NUSEA, VMITO E INDIGESTIN: INTRODUCCIN Se llama nusea a la sensacin subjetiva de la necesidad de vomitar.

El vmito (emesis) consiste en la expulsin por la boca del contenido de la porcin superior del tubo digestivo por efecto de la contraccin de los msculos de ste y de la pared toracoabdominal. El vmito es diferente de la regurgitacin, que es el "retorno" sin esfuerzo del contenido gstrico a la boca. La rumiacin es la regurgitacin repetida del contenido gstrico, que a menudo se vuelve a masticar y a deglutir. A diferencia del vmito, estos fenmenos con frecuencia estn sometidos a cierto grado de control voluntario. Indigestin es un trmino inespecfico que abarca diversas molestias de la parte superior del abdomen, como la nusea, el vmito, la pirosis, la regurgitacin y la dispepsia (la presencia de manifestaciones que, en opinin de los expertos, proviene de la regin gastroduodenal). Algunos sujetos con dispepsia sealan predominantemente ardor epigstrico, molestias "mordicantes" o dolor. Otros con dispepsia tienen sntomas muy diversos, que incluyen llenura posprandial, saciedad temprana (imposibilidad de terminar la ingestin de una comida, por sensacin de pltora prematura), meteorismo, eructos y anorexia. NUSEA Y VMITO MECANISMOS El vmito es un fenmeno coordinado por el tronco enceflico, y que ocurre por mediacin de las respuestas neuromusculares en intestinos, faringe y pared toracoabdominal. No se conocen en detalle los mecanismos que explican la nusea, pero posiblemente comprenden factores de la corteza enceflica, porque tal situacin exige la participacin de la percepcin consciente. Lo anterior es apoyado por estudios electroencefalogrficos que indican activacin de las regiones de la corteza temporofrontal durante la nusea. COORDINACIN DE LA EMESIS La emesis tiene su punto de partida en ncleos del tronco enceflico que incluyen el del fascculo solitario, el dorsal vagal y el frnico, y otros bulbares que regulan la respiracin; los ncleos que controlan los movimientos de faringe, cara y lengua coordinan el comienzo de la emesis. No se han identificado los neurotransmisores que intervienen en tal coordinacin, aunque se ha planteado que participan vas de la neurocinina-1 (neurokinin-1, NK1), serotonina 5-HT3 y vasopresina. Los msculos somticos y viscerales presentan respuestas estereotipadas durante la emesis. Los msculos torcicos de la inspiracin y los de la pared torcica se contraen, produciendo altas presiones intratorcicas e intraabdominales que facilitan la expulsin del contenido gstrico. El cardias del estmago se hernia a travs del diafragma, y la laringe se desplaza hacia arriba para estimular la propulsin del material por vomitar, hacia la boca. En situaciones normales, las contracciones de la porcin superior del tubo digestivo que migran en direccin distal son reguladas por un fenmeno elctrico, la onda lenta, de 3 ciclos/min en el estmago y 11 ciclos/min en el duodeno. Con el vmito, las ondas lentas son reemplazadas por la actividad de "espigas" en direccin a la boca, que induce contracciones retrgradas que ayudan a la expulsin bucal del contenido del intestino delgado. ACTIVADORES DEL VMITO Los estmulos emticos actan en diversas localizaciones anatmicas. El vmito provocado por pensamientos u olores nocivos se origina en la corteza cerebral, pero son los pares craneales sus mediadores tras la activacin del reflejo nauseoso. La cinetosis y los trastornos del odo interno actan en el laberinto, mientras que los irritantes gstricos y los antineoplsicos emetgenos, como el cisplatino, estimulan los reflejos vagales gastroduodenales aferentes. Las vas aferentes viscerales no gstricas son activadas por la obstruccin del intestino delgado y el colon y por la isquemia mesentrica. La zona postrema, un ncleo bulbar, responde a los estmulos emticos transmitidos por la sangre y se denomina zona de activacin de quimiorreceptores. Muchos frmacos emticos actan en la zona postrema, al igual que las toxinas bacterianas y las alteraciones metablicas, como la uremia, la hipoxia y la cetoacidosis. Los neurotransmisores mediadores de la induccin del vmito muestran selectividad por algunos sitios anatmicos. Los trastornos labernticos estimulan los receptores colinrgicos muscarnicos M1 y los receptores histaminrgicos H1, mientras que los estmulos aferentes vagales gastroduodenales activan los receptores de 5-HT3 (serotonina). La zona postrema est ricamente inervada por fibras que actan en diferentes subtipos de receptores que comprenden los 5HT3, M1, H1 y D2 de la dopamina. No se conoce con detalle la presencia de mediadores de transmisores en la corteza cerebral, si bien se han definido algunas vas CB1 canabinoides en ella; el tratamiento farmacolgico ptimo del vmito obliga a conocerlas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La nusea y el vmito se deben a trastornos que ocurren dentro y fuera del tubo digestivo, as como a frmacos y toxinas circulantes (cuadro 39-1). TRASTORNOS INTRAPERITONEALES La obstruccin visceral y la inflamacin de las vsceras huecas o macizas producen vmito como sntoma principal. La obstruccin gstrica se debe a lcera pptica y a tumores malignos, mientras que las obstrucciones del intestino delgado y el colon son consecuencia de adherencias, tumores benignos o malignos, vlvulos, invaginacin o enfermedades inflamatorias como la de Crohn. El sndrome de la arteria mesentrica superior, que se presenta despus de prdida de peso o tras reposo duradero en cama, resulta de la compresin del duodeno por la arteria mesentrica situada sobre l. La irradiacin del abdomen desencadena vmito al alterar la funcin contrctil del intestino e inducir estenosis. El clico biliar origina nusea, probablemente por accin en los nervios aferentes viscerales. El vmito de la pancreatitis, la colecistitis y la apendicitis se deben a la irritacin visceral circunscrita y a la induccin de leo. Las infecciones intestinales por virus y bacterias como Staphylococcus aureus y Bacillus cereus se cuentan entre las causas ms frecuentes de vmito agudo, en especial en los nios. Las infecciones por oportunistas, como las causadas por virus citomeglico o del herpes simple, inducen vmito en individuos inmunodeprimidos. Los trastornos motores digestivos tambin son una causa frecuente de nusea y vmito. La gastroparesia se define como un retraso del vaciamiento del alimento del estmago que se produce despus de una vagotoma realizada para tratar la lcera pptica, el adenocarcinoma pancretico, la insuficiencia vascular mesentrica o en enfermedades sistmicas como la diabetes, la esclerodermia y la amiloidosis. La gastroparesia idioptica que surge sin lapresencia de enfermedad sistmica, en ocasiones despus de un prdromo de virosis, sugiere una causa infecciosa. La seudoobstruccin intestinal se caracteriza por trastorno de la actividad motora del intestino y el colon, y produce retencin intestinal de residuos de alimentos y secreciones, proliferacin bacteriana excesiva, malabsorcin de nutrimentos y aparicin de nusea, vmito, distensin, dolor o cambio del ritmo de la defecacin. La seudoobstruccin intestinal puede ser idioptica, hereditaria (en forma de neuropata o miopata visceral familiar), o ser el resultado de enfermedad sistmica o consecuencia paraneoplsica de un tumor maligno, como el carcinoma microctico pulmonar. Las personas con reflujo gastroesofgico refieren haber tenido nuseas y vmitos, como lo hacen algunos sujetos con dispepsia funcional y sndrome de colon irritable. En adultos se han identificado otros tres trastornos funcionales sin anormalidades orgnicas. La nusea idioptica crnica es aqulla sin vmito que aparece varias veces en la semana, en tanto que el vmito funcional se define como la aparicin de uno o ms episodios de emesis cada semana, en ausencia de algn problema alimentario o trastorno psiquitrico. El sndrome cclico de vmito es un cuadro raro de origen desconocido que causa episodios peridicos perfectamente caracterizados de nusea y vmito incesante. El sndrome se acompaa muy a menudo de migraa, lo cual sugiere que algunos casos pudieran constituir variantes de este malestar. El vmito cclico es ms frecuente en nios, aunque se han descrito casos en adultos, y quiz guarda relacin con el vaciamiento rpido del estmago y con el consumo de canabis por largo tiempo. TRASTORNOS EXTRAPERITONEALES El infarto miocrdico y la insuficiencia cardiaca congestiva son causas cardiovasculares de nusea y vmito. La emesis surge despus de 25% de operaciones quirrgicas, con mayor frecuencia laparotoma e intervenciones ortopdicas, y tiene mayor prevalencia en mujeres. La hipertensin intracraneal que nace de tumores, hemorragias, abscesos u obstruccin de la salida de lquido cefalorraqudeo, origina vmito notable con nusea o sin ella. La cinetosis, la laberintitis y la enfermedad de Mnire desencadenan los sntomas en que intervienen vas labernticas. Los pacientes con trastornos psiquitricos, entre los que se cuentan anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, ansiedad y depresin, pueden describir nusea intensa posiblemente vinculada con retraso del vaciamiento gstrico. MEDICAMENTOS Y ALTERACIONES METABLICAS Los frmacos son una causa frecuente de vmito y pueden actuar en el estmago (analgsicos, eritromicina), o en la zona postrema (digoxina, opiceos, antiparkinsonianos). Los agentes que provocan vmito comprenden antibiticos, antiarrtmicos, antihipertensivos, hipoglucemiantes orales y anticonceptivos. La quimioterapia contra el cncer causa vmito agudo (horas despus de su administracin), tardo (transcurrido un da o ms) o previsible. El vmito agudo originado por agentes muy emetgenos, como el cisplatino, es mediado por 5-HT3, mientras que el tardo es independiente de 5-HT3. La nusea previsible suele prevenirse mejor con ansiolticos que con antiemticos.

Diversos trastornos metablicos desencadenan nusea y vmito. El embarazo es la causa endocrinolgica ms frecuente de nusea; 70% de las gestantes la sufren en el primer trimestre. La hiperemesis gravdica es una forma grave de nusea del embarazo que puede producir alteraciones hidroelectrolticas importantes. La uremia, la cetoacidosis, la insuficiencia suprarrenal y las enfermedades paratiroideas y tiroideas son otras causas metablicas de vmito. Las toxinas circulantes desencadenan sntomas a travs de sus efectos en la zona postrema. En la insuficiencia heptica fulminante se generan toxinas endgenas, mientras que una infeccin entrica bacteriana puede producir enterotoxinas exgenas. La intoxicacin etlica es causa txica frecuente de nusea y vmito. ESTUDIO DEL PACIENTE: Nusea y vmito ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA La anamnesis ayuda a identificar la causa de nusea y vmito no explicados. Es frecuente que los frmacos y las toxinas produzcan sntomas agudos, mientras que las enfermedades "establecidas" son causa de molestias crnicas. La obstruccin del ploro y la gastroparesia originan vmito en trmino de 60 min de la ingestin de alimentos, en tanto que el que surge por obstruccin intestinal aparece ms tardamente. En casos graves de gastroparesia el vmito puede contener residuos de alimentos ingeridos horas o das antes. La presencia de hematemesis plantea la sospecha de lcera o cncer, o un desgarro de Mallory-Weiss, en tanto que la expulsin de material fecaloide se advierte en casos de obstruccin de la porcin distal del intestino o del colon. El vmito bilioso excluye la obstruccin gstrica, mientras que vomitar alimento sin digerir es compatible con un trastorno faringoesofgico como el divertculo de Zenker o la acalasia. El alivio del dolor abdominal por el vmito es caracterstico de la obstruccin del intestino delgado, pero el vmito no aplaca el dolor de la pancreatitis o de la colecistitis. La prdida extraordinaria de peso despierta la sospecha de tumor maligno o de obstruccin. La presencia de fiebre sugiere inflamacin; si existe cefalalgia o alteraciones de los campos visuales se debe considerar la posibilidad de un origen intracraneal. El vrtigo o los acfenos indican un trastorno del laberinto. La exploracin fsica complementa la informacin obtenida en la anamnesis. La hipotensin ortosttica y la poca turgencia de la piel denotan deficiencia del lquido intravascular. Las anormalidades en pulmones plantean la posibilidad de que haya habido broncoaspiracin del material vomitado. La auscultacin del abdomen puede poner de manifiesto la ausencia de ruidos intestinales en el leo. Los sonidos de tono agudo sugieren obstruccin intestinal, y en la gastroparesia o la obstruccin pilrica se percibe "bazuqueo" con el movimiento lateral (sucusin hipocrtica) del paciente. El dolor a la palpacin o la rigidez de la pared abdominal por reaccin defensiva involuntaria suscitan la sospecha de inflamacin; la sangre en las heces orienta hacia la presencia de lesin de mucosas por lcera, isquemia o tumor. Las causas neurolgicas actan en el edema de papila, los dficit campimtricos o las alteraciones neurolgicas focales. La manifestacin de masas palpables o adenopata denota la presencia de una neoplasia. PRUEBAS DIAGNSTICAS Si los sntomas son rebeldes o el diagnstico es difcil de corroborar, algunas pruebas diagnsticas pueden orientar el tratamiento clnico. La reposicin de electrlitos est indicada si existe hipopotasiemia o alcalosis metablica. La deteccin de anemia ferropnica obliga a buscar una lesin de la mucosa. Las alteraciones de las enzimas pancreticas o de las pruebas bioqumicas hepticas apuntan hacia un trastorno pancreaticobiliar, mientras que los trastornos endocrinos o reumticos se diagnostican con valoraciones hormonales o pruebas serolgicas especficas. Si se considera la posibilidad de obstruccin luminal, las radiografas de abdomen con el sujeto en decbito y en bipedestacin pueden mostrar niveles hidroareos con disminucin de aire en el colon. El leo se caracteriza por la dilatacin difusa de asas intestinales llenas de aire. Cuando las pruebas diagnsticas iniciales son infructuosas pueden requerirse estudios anatmicos adicionales. La endoscopia de vas digestivas altas detecta lceras ppticas o tumores malignos gastroesofgicos, y las radiografas de intestino delgado con bario diagnostican la obstruccin parcial de ese segmento. La colonoscopia o la enema de bario permite detectar la obstruccin del colon. Las ecografas o la tomografa computadorizada del abdomen definen los trastornos inflamatorios intraperitoneales, y la tomografa computadorizada (computed tomography, CT) o las imgenes por resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) de la cabeza delinearn enfermedades intracraneales. Si se piensa en la posibilidad de isquemia son tiles la angiografa mesentrica o la resonancia magntica. Los estudios de motilidad digestiva pueden detectar un trastorno gastrointestinal funcional que caus los sntomas cuando el resultado de la bsqueda de las alteraciones anatmicas es negativo. La forma ms comn de diagnosticar la gastroparesia es la gammagrafa de estmago, en la que semide la expulsin de una papilla marcada con un

radionclido. Tambin se ha demostrado la utilidad de las pruebas de aliento con istopos y los mtodos telemtricos con cpsula. Como alternativa en el diagnstico de gastroparesia se ha propuesto la electrogastrografa, una forma no invasora de cuantificar la actividad de ondas lentas del estmago mediante electrodos cutneos colocados sobre el estmago. La posibilidad de seudoobstruccin intestinal la sugieren datos anormales de las radiografas con trnsito de bario o con material de contraste en intestino delgado. Por medio de manometra de yeyunoleon se puede obtener confirmacin del diagnstico y definir en mayor detalle la anormalidad motora, en la forma de un cuadro neuroptico o mioptico, con base en los perfiles y trazos contrctiles. Los estudios en cuestin pueden ahorrar al paciente la necesidad de alguna operacin abierta para obtener material de biopsia de intestino, para estudiar el msculo de fibra lisa o buscar degeneracin neuronal. INDIGESTIN MECANISMOS Las causas ms comunes de indigestin son el reflujo de cido gastroesofgico y la dispepsia funcional. Otras son ms bien consecuencia de enfermedades orgnicas ms graves. REFLUJO CIDO GASTROESOFGICO El reflujo cido puede ser consecuencia de diversos defectos funcionales. La disminucin del tono del esfnter esofgico inferior (lower esophageal sphincter, LES) es una causa importante de reflujo en individuos con esclerodermia y en el embarazo, y tambin puede intervenir en sujetos sin ms cuadros sistmicos. Muchas personas presentan relajacin frecuente y transitoria de LES durante las cuales penetra cido al esfago. El exceso de comidas y la aerofagia de manera transitoria pueden "anular" la funcin de barrera que tiene el LES, en tanto que la disminucin de la motilidaddel resto del esfago, y la menor secrecin de saliva, prolongan la exposicin al cido. No hay consenso respecto a la importancia de la hernia hiatal, si bien demasiados individuos con reflujo la tienen, muchos que padecen este ltimo no presentan pirosis excesiva. DISFUNCIN MOTORA GSTRICA Se piensa que el trastorno de la motilidad gstrica produce reflujo de cido en algunos pacientes con indigestin. En 25 a 50% de los individuos con dispepsia funcional tambin se observa retraso en el vaciamiento gstrico. La relacin de estos defectos con la induccin de sntomas es incierta, porque muchos estudios muestran poca correlacin entre la gravedad de los sntomas y el grado de disfuncin motora. Los trastornos de la relajacin anormal del fondo gstrico pueden originar sntomas disppticos como distensin, pltora, nusea y saciedad temprana. HIPERSENSIBILIDAD AFERENTE VISCERAL El trastorno de la funcin sensorial gstrica tambin puede causar dispepsia. La hipersensibilidad aferente visceral se demostr por primera vez en pacientes con el sndrome de colon irritable, que tenan un aumento de la percepcin de la insuflacin de balones (globos) en el recto sin variacin de la distensibilidad rectal. En forma semejante, las personas disppticas muestran molestias con la distensin fndica, incluso con presiones menores de las que soportan testigos sanos. Algunos individuos con pirosis tienen una exposicin normal del esfago a cido. Dichas personas con pirosis funcional, segn expertos, tienen una mayor percepcin del pH normal del esfago. OTROS FACTORES Helicobacter pylori participa netamente como factor causal de la ulceropata pptica, pero las lceras originan un corto nmero de casos de dispepsia. Se ha considerado que la infeccin por H. pylori constituye un factor de poca importancia en la gnesis de la dispepsia funcional. En cambio, la dispepsia funcional conlleva una menor percepcin del bienestar fsico y psquico, situacin exacerbada por estrs, lo cual sugiere la gran importancia que tienen los factores psicolgicos. Los analgsicos originan dispepsia; los nitratos, los bloqueadores de canales de calcio, la teofilina y la progesterona estimulan el reflujo de cido. Otros factores exgenos que inducen dicho reflujo comprenden etanol, tabaco y cafena, por un mecanismo de relajacin del LES. Los factores genticos pueden contribuir al surgimiento de reflujo de cido. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFGICO La enfermedad mencionada (gastroesophageal reflux disease, GERD) prevalece en la sociedad del hemisferio occidental. Se sabe que 40% de los estadounidenses sealan la aparicin de pirosis una vez al mes, y que 7 a 10% de tal poblacin lo

seala diariamente. Muchos casos de pirosis surgen por el reflujo excesivo de cido; sin embargo, en promedio, 10% de sujetos con pirosis funcional tienen grados normales de exposicin del esfago a cido. DISPEPSIA FUNCIONAL Prcticamente 25% de la poblacin muestra sntomas disppticos, como mnimo seis veces al ao, pero slo 10 a 20% de ese grupo acude al mdico. La dispepsia funcional, que es la causa de sntomas en 60% de los disppticos, se define como la persistencia de llenura posprandial molesta, saciedad temprana, dolor o ardor epigstrico por tres meses o ms, y los sntomas comenzaron como mnimo seis meses antes del diagnstico, sin que exista una causa orgnica. La mayora de quienes la padecen tienen una evolucin benigna, pero un pequeo nmero que tienen infeccin por H. pylori y consumen antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) evolucionan hasta mostrar lcera. Al igual que ocurre con la gastroparesia idioptica, algunos casos de dispepsia funcional parecen ser consecuencia de una infeccin gastrointestinal previa. ULCEROPATA En casi todos los casos de GERD no hay destruccin de tejido del esfago. Sin embargo, 5% de los enfermos terminan por mostrar lceras en ese rgano, y en algunos se forman estenosis. Por medio de los sntomas solos es muy difcil diferenciar entre la esofagitis no erosiva y la forma erosiva o ulcerosa. Se sabe que 15 a 25% de los casos de dispepsia nacen de lceras del estmago o del duodeno. Las causas ms comunes de ulceropata son la infeccin del estmago por H. pylori y el empleo de NSAID. Otras causas poco comunes de lcera gastroduodenal incluyen enfermedad de Crohn (cap. 289) y sndrome de Zollinger-Ellison (cap. 287), cuadro que es consecuencia de la produccin excesiva de gastrina por un tumor endocrino. TUMORES MALIGNOS Los pacientes con dispepsia a menudo acuden al mdico, por temor a un cncer. Sin embargo, menos de 2% de los casos se deben a un tumor maligno gastroesofgico. El carcinoma escamoso de esfago es ms frecuente en individuos con antecedentes de consumo de tabaco o etanol. Otros factores de riesgo son un episodio previo de ingestin de custicos, acalasia y la tilosis, un trastorno hereditario. El adenocarcinoma de esfago suele ser complicacin del reflujo gastroesofgico de larga evolucin. De 8 a 20% de los pacientes con GERD presentan metaplasia mucosa glandular del epitelio pavimentoso de la parte inferior del esfago, que recibe el nombre de metaplasia de Barrett. Esta situacin predispone al adenocarcinoma de esfago (cap. 87). Los tumores gstricos comprenden el adenocarcinoma, cuya prevalencia es mayor en algunas sociedades asiticas, y el linfoma. OTRAS CAUSAS La esofagitis por reflujo de alcalinos origina sntomas similares de GERD en individuos que han sido operados de ulceropata pptica. Las infecciones por hongos o virus oportunistas en el esfago pueden producirpirosis o molestias retroesternales, pero con mayor frecuencia causan odi-nofagia. Otras causas de inflamacin esofgica comprenden esofagitis eosinfila y la causada por comprimidos. El clico de vas biliares se incluye entre las entidades que se consideran dentro del diagnstico diferencial de dispepsia, pero muchos de los individuos que lo muestran realmente sealan episodios delimitados de dolor en el cuadrante superior derecho del vientre o la zona epigstrica y no molestias ardorosas crnicas, nusea ni distensin abdominal. En los casos de deficiencia de lactasa en intestinos surgen gases, distensin abdominal, molestias y diarrea despus de la ingestin de lactosa; afecta 15 a 25% de sujetos de raza blanca cuyos antepasados provinieron del norte de Europa, pero es ms comn en afroestadounidenses y asiticos. Otros sndromes de intolerancia a carbohidratos (como fructosa o sorbitol) originan sntomas similares. La proliferacin excesiva de bacterias en intestino delgado puede originar dispepsia, a menudo con disfuncin intestinal, distensin y malabsorcin. Causan dispepsia entidades como pancreatopatas (pancreatitis crnica y cnceres), carcinoma hepatocelular, esprue celiaco, enfermedad de Mntrier, trastornos infiltrantes (sarcoidosis y gastroenteritis eosinfila), isquemia mesentrica, trastornos de tiroides y paratiroides y gran tensin de la pared abdominal. Entre las causas extraabdominales de indigestin estn insuficiencia cardiaca congestiva y tuberculosis. ESTUDIO DEL PACIENTE: Indigestin ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA El paciente con indigestin debe ser sometido a un interrogatorio exhaustivo. La GERD clsicamente produce pirosis, una sensacin de calor detrs del esternn que comienza en el epigastrio y se desplaza hacia el cuello. Es frecuente que la pirosis se exacerbe por las comidas y puede despertar al paciente. Los sntomas coexistentes son la regurgitacin de

cido y la sialorrea por liberacin refleja de secreciones salivales saladas en la boca. Entre los sntomas atpicos se incluyen faringitis, asma, tos, bronquitis, ronquera y dolor precordial que remeda una angina de pecho. Algunos pacientes con reflujo de cido en estudio de pH esofgico no describen pirosis sino dolor abdominal u otros sntomas. Algunas personas con dispepsia sealan como signo predominante dolor o ardor epigstrico, intermitente, y no generalizado o localizado en otras regiones. Otras sealan un sndrome de molestias posprandiales caracterizado por llenura que surge despus de consumir comidas de volumen normal, y saciedad temprana que impide terminar la ingestin de alimentos corrientes, varias veces por semana, y que se acompaan de meteorismo, eructos o nuseas. La dispepsia funcional "se sobreaade" a otras enteropatas funcionales como el sndrome de colon irritable. La exploracin fsica de los individuos con causas funcionales de indigestin suele resultar normal. En la GERD atpica puede haber eritema farngeo y sibilancias. La regurgitacin prolongada de cido produce deterioro dental. Los pacientes con dispepsia funcional pueden padecer dolor a la palpacin epigstrica o distensin abdominal. Para diferenciar las causas funcionales y orgnicas de indigestin es preciso excluir algunos signos identificados en la anamnesis y la exploracin. La odinofagia sugiere una infeccin esofgica, mientras que la disfagia puede indicar un bloqueo esofgico benigno o maligno. Un motivo dealarma es la prdida de peso no explicada, el vmito repetido con datos de deshidratacin, la hemorragia digestiva oculta o visible, una tumefaccin palpable o la presencia de adenopata y un antecedente familiar de cncer gastrointestinal. PRUEBAS DIAGNSTICAS La indigestin es un cuadro muy frecuente en la poblacin y casi todos los casos son consecuencia de GERD o de dispepsia funcional, razones por las cuales un principio general en los estudios de diagnstico es realizar slo pruebas escogidas y bien dirigidas, que se harn en personas seleccionadas. Una vez excluidos los factores de alarma (cuadro 39-3), los pacientes con GERD tpica no requieren ms evaluacin y son tratados de forma emprica. La endoscopia de vas digestivas altas est indicada para excluir una lesin de la mucosa en pacientes con sntomas atpicos, si los sntomas no ceden con los frmacos supresores del cido, o si existen factores de alarma. En el caso de pirosis que ha durado ms de cinco aos y en particular en quienes tienen ms de 50 aos de edad, algunos expertos recomiendan la prctica de endoscopia para la identificacin sistemtica de la metaplasia de Barrett. Sin embargo, estudios comparativos no han validado los beneficios de esta estrategia. Se considera la posibilidad de medir pH esofgico como tcnica extrahospitalaria en caso de sntomas de algunos cuadros rebeldes a frmacos y manifestaciones atpicas como dolor retroesternal no explicado. Lo ms frecuente es practicar una manometra esofgica cuando se planea el tratamiento quirrgico de la GERD. La baja presin del LES puede sealar fracaso del tratamiento mdico e identificar a aquellos pacientes que requieren ciruga. La demostracin de trastornos del peristaltismo del cuerpo esofgico puede afectar a la decisin de operar, o modificar la eleccin del procedimiento quirrgico. Es posible esclarecer el diagnstico en los pacientes con sntomas atpicos mediante la manometra con pruebas de estimulacin. La instilacin a ciegas de solucin salina y despus de cido en el esfago, denominada prueba de Bernstein, puede aclarar si una molestia retroesternal no explicada es consecuencia del reflujo de cido. La endoscopia de vas altas se realiza como el mtodo de diagnstico inicial en personas con dispepsia no explicada, que tienen ms de 55 aos de edad, factores de "alarma" ante el alto riesgo de cnceres y lceras en tales grupos. La estrategia teraputica en personas menores de 55 aos sin factores de alarma depende de la prevalencia de infeccin por H. pylori en la poblacin local. En individuos que viven en regiones con una prevalencia baja de dicho microorganismo (menos de 10%), se recomienda un lapso de cuatro semanas de prueba con un medicamento potente supresor de cido, como un inhibidor de bomba de protones. De ser ineficaz se aplica muy a menudo un esquema de "estudiar y tratar". La situacin en el caso de H. pylori se evala por medio de mediciones de urea en el aliento y de antgeno en excrementos o por mtodos serolgicos sanguneos. Las personas con positividad de dicha bacteria reciben tratamiento para erradicarla. Si con cualesquiera de los regmenes muestran resolucin los sntomas, no se necesitan ms intervenciones. En el caso de personas de zonas con elevada prevalencia de tal microorganismo (ms de 10%), se recomienda inicialmente una estrategia de "estudiar y tratar" y ms tarde en caso de que sea ineficaz el tratamiento de H. pylori o en aquellas personas en que no hay infeccin, se emprender un lapso ulterior de prueba con un rgimen supresor de cido. En cada uno de los subgrupos mencionados se reserva la endoscopia de zona superior del aparato digestivo para quienes no mejoran con el tratamiento. En caso de haber otros factores, conviene emprender ms estudios. Si se seala la presencia de hemorragia se hace un estudio hematimtrico para descartar anemia. Tambin se miden niveles de hormona tiroidea o calcio en qumicas

sanguneas, para identificar alguna metabolicopata. Si se sospechan causas pancreaticobiliares, se efectan qumicas sanguneas para medir niveles de las sustancias producidas por pncreas e hgado. En caso de detectar anormalidades se puede obtener informacin importante por la ecografa o la tomografa computadorizada del abdomen. Tambin se piensa en la prctica de un gammagrama del vaciamiento gstrico en sujetos con dispepsia similar a la de la dismotilidad, si son ineficaces los frmacos. Por medio de gammagrama de estmago tambin se evala la gastroparesia en personas con GERD, en particular si se piensa en realizar alguna intervencin quirrgica. El estudio del aliento despus de ingestin de carbohidratos permite detectar deficiencia de lactasa, intolerancia a otros carbohidratos de los alimentos, o proliferacin excesiva de bacterias en intestino delgado.