INGRESO TOCO CIRUGIA Y PREOPERATORIA

FEMENINO DE 47 AÑ8S DE EDAD QUIEN CUENTA CON EL DIAGNOSTICO DE:

- MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS.

- DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN CONTROL

CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: CD DE MEXICO

ESCOLARIDAD: TECNICO
OCUPACIÓN: COMERCIANTE
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
RELIGIÒN: CATOLICA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA: HABITA EN CASA PROPIA EN DONDE HABITAN 5 PERSONAS Y CUENTAN CON 4
CUARTOS PARA DORMIR: LA CUAL CUENTA CON SERVICIOS DE BÁSICO DE URBANIZACIÓN COMO
AGUA,  LUZ Y DRENAJE,  CONVIVENCIA CON ANIMALES: PERROS ( 5 ), HACINAMIENTO NEGATIVO.
ALIMENTACIÓN: COME 3 VECES AL DÍA MALA EN CANTIDAD Y CALIDAD.
HIGIENE: BAÑO DIARIO, LAVADO DE DIENTES DIARIO 2 VECES AL DÍA, CAMBIO DE ROPA DIARIO.
IMUNIZACIONES: COVID ESQUEMA DE 3 VACUNAS, INFLUENZA DICIEMBRE 2022,
HEMOTIPO: O +

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

CRÓNICO-DEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE RECIENTE DIAGNOSTICO HACE 6

MESES EN TRATEMIENTO CON LINAGLIPTINA 5 MG CADA 24 HRS  
INFECTOCONTAGIOSOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
CIRUGÍAS: 1 CESAREAS ( HACE 16 AÑOS OTB HACE 16 AÑOS)
TRANSFUSIONES: NEGADO
TRAUMATISMOS: NEGADO
ALERGIAS: INTERRGADOS Y NEGADOS
TOXICOMANIAS: INTERROGADOS Y NEGADOS
TABAQUISMO 1 CIGARRO AL DIA POR 20 AÑOS

ANTECEDENTES GINECO-OBTÉTRICOS:
MENARCA: 13  CICLOS: REGULARES 15* 9 , INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 18 AÑOS
NUMERO DE PAREJAS SEXUALES:4 (HOMBRES).  INFECCION DE TRANSMISIÓN
SEXUAL: NEGADAS. METODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR; OTB HACE 16 AÑOS,
G:2 C1 P1 HACE 17 AÑOS.
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN: 4. 06 .2023
CITOLOGIA CERVICAL: PAP: 22 JULIO 22 NEGATIVO A CANCER
SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES:

PESO: 72 kg                TALLA: 1.58 m               FRECUENCIA CARDIACA: 74             

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19            TENSION ARTERIAL: 110/074 mmHg              
Sat02: 97%     

     

EXPLORACIÓN FÍSICA

 CABEZA: CRANEO NORMOCEFALO, SIN ENDOSTOSIS, SIN EXOSTOSIS.

CABELLO CON ADECUADA IMPLANTACIÓN. PUPILAS NORMORREFLECTIVAS,
ISOCORIA. SIMETRIA FACIAL.
 CUELLO: CILINDRICO. SIN DATOS DE INGURGITACIÓN YUGULAR. SE  PALPA
DE GLANDULA TIROIDES SIN ALTERACIONES,   TRAQUEA CENTRAL. A LA
AUSCULTACION SIN IRRADACIÓN DE SOPLOS.
 TORAX: NORMOLÍNEO, SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NI DATOS
DE COMPROMISO CARDIVASCULAR APARENTE
 ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO HAY DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL, PRESENCIA DE TUMOR EN HIPOGASTRIO SIN DOLOR A LA
PALPACION, RESTO SIN ALTERACIONES, PRESENCIA DE MOVIMIENTOS
FETALES
 GENITALES EXTERNOS: ACORDES A SEXO Y EDAD.
 GENITALES INTERNOS: PRESENCIA DE SANGRADO TRANSVAGINAL ESCASO
ROJO RUTILANTE
 EXTREMIDADES: INTEGRAS, SIMETRICAS, EUTRÓFICAS, EUTÉRMICAS, ARCOS
DE MOVILIDAD CONSERVADOS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES,
SIN EDEMA , PULSOS PALPABLES, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG.

CITOLOGIA CERVICAL 22 JULIO 2022 NEGATIVO A CANCER

LABORATORIOS 12-05-23 HB 14.3 HTO 45.4, PLAQUETAS 232000 NEUTROFILOS 59% GRUPO RH
O+ TP 10.6 INR .98% TP 33, GLUCOSA 119 BUN 121 CR .70 VDRL NEGATIVO

USG 27/02/2023 REPORTA

ÚTEROENANTEVERSIÓN, CENTRAL. SUS CONTORNOS SON LOBULADOS A EXPENSAS DE TRES

MIOMAS INTRAMURALES QUE MIDEN 53 X 55 MM, 91 X 88 MM Y 114 X 101 MM EN SUS EJES
MAYORES. ENDOMETRIO CENTRAL, ECOGÉNICO Y CON GROSOR DE 4MM.OVARIOS NO
VALORABLES

ELECTROCARDIOGRAMA:
15/05/2023 EKG DE 12 DERIVACIONES, CALIBRACIÓN ESTÁNDAR, SIN NOMBRE. SE APRECIA
RITMO SINUSAL FRECUENCIA 78 X MIN, P: 122 MSG PR: 160 MSG QRS 80 MSG. AQRS: 30°. QTCB
410 MSG. POBRE PROGRESIÓN DEL PRIMER VECTOR, SE APRECIA QS EN DIII. SIN CAMBIOS EN EL
SEGMENTO ST U ONDA T.

RADIOGRAFÍA:

08/05/2023. SE APRECIA TEJIDOS ÓSEOS Y BLANDOS SIN ALTERACIÓN, ÁREA PULMONAR CON
DISPOSICIÓN NORMAL DE TRAMA BRONCOVASCULAR, SILUETA CARDIACA SIN ALTERACIÓN,
RECESOS COSTO Y CARDIOFRÉNICOS LIBRES.

FEMENINA DE LA QUINTA DECADA DE VIDA QUIEN CUENTA CON LOS

DIAGNOSTICOS PREVIAMENTE COMENTADOS QUIEN YA CUENTA CON PROTOCOLO
COMPLETO, POR CONSULTA EXTERNA, POR LO QUE EN ESTA OCASIÓN ES CIADA
PARA REALIZAR HISTERECTOMIA ABDOMINAL, ACTUALMENTE PACIENTE
ASINTOMATICA, POR LO QUE SE PREPARARA Y PASARA A QUIROFANO AL
SOLICITAR CON PREVIA VERIFACION DE HEMODERIVADOS.

PLAN

PREPARAR Y PASAR A QUIROFANO AL SOLICITAR

VERIFICAR HEMODERIVADOS.

PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN CLÍNICA, NO EXENTA DE COMPLICACIONES

NOTA PREOPERATORIA

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS

CIRUGÍA PROYECTADA: HISTERECTOMIA ABDOMINAL

TIPO DE CIRUGÍA: ELECTIVA

RIESGOS QUIRÚRGICOS: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, CHOQUE, HIPOVOLEMICO, 
AFECCIÓN INCIDENTAL A ÓRGANO VECINO, SEPSIS, ABSCESO, HEMATOMA, INFECCIÓN
DE HERIDA QUIRÚRGICA,  EVENTRACIÓN, HERNIA INCISIONAL, REACCIÓN ADVERSA CON
ANESTESIA, 
RIESGOS QUIRURGICO: ASA II, GOLDMAN 0 PTS. CLASE I, ÍNDICE CARDIACO REVISADO
CLASE II (1 PT), GUPTA 0.0 % (RIESGO DE IAM A 30 DÍAS) , RIESGO INTERMEDIO DE LA
AHA PARA CIRUGÍA NO CARDIACA, ARISCAT 39 PTS (RIESGO INTERMEDIO DE
COMPLICACIONES PULMONARES), CAPRINI: 6 PTS. RIESGO ALTO (<1.8 % RIESGO DE
ETV)
CIRUJANO: DRA TORRES