Silo - Tips Protocolo Historia Clinicas

PROTOCOLO HISTORIA CLINICAS.
HOSPITAL
SAN ANTONIO
E.S.E.
H A
HERVEO TOLIMA
HOSPITAL SAN ANTONIO

HERVEO TOLIMA
NIT 890.700.907-8
HOSPITAL
SAN ANTONIO HOSPITAL SAN ANTONIO Código: HSA-A-P-F001
E.S.E.
HERVEO TOLIMA Versión: 01
H A NIT. 890.700.907 - 8
Fecha:
HERVEO TOLIMA
Página:
1. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.
1.1 Generales.
 Registrar datos e información de los procesos de la atención en

salud.
 Servir de documento base para la investigación en salud, para
evaluar la eficacia y eficiencia de los servicios prestados.
1.2 Específicos.
 Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los

que haya sido sometido el paciente.
 Evaluar la Calidad de los procesos de atención en salud, de
investigación, de docencia y de administración institucional.
 Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de
Historia Clínicas, de calidad y de auditoría medica.
2. MARCO LEGAL.
Resolución 1995 de 1999
Normas Manejo de la Historia Clínica
3. DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES
ARTÍCULO 1.- DEFINICIONES.
a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a

reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Hospital San Antonio E.S.E Herveo Tolima

Calle 6 N° 6-39 Teléfonos (098) 2539036 – 2539030
e – mail: hsaherveo@hotmail.com
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b) Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los

datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social,
cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del
usuario.
c) Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área

de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario
y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de
la evaluación de la calidad del servicio brindado.
d) Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el

expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se
efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene
en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de
reservado.
e) Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de

los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los
cinco años siguientes a la última atención.
f) Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los

Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del
prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.
e) Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas

que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas
permanentemente.
ARTÍCULO 2.- AMBITO DE APLICACIÓN.
Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio

cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás
personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en
salud.
ARTÍCULO 3.- CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Las características básicas son:

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Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información

de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la
atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud

deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la
atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un
expediente que de manera cronológica debe acumular documentos
relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la

aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en
forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la
investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan
de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el

momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la

historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio.
ARTÍCULO 4.- OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en

la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en
salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la
presente resolución.
4. DILIGENCIAMIENTO.
ARTÍCULO 5.- GENERALIDADES.

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La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin

tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y
sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se
realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
ARTÍCULO 9.- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de

identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil,
documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación,
dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono
del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona
responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de
vinculación.
ARTÍCULO 13.- CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La custodia de la historia clínica estará a cargo del profesional de Salud

que actualmente este vinculado a la Institución, a través del Usuario y
Contraseña que se le otorga al momento de inicio de actividades y
funciones, la cual es única y personal, la transferencia o consulta de
otras personas de la Historia por medio del usuario del profesional
acarreará las sanciones previstas por la ley, debido a que la Historia es
un documento jurídico.
ARTÍCULO 14.- ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los

términos previstos en la Ley:
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las demás personas determinadas en la ley.

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PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los

casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley
resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva
legal.
5. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y ENTREGA DE COPIA

DE LA HISTORIA CLINICA.
Como se menciono anteriormente en el artículo 14 de la Resolución 1995

de 1999 solamente podrán acceder a la información las siguientes
personas:
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las demás personas determinadas en la ley.
Es por esto que para su entrega se hará de la siguiente forma:
1. El usuario debe hacer la solicitud por escrito a la institución de la

solicitud de la copia de su Historia Clínica, se constatara mediante
su cedula que es la persona que la solicita.
2. Para las personas fallecidas o menores de edad, el solicitante debe
de hacer solicitud escrita de la copia de la Historia y además traerá
copia del Registro civil de nacimiento de la persona a la cual está
solicitando la copia para constatar el grado de consanguinidad.
3. Para su entrega se llevara una carpeta en donde se relacionara los
datos de la persona solicitante y de la persona a quien se le
entrego con su respectiva firma para llevar el control de salida y
entrega de esta.
ARTÍCULO 15.- RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.
La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años

contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años

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en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo

quince (15) años en el archivo central.
Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá

destruirse.
6. PROCEDIMIENTO PARA SU CONSERVACION.
1. Mediante oficio dirigido a Gerencia y su aprobación por parte del

área se debe proceder a la revisión de las Historias del Archivo
Histórico para analizar el tiempo transcurrido allí y según la
normatividad vigente proceder a su destrucción.
2. Se debe de relacionar mediante acta la cantidad, los números, los
nombres de las Historias Clínicas destruidas
7. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.
1. La Historia Clínica tiene un mecanismo de seguridad mediante el

cual no se puede modificar o alterar su información por el Software
utilizado para tal fin.
2. Se posee con una red interna la cual contiene toda la información
de las Historias Clínicas, la conservación y seguridad se hará a
través de Backup o copias de seguridad que se guardaran en el
área de Facturación y Estadística, en el disco duro del computador.
De igual forma se tendrá que almacenar en una memoria USB
dispositivo extraíble para evitar y prevenir daños en la CPU o Disco
Duro que ocasionaría la pérdida total de la información de las
Historias y atenciones de la Institución.
8. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA.
Se creara o se dará apertura a la Historia Clínica de los pacientes que

acuden a la prestación de servicios de primera vez por el profesional a
cargo del área conforme al Protocolo de Manejo de la Historia Clínica
electrónica en donde se menciona cada uno de los pasos a seguir para
su creación.
Se hace la aclaración de que todos los ítems de la Historia como su

creación deben de ser diligenciados completamente debido a que es un
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documento jurídico, su incumplimiento o datos erróneos acareará las

sanciones y responsabilidades contempladas en la ley.
9. DE LOS ANEXOS Y DOCUMENTOS FISICOS GENERADOS.
En la Institución se cuenta con anexos o documentos físicos que hacen

parte integral de la Historia Clínica, tales como:
1. Consentimiento Informado área de urgencias.

2. Consentimiento Informado área de Odontología.
3. Consentimiento Informado área de Enfermería.
4. Consentimiento Informado área de Laboratorio.
5. Declaración de Retiro Voluntario Manejado en el Área de
Urgencias.
6. Copia de Formularios de Entrega de Medicamentos de control
especial manejado en el área de Farmacia.
7. Tarjeta Triage o Documento manejado para el Triage.
El diligenciamiento de los anteriores documentos estará a cargo de cada

profesional de cada área, para su conservación y custodia se centralizara
la información en el área de Facturación y Estadística.
Todas las áreas del Hospital que generen documentos, anexos de la

Historia Clínica en Físico deberán hacer la correspondiente entrega de
estos al área de facturación y estadística y esta a su vez controlara el
recibo de esta mediante un cuadro en Excel en donde relacionara los
folios y la numeración del consecutivo para de esta forma ser archivados.

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PROTOCOLO DEL MANEJO DE CAJA MENOR
El presente documento tiene por objeto impartir las instrucciones necesarias para
el manejo del fondo fijo de caja menor del HOSPITAL SAN ANTONIO E.S.E de
Herveo Tolima, se regirá por las cláusulas en él estipuladas y su cumplimiento
será obligatorio para todo aquel que la E.S.E. designe encargado de su manejo.
CREACION Y MONTO. La creación del fondo fijo de caja menor se hará mediante
expedición de cheque de la E.S.E a favor del TÉCNICO ADMINISTRATIVO, con
el debido comprobante de egreso.
El monto de la caja menor ascenderá a la suma de UN MILLON DOSCIENTOS

MIL PESOS M/CTE ( $ 1.200.000). y el valor máximo establecido a pagar será de
DOSCIENTOS MIL PESOS MCTE. (200.000.oo), y los pagos mayores a este
monto se realizarán a través de un comprobante de egreso
RECIBOS DE CAJA MENOR. Los documentos soporte del fondo fijo de caja
menor relacionados con los gastos incurridos serán las facturas o recibos
debidamente firmados con número de documento de identidad por el respectivo
beneficiario.
REINTEGRO ORDINARIO DE GASTOS. El fondo fijo de caja menor será

reembolsable una vez agotados sus fondos en un 100%, caso en el cual se debe
solicitar su reembolso, una vez llegado al tope previsto de gastos soportados por
los recibos correspondientes.
FORMA DE REINTEGRO. Para el efecto de solicitud de reembolso del fondo fijo

de caja menor, se deberá realizar un soporte contable que se anexará al
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respectivo comprobante de egreso en donde se relacionarán adecuadamente los

recibos de caja menor ordenados por concepto y código contable, discriminación
del gasto, valor de la erogación, total de recibos de caja menor pagados cuyo valor
será el solicitado como reembolso, dicho soporte contable estará debidamente
firmado por: quien lo elabora es decir el encargado del fondo de caja menor, el
ordenador del gasto el Gerente.
El técnico Administrativo cuenta con un (1) día hábil a partir de la fecha de

recepción del reembolso para hacer efectivo el mismo.
El jefe de control interno hará arqueos de caja menor mensualmente o cuando lo

estime necesario.
Cuando se presenten faltantes una vez se realice el arqueo, el técnico

administrativo debe reponer el dinero de inmediato.
Por ningún motivo está permitido realizar compras personales con este dinero, ni
efectuar préstamos a terceros o a nombre propio, esto es considerado como falta
grave.
Por ningún motivo se debe mezclar dinero propio con dinero del fondo permanente
para realizar compras o pagos para la empresa.
Al finalizar el mes debe solicitar reembolso a más tardar a los dos (2) días hábiles
siguientes al cierre del mes anterior sin importar el valor gastado.
NOTA: Cada vez que una persona llegue nueva o un funcionario sea promovido al
cargo de recepción, debe recibir la respectiva divulgación e inducción sobre este
protocolo, esta actividad debe ser realizada por el técnico Administrativo. Una vez
se realice la actividad el nuevo responsable del fondo de caja menor y el

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responsable de la divulgación e inducción deben firmar este documento, luego

debe ser remitido al jefe de control interno.
Elaboró
LILIANA MOARALES MORALES
Jefe de Control Interno y Calidad

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1. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.

 Registrar datos e información de los procesos de la atención en

 Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los

Resolución 1995 de 1999

Normas Manejo de la Historia Clínica

3. DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES

ARTÍCULO 1.- DEFINICIONES.

a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a

Hospital San Antonio E.S.E Herveo Tolima

b) Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los

c) Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área

d) Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el

e) Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de

f) Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los

e) Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas

ARTÍCULO 2.- AMBITO DE APLICACIÓN.

Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio

ARTÍCULO 3.- CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Las características básicas son:

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la

ARTÍCULO 4.- OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en

ARTÍCULO 5.- GENERALIDADES.

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin

ARTÍCULO 9.- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de

ARTÍCULO 13.- CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La custodia de la historia clínica estará a cargo del profesional de Salud

ARTÍCULO 14.- ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los

3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

4) Las demás personas determinadas en la ley.

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PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los

5. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y ENTREGA DE COPIA

Como se menciono anteriormente en el artículo 14 de la Resolución 1995

3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

4) Las demás personas determinadas en la ley.

Es por esto que para su entrega se hará de la siguiente forma:

1. El usuario debe hacer la solicitud por escrito a la institución de la

ARTÍCULO 15.- RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años

Hospital San Antonio E.S.E Herveo Tolima

en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo

Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá

6. PROCEDIMIENTO PARA SU CONSERVACION.

1. Mediante oficio dirigido a Gerencia y su aprobación por parte del

7. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.

1. La Historia Clínica tiene un mecanismo de seguridad mediante el

8. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA.

Se creara o se dará apertura a la Historia Clínica de los pacientes que

Se hace la aclaración de que todos los ítems de la Historia como su

documento jurídico, su incumplimiento o datos erróneos acareará las

9. DE LOS ANEXOS Y DOCUMENTOS FISICOS GENERADOS.

En la Institución se cuenta con anexos o documentos físicos que hacen

1. Consentimiento Informado área de urgencias.

El diligenciamiento de los anteriores documentos estará a cargo de cada