FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO

INFANTIL, DIRECTRICES, CRITERIOS, INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN.

GANCHOZO AGUIRRE ERIKA MISHEL

PSICÓLOGA CLÍNICA

MACHALA
2019
 RESUMEN
Erika Mishel Ganchozo Aguirre
C. I. 0704470004
emganchozo_est@utmachala.edu.ec

El informe psicológico es un documento escrito, que se realiza como parte del cierre del
proceso de psicodiagnóstico, con la finalidad de comunicar los resultados del proceso de
la valoración llevada a cabo por un profesional de salud mental. En el caso de los niños
generalmente este informe es solicitado por profesionales, como neurólogos, pediatras,
docentes, y padres o tutores. Al ser un documento con validez legal, es importante que
se haya realizado una buena valoración psicológica, que exista una apropiada
estructuración de los datos, pues estos deben seguir un orden lógico y estar
interrelacionados, así mismo debe ser redactado de forma clara y concisa, empleando un
lenguaje científico. Un informe psicológico tiene una enorme validez puesto que
permite conocer muchos aspectos de un individuo y su medio, motivo por el cual el
objetivo de este proyecto es explicar la correcta estructuración de un informe
psicológico infantil, pautas de elaboración, criterios e instrumentos de evaluación. La
metodología empleada para la elaboración de esta guía fue la revisión de artículos
científicos y demás documentos encontrados en la web; al finalizar el proceso de
investigación acerca del tema se puede concluir estableciendo que el informe
psicológico infantil es un resultado de la valoración psicológica y que contiene un
reflejo de la vida interior del niño y su relación con el medio, siendo un documento que
busca explicar la conducta del sujeto, señalando rasgos de personalidad y aspectos de
interés según el caso, velando por la protección y seguridad de la integridad humana.
Palabras clave: Informe Psicológico, infantil, estructura de elaboración, instrumentos
de evaluación.

ABSTRACT

The psychological report is a written document, which plays as part of the

psychodiagnostics closing process, for the purpose of communicating the results of the
assessment process carried out by a mental health professional. In the case of children,
this report is generally requested by professionals, such as neurologists, pediatricians,
teachers, and parents or guardians. Being a legally valid document, it is important that a
good psychological evaluation has been carried out, and that there is an appropriate
structuring of the data, since they must follow a logical order and be interrelated, as well
as being written in a clear and concise manner while using scientific language. A
psychological report has an enormous validity since it teaches us many aspects of an
individual and their environment, which is precisely the reason why the objective of this
project is to explain the correct structuring of a child’s psychological report, elaboration
guidelines, criteria and evaluation instruments. The methodology used to prepare this
guide was the review of scientific articles and other documents found on the web; As
the end of the research process on the subject, it can be concluded that the child
psychological report is a result of psychological assessment and contains a reflection of
the child's inner life and its relationship with the environment, being a document that
seeks to explain the conduct of the subject, indicating personality traits and aspects of
interest as the case may be, ensuring the protection and safety of human integrity.

Key words: Psychological report, child, elaboration structure, evaluation instruments.

I
 CONTENIDO

RESUMEN ....................................................................................................................... I

INTRODUCCIÓN ......................................................................................................- 3 -

INFORME PSICOLÓGICO: CRITERIOS, ELABORACIÓN, INSTRUMENTOS

DE EVALUACIÓN INFANTIL ................................................................................- 4 -

CONCLUSIONES ....................................................................................................- 11 -

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................- 13 -

ANEXOS....................................................................................................................- 16 -
 INTRODUCCIÓN

La evaluación psicológica engloba un conjunto de actividades llevadas a cabo por un

profesional en psicología, que deben ser aplicadas considerando el contexto; y
administradas en fases. Dependiendo del conocimiento y la habilidad que tenga el
profesional, permitirán cumplir con el objetivo de la psicología de describir, clasificar,
predecir, explicar e incluso controlar la conducta o las reacciones del paciente, tomar
decisiones, acciones y tareas direccionadas a la solución de la demanda del consultante
(Fernández, et al., como se citó en Carvajal y Granada, 2017).

La valoración psicológica se puede llevar a cabo tanto en niños como en adultos, en

términos generales la evaluación es igual en ambos casos, utilizan métodos y técnicas de
origen científico, sin embargo la evaluación psicológica de un niño implica aspectos
particulares, uno de los cuales, sin lugar a dudas es el hecho de que el paciente no es
quien acude a la consulta por iniciativa propia, debido a que no existe en él conciencia
del problema que presenta o no percibe la necesidad de una intervención (Carvajal y
Granada, 2017).

De manera similar Esquivel y Ancona, Heredia y Ancona, y Gómez (2007) hacen

énfasis principalmente en que el proceso psicodiagnóstico del niño tiene inicio con la
emisión de un documento a manera de referencia solicitando la evaluación del niño,
generalmente requerido por maestros, otros profesionales en salud mental, los padres, o
personas que estén al cuidado del menor. El psicodiagnóstico clínico como tal; es un
procedimiento que contiene información relevante acerca del menor; debe ser extraído
considerando procesos del desarrollo tanto físico como psicológico y valorando su
contexto de vida: familiar, social y educativo, dichos datos deben estar inmersos en el
informe el cual debe responder a la demanda.

Según Cattaneo (2005) ante el conocimiento de los aspectos psicológicos del menor, es
importante el establecimiento de un informe escrito que certifique las acciones del
profesional, dejando claro su capacidad para el análisis e interpretación de los datos
aportados, por los padres u otros demandantes, el sujeto evaluado y los instrumentos
utilizados, logrando así discernir el motivo real de consulta.

-3-
Este ensayo tiene como objetivo explicar la relevancia de la estructura correcta del
informe psicológico infantil, explicando las pautas de elaboración, criterios básicos para
la realización del mismo, y por supuesto los instrumentos más importantes según las
áreas de evaluación.

-4-
INFORME PSICOLÓGICO: CRITERIOS, ELABORACIÓN, INSTRUMENTOS
DE EVALUACIÓN INFANTIL

El informe psicológico es una forma de comunicar o devolver de manera escrita los

datos obtenidos mediante la indagación, al paciente, o en el caso de tratarse de un menor
de edad a los padres, o tutor legal, los resultados y las conclusiones a las que ha llegado
el profesional luego de llevar a cabo el proceso evaluativo (González, Claramunt, y
Redondo, 2014). Algo semejante señala Cattaneo (2005) para él es un documento
escrito, detallado, que integra y comunica todo lo que se evaluó y se comprendió de un
individuo durante todo el proceso de valoración. La calidad del mismo no depende de la
cantidad de palabras, sino de la claridad del contenido y de la evidencia de los datos
obtenidos por medio de las pruebas aplicadas, los cuales no deben ser sobrevalorados.
Paralelo al informe, el profesional en salud mental a menudo realiza la entrevista de
devolución, que al igual que la redacción de un informe psicológico, representa el cierre
del proceso psicodiagnóstico, consistiendo en comunicar de forma oral o escrita los
resultados.

El clínico debe manejar con confidencialidad los datos expuestos en el informe,

logrando una sesión de devolución que brinde información acerca del diagnóstico al que
se ha llegado, destacando no solo aspectos negativos, sino también los factores
protectores, que velan por la protección de la dignidad humana, más aún si se tratase de
un menor, al dar a conocer la información contenida en el escrito, el profesional debe
ser consciente de que ciertos datos o resultados pueden alterar el estado emocional de
los consultantes, por lo que es conveniente revelar los aspectos más sanos encontrados
en el proceso para luego pasar a las posibles alteraciones, consiguiendo de esta manera
que los aspectos disfuncionales tengan una mejor aceptación (Pacheco y Riquelme,
2017).

El redactar un buen informe requiere que se haya realizado una buena valoración
psicológica, L’Abate como se citó en Cattaneo (2005) afirma que la finalidad que

-5-
persigue el informe psicológico es el de acrecentar el conocimiento que hay sobre un
sujeto, señala también que todo informe debería ser clasificado en categorías de
descripción y explicación, los datos descritos no deben quedar aislados entre sí, deben
tener una secuencia y estar interrelacionados, porque si no fuere de esta forma la
descripción de la información estará incompleta, sin el contenido explicativo, y sin la
continuidad que los enlaces entre párrafos le dan.

El informe psicológico según Espinoza (2015) se caracteriza por cumplir con algunas
condiciones entre las cuales encontramos: ser un documento de información verídica y
científica, servir como medio de información, ser pragmático siendo de utilidad, no
descuidar las metas u objetivos que persigue, usar un lenguaje científico, pero con
vocabulario sencillo para lograr una fácil comprensión de quien lo lea.

En palabras del Colegio de Psicólogos de Madrid (2014) un informe psicológico que

suponga ser estimado y validado científicamente debe cumplir con ciertos requisitos o
criterios básicos de contenido.

En cuanto a los criterios básicos de contenido están, el garantizar la neutralidad esto

significa el no implicarse afectivamente, o intentar obtener un resultado de acuerdo a
sus necesidades personales, remuneración, pues esto compromete el juicio del
psicólogo. De forma contigua está el garantizar la objetividad, el profesional debe
indagar lo suficiente para obtener datos importantes acerca del individuo y su
interrelación con el medio, haciendo uso de las fuentes de obtención de información a
través de entrevistas en lugares neutrales, sin estímulos que dispersen la atención o que
originen una alteración conductual, utilizando otras fuentes como técnicas proyectivas,
baterías de pruebas, cuestionarios, etc. Asimismo, un informe debe garantizar una base
metodológica de calidad, el conocedor debe utilizar una metodología definida para
emitir un argumento, guiándose por los conocimientos teóricos que establece la
orientación psicológica a la que pertenece, eligiendo terminología adecuada tratando de
evitar, evasiones en los temas o confusiones. De igual manera, dicho documento debe
garantizar la fiabilidad y la validez de los instrumentos de evaluación aplicados y ahí
descritos, y finalmente debe garantizar la actuación responsable del profesional
conforme al código de ética de los psicólogos.

-6-
Paralelamente se encuentran los criterios expuestos por Federación de Psicólogos de la
República de Argentina (2011) quienes manifiestan que la estructura de un informe
psicológico debe ser redactado de forma clara y contar con un orden lógico de los datos,
tiene que contar con un encabezamiento donde se establecen los datos del autor, los
datos del paciente y la finalidad del informe, seguidamente debe estar la introducción en
donde se narran los hechos, que incluyen motivo de consulta, y toda la información
relevante acerca del sujeto evaluado y que haya sido obtenida por medio de la
indagación, observación e instrumentos que se utilizaron en las diferentes sesiones,
luego de esto se encuentra la descripción que el psicólogo hace acerca del proceso
evaluativo, detallando y fundamentando en esta parte todos los métodos y técnicas que
ha utilizado, valiéndose de citas de autores que refuercen las conclusiones a las que ha
llegado el profesional, sin establecer argumentos que no estén basados en hechos o
datos recolectados, para finalizar el informe se sitúan las conclusiones que se debe ser
escrita de forma directa, en donde se ubican los resultados del proceso de valoración
direccionado a cumplir con la finalidad con la que se realiza el escrito.

Ahora bien, el contenido o estructura del informe psicológico debe considerar ciertos
límites, los cuales son determinados dependiendo hacia quien va dirigido (Jorge, 2018).
De modo idéntico para Cattaneo (2005) un informe es un material que se puede elaborar
de distintas formas y que manifiesta diversos modos y estilos de comunicar el cierre del
proceso psicodiagnóstico.

El modelo que se desarrollará a continuación está direccionado a niños, y ha sido

elaborado de esta manera en base a la lectura de diversos autores que hablan acerca del
tema, este informe es de tipo orientativo y busca ayudar a la comprensión de los
parámetros necesarios para poder comunicar un diagnóstico a los padres.

Según Mancilla (2012) un informe psicológico inicia con una ficha de identificación, en
donde se encuentran los datos del paciente, se realiza a manera de listado, generalmente
debe incluir el nombre completo, fecha de nacimiento, edad, domicilio, nivel de
escolaridad, teléfono, dirección, debe incluir además quien solicita el diagnóstico, la
fecha en la que se practica la evaluación, la fecha de entrega del informe y también es
importante que se ubiquen las fechas en que se administran las pruebas (inteligencia,
perceptomotoras, de personalidad).

-7-
En segundo lugar, se sitúa la anamnesis dentro de la cual, Muñoz y Novoa como se citó
en Gómez y Pérez (2017) afirman que un motivo de consulta es el primer informe que
hace el individuo acerca de lo que aqueja, o lo que se entiende como el problema que
afecta en su diario vivir, se entiende además como una interpretación que hace el clínico
luego de escuchar la demanda de él o de los pacientes.

Así mismo, el motivo de consulta no es un problema que presenta el paciente, más bien
se trata de una forma de comunicar algo que le causa malestar o que le preocupa,
describiendo conductas a su parecer problemáticas y que ocasionan intranquilidad, lo
cual ayuda al profesional a saber hacia dónde debe direccionar la indagación,
construyen un sistema de relaciones que engloba a todas las personas involucradas en la
situación (Rodríguez, 2006).

Del mismo modo para Martínez (2006) el motivo de consulta en el caso de los niños
proviene de parte de los padres, referido muchas veces por los docentes o por algún otro
especialista, lo más importante en estos casos es clarificar cuál es el motivo de consulta
o su demanda, puesto que de no ser así, los padres no comprenderán el objetivo del
proceso psicológico, en ciertas circunstancias lo podrían obstruir, por ello el autor
menciona que es importante señalar que detrás del motivo de consulta hay una demanda
tácita, manifestando la existencia de dos tipos de motivo de consulta el manifiesto y el
latente, en donde el primero alude a lo que interpreta el sujeto como el problema, es
decir, experiencias previas propias que hacen evidente u observable una conducta -
síntoma, como también referencias médicas o psicológicas anteriores, mientras que el
segundo se relaciona con la parte subjetiva del motivo de consulta, de la cual el paciente
no se da cuenta, y que para llegar a la comprensión de este, el profesional debe realizar
un análisis de la conducta y de lo expresado por el individuo para prestar la ayuda que el
consultante necesita.

Para que la anamnesis sea considerada completa debe contar con antecedentes
relevantes en los que se incluyen datos obtenidos directamente del consultante, o de
otras personas a su cuidado por medio de preguntas direccionadas a conocer la
dificultad actual, conocer desde cuándo se presenta, antecedentes del medio, la situación
familiar, entre otros (Flores, 2015).

-8-
De igual forma, Portellano (2018) manifiesta que una buena anamnesis se establece
cuando se resaltan los puntos importantes tanto de los antecedentes personales como de
los familiares; en el caso de los factores personales, es necesario que se describan los
detalles más relevantes del desarrollo evolutivo del niño, incluir algún tipo de
enfermedad o alteración presente en el niño, alteraciones a nivel del sistema nervioso,
etc., se debe considerar además datos que resalten la presencia de dificultades en el
aprendizaje escolar, problemas de adaptación, de habilidades sociales; asimismo, es
significativo el dejar asentados algunos rasgos de personalidad, conducta del niño,
estado emocional, fortalezas, empatía, tolerancia, capacidad de cumplir con las reglas,
entre otros, dentro de este mismo punto se incluyen los antecedentes familiares, en
donde se integra información acerca de alteraciones presentes en el grupo familiar, más
aun cuando dichas alteraciones se vinculan con el problema del niño, aquí también es
necesario señalar algunas características de la familia, edad de los padres, cantidad de
hijos, el lugar que ocupa el niño en la familia, interacción entre los miembros, y posibles
factores de riesgo en la familia como un divorcio, enfermedades, etc. que pueden
generar problemas y estrés en la célula familiar.

Seguidamente se ubica información sobre las intervenciones anteriores, apartado que

tiene un gran valor para cualquier lector del informe debido a que en él se establecen los
resultados de intervenciones previas, si es que las hubieran, ayudando a dar luz y
diferenciar los procesos del profesional precedente y el actual, dando a conocer que tipo
de tratamientos se intentaron con anterioridad y a obtener una idea clara acerca de su
eficacia, de la misma manera se trata de dejar evidencia de las explicaciones que se
dieron a la situación, el procedimiento que se siguió, y especialmente resaltar la opinión
que el paciente tiene acerca de la utilidad que tuvo ese método (Bados y García , 2009).

Como tercer punto está la exploración del estado mental, la cual para Zuñiga (2017)
tiene como objetivo proporcionar información de interés clínico para realizar un
correcto diagnóstico diferencial y poder así conocer la condición del sujeto, estos datos
serán recogidos mediante la entrevista y la observación, se evalúa la presentación del
niño, la postura, la vestimenta, expresiones faciales, la conciencia, psicomotricidad, la
afectividad, el comportamiento, el lenguaje, el pensamiento, respuestas fantasiosas, el
insigth o de lo que el paciente se da cuenta. Sobre este punto Ortiz, Duelo, y Escribano
(2011) refieren que en el apartado de examen de estado mental se debe establecer

-9-
ciertos lineamientos entre los que están la apariencia física del niño, su modo de
conectar con los padres y el profesional, el nivel de conciencia y orientación en espacio,
tiempo y persona, su estado de ánimo y afecto, el pensamiento, su forma de
comunicarse, nivel intelectual, comportamiento de forma general del niño, su reacción
ante los límites.

El cuarto apartado se subdivide en dos secciones, en la primera se hace referencia a los

reactivos aplicados, en este se detalla la lista de instrumentos utilizados para poder
establecer el diagnóstico, existe una gran variedad de métodos e instrumentos usados en
la clínica infantil, como principal medio de información se encuentra la entrevista a los
padres o al menor, pero de manera conjunta se utilizan instrumentos basados en las
características del niño, como la edad, el sexo, sus habilidades cognoscitivas, el tiempo,
etc., y tomando en cuenta la finalidad del proceso evaluativo (Molina, 2001).

Entre los principales instrumentos de evaluación infantil validados científicamente

tenemos los mencionados en el catálogo de la Editorial Manual Moderno (2019) en los
que se destacan baterías proyectivas como el H-T-P el cual evalúa conflictos a nivel de
personalidad, autoimagen, percepción de la familia, funcionamiento intelectual y la
coordinación visual y motriz, asimismo, está el test de la casa que evalúa rasgos de
personalidad a partir del dibujo de una casa, en cuanto a las pruebas psicométricas están
la escala de ansiedad manifiesta en los niños que está destinada a describir el origen de
la ansiedad en el menor, ya sea alteraciones de la personalidad, por factores de riesgo
que causan estrés en el área escolar, social, familiar, etc. de la misma forma están las
escalas Wechsler de inteligencia WISC-IV Y WPPSI-III las cuales buscan medir el
funcionamiento intelectual.

Otra de las baterías de prueba valiosas en la evaluación infantil es el Conners, este test,
de acuerdo a Amador, Idiázabal, Sangorrín, Espadaler, y Forns (2002) consideran como
uno de los instrumentos de evaluación más usados por los clínicos para valorar los
cambios conductuales en niños con hiperactividad; es pensado de tal manera que
permita obtener información desde una perspectiva amplia, puesto que considera valora
la forma de actuar del niño en la casa, brindando la apreciación de padres, y de la
misma manera la opinión de los docentes en cuanto a la conducta del menor en la
escuela, existen versiones del test en forma extensa y abreviada, en donde existen
diferentes factores para la escala de padres (evaluando problemas comportamentales, de

- 10 -
aprendizaje, somatización, impulsividad y ansiedad) y profesores (evaluando la
conducta, hiperactividad y la nivel de atención o desatención).

El Grupo Hogrefe de Tea ediciones (2018) también señala algunos instrumentos

valiosos para la evaluación infantil, aquí destaca el test Gestáltico Visomotor de Bender,
el cual tiene el propósito de valorar el desarrollo infantil en cuanto a la inteligencia y
permite diagnosticar deterioro intelectual, lesión cerebral orgánica, entre otros.

Como se mencionó antes la cuarta parte del informe psicológico se conforma por dos
aspectos, en el párrafo anterior se abordó acerca de las pruebas psicológicas; la segunda
subdivisión considera la conducta del menor durante el proceso evaluativo, se detallarán
aspectos relacionados con la actitud del niño tanto durante la entrevista como en el
examen, es decir si está motivado, si colabora, o si por el contrario se encuentra irritado,
ansioso, triste, esto puede ser evaluado por medio de las expresiones faciales, entre
otros, además se debe dejar constancia en este punto si hubo algún tipo de interferencia
a nivel atencional, emocional, etc., debido a la actitud del paciente puede influir en la
validez de la información obtenida en el proceso evaluativo, se debe considerar
entonces una serie de actitudes entre las que se encuentran primordialmente la atención,
el grado de evasión que haya demostrado el consultante, el comportamiento sarcástico,
amenazador, impaciente, arrogante, infantil, entre otros (Zuñiga, 2017).

En el quinto punto se ubican las conclusiones y diagnóstico en donde se debe describir

los resultados que se han obtenido luego del proceso valorativo, acompañado de las
especificaciones correspondientes al diagnóstico, resaltando los rasgos más relevantes
del problema, indicando que el diagnóstico está siendo apoyado por la evidencia
obtenida en los instrumentos aplicados (González, 1980). Mancilla (2012) habla acerca
de la impresión diagnóstica en el informe psicológico en donde se ubican los hallazgos
y se los fundamenta según los manuales para diagnóstico internacional CIE 10 y DSM
V, buscando que quien lea el informe pueda entender el diagnóstico gracias al detalle de
la información antes mencionada.

Como sexto punto se colocan las sugerencias o plan de tratamiento en donde es

importante recordar que estará dirigido a la familia donde se informe acerca de los
recursos internos con los que cuenta la familia para afrontar el problema, seguido del
tipo de tratamiento a efectuarse entre los cuales están la terapia, apoyo pedagógico,

- 11 -
técnicas de prevención, psicoeducación a padres, etc. se incluyen además sugerencias de
acuerdo al caso, relacionadas con el problema consultado, además se introduce en esta
parte una breve predicción acerca de la evolución que se espera obtener (Heredia,
Santaella, y Somarriba, 2012). De manera similar para Mancilla (2012) en el plan de
tratamiento se incluye una corta inferencia acerca del pronóstico ya sea favorable
teniendo en consideración sus fortalezas, habilidades, relación interpersonal, teniendo
en cuenta que también puede ser desfavorable, puesto que al tratarse de un menor,
muchas veces ellos no tienen conciencia del problema o de las consecuencias de sus
actos, de manera que el pronóstico a corto plazo sea desfavorable, asimismo se puede
establecer un pronóstico reservado debido a múltiples factores como ambiente familiar
desfavorable o la poca implicación de los padres en el proceso, por lo que la sugerencias
de tratamiento se direccionarán dependiendo de la demanda.

Y como séptimo y último apartado se encuentra la firma del informe dejando constancia
del profesional que lo realizó, colocando el nombre completo del psicólogo con el
propósito de establecer la legalidad del documento (Aragón, 2004). Así mismo, Bustos
(2018) indica que al final de la redacción del informe se deben colocar los nombres y
apellidos del profesional y sobre estos la firma; junto a esto se deben situar los nombres
y apellidos del consultante, en caso de tratarse de un menor el nombre de los padres o
tutor legal con la respectiva firma, este autor destaca además la importancia de adjuntar
el consentimiento informado.

- 12 -
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- 15 -
 ANEXO
INFORME PSICOLÓGICO
1. Datos de identificación
Nombres y Apellidos: Robín A S P.
Fecha de nacimiento: 3 de Septiembre del 2008.
Edad: 7 años.
Sexo: Masculino.
Escolaridad: tercero de básica.
Ocupación: estudiante.
Estado civil: soltero.
Religión: Católico.
Fecha de evaluación:
Bender: 29 de Mayo del 2016
Wisc IV: 19 de Agosto del 2016
Conners: 18 de Agosto del 2016
Solicitador por: motivos académicos / docente
2. Anamnesis:
-Motivo de consulta: El niño Robín Salas acude a consulta con la finalidad de una
aplicación de reactivos con fines académicos.

-Antecedentes relevantes:

Robín es un niño de 7 años de edad, es el tercero de cuatro hijos, él vive con sus
hermanos y sus dos padres en una casa propia, donde sus padres son las figuras más
representativas en su vida. Alguno aspectos del área evolutiva fueron recabados
mediante una entrevista a la madre, esta refiere que el niño nació por medio de cesárea,
sin complicaciones durante el parto, ella manifiesta que el niño empezó a caminar al año
y luego al año tres meses ya era capaz de caminar solo sin caerse, a los dos años 3
meses era capaz de correr, de reconocer algunas partes del cuerpo cuando le
preguntaban, de la misma forma en palabras de la madre a los 2 años ya podía hablar de
forma entendible, a la edad de tres años y medio era capaz de ponerse la ropa solo bajo
supervisión. A los 5 años fue al jardín de infantes lugar en donde tuvo una rápida
adaptación, mostrándose alegre, y entusiasmado por aprender y relacionarse con los
demás niños. A los seis años la madre nota un especial interés del

- 16 -
niño hacia dos cosas, por un lado, en el ámbito académico hacia las matemáticas puesto
que el menor le indicaba que le gustaba esta materia, y por otro lado en el ámbito del
deporte hacia la práctica de fútbol soccer. La madre afirma que el menor no padece de
ningún tipo de enfermedad ni congénita, ni adquirida.

Por medio de la entrevista a la madre, al niño y la observación se pudieron obtener los

siguientes antecedentes por áreas:

Área familiar: en lo que tiene que ver con su área familiar el niño indico que vive con
sus dos padres y sus tres hermanos en una casa propia lejos de cualquier otro tipo de
familiar. Él señala que su madre siempre está pendiente de él, pero que su padre por otro
lado siempre trabaja y no juega con ellos, ni pasa mucho tiempo con ellos a excepción
de los domingos, a pesar de esta situación él dice querer mucho a sus padres y que son
ellos quienes lo orientan y lo educan, asimismo manifestó que tiene una buena relación
con sus hermanos y que siempre están juntos. De la forma similar la madre en esta parte
manifiesta que no existen antecedentes de enfermedades de índole orgánica,
psiquiátrica, neurológica grave, etc.

Por otro lado, por medio de mi observación pude constatar que existe armonía en el
hogar, la madre y el padre tienen sus roles bien definidos saben cómo establecer normas
y límites, considerando el exceso de trabajo del padre, el cual no le da tiempo de
compartir más con sus hijos se evidencia su figura paterna bien marcada en el hogar,
además pude notar una buena interacción entre todos los hijos, puedo decir que hay una
adecuada situación en la que se está desarrollando el menor.

Área social: esta es una de las áreas en las que mejor se desenvuelve el niño ya que
tiene muchos amigos tanto en la escuela como en el barrio donde vive, el niño es
curioso, muy activo, es muy sociable le gusta comunicar todo lo que piensa, le gusta
conversar con muchas personas sin importar la edad o sexo de las mismas y
preguntarles todo aquello que no sabe. Las personas con quienes más habla son su
familia con la que tiene muchos temas de plática porque siempre están con él. Es un
niño muy expresivo y eso le facilita hacer amigos.

Área afectiva: en el área afectiva se puede notar que es un niño muy cariñoso apegado
a su familia, pero en especial a su madre ya que con ella comparte la mayor cantidad de
tiempo, manifiesta llevarse bien con sus hermanos y quererlos mucho.

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Área personal: el menor es activo le encanta conversar acerca de lo que piensa con su
familia, amigos sin importar la edad de la persona él se muestra muy interesado en
hablar de distintos temas más aun cuando no sabe de ellos ya que le interesa saber más
cosas. Sus motivaciones giran en torno al fútbol y las matemáticas en lo que tiene que
ver con su tiempo libre, por otro lado, sus motivaciones de logro en la vida son volverse
médico manifestando querer ayudar a los demás. Su sistema de apegos es bastante
fuerte hacia su familia, pero más hacia su madre, en lo que tiene que ver con la
resiliencia es un niño que se adapta fácilmente a los distintos ambientes y personas con
las que se encuentre, sabiendo resolver las situaciones que se le presentan gracia a su
capacidad para comunicarse.

Intervenciones anteriores:

Al conversar con la madre ella supo manifestar que el menor no ha sido evaluado
anteriormente por el área psicológica, puesto que en la opinión de ella el niño no
presenta ningún problema y afirma que nunca ha recibido quejas o información negativa
acerca de la conducta de su hijo por parte de los docentes, que por el contrario estos
siempre la felicitan por el buen comportamiento del niño y por su habilidad en las
materias escolares.

Exploración del estado mental:

El menor si aparenta su edad cronológica, es de tez blanca, cabellos castaños lacios,

ojos cafés oscuro, contextura delgada (24 kg. Aprox.), posee una estatura acorde a su
edad (1.18 cm. Aprox.), en cuanto a conductas de higiene, el niño se encuentra aseado y
peinado, su postura es ligeramente encorvada, su expresión facial es neutra al entrar en
el lugar de consulta, demostrando timidez y desconfianza, situación que luego de
conversar un poco y preguntarle acerca de sus intereses y hobbies cambio a una postura
abierta y de tranquilidad.

En cuanto a las áreas de: atención el menor presenta una atención voluntaria estable se
muestra interesado en lo que se le dice y se le pregunta, respondiendo en tiempo
prudente, no se muestra susceptible a estímulos externos. En cuanto al área de
conciencia el menor demuestra lucidez en sus respuestas, responde a diversas preguntas
en forma coherente, percibe y discrimina estímulos del exterior. Y en lo que tiene que
ver con la orientación se orienta adecuadamente en tiempo reconociendo la fecha, el día,

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mes y año, y sabe aproximadamente la hora en la que se lo estaba evaluando, reconoce
el espacio donde se encuentra identifica la calle, el nombre del barrio, asimismo sabe su
fecha de nacimiento, nombres y apellidos, edad, por lo que se afirma que el niño no
presenta alteración alguna en estas áreas.

En cuanto al lenguaje, el menor presenta un lenguaje coherente y comprensible, el habla

no presenta ningún inconveniente en cuanto a su velocidad, cantidad y curso, en el
lenguaje escrito tampoco presenta dificultad, escribe de forma legible, su escritura es de
un tamaño moderado. En lo que tiene que ver con el pensamiento estos son coherentes,
guardan relación con las preguntas o temas que se le plantean, según lo comentado por
el paciente se denota un cierto grado de resentimiento hacia el padre, puesto que el no
dedica mucho tiempo a estar con él y con sus hermanos.

En tanto a la percepción, el menor discrimina y reconoce los estímulos tanto visuales,

auditivos, olfatorios y táctiles. De la misma forma la memoria tiene se encuentra normal
pues en lo que concierne a su memoria mediata el menor recuerda con precisión
ejercicios que se le plantean, lo mismo ocurre con su memoria remota, pues evoca y
narra episodios de su vida y en cuanto a su memoria inmediata recuerda hechos o
sucesos ocurridos durante las semanas y días, por lo que se considera que no presenta
anomalía alguna.

En lo que tiene que ver con el funcionamiento intelectual el menor posee un adecuado
nivel de razonamiento abstracto, es capaz de establecer diferencias y similitudes entre
los objetos reconoce sus funciones y propiedades comunes, en cuanto a la resolución de
problemas matemáticos las ejecuta con facilidad y rapidez, realiza ejercicios de cálculo
básico como suma, resta, multiplicación y división, en general la calidad de los
resultados obtenidos a través de exploración nos permite estimar un nivel mental bueno-
alto tomando en cuenta su edad.

El estado de ánimo y afecto del menor indica un ligero problema emocional,

manifestando como se indicó en un párrafo anterior resentimiento hacia su padre, por no
compartir su tiempo con él y sus hermanos. Se muestra como un niño alegre,
conversador y muy activo, que le gusta relacionarse con los demás.

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Reactivos aplicados:

a) Madurez:
Test de Bender: con la aplicación de este test se pudieron evaluar diversos aspectos con
relación a la madurez del menor dando como resultado los siguientes datos:
Puntaje: 5
Edad Cronológica: 92 meses.
Edad visomotora: 89 meses.
Cociente visomotor: 97 meses.
Nivel de madurez perceptual: buena – normal.
Nivel de madurez para el aprendizaje: tercero de básica.
Indicador de lesión orgánica cerebral: no tiene carácter diagnóstico.
Indicadores emocionales: perturbado emocionalmente.

b) Inteligencia:

Wisc IV: por medio del empleo de este test que busca evaluar la inteligencia se pudo
recabar información, para así conocer como su desempeño, frente a los diferentes
subtest, del mismo modo se busca identificar cuál es su coeficiente intelectual y si este
es adecuado a su edad. Se procedió aplicar doce subtest entre los cuales están diseño de
cubos, semejanzas, retención de dígitos, claves, vocabulario, sucesión de números y
letras, matrices, comprensión, búsqueda de símbolos como test esenciales y dos
complementarios los cuales fueron registros y aritmética.

Determinando de esta manera que sus fortalezas se encuentran en el índice de velocidad

de procesamiento sacando el mayor puntaje en registros donde tuvo una puntuación
natural de 77. Posteriormente mediante la calificación se observa que el perfil
compuesto del niño arroja los siguientes resultados.

Índice de comprensión verbal: 104

Índice de razonamiento perceptual: 110
Índice de memoria de trabajo: 116
Índice de velocidad de procesamiento: 103
Índice de la escala total: 111.

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 c) Conducta:

Test de Conners: este test se aplicó a los padres en forma conjunta y a la docente con el
objetivo de precisar si el menor presenta un trastorno por déficit de atención donde los
resultados fueron los siguientes:

De acuerdo al punto de vista de los padres el puntaje final en el hogar es de 20 puntos lo

cual significa que el niño presenta indicios de un TDH, según el manual de calificación
el menor es hiperactivo situacional, normoactivo pero inmaduro de temperamento, en lo
que tiene que ver con el contexto social el puntaje total fue 12 lo cual corrobora lo
anteriormente señalado.

Acorde al criterio de la docente el puntaje total obtenido fue 20 lo cual significa que hay
sospecha de un THD, debido a que los datos se corroboran con la perspectiva de los
padres. Dado que existe una uniformidad en los datos recogidos se puede determinar un
mayor grado de validez en la prueba.

Conducta del menor durante el proceso evaluativo: la actitud del niño hacia el
entrevistador, al principio, fue con cierta desconfianza, pero a medida que transcurrió la
consulta, fue más abierto y colaborador, sobre todo cuando la entrevista era verbal, de la
misma forma durante la aplicación de los test tanto de madurez como de inteligencia
mostró una disposición a realizar todo lo que se le pedía hacer, dando su mayor esfuerzo
en hacerlo bien, a lo largo del proceso además pude confirmar algunos aspectos
descritos por los padres y obtenidos por medio de la observación, se consiguió un mayor
conocimiento de las aptitudes y actitudes del niño donde lo más relevante es su
extroversión dado que es un niño que le gusta interactuar con otras personas y presenta
características de ser una persona inquieta, curiosa, queriendo siempre saber diferentes
cosas y preguntando.

Conclusión- Diagnóstico (Dx): según la observación realizada durante el proceso de

aplicación de los reactivos pude constatar que el niño es muy activo siempre buscando
hacerse notar, el niño presenta cuatro de los síntomas del manual del DSM V, los cuales
son con frecuencia habla excesivamente, responde inesperadamente o antes de que se
haya concluido una pregunta, con frecuencia le es difícil esperar su turno, interrumpe o
se inmiscuye con otras personas, los cuales son signos del 314.01 trastorno por déficit

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de atención por hiperactividad/ impulsiva (F90.1), dado que no cumple con los seis
criterios no se podría diagnosticar completamente que exista tal trastorno.

Sugerencias o plan de tratamiento:

-Sugerencia de Evaluación Oftalmológica: se recomienda a los padres del menor

realizarle una valoración oftalmológica, ya que durante la prueba del WISC IV y del test
de Bender, él niño tendía a acercarse demasiado, lo cual puede ser a causa de una escasa
visión o algún otro problema relacionado con ello.

-Sugerencia Terapéutica:

Padres: se recomienda a los padres que dediquen más tiempo a sus hijos, en especial al
niño ya que está presentando algunos síntomas del trastorno de déficit de atención por
hiperactividad impulsiva que se deben considerar aun cuando no cumple con todos los
criterios.

Pronóstico: de acuerdo a los test aplicados y a los datos recogidos y verificados con los
manuales diagnósticos, el diagnóstico es favorable ya que no se puede definir que exista
un trastorno al no cumplirse todos los criterios, dado que el menor tiene una buena
relación con sus familiares, asimismo una adecuada interacción con las personas que
conforman su ambiente social y escolar, y además tiene una noción de lo que quiere
realizar en su futuro.

Firma del profesional encargado: Firma del paciente o tutor legal:

Erika Mishel Ganchozo Aguirre Tanya L P S

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