CENTRAL PNP.

105 Y 943086563
CPNP LA VICTORIA:
Fijo: 074-216174 cel. Nº 943094157

ACTA DE EJECUCIÓN DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN

--- En el Distrito de La Victoria, siendo las ….…… horas del día ……….… presente el
instructor PNP-LA VICTORIA, en el inmueble ubicado en la
………………………………………………………………………………, con la finalidad de
NOTIFICAR y dar inicio a la ejecución de las MEDIDAS DE PROTECCIÓN a favor de
…………………………………………………………………………………………………… y
en contra de ………………………..………………………………………, dispuestas por el
…………………………..…Juzgado de Familia de Chiclayo, según el Oficio/Expediente
N°……………………………… de fecha ………..…… de conformidad a la Ley N°30364
“Ley para Prevenir, Sancionar, Erradicar la Violencia contra la Mujer y los Integrantes
del Grupo Familiar y sus modificatorias” en el Articulo 23. La Policía Nacional del Peru,
ejecuta las medidas dictadas, en dicho lugar se procede a entrevistar
con…………………………………..………….……………………………………………( ),
identificada con DNI ( ) o pasaporte ( ) Nro. …………….… Teléfono Nº …..…..……
quien es ……………………, informándole sobre el motivo de la presencia policial
CPNP- La Victoria, dando lectura al documento Judicial, y al preguntarle si tiene
conocimiento de la medida de protección a su favor: Si ( ) o No ( ), haciéndole
entrega de una copia del documento judicial. Asimismo, indico lo siguiente:
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__________________________________________________________ Cabe precisar
que el inmueble está construido de material:______________________
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--- Se le indica a la parte agraviada (o), sobre la disposición judicial a su favor, y se le
brinda los números telefónicos de la CPNP. La Victoria y de la central de emergencia
PNP. (105), para que comunique cualquier nuevo acto de violencia en su agravio y
oportuna atención a sus necesidades de protección.
Siendo las ……… horas del mismo día y fecha se concluye la presente diligencia
firmando a continuación los participantes en señal de conformidad.

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SA. 31377735
Niki Frans GUEVARA VARGAS
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ST3. PNP. FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE:
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DNI: ______________________________

TELEF: ____________________________