SUBSECRETARIA DE INTEGRACION Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD

DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN EN LA CALIDAD
HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS
SISTEMA DE ACREDITACIÓN Y GARANTÍA DE CALIDAD
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE HEMATOPATÍAS MALIGNAS
F/C/A/G/C/HEM_E12-13
DATOS ESTABLECIMIENTO
Entidad Federativa.

Jurisdicción Sanitaria.

Nombre del establecimiento.

Clave CLUES.
Claves (autorización) de la Comisión de Energía Nuclear y
Salvaguardas para Radioterapia y para Medina Nuclear.
Domicilio del Establecimiento.

Municipio.

Localidad.

Nombre del(a) Director(a) del hospital y teléfono.

Nombre del(a) Oncólogo(a) pediatra *.

Nombre y cédula de especialista del(a) resposable del
tratamiento de lo que se evalúa.*
Existencia de sistema de referencia mediante convenio formal
y establecido con el establecimiento prestador del servicio
para los procesos sujetos de subrogación.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA SI NO
LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA SI NO
¿Se evalúa para LEUCEMIAS CRÓNICAS SI NO
acreditar en
SÍNDROMES PRELEUCÉMICOS SI NO
Hematopatías:?
(anote SÍ o NO). LINFOMA NO HODGKIN SI NO
LINFOMA DE HODGKIN SI NO
HISTIOCITOSIS SI NO
Fecha de la Visita de la auditoría.
Nombre del responsable de la auditoría.
Cargo del responsable de la auditoría.
LA CALIFICACIÓN DE LAS ÁREAS QUIRÚRGICAS DEL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA SE DEJERÁ RESERVADA PARA
DECISIÓN DE DICTAMINACIÓN POR LA SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD DEL NIVEL FEDERAL.

*Mostrar durante el proceso de auditoria fotocopia del título o diploma de especialidad, subespecialidad
y cédula profesional del ( de los ) Oncólogo (s) pediatra (s), ó Hematólogo (s) pediatra (s), ya que es
criterio mayor. Documentar certificación o recertificación vigente por el (los) consejo correspondientes.
ONCÓLOGO (S) PEDIATRA (S)
MÉDICO INTENSIVISTA PEDIATRA
CRITERIOS MAYORES (Si falta alguno el dictamen es: "NO ENFERMERA (O) GENERAL CAPACITADA
ACREDITA"). EN ONCOLOGIA Y QUIMIOTERAPIA O
ENFERMERA(O) ESPECIALISTA EN
PEDIATRIA O ONCOLOGIA PEDIATRICA

TERAPIAI NTENSIVA PEDIATRICA

 SUBSECRETARIA DE INTEGRACION Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN EN LA CALIDAD
HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS
SISTEMA DE ACREDITACIÓN Y GARANTÍA DE CALIDAD

FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE HEMATOPATÍAS MALIGNAS

F/C/A/G/C/HEM_E12
Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿POR QUÉ? con amplia justificación.
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
Banco de sangre propio en la unidad. Las 24
1 horas y los 365 dias del año.
Verificar existencia y funcionamiento. 5

BANCO DE SANGRE.
2 *(1). *( ) corresponde a Concentrado plaquetario. Verificar disponibilidad obtenidos por aféresis. 5
referencia bibliográfica.
3 Plasma fresco. Ídem. 5
4 Filtros leucorreductores. Verificar existencia y sistema de abasto. 5
5 Kits desechables para aféresis. Verificar existencia y sistema de abasto. 5
Laboratorio de hematología especializada Verificar: 1. Existencia 2. Funcionamiento, 3.
6 para marcadores celulares propios para Resultados integrados e interpretados en los 5
Leucemias y Linfomas. expedientes clínicos.

Verificar: 1. Realización. 2. Resultados interpretados

7 Biometría hemática por Coulter. en notas médicas e integrados en los expedientes 5
clínicos.
8 Grupo sanguíneo y Rh. Ídem. 5
Pruebas de coagulación (TP, TTP, TS,
9 fibrinógeno.
Ídem. 5
10 Química sanguínea de 4 elementos. Ídem. 5
Pruebas de función hepática de 8
11 LABORATORIO DE elementos.
Ídem. 5
ANÁLISIS CLÍNICOS.
12 *(2,3)
Amilasa y lipasa pancreática. Ídem. 1
13 Deshidrogenasa láctica. Ídem. 5
14 Coombs. Ídem. 1
Verificar: 1. Realización. 2. Resultados integrados e
Determinación de anticuerpos para EBV,
16 CMG, y IgG e IgM.
interpretados en notas médicas de los expedientes 1
clínicos.
Índice de DNA en células leucémicas y de
17 linfoma.
Ídem. 5
18 Hemocultivo. Ídem. 5
19 Urocultivo. Ídem. 5
20 Coprocultivo. Ídem. 5
Cultivo de punta de catéter Ídem. 1
21 Depuración de creatinina. Ídem. 1
Verificar existencia de resultados integrados e
22 Electrolitos séricos: Na, K, Ca. Mg. P.
interpretados e en los expedientes clínicos.
5

Verificar existencia de resultados integrados e

23 Aspirado y biopsia de médula ósea.
interpretados e en los expedientes clínicos.
5

Verificar práctica de Wrigth - Giemsa y Citoquímica

24 Tinciones especiales para Leucemia: (PAS, peroxidasa, Sudán negro y estearasas 5
inespecíficas).

Verificar: 1. Existencia. 2. Sistema de abasto. 3.

Equipo e insumos para determinar niveles
25 séricos de metotrexate.
Resultados integrados e interpretados en los 5
expedientes clínicos.

LABORATORIO.

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿POR QUÉ? con amplia justificación.
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
Inmunofenotipo con panel mínimo de 25
anticuerpos.LLA: CD56, CD34, CDw29,
CD24, CD21, CD20, CD19, CD10, CD8, Verificar: 1. Existencia o demostrar convenio, Sistema
CD7, CD5, CD4, CD3, CD2, CD1, TDT, TCR de Referencia y Contrarreferencia (SRC). 2.
26 α/β, TCR γ/δ. LMA: CD65, CD42, CD45, Resultados interpretados e integrados en los
5
LABORATORIO.
CD41/61, CD41a, CD36, CD34, CD33, expedientes clínicos.
CD15, CD14, CD13, CD11b, CD11C, CD9,
GLICOFORIN A, HLA-DR, CD 117.

Determinación de alteraciones moleculares

más frecuentes para leucemias agudas.
Verificar: 1. Existencia. 2. Sistema de abasto. 3.
Cariotipo con técnicas de bandeo FISH o
27 PCR para t(12:21), t(1;19), t(9;22),
Resultados integrados e interpretados en los 5
expedientes clínicos.
rearreglos 11q23, FISH para trisomias 10,
14 y 17.

Verificar existencia y funcionamiento o convenio en

28 Cito centrífuga para LCR.
caso de referencia.
5

Verificar: 1. Existencia y funcionamiento 2.

29 Citoquímico de líquido cefalorraquídeo. Resultados integrados e interpretados en los 5
expedientes clínicos..
30 General de orina. Ídem. 1
32 Equipo de Rayos "X". Verificar existencia y funcionamiento. 5
33 Placas de tórax. Verificar: 1. Existencia. 2. Sistema de abasto. 1
34 Ultrasonido simple y Doppler. Verificar existencia y funcionamiento. 1
35 Ecocardiografía o FEVI. Ídem. 1
Tomografía axial computarizada simple y Verificar existencia y funcionamiento o demostrar
36 contrastada. convenio y sistema de referencia y contrarreferencia.
5

Verificar existencia y funcionamiento o demostrar

convenio y sistema de referencia y contrarreferencia.
Resonancia Magnética Nuclear simple y
37 contrastada..
Registro y sistema de dictaminación o informe. 5
IMAGENOLOGÍA, Resultados integrados e interpretados en el
RADIOTERAPIA. *(3,4,5) expediente clínico

Verificar existencia y funcionamiento:.1. Equipo y

38 Radioterapia con acelerador lineal. Programa de mantenimiento preventivo. 2. Carro 5
Rojo. 3. Licencia Vigente.

Con protección avalada por la Comisión Nacional de

39 Isótopos.
Energía Nuclear y salvaguardas. 5

Verificar: 1. Licencia de CNEN (si existe) o convenio

para la referencia y SRC. 2. Cumplimiento de la
40 Área para guarda de isótopos.
NOM-002-SSA2-1994. 3. Resultados interpretados e
5
integrados en el expediente clínico de los pacientes.

Verificar existencia del servicio con permiso de la

Comisión Nacional de Energía Nuclear y
41 MEDICINA NUCLEAR. Gamagrafía.
Salvaguardas o convenio y sistema de referencia y
5
contrarreferencia a unidad autorizada.

42 Bombas de infusión de 2 canales. Mínimo dos por paciente. 5

43 Catéteres para infusión central. Ídem. 5
44 Catéteres para venoclisis N° 20, 21 y 22. Verificar existencia y sistema de abasto. 1
45 Equipos para venoclisis y metriset. Ídem. 1
46 Aguja desechable 20 x 32 Ídem. 1

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿POR QUÉ? con amplia justificación.
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
47 Aguja desechable 22x32 Ídem. 1
48 Jeringas desechables de 5 y 10 ml. Ídem. 1
Agujas de Osgood N° 16 y 18. NO
49 REUTILIZABLES.
Ídem. 1
50 Aguja espinal desechable N° 22. Ídem. 1
51 Aguja de Jamshidi. NO REUTILIZABLE Ídem. 1
52 Aguja Rosenthal. Ídem. 1
53 Equipo para punción lumbar. Ídem. 1
54 Alcohol etílico. Ídem. 1
55 Algodón. Ídem. 1
56 Guantes para exploración 5 medidas. Ídem. 1
57 Bata desechable de cirujano. Ídem. 1
58 Cubre bocas. Ídem. 1
Alcohol gel en dispensadores y en áreas
59 comunes.
Ídem. 1
Solución glucosada al 5%.250 ml, 500ml y
60 1000 ml
Ídem. 1
Agua Inyectable: Soluciòn Inyectable 5
62 HOSPITALIZACIÓN. ml,10 ml.
Ídem. 1
*(3,6,7,8,9,10,11)
Cloruro de sodio: Soluciòn Inyectable 0.9 %
63 250 ml, 500 ml y 1000 ml.
Ídem. 1
64 Antiséptico germicida. Ídem. 1
65 Apósitos 20 x 8 cm. Ídem. 1
66 Gasa 7.5 x 5 cm. Ídem. 1
67 Carro rojo completo en hospitalización. Verificar de acuerdo al contenido de cada cajón. 20

Verificar: 1. limpieza de las instalaciones, que no

Buenas condiciones del área. Ubicación, exista humedad, cuarteaduras, orificios en paredes y
68 organización, infraestructura y plafones ni fugas de agua, aire o gas. 2.- Cubículos o 1
equipamiento. cuartos de Aislados con filtro de aislamiento y sistema
de climatización con presión negativa.

Control de los Residuos Peligrosos Verificar cumplimiento de la NOM 087-Ecol-2003

69 Biológico-Infecciosos. para el manejo de punzocortantes, tejidos y químicos.
1

Personal médico, paramédico y técnico con Verificar que el personal porte uniforme del
70 uniforme y gafete de identificación. establecimiento médico y gafete de identificación.
1

Verificar que al paciente se le llama por su nombre

de pila y Verificar: 1. Identificación en brazaletes y
Identificación de pacientes en su persona, cabecera por lo menos con nombre y fecha de
71 cama y expediente clínico. nacimiento del paciente. 2. Sondas y catéteres con
10
fecha y hora de colocación y soluciones con hora de
inicio y término.

Módulo de aseo de manos con lavabo o

tarja, despachador de agua automatizado o
de "manos libres", sin fugas. Jabonera con
dispensador de jabón líquido desinfectante,
72 dispensador de toallas de papel saniatrio
para el secado de manos, bote de pedal
para basura municipal, de uso por el
personal médico y de enfermería.
Verificar existencia y funcionamiento y por muestreo,
verificar que el personal se lava las manos antes y
después de tocar a un paciente. Existencia del cartel
10
con recomendación del lavado de manos.

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿POR QUÉ? con amplia justificación.
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
Historia clínica, hoja de informe diario al
Verificar: 1. Existencia en expedientes clínicos
familiar y cartas de consentimiento bajo
73 información integradas en los expedientes
seleccionados al azar. 2. Llenado completo del 5
formato de consentimiento informado de la unidad.
clínicos.

74 Guarda de material y equipo. Verificar existencia y funcionamiento. 1

75 Guarda de ropa. Ídem. 1
76 HOSPITALIZACIÓN.
Guarda de medicamentos. Ídem. 1
77 *(3,6,7,8) Cuarto séptico. Ídem. 1

Verificar: 1. Existencia y limpieza. Climatización o Aire

Acondicinado con extracción. 2. Ubicación 3. Líneas
de oxígeno, aire y electricidad integras, en buen
estado y funcionales con contacto conectado a planta
de emergencia 4. Modulo de aseo de manos
completo y funcional, con disponibilidad para aseo
78 Cuarto de procedimientos.
quirurgico 5. Maquina de Anestesia y equipo
5
completo y funcional 6. Mesa quirurgica o Equivalente
para Procedimientos 7. Lampara quirúrgica fija o
equivalente. 8. Mobiliario: blanco giratorio, mesa
Pasteur, mesa masyo y/o de riñon, etc. 9. accesorio
dispensador de gorros, batsa y cubrebocas .

Carro rojo completo en Cuarto de

78 Procedimientos.
Verificar de acuerdo al contenido de cada cajón. 20

Acetaminofén, tabletas. 500 mg y solución Verificar: 1. Existencia. 2. Fecha caducidad. 3.

79 oral. 100 mg/ml Suficiencia para la demanda.
5

80 Acetazolamida, tabletas. 250 mg. Ídem. 5

81 Aciclovir, solución inyectable, 250 mg. Ídem. 5

82 Aciclovir, suspensión, 250 mg. Ídem. 5

83 Ácido folínico, solución inyectable, 3 mg./ml. Ídem. 10

84 Ácido folínico, tableta, 15 mg. Ídem. 10
Ácido folínico, solución inyectable, 50
85 mg/4ml.
Ídem. 10
86 Ácido Transretinoico, cápsulas, 10 mg. Ídem. 10
87 Actinomicina D, solución inyectable, 0.5 mg. Ídem. 10
FARMACIA Y
BOTIQUÍN. *(12) Agua Inyectable: Soluciòn Inyectable 5
88 ml,10 ml.
Ídem. 1
Cloruro de sodio: Soluciòn Inyectable 0.9 %
89 250 ml, 500 ml y 1000 ml.
Ídem. 1

90 Alopurinol, tableta, 100 mg. Ídem. 5

91 Amfotericina, solución inyectable, 50 mg. Ídem. 5

92 Amifostina solución inyectable, 500 mg. Ídem. 10

93 Amikacina, solución inyectable, 100 mg/2ml. Ídem. 5

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿POR QUÉ? con amplia justificación.
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
94 Amikacina, solución inyectable, 500 mg/2ml. Ídem. 5
Anestésicos y analgésicos locales para
95 instalación catéteres.
Ídem. 1

Bicarbonato sodio, solución inyectable, Verificar: 1. Existencia. 2. Fecha caducidad. 3.

96 0.75 g./10 ml Suficiencia para la demanda.
5

97 Bleomicina, solución inyectable, 15 UI/5ml. Ídem. 10

98 Busulfano, tabletas, 2 mg. Ídem. 5
99 Carboplatino, solución inyectable, 150 mg. Ídem. 10
Carmustina, solución inyectable, 100
100 mg/3ml.
Ídem. 10
101 Cefepime, solución inyectable, 1 g. Ídem. 5
102 Cefotaxima, solución inyectable, 1 g/4ml. Ídem. 5

103 Ceftazidima solución inyectable, 1g/3ml. Ídem. 5

104 Ceftriaxona, solución inyectable, 1 g/3ml. Ídem. 5

Ciclofosfamida, solución inyectable, 200,

105 500 mg. y 1 gr.
Ídem. 10

Ciprofloxacina, solución inyectable, 400

106 mg./100 ml.
Ídem. 5

107 Ciprofloxacina, cápsula, 250 mg. Ídem. 5

Y Cisplatino, solución inyectable, 10, 25 y 50

108 FARMACIA
BOTIQUÍN. *(12) mg.
Ídem. 10

Arabinósido de Citosina (Citarabna):

109 Solución Inyectable 100, 500 mg y 1 gr.
Ídem. 10

110 Claritromicina, solución inyectable, 500 mg. Ídem. 5

111 Claritromicina, tableta, 250 mg. Ídem. 5

Clindamicina, solución inyectable, 300 y 600
112 mg.
Ídem. 5

113 Dacarbazina, solución inyectable, 200 mg. Ídem. 10

114 Daunoubicina, solución inyectable, 20 mg. Ídem. 10

115 Dexametasona, tabletas, 0.75 mgs. Ídem. 10

Dexametasona, solución inyectable, 8 mg./2
116 ml.
Ídem. 10

117 Dexrazoxano, solución inyectable, 500 mg. Ídem. 10

118 Doxorrubicina, solución inyectable, 10 mg. Ídem. 10
Doxorrubicina, soluciòn inyectable de 20
119 mgs/10 ml (2 mg/ml).
Ídem. 5

120 Doxorubicina, solución inyectable, 50 mg. Ídem. 10

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿POR QUÉ? con amplia justificación.
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
Eritropoyetina, solución inyectable, 4,000 Verificar: 1. Existencia. 2. Fecha caducidad. 3.
121 UI. Suficiencia para la demanda.
10

122 Etopósido, solución inyectable, 100 mg./5ml Ídem. 10

Filgrastim, solución inyectable, 300 µg/0.5

123 ml.
Ídem. 5

Fluconazol, cápsulas, 50, 100 y 150 mg.;

124 solución inyectable, 200 mg.
Ídem. 5

Furosemida, tabletas de 20 ó 40 mg, y

125 solución inyectable, 20 mg/2ml.
Ídem. 5

Gama globulina hiperinmune inyectable,

126 solución o liofilizado de 250, 500 mg y 1 gr.
Ídem. 10

127 Ganciclovir, solución inyectable, 500 mg. Ídem. 5

Granisetrón, solución inyectable, 3 mg./3
128 ml.
Ídem. 5

129 FARMACIA Y Hidrocortisona, solución inyectable, 100 mg. Ídem. 10

BOTIQUÍN. *(12)
130 Idarubicina. solución inyectable, 5 mg. Ídem. 10
131 Ifosfamida, solución inyectable, 1 g. Ídem. 10
132 Imatinib, tabletas, 100 mg. Ídem. 10
Imipenen y cilastina, solución inyectable,
133 500 mg.
Ídem. 5

134 Irinotecan, solución inyectable, 100 mg. Ídem. 10

135 Itraconazol, cápsula, 100 mg. Ídem. 5
L asparginasa, solución inyectable, con
136 10,000 UI.
Ídem. 10

137 Lomustina, cápsula, 10, 40 y 100 mg. Ídem. 10

138 Mercaptopurina, tableta, 50 mg. Ídem. 10
139 Meropenem, solución inyectable, 500 mg. Ídem. 5
140 Mesna, solución inyectable, 400 mg. Ídem. 10

Metilprednisolona, solución inyectable, 500

141 mg.
Ídem. 10

142 Metotrexate soluciòn inyectable, 1 gr. 5

Verificar: 1. Existencia. 2. Fecha caducidad. 3.

143 Metotrexate, solución inyectable, 500 mg.
Suficiencia para la demanda.
10

144 Metotrexate, solución inyectable, 50 mg. Ídem. 10

145 Metotrexate, tabletas, 2.5 mg. Ídem. 10
146 Metronidazol, solución inyectable. 200 mg. Ídem. 5

147 Metronidazol, solución inyectable, 500 mg. Ídem. 5

148 Morfina, solución inyectable, 1 mg. Ídem. 5
149 Morfina, tableta, 30 mg. Ídem. 5
150 Nalbufina, solución inyectable, 10 mg./ml. Ídem. 5

FARMACIA Y
BOTIQUÍN. *(12)

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿POR QUÉ? con amplia justificación.
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
151 Naproxeno, tableta, 250 mg. Ídem. 5
FARMACIA Y Omeprazol, tableta, 20 y 40 mg.; solución
152 BOTIQUÍN. *(12) inyectable, 40 mg./10 ml.
Ídem. 1

153 Ondasetrón, tabletas, 8 mg. Ídem. 5

154 Ondasetrón, solución inyectable, 8 mg/4ml. Ídem. 5
155 Prednisona, tableta, 20 mg. Ídem. 10
156 Prednisona, tableta, 5 mg. Ídem. 10
157 Prednisona, tableta, 50 mg. Ídem. 10
158 Ranitidina, solución inyectable, 50 mg. Ídem. 5
Rituximab, solución inyectable, 100 y 500
159 mg.
Ídem. 10

Teicoplanina, solución inyectable, 200

160 mg/3ml.
Ídem. 5
161 Temozolamida, cápsulas, 20 y 100 mg. Ídem. 10
Tramadol, solución inyectable, y gotas 100 Verificar: 1. Existencia. 2. Fecha caducidad. 3.
162 mg. Suficiencia para la demanda.
5

163 Trimetoprim con sulfametoxasol, sol. Iny. Ídem. 5

Trimetoprim con sulfametoxasol,

164 tabletas,80/400 y 160/800 mg.
Ídem. 5
FARMACIA, BOTIQUÍN
165 Y QUIMIOTERAPIA Trimetoprim con sulfametoxazol,
Ídem. 5
AMBULATORIA. suspensión, 120 ml.
*(6,7,8,12)
166 Vancomicina, solución inyectable, 500 mg. Ídem. 5
Vinblastina, solución inyectable, 10
167 mg/10ml.
Ídem. 10

168 Vincristina, solución inyectable, 1 mg/10 ml. Ídem. 10

169 Voriconazol, solución inyectable, 200 mg. Ídem. 5
170 Voriconazol, tableta, 50 y 200 mg. Ídem. 5

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿POR QUÉ? con amplia justificación.
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN

Verificar: 1. Existencia, ubicación y limpieza 2. Rótulo

de acceso restringido 3. Aire acondicionado o
climatización en buen estado y funcionales 4. Líneas
de electricidad en buen estado y funcionales con
contactos conectados a planta de emergencia 5. filtro
171 de aislamiento o de control de flujo, con doble puerta, 5
la segunda de "manos libres" con: Modulo de aseo
de manos completo y funcional; perchero para batas
clínicas; dispensador de batas, gorros y cubrebocas;
6. Área de guarda de medicamentos con gaveta y
Área especial para la preparación de refrigerador con registro de red fría
quimioterápicos con campana de flujo
laminar o centro de mezclas.
7. Área limpia o blanca con el equipo y mobiliario en
buen estado, completo y funcional: Campana de
Bioseguridad de acuerdo a normatividad, banco
giratorio, mesa Pasteur, mesa mayo, contenedor de
punzocortantes y bote de RPBI 8.- Manual de
172 Procedimientos del ärea 9. Programas de Limpieza y 5
mantenimiento. 10.- Registro de diferenciales de
presión, cantidad de partículas, humedad,
temperatura y biocarga 11.funcionamiento o
convenios y sistema de referencia.
ÁREA DE
QUIMIOTERAPIA.
1.- Verificar existencia y ubicación. 2. Rótulo de
acceso restringido 3. filtro de aislamiento o control de
flujo, de doble puerta, la segunda de "manos libres"
con disposicion de Modulo de aseo de manos
completo y funcional; perchero para batas clínicas;
dispensador de batas, gorros y cubrebocas; 4.
Área especial para la administración de
173 quimioterapia con camas camillas y reposet.
Módulos de atención integrados por: Cama camilla o 5
reposet, tomas de oxígeno y vacio (aspiración),
bomba de infusión, con espacios tributarios
adecuados. 5. Disponibilidad de sanitarios para
pacientes separados por género. 6.- control de
enferemería 7. Carro Rojo completo y funcional. 8.
Progarma de limpieza y bitácora actualizada.

Verificar: 1 Existencia y funcionamiento 2. Registro de

Refrigerador para guardar medicamentos
174 para quimioterapia
diario de Temperatura 3.- Contacto conectado a 10
planta de emergencia.

175 Carro rojo completo en quimioterapia. Verificar de acuerdo al contenido de cada cajón. 20

Verificar existencia, ubicación, rótulo de identificación,

176 Área de curación.
equipamiento, mobiliario y limpieza.
5

Verificar existencia y condiciones o demostrar

177 Cocina propia o de referencia.
convenio o contrato para su referencia.
1

Verificar: 1. Señalización de acceso restringido. 2.

Buen estado de infraestructura, charolas y utensilios
para pacientes. 3. Áreas de preparación, lavado,
almacén, etc. bien delimitadas e iluminadas. 4. Líneas
178 Condiciones generales.
hidroeléctricas en buen estado. 5. Línea de gas en
5
COCINA. *(7)
buen estado con tanques de suministro. 6. Soporte
documentado de los controles fisico,quimico y
bacteriologicos del aguia de uso.

Verificar buenas condiciones de las raciones y el

Condiciones de las raciones para los
179 pacientes.
manejo hasta su distribución. 1. Controles sanitarios 1
vigentes del personal.

9 de 17
 F/C/A/G/C/HEM_E12
Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿POR QUÉ? con amplia justificación.
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN

Verificar: 1. Programa de mantenimiento preventivo.

2. Bitácora con registro de Incidencias, pruebas o
simulacros, servicios realizados, fallas temporales y
180 Planta de energía eléctrica de emergencia.
acciones, 3. Que funcione antes de 30 segundos
5
posteriores a la interrupción del suministro de energía
eléctrica.
CASA DE MÁQUINAS.

Verificar: 1. Existencia de control de vapor. 2.

Condiciones de funcionalidad de: calderas, sistema
181 Equipo en buenas condiciones. hidroneumático y suavizador de aguas y 3. Que la 1
bitácora de mantenimiento preventivo incluya al
equipo.

182 Oncólogo Pediatra 2 mínimo. 10

183 Anestesiologo Pediatra 1
184 Cardiologo Pediatra 1
185 Infectólogo Pediatra. Verificar registros certificados en el área de recursos 1
humanos de su capacidad técnica: Título expedido
186 Neurólogo.
por una universidad reconocida; especialidad, sub 5
187 Médico intensivista pediatra. especialidad; Cedula de patente de la Dirección 10
RECURSOS HUMANOS.
188 *(7) Radioterapeuta. General de Profesiones como especialista en 5
oncología, pediatría, etc. y cursos de capacitación o
189 Físico.
actualización en cualquiera de sus ramas según el 5
190 Psicólogo. caso. En los casos específicos Cursos de ATLS, 5
191 Lic. En Nutriciónj. ACLS, etc. 5
192 Radiólogo. 5
Enfermera especialista (pediátrica o en
193 quimioterapia).
10

Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan

194 Buenas condiciones generales del área. humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y 1
paredes ni fugas de agua o aire.

Ubicación en sitio estratégico para la vigilancia y

atención de los pacientes. Equipo de escritorio,
195 Central o estación de enfermeria. Central de Monitoreo en su caso y Guardas de 5
medicamentos y ropería.

196 Camas-camilla de terapia intensiva. Verificar existencia y funcionamiento. 1

Contactos eléctricos y enchufes, sin cables

197 sueltos.
Verificar existencia y funcionamiento. 1

Verificar existencia y funcionamiento: Dos tomas de

198 Tomas de oxígeno y succión por cama.
cada una por espacio o módulo de atención.
5

Verificar: 1.- Existencia de contenedores de acuerdo

Control de los Residuos
199 Biológico-Infecciosos.
con la NOM-087-ECOL-2002-RPBI. 2. Uso y
separación de contenedores. 3. Señalización y
Peligrosos circulación de contenedores. 4. Existencia de
almacén temporal y destino final. 5. Documentación
1
del registro de movimiento y control de RPBI (bitácora
actualizada, convenio con el prestador de servicio
legalmente autorizado, calendario de recolección).

Verificar: 1. Que los espacios funcionales tengan el

área suficiente para ubicar el equipo de soporte a la
200 Espacios tributarios suficientes. vida y monitoreo .2. Separación por cortina 5
antibacteriana o caneclería.

10 de 17
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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿POR QUÉ? con amplia justificación.
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
Verificar existencia (uno por cada camilla) y
201 Ventiladores.
funcionamiento .
5
202 Humidificador. Ídem. 1
203 Nebulizador. Ídem. 1
Verificar existencia y funcionamiento: 1. Accesorios
adecuados para todas las edades pediátricas:
204 Electrocardiógrafo.
Cables, campanas y terminales. 2. Programa de
5
Manteniniiento.
TERAPIA INTENSIVA.
Verificar existenciaen los manuales correspondiente y
205 Requisitos generales. Criterios de Ingreso y egreso.
su aplicación.
5
*(3,7,11)

Protocolos para el manejo de la principal Verificar existencia y los registros de su uso en el

206 patología. expediente clínico.
5

Verificar existencia, funcionamiento y su uso. 1.

Módulo de aseo de manos completo y funcional:
Lavabo o tarja para aseo de manos con toma de agua
corriente y despachador automatizado de "manos
Modulo (s) de Aseo de manos completo y
libres"; Despachador automatizado de Jabón líquido
funcional; Diferenciado (s) del de aseo de
desinfectante; Dispensador deToallas de papel
207 material; Ubicados en forma estrátegica y en
desechables para secado de manos en los lavabos
1
número de acuerdo al total de módulos de
de todos los módulos de aseo de manos; Bote de
atención.
pedal para basura municipal. 2. Registro de basto de
insumos 3. Ver el cumplimiento al aseo de manos
curante el manejo del paciente o realización de un
procedimiento.

1. Diferenciado del área de lavado de manos. 2.

208 Tarja para aseo de material e instrumental. Rótulo correspondiente 3. Líneas de agua y drenaje 5
sin fugas.

Identificación de pacientes en su persona,

209 cama y expediente.
Verificar existencia. 1

El personal médico, paramédico y técnico Verificar por muestreo que los integrantes del
210 del servicio cuenta con uniforme. personal portan uniforme y gafete de identificación.
1

Verificar existencia y cobertura de los servicios de

211 Apoyo del laboratorio y rayos X las 24 horas.
apoyo las 24 hrs del día los 365 días del año.
5

Circuito eléctrico conectado a planta de Verificar existencia. Identificación de contactos y

212 emergencia. funcionamiento.
5

Verificar existencia y funcionamiento: Monitor de tres

canales: frecuencia cardiaca con trazo ECG,
frecuencia respiratoria, tensión arterial (TA) no
Monitores suficientes en buenas condiciones
invasiva, y oximetría de pulso. Contar con los
213 uno por paciente o por cama, con bitácora
accesorios necesarios: Sensor de oximetría y
5
de mantenimiento preventivo.
brazaletes para toma de tension arterial de acuerdo a
la edad y peso, (sensor y brazalete neonatal, infantil y
pediátrico )

Revisiones programadas de seguridad del Verificar existencia y funcionamiento del equipo y la

214 equipo y estructura del área. bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo.
1
CONCEPTOS DE
SEGURIDAD A
215 EVALUAR EN CADA Carro rojo completo en Terapia Intensiva. Verificar de acuerdo al contenido de cada cajón. 20
UNO DE LOS
DE Cédulas de registro de actividades en el Verificar existencia y funcionamiento.
216 SERVICIOS 1
ATENCIÓN DEL servicio.
CÁNCER EN LA
INFANCIA Y
ADOLESCENCIA. *(13)

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CONCEPTOS DE
Sólo SEGURIDAD
cambie el valor asignado
A por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿POR QUÉ? con
EVALUAR ENamplia
CADAjustificación.
UNO DE LOS
ÁREA DE
SERVICIOS DE CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN DEL
ATENCIÓN
CÁNCER EN LA
INFANCIA Y Guías o Protocolos tecnicos de manejo del Verificar existencia, fecha de actualización y base
217 ADOLESCENCIA. *(13) cáncer en niños y adolescentes, (tratamiento bibliográfica reciente (un año); conocimiento y 5
inicial, de sostén, recaída, etc.). aplicación por el personal.

Programa de capacitación para el personal Verificar programa, calendario de las actividades,

218 DEPARTAMENTO DE del servicio. registros de resultados y documentación de soporte. 1
ENSEÑANZA Y
CAPACITACIÓN: Verificar calendario de actividades (cursos, talleres,
219 Programas en la unidad para el personal.
seminarios, etc.).
5

Verificar actas: constitutiva, de reuniones, de

acuerdos. Registros de propuesta de mejora,
220 Comité de Morbi-Mortalidad Hospitalaria.
seguimiento de las propuestas y evaluación de los
1
resultados.

COMITÉS TÉCNICO- Verificar actas: constitutiva, de reuniones, de

MÉDICO Comité de Infecciones Nosocomiales en la acuerdos y seguimiento de acuerdos; registro de
221 HOSPITALARIOS. Unidad. propuesta de mejora y su seguimiento y evaluación
1
Conceptos de de los resultados.
seguridad a evaluar.
*(13) Comité de Calidad e integración del
222 Expediente Clínico.
Ídem. 1

Verificar existencia documental y registros de la

Programa de enseñanza y capacitación
223 continua para el personal del servicio.
participación del personal del servicio en el último 1
año.

Verificar: 1. Registros y expedientes del personal. 2.

Documentos de formación o capacitación. 3.
Cobertura las 24 horas del día durante todo el año. 4.
Protocolos de manejo y aseo accesibles y vigentes. 5.
224 Servicio de inhaloterapia:
Bitácora de aseo. 6. Verificar ubicación, organización, 1
distribución de espacios y áreas, Manuales de
Organización y Procedimientos, Programa de
Capacitación.

Verificar: 1. Registros y expedientes del personal. 2.

Documentos de formación o capacitación. 3. Soporte
225 Departamento o servicio de nutrición:
documentado en el expediente clínico de la 1
participación en la atención integral del paciente

Registros y expedientes del personal. 2. Documentos

226 Departamento o servicio de trabajo social:
de formación o capacitación.
1

Verificar: 1. Registros y expedientes del personal. 2.

Departamento o servicio de psicología o Documentos de formación o capacitación. 3. Soporte
227 salud mental: documentado en el expediente clínico de la
1
participación en la atención integral del paciente

1. Existencia, ubicación, señalización, organización y

funcionamiento del Servicio, departamento o área de
Cuidados Paliativos. 2. Los establecimientos para la
atención médica que proporcionen cuidados
paliativos de carácter ambulatorio u hospitalario,
Servicio, departamento o área de Cuidados
228 Paliativos.
deberán contar con los recursos humanos y 5
materiales suficientes e idóneos para el control del
dolor y los síntomas asociados que generen un
SERVICIOS DE APOYO.
deterioro en la calidad de vida del paciente. 3.
Conceptos de
Disponibilidad de protocolos de tratamiento para
capacidad a evaluar.
brindar cuidados paliativos generales y específicos.
*(7)

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Sólo cambie el valor asignado por 0 si se alcanza el 99% o menos del criterio establecido. Cada "NA" requiere un
¿PORSERVICIOS
QUÉ? con DEamplia
APOYO.justificación.
Conceptos de
ÁREA DE a evaluar.
capacidad
*(7) CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN

1. Cumplir con lo establecido en los lineamientos para

este tipo de atención. ( En el proyecto de norma
PROY-NOM-011-SSA3-2007 Criterios para la
atención de enfermos en fase terminal a través de
cuidados paliativos) 2. Únicamente los médicos
especialistas estarán facultados para indicar y
prescribir medicamentos y tratamientos
especializados de pacientes terminales 3. Integrar en
229 Equipo Profesional Multidisciplinario el expediente clínico el consentimiento bajo 5
información específico. 4. Programa anual de
capacitación y actualización del personal profesional,
técnico y auxiliar de la salud, que coadyuven en la
atención de los pacientes terminales, sobre los
criterios para la aplicación de cuidados paliativos. 5.
Registro de las actividades del Equipo
multidisciplinario en su respectiva área: prevención,
tratamiento y control del dolor.

Verificar: 1. Programa. 2. El manual de

Programa de sanitización y limpieza de las procedimientos. 3. Calendario de actividades del
230 áreas críticas y de aislamiento. programa. 4. La bitácora actualizada de las acciones 5
realizadas en las áreas.

Registro de uso de desinfectantes y rotación

231 de los mismos en las áreas críticas y de Verificar documentos y el manual de procedimientos. 1
aislamiento cuando es necesario.

Verificar el programa, calendario de actividades del

Capacitación continua para el personal de
232 intendencia propio o subrogado.
programa en cada turno laboral y los registros de 1
asistencia por turno laboral.

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HOSP CUARTO
No.

Área de verificación Concepto Criterio PED PROC.

QUIM UTI

Verificar existencia, sistema de

1 Agua inyectable. abasto, control de caducidad de 5 5 5 5
los medicamentos y su ubicación.

Adenosina solución inyectable 6

2 Ídem. 5 5 5 5
mg/2 ml.

Adrenalina (epinefrina) solución

3 Ídem. 5 5 5 5
inyectable 1 mg / 1 ml.

Amiodarona solución inyectable 150

4 Ídem. 5 5 5 5
mg / 3 ml.

Atropina solución inyectable 1 mg /1

5 Ídem. 5 5 5 5
ml.

Bicarbonato de sodio solución

6 Ídem. 5 5 5 5
inyectable al 7.5% (0.75 g).
Diazepam solución inyectable 10 mg
7 Ídem. 5 5 5 5
/ 2 ml.
Dobutamina solución inyectable 250
8 Ídem. 5 5 5 5
mg.
Dopamina solución inyectable 200
9 Ídem. 5 5 5 5
mg / 5 ml.
Esmolol solución inyectable 2.5 g /
10 Ídem. NA NA NA NA
10 ml
Midazolam solución inyectable 5
11 CARRO ROJO: Ídem. 5 5 5 5
mg / ml
Contenido por cajón.
Vecuronio solución inyectable 4
12 PRIMER CAJÓN. Ídem. 5 5 5 5
mg/ml.

Furosemide solución inyectable 20

13 Ídem. 5 5 5 5
mg / 2 ml.

Gluconato de Calcio solución

14 Ídem. 5 5 5 5
inyectable al 10%.

Glucosa solución inyectable al 50%

15 (adultos y pediatría) 10% Ídem. 5 5 5 5
(neonatología).

Hidrocortisona solución inyectable

16 Ídem. 5 5 5 5
100 mg.

Metilprednisolona solución
17 Ídem. 1 1 1 1
inyectable 40 mg.
Nitroglicerina solución intravenosa
18 Ídem. NA NA NA NA
50 mg /10 ml
Nitroprusiato de sodio solución
19 Ídem. NA NA NA NA
inyectable 50 mg

Sulfato de Magnesio solución

20 Ídem. 5 5 5 5
inyectable 1g / 10 ml.

21 Lidocaína solución inyectable al 2%. Ídem. 5 5 5 5

Verificar: 1. Existencia, 2.
Parches para electrodo (adulto, Suficiencia, 3. Control de
22 1 1 1 1
pediátricos, neonatales). caducidad, 4. Ubicación.
5.Empaques integros.

23 Catéter venoso central (4-7 fr) Ídem. 5 5 5 5

CARRO ROJO:
Contenido por cajón. Catéter para vena periférica (17,18,
24 Ídem. 1 1 1 1
SEGUNDO CAJÓN. 20, 22, 24 fr)
 CARRO ROJO:
Contenido por cajón.
SEGUNDO CAJÓN.

25 Llave de tres vías. Ídem. 1 1 1 1

26 Sonda de aspiración. Ídem. 1 1 1 1
27 Jeringas de 5, 10, 20 ml. Ídem. 1 1 1 1
28 Agujas hipodérmicas. Ídem. 1 1 1 1
Equipo de venoclisis con
29 Ídem. 1 1 1 1
microgotero.
Equipo de venoclisis con
30 Ídem. 1 1 1 1
normogotero.

Cánulas endotraqueales: N° 2.5, 3.0, Verificar: 1. Existencia, 2.

3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, Suficiencia, 3. Control de
31 1 1 1 1
8.5, 9.0, 9.5 mm. En caso de caducidad, 4. Ubicación. 5.
neonatos: 2.5 a 4.5 mm. Empaques integros.

32 Cateter umbilical. Ídem. NA NA NA NA

33 Aguja intrósea (14,16,18). Ídem. 5 5 5 5

Guía metálica para cánulas

34 Ídem. 1 1 1 1
endotraqueales (adulto y pediátrico).

Lidocaína con atomizador manual al Verificar: 1. Existencia. 2.

35 1 1 1 1
10%. Vigencia. 3. Ubicación.
CARRO ROJO:
Contenido por cajón.
TERCER CAJÓN.
Verificar: 1. Existencia. 2.
36 Cánulas de Guedel: 3, 4, 5. 1 1 1 1
Suficiencia. 3. Ubicación.

Verificar: 1. Existencia. 2.
Suficiencia. 3. Funcionamiento del
37 Mango de laringoscopio. 5 5 5 5
equipo. 4. Ubicación. 5. Pilas de
repuesto.

Verificar: 1. Existencia. 2.
38 Hojas rectas: 0, 1, 2. 5 5 5 5
Suficiencia. 3. Ubicación.

39 Hojas curvas: 1, 2, 3, 4. Ídem. 5 5 5 5

40 Guantes. Ídem. 1 1 1 1
41 Tela adhesiva. Ídem. 1 1 1 1

Bolsa autoinflable para reanimación Verificar: 1. Existencia. 2.

42 5 5 5 5
neonatal, pediátrica y adulto. Suficiencia. 3. Ubicación.

Mascarillas: neonatales (prematuro,

43 Ídem. 5 5 5 5
término), 2, 3.
Mascarilla laríngea (1.0,1.5,
44 2.0,2.5,3.0,4.0). En UCIN solo Ídem. 5 5 5 5
número 1 y 1.5.
45 Extensión para oxígeno. Ídem. 1 1 1 1
46 Puntas nasales. Ídem. 1 1 1 1
Verificar: 1. Existencia. 2.
Verificación periódica de
Monitor-Desfibrilador con paletas
47 funcionamiento del equipo. 3. 5 5 5 5
para adulto y pediátricas.
Ubicación. 4. Bitácora de
mantenimiento.
48 Tanque de oxígeno. Ídem. 5 5 5 5

Verificar existencia, control de

Solución Hartmann inyectable 500
49 CARRO ROJO: caducidad de los medicamentos y 5 5 5 5
ml.
Contenido por cajón. su ubicación.
CUARTO CAJÓN Y
ANEXOS.
Solución de cloruro de sodio
50 Ídem. 1 1 1 1
inyectable al 0.9% 500 ml.
Solución glucosada inyectable al 5%
51 Ídem. 1 1 1 1
250 ml.
 CARRO ROJO:
Contenido por cajón.
CUARTO CAJÓN Y
ANEXOS.

Coloide solución inyectable 500

52 Ídem. NA NA NA NA
ml.
Tabla de reanimación (Por lo menos Verificar existencia y ubicación,
53 1 1 1 1
50 x 60 x 1.0 cm). material no conductivo.

Verificar: 1. Bitácora de control de

carro rojo firmada por el
Responsable de la revisión de Carro responsable de turno. 2. Registro
54 5 5 5 5
Rojo. histórico del abastecimiento
oportuno y completo del contenido
del carro rojo.

165 165 165 165

20 20 20 20
HOSP CUARTO
QUIM UTI
PED PROC.
 TABLA 1
PUNTAJE ESPERADO PUNTAJE ALCANZADO
1175 1175

Calificación 100.0%