SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN
ACREDITACIÓN COMO GARANTÍA DE CALIDAD
SISTEMA NACIONAL DE ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS PARA LA INTERVENCIÓN DE:
CÁNCER DE MAMA
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
ACREDITACIÓN: REACREDITACIÓN:

INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

Entidad Federativa.
Jurisdicción Sanitaria.
Registro de CLUES.
Número y fecha de expedición de Licencia
Sanitaria.
Nombre del establecimiento.
Domicilio del Establecimiento.
Nombre del(a) Director(a) del establecimiento
Telefono y correo electrónico del Director:
Claves (autorización) de la Comisión Nacional de
Seguridad Nuclear y Salvaguardias para
Radioterapia y para Medicina Nuclear.
Nombre del Ginecólogo responsable del servicio.
N° de camas censables en el establecimiento.
N° de camas no censables.
Otros servicios de Especialidades Médicas que
presta el establecimiento:
Existencia de sistema de referencia mediante
convenio formal y establecido con el
establecimiento prestador del servicio para los
procesos sujetos de subrogación.
Nombre del responsable del servicio evaluado:
Nombre del Auditor Líder de la evaluación:
Fecha de la visita de auditoría
Apego a NOM-197-SSA1-2000 (Numeral completo 6.3.1)
CRITERIOS MAYORES PARA ACREDITAR: Estudio histopatológico transoperatorio de mama.
Cirujano Oncólogo

NOMBRE DE LOS AUDITORES FEDERALES QUE INTEGRAN AL EQUIPO DE AUDITORÍA:

UBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN
ACREDITACIÓN COMO GARANTÍA DE CALIDAD
REDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
S ESPECIALIZADOS PARA LA INTERVENCIÓN DE:
CÁNCER DE MAMA
A PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
 SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
SUBDIRECCIÓN DE ACREDITACIÓN
ACREDITACIÓN COMO GARANTÍA DE CALIDAD
SISTEMA NACIONAL DE ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS PARA LA INTERVENCIÓN DE:
CÁNCER DE MAMA
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
Sólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
NOTA cada NA requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
1 Señalización. Verificar existencia. 1
Personal médico, paramédico y
2 técnico con uniforme y gafete de Verificar por muestreo que el personal porte uniforme y gafete de identificación. 1
identificación.

Verificar cumplimiento del la NOM-197-SSA1-2000. Requisitos mínimos de

infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atención
3 Consultorio con baño y vestidor. 5
médica especializada. Presencia del cartel con los 5 momentos del lavado de
manos.

4 Silla sin descansabrazos. Verificar existencia y buenas condiciones. 1

5 Esfigmomanómetro. Verificar existencia, funcionamiento y procedimiento. 1

6 Estetoscopio biauricular. Ídem. 5

7 Mesa de exploración. Verificar existencia y funcionamiento. 1

Laminillas portaobjetos y
8 Verificar existencia, suficiencia y funcionamiento. 1
cubreobjetos.
Lidocaina solución inyectable al
9 Verificar existencia, suficiencia, vigencia. 1
1%.
10 Agujas de corte. Verificar existencia y funcionamiento. 1
Lavamanos para que el personal
médico y paramédico se lave las Verificar existencia, funcionamiento y procedimiento. Cartel con recomendación de
11 5
manos antes y después de revisar lavado de manos
CONSULTA EXTERNA. a una paciente.

Toallas desechables de papel y

12 bote de campana o pedal para Verificar existencia, suficiencia y buenas condiciones. 1
basura.
Vitrina para guarda de material y
13 Verificar existencia y funcionamiento, condiciones 1
equipo.
Cloruro de benzalconio tintura o
14 Verificar existencia y suficiencia. 1
benacet.

15 Lugar para guarda de ropa. Verificar existencia y funcionamiento y condiciones 1

3 de 20
 CÁNCER DE MAMA
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
Sólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
NOTA cada NA requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
Vitrina para guarda de
16 Ídem. 1
medicamentos.

Expediente Clínico completo que

17 incluya la Lista de Verificación de Verificar existencia y apego a NOM-168- SSA1-1998. Expediente clínico. 5
la Seguridad de la Cirugía.

Cartas de consentimiento bajo

Verificar, por muestreo, su existencia, llenado completo e integración al expediente
18 información integradas en los 5
clínico.
expedientes clínicos.

Contar con protocolos para el

Verificar existencia y fecha de actualización. Contar con la Guía de Práctica Clínica
19 manejo de las pacientes en sus 5
de Diagnostico y Tratamiento de Cáncer de Mama en 2do y 3er nivel de atención.
diferentes etapas.

Conocer y cumplir las NOM

aplicables. (NOM-041-SSA2-2002
Prevención, detección,
20 Verificar cumplimiento en el expediente clínico. 5
diagnóstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiológica del
CONSULTA EXTERNA. cáncer de la mama).
Manuales de procedimientos,
21 Verificar existencia, contenidos y fecha de actualización no mayor de dos años. 5
guías y lineamientos.
Que no exista diferimiento (lista de
22 Verificar libretas de citas y mecanismos de control. 5
espera no mayor de 10 días).

23 Área de tinciones. Verificar existencia y funcionalidad. 1

24 Soluciones colorantes y fijadoras. Verificar existencia y suficiencia. 1
25 Área de lectura. Verificar existencia y funcionalidad. 1
Verificar: 1. Existencia, funcionalidad, condiciones. 2. Bitácora de manenimiento
26 Microtomo. 1
preventivo-correctivos

27 Criostato. Ídem. 1
28 Histoquinete. Ídem. 1
29 Microscopio de luz y/o binocular. Ídem. 1
30 Canastillas para parafina. Verificar existencia y suficiencia. 1
HISTOPATOLOGÍA.
Radiocoloide de Remio marcado
31 Ídem. 1
con Tecnesio 99 y azul patente.

Estudio histopatológico Verificar oportunidad de su realización. La pieza debe contener nombre de la

32 10
transoperatorio de mama. paciente, tipo de pieza y fecha de la muestra.

4 de 20
 CÁNCER DE MAMA
HISTOPATOLOGÍA. FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
Sólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
NOTA cada NA requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN

Estudio histopatológico de la pieza Verificar oportunidad de su realización. La pieza debe contener nombre de la
33 5
quirúrgica. paciente, tipo de pieza y fecha de la muestra.

Expresión de receptores de
34 INMUNOHISTO- Verificar: 1. Realización. 2. Registro en expediente clínico. 5
estrógenos y progesterona.
QUÍMICA. Propio o
Her-2 (Factor de crecimiento
35 subrogado. Ídem. 5
epidérmico).

Mastógrafo analógico y digital, con

estereotáxica o rejilla fenestrada.
(NOM-041-SSA2-2002, para la
Verificar existencia, condiciones y sistema de mantenimiento preventivo y
36 prevención, diagnóstico, 5
correctivo.
tratamiento, control y vigilancia
epidemiológica del cáncer de
mama).

Ultrasonografía de alta resolución Verificar existencia, condiciones y mantenimiento (NOM-208-SSA1-2002. Para la

37 5
IMAGENOLOGÍA. con transductor de 7.5 a 10 MHz. práctica de la ultrasonografía diagnóstica).

Equipo de tomografía axial Verificar existencia, condiciones y mantenimiento o convenio de referencia o

38 5
computarizada (TAC). subrogación.
Rx de tórax AP y lateral. Rx de la
39 Ídem. 1
pieza quirúrgica.
40 Densitometría ósea. Ídem. 1
41 Dosímetros para el personal. Verificar suficiencia y controles. 5
Carro rojo completo en el área de
42 Calificar en la 1er columna de la hoja "Carro Rojo". 20
estudios contrastados.
Verificar: Existencia, suficiencia (mínimo una por paciente), sistema de
43 Bombas de infusión. 5
mantenimiento preventivo-correctivo.
44 Catéteres para infusión central. Verificar existencia, caducidad, suficiencia, sistema de abasto. 5
Catéteres para venoclisis N° 20, 21
45 Verificar existencia y sistema de abasto. 1
y 22 Fr.
46 Equipos para venoclisis. Ídem. 1
47 Aguja desechable 20 G x 32 mm Ídem. 1

48 Aguja desechable 22 G x 32 mm Ídem. 1

49 Jeringas desechables de 5 y 10 ml. Ídem. 1

50 Alcohol etílico. Ídem. 1

51 Algodón. Ídem. 1

5 de 20
 CÁNCER DE MAMA
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
Sólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
NOTA cada NA requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
52 Guantes de exploración. Ídem. 1
53 Bata desechable de cirujano. Ídem. 1
54 Cubre bocas. Ídem. 1
55 Alcohol gel. Ídem. 1
56 Solución glucosada al 5%. Ídem. 1
57 Antiséptico germicida. Ídem. 1
58 Apósitos 20 x 8 cm. Ídem. 1
59 Gasa 7.5 x 5 cm. Ídem. 1

Carro rojo completo en

60 Calificar en la 2a columna de la hoja "Carro Rojo". 20
hospitalización.
HOSPITALIZACIÓN. *(1,
Buenas condiciones del área y Verificar limpieza de las instalaciones, que no exista humedad, cuarteaduras,
61 2, 3, 4, 5, 6) *( ) 1
corresponde a señalización. orificios en paredes y plafones ni fugas de agua, aire o gas.
referencias Verificar cumplimiento de la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 , Protección
Control de los Residuos Peligrosos
62 bibliográficas. ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológico-infecciosos - 1
Biológico-Infecciosos.
Clasificación y especificaciones de manejo.
Personal médico, paramédico y
63 técnico con uniforme y gafete de Verificar por muestreo que el personal porte uniforme y gafete de identificación. 1
identificación.

Verificar: 1. Exista identificación en brazaletes y cabecera por lo menos con nombre

Identificación de pacientes en su
y fecha de nacimiento del paciente, fecha y hora de ingreso. 2. Sondas y catéteres
64 persona, cama y expediente 5
con fecha y hora de colocación y soluciones con hora de inicio y término. En el
clínico.
expediente debe estar incluída la Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía.

Lavamanos con agua, sin fugas.

Jabonera con dispensador. Bote
Verificar existencia, funcionamiento y procedimiento. Cartel con recomendación de
65 campana o pedal para basurero de 5
lavado de manos
uso por el personal médico y de
enfermería.

Cartas de consentimiento bajo

Verificar, por muestreo, su existencia, llenado completo e integración al expediente
66 información integradas en los 5
clínico.
expedientes clínicos.
Guarda de material, equipo y
67 Verificar existencia y condiciones. 1
medicamento.
68 Guarda de ropa. Ídem. 1
Área específica para la
69 preparación de medicamentos, con Verificar existencia y condiciones. 1
mesa de acero inoxidable.

70 Cuarto séptico. Ídem. 1

6 de 20
 CÁNCER DE MAMA
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
Sólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
NOTA cada NA requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN

Buenas condiciones generales del Verificar limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras,
71 1
área. orificios en plafones y paredes ni fugas de agua o aire.

Control de los Residuos Verificar señalización, uso y circulación de los contenedores de acuerdo a NOM-
72 1
Peligrosos Biológico-Infecciosos. 087-ECOL-SSA1-2002.

Transfer o transferencia de
73 Verificar existencia, localización y funcionamiento. 5
pacientes.

74 Vestidor de personal. Ídem. 1

75 Cambio de botas. Ídem. 1

Pasillos de circulación blanca con
76 lavabo, jaboneras de pie con jabón Ídem. 5
lìquido y ventana a CEyE.
Circulación gris y blanca bien
77 Ídem. 5
delimitadas.
Inyectores de aire y/o aire
78 acondicionado funcionando y con Ídem. 1
filtros limpios.
79 Puerta abatible. Ídem. 1

Circuito eléctrico conectado a

80 planta de emergencia con Verificar existencia y funcionamiento. 5
arranque máximo de 30 segundos.

Salas de operaciones con mesa

quirúrgica, lámpara cenital con luz
81 UNIDAD QUIRÚRGICA. fría, mesas de riñón y mesas de Verificar existencia y condiciones. 5
*(3). Pasteur y gases medicinales (25
m²).
Máquinas de anestesia con
82 vaporizadores y botellas de Verificar existencia, condiciones y calibración. 5
oxígeno y óxido nitroso.
83 Capnógrafo. Verificar existencia y condiciones. 1
84 Oxímetro. Ídem. 5

85 Monitor. Ídem. 5

Área de recuperación con camillas

86 Verificar existencia, funcionamiento y apego a NOM-170-SSA 5
o camas con barandal.
Área de recuperación con tomas
87 Ídem. 5
de oxígeno y de succión.

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FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
Sólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
NOTA cada NA requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
Oxímetro en el área de
88 Ídem. 5
recuperación.

Protocolos de manejo de las

89 complicaciones y procedimientos Verificar existencia y fecha de actualización no mayor de dos años. 5
más trascendentes.

Apoyo de laboratorio de análisis

90 clínicos para estudios Verificar existencia y funcionamiento. 1
preoperatorios.
Apoyo de imagenología con
91 estudios simples, contrastados y Ídem. 1
ultrasonografía.
Carro rojo completo en sala de
92 Calificar en la 3a columna de la hoja "Carro Rojo". 20
operaciones.
Carro rojo completo en
93 Calificar en la 4a columna de la hoja "Carro Rojo". 20
Recuperación.

Verificar: 1. Ubicación estratégica del área. 2. Señalización de acceso restringido. 3.

Existencia de ventanillas a circulaciones blanca y negra para entrega de material e
94 Área y condiciones generales. 5
instrumental estéril y recepción de instrumental sucio. 3. Buen estado de
infraestructura.

CENTRAL DE EQUIPOS Equipo para esterilización en buen

y ESTERILIZACIÓN estado y de acuerdo con las 1. Verificar en el área, sus condiciones y funcionamiento. 2. Registro de
95 (CEyE). 5
necesidades del establecimiento productividad de cada aparato de esterilización.
(calor seco, gas, etc.).

Instrumental en buenas
96 Verificar, por muestreo, estado y condiciones del instrumental quirúrgico. 5
condiciones.
Mantenimiento de equipo y
97 Verificar las bitácoras de mantenimiento preventivo y correctivo. 1
estructura.
98 Equipo para cirugía general. Verificar condiciones y que se encuentre completo. 5
Pinza de disección sin dientes 18
99 Verificar condiciones y funcionalidad. 1
cm.

Pinza de Kocher de 1 X 2 dientes

100 EQUIPO DE CURACIÓN Ídem. 1
13 cm. Portaagujas Mayo.
SIMPLE.
Pinza hemostática curva de Crille
101 Ídem. 1
de 16 cm.
102 Tijera de Mayo recta 14.5 cm. Ídem. 1
Servicio de teleterapia con bomba
Verificar licencia de la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias y/o
103 de cobalto o acelerador de 5
existencia o convenio para la referencia. Cumplimiento de la NOM-002-SSA2-1994.
electrones.
Simulador para el acelerador
104 Ídem. 1
lineal.

8 de 20
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FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
Sólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
NOTA cada NA requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
Buenas condiciones generales de
105 Verificar existencia. 1
las áreas (teleterapia).

Carro rojo completo en área para

106 Calificar en la 5a columna de la hoja "Carro Rojo". 20
radioterapia.

RADIOTERAPIA. Control de los Residuos Peligrosos

107 PROPIO O Biológico-Infecciosos. Verificar cumplimiento de la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. 1
SUBROGADO

Identificación de pacientes en su
108 Verificar que exista identificación en su cama y expediente clínico. 1
persona y expediente clínico.

Con protección avalada por la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y

109 Isótopos. 5
Salvaguardias

Verificar licencia de CNSNS y/o existencia o convenio para la referencia.

110 Área para guarda de isótopos. 5
Cumplimiento de la NOM-002-SSA2-1994.

Área específica para Verificar: 1. Señalización. 2. Condiciones del área. 3. Camas con barandal y sillones
111 5
quimioterapia. (reposet).

112 ÁREA PARA Refrigerador para guardar

Verifiacar existencia, funcionamiento y condiciones 10
QUIMIOTERAPIA. medicamentos de quimioterapia.

Carro rojo completo en área para

113 Calificar en la 6a columna de la hoja "Carro Rojo". 20
quimioterapia.

Verificar realización y reportes de resultados en los expedientes clínicos. Contar con

114 Citología hemática. 1
evidencia documental del control de calidad interno y externo.

115 Química sanguínea. Ídem. 1

116 Examen general de orina. Ídem. 1
117 Grupo y Rh sanguíneo. Ídem. 1
118 Pruebas de coagulación. Ídem. 1
V.D.R.L. (investigación luética
119 Ídem. 1
sencilla).
120 LABORATORIO DE Bilirrubinas en sangre. Ídem. 1
121 ANÁLISIS CLÍNICOS. Deshidrogenasa láctica. Ídem. 1
122 Transaminasa glutámico pirúvica. Ídem. 1

9 de 20
 CÁNCER DE MAMA
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
LABORATORIO DESólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
ANÁLISIS
NOTA CLÍNICOS.
cada NA requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
Transaminasa glutámico
123 Ídem. 1
oxaloacética.
Pruebas de función hepática y
124 Ídem. 1
calcio sérico.
125 Electrolitos séricos. Ídem. 1
Marcadores tumorales (Ca 15.3,
126 Ídem. 5
Ca 27.29 y ACE).
Colesterol total y triglicéridos en
127 Ídem. 1
sangre.
Contar con separación de los fármacos antineoplásicos del resto de los
128 Alquilantes:
medicamentos existentes en farmacia.
Ciclofosfamida, solución inyectable Verificar existencia, suficiencia y fecha de caducidad.
129 5
200 ó 500 mg.
130 Antracóclicos:
Doxorrubicina solución inyectable
131 Ídem. 5
10 y 50 mg.
Epirubicina solución inyectable 50
132 Ídem. 5
mg.
133 Inhibidores de aromatasas:
134 Anastrozol, tabletas 1 mg. Ídem. 5
135 FARMACIA Y Exemestano, grageas 25 mg. Ídem. 5
136 BOTIQUÍN©. Letrozol, grageas 2.5 mg. Ídem. 5
137 Taxanos:
Ácido zoledrónico, solución
138 Ídem. 5
inyectable 4 mg / 5 ml.
139 Aprepitant, cápsulas 125 y 80 mg. Ídem. 5
140 Clorfenamina, tabletas 4 mg. Ídem. 5
Clorfenamina, solución
141 Ídem. 5
inyectable10 mg / 5 ml.
Dexametasona, solución
142 Ídem. 5
inyectable 8 mg / 2 ml.
143 Fluorouracilo Vial de 250 mg Ídem. 5
Granisetrón, grageas 1 mg ó
144 Ídem. 5
solución inyectable de 1 ó 2 mg.

Ondansentrón, solución inyectable

145 Ídem. 5
8 mg / 4 ml y tabletas 8 mg.
FARMACIA Y
146 BOTIQUÍN©. Prednisona Tabl 5 mg Ídem. 5

147 Ranitidina, tabletas 150 mg. Ídem. 5

10 de 20
 CÁNCER DE MAMA
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
FARMACIA YSólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
BOTIQUÍN
NOTA ©
cada NA. requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
Ranitidina, solución inyectable 50
148 Ídem. 5
mg.
149 Tamoxifeno, tabletas 20 mg. Ídem. 5
150 Tropisetrón ámpulas 5 mg Ídem. 5

1. Existencia, ubicación, señalización, organización y funcionamiento del Servicio,

Servicio, departamento o área de
151
Cuidados Paliativos.
departamento o área de Cuidados Paliativos. 2. Los establecimientos para la
atención médica que proporcionen cuidados paliativos de carácter ambulatorio u
hospitalario, deberán contar con los recursos humanos y materiales suficientes e 5
idóneos para el control del dolor y los síntomas asociados que generen un deterioro
en la calidad de vida del paciente. 3. Disponibilidad de protocolos de tratamiento
para brindar cuidados paliativos generales y específicos.

CUIDADOS
1. Cumplir con lo establecido en los lineamientos para este tipo de atención. ( En el
PALIATIVOS
proyecto de norma PROY-NOM-011-SSA3-2007 Criterios para la atención de
enfermos en fase terminal a través de cuidados paliativos) 2. Únicamente los
médicos especialistas estarán facultados para indicar y prescribir medicamentos y
Equipo Profesional tratamientos especializados de pacientes terminales 3. Integrar en el expediente
152 5
Multidisciplinario clínico el consentimiento bajo información específico. 4. Programa anual de
capacitación y actualización del personal profesional, técnico y auxiliar de la salud,
que coadyuven en la atención de los pacientes terminales, sobre los criterios para la
aplicación de cuidados paliativos. 5. Registro de las actividades del Equipo
multidisciplinario en su respectiva área: prevención, tratamiento y control del dolor.

Verificar en expedientes de personal: título, registros profesionales, actualizaciones

153 Cirujano Oncólogo. 10
y capacitaciones.
154 Médico Oncólogo. Ídem. 5
155 Anatomopatólogo. Ídem. 5
RECURSOS HUMANOS.
156 Médico radioterapeuta. Ídem. 5
157 Enfermera especialista. Ídem. 5
158 Físico matemático. Ídem. 5
159 Técnicos en radioterapia. Ídem. 5

160 Cédulas de registro de actividades. Verificar existencia y llenado completo. 1

Verificar: 1. Programas académicos para personal Médico, de Enfermería y

161 Departamento de Enseñanza. Becarios. 2. Calendario de las evaluaciones. 3. Registros de resultados. 4. Áreas 1
con equipo tecnológico y mobiliario de apoyo para la docencia.

SEGURIDAD Y Verificar actas: constitutiva, de reuniones, de acuerdos y seguimiento de acuerdos;

162 CALIDAD EN EL Comité de Mortalidad Hospitalaria. registro de propuestas de mejora y su seguimiento y evaluación de los resultados. 5
ESTABLECIMIENTO.

11 de 20
 CÁNCER DE MAMA
FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
Sólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
SEGURIDAD
NOTA Y QUE? Con amplia justificación.
cada NA requiere un ¿POR F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
CALIDAD
ÁREA EN
DE EL
ESTABLECIMIENTO. CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN
Comité de infecciones
163 nosocomiales en el Ídem. 5
establecimiento.
Comité de Calidad y Seguridad del
164 Ídem. 5
Paciente.
Programa de enseñanza y
capacitación continua para el Verificar: 1. Registros y expedientes del personal. 2. Documentos de formación o
165 5
personal del servicio sobre Cáncer capacitación durante todo el año.
de Mama.

12 de 20
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FORMATO DE CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA AUDITORÍA DE PROCESOS. GUÍA DE AUDITORÍA.
Sólo cambie el valor asignado por 0 si alcanza el 99% o menos del criterio establecido o NA (No Aplica).
NOTA cada NA requiere un ¿POR QUE? Con amplia justificación. F/C/A/G/C/CaMA_12-13E
ÁREA DE
CONCEPTO CRITERIO Calif.
VERIFICACIÓN

Verificar: 1. Registros y expedientes del personal. 2. Documentos de formación o

166 Servicio de Inhaloterapia. 1
capacitación.

Departamento o servicio de
167 Ídem. 1
Nutrición.

Verificar: 1. Registros del personal. 2. Programa de cobertura y asignación a éste

168 Personal de Trabajo Social. 5
grupo de pacientes.

Servicios generales: Personal de Verificar registros del personal y verificar cobertura las 24 horas del día durante todo
169 1
aseo para cubrir las 24 horas. el año.

Programa de sanitización y
170 SERVICIOS DE APOYO. limpieza de las áreas de Verificar documentos y el manual de procedimientos. 5
aislamiento.

Departamento de mantenimiento Verificar: 1. Ubicación. 2. Señalización, rótulo de acceso restringido a personal

171 1
de equipo médico. ajeno y de peligro. 3. Extintores.

Mantenimiento preventivo y Verificar periodicidad y apego a indicaciones del fabricante o NOM y bitácora
172 1
correctivo de equipo médico. correspondiente.

Otros mecanismos de protección

173 instrumental y barreras de plomo Verificar existencia y funcionamiento adecuado. 1
en áreas de riesgo.

Casa de máquinas: Planta de Verificar: 1. Existencia. 2. Condiciones de funcionalidad. 3. Que la bitácora de

174 5
energía eléctrica de emergencia. mantenimiento preventivo incluye al equipo.

13 de 20
 A B C D E
1
2
No.

3 Área de verificación Concepto Criterio RX

Verificar existencia, sistema de abasto,

4 1 Agua inyectable. control de caducidad de los 5
medicamentos y su ubicación.

5 2 Adenosina solución inyectable 6 mg/2 ml. Ídem. 5

Adrenalina (epinefrina) solución inyectable 1

6 3 Ídem. 5
mg / 1 ml.

7 4 Amiodarona solución inyectable 150 mg / 3 ml. Ídem. 5

8 5 Atropina solución inyectable 1 mg /1 ml. Ídem. 5

Bicarbonato de sodio solución inyectable al

9 6 Ídem. 5
7.5% (0.75 g).
10 7 Diazepam solución inyectable 10 mg / 2 ml. Ídem. 5
11 8 Dobutamina solución inyectable 250 mg. Ídem. 5
12 9 Dopamina solución inyectable 200 mg / 5 ml. Ídem. 5
13 10 Esmolol solución inyectable 2.5 g / 10 ml Ídem. 5
14 11 Midazolam solución inyectable 5 mg / ml Ídem. 5
15 12 CARRO ROJO: Contenido Vecuronio solución inyectable 4 mg/ml. Ídem. 5
por cajón. PRIMER CAJÓN.

16 13 Furosemide solución inyectable 20 mg / 2 ml. Ídem. 5

17 14 Gluconato de Calcio solución inyectable al 10%. Ídem. 5

Glucosa solución inyectable al 50% (adultos y

18 15 Ídem. 5
pediatría) 10% (neonatología).

19 16 Hidrocortisona solución inyectable 100 mg. Ídem. 5

20 17 Metilprednisolona solución inyectable 40 mg. Ídem. 1

21 18 Nitroglicerina solución intravenosa 50 mg /10 ml Ídem. 5

22 19 Nitroprusiato de sodio solución inyectable 50 mg Ídem. 5

Sulfato de Magnesio solución inyectable 1g / 10

23 20 Ídem. 5
ml.

24 21 Lidocaína solución inyectable al 2%. Ídem. 5

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Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia, 3.

Parches para electrodo (adulto, pediátricos,
25 22 Control de caducidad, 4. Ubicación. 1
neonatales).
5.Empaques integros.

26 23 Catéter venoso central (4-7 fr) Ídem. 5

CARRO ROJO: Contenido
por cajón. SEGUNDO
CAJÓN.
27 24 Catéter para vena periférica (17,18, 20, 22, 24 fr) Ídem. 1

28 25 Llave de tres vías. Ídem. 1

29 26 Sonda de aspiración. Ídem. 1
30 27 Jeringas de 5, 10, 20 ml. Ídem. 1
31 28 Agujas hipodérmicas. Ídem. 1
32 29 Equipo de venoclisis con microgotero. Ídem. 1
33 30 Equipo de venoclisis con normogotero. Ídem. 1

Cánulas endotraqueales: N° 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, Verificar: 1. Existencia, 2. Suficiencia, 3.

34 31 4.5, 5.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5 mm. En Control de caducidad, 4. Ubicación. 5. 1
caso de neonatos: 2.5 a 4.5 mm. Empaques integros.

35 32 Cateter umbilical. Ídem. NA

36 33 Aguja intrósea (14,16,18). Ídem. 5

Guía metálica para cánulas endotraqueales

37 34 Ídem. 1
(adulto y pediátrico).

Verificar: 1. Existencia. 2. Vigencia. 3.

38 35 Lidocaína con atomizador manual al 10%. 1
Ubicación.

CARRO ROJO: Contenido

por cajón. TERCER CAJÓN.
Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.
39 36 Cánulas de Guedel: 3, 4, 5. 1
Ubicación.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.

40 37 Mango de laringoscopio. Funcionamiento del equipo. 4. 5
Ubicación. 5. Pilas de repuesto.

Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.

41 38 Hojas rectas: 0, 1, 2. 5
Ubicación.

42 39 Hojas curvas: 1, 2, 3, 4. Ídem. 5

43 40 Guantes. Ídem. 1

15 de 20
 A B C D E
44 41 Tela adhesiva. Ídem. 1

Bolsa autoinflable para reanimación neonatal, Verificar: 1. Existencia. 2. Suficiencia. 3.

45 42 5
pediátrica y adulto. Ubicación.

Mascarillas: neonatales (prematuro, término), 2,

46 43 Ídem. 5
3.
Mascarilla laríngea (1.0,1.5, 2.0,2.5,3.0,4.0). En
47 44 Ídem. 5
UCIN solo número 1 y 1.5.
48 45 Extensión para oxígeno. Ídem. 1
49 46 Puntas nasales. Ídem. 1
Verificar: 1. Existencia. 2. Verificación
Monitor-Desfibrilador con paletas para adulto y periódica de funcionamiento del equipo.
50 47 5
pediátricas. 3. Ubicación. 4. Bitácora de
mantenimiento.
51 48 Tanque de oxígeno. Ídem. 5

Verificar existencia, control de caducidad

52 49 Solución Hartmann inyectable 500 ml. 5
de los medicamentos y su ubicación.
CARRO ROJO: Contenido
por cajón. CUARTO CAJÓN
Y ANEXOS.
Solución de cloruro de sodio inyectable al 0.9%
53 50 Ídem. 1
500 ml.
54 51 Solución glucosada inyectable al 5% 250 ml. Ídem. 1
55 52 Coloide solución inyectable 500 ml. Ídem. NA
Tabla de reanimación (Por lo menos 50 x 60 x Verificar existencia y ubicación, material
56 53 1
1.0 cm). no conductivo.

Verificar: 1. Bitácora de control de carro

rojo firmada por el responsable de turno.
57 54 Responsable de la revisión de Carro Rojo. 2. Registro histórico del abastecimiento 5
oportuno y completo del contenido del
carro rojo.

16 de 20
 F G H I J
1
F/C/A/G/C/CaMA_12E
2
HOSP
3 QX REC RADIO QUIM
ADULTOS

4 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

6 5 5 5 5 5

7 5 5 5 5 5

8 5 5 5 5 5

9 5 5 5 5 5
10 5 5 5 5 5
11 5 5 5 5 5
12 5 5 5 5 5
13 5 5 5 5 5
14 5 5 5 5 5
15 5 5 5 5 5

16 5 5 5 5 5

17 5 5 5 5 5

18 5 5 5 5 5

19 5 5 5 5 5

20 1 1 1 1 1
21 5 5 5 5 5

22 5 5 5 5 5

23 5 5 5 5 5

24 5 5 5 5 5

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25 1 1 1 1 1

26 5 5 5 5 5

27 1 1 1 1 1

28 1 1 1 1 1
29 1 1 1 1 1
30 1 1 1 1 1
31 1 1 1 1 1
32 1 1 1 1 1
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34 1 1 1 1 1

35 NA NA NA NA NA
36 5 5 5 5 5

37 1 1 1 1 1

38 1 1 1 1 1

39 1 1 1 1 1

40 5 5 5 5 5

41 5 5 5 5 5

42 5 5 5 5 5
43 5 1 1 1 1

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44 5 1 1 1 1

45 5 5 5 5 5

46 5 5 5 5 5

47 5 5 5 5 5
48 1 1 1 1 1
49 1 1 1 1 1

50 5 5 5 5 5

51 5 5 5 5 5

52 5 5 5 5 5

53 1 1 1 1 1
54 1 1 1 1 1
55 5 5 NA NA NA
56 1 1 1 1 1

57 5 5 5 5 5

19 de 20
 TABLA 1
PUNTAJE ESPERADO PUNTAJE ALCANZADO
615 615

CALIFICACIÓN 100.00%

EVALUACIÓN
ACREDITA ≥ 90%
NO ACREDITA < 90%