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E APP-PRESTAUTOSMADRID@MAPFRE.COM

PRESTACIONES AUTOMÓVILES

EDUARDO VERDA SCO FEITO

ESTACION 18 3 A
28941 FUENLABRADA
MADRID

MADRID, 12 de Noviembre de 2021

Teléfonos Información: 918365365

Fecha Accidente: 01/11/21

N/Referencia: 507102332 Matrícula: 7259JPM Póliza: 2002000267246-1

Estimado cliente:

Rogamos nos devuelva el documento adjunto debidamente cumplimentado y firmado.

Puede Ud. remitirla por email a la dirección de correo electrónico

PRESTACIONESAUTOSMADRID@MAPFRE.COM, citando en el Asunto del correo, la
referencia del siniestro 507102332 para facilitar la localización del mismo.

Nos ponemos a su total disposición para aclarar cualquier duda o consulta que le pueda surgir
al respecto en el teléfono 918365365

A la espera de sus noticias, aprovechamos la ocasión para saludarle muy atentamente.

Fdo.: MAPFRE
Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, tomo 487 Folio 166, Hoja M-9333 Inscripción 121. CIF A28141935
MAPFRE ESPAÑA Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.
Ref. 507102332

Don/Doña BORJA VERDASCO AYALA mayor de edad, provisto de D.N.I. nº 49157233T en

calidad de CONDUCTOR

DECLARA BAJO JURAMENTO y/o PROMESA DE DECIR VERDAD que a consecuencia del
accidente de Tráfico acaecido el pasado día 01/11/2021 en ocasión de circular el vehículo
por él/ella conducido y/o de su propiedad matrícula 7259JPM no le fue practicada por la
autoridad policial que pudiera haber intervenido prueba de detección de haber ingerido
bebidas alcohólicas.

Alternativamente y de haber sido sometido el conductor/a a las citadas pruebas, el resultado

obtenido en las mismas fue negativo al no superar las tasas reglamentariamente establecidas
de alcohol en sangre y/o en aire expirado.

Que asimismo y en el supuesto de que, una vez realizadas las oportunas comprobaciones,
ello no fuera así, se compromete formalmente a reembolsar a MAPFRE FAMILIAR S.A.
cualquier cantidad que esta hubiera satisfecho por el accidente referido, por afectarle la
exclusión del Art. 4 y 30 del Condicionado General de la Póliza nº 2002000267246 que obra
en su poder, que reconoce aceptó y le fue entregado a la firma de la misma.

En MADRID, a 12 de NOVIEMBRE de 2021

Fdo. BORJA VERDASCO AYALA

(FIRMA Y COPIA DEL NIF, EN VIGOR POR AMBAS CARAS)