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MEP Problemas de La Mama
MEP Problemas de La Mama
la mama
Karina Bakalar, Vilda Discacciati y
Claudia Dreyer
A) INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es la patología maligna diagnosticada con más frecuencia en las mujeres* de
los países desarrollados. Cada año se detectan más de 150.000 casos de cáncer de mama, de
los cuales el 30% concluye en fallecimiento (tasa que se ha mantenido estable desde 1930). La
incidencia de esta enfermedad aumentó el 55% entre los años 1950 y 1991, y alcanzó un valor de
110 casos cada 100.000 mujeres en 1991.
El cáncer de mama se ha convertido en uno de los tumores más temidos por las mujeres,
no solo por su elevada incidencia y morbimortalidad, sino también por su repercusión
en la imagen corporal femenina.
El cáncer de mama es una de las entidades que cumple con los criterios de Frame y Carlson
para recomendar su rastreo.
*mujeres: En los MEPs relacionados a la salud de las mujeres, cuando nos referimos a las adolescentes, niñas
y mujeres de manera general nos estamos refiriendo a las personas nacidas con carga genética XX que no se
han expuesto cirugías o tratamientos de transición hormonales. A la vez, aclaramos que otras identidades
genéricas no binarias u hombres trans cuya transición no ha sido hormonal o quirúrgica pueden ser abordados
desde estos contenidos siempre adecuando el trato de nombre y pronombre a lo solicitado por la persona. Los
genotipos y/o fenotipos intersexo genéticos (XXY, XXX u otros) así como las personas trans que han realizado
tratamientos hormonales o quirúrgicos constituyen una población que debe siempre ser evaluada y tratada
desde el particular caso de cada una. A la vez, hemos decidido por cuestiones de legibilidad conservar el uso
tradicional del genérico neutro y plural en masculino y los pronombres los/las y las terminaciones os/as. Es decir
que, por ejemplo, cuando en este texto se utilicen los términos "médico” o "médicos" en forma genérica, nos
estaremos refiriendo tanto a las y los médicos. Si bien los feminismos han revelado como este uso del lenguaje
ha invisibilizado a las mujeres en forma sistemática y que la existencia de dos grupos de pronombres excluye
otras posibilidades de “ser en el mundo” que no sea femenino o masculino, consideramos que a la fecha no
existe una solución lingüística adecuada (en términos de economía del lenguaje y de entendimiento
consensuado por toda la sociedad castellano parlante) sobre todo en lo que respecta a la escritura y cierta
normatización necesaria dentro de un material médico.
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B) OBJETIVOS
C) CONTENIDOS
1) Generalidades
2) Herramientas diagnósticas que se utilizan en la evaluación de la mama
3) Rastreo del cáncer de mama
4) Abordaje y manejo de las consultas más frecuentes
5) Tratamiento del cáncer de mama.
1 GENERALIDADES
La mama tiene múltiples vías linfáticas que drenan en profundidad y se dirigen en forma radiada
hacia distintas cadenas. Las más importantes son la cadena ganglionar axilar y la ganglionar
mamaria interna (tiene particular importancia en las lesiones de la parte interna de la mama), los
ganglios supraclaviculares y los intrapectorales (entre el músculo pectoral menor y el músculo
pectoral mayor).
La glándula mamaria está formada por alvéolos, lóbulos y conductos galactóforos que
desembocan en el pezón. El panículo adiposo y la piel cubren la glándula y forman la
mama.
Es común que muchas pacientes asistan al consultorio solicitando que se les realice un examen
mamario y, en ocasiones, piden hacer una mamografía cada seis meses porque le han dicho que
tienen “displasia mamaria” (o, lo que es lo mismo, “enfermedad fibroquística de la mama”). Muchas
mujeres consultan asustadas porque no saben si este diagnóstico tiene que ver con el cáncer de
mama o no, o si requiere de un tratamiento o un control específico. También es común que los
médicos nos planteemos estas dudas.
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Esto es así porque, bajo los términos “displasia mamaria” y “enfermedad fibroquística de la mama”
se incluyen múltiples entidades que van desde cambios fisiológicos relacionados con el estímulo
hormonal hasta lesiones que podrían evolucionar al cáncer de mama.
Muchos autores sostienen que la displasia mamaria no existe, ya que muchas de las
entidades englobadas bajo este término responden a cambios fisiológicos del tejido
mamario ante los estímulos hormonales.
Como vemos, bajo el mismo término se reúnen tanto entidades inocentes como otras con mayor
o menor riesgo de evolucionar al cáncer: no es lo mismo que una paciente tenga una lesión no
proliferativa que una lesión proliferativa con atipía; sin embargo, en ambos casos se habla de
“displasia mamaria”. Por otro lado, el panorama se complica porque ninguna de estas lesiones
tiene una manifestación clínica típica, es decir, solo puede saberse qué tipo de lesión (y qué riesgo)
tiene cada paciente realizándole una biopsia, lo que llevaría a la necesidad de biopsiar a todas las
pacientes indiscriminadamente.
Esta ambigüedad lleva a confusión y a que las pacientes y los médicos se inquieten porque no
tienen en claro si esta entidad reviste verdadera importancia o no. Para evitar la ambigüedad de
estos términos, creemos que es más útil definir las entidades que afectan la mama en función de
su presentación clínica: a) Cambios cíclicos e inflamación, b) Mastalgia, c) Nodularidad
mamaria cíclica y no cíclica, d) Nódulo mamario dominante, e) Secreción por el pezón, y f)
Mastitis. A continuación, las definiremos y, en el contenido 4 abordaremos su diagnóstico y
manejo.
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a) Cambios cíclicos e inflamación mamaria
Se definen como inflamación mamaria aquellos cambios fisiológicos que se producen en las
mamas en cada ciclo menstrual. En la etapa previa a cada menstruación, el estroma, los conductos
y las glándulas mamarias aumentan de tamaño. En algunas mujeres, estos cambios cíclicos (se
producen con cada ciclo menstrual), se manifiestan como una sensación de tensión mamaria que
desaparece luego de la menstruación, cuando las células ductales descaman y disminuye la
tensión.
Con la menopausia, los tejidos ductal y lobular involucionan, el tejido fibrótico periductal aumenta,
las células epiteliales de los acinos se deplecionan totalmente y los conductos galactóforos se
dilatan. Estos fenómenos pueden originar quistes que se pondrán de manifiesto como nódulos
durante el examen de la mama.
b) Mastalgia
La mastalgia (dolor mamario) es un síntoma muy frecuente en las mujeres. Casi el 77% de las
mujeres que visitan al médico por un control de salud refieren haber tenido dolor mamario alguna
vez en su vida. El dolor mamario puede presentarse como único síntoma o asociarse a sensación
de pesadez o inflamación. Generalmente, estos síntomas son leves o moderados en cuanto a su
intensidad, y se deben a cambios fisiológicos del tejido mamario relacionados con el ciclo
menstrual. Varios estudios han demostrado que no existen diferencias psicológicas sustanciales
entre las mujeres que presentan mastalgia y aquellas que no la tienen. Es raro que el dolor
mamario se asocie a cáncer de mama: solo el 7% de las pacientes con cáncer de mama refiere
dolor como único síntoma. Según su relación con el ciclo menstrual, la mastalgia puede ser cíclica
y no cíclica.
Mastalgia cíclica
Las pacientes con mastalgia cíclica representan dos tercios de las mujeres que consultan por dolor
mamario. Por definición, estas pacientes son premenopáusicas (tienen ciclos menstruales),
habitualmente tienen alrededor de 30 años de edad y se caracterizan porque en los 3 a 7 días
previos a la menstruación desarrollan dolor mamario que aumenta progresivamente para, luego,
descender. El dolor (espontáneo, al tacto o con la actividad física) puede asociarse a una molestia
y sensación de pesadez o de aumento del tamaño de las mamas. Los síntomas pueden variar su
intensidad en cada ciclo y persistir durante años. Por su relación con los niveles hormonales, este
tipo de mastalgia cede en la menopausia y se exacerba durante el embarazo y con el uso de
anticonceptivos orales.
Se desconoce con certeza la causa de esta entidad. A pesar de su relación temporal con el ciclo
menstrual, los estudios hormonales no han demostrado diferencias entre las pacientes que
presentan mastalgia y aquellas que no la presentan.
La mastalgia cíclica es una entidad benigna muy prevalente que, por su carácter cíclico
y recurrente, puede afectar considerablemente la calidad de vida de las pacientes.
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Mastalgia no cíclica
Este tipo de mastalgia puede ser continua, aunque generalmente no tiene un patrón determinado.
Suele afectar a mujeres de alrededor de 40 años. El dolor no se origina en la glándula sino en
estructuras asociadas, como los músculos adyacentes o la pared costal, y es descripto como una
sensación de quemazón o de ardor.
En algunos casos, la nodularidad se produce por fibrosis secundaria a la infiltración linfocitaria del
parénquima en respuesta a algún factor irritativo (por ejemplo, inflamación ductal). Cuando es así,
la nodularidad suele ser permanente (no cíclica).
Muchas veces descripto por las pacientes como “dureza o bulto”, un nódulo es una estructura que
se distingue del tejido mamario en forma persistente (no cambia), es asimétrico con respecto a la
otra mama y tiene tres dimensiones: altura, ancho y profundidad. El nódulo puede ser único o
encontrarse junto con otros nódulos, pero se destaca por su tamaño o por tener características
distintivas y permanentes. En este último caso, se habla de nódulo mamario dominante.
Los fibroadenomas son tumores benignos provocados por la proliferación de tejido conectivo
encapsulado, pueden encontrarse a cualquier edad, aunque más frecuentemente entre la segunda
y tercera década de la vida. Son los tumores mamarios más comunes en las mujeres jóvenes y,
si bien suelen ser únicos, hasta el 15% de las pacientes tiene varios nódulos. Generalmente se
palpan como una tumoración elástica muy móvil, a veces dolorosa, y que puede cambiar de
tamaño y consistencia con el ciclo menstrual en respuesta a la estimulación estrogénica. Su
tamaño aumenta en el embarazo y disminuye durante la menopausia (en esta etapa, los
fibroadenomas también pueden endurecerse como producto de la calcificación).
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Los fibroadenomas son los tumores benignos de la mama más frecuentes. Su
prevalencia es mayor en las mujeres de entre 20 y 30 años. Su forma es regular y sus
bordes son netos y no están adheridos a los planos profundos (son móviles a la
palpación). El tamaño de los fibroadenomas suele aumentar durante el embarazo y la
lactancia en respuesta a los cambios hormonales.
Los quistes son formaciones líquidas encapsuladas que se producen por la involución de los
lóbulos mamarios o la dilatación de los conductos galactóforos. El desarrollo de quistes es frecuente
en las pacientes mayores de 40 años, especialmente en las mujeres posmenopáusicas que usan
hormonoterapia de reemplazo. Los quistes pueden ser silentes (se detectan al realizar el examen
físico de control) o ponerse de manifiesto porque provocan dolor. Muchas veces es imposible
diferenciar un quiste de un nódulo sólido o de un cáncer solo por medio del examen físico, por lo
que el diagnóstico se realiza mediante la punción de la tumoración.
Los quistes son formaciones mamarias con contenido líquido en su interior cuyo
hallazgo es más común en las mujeres mayores de 40 años o posmenopáusicas que
reciben terapia hormonal de reemplazo.
La secreción por el pezón se manifiesta por la descarga de contenido a través del pezón, detectada
a simple vista o por manchas en el corpiño. La secreción puede corresponder a galactorrea, es
decir, a secreción láctea fuera de la lactancia (ver “Trastornos del ciclo menstrual”) o a descarga
anormal por el pezón.
La galactorrea puede deberse al uso de fármacos (ver cuadro 1) o a otras entidades, como la
hiperprolactinemia y el hipotiroidismo.La descarga anormal representa el 3% de las consultas en
centros especializados. Puede ser lechosa, multicoloreada y gomosa; acuosa (de aspecto claro y
transparente); serosa (color amarillento) o sanguinolenta (rosada). La causa más común de
secreción multicoloreada y pegajosa es la dilatación de los conductos o la ectasia mamaria ductal
en las mujeres que han tenido varios hijos o que transcurren sus últimos años menstruales. Las
únicas secreciones cuya presencia reviste importancia son la serosa y la sanguinolenta: si bien la
mayoría de las veces la causa de este tipo de secreción es benigna (las más comunes son el
papiloma intraductal y la ectasia ductal), estos tipos de descargas son los que se asocian con el
cáncer de mama. La prevalencia de cáncer asociada a descarga por el pezón varía, según las
series, entre el 4 y el 47%.
Cuadro 1.
Antipsicóticos todos
y fenotiazinas
Anti H2 ranitidina
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En las pacientes con descarga serosa o sanguinolenta por el pezón, debe considerarse
el cáncer de mama como diagnóstico diferencial; sin embargo, la causa más frecuente
de este problema es el papiloma intraductal.
f) Mastitis
La mastitis puerperal es la forma más común (algunos estudios hablan de una prevalencia de
hasta el 24% en mujeres que amamantan) y se produce por abrasiones o lesiones del pezón
debidas a la lactancia, sobre todo durante las seis semanas siguientes al parto. Los gérmenes
que más comúnmente producen estas infecciones son los patógenos habituales de la piel: los
estafilococos aureus y epidermidis y los estreptococos.
La mastitis no puerperal es, por definición, aquella que se produce en mujeres que no
amamantan o que se encuentran fuera de la etapa puerperal. Puede producirse por la inflamación
de las estructuras mamarias o de la piel que las recubre, secundaria a la infección por
estafilococos aureus, bacteroides o peptoestreptococos. Sus manifestaciones clínicas son
idénticas a las descriptas antes, pero su importancia radica en que, en caso de una evolución
tórpida, debe considerarse el cáncer de mama inflamatorio como diagnóstico diferencial.
Cáncer de mama
Como ya hemos mencionado, el cáncer de mama (CM) es el cáncer más frecuentemente
diagnosticado en las mujeres. Representa el 32% de todos los cánceres en las mujeres y
constituye la segunda causa de muerte por cáncer en los países desarrollados.
Diferentes estudios han estimado que la prevalencia de carcinoma in situ es del 1%;
pero desde el advenimiento de la mamografía y la generalización de su uso,
probablemente este valor sea mucho mayor. La mortalidad a los 8 años del diagnóstico
del CM en este estadio es del 1.4% y su recurrencia local, del 7%.
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El CM invasivo puede clasificarse en distintos estadios. Según el grado de invasión, se lo divide
en: enfermedad temprana u operable, enfermedad localmente avanzada y enfermedad
metastásica. a) La enfermedad temprana u operable es aquella restringida a la mama y a los
ganglios linfáticos locales, pasible de ser tratada con cirugía. En esta etapa, la mujer no tiene
metástasis, pero el riesgo de diseminación local o metastásica de la enfermedad existe. El 70%
de estas mujeres están vivas a los 5 años de su diagnóstico y de iniciado el tratamiento. El riesgo
de recurrencia de la enfermedad en esta etapa es mayor en los primeros 5 años, pero persiste
hasta los 15 a 20 años luego de realizada la cirugía. Aquellas mujeres con ganglios positivos tienen
un riesgo de recurrencia del 50 al 60% en los 5 años posteriores, comparado con el 30 al 35% de
aquellas con ganglios negativos. La recurrencia a los 10 años es del 60 al 70%, si los ganglios son
positivos, y del 25 al 30%, si son negativos. b) La enfermedad localmente avanzada es aquella
en la que hay compromiso de la pared torácica, la piel y los ganglios linfáticos. c) La enfermedad
metastásica es aquella en la que hay compromiso a distancia. Entre los órganos más afectados
se encuentran los pulmones, el hígado y los huesos. En esta etapa, la enfermedad es incurable.
Interrogatorio
Entre los antecedentes de importancia, particularmente por su relación con el CM, se encuentran:
1) La edad: 54 años es la edad media de aparición del CM. El 45% de los casos se diagnostica
luego de los 65 años. Por otro lado, la chance de que una masa palpable sea la expresión de una
enfermedad maligna es casi nula a los 25 años y aumenta progresivamente hasta llegar al 75% a
los 70 años; 2) Los antecedentes familiares y personales: las mujeres con antecedentes de CM
en familiares de primer grado (madre o hermanas) tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor de tener la
enfermedad. Si se suma la presencia de la enfermedad en más de un familiar de primer grado, el
riesgo aumenta mucho más. De menor peso, aunque importante, es el antecedente de cáncer en
familiares de segundo grado. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con CM no tiene
antecedentes familiares de la enfermedad. Si la paciente misma tiene antecedentes personales de
CM o hiperplasia típica o atípica de mama, la posibilidad de que una masa palpable sea cáncer
también aumenta; 3) La historia reproductiva personal de la paciente: existe una relación inversa
entre el CM y la paridad; es decir que cuanto mayor es la cantidad de hijos, menor será la
probabilidad de desarrollar CM. También hay relación entre el CM y la edad del primer embarazo
llevado a término; se conoce que cuanto mayor fue la edad en la que se produjo el primer embarazo
mayor es el riesgo de desarrollar CM. La lactancia materna aparece como un factor protector,
especialmente para el de CM de la premenopausia; 4) La historia menstrual: este dato también
es importante, ya que la menarca tardía y la menopausia precoz reducen el riesgo el riesgo de
desarrollar CM; 5) La exposición a radiaciones: las mujeres expuestas a radiaciones como parte
del tratamiento de alguna enfermedad maligna distinta del CM (por ejemplo, un linfoma) tienen el
doble de riesgo de padecer CM; y 6) La alta densidad mamaria en la mamografía de rastreo (ver
más adelante).
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El uso de terapia de reemplazo hormonal prolongada (TRH) aumenta el riesgo de desarrollar CM
(en las usuarias el riesgo relativo es de 1.3 si el uso se prolonga por más de 3 años). Esta es una
de las razones por las que la TRH ha caído en desuso. Aquellas mujeres que usaron TRH en el
pasado y no la usan en el momento de la consulta o que llevan poco tiempo de uso no tendrían
mayor riesgo que la población general.
El riesgo de CM aumenta en las mujeres que usan TRH por más de tres años. Este riesgo
no se observa en las mujeres que abandonaron el tratamiento hormonal ni en las que
llevan poco tiempo de tratamiento.
Otros factores de menor peso que se han relacionado con mayor riesgo de desarrollar CM son la
dieta rica en grasas, el déficit de vitamina A, la obesidad y la ingesta alcohólica.
El examen comienza con la paciente sentada y con sus manos en la cintura y luego, se le indica que
extienda los brazos hacia arriba. Estas dos posiciones son útiles para inspeccionar las mamas,
prestando especial atención a sus características generales y buscando elementos que llamen la
atención como, por ejemplo, asimetrías entre ellas, cambios en la piel o en el pezón, áreas de flogosis
o retracciones. Luego, debe pedírsele a la paciente que se recueste colocando sus manos en la nuca
para, nuevamente, observar las mamas en busca de anormalidades que no se hayan identificado en
las posiciones anteriores. Por último, se comienza con la palpación. Para realizarla, se utilizan los
dedos índice, segundo y tercero de ambas manos, imaginando y recorriendo cada mama como si
fuera un círculo. Primero, se palpa la mama de manera grosera a mano llena, en distintos sentidos,
cubriendo toda su superficie. Luego se realiza una palpación más fina, con el fin de que no queden
zonas sin explorar. Se recomiendan diferentes sistemáticas para realizar esta palpación: a)
Dibujando varias líneas paralelas al eje esternal y entre sí, incluyendo toda la superficie mamaria; b)
Dibujando con los dedos un espiral, desde la periferia hacia el centro de la mama; o c) Dibujando
con los dedos las distintas horas del reloj, desde la periferia de la mama hacia el centro, comenzando
por la hora 1 hasta la hora 12, palpando al final la región del pezón (ver figura 1).
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Un examen clínico mamario óptimo requiere de una inspección y una palpación
meticulosas, dedicando por lo menos tres minutos al examen de cada mama. Lo ideal
es realizarlo en el posmenstruo inmediato.
Una situación habitual para los médicos de atención primaria es la consulta de una paciente que,
casualmente o revisándose la mama, descubrió la presencia de un bulto o nódulo. También es
frecuente que la detección del nódulo constituya un hallazgo al hacer el rastreo del CM, como parte
del control periódico de salud. Cualquiera sea el modo como se lo descubra, el hallazgo de uno o
varios nódulos suele causar angustia y preocupación en la paciente y también en el médico, ya que
su detección suele asociarse con el CM. Los datos del interrogatorio previo al examen físico,
modificarán el anclaje del médico en relación con su sospecha de que el hallazgo constituya un CM.
En todos los casos, el examen físico debe ser cuidadoso, aplicando la técnica descripta
previamente. Es importante recordar que el examen es más sencillo en las mujeres
posmenopáusicas (en ellas, la presencia de tejido adiposo facilita los hallazgos) y que factores
como el embarazo, la juventud, la lactancia y la TRH dificultan la evaluación (debido a la mayor
densidad mamaria). Deben buscarse anormalidades relacionadas o no con la mama (mastitis,
erisipela, secreción por el pezón, signos de patología muscular, coronaria o pericárdica, etc.). Si se
palpa un nódulo, debe intentarse definir si se trata de un nódulo real o si lo que se palpa constituye
otra estructura que lo simula. Las estructuras que generalmente se confunden con un nódulo
mamario y que requieren del diagnóstico diferencial son la unión condrocostal, una costilla
prominente o el borde de la mama. En el caso de que se trate de un nódulo, también deberá
definirse si es único o si es uno más entre múltiples nódulos mamarios, ya que los diagnósticos y
el abordaje de la paciente variarán en función de esto. Es necesario tener en cuenta las
características del o los nódulos (su forma, sus bordes, su consistencia, su movilidad y su
adherencia a tejidos profundos), así como la existencia de cambios en la piel que lo recubre y la
existencia de dolor a la palpación. Además, deberá evaluarse la glándula contralateral para ver si
los hallazgos son bilaterales.
Mamografía (MX)
La MX es una técnica de diagnóstico similar a la radiografía, ya que utiliza rayos X para obtener las
imágenes, pero cuyo ánodo es distinto (en lugar de ser de tungsteno, es de molibdeno). Por medio
de la MX se obtienen imágenes del tejido mamario en dos incidencias. Para entenderlas,
imaginaremos a la mama como una pelota de plástico. En la incidencia craneocaudal (CC), la
mama es ubicada en un cassette contenedor en un eje perpendicular a la línea medioesternal y el
tejido mamario es comprimido y empujado hacia fuera de la pared torácica, lo que deja el pezón
ubicado en el centro y da como resultado una imagen mamográfica de semiesfera (la mama es
vista de arriba hacia abajo). En la incidencia mediolateral (ML), la compresión de la mama se
realiza con el contenedor ubicado de manera tal que forma un ángulo de 30 a 60 grados (con vértice
hacia abajo) con la línea medioesternal, mientras la paciente mantiene el brazo homolateral a la
mama examinada levantado y con el codo flexionado. La posición es mediolateral y no un perfil
estricto, justamente, para poder incluir a la axila en el cassette contenedor y evaluar si hay allí
alguna anormalidad.
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La MX es un estudio por rayos X que se diferencia de las radiografías convencionales
por utilizar otra fuente emisora de rayos. Además, cuenta con una técnica de
compresión en dos incidencias que permite observar el tejido mamario en varios planos.
Recomendamos algunos pasos para realizar una correcta interpretación de las MX en el consultorio.
De cada mama se obtienen imágenes en dos incidencias o posiciones, por lo tanto, tendremos
cuatro placas: la craneocaudal izquierda, la craneocaudal derecha, la mediolateral izquierda y la
mediolateral derecha (ver figura 2). Por convención, siempre se rotula una placa craneocaudal con
las siglas CC en el sector externo de la mama, y una mediolateral con las siglas ML en el sector
superior. Es conveniente colocar en el negatoscopio las imágenes de una misma posición (por
ejemplo, las craneocaudales izquierda y derecha) como si fueran imágenes opuestas de un espejo.
Lo mismo debe realizarse con la posición mediolateral (derecha e izquierda).
En la posición craneocaudal deben distinguirse las regiones externa, interna, anterior y posterior;
en la mediolateral, los sectores superior, inferior, anterior y posterior (ver figura 2 aquí y MX 1 del
anexo que está al final de este capítulo).
En las MX, el tejido glandular es radioopaco (se ve de color blanco) y tiene el aspecto de copos
de algodón, la grasa es radiolúcida (se ve de color negro) y el tejido de sostén (tejido conectivo
que rodea los lóbulos de la mama) y la vasculatura se ven como líneas radioopacas que alternan
con el tejido glandular. Normalmente, todo el tejido mamario se dirige hacia el pezón en forma
confluente (cuando esto no ocurre, se dice que hay distorsión de la arquitectura mamaria). Otras
estructuras normales que pueden identificarse en la MX son el pezón (se vislumbra como un
esbozo esfumado) y el músculo pectoral (es radioopaco y bien definido, y su límite es lineal; su
sombra puede verse en las dos posiciones, aunque se observa mejor en el perfil).
La estructura de la mama varía a lo largo de la vida: la mujer adulta se caracteriza por presentar
mamas muy densas, aspecto provocado por la presencia de abundante tejido de sostén y
glandular.
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Estas características se incrementan en la lactancia y cambian notablemente durante la
menopausia. En esta última etapa, el tejido glandular involuciona y es reemplazado por tejido
graso, por lo que las mamas suelen mostrarse menos densas y más radiolúcidas. Aun así, es
posible hallar mujeres menopáusicas con mamas mamográficamente densas sin que esto
implique patología.
Otras imágenes que suelen hallarse con frecuencia en las MX son las calcificaciones. Estas son
secundarias al depósito de calcio y se presentan como imágenes puntiformes y radiopacas. Estas
imágenes se clasifican en macrocalcificaciones (ver MX 2) y microcalcificaciones (ver MX 3 y 4),
según su tamaño (el punto de corte para diferenciarlas es 1 mm). Las macrocalcificaciones tienen
mayor tamaño y pueden encontrarse como hallazgo en una MX normal, o bien asociadas a
lesiones benignas; rara vez se asocian a lesiones malignas.
Finalmente, en la región axilar también pueden observarse ganglios, que se presentan como
formaciones nodulares radioopacas, de contorno regular, a veces con calcificaciones en su
interior. El hallazgo de ganglios en la región axilar en una MX no reviste carácter patológico (ver
MX 1).
En este paso, es preciso: a) Tener en cuenta que la mayoría de las lesiones se localizan en el
cuadrante superoexterno, región en la que hay mayor cantidad de tejido glandular; b) Atender a la
simetría de las imágenes. Para ello, se comparan las proyecciones cráneocaudales y las
mediolaterales entre sí. Habitualmente, se observa que las imágenes son muy similares o
simétricas (aunque es normal que una mama sea más pequeña que la otra). Cuando hay
diferencias significativas en una misma proyección entre la mama derecha y la izquierda, se dice
que hay asimetría mamaria; y c) Buscar específicamente las imágenes anormales: nódulos y
microcalcificaciones. En este punto deben diferenciarse las tumoraciones verdaderas de las
falsas. Estas últimas son áreas de asimetría debidas a la superposición de tejido normal, de
contorno cóncavo, con tejido graso interpuesto y que no se visualizan claramente en las dos
incidencias. Generalmente, las tumoraciones verdaderas tienen un contorno convexo y se
visualizan en las dos proyecciones. Como hemos mencionado previamente, las
microcalcificaciones pueden o no asociarse a malignidad, pero deben constituir un signo de alarma
cuando se asocian a imágenes nodulares o a espículas (imágenes radiadas que distorsionan el
tejido mamario) o están agrupadas (más de cinco) u organizadas en forma irregular.
Existen varias características de las microcalcificaciones que se asocian con más frecuencia al
CM: 1) El tamaño: las microcalcificaciones de 0.6 a 0.9 mm se asocian con más frecuencia al CM;
2) La forma: las calcificaciones onduladas, lineales y de distinta longitud (también llamadas
vermiculares), en ramillete (imitando las letras V, W, X, Y, Z) o en forma de coma, se asocian más
comúnmente con el CM; 3) El número: a mayor cantidad de calcificaciones, mayor es la
probabilidad de malignidad; y 4) La distribución: la disposición irregular y anárquica también se
asocia con patología maligna. También es un signo de alarma la distorsión de la arquitectura
mamaria debida a la retracción fibrosa que provocan a su alrededor las lesiones malignas.
Para detectar estructuras anormales en la MX, es más sencillo comparar una mama con
la otra en busca de asimetrías. El hallazgo de nódulos, microcalcificaciones agrupadas,
espículas o distorsión de la arquitectura mamaria constituye signos de alerta, ya que
son sugestivos de una patología maligna subyacente.
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Se utiliza la clasificación del Colegio Americano de Radiólogos para valorar el riesgo de CM de
acuerdo con las imágenes mamográficas. Se describen seis clases de MX.
BIRADS 0: cuando la lesión genera dudas y se requiere realizar otro procedimiento o técnica de
diagnóstico por imágenes (la sigla BIRADS proviene del inglés: Breast Imaging Reporting and Data System).
BIRADS 1: MX sin lesiones.
BIRADS 2: MX compatible con lesiones benignas. En este caso, la probabilidad de que exista un
CM es menor del 2%. Ejemplos de esta clase son las MX con microcalcificaciones dispersas,
macrocalcificaciones o nódulos de bordes definidos presentes en MX anteriores.
BIRADS 3: MX con lesiones probablemente benignas. Aquí, la probabilidad de CM oscila entre el
2 y el 10%. Ejemplos de esta clase son las MX con microcalcificaciones con tendencia a la
agrupación, nódulos de reciente aparición o en los que no es posible definir claramente los bordes,
áreas de parénquima muy denso en las que no se pueden definir estructuras o asimetrías en el
parénquima.
BIRADS 4: MX con lesiones probablemente malignas. En estos casos, la probabilidad de CM se
encuentra entre el 10 y el 30%. Ejemplos de esta clase son las MX con distorsión de la arquitectura
no atribuible a cirugía previa o con microcalcificaciones dudosas de baja densidad (se refiere a la
intensidad de coloración blanquecina o radioopaca de las calcificaciones: cuanto más blanquecina,
mayor densidad) y con tendencia a la agrupación.
BIRADS 5: MX con lesiones malignas. Son aquellas en las que se observan lesiones nodulares
estrelladas o de bordes irregulares, microcalcificaciones agrupadas y franca distorsión de la
arquitectura (ver MX 6).
Ecografía
Este método complementario utiliza ultrasonido para evaluar las estructuras mamarias. Su utilidad
reside en que permite diferenciar si las estructuras nodulares son sólidas o quísticas, e identificar
la presencia de anormalidades en una mama densa (por ejemplo, la mama de una mujer joven). La
ecografía no distingue en forma exacta si un nódulo es benigno o maligno, pero es útil para definir
si se trata de una tumoración líquida o sólida, para evaluar una lesión en la profundidad de la mama
o cuando la paciente se niega a la biopsia. También puede aportar información cuando el examen
es dudoso pero la MX es normal, y constituye un instrumento de guía que facilita la punción de
lesiones no palpables.
Biopsias
La biopsia permite definir si los hallazgos detectados son producto de una enfermedad neoplásica
o no. Hay varias formas de obtener tejido mamario, algunas de ellas, en forma ambulatoria.
Las más importantes son: la aspiración con aguja fina, la core needle biopsy (utilizamos su
denominación en inglés ya que no existe una traducción al español universalmente aceptada para
este término) y la biopsia excisional.
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La aspiración con aguja fina (AAF) es un método simple, seguro y económico. Consiste en
insertar una aguja fina en la lesión (puede ser una aguja intramuscular) y aspirar material hacia la
jeringa para realizar un examen citológico. Esta técnica distingue inmediatamente entre una masa
sólida y una quística y no requiere del uso de anestesia local. En los casos en los que hay masas
profundas o difíciles de palpar, la punción debe acompañarse de la guía ecográfica o estereotáxica
para facilitar la toma de la muestra.
La core needle biopsy es un tipo de biopsia que requiere de anestesia local. Por medio de la
introducción de una pistola con una aguja que perfora el tejido se obtiene material que puede
analizarse histológicamente. La ventaja de esta técnica radica en que se obtiene una muestra de
tejido (y no un aspirado celular, como ocurre en la AAF). La obtención de este tipo de muestra
facilita la interpretación de los hallazgos y, en algunos casos, permite determinar la presencia de
receptores u otros factores pronósticos (por ejemplo, en las lesiones malignas). La técnica es más
traumática que la anterior y la aguja se guía en forma ecográfica o estereotáxica. Su sensibilidad
es del 88 al 98% y su especificidad, del 97 al 100% para el diagnóstico de CM.
Una técnica para realizar biopsias ambulatorias es el mammotome, que toma la muestra de tejido
con un sistema de punción con corte y aspiración, a partir de la cual se obtienen cilindros de mayor
volumen.
La utilidad de esta técnica radica en que permite hacer marcación y biopsia de la lesión al mismo
tiempo (se hace bajo guía mamográfica).
Estudios genéticos
En algunos casos de CM, existe una mutación genética que, generalmente, se hereda en forma
autosómica dominante, pero con penetración limitada; es decir que la alteración no necesariamente
se transmite a la progenie. La mutación puede producirse en dos genes (BRCA 1 y BRCA 2) y se
asocia a CM en edades tempranas (suele ser en la premenopausia), bilateralidad e historia familiar
de cáncer de ovario. Los factores de riesgo asociados con mutaciones de dichos genes son:
diagnóstico de CM en familiar de primer grado antes de los 50 años, historia familiar de CM
bilateral, historia familiar de cáncer de mama y ovario, casos masculinos de CM en uno o más
miembros de la familia, múltiples (más de dos) casos de CM en la familia, más de un familiar con
dos o más neoplasias asociadas a mutaciones de estos genes (mama, ovario, trompas, peritoneo)
y judíos ashkenazi. Existen métodos de rastreo para identificar esta mutación. La Fuerza de Tareas
para los Servicios Preventivos de EEUU (USPSTF, su sigla en inglés) recomienda rastrear a
aquellas mujeres con historia familiar de CM, ovario, trompas de Falopio o peritoneo, con algunas
de las herramientas diseñadas para identificar el riesgo de cáncer asociado a mutaciones en los
genes BRCA1 y BRCA 2 (recomendación grado B). Existen varias herramientas para calcular este
riesgo, aunque las más sencillas y rápidas son la FHS-7 y Referral screening tool ambas
disponibles en www.breastcancergenescreen.org.
Las mujeres con riesgo elevado, deberían recibir consejería genética y, en caso de estar indicado
(en los que se evidencia riesgo elevado mediante las herramientas antes mencionadas), realizar
el test para detectar dichas mutaciones (recomendación tipo B). Estas recomendaciones están
dirigidas a mujeres asintomáticas, sin historia personal de CM.
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En caso de detectarse la mutación, las opciones disponibles para estas mujeres incluyen desde
medidas más “conservadoras”, como comenzar el rastreo con anterioridad o realizarlo con mayor
frecuencia (aunque la evidencia disponible sobre la efectividad de estas prácticas es escasa), hasta
herramientas más invasivas, como la profilaxis con tamoxifeno o raloxifeno o la cirugía para reducir
el riesgo (mastectomía, salpingooforectomia). Algunos estudios han demostrado una reducción del
riesgo del CM de entre el 85 y el 100% luego de la mastectomía profiláctica, y una reducción del
69 al 100% del riesgo de cáncer de ovario o trompas luego de la salpingooforectomia.
En la actualidad, sobre todo en los sectores medios y altos de la población, el motivo más frecuente
de consulta al médico relacionado con la mama es el “control mamario”. Esto es así debido a la
gran difusión que ha tenido la prevención del cáncer de mama (CM).
Cada vez con más frecuencia, los medios masivos de comunicación informan a la sociedad acerca
de los problemas de la mama, lo que genera inquietud en las pacientes y las estimula a la consulta
médica. El CM es el cáncer femenino más frecuente. Su incidencia aumentó desde 1950 y la tasa
de mortalidad anual ajustada de este problema se ha mantenido estable desde 1930.
Actualmente se consideran tres pruebas diferentes para realizar el rastreo de CM: el autoexamen
mamario, el examen clínico mamario y la MX.
Autoexamen mamario
Consiste en la palpación mamaria que realiza por la propia paciente. No hay estudios controlados
que hayan evaluado la eficacia de esta intervención. Los únicos estudios existentes son de tipo
descriptivo y sus resultados indican una baja sensibilidad (entre el 15 y el 25%), siendo aún mucho
menor en las mujeres mayores de 60 años. Se cree que la sensibilidad del método podría aumentar
considerablemente con un adecuado entrenamiento de las pacientes con modelos de siliconas (de
esta manera, el umbral de detección bajaría a nódulos de 0.3 cm). La especificidad de esta
intervención se desconoce.
Los argumentos a favor de realizar el autoexamen mamario son su bajo costo y el hecho de que,
mediante su práctica, podrían detectarse los llamados tumores del intervalo (aquellos que se
encuentran entre dos técnicas de rastreo sucesivas). Las desventajas de su aplicación son su baja
sensibilidad, el desconocimiento acerca de cuál es la frecuencia adecuada para su aplicación y la
imposibilidad de realizar un adecuado control de calidad del método.
Hasta el momento no existen estudios controlados que demuestren una mayor eficacia del
autoexamen mamario para reducir la morbimortalidad del CM comparado con el examen clínico
(realizado por el médico) asociado a la MX. Por otro lado, los efectos psicológicos de realizar el
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autoexamen mamario pueden jugar a favor o en contra, es decir, pueden ser beneficiosos para crear
una conducta responsable en el cuidado de la salud de la paciente, o bien, generarle ansiedad y
preocupación desmesurada acerca del CM.
El autoexamen mamario es una prueba económica que permite detectar el CM. Para su
aplicación, se requiere que la paciente esté entrenada y motivada. Sin embargo, las
características operativas de este método para el rastreo del CM no son buenas y se
carece de estudios que evalúen la utilidad de su aplicación y respalden su
recomendación, por lo que no debe recomendarse.
Mamografía (MX)
La MX es el único método que ha demostrado una reducción de la mortalidad por CM sin embargo,
el impacto de su introducción como estrategia de rastreo no tuvo la magnitud esperada. La evidencia
disponible en la actualidad avala beneficios, al menos moderados, de realizar rastreo con MX
periódicas entre los 50 y los 74 años de edad, presentándose el mayor rédito en el subgrupo de
mujeres de entre 60 y 69 años (número necesario para rastrear o NNR de 432). Para las mujeres
de entre 40 y 49 años los resultados de los estudios son contradictorios y el potencial beneficio
parecería ser pequeño.
Los ensayos clínicos publicados sobre este tema no incluyeron mujeres mayores de 75 años. Dado
que el CM es una causa importante de muerte en mujeres mayores, algunos autores sugieren que
ellas podrían beneficiarse con el rastreo de esta enfermedad; sin embargo, la mayoría de las guías
de práctica clínica actuales recomiendan indicarlo hasta los 75 años de edad.
La USPSTF recomienda ofrecer el rastreo del CM con MX, cada dos años, a las mujeres
de entre 50 y 75 años (recomendación grado B).
Algunos expertos utilizan ecografía mamaria y resonancia magnética para rastrear CM en mujeres
en las que la MX muestra mamas densas como único hallazgo. La USPSTF concluye que la
evidencia disponible hasta el momento para evaluar beneficios y riesgos de esta práctica es
insuficiente.
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En las mujeres de entre 40 y 49 años la conducta es controvertida, ya que los estudios que
evaluaron reducción de mortalidad presentaron resultados contradictorios en este grupo etario.
Además, el inicio del rastreo en mujeres más jóvenes aumenta significativamente la tasa de falsos
positivos (por la menor especificidad de la MX y la menor prevalencia de la enfermedad) lo que
conduce a la realización de múltiples estudios posteriores que resultan innecesarios. Por estos
motivos, en mujeres de edad comprendida entre 40 y 49 años se recomienda individualizar la
decisión de realizar el rastreo; discutir con la paciente los posibles beneficios y daños (reducción
absoluta de la mortalidad muy pequeña, alta tasa de falsos positivos, riesgos del sobrediagnóstico
y del sobretratamiento, etc.) y tomar la decisión en forma compartida.
En las mujeres con mayor riesgo de desarrollar CM (p. ej., por antecedentes personales de patología
mamaria maligna, familiares de primer grado con CM, o antecedentes personales de radioterapia
torácica) también se sugiere evaluar el rastreo en forma individualizada. En general, se recomienda
comenzar cinco años antes de la edad de detección del CM en un familiar de primer grado si lo
presentó antes de los 45 años.
En la actualidad, no está del todo claro que el balance entre beneficios y daños producidos por el
rastreo del CM sea positivo, sobre todo en las mujeres más jóvenes. El sobrediagnóstico y el
sobretratamiento, consecuencias inevitables del rastreo con MX, son puntos que también es
necesario considerar. Recordemos que la inmensa mayoría de las mujeres involucradas en
programas de rastreo del CM no padecerán la enfermedad, aunque una proporción muy importante
de ellas presentará resultados falsos positivos de la MX con incremento de la ansiedad de la paciente
y de los costos de sus cuidados preventivos para sistema de salud.
Existen algunas herramientas visuales que permiten mostrarles estos datos a las pacientes de
manera de establecer un proceso de toma de decisiones compartidas. Recomendamos
especialmente la herramienta: decidirmamografía.com.ar (una herramienta desarrollada por el
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano).
4 ABORDAJE Y MANEJO
DE LAS CONSULTAS MÁS FRECUENTES
Como hemos mencionado, el motivo de consulta más frecuentemente relacionado con la mama
es el control de salud, lo que a su vez puede conducir al hallazgo de anormalidades en el examen
o en la MX. Otras causas frecuentes de consulta son la sensación de inflamación, la presencia de
secreción por el pezón, el hallazgo de nódulos o la aparición de dolor y alteraciones en la piel.
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Cualquiera sea el motivo de consulta, los primeros pasos para definir cuál será el
abordaje más adecuado son interrogar y examinar a la paciente (se describen en el
contenido 2).
Con los datos del interrogatorio y el examen físico, el médico podrá incluir a la paciente en alguno
de los siguientes grupos: a) Paciente que consulta para realizar un control en salud; b) Paciente con
anormalidades en la MX; c) Paciente con inflamación mamaria o mastalgia; d) Paciente con uno o
varios nódulos palpables; e) Paciente con secreción por el pezón; y f) Paciente con mastitis.
Sin embargo, no debería atenderse solamente a las recomendaciones indicadas según la edad y
los antecedentes de la paciente, sino también a otros aspectos relacionados con el rastreo. Es muy
importante que el médico de atención primaria siempre tenga en cuenta, cuando le ofrece entrar
en un programa de rastreo a una mujer sana, que dicha mujer “es sana”. ¿Por qué destacamos
esto?
Nos detenemos en esto porque, para muchos colegas y algunos pacientes, someterse a estudios
periódicos de rastreo, en este caso con la MX, es algo habitual y sencillo. Sin embargo, muchas de
nuestras pacientes sufrirán los efectos deletéreos del rastreo: los resultados dudosos, los falsos
positivos, las opiniones divergentes entre diferentes médicos, etc., el sobrediagnóstico, el
sobretratamiento y “se enfermarán” de prevención. Muchas veces, los médicos no identificamos
esta “enfermedad” porque no interrogamos adecuadamente a todas las pacientes, pero quienes
hacemos atención primaria sabemos, por experiencia, que algunas pacientes nos llaman
angustiadas y nos quieren ver en forma “urgente” porque la MX muestra un resultado anormal. Esto
es grave, ya que nunca un control en salud debería transformarse en una urgencia médica, con
todo el desgaste psicológico que esto implica.
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b) Manejo de las pacientes con anormalidades en la mamografía
Habitualmente, estas pacientes se encuentran asintomáticas y las anormalidades mamográficas se
encuentran como producto del rastreo del CM. Siempre es útil pedirle a la paciente que lleve a la
consulta MX previas, si tiene, para facilitar la evaluación de las imágenes halladas por comparación.
Las conductas variarán de acuerdo con el tipo de hallazgos mamográficos (según la clasificación del
Colegio Americano de Radiólogos). En las pacientes con MX BIRADS 0, se requiere otro
procedimiento o técnica por imágenes para poder evaluar esa mama. En las pacientes con MX
BIRADS 1 y 2, se recomienda no modificar la conducta habitual y continuar con el rastreo de CM de
acuerdo con la edad y los antecedentes personales y familiares. Si la MX es tipo BIRADS 3, se
recomienda realizar una MX cada seis meses durante dos años, y si en este período el examen físico
y las imágenes permanecen estables, se pasa al control habitual. Finalmente, en las pacientes con
MX tipo BIRADS 4 y 5, es imprescindible indicar la consulta para hacer una biopsia que defina la
histología de la imagen detectada.
Muchas mujeres consultan preocupadas porque asocian el dolor a una causa maligna.
Sin embargo, raramente el dolor mamario es expresión de un CM. Si mediante el
interrogatorio y el examen físico se descarta una patología mamaria o de otro origen, no
es necesario continuar investigando.
El manejo de estas pacientes se basa en el reaseguro y en el tratamiento del dolor con analgésicos
de uso habitual. Es importante explicarles que el dolor no es producto de una enfermedad maligna
sino que se debe a la respuesta de la glándula mamaria frente al estímulo hormonal normal. Esta
intervención es efectiva en el 85% de los casos. También puede mejorarse el síntoma sugiriéndoles
que se coloquen un sostén flojo para dormir. Algunas pacientes que usan anticonceptivos orales y
tienen mastalgia refieren mejoría del dolor cuando suspenden la medicación, pero no se ha
demostrado que ella sea la causa del síntoma.
El manejo de las pacientes con cambios cíclicos, tensión mamaria o mastalgia consiste
en el reaseguro y en el tratamiento del dolor con antiinflamatorios no esteroideos,
cuando este interfiere en las actividades diarias o afecta la calidad de vida. Es importante
explicarles a las pacientes que dichos cambios no son patológicos sino que constituyen
fenómenos normales y frecuentes en las mujeres en edad fértil.
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Si bien hay diferentes estudios que muestran que el uso de aceite de primrosa (no disponible en la
Argentina), danazol (200 mg diarios o en la fase lútea), bromocriptina o anticonceptivos con muy
bajas dosis de estrógenos (20 mcg de etinilestradiol) y tamoxifeno (10 mg por tres a seis meses)
mejoran la mastalgia cíclica, su uso suele ser innecesario, ya que el síntoma es autolimitado y
fácilmente tratado con el reaseguro. Además, los afectos adversos de varias de estas drogas suelen
exceder los beneficios de su uso. Por otro lado, está bastante difundido el tratamiento de la
mastalgia con algunos antibióticos, diuréticos, progesterona (vía oral o transdérmica) y vitamina E,
sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado eficacia clínica.
Luego del examen físico, el médico deberá ubicar a la paciente en alguno de estos grupos: 1)
Pacientes con múltiples nódulos mamarios sin un nódulo dominante; o 2) Pacientes con un nódulo
mamario único o con múltiples nódulos mamarios pero con uno de ellos dominante (es decir, que
se destaca por su tamaño o por tener alguna característica distintiva con respecto a los otros:
bordes irregulares, adherencia a planos profundos, etc.).
El examen clínico mamario permite ubicar a las pacientes que consultan porque se
palparon un nódulo en dos grandes grupos con diferente riesgo de tener CM. La
detección de múltiples nódulos es sugestiva de una nodularidad mamaria (cíclica o no),
entidad benigna relacionada con la respuesta mamaria a los estímulos hormonales. En
cambio, el hallazgo de un nódulo aislado o de múltiples nódulos pero con uno de ellos
dominante es sugestivo de CM, y los esfuerzos diagnósticos deberán dirigirse a
descartar la patología maligna.
Pacientes con nódulos mamarios múltiples: si en el examen físico el médico detecta varios
nódulos mamarios bilaterales a predominio del cuadrante superoexterno de la glándula, que
cambian a lo largo del ciclo, aumentando de tamaño en el premenstruo y disminuyendo hasta casi
desaparecer en el posmenstruo y ninguno de ellos tiene características sospechosas, el diagnóstico
es el de nodularidad mamaria. Esta es una entidad benigna y, como tal, el manejo de
las pacientes que la presentan se basa en el reaseguro. No es necesario realizar ningún estudio
complementario, a menos que la paciente se encuentre en la edad indicada para realizar el rastreo
habitual del CM (en este caso, deberá realizarse una MX como parte del control de salud y no por
los hallazgos clínicos).
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La realización de una MX es esencial, aun en los casos en los que el diagnóstico de cáncer es obvio
(la excepción a esta regla la constituyen las mujeres embarazadas, por el riesgo de la exposición a
la radiación, y las mujeres jóvenes menores de 20 años en las que la probabilidad de tener un CM
es ínfima). La MX permitirá definir las características radiológicas de la masa palpable y detectar
nódulos no palpables y potencialmente malignos en la misma mama o en la contralateral (las
neoplasias pueden ser bilaterales en el 3% de los casos).
Las lesiones benignas se caracterizan porque en la MX presentan un borde liso, redondeado y bien
definido, y un halo que las rodea (radiolúcido o negro), llamado “halo de seguridad”. Las lesiones
malignas suelen tener bordes irregulares y microcalcificaciones en su interior. Cuando la masa tiene
bordes irregulares y no es quística, la probabilidad de que sea un CM es del 60%, mientras que si
la masa tiene bordes regulares y es quística, la probabilidad desciende al 10%. Sin embargo, la MX
puede ser normal aun en presencia de un CM palpable (el 2% de los casos) y tiene una alta tasa
de falsos negativos, principalmente en las mujeres jóvenes (puede llegar hasta el 10 o el 22%). Si
la MX y el examen clínico sugieren benignidad, los falsos negativos (mujeres con CM) pueden llegar
al 4%; cuando la exploración clínica y la MX sugieren malignidad, los falsos positivos (pacientes sin
CM) pueden llegar al 3.6%.
En la AAF de los quistes benignos se obtiene un líquido claro que no vuelve a reaparecer
luego de la punción. El hallazgo de material sanguinolento, la persistencia de la masa o
la reproducción del quiste luego de la aspiración son sugestivos de un carcinoma.
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Si la tumoración es sólida, siempre debe obtenerse material para analizar su histología (aun cuando
la MX sea normal). Esto puede realizarse mediante AAF, core needle biopsy o mammotome. En
este caso, deberá consultarse al especialista con el objeto de definir cuál será el procedimiento más
apropiado para obtener la muestra. Si las técnicas mencionadas fracasan en la búsqueda de
material, deberá efectuarse una biopsia excisional.
Si por el examen clínico o mamográfico se sospecha que la masa detectada es un CM (masa dura,
adherida a planos profundos, sólida, con bordes irregulares y microcalcificaciones en su interior),
algunos especialistas realizan directamente una biopsia intraoperatoria por congelación.
Ante un nódulo sólido, debe obtenerse material para definir el diagnóstico histológico
del hallazgo. La evaluación puede comenzarse en el consultorio con una AAF. Si la
muestra no es satisfactoria, deben realizarse biopsias ambulatorias utilizando las otras
técnicas disponibles. Muchos especialistas, ante el hallazgo de un nódulo palpable con
características mamográficas patológicas, directamente hacen una biopsia
intraoperatoria por congelación durante la cual también efectúan la estadificación y el
tratamiento (en caso de malignidad).
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La mastitis puerperal se trata mediante el drenaje de la leche (manteniendo la lactancia, en forma
manual o utilizando un sacaleche) y la aplicación de compresas locales húmedas y calientes. En la
mayoría de los casos, sobre todo si la fiebre, el dolor y la inflamación de la mama son notorios,
deben administrarse antiinflamatorios y antibióticos. Comúnmente se indican 500 mg de cefalexina
cada seis horas o amoxicilina en dosis de 500 mg, cada ocho horas, ambas vía oral. Otras opciones
son dicloxacilina (500 mg cada seis horas), clindamicina (300 mg cada seis horas), trimetoprima-
sulfametoxazol (TMS 160 mg + SMX 800 mg cada doce horas) o amoxicilina asociada a ácido
clavulánico (875 mg + 125 mg, respectivamente, cada doce horas. El tratamiento se realiza durante
10 a 14 días en todos los casos. En las 24 a 48 horas siguientes al inicio del antibiótico comienza a
notarse la mejoría. Es importante recordar a la paciente que no solo no es necesario que suspenda
la lactancia sino que debe continuarla para facilitar su curación, excepto que drene pus por el pezón
(en este caso, debe interrumpirse temporariamente la lactancia de la mama enferma). Si no hay
respuesta al tratamiento, puede rotarse a amoxicilina asociada a ácido clavulánico (875 mg + 125
mg) cada doce horas por 14 días. El diagnóstico y el tratamiento temprano reducen la probabilidad
de que se desarrollen abscesos. En caso de sospecha de colecciones, deberá solicitarse la consulta
del especialista para punzar y drenar quirúrgicamente la colección si se obtiene material purulento.
Las mastitis puerperales pueden prevenirse preparando las mamas durante el embarazo y el
puerperio para que no se agrieten y logrando una buena técnica de lactancia.
Las mastitis no puerperales también se tratan con antibióticos. Se recomienda optar por
amoxicilina más ácido clavulánico (875 mg + 125 mg). Otras alternativas son la cefalexina (500 mg
cada seis horas) y la dicloxacilina (500 mg cada seis horas). En caso de sospechar infección por
anaerobios (falta de respuesta al tratamiento antibiótico) optar por clindamicina (300 mg cada seis
horas) en asociación con metronidazol (500 mg cada seis horas). En todos los casos el tratamiento
se indica durante 14 a 21 días. La falta de mejoría luego de completadas las 3 semanas de
tratamiento debe constituir un signo de alarma y requiere de la consulta con el especialista. La
evolución tórpida de una mastitis no puerperal (falta de mejoría clara luego de tres semanas de
tratamiento) obliga a descartar un CM inflamatorio. Habitualmente, se hace una biopsia para definir
el diagnóstico, ya que la MX pierde sensibilidad en estas circunstancias.
Entre las estrategias disponibles para el tratamiento del CM se encuentran la cirugía, la radioterapia
localizada, la endocrinoterapia adyuvante (tamoxifeno, anastrozol) y la quimioterapia. El uso y
combinación de estas herramientas terapéuticas varía en función de la etapa en la que se encuentra
el CM cuando se hace el diagnóstico. Describiremos los diferentes tratamientos y luego, su
indicación de acuerdo con el estadío de la enfermedad.
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Herramientas terapéuticas disponibles
Cirugía
La cirugía puede ser conservadora o radical. La cirugía conservadora se realiza siempre que el
tumor sea único, con un tamaño menor de 4 cm de diámetro y sin signos de compromiso extenso
local o nodal. Es importante que el tamaño del tumor sea reducido, ya que no solo debe resecarse
el nódulo sino también el área periférica que lo rodea y que está libre de enfermedad (a modo de
margen de seguridad). La cirugía conservadora puede consistir en una tumorectomía (se reseca
el tumor) o en una cuadrantectomía (se reseca un cuadrante mamario). Con este tipo de cirugía,
el riesgo de recurrencia del tumor es mayor en las pacientes jóvenes.
Los efectos adversos asociados a su uso se manifiestan, principalmente, a nivel de la piel, los anexos
y la glándula mamaria, que pueden desarrollar reacciones agudas (durante el tratamiento o
inmediatamente después de finalizarlo) y tardías (varios meses o, incluso, años después). Ambos
tipos de lesiones dependen de la dosis, del tiempo de tratamiento y del volumen del tejido
involucrado. Las lesiones agudas se caracterizan por presentar eritema, calor local, pigmentación,
descamación de la piel (a veces, húmeda y con secreción serosa) y fibrosis posterior. Estas lesiones
suelen ser transitorias y responden al tratamiento con cremas descongestivas con vitamina A o con
aloé vera. En el caso de que aparezcan edema y eritema importantes, puede optarse por corticoides
locales indicando su uso hasta que remitan las lesiones (habitualmente, eso ocurre en tres a cinco
semanas).
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Endocrinoterapia adyuvante
Quimioterapia adyuvante
En pacientes con tumores sin receptores hormonales se sugiere iniciar quimioterapia si el tamaño
del tumor es mayor de 0.5 cm de diámetro. En caso de tumores mayores de 1 cm, positivos para
HER 2 (que es el factor de crecimiento epidérmico humano, cuya sobreexpresión es un factor de
riesgo para CM metastásico y recurrente), además de la quimioterapia, debería iniciarse la terapia
especifica anti HER 2 (ver luego). Su uso reduce la recurrencia y mejora la sobrevida en las mujeres
con enfermedad temprana (más beneficio en las más jóvenes).
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Combinación de las diferentes herramientas terapéuticas en función
del estadío de la enfermedad
Definiremos aquí las diferentes estrategias terapéuticas más frecuentes para el manejo
del CM. Sin embargo, es importante recordar que su selección, indicación y aplicación
son funciones estrictamente reservadas para el especialista, quien optará por la que
considere más adecuada para cada paciente, en cada caso particular.
Carcinoma in situ
Carcinoma invasor
Hasta hace un tiempo, el procedimiento quirúrgico de elección en este estadío era la mastectomía
radical. Estudios sistemáticos que compararon la cirugía conservadora con la cirugía más extensa
(mastectomía radical) concluyeron que esta última no se asocia con un mejor pronóstico y sí con
peores resultados cosméticos y de calidad de vida. Cualquiera sea la técnica que se elija (cuya
selección queda en manos del cirujano), debe realizarse linfadenectomía de los ganglios axilares y
radioterapia posquirúrgica. La linfadenectomía (disección de los ganglios axilares) no forma parte
de la técnica quirúrgica para mejorar la sobrevida de las pacientes, sino que tiene como única
función estadificar el tumor y, de este modo, definir un pronóstico de sobrevida.
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En la enfermedad temprana u operable, el tratamiento consiste en realizar una
mastectomía asociada a linfadenectomía de los ganglios axilares y radioterapia
localizada posquirúrgica. A las pacientes que tienen receptores estrogénicos positivos
se les debe indicar tamoxifeno por cinco años. Este es el tratamiento estándar que se
aplica a la mayoría de las mujeres con CM mayores de 50 años.
Las mujeres en estas dos etapas deben controlarse anualmente con examen clínico mamario y MX.
No hay evidencia que respalde la realización de otros estudios comúnmente indicados, como
hepatogramas, centellogramas, etc.
Cuando la paciente tiene enfermedad metastásica, las intervenciones que han demostrado ser
útiles son: a) La indicación de tamoxifeno si hay receptores estrogénicos positivos; b) La indicación
de inhibidores selectivos de aromatasas (que inhiben a la enzima aromatasa que, a su vez, inhibe el
citocromo P450 responsable de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos) como drogas
de segunda línea en caso de fracaso en mujeres posmenopáusicas; y c) Quimioterapia combinada.
En esta etapa, el tratamiento es paliativo y está destinado a mejorar la calidad de vida y postergar la
aparición de síntomas secundarios a la diseminación del tumor: se utilizan drogas como, por ejemplo,
los bifosfonatos (en especial, el pamidronato) y la terapia radiante para el manejo del dolor
secundario a metástasis ósea, y los corticoides como adyuvantes, si el dolor no se controla o si hay
metástasis con compresión medular en la columna.
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D)
ALGORITMO FINAL
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E)
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Descripción de las imágenes
Figura 1.
Mamografía normal perteneciente a una mujer joven en la que se observa el tejido mamario dispuesto en
forma fibronodulillar. En la incidencia mediolateral se observan vasos y ganglios.
A: incidencia mediolateral, B: incidencia cráneocaudal
D: derecha, I: izquierda, int: interno, ext: externo, ant: anterior, post: posterior, sup: superior, inf: inferior
D sup sup I
post post
ant
ant
inf inf
D ext ext I
post post
ant
ant
int int
MEP Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso - Yamila Mahumud -
Figura 2.
Figura 3.
MEP Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso - Yamila Mahumud -
Figura 4.
Figura 5.
Incidencia mediolateral de mama derecha que muestra calcificaciones vasculares y, lo que es más
importante, un nódulo de bordes espiculados (muy probablemente, de origen maligno).
MEP Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso - Yamila Mahumud -
Figura 6.
Incidencia mediolateral de mama derecha que muestra un nódulo con bordes espiculados, con
microcalcificaciones anárquicas, birads 5. B y C: MX magnificadas de la misma lesión.
A B
C
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Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso - Yamila Mahumud -