Señores

Sanitas EPS.

Ciudad.

REF: SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR COVID-19

Cordial saludo.

MARTHA XIOMARA RAMIREZ ROJAS, con cedula 60.341.957, afiliada a Sanitas EPS, por medio
del presente escrito me permito presentar petición de solicitud de reembolso de gastos médicos
ocasionados por DIAGNOSTICO DE COVID-19, el cual supere en casa, por lo anterior, me permito
anexar historia clínica y facturas de los gastos médicos en los cuales incurrí y que relaciono a
continuación:

FACTURA CONCEPTO VALOR

UNIDROGAS SAS NO.3136-145026 29-10-2021 OXIMETRO $60,000.00
DROGAS FREDDMAR NO.908998 30-10-2021 MEDICAMENTOS $14,900.00
DROGAS FREDDMAR NO.908928 30-10-2021 MEDICAMENTOS $87,200.00
DROGAS FREDDMAR NO.909067 31-10-2021 MEDICAMENTOS $200,400.00
DROGAS FREDDMAR NO.909460 03-11-2021 MEDICAMENTOS $168,500.00
HOSPIRENTAL NO.3483 02-11-2021 OXIGENO $165,000.00
HOSPIRENTAL NO.3490 03-11-2021 OXIGENO $110,000.00
HOSPIRENTAL NO.0232 05-11-2021 OXIGENO $110,000.00
HOSPIRENTAL NO.0233 06-11-2021 OXIGENO $110,000.00
HOSPIRENTAL NO.3509 08-11-2021 OXIGENO $110,000.00
HOSPIRENTAL NO.3521 10-11-2021 OXIGENO $110,000.00
HOSPIRENTAL NO.3545 14-11-2021 OXIGENO $135,000.00
DIAGNOSTICOX NO.68092 DE 16-11-2021 RADIOGRAFIA DE TORAX $60,000.00
CUENTA DE COBRO ENFERMERA $600,000.00
TOTAL $2,041,000.00

Autorizo notificaciones al correo electrónico juankkos@gmail.com.

Igualmente informo la cuenta para consignación: cuenta Bancolombia ahorro a la mano

3165377780

Atentamente,

MARTHA XIOMARA RAMIREZ ROJAS

C.C 60.341.957