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24 de Enero de 2020

COMPROMISO ÉTICO

DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO (Por favor llenar todos los
campos)
Nombres y Apellidos:
N° DNI:
Dirección:
Teléfono de Contacto:
PLACA:

Reconozco haberme retirado de la Estación de Servicio sin cancelar el monto correspondiente a lo


consumido de GNV por mi vehículo.

(Por favor especificar el nombre, la dirección de la Estación de Servicio y el tipo de Deuda)


DATOS DE LA ESTACIÓN DE SERVICIO
Nombre: EESS Coesti Benavides
Dirección: Republica de Panamá con Benavides
TIPO DE DEUDA (Marcar sólo uno)
Consumo de GNV
Consumo de GNV + Recaudo
Sólo Recaudo

Me comprometo a NO volver a retirarme de ninguna EDS sin cancelar lo adeudado, caso contrario
asumiré la medida correctiva que tome el Administrador del Sistema de Control de Carga de GNV
para con el vehículo involucrado.

Atentamente,
___________________________
FIRMA
N° DNI: ___________________
Fecha: ___________________

** El documento deberá ser firmado sólo por el propietario del vehículo en cuestión, deberá
adjuntar copia de su DNI y de la tarjeta de propiedad del vehículo

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