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FORMATO CÓDIGO: CI-SSOMA-PG-003-17

REVISION: 01
LISTA DE VERIFICACIÓN DE HERRAMIENTAS
PAGINA: 1 DE 1

OBRA/PLANTA:___________________________

AREA:__________________________________

ESTADO
Nro HERRAMIENTAS OBSERVACIONES
C NC NA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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OBSERVACIONES:

Revisado por: Aprobador por:


Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:
Supervisor SSOMA Residente

Firma: Firma:

Inspeccionado por: Firma Cargo: Fecha:

ELABORADO APROBADO
SSOMA Gerencia General

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