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(TLP) Desorden Límite de La Personalidad. Programa Psicoeducativa.
(TLP) Desorden Límite de La Personalidad. Programa Psicoeducativa.
PROGRAMA PSICOEDUCATIVO
DIRIGIDO A PERSONAS CON DESORDEN LÍMITE DE LA PERSONALIDAD,
SUS FAMILIARES Y ALLEGADOS
AUTORES:
PABLO GAGLIESI
GUILLERMO LENCIONI
CAROLA PECHON
SERGIO APFELBAUM
JUAN PABLO BOGGIANO
LAURA HERMAN
CORRINE STOEWSAND
MARCELO MOMBELLI
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1 Introducción
El objetivo de este texto es brindar información con rigor científico de una forma clara
y sencilla, sobre un problema que afecta a millones de personas en el mundo, llamado
Desorden Borderline o Trastorno Límite de la Personalidad.
La información que se ofrece a lo largo de este material, puede resultar algo general.
Sin embargo, el fin es complementar la información que el profesional de salud mental
brinda a las personas con este desorden, a sus familiares y allegados, para que puedan
comprender mejor lo que sucede a quienes lo sufren.
Para ejemplificar el recurso seleccionado es la trascripción de relatos y citas de
algunos pacientes, cuya identidad ha sido debidamente resguardada.
Bajo ningún punto de vista este manual sustituye el consejo de su psiquiatra, psicólogo
o psicóloga.
4. Impulsividad
Impulsividad que puede convertirse en peligrosa para sí mismos (por ejemplo: abuso de
sustancias e ingesta de fármacos, atracones de comidas, manejar temerariamente,
gastos excesivos) y otras conductas como la auto agresión (por ejemplo: lastimarse la
piel, realizarse cortes).
Cuando la ansiedad es intolerable, pueden poner en práctica alguna de estas
conductas, que momentáneamente sienten como "calmantes".
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Suelen aparecer comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o deseos
persistentes de desaparecer o no despertarse por las mañanas. Este es quizás uno de
los puntos más preocupantes de este desorden y muchas veces el motivo por el cual se
recurre a la ayuda profesional.
Estas conductas pueden ocurrir durante experiencias disociativas (ver más adelante), y
tienen la función de aliviar. A veces se utilizan para calmar el intenso sufrimiento, y
otras para reafirmar la capacidad de sentir, que en esos momentos la persona cree que
ha perdido.
También suelen precipitarse como respuesta frente al temor al abandono, a la
percepción de rechazo o a experiencias muy dolorosas o frustrantes.
“Ayer en el trabajo me dijeron que durante un tiempo no tenía que
ir, porque no había mucho para hacer. Pensé que otra vez me
quedaba sin trabajo, que iba a estar todo el tiempo en mi casa.
Cuando volví sentía mucha angustia, fui a la heladera y no paré
hasta que comí todo lo que había. Hasta me comí las verduras
congeladas del freezer, así como estaban."
Yani, 38 años
“Habíamos terminado de cenar con la familia... Había sido una cena
de Navidad muy angustiante y tensa. Mi padre es maltratador y
medio milico, menos con mi hermana J. Sólo tiene ojos para ella.
La vida, a ella, le sonríe. Mi madre nos hacía callar todo el tiempo.
Mi padre había tomado un poco demás, y mi hermano mayor
comenzó a enfrentarlo. No llegamos a abrir los regalos. Yo subí a mi
habitación y casi sin darme cuenta me vi usando el cutter de la
facultad, cortándome la piel de las piernas poco, no profundo,
dibujando un sol. No sé cómo, pero otra vez me tranquilicé. Dolía.
Yo a veces pienso que son agujeritos para que se escurra el otro
dolor”.
Sonia, 19 años.
8. Síntomas de disociación
La disociación, es una vivencia que todos podemos experimentar. Esto ocurre con
acciones que realizamos cotidianamente y de manera casi automática. Una persona
que realiza un viaje, al llegar puede haber olvidado todo lo que hizo durante el
trayecto, aunque estuvo despierta, caminó desde su casa, subió a un medio de
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transporte e incluso pudo haber realizado otras acciones, como comprar el diario. Esta
sensación de estar “fuera” es lo que se denomina disociación. A veces este mecanismo
se convierte en una forma de protección frente a recuerdos, eventos o sentimientos
dolorosos.
Las personas con este desorden suelen referir estas sensaciones con mucha frecuencia
como momentos en que están ausentes. Pueden no recordar cosas que hicieron o tener
la sensación de que otro realizó tareas que ellos en realidad hicieron o una sensación
de que esos momentos son irreales, como si lo hubieran visto en una película.
Igual que muchos de los criterios nombrados en la presente lista, lo más habitual es
que estos episodios ocurran como respuesta a situaciones estresantes; por lo general
son pasajeros y pueden durar entre minutos y horas.
"A veces me siento como un robot. Nada parece real. Mis ojos se
nublan y es como si lo que está a mí alrededor fuese una película.
Cuando vuelvo, la gente me dice que hice o dije cosas que no puedo
recordar."
Jasmín, 23 años.
Según Marsha Linehan, una de las más conocidas especialistas en el Desorden Límite
de Personalidad, éste podría explicarse por la desregulación emocional.
Se entiende por desregulación emocional a la alta vulnerabilidad emocional y las
dificultades para regular las emociones en general. Las últimas investigaciones indican
que la desregulación emocional juega un papel central en el Desorden Límite de la
Personalidad. Esta desregulación sería producto de la interacción entre una
vulnerabilidad emocional determinada biológicamente y un ambiente invalidante, en
particular en la manera en que esta "vulnerabilidad" y este "ambiente" interactúan a
través del tiempo en la vida de las personas.
Vulnerabilidad emocional:
Se refiere a
• una alta sensibilidad a estímulos emocionales negativos,
• una respuesta emocional de gran intensidad,
• retorno lento a la calma
Resumiendo, en las personas con esta vulnerabilidad emocional determinada por la
biología, se activan fácilmente emociones en situaciones en las cuales no es de esperar
que aparezcan. A esto nos referimos con la alta sensibilidad del primer punto. A su
vez, dichas emociones producen una respuesta más intensa de lo predecible y el
retorno a la calma toma más tiempo que en el general de las personas. Durante este
tiempo el dolor suele ser vivido como insoportable apareciendo la necesidad de
serenarse en forma urgente; esto explica las llamadas “conductas impulsivas”.
Ambiente invalidante:
Se refiere a un contexto en el que recurrentemente se responde, a la persona que
luego desarrolla el Desorden Límite de Personalidad, en forma inapropiada a las
experiencias privadas, especialmente durante la infancia. Los ejemplos típicos de lo
que ocurre en un ambiente invalidante son restar importancia, trivializar las
preferencias, pensamientos y emociones de una persona. Ocurre igual si en el contexto
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se responde de manera extrema o exagerada a la comunicación de un pensamiento o
emoción.
En la génesis del Desorden, el ambiente invalidante puede dar lugar a un problema, o
no, dependiendo de la vulnerabilidad emocional de la persona. Las niñas y los niños
que tienen una predisposición biológica a la desregulación emocional no estarían en las
mismas condiciones de aprender, a través de su ambiente, habilidades para modular
sus emociones: nombrarlas, calmarse, tolerar el malestar, confiar en sus respuestas
emocionales.
Esta interacción produciría un déficit en las habilidades para modular las emociones
caracterizado por:
• dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a
emociones negativas,
• dificultades para aquietar la activación fisiológica resultante de una fuerte
emoción,
• dificultades para concentrarse en presencia de una fuerte emoción
La mayoría de las personas con este problema consultan originalmente por dificultades
interpersonales, depresión (50%), trastornos de ansiedad como pánico o fobias, abuso
de sustancias, alcohol o trastornos alimentarios.
Es muy frecuente la coexistencia del Desorden Límite de la Personalidad con los
problemas antes descriptos, y es lo que se denomina “comorbilidad” que es la
presencia de más de un trastorno en un mismo paciente. De esta manera se da
comienzo al tratamiento.
Muchos autores remarcan la similitud con el diagnóstico de Trastorno Bipolar,
sugiriendo que este Desorden es una variante del mismo. Es frecuente que se proponga
como diagnóstico comórbido.
También es frecuente que la consulta se haga ante un intento de suicidio o cuando las
ideas de muerte están muy presentes. La intensidad del malestar es tal que muchas de
las personas con Desorden Límite de la Personalidad han intentado alguna vez quitarse
la vida o dañarse. Los estudios estadísticos indican que el 10% de las personas con
Desorden Límite de la Personalidad cometen suicidio e incluso, muchas de las
conductas impulsivas las realizan como modos de enfrentarse con el sufrimiento o de
tranquilizarse.
Algunas y algunos consultantes y sus familias inician tratamiento frente a robos de
dinero o cosas. Este fenómeno es recurrente en la clínica cotidiana. Muchos sustraen
dinero u objetos sin avisar a sus dueños, principalmente conocidos o familiares. La
mayoría de las veces estos sucesos generan problemas interpersonales complejos. A
veces ocurre en el marco de la dificultad en el control de los impulsos (comprar
compulsivamente, tener deudas, jugar, por ejemplo) y otras ocurre en el marco de la
disociación, pudiendo referir incluso no acordarse de los sucesos, tener una especie de
matemática particular, o desconocer el origen de bienes adquiridos con ese dinero.
Muchas veces estas dos cosas suceden simultáneamente.
En la misma línea existe el problema de las mentiras. Usualmente las mentiras pueden
ser una forma de ocultar conductas problemáticas (por ejemplo los robos o el consumo
de sustancias), otras veces son una conducta problemática en sí misma. Otras veces
sólo son una forma de construir un mundo con menor sufrimiento, un mundo más
habitable, o una forma para ser queridos o no ser abandonados. Las consecuencias a
largo plazo en las relaciones interpersonales son causa frecuente de consulta
profesional.
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8 ¿Cuál es la causa?
Las teorías sobre las causas de este desorden permanecen poco claras y es muy
probable que sean varios factores los que intervienen.
Es importante destacar que, muchas veces, buscar las causas de los problemas
psicológicos puede generar nuevos conflictos como sentirse culpable o tratar de
identificar a otro como culpable. Se ha demostrado que este proceso generalmente
empeora la situación y dificulta la búsqueda de soluciones. Es más beneficiosa una
actitud orientada al cambio, comprometiéndose con el mismo, que la búsqueda de
responsables.
Entre las diversas teorías que intentan dar respuesta y explicación a este Desorden, se
encuentran las siguientes:
Teorías Neurobiológicas: La desregulación de las emociones sería causada por una
alteración a nivel cerebral, siendo esta idea la más difundida en el ámbito científico.
Hay evidencias acerca de que las alteraciones también se producen en ciertas personas
por los efectos traumáticos de experiencias de maltrato o abuso infantil.
Además se han descrito causas biológicas de la dificultad en el control de los impulsos
que se encuentran vinculadas con este desorden.
Muchos autores coinciden con la idea de que este desorden es una forma del Trastorno
Bipolar tipo II, especialmente debido a los hallazgos en la heredabilidad y la
neurobiología, aunque la respuesta a los tratamientos para ese trastorno no son aún los
esperados. Nota: Para obtener más información existe un Manual de Psicoeducación
para Pacientes, Familiares y Allegados de pacientes Bipolares.
Teorías Sociológicas: Estas teorías sostienen que las personas con Desorden Límite de la
Personalidad padecen los efectos de un contexto caracterizado por machismo, normas
sociales rígidas, consumismo y competitividad indiscriminada. Desde el punto de vista
de estas teorías, quienes padecen el desorden no lograrían adaptarse a las injusticias
sociales y serían discriminados por su estilo particular. La mirada que aporta este
enfoque resulta útil para pensar en términos más amplios los factores que incidirían en
el Desorden Límite de la Personalidad
Sin embargo algunos autores sostienen que éstos son el resultado de las interacciones
con los cuidadores primarios o padres y la crianza en ambientes invalidantes y/o
descalificantes -contextos en los que la crítica es excesiva o desmedido
involucramiento en la vida de las personas, que dificultan la construcción de la
autoestima-.
Otros proponen la hipótesis de alteraciones en el desarrollo y en la infancia, una
especie de retraso en la maduración emocional, y por ello describen a las personas con
Desorden Límite de la Personalidad como niños grandes, en tanto muchas de las
conductas y emociones sentidas serían calificadas como “infantiles”.
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Por otra parte hay evidencias de algún vínculo entre este desorden y el antecedente de
niñas y niños hiperactivos con dificultades en la concentración y la conducta.
Suelen distinguir los momentos en que se sienten ellos mismos y otros momentos, a
veces la mayor parte del tiempo, en que se sienten tratando de ser diferentes o
representando un papel para los demás.
"Mi autoestima es tan baja... Estoy constantemente comparando.
Siento que todos son superiores a mí, y que yo no valgo nada."
"Siento que no cumplo con los estándares sociales para nada.
Siempre es como si me faltara algo".
"No puedo explicarlo, sólo siento que soy inútil, que no sirvo para
nada."
"Siento que todos son mejores que yo. No es que haya hecho nada
malo, es simplemente que nací así".
"Me comparo con otras personas. Hay constantemente una guerra
civil en mi cabeza, entre lo que yo quisiera ser y lo que soy".
Como puede deducirse hasta aquí, en las personas con Desorden Límite de la
Personalidad, muchos sentimientos e ideas son incongruentes y contradictorios. Esto
genera situaciones en donde es casi imposible, para los familiares y allegados, predecir
un comportamiento. Veamos por ejemplo el siguiente circuito:
Como el mundo es percibido como peligroso las personas con el desorden desarrollan
un estado de alerta permanente y de defensa pero por otro lado creen ser impotentes
y vulnerables con lo cual se sienten profundamente desamparadas. Ambas creencias
generan un estado de vacilación entre la autonomía y la dependencia.
Podríamos decir que las personas con Desorden Límite de la Personalidad tienen un
dilema crónico entre el rechazo hacia los otros, y la necesidad imperiosa de contar
siempre con su presencia y apoyo.
Si bien lo que caracteriza la experiencia interna de las personas con el desorden es un
sentimiento de temor, desesperación, inadecuación y falla, las caras visibles de estos
sentimientos son muchas veces la ira y conductas impulsivas producto de la
desesperación. De este modo se vuelven “invisibles” quedando a la vista solo un
conjunto de reacciones y conductas inapropiadas, desproporcionadas, leídas como
agresivas y manipuladoras produciendo intenso dolor en los seres queridos, allegados,
familiares. En una espiral que se retroalimenta, esto lleva a respuestas que terminan
siendo invalidantes, lo que nuevamente desestima la experiencia interna de la persona
con Desorden Límite de la Personalidad.
Los familiares y allegados acuden a profesionales de la salud en busca de consejo y
orientación, sin poder comprender qué está pasando, si están haciendo algo mal, o qué
podrían cambiar para mejorar la situación. Así, a menudo, la propia urgencia y
angustia que generan las múltiples situaciones descritas, como la ausencia de centros
específicos para abordar este desorden en su globalidad, hacen que se haga difícil
orientar el tratamiento de una manera determinada.
1[
Modificado y traducido de Kreger, R. y Shirley J.P., 2002.
2
Modificado y traducido de Beck, A. y Freeman, A., 1990.
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Es frecuente que los familiares y allegados se sientan engañados o manipulados, aún
cuando no sea la intención de las personas con este desorden. Es muy importante
distinguir entre la verdadera intención de una conducta y sus efectos. Todos estamos
acostumbrados a descubrir la intención de una conducta en los efectos que esa
conducta tiene. Pero sin lugar a dudas no siempre nuestra interpretación es exacta y
puede diferir de la intención de las otras personas. Un ejemplo de esto sería cuando
una persona con Desorden Límite de la Personalidad hace algo desesperado para no ser
abandonada, y los demás interpretan esta conducta como manipuladora.
El fracaso de los proyectos de pareja, familia o amistad suele desanimar por igual a
todos, sin discriminar a quiénes padecen o no el Desorden Límite de la Personalidad.
“Yo creo que lo único que me preocupa es una sola cosa: perder el
afecto de alguien, que me dejen de querer. Cuando alguien amaga a
dejarme yo me asusto tanto que enseguida me pongo furiosa. El
enojo es más fácil de mostrar que el miedo, me hace sentir mucho
menos vulnerable. Los otros días mi novio, cuando tuve un arranque
con él me dijo que él sabía que yo tenía miedo. En lugar de
pelearnos mal, mi furia se derritió, le dije que tenía razón.”
Leila, 22 años
Este desorden es, en definitiva, un desorden vincular, es decir, donde hacen falta al
menos dos. Es claramente un desorden de las relaciones emocionales y afectivas.
La gente que está expuesta al comportamiento típico del mismo puede, sin saberlo,
transformase en parte del trastorno. Amigos, parejas y familiares usualmente toman
este comportamiento como una cuestión personal y se sienten atrapados en un círculo
de culpa, depresión, furia, negación, aislamiento y confusión. Tratan, entonces, de
afrontar la situación de maneras que no funcionan en el largo plazo o que empeoran la
situación. Mientras tanto, el comportamiento característico de las personas con
Desorden Límite de la Personalidad se ve reforzado porque la gente que interactúa
acepta la responsabilidad por sentimientos y acciones que en realidad no les
corresponden.
Algunas de las reacciones habituales son las que se describen a continuación:
• Tratar de esconder sentimientos o pensamientos por miedo a la reacción del otro.
• Sentir que lo que se dice puede invertirse en su sentido para ser usado en contra.
• Sentir que se es criticado por todo lo que está mal en una relación, aún cuando
esto parezca no tener sentido.
• Ser foco de intensas, violentas e irracionales peleas, alternados con períodos en
que la persona actúa de manera normal o cariñosa.
• Sentirse manipulado, controlado o víctima de chantaje emocional.
• Percibir la fluctuación en la valoración (idealización o denigración) sin motivos
racionales para el cambio.
• Tener miedo de pedir cosas en el marco de una relación para no ser tomado como
demandante. Esto refuerza el sentimiento de que las propias necesidades no son
importantes o pueden postergarse.
• Sentir que el punto de vista propio siempre es denigrado, y que las expectativas
cambian constantemente.
• Sentirse incomprendido la mayor parte del tiempo.
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• Ante la posibilidad de un abandono de una relación, quién padece el Desorden
Límite de la Personalidad promete que va a cambiar; puede hacer declaraciones de
amor o volverse amenazante.
• Dificultad en hacer planes (por ejemplo, compromisos sociales), por los cambios de
humor y la impulsividad.
Bibliografía
1. Beck, A.; Freeman, A.: Cognitive Therapy of Personality Disorders. Guilford Press, New York, NY, 1990.
Disponible en castellano
2. Beck, J.: Cognitive Therapy: Basics and Beyond. 1995. Disponible en castellano
3. Clarkin, J.: Major Theories of Personality Disorder. Guilford Press, New York, NY, 2001.
4. DSM IV Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, APA Press,
Washington, DC, 1994. Disponible en castellano
5. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (c) Ginebra,
OMS, 1992. Disponible en castellano.
6. Derksen, J.: Personality Disorders: Clinical and Social Perspectives. John Wiley & Sons, 1995.
7. Gunderson, J. Gabbard,G (ed.).: Psychotherapy of Personality Disorders, vol. 19. American Psychiatric Press,
Washingon, DC, 2000.
8. Gunderson, J.: Borderline Personality Disorder: A clinical Guide. American Psychiatric Press, Washington, DC,
2001.
22
9. Linehan, M.: Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorders. Guilford Press, New York,
NY, 1993. Este tratamiento ha sido validado y demostrado eficacia empírica.
10. Linehan, M: Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorders. Guilford, New York, NY,
1993. Este tratamiento ha sido validado y demostrado eficacia empírica.
11. Sperry, L.: Handbook of Diagnosis and Treatment of the DSM IV Personality Disorders. Brunner Mazel
Publications, Inc., 1995.
12. Young, J.; Klosko, J.: Cognitive Therapy for Personality Disorders: A schema-focused approach. Resourse
Exchange Inc. 1999.
13. Young, J.; Klosko, J.: Reinventing Your Life. A Plum Book, 1994. Disponible en castellano.
14. Kraisman, J.: I hate you, don’t leave me. Understanding the borderline personality disorder. Avon
Psychology, New York, NY, 1998.
15. Mason P.; Kreger R: Stop Walking on Eggshells. Taking your life back when someone you care about has
borderline personality disorder, New Harbinger Pubications, Inc. Oakland, CA, 1998.
16. Kreger R; Shirley JP: The Stop Walking on Eggshells Workbook. Practical Strategies Forn Living With Someone
Who has Borderline Personality Disorder, New Harbinger Pubications, Inc. Oakland, CA, 2002.
17. Bateman A; Fonagy P: Psychotherapy for Bordeline Personality, mentalization-based treatment, Oxford, New
York, NY, 2004. Este tratamiento ha sido validado y demostrado eficacia empírica.
18. Akkiskal H; Vázquez G Una expansión de las fronteras del trastrono bipolar: Validación del Concepto de
Espectro. VERTEX; REv. ARg. DE PSiquiat. 2006, vol. XVII: 340-346. Una buena aproximación al problema de la
diferecia de diagnóstico entre trastrono bipolar y desorden límite de la personalidad en castellano.
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Esta es una ficha que suele ser útil para organizar un tratamiento, (tenerla a mano o en la
puerta de la heladera)
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Datos de su ciudad:
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