Economia de la

Salud:
Seguros de Salud
2021
 – Un modelo teórico de seguro de salud
– Cuando la teoría se encuentra con el mundo real...
– Problemas de los seguros de salud
Temario – Incentivo a los prestadores
– Estrategias de gestión de proveedores

Economía de la Salud Profesor Javier Labbé 2

Modelo teórico de
seguros

Economía de la Salud Profesor Javier Labbé 3

Modelo de
Seguros

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 – El consumidor paga al asegurador una prima para
cubrir los gasto médicos del próximo año.
– Para cualquier consumidor, la prima va a ser más
alta o más baja que los gastos médicos.

Modelo
Lógica – Pero el asegurador puede hacer un pool o distribuir
el riesgo entre muchos asegurados
– La suma de las primas va a exceder la suma de los
gastos médicos

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 – El consumidor paga al asegurador una prima para
cubrir los gasto médicos del próximo año.
– Para cualquier consumidor, la prima va a ser más
alta o más baja que los gastos médicos.
Modelo
Teórico: – Pero el asegurador puede hacer un pool o distribuir
Lógica el riesgo entre muchos asegurados
– La suma de las primas va a exceder la suma de los
gastos médicos

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 – Por qué los consumidores valoran los seguros de
salud?
– Las enfermedades, accidentes e incapacidad son,
Modelo en general, eventos aleatorios
Teórico: – Las hospitalizaciones, rehabilitación y otros
tratamientos avanzados pueden llegar a ser muy
Demanda costosos.
por Seguros – La mayor parte de los consumidores son adversos al
riesgo

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 Un test simple para ver si usted es “adverso la riesgo”

– ¿Qué situación elige?

Modelo 1. Su remuneración a fin de mes, o

Teórico: 2. El doble de se remuneración al predecir
correctamente el cara o sello de una moneda.
¿Qué es 3. La mayor parte de nosotros somos adversos al
riesgo, por lo tanto, elegiremos la “opción
Aversión al cierta”.
Riesgo?
– Aversión al Riesgo – el grado en que un ingreso
cierto es preferido a una alternativa riesgosa, con el
mismo valor esperado.

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 – Recordemos que el consumidor maximiza la
utilidad, con ingresos y precios dados
– Utilidad = U (salud, otros bienes)
Modelo – Salud = h (cuidados médicos)
Teórico:
Caracterizan – El seguro no garantiza salud, pero provee $ para
do la comprar cuidados médicos
Aversión al
Riesgo – Asumimos utilidad marginal decreciente para
“salud” y “otros bienes”

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 – Adicionalmente, asumamos
utilidad marginal decreciente para
los ingresos
Utilidad
Modelo
Teórico:
Caracterizan
do la
Aversión al
Riesgo

Ingresos

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 – Asumamos que podemos asignar
un valor numérico a cada nivel de
ingreso “valor de la utilidad”
– Asumimos que un individuo
saludable gana $40,000 al año y
Modelo solo $20,000 cuando está enferma
Teórico:
Ingreso Utilidad

Enfermo $20,000 70

Saludable $40,000 90

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Utilidad Utilidad
Saludable

90
A
B
70
Utilidad
enfermo

$20,000 $40,000 Ingreso

Economía de la Salud Profesor Javier Labbé 12
 – El individuo no sabe si va a estar enfermo o
saludable
– Pero tiene una probabilidad subjetiva para cada
evento
Modelo – Tiene un valor esperado de su utilidad para el año
Teórico:
– Definimos: P0 = prob. de salud
– P1 = prob. de enfermedad
– P0 + P1 = 1

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 – La probabilidad subjetiva de enfermedad (P1)
dependerá de su nivel de salud, edad, estilo de vida,
etc.

Modelo – Sin seguro la utilidad esperada del individuo para el

Teórico: próximo año es:

E(U) = P0 •U($40,000) + P1•U($20,000)

E(U) = P0•90 + P1•70

Economía de la Salud Profesor Javier Labbé 14

Utilidad
A
90

70 B

$20,000 $40,000 Ingreso

• Para cualquier valor de P0 y P1, E(U)

será un punto de la cuerda entre A y B
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 – Supongamos que el consumidor estima P1=0,2
– Entonces, cuando no compra seguro:
E(U) = 0,8•90 + 0,2•70 = 86
Modelo
Teórico: E(Y) = 0,8*40,000 + 0,2*20,000 = $36.000

– Sin seguro el consumidor tiene una pérdida

esperada de $4.000

Economía de la Salud Profesor Javier Labbé 16

Utilidad

90 •A
86 •
C
B•
70

$20,000 $40,000 Ingreso

$36,000
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 – La utilidad esperada del consumidor, para el
próximo año sin seguros es = 86 “utils”

– Suponga además que 86 “utils” también

Modelo representa la utilidad de un Ingreso cierto de
Teórico: $35,000 (equivalente cierto)
– Entonces el consumidor puede pagar a al
asegurador $5,000 para asegurarse frente a la
posibilidad de enfermar el próximo año.
– Pagando al seguro $5,000 deja al consumidor con
86 utils, que es igual a E(U) sin seguro

Economía de la Salud Profesor Javier Labbé 18

Utilidad

90 •A
86 D
•
C
B•
70

$20,000 $40,000 Ingreso

$35,000 $36,000
Economía de la Salud Profesor Javier Labbé 19
 – Como máximo el consumidor está dispuesto a
pagar $5.000 en primas
– $4.000 para cubrir los en los beneficios médicos
esperados
– $1.000 sobre precio precio del seguro
Modelo
Teórico:
– Sobre precio Cubre
– Utilidades
– Gastos administrativos
– Impuestos

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 – Prima = f ( Valor esperado de los gastos, costos
).
Modelo – Sobre precio: costos administrativos y otros costos
Teórico: asociados con la evaluación de las pólizas de
Cómo poner seguro.

precios a la – Sobre precio = (prima por riesgo + costos

administrativos + costos de marketing costos +
Pólizas de utilidad)
seguro? – Sobre precio = “precio” del seguro

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 Un test simple para ver si usted es “adverso la riesgo”

– ¿Qué situación elige?

Modelo 1. Su remuneración a fin de mes, o

Teórico: 2. El doble de se remuneración al predecir
correctamente el cara o sello de una moneda.
¿Qué es 3. La mayor parte de nosotros somos adversos al
riesgo, por lo tanto, elegiremos la “opción
Aversión al cierta”.
Riesgo?
– Aversión al Riesgo – el grado en que un ingreso
cierto es preferido a una alternativa riesgosa, con el
mismo valor esperado.

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 – Prima = f ( Valor esperado de los gastos, costos
).
– Sobre precio: costos administrativos y otros costos
asociados con la evaluación de las pólizas de
Cómo poner seguro.
Primas a las – Sobre precio = (prima por riesgo + costos
Pólizas de administrativos + costos de marketing costos +
utilidad)
seguro?
– Sobre precio = “precio” del seguro

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Modelo 1. Precio del seguro
Teórico: – En el ejemplo previo, el consumidor no comprará el
seguro si la prima es más que $5,000
Determinant 2. Grado de Aversión al Riesgo
es de la – Una mayor aversión al riesgo aumenta la demanda
por seguros de salud
Demanda
por Seguros

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 3. Ingresos
Modelo – Pérdidas de ingreso más grandes debido a
enfermedad aumentara la demanda por seguro
Teórico:
Determinant
4. Probabilidad de enfermedad
es de la – Los consumidores están menos dispuesto a
Demanda demandar seguros para los eventos que son más
probables de ocurrir
por Seguros – Los consumidores están mas dispuestos a
demandar seguros frente a eventos aleatorios

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 – Los consumidores deben cubrir los costos de sus
propios seguros de salud

– Las compañías de seguros pueden estimar los

Teoría v/s precios en forma adecuada
Mundo Real:
Supuestos – Los individuos pueden pagar por seguros de salud y
cuidados de salud
del Modelo
Teórico
Estos supuestos no siempre
se cumplen en la realidad

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Teoría v/s – “Muchos” Servicios están cubiertos por los seguros
Mundo Real: – La cobertura de pequeños gastos aumentan los
Consecuenci costos administrativos

as

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Problemas de los
seguros

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 – Los consumidores demandan seguros de salud y, a
menudo, los compran en los mercados
Problemas
de los – Dos temas que pueden llevar a fallas de mercado:
– Moral hazard (Riesgo Moral)
Seguros – Selección adversa

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 – Moral hazard: (Riesgo Moral) Los seguros de salud
afectan la demanda del consumidor por cuidados
de salud, (aumentan el uso de los servicios
Problemas cubiertos).
de los
Seguros: – Selección Adversa: Cuando a las personas se les da
la opción de comprar seguros, es probable que los
Definiciones que los compran sean los más riesgosos (mayores
pérdidas esperadas)

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 – ¿Cuales son los efectos de un nuevo sistema de
Problemas precios (con seguro), sobre la demanda de
servicios?.
de los – Al comprar un seguro se baja el precio al que se
Seguros: pueden comprar los servicios de salud.
Moral – La persona asegurada tiene mayor probabilidad de
ir al doctor que aquella que no tiene seguro.
Hazard

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 – Moral Hazard: se refiere al aumento en el uso de
Problemas servicios cuando el pool de riesgos lleva a una baja
de los en el costo marginal de los servicios.
Seguros: – También se refiere al cambio en el comportamiento
cuando uno está asegurado.
Moral – Cuando estamos asegurados, podríamos
Hazard exponernos a mayores riesgos, con implicancias en
salud.

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 Precio

Problemas Precio sin

Po
seguro
de los
Seguros: Precio con P1
Moral seguro

Hazard
Qo Q1 cantidad

“Moral Hazard” aumento en el

consumo debido al seguro

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 Moral Hazard:
• disminuye en el caso de
las demandas inelásticas
(bienes que necesitas sin
importar el precio).
Problemas Precio D1 D2
de los
Seguros: Precio sin
Po
seguro
Moral
Hazard Precio con P1
seguro

QoQ2 Q1 Cantidad

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 – En el caso de los servicios que no son muy sensibles
Problemas al precio, el seguro no provocará un aumento en el
consumo.
de los – Ej.: compra de insulina para diabéticos.
Seguros:
Moral – En el caso de aquellos que son sensibles al precio
Hazard (cirugía cosmética- no derivada de accidentes), un
seguro puede incentivar un mayor uso.

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Problemas Pensemos en los servicios cubiertos por los seguros:
de los – Es más razonable asegurar servicios hospitalarios y
quirúrgicos (no cosmética),que terapia física,
Seguros: cuidados de salud mental y atenciones
Moral odontológicas.
Hazard

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 – Copagos (Altos)

Problemas – Deducibles (Altos)

de los
Seguros: – Utilization review (contraloría médica)
Soluciones al
Moral – Dado que los problemas moral hazard aumentan
Hazard con la elasticidad precio de la demanda, ofrecer
seguros menos generosos para aquellos servicios
con mayor elasticidad de la demanda. (Ej.:
Cobertura de salud mental).

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 – Esta idea teórica proviene del artículo de Arrow
1963.
– El pool de riesgo funciona por que todos los del
Problemas grupo tienen riesgos equivalentes
de los – tiene interés en verificar que se entreguen
beneficios reales.
Seguros: – Supongamos que el riesgo no fuese aleatorio, usted
Selección sabe que tiene un mayor riesgo de cáncer de
pulmón debido a que ha fumado toda su vida.
Adversa – Tiene interés en estar asegurado y podría estar
dispuesto a pagar más por ello.

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 – O suponga que jamás ha fumado, come bien, hace
ejercicios, por lo que tiene pocas probabilidades de
tener cáncer de pulmón.
Problemas – Usted puede desear no pagar tanto por seguro para
cáncer del pulmón.
de los
– Si los riesgos altos son algo que la compañía de
Seguros: seguros puede anticipar, ella puede ajustar la
Selección prima, hacia arriba o abajo, para considerar los
riesgos diferentes.
Adversa – Ej.: es común ver precios por edades; $300 al mes
para <=35 y $650 para 51-60 años.

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Problemas – La selección adversa ocurre cuando algunos
de los factores son conocidos por el asegurado, pero no
por el asegurador.
Seguros: – Existe asimetría de información entre asegurado y
asegurador.
Selección
Adversa

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 – Ejemplo: supongamos que hay n personas con las
mismas características demográficas.
– Cada persona sabe lo que probablemente deberá
Problemas pagar.
de los – Sabe su ubicación en el eje horizontal del próximo
gráfico.
Seguros: – La compañía de seguros sabe la distribución de los
Selección gastos en salud por persona, pero no saben cuanto
efectivamente pagará cada persona.
Adversa – Las personas saben exactamente lo que deben
pagar.
– Cuanto debe cobrar la compañía de seguros?

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 Probabilidad
Problemas
de los
Seguros: 1/n
Selección
Adversa
Gastos en
salud ($)
0 1/4M 1/2M 3/4M 1M

Las personas saben lo que tendrían que pagar

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Problemas – Supongamos que pone la prima del seguro en $0
de los – Todos lo contratarán.
Seguros: – La compañía de seguros espera pagar $1/2M por
cada uno, estarían perdiendo dinero
Selección
Adversa

Economía de la Salud Profesor Javier Labbé 43

 – Supongamos que pone la prima en $1/2M
– Aquellos que saben que sus gasto son menos que
Problemas 1/2M no comprarán el seguro..
de los – Cuando estos abandonan el mercado la compañía
debe pagar $3/4M, así que la prima deberá ser ese
Seguros: valor.
– Pero otros abandonarán el mercado.
Selección – De hecho la selección adversa puede terminar
Adversa eliminando la oferta de seguros de salud.

Economía de la Salud Profesor Javier Labbé 44

 – Por esto las aseguradores tratan de mitigar el
Problemas problema , a través de “selección de riesgo”:
– Algunas lo hacen de manera descarada, como
de los poner las oficinas en el segundo piso de un edificio
sin elevador.
Seguros: – A menudo las primas se basan en condiciones
Selección preexistentes, edad, situación de empleo, tipo de
ocupación.
Adversa

Economía de la Salud Profesor Javier Labbé 45

 – Actuarios han
encontrado que
estadísticamente las
Comentar: personas que
compran seguros
¿Las tienen una mayor
probabilidad de morir.
personas
– ¿Es esto un problema
eligen morir? de “moral hazard” o
“selección adversa”?

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 – Tiempos de espera

Problemas
de los – Exclusiones a las preexistencias

Seguros:
Soluciones a – Evaluación de riesgo

la Selección
Adversa – Seguros que manejan la selección de los individuos
(seguros de salud universales, seguros basados en
el empleo)

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Incentivos a los
Prestadores

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Incentivos a – Los sistemas tradicionales de pago por evento (fee-
for-service) entregan incentivos a la sobre
los utilización de servicios médicos.
Prestadores:
Efecto
Tercero “Tercero pagador”
Pagador

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 Primas

Asegurado Cia.Seguro
Efecto
Tercero
Pago de
Pagador Atenciones Atenciones
de Salud

Prestador

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 – Managed Care (salud administrada):
– Una serie de políticas diseñadas por los terceros
Incentivos a pagadores para controlar la utilización y los costos
los de las atenciones de salud y mejorar la calidad de
los cuidados de salud.
Prestadores: – Un plan de Managed Care puede definirse como un
sistema integrado que administra los servicios de
Managed salud entregados a su población, en vez de
Care simplemente pagar por ellos.

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 – Manage Care puede considerar:
– Incentivos económicos a los prestadores y pacientes
para que elijan las atenciones de menor costo.
Incentivos a – Utilization review: programas de revisión de la
los necesidad de la aplicación de servicios específicos.
– Aumento de los costos compartidos para los
Prestadores: beneficiarios
– Controles a las admisiones y estadías hospitalarias
Managed – Contratación selectiva de prestadores de salud
Care – Administración intensiva de los casos de salud de
alto costo.

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Estrategias de
Gestión de
Proveedores

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 – Contratos Selectivos
– Las MCO hacen contratos con un grupo exclusivo
de proveedores
Estrategias – Basado en calidad o patrones de atención costo-
efectivos
de Gestión
de – Perfiles de Médicos
– Las MCO monitorean los registros de los médicos,
Proveedores en lo relacionado con: referencias, calidad y
satisfacción del paciente

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 – Utilization review
– se determina si servicios específicos son
médicamente necesarios y si entregados a un nivel
Estrategias apropiado de intensidad y costo
de Gestión – Guías prácticas
de – Informa a los proveedores la práctica médica
apropiada en ciertas situaciones
Proveedores – Formularios
– Una lista restringida de medicamentos que el
médico puede prescribir

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Estrategias
de Gestión – Idealmente las MCO deberían incentivar las
de atenciones primarias preventivas y coordinada, lo
Proveedores que reduce la necesidad de atenciones de
especialidad y hospitalarias que son más costosas.
Desempeño
del Managed
Care

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Estrategias
de Gestión
– La mayoría de las MCO están ocupadas por la
de utilidad de corto plazo
Proveedores – Por que preocuparse de entregar píldoras que bajen
el colesterol, si es probable que el beneficiario
Desempeño abandone la MCO años antes del infarto cardiaco?
del Managed
Care

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 ¿preguntas?
¿comentarios?

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