Cómo completar la forma SSA-7161

Le sugerimos:

• Sacar una copia de la forma completa para sus archivos.

• Completar la forma con pluma (no use lápiz), firmarla y fecharla.
• Ingrese notas (remarks) solamente si son necesarias

Ingrese nombre com-

plete, el nombre del
beneficiario a su cargo y Ingrese número de telé-
domicilio fono incluyendo lada

Ingrese el número de
3. Ha habido algún cambio en Seguro Social bajo el
la ciudadanía o residencia del cual recibe beneficios
beneficiario a su cargo en los
recientes 15 meses?

4. El beneficairio a su cargo se
ha casado o divorciado en los
úlƟmos 15 meses?

5. El padre o madre del benefi-

ciario a su cargo ha fallecido,
casado o divorciado en los
úlƟmos 15 meses? Conteste las preguntas 3
a 8 seleccionando SI (YES)
6. El beneficiario a su cargo
o NO
está o ha estado trabajando en
los úlƟmos 15 meses?

7. El beneficiario a su cargo ha
vivido separado de usted en los
úlƟmos 15 meses?
8. Le ha entregado el dinero de
los beneficios del beneficiario a
su cargo a otra persona en los
úlƟmos 15 meses?
9. Todo el dinero de los benefi-
cios de los en los úlƟmos 15
meses hand sido usados en el
beneficiario a su cargo? Si
contesto NO, complete los
campos 10A y 10B.
Si usted contesto NO a
la pregunta 9, indique
en el campo 10 A en
donde manƟene los
fondos remanentes. Si
los fondos remanentes
estan en una cuenta
bancaria, indique el
10A. En donde manƟene el dinero no usado 10B. Ingrese el nombre del Ɵtular de la
en el beneficiario a su cargo. cuenta bancaria nombre del Ɵtular de la
cuenta en el campo 10 B
Cuenta Bancaria Otro (explique en
y anexe una copia del
Notas al reverso)
contrato bancario.

Si contestó SI (YES) a alguna de las preguntas, por favor complete la información adicional al reveso de la forma
 Ingrese Notas (remarks)
solo si es necesario

Firme con
Ingrese fecha
pluma

Un tesƟgo debe firmar y fechar en el punto 12

solamente si usted firma con una X