Expediente ERM.

2022007559
Casilla Electronica C_07258432
Escrito No. 1
CUMPLIMOS CON LEVANTAR OBSERVACIONES

PRESIDENTE DEL JURADO ELECTORAL ESPECIAL DE SAN MARTIN:

AVANZA PAÍS – PARTIDO DE INTEGRACIÓN

SOCIAL, debidamente representado por su
Personero Legal Titular, ALDO FABRIZIO BORRERO
ROJAS, identificado con DNI N° 07258432, con
Correo Electrónico: aldo.borrero.rojas@gmail.com
y Celular 951587488; ante Usted respetuosamente
digo:

Señor Presidente, en el plazo otorgado mediante RESOLUCION N° 00167-2022-JEE-

MOYO/JNE, cumplimos con levantar las observaciones realizadas, cuyas
inconsistencias se han generado por las deficiencias advertidas; en ese sentido,
hacemos la siguiente precisión:

 Respecto a la Falta de firma digital del personero en la Declaración Jurada de

Hoja de Vida / Falta firma digital del personero en la Declaración Jurada de
Consentimiento de Participación / Falta firma digital del personero en la
Declaración Jurada de Reparación Civil, cumplimos con adjuntar los documentos
de mención subsanados según lo dispuesto en el reglamento.
 Respecto a la Falta de documento referido a la renuncia o licencia que debe
presentar la autoridad o funcionario por parte del candidato a Alcalde,
cumplimos con adjuntar el Contrato de Locación de Servicios N° 1111-2021-
PERSONA NATURAL de fecha 24 de Marzo del año 2022 a nombre de Nelio
Muñoz Torres; es importante mencionar que al ser esta persona un locador de
servicios, por su condición, no se encuentra obligado a solicitar una licencia sobre
sus funciones y, aunado a ello, la relación laboral culminará el día 31 de Agosto
del año 2021 conforme se aprecia en el documento mencionado con lo que se
da por subsanado el punto advertido.

1
 Respecto a la Falta de documento referido a la renuncia o licencia que debe
presentar la autoridad o funcionario por parte del candidato a Regidor 1,
cumplimos con adjuntar Orden de Servicio N° 0001324 con fecha 20/06/2022 a
nombre de la señora Mariela Hernandez Zamora, documental que corrobora el
hecho de no estar sujeta a solicitar una licencia sobre sus funciones teniendo en
cuenta que no posee un vínculo contractual con la Municipalidad Distrital de
Rioja conforme se aprecia en el documento mencionado con lo que se da por
subsanado el punto advertido.

ANEXOS:

1A Declaración Jurada de Hoja de Vida / Declaración Jurada de Consentimiento de

Participación firmada por personero legal / Declaración Jurada de Reparación
Civil firmada por el personero legal
1B Contrato de Locación de Servicios N° 1111-2021-PERSONA NATURAL de fecha
24 de Marzo del año 2022
1C Orden de Servicio N° 0001324 con fecha 20/06/2022

POR LO TANTO:

Pido a Usted, una vez revisada la información

adjunta, declare ADMITIDA nuestra solicitud de Inscripción, por estar conforme a
Ley.

Calzada, 04 de Julio de 2022.

2
 1-A

CANDIDATO A ALCALDE
DEL DISTRITO DE
CALZADA
DE LA PROVINCIA DE
MOYOBAMBA

NELIO MUÑOZ TORRES

3
 FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE
VIDA DE CANDIDATO (A)
42514628: NELIO MUÑOZ TORRES
AÑO
PROCESO
ELECTORAL: ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2022 2022
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALES
Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.
*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

DNI (1) : 42514628 CARNET DE

EXTRANJERÍA
SEXO (2): MASCULINO SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque el
APELLIDO número asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número de
PATERNO (3): MUÑOZ carnet de extranjería.
APELLIDO
MATERNO (4): TORRES
NOMBRES (5): NELIO
FECHA DE
NACIMIENTO (6): 13/12/1982
42514628210102

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO: SAN MARTIN

PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: CALZADA

LUGAR DE DOMICILIO
DEPARTAMENTO: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA

DISTRITO: CALZADA

DIRECCIÓN: JR. NICANOR REATEGUI N° 354

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA: AVANZA PAIS - PARTIDO DE INTEGRACION SOCIAL

CARGO AL QUE POSTULA

PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR
REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
REGIDOR DE CENTRO ALCADE(SA) DE CENTRO CONGRESISTA REGIDOR PROVINCIAL REPRESENTANTE DE
ACCESITARIO POBLADO POBLADO CONSTITUYENTE SUPLENTE ASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITAL
SUPLENTE

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULA

Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO
ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
REGIÓN: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: CALZADA

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES

Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de
cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

EXPERIENCIA LABORAL 1
NOMBRE DEL CENTRO DE
PRESTACIÓN DEL SERVICIO
O TRABAJO: PROYECTO ESPECIAL ALTO MAYO

OFICIOS /
OCUPACIONES / RUC EMPRESA
PROFESIONES: TECNICO AGROPECUARIO (OPCIONAL): 20172237127

DIRECCIÓN: CAL.LA MARGINAL NRO. 233 SEC. UCHUGLLA DESDE (AÑO): 2008 HASTA (AÑO): 2021

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO SAN MARTIN

PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: CALZADA

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS PRIMARIOS
PRIMARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS SECUNDARIOS
SECUNDARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

4
 ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
ESTUDIOS TÉCNICOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS TÉCNICOS? SÍ

NOMBRE DEL
CENTRO DE INSTITUTO SUPERIORNOMBRE DE LA
ESTUDIOS: TECNOLOGICO PRIVADO - RIOJA CARRERA: TECNICO AGROPECUARIO CONCLUIDOS: SÍ

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS? NO

NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ESTUDIOS UNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LA
UNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO O
TÍTULO: EGRESADO:

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: COMPLEMENTARIA:

ESTUDIOS DE POSGRADO
¿CUENTA CON ESTUDIOS DE POSGRADO? SÍ TENGO NO TENGO

OTROS ESTUDIOS DE POSGRADO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON OTROS ESTUDIOS DE

POSGRADO?:

NOMBRE DEL
CENTRO DE
ESTUDIOS:

ESPECIALIZACIÓN: CONCLUIDOS:

GRADO: EGRESADO:

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: COMPLEMENTARIA:

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS
(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

CARGO PARTIDARIO 1
ORGANIZACIÓN
POLÍTICA : ALIANZA ELECTORAL ALIANZA ELECTORAL ALIANZA PARA EL PROGRESO

CARGO: SECRETARIO DESDE (AÑO): 2008 HASTA (AÑO): 2020

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA: EN CONDICIÓN DE SIMPATIZANTE.

CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR

Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
REGIONAL CONSEJERO REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL POBLADO REGIDOR PROVINCIAL
REGIDOR DE CENTRO
REGIDOR DISTRITAL POBLADO DIPUTADO SENADOR

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

V RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

5
 FECHA
N° DE SENTENCIA ÓRGANO
EXPEDIENTE: FIRME: JUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTO
DEL FALLO:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR
INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA
FAMILIAR, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

MATERIA DE LA N° DE ÓRGANO
DEMANDA: EXPEDIENTE: JUDICIAL:

FALLO / PENA:

INFORMACIÓN
COMLPLEMENTARIA:

VII MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O
DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
MENCIÓN RENUNCIA 1
ORGANIZACIÓN POLÍTICA A HASTA AÑO DE
LA QUE RENUNCIÓ: ALIANZA PARA EL PROGRESO RENUNCIA: 2021

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
MENCIÓN RENUNCIA 2
ORGANIZACIÓN POLÍTICA A HASTA AÑO DE
LA QUE RENUNCIÓ: MOVIMIENTO INDEPENDIENTE PRIMERO MOYOBAMBA RENUNCIA: 2015

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOS
Declarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

AÑO DECLARADO: 2021 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL * 19,200.00 6,000.00 25,200.00

(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL * 0.00 48,000.00 48,000.00

(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

OTROS INGRESOS ANUALES* 0.00 0.00 0.00

(Predios arrendados , subarrendados o cedidos )
(Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )
(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)
(Dietas o similares )
(Rentas de acciones * * )

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones TOTAL

** Son los intereses ganados por las acciones INGRESOS (S/): 73,200.00

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Tipo de bien Dirección Inscrito en SUNARP Partida Valor (S/) Valor de autovalúo Información complementaria

1 PREDIO RURAL CARRETERA ANTIGUA SANTA CRUZ No 200,000.00 0.00 CON CONTRATO DE COMPRA Y VENTA

2 PREDIO RURAL CARRETERA - EL CONDOR No 20,000.00 0.00 CON CONTRATO DE COMPRA Y VENTA

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(incluir los bienes que posea en el extranjero)
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Vehículo Placa Características Valor (S/) Información complementaria

1 REGISTRO DE S31969 COLOR: NEGRO; MARCA: SUZUKI; MODELO: 2,000.00 MOTOCICLETA

PROPIEDAD EN 125-2A
VEHICULAR

6
 2 REGISTRO DE 33268S COLOR: NEGRO; MARCA: HONDA; MODELO: 2,000.00 MOTOCICLETA
PROPIEDAD GL-125
VEHICULAR

TOTAL BIENES
MUEBLES (S/): 4,000.00

TITULARIDAD DE ACCIONES Y PARTICIPACIONES

Nota: Se debe declarar acciones y participaciones independientemente de la situación tributaria (estado y condición del contribuyente) de la persona jurídica.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Persona jurídica Acciones Participaciones Número de acciones y participaciones Valor nominal del total de acciones o participaciones Información complementaria

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

FECHA EN LA QUE TERMINÓ

DE LLENAR LOS DATOS A
ESTE FORMATO: 11/06/2022 18:58:53

7
8
9
 REGIDORA N° 01

MARIELA HERNANDEZ
ZAMORA

10
 FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE
VIDA DE CANDIDATO (A)
77277552: MARIELA HERNÁNDEZ ZAMORA
AÑO
PROCESO
ELECTORAL: ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2022 2022
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALES
Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.
*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

DNI (1) : 77277552 CARNET DE

EXTRANJERÍA
SEXO (2): FEMENINO SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque el
APELLIDO número asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número de
PATERNO (3): HERNÁNDEZ carnet de extranjería.
APELLIDO
MATERNO (4): ZAMORA
NOMBRES (5): MARIELA
FECHA DE
NACIMIENTO (6): 03/03/1997
77277552210102

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO: SAN MARTIN

PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: CALZADA

LUGAR DE DOMICILIO
DEPARTAMENTO: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA

DISTRITO: CALZADA

DIRECCIÓN: JR. P. IQUITOS C-14

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA: AVANZA PAIS - PARTIDO DE INTEGRACION SOCIAL

CARGO AL QUE POSTULA

PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR
REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
REGIDOR DE CENTRO ALCADE(SA) DE CENTRO CONGRESISTA REGIDOR PROVINCIAL REPRESENTANTE DE
ACCESITARIO POBLADO POBLADO CONSTITUYENTE SUPLENTE ASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITAL
SUPLENTE

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULA

Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO
ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
REGIÓN: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: CALZADA

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES

Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de
cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

EXPERIENCIA LABORAL 1
NOMBRE DEL CENTRO DE
PRESTACIÓN DEL SERVICIO
O TRABAJO: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE RIOJA

OFICIOS /
OCUPACIONES / RUC EMPRESA
PROFESIONES: ASISTENTE TECNICO (OPCIONAL): 20148170933

DIRECCIÓN: R. SAN MARTIN NRO. 1000 (NROS 1000 Y 1002 FRENTE A PLAZA DE ARMAS) DESDE (AÑO): 2021 HASTA (AÑO): 2022

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO SAN MARTIN

PROVINCIA: RIOJA DISTRITO: RIOJA

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS PRIMARIOS
PRIMARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS SECUNDARIOS
SECUNDARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

11
 ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
ESTUDIOS TÉCNICOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS
TÉCNICOS?

NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS NO
UNIVERSITARIOS?

NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ESTUDIOS UNIVERSITARIOS?: SÍ

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
NOMBRE DE LA
UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO S.A.C. CONCLUIDOS: SÍ

GRADO O
TÍTULO: INGENIERA CIVIL EGRESADO: SÍ

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: 2020 COMPLEMENTARIA:
ESTUDIO UNIVERSITARIO 2
NOMBRE DE LA
UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO S.A.C. CONCLUIDOS: SÍ

GRADO O
TÍTULO: BACHILLER EN INGENIERÍA CIVIL EGRESADO: SÍ

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: 2020 COMPLEMENTARIA:

ESTUDIOS DE POSGRADO
¿CUENTA CON ESTUDIOS DE POSGRADO? SÍ TENGO NO TENGO

OTROS ESTUDIOS DE POSGRADO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON OTROS ESTUDIOS DE

POSGRADO?:

NOMBRE DEL
CENTRO DE
ESTUDIOS:

ESPECIALIZACIÓN: CONCLUIDOS:

GRADO: EGRESADO:

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: COMPLEMENTARIA:

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS
(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR

Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
REGIONAL CONSEJERO REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL POBLADO REGIDOR PROVINCIAL
REGIDOR DE CENTRO
REGIDOR DISTRITAL POBLADO DIPUTADO SENADOR

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA:

12
 DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

V RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

FECHA
N° DE SENTENCIA ÓRGANO
EXPEDIENTE: FIRME: JUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTO
DEL FALLO:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR
INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA
FAMILIAR, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

MATERIA DE LA N° DE ÓRGANO
DEMANDA: EXPEDIENTE: JUDICIAL:

FALLO / PENA:

INFORMACIÓN
COMLPLEMENTARIA:

VII MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O
DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

ORGANIZACIÓN POLÍTICA A HASTA AÑO DE

LA QUE RENUNCIÓ: RENUNCIA:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOS
Declarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

AÑO DECLARADO: 2021 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL * 15,000.00 0.00 15,000.00

(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL * 0.00 0.00 0.00

(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

OTROS INGRESOS ANUALES* 0.00 0.00 0.00

(Predios arrendados , subarrendados o cedidos )
(Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )
(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)
(Dietas o similares )
(Rentas de acciones * * )

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones TOTAL

** Son los intereses ganados por las acciones INGRESOS (S/): 15,000.00

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Tipo de bien Dirección Inscrito en SUNARP Partida Valor (S/) Valor de autovalúo Información complementaria

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(incluir los bienes que posea en el extranjero)
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Vehículo Placa Características Valor (S/) Información complementaria

13
 TOTAL BIENES
MUEBLES (S/):

TITULARIDAD DE ACCIONES Y PARTICIPACIONES

Nota: Se debe declarar acciones y participaciones independientemente de la situación tributaria (estado y condición del contribuyente) de la persona jurídica.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Persona jurídica Acciones Participaciones Número de acciones y participaciones Valor nominal del total de acciones o participaciones Información complementaria

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

FECHA EN LA QUE TERMINÓ

DE LLENAR LOS DATOS A
ESTE FORMATO: 11/06/2022 19:12:52

14
15
16
 REGIDOR N° 02

ENOC ROMAN MUÑOZ

17
 FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE
VIDA DE CANDIDATO (A)
76475213: ENOC ROMAN MUÑOZ
AÑO
PROCESO
ELECTORAL: ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2022 2022
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALES
Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.
*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

DNI (1) : 76475213 CARNET DE

EXTRANJERÍA
SEXO (2): MASCULINO SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque el
APELLIDO número asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número de
PATERNO (3): ROMAN carnet de extranjería.
APELLIDO
MATERNO (4): MUÑOZ
NOMBRES (5): ENOC
FECHA DE
NACIMIENTO (6): 22/12/2001
76475213210102

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO: SAN MARTIN

PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: YANTALO

LUGAR DE DOMICILIO
DEPARTAMENTO: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA

DISTRITO: CALZADA

DIRECCIÓN: CASERIO SAN FRANCISCO DEL PAJONAL

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA: AVANZA PAIS - PARTIDO DE INTEGRACION SOCIAL

CARGO AL QUE POSTULA

PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR
REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
REGIDOR DE CENTRO ALCADE(SA) DE CENTRO CONGRESISTA REGIDOR PROVINCIAL REPRESENTANTE DE
ACCESITARIO POBLADO POBLADO CONSTITUYENTE SUPLENTE ASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITAL
SUPLENTE

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULA

Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO
ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
REGIÓN: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: CALZADA

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES

Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de
cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

NOMBRE DEL CENTRO DE

PRESTACIÓN DEL SERVICIO
O TRABAJO:

OFICIOS /
OCUPACIONES / RUC EMPRESA
PROFESIONES: (OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS PRIMARIOS
PRIMARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS SECUNDARIOS
SECUNDARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
18
(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
ESTUDIOS TÉCNICOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS
TÉCNICOS?

NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS NO
UNIVERSITARIOS?

NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ESTUDIOS UNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LA
UNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO O
TÍTULO: EGRESADO:

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: COMPLEMENTARIA:

ESTUDIOS DE POSGRADO
¿CUENTA CON ESTUDIOS DE POSGRADO? SÍ TENGO NO TENGO

OTROS ESTUDIOS DE POSGRADO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON OTROS ESTUDIOS DE

POSGRADO?:

NOMBRE DEL
CENTRO DE
ESTUDIOS:

ESPECIALIZACIÓN: CONCLUIDOS:

GRADO: EGRESADO:

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: COMPLEMENTARIA:

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS
(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR

Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
REGIONAL CONSEJERO REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL POBLADO REGIDOR PROVINCIAL
REGIDOR DE CENTRO
REGIDOR DISTRITAL POBLADO DIPUTADO SENADOR

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

V RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

19
 FECHA
N° DE SENTENCIA ÓRGANO
EXPEDIENTE: FIRME: JUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTO
DEL FALLO:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR
INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA
FAMILIAR, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

MATERIA DE LA N° DE ÓRGANO
DEMANDA: EXPEDIENTE: JUDICIAL:

FALLO / PENA:

INFORMACIÓN
COMLPLEMENTARIA:

VII MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O
DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

ORGANIZACIÓN POLÍTICA A HASTA AÑO DE

LA QUE RENUNCIÓ: RENUNCIA:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOS
Declarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

AÑO DECLARADO: 2021 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL * 0.00 0.00 0.00

(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL * 0.00 25,000.00 25,000.00

(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

OTROS INGRESOS ANUALES* 0.00 1,800.00 1,800.00

(Predios arrendados , subarrendados o cedidos )
(Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )
(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)
(Dietas o similares )
(Rentas de acciones * * )

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones TOTAL

** Son los intereses ganados por las acciones INGRESOS (S/): 26,800.00

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Tipo de bien Dirección Inscrito en SUNARP Partida Valor (S/) Valor de autovalúo Información complementaria

1 REGISTRO DE JIRON GRAU MZ 29 LOTE 5 SECTOR CENTRO POBLADO Sí 11111981 20,000.00 0.00
PREDIOS SAN FRANCISCO DEL PAJONAL CALZADA -
MOYOBAMBA - SAN MARTIN

2 PREDIO RURAL SAN FRANCISCO DEL PAJONAL No 10,000.00 0.00 CON CONTRATO DE COMPRA Y VENTA

3 PREDIO RURAL SAN FRANCISCO DEL PAJONAL No 20,000.00 0.00 CONTRATO DE COMPRA Y VENTA

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(incluir los bienes que posea en el extranjero)
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Vehículo Placa Características Valor (S/) Información complementaria

TOTAL BIENES
MUEBLES (S/):

TITULARIDAD DE ACCIONES Y PARTICIPACIONES

Nota: Se debe declarar acciones y participaciones independientemente de la situación tributaria (estado y condición del contribuyente) de la persona jurídica.

20
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Persona jurídica Acciones Participaciones Número de acciones y participaciones Valor nominal del total de acciones o participaciones Información complementaria

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

FECHA EN LA QUE TERMINÓ

DE LLENAR LOS DATOS A
ESTE FORMATO: 11/06/2022 19:53:21

21
22
23
 REGIDORA N° 03

VILMA VENTURA SANCHEZ

24
 FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE
VIDA DE CANDIDATO (A)
42077501: VILMA VENTURA SANCHEZ
AÑO
PROCESO
ELECTORAL: ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2022 2022
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALES
Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.
*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

DNI (1) : 42077501 CARNET DE

EXTRANJERÍA
SEXO (2): FEMENINO SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque el
APELLIDO número asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número de
PATERNO (3): VENTURA carnet de extranjería.
APELLIDO
MATERNO (4): SANCHEZ
NOMBRES (5): VILMA
FECHA DE
NACIMIENTO (6): 10/07/1983
42077501210102

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO: SAN MARTIN

PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: CALZADA

LUGAR DE DOMICILIO
DEPARTAMENTO: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA

DISTRITO: CALZADA

DIRECCIÓN: JR.LEONCIO PRADO S/N

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA: AVANZA PAIS - PARTIDO DE INTEGRACION SOCIAL

CARGO AL QUE POSTULA

PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR
REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
REGIDOR DE CENTRO ALCADE(SA) DE CENTRO CONGRESISTA REGIDOR PROVINCIAL REPRESENTANTE DE
ACCESITARIO POBLADO POBLADO CONSTITUYENTE SUPLENTE ASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITAL
SUPLENTE

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULA

Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO
ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
REGIÓN: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: CALZADA

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES

Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de
cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

NOMBRE DEL CENTRO DE

PRESTACIÓN DEL SERVICIO
O TRABAJO:

OFICIOS /
OCUPACIONES / RUC EMPRESA
PROFESIONES: (OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS PRIMARIOS
PRIMARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS SECUNDARIOS
SECUNDARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
25
(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
ESTUDIOS TÉCNICOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS
TÉCNICOS?

NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS NO
UNIVERSITARIOS?

NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ESTUDIOS UNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LA
UNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO O
TÍTULO: EGRESADO:

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: COMPLEMENTARIA:

ESTUDIOS DE POSGRADO
¿CUENTA CON ESTUDIOS DE POSGRADO? SÍ TENGO NO TENGO

OTROS ESTUDIOS DE POSGRADO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON OTROS ESTUDIOS DE

POSGRADO?:

NOMBRE DEL
CENTRO DE
ESTUDIOS:

ESPECIALIZACIÓN: CONCLUIDOS:

GRADO: EGRESADO:

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: COMPLEMENTARIA:

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS
(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR

Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
REGIONAL CONSEJERO REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL POBLADO REGIDOR PROVINCIAL
REGIDOR DE CENTRO
REGIDOR DISTRITAL POBLADO DIPUTADO SENADOR

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

V RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

26
 FECHA
N° DE SENTENCIA ÓRGANO
EXPEDIENTE: FIRME: JUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTO
DEL FALLO:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR
INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA
FAMILIAR, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

MATERIA DE LA N° DE ÓRGANO
DEMANDA: EXPEDIENTE: JUDICIAL:

FALLO / PENA:

INFORMACIÓN
COMLPLEMENTARIA:

VII MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O
DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

ORGANIZACIÓN POLÍTICA A HASTA AÑO DE

LA QUE RENUNCIÓ: RENUNCIA:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOS
Declarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

AÑO DECLARADO: 2021 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL * 11,160.00 0.00 11,160.00

(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL * 3,600.00 0.00 3,600.00

(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

OTROS INGRESOS ANUALES* 0.00 0.00 0.00

(Predios arrendados , subarrendados o cedidos )
(Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )
(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)
(Dietas o similares )
(Rentas de acciones * * )

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones TOTAL

** Son los intereses ganados por las acciones INGRESOS (S/): 14,760.00

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Tipo de bien Dirección Inscrito en SUNARP Partida Valor (S/) Valor de autovalúo Información complementaria

1 PREDIO RURAL JR. LIMA SN No 40,000.00 0.00 OBTENIDO POR HERENCIA

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(incluir los bienes que posea en el extranjero)
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Vehículo Placa Características Valor (S/) Información complementaria

TOTAL BIENES
MUEBLES (S/):

TITULARIDAD DE ACCIONES Y PARTICIPACIONES

Nota: Se debe declarar acciones y participaciones independientemente de la situación tributaria (estado y condición del contribuyente) de la persona jurídica.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Persona jurídica Acciones Participaciones Número de acciones y participaciones Valor nominal del total de acciones o participaciones Información complementaria

27
IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)
INFORMACIÓN ADICIONAL
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

FECHA EN LA QUE TERMINÓ

DE LLENAR LOS DATOS A
ESTE FORMATO: 11/06/2022 20:23:06

28
29
30
REGIDOR N° 04

OBED CHUQUI
MONTENEGRO

31
 FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE
VIDA DE CANDIDATO (A)
44609145: OBED CHUQUI MONTENEGRO
AÑO
PROCESO
ELECTORAL: ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2022 2022
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALES
Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.
*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

DNI (1) : 44609145 CARNET DE

EXTRANJERÍA
SEXO (2): MASCULINO SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque el
APELLIDO número asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número de
PATERNO (3): CHUQUI carnet de extranjería.
APELLIDO
MATERNO (4): MONTENEGRO
NOMBRES (5): OBED
FECHA DE
NACIMIENTO (6): 11/10/1986
44609145210102

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO: SAN MARTIN

PROVINCIA: RIOJA DISTRITO: RIOJA

LUGAR DE DOMICILIO
DEPARTAMENTO: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA

DISTRITO: CALZADA

DIRECCIÓN: JR.PRIMERO DE ENERO S/N CAS.SAN JUAN DE TANGUMI

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA: AVANZA PAIS - PARTIDO DE INTEGRACION SOCIAL

CARGO AL QUE POSTULA

PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR
REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
REGIDOR DE CENTRO ALCADE(SA) DE CENTRO CONGRESISTA REGIDOR PROVINCIAL REPRESENTANTE DE
ACCESITARIO POBLADO POBLADO CONSTITUYENTE SUPLENTE ASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITAL
SUPLENTE

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULA

Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO
ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
REGIÓN: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: CALZADA

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES

Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de
cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

EXPERIENCIA LABORAL 1
NOMBRE DEL CENTRO DE
PRESTACIÓN DEL SERVICIO
O TRABAJO: COMPARTAMOS FINANCIERA S.A.

OFICIOS /
OCUPACIONES / RUC EMPRESA
PROFESIONES: ASESOR DE NEGOCIOS DE CRÉDITO INDIVIDUAL (OPCIONAL): 20369155360

DIRECCIÓN: 20369155360 DESDE (AÑO): 2019 HASTA (AÑO): 2022

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO SAN MARTIN

PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: MOYOBAMBA

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA: AGENCIA MOYOBAMBA

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS PRIMARIOS
PRIMARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS SECUNDARIOS
SECUNDARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

32
 ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
ESTUDIOS TÉCNICOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS
TÉCNICOS?

NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS NO
UNIVERSITARIOS?

NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ESTUDIOS UNIVERSITARIOS?: SÍ

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
NOMBRE DE LA
UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO S.A.C. CONCLUIDOS: SÍ

GRADO O
TÍTULO: LICENCIADO EN ADMINISTRACIÓN EGRESADO: SÍ

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: 2022 COMPLEMENTARIA:
ESTUDIO UNIVERSITARIO 2
NOMBRE DE LA
UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS S.A. CONCLUIDOS: SÍ

GRADO O
TÍTULO: BACHILLER EN ADMINISTRACION Y NEGOCIOS INTERNACIONALES EGRESADO: SÍ

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: 2015 COMPLEMENTARIA:

ESTUDIOS DE POSGRADO
¿CUENTA CON ESTUDIOS DE POSGRADO? SÍ TENGO NO TENGO

OTROS ESTUDIOS DE POSGRADO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON OTROS ESTUDIOS DE

POSGRADO?:

NOMBRE DEL
CENTRO DE
ESTUDIOS:

ESPECIALIZACIÓN: CONCLUIDOS:

GRADO: EGRESADO:

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: COMPLEMENTARIA:

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS
(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR

Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
REGIONAL CONSEJERO REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL POBLADO REGIDOR PROVINCIAL
REGIDOR DE CENTRO
REGIDOR DISTRITAL POBLADO DIPUTADO SENADOR

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA:

33
 DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

V RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

FECHA
N° DE SENTENCIA ÓRGANO
EXPEDIENTE: FIRME: JUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTO
DEL FALLO:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR
INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA
FAMILIAR, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

MATERIA DE LA N° DE ÓRGANO
DEMANDA: EXPEDIENTE: JUDICIAL:

FALLO / PENA:

INFORMACIÓN
COMLPLEMENTARIA:

VII MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O
DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

ORGANIZACIÓN POLÍTICA A HASTA AÑO DE

LA QUE RENUNCIÓ: RENUNCIA:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOS
Declarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

AÑO DECLARADO: 2021 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL * 0.00 43,200.00 43,200.00

(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL * 0.00 21,600.00 21,600.00

(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

OTROS INGRESOS ANUALES* 0.00 0.00 0.00

(Predios arrendados , subarrendados o cedidos )
(Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )
(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)
(Dietas o similares )
(Rentas de acciones * * )

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones TOTAL

** Son los intereses ganados por las acciones INGRESOS (S/): 64,800.00

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Tipo de bien Dirección Inscrito en SUNARP Partida Valor (S/) Valor de autovalúo Información complementaria

1 PREDIO URBANO JR. PRIMERO DE ENERO SN No 60,000.00 150.00 CONTRATO DE COMPRA Y VENTA (CASA DE
MATERIAL NOBLE)

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(incluir los bienes que posea en el extranjero)
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Vehículo Placa Características Valor (S/) Información complementaria

34
 1 REGISTRO DE 1039GS COLOR: NEGRO; MARCA: HONDA; MODELO: 10,000.00
PROPIEDAD XR190L
VEHICULAR

TOTAL BIENES
MUEBLES (S/): 10,000.00

TITULARIDAD DE ACCIONES Y PARTICIPACIONES

Nota: Se debe declarar acciones y participaciones independientemente de la situación tributaria (estado y condición del contribuyente) de la persona jurídica.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Persona jurídica Acciones Participaciones Número de acciones y participaciones Valor nominal del total de acciones o participaciones Información complementaria

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

FECHA EN LA QUE TERMINÓ

DE LLENAR LOS DATOS A
ESTE FORMATO: 11/06/2022 20:17:42

35
36
37
 REGIDORA N° 05

CRISTINA ROSARIO
MONTENEGRO BORGGIO

38
 FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE
VIDA DE CANDIDATO (A)
10211176: CRISTINA ROSARIO MONTENEGRO BIORGGIO
AÑO
PROCESO
ELECTORAL: ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2022 2022
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALES
Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.
*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

DNI (1) : 10211176 CARNET DE

EXTRANJERÍA
SEXO (2): FEMENINO SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque el
APELLIDO número asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número de
PATERNO (3): MONTENEGRO carnet de extranjería.
APELLIDO
MATERNO (4): BIORGGIO
NOMBRES (5): CRISTINA ROSARIO
FECHA DE
NACIMIENTO (6): 19/01/1948
10211176210102

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO: CALLAO

PROVINCIA: CALLAO DISTRITO: BELLAVISTA

LUGAR DE DOMICILIO
DEPARTAMENTO: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA

DISTRITO: CALZADA

DIRECCIÓN: JR. NICANOR REATEGUI S/N

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA: AVANZA PAIS - PARTIDO DE INTEGRACION SOCIAL

CARGO AL QUE POSTULA

PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR
REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
REGIDOR DE CENTRO ALCADE(SA) DE CENTRO CONGRESISTA REGIDOR PROVINCIAL REPRESENTANTE DE
ACCESITARIO POBLADO POBLADO CONSTITUYENTE SUPLENTE ASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITAL
SUPLENTE

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULA

Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO
ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
REGIÓN: SAN MARTIN PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: CALZADA

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES

Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de
cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

EXPERIENCIA LABORAL 1
NOMBRE DEL CENTRO DE
PRESTACIÓN DEL SERVICIO
O TRABAJO: MINISTERIO DE EDUCACION

OFICIOS /
OCUPACIONES / RUC EMPRESA
PROFESIONES: PROFESORA (OPCIONAL): 20131370998

DIRECCIÓN: CAL.DEL COMERCIO NRO. 193 DESDE (AÑO): 2021 HASTA (AÑO): 2022

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO SAN MARTIN

PROVINCIA: MOYOBAMBA DISTRITO: CALZADA

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA: TRABAJO POR CONTRATO SEMESTRAL

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS PRIMARIOS
PRIMARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS

ESTUDIOS SECUNDARIOS
SECUNDARIOS? SÍ CONCLUIDOS? SÍ

39
 ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
ESTUDIOS TÉCNICOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS
TÉCNICOS?

NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
¿CUENTA CON ESTUDIOS NO
UNIVERSITARIOS?

NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA
ESTUDIOS: CARRERA: CONCLUIDOS:

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON ESTUDIOS UNIVERSITARIOS?: SÍ

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
NOMBRE DE LA
UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES CONCLUIDOS: SÍ

GRADO O
TÍTULO: LICENCIADO EN EDUCACION. ESPECIALIDAD: EDUCACION INICIAL Y PRIMARIA EGRESADO: SÍ

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: 2000 COMPLEMENTARIA:

ESTUDIOS DE POSGRADO
¿CUENTA CON ESTUDIOS DE POSGRADO? SÍ TENGO NO TENGO

OTROS ESTUDIOS DE POSGRADO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

¿CUENTA CON OTROS ESTUDIOS DE

POSGRADO?:

NOMBRE DEL
CENTRO DE
ESTUDIOS:

ESPECIALIZACIÓN: CONCLUIDOS:

GRADO: EGRESADO:

AÑO DE INFORMACIÓN
OBTENCIÓN: COMPLEMENTARIA:

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS
(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR

Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO
Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
PRESIDENTE DE LA PRIMER VICEPRESIDENTE SEGUNDO CONGRESISTA DE LA REPRESENTANTE ANTE EL
REPÚBLICA DE LA REPÚBLICA VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
REPÚBLICA
VICEGOBERNADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
REGIONAL CONSEJERO REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL POBLADO REGIDOR PROVINCIAL
REGIDOR DE CENTRO
REGIDOR DISTRITAL POBLADO DIPUTADO SENADOR

ORGANIZACIÓN
POLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

V RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

40
 FECHA
N° DE SENTENCIA ÓRGANO
EXPEDIENTE: FIRME: JUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTO
DEL FALLO:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR
INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA
FAMILIAR, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

MATERIA DE LA N° DE ÓRGANO
DEMANDA: EXPEDIENTE: JUDICIAL:

FALLO / PENA:

INFORMACIÓN
COMLPLEMENTARIA:

VII MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O
DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

ORGANIZACIÓN POLÍTICA A HASTA AÑO DE

LA QUE RENUNCIÓ: RENUNCIA:

INFORMACIÓN
COMPLEMENTARIA:

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOS
Declarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

AÑO DECLARADO: 2021 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL * 0.00 0.00 0.00

(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL * 10,800.00 3,600.00 14,400.00

(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

OTROS INGRESOS ANUALES* 0.00 0.00 0.00

(Predios arrendados , subarrendados o cedidos )
(Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )
(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)
(Dietas o similares )
(Rentas de acciones * * )

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones TOTAL

** Son los intereses ganados por las acciones INGRESOS (S/): 14,400.00

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Tipo de bien Dirección Inscrito en SUNARP Partida Valor (S/) Valor de autovalúo Información complementaria

1 REGISTRO DE CALLE 15 MZ D-2 LOTE 15 URB JAVIER PRADO Sí 11650188 380,000.00 229,950.27 ADQUIRIDO MEDIANTE HERENCIA
PREDIOS SEGUNDA ETAPA SAN BORJA - LIMA - LIMA

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(incluir los bienes que posea en el extranjero)
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

N° Vehículo Placa Características Valor (S/) Información complementaria

1 REGISTRO DE BYU004 MARCA: MITSUBISHI 4,000.00 CAMBIO ACTUAL DE PLACA

PROPIEDAD
VEHICULAR

TOTAL BIENES
MUEBLES (S/): 4,000.00

TITULARIDAD DE ACCIONES Y PARTICIPACIONES

Nota: Se debe declarar acciones y participaciones independientemente de la situación tributaria (estado y condición del contribuyente) de la persona jurídica.
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

41
N° Persona jurídica Acciones Participaciones Número de acciones y participaciones Valor nominal del total de acciones o participaciones Información complementaria

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? SÍ TENGO NO TENGO

FECHA EN LA QUE TERMINÓ

DE LLENAR LOS DATOS A
ESTE FORMATO: 11/06/2022 20:53:04

42
43
44
1-B

45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
1-C

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56