LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MISNSA

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑ0 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD ( IMPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA Perímetro Cefálico Y EVALUACIÓN TIPO DE VALOR CÓDIGO
ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DIA HISTORIA CLÍNICA 10 12 EDAD SEXO Abdominal - Peso ANTROPOMÉTRICA DIAGNÓSTICO LAB. CIE/CPMSS
Pregestacional BLEC. VICIO- PROCEDIMIENTO Y ACTIVIDAD DE SALUD
GESTANTE ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

PARA ITEM 10: FINANCIADOR DE SALUD ITEM 15 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICIÓN DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA DE LA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PC - Perimetro Cefalico PESO = Kg N= PACIENTE NUEVO SI NO SE CUENTA CON EL DATO SE REGISTRARA LA
Pab. - Parimetro abdominal TALLA= Cm C= PACIENTE CONTINUADOR .
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO FECHA DE LA PRIMERA ECOGRAFÍA
Ppress - Peso pregestacional Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL
2 AÑ0 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD ( IMPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA Perímetro Cefálico Y EVALUACIÓN TIPO DE VALOR CÓDIGO
ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DIA HISTORIA CLÍNICA 10 12 EDAD SEXO Abdominal - Peso ANTROPOMÉTRICA DIAGNÓSTICO LAB. CIE/CPMSS
Pregestacional BLEC. VICIO- PROCEDIMIENTO Y ACTIVIDAD DE SALUD
GESTANTE ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
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M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
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D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
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M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _______/_______/_______ FECHA ULTIMA REGLA _______/_______/_______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F 3. P
D Ppres Hb R R D R

PARA ITEM 10: FINANCIADOR DE SALUD ITEM 15 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICIÓN DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA DE LA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PC - Perimetro Cefalico PESO = Kg N= PACIENTE NUEVO SI NO SE CUENTA CON EL DATO SE REGISTRARA LA
Pab. - Parimetro abdominal TALLA= Cm C= PACIENTE CONTINUADOR .
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO FECHA DE LA PRIMERA ECOGRAFÍA
Ppress - Peso pregestacional Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL