FORMATO SOLICITUD DE BECA

DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
Lugar de Nacimiento Nacionalidad
Fecha de nacimiento Provincia Sexo
D.N.I Teléfono Email (*)
Domicilio
Municipio Provincia
C.P. Estudios que realiza
Nombre del padre, madre o tutor legal (*)
DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR LEGAL Y TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA
Nombre entidad N° de cuenta
Titular de la cuenta D.N.I del titular
DATOS DEPORTIVOS
Licencia por la federación de Desde el año
N° de Licencia Especialidad que practica
Club al que pertenece Lugar de entrenamiento
Documentación a aportar:
 Fotocopia compulsada del Documento Nacional de Identidad/Pasaporte o Tarjeta de Residencia. (Fotocopia del DNI
del padre, madre, o tutor legal y del libro de familia).
 Fotocopia compulsada de la Licencia Deportiva en vigor.
 Anexo II de la presente convocatoria.
Así mismo.
1.- Declaro bajo juramento que las becas recibidas para la misma actividad son las detalladas a continuación.
BECA ENTIDAD IMPORTE

2.- Declaro bajo juramento no incurrir en ninguna de las prohibiciones para la obtención de la condición de beneficiario de
subvenciones señaladas en el artículo 13.2 de la Ley 38/2003. de 17 de noviembre. General de subvenciones.
3.- Declaro bajo mi responsabilidad estar al corriente de mis obligaciones con la Agencia Tributaria y con la Seguridad Social
impuestas por las disposiciones vigentes.
4.- Declaro bajo juramento que todos los datos expresados son ciertos.

Barranquilla de de 20
(*) Firma del solicitante o tutor legal en caso de menores:
Datos no obligatorios

“De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que
sus datos personales recogidas en este formulario pasaran a tomar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá
ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.”