DECLARACION JURADA DE DOMICILIO. % z con documento ...2/ N* OQP25U248, edad: SF afos Y con estado civil COMUW:..., en pleno uso de mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N* 28882, LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA, ART. N* 1° declaro bajo juramento que mi domicilio actual es: CALLE... ASRAC. RECAVML Coa) Be PS. Distrito .. Departamento ... M/A A, Referencia: Realizo la presente declaracién jurada manifestando que la informacién proporcionada es verdadera y acepto la verificacién de lo declarado, en concordancia con el Articulo IV, Inc. 1.7 PRINCIPIO DE PRESUNCION DE VERACIDAD — TITULO PRELIMINAR DE LA LEY N* 27444, en caso de falsedad declaro haber incurrido en DELITO CONTRA LA FE PUBLICA — FALSIFICACION DE DOCUMENTOS, que sanciona la ley mediante el Art. 427° del Cédigo Penal. En sefial de conformidad, suscribo la presente Declaracién. callao..fQ PL, del 202.8 Huella digital NOTA: Realizar croquis al dorso impulsado por (J CamScanner IPSe CALLE 2 ———_ Cc ( A A L L t L L ie E 1 3 —— CALLE4 Direccion: — eanzre ss0Qe Recava neces Hs Calle1: SARC Mscavade) 415 Calle 2: YOREDS.. MASLUCA Calle 3: ou. Monee CELE SOMA DE Ate Calle 4; ARMOP Do BAOMBRT z ase Anexos y/o referencias : : impulsado por (9 CamScanner