Impresión: 30-MAY-23 02:46 PM

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Nro.Solicitud: 11444986
Por Mirko Torres fecha 14:53 , 30/05/2023
CUSPP: 519111ESCAT9
100 - AGENCIA SAN ISIDRO - LIMA
Nro.Expediente: 126632
SECCION III. SOLICITUD DE COTIZACIONES DE PENSIÓN (A ser llenado por la AFP )
(En el llenado de la presente solicitud deberá considerarse solamente a Empresas de Seguros debidamente registradas en la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP,
autorizadas a ofrecer dentro del ámbito del Sistema Privado de Pensiones los productos previsionales indicados).
III.1 DATOS PARA EL CÁLCULO DE LA PENSIÓN
Opción de pagos 12 mensualidades x

SEÑOR AFILIADO O BENEFICIARIO: EN ESTA ETAPA DEL TRAMITE PARA LA OBTENCIÓN DE SU PENSIÓN, USTED DEBERÁ INDICAR, DE MANERA OBLIGATORIA, LA CANTIDAD DE
MENSUALIDADES AL AÑO EN LAS CUALES DESEA RECIBIR EL PAGO DE PENSIÓN Y QUE SERÁ CONSIDERADO AL MOMENTO DE ENVIAR LAS COTIZACIONES RESPECTIVAS.

III.2 TIPO DE PENSIÓN

Pensión Definitiva de Jubilación Invalidez Definitiva x Sobrevivencia

Grado de Invalidez Parcial
Total
Cambio de Modalidad Si No X
Pensión Preliminar Si X No Condición del Afiliado Sano
Condición de Cobertura Con X Sin Inválido X
SEÑOR AFILIADO O BENEFICIARIO: EN ESTA ETAPA DEL TRÁMITE PARA LA OBTENCIÓN DE SU PENSIÓN, USTED DEBERÁ SOLICITAR, DE MANERA OBLIGATORIA, LA COTIZACIÓN DE LOS SIGUIENTES
TRES (3) PRODUCTOS PREVISIONALES: RETIRO PROGRAMADO, RENTA VITALICIA FAMILIAR (EN NUEVOS SOLES INDEXADOS O AJUSTADOS O DÓLARES AJUSTADOS) , RENTA TEMPORAL CON RENTA
VITALICIA DIFERIDA A TRES(3) AÑOS Y AL 50% (EN NUEVOS SOLES INDEXADOS O AJUSTADOS O DÓLARES AJUSTADOS). ASIMISMO, USTED TIENE LA OPCIÓN DE SOLICITAR HASTA DOS (2) PRODUCTOS
PREVISIONALES ADICIONALES DE PENSIÓN CON LAS CARACTERÍSTICAS DE SU PREFERENCIA. EN EL CASO QUE LA SOLICITUD DE PENSIÓN HUBIERA DEVENGADO CON ANTERIORIDAD AL 16/05/2016.

NOTA
LOS PRODUCTOS PREVISIONALES A COTIZAR -PARA EL CASO DE LAS PENSIONES DE SOBREVIVENCIA Y/O INVALIDEZ CON COBERTURA DEL SEGURO PREVISIONAL- ESTARÁN SUJETOS AL TIPO DE
MONEDA QUE SE HUBIERE ELEGIDO A LOS NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIO POSTERIORES AL FALLECIMIENTO O DECLARATORIA JUDICIAL DE MUERTE PRESUNTA DEL AFILIADO, O EN LA SOLICITUD
DE PENSIÓN DE INVALIDEZ, SEGÚN CORRESPONDA.

III.2.A.1 RENTA VITALICIA FAMILIAR III.2.A.2 RENTA VITALICIA FAMILIAR III.2.B.1 RENTA VITALICIA FAMILIAR III.2.B.2 RENTA VITALICIA FAMILIAR
(en Nuevos Soles Indexados) (en Nuevos Soles Ajustados) (en Dólares Nominales) (en Dólares Ajustados)

Empresa de Seguros Empresa de Seguros Empresa de Seguros Empresa de Seguros

1 CRECER
2 SURA
3 PACIFICO
4 RIMAC
5 LA POSITIVA VIDA
6 INTERSEGURO
7 MAPFRE
8 PROTECTA
9 VIVIR SEGUROS COMPAÑÍA DE SEGUROS DE

III.3.A.1 RENTA TEMPORAL CON RENTA VITALICIA III.3.A.2 RENTA TEMPORAL CON RENTA VITALICIA III.3.B.1 RENTA TEMPORAL CON RENTA VITALICIA III.3.B.2 RENTA TEMPORAL CON RENTA VITALICIA
DIFERIDA (En Nuevos Soles Indexados) DIFERIDA (En Nuevos Soles Ajustados) DIFERIDA (En Dólares Nominales) DIFERIDA (En Dólares Ajustados)

Características Empresas de Características Empresas de Características Empresas de Características

Empresas de Período Pensión Período Pensión Vitalicia Período Pensión Vitalicia Período Pensión Vitalicia
Temporal Seguros Temporal Seguros Temporal Seguros Temporal
Seguros (Años)
Vitalicia Diferida
(Años)
Diferida % de
(Años)
Diferida % de
(Años)
Diferida % de
% de Renta Temp Renta Temporal * Renta Temporal * Renta Temporal *
1 CRECER 3.00 50 %
2 LA POSITIVA VID 3.00 50 %
3 PACIFICO 3.00 50 %
4 INTERSEGURO 3.00 50 %
5 MAPFRE 3.00 50 %
6 PROTECTA 3.00 50 %
7 RIMAC 3.00 50 %
8 SURA 3.00 50 %
9 VIVIR SEGUROS C 3.00 50 %

*En la Renta Temporal con Renta Vitalicia Diferida se puede solicitar más de una cotización con características distintas a la misma Empresa de Seguros.

III.7. CONSTANCIA DE CONFORMIDAD EN EL LLENADO DE LA SOLICITUD DE COTIZACIONES POR PARTE DEL SOLICITANTE Y LA AFP
(LA RECEPCIÓN Y CONFORMIDAD DE ESTE DOCUMENTO POR PARTE DE LA AFP COLLEVA A RESPONSABILIDAD DE LA ADMINISTRADORA EN CUANTO A
LA ORIENTACIÓN QUE EL SOLICITANTE REQUIERA PARA SU CORRECTO LLENADO).

IMPORTANTE:
FECHA EN QUE EL AFILIADO O BENEFICIARIO DEBERÁ DE ACERCARSE NUEVAMENTE A LA AFP PARA RECIBIR LA RELACIÓN DE
COTIZACIONES DE PENSIÓN. (A SER LLENADO POR LA AFP):
DIA: 08/06/2023
HORA: 03:30 pm

LUGAR: 100 - AGENCIA SAN ISIDRO - LIMA

A ser llenado por la AFP

San Isidro, 30 de mayo de 2023

Página 1 de 3
 Impresión: 30-MAY-23 02:46 PM
Página: 2 de 3
Nro.Solicitud: 11444986
CUSPP: 519111ESCAT9
100 - AGENCIA SAN ISIDRO - LIMA
Nro.Expediente: 126632
III.1 DATOS PARA EL CÁLCULO DE LA PENSIÓN
12 mensualidades x
Opción de pagos

SEÑOR AFILIADO O BENEFICIARIO: EN ESTA ETAPA DEL TRAMITE PARA LA OBTENCIÓN DE SU PENSIÓN, USTED DEBERÁ INDICAR, DE MANERA OBLIGATORIA, LA CANTIDAD DE
MENSUALIDADES AL AÑO EN LAS CUALES DESEA RECIBIR EL PAGO DE PENSIÓN Y QUE SERÁ CONSIDERADO AL MOMENTO DE ENVIAR LAS COTIZACIONES RESPECTIVAS.

III.2 TIPO DE PENSIÓN

Pensión Definitiva de Jubilación Invalidez Definitiva x Sobrevivencia

Grado de Invalidez Parcial
Total
Cambio de Modalidad Si No X
Pensión Preliminar Si X No Condición del Afiliado Sano
Condición de Cobertura Con X Sin Inválido X

III.4.A.1 RENTA MIXTA (RP en Nuevos Soles y III.4.A.1 RENTA MIXTA (RP en Nuevos Soles y Renta III.5.A.1 RENTA COMBINADA (RP en Nuevos
Renta Vitalicia en Dólares Ajustados de manera Vitalicia en Dólares Nominales de manera Soles y Renta Vitalicia en Soles Ajustados de
simultánea) simultánea) manera simultánea)
Empresa de Seguros % Partición Empresa de Seguros % Partición Empresa de Seguros % Partición
PRODUCTO NO DISPONIBLE PRODUCTO NO DISPONIBLE PRODUCTO NO DISPONIBLE

III.6. OTROS PRODUCTOS PREVISIONALES

Gratificación %
Empresa de Seguros Producto Previsional Moneda Años RT % RVD Años Garantizados
Semestral Partición

1 PACIFICO Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 3 50% 15 NO

2 RIMAC Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 3 50% 15 NO
3 SURA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 3 50% 15 NO
4 INTERSEGURO Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 3 50% 15 NO
5 LA POSITIVA VIDA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 3 50% 15 NO
6 MAPFRE Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 3 50% 15 NO
7 PROTECTA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 3 50% 15 NO
8 VIVIR SEGUROS COMPAÑÍA D Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 3 50% 15 NO
9 CRECER Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 3 50% 15 NO
10 PACIFICO Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 5 50% 15 NO
11 RIMAC Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 5 50% 15 NO
12 SURA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 5 50% 15 NO
13 INTERSEGURO Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 5 50% 15 NO
14 LA POSITIVA VIDA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 5 50% 15 NO
15 MAPFRE Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 5 50% 15 NO
16 PROTECTA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 5 50% 15 NO
17 VIVIR SEGUROS COMPAÑÍA D Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 5 50% 15 NO
18 CRECER Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/.Aj. 5 50% 15 NO

* “S/.” Nuevos Soles Indexados, “S/.Aj.” Nuevos Soles Ajustados, “US$.” Dólares Nominales, “US$Aj.” Dólares Ajustados

III.7. CONSTANCIA DE CONFORMIDAD EN EL LLENADO DE LA SOLICITUD DE COTIZACIONES POR PARTE DEL SOLICITANTE Y LA AFP
(LA RECEPCIÓN Y CONFORMIDAD DE ESTE DOCUMENTO POR PARTE DE LA AFP COLLEVA A RESPONSABILIDAD DE LA ADMINISTRADORA EN CUANTO A
LA ORIENTACIÓN QUE EL SOLICITANTE REQUIERA PARA SU CORRECTO LLENADO).

IMPORTANTE:
FECHA EN QUE EL AFILIADO O BENEFICIARIO DEBERÁ DE ACERCARSE NUEVAMENTE A LA AFP PARA RECIBIR LA RELACIÓN DE
COTIZACIONES DE PENSIÓN. (A SER LLENADO POR LA AFP):
DIA: 08/06/2023

HORA: 03:30 pm

LUGAR: 100 - AGENCIA SAN ISIDRO - LIMA

 Impresión: 30-MAY-23 02:46 PM
Página: 3 de 3
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CUSPP: 519111ESCAT9
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Nro.Expediente: 126632
III.1 DATOS PARA EL CÁLCULO DE LA PENSIÓN
12 mensualidades x
Opción de pagos

SEÑOR AFILIADO O BENEFICIARIO: EN ESTA ETAPA DEL TRAMITE PARA LA OBTENCIÓN DE SU PENSIÓN, USTED DEBERÁ INDICAR, DE MANERA OBLIGATORIA, LA CANTIDAD DE
MENSUALIDADES AL AÑO EN LAS CUALES DESEA RECIBIR EL PAGO DE PENSIÓN Y QUE SERÁ CONSIDERADO AL MOMENTO DE ENVIAR LAS COTIZACIONES RESPECTIVAS.

III.2 TIPO DE PENSIÓN

Pensión Definitiva de Jubilación Invalidez Definitiva x Sobrevivencia

Grado de Invalidez Parcial
Total
Cambio de Modalidad Si No X
Pensión Preliminar Si X No Condición del Afiliado Sano
Condición de Cobertura Con X Sin Inválido X

A ser llenado por la AFP

San Isidro, 30 de mayo de 2023

video llamada
Firma del Afiliado o representante de los beneficiarios Sello y Firma del Representante de la AFP
Nombres y Apellidos : EDGAR JAIME SOLANO CORTEZ Nombres y Apellidos : TORRES ORDOÑEZ MIRKO MANUEL

Tipo y N° de Doc. Identidad : D.N.I.23260063 Tipo y N° de Doc. Identidad : D.N.I.70882144

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 DECLARACIÓN JURADA DE HABER RECIBIDO INFORMACIÓN SOBRE
SITUACIONES DE VOLATILIDAD EN EL VALOR CUOTA

Yo, SOLANO CORTEZ EDGAR JAIME identificado(a) con DNI 23260063 declaro bajo juramento que he
recibido orientación de forma clara y suficiente respecto del impacto que tendría realizar el trámite de mi
pensión en condiciones de volatilidad del valor cuota, como por ejemplo situaciones de incertidumbre,
inflación, entre otros factores que puedan generar situaciones de volatilidad indefinida, las cuales afectan en
mayor medida a aquellos tipos de fondo que tienen una mayor proporción de inversión en renta variable, tales
como el Fondo Tipo 2 y Fondo Tipo 3.

Asimismo y en atención a lo establecido por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP a través de su Oficio
N° 28737 SBS, declaro que se me explicó que eventualmente podría postergar el inicio del trámite para solicitar
cotizaciones de pensión a fin de no afectar el valor de mi pensión final o, si en caso tuviera necesidad de contar
con una pensión se me informó que existe la modalidad de Retiro Programado que me permite asumir
(temporalmente y manteniendo la propiedad de mi fondo) variaciones negativas mayores al 2% en el valor
cuota, con la finalidad de contratar, en un mejor escenario de valorización del valor cuota, una pensión vitalicia.

Declaro conocer que la volatilidad indicada en el primer párrafo tiene un impacto directo sobre el saldo de mi
Cuenta Individual de Capitalización (CIC), que sirve para financiar el pago de mis pensiones presentes o futuras;
asimismo, he sido informado que puedo efectuar el cambio de fond o de mis aportes al tipo más conservador,
Fondo 1, el cual presenta un rendimiento que permite una mejor protección frente a la volatilidad del mercado
que los Fondos tipo 2 y 3; y que dicho cambio se haría efectivo la 1 mes de suscrita la solicitud.

Por consiguiente, asumo la responsabilidad sobre mi decisión de iniciar o postergar mi trámite, de pensión o de
cambio de fondo, conociendo que ello puede significar variaciones positivas o negativas en mi Cuenta Individual
de Capitalización.

Firmo en señal de conformidad, habiendo considerado la actual situación económica del mercado, así como la
posibilidad de presentarse un escenario de volatilidad en los Fondos de Pensiones.

VIDEO LLAMADA

SOLANO CORTEZ EDGAR JAIME

DNI 23260063
 TRATAMIENTO DE CITAS SECCIONES IV - V

1. Por Normativa SBS, el trámite de las secciones IV – V deberá ser filmado y grabado
en la ubicación especialmente acondicionada para tal fin. Puede contar con la
presencia de un Veedor externo, para garantizar la trasparencia e imparcialidad
que tal trámite exige.

2. La tolerancia para la atención de las citas es de 15 minutos, si el titular de la cita

llegara con posterioridad a ese tiempo, se indicará al cliente que se deberá
reprogramar la cita, invitándolo a generarla a través de alguno de nuestros canales
de atención: Agencias y Centro de Contacto.

3. De no suscribirse la sección V – Producto Previsional Elegido – se deberá levantar un

acta en la que se señale dicha situación, indicando la nueva fecha y hora de la
cita. Se generará en duplicado debiendo ser firmada por el Titular de la cita o su
representante, a quien se le entregará una copia

4. Reprogramación de las citas: Por normativa, las citas se reprogramarán al CUARTO

DÍA ÚTIL de la cita inicial.

VIDEOLLAMADA
 N° de Asesoría : 314006365
Código Cliente (PR) : 1520153

CONSTANCIA ASESORÍA GENERAL

Fecha de Atención : 30/05/2023 Hora Inicio : 02:38:41 Hora Fin : 02:56:53 Duración : 00:18:12

Ejecutivo de servicio : TORRES ORDOÃEZ MIRKO MANUEL Agencia : AGENCIA SAN ISIDRO

1. Información de cliente.
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre
SOLANO CORTEZ EDGAR JAIME
Tipo Documento Nro. Doc.
D.N.I. 23260063
N° CUSSP Fecha Nacimiento
519111ESCAT9 29/12/1959

2. Información de Apoderado (Solicitante).

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre
Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Tipo Documento Nro. Doc.
Ninguno Ninguno
Relación de parentezco con el afiliado Ninguno

3. Temas y SubTemas.

Prestaciones

Situación del Trámite

4. Observaciones.

Invalidez definitiva sección 3.

Solicita las cotizaciones obligatorias de ley en soles ajustados, mas dos cotizaciones adicionales:
Renta temporal con renta vitalicia diferida de 3 años al 50% con 15 años de periodo de garantía.
Renta temporal con renta vitalicia diferida de 5 años al 50% con 15 años de periodo de garantía.
Próxima cita día 08.06.23 a las 3.30 pm - Sección 4 y 5.

5. Información Importante

Firma de Documento

Atención Virtual
____________________________________________________ ____________________________________________________
Firma del Afiliado y/o Representante de los beneficiarios Firma de Ejecutivo de Servicio

Nombre del Afiliado : Solano Cortez Edgar Jaime Nombre del Ejecutivo : Torres Ordoñez Mirko Manuel

Documento de Identidad D.N.I. 23260063 Documento de Identidad D.N.I. 70882144

Módulo : 115 Usuario : TORRES ORDOÃEZ MIRKO MANUEL Fecha : 30/05/2023 02:57:52