GESTACIÓN PROLONGADA.

INDUCCION DEL PARTO

GESTACIÓN PROLONGADA
· Embarazo prolongado o postérmino: cuando dura más de 42 semanas.
Definición
· La medición CTL en la primera ecografía permite mejor evaluación de la EG que la FPP.
1. Despegamiento membranas (maniobra Hamilton) a
SIEMPRE FINALIZAR: empeoran
término.
Manejo resultados perinatales y no hay test
2. Cérvix favorable: amniorrexis + oxitocina.
fiables para valorar el estado fetal.
3. Cerviz desfavorable: maduración con PG previa a inducción.
ALTO RIESGO  RCTG continuo, decúbito lateral izquierdo y amniorrexis.
· Más alteraciones de la dinámica uterina: hipodinamia.
· Macrosomía  trauma materno y/o fetal (distocia, fractura) por trabajo parto prolongado y difícil
Parto
extracción.
· Oligoamnios favorece la pérdida de bienestar fetal, desnutrición fetal (alteraciones metabólicas).
· Frecuente el SAM. La broncoaspiración es + frc si presentan hipoxia.

INDUCCIÓN DEL PARTO

Iniciación del trabajo de parto mediante procesos médicos o dinámicos antes del comienzo
Definición
espontáneo
· Postérmino: entre semana 41 y 42. · Preeclampsia grave, eclampsia y
· RPM a término en las primeras 24h. HELLP.
· RPM pretérmino en la semana 34: riesgo potencial de · DM materna.
corioamnionitis. Puede adelantarse si se ha conseguido · CIR.
Indicaciones
la madurez pulmonar antes o si hay corioamnionitis. · Gestación gemelar.
· Corioamnionitis. · Desprendimiento prematuro de
placenta.
· Muerte fetal intraútero.
Cesárea anterior o corporal (longitudinal), rotura uterina, tras incisión uterina transmural, infección VHS,
CI placenta previa, vasa previa, prolapso cordón, procidencia persistente cordón, posición transversa, ca.
cérvix.
Se produce ablandamiento y acortamiento del cérvix  valoración con test de Bishop.
· Favorable si Bishop mayor o igual a 7 en primíparas y 5 en multíparas  inducción sin
maduración.
· Desfavorable: maduración ARTIFICIAL antes de la inducción.
0 1 2 3
Dilatación (cm) 0 1-2 3-4 >5
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80-100
Posición Posterior Media Anterior
Maduración Consistencia Firme Media Blanda
cervical Estrecho superior I-II plano Hodge III plano Hodge IV plano Hodge
Altura de la
presentación -3 -2 -1,0 +1, +2
· Despegamiento manual.
No · Dilatadores mecánicos y osmóticos (balón intracervical).
Maduración farmacológico · Estimulación mamaria.
artificial · Amniotomía (no usar como método único)
· PGE2 (dinoprostona): gel o dispositivo de liberación prolongada.
Farmacológico
· PGE1 (misoprostol): vaginal u oral. NO SI CESÁREA PREVIA.
Inducción OXITOCINA Complicaciones Hiperestimulación uterina ( contracciones), fracaso de inducción.
 CONTROL BIENESTAR FETAL

EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

· No ha demostrado mejorar el resultado neonatal. Se empleará en gestaciones con riesgo de
Indicaciones pérdida fetal anteparto .
· En las gestaciones de bajo riesgo no está indicado antes de la semana 40.
Signos de SF
· >37SG, uso CUESTIONADO. · Oligoamnios.
Amnioscopia · CI: infección local, inserción placentaria baja, · Verde (meconio)  finalizar si feto
polihidramnios. maduro.
· Sanguinolento/amarillo (bilirrubina).
La Fc en feto NO ACIDOTICO y neurológicamente integro reacciona con aceleraciones
transitorias a los movimientos fetales y a las contracciones uterinas.
· Taquicardia (>160): fiebre materna.
FC
· Bradicardia (<120): hipoGlu, sueño fetal.
2 aceleraciones transitorias con amplitud Bienestar fetal, no se
Reactivo
>15lpm y <15s en 20 min. hace nada
RCTG basal No No hay aceleraciones o las hay con Estudio durante 45’ o
No estresante reactivo duración/amplitud inadecuada. estimulación fetal.
Patrón
Taquicardia o bradicardia mantenida,
Doppler, test
No justificado Patológic disminución de la variabilidad, deceleraciones
estresante, perfil
anteparto si o variables, prolongadas o tardías periódicas,
biofísico o FINALIZAR
ANTEPARTO

bajo riesgo. ritmo sinusoidal, arritmia

Normal 10-25
Opcional si Baja 5-10 Sueño fetal, hipoGlu, ↓ SNC
>40s o alto Variabilida Saltatoria > 25
riesgo d Silente <5
Cesárea
2-5 + NO Premortem, anemia
Muchos FP Sinusoidal urgente
microfluctuación fetal grave
· Normal: ≥2 cada 20’.
Ascensos
· Anormal: ausentes.
Sincrónicas, estimulación vagal por compresión de cabeza fetal,
Precoces o I
DIP ↓ con atropina
Anormal Tardías o II Decalaje >20s, acidosis fetal
MF
Variables o III Patología de cordón
· Se hace si RCTG anteparto no · Negativa: no hay deceleraciones tardías 
RCTG reactivo o patológico. bienestar fetal, nada.
estresante · Oxitocina IV para conseguir 10 · Positivo: DIP II en > 50% contracciones  finalizar
contracciones adecuadas: valorar gestación si madurez pulmonar.
POSE Fc. · No concluyente: DIP II ocasionales. Repetir el test
· Muy E, poco S. u otras pruebas.
Perfil biofísico RCTG + ECO: movimientos fetales, respiratorios, tono muscular y volumen LA
EVAF ↑ actividad somática fetal y aceleraciones transitorias
En TODAS, el feto está en una situación de riesgo hipoxico  solo ha demostrado  convulsiones
neonatales, NO influye en mortalidad perinatal y aumenta los partos operatorios.
Detectar causas, O2 materno, cambios posturales,
hidratación, comprobar acidosis materna, suspender la
oxitocina, tocolisis…
Patrones sugerentes de pérdida
Determinación de pH calota fetal: lo + fiable
de bienestar fetal (PBF): no
INTRAPARTO

RCTG Normal ≥7,25 Nada

aceleraciones, base <100lpm,
Pre- Repetir en 15’ + decúbito
>160lpm con variabilidad <5lpm,  7,20-7,24
patológico lateral + O2 + controlar DU
o  de variabilidad, sinusoidal, DIP
i >30 min, DIP II, DIP recurrentes… Finalizar gestación por la
vía más rápida y segura
Patológico <7,20
según condiciones
obstétricas
Ominoso: deceleración <70lpm >7’ Finalizar
30-60 %
Pulsioximetría
10-30 % Determinación pH calota
fetal
<10 %  Cesárea urgente
 PARTO NORMAL, INSTRUMENTAL, CESÁREA, NALGAS, VCE Y GEMELAR
 Condiciones de parto iniciado: 2cm dilatado + cuello borrado 50% + ≥2 contracciones/10min.
 Etapas del parto:
o Dilatación: admisión en el hospital con dinámica uterina regular, borramiento >50% y dilatación de 3-4cm. No se
recomienda amniorrexis artificial ni oxitocina si el parto evoluciona normal. Exploración vaginal cada 4h.
o Expulsivo: dilatación completa  nacimiento. NO EPISIOTOMIA (mediolateral de elección) rutinaria, 1º
analgesia.
o Alumbramiento: nacimiento  expulsión placenta. Prolongada si >30 min activo o >60 min pasivo.
 Se recomienda el manejo activo con OXITOCINA (tras salida hombro) para reducir hemorragia
postparto.
 Pinzamiento tardío del cordón (2º minuto o cese del latido) y piel-piel inmediato.
 Mecanismo parto normal: En el 95% la presentación es cefálica y de vértice.

Estática fetal
· Longitudinal (cefálica/podálica)
Relación feto y Las únicas que pueden ser
Situación · Transversa.
vertical uterina VAGINALES son las longitudinales.
· Oblicua.
· Cefálicas: vértice (occipito-),
sincipucio (sincipito-), frente Todas las cefálicas pueden ser
Presentació Parte fetal en relación
(fronto-) y cara (mento-) VAGINALES excepto la presentación
n con la pelvis
· Podálicas: sacro-. de frente y mentoposterior.
· Hombro: acromio-.
Orientación de la · Anterior/púbica, posterior/sacra.
Posición presentación respecto
· Lateral/ilíaca (derecha/izquierda).
a la pelvis
Relación que tienen · Flexión
Actitud entre si las partes
· Deflexión
fetales
Canal del parto (planos Hodge) Parto de cabeza
· Descenso.
· Extensión: en la salida al exterior.
· I: borde superior pubis. · Acomodacion: estrecho superior.
· Rotación externa: gira 90 grados
· II: borde inferior pubis. · Flexión.
para que pasen los hombros.
· III: espinas ciáticas. · Rotacion intrapelvica: la cabeza
· Desprendimiento de hombros y
· IV: extremo del coxis. gira hacia anterior en estrecho
expulsión total (1ºanterior).
medio.

PARTO INSTRUMENTAL
Cuando se requiere acelerar la segunda fase del parto (expulsivo) por:
· Fetales: PBF.
Indicaciones
· Maternas: Valsalva contraindicada (cardiaca, miastenia, crisis hipertensivas, asma…).
· Progresión inadecuada: buena dinámica >4h nulíparas o 3h en multíparas con anestesia o 3-2 sin.
· Fórceps: permite tracción y rotación. Requisitos
RÁPIDO. · Presentación · Anestesia materna
· Ventosa: permite tracción y flexión. cefálica. satisfactoria.
Instrumento
Tipos: metálica, blanda o KIWI. CI: <34 · Dilatación completa. · Posibilidad de cesárea.
semanas o rotación >90º. · Bolsa rota. · Conocer posición.
· Espátulas: tracción + ampliación. · III o IV plano Hodge. · Valoración pelvis-feto
· Presentación de frente o de cara. · Ausencia dilatación. · Diátesis hemorrágicas.
CI · Si no se alcanza III plano. · Infecciones virales · Fracturas fáciles.
· Desproporción pelvicofetal. maternas · Prematuridad (relativa)

Necesidad de extracción fetal inmediata por SF (pH <7,20)

Dilatación completa Dilatación incompleta

 I
Cesárea
II

Cesárea
· Fórceps.
III
· Ventosa: CI si <34SG y/o cabeza no rotada.

IV · Fórceps/ventosa/espátulas

VENTOSA (+ lento) FÓRCEPS (+ rápido) ESPÁTULAS/CUCHARAS

Dilatación completa + bolsa rota + cabeza encajada + necesidad de abreviar expulsivo

II III y IV IV

· Tracción: menor trauma, no · Tracción y rotación

anestesia pero más lesiones · Indicado en SF · Tracción y deflexión de cabeza
fetales y menor tasa de éxito. · Más éxito pero más traumatismos · Se puede usar en SF
· NO usar en SF maternos.

CESÁREA

Electiva: parto vaginal contraindicado, a partir de 39S Urgente: compromiso materno o fetal

· Placenta previa oclusiva total/parcial. · DPNNI y rotura vasa previa.

· Gemelos monoamnióticos. · Prolapso de cordón.
· Alteraciones de la estática fetal: de frente, de cara, mentoposterior y · Sufrimiento fetal (pH < 7,20, ritmo
transversa. sinusoidal o silente, deceleración
· presentación podálica (+ frc). <70lpm >7min) con presentación
· FR materno en el canal: VIH, VHS…) en I o II plano.
· Hª obstétrica desfavorable: ≥2 cesáreas previas, miomectomía con apertura · Mal estado materno.
de cavidad o rotura uterina. Si 1 cesárea SOLO no contraindica. · Distocia (1º causa de cesárea).
· Desproporción pélvico-cefálica. · Parto estacionado.

 Incisión transversa en piel y transversa del útero con ampliación digital ( pérdida hemática y desgarros). ANTIBIÓTICO
PROFILACTIVO antes de la incisión con cefalosporina 1G o ampicilina. Clorhexidina.
 Indicaciones + frc: distocia (65%), presentación anómala (15%), RPBF (10%).
 Después de una cesárea se puede hacer: versión cefálica externa, oxitocina, analgesia epidural. La vía vaginal se puede
también en embarazo múltiple, DM, macrosomía, presentación podálica. Hay mayor riesgo de rotura (sbt si antes de 18
meses de la cesárea anterior) pero el parto vaginal es posible si son candidatas (informar de riesgos y beneficios).

NALGAS/PELVIANA/PODALICA

Vía vaginal

· EG >36s
 · Peso fetal estimado <4000g y crecimiento adecuado.
· Nalgas PURAS o COMPLETAS. INCOMPLETAS NUNCA.
· Cabeza flexionada o indiferente.
· Pelvis adecuada (evaluación clínica o RX) y adecuada progresión.
· Ausencia de: anomalías fetales, ci vía vaginal, patología médica u
obstétrica, cicatrices uterinas…

Otros

· 1/30 gestaciones.
· Mayor mortalidad perinatal: parto pretérmino, bajo peso, malformaciones
fetales, placenta previa, prolapso cordón, parto distócico, cesárea…
· Variedades:
o Nalgas puras, simples ,francas (70%): pelvis, piernas arriba.
o Nalgas completas (5%): rodillas flexionadas.
o Nalgas incompletas (25%): un pie/ambos, rodillas.
· Versión externa: intenta reducir el nº de cesáreas.
· Posibles distocias durante el expulsivo vaginal: procidencia de 1 pie,
distocia de hombros, rotación de cabeza a occipito-sacra, deflexión de
cabeza

VERSION CEFALICA EXTERNA (VCE)

· Recomendada a partir de las 37s si feto en posición diferente a cefálica.
· Maniobras sobre el ABDOMEN materno para convertir a presentación cefálica tras vaciado vesical y
General tocolítico iv (ritodrina). Puede ser doloroso. Máximo 4 INTENTOS.
· Se monitoriza con ecografía y después hay que administrar inmunoglobulina anti-D.
· Tasa de éxito 50%. Aumenta: multíparas,  LA, placenta posterior, presentación de pies.
· Indicación de cesárea. · Antecedentes o signos de DPPNI.
· Gestación múltiple. · Preeclampsia grave o HELLP.
CI
· Malformación uterina. · Isoinmunizacion Rh.
· Feto muerto o compromiso fetal. · Oligoamnios severo.

GESTACIÓN GEMELAR
· 1-2%, en aumento con TRA (4%).
· Más riesgo de malformaciones congénitas, APP, pretérmino, CIR, parálisis cerebral y mortalidad neonatal.
· En función de la cigosidad (identidad genética) y corionicidad (placentación).
CLASIFICACIÓN Finalización
≤3d Bicorial Cesárea Vaginal
BIamniótica
Monocigóticos 1 óvulo 1 fecundación 4-8d
Monocorial Monocorial y Biamniotica
Univitelinos 1 y división >8d Monoamniótica
monoamniótica Ambos en
Gemelos esperma posterior Siameses: tras formarse el
≥13d a las 32-33 s cefálica.
disco embrionario
2 óvulos Biamniotica: 1º 1º cefálica y
Dicigócitos
2 2 cefálica pero >32s o
Bivitelinos Bicoriales + biamnióticos
esperma fecundaciones <32S o <1500g >1500g
Mellizos
s
 El mejor momento para determinar corionicidad con ecografía es el 1T.
 El 99% son monocoriales (1 placenta) y biamnióticas (2 bolsas).
 Las monocoriales tienen más riesgo de complicaciones: solo una placenta  conexiones vasculares. CESÁREA.
 Síndrome transfusión feto-fetal: descompensación hemodinámica entre ambos fetos  feto donante (oligohidramnios sin
vejiga) y feto receptor (polihidramnios y vejiga distendida).