, exponemos a continuación intestinal, el niño responde con un desafío furioso a sus
tintos y pronunciados del carácter anal: una cita de este autor: súPlicas y con una obediencia tremenda a sus castigos
goría de tomar (rápidamente) y dar... Ahora nos hemos
aproximado mucho a uno de los rasgos más clásicos... y amenazas de castigo. La batalla es un vaivén, y la
Las personas que vay a describir se destacan por una a saber, su especial actitud con el dinero, que normal- [EstasJ personas tienen muy poca fe en todo lo nuevo madre... hace que el niño desobediente sienta culPa, sea
combinación regular de las tres peculiaridades siguien- mente es de parsimonia y avaricia. que deban obtener del mundo externo; su seguridad está sometido al castigo que merece y que pida perdón... Es
tes: son muy ordenadas, parsimoniosas y obstinadas. [EstaJ exagerada importancia que se da a la pose- basada en la acumulación y en el ahorro, mientras que característico de este tipo de niños que su temor culPable
Estas tres palabras cubren realmente un pequeño grupo sión exPlica el problema... para separarse... de objetos de sienten que gastar es una amenaza. Se han rodeado de sea siempre algo más fuerte; antes o después acaba repri_
o una serie de rasgos que se relacionan unos con otros. todo tiPo, aun cuando no tengan un uso práctico ni un sí mismos, como si fuera una pared protectora, y su obje- miendo su cólera desafiante. En lo sucesivo, su relación
«Ordenados» abarca tanto la higiene corporal como la valor económico. tivo principal es mantenerse lo máximo posible en esa con la madre, y pronto con su padre, estará determina-
fiabilidad y la rectitud en la ejecución de obligaciones El Placer que sienten al catalogar y clasificar... allle- posición fortificada y lo menos fuera de ella. da PaT... el temor a la culPa superiora la rabia insolente
sin importancia; el contrario seria el «desorden» y la var a cabo programas y regular el trabajo con hora- Para ellos el mundo externo amenaza con dividir su o la obediencia frente a la obstinación.
«negligencia». La «parsimonia» puede exagerarse rios... es tan notable... que el placer previo que consi- posici6n fortificada; el sentido de orden significa el con- Deberian añadirse unos comentarios en cuanto a la
hasta el punto de la avaricia; y la «obstinación» puede guen al elaborar un plan es mayor que la gratificación trol del mundo externo poniéndolo y manteniéndolo en «ambivalencia» del paciente obsesivo... nosotros encon-
aumentar hasta el desafío, con el que se asocia fácil- de su ejecución, de manera que suelen dejarlo sin hacer un lugar adecuado de orden, evitando asi el peligro de tramos estas manifestaciones de manera uniforme bajo
mente la irascibilidad y la reivindicación. (Págs. 378-388). intrusión. Sus hábitos compulsivos de limpieza son otra el conflicto subyacente de obediencia-desafío... Medita
Estas dos últimas cualidades, la parsimonia y la expresión de su necesidad de no contactar cdn el mundo sin fin: debe rendirse a la obligación, o puede obtener el
obstinación, están más próximas entre ellas en compa- W. Reich (1933) avanzó la principal concep- externo. Las cosas que van más allá de sus propias dominio sin ofender (Págs. 330 y 336).
ración con la tercera, el sentido de orden; son también ción analítica del carácter «compulsivo». Las pro- fronteras se consideran peligrosas y «sucias»... Un «no»
los elementos más constantes en el complejo global. No pias palabras de Reich transmiten sus puntos de constante es la defensa casi automática contra la intru- Como ya se ha indicado en capítulos anterio-
obstante, me parece incuestionable que las tres, de una vista: sión (1947, págs. 65-67). res, muchos teóricos contemporáneos han trata-
manera u otra, se den juntas (Pág. 83). do de tender un puente entre las concepciones
Aunque no se manifieste el sentido neurótico com- S. Rado, el principal teórico del trastorno en psicoanalíticas tradicionales añadiendo caracte-
J. Sadger (1908, 1910) describió la elabora- pulsivo de orden, el carácter compulsivo se caracteriza los años cincuenta, formuló una versión analítica risticas que se centran en el papel de los estilos y
ción de Freud indicando que los caracteres ana- por un sentido pedante de orden. Tanto en las más clásica de los «rasgos de carácter obsesivo». distorsiones cognitivas. David Shapiro (1965) ha
les presentan una división o ambivalencia en sus cosas importantes como en las insignificantes, el sujeto Desde un punto de vista clínico describió estas realizado importantes aportaciones, sobre todo
comportamientos; por- una parte, son responsa- vive en base a un patrón preconcebido, irrevocable... personalidades de la siguiente manera: en cuanto á los «estilos rigidos.. que son un buen
bles y perseveran en las tareas asignadas y, por Esto se relaciona con otro rasgo caracterial, la ten- ejemplo del patrón de personalidad obsesivo-
otra, suelen posponer las cosas para hacerlas sólo dencia constante al pensamiento rumiador, cir- El paciente es excesivamente recto en su manera de compulsiva. Shapiro <;Ietalla una faceta de esta
en el último momento. cunstancial. Existe una notable incapacidad para cen- hacer. Lo que más le importa es la minuciosidad, los dimensión cognitiva en el siguiente texto:
Freud en 1913 intentó diferenciar los síntomas trar la atención en lo que es racionalmente importante detalles insignificantes, el cumPlimiento meticulo-
neuróticos compulsivos a partir del tipo de carácter de u n objeto y para obviar sus aspectos superficiales. so de las mínimas reglas y formalidades sin impor- La atención del sujeto obsesivo-compulsivo, aunque
anal al que corresponden. Concluyó que los sínto- tancia. es aguda, en ciertos aspectos está muy limitada tanto en
La frugalidad, llevada a menudo hasta el punto de
mas reflejan una desintegración de los esfuerzos la parsimonia, es un rasgo caracterial de todos los com- A grandes rasgos... se le podría describir como muy la variabilidad como en el alcance. Estas personas no
del individuo para reprimir los impulsos y pensa- pulsivos y está íntimamente relacionada con los otros pertinaz y orgulloso de su... racionalidad reconocida, sólo se concentran, sino que parece que siempre están
mientos prohibidos; por el contrario, el carácter que hemos mencionado. La pedanteria, la circunstan- un sentido agudo de la realidad, una «integridad concentradas. Pero algunos aspectos del mundo no se
refleja el éxito de las represiones junto a formacio- cialidad, la tendencia a la cavilación compulsiva y la inmutable». Puede ser un verdadero hombre honesto, pueden entender simplemente con una atención que se
nes reactivas y sublimaciones. En un ensayo parale- frugalidad se derivan de una única fuente instintiva: pero también puede ser un hiPócrita santurrón. Es el focaliza y se concentra agudamente. Específicamente,
lo, Jones (1918/1950) amplió la distinción que el erotismo anal. sumo perfeccionista. Además de ser muy sensible a su éste es un modo de atención que parece destinado a la
Freud había realizado entre las neurosis «obsesi- Tenemos indecisión, duda y desconfianza. En su g propio pe7juicio, puede, a su vez, ser destructivamen- impresión casual o inmediata (Pág. 27).
vas.. y los rasgos de carácter «obsesivo» (anal). aspecto externo, el carácter compulsivo presenta reserva ~ te crítico, resentido, vengativo y dado a... guardar
Abraham (1921/1927) detalló todavía más las y autoposesión; está tan mal preparado para los afec- ~ rencor por cuestiones sin importancia. 0, por el con- Otro teórico analítico de relevancia, Salzman
formulaciones del carácter anal temprano. tos como inaccesibles son éstos para éL Normalmente es ~ trario, puede ser cauteloso en exceso, con tendencia a (1985), ha descrito las características asociadas a
Siguiendo los trabajos de Freud y Jones, presentó calmaclo, templado en sus manifestaciones de amor y "g evitar... conflictos. Su «sentido común» milita en con- la personalidad obsesivo-compulsiva en una serie
un conjunto de características clínicas que repre- odio. En algunos casos, puede desarrollar un comPleto ~ tra de lo que considera fantasías de la imaginación: de artículos y libros. Para él:
sentaban al tipo «obsesivo... El siguiente extracto bloqueo afectivo (Págs. 209 Y 211). ~ es un «hombre de hechos», no defantasías (Págs. 325
de este primer trabajo ilustra los diversos rasgos "~ Y 326). La intención predominante del comportamiento es el
que Abraham consideró en esta personalidad: logro de un determinado nivel de seguridad y certidum-
o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS .§
o
u. La tesis que expone Rado en cuanto al origen bre para la persona que se siente amenazada e insegura
[EllosJ tienden a criticar excesivamente a los demás <i. de los rasgos obsesivos está bien definida y por al estar inmersa en un mundo incierto. La posibilidad
en ello citaremos algunos fragmentos. Siguiendo la
y esto degenera fácilmente en la mera censura... En De la misma manera que Abraham fue el prin- zo de autocontrolarse y de controlar las fuerzas externas a
algunos casos nos encontramos frente a inaccesibilidad cipal autor que en los años veinte expuso el en afirmación de Freud relativa a que el impacto del uno mismo, asumiendo omnisciencia y omniPotencia,
en
.. periodo anal es crucial para el desarrollo del
y obstinación... En otros observamos perseverancia y carácter «anal» y Reich el principal contribuyen- ::! puede dar una falsa ilusión de certidumbre. Por tanto,
minuciosidad... te al carácter «compulsivo.. durante los años el patrón, Rado (1959) continúa: el ingrediente principal es el control (Pág. 12).
532 Parte IV Personalidades con conflictos intrapslquicos Capitulo 14 Trastornos cornpulsivos de la personalidad: el patrón de conlormismo 533

A 1Mdida que comieman a dominar las defensas, la Otra distorsión cognitiva frecuente en el obsesivQ- Existe un temor a cometer errores o a que se le pueda Estos síntomas son claramente desadaptativos,
persona puede conformar patrones de comportamiento compulsivo es la magnijicación o el catastrofismo. Para acusar de ser imperfecto. La búsqueda de orden genera variantes extremas de la responsabilidad. La responsa-
arraigados y duraderos. La personalidad obsesiva el sujeto obsesivo, la importancia o las consecuencias de una posición interpersonal basal de culPa y control des- bilidad imPlica un nivel de organización, persistencia y
manifiesta entonces un comportamiento meticuloso, una imperfección o un error se exageran de una mane- considerado hacia los demás. El wntrol del TOC se motivación en el comportamiento dirigido a un objeti-
abiertamente cauto, temeroso y fóbico. Las individuos ra impresionante. alterna con la obediencia ciega a la autoridad o a los vo. Los individuos responsables suelen ser organizados,
obsesivos temen arriesgarse en aventuras o en situaciQ- Una característica de muchas personas obsesivas es el principios. Hay una excesiva autodisciPlina y una fiables, trabajan mucho, son autodisciplinadas, siste-
nes nuevas donde las cosas no están claras. Siempre pensamiento en términos de «deberes» y «obligaciones». constricción de sentimientos, autocrítica cruel y negli- máticos y 1Mticulosos. Las personas claramente respon-
toman precauciones exageradas cuando realizan cual- Este estilo primitivo, absolutista y moralista de pensa- gencia hacia sí mismo (Pág. 251). sables están consagradas al trabajo y son perfeccionistas
quier movimiento en su vida (Pág. 19). miento les lleva a hacer lo que deberían según unas nor- Se fuerza a sí mismo o a los demás a seguir unas hasta el punto de que no llegan a acabar las ltIreas
mas estrictas internalizadas, en lugar de hacer lo que normas muy estrictas y duras, y es muy crítico consigo (Pág. 51).
Gabbard (1994) ha presentado una caracteri- desean o lo que es preferible hacer (Págs. 316 Y 317). mismo cuando comete un error. Es rígidamente respe-
zación analítica que perfila los elementos del Se consideran responsables de sí mismos y de los tuoso con la autoridad y las reglas. Cumple al pie de la Al formular las variables básicas que se combi-
comportamiento interpersonal, la autoestima y el demás. Creen que tienen que depender de sí mismos letra las reglas y los principios, y respeta las figuras de nan en diferentes configuraciones para dar lugar
estilo cognitivo. En el siguiente pasaje intenta para ver que las cosas llegan a hacerse. Son responsables autoridad. No es posiblti desviarse de ninguna regla o a los trastornos de la personalidad, también debe
explicar el fundamento evolutivo del sujeto com- de su propia conciencia perfeccionista. Están determi- considerar circunstancias atenuantes. Sigue con rigidez. destacarse el trabajo teórico de Cloninger
pulsivo más allá del centro analítico que se basa nados por los «debería» (Pág. 46). sus principios morales. Por ejemplo, no prestaría dinero (1987a). Cuando expone el origen obsesivo-com-
en las vicisitudes de la fase anal del desarrollo: Sus creencias instrumentales son imperativas: a un amigo que lo necesitara porque pensaría: «Nadie pulsivo, Cloninger describe este patrón de la
.Debo controlaTtM», «Debo hacer que todo sea correc- tiene que pedir ni tomar nada prestado» (Pág. 254). siguiente manera:
Las personas obsesivQ-compulsivas se caracterizan to», «Sé lo que es mejor», «Tienes que hacerlo a mi
por la búsqueda de la perfección. Parecen albergar la manera», «Los detalles son cruciales», «Las personas Como era característico de los años sesenta, los La personalidad obsesiva se define claramente en
creencia oculta de que si pueden alcanzar una etapa deberían hacerlo mejory esforzarse mucho», «Tengo que síntomas teóricos y clínicos que se atribuían al suje- términos de las características básicas de respuesta de
trascendental de impecabilidad, al final recibirán la esforzaTtM (y los demás) siempre», «Deberían hacerse to compulsivo se sometieron al escrutinio crítico y baja búsqueda de novedad, elevada evitación del daño
aprobación paterna y la estima de las que carecieron críticas a la gente con ei fin de prevenir futuros errores» cuantitativo. Por ejemplo, Sandler y Hazari (} 960) y baja dependencia de la recompensa, que se asocia con
cuando eran niños. Estos niños suelen crecer con la (Pág.47). evaluaron las respuestas que dieron 100 pacientes los rasgos de segundo orden de rigidez, alienación y
convicción de que nunca lo han intentado del todo y, a un cuestionario -obsesivo» utilizando el método autoeficacia. El grupo de rasgos de segundo orden del
cuando son adultos, sienten constanterMnte que no Recuperando las ideas de Horney y Sullivan, central del análisis factorial. Sus resultados indica- «paciente rígido» generadas por la wmbinación de una
«están haciendo suficiente». El padre que nunca pare- Leary (1957) realizó las principales contribucio- ban que los rasgos de carácter obsesivo formaban baja búsqueda de novedad y una elevada evitación del
ce estar satisfecho es internalizado romo un Superyó nes a la escuela interpersonal de pensamiento. un grupo diferente al de los síntomas obsesivos. Y daño incluye al paciente o el comportamiento no aserti-
cruel que siempre espera más del paciente (Pág. 593). En consecuencia, en esta breve recapitulación de lo que es más importante, vieron que el grupo del vo y la preocupación por el mantenimiento del orden y
propuestas interpersonales contemporáneas nos patrón caracterial correspondía además a los sín- la seguridad, poniendo especial atención a las reglas y
En su fascinante trabajo sobre el estilo carac- centraremos en Leary. Su concepción de lo que tomas analíticos clásicos (p. ej., sistemático, metó- a los detalles de la organización (Pág. 584).
terial y los síndromes de respuesta frente al denominamos personalidad obsesivo-compulsiva dico, minucioso, ordenado, consistente, exacto y
estrés, Horowitz (1974) explica la personalidad es la siguiente: meticuloso). En otro estudio de análisis factorial se A finales de la década se avanzaron más for-
obsesivo-compulsiva en términos de cómo es pro- obtuvo un patrón parecido de resultados y se vali- mulaciones teóricas. Reforzado por los datos
cesada la información en las comunicaciones Estos individuos utilizan operaciones de seguridad daron con pacientes preseleccionados y al azar empíricos y por las concepciones en cuanto al
interpersonales. Destaca el intento que hace rígidas y convencionales. Se presentan a sí mismos como (Lazare, Klerman y Armor, 1966, 1970). papel de la ambivalencia, como afirmó Rado,
Horowitz por integrar las concepciones analíticas seres razonables, satisfactorios, agradables, maduros. Expresaban de esta manera sus resultados: -El fac- Millon (1969) estableció un síndrome derivado
tradicionales con las que represen tan los estilos Evitan la apariencia de debilidad o informalidad... tor obsesivo tanto en el primer estudio como en el de la teoría denominado -ambivalencia pasiva..,
cognitivo y perceptivo de los pacientes. Estos individuos suelen dar la impresión de madurez y presente contiene rasgos determinantes que ya se un patrón clínico que era paralelo en todos los
Aplicando una síntesis de los enfoques psicoa- dureza parentales. predijeron en la teoría psicoanalítica» (pág. 283). aspectos principales al tipo de carácter que se ha
nalítico y cognitivo al estudio de la personalidad, Los pacientes cuyas operaciones manijiestas de segu- Entre estos rasgos se encontraban el afecto cons- denominado de varias maneras como -anal»,
Beck y Freeman (1990b) formulan varias de las ridad tienden hacia la normalidad no presentan los típi- .g treñido, el sentido de orden, la parsimonia, la rigi- «compulsivo» y -obsesivo». Con el fin de repre-
principales características del Trastorno obsesivo- cos síntomas neuróticos cuando se manijiestan en la clí- ~ dez, el Superyó, la perseverancia y la obstinación. sentar la manera respetuosa y autorrestrictiva
compulsivo de la personalidad (TOCP) de la nica psiquiátrica. No son ansiosos ni depresivos. No ~ Reflejando también la corriente empírica del con que se resuelve el conflicto obediencia-desa-
siguiente manera: refieren fracasos interpersonales. No se quejan de timidez. ~ momento, Walton y Presley (1973a, 1973b) evalua- fio, Millon propuso que el patrón se denominara
ni de aislamiento, desconfianza, etc. Tienden a describir ~ ron a 140 pacientes con el fin de extraer los com- personalidad _conformista». En el año 1969 se
Existen algunas distorsiones cognitivas (es decir, su adaPtación emocional como adecuada y normal. ~ ponentes distintivos utilizando una matriz de aná- desarrollaron las siguientes descripciones y crite-
errores sistemáticos en el procesamiento de la informa- Entonces, ¿por qué llegan a la clínica? La gran ~ lisis factorial. Aunque confuso por ciertos elemen- rios diagnósticos de acuerdo con este patrón:
ción) que son características del TOPC. Entre éstas se mayoría de estos pacientes no son autorreferenciales, .~ tos -esquizoides» introducidos, uno de los compo-
encuentra el pensamiento dicotómico, la tendencia a pero han llegado a la consulta de un médico. Sus sínto- .~ nentes que se extrajeronse denominó obsesivo, Las cuatro características que podemos abstraer de
considerar las cosas romo todo o nada y en términos mas son psicosomáticos oftsicos (Págs. 315, 317 y 318). ~ que comprendía síntomas tales como la obstina- las existentes hasta ahora, tíPicas de la personalidad
estrictos de blancQ-negro. Esta tendencia es la que sub- ~ ción, la meticulosidad y el reglamentarismo. conformista (obsesivQ-compulsiva) son: afectividad
yace a la rigidez. obsesiva, a la postergación (<<procrasti- Continuando con la tradición interpersonal, "i. A partir del trabajo de los primeros analistas restringida (emocionalmente controlado; sombrío y
nación») y al perfeccionismo. Sin este estilo global y pri- Benjamin (1993a) subraya las siguientes caracte- 15 de los cinco factores, Costa y Widiger (1993) triste), cognición restringida (mente estrecha; pensa-
mitivo de pensamiento, el obsesivo podría ver las som- rísticas como cen trales para el estilo obsesivo- ~ ofrecieron la siguiente caracterización esencial miento claramente 1Mtódico y pedante), autoimagen
bras de gris que son tan obvias para los demás. compulsivo: ~ del tipo de carácter obsesivo-compulsivo: concienzuda (práctico,prudente y moralista)y res-
 534 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos
Capitulo 14 Trastornos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo 535

peto interpersonal (congraciador con los superiores; D. Conformidad excesiva con las normas interna- PROTOTIPO OBSESIVO-COMPULSIVO
bilidad en temas de moral, ética o valores, y la
formal y legal con los subordinados) (Pág. 281). lizadas (p. ej., moralista, o excesivamente critico consi-
adopción de un estilo avaro en los gastos para él
go mismo o con los demás).
y para los demás, considerando el dinero como Potenciación Preservación
A partir de la lista presentada en 1969 de los cri- E. Indecisión (p. ej., «fmIcrastinación», rumiación).
algo que hay que acumular con vistas a catástro- (placer) (dolor)
terios obsesivo-compulsivos previos, MiIlon escri-
fes futuras. También hay un criterio interperso-
bió en 1975 el borrador inicial para el Comité ela- Muchos detalles de las características que se nal claro: una reluctancia a delegar tareas o tra-
borador del DSM-III de la siguiente manera: incluyeron en el DSM-III se conservaron en el Acomodación
bajo en otros a no ser que éstos se sometan exac- Modificación
DSM-III-R. El único cambio significativo fue la tamente a su manera de hacer las cosas. (pasiva) (activa)
El patrón se caracteriza por rigidez comportamenta~ denominación del trastorno. Mientras que el En el esquema de la polaridad de la figura 14-1
hiPercontrol emocional y acatamiento concienzudo de DSM-III había eliminado el término «obsesivo»
aparece un breve resumen del patrón de perso-
las reglas y de la autoridad. Las relaciones diarias son para que la confusión con el Trastorno obsesivo- nalidad obsesivo-compulsiva, tal como se inter- Individuación Educación
convencionales, formales y serias, y existe un notable compulsivo del Eje I fuera mínima, el comité del preta desde el modelo evolucionista. Destaca la (Si mismo) (otros)
interés por los temas de orden, organización
El perfeccionismo,
espontaneidad
la mente corta de miras y la falta de
cognitiva se manifiestan en la indeci-
y eficiencia. DSM-III-R pensó que los síntomas importantes
del trastorno se transmiúan claramente con el
término «obsesivo» y, así, volvieron a introducir
dominancia de los extremos polares pasivo (aco-
modación) Y otros (educación). Merece hacerse
notar también la flecha situada entre los recua-
- Conflicto entre polaridades
c:::::::J Débil en la dimensión de la polaridad
sión cautelosa, la «procrastinación» y una tendencia a la terminología tradicional.
alterarse por cualquier
caracteristico
desviación
de autolimitación
no permite la informalidad y la relajación.
de la rutina.
austera
El aire
y disciPlinada
La terminología continúa importunando a
este trastorno de la personalidad. Así, en sus for-
mulaciones, la CIE-1Ocontinúa utilizando el tér-
dros «Sí mismo» y «otros», que representa el con-
flicto experimentado entre estas dos orientacio-
nes. Como ya se ha descrito, y como se comenta-
_
c:::::::J Medio en la dimensión de la polaridad
Fuerte en la dimensión de la polaridad

rá en páginas posteriores, el compulsivo es uno Fig. 14-1. Status del prototipo de la personalidad
Desde la adolescencia o el inicio de la edad adulta, mino europeo «anancástico», aunque añade la obsesivo-compulsivasegúnel modelo de la polaridad de
de los dos trastornos de la personalidad «ambiva- Millon.
al menos tres de los siguientes criterios han estado pre- calificación «obsesivo-compulsivo» entre parénte- lente»; tanto los compulsivos como los negativis-
sentes a un nivel notablemente suPerior al de la mayo- sis. Las características descriptivas del trastorno tas luchan por obedecer las órdenes de los otros
na de las personas y no se limitaron a periodos discre- son las siguientes: falta de decisión, dudas y pre- Ámbitos de diagnóstico prototípicos
o por cumplir sus propios mandatos. El compul-
tos ni fueron preciPitados necesariamente por aconteci- cauciones excesivas; preocupación por normas, sivo resuelve este conflicto anulando todas las Las principales características de la personali-
mientos vitales estresantes:
listas, organización, por los detalles y la progra- señales de interés propio y dedicando todos sus dad compulsiva están organizadas en términos
mación del tiempo, perfeccionismo que interfie- esfuerzos a cumplir los deseos de los otros. La de los ocho ámbitos clínicos habituales.
l. Afectividad restringida (p. ej., no parece rela- re con la consumación de las tareas; rectitud y débil intensidad que se observa en la polaridad Sí
jado, está tenso, sin alegria y severo; la expresión emo- escrupulosidad excesivas, así como preocupación mismo/individuación y, por el contrario, la fuer-
cional se mantiene bajo riguroso control). injustificada por los rendimientos, hasta el extre- te intensidad de la polaridad otros/educación
Camportamienta abservable: disdplinado
2. Autoimagen concienzuda (p. ej., se ve a sí mo de renunciar a actividades placenteras y rela-
mismo aPlicado, cumPlidor y eficiente; valora la auto-
representan esta resolución. Con el fin de asegu- El comportamiento inflexible y triste de los
ciones personales; pedantería y convencionalis- rar que los propios deseos inconscientes no se compulsivos suele ser bastante patente. Esto no
disciplina, la prudencia y la lealtad). mo con las normas sociales; rigidez y obstinación presentan de una manera manifiesta, el compul- quiere decir que estén siempre tristes o desani-
3. Respeto interpersonal (p. ej., muestra una fide- en las transacciones interpersonales; insistencia sivo es extraordinariamente acomodaticio, sin mados, sino que transmiten un aire de austeridad
lidad inusual a las normas y reglas sociales; prefiere las no razonable en que los demás se sometan a su llegar a tomar nunca la iniciativa, esperando
relaciones personales educadas, formales) correctas). propia forma de hacer las cosas o bien una irra- y seriedad característico. Sus gestos y movimien-
siempre señales de los demás para saber lo que tos reflejan una rigurosidad subyacente, un con-
4. Constricción cognitiva (p. ej., construye el zonable resistencia a permitir a los demás hacer debe hacer. En la figura también destaca la rela- trol tenso de las emociones que están contenidas.
mundo en términos de reglas, normativas, jerarquías; cosas por sí mismos; intrusión de pensamientos o tiva potencia de la preservación sobre la poten- Es destacable que su afectividad está restringida
no es imaginativo, se muestra indeciso y se altera por impulsos persistentes e inoportunos. ciación. Esta diferencia subraya el firme interés por una vida regulada, muy estructurada y cuida-
ideas y hábitos nuevos o poco familiares). En su gran mayoría, los criterios del DSM-IV
5. Rigidez comportamental (p. ej., mantiene un
que tienen los compulsivos en autoprotegerse del dosamente organizada. Parecen emocional men-
son consistentes con los de los manuales previos. posible daño y de las críticas, y una indiferencia
patrón vital bien estructurado, muy regulado y repetiti-
te herméticos, con síntomas que son el resultado
El agrupamiento de los criterios en los principa- contrastan te para la experiencia del placer y la de una rigidez y un control internos. Tienden a
vo; refiere tener preferencia por el trabajo organizado, les ámbitos clínicos indica que las más promi-
metódico y meticuloso).
gOi alegría; es aquí donde podemos ver el comporta- hablar con precisión, con dicción clara y frases
nentes son el comportamental y el cognitivo. Los ."
C miento inflexible y triste tan característico de bien construidas. Visten de una manera formal y
siguientes criterios figuran en el ámbito compor- ~
.." estas personalidades. adecuada, de acuerdo con las modas del momen-
En respuesta a los comentarios preliminares tamental: un perfeccionismo que interfiere con C
-o En la figura 14-2 se ofrece un resumen de los to, aunque limitan el color y el estilo. El perfec-
del grupo de trabajo, se propusieron las siguien- la finalización de las tareas; una dedicación exce- .ü
11 principales autores que han contribuido a lo cionismo limita las posibles alternativas en sus
tes modificaciones de los criterios para un borra- siva al trabajo y a la productividad, con exclusión .C
o
:; largo de la historia a este trastorno. acciones diarias, interfiriendo a menudo con su
dor posterior. de las actividades de ocio y las amistades; una "
C
.¡¡;
capacidad de decidir y completar tareas ordi-
incapacidad para tirar los objetos gastados o inú- narias.
A. Excesivo control emocional (p. ej., incapaz de tiles aunque no tengan valor sentimental, y una .~ O CARACTERíSTICAS CLíNICAS
relajarse, no tiene respuestas emocionales espontaneas). muestra de rigidez y obstinación. En el ámbito g
¡;
...
B. Excesiva preocupación por temas de orden, cognitivo se incluyen tres criterios: una preocu- Compartamiento interpersona/: respetuaso
..: Las características de la personalidad obsesivo-
organización y eficiencia (p. ej., indebidamente meticu- pación excesiva por los detalles, las normas, la u; compulsiva pueden diferenciarse en las diversos
loso, seguro con los planes). ;;i Los compulsivos manifiestan un seguimiento
organización o los horarios, hasta el punto de oti) ámbitos en los que se manifiesta su patologia
C. Reserva interpersonal (p. ej., las relaciones con inusual de las normas y los cánones sociales, y
perder de vista el objeto principal de la actividad; ti)
(v. tabla 14-1 y fig. 14-3) yen los diversos subtipos
gente son excesivamente convencionales, serias y formales). una excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexi- ~ en prefieren mantener relaciones personales educa-
o los que se manifiestan sus síntomas principales. das, formales y «correctas". La mayoría son bas-
536
Parte IV Personalidades con conflictos intrapslquicos
Fig. 14-2. Revisión histórica de los autores que más contribuyeron
sonalidad.
tante escrupulosos en temas de moral y ética.
Igualmente, suelen insistir en que los subordina-
dos acaten las reglas y los métodos de comporta-
miento que han establecido personalmente. El
comportamiento social de los compulsivos se
puede definir como formal. Se relacionan con
los demás en base a la jerarquía o al status y tien-
den a mantener una actitud autoritaria y nada
igualitaria. Esta actitud queda reflejada en los
diferentes comportamientos que presentan hacia
los «superiores» y hacia los «inferiores». Las per-
sonalidades compulsivas son respetuosas, congra-
ciadoras e incluso sumisas con sus superiores, lle-
gando a desviarse de su manera de hacer para
impresionarles con su eficiencia y seriedad men-
tal. Muchos buscan seguridad y aprobación de las
figuras de autoridad, experimentando una consi-
derable ansiedad cuando están inseguros de su
posición. Estos comportamientos contrastan
notablemente con su actitud hacia los subordina-
dos. Aquí el compulsivo es bastante autócrata y
censurador, pareciendo a menudo pomposo y
responsable. Esta altanería y esta desaprobación
suelen ocultar reglas y normas. Los compulsivos
suelen justificar sus agresiones recurriendo a ~
reglas o autoridades superiores a ellos mismos.
La persona compulsiva es extraordinariamen-
te cuidadosa de respetar la autoridad. Estos indi-
viduos no sólo son correctos y educados, sino
hipócritas y aduladores. Su comportamiento es
intachable; siempre son escrupulosos y meticulo-
sos en el cumplimiento de los deberes y las obli-
gaciones que se espera de ellos. Estos comporta-
mientos tienen otras funciones además de la
obtención de aprobación y la evitación de activi-
dades desagradables. Por ejemplo, si se alían con
un «poder superior», los compulsivos obtienen
_ relaciones personales educadas, formales y correctas,
2000
Leary
/ \
con~;:ánea "-
""
5hapiro
5alzman
(1980)
(1957) (~:~~ (1965)
al trastorno obsesivo-compulsivo de la per-
más poder y autoridad. Además de gozar de la
protección y el prestigio del otro, al asociar sus
acciones con los puntos de vista de una autoridad
externa, alivian la culpa que pueden sentir cuan-
do sus acciones no se aprueban. En realidad, al
someter su individualidad y convertirse en escla-
vos de algún poder o persona, los compulsivos se
alienan, dejan de sentir una verdadera satisfac-
ción personal y pierden los pocos restos de iden-
tidad personal que todavía podían tener.
Como ya se ha dicho, los compulsivos normal-
mente son inflexibles y exigentes con los subor-
dinados. Este comportamiento contrarresta sus
profundos sentimientos de incapacidad. La falta
de respeto y deslealtad por parte de los subordi-
nados les recuerdan dolorosamente sus propios
impulsos y debilidades internas. Además, este
poder sobre los demás les proporciona una salida
reconocida con la que ventilar sus impulsos hos-
tiles. Cuando los otros no acatan sus normas, los
compulsivos les reprenden y les hacen duras crí-
ticas.
Esti/o cognitivo: constreñido
El pensamiento está organizado en términos
de reglas y normas convencionales, además de la
programación del tiempo y lasjerarquías sociales
formuladas desde un punto de vista personal.
Tienden a ser rígidos y tercos en el acatamiento
de los esquemas formales que definen y constru-
yen sus vidas. También se alteran con facilidad
cuando tienen que tratar con hábitos poco fami-
liares e ideas nuevas. En estas circunstancias, los
compulsivos dudan de cuál es el curso adecuado
de acción, llegando a quedarse totalmente inmó-
viles. Preocupados sobre todo por temas de con-
Capítulo 14 Trastomos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo
Tabla 14-1. Características clínicas del prototi-
po compulsivo
Nivel comportamental
(F) Expresivamente disciplinado. Mantiene una vida regula-
da, muy estructurada y estrictamente organizada; el
perfeccionismo interfiere con la toma de decisiones y
la finalización de las tareas
(F) Interpersonalmente respetuoso. Respeta de manera
inusual los cánones sociales, además de ser escrupu-
loso y terco en temas de moral y ética; prefiere las
insistiendo normalmente en que los subordinados
acaten las reglas y los métodos por él establecidos
Nivel fenomenológico
(F) Cognitivamente constreñido. Construyen el mundo en
términos de regfas, normas, programaciones de tiem-
po y jerarquías; son rfgidos, obstinados e indecisos, y
suelen alterarse mucho frente a ideas y hábitos no
familiares o nuevos
(E) Autoimagen escrupulosa. Se consideran entregados al
trabajo, aplicados. dignos de confianza, meticulosos y
eficientes, excluyendo claramente las actividades de
ocio; temen el error O los juicios equivocados y valo-
ran en exceso los aspectos del Sí mismo que se rela-
cionan con la disciplina. la perfección. la prudencia y
la lealtad
(E) Representociones objeta/es ocuhas. Sólo permiten la
expresión comportamental o el conocimiento cons-
ciente de representaciones internalizadas. con sus
afectos y actitudes internas asociadas, siempre que
estén aprobadas socialmente; como resultado. las
acciones y los recuerdos están muy regulados. alejan
los impulsos prohibidos y los limitan con rigor, y nie-
gan defensivamente los conflictos personales y socia-
les. que mantienen fuera de la conciencia bajo un con-
trol estricto
Nivel intrapsíquico
(F) Mecanismo de formación reactiva. Repetidamente pre-
sentan pensamientos positivos y comportamientos
socialmente recomendables que son totalmente
opuestos a los profundos sentimientos prohibidos y
contrarios; son sensatos y maduros al enfrentarse a
.g circunstancias que generan ira o consternación en los
Qj demás
."
e
~ (E) Organización compartiment%~~Las estructuras morfo-
&
e lógicas están rígidamente organizadas en un sistema
<>
'ü parcelado en numerosas constelaciones, distintas y
..
.::! separadas, de impulsos. memoria y cognición, donde
~e
existen pocos canales abiertos que permitan la inte-
racción de estos componentes
'¡¡;
;;
'Q,
o
g Nivel biofísico
.f (E) Estodo de ánimo solemne. No están relajados. están
<i. tensos. sin alegría. sombríos; reprimen los sentimien-
en
z tos cálidos y mantienen casi todas las emociones bajo
O
(/) un control riguroso
(/)
« tienen los compulsivos es la de ser concienzudos,
:Ii
O F. ámbito funcional; E. ámbito estructural.
537
veniencia y eficiencia, tienden a ser rígidos y a no
discutir las reglas y los procedimientos. Estos
comportamientos suelen hacer que los demás les
consideren personas muy perfeccionistas, res-
ponsables y normativas.
Los compulsivos desprecian a las personas que
se comportan de manera «frívola e impulsiva»;
consideran que los comportamientos emotivos
son inmaduros e irresponsables. Para ellos, la
gente debe ser juzgada por normas «objetivas» y
por reglas estipuladas por el paso del tiempo en
la sociedad organizada. Las reacciones ante los
otros deben basarse en los valores y hábitos esta-
blecidos y no en juicios personales. Lo que los
compulsivos no reconocen nunca es que tratan
de juzgar a los demás según las reglas que ellos
mismos detestan inconscientemente. Imponen
duras reglas a los otros con el objeto de conven-
cerse a sí mismos de que estas reglas, en realidad,
pueden, acatarse. Si consiguen restringir los
impulsos rebeldes de los demás, quizás puedan
confiar en contenerse ellos mismos.
Los otros consideran que los compulsivos son
diligentes y eficientes, aunque carecen de flexibi-
lidad y espontaneidad. Muchos les consideran
obstinados, punzantes, posesivos, nada creativos y
sin imaginación. Como ya se ha señalado, tien-
den a posponer los asuntos, son indecisos y se
alteran fácilmente cuando salen de las rutinas a
las que están acostumbrados. Contentos con su
«trabajo incesante», muchos trabajan diligente y
pacientemente en actividades que requieren pul-
critud y meticulosidad. Algunos consideran que
estos comportamientos son indicativos de orden
y método, y otros consideran que reflejan un
carácter mezquino y de cortas miras.
Autoimagen: escrupulosa
Los individuos compulsivos se consideran per-
sonas entregadas al trabajo, aplicadas, dignas de
confianza, meticulosas y eficientes. Tienden a dar
mínima importancia a las actividades recreativas
y de ocio en favor de las que suponen un esfuer-
zo productivo. Temiendo ser considerados irres-
ponsables o que los otros piensen que no hacen
el suficiente esfuerzo o que no pueden cumplir
sus expectativas y que propenden a cometer erro-
res, los. compulsivos sobrevaloran los aspectos de
su auto imagen que suponen perfeccionismo,
prudencia y disciplina.
Los compulsivos son buenos «organizadores»,
caracterizando lo que se ha denominado el tipo
de personalidad burocrático. La autoimagen que
desinteresados, leales, cumplidores, prudentes y
538 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsfquicos
PROTOTIPO OBSESIVO-COMPULSIVO
Fig. 14-3. Configuración de los ámbitos personol6gicos más relevantes del prototipo obsesivo-compulsivo.
responsables. No sólo aceptan voluntariamente
las creencias de las autoridades institucionales,
sino que piensan que las exigencias y expectativas
de estas autoridades son «correctas-. Los com-
pulsivos se identifican con estas limitaciones,
integrándolas como una manera de controlar sus
propios impulsos reprimidos y utilizándolas
como una norma para regular el comportamien-
to ajeno. Su defensa activa de las autoridades ins-
titucionales suele ser recomendable y les procura
apoyo y recompensas que refuerzan su inclina-
ción hacia la obediencia pública y la propia recti-
tud moral.
Estas personas se caracterizan por hacer jui-
cios crueles de sí mismas y de los otros. Además,
se hacen eco de un fuerte sentido de obligación
con los otros, a los que no deben decepcionar, y
evitan sobre todo los comportamientos que pue-
dan desagradarles. Aunque los compulsivos
dudan de sí mismos y sienten culpa cuando no
pueden vivir de acuerdo con algún ideal, no son
conscientes de que suele ser su propia ambiva-
lencia en cuanto a la consecución y su propio
deseo inconsciente de contravenir la autoridad lo
que no les permite conseguir sus deseos. Llegan
a racionalizar su indecisión utilizando la .pru-
dencia. de «mirar antes de dar un paso., de
demorar la acción hasta que uno esté seguro de
que sea correcta y de «aspirar a valores elevados.
que, en realidad, exigen un abordaje más cuida-
doso y reflexivo. Estos cIichés filosóficos única-
mente ocultan el deseo inconsciente de anular el
molde rígido en el que los compulsivos han vacia-
do su vida.
Representadones objeta/es: ocultas
Es de especial importancia que el sujeto com-
pulsivo sólo permita que l1eguen a la conciencia
l Capitulo
o a expresar comportamentalmente las represen-
taciones internalizadas del pasado que son social-
mente aceptables. Los impulsos y las actitudes
internos, así como las imágenes y los recuerdos
residuales, están muy regulados y limitados. Los
impulsos prohibidos se aíslan en el inconsciente.
Asimismo, los problemas personales de ese
momento y los conflictos sociales arraigados de
las experiencias pasadas son negados de manera
defensiva y se mantienen apartados de la con-
ciencia y bajo los con troles más estrictos.
,Los compulsivos evitan a toda costa reconocer
las contradicciones que existen entre sus impul-
sos inconscientes y sus comportamientos mani-
fiestos. Lo hacen desvalorizando la autoexplora-
ción. Así pues, suelen hacer poco o ningún tipo
de introspección de sus motivaciones y senti-
mientos. .con el fin de potenciar esta maniobra
defensiva, se comportan como una «ecuación
personal-, afirmando que la autoexploración es
antitética al comportamiento eficiente y que la
introspección sólo es una intrusión en el pensa-
miento racional y el autocontrol. Para proteger-
se, evitan mirarse a sí mismos y elaboran una lógi-
ca que afirma que esos análisis son signos de una
indulgencia in madura para con el1os, rasgos que
consideran un anatema para la vida civilizada.
Mecanismos de defensa: fonnadón reactiva/identificadón
Los compulsivos utilizan muchos «mecanis-
mos de defensa- con el fin de dominar con rigor
sus sentimientos y disposiciones contrarios. A
diferencia de los demás tipos de personalidad,
utilizan activamente una gran variedad de accio-
nes defensivas. La más peculiar es probablemen-
te el uso de la formación reactiva. Este mecanis-
mo queda patente cuando tratan de dar un giro
positivo a sus pensamientos y comportamientos,
14 Trastomos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo 539
emprendiendo acciones socialmente plausibles cuperar la buena voluntad que temen haber per-
que, en realidad, son del todo opuestas a sus sen- dido.
timientos profundamente prohibidos y contra-
rios. Por el1o, en público tienden a mostrar una
sensatez madura cuando se enfrentan a circuns- Organizadón morfo/ógica: compartimentada
tancias que en muchas personas suscitarían cons- La estructura de la mente del individuo com-
ternación o irritabilidad. La manera de funcio- pulsivo es la más característica de los patrones de
nar congraciadora y servil de muchos compulsi- personalidad. Para hacer que los sentimientos e
vos, sobre todo en circunstancias que normal- impulsos contrarios no les afecten y para que las
mente suscitan frustración e ira en los demás, imágenes ambivalentes y las actitudes contradic-
puede l1egar a ser la inversión de sus impulsos torias no penetren en la conciencia, la organiza-
escondidos y contrarios. Como no se atreven a ción de su mundo interno debe compartimen-
exponer sus verdaderos sentimientos de desafio y tarse con rigidez. Existe un sistema rigurosamen-
rebeldía, limitan estos sentimientos de una te consolidado que está segmentado en múltiples
manera tan rigurosa, que dan paso a sus opuestos. constelaciones distintas y separadas de disposi-
Dos de las técnicas más eficaces para transfor- ciones, recuerdos y sentimientos. Es importante
mar los impulsos negativos, y que además permi- que los compartimentos estén rigurosamente
ten que éstos salgan a la superficie, son la identi- sel1ados, de manera que se obstruya cualquier
ficación y la sublimación. Al tener un modelo de canal abierto a través del cual puedan interrela-
autoridad punitivo al que emulan, puedenjustifi- cionarse estos componentes.
car la ventilación de sus impulsos hostiles hacia Bajo una apariencia deliberada y bien defini-
otros y probablemente serán encomiados. Por da, los compulsivos están sentados encima de un
ejemplo, en un caso el autor observó que un barril de pólvora interno rigurosamente constre-
niño que se había identificado con las actitudes ñido. Acosados por las profundas ambivalencias y
estrictas de sus padres chismorreaba y hacía conflictos, su torbellino interno amenaza con
reproches a su hermano; esto permitía que el perturbar el equilibrio que han conseguido con
niño pudiera dar salida a su hostilidad inacepta- tanto esfuerzo y meticulosidad a lo largo de su
ble. Gran parte de la rígida moral de los compul- vida. Tienen que preservar este equilibrio y pro-
sivos refleja este mismo proceso. Los mecanismos tegerse de la intrusión en la conciencia y en el
de sublimación tienen funciones similares. Los comportamiento manifiesto de estos impulsos y
sentimientos inconscientes de hostilidad que no sentimientos intensamente contradictorios.
pueden tolerarse de manera consciente suelen Evitan con cautela los acontecimientos que pue-
expresarse de un modo socialmente aceptable a dan desatar estas fuerzas, causándoles la pérdida
través de profesiones como la de juez, decano, del beneficio de la autoridad. Al optar por una
soldado o cirujano. Los padres imperiosamente estrategia en la que se garantizan las recompen-
moralistas y las madres «cariñosas-, aunque con sas y la seguridad de las personas con poder, tie-
un control excesivo, son las maneras más fre- nen que prevenir a toda costa que se pierda el
cuentes de limitar y a menudo camuflar la hosti- respeto y la protección de estas figuras. Para
lidad oculta. lograrlo, no deben correr riesgos y tienen que
Otros dos mecanismos intrapsíquicos, el aisla- operar con la certeza total de que ningún acon-
miento y la anulación, no suponen una via de tecimiento inesperado alterará su equilibrio. Es
~ escape para los impulsos rebeldes sumergidos, muy dificil evitar las alteraciones externas, pero
-¡¡
"t> pero sirven para ponerlos en tela de juicio. Los
e~
es mucho más importante controlar las propias
.. individuos compulsivos también dividen en com- emociones, es decir, contener los impulsos que
"
partimentos o aíslan su respuesta emocional a surgen del interior y de los que no pueden esca-
~ una situación. Bloquean o neutralizan los senti- par. La única manera de manejar estos impulsos
g
'5
mientos que suelen surgir a partir de aconteci- intrusos y temerosos es transmutarlos o separar-
.. mientos estresantes y, por tanto, se aseguran fren-
e
los. Como se ha indicado antes, lo consiguen
';¡
~ te a la posibilidad de reaccionar de un modo que ampliando el uso de los mecanismos intrapsíqui-
'~ pueda causar problemas o desaprobación. Si los cosoDebido a la intensidad de su ambivalencia y
~ compulsivos transgreden los mandatos de las a la naturaleza imperativa de su control, las per-
~ figuras de autoridad o no l1egana cumplir sus sonalidades compulsivas utilizan mecanismos
defensivos más variados que cualquiera de los
<n, expectativas, pueden realizar determinados ritua-
~ les para «anular- el mal o la equivocación que otros patrones patológicos.
Oculto tras el mundo rígidamente estructura-
~ piensan que han cometido. De esta manera, bus-
o can el perdón de sus pecados y, por tanto, re- do de los compulsivos se encuentra su temor a la
 540
Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos
desaprobación y su preocupación porque sus
acciones no sólo no se vean amenazadas, sino
castigadas severamente. Este temor se entiende a
partir de una biografia en la que es probable que
estuvieran expuestos a unos padres exigentes,
perfeccionistas y censores. Cabría pensar que los
compulsivos, al estar alerta y comportarse ade-
cuada y correctamente, dejañan de preocuparse
y se rel;yañan. Pero esto no parece ser posible,
porque su conformidad y su adecuación son úni-
camente una fachada pública detrás de la cual se
esconden unos impulsos profundamente repri-
midos contra el desafio y la autoafirmación. La
constante amenaza de que sus sentimientos de
rebeldía y de ira acabarán descubriéndose inten-
sifica su temor a la crítica. En cierto grado, sien-
ten la pretensión y la falta de sinceridad de su
comportamiento aparente. Así pues, sus fantasías
les recuerdan constantemente la disparidad que
existe entre la cara que presentan a los demás y
la rebeldía que sienten en su interior. Por muy
perfecto que sea en realidad su comportamien-
to, y por grandes que sean sus esfuerzos por
ponerse a prueba, esta ambivalencia interna se
mantiene. Deben estar alerta siempre ante la
posibilidad de ser descubiertos. La crítica es una
amenaza constante, puesto que sus verdaderos
sentimientos pueden ser fácilmente desvelados.
Para afrontar estos temores y estos impulsos, los
compulsivos utilizan mecanismos de defensa
característicos y comportamientos interpersona-
les formales que ya se han comentado en aparta-
dos anteriores.
Estado de ánimo/temperamento: solemne
Es normal que los compulsivos sean inflexibles,
no puedan relajarse, y vivan sin aIegña. Muchos
contienen sus sentimientos cálidos y afectuosos,
controlando con firmeza sus emociones. Algunos
compulsivos presentan una notable disminución
de actividad y energía, atribuible con toda pro-
babilidad a su hábito de restricción e inhibición
de toda la vida. Algunos tienen una forma de
hacer viva y entusiasta: muchos se controlan de
manera ñgida y son emocionalmente estrictos, y
al no liberar las energías reprimidas probable-
mente estarán predispuestos a sufrir trastornos
psicofisiológicos. Sería presuntuoso especular
que la ambivalencia de los compulsivos refleje
cierto antagonismo intñnseco. Nosotros observa-
mos en estos individuos una oposición entre un
temor y una ira intensos. Ambas tendencias son
importantes y pueden explicar, en parte, su inde-
cisión y su inmovilización frecuentes. Debido a su
naturaleza sombría y triste, también cabría hacer
conjeturas sobre el temperamento anhedónico
de muchos compulsivos en base a su constitución.
Traduciendo estos conceptos a sustratos tangi-
bles, se podña suponer que las regiones del siste-
ma límbico que se asocian con el temor y la ira
pueden ser más densas de lo habitual o estar más
ramificadas; unas señales conflictivas en estas
áreas constituirían el sustrato de la vacilación, la
duda y los comportamientos de indecisión que se
observan en estos pacientes. Asimismo, es posible
que esté poco desarrollado el sustrato para expe-
rimentar placer, dando como resultado el rostro
austero típico del compulsivo. Este tipo de espe-
culaciones son meras conjeturas.
Variantes del prototipo
Además de las caracteñsticas esenciales pro-
pias del compulsivo prototípico, cabe observar
múltiples y distintas maneras de configurarse y
manifestarse, que abarcan desde los estilos llama-
dos normales, hasta los síndromes de la infancia
y los subtipos adultos.
Estilosnormales
A diferencia de los otros estilos de personali-
dad y, sobre todo en las sociedades avanzadas,
muchos individuos manifiestan una variante leve
del Trastorno obsesivo-compulsivo de la persona-
lidad. Esta variante no se caracteriza tanto por el
acatamiento dirigido, tenso y ñgido de las exi-
gencias externas y por el perfeccionismo típico
del estado de trastorno, como por un estilo de
vida disciplinado y organizado que permite que
los individuos funcionen con eficiencia y de
manera adaptativa en casi todos los contextos.
Cuando las cosas van mal, se produce cierto
grado de incomodidad que se resuelve sin llegar
a la indecisión ni a la ansiedad. Seguramente
muchos lectores de este texto presentan algunos
rasgos del estilo compulsivo; ¿de qué otra mane-
ra si no puede uno ser lo suficientemente dili-
gente para acabar los cursos en el colegio o en la
facultad?
Oldham y Morris (1990) se refieren a la per-
sonalidad compulsiva normal basándose en el
«estilo responsable..:
Las personas de estilo responsable son hombres y
mujeres de fuertes principios morales y certidumbre
absoluta, que no descansan hasta que el trabajo está
hecho y bien acabado. Son leales a su familia, sus cau-
sas y sus superiores. El trabajo duro es una caracteñsti-
ca distintiva de este estilo de personalidad; los tiPos res-
ponsables hacen (Pág. 56).
l Capítulo 14 Trastornos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo
Centrándose en su convencionalismo y en su
I
tendencia a seguir las reglas y normas estableci-
das, Millon y cols. (1994) califican esta variante
normalizada de la personalidad compulsiva
como «estilo conformista... El siguiente párrafo
describe este concepto:
Su ideal es ser correcto, convenciona~ ordenado
perfeccionista... Son muy respetuosos con las tradicio-
nes y la autoridad, y actúan de manera responsable,
correcta y meticulosa. Se encuentran bien cuando
siguen las reglas y normas convencionales, y suelen
ticar a quienes no lo hacen. Bien organizados y dignos
de confianza, prudentes y estrictos, manifiestan control,
formalidad e inflexibilidad en sus relaciones, y no tole-
ran desviarse o desvincularse de los cánones sociales.
Diligentes en sus responsabilidades, no les gusta
les acumule el trabajo, se preocupan por acabar
cosas y son vistos por los demás como personas
cumPlidoras y aPlicadas (Pág. 33).
Estas caracteñsticas del estilo compulsivo nor-
mal tienen un nivel de integridad inusual, de
manera que respetan excesivamente la ética y la
moral de la sociedad. Son personas con muchos
principios, siguen las normas sin desviarse de
ellas, intentan actuar de manera objetiva y racio-
nal y toman decisiones en términos de lo que
piensan que es correcto. Muchos son religiosos y
siguen las creencias y los principios de su iglesia
en grado extremo. La conservación de su inte-
gridad personal es uno de sus objetivos priorita-
rios; manifiestan comportamientos virtuosos y
expresan valores morales que les dan un profun-
do sentido de satisfacción. Por otra parte, tienen
problemas por ser tan racionales, por considerar
las cosas en términos de blanco o negro, de
bueno o malo, o de corrección o equivocación.
La poca importancia que dan a las emociones
tiende a obstaculizar juicios relativistas y prefe-
rencias subjetivas.
.~
~
" Síndromesde la infancia
..
.s Pese a que el DSM-IV ha subsumido el cons-
"g tructo «Trastorno de ansiedad excesivade la
"g infancia.., introducido en el DSM-lII, en la cate-
~ goría general de «Trastornos de ansiedad.., hay
"~ razones para revisar esta decisión y especificar
"~ algunas de las características incluidas en la
~ designación original del DSM-III. Hacemos esto
~ porque las características que se subrayan pare-
~ cen ser precursoras del Trastorno obsesivo-com-
~ pulsivo de la personalidad. Por ejemplo, la carac-
~ terística esencial que se indicaba era una ansie-
~ dad o preocupación excesivas y un comporta-
541
miento de temor que no viene determinado por
una situación o unos objetos específicos. De par-
ticular interés en este apartado es la afirmación
de que estos niños parecen «hiperrnaduros debi-
do a sus precoces preocupaciones... También se
indican a este respecto sus tendencias perfeccio-
nistas, con dudas obsesivas acerca de sí mismos,
y una conformidad excesiva y la búsqueda de apro-
bación. Los criterios citados incluyen una preo-
cupación excesiva sobre la propia competencia;
una preocupación por la corrección del compor-
cri- tamiento del sujeto, una necesidad excesiva de
ser tranquilizado, quejas somáticas y sentimientos
acusados de tensión o incapacidad para relajarse.
Como se ha descrito en el capítulo 3, el control
excesivo y el perfeccionismo de los padres genera
que se diversas consecuencias negativas. Reiterando lo
las dicho, los niños bien educados y comportamental-
muy mente disciplinados tienen pocas oportunidades
de decidir su propio destino. Sea por coacción o
por persuasión, los niños que aprenden pronto a
controlar los sentimientos emergentes y a centrar
sus pensamientos y comportamientos para que
cumplan las prescripciones de las exigencias pater-
nas, presentan un patrón que es un modelo del
orden y la corrección "adultos. Estos niños clara-
mente socializados se vuelven ñgidos, tensos y
ansiosos, a menos que no sigan la vía paterna.
Además de la ansiedad, tendrán fracasos y carece-
rán de la espontaneidad, flexibilidad y creatividad
que normalmente se observa en los niños. Se f~an
a un curso restrictivo, se les ha deprivado de las
recompensas que genera la exploración y no han
experimentado la vida por sí mismos.
Aunque a los adultos les agradan por la
corrección y las buenas maneras de estos jóvenes,
a diferencia de muchos jóvenes de hoy en día
que presentan comportamientos indisciplinados
y caóticos, el precio que tienen que pagar estos
niños no siempre es tan insignificante como
puede parecer a primera vista. Muchos son her-
méticos, con una vida interna agitada, que suelen
externalizar en algún momento posterior de su
vida cuando ya no se dan las limitaciones de las
exigencias paternas.
Subtipos
aduhos
Salvo tres o cuatro excepciones (antisociales,
límites), se ha observado que los rasgos compul-
sivos se combinan con todos los demás tipos de
personalidad. Las variantes que describimos aquí
reflejan en parte estas combinaciones, pero son
casi exageraciones de los ámbitos clínicos más
prominentes de la personalidad obsesivo-com-
pulsiva prototípica.
 542
Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos Capítulo 14 Trastomos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo 543

El compulsivo responsable
vinculación a organizaciones institucionales o tabilidad, ideación obsesiva y actitudes de crítica parte, desean con firmeza descargar la hostilidad
religiosas. El paciente trata así de asociar sus pro- severa. Suelen negar defensivamente la existen- y, por otra, tienen un constante temor de que
El comportamiento del compulsivoresponsabk pias acciones identificándolas con las de las figu- cia de problemas emocionales y psicosociales. Sin dichas expresiones generen burla y rechazo.
se caracteriza, más que el de cualquier otro tipo ras de autoridad. Intenta mantener un patrón embargo, pese a estos esfuerzos, existen signos Como residuo de esta ambivalencia, el paciente
compulsivo, por una dependencia conformista, comportamental consistente e invariable con el claros de que estas personalidades están extre- presenta a veces una historia de tensiones persis-
por un respeto excesivo de las reglas y de la auto- fin de reprimir las acciones independientes y madamente tensas. Cuando anticipan la exposi- tentes, que suele manifestarse con síntomas psi-
ridad, por un deseo de sumisión a los deseos y cumplir rígidamente las limitaciones de las reglas ción y humillación en público, presentan perío- cosomáticos.
valores ajenos. Hay tendencia a pasar inadverti- establecidas. La tendencia hacia la perfección y dos de autodesprecio y se autocastigan, generan- Bajo la superficie, los compulsivos puritanos
dos y a no ser nada competitivos, con temor a la la preocupación por cosas irrelevantes distraen la
do explosiones de ira contra los demás, con la sienten la presión de los impulsos irracionales,
propia afirmación y un cumplimiento superficial atención del paciente de las profundas fuentes acusación de que les persiguen. Esta lucha con- que incluyen los que ellos mismos consideran
de las expectativas y exigencias de los otros. Estos de ansiedad e inadecuación, así como del des- flictiva contra la expresión de emociones y de ira impulsos repugnantes y deseos sexuales. Sus acti-
individuos expresan un sentido firme del deber, precio que anticipan.
pone en peligro sus esfuerzos por el manteni- tudes puritanas son una protección contra sí mis-
pensando que los demás deben cumplir con sus Lo más central de la estructura psíquica de miento del control. mos y contra las pasiones incontrolables del
expectativas. Su autoimagen, a nivel superficial, estos pacientes es el temor a cometer errores y a Además de criticar con crueldad el comporta- mundo. En lugar de dar rienda suelta a estas
es de personas consideradas, reflexivas y coope- aceptar riesgos. Reelaboran constantemente las miento ajeno, los compulsivos puritanos tratan pasiones, dejando que se manifiesten, los com-
rativas, con propensión a actuar sin ambición y cosas, nunca están satisfechos con los resultados de mantener una autolimitación disciplinada; pulsivos las mantienen bajo control riguroso, se
con modestia. Experimentan profundos senti- de sus esfuerzos y sienten ansiedad por no estar rara vez consiguen relajarsey bajar su nivel de resisten a su aparición y se aseguran de que per-
mientos de inadecuación personal cuando obtie- preparados para una nueva tarea. Este senti- defensividad. Normalmente están apagados y tris- manezcan lejos de los objetos deseables. Su estilo
nen cualquier logro, subestiman los atributos miento de responsabilidad refleja un profundo tes, manifestando una moralidad ansiosamente de vída ascético y austero -la restricción perso-
tangenciales y valoran las capacidades según su sentido de inadecuación y fracaso potencial y la tensa y muy estricta. Bajo la superficie aparente nal y la restricción para los demás- es un méto-
importancia en orden a cumplir las expectativas exposición final a deficiencias internas e impul- de cooperación y control albergan sentimientos do prohibitivo de sus propios impulsos y fantasías
ajenas. Estos compulsivos se caracterizan por ser sos insostenibles. acusados de inseguridad personal, y están cons- más oscuras.
serios, vinculados a deberes, trabajadores firmes, Estos compulsivos son meticulosos y quisqui- tantemente pendientes de evitar transgresiones Indignados y críticos por la falta de perfección
meticulosos, concienzudos y guiados por reglas. llosos no porque las tareas que deban afrontar sociales que puedan provocar humillación y ajena, sus actitudes puritanas son cáusticas y hos-
Como temen las consecuencias de cometer erro-
requieran tal comportamiento responsable, sino generar problemas. La variante puritana del tiles. Al principio, estos comportamientos intimi-
res y faltas, reaccionan sin decisión y de modo porque anticipan la crítica y el desprecio: «¿Qué compulsivo presenta distintas características de la dan a los demás y después provocan actos de
inflexible frente a situaciones poco claras o ambi- puedo hacer para que los demás no vean lo vacío personalidad paranoide, como son el fanatismo, desafio y desobediencia. Siendo correctos y edu-
guas, presentando dudas y vacilaciones cuando y débil que soy? ¿Qué puedo hacer para asegu- el dogmatismo y los celos. cados, a medida que transcurre el tiempo los
deben iniciar cualquier acción. De lo expuesto rarme de que nadie advierta los impulsos detes- Entre estos compulsivos existe un patrón que compulsivos puritanos se van deteriorando y lle-
hasta ahora se deduce que la estructura compul- tables e inmorales que oculto y que brotan en suele evitar las situaciones que puedan generar gan a ser dogmáticos, adquiriendo un estilo cruel
siva básica de estos individuos se combina de
mí?» Por temor a quedar comprometidos y a censura o burla, con temor a cometer errores o a y obstinado en el que constantemente señalan las
muchas maneras con características asociadas cometer errores, los compulsivos responsables se aceptar riesgos que provoquen desaprobación. faltas de los otros, a los que critican por inco-
básicamente a la personalidad dependiente. mueven en un campo limitado y no quieren Como maniobra defensiva, restringen sus activi- rrectos o inconvenientes. Estas personalidades
El paciente responsable es muy respetuoso, aceptar el riesgo de hacer una elección equivoca- dades, operan dentro de límites estrictos y per- remilgadas pierden rápidamente su compostura
incluso congraciador con las figuras de autoridad. da. Al carecer totalmente de espíritu aventurero, manecen confinados en una conformidad rígida, frente a temas sin importancia. Se vuelven crue-
El temor al fracaso y a la crítica genera una tensión no desean poner su destino en manos de aconte- y a veces muy rigurosa, de reglas y normas. les y muy estrictos, pedan tes, criticones y moralis-
considerable, además de expresiones ocasionales cimientos impredecibles. Para evitar las transgre- Mediante el acatamiento de la corrección y la taso No sólo han de demostrar a los demás que
de culpa. El comportamiento sumiso frente a las siones desacertadas y para obvíar lo desconocido
normatividad, siguiendo un camino recto y están equivocados o que son inmorales, sino que
figuras de autoridad puede definirse también y lo potencialmente peligroso, los compulsivos estricto, tratan de evitar las críticas y las reaccio- consideran que deben ser castigados. Al pensar
como una inversión de sentimientos escondidos y responsables tratan de transmitir una apariencia nes punitivas, sobre todo de las figuras de autori- que los otros son pecadores y cometen actos
rebeldes. Ocultos tras la fachada de corrección y de ecuanimidad y cordialidad social. Tienen muy dad. inmorales, creen que serán justamente condena-
constricción existen intensos sentimientos de opo- poca capacidad para la introspección y una rigu- ¿ El estilo conformista de estos pacientes es dos aunque no se lo merezcan. Lajusticia requie-
sición que en ocasiones escapan a su control. a;
" objeto de rozamiento repetido y por ello suelen
rosa conciencia interna, maniobras internas que e~ re una actitud punitiva; la moralidad la aprueba.
Como raras veces se arriesga a manifestar estos utilizan para contrarrestar cualquier impulso de ~ discutir, estar resentidos y ser muy críticos con los Así, los compulsivos puritanos, que han temido
"
sentimientos, el compulsivo responsable los repri- oposición y los pensamientos inaceptables. e demás. Latente tras esa fachada de corrección tanto la condena en el pasado, son ahora jueces
-o
me con tanto rigor, que «sobreorganiza» su vida .¡¡
hay una amargura y una desilusión cada vez despiadados. Una vez convencidos de que han
en una autolimitación ansiosamente tensa y disci- .~
plinada. Debido a ello, el paciente carece de El compulsivopuritano ~" mayores. El individuo pasa por estos estados, que sido tratados injustamente, se convierten a conti-
e o bien salen a la superfiCie en accesos de ira rápi- nuación en los ejecutores de injusticias.
espontaneidad y flexibilidad, suele ser indeciso, El compulsivopuritano se caracteriza por una O;
~ dos o bien se contrarrestan mediante rituales y
tiende a la postergación y se altera con facilidad si conformidad austera, justa, controlada en exce- .~ rumiaciones obsesivas. De vez en cuando sienten
se desvía de la rutina. Existe una negación notable so, aunque profundamente conflictiva con las El compulsivo burocrático
de las emociones discordantes y una tendencia a normas de corrección y la autoridad. La ira y el
~ culpa y se autocondenan cuando desvían hacia su
neutralizar los sentimientos que suelen aparecer resentimiento intensos que sienten estos indivi-
~ interior los sentimientos y se autoimponen jui- Como otras personalidades compulsivas, la
~ cios punitivos. Pese a la tensión que genera, esta variante que denominamos compulsivo burocrático
ante acontecimientos que generan malestar. duos quedan justificados, al menos así lo piensan ~ autocrítica suele permitir la liberación de los sen- considera que la alianza con los valores tradicio-
Las dudas notables y la baja autoestima del ellos, en nombre de la rectitud y la moralidad.
~ timientos hostiles y prohibidos. Sin embargo, la nales, las figuras de autoridad establecidas o las
compulsivo responsable se ven reforzadas por su Presen tan muestras periódicas de suspicacia, irri-
~ ambivalencia está siempre presente. Por una organizaciones formales funciona extremada-
544 Parte IV Personalidades con conflictos intrapslquicos
mente bien. En lugar de estar enfadados o sen-
tirse oprimidos por las reglas autoritarias y orga-
nizativas, este tipo de compulsivos se siente refor-
zado y confortado con tales asociaciones. Al for-
mar parte de un grupo o una burocracia sienten
que no están solos y se ve facilitada su capacidad
para actuar con firmeza y decisión. Sienten que
su alianza con una sociedad, una asociación o
una organización religiosa fortalece su autoesti-
ma. El grupo, además de proporcionar una pode-
rosa identificación, ofrece un conjunto de reglas
y valores establecidos con el fin de disponer de
un esquema y una directriz para la acción.
Además, es muy cómodo para ellos contar con la
estructura y los objetivos de un grupo para orga-
nizar sus existencias, que les enseña además cuá-
les son los «verdaderos» intereses vitales. Temen
no poder contener sus impulsos internos y bus-
can unos límites firmes que les guíen en la toma
de las decisiones adecuadas. Por consiguiente, a
un nivel más profundo creen que, siguiendo las
reglas de su organización, nadie puede fallar ni
ser castigado. Hacen «lo que se les ha dicho que
hagan». Aunque la obediencia limita su margen
de oportunidades, les libera de la ansiedad de ser
los responsables de tomar decisiones por sí solos.
Una jerarquía en la que se sabe quién es una
figura de autoridad y quién es un subordinado
permite a los compulsivos burocráticos definir
con claridad su lugar y sus responsabilidades den-
tro del sistema. Una vez establecidos, se vuelven
extremadamente leales y cumplidores. Ahora
que se saben protegidos, los compulsivos pueden
dedicarse libremente a sí mismos dentro de los
límites que la organización establece. Por otra
parte, conociendo lo que se espera de ellos y los
papeles y las expectativas claras que han definido
los demás, se sienten seguros dentro de la orga-
nización. No sólo no están solos, sino que tam-
bién dejan de temer que el sistema les abandone.
En estas personalidades, la unión con los otros
supone una identificación segura e intensa; la
burocracia se convierte en un importante indica-
dor de quiénes son ellos, dándoles un sentido de
identidad y una finalidad a su existencia.
Siempre y cuando se encuentren en la organiza-
ción, saben que serán muy apreciados. De mane-
ra recíproca, son miembros leales del grupo, fia-
bles y diligentes, comprometidos fielmente con
los objetivos y valores de la comunidad.
A diferencia de la mayoría de los miembros de
una organización jerárquica formal -iglesia,
policía, asociación, universidad, empresa-, los
compulsivos burocráticos siguen al pie de la letra
la estructura de la organización. Son rigurosos en
el seguimiento de los detalles y las pretensiones
del sistema. Las reglas están declaradas con pre-
cisión, se establecen listas y planes para organizar
su trabajo, saben quién está por encima y por
debajo de ellos y tratan de respetar los horarios.
Exactos y meticulosos, muchos siguen la llamada
ética protestante: se basan en un esquema jerár-
quico o autoritario para situar a todo el personal
y evaluar a los otros dentro de un sistema de cate-
gorías explícitas. Las tendencias personales se
mantienen al margen; siempre se sospecha que
estas tendencias pueden llegar a anular los obje-
tivos y valores del sistema. Como en toda socie-
dad totalitaria, la persona burocrática niega la
individualidad y se somete a los valores imperso-
nales del sistema.
A consecuencia del seguimiento estricto y rígi-
do de las políticas y reglas burocráticas, estos
individuos compulsivos suelen ser considerados
serviciales, arbitrarios, poco imaginativos, de
mente cerrada, intrusos, curiosos y entrometidos.
Son esas mentes despreciables y burócratas que
suelen encargarse de los órganos públicos de un
modo exasperante.
Debido al status y la seguridad que obtienen
mediante la alianza institucional, muchos de
estos individuos rígidos y artificiales se muestran
en público orgullosos y se dan importancia.
Como consecuencia, estas características son
similares a las observadas en las personalidades
narcisistas. Sin embargo, a diferencia de los nar-
cisistas prototípicos, su aire de superioridad y su
status son superficiales.
El compulsivo parsimonioso
La exposición de Fromm sobre la orientación
acaparadora se aproxima a la caracterización del
compulsivo parsimonioso. En estos individuos desta-
ca la avaricia, la pared protectora que colocan
entre ellos y el mundo externo, siendo impermea-
bles a lo que poseen, sin dar ni compartir. Estos
individuos son claramente mezquinos y tacaños.
Pensamos que esta parsimonia es el reflejo de la
cautela y una postura autoprotectora frente a la
revelación de lo que les podría generar una posi-
ble pérdida.
Otro aspecto del compulsivo parsimonioso se
relaciona con la propiedad y las posesiones. El
comportamiento de estos compulsivos oculta la
actitud «Lo que es mío es mío y lo que es tuyo es
tuyo; no me meteré con lo que tú tienes mientras
tú hagas lo mismo con lo mío». Debido a que
estas personalidades, al enfrentarse a las restric-
ciones paternas, aprendieron a encontrar una
esfera de comportamiento segura e inmune al
reproche, en la edad adulta tratan de recoger y
Capitulo 14 Trastomos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo 545
conservar un cuerpo limitado de derechos y decisión, vacilan y posponen, se sienten ator-
posesiones. Como apuntó Fromm (1947), acapa- mentados y perplejos, se vuelven cautos y tími-
rarán y se protegerán de toda intrusión en aque- dos, demorando las decisiones y utilizando lógi-
llas pertenencias de escaso valor por las que tanto cas complejas con el fin de tener bajo control su
han luchado. Al haber sido deprivados de confusión interna. Incapaces de saber quiénes
muchos deseos durante la infancia, cuando son son y sintiendo una gran presión a la hora de
mayores protegen y cuidan lo que han logrado. cumplir con sus obligaciones, comienzan a tener
Se fortalecen a sí mismos y se protegen de esos dudas sobre qué es lo que piensan y desean.
buitres que desean dejarles sin recursos. Son Atrapados en su ambivalencia de cambios rápi-
miserables y no dan nada, actuando como si .dos, donde una parte de ellos se acelera hacia
nunca pudieran ampliar su «fortuna». En rela- una dirección y la otra se resiste al movimiento,
ción con este último aspecto, tenemos la base de llegan a quedar exhaustos, de mal humor y des-
las observaciones clínicas que indican que estas contentos, pero sobre todo perplejos y confusos,
personalidades compulsivas comparten muchas con pensamientos e impulsos que no pueden
características significativas con la personalidad contenerse ni controlarse durante más tiempo.
esquizoide, un distanciamiento frío y la aparente Tienen la sensación de estar abrumados por la
autoprotección de in trusiones externas. propia voluntad y por la mejor comprensión de
Existe una base más profunda y tortuosa por la uno mismo. Los pensamientos y los impulsos que
que los compulsivos exigen que sus posesiones y normalmente están contenidos parecen contra-
su privacidad estén seguras. No se arriesgan a dictorios y descontrolados. Ganan relevancia las
que nadie explore el vacío de su Sí mismo inter- incertidumbres internas, surgiendo de actitudes
no, su verdadera carencia de capacidades y com- y sentimientos conflictivos desconocidos.
petencias. También es muy importante el hecho La persistencia de estas direcciones que van
de que teman que los otros desvelen sus impulsos oscilando puede hacer que los compulsivos ende-
rebeldes, esos sentimientos de ira y desafio que moniados comiencen a torturarse, dando lugar a
ocultan bajo una coraza de respetabilidad y una resolución autopunitiva que trata de anular
corrección. Rápidamente tienen que lograr que las poderosas emociones que les acosan. Las
los demás dejen de explorar y, posiblemente, obsesiones y compulsiones son intentos fútiles de
poner en peligro su verdadera existencia. El res- control de los pensamientos y sentimientos irra-
peto es una manera de mantener la distancia, un cionales. Estos intentos suponen también que se
medio para ocultar lo que los compulsivos deben han desmoronado los controles habituales del
mantener lejos de los demás y de ellos mismos. sujeto compulsivo. En esos momentos, los com-
pulsivos endemoniadosllegan a sentir que están
poseídos por el demonio. Incapaces de entender
El compulsivo endemoniado
que lo que les perturba es la ambivalencia de su
Al igual que algunasvariantesde los tipos de vida interna, buscan una salida a sus emociones
personalidad ambivalente, la negativista y la com- contradictorias a través de las obsesiones y com-
pulsiva, este subtipo es una amalgama de ambos pulsiones, esperando que estos sentimientos irre-
prototipos. Estos individuos, bajo la superficie, conciliables no los debiliten o trastornen. La
experimentan una intensa lucha entre la necesi- erupción de pensamientos vejatorios e impulsos
dad de cumplir con los deseos de los demás y el de malestar hace que estas personas se sientan
deseo de afirmar sus propios intereses. La dispu- como si estuvieran atrapadas en un estado sin
ta poco satisfactoria en esta ambivalencia es lo solución. Les resulta muy problemático recono-
que consigue debilitar el tipo de personalidad cer que pueden ser dirigidos por tentaciones que
que nosotros denominamos compulsivoendemonia- alteran su fuerza moral. No pueden sacar prove-
do. En su mayor parte, la estrategia compulsiva de cho de ningún modo. Ven que sucumben a la
autonegación funciona razonablemente bien en corrupción, probablemente controlada por su
estos individuos; sumergen sus deseos de oposi- propio demonio. Forzados y deformados por
~ ción y establecen un frente adecuado y correcto. estas tendencias contradictorias, llegan a sentir
.~ Sin embargo, esta estrategia no funciona en que están al borde de la disolución psíquica.
~ algunos compulsivos, sobre todo en el subtipo
~ endemoniado. Aunque aparentan tener control Comorbilidad con otros trastornos
~ psíquico, por debajo de la superficie giran en cír- y sindromes
~ culos, incapaces de decidir qué curso seguir, cada
i vez más inseguros de quiénes son y qué quieren.
Este apartado trata de identificar los síndro-
o Cuando se espera que estas personas actúen con mes más frecuentes del Eje I y el Eje 11que cova-
546 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsiquicos
rían con la personalidad que estamos exponien-
do. Además, describimos brevemente las vulnera-
bilidades que activan los sin tomas del Eje 1 y los
objetivos típicos que la personalidad del Eje 11
trata de lograr al afrontar tales vulnerabilidades.
Comorbilidades del Eje 11
Como se observa en la figura 14-4, el
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personali-
dad (OC) covaría con unos cuantos tipos de per-
sonalidad a un nivel modesto. Como se señala, el
OC nuclear es comórbido con la personalidad
dependiente (DPD) y la personalidad esquizoide
(EZD). Cada una de estas personalidades com-
parte con el OC el estilo pasivo de acomodación
al entorno, mostrando mínimas intrusiones o
intervenciones por su parte. Sin embargo, esta
constelación pasiva no se observa cuando el OC
covaría con los Trastornos paranoide (PAR) y
negativista (NEG) de la personalidad. En estas
últimas comorbilidades observamos mucha más
irritabilidad y obstinación, características de
determinados subtipos de la personalidad OC.
Hay que señalar que en general el patrón de la
personalidad OC tiende a ser limitado cuando se
compara con otros trastornos de la personalidad;
la frecuencia de la comorbilidad es quizá la más
baja entre las clasificaciones del Eje 11.
Comorbilidades del Eje I
Antes de proseguir, deberíamos citar de nuevo
algunos de los factores que ya hemos expuesto en
capítulos previos para diferenciar e interrelacio-
nar los trastornos del Eje 1 y el Eje 11. Los trastor-
nos clínicos del Eje 1 suelen adoptar la forma de
síntomas exagerados que pueden aliviarse frente
al sus trato más prosaico del estilo diario de fun-
cionamiento del paciente (lo que hemos deno-
minado personalidad). Hemos mantenido la tesis
Flg. 14-4. Cornorbilidad entre el Trastorno obsesivo-cornpulsivo de la personalidad y otros trastornos DSM del
Eje I y el Eje 11.
Capitulo 14 Trastornos compulsivos de la personalidad: el patrón de confonnismo
de que la personalidad del paciente es el funda- patrones de la personalidad. Algunos teóricos
mento para entender su patología. Los síndro- sostienen que los síntomas obsesivo-compulsivos
mes clínicos del Eje 1 son extensiones o altera- no son tanto un problema de afrontamiento
ciones de los estilos de personalidad característi- .trastornado» como de estrategias profundamen-
cos de los pacientes: a partir de una manera de te arraigadas que se han aprendido para conte-
hacer de su experiencia pasada, toman significa- ner los impulsos socialmente prohibidos. A través
ción y significado en ese contexto. Debido a que de las formaciones reactivas generalizadas, los
los trastornos de la personalidad presentan inten- compulsivos pueden controlar sus tendencias
sas vulnerabilidades, rápidamente se reactiva un contrarias, además de manifestar una fachada
amplio grupo de sentimientos y recuerdos que se socialmente atractiva de conformidad y conven-
desencadenan en respuesta a duplicaciones del cionalismo. El síntoma de la duda obsesiva hace
pasado. Estas fuerzas internas hacen caso omiso que estos pacientes vuelvan a examinar las deci-
de la realidad de ese momento y prevalecen fren- siones y los actos más triviales. Esta preocupación
te a los estímulos primarios a los que responde la excesiva por las mínimas irrelevancias consigue
persona. Eri consecuencia, el síntoma clínico del distraerles de la fuente real de sus ansiedades.
Eje 1 no es tanto una función de los precipitantes Aunque la duda es una característica general en
del presente como de las asociaciones del pasa- estas personalidades, puede volverse muy intensa
do. Esta primacía de la-reactivación del pasado es cuando una aparición súbita de sentimientos
la que hace que los trastornos clínicos tengan amenaza con .descubrirles» o .revelarles». Su
una naturaleza irracional y simbólica. Sin embar- supuesta ecuanimidad se verá alterada por la
go, el significado oculto del síntoma clínico del intrusión de pensamientos extravagantes, hosti-
Eje 1 puede entenderse en términos de las intru- les o eróticos. Al intensificarse el temor a la con-
siones de estímulos internos de las vulnerabilida- dena social, los compulsivos pueden .anular»
des de la personalidad del Eje 11. Además de estos pensamientos mediante una serie de actos o
reflejar la irrupción de recuerdos y emociones rituales repetitivos. Por ejemplo, un hombre
pasadas, el trastorno del Eje 1 se define por el compulsivo se aseguraba de su pureza lavándose
estilo habitual de afrontamiento que caracteriza repetidamente la cara y anudándose la corbata
la personalidad del Eje 11del paciente. Entonces, una y otra vez cada mañana; la repetición de
los comportamientos que se manifiestan son lógi- estos actos fácilmente dominados, aunque insig-
cos y apropiados si se consideran en términos del nificantes, reforzaba la confianza en su capacidad
pasado que se ha estimulado y la manera en que para .limpiar» y .sujetar» sus impulsos.
el paciente ha aprendido a afrontar sus vulnera-
bilidades. A partir de este resumen, nos centra- Síndromes fóbicos (FOB). Los compulsivos
mos en los trastornos del Eje 1 que se han encon- presentan fobias simples básicamente como fun-
trado con más frecuencia entre las personalida- ción de tres precipitantes de ansiedad: situacio-
des compulsivas. nes de tomas de decisión en las que anticipan
que se les someterá a crítica; verdaderos fracasos
Síndromes obsesivo-compulsivos (SOC). Es que desean racionalizar o a los que evitan enfren-
muy probable que las personalidades compulsi- tarse de nuevo, e impulsos que se desatan y tratan
vas presenten trastornos obsesivo-compulsivos a de contrarrestar, transformar o exteriorizar por
un nivel ligeramente superior que los demás temor a que superen los controles y provoquen la
.g condena social. A diferencia de las personalida-
~ des dependientes e histriónicas, los compulsivos
~ ocultan sus fobias porque piensan que su autoi-
~
'g
magen podria debilitarse a causa de estos sínto-
mas irracionales y -de locura». Así, sin que se
~ sepa, trasladan sus tensiones a una variedad de
~ fuentes fóbicas externas. Además de poder negar
.~ el origen interno de su malestar, haciendo que su
.~ ansiedad sea algo tangible e identificable, consi-
i
IL
guen controlar o evitar dicho malestar.
<
oi Síndromes ansiosos (ANS). Los compulsivos
Z
g"' se encuentran entre los candidatos más frecuen-
« tes para los Trastornos de ansiedad generalizada.
::Ii
o Cada acto, pensamiento o impulso que se desvíe
547
del camino recto y estricto está sometido a la
desaprobación de una conciencia interna o a las
reacciones punitivas de una autoridad externa.
Asimismo, su ansiedad está compuesta por la pre-
sencia interna de impulsos profundamente repri-
midos que amenazan con surgir y rebasar sus
controles. Sin las rígidas contenciones, su tenue
fachada social y su leve cohesión psíquica pueden
quedar destrozadas. Preocupados siempre por
no poder cumplir las demandas de la autoridad y
constantemente nerviosos ante la posibilidad de
que su obstinación interna escape a su control,
suelen vivir en un estado crónico de ansiedad. La
tensión constante forma parte de sus vidas, de
manera que es dificil saber dónde acaba la per-
sonalidad y dónde comienza el síntoma de ansie-
dad. En su cara positiva, muchos de estos pacien-
tes utilizan la energía que derivan de su tensión
para fines efectivos. Así, la diligencia y la respon-
sabilidad características de los compulsivos refle-
jan en gran medida su control y explotación de la
energía ansiosa. Sin embargo, cuando estos con-
troles se debilitan, es muy probable que sobre-
venga un trastorno agudo de angustia.
Síndromes somatomorfos (SOM). Con
menos frecuencia, las personalidades compulsi-
vas sucumben a los Trastornos de conversióncomo
otra forma de contener la aparición de impulsos
prohibidos. Sin embargo, los Trastornos de con-
versión no son una .elección» fácil para ellos, ya
que van en contra de su imagen de autosuficien-
cia. De todas maneras -y a diferencia de los sín-
tomas fóbicos, que son especialmente desconcer-
tantes a este respecto-, los síntomas de conver-
sión hacen que estos pacientes se den cuenta de
que su enfermedad tiene un origen fisico, lo que
no sólo les permite obtener importantes benefi-
cios secundarios de atención y cuidados, sino
también continuar con la creencia de que son
víctimas básicamente autosuficientes y meramen-
te desafortunadas de la enfermedad -que
sufren». Sin embargo, pese a estos beneficios, los
compulsivos se sentirán más cómodos si interpre-
tan mal su papel de enfermos, actuando con bas-
tante indiferencia. Debido a que probablemente
se sentirán culpables por el placer subrepticio
que obtienen de la dependencia, los síntomas de
conversión tienden a ser bastante graves. Así,
pueden presentar la inmovilización total de una
función corporal (p. ej., ceguera, mutismo o
parálisis completa de las piernas). La gravedad
de estos síntomas, además de ser el reflejo del
caráter dramático de sus controles y la necesidad
de .demostrar. la gravedad de su enfermedad,
suele servir de castigo por los sentimientos de
548 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos
culpa intensa. Al quedarse ciegos o al no poder
utilizar sus extremidades, sacrifican una parte de
sí mismos como penitencia por sus pensamientos
e impulsos «pecadores».
Los compulsivos utilizan también los
Trastornos de somatizacióne hiPocondríacoscomo
manera de racionalizar los fracasos e incorrec-
ciones. Al temer la condena por sus defectos, los
compulsivos tratan de mantener su propio respe-
to y la estima de los demás atribuyendo las defi-
ciencias a alguna enfermedad definida o a una
enfermedad fisica legítima. Esta maniobra les
guarda además del rechazo que pueden provocar
en los demás por sus escasas consecuciones. Se
trata de que los demás les admiren por sus
esfuerzos conscientes, pese a su enfermedad y
agotamiento. Los compulsivos suelen presentar
fatiga y síntomas fisiológicos reales a consecuen-
cia de su lucha por controlar la ira interna y los
resentimientos no liberados. Las enfermedades
orgánicas son también una vuelta hacia el inte-
rior de impulsos hostiles reprimidos. Con fre-
cuencia, enfermedades como éstas funcionan
como autocastigo simbólico, un sustituto fisico
de la culpa que sienten después de haber expre-
sado emociones que merecen condena. Además
de descargas de la tensión, son una forma de
expiación.
Como ya se ha indicado, los compulsivos man-
tienen encubiertas muchas de las tensiones gene-
radas por su conflicto de dependencia-indepen-
dencia. Mediante la represión y otros mecanis-
mos, sus resentimientos y ansiedades están rigu-
rosamente controlados y se liberan en pocas oca-
siones. En consecuencia, las tensiones fisiológicas
no se disipan, tienden a acumularse y generan
con frecuencia enfermedades psicosomáticas
persistentes, sobre todo gastrointestinales.
Destaca también el paralelismo existente entre el
patrón de vida del compulsivo y lo que se deno-
mina comportamiento «tipo A», un estilo que se
correlaciona ostensiblemente con problemas car-
diovasculares.
Síndromes disociativos
ocasiones, las personalidades
(DIS). En algunas
compulsivas sucum-
ben a trastornos disociativos por varias razones.
Las experiencias de despersonalización y separa-
ción proceden del hipercontrol de los sentimien-
tos. A través de la desensibilización de sus emo-
ciones o mediante el aislamiento de los senti-
mientos como parte de su vida diaria, comienzan
a experimentar el mundo como si estuviera apla-
nado y sin color, un lugar en el que los aconteci-
mientos parecen mecánicos, automáticos e irrea-
les. Se presentan episodios de amnesia cuando las
personas compulsivas no pueden aislar y contro-
lar su intensa ambivalencia. La existencia simul-
tánea de emociones conflictivas llega a generar
una tensión demasiado exagerada. La salida de
los impulsos hostiles o eróticos, además de des-
trozar su autoimagen de corrección, puede pro-
vocar la condena severa que tanto temen por
parte de los demás. Al no ser capaces de contener
sus impulsos, los compulsivos llegarán a repudiar
su identidad o a borrar todos los recuerdos del
paSado. Los estados de fuga constituyen otra vía
de descarga de las tensiones insufribles, de mane-
ra que estos pacientes pueden ventilar sus impul-
sos contrarios sin conciencia alguna y, por tanto,
sin tener que asumir su responsabilidad. Los
Trastornos múltiples de la personalidad, aunque
raros, permiten a los pacientes contener su ver-
dadera identidad gran parte del tiempo porque
pueden liberar periódicamente los «otros» Sí
mismos.
Síndromes del estado de ánimo. Más típico
que el episodio psicótico agudo que indicaremos
en breve es la tendencia del compulsivo a los tras-
tornos afectivos, que se manifiestan con más fre-
cuencia en períodos de abatimiento tenso y
ansioso. Al enfrentarse a decisiones dificiles y no
poder obtener una directriz clara de las otras per-
sonas, estos pacientes experimentan una intensa
ira contra sí mismos por su debilidad y un pro-
fundo resentimiento hacia los otros por las
demandas inflexibles que observan. Pese a la
intensidad y tendencia de estos sentimientos, los
compulsivos no se atreven a exponer sus propias
deficiencias ni su hostilidad ante los demás. Para
complicar más la cuestión, han sido bien instrui-
dos para expresar la autocrítica y la culpa. Así, en
lugar de expresar su obstinación y ventilar su
resentimiento y, por tanto, someterse a un recha-
zo social importante, encierran en su interior los
sentimientos y descargan su ira contra sí mismos.
Este acto de autocrítica es una forma de expia-
ción de sus pensamientos y sentimientos escondi-
dos. Además, al actuar con arrepentimiento, asu-
men que nadie les podrá condenar ni humillar.
Lamentablemente, cualquier signo de debilidad
o incompetencia en el pasado de los compulsivos
ha sido sometido a una crítica severa. Así pues, se
encuentran atrapados en un dilema. Tanto si se
muestran arrepentidos como si son insolentes,
no pueden liberarse del temor a que sus acciones
generen un rechazo posterior. La naturaleza agi-
tada y aprensiva' de sus depresiones mayores reflejan
tanto la lucha por contener sus resentimientos
como su temor a que el arrepentimiento sólo
genere burlas y condena.
549
Capítulo 14 Trastornos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo
A veces, los compulsivos presentan una tico del Eje 11está totalmente justificado, aunque
«melancolía» relativamente benigna aunque cró- no haya síntomas distintivos de las obsesiones y
nica, normalmente denominada Trastorno las compulsiones.
distímico. Esto puede ocurrir si se dan cuenta de lo Volviendo a las discriminaciones del Eje 11, las
vacías que han sido sus vidas, de la frecuencia con personalidades obsesivo-compulsiva y la depen-
que se niegan a sí mismos y todo lo que han aban- diente tienden a cumplir las exigencias y expecta-
donado para amoldarse a las normas externas. tivas ajenas. Las personalidades dependientes tie-
Las depresiones más duraderas de carácter nen el hábito de apoyarse en los demás debido a
melancólico suelen verse interrumpidas por bre- su falta de autoconfianza y a su repertorio limita-
ves períodos de autoafirmación y autoexpresión. do de habilidades, deficiencias que no son nota-
Es bastante típico que durante esos breves «com- bles entre los obsesivo-compulsivos. Mientras que
pases» se activen de nuevo sentimientos de ansie- los dependientes se someten a las personas signifi-
dad, con lo que vuelven a presentar episodios de cativas, los compulsivos se limitan al seguimiento
corta duración. Es más frecuente que los com- de las autoridades, instituciones, reglas y normas
pulsivos presenten formas clásicas de depresión formales de los comportamientos «requeridos».
agitada, que se manifiestan básicamente por El primero está vinculado personalmente; el últi-
temores difusos, sentimientos acusados de culpa mo está vinculado a la institución.
y una tendencia a quejarse de pecados personales Se pueden observar similitudes entre las per-
y de minusvalía. Como ya se ha indicado, los com- sonalidades compulsiva y esquizoide. Ambas son
pulsivos suelen sentir ira y resentimiento contra pasivas, con tendencia a no tomar la iniciativa ni
sí mismos, debido a la ambivalencia interna, afir- a aventurarse libremente en el mundo externo.
mando que realmente merecen castigo y la mise- Sin embargo, los esquizoides se mantienen apar-
ria que ahora están sufriendo. tados debido a su falta de interés social, a la inca-
pacidad de ser provocados a actuar, y no tanto por
Síndromes esquizofrénicos (FSQ). En oca- el temor a iniciar acciones que pueden, no ser
siones, las personalidades compulsivas presentan aprobadas.
psicosisreactivas brevesy trastornos esquizofrenifor-
mes. Normalmente se manifiestan después de la
rotura de los controles utilizados para contener o EVALUACiÓN DEL COMPULSIVO:
el conflicto reprimido de obediencia-desafio. ESTUDIO DE UN CASO
Incapaces de contener esas fuerzas contradicto-
rias, estos pacientes se sienten apartados y absor- En primer lugar presentaremos una breve
bidos en un mar de sentimientos caóticos que revisión de las características de la personalidad
surgen y se expresan a través de verbalizaciones obsesivo-compulsiva que se obtienen con el test
incoherentes y emociones extravagantes. Las de Rorschach, el TAT Yel MMPI. Tras esta intro-
muecas estereotipadas, los gestos y los manieris- ducción, se describirá la historia de un caso y,
mos suelen ser el reflejo de los débiles esfuerzos para concluir presentaremos el perfil y los resul-
que hace el paciente para contener sus impulsos tados de la interpretación.
o para ahogar la confusión y la disarmonía que En estas personalidades, el test de Rorschach
sienten. mostrará una preponderancia de respuestas D y
d; es muy probable que haya relativamente pocas
~
" Diagnóstico diferencial respuestas W Habrá una elevada proporción de
respuestas de forma, muchas de las cuales serán
~ La personalidad compulsiva genera pocos pro- de buena cualidad (F+).Por el contrario, son
i blemas de diagnóstico diferencial. Pero, si se da poco frecuentes las respuestas de color, sobre
'¡:¡ el caso, es más probable que las dudas se plan- todo las CFy las C. El nivel global de respuestas
~ teen con síndromes que suelen solaparse o cova- suele ser elevado y también es notable la tenden-
~ riar con el síndrome principal, por lo que se cia hacia la preocupación o la elaboración de los
'~ registrarán como diagnósticos concurrentes. detalles. Si se da un número suficiente de res-
'g. La diferenciación entre el Trastorno obsesivo- puestas de localización, tienden a presentarse en
~ compulsivo del Eje I y la personalidad compulsiva una secuencia ordenada (p. ej., pasando de Wa
~ del Eje 11es problemática a veces, sobre todo a D ya d). De forma parecida, el contenido de las
ui. causa de las denominaciones diagnósticas que respuestas tiende a ser popular y mundano.
15 comparten.Siempreque semanifiestenlascarac- Los temas de las historias del TAT en los com-
~ terísticas amplias y variadas de la personalidad pulsivos son bastante normátivos y suelen reflejar
~ durante un largo período de tiempo, el diagnós- lo que «deberían hacer» personas idealizadas.
550 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsfquicos Capitulo 14 Trastornos cornpulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo 551

Aunque con poca frecuencia, hay pérdidas oca-
sionales del control, lo que provoca la expresión
de resentimientos o de una hostilidad manifiesta.
Los personajes principales tienden a ser caricatu-
ras -plásticas- de personas correctas y justas. Sin
embargo, con el TAT son mínimas las elabora-
ciones de interés, aunque suelen ser amplias,
porque tienen un inicio, un desarrollo y un final.
El perfil del MMPI de estas personalidades
suele ser bastante plano, a menudo con una pun-
tuación K superior a la media; al igual que con el
MCMI-IlI, estas persOnalidades tienden a ser sin-
ceras y a presentar una imagen favorable o desea-
ble socialmente. Cuando hay alguna escala eleva-
da éstas son la 3 y la 1, sobre todo si los problemas
somáticos forman parte del cuadro clínico.
También es característica una elevada puntuación
de la escala 7, lo que significa buena voluntad para
desvelar las tensiones e irritabilidades subyacentes.
Caso 14.1
JosephL, 44 añosdeedad,casado
Tras estar relativamente insomne por las
noches, con una inmovilidad e indecisión cada
vez mayores en su trabajo, se recomendó a
Joseph que buscara la ayuda de un terapeuta. En
la primera visita refirió sentimientos de duda de
sí mismo extrema, así como culpa y períodos pro-
longados de tensión y ansiedad difusa. Ya en el
inicio de la terapia se estableció que siempre
había experimentado estos síntomas y que en ese
momento únicamente eran más pronunciados
que antes.
El precipitan te de este aumento súbito de
malestar era un cambio próximo en su puesto
académico. Los nuevos administrativos habían
asumido la dirección del colegio y se le había
pedido que dejara su decanato y volviera a la
enseñanza regular en el departamento.
En las primeras sesiones, Joseph hablaba
mucho de su temor a enfrentarse otra vez a los
estudiantes en clase. Se preguntaba si podría
organizar bien su material y dudaba de poder
conseguir disciplinar las clases e interesarles con
sus lecciones. Pensaba que eran esos temas los
que le impedían concentrarse y llevar a cabo sus
nuevas responsabilidades. En ningún momento
expresó Joseph ira hacia los nuevos directores del
colegio por el descenso de rango que se le había
pedido que aceptara; manifestaba repetidamente
su -total confianza- en la -lógica de su decisión-o
Sin embargo, cuando se encontraba cara a cara
con ellos, observaba que tartamudeaba y que
temblaba mucho.
Joseph era el segundo de dos hijos, se llevaba
3 años con su hermano. Su padre fue un inge-
niero de éxito y su madre una profesora de escue-
la superior. Los dos eran unos padres -eficientes,
ordenados y estrictos-o La vida en casa estaba
-extremadamente bien planificada-, con -pro-
gramas diarios y semanales de tareas estableci-
das- y con -vacaciones planificadas ya 1 o 2 años
antes-o Los niños tuvieron todas las comodidades
básicas, disfrutaban de las recompensas de una
familia que funcionaba bien, pero sabían exacta-
mente lo que se esperaba de ellos y que sus
padres les castigarían y se mostrarían inflexibles
si no cumplían esas expectativas.
Joseph percibía que su hermano era el hijo
preferido y dominante de la familia. Creía que su
hermano -ponía en marcha las cosas-, era un
-farolero- que sabía cómo -engatusar- a su
madre. A regañadientes, Joseph admitía que su
hermano había sido el hijo más brillante y más
atractivo de los dos. De todas maneras, afirmaba
que -no había mucha diferencia- entre ellos y
que había sido un -tramposo y no se le había
tenido en cuenta el fraude-o Este último comen-
tario, para sorpresa de Joseph, salió con fuerza de
sus labios. Obviamente, albergaba intensos resen-
timientos hacia su hermano que había tratado de
negar desesperadamente durante toda su vida.
Temía expresar la hostilidad durante la infancia,
porque «papá y mamá no querían' saber nada de
emociones y sentimientos en casa, especialmente
de los sentimientos de cólera de uno hacia el
otro-o La única manera en que Joseph podía
expresar su resentimiento hacia su hermano era
chismorreando; experimentaba gran placer
cuando informaba a sus padres de las cosas que
su hermano había hecho para que lo desaproba-
ran. Sin embargo, hasta que no inició la terapia
no se había dado cuenta de que estos actos de
rectitud consigo mismo no consistían tanto en
«seguir las reglas- como, en realidad, en «ven-
garse de él-.
Joseph adoptó la imagen de «buen niño-o
Incapaz de retar a su hermano fisica, intelectual
o socialmente, se convirtió en un -modelo de vir-
tud-. Al mostrarse puntilloso, escrupuloso, metó-
dico y ordenado evitaba chocar con sus padres
perfeccionistas y, en ocasiones, obtenía un trata-
miento de preferencia por su parte. Obedeció
sus consejos, tomó sus directrices corno si fueran
un evangelio y vacilaba cuando debía tomar cual-
quier decisión antes de obtener su aprobación.
Aunque recordaba -haberse peleado- con su
hermano antes de los 6 o 7 años, «contuve mi ira
desde entonces y nunca volví a alterar a mis
padres-o
Las experienciascon sus congéneresdurante
la etapa escolar fueron satisfactorias, aunque era
conocido corno un estudiante muy serio y terco.
Salvo la consideración de ser -una especie de
empollón-, sus relaciones durante la adolescen-
cia fueron correctas, aunque no especialmente
gratificantes.
A los 27 años, Joseph acabó su doctorado en
economía política, se casó con un chica sencilla,
pero -formal-, y consiguió su primer trabajo aca-
démico en un pequeño colegio. Dos años des-
pués se trasladó a la institución actual. Su «buen
trabajo- corno consejero de los estudiantes de
primer año hizo que se le designara decano de
los novatos y más adelante fue el decano de los
estudiantes, puesto que conservó durante 7 años.
Pese a que Joseph demostró talento para
«mantener las reglas- y para asumir sus respon-
sabilidades con una rectitud extrema, los estu-
diantes y los facultativos le acusaron de ser una
«persona excesivamente formal-, un «moralista-
sin verdadera simpatía o comprensión hacia los
jóvenes. Su falta de calor y sus frecuentes decisio-
nes cruelmente punitivas con los estudiantes
eran incompatibles con la política administrativa
y por ello se le destituyó de su cargo.
El perfil del MCMI-IlI de la configuración de
la personalidad compulsiva que se presenta en la
figura 14-5 es bastante característico de estos
individuos, y pocas escalas puntúan alto a causa
de la tendencia general a la negación. De todas
maneras, vemos las características primarias de la
personalidad, así corno los síndromes clínicos
que se manifiestan bajo situaciones de estrés
ambiental. El informe interpretativo que sigue a
continuación del perfil representa estas caracte-
rísticas de personalidad, sin hacer referencia a
ningún dato de la biografia del paciente.
Resumen interpretativo
ga;
." El perfil del MCMI-IlI de este hombre señala
e
=>
.. una conformidad ansiosa con las expectativas de
..
e
'O los otros, y rigidez, compulsividad y defensividad
'ü
para admitir problemas psicológicos. Anticipa la
~o crítica y la descalificación y tiende a la autoculpa
:;..
e y el autocastigo. Terne expresar emociones y per-
;;
~ der el control. Probablemente parecerá triste,
,¡
o
abatido y formal. Bajo su fachada de control
seguramente existen fuertes sentimientos de
~ inseguridad que se manifiestan por su tendencia
~ a degradarse, a distanciarse de los otros y a anti-
~ cipar rechazo.
~ Las principales defensas de este hombre pare-
~ cen ser la conformidad excesiva y la supresión de
cualquier afecto social que pueda suscitar una
acción ridícula, desdén o castigo. Reduciendo la
amplitud de los problemas actuales que puede
desvelar este informe del MCMI-IlI, destaca la
tendencia a negar las actitudes discordantesy a
neutralizar sus sentimientos de malestar. Debido
a que teme cometer errores y correr riesgos, sus
actividades se han ido limitando, confinadas a la
repetición de lils familiares.
Es posible que sus propias dudas y b~a auto-
estima tengan como resultado un patrón crónico
de conformidad tranquila con una institución de
apoyo, como es la iglesia, o una organización
burocrática, como es su lugar de trabajo. De esta
manera, obtiene cierto grado de seguridad y es
capaz de identificarse con las personas cuyas
acciones posiblemente no pueden -piensa él-
suscitar desaprobación. Mantiene un patrón
comportamental consistente y rígido, donde que-
dan limitados los signos de autonomía e inde-
pendiencia y se subraya la conformidad con las
reglas de los otros.
Es muy probable que se preocupe en exceso
por mínimas irrelevancias que le sirven para dis-
traer su atenCión de los intensos sentimientos de
incorrección y descalificación que espera.
Aunque su cara externa de conformidad esconde
una ira profundamente reprimida hacia quienes
le han humillado, salen a la superficie brotes
periódicos de resentimiento.
Es probable que los sentimientos de culpa y
autocondena se hayan convertido en síntomas
prominentes, y por ello se autoimponen juicios
punitivos como forma simbólica de expiación.
Constantemente mantiene una profunda ambi-
valencia emocional, corno es el firme deseo de
expresar un conflicto de resentimiento que ha
sentido durante mucho tiempo y el temor que
experimenta a que dicha expresión genere burla
y humillación. En consecuencia, puede experi-
mentar un estado cróriico de tensión, que a
menudo se manifiesta mediante trastornos somá-
ticos funcionales como son las cefaleas y los pro-
blemas gastrointestinales.
Parece ser que este hombre presenta un
Trastorno de ansiedad. Sensible a la censura y a
la crítica pública, experimenta el malestar que le
supone mostrar sus emociones normalmente
controladas. Aunque ,es muy meticuloso en el
cumplimiento de su trabajo, puede haber
comenzado a tener intensas dudas y preocupa-
ciones sobre su seguridad y su capacidad para
depender de los demás. Se hacen evidentes sín-
tomas como la fatiga, el insomnio y el dolor abdo-
minal, además de una preocupación general por
la humillación y la desaprobación sociales.
552 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos 553
Capitulo 14 Trastornos compulsivos de la personalidad: el patrón de conlormismo

Categorfa Puntuación Perfil de las puntuaciones SR Escalas dlagnóstlcas su creciente autodesengaño. Las propias recrimi- para con otras prácticas educativas asociadas a
PD SR O 60 75 85 115 naciones le sirven para desviar los graves repro- algunos de los patrones patológicos que se han
descrito con anterioridad.
X 87 55 Sinceridad ches que teme que merece su comportamiento.
Además, los actos de autodesprecio suelen hacer En primer lugar, difiere de la excesiva protec-
¡ndices ción en que se origina de una actitud de firmeza
15 70 Deseabilidad social que los demás expresen palabras de apoyo y de
modificadores y
ánimo más que de condena. y represión paternas. La protección excesiva, más
Z 14 69 Defenslvidad frecuente en la historia del patrón dependiente,
1 8 67 suele reflejar la ternura y el cariño paren tales, el
Esquizoide
o DESARROLLO PATOGÉNICO deseo de mimar y cuidar a su hijo sin ser cruel ni
2A 6 50 Evitador hostil; los padres hipercontroladores pueden ser
Este apartado explora los factores que se con- cuidadores, pero manifiestan este interés con
2B 9 59 Depresivo
sidera que contribuyen al patrón de la personali- una actitud de .poner a su hijo a raya- para pre-
3 7 47 ... Dependiente dad compulsiva. Al igual que antes, debe tenerse venir que ese joven tenga problemas o los cause
a los demás. Así pues, los padres hipercontrola-

-
en cuenta el carácter especulativo de estos deter-
4 14 62 Histriónico minantes. dores suelen castigar en respuesta a las transgre-
Patrones
cllnldos de la 5
personalidad
8 44 Narcisista Factores biogénicos hipotéticos
siones, mientras que los padres muy protectores
contienen al niño más cariñosamente, con amor,
6A O O Antisocial y no mediante la ira y las amenazas.
El control excesivo es similar en ciertos aspec-
6B 3 36 - Agresivo (sádico)
Existen pocos datos que indiquen que las
influencias biogénicas contribuyan claramente tos a las técnicas de hostilidad paren tal, proceso
7 22 86 al desarrollo de la personalidad compulsiva. de enseñanza más típico de la historia de los
Compulsivo
Expresados de manera diferente, entre los com- patrones antisocial y sádico. Pero se observa una
8A
8B
9
4
60
47 - Negativista
Masoquista
pulsivos se puede encontrar una amplia varie-
dad de rasgos físicos manifiestos, de patrones
infantiles de reacción, etc.; ninguna característi-
importante distinción. El padre hostil es punitivo
sin tener en cuenta el comportamiento
tras que el padre hipercontrolador
filial, mien-
castiga sólo si

Patologra
gravede la C
personalidad
S

P
1
6
5
14
44
62
-
. Esquizotfpico

Limite
Paranoide
ca biogénica es especialmente discriminable o
tiene una elevada correlación con este estilo de
vida.
Después de los supuestos relativos al estado de
el niño se comporta mal. Así, los padres de los
individuos compulsivos esperan que su hijo cum-
pla sus expectativas y les condenan sólo cuando
no acatan las normas que han impuesto. Se
ánimo/temperamento que ya hemos expuesto, puede hablar del hipercontrol como método de
A
H
N
8
6
1
78
51
12
-
.
Trastornode ansiedad
Trastorno somatomorfo

Trastorno bipolar manlaco

cabría pensar que en estos pacientes las regiones
neurológicas del sistema límbico que se asocian a
la expresión del temor y la ira son extremada-
mente densas y muy ramificadas; estas predispo-
castigo contingente; es selectivo, se da sólo bajo
situaciones claramente definidas.
El aspecto de la contingencia del exceso de
control paren tal lo hace similar a los métodos de
siciones conflictivas subyacen a la vacilación, la educación del niño característicos de la historia
Srndromes
cllnlcos D 12 75 Trastorno distfmico duda y los comportamientos de indecisión que se de la personalidad histriónica. Pero de nuevo
observan. Sin embargo, especulaciones como existen importantes diferencias. El niño histrió-
B O O Dependencia del alcohol
estas no tienen mucha credibilidad debido al nico experimenta refuerzos positivos irregulares
T O O Dependenciade sustancias estado primitivo de nuestros conocimientos. contingentes a la ejecución de comportamientos
positivos, tendiendo a no recibir refuerzos nega-

-
R 6 60 Estréspostraumático tivos por el comportamiento negativo. Por el con-
Historia característica
trario, los niños compulsivos son reforzados no
SS 8 62 Trastornodel pensamiento
Los fundamentos del patrón compulsivo se de una manera irregular, sino consistentemente,
Slndromes
CC 6 45 Depresión mayor originan básicamente en la experiencia interper- y experimentan más bien refuerzos negativos que
graves
refuerzos positivos. Aprenden lo que no deben
PP 2 60 Trastorno delirante ~
'ii!
sonal y en los comportamientos de afrontamien-
to con los que los niños aprenden a manejar estas hacer, para evitar el castigo, en tanto que los his-
§ experiencias. En un apartado posterior expon- triónicos aprenden lo que pueden hacer, para
Fig. 14-5. Millon Clinical Multiaxiallnventory-III. lograr refuerzos positivos. Los compulsivos
~ dremos estas estrategias y el proceso de autoper-
.~ petuación; de momento nos centraremos en los aprenden a acatar las restricciones y reglas pater-
l factoresque influyenen el desarrollo del estilo nas; para ellos, están rígidamente establecidos los
La sintomatología de este hombre incluye
también un Trastorno distímico leve. Aunque no
temen te trastornado como para conceder un
ápice de malestar general y depresión a su vida.
~
... compulsivo. límites de los comportamientos reprobados. Sin
..;
embargo, en función de experimentar órdenes
suele admitir deficiencias personales o no reco- Cada vez más triste y pesimista, se da cuenta de en en su mayoría negativas, tienen muy poca idea de
noce que los factores psicológicos están desem- que ha disminuido su interés por temas que en ~ Excesode controlporenta' mediantecastigocontingente lo que está permitido; parece que sepan muy bien
peñando un papel en su creciente malestar emo- un principio le preocupaban, de que está altera- lo que no deben hacer, pero no tan bien lo que
cional y físico, en este momento está lo suficien- do por problemas cotidianos insignificantes y de ~ La idea de un exceso de control infantil como pueden hacer. Así pues, se suelen .dar por senta-
o concepto educativo se entiende mejor si se com-
 554 Parte IV Personalidades con conflictos Intrapsíquicos
do» los logros de los niños compulsivos y rara vez
son reconocidos por los padres; los comentarios
y juicios se limitan casi exclusivamente a señalar
las infracciones ocasionales de las reglas estable-
cidas.
Resumiendo, el exceso de control paterno es dependencia que no parte de la comodidad del
un método de educación restrictivo en el que se cariño y de la aceptación, sino del malestar del
utilizan procedimientos punitivos para f!iar los
distintos limites del comportamiento filial.
Mientran operan dentro de los límites permiti-
dos por los padres, los niños evitan ser criticados
y condenados por aquéllos. Es un procedimiento
de educación muy eficiente, pero tiene muchas
posibilidades de generar patología.
Examinemos ahora algunas de estas conse-
cuencias en base a las tres últimas etapas neurop-
sicológicas del desarrollo (la primera etapa está
«muy f!iada», pero no es patogénica ni distintiva
para el desarrollo de la personalidad compulsiva).
En la segunda etapa del desarrollo, los niños
comienzan a luchar por adquirir habilidades
autónomas y por lograr un sentido de autocom-
petencia. Durante este período, la mayoría de los
niños se vuelven asertivos y resistentes a la direc-
ción y amonestación de los padres. Los padres
hipercontroladores responderán a estos intentos
con una disciplina firme y cruel; reducirán fisica-
mente al niño, lo reprenderán, le apartarán su
amor, etc.; en suma, serán implacables en su
deseo de suprimir las transgresiones problemáti-
cas. Los niños incapaces de encontrar un área de
refugio a los ataques furiosos paternos pueden
hacer dos cosas: o bien se someterán totalmente,
replegándose en una coraza, o bien se mostrarán
obstinados y rebeldes. Por otra parte, los niños
que descubran una esfera operativa que les libe-
re de la condena paterna seguramente lograrán
un compromiso; restringirán sus actividades sólo
a las áreas que cuenten con la aprobación paren-
tal. Así, el niño compulsivo puede actuar; el
muchacho se mueve dentro de unos límites muy
circunscritos y no se puede aventurar más allá de
ellos.
Pero este curso tiene varias consecuencias. Se terísticas que ya no se encuentran en el niño
ha limitado seriamente la autonomía; estos compulsivo.
niños no podrán desarrollar el nivel completo
de autocompetencia que otros niños menos con-
tenidos adquieren. Como resultado, manifesta-
rán muchas dudas sobre su adecuación más allá
de los confines a los que han sido vinculados,
con temor a desviarse del «camino recto y estric-
to», vacilarán y evitarán las situaciones nuevas, y enfrentarse a lo nuevo y lo imprevisto. Sólo pue-
estarán limitados en cuanto a espontaneidad,
curiosidad y arrojo. De esa manera, como estos te seguros de que su conjunto limitado de com-
niños tienen poca confianza en sí mismos y
temen la cólera de los padres generada por
fechorías nimias, anulan sus impulsos de auto-
nomía y evitan explorar lo desconocido por
temor a transgredir los límites permitidos. En
este aspecto son como los niños dependientes,
pero con la diferencia de que aceptan una
castigo y del temor al rechazo.
Para añadir agravio al perjuicio, los padres
hipercontroladores continúan educando y diri-
giendo en exceso a sus hijos durante la tercera
etapa neuropsicológica (puberal: individuación
frente a educación). Aconsejan y advierten cons-
tantemente para guiar el comportamiento del
hijo. Este niño no sólo es enriquecido excesiva-
mente mediante directrices paren tales, sino que
estas directrices suelen seguir un curso estrecho y
muy definido. En consecuencia, el niño, además
de no poder pensar con independencia, es ins-
truido para que piense siguiendo unas líneas
convencionalesy adultas.En lugar de estimular
las habituales exploraciones imaginativas relacio-
nadas con su sexo, típicas del pensamiento ado-
lescente, se le forma para que piense y tenga
creencias claramente maduras. Tanto los chicos
como las chicas siguen un ritmo acelerado hacia
la edad adulta y se les hace «respetar la línea.
para que adquieran actitudes de rectitud y hones-
tidad. Por ejemplo, los chicos como éstos deberían
sentirse orgullosos cuando los otros se refie-
ren a ellos como «pequeños caballeros»; otro
indicio de su seguimiento prematuro de las nor-
mas adultases que han de llevarchaqueta y cor-
bata a las clases de la escuela superior, un estilo
sastre que les da una imagen bastante remilgada
entre sus congéneres.
La cuarta etapa neuropsicológica se caracteri-
za porque el adolescente asume la iniciativa y una
imagendistintivay cada vez mayor de identidad
personal. Pero para que estos signos de indivi-
dualidad se desarrollen, es necesario que se haya
establecido un sentido de autocompetencia,
autonomía y diferenciación genérica, tres carac-
El excesivo control paterno durante esta etapa
ha despojado a estos jovenes de la oportunidad
de aprender a tener iniciativay de encontrar su
propia identidad; de esta manera, rápidamente
se convierten en una caricatura del decoro adul-
to, y a veces en autómatas. Son incapaces de
den pasar a la acción cuando están absolutamen-
portamientosse puede aplicar y escorrecto. No
se arriesgan por su cuenta por temor a no estar
Capítulo 14 Trastomos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo 555
preparados para la tarea o a traspasar los límites impulsos. Se les inculca la naturaleza vergonzosa
impuestos. Su mejor salida es entonces simplifi- e irresponsable de dichas actividades y se les pre-
car y organizar su mundo para asegurarse de qué viene de las consecuencias «terroríficas» de la
es lo que pueden hacer y eliminar las compleji- maldad y el pecado.
dades que requieren decisiones e iniciativa. Su A otros se les explica que sus padres estarán
ambiente debe ser familiar, guiado por reglas y dolidos y preocupados si ellos son desconsidera-
normas explícitas y las que estipula el curso de dos, les causan problemas o se desvian del -cami-
acción esperado y permitido. no recto». Antes de que los niños puedan captar
Recapitulemos las principales experiencias de la significación de estos preceptos, aprenden que
aprendizaje del sujeto compulsivo. En primer deben adoptarlos como si fueran propios.
lugar, el niño aprende instrumental mente a evi- Durante este curso, internalizan estas restriccio-
tar el castigo asintiendo a las exigencias y limita- nes y desarrollan un nucleo de autodisciplina y
ciones paternas; por temor y por intimidación se autocrítica, una -conciencia» por la que previe-
forman para ser obedientes y conformistas con nen su comportamiento de transgresión de los
las expectativas y normas establecidas por sus derechos ajenos.
mayores. Los padres hipercontroladores suelen utilizar
En segundo lugar, los niños aprenden vicaria- la culpa como medio de desviar los comporta-
mente y por imitación; ellos mismos se modelan mientos rebeldes iniciales. Cuando frustran sus
a partir de la imagen paren tal; incorporan «total- imposiciones y limitaciones, los padres les hacen
mente» las reglas e inhibiciones que caracterizan sentir que son jóvenes desleales e irrespetuosos
los comportamientos de sus padres. Además, con sus -bien intencionados» padres. Cuán des-
aprenden a hacer de la necesidad virtud; los considerado puede ser un hijo «después de todo
muchachos y las muchachas se enorgullecen y se lo que hemos hecho por él». Al promover el sen-
sienten satisfechos por ser jóvenes «buenos. y tido de culpa, la ira del niño se desvia de su obje-
«responsables». Esto les permite no sólo dominar tivo original y se vuelve hacia su interior. Ahora se
su temor al rechazo paren tal, sino también ganar utiliza para poder frenar los siguientes senti-
aprobación y elogios. Sin embargo, la adopción mientos rebeldes del niño. ,El niño no sólo
del modelo paren tal tiene su cara negativa. Con comienza a temer las consecuencias de sus impul-
el talante de decoro adulto, los niños incorporan sos agresivos, sino que, a su vez, aprende a sentir
las actitudes estrictas y punitivas de sus padres. culpa por tenerlos, actitud que ayuda a su con-
Aprenden a adoptar un papel paralelo al suyo, a trol. Además, mediante la autocondena, estos
volverse severos, intolerantes y tiranos responsa- niños demuestran «buenas» intenciones y dismi-
bles que condenan la -inmadurez e irresponsabi- nuyen así la intensidad del reproche y la crítica
lidad» ajenas. de los otros; al ser sus propios perseguidores,
La tercera característica del aprendizaje de los pueden prevenir un ataque todavía más devasta-
compulsivos es su insuficiencia, su pequeño mar- dor por parte de los padres.
gen de competencias y su inadecuación para
manejar acontecimientosnuevos e inesperados. Proceso de autoperpetuación
Así, la personalidad compulsiva, además de
temer la violación de las reglas, carece de los Este apartado se centra en las características
medios para arriesgarse a lo desconocido. La rigi- que perpetúan el estilo de personalidad, demos-
g dez comportamental es tanto una cuestión de trando que son intrinsecamente patológicas, y en
~ elección instrumental como de carecer de alter- una exploración breve de algunas de las medidas
e
~
.. nativas. para remediarlo.
..
e Con todos los conflictos y ansiedades engen-
:g
os drados por su estrategia, ¿por qué los individuos
Culpa y entrenamiento de la responsabilidad
~
'S
compulsivos se resisten a explorar métodos de
os
e Otra característica que se encuentra con fre- afrontamiento alternativos? Una respuesta es que
'¡;
~ cuencia en la historia del desarrollo de la perso- experimentan menos dolor continuando con su
t nalidad compulsiva es la exposición a situaciones
o que enseñan a los niños un profundo sentido de
estilo de comportamiento que cambiándolo. Así
pues, por muy incómoda que sea esta estrategia,
~ responsabilidad hacia los demás y un sentimien- es menos angustiosa y más gratifican te que cual-
rn. to de culpa cuando estas responsabilidades no se quier otra. Otra respuesta es que gran parte de lo
i5 han asumido. Estosjóvenes suelen «moralizarse», que hacen es meramente la persistencia de un
g¡ de manera que inhiben sus tendencias naturales hábito, la continuación absoluta de lo que han
~ hacia el juego frívolo y la gratificaciónde sus aprendido. Por tanto, los compulsivos perseve-
556 Parte IV Personalidades con conflictos intrapslquicos
ran, en parte al menos, no porque su comporta-
miento sea instrumentalmente tan gratifican te,
sino porque está profundamente arraigado,
tanto que persiste de una manera automática.
Ninguna de estas respuestas es única para la per-
sonalidad del compulsivo: son ciertas para todos
los patrones de personalidad. Cada estilo estimu-
la un círculo vicioso de manera que la estrategia
adaptativa del individuo promueve situaciones
similares a las que aparecen inicialmente en esa
estrategia. Los rasgos de la personalidad patoló-
gica son trampas, prisiones construidas por uno
mismo perniciosamente autoderrotistas, pues
promueven su propia continuación. Los párrafos
siguientes contemplan tres de estos procesos de
autoperpetuación.
Rigidez intensa
Los compulsivos sienten pavor a cometer erro-
res y a aceptar riesgos por temor a generar desa-
probación. Defensivamente, aprenden a limitar-
se a situaciones familiares y a acciones que confian
que serán aprobadas. Se mantienen en unos
límites muy estrechos y se confinan a la repeti-
ción de lo familiar. En raras ocasiones consideran
las cosas desde una perspectiva diferente de la
que han tenido en el pasado. Además, los com-
pulsivos son simples, tienen intereses claramente
definidos y pueden recurrir a los -hechos. sin
desviarse. Para evitar lo desconocido -lo poten-
cialmente peligroso--, tienen un planteamiento
de la vida recto y bien organizado. Se implican en
lo -demostrado y lo real. y trabajan incesante-
mente en temas conocidos. El precio que tienen
que pagar por este planteamiento rígido y estric-
to es muy elevado. Las emociones sutiles y la ima-
ginación creativa simplemente son incompatibles
con la naturaleza deliberada y mecánica del esti-
lo compulsivo. Por otra parte, la repetición de la
misma rutina aburrida les previene de experi-
mentar percepciones y maneras nuevas de abor-
dar su entorno. Al seguir el mismo camino defi-
nido, los compulsivos bloquean su oportunidad
de romper los límites del pasado. Sus horizontes
se reducen mientras repiten la misma rutina
conocida.
Culpa y autocrítica
Cuando los compulsivos alcanzan la adoles-
cencia, es probable que hayan incorporado en su
totalidad las limitaciones y reglas de sus mayores.
Incluso aunque pudieran -apartarse de ellas. y
estuvieran seguros de que ninguna fuerza exter-
na losjuzgaría severamente, ya habrían asumido
una -conciencia. interna despiadada, una
norma interna ineludible que les evaluaría y les
controlaría cruelmente, y que se introduciría de
modo implacable para hacerles dudar y vacilar
antes de actuar. Ya han aprendido las proscrip-
ciones del comportamiento -adecuado. y no
osan desviarse irresponsablemente. Los ataques
furiosos de culpa y autorrecriminación son per-
sistentes e insidiosos; las fuentes externas de limi-
tación se suplantan a través de inevitables con-
troles de autorreproche interno. Los compulsi-
vos son sus propios perseguidores y jueces, dis-
puestos a ser condenados no sólo por actos mani-
fiestos, sino también por pensamientos sobre la
transgresión. Estos controles internos no les per-
miten explorar nuevas vías de comportamiento y,
por tanto, perpetúan los hábitos y las restriccio-
nes del pasado.
Creación de reglas y normas
Muchas personas tratan de hacer mínimas las
limitaciones que impone la sociedad. Las leyes
son el precio que hay que pagar por una existen-
cia civilizada, aunque preferimos que sean pocas las
necesarias. Los compulsivos son diferentes. No
sólo viven mediante reglas y normas, sino que
funcionan para descubrir legalidades, prescrip-
ciones morales y normas éticas que les permita
guiarse y juzgar a los otros. Esta actitud es com-
prensible, debido a su intensa lucha por contro-
lar la ira en respuesta al desafio que sienten en su
interior. Cuanto más restrictivos consideran que
son los mandatos de la legalidad y la autoridad
externa, menos esfuerzo deben hacer por sí mis-
mos para controlar estos impulsos opuestos. Una
vez más, quedan atrapados en un círculo autode-
rrotista. Al crear o descubrir nuevas ideas a las
que prestar atención, se atan con un vínculo
incluso más riguroso y se repliegan dentro de su
concha siempre estrecha. Por ello se limitan las
oportunidades de aprender nuevos comporta-
mientos o de observar el mundo con una mirada
nueva y más flexible. Sus propios hábitos caracte-
rísticos han ido reduciendo cada vez más sus lími-
tes para el cambio y el crecimiento.
o INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
Las personalidades compulsivas suelen iniciar
la terapia a causa de su malestar psicofisiológico.
Estos síntomas son manifestaciones psicosomáti-
cas de los problemas que tienen los compulsivos
para liberar las tensiones internas causadas por
las emociones reprimidas que se agitan dentro de
Capitulo 14 Trastornos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo
ellos. Los síntomas suelen incluir ataques de
ansiedad, accesos de inmovilidad, impotencia
sexual y fatiga excesiva. Los compulsivos buscan
la ayuda de un terapeuta cuando observan que
los síntomas son una amenaza para el estilo de
vida eficiente y responsable que define su identi-
dad. Esto no quiere decir, sin embargo, que
crean que sus síntomas son de naturaleza psico-
lógica. Los compulsivos saben defenderse tan
bien de las emociones que les causan malestar,
que normalmente no piensan en la posibilidad
de que exista una ambivalencia interna y resenti-
mientos reprimidos, y ni mucho menos que sean
el fundamento de los verdaderos síntomas que
creen ser causados por una «enfermedad. aisla-
da (aunque no identificable).
Objetivos estratégicos
Debido al carácter complejo y ambivalente de
las tendencias del compulsivo, ¿qué objetivos
debe tener presente el terapeuta para guiar sus
estrategias? . por su indecisión y demora. Incluso más básico
La convicción subconsciente del compulsivo
sobre las consecuencias espantosas de enfrentar-
se a deseos e insatisfacciones hace que reprima
los sentimientos -inadecuados.. Aunque así el
compulsivo consigue estabilizarse, también difi-
culta que el terapeuta pueda suscitar en el
paciente la i!1trospección emocional necesaria
para restablecer el equilibrio en la polaridad Sí
mismo-otros y en la dimensión actividad-pasivi-
dad. El trabajo centrado y constante en contra-
rrestar las rigideces emocionales y comporta-
mentales que son las responsables de las disfun-
ciones del ámbito clínico puede en última ins-
tancia dar lugar al autoexamen y la aceptación de
riesgos, proporcionando un mejor equilibrio en
la estructura de la personalidad.
Restablecimiento del equilibrio entre polaridades
g mismo personal, compuesto por sentimientos y
~e ¿Qué desequilibrios entre las polaridades sub-
" un cambio en la polaridad actividad-pasividad.
~
~
yacen a los problemas de los compulsivos? Al
haber aprendido de pequeños que son castigados
~ por las transgresiones de las normas y que no se
g
'5
les elogia por nada, los compulsivos operan
G
desde la premisa básica de que sus propios deseos
=
~ están equivocados y que expresarlos conlleva
l
.2
la intimidación y el castigo. A diferencia
lo de personalidad negativista, cuyo resentimien-
del esti-
..c to por tener que acceder a los deseos
en. demás es a veces demasiado claro, la personali-
gen dad compulsiva internaliza las limitaciones
demás como -reales». Tratando de evitar mayor
i desaprobación y castigo social, reprime incons-
557
cientemente los sentimientos de hostilidad por
los deseos que pueden entrar en conflicto con los
deseos de otros poderosos. El conflicto existente
entre dirigirse hacia los otros frente a dirigirse
hada uno mismo para conseguir aprobación se
ha denominado patrón ambivalente. Las perso-
nalidades normales equilibran más o menos sus
esfuerzos para asegurar recompensas entre
ambas alternativas. Los compulsivos, que abor-
dan la ambivalencia forzándola fuera de la con-
ciencia, manifiestan su ambivalencia de una
manera pasiva. Aunque se caracterizan por una
clara diligencia y patrones de trabajo rígidos,
muchas producciones de los compulsivos son
una respuesta a las demandas y expectativas de
otros, reales o imaginadas. Los compulsivos son
casi exclusivamente reactivos (pasivos) en rela-
ción con su entorno. Rara vez tienen iniciativas
para cambiar sus circunstancias debido a su exce-
sivo temor a cometer un error. Debido a la nece-
sidad obsesiva de lograr la perfección, suelen
convertir las tareas en quehaceres paralizados
para el estilo pasivo de los compulsivos es estar
fuera de contacto no sólo de sus sentimientos
negativistas inconscientes', sino también de
muchas de sus emociones. Aunque la vacilación
no fuera un obstáculo comportamental para la
autoexploración, serían incapaces de identificar
lo que realmente sienten y desean.
Con el fin de restablecer el equilibrio de la
polaridad Si mismo-otros, los compulsivos deben
trabajar para el establecimiento de una identidad
que diferencie sus propios sentimientos y deseos
de lo que perciben que se espera de ellos. Antes
de que esto sea factible, la ira reprimida y el
temor a la desaprobación deben hacerse cons-
cientes y elaborarse emocionalmente. Por últi-
mo, hay que reconocer y considerar como válidas
tanto las expectativas de los demás como las nece-
sidades de uno mismo. La resurrección de un Sí
deseos genuinos, puede establecer la base para
Una vez que se aceptan estos deseos, entre el esti-
lo compulsivo y un estilo más activo de búsqueda
de objetivos sólo se encuentra el perfeccionismo.
Una labor terapéutica centrada en el debilita-
miento de estas normas tan estrictas ayudará a
poner fin a la inercia.
de los Contrarrestar la tendencia a la perpetuación
de los El compulsivo enseguida decide que los erro-
res conducen al castigo. La única manera de evi-
tar la desaprobación es ser perfecto. Cuando un
558 Parte IV Personalidades con conflictos Intrapsrquicos
compulsivo consulta con un terapeuta, los pre-
ceptos paternos ya han sido internalizados y el
mecanismo infalible de posible culpa le previene
de cualquier desviación de las reglas firmemente
establecidas. La autocrítica funciona en su
mayor parte de la misma manera; al .hacerse
reprimendas internas, los compulsivos demues-
tran sus buenas intenciones y obvian la desapro-
bación de fuentes externas. En situaciones fami-
liares o conocidas, los compulsivos pueden dete-
ner la ansiedad y las autorrepresalias -haciendo
lo correcto-o Sin embargo, en situaciones nuevas
o ambiguas se paralizan por la indecisión y la
ansiedad, porque desconocen las consecuencias
de las diferentes respuestas posibles. En el mejor
de los casos, los compulsivos deciden cómo reac-
cionar basándose en las suposiciones en las que
han sido educados, pero no queda satisfecha su
necesidad de control total. Para evitar la ambi-
güedad generadora de ansiedad, los compulsivos
se vuelven intensamente rígidos. Cuando
emprenden una rutina repetida, encuentran
pocos estímulos confusos. Los procesos de pen-
samiento se limitan al ámbito de lo probado y lo
aceptable para que no haya intrusiones de culpa
en la conciencia. Para asegurarse todavia más de
no ser atrapados fuera de su guarida cuando
están frente a una situación desconocida (ame-
nazadora), los compulsivos se vuelven extraordi-
nariamente sensibles a las normas, reglas, leyes y
convenciones, ya que éstas les ayudan a contro-
lar los impulsos inaceptables, guiar el pensa-
miento, dictar su comportamiento y asegurar
que nunca se les reprochará nada.
Estos patrones comportamentales, pese a que
les permiten controlar la culpa y la ansiedad que
puede generar la desaprobación social, limitan
mucho su pensamiento y restringen sus expe-
riencias. Los compulsivos no tienen la oportuni-
dad de explorar diferentes maneras de abordar e
integrar los estímulos de su entorno y, por ello,
no pueden beneficiarse de un aprendizaje adap-
tativo. No pueden adquirir hábitos que les satis-
fagan personalmente y restringen las relaciones.
Ayudar a los compulsivos a aflojar sus normas
inalcanzables hacia la perfección propia y ajena
es un objetivo terapéutico básico que se apoya en
la experimentación de comportamientos más
espontáneos y de aventuras mentales en los terri-
torios cognitivos -peligrosos». A medida que se
disipa el constante temor a cometer errores, van
variando los patrones de comportamiento res-
trictivo y se descubren alternativas más beneficio-
sas. Se puede restringir el excesivo acatamiento
de las reglas y, si se da rienda suelta a la creativi-
dad, se hace posible un comportamiento flexible
que demuestre que es gratificador. En ese
momento se presenta la posibilidad de disfrutar
de actividades que no están orientadas hacia la
ejecución de tareas, incluyendo las relaciones.
Modificación de las disfunciones de ómbito
La personalidad compulsiva se caracteriza
por disfunciones primarias en los ámbitos del
estilo cognitivo, el comportamiento observable y
el comportamiento interpersonal. El compulsivo
maneja las ambigüedades y ansiedades internas
de la vida adoptando un estilo cognitivo restrin-
gido, en el que acata las reglas, normas, progra-
mas yjerarquías para su resolución. Las situacio-
nes e ideas poco familiares son perturbadoras
emocional y cognitivamente, pues estos indivi-
duos no disponen de procesos mentales creati-
vos con los que manejar los nuevos estímulos
integrados. Las terapias exploratorias que exa-
minan el desarrollo histórico de la rigidez cog-
nitiva, así como los enfoques cognitivos que con-
frontan la validez de los supuestos del compulsi-
vo, ayudan al paciente a desarrollar un estilo
cognitivo más fluido y creativo, que hará posible
interacciones más adaptativas y recompensado-
ras con el entorno.
Un pensamiento más fluido puede también
ayudar a que los compulsivos reconozcan que la
disciplina de sus actos expresivos sólo consigue
limitar sus experiencias. En lugar de sacar el
mayor partido de cada situación, estos individuos
siguen unos patrones vitales estructurados y
organizados, sin tener en cuenta si son óptimos
en ese contexto. Al insistir en que todos los que
les rodean se comporten de la misma manera, se
garantiza la mínima exposición a maneras alter-
nativas de hacer o pensar las cosas. De nuevo,
una labor exploratoria que desafie las limitacio-
nes internalizadas y ayude a disipar los temores a
las posibles consecuencias de cometer errores,
contribuye a que los pacientes experimenten
comportamientos alternativos.
Las relaciones interpersonales claramente res-
petuosas reflejan de nuevo la adhesión de los
compulsivos a las reglas; la corrección es una
garantía para que no se den reproches. Sin
embargo, carecen de imaginación interpersonal,
las otras personas les consideran aburridos y
demasiado responsables, y ellos pocas veces dis-
frutan de un feedbackinterpersonal rico y recom-
pensador. A medida que van perdiendo el temor
a ser juzgados y castigados, el terapeuta puede
convencerles de que prueben estilos de interac-
ción más espontáneos y potencialmente gratifi-
cantes, pese a su ansiedad inicial. Los enfoques
I
Capitulo 14 Trastornos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo 559
de pareja y de terapia sexual suelen ser muyefi- Modalidades tácticas
caces como auxiliares de la terapia individual y
ayudan a que el compulsivo desarrolle una rela- Los compulsivos ponen mucho empeño en
ción más sana y provechosa. todo lo que hacen, y por ello quieren hacerlo
La intervención terapéutica en los campos «perfectamente» en la terapia. Por tanto, desean
de la autoimagen y las representaciones objeta- enfoques terapéuticos muy estructurados que les
les pueden mejorar el funcionamiento de los proporcionen un criterio con el que puedan con-
ámbitos clínicos primarios. La autoimagen del trastar el avance. Sin embargo, para que una
compulsivo es responsable; el Sí mismo se con- intervención sea satisfactoria con este estilo de
sidera aplicado, digno de confianza, meticuloso personalidad es necesario emprender una comu-
y eficiente. El temor a cometer un error y a cau- nicación abierta y espontánea. Este enfoque
sar una mala impresión hace que el paciente se implica un procedimiento inespecífico y una
fije en la disciplina, la perfección, la prudencia espontaneidad que asusta al compulsivo y genera
y la lealtad. La exploración permite al paciente un montón de resistencias y reacciones de trans-
tomar contacto con aspectos profundamente ferencia a las que debe enfrentarse el terapeuta.
establecidos en el Sí mismo que han sido repri- A medida que el proceso terapéutico (que ame-
midos, y la labor cognitiva le ayuda a darse naza con desbaratar el equilibrio tan elaborado
cuenta de que estos rasgos son verdaderamente que ha conseguido el paciente) aviva inevitable-
atractivos y valiosos, por lo que otras tendencias mente el intenso estado de temor a perder el
reprimidas pueden equilibrarlos y, en conse- control que presenta el compulsivo, se activa tam-
cuencia, hacer que sea una persona más fun- bién la constante rabia que éste siente por la pre-
cional, sana y atractiva. Asimismo, las represen- sión que acarrea la perfección (inalcanzable).
taciones objetales están ocultas y sólo se reco- Algunos pacientes llegan a expresar sus resenti-
nocen los afectos, las actitudes y las acciones mientos e ira criticándose a sí mismos, la terapia
socialmente aprobados. A medida que comien- o al terapeuta; normalmente suelen pedir una
zan a tolerar más experiencias internas, el tera- justificación a todas las intervenciones del tera-
peuta puede empezar a estimular una mayor peuta. Los pacientes que consideran que la ira es
comunicación y sociabilidad. Una vez que los una forma inaceptable de expresión del desagra-
compulsivos reconocen que las experiencias do pueden comenzar a estar tan -ocupados» en
emocionales más intensas han sido reprimidas el trabajo, que se ven «obligados- a perderse las
inconscientemente, se pueden reforzar los sesiones. En cualquier caso, como indica Benjamin
mecanismos de afrontamiento intrapsíquico. El (1993a), los terapeutas pueden servirse de la
compulsivo maneja estos sentimientos (inacep- curiosidad intelectual de los compulsivos para
tables) utilizando el mecanismo de defensa de asegurarse su cooperación, cuando en realidad la
la formación reactiva y por ello recurre justa- alerta emocional haría que el paciente acabara
mente a la emoción contraria. Por ejemplo, un huyendo. Un terapeuta amable al principio y la
compulsivo que cree que la ira es una debilidad exposición lógica de algunos comportamientos
reprimirá estos sentimientos, aunque sean ade- del paciente y de sus causas, si son reales para el
cuados. paciente, pueden fomentar su confianza en el
A medida que el trabajo en otros ámbitos per- terapeuta, requerimiento esencial para el éxito.
mite que el paciente desarrolle una identidad Sin esta confianza, muy pocos compulsivos acep-
.g individual, se hace innecesario que tenga que tarán la creciente apertura y calidez interperso-
~ presentarse a sí mismo con una imagen social- nal como objetivos terapéuticos viables.
~ mente adecuada. La organización morfológica
~ compartimentada de la personalidad compulsiva Técnicasorientadasal ómbito
.0 también puede hacerse más fluida e integrada; se
i producirán recuerdos, cogniciones e impulsos ¿Qué métodos y qué procedimientos
~ distintos y separados en diversos contextos, y se eficaces con estas personalidades?
son más
.~ aplicarán provechosamente. La expresividad Los métodos rompqrtammtales son útiles para
l emocional típicamente solemne se irá iluminan- tratar muchas de las manifestaciones indeseables
~ do a medida que disminuya la necesidad de con- del trastorno compulsivo de la personalidad,
~ trolar cada aspecto del comportamiento y el sobre todo la evitación fóbica y el comporta-
~ entorno. La disminución del comportamiento miento ritualista o muy restrictivo y rígido. El tra-
~ obsesivo y la menor preocupación por los resul- tamiento implica desensibilizar al paciente de los
i tados hará que el paciente disfrute más del pro-
O ceso de vivir.
estímulos que le provocan ansiedad (cualesquie-
ra que sean para cada compulsivo en concreto) y
560 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsrquicos Capitulo 14 Trastomos compulsivos de la personalidad: el patrón de conformismo 561

que promueven el comportamiento problema. El

primer paso consiste en establecer una jerarquía
de estímulos en un contexto relevante, seguido
del entrenamiento de la relajación. A continua-
ción puede llevarse a cabo la desensibilización
encubierta. Otras técnicas eficaces utilizadas en
estos trastornos son la inundación, el modelado,
la prevención de respuestas, el entrenamiento de
la saciedad y la detención del pensamiento.
Una de las técnicas que intervienen mediante
la elaboración de los factores causales es el enfo-
las instrucciones (en las que el compulsivo es
bueno) y así, paradójicamente, ceda el control a
su pareja (como ordenó el doctor).
l importancia y la posibilidad de solución; los pro-
Benjamin (1993a) señala que el objetivo
común de los pacientes compulsivos es llegar
finalmente a un entendimiento con su padre crí-
tico. La terapia de familia trata generalmente de
reunir a sus miembros, exponer sin rodeos los
malos entendidos y permitir la expresión de sen-
timientos ahogados durante mucho tiempo. Es
muy frecuente que no se resuelvan satisfactoria-
blemas que pueden resolverse con facilidad se
colocan en la parte superior de la lista con el fin
de motivar al paciente con experiencias de éxito
terapéutico. Hay que identificar cuáles son los
pensamientos automáticos que interfieren en el
logro de los objetivos. Durante la semana se
monitorizan los pensamientos, sentimientos y
comportamientos relacionados con los objetivos
específicos, con el fin de que el compulsivo sepa
qué estímulos generan ansiedad y cuáles son los
san, evitar los sentimientos de vergúenza y el
abandono del tratamiento.
Los enfoques psicodinámicosse centran en la
interpretación de los elementos desplazados y
reprimidos que dan como resultado los síntomas
manifiestos. La relación de transferencia puede
ser el punto de partida para explorar las relacio-
nes tempranas susceptibles de haber causado el
desarrollo de los síntomas. Se exploran los trau-
mas de la infancia. Los sueños y la asociación
libre consiguen extraer del pasado la alerta inte- "

que interpersonaLBenjamin (l993a) asume que la
mayoría de los patrones compulsivos se adquie-
ren en respuesta a un padre frío y exigente al que
el niño debe tranquilizar para evitar el castigo
verbal o físico. La constante frustración del deseo
de cariño y aprobación paternos se transforma
en la identificación con el padre crítico, seguida
de la internalización de las autocríticas. El pri-
mer paso hacia la recuperación emocional con-
siste en posibilitar al paciente el reconocimiento
del carácter de estas experiencias de aprendizaje
tempranas y en desarrollar empatía y a veces
compasión por el niño que fue una vez. Debe
subrayarse la lucha constante por la perfección y
el control absoluto para que llegue a aceptarse
como una meta irreal. En ese momento pueden
integrarse normas más alcanzables y menos frus-
trantes, y la inevitable ansiedad que se produce al
no poder manejar estos objetivos tempranos e
imposibles puede empezar a disiparse. Benjamin
sugiere utilizar también técnicas cognitivas (que
se expondrán más adelante) para que el compul-
sivo se haga consciente de que los valores y las
relaciones en blanco y negro son en realidad
fenómenos abigarrados y multidimensionales.
También se recomienda la terapia depareja.El
área sexual es de tal naturaleza, que muchos de
los patrones de los compulsivos se identifican con
facilidad. Las poderosas luchas se manifiestan
mediante la incapacidad compulsiva de la mujer
a abandonar el control sexual (y la consiguiente
anorgasmia). El paciente compulsivo probable-
mente interpretará cualquier falta de sumisión a
sus insinuaciones sexuales como una medida de
control y, algunas veces rechazo, por parte de su
cónyuge. El terapeuta puede ayudar a mediar la
comunicación y dejar claro que el rechazo sexual
(así como cualquier otro) puede ser el resultado
de las diferencias del deseo y no necesariamente
del intento de controlo de la represión. La tera-
pia sexual consigue que algunos compulsivos
mente aspectos de larga duración. Puede ser muy
problemático hablar de las dificultades de las
relaciones debido a que los compulsivos tienden
a dominar a los otros miembros de la familia y
estos problemas pueden llegar a agravarse toda-
vía más. Antes de que sea factible cualquier cam-
bio estructural de la personalidad, el compulsivo
debe olvidarse de conseguir un entendimiento
armonioso. Es posible una forma diferente de
terapia familiar en la familia actual del compulsi-
vo. Puede tener más éxito la táctica de estimular
un contacto alegre entre el paciente, la pareja y
los hijos, intentando subrayar las recompensas
inherentes, incluso en actividades que no tienen
un fin, y siendo cálido y espontáneo. La terapia
de grupo se muestra bastante ineficaz en los
pacientes compulsivos; estos suelen aliarse con el
terapeuta, rechazando participar como pacientes
sinceros. Muchas veces desprecian a los otros
pacientes o padecen una ansiedad acusada si se
les fuerza a renunciar a sus defensas y a exponer
sus sentimientos ante los demás.
Los métodos de reorientación cognitiva fun-
cionan bien con los compulsivos, los cuales, al
tratar de disminuir la reactividad emocional,
tienden a una intelectualización excesiva. El
enfoque de terapia cognitiva de Beck y Freeman
(l990b) sugiere que, si el paciente puede alterar
los supuestos cognitivos básicos sobre sí mismo y
sobre el mundo, se producirá un cambio tera-
péutico en las emociones y comportamientos.
Estos supuestos incluyen «Existen comporta-
mientos, decisiones y emociones correctos y equi-
vocados»; .Cometer un error es fracasar y debe
criticarse»; «El fracaso es intolerable»; «Tengo
que controlar totalmente mi entorno y a mí
mismo; la pérdida de control es intolerable y peli-
grosa»; «Tengo el suficiente poder para provocar
o prevenir catástrofes a través de rituales mágicos
o rumiaciones obsesivas», y «Sin mis reglas y
rituales, me derrumbaría». En el inicio de la tera-
supuestos cognitivos que suscitan. Por último, lectual del paciente a los temores y sentimientos
después de entender las consecuencias negativas profundos; a menudo los pacientes se sorpren-
de estos supuestos, el paciente y el terapeuta pue- den ante el contenido manifiesto y emocional-
den trabajar para refutarlos de manera que ten- mente revelador de sus sueños. También pueden
gan sentido para el paciente. explorarse las fantasías relacionadas con un enfo-
Uno de los enfoques comportamentales más que relajado y flexible de la vida. A medida que
útiles consiste en enseñar a los pacientes a rela- se van haciendo conscientes los temores y senti-
jarse correctamente. Un problema habitual para mientos de culpa, es posible elaborarlos de una
convencer a los compulsivos de que practiquen manera productiva. El terapeuta debe reconocer
las técnicas de relajación es que las perciben los aspectos positivos de la compulsividad, aun-
como un consumo de tiempo útil. Si se adopta que también tiene que indicar que son capaces
un punto de vista de experimentación comporta- de bloquear la creatividad y que son poco efi.
mental a corto plazo, en la que los pacientes com- cientes.
prueben que los ejercicios de relajación son La intervención farmacológicaen los pacientes
beneficiosos para su estilo de vida, se conseguirá compulsivos, cuando está indicada, se basa nor-
superar esta resistencia. Cuando un paciente malmente en el uso de ansiolíticos, antidepresi-
tenga temor a dejar de preocuparse, porque pre- vos o medicaciones antiobsesivas como auxiliares
sente la convicción irracional de que si no no de la psicoterapia. La disminución de la ansiedad
podrá prevenir el desastre, se convendrá en que y la depresión que ayuda a mantener los síntomas
debe tratar de preocuparse sólo durante un compulsivos suele hacer que los pacientes sean
momento concreto del día. Beck yFreeman seña- más cooperativos, permitiendo la incursión del
lan también que se debe prevenir a los pacientes terapeuta en la rígida estructura de la personali-
sobre posibles recaídas y sobre la necesidad de dad compulsiva.
sesiones de apoyo; de esta manera, se consigue En la figura 14-6se revisan las estrategias y tác-
disminuir su tendencia a la perfección y, si fraca- ticas descritas en este apartado.
Objetivos estratégicos
Equilibrar las polaridades
~
1;
"O Identificar y estabilizar el conflicto sr mismo-otros
c:
~
Fomentar las acciones decisivas
.."
.3 Contrarrestar las perpetuaciones
"O
~
SI
Aflojar la intensa rigidez
~ Reducir la preocupación por las reglas
.. Moderar la culpa y la autocrltica
c:
"¡¡;
:;;
j< Modalidades tácticas

<ri Alterar el estilo ~ restringido

interaccionen de una manera menos controlado-
ra y más abierta practicando una serie de «ejerci-
cios» sexuales. Estos procedimientos, prescritos
por el terapeuta, requieren que el paciente siga
pia se enseña al paciente la teoría cognitiva de las Ajustas los comoortamientos perlecclonistas
emociones y se establecen objetivos específicos
~
<J) Alegrar el estado de ánimo solemne-abatido
<J)
relacionados con los problemas del compulsivo. ..
::¡;
O Flg. 14-6. Estrategias y tácticas terapéuticas para el prototipo de la personalidad obsesivo-compulsiva.
Los objetivos se ordenan según el grado de
562 Parte IV Personalidades con conflictos intrapslquicos
Parejas potenciadoras y secuencias cata/íticas
¿Cuál es la mejor manera de combinar las tera-
pias y qué secuencia debe seguirse para obtener
el mejor resultado terapéutico?
Después de establecer los objetivos del trata-
miento y una alianza firme con el paciente, las
técnicas comportamentales como el entrena-
miento de la relajación, la desensibilización y la
detención del pensamiento, dan buenos resulta-
dos al principio como auxiliares de las terapias
individuales cognitivas o interpersonales.
Después, y para cada individuo concreto, se
deben evaluar los posibles beneficios de los
ansiolíticos o los antidepresivos, ya que su admi-
nistración prematura puede producir, como en
todos los trastornos de la personalidad, un alivio
temporal de los síntomas emocionales y la termi-
nación de la terapia antes de llevar a cabo un tra-
bajo de reconstrucción a largo plazo. Una vez
que el paciente logra cierto nivel de introspec-
ción y cambio de comportamiento en el curso
del tratamiento individual, el terapeuta decidirá
si las terapias de pareja, sexual o, con menor fre-
cuencia, la terapia familiar pueden aumentar la
autocomprensión y proporcionar además situa-
ciones ambientales que fomenten el proceso de
reorganización de la estructura funcional de la
personalidad compulsiva.
Resistencias y riesgos
En las primeras fases de tratamiento es muy
importante que el terapeuta recuerde que los
compulsivos, incluso más que los pacientes con
otros trastornos de la personalidad, perciben el
cambio como una posible via de peligro y un
aumento de la vulnerabilidad. La seguridad y
estabilidad dependen para ellos de una vida sim-
ple y ordenada. Tanto en el caso de que ocurra
algo imprevisto, como en el caso de que el estrés
reemplace sus defensas, su ecuanimidad fracasa-
rá. Pueden presentar ansiedad difusa, explosio-
nes emocionales, expresiones de duda y constric-
ción y numerosas compulsiones extravagantes. Si
se va acumulando tensión o ésta continúa produ-
ciéndose durante periodos prolongados, los com-
pulsivos pueden descompensarse y presentar un
trastorno florido.
Las personalidades compulsivas probablemen-
te consideran la terapia como una invasión de su
armadura defensiva. Tratan de aliviar sus sínto-
mas, pero a la vez quieren evitar desesperada-
mente la autoexploración y la autoconciencia. La
defensividad del paciente es muy protectora y el
terapeuta debe respetarla; la exploración no
debe ir más rápida de lo que el paciente sea
capaz de tolerar. Únicamente después de conse-
guir su confianza el clínico puede arriesgarse a
que el paciente manifieste ira y resentimiento. Es
importante que los terapeutas que tratan de esta-
blecer una relación con pacientes compulsivos
en las fases iniciales de la terapia no fuercen una
relación emocional íntima con demasiada rapi-
dez. Aunque esto puede utilizarse en las últimas
fases del tratamiento, siempre con respeto, el
terapeuta puede causar demasiado malestar y
hacer que el compulsivo dé por finalizada la tera-
pia de manera prematura.
La introspección puede ser un primer paso,
pero no una garantía, para que el paciente
comience a arriesgarse, tanto dentro como
fuera de la terapia. Cada vez que se extrae una
pieza de la coraza defensiva, el terapeuta debe
asegurarse de reforzar el doble la autonomía
del paciente. Quitar más defensas de lo que el
paciente es capaz de tolerar es una invitación al
desastre. Por fortuna, los compulsivos suelen
estar bien protegidos, de manera que el movi-
miento precipitado del terapeuta suele ignorar-
se o se intelectualiza. El mejor recurso del tera-
peuta contra la excesiva vacilación consiste en
reiterar con frecuencia que la vida no ofrece
garantías y que arriesgarse, abriéndose a la
posibilidad del dolor, el desengaño y el fracaso,
es la única esperanza para la recompensa y el
éxito verdaderos. Comentar cómo puede el
paciente afrontar las cosas que se volverán
negativas puede ofrecer a éste cierta seguridad
cuando se enfrente a nuevas situaciones ame-
nazadoras.
Los terapeutas suelen exasperarse cuando el
compulsivo se centra en el detalle, sobre todo
cuando los detalles oscurecen el cuadro comple-
to. Algunas veces se considera al paciente aburri-
do y árido. Suele ser frustrante la tendencia de
los compulsivos a evitar los aspectos emocionales
importantes; en lugar de examinar la ansiedad
que subyace a sus acciones, justifican su compor-
tamiento porque para ellos es la mejor respuesta
frente a los objetivos confusos o, de manera alter-
nativa, frente a los problemas psicológicos de los
otros. La ira es una reacción frecuente cuando la
necesidad de control del paciente se manifiesta a
través del rechazo pasivo a hacer atribuciones. El
terapeuta experimentado tratará de utilizar sus
propias reacciones como una herramienta para
la comprensión de las resistencias del paciente y
recordará que una lucha de poder no ayudará al
paciente. Los conflictos de la polaridad y las ten-
dencias a la perpetuación suelen ser el centro de
la terapia.
CAPíTULO 15
Trastornos negativistas
de la personalidad: el patrón vacilante
La personalidad negativista (usaremos esta
denominación en lugar del desfasado término
pasivo-agresivo) suele desarrollarse cuando un
niño interioriza las in consistencias y vacilaciones
de las actitudes y comportamientos paternos a
que fue expuesto, una situación habitual en nues-
tra compleja y siempre cambiante sociedad. Lo
que distingue a los negativistas es el hecho de
haber estado sujetos a mensajes paternos contra-
dictorios. Su talante variable y caprichoso y su
tendencia a cambiar la afabilidad por la negativi-
dad son el simple reflejo de los modelos incon-
sistentes y los refuerzos a los que estuvieron
expuestos.
La descripción del DSM-IVsobre el síndrome
negativista es sorprendentemente distinta a la de
la personalidad compulsiva. No obstante, según
Millon (1969, 1981, 1990), ambos pacientes com-
parten una intensa y profunda ambivalencia
sobre sí mismos y los demás. Los compulsivos
manejan esta ambivalencia suprimiendo los con-
flictos que genera y, por tanto, parecen controla-
dos y concentrados en sus objetivos; su compor-
tamiento es perfeccionista, escrupuloso, ordena-
do y bastante predecible. Por el contrario, el
negativista no es capaz de suprimir ni resolver sus
conflictos; como consecuencia, la ambivalencia
de los negativistas se inmiscuye constantemente
en su vida cotidiana, lo que les produce indeci-
sión, actitudes fluctuantes, comportamientos y
emociones oposicionistas, y una impredecibili-
~ dad y un talante cambiante generales. No pue-
~ den decidirse entre acceder a los deseos de otros
~ con el fin de alcanzar bienestar y seguridad ocon-
.g fiar en sí mismos para estos fines, entre depender
:~ obedientementede otros u oponer una resisten-
~ cia desafiante e independiente, y entre tomar la
.~ iniciativa para gobernar su propio mundo o sen-
~ tarse ociosamente a esperar con pasividad ellide-
1& razgo de los demás. Vacilan y, como el asno del
proverbio, siguen primero un camino y después
..; el otro, nunca lo bastante seguros sobre qué
~ montón de heno es el mejor.
g El patrón errático de comportamiento obser-
:i vado en el negativista es similar al utilizado por
~ los niños que exploran mediante ensayo-error
distintas acciones y estrategias con la esperanza
de descubrir cuáles tienen éxito. En esta fase de
exploración, los niños muestran una considera-
ble espontaneidad, pasando como por casualidad
de la aserción a la sumisión, a la evitación, a la
explotación, a la obstinación, etc. La mayoria de
los niños disponen de respuestas parentales esta-
bles a sus variados comportamientos, por lo que
aprenden a discernir qué acciones yactitudes son
aceptables y logran sus propósitos. Los negativis-
tas no aprenden esta predecibilidad de las conse-
cuencias del propio comportamiento, ya que
adquieren pocas experiencias a partir de la con-
sistencia parental. Puesto que no pueden discer-
nir un patrón claro para las consecuencias de sus
comportamientos, mantienen un curso de actua-
ción cambiante e infantil. La persistencia de estas
conductas pueriles y caprichosamente imprede-
cibles en la edad adulta explica en parte la fre-
cuencia con que los demás se refieren a estas per-
sonalidades como «emocionalmente inmadu-
raso.
La caracterización y los criterios diagnósticos
del DSM-IlI para el pasivo-agresivo eran distintos
de los de las otras descripciones de personalidad.
En cada una de las otras descripciones, se identi-
ficaron varios rasgos relativamente distintos que
componían el síndrome o patrón de personali-
dad. Por el contrario, en la caracterización del
tipo de personalidad pasivo-agresivo sólo se espe-
cificó un rasgo esencial: la resistencia a las
demandas externas. En el manual se describen
algunos ejemplos y consecuencias, pero no pue-
den sustituir la matriz de los distintos, aunque
interrelacionados, rasgos que constituyen un ver-
dadero trastorno de la personalidad. En línea con
esta objección, el autor, como miembro del sub-
comité para la personalidad del DSM-IlI, criticó
el esquemático y deficiente penúltimo borrador.
Desafortunadamente, las recomendaciones
ridas no se reflejaron en la versión final.
suge-
Considero que el material descriptivo de esta perso-
nalidad está excesivamente limitado. Como resulta evi-
dente en los criterios diagnósticos, parece que considere-
mos la tendencia a resistirse a la autoridad como el
563
602 Parte IV Personalidades con conflictos intrapslquicos 603
Capítulo 16 Trastornos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido

Las tesis de Reich sobre la decepción y la desi- El conflicto de la dependencia se produce entre la ria. Por tanto, para los masoquistas, el sufrimien- El masoquismo consiste en amar a una persona que
lusión son similares a las formulaciones referen- debilidad Y la fortaleza, entre la fusión y la autoafir- to se convierte tanto en un signo como en una proporciona odio y malos tratos (1958, pág. 40).
tes a otros tipos de carácter. Lo que parece dis- mación, entre el autodesprecio y el orgullo... expresión del propio valor. Reik escribió:
tinguir la génesis del patrón masoquista es la La forma específica de expresar deseos parece un Tanto Berliner como Menaker sugieren que
estrategia que adquiere el niño para torturar a grito desesperado... algo como... «Me has hecho mucho Esta nueva interpretación intenta describir el placer los masoquistas han desarrollado una ceguera
unos padres que le rechazan. Reich describió daño y eresresponsable de mis miserias: debes hacer algo masoquista a partir de la derrota, un Placer que antes inusual para juzgar los abusos de los que son
este proceso abordando una serie de cuestiones por mí». que nada tiene que ver con la rehabilitación del Yo objeto a causa de sus experiencias previas con
hipotéticas y respuestas del paciente. Lo ilustró La manera de expresar hostilidad específica del dañado. Lo necesidad de ser mejor que el entorno debe una madre abusiva. Estos niños han aprendido a
del siguiente modo: masoquista es a través del sufrimiento, la indefensión y ocultarse y mantenerse por debajo de la conciencia de la identificar erróneamente la crueldad con el
la presentación de uno mismo como una persona herida persona. Por tanto, debe considerarse como uno de los amor. Tal como afirma Berliner (1947):
y victimizada. placeres má,¡intensos del masoquismo social. Hasta
«¡ Ya ves lo miserable que soy: quiéreme!» «¡No me
La hostilidad... no es simplemente defensiva. Suele donde he podido observar, la suPerioridad e incluso la El niño dependiente, para no perder el tan necesita-
quieres lo suficiente: no eres generoso conmigo!»
tener un carácter sádico... Surge de la victimización de vanidad no se han descubierto de momento. La humil- do objeto de amor, se somete y acepta el sufrimiento que
«¡Tienes que amanne; te obligaré a quererme. Si no lo
un individuo débil... que ansía sentir que puede some- dad y la marcada dependencia, la debilidad Y la sumi- le impone el objeto como si se tratase de amor, y no es
haces, te haré enfadar!» La tendencia del masoquista al
ter a los demás a sus deseos y hacer que se avergüencen sión disfrazan estas tendencias. No obstante, el deseo de consciente de la diferencia (Pág. 461).
tonnento, las quejas, la provocación, y el sufrimiento
(Págs. 261-263). ser superior tanto en cualidades psíquicas como morales
pueden, en términos de su significado, explicarse sobre
la base de la falta de satisfacción, fantaseada o rea~ de no se rechaza, sino que sólo se enmascara a través del De este modo,. la persona masoquista ha
Al elaborar su pensamiento, Horhey se dio comportamiento servil y autodespreciativo del maso- aprendido a vivir volcada hacia otras personas
una demanda de amor exagerada.
El carácter masoquista intenta liberar la tensión
cuenta de que el sufrimiento del masoquista solía quista (Pág. 259). que le castigan, porque es la única forma de inti-
interna y las ansiedades de una forma inadecuada;
servir como defensa para evitar las recriminacio- midad que conoce.
nes y responsabilidades; una forma disfrazada de En las últimas dos o tres décadas, algunos teó- Volviendo a los primeros temas del pensa-
digamos que busca el amor a través de la provocación y
el desafio. expresar acusaCiones. Para algunos es una mane- ricos de orientación analítica han contribuido al miento analítico, Loewenstein (1957) retorna la
El desafio y la provocación van dirigidos a la perso-
ra de exigir afecto y compensaciones. Para otros conocimiento de los procesos inconscientes que noción de que el masoquismo es una forma de
na a la que se ama y a la que se exige amor. De esta
es una virtud que justifica las demandas de amor motivan a los individuos masoquistas. Menaker «seducción del agresor-:
forma, el temor a perder el amor y la atención se incrt-
y aceptación. En el pensamiento de esta autora es (1942, 1953) señaló el papel de los niños en la
menta, del mismo modo que, en vez de disminuir,
importante la aclaración de lo que implica la protección de la necesidad materna de control El masoquismo parece ser el arma de las débiles -es
aumenta el sentimiento de culPa. Esto explica el com-
experiencia masoquista. Continúa escribiendo: mediante el sacrificio de la propia autonomía del decir, de todos las niños- cuando se enfrentan al peligro
portamiento extremadamente peculiar del masoquista, niño, sosteniendo, por tanto, la ilusión de que el de una agresión humana. La perversión masoquista no
Los conflictos y las experiencias dolorosas en elfondo amor de la madre durará para siempre. Esta auto- tiene que ver con la supervivencia del individuo, pero se
que, cuanto más intenta alejarse de de la situación
ni se desean ni se disfrutan, pero son inevitables y tan ra expone sus ideas del siguiente modo: puede decir que permite una supervivencia limitado y
sufrimiento, más se admtra en ella (1949, págs. 245
dolorosas para las personas masoquistas como lo serian precaria... El mecanismo... aparece en las primeros años
Y 246).
para cualquier otra... El masoquista se desprecia pro- El aborrecimiento del Sí mismo que se origina en el de vida para asegurar la existencia de un amor paren tal
fundamente por su dependencia; debido a sus expecta- primer nivel de diferenciación del Yo y el sentimiento de en un momento en que este amor es necesario tanto para
Como veremos en la presentación del patrón tivas excesivas sobre su pareja, está condenado a sen- debilidad componen el prototiPo para los posteriores sen- el desarrollo de la sexualidad como para la superviven-
autodestructivo que contempla el DSM-III-R, la tirse decepcionado, resentido y maltratado. timientos de minusvalia que caracterizan al masoquis- cia. Continúa siendo operativo en estos dos campos, aun-
concepción de Reich del carácter masoquista se Por tanto, sólo mediante la eliminación de las con- ta moraL Estos sentimientos se utilizan para proteger el que éstos sean a veces opuestos (Pág. 230).
parece bastante a las perspectivas contemporá- flictos y la narcotización del dolor que implican puede Yo del temor a ser a~ndonado y obtener la gratificación
neas. La idea de Horney sobre el -fenómeno derivarse satisfacción de esta relación. Los conflictos Finalizaremos esta sección sobre las formula-
de una fantasía de amor. Ésta es la esencia del maso-
masoquista» constituye un puente entre la ambi- pueden eliminarse y el dolor psíquico, aliviarse de dis- quismo moral en la defensa del Yo (1953, pág. 209). ciones modernas con dos teóricos neoanalistas,
valencia que según Abraham constituía el ele- tintos modos... El dolor más insoportable puede amorti- Beiber (1966) y Sullivan (1947): el primero ofre-
mento central de estas personalidades y la noción guarse y convertirse en algo agradable sumergiendo el Paralelamente a los trabajos de Menaker, ció una perspectiva cognitiva del carácter maso-
del sufrimiento resentido propuesto por Reich. Sí mismo en un sentimiento de miseria (Págs. 271
Tal como ella lo concebía, el masoquista otorga
g Berliner (1940, 1942, 1947, 1958) se centra en la quista y el segundo una perspectiva interpersonal.
Y 272). ~ idea de que el fenómeno masoquista deriva de las De acuerdo con la idea de Reich según la cual los
-un valor al sufrimiento- y de este modo se
defiende de los temores asociados a la sensación ~ primeras relaciones padres-hijo. En discrepancia actos masoquistas son defensas contra la posibili-
Reik (1941) tomó un camino diferente al de
de debilidad e insignificancia intrínsecas, que sus predecesores neoanalíticos, concibiendo el
i con sus predecesores, Berliner no considera el dad de daños mayores, Beiber considera que estos
individuos presentan una expectativa de recibir
dejan a la persona con una necesidad desmesu- .* masoquismo como una fuerza instintiva ni como
carácter masoquista como una personalidad más ~ una cualidad del sadismo cuando se vuelve con- daños poco real, cuando no irracional. El autor
rada de afecto y un temor extraordinario a la
desaprobación. En sus primeros escritos sobre la
manipuladora y astuta. Lejos de la idea de Reich ~ tra la propia persona, sino como una -alteración reconoce que esta expectativa tiene que haber
y Horney, para quienes el masoquista era una víc- .~ de las relacionesobjetales- y una -forma patoló- representado algún valor adaptativo en la historia
cuestión, Horney (1939) señaló: tima, Reik los concebía como personas vengati- personal del individuo, aunque actualmente se
vas, agresivas y desafiantes, conducidos por fanta- 1 gica de amaro: haya perpetuado como una actitud desadaptativa.
&
Algunos deseos de la persona masoquista se expresan sías sádicas. Discrepaba de la idea de que la prin- ..: El masoquismo no es un fenómeno instintivo puro Describe la patología como -una serie de creen-
directamente... No obstante, la forma en que caracte1Ís- cipal motivación del masoquista era una necesi- oj (un instinto de muerte) ni la expresión de un impulso cias irracional es... asociadas a expectativas erró-
ticamente estas personas expresan deseos consiste en dad inconsciente de castigo, centrándose en la
z
o'" sexual ni el resultado del sadismo cuando se vuelve con- neas de daños» (1966, pág. 269).
impresionar a los otros con lo intensa que es su necesi- motivación compensatoria para recuperar el sen- '" tra el mismo sujeto. Desde el punto de vista tanto sexual En una línea similar Sullivan (1947) describe
dad, debido al poco valor que tienen. tido de la significación personal, si no de la glo- o
:i como mora~ representa una forma patológica de amar. a estas personas como si poseyesen -una visión
604 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsrquicos Capítulo 16 Trastomos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido 605

astigmática de la vida., en la que lo importante puede sentirse amado sólo si se abusa de él y puede sen- amenaza con reaparecer, intentan revivir la experien- cualquier relación amorosa y mutuamente gratijicante
son las experiencias desagradables y sus anticipa- tirse inseguro si pasa algún tiempo sin recibir el castigo. cia. No permiten que el dolor se disipe ni se permiten con un objeto es frági~ puede ser destruida fácilmente y,
ciones. Sullivan afirma: Ha aprendido a buscar situaciones que recreen sus pri- olvidarlo. En pocas palabras, están obsesionados con lo que es aún peor, contiene las semillas para el ataque
meras experiencias, y se siente mal si no adopta nueva- sus desgracias (1981. pág. 113). del objeto cruel y todopoderoso; (3) una sensación de
Muchas personas aceptan abusos y humillaciones..., mente el papel de víctima (Págs. 190y 191). sumisión total al objeto que es la única posibilidad de
y, cuando las observas, descubres que casi siempre obtie- Quizás uno de los autores más importantes de supervivencia, por lo que deben romperse todos los lazos
nen las cosas que desean. Y las cosas que desean son Mientras que MacKinnon y Michels se centra- la literatura psicoanalítica contemporánea sea con un objeto bondadoso y frágil (Pág. 1025).
satisfacción y sentirse a salvo de la ansiedad (Pág. 120). ron en la relación entre el masoquismo y la Kernberg (1988a). En su exposición sobre la uni-
depresión, Stolorow (1975) lo hizo en la interre- versalidad de los comportamientos masoquistas, Teóricos más recientes de la escuela analítica
lación entre elementos narcisistas y comporta- este autor establece una clasificación de la psico- han aportado variaciones sobre los temas descri-
o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS mientos masoquistas. Este autor describe esta patología masoquista basándose en la gravedad tos por Kernberg y otros pensadores anteriores
del trastorno. Haremos referencia a los diferen- de la misma línea. Las contribuciones de Cooper
conexión de la siguiente manera:
Leary (1957). un autor próximo al plantea- tes subtipos del trastorno masoquista de la perso- (1993) y Stone (1993) son especialmente signifi-
miento interpersonal de Sullivan, caracteriza Intentaré demostrar que las actividades masoquistas nalidad más adelante. De momento, recordemos cativas. Al ampliar las primeras formulaciones de
diferentes tipos de personalidad, entre ellos el pueden en algunos casos representar un esfuerzo frus- las principales categorías de Kernberg. En pri- Stolorow, Cooper propone el siguiente resumen
masoquista. Según él, el estilo masoquista induce trado (y a veces primitivamente sexualizado) para res- mer lugar, el autor subraya la lógica del maso- de las características masoquistas y narcisistas, un
a los demás a sentirse fuertes, superiores y fuen- taurar y mantener la cohesión estructura~ la estabili- quismo -normal.. Aquí hace referencia a la auto- tema ya elaborado en el capítulo 11:
tes de apoyo, por lo menos inicialmente. Como el dad temporal y el tinte afectivo de una autorrepresenta- crítica realista y a los sentimientos de culpa cuan-
sufrimiento provoca estas respuestas naturales en ción precaria... Las actividades masoquistas, en una de do se experimentan impulsos reprimidos de Mi convicción [es] que el masoquismo constituye
los demás, los masoquistas probablemente lo exa- sus múUiples funciones, sirven romo esfuerzos infruc- naturaleza opuesta. También hace referencia al una variante del Trastorno narcisista de la personali-
gerarán de forma que su necesidad de ser resca- tuosos por restaurar, reparar y sostener una autorrepre- trastorno depresivo-masoquista como uno de los dad y que en todo paciente masoquista podemos encon-
tado sea especialmente intensa. En su descrip- sentación dañada por experiencias previas (Págs. 441 Y de -mayor nivel. o a las formas -neuróticas. de trar rasgos narcisistas prominentes... Los pacientes
ción de lo que él denomina -el masoquista que se 442). la patología del carácter. Al condensar sus carac- masoquistas son los que de niños fueron especialmente
autoanula., Leary escribe: terizaciones del tipo depresivo-masoquista, intolerantes con los ataques a su autoestima... Estos
Aunque Sack y MilIer (1975) encuentran Kernberg (1988a) describe tres constelaciones niños construyen una defensa especial. En efecto, nie-
El mensaje que transmiten a los demás en sus rela- diversos mecanismos subyacentes al comporta- de rasgos: la primera refleja un funcionamiento gan su indefensión infantil solicitando control sobre las
ciones interpersonales es: «suy una persona débil e infe- miento masoquista y sugieren que no existe un patológico del Superyó; la segunda, una excesiva personas que les han frustrado... afirmando que las
rior». Mediante sus operaciones rejlejas autónomas único proceso dinámico predominante, los teóri- dependencia del apoyo, el amor y la aceptación frustraciones se repartieron porque el niño forzó al
incitan a los demás a creerse superiores a ellos... La per- cos más recientes sugieren que puede haber un de los demás, y la tercera, dificultades en la padre a haarlo. Es más, el niño espera ser tan podero-
sona que emplea este mecanismo general evita lo ansie- denominador común en todos estos trastornos. expresión de la agresión: so que el padre no pueda herirle porque disfruta del
dad a través de la autodesconfianza. Por tanto, evita Por ejemplo, algunos autores sugieren que los daño que ha estado sufriendo (Pág. 4).
automáticamente dar una imagen de fortaleza y orgu- masoquistas derivan su sentido de identidad y Una tendencia a ser exasivamente serio, responsable
llo. autoestima del dolor y el sufrimiento que experi- y preocupado por el rendimiento laboral y las responsa- Stone (1993) se refiere al fenómeno maso-
Las individuos que emplean tales operaciones de mentan. Para ellos, abandonar sus conflictos bilidades. quista de una forma contemporánea y sofisti-
seguridad lo hacen porque sienten que su papel social es internos y su malestar externo significaría aban- Una tendencia exasiva a los sentimientos de culPa cada:
el más seguro y la posición menos peligrosa que cabe donar el principal elemento que da sentido al Sí respecto a los demás debido a la ambivalencia incons-
asumir en esta situación particular (Pág. 282). mismo. Como ya se ha señalado, Stolorow (1975) ciente hacia los objetos que se aman y se necesitan, y Actualmente no entendemos la personalidad maso-
Cuando observamos o evaluamos esta operación de sugirió una perspectiva paralela. Según él, conse- una reacción defrustración desmesurada cuando no se quista romo una forma de feminidad exagerada y reco-
seguridad, debemos asumir que un individuo ha apren- guir una autorrepresentación coherente es una cumplen las expectativas. noCilmQS que los rasgos de personalidad típicos se dan
dido a emplear el autodesprecio como estrategia de pro- de las principales funciones del patrón maso- Estos pacientes [tienden] a estar deprimidos en casi con la misma frecuencia entre varones y mujeres...
tección en ciertas situaciones (Pág. 283). quista. situaciones que normalmente producirían ira o rabia... En este capitulo utilizo el ténnino «dependiente del
Shapiro (1965, 1981), un autor respetado en g La culPa inconsciente sobre la ira expresada a los dolor. ron el fin de evitar tanto las limitaciones de la
A principios de los años setenta varios autores el tema de los trastornos del carácter, describió el ~ demás... Seguida de depresión y una conducta sumisa palabra «masoquista. romo la amPlitud exasiva del
de la línea analítica empezaron a ofrecer ideas en patrón masoquista del siguiente modo: ~ y francamente arrepentida, sólo puede dar lugar a una ténnino «autodestructivo». Como hizo notar Cooper,
relación con el trastorno que abrieron nuevas ~ segunda ola de rabia hacia la forma en que son t'rata- todas las personas neuTÓticas sufren y también sacrifi-
vías sobre su desarrollo y su mantenimiento. Por Me refiero en particular a los sujetos que se sienten can sus propias ambiciones. No existen muchas perso-
1o dos y hacia la propia sumisión (Págs. 1008 Y 1009).
ejemplo, MacKinnon y Michels (1971) describie- constantemente agraviados y preocupados por su sufri- nas que busquen la ayuda de un psiroterapeuta y no
~ En otros trabajos Kernberg (1984) se centra sean «autodestructivas. en algún sentido. Para más
ron el masoquismo en el carácter depresivo del miento. Estas personas consideran que han sido vidi- e
;¡;
siguiente modo: mizadas o tratadas injustamente, y parecen exagerar en lo que él considera el -escenario» responsable seguridad, el DSM intenta proporcionar sentido a la
sus problemas, por ejemplo, mediante referencias cons- de la patología de las relaciones objetales y del calijicación definiéndolas romo muy autodestructivas,
.~
El dolor se ha convertido en un medio de amortiguar tantes y melodramáticas a su «dolor Explican y exa- ¡;
lO.
desarrollo del Superyó en el patrón masoquista es decir, personas que eligen a individuos y situaciones
el Superyó y la sensación de culPa. El paciente expia sus geran sus infortunios para la audiencia externa, y exa- < del Trastorno sadomasoquista de la persona- que les producen dolor o decepción, rechazan la ayuda
uj lidad: que se les ofrea, suscitan respuestas de ira y no se sien-
malos actos reales o fantaseados mediante su romporta- geran sus sufrimientas para sí mismos. Por decirlo sim- z
miento masoquista. Evita o al menos redua el dolor de O ten atraídos por quienes realmente cuidarían de ellos. se
Plemente, intentan experimentar más sufrimiento del (J)
(J)
la conciencia, recibiendo castigos en el mundo real... El que suelen experimentar... Cuando recuerdan algún < (1) La experiencia de los objetos externos como si fue- sacrifican inneasariamente, etc. Pero la nueva defini-
~
niño cuya vida está marcada por castigos frecuentes antiguo infortunio o bien una humillación pasada O sen crueles y omniPotentes; (2) una se1lSación de que ción une aspectos de conceptos que, por razones clínicas,
606 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos
se han distinguido habitualmente dentro de la comuni-
dad psicoanalitica, llamémosles masoquistas o sadoma-
soquistas (Pág. 374).
En un enfoque cognitivo de la cuestión, Beck
(1967, 1976) considera el patrón masoquista
como una paradoja entre los subtipos depresivos
que él describe, señalando que estos individuos
no se consideran merecedores de la dicha de
experimentar placer y paradójicamente sienten
los éxitos reales de una forma depresiva. Al con-
siderar que el comportamiento masoquista guar-
da relación con los síntomas de la depresión,
aunque no sea uno de ellos, Beck escribe (1967):
Algunos patrones de comportamiento repetitivo
observados típicamente en individuos considerados
masoquistas, pero no necesariamente depresivos, son: la
tendencia a interpretar la falta de un éxito total como
un fracaso, tener dudas sobre sí mismo cuando se con-
sigue algo, exagerar la importancia de los defectos per-
sonales, reaccionar a las críticas con autodesprecio y
esperar rechazo por parte de los demás (Pág. 163).
El análisis del patrón autodestructivo según
los métodos estadísticos utilizados por Costa y
Widiger (1993) proporciona una serie de rasgos
latentes asociados a este patrón. En su breve des-
cripción estos autores comentan:
La personaautodestructivase caracteriza por una
baja responsabilidad(p. ej., no cumplecon sus obliga-
ciones, aunque es capar. de hacerlo, y elige situaciones
que siempre están abocadas al fracaso) y una baja agra-
dabilidad (incita en los otros respuestas de ira, rechaza
a las personas que le tratan bien y rechaza la ayuda de
los demás) (Pág. 53).
Algunos de los investigadores más contempo-
ráneos, influidos por las perspectivas psicoanalíti-
ca, cognitiva e interpersonal, han abordado el
tema de los comportamientos autodestructivos
desde una orientación sociopsicológica y experi-
mental, una perspectiva muy distinta de las de sus
predecesores. Al desarrollar sus ideas sobre la
base de los procesos interpersonales que se han
evaluado en el laboratorio, estos autores propor-
cionan credibilidad científica a un fenómeno
que hasta ahora dependía enteramente de las
observaciones clínicas y con frecuencia de las
ingeniosas inferencias que se hacían sobre ellas.
La mayoría de los teóricos de esta nueva corrien-
te siguen las ideas analíticas más recientes en el
sentido de que consideran que el masoquismo
surge de los esfuerzos por mantener las autorre-
presentaciones y la autoestima existentes. Entre
estos autores cabe destacar a Curtis (1989) Y
Berglas (1989). La siguiente cita de Berglas tipi-
fica su ideología:
En vez de manipular las autorrevelaciones, las per-
sonas que se obstaculizan a sí mismas controlan las
impresiones colocándose en situaciones o circunstancias
que pueden parecer dolorosas o problemáticas, pero que,
paradójicamente, sostienen una frágil imagen de com-
petencia.
Este fenómeno de ponerse trabas a sí mismo se consi-
gue a través de una de las siguientes vías: (1) encontrar
o crear impedimentos que reducen mucho la probabili-
dad de éxito o (2) abstenerse de cuali¡uier esfuerzo por
evitar los posibles fracasos... Las verdaderas capacida-
des de estos individuos no pueden evaluarse porque los
factores externos (impedimentos, falta de esfuerzo)
entorpecen su manifestación. Además, cuando se crea
este estado de ambigüedad, estos individuos consiguen
su objetivo: la preservación de la imagen de competen-
cia conseguida antes de la interacción evaluativa.
En respuesta al temor de dañar el autoconr:epto, este
individuo busca impedimentos o se expone a circuns-
tancias incapacitantes que inhiben su capacidad para
conseguir un nuevo éxito (Pág. 269).
A pesar de las explicaciones y las recomenda-
.
ciones favorables del grupo asesor, en el DSM-III
no se incluyó el Trastorno masoquista de la per-
sonalidad». El sostenimiento de este concepto,
aunque muy criticado por algunos grupos, pro-
vocó su inclusión en el apéndice del DSM-III-R
bajo el título de 'personalidad autodestructiva..
Muchos clínicos sugirieron que no existía en la
taxonomía oficial trastorno alguno que descri-
biese una alteración de la personalidad en la que
los individuos se implicasen en situaciones o rela-
ciones que les causasen sufrimiento; de forma
similar, estos individuos limitaban notablemente
la experimentación de actividades agradables e
impedían a los demás que les ayudasen. El nom-
bre de la categoría se cambió para evitar la aso-
ciación histórica del término «masoquista» con
las nociones psicoanalíticas sobre características
femeninas, en particular la implicación de que
estos individuos obtenían placer inconsciente-
mente del sufrimiento.
Las características descritas en los criterios
diagnósticos del DSM-III-Rincluían las siguientes
características clínicas, que hemos agrupado en
cuatro ámbitos clínicos. En el ámbito interperso-
nal encontramos los siguientes criterios: el
paciente elige personas y situaciones que produ-
cen frustración o maltrato incluso cuando dispo-
ne de opciones claramente más favorables; recha-
za o hace inútiles los intentos de ayuda de los
Capitulo 16 Trastornos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido 607
otros; suscita respuestas de ira o rechazo en los ellos son responsables. Las relaciones interpersonales tie-
otros y luego se siente herido o humillado; se nen una cualidad perversa, ya que se consideran abu-
desinteresa o rechaza a la gente que le trata habi- rridas las personas dispuestas a cuidarles y se evitan las
tualmente bien. Se incluyeron dos criterios refe- oportunidades de relacionarse con ellas. Del mismo
rentes al estado de ánimo: responde con depre- modo, las personas insensibles y expotadoras les resul-
sión o culpa a los acontecimientos personales tan muy atractivas. El autosacrificio se utiliza para
positivos; rechaza las ocasiones de experimentar complacer a estas personas que les atraen. Sin embargo,
satisfacción o es reticente a reconocer que se este sacrificio no consigue que la persona autodestructi-
divierte. Los siguientes criterios hacen referencia va se sienta más valorada o deseada (Memorias del
a la esfera comportamental: fracasa en la conse- Grupo de trabajo del Eje 11, 1991).
cución de etapas cruciales para sus objetivos per-
sonales, a pesar de estar claramente capacitado. Y Aunque el constructo de una personalidad
finalmente, un criterio se refiere a la autoima- autodestructiva no ha atraído demasiado la aten-
gen: se enzarza en un excesivo autosacrificio que ción científica, el tiempo transcurrido entre la
no le es solicitado por los beneficiarios de estos edición del DSM-III-Ry la del DSM-IV ha sido
comportamientos. demasiado breve como para evaluar su base
La CIE-10 no incluye una designación de per- empírica y justificar su eliminación del manual
sonalidad autodestructiva o masoquista. Asimismo, diagnóstico. A este respecto, debe constatarse
y como ya se ha dicho, el Trastorno autodestruc- que la mayoría de los trastornos de la personali-
tivo de la personalidad no ha formado parte de la dad han sido objeto de un escaso número de
taxonomía diagnóstica del DSM durante mucho investigaciones en las últimas décadas. El hecho
tiempo. Para el lector puede resultar interesante de que el trastorno masoquista haya generado
revisar algunas de las características que se pro- una notable con troversia en su corta vida oficial
pusieron en las explicaciones del Grupo de tra- (p. ej., sesgos relacionados con el sexo, perjuicio
bajo del DSM-IV. El siguiente texto resume la des- para las mujeres, confusión con un trastorno
cripción inicial de este grupo: afectivo) es una de las principales razones para
explorar y pulir sus características en las investi-
Parecía claro que las características de la conducta gaciones futuras; excluyéndolo del manual sólo
autodestructiva eran de larga evolución y se observa-
ban en diferentes áreas de la actividad del sujeto como
hemos conseguido dejar un problema sin resol-
ver. Decir que la descripción del trastorno es inu-
la escuela, el trabajo, las relaciones sociales, etc. Es sualmente problemática debido a la mezcla de
importante la asunción de que las personas autodes- sus motivaciones inconscientes es, una vez más,
tructivas evitarían u obstaculizarían las experiencias una razón poderosa para incluirlo como catego-
agradables, o se implicarían en situaciones o relaciones ría activa en el manual. Si los clínicos tienen difi-
que les causarían sufrimiento y/o impedirían a los cultades para identificar sus componentes, debe-
demás que les ayudasen. También cabe resaltar su ten- mos continuar elaborándolos en nuestra investi-
dencia a relacionarse repetidamente con personas o gación o simplemente dejar que los profesionales
situaciones que provocan siempre consecuencias proble- de la salud mental sigan sumidos en la oscuridad.
máticas. Cuando la personalidad autodestructiva expe- A nuestro juicio, todas las razones para eliminar
rimenta acontecimientos gratificantes, en vez de sentir el trastorno son racionalizaciones para obviar las
satisfacción u orgullo, se sentirá disfórica y culpable, y importantes implicaciones políticas de su mante-
,g afirmará que no lo merece, volviendo a las situaciones nimiento en el manual. Considerémoslo así, al
~ que le causan dolor psíquico o jisico. Estas personas menos para el DSM-IV.
~ rechazan sistemáticamente la ayuda de los demás, pre- Al igual que en los capítulos precedentes, uti-
.s fieren mantener las situaciones desagradables y hacen lizaremos la teoría evolutiva como marco de tra-
"O lo posible para que los intentos de ayuda de losdemás bajo para explicar los elementos clave del patrón
~ resulten infructuosos. Con frecuencia, estaspersonali- masoquista/autodestructivo que se incluyó en el
! dades actúan de forma que provocan en los otros res- apéndice del DSM-III-R. La figura 16-1 propor-
.~ puestas de ira o rechazo. Se evitan repetidamente las ciona una imagen visual de la fuerza de las tres
polaridades principales de la teoría. Como
"t
o
oportunidades para experimentarPlacer.De modosimi-
lar, estas personalidades participan en actividades obje- puede verse, el principal componente patológi-
~ tivamente gratificantes, pero niegan haber experimenta- co es la inversión entre los segmentos del dolor
ui. do satisfacción. También es notable su tendencia a obs- y el placer de la primera polaridad. Esto signifi-
i5 taculizar los propios logros, mostrando una clara ca que el individuo ha aprendido a experimen-
~ voluntad de contribuir a las actividades de los demás, tar dolor de una forma que le resulta preferible
~ pero fracasando completamente en las tareas de las que a experimentar placer. Por supuesto, esta prefe-
608 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsrquicos
PROTOTIPO MASOQUISTA
Potenciación
(placer) o Preservación
(dolor)
Modifrcación
Acomodacióno
(pasiva) (activa)
Individuación Educación
(Sí mismo) (otros)
o Inversión entre las polaridades
c:J Débil en la dimensión de la polaridad
_
c:J
Flg. 16-1.
Medio en la dimensión de la polaridad
Fuerte en la dimensión de la polaridad
Status del prototipo de la personalidad
masoquista (autodestructiva) según el modelo de la pola-
ridad de Millon.
rencia puede ser relativa,es decir, el individuo
puede tolerar un malestar y un abuso significati-
vos si con ello deja de experimentar angustia y
humillación. Experimentar un malestar modera-
do es mejor que sufrir un dolor mucho más
intenso.
El trastorno masoquista, autodestructivo, es
pasivo y se acomoda de una forma similar a la
personalidad depresiva. La distinción es sutil,
pero en cualquier caso muy significativa. En los
depresivos la pasividad indica una aceptación de
su destino, una sensación de pérdida y desespe-
ranza que estájustificada, por lo que la depresión
es inevitable; además, estas experiencias nunca
podrán superarse y el depresivo aceptará un esta-
do en el que la felicidad es imposible. En la per-
sonalidad autodestructiva existe cierto grado de
control y deseabilidad en el hecho de experi-
mentar malestar. Para estas personas, una angus-
tia moderada puede ser un estado preferible, es
decir, ser la mejor de todas las alternativas posi-
bles. Por tanto, la pasividad indica una acepta-
ción del dolor como una elección realista, pues-
to que el individuo tiene pocas opciones.
La figura 16-2 presenta una revisión de los
principales autores que han contribuido al estu-
dio del trastorno a lo largo de la historia.
o CARACTERíSTICAS CLíNICAS
Los siguientes apartados incluyen diferentes
perspectivas para explicar las principales caracte-
rísticas de la personalidad masoquista/autodes-
tructiva (v. tabla 16-1y fig. 16-3).
Ámbitos de diagnóstico prototípicos
Esta sección expone las características centra-
les del patrón masoquista (autodestructivo),
detallando estas características de acuerdo con
los ocho ámbitos de análisis clínico utilizados en
los capítulos anteriores.
Comportamiento observable: abstinente
Las personalidades masoquistas tienden a
actuar de una forma autoanuladora. Se sitúan
siempre en un plano secundario, no suelen bus-
car experiencias agradables e intentan no mos-
trar signo alguno de disfrute de la vida. Suelen
presentarse ante los demás como personas fruga-
les, sencillas y poco indulgentes. En público algu-
nas son desaliñadas. Sus ropas parecen pensadas
para mostrar pobreza o desinterés por las formas
habituales de atractivo. Otras personas someten
sus cuerpos a disciplinas que pueden llevar a la
inanición o a la anorexia. Con gran frecuencia
no se visten ni tienen una apariencia acorde con
su posición socioeconómica.
Lo que observamos en estos comportamientos
abstinentes es una expresión activa de autodeni-
gración, un acto de frustración personal y poco
autorrespeto. La mayoría de las formas de obte-
ner satisfacción y potenciación del propio Yoson
tabú. Estos individuos comentan, en efecto, que
no desean obtener placer o gratificación, que las
cosas buenas no son para ellos, que es mejor
prohibirse y negarse toda forma de autoindul-
gencia. Algunos de estos tabús que se autoimpo-
nen adoptan la forma de altruismo y preocupa-
ción social. Para ellos, la autonegación es un
signo de conciencia social y de responsabilidad;
los beneficios materiales no tienen atractivo si no
se comparten equitativamente con los demás. En
su forma más extrema, esta determinación por la
auto negación puede producir sentimientos de
angustia si la persona es consciente de que no ha
conseguido esconder algún residuo atractivo o
alguna posesión material.
Comportamiento interpersonal: deferente
Estas personalidades prefieren las relaciones
en las que se pueden sacrificar, incluso de mane-
ra servil. Su tendencia a situarse en una posición
general de deferencia es muy evidente. Para ellos
es normal permitir, y a veces animar, a los otros
para que les exploten y les traten mal, para que
Capítulo 16 Trastomos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido
Tabla 16.1. Ámbitos clínicos
del prototipo masoquista (autodestructivo)
. Nivel comportamental
(F) Expresivomente obstinente. Suele presentarse ante los
demás como una persona frugal, sencilla y cumplido-
ra; es reticente a buscar experiencias gratificantes y
no disfruta de la vida; se sitúa en un segundo plano y
actúa de una forma autoanuladora y discreta
(F) Interpersono/mente deferente. Se distancia de quienes le
apoyan y se relaciona con quien puede ser servil y
sacrificarse; permite a los otros, cuando no les anima,
a que le exploten, le traten malo se aprovechen de él;
hace imposibles los intentos de los demás por ayu-
darle y acepta culpas y críticas Injustas para ganarse el
favor de las personas a quienes está vinculado
Nivel fenomenológico
(F) Cognitivomente inseguro. Es reticente a interpretar
positivamente las cosas por temor a que, si lo hace,
se conviertan en problemas o acaben siendo autode-
nigrantes; como resultado, se habitúa a expresar
repetidamente actitudes y anticipaciones contrarias a
creencias y sentimientos favorables
(E) Autoimogen desmerecedoro. Se autohumilla centrán-
dose en sus peores características y cree que mere-
ce ser avergonzado, humillado y despreciado; siente
que no puede cumplir las expectativas de los otros y,
por tanto, merece sufrir las consecuencias dolorosas
(E) Representodones objeto/es desocreditodos. Las repre-
sentaciones objetales se componen de relaciones que
fracasaron y logros personales que se menosprecia-
ron, de sentimientos positivos e impulsos eróticos
transformados en sus opuestos menos atractivos, de
conflictos internos intencionadamente agravados, de
mecanismos para reducir la disforia que se han con-
vertido en procesos que intensifican el malestar
Nivellntrapsíqulco
(F)Meconismo de exogerodón. Recuerda constantemente
las injusticias pasadas y anticipa decepciones futuras
para asr situar su malestar en un nivel homeostático;
obstaculiza los objetivos personales y sabotea las
cosas buenas que le ocurren para mantener o poten-
ciar el nivel habitual de sufrimiento y dolor
(E) Orgonizodón invertido. Debido a una inversión signifi-
cativa de la polaridad dolor-placer, las estructuras
morfológicas poseen cualidades contrastadas y duales
---una máso menos convencional y otra contraria-
que provocan una destrucción del afecto, una trans-
posición de los canales de gratificación de las necesi-
dades y de los que producen frustración, y una impli-
cación en actividades que determinan consecuencias
antiéticas, cuando no autodestructivas
.~ Nivel biofíslco
~ (E) Estodo de ánimo disfórico. Experimenta una mezcla
~ complejade emociones,a veceses ansiosamente
;;¡ aprensivo, otraS está triste y otras se siente angustia-
~
1/)
do y atormentado; manifiesta intencionadamente una
apariencia que induce en los demás culpa y malestar
1/)
< propios ojos y ante los de los demás por sus defi-
~
O F.ámbito funcional: E,ámbito estructural.
609
se aprovechen de ellos. Igualmente problemática
es su tendencia a distanciarse de quienes les ofre-
cen apoyo y ayuda. En ocasiones hacen fracasar
los intentos de ayuda de los demás. Todavía más
patológica es su inclinación a solicitar juicios
negativos de los otros y a aceptar culpas inmere-
cidas y críticas injustas por sus actos.
Mediante el autosacrificio, el masoquista con-
sigue suscitar en los demás sentimientos de culpa
y esta autodenigración permite explicar relacio-
nes que en cualquier otro caso resultarían muy
chocantes. Aún deja más perplejo su patrón de
autocastigo continuo, aunque el compañero no
muestre signo alguno de culpa o remordimiento.
En estas ocasiones el masoquista sigue humillán-
dose a sí mismo antes que denigrar a su compa-
ñero.
Al intensificar este autocastigo, espera provocar
finalmente que el compañero admita sus actos de
explotación y se sienta arrepentido y dispuesto a
amarle. Esto, en efecto, representa la creencia del
masoquista de que debe someterse y denigrarse
para ser amado y cuidado por otra persona.
El autodesprecio que siente el masoquista
hace necesario que éste asuma un papel inferior
al de los demás. Así, incluso cuando hace deman-
das apropiadas a la otra persona, siente que se
está aprovechando de ella. Por tanto, o no hace
la demanda, o la hace de una forma extraordina-
riamente deferencial y disculpándose continua-
mente.
En esta misma línea, no se defenderá cuando
sea tratado de forma insultante y despreciativa.
Estos individuos se comportan como si no tuvie-
sen defensa, como si fuese muy fácil aprovechar-
se de ellos, victimas propiciatorias para quienes
buscan una.
Tal y como indicó Horney, existe una relación
inversa entre el éxito y la seguridad interna. Los
éxitos en las relaciones interpersonales o en la
vida laboral no hacen que los masoquistas se sien-
tan más seguros, sino más ansiosos. Temen la
compensación e incluso aniquilan cualquier indi-
cio de posesión de algo valioso; no se alegran de
sus méritos ni se defienden de cualquier expre-
sión de ira y resentimiento dirigida hacia ellos.
Su malestar sólo puede expresarse de forma dis-
frazada o indirecta. Únicamente en circunstan-
cias extraordinarias los masoquistas harán acusa-
ciones o reproches a los demás, incluso de forma
burlona o sarcástica. Sin duda, autoanularse,
sufrir y huir del éxito y de la autoafirmación pro-
porcionan un pretexto para no conseguir nada
en la vida. Así pueden salvar su imagen ante sus
ciencias y fracasos autoinducidos.
 f
610
Parte IV Personalidades con conflictos Intrapslquicos Capitulo 16 Trastomos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido 611

vena yugular, y mostrando que no suponen nin-
guna amenaza para el enemigo. De forma pare-
cida, exagerando su debilidad y su falta de efica-
cia, los masoquistas impiden la agresión de los
demás.
Autoimagen: desmerecedora
Los masoquistas se autodenigran y tienden a
hacer públicas sus peores características persona-
cont les. Tal como ellos lo ven, no cumplen con las
damente. De forma similar, los mecanismos para
reducir los sentimientos de disforia se transfor-
man mediante procesos que intensifican el nivel
de malestar del universo del masoquista.
Debido a sus primeras experiencias vitales, es
probable que los masoquistas crean que todas las
relaciones íntimas contienen en sus raíces el
potencial necesario para crear nuevas frustracio-
nes y desprecios. Básicamente, en su mundo
intrapsíquico transforman sus experiencias coti-
dianas para reproducir las frustraciones y la

)
-
expectativas que los demás tienen de ellos, a pesar crueldad que recuerdan. Algunos reconocen que
/ \
Shapiro
(1965)
a~;:ánaa

Flg. 16.2. Revisión histórica de los autores que más contribuyeron
Esti/o cognitivo: inseguro
Los masoquistas no están seguros de sí mis-
mos, se resisten a afirmarse en sus puntos de vista
y tienden a contenerse o autoanularse
interpretación de los acontecimientos. Interpretan
estos sucesos de manera problemática y, por
tanto, no son dados a ver el lado positivo de la
vida por temor a que este optimismo se transfor-
me finalmente en un problema mayor. Como
resultado, los masoquistas adquieren la costum-
bre de expresar puntos de vista y anticipaciones
pesimistas, y no ven nada claras las consecuencias
positivas de las cosas. No sólo expresan senti-
mientos pesimistas y negativos, sino que es pro-
bable que cualquier actitud positiva se reciba sin
entusiasmo alguno.
PROTOTIPO AUTODESTRUCTIVO
Flg. 16.3. Configuración de los ámbitos personolc;.gicos más revelantes del prototipo masoquista (autodestruc-
tivo).
Balbar
Karnbarg
(19a4) /\ Asch
(1966) Shalnass (1988)
(1987)
al trastorno masoquista de la personalidad.
Cabe preguntarse cómo pueden
estas personas .una visión de las cosas tan singu-
larmente negra sin caer aplastadas por ella. Lo
en su
sorprendente es que los masoquistas no parecen
verse afectados por estas actitudes. Una observa-
dón durante un período razonable de tiempo
permitirá ver que estas actitudes no son más que
una fachada artificial, forzada y exagerada, de
comunicaciones simuladas. En gran medida, su
postura pública de inadecuación, sus deficien-
cias y su desmoralización están diseñadas
(inconscientemente) para desviar o frustrar a
quienes creen que pueden atacarles. Son como
el lobo, un animal que evita continuar una lucha
en la que puede caer derrotado. En lugar de
esto, el lobo engaña a su enemigo admitiendo su
inadecuación, exponiendo su lado más débil, la
2000
de sus esfuerzos y autosacrificios. Por tanto, mere-
cen las consecuencias dolorosas que están sufrien-
do y, además, deberían sentirse avergonzados y
humillados. En algunos masoquistas esta imagen
desmerecedora es tan extrema que llegan a la
conclusión de que cualquier logro personal es en
realidad el resultado de la buena suerte o de la
acción de los otros. Poseer una opinión o una
mantener convicción personal sólida puede ser peligroso, y
el masoquista lo evita rápidamente cuando se
enfrenta a puntos de vista o interpretaciones
opuestos a los suyos. Un reconocimiento público
de su trabajo suele considerarse una mala inter-
pretación, una observación errónea que no reco-
noce sus deficiencias e inadecuaciones reales. Los
masoquistas no se esfuerzan por conseguir más de
lo que tienen, ya que hacerlo sería desafiar al des-
tino y exponerse a la humillación y a la denigra-
ción. Es mejor no hacer nada. Necesitar algo les
Mecanismos de defensa: exageración
proporciona una concha protectora.
Como ya se ha dicho en el apartado sobre el
estilo cogniti\"O. un examen minucioso revela
que muchos """..quistas no asertivos y que se
autosacrifican están preocupados no por el bie-
nestar de los demás, sino por sus propios sufri-
mientos y resentimientos. Lo que en la superfi-
cie parece una actitud comprensiva y de autosa-
crificio suele ser en realidad desconfianza y falta
de empatía.
Representaciones objeta/es: desacreditadas
Como reflejo de aspectos de su experiencia
~ pasada, y mediante la transformación de sus
.~
'5
recuerdos, el temple de sus objetos internos
G tumbrados.
e adquiere un tono negativo.Tal y como las ven
.~
~ retrospectivamente los masoquistas, sus relacio-
l
o
nes pasadas representan siempre fracasos y sus
logros personales deben ser menospreciados. Los
~ sentimientoseróticosy de afectodel pasado son
~ traducidos en sus opuestos menos atractivos. Para
~ añadir aún más problemas a estas transformacio-
i
o
nes de realidades pasadas, los conflictos internos
que no se han modificado se agravan intenciona-
existen personas que realmente les cuidarían,
pero creen que la misma mala suerte que ha regi-
do toda su vida es la razón de que no lleguen
nunca a relacionarse con ellas.
Como parte de su disonancia intrapsíquica,
los masoquistas se mueven entre imágenes inter-
nas en las que unas vecesson torturadores y
otras, las victimas.Así pues, el Sí mismo y los
demás objetos de su mundo interno están escin-
didos en elementos opuestos, uno convencido de
que los demás siguen intentando destruirlo y
otro en el que son ellos mismos quienes desean
destruir a los demás. Incapaces de resolver este
cisma y de acceder a una actitud realmente posi-
tiva, los masoquistas, en una formación-reacción,
intentan convertirse en un compañero sacrifica-
do en quien confiar.
Mientras que los mecanismos reguladores son
procesos internos diseñados para resolver o ate-
nuar el dolor psíquico que producen las realida-
des objetivas, en el caso del masoquista estos pro-
cesos están invertidos, al menos en apariencia.
En vez de disminuir el malestar social, estas per-
sonalidades exageran las injusticias pasadas para
aumentar su malestar. Asimismo, anticipan yexa-
geran las posibles frustraciones futuras como
medio de aumentar sus expectativas de malestar
a niveles consonantes con su orientación negati-
va. Por otra parte, los masoquistas suelen obsta-
culizar sus propios planes personales y sabotean
su buena suerte para mantener o potenciar el
nivel de sufrimiento y dolor al que están acos-
Como ya hizo patente Shapiro (1981), estos
pacientes se explayan en sus desgracias no sólo de
cara al público, sino también para manejar su
malestar personal y su sufrimiento privado. A pesar
de la forma melodramática en que exageran los
agravios pasados, la exageración refleja la opera-
ción de una útil maniobra defensiva que permite a
los masoquistas controlar sus fuentes de amargura.
612 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsrquicos
Recreando repetidamente en su mente las
humillaciones y las injusticias pasadas, disminu-
yen el dolor y el desprecio que sufrieron. Al igual
que en la técnica de la inundación, la exposición
masiva a estímulos dolorosos y amenazadores dis-
minuye su impacto y su poder. De esta forma
vemos que también es exagerada su forma de
autoprotegerse y de disminuir el dolor. Ahora
pueden controlar el sufrimiento, compartimen-
tándolo, transformándolo y moderándolo; en
efecto, ahora pueden manipular el malestar pasa-
do y hacerlo menos doloroso.
Organizadónmorfológica:invertida
Como es típico de las personalidades intrapsí-
quicamente ambivalentes o discordantes como la
masoquista, sus estructuras morfológicas poseen
cualidades contrastadas y duales. Una parte de su
mundo interno está estructurado de una forma
más o menos convencional, y la otra refleja com-
ponentes opuestos o contradictorios. Por tanto,
los masoquistas presentan una inversión de la
polaridad dolor-placer, experimentando placer
cuando el dolor sería más apropiado y viceversa.
Como consecuencia, imposibilitan el afecto.
Existe con frecuencia una transposición de los
canales de gratificación de las necesidades que
provoca frustracio¡1es. Sin embargo, su organiza-
ción estructural invertida y los procesos dinámi-
cos provocan acciones que producen consecuen-
cias chocantes y a menudo poco éticas, cuando
no autodestructivas.
Al igual que ocurre con la mayoría de los fenó-
menos complejos, la estructura de la personali-
dad influye en la economía de la mente. Los
componentes de la mente, cuando están estruc-
turados de forma convencional, sirven para gra-
tificar los instintos, imponen limitaciones socia-
les mediante el castigo psíquico y proporcionan
métodos de adaptación a las realidades de la
vida.
Como ocurre en el caso del sádico, el com-
pulsivo y el negativista, el masoquista posee
estructuras intrapsíquicas que son intrínseca-
mente opuestas. Por ejemplo, la inversión estruc-
tural de las polaridades básicas provoca que los
masoquistas piensen que son tanto más queridos
cuanto más sufren, y esto genera la convicción de
que, cuando desean amor, primero deben buscar
sufrimiento. En vez de buscar afecto de un modo
convencional, los masoquistas necesitan impli-
carse en una forma de .maldad», esperando sus-
citar una respuesta de rechazo de la persona sig-
nificativa; asumen que los comportamientos
prohibidos acabarán generando amor.
Capftulo 16 Trastomos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido 613
Es a menudo bastante incomprensible y des- tructivo suele ser una consecuencia de valores atención de sus cuidadores, una forma de amor-
concertante investigar estas inversiones de lo que culturales y de costumbres más que de experien- tiguar la crítica y la indiferencia paren tales, un
son habitualmente orientaciones honestas y natu- cias personales propias. Una vez más, existen estilo que significa que el niño juzga en algún
rales. Despreciándose a sí mismos, los masoquis- sociedades hoy en día que otorgan a ciertos indi- momento que su vida mejora o se equilibra cuan-
tas intentan evitar ser humillados y a la vez susci- viduos, especialmente a las mujeres, papeles do no se encuentra bien. Así, hay niños que
tar protección y afecto. La búsqueda directa del sociales serviles y autodespreciativos, y que dan la aprenden de una forma simple y directa que sus
placer les atemoriza porque les recuerda expe- impresión de ser meritorios y dignos de orgullo. padres son más agradables y menos punitivos sólo
riencias de ansiedad y culpa. Una forma analítica Éstos son los valores de algunas sociedades. cuando el niño se siente mal, está enfermo o se
de formular el problema sería decir que estos Oldham y Morris (1990) describen esta varian- muestra arrepentido. En este momento el niño
procesos surgen de la .internalización de objetos te normal en la sociedad occidental como el estilo experimenta un respiro de un ambiente familiar
malos», lo que significa que la persona ha inter- .sacrificado», que se caracteriza por lo siguiente: que el resto de las veces puede ser hostil o negli-
nalizado un sistema punitivo que se pone en gente.
marcha cuando aparecen deseos de afecto. Por Vivir es servir a los demás; amar es dar. Estos axio- Para estos niños, todavía no se ha formulado
tanto, debe sufrir para ser querido. mas pertenecen a individuos con un estilo de personali- una designacióno caracterizaciónadecuada. Es
dad «sacrificado». Tal y C011Wellos lo ven, sus necesi- más, tal y como hemos dicho, es másprobable
Estado de ánimo/temperamento: disfórico dades pueden esperar hasta que se satisfagan las de los que llamen la atención de los clínicos como
demás. Sabiendo todo lo que han dado de sí mismos, se niños depresivos, o niños que han intentado sui-
Los masoquistas experimentan una compleja sienten tranquilos y en paz, seguros dentro de su cidarse.
mezcla de emociones. A veces son ansiosamente mundo. Lo mejor y lo más noble es su falta de egoísmo,
aprensivos; otras están tristes y apagados. Muchos el estilo magnánimo con el que están hechos los santos Subtiposadultos
tienen una predisposición especial a sentirse y los buenos ciudadanos (Pág. 308).
angustiados y atormentados, pero en ocasiones Algunas de estas personas se sienten poro valiosas y Como ya hemos mencionado, existe una nota-
presentan una actitud complaciente. Algunos no creen merecer amor, atención o placer. Por tanto, siem- ble controversia en relación con el concepto del
manifiestan intencionadamente una apariencia pre intentan ganárselo. Otros, muy en el fondo, saben Trastorno masoquista o autodestructivo de la
que parece destinada a inducir malestar y culpa muy bien quiénes son Y qué es lo que desean, pero pueden personalidad. La decisión de eliminar este pa-
en los demás. creer que no deben ceder a sus deseos .egoístas» en vez de trón de personalidad de la nosología del DSM-IV
Entre los masoquistas el sufrimiento no está atender las necesidades de los demás (pág. 316). es, a juicio de los autores, desafortunada. El que
sólo diseñado para impresionar a los demás, sino la formulación original se interpretase de una
que sirve también para el ennoblecimiento pro- En la dimensión interpersonal .complacien- forma específica y limitada por parte de los psi-
pio. Al sufrir, el masoquista acusa efectivamente a te» que Millon formuló en 1994 puede encon- coanalistas de principios de siglo constituye tam-
los demás y se excusa a sí mismo. Busca a toda trarse una caracterización similar: bién un hecho desafortunado. La intensa reac-
costa dañar su espíritu y el ajeno. No obstante, en ción de las feministas hacia la formulación psico-
los momentos de profundo malestar existe una analítica original estaba justificada. No obstante,
Estas personas muestran una disposiciÚrl a actuar
fuerte tendencia a dejar que las cosas .simple- de una forma servil y humillante. Se sitúan en un
la solución en favor de eliminar el trastorno de la
mente vayan por sí solas», a abandonar la lucha plano inferior e incluso animan a los demás para que clasificación oficial fue, a nuestro juicio, un error.
por lograr un amor firme y cumplir las demandas se aprovechen de ellos. Son deferentes y poco asertivos, Hubiese sido una solución mejor ilustrar las dife-
de autosacrificio impuestas por él mismo, y a libe- cuando no serviles. Con frecuencia se ven a sí mi.<mos rentes vías que puede seguir un individuo para
rarse del terror de la vida cotidiana. Todos estos C011W a sus peores enemigos y se comportan de ////(1 convertirse en alguien .autodestructivo», sólo
sentimientos pueden crear una sensación de forma autodespreciativa, tendiendo a evitar la demos- una de las cuales refleja el tema del desarrollo
triunfo final y una forma de escapar.La amplia tración de sus talentos y aptitudes. Obsequiosos y muy propuesto por los psicoanalistas.
mezcla de emociones disfóricas que solemos ver sacrificados en sus relaciones con los demás, pueden Casi todos los trastornos de la personalidad
en los masoquistas glorifica su estado de miseria son autodestructivos en el sentido de que practi-
~
;;
depender excesivamente de las expectativas que los otros
y proporciona noblezaa su sufrimiento. 'C tienen de ellos. La mayoría de las personas que se si- can patrones autoperpetuadores que garantizan
e
:>
m túan en esta categoría poseen muchas más capacidades la continuación de las patologías ya establecidas.
..
.s de las que manifiestan aparentemente (Pág. 33). Así pues, también hemos argumentado que el
Variantes del prototipo '13
término original asignado a este tipo de persona-
En los siguientes apartados se detallan cierto ~ lidad, masoquista, sería la mejor de las dos elec-
número de subtipos del prototipo masoquista de
~
.. Síndromesde la infanda ciones. Como hemos señalado, la concepción
e
personalidad, subdividiéndolos, como en ante- .¡¡; analítica original describe sólo uno de los dife-
~ Hay pocas pruebas de la presencia de un
riores ocasiones, en variantes normales, de la rentes tipos de comportamiento masoquista. Sus
infancia y adultas. 't patrón autodestructivo en los niños. La literatura
;; a este respecto es escasa,y lo que puede extraer- dinámicas de desarrollo son múltiples y el pro-
u.
-< se de los diferentes textos clínicos sugiere un pósito de las siguientes secciones es mostrar dife-
Estilosnormales
.;. patrón que quizá se aproximaría más al carácter rentes subtipos de personalidad que difieren no
~ depresivo. sólo desde el punto de vista descriptivo, sino tam-
Como ocurre con los estilos de personalidad ~ Sin embargo, en algunos niños se observa bién en el curso del desarrollo que conduce al
dependiente, el patrón masoquista o autodes- ~ una tendencia a sufrir como medio de solicitar la
estado clínico.
 614 Parte IV Personalidades con conflictos Intrapsíquicos
El masoquista que labra su propia ruina
La concepción psicoanalítica clásica del maso-
quista representa a individuos que de forma acti-
va y repetitiva, aunque inconsciente, manejan sus
circunstancias para que les causen sufrimiento,
cuando no su destrucción. Estos comportamien-
LOsno reportan necesariamente placer, pero pue-
den ser la elección menos desagradable entre dos
estados dolorosos. Lo más notable es que estas
personas crean o provocan circunstancias en las
que es seguro que experimentarán desgracias o
abusos. Consiguen lo que Reik (1941) denominó
-la victoria a través de la destrucción» o lo que
Freud (1916/1925) describió como los pacientes
-a los que desmorona el éxito». Desde la pers-
pectiva de un observador externo, parecen dis-
frutar experimentando sus propias desgracias,
fracasos y humillaciones. Evitan lo que más
podría interesarles, eligiendo en su lugar la des-
gracia, la ruina y la victimización. Una de las prin-
cipales manifestaciones de estos comportamien-
tos es lo que .ha dado en llamarse -neurosis de
éxito»; en estos casos, las capas más profundas de
la experiencia psíquica reaccionan al éxito pro-
vocando una intensa ansiedad y culpa en lugar
de satisfacción y felicidad. Se responde al éxito
como si se tratase de una horrible venganza. Más
que sufrir estas consecuencias, el individuo dina-
mita el éxito, comportándose de una forma que
provoca fracaso, humillación o castigo. Este pro-
ceso de destruir las cosas buenas que le ocurren
a uno es lo que caracteriza a este subtipo de
masoquistas. En efecto, estas personalidades
hacen repetidamente lo opuesto a lo que objeti-
vamente redundaría más en su propio interés.
Aunque luchan por conseguir lo mejor para
ellos, al mismo tiempo se paran antes de conse-
guirlo o rápidamente se demuestran a sí mismos
que no son capaces de alcanzarlo o que no mere-
cen su recompensa. Al describir al -psicópata
depresivo», Schneider (1923/1950) señalo que
estos individuos -expresan directamente su
malestar, pero les gratifica encubiertamente la
satisfacción que obtienen de su propia desgra-
cia",_
Para este subtipo de masoquistas puede haber
más alivio en compartir los propios problemas y
fracasos que en experimentar la presión de inten-
tar vivir con éxito y felicidad. En muchos aspectos
estos masoquistas se parecen a las personalidades
evitadoras, por ejemplo, en que éstas anticipan
que acabarán fracasando o siendo desilusionadas
incluso en los momentos en que las cosas van
bien. Estas personas, más que sentirse decepcio-
nadas cuando las cosas van inevitablemente mal,
se detienen antes de que les hagan daño los
demás. Los masoquistas se ven más como las víc-
timas de una circunstancia desafortunada que
como alguien que ha conseguido recompensas y
ganancias y que se espera que las mantenga y
que se comporte de un modo adecuado y orgu-
lloso.
Además, al revisar la biografia de los maso-
quistas encontramos a personas cuyas vidas han
sido mejores cuando han sufrido que cuando las
cosas han ido bien. Por tanto, un niño que apren-
de que un padre crítico y abusivo abandona estos
comportamientos cuando él está enfermo tam-
bién aprenderá que estar enfermo es el estado
más beneficioso para él. Estas personas adquie-
ren la creencia general de que el sufrimiento es
mayor cuando las cosas van aparentemente bien
que cuando manifiestan dolor y malestar. Por
tanto, cuando en su vida adulta se enfrentan con
oportunidades para conseguir logros y felicidad,
este' subtipo de masoquistas no aprovechará estas
posibilidades, temiendo que sufran más en las
circunstancias -favorables» que cuando hay pro-
blemas.
El masoquista posesivo
Al igual que los otros masoquistas, estos sub ti-
pos se están dando constantemente. Describir sus
acciones como insinuaciones es quizá más des-
criptivo y pertinente. Son incapaces de separarse
de aquellos a los que están unidos. Su necesidad
de ser indispensables consiste en un autosacrifi-
cio tan intenso que los demás no pueden aban-
donarles sin sentirse irresponsables, desconside-
rados o culpables. El masoquistaposesivoatrapa a
los otros y los inmiscuye en una dependencia
recíproca, desarmándolos mediante la profundi-
dad de la preocupación y el interés que siente
por ellos. Sacrificado hasta el límite, el tipo pose-
sivo encuentra la forma de hacer que los demás
también se sientan necesitados y satisfechos, inca-
paces de funcionar sin la consideración y las tareas
en las que se implica el masoquista para satisfacer
sus deseos narcisistas. En efecto, controlan a los
demás mediante una dependencia forzada. Por
otra parte, son colaboradores celosamente sobre-
protectores e indispensables, y dominan a aque-
llos a los que poseen, doblegándose a sus deseos.
Este patrón de comportamiento se observa en
personalidades mixtas compuestas de compo-
nentes nucleares masoquistas matizados por
características más comunes en el estilo negati-
vista.
Llevan a cabo ostentosos sacrificios y se inmis-
cuyen repetidamente en las cuestiones cotidianas
Capítulo 16 Trastornos masoquistas
de sus hijos, cónyuges, amigos y compañeros. Se
las arreglan para estar siempre en todas partes,
para ser ayudantes y consejeros vitales y necesa-
rios. Se entrometen en todas las actividades de la
persona poseída -vida amorosa, salud, situación
laboral-, en todos los problemas en los que
creen que pueden ayudar e insinuarse. De esta
forma intentan inducir en los demás un sentido
de obligación tan profundo que sean incapaces
de devolver completamente el favor y de funcio-
nar sin su ayuda. Es una estratagema eficaz, que
crea una dependencia emocional y forzada que
obliga a los demás a mostrarse sumisos y solícitos
en función de la necesidad psíquica y la culpa
personal.
Como resultado de sus maniobras, los maso-
quistas creen que ostentan derechos de propiedad
y que estájustificado poseer y envolver a los demás.
Han sufrido y han sido considerados y generosos,
todo en beneficio de los otros. Cualquier cosa que
el masoquista posesivo haya hecho lo ha hecho por
los demás, la consideración pretendía hacerles
progresar y mejorar sus vidas, no controlarlas ni
dominarlas. Superficialmente, lo que hacen parece
ser lo contrarío de lo que pretenden. En suma, los
masoquistas sobornan a los demás para que les
amen, se dan a los demás para controlarles, se vuel-
ven indispensables y, por tanLO, posesivos.
El masoquista oprimido
El masoquista oprimido hace uso de todo tipo de
síntomas psíquicos y enfermedades fisicas para
dominar a sus familias y amigos y hacer que se
sientan culpables. Cualquiera que no responda a
la maniobra de la enfermedad psicológica o
médica puede ser rápidamente inducido a hacer-
lo mediante gemidos y quejas culpabilizadoras
diciendo -No dejéis que mi sufrimiento os haga
dudar, haced solamente lo que sea mejor para
vosotros». En último término, la víctima aparen-
ci te, el masoquista oprimido, triunfa sobre sus ver-
~e daderas víctimas haciéndoles sentir culpables y
~
" en deuda. No nos equivoquemos pensando que
..
los masoquistas oprimidos finge'n su angustia:
experimentan sufrimiento y desesperación
1"5 genuinos, se sienten atormentados y suelen estar
..
fisicamente enfermos. Sin embargo, estas quejas
.=
~ se utilizan de forma secundaria, aunque eficaz,
i para crear sentimientos de culpa en los demás,
~ desahogar su resentimiento y ser eximidos de las
~ responsabilidades que de otra forma les serían
en. solicitadas. Como puede deducirse, estos masa-
g quistas suelen formar una amalgama con carac-
io terísticas típicas del Trastorno depresivo de la
personalidad, lo que explica en parte la fusión
de la personalidad: el patrón afligido 615
entre ambos, defendida por algunos clínicos de
renombre (Kernberg, 1988a).
Las manipulaciones hipocondríacas afIoran
cuando no se han encontrado otros métodos efi-
caces para obtener afecto y dependencia. Los sín-
tomas de enfermedad son una forma eficaz y fia-
ble de asegurarse la recepción de atención y
aprecio. Convertirse en un triste inválido es una
solución bastante patética, un sufrimiento genui-
no, aunque creado por uno mismo, que obliga a
los demás a proporcionar manutención y cuida-
dos. El masoquista oprimido no disfruta de su
sufrimiento, sino que lo instrumentaliza para
obtener unos pequeños beneficios. La exagera-
ción de malestares leves aunque reales, no se
limita simplemente al hecho de hacerlos públi-
cos, sino que son intensificados, lo que, a su vez,
intensifica su sufrimiento. Éste es el pequeño
beneficio secundario que hace que el proceso
valga algo la pena.
No debe olvidarse que el estado de opresión
permite al masoquista librarse de responsabilida-
des y descargar el resentimiento que siente hacia
los demás por no haberle dispensado suficientes
cuidados y apoyo en el pasado. Al sentirse víctima
por la ingratitud de los demás, el masoquista
oprimido intenta hacerles sentirse culpables
para que actúen de forma más responsable y cui-
dadosa. Como ya se dijo, los masoquistas oprimi-
dos exageran su situación lamentándose de su
indefensión y añadiendo cargas a los demás, no
sólo para que se muestren atentos y les cuiden,
sino también para que sufran y se sientan cul-
pables.
El masoquista virtuoso
Este tipo de masoquistas son orgullosamente
desinteresados y sacrificados. La negación que
hacen de sí mismos y su ascetismo son considera-
dos, al menos por ellos, como acciones nobles y
honradas que significan que son personas de
mérito, cuando no dignos de beatificación. Más
que negar su altruismo, desmerecerse ante los
demás y aceptar su status inferior, aspectos que
caracterizan a la mayoría de los masoquistas, el
orgullo del masoquista virtuoso refleja un acusado
sentido de especialidad y el status y la veneración
superiores en los que, a su juicio, deben situarles.
¿Es que no han demostrado consistentemente su
preocupación por el bienestar de los demás, no
se han privado de la buena vida y no se han sacri-
ficado en aras de los otros?
Volviendo a su patrón vital, estas personas se
quejan de que los demás son desagradecidos
desconsiderados, y de que deberían darse cuenta
y
616 Parte IV Personalidades con conflictos Intrapslqulcos
de cuán sinceros, leales y generosos han sido con
ellos. Efectivamente, como servidores autosacrifi-
cados que son, deberían recibir la máxima consi-
deración y constantes muestras de gratitud y
atención como pago por sus prolongados sacrifi-
cios tanto reales como imaginarios. La exhibi-
ción de autosacrificio suele trocarse a veces en
exhibición de orgullo y egocentrismo. Puesto
que se han mantenido en un segundo plano y se
han hecho indispensables para los demás, se
enorgullecen y congratulan de sí mismos: -Soy
bueno y virtuoso, soy especial y merezco una
especial consideración.> Sin embargo, estas
muestras de narcisismo son de carácter superfi-
cial. Tras esta máscara existe una baja autoestima
y una gran inseguridad en el sentido de que cual-
quier reconocimiento que pudieran alcanzar es
más manipulativo e interesado que genuinamen-
te experimentado por los otros. Por tanto, estos
masoquistas mostrarán en unas ocasiones carac-
terísticas narcisistas y en otras características
dependientes, de manera que, pese al tono con-
gratulador y autoaprobatorio, los masoquistas vir-
tuosos siguen autosacrificándose y haciendo por
los demás lo que les gustaría que hicieran por
ellos, aunque de forma más genuina.
Comorbilidad
con otros trastornos y síndromes
Aquí se describen los trastornos del Eje I y del
Eje 11 que suelen covariar con la personalidad
masoquista. Más adelante se expone brevemente
el diagnóstico diferencial. Hay que insistir en que
esta exposición es más breve que la de los restan-
tes trastornos de la personalidad, porque el Tras-
torno masoquista (autodestructivo) de la perso-
nalidad se ha incluido hace relativamente poco
tiempo en el sistema oficial de clasificación
(DSM-III-R). En consecuencia, se han realizado
pocas investigaciones sobre comorbilidad que
nos permitan identificar los covariantes del Eje I
y el Eje 11de este trastorno.
Comorbilidades del Eje /1
La figura 16-4 identifica los trastornos que,
según las investigaciones previas, suelen combi-
narse con la personalidad masoquista. El solapa-
miento muestra que los masoquistas (MAS) se
asocian principalmente a las personalidades
dependientes (DPD), límite (UM) y depresivas
(DPS). Todos muestran una baja autoestima, una
sintomatología depresiva y una tendencia a deva-
luarse a sí mismos frente a los demás (las carac-
terísticas descritas sólo aparecen en un subgrupo
de covariante límite). También cabe destacar el
solapamiento con el trastorno por evitación (EV)
y, en menor medida, con los trastornos obsesivo-
compulsivo (OG), el negativista (NEG) y el
esquizoúpico (EZT).
Comorbilidodes del Eje I
Como ya se dijo, disponemos de pocos datos
para justificar las comorbilidades entre la perso-
nalidad masoquista y los síndromes clínicos del
Eje 1. No obstante, a continuación realizamos
una breve descripción de cada una de ellas.
Síndromes del estado de ánimo (ANIM).
Igual que en la personalidad depresiva, es casi
redundante decir que la persona masoquista es
propensa a los trastornos del estado de ánimo.
La distimio, en particular, es en gran medida una
característica intrínseca de la patología maso-
quista, una disposición crónica a expresar y sen-
tir prolongados períodos de melancolía y triste-
za. Por supuesto, y más a menudo que en la per-
sonalidad depresiva, estos estados de ánimo
infelices forman parte de la estrategia instru-
mental de autosacrificio utilizada por el maso-
quista, una tendencia a mostrar públicamente
abatimiento y tristeza como una manera de des-
viar las descalificaciones, provocar la culpa, des-
pertar simpatía y evitar la asunción de responsa-
bilidades.
Trastornos de ansiedad (ANS). A menudo se
observa, como parte del estado disfórico general
que caracteriza al masoquista, un nivel difuso
aunque moderado de ansiedad. Al igual que suce-
de en personalidades similares, como la depen-
diente (DPD) y la depresiva (DPS), la masoquista
es muy susceptible al temor de la pérdida y el
abandono. La anticipación de estas eventualida-
des supone una fuente persistente de preocupa-
ción, que hace que estas personas sean vulnera-
bles al temor de que sus desesperados esfuerzos
de autosacrificio no basten para protegerles con-
tra la pérdida personal. En estas condiciones pue-
den aparecer estados de angustia, sobre todo
cuando las vinculaciones necesarias para mante-
ner su equilibrio están en grave peligro.
Síndromes somatomorfos (SOM). Como se
ha descrito en otros apartados de este capítulo,
los masoquistas experimentan y utilizan varias
formas de enfermedad, en especial los trastornos
hiPocondriaros,como señuelo para desviar accio-
Capitulo 16 Trastomos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido 617
Flg. 16-4. Comorbllidad entre el trastorno autodestrUctivo de la personalidady otros trastornos del Eje I y el
Eje 11del DSM.
nes hostiles por parte de los demás. Estasenfer- destruyan lo que es valioso para él, lo que le per-
medades también pueden servir instrumental- mite experimentar un perverso y momentáneo
mente para el propósito inconsciente de la auto- sentimiento de expiación. Por el contrario, las
depreciación, una forma de inducirse sufrimien- personalidades depresivas no necesitan agentes
to con el fin de provocar sentimientos de culpa y externos para demostrar su ausencia de valía. Se
reflejar actos de autoflagelación. También cabe socavan a sí mismos persistentemente y creen
destacar que muchos masoquistas han aprendido que nada ni nadie puede remediar su infelicidad.
que la enfermedad está asociada con la atención Un patrón similar de patología comórbida
y los cuidados paternos genuinos, que no po- hace que la distinción entre las personalidades
drían obtenerse de otra manera.
masoquista y dependienUsea problemática. Ambas
intentan apaciguar el objeto de sus necesidades
de seguridad y cuidado. Ambos se comportan de
Diagnóstico diferencial
manera sumisa y no competitiva y se autodeva-
El solapamiento con síndromes del Eje I no lúan. No obstante, su psicodinamiaes distinta.
suele ser problemático hasta que se aborda la Mientras que los dependientes simplemente
manifiestan una carencia intrínseca de autoesti-
cuestión del diagnóstico diferencial. Como ya se
ha dicho, los masoquistas muestran un amplio ma y una acusada necesidad de los demás, los
abanico de síndromes clínicos concurrentes y, masoquistas permiten o crean intencionadamen-
para la mayoría de ellos, la comorbilidad depen- te circunstancias en las que otros puedan mini-
de del hecho de presentar intrínsecamente grave mizar su valía. Por tanto, el masoquista es activo
patología caracterial. en el sentido de que dispone o provoca el des-
La personalidad masoquista debe distinguirse precio de los demás y el dependiente se limita a
de varios trastornos de la personalidad, en espe- aceptar el menoscabo de su propia realidad sin
cial de los trastornos depresivos, por dependen- llevar a cabo ninguna acción.
cia, límite y obsesivo-compulsivo. La distinción entre las personalidades maso-
Como ya se expuso al describir la personali- quista y límiUno tendría que ser demasiado com-
9 dad depresiva,muchos teóricos describen estas plicada, ya que el Trastorno límite de la persona-
'8 dos patologías como diferentes facetas del mismo lidad es una patología estructural mucho más
~ trastorno (Kernberg, 1988). A pesar de su fre- grave y presenta una gama de síntomas clínicos
~ cuente comorbilidad,puede ser útil diferenciar- mucho más amplia. Sin embargo, comparten una
~ los en varios aspectos. Ambas personalidades tendencia crónica común hacia los comporta-
"g operan con una pesada carga de culpa y padecen mientos suicidas y de automutilación.Aunque
¡¡ una conciencia autocrítica extremadamente seve- no es habitual, los masoquistas con patología
"~ ra. No obstante, intentan apaciguar esta tenden- límite presentan recriminaciones hostiles y reac-
t
¡;
cia al autodesprecio de distinta forma, sobre todo
ciones airadas junto a la característica negación
en lo que respecta a la manera de imponerse el y el desprecio de sí mismos.El límite,a diferen-
~ castigo. Los masoquistas intentan crear situacio- cia del masoquista, no intenta eliminar o disi-
~ nes en las que los otros sean punitivos, mientras mular los comportamientos repugnantes y hosti-
~
~
que los depresivos se castigan a sí mismos. El les. La naturaleza primitiva de los comporta-
masoquista adopta una posición activa, permi- mientos antagonistas límite refleja su mayor
~ tiendo o alentando a los demás para que dañen y patología.
618 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsrquicos
Cabe mencionar una caracteñstica que conec-
ta las patologías masoquista y obsesivo-compulsi-
va. Ambas personalidades evidencian sentimien-
tos extremos de culpa y anticipan el castigo.
Ambos persiguen ser perdonados, aunque de
forma distinta. Mientras que el masoquista susci-
ta el castigo y se muestra sumiso, el compulsivo lo
evita y se adhiere a los demás mediante una
corrección extrema. No obstante, la distinción
entre ambos no es problemática, pues difieren
apreciablemente en otras caracteñsticas.
o EVALUACiÓN DEL MASOQUISTA:
ESTUDIO DE UN CASO
A pesar de la escasez de estudios de investigación
y evaluación de la personalidad masoquista
(autodestructiva) en la literatura clínica, algunos
datos preliminares indican qué cabe esperar del
test de Rorschach, el TAT y el MMPI. A conti-
nuación expondremos brevemente estos datos y
la historia de un caso con su correspondiente
perfil e interpretación del MCMI-III.
El patrón de respuestas en el test de Rorschach
suele reflejar el estado actual del paciente y las
expectativas que comunica el clínico que lo exa-
mina. Aunque contaminado por el estado concre-
to de sus emociones, el masoquista tiende a pro-
ducir las respuestas que cree que satisfarán al exa-
minador. En general, los masoquistas generarán
menos respuestas que el promedio. Tienden a
emitir respuestas D y d más que Wsy dds. También
suelen dar más respuestas de sombra y color que
el promedio, con una razonable frecuencia de
control y forma. Las respuestas de movimiento de
animales pueden ser más frecuentes que las de
movimiento humano y ambas suelen ser de carác-
ter pasivo; las respuestas populares también sue-
len ser abundantes. A medida que se aborda el
contenido, dependiendo del estado del paciente,
pueden aparecer interacciones fragmentadas
entre los dos lados de la lámina, especialmente
cuando un lado parece arrollar al otro.
El TAT suele proporcionar pruebas más claras
de las inclinaciones y malestares actuales del
masoquista que el test de Rorschach. Los temas
de las historias suelen reflejar acontecimientos
cercanos a la vida del paciente; por ejemplo, sue-
len referirse a relaciones de dominancia y sumi-
sión más a menudo de lo que sugiere el conteni-
do «objetivo» de las láminas. Los temas de sufri-
miento, de ser golpeado y de desprecio en gene-
ral son bastante usuales. Las identificaciones
genéricas son evidentes, así como con los opri-
midos.
El MMPI refleja el estado emocional actual de
estos pacientes más que sus patrones caracteria-
les profundos. El perfil más frecuente es el 2-7;7-2,
ya que la mayoña de los masoquistas buscan tra-
tamiento cuando sus sentimientos depresivos y
ansiosos son especialmente elevados. Las escalas
9 y 4 suelen decaer hasta el extremo inferior de
la distribución. Estas puntuaciones reflejan el
estilo no agresivo y carente de energía del maso-
quista. En la medida en que la hostilidad y la ira
se hacen más manifiestas, la escala 9 puede ele-
varse por encima de lo habitual.
Caso 16.1
jacqueline c., de 44 años de edad, casada
Esta mujer masoquista se ha ido descompen-
sando durante varios años hasta llegar a la pato-
logía a partir de discusiones persistentes con su
exasperado marido, con el que se casó en la ado-
lescencia y que en los últimos años empezó a
pasar varias semanas fuera de casa, presuntamen-
te con otra mujer. Durante breves peñodos de
tiempo,jacqueline intentó recuperar el afecto de
su esposo, pero sus esfuerzos fueron vanos.
Pese a someterse a todos sus deseos y a sus
esfuerzos por negarse a sí misma cualquier obje-
tivo o ambición, él se mantuvo inamovible y
cada vez más desconsiderado y cñtico. A pesar
de la hostilidad y el rechazo de su marido, ella
se convirtió prácticamente en su «felpudo»,
obedeciendo todos sus mandatos pese a la
humillación que sentía por su comportamiento
cada vez más público y flagrante. Tenía que
excusarse con sus vecinos y amigos por las esce-
nas que montaba con otras mujeres, en un
intento por encubrir estos embarazosos com-
portamientos. En casa le preparaba las comidas
que más le gustaban, organizaba vacaciones a
los lugares que él prefería, todo en vano. De
hecho, hubo períodos en los que él «la dejaba
plantada», no yendo a casa cuando ella había
preparado una comida especial y simplemente
desapareciendo durante períodos en los que
tenían que salir de viaje con amigos. Durante
estos años, jacqueline sufrió, dio muchas vuel-
tas a la cuestión y reflexionó sobre su vida en
silencio, temiendo «¿Qué será de mí si un día
me deja?». Estaba dispuesta a hacer lo que fuera
para evitar el abandono. La única ventaja era
que él nunca la había maltratado fisicamente y
le daba suficiente dinero para mantener un
hogar digno. En el transcurso de los años,
jacqueline se fue haciendo más depresiva que
masoquista. Su resentimiento y amargura fue-
Capitulo 16 Trastornos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido 619
ron intensificándose progresivamente, aunque pueden explicar su tristeza, su autodenigración y
continuó con su estilo abnegado de comporta- su actitud desesperanzada. Al margen de sus
miento. periódicas explosiones temperamentales y expre-
A medidaque fue desencantándosede suvida siones de resentimiento, su actitud suele ser con-
marital, también se volvió más culpabilizadora y ciliadora y condescendiente. Intenta obtener
se desvalorizómás. Sus frecuentes cambios de protección y cuidados comportándose como si
estado de ánimo no sólo intensificaron sus senti- fuera una persona débil y desvalida, expresando
mientos de disarmonía psíquica, sino que tam- autodesprecio, comunicando su necesidad de
bién inutilizaron aún más sus esfuerzos para seguridad y guía y mostrándose dispuesta a some-
recuperar la atención y el apoyo de su marido. A terse y a cumplir. Espera evitar el abandono total
medida que persistieron estas oscilaciones entre anulando su individualidad, pregonando ideas
el abatimiento depresivo, los ataques acusadores de suicidio, centrándose en sus peores caracteñs-
y los sumisos comportamientos de ajuste, la ticas y estados, subordinando sus deseos persona-
mayoña de sus principales fuentes de afecto desa- les y sometiéndose en ocasiones al abuso y la inti-
parecieron, lo que acentuó tanto su ansiedad por midación. Estas hipótesis se reflejan en sus mani-
la separación como el carácter desadaptativo de festaciones clínicas.
sus comportamientos. El siguiente paso, la regre- Su preocupación y quejas de inadecuación,
sión a un nivel límite de funcionamiento, fue fatigabilidad y enfermedad reflejan probable-
especialmente sencillo porque era consecuencia mente su estado de ánimo depresivo subyacente.
de su prolongado patrón de sentimientos inade- Las responsabilidades más elementales requieren
cuados y de desprecio de sí misma. más energía de la que dispone. Percibe su vida
como algo vacío, con constantes sentimientos de
La figura 16-5 presenta el perfil masoquista hastío y apatía. Su aislamiento, dependencia y
del MCMI-IIIe incluye la siguiente interpreta- abnegación, y la restricción de sus relaciones
ción. sociales a las pocas situaciones en las que no es
explotada o rechazada excluyen la posibilidad de
nuevas y potencialmente favorables experiencias
Resumen Interpretativo
que reconduzcan su vida.
El perfil del MCMI-III de esta mujer sugíere Es probable que se haya formado un patrón
que suele sentirse melancólica, triste y temerosa, de ansiedad y distimia en esta mujer nerviosa y
que es tímida en situacionessocialesy se auto- ambivalentemente dependiente. Se siente inse-
compadece. Mediante la expresión de sentimien- gura de la lealtad de las personas de quienes ha
tos de autorreproche y culpa ha aprendido a bus- aprendido a depender y ambivalente respecto a
car la seguridaden los otros y asumeel papel de esta necesidad, y siente fuertes emociones de
compañera sumisa, triste y sacrificada en las rela- resentimiento y hostilidad. Debido a su temor al
ciones más cercanas. Extremadamente insegura y abandono y al rechazo, intenta contener tales
vulnerable si es separada de quienes le propor- emociones, aunque sólo lo consigue parcialmen-
cionan apoyo, se sitúa voluntariamente en posi- te. En vez de arriesgarse a un abandono total,
ciones subordinadas y permite que los demás proyecta su ira hacia sí misma, lo que genera sen-
sean desconsiderados, cuando no explotadores. timientos de minusvalía y culpa. Sus progresivos
Probablemente siente un acusado resentimiento sentimientos de desesperanza surgen de un
g hacia quienes no aprecian su intensa necesidad amplio y persistente conjunto de acontecimien-
~ de afecto y cuidados. Aunque en ocasiones se tos que le han hecho concebir su vida como llena
~ muestra irritable y abiertamenteenfadada,duda de in adecuaciones, resentimientos, temores,
~ en descargar sus sentimientos negativos, porque ausencia
misma.
de satisfacciones y dudas sobre sí
"¡¡ cuando los expresa su seguridad se ve amenazada
j y lo más habitual es que proteste con irritabilidad
~ o refunfuñando. Siempre está temiendo algún
o DESARROLLO PATOGÉNICO
~ rechazo, por lo que evitará las relaciones sociales
io dolorosas o intentará convencerse de que estar
triste y solaes un estado preferible. En este apartado intentaremos esbozar algu-
~ Es posible que su depresión, su soledad y su nos de los factores biológicos y psicológicos que
<ri. aislamiento masoquistas empeoren. Su tensión y conducen al desarrollo de la personalidad maso-
~ su disforia subyacentes parecer estar presentes en quista. Asimismo expondremos algunas caracte-
io forma de síntomas mixtos de ansiedad,
culpa. La inseguridad y el temor al abandono
tristeza y
rísticas que perpetúan dicho patrón y contribu-
yen a la intensificación de la patología.
620 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos Capítulo 16 Trastomos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido 621

Categoría Puntuación Perfil de las puntuaciones BR Escalas diagnóstlcas carecen en tal medida de apoyo solvente, que nificativo de seguridad y protección. Podría con-
PD BR O ~ 75 ~ 115 parece más aconsejable dejar esta sección en cluirse, extrapolando aún más, que tales expe-
blanco. riencias sientan las bases para los comportamien-
X 151 87 Sinceridad
tos masoquistas, es decir, el sometimiento a la
Indlces
modificadores y O O Deseabilidadsocial Historia caracteristica degradación y al sufrimiento en función de la
presunción equivocada de que estos comporta-
Z 23 81 Defensividad
La constatación previa de que existen pocas mientos suponen, en último término, protec-
1 12 67 Esquizoide pruebas en las que basar la implicación de facto- ción, reducción del temor y tal vez ausencia de
res biológicos en el desarrollo de la personalidad dolor adicional.
2A 12 97 Evitador masoquista no significa que tales factores no Como resultado observamos una forma insis-
influyan en la adquisición de comportamientos tente de comportamientos de vinculación del
2B

4
20

8
95

42 - Depresivo

Dependiente
masoquistas. En las siguientes secciones se niño con sus padres durante el período inicial de
expondrán varios aspectos de esta influencia en imprinting sensorial-de apego, incluso en el caso
relación con los estadios neuropsicológicos del de que los cuidados ofrecidos hayan sido puniti-
Patrones
clínicos dela 5
personalidad
6A
5
12
15
12 .
51
73
- Histriónico
Narcisista

Antisocial
desarrollo.

Parejaplacer-do/or
vos o nocivos. Por otra parte, el peligro de ser
totalmente abandonado genera más ansiedad
que el de vincularse a otro, aunque se haya expe-
rimentado que de tal vinculación derivan conse-
Los acontecimientos que se producen en el cuencias negativas. Incapaz de identificar el ori-
6B 20 85 Agresivo(sádico) primer estadio del desarrollo, denominado semo- gen de las experiencias nocivas, el niño aprende
7 4 5 . Compulsivo rial-de apego, pueden sentar las bases para la aso- a sentirse más seguro cuando está cerca o cuando
ciación entre las experiencias sensoriales de se vincula a un objeto aunque éste sea hostil o lo
8A 18 74 Negativista dolor y los comportamientos psíquicos de apego. rechace frecuentemente. Tales patrones suelen
8B 20 101
En general, un estímulo aversivo disminuirá la intensificarse cuando el progenitor punitivo es
Masoquista
probabilidad de que el organismo mantenga una un cuidador inconsistente. Los padres de este
S 14 65 Esquizotrpico respuesta de acercamiento (es decir, los organis- estilo unas veces son frustrantes, deprivadores y
Patología mos se distanciarán de los estimulos dolorosos). con actitudes de rechazo, y otras muestran una
grave de la e 18 85 Límite No obstante, existe un período de -impresión- solicitud excesiva y culpabilizadora y unos cuida-
personalidad
P 17 77 Paranoide (imprinting) sensitiva que produce precisamente dos posesivos. Las bases para el desarrollo de
la respuesta contraria; esto es, los estímulos aver- estas tendencias masoquistas se ven fortalecidas
A 11 77 Trastomode ansiedad sivos incrementarán las respuestas de acerca- por este estilo pendular de comportamiento.
miento/vinculación en lugar de disminuirlas. En
H 11 66 Trastomosomatomorfo
efecto, lo que observamos es el estilo de vincula-
Adquisiciónde una actitud de autoincapacidad
N 12 69 Trastomobipolarmanlaco ción masoquista en el que el castigo incrementa
Síndromes la vinculación a la figura punitiva. El estadio semoriomotor-autónomo es un período
cllnlcos D

B
15

6
75

58 -- Trastomodistímico

Dependenciadel alcohol
Los estudios experimentales realizados duran-
te estos períodos iniciales de imprinting (p. ej.,
Melzack y ScOIt, 1957) mostraron que los anima-
crucial en el que el niño empieza a adquirir la
capacidad para funcionar por sí mismo. Pueden
surgir dificultades que interrumpan la progre-
T 6 59 Dependenciade sustancias les sometidos a estimulación aversiva se vincula- sión natural hacia una progresiva independencia
ban más a los objetos punitivos y eran capaces de y la confianza en uno mismo. Varios de estos

Síndromes
R
SS
11
10
62
58 - Estréspostraumático

Trastomo del pensamiento

soportar experiencias repetidas de castigo en
¿G; mayor medida que los animales no sujetos a estos
"e estímulos nocivos. Estos organismos mostraron la
~
acontecimientos problemáticos ayudan a que se
establezcan algunos aspectos de las actitudes ser-
viles y de denigración masoquistas.
CC 13 74 Depresiónmayor .." reactividad fisiológica que el dolor suele activar, Es posible que durante esta etapa crucial no se
graves
PP 8 '"e pero no sólo carecían de la habitual reacción disponga del apoyo y la motivación paternos para
72 Trastomodelirante '0
comportamental aversiva, sino que ésta estaba la consecución de logros y de autonomía. Por
.~
o invertida.
:;" ejemplo, los niños que únicamente reciben el afec-
Fig. 16-5. Millon ClínicalMultiaxiallnventory-III (MCMI-III). Si trasladamos tales experiencias al nivel to no ambivalente de sus padres cuando están
e
.~
~ humano, estas personas parecen desear que se enfermos, se han hecho daño o muestran alguna

Factores biogénicos hipotéticos
Actualmente hay pocas pruebas en la literatu-
ra que apoyen la suposición de que la personali-
dad masoquista se deba a disposiciones genéticas
o constitucionales. Las hipótesis sobre el sus trato
biológico de este trastorno parecen ser harto
especulativas. No es inconcebible que la constitu-
ción anatómica y la susceptibilidad bioquímica
del sistema nervioso dispongan a algunas perso-
nas a aprender formas masoquistas de comporta-
miento, pero las proposiciones de esta naturaleza
lo mantenga el sufrimiento y el malestar en lugar de
la mera indiferenciao la deprivación.Incapaces
~ en esta etapa inicial de la vida de conectar el
~ dolor con quien lo inflige, sienten mayor seguri-
~ dad y afecto vinculándose al agente -que lo acep-
~ ta-. En efecto, llegan a creer que este -objeto de
~ amor que lo acepta- les proporciona un nivel sig-
deficiencia pueden llegar a la conclusión no sólo
de que son incompetentes y anormales, sino tam-
bién de que recibirán afecto y apoyo únicamente
cuando haya problemas o las cosas vayan mal. Por
otra parte, aprenden que sólo pueden desviar la
hostilidad y la crítica paternas mostrando defi-
ciencias o enfermedades. Así pues, si los padres
622 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsfquicos Capitulo 16 Trastomos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido 623

únicamente muestran afecto y atención cuando
el niño sufre o está impedido de alguna manera,
éste aprenderá a parecer enfermo o en desventa-
ja como estilo instrumental eficaz de comporta-
miento, actitud que sienta las bases para los ulte-
riores comportamientos masoquistas.
A partir de lo que antecede cabe afirmar que
los padres de los futuros masoquistas socavan el
establecimiento progresivo de la independencia
y autonomía de sus hijos. Cualesquiera que sean
las razones de tal comportamiento -temor a manera inconsciente como probablemente inevi-
perder el afecto de sus hijos, negativismo en sen-
tido amplio, hostilidad específica hacia el niño-,
caracterizado por mostrarse alternativamente crí-
ticos o emocionalmente distantes, crean en el
joven un sentido de confusión fuertemente
orientado hacia la duda, el desprecio hacia sí
mismo y la autolesión. El niño sólo consigue una
atención y una preocupación genuinas por parte
de sus progenitores en los momentos en que se
muestra débil y desvalido. Este sentido de inade-
cuación y minusvalía es reforzado en los períodos
en los que la preocupación de los padres por el
niño es especialmente solícita y sobreprotectora.
Su impacto es mayor porque en ese momento el
niño no sólo aprende que es mejor mostrarse dis-
capacitado que competente, sino que también
cree que está especialmente necesitado del apoyo
y los cuidados de los demás. La sobreprotección
limita el desarrollo de los comportamientos autó-
nomos y realza la imagen de inadecuación y
dependencia. Estos niños temerán enfrentarse al
mundo por sus propios medios; además, habrán
de someterse a la voluntad de los otros para fun-
cionar con eficacia. En efecto, en la fase sensoricr
motora-de apego, en la que se generan la autocon-
fianza y la competencia, el desarrollo del niño se
ve interferido por una actitud paren tal restricti-
va. Más adelante, estos niños estarán convencidos
de que serán más queridos cuanto más impedi-
dos se muestren.
En las formas más extremas pueden llegar a
autolesionarse -golpeándose contra objetos,
quemándose, cayéndose intencionadamente por
las escaleras- realizando cualquier acción que
intensifique el dolor y el sufrimiento públicos.
Estas acciones les preservan de un ulterior casti-
Aprendizaje de los papeles sexuales discordantes
Las bases para la adquisicción de una identidad
sexual clara reciben el principal impulso durante
el estadio puberal-identidad sexuaL El modelo para
cada uno de los dos sexos emerge de forma pro-
gresiva, pero no se establece hasta esta fase de la
vida. Los padres sirven como modelo y las dificul-
tades observadas en las relaciones paternas deter-
minan lo que los niños suelen incorporar de
table para ellos. Aunque en público suele presen-
tarse el mito de la armonía entre los padres, los
niños observan e incorporan la realidad ---discu-
siones, desilusión, desconfianza mutua- y sientan
así las bases para establecer qué significa una cone-
xión íntima con el otro. Los padres distantes y
fríos, no implicados en la interacción cotidiana de
la vida familiar, y las madres carentes de logros
personales y de satisfacción emocional que oscilan
entre la maternidad y la afirmación como mujeres
crean una imagen que el niño adopta habitual-
mente de forma inintencionada, aunque profun-
da y firme. Rara vez en las etapas tempranas de su
vida los niños experimentan una conciencia clara
de relación anormal entre sus padres. Para la
mayoría de ellos, lo que observan es la forma en
que deben llevarse a cabo las relaciones heterose-
xuales. Debido a la seudoarmonía que se les pre-
senta, casi todos los niños aceptan lo que ven
como inevitable; los estilos alternativos se obser-
van periféricamente y lo que permanece como
nuclear es el modelo ofrecido por las interaccio-
nes familiares cotidianas.
Para la futura niña masoquista, el marco fami-
liar consiste en un papel materno de infelicidad
compuesto por desilusión, irritabilidad y cólera.
Suele faltar un padre implicado, lo que sirve
como modelo para sus expectativas frente a sus
posibles futuros pretendientes. A partir de la
observaciónde su distante e inefectivopadre, se
sentirá más .como en casa» con pretendientes
igualmente distantes e inefectivos.Otras niñas
que hayan observado la devaluación del papel
del padre en la familia pueden llegar a la errónea
conclusión de que cualquier hombre que deseen
no podrá ser un pretendiente suficientemente
Otra variante de este papel femenino distor-
sionado consiste en una atracción por los varones
poco dignos de confianza, que momentánea-
mente pueden hacer de la vida un acontecimien-
to excitante, pero que en último término la con-
vierten en miserable e infeliz. Estas vinculaciones
problemáticas suelen surgir de familias en las que
el padre ha sido caracterizado por la madre
como un ser insinceroy de poco fiar. Si durante
la infancia el padre se ha mostrado distante, la
adolescente puede ser conducida de modo
inconsciente a buscar una pareja encantadora, es
decir, a recuperar lo que deseaba, pero perdió en
su infancia. Lo que se observa en estos casos es
una secuenciarepetitivade búsqueda e iniciode
relaciones que suelen empezar de forma apasio-
nada, pero que resultan en sucesivos amores no
correspondidos, reconciliaciones temporales y
patrones duraderos de desdicha y sufrimiento.
La búsqueda de irretenibles o traicioneros obje-
tos de amor recrea lo que podría considerarse
una forma de comportamiento masoquista.
En el niño que presenta una bagaje disfuncio-
nal similar que lo inclina hacia las relaciones
genéricas problemáticas, se suele observar una
secuencia temprana en la que la madre fue
dominante, seductora e hipercrítica hacia el
padre. Estas madres, ambivalentes en su papel
femenino, suelen utilizar a sus hijos como alter-
nativa a su distante y frío esposo. Aunque inicial-
mente el niño se muestra conforme e idealiza a
su madre, adquiere una atracción mixta hacia el
sexo opuesto. Por una parte, puede ser fácilmen-
te seducido por la espontaneidad con que las
niñas expresan sus pensamientos y afectos. Al
identificar su papel inicial con el de sus madres,
estos niños se sienten atraídos e implicados en
una relación íntima. Sin embargo, rápidamente
aparecen sentimientos contrarios que reflejan su
confusión y desconfianza hacia las mujeres a par-
tir de la relación con su madre. Por tanto, el niño
g
;;"
puede ser inicialmente seducido, aunque poste-
e~ riormente se retrae y adopta una actitud de
".. rechazo. La niña se siente atraída hacia los varo-
.5 nes que muestran un interés inicial hacia ella,
i
o
pero después se vuelve igualmente desconfiada
despreciativa, es decir, hasta que el varón se
y
confianza, sólo posee un grupo de actitudes y
monio, existe una búsqueda de lo inalcanzable
por parte de ambos sexos, lo que establece un cír-
culo vicioso en el que existirá una atracción ini-
cial para pasar, inconscientemente, a la anula-
ción de tal relación, lo que provocará la apari-
ción de descontento y desilusión bilateral.
Incapaddadpara integrar las experiendaspositivas
En el último de los grandes estadios neuropsi-
cológicos, denominado intracortical-integradar, se
produce la síntesis final del desarrollo. Mientras
que en el caso de las mujeres los temas principa-
les se dirimen durante el estadio puberal-identi-
dad sexual, es decir, cuando el Sí mismo en relación
con /os otros desempeña un papel prominente, lo
fundamental para el varón, la cohesión del senti-
do del Sí mismo, empieza a tomar forma en el esta-
dio intracortical-integrador.
Para el varón premasoquista esta última fase
del desarrollo está parcialmente incompleta
debido a una imagen de la madre (mujer) como
el progenitor más fuerte y omnipotente. El varón
adolescente, que ha crecido en un sistema fami-
liar discordante, encuentra una imagen masculi-
na de impotencia y dependencia que hace que
otra identidad a la que optar aparezca confusa y
minusvalorada. Al percibirse como débil y desva-
lido en comparación con su madre, no puede
integrar la imagen de lo que cree que debería ser
un varón. La madre (mujer) no sólo es una vícti-
ma preocupada y sufriente, sino que es la fuerza
indomable que ha creado su sistema de vida.
Debido a este bagaje, la integración del papel
masculino es una tarea formidable. Es probable
que el muchacho haya aprendido a ser abierta-
mente sumismo y humilde, y sus comportamien-
tos se. hayan vuelto de naturaleza parásita.
Aunque no desea internalizar sus limitaciones
personales, se encuentra con que depende de
otro y nunca puede estar seguro de que el objeto
de apego satisfaga sus necesidades. Se siente ina-
decuado como varón y dependiente, pero .sabe-
que no puede confiar ni depender de las muje-
res. En el momento en que debería desarrollar
sentido de iniciativa, opiniones
personales y auto-

go fisico, pero también les confieren el poco
poder que pueden ostentar, aunque esto supon-
ga promover sus propias experiencias nocivas. De
esta forma tan perversa, estos niños encuentran
una pequeña parcela en la que pueden eliminar
la dominación de sus padres. El hallazgo de este
reducto de autocontrol proporciona las bases
para los futuros comportamientos placenteros
masoquistas de autoabuso.
bueno. A partir de esta inversión lógica, la ado-
lescente asume que sólo quienes la rechacen
podrán amarla. Esta lógica perversa también
puede surgir del autorrechazo y de la falta de dis-
posición para valorar sus propias cualidades. Por
tanto, cualquiera que le preste una atención
genuina no será un .verdadero» varón, quizás
incluso sea un .tonto» y, si supiera lo que le con-
viene, no la desearía.
! retrae, momento en el que ella se siente atraída percepciones de autodevaluación. Como conse-
.~ por él otra vez. Las vicisitudes de este patrón cuencia de las perversas relaciones de su pasado,
siente que el mundo que le rodea también le des-
.~ .sadomasoquista» caracterizan los papeles sexua- preciará y devaluará. Por tanto, teme afirmarse,
o les de estosjóvenes.
!&.
.: Tanto las personalidadespremasoquistasmas- ya que cree que tales iniciativas proporcionarán
r¡j_ culinas como las femeninas pueden sentirse irre- pruebas adicionales de su inadecuación y sus
~ sistiblemente atraídas hacia quienes son incapa- imperfecciones.
~ ces de responder de forma fiable y saludable. El muchacho premasoquista llega a la conclu-
~ Tanto en la fase de cortejo como tras el matri- sión de que la forma de conseguir seguridad es la
624 Parte IV Personalidades con conflictos Intrapsiquicos
devaluación pública de sí mismo y el retraimien-
to destinado a no importunar. No sólo intenta
mostrarse insignificante y no llamar la atención,
sino también anular cualquier eventualidad que
pueda hacer que los demás tengan expectativas
más elevadas sobre él. Por tanto, teme el éxito y
se alarma ante cualquier indicio de logro o expe-
riencia positiva por su parte. Intentará no darIe
importancia, no destacar de ninguna manera,
reducir su valía y. por tanto, privarse incluso de
un nivel modesto de satisfacción convencional.
Tanto los varones como las mujeres premaso-
quistas creen y expresan abiertamente que no
merecen tener éxito, aunque existan claras evi-
dencias de lo contrario. Pretenden que las mejo-
ras y las recompensas conllevan un incremento
de la responsabilidad y las expectativas. Sin
embargo, tras estas muestras públicas de rechazo
se esconden profundos temores a ser calificados
como inadecuados y a la asunción de responsabi-
lidades genuinamente adultas. No menos signifi-
cativo es el temor a las represalias por haberse
afirmado y ser independientes de los demás. Han
aprendido que las experiencias positivas suelen
provocar el abandono emocional y los comenta-
rios despreciativos por parte de un progenitor
que lo rechaza, agresión que disminuye e incluso
se invierte en forma de atención y afecto cuando
se encuentran en una posición inferior o de dis-
capacidad.
Es esta incapacidad para formar un sentido de
valía durante el período intracortical-integrador
lo
que impide que la persona complete el círculo
del desarrollo madurativo. En cambio, estas per-
sonalidades recrean experiencias indeseables
para ellas mismas y poseen una «compulsión
repetitiva» a autoanularse. En vez de progresar,
se retraen repetidamente hacia la única vida que
conocen, la debilidad, la incapacidad y el sufri-
miento. No pueden sentirse seguros en un
mundo de éxito en el que existen personas aten-
tas y consideradas, y se excluyen intencionada-
mente de su propio progreso. Familiarizados con
un mundo indiferente e hiriente, se distancian
de las relaciones amables y de apoyo. No sólo bus-
can lo que pueda hacerIes sufrir, sino también
nuevas dificultades, y son propensos a ver lo peor
de la vida. Sentirse desatendidos y despreciados y
vivir en un mundo de fracaso y miseria les pro-
porcionan una sensación perversa de seguridad
vital.
Proceso de autoperpetuación
Como claramente indica la propia designa-
ción de personalidad masoquista, estos indivi-
duos son «autodestructivos., lo que intensifica
sus dificultades y socava cualquier progreso que
pudiera producirse en su vida. Por tanto, aunque
el concepto mismo de autoperpetuación es
in trinseco al constructo masoquista, puede ser
útil especificar de qué forma sabotean su propio
progreso.
Devaluacióndel Sí misma
Los masoquistas son especialistas en devaluar-
se, despreciarse, ridiculizarse y hablar despectiva-
mente de sí mismos. Aunque existen considera-
bles diferencias entre masoquistas en cuanto al
grado de conciencia de tales procesos, todos se
esfuerzan por disminuir su capacidad para
tomarse en serio cualquier cosa que hagan y se
sorprenden cuando los demás consideran que
sus opiniones y actitudes son consecuencia de
tales maniobras. No sólo son incapaces de apre-
ciar sus propios talentos y logros, sino que, como
ya se mencionó, también intentan anular cual-
quier experiencia positiva que pudieran tener.
Como consecuencia de autodespreciarse,
estas personas se peIjudican gravemente, exclu-
yen cualquier forma de comportamiento de auto-
afirmación espon tánea, exageran sus dificultades
y se sumergen en un sentimiento persistente de
indefensión e ineficacia. Estos comportamientos
socavan su competencia y autoestima, a la vez que
les arrojan a un abismo de miseria desproporcio-
nado con sus circunstancias vitales. Por tanto,
mediante sus propias acciones y exageraciones se
sitúan repetidamente en posiciones prácticamen-
te irrevocables de desgracia y desprecio.
Dependencia de los demós
De forma similar a la personalidad depen-
diente, los masoquistas se han autodevaluado
hasta tal punto, que su propia valía depende
enteramente del juicio de los demás. Su estado
psíquico está en función de la opinión ajena
sobre ellos. La devaluación del Sí mismo ha
hecho que el masoquista dependa completamen-
te de los otros para juzgar si su comportamiento
de autosacrificio ha satisfecho sus deseos. La
autominimización obliga al masoquista a volverse
a los demás en busca no sólo de sentimientos de
seguridad, sino también de salvación. En el caso
de que la autodenigración y la autohumillación
no sean reconocidas, la búsqueda de aprecio
puede tornarse frenética y reducir aun más su
autoestima.
El temor al abandono y a la soledad se vuelve
predominante cuando el masoquista no está
Capítulo 16 Trastornos masoquistas de la personalidad: el patrón afligida
seguro de que quienes son significativos para él
aprecien su valía. Estas personas son incapaces de
estar solas ni un momento y se sienten perdidas,
rechazadas y excluidas del tipo de vida que nece-
sitan. Atemorizadas por tales inseguridades, pue-
den aceptar cualquier forma de vínculo con los
demás y tolerar el abuso siempre que se manten-
ga dentro de límites tolerables. Si pueden man-
tenerse vinculadas y necesitadas, aun a costa de
un considerable abuso, no experimentarán el
terror del abandono. Por tanto, deben mante-
nerse vinculadas a cualquier precio, a pesar de la
humillación y las vejaciones. Estar solas es la
prueba definitiva de que no sólo no son queridas
y son rechazadas, sino que también son desgra-
ciadas y han sido abandonadas.
Intensi~cación del abuso proPio y ajeno
Aunque es indudable que el masoquista ha
tenido unas primeras relaciones problemáticas,
sabemos también que transforma los aconteci-
mientos vitales posteriores para conformarIos a
los del pasado. Este proceso de transformación
crea una serie de irrealidades. No sólo sufre
angustia, vergüenza y culpa por cualquier defec-
to o fracaso en su vida, sino que también es hiper-
escrupuloso sobre sus propios comportamientos
y circunstancias, de manera que cualquier cosa
que hace o propone merece ser ridiculizada y
despreciada. Es un «coleccionista de injusticias.
que ve falta de ecuanimidad, cuando no despre-
cio, en quienes no aprecian sus sacrificios.
En este momento puede suscitarse una pro-
gresiva indignación hacia quienes les han humi-
llado. Este cambio desde la negación de sí mis-
mos hacia una actitud más abiertamente crítica y
negativa para con los demás refleja un intento de
calmar su autoimagen y su conciencia idealiza-
das. Aunque se consideran poco valiosos, no
creen que lo sean tan poco como para que el
,g abuso continuado se justifique, a pesar de su
~ voluntad de seguir aguantando cargas indebidas
~ y persistir en su autosacrificio. A medida que se
.& intensifica esta inversión de comportamientos
'* característicos, el masoquista empieza a desear-
~ gar su miseria y a alegar sus merecimientos, un
~ estado confuso y decepcionante que le conduce
'~ desear que los demás paguen por el supuesto
'1
(;
daño que le han causado a lo largo de su vida.
Así pues, estos masoquistas ya no son personas
~ que simplemente se autocompadecen porque
~ han sido tratados injustamente, sino que mues-
~ tran una forma bastante patética de indignación
g¡ justificada. Cuanto más distorsionan las acciones
! de los otros calificándoles de acusadores y abusi-
625
vos, más frenéticamente suelen exagerar los
males que se les han causado y más profunda-
mente creen merecer una compensación. En la
medida en que su ira reivindicativa se haga cons-
ciente, estropeará su idealizada imagen de vir-
tuosidad y magnanimidad, violando la imagen
interna de autosacrificio y complacencia. Por
tanto, la expresión de resentimientos previamen-
te reprimidos se convierte en un elemento de dis-
rupción de considerable magnitud. Además de
crear desorden interno, puede provocar que los
otros rechacen aun más al masoquista, lo que
hace que la persona sea doblemente innoble,
como víctima y como ejecutor.
a INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
Aunque el comportamiento de autodesprecio
del paciente masoquista impregna todos los
aspectos de su actividad (personal, social y labo-
ral), las tendencias de autosabotaje son observa-
bles sobre todo en el área de las relaciones inter-
personales. A pesar de la relativa adaptación en
algunas esferas de la vida, suele haber una pro-
longada historia de relaciones abusivas que se
combinan con una aparente falta de compren-
sión del papel que ha desempeñado en cuanto a
invitar al maltrato. Los pacientes pueden lamen-
tarse de años de victimización y sufrimiento
inmerecidos, a la vez que siguen comportándose
de forma excesivamente deferente, devaluándose
y no realizando intento alguno por alterar cons-
tructivamente la dinámica de las relaciones
explotadoras. El terapeuta puede sorprenderse
de cómo el paciente sabotea las interacciones
potencialmente positivas y elude las oportunida-
des de implicación con personas consideradas y
atentas, rechazándolas como compañeros por
aburridos o inapropiados en cualquier otro sen-
tido.
Puesto que carece de experiencia en la obten-
ción de recompensas a partir de un comporta-
miento interpersonal competente y respetuoso
consigo mismo, y no posee otra identidad perso-
nal coherente que la de víctima, el masoquista se
V\=amenazado con la pérdida del Sí mismo si
a abandona sus formas de relación habituales. El
sufrimiento provee al masoquista de una identi-
dad, de un sentido de valía y de interacciones
predecibles. El terapeuta que trate a un paciente
masoquista debe tener en cuenta que gran parte
de su trabajo debe consistir en sentar las bases
para un concepto de sí mismo más saludable. La
resistencia a adoptar nuevas formas de interac-
ción se reducirá a medida que se pueda incorpo-
626 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsíquicos
rar significativamente un comportamiento respe-
tuoso consigo mismo, lo que será más eficaz que
amenazar la única identidad que el paciente ha
conocido. El terapeuta debe señalar los compor-
tamientos que provocan reacciones hostiles en
los demás y empatizar con la tendencia del
paciente a perpetuar la victimización. En ocasio-
nes el paciente es capaz de internalizar la empa-
tía y las respuestas positivas del terapeuta, vol-
viéndose así más sensible al cambio.
Objetivos estratégicos
Gran parte de las dificultades de los masoquis-
tas se basan en la discordancia dolor-placer que
les atrae a las situaciones y personas que les cau-
san sufrimiento. El restablecimiento del equili-
brio en esta polaridad puede ayudarles a adquirir
comportamientos más adaptativos. Asimismo. un
cambio de la dimensión actividad-pasividad
puede conducir a actitudes y acciones más cons-
tructivas que el autodesprecio.
Las intervenciones en los ámbito disfunciona-
les de los masoquistas están entrelazadas con los
objetivos anteriores. Las intervenciones cogniti-
vas que producen cambios en el estilo cognitivo
del paciente, la exploración del desarrollo de sus
dificultades y las intervenciones comportamenta-
les destinadas a enseñarles asertividad y habilida-
des sociales pueden permitirles reemplazar su
habitual deferencia interpersonal por relaciones
que promuevan el respeto. Los planes de acción
estratégicos, así como un incremento de la capa-
cidad de introspección, ayudan a estos pacientes
a reducir su tendencia a permitir que los demás
abusen de ellos.
Restablecimiento del equilibrio entre polaridades
Para reestructurar la trastornada personalidad
masoquista es necesario establecer un equilibrio
entre las polaridades placer-dolor y actividad-
pasividad. Uno de los principales problemas de
los masoquistas es la distorsión y la inversión de
las experiencias positivas. La tendencia a perpe-
tuar las situaciones displacenteras surge de la
identidad masoquista ligada al sufrimiento y al
papel de victima. Como se ha descrito a lo largo
del capítulo, muchos masoquistas aprenden
durante la infancia a identificar erróneamente el
abuso con el amor. Con el fin de modificar sus
comportamientos de autosabotaje y perpetua-
ción del abuso necesitan, en primer lugar, clarifi-
car e internalizar la diferencia entre los compor-
tamientos afectuosos y los abusivos, es decir,
entre el placer y el dolor. También se les debe
ayudar a que alcancen una autoimagen más posi-
tiva y adaptativa. En este sentido son útiles las
intervenciones encaminadas a la reorientación
cognitiva.
Una vez que los pacientes empiezan a ser
conscientes y a superar su autoimagen victimiza-
da y el dolor autoinfligido, pueden estar a punto
para empezar a vencer su pasividad derrotista.
Las intervenciones comportamentales, como el
en trenamiento en asertividad y en habilidades
sociales, pueden prepararlos para relacionarse
con los demás de una forma más equitativamen-
te constructiva. Se les puede enseñar a dedicar
un tiempo cada día para implicarse en activida-
des placenteras y recompensarse de forma prees-
tablecida por las interacciones apropiadas que
hayan hecho.
Modificaciónde las principales disfunciones
Las dificultades más características de las per-
sonalidades masoquistas son su autoimagen de
indignidad y su estado de ánimo disfórico. Están
convencidos de que no han sido capaces de satis-
facer las expectativas de los demás y creen genui-
namente que son dignos de ser avergonzados y
castigados. Se busca activamente el sufrimiento
con el fin de aliviar el sentido de culpabilidad deri-
vado de tal incapacidad. El estado de ánimo de los
masoquistas, consistente con su autoimagen, es
disfórico y oscila entre la ansiedad y la angustia.
Tras años de creer que son inadecuados y victimi-
zados, los masoquistas muestran una negación de
sí mismos y un comportamiento interpersonal
deferencial extremos. Estas formas de expresarse y
de relación interpersonal tienen un propósito
inconsciente. Ayudan a mantener de forma con-
sistente y predecible las representaciones internas
y externas del self como persona sufriente e infe-
rior. El comportamiento autoderrotista y predeci-
ble, el declinar la participación en actividades pla-
centeras y la negación de cualquier experiencia
alegre les permite expiar sus deficiencias y mostrar
una apariencia de intachabilidad.
Están convencidos de que no merecen ningún
placer ni diversión y, de hecho, más allá de su
propia capacidad, los masoquistas no sólo
encuentran en el sufrimiento una forma de
expiar su culpa, sino que es el único sentimiento
que pueden permitirse frente a la posibilidad de
un vacío interior. Estos pacientes no sólo encuen-
tran injustificado el intentar sentirse mejor, sino
que su sufrimiento y su desesperanza sirven para
proporcionarles una identidad y un papel social
tangibles. El papel que desempeña la depresión
en su estado de ánimo disfórico debe ser evalua-
Capitulo 16 Trastornos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido
do cuidadosamente. Para algunos pacientes está
indicada la intervención farmacológica con anti-
depresivos. La mejoría del afecto y la autoestima
puede ayudar a motivarles para que continúen
trabajando hacia el cambio de las estructuras per-
manentes de la personalidad.
Para algunos masoquistas, la tendencia al
autosacrificio, incluso a la invitación a la explota-
ción y a la aceptación de culpas inmerecidas,
tiene otras funciones. Las experiencias durante la
infancia con adultos punitivos pueden conducir
a equiparar el maltrato con 'el amor; por tanto,
algunos masoquistas satisfacen su necesidad de
afecto buscando a personas fuertes y opresoras, y
desempeñando el papel ~omplementario. Otros
han aprendido que el progenitor punitivo era
más afectuoso o menos cruel cuanto más eviden-
te era el sufrimiento del masoquista. Así, las
expresiones manifiestas de sufrimiento en la
edad adulta sirven para apaciguar a los otros sig-
nificativos o constituyen la única arma para casti-
garlos y hacer que se sientan culpables por no
haber satisfecho sus necesidades.
El terapeuta que trabaje con una personalidad
masoquista se encontrará con una gran resisten-
cia a la modificación del empobrecido autocon-
eepto de su paciente. Los métodos de reorienta-
ción cognitiva les ayudarán a tomar conciencia
de que la timidez de su estilo cognitivo perpetúa
sus dificultades. Derrotistas e inseguros de sí mis-
mos, los masoquistas interpretan los aconteci-
mientos como molestos y problemáticos por te-
mor a que el optimismo traiga consecuencias
angustiosas y descorazonadoras. Una forma de
pensar más adaptativa puede ayudar a alterar las
bases en las que se apoyan estos comportamien-
tos masoquistas. En ocasiones los pacientes dejan
de recordar injusticias pasadas, de anticipar futu-
ras humillaciones y de socavar sus objetivos per-
sonales y sus experiencias positivas como medio
para mantener su acostumbrado nivel de sufri-
g miento y dolor.
~ La terapia orientada a la introspección puede
~ ayudar a identificar las causas evolutivas de las
~ desacreditadas relaciones objetales del masoquis-
ü ta. El paciente puede aprender que, a pesar de
j que sus padres confundían el amor con el abuso,
¡: no todo el mundo lo hace. Las intervenciones
.~ comportamentales pueden enseñarle habilida-
l des sociales asertivas que le proporcionen nuevas
~ formas de interacción. Una intervención tera-
~ péutica satisfactoria ayudará a reorganizar la
<ri. estructura de la personalidad del paciente con el
i5 fin de superar esta inversión. Una vez que la pola-
~ ridad dolor-placer se ha equilibrado, los canales
~ de necesidad de gratificación y frustración ya no
627
se confunden. Este ajuste puede ayudar al
paciente a esforzarse por conseguir recompensas
en vez de dolor, lo que da lugar a comporta-
mientos más adaptativos.
Contrarrestar
la tendencia
a la perpetuación
El terapeuta que trabaje con una personalidad
masoquista debe centrar sus esfuerzos en ayudar
al paciente a tomar conciencia y cambiar los com-
portamientos perpetuadores de sus problemas.
En este caso, los objetivos se centran en contra-
rrestar la disposición del paciente a que abusen
de él, la implicación en experiencias que lo deva-
lúan y el autosabotaje mediante la anulación de
los acontecimientos positivos.
Las intervenciones cognitivas y las terapias
exploradoras pueden ayudar al paciente a
ampliar la comprensión de una gam¡l más com-
pleta de interacciones humanas, permitiéndole
concebir posibles experiencias de relación sin
victimización. Algunos masoquistas han aprendi-
do a sentirse importantes o válidos cuando los
demás se muestran hostiles hacia ellos. Los maso-
quistas aprenden que la crueldad del otro signifi-
cativo disminuye cuando ellos sufren y,por tanto,
concluyen que su valía se incrementa de acuerdo
con su infelicidad. Una comprensión progresiva
de este proceso puede animar a los pacientes a
adoptar nuevas actitudes y estilos de interacción.
Al mejorar la autoestima del paciente incremen-
taremos la probabilidad de que éste evite las
experiencias devaluadoras, ya que cada vez serán
menos consistentes con la nueva y más positiva
autoimagen.
Algunos pacientes se benefician de una inter-
vención farmacológica añadida al tratamiento
diádico. Los antidepresivos ayudan a mejorar la
autoestima y a reducir la culpa. Junto con las
nuevas formas de pensar sobre sí mismos y sobre
s~ entorno, la reducción del sentimiento de
culpa ayudará a estos pacientes a prevenir la anu-
lación de los acontecimientos positivos utilizada
en el pasado como un autocastigo por sus errores
y una preservación de su sentido de identidad.
Modalidades tácticas
Los pacientes masoquistas suelen suscitar en
sus terapeutas reacciones éontratransferenciales
antiterapéuticas. No obstante, una calidez consis-
tente y una alianza empática pueden proporcio-
nar un prototipo para la autoevaluación que el
masoquista puede internalizar y en el que puede
basarse para superar su tendencia a la autofrus-
tración.
628 Parte IV Personalidades con conflictos Intrapsfquicos Capitulo 16 Trastornos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido 629

Técnicasorientadasal ómbito
Una estrategia inicial útil con el masoquista,
como con los restantes trastornos de la persona-
lidad, es la adopción de una orientación de
apoyo. La mayoría de los pacientes masoquistas
anticiparán rechazo y/o humillación por parte
del terapeuta y le provocarán para ver cumplidas
sus expectativas. El establecimiento de una alian-
za terapéutica en la que el profesional exprese
comprensión por la tendencia del paciente a sus-
citar reacciones negativas en los demás como
forma de autocastigo ayudará a este último a
adoptar un concepto de sí mismo menos severo.
Esta estrategia contribuirá a que el paciente
entienda que no merece sufrir y, por tanto, a
construir una identidad más positiva.
De forma parecida a los pacientes depresivos,
los masoquistas suelen padecer un sentimiento
de culpa excesivo. Si el terapeuta asegura com-
prensivamente que ya ha sufrido bastante, el
paciente puede movilizarse para trabajar hacia
un estilo de vida más adaptativo y satisfactorio.
Asimismo, los masoquistas comparten con los
depresivos la tendencia a negar o a reprimir su
resentimiento hacia los demás y la incapacidad
para reconocer que dicha hostilidad y el deseo de
castigar a los otros inducen culpa y reactiva el cír-
culo vicioso que conduce al sufrimiento perso-
nal. Ayudar a los pacientes a tomar conciencia de
su resentimiento y a expresarlo más directamen-
te puede facilitar que desarrollen un autocon-
cepto que sea incompatible con el papel de victi-
ma. Una vez que el paciente confie en que la
empatía del terapeuta hacia sus tendencias auto-
destructivas no se transformará en una burla abu-
siva, la probabilidad de que el paciente se benefi-
cie de otras intervenciones se incrementará con-
siderablemente.
Las intervenciones complrrtammtalespueden
ayudar a que el masoquista cambie su tendencia
a ser victimizado en sus relaciones. El entrena-
miento en habilidades sociales ampliará su reper-
torio interaccional más allá de su habitual subor-
dinación autodenigrante y de invitación al abuso.
El entrenamiento en asertividad le ayudará a for-
talecer los límites personales que previenen el
abuso. Al aprender a expresar sus deseos, el
masoquista permite que sus necesidades se vean
satisfechas directamente, sin necesidad de com-
portamientos pasivo-agresivos ni muestras mani-
puladoras de martirio y sufrimiento. Para ayudar
al paciente a superar sus comportamientos auto-
destructivos, hemos de empezar por un cuidado-
so análisis de sus interacciones. Deben identifi-
carse los comportamientos masoquistas y las cir-
cunstancias que los desencadenan, así como los
acontecimientos y las actividades positivas que
favorecen la autoestima. El registro de los acon-
tecimientos, los comportamientos, el estado de
ánimo y las interacciones diarias ayudan a dise-
ñar las intervenciones destinadas a cambiar la
tendencia al autosabotaje. Hay que abordar tam-
bién el estado de ánimo disfórico. Las actividades
promotoras de autoestima y los refuerzos mate-
riales pueden utilizarse como recompensas para
el comportamiento adaptativo y el cumplimiento
de las prescripciones.
Algunos programas de intervención compor-
tamental incluyen a las personas significativas del
paciente con el fin de facilitar la comunicación y
guiar las interacciones de apoyo en su entorno
natural. A este respecto, las orientaciones inter-
personalespueden poner de manifiesto el papel
de las acciones del paciente en el inicio y el man-
tenimiento de los patrones de autofrustración. Al
interpretar el comportamiento de su paciente, el
terapeuta debe recordar que muchos masoquis-
tas no son plenamente conscientes de su contri-
bución a su propio abuso ni de que su propio
comportamiento provoca que caigan repetida-
mente en el papel de víctima. El proceso por el
que buscan compañeros abusivos y provocan la
denigración de los otros es en gran medida
inconsciente. Aunque para el terapeuta sea
importante señalar que las actitudes punitivas de
los padres del paciente han sido internalizadas
en forma de autocrítica, otorgar plena responsa-
bilidad a los padres puede generar una resisten-
cia en el paciente que interfiera con el progreso
terapéutico. La culpa que provoca la ira hacia sus
idealizados padres puede ser más de lo que
muchos pacientes pueden soportar. El terapeuta
puede señalar el papel de víctima que el pacien-
te desempeña en las relaciones presentes. Debe
insistirse en lo valioso que es afirmar los propios
derechos y el aprendizaje de habilidades para evi-
tar o detener el maltrato. Hay que explorar nue-
vas formas de interacción más adaptativas.
La inclusión de pacientes masoquistas en gru-
pos de tratamiento puede ser útil para proporcio-
narles apoyo y modelos asertivos. No obstante, el
terapeuta de grupo debe tener en cuenta la posi-
bilidad de que estos pacientes sacrifiquen sus
propias necesidades en beneficio de los otros
miembros y se refuerce inadvertidamente el
papel de -mártir». Asimismo, los otros miembros
del grupo pueden sentirse frustrados cuando
después de horas de intentar encontrar solucio-
nes para las dificultades del masoquista y de pro-
porcionarle apoyo, éste siga protestando de que
la situación no tiene salida y de que se siente
desesperanzado. El feedbackdisplacentero puede
ser destructivo para el incipiente sentido del Sí
mismo.
La terapia deparejaes útil si el compañero coo-
pera, aunque debemos ser conscientes de que los
masoquistas suelen emparejarse con personas
abusivas. Si la pareja se muestra colaboradora,
cabe utilizar la imitación (role..playing)y la inver-
sión de papeles para ayudarles a entender que la
dinámica de su interacción perpetúa las tenden-
cias autodestructivas.
Los enfoques cognitivosutilizados en el trata-
miento de la personalidad masoquista son simila-
res a los utilizados para reducir la sintomatología
depresiva y hacen hincapié en el desafio directo
de las presunciones del paciente mediante el
razonamiento lógico. Siguiendo la pista de los
acontecimientos, los pensamientos y los estados
de ánimo, los pacientes masoquistas pueden
aprender que gran parte de su sufrimiento se
debe directamente a la apreciación que hacen
del mundo y de sí mismos, así como a sus actitu-
des y comportamientos autodevaluadores.
Una vez que se han identificado los pensa-
mientos automáticos negativos, éstos se pueden
evaluar y modificar enseñando a los pacientes a
plantearse cuestiones como -¿Qué pruebas
tengo?», «¿Hay alguna otra manera de verlos?»,
«¿Cómo podría probar explicaciones alternativas
(menos pesimistas)?» y -¿Qué puedo hacer para
mejorarlos?». Las creencias tácitas sobre las que
descansan los pensamientos automáticos tam-
bién deben ser identificadas y cambiadas con el
fin de obtener una modificación duradera de los
pensamientos negativos y evitar que reaparezcan
. bajo otro aspecto. Pueden discutirse las expe-
riencias pasadas que han creado la autoimagen
empobrecida del paciente, así como la influencia
en su mantenimiento de los hábitos cognitivos
disfuncionales, como son la generalización exce-
siva, la inferencia arbitraria, el razonamiento
.g emocional y el pensamiento dicotómico. Una
~ estrategia básica es ayudar a los pacientes a que
~ tomen conciencia de que sus pensamientos son
~ inferencias y no hechos sobre ellos mismos y el
~ mundo. Pueden realizarse predicciones y diseñar
:§ experimentos para probar su validez.
~ Los enfoques psicodinámicospara el tratamien-
.~ to de la personalidad masoquista tienden a con-
1 ceptualizar el comportamiento del paciente como
o el resultado de sus relaciones durante la infancia
~ con un progenitor descuidado o cruel. El niño se
~ defiende contra su temor mayor; ser abandonado
¡s por sus padres, asumiendo una posición devalua-
~ dora y destructiva que sirva como complemento
~ del comportamiento parental. Como en la mayo-
ría de los enfoques, se hace hincapié en la impor-
tancia de la relación terapeuta-paciente. Mientras
que el terapeuta psicoanalítico clásico permanece
neutral y reservado, con el paciente masoquista
este enfoque puede crear una atmósfera de desi-
gualdad que da lugar con frecuencia a reacciones
de transferencia que recuerdan la relación
padres-niño. Se ha sugerido que la presentación
consciente del propio terapeuta como ser huma-
no falible ayudará a prevenir que el paciente
intente activar el deseo inconsciente de someter-
se para evitar el abandono.
A pesar de la sensibilidad del terapeuta, los
pacientes masoquistas suelen boicotear el fruto
de sus esfuerzos con reacciones negativas y desa-
fios, con la argumentación de que nada puede
ayudarles (en ocasiones llegan a culpar al tera-
peuta de hacerles sentirse peor). Brenner (1959)
concibe las tendencias masoquistas al servício de
cuatro funciones distintas: la repetición de los
conflictos de la infancia, la defensa contra los
sentimientos de pérdida o indefensión, la expia-
cióp y la gratificación inconsciente. Se recomien-
dan las interpretaciones comprensivas de las acti-
tudes autodestructivas: las afirmaciones objetivas
suelen dejar en el paciente un sentimiento de
crítica y minusvalía. Aunque es necesario señalar
las tendencias menos atractivas del paciente, esto
debe equilibrarse con una postura terapéutica
cálida y relativamente autorreveladora con el fin
de evitar que el paciente internalice las interpre-
taciones del terapeuta como insultos. Berliner
(1947) sugiere que el terapeuta empiece a hacer
conscientes los comportamientos autodestructi-
vos del paciente'mediante el examen de las rela-
ciones ajenas a la terapia. Al señalar que las acu-
saciones y quejas del paciente se relacionan
exclusivamente con personas a las que el maso-
quista ama, el terapeuta evitará una intensa reac-
ción transferencial que podría conducir a una
vinculación excesiva. Una vez que el paciente
consiga cierta introspección sobre sus patrones
masoquistas, cualquier actuación que tenga lugar
en el contexto de la terapia será más fácilmente
interpretable.
Berliner señala que en este momento el tera-
peuta y el paciente pueden proceder a trabajar a
través de la identificación del paciente con el
agresor. De esta manera, es posible que el pacien-
te llegue a apreciar en qué medida su autocrítica
se debe al refuerzo externo y, por tanto, apren-
der a diferenciar entre el amor y la crueldad.
Eisenbud (1967) sugiere que otro camino que
conduce al éxito terapéutico es la identificación
de los sentimientos masoquistas de inadecuación
y necesidad de eficacia.
630 Parte IV Personalidades con conflictos intrapsrquicos 631
Capitulo 16 Trastornos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido

Tras años de abuso y autosabotaje, las perso-
nalidades masoquistas suelen desarrollar una
depresión que sirve a su vez para mantener sus
tendencias masoquistas. La consideración de una
intervención psicofarmacológicapuede ser el pri-
mer paso para la regulación del estado de ánimo.
También es importante que el terapeuta señale
que debe transcurrir algún tiempo entre el inicio
de una pauta de medicación antidepresiva y sus
efectos con el fin de evitar que el paciente aban-
done el tratamiento durante este intervalo.
Las principales estrategias y tácticas expuestas
en estos apartados se resumen en ia figura
Secuendascatalíticasy parejaspotendadas
¿Qué tipo de acuerdos hay que planificar para
que sea máxima la eficacia de las técnicas orien-
tadas al ámbito con estos dificiles pacientes?
Los pacientes masoquistas tienden a tener
reacciones negativas a la terapia y a resistirse al
cambio, lo que hace que el apoyo sea una buena
manera de que el terapeuta establezca una buena
relación inicial. La paciencia y la consistencia a
pesar de las provocaciones del paciente ayudan a
consolidar la confianza del masoquista en que el
terapeuta no abusará de su posición «superior».
Si tras una cuidadosa evaluación se determina
que el paciente sufre una depresión concomitan-
te, se puede administrar una medicación antide-
presiva con el fin de aumentar la, motivación
necesaria para perseverar a lo largo del ansiogé-
nico trabajo exploratorio y cognitivo.
Si el compañero del paciente se aviene a reali-
zar terapia de pareja, ésta puede proporcionar
un entorno familiar de apoyo y cierta introspec-
ción sobre sus patrones de interacción. La inter-
vención comportamental con las parejas puede
enseñar al compañero formas de relación más
adaptativas. El tratamiento grupal es otro recurso
potencial que incrementa la adecuación social
del paciente y su asertividad. Si se considera'
oportuno, se integrarán las intervenciones com-
portamentales en la terapia diádica principal.
Resistencias y riesgos
16-6. La mayoría de los terapeutas son capaces ini.
cialmente de empatizar con la baja autoestima y
las quejas del paciente por los muchos años de
abuso sufridos. Sin embargo, a medida que se
hace más evidente la tendencia del paciente a
ajustar las situaciones con el fin de asegurar el
mantenimiento del dolor, el terapeuta vendrá a
albergar la sospecha de que aquél disfruta con el
sufrimiento. La patética presentación de sí
mismo que el enfermo hace y la ineficacia en el
cumplimiento de las indicaciones terapéuticas
tienden a empujar progresivamente hacia un esti-
lo terapéutico casi sádico. Muchos pacientes se
defienden devaluando tanto al profesional como
el proceso terapéutico. Muchos terapeutas bien-
intencionados pueden ser seducidos de esta
manera para complementar el papel masoquista
del paciente con comentarios sutilmente puniti-
vos. .
Aunque es comprensible una reacción defen-
siva del terapeuta, el desafio precoz de las distor-
siones negativas del masoquista puede ser con-
traproducente. Esta confrontación será demasia-
do amenazadorapara la autoimagenindignadel
paciente, que requiere que todo aquello en lo
que el paciente se implique no sea demasiado
bueno, incluida la terapia. Si el terapeuta resiste
la tentación de insistir en que la terapia puede
ser muy útil y de gran ayuda, el paciente no se
sentirá amenazado por la posibilidad de ser juz-
gado como un fracasado por el «superior» tera-
peuta. A medida que el paciente replique las
sugerencias constructivas diciendo que su sufri-
miento no puede ser vencido, aparecerán reac-
ciones contratransferenciales de ira que provo-
can que el paciente se comporte pasivamente y
recurra a la hosquedad defensiva. Aun peor es la
interpretación de las reacciones y regresiones
terapéuticas negativas del paciente como prueba
de que el terapeuta puede dañar más que ayudar.
Para prevenir el desarrollo de esta antitera-
péutica interacción, es importante que el tera-
peuta entienda que la aparente necesidad del
sufrimiento del masoquista no se basa en que dis-
frute perversamente del dolor, sino en la creen-
cia de que éste se reducirá comportándose como
lo hace. La reacción contratransferencial del
terapeuta confirma y perpetúa las expectativas
del paciente de que todos los otros significativos
son crueles e insensibles. Por el contrario, los
intentos manifiestos de motivación rara vez sir-
ven para separarlo de su comportamiento maso-
quista o para que adopte una posición más aser-
tiva y confiada. Los terapeutas que trabajen con
este tipo de personas deben recordar que la pre-
sión les provoca un malestar excesivo que puede
llegar a producir una descompensación psicó-
tica.
Antes de que el masoquista pueda abandonar
sus patrones autodestructivos debe tener lugar
un lento proceso de construcción de una nueva
identidad. La negación del problemático sentido
de identidad del paciente sin ofrecer alternativas
integrables puede dejar un vacío psíquico que
comporte mayores dificultades que las ya existen-
tes. El compadecer a los pacientes y albergar fan-
tasías de «redención- puede llevar también al
terapeuta a la decepción cuando estos pacientes
no cumplan sus expectativas. Las reacciones con-
tratransferenciales frente a la resistencía y el
lento progreso consisten en la defensividad y la
hostilidad. Podemos evitar causar daño al pacien-
te si comprendemos su tendencia a sabotear su
propio potencial y recordamos que el éxito ame-
naza la identidad del masoquista y desencadena
intensos sentimientos de culpa. No hay que cul-
par a los pacientes por sus fracasos.

Objetivos estratégicos

Equilibrar las polaridades

.g
Revertir la discordancia placer-dolor Qj
'D
Fortalecer el foco activo-Sl mismo e"
..
..
<>e
Contrarrestar la perpetuación 'ü
Detener el consentimiento del abuso ~o
Evitar las experiencias devaluadoras "5
..
Prevenir la anulación de acontecimientos posnivos e
.¡¡¡

Modalidades tácticas
l
o
u.
Moderación de los estados de ánimo disfóricos ..:
uj
Revocar la autoimaaen de indignidad z
Modificar la deferencia intemersonal O
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Fig. 16-6. Estrategias y tácticas terapéuticas para la personalidad masoquista protodpica. O
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',,',\: .'$';.:",-:._<';~,"',\rJ.lli\

PERSONALIDADES
CON DÉFICIT ESTRUCTURALES

Trastornos esquizotípicos de la personalidad: el patrón

excéntrico
Trastornos límite de la personalidad: el patrón inestable
Trastornos paranoides de la personalidad: el patrón suspicaz
Trastornos de la personalidad descompensada: el patrón
terminal .

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 CAPiTULO 17

Trastornos esquizotípicos
de la personalidad: el patrón excéntrico

Todos los patrones de personalidad patológica en capítulos anteriores, los estilos funcionales
-sean leves, moderados o graves-- implican representan formas de expresión de la acción
características de funcionamiento profundamen- reguladora. Por el contrario, los elementos
te arraigadas que son el producto de la interac- estructurales representan plantillas profunda-
ción de las influencias constitucionales y de la mente arraigadas y relativamente duraderas de
experiencia. Los comportamientos, las autodes- recuerdos grabados, actitudes, necesidades,
cripciones, los mecanismos intrapsíquicos y los temores, conflictos, etc., que se f~an y transfor-
estilos interpersonales de afrontamiento que evo- man el carácter de los acontecimientos vitales
lucionan al margen de estas transacciones se f~an subsiguientes. La estructura psíquica, además de
tan firmemente en el individuo, que llegan a ser la arquitectura básica de la mente, tiene un
constituir la esencia de su composición, operan- efecto fundamental, ya que modifica el carácter e
do automática e insidiosamente como forma de influye en las experiencias posteriores, de mane-
vida. Las realidades actuales suelen ser simples ra que determina las inclinaciones y las expecta-
catalizadores que fomentan estos hábitos, recuer- tivas. Selectivamente, disminuye los umbrales
dos y sentimientos duraderos. Los aprendizajes para la experiencia o las transacciones haciendo
del pasado suelen persistir inflexiblemente pese corresponder estos acontecimientos con las pro-
a lo desadaptativos o irracionales que puedan ser. pensiones constitucionales y los aprendizajes
Más pronto o más tarde pueden llegar a ser la anteriores. En consecuencia, los acontecimientos
perdición de la persona. Se instauran círculos sucesivos suelen experimentarse con ligeras
viciosos autoderrotistas que precipitan nuevas difi- variaciones del pasado. En un texto anterior, el
cultades y que suelen reactivar y agravar las ante- autor principal describió lo siguiente (MiIlon,
riores circunstancias vitales desfavorables. 1969):

Las experiencias significativas de la vida temprana

o SOBRE ELCONCEPTO DE ESTRUCTURA no pueden volver a ocurrir, aunque se conservan sus
DE LA PERSONALIDAD efectos y dejan su huella. Desde el punto de vista fisi()-
lógico, podemos decir que dejan grabado un cambio
En este capítulo y en los tres siguientes es muy neuroquímico; desde el punto de vista psicológico, se
importante el concepto de cohesión estructural en registran como recuerdos, una huella permanente y un
la organización de la personalidad, un elemento estímulo interno fijado. A diferencia del estímulo ejime-
de significación clínica que se encuentra en pri- ro del mundo externo, estas huellas de memoria pasan
,g mer plano en el creativo trabajo de Otto a farmar parte de cada complejo de estímulos que acti-
~ Kernberg (1967, 1970, 1975, 1984). En este capí- va el comportamiento. Una vez grabados, los efectos del
~ tulo y en los siguientes insistimos en la importan- pasado son imborrables, incesantes e ineludibles. Ahora
,g cia de la composición estructural de la personali- son elementos intrínsecos de la composición del indivi-
duo; se fijan e introducen en los acontecimientos actua-
'~ dad, comparando este elemento con las caracte-
S risticasde estiloque han desempeñado un papel les de la vida, coloreando, transformando y distorsi()-
~ importante en nuestra exposición de los patro- nando la escena que está teniendo lugar. Aunque los
'~ nes de personalidad menos graves, mencionados residuos de las experiencias subsiguientes pueden res-
tar/es valor, ganando relevancia los estímulos internos,
1 en capítulos previos. Estructura y estilo coexis-
o ten. El estilo se relaciona claramente con la la presencia de las huellas anteriores de memoria se
~ manera funcional con la que el individuo se rela- mantiene de una forma o de otra. En cada pensamien-
en. ciona con el mundo interno y externo. to y acción el individuo no tiene más remedio que traer
g Representa procesos dinámicos que tienen lugar estos remanentes al presente. Todo comportamiento es

~ en la mente y entre el Sí mismo y el entorno psi-

o cosocial de la persona. Como se ha comentado
una perpetuación
introducción
de ellos, una continuación y una
de estas huellas de estímulos internos.

635
636 Parte V Personalidades con déficitestructurales
Estos residuos del pasado contribuyen de una mane-
ra más que pasiva en el presente. Por la precedencia
tempora~ y nada más, guían, definen o disttmionan el
carácter de los acontecimientos actuales. Además de
estar siempre presentes, operan insidiosamente modifi-
cando las experiencias de los nuevos estímulos de acuer-
do con el pasado (Pág. 200).
Con propósitos de definición, las estructuras
se pueden considerar una organización casi per-
manente. Abarcan una red de sustratos interco-
nectados, residuos internalizados del pasado que
son el fundamento para la acción, el pensamien-
to y las emociones.
Con otros fines es necesario tener en cuenta
que la arquitectura global que constituye la
estructura del interior psíquico puede presentar
una cohesión débil o una deficiente coordina-
ción entre sus componentes o contar con pocos
mecanismos para mantener el equilibrio y la
armonía, regular los conflictos internos o mediar
las presiones externas. El concepto de organiza-
ción estructural se refiere a la solidez, a la con-
gruencia interior y a la eficacia funcional y de
estilo última de la personalidad. Como sistema
complejo de disposiciones y rasgos internos, la
estructura y la organización de la mente derivan
casi exclusivamente de las inferencias de los fenó-
menos intrapsíquicos; de ahí la dificultad para
articular su solidez y carácter.
El concepto de estructura psíquica es similar a
los conceptos actuales del psicoanálisis de -nive-
les de organización» normal, neurótico, límite y
psicótico. Estos conceptos analíticos son útiles en
los siguientes capítulos, en los que se distingue
en tre estructuras defectivas y estructuras descompen-
sadas. Este uso es algo limitado, ya que se relacio-
na esencialmente con niveles cuantitativos de
patología estructural y no con sus variaciones del
carácter o la configuración. Con respecto a esto
seguimos el modelo innovador de los supuestos
de Kernberg, aunque no su contenido. Así, en
nuestra desáipción de los ámbitos de «organiza-
ción morfológica» hemos introducido variantes
de estilo de la estructura, proponiendo un estilo
distinto para cada prototipo de personalidad. En
este capítulo y los siguientes hemos limitado
nuestra atención a grados y no a estilos de cohe-
sión estructural. En los capítulos 17, 18 Y 19 los
estilos esquizotípico, límite y paranoide se repre-
sentan como una manifestación de los defectos de
la organización de la personalidad; en el capítu-
lo 20 se describen estos estilos en la forma más
grave de patología que se produce cuando existe
una gran descompensaci6n en su estructura organi-
zativa.
Capitulo 17 Trastornos esquizolfpicos
o SOBRE LA GRAVEDAD veces perseveran para lograr objetivos maduros.
DE LA PATOLOGiA Sus historias muestran repetidos contratiempos,
DE LA PERSONALIDAD falta de juicio y previsión, tendencia a hacer
digresiones de las aspiraciones anteriores e inca-
En los capítulos 17 al 20 se describen las pacidad para utilizar las aptitudes y los talentos
variantes más graves de la patología de la perso- naturales. Suele ser fácil encontrar las conse-
nalidad, los síndromes denominados límite, para- cuencias de su inflexibilidad adaptativa y su
noide, esquizotípico y descompensado. Como ya implicación en círculos viciosos autoderrotistas.
se ha mencionado, el trabajo teórico y clínico del Muchos pueden pasar por momentos de prome-
autor principal ha llevado a una diferenciación sas, estabilidad y consecuciones, pero estos perío-
de las personalidades principales en términos de dos suelen tener una duración corta o bien
su nivel de coherencia estructural y flexibilidad dependen de un sistema social muy tolerante y
interpersonal. Como resumen de este último de apoyo. Muchos no pueden aprender de sus
grupo de capítulos, indicaremos algunos de los experiencias y se implican en los mismos líos,
criterios utilizados para ayudar a concluir que dilemas y fracasos una y otra vez. La vida es como
determinados patrones patológicos son más gra- un tiovivo donde primero pasan apuros y conflic-
ves que otros. tos y después dedican un tiempo para salir de
Aunque todas estas personalidades presentan ellos. Pocas cosas se cumplen alguna vez y dejan
una inflexibilidad adaptativa, tienden a promo- de hacerse muchas. El paciente con déficit
ver círculos viciosos de autoperpetuación y estructurales gira en círculos, volviendo a cubrir
dependen de un equilibrio emocional lábil, exis- el mismo terreno, sin llegar a ningún lugar, para
ten fundamentos claros para diferenciarlas en empezar de nuevo otra vez. Este patrón se dife-
términos de niveles de gravedad. Antes de hacer- rencia de las personalidades que presentan nive-
lo así, es oportuno afirmar que la estructura de la les leves de funcionamiento patológico, cuyas
personalidad está compuesta de rasgos comple- estrategias y comportamientos, aunque se perpe-
jos que descansan en un continuum de adaptabili- túan, suelen ser instrumentalmente satisfacto-
dad. La adaptabilidad es un gradiente, una cues- rios. El estilo de funcionamiento con estructuras
tión de grado, y no una dicotomía. Las nociones defectivas suele ir vacilando y lleva a estos indivi-
de salud frente a enfermedad, anormal frente a duos a inacabables situaciones sin solución y a
normal o psicótico fren te a no psicótico son los serios apuros. En vez de encontrar y mantener un
extremos de un continuum en el que intervienen nicho seguro para sí mismos en la sociedad,
matices o gradaciones. Se pueden realizar infini- como hacen muchas de las personalidades
tas discriminaciones en esta línea, pero con menos graves, repetidamente obstaculizan su
determinadas finalidades las distinciones refina- avance, con un nivel bajo de consecuciones, y tie-
das pueden no ser ni viables ni necesarias. nen que empezar otra' vez desde el principio. A
Siempre que recordemos que la dimensión pato- pesar de estas subidas y bajadas, las personalida-
lógica de la personalidad descansa en un conti- des de este nivel estructural se manejan para
nuum, será suficiente para diferenciar a los recobrar, para obtener los recursos que les haga
pacientes en unas cuantas clases generales como trab~ar con un propósito común, para encontrar
son leve, moderada y avanzada o grave. una salida y lograr un lugar firme en la vida habi-
En general, los pacientes que aparecen en los tual con el fin de no caer en estados más perju-
capítulos siguientes difieren de los de los capítu- g diciales y graves. A diferencia de los patrones de
los previos en la frecuencia con que presentan ~ personalidad con una estructura descompensa-
ciertos síntomas raros, como son la explosión ~ da, en los que se ha abandonado todo intento
emocional, el pensamiento peculiar y los com- ~ realista de movilizarse y defenderse uno mismo,
portamientos extraños. El control interno (Yo)se 11 los pacientes con estructuras defectivas consi-
encuentra significativamente debilitado y estos .~ guen el suficiente refuerzo para motivarse con el
pacientes requieren medidas más extremas para ! fin de -tener éxito en algo» otra vez.
que puedan mantener su cohesión y equilibrio .;¡ Pese a esta capacidad para «recuperar el
psicológicos. A consecuencia de sus antecedentes -i ánimo» y aferrarse a la vida, estos pacientes expe-
fallidos, los que tienen una estructura defectiva i rimen tan períodos transitorios en los que mani-
refieren más historias con altibajos en sus rela- ~ fiestan comportamientos extraños, impulsos irra-
ciones personales y en su rendimiento escolar y ui. cionales y pensamientos delirantes. Estos perío-
laboral. La mayoría manifiestan una irregulari- ~ dos de confusión implican el carácter lábil de su
dad extrema en el cumplimiento de las funciones ~ estabilidad y su control. Durante estos estados
y responsabilidades sociales normales. Pocas o alterados pueden aislarse de su entorno como si
de la.personalidad: el patrón excéntrico 637
cayeran en un sueño momentáneo en el que se
nubla la realidad y los temores e impulsos que se
derivan de esta oscura fuente interna les atrapan
y sumergen en un océano de ansiedades y com-
portamientos primitivos. Incapaces de captar el
carácter engañoso de estos estímulos internos,
pueden llegar a iniciar acciones erráticas u hosti-
les o embarcarse en empresas salvajes y caóticas
que luego recuerden sólo vagamente. Estos epi-
sodios de descarga emocional tienen una fun-
ción homeostática muy útil debido a que propor-
cionan un alivio momentáneo a un conjunto de
presiones internas. Cuando las presiones se acu-
mulan más allá de los límites tolerables, traspasan
los controles débiles del paciente y se manifiestan
como actos y pensamientos extraños. Cuando se
liberan, estos pacientes pueden sentir alivio y
tranquilidad. Es entonces cuando recobran cier-
to grado de equilibrio psíquico hasta que otra vez
vuelven a acumularse tensiones en una propor-
ción superior a la que es posible manejar. Estas
desconexiones momentáneas de la realidad, tra-
dicionalmente denominadas -trastornos psicóti-
cos», se dan con poca frecuencia en las persona-
lidades patológicas leves. Aunque las personali-
dades con perturbaciones menos graves pierden
el control en ocasiones, normalmente conservan
una conciencia total de la realidad. Esto contras-
ta no sólo con el paciente límite-defectivo, sino
también con el paranoide-defectivo y el esquizo-
típico-defectivo. Cada una de estas personalida-
des más graves con estructuras defectivas presen-
tan notables desconexiones de la realidad a inter-
valos relativamente frecuentes. Cada vez que ocu-
rren, estalla su mundo intrapsíquico y les aplasta,
nublando su conciencia y liberando impulsos,
pensamientos y acciones caóticos.
Los pacientes que presentan un patrón con
estructuras defectivas pueden alcanzar un ajuste
más sano o, por el contrario, descompensarse
para dar lugar a un patrón de trastorno más
grave. Sin embargo, a falta de acontecimientos
que induzcan el cambio, preservarán probable-
mente su estructura característica y su estilo de
funcionamiento. A través de todos sus altibajos, y
pese a la mezcla fluctuante de síntomas patológi-
cos leves y notables, estos pacientes se mantienen
lo suficientemente distantes de los síndromes de
personalidad, desde los más leves hasta los más
graves, para poder ser considerados un grupo clí-
nico distinto.
Como ya se ha señalado, estos pacientes no
pueden movilizar sus estrategias de afrontamien-
to y tienen menos capacidad para enfrentarse de
una manera realista a los estresantes con los que
se encuentran, sin aprovechar sus competencias y
 638 Parte V Personalidades con déficit estructurales
recursos previos. Algunos manifiestan un pensa-
miento y un comportamiento claramente rígidos
y constrictivos, como es el caso del paranoide; o,
por el contrario, experimentan confusión cogni-
tiva y dispersión emocional; como ocurre a
menudo con los individuos límites y esquizotípicos.
Si las dificultades aumentan o sus intentos por
superarlas continúan fracasando, estas personali-
dades con umi estructura más perturbada pue-
den abandonar sus esfuerzos por movilizar sus
recursos o mantener su cohesión psíquica y por
tanto deteriorarse, dando lugar a un trastorno
psicótico florido. En estos estados más graves del
Eje 1, los pacientes no pueden discriminar entre
la experiencia subjetiva interna y la realidad
externa; son incapaces de cumplir con las res-
ponsabilidades o de comportarse de acuerdo con
. las normas y expectativas sociales convenciona-
les. Debido a que la realidad se aparta de la expe-
riencia, desaparece el pensamiento racional,
comienzan a brotar emociones que antes estaban
controladas y se suele instaurar una desintegra-
ción y una desmoralización del Sí mismo. El
ascenso rápido de los sentimientos y recuerdos
antes reprimidos se combina con nuevas expe-
riencias adversas que debilitan la capacidad de
afrontamiento que le queda al individuo.
Temiendo perder su frágil apoyo en la realidad y
amenazados por las emociones que surgen y por
los pensamientos incontrolables y extraños, estos
individuos acaban sucumbiendo. Se deterioran a
unos niveles de funcionamiento más primitivo y
se repliegan a un mundo interno e irreal, y final-
mente pueden caer en un patrón de vida persis-
tente y más nocivo. Pese a la secuencia insidiosa y
destructiva de la descompensación, conservarán
esencialmente las mismas percepciones, actitu-
des y emociones básicas que presentaban al inicio
de la vida. Los niveles defectivos de la patología
estructural, sin importar lo extraños y desadapta-
tivos que lleguen a ser, están en consonancia con
la historia vital y el estilo de funcionamiento del
individuo.
Los niveles de avance del deterioro estructural
se dividen en dos amplias categorías. Como ya se
ha señalado, el primer nivel se conoce como per-
sonalidades can déficit estructurales e incluye las
personalidades esquizotípico-defectivas, las lími-
te-<iefectivas y las paranoide-<iefectivas. El segun-
do nivel se conoce como patrones de personali-
dad con descompensaciones estructurales;las caracte-
rísticas de este grupo estructuralmente más grave
se mencionarán en el capítulo 20.
En lo que aquí describimos como trastornos
que manifiestan déficit estructurales de la personali-
dad los pacientes dejan de depender de sus meca-
nismos y estrategias previos. Sin estar seguros del
fundamento de la cohesión estructural, sus estra-
tegias han perdido su eficacia y sus estilos no se
coordinan como antes; estos individuos comen-
zarán a preocuparse claramente de recibir la
atención y el apoyo que antes pensaban poder
obtener. Pueden intentar movilizar sus recursos,
apuntalar sus estrategias y desempeñar un papel
más activo que antes. Por ejemplo, una persona-
lidad previamente dependiente puede verse muy
amenazada por la ansiedad de separación.
Cuando las primeras estrategias fallan puede apa-
recer un patrón de comportamientos menos fun-
cional. El paciente iniciará acciones frenéticas
para recuperar la seguridad y se frustrará si fra-
casan. Los individuos que se estabilizan en estos
niveles más extremos o avanzados de defecto
estructural a menudo se mantienen como
pacientes ambulatorios, pese a los episodios psi-
cóticos transitorios. Los síndromes límite, para-
noide y esquizotípico son las principales variantes
de estas estructuras defectivas de la personalidad.
Aunque el deterioro puede llegar a niveles más
bajos de descompensación, estos síndromes no .
implican indecisión diagnóstica ni son una esta-
ción intermedia entre la normalidad y la desinte-
gración psicótica total, sino patrones patológicos
cristalizados, habituales y duraderos.
Dos características distinguen estas estructuras
defectivas de personalidad a niveles menos gra-
ves. La primera se ha denominado competencia
socialdefectiva(MilIon, 1969) y se refiere a la his-
toria personal errática de estos pacientes y a su
incapacidad de alcanzar un nivel de manejo
social proporcionado a sus aptitudes y talentos
naturales. Los comienzos problemáticos y las
desorganizaciones repetidas caracterizan su vida
educativa, laboral y conyugal. A diferencia de los
tipos menos graves, que avanzan y logran alguna
eficacia social y laboral, las personalidades con
déficit estructurales se crean complicaciones sin
fin y experimentan los mismos reveses una y otra
vez. Pese a estos fracasos, muchos tienen la suer-
te de tener un entor~o muy beneficioso y de
apoyo que les permite hacer un esfuerzo periódi-
camente y ponerse de nuevo en marcha. Este
proceso de rápida recuperación contrasta con la
suerte de quienes presentan niveles más graves
de descompensación de la personalidad, cuya
regresión cuesta abajo es más persistente y
desemboca en una invalidez social prolongada y
a menudo total.
De lo dicho hasta ahora se hace evidente que
la segunda característica distintiva del grupo con
déficit estructurales la constituyen sus episodios
psicóticos periódicos, aunque reversibles. Estos
639
Capítulo 17 Trastornos esquizotípicos de la personalidad: el patrón excéntrico
nos transitorios graves se caracterizan por la pér- esquizotípico sería una forma avanzada de la
dida de contacto con la realidad y por el descon- patología estructural, con una gravedad similar a
trol cognitivo y emocional. Aunque los brotes psi- la de los tipos límite y paranoide, debe entender-
cóticos se producen con cierta frecuencia, su se también como una forma más grave de los
reversibilidad los diferencia de los del nivel des- patrones esquizoide y evitador patológicamente
compensado. Así, en el paciente con déficit menos graves.
estructurales la ruptura con la realidad es breve y En general los tres síndromes, esquizoide, evi-
transitoria, mientras que en las personalidades tador y esquizotípico, se caracterizan por una
gravemente descompensadas es prolongada y vida social empobrecida, una distancia de las
permanente. Atrapados en sus propias inflexibili- relaciones interpersonales íntimas y un patrón de
dades adaptativas y con tendencia a generar nue- pensamiento autista, aunque no delirante.
vas dificultades y círculos viciosos autoderrotistas, Debido a su estado más avanzado de patología,
las personalidades defectivas experimentan cons- los esquizotípicos suelen llevar una existencia sin
tantes alteraciones de su equilibrio y están some- sentido, vacía e inútil, pasando de una actividad
tidas a explosiones emocionales y comporta- a otra sin objetivo, manteniéndose en la periferia
mientos y pensamientos incontrolables. Una vez de la vida social, sin establecer vinculos ín timos
que descargan estos intensos sentimientos, recu- ni aceptar responsabilidades duraderas. Sus rare-
peran algún equilibrio psíquico hasta que vuel- zas de comportamiento y pensamiento -pensa-
ven a acumular más tensiones de las que son miento mágico, ilusiones, lenguaje circunstan-
capaces de manejar. cial, suspicacia e ideas de referencia- provienen
Como se ha indicado, estas tres personalida- en parte de su repliegue y su existencia aislada.
des con déficit estructurales son comparables, de Su distancia respecto a las relaciones y modos de
una forma algo menos discriminable (pero más comunicación convencionales impide que se
grave), a los 11 patrones de la personalidad des- exponga a perspectivas correctoras que mitiguen
critos en los capítulos previos. Así, el esquizotípico sus preocupaciones autistas. Repitiendo lo que se
es una variante más disfuncional y más defectiva ha afirmado en un capítulo anterior, cuanto más
estructuralmente de los dos patrones con dificul- se encierran los individuos en sí mismos, más
tades para el placer: los tipos esquizoide y evita- contacto pierden con los estilos de comporta-
doro El límite normalmente presenta un patrón miento y pensamiento de quienes les rodean. A
depresivo, dependiente, histriónico, narcisista, medida que se van apartando progresivamente
antisocial o negativista con déficit estructurales, y de su entorno social, pierden contacto con las
el paranoide es un tipo de personalidad con défi- convenciones de la realidad y con las verificacio-
cit estructurales parecido a los patrones narcisis- nes de los pensamientos y comportamientos irra-
ta, antisocial, sádico, compulsivo y negativista. En cionales que las relaciones recíprocas proporcio-
este capítulo se presenta una revisión detallada nan. Cada vez más indiferentes a los con troles e
del esquizotípico; las personalidades límite y influencias estabilizadoras de los acontecimien-
paranoide se detallan en los capítulos 18 y 19. En tos humanos habituales, pueden perder su senti-
el capítulo 20 se exponen los tipos de personali- do de propiedad y adecuación comportamental,
dad descompensada. y empezar gradualmente a actuar, pensar y perci-
bir de maneras peculiares, no realistas y algo
«locas».
.g o COMENTARIOS PRELIMINARES En consecuencia, y debido a que carecen de
o;
"e SOBRE EL CONSTRUCTO
los medios o el deseo de experimentar la alegría
~
o DE PERSONALIDAD ESQUIZOTíplCA y la vibración de una vida personal, los esquizotí-
~
e picos se desvitalizan y paralizan, deambulando
~ En la personalidad esquizotípica queda paten- entre una niebla oscura con actividades extrañas
~ te una variedad de excen tricidades persistentes y y pensamientos curiosos que tienen un mínimo
~ destacadas de comportamiento, pensamiento y propósito o significado social. A medida que el
.~ percepción. Estas características reflejan -aun- lector avance en este capítulo, le será más fácil
.~ que se quedan cortas tanto en la gravedad como comprender por qué los esquizotípicos evitan
~ en la peculiaridad-los síntomas clínicos que jus- participar en la realidad social. En suma, no tie-
~ tificarían el diagnóstico de esquizofrenia. El nen razón alguna para desear formar parte de la
en. autor (Millon, 1969) opina que estos síntomas vida social normal cuando creen que nada puede
~ esquizotípicos -raros- contribuyen a un aisla- excitar su vana existencia o proporcionarles sen-
~ miento y una autoalienación más básicos y pro- timientos de alegría. En consecuencia, van por la
trastor- ~ fundos, y derivados de ellos. Aunque el síndrome vida no sólo como si fueran autómatas con barre-
640 Parte V Personalidades con défICit estructurales Capitulo 17 Trastornos esquizotfpicos de la personalidad: el patrón excéntrico 641

ras impenetrables para poder compartir signifi- pico, lo que sucederá es que la genU igualará esquizotí- nes, alegres y enérgicas, y en ocasiones incluso declive progresivo e inevitable, estaban las discre-
cados y afectos, sino también aislados de las aspi- pico a esquiwide y no comprenderá el otro término. brillantes durante su infancia, pasaban a la estu- pancias entre el pensamiento y la emoción, el
raciones, la espontaneidad, el deleite y el triunfo La introducción del término -esquizotípíco», que pidez y a la torpeza durante la adolescencia». negativismo y los comportamientos estereotipados,
de su individualidad. será nuevo para muchos clínicos, cuando lo describí Históricamente son más conocidos los textos las ideas vagas o desconectadas, las alucinaciones,
Antes de proceder a presentar detalladamente aquí a un sofisticado grupo clínico, produjo consterna- escritos por el psiquiatra belga Morel (1852- las ideas delirantes y un deterioro mental general.
al esquizotípico, diremos algo sobre las contro- ción e incomodidad. Las Trastornos esquizoide y esqui- 1853), quien describió el caso de un muchacho Las observaciones y síntesis de Kraepelin fue-
versias de su selección como denominación diag- zotípico de la personalidad están descritos sobre el crite- de 14 años que había sido alegre y buen estu- ron cuestionadas y modificadas en las propuestas
nóstica. De forma secundaria a la disputa que rio básico de un aislamiento social grave. diante, pero que progresivamente se había vuelto de Eugen Bleuler en Suiza y Adolf Meyer en
rodeó la elección del término -límite», la intro- melancólico y se había ido retrayendo. Morel Estados Unidos.
ducción de esta nueva denominación generó Como ya se ha mencionado, el lector tendrá la consideraba que casos como éstos eran irreme- La observación de cientos de pacientes con
serias objeciones por parte de varios miembros oportunidad de valorar la distinción entre estos diables y atribuía el deterioro a una detención demencia precoz a principios de la década de
del Comité elaborador del DSM-III. La cuestión dos síndromes revisando sus historias y datos, y del desarrollo cerebral provocada por causas 1900 hizo concluir a Bleuler (1911) que era enga-
de la validez esencial del síndrome como una podrá cotejar los criterios diferenciales del hereditarias. Denominó a esta enfermedad ñoso comparar el tipo de deterioro que ellos
entidad distinta de personalidad se mantuvo acti- DSM-lVcon pacientes reales, ya no tan abstractos -dementiapraecox»(demencia precoz) para subra- observaron con el que se encontraba en los
va en las deliberaciones del comité hasta casi el teóricamente. El autor principal consideró que yar su observación de que los procesos degenera- pacientes que sufrían deficiencias metabólicas o
final, sólo resuelta en parte por un estudio lleva- había fundamentos clínicos esenciales para tivos comenzaban a una edad temprana y pro- degeneración cerebral. Además, las reacciones y
do a cabo por Spitzer, Endicott y Gibbon (1979). poder separarlos que no dependían sólo de su gresaban rápidamente. los pensamientos de sus pacientes eran cualitati-
El lector puede valorar la coherencia interna y las nivel de gravedad y de sus consecuencias. De K. L. Kahlbaum (1863) y E. Hecker (1871) vamente complejos y altamente creativos, dife-
propiedades diagnósticas diferenciales de la todas maneras, la selección de estas calificaciones describieron otras dos formas de deterioro men- renciándose notablemente del pensamiento sim-
constelación esquizotípica con la ayuda de la revi- diagnósticas similares parece insensata cuando tal. Aplicaron el término -hebefrenia» a estados ple o sin propósito que observó Kraepelin. Por
sión de sus antecedentes históricos y teóricos que podría recurrirse a denominaciones alternativas que se iniciaban en la adolescencia, comenzaban otra parte, muchos de sus pacientes manifesta-
se expone en el siguiente apartado. Por el más apropiadas. normalmente con una sucesión rápida de esta- ban por primera vez su enfermedad en la edad
momento, la atención se centra en los problemas dos de ánimo erráticos seguidos por una debili- adulta, y no en la adolescencia, y una proporción
asociados a la utilización de -esquizoide» y dad de todas las funciones y porgresaban final- importante no presentaba deterioro progresivo,
-esquizotípico» como dos denominaciones mani- o ANTECEDENTES HISTÓRICOS mente a un declive psíquico inamovible. Se intro- que para Kraepelin era la condición sine qua non
fiestamente distintas de la personalidad. Los dujo la calificación -catatónico» para representar del síndrome. Así, para Bleuler, el término
miembros del Comité elaborador hicieron nume- A diferencia de la extensa literatura inicial la -locura muscular» en los casos en los que el demencia precoz era una denominación equívo-
rosas objeciones relativas a las posibles confusio- sobre el síndrome paranoide, y compartiendo la paciente no manifestaba reactividad a las impre- ca en cuanto a que caracterizaba una edad de ini-
nes que estos términos podían causar. Así, en un novedad con la calificación límite, el término siones sensoriales, carecía de -voluntad propia» y cio y un curso de desarrollo que no apoyaba la
memorándum dirigido a sus colegas del Comité diagnóstico «esquizotípico» ofrece pocas posibili- estaba mudo e inmóvil. Estos síntOmas reflejaban evidencia.
elaborador en diciembre de 1978, el autor prin- dades al diligente investigador que intenta seguir ostensiblemente el deterioro de la estructura Los síntomas primarios, según Bleuler, eran
cipal de este texto escribió: sus orígenes históricos. Acuñado como denomi- cerebral. alteraciones del vinculo asociativo entre pensa-
nación sindrómica en el año 1950, la constela- Kraepelin (1896) consideraba que la hebefre- mientos, una brecha entre el afecto y el intelecto,
Me encargué de explurar puntos de vista de una ción de rasgos que abarca puede encontrarse en nia y la demencia precoz eran sinónimos antes de una ambivalencia frente a los mismos objetos y
manera empírica... concernientes a las posibles confu- designaciones descriptivas bastante diferentes. la quinta edición de su texto psiquiátrico. En este una desconexión autista de la realidad. La varie-
siones que podían existir con los términos esquiwide y Esta revisión no se limita, por tanto, a un domi- tratado tan original Kraepelin concluía que los dad de los casos que presentaban esta fragmenta-
esquizotípico como trastornos independientes de la per- nio de la literatura que se adhiere a la denomi- diversos complejos de síntomas de catatonía y ción de los pensamientos, los sentimientos y las
sonalidad... Mis propios datos, limitados como están en nación esquizotípica. Por otra parte, no se ha hebefrenia, así como ciertas alteraciones para- acciones llevó a Bleuler, en 1911, a denominarlos
términos de tamaño y diversidad de la muestra, ampliado excesivamente la prospección para que no ides, mostraban un aspecto común de deterio- -el grupo de esquizofrenias», una calificación
demuestran que muchos tenderían a pensar que esqui- se pudieran incluir entidades históricas que son ro temprano e incurabilidad última. Según su escogida para representar lo que veía como una
zoide y esquizotípico son sinónimos, sobre todo en cuan- más propias como precursores del nuevo síndro- punto de vista, cada una de estas enfermedades escisión (cisma) en la mente (Phrenos)de estos
to a que sugieren disposiciones a la esquizofrenia... me límite, una clase diagnóstica que se identifica ~ era una variación del concepto original de demen- pacientes. Pese a considerar la esquizofrenia
Pienso que la introducción del término esquizotípíco y por su inestabilidad afectiva e interpersonal. La ~ tia praecoxde Morel. Al incluir los síntomas dis- como un conjunto diverso de trastornos, conser-
la reaplicación de la denominación esquizoide para atención se centra más bien en síndromes ante- ~ pares de estos síndromes, en un primer momen- vó la visión kraepeliana de que el deterioro origi-
referirse a algo diferenu de lo que significaba en el riores que se aproximaban niás a las característi- ~ to separados, bajo el tema común de su declive nado por un proceso de enfermedad unitaria era
DSM-II sólo va a llevar a la confusión y a una dismi- cas principales del patrón esquizotípico: aisla- i mental temprano e inexorable,Kraepelin pare- atribuible a una patología fisiológica. Los esqui-
nución de la utilidad del eje de los trastornos de la per- miento social y excentricidades de comporta- ~ ció dar orden y simplicidada lo que previamente zofrénicos tenían en común una enfermedad
sonalidad. miento, pensamiento y percepción. En primer ~ había sido confusión diagnóstica. En línea con la neurológica que causaba los síntomas primarios
lugar, se dedican unos cuantos párrafos a revisar ~ tradición de la psiquiatria alemana, Kraepelin asu- comunes. Los esquizofrénicos presentaban tam-
Citamos a continuación dos visiones coinci-
dentes, entre varias, expresadas hasta esa fecha
la evolución histórica de la esquizofrenia, el pro-
totipo sindrómico del cual el esquizotípico es
l mía que el núcleo de este nuevo síndrome unitario
o era un defecto biofisico. Sin embargo, y a diferen-
bién varios síntomas secundarios, como las aluci-
naciones y las ideas delirantes, cuyo contenido
por los miembros del Comité elaborador: aparentemente una versión atenuada y una ~ cia de los autores anteriores, sugería que los posi- Bleuler atribuía a las distintas experiencias de la
variante de personalidad no psicótica. ui. bles agentes causales eran las disfunciones sexuales vida de los pacientes y a los intentos por adaptar-
La utilizoción de los términos -esquizoide» y «esqui- Un neurólogo inglés, Willis (1668; ~ y las metabólicas, y no aducía la hipótesis habitual se a su enfermedad básica. Los factores psicogé-
zotípico» es problemática. Tengo la sensación de que si 1684/1912), describió haber observado una ~ de la lesión anatómica. Entre los principales signos nicos describían el carácter particular del dete-
deja de utilizorse esquizoide y abandonamos esquizotí- secuencia patológica en la que -personas jóve- ~ que Kraepelin consideraba básicos, además del rioro esquizofrénico, pero Bleuler estaba con-
642 Parte V Personalidades con déficit estructurales
Capitulo17 Trastornos esquizotípicos de la personalidad: el patrón excéntrico 643

vencido de que la experiencia no podía causar global» (pág. 237). No obstante, algunos autores deambuladores, informales en sus imPlicaciones con las «esquizofrenia incipiente» y «carácter esquizo-
por sí sola la enfermedad. conservaron la insistencia inicial de Kraepelin en cosas y las personas... Estos individuos se mantienen frénico». Describió brevemente al esquizoide
Siguiendo esta línea, Meyer sugirió en 1906 el deterioro inevitable del paciente en la demen- más o menos desconectados en un sentido real o figura- según las mismas características que se mencio-
que la demencia precoz no era una enfermedad cia precoz. Por ejemplo. Langfeldt (1937) insistió do, hacia el interior o hacia el exterior... nan en este texto. La forma incipiente reflejaba
orgánica, sino una manera desadaptativa de reac- en que algunos pacientes esquizofrénicos seguían Es suficiente decir que la superficialidad del afedo, lo que el término implica: comportamientos,
cionar al estrés, totalmente comprensible en tér- un curso inevitable de descompensación, mien- tan llamativa en ltis manifestaciones del cuadro clíni- pensamientos y percepciones que sugieren la
minos de potenciales constitucionales del pacien- tras que otros no lo hacían. Esta distinción le co, no debe confundirse con la ausencia de afedo o con inminencia de una escisión psicótica. Por últi-
te y de experiencias vitales. Según él, estas reac- hizo reservar el nombre de esquizofrénico para alguna alteración especial misteriosa de lo que se ha lla- mo, el concepto de carácter esquizofrénico de
ciones desadaptativas producían lo que denomi- los que eran denominados como de tipo "proce- mado la «esfera emocional»... El esquizofrénico parece Schafer se aproximaba en algunos aspectos a
nó «deterioros progresivos de hábito», que refle- sal», que finalmente se deterioraban. y acuñó la carecer de emoción sólo porque esa parte de su persona- muchos de los síntomas incorporados en el sín-
jaban «intentos ineficaces por evitar problemas» palabra «esquizofreniforme» para los que eran lidad que trata de la realidad externa de la vida... drome 'esquizotípico de la personalidad del
(Meyer, 1912, pág. 98). Los síntomas de la psico- descritos como de tipo «reactivo». cuyos sínto- desempeña un mínimo papel en ella (Págs. 154 Y 155). DSM-III. Tomando como guía la formulación de
patología se consideraban el producto final de los mas estaban matizados más afectivamente y apa- esquizofrenia ambulatoria de Zilboorg (1948).
intentos abortados y autoderrotistas por estable- recían tras precipitantes intensos y agudos. Otro reconocimiento inicial, aunque formal, Schafer (1948) escribió:
cer un equilibrio psíquico. Su bien razonado Supuestamente, los esquizofrénicos procesales de la variante prepsicótica estable de la esquizo-
enfoque «psicobiológíco,. de la esquizofrenia, al poseían personalidades esquizoides premórbidas frenia es la implicada en los estudios psicodiag- Este término diagnóstico se aPlica a los pacientes que
que prefería llamar 'paregasia» para referirse a su que llegaban insidiosamente al estado clínico nósticos llevados a cabo por Rapaport y cols. durante su vida desarrollan una desorganización
carácter distorsionado o retorcido. era el recono- con mínimas huellas externas. A medida que iba (1945-1946,1968). En su búsqueda de subgrupos esquizofrénica de manera insidiosa y cuyo desarrollo se
cimiento más sistemático hasta la fecha de la natu- avanzando el deterioro, cobraban importancia dentro del amplio espectro de los esquizofréni- estabiliza, de manera que parece que los mecanismos
raleza interactiva y progresiva de la patogenia. los signos previamente incipientes de las «altera- cos claramente diagnosticados. identificaron una esquizofrénicos están integrados en su composición
Meyer defendía también que la «paregasia» podía ciones del Yo»,los defectos del pensamiento aso- población importante de pacientes que denomi- caracterial. No se ha producido un brote agudo y no hay
presentarse en forma atenuada y no psicótica, es ciativo y los sentimientos de despersonalización. naron preesquizofrénicos» y que describieron razón para anticipar un proceso rápido de deterioro. No
decir, sin ideas delirantes, alucinaciones o dete- Un artículo de gran influencia de G. Zilboorg como sigue: se observan los síntomas secundarios clásicos (alucina-
rioro. Consideraba que los síntomas psicóticos clá- (1941) se centraba básicamente en la forma no
ciones, ideas delirantes), aunque mediante un examen
sicos eran signos avanzados de un sistema de hábi- psicótica de la esquizofrenia. Refiriéndose a estos Había casos... cuya adaptación era tan precaria que clínico son evidentes los trastornos primarios del pensa-
tos que potencial, aunque no inevitablemente, se pacientes como «esquizofrénicos ambulatorios», las tendencias al retraimiento esquizofreniformes por miento y el afecto. Normalmente los principales sínto-
desarrollaba, y que podía estabilizarse a nivel Zilboorg rechazó la elaboración de «calificacio- ansiedad e inhibición, o las producciones ideicas esqui- mas diagnósticos son los extraños, los impulsivos y los
prepsicótico. En este estado no clínico, la 'pare- nes eufemísticas» (como «casos límite», «esquizo- zofreniformes de tiPo obsesivo-fóbico ya habían penetra- que se racionalizan de una manera fantástica e imper-
gasia» podía detectarse mediante una variedad de frenia incipiente» y similares) cuando lo que do en su vida; así pues, cualquier tensión o estrés podía turbable, produciéndose luchas salvajes en la imagina-
signos atenuados y suaves que únicamente suge- observaba eran sólo formas menos avanzadas del preciPitar una psicosis esquizofrénica, pero en condicio- ción, cuyo producto no se suele distinguir de la reali-
rían el trastorno psicótico manifiesto. La propues- proceso básico de la enfermedad esquizofrénica. nes favorables continuarían con dicho comportamiento dad. En todos estos casos pueden aparecer síntomas
ta de Meyer de un sistema de reacción autodes- Consideraba equívoco e injustificado inventar o ideación preesquizofrénicos, sin un brote agudo fóbicos, obsesivo-compulsivos, psicopáticos e histrióni-
tructiva y desadaptativa (personalidad) que se nuevos téminos. Citando a Zilboorg (1941), es (1968, pág. 57). cos. Como regla general, la fachada que los protege es
compara con una forma incipiente de la esquizo- como si pudiéramos: adecuada para muchas rutinas o situaciones sociales
frenia fue una idea muy innovadora, aunque desa- De interés particular fue la subdivisión del simples (Pág. 86).
tendida. En muchos aspectos, las ideas de Bleuler ... rechazar un diagnóstico de apendicitis sólo porque el grupo preesquizofrénico en dos categorías, el
y Meyer sobre esta materia constituyen los prime- apéndice no se ha herniado y no se ha instalado una tipo «inhibido» y el tipo «hiperideico». Descri-
ros antecedentes del síndrome esquizotípico; peritonitis... La esquizofrenia no es una demencia pre- bieron estos tipos de la siguiente manera: o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS
estos autores pensaban que un defecto o una dis- coz..., es un nombre genérico que abarca cierto tiPo de
posición constitucional podía desarrollar un siste- procesos psicopatológicos. Es comprensible que éstos... se El grupo preesquizofrénico se subdividió en dos cate- El concepto de «esquizofrenia latente», que
ma de personalidad moderadamente disfuncional presenten con varios niveles de intensidad, en varias gorías. Una de ellas [la inhibida] se caracterizaba por indicaba la presencia de síntomas catatónicos y
y duradero bajo un régimen de experiencias vita- etapas de desarrollo -desde la forma inicial hasta la .g bloqueos, retraimiento, ansiedad notable, sentimientos paranoides «ocultos», fue propuesto primero por
les que impiden que estos potenciales se agraven más avanzada- y con varios grados de manifestación ~ de enajenación, incompetencia, inhibición extrema del BIeuler, pero no se reconoció como posible enti-
para dar lugar a un estado clínico manifiesto. clínica (Pág. 151). ~ .afecto y cierto tiPo de preocupación sexual. El otro dad diagnóstica hasta que P. Federn (1947) la
~ grupo [el hiperideico] se caracterizaba por abundante formuló en un escrito y G. Bychowski (1953) des-
Teniendo en cuenta que los síntomas flagran- .~ fantasía, ideación obsesiva, obsesiones y preocupación cribió después el concepto de «psicosis latente».
o FORMULACIONES MODERNAS tes de ideas delirantes. alucinaciones y afecto ~ por sí mismos y por sus cuerpos; estos sujetos eran muy Haciendo referencia a personas que ocultaban su
plano son el «fenómeno terminal» que sólo se ~ introspectivos y estaban preocupados por sus ideas profunda patología bajo el pretexto de manifes-
Tanto Bleuler como Meyer ampliaron la con- observa en casos avanzados, Zilboorg (1941) .~ (1968, pág. 58). taciones neuróticas, la esquizofrenia laterrte «se
cepción más limitada de Kraepelin sobre el curso escribió lo siguiente sobre los esquizofrénicos .~ revela mediante el comportamiento y los manie-
inevitable y fijo de la demencia precoz mediante ambulatorios: 8
Aunque en una línea similar de evaluación
¡;
... rismos del paciente. y no tanto por sus produc-
el reconocimiento de casos no deteriorados e
..: diagnóstica, Schafer (1948) concluyó que se ciones verbales» (Federn. 1947, pág. 141). Para
intermedios, postura que Kraepelin (1919) acep- Estos pacientes rara vez llegan al punto en que los en podían hacer distinciones más claras dentro del Bychowski, el síntoma fundamental era la facili-
tó en sus últimos años cuando escribió sobre familiares y el psiquiatra consideran necesaria la hos- z
o grupo preesquizofrénico; así, sustituyó las deno- dad con que los «procesos primarios» se introdu-
U)
'personalidades autistas» y personalidades cuya pitalización y... parecen «ir por la vida» como cual- U)
.. minaciones «coartado» (inhibido) e «hiperidei- cían en los pensamientos y en el lenguaje. La
demencia «se estanca pronto en su curso clínico quier otra persona «normal», aunque son ineficientes, ::¡
o cO» por los términos «carácter esquizoide», comunicación social solía dispersarse. eviden-
 644 Parte V Personalidades con déficit estructurales>
Capítulo 17 Trastomos esquizotfpicos de la personalidad: el patrón excéntrico 645

ciando excesos de la condensación y las alusiones Lo gran mayoría de los pacientes con esta sintoma- «esquizoadaptación», Rado afirmó que su éxito esquizotáxicos se convierten, en todos los regímenes
personales. Las inclinaciones depresivas que tología seudoneurótica desarrollaban episodios psicóti- depende de la interacción de tres procesos repa- de aprendizaje social que existen en ese momen-
Bychowski observaba en estos pacientes sugerian cos que eran, por otra parte, de corta duración En radores: el ahorro meticuloso de la capacidad to, en esquizotípicos en cuanto a la organización de la
que muchas podían ser más típicas de lo que estos ataques psicóticos de corta duración (micropsico- mermada de placer; la capacidad para trasladar personalidad, pero la mayoría de éstos se mantienen
habitualmente denominamos personalidades sis) suelen aparecer a la vez tres elementos muy signifi- el peso de la función adaptativa a otros, pese a la compensados. Algunas personas, en desventaja por
límites. El solapamiento de síntomas neuróticos cativos. El paciente expresa ideas hipocondríacas, ideas hiperdependencia ambivalente, y la adecuación otras vulnerabilidades constitucionales (que están muy
como exponente de procesos esquizofrénicos de referencia y sentimientos de despersonalización, que con que los pensamientos no emocionales pue- determinadas poligénicamente), y que se vinculan con
más profundos fue enunciado de una forma más suelen estar interconectados (Págs. 250-253). den sustituir los limitados sentimientos de placer. madres esquizofrenogénicas (muchas de las cuales son
clara y articulada por P. Hoch y P. Polatin (1949) Este autor considera que el patrón esquizotípico esquizotipos), están abocadas a la esquizofrenia clínica.
en su formulación de «esquizofrenia seudoneu- El término específico «esquizotípico» fue acu- no es completamente f~o, sino que se trata de un Lo que hace que la esquizotaxia sea etiológicamente
rótica». Tras elaborar con detalle este concepto ñado por S. Rado en una conferencia pronuncia- proceso de desarrollo adaptativo que puede específica es su papel como condición necesaria.
en publicaciones posteriores (Hoch y Callell, da en la New York Academy of Medicine el año avanzar o retroceder entre cuatro estadios: el Postulo que un individuo no esquizotáxico, cualquiera
1959; Hoch, Callell, Stahl y Pennes, 1962), estos 1950; esta idea se amplió brevemente el año 1953 compensado, el descompensado, el desintegrado que sea la restante composición genética y cualquiera
investigadores se esmeraron en insistir en que la en un discurso dirigido a la American Psychiatric y el deteriorado. Rado (1969) describió los esta- que sea su historia de aprendizaje, puede, como mucho,
entidad que describían era una variante estable Association y después se desarrolló en varias publi- dios y su secuencia de la siguiente manera: desarrollar un trastorno de carácter o una psiconeuro-
de la esquizofrenia que, aunque a veces precipi- caciones en 1956 y posteriormente. Considerando sis; pero no llegará a ser un esquizotipo y, por tanto,
taba una psicosis clínica, solía conservar sus sín- el término «esquizotípico» una abreviación de El comportamiento esquizotípico compensado signi- nunca manifestará su forma descompensada, la esqui-
tomas distintivos y su status ambulatorio durante «fenotipo esquizofrénico» (que indicaba la posible fica que en circunstancias favorables el esquizotípico zofrenia (1972/1973, pág. 832).
largos períodos de tiempo. Mediante la presenta- representación de una predisposición hereditaria funcionará bien, sin fracasos... En el comportamiento
ción de un conglomerado de rasgos y síntomas o geno tipo subyacente de forma manifiesta), Rado esquizotípico descompensado, el .descontrol urgente Siguiendo la línea de la creciente convicción
clínicos que formaban una única constelación, el especificaba la existencia de dos defectos heredi- viene indicado por la producción de temores y cólera de que la esquizofrenia está determinada genéti-
esquizofrénico seudoneurótico mostraba diver- tarios: una «deficiencia en la integración del pla- inadecuados o excesivos. Una crisis de descontrol urgen- camente, ya que posee una variedad de formas
sos signos que imitaban y exageraban la sin toma- cer>' y una «diatesis propioceptiva». La siguiente te va unida a una escisión del sistema compensatorio de fenotípicas dependiendo de las combinaciones
tología neurótica clásica, indicando de forma cita extraída de uno de los primeros escritos de adaptación y de esta manera provocan la descompensa- poligénicas y de los potenciadores ambientales,
más sutil o menos brusca los trastornos de pensa- Rado (1956) detalla estos defectos y articula sus ción, caracterizada por lo que parece ser una lucha de S. Kety,D. Rosenthal, P. Wender y F. Schulsinger
miento y la disregulación de las emociones que consecuencias con astucia y claridad clínica: mecanismos fóbicos, obsesivos, deprevisos e incluso otros (1968; Wender, 1977) emprendieron el desarro-
son caracteristicos de la esquizofrenia clínica. En hiPerreactivos... llo de una estrategia para desenmarañar las varia-
el primer artículo sobre el síndrome, Hoch y En general, la ausencia de placer enlentecey El estadio de comportamiento esquizotípico desinte- bles gen éticas y ambientales. Sin certeza de qué
Polatin (1949) describieron los siguientes sínto- entorpece la integración psicodinámica... En particu- grado se conoce como psicosis esquizofrénica manifiesta. estados clínicos incluía el concepto de esquizo-
mas como base para el diagnóstico: lar, (1) debilita el poder motivador de las emociones de La desorganización de la acción del Sí mismo ha redu- frenia, revisaron su historia y concluyeron que
bienestar como un deseo agradable, una alegría, el afec- cido al paciente a la incompetencia adaptativa, proceso existían básicamente cuatro variantes que habían
No es raro que se presenten... algunas conexiones to, el amor y el orgullo; (2) debilita el efecto opuesto com- desintegrador que provoca un trastorno del pensamien- sido denominadas esquizofrenia o bien estaban
emocionales inapropiadas... y se observa ausencia de pensador que ejercen las emociones de bienestar sobre las to, de la actividad, etc... El proceso de desintegración muy relacionadas con ella. Agruparon estas
nwdulación y de flexibilidad en la manifestación emo- emociones de urgencia, haciendo surgir miedos e ira con esquizotípica puede continuar durante un período inde- variantes en lo que llamaron «espectro esquizo-
cional... Muchos de estos pacientes se muestran fríos, excesiva fuerza; (3) reduce la coherencia de la acción finido de tiempo. Existe, sin embargo, una posibilidad frénico», de manera que fue posible alineadas y
controlados y, a la vez, hipersensibles a las situaciones del Sí mismo, que se considera el sistema más integra- de remisión espontánea, pero también una amenaza de diferenciadas razonablemente bien en áreas
emocionales, inter¡sificando normalmente frustraciones dor del organismo y la base misma de su autoconcien- deterioro progresivo. El comportamiento esquizotípico como la gravedad y la cronicidad clínicas. La pri-
banales y sin responder u omitiendo las básicas. A veces cia; (4) disminuye la autoconfianza y el sentido de deteriorado está marcado por un ceseprogresivo de la mera subcategoria, denominada «esquizofrenia
es especialmente impresionante la ausencia de inhibi- seguridad del esquizotípíco en relación a sí mismo y a función, una abstinencia casi completa de la labor crónica», se consideraba que correspondía a la
ción al manifestar ciertas emociones en personas, por su entorno social; (5) imposibilita el desarrollo de una adaptativa (Págs. 254 ]"255). formulación inicial de Kraepelin de demencia
otra parte, notablemente inhibidas... función sexual bien integrada; (6) limita la capacidad precoz, con su desajuste prepsicótico, su deterio-
Desde el punto de vista diagnóstico el síntoma mani- del esquizotípico para disfrutar adecuadamente de las ,g Atraído por la formulación esquizotípica de ro progresivo y su prominencia de los síntomas
fiesto más importante es lo que los autores denominan actividades de su vida, así como del amor y el afecto que ~ Rado, P.Meehl (1972, 1973, 1991) elaboró un bri- primarios de Bleuler; en la literatura contempo-
pan-ansiedad y pan-neurosis. Muchos de estos pacien- se dan y se reciben en las relaciones humanas. ~ llante modelo teórico especulativo. En esencia, ránea este grupo se conoce de varias maneras
tes presentan, a diferencia del neurótico habitua~ una La diátesis propioceptiva lesiona además la com- ~ Meehl intentaba articular cómo un «defectode como esquizofrenia «real- y «procesal.. El segun-
estructura de ansiedad que penetra todo y no deja sin posición de la acción del Sí mismo. Este doble deterioro ~ integración neural» heredado, que denominó do grupo, calificado como «reacción esquizofré-
tensión aspecto alguno de la vida de la persona En de la acción del Sí mismo parece ser el origen más pro- ~ «esquizotaxia», evolucionaba a través de «todas nica aguda», presentaba una buena historia pre-
conexión con esta ansiedad difusa, también está pre- fundo de la terrible falta de autoconfianza del paciente ¡¡ las formas conocidas de historia social» en una mórbida, parecía causado por acontecimientos
sente una "pan-neurosis.. Los pacientes no suelen pre- y también de sentirse irremediablemente diferente de las ~ organización fenotípica de la personalidad que externos que llevaban a la rápida descompensa-
sentar una o dos manifestaciones
sino simultáneamente
neuróticas diferentes,
todos los síntomas conocidos de
otras personas. Por otra parte,
ro de la acción del Sí mismo
la fragilidad del deterio-
predispone al paciente a
l
o
Rado llamó «esquizotipo». El lector puede con-
sultar la magistral tesis neurológico-social del
ción, se hacía evidente por los síntomas secunda-
rios más exagerados de BIeuler y a largo plazo
la enfermedad neurótica... una escisión desintegradora que está indicada por el ~ aprendizaje en la publicación de Meehl. Aquí bas- tenía buen pronóstico. El tercero, o grupo esqui-
En todos los casos los autores observaron que el trastorno de pensamiento (Pág. 226). ~z tará con una breve cita que resume su contenido: zofrénico «límite», se resume brevemente con los
paciente hablaba normalmente de preocupaciones oen detalles principales, ya que es el que más se pare-
sexuales, mostrando tendencias autoeróticas, orales, En cuanto a los intentos individuales realiza- ~ La relación estadística entre esquizotaxia, esquizoti- ce al síndrome esquizotípico del DSM-1I1.Por
::;;
homosexuales anales y heterosexuales... dos para compensar sus defectos innatos como o pía y esquizo.frenia es una inclusión de clase: todos los último, la cuarta variante más lejana, cuya ubica-
 646 Parte V Personalidades con déficit estructurales Capítulo 11 Trastornos esquizotípicos de la personalidad: el patrón excéntrico 647

ción en el espectro esquizofrénico es cuestionada Las alteraciones de esta dimensión se traducen por los El EZT elige vivir aislado, rechazando al resto del Como se ha indicado antes, este trastorno se
por algunos autores, recibió la denominación de mundo. Durante la infancia, el individuo mira mucho concebía en la teoría como una variante más
defectos de los procesos de atención/selección que orga-
«personalidad inadecuada»; más parecida a la nizan la evaluación cognitivo/perceptiva del individuo la televisión, escucha música solo, etc. Si el retraimien- grave del esquizoide pasivamente aislado del
personalidad esquizoide que a la esquizotípica con su medio y la relación con su ambiente. El resulta- to es relativamente total durante un largo Período de DSM-llI y de las personalidades evitadoras activa-
según el DSM-III, su antigúedad histórica y sus do puede ser el deterioro y el malestar en las interaccio- tiempo, pierde contacto con las normas sociales y desa- mente aisladas del DSM-III. Aunque estos dos
síntomas diagnósticos pueden revisarse en el nes sociales y un entendimiento erróneo o la suspicaz de rrolla sus propias reglas de higiene personal, vestido e subtipos comparten muchos síntomas clínicos,
capítulo 10. Volviendo al subgrupo esquizofréni- las motivaciones de los otros. El aislamiento social interacción (Pág. 360). existen características importantes que los dife-
co límite, Wender (1977) ha resumido sus carac- rencian, sobre todo las asociadas a la experimen-
representa la principal estrategia de afrontamiento para
terísticas básicas de la siguiente manera: el procesamiento defectivo de la información de carácter De la misma manera que en otros trastornos tación y a la expresión de afecto y de ansiedad.
social. En los casos más graves estos individuos son pro- de la personalidad, los teóricos de los cinco fac- Como en el caso de los límites y paranoides del
[Existe] una histaria crónica de mala adaptación tores, Costa y Widiger (1993), han intentado
psicológica con anomalías en las siguientes áreas: (1) pensos a las distorsiones cognitivo/perceptivas, amPlifi- DSM-III,cabe encontrar varios subtipos de esqui-
cadas por la indiferencia social, que obstaculiza la posi- identificar los rasgos subyacentes más representa- zotípicos, ya que los patrones de personalidad
pensamiento: enajenado, vago, ilógico que tiende a
ble entrada, en princiPio correctora de las pruebas de tivos de la personalidad esquizotípica. En su resu- más avanzados y disfuncionales se superponen
ignorar la realidad, la lógica y la experiencia, y que men descriptivo, Costa y Widiger escriben: con los tipos de carácter menos graves. Teniendo
realidad (Págs. 1648 Y 1649).
genera una pobre adaptación a las experiencias de la en cuenta estas consideraciones, se ideó el texto
vida; (2) vida afectiva: caracterizada por «anhedo-
Enfocando al esquizotípico desde un punto de Ambos se caracterizan claramente por un exceso de descriptivo y los criterios siguientes. Los escribió
nía», la incapacidad para experimentar placer; de
vista cognitivo no biológico, Beck y Freeman introversión, aunque se diferencian en que en los EZD el autor en 1975 para el subcomité de personali-
manera que los individuos refieren una biografía de
(1993b) arrojaron una luz diferente sobre el tras- son más importantes la anhedonía social y física, y en dad del DSM-IIIcomo primer borrador de lo que
infelicidad (aunque nunca hayan estado gravemente
torno. Beck no rechaza la tesis genético-constitu- los EZT las alteraciones cognitivo-perceptivas... Los finalmente se llamó síndrome «esquizotípico»:
depresivos); (3) relaciones interpersonales: caracte-
cional presentada por otros autores, pero se cen- pacientes esquizoides y esquizotípicos prototípicos se dife-
rizadas por una tendencia a los opuestos polares que
tra en el contenido de las disfunciones cognitivas rencian claramente por su respectivo grado de neutari- Este patrón se caracteriza por un dificit notable del
oscilan entre la ausencia de una implicación profunda
tan básicas en este trastorno. Estos autores descri- cismo: el esquizoide prototípico presenta baja hostilidad interés social, una huida de las relaciones interperso-
e intensa con otras personas y una implicación excesi-
ben los síntomas nucleares como sigue: y baja autorresponsabilidad, mientras que el esquizotí- nales íntimas, excentricidades comportamentales fre-
vamente «profunda» y dependiente de los demás.
pico prototípico presenta una autorresponsabilidad cuentes, pensamiento autista no delirante y ansiedad de
También existen problemas en el ajuste sexual, como son
Algunos individuos esquizotípicos se centran en excesivamente elevada (ansiedad social y malestar gene- despersonalización. Existe una tendencia a llevar una
un débil impulso sexual o un patrón promiscuo y caóti- ral al estar con otras personas) (Pág. 44).
detalles sin perder la perspectiva de la situación globa~ vida sin sentido, vacía e ineficaz, vagando sin objetivo
co de interacción sexual; (4) psicopatología: caracte-
en tanto que otros limitan su atención al detalle. y manteniéndose en la periferia de mando social.
rizada no sólo por su intensidad, sino también por su En una formulación inicial, previa al DSM-III,
Muchos esquizotípicos tienen distorsiones cognitivas del Algunos se presentan con una elevada activación y
falta de constancia con múltiPles manifestaciones neu- Millon (1969) recurrió a su modelo biosocial de
tiPo del razonamiento emocional y de la personaliza- deficiencias afectivas y cognitivas, mostrándose aPáti-
róticas que vaTÍan con frecuencia (aspectos obsesivos, psicopatología, fundamentado en la teoría, para
ción. En el razonamiento emocional, la persona cree cos, imperturbables, desmotivados y oscuros, conectados
fobias, síntomas de conversión, síntomas psicosomáti- estructurar un síndrome a un nivel leve de grave- sólo mínimamente al mundo externo. Otros se encuen-
que, puesto que siente una emoción negativa, debe exis-
cos, etc.); ansiedad grave y generalizada, y a veces epi_ dad. Basado en un estilo de afrontamiento de tran ansiosamente tensos y replegados, atemorizados e
tir una situación externa negativa correspondiente. En
sodios de corta duración, denominados «micropsicóti- indiferencia avanzada o grave, denominó este intencionadamente retraídos, con tendencia a reaccio-
cOS»,durante los cuales el individuo experimenta ideas la personalización, el individuo cree que es el responsa-
ble de las situaciones externas cuando no es éste el caso. trastorno «personalidad esquizoide»; sus caracte- nar de modo hiPersensible y a desconectarse de las ame-
delirantes transitorias, alucinaciones, sentimientos de
Estos pacientes suelen ser muy concretos y son incapaces rísticas, sin embargo, correspondían al nuevo sín- nazas externas anticipadas.
despersonalización o desrealización. El curso de estas
de evaluar adecuadamente la probabilidad de un resul- drome esquizotípico del DSM-III. La siguiente La evaluación de los antecedentes e histaria perso-
alteraciones tiende a durar toda la vida, generalmente cita resume los criterios principales para el tras-
tado imaginado (Pág. 138). nales revela lo siguiente:
sin deterioro, y los procesosparecen ser refractarios a los
torno, tal y como se presentó éste en 1969:
fármacos neurolépticos (Pág. 112).
Sin rechazar las perspectivas biológicas que se 1. Consecuciones sociales deficitarias (p. ej., los
Recogiendo las ideas de Kety y cols., Siever han presentado en cuanto a la personalidad La indiferencia hacia los demás y la alienación del contratiempos serios que experimentan, precipitados por
(Siever y Davis, 1991) recurre a diversas fuentes esquizotípica, Benjamin (1993a) prefiere centrar- Sí mismo son las características princiPales de esta per- el Sí mismo en las actividades escolares, conyugales o
para proponer firmemente la existencia de un se en las consecuencias interpersonales de estas g sonalidad. Destacan: comportamientos sociales laborales: fracasos repetidos en el mantenimiento de
fundamento psicobiológico en las personalida- disfunciones cognitivas. De acuerdo con el enfo- ~ deficientes (falta de competencia e inteligencia socia- papeles duraderos, satisfactorios y seguros en conso-
des esquizotípicas. Escribe (1991): que principal de los problemas de los trastornos ~ les derivadas de un interés interpersonal deficiente y de nancia con la edad y las aptitudes).
de la personalidad. Benjamin afirma lo siguiente ~ sentimientos de indignidad social); disyunción cog- 2. Episodios minipsicóticos Periódicos (p. ej., expe-
Alteraciones sutiles del control cognitivo pueden con respecto al esquizotípico: 1 nitiva (son incapaces de orientar los pensamientos áe rimentar varios Períodos breves y reversibles de compor-
generar no sólo sintomas persistentes que reflejan dis- :§ una forma lógica; carecen de «contacto» con los demás tamientos extraños, afectos extremos, impulsos irracio-
torsiones cognitivo/perceptivas, sino también rasgos de Existe temor al control agresivo y humillante; el ~ Y no pueden ordenarlas ideasen términosde comuni- nales y pensamientos delirantes; sin embargo, las breves
excentricidad, un lenguaje peculiar e indiferencia deseo del esquizotípico (EZT) es que le dejen solo. En .~ caciones sociales relevantes o recíprocas); ansiedad de escisiones de la «realidad» suelen reconocerse como
social, como lo que se observa en el Trastorno esquizotí- princiPio, su actitud es de retraimiento hostil y de auto- peculiares o desviadas).
pico de la personalidad... 'fo despersonalización (sienten que son insustanciales,
extraños, sin cuerpo, observadores indiferentes que no
negligencia. El EZT cree que tiene una capacidad de
La dimensión de organización cognitivo/perceptiva influencia mágica que puede aPlicarse directamente ~ se imPlican en la escena que está teniendo lu~ar y Desde la adolescencia o el inicio de la edad adulta al
es la capacidad que tiene el individuo para percibir y (telepatía) o indirectamente (control a través de un cli. miran de fuera hacia dentro); afecto empobrecido menos 3 de los siguientes criterios se han presentado a
prestar atención a los estímulos, para procesar esta ritual). Normalmente, el EZT impone estos «poderes» a ¡¡¡ (imperturbabilidad del estado de ánimo, indiferencia y un nivel significativamente suPerior que en la mayoría
información en relación con la experiencia previa y distancia. Es consciente de los sentimientos agresivos, ~ falla de espontaneidad, falta de ambición y de interés y no se limitan a períodos discretos ni están precíPitados
para seleccionar las estrategias de respuesta apropiadas. pero habitualmente los contiene (Pág. 356). ~ por las actividades de la vida) (Págs. 308 y 309). necesariamente por acontecimientos vitales estresantes.
648 Parte V Personalidades con défICit estructurales Capitulo 17 Trastomos esquizotlpicos de la personalidad: el patrón excéntrico 649

PROTOTIPO ESQUIZOT[PICO o CARACTERisTICAS CLiNICAS

1. Aislamiento social (p. ej., el sujeto prefiere la rios. El primero era la supresión de la desperso-
vida aislada con los mínimos vínculos y obligaciones nalización y la desrealización, porque se había
observado que estos síntomas no se manifestaban Potenciación Preservación Entre los pacientes clasificados en la catego-
personales; con el tiempo va adoptando
y laburales cada vez más periFericos).
papeles sociales
clínicamente en muchos pacientes que, por otra (placer) O (dolor) ría esquizotípico se encuentran varias agrupa-
2. Excentricidad comportamental (p. ej., frecuen- parte, presentaban el trastorno. En el DSM-III-R ciones de síntomas, así que indicaremos estas
tes rarezas o hábitos peculiares; los demás lo consideran se añadió un nuevo ítem que se refería a los com- agrupaciones antes de ajustarlas a los ámbitos
Acomodación Modificación clínicos y de especificar las características que
ligeramente extraño o diferente). portamientos o al aspecto raros, excéntricos o
(pasiva) O (activa) diferencian las dos subvariedades principales.
3. Pensamiento autista no delirante (p. ej., comu- peculiares, puesto que estas características se
nicación social entremezclada con irrelevancias persD- observaban con frecuencia en personas con el Los tres aspectos del cuadro esquizotípico des-
nales, oscuridades y digresiones tangenciales; parece trastorno. crito aquí son el origen de la ansiedad que tien-
Individualización Educación
quedar absorbido y perderse en ensueños y a veces con- La CIE no incluye el esquizotípico como tras- (Sr mismo) O (otros)
de a precipitar los episodios psicóticos, los pro-
funde la Jantasía con la realidad). torno de la personalidad, sino que lo contempla cesos cognitivos y las preocupaciones caracterís-
4. O bien (a) cautela ansiosa (p. ej., refiere ser como un componente del amplio espectro de los ticos, y el estado de ánimo y el comportamiento
hipersensible y mostrarse confundido, sobre todo en los trastornos esquizofrénicos. O Inversión entre las polaridades generales:
c:::J Débil en la dimensión de la polaridad

encuentros sociales; está vigilante, es suspicaz
otros y reservado en cuanto al comportamiento)
aplanamiento emocional (p. ej., aspecto descuidado,
muestra perezoso, sin alegría e indiferente, con notables
deficiencias de activación y afecto).
5. Enajenación alarmante (p. ej., periodos de des-
personaliz.ación, desrealiz.ación y disociación; experimen-
ta sentimientos ansiosos de vacío y de Jalta de sentido).
El texto definitivo y los criterios del síndrome
se basaron en un estudio realizado por Spitzer,
Endicott y Gibbon (1979), que clarificaba las
distinciones entre las personalidades -inestable
(límite)>>y «esquizotípica», términos utilizados
de forma experimental en aquel momento en
las deliberaciones del Comité elaborador del
DSM-III. Siguiendo las pautas establecidas antes
por miembros destacados del comité elaborador,
Spitzer y cols. consultaron a otros teóricos e
investigadores que trabajaban en el tema con el
fin de obtener más información relativa a la ela-
boración de dos subgrupos de criterios poten-
cialmente discriminantes. Pese a que los procedi-
mientos para recabar datos y para el analisis y la
validación de estos grupos de criterios se llevaron
a cabo con una diligencia excepcional, se obser-
vó que las listas de ítems definitivas se corre lacio-
naban altamente al ser utilizadas en una pobla-
ción heterogénea de pacientes. Por el contrario,
cuando el grupo seleccionado lo constituían
pacientes con más alteraciones o disfunciones, los
subgrupos de ítems límite y esquizotípico mostra-
ban un elevado grado de independencia. Los
datos de estos estudios, lejos de convencer total-
con los El DSM-IV continúa la línea de pensamiento
o (b) descrita en los manuales anteriores y caracteriza
se el Trastorno esquizotípico como revelador de un
patrón duradero de déficit sociales e interperso-
nales, sobre todo la capacidad reducida para las
relaciones íntimas que además generan malestar
y las distorsiones cognitivas y excentricidades
comportamentales. La lista de criterios está muy
decantada hacia el ámbito cognitivo, aunque
también se señalan aspectos de otros ámbitos.
Específicamente, cinco criterios se relacionan
con disfunciones cognitivas: la presencia de ideas
de referencia; creencias raras o pensamiento
mágico que son inconsistentes con las normas
subculturales (p. ej., supersticiones, fantasías
extrañas); ilusiones perceptivas inusuales; pensa-
miento y lenguaje raros, circunstanciales y metafó-
ricos; ideación paranoide y suspicacia persistente.
En el ámbito del estado de ánimo/temperamento
se señalan dos criterios: afecto limitado o inapro-
piado y exceso de ansiedad social de carácter para-
noide que no disminuye con la familiaridad. En el
ámbito comportamental hay un criterio: aspecto o
comportamiento raros, excéntricos o peculiares.
Asimismo, existe un criterio que es básicamente
de tipo interpersonal: la carencia de amigos ínti-
mos que no sean los familiares de primer grado.
Como ilustración final de las propuestas con-
temporáneas, volveremos brevemente al modelo
evolucionista de la polaridad que se presenta en
la figura 17-1. El tema principal que ilustra es el
vacío o la debilidad que existe en cada uno de los
seis tipos de polaridad. No obstante, son notables
los signos de labilidad entre cada uno de los tres
_
c:::J Medio en la dimensión de la polaridad l. Ansiedad de despersonalización.El afecto
Fuerteen la dimensiónde la polaridad deficiente o inarmónico de estos pacientes les
depriva de la capacidad de relacionarse con las
Fig. 17.1. Staws del prototipo de la personalidad cosas o de vivir los acontecimientos. Este aisla-
esquizodpicasegúnel modelo de la polaridadde Millon.
miento o desautorización persistente del Sí mismo
van enajenando cada vez más de las normas distingue la cualidad irreal y sin sentido de su
sociales y generan com'portamientos faltos de
vida, y puede hacer surgir un alarmante sentido
propósito y pensamientos curiosos, con frecuen- de vacío y de insignificancia. Muy a menudo, el
te inadecuación de las emociones que expresan. esquizotípico se ve invadido por el espanto de la
Considerando que los trastornos graves de la desintegración total, de la implosión y la inexis-
tencia. Estos graves episodios de des personaliza-
personalidad constituyen patologías estructurales
más que de estilo, para entender a estos pacientes
ción precipitan violentos brotes psicóticos en los
se debe combinar la patología estructural particu-
que el paciente busca frenéticamente reafirmar
la realidad.
lar del paciente con un estilo menos grave de la
2. Autismo y disyuncióncognitivos.El descarri-
personalidad con el que se fusiona. Los esquizotí-
lamiento y la interferencia de los procesos de
picos suelen mostrar un patrón de estilo esquizoi-
de o evitador. Los síntomas de estos estilos patoló- pensamiento que caracterizan los patrones leve-
mente aislados son más pronunciados incluso en
gicos menos graves se combinan con la patología
de la estructura que es típica del esquizotípico, el esquizotípico. Cuando están motivados o
produciendo, por tanto, una configuración parti-
impulsados a relacionarse con los demás, estos
cular de características del paciente en estudio. pacientes suelen ser incapaces de orientar sus
En la figura 17-2 se presenta una revisión cro-
pensamientos con lógica y se pierden en irrele-
nológica de los autores que más contribuyeron al
vancias personales y en extremos tangenciales
estudio del trastorno. que no son pertinentes con el tema inmediato.
....
Kety
~.. (1968)
.\!
o
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..
e
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t
mente desde los puntos de vista clínico, metodo- pares. En esencia, implica que ninguno de los Jker
lógico o estadístico, proporcionaron pruebas sufi- motivos y objetivos de superviviencia del esquizo- 11 (1871)
cientes para justificar la separación de los dos sín- típico tienen una base firme, y que sus intencio- IL Morel
(1852) 1970
dromes y utilizar sus respectivas listas de ítems nes y metas pueden invertirse o distorsionarse <i Zilboorg
en (1941)
como criterios de inclusión para el DSM-III. fácilmente. La figura representa la ineficacia de U-I...'baum
63)
El conjunto de criterios diagnósticos para la su existencia, además de la carencia de significa-
personalidad esquizotípica se modificó en el do y el carácter excéntrico de su actividad. Con
DSM-III-R mediante las alteraciones de dos crite- poca excitación o motivación, estos individuos se
 650 Parte V Personalidades con défic~ estructurales
Carecen de «contacto» con los demás y son inca-
paces de ordenar sus ideas en términos relevan-
tes para la comunicación social recíproca. Esta
intensa disyunción, esta caracteristica dispersa y
autista del pensamiento les aliena de los demás.
3. Comp(trtamientossocialesdeficientesy afecto
empobrecido.El examen evolutivo del esquizotípi-
co caracteristico indicará un curso variable en el
que la persona no ha podido progresar en la
adquisición de habilidades sociales normales. La
historia escolar y laboral de estos pacientes mani-
fiesta déficit e irregularidades significativos,
dadas sus capacidades intelectuales de base.
Además de los frecuentes abandonos, cambian
de un lugar de trabajo a otro y, si están casados, (F) Cognitivamentedesorganizado. La capacidad para leer
suelen separarse o divorciarse. Este déficit de
competencia y habilidades sociales deriva de su
falta de motivación (drive)y de sentimientos de
carencia de dignidad y contribuyen en parte a
ellos.
Ámbitos de diagnóstico prototípicos
A pesar de las importantes diferencias entre.
las subvariantes del síndrome esquizotípico, éstas
comparten cierto número de caracteristicas, que
exponemos en los siguientes apartados (v. tabla
17-1 y fig. 17-3).
Comportamiento observable: excéntrico
Lo más caracteristico de las personalidades
esquizotípicas lo constituyen sus manierismos
peculiares e inadecuados socialmente y su ten-
dencia a la rareza. Muchos visten de manera
excéntrica y suelen preferir un «uniforme perso-
nal» de día en día (p. ej., llevan una gorra de
béisbol con la visera hacia atrás y se visten siem-
pre con una camiseta de rayas horizontales, con
un cinturón de color caqui). La tendencia a ves-
tirse de una manera peculiar les mantiene sepa-
rados de sus congéneres. A consecuencia de sus
comportamientos y aspecto extraños, los demás
perciben a los esquizotípicos como personas lige-
ramente atípicas, raras, curiosas o extravagantes.
Algunos esquizotípicos viven apartados y aisla-
dos, y se comportan de una manera imperturba-
ble y apática, porque experimentan pocos place-
res y también son pocos algunos los malestares
que tienen que evitar. Parece, pues, que no están
en disposición de adquirir comportamientos ins-
trumentales.
Otros esquizotípicos controlan de forma más
activa las expresiones de afecto, porque temen
ser humilllados y rechazados. Son inexpresivos y
Tabla 17.1. Ámbitos clínicos
del prototipo esquizotípico
Nivel comportamental
(F) Expresivamenteexcéntrico.Presenta manierismos
peculiares y socialmente inadecuados; las otras per-
sonas lo perciben como atípico, dipuesto a com-
portarse de manera rara, reservada, curiosa o
extraña
(F) Interpersonafmente reservado. Prefiere la privacidad y
el aislamiento, con muy pocos intentos de contacto y
obligaciones personales; con el tiempo adopta pape-
les laborales cada vez más periféricos y actividades
sociales marginales
Nivel fenomenológico
los pensamientos y sentimientos de los demás es
marcadamente disfuncional, mezclan las comunicacio-
nes sociales con irrelevancias personales, tienen un
lenguaje circunstancial, ideas de referencia y digresio-
nes metafóricas; suelen ser rumiadores, parecen
absortos en sí mismos y se pierden en ensoñaciones
con pensamiento mágico ocasional, ilusiones corpo-
rales, suspicacias, creencias raras y confusión entre la
realidad y la fantasía
(E)Autoimagen enajenada. Manifiesta perplejidad e ilusio-
nes sociales recurrentes, así como experíencias de
despersonalización, des realización y disociación; se ve
a sr mismo desamparado, con pensamientos repetiti-
vos de vacio vital y sin sentido
(E) Representacionesobjetafes caóticas. Representaciones
internalizadas que consisten en una mezcla de ele-
mentos de relaciones y afectos de la infancia, impul-
sos y motivaciones aleatorios, y canales de regulación
descoordinados que sólo sirven para fijar tensiones,
acomodarse a las necesidades y mediar en los con-
flictos
Nivel intrapsíquico
(F)Mecanismo de anulación.Los manierismos extraños y
los pensamientos idiosincrásicos parecen ser el refle-
jo de una retracción o inversión de los actos o ideas
previos que han generado sentimientos de ansiedad,
conflicto o culpa; los rituales o comportamientos
mágicos sirven para arrepentirse o anular las supues-
tas fechorías o pensamientos «perversos»
(E) Organizaciónfragmentada. Los limites del Yo son per-
meables; las operaciones defensivas y de afronta-
miento se ordenanal azar en un conjunto de estruc-
turas morfológicasaisladas, que llevan a acciones
vagas en las que se descargan directamente los pen-
samientos y afe!=tosprimitivos, con pocas sublimacio-
nes basadas en la realidad y con importantes desinte-
graciones posteriores a un nivel estructUral psicótico,
incluso bajo un estrés moderado
Nivel biofisico
(E) Estadode ánimo aturdidoo insensible. Son excesiva-
mente perspicaces y se aturden, sobre todo en los
encuentros sociales; agitados y en estado de alerta
651
Capítulo 11' Trastornos esquizolfpicos de la personalidad: el patrón excéntrtco
Tabla 17-1. (Continuación.) mal..Las historias escolares y laborales presentan
notables déficit e irregularidades en relación con
ansiosa, desconfían de los demás y se muestran sus-
las capacidades intelectuales. Son frecuentes los
picaces de sus motivos, aunque aumente la familiari-
abandonos, tienden a cambiar de un trabajo a
dad, o manifiestan monotonía, apatía, pereza, falta
de alegría y aspecto insrpido, con notables deficien- otro y suelen estar separados o divorciados, si es
cias en la relación cara a cara y en la expresión emo- que se han casado alguna vez. Sus déficit de
cional logros provienen de su ansiedad social y de que
se sienten indignos, contribuyendo en parte a
F. ámbito funcional; E, ámbito estructural.
ellos. Además, se observan indiferencia y falta de
espontaneidad, de ambición y de interés vital.
se aislan socialmente por razones de protección. Los esquizotípicos sólo pueden hablar de
Su afecto restringido y su reserva interpersonal unos cuantos temas relativamente tangibles, nor-
no se deben a déficit emocionales o sociales malmente los que reclaman su atención inme-
intrínsecos, sino a limitaciones de su~ sentimien- diata. Si mantienen una conversación la pueden
tos y relaciones para protegerse de la posibilidad forzar más allá de lo apropiado, cayendo en
del rechazo. digresiones altamente personales, raras o metafó-
ricas. Suelen carecer de energía para emprender
la acción o participar socialmente, encerrados y
Comportamiento interpersonal: reservado
atrapados por alguna fuerza que les bloquea para
Quizás a consecuencia d~ sus disfunciones responder o empatizar con los demás. Esta inca-
cognitivas, los esquizotípicos han aprendido a pacidad para engancharse a la vida con el fin de
preferir la privacidad y el aislamiento. Incapaces llegar a ser un miembro de una sociedad real, y
de lograr un nivel razonable de comodidad y para invertir sus energías e intereses en el mundo
satisfacción interpersonales, pueden haber de los otros, constituye el núcleo de su patología.
aprendido a retraerse de las relaciones sociales, a
replegarse cada vez más sobre sí mismos, con sólo
Estilocognitivo:
desorganizado
algunos intentos de vinculación y de compromi-
so personal. Dependiendo de la dificultad que En la patología de los esquizotípicos es cr1,lcial
hayan experimentado en estas limitadas relacio- su incapacidad para organizar sus pensamientos,
nes sociales, pueden haberse visto arrastrados sobre todo en el campo de la comprensión y
con el tiempo a papeles laborales cada vez más empatía interpersonales. Interpretan las cosas
periféricos, encontrando cierto grado de satisfac- «de forma diferente» que la mayoría. Estas per-
ción en actividades sociales inusuales y margi- sonalidades carecen de capacidad para diferen-
nales. . ciar lo que es relevante de lo que es tangencia!.
Como ya se ha indicado, las habilidades socia- Atríbuyen un significado poco habitual y especial
les de los esquizotípicos suelen tener un curso a acontecimientos periféricos e incidentales, de
variable, sin llegar a presentar un progreso nor- manera que lo que acontece entre las personas
PROTOTIPOESQUIZOTíplCO
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1) Fig. 17-3. Configuración de los ámbitos personológicos más relevantes del prototipo esquizotipico.
 652 Parte V Personalidades con déficitestructurales CapItulo 17 Trastornos esquizotlpicos de la personalidad: el patrón excéntrico 653

implica una falta básica de comprensión y lógica reafirmar la realidad. Por ello observamos las relevantes para la comunicación social/recípro- posterior, incluso bajo grados moderados de
social. La capacidad cognitiva que revelan no es ideas de referencia, la clarividencia, las ilusiones ca. La intensa disyunción de sus esquemas inter- estrés.
muy deficiente; sus distorsiones y déficit parecen y la ideación extraña como características de los nos --elementos de pensamiento dispersos, cir- Las estructuras internas del esquizotípico pue-
limitarse más bien a las facetas interpersonales individuos esquizotípicos. cunstanciales y autistas- suele hacer que estos den trastornarse por un exceso de estimulación.
del ámbito cognitivo. A consecuencia de sus pacientes se alienen de los demás. Es probable que esto ocurra cuando las deman-
interpretaciones erróneas del significado de las das y expectativas sociales van en contra de su
Autoimagen: enajenada
interacciones humanas, elaboran concepciones estado de no. implicación o retraimiento. Sin
Mecanismos de defensa: anulación
idisoincrásicas en cuanto a los pensamientos, los A causa de sus disfunciones sociales y cogniti- poder evitar estas imposiciones externas, algunos
sentimientos y las acciones de los otros. Son inca- vas, muchos esquizotípicos presentan una recu- Parece que muchos de los manierismos extra- esquizotípicos reaccionan mediante la -anula-
paces de adscribirse y vibrar con los elementos rrente perplejidad social, además de ilusiones del vagantes y pensamientos idiosincrásicos de los ción-, pasando a otro mundo, o con explosiones
diarios del comportamiento y el pensamiento Sí mismo, despersonalización y asociación. esquizotípicos reflejan una retracción o regre- paranoides o agresivas. Las intrusiones indebidas
humanos. Las transacciones diarias se transfor- Muchos se consideran alienados del mundo que sión a actos o ideas previos. Intrapsíquicamente, en su mundo pueden llevarles a desconectarse
man en formas extravagantes, siendo para les rodea, como existencias desamparadas y aisla- este mecanismo de defensa puede servir para socialmente durante períodos de tiempo prolon-
muchos observadores raras y peculiares. En resu- das, con rumiaciones repetitivas sobre el vacío y contrarrestar los sentimientos de ansiedad, con- gados, durante los cuales se mostrarán confusos y
men, la capacidad para -leer- los pensamientos y el sin sentido de la vida. Las cogniciones defi- flicto o culpa. Utilizando estos procesos dinámi- sin objetivos, con afecto inapropiado y pensa-
sentimientos de los demás está notablemente dis- cientes y los afectos inarmónicos de los esquizotí- cos, el paciente -se arrepiente- o anula las miento paranoide, y con formas de comunica-
torsionada. En las comunicaciones sociales habi- picos les privan de la capacidad para experimen- supuestas fechorías o -perversiones-o El aflora- ción raras, circunstanciales y metafóricas. Otras
tuales interponen irrelevancias personales, un tar los acontecimientos como algo más que fenó- miento de este proceso de anulación se observa veces, cuando las presiones externas son espe-
lenguaje circunstancial, ideas de referencia y menos insondables sin vida. Viven una existencia en sus creencias mágicas y comportamientos cialmente intensas, reaccionan con una libera-
digresiones metafóricas. Sin poder entender insípida, en un mundo de objetos complicados y rituales. ción masiva y psicótica de impulsos primarios,
implícitamente la interacción que da coherencia calamidades. Como se ha expuesto en párrafos Este mecanismo de anulación persistente, pensamientos delirantes, alucinaciones y com-
a las transacciones interpersonales, se van retra- anteriores, muchos esquizotípicos se ven a sí mis- combinado con la negación del Sí mismo, carac- portamientos extraños. Muchos esquizotípicos
yendo gradualmente y se vuelven muy rumiado- mos como si estuvieran más muertos que vivos, teriza la cualidad irreal y sin sentido de su vida y han reprimido intensas ansiedades y hostilidades
res, absortos en sí mismos y perdidos en ensoña- insustanciales, extraños e incorpóreos. Como provoca el temido sentido de vacío y de comple- durante toda su vida. Una vez liberado de estas
ciones. Debido a los problemas que tienen para dirían los fenomenólogos existenciales, están ta insignificancia. Como se ha señalado, los tensiones, sus sentimientos delatan una acumula-
reunir información y a la desorganización de su amenazados por el no ser. Observan de cerca la esquizotípicos suelen sentirse abrumados por el ción de suspicacias, temores y rencores, que
procesamiento, sus ideas pueden dar lugar a la escena, sin implicarse, y miran desde fuera a los temor a la desintegración total, la implosión y el explotan en una frenética descarga catártica.
formación de pensamientos mágicos, ilusiones otros, por también a ellos mismos. Muchas per- no ser, sentimientos que pueden contrarrestarse
corporales, creencias raras, suspicacias peculiares sonalidades patológicas experimentan períodos imponiendo o construyendo nuevos mundos de Estado de ánimo/temperamento: aturdido/insensible
y la confusión cognitiva que mezcla la realidad de vacío interno y aislamiento social, pero el sen- la realidad que fabrica el Sí mismo, una realidad
con la fantasía. timiento de aislamiento y despersonalización está idiosincrásica compuesta de supersticiones, sus- Aunque de naturaleza variable, los esquizotí-
¿Por qué presentan supersticiones, ideas de siempre presente y es una característica habitual picacias, ilusiones, etc. Las crisis más graves de picos tienden a presentar uno de dos estados
referencia e ilusiones, y emprenden a veces una del esquizotípico. despersonalización pueden precipitar episodios afectivos predominantes. El esquizotípico insípido
actividad frenética y un afrontamiento vigoroso? psicóticos, explosiones irracionales en las que manifiesta un patrón comportamental monóto-
En esencia, los esquizotípicos son lo suficiente- estos pacientes intentan elaborar frenéticamente no, apático y perezoso, y un porte triste que des-
mente conscientes de los frutos de la vida para Representaciones objeta/es: caóticas un sentido de realidad que llene su vacía exis- cansa en un temperamento intrínsecamente apo-
darse cuenta de que las demás personas experi- El mundo interno del esquizotípico está basa- tencia. cado y sin afecto. Raras veces es fácil la expresión
mentan alegría, pena y excitación, mientras que do en un conjunto poco sistemático de recuer- emocional; en consecuencia, el contacto cara a
ellos, por el contrario, están vacíos y estériles. dos, percepciones y sentimientos de la infancia. cara con los demás presenta notables deficien-
Desean alguna relación, alguna sensación y algún El patrón interno que integra esta mezcla de Organización morfológica:fragmentada
cias. No se puede determinar perfectamente si
sentimiento de que forman parte de este mundo. objetos, impulsos y pensamientos es casi aleato- Si analizamos la organización intrapsíquica de este déficit deriva de alguna disposición constitu-
Pese a que evitan más de lo que pueden manejar rio, dando lugar a un esquema ineficaz y des- ~ la mente del esquizotípico, es probable que cional innata o de la falta de experiencias de
con comodidad, también se sienten mal si tienen coordinado para regular las tensiones, las necesi- "a;e encontremos límites muy permeables entre los apego afectivo durante la infancia; en un aparta-
menos de lo que necesitan, sobre todo porque ~
dades y los objetivos del paciente. Quizá durante .. componentes psíquicos. Existe un ensamblaje do posterior comentaremos algo más sobre este
..
menos les lleva casi a nada. Se considera que las casi toda su vida estas representaciones internali- .g ordenado al azar e indefinido de estructuras asunto.
ilusiones recurrentes, el pensamiento mágico y la zadas sólo han servido para acomodarse a su ü
morfológicas. A consecuencia de estas operacio- Entre los pacientes calificados como esquizotí-
telepatía, y las ideas de referencia son un intento mundo, refrenar sus impulsos y mediar en sus
~o nes defensivas elaboradas de una forma pobre y picos limoralos puede verse una expresión afecti-
'5
..
de afrontamiento para llenar los espacios de su dificultades interpersonales. e poco adecuada, los pensamientos e impulsos pri- va básicamente diferente; estas personas activa-
';;
vacío y el sentimiento de que están -hundiéndo- Cuando están motivados o dispuestos a rela- :;; mitivos suelen descargarse sin orden ni concier- mente aisladas también presentan muchas carac-
se- y que carecen de toda vida y significado. cionarse con otras personas, los esquizotípicos 's. to, más o menos directamente y en una secuencia terísticas de la personalidad evitadora. Son exce-
Alienados de los demás y de sí mismos, pue- suelen ser incapaces de orientar sus disposiciones ~ de acciones inconexas. La naturaleza intrínseca- sivamente aprensivos y alterables, sobre todo en
den sentir también el terror de la inminencia de internas de una forma lógica; como ya se ha ~ mente defectiva de las estructuras internas del los contactos sociales, y manifiestan una vigilan-
la completa insignificancia y de un Sí mismo esté- dicho, se pierden en sus irrelevancias personales ~ esquizotípico desemboca en pocas sublimaciones cia generalmente agitada y ansiosa. Muchos des-
ril, despersonalizado e inexistente. Estos senti- y disgresiones tangenciales, al margen del tema 15 fundamentadas en la realidad y en pocos logros confian de los demás y son suspicaces respecto a
mientos les empujan a comportamientos, creen- del que tratan. Están desconectados de los demás sus intenciones aunque la relación se vaya
cias y percepciones extraños que les permitan ~ vitales satisfactorios. Estos defectos hacen que el haciendo más familiar.
y son incapaces de ordenar sus ideas en términos o paciente sea vulnerable a la descompensación
654 Parte V Personalidades con déficit estructurales
Variantes del prototipo
En este apartado subrayaremos y describire-
mos las variaciones de la personalidad que se
encuentran en el núcleo del patrón esquizotípico
prototípico, pero que presentan características
que confieren a la estructura de la personalidad
del individuo un colorido algo diferente.
Estilosnormales
Entre las características notables de las. tres
personalidades estructuralmente defectivas,
esquizotípica, paranoide y límite, se encuentra la
baja probabilidad de que puedan funcionar de
una manera normal. Cada una de ellas posee
características que dificultan que se relacionen
de manera eficaz y socialmente aceptable en la
vida habitual. Estas personalidades están dema-
siado autorreplegadas y son excéntricas (EZT),
demasiado impulsivas e impredecibles (UM) o
demasiado suspicaces y antagonistas (PAR). En
consecuencia, dejaremos en blanco este aparta-
do sobre los estilos nor.males y describiremos las
personalidades estructuralmente defectivas.
Síndromes de la infanda
En los capítulos 6 y 7 se señalaban las caracte-
rísticas de las tendencias de la personalidad esqui-
zoide y evitadora en la infancia y se referían al
autismo, al síndrome de Asperger y al trectismo,
siendo probablemente estos d.os últimos trastor-
nos una misma patología con designaciones dife-
rentes. Las características de la personalidad
esquizotípica se han encontrado a menudo en lo
que históricamente se ha denominado «esquizo-
frenia infantil». En el DSM-IV se ha introducido el
término «Trastorno desintegrativo infanti¡. para
retratar las características que implican la dege-
neración de un niño previamente normal que
pasa a un estado desorganizado en el que destaca
una pérdida significativa de lenguaje, competen-
cias, habilidades sociales y comportamiento adap-
tativo. De momento sólo puede especularse sobre
que esta reciente caracterización o este curso de
deterioro sea un patrón parecido al patrón de la
personalidad esquizotípica.
En lo que preferimos denominar «Trastorno
interpersonal-cognitivo de la infancia», podemos
encontrar un antecedente del patrón esquizotípi-
co. A diferencia del niño autista, en el que se
observa una capacidad deficitaria para los com-
portamientos afectivos y de apego, o del niño tréc-
tico (síndrome de Asperger), en el que se observa
una hipersensibilidad a los estímulos ambientales,
sobre todo los que tienen significado emocional,
el niño con una disfunción cognitivo-interperso-
nal posee probablemente un defecto intrínseco
(constitucional o de experiencia) para poder leer
adecuadamente el estado psíquico de otros seres
humanos o para interpretar correctamente sus
comunicaciones. Estos niños pueden ser normales
en muchas funciones cognitivas e intelectuales,
pero muestran un defecto notable en la esfera
interpersonal. Su inteligencia social está retrasada,
pero no las demás aptitudes y capacidades.
Pocas veces esta deficiencia es evidente duran-
te el primero o segundo años de la vida, ya que la
sensibilidad para interpretar los pensamientos y
las comunicaciones de los demás a esas edades
todavía no ha comenzado a funcionar. Sin
embargo, al llegar a los 4 o 5 años de edad, y
sobre todo en años posteriores, estos niños pue-
den pasar a ser el blanco de las burlas y el menos-
precio. Interpretan los acontecimientos familia-
res y escolares de una manera peculiar y distor-
sionada, leyendo erróneamente las intenciones
de los demás y respondiendo de una manera algo
irrelevante y tangencial, por lo que en seguida
son considerados peculiares y excéntricos.
Cuanto más experimentan los comentarios críti-
cos y de menosprecio que sus propios comporta-
mientos y comunicaciones suscitan, más probabi-
lidad tienen de que se cree un círculo vicioso de
nuevas dificultades. De esta manera, muchos
comienzan a adquirir un patrón de comporta-
mientos protectores de retraimiento, aislándose
cada vez más y temiendo las relaciones sociales.
Aunque el origen de sus dificultades se encuen-
tra en la esfera cognitiva, normalmente las expe-
riencias vitales se enredan con las consecuencias
emocionales y comportamentales que se intensi-
fican con el paso del tiempo.
Subtipos adultos
. Existen dos variantes principales de la perso-
nalidad esquizotípica defectiva. La primera deri-
va del estilo pasivamente aislado y se describe como
personalidad esquizoide; la segunda refleja un
estilo activamente aislado y se ha denominado per-
sonalidad evitadora. Aunque existen varios subti-
pos adultos para cada uno de estos estilos de per-
sonalidad (p. ej., «lánguido» y «remoto» para
representar dos de los subtipos esquizoides), cen-
traremos nuestra exposición en las dos grandes
variantes del Trastorno esquizotípico-defe.ctivo.
El esquizotipico insípido
Notablemente insensibles a los sentimientos,
estos individuos suelen experimentar una separa-
Capitulo 17 Trastornos esquizotlpicos de la personalidad: el patrón excéntrico
ción entre su mente y su cuerpo. Existe un senti-
r do raro de no ser, como si su conciencia flotante
les llevara a una forma humana despersonalizada
y sin identidad. Comportamentalmente, estas
personalidades tienden a ser monótonas, perezo-
sas e inexpresivas. Presentan un claro déficit de la
afectividad y parecen insípidos, indiferentes, des-
motivados e insensibles al mundo externo. Los
procesos cognitivos parecen oscuros, vagos y tan-
genciales. Son impermeables a los matices de la
experiencia interpersonal y emocional o no los
perciben. Responden mínimamente a las comu-
nicaciones sociales o con un afecto inadecuado,
o con ideas peculiares, o de una manera circuns-
tancial o confusa. El discurso suele ser monóto-
no, desganado o inaudible. Mucha gente les con-
sideran personas recatadas y extrañas que se
aproximan a la periferia de la vida o que se dilu-
yen en el fondo, individuos autoabsorbidos, ensi-
mismados y perdidos para el mundo externo.
Característicamente el esquizotípico insípido deriva
del patrón esquizoide y se une a él. En un núme-
ro muy modesto de casos se fusiona con los ras-
gos de la personalidad depresiva y dependiente.
El esquizotípico insípido experimenta a veces
el pavor de estar «muerto», de que no existe y de
que está petrificado. Aislados del mundo e insen-
sibles a sus propios sentimientos, estos pacientes
pueden aterrorizarse por su «completa insignifi-
cancia» y de pasar por una existencia estéril, fría
y sin vida. El desastre de perder el Sí mismo y de
convertirse en un autómata andante o un objeto
petrificado sin significado o propósito puede
trastornar a estos pacientes llevándoles a un esta-
do psicótico, en el que crean ilusiones tangibles
con las que pueden relacionarse, ideas autorrefe-
renciales que les dan un significado del que sino
carecen y poderes telepáticos extravagantes que
les permiten comunicarse con otros personajes
ficticios o lejanos, todo en un esfuerzo desespe-
rado por reafirmar su existencia en la realidad.
g Mientras se van hundiendo en el vacío vital, se
~ ven afectados por la sensación de que se convier-
;: ten en una cosay no en un ser. Este pavor,este
~ sentido catastrófico de inexistencia, hace que se
.~ agarren a cualquiercosa, real o fantaseada,con
j la que puedan convencerse de que existen real-
~ mente. Al borde de sentirse totalmente aniquila-
.~ dos, pelean desesperadamente por confirmar su
1(; significado
existencia, uniéndose tenazmente a cualesquiera
y sentimiento que puedan asignar a
~ su entorno. Al igual que en su equivalente esqui-
en. zotípica pura, estas excentricidades .son intentos
g
~
por prevenir el vacío del olvido y la nada.
Estos esquizotípicos sucum.ben en ocasiones a
~ trastornos psicóticos si se enfrentan a demasiada
655
estimulación. Dolorosamente incómodos con las
obligaciones sociales de proximidad personal, se
sienten invadidos si se les presiona con responsa-
bilidades que superen su limitada tolerancia.
Durante estos períodos, los esquizotípico-esqui-
zoides pueden explotar, emprendiendo una acti-
vidad frenética para bloquear las intrusiones a las
que han sido forzados, o simplemente «desvane-
cerse», difuminarse, perder la conciencia y «des-
conectarse» de las presiones del mundo externo.
Elesquizotipicotimorato
De la misma manera que otros equivalentes
evitado res menos graves, estos esquizotípicostinw-
ratos están reprimidos, aislados, aprensivos, pro-
tegidos y acobardados. Para protegerse, intentan
«matar» sus sentimientos y deseos, contener sus
impulsos y aislarse de los encuentros sociales,
defendiéndose del dolor y de la angustia de las
relaciones interpersonales. La apatía externa y la
indiferencia aparente de estos pacientes no se
deben, como en los esquizotípicos insípidos, a
una falta intrínseca de sensibilidad, sino a un
intento por contenerse, amortiguar o aliviar una
excesiva sensibilidad. Además de su aislamiento
social, los esquizotípicos timoratos desprecian su
autovalía. Existe un abandono del Sí mismo y un
rechazo y un alejamiento del sentimiento y del
deseo. El Sí mismo -real» de estas personalidades
ha sido devaluado y degradado, separado, su
forma se ha roto en pedazos y se ha rechazado
por humillante y sin valor. Además de que estos
esquizotípicos están alienados de los demás, no
encuentran refugio ni se sienten cómodos al vol-
ver a sí mismos. Este aislamiento es doble.
Consiguen muy poco de los demás, y en sí mis-
mos sólo encuentran un desesperado sentido de
vergüenza. Sin recompensas del Sí mismo o de
los otros que puedan estimularles, caen en la apa-
tía personal y el aislamiento social. Como se ha
descrito previamente, el patrón del esquizotípico
timorato surge o interacciona con un estilo de
personalidad evitador más básico.
Como no esperan obtener afecto ni seguri-
dad, los esquizotípicos timoratos aprenden que
es mejor negar los sentimientos y las aspiraciones
verdaderos. Los procesos cognitivos se confun-
den intencionadamente con el fin de descalificar
y desacreditar el pensamiento racional, y son sus-
tituidos por mundos de fantasía que pueden pro-
porcionar cierta tregua a la angustia del pensa-
miento realista. Pero éstos, además, tienen poco
interés, porque el mundo externo continúa sien-
do invasor y -avergüenza» a estos pacientes cuan-
do vuelven a la realidad.
656 Parte V Personalidades con déficit estructurales
Los afectos inarmónicos, los pensamientos
irrelevantes y tangenciales, y la grave insolvencia
social tal y como la desarrollan los esquilOúpicos
timoratos, les obliga a rodearse por una armadu-
ra impermeable. Sus excentricidades característi-
cas derivan de esta muralla de aislamiento y de su
estrechez de miras. Al igual que los esquizoúpi-
cos insípidos, están sujetos al terror devastador
de la completa insignificancia, el sentimiento de
inexistencia inminente. Mediante el aislamiento,
la reducción de su mundo y el alivio de sus sensi-
bilidades, tienen la base para sentir el vacío y la
irrealidad. Para contrarrestar la ansiedad de des-
personalización y desrealización, hacen emerger
comportamientos excitados y extraños, idean
imágenes peculiares y alucinantes y emiten soni-
dos ininteligibles pero suplicantes con el fin de
llamar la atención y afirmar su existencia como
seres vivos. Pueden maniobrar irracionalmente
para suscitar una respuesta de los demás simple-
mente creando agitación que demuestre que son
reales y no un espejismo de autómatas vacíos y
flotantes como los que ellos sienten que son.
Como fracasan al intentar tranquilizar sus ansie-
dades, pueden volver a un mundo «de creencias"
de supersticiones, de magia y telepatía: algo que
ellos pueden construir con su imaginación que
les proporciona una «seudocomunidad" de per-
sonas fantaseadas y objetos con los que pueden
relacionarse sin peligro.
Comorbilidad
con otros trastornos y síndromes
Como en los dos capítulos anteriores, nos cen-
tramos en las personalidades que covarían con
más frecuencia con el síndrome que estamos revi-
sando. Se presta poca atención a los síndromes
clínicos del Eje I concomitantes con el esquilOtí-
pico y a los trastornos de la personalidad del Eje
11. Más adelante se expondrán los detalles del
diagnóstico diferencial.
Fig. 17-4. Cornorbilidad entre el trastorno esquizotlpico de la personalidad y otros trastornos DSM del Eje I y
el Eje 11.
Comorbilidadesdel Eje 11
La revisión de la figura 17-4 indica que el sín-
f tos parecen totalmente desorientados y confusos,
drome esquizotípico (EZT) covaría más frecuen-
temente con las personalidades esquizoide
(EZD), evitadora (EV) y paranoide (PAR). Como
se ha comentado en apartados previos, el patrón
esquilOúpico suele desarrollarse de manera insi-
diosa, convirtiéndose en un patrón estructural-
mente deficiente cada vez más integrado, aunque
más disfuncional, que reemplaza a un trastorno
de la personalidad EV y EZD menos grave. De
esta manera, lo que observamos clínicamente en
muchos esquizoúpicos es una combinación de su
propia constelación de rasgos superpuestos con
un estilo EZD de aislamiento pasivo o un estilo
EV de aislamiento activo. La comorbilidad deriva
de una fuente diferente en los trastornos EZD y
PAR. Sus características de personalidad covarían
en base a la gravedadpatológica común y a la
común tendencia a temer y ser suspicaz de los
motivos de los demás. Se encuentra menos
comorbilidad entre las personalidades EZT y la
límite (UM), la masoquista (MAS) y la depen-
diente (DPD). La conjunción con la personali-
dad LIM deriva básicamente del hecho de que
comparten un patrón de personalidad estructu-
ralmente deficiente más grave.
Comorbilidades del Eje I
Aunque algunas veces los esquizotípicos mani-
fiestan muchos trastornos DSM-lV de ansiedad,
somatomorfos y disociativos, se irán mencionan-
do sólo de pasada a lo largo del capítulo. El inte-
rés primario se dirige a las alteraciones esquizo-
frénicas a nivel psicótico más graves, a las que los
esquilO típicos son especialmente propensos.
Síndromes esquizofrénicos (ESQ). Particu-
larmente sujetos a los trastornos esquiwfrénicos
desorganizados(hebefrénicos), los esquilOúpicos
son identificables por sus comportamientos
Capítulo 17 Trastornos esquizotípicos
incongruentes y fragmentados. En esos momen-
sin tener claro el tiempo, el lugar y la identidad.
Muchos presentarán posturas, gestos y risitas ina-
decuados y manierismos peculiares. El discurso
tiende a divagar en las «ensaladas de palabras"
compuestas de neologismos incoherentes y una
masa caótica de irrelevancias. Las ideas están
teñidas de fantasía, ilusión y alucinación, y se dis-
persan en ideas delirantes extrañas y fragmenta-
rias que no tienen una lógica o una función apa-
rente. Son frecuentes actos regresivos como defe-
carse y orinarse, y estos pacientes suelen comer
de una manera infantil o desordenada.
Los estados catatónicostienden a ocurrir des-
pués de un período en el que han aparecido
ansiedades e impulsos inconscientes, trastornan-
do a estos pacientes y sumergiéndoles en un
mundo confuso de impresiones fugaces y simila-
res al sueño. Los estados de ánimo y las imágenes
subjetivos se funden con las realidades objetivas y,
en última instancia, las dominan. Los comporta-
mientos manifiestos están distorsionados y guia-
dos por un proceso de pensamiento primario y,
por tanto, parecen sin propósito, desligados, irra-
cionales, estereotipados y extraños. El discurso y
la comunicación están desunidos y desorganiza-
dos. Las ideas se transmiten de una manera rudi-
mentaria y confusa, reflejando ideas delirantes
que se proyectan en un mundo de percepciones
alucinatorias. Se pierde el control y las emocio-
nes se experimentan caóticamente. No parece
haber un propósito en sus comportamientos, a
no ser la satisfacción de impulsos momentáneos.
Incapaces de asirse a la realidad o coordinar sen-
timientos y pensamientos, estos esquilOúpicos
regresan a un estado motor rígido e inmóvil, una
forma totalmente desamparada de invalidez cata-
tónica.
En el estado esquizofrénicoresidua~en el que es
evidente una experiencia previa de esquizofrenia
g manifiesta, los pensamientos y las emociones
~ extraños continúan agitándose cerca de la super-
~ ficie, pero el esquilOúpico los controla. Aunque
~ los signos positivos de la esquilOfrenia se encuen-
.¡¡ tran bajo control, existe una continua evidencia
~ del trastorno debido a la presencia de los den o-
~ minados síntomas negativos. Si bien los senti-
.~ mientos subyacentes limitados por los escasos
.~ controles del esquizoúpico vencen el débil esta-
~ do del paciente, se pueden presentar ciertos tras-
~ tornos, como son los estados hebefrénicos o los epi-
~ sodios esquizofreniformes
breves. Estos últimos tien-
i5 den a caracterizarse por una combinación de
~ terror y furia. En las reacciones menos graves
~ observamosmás terror que furia; la violencia
de la personalidad: el patrón excéntrico 657
normalmente se controla o se neutraliza. En los
casosmásextremos puede surgir toda una exci-
tación catatónica, con impulsos inconscientes
que aparecen en un primer plano y que produ-
cen un cuadro turbulento que es característico
de estos trastornos. Estos brotes suelen ser válvu-
las de escape. Con la liberación de los sentimien-
tos escondidos y contenidos, las tensiones acu-
muladas del esquilOúpico se calman temporal-
mente. Durante un breve período, estos pacien-
tes pueden dar salida a emociones que no osa-
rían expresar en el curso de la vida diaria. Tan
caóticosy aberrantescomo pareceny como son,
estos brotes tienen una función adaptativa.
Diagnóstico diferencial
En este apartado trataremos sólo unos cuan-
tos puntos. Las principales consideraciones para
distinguir entre síndromes similares se han indi-
cado varias veces en los capítulos anteriores. Así
pues, dado el sistema multiaxial del DSM-lV, la
designación esquizotípica puede ser diagnostica-
da junto con cualquier trastorno del Eje I y del
Eje 11.
Los aspectos diferenciales relativos a los sín-
dromes del E;jeI serán pocos. El síndrome esqui-
zotípico es un estilo de vida crónico que incluye
una amplia constelación de síntomas del Eje I
que pueden diagnosticarse como síntomas sepa-
rados cuando se encuentran en solitario o duran-
te períodos breves de tiempo. Así, el Trastorno de
despersonalización, una parte tan esencial del sín-
drome esquizoúpico, se diagnosticará indepen-
dientemente si no hay síntomas covariantes del
paciente como el aislamiento social, la suspicacia
o abundantes excentricidades en el pensamien-
to, la percepción y el comportamiento.
Junto con el síndrome esquilOúpico pueden
verse varios trastornosesquizofrénicos,covariancia
esperable debido a la base teórica y empírica
para la construccióndel síndrome de personali-
dad en primer lugar. Un aspecto principal, más
de consistencia nosológica que de discriminación
básica, es la separación de la Esquiwfrenia:el tiPo
residualde la personalidad esquilOúpica. Los cri-
terios diagnósticos son muy similares, aunque
«residual" se utiliza sólo si se ha producido un
episodio psicótico previo. Debido a que los esqui-
zoúpicos aparentemente experimentan episo-
dios psicóticos transitorios, por lo normal de
carácter esquizofrénico, parecería que siempre
coexisten a nivel multiaxial, excepto antes del
primer episodio esquilOfrénico. Así es.
Como se ha señalado en capítulos anteriores,
deben hacerse discriminaciones más precisas
 658 Parte V Personalidades con déficit estructurales
entre el esquizotípico y otros trastornos del Eje
11,sobre todo, el esquizoide, el evitador y el para-
noide.
Es particularmente importante diferenciarlo
del esquizoide,ya que ambos suelen comentarse y
presentarse como si fueran intercambiables
(Beck y Freeman, 1990b; Benjamin, 1993a). La
mezcla de las características esquizoides y esqui-
zotípicas en realidad es un hecho cierto. Pese a la
similitud de las consecuenciasde sus defectos bási-
cos, pueden y deben separarse conceptual y
pedagógi'camente a causa de las diferencias de su
deteriorobásico.Los esquizoides son intrínseca-
mente deficientes para experimentar emoción o
afecto,lo cual, en última instancia, provoca difi-
cultades interpersonales. Los esquizotípicos pre-
sentan una disfunción intrínseca de su capacidad
cognitiva de comprensión de las motivaciones y
las comunicaciones humanas, que también gene-
ran dificultades interpersonales. Además de las
consecuencias interpersonales de sus profundos
deterioros, tanto los esquizoides como los esqui-
zotípicos deben ser tratados terapéuticamente de
diferentes maneras: el primero activando la capa-
cidad de sentir y llegar a vincularse a los demás, y
el segundo «ordenando.. su capacidad cognitiva
para leer correctamente lo que los demás pien-
san y sienten.
Al igual que el esquizoide descrito antes, el evi-
tadorsuele ser un precursor de la estructura de la
personalidad esquizotípica. Es decir, tanto los
esquizoides como los evitadores suelen descom-
pensarse adquiriendo muchas de las característi-
cas estructuralmente defectivas que se encuen-
tran en los esquizotípicos desde el principio.
Como consecuencia de este curso patogénico del
desarrollo, puede resultar muy dificil separar a
los evitadores de los esquizotípicos en el caso de
que sea necesario. De todas maneras, si a largo
plazo se observan signos de excentricidad com-
portamental y de disfunciones cognitivas, se
puede asumir con seguridad que se trata de
patología esquizotípica. Por el contrario, las per-
sonalidades evitadoras se distancian activamente
de las relaciones próximas por su profundo
temor a ser rechazados pese a la persistente
duración de dichas vinculaciones. El aislamiento
del esquizotípico proviene de sus peculiariades
sociales y de su incapacidad para conectar con
los otros.
La diferenciación con la personalidad paranoi-
de también puede ser problemática, porque com-
parten muchas características (p.ej., las ideas de
referencia, la suspicacia, el aislamiento social),
además de su nivel de patología estructuralmen-
te deficiente. Las peculiaridades del esquizotípi-
co, el pensamiento tangencial y los comporta-
mientos excéntricos no se encuentran en el para-
noide, lo cual ayuda al proceso de diferencia-
ción. El paranoide, a diferencia del esquizotípi-
co, se muestra frío y con un afecto restrictivo, y
evidencia una claridad de pensamiento que se
centra en sus intenciones.
o EVALUACiÓN DEL ESQUIZOTípICO:
ESTUDIO DE UN CASO
Existen pocos índices en el test de Rorschach,
en el TAT y en el MMPI que identifiquen el
patrón de personalidad esquizotípica que difiera
notablemente de lo que estos instrumentos valo-
ran en la esquizofrenia moderadamente grave y
crónica. Hay pocos datos que puedan ayudamos
a diferenciar la variante de personalidad del
espectro esquizofrénico de los que presentan el
síndrome clínico; esto refleja el hecho de que la
denominación esquizotípica ha estado en uso clí-
nico activo sólo una o dos décadas. Por tanto, a
continuación presentamos una destilación de las
características esquizofreniformes. Después de
comentar los patrones de respuesta obtenidos
mediante estas tres herramientas de evaluación,
nos centraremos en la historia de un caso y en el
perfil e interpretación del MCMI-III, un instru-
mento que ha llegado a ser el segundo más utili-
zado entre los principales cuestionarios clínicos.
La principal característica detectada en el test
de Rorschach es la generalmente baja o confusa
calidad de las respuestas del paciente. Existe una
dispersión considerable del contenido utilizado;
gran parte de éste es de naturaleza rara y poco
frecuente. Existen verbalizaciones peculiares,
contaminaciones, secuencias incongruentes y
respuestas fabuladas. Son frecuentes las respues-
tas de color puro; en el otro extremo, hay res-
puestas que se basan sólo en la forma. El número
de respuestas de movimiento humano es bajo,
aunque hay una proporción significativa de res-
puestas animales, las cuales son normalmente de
boya calidad. Sin embargo, a diferencia de los
pacientes manifiestamente esquizofrénicos, los
esquizotípicos no tienden a perseverar, es decir, a
percibir repetidamente lo mismo de tarjeta a tar-
jeta. De forma parecida, los esquizofrénicos clíni-
cos perciben muchos más objetos poco frecuen-
tes o raros, o presentan las denominadas res-
puestas populares de color puro repetitivas.
Aunque el valor de la F es probablemente el más
elevado de entre todos los trastornos de la perso-
nalidad, tiende a ser apreciablemente menor que
en los esquizofrénicos clínicos.
Capítulo 17 Trastomos esquizotípicos de la personalidad: el patrón excéntrico 659
La inclinación a explicar historias disgresivas y dejar la escuela tras la muerte de su madre.
desorganizadas en el TAT es más elevada entre Thelma consiguió un trabajo de costurera con el
los esquizotípicos que entre las restantes perso- que contribuía a los ingresos familiares desde
nalidades, pero menos frecuente y más coheren- que su padre abandonó a su familia 2 años antes
te que la que se observa en los esquizofrénicos. El de la muerte de su esposa, para nunca volver a
contenido de las historias refleja directamente el saberse nada de él.
carácter de la historia de la vida real del esquizo- Por desgracia, Thelma se quedó sin trabajo al
típico. Mientras que los esquizofrénicos tienden cerrar la fábrica en la que trabajaba; tampoco
a dar respuestas simbólicas, mUestra clara de la conservó los siguientes tres trabajos que sus her-
naturaleza del proceso primario de su pensa- manas le consiguieron en un período de 2 años;
'miento, los esquizotípicos se centran más en la como Thelma dijo, «no me interesaba y era
realidad. De todas maneras, los temas de los lenta... Periódicamente, Thelma comenzó a
esquizotípicos tienen una secuencia confusa e beber, convirtiéndose en una alcohólica como lo
ilógica, con comentarios frecuentes de carácter fue su padre. Desde los 20 años ha ido bebiendo
autorreferencial.
y lo ha ido dejando.
El MMPI del esquizotípico probablemente Tras el despido de su último trabajo, Thelma
presentará una puntuación superior a la media simplemente se abstuvo de trabajar, comenzando
en la escala 8, aunque éste no es un dato inevita- a depender totalmente de su hermana mayor.
ble. Es su tendencia a entrar en un mundo de Thelma decía que el trabajo era demasiado difi-
fantasía y sus preocupaciones con sentimientos cil para ella y,lo que es más significativo, pensaba
de aislamiento y alienación las responsables de que todo el mundo creía que «era estúpida y per-
esta puntuación elevada. Si son de una variedad dería el trabajo... De manera similar, algunos
plana y estéril, donde el patrón de respuesta muchachos intentaron cortejada, pero siempre
seguramente se aproximará a un tipo de código rechazaba sus proposiciones, pues sabía que «des-
2-7-8,o si son de una variedad angustiada y timo- pués de salir conmigo no les gustaría... Sola la
rata, donde se presentará el tipo de código 7-8/8-7, mayor parte del tiempo, Thelma comenzó a
es prudente que el clínico examine las implica- rumiar sobre las proposiciones que otros le ha-
ciones de varias combinaciones de códigos, siem- bían hecho, desarrollando de manera gradual la
pre que destaque la escala 8. Por ejemplo, perfi- suspicacia de que la gente de fuera quería anu-
les 8-4 elevados sugieren que las caracterí~ticas lada, humillada y avergonzarla. Estas suspicacias
similares al esquizotípico pueden asociarse a similares a las paranoides se han mantenido rela-
intensos resentimientos hacia quienes les han tivamente afianzadas en el pensamiento de
rechazado y humillado. De forma similar, las Thelma y periódicamente alcanzan gravedad clí-
parejas elevadas entre las escalas 6 y 8 sugieren nica, llegando en ocasiones al nivel de ideas deli-
una descompensación particularmente grave de rantes bien definidas.
estos individuos esquizotípicos. Sin embargo, para muchos, Thelma se ha
Los apartados siguientes describeri una perso- mantenido tranquilamente encerrada en sí
nalidad esquizotípica característica, presentándo- misma, expresando unos pensamientos ligera-
se a continuación el perfil del MCMI-III y un mente desorganizados y unas impresiones de lo
resumen interpretativo. que «en realidad hace que gire el mundo... Sin
presentar un aspecto especialmente excéntrico,
.~ Caso 17.1 salvo cuando ha hecho alguna sobreingesta alco-
Q;
"e hólica, Thelma tiene numerosas creencias pecu-
=>
"
~ The/ma c., de 37 años de edad, soltera liares en cuanto a las «influencias que me lle-
e
gan.., así como ideas mitológicas de carácter algo
~ Thelma era la más joven de cuatro hermanas. desorganizado.
'g Desde la infancia, se la había considerado tran- Durante varios años, Thelma se hizo cargo de
! quila y vergonzosa, el miembro «más débil.. de la la casa de su hermana soltera; sin embargo,
'~ familia. El padre de Thelma era un alcohólico Thelma sentía que riunca tendría un «buen tra-
.~ crónico que, en las frecuentes borracheras, bajo.. porque «paso mucho tiempo durmiendo o
~ humillaba y golpeaba regularmente a varios mirando la televisión... Decía además «no me
~ miembros de su familia. La niña no estaba unida gusta leer o mirar la televisión, pero es mejor que
~ a su madre, y ésta solía criticada por ser «estúpi- pensar sobre las personas o sobre mí misma".
~ da y lenta». Tras la boda de su hermana mayor, se decidió
~ Thelma acabó el décimo grado con notas que Thelma, temerosa e incapaz de quedarse
~ superiores a la media, peró en seguida tuvo que sola, sería institucionalizada. A esta decisión,
660 Parte V Personalidades con déficitestructurales Capítulo 17 Trastornos esquizotípicos de la personalidad: el patrón excéntrico 661

tomada por sus hermanas, Thelma no respondió El malhumor variable de esta mujer se asocia Categoría Puntuación Perfil de las puntuaciones SR Escalas dlagnóstlcas
como si fuera un rechazo doloroso; la aceptó sin sólo a las respuestas humillantes de los demás, PD SR O 60 75 85 115
protestas, al menos de forma manifiesta. que le sirven para el posterior refuerzo de su ais-
X 141 82 Sinceridad
Tras el ingreso en el hospital, Thelma parecía lamiento autoprotector. Todas las vías posibles
confusa y desconectada, aunque no presentaba
alucinaciones o ideas delirantes. Hablaba lo
de gratificación parecen conflictivas. Teme que- índices
modificadores y 5 25 - Deseabilidad social
darse sola por su in<;onstante sentimiento de
mínimo, contestaba a las preguntas con un sí o autoestima. Por otra parte, no puede depender Z 18 74 Defensividad
un no, parecía controlada, cuidaba de sí misma de los demás debido a su desconfianza. Antici-
1 10 68 Esquizoide
razonablemente bien y se quedaba tranquila en pando desilusión, se comportar de una manera
la sala de ingresos. Pidió auxilio a un asistente al excéntrica e irracional, por lo que incurre en el 2A 21 100 Evitador
verse fuera de las expectativas y demandas del rechazo y la decepción que espera, pero que
busca evitar. 28 17 96 Depresivo
mundo externo; sin embargo, no estableció rela-
ciones personales con otros pacientes o con el Incapaz de superar el sentimiento .de que la 3 18 91 Dependiente
personal del hospital. vida carece de sentido y está vacía, e incapaz de
Si alguien hubiera intentado ayudarle a inte-
grarse en la sociedad, se habría recomendado el
alta de Thelma. Al carecer de dicho apoyo
ambiental y reconociendo su incapacidad para
reunir las habilidades para superar los déficit que
observa en sí misma, algunas veces se mostrará
caprichosa, si no explosiva, pero entonces se vol-
verá contra sí misma, autocompadeciéndose y
Patrones
clínicos de la 5
personalidad
4

6A
4

10
13
10

39
69
-
. Histriónico
Narcisista
Antisocial
relacionarse con los demás o llegar a ser inde- experimentando un profundo sentido de minus-
pendiente, parecía que la única opción era su valía personal y de inutilidad. Suele sentirse poco 68 14 65 Agresivo (sádico)
hospitalización.
En la figura 17-5 se ofrece el perfil del MCMI-
comprendida, despreciada y rebajada por los
otros, y acrecienta su consternación ridiculizándo-
7 8 27 - Compulsivo

III; a continuación se expone su interpretación. se y despreciándose. Siente que tiene pocos de los 8A 13 74 Negativista
atributos que admira en los demás y su conciencia
88 16 84 Masoquista
entorpece sus pensamientos e interfiere con su
Resumen interpretativo
comportamiento, desbaratando al final su sentido S 24 101 Esquizotlpico
El perfil del MCMI-IIIde esta mujer refleja un de identidad y su capacidad para afrontar eficaz- Patología
intenso conflicto entre su deseo de aislarse de las mente las tareas habituales de la vida. Son caracte- grave de la C 15 74 Límite
relaciones personales, su temor a la independen- rísticos los largos períodos de pensamiento irra- personalidad
P 19 85 Paranoide
cia y un sentimiento creciente de minusvalía y cional y suspicaz. Las tareas simples exigen más
desaliento. Le gustaría depender de sus amigos y energía de la que tiene. Los pocos esfuerzos de A 14 96 Trastorno de ansiedad
familia, pero ha aprendido a anticiparse a la desi- que es capaz provocan explosiones emocionales
H 4 59 Trastorno somatomorfo
lusión yal desaliento que se derivan de estas rela- bajo las más leves presiones sociales o familiares.
ciones. Su bajo sentimiento de autovalía y sus Una conclusión razonable a partir de sus res- N 7 60 Trastorno bipolar maníaco
expectativas de fracaso personal y humillación puestas al MCMI-III es que la mujer experimenta Síndromes
social límitan cualquier intento de autonomía o también episodios repetidos de abuso del alco- clínicos D 13 78 Trastorno disUmico
de mejora de su desánimo. Además, cree que los hol. Ansiosa, sola y socialmente aprensiva casi
8 13 84 Dependencia del alcohol
demás han despreciado o no han aprobado sus todo el tiempo, parece volver al alcohol para con-
intentos ocasionales por mejorar. No ve otra seguir algunas funciones psicológicas dificiles de T 8 63 Dependencia de sustancias
alternativa que el desamparo o quedarse en un lograr de otra manera. El alcohol no sólo le sirve
estado de soledad y desconsuelo. Esta limitación para paliar su ansiedad social y, por tanto, cobrar R 15 75 Estrés postraumático
de las alternativas aviva en ella un resentimiento confianza, sino que le ayuda también a relacio- .g 67
o; SS 12 Trastorno del pensamiento
profundo. Por tanto, experimenta ansiedad y narse de una forma más cómoda con las otras 'C
e Síndromes
personas, sosteniendo sus sentimientos de au- ""' CC 10 66
aflicción, que se combinan a veces con actos " graves Depresión mayor
raros, peculiares, caóticos, pasivo-agresivosy críti- toestima y de bienestar. El alcohol le proporciona .g
una disolución rápida del dolor psíquico, un ." PP 8 67 Trastorno delirante
cas periódicas hacia los demás por su falta de .~
apoyo. Sin embargo, la seguridad que busca en la método que eclipsa la conciencia de su soledad y B
dependencia se puede ver seriamente compro- de su problemática existencia, pero que también e¡j Fig. 17-5. Millon Clínical Multiaxíallnventory-III (MCMI-III).
metida al manifestar tan claramente su descon- .¡;;
in tensifica sus confusiones cognitivas.
tento. Para contrarrestar sus resentimientos y .1 res biológicos y psicológicos. Aunque brevemen- cos de maduración neurológica; los sentimien-
protegerse de futuras pérdidas, se aísla de una ~ te, se han descrito los síndromes de la personali-
": dad con el fin de identificar las combinaciones
tos, las comunicaciones y los métodos de control
manera característica, volviéndose incluso más o DESARROLLO PATOGÉNICO comportamental paren tales, y las actitudes auto-
ansiosa y confundida. El clínico al que consulta ;:¡. más probables que contribuyen a estas psicopato- destructivas del propio individuo, los comporta-
desea determinar si los estados de ánimo de esta Como se ha señalado en capítulos previos, el iS logías. Entre los factores más significativos se mientos y las estrategias de afrontamiento. En los
mujer cambian de día en día y si se siente a veces autor defiende que los patrones de personalidad ~ encuentran la herencia, las disposiciones consti- apartados siguientes nos centraremos en las carac-
vacía y vana. comprenden una compleja interacción de facto- ~ tucionales; la estimulación en los períodos críti- terísticas básicas que caracterizan las dos varian-
 662 Parte V Personalidades con déficit estructurales
tes principales de la personalidad esquizotípica sensibilidad y el rebasamiento cogn,tivo que
aislada, el estilo esquizoide (insípido) y el estilo caracterizan a estos pacientes.
evitador (timorato). El capítulo 20 se centra en el
proceso de deterioro que tiene lugar en el patrón Historia característica
esquizotípico descompensado.
Al igual que antes, dividiremos el fundamento
del desarrollo típico de las dos variantes princi-
Factores biogénicos hipotéticos
pales del esquizotípico-defectivo en los subapar-
Dividiremos nuestra exposición del funda- tados sigtlientes.
mento del patrón esquizotipico-defectivo en dos
subtipos principales. Esquizotípico aislado-pasivo. Los esqui:.otípi-
cos ínsíPidos suelen tener más impedimentos
Esquizotípico aislado-pasivo. Los esquizotí- . durante la infancia con respecto a las insensibili-
picos aislados de manera pasiva (esqui:.oide/insípi- dades constitucionales, lo que provoca una infraes-
do) pueden ser los desgraciados portadores de timulación notable durante su etapa oral o de f~a-
una herencia familiar defectiva. Algtlnos datos ción sensorial. Esto puede dar lugar al subdesa-
apoyan la idea de que los factores genéticos que rrollo del sustrato biofisico para la afectividad y a
propician los déficit afectivos y cognitivos subya- un aprendizaje deficiente de los comportamien-
cen a las excentricidades de muchas de estas per- tos de vinculación social. Otros factores experien-
sonalidades. Aunque las familias «procrean» las ciales destacables son las atmósferas familiares de
características del esqui:.otípico-insípido,es dificil indiferencia, impasividad o formalidad, que pro-
conceptualizar la naturaleza de los mecanismos porcionan modelos de aprendizaje imitativo y
gen éticos . implicados o incluso establecer sin establecen, por tanto, las raíces de los patrones
lugar a dudas que dichos mecanismos operan en vitalicios de insensibilidad interpersonal, reticen-
realidad. Las familias pueden «producir» este cia social e incomodidad con el afecto y la proxi-
patrón a través de la experiencia interpersonal y midad personales. Los estilos familiares de comu-
no a través de la herencia biológica. Entre otros nicación fragmentada o amorfa también contri-
factores biológicos que favorecen el desarrollo de buyen a ello. Así pues, la exposición a interaccio-
este esquizotípico se encuentra el patrón pasivo nes desorganizadas, vagas y sin sentido da lugar al
infantil, que puede iniciar una secuencia de desarrollo no sólo de confusiones cognitivas inter-
infraestimulación e indiferencia paren tales. nas, sino también de relaciones interpersonales
También son posibles, aunque de manera espe-. no focalizadas, irrelevantes y tangenciales. Las
culativa, los déficit anatómicos o las disfunciones experiencias que corresponden a las de la infan-
neuroquímicas de los sistemas reticular, límbico y cia temprana suelen repetirse y acumularse.
simpático o de los sistemas de control sináptico, Además, los estereotipos del «carácter» temprano
lo que provoca una disminución de la activación, del niño se establecen como antecedente, perfi-
una mínima sensibilidad al placer-dolor y disfun- lan las subsiguientes actitudes sociales e impiden
ciones cognitivas. los cambios del estilo interpersonal. Las relacio-
nes problemáticas de esta naturaleza suelen llegar
Esquizotípico aislado-activo. El otro subti- a formar una maraña de reacciones recíproca-
po, el esquizotípico aislado de manera más activa mente destructivas, que sólo pueden agravar las
(euitador/ti71WTalo),suele tener familiarescogniti- tendencias desadaptativas de la infancia.
vamente «confundidos» o recelosos, lo que sugie- Entre los procesos que perpetúan las expe-
re que operan disposiciones genéticas. En esta riencias iniciales del individuo suelen pasar desa-
personalidad es frecuen te la historia de un percibidos sus propios comportamientos y estilos
patrón de temores infantiles, que precipita siem- de afrontamiento. En el fundamento del desarro-
pre la exasperación y el rechazo paternos. llo de estos esquizotípicos insípidos es especial-
Algunos han mostrado una secuencia irregular mente autodestructivo lo siguiente: los déficit
de maduración, generando un desequilibrio afectivos que arruinan las experiencias emociona-
.
entre competencias, una incapacidad para mane-
jar el exceso de emocionabilidady la aparición
les y las insensibilidades perceptivas y la confusión
cognitiva que no distingue entre los aconteci-
de peculiaridades sociales. También cabe estable-
cer la posibilidad de una reactividad excesiva del
mientos que podrían haber colaborado a ordenar
y enriquecer sus vidas. En consecuencia, se ven
sistema límbico y simpático o una aceleración impedidas o diluidas las oportunidades de tener
neuroquímica de la transmisión sináptica. experiencias estimulantes y variadas, tan necesa-
Disfunciones como estas ocasionarían la hiper- rias para alterar el estado de apatía característico.
Capitulo 17 Trastornos esquizotlpicos
Para añadir inás complicaciones, los peljuicios y
los comportamientos cognitivamente insensibles
y pasivos de estos esquizotípicos insípidos les con-
vierten en compañeros sociales poco atractivos y
gratificantes. Incapaces de comunicarse con afec-
to o claridad, se les esquivará, se les pasará por
alto y pocas veces se les invitará a compartir las
muchas experiencias interesantes por las que los
demás se sienten atraidos. Sin poder intercambiar
ideas y sentimientos con los otros, se f~arán y no
evolucionarán, manteniéndose en su estado sin
afecto, desconectado y amorfo. Debido a las limi-
taciones de sus experiencias sociales, adquirirán
pocas habilidades de interacción, verán muy difi-
ciles las relaciones interpersonales y perpetuarán
un círculo vicioso que no sólo estimulará su vida
de aislamiento, sino que acentuará también su
inadecuación social y sus deficiencias cognitivas.
Alienados de los demás y convertidos en
miembros marginales de la sociedad, estos esqui-
zotípicos insípidos se dedicarán cada vez más a
sus pensamientos solitarios. Con el tiempo, los
comportamientos sociales compartidos quedarán
totalmente subordinados a la fantasía privada. En
soledad, sus pensamientos vagarán sin la lógica y
el control de la comunicación y la actividad social
recíproca. Presentarán un vacío estéril, sin grati-
ficaciones y sin color, que no les sirve como base
para disfrutar de la fantasía. Su mundo personal
interno es casi como la muerte, nada gratifican te
como realidad objetiva. Al parecer, no tie-
nen otra alternativa que volver a las fantasías irrea-
les. Éstas, finalmente, pueden llenar el vacío y
dar cierto contenido a la existencia. El interés se
centrará en lo místico y lo mágico, las ilusiones y
la ideación «imprescindibles» que permiten que
la persona se convierta en una figura central y
deje de ser periférica e insignificante.
Esquizotípico aislado-activo. Muchos esquizo.
tíPicostimoratos estuvieronexpuestosa una histo-
g4i ria temprana de desprecio, rechazo y humilla-
" ción, que generó sentimientos de baja autoesti-
<:
~
~ ma y una desconfianza notable hacia las relacio-
~
<: nes interpersonales. Otros fueron objeto de
-o
'ü
G menosprecio, censura y ridículo no sólo por
& parte de sus padres, sino también de sus herma-
;¡
G
<: nos y congéneres. Durante la etapa de f~ación
.¡¡;
~ sensorial del desarrollo, se les trató de manera
t
a
dura y fueron mal acogidos, por lo que, para pro-
tegerse, aprendieron a mantenerse distantes de
~ su entorno y a cercar sus sentimientos. La res-
oj. puesta de ridículo de lós demás a sus esfuerzos
~ durante la fasede autonomíasensoriomotorales
~ generó sentimientos de incompetencia personal
~ y baja autovalía. Una consecuencia posterior de
663
de la personalidad: el patrón excéntrico
estas experiencias es que los niños aprenden no
sólo a evitar las evaluaciones de los demás, sino
también a rebajarse a sí mismos como personas.
Durante los siguientes estadios, la etapa de identi-
dad puberal genérica y la de integración inlTaCOTtica~
es probable que intensifiquen la baja autoestima
y aumenten las actitudes autocríticas. Los futuros
esquizotípicos-timoratos en ese momento se
devalúan, se censuran y se menosprecian como
los demás hacían en el pasado. Algunos están
sujetos al desprecio y a la humillación a manos de
sus congéneres adolescentes. La alienación
social, la deficiencia heterosexual y el mínimo
éxito laboral y competitivo durante este período
añaden más agravios a los peljuicios iniciales.
Lamentablemente, las estrategias de afronta-
miento adquiridas por estos esquizotípicos timora-
tos para defenderse del dolor de la vida han esti-
mulado sus dificultades en lugar de resolverlas.
Intentando minimizar su conciencia de malestar
externo, se encierran en la fantasía y la rumia-
ción, pero también de manera autodestructiva.
Sus conflictos internos son intensos, pero además
dedican gran parte de su tiempo a la reflexión
para revivir y duplicar los acontecimientos dolo-
rosos del pasado. Sus intentos de protección sólo
refuerzan su malestar. Además, a causa de su baja
autoestima, sus reflexiones internas suelen adop-
tar la forma de autocensura. No consiguen ali-
viarse, pero tampoco pueden escapar de sus pro-
pios pensamientos de automenosprecio, de los
sentimientos de inutilidad y de la futilidad de ser
ellos mismos. En un esfuerzo por contrarrestar
estos pensamientos internos opresores, a veces
intentan bloquear y destruir su claridad cognitiva,
es decir, interfieren en la angustia de sus emocio-
nes e ideas internas discordantes. Esta maniobra
no sólo es autodestructiva, en cuanto a que dis-
minuye su capacidad para tratar los aconteci-
mientos de forma racional, sino que les aleja
todavía más de poder comunicarse de manera efi-
caz con los demás. Incluso la autocensura más
destructiva y la interferencia cognitiva les alienan
de su propia existencia. Sin tener ningún sitio a
donde ir, comienzan a crear un mundo nuevo,
interno, poblado de mágicas fantasías, ilusiones,
relaciones telepáticas y otros pensamientos extra-
ños que no sólo les proporcionará una existencia,
sino una existencia significativa y potencialmente
recompensadora, distinta de la realidad.
Procesos de autoperpetuación
Quizás el futuro del síndrome esquizotípico
sea el menos prometedor de todos los futuros de
los trastornos de la personalidad.En este aparta-
 664 Parte V Personalidades con déficit estructurales
do se resumen los factores que contribuyen en la
progresión descendente. Antes nos hemos referi-
do a varias de las estrategias que utiliza la perso-
nalidad esquizotípica. Reflejan la idea de que los
intentos adaptativos de las personalidades pato-
lógicas son patogénicos por sí mismos, ya que
muchas de sus estrategias de afrontamiento son
autodestructivas y crean nuevas dificultades;
todos los patrones patológicos son similares en
este aspecto. La distinción básica entre los patro-
nes más graves y menos graves es que las estrate-
gias del primer grupo son menos satisfactorias
instrumentalmente y más autodestructivas que
las del segundo, porque nunca las han aprendido
de forma eficiente o porque no han servído bajo
un estrés persistente. Puesto que las habilidades
instrumentales adaptativas son tan deficientes, es
mejor centrarse en los esfuerzos reparadores y
defensivos de estos pacientes. Así pues, estos
pacientes se distinguen de los equivalentes más
leves no en sus estrategías, sino en cómo apunta-
lan estas estrategias cuando comienzan a desmo-
ronarse, aunque tengan un mínimo efecto.
Cuando las estrategias que al principio eran
eficaces comienzan a fracasar, el esquizotípico
pone en marcha diversas maniobras reparadoras
extremas y a veces desproporcionadas, que se
concretan en forma de episodios psicóticos bre-
ves, en los que los pensamientos e impulsos laten-
tes o controlados entran en la conciencia, produ-
ciendo síntomas del proceso primario de idea-
ción y comportamientos extraños. Si se libera
suficiente tensión durante estos fugaces episo-
dios y si las presiones ambientales se mitigan
bien, el indivíduo puede recuperar la compostu-
ra y el equilibrio; finaliza el «estado alterado»
momentáneamente y se recupera el nivel de fun-
cionamiento prevío de la personalidad patológi-
ca. Por el momento, nos centraremos en lo que
los esquizotípicos intentan conseguir cuando tra-
tan de afrontar el estrés en el momento en que
sus estrategias iniciales han fracasado.
Antes señalaremos dos conjuntos de condicio-
nes que precipitan los trastornos psicóticos tran-
sitorios en los indivíduos esquizotípicos. Uno se
produce cuando sienten temor ante la petrifica-
ción, la «muerte», la despersonalización y el
vacío: un grado de estimulación externa e inter-
na que es mucho menorque aquella a la que están
acostumbrados. El segundo tiene lugar cuando
tienen la sensación opresora de estar invadidos,
presionados y obligados a los demás: un grado de
estimulación que es superior al que están acos-
tumbrados. A continuación expondremos las
medidas reparadoras a las que estos pacientes
recurren para paliar tales estados.
Contrarrestar la despersonalizadón
Para afrontar la despersonalización, el esqui-
zotípico normalmente irrumpe con activídad fre-
nética; se vuelve hiperactivo, excitado e hiperha-
blador; arroja un aluvíón de ideas caóticas y se
descontrola, cogíendo objetos y corriendo rápi-
damente de una cosa a otra, en un intento por
reafirmar la existencia, validar la vída y evítar el
temor catastrófico de vacío e inexistencia.
Generalmente, los esquizotípiros insípidosse com-
portan de una manera imperturbable y apática
debido a que experimentan pocos refuerzos positi-
vos e intentan evítar los escasosrefuerzos negativos.
Como resultado, carece de sentido adquirir com-
portamientos instrumentales. ¿Por qué entonces se
vuelven activos,frenéticos y febriles y se embarcan
en esfuerzos vígorosos de afrontamiento?
Los esquizotípicos insípidos tienen suficiente
conocimiento de los frutos de la vída para darse
cuenta de que los demás experimentan alegria,
tristeza y excitación, mientras que ellos, por el
contrario, están vacíos y llevan una vída estéril.
Intentan conservar el modesto nivel de sensacio-
nes y sentimientos al que están acostumbrados;
aunque evítan más de lo que pueden manejar
con comodidad, también se sienten incómodos
con menos de lo que necesitan, especialmente
porque este menos les acerca a nada. Sus explo-
siones frenéticas, erráticas y extrañas pueden
considerarse, entonces, como un intento de
afrontamiento para contrarrestar el sentimiento
de que están «hundiéndose», privados de toda
vída y significado.
Los esquizolípicoslimoraloscontrolan las expre-
siones de afecto porque temen la humillación y
el rechazo; son insulsos y se aíslan socialmente
con fines protectores. Esta apariencia manifiesta
es similar a la del esquizotípico insípido no por el
déficit intrínseco de afectivídad, sino porque han
confinado sus emociones frente al posible recha-
zo. Sin embargo, las consecuencias de su estrate-
gia de afrontamiento son las mismas que las
experimentadas por el esquizotípico insípido.
AIienados de los demás y de Sí mismos, pueden
sentir el terror del no ser inmitente y de un Sí
mismo inexistente, inhóspito y despersonalizado.
Estos sentimientos les impulsan a iniciar un des-
pliegue frenético de comportamientos para rea-
firmar la realidad.
Desviación de la hiperestimu/adón
En el otro extremo, los esquizotípicos tanto
insípidos como timoratos pueden enfrentarse a
un exceso de estimulación.
Capítulo 17 Trastornos esquizotlpicos de la personalidad: el patrón excéntrico
Incapaces de evítar las imposiciones externas,
los esquizotípicos insípidos pueden reaccionar
anulándose, introduciéndose en otro mundo o
mediante explosiones salvajes y agresivas. Las
invasiones indebidas en su mundo puede Ilevar-
les a desaparecer durante períodos prolongados
de tiempo, durante los cuales parecen confusos y
sin objetivo, y de los que sólo se acuerdan vaga-
mente. En otros momentos, cuando la presión es
especialmente intensa, pueden manejar instru-
mentalmente la situación recurriendo a respues-
tas masivas de impulsos primarios, pensamientos
delirantes, alucinaciones y comportamientos
extraños.
Al igual que en los esquizotípicos insípidos, las
presiones externas pueden ser muy grandes en
los esquizotípicos timoratos, sobrepasando sus
límites de tolerancia y convírtiéndoles en perso-
nas salvajes y descontroladas. Durante estas
explosiones, la probabilidad de que se produzcan
ideas delirantes, alucinaciones y comportamien-
tos extraños y agresivos es incluso mayor de la
que se observa en el esquizotípico insípido. El
esquizotípico timorato ha almacenado intensas
ansiedades reprimidas y hostilidades a lo largo de
su vída. Una vez liberadas, éstas explotan en un
flujo incontenible, descargándose de una forma
frenética y catártica.
o INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
El Trastorno esquizotípico es uno de los tras-
tornos de la personalidad más fáciles de diagnos-
ticar para el clínico. El discurso extraño, el des-
carrilamiento cognitivo, los manierismos peculia-
res e incluso los atuendos extraños aportan indi-
cios para el diagnóstico correcto del trastorno.
Sin embargo, algunas veces hay confusión al
intentar diferenciar entre un esquizotípico que
está experimentando un brote psicótico transito-
.g rio y un paciente esquizofrénico. En general, los
~ esquizotípicos no tienen ideas delirantes, ni alu-
~ cinaciones, ni las asociaciones difusas propias
i trastorno esquizofreniforme o esquizofrénico.
-g Los terapeutas que trabajan con esquizotípi-
~ cos probablemente se encontrarán dando
~ muchosmás«consejos»a losesquizotípicosque a
~ otros pacientes. El objetivo general de la terapia
.~ es ayudar a los pacientes a que se ayuden a sí mis-
~ mos, pero muchos esquizotípicos tienen proble-
~ mas a la hora de generalizar de una situación a
~ otra y necesitan «lecciones» repetidas sobre cir-
~ cunstancias similares de la vída. Aunque la
~ reconstrucción de la personalidad no es un resul-
~ tado probable, excepto en casos leves del trastor-
665
no, muchos pacientes esquizotípicos se benefi-
cian de la relación terapéutica debido a que ésta
les proporciona límites al aislamiento social dis-
torsionador de la realidad y les enseña un fun-
cionamiento más adaptativo.
Un punto básico de la terapia consiste en mejo-
rar el sentimiento de autovaIía de estos pacientes y
en estimularles a que reconozcan sus atributos
positivos. Su orgullo en el Sí mismo y en las capa-
cidades constructivas del Sí mismo es necesario
para recuperar la motinción. Si dejan de alienar-
se ellos mismos, tendrán una base para mejorar la
alienación de los demás. Construyendo sobre esta
base un sentimiento de autovalía, el terapeuta
puede guiar a estos pacientes en la exploración
de activídades sociales gratificantes. El inicio de
estas experiencias es crucial para prevenir el
declive progresivo.
Objetivos estratégicos
Al formular los objetivos terapéuticos para un
paciente concreto, el terapeuta debe tener en
cuenta que los esquizotípicos pueden ser activos
o pasivos en cuanto a su aislamiento y separación
sociales característicos; las disfunciones cogniti-
vas y las excentricidades comportamentales> que
son el sello distintivo del trastorno, normalmen-
te marcan los límites con el trastorno evítador y
esquizoide de la personalidad menos patológíca.
Aunque la variante evítadora tiene más probabi-
lidad de verse en la clínica, el terapeuta necesita
distinguir entre los dos tipos para conseguir al
máximo los objetivos y las estrategías terapéu-
ticos.
Restablecimiento del equilibrio entre polaridades
Siendo uno de los tres trastornos de la perso-
nalidad más graves y estructuralmente defectivos,
los esquizotípicos padecen alteraciones en di-
ferentes áreas de la polaridad. Como se ha
comentado antes, la constelación de estas altera-
del ciones cae en uno de los dos patrones generales,
la variante aislado-activo (evítador/timorato) y la
variante aislado-pasivo (esquizoide/insípido).
Los que entran en la categoría pasivo segura-
mente no estarán motivados por el dolor o el pla-
cer: la capacidad para .Ios sentimientos parece
estar notablemente reducida. Por otra parte, los
del tipo aislado-activo son muy sensibles a las
experiencias dolorosas generadas intrapsíquica-
mente y a las producidas por el entorno, hacien-
do que se sientan autoalienados y se aíslen de las
interacciones sociales. Sin embargo, internamen-
te la ansiedad y la vergüenza continúan haciendo
666 Parte V Personalidades con déficit estructurales
sufrir. Ni la variante activo ni la variente pasivo
equilibran su desvinculación social con una auto-
estrategia adaptativa. Las ensoñaciones, el pensa-
miento mágico y las ideas de referencia no sirven
para reemplazar la confusión y la ansiedad del
esquizotípico timorato o para llenar el vacío
interno de la variante insípido.
Se puede perseguir un objetivo adaptativo
mediante intervenciones comportamentales
como el entrenamiento en habilidades sociales o
el modelado. Un primer beneficio posible con-
siste en limitar las distorsiones cognitivas median-
te controles de la realidad que provienen del
área social. La calidad de vida puede mejorarse
aumentando la sensibilidad para el placer. Si
estos objetivos se consiguen, el subtipo pasivo
probablemente pasará hacia el extremo activo de
la dimensión activo-pasivo, y el subtipo activo
probablemente canalizará la energía hacia obje-
tivos más gratificantes y se volverá más pasivo en
cuanto a evitar las posibles amenazas (casi iluso-
rias). En el caso de los esquizotípicos timoratos,
la disminución de su temor al rechazo o al insul-
to puede lograrse haciéndoles conscientes de las
reglas comunes y mutuamente recompensadoras
del intercambio social.
Modificadones de las disfi¡nciones de ámbito
Las disfunciones del ámbito personológico
más prominente del esquizotípico se evidencian
en su estilo cognitivo y en el comportamiento
observable. Su funcionamiento cognitivo desor-
ganizado es la razón de las alteraciones en casi
todos los ámbitos restantes. Los esquizotípicos
combinan la comunicación social con irrelevan-
cias personales, perciben el ambiente impregna-
do del material que alimenta sus ideas de refe-
rencia y sus contenidos mentales metafóricos. Las
ensoñaciones improductivas suelen sostener el
pensamiento mágico y las suspicacias irraciona-
les, y oscurecen el límite entre la realidad y la fan-
tasía. Este pensamiento es el fundamento del
comportamiento aberrante observable. Además
de la carencia de interacción humana que podría
proporcionar un feedb(J(;kpositivo en el pensa-
miento y el comportamiento, los esquizotípicos
presentan hábitos socialmente poco seguros y
manierismos peculiares. La autoimagen enajena-
da contribuye a permeabilizar los límites con el
Yo y aumenta la tendencia a la perplejidad frente
a las interaciones sociales y a experimentar des-
personalización, desrealización y disociación. La
preferencia por la intimidad y el aislamiento tien-
de a llevar a los esquizotípicos hacia actividades
clandestinas y papeles periféricos. Como resulta-
do de este comportamiento interpersonal reser-
vado, normalmente los demás consideran que el
esquizotípico es raro, aunque accesible.
Como resultado de la consistente percepción
errónea del mundo (y de las posibles experien-
cias abusivas durante la infancia) las representa-
ciones objetales del esquizotípico tienden a ser
caóticas. Sus principales mecanismos de defensa
reductores de estrés son los manierismos extra-
ños y los pensamientos idiosincrásicos, que refle-
jan una retracción o una inversión de los actos y
las ideas anteriores que han removido el conflic-
to o la ansiedad. Este pensamiento ritual o mági-
co tiene sentido para contrarrestar los pensa-
mientos y actos perniciosos, tanto del propio
esquizotípico como de los demás. Todas estas dis-
funciones' contribuyen a la fragmentación de la
organización morfológica de la personalidad del
esquizotípico. Pocas sublimaciones basadas en la
realidad vinculan pensamientos y afecto primiti-
vos. El estado de ánimo de los esquizotípicos acti-
vos es típicamente aturdido e insensible el de los
pasivo. En las variantes de esquizotípicos activos
son habituales las quejas de que están turbados y
agitados y que vigilan los motivos de los otros. En
la variante del esquizotípico pasivo es habitual
una relación cara a cara muy deficiente y una
expresión emocional monótona y apática.
En el caso del esquizotípico insípido, uno de
los objetivos principales es ayudar a que el
paciente identifique las esferas de la vida hacia
las que tiene cierta inclinación positiva. Aunque
el entusiasmo es poco probable, si se aumenta la
participación en dichas actividades, puede dismi-
nuir la necesidad de las gratificaciones internas
extrañas. También puede ofrecer una ventana de
experiencias basadas en la realidad, mediante las
cuales se examinan objetivamente las disfuncio-
nes cognitivas y las relaciones objetales distorsio-
nadas. La intervención psicofarmacológica es útil
para mejorar la afectividad y establecer la base
para aumentar la motivación y la adaptación acti-
va. Las intervenciones comportamentales y/o
grupales ayudan al paciente a desarrollar habili-
dades sociales y de otro tipo, procurándole inter-
acciones más satisfactorias que pueden reforzar
otros comportamientos activos y dirigidos hacia
los otros. Pueden mejorarse el área laboral y otras
áreas de actividad, aunque no se llegue a una ver-
dadera intimidad con los otros.
Las intervenciones que generan sentimientos
de autovalía y que estimulan a los esquizotípicos
activos a evaluar de manera realista sus atributos
y capacidades positivas pueden proporcionar a
los pacientes una mejora de su autoimagen y su
motivación. La energía canalizada previamente
Capitulo 17 Trastomos esquizotfpicos de la personalidad: el patrón excéntrico
hacia estrategias de evitación se puede dirigir
ahora de forma más productiva a asegurar el pla-
cer mediante el anhelo de contacto social y/o las
consecuciones laborales. La m~jora de las habili-
dades sociales y el aumento de la autoestima ayu-
dan a prevenir el aislamiento extremo y las dis-
torsiones cognitivas que resultan de la subsi-
guiente falta de comprobaciones de la realidad
social, dificultades que también conducen a la
descompensación.
Contrarrestar la tendencia a la perpetuación
El aislamiento social y el aprendizaje de la
dependencia no sólo perpetúan el estilo de per-
sonalidad del esquizotípico, sino que realmente
intensifican los déficit de la organización cogni-
tivay de las habilidadessociales.Es fácilque las
condiciones ambientales que estimulan la
dependencia se desarrollen en el hogar del
esquizotípico, donde los miembros bien inten-
cionados de la familia, con las mejores intencio-
nes para el bienestar del paciente, le miman y le
favorecen sin darse cuenta. Los esquizotípicos
que renuncian a sus actividades y aprenden a
depender demasiado de los demás harán segu-
ramente mayores regresiones hacia un estado de
desmotivación y aislamiento. Los pacientes que
se encuentran en hospitales sin el personal ade-
cuado durante largos períodos de tiempo acaba-
rán seguramente en un estado similar. En este
último caso es probable que ocurra así debido a
la negligencia del personal y a que no se favore-
ce la implicación con amigos, familiares, pacien-
tes y personal, aunque se atiendan sus necesida-
des básicas. Finalmente, muchos esquizotípicos
contribuyen a su propio deterioro mediante la
evitación de interacciones sociales que podrían
ofrecerles la estimulación y el feedback que les
harían funcionales.
Un objetivo principal cuando se trabaja con
g pacientes esquizotípico es intentar el desarrollo y
~ el mantenimiento de relaciones sociales relativa-
~ mente normales mediante el entrenamiento de
,g las habilidades sociales, la reorientación cogniti-
'iiJ va y el control del entorno. Se les puede enseñar
~ habilidades básicas y estimularles a que practi-
~ que n por sí solos tanto como sea posible. El con-
~ tacto con un terapeuta es en sí mismo útil para
'1
(;
prevenir el deterioro. La compensación
miento a través de la fantasía puede contener al
del aisla-
~ esquizotípico durante breves períodos antes de
~ que sus preocupaciones vuelvan a la mala fortuna
~ y a las injusticias del pasado. Incapaces de esca-
~ par de la miseria replegándose sobre sí mismos,
~ negarán su propia existencia, tropezarán con la
667
organización que existe entre los pensamientos y
sentimientos y se hundirán en la nada.
Modalidades tácticas
La mayoría de los esquizotípicos que ven los
terapeutas suelen ser de la variante aialado-activo
o timorato. Su ansiedad social extrema y la para-
noia frecuente dificultan que el terapeuta esta-
blezca una relación sólida, porque estos pacien-
tes intentarán distanciarse defensivamente.
Muchos esquizotípicos interpretan el comporta-
miento del terapeu~ de maneras raras que impi-
den conseguir una alianza terapéutica positiva.
Los pacientes esquizotí picos suelen creer que son
capaces c!e leer la mente o influir en los otros
mediante telepatía; por ello, el terapeuta debe
investigar la experiencia de terapia del paciente
para asegurarse de que la percepción del pacien-
te refleja la re¡¡lidad. Benjamín (1993a) afirma
que el proceso de fraguar una buena relación se
fundamenta en que el terapeuta respete las sen-
sibilidades particulares del paciente esquizotípi-
co. Si no se fuerza demasiado o con mucha rapi-
dez al paciente, se puede conseguir que éste no
experimente ansiedad grave ni reacciones para-
noides. El proceso cognitivo peculiar y divagador
del esquizotípico puede dificultar el manteni-
miento del tema central en las sesiones de tera-
pia. En este grupo de individuos es recomenda-
ble hacer intervenciones y sesiones bien estruc-
turadas.
Técnicas orientadas al ámbito
La única forma de terapia que un paciente
esquizotípico puede tolerar durante las etapas
inicialesdel tratamientosueleser un enfoque de
apuyo.Aunque simultáneamente cabe utilizar
otros enfoques, el resultado realista positivo con-
siste en aumentar el placer de vivir del paciente y
no tanto en cambiar los aspectos fundamentales
del estilo o la estructura de la personalidad. La
aceptación del terapeuta, la comprensión empá-
tica y el consejo benevolente sirven para conse-
guir este objetivo. Es necesario que el terapeuta
sirva como .Yo auxiliar de comprobación de la
realidad. durante un período de tiempo muy
prolongado.
Muchos de los comportamientos del esquizo-
típico se pueden tratar con intervenciones com-
portamentales. Las marcadas peculiaridades del
lenguaje, la forma de vestir y los manierismos
pueden reducirse mediante el modelado, el
entrenamiento de las habilidades sociales y el
simple consejo.
668 Parte V Personalidades con déficit estructurales
Los principios generales de Benjamin para las
intervenciones interpersonalescon pacientes esqui-
zotípicos se centran mucho en el papel de los
aspectos de anulación de las biografias de los
esquizotípicos. Se considera que el pensamiento
mágico está provocado por situaciones en las que
se hace creer al niño pequeño que tiene control
cuando en realidad no tiene ninguno. En otras
circunstancias se le da al niño una responsabili-
dad indebida o inadecuada, por ejemplo, hacién-
do le creer que podría haber prevenido el abuso
mediante ciertos comportamientos que no le
habrían llevado a ese final. Se señala la necesidad
de que los pacientes vean cómo el contenido de
dichas ideas reflejan las dinámicas personales
antes de intentar interpretar y afrontar la vida de
una forma diferente.
Las primeras experiencias problemáticas sue-
len discutirse sin expresar ningún afecto. Se reco-
mienda que mediante la simpatía y la empatía
con quienes experimentaron un tratamiento
similar, se les ayude a que comprendan su propia
posición, además de generar la adecuada afecti-
vidad. Con estos pacientes también es posible
conseguir lo contrario de lo que se pretende tera-
péuticamente: por ejemplo, que se identifiquen
con el perpetrador de la agresión y experimen-
ten culpa o sientan la necesidad de castigo por
tener pensamientos traicioneros o que interpre-
ten que han participado con su instigación en
una situación de abuso. De forma alternativa,
pueden proyectar sus sentimientos en el terapeu-
ta, al que pueden ver como un enemigo.
Al esquizotípico se le puede enseñar a reco-
nocer cuándo está distorsionando la realidad en
el contexto de la relación terapéutica, ya que
estos pacientes habitualmente tienen ideas irrea-
les sobre la comunicación y los propósitos del
terapeuta. Muchos esquizotípicos temen incluso
perjudicar al terapeuta en el transcurso del trata-
miento. Al contrarrestar las ideas y las prediccio-
nes, es posible aprender más pensamiento realis-
ta. El aprendizaje de nuevas habilidades cogniti-
vas puede alterar los patrones desadaptativos, ya
que el paciente abandona el deseo patogénico
que Benjamin resume como «el deseo de prote-
ger mágicamente el Sí mismo y a los demás, man-
teniéndose leales a los abusadores de la infan-
cia... La interpretación del comportamiento sin-
tomático, como las fantasías suicidas que reflejan
el deseo subyacente, ayuda a que el paciente se
dé cuenta de la función de estos comportamien-
tos. Un ejemplo de esta interpretación propuesto
por Benjamin es «Bien, él (el padre que abusó)
se sentirá feliz de ver el buen trabajo que estás
haciendo al castigarte esta vez. Esto demostrará
que le amas y que quieres estar con él para siem-
pre... Si el terapeuta se muestra comprensivo por
«el terror del paciente a oponerse a los deseos y
temores que implantaron los que abusaron.. y
convence al esquizotípico de que puede pensar
sobre sí mismo y sobre los demás de forma dife-
rente a como lo hacía antes, pueden generarse
patrones más adaptativos que los antiguos.
Leszcz (1989) sugiere que la terapia grupal es
adecuada para los esquizotípicos que no presen-
ten un comportamiento básicamente excéntrico,
porque si no causaría demasiado malestar a los
miembros del grupo. De forma parecida, si el
paciente presenta síntomas paranoides, estos atri-
butos pueden causar más malestar del deseable.
Si el paciente es adecuado para la terapia grupal,
la experiencia puede ayudar al esquizotípico a
superar la ansiedad social y la ineptitud propor-
cionándole un ambiente de apoyo y una oportu-
nidad para darse cuenta de que los demás tienen
inseguridades similares.
Los enfoques cognitivosse centran más directa-
mente en alterar el contenido de los pensamien-
tos del esquizotípico. Los principios generales de
los procedimientos de intervención cognitiva de
Beck y Freeman (1990b) para tratar los trastor-
nos de la personalidad esquizotípica señalan que
el primer paso terapéutico consiste en identificar
los pensamientos automáticos disfuncionales del
paciente. Ejemplos de estos pensamientos son:
«Aquella persona ¿me está mirando?.. «Puedo
sentir que tiene el demonio dentro.. y «No exis-
to... Los pensamientos disfuncionales normal-
mente entran en una de las cuatro categorías
siguientes: ideas de referencia en las que el
paciente cree que acontecimientos desconecta-
dos están relacionados con él, ideación paranoi-
de, pensamiento mágico como la convicción de
que un familiar fallecido está presente o la expe-
riencia de ilusiones como ver personas en som-
bras. Otra distorsión cognitiva frecuente entre
los esquizotípicos es el razonamiento emocional,
que les hace creer que las emociones son «evi-
dencia.. de las circunstancias; si se sienten mal,
creen que necesariamente existe un problema y
viceversa. Los esquizotípicos también utilizan la
personalización, a partir de la cual se creen res-
ponsables de las circunstancias externas, cuando
en realidad no es así.
Un primer paso importante consiste en esta-
blecer una buena alianza terapéutica. En el con-
texto de una relación sólida, el paciente tiene
menos probabilidades de verse obstaculizado por
el efecto deletéreo del aislamiento social sobre
pruebas empíricas y probablemente será más
receptivo a las pautas e intervenciones para mejo-
Capitulo 17 Trastornos esquizotipicos de la personalidad: el patrón excéntrico
rar la adecuación social. El entrenamiento de las
habilidades sociales, que incluyen el modelado
del comportamiento y un lenguaje adecuado, es
muy útil para reducir la ansiedad y la ineptitud
social del paciente. Beck y Freeman sugieren que
el marco del grupo puede ser ideal para identifi-
car y poner a prueba los pensamientos automáti-
cos sobre el funcionamiento social, así como para
aprender y practicar nuevas habilidades. También
señalan que mantener la sesión estructurada es
útil para estos pacientes, ya que su estilo cognitivo
divagador puede mejorarse en pequeña escala.
Enseñar a los pacientes a evaluar sus pensa-
mientos frente a la evidencia del entorno, y no
frente a sus sentimientos, reducirá el razona-
miento emocional y la expresión de conclusiones
incorrectas sobre las circunstancias de la vida.
Aunque los pensamientos disfuncionales segura-
mente no desaparecerán, es posible que el
paciente aprenda a hacer caso omiso de ellos en
lugar de responder emocional y comportamental-
mente. Además, puede recurrirse a un afronta-
miento cognitivo para contrarrestar la cognición
disfuncional. Un ejemplo sería la enunciación
«Allávoy otra vez. Aunque tenga este pensamien-
to, no significa que sea verdad... Una sugerencia
particularmen te útil es seguir con atención las
predicciones del paciente y comprobarlas siste-
máticamente. El paciente puede ver que la emo-
ción no predice o no refleja necesariamente los
hechos o las circunstancias. Habitualmente los
problemas de estilo de comunicación, si incluyen
circunstancialidad, tangencialidad o fyación o
exclusión del detalle, pueden reducirse cuando
el paciente identifica la razón del estilo concreto
que utiliza. También se recomienda que se le
enseñe al paciente maneras prácticas de mejorar
su vida mediante el aprendizaje de la higiene per-
sonal, la búsqueda de trabajo o el inicio de rela-
ciones.
Los enfoques psicodinámicosse centran en la
g necesidad que tiene el paciente esquizotípico de
~ internalizar un vínculo sano «relacionado.. con
~ otra persona, a menudo el terapeuta. Gabbard
.§ (1994) sugiere que el terapeuta debe esperar que
g el paciente reaccione al aumento de la proximi-
.~ dad con el silencio y la distancia emocional. Este
~ silencio se acepta como parte legítima de la per-
'~ sonalidad del paciente. También se sugiere que
'g. el paciente puede entonces empezar a revelar
~ aspectos escondidos del Sí mismo e integrarlos
~ de manera adaptativa. Hacer interpretaciones
<ri. psicodinámicas clásicas al pacien te sobre su com-
i5 portamiento seguramente no será muy satisfacto-
~ rio ni útil. Además, no deben tenerse en cuenta
~ los métodos psicoanalíticos hasta que se controle
669
bien la tendencia del paciente hacia el aislamien-
to. De hecho, los procedimientos analíticos como
la asociación libre, la actitud neutra del terapeu-
ta o el énfasis en los sueños pueden estimular
una mayor ensoñación autista y un mayor aisla-
miento social.
La intervención psicofarmacológíca es muy útil
para controlar muchos de los síntomas del tras-
torno esquizotípico de la personalidad. Las ilu-
siones, las ideas de referencia, la ansiedad fóbica,
los síntomas obsesivo-compulsivos y el «psicoticis-
mo.. han demostrado a veces responder favora-
blemente a bajas dosis de neurolépticos. Sin
embargo, algunos pacientes parecen tolerar mal
estas medicaciones debido a su sedación. Stone
(1993) sugiere que los pacientes que funcionan
relativamente mejor y tienen signos más leves del
trastorno (descarrilamiento cognitivo, lenguaje
raro) seguramente no necesitan medicación en
momento alguno de su tratamiento.
La institucionalización, cuando es necesaria,
debe ser breve. Los marcos hospitalarios a menu-
do promueven el aislamiento, recompensan los
comportamientos pasivos y ofrecen modelos de
creencias y percepciones excéntricas. cada una
de las cuales puede llevar a un aislamiento cada
vez mayor y a preocupaciones extrañas.
Las principales estrategias y tácticas se revisan
en la figura 17-6.
Parejas potenciadas y secuencias cataliticas
El primer objetivo es el establecimiento de una
buena relación con el paciente esquizotípico. De
hecho, proporcionar una relación sana y estable
es terapéutico en sí mismo y para sí mismo. Una
buena alianza tiene más probabilidad de generar
una actitud inicial terapéutica casi exclusivamen-
te de apoyo. Debe tolerarse el silencio, expresar
empatía y centrarse en la estimulación de la par-
ticipación en actividades agradables. El consejo
práctico del terapeuta suele proporcionar estruc-
tura y suscitar una mejora de la vida del paciente.
Cuando el paciente llegue a confiar en el tera-
peuta, las intervenciones cognitivas y comporta-
mentales ayudarán a que el paciente identifique
distorsiones en la interpretación del entorno y
adquiera las habilidades necesarias para unas rela-
ciones más intensas. Como se ha indicado antes,
los pacientes con pensamiento psicótico más allá
de las rarezas del lenguaje y los manierismos pue-
den beneficiarse de dosis bajas de neurolépticos.
Es probable que esto sea más cierto en los esqui-
zotípicos timoratos que en los insípidos. Si las
excentricidades comportamentales son muy gran-
des, el paciente también se puede beneficiar de la
670 Parte V Personalidades con déficit estructurales

CAPiTULO 18
Objetivos estratégicos

Equilibrar las polaridades

Estabilizar la variable placer-dolor Trastornos límite de la personalidad:
Estabilizar la variable Sí mismo-otros

Contrarrestar las perpetuaciones

Prevenir el aislamiento social
Anular la dependencia excesiva
Reducir las preocupaciones de la fantasía
Modalidades tácticas
Corregir los comoortamientos excéntricos
Invertir el estilo ~
Reconstruirla autoimaaenenajenada
Fig. 17-6. Estrategias y tácticas terapéuticas
terapia grupal, sobre todo si el problema princi-
pal que presenta es ansiedad social y carencia de
habilidades sociales. Lamentablemente, muchos
esquizotípicos no estarán sometidos a cambios
esenciales de la estructura de su personalidad o
del nivel de intimidad en sus relaciones con los
otros. Las ganancias se obtendrán probable-
mente en interacciones no íntimas, en compro-
baciones experimentales y en la participación
en actividades en las que el esquizotípico puede
disfrutar.
Riesgos y resistencias
Los esquizotípicos, tanto los insípidos como
los timoratos, tienen mal pronóstico. Aunque se
pueden conseguir grandes beneficios terapéuti-
cos con algunos individuos ligeramente afecta-
dos, no se puede alterar demasiado su personali-
dad nuclear. El patrón está profundamente arrai-
gado, por no decir que tiene una elevada predis-
posición gen ética. Estos pacientes rara vez viven
en un ambiente en el que encajen o en un entor-
no de apoyo. Tocar temas personales se experi-
menta de manera dolorosa e incluso terrorífica.
el patrón inestable
En su breve historia, el término .límite» ha a esta población, pero francamente yo considero que la
tenido diferentes significados. A pesar de su palabra límite significa, en el mejor de los casos, un nivel
recien te inclusión como en tidad diagnóstica ofi- de gravedad y no una descripción... A menos que la pala-
cial en la nomenclatura DSM-III, decidida por bra se utilice para referirse a un tipo que limita con algo,
cierto en medio de una considerable diferencia no tiene ningún significado clínico ni descriptivo.
autista
de opiniones, su uso como designación para un Si observamos la descripción clínica que hemos crea-
síndrome formal es, a nuestro juicio, lamentable. do para este trastorno, estllJ seguro de que encontrare-
para la personalidad esquizotlpica prototlpica. En el sentido puramente lingüístico, el término mos una denominación más adecuada y comunicativa
límite transmite clara y útilmente un nivel mode- que límite...
rado de gravedad o un grado intermedio del fun- Me gustaría que el Comité de la personalidad reeva-
Los esquizotípicos desconfian de las relaciones cionamiento de la personalidad (Millon, 1969) o luase este término... [Además de las sugerencias origi-
personales cercanas, como ocurre en muchas de la organización estructural (Kernberg, 1967, nales de límite e inestable] otras denominaciones que
formas de psicoterapia. La terapia establece lo habrían de considerarse son: trasturno ambivalente de
1970). Sin embargo, y en contraste con otras deno-
que ellos consideran esperanzas falsas y requiere minaciones que eran novedosas en el DSM-III, la personalidad, trasturno inestable de la personali-
una dolorosa autoexposición. Muchos dejarían como la narcisista y la evitadora, el término .lími- dad, trastorno impulsivo de la personalidad, trasturno
todo como está, se arreglarían por su cuenta y se te- no connota ni comunica un patrón compor- quijotesco de la personalidad, etc. Cada una de estas
mantendrían apartados de la humillación y la tamental que describa unas características estilís- denominaciones (en mi opinión lábil sería la más ade-
angustia posibles o futuras. Cuando inician un ticas distintivas (Perry y KIerman, 1978). De cuada) sería preferible a límite, que no posee significa-
tratamiento, los esquizotípicos timoratos tienden acuerdo con otros colegas del Grupo de trabajo do alguno. Por favor, evitemos absurdos; no nos atemos
a mantenerse alerta, comprobando constante- del DSM-III, el principal autor de este libro a una denominación pobre de contenido que, examina-
mente la sinceridad del terapeuta. El poner defendió con fuerza la selección de otras desig- da detenidamente, no guarda relación alguna con las
demasiado a prueba la sensibilidad del paciente naciones descriptivas mucho más claras. Por descripciones clínicas del síndrome. Uno de los princi-
o cualquier otro .movimiento en falso» se inter- ejemplo, su trabajo original sobre este síndrome, pales avances del DSM-Jl[ es que ha logrado crear deno-
pretarán probablemente como un ataque o una preparado para el subcomité de la personalidad minaciones y descripciones más claras, explícitas y rele-
verificación del desinterés y el desprecio que el del DSM-III en 1975, la llamó personalidad vantes que las que existían en el pasado. No retroceda-
paciente ha aprendido a anticipar de los demás. .cicloide-. Como las características descriptivas y mos introduciendo una denominación pobre y dada a
La confianza, por tanto, es esencial. Sin el sen- los criterios diagnósticos para el Trastorno límite malinterpretaciones.
timiento de confianza en la autenticidad de los
de la personalidad estaban muy de acuerdo con
motivos del terapeuta, estos pacientes bloquea- su primera formulación, el autor se sumó a otros Aunque el término .límite. se mantuvo, su
rán los esfuerzos de aquél y, por último, abando- miembros del comité que disentían totalmente evolución en las deliberaciones del comité del
narán el tratamiento. Igualmente importante es de la decisión de elegir una designación tan vaga DSM-III reforzó la noción de que se trata de una
que el paciente encuentre un ambiente social de ~ y general como límite para representar lo que era entidad diagnóstica específica que describe un
apoyo. El tratamiento será más dificil de lo habi-
tual, una larga batalla cuesta arriba, a menos que
~ una constelación de rasgos sindrómicamente dis- nivel avanzado de disfunción. Y lo que es más
:; tintiva. En su trabajo final al respecto, escrito en importante, sus características clínicas no son
las condiciones externas sean favorables.
:§ junio de 1978, el autor principal de este texto sólo las de un síndrome de la personalidad, sino
.~ comentó lo siguiente: de uno que entraría en el amplio espectro de los
9:> trastornosafectivos.En este sentido, se parece al
..
e
.¡¡; Me gusta mucho la descripción del Trasturno límite síndrome esquizotípico, que también estaba con-
:;; de la personalidad; describe una población muy impor- cebido con un nivel elevado de disfunción de la
tante que en las publicaciones previas de los DSM no personalidad, pero dentro del espectro de los
1 había sido descrita adecuadamente. Sin embargo, desea- trastornos esquizofrénicos.
&
..; ría expresar mi acuerdo con el hecho de que la califica- Hecha esta introducción, se revisarán breve-
~ ción límite es quizás la peor elección posible entre mente las principales características del síndro-
~ todos los términos seleccionados para el DSM-III: me límite de la personalidad dentro del DSM.
~ Conozco a un pequeño grupo de profesionales que con.si- La principal característica de esta personali-
~ deran que éste es el término más adecuado para describir dad es la intensidad y la variabilidad de los esta-
671
672 Parte V Personalidades con déficij estructurales Capitulo 18 Trastornos limite de la personalidad: el patrón inestable 673

dos de ánimo. Los límites tienden a experimen-
tar largos períodos de abatimiento y desilusión,
interrumpidos ocasionalmente por breves episo-
dios de irritabilidad, actos autodestructivos y
cólera impulsiva. Estos estados de ánimo suelen
ser imprevisibles y parecen ser desencadenados
menos por sucesos externos que por factores
internos.
Este texto se centra en las distintas historias
observadas entre estas personas. En efecto, son
variantes disfuncionales de personalidades estruc-
turalmente menos defectuosas, al igual que ocu-
rre con las personalidades dependiente, histrióni-
ca, narcisista, antisocial y,en particular, la negati-
vista (pasivo-agresiva). La variedad de personali-
dades límites descritas en la literatura y por tanto
mejor diferenciadas, así corno sus frecuentes mez-
clas de síntomas, están claras. El modelo presen-
tado afirma que cuando estas personalidades
menos disfuncionales muestran deficiencias en
situaciones de estrés persistente, se suelen dete-
riorar y se convierten en lo que hemos calificado
corno -estructura de personalidad límite-defecti-
va... Por ejemplo, una personalidad dependiente,al
enfrentarse con intensos problemas en áreas de
vulnerabilidad especial, experimentará una sensa-
ción de indefensión y desesperanza; estas perso-
nas se esforzarán frenética pero inútilmente en
autoafirmarse y vivirpor su cuenta o bien capitu-
larán comportándose de un modo forzado res-
pecto al vínculo y apoyo que necesitan desespera-
damente. Asimismo, la estrategia gregaria tan típi-
ca de una personalidad histriónicapuede adquirir
la apariencia de una excitación eufórica, sólo
para caer después en la futilidad, el desaliento y la
autodestrucción cuando fracasan sus esfuerzos
por resarcirse. La seguridad avasalladora de la
personalidad narcisistapuede conducir a la perso-
na a dudar entre una fuerte autocondena y decla-
raciones de piedad y buenas intenciones. yexplo-
siones de ira seguidas por sentimientos de intensa
vergúenza y vacío. El patrón prelímite de dudas
comportamentales en una personalidad negativis-
ta se mantendrá en condiciones de estrés, pero
alcanzará una cota más intensa, imprevisible y
errática, pasando de una profunda tristeza a un
negativismo irracional y una excitación caótica.
Es esta inestabilidad tanto del comportamiento
corno del afecto, combinada con la búsqueda
compartida de aceptación y aprobación, lo que
justifica agrupar a estos pacientes en un único
trastorno -límite estructuralmente defectuoso.., a
pesar de que sus historias previas y sus estilos de
afrontamiento sean distintos.
Con anterioridad, la calificación límite solía
usarse cuando un clínico no estaba seguro del
diagnóstico del paciente. Todos los clínicos se
enfrentan al dilema de evaluar algunos síntomas
que implican la presencia de una patología más
grave que la observada a simple vista. Estos
pacientes parecen manifestar características nor-
males y psicóticas. En tales casos, antes de decidir
si el paciente sufre una neurosis o una psicosis,
los clínicos tratan esta incongruencia aparente
esperando hasta que obtienen una representa-
ción más clara del estado de su paciente o hasta
que se produce algún cambio en sus comporta-
mientos. Este uso común de la designación lími-
te reside en la falsa premisa de que los pacientes
deben estar situados siempre en uno de los polos
de la dicotomía, de que están -ligeramente enfer-
mos- (neurosis) o -muy enfermos.. (psicosis).
Nosotros consideramos que la patología de la
personalidad es un continuum; no es un fenóme-
no de todo-o-nada, un fenómeno que se sitúa en
un punto determinado a lo largo de un gradien-
te continuo. La categoría límite no debe utilizar-
se corno un cajón de sastre para los casos de inde-
cisión clínica. Actualmente se concibe corno una
designación con significado propio que refleja
un estado de cosas real; un nivel avanzado y
potencialmente grave de funcionamiento desa-
daptativo de la personalidad. Además, los síndro-
mes límites no necesitan representar estados
transitorios entre la normalidad y la patología
franca: una estación de paso que conduce inevi-
tablemente a enfermedades más graves. La deno-
minación significa un nivel habitual de compor-
tamiento, un patrón duradero de funcionamien-
to alterado que se estabiliza durante un conside-
rable período de tiempo.
Aunque algunos teóricos han formulado el
concepto límite corno si representase un nivel de
organización de la personalidad (Kernberg, 1967,
1970) o un nivel de gravedad (MiIlon, 1969;
Stone, 1980), más que un tipo específico de carác-
ter que posee características distintivas, el Grupo
de Trabajo del DSM-IIIeligió esto último y aplicó
la denominación a una entidad sindrómica defi-
nida. Por tanto, esta revisión de la literatura está
bastante limitada, ya que no se incluyen nociones
corno -esquizofrenia límite-, -esquizofrenia seu-
doneurótica- y .psicosis latentes.., que se consi-
deró que formaban parte del amplio espectro
límite. Estas últimas entidades clínicas se han
pasado por alto en esta revisión de los predeceso-
res históricos del concepto límite del DSM, ya que
están más cercanas a la personalidad esquizotípi-
ca que se presenta en el capítulo 17.
Para complicar aún más esta revisión, la cons-
telación particular de rasgos que componen el
síndrome límite del DSM posee unos precursores
históricos y teóricos, y, por tanto, la exposición
no puede limitarse únicamente a proposiciones
que emplean la reciente denominación -Iímite-.
Hay bastante literatura sobre síndromes que no
recíben la denominación -límite-, pero que po-
seen las características clínicas que representan
claramente el patrón de inestabilidad afectiva e
interpersonal propio de este tipo de personali-
dad. Por tanto, esta revisión no comenzará por el
concepto límite, sino por formulaciones que
difieren en su designación, pero que cIínicamen-
te son muy similares.
Al hacer un estudio integrador y relevante de
los antecedentes del síndrome que denominamos
límite, otra fuente de dificultades la constituyen la
enorme cantidad de términos y el gran desacuer-
do que existe entre los teóricos en cuanto a los
atributos fundamentales del síndrome (Perry y
Klerman, 1978). Entre los teóricos del psicoanáli-
sis está extendida la idea de que aquél consiste en
una configuración estructural o una organización
del carácter que existe a nivel de la cohesión de la
personalidad, a medio camino entre la patología
neurótica y la psicótica (Frosch, 1960; Kernberg,
1970; Knight, 1953). Algunos investigadores de
orientación biológica sostienen la hipótesis de
que el síndrome debe considerarse corno un con-
junto de variantes de la personalidad dentro del
espectro de los trastornos afectivos (Akiskal,
Djenderedjian, Rosenthal y Khani, 1977; Klein,
1977). Corno ya se ha dicho, los que lo consideran
esencialmente un precursor incipiente o un sus-
trato rudimentario de la esquizofrenia aparecen
en el capítulo 17, que trata de la personalidad
esquizotípica. Otros autores han formulado el sín-
drome corno un nivel de funcionamiento estable
y moderadamente grave que reúne una variedad
de subtipos de personalidad (Grinker y cols.,
1968; MiIlon, 1969).
Para representar estas perspectivas tan distin-
tas, hemos dividido la exposición formalmente.
gQj Los párrafos que siguen proporcionan un ejem-
"" plo de como distintas perspectivas teóricas con-
~
~
G
ceptualizan el mismo síndrome diagnóstico de
.8 maneras divergentes.
'o
~ variante más leve de la enfermedad, en la que
~
..
" o ANTECEDENTES HISTÓRICOS
'¡¡¡
¡ dad, ciclotimia.La forma más grave y crónica del
'5. Desde los primeros tiempos de la historia de la
~ medicina, los autores han reconocido la coexis-
~ tencia en un sola persona de emociones intensas
~ y distintas corno la euforia, la irritabilidad y la
¡:¡ depresión. Hornero, Hipócrates y Areteo descri-
~ bieron de forma muy vívida la ira impulsiva, la
~ manía y la melancolía, señalando que estos
-hechizos- eran oscilantes y que probablemente
las personalidades estaban sujetas a ellos. No obs-
tante, corno ocurrió con la mayoría de los cono-
cimientos médicos y científicos, estos primeros
escritos fueron suprimidos durante la Edad
Media. Con la llegada del Renacimiento muchas
de las observaciones de los médicos de las anti-
guas Grecia y Roma salieron de nuevo a la luz, y
se retornaron los estudios sobre estos pacientes.
El primer teórico que unió la impulsividad y
los estados de ánimo inestables en un único sín-
drome fue Bonet, que aplicó el término folie
maniaclrmélancoliqueen 1684. En el siglo XVIII
Schacht y Herschel reforzaron la idea sugerida por
la terminología de Bonet de que esta inestabili-
dad del humor seguía una regularidad periódica
de altos y bajos. Los clínicos que les siguieron
creían en una inevitable periodicidad de la cova-
riación maníaco-depresiva. De hecho, los casos des-
critos por Bonet, Schacht y Herschel pocas veces
presentaban un patrón regular, sino que eran
episódicos, irregulares y seguían una secuencia
intermitente, cambiando casi aleatoriamente de
la depresión a la ira, la culpa, la euforia, el abu-
rrimiento, la normalidad, y así sucesivamente,
siguiendo un curso imprevisible e inconsistente.
En 1854 Baillarger y Falret resumieron el resulta-
do de 30 años de trabajo con personas depresivas
y suicidas. Informaron de que gran parte de estos
pacientes mostraban un curso depresivo, inte-
rrumpido intermitentemente por períodos de
irritabilidad, cólera, euforia y normalidad. Los
términos folie circulaire(Falret, 1854) y¡olie a dou-
ble forme (Baillarger, 1854) se aplicaron para
representar el carácter variable y contrastado del
síndrome. Fue Kahlbaum quien sugirió en 1882
la creencia actual sobre la relación entre la manía
y la melancolía. Aunque las veía corno facetas de
una única enfermedad que se manifestaba de
diferentes formas -a veces eufórica, ocasional-
mente melancólica y otras veces excitable o colé-
rica-, fue la primacía de las dos primeras lo que
hizo más rígidas las futuras concepciones del sín-
drome y reorientó el pensamiento hacia horizon-
tes distintos de la inestabilidad y la imprevisibili-
dad afectivas tan características. Denominó la
eran típicos los períodos frecuentes de normali-
mismo trastorno fue denominada vesania tyPica
circularis.
Partiendo de un enfoque distinto al de
Kahlbaum, un psiquiatra americano, C. Hughes,
escribió en 1884: -La frontera de la locura está
poblada por gran cantidad de personas cuya vida
transcurre próxima a esa línea, a veces en un
674 Parte V Personalidades con déficit estructurales Capitulo 18 Trastomos límite de la personalidad: el patrón inestable 675

lado, a veces en el otro» (pág. 297). Escribiendo se distinguen {por}... la mez.cla de rude%a malhu1TlQTa- casos de psicóticos jóvenes que fueron hospitali- personal para evitar las responsabilidades adul-
también sobre la «locura límite» J. C. Rosse da, una aditud hostil e hiPocondríaca hacia el mundo... zados inicialmente con un diagnóstico de episo- tas; «masoquismo», autocompasión depresiva, y
(1890) habló de pacientes que se movían en una nerviosismo, brusquedad e inquietud espasmódica (no dio esquizofrénico agudo, Kasanin concluyó que -autolesiones»; «ansiedad somática», creencia de
zona crepuscular entre -la razón y la desespera- modificaciones cíclicas rítmicas), de respuesta afediva parecían poseer las disposiciones sociales y laS que se posee una inadecuación constitucional
ción». insuficiente, insatisfacción y pesimismo... Este tiPo... inclinaciones afectivas más típicas de los manía- para funcionar sin ayuda externa; _mecanismos
Como hemos dicho antes, Kraepelin (1921) no es en realidad el prototiPo... del carácter límite... Se c<Hiepresivos. La naturaleza aguda del trastorno de proyección», tendencia a atribuir las dificulta-
identificó cuatro variantes temperamentales que puede formar una línea... desde el típico cicloide al típi- y las características descritas en el síndrome de des internas a fuentes externas hostiles, y -difi-
predisponían a la enfermedad maníac<Hiepresi- co esquizoide (1925, pág. 140). Kasanin son algo tangenciales a la formulación cultad para evaluar la realidad», déficit de juicio
va. El temperamento irritable, descrito por límite, pero la siguiente cita sugiere elementos y de empatía que no son de naturaleza psicótica.
Kraepelin como la -personalidad excitable», se Schneider (1923/1950), el primer autor euro- de comparabilidad: Aunque transcurrió casi una década antes de
concebía como una «mezcla de estados funda- peo contemporáneo de Kretschmer, aún se acer- que la denominación límite reapareciese en la
mentales». Esta descripción es paralela a los sín- có más a la esencia del trastorno límite en su des- Una revisión subjetiva de sus... personalidades reve- literatura formal, fue un término coloquial y
tomas límites, tal y como se hace patente en el cripción de la personalidad -lábil». En su carac- la que estas personas son muy sensibles, autoCTÍticas, popular que comunicaba pocQ más que el estado
siguiente texto: terización de este tipo, el autor (1923/1950) introspectivas e infelices, y se preocupan en exceso por intermedio o rudimentario del paciente, desig-
escribió: sus conflictas internos, sus problemas y a veces la vida nación que se perdía entre diálogos diagnósticos
Los pacientes manifiestan desde la juventud fluc- en general. Estos conflictos y problemas pueden mante- y conferencias informales sobre casos. Surgieron
tuaciones extraordinarias en su equilibrio emocional, El lábiL.. no está crónicamente hipotímico, sino que nerse durante años antes de que el paciente se derrum- dos tendencias que a veces se solapaban. Algunos
afectándoles excesivamente todas las experiencias, con se caracteriza especialmente por los cambios rápidos y be... El hecho de que, comparativamente, estos sujetos psicoanalistas como Stern se centraron en el pro-
frecuencia de un modo poco agradable... súbitos de su estado de ánimo. En ocasiones bastan los
sean poco extravagantes o peculiares es lo que quizás
blema de identificar el «límite» entre los carácte-
... y en las ocasiones más triviales, manifiestan explo- estímulos más insignificantes para suscitar una reac- ofrece posibilidades de recuperación. No reflejan una res o trastornos neuróticos y las formas más gra-
siones de ira. ción violenta... Parece existir algún tiPo de tendencia regresión social profunda... Su reacción es de protesta, ves de patología. Aunque las raíces y los síntomas
El estado de ánimo está sujeto a cambios frecuen- constitucional hacia las reacciones esporádicas de irri- o de temor, sin llegar a aceptar nunca la solución que
característicos del síndrome eran entendidos de
tes... son periodos que se intercalan, en los que el tabilidad..
. ofrece la psicosis (Pág. 101). una forma más amplia por otros autores, fueron
paciente puede sentirse irritable y malhu1TlQTado, quizás Estamos interesados sólo en el comportamiento que la preocupación de los analistas y su línea de pen-
triste, ansioso; llora sin causa, expresa ideación suici- surge claramente de esta labilidad emocional Periódica. La primera publicación psicoanalítica impor- samiento lo que evolucionó gradualmente hacia
da, quejas hiPocondríacas, no se levanta de la cama... Este comportamiento ha sido llamado algunas veces tante que empleó la designación «límite» fue escri- la formulación del DSM-lll que se ha calificado
Es dificil que mantengan sus esfuerzos de un modo impulsivo, pero el impulso... es sólo secundario y se ta por Adolf Stern en 1938. Su artículo surgió en como _personalidad límite». El otro aspecto
constante. enfrenta a las crisis periódicas del estado de ánimo. respuesta al creciente número de pacientes que todavía superpuesto fue debido a los clínicos hos-
A consecuencia de su irritabilidad y sus estados de Las {personas} lábiles presentan un cuadro de pere- no podían ser situados claramente en las catego- pitalarios, que solían tener una orientación bio-
ánimo variables, su vida se ve sujeta a los incidentes za, de inestabilidad social. Experimentan súbitamente rías neurótica o psicótica y que, además, eran lógica e intentaron diferenciar las formas mani-
más variopintas que les llevan a huidas inesperadas, malestar, inquietud... Muchos... son inconstantes y refractarios a la intervención psicoterapéutica. fiestas de esquizofrenia de las variantes -límite»,
viajes, o a encerrarse en sí mismos (Págs. 130'Y 131). perezosos en sus relaciones sociales. Stern denominó a estos pacientes el «grupo lími- caracterizadas por designaciones como «latente»,
Como grupo social... los más irritables suelen tener te de las neurosis». Un examen minucioso le -ambulatoria» o «incipiente». Fueron esta última
Destaca la forma en que la descripción de problemas con su violencia impulsiva'Y los más incons- llevó a identificar 10 síntomas, rasgos del carácter voluntad y la línea de pensamiento subsiguiente
Kraepelin reúne los principales criterios diagnós- tantes pierden todo tipo de oportunidades. y «formaciones reactivas» que, aunque no apare- lo que finalmente moldeó el síndrome y los cri-
ticos del Trastorno límite de la personalidad Nos gustaría saber si los cambios del estado de cían sólo en el grupo límite, parecían ser más terios para la personalidad esquizotípica del
DSM-N, en especial la impulsividad, la inestabili- ánimo de nuestras personalidades lábiles son de natu- pronunciadas en estos pacientes que en otros DSM-lll. Como ya hemos indicado, este capítulo
dad de la afectividad y de las relaciones interper- raleza ciclotímica. Clínicamente, todo está en contra de neuróticos y eran especialmente resistentes a la revisará especialmente los antecedentes más rele-
sonales, la ira intensa e inapropiada y los actos la ciclotimia. Los cambios del estado de ánimo y la volu- terapia psicoanalítica. Como algunos de estos 10 vantes para la formulación contemporánea del
autolesivos. bilidad general son las principales contradicciones síntomas se han mantenido como criterios de las Trastorno límite de la personalidad.
(Págs. 116-120). concepciones contemporáneas del trastorno
g límite, puede ser útil recordarlas brevemente:
o FORMULACIONES MODERNAS Reich (1925), aunque se centró en lo que él :¡¡ «narcisismo», rasgo del carácter consecuente con o PROPUESTAS CONTEMPORÁNEAS
denominó -caracteres impulsivos», describió a ~ un afecto materno deficiente; -hemorragia psí-
Kretschmer (1925) proporcionó un precursor
más moderno del tipo límite al descubrir a
estas personas como sujetos que manifestaban
una predominancia de agresión infantil, un nar-
~ quica», estado autoprotector de letargia o inmo- Melitta Schmideberg (1947, 1959) estuvo
entre los pocos clínicos que utilizaron el término
pacientes que manifestaban lo que él consideró cisismo primitivo y graves alteraciones del '~ vilidad en respuesta al estrés; «hipersensibilidad límite en las publicaciones inmediatamente pos-
'o desordenada», precaución exagerada o percep-
un temperamento mixto cicloide-esquizoide.
Aunque carece de la congruencia y la idoneidad
Superyó. Este autor consideraba la intensa ambi- ! ción hipersensible; «rigidez psíquica», inflexibili- teriores a la Segunda Guerra Mundial. En sus pri-
meros artículos caracterizó los límites como suje-
valencia y los cambios rápidos del estado de '~ dad corporal persistente y protectora reflexiva
del trabajo de Kraepelin, reúne en cualquier caso
un número importante de elementos del síndro-
ánimo de estos individuos como un grupo «lími-
te» de trastornos situados entre los niveles leves y t
o
como anticipación del peligro; «reacciones
péuticas negativas», gran facilidad para manifes-
tera-
tos incapaces de tolerar la rutina y adquirir algu-
na introspección, con tendencia a llevar vidas
me límite. Kretschmer describió a estos pacientes graves de patología. ~ tar ira, depresión o ansiedad en respuesta a las caóticas y con capacidad empática deficiente.
Para esta autora, el concepto límite representaba
del siguiente modo: También debemos mencionar la aportación ~ pruebas interpretativas que implican la autoesti-
de]. Kasanin (1933), que fue el primero en acu- ~ ma; «sentimientos de inferioridad», a pesar de la un nivel estable de funcionamiento en el que se
Los casos de melancolía agitada, con síntomas mo~ ñar el término _esquizoafectivo». Revisando las g¡ evidencia demostrable de autocompetencia, en unían características de normalidad, neurosis,
res violentos, influencias externas en la constitución... atípicas características premórbidas de varios ! que estos pacientes se quejan de inadecuación psicosis y psicopatía. También cabe resaltar su
676 Parte V Personalidades con déficit estructurales Capítulo 18 Trastomos límite de la personalidad: el patrón inestable 677

creencia de que no existía una única entidad que microscópica (comportamiento durante la entre- psicosis Y que están adaptadas a la realidad de una expeler. En unas ocasiones estas personas vinculan
pudiese ser denominada límite, sino que este tér- vista) y macroscópica (biografia y comporta- forma bastante sintónica... parte de su propio ser mental o corporal a objetos exter-
mino comprendía diferentes mezclas de rasgos y miento). Conceptualizando sus incisivos y fructí- El carácter psicótico está dominado por procesos psi- nos y en otras atribuyen al objeto cualidades más rea-
toda una constelación de síntomas. Escribió feros estudios desde una perspectiva ego-analíti- cóticos y modos de adaptación... Hay una propensión a listas (Pág. 48).
sobre el síndrome del siguiente modo: ca, Knight escribió: la regresión y un temor subyacente a la desintegración o
disolución del Sí mismo. Las reacciones psicóticas de El trabajo de Grinker y cols. (1968) es espe-
No existe una diferencia cuantitativa entre las neu- El cuadro clínico superficial -histeria, fobia, obse- fragmentación, la identificación proyectiva, la escisión cialmente valioso por ser la primera investigación
rosis y las psil:osis; la combinación de los diferentes siones y rituales compulsivos- puede representar una del Yo, etc., también están presentes en el carácter psic6- empírica sistemática que empleó criterios explí-
modos de actuar es lo que produce algo cualitativamen- operación dilatoria en una posición avanzada, mien- tico, en especial durante los períodos de descompensa- citos para incluir una muestra de la población
te diferente... tras que la mayor parte del Yo ha sufrido una regresión ción... límite y excluir a los pacientes con trastornos
Una de las razonas por las que la denominación respecto a lo anterior en grados variables de trastorno. Estas personas mantienen relativamente conservada similares a la esquizofrenia que podían ser fuen-
límite debe considerarse una entidad clínica es que el Conceptualizamos el caso limite como aquel en el que su capacidad de juicio de la realidad, aunque utilizan te de confusión. Estos criterios de selección pro-
paciente sigue siendo el mismo prácticamente toda la las funciones normales del Yo en los procesos secunda- técnicas correspondientes a los primeros estadios del Yo. porcionaron jóvenes adultos con hospitalizacio-
vida. Su inestabilidad es estable, a pesar de sus osci- rios de pensamiento, integración, planifu:ación realista, Las relaciones objetales, aunque a veces son proclives a nes cortas, buen funcionamiento general y com-
lacirrnes, y su peculiar patrón suele mantenerse cons- adaptación al ambiente, mantenimiento de las relacio- la primitivización, al igual que en el caso de las psico- portamientos conspicuos; estos criterios se
tante. nes objetales y defensas contra impulsos inconscientes sis, en ningún momento llegan al nivel infantil. Parece emplearon para minimizar la confusión con los
Los límites deberían descomponerse en subgrupos, punitivos están muy debilitadas. Otras funciones del Yo existir un impulso hacia el contacto con objetos, aunque esquizofrénicos y orientaron la población del
como los depresivos, esquizoides, paranoides... como la adaptación convencional (pero superficial) al el temor simuúáneo que existe al hundimiento por el estudio hacia el campo afectivo. Se sometieron
Los límites sufren alteraciones que afectan casi todas ambiente y el mantenimiento superficial de las relacio- objeto suele producir complicaciones. los datos de 51 pacientes a un análisis de racimo
las áreas de su personalidad y su vida, en particular nes objetales pueden estar relativamente intactas. Y El Yo se ve constantemente amenazado por ataques y se agruparon las principales características
las relaciones personales y la profundidad de sus senti- aún otras como la memoria, la capacidad para calcu- de los impulsos derivados del Ello (1970, págs. 47 y 48). comunes y diferenciales en cuatro subtipos prin-
mientos (1959, pág. 399). lar y ciertas actividades habituales también pueden cipales. Entre los elementos que parecían ser
estar intactas. compartidos por todas las variantes estaban «la
Aunque refiréndose sólo de manera tangen-
Otra autora de la misma época, A. Wolberg Además de estas... pruebas de debilidad del Yo [exis- ira como único o principal afecto, los defectos en
cial a las perspectivas de Kraepelin, que partía de
(1952), describió unas características clínicas que te]... una falta de conocimiento sobre la realidad de sus la misma tesis, ]acobson (1953), una analista las relaciones afectivas,la ausencia de indicacio-
se parecen a las que podemos hallar en la for- vidas;... la enfermedad desarrollada en ausencia de importante, recogió sus experiencias con un nes de identidad propia y la soledad depresiva»
mulación del DSM-III. Es particularmente intere- desencadenantes obsevables o bajo... estresantes relati- grupo de .depresivos ciclotímicos- que mostra- (pág. 176).
sante su noción del círculo vicioso en el que se ve vamente leves;... la presencia de múÚiples síntomas y ban pruebas de una «simple depresión... sin sín- Los cuatro subgrupos fueron descritos del
atrapado el niño proclive al trastorno límite. discapacidades, en especial si están relacionadas con tomas psicóticos, que pertenecían al grupo de los siguiente modo. El primero, al que Grinker y
También destaca su ambivalencia entre el deseo una aceptación que parece egosintónica;... falta de cols. denominaron el .límite psicótico-:
maníaco-depresivos» (pág. 52). Tal y como podía
de ser visto como un «niño bueno» por parte de logros durante un Período relativamente largo, que ya anticiparse,]acobson trató de interpretar el
los padres y la resistencia a obedecerles; una mez- indica un fracaso grave y cr6nico de la capacidad del comportamiento de estos ciclotímicos «límite» se caracteriwba clínica mente por comportamientos
cla de sentimientos de ansiedad y depresión que Yo para canalizar constructivamente las energías;... en términos psicoanalíticos. Para ella, sus com- negativos e inapropiados... Estos pacientes no eran cui-
le produce una necesidad constante de confir- vaguedad o falta de realismo en la Planificación del portamientos reflejaban el esfuerzo por encon- dadosos con su apariencia y comían y dormían de un
mación del amor; una consecuente hipersensibi- futuro con respecto a la educación, la vocación, el trar soluciones a sus conflictos psicosexuales a modo irregular... [Su] percepción de sí mismos y de los
lidad al rechazo anticipado de los demás; un cre- matrimonio, la maternidad o la paternidad, etc. través de maniobras de regresión. La «constitu- otros... revelaba deficiencias... Estos pacientes manifes-
ciente sentimiento de fracaso personal, soledad y (1953, págs. 5-8). ción heredada- podía ser operativa, pero, según taban básicamente efectos negativos... con erupciones
vacío; proyecciones hostiles sobre los demás, ]acobson, era muy probable que estos límites esporádicas de ira que se convertían en comportamien-
seguidas de arrepentimiento y culpa; comporta- Frosch inició una serie de exploraciones en afectivos hubiesen experimentado una privación tos impulsivos. Además, podía identificarse una depre-
mientos autolesivos o autodestructivos como la 1950, en lo que él denominó los «trastornos del emocional, que poseyesen un Sí mismo débil sión desde hacía tiempo (Pág. 83).
adicción al alcohol u otras sustancias, y un incre- control de los impulsos», muchos de los cuales frente a las diferenciaciones objetales y manifes-
mento de la ansiedad y la depresión: y el círculo tipifican el trastorno límite del DSM-IlI (p. ej., la ~ tasen una «notable vulnerabilidad, una intole- El segundo racimo o grupo límite «funda-
vicioso comienza de nuevo. irritabilidad). Sin embargo, no fue hasta sus tra- ~ rancia a la frustración, al dolor. y al malestar- mental-, se caracterizaba por lo siguiente:
Aunque Knight (1953) centró su atención en bajos sobre el «carácter psicótico- (1960, 1964,
1970) cuando Frosch hizo contribuciones más
~ (pág. 55).]acobson desempeñó un papel funda-
los adultos jóvenes que presentaban estados simi-
lares a la esquizofrenia o episodios psicóticos directas a las concepciones contemporáneas
~ mental al describirlas consecuenciasestructura-
'iij les de las primeras introyecciones problemáticas.
l. Implicación vacilante con los demás.
2. Expresionesabiertaso manifestacionescompor-
transitorios, sus escritos constituyeron una con- sobre el trastorno límite. Adscribiéndose a una 'g Para ella, estas relaciones objetales primitivas tamentalesde ira.
tribución esencial en el sentido de que aumentó
la importancia de la «debilidad del Yo», conside-
perspectiva psicoanalítica más ortodoxa que la de
Knight, Frosch resumió su postura del siguiente
! producían alteraciones importantes tanto de la
'~ identidad como de las relaciones íntimas, así
3. Depresión.
4. Ausencia de indicaciones de una identidad
rándola un elemento crucial de la estructura de modo: ,[ como una «volubilidad de los estados de ánimo propia consistente(Pág.87).
la personalidad límite. En esencia, concluyó que ~ durante la adolescencia-. Tal y como concebía el
era probable que los episodios psicóticos ocu-
rriesen en estructuras de carácter límite. Los sín-
No estamos
de camino
ante una fase de transición,
hacia la psicosis,
de vuelta
ni ante una psicosis laten-
o
~
ui
problema]acobson (1964), estos pacientes: El tercer grupo, el de las personas con una
afectividad muy baja, que según los autores se
tomas neuróticos superficiales proporcionan una Z
te o larvada que se vaya a manifestar abiertamente. o(J) a veces experimentan sus funciones mentales o corpora- comportaban «como si-, representan un síndro-
«posición de superioridad», pero finalmente las Estamos ante un fenómeno caraclerológico peculiar en (J)
les como si perteneciesen a su propio self y otras como me similar a la personalidad esquizoide del DSM.
pobres defensas del Yo se manifiestan de forma personas que pueden no llegar a presentar jamás una ~ objetos, es decir, como cuerpos extraños que querían Como se ha comentado en el capítulo 6, el tipo
o
678 Parte V Personalidades con déficit estructurales Capítulo 18 Trastomos limite de la personalidad: el patrón inestable 679

de Deutsch parece ser el precursor no del tras- toabsorción se vuelven descaradas, insistentes y extra- Klein, Fairbairn y Winnicott en particular, los tra- También muestran manifestaciones «inespecificas. de

torno límite tal y como lo concebimos actual- vagantes. Lo chic se convierte en el modelo; lo casua~ bajos de Kernberg (1967, 1975, 1980, 1984) debilidad del Yo. El ténnino «inespecificas. se refiere a

mente, sino del esquizoide sin empatía y embota- en deséuidado; lo bohemio. en divertido. sobre la «organización de la personalidad límite» la falta de control de los impulsos. intolerancia a la
do afectivamente. El funcionamiento adaptativo del histeroide es irre-
se han convertido en el principal elemento que ansiedad, falla de capacidad para sublimar y presencia

La cuarta categoría límite, llamada «el límite gular. La inconstancia y la irresponsabilidad le causan potenció la atención prestada al síndrome en la de procesos primarios de pensamiento, e indica que estas
con la neurosis», revelaba defectos en la autoesti- al paciente el sufrimiento de rechazos y fracasos reales. literatura contemporánea. Combinando el papel manifestaciones de la debilidad del Yo representan una

ma y en la confianza, y una cualidad depresiva El histeroide inicia las relaciones amistosas con una central asignado por Knight a la alteración de las inadecuación general del funcionamiento normal de

que no se asociaba a la ira ni a los sentimientos gran ilusión y entusiasmo. La amistad comienza con la funciones del Yoy losdiversos síntomas utilizados éste. Por el contrario, la constelación defensiva primiti-

de culpa. Las principales características de esta idolatría y termina en amargura cuando las expectati- como criterios por Stern, Kernberg contruyó una va de estos pacientes y sus rasgos de carácter contradic-

categoría' eran : vas de cuidal:kl, salvación y educación no se cu mplen. nosología compleja, multinivel y multidimensio- torios y patológicos son manifestaciones «especificas. de

Estas rupturas de las relaciones suelen ir seguidas de nal, basada en la metapsicología psicoanalítica. la debilidad del Yo (Págs. 161 Y 162).

1. Depresiónsimilar a la de la infancia (anaclí- aislamiento. depresión y rasgos casi paranoides.

tica).
2. Ansiedad.
3. Gran parecido general con los carácteres nard-
sistas neuróticos (Pág. 90).
Una revisión de los hallazgos de Grinker y
cols. sugiere que este cuarto grupo, más que
parecerse al patrón narcisista del DSM, tiene más
afinidades con la recientemente formulada per-
sonalidad dependiente. El primero de los sub ti-
pos, denominado «límite psicótico-, es similar a
la disforia histeroide de Klein, a las personalida-
des límite de Millon y a la caracterización inicial
del trastorno límite del DSM-III. El grupo límite
«fundamental- también se solapa con la descrip-
ción del DSM y tiene afinidades con el carácter
emocionalmente inestable de Klein y la persona-
lidad negativista de Millon. ' na con una ilusión de autosuficiencia y una autoi-
Los síntomas afectivos que describieron B. R.
Easser y S. R. Lesser (1965) en su formulación
psicoanalítica del tipo límite «histeroide- son
más relevantes para las concepciones actuales del
trastorno. Este grupo de pacientes presentaba los
típicos comportamientos de la personalidad his-
térica (histriónica) clásica, pero constituían de
forma incuestionable una variante mucho más
alterada. También merece mencionarse que las
características del histeroide de Easser y Lesse se
parecen a los síntomas señalados por Kernberg
en la personalidad infantil (1967, 1970), un tipo
de carácter que él consideraba que estaba, desde
el punto de vista estructural, en el «nivel más
bajo» (límite) de la organización. La afinidad del
histeroide con todos los estilos afectivos y con la
gravedad del límite, está muy bien descrita en el
siguiente fragmento (Easser y Lesser, 1965):
En muchos aspectos el histeroide parece una carica-
tura del histérico, al igual que el carácter histérico se ha
dicho que es una caricatura de la feminidad. Cada una
de las características se demuestra incluso en el alivio
espectacular más brusco. Se rompen las ataduras de las
costumbres sociales y de la propiedad. La agresividad
latente del exhibicionismo, la competitividad y la au-
La vida familiar del histeroide suele estar...
da. desorganizada y ser inconsistente.
Las mayores fluctuaciones de la personalidad
roide se anticipan a partir de la fijación
de la integración y sintesis más débiles del Yo. Por tanto,
hay menos control emociona~ disminuye
para tolerar la tensión y se es más proclive
a la depresión (Págs. 399 Y 400).
Partiendo más de la escuela británica de las
relaciones objetales que de las concepciones ana-
líticas clásicas, Modell (1963) hizo referencia a
varios casos límite como personas que se caracte-
rizaban por una tendencia a la «relación transi-
cional», una inclinación a atribuir a quienes ellos
idealizan una «omnipotencia mágica-o una
dependencia basada en la realidad que se combi-
magen dividida compuesta de elementos en con-
traste, como ser «omnipotentemente generoso»
u «omnipotentemente destructivo-o
Mahler y cols. (1958, 1967; Mahler, Pine y
Bergman, 1975) contribuyeron de forma impor-
tante al entendimiento de la patogenia del tras-
torno límite. Al mismo tiempo que el niño
adquiere autonomía, desafia a la madre «buena-.
que intenta mantener la intimidad de un estadio
anterior. En esta fase de «separación-individua-
ción», el niño desarrolla una intensa ambivalen-
cia hacia la madre, alternando entre la cercanía y
el distanciamiento negativista. Queriendo rete-
ner el cuidado de la madre y al mismo tiempo
deseando aumentar su independencia, se produ-
ce un cisma, un proceso de escisión que protege
la imagen que tiene el niño de la madre buena
de la imagen contraria de una fuerza limitadora.
Al buscar la separación de estas dos imágenes
incompatibles, el niño no consigue la «constan-
cia del objeto» ni se desarrolla una coherencia
paralela en su propia identidad. Según Mahler,
esta profunda escisión crea el defecto estructural
fundamental de la personaldiad límite.
Influidos por las tesis de Stern y Knight, Y por
los teóricos británicos de las relaciones objetales,
Este esquema comprende no sólo la estructura
del Yodel límite, o su organización, sino también
altera-
una amplia gama de síndromes ordenados jerár-
histe- quicamente en términos del tipo específico y la
gravedad patológica. En paralelo a una matriz
más infantil y
nosológica similar creada por Millon (1969), que
estaba basada en el aprendizaje social más que en
la capacidad
a la acción y la metapsicología psicoanalítica, se concibe el
concepto límite como una forma particular de
una organización de la personalidad significati-
vamente debilitada. Ni Kernber ni Millon, ni
Knight, Scmideberg o Grinker sugieren que la
denominación límite se emplee como un tipo
diagnóstico específico o distinto; más bien consi-
deran que su mejor uso sería como diagnóstico
suplementario que transmite la dimensión de
gravedad en el funcionamiento del Yo y en las
relaciones objetales.
A pesar de la diversidad de formas que puede
adoptar esta personalidad, según Kernberg
(1979), los sujetos límite poseen ciertas caracte-
rísticas estructurales comunes, estables y durade-
ras. Al revisar las manifestaciones clínicas de esta
personalidad, que este autor (1975) considera un
intermedio entre las organizaciones neurótica y
psicótica, escribió:
Desde el punto de vista clínico. cuando hablamos
pacientes con organizaciones límite de personalidad,
nos referimos a pacientes que presentan serias dificulta-
,g des en sus relaciones interpersonales y algunas altera-
~ ciones de su experiencia de la realidad, pero que preser-
~ van lo esencial del juicio de la realidad. Estos pacientes
~ presentan también caracteristicas contradictorias,
'~ coexistencia caótica de defensas en contra y de expresión
'g directa de primitivos «contenidos del Ello- en el cons-
! ciente. una especie de seudointrospección sin una con-
'~ ciencia real de su naturaleza conflictiva y una falta de
'~ identidad clara y de la comprensión profunda de las
~ otras personas. Estos pacientes utilizan operaciones
~ defensivas primitivas en vez de la represión y sus defen-
en. sas relacionadas, y sobre todo una disociación mutua
i5 de los estados contradictorios del Yo que podríamos
~ mar una persistencia «no metabolizada. de relaciones
o objetales tempranas patológicamente internalizadas.
Ya hemos comentado antes que se produjo un
cambio en las teorías, la investigación y las for-
mulaciones del DSM hacia una concepción del
síndrome límite como una variante de la perso-
nalidad que se situaba en el espectro de los tras-
tornos afectivos; en relación con esto, ocurrió
algo parecido con el síndrome esquizotípico de
la personalidad, que tendió a concebirse cada vez
más dentro del espectro de la esquizofrenia. Los
principales exponentes de esta perspectiva se
encuentran fundamentalmente entre los investi-
gadores de orientación biológica, pero algunos
teóricos de orientación analista también han
aportado sugerencias del mismo tipo.
Los trabajos de Gunderson y cols. (Gunderson.
1977. 1979; Gunderson. Carpenter y Strauss.
1975; Gunderson y Singer, 1975) insistieron en
que el trastorno límite es un trastorno definido
de la personalidad que puede describirse clara-
mente y diagnosticarse al margen de los síndro-
mes esquizofrénicos y los estados neuróticos.
Beneficiándose de una exhaustiva revisión de los
trabajos anteriores, Gunderson y cols. caracteriza-
ron este síndrome del siguiente modo: afectividad
intensa, ya sea en forma de estados depresivos o
de hostilidad; incapacidad para el placer, con fre-
de cuentes despersonalizaciones; comportamientos
impulsivos que pueden incluir actos autolesivos
como las sobredosis de sustancias, el alcoholismo
o la promiscuidad; alteraciones de la identidad,
episodios psicóticos breves, y unas relaciones
interpersonales que oscilan entre la superficiali-
una dad, la dependencia y la manipulación.
En las últimas dos décadas Gunderson ha
modificado sus puntos de vista, afinando aún más
sus conceptos. para distinguir mejor las caracte-
rísticas que diferencian el Trastorno límite de la
personalidad de otros trastornos o síndromes clí-
nicos. En sus formulaciones posteriores. llevadas
a cabo con sus colaboradores del Hospital
McLean (Zanarini, Gunderson y Frankenburg,
l/a- 1989), propuso las siguientes características dis-
tintivas: automutilación, comportamientos para-
suicidas, preocupación excesiva por el abandono
680 Parte V Personalidades con défICit estructurales 681
Capitulo 18 Trastornos Ifrnne de la personalidad: el patrón inestable

y la soledad, actitud muy exigente, pensamien- Dentro del marco psicoanalítico debemos En la teraPia cognitiva con estos pacientes suelen Perry y Herman (1993) llevaron a cabo un
to cuasi psicótico, regresiones terapéuticas y difi- citar también las importantes contribuciones de salir a la luz tres creencias básicas que parecen desem- análisis inusualmente perceptivo del papel de los
cultades en la contratransferencia. Una exten- Michael Stone (1980, 1985, 1993). El siguiente peñar un papel centralen el trastorno.Son -el mundo abusos y traumas infantiles, en el que se incluye
sión significativa de este trabajo es la tesis ade- párrafo es sólo una muestra de sus muchos artí- es peligroso y malo», -sU) vulnerable y no tengo nin- una cuidada revisión de estudios empíricos.
lantada por Zanarini (1993) sobre el hecho de culos sobre el terna. En él señala el período de la gún poder-, y -sU) intrínsecamnete inadecuado- (pá- Escribieron:
que el trastorno límite estaría dentro del -espec- adolescencia hasta los 20 años corno el momento
gina 186).
tro de los trastornos de los impulsos», en vez de en que surge el trastorno límite: El pensamiento dicoUímico es la tendencia a evaluar Muchas de las características más problemáticas y
ser una variante del espectro de los trastornos las experiencias en términos de categorías mutuamente dificilesdel TU' se entienden mejor a partir de la his-
afectivos. Zanarini ha conseguido reunir nume- Normalmente,el inicio del TU' (Trastorno límite de excluyenres (p. ej., bueno o malo, éxito ofracaso, merl!- toria de traumas infantiles tempranos,prolongadosy
rosos trabajos de investigación para apoyar su for- la personalidad) se produce a finales de la segunda cedor de confianza o traidor), en vez de enjuiciar las graves.La psicopatologíase convierteen una adaPta-
mulación. décadade la vida o a principios de la tercera. En mi experiencias siguiendo
un continuum. El efecto de su ción comprensiblea un ambientede temory traición, en
Las ideas propuestas por Masterson (1972, experienciaexisten dos grupos principales defactores pensamiento en -blanco o negro- es que fuerza inter- vez de ser un defecto innato. El abuso crónico en la
1976) se basan en las tesis sobre el desarrollo de subyacenres.Uno tiene que ver con una predisposición pretaciones extremas de sucesos que normalmente se infancia se da en hogaresdonde reina el terror.El niño
Bowlby y Mahler. Insistiendo en la creencia de innata a las enfermedadesafectivas, en especiallas de situarían en el punto intermedio de su continuum. del que se abusa no busca la protección de los padres,
que la madre puede haber sufrido también un tiPo depresivo/irritable,que surge a finales de la ~ Desde la perspectiva cognitiva, las evaluaciones extrl!- bien porque sean ellos los que abusan, bien porque las
trastorno límite, Masterson considera que el niño lescencia y se manifiesta por rebeldía, labilidad afectiva mas de las situaciones provocan respuestas emocionales personas que lo hacen hayan conseguido separar al
es animado a continuar con este vínculo simbió- extrema, actitud exigente y actos autolesivos. El otro niño de sus cuidadores...
extremas y acciones extremas.
tico, ya que la madre terne perder su amor si el tieneque ver con los abusosparentales. Además, una visión dicotómica de las experiencias Cuando las relaciones normales de cuidado se inl/!-
niño se empeña en adquirir autonomía. En rela- Existe una tendencia general en los pacienres con provoca fácilmente cambios repentinos desde un punto rrumpen, el niño del que se ha abusado se enfrenta en
ción con las madres con intensos conflictos sobre TU' a conducirsede un modo bastantedeficienteen la solitario a las enormes tareas del desaTTollo. Debe encon-
de vista extremo a otro (Pág. 187).
la independencia de sus hijos, estos niños se veintena, tanto en lo que se refierea afrontar las difi- trar una forma de crear vínculos primarios con cuida-
enfrentan a un dilema; ser autónomos significará cultadesde abandonar el hogar, comopara conseguir Según Benjamin (1993a), el papel de las difi- dores que son peligrosos o incapaces de protegerles. La
perder el amor materno. Esta ambivalencia crea una seguridad emocional y laboral... Ansían la intimi- cultades interpersonales, en especial las respues- confianza debe desaTTollarse en un ambiente en el que
un cisma intrapsíquico: cualquier forma de au- dad, pero temen ser heridos o decepcionados. Esta para- tas inconsistentes, es esencial para el entendi- no está garantizada... La capacidad para experimentar
toafirmación amenaza con el abandono. Este doja se debe, por una parte, a la irritabilidad innata miento del paciente límite. En sus descripciones y modular el afecto debe creceren un ambiente que prcr
dilema sienta las bases para que el futuro pacien- del sistema nervioso de quienes provienen de hogares del trastorno, esta autora señala lo siguiente voca sentimientos extremos de terTOTe ira, y que no pro-
te límite establezca relaciones interpersonales relativamente acogedores, o por otra, a la profunda (y como aspecto crucial de las dificultades de esta porciona un entorno seguro.
inestables, sufra rupturas psíquicas frecuentes, bastante incomprensible) desconfianza hacia los otros personalidad: La defensa característica de estas personas consis-
busque infructuosamente uniones idealizadas y engendrada par unos cuidadores que se comportaron de tente en la escisión debe entenderse como un intento
pase de manera periódica por estados en los que modo abusivo durante los años de su formación (Págs. Existe un temor mórbido al abandono y un deseo de adaptativo por mantener alguna imagen positiva de
prima la sensación de vacío y depresión. 224 Y 225). cuidado protector, recibido preferentemente de la proxi- un progenitor idealizado como una figura a la que vino
Rinsley, que originalmente trabajó con midad fisica constante del salvador (el amante o el cui- cularse a la vez que se aparta de la imagen del progl!-
Masterson (Masterson y Rinsley, 1975; Rinsley, A partir de ahora estudiaremos el trabajo de dador). La postura básica es la dependencia amistosa de nitor abusivo negligente (Págs. 135 Y 136).
1977), pasó de centrarse en el papel de la sepa- autores cuya orientación no es analítica, aunque un cuidador, que se transforma en un control hostil si
ración-individuacióna estudiar una concepción muchos hunden sus raíces en la orientación psi- este cuidador o amante no le proporcionan bastante de Linehan (1993) realizó unas formulaciones
de -insuficiencia». Según este autor, una presen- codinámica.
lo que necesitan (y nunca le parece bastante). Existe una importantes acerca de la naturaleza de la patolo-
cia materna muy deficiente era la esencia de la Aunque Aaron Beck y Freeman (1990b) son creencia de que, en el fondo, a la otra persona le gusta gía y la patogenia del trastorno límite. En sus pro-
patogenia del trastorno límite, un punto de vista más conocidos por su análisis del síndrome la dependencia y la necesidad del paciente, y, a través de puestas, que describen a estos sujetos corno per-
desarrollado más tarde por Adler (1985). depresivo, trataron el trastorno límite desde una intruyecciones, se producen ataques contra el Sí mismo sonas con -irregularidades emocionales», la
Siguiendo en una línea analítica, Gabbard perspectiva más cognitiva que afectiva. En el tra- si se detectan signos de felicidad o éxito (Pág. 122). autora sugiere que la patología fundamental es
(1994) proporciona una descripción de los pro- bajo de Beck destaca su aportación para mejorar una combinación de vulnerabilidad emocional e
cesos intrapsíquicos del trastorno, en especial los el entendimiento de las creencias disfuncionales
g La tendencia a la intensidad de la relación se incapacidad para regular el afecto. El elemento
que se observan en el contexto de las entrevistas que controlan las respuestas emocionales y com- ~ muestra mediante el deseo de compartir infor- clave en el desarrollo de estas irregularidades
terapéuticas: portamentales patológicas de estas personas. Las ~ mación muy privada con gran detalle. Se exige emocionales proviene de lo que denomina un

Son frecuenres las percepcionescasi delirantes de

siguientes citas representan su visión de los ele-
mentos problemáticos del estilo cognitivo de
~ pasar la mayor parte del tiempo juntos, y los cui- -entorno invalidante». Linehan lo describe del
"¡¡¡ dadores o amantes potenciales son idealizados siguiente modo:
abandonopar parte de losseresqueridosy pueden apa- estos sujetos: ~ desde el primer o segundo encuentros. No obs-
recerregresionespsicóticas en la transferencia cuando
estospacientesse sienten atacadospor sus terapeutas. Las características más destatables de los pacienres
~ tante, la persona límite cambia fácilmente y sin Una característica definitoria del entorno invali-
"~ ninguna razón de la idealización a la devalua- dante es la tendencia familar a responder de forma caó-
Los clínicosque son restigode estamanifestación ca/ei-
dosc6picade cambiosdel Yoson susceptiblesde presen-
con TU' son la intensidad
les, la variabilidad
de sus reacciones emociona-
de sus estados de ánimo y la gran l
o
ción. La caída en desgracia del cuidador se debe
a que no cuida bastante del paciente, no le da
tica o inapropiado a la experiencia privado y en parti-
cular a ser insensible (es decir, no da respuesta a la
tar intensas reaccionesde contratransferencia,que con-
sistenenfantasías desalvación, sentimientosde culPa,
variedad
pasan
de síntomas
súbitamente
que presentan.
de un estado de ánimo
Estas personas
depresivo a
~ bastante, no -hay» bastante. El individuo es inca- experiencia privada... Los entornos invalidanres con-
en. paz de empatizar y atender su propio cuidado, tribuyen a la disregulación emocional: (1) no enseñan-
transgresionesde los límires profesionales,ira, ansie- una agitación ansiosa o una ira intensa, o se imPlican 15 pero esto se acompaña de la expectativa de que, do al niño a categorizary modular la activación, (2) no
dad, terror y profundos sentimientos de impotencia deforma impulsiva en acciones que más tarde reconocen enseñando al niño a tolerar el malestar, (3) no ense-
(Pág. 452). que eran iTTacionales y contraproducenres (Pág. 178). ~ a cambio, el cuidador -estará allí» para satisfacer
o todas sus necesidades (pág. 124). ñando al niño a confiar en que sus respuestas emocicr
 682 Parte V Personalidades con déficit estructurales Capitulo 18 Trastomos límite de la personalidad: el patrón Inestable 683

nales son interpretaciones válidas de los acontecimien- tornos de la personalidad diferentes que mostra- pueda afirmar de forma concluyente cuáles son modelos para la coherencia del desarrollo. La carencia
tos y (4) enseñando activamente al niño a invalidar ban síntomas clínicos asociados frecuentemente los marcadores neurobiológicos específicos de de objetivos y el.inmovilismo desafiliado {de los pacien-
sus propias experiencias, lo que hace necesario que exa- a las descripciones más recientes del síndrome. un trastorno complejo como el Trastorno límite tes límite]... podría reducirse sutancialmente si las rela-
mine el entorno para encontrar pistas sobre cómo actuar Además de afirmar que la designación límite de la personalidad. ciones interpersonales y las costumbres sociales fuesen
y cómo sentirse (Págs. 111 Y 112). contiene, en efecto, algunos subtipos heterogé- La mayoría de los modelos conceptuales compensatarias o restitutivas, es decir, si reparasen los
neos, sustenta que sus dimensiones caracterioló- expuestos en este capítulo se inspiran en las efectos destTuctivos y desestabilizadores de las experien-
Kroll (1993), en un inusualmente sensible gicas y de gravedad son secundarias a la sintoma- escuelas psicoanalítica y biológica. Sin embargo, cias problemáticas. Por desgracia, más bien ocurre lo
retrato de los procesos psíquicos de la patología tología afectiva que comparten. Esencialmente, y estos autores reconocen cada vez más que el tras- contrario. Mientras que las instituciones culturales de
límite, sugiere una gran afinidad entre las difi- de acuerdo con las ideas de Kraepelin de 70 años torno límite puede reflejar también la operación la mayoría de las sociedades han mantenido prácticas
cultades de estas personas y las de las que sufren antes sobre el hecho de que un defecto metabó- de fuerzas sociales. En una revisión especialmen- que cumplen la función reparadora de estabilizar y dar
trastornos por estrés postraumático. En la lico endógeno era la base de la vulnerabilidad de te completa y clarificadora de esta literatura, coherencia a las experiencias, remediando en cierta
siguiente cita describe acertadamente alteracio- estos síndromes, se identifican tres tipos de per- Paris (1994) ha propuesto lo que denomina medida la alteración de las relaciones padres-hijos. .. los
nes del -marco de la conciencia»: sonalidad: fóbico-ansiosa, emocional mente ines- «enfoque multidimensional». En su análisis reco- cambios experimentados en las dos o tres úüimas déca-

table y disfórica histeroide, que parecen presen- mienda que incluyamos los -riesgos sociales» das (en las sociedades occidentales) no sólo han poten-
Las personas que sufren un TEPT (Trastorno por tar esta vulnerabilidad; cada una de ellas muestra como elementos centrales en la génesis de este ciado un incremento de la confusión intrapsíquica,
síndrome: sino que han interrumPido la continuación de las ins-
estrés postraumático )/TLP presentan en primer término un trastorno afectivo atípico de larga evolución.
un trastorno de la conciencia. En Concn1to, estas persl)- En los primeros capítulos se proporcionan algu- tituciones , tradiciones psíquicamente restitutivas, con-
nas son incapaces de desconectarse de una conciencia La integración social es un factor protector contra el tribuyendo por tanto a la incidencia y exacerbación de
nos extractos que caracterizan estos patrones y
que se ha convertido en su propio enemigo, compuesta que no repetiremos aquí. Sin embargo, vale la TLP y... la desintegración social es un factor de riesgo. características que tipifican la patología límite. Sin los
por recuerdos reales de sucesos traumáticos, recuerdos Los rasgos impulsivos de la personalidad pueden aso.: efectos correctores de las prácticas sociales, las conse-
pena hacer notar la afinidad sintomatológica
distorsionados y fragmentados, sensaciones ftsicas desa- entre el tipo disfórico histeroide, deducido far- ciarse a situaciones sociocu/turales en las que se espera cuencias confusas o divisorias de experiencias tempra-
una gran autonomía por parte de los jóvenes, al tiem- nas desfavorables se arraigan y sefortalecen (Pág. 367).
gradables, comentarios negativos sobre sí mismos, ela- macológicamente por Klein, y la descripción del
po que desciende el nivel de apoyo social que éstos reci-
boraciones fantaseadas y temidas de una infancia llena histeroide derivada analíticamente por Easser y
de abusos, y estados de ánimo disf6ricos de ansiedad y Lesser. También debemos destacar el estrecho ben. La impulsividad también aumenta cuando dismi- Finalmente, el modelo de clarificación formu-
de ira. Mucho de lo que hacen los pacientes paralelismo entre los tres síndromes .afectivos nuye la contención social para el comportamiento des- lado en un principio por Millon en 1969 propor-
TEPT/TLP... es una respuesta a, o un intentoporaca- atípicos» de Klein y tres de los cuatro racimos del viado. Las sociedades pueden proscribir comportamien- cionó una forma de conceptualizar el trastorno
bar o modificar la intolerable presencia de su propia síndrome límite obtenidos empíricamente por tos típicos de los sujetos límite como las automutilacil)- límite como un nivel de descompensación de la
conciencia (Pág. XV). Grinker, Werbel y Drye (1968). nes, 1M comportamientos parasuicidas recurrentes y el personalidad con distintas subvariantes. Como ya
No obstante, haremos una breve mención de abuso de sustancias, o crear un entorno desestructura- se ha mencionado, la idea de que los trastornos
Atendiendo a otra hipótesis psicológica res- otro grupo contemporáneo de autores de orien- do y permisivo en el que sea más probable que ocurran de la personalidad deben diferenciarse en térmi-
pecto a la personalidad límite, Costa y Widiger tación biológica, como H. S. AkisKal y cols. tales comportamientos (Pág. 82). nos de grados de gravedad o desorganización es
(1993) han intentado reformular las diferentes (1977), quienes han estudiado y obtenido datos paralela al esquema innovador articulado por
personalidades del DSM-IV en términos de un acerca de factores farmacológicos y familiares Una propuesta de este tipo, innovadora, aun- Kernberg (1967). Para Millon, es probable que
modelo de cinco factores que exponen como un que apoyan la idea de que lo que ellos denomi- que controvertida, es la promulgada por el autor las personalidades límite, esquizotípica y para-
esquema óptimo de dimensiones. En efecto, nan -ciclotimia» es fundamentalmente un Tras- de este libro (Millon 1987b, 1990); el argumento noide que se presentaron inicialmente, en el
identifican la personalidad límite como esencial- torno límite o subclínico de la personalidad que esencial de su teoría se explicará en el apartado DSM-III tuviesen características comunes, en
mente equivalente a lo que denominan el factor se encuentra en parientes biológicos de los manía- -Historia característica». Reconociendo que especial una patología crónica y periódicamente
neurótico, describiendo así su punto de vista: co-depresivos, que les predispone a la forma clí- otras influencias patogénicas también son opera- grave en su estructura general y una historia
nica de la enfermedad; ésta es una perspectiva tivas, 'esta teoría cultural se elaboró para propor- comprobada de interrupciones y decepciones en
Estas caracteristicas se corresponden íntimamente que recuerda, una vez más, la tesis inicial de cionar elementos que complementasen con pers- las relaciones personales y en el rendimiento aca-
con los cinco elementos que componen el neuroticismo: Kraepelin. pectivas sociológicas los modelos psicológicos o démico y laboral. Los déficit en la vinculación
hostilidad, impulsividad, vulnerabilidad, depresión y El modelo teórico de Siever (Siever y Davis, ,g biológicos. En la siguiente cita encontramos un social también son remarcables, tal y como se
ansiedad. Una persona con un alto neuroticismo tien- 1991) ha intentado relacionar las propiedades de ~ breve resumen de los factores socioculturales que hace patente en la aparente incapacidad para
de a tener un temperamento fácilmente irritable, a enfa- los neurotransmisores con varios trastornos de fa ~ influyen indirectamente en la patogenia del tras- aprender de las dificultades anteriores, la ten-
darse y frustrarse
de resistir
con rapidez
los impulsos
(hostilidad);
y las necesidades
es incapaz
(impulsivi-
personalidad. Extrapolando su marco de los cua-
tro sistemas, asoció el trastorno límite a anomalías
¡ torno límite (Millon, 1987b):
dencia a desencadenar círculos viciosos autodes-
tructivos, la historia de disgresiones y reveses en
,~ Los recientes cambios cuüurales han provocado una sus primeras aspiraciones y objetivos, y la incapa-
dad); es fácil presa del Pánico y no es capaz de afrontar de los impulsos. La hipótesis del autor era que :;..
el estrés (vulnerable); está tensa, es temerosa, preocupa- estos trastornos podían surgir de una disfunción e pérdida de experiencias clave que desempeñaban un cidad para conseguir un nicho vital consistente,
'¡¡;
diza y aprensiva (ansiedad); se siente desesperanzada, combinada en la que la serotonina había dismi- ~ papel protector contra las relaciones padres-hijos proble- consonante con los potenciales y las aptitudes
triste y culPable (depresiva), y la invaden sentimientos nuido y la noradrenalina era hiperactiva. En su naturales. Aunque todas estas personalidades
.t máticas. Las sociedades tradicionales proporcionaban
de culPa e inferioridad (autoconciencia) (Pág. 45). consideración, la activación sin inhibición com- (; relaciones(abuelos,tías, hermanosmayores,vecinos)e pueden ser tratadas de forma ambulatoria, es
portamental supondría una situación de riesgo ~ instituciones (iglesia, escuela) que atenuaban, restau- probable que experimenten episodios repetidos
Desde la perspectiva de la distinta respuesta a para desarrollar una patología límite. La implica- ~ raban y ofrecían remedios para la faUa de afiliación pero transitorios de comportamientos extremos
los fármacos, D. Klein (1975, 1977) ha cuestiona- ción de múltiples puntos y múltiples secuencias ~ parental; estas sociedades proporcionaban un contexto o extraños. Más específicamente, las descripcio-
do la validez del síndrome límite como entidad para la unión' neuroquímica indica que estas ~ en el que las personas que habían sufrido abusos tenían nes y los criterios que siguen fueron escritos por
diagnóstica. Este autor propuso una serie de tras- ~ una segunda oportunidad de obtener amor y observar Millon en 1969:
hipótesis requieren más estudios antes de que se
 -r

684 Parte V Personalidades con déficit estructurales Capítulo 18 Trastornos límite de la personalidad: el patrón inestable 685

Al contrario que su contrapartida menos grave, el nales o ideas delirantes; rupturas breves con la reali- más amplia dentro de los trastornos de la perso- que se asocian a esfuerzos titánicos por evitar el
-límite- debe emplear sus estrategias características con dad, que, sin embargo, más tarde suelen reconocerse nalidad, un hallazgo nada sorprendente si consi- abandono y a amenazas de suicidio o comporta-
mayor fervor o bien abandonarlas en un intento por como peculiares o desviadas). deramos la gran cantidad de literatura que ha mientos autolesivos.
instaurar nuevas técnicas que son igualmente inefica- generado <:nlas últimas dos o tres décadas. En la El modelo evolutivo para la personalidad lími-
ces. Las características o bJs criterios primordiales pue- Desde la adolescencia o bJs primeros años de la época esfera comportamental se registran dos criterios: te, como se ofrece en el esquema de polaridades
den diferenciarse del siguiente modo: comportamientos adulta han aparecido al menos tres de los siguientes impulsividad potencialmente autolesiva en al de la figura 18-1, muestra cómo están presentes
caóticos (durante cortos periodos aquiescencia e insi- síntomas en un grado considerablemente mayor que en menos dos esferas (p. ej., abuso de sustancias, los motivos y objetivos normales en el modelo,
nuación, que se siguen pronto de explosiones de ira o la mayoria de las personas y no se han limitado a perilr conducción imprudente); comportamiento de aunque en un grado moderado. Lo más signifi-
un afán de levantar el ánimo corriendo frenéticamente dos aislados ni se han visto desencadenados necesaria- automutilación o amenzazas e intentos de suici- cativo es que los tres pares de polaridades están
de aquí para aUá, cambiando excitadomente de un mente por acontecimientos vitales estresantes: dio recurrentes. En el ámbito interpersonal se en conflicto, tal como indican las flechas bidirec-
comportamiento a otro); conflictos cognitivos (siempre registra un criterio: relaciones interpersonales cionales que los relacionan entre ellos. Esto
se ven a sí mismos en un terrible dilema: deberian l. Inestabilidad intensa del estado de ánimo intensas e inestables que alternan entre los extre- explica la intensa ambivalencia y la inconstancia
-vivir- por su cuenta, sin depender de otras personas a (p. ej., fracaso repetido para mantenerse en un estado mos de la idealización y la devaluación. En cuan- que caracterizan al paciente límite, su variabili-
las que consideran poco agradables, o deberian someter- de ánimo normal que no es atribuible a causas exter- to al ámbito cognitivo, existe también un único dad emocional, su imprevisibilidad comporta-
se a ellas por el temor a perder la poca seguridad que nas; estado de ánimo deprimido o excitado, o periodos criterio: la presencia de ideación paranoide tran- mental y la inconsistencia que manifiestan en sus
han adquirido; ansiedad por separación (son extraor- recurrentes de abatimiento y apatía que se intercalan sitoria y relacionada con el estrés o síntomas diso- sentimientos y pensamientos sobre los otros.
dinariamente vulnerables a la separación de las fuentes con arranques de ira, ansiedad o euforia). ciativos graves. Dos criterios se relacionan con Este patrón de conflictos contrasta con las
externas de apuyo, se sienten siempre al límite, y luchan 2. Irregularidades de la activación (p. ej., experi- problemas de la autoimagen: auto imagen o sen- otras dos patologías graves o estructurales de la
contra los sentimientos de un inevitable abandono de la menta niveles bajos de energía e irregularidades del ciclo tido del Sí mismo acusada y persistentemente personalidad: la esquizotípica y la paranoide. El
persona de la que se depende); cambios de humor (suele sueñlrvigilia; describe periodos de tiempo que sugieren inestable, y sentimientos crónicos de vacío. Se individuo límite posee inclinaciones distintas,
dominar un determinado estado de ánimo, normal- que el equilibrio afectivo está constantemente en peligro). presenta un criterio para las relaciones objetales: pero que son disarmónicas y discordantes; por
mente depresivo, que se intercala con episodios de una 3. Conciencia autocondenatoria(p. ej., pensa- esfuerzos frenéticos por evitar un abandono real tanto, cambia de un lado a otro, primero en una
agitación ansiosa, actividad euf6rica o explosiones hos- mientos recurrentes de tiPo autodestructivo o suicida; o imaginado por parte de las figuras significati- dirección y luego en la opuesta. Por el contrario,
tiles) (Págs. 317y 318). periódicamente se redime de su comportamiento descon- vas. Finalmente, aparecen dos criterios relativos a la intensidad de las inclinaciones hacia las polari-
trolado mediante el arrepentimiento y el autodesprecio). la afectividad: inestabilidad afectiva debida a una dades del tipo esquizotípico es difusa y sin direc-
Elaborando los descriptores precedentes, 4. Ansiedad por dependencia (p. ej., se preocupa notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., ción, lo que produce la aleatoriedad y excentrici-
Millon presentó en 1975 al subcomité del Grupo por asegurarse el afecto y mantener el apuyo emocional; episodios de intensa disforia e irritabilidad que dad que caracterizan sus pensamientos, senti-
de Trabajo de la personalidad del DSM-1Il el reacciona intensamente a la separación y refiere un duran como máximo unos pocos días), e ira mientos y comportamientos. En el paranoide, el
siguiente texto como trabajo inicial de lo que temor atroz a la soledad y a la pérdida). intensa e inapropiada que implica una pérdida problema estructural es la rigidez y la comparti-
denominó -límite cicloide-: 5. Ambivalencia cognitivtrafectiva (p. ej., lucha de control emocional, tal y como se hace patente mentación. No existe variabilidad en las inclina-
por expresar actitudes contrarias a sus sentimientos en las muestras constantes de mal genio, enfado ciones hacia las polaridades y falta voluntad para
Este patrón se caracteriza por estados de ánimo internos; se experimentan simultáneamente emociones y constante, irritabilidad y sarcasmo). cambiar las actitudes, los comportamientos y las
intensos y variables, y por niveles irregulares de energía sentimientos contradictorios hacia los demás, particu- La CJE-10 incluye por primera vez un trastor- emociones, a pesar de que haya buenas razones
que, con frecuencia, no parecen tener relación alguna larmente amor; cólera y culPa). no similar al límite, tal y como se concibe en el para hacerlo. Estas dificultades no son evidentes
con los sucesos externos. Los individuos con un predo- DSM. Sin embargo, esta caracterización se deno-
minio del estado de ánimo euf6rico suelen experimentar Este texto fue revisado posteriormente de mina trastorno .emocionalmente inestable. de
breves episodios de abatimiento, ansiedad o ira impul- acuerdo con las descripciones de Klein sobre el la personalidad, una nueva versión de la formu- PROTOTIPO LIMITE
siva,' en quienes es característico un estado de ánimo .trastorno emocionalmente inestable de la per- lación del DSM-III de los años setenta, anterior a
depresivo pueden aparecer periodos transitorios de sonalidad. y recibió el nombre de -trastorno la votación realizada a última hora para designar Potenciación Preservación
ansiedad, euforia y cólera. Existe un gran temor a la inestable de la personalidad.. Posteriormente este patrón sintomático con la denominación (placer) (dolor)
separación y a la pérdida, con una considerable depen- Spitzer, Endicott, y Gibbon (1979) llevaron a .límite.. La clasificación CJE divide esta catego-
dencia de la seguridad para mantener el equilibrio psí- cabo un trabajo con la idea de incluir los criterios g ría en dos subvariedades. Ambas comparten un
quico. Hacia las personas de las que se depende se expe- propuestos por diferentes teóricos clínicos que se ~ patrón general de impulsividad y descontrol. Acomodación Modificaci6n
rimentan fuertes sentimientos de ambivalencia, como especializaron en este trastorno. Tras discusiones ~ Existe inestabilidad afectiva, poca capacidad para (pasiva) (activa)
son el amor, la ira y la culPa. y compromisos más de tipo político que otra
cosa, el síndrome fue denominado en el DSM-JII
I ~ planificar las cosas y episodios de ira intensa con
Un estudio de su biografta revela lo siguiente: 'g .explosiones. comportamentales periódicas. El
-personalidad límite.. ~ llamado tipo impulsivo manifiesta básicamente Indlviduaci6n
(Sí mismo)
Educaci6n
(otros)
l. Déficit de la vinculación social (p. ej., graves Los criterios del DSM-IIl-R prácticamente ..~ características de inestabilidad emocional y falta

-
I

contratiempos precipitados por ellos mismos en la conse- duplicaron los del DSM-III. En el DSM-IV se , i de control de los impulsos. Son frecuentes los
cución de bJs objetivos académicos, conyugales o labora- introdujeron cambios menores al añadir un comportamientos amenazadores o las explosio- Conflictoentrepolaridades
les; fracaso repetido para mantener papeles duraderos, único criterio para representar la tendencia de '1 nes de violencia, en especial cuando se sienten [=:J Débilen la dimensi6nde la polaridad
&
satisfactorios
las aptitudes
2.
y seguros,
personales).
Miniepisodios
en consonancia

psicóticos repetidos
con la edad Y

(p. ej., expe-

estos pacientes a presentar ideación paranoide
transitoria relacionada con el estrés o síntomas
disociativos breves pero graves.
I
..: criticados. El tipo límite presenta una autoima-
ui
~
(J)
gen alterada y poco definida, y sentimientos cró-
nicos de vacío,así como una tendencia a impli-
_
[=:J Medio en la dimensi6n de la polaridad
Fuerte en la dimensión de la polaridad

Fig. 18-1. Stotus del prototipo de la personalidad

rimentar
extraño,
breves periodos reversibles de comportamiento
estados de ánimo extremos, impulsos irracilr
Los criterios diagnósticos del DSM-IV para
este trastorno componen seguramente la lista
~ carse en relaciones intensas e inestables que
o desencadenan crisis emocionales frecuentes y límite según el modelo de la polaridad de Millon.
686 Parte V Personalidades
en el caso del paciente límite, donde la posición
de cada polarídad es temporal, siendo suplanta-
da rápidamente por su opuesta.
Como ya se ha señalado, las patologías estruc-
turales o graves que incluyen los trastornos esqui-
zotípico, paranoide y límite, coexisten casi siem-
pre con algun otro trastorno de la personalidad
como el evitador, el histriónico y el negaúvista.
Así, al evaluar a un paciente que presenta los
defectos estructurales que caracterizan al límite,
es necesario considerar la presencia de alguno de
estos trastornos. El modelo de polaridades
requiere la integración de los defectos estructu-
rales del padente límite y de las caracterísúcas de
las polaridades de estos otros trastornos. Es nece-
saria una fusión de ambos elementos para efec-
tuar una evaluación precisa.
En la figura 18-2 se resume una revisión histó-
rica de los autores que más contribuyeron al
Trastorno límite de la personalidad.
o CARACTERíSTICAS CLíNICAS
Los pacientes límite manifiestan una variedad
inusualmente amplia de síntomas clínicos. No
obstante, ciertos elementos se manúenen y son
comunes para la mayoría; son los que comenta-
remos enseguida. Al igual que en la anterior per-
sonalidad con defectos estructurales, la esquizo-
típica, presentaremos estas caracterísúcas en pri-
mer lugar dividiéndolas en tres grandes catego-
rías: origen primario de la ansiedad, procesos y
preocupaciones cognitivas, y comportamiento y
estado de ánimo generales. Las diferenciaciones
Stern
(1938)
Fig. 18-2. Revisión histórica de los autores que más contribuyeron al trastorno trmite de la personalidad.
con déficit estructurales CapItulo 18 Trastomos trmite de la personalidad:
posteriores se harán en términos de los ocho 2. Conflictoscoginitivosy sentimientosde culpa.
ámbitos clínicos básicos. Las categorías son las Debido a su ansiedad por separación, la vida de
siguientes: estos pacientes es dificil, pero tienen también
conflictos en relación con sus necesidades de
l. Ansiedadpor separación.Las personalidades dependencia y suelen sentirse culpables cuando
límite son excesivamente dependientes; no sólo se comportan de forma autoafirmativa. En con-
necesitan que los demás les proporcionen mucha traste con sus homólogos moderadamente pato-
protección, seguridad y aliento para poder man- lógicos, que han conseguido un cierto éxito utili-
tener su equilibrio, sino que son también extraor- zando sus estrategias, los pacientes límite son
dinariamente vulnerables a la separación de estas menos afortunados y Úenen que luchar dura-
fuentes externas de apoyo. mente para alcanzar poca recompensa. Además,
La separación y la soledad pueden converÚrse en su búsqueda de seguridad y aprobación la
en algo terrorífico para estas pe~sonas, ya que ni mayoría están sujetos a períodos de soledad y
se valoran a sí mismas ni uúlizan sus propios separación; como resultado, muchos adquieren
recursos para obtener refuerzos positivos, care- senúmientos de desconfianza y hosúlidad hacia
ciendo además de las estrategias necesarias para los otros.
vivir con independencia y autodeterminación. Los pacientes con un trastorno límite no pue-
Les aterran los menores signos de una posible den evitar su ansiedad. El hecho de autoafirmar-
pérdida y la anúcipación de esta -catástrofe- pro- se puede poner en peligro las recompensas que
voca la distorsión de sus percepciones, de modo buscan tan desesperadamente en los demás, y
que «ya están viendo lo que ocurre- cuando en quizás provoque el abandono y el rechazo total;
realidad no es así. Por otro lado, como devalúan debido a sus experiencias pasadas, saben que
su autoesúma, les cuesta creer que los demás nunca confiarán por completo en los otros y tam-
puedan valorarles; en consecuencia, temen exce- poco esperan obtener todo el afecto y el apoyo
sivamente que los otros les desprecien y aban- que necesitan. Al estar excesivamente ansiosos
donen. ante la separación y protegerse a sí mismos del
Con una autoesÚma tan baja y la falta de abandono, se sienten siempre inseguros; por otra
medios para una existencia autónoma, estos parte, experimentan una ira intensa hacia aque-
pacientes están constantemente en la cuerda llos de los que dependen debido a su poder para
floja, proclives a la ansiedad por separación yate- forzarles a la aquiescencia. Para complicar aún
nazados por los senúmientos de un abandono más las cosas, su resenúmiento se convierte en
inevitable. Cualquier acontecimiento que poten- una amenaza; si procuran siempre complacer a
cie estos senúmientos puede desencadenar un los demás para prevenir el abandono, deben
episodio psicóúco o bien estados de depresión o tener mucho cuidado de que su cólera no se les
excitación. vaya de las manos. Si descargan estos resenÚ-
mientos, incluso a través de las expresiones de
autoafirmación más inocua, su seguridad puede
verse gravemente amenazada. Por tanto, estas
Akiskal (1972)
Masterson (1972) personas se hallan ante un terrible dilema:
¿deben -vivir- por sí solas, sin depender de los
demás, que tan desagradables son con ellos, o
.g deben someterse por temor a perder la poca
~ seguridad que Úenen?
~ Para estar a salvo de esta ira y de este resenÚ-
~ miento, los individuos límite vuelven estos senÚ-
.¡¡ mientos hacia sí mismos y se transforman en per-
~ son as muy autocríticas y autoculpabilizadoras.
~ Empiezana senÚrseculpablespor sus ofensasy
I Contemporánea
/'
.~ su falta de valor. Se imponen a sí mismos los mis-
Knight (~Easse¿se
Jacobson (1953) (1965) ~
1970
Stone
(1960)
I Beck
(1990)
!
Benjamln (1993)
Kroll (1993)
Linehan (1993)
i mos juicios despreciaúvos que anúcipan de los
¡; demás. Por tanto, observamos en estos pacientes
~ ansiedad y conflictos, y también expresiones fran-
oí. cas de culpa, remordimiento y autodesprecio.
Mahler (1967)
i5 3. Inestabilidad afectiva y comportamentaLLa
Kernberg (1967)
~ característica más lIamaúva de los pacientes
~ límite la consútuyen la intensidad de sus esta-
el patrón inestable 687
dos de ánimo y la frecuencia con la que cam-
bian sus comportamientos. En estas personas
no siempre existen estas variaciones ráPidas de
un estado de ánimo y un comportamiento a
otros. Sin embargo, presentan períodos en los
que pierden el controlo en los que experimen-
tan un episodio psicóúco. Con más frecuencia,
estos pacientes presentan un estado de ánimo
dominante, normalmente un tono depresivo
que en ocasiones se ve interrumpido por breves
episodios de agitación ansiosa, actividad eufóri-
ca y hosúlidad.
Ámbitos de diagnóstico prototípicos
Aunque los pacientes límite presentan gran
variedad de síntomas clínicos, algunos elementos
disúntivos se manÚenen constantes y serán los
primeros que se expongan aquí. Al igual que en
los capítulos anteriores, estas caracterísúcas se
han separado en ocho ámbitos de significación
clínica (v. tabla 18-1y fig. 18-3).
Comportamiento observable: irregular
Aunque las cualidades inestables del límite se
consideran básicas en un carácter emocional,
observamos niveles elevados de inconsistencia e
irregularidad en todos los aspectos de su com-
portamiento. Su apariencia y su voz muestran
este patrón de vacilación y facilidad para el cam-
bio. Un día van vesúdos de forma bastante ade-
cuada y atractiva; al día siguiente tienen un
aspecto desastroso. Un día su voz.es enérgica; al
otro se expresan de forma dubitativa, lenta y
con monosílabos. Estos individuos pueden pre-
sentar niveles de energía inusuales, que en oca-
siones están provocados por explosiones súbitas
e inesperadas de impulsividad. Su acúvación y
su equilibrio emocional parecen estar en un tira
y afloja constante, con cambios endógenos del
estado de ánimo, de los impulsos y de los con-
troles inhibitorios. Debido a esta falta de con-
trol y a la intensidad de sus estados emociona-
les, no debe sorprendernos que sean vulnera-
bles a impulsos suicidas o automutilaciones
recurrentes.
Son la imprevisibilidad y la impulsividad
impetuosa lo que caracteriza el temperamento
y las acciones de estas personas, más que la pre-
sencia de cambios repeútivos de las emociones,
que oscilan de un extremo a otro. Esta cualidad
lábil, caprichosa e insostenible contrasta con la
regularidad cíclica de estados de ánimo contra-
rios que suele creerse que tipifica a estos
pacien teso
688 Parle V Personalidades con défICit estructurales
Tabla 18-1. Ámbitos clínicos del prototipo limite
Nivel comportamentaJ
(F) &presivamente irregular. Manifiesta unos niveles de
energia inusitados con arranques de impulsividad
inesperados y súbitos; se producen cambios repenti.
nos y endógenos de sus impulsos y sus controles inhi-
bitorios; esto pone en peligro constantemente la acti-
vación y el quilibrio emocional, y provoca comporta-
mientos recurrentes de automutilación o suicidio
(F) Interpersonalmente paradójico. Aunque necesita aten-
ción y afecto, es imprevisiblemente contrario, mani.
pulador y voluble, suscitando con frecuencia el
rechazo más que el apoyo; reacciona de forma fre-
nética al temor al abandono y la soledad, pero de
forma iracunda y autolesiva
Nivel fenomenológico
(F)Cognitivamente
caprichoso. Sus percepciones o pensa.
mientos sobre lo que está ocurriendo cambian muy
rápidamente, al igual que las emociones contrarias y
los pensamientos conflictivos sobre si mismo y sobre
los demás, pasando del amor a la ira y a la culpa; pro-
voca en los otros reacciones vacilantes y contradic-
torias debido a sus propios comportamientos, y crea
a su vez un feedbocksocial confusoy conflictivo
(E) Autoimageninsegura. Experimenta las confusiones
propias de un sentido de la identidad inmaduro,
nebuloso o cambiante, que suelen acompañarse de
sentimientos de vaclo; busca redimir sus acciones
precipitadas y cambiar sus autopresentaciones con
expresiones de arrepentimiento y comportamientos
autopunitivos
(E) Representaciones objetalesincompatibles.Las repre-
sentaciones intemalizadas han sido creadas de forma
rudimentaria y extemporánea, y se componen de
aprendizajes repetidamente abortados que dan lugar
a recuerdos conflictivos, actitudes discordantes,
necesidades contradictorias, emociones contrarias,
impulsos descontrolados y estrategias inadecuadas
para resolver conflictos
Nivellntrapsíquico
(F) Mecanismo de regresión. En situaciones de estrés
retrocede hacia niveles de tolerancia de la ansiedad,
control de los impulsos y adaptación social, que son
muy primitivos desde el punto de vista del desarro-
llo; entre los adolescentes se observa a partir de sus
comportamientos Inmaduros, cuando no infantiles,
en el momento en que son Incapaces de afrontar las
exigencias y los conflictos de la vida adulta
(E) Organizacióndividida. Las estructuras Internas que
existen están divididas y tienen una configuración
conflictiva en la que falta consistencia y congruencia;
los niveles de conciencia suelen variar y provocan
movimientos rápidos de un lado a otro de la fronte-
ra que separa las percepciones, los recuerdos y los
afectos contrarios; esto produce cismas periódicos
en los que se tambalean el orden y la cohesión psi.
quicas. provocando periódicamente episodios psicó-
ticos relacionados con el estrés
Tabla 18-1.(Continuación.)
Nivel biofisico
E) Estodode ánimolábil. No consigueadaptar su estado
de ánimo inestable a la realidad externa; experimen-
ta cambios acusados desde la normalidad a la depre-
sión o la excitación, o pasa por periodos de abati-
miento y apatia en los que se intercalan episodios de
Ira intensa e inapropiada, y breves momentos de
ansiedad o euforia
F,ámbito funcional; E. ámbito estructural.
paradójica
Comportamientointerpersonal:
Aunque estas personas necesitan atención y
afecto, actúan de un modo imprevisiblemente
contrario, manipulativo y lábil en sus relaciones
interpersonales. Estos comportamientos paradó-
jicos suscitan con frecuencia el rechazo en vez
del apoyo que buscan desesperadamente. En
una reacción frenética e imprevisible a su temor
al abandono y a la soledad, se comportan de
forma iracunda y explosiva poniendo en peligro
su seguridad en vez de suscitar el cuidado que
buscan.
Una consecuencia secundaria de la inseguri-
dad y la inestabilidad de su propia identidad es
que se vuelven excesivamente dependientes de
los demás. No sólo necesitan protección y seguri-
dad para mantener el equilibrio, sino que se vuel-
ven también extraordinariamente vulnerables a
la separación de estas fuentes externas de apoyo.
La soledad puede ser aterradora, ya que carecen
de un sentido inherente del Sí mismo, debido a
que no disponen de los recursos propios necesa-
rios para actuar de forma independiente.
Incapaces de valerse por sí mismos, temen la pér-
dida y suelen anticiparla cuando en realidad no
se ha dado.
El paciente límite es más ambivalente en las
relaciones interpersonales que la mayoría de los
otros tipos de personalidad. Además, estos indivi-
duos han tenido menos éxito al satisfacer sus
necesidades de dependencia y sufren una consi-
derable ansiedad por separación. Su preocupa-
ción no consiste ya en obtener la aprobación y el
afecto de los demás, sino que también pretenden
no vincularse demasiado a ellos para así prevenir
las posibles pérdidas. Como están en una situa-
ción muy precaria, sús acciones se dirigen más a
preservar la poca seguridad que aún poseen que
a obtener más.
Al principio, estos pacientes utilizarán sus estilos
de afi'ontamiento característicos con mayor fervor
con la esperanza de sentirse más seguros. Algunos
Capitulo18 Trastomoslímnede la personalidad;el patróninestable
PROTOTIPOLiMITE
Fig. 18-3. Configuración de los ámbitos personológicos
se convierten en mártires, personas dedicadas y
autoanuladoras que son -tan buenas-, que aceptan
sacrificar sus vidas en aras de más grandes propósi-
tos. El objetivo habitual de estos sujetos es irse
introduciendo en la vida de los demás con el fin no
sólo de que les -utilicen-, sino también de que les
necesiten y, por tanto, no les abandonen. Aunque
puede parecer que se autosacrifican, estas personas
en realidad manipulan a los otros para protegerse
de la separación que tanto temen. Además, con el
autosacrificio se aseguran el contacto continuado
con los otros y sirven como modelos implícitos
para que los demás se comporten con ellos de un
modo amable y considerado. El martirio virtuoso,
más que un sacrificio, es una estratagema median-
te la cual la devoción sumisa fortalece los vínculos
que necesitan estos pacientes.
La intolerancia al abandono y el sentimiento de
vacío y soledad consecuencia del fracaso del sujeto
límite para mantener una relación de dependencia
segura y gratificante provocan ansiedad, conflictos
e ira. Como una válvula de seguridad, estas tensio-
nes deben liberarse lentamente o a través de perió-
dicas explosiones de ira dirigidas a los demás.
Como estas personas buscan bondad en aquellos
.. de quienes dependen, intentarán expresar sus ten.
..
siones internas de un modo sutil e indirecto. La
i'8 depresión es una de las expresiones encubiertas
;;.. más frecuentes. Por tanto, la angustia, la desespe-
e
.¡¡¡ ración y la resignación de estos pacientes sirven
~ para liberar tensiones y externalizar el tormento
'1 que sienten en su interior. No obstante, para aIgu-
-es nas de estas personas la letargia depresiva y el mal-
~ humor son formas primarias de expresión de ira.
~ La depresión sirve de instrumento para frustrar a
~ quienes les han -fallado» o les -exigen demasia-
~ do-o Irritados por la -falta de consideración-
o otros, estas personas emplean su tristeza y su
689
más relevantes del prototipo limite.
melancolía como vehículo para devolver la pelota
o dar una lección. Además, exagerando su inde-
fensión, evitan las responsabilidades, depositan las
cargas en los demás y hacen que sus familias cui-
den de ellos y se sientan culpables. Por otro lado,
los estados de ánimo bajos y las quejas excesivas de
estas personas llenan la atmósfera de tensión y de
irritabilidad, haciendo la vida imposible a los que
les han -decepCionado». Igualmente, las amenazas
suicidas, el juego patológico y los actos autolesivos
que realizan de forma impulsiva se convierten en
instrumentos con los que castigar, una forma de
amenazar a los otros con problemas futuros debido
a su negligencia y falta de conciencia.
Estilo cognitivo:caprichoso
Es característico de estos pacientes que expe-
rimenten cambios rápidos, fluctuaciones y per-
cepciones o pensamientos opuestos en relación
con personas y acontecimientos pasados. No sólo
experimentan emociones contrarias, sino que
manifiestan actitudes ambivalentes hacia sí mis-
mos y hacia los demás; por ejemplo, pueden sen-
tir amor hacia el cónyuge en un momento dado,
después sentir rabia y finalmente culpa. Aún más
problemático es que sus percepciones vacilantes
y con tradictorias susciten en los otros reacciones
conflictivas y confusas. Esto perpetúa el círculo
vicioso de experimentar una y otra vez lo que ini-
cialmente les impulsó a actuar.
Uno de los principales problemas de estos
pacientes es la falta de propósitos o de una direc-
ción consistente que moldee sus actitudes, com-
portamientos o emociones. Incapaces de dar
coherencia a su existencia, tienen pocos ancIajes
de los
o puntos de referencia para coordinar sus impul-
sos o sus conductas dirigidas a un objetivo. Al sen-
690 Parte V Personalidades
tirse poco integrados dudan, respondiendo
como niños a cada nuevo estímulo y cambiando
en cada momento de una cosa a otra. En efecto,
los pacientes límite parecen tener deteriorados
sus procesos primarios de pensamiento. Bajo la
presión de estos afectos e incapacidades de man-
tener una direccción clara, se produce una regre-
sión a un proceso de pensamiento cuasi psicóti-
co, que se refleja en ocasiones en una ideación
cuasi-paranoide y síntomas disociativos graves.
Autoimogen: insegura
Es típico de estos pacientes límite que experi-
menten la confusión propia de un sentido de la
identidad inmaduro, nebuloso u oscilante, que
suele acompañarse de sentimientos de vacío.
Tienen dificultades considerables para mantener
un sentido estable de quiénes son, cambiando rápi-
damente las representaciones del Sí mismo, o para
formular una idea clara de su imagen personal.
Viven sin objetivos y son incapaces de canalizar sus
energías o aptitudes, o de mantenerse en una posi-
ción que les proporcione una base para construir
un sentido del Sí mismo unificado y perdurable.
Buscan redimir sus acciones precipitadas y cambiar
sus modos debido al arrepentimiento por sus com-
portamientos autolesivos. Asimismo, estos indivi-
duos poseen representaciones del Sí mismo con-
tradictorias. Esto refleja su falta de cohesión inter-
na y las llamadas maniobras de escisión que emple-
an. Partes de su psique pueden escindirse y pro-
yectarse sobre los demás para controlarles, una
maniobra defensiva diseñada para crear una con-
fusión en la que reflejan su propia ambivalencia.
Representaciones objeta/es: incompatibles . lado, buscan la intimidad
Inferir las representaciones internalizadas del
paciente límite en base a sus pensamientos y
comportamientos sugiere que sus objetos inter-
nos se componen de disposiciones e imágenes
rudimentarias y derivadas extemporáneamente.
Es probable que los primeros aprendizajes relati-
vos a las personas significativas de su entorno
hayan sido abortados repetidamente, provocan-
do recuerdos conflictivos, actitudes discordantes,
necesidades contradictorias, impulsos caóticos y
estrategias erróneas para la resolución de los
conflictos. En efecto, su manera de percibir y
pensar sobre los acontecimientos actuales la com-
ponen disposiciones contrarias muy complejas.
Como es muy frecuente que estas personas se
devalúen a sí mismas, les es dificil creer que aque-
llos de quienes dependieron en el pasado pudie-
sen tener una buena imagen de ellos. En conse-
con déficit estructurales
cuencia, a un nivel intrapsíquico profundo, sien-
ten un temor excesivo de que los demás les des-
precien. Con una autoestima tan inestable, y sin
medios para asegurar su existencia autónoma,
estos pacientes están siempre al límite, son pro-
clives a la ansiedad por separación y anticipan un
abandono inevitable. El estar anclado en estos
objetos internalizados trae recuerdos de temores
intensos que fuerzan recursos como la idealiza-
ción, la abnegación y los actos autodestructivos
para llamar la atención o, por el contrario, la
autoafirmación y la ira impulsiva. Como resulta-
do de este cisma que caracteriza tanto los proce-
sos psíquicos abiertos como los encubiertos, las
personas límite no se dan cuenta de que los otros
poseen una mezcla de actitudes y sentimientos
positivos y negativos. En vez de esto, el mundo
interno del límite está dividido de una forma muy
estricta en polos extremos, es decir, los demás son
vistos como personas totalmente buenas o total-
mente malas. En consecuencia, a medida que pro-
gresan las experiencias con personas significativas,
los pacientes límite alternan entre su idealización
y su devaluación repentina, un proceso que refle-
ja su contradicción interna y provoca cambios
incontrolables en la reacción de los otros.
La vida es bastante dura para estas personas
dada su confusión respecto a la propia identidad
y su ansiedad por separación, pero sus imágenes
e impulsos internalizados están en conflicto con
sus necesidades de dependencia. Se sienten cul-
pables por los intentos pasados de autoafirma-
ción e independencia, pues esta búsqueda de
autodeterminación y de la propia identidad
puede haberles llevado a situaciones de ridículo
y soledad, que han incrementado la desconfianza
y los resentimientos hacia los demás. Por otro
con los otros y al
mismo tiempo vienen a su mente consecuencias
muy negativas de esto. En primer término temen
verse absorbidos por la otra persona y perder así
la poca autonomía y el poco sentido de la identi-
dad que poseen; en segundo término temen ser
súbitamente abandonados sin previo aviso.
Mecanismos de defensa: regresión
Lo más significativo de los mecanismos de
defensa utilizados por el individuo límite es su
tendencia a retroceder en situaciones de estrés
hasta unos niveles de tolerancia de la ansiedad,
control de los impulsos y adaptación social que
desde el punto de vista del desarrollo correspon-
den a etapas anteriores. En los adolescentes que
muestran evidencias de un trastorno límite
observamos una incapacidad para afrontar las
Capitulo 18 Trastomos trmite de la personalidad:
demandas y los conflictos de la vida adulta, que
se manifiesta en sus comportamientos inmaduros
y muchas veces infantiles.
La hostilidad expresada por estos pacientes
supone una seria amenaza para su seguridad.
Experimentar resentimiento hacia los demás y
dejar que éste aflore es un peligro, ya que puede
provocar en los otros hostilidad y rechazo, y lo que
es peor, el abandono que tanto temen. Los senti-
mientos de cólera deben contenerse, invertirse
intrapsíquicamente y redirigirse hacia cabezas de
turco impotentes. Con el fin de calmar su con-
ciencia y asegurar la expiación, se reprochan sus
fallos y se purifican para probar su virtud. Para
conseguir este objetivo regulador, deben invertir
sus impulsos hostiles. Por tanto, la agresividad
hacia los demás se vuelve hacia sí mismos. En vez
de liberar la cólera, se castigan y se desprecian,
expresando abiertamente sentimientos de culpa y
minusvalía. Estos pacientes se vuelven muy auto-
críticos. Desprecian sus capacidades y sus virtudes
para diluir su agresividad y, de paso, les aseguran a
los demás que no tienen valor alguno y que, por
tanto, no son adversarios para ellos. La autoanula-
ción de los pacientes límite constituye un intento
de controlar su propia hostilidad y la de los demás.
En otro tipo de pacientes límite, en los que los
impulsos hostiles están mucho más arraigados
como forma de autoexpresión, estos sentimien-
tos deben contrarrestarse con má~ firmeza.
Como es probable que estos pacientes manifies-
ten su ira de un modo más destructivo, deben
esforzarse muchísimo para controlarse. En lugar
de autoanularse y arrepentirse, suelen volver su
ira hacia sí mismos de una forma salvaje, expre-
sando que son personas odiosas y absolutamente
despreciables. Estas autoacusaciones condenato-
rias adquieren a veces proporciones delirantes y
los pacientes pueden rechazar cualquier esfuerzo
racional por disuadirles de su culpabilidad. En
estos casos, la lucha por la redención suele pro-
,g vocar comportamientos de automutilación y la
'ii
"e destrucción fisica.
~
..
G
e mientos los que periódicamente les sobrepasan,
o() Organización
morfológica:
dividida
'ü
..
.!;!
o El concepto estructural denominado -esci-
;;
..
e sión. es especialmente adecuado para caracteri-
.¡¡;
_ zar la organización intrapsíquica del paciente
.~ límite. Su mente comprende estructuras internas
~ que existen en forma de configuraciones conflic-
~ tivas y segmentadas. Existe una notable falta de
en. orden, sistematización y congruencia entre los
15 elementosde la mente.Losnivelesde conciencia
~ cambian con facilidad. Asimismo, se producen
~ movimientos rápidos de un lado a otro de la fron-
691
el patrón Inestable
tera que separa percepciones, recuerdos y afectos
contrarios. Esta falta de control y de cohesión
produce cismas graves en el orden y la coheren-
cia psíquicos que se manifiestan periódicamente,
provocando una alta susceptibilidad a los episo-
dios psicóticos transitorios relacionados con
situaciones de estrés.
Los pacientes límite no pueden hacer nada con-
tra su ambivalencia intrapsíquica. Autoafirmarse
supone un riesgo para la seguridad y la protec-
ción que buscan desesperadamente en los
demás, ya que provoca finalmente el rechazo y el
abandono. Así, dado el pasado que han tenido,
saben que nunca podrán confiar plenamente en
los otros y que no conseguirán toda la seguridad
y el afecto que necesitan. Su ansiedad por sepa-
ración les lleva a someterse como una forma de
prevenir el abandono, haciéndose cada vez más
dependientes y,por tanto, acrecentando el temor
al abandono. Además, saben que experimentan
una ira intensa hacia aquellos de quienes depen-
den, no sólo porque esta situación les avergüen-
za y pone al descubierto su debilidad, sino por-
que el poder de los demás les -fuerza. a la sumi-
sión y la aquiescencia. Su resentimiento se con-
vierte entonces en una amenaza. Si quiere com-
placer a los demás para prevenir el abandono, el
paciente límite debe esforzarse mucho por con-
trolar su ira. Si este resentimiento se descarga,
incluso en forma de autoafirmación inocua, su
seguridad corre peligro. Se encuentra en un dile-
ma terrible. ¿Debe continuar por su cuenta, sin
depender de los demás, que les exigen demasia-
do o les desprecian, o debe someterse por temor
a perder la poca seguridad que ha conseguido?
Para asegurarse de que su ira y sus resenti-
mientos están controlados, los individuos límite
vuelven estas emociones hacia sí mismos a través
de la autocrítica y la autocondena. Al autodes-
preciarse, utilizan los mismos juicios durísimos
que han aprendido a anticipar de los demás. No
sólo manifiestan ansiedad y confiicto, sino tam-
bién expresiones francas de culpabilidad, remor-
dimiento y autodevaluación. Son estos senti-
conduciéndolos a los típicos comportamientos
autolesivos y autodestructivos.
Estado de ánimo/temperamento: lábil
Una de las principales características de los
pacientes límite es la intensidad de sus afectos y
la variabilidad de sus acciones. La mayoría fraca-
san en adecuar su estado de ánimo a la realidad
externa. Tienden a mostrar cambios marcados
que van de la normalidad a la depresión o a la
692 Parte V Personalidades con déficit estructurales Capitulo 18 Trastomos Ifmite de la personalidad: el patrón inestable 693

excitación. Se producen períodos de abatimiento
y apatía que son interrumpidos por episodios de
ira intensa e inapropiada, seguidos por breves
momentos de ansiedad o euforia.
Como ya hemos comentado, los cambios rápi-
dos de un estado de ánimo o una actitud a otros
no son aspectos inevitables del comportamiento
cotidiano del paciente límite, pero caracterizan
los largos períodos en los que el individuo ha
perdido el control. La mayoría de estas personas
suelen presentar un estado de ánimo dominante,
por ejemplo, un tono depresivo, que, no obstan-
te, da paso periódicamente a episodios de agita-
ción ansiosa o expresiones impulsivas de malhu-
mor y resentimiento. Los frecuentes comporta-
mientos autodestructivos y autolesivos suelen
reconocerse después como irracionales e insen-
satos.
Variantes del prototipo
Al igual que en los capítulos anteriores, los
siguientes apartados intentarán exponer al lector
las diferentes variantes clínicas que reflejan un
patrón adaptativo límite. Debido a que el nivel de
patología de esta personalidad es grave o defec-
tual estructuralmente, no presentaremos ningu-
na variante del tipo normal.
Síndromes de la infando
Para una explicación de la .ambiosis» en la
infancia, el lector debe dirigirse al capítulo 15.
Aquí veremos las características infantiles en una
forma más leve que la puede estar presente en el
trastorno límite de la personalidad que aparece
en la época prepuberal. Lo que describiremos en
el siguiente párrafo caracteriza a estos niños en
una forma más grave. Por tanto, las características
señaladas para lo que podemos denominar un
niño .ambiótico. moderadamente grave son un
grado elevado de imprevisibilidad comportamen-
tal y un estado de ánimo muy variable. Muchos de
estos niños se caracterizan por su mal genio, su
irritabilidad, su inquietud e hipermovilidad, y su
tendencia a manifestar grandes rabietas sin razón
aparente. Algunos son extremadamente depen-
dientes y no quieren alejarse de los padres y otros
parecen inusualmente temerosos y presentan
fobias y comportamientos hipocondríacos.
Algunos autores sugieren que las raíces de este
trastorno, en particular como preludio de la pato-
logía límite en la adolescencia o la edad adulta, se
hallan en un Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad, dando muestras de un retraso
del desarrollo neural y una sensibilidad extraor-
dinaria del sistema nervioso central, de origen
inespecífico. La influencia de un mecanismo psi-
cológico en estos trastornos también ha sido
ampliamente estudiada; este aspecto se explica
con mayor detalle en la revisión histórica y en los
últimos apartados del capítulo. En esta misma
línea, algunos estudios familiares parecen clarifi-
car los orígenes de la variación en la infancia. Así
pues, las propuestas incluyen fronteras familiares
poco claras, relaciones caprichosas entre los
miembros de la familia y posibilidad de abuso
sexual en la infancia. El modo en que las expe-
riencias de este tipo son mediadas por el desarro-
llo y pueden conducir del trauma y los procesos
biológicos alterados al cuadro clínico están aún
sin resolver. Pero diremos unas palabras sobre un
patrón de la adolescencia bastante parecido a la
personalidad límite. En lo que Millon (1969)
denominó «reacciones de difusión en la adoles-
cencia. se observa una constelación de caracterís-
ticas clínicas bastante parecidas a lo que Erik
Erikson (1950) llamó «crisisde identidad».
Estos jóvenes se caracterizan por tener senti-
mientos de apatía y aburrimiento, y ser incapaces
de encontrar un significado o propósito a la vida,
excepto las gratificaciones momentáneas, estan-
do su existencia vacía de compromiso y direc-
ción. Estos jóvenes se sienten ajenos a las tradi-
ciones de la sociedad y se consideran falsos o
engañosos, pero son incapaces de encontrar una
alternativa para corregirse. Parecen sufrir lo que
Erikson (1950) denominó una «crisis de identi-
dad., una sensación de incertidumbre sobre
quiénes son y a dónde van.
A medida que reflexionan sobre la cruda rea-
lidad de una sociedad plagada de conflictos civi-
les y guerras sin sentido, que mantienen lo que
estos jóvenes ven como una hipocresía de los
adultos, se convencen a sí mismos de que final-
mente nada importa y que no merece la pena
esforzarse por nada. Incapaces de hallar un pro-
pósito en la vida, un objetivo para el futuro, su
comportamiento acaba por no tener fin alguno y
se guía sólo por los placeres del momento sin
tener muy en cuenta sus consecuencias. Sin guías
ni objetivos, no tienen razón alguna para actuar
o hacer algo, incapaces de planear o comprome-
terse con algo.
La difusión del adolescente suele permanecer
latente hasta los 17 o 18 años, cuando estos jóve-
nes abandonan la escuela y están más libres del
control parental. En este momento, han recibido
información y las habilidades necesarias para
tener un pensamiento crítico, que les hace cues-
tionarse los ingenuos dogmas sociales y las anti-
guas creencias de la infancia. Se condicionan a
pensar que el mundo de sus padres es estúpido,
sin sentido y sin valor. Además, entre sus compa-
ñeros, encuentran a muchos que comparten su
abatimiento por los fracasos y las decepciones
que proporciona la sociedad.
Incapaces de seguir una disciplina y de cum-
plir con las demandas de la vida académica, care-
cen de un grupo coherente de valores a través de
los cuales canalizar sus energias y se resisten a la
«absurdidad. de la educación convencional; de
este modo, estos individuos no consiguen cum-
plir con las mínimas tareas y sus notas caen en
picado. Este hecho únicamente les confirma la
estupidez y la estrechez de los convencionalismos
de la vida adulta. Con su autoimagen previa de
inteligencia desvirtuada por un bajo rendimiento
académico, buscan reafirmar su posición a través
de una actividad sexual promiscua de la que nor-
malmente obtienen una mínima gratificación, o
a través del consumo de marihuana o cocaína
que les sirve para «enfrentarse» a la sociedad.
Ambos comportamientos «prueban» la indepen-
dencia de sus mortificados padres.
Subtipos aduhos
Tanto la teoría (Millon, 1969, 1981, 1990)
como la investigación (Millon, 1977, 1987, 1994)
demuestran que el patrón límite se solapa casi
invariablemente con otro trastorno de la perso-
nalidad; los tipos esquizoide y compulsivo son las
excepciones más significativas; los tipos narcisista
y evitador también covarían con poca frecuencia
con la estructura límite. Entre los otros trastor-
nos, el patrón límite suele desarrollarse insidio-
samente como un patrón estructuralmente avan-
zado o más defectual.
No obstante, lo que observamos en otros esti-
los de personalidad son breves episodios de
impulsividad e inestabilidad afectiva, que seme-
jan los rasgos más intrínsecos y persistentes del
.g patrón límite. Una idea clave de lo anterior es la
~ brevedad, es decir, la naturaleza fugaz con la que
~ se manifiestan estos síntomas. La ira impulsiva, la
~ inestabilidad afectiva, los actos autodestructivos
~ no parecen ser rasgos integrales del carácter de
~ estas personalidades no-límite. Algunas personas
~ sucumben a estos comportamientos tras una pér-
.~ dida de vínculos significativos o de una autoesti-
.~ ma fantaseada; durante estos episodios transito-
~ rios parecerán individuos .límite., pero sólo
~ hasta que puedan recuperar su cara más benigna.
<Ji Otros sucumben a los síntomas más exhibicionis-
~ tas tras un intenso dolor psíquico. Sin embargo,
~ estas personalidades son mucho más proclives a
~ descompensarse hacia los tipos esquizotípico o
paranoide. En esos momentos intensifican su
patrón establecido de ansiedad social y aisla-
miento, sus interferencias cognitivas creadas por
ellos mismos y su afecto embotado y contenido.
La exposición vuelve ahora a esos subtipos límite
que comparten sus principales características de
una forma más integrada y duradera.
Es opinión del autor que encontraremos el
mismo complejo de determinantes en el síndro-
me límite que en las variantes menos defectuales
estructuralmente: las personalidades evitadora,
depresiva, dependiente, histriónica, antisocial,
sádica y negativista. Las principales diferencias
entre ellas son la intensidad, la frecuencia, el
tiempo y la persistencia de un grupo de factores
potencialmente patógenos. Las personas con un
funcionamiento límite pueden comenzar con
una dotación consitucional menos adecuada o
estar sujetos a experiencias tempranas más adver-
sas. Como consecuencia de sus historias más pro-
blemáticas, no desarrollan a tiempo un estilo de
afrontamiento adecuado o se descompensan len-
tamente bajo el peso de dificultades repetidas
que no superan. Según el autor, la mayoría de los
individuos con una personalidad límite progre-
san secuencialmente a través de un nivel de fun-
cionamiento más adaptativo en lugar de deterio-
rarse hasta un estado estructuralmente defectual.
Sin embargo, algunos pacientes, en especial las
variantes infantiles, nunca parecen avanzar y dan
muestras de un patrón límite desde sus primeros
años.
El estado de ánimo y los comportamientos
cotidianos diarios del paciente límite reflejan su
personalidad básica. A continuación señalaremos
algunas de las características clínicas que diferen-
cian los diferentes subtipos del trastorno.
El limite desanimado
Estas personas suelen ser individuos sumisos
que evitan las competiciones, carecen de iniciati-
va y suelen presentar un estado crónico de triste-
za o depresión. Pueden haberse vinculado inten-
samente a una o dos personas de las que depen-
den, con las que han sido capaces de manifestar
afecto y a las que son profundamente leales.
Sin embargo, la estrategia del límite consis-
tente en la cooperación y el acuerdo silenciosos,
al contrario de lo que ocurre con las personali-
dades dependiente o depresiva menos patológi-
cas, no tiene demasiado éxito. Estos pacientes
pueden haber puesto toda la leña en el fuego en
relación con aquellos a quienes están excesiva-
mente vinculados. Pero este vínculo no ha
demostrado ser seguro; su vida 'está fuada a un
 c>.pil"lo 18 Trastomos limite de la personalidad: el patrón inestable 695
694 Parte V Personalidades con déficit estructurales

homólogos menos patológicos, en particular las Ellfmite petulante

ancla poco fiable y su equilibrio psíquico pende Para estos individuos, la inseguridad surge de
personalidades histriónica y antisocial. Estas dos
de un hilo y corre un constante peligro. Como diferentes puntos; por ejemplo, pueden haber Este tipo de personas son dificiles de distin-
personalidades son variables, evasivas,superficia-
consecuencia, estos pacientes manifiestan una sido reprendidos injustamente por unos progeni- les y seductoras. Sin embargo, a un nivel límite, guir de algunas de sus contrapartidas estrUctural-
preocupación constante por su seguridad; su tores perfeccionistas o no se les puede haber sus estrategias son menos eficaces que en las mente menos defectuales, en especial la persona-
patética falta de recursos internos y sus acusadas dicho con suficiente claridad lo que se esperaba otras variantes. En consecuencia, observamos lidad negativista. Dicho en pocas palabras, los
dudas sobre sí mismos les llevan a apegarse tenaz- de ellos. Sea cual sea el origen, las estrategias que síntomas más francos del límite petulante son
mayores esfuerzos para afrontar las situaciones,
mente a cualquiera que encuentren y a anular utilizan no siempre tienen éxito y experimentan muchas de las cuales únicamente contribuyen a más intensos y los episodios psicóticos se dan con
cualquier remanente de autonomía e individuali- malestar y resetimiento; el pacto que el sujeto perpetuar y profundizar sus dificultades. Por mayor frecuencia que en el trastorno negativista.
dad. Como es de esperar, las características seña- límite ha establecido con sus padres o con auto-
ejemplo, los histriónicos no han aprendido téc- Los límites petulantes se caracterizan por su
ladas hasta ahora parecen una mezcla de ele- ridades ha sido derogado con demasiada fre- nicas para solicitar la aprobación y asegurarse extrema imprevisibilidad y por sus comporta-
mentos pertenecientes a personalidades depen- cuencia. una fuente de apoyo; debido a un estilo de rela- mientos inquietos, irritables, impacientes y que-
dientes y evitadoras por un lado y a personalida- El resentimiento y la ira que sienten estos indi-
ciones interpersonales excesivamente variable, jumbrosos. Normalmente son personas desafian-
des límite por otro. viduos por haber sido obligados a la sumisión y tes, insatisfechas, pesimistas, resentidas, hoscas y
pueden experimentar largos períodos en los que
La inseguridad experimentada por estos indi- traicionadosdespués se vuelvenhacia ellos pre- carecen de una base segura y de una fuente de testarudas. El entusiasmo dura poco; se desilusio-
divuos precipita conflictos y malestar. Se sienten sionándoles en sus controles, que normalmente atención consistente. nan con facilidad, tienden a envidiar a los demás
fácilmente deprimidos y abatidos, desesperanza- son adecuados. Periódicamente, estos sentimien-
Privados de las atenciones y recompensas que y a sentirse despreciados y tratados injustamente
dos, indefensos y sin posibilidad de guiar su des- tos salen a la superficie en forma de vituperacio- buscan, estos sujetos límite pueden intensificar por la vida.
tino. Cualquier cosa se convierte en una carga; nes salvajesy furiosas. Esta ira surge de los desen- su estrategia de seducción e irresponsabilidad. A pesar de su cólera y resentimiento, estas per-
las responsabilidades más simples exigen más cadenantes inmediatos y de la reserva de animo- Los individuos con características histriónicas sonas temen la separación y desean conseguir el
energía de la que tienen; la vida les parece vacía sidad, alimentada durante los años en que se ha pueden presentar hiperactividad, labilidad y dis- afecto y el amor de los demás; son ambivalentes,
y dura, no pueden valerse por sí solos y se encie- sentido limitado. Estas explosiones de ira suelen traibilidad extremas. En algunos momentos están atrapados en el dilema de «acercarse o ale-
rran en sí mismos sintiéndose inútiles y sin valor. dirigirse hacia las personas más débiles, subordi- muestran una animación frenética, una jactan- jarse de los otros», tal y como ya sugirió Horney
A medida que crece su sensación de futilidad, nados inocentes o niños que, debido a su debili- (1950). Oscilan perpetuamente y consideran que
cia exagerada y una insistente e insaciable nece-
regresan a un estado de depresión grave o de dad, no pueden defenderse. sidad de contacto social. Temiendo perder la darse a los demás es perder toda esperanza de
dependecia infantil, requiriendo que cuiden de Tanto si estos resentimientos se descargan independencia, mientras que permanecer solo es
ellos como si fuesen bebés. atención y la aprobación de los demás, pueden
abiertamente como si se mueven muy cerca de la sinónimo de aislamiento.
manifestar un compañerismo frenético, una
Algunas veces estos individuos límite desani- superficie, estas personas lo experimentan como euforia superficial e irracional en la que pier- Estos individuos están siempre resentidos por
mados invierten su habitual estrategia y buscan una amenaza a su ecuanimidad; los sentimientos
den el sentido del juicio y pasan de una activi- su dependencia de los demás y detestan a aque-
activamente la atención y la seguridad. Durante de este tipo significan debilidad y emotividad, dad a otra de una forma hipo maníaca. Los indi- llos de quienes esperan amor y estima. Al contra-
cortos períodos de tiempo se comportan de un rasgos que van en contra de su autoimagen de viduos con una historia antisocial pueden impli- rio que otros subtipos límite, es poco probable
modo excesivamnte amable y solícito, intentando control. Además, los impulsos contrarios provo- carse en actos imprudentes y son incapaces de que éstos hayan tenido la menor consistencia en
encubrir su sensación interna de desaliento. can ansiedad porque ponen en peligro su seguri-
planear o considerar alternativas más pragmáti- el apoyo que han recibido de los demás; la
Otros abandonan su pasado sumiso y aquiescen- dad, es decir, su dependencia básica de los otros. cas, o de prever las consecuencias de sus actos. inmensa mayoría nunca han podido satisfacer sus
te y manifiestan explosiones breves de ira y resen- La hostilidad es doblemente peligrosa; no sólo Para algunas personas, la lucha por liberarse de necesidades regularmente y nunca se han senti-
timiento, en un ataque salvaje a los demás por puede suponer un ataque hacia las personas de las restricciones de las costumbres sociales pro- do seguros en sus relaciones interpersonales.
haberles explotado y sometido a abusos, y por no las que se depende, sino que puede provocar que voca comportamientos impetuosos e irresponsa- Estos sujetos registran puntualmente sus decep-
satisfacer sus necesidades de alien to y cuidado. les rechacen y les abandonen. bles. ciones, son tozudos y recalcitrantes, y cuando
En estos momentos puede desbordarles una Para contrarrestar estos impulsos hostiles, Unas veces, estos pacientes experimentan expresan abiertamente su ira se sienten culpables
sobrecogedora sensación de aislamiento y sole- estos individuos se controlan excesivamente. Los repetidos rechazos; otras, sus esfuerzos para lla- y arrepentidos. Continúan dudando entre la
dad, y aparece la angustia, que les lleva a buscar sentimientos de culpa y de autocondena adquie- mar la atención simplemente fracasan. A causa sumisión total por un lado y la resistencia terca
desesperadamente a alguien que les alivie. ren un papel dominante. En su denodado inten- por otro.
.Ji! de su temor a la pérdida permanente de aten-
Algunas de estas personas parecen variantes to por controlar estos impulsos agresivos, es muy :¡¡ ción y afecto, durante breves períodos de tiem- Incapaces de sostenerse a sí mismos y de
extremas de las personalidades depresivas menos probable que vuelvan tales sentimientos hacia sí
patológicas. Ambos tipos de personas son con- mismos y que se impongan las mismas acciones y
~ po pueden sucumbir a la desesperanza y al auto- encontrar un espacio cómodo con los otros, los
cienzudas y correctas; siguen siempre las normas juicios punitivos. Las acusaciones por su propia ; desprecio. Han perdido la confianza en su límites petulantes pueden estar cada vez más
.~ poder de seducción y explotación, sienten decli- amargados e insatisfechos. Resignados a su desti-
de la sociedad, son educadas, respetuosas y defe- falta de valor son el resultado de sus sentimientos
rentes con la autoridad, y tienden a ser duras y de culpa. La automutilación y el suicidio, actos
~ nar su vigor, simpatía y juventud y comienzan a no y sin la menor esperanza, oscilan entre dos
sin sentido del humor. Han aprendido a buscar simbólicos de autoabandono, pueden constituir ~ preocuparse por su valía y su atractivo. extremos patológicos de comportamiento.

en los demás apoyo y afecto, pero estas recom- una forma de controlar la propia expresión de .~ Anticipan el abandono, se sienten desilusiona- Durante largos períodos pueden expresar senti-
pensas son contingentes a la sumisión. No obs- resentimiento o de castigarse por su propia có- lodos y comienzan a reflexionar sobre su destino.
A medida que las dudas generan más dudas, su
mientos de minusvalía y futilidad, se sienten cada
vez más agitados o más deprimidos, desarrollan
tante, estas personalidades están menos seguras lera.
que sus contrapartidas menos graves de que reci-
~ agitación se vuelve tristeza y aumenta su auto- ideas delirantes de culpa y a veces pueden ser
autodestructivos. En otros momentos su negati-
~ desprecio y sus sentimientos de vacío y de aban-
birán el apoyo que requieren. A pesar de lo El límite impulsivo
mucho que lo intentan, no logran confiar en que g dono; finalmente, comienzan a distorisonar la
~ realidad, de forma que todo parece árido y es-
vismo habitual pasa la línea de la razón, se des-
controla y les conduce a arranques maníacos en
Estas personas son típicamente variantes
su comportamiento diligente y aquiescente evita-
rá el abandono. estructuralmente defectuales de algunos de sus
~ téril. los que distorsionan la realidad, hacen demandas
696 Parte V Personalidades con déficit estructurales
excesivas a los otros, y atacan a los que les han
atrapado en conflictos intolerables. No obstante,
a continuación de estos arranques suelen intro-
yectar su hostilidad, suplican el perdón y prome-
ten «comportarse' y «corregir» sus comporta-
mientos pasados. No hay que ser un lince para
darse cuenta de que estas «resoluciones» durarán
poco.
Ellfmite autodestructivo
Al igual que ocurre con los otros subtipos del
trastorno límite, estos sujetos dudan perpetua-
mente de sus actos. Darse a los demás significa
perder la independencia, pero la independiencia
significa quedarse solo. Siempre están resentidos
por su dependencia de los demás y con frecuen-
cia detestan a aquellos en los que buscan seguri-
dad, amor y estima. Al igual que ocurre con otros
subtipos límite, son personas indecisas, que osci-
lan en tre la sumisión total y la resistencia tozuda
hacia los demás. Al igual que los límitespetulantes,
los subtipos autodestructivos son incapaces de
«mantenerse a sí mismos. y de encontrar un
espacio cómodo entre los demás. Sin embargo, al
contrario que el tipo petulante, los límites auto-
destructivos, no se vuelven más amargados con el
paso del tiempo. Aunque expresan su desconten-
to de un modo variable, cada vez se encierran
más en sí mismos y descargan su ira intrapuniti-
vamente. Muchos poseen una larga historia de
rasgos depresivos y masoquistas, y estas caracte-
risticas pueden interactuar con la estructura psí-
quica defectual.
En el pasado, la apariencia superficial de estas
personas pudo ser de sociabilidad y conformi-
dad. No obstante, bajo esta superficie se esconde
el temor a una auténtica autonomía y una sumi-
sión profundamente conflictiva a las expectativas
de los demás. Esta propiedad social despierta
antagonismos intensos que se suprimen. Para
controlar estas tendencias impuestas, se produce
una lucha para mantener una afabilidad a base
de autosacrificio y autocontrol. Muchos de estos
pacientes evidencian un patrón duradero de
deferencia hacia sus superiores, intentando
impresionarles con el cumplimiento de sus
expectativas y con su seriedad.
El fracaso para lograr el apoyo emocional y la
aprobación que necesitan desemboca en perío-
dos de depresión y ansiedad crónica. Su humor
se vuelve aún más variable, e intentan expresar
actitudes que son contrarias a sus sentimientos
internos de tensión, ira y desprecio. Para evitar
este malestar, se vuelven muy sensibles a los esta-
dos de ánimo y a las expectativas de los demás.
Aunque se ven a sí mismos como personas sumi-
sas y sacrificadas, la dedicación a los demás para
conseguir su aprobación acaba provocando un
estilo de vida cada vez más inestable. Mientras
que en los primeros años estos futuros sujetos
límite aprendieron con éxito a estar alerta ante
los signos de hostilidad y rechazo, su tasa de éxi-
tos ha disminuido ostensiblemente. En el pasado
prestaron atención a los signos que les transmi-
tían los otros y, por tanto, evitaron la desaproba-
ción. La adaptación de sus comportamientos
para satisfacer los deseos de los demás se ha con-
vertido en el centro de sus vidas. Con el tiempo,
sus esfuerzos en este sentido son cada vez más
infructuosos y, además, provocan una sensación
creciente de impotencia personal y dependencia
social.
Estos individuos no tienen la menor concien-
cia de sus deficiencias internas, ya que de lo con-
trario se pondría de manifiesto el contraste entre
la impresión que quieren crear a los demás y la
esterilidad y pobreza emocional que en el fondo
sienten. Esta tendencia a negar los elementos de
su mundo interno intensifica su dependencia, ya
que ésta se hace cada vez más insegura. Como ya
se ha señalado, en este momento empiezan a
aflorar profundos resentimientos hacia aquellos
por los que se han sacrificado. Estos antagonis-
mos rompen periódicamente las contenciones
superficiales y emergen en forma de arranques
de ira y resentimiento que se siguen de expresio-
nes de culpa y remordimiento. Estas oscilaciones
entre períodos de sumisión y negativismo depre-
sivo constituyen una parte importante de su
malestar.
Además, las manifestaciones de inconsistencia
y la expresión de los impulsos contrastan con la
autoimagen de estos individuos. Se quejan con
amargura de haber sido tratados injustamente,
de sentirse desilusionados y poco aceptados por
los demás, y de que no se aprecia realmente su
diligencia, sumisión y sacrificio. Con la persisten-
cia de estos sentimientos ambivaIentes, comien-
zan a sufrir alteraciones somáticas y su malestar
se manifiesta en gran variedad de síntomas de
este tipo. Cada vez más contrariados y más lábiles
en su estado emocional y en el control de sus
impulsos, vuelven su ira hacia sí mismos, inten-
tando mantener su primera imagen de responsa-
bilidad y propiedad. La cólera se ¡nterioriza en
vez de salir al exterior. Rara vez expresan sus pro-
fundas contradicciones y resentimientos. Cada
vez empieza a ser más evidente en sus expresio-
nes verbales y emocionales el tono depresivo y de
abnegación. Aunque a veces afloran expresiones
bruscas de sentimientos de contrariedad, en la
697
Capitulo 18 Trastornos IImije de la personalidad: el patrón inestable
mayoría de estos individuos observamos de social (ANT), sádico (SAD) e histriónico (HIS).
forma creciente un patrón de comportamientos Su tendencia a asociarse con los trastornos
y actitudes autodestructivos y autodespreciativos. depresivo (DPS), evitador (EV) y esquizotípico
Casi siempre existe la posibilidad de suicidio en (EZT) de la personalidad refleja las característi-
estos casos. cas más introvertidas e intropunitivas de algunos
individuos límite.
Comorbilidades
con otros trastornos y síndromes Comorbilidades del Eje I
Esta sección expone algunos de los trastornos Como ya se ha descrito a lo largo de este capí-
del Eje 1 y el Eje 11que se asocian a la personali- tulo, una de las características más distintivas de
dad que estamos estudiando. En la sección ante- las personalidades límite es la gran variedad de
rior nos hemos centrado específicamente en los síntomas que muestran a lo largo del tiempo. La
diferentes sub tipos de la personalidad límite. inestabilidad afectiva y la disminución del control
Aquí expondremos brevemente las muchas cova- que caracterizan este patrón provocan la emer-
riaciones que encontramos entre esta personali- gencia periódica de diferentes trastornos del Eje 1.
dad y otros trastornos. Esperamos que esta expo- A continuación citamos sólo los más frecuentes.
sición facilite el diagnóstico diferencial del
Síndromes ansiosos (ANS). En los pacientes
patrón límite.
límite podemos observar breves erupciones de
una emotividad incontrolable, así como frecuen-
Comorbilidades del Eje 11
tes estados de ansiedadgeneralizada.Por distintas
Debido a que la personalidad límite (UM) razones, desde las vulnerabilidades particulares a
presenta una sintomatologia tan variada, existe la inadecuación de las estrategias de afronta-
una gran probabilidad de que estos síntomas miento, estos pacientes temen la inminencia de
un desastre inevitable o se sienten sobrepasados
también aparezcan en otros trastornos de la per-
sonalidad. Además, el Trastorno límite de la per- o incapaces de soportar la presión de las fuerzas
sonalidad se concibe como un nivel de patología que surgen en ellos. Estas ansiedades pueden
más avanzado o estructuralmente defectual, que seguir a un período de estrés creciente en el que
se acumulan sucesos que objetivamente no pasan
interrelaciona con otros estilos de personalidad
de ser triviales, pero que son experimentados por
menos graves. No obstante, en ambos casos
observamos que el trastorno límite se solapa con- estos individuos como devastadores. En otras oca-
siones, cuando los impulsos inconscientes del
siderablemente con gran número de otros tras-
paciente se han activado y han roto sus controles,
tornos de la personalidad. Estas comorbilidades
se aprecian con claridad en la figura 18-4. observamos estas descargas emocionales. Cuando
Tal como se observa en esta figura, el trastor- las fases más agudas de estos ataques llegan a su
no límite se solapa considerablemente con los punto culminante, la respiración y el corazón
tipos negativista (NEG) y el masoquista (MAS). se aceleran, el paciente transpira profusamente
En menor grado, y reflejando las características y se siente mareado y débil. Tras unos minutos
más impulsivas y hostiles de ciertos sujetos límite, (o como máximo 1 02 horas), la sensación difu-
observamos conjunciones con los trastornos anti- sa de temor, con sus síntomas fisicos canco mi-
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o Fig. 18-4. Comorbilidad entre el trastorno limite de la personalidad y otros trastornos DSM del Eje I y el Eje 11.
 Capítulo 18 Trastornos límite de la personalidad: el patrón inestable 699
698 Parte V Personalidades con déficit estructurales

flictos internos y sobre sus impulsos hostiles. En Algunos de estos pacientes presentan perío-
tantes, empieza a remitir y el paciente vuelve a suSíndromes disociativos (DIS). Las personali-
cuanto a lo primero, consiguen este objetivo vol- dos en los que aparece un TrastornobiPolarsimi-
estado habitual. Existen otros períodos más dades límite es probable que expresen breves viendo hacia sí mismos su cólera. La culpa y el lar a los estados esquizoafectivos,que se caracteri-
intensos en los que puede declararse un Trastqr- pero muy intensos episodios de enfado durante desprecio se manifiestan por sus fracasos, sus zan por una corriente de ideas y emociones y un
no de angustia franco. Los controles de estas per- los estados de fuga psicógena.Los resentimientos actos impulsivos, sus pensamientos malvados y conjunto de pensamientos desconectados y com-
sonas se ven completamente desintegrados y el reprimidos toman esta forma ocasionalmente y sus sentimientos inadecuados. Los sentimientos portamientos sin ningún objetivo. En algunos
paciente se ve arrastrado por impulsos irraciona- se manifiestan de modo abierto cuando el
de vacío, aburrimiento y -muerte» también apa- casos hay una exuberancia -una energía enor-
les y pensamientos extraños que suelen culminar paciente se siente atrapado, confundido o trai- recen con frecuencia. En las depresiones más me y un humor muy jovial- que falta en el caso
en comportamientos caóticos, arranques de vio- cionado. Además, es frecuente que durante estas autopunitivas los pacientes se enfrentan a sus de los verdaderos tipos esquizofrénicos. Aunque
lencia, alucinaciones terroríficas, comporta- fugas estas personas sean brutales consigo mis- impulsos contrarios, buscando la redención y la las ideas y la hiperactividad de estos pacientes
mientos suicidas, y así sucesivamente. Estas com- mas y con los demás. Pueden romper sus ropas y absolución de sus comportamientos pasados y sus tienden a estar conectadas levemente con la rea-
portamientos extremos pueden diagnosticarse herir sus cuerpos, sufriendo más por ellos mis-
inclinaciones prohibidas. Con frecuencia, esta lidad, poseen una lógica inteligible para ellos y
justificadamente como un Trastornopsicóticobreve, mos que por sus presuntos atacantes. Con mucha tristeza y esta melancolía buscan el apoyo y el cui- parecen congruentes con su estado de ánimo
una categoría dentro de la clasificación de la frecuencia, estas descargas violentas van seguidas dado de los otros. Al igual que en otros trastor- predominante. En otros casos, los comporta-
esquizofrenia. En cualquier caso, cabe observar de un retorno a su estado anterior. No obstante,
nos, son medios sutiles e indirectos de expresar mientos y las ideas están fragmentados, son
estados transitorios de ansiedad intensa y des- en algunos casos estos pacientes se desintegran
los resentimientos y la cólera ocultos. La inde- vagos, extraños y desconectados. Aquí, los esta-
compensación del Yo que terminan en unas en uno u otro de los trastornos psicóticos más
fensión y los actos autodestructivos hacen que los dos de ánimo del paciente límite son variados y
horas, o como mucho, en 1 o 2 días, y tras los que prolongados. Aunque extrañas y temibles, las demás se sientan culpables y entonces el pacien- cambiantes, inconsistentes con sus pensamientos
el paciente reemprende su equilibrio normal. Si fugas no son del todo inesperadas para los ami- te les carga con responsabilidades extra. y sus acciones y dificiles de relacionar. Aunque
estas erupciones duran semanas o se producen gos y familiares de estas personas, ya que los sín- Los síntomas del Trastorno del estadode ánimo por un espacio de tiempo corto, algunos pacien-
con frecuencia, persistiendo los comportamien- tomas de este trastorno no son más que el extre- del sujeto límite son bastante variados y se entre- tes de este tipo consiguen contagiar a los demás
tos extraños y la terrorífica ansiedad, sería más mo de un patrón duradero de impulsividad, mezclan, difiriendo en calidad y dependiendo de su simpatía y su optimismo. Pueden transformar-
correcto categorizar la alteración como un Tras- imprevisibilidad comportamental y actos autole- las vulnerabilidades especiales del paciente. En se en personas extremadamente agudas e inge-
torno psicótico específico. sivos.
esencia, son una composición de depresión y hos- niosas, encadenando rimas y haciendo juegos de
tilidad, aunque no tan extremos como cuando lo palabras. Este estado de ánimo y esta picardía
Síndromes somatomorfos (SOM). El princi- Síndromes del estado de ánimo (ANIM). Las
que predomina es un afecto. Con bastante fre- agotan a los demás, que rápidamente se apartan
pal objetivo de estos trastornos es bloquear la expresiones abiertas y directas de hostilidad tien- cuencia observamos un sufrimiento y una deses- de su forzada sociabilidad. Además de su frenéti-
conciencia de la verdadera fuente de ansiedad den a exhibirse sólo de un modo impulsivo, ya
peración incesantes, un caminar agitado, movi- ca excitación y su imprudencia, pueden presen-
del paciente. A pesar del alto precio que deben que estos individuos límite temen que sus accio-
mientos de manos y una tensión y aprensión que tar una pomposidad y una expansividad que
pagar al deteriorar el funcionamiento corporal, nes susciten el rechazo. Una de las principales
no encuentran alivio. Los principales componen- resultan enojosas. Su fanfarronería se vuelve
se mantienen relativamente libres de tensiones formas de controlar esta ira es introyectando los
tes del cuadro que aparece en estos momentos extrema y exasperante, acabando con la pacien-
aceptando su discapacidad. La «elección» del sín- resentimientos a través de trastornos hipocondría-
son las quejas depresivas hostiles y una irritabili- cia y la buena voluntad que habían suscitado.
toma y su significado simbólico reflejan el carác- cos y episodios depresivos leves. Esto puede ali-
dad demandante y querulante. Estos pacientes se
ter particular de las dificultades subyacentes del viar su estado de indefensión y futilidad, y crear
lamentan de su estado y de su desesperada nece- Síndromes esquizofrénicos (ESQ). Sin el
individuo y las ganancias secundarias que desea en los demás sentimientos de culpa de modo que
sidad de que los demás atiendan sus molstias lisi- apoyo externo y sin competencia interna, los
conseguir. Tanto los problemas como las ganan- intenten prestar al paciente la «justificada» aten- cas, dolores e incapacidades. En otros el cuadro pacientes límite pueden desintegrarse y sufrir un
cias que buscan los pacientes límite surgen de sus ción y los cuidados que necesita. Por supuesto, depresivo se caracteriza menos por la presencia Trastorno esquizoafectivo.Sin embargo, y en con-
vulnerabilidades básicas y de su estilo de afronta- las maniobras de afrontamiento como ésta no
de actitudes críticas y exigentes y más por los sen- sonancia con la mayoría de los pacientes que pre-
miento habitual. Esta interacción puede ilustrar- suelen ser muy fructíferas y pueden provocar que timientos de vergúenza y culpa. En otros, final- sentan este trastorno, bajo su confusión y sus
se con tres breves ejemplos: un paciente límite los demás se exasperen y les rechacen. Si esto mente, lo más característico son las dudas ansio- comportamientos extraños podemos detectar
cuya vida ha sido guiada por el temor al rechazo ocurre, los pacientes pueden volver su ira contra sas y las expresiones de odio sobre sí mismos, la una enorme necesidad de afecto y apoyo emo-
social puede desarrollar una parálisis del brazo sí mismos de una forma aún más intensa. Las
.g preocupación por los desastres inevitables, los cional. Por ejemplo, su regresión en conductas
para controlar el impulso de golpear a alguien a expresiones de culpa y autorreproche se hacen como la alimentaria y la defecación, refleja una
~ pensamientos suicidas, los sentimientos de minus-
quien detesta; otro paciente puede enmudecer evidentes cuando empiezan a hacer comentarios
~ valía y las ideas delirantes de pecado y vergúenza. búsqueda de cuidado y atención. Incluso sus
repentinamente por el temor a expresar verbal-
mente su intensa ira y sus resentimientos, y un
despreciativos sobre los propios defectos, las
demandas in apropiadas que hacen a los otros, su
i No obstante, los pacientes límite son especial- muecas estereotipadas pueden significar un
esfuerzo patético por atraer la buena voluntad y
tercero puede perder la capacidad auditiva para historía de irresponsabilidad, su falta de valor, sus ~ mente proclives a las depresiones agitadas. Estos
9 trastornos son una extensión de su estilo de per- la aprobación de aquellos de quienes desearían
malas acciones, etc. Las amenazas veladas de sui-
anular las voces que le ridiculizan, sean reales o
imaginarias. Los síntomas somatomorfos rara vez cidio y el escarnio al que se someten ellos mismos
~ sonalidad: relaciones y sentimientos inestables, depender.
.~ autodestructividad, confusión respecto a la pro-
son el producto final de una única causa o un no sólo descargan la ira de estos pacientes, sino Síndromes relacionados con sustancias (SUS).
estilo de afrontamiento. Reflejan una solución que provocan que los demás les perdonen y les '1 pia identidad, irritabilidad e insatisfacción, que Existe una fuerte asociación en la sociedad con-
o suelen alternar con expresiones de culpa y auto-
para diferentes emociones y estilos de afronta-
miento. Por tanto, un brazo paralizado puede
aseguren su devoción y compasión.
Como se deriva de lo que se ha explicado
~ condena. Su habitual estilo de manejar los con- temporánea entre la personalidad límite y el
en. flictos y los sentimientos ambivalentes se hace más abuso de sustancias. Esta asociación no parece
servir para controlar un impulso colérico y para hasta aquí, los pacientes con un trastorno límite 15 pronunciado en estos momentos y provoca oscila- ser un elemento intrínseco de estos dos trastor-
atraer la comprensión social, así como para des- sucumben frecuentemente a las depresiones mayo-
~ ciones entre la amargura y el resentimiento, por nos, pero sí indica el deseo de los pacientes lími-
cargar los sentimientos autopunitivos y de culpa res. En la forma más inhibida de depresión, estos
pacientes obtienen cierto con trol sobre sus con-
~ un lado, y el autodesprecio, por otro. te de experimentar formas variadas de realidad y
del paciente.
700 Parte V Personalidades con déficit estructurales Capitulo 18 Trastomos Ifmite de la personalidad: el patrón inestable 701

su esfuerzo por buscar una identidad que les pro- estar indiferentes o a aceptar sus comportamien- sonalidad paranoideen el sentido de que reflejan entre las tarjetas que van hacia atrás y hacia
porcione alguna estructura para sus confusiones tos patológicos. Sus acciones y estados de ánimo defectos estructurales graves. Aunque el paranoi- delante, de las características depresivas a las
y sus impulsos divergentes. Así pues, los pacientes son egosintónicos, o sea, parecen formar parte de tiene el mismo nivel de gravedad que ellími- agresivas.
límite son propensos a abusar de diferentes sus- natural o inevitable de sus vidas. te, existe una tendencia a la rigidez y la consis- El TAT será bastante ilustrativo debido a la
tancias, entre las que se incluyen el alcohol, la La relativa comodidad con la que se experi- tencia del comportamiento que está ausente en propensión de estas personalidades a manifestar
cocaína, el speed y el crack. mentan estos rasgos extraños en el caso de los el límite, que también demuestra una autodes- bastante abiertamente sus emociones y estados
pacientes límite refleja en gran medida la forma tructividad y una sensación de soledad que no se de ánimo. Es posible que el contenido de sus his-
DIagnóstico diferencial insidiosa en que se desarrollan. Están muy arrai- observan en el paranoide. torias represente directamente sus actuales difi-
gados en lo más interno de la personalidad del La similitud entre la personalidad antisocialy cultades interpersonales e intrapsíquicas. Por
Los pacientes límite manifiestan típicamente paciente. Respecto a esto, los síntomas del Eje 1 la límite, ambas manipuladoras en sus acciones, ejemplo, las relaciones conflictivas entre el
trastornos asociados para los que es necesario suelen ser desviaciones aisladas de un estilo com- puede diferenciarse por el hecho de que los anti- paciente y el cónyuge o los parientes pueden des-
establecer un diagnóstico diferencial. Esto es portamental más típico: en otras palabras, son sociales buscan aprovecharse y obtener poder, cribirse de un modo relativamente explícito. Las
cierto en el caso de los trastornos del Eje 1 y del acentuaciones casi caricaturescas del estilo más mientras que los sujetos límite recurren a accio- identificaciones personales también se observan
Eje 11.El principal elemento que merece nuestra habitual de la persona. nes similares para descargar emociones y para con facilidad, con una presentación del estado
atención se relaciona con la distinción entre los A pesar de las distinciones señaladas, la línea suscitar la atención y el cuidado de los demás. emocional y de las actitudes actuales clara y direc-
trastornosdel estadode ánimo con síntomas psicóti- que divide los trastornos afectivos del Eje 1 y la Semejantes dificultades diagnósticas se obser- ta. Con una cuidada selección de las tarjetas, el
cos del Eje 1 y los diferentes patrones de la per- personalidad límite del Eje 11no está muy clara. van entre las personalidades límite y dependiente, TAT proporcionará una información muy valiosa.
sonalidad límite, una distinción que con frecuen- Las complicaciones diagnósticas derivan de que ya que ambas se mueven en parte por el temor al El MMPI reflejará también el estado actual del
cia es dificil hacer en base únicamente a los sín- los episodios de síntomas de un trastorno pue- abandono. No obstante, los dependientes suelen paciente en estudio. Algunas de estas personas
tomas clínicos observables. La principal diferen- den integrarse gradualmente en un patrón lími- implicarse en acciones sumisas y apaciguadoras, muestran una elevación de las escalas 2, 7 Y 8;
cia entre ellos reside en la historia del desarrollo te más permanente. Por distintas razones -un buscando desesperadamente obtener la atención esto es probable que ocurra en los pacientes en
de la alteración; los Trastornos del estado de estrés persistente, las comodidades de la hospita- y el cuidado que desean, mientras que el pacien- quienes predominan los componentes depresivo
ánimo con síntomas psicóticos suelen tener un lización, etc.- los pacientes tienen serias dificul- te límite reacciona al temor al abandono con y ansioso. Otros muestran puntuaciones elevadas
inicio rápido. Aunque las personas predispuestas tades para superar algo que para la mayoría de demandas, actos impulsivos, cólera interpersonal en las escalas 3 y 4, quizás con una elevación
a trastornos afectivos graves han mostrado difi- las personas sería un episodio transitorio. y alienando su relación con la figura deseada. secundaria de la escala 6; estas puntuaciones
cultades sociales y déficit previos, la mayoria los Volviendo a las distinciones entre los trastor- reflejan un estado actual en el que lo más promi-
han manejado de forma que han conseguido nos del Eje 11,las dificultades para separar la per- nente es el resentimiento y la cólera. Si hay un
mantener su equilibrio psíquico durante largos sonalidad límite y la esquizotípicasurgen de que o EVALUACiÓN DEL PACIENTE LiMITE: estado maníaco, es de esperar una elevación de la
períodos de tiempo. Por el contrario, las perso- estos patrones a veces se dan juntos, en especial ESTUDIO DE UN CASO escala 9 y la consecuente baja puntuación en la
nalidades límite muestran un nivel de funciona- cuando el paciente límite se descompensa. En escala 2. La inclusión de una puntuación elevada
miento consistentemente inferior. Otra distin- cualquier caso, la distinción clave reside en las Esta sección incluirá una breve revisión de los en la escala 8 sugiere una disminución del nivel
ción entre los Trastornos del estado de ánimo del características que diferencian los síntomas pare- patrones de respuesta al test de Rorschach, el de estructura psíquica; cuanto mayor sea la pun-
Eje 1 y la personalidad límite es el papel de los cidos a los esquizofrénicos de los de tipo estado TAT y el MMPI. A continuación se presentará un tuación de la escala 8, más grave será la patología.
desencadenantes externos. La alteración del de ánimo. Los criterios diagnósticos del DSM-IV caso de una personalidad límite, junto con un
paciente límite parece reflejar la operación de representan bien estas diferenciaciones básicas. perfil del MCMI-III y su resumen interpretativo. Caso 18.1
defectos internos de la personalidad, mientras Las patologías de la percepción y del pensamien- Las respuestas al test de Rorschach reflejan el
que en los trastornos con síntomas psicóticos to son fundamentales en el esquizotípico que se estado emocional del paciente en la actualidad.
Timothy D., de 47 años de edad, casado
existen evidencias de que el comportamiento aísla socialmente, mientras que la inestabilidad Algunos pacientes proporcionan unas respuestas
desadaptativo actual es, al menos en parte, un del estado de ánimo y la ambivalencia tipifican al que sugieren la predominancia de síntomas El desarrollo de Tim había sido el típico de un
producto de estresantes externos o ambientales. sujeto límite conectado interpersonalmente. depresivos; en estas circunstancias, puede haber sujeto límite masoquista. Decía que nunca había
Además, a medida que se reducen estos estresan- Cuando en un paciente límite se dan síntomas una gran proporción de respuestas monocromá- sido apreciado por nadie, en especial por su
tes, los pacientes recuperan su nivel previo de parecidos a los psicóticos, suelen ser mucho más g ticas (p. ej., colores grises y oscuros). Asimismo, madre, esposa y empleados.
actividad. Este retorno rápido al equilibrio no se transitorios y reactivos a sucesos externos que ~ el contenido poseerá una cualidad de tristeza por Tim era el hijo mediano de una familia de
observa entre los pacientes límite. Por tanto, los cuando se trata de una personalidad esquizotí- ~ parte de las figuras percibidas. La mayoría de las condición humilde. Su padre era un represen-
trastornos son transitorios, o de una duración pica. " puntuaciones de localización durante este perío- tante que ganaba lo justo para mantener a la
relativamente corta, en contraste con el estilo de Las distinciones con el Trastornohistriónicode do serán D y d. Por otra parte, este test puede familia; su madre era ama de casa y trabajaba oca-
vida más permanente y alterado de la personali- la personalidad también son problemáticas. ¡ reflejar una cualidad más hostil y resentida si el sionalmente para aportar algo más a la economía
dad límite. Tanto los pacientes límite como los histriónicos ~ paciente está en una fase de actuación de sus familiar. Tim, el segundo de tres hermanos, siem-
Esto nos lleva a otra distinción entre estos esta- dan muestras de labilidad emocional asociada a -: impulsos. En estas circunstancias las respuestas pre era comparado de forma desfavorable con su
dos psíquicos graves. Los pacientes con trastor- manipulaciones interpersonales y búsqueda de -¡ de color pueden ser las predominantes, en espe- hermano mayor, un estudiante excelente que se
nos del Eje 1 sienten sus síntomas como algo dis- atención. Sin embargo, los pacientes límite tam- ~ cial las CFy C, así como gran número de res- convirtió en abogado y pasó a ser uno de los
cordante y por tanto se esfuerzan, aunque vana- bién se distinguen por sus arranques de cólera en ~ puestas sombreadas, sobre todo las que significan miembros más respetados de la comunidad. Por
mente, en luchar contra ellos. Las emociones las relaciones con los demás y sus repetidos senti- ~ superficies duras (p. ej., mares tormentosos). En el contrario, Tim era un estudiante medio, aun-
que experimentan puede decirse que son egodis- mientos de vacío y soledad.
tónicas, es decir, ajenas, extrañas e indeseadas.
~ estos períodos el contenido significará segura- que sus profesores estaban convencidos de que
De modo similar, los pacientes límite mues-
Por el contrario, los pacientes límite tienden a tran algunas características comunes con la per-
~ mente irritabilidad y comportamientos agresivos.
o Son especialmente interesantes las secuencias
podía rendir más. En el seno familiar se referían
a Tim como un niño «malo», ya que nunca había
702 Parte V Personalidades con déficit estructurales
Capitulo 18 Trastomos limite de la personalidad: el petrón inestable 703

cumplido con las expectativas que su madre tenía quía de estrategias de afrontamiento bastante
sobre él. Ella siempre le menospreciaba, dicién- Categoria PuntuacIón Perfil de las puntuaciones SR Escalas dlagnóstlcas
poco satisfactoria. Los fundamentos que posee
PD SR O 60 75 85 115
dole que no valía nada y que le tendrían que este individuo para la regulación efectiva de su
haber abandonado cuando se dieron cuenta de
lo -horrible- que era.
La historia laboral de Tim fue bastante irregu-
lar, ya que pocos trabajos le duraban más de.2 o
mundo intrapsíquico y del comportamiento
interpersonal socialmente aceptable parecen ser
deficientes o ineficaces. Se encuentra sometido
al flujo de sus propias actitudes enigmáticas y
Indlces
modlflcadores y
X 111
12
68
55 - Sinceridad
Deseabilidadsocial

Z 22 80 Defensividad
3 años y solían terminar cuando Tim se enfadaba comportamientos contradictorios, y su sentido
o discutía con su jefe. El patrón relacional que de la coherencia psíquica suele ser precario. 1 8 67 Esquizoide
estableció con su madre se mantuvo también en Probablemente, su historia personal refleja una
el caso de su esposa, una mujer cuyos sentimien- 2A 7 59 ..... Evitador
serie de decepciones en sus relaciones personales
tos hacia Tim parecían haber cambiado con el y familiares. Los déficit de sus vínculos sociales 2B 11 68 Depresivo
paso de los años. Actualmente, le veía como un también son notables, así como su tendencia a
hombre -que no sabía qué hacer con su vida-oA precipitar círculos viciosos autodestructivos. Las 3 11 77 Dependiente
veces estaba -muy abatido-, y después -se enfa- primeras aspiraciones pueden haberse visto frus- 4 17 72 Histriónico
daba y se ponía como loco», -chilIándole y des- tradas y sus esfuerzos por conseguir un espacio Patrones
variando sobre todos y todo». Actualmente, Tim consistente en la vida han fracasado. Aunque clinlcos de la 5 14 66 Narcisista
estaba hospitalizado para ser tratado de una normalmente es capaz de funcionar de un modo personalidad
depresión. 6A 7 64 Antisocial
satisfactorio, experimenta períodos en los que
Deseoso de conseguir el afecto y la aprobación predominan las disfunciones emocionales, cogni- 6B 15 74 Agresivo(sádico)
de los demás, inseguro de sus sentimientos hacia tivas o comportamentales.
sí mismo, abrigando profundos resentimientos y El perfil MCMI-lII de este hombre sugiere una 7 7 28 - Compulsivo
temeroso de las consecuencias de su cólera y su acusada necesidad de dependencia, una búsque- 8A 12 72 Negativista
autoafirmación, Tim solía estar siempre en plena da ansiosa de seguridad en los demás y un temor
tormenta emocional, en un conflicto irresoluble melancólico ante la separación de quienes le pro- 8B 7 75 Masoquista
que le impedía hallar una forma de actuar única porcionan apoyo. Su necesidad de dependencia
y estable. Durante cortos períodos de tiempo era le impulsa a ser complaciente y sacrificado, a S 6 61 Esqulzotlpico
una persona aquiescente y agradable; pero de Patología
sumergir sus cualidades y atributos personales y grave de la C 18 89 Límite
pronto se sentía fracasado, rechazado y abando- situarse en un plano inferior. Las relaciones sig- personalidad
nado, y eso le encolerizaba. Cuando de nuevo nificativas parecen volverse cada vez más insegu- P 5 62 Paranoide
volvía a sentirse confiado y con éxito, se ponía ras y poco fiables. Esto provoca un aumento de la
A 9 80 Trastomode ansiedad
eufórico y estaba -en las nubes>, haciendo planes inestabilidad emocional, períodos prolongados
grandiosos para el futuro; cuando sus esperanzas de futilidad y rechazo, episodios de ira y una bús- H 13 85 Trastomosomatomorfo
volvían a frustrarse, de nuevo aparecía la hostili- queda de situaciones en las que pueda actuar
dad; después, protectoramente, introyectaba sus como un mártir. N 13 80 Trastomobipolarmaníaco
resentimientos y se sentía abyecto, culpable e inú- La mayoría de las veces se considera a esta per- Sindromes
cllnlcos D 17 85 Trastomodistímico
til; para contrarrestar la presión de estos senti- sona como a alguien sumiso y cooperador. Otras
mientos, intentaba desviar sus pensamientos ele- veces alterna entre la petulancia, el autodespre- B 3 61 Dependenciadel alcohol
vando su estado de ánimo, corriendo frenética- cio y el pesimismo. Vacila entre ser socialmente
mente de aquí para allá y hablando rápidamente
y sin pausa, cambiando excitadamente de un
tema a otro. Una vez más, este estado duraba
conformista o mostrarse hosco, sentirse abatido,
ofendido o arrepentido. Con frecuencia se queja
de haber sido tratado injustamente, aunque tam- ~
T

R
2

5
60

50 - Dependenciade sustancias

Estréspostraumático
poco tiempo. bién él puede juzgarse de una forma muy crítica, a;
...
SS 14 70 Trastomodel pensamiento
e Sindromes
comportarse de un modo que ponga a los demás "
El material que presentamos a continuación
incluye un perfil MCMI-lII de este trastorno
(fig. 18-5), con sugerencias interpretativas.
en el límite, sin saber nunca si reaccionará excu-
sándose, mostrándose de acuerdo o con malhu-
mor. No suele tomar en cuenta los esfuerzos de
..
..
~
graves
CC
PP
14
1
85
25 - Depresiónmayor
Trastomo delirante

Resumen interpretativo
los otros para ayudarle, provocando así el recha-
zo y sintiéndose después herido. Aunque lucha
I
e
1ii
Fig. 18-5. Millon Cllnical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III.

por ser sumiso, anticipa la desilusión en sus rela- ~

Hay razones para creer que la organización
general de la personalidad de este individuo se
caracteriza por cierto grado de patología, al
menos moderado. Las deficiencias de su estruc-
tura psíquica sugieren un fracaso para desarro-
llar una cohesión interna adecuada y una jerar-
ciones y suele crear la decepción que espera reci-
bir probando los comportamientos de los demás
f
~
nazado por la separación y la desaprobación,
expresa sentimientos de culpa y autocondena
y depresión. Teme que los demás se cansen de su
comportamiento victimista y comienza a alternar
y cuestionando la autenticidad de su interés y su
apoyo. Los hábitos autodestructivos y la actitud
~ con la esperanza de obtener de nuevo el apoyo, las expresiones de autodesprecio y remordimien-
que merece sufrimiento exasperan y alejan a las
~ la seguridad y la comprensión. to con la petulancia y la amargura. En estos
g¡ Este hombre puede manifestar indefensión y momentos sus relaciones interpersonales se
personas de quienes depende. Cuando se ve ame-
! experimentar períodos prolongados de ansiedad caracterizan por una lucha entre aceptar la
704 Parte V Personalidades con défICit estructurales
dependencia o inducir culpa en los demás por
sus abusos y falta de interés. Su aparente incapa-
cidad para controlar este estado y sus sentimien-
tos de haber sido incomprendido y tratado injus-
tamente contribuyen a mantener la actitud de
descontento y la distimia.
Los comentarios auto despreciativo s y los sen-
timientos de inferioridad que caracterizan la
depresión mayor de este individuo son parte de
su estructura caracteriológica, un conjunto de
actitudes autodestructivas y emociones depresi-
vas que son intrínsecas a su funcionamiento psi-
cológico. Los sentimientos de vacío y soledad y
los pensamientos de muerte y suicidio recurren-
tes se acompañan de expresiones de baja au-
toestima, preocupación por los fracasos y la falta
de atractivo fisico, y afirmaciones de culpa y
minusvalía. Aunque se queja de haber sido ofen-
dido y tratado injustamente, también es proba-
ble que diga que merece la angustia y el abuso
que sufre. Este autodesprecio es consonante
con su autoimagen, así como su tolerancia y per-
petuación de las relaciones que empeoran aún
más su estado.
Sintiéndose ansioso y agraviado, este hombre
lábil y ambivalente también parece estar preo-
cupado por temores y síntomas fisicos que indi-
can la presencia de un trastorno somatomorfo
(p. ej., dolor, malestar gastrointestinal). Su baja
autoestima y su temor a la reprobación y al
rechazo le impiden expresar abiertamente su
malestar y su resentimiento. En consecuencia,
sus emociones están muy contenidas, obstaculi-
zando su capacidad para relajarse o dar a sus
funciones corporales la oportunidad de mejo-
rar. Tras los efectos negativos de una tensión
fisica que no se alivia, sus síntomas pueden
representar un ataque contra su propio cuerpo
como objeto que repudia, un símbolo de su pro-
pia psique, que él ve como algo defectual e inde-
seable.
Este hombre presenta a veces el racimo de sín-
tomas de un episodio maníaco moderado.
Aunque serían comprensibles los episodios de
excitación eufórica, tal comportamiento no es
característico de este tipo de personalidad. De
hecho, parece estar compuesto de elementos
motores y de un lenguaje y un pensamiento ace-
lerados. La hiperactividad fisica también se
observa a veces (p. ej., la búsqueda inquieta de
diferentes actividades). Los episodios hipomanía-
cos, inconsistentes con su estilo comportamental
contenido, reflejan una postura que el paciente
adopta brevemente para anular los pensamientos
y sentimientos dolorosos que no puede negar o
neutralizar de otra forma.
Q DESARROLLO PATOGÉNICO
Se revisa aquí la historia del desarrollo de la
personalidad límite, subdividiendo la presenta-
ción en diferentes estilos que los autores consi-
deran que predisponen al trastorno. Esta revisión
ayudará a clarificar las variadas presentaciones
clínicas observadas en estos pacientes. Con la
importante excepción de los estadios más avan-
zados del trastorno, estas hipótesis resumen el
material de los primeros capítulos.
Como ya se ha dicho, existe un continuum
entre lo que denominamos patrones patológicos
de personalidad leves y moderadamente graves.
Este gradiente se refiere no sólo a la gravedad de
los síntomas, sino también a las similitudes de la
historia del desarrollo en las que la principal dis-
tinción es la intensidad y la morfología.
Factores biogénicos hipotéticos
Las disposiciones constitucionales del patrón
límite difieren en función de la variante del tras-
torno que estemos estudiando.
l. Entre las variedades desanimadoy autodes-
tructivo, es probable que encontremos familias
con un número desproporcionado de miembros
débiles y con poca energía. De niños muchos
manifiestan reacciones trécticas y melancólicas;
la reticencia y la tristeza de estas disposiciones
temperamentales suele provocar la calidez y la
sobreprotección paren tales. Muchos de los
pacientes poseen constituciones fisicas ectomor-
fas o endomorfas, lo que provoca déficit de las
capacidades competitivas y pocos refuerzos posi-
tivos por los comportamientos de autoafirma-
ción. Podemos considerar seriamente la hipótesis
de que existen disfunciones y desequilibrios de
los sistemas límbico, reticular y suprarrenal; en
especial la combinación de una baja activación y
una alta reactividad al temor puede suscitar
dependencia y respuestas muy protectoras.
2. Las variedades impulsiva y petulantesuelen
encontrarse en familias en las que muchos
miembros presentan una alta reactividad autonó-
mica. Es frecuente que se haya observado un
patrón infatil hiperrespondiente en estos pacien-
tes; su estado vigilante y de actividad en la infan-
cia les expone a una considerable estimulación y
la provoca en los otros. Teniendo en cuenta su
alta reactividad sensorial, puede apun tarse la pre-
sencia de una mayor densidad y sensibilidad de
los sistemas límbico, reticular y suprarrenal.
También cabe destacar en estos dos últimos
subtipos límite un patrón irregular de reacción
Capitulo 18 Trastomos límite de la personalidad: el pailón inestable
infantil y un desarrollo desigual de las diferentes
capacidades, lo que podría incrementar la pro-
babilidad de reacciones inconsistentes en los
demás. Los bajos umbrales de los sistemas neuro-
lógicos y psicoquímicos de estos pacientes pue-
den ser los responsables, en parte, de su hiperac-
tividad y su irritabilidad.
Historia característica
El siguiente resumen de las experiencias pro-
pias de cada subtipo de personalidad límite
puede complementarse con la información con-
tenida en las primeras explicaciones del capítulo
sobre los estilos de personalidad más básicos.
Subtipos desanimadoy autodestructivo
Subtipos desanimadoy autodestructivo
Los subtipos desanimadoy autodestructivo,que
son probablemente las exacerbaciones de los esti-
los de personalidad dependiente y depresiva más
básicos, pueden haber estado sometidos a la
sobreprotección parental durante el primer esta-
dio del desarrrollo neuropsicológico. Muchos se
apegan desmesuradamente a una única figura
cuidadora, con la que desarrollan una depen-
dencia simbiótica. Este vínculo temprano nor-
malmente se mantiene durante el segundo esta-
dio, o de autonomía sensorio motora, en el que
los padres no han potenciado la autonomía del
niño. En el tercer estadio los niños dependientes
no han desarrollado un sentido claro de la iden-
tidad genérica y se ven a sí mismos como perso-
nas heterosexualmente confusas, débiles, inade-
cuadas o ineptas. En esta historia de la subva-
riante depresiva podemos observar experiencias
de pérdidas personales graves, que interrumpie-
ron la seguridad anterior y crearon una sensa-
ción de indefensión y futilidad.
La historia psicológica general de estos dos sub-
tipos límite estructuralmente defectuales difiere
de sus contrapartidas menos patológicas en cues-
tiones de grado más que de cualidad (p. ej., el
individuo límite puede haber estado más apegado
o haber tenido menos oportunidades para la ini-
ciativa). Los niños límite es probable también
que sean menos eficaces en el intercambio com-
~ petitivo con los hermanos o los compañeros; ade-
l
a
más, sus esfuerzos por vincularse a nuevos «cui-
dadores- en los últimos estadios del desarrollo
~ pueden haber sido menos gratificantes, provo-
<ñ. cando, por un lado, mayores inseguridades y, por
i5 otro, un incremento de las estrategias patológicas
~ de afrontamiento. Estos sujetos límite autodestruc-
o tivo y desanimado perpetuaron sus dificultades
705
abdicando de las propias responsabilidades y
«enganchándose- tenazmente a los demás, lo
que les situó en una posición más vulnerable, ya
que cada vez poseían menos capacidades de auto-
nomía y consideraban que exasperaban a aque-
llos de quienes dependían. El fracaso en conse-
guir el apoyo de los demás les condujo al auto-
desprecio o a los esfuerzos frenéticos por solicitar
atención y aprobación. Estos comportamientos
irregulares y los cambios de estado de ánimo
incrementaron la disarmonía interna y la desa-
daptación, causando la pérdida del control
intrapsíquico y los consecuentes episodios psicó-
ticos breves.
El subtipo impulsivo
Es probable que este subtipo tenga su funda-
mento en un estilo básico de personalidad activo-
dependiente o histriónica. Muchos de estos indi-
viduos han disfrutado de experiencias variadas y
enriquecedoras durante los primeros años de su
vida, lo que les ha llevado a buscar una gran
variedad de estímulos y excitación, y les ha hecho
incapaces de tolerar el aburrimiento y la rutina.
El control parental mediante recompensas con-
tingentes e irregulares era lo típico; es decir, el
niño recibía refuerzos positivos periódicos por
cumplir las expectativas paren tales. Esto ha pro-
vocado sentimientos de competencia y seguridad
en este niño sólocuando los demás reconocían y
animaban sus actuaciones. Además, muchos de
estos niños han estado expuestos a modelos
paren tales histriónicos y exhibicionistas; otros
eran muy atractivos y, por tanto, aprendieron a
depender de los comentarios favorables externos
como base de sus sentimientos de adecuación.
Otro factor contribuyente pudo ser la exposición
a cambios rápidos en las normas paren tales y en
los valores sociales; esto suele conducir a una
orientación exteroceptiva, al aprendizaje de
detectar finamente dónde, cuándo y qué com-
portamientos son aprobados. La adquisición de
este sistema de radar, guiado por los cambios de
los estímulos externos, causa una excesiva flexi-
bilidad y Ol;entación hacia los demás. La capaci-
dad de seducción propia de estos sujetos límite
impulsivos provoca nuevas dificultades y falla
como estrategia instrumental. Estas personalida-
des no son sólo personas volubles y caprichosas,
sino que ofrecen poco a los demás a.cambio de
sus sutiles pero exageradas demandas; como
resultado, son incapaces de establecer relaciones
íntimas duraderas con otras personas. Además,
debido a su orientación exteroceptiva y a sus
represiones intrapsíquicas, no adquieren estrate-
706 Parte V Personalidades con déficitestructurales
gias internas para sostenerse a sí mismos. En con-
secuencia, siempre están pisando un terreno
inestable, siempre están en la cuerda floja y siem-
pre dudan de poder asegurarse la atención y la
estima que necesitan de los demás. Les provoca
una gran ansiedad pensar que pueden quedar a
la deriva y tener que valerse por sí mismos, y esto
causa sus cambios cíclicos, la euforia simulada
con la que buscan la atención que necesitan y los
períodos de hipotimia, desesperanza y autodes-
precio. Cuando su temor al abandono adquiere
grandes proporciones, pierden completamente el
control y se abandonan a una búsqueda caótica y
maníaca de ayuda o a una tristeza muy profunda.
El subtipo petulante
La variante petulante del límite estructural-
mente defectual se compone de exacerbaciones
de un estilo de personalidad básico activo-ambi-
valen te o negativista. Sus comportamientos irre-
gulares y desconectados derivan de la inconsis-
tencia paren tal; no fueron tratados de una forma
moderadamente previsible, fueron recompensa-
dos unas veces y castigados otras, ignorados, cui-
dados, explotados, negados, se les hicieron pro-
mesas y se abusó de ellos, y así sucesivamente, sin
ninguna razón que pudiesen identificar. Como
resultado, aprendieron a anticipar irracional-
mente, a esperar contradicciones y a saber, aun-
que fuese doloroso, que sus acciones les reporta-
rían unas veces recompensas y otras, castigos. Sus
padres han sido también modelos de vacilación,
volubilidad e imprevisión; además, normalmente
existía una notable distancia entre los padres,
que provocaba que sus lealtades fuesen cambian-
tes. Aprendieron que nada está al margen de los
conflictos y que estaban atrapados. Así, a pesar de
su sensación de haber sido desatendidos, recibie-
ron la suficiente atención y afecto como para
desear una dependencia armónica ysegura. Estas
esperanzas rara vez se han cumplido en las per-
sonas que han desarrollado un trastorno límite;
las circunstancias externas continúan siendo
inconsitentes. Además, estas mismas personas
crean inconsistencia debido a sus vacilaciones y
su forma de ser imprevisible, irracional y vengati-
va. Como aprendieron a anticipar las decepcio-
nes, suelen «disparar primero», distanciándose
de los demás antes de que éstos lo hagan. Por
otra parte, las tensiones siempre están a punto de
aflorar a la superficie y les hacen actuar de un
modo petulante, impulsivo y precipitado. Su falta
de controles provoca problemas constantes con
los demás e impide que consigan el afecto que
tan desesperadamente buscan. Decepcionados,
enfadados y con un gran pesimismo, se muestran
violentos periódicamente, respondiendo con
quejas amargas y recriminaciones contra el
mundo, o, por el contrario, volviéndose hacia sí
mismos, sacrificándose, suplicando perdón
reprochándose su falta de valor.
Papel esendal de los abusos en la in(anda
En las dos últimas décadas parece haberse
detectado una mayor incidencia de abusos
durante la infancia cuando estudiamos a los
pacientes con trastorno límite (Herman, Perry,
Van der Kolk, 1989; Paris, 1994; Perry y Herman,
1993). Aunque el abuso sexual parece ser el más
prominente, tanto los abusos fisicos como los ver-
bales desempeñan un papel importante. Algunos
investigadores (Kroll, 1993) han observado un
solapamiento entre el trastorno por estrés pos-
traumático y las personalidades límite, señalando
que no sólo es el abuso lo que genera la discor-
dancia psíquica que puede poner en marcha el
desarrollo de una personalidad límite. Otros
investigadores sugieren que estos pacientes expe-
rimentan a sus padres como personas emocional-
mente negligentes y no tanto como claramente
abusivas (Paris, 1994).
Los resultados de estudios empíricos que han
intentado verificar estas hipótesis indican que
existe una mezcla muy compleja en el bagaje
patogénico de la personalidad límite. Por ejem-
plo, aunque el abuso sexual en la infancia parece
ser relativamente frecuente en estos pacientes,
no todos lo han sufrido, y muchas personas que
no padecen un trastorno límite sí lo han sufrido,
y algunos ni siquiera son pacientes psiquiátricos.
Es evidente que diferentes caminos conducen al
desarrollo de una patología límite, algunos de los
cuales son el abuso, la negligencia, la pérdida
paren tal, etc. Los posibles mecanismos de abuso
o trauma requieren una explicación de diferen-
tes fuerzas que interactúan, incluyendo elemen-
tos secundarios como la traición, la vergüenza y
la culpa, así como la falta de poder.
Papel especial de la inconsistencia social
Las fuerzas socioculturales también desempe-
ñan un papel importante en el desarrollo de
todas las variantes del trastorno límite de la per-
sonalidad. Esto es especialmente probable cuan-
do los valores y las prácticas de una sociedad son
inconsistentes, tal y como ocurre cada vez más en
las sociedades occidentales, en particular en
Estados Unidos. En estas circunstancias es posi-
ble que algunos individuos presenten déficit en
cuanto a la solidez y la estabilidad psíquicas,
Capítulo 18 Trastornos límije de la personalidad: el patrón inestable 707
sobre todo en relación con los procesos que se cuales los niños que experimentan relaciones
desarrollan durante el estadio de integración intra- parentales problemáticas pueden encontrar una
CQTtica~es aquí donde toma forma la coordina- forma de apoyo y afecto, que les capacita para
ción y la síntesis de pensamientos y sentimientos, integrar las normas y los valores de una sociedad.
y y el fracaso en esta actividad provoca los cismas Los niños sometidos a alguna de las fuerzas difu-
psíquicos y las dudas que caracterizan la perso- sas y divisoras tan tipicas de la historia del desa-
nalidad límite. rrollo de las personas con un trastorno límite
El estado cultural amorfo, tan propio de nues- (MilIon, 1987b) pueden encontrar alguna de
tros tiempos, se refleja en las dudas interperso- estas fuentes de modelado y apoyo que ofrecen
nales y en las inestabilidades afectivas que carac- una estructura y una dirección a sus incipientes
terizan a la personalidad límite. Como ya hemos capacidades e impulsos. Sin esto, es posible que
dicho, se espera que los niños se adapten a los el potencial de maduración sea difuso. Sin mode-
constantes cambios sociales y a la ambigüedad de los estables y admirados a los que emular, estos
las costumbres de nuestra cultura. Bajo el impac- niños se abandonan a sus propias capacidades
to acumulativo de una rápida industrialización, para dominar las complejidades de sus mundos
de la inmigración, de la movilidad, de la tecnolo- cambiantes, para controlar las intensas necesida-
gía y de la comunicación de masas, se ha produ- des sexuales y agresivas que sienten, para canali-
cido una erosión de los valores y las costumbres zar sus fantasías y para perseguir los objetivos a
tradicionales. En vez de disponer de una serie de los que aspiran. Muchos pacientes límite se con-
prácticas y creencias coherentes, los niños se vierten en víctimas de su propio crecimiento,
enfrentan a estilos que cambian constantemente incapaces de disciplinar sus impulsos o de encon-
y a normas cada vez más cuestionadas y cuya trar formas aceptables de expresar sus deseos.
duración es precaria e incierta (MilIon, 1987b). Desorientados y sin guía, con discordancias intra-
A los niños les resulta muy dificil hallar las cer- corticales, son incapaces de elaborar un sentido
tezas y los absolutos que guiaron a las generacio- claro o integrado de la identidad personal, de
nes anteriores. La complejidad y la diversidad de dar una dirección consistente a sus sentimientos
las experiencias diarias juegan en contra de las y actitudes, y de proporcionar a su existencia
creencias antiguas y las transforman en instru- algún atisbo de coherencia.
mentos inútiles para afrontar las realidades con-
temporáneas. La falta de una visión coherente de
Procesos de autoperpetuaclón
la vida provoca que los niños estén desconcerta-
dos y anden a tientas, navegando entre diferentes Al igual que en los capítulos anteriores, este
principios y modelos, incapaces de encontrar apartado describe cómo algunos aspectos del
estabilidad en sus relaciones ni en el flujo de estilo comportamental de la personalidad límite
acontecimientos; cada uno de estos elementos es perpetúan e intensifican las dificultades que la
caracterizan.
una característica fundamental del trastorno
límite. Es dificil ver la utilidad de algunos de los com-
Pocas veces en la historia tantos niños se han portamientos característicos de estas personas si
enfrentado a la vida sin la ayuda de tradiciones no se comprenden los beneficios que obtienen al
aceptadas y perdurables. No sólo están sometidos pasar de uno a otro. La indefensión «pegajosa..,
a la tensión de elegir entre valores y objetivos dis- la obstinación resentida, las explosiones de hosti-
.g cordantes, sino que estas creencias y demandas lidad, la depresión victimista y los sentimientos
;;
"
e~ divergentes también impiden el desarrollo de de culpa parecen ser muy autodestructivos y no
o una estabilidad interna o de una consistencia tener ninguna utilidad. Aunque estas emociones
G
.s externa. Y no menos problemática en la génesis que se sienten realmente tienen una utilidad ins-
." trumental para suscitar la atención y el apoyo de
:s de estas estructuras psíquicas desconectadas es el
":¡ aumento de modelos variables e interpersonal- los demás, para liberar tensiones y deseos de ven-
'3
..
e mente discordantes. ganza, y evitar el rechazo permanente redimién-
"~
" Las sociedades tradicionales y organizadas dose uno mismo a través del arrepentimiento y el
l
o
poseen valores y normas diseñados para adoctri-
autodesprecio, al final acaban intensificando y
nar a los niños, y también proporcionan «seguri- bloqueando cualquier esfuerzo por llevar una
~ dad», elementos que compensan y reparan los vida mejor.
ui. defectos y fallos del sistema. Las familias exten- A pesar de los beneficios que entrañan a corto
¡:¡ sas, los sacerdotes de las parroquias, los profeso- plazo, estos comportamientos acaban siendo
~ res de la escuela y los vecinos proporcionan la autodestructivos. Debido a su inestabilidad afec-
~ educación y los modelos sociales mediante los tiva y su autodesprecio, estos pacientes evitan
708 Parte V Personalidades con déficit estructurales
enfrentarse y resolver sus dificultades interperso-
nales reales. Sus estrategias de afrontamiento tie-
nen doble filo: alivian el malestar y la tensión,
pero a largo plazo perpetúan las actitudes y las
estrategias desadaptativas. Sería instructivo
subrayar algunos de los esfuerzos disfuncionales
que realiza el paciente límite para superar sus
dificultades.
Contrarrestar la separación
Al contrario que sus homólogos menos graves,
estos pacientes límite han' tenido menos éxito
para satisfacer sus necesidades de dependencia,
sufriendo por tanto una ansiedad por separación
muy superior. Como consecuencia, su preocupa-
ción no consiste sólo en obtener la aprobación y
el afecto de los demás, sino en impedir la pérdi-
da posterior; debido a que están en un terreno
movedizo, sus acciones se dirigen menos a acu-
mular una reserva de apoyo y amor que a preser-
var la poca seguridad que aún poseen.
Al principio, los pacientes límite emplearán
las estrategias caracteristicas con mayor vigor
incluso del normal. Cualquiera que sea el estilo
que tipifica este patrón de personalidad, se apli-
cará con mayor fervor con la esperanza de con-
seguir lo que buscan. Por tanto, los sujetos límite
con estilos aulodeslruclivo y desanimado comenza-
rán a verse a sí mismos como mártires, personas
dedicadas y autoanuladoras que son -tan bue-
nas. que desean sacrificar sus vidas por una causa
mejor. Esto es lo que hacen, pero no por los moti-
vos que racionalizan. Su objetivo es irse introdu-
ciendo en las vidas de los demás, apegarse a
alguien que no sólo les utilice, sino que les nece-
site, y por tanto que no les abandone. Aunque
parece que se autosacrifican, estas personas
manipulan la situación para protegerse de la
separación que tanto temen. Además, menospre-
ciándose, se aseguran el contacto con los demás
y les incitan a ser considerados y amables con
ellos. El martitio virtuoso, más que un sacrificio,
es una forma de explotar la generosidad y la res-
ponsabilidad de los otros, una forma de devoción
sumisa que fortalece los vínculos.
Pero ¿qué ocurre si estos pacientes fracasan en
su esfuerzo por contrarrestar la ansiedad por
separación? ¿Qué pasa cuando las exageraciones
de sus típicas estrategias no producen ni fortale-
cen los vínculos que necesitan?
En estas condiciones observamos un breve
periodo en el que el paciente renuncia a su esti-
lo de afrontamiento. Por ejemplo, los pacientes
de estilo desanimado, en vez de ser débiles y
sumisos, actúan de forma contraria, afirmándo-
se, volviéndose frívolos, exigentes o agresivos.
Pueden emplear estrategias de afrontamiento
nuevas e inusuales como método sustitutivo para
controlar la ansiedad por separación. Incapaces
de acallar sus temores, enfrentados a situaciones
que se resisten a ser resueltas por los medios
habituales y desanimados y enojados ante la inu-
tilidad de sus estrategias de afrontamiento, renie-
gan de ellas y las sustituyen por otras diametral-
mente opuestas. Su objetivo sigue siendo el
mismo, es decir, negar o controlar la ansiedad,
pero ahora han -encontrado. una estrategia
nueva para conseguir lo que buscan. Este cambio
de una estrategia a otra es el responsable en
parte de su variabilidad.
Estos nuevos esfuerzos normalmente son
menos eficaces a largo plazo que las primeras
estrategias que utilizó el paciente, que intenta
adoptar atributos y comportamientos que son
ajenos a su naturaleza más -propia.; desacostum-
brado a los sentimientos que intenta estimular y
a los comportamientos que intenta imitar, el indi-
viduo actúa de forma -irreal. y forzada con los
demás. El resultado de este cambio de estrategia
es el fracaso en la consecución de los objetivos, lo
que provoca más ansiedad, frustraciones, deses-
peración y hostilidad. Estos cambios de estrategia
no sólo hacen que la persona se sienta extraña
con sus propios sentimientos, sino que las pre-
tensiones manifestadas ante los demás les hacen
vulnerables al abandono y la humillación.
Uberar tensiones
El omnipresente temor a la separación y los
fracasos periódicos para conseguir relaciones de
dependencia seguras y reconfortantes acumulan
una carga de ansiedad, conflictos y hostilidad
que se va incrementando de manera paulatina.
Como una válvula de escape, estas tensiones se
liberan lenta y sutilmente o a través de explosio-
nes bruscas que se dan periódicamente.
Como estos individuos buscan retener la bon-
dad de aquellos de quienes dependen, intentan
en primer lugar expresar indirectamente las ten-
siones internas que sienten. El abatimiento y la
depresión son dos de las formas habituales de
expresión encubierta. La angustia, la desepera-
ción y la resignación de estas personas sirven
para liberar sus ansiedades internas y para exter-
nalizar el temor y el tormento que sienten en su
interior.
Pero la letargia depresiva y los comportamien-
tos malhumorados son también formas de expre-
sar la ira. Por ejemplo, en los estilos autodestruc-
tivo y desanimado, la depresión puede ser un ins-
Capitulo 18 Trastomos Hm~ede la personalidad: el patrón inestable 709
trumento para frustrar y tomar represalias contra les van a abandonar. Hacen demandas excesivas
las personas de quienes dependen. Encolerizados de atención y seguridad o amenazan con come-
por los errores que antes han cometido los ter un suicidio y, por tanto, ahorrarles a los
demás en lo referente al cuidado que les han pro- demás el esfuerzo de destruirles lentament..,. En
porcionado, emplean su sombría depresión para circunstancias similares, cuando salen a la luz la
-dar una lección. a los otros. Exagerando su intensa amargura y el resentimiento que sienten,
dolor y quejándose continuamente de sentirse atacan mordazmente a las _personas queridas..
indefensos y exhaustos, consiguen evitar las res- No sin justificación, acusan a los otros de agre-
ponsabilidades desviándolas hacia los demás y, dirles, quejándose de que son despectivos y les
por tanto, logran que sus familias les cuiden y consideran injustamente personas fracasadas y
que además se sientan culpables mientras lo decepcionantes. Utilizando la proyección intra-
hacen. psíquica, estos pacientes atribuyen a los demás la
Los pacientes límite con un estilo impulsivo debilidad y la ineptitud que sienten en su inte-
(histriónico) expresan su cólera de un modo rior; son -ellos. los que han fallado y merecen
similar. Como su estilo suele ser gregario y afable, ser castigados y humillados. Con gran indigna-
su bajo estado de ánimo es doblemente frustran- ción, los pacientes límite castigan, condenan y
te para los demás. Manifestando esta actitud de censuran a los demás por su propia fragilidad y
abatimiento, estos individuos levantan una barre- sus imperfecciones.
ra entre ellos y los otros que impide que estos
últimos experimenten los placeres de sus com- Redención mediante el autodesprecio
portamientos teatrales y encantadores. Así pues,
en forma de una depresión recalcitrante, se ven- La hostilidad de los pacientes límite supone
gan, castigan, sabotean y destruyen a aquellos una grave amenaza para su propia seguridad.
por los que no se han sentido apreciados. Experimentar resentimiento hacia los demás es
Los pacientes con un estilo pelulanteson igual- peligroso, porque provoca la contrahostilidad, el
mente hábiles para liberar sus tensiones y expre- rechazo y el abandono tan temidos. Los senti-
sar sus enfados. Su frecuente fatiga y sus síntomas mientos de descontento y las rabietas deben con-
físicos menores fuerzan a los demás a estar pen- trolarse y además uno debe arrepentirse de ellos.
dientes de ellos y a liberarles de las cargas excesi- Para apaciguar su conciencia y para asegurarse la
vas. Además, su estado de ánimo sombrio y sus expiación, estos pacientes deben reprocharse sus
quejas continuas llenan la atmósfera de tensión e propias faltas, purificarse y demostrar su virtud.
irritabilidad, dificultando la ecuanimidad de los Con el fin de conseguir este objetivo, se invierten
que les han decepcionado. De la misma forma, el los impulsos hostiles; de este modo, la agresivi-
silencio frío y tozudo de estos pacientes puede dad hacia los otros se vuelve hacia uno mismo.
ser un instrumento de castigo, una forma de En vez de expresar su ira, los pacientes límite se
amenazar a los otros con problemas futuros, o castigan, se menosprecian y experimentan senti-
puede servir para que dejen de lado las desconsi- mientos de culpa y minusvalía exagerados.
deraciones que mostraron inicialmente. Por ejemplo, los estilos desanimado y autodes-
Pese a las ganancias temporales que consi- tructivo se autoevalúan de una forma muy recri-
guen con estas formas indirectas de descargar la minatoria; se menosprecian, infravaloran su com-
tensión y la hostilidad, a largo plazo tienden a ser petencia y sus virtudes no sólo para diluir su agre-
.g autodestructivas. El comportamiento obstinado, sividad, sino también para asegurales a los demás
~ irritable y sombrio de los pacientes límite provo- que no son en ningún caso adversarios a quienes
~ ca la exasperación y la cólera de los demás, que, deban temer. La autoanulación a la que se some-
~ a su vez, sólo intensificarán las ansiedades, los ten estas personas es, por tanto, un intento de
controlar su hostilidad y su agresividad hacia los
.~ conflictos y la hostilidad que siente el paciente.
§ A medida que estas formas más sutiles de des- otros. En los estilos petulante e impulsivo, en los
~ cargar los sentimientos negativos demuestran su que la hostilidad es más profunda y duradera que
.~ autodestructividad,las tensiones y las depresio- en los otros, los pacientes contrarrestan estos sen-
.~ nes del paciente se hacen intolerables y el sujeto timientos de una forma más potente. Además,
~ comienza a perder el control. Los pensamientos puesto que manifiestan ira con más frecuencia y
~ extraños y los comportamientos psicóticos pue- con mayor destructividad, deben esforzarse
~ den descargarse en un torrente de emociones mucho más por redimirse. En lugar de autoanu-
¡s irracional es. Por ejemplo, los individuos con un larse y arrepentirse, se vuelven hacia sí mismos de
un modo despiadado, considerándose personas
~ trastorno límite de tipo desanimado o autodes- despreciables y odiosas. En estos pacientes las
o tructivo gritan que los demás les desprecian y que
 710 Parte V Personalidades con déficit estructurales
autoacusaciones condenatorias pueden adquirir
una naturaleza delirante; además, suelen recha-
zar los esfuerzos racionales de los demás por
disuadirles de su culpabilidad y deshonor. En
algunos casos la lucha por redimirse puede lIe-
varles a la automutilación y a la autodestrucción.
o INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
Los pacientes límite son especialmente difici-
les de tratar por el terapeuta. En la terapia des-
pliegan una enorme emotividad y sus frecuentes
comportamientos descontrolados y amenazado-
res inducen a los terapeutas a reaccionar negati-
vamente. Debido a que el riesgo de -quemar- al
terapeuta es muy elevado, siempre que sea posi-
ble los profesionales deben limitar el número de
pacientes de este tipo que visitan a la vez. Sin
embargo, una vez dicho esto, hemos de señalar
que el trabajo con un paciente límite puede ser
una experiencia muy gratifican te. A diferencia
del trabajo con otras personalidades, como las
antisociales o las esquizotípicas, con las que el
terapeuta sólo puede aspirar en el mejor de los
casos a conseguir un comportamiento más adap-
tativo, las alteraciones del paciente límite tienen
más posibilidades de cambio y reorganización.
Muchas de estas personas poseen habilidades
sociales muy desarrolladas, así como una motiva-
ción intrínseca para controlar los impulsos
opuestos o problemáticos. La eficacia de la tera-
pia se refleja en los largos períodos de tiempo en
que se conducen de forma productiva y existe
una armonía interpersonal en la vida del pacien-
te; además, la terapia proporciona también una
relación inusualmente satisfactoria con el tera-
peuta que permite conseguir más fácilmente los
objetivos terapéuticos.
Antes de comentar el pronóstico de estos
pacientes y efectuar algunas recomendaciones
sobre la terapia, sería bueno recordar que estos
individuos, a pesar de sus claras características
definitorias, suelen ser variantes más graves de
otros trastornos de la personalidad como el nega-
tivista, el depresivo, el histriónico, el evitador y el
compulsivo. Como resultado, componen una cla-
sificación aún menos homogénea que otras cate-
gorías de trastornos de la personalidad. Algunos
pacientes están compensados, otros no. Algunos
reciben un apoyo importante de sus familias,
mientras que otros viven en un ambiente des-
tructivo. Aunque comparten muchos síntomas,
estas diferencias en los cuadros clínicos deben
tenerse muy en cuenta al realizar una interven-
ción terapéutica.
Objetivos estratégicos
Reorganizar la estructura de la personalidad
límite no es una tarea fácil. El cuadro clínico
representa un estado de desequilibrio de las cua-
tro polaridades dolor-placer, pasividad-actividad,
otro-Sí mismo y pensamiento-sentimiento. Los
mecanismos de afrontamiento de este estilo de
personalidad no sólo son ineficaces y perpetúan
el problema, sino que además su falta de consis-
tencia provoca confusiones respecto a la propia
identidad. Las disfunciones se dan en la misma
estructura morfológica de la personalidad, difi-
cultando que el paciente pueda superar los pro-
blemas que se plantean en otros ámbitos. Estas
numerosas desviaciones del funcionamiento ópti-
mo hacen de la personalidad límite, al igual que
ocurre con la esquizotípica y la paranoide, uno
de los tres trastornos más graves de la personali-
dad. Sin embargo, el deseo tan característico de
los pacientes límite de poseer relaciones gratifi-
cantes (a diferencia de los pacientes esquizotípi-
cos) y la flexibilidadde la estructura de la perso-
nalidad (a diferencia de los paranoides) suponen
una ventaja para estas personas.
Restablecimiento del equilibrio entre polaridades
Los pacientes con un trastorno límite oscilan
entre la motivacióna travésdel dolor y el placer,
volverse hacia los demás o hacia sí mismosen
busca de gratificación y tomar una actitud activa
o pasiva en relación con la manipulación de su
entorno. Aunque la mayoría presentan una ten-
dencia fundamental hacia orientaciones particu-
lares en las polaridades, suelen adoptar estrate-
gias de afrontamiento diametralmente opuestas
cuando se dan cuenta de que sus patrones com-
portamentales más habituales no producen las
consecuencias deseadas. Por ejemplo, un pacien-
te que tiende a la dependencia puede volverse
de pronto una persona agresiva e independiente
en un esfuerzo por -intimidar- al compañen?
para que adopte un comportamiento de cuida-
dor. Sin embargo, es probable que la fluctuación
entre los extremos de dependencia y agresión
no produzca los efectos deseados, ya que tiende
a confundir o a asustar al compañero. Además,
este comportamiento por parte de los pacientes
provoca repetidamente la propia perdición e
incluso acciones contrarias a las previas. Esto
provoca que se sientan mal por no poder asegu-
rarse las respuestas de cuidado de los demás e
incrementa los sentimientos de vacío y confu-
sión que derivande su falta de un sentido claro
del propio Yo.
Capitulo 18 Trastornos Ifmne de la personalidad:
Las intervenciones terapéuticas ayudan a los
pacientes a moderar estas oscilaciones entre
polaridades extremas, hasta que se estabilizan en
equilibrios más adaptativos entre las polaridades
actividad-pasividad, Sí mismo-otro y dolor-placer.
Un primer paso importante es informar empáti-
camente sobre las inevitables consecuencias
negativas de los comportamientos extremos y
ayudar al paciente a aprender estrategias de
afrontamiento más adaptativas y moderadas. La
consideración del ambiente particular de cada
paciente y el que decidan entre confiar en sí mis-
mos o en los demás o entre las estrategias pasivas
o activas son elementos de gran valor en la tera-
pia. Finalmente, la disminución de las oscilacio-
nes entre los extremos puede servir no sólo para
estabilizar la vida del paciente, sino también para
proporcionar un contexto más sólido con el fin
de impedir las dolorosas y problemáticas ruptu-
ras con la realidad.
Contrarrestar la tendencia a la autoperpetuación
Enseñar al paciente límite a superar su ten-
dencia a involucrarse en estrategias comporta-
mentales que perpetúan los problemas es sólo el
primer paso; el terapeuta se enfrenta al desafio
suplementario de controlar los comportamientos
antinaturales que adoptan desesperadamente
estas personas cuando sus comportamientos más
o menos típicos no producen los efectos desea-
dos. La táctica de invertir las actitudes y las actua-
ciones habituales, ya sean la profunda indefen-
sión, la tozudez resentida, las manifestaciones de
hostilidad, la depresión lastimosa o la culpa auto-
denigrante, sirven para alienar aún más al
paciente de su frágil sentido del Sí mismo y de
sus relaciones con los otros. Por otro lado, la
mayoría de las personas pueden captar la false-
dad y lo forzado de estos cambios comportamen-
tales tan drásticos y no suelen respetar ni respon-
g der a las necesidades del paciente. Incluso en el
~ caso de que estos cambios proporcionen
~ momentáneamente la atención y el apoyo que el
~ paciente solicita, el efecto a largo plazo de estas
'g estrategias provocará la exasperación de los
.g demás. Los pacientes perciben estos sentimientos
! crecientes de malestar en los demás experimen-
.~ tando entonces más conflictosen relación a lo
i que deberían hacer, y esto les provoca cada vez
~ másansiedaden relacióncon el abandono.
~ Una vez que los pacientes advierten lo contra-
en. producen te de estas estrategias, el principal obje-
¡?j tivo terapéutico es ayudarles a tolerar la ansiedad
~ que causan los cambios de. un comportamiento
~ extremo a otro. Estos extremos representan un
el patrón inestable 711
deseo frenético de descargar la ansiedad. Apren-
der a contener estos sentimientos lo suficiente
como para retrasar las respuestas proporcionará
el tiempo necesario para evaluar si la amenaza
percibida es real y para elegir una respuesta más
saludable. Esto permite eliminar los efectos nega-
tivosdel fracasoen afrontar adecuadamentelas
situaciones y la consiguiente disminución de la
autoestima y de la calidad de las relaciones inter-
personales. Cuando se llega a este punto, se hace
menos probable la ruptura con la realidad y
aumentan las reacciones más moderadas y las
oportunidades para experimentar emociones
más saludables.
Modificación de las dis(unciones de ámbito
Las tres principales disfunciones de ámbito de
la personalidad límite son su comportamiento
interpersonal paradójico, su organización morfo-
lógica escindida y su autoimagen insegura. El
comportamiento interpersonal paradójico de
estos pacientes es la esencia del trastorno, la
fuente inmediata del caos y la incertidumbre que
caracterizan sus vidas. Mientras que su principal
motivación es asegurarse la atención y el cuidado
de los demás, la escisión de su organización mor-
fológica les provoca un funcionamiento emocio-
nal no integrado y un pensamiento dicotómico.
El resultado suele ser la aparición de comporta-
mientos inconsistentes y paradójicos, como es
expresar cólera cuando temen la separación.
Aunque a veces estos actos hostiles suscitan a
corto plazo el cuidado que buscan, incrementan
enormemente la probabilidad de abandono con
el tiempo.
Estas tendencias inestables se ven agravadas
por la autoimagen insegura de estas personas. Tal
falta de sentido de la identidad les crea confusión
respecto a qué comportamiento es el más apro-
piado. Cuando las estrategias comportamentales
no consiguen los resultados deseados, los pacien-
tes límite las intensifican: lo intentarán aún más
desesperadamente. Finalmente, el fracaso les
lleva a redimirse con expresiones de arrepenti-
miento y comportamientos autopunitivos que
buscan evitar el rechazo. Desgraciadamente, tam-
bién niegan aspectos importantes del Sí mismo,
intensifican la inseguridad sobre su propia iden-
tidad y refuerzan el círculo vicioso de catástrofes.
Las intervenciones terapéuticas cuyo objetivo
es fortalecer la identidad del paciente pueden
producir indirectamente un descenso de la ansie-
dad producida por el temor al abandono y, por
tanto, servir para cortar de raíz los comporta-
mientos desadaptativos. Una autoimagen sólida y
712 Parte V Personalidades con déficitestructurales Capítulo 18 Trastornos limitede la personalidad: el patrón inestable 713

estable proporcionará el contexto y la seguridad ámbitos proporcionan una estabilidad de la paciente empieza a sentirse mejor, pero teme que este objetivo. No debe subestimarse la importan-
necesaria para que estos pacientes se arriesguen estructura de la personalidad que se reflejará en esta mejoría conlleve terminar con la terapia. En cia de comportarse de una manera que inspire
a explorar la validez de sus creencias y a afrontar unos estados de ánimo menos fluctuantes. estos casos el paciente puede sufrir regresiones. confianza. Aunque tal vez no sea apropiado que
la futilidad de sus comportamientos, y les motiva- En cualquiera de estas situaciones problemáti- el terapeuta inunde al paciente con información
rá para que toleren intervenciones útiles que cas, el terapeuta puede experimentar un desdi- sobre sus reacciones, de cualquier emoción des-
Modalidades tácticas
pueden producir aumentos transitorios de la bujamiento de los límites personales, una inva- mesurada que el terapeuta no sea capaz de con-
ansiedad. Una consecuencia de ayudar al pacien- A pesar de los cambios que se han operado en sión de su privacidad que le hace sentirse perdi- tener sólo se tendrá conciencia en parte y el
te a tolerar la ansiedad lo suficiente como para las consideraciones diagnósticas y las definicio- do. Estos pacientes no dudan en introducirse en paciente encontrará razones para desconfiar.
explorar los conflictos internos y experimentar nes del Trastorno límite de la personalidad a lo el espacio del terapeuta, invitarle a comer, lla- Muchos pacientes no están cómodos en situa-
comportamientos más moderados será la de ini- iargo del tiempo, un aspecto ha permanecido marle a casa a horas intempestivas o utilizar tácti- ciones de intimidad (debido a su desconfianza
ciar la integración de las muchas partes que com- estable: los terapeutas tienen muchas dificultades cas abusivas para manipularle y -controlarle-. El hacia los demás) y se ponen bastante nerviosos
ponen la estructura morfológica de la personali- para tratar a un paciente de este tipo. Pese a la paciente puede ofrecerle al terapeuta confianzas durante la terapia si se sobrepasan algunos lími-
dad en una sola coherente. La tolerancia a las inevitabilidad de las frustraciones que sufrirá el inapropiadas y dar la vuelta después al asunto tes. Beck y Freeman (1990b) sugieren que el tera-
reacciones desagradables también puede dismi- terapeuta, no debe subestimarse la importancia acusándole de jugar con ventaja por su posición peuta solicite información al cliente sobre la
nuir la tendencia a retroceder a formas más pri- de una alianza sólida entre el terapeuta y el de poder. Estas dificultades deben evitarse en lo manera de conseguir que la terapia le sea más
mitivas de afrontamiento y reducción de la ansie- paciente. Más que cualquier otro trastorno de la posible dejando claro en el inicio de la terapia cómoda. Muchos pacientes se sienten mejor en
dad. personalidad, los pacientes límite tienen relacio- que el objetivo del tratamiento es potenciar la situaciones de intimidad si saben que tienen
La mejora de las principales disfunciones de nes interpersonales inestables que interfieren independencia y que deben establecerse límites algún control sobre los temas que se tratan en la
ámbito puede lograrse interviniendo en ámbitos mucho en su vida y que se reflejarán en su rela- para conseguir este fin. Esto no implica que el terapia y sobre la velocidad a la que lo hacen.
disfuncionales secundarios. El centrarse en alte- ción con el terapeuta. Estas reacciones profunda- terapeuta rechace ayudar al paciente o propor- Es muy importante dejar claro desde el princi-
rar el estilo variable del paciente le ayudará a eva- mente positivas o negativas del paciente y la rapi- cionarle apoyo en una situación de crisis, pero tal pio que avanzar no significa que el paciente haya
luar si el entorno que le causa ansiedad es en rea- dez con la que cambian sus actitudes hacia el ayuda debe a su vez impulsar esta independencia: de abandonar el tratamiento y que la finalización
lidad un producto de sus percepciones e inter- terapeuta pueden provocar en éste fuertes res- las largas llamadas telefónicas y las citas fuera de de éste debe ser una decisión mutua. De otra
pretaciones equivocadas. Los acontecimientos puestas de contratransferencia. El paciente programa deben sustituirse por un recordatorio, forma, el terapeuta tendrá que enfrentarse a la
vitales se perciben de un modo contradictorio, puede pasar por momentos en que idealice al breve pero firme, de los objetivos del tratamien- amenaza de que el paciente necesita retroceder o
produciendo respuestas inconsistentes. Del terapeuta y por otros en que lo devalúe, puede to, los con tratos y los beneficios del trabajo tera- resistirse al progreso para llamar la atención del
mismo modo, los individuos del entorno del amenazar con recursos legales, con el suicidio, péutico. En pocas palabras, en las primeras sesio- terapeuta. Benjamin sugiere que en el caso de
paciente también responden de una forma con- con autolesiones y con otros comportamientos nes deben establecerse claramente los límites de que se dé esta manipulación por parte del clien-
flictiva, provocando que éste perciba su realidad incontrolables, cada uno de los cuales puede sus- la relación terapéutica. Una vez hecho esto, el te, ya sea en forma de ataques o de comporta-
como si estuviese viviendo en un mundo impre- citar empaúa, ira, frustración, temor y sentimien- terapeuta ofrecerá tantas respuestas y tanto mientos seductores, la mejor respuesta es mante-
visible y aparentemente irracional. Darse cuenta tos de inadecuación. apoyo como sea posible dentro de este marco. nerse firme, sin atacar. Los términos de la terapia
de que el mundo no está estructurado en catego- Benjamin (1993a) considera este patrón in ter- No dar respuesta cuando es necesario puede pro- y sus objetivos deben explicarse de forma clara y
rías de blanco o negro es uno de los principales accional como una consecuencia de la larga his- vocar que el paciente acuse al tkrapeuta de aban- en un tono empático, proporcionando al pacien-
instrumentos para superar la tendencia a reac- toria y de las expectativas de abandono del dono e hipocresía; sobrepasar los límites estable- te un contexto de seguridad a pesar de su habi-
cionar de un modo desproporcionado. Si las per- paciente, y como un resultado reciente del fenó- cidos puede hacer que el terapeuta se vea evalua- tuallabilidad emocional.
sonas se ven como completamente buenas o com- meno de bumout (el terapueta se. -quema- ante do por el paciente. Algunos clientes potenciales
pletamente malas la reacción apropiada debe ser las continuas dificultades que supone la interac- deciden desde el principio que necesitan un tera- Técnicas orientadas al ámbito
amarles u odiarles; si hacen algo imperfecto que ción con el paciente) que se produce tras varios peuta que les preste mayor atención.
pone en duda su bondad, se convierten en per- intentos fracasados de conseguir cambios tera- Si el paciente acepta los términos del terapeu- U n enfoque de apuyo suele ser la mejor estrate-
sonas malas y deben ser tratadas como tales. El péuticos significativos. Es en el momento en que ta, ambos pueden comenzar a trabajar para cons- gia en las primeras fases de la terapia. La com-
comportamiento categórico y extremo se cons- el paciente se hace consciente de que el terapeu- truir una alianza. Una buena relación terapéuti- prensión del terapeuta, la seguridad que propor-
truye, por tanto, sobre la base de un pensamien- ta nunca será capaz de proporcionarle el sufi- .g ca puede tardar bastante tiempo en desarrollar- ciona, la educación sobre la dinámica interperso-
to categorial extremo. Las representaciones obje- ciente cuidado cuando sus comportamientos ~ se. Gran parte se obtiene a partir de que el nal, el consejo y la confidencialidad de las mani-
tales incompatibles tan propias de estos indivi- extremos y desesperados, como son los intentos ~ paciente advierte que no todas las personas son festaciones y los secretos del paciente (Stone,
duos son un ejemplo de este tipo de pensamien- de autodestrucción, provocan el distanciamiento ~ peligrosas y que no todas las cosas que uno dice 1993) componen el marco en el que se desarro-
to. El examen de los primeros recuerdos puede del terapeuta. El paciente, a su vez, acusa al tera- .~ de sí mismo provocan que sea juzgado como una llarán las interacciones paciente-terapeuta en sus
.§ persona inaceptable y merecedora de que la fases iniciales.
ofrecer la oportunidad de tener conciencia de las peuta de no prestarle atención y suele -dar por
emociones contrapuestas, las necesidades contra- terminada- la terapia de una forma drástica y !.~ abandonen. Beck y Freeman (1990b) señalan
que la dificultad del paciente para confiar en el
La terapia compurtamental dialéctica (Linehan,
1987, 1992) está relacionada conceptualmente
dictorias y las representaciones equivocadas que peligrosa. A veces el terapeuta se siente respon-
se tienen de los demás. Los comportamientos
que reflejan impulsividad y cambios endógenos
sable o incluso amenazado por el paciente. Si
éste decide reanudar el tratamiento, el terapeuta
l
o
terapeuta no puede resolverse rápida ni fácil-
mente. El conocimiento explícito de las dificulta-
con algunas técnicas cognitivas en que se centra
en un diálogo entre el paciente y el terapeuta
súbitos de las motivaciones también pueden esta- puede perder el entusiasmo debido a su temor a ~ des del paciente para tener confianza, el cuidado
~ especial para comunicar de forma clara, afirmati-
cuyo objetivo es conseguir que la visión del
mundo del paciente se asemeje a la del terapeu-
bilizarse con estas intervenciones. Mientras que las repercusiones legales o los cargos por irres-
el temperamento lábil de estas personas límite ponsabilidad profesional. El círculo vicioso del 15 va y sincera, y en especial el mantenimiento de la ta. Para lograr este fin, la autoexposición del tera-
puede estabilizarse mediante un tratamiento far- fracaso continuado ya se ha establecido. Otro peuta se considera una técnica válida y útil. El
~ congruencia entre los mensajes verbales y no ver-
macológico, los beneficicos terapéuticos en otros patrón interaccional posible se da cuando el o bales por parte del terapeuta ayudan a conseguir objetivo final de la terapia es crear una -autono-
714 Parte V Personalidades con défICit estructurales
mía responsable» en las actitudes y los comporta-
mientos del paciente; este objetivo se consigue
gradualmente al seguir unos pasos ordenados
jerárquicamente, diseñados para impedir el com-
portamiento suicida y autolesivo, asegurar la
alianza terapéutica, tratar los síntomas que inter-
fieren en la actividad de la persona (p. ej., el
abuso de sustancias), afrontar los problemas
leves de la vida y, en último término, enfrentarse
a los esquemas cognitivos del paciente (esperan-
zas, ambiciones, creencias) y explorar una reor-
ganización psíquica más saludable. Linehan seña-
la que la terapia individual incluye también algu-
nas sesiones de grupo en las que las intervencio-
nes comportamentales como el entrenamiento
de habilidades sociales, los ensayos y el análisis
didáctico tienen el objetivo de disminuir la
dependencia y tolerar mejor el feedbacky el afec-
to negativos.
El enfoque inte7per.sonalsugeridopor Benjamin
(1993a) destaca el desarrollo de una alianza sóli-
da. El siguiente objetivo terapéutico es que el
paciente se dé cuenta de sus patrones desadapta-
tivos. El análisis de los sueños, la asociación libre,
las imitaciones y las exposiciones pueden ayudar a
conseguir este objetivo. Ayudar al paciente a com-
prender la conexión entre sus síntomas presentes
y su historia previa puede proporcionar alivio e
impulsar la motivación. Dar validez al sentido de
realidad del paciente sobre su sensación de haber
sido una victima (rechazado con frecuencia por la
propia familia) también ayuda a situarle en el
camino de la salud. Cualquier sentimiento de
culpa del paciente debe considerarse normal y el
supuesto papel del -abuso temprano» ha de con-
templarse con cautela. Una vez que el paciente
tenga conciencia de sus patrones desadaptativos,
el terapeuta y él deben trabajar para detenerlos.
El terapeuta debe explicarle al paciente que las
-caídas en picado. suelen seguirse de períodos en
que las cosas .marchan bien» en la terapia. Hay
que elaborar planes para evitar, o por lo menos
minimizar, las acciones lesivas. Pueden descubrir-
se las razones para un comportamiento autodes-
tructivo examinado las fantasías internas; los
padres están tranquilos, y los que abusan creen
que aún son queridos y serán buenos con el
paciente. Benjamin sugiere fortalecer la voluntad
de resolver antiguos vinculos haciendo preguntas
muy directas como -¿Aún quieres a tu hermano
(o a cualquier otra persona significativa) lo bas-
tante como para darle este (resultado autodes-
tructivo)?.
Benjamin cree que estos pacientes abandona-
rán sus comportamientos autodestructivos si son
capaces de -divorciarse» de las -figuras abusivas
internalizadas-. Debe buscarse esta ruptura o en
su lugar alguna figura sustitutiva. El terapeuta
puede convertirse en un -animador emocional»
que impulse elecciones vitales y comportamien-
tos más saludables; sin embargo, debe evitarse el
vinculo directo con el terapeuta como si fuese la
persona significativa. Por otro lado, si los pacien-
tes se permiten confiar lo bastante en el terapeu-
ta, pueden internalizar la compasión del tera-
peuta como si se tratase de un abuso similar al de
la infancia, e impulsar inclinaciones de autopro-
tección y autocuidado. Si se evita culpabilizar
directamente a la persona que abusó, los pacien-
tes límite pueden, en principio, atreverse a ser
desleales con la persona que abusa distánciando-
se emocionalmente de esta figura internalizada.
No obstante, mover a los pacientes en esta direc-
ción demasiado deprisa puede provocar una
gran ansiedad, comportamientos de autosabotaje
y el abandono de la terapia. El terapeuta ha de
dejar claro que el objetivo del tratamiento es que
los pacientes tomen sus propias decisiones y se
den cuenta de que, si es necesario, pueden man-
tener una b.uena relación con la persona que
creen que abusó de ellos sin que su bienestar se
vea amenazado.
La intervención familiar suele ser útil cuando
el paciente tiene una interacción frecuente con
los padres u otros miembros de la familia que
están sobreimplicados, pero que no apoyan la
terapia individual del paciente. En estos casos, los
pacientes límite suelen sentirse culpables por ser
desleales a la familia y finalizan prematuramente
el tratamiento. Implicar a la familia para que ayude
al paciente con su -problema» mediante una
actitud que no refuerce el comportamiento
dependiente del enfermo contribuirá en gran
medida a conseguir los objetivos del tratamiento.
En las familias en las que el abuso y/o el incesto
han provocado trastornos suele existir una fuerte
resistencia a la participación. Tal vez sean nece-
sarias las reuniones independientes con los
padres para señalar que la intervención familiar
se centrará en incrementar la independencia del
paciente y no en culpar a los padres u otros
miembros de la familia.
Las terapias de grupo tienen algunas ventajas
que no proporciona la terapia diádica y, por
tanto, suelen ser un complemento útil de la tera-
pia individual. Es menos probable que un grupo
de compañeros suscite acusaciones de ser con-
trolado o de tener malas intenciones cuando se
enfrenta al paciente con sus patrones desadapta-
tivos. Este rico contexto interpersonal también
proporciona un amplio abanico de oportunida-
des para identificar y externalizar estos patrones.
Capítulo 18 Trastornos limite de la personalidad: el patrón inestable
El grupo anima activamente los nuevos compor-
tamientos y éstos pueden practicarse en este con-
texto tan protector.
En su libro en el que exponen las intervencio-
nes cognitivas en los trastornos de la personali-
dad, Beck y Freeman (1990b) señalan que uno
de los puntos iniciales del trabajo con estos
pacientes es que su falta de una identidad clara
les hace dificil perseguir objetivos y mantener las
prioridades de una semana a otra. Beck y
Freeman sugieren que centrarse en objetivos
comportamentales concretos es una interven-
ción muy útil en los primeros momentos de la
terapia por diversas razones. El paciente no nece-
sita revelar sus pensamientos y sentimientos per-
sonales antes de que se establezca una buena
confianza, y el éxito incial proporciona motiva-
ción para continuar la terapia. Cuando el trata-
miento cambia y se orienta hacia objetivos más
amplios, el terapeuta puede observar que las preo-
cupaciones y los objetivos del paciente cambian
de una semana a otra; la exposición de las venta-
jas de centrarse o de dedicar un tiempo en cada
sesión a los probleptas inmediatos y a los de largo
plazo es también muy útil. El terapeuta ha de
esforzarse especialmente en puntualizar lo que
tienen en común los problemas a medida que
éstos se van presentando, intentando mostrar al
paciente la presencia de patrones comportamen-
tales y cognitivos persistentes.
A veces es dificil convencer al paciente de que
cumpla las tareas asignadas para casa. Exponer
las ventajas y los inconvenientes de intentar nue-
vos comportamientos suele ayudar al paciente a
sentir que el terapeuta no intenta controlarle o
manipularle. Pedir al paciente que preste aten-
ción a sus pensamientos en esas ocasiones en las
que decide no realizar sus tareas ayuda a identifi-
car lo que está impidiendo u obstaculizanddo el
progreso. A veces los terapeutas se dan cuenta de
que atribuyen al paciente intenciones incorrectas
ga; cuando piensan que éste no se esfuerza lo sufi-
" eomprendan el intento y las tendencias al acting
e" ciente en mejorar. Hay que considerar con cui-
.. dado el significado del incumplimiento por parte
" medios para conseguir el mismo fin. La hospita-
del paciente antes de llegar a estas conclusiones.
í" El centro de atención de la terapia cognitiva
con pacientes límite es disminuir su pensamiento
~"
e dicotómico. Estos individuos tienden a pensar en
O;
;;¡ términos de categorías discretas
como -bueno»,
.s. _malo», -de fiar-, -no de fiar», en vez de dimen-
~ siones más realistas de un continuum.Beck y
~ Freeman recomiendan poner a los pacientes
ui. ejemplos de su pensamiento en-blanco-y-negro,
~ indicarles después que consideren la realidad en
g¡ la que basansusexperiencias.Un ejemplopuede
i ser pedir al paciente que describa los conceptos
715
-merecedor de confianza» y -no merecedor de
confianza-o Una vez que haya descrito estos extre-
mos operacionalmente, el terapeuta y el cliente
examinan si realmente las personas se comportan
constantemente de esta manera, y el cliente se da
cuenta de que, si bien unas personas son más de
fiar que otras, muy pocas se comportan siempre
de un modo poco fiable. La evaluación del com-
portamiento y la motivación del propio paciente
pueden aclarar que no todos los casos de -falta de
fiabilidad- están motivados por malas intenciones
o falta de preocupación por el prójimo.
La disminución del pensamiento dicotómico
conlleva un descenso de la intensidad y la variabili-
dad de los estados emocionales, ya que las situacio-
nes problemáticas no se evalúan en estos términos
extremos. También deben considerarse otros
métodos adicionales para controlar los síntomas
emocionales desadaptativos. Muchos pacientes
creen que si expresan su ira u otras emociones
desagradables, pondrán en peligro sus relaciones.
Suprimen estos sentimientos hasta que surgen en
formas que comportan consecuencias negativas y
refuerzan la convicción de que expresar emocio-
nes causa problemas. El terapeuta puede animar al
cliente a expresar sentimientos negativos de forma
moderada y puede proporcionar información
sobre las consecuencias con el fin de acelerar la
consecución de los logros terapéuticos.
Para que el paciente no se sienta controlado
por el terapeuta, es importante ayudar a aquél a
aprender cómo controlar sus impulsos. Una vez
que el paciente comprende que controlar sus
impulsos puede mejorar su vida, es menos proba-
ble que se resista al tratamiento. El terapeuta y el
cliente deben trabajar para identificar las prime-
ras señales de impulsividad: a través de un entre-
namiento de autoinstrucciones (Meichenbaum,
1977) pueden darse los pasos que les ayuden a
recurrir a comportamientos nuevos más apropia-
dos. Los impulsos particularmente autodestructi-
vos son los que antes deben tratarse. Cuando se
out (externalizar), pueden desarrollarse otros
lización debe considerarse cuando el impulso de
automutilación o de suicidio sea fuerte.
Todas las intervenciones precedentes ayudan
a fortalecer el sentido de la identidad del pacien-
te. También son útiles las explicaciones sobre los
elementos que componen el Sí mismo. Las
creencias básicas sobre los peligros inherentes a
e la vida y la indefensión de estos pacientes pueden
tratarse mediante experimentos comportamenta-
les y el desarrollo de nuevas estrategias de afron-
tamiento. Deben confrontarse ciertas ideas utili-
716 Parte V Personalidades con défICit estructurales
zando evidencias contrarias de la propia vida del
paciente. La mayoría de los pacientes límite
creen que la exposición de sus problemas produ-
cirá un rechazo inevitable. La relación terapéuti-
ca es un buen ejemplo de que esta creencia no es
universalmente cierta. Hablar del temor al recha-
zo y ayudar a los pacientes a comprender que un
cierto rechazo forma parte normal de la vida y
que el rechazo y la incompatibilidad personales
no dan por sentado que existan fallos inherentes
puede contribuir a que aquéllos se sientan
menos solos.
Las enfoques de orientación psicodinámica
ponen de relieve la necesidad de controlar las
reacciones de contratransferencia. Los pacientes
límite tienden a tener reacciones intensamente
negativas o intensamente positivas hacia el tera-
peuta que fácilmente pueden interferir en el pro-
ceso terapéutico. Esto debe tratarse adecuada-
mente. Pueden ser eficaces las controversias
sobre lo estrictos que son los límites personales
del terapeuta, cómo deben tratarse las situacio-
nes de crisis y cuándo y en qué medida es eficaz
la confrontación. Los enfoques clásicos como las
asociaciones libres y la intervención mínima del
terapeuta son tolerados bastante mal por la
mayoría de los pacientes límite debido a la defi-
ciente estructura psíquica que poseen. Su ten-
dencia natural a los episodios de tipo psicótico
puede verse impulsada por estos métodos. La
duración habitual del tratamiento utilizando téc-
nicas psicodinámicas puede parecer innecesaria-
mente excesiva dada la disponibilidad de alter-
nativas igualmente eficaces. . luables como candidatos a una intervención psi-
Los psicofánnacossuelen prescribirse a estos
pacientes a causa de sus múltiples síntomas. La
depresión es una complicación que se presenta
con frecuencia, lo que indica el valor potencial de
los inhibidores de la recaptación de serotonina.
Un estudio de Soloffy cols. (1986) sugiere que las
diferentes presentaciones de una depresión
requieren tratamientos con antidepresivos distin-
tos: los pacientes hostiles e irritables mejoran con
los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
mientras que otros responden mejor a los tricícli-
cos o a dosis bajas de neurolépticos. Estos últimos
parecen ser más útiles cuando la depresión, la hos-
tilidad y la ansiedad se acompañan de síntomas de
tipo psicótico como ilusiones, ideas de referencia,
desrealización y despersonalización. La ansiedad y
la angustia pueden controlarse con benzodiacepi-
nas, aunque a algunos pacientes les vuelven más
irritables los ansiolíticos. Como ya se ha dicho, en
estos momentos la eficacia de los inhibidores de la
recaptación de serotonina en estos pacientes es
prometedora, pero poco clara.
Cuando se prescribe cualquier medicación
debe procederse con sumo cuidado. Por ejem-
plo, cuando se evalúan las posibles ventajas de los
IMAO en los pacientes suicidas, es muy impor-
tante considerar que una sobredosis de estos fár-
macos es letal. Otro factor que no deben olvidar
los terapeutas es que algunos pacientes refieren
que se encuentran peor cuando objetivamente
parece que la medicación hace mejorar su esta-
do. Una posible explicación de este fenómeno es
que estos pacientes sienten que serán -abando-
nados- por el terapeuta si realmente se sienten
mejor; otra razón es que la disminución de la
ansiedad y/o la depresión pueden desinhibir los
controles comportamentales.
Las principales estrategias y modalidades tera-
péuticas se revisan en la figura 18-6.
Parejas potendadas y secuendas cata/rocas
El primer paso y el más importante para ayu-
dar a los pacientes a iniciar su progreso hacia un
cambio de personalidad más adaptativo es esta-
blecer una alianza de trabajo sólida capaz de alte-
rar la idea del paciente sobre los peligros inhe-
rentes a la relación. Las intervenciones de apoyo
son una forma útil de conseguir este primer obje-
tivo. Para potenciar la motivación sin adentrarse
en autoexploraciones que provoquen ansiedad,
el terapeuta puede ayudar a los pacientes a llevar
a cabo los objetivos comportamentales que les
proporcionen un éxito inicial en el tratamiento.
Algunos estados de ansiedad y depresión son eva-
cofarmacológica. Las intervenciones comporta-
mentales, junto con los psicofármacos, ayudan
entonces a efectuar una medida de predictibili-
dad de las relaciones sociales de estos individuos.
En este punto, el terapeuta puede decidir que
una intervención de grupo será un buen com-
plemento. Aquí, la información objetiva que pro-
porcionan los compañeros y un ambiente de
apoyo pueden ayudar al paciente a no sentirse
atacado cuando comience el trabajo emocional y
cognitivo. Cuando el terapeuta constata que el
paciente ha captado algunos de los principales
aspectos, la terapia familiar puede acelerar el
proceso de tratamiento y fortalecer el control
sobre los patrones desadaptativos e inestables del
paciente.
Resistencias y riesgos
Si estos pacientes encuentran un ambiente
emocionalmente estable y se refuerza su necesi-
dad de aceptación y apego, pueden vivir con rela-
Capitulo 18 Trastomos límite de la personalidad: el patrón inestable 717
Objetivos estratégicos
Equilibrar las polaridades
Reducir los conflictos entre dolor-placer
Reducir los conflictos entre actividad-pasividad
Reducir los conflictos entre SI mismo-otros
Contrarrestar las perpetuaciones
Reducir la emocionalidad caprichosa
Moderar las actitudes incoherentes
Adaptar los comporlamientos imprevisibles
Modalidades tácticas
Estabilizar el comportamiento intemersonal paradójico
Reconstruir la autoimaoen inestable
Eslabilizar los estados de ánimo lábiles
Fig. 18-6. Estrategias y táCticas terapéuticas para el prototipo de la personalidad límite.
tivo bienestar y tranquilidad, manteniendo una Algunos terapeutas reaccionan de forma exce-
conexión razonablemente segura con la realidad. siva ante la tendencia del paciente hacia las expe-
Sin embargo, cuando desaparecen la atención y riencias de tipo psicótico o las rupturas con la
el apoyo que requieren, y sus estrategias demues- realidad. Con el fin de evitar sesgos terapéuticos,
es importante que el terapeuta recuerde que las
tran que son poco eficaces y exasperan a los
demás, precipitando su ira, su tenue unión con la hospitalizaciones breves no deben ser interpreta-
realidad suele desintegrarse y su funcionamiento das por el paciente como un signo de -locura» o
de deteriora. de que el trabajo ambulatorio es inútil. Cuando
A muchos terapeutas les preocupa la depre- un terapeuta advierte que sus esfuerzos son inú-
sión y la hostilidad explosiva de estos sujetos, que tiles o se siente amenazado por el comporta-
miento del paciente, las reacciones de contra-
normalmente implican rupturas agudas con la
transferencia pueden incluir reacciones muy
realidad y que pueden desembocar en un proce-
so de descompensación más permanente. Entre diversas y problemáticas. Los terapeutas que
creen que están experimentando estos senti-
los primeros signos de esta ruptura están los perío-
dos de desánimo y de abatimiento persistentes. mientos han de examinarlos para asegurarse de
En esta fase es especialmente útil emplear la tera- que no están introduciendo sesgos en su interac-
ción con el paciente, en contra del mejor interés
pia de apoyo y la reorientación cognitiva. Hay
que esforzarse por estimular al paciente y ayu- para éste. Es mejor que el terapeuta busque el
consejo de un colega si se encuentra en esta situa-
darle a que reanude sus actividades habituales,
construya su autoconfianza y no se preocupe por ción.
sus sentimientos de melancolía. No se le debe Por otro lado, algunos pacientes se vuelven
presionar más allá de sus posibilidades, ya que su excesivamente dependientes debido a su falta de
fracaso en conseguir estos objetivos sólo aumen- responsabilidades durante el período de hospita-
~ tará la convicción de su propia incompetencia y lización. Los terapeutas que trabajan con estos
~ su falta de valor. Como la depresión es la princi- comportamientos pueden ayudar a romper esta
~ pal constelación de síntomas, es aconsejable pres- dependencia sugiriendo al paciente que la hospi-
.~ cribir cualquiera de los antidepresivosdisponi- talización no es la solución definitiva, sino un
medio de 'preservar la vida-oNo continuar la
1 bles para mejorar su estado de ánimo. Si el suici-
~ dio se convierte en una amenaza real o el pacien- terapia mientras el paciente está hospitalizado
{l te pierde el control o experimenta explosiones puede ayudar a la persona a ver la hospitalización
~ de hostilidad, es aconsejable concertar un ingre- sólo como una solución temporal a los proble-
z so hospitalario breve con la idea de evitar hospi- mas, lo que reforzará su voluntad de volver a un
~
< talizaciones más importantes.
estilo de vida más funcional.
::¡
o
 CAPiTULO 19
Trastornos paranoides de la personalidad:
el patrón suspicaz
Entre las características predominantes de la
personalidad paranoide destaca la desconfianza
hacia los otros y el deseo de no mantener rela-
ciones en las que puedan perder el poder de
autodeterminación. Normalmente estas perso-
nas son suspicaces, cautelosas y hostiles; tienden
a malinterpretar las acciones de los demás y res-
ponden con ira a todo lo que suelen interpretar
como engaño, desaprobación y traición. Su apti-
tud para percibir intenciones ocultas y engaños
precipita innumerables problemas sociales que,
de esta manera, confirman y refuerzan sus expec-
tativas. La necesidad de distanciarse de los
demás, combinada con la tendencia a exagerar el
menor desprecio, genera distorsiones que traspa-
san a veces los límites de la realidad.
Una característica que hace del paranoide
uno de los tipos de personalidad con más déficit-
estructurales es la falta de elasticidad y la limita-
ción de sus habilidades de afrontamiento. La
estructura obstinada e inconmovible de su perso-
nalidad contrasta claramente con la falta de
cohesión e inestabilidad de la personalidad lími-
te. En tanto que los sujetos límite están sometidos trastornos. Los trastornos del intelecto se deno-
a una disolución de sus controles y a una capaci-
dad de respuesta fluida, la inflexibilidad de los
controles de los paranoides hacen fragmentar su
rígida apariencia.
deseen. A diferencia de sus equivalentes con
menos déficit estructurales, la necesidad de auto-
nomía e independencia del paranoide suele
verse gravemente mermada. Estas personalidades
alivian la ansiedad generada por sus experiencias
distorsionando la realidad objetiva y construyen-
do en su lugar una realidad nueva en la que
poder afirmar su importancia personal.
o ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El término paranuia se encuentra ya en la lite-
ratura médica de hace casi 2.000 años, anterior
incluso a los escritos de Hipócrates. Traducido
del griego significa -pensar fuera de sí», y en
tiempos remotos fue muy utilizado como deno-
minación general para todas las formas de altera-
ción mental grave. La palabra desapareció del
léxico médico en el siglo 11y no volvió a instau-
rarse hasta el siglo XVIII.Heinroth, siguiendo el
esquema de la psicología de Kant, utilizó el tér-
mino en 1818 para representar una variedad de
minaron paranoia y las alteraciones emocionales
paranoia ecstasia.También se propusieron los con-
ceptos paralelos de Wahnsinn y Verrucktheit(este