Liquen plano

La clasificaicon de kelis … , Se ocupa para el estudio de los cuadros

autoflamatorios y de las alergias, que separa en el fondo las reacciones
inmunes en 4 tipos, hay un 5to tipo que se agregó hace poco, reacciones de
granulomas, más conocidas son las 1 2 3 y 4
Tipo 1 se asocia a un mecanismo sector regulados por células th2, que incluye
como anticuerpo la inmunoglobulina E, obviamente se asocia a la
desgranulación de los mastocitos y a través de esto se genera los
mecanismos de anafilaxis, otro mecanismo tipo 1 conocido es el asma, para
aquello necesito un primer evento de inmunización donde no generan
patologías y al segundo evento de exposición voy a generar un cuadro tipo
anafiláctico, normalmente no es frente a la primera exposición si no a la
segunda exposición , debe tener un desarrollo de autoanticuerpos que
después van a producir mediante los efectores th2 desgranulación de
mastocitos mediado por la ige van a generar una respuestas alérgicas, todos
hemos tenido en nuestra vida mediado por ige una anafilaxis, o por lo menos
conocemos a alguien que haya hecho una anafilxais, ejemplo una urticaria
me tomo un jugo de piña y me roncho completo, después de eso
normalmente vienen efecto vasomotores que pueden comprometer la vida
del paciente, lo que se conoce como edema angioneurotico que es el cierre
de la glotis producto de una reacción tipo 1 que me va a generar un bloqueo
de la via aérea, y ese bloqueo de la via aérea me puede terminar matando.
Como se manejan, de distintas formas, uso de adrenalina fundamental en
urgencias y también el uso de agentes antihistamínicos, recuerden que la
desgranulación de los mastocitos finalmente producen la liberación de
histamina, y a través de esto se genera el reflejo vasomotor que genera el
cuadro agudo, para eso están los antihistaminiscos de 1 2 3 generación,
clorfenamina, loratadina, desloratadina etc.
Reacción tipo 2, mecanismo efector es a través de anticuerpos de superficies
con activación de la vía del complemento que termina con la liberación del
complemento tipo A, y esto genera la quimiotaxis de polimorfo nucleares
neutrófilos
Mecanismos de acción que generan reacción tipo 2: reacciones a drogas,
fármacos, vasculitis de pequeños, medianos o grandes vasos, ejemplo
poliarteritis nodosa , enfermedad autoinmune tiroidea como la tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad de graves y lo que vamos a ver hoy día liquen plano
y reacción liquenoide
Lo que se genera mediante anticuerpos, de anticuerpos de superficie la
activación del complemento y a través de esta cascada que es insufrible.
importante si bien la reacción tipo 1 finaliza con la desgranulación del
mastocito a través de la liberación de histamina, la reacción tipo 2 produce el
reclutamiento de polimorfos nucleares neutrófilos en una reacción que no
tiene comparación con lo violenta que es la tipo 1, la tipo 1 es violenta y
rápida, la tipo 2 lenta y crónica, obviamente para el reclutamiento de los
polimorfos nucleares neutrófilos es mucho más lento.
Tipo 3 corresponde a complejos de anticuerpos que se activan de distintas
maneras, esta inactivo y viene un virus un medicamento o un alergeno y
cambia este anticuerpo y se llama complejo inmune, es el anticuerpo mas
una cosa que cambia el anticuerpo se une a esto o cambia la estructura del
anticuerpo y este nuevo complejo es quien forma la patología, estas
enfermedades son las tipo 3, la más conocida y por excelencia es el lupus
eritematoso sistémico.
Tipo 4 corresponde al reclutamiento de células tcd4 y tcd8 que reconoce el
complejo de mayores de histocompatibilidad suena complicado, por ejemplo
el mecanismo mellitus tipo 1 o insulino dependiente corresponde a un
mecanismo tipo 4
Tipo 5 formación de granulomas, son conjuntos arquitectónicos celulares
donde se forman agregados celulares de distintos tipos, hay granulomas
caseosos y no caseosos, granulomas de la tuberculosis o granulomas que
median enfermedades autoinmunes que son súper raras en la población
chilena, sarcoitriosis, enfermedad de la boca y cara granulomatosis orofacial,
mediante el depósito de estos complejos inmunes que generan la formación
de granulomas no caseosos, en este caso en los tejidos blancos sobre todo
labio y cara.
Tipo 1 y 2 que son las que vemos más seguidos
Liquen plano
Es como la enfermedad común de la mucosa oral, habíamos dicho
enfermedad tipo 2 consiste en el reclutamiento de polimorfos nucleares
neutrófilos que van a generar una reacción inflamatoria sostenida en el
tiempo y esta reacción genera patologías, un conjunto sindromático de signos
y síntomas, se separa en 2 tipos:
- 1 cuando es idiopáticos y la causa no es conocida y se presentan estas
lesiones en boca se ledomina liquen polano ora,
- 2 cuando logro detectar que algo este generando este tipo de lesiones se
denomina reacciones liquenoides, que puede generar este tipo de
lesiones un fármaco o material dental si logro comprobar la asociación de
estas lesiones con el liquen plano, por ejemplo una amalgama o
medicamento es cuando le llama lesión liquenoide.
Diagnóstico inicial por el cual nos guiamos para el liquen plano a mi no me
gusta mucho tiene conceptos no muy buenos.
Clásico liquen plano reticular hay distintos tipos de liquen plano, esta el
reticular, erosivo, atrófico, en placa son los más conocidos en ese orden de
prevalencia el más frecuente es el reticular
Reticular presencia de estrías que están ams en cara internas de mejillas de
llama estrías de wickhan normalmente están en fondo rojo atrófico o erosivo
Que significa atrofia epitelial significa adelgazamiento del epitelio, este tiene
6 a 8 capas y pasa a tener 3 a 4 capas, y por eso se ve mas rojo como esta
más delgado se ve el tejido conectivo que por su irrigación en la boca es más
rojo salvo tengas una anemia
Erosión, es distinto a atrofia epitelial, esto es cuando el epitelio en ciertos
lados desaparece y se forman ulceras, hay puntos de la lesión donde no hay
epitelio es doloroso.
Si tengo atrófico igual duele ejemplo cuando como limón pésima idea, nunca
usar clorhexidina no tiene indicación ninguna, la indicación algunos dicen
para que no se infecte nunca en la vida e visto un liquen plano infectado,
sobre todo que en este país la clorhexidina tiene base alcohólica hasta en una
mucosa sana arde.
En la foto de la izquierda podemos ver lo que se llama gingivitis no asociada a
placa, no todas las gingivitis están asociadas a placas
La no asociada a placa tiene múltiples casas la más frecuente es el liquen
plano, este no siempre se va a presentar como estrías en la cara interna de la
mejilla si no que se puede presentar en encía produciendo cuadro de
gingivitis, obviamente manejo control de placa, si hay encima inflamada la
placa es un factor secundario que genera más infección. El control de placa es
fundamental es como una encía en llamas.
Lo que ven en la encía es liquen plano atrófico pueden ver como el epitelio
esta adelgazado, la encía perdió sus características normales, punteada,
rosado pálido etc
Eso es un liquen plano erosivo, hay estrías de wickhan pero en el fondo de la
lesión hay perdida del epitelio porque se ven puntos amarillos que son
fibrina, es el cuerpo tratando de reparar esa perdida epitelial. Es difícil
encontrarse un tipo de liquen plano, se presentan combinados, reticular con
atrófico o reticular erosivo es difícil ver uno puro solo.
Cara interna de mejilla reticular, pero fíjense acá esas lesiones blanquitas
micronodulos blancos son en placa, este se presenta en encía normalmente
justo en encía libre y encía adherida o también en lengua.

Atrofia, liquen plano atrófico.

Otro caso: mas sutil no hay mucha patología pero si una empieza a ver, estri
de wickhan muy sutil, liquen plano micropapular en placa.
Normalmente placa en lengua son mucho mas grandes que las micropapulas
de la imagen.
Acá en este caso es como que respeta la encía interdentarias la papilar es
como en banda, y si una mira se ven mucho menos obvias las lesiones en cara
interna de mejilla.
Normalmente el liquen plano cuando es una lesión idiopática, cuando no esta
asociada por un tipo de material dental o fármaco normalmente es bilateral,
cuando está causada por fármaco o material es unilateral.
Histológicamente corresponde lo que habíamos hablado, reacción tipo 2
antígenos de superficie y migración de polimorfos nucleares neutrófilos hacia
el sitio afectado, en ese caso el tejido conectivo submucoso a nivel de la boca.
No es una enfermedad estricta de la boca es mucocutánea se puede
presentar en piel o mucosas, o ambas a la vez, pero yo puedo tener en
mucosas de la boca y mucosa genital.
Se establece que cerca de un 25% de pacientes que lo presenta de manera
mucocutáneo lo desarrollara en la boca, no es un porcentaje tan alto.
Porcentaje importante que teniendo en boca nunca lo desarrollan en piel.
La banda de polimorfo nucleares es bastante evidente.
Reacciones liquenoides
Son secundarias a algo, diferencia liquen plano que son reacción ideopaticas
4 tipos
- uno que esta en retirada por el uso de amalgamas, pero se involucra la
reacción liquenoide a otros materiales dentales, antes era muy común
por el uso de amalgamas pero también a mi me ha tocado ver caos
asociado a usos de cerámicas o acrílicos pero es extremadamente raro
- Segunda categoría asociada a fármacos
- Tercera categoría enfermedad injerto contra huésped.
- Cuarta categoría la reacción liquenoide no clasificada, una estupidez
porque el liquen plano primario es el que responde a esta categoría
entonces no tiene mucha utilidad yo me quedaría con las 3 primeras , es
clásico de patólogos.
Reacción liquenoide de contacto
La hipersensibilidad a materiales dentales es un evento extremadamente
raro, muchas veces los dentistas dicen tiene una mancha roja no es que le
pusieron una aleación cromo niquel y es alergico al cromo porque no puede
usar algo de fantasía vamos a mandar base metálica a titanio es muy caro
como 600 lucas no porque un paciente tiene una reacción autoinmune en
piel va a reacción en boca, la prevalencia de alergias de cromo y niquel es alta
en la población chilena pero las alérgicas a base metálicas que tienen dentro
de sus aleaciones dentro de estos es baja, porque la inmunidad de piel es
distinta en boca, no porque me puse un aro de niquel en boca no será lo
mismo, la boca tiene lógicas distintas.
Normalmente la reacción de contactos tiene los siguientes síntomas:
Boca urente que en términos semiológicos se denomina glosolinea
Gingivitis inespecífica como que el paciente no tiene acúmulos de placa y
desarrolla lesiones unilaterales que también se les llama gingivitis
descamativa
Ulceraciones inespecíficas, ulceras que no tiene que ver con aftas asociadas a
estrías de wickham
Quielitis, paciente con mecanismo de alergia de reacción frente a un material
dental comienzan con esto, inflamación y resequedad de labios
Y a veces lesiones granulomatosos orales, aposicion de granulomas en
tejidas, normalmente es raro que se presenten de contactos mas frecuentes
cuando se inyectan algo como el típico acido hialuronico
Acá hay una tabla que habla de cuantos casos por amalgama mejoraron al
retiro de amalgama, si se dan cuenta recuperación 70 al 32%, esto es un tema
super controversial o ya dejo de serlo ya que no es tema cambiarlo, en
Inglaterra debías tener una justificación, una de la justificación es que
estuviera relacionada con una reacción liquenoide por amalgama, pero ahora
es pan de cada día.
Antes se usaba test de bash a materiales,
Panel de posibles alergenos que contiene los materiales detales, amalgama,
cobalto, niquel, petróleo asociado a base de vaselina , potasio, distintos tipos
de amalgama, cobre.
Ahora no tiene una gran utilidad ya que las reacciones en piel es distinta en
boca, es raro que un paciente tenga una reacción a material dental, ahora se
forma con material de contacto ejemplo PFP comienza a tener encía con
estas características, e visto 2 veces o una, y uno piensa paciente esta
reaccionando heteroinmune.
Si me llega un paciente así y no tiene provisprio pienso en otras cosas,
agrandamientos gingival asociada a fármaco, hipertensivos, fenitoína,
ciclosporina, antiepilestico, lo primero le pregunto si es epileptico y que
medicamentos toma, trasplantado obviamente lo sabremos el paciente lo
dice.
Le hacen carillas directas y genera esa reacción en encia pienso que paciente
tiene una reacción de contacto por el material dental cuanto lo pudieran ver
quizás ninguna vez, pueden pensar que al retirar el material se soluciona,
pero la lesión se hace autosustentable en su fenómeno de inmunidad, se
genera la reacción inmune yo saco el alergeno pero se mantiene se forma
crónica en algunos casos lamentablemente.
Cuando tengo un paciente de liquen plano o liquenoide y detecto el alergeno
que lo causa y no tiene signo ni síntomas el mejor tratamiento que los
pacientes esperan es no tratar, hay gente que tiene obsesión con tratar a los
pacientes, si el paciente llega diciendo me duele la encía se pregunta le afecta
su calidad de vida si no, no tratan se preocupan del control de placa, piensen
en el principio de beneficiencia vs no maleficiencia cual es el beneficio
dándole corticoides si paciente no tiene sintomatología la Beneficencia es
mínima y el principio de beneficencia no se cumple, los corticoides tienen
efectos adversos, alteración de glicemia, presión, delirio, dolor de guata,
perdida de masa ósea, trastornos renales, etc, no se da entonces, se
preocupan de calidad de vida de los pacientes, no se tratan para que
desaparezca las manchas porque tener manchas en cara interna de mejilla no
le afecta a nadie pero dar corticoides por 10 dias de 60 miligramos de
prendisona al décimo día andas con la cara hinchada.
Las reacciones alérgicas son extremadamente raras antes asociadas a
amalgamas ahora ya casi no.
Alergenos clásicos entre ellos bgma, carfonquinona, peróxido de benzoilo,
mdp, cadena química de la polimerización. Metales incluidos en las
aleación,Nitrato de plata y mercurio. Metales no nobles, niquel cobalto
cromo se ocupan bastante en pilares de implantología, ya casi no perno
colados, pero pilares de implantes tienen estos materiales no nobles, los de
titanio son super inertes se deja en contacto con tejido blanco y se integra
bien son super pulidos, pero la mayoría de pilares son de cromo, o
carcinables de plásticos que el laboratorista lo cambia, Eugenol
Reacciones liquenoides asociados a fármacos:
Mas frecuentes, lista super larga,
antihipertensivos proapnolol, antimalhabitos d, microbioanos tetraciclinas,
aines siempre generan algo sobre todo naproxeno, los probióticos generan
mas reacciones liquenoides naproxeno ibuprofeno ketoprofeno, los cox2
celocoxib rofecoxib lo sacaron del mercado lo asociaron a 12 casos de
muertes.
No es importante que te sepas toda la lista pero si que si el paciente generan
una reacción de liquen plano unilateral sospechar en los medicamentos toma
y venir a esta lista.
Algo que genera mucha reacción liquenoide es el alocurinol estos
medicamentos anticuerpos de ultimo generación generan reacciones
Consideraciones:
El retiro del estimulo causal da paso a la involución de la lesión gran parte,
pero no a todos, en periodo de 2 meses, lo que se demora en llegar se
demora en salir.
Evaluar dejar fármacos, beneficencia vs no maleficencia, si tengo paciente
con tratamiento biológico porque esta con coliti ulcerosa y esta grave y se da
agente biológico de ultima generación que le genera una reacción liquenoide,
le voy a suspender no porque esta con un cuadro quizás hasta mortal no
siempre se puede hacer suspender un fármaco, pero aveces si ejemplo con
los antihipertensivos, porque hay muchas familias entonces paciente me da
una reacción a un betabloqueador tengo miles d eotro medicamentos que
me genera el mismo efecto y me cambio de familia y mejoro el trastorno
aunque sea poco.
Evaluar el tratamiento adecuado, perores casos el tema de antibióticos te
deja amarrado de manos, porque uno dice no daré más antibióticos porque
me baso en la evidencia, no cumple el beneficio de beneficencia vs no
maleficencia, pero te pueden demandar como le paso a una colega.
Otro ejemplo es cuando hay una comunicación bucosinusal, si dejaste
antibiótico por lo menos le dejaste, pero si no le dejas eres prácticamente un
negligente, seno cavidad neumática, aunque le des antibiótico penicilina o
amoxicilina igual drena pus, pero le diste antibiótico es muy debatible.
Ndt: indicador cuando uno quiere tomar una decisión, cuantos pacientes
debo tratar yo para que el tratamiento sea efectivo, la prescripción de
amoxicilina después de una extracción de terceros molares inferiores es de 65
es decir después de tratar 65 pacientes le sirvió a uno a los otros 64 no les
sirvió, estos tienen efectos adversos generan resistencia antibiótica grandes
problemas de salud pública.
Enfermedad injerto contra huésped
Se da por trasplantes de medula osea, paciente con patología maligna
pediátricos adolescentes dentro de su tratamientos reciben los transplantes
de medula osea normalmente de un familiar o un donante, y se genera una
serie de mecanismos inmunológicos, que generan 2 tipos de enfermedad,
enfermedad injerto contra huésped aguda muy grave primeros 100 dias
desde el trasplante de medula osea asociada a mortalidad y morbilidad se
generan eventos complejos ejemplo daño hepáticos, estos pacientes dentro
de los primeros 100 dias que reciben el trasplantes quedan tapado en
fármacos y desarrollan mecanismo inmunitarios donde el injerto las células
del injerto empiezan a atacar al hospedero, yo como paciente reviso el
trasplante y las células me atacan a mi, dentro de los primeros 100 dias se
llama aguda, cuando pasan los 100 dias viene la forma crónica normalmente
es mas moderada algunos casos es severo e influencian la sobrevida del
paciente no por no ser aguda no genera problemas.
Paciente con injerto contra huésped crónico después de los 100 días, se
genera en toda la boca una combinación de todas las variantes de liquen
plano sobre todo en placa, ahora bien la crónica no solo involucra la boca si
no también si no síntomas y signos maxilofacial, de mucosa oral se parece a
liquen plano se presenta con retículo zonas erosivas estrías, obviamente
pacientes que tienen estas lesiones sea contra huésped o liquen plano tienen
sensibilidad a cítricos y bebidas gaseosas, le molestan mucho tomar agua
mineral ejemplo, alimentos duros, con sal le molestan entonces el
asesoramiento dietético es fundamental, no deben comer doritos, bebidas ni
limón, etc., también sensibilidad a pasta de dientes como tiene menta y otros
elementos irritantes le duele deberían usar una pasta dental más inerte.
Dentay tiene una pasta de dientes super inerte.
Presenta injerto contra huésped de glándulas salivales lo que sucede se forma
un daño en el parénquima salival con desfuncionalización dela glándula y
produce menos saliva, genera boca ceca, caries en cara libre, caries
radiculares.
También se forma la enfermedad injerto contra huésped esclerótica, el tejido
subcutáneo se infiltra en el infiltrado similar al liquen plano, y después de la
inflamación viene siempre viene la fibrosis normalmente, y cuando tienes
inflamación crónica en tejido celular subcutáneo viene la esclerosis la fibrosis
los pacientes no pueden abrir la boca porque el tejido no tiene elasticidad
con disminución de la apertura bucal, es un pseudotrismus.
Algunas fotos
Lesión liquenoide de contacto super rara, el núcleo de la corona ,eta,
cerámica, el paciente era alergico al cobalto, hay que pensar 2 veces si uno
realiza corona.
Reacción en cara interna de mejilla probablemente era alérgico a cerámica
pero donde se expone el metal genero la reacción, es muy raro que una
cerámica te genere una reacción
´paciente género femenino de 42 años con gingivitis descamativa que resulto
ser liquen plano, si se dan cuenta las estrías de wickhan es cero, puro liquen
plano atrófico, estos casos donde la gingivitis no tienen explicación con
acumulo de placa corresponde a 2 patologías uno el liquen plano y otro el
penfigoide de mucosas.
Paciente 41 años con ese hallazgo no le duele no le molesta solo controles
periódicos no lo trato
De repente grosso modo no se ven bien las estrías si uno hace zum empiezan
a aparecer por eso la magnificación es super importante en odontología.
Lesiones anulares en lengua, super inespecífica no son ulceras, tiene atrofia
parecen estrías se confunde, es liquen plano también.
Enfermedad injerto contra huésped super generalizado estrías de wickhan en
toda la boca.
Discusión malignizacion de liquen plano, hay un estudio creo del 2014 hacen
una metaanálisis si hay asociación con el carcinoma celular se estableció que
en el largo plano el 1 a 2% que pacientes que tienen liquen plano o reacción
liquenoide generan cáncer, algunos dicen que es maligno otros no, frente a
ese dato si me toco ver casos de liquen plano que en el tiempo evolucionaron
a cáncer, vi en enero estaba todo bien y en junio apareció una lesión en
medio tomamos biopsia y carcino insitu que no sobrepaso la membrana ósea,
mi recomendación pacientes con liquen plano deben ser controlados por un
especialista en medicina oral cada 6 meses para controlar cualquier lesión
sospechosa en mucosa oral que pueda corresponder a lesión maligna, se
encontraran con personas que le dirán que no existe pero yo se los digo 500
pacientes con liquen plano y si hubieron trasformaciones malignas, se ha
estudiado y hay un estudio importante que habla de todos los mecanismos
de como una inflamación crónica favorece la transformación maligna,
ejemplo hablan de colitis ulcerosa se puede trasformar a un cáncer, una
inflamación crónica es uno de los factores para desarrollar una lesión maligna
Liquen plano idiopático sin causa normalmente bilateral, reacción liquenoide
de contacto materiales dentales o fármacos unilateral.
Tercera categoría injerto contra huésped no siempre se da cuando hay un
trasplante de medula osea pero es probable que se desarrolle alguna de las
facetas sobre todo las crónicas, recuerden que las agudas son super graves.