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Gerencia de Calidad y Medio Ambiente CODIGO: MMA-004

FECHA: 01/11/2015
REV: 00
FORMATO: Reporte de Inspección Ambiental Pág. 1 de 1

Día Mes Año Área:


Medio Ambiente
Lugar Específico de la Inspección:

Reporte N°
Interlocutor / Responsable del Interlocutor de Medio Ambiente Interlocutor de Medio Ambiente
Subcontratista o Proveedor del Subcontratista o Proveedor del Consorcio
Subcontratista o Proveedor

RESPONSABLE RESPONSABLE EVIDENCIA DE RESUELTO


OBSERVACIONES RECOMENDACIONES DE LA PLAZO DEL SUBSANACIÓN DE SI NO
EJECUCIÓN SEGUIMIENTO OBSERVACIONES

Nombre: Nombre: Nombre:


Cargo: Cargo: Cargo:
Firma: Firma: Firma:

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